DOeUm Gm « © lad Espanola de Valoracién Medica del Dano Corporal a glia) ecografia musculo-esquelética como prueba diagnéstica en el hombro doloroso” (I) Dr. Nabor Diaz Rodriguez Especiatsta en Medicina del Trabajo Servicio de Prevencién de Riesgos Laborales Segepre!Edicion y Produccion Linea 6 Comunicacién Editorial, S.L. Edif.Anteojo, Alameda Apodaca, 22 -|° Tel: 956 80 82 30 Fax:956 21 47 51 11004 CADIZ Lineas e-mail: linea6@telefonicanet “aCUADERNOS DE VALORACION publica la primera de las tres entregas de La ecografia musculo-esquelética como prueba diagnéstica en el hombro doloroso, estudio del que es autor el Dr. Nabor Diaz Rodriguez, y que tendré continuidad en las préximas ediciones de esta publicacién de la SEVDC. INDICE I/EVOLUCION DE LA ECOGRAFIA MUSCULO- ESQUELETICA ‘A/ANTECEDENTES B/ESTADO ACTUAL. II/PRINCIPIOS FISICOS DE LA ECOGRAFIA AVINTRODUCCION B/PRINCIPIOS FISICOS C/ARTEFACTOS ECOGRAFICOS D/IMAGENES ELEMENTALES EN ECOGRAFIA M/INTRODUCCION ANATOMO-CLINICA DEL HOMBRO. ‘A/ANATOMIA DEL HOMBRO B/HOMBRO DOLOROSO IN/INTRODUCCION A LA ECOGRAFIA MUSCULO- ESQUELETICA ‘A/INTRODUCCION B/DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE ESTRUCTURAS: NORMALES C/DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE ESTRUCTURAS PATOLOGICAS: TENDON, BURSA, HUESO, CARTILAGO Y MUSCULO V/ EXPLORACION ECOGRAFICA DEL HOMBRO. NORMAL ‘A/ TECNICA UTILIZADA, B/ ANATOMIA ECOGRAFICA DEL HOMBRO C/ ESTUDIO DE LA ECOESTRUCTURA DE LOS TENDONES 1/ EVOLUCION DE LA ECOGRAFIA. MUSCULO-ESQUELETICA A/ ANTECEDENTES DE LA ECOGRAFIA MUSCULO- ESQUELETICA “1877, AMonroe: 1! descripcién anatémica de rotura del Manguito Rotadores, 1939, K.Lindbloom: 1° exploracion Ecogréfica, -1984, Crass y colabor: 1* publicacién de exploracién. ecografica del Manguito de los Rotadores. 1985, W.D.Middieton: Perfeccionamiento de la semiologia ecogréfica de rotura del Manguito de los Rotadores. “1988, J.Crass: Modificacion del estudio del Supraespinoso (brazo en la espalda : posicién modificada de Crass) B/ESTADO ACTUAL DE LA ECOGRAFIA MUSCULO ESQUELETICA O DEL APARATO LOCOMOTOR La ECOGRAFIA MUSCULO-ESQUELETICA esta actualimente en plena fase de divulgacién y expansion por todo el mundo, gracias a las ensenanzas que, de su expe- riencia nos muestran grupos como el equipo del Dr. Marnix Ven Holsbeeck y el Dr. J. Antonio Bouffard del Departamento de Radiologla de! Henry-Ford-Hospital de DETROIT-Michigan, E.E.U.U., grupo que cuenta con una experiencia de utilzacién de la Ecografia Masculo- Esquelética desde el afio 1986, El numero de Ecogratias Misculo-Esqueléticas anuales realizadas en le Henry-Ford-Hospital nos da idea de su evolucién y dificultades inicales: En 1989 realizan 47 Ecografias (Comienzan en Diciembre); en 1990 realzan 1051; en 1991 ascienden a 1526; en 1992 a 1672; el afio 1993 con 2451 y en 1994 con 3026 ecograties dstribuidas: Hombro-918 como la mas frecuente, Pie/Tobillo con 262 y Rodilla 242. La Cadera con 180, Mufiece/Mano con 165, Aspiraciones-99 y Codo 93. La rapida implantacién de la ecografia en este servicio se debi6 en parte a la creacién de la Seccién de Muskulo- SkeletalUltrasound en 1992, dirigida por el Dr, Marnix Van Holsbeeck y el Dr. J.A. Bouffard La posterior divulgacion a través de Congresos Internacionales de Ecografia Musculo-Esquelétice (Phoenix-Arizona-JUL-1991, CransMontane-Suiza-1992, NapFiorida, JUL-1993) les llevo a Espaia por primera vez, en Benalmédene-Mélaga-1994, en donde contactan con un grupo de médicos, Radiélogos, Traumatélogos, Reumatélogos y Médicos del Trabajo - Deporte y Médicos Generales interesados en la Ecogratia. ¥ es éste el punto de partida del desarrollo de le Ecografia del Aparato Locomotor en Espafia, con la organizacion