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Escola Superior de Sade da Universidade Atlntica

XIV CLE Curso de Licenciatura em Enfermagem


2014/2015

3 Ano 1 Semestre

Ensino Clnico IV

Sade do Adulto e Especialidades Cirrgicas

Estudo do Caso HSM

Elaborado por Rosa Romero Rojas

Aluno n 201592737

Orientador: Enf. Jos Pedro Santos Costa

Professor Orientador: Lus Sousa

Barcarena

Fevereiro de 2017
Escola Superior de Sade da Universidade New Atlntica

XIV CLE Curso de Licenciatura em Enfermagem

2014/2015
3 Ano 1 Semestre

Ensino Clnico IV
Sade do adulto e especialidades cirrgicas

Estudo de Caso

Elaborado por Rosa Romero Rojas

Aluno n 201492737

Orientador: Enf. Jos Pedro Santos Costa

Professor Orientador: Lus Sousa

Barcarena

Fevereiro de 2017
Escola superior de Sade da Universidade Atlntica Estudo do caso

ndice
INTRODUO ................................................................................................................................................... 5

1. HISTORIA FAMILIAR E PESSOAL .................................................................................................................... 6

1.1. Apresentao do cliente.......................................................................................................................... 6


1.2. Antecedentes pessoais............................................................................................................................. 7
1.3. Medicao em ambulatrio .................................................................................................................... 7
1.4. Situao familiar .................................................................................................................................... 7

2. HISTORIA CLINICA DO CLIENTE ..................................................................................................................... 8

2.1. Dados da entrada ................................................................................................................................... 8


2.2. Exames complementares de diagnstico na entrada .............................................................................. 8
2.3. Diagnstico mdico ................................................................................................................................ 8
2.4. Plano segundo dirio clnico entrada do internamento ...................................................................... 9
2.5. Justificao da teraputica administrada............................................................................................... 9
2.6. Exames complementares durante o internamento ................................................................................ 13

3. EVOLUO DO ESTADO CLNICO ................................................................................................................ 13

3.1. Dirio de evoluo do estado clnico ................................................................................................... 13


3.2. Exame fsico.......................................................................................................................................... 14

4. AVALIAO DAS ATIVIDADES DE VIDA DIRIAS ......................................................................................... 14

4.1. Atividades de vidas alteradas ............................................................................................................... 16

5. CONSIDERAES FINAIS ............................................................................................................................. 16

6. BIBLIOGRAFIA............................................................................................................................................. 18

7. ANEXOS ...................................................................................................................................................... 19

7.1. Plano de Cuidados ............................................................................................................................... 19

Abreviaturas:

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AVDs: Atividades de vida dirias


ECG: Eletrocardiograma
DVF: Dispositivo vesical funcionante
DU: Dbito urinrio
EV: Endo-venosa
HSM: Hospital Santa Maria
HTV: Hospital Torres Vedras
IM: Intra-muscular
MI: Membros inferiores
MID: Membro inferior direito
MIE: Mebro inferior esquerdo
PTA: Prtese total da anca
PO: Per os
Rx: Raio X
SC: Sub-cutnea
SNP: Sistema nervoso perifrico
TAC - Tomografia Axial Computadorizada
TI: Trnsito intestinal
TVp: Trombose venosa profunda
UCI: Unidade de cuidados intensivos
UCPA: Unidade de cuidados ps anestsicos

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Introduo
O trabalho seguidamente apresentado integra-se no mbito da Unidade Curricular Ensino Clnico IV
Sade do adulto e especialidades cirrgicas, que decorre de 1 de janeiro de 2017 a 10 de maro de
2017 no Servio de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Maria (HSM), com orientao do
enfermeiro Jos Pedro Santos Costa e do professor Lus Sousa.
Foi me solicitada a realizao de um estudo de caso referente a um cliente adulto e o seu meio
envolvente. Assim, este estudo de caso incide num cliente, admitido no Servio de ortopedia do HSM
onde tive oportunidade de lhe prestar cuidados de enfermagem e realizar a recolha de dados que me
permitiu desenvolver este trabalho.
O trabalho est organizado da seguinte forma: primeiramente identificada a histria familiar e
pessoal, que inclui a apresentao do cliente em estudo, antecedentes pessoais e familiares, situao
familiar; seguidamente apresentada a histria clnica onde se encontram os dados de admisso no
servio de urgncia, a identificao da patologia de diagnstico, os dados de internamento na
enfermaria e o exame fsico realizado; e tambm apresentada uma avaliao das atividades de vida
diria e, por ltimo em anexo, exposto um plano de cuidados para a prestao de cuidados
relativamente s atividades de vida consideradas alteradas, assim como tambm so apresentadas as
fichas teraputicas da medicao em internamento.
Atravs da informao recolhida, projetou-se como objetivo geral:
-Analisar a histria clinica e familiar do utente do foro ortotraumatolgico em estudo, bem como as
atividades de vida dirias segundo o modelo da Nancy Roper.
E como objetivos especficos:
-Identificar as atividades de vida dirias alteradas do utente.
-Elaborar um plano de cuidados e intervenes que permitam colmatar as alteraes encontradas e as
atividades de vida alteradas.
Para a realizao deste estudo de caso recorri ao Modelo de Nancy Roper, como forma de avaliar as
12 AVDs propostas no mesmo, tendo como base os pressupostos do modelo, para a avaliao inicial
utilizei o instrumento de recolha de dados fornecido pela facultade, o qual permitiu-me estruturar uma
entrevista clnica para obter a informao desejada. Como forma de realizar o plano de cuidados
recorri aos diagnsticos da NANDA e a ligaes NANDA NIC-NOC. Os dados foram recolhidos
atravs da consulta do processo clnico do cliente (fontes secundarias) e atravs de informao
fornecida pelo mesmo no dia 5 de fevereiro de 2017 (fontes primarias). de referir que os dados
foram colhidos com o devido consentimento e de acordo com os procedimentos ticos que se
estabelecem e como garantido ao cliente, ao longo do trabalho no sero referenciados nomes ou
quaisquer dados que permitam a identificao do cliente ou famlia em questo, garantido assim a
confidencialidade prometida.
Este trabalho foi elaborado segundo as normas institucionais definidas pela Universidade New
Atlntica, disponveis no repositrio cientfico proporcionado.

