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SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS ................................................................................. 4

LISTA DE FIGURAS.................................................................................. 6

1. INTRODUÇÃO ....................................................................................... 8

1.1. A AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO CONTROLE EXECUTIVO NO


ENVELHECIMENTO ......................................................................................... 9

1.1.1. Funções Executivas ou Controle Executivo? ................................. 11

1.1.2. Neuroanatomia funcional das Funções Executivas........................ 16

1.1.3. A avaliação neuropsicológica......................................................... 29

1.1.4. O Controle Executivo no envelhecimento ...................................... 35

1.2. A DEMÊNCIA TIPO ALZHEIMER E O COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE 42

1.2.1. O diagnóstico e a memória episódica ............................................ 42

1.2.2. O Controle Executivo na Demência Tipo Alzheimer e no


Comprometimento Cognitivo Leve ........................................................... 54

2. OBJETIVO GERAL.............................................................................. 60

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS................................................................. 61

3.1. EXPERIMENTO 1: O TESTE DO DESENHO DO RELÓGIO (TDR) ................. 61

3.1.1. Sujeitos .......................................................................................... 61

3.1.2. Instrumentos .................................................................................. 62

3.1.3. Procedimentos ............................................................................... 64

3.1.4. Resultados ..................................................................................... 66

3.1.5. Comentários................................................................................... 68
2

3.2. EXPERIMENTO 2: O TESTE DE RECORDAÇÃO DE PALAVRAS IMEDIATAS


(REPAI) E COM INTERVALO (REPACI) ............................................................ 70

3.2.1. Sujeitos .......................................................................................... 70

3.2.2. Instrumentos .................................................................................. 71

3.2.3. Procedimentos ............................................................................... 72

3.2.4. Resultados ..................................................................................... 74

3.2.5. Comentários................................................................................... 77

3.3. EXPERIMENTO 3: O TESTE DE GERAÇÃO ALEATÓRIA DE NÚMEROS


(RAMDON NUMBER GENERATION) ................................................................ 79

3.3.1. Sujeitos .......................................................................................... 79

3.3.2. Instrumentos .................................................................................. 80

3.3.3. Procedimentos ............................................................................... 81

3.3.4. Resultados ..................................................................................... 81

3.3.5. Comentários................................................................................... 83

3.4. EXPERIMENTO 4: RELAÇÕES ENTRE CONTROLE EXECUTIVO E MEMÓRIA


EPISÓDICA ................................................................................................. 84

3.4.1. Sujeitos .......................................................................................... 84

3.4.2. Material .......................................................................................... 85

3.4.3. Procedimentos ............................................................................... 89

3.4.4. Resultados ..................................................................................... 92

3.4.5. Comentários................................................................................. 101

4. DISCUSSÃO GERAL ........................................................................ 105

5. CONCLUSÃO .................................................................................... 116

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................. 117

ANEXOS ................................................................................................ 133


3

RESUMO ............................................................................................... 141

ABSTRACT ........................................................................................... 142


4

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 − Divisões do Córtex Pré-frontal ..................................... 18

Tabela 2 − Conexões neuronais do Córtex Pré-Frontal ................ 19

Tabela 3 − Conexões aferentes e eferentes dos circuitos fronto-


subcortical ................................................................... 24

Tabela 4 − Principais Características da Síndrome Dorsolateral .. 26

Tabela 5 − Principais Características da Síndrome Orbital ........... 26

Tabela 6 − Principais Características da Síndrome Medial ou do


Cíngulo anterior ........................................................... 27

Tabela 7 − Quadros patológicos associados a alterações das


Funções Executivas .................................................... 28

Tabela 8 − Testes tradicionais empregados na avaliação das


Funções Executivas .................................................... 29

Tabela 9 − Critérios de classificação das alterações cognitivas


relacionadas ao envelhecimento ................................. 36

Tabela 10 − Critérios diagnósticos para Demência Tipo Alzheimer,


segundo a Associação Psiquiátrica Americana........... 43

Tabela 11 − Critérios diagnósticos de Doença de Alzheimer,


segundo o NINCDS/ADRDA ...................................... 44

Tabela 12 − Características demográficas e desempenho de


idosos Controles e DTA no Mini-Exame do Estado
Mental .......................................................................... 65

Tabela 13 − Características demográficas e desempenho de


jovens e idosos no Repai, Repaci e DS ...................... 73

Tabela 14 − Comparação das características demográficas e do


desempenho de jovens e idosos nos testes Repai,
Repaci e DS ................................................................ 74
5

Tabela 15 − Comparação entre os três ensaios no Teste de


Recordação de Palavras Imediata entre jovens e
idosos ....................................................................... 74
Tabela 16 − Resultados do Teste de Correlação no Repai, Repaci
e DS entre jovens e idosos ......................................... 76

Tabela 17 − Características demográficas da amostra .................. 81

Tabela 18 − Características demográficas e desempenho nos


Testes Reapi e Repaci nos grupos Controle, CCL e
DTA ............................................................................ 92

Tabela 19 − Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nos


testes de manipulação do Controle Executivo ............ 96

Tabela 20 − Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nos


testes de manutenção do Controle Executivo ............ 97

Tabela 21 − Relação entre a Memória Episódica e o Controle


Executivo no envelhecimento normal e no CCL e DTA
............................................................................. 114
6

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 − Representação da trajetória da barra de ferro no


Caso Phineas Gage .................................................. 12

Figura 2 − Diagrama com as três divisões do Córtex Pré-Frontal


....................................................................... 17

Figura 3 − Conexões do Sistema Frontal Cortical – Subcortical 22

Figura 4 − Modelo de Controle Executivo .................................. 40

Figura 5 − Desempenho da amostra no Teste do Desenho do


Relógio ..................................................................... 66

Figura 6 − Sensibilidade e especificidade do Teste do Desenho


do Relógio ................................................................ 67

Figura 7 − Desempenho de jovens e idosos no Repai e Repaci 75

Figura 8 − Desempenho de jovens e idosos no Teste Random


Number Generation (RNG) ....................................... 82

Figura 9 − Desempenho da amostra no Teste de Recordação


de Palavras Imediatas ............................................... 93

Figura 10 − Desempenho da amostra no Teste de Recordação


de Palavras com Intervalo ......................................... 93

Figura 11 − Teste de Correlação com o Repai e o Repaci .......... 94

Figura 12 − Escore Z (effect size) em diferentes medidas nos


testes de Controle Executivo .................................... 98

Figura 13 − Resultados do Teste de Correlação entre os Testes


de Controle Executivo e o Repai ............................... 99

Figura 14 − Resultados do Teste de Correlação entre os Testes


de Controle Executivo e o Repaci ............................. 100
7

A linha do tempo é irreversível. Uma única

exceção é dada à habilidade humana de

lembrar coisas que aconteceram no passado.

Quando lembramos hoje o que aconteceu

ontem, o tempo volta. Aquele que lembra viaja

mentalmente para o passado e, assim, viola a

lei da irreversibilidade da linha do tempo.

Tulving, 2002
8

1. INTRODUÇÃO

As palavras de Tulving (2002) não fazem referência direta à

Demência Tipo Alzheimer (DTA), mas à inexorabilidade do tempo e à

função da memória em nossas vidas. Duas questões que têm um “custo”

alto ao portador da DTA. A idade é um fator de risco conhecido: quanto

mais o indivíduo envelhece maior é a probabilidade de desenvolver a

doença. Inicialmente, o tipo de memória afetada na DTA é a episódica

para fatos ocorridos recentemente − dificuldades para lembrar fatos

acontecidos há minutos, horas ou alguns dias. Com esta dificuldade, o

portador da DTA perde a consciência da subjetividade do tempo, o que

Tulving chamou de autonoética − aquela que nos distingue como seres

humanos. Assim podemos depreender que a memória está para a

consciência como o átomo está para a matéria. Em outras palavras, a

recordação é o equivalente da consciência ao átomo da matéria. O átomo

tem leis próprias que os físicos procuram desvendar, mas a recordação

também tem suas próprias leis. Compete ao neuropsicólogo tentar revelá-

las.

Estudar a DTA exige cada vez mais esforços para identificar

pessoas com risco aumentado para desenvolver a doença. É conhecido

por todos que idosos com Comprometimento Cognitivo Leve (CCL)

apresentam déficits de memória episódica sem comprometimento


9

funcional ou social e apresentam um grande risco para a DTA, mas o que

não é conhecido é como a memória episódica se relaciona com as

Funções Executivas (FE), em particular com o Controle Executivo (CE)?

O que ocorre com o CE e com a memória episódica, no envelhecimento

normal?

Em linhas gerais, os objetivos deste estudo foram: primeiro, obter

dados e verificar o desempenho de amostras de idosos saudáveis, com

CCL e DTA em testes neuropsicológicos que avaliam o Controle

Executivo; segundo, comparar o desempenho das amostras de idosos em

diferentes testes neuropsicológicos do Controle Executivo com os déficits

de memória episódica. Com este estudo, poderemos compreender melhor

a fronteira entre o envelhecimento normal e o patológico e o papel do

Controle Executivo no CCL e na DTA. Neste trabalho, descreveremos

alguns experimentos que evidenciam o declínio do Controle Executivo no

envelhecimento, no CCL e na DTA, e suas relações com a memória

episódica.

1.1. A avaliação neuropsicológica do controle executivo no


envelhecimento

A avaliação neuropsicológica do CE e das FE tem sido objeto de

interesse crescente de pesquisadores e do público em geral. Esta

afirmação é evidenciada por um crescente número de publicações (artigos


10

e livros) bem como por encontros e debates dedicados a esse tema.

Revisões recentes publicadas em periódicos internacionais (e.g., Faw,

2003; Funahashi, 2001; Tirapu-Ustárroz et al., 2002; Royall et al., 2002;

Stuss & Levine, 2002) atestam esse interesse. Congressos e encontros

têm sido promovidos exclusivamente para debater as FE (e.g., Grafman et

al, 1995). Livros, obras de referência e capítulos de livros, publicados

recentemente, demonstram também o crescente interesse por esse

assunto (e.g., Fogel et al., 2000; Gazzaniga et al., 1998, Spreen &

Strauss, 1998). Para o público leigo, livros de divulgação foram publicados

(e.g., Damásio, 1996; Goldberg, 2002). Entretanto, apesar do grande

interesse de pesquisadores e do público em geral, restam ainda muitas

dúvidas sobre o que ocorre nas FE no envelhecimento e, em particular, no

CCL e na DTA.

Tradicionalmente, FE referem-se às habilidades cognitivas

envolvidas no planejamento, iniciação, seguimento e monitoramento de

comportamentos complexos dirigidos a um fim. Na avaliação

neuropsicológica, a denominação FE é utilizada para designar uma ampla

variedade de funções cognitivas que implicam: atenção, concentração,

seletividade de estímulos, capacidade de abstração, planejamento,

flexibilidade de controle mental, autocontrole e memória operacional

(Green, 2000; Loring, 1999; Spreen & Strauss, 1998). Inúmeros testes e

baterias neuropsicológicas têm sido empregados para avaliar as FE

(Green, 2000; Spreen & Strauss, 1998).


11

1.1.1. Funções Executivas ou Controle Executivo?

A avaliação neuropsicológica das FE teve início com a observação

de pacientes com lesões frontais e alterações comportamentais

subseqüentes a essas lesões. No século XIX, surgiram as primeiras

explicações que relacionaram as lesões dos lobos frontais às alterações

do comportamento executivo, mas esses estudos estavam limitados pelos

recursos metodológicos e conceituais disponíveis na época. A evidência

atual é de que as alterações das FE afetam diferentes quadros

patológicos e envolvem diferentes regiões corticais e subcorticais, o que

impõe obstáculos à avaliação neuropsicológica.

No século XIX, os frenologistas Gall e Spurzheimer suspeitaram

que os lobos frontais poderiam ser responsáveis pela fala e cálculo

(Estévez-Gonzáles et al., 2000; Feinherg & Farah, 1997). Ainda nesse

período, Broca descreveu diversos casos de afasia relacionados a lesões

do lobo frontal esquerdo. No século XIX, Harlow descreveu as alterações

comportamentais de Phineas Gage (Gazzaniga et al., 1998).

O caso de Phineas Gage ficou famoso, pois foi a primeira tentativa

de descrição detalhada do comprometimento das FE decorrente de uma

lesão dos lobos frontais. Em 1848, Gage trabalhava como engenheiro

ferroviário em Nova Inglaterra, nos EUA. Sua função consistia em

supervisionar o trabalho de construção de uma estrada de ferro. Entre


12

suas obrigações, estava a de colocar explosivos em buracos e detoná-los

para abrir caminho para a colocação de novos trilhos. Gage utilizava uma

barra de ferro para apertar a pólvora. Por acidente, ele detonou o

explosivo e a barra de ferro atravessou o seu crânio, ocasionando um

grave acidente. Para surpresa de todos, Gage não morreu e tampouco

perdeu a consciência. O calor da barra de ferro cauterizou a ferida em seu

cérebro. Apesar de ter sobrevivido a este grave acidente, Gage sofreu

mudanças profundas. De um empregado exemplar, passou a ser

irresponsável e com comportamento socialmente inadequado. John

Harlow, médico que o acompanhou, aventou que Gage havia sofrido

lesões nos lobos frontais e que essa região é responsável por

planejamentos e a execução de comportamentos socialmente adequados.

Damásio e colegas (Gazzaniga et al., 1998), utilizando técnicas da

neuroimagem do crânio de Gage, reconstruíram a trajetória da barra de

ferro e concluíram que ela lesionou áreas do lobo frontal esquerdo e

direito, em particular as áreas órbito-frontal e anterior-medial, e que estas

regiões estão relacionadas ao comportamento socialmente adequado

(Figura 1).
13

Figura 1 − Representação da trajetória da barra de


ferro no Caso Phineas Gage (Gazzaniga et al., 1998).

A moderna era da avaliação neuropsicológica das FE teve início

com os trabalhos pioneiros de Luria (Tirapu-Ustárroz et al., 2002).

Mediante estudos com pacientes lesionados, advindos de ferimentos da

Segunda Guerra Mundial, Luria construiu um modelo explicativo para as

lesões dos lobos frontais. Para Luria, o lobo frontal centraliza a

responsabilidade por planejamentos, programação, regulação e

verificação do comportamento intencional. Posteriormente, Lezak (Tirapu-

Ustárroz et al., 2002) desenvolveu as idéias originais de Luria, dividindo

as FE em quatro categorias: 1) formulação de metas; 2) planejamento; 3)

realização de planos dirigidos a metas; e 4) execução efetiva de

atividades dirigidas a metas.


14

Estudos recentes têm evidenciado que o comprometimento das FE

ocorre não apenas em pacientes com lesões frontais, mas também em

pacientes com lesões do tálamo (Van der Werf et al., 2000), nas

demências degenerativas (Crawford et al., 2000; Green, 2000), no

comportamento anti-social (Brower & Price, 2001), na dislexia (Brosnan et

al., 2002) ou como resultado do processo de alteração normal do

envelhecimento (West, 1996; Woodruff-Pak, 1999). As extensas conexões

do córtex frontal com outras regiões corticais e subcorticais impõem

obstáculos que dificultam as pesquisas clínicas das FE nos diferentes

quadros neuropsiquiátricos (Royall et al., 2002).

Contudo, a nossa compreensão das FE não está completa.

Dúvidas metodológicas e conceituais ainda persistem (Stuss & Alexander,

2000; Royall et al., 2002). A simples constatação da presença de

alterações cognitivas comportamentais relacionadas à área frontal não é

suficiente para explicar o funcionamento complexo das FE. Algumas

questões têm sido levantadas, tais como: Quais as áreas

neuroanatômicas e funcionais relacionadas ao funcionamento executivo?

As FE são coordenadas por uma única função ou atuam como módulos

independentes? Qual o efeito do envelhecimento nas FE? Como as FE se

relacionam com as diferentes funções cognitivas, por exemplo, com a

memória episódica? Há déficits nas FE no Comprometimento Cognitivo

Leve? Estas perguntas não são fáceis de serem respondidas. Por certo,
15

muitos anos de investigação ainda serão necessários para que possamos

compreender melhor e com maior profundidade o comportamento

executivo.

Evidências advindas da avaliação neuropsicológica (Stuss &

Alexander, 2000; Stuss & Levine, 2002), da neuroimagem (Carpenter et

al., 2000; Royall et al., 2002; Smith & Jonides, 1999) e de pesquisas

neurofisiológicas (Funashachi, 2001) têm sugerido a necessidade atual de

fracionamento das FE, diferenciando o produto do mecanismo de

execução. Essas evidências têm-se fundamentado na observação de que

lesões em diferentes regiões do córtex ocasionam diferentes síndromes

neuropsicológicas (Benson & Miller, 1997; Cummings, 1995; Estéves-

Gonzáles et al., 2000; Faw, 2003; Tekin & Cummings, 2002). Por essas

razões, há necessidade de cuidados especiais na avaliação

neuropsicológica das FE, pois as relações entre estrutura e função,

sistemas e processos, lesão e comprometimento funcional e entre

fisiologia e função cognitiva ainda não estão plenamente estabelecidas

(Tirapu-Ustárroz et al., 2002; Royall et al., 2000, Stuss & Levine, 2002).