anual de congresos Internacionales, Jerez- Cadi2-1995, La Guardia-Pontevedra-1996, S. Sebestian-1997, Madrid-1998, Zaragoxe-1999 y en Ourense- 2.000 (Fe), OURENST (fen) II/PRINCIPIOS FISICOS BASICOS DE LA ECOGRAFIA DIAGNOSTICA DEL APARATO LOCOMOTOR AZ INTRODUCCION La ECOGRAFIA es una técnica diagnéstica que mediante la emision y recepcién de ULTRASONIDOS, ut liza @ estos como medio diagnéstico para definir las estructuras del cuerpo humano. La mejora tecroldgica con el desarrollo de imagenes por ‘medio del “Modo 8 supone un salto hacia adelante. En la Década de los 70 la aparicion de los Ecégrafos de tiempo real con escala de gris, \a llamada Ecografia Convencional, Nlega a a maxima expresion y es le que se utllza en la ECO- GRAFIA MUSCULO-ESQUELETICA, con Sondas de 7,5 Mh B/ PRINCIPIOS FISICOS LA ECOGRAFIA —DIAGNOSTICA Ultrasonides para producir Ecos, utiliza los LOS ULTRASONIDOS son Ondas Acisticas de muy alta frecuencia (de 1,5 a 20 megahercios o mayores) no perceptibles por el oido humane. EL ECO es un fenémeno acistico producide al chocar lun sonido contra una superficie capar de reflejaro, Superticie 0 Interfase Reflectante. (i¢2) SUPERFICIE REFLECTANTE es un plano de separacién de dos medios fisicos con diferente Impedancia Acistica, donde la Impedancia Acistica es la propiedad acistica de Lun medio fisico relacionada con su densidad. (fig-2). EL ECOGRAFO se compone de: Sonde Exploredore, que recoge la informacion, mediante lo emis de pulsos de Ulrasonidos y cecogide de los Ecos que es0s pulses emiten cuando chocan con Interfeses Reflectantes al atravesercistintos medios fisicos que son los Organos humanos. “Unidad de Procesamiento dele infoxmacion, recogida por la sonda y transformad en impulsos eéctricos que ‘expresan en forma de imagen -Monitor que expresa le imagen (Modo A, M 0 Modo 8, Bidimensional con escalo de grises de le Ecografa usculorEsqueletic).ie3) ECOGRAFO {(wontor }} NT nate roceam nts @3) ATENUACION DE LA INTENSIDAD DEL SONIDO AL. PROPAGARSE POR UN MEDIO: La Intensidad (I) de un pulso de Ultrasonidos, medida en decibelios, va disminu- yendo al propagarse por el medio que atraviesa (56-4), 64) C/ ARTEFACTOS ECOGRAFICOS Imagenes que no corresponden a estructuras existen- tes y son producidas por fenémenos fisicos durante la generacion de imagenes y por tanto son artefactuales: 12/Refuerzo ecogénico posterior: Se produce cuando e! ultrasonido atraviesa un medio sin nterfases en su interior, anecoico, (Quiste) y pasa a un medio sélida ecogénico, siendo producida casi en exclusiva por ocupaciones liqui={das en el seno de sélidos ecogénicos. Imagen reflectante, c/Imagen hipoecogénica/hipoecoica: Se produce blanca a la vision optica (iss) cuando en e! interior de la estructura anormal existen interfases de menor ecogenicidad que en la estructura nor mal que la circunda, Imagen poco reflectante,de color gris oscuro, tipica de las tendinitis, desestructuracién, inhomogeneidad, sombra posterior © del musculo narmal dado que este es hipoe- Coico respecto del tendén, (0:5). Refuero Posterior y Sombra posterior b/Sombra actstica posterior: Se produce cuando el Lltrasonido choca con una interfase muy reflectante y, por tanto muy ecogénica (Cuerpo dseo suelto, Calcficacion...), que no permite pasar el Ultrasonido, Imagen negra a la vision Optica (figs), D/ IMAGENES ELEMENTALES EN ECOGRAFIA a/lmagen ecogénice 0 isoecogénica: En condiciones nor males el parénquima de un 6razano, se presenta como estruc tura de similar ecogenicidad en todo el corte ecografco, Imagen reflectante, gris al vision Optica ipica de os tendones| (finos ecos ineales, paralelos y ecogénicos reflectantes). (ie), (68) Tendon Supaespinoso en corte lngtudea