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1. Historia familiar e pessoal

1.1. Apresentao do cliente

Nome M.C.C.M

Nome preferido M.M

Gnero Feminino

Data de nascimento 30/05/1953

Idade 63 Anos

Etnia Caucasiana

Nacionalidade Portuguesa

Local de residncia bidos

Estado civil Casada

Agregado familiar A senhora e o esposo

Pessoa significativa a contactar Esposo

N de filhos 2

Habilitaes literrias Licenciada

Profisso Professora

Situao profissional Reformada

Peso habitual 65kg

Estatura 1.66cm

Hbitos tabgicos No

Hbitos etanlicos No

Alergias Penicilina

Medicao em ambulatrio Sim

Religio Catlica
Preocupada pela sua sade e ansiosa por
Perceo do estado de sade atual
voltar para casa.
Queixas lgicas e incapacidade funcional
Motivo do internamento
do MID

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1.2. Antecedentes pessoais


Antecedentes pessoais
-Poliangete microscpica, com envolvimento renal, pulmonar e SNP;
-Polineuropatia sensitivo-motora distal, seguida em consulta de reumatologia desde janeiro de
2016.
-Osteoporose;
-Fratura ps-traumtica da cabea umeral esquerda em setembro de 2014;
-Valvulopatia mitral, artica e tricspide;
-Insuficincia renal aguda;
-ITU repetio;
-Fibromialgia;
-Sndrome depressivo;
-Disfuno tiroideia.

Historia da doena atual


Motivo do internamento: Queixas lgicas e incapacidade funcional do membro inferior direito.
Diagnostico medico: Pseudartrose do colo do fmur direito.

1.3. Medicao em ambulatrio


Medicao em ambulatrio
-Prednisolona 30mg/d (reduzido na consulta de entrada ao hospital para 20mg/d)
-Clcio (Ca) e Vitamina D
-Aspirina (Ass)
-Carvedilol
-Enalapril
-Atorvastatina
-Cotrimoxazol (1cp 3 x semanas)
-Varfarina (ultima toma a 19/01/2017)

1.4. Situao familiar


Na atualidade a Sra. M.M reside no conselho de bidos, distrito de Leiria, o agregado familiar
composto por a Sra. M.M e o esposo, a casa propi e tem s condies bsicas. O casal tem dois
filhos, os quais j formaram famlia e vivem independentemente dos pais.
Relativamente aos rendimentos, a utente neste momento encontra-se reformada da sua ex- profisso de
professora e no possui qualquer tipo de ajuda financeira, alm da sua reforma. A Sra. M.M referiu
ainda que possui recursos econmicos, juntamente com seu esposo, que lhe permitem satisfazer as

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necessidades mais elementares, nomeadamente a compra de alimentos e de medicamentos prescrita


pelos mdicos.
Durante o internamento a utente tem recebido varias visitas da famlia que a deixam mais animada,
especialmente do esposo e dos filhos. O Sra. M.M permaneceu sempre bem-disposta, colaborante nos
cuidados, bastante comunicativa e mostrou-se satisfeita com a presena dos alunos de enfermagem no
servio.

2. Historia Clinica do cliente

2.1. Dados da entrada


O Sra. M.M do gnero feminino, com 63 anos autnoma para as AVDs, foi transferida do Hospital de
Torres Vedras (HTV) no qual encontrava-se internada desde o dia 21 de janeiro de 2017. A carta de
transferncia referia que a utente recorreu ao servio de urgncia, por dor localizada no MID desde h
cerca de 3 meses, negava queda ou trauma e referia ter perdido a capacidade de fazer marcha desde
esta altura. A doente apresentava grande limitao funcional, dor a mobilidade passiva, nomeadamente
a rotao externa do membro. Depois de realizar Rx o diagnostico mdico foi Pseudartrose do Clon
do Fmur direito. Aps alguns exames realizados no HTV, equipa medica sugeriu pela
complexidade do quadro clnico a utente tinha que ser submetida a cirurgia/anestesia em hospital
central com UCI, pela eventual necessidade de cuidados no ps-operatrio.
A Sra. M.M deu entrada no servio de urgncia do HSM transferida do HTV por volta das 23h, no dia
31 de janeiro de 2017, chegou de maca, ao exame objetivo segundo dirio clnico, encontrava-se
calma; consciente, com grande labilidade emocional e orientada no tempo, na pessoa e no espao; as
mucosas coradas e hidratadas; hemodinamicamente estvel; apresentava queixas lgicas a nvel do
membro inferior direito e estava algaliada desde 21/01/2017, apresentava folley N 14 com urina
amarelada.