Essas evidências apontam ainda para o fato de que as FE

envolvem uma ampla gama de funções cognitivas, em diferentes quadros

patológicos, impossíveis de serem avaliadas por uma única prova

neuropsicológica. Para este fim, uma distinção básica na análise das FE

diz respeito ao elemento que coordena as demais funções (o Controle

Executivo − CE ou sistema supervisor) e as outras funções cognitivas. Em

outras palavras, as FE podem ser compreendidas como termo amplo que


16

se refere ao produto de uma operação constituída por vários processos

cognitivos para realizar uma tarefa particular, como por exemplo, o

raciocínio, a abstração ou o comportamento social. Por sua vez, o CE

pode ser compreendido como um sistema ou mecanismo responsável

pela coordenação desses processos cognitivos. Na literatura, muitas

vezes, estes termos são tidos como sinônimos (Royall et al., 2002). Em

nossa perspectiva, não se tratam de módulos cognitivos idênticos,

distintos, antagônicos ou mutuamente excludentes, mas de unidades de

análise diferenciadas. Esta consideração é importante porque as

evidências (da neuroimagem, da neurofisiologia e da neuropsicologia)

sugerem que existem diferentes processos cognitivos envolvidos nas FE,

que estão relacionados a diferentes regiões corticais e subcorticais. Em

outras palavras, não há uma função executiva unitária ou “homunculus”

frontal (Stuss & Alexander, 2000). Portanto, acreditamos que essa

diferenciação entre controle geral e funções cognitivas relacionadas é

importante porque auxilia na delimitação de um problema conceitual e

possibilita operacionalização na investigação dessas funções. Para maior

aprofundamento dessa questão, analisaremos, a seguir, as bases

fisiológicas, a avaliação neuropsicológica e o processo de envelhecimento

do Controle Executivo.

1.1.2. Neuroanatomia funcional das Funções Executivas

O lobo frontal é uma vasta área do cérebro que integra as funções

motora, perceptiva e cognitiva. É o órgão de evolução filogenética mais

recente e de maior extensão do Sistema Nervoso Central, ocupando um


17

terço do volume cerebral total. Numa época em que tamanho era

sinônimo de capacidade, vigorava a idéia de que o lobo frontal humano

era mais volumoso entre os primatas porque era mais evoluído e isto

explicava a função diferenciada (Gazzaniga et al., 1998). Contudo, em

estudo recente, essa teoria foi contestada. Semendeferi et al. (2002)

compararam o lobo frontal de humanos com o lobo frontal dos grandes

primatas (orangotangos e gorilas) através de técnicas de neuroimagem e

concluíram que o córtex frontal humano não é maior em volume do que o

de outros primatas como se supunha até bem pouco tempo atrás.

Portanto, o que nos diferencia dos nossos parentes próximos em nossa

capacidade cognitiva e comportamental não é o tamanho do córtex

frontal, mas sua rede de conexões nervosas.

Do ponto de vista anatomofuncional, o lobo frontal se divide em

três regiões: a) área motora, de função motora propriamente dita (área 4),

e pré-motora (áreas de associação unimodal: 6, 8, 43, 44 e 45), b) área

pré-frontal, formada por áreas heteromodais da região polar anterior; e c)

área paralímbica, formada pela face inferior e medial e incorporando a

porção anterior do giro do cíngulo (Miranda, 2003).

O Córtex Pré-Frontal (CPF) é a região mais envolvida e relacionada

às FE e ao CE (Carpenter et al., 2000; Funahachi, 2001; Royall et al.,

2002; Stuss & Levine, 2002). O CPF, basicamente, está dividido em três
18

partes funcionais: o Córtex Pré-Frontal Dorsolateral (CPFDL), o Córtex

Pré-Frontal Orbital (CPFO) e o Córtex Pré-Frontal Medial/Cingulado

(CPFM) (Figura 2).

Essa divisão é sustentada pelas evidências da organização

neuroanatômica, fisiológica e de neuroimagem, mas também pela

constatação de que lesões nas diferentes áreas funcionais do CPF

ocasionam diferentes síndromes cognitivas e comportamentais (Tekin &

Cummings, 2002, Royall et al., 2002).

Figura 2 − Diagrama com as três divisões do


Córtex Pré-Frontal (Faw, 2003).
19

As três sub-regiões do Córtex Pré-Frontal englobam diferentes

áreas anatômicas cerebrais. A Tabela 1 apresenta as divisões do CPF, as

áreas anatômicas incluídas e a irrigação arterial.

Tabela 1 − Divisões do Córtex Pré-Frontal


Área Irrigação Áreas incluídas
Dorsolateral Artéria cerebral média Dorsolateral: 08;
(e anterior) Frontopolar: A10;
Dorsolateral média: A9,
A46; 47; 11; 12 (parte
superior)
Orbital Artéria cerebral média Giro orbital; A11; A12;
(e anterior) A47 (parte inferior)
Prosocortical
A13, A 14
Medial/Cíngulo Artéria cerebral anterior Cíngulado anterior
(A24, A32, A33)
Fonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Miranda, 2003; Royall et al., 2002.

Uma característica proeminente de todas as três sub-regiões do

CPF é que elas fazem parte de uma rede volumosa que une o cérebro

motor, perceptual e a região límbica. Praticamente, todo o córtex e áreas

subcorticais influenciam direta ou indiretamente o CPF (há extensas

projeções para o CPF de quase todas as regiões do córtex parietal,

temporal e, até mesmo, algumas projeções de regiões do córtex occipital

e de regiões subcorticais). O CPF, por sua vez, envia conexões

recíprocas à maioria das áreas que projetam conexões para ele e também

para as áreas pré-motora e motora. O CPF tem muitas conexões com o

hemisfério contra-lateral − não só para regiões homólogas, mas para


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outras regiões corticais e subcorticais. A Tabela 2 apresenta as conexões

do CPF com outras regiões corticais.

Tabela 2 − Conexões neuronais do Córtex Pré-Frontal


Área Conexões corticais
Dorsolateral (CPFDL) Orbitofrontal
Frontomedial (cíngulo)
C. associativo parietal
C. associativo temporal
C. associativo occipital
Giro pára-hipocampal
Orbital (CPFO) CPFDL
Pólo temporal

Medial (CPFM) CPFDL


Fonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Miranda, 2003; Royall et al.,
2002.

O CPFDL recebe informações externas oriundas das projeções

neuronais dos sistemas sensoriais (áreas parietal, occipital e temporal) e

informações internas oriundas do CFPOF e do sistema límbico (vias

subcorticais). Estudos de neuroimagem salientam o papel do CPFDL no

monitoramento do input sensorial e na avaliação do significado emocional

diante de um evento para iniciar uma resposta adequada. Lesões nessa

estrutura ocasionam o comprometimento da resposta da programação

motora, do automonitoramento e da memória operativa (Fuster et al.,

2000).

O CPFDL tem papel crucial na organização temporal do

comportamento. Esta regra estende-se a todos os domínios voluntários,


21

como a motricidade e a fala, mas também aos de domínio interno, como o

raciocínio lógico. Segundo Fuster et al. (2000), a razão pela qual o

CPFDL, em cooperação com outras áreas corticais e subcorticais, é

importante para a organização temporal do comportamento, está no fato

de que ela sustenta duas funções cognitivas complementares básicas: a)

uma função retrospectiva − de memória de curto-prazo e b) uma função

prospectiva − de preparação da ação. Através destas duas funções

temporárias, o CPF dorsolateral pode reconciliar o passado e o futuro do

curso do comportamento e manter as ações do organismo de modo lógico

e com objetivos.

O CPFDL ajuda, ainda, a mediar a memória operativa, sistema

usado para o armazenamento temporário, mas também na manipulação

da informação (processos executivos que operam nos conteúdos de

armazenamento). Estudos de neuroimagem funcional (Carpenter et al.,

2000; Smith & Jonides, 1999) têm revelado que o armazenamento

temporário é ativado em diferentes regiões frontais, dependendo do tipo

de informação. Para o armazenamento de materiais verbais, são ativados

a área de Broca, o hemisfério esquerdo suplementar e áreas pré-motoras.

O armazenamento de informação espacial ativa o córtex pré-motor do

hemisfério direito. Já os processos executivos ativam o cingulado anterior

e o córtex pré-frontal dorsolateral. Esse papel do CPFDL, de manutenção

temporária e manipulação, é compatível com a teoria do processamento


22

em série e paralelo da informação, ou seja, a ativação neuronal não

ocorre de maneira unidirecional ou hierarquizada. Ela é multifocal.

O CPFO estabelece conexões com o CPFDL e regiões temporais.

Está ativamente relacionado com as emoções e a tomada de decisões

sociais, mas também com a memória. Frey & Petrides (2000) encontraram

evidências, através de estudos de neuroimagem, de que o CPFO está

envolvido com o processo de codificação da memória para materiais

visuais, em situações em que há uma demanda mínima de processos

executivos, tal como no monitoramento da informação. O envolvimento do

CPFO é crítico na tomada de decisões (Bechara et al., 2000). Lesões no

CPFO ocasionam comportamento anti-social, desinibição e inconstância

emocional (Fuster et al., 2000).

O CPFM, por sua vez, está conectado às regiões corticais (CPFDL)

e regiões subcorticais (amígdala, tálamo anterior e septo). O CPFM regula

a tomada de decisões, as estratégias de auto-regulação do

comportamento e de autoconsciência. Lesões na estrutura CPFM

ocasionam o comprometimento do comportamento, como a acinesia.

Observamos um mutismo acinético em pacientes com lesões bilaterais ou

negligência intencional no caso de lesão unilateral da estrutura

frontomedial. Outra manifestação do comprometimento frontomedial é a


23

afasia motora transcortical, assim como os transtornos de marcha

(Estévez-Gonzáles et al., 2000).

Córtex
Frontal

Tálamo
Striatum

Globus
Pallidus e
Substância
Nigra

Figura 3 − Conexões do Sistema Frontal Cortical –


Subcortical (Cummings, 1995).

O córtex frontal mantém extensas conexões com as regiões

subcorticais. De acordo com Cummings (1995) existem cinco circuitos

relacionados às conexões fronto-subcorticais, cada uma delas envolvendo


24

as mesmas estruturas anatômicas, originárias do CPF e projetando para o

striatum (núcleo caudado, putâmen e striatum ventral), conectando-se

com o globo pálido/substância nigra e, posteriormente, com o tálamo e

retornando ao córtex frontal (Figura 3).

Segundo Tekin e Cummings (2002), as conexões fronto-

subcorticais são formadas por cinco circuitos: a) o circuito motor,

originário da área motora suplementar, córtex pré-motor, córtex motor e

córtex somato-sensorial – relacionado ao movimento; b) o circuito

óculomotor, originário das regiões frontais - relacionado com o movimento

dos olhos (área 8 de Broadmann e o córtex parietal posterior); c) o circuito

dorsolateral (áreas 9 e 10 de Broadmann) - relacionado com as funções

executivas; d) o circuito órbitofrontal (áreas 10 e 11 de Broadmann) -

relacionado com o comportamento social; e) o circuito cíngulo anterior

(área 24 de Broadmann) - relacionado com o estado motivacional.

Adicionalmente aos circuitos acima citados, temos as conexões

abertas, aferentes e eferentes, circuitos que integram informação de áreas

neuroanatomicamente distantes, mas funcionalmente relacionadas. A

Tabela 3 resume as principais vias das conexões fronto-subcorticais

abertas.
25

Tabela 3 − Conexões aferentes e eferentes dos circuitos fronto-


subcorticais
Circuito dorsolateral Circuito orbital Circuito cíngulo
anterior
Vias Dorsofrontal (área Temporal superior Hipocampo
aferentes 46) (área 22) Entorinal (área 28)
Parietal (área 07) Orbitofrontal (área
12)

Vias Dorsofrontal (área Orbitofrontal (área Substância nigra


eferentes 26) 12) Núcleo
Frontal anterior Mediofrontal (área subtalâmico
(área 08) 25 e 32) medial/hipotálamo
lateral
Fonte: Tekin & Cummings, 2002.

O sistema fronto-subcortical é modulado por diferentes sistemas de

neurotransmissores (Cummings, 1995; Tekin & Cummings, 2002). As

conexões corticoestriatal e talamocortical são excitadas pelas projeções

glutamatérgicas e o ácido gama-aminobutírico − GABA − ativa as

conexões estriatopalidal, paliotalámico e nos gânglios basais. Os

neurônios dopaminérgicos da substância nigra projetam para o striatum e

atuam em todas as funções fronto-subcorticais, influenciando na atividade

motora, na motivação e no comportamento. Os interneurônios colinérgicos

estão localizados no striatum e modulam a atividade do tálamo no córtex.

Já os receptores serotonínicos estão distribuídos em diferentes níveis em

todo o sistema fronto-subcortical.

Em resumo, por essas considerações anatômicas e fisiológicas

podemos concluir que o lobo frontal está em uma posição privilegiada


26

para coordenar e integrar processos motores, sensoriais, perceptivos e

cognitivos. Em outras palavras, o lobo frontal coordena e integra as

informações oriundas do meio interno (via sistema límbico) e do meio

externo (via áreas sensitivas de associação), possibilitando a

programação e execução de comportamentos complexos dirigidos à

adaptação do indivíduo ao meio externo em suas dimensões físicas,

sociais e culturais (Miranda, 2003).

Diferentes síndromes cognitivas e comportamentais podem ocorrer

por: a) lesão no lobo frontal, b) lesão restrita ao CPF, c) nas conexões

corticais do CPF com outras regiões corticais e d) no circuito fronto-

subcortical. Não existe uma única síndrome do lobo frontal, mas várias, de

acordo com a localização da lesão. Segundo Estevéz-Gonzáles et al.

(2000), as síndromes relacionadas ao comprometimento do CPF podem

ser classificadas em: Síndrome Dorsolateral, Síndrome Orbital e

Síndrome Medial. A Tabela 4 apresenta as principais características e

manifestações da Síndrome Dorsolateral.


27

Tabela 4 − Principais características da Síndrome Dorsolateral


Característica Manifestações
Principal − Predomínio dos transtornos cognitivos
Do paciente − Desorganizado
Transtorno principal − Comprometimento das funções executivas,
especialmente do planejamento, seguimento
e flexibilidade de objetivos
Transtornos predominantes − Perseveração, comportamento-estímulo
dirigido (ecopraxia, comportamento de
imitação-utilização de Lhermitte)
Outros transtornos − Transtorno de solução de problemas
(acalculia secundária), desmotivação, afasia
transcortical motora (se há lesão do
hemisfério esquerdo), aprosodia transcortical
motora (se há lesão no hemisfério direito)
Etiologias − Transtornos degenerativos, acidente
cerebrovascular, demência vascular,
esclerose múltipla, tumor etc.
Fonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Royall et al., 2002.

A Tabela 5 apresenta as principais características e manifestações

da Síndrome Orbital.

Tabela 5 − Principais características da Síndrome Orbital


Característica Manifestações
Principal − Predomínio dos transtornos de personalidade
Do paciente − Desinibido e com “falta de responsabilidade”
Transtorno principal − Desinibição - impulsividade (sociopatia
adquirida), comportamento anti-social,
sexualidade inapropriada
Transtornos − Moria, afeto inapropriado (irritado, lábil,
predominantes jocoso), indiferença afetiva, mudanças de
humor, alteração do julgamento (tomada de
decisões sem estimar suas conseqüências),
distraibilidade (incapacidade de esforço
sustentado)
Outros transtornos − Alterações olfatórias (anosmia)
Etiologias − Traumatismos crâneo-encefálicos, acidente
cérebro-vascular, aneurisma da artéria cerebral
anterior, tumor, infecção
Fonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Royall et al., 2002.
28

A Tabela 6 apresenta as principais características e manifestações

da Síndrome Medial.

Tabela 6 − Principais características da Síndrome Medial ou do


Cíngulo Anterior
Característica Manifestações
Principal − Perda da espontaneidade e iniciativa
Do paciente − “apático”, falta de vontade-motivação
Transtorno principal − Apatia ou abulia (apatia extrema) ou
passividade ou inércia ou falta de iniciativa
Transtornos predominantes − Transtorno da linguagem, afasia motora
transcortical (se há lesão da área motora
suplementar do hemisfério esquerdo),
mutismo acinético (se há apatia extrema),
paralisia das extremidades inferiores e
alterações da marcha, comportamento de
imitação-utilização de Lhermitte, alteração
nas provas de atenção-inibição (go-no go)
Outros transtornos − Incontinência
Fonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Royall et al., 2002.