Tendinits 7) de tendon ie ss" Tendon Supraespinoao y Masevo Detoides tbs Tendon Biceps rs en corte lonftcina /Imagen anecogénica/anecoica: Se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases reflectan- tes en su interior, Imagen no reflectante, de color negro Intenso, tipce de los derrames, hematomas, acumulacisn (6), Tendon Rotana (1R) en corte longus de liquido, roturas, cartilago, quistes. ReRotla, T=Ta Con ella suele producise el artefacto Refuerzo Posterior b/Imagen hiperecogénica/hiperecoica: Se produce cuan- doen el interior de esa estructura exsten interfases mes eco- BFnicas que el perénquima normal que la circunda, Imagen intensamente reflectante, de color blanco intenso, tpica de! hueso, calificaciin, cicatrz, engrasamiento bursa (9), Hueco Popo, Quste de Baker en corte transversal €/Anisotropia. Es la diferente ecogenicidad del tendén dependiendo del angulo de incidencia del haz ultras6nico. (Angulo normal: 90°). La estructura anisotr6pica por exce- (67), Humero en corte tonsversel del Tendén Suproespnoso (1) lencia es el tendén. (10,cose (670), Tenn Rotuiano (TR) en corte lng, con Anisatopla ReRotde,T-Tein III/INTRODUCCION ANATOMO-CLINICA, A/ ANATOMIA DEL HOMBRO La atticulacién del hombro consta de varias articulacio- nes, no obstante la mayor parte de la gran patologla de! hombro se centra en la articlacién Gleno Humeral, de tipo Enartrosis cuya estructura articular se carecteriza por la incongruencia entre ambas superfices articulares. Le naturaleza suple en parte la incongruencia de las superficies articulares con el rodete glenoideo , con la cép- sula articular laxa y flexible y con la funcién de soporte y subjecién de los Musculos y tendones de! "Manguito de fos Rotadores que mentienen la cabeza del humero en la cavidad glenoidea, Los principales musculos y tendones del hombro a estudiar por Ecografia son: Los Tendones del Supraespinoso, Infraespinoso y subescapular que forman parte del “Manguito de los Rotadores”, el Misculo Deltoides y la Porcion Larga del Tendén del Biceps. El Manguito Rotador ,basicamente el Tendén Supraespinoso (el mas importante y el més afectado), actila de subjeccién fijando la cabeza del humero a la cav- dad glenoidea impidiendo que caiga el brazo. Lleva pas vamente el brazo a una posicion de 60° de abduction, colocando la articulacion en buena posicién pare que acti e! Deltoides en la abduccién del brazo. (f-11) ie) El Supraespinoso acta durante toda le abduccién, desde el comienzo hasta el final. En la abduccién del hombro la tuberosidad mayor del himero, el Troquiter, llega @ topar con el acromio al legar a fos 90% f12) (12), Tendén Supraespinoso (5) El resto del recorrido del hombro en abduccion hasta los 120%, se consigue con una rotacién externa del hume- +0, lo que permite al troquiter pasar por debajo del acromio y hacerse posterior y luego continuar hasta los 180°, (13), a (113), Abduedon normal 2 180 El tendén Supraespinoso se encuentra en una zona angosta, entre el Troquiter y el Acromio, cansiderada zona itica © de Isquemia, Si en algin punto de toda esta larga serie de movi rmientos y elementos del hombro existe una alteracién, se pproducir8 dolor y limitacion de los movimientes. 8/ HOMBRO DOLOROSO Hay distintos “darios’ que se pueden producir en la biomecénica del hombro: ‘Trauma directo, por caida o golpe, representa un 5% aproximadamente Problemas en las estructuras petiarticulares (90°) (Masculos, Tendones, Bursas y Ligamentos) debido al race excesivo al pasar los Tendones por zones estrechas,y por Movimientos y Traumatismos repetitivos entre el Acromio eel troquiter (fig-14), con reaccion inflamatoria por com promiso de espacio y posterlor degeneracién y roture de fibras tendinosas dando lugar al HOMBRO DOLOROSO. “Ginicamente", EL HOMBRO DOLOROSO se traduce por: Dolor, Incapacidad y Limitacién de abduccién, rote- ion interna y externa, flexién y adduccion, Se pierde la funcién bésica del brazo.