2.2. Exames complementares de diagnstico na entrada


-Analises: Hemograma, Bioqumica e coagulao;
-Urina tipo II e Urocultura;
-Eletrocardiograma
-Rx bacia
-Rx trax

2.3. Diagnstico mdico

Pseudartrose do Colo do Fmur direito.

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Pseudartrose a no consolidao de uma fratura, tambm definida como falsa articulao,


caracteriza-se pela falta de consolidao ssea em relao a uma fratura ou mesmo a uma
artrose.
Quando a fratura no detetada e a pessoa continua a fazer movimentos, e caso no seja
estabilizada logo aps sua ocorrncia, podem ocorrer deformidades, encurtamento do osso e,
consequentemente, dos membros, alm de rigidez articular e dor.
A pseudartrose sempre necessita de tratamento e geralmente necessria uma interveno
cirrgica para corrigir o problema.
O diagnostico clnico confirmado atravs do exame objetivo, radiografias e TAC.

2.4. Plano segundo dirio clnico entrada do internamento


Medidas no farmacolgicas

Trao cutnea de 3kg no MID


Repouso no leito
Sinais vitais 1 x turno

Teraputica durante o internamento

Teraputica
Frmaco Dose Hora Prescrio Via de administrao
Atorvastatina 10mg 22h 1/dia Oral
Azatioprina 50mg 19h 1/dia Oral
Captopril 25mg S.O.S 3/dia Oral
Carvedidol 6,25mg 7h 1/dia Oral
Enoxaparina Sdica 40mg 7h /19h 2/dia SC
Haloperidol 5mg S.O.S 2/dia EV
Lorazepam 2,5mg 22h 1/dia Oral
Metamizol Magnesio 400mg S.O.S 3/dia EV
Paracetamol 1000mg S.O.S 3/dia EV
Prednisolona 20mg 7h 1/dia Oral
Prometazina 25mg S.O.S 2/dia IM

2.5. Justificao da teraputica administrada


Valvulopatia mitral, artica e tricspide:

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As vlvulas cardacas so quatro estruturas de tecido membranoso, cuja funo garantir que a
circulao do sangue no interior do corao e nos grandes vasos se realize num nico sentido:
O seu funcionamento simples, quando uma vlvula se abre, permite a passagem do sangue da
cavidade cardaca prvia para a cavidade cardaca ou segmento arterial situado no outro lado e, quando
se fecha, impede que o sangue circule no sentido inverso.
A existncia de leses em qual-quer das vlvulas pode provocar dois tipos bsicos de alteraes do
fluxo sanguneo no interior do corao e nos grandes vasos. Quando as leses impedem a adequada
abertura de uma vlvula, no que se conhece como estenose, o sangue tende a acumular-se na cavidade
cardaca que a precede, provocando o espessamento do seu tecido muscular (em termos mdicos,
denominado de hi-pertrofia) para aumentar a sua potncia e vencer a estenose. Por outro lado, quando
as leses no permitem o normal encerramento valvular, o que se denomina de insu-ficincia, a parte
do sangue que passou para a cavidade cardaca ou para o segmento arterial posterior vlvula tende a
retroceder para a cavidade cardaca precedente, provocando a acumulao de um maior volume de
sangue do que o normal, o que origina a sua dilatao. Os mecanismos de hipertrofia e dilatao do
msculo cardaco costumam compensar os defeitos na circulao sangunea provocados pelas leses
valvulares leves. De qualquer forma, quando as leses valvulares so mais graves, os ditos
mecanismos compensadores no so suficientes.
A causa mais frequente de valvulopatia a febre reumtica, uma doena autoimune desencadeada por
uma infeo bacteriana. Aps a infeo, o organismo comea a fabricar anticorpos que reagem contra
o tecido das vlvulas cardacas.
Outras causas frequentes de valvulopatias so as cardiopatias congnitas, as endocardites e as
miocardiopatias.
Atorvastatina Farmogene:
Pertence a um grupo de medicamentos chamado estatinas, que se destinam a regular a concentrao de
lpidos (gorduras). Atorvastatina Farmogene utilizada na reduo dos lpidos no sangue conhecidos
como colesterol e triglicridos, quando a dieta pobre em gorduras e as alteraes do estilo de vida por
si s, no resultaram. Se tem um risco aumentado de doena cardaca, Atorvastatina Farmogene
tambm pode ser utilizada para reduzir este risco, mesmo que os seus nveis de colesterol sejam
normais.
Captopril Carencil:
Pertence a um grupo de medicamentos conhecidos como inibidores
da enzima de converso da angiotensina (ECA), a enzima envolvida na converso da
angiotensina I em angiotensina II. A angiotensina II uma substncia produzida no
organismo que se liga a recetores nos vasos sanguneos, provocando o seu
estreitamento, o que leva ao aumento da presso arterial.
Captopril Carencil usado para reduzir a presso arterial elevada (hipertenso) ou
para ajudar o corao a levar o sangue a todas as partes do corpo nos doentes com