Os transtornos ligados à patologia no CPF são variados, podendo

ser agrupados em: processos degenerativos, transtornos relacionados ao

desenvolvimento, alterações tóxico-metabólicas e transtornos

neuropsiquiátricos (Benson & Miller, 1997). A Tabela 7 apresenta uma

classificação resumida das alterações das FE associadas a diferentes

quadros patológicos.
29

Tabela 7 − Quadros patológicos associados a alterações das


Funções Executivas
Classificação Exemplo
Processos degenerativos − Envelhecimento, doença de Parkinson,
doença de Huntington, doença de
Alzheimer
Transtornos relacionados ao − TDHA, deficiência mental
desenvolvimento
Alterações tóxico- − Síndrome de Wernicke-Kosrsakoff,
metabólicas deficiência vitamínica, tireoidiopatia
Transtornos − Depressão, esquizofrenia, TOC
neuropsiquiátricos
Outros − Tumor, traumatismos crânioencefálicos
Fonte: Benson & Miller, 1997.

Em síntese, as evidências apresentadas até aqui sustentam a

hipótese de uma dissociação entre o CE, localizado no CPFDL e

relacionado a processos cognitivos (memória operativa e atenção), e as

demais FE localizadas no CPFO e CPFV, relacionadas mais à modulação

emocional do comportamento.

1.1.3. A avaliação neuropsicológica

A avaliação neuropsicológica é um procedimento de investigação

das relações entre cérebro e comportamento, especialmente, das

disfunções cognitivas associadas aos distúrbios do Sistema Nervoso

Central (Spreen & Strauss, 1998). Como afirmamos anteriormente, a

avaliação neuropsicológica das funções executivas tem sido utilizada para

designar várias funções cognitivas que implicam: atenção, concentração,

seletividade de estímulos, capacidade de abstração, planejamento,


30

flexibilidade de controle mental, autocontrole e memória operacional

(Loring, 1999; Porto, 2003, Spreen & Strauss, 1998). Inúmeros testes e

baterias neuropsicológicas têm sido empregados para avaliar as FE

(Spreen & Strauss, 1998). A dificuldade na avaliação neuropsicológica

das FE consiste no fato de que lesões das regiões frontais podem ocorrer

na presença de disfunção de outras regiões cerebrais. Outra dificuldade

consiste na acurácia diagnóstica em relação à determinação da

incapacidade do paciente e a delimitação das síndromes associadas ao

comprometimento das FE. A Tabela 8 apresenta um resumo dos

principais testes neuropsicológicos empregados nestas avaliações.

Tabela 8 − Testes tradicionais empregados na avaliação das Funções


Executivas
Teste Função cognitiva
Wisconsin Card Sorting Test − Formação de conceitos e solução de
problemas, flexibilidade mental,
abstração−raciocínio
Trail Making Test − Flexibilidade mental
Teste de Raven − Abstração−raciocínio
Compreensão de provérbios − Abstração−raciocínio
Torre de Londres − Planejamento
Controled Word test − Fluência verbal
Five-Point Test − Fluência de desenhos
Califórnia Verbal learning Test − Memória
Go−No go − Modulação-inibição de resposta
Stroop − Modulação-inibição de resposta
Behavioral Assessment of − Problemas cotidianos por transtornos
Dyssecutive Sistem executivos
Fonte: Porto, 2003; Royall et al., 2002; Spreen & Strauss, 1998.

O Wisconsin Card Sorting Test (WCST) tem sido considerado o

padrão-ouro para a avaliação do CE, mas apresenta algumas restrições.


31

O WCST consiste num conjunto de 128 cartões com três características

distintas: cor (amarelo, verde, vermelho e azul); figuras (círculo, estrela,

triângulo e cruz) e número de figuras (de 1 a 4). A tarefa consiste em

associar o conjunto de cartões (divididos em dois grupos de 64) a quatro

cartões-estímulo, de acordo com a regra determinada pelo examinador

(cor, figura ou número de figuras). Após dez consecutivas associações, as

regras são alteradas. O sujeito para ser bem-sucedido necessita deduzir a

regra e empregá-la corretamente. A pontuação é realizada de diferentes

maneiras, destacando o número de categorias completadas, o número

total de erros, o número total de erros perseverados (Spreen & Strauss,

1998).

Stuss et al. (2000), analisando o desempenho no WCST,

principalmente em relação aos erros de perseveração, em pacientes com

lesões frontais, encontraram evidências de comprometimento da região

dorsolateral. Esta constatação tem sido validada por inúmeros estudos de

neuroimagem, (Royall et al., 2002) que indicaram ativação das regiões do

CPF dorsolateral, particularmente, do lado esquerdo, e de outras regiões

cerebrais (pré-frontal anterior direita, menos extensivamente, o cíngulo

anterior/mesiofrontal e regiões orbitofrontais). A principal restrição ao

WCST está no fato de que lesões nas regiões corticais posteriores

também podem afetar o desempenho do teste (Royall et al., 2002).


32

Em resumo, a avaliação neuropsicológica das FE tem sido

respaldada por vários estudos que evidenciam o comprometimento da

performance, em diferentes testes, relacionadas às alterações dos lobos

frontais. Contudo, vários obstáculos dificultam essas avaliações. Stuss &

Alexander (2000), resumiram em cinco pontos as principais limitações

desses estudos: a) os pacientes, avaliados em amostras, nem sempre

apresentam lesões frontais; b) a inexistência de uma delimitação unitária

para as FE; c) a simples distinção entre processos automáticos e

processos controlados não explica a complexidade dos mecanismos de

controle; d) a distinção entre tarefas complexas (relacionadas ao lobo

frontal) e tarefas simples (relacionadas a outras áreas corticais) também

não explica a diferença entre as funções e as distintas áreas corticais; e) o

papel principal do lobo frontal, possivelmente, está relacionado ao

comportamento afetivo e emocional, ao desenvolvimento pessoal, ao juízo

social e à autoconsciência, aspectos não avaliados nesses estudos.

Por sua vez, Royall et al. (2002) destacaram quatro dicotomias

importantes em relação à avaliação e ao substrato biológico das FE: (1ª)

lobo frontal versus sistema frontal − há autores que apóiam a idéia de

uma localização única do CE. Contudo, evidências indicam que uma lesão

cortical frontal pode ser suficiente, mas não é necessariamente a causa

do comprometimento executivo. Apesar das correlações entre CE e

lesões frontais ainda não serem plenamente compreendidas, evidências


33

sugerem que lesões, numa rede mais ampla (na rede frontal-glânglio

basal-tálamocortical), são necessárias para o comprometimento do CE.

(2ª) estrutura versus função − esta dicotomia é decorrente da

anterior. O fato de que a função cortical frontal pode estar comprometida

por lesões subcorticais (ex. doença vascular) na ausência de patologia

cortical frontal demonstrável, evidencia que o CE é dependente da

integridade do sistema frontal.

(3ª) controle versus processo − é conhecido o fato de que o CE

interfere no desempenho de outros domínios neuropsicológicos. Deste

modo, alguns testes que são descritos como testes para avaliação de

domínios não-executivos (por exemplo, funções visuoespaciais, memória

e linguagem) podem ser sensíveis às patologias do sistema frontal porque

requerem a participação do controle executivo. Por outro lado, lesões fora

do sistema frontal podem interferir no desempenho de testes de CE, na

ausência de disfunção executiva, pela interrupção dos processos que

estão sob seu controle durante a realização da tarefa. Por isso, na análise

do controle executivo, alguns autores enfatizam o planejamento, a

geração de hipóteses e a abstração que nas provas neuropsicométricas

podem ser atribuídos à “inteligência geral” ou fator “g”. Outros enfatizam

subgrupos específicos do sistema frontal e como esse fator interage com


34

outros sistemas para produzir e controlar atividades complexas

(Obonsawin et al., 2002).

(4ª) função executiva versus funções executivas − alguns autores

sustentam a idéia de um executivo único (e.g. Baddeley, 2003); outros,

em oposição, de controles múltiplos para operações cognitivas diferentes

(e. g. Sylvester et al., 2003). As diferentes medidas neuropsicológicas não

sustentam a afirmação de um construto executivo único, ou seja, as

medidas de controle executivo são de natureza multidimensional,

nenhuma medida avalia todos os domínios do CE e a combinação de

diferentes medidas pode complementar a análise do CE.

Tirapu-Ustárroz et al. (2002) sugerem as seguintes recomendações

para a avaliação neuropsicológica das FE: 1ª) os resultados dos testes

neuropsicológicos devem ser considerados de modo integrado a um

marco teórico-compreensivo; 2ª) a escolha dos instrumentos de avaliação

das FE deve ser baseada na capacidade de fornecer informações com

validez ecológica sobre os mecanismos subjacentes aos déficits; 3ª) a

avaliação neuropsicológica deve ser realizada por pessoas especializadas

que saibam interpretar os dados em função de um corpo de

conhecimentos sobre as relações entre cérebro e comportamento.


35

1.1.4. O Controle Executivo no envelhecimento

No processo de envelhecimento natural do homem, ocorre um

declínio na performance em testes que avaliam a memória, o raciocínio, a

personalidade e o comportamento, mas muitas destas mudanças podem

ocorrer também como conseqüência de inúmeras doenças ou por fatores

socioambientais. Várias evidências têm mostrado que o envelhecimento

compromete o tempo de resposta, a aprendizagem e a memória, a

linguagem e a comunicação, as funções executivas, a atenção e a

memória operativa (Green, 2000; Woodruff-Pak, 1999).

Com o aumento da idade, algumas funções cognitivas podem se

manter estáveis e outras, declinar (Mitrushima & Satz, 1991). Em geral, as

funções que se mantêm estáveis no envelhecimento são: atenção

sustentada, habilidades comunicativas, habilidades de linguagem

(vocabulário) e habilidades de percepção visual (Villardita et al., 1985). As

funções que declinam incluem a atenção seletiva, a fluência verbal

(Troyer et al., 1997), a nomeação de objetos (Tsang & Lee, 2003;

Woodruf-Pak, 1997), as habilidades visuoespaciais (Chen et al., 2002) e a

memória operacional (Fisk & Warr, 1996). O declínio rápido na

performance cognitiva pode ser conseqüência de inúmeras doenças, tais

como a depressão e a ansiedade (Kizilbash et al., 2002) ou o

hipotireoidismo (Smith et al., 2002). Os fatores socioambientais também

podem contribuir para influenciar as relações entre o processo de


36

envelhecimento e as alterações no desempenho das funções cognitivas

(Green, 2001. Mejia et al., 1998). Em outras palavras, fatores

socioambientais, doenças neuropsiquiátricas e o próprio processo de

envelhecimento normal comprometem o desempenho das funções

cognitivas, da personalidade e do comportamento no idoso.

As alterações cognitivas relacionadas ao envelhecimento têm

recebido diferentes denominações, na medida em que aumenta a nossa

compreensão das relações entre processos cognitivos e envelhecimento,

mas não há ainda um consenso sobre esse processo. A Tabela 9

apresenta um resumo dos principais construtos relacionados ao declínio

cognitivo no envelhecimento.

Bischkopf et al. (2002), em artigo de revisão dos diferentes

construtos de CCL na literatura, identificaram quatro fontes de definição:

1) discussão teórica de CCL na literatura médica; 2) manuais de

diagnósticos; 3) escalas de severidade de demência, incluindo um estágio

pré-clínico e 4) aplicação do conceito em estudos empíricos. O resultados

indicaram que nenhum dos construtos consegue agrupar todos os dados

disponíveis sobre as mudanças cognitivas observadas no

envelhecimento, ocorrendo o uso paralelo de diferentes termos para o

mesmo espectro de funcionamento cognitivo, bem como o uso dos

mesmos termos para diferentes critérios operacionais. Os autores


37

concluem que há necessidade de uma maior explicitação dos critérios

utilizados pelos pesquisadores, em relação ao CCL.

Tabela 9 − Critérios de classificação das alterações cognitivas


relacionadas ao envelhecimento
Conceito Critério
Comprometimento de − Escore neuropsicológico de 1 desvio-padrão
memória associado à abaixo da média de adultos jovens normais;
idade (AAMI) ausência de demência e queixa de memória.
Declínio cognitivo − Julgamento clínico psicológico baseado numa
relacionado à idade avaliação neuropsicológica; nível de
(ARCD) funcionamento atual comparado com o nível
pré-mórbido.
Demência questionável − CDR de 0,5; indicativo de comprometimento
cognitivo de 02 desvios-padrão abaixo da
média de um domínio padrão.
Esquecimento − Memória de curto prazo para detalhes
senescente benigno diminuídos, consciência do déficit e uso de
(BSF) estratégias de compensação; recordação de
longo prazo intacto.
Comprometimento − Escala de deterioração global no estágio 03
cognitivo leve I (MCI) (GDS); 01 desvio-padrão ou mais abaixo da
média nas normas apropriadas à idade.
Comprometimento − Déficit de memória baseada em normas
cognitivo leve II (MCI) apropriadas à idade. Atividade da vida diária
normal. Ausência de demência. Queixa de
memória auto-relatada.
Fonte: Bischkopf et al., 2002; Collie & Maruff, 2000; DeCarli, 2003,
Lautenschager, 2002.

No caso do CE no envelhecimento normal, alterações ou déficits

têm sido constatados em diversos estudos, mas também não há uma

compreensão clara deste processo. No envelhecimento, os déficits nas

tarefas neuropsicológicas da memória episódica e do CE ocorrem,

principalmente, associados à redução do processamento da informação,

dos processos atencionais, dos processos de controle inibitórios e da


38

flexibilidade cognitiva (Grady & Craik, 2000; Green, 2000; Woodruff-Pak,

1997).

Explicação para essas alterações cognitivas associadas ao

envelhecimento tem sido formulada em termos de uma hipótese do

envelhecimento do sistema frontal (Stebbins et al., 2002; West, 1996).

Segundo este modelo, no envelhecimento normal ocorre um declínio das

funções cognitivas relacionadas às habilidades verbais, visuais e

temporais, em decorrência do processo de envelhecimento fisiológico

natural dos lobos frontais. Esse modelo tem encontrado sustentação nas

pesquisas neuropsicológicas e neurobiológicas sobre os efeitos do

envelhecimento nos processos cognitivos (Grady & Craik, 2000).

Estudos de morfologia e de neuroimagem (TC e MRI) revelaram

atrofia relacionada à idade com desproporcional perda de volume nos

lobos frontais. A densidade neuronal e o sistema de neurotransmissores

diminuem em larga escala com a idade, nas áreas pré-frontais, no tálamo

e gânglios basais. Esta atrofia está correlacionada com o declínio da

habilidade executiva e da inteligência fluida no envelhecimento normal

(West, 1996).

Estudo de neuroimagem funcional (fMRI) tem evidenciado também

a participação do córtex temporal medial e do CPF nos processos de


39

codificação e recuperação da memória episódica (Tulving, 2002). Os

resultados indicaram que o efeito do envelhecimento afeta mais os

processos de codificação do que os processos de recuperação e que

esse processo é mais dependente das regiões frontais inferiores bilaterais

(Daselaar et al., 2003; Morcom et al., 2003).

Alguns estudos neuropsicológicos também têm dado sustentação à

hipótese do envelhecimento do sistema frontal. Parkin (1999), por

exemplo, investigando as relações entre o Comprometimento da Memória

Associado à Idade e disfunção frontal, por meio da avaliação da execução

em tarefas de memória (reconhecimento), encontrou efeito significativo

relacionado à idade. Troyer et al.(1997), analisando a habilidade de

jovens e idosos na tarefa de fluência verbal, encontraram evidências de

que no processo de alternância (switching) de agrupamentos de palavras

ou sons, nas tarefas semânticas ou fonológicas, essa habilidade está

diminuída significativamente. Porém, o mesmo não ocorre quando são

analisados os agrupamentos (clustering) − ou seja, a produção de

palavras em subcategorias semânticas e fonológicas. Para os autores, o

declínio do processo de alternância de agrupamentos está relacionado ao

comprometimento do funcionamento do lobo frontal, especialmente do

córtex pré-frontal, mediado pela ativação do hipocampo.


40

Contudo, a heterogeneidade das tarefas das CE impõe uma

dificuldade na determinação do efeito do envelhecimento no

funcionamento executivo. As dificuldades não se limitam aos instrumentos

e procedimentos de análise, mas também às variáveis demográficas e

individuais dos grupos investigados. As diferenças nas habilidades

cognitivas, no envelhecimento normal, têm sido associadas a certas

variáveis − idade, educação, status socioeconômico e condições gerais de

saúde − como também a variáveis individuais − história ocupacional,

atividades da vida diária, estilo de vida, atividades físicas e atividades de

lazer etc. (Green, 2000; Mejia et al., 1998).