(0374), Movimientosreptitves del hombro Cuando tenemos una tendinitis aguda, simultanes- ‘mente solemos tener una bursitis aguda que complica la situacién al producir mas dolor y limitacién del movimien- to, dando lugar al S.Impingement o S. del Pinzamiento. En caso de Elongacién 0 Desgarro del supraespinoso el brazo tiende a desplazarse hacia abajo produciendose un hombro subluxado, ‘Ante lesion o Rotura Parcial del manguito rotador las fibras lesionadas de retraen , se inflaman, creando una imagen de Tendinitis erdnica, siendo dificil, a veces, dife- renciar por Ecografia y resonancia entre Tendintis y Rotura Parcial ‘Ante un Desgarro o Rotura Completa 0 Total del man: guito rotador el tendén retraido origina una atrofia y retraccién de! musculo (ig5) (6°15), Abduccion tmitada 3 45¢ ‘Ante una Rotura Total del tendén del manguito rote doresencialmente supraespinoso, en siete o diez dias los tendones se retraen y seré muy dificil volver @ juntar los ccabos sveltos, de abi la importancia de un diagnéstico pre- oz como el que nos ofrece la Ecografia, IV/ INTRODUCCION A LA ECOGRAFIA MUSCULO-ESQUELETICA AZ INTRODUCCION El Ecografo a través del Transductor_ emite Uttrasonidos, que al propagarse a traves de los tejidos y chocar contra las Interfases reflectantes, se reflejan en dis tinta proporcion segin la composicién de los teides, dando lugar a las imagenes en “escala de grises’ Hiperecoica, Hipoeccica, Anecoica 0 lsoecoica, En los ultimos tiempos estamos asistiendo a la ali ‘gacion y desarrollo de ésta nueva técnica haste conseguir la generalizacién de su uso entre profesionales, como los Médicos del Trabaje-Empresa, Deporte, Traumatdlogos, Reumatélogos, Rehablitadores, Valoradores del danio Corporal, de Urgencias y de Atencién Primaria... cuya act- vidad asistencia presenta un elevado porcentaje de lesio- nes Musculares, Tendinosas, Ligamentoses y Articulares, €en los que la Ecografia tiene su indicacion preferente. El objetivo de este manual consiste en analzar la utlidad de un método diagnostico combinado, basado en tes plore: Le Exploracion dinicael estudio Radiologic yla Ecografia, En general el estudio Radio\igico representa junto con la Ecogratia la primera etapa del diagndstico por imagen que debe apicerse siempre, antes de proceder a otras técnicas ‘con mayor coste (RM) 6 mas cruentas (ARTROSCOPIA), Entre las principales "ventajas” de la Ecografia, destacan: Bajo costo, Ausencia de radiacién, Accesible, Dindmica, Répida e Incruenta, Posibiidad de realizar est dios comparativos con el lado contralateral normal, el poder realizar la exploracion Ecografica en e] mismo lecho ‘el paciente 0 en fa misma consulta médica en tiempo real, Las Principales Indicaciones de la Ecogratia Musculo- Esquelética son: -Lesiones Musculo-Tendinosas, Roturas Ligamentosas sLesiones Articulares de Hombro, Rodilla, Tobillo, odo, Mufeca y Cadera, Patologia, Laboral, Deportiva /Accidentes de trafico,, Traumatologica y Reumatologica, B/DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE ESTRUCTURAS NORMALES: 1/El misculo: En condiciones normales el masculo presente una ‘ecogenicided inferior a la del tejido celular subcutaneo y luna disposicién de finas lineas paralelas ecogenicas , mil tiples, en cortes longitudinales, en “Pluma de ave” (i 16), y aspecto reticular en corte transversal “Aspecto Moteado” (fe17) {F416}. Mseulo Cusrceps en corte longtcinal ‘SCeSubcutinen:F> Fascia Superfcil RF=Mscuo Recto Femoral AP= Aponcursis Vi Masao Vast