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insuficincia cardaca crnica. tambm usado para tratar pessoas depois de um


enfarte do miocrdio, para melhorar a sobrevivncia e diminuir os problemas
cardacos subsequentes. O Captopril Carencil pode ser usado para o tratamento da
doena renal em doentes com diabetes.
Carvedilol Jaba:
Pertence a um grupo de medicamentos do aparelho cardiovascular, os antihipertensores.
Depressores da atividade adrenrgica. Bloqueadores beta. Bloqueadores beta e alfa.
Carvedilol Jaba pertence ao grupo de frmacos bloqueadores adrenrgicos no seletivos,
com propriedades vasodilatadoras e antioxidantes.
Carvedilol Jaba est indicado no tratamento da hipertenso arterial (presso arterial
elevada) e no tratamento prolongado da doena arterial coronria (como a angina de peito).
Poliangete microscpica:
A poliangete microscpica (MPA) uma vasculite sistmica, inflamatria e necrotizante que afeta
predominantemente pequenos vasos (ou seja, pequenas artrias, arterolas, capilares, vnulas) de
mltiplos rgos.
A MPA tem uma incidncia anual de cerca de 1/100,000 e uma idade mdia de incio de 50-60 anos de
idade. O incio de MPA em idade peditrica (<10 anos) incomum.
MPA uma doena autoimune associada a anticorpos citoplasmticos (ANCA) com pouca ou
nenhuma deposio de complexos imunes. As evidncias indicam que os ANCA podem ativar
neutrfilos e moncitos, e lev-los a atacar as paredes dos vasos. Agentes infeciosos podem
desencadear a doena.
Azatioprina:
utilizado como um imunossupressor por si s ou, mais frequentemente,
em combinao com outros agentes (geralmente corticosteroides) e procedimentos que influenciem a
resposta imunitria.
Azatioprina indicado isolado ou em combinao com corticosteroides e/ou outros medicamentos e
procedimentos em casos graves das seguintes doenas, em doentes que sejam intolerantes aos
esteroides ou que sejam dependentes de esteroides e nos quais a resposta teraputica seja inadequada
independentemente do tratamento com doses elevadas de esteroides.
Prednisolona:
um glucocorticoide derivado da hidrocortisona, com propriedades anti-inflamatrias e
imunossupressoras que so utilizadas no tratamento de inmeros estados
patolgicos.
Sndrome depressivo:
Enquanto sintoma, a depresso pode surgir nos mais variados quadros clnicos, entre os quais:
transtorno de estresse ps-traumtico, demncia, esquizofrenia, alcoolismo, doenas clnicas, etc. Pode

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ainda ocorrer como resposta a situaes estressantes, ou a circunstncias sociais e econmicas


adversas.
Enquanto sndrome, a depresso inclui no apenas alteraes do humor (tristeza, irritabilidade, falta da
capacidade de sentir prazer, apatia), mas tambm uma gama de outros aspetos, incluindo alteraes
cognitivas, psicomotoras e vegetativas (sono, apetite).
Finalmente, enquanto doena, a depresso tem sido classificada de vrias formas, na dependncia do
perodo histrico, da preferncia dos autores e do ponto de vista adotado. Entre os quadros
mencionados na literatura atual encontram-se: transtorno depressivo maior, melancolia, distimia,
depresso integrante do transtorno bipolar tipos I e II, depresso como parte da ciclotimia, etc.
O tratamento da sndrome depressiva normalmente tratado com antidepressivos. Os antidepressivos
procuram o equilbrio das substncias qumicas naturais do crebro. Estas substncias qumicas so
chamadas neurotransmissores, e afetam o nosso humor e as nossas respostas emocionais. Os
antidepressivos trabalham os neurotransmissores, entre eles a serotonina, a norepinefrina e a
dopamina.
Lorazepam:
Pertence ao grupo das benzodiazepinas. Esta molcula atua, geralmente, como depressor do SNC em
todos os seus nveis, dependendo da dose. Aps interagir com um recetor especfico da membrana
neuronal, potencializa ou facilita a ao inibidora do neurotransmissor (GABA), mediador da inibio
no nvel pr-sinptico e ps-sinptico em todas as regies do SNC.
-Ansiolticos, sedativos e hipnticos.
Neste caso a utente faz esta teraputica as 22h com o intuito de ficar mais calma e poder descansar
melhor durante a noite.
Enoxaparina Sdica:
uma soluo injetvel utilizada no:
- Tratamento profiltico da doena tromboemblia de origem venosa, nomeadamente
em cirurgia ortopdica e em cirurgia geral.
- Profilaxia do tromboembolismo venoso em doentes no cirrgicos acamados devido a
doena aguda, incluindo insuficincia cardaca, insuficincia respiratria, infees
graves ou doenas reumatolgicas.
A doente faz este medicamento devido aos riscos acrescido que tem dos seus antecedentes pessoais e
para prevenir complicaes do seu estado atual, a fratura do colo do fmur e a condio de aguardar
repouso no leito at ser realizada a interveno cirrgica.
Medicao em S.O.S
Paracetamol: um analgsico (alivia a dor) e antipirtico (baixa a febre). A utente tinha este
medicamento prescrito em SOS, caso estiver com dor moderada ou fizer febre.

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Metamizol magnsico: Nolotil est indicado na dor aguda e intensa, incluindo dor espasmdica e dor
tumoral, e na febre alta, que no responde a outras teraputicas antipirticas. Esta teraputica tambm
foi prescrita em SOS, no caso de dores mais intensas.

