SURAT KETERANGAN PENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................
Ruangan/Unit : .....................................................................
Komisariat PPNI : .....................................................................

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan sebagai Pengelola Pelayanan

Keperawatan (Ketua Tim, Kepala Ruangan, Komite Keperawatan, Kepala
Puskesmas, Kepala Seksi, Kepala Bidang, dll), pada tahun ...............

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya. Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Kota, Tanggal/ bulan/ tahun

Kepala Puskesmas/Kepala Seksi/Kepala Bidang/Direktur*

(...............................................)
NIP/NIRA:
Keterangan: *) pilih salah satu