Intermedia © ‘Gurl SEA Septofibroedinceos; HM= Har muscu FeFémur(117). Masco Cuadrieps en corte tansers S5C-Subcutneo; F= Fascie Superfia: RF=Psculo Recto Femoral ‘AP Apovesrosis: Vi Museu Vaso Intermedio 0 Cruel SFA Septo Rbroadposos; HM= Har muscular, FePemur 2/ El tendon: La situaci6n superficial de los tendones los hace muy accesibles al estudio ecogréfico. Los haces de fibras colé- genes, que constituyen la estructura del tendén, praducen en el corte en longitudinal, una imagen de lineas ecogeni- 2s paralelas, muy juntas entre si “Imagen Fibrilar™ (18), siempre que el transductor esté correctamente situado y el haz de ultrasonidos incida perpendicularmente en 9 pera evitar el fendmena de Anisatropia, (F618). Tendon Rotana (TR) en crt longuina, ReRotul, T=Tbie 3/La bursa o bolsa sinovial Imagen hipoecoica de 1-2 mm de grosor, que en condiciones normales no suele apreciarse y delimitade Por dos bandas hiperecoicas que corresponde a la grasa peribursal.(fi-19). (fig-19). Bursa Subdetoicea ytendén Supraespineso en corte tans esas bursa, Tenn Suoraespnoso (1S) C/ DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE ESTRUCTURAS PATOLOGICAS: 1/0e jos tendones: Las alteraciones treuméticas son los motivos més frecuentes de estudio, generalmente en patologia Deportiva (Rodilla y Tobillo) y patologia Laboral (Hombro Doloroso) y en Valoracién del Dario Corporal : Tendinitis, Rotura parcial y Rotura Total, Calcificacion, Derrame hematico o Hematoma, Luxacién y tenosinavits. 2/De la bursa: Derrame 0 Bursitis Aguda, Engrosamiento o Bursitis Cronica y Cakeficacion '3/Del hueso:Irregularidad del borde 6se0 y Fractures. 4/Del cartilago: Desestructuracién, 5/Del misculo: La patologia Muscular traumatica ‘Aguda, afecta esencialmente a las extremidades Inferiores. (90%), y aunque no es infrecuente en la patologia labora, lo es mas en la Deportiva: Contractura, Rotura Parcial y Total, Hematoma y Absceso, \V// EXPLORACION ECOGRAFICA DEL HOMBRO NORMAL AZ TECNICA UTILIZADA EN LA ECOGRAFIA DEL HOMBRO Los pacientes son estudiados utlizando: */Un Ecografo. Y un Transductor Lineal de alta fre- cuencia de 7.5 MH2, La posiciin del paciente serd sentado de espaldas al ecdgrafo y mirando a la cara del explorador. -E| hombro a explorar estara relajado y en posicion neutral con el brazo en flexién de 90°, apoyado sobre la pilerna del mismo lado y la palma de la mano hacia arriba, -La exploracion se realizara aplicando el transductor sobre la piel que cubre la regién a explorar, interponiendo gel que facilte la trensmision del sonido mejorando con ello las imagenes ecogréficas obtenicas o se interpondran aditementos especiales, KITECO-BOLSA DE AGUA, que Permitan una mejor visualizacion del tendén a estudiar La imagenes se obtienen en planos LONGITUDINALES Y TRANSVERSALES, (1:20) (f¢21) colocando el ransductor ‘en dichas posiciones sobre la estructura a estuclar, lo cual per- mitira una localizacién mas correcta de la estructura y una mejor valoracin de la situacién, tamafo y estado de lalesién. (6:20) Core Longitudinal ((9¢21), Corte Transversal“Se realizara estudio comparativo con el lado opuesto, ‘que faclte el diagnéstico al comparario con imagenes nor- ‘males del lado contralateral El estudio se completa con una valoracién dingmica,fundamentalmente en musculos y tendones, ya que su comportamiento durante la contracciéon y relaja- ion ayuda al diagnéstico. B/ ANATOMIA ECOGRAFICA DEL HOMBRO La exploracion Ecogréfica del Hombro, como la de toda Articulacién debe seguir una sistematica, alternando cortes longitudinales y transversales, asi como compara ci6n con el lado contralateral o asintomatico que permit ran comprobar que algunas imagenes que creemos pato légicas se observan también en e! lado asintomatico como fruto de variantes fisiol6gicas. 