2.6. Exames complementares durante o internamento

31/01/17 Rx Bacia
02/02/17 Ecocardiograma transtorcico
02/02/17 ECG
06/02/17 Urina tipo II e Urocultura
06/02/17 Analises clinicas: Hemograma, Bioqumica e coagulao

3. Evoluo do estado clnico

3.1. Dirio de evoluo do estado clnico

Durante o internamento, e de modo geral o Sra. M.M alternou por intervalos os graus de
interdependncia consoante o perodo peri-operatrio. No dia 02 de janeiro de 2017 a Sra. M.M
encontrava-se com grande labilidade emocional e orientada no tempo, na pessoa e no espao; as
mucosas coradas e hidratadas; hemodinamicamente estvel; apresentava queixas lgicas a nvel do
membro inferior direito e estava algaliada com folley N 14 com urina amarelada sem sedimentos.
Mantinha a trao cutnea no MID com 3kg e realizou um ecocardiograma transtorcico e um ECG.
No dia 06/02/17 a Sra. M.M encontrava-se calma, consciente e orientada na pessoa, no tempo
e no espao, pele e mucosas coradas e hidratadas. Hemodinamicamente estvel, mantinha o
DVF com sada de 200cc de urina clara. Estava sem sinais de dor aparente e mais colaborante
nos cuidados. Fez colheita de sangue para analises e colheita para urocultura e urina tipo II.
No dia 09/02/17 foi submetida a uma reduo cruenta e colocao de material de
osteossnteses, nomeadamente uma PTA cimentada sob anestesia geral que correu sem
intercorrncias, o ps-operatrio imediato decorreu no recobro sem relatos de intercorrncias
e com um score de recuperao ps anestsica de 14 valores, os frmacos administrados
foram Ondansetron + Tramadol, Dexametaxona para alivio da dor e Gentamicina como
profilaxia antibitica cirrgica.
No dia 10/02/17 fomos buscar a Sra, M.M ao recobro, encontrava-se calma, consciente e
orientada. Hemodinamicamente estvel, mucosas coradas e hidratadas, tinha um CVC na
jugular direita com SF a correr a 42cc/h, cateter epidural com ropivacana a correr por seringa

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infusora, o penso cirrgico da coxa direita encontrava-se limpo e seco, o dreno com vcuo
funcionante, foi realgaliada com folley N16 com debito 300cc de urina amarelada. A utente
estava bem-disposta e referiu que no tinha conseguido descansar no recobro por causa do
barulho dos aparelhos eletrnicos da UCPA.
No dia 11/02/17 a Sra. M.M encontrava-se calma, consciente e orientada na pessoa, no tempo
e no espao, pele e mucosas coradas e hidratadas. Hemodinamicamente estvel, mantinha o
DVF com sada de 400cc de urina clara. Foi retirado o CVC e colocado um penso de
compresso, foi retirado o dreno com vcuo por no se encontrar funcionante o penso da coxa
foi refeito e fez crioterapia por apresentar um ligeiro edema ao nvel da coxa. A utente
apresentava um estado clinico estvel e por esse motivo foi transferida para o HTV.

3.2. Exame fsico


De seguida refiro os elementos mais importantes, do exame fsico por mim realizado, no dia
05/02/17. A Sra. M.M encontrava-se consciente, orientada no tempo, espao, responde pelo
nome. Dependente nas AVDs. Mantm os valores de TA em 120/70 mmHg e FC em 97 bpm,
apresenta-se normotensa com saturaes perifricas de O2 em 100%. Pele e mucosas coradas
e hidratadas, com temperatura timpnica de, 36,9C. Cabelo e Unhas: Cabelo fino de cor
castanha e textura macia, uniformemente distribudo com elasticidade. Unhas arredondas e
cuidadas sem fendas. Cabea e Pescoo: Cabea de formato oval, apresentando simetria
facial. Olhos bem implantados de cor castanha, pupilas isocricas, reativas luz, a utente
utiliza culos. Ouvidos simetricamente implantados. Nariz corretamente implantado e
alinhado. Boca: Mucosa oral cuidada e hidratada. Avaliao Ganglionar: Sem adenomeglias
ou dor palpao. Trax e Abdmen: Expanso da caixa torcica normal. Msculos
respiratrios rtmicos e simtricos. Abdmen com movimentos normais, sem distenso ou
timpanismo, no doloroso palpao. rgos genitais sem alteraes aparentes e encontrava-
se algaliada com folley N14. Membros Superiores encontravam-se sem alteraes na textura
da pele, apresentava cateter perifrico permevel com bionectar no MSE. O MIE encontrava-
se sem alteraes e o MID apresentava trao cutnea com peso de 3Kg tolerada e sem sinais
de comprometimento neurocirculatrios.

4. Avaliao das atividades de vida dirias


Ambiente seguro:
A Sra. M.M de 63 anos de idade, reside em bidos distrito de Leria, com o seu esposo,
moram ambos numa casa propi com condies bsicas. Ambos independentes nas AVDs.
Comunicao:

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A nvel da comunicao, a Sra. revelou-se sempre bem-disposta, comunicativa e colaborante


no decorrer da prestao de cuidados, orientada na pessoa, tempo e espao. No que diz
respeito comunicao verbal, a utente no apresenta problemas aparentes, utiliza culos,
apresenta boa compreenso, sabe ler e escrever, licenciada e utiliza um vocabulrio normal
recorrendo a um tom de voz mdio/alto. Relativamente comunicao no verbal, a utente
revelava uma expresso facial e corporal relaxada, congruente com a comunicao verbal.
Respirao:
Durante o internamento, a utente encontrou-se eupneica em ar ambiente com saturaes em
volta dos 99-100%, apresentava um padro de respirao com movimentos ventilatrios
normais. Relativamente FC e TA revelou-se normocardica, com um pulso rtmico e cheio
(Radial) e hipotenso assintomtico. A utente no apresenta hbitos tabgicos.
Alimentao:
Apresenta um peso de 70kg e uma altura de 1,66m, sendo que o seu ndice de massa corporal
de 24.40 (pessoa normal). Durante o internamento, a Sra. M.M ingeriu uma dieta normal e
balanceada, sendo completamente independente nesta atividade de vida e revelando cumprir
cerca de 4 refeies dirias e encontrava-se nutrida, hidratada, sem qualquer problema
alimentar
Eliminao:
Antes do internamento, a Sra. M.M apresentava uma frequncia urinria de cerca de 4 vezes
por dia, e uma frequncia intestinal de uma vez cada dois dias, durante o internamento
manteve a DU mas o TI sofreu alteraes, estive 3 dias sem evacuar, por causa do sndrome
de imobilidade, ao 4 dia foi lhe administrado um supositrio de Bisacodil que surtiu efeito, a
utente conseguiu evacuar em grande quantidade, fezes moldadas, acastanhadas e com cheiro
caracterstico.
Higiene Pessoal e Vesturio
No que diz respeito aos cuidados de higiene e vesturio, a utente alternou perodos de
interdependncia conforme o perodo intraoperatrio apresentado. Durante o internamento
necessitou de ajuda total nas AVDs higiene e vesturio por encontrava-se de repouso no leito.
Apresentava a pele integra e mucosas coradas e hidratadas. Realiza a higiene oral cerca de 2
vezes por dia, apresentando mucosa oral hidratada.
Controlo da Temperatura Corporal
A utente permaneceu sempre normotensa e regulao trmica, sem alteraes.
Mobilidade

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No que diz respeito a mobilidade, a utente esteve totalmente incapacitada para realizar est
atividade de vida durante o internamento, antes e aps a cirurgia teve que permanecer no leito.
Trabalho e Lazer
A Sra. M.M esteve a trabalhar como costureira particular, atualmente se encontra reformada.
Neste momento, conta com tempo livre para realizar atividades de lazer. Antes da cirurgia
realizava passeios curtos em companhia do marido, realizava jardinagem e dava apoio a filha
com as tarefas domesticas e cuidava das netas.
Expresso da Sexualidade
O utente apresenta uma aparncia cuidada e de acordo com o sexo e faz vigilncia de sade
pelo mdico de famlia da sua rea de residncia, alm de ser seguida no HSM na consulta de
reumatologia.
Sono
A Sra. M.M mencionou dormir cerca de 7 horas seguidas por noite, tem um sono leve e
acorda varias vezes e tem muita dificuldade para adormecer. Durante o internamento fez
Lorazepam 2,5mg as 22h para conseguir dormir, que surtia efeito.
Morte
A utente referiu ser catlica, mas no frequenta muito a igreja. No que diz respeito morte
revelou no pensar muito sobre o tema.

4.1. Atividades de vidas alteradas

Ambiente seguro Eliminao


Higiene Pessoal e Vesturio Trabalho e lazer
Mobilidade Sono

5. Consideraes finais
Este trabalho incidiu no estudo de caso de uma utente e seu meio envolvente, admitida no HSM, bem
como na anlise das suas AVDs e identificao de possveis alteraes associadas. Para a realizao
deste estudo de caso utilizei o Processo de Enfermagem, tentando atingir todas as fases do mesmo:
avaliao inicial, diagnstico de enfermagem, planeamento, execuo e avaliao.
A elaborao deste trabalho trouxe-me bastantes benefcios, pois por um lado implicou diversos
momentos de aprendizagem, no que diz respeito a conhecimento acerca de patologias e teraputica
utilizada, e por outro lado possibilitou a articulao de alguns conhecimentos tericos com a prtica,
enriquecendo esses conhecimentos e contribuindo para um melhor desempenho na parte prtica.
Durante seu curto internamento no HSM, acompanhei todo o processo cirrgico da Sra. M.M,
consegui estabelecer uma boa relao teraputica, o que favoreceu a ocorrncia da entrevista inicial

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para a realizao deste trabalho e tambm me ajudou na minha prestao de cuidados, compreendi
melhor o seu caso clnico e estabeleci alguns diagnsticos de enfermagem, mas fiquei com muita pena
por no a seguir at estar de alta clnica.
A principal dificuldade sentida durante a realizao deste trabalho foi a falta de continuidade dos
cuidados devido a rpida transferncia da utente para o HTV aps a cirurgia, por este motivo tambm
tive dificuldade na realizao do plano de cuidados dado que no houve um seguimento na evoluo
clinica da utente ate sua total recuperao.
Durante esse perodo, foi para mim um prazer fazer parte da equipa multidisciplinar, que em termos de
prestao de cuidados, permitiu que a utente M.M se sentisse bem acolhida, com a certeza que se
estava a fazer os possveis para a sua recuperao total ou para lhe proporcionar uma melhor qualidade
de vida.
Por ltimo, avalio a realizao deste trabalho de positivo, pois penso ter atingido, com sucesso, os
objetivos propostos que delineei inicialmente.