Estas constatações revelaram que a investigação do CE no

envelhecimento normal é mais complexa do que poderia ser inicialmente

previsto. As evidências apontam para um declínio do CE no

envelhecimento, mas este processo ainda não é plenamente

compreendido, principalmente, no que se refere a correlações com o

substrato fisiológico e mecanismos envolvidos. Esta limitação impõe um

obstáculo a mais nas investigações dos déficits das CE no CCL e na DTA

e apóia a idéia da necessidade de fracionamento das funções cognitivas a

serem avaliadas.

Em síntese, apoiados nas atuais evidências da neurofisiologia, da

neuroimagem e da neuropsicologia clínica, apresentados anteriormente,


41

adotamos um modelo específico para o Controle Executivo em nosso

estudo. O CE pode ser compreendido como um sistema ou mecanismo

gerenciador, cuja função básica é a de manutenção (função retrospectiva)

e de manipulação (função prospectiva) on-line da informação. Nas provas

neuropsicológicas essas funções são mediadas por processos inibitórios

que regulam a interferência de novas e antigas informações (Figura 4).

Controle
Executivo

Manutenção Manipulação

Processos Inibitórios

Informações antigas Informações novas


(função retrospectiva) (função prospectiva)

Figura 4 − Modelo de Controle Executivo.


42

1.2. A Demência Tipo Alzheimer e o Comprometimento Cognitivo


Leve

1.2.1. O diagnóstico e a memória episódica

A Demência Tipo Alzheimer (DTA) é um quadro patológico crônico-

degenerativo que atinge os idosos, cuja síndrome principal é

caracterizada por declínio cognitivo progressivo, que ocorre no estado

normal de consciência e mas na ausência de distúrbios subagudos e

potencialmente reversíveis. Esse declínio compromete significativamente

o funcionamento ocupacional e social do indivíduo (APA, 1995).

A DTA aumenta rapidamente com a progressão da idade, mas não

atinge a todos os idosos. Ela afeta 1% dos idosos entre 60 e 64 anos e

progride para 25% a 50%, nos idosos acima de 85 anos (Green, 2001).

Estudos (EURODEM) indicam prevalência de 2% de demência na

população européia entre 65 e 69 anos e mais de 30% em maiores de 90

anos. Pelo menos 50% delas corresponde a DTA. A incidência anual de

demência cresce de 0,6 na faixa de 65 a 69 anos para 8,4 em indivíduos

com mais de 85 anos (Lautenschalager, 2002). Foram encontradas, em

relação a gêneros diferentes, os mesmos padrões de declínio cognitivo e

incidência de DTA (Barnes et al., 2003).

A idade avançada e o histórico familiar são os fatores mais

conhecidos para a DTA. Os fatores genéticos relacionados ao


43

aparecimento da DTA incluem: as mutações nos genes da proteína

precursora da amilóide (apoliproteína E - APOE) e mutações nos genes

das presenilina 01 e 02 localizados nos cromossomos 21, 14 e 1; todos

de origem autossômica dominante (Lautenschalager, 2002).

Outros fatores de risco para a DA incluem: baixo nível de

escolaridade, inteligência pré-mórbida e histórico de trauma craniano

(Lautenschalager, 2002). As doenças cérebrovasculares (Ferro &

Madureira, 2002), a hipertensão (Davis et al., 2003), os acidentes

vasculares cerebrais, a diabetes mellitus, as doenças vasculares

periféricas, a arteroesclerose e os altos níveis de homocisteína (Prins et

al., 2002) são associados ao declínio cognitivo e à demência, em

especial, à demência vascular, a segunda causa mais freqüente de

demência.

Os marcadores neurofisiopatológicos mais conhecidos da DTA, são

os emaranhados neurofibrilares e as placas senis (Lautenschlager, 2002).

Contudo, a heterogeneidade das manifestações cognitivas e

comportamentais da DTA (entre outras causas, devido também à

variabilidade na distribuição desses marcadores fisiopatológicos) impõe

obstáculos à distinção da DTA de outras síndromes demenciais (Caramelli

& Barbosa, 2002).


44

O conhecimento sobre epidemiologia e fatores de risco para DTA é

importante para a identificação e o tratamento precoce da doença. O

desenvolvimento de critérios objetivos e de instrumentos adequados é

fundamental para este fim. Os critérios diagnósticos da DTA são

basicamente fundamentados em observações clínicas (APA, 1995).

Os critérios mais utilizados para o diagnóstico clínico da DTA são

os da Associação Psiquiátrica Americana (APA, 1995) e o do National

Institute of Neurological and Comunicative Disorders and Stroke-AD and

Related Disorders Association – NINCDS-ADRDA (MacKhann et al.,

1984). As Tabelas 10 e 11 apresentam esses critérios.

Tabela 10 − Critérios diagnósticos para a Demência Tipo Alzheimer,


segundo a Associação Psiquiátrica Americana
A. Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos manifestados
tanto por (1) quanto por (2):
(1) comprometimento da memória
(2) uma (ou mais) das seguintes perturbações cognitivas: afasia,
apraxia, agnosia e perturbação do funcionamento executivo
B. Os déficits cognitivos nos critérios A1 e A2 causam, cada qual,
prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional e
representam um declínio significativo em relação a um nível
anteriormente superior de funcionamento.
C. O curso caracteriza-se por um início gradual e um declínio
cognitivo contínuo.
D. Os déficits nos critérios A1 e A2 não se devem a quaisquer dos
seguintes fatores: (1) outras condições do sistema nervoso central que
causam déficits progressivos na memória e cognição, (2) condições
sistêmicas que comprovadamente causam demência, (3) condições
induzidas pro substâncias
E. Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de um
delirium
F. A perturbação não é melhor explicada por um outro transtorno.
Fonte: APA, 1995.
45

Tabela 11 − Critérios diagnósticos de Doença de Alzheimer, segundo


NINCDS/ADRDA
1. Provável
− demência comprovada através de exame clínico e documentada através
do MEEM, Escala de Demência de Blessed ou similar e confirmada por
testes neuropsicológicos
− déficits cognitivos evidentes em duas ou mais áreas da cognição; piora
progressiva dos déficits de memória e demais funções cognitivas;
ausência de rebaixamento de consciência
− início dos sintomas entre as idades de 40 e 90 anos, mais
freqüentemente após os 65 anos; ausência de doença sistêmica ou
cerebral que possam explicar os déficits observados

2. O diagnóstico de provável é reforçado por:


− deterioração progressiva de funções cognitivas específicas (afasia,
apraxia, agnosia); comprometimento das atividades cotidianas, alteração
do padrão comportamental; história familiar de doenças semelhantes na
família; exame do liquido cérebro-espinhal de punção lombar é normal
− alterações inespecíficas do EEG; evidências de atrofia cortical
progressiva na tomografia cerebral

3. São consistentes com o diagnóstico de provável


− plateau no curso de progressão da doença; associação com sintomas
depressivos, insônia, incontinência, delírios, alucinações, reação
catastrófica, transtornos sexuais, perda de peso, outras anormalidades
neurológicas; convulsões em casos mais avançados; imagem tomográfica
cerebral normal para a idade

4.O diagnóstico de provável é incerto quando:


− a instalação dos sintomas cognitivos é rápida ou súbita; sinais
neurológicos focais estão presentes; convulsões ocorrem na instalação ou
cedo durante o curso da doença

5.Possível
− síndrome demencial na ausência de outras doenças neurológicas,
psiquiátricas ou sistêmicas; variação na forma de instalação,
apresentação e curso clínico; associação com outra doença neurológica
capaz de provocar demência, mas que não é considerada responsável
pelo quadro clínico; déficit cognitivo progressivo único presente sem que
haja outra causa identificável

6.Definitivo
− preenche critério clínico para provável e apresenta evidência
histopatológica de DA
Fonte: McKhann et al., 1984.
46

Os instrumentos de triagem cognitiva e comportamental e testes

neuropsicológicos específicos têm sido empregados rotineiramente para

quantificar o grau de declínio cognitivo em pacientes com demência,

principalmente nos casos precoces, quando os distúrbios funcionais e

comportamentais ainda estão ausentes. A avaliação neuropsicológica

auxilia na diferenciação primária entre demência, comprometimento

cognitivo leve, distúrbios psiquiátricos (p. ex. depressão) e outras

síndromes neuropsicológicas focais, tais como: amnésia, apraxia,

agnosias, etc. (Green, 2000).

Green (2000) sugere que a heterogeneidade das manifestações

clínicas da DTA podem ser agrupadas em diferentes subtipos. A

classificação dos indivíduos com DTA em subtipos é importante porque:

(1° ) aumenta a nossa compreensão sobre a presença de características

neuropsicológicas atípicas, particularmente, na ausência de outras

etiologias para a disfunção cognitiva e não exclui a possibilidade de

outros distúrbios estarem associados à DTA; (2° ) o reconhecimento de

diferentes subtipos pode auxiliar na previsão da evolução clínica da

doença; (3° ) alguns subtipos podem estar associados a distintos padrões

fisiopatológicos e à possibilidade de tratamentos específicos.

Várias classificações de subtipos clínicos da DTA têm sido

propostos de acordo com a dimensão cognitiva mais afetada. Green


47

(2000) classifica os portadores da DTA de acordo com os seguintes

subtipos: (1) predominantemente verbal, visuoespacial ou global, (2)

subtipo lobo temporal (com disfunção mais pronunciada da memória

recente e da linguagem) versus subtipo atenção/funções executivas (com

comprometimento das funções dos lobos frontais), (3) subtipo de início

precoce (antes dos 65 anos) versus de início tardio e, finalmente, (4) DTA

com e sem sintomas extrapiramidais (Green, 2000).

Como afirmamos anteriormente, a identificação precoce de

pessoas com maior risco de desenvolver DTA é importante para o

tratamento precoce da doença. O conceito de Comprometimento

Cognitivo Leve (CCL) é utilizado para atingir esse objetivo. O CCL é uma

zona intermediária entre o envelhecimento normal e a Demência Tipo

Alzheimer (DTA). Estudos epidemiológicos sobre envelhecimento e

demência mostraram que os idosos podem ser classificados em três

subgrupos distintos: a) aqueles com demência; b) aqueles sem demência

e c) aqueles que não podem ser enquadrados nos casos anteriores, mas

que apresentam declínio cognitivo, especialmente de memória episódica.

O termo CCL tem sido proposto para referir a esse terceiro grupo de

pessoas. Em resumo, o conceito de CCL é utilizado na pesquisa clínica

para identificar sujeitos que têm risco aumentado na progressão da DTA

(Petersen et al., 1999; 2001a).


48

Os critérios clínicos para CCL são: a) queixa de problemas de

memória, preferencialmente, corroborada por um informante; b) declínio

da memória, comparado à idade e educação; c) função cognitiva geral

preservada; d) atividades da vida diária intactas; e) não preenche os

critérios de demência (Petersen et al., 2001b).

O CCL é um estado transitório entre o envelhecimento cognitivo

normal e a demência leve. É uma condição clínica na qual a pessoa

apresenta perda de memória maior que a esperada para a sua idade, e

esta condição clínica não satisfaz os critérios para a Doença de Alzheimer

provável. Os indivíduos identificados com CCL poderão ser beneficiados

por tratamentos em estágio anterior à manifestação plena da demência. A

importância da investigação do CCL aumenta à medida que a população

de idosos vai crescendo, aumentando também as queixas e os problemas

de memória. A Associação Americana de Psicologia (APA) e a Acadêmica

Americana de Neurologia (AAN), por exemplo, recomendam que pessoas

com CCL devam ser identificadas e monitoradas quanto à progressão

para desenvolver DA (APA, 1998; Petersen et al., 2001a).

Há uma variabilidade muito grande nos estudos epidemiológicos

quanto à incidência e prevalência do CCL. Na população geral, a

prevalência de CCL foi estimada em 3,2% (Ritchie et al., 2001). As taxas

de progressão anual para a DTA variam de 6% a 25% (Petersen et al.,


49

2001a). Em geral, o CCL atinge uma em cada quatro pessoas idosas

(Unverzagt et al., 2001). A explicação mais plausível para esta

variabilidade de números considera que o CCL, possivelmente, é uma

condição heterogênea com vários subgrupos clínicos e com variadas

etiologias (DeCarli, 2003).

Em outras palavras, provavelmente não existe um único tipo de

CCL, mas vários, dependendo da função cognitiva comprometida. As

manifestações clínicas do CCL podem ser divididas teoricamente em três

subgrupos distintos: a) CCL tipo amnésico (afetando apenas a memória);

b) CCL tipo múltiplos domínios cognitivos (afetando vários processos

cognitivos) e c) CCL tipo único domínio (afetando outra função cognitiva,

mas sem déficit de memória) (Petersen et al., 2001b; 2003). A

heterogeneidade nas formas de apresentação do CCL ocorre,

provavelmente, devido às suas diferentes causas, mas também em

decorrência dos diferentes métodos utilizados para a sua identificação.

Essa heterogeneidade nas manifestações clínicas gera muitas

dificuldades no diagnóstico do CCL (Petersen et al., 2001b).

Uma das dificuldades no diagnóstico de CCL reside na constatação

de que nem todas as pessoas identificadas com CCL irão desenvolver

demência. Alguns desses indivíduos irão progredir significativamente na

deterioração cognitiva, até a DTA; outros, por sua vez, permanecerão


50

estáveis e outros, ainda, poderão apresentar quadros demenciais

diversos da DTA (Petersen et al., 2001b). Além disso, a presença de

alterações de memória no CCL (tipo amnésico) evolui diferentemente nos

idosos, quando associadas a outras alterações cognitivas. Bozoki et al.

(2001), por exemplo, encontraram evidências de que indivíduos que

apresentam CCL associado a outros domínios cognitivos têm um risco

significativamente maior de desenvolver demência, quando comparados

com indivíduos com comprometimento apenas da memória.

Vários estudos têm procurado identificar e predizer quais indivíduos

com CCL irão desenvolver demência, por meio de marcadores

fisiopatológicos (Buerger et. al., 2002; Riemenschneider et al., 2002), de

neuroimagem (Machulda et al., 2003) e, principalmente, neuropsicológicos

(Collie & Maruff, 2000; Collie et al., 2001; Darby et al., 2002; Palmer et al.,

2003; Salmon et al., 2002).

Em estudo recente, analisando os resultados de diversos estudos,

Petersen et al. (2001a) recomendam a utilização de instrumentos de

rastreio (como o MEEM e o Teste do Desenho do Relógio), e também

baterias neuropsicológicas, instrumentos cognitivos breves e entrevistas

estruturadas, para a identificação e monitoramento de pessoas com CCL.


51

Palmer et al. (2003) em estudo longitudinal de três anos, com

idosos de 75 a 95 anos sem demência, utilizou um procedimento simples

de três passos (queixa de memória auto-relatada, MEEM e testes

neuropsicológicos - Recordação de Palavras, Fluência Verbal e

habilidades visuoespaciais) para a identificação de pessoas com CCL. Os

resultados revelaram que nenhum dos três passos isoladamente foi

suficiente para predizer a DTA. Porém, depois da triagem, através da

queixa de memória e do MEEM, o Teste de Recordação de Palavras e de

Fluência Verbal tiveram um valor preditivo de 85% – 100% na

identificação de pessoas com CCL. Contudo, somente 18% das pessoas

com DTA puderam ser identificadas por este procedimento. Esta diferença

ocorreu pelo fato de que metade dos participantes não relatou queixas de

memória, evidenciando as limitações da utilização de critérios

diagnósticos baseados apenas nas queixas subjetivas do paciente.

Os estudos sobre a utilização de instrumentos neuropsicológicos

na identificação dos indivíduos que irão desenvolver demência não são

conclusivos. Tian et al. (2003) chamaram a atenção para o fato de que a

significância estatística não é garantia de utilidade clínica e sugere a

utilização de indicadores cognitivos combinados com outros indicadores

(neuroradiológicos, neuropatológicos e genéticos) para aumentar a

confiabilidade na predição das taxas de conversão para a demência.


52

Outra limitação no diagnóstico do CCL é de natureza conceitual. O

estágio do CCL, como uma fase intermediária entre o envelhecimento

normal e a DTA, tem sido objeto de questionamento por vários

pesquisadores. Ritchie et al. (2001), por exemplo, criticam o fato de os

critérios de classificação de CCL terem sido elaborados a partir de grupos

clínicos pequenos e não terem sido devidamente avaliados na população

geral. Para Morris et al. (2001), o CCL representa um estágio precoce da

DTA. Eles acompanharam uma amostra de 277 idosos com CCL durante

um período de 9,5 anos. As análises dos testes cognitivos revelaram que

os indivíduos classificados como tendo CCL evoluíram para um grau

maior de severidade dos sintomas de demência, quando comparados com

controles, e a análise realizada através da autopsia, em alguns destes

sujeitos, revelou que esses indivíduos tinham marcadores

neuropatológicos para a demência. Deste modo, indivíduos classificados

como tendo CCL, segundo Morris et al. (2001), na verdade apresentam

um quadro incipiente da Doença de Alzheimer muito leve (very mild AD).