1/El tendén del biceps: 2/En Transversat Con el paciente de espaldas al ecé- grefo y mirando al explorador, el homibro @ estudiar relaje- do y en posicién neutra, y el brazo en flexidn de 902, pege- do al cuerpo y apoyaco sobre la pierna del mismo lado, ‘comenzaros la exploracién colocando el Transductor en posicin transversal en la cara anterior y regién superior y ‘media del brazo en la zona de la cabeza humeral corres- ondiente a la salida del Tendén Largo del Biceps de la cépsula articular a través de la corredere del bicipital En la Ecografia observaremos una imagen ecogénica redondea- do u ovalada de 3 a5 mm de diémetro, fa porcién larga del tendén Biceps, localizado en una depresion del hime- To, la corredera bicjpttal, y mantenido por el figamento transverso de! himero. Por encima, e| misculo Dettoides hipoecogénico y @ continuacién el tejido celular subcute- neo y la piel. (22) (1622). Ecogrefia de Tendén Beeps b/Tendén Biceps en Longitudinat Con el paciente en la misma posicién que en el estudio en logitudinal, giramos la sonda 90° hasta situarla en posici6n vertical a la largo del brazo a estudiar. Ecograficamente se observa la tipica ‘imagen fibrilar” formado por lineas hiperecogénicas para- lelas, fa porcién larga del tendén Biceps, situado encima de una imagen hiperecogénica, el himero y debajo de una Imagen hipoecoica, el Miisculo Deltoides. Al descender, sa imagen fibrilar, el Tendén Biceps, se transforma en una imagen hipoecoica, el Musculo de! Biceps (Transicion TendérMusculo). (i¢23), (F523). Ecogatia del Tendén Beeps en corte longitudinal 2/Tendén del subescapular, 2/Estudio en Transversal: Su estudio se realiza con el transductor en transversal aunque realmente es un corte lor- gitudinal del tencion, partiendo de la posicion del paciente y del transductor para el estudio en transversal de la Porcién Larga del Tendén del Biceps, mandamos al paciente que rea- lice una rotacién externa del brazo con el codo pegado al cuerpo, ala ver que el explorador mueve lgeramente el trans: ductor haca la linea media del cuerpo. ti24). (124), Ecograris det Tendon ‘Subescapiar en corte wansversal 3/Tendén del supraespinoso: 2/En Longitudine!: Con el paciente de espaldas al eco- grafo y mirando a la cara del explorador, con el brazo del hombro a explorar en la espalda tratando de tocar la escé- pula del lada contralateral. El transductor, partiendo de la posicién en longitudinal para el estudio del Tendén del Biceps, se asciende hacia la region lateral y externa del hombro hasta que el borde superior del transductor con- tacte con el borde inferior del reborde Acromial, que ten- dremos localizado por palpacién con la mano libre de! explorador.Ecograficamente, en el estudio transversal del Tendén del Infreespinoso se valora también la Glenoides, el Labrum glenoideo y e! reborde del Himero. (fig27) En longitudinal, E] Tendén de! Supraespinoso tiene forma de “pico de loro” con base ancha (subacromial) y vertice estrecho (inserci6n de! tendon en ef troquiter humeral.) (525) (fg27), ogre det Tendo Infeespinos itm cn corte transversal 'S= Tintzespinoso, Ebru Genoies: G- Gleoides; H: Humero (25). Ecogrofia del Tenn Supraespinso y Bursa en core logtcina b/Estudlio Transversal: Con el paciente en la misma posicién que para el estu- dio en longitudinal y tras giro de 90° del transductor hasta ‘5 /Bursa Subacromial-Subdeltoidea situarlo en posicion transversal, contactando el borde _/ En Longitudlal y Transversal: Con el paciente en la superior del transductor con el borde inferior del reborde misma posicién que para el estudio del Tendén de del Acromio, Supraespinoso en longitudinal y transversal Entre el Tendon Supraespinoso y el Miisculo Deltoides _Ecogréficamente, la Bursa Subacromial-Subdeltoidea se observa, a veces en condiciones normales, una estrecha en condiciones normales no siempre se aprecia, Cuando se banda anecoica que corresponde a la Bursa Subacromial. observa se presenta como una linia anecoica situada entre Debemos medir el grosor del tendon y compararlo con el Tendén del Supraespinoso por abajo ye! Misculo €l lado contralateral. El grosor normal del SupraEspinoso — Deltoides por arriba en Transversal es de 6 cm , medido a 2 em de la insercién, El Grosor de la Bursa es normalmente de 1mm 0. En Transversal, el Tendon Supraespinaso tiene forma de menos. (26), “rueda de coche” en donde ef tendon sera la llanta, el aro ‘seria el humero y la lanta corresponderia a la bursa. (2), f ex L SN o (#28). Ecogratio del Tendon Supreespinoso y Bursa fn corte longi! ytraneversl bursay b= Bursesubdeloea {6:26 Econ del endin En el estucio Ecogréfico de! Hombro, ademas de las meee YBa trucires cas, tepbien podenes Weer 2 bursa seo 6/Cortlago de la cabeza humeral y de la articulacién SE TSupraesinoso sleno-humeral y reborde humeral 4/Tendén de! infraespinoso: -En Transversal: Con el paciente mirando al ecégra fo y de espaldas al explorador, con e! hombro a explo- rar en posicién neutra, y el brazo homdlogo en flexion de 90° y apoyado sobre la pierna del mismo lado con la palma hacia arriba. El transductor se sitda, en pos cién transversal, en la parte posterior del hombro con- tactando el borde externo del transductor con la artr —_fi¢29).Artculacon Gleno-Humeral culacién gleno-humeral G-Glenoides; h-Humero = Cortiogp 10C/ ESTUDIO DE LA ECO-ESTRUCTURA DE LOS TENDONES: Asi como el estudio de la morfologia de un tendén es relativamente facil, el estudio de su ecoestructura es mas campleja Mideltton y colaboradores han comparado la ecoes- ‘tructura_del manguito de los rotadores, esencialmente del tendén del supraespinoso,con la del misculo deltoides, Con el fin de diferenciar mejor una variante normal de luna modificacién patologica.es recomendado siempre practicar un estudio comparativo de los dos hombros ‘Una variacin localizada de la ecoestructura bien hipe: recogénica,bien hipoecogénica , puede ser considerada como estado patolégico si es unilateral tras estudio com- parativo de ambos hombros. Los cambios degenerativos son a medudo bilaterales, Para faciitar la interpretacién de la ecoestructura de los tendones del manguito , Mideltton y Co. aconsejan comparar la ecoestructura del tendén del supraespinaso con el misculo deltoides y han definido 5 grados de eco- estructuras relativa del tendon Supraespinoso: 1- El tendén esta sonoro, y no contiene ecos internos (en ancianos). 2-El tendén es menos ecogénico que el deltoides 3- El tendén del supraespinoso y el deltoides son isoecogenicos 4: El tendén es més ecogénico que el muisculo del del toides (lo mas frecuentemente observado en jdvenes). 5- El tendén es netamente mas ecogénico que el mas: culo deltoides. Tipicamente, la ecogenicidad del tendén es de mas lecogenicidad 0 mucho més ecogenicidad que el musculo deltoides, Sin embargo la ecogenicidad del tendén sano Puede descender siendo el tendén del supraespinaso menos ecogénico que el deltoides .sobre todo en sujetos de edad. La ecoestructura del tendén no puede ser correcta: mente apreciada si el tendén no esta perpendicular al transductor, por lo que toda oblicuidad en esta relacién transductortendén entrafla una desminucion de la ecoge- nicidad, en razon_de una dispersion mas grande de los ultrasonidos (ANISOTROPIA). " (F630). Comparacén entre Ecestuctra del Tendon (SE-Svoreespnoso)y Miscuo (RF=Recta Femoral)