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6. Bibliografia
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e
classificao 2012-2014. Ed. 2013: ARTMED EDITORA LTDA.

Johnson M, Moorhead S, Bulechek G, Butcher HK, Mass ML, Swanson E. (2012). Ligaes
NANDA NIC-NOC Condies Clnicas Suporte ao Raciocnio e Assistncia de Qualidade:
Traduo da 3 ed. St. Louis: Mosby Elsevier.

Schffler, A., Menche, N. Medicina Interna e Cuidados de Enfermagem Edio 2004:


Editora Lusocincia, Loures.

Deglin, J.H., Vallerand, A. H. Guia Farmacolgico para Enfermeiros. 10 ed., Editora:


Lusocincia

Processo Clnico da utente M.M

Instrumento de colheita de dados fornecido pela Universidade New Atlantica.

Schwartsmann, C.R., Telken, M.A., Boschin, L.C., Schmiedt, I., Falavinha, R. and Crestani,
M.V., 2009. Osteotomia valgizante para pseudartrose do colo do fmur: relato de 32 casos.
Rev Bras Ortop, 44(2), pp.159-63.

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7. Anexos

7.1. Plano de Cuidados

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Data de Diagnstico Data de


Resultados Intervenes de Enfermagem Resultado Obtidos / Avaliao
inicio de Relacionado fim
Esperados das Intervenes de enfermagem
Enfermagem

31/01/17 Dor aguda -Fratura ssea -Controlo da dor; -Monitorizao dos sinais vitais; -Satisfao da doente: Controle da 09/02/17
(Pseudartrose do -Diminuir o nvel de -Aplicao da escala numrica da dor; dor aguda.
colon do fmur); desconforto; -Administrao de analgsicos prescritos, em -A utente apresentava uma dor aguda
SOS ou protocolados no servio; constante em volta de 5/6 graus na
-Imobilizao do membro afetado; escala numrica da dor, que revertia
-Reduzir a ansiedade; com a toma de analgsicos prescritos.
-Colocao de crioterapia;
-Aps a administrao reavaliar a dor para
ver se a teraputica surtiu efeito.
-Registar alteraes.
06/02/17 Conhecimento -Regime de -Alcance da -Ensinos sobre o processo da doena; -Utente mais relaxada, menos ansiosa 09/02/17
deficiente tratamento (PTA); compreenso -Ensinos sobre o procedimento cirrgico; e mais colaborante nos cuidados.
transmitida sobre o -Orientao sobre teraputica profiltica e
regime de tratamento pr-anestsica;
(cirurgia PTA). -Orientao sobre o circuito da cirurgia;
-Reduzir ansiedade; -Esclarecimento de duvidas sobre o
procedimento cirrgico;
10/01/17 Dor aguda -Ferida cirrgica; -Controlo da dor; -Monitorizao dos sinais vitais; -Satisfao da doente: Controle da 11/02/17
-Diminuir o nvel de -Aplicao da escala numrica da dor; dor aguda.
desconforto; -Administrao de analgsicos prescritos, em -A utente apresentava uma dor aguda
SOS ou protocolados no servio; constante em volta de 4/5 graus na
-Imobilizao do membro afetado; escala numrica da dor, que revertia
-Reduzir a ansiedade; com a toma de analgsicos prescritos.
-Aps a administrao reavaliar a dor para
ver se a teraputica surtiu efeito.
-Registar alteraes.
09/01/17 Integridade da -Ferida cirrgica; -Cicatrizao da -Cuidados com o local da inciso; At a data da transferncia da utente 11/02/17
pele -Mobilidade fsica ferida cirrgica por -Cuidados com a sutura; apresentava a pele integra.
prejudicada comprometida; primeira inteno; -Controle da infeo

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em grau -Avaliar o penso cirrgico; -A ferida cirrgica encontrava-se sem


elevado sinais inflamatrios e boa evoluo
cicatricial.

31/01/17 Risco de -Sonda vesical; -Controlo da infeo; -Manuteno de um ambiente seguro; -At a data de transferncia a utente 05/02/17
09/02/17 Infeo em -Ferida cirurgia; -Realizar a correta higienizao das mos nos no desenvolveu nenhum processo 11/02/17
grau elevado -Dreno com vcuo; 5 momentos; infecioso, alem das infees urinarias
-Identificar o risco e corrigi-lo; que j trazia quando deu entrada no
-Ensinos a utente e famlia; servio.
09/02/17 Cuidados com -Dreno com vcuo -Manter o dreno -Manter a sonda desobstruda; -O dreno a vcuo da cirurgia 11/02/17
sonda/drenos da ferida cirrgica funcionante at a -Manipulao cuidada com o dreno para no manteve-se funcionante durante 48h,
remoo do mesmo; exteriorizar; nas primeiras 24 h drenou 60cc de
-Verificar a funcionalidade do dreno e contedo hemtico e nas 24h
contabilizar a quantidade e caratersticas do seguintes drenou 30cc de contedo
contedo drenado; sero hemtico.
-O dreno foi retirado por antes da
transferncia da doente para HTV.
31/01/17 Mobilidade -Incapacidade Recuperao da -Cuidados com a trao cutnea; -A utente mantive o estado de 09//01/17
10/02/17 fsica funcional do MID; mobilidade fsica -Cuidados com os posicionamentos; imobilidade comprometida at a data 11/02/17
comprometida - Fratura ssea com ou sem -Elevao dos Membros inferiores; de transferncia para o HTV.
em grau (Pseudartrose do dispositivo auxiliar; -Controle da dor;
elevado colon do fmur); -Superviso da pele;
-Ferida cirrgica; -Superviso de segurana;
-Avaliar os sinais de compromisso neuro-
circulatrios;
- Manter profilaxia para tromboembolismo
venoso e meias elsticas;
31/01/17 Mobilidade: -Dor aguda; -Manter a -Alinhar do corpo da utente; -Pele integra, sem sinais de 11/02/17
Leito -Trao cutnea; integridade da pele -Manter a roupa de cama limpa, seca e sem compromissos neurocirculatrio
prejudicada -Prejuzo msculo- -Promover a rugas ou dobras; durante o internamento.
em grau esqueltico; circulao; -Avaliar s caractersticas da pele,
elevado -Risco de -Prevenir a dor por particularmente nas proeminncias sseas e
desenvolver ulceras posicionamentos os sinais de compromisso neurocirculatrio
por presso; incorretos na extremidade dos membros inferiores;

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- Realizar massagem de conforto, quando


pertinente;
-Aplicar creme hidratante;
-Alternar os decbitos cada duas horas;
-Escala de Braden cada 5 dias;
-Superviso da alimentao;
-Cuidados de higiene realizados no leito;
31/01/17 Autocuidado -Dor aguda; -Manter a -Execuo no autocuidado banho/higiene; -Utente mais confortvel e relaxada. 11/02/17
Banho/higiene -Prejuzo msculo- integridade da pele; -Controle do ambiente e a segurana; -Melhora autoimagem da utente.
comprometido esqueltico; -Promover conforto; -Cuidados com os cabelos; - A pele da utente fica mais
em grau -Mobilidade -Melhorar a -Cuidados com as unhas; regenerada e com um aspeto mais
elevado comprometida; aparncia fsica; -Cuidados com os ps; saudvel;
-Cuidados com a sade oral;
-Ensinos a utente;
-Avaliar o estado da pele;
31/01/17 Autocuidado -Dor aguda; -Promover o -Assistncia no autocuidado higiene intima; -Utente com higiene intima cuidada e 11/02/17
Higiene intima -Prejuzo msculo- conforto; -Controle do ambiente e a segurana; a pele integra;
comprometido esqueltico; -Manter a -Colocar tratamento protetor;
em grau -Mobilidade integridade da pele; -Ensinos a utente;
elevado comprometida -Avaliar o estado da pele;
31/01/17 Autocuidado: -Dor aguda; -Melhorar aparncia -Assistncia no autocuidado vestir; -Utente com roupas limpas, aspeto 11/02/17
vestir -Prejuzo msculo- fsica; -Cuidados para a roupa no ficar a macerar a cuidado e boa aparncia pessoal;
comprometido esqueltico; -Promover o pele;
em grau -Mobilidade conforto; -Ensinos a utente;
elevado comprometida -Avaliar estado da pele;
31/01/17 Autocuidado: -Dor aguda; -Nutrio adequada; -Assistir na alimentao; -Utente alimentou-se sempre com 11/02/17
alimentar-se -Mobilidade -Providenciar os materiais requeridos para superviso era autnoma nesta
em grau comprometida uma alimentao adequada; atividade de vida, mas precisou de
moderado -Administrao de analgsicos prescritos; ajuda sempre para se posicionar.
31/01/17 Eliminao -Resposta a -Manter um transito -Assistir no uso da arrastadeira; -A utente apresentava um transito 11/02/17
comprometida medicao; intestinal adequado; -Controlar as dejees e registar as intestinal irregular que revertia com a
em grau -Sndrome de caractersticas; teraputica administrada.
elevado imobilidade -Administrao de teraputica prescrita ou -Evacuou uma vez cada 3 dia em
protocolada no servio; grande quantidade, moldadas e com
-Promover conforto; cheiro caracterstico.

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31/01/17 Reteno -Cistite aguda -Armazenamento e -Balano hdrico; Durante o perodo que a utente se 05/02/17
09/02/17 urinaria provocada por eliminao de urina -Registar as caractersticas da urina; encontrava com o DVF, observei 11/02/17
pseudomonas eficaz; -Colheita para urocultura e urina tipo II; bons DU, urina clara e sem
aeruginosa e -Cuidados com a soda vesical; sedimentos.
Escherichia coli -Administrao de frmacos prescritos; As analises realizadas estavam
negativas.
31/01/17 Insnias -Mudana no -Bem-estar pessoal -Controle do ambiente; -A utente conseguiu descansar por 11/02/17
padro do sono da da utente e melhora -Administrar medicamentos prescritos ou em longos perodos noturnos durante o
utente; do humor. S.O.S para melhora do humor; seu internamento;
-Relatos de -Reduzir a ansiedade;
dificuldade para -Posicionamentos e relaxamento muscular;
dormir -Diminuir estmulos sensoriais;
-Interrupes (p. -Planificar os meus cuidados para no
ex., motivos provocar distrbios no sono da utente.
teraputicos,
monitoramento,
exames
laboratoriais)
-Mobilirio
estranho para
dormir;

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