Morris et al. (2001) concluíram afirmando que o diagnóstico clínico de DA

pode ser dado a indivíduos com comprometimento leve quando: a) há

evidências de declínio cognitivo; b) estas interferem nas atividades

diárias; c) são confirmadas pela opinião de informantes – sem a

necessidade da classificação de um estágio intermediário.


53

Em síntese, vários estudos colocam em questionamento a

classificação do CCL como uma entidade nosológica distinta da DTA.

Como podemos observar ainda não há um consenso a respeito desse

assunto. Atualmente, este questionamento é objeto de intenso debate

entre os pesquisadores. Há necessidade de maior padronização

metodológica para superar as divergências nos estudos do CCL. Essa

padronização pode ser resumida em: (1) uso apropriado de medidas

neuropsicológicas e funcionais sensíveis para o diagnóstico do CCL, (2)

métodos confiáveis para determinar a progressão ou melhora dos déficits

cognitivos e (3) estudos epidemiológicos para estabelecer padrões para

diferentes populações étnicas e grupos culturais (Luis et al., 2003).

Enquanto não se alcança esse consenso, acreditamos que uma distinção

é necessária entre critérios de classificação para fins de pesquisa (que

adotamos em nosso trabalho) e critérios de diagnóstico com objetivos

terapêuticos. Esta posição é importante enquanto não refinamos os

nossos conceitos e instrumentos de análise sobre o CCL. Assim,

podemos concluir que apesar das divergências teóricas em relação ao

CCL, a presença de déficits de memória episódica é condição sine qua

non para o diagnóstico da DTA e do CCL.


54

1.2.2. O Controle Executivo na Demência Tipo Alzheimer e no


Comprometimento Cognitivo Leve

Na DTA, o comprometimento do CE tem sido evidenciado em

diversos estudos, de maneira bastante expressiva, principalmente, nos

estágios iniciais e na progressão da doença. A fluência verbal semântica,

por exemplo, tem sido relatada como estando comprometida na DTA,

como também, a denominação de objetos (Green, 2000). Pacientes com

DTA apresentam ainda dificuldades importantes na solução de problemas

(Green, 2000), em tarefas visuo-construtivas (Green, 2000) e no controle

atencional (Foster et al., 1999; Perry et al., 2000).

Vários estudos têm indicado o comprometimento da memória

operativa na DTA, em diferentes tipos de material e procedimentos

utilizados. Baddeley e colaboradores (Della Sala et al., 1995; Baddeley et

al., 1998), utilizando tarefas da atenção dividida, nas quais o participante

tem que acompanhar um objeto visual e desempenhar uma atividade

conjunta (dual task), como a recordação de uma seqüência de números,

encontraram evidências de comprometimento no desempenho dessa

tarefa na DTA. Em artigo de revisão, Morris (1994) destacou que existem

evidências do comprometimento significativo na DTA em três aspectos da

memória de curto prazo: a) no span de memória (para palavras, letras,

números e localização espacial); b) na atenção dividida e c) no efeito

recência. O autor destacou que, em relação ao modelo da memória


55

operativa de Baddeley, as evidências indicaram o comprometimento do

componente executivo central, já nos estágios iniciais da doença, porém

sem comprometimento do anel fonológico e do anel visuoespacial (Morris,

1994).

Outra linha de investigação do CE na DTA tem analisado o

processamento de sentenças. Os processos cognitivos no processamento

de sentenças envolvem medidas de controle inibitório, planejamento e

memória operacional. Algumas evidências têm demonstrado que a

compreensão de sentenças, na DTA, está comprometida (Grossman &

Rhee, 2001; Grossman & White-Devine, 1998).

Outros trabalhos têm procurado demonstrar as diferenças do

comprometimento do CE na DTA em relação a outros domínios cognitivos

e patologias, mas estes estudos não têm investigado associações entre

elas. Binetti et al. (1996) avaliou o CE em pacientes com DTA leve e a

relação entre a disfunção executiva e o desempenho, em outros domínios

neuropsicológicos (linguagem, memória, atenção, raciocínio abstrato e

habilidades visuoespaciais). No estudo, os pacientes com DTA foram

classificados em dois grupos (com e sem comprometimento executivo)

por meio de desempenho em testes de CE (WCST, Tarefa de Peterson,

Teste de Fluência Verbal e Stroop Test). Os resultados não revelaram

diferenças significantes entre os dois grupos em relação aos outros


56

domínios cognitivos analisados. Estes resultados sugerem que o

comprometimento do CE pode ser uma manifestação precoce da DTA e

que, nas fases iniciais, estes déficits têm impacto pequeno em outras

funções cognitivas.

Yuspeh et al. (2002) analisaram a performance de pacientes com

DTA e Demência Vascular Subcortical Isquêmica (DVSI) em diversos

testes de CE (COWA, Fluência Verbal – animais, Sroop Test, Symbol-digit

Modalities Test e Trail Making Test) e diferentes medidas de

funcionamento executivo (acertos, erros e taxas de diferenças entre

acertos e erros) em testes de memória episódica, nas tarefas de

reconhecimento e recordação (lista de palavras da bateria CERAD). Os

resultados revelaram diferenças significantes em todos os testes entre

DTA e DVSI, em relação aos controles, mas não destes entre si. Padrão

semelhante foi encontrado em relação às medidas de avaliação dos

testes de memória episódica, com exceção de duas medidas. O grupo

DTA teve pior desempenho na tarefa de reconhecimento (soma de

intrusões e erros de falso positivo) quando comparados com DVSI e

controles. Outra diferença encontrada foi em relação à medida de total de

acertos menos falso positivo (tarefa de reconhecimento), porém, os dois

grupos tiveram os mesmos desempenhos em tarefas de recordação

tardia. Estes resultados são interpretados como indicativos de evidências

de que pacientes com DVSI apresentam mais problemas de recuperação


57

(déficit executivo de busca da memória – executive memory search) e

pacientes com DTA mais problemas nas habilidades de consolidação da

memória (déficit executivo de automonitoramento – executive self-

monotoring). Essas diferenças apontam para a necessidade de

fracionamento do CE, pois o desempenho dos grupos avaliados foi

dependente da natureza das FE avaliadas.

O comprometimento do CE na DTA tem sido constatado não

apenas por meio de medidas neuropsicológicas, mas também de

evidências advindas de estudos de neuroimagem funcional, que têm

salientado o envolvimento da área pré-frontal na DTA. Estudos

experimentais têm encontrado aumento de atividade na área pré-frontal

(particularmente nas regiões dorsolateral bilateral e córtices posterior) em

pacientes com DA leve, quando comparados a sujeitos saudáveis nas

tarefas de memória semântica e memória episódica. Estes resultados são

interpretados como um efeito compensatório, mediando as funções

executivas, devido à perda advinda do processo degenerativo na DTA.

Evidências do comprometimento do CE no CCL também têm sido

observadas, mas ainda existem poucos trabalhos sobre o assunto.

Hänninen et al. (1997) investigaram a relação entre o desempenho de

testes neuropsicológicos (Fluência Verbal, WCST modificado, Trail

Making Test e Stroop Test) e o volume do lobo frontal (medido através da


58

ressonância magnética) entre pacientes com Comprometimento Cognitivo

Associado à Idade (AAMI) e idosos saudáveis. Os resultados indicaram

desempenho significativamente pior em três dos testes avaliados (WCST

modificado, Trail Making Test e Stroop Test), porém não encontraram

evidências de diferenças no volume total do lobo frontal. Perry et al.

(2000) investigaram déficits em testes de atenção (seletiva, sustentada e

dividida) em indivíduos com DTA mínima (MEEM >24) e leve (MEEM <

23) e a relação desses déficits com o comprometimento da memória

episódica e semântica. Os resultados revelaram que a atenção

(particularmente a atenção seletiva) está comprometida precocemente na

DTA (mínima) e que há um comprometimento da memória episódica

anterior aos déficits de atenção. Esses dados sugerem que déficits de CE

podem estar presentes nos estágios de comprometimento da memória

associados à idade (AAMI) e na DTA muito leve. Contudo, não há

evidências suficientes para corroborar essa afirmação.

Em síntese, na DTA há evidências fortes que atestam a presença

de déficits no CE, porém, o mesmo não ocorre em relação ao CCL. Em

outras palavras, as evidências até aqui apresentadas atestam que na

Demência Tipo Alzheimer (DTA) ocorre o declínio da memória episódica e

que esse declínio esta relacionado, também, com o declínio do controle

executivo, mas não há estudos mostrando as possíveis relações entre o

declínio da memória episódica e o Controle Executivo no


59

Comprometimento Cognitivo Leve (CCL). Com este estudo talvez se

possa compreender melhor a relação entre o comprometimento da

memória episódica e outros sistemas cognitivos e também a fronteira

entre o envelhecimento normal e o patológico.


60

2. OBJETIVO GERAL

O objetivo deste trabalho é:

1) Obter dados e verificar o desempenho em amostras de idosos

saudáveis, com Comprometimento Cognitivo Leve e Demência Tipo

Alzheimer por meio de diferentes testes neuropsicológicos que avaliam o

controle executivo.

2) Comparar o desempenho das amostras de idosos nos diferentes

testes neuropsicológicos de controle executivo com os déficits de

memória episódica.
61

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

3.1. Experimento 1: O Teste do Desenho do Relógio (TDR)

3.1.1. Sujeitos

Participaram deste experimento setenta idosos, acima de 60 anos,

de ambos os sexos, divididos em dois grupos: 47 idosos pertencentes ao

grupo controle e 23 idosos ao grupo com DTA.

Os critérios de exclusão para os grupos foram: 1) idade abaixo de

60 anos; 2) presença de déficit visual ou auditivo não corrigido; 3)

histórico de alcoolismo ou exposição a toxinas; 4) uso crônico de

medicamentos psicoativos (benzodiazepínicos, neurolépticos, etc.); 5)

presença de anormalidades endócrinas e metabólicas; 6) alterações

neurológicas (parkinsonismo, traumatismo crâneo-encefálico, doença

cerebrovascular, etc.); 7) distúrbios psiquiátricos (distúrbios de ansiedade,

distúrbios de pensamento, etc.) e 8) indivíduos analfabetos.

Empregamos os critérios diagnósticos para a DTA estabelecidos

pelo DSM-IV (APA, 1995). Os idosos foram classificados em grupos

controles e DTA com base no desempenho no MEEM (Bertolucci et al.,

1994; Folstein et al., 1975). Para os idosos com até 08 anos de


62

escolaridade utilizamos o ponto de corte de •  SRQWRV SDUD R JUXSR

controle e ”SRQWRVRJUXSR'7$3DUDRVLGRVRVFRPPDLVGHDQRV

de escolaridade foi utilizado o ponto de corte •SDUDRJUXSRFRQWUROHH

”SDUDRJUXSR'7$

Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento de

Participação, previamente aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade

Federal de São Paulo (UNIFESP) e pelo Comitê de Pesquisa da

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).

3.1.2. Instrumentos

Neste experimento foram utilizados os seguintes instrumentos:

Entrevista Neuropsicológica Estruturada: instrumento elaborado

para levantar informações gerais sobre dados pessoais, estado geral de

saúde, hábitos de leitura, escrita, atividades físicas e sociais (APA, 1998,

Green, 2001) (Anexo – A).

Exame do Estado Mental: procedimento utilizado para a avaliação

do estado mental (Trzepacs & Baker; 1993; Strub & Black, 1997).
63

Mini-Exame do Estado Mental (MEEM): instrumento empregado

para rastrear a presença ou não de comprometimento cognitivo e

classificar os grupos (Bertolucci et al., 1994; Folstein et al., 1975).

Teste do Desenho do Relógio (TDR): empregado para rastrear a

presença de alterações cognitivas através das habilidades visuoespaciais.

Foi entregue uma folha em branco ao participante e dada a seguinte

instrução: “Eu gostaria de que você fizesse um desenho de um relógio

com todos os números dentro”. Posteriormente: “Agora, desenhe os

ponteiros marcando 10h:20mim”. As instruções foram repetidas nos casos

de dúvida. Utilizamos a pontuação proposta originalmente por Sunderland

et al. (1989): 10) Desenho normal, com números e ponteiros em posição

aproximadamente correta, ponteiro de horas distintamente diferente dos

ponteiros de minutos e apontando para a hora correta; 9) Erros discretos

na colocação dos ponteiros ou ausência de um número de mostrador; 8)

Erros mais evidentes na colocação dos ponteiros (errado por um número);

espaçamento dos números com um intervalo maior que todos os outros;

7) Colocação dos ponteiros claramente incorreta (mais do que um

número); espaçamento dos números bastante incorreto (por exemplo,

todos do mesmo lado); 6) Uso impróprio dos ponteiros (por exemplo,

mostrador digital ou marcação dos números com circunferências);

agrupamento dos números numa extremidade do relógio ou inversão dos

números; 5) Perseveração ou outro arranjo incorreto dos números (por


64

exemplo, números indicados por ponto). Os ponteiros podem estar

representados, mas não apontam claramente para um número; 4)

Números ausentes, escritos fora do relógio ou numa seqüência alterada.

Ausência dos elementos básicos do relógio. Ponteiros não representados

de forma clara; 3) Números e mostrador deixam de estar relacionados no

desenho. Ponteiros ausentes; 2) O desenho revela alguma evidência das

instruções recebidas, mas a representação de um relógio é muito vaga;

arranjo espacial dos números incorretos; 1) Figura irrelevante, sem

interpretação possível, ou ausência de qualquer desenho. O ponto de

corte foi de •SDUDRJUXSRFRQWUROH

3.1.3. Procedimentos

Inicialmente, foi feita uma triagem dos sujeitos para participação na

pesquisa. Esta triagem foi realizada como parte de uma avaliação mais

ampla que incluiu outros testes neuropsicológicos. Para o presente

estudo, empregamos os seguintes instrumentos: Entrevista

Neuropsicológica Estruturada, Exame do Estado Mental, Mini-Exame do

Estado Mental (MEEM) e o Teste do Desenho do Relógio (TDR). A

Entrevista Neuropsicológica Estruturada e o Exame do Estado Mental

foram empregados para identificar os indivíduos que não preenchiam os

critérios de exclusão (foram identificados casos de demência vascular,

alcoolismo, alterações de humor, etc.).


65

Para os indivíduos selecionados, as sessões foram realizadas

individualmente, com duração em torno de 50 minutos. Inicialmente, foi

estabelecido o rapport com os participantes, de acordo com o modelo

proposto por Green (2000). Todos os participantes foram informados

antes do início da investigação sobre os objetivos gerais da pesquisa. A

ordem para aplicação dos outros instrumentos foi igual para todos os

participantes.

Análise estatística

O desempenho do MEEM e do TDR foi comparado nas amostras

de idosos controles e idosos com DTA. Para a análise descritiva dos

resultados, utilizamos as medidas de tendência central e de dispersão

(média e desvio-padrão). Para a análise inferencial empregamos medidas

de estimativa (intervalo de confiança) e provas paramétricas (Teste t e

Teste de Pearson) foram aplicadas para comparar o desempenho e

verificar a correlação dos resultados dos testes utilizados. Posteriormente,

calculamos o effect size (equação de Cohen) e o Poder Estatístico para

rejeitar a hipótese nula (erro Tipo I). A análise de regressão foi realizada

tendo como variável dependente TDR e variável independente o

desempenho no MEEM. O valor p foi estabelecido para cada teste e a

hipótese nula foi rejeitada no nível de significância de α = 5%.

Posteriormente, foram calculadas a sensibilidade (indivíduos com DTA


66

corretamente identificados pelo TDR dividido pelo número total de

indivíduos classificados com DTA) e a especificidade (indivíduos controles

identificados com pontos acima do ponto de corte no TDR dividido pelo

número total de controles). O ponto de corte previamente estabelecido foi

de •SRQWRV

3.1.4. Resultados

As médias, os desvios-padrão, IC (95%) e a comparação estatística

das características demográficas e do desempenho do MEEM estão

sumariados na Tabela 12.

Tabela 12 − Características demográficas e desempenho de idosos


controles e DTA no Mini-exame do Estado Mental
Controle DTA
M±DP IC (95%) M±DP IC (95%) T p
N° (f/m) 47 (36/11) 23 (17/06)
Idade 70,1±4,4 68,7-71,4 71,4±6,1 68,8-74,1 -1,057 0,294
Escola 2,8±1,5 2,4-3,3 2,9±1,4 2,3-3,5 -0,17 0,869
MEEM* 26,1±1,9 25,5-26,6 19,7±3,0 18,4-21,0 9,22 0,000
Nota. M = média; DP = Desvio-padrão; N° = número de participantes; f =
feminino; m = masculino; MEEM = Mini-Exame do Estado Mental; * =
significativo.

A Figura 5 apresenta os resultados do desempenho da amostra no

TDR. O IC (95%) do grupo controle foi de 7,1 e 8,5 e do grupo DTA foi de

4,0 e 5,9. A diferença entre os grupos foi estatisticamente significante [t

(68) = 4,98, p = 0,000].


67

12

10
Média 8 *

0
controles DTA
* p< 0,001

Figura 5 − Desempenho da amostra no Teste do Desenho do Relógio

A correlação de Pearson revelou associação moderada e

significativa no desempenho do TDR em relação ao MEEM (r = 0,61; p =

0,000) e à idade (r = 0,35; p = 0,001). Porém, a capacidade de previsão,

tendo como base o desempenho no MEEM, é fraca (r² = 36%).

O effect size para as diferenças entre os grupos no desempenho

do TDR foi calculado em 1,30 com 34,5% de sobreposição. O Poder

Estatístico foi de 0,99. A análise de regressão logarítmica foi realizada e

apresentou a seguinte equação TDR = - 21,114 + 8,84 MEEM. O teste de

hipótese do coeficiente a foi calculado em t (89) = 6,118; p = 0,000 e para

o coeficiente b em t (89) = - 4,606; p = 0,000. A equação da reta de


68

regressão foi calculada através da ANOVA em F (89, 1) = 37,42; p =

0,000. A Figura 6 apresenta a variação da sensibilidade e da

especificidade em diferentes pontos de corte. Para o ponto de corte •D

sensibilidade encontrada foi de 73% e a especificidade foi de 85%.

1
0,9
0,8

0,7
0,6
% 0,5
0,4
0,3

0,2
0,1
0
3 4 5 6 7 8 9
pontos de corte

sensibilidade especificidade

Figura 6 – Sensibilidade e especificidade do Teste do Desenho do


Relógio

3.1.5. Comentários

O TDR é um teste de rastreio clínico empregado para avaliar

distúrbios visuoespaciais e práxias construtivas (Spreen & Strauss, 1998),

como também o rastreio de quadros de demência (Petersen et al., 2001a,


69

Sunderland et al., 1989). Em nosso estudo, o desempenho no TDR, de

idosos com DTA, apresentou diferença estatisticamente significante em

relação ao desempenho de idosos controles, ou seja, o TDR foi eficaz em

discriminar os idosos com DTA e apresentou boa especificidade e média

sensibilidade.

O TDR pode ser utilizado também para avaliar o comprometimento

do controle executivo, pois a realização da tarefa exige planejamento,

seqüenciamento motor, atenção seletiva e auto-monitoramento (Royall et

al., 1998). Porém, é necessário separar os elementos visuoespaciais do

CE. Royall et al. (1998, 2002) demonstraram ser isto possível quando

solicitaram ao participante a realização da tarefa do TDR em duas partes:

uma através de desenho livre e outra através da cópia de modelo. Deste

modo, pode-se, segundo Royall et al. (1998) distinguir as habilidades

relacionadas ao CE (primeira tarefa) das habilidades visuoespaciais

(segunda tarefa).

Contudo, apesar da boa sensibilidade e especificidade do TDR

para discriminar quadros demenciais, outros estudos têm evidenciado que

ele pode apresentar limitações para discriminar idosos com demência

muito leve (Powlishta et al., 2002) e para discriminar déficits de CE em

idosos com MEEM normal (Juby et al., 2002). Em outras palavras, os

resultados do experimento 1 são indicativos de presença de disfunções


70

cognitivas, provavelmente, associadas a déficits do CE, porém, o TDR

não discrimina a presença desses déficits entre grupos controle e DTA.

Em relação ao modelo de CE que adotamos, as dificuldades

maiores do grupo com DTA em relação ao grupo controle no desempenho

do TDR podem ser compreendidas, em parte, como falhas nos processos

inibitórios, que intervieram nas habilidades de manutenção (apesar da

compreensão das instruções recebidas, os pacientes com DTA

apresentaram maior número de questionamentos para a realização da

tarefa) e manipulação (para organizar e desempenhar corretamente a

tarefa) das informações.

3.2. Experimento 2: O Teste de Recordação de Palavras Imediatas

(Repai) e com Intervalo (Repaci)

3.2.1. Sujeitos

Participaram deste estudo vinte e sete jovens universitários, de

ambos os sexos, e dezesseis idosos, acima de 60 anos, de ambos os

sexos, com mais de 11 anos de escolaridade. Os idosos foram

selecionados a partir de uma amostra de 123 idosos submetidos à

avaliação neuropsicológica no Ambulatório de Saúde Mental do Hospital

Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul/ UFMS.


71

Os critérios de exclusão foram semelhantes ao empregado no

experimento 1. Todos os idosos tiveram pontuação no MEEM acima de 26

pontos e CDR = O. Os participantes assinaram o Termo de

Consentimento de Participação, previamente aprovado pelo Comitê de

Ética da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e pelo Comitê de

Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).

3.2.2. Instrumentos

Neste experimento utilizamos os seguintes instrumentos:

Teste de Recordação de Palavras Imediatas (Repai): empregamos

uma lista de palavras desenvolvidas por Schultz et al. (2001). A tarefa

consiste em solicitar ao participante para ler em voz alta uma lista de 10

palavras e recordá-las imediatamente. Foram realizados três ensaios

consecutivos e pontuado o número de palavras corretamente recordadas

em cada ensaio e a soma dos acertos nos três ensaios.

Teste de Recordação de Palavras com Intervalo (Repaci): foi

solicitado aos participantes para recordar as palavras aprendidas nos três

ensaios anteriores após um intervalo de cinco minutos. Neste intervalo foi

empregada uma tarefa distrativa (Digit Span). A pontuação foi dada

através no número de palavras corretamente recordadas (Schultz et al.,

2001).
72

Digit span (DS): é uma subescala do Wechsler Adult Intellingence

Scale – revised (WAIS-r). O Digit Span testa a habilidade de o sujeito

repetir seqüências de números de modo crescente. Primeiro em ordem

direta (DSD) e depois em ordem inversa (DSI). A pontuação é dada pelo

número de respostas corretas. Este teste é empregado também para

avaliar a atenção e a memória operativa (através do DS ordem inversa

(Wechsler, 1981).

3.2.3. Procedimentos

Inicialmente, foi realizada uma triagem dos sujeitos para

participarem da pesquisa. Para a formação do grupo de jovens, foram

recrutados aleatoriamente universitários. Os idosos foram selecionados a

partir dos atendimentos realizados no Ambulatório de Saúde Mental do

Hospital Universitário da UFMS. A triagem dos idosos foi realizada como

parte de uma avaliação mais ampla que incluiu outros testes

neuropsicológicos. Uma Entrevista Neuropsicológica Estruturada e um

Exame do Estado Mental foram empregados para excluir possíveis

causas de alterações cognitivas não incluídas nos critérios da pesquisa.

Deste modo, de um total de 125 idosos avaliados, 102 idosos

foram excluídos porque não preencheram os critérios previamente

estabelecidos. Para controlar o efeito da escolaridade foram excluídos


73

mais 07 idosos que tinham menos de 11 anos de escolaridade, restando

uma amostra de 16 idosos.

Para os indivíduos selecionados, as sessões foram realizadas

individualmente, com duração em torno de 50 minutos. Inicialmente, foi

estabelecido o rapport com os participantes, de acordo com o modelo

proposto por Green (2000). Todos os participantes foram informados

antes do início da investigação sobre os objetivos gerais da pesquisa. A

ordem para aplicação dos outros instrumentos foi igual para todos os

participantes.

Análise estatística

Os resultados obtidos foram comparados entre as amostras de

jovens e idosos. Para a análise descritiva dos resultados utilizamos as

medidas de tendência central (média e mediana) e de dispersão (desvio-

padrão). Para a análise inferencial empregamos medidas de estimativa

(intervalo de confiança) e provas não-paramétricas (Teste de Mann-

Whitney; Teste de Friedman; Teste de Wilcoxon e Teste de Spearman)

foram aplicados para comparar o desempenho e verificar a correlação

entre os resultados dos testes utilizados. O valor p foi estabelecido para

cada teste e a hipótese nula foi rejeitada no nível de significância de α =

5%.
74

3.2.4. Resultados

As médias, os desvios-padrão e os IC (95%) das características

demográficas e do desempenho nos testes empregados neste

experimento estão sumariados na Tabela 13.

Tabela 13 − Características demográficas e desempenho de jovens e


idosos no Repai, Repaci e DS
Jovens Idosos
M±DP IC (95%) M±DP IC (95%)
N° (f/m) 27 (21/6) 16 (11/5)
Idade 20,2±2,2 19,3-21,1 66,0 ±5,2 63,2-68,8
Escola 13,0±0 13,0-13,0 13,2±2,0 12,1-14,3
Repai 1° ensaio 6,7±1,2 6,2-7,2 5,2±1,2 4,5-5,9
Repai 2° ensaio 8,7±0,9 8,3-9,1 7,3±1,6 6,5-8,2
Repai 3° ensaio 9,2±1,0 8,8-9,6 8,8±0,9 8,3-9,3
Repai soma 24,7±2,8 23,5-25,8 21,5±3,2 19,7-23,2
Repaci 9,1±0,8 8,8-9,4 7,1±1,2 6,5-7,8
DS direto 5,4±0,5 5,2-5,7 5,1±0,7 4,7-5,5
DS indireta 4,8±0,7 4,5-5,1 3,9±0,9 3,4-4,4
Nota. M = média; DP = desvio-padrão; IC = intervalo de confiança; N° =
número de participantes; f = feminino; m = masculino; Repai = Teste de
Recordação de Palavras Imediata; Repaci = Teste de Recordação de
Palavras com Intervalo; DSD = Digit Span ordem direta; DSI = Digit Span
ordem indireta.

A Tabela 14 abaixo apresenta a comparação através do Teste de

Mann-Whitney para as diferenças de idade, Repai, Repaci e DS.

Diferença significativa entre jovens e idosos ocorreu em relação à idade (p

= 0,0000); Repai 1° ensaio (p = 0,0016); Repai 2° ensaio (p = 0,0044);

Repai soma dos acertos nos três ensaios (p = 0,0014), Repaci (p =

0,0000) e DSI (p = 0,0044).


75

Tabela 14 − Comparação das características demográficas e do


desempenho de jovens e idosos nos testes Repai, Repaci e DS
Jovens Idosos U p
Idade 19 63,5 378,0 0,0000
Repai 1° ensaio * 07 5,5 717,0 0,0016
Repai 2° ensaio * 09 7,5 701,5 0,0044
Repai 3° ensaio 10 09 641,5 0,2030
Repai soma * 25 22 720,5 0,0014
Repaci * 09 7,5 774,0 0,0000
DSD 06 05 652,5 0,1060
DSI * 5 4 701,5 0,0044
Nota. Repai = Teste de Recordação de Palavras Imediata; Repaci = Teste
de Recordação de Palavras com Intervalo; * = significativo.

O Teste de Friedman revelou significância estatística entre os três

ensaios tanto para o grupos de jovens (x² (2) = 41,57; p = 0,000) quanto

para o grupo de idosos [x² (2) = 28,75; p = 0,000]. A Tabela 15 apresenta

os resultados do Teste de Wilcoxon para a comparação do desempenho

nos três ensaios. Todos os ensaios de jovens e idosos apresentaram

diferenças estatisticamente significantes.

Tabela 15 − Comparação entre os três ensaios no Teste de


Recordação de Palavras Imediatas entre jovens e idosos
Jovens Idosos
Repai z p z p
1° ensaio x 2° ensaio * - 4,73 0,000 - 3,46 0,001
1° ensaio x 2° ensaio * - 4,42 0,000 - 3,53 0,000
2° ensaio x 3° ensaio * - 2,50 0,012 - 3,08 0,002
Nota. Repai = Recordação de palavras imediata; * = significativo.

A Figura 07 apresenta a comparação através das médias no Repai

de jovens e idosos.
76

30

*
25
*
20 1° ensaio
2° ensaio

Média
15 3° ensaio
soma
10 *+ + * + Repaci
*+ *+ *
*+
5

0
jovens idosos

* diferença entre jovens e idosos (p< 0,05)


+ diferença interna significante nos grupos de
jovens e idosos (p < 0,05)

Figura 7 − Desempenho de Jovens e Idosos no


Repai e Repaci

O estudo de correlação de Spearman revelou que para o grupo de

jovens todas associações entre as medidas de desempenho no Repai

foram fortes e significativas: 1° ensaio x 2° ensaio (p = 0,001); 1° ensaio x

3° ensaio (p =m 0,016); 1° ensaio x soma (p = 0,000); 1° ensaio xRepaci

(p = 0,022). Para o grupo de idosos as medidas do Repai também foram

significativas, com exceção do 3° ensaio que não se associou

significativamente ao 1° ensaio (p = 0,371) e 2° ensaio (p = 0,470) e ao

Repaci (p = 0,263). Para o grupo de idosos o DS direto associou-se


77

significativamente apenas ao 1° ensaio (p = 0,036) e o 2° ensaio (p =

0,001). O DS indireto associou-se significativamente apenas ao Repaci (p

= 0,006). Para o grupo de jovens não encontramos associações

significativas com o DS direto e indireto (Tabela 16).

Tabela 16 − Resultados do Teste de Correlação no Repai, Repaci e


DS de jovens e idosos
Jovens Idosos
R P R P
1° ensaio x 2° ensaio 0,603 * 0,001 0,713 * 0,002
1° ensaio x 3° ensaio 0,461 * 0,016 0,240 0,371
1° ensaio x soma 0,863 * 0,000 0,824 * 0,000
1° ensaio x Repaci 0,440 * 0,022 0,134 0,622
2° ensaio x 3° ensaio 0,508 * 0,007 0,470 0,666
2° ensaio x soma 0,787 * 0,000 0,914 * 0,000
3° ensaio x soma 0,752 * 0,000 0,668 * 0,005
3° ensaio x Repaci 0,691 * 0,000 0,263 0,324
Soma x Repaci 0,602 * 0,001 0,231 0,390
Idade x Repaci 0,143 0,598 - 0,561 * 0,024
DSD x 1° ensaio 0,105 0,603 0,527 * 0,036
DSD x 2° ensaio 0,135 0,503 0,736 * 0,001
DSD x soma - 0,005 0,982 0,674 * 0,004
DSI x Repaci 0,125 0,534 0,657 * 0,006
Referências: * = significativo.

3.2.5. Comentários

Os resultados do experimento 2 revelaram que os processos de

aquisição e recuperação da memória diferem substancialmente no

processo de envelhecimento. Esses resultados são consistentes com

dados da literatura que afirmam apresentarem os idosos diminuição da

eficiência nos processos de aprendizagem e memória (mais da memória


78

declarativa do que a memória não declarativa) em relação a adultos

jovens (Woodruff-Pak, 1997).

O resultado do teste Repai mostrou que os idosos apresentam

maior dificuldade na aquisição da informação quando comparados com

adultos jovens. Esta dificuldade ficou refletida nas diferenças

estatisticamente significantes nos dois primeiros ensaios, mas não houve

diferenças em relação ao terceiro ensaio. Os resultados do teste Repaci

evidenciaram que não apenas o processo de aquisição da memória, mas

também o processo de recuperação da informação sofre declínio no

processo de envelhecimento.

Uma possível explicação para essas diferenças está relacionada à

hipótese do envelhecimento do lobo frontal (West, 1996). Stebbins et al.

(2002), por exemplo, através de estudos de neuroimagem (fMRI)

comparou o desempenho de jovens e idosos durante o processo de

codificação de palavras. Os resultados indicaram que as diferenças no

desempenho de testes de memória de jovens e idosos ocorrem, em parte,

pela diminuição da ativação do lobo frontal no processo inicial de

codificação.

Os estudos de neuroimagem (PET) têm revelado também uma

assimetria hemisférica frontal entre os processos de codificação


79

(associados ao hemisfério esquerdo) e recuperação (associado ao

hemisfério direito) nas tarefas de memória episódica (Fletcher et al., 1998;

Habib et al., 2003; Tulving, 2002; Tulving & Markowistsch, 1997).

Em outras palavras, o declínio do processo de codificação e

recuperação da informação no envelhecimento normal, ocorre, em parte,

pela deficiência dos processos de manipulação e manutenção do CE,

envolvidos nas tarefas de recordação de palavras.

3.3. Experimento 3: O Teste de Geração Aleatória de Números

(Ramdon Number Generation)

3.3.1. Sujeitos

Participaram deste estudo trinta jovens universitários, acima de 18

anos, de ambos os sexos, e trinta e seis idosos, acima de 60 anos, de

ambos os sexos, selecionados a partir de uma amostra de 91 idosos

submetidos à avaliação neuropsicológica. Posteriormente, o grupo de

idosos foi dividido em dois: 25 idosos pertencentes ao grupo com ” 

anos de escolaridade e 11 idosos pertencentes ao grupo com > 08 anos

de escolaridade. Todos os idosos freqüentavam as atividades físicas e

sociais promovidas pelo Centro de Convivência de Idosos em Campo


80

Grande, MS. Os critérios de exclusão foram os mesmos utilizados no

experimento 1.

Os idosos foram selecionados tendo como critério o desempenho

no MEEM e no CDR. Para os idosos com até 08 anos de escolaridade

utilizamos o ponto de corte de •SRQWRVHSDUDRVLGRVRVFRPPDLVGH

08 anos de escolaridade foi utilizado o ponto de corte •2VLGRVRVGH

ambos os grupo tiveram pontuação 0 no CDR (sem demência). Todos os

participantes assinaram o Termo de Consentimento de Participação,

previamente aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de

São Paulo (UNIFESP).

3.3.2. Instrumentos

Neste experimento empregamos o seguinte instrumento:

Random Number Generation (RNG): o teste consiste em solicitar

aos participantes para falar números aleatórios de 1 a 10, numa

seqüência de 100 números. A velocidade de resposta para geração de

números foi de um número por segundo, controlada por meio de um

metrônomo. A pontuação foi realizada através do Índice de Aleatoriedade

Subjetiva da RNG, proposto por Evans (1978).


81

3.3.3. Procedimentos

Para realizar a tarefa do RNG, foram lidas e discutidas com os

participantes as instruções (cf. Hamdan et al., in press).

Análise estatística

Os resultados obtidos foram comparados entre as amostras de

jovens e idosos. Para a análise descritiva dos resultados utilizamos as

medidas de tendência central (média e mediana) e de dispersão (desvio-

padrão). Para a análise inferencial empregamos medidas de estimativa

(intervalo de confiança) e provas paramétricas (Teste t, Análise de

Variância – ANOVA, Teste de Pearson) para comparar o desempenho e

verificar a associação dos resultados. O valor p foi estabelecido para cada

teste e a hipótese nula foi rejeitada no nível de significância de α = 5%.

3.3.4. Resultados

A idade dos trinta estudantes (n = 30) universitários apresentou

média de 23,9±5,2 anos e IC (95%) de 21,9 e 25,8 anos. A média do

grupo de idosos com até 8 anos de escolaridade (n = 25) foi de 70,1±5,2

anos e IC (95%) de 67,9 e 72,2 anos. O grupo de idosos, com mais de 08

anos de escolaridade (n = 11), apresentou média de 66±7 anos e IC

(95%) de 61,2 e 70,7 anos. Os três grupos diferiram significativamente


82

quanto à idade, ANOVA, F (2, 65) = 536,07; p < 0,05. A Tabela 17

apresenta as características demográficas da amostra.

Tabela 17 − Características demográficas da amostra


Jovens Idosos1 Idosos2 F P
M±DP M±DP M±DP
n° (f/m) 30 (13/27) 25 (23/02) 11 (09/02)
Idade* 23,9±5,2 70,1±5,2 66±07 536,07 0,000
Nota. M = média, DP = desvio-padrão; n° = número de participantes; f =
feminino; m = masculino.

A média do Índice do RNG de jovens foi de 0,344±0,04 com IC

(95%) de 0,327 e 0,360. Para o grupo de idosos ”  DQRV GH

escolaridade, a média do Índice do RNG foi de 0,432±0,10 e IC (95%) de

0,387 e 0,477. Os idosos com •  DQRV REWLYHUDP PpGLD QR ËQGLFH GR

RNG de 0,393±0,05 e IC (95%) de 0,355 e 0,428. A comparação das

diferenças das médias entre jovens e todos os idosos no desempenho do

RNG foi estatisticamente significante, t (64) = -3,99; p = 0,000. As

diferenças entre as médias dos grupos em função da escolaridade

também foi estatisticamente significante, F (2, 65) = 9,08; p = 0,000. O

Teste de Tukey revelou diferenças apenas entre jovens e idosos com até

08 anos de escolaridade, mas não com idosos com mais de 08 anos de

escolaridade (Figura 8). O teste de correlação de Pearson revelou

associação significativa entre idade x Índice do RNG; r = 0,448, p = 0,000

e entre o Índice do RNG de idosos com ”  DQRV [ FRP •  DQRV GH

escolaridade; r = 0,605, p = 0,004.


83

0,6 *

0,5

Índice do RNG
0,4

0,3

0,2

0,1

0
Jovens Idosos1 Idosos2

* p<0,05

Figura 8 – Desempenho de jovens e idosos no Teste Random


Number Generation (RNG)

3.3.5. Comentários

Os resultados do experimento 3 evidenciaram diferenças

significantes na tarefa de Geração Aleatória de Números (RNG) entre

jovens e idosos. Estas diferenças estão relacionadas, provavelmente, à

diminuição da capacidade de Controle Executivo, através dos processos

inibitórios e de manipulação da informação, nos idosos. Estas dificuldades

nos idosos podem ser explicadas pelo processo de envelhecimento do

Córtex Frontal (Stebbins et al., 2002; West, 1996).

Estudos de neuroimagem sugerem que a produção de números

aleatórios no teste do RNG exige considerável demanda do CE, ativando

as regiões do Córtex Pré-Frontal Dorsolateral (Daniel set al, 2003;


84

Jahanshahi & Driberger, 1999, Jahanshahi et al., 2000, 1998). Portanto,

as diferenças entre jovens e idosos no RNG ocorrem devido a

dificuldades maiores dos idosos em inibir respostas estereotipadas na

geração de números, processos estes que são modulados pelo Córtex

Pré-Frontal Dorsolateral. Contudo, um possível efeito da escolaridade

pode diminuir estas diferenças.

3.4. Experimento 4: Relações entre Controle Executivo e Memória

Episódica

3.4.1. Sujeitos

Participaram desse estudo trinta idosos, de ambos os sexos, acima

de 60 anos divididos em três grupos: a) indivíduos com CCL (n = 09); b)

indivíduos com DTA (n = 08); c) grupo controle (n = 13). A amostra foi

selecionada a partir de uma triagem de 123 idosos avaliados no

Ambulatório de Saúde Mental, do Hospital Universitário da Universidade

Federal de Mato Grosso do Sul/ UFMS. Para o grupo controle foram

incluídos sujeitos que procuraram o ambulatório com queixas de

problemas de memória que, do ponto de vista clínico, podem ser

considerados saudáveis. Os critérios de exclusão foram os mesmos dos

utilizados no experimento 1.

Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento de

Participação, previamente aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade


85

Federal de São Paulo (UNIFESP) e pelo Comitê de Pesquisa da

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).

3.4.2. Material

Instrumentos para triagem e avaliação da memória episódica verbal

Entrevista Neuropsicológica Estruturada: instrumento elaborado

para levantar informações gerais sobre dados pessoais, estado geral de

saúde, hábitos de leitura, escrita, atividades físicas e sociais (APA, 1998,

Green, 2000) (Anexo – A).

Exame do Estado Mental: procedimento de avaliação do estado

mental (Trzepacs & Baker; 1993; Strub & Black, 1997).

Mini-Exame do Estado Mental (MEEM): instrumento empregado

para rastrear a presença ou não de comprometimento cognitivo

(Bertolucci et al., 1994; Folstein et al., 1975).

Escala de Depressão Geriátrica (GDS): o objetivo deste

instrumento é a avaliação do estado afetivo, diferenciando os indivíduos

com e sem sintomas de depressão. Utilizamos a forma reduzida de quinze

questões para identificar os sintomas de depressão e os fatores de risco.

O ponto de corte que utilizamos para determinar a presença de sintomas

depressivos foi: pontuação menor ou igual a 05 = normal; pontuação entre


86

06 e 10 = depressão leve e pontuação acima de 11 = depressão grave

(Yesavage & Brink, 1983).

Escala Clínica de Demência (CDR): empregada para discriminar os

estágios da demência, em cinco graus: sem demência (CDR=0),

demência questionável (CDR=0,5), demência leve (CDR=1), demência

moderada (CDR=2) e demência grave (CDR=3). Os domínios avaliados

incluem: memória, orientação, juízo e solução de problemas, assuntos

comunitários, casa, hobbies e cuidados pessoais (Morris, 1993).

Escala de Atividades Funcionais (Pfeffer): instrumento utilizado

para avaliar as atividades funcionais do paciente. Foi preenchido pelo

familiar ou cuidador (Pfeffer et al., 1982).

Teste do Desenho do Relógio (TDR): empregado para avaliar as

habilidades visuo-espaciais (Cahn et al., 1996; Spreen & Strauss, 1998).

Teste de Recordação de Palavras Imediatas (Repai) e o Teste de

Recordação de Palavras com Intervalo (Repaci), ambos retirados da

Bateria ADAS-COG (adaptado por Schultz et al., 2001). O teste consiste

em solicitar aos participantes que leiam em voz alta uma lista de 10

palavras, recordando-as imediatamente. No decorrer dos próximos cinco


minutos, aplica-se uma tarefa distrativa (Digit Span), após o que, solicita-

se aos participantes que se recordem, novamente, das palavras lidas

anteriormente. A pontuação é dada pelo número total de palavras

recordadas em três ensaios realizados (Repai) e pelo número de palavras


87

recordadas após a tarefa distrativa (Repaci). Empregamos os pontos de

corte propostos por Bertollucci et al. (2001) para idosos com DTA e CCL.

O Repai e Repaci foram utilizados como medidas de aquisição e

recuperação da memória episódica verbal.

Digit Span (DS): parte integrante da Escala de Memória de

Wescheler –revisada (WMS-r) foi utilizada para testar a habilidade de o

sujeito repetir seqüências de números de modo crescente (ordem direta) e

depois (ordem inversa) (Wechsler, 1981).

Instrumentos para avaliação do Controle Executivo

Teste Random Number Generation (RNG): consiste em solicitar ao

participante que fale em voz alta, aleatoriamente, números de 01 a 10. A

pontuação é dada pelo índice de Evans (Evans, 1978).

Trail Making Test (TMT): na forma A apresentam-se ao sujeito

círculos com números de 1 a 25, impressos numa folha, que devem ser

ligados em ordem crescente. Na forma B estão impressos números e

letras que o sujeito deve ligar alternadamente. A pontuação é dada pelo

tempo gasto para completar a tarefa (Spreen & Strauss, 1998).

Fluência Verbal – Semântica: foi aplicado utilizando as categorias

animais e frutas. O teste consiste em solicitar ao sujeito que fale o maior

número de nomes de animais e frutas de que se recorda, durante 1


88

minuto. A pontuação é dada pelo número de palavras citadas (Spreen &

Strauss, 1998).

Fluência Verbal – Fonológica: consiste solicitar ao sujeito para

recordar todas as palavras iniciadas com /F/; /A/ e /S/ durante um minuto

para cada letra. A pontuação é dada pelo número de palavras recordadas

em cada letra e pela soma de todas as palavras recordadas nas três

letras (Spreen & Strauss, 1998). Os testes RNG, TMT e Fluência Verbal

foram empregados como medidas de manipulação da informação.

Wisconsin Card Sorting Test (WCST): o teste é composto por

cartas com figuras geométricas que variam de cor e número, retiradas de

um conjunto. Essas devem ser associadas a quatro cartões-estímulo, por

um critério a ser descoberto pelo sujeito (Spreen & Strauss, 1998).

Reading Span (Rspan): empregamos uma adaptação do teste

desenvolvido para medir o Span de Working Memory durante a leitura

(Daneman & Carpenter, 1980). O teste consiste em ler uma seqüência de

frases (num total de 76) que variam em extensão, estruturadas em 04

níveis de 05 séries. Metade dessas frases contém afirmações verdadeiras

e metade afirmações falsas sobre conhecimentos gerais. O participante

deverá identificar, em cada uma, o critério de verdadeiro ou falso,

devendo, ao final, recordar a última palavra de cada sentença. A tarefa

implica simultaneamente em processamento e armazenamento. O sujeito

tem que ler e compreender as frases e ainda reter as últimas palavras de


89

cada frase. A pontuação é dada pelo número de palavras recordadas da

série (Daneman & Carpenter, 1980) (Anexo B).

Teste de Brown-Peterson: utilizamos uma adaptação do teste

desenvolvido originalmente por Brown-Peterson (Brown, 1958; Floden et

al., 2000; Peterson & Peterson, 1959). No teste é solicitado aos sujeitos

que recordem uma série de três letras a intervalos regulares de tempo (1,

3, 9 e 18 segundos) marcados através de leituras de números de ordem

inversa. A pontuação é dada pelo número de letras corretamente

recordadas em cada série (Spreen & Strauss, 1998) (Anexo C). Os testes
WCST, Reading Span e Brown-Peterson foram empregados como

medidas de manutenção da informação.

3.4.3. Procedimentos

Inicialmente, foi realizada uma triagem dos sujeitos encaminhados

ou que procuraram o Ambulatório de Saúde Mental para participar da

pesquisa. Esta triagem foi realizada mediante: Entrevista

Neuropsicológica Estruturada, Exame do Estado Mental, Escala de

Pfeffer; Escala de Depressão Geriátrica (GDS), Tarefa de Recordação de

Palavras, Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e Escala Clínica de

Demência (CDR). Com esses procedimentos, muitos pacientes que não

preenchiam os critérios previamente estabelecidos foram excluídos. A

Entrevista Neuropsicológica Estruturada e o Exame do Estado Mental

foram empregados para excluir outras possíveis causas de alterações

cognitivas não incluídas nos critérios da pesquisa (foram identificados e


90

excluídos casos de demência vascular, alcoolismo, alterações de humor,

etc.).

Empregamos os critérios diagnósticos para DTA estabelecidos pelo

DSM-IV (APA, 1995). Os critérios clínicos utilizados para CCL foram: a)

queixa de problemas de memória, preferencialmente corroborada por um

informante; b) declínio da memória comparada à idade e educação; c)

função cognitiva geral preservada; d) atividades da vida diária intactas; e)

não preenchimento dos critérios de demência (Petersen et al., 1999,

2003).

A avaliação de Pfeffer foi utilizada para constatar ou não o

comprometimento funcional dos participantes. As Tarefas de Recordação

de Palavras Imediatas (Repai) e de Recordação de Palavras com

Intervalo (Repaci) foram empregadas para evidenciar o comprometimento

da memória episódica. Foram classificados os grupos CCL e DTA de

acordo com os pontos de corte estabelecidos por Bertolucci et al. (2001)

na tarefa de recordação de uma lista de palavras da bateria CERAD.

Deste modo, os indivíduos que obtiveram desempenho ”  DFHUWRV QD

soma total do Repai e ”QRRepaci foram incluídos nos grupos CCL e

DTA. No grupo CCL foram incluídos os sujeitos que apresentaram

desempenho abaixo do ponto de corte em pelo menos um dos testes de

memória episódica. No grupo Controle foram incluídos os sujeitos que

obtiveram desempenho acima dos pontos de corte pré-estabelecidos.

Para a inclusão nos grupos utilizamos também o ponto de corte de 24

pontos ou mais no MEEM, para os grupos Controle e CCL e 23 pontos ou


91

menos no MEEM, para o grupo de pacientes com DTA e idosos com até

08 anos de escolaridade. No GDS, o ponto de corte foi de até 05 pontos,

para indivíduos sem sintomas depressivos e 06 ou mais, para indivíduos

com sintomas (excluídos da amostra). Os indivíduos do grupo CCL

obtiveram escore de 0,5 no CDR; 1 para o grupo DTA e 0 para o grupo

Controle. Os grupos foram emparelhados quanto à idade e escolaridade.

Para os indivíduos selecionados, sessões foram realizadas,

individualmente, com duração em torno de 50 minutos. O número de

sessões variou de duas a três, dependendo das características individuais


de cada idoso. Inicialmente, foi estabelecido o rapport com os

participantes, de acordo com o modelo proposto por Green (2000). Todos

os participantes foram informados antes do início da investigação sobre

os objetivos gerais da pesquisa. A ordem para aplicação dos outros

instrumentos foi igual para todos os participantes, que assinaram o Termo

de Consentimento de Participação, previamente aprovado pelo Comitê de

Ética da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e pelo Comitê de

Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).

Análise estatística

Consideramos como variáveis independentes as amostras de

idosos com CCL, DTA e Controle; e como variáveis dependentes o

desempenho nos testes de memória episódica verbal e de controle

executivo. Na a análise descritiva dos resultados, utilizamos as medidas

de tendência central (média) e de dispersão (desvio-padrão). Para a


92

análise inferencial, empregamos provas paramétricas (Teste de Análise

de Variância - ANOVA e Teste Pearson) para comparar o desempenho e

verificar a associação entre os resultados do Repai e Repaci e os testes


de memória episódica verbal e de controle executivo. A análise post hoc

foi realizada mediante o Teste de Tukey para diferenciar os grupos.

Posteriormente, as médias dos resultados das diferentes medidas dos

testes de controle executivo dos grupos CCL e DTA foram convertidos em


escore z por meio da média e do desvio-padrão do grupo Controle (effect

size). O valor p foi estabelecido cada teste e a hipótese nula foi rejeitada

ao nível de significância de . 

3.4.4. Resultados

A idade média da amostra de 30 idosos foi 69,5±5,3 anos e IC

(95%) de 67,4-71,5 anos. A idade mínima foi 61 anos e a idade máxima

84 anos, sendo 18 idosos do sexo feminino (60%) e 12 do sexo masculino

(40%). Quanto à escolaridade, a média foi de 3,08±2,2 anos de estudo e o


IC (95%) de 2,9-4,6 anos. A escolaridade mínima foi de 01 ano e a

máxima de 08 anos. A Tabela 18 apresenta a distribuição dos grupos

controle, CCL e DTA em relação à idade e escolaridade. A ANOVA não

revelou diferenças significantes entre os grupos em relação à idade, F (3,

29) = 2,33; p > 0,05 e a anos de escolaridade, F (3. 29) = 1,08; p > 0,05.

Em relação à avaliação da memória episódica verbal

A Tabela 18 apresenta as médias e os desvios-padrão para os

critérios de seleção dos grupos. A ANOVA revelou diferenças


93

estatisticamente significantes em relação ao MEEM [F (3, 29) = 72,27; p =

0,000]; ao questionário de Pfeffer [F (3, 29) = 18,76; p = 0,000]; ao TDR [F

(3, 29) = 21,01; p = 0,000]; ao Repai [F (3, 29) = 47,26; p = 0,000] e ao

Repaci [F (3, 29) = 42,84; p = 0,000]. Porém, não foram observadas

diferenças significantes em relação ao GDS [F (3, 29) = 0,09; p = 0,912] e

ao DS, tanto para ordem direta [F (3, 29) = 0,11; p = 0,898] quanto inversa
[F (3, 29) = 1,40; p = 0,263]. Os resultados da comparação post hoc

(Teste de Tukey) entre Controles e CCL; Controle e DTA e entre CCL e

DTA revelaram que o grupo DTA diferenciou-se significativamente dos

grupos Controle e CCL no MEEM, no questionário de Pfeffer e no TDR.

No Repai, o grupo Controle diferenciou-se significativamente dos grupos

CCL e DTA (Figura 9). Por fim, no Repaci as diferenças ocorreram entre

os três grupos (Figura 10).

Tabela 18 − Características demográficas e desempenho nos testes


Repai e Repaci nos grupos Controle, CCL e DTA
Controles CCL DTA
(n = 13) (n = 9) (n = 8)
M±DP M±DP M±DP F P
Idade 67,3±4,6 70,3±4,4 72,1±6,6 2,33 0,117
Escola 4,4±2,3 3,5±2,2 3,0±2,2 1,08 0,353
GDS 2,4±1,5 2,4±1,7 2,7±1,8 0,09 0,912
MEEM* 27,2±2,0 25,7±1,5 17,0±2,2 72,27 0,000
Pfeffer* 1±2 7,4±7,7 17,8±8 18,76 0,000
TDR* 8,9±1,6 7,5±2,2 3,7±1,4 21,01 0,000
DSD 4,5±0,8 4,4±0,7 4,6±0,7 0,11 0,898
DSI 3,3±0,8 3,3±0,8 2,7±0,7 1,40 0,263
Repai* 19,9±3,0 11,3±2,2 10,0±1,9 47,26 0,000
Repaci* 6,3±1,4 3,4±1,4 0,7±1,1 42,84 0,000
Nota. M = média; DP = desvio-padrão; CCL = comprometimento cognitivo
leve; DTA = demência tipo Alzheimer, GDS = Escala de Depressão
Geriátrica; MEEM = Mini Exame do Estado Mental; Pfeffer = Questionário
Funcional de Pfeffer; TDR = Teste do Desenho do Relógio; DSD = Digit
Span ordem direta; DSI = Digit Span ordem indireta; Repai = recordação
de palavras imediata; Repaci = recordação de palavras com intervalo, * =
significativo.
94

25 *

20

15

Médias 10

0
Controles CCL DTA
p < 0,01

Figura 9 − Desempenho da amostra no Teste de Recordação de


Palavras Imediatas (Repai)

9
*
8
7
6
**
Médias

5
4
3
2
1
0
Controles CCL DTA
* Cont > CCL e DTA; ** CCL > DTA ( p < 0,01)

Figura 10 − Desempenho da amostra no Teste de Recordação de


Palavras com Intervalo

O estudo de correlação revelou várias associações significativas

entre o Repai e Repaci e os critérios de seleção. O Repai foi associado


significativamente com a idade (r = -0,41; p = 0,023), a escolaridade (r =
95

0,37; p = 0,041), o MEEM (r = 0,63; p = 0,000), o Pfeffer (r = -0,59; p =

0,001), o TDR (r = 0,62; p = 0,000) e o Repaci (r = 0,83; p = 0,000). Por

sua vez, o Repaci foi associado significativamente com a idade (r = -0,36;

p = 0,048), o MEEM (r = 0,81; p = 0,000), o Pfeffer (r = -0,73; p = 0,000) e

o TDR (r = 0,72; p = 0,000). Não foi observada correlação significante

entre escolaridade e o Repai, mas este apresentou tendência para


significância (r = 0,31; p = 0,088), conforme Figura 11.

1 Idade
*
0,8 * Escola
* *
0,6 MEEM
* Pfeffer
0,4
TDR
Correlações

0,2
0
-0,2
-0,4
* *
-0,6
*
-0,8 *
-1
Repai Repaci

A ordenada apresenta os valores da correlação.


A abscissa indica os critérios de avaliação. * p < 0,05.

Figura 11 − Teste de Correlação com o Repai e o Repaci

Em relação à avaliação do Controle Executivo

As Tabelas 19 e 20 apresentam a média e os desvios-padrão dos

testes de controle executivo para manipulação e retenção da informação,

respectivamente. A ANOVA revelou diferenças estatisticamente


96

significantes em todos os testes: RNG [F (3, 29) = 7,66; p = 0,002]; Trail

Making Test forma A [F (3, 29) = 18,80; p = 0,000]; Trail Making Test B –

A [F (3, 29) = 10,16; p = 0,001]; Fluência Verbal categoria frutas [F (3, 29)

= 4,47; p = 0,021], Fluência Verbal letra F [F (3, 29) = 3,45; p = 0,046];

Fluência Verbal letra A [F (3, 29) = 4,81; p = 0,016]; Fluência Verbal FAS
[F (3, 29) = 4,93; p = 0,015]; Reading span [F (3, 29) = 6,70; p = 0,004];

Teste de Brown-Peterson com um segundo [F (3, 29) = 5,88; p = 0,008];

Teste de Brown-Peterson com três segundos [F (3, 29) = 10,09; p =

0,001]; Teste de Brown-Peterson com nove segundos [F (3, 29) = 6,23; p

= 0,006]; Wisconsin Card Sorting Test número de categorias completadas

[F (3, 29) = 3,64; p = 0,040] e Wisconsin Card Sorting Test erros totais [F

(3, 29) = 3,50; p = 0,045]. Algumas exceções ocorreram em relação a


algumas medidas dos testes avaliados, tais como: Trail Making Test na

forma B [F (3, 29) = 2,94; p = 0,070], Fluência Verbal na categoria animais

[F (3, 29) = 2,90; p = 0,073], ambos com tendência para significância,


Teste de Brown-Peterson com dezoito segundos [F (3, 29) = 2,22; p =

0,128], WCST erros perseverados [F (3, 29) = 1,59; p = 0,222] e WCST


índice de perseveração [F (3, 29) = 0,99; p = 0,384]. A análise post hoc

para comparação estatística dos resultados nos testes de controle

executivo, tanto para manipulação quanto para armazenamento, entre

Controle e CCL; Controle e DTA e entre CCL e DTA, revelou diferenças

significantes somente entre idosos controles e DTA. Nos testes de


fluência verbal (tanto semântica quanto fonológica), Reading Span e

Brown-Peterson com 18 segundos, as diferenças ocorreram somente em

relação aos controles, mas não em relação aos idosos com CCL. A Figura

12 apresenta as médias dos testes de controle executivo dos idosos com


97

CCL e DTA transformados em escore Z (effect size). Podemos observar

que somente os idosos com DTA obtiveram um desvio-padrão acima ou

abaixo da média dos idosos controles (nos seguintes testes: RNG, TRIBA,

TRIBA, FV frutas, FV letra f, FV letra a, FV letra s, FV f a s, Rspan, BP1,

BP3, BP9 e WCST categorias).

Tabela 19 − Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nos testes


de manipulação do Controle Executivo
Controle CCL DTA
M±DP M±DP M±DP F p
RNG* 0,42±0,10 0,40±0,06 0,62±0,20 7,66 0,002
TRIA* 108,5±53,5 97,2±43,9 244,9±70,1 18,80 0,000
TRIB 247,5±77,5 288,2±19,8 300,0±0,0 2,94 0,070
TRIBA* 139±65,7 191±48,9 55,1±70,1 10,16 0,001
FVani 14,3±3,3 14,2±3,0 11,1±3,0 2,90 0,073
FVfru* 11,1±2,5 10,5±1,8 7,8±3,0 4,47 0,021
FVf* 9,6±4,2 9,2±3,3 5,5±2,8 3,45 0,046
FVa* 10,2±3,7 9,6±2,6 5,8±2,9 4,81 0,016
FVs 8,8±4,1 7,2±3,8 4,7±2,4 3,11 0,061
FVfas* 27,9±9,7 26,1±7,6 16,1±7,6 4,93 0,015
Nota. M = média; DP = desvio-padrão; CCL = comprometimento cognitivo
leve; DTA = Demência Tipo Alzheimer; RNG = Random Number
Generation; TRIA = Trail Making Test forma A; TRIB = Trail Making Test
forma B; TRIBA = Trail Making Test forma B – A; FVani = Fluência verbal
categoria animais; FVfru = Fluência verbal categoria frutas; FVF =
Fluência verbal letra F; FVa = Fluência verbal letra A; FVs = Fluência
verbal letra s e FVfas = Fluência verbal soma das letras FAS, * =
significativo.
98

Tabela 20 − Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nos testes


de manutenção do Controle Executivo
Controles CCL DTA
M±DP M±DP M±DP F p
Rspan* 1,6±0,5 1,2±0,3 1,0±0,0 6,70 0,004
BP1* 3,6±1,4 3,6±1,1 1,7±1,4 5,88 0,008
BP3* 3,6±1,3 3,3±1,0 1,2±1,3 10,09 0,001
BP9* 1,8±1,5 1,1±0,9 0,0±0,0 6,23 0,006
BP18 0,7±1,0 1,0±1,4 0,0±0,0 2,22 0,128
Wisca* 6,6±1,8 6,7±1,7 4,8±0,9 3,64 0,040
Weto* 53,7±16,2 51,6±15,6 69,0±10,9 3,50 0,045
Weper 23,2±16,7 18,6±9,4 29,8±8,1 1,59 0,222
Wiper 0,38±0,17 0,33±0,08 0,42±0,09 0,99 0,384
Nota. M = média; DP = desvio-padrão; CCL = comprometimento cognitivo
leve; DTA = Demência Tipo Alzheimer; Rspan = Reading Span; BP1 =
Teste de Brown-Peterson com um segundo; BP3 = Teste de Brown-
Peterson com três segundos; BP9 = Teste de Brown-Peterson com nove
segundos; BP18 = Teste de Brown-Peterson com dezoito segundos;
Wisca = Wisconsin Card Sorting Test número de categorias; Weto =
Wisconsin Card Sorting erros totais; Weper = Wisconsin Card Sorting Test
erros perseverados; Wiper = Wisconsin Card Sorting Test índice de
perseveração, * = significativo.

As Figuras 13 e 14 apresentam os resultados do Teste de

Correlação de Pearson entre os testes de memória episódica verbal

(Repai e Repaci) e os testes de controle executivo. O Repai correlacionou


significativamente com o Trail Making Test na forma A (r = -0,40; p =
0,025), com o TMT na forma B (r = -0,54; p = 0,002), com a Fluência

Verbal categoria animais (r = 0,39; p = 0,032), com a Fluência Verbal

categoria frutas (r = 0,41; p = 0,024), com a Fluência Verbal letra A (r =

0,43; p = 0,016), com letra S (r = 0,47; p = 0,008), com a soma total do

FAS (r = 0,43; p = 0,016), com o Reading Span (r = 0,66; p = 0,000), com

o Teste de Brow-Peterson um segundo (r = 0,41; p = 0,024), com três

segundos (r = 0,51; p = 0,004) e com nove segundos (r = 0,61; p = 0,000).

O Repaci correlacionou significativamente com o RNG (r = -0,42; p =

0,021), com o TMT forma A (r = -0,51; p = 0,004), com a forma B (r = -


99

0,48; p = 0,006), com a Fluência Verbal Semântica – categoria animais (r

= 0,45; p = 0,011) e frutas (r = 0,48; p = 0,007), com a FV fonológica letra

F (r = 0,38; p = 0,035), letra A (r = 0,43; p = 0,017), letra S (r = 0,44; p =

0,013), com a soma total do FAS (r = 0,44; p = 0,013), com o Reading

Span (r = 0,57; p = 0,001), com o Teste Brown-Peterson um segundo (r =

0,46; p = 0,009), com três segundos (r = 0,51; p = 0,004) e com nove

segundos (r = 0,59; p = 0,001).

3
*
2 *

0
Effect size

-1

-2
*
*
-3
*
*
-4
*
-5
CCL DTA
Repai Repaci RNG TRIA TRIB TRIBA
FV animais FV frutas FV f FV a FV s FV f a s
Rspan BP1 BP3 BP9 BP18 Wisca
Weto Weper Wiper

* Z > 1,65 desvio-padrão.

Figura 12 − Escore Z (effect size) em diferentes medidas nos testes


de Controle Executivo.
100

0,8 RNG
* TRIA
* TRIB
0,6
* TRIBA
*
* * FVani
* * *
0,4 FVfru
FVf
Correlações

0,2 FVa
FVs
FVfas
0
RSPAN
BP1
-0,2 BP3
BP9
-0,4 BP18
* WISCA
WETO
-0,6 *
WEPER
Repai WIPER

A ordenada apresenta os valores da correlação. A abscissa indica as


medidas utilizadas nos testes de controle executivo. * p < 0,05.

Figura 13 − Resultados do Teste de Correlação entre os Testes de


Controle Executivo e o Repai
101

RNG
0,8
TRIA
* TRIB
0,6 *
* TRIBA
* * * * * *
FVani
*
0,4 FVfru
FVf
Correlações

0,2 FVa
FVs
FVfas
0
RSPAN
BP1
-0,2 BP3
BP9
-0,4 BP18
* WISCA
*
* WETO
-0,6
WEPER
Repaci
WIPER
A ordenada apresenta os valores da correlação. A abscissa indica as
medidas utilizadas nos testes de controle executivo. * p < 0,05.

Figura 14 − Resultados do Teste de Correlação entre os Testes de


Controle Executivo e o Repaci

3.4.5. Comentários

Os resultados desse experimento mostraram que os critérios e

instrumentos utilizados para constituir os grupos (Entrevista

Neuropsicológica, Exame do Estado Mental, GDS, MEEM, Pfeffer, TDR e

Listas de palavras – Repai e Repaci) foram úteis para discriminar

indivíduos com DTA de indivíduos com CCL. O desempenho no MEEM,


102

no Pfeffer e no TDR diferiu significativamente entre os idosos normais e

com CCL de idosos com DTA. O teste de recordação de uma lista de

palavras também diferenciou significativamente os idosos saudáveis dos

idosos com CCL e DTA, evidenciando o comprometimento da memória

episódica verbal nestes grupos.

As queixas de problemas de memória em idosos, muitas vezes,

podem estar associadas a sintomas de depressão e ansiedade. Estes

sintomas são freqüentes na população geriátrica que freqüenta

ambulatórios de saúde e na população em geral (Almeida, 1998; Green,

2000; Kizilbash et al., 2000; Small et al., 2002). Sintomas depressivos

(perda de interesse, diminuição da energia e dificuldades de

concentração) podem estar presentes em indivíduos na fase pré-clínica

da DTA e estão associados à queixa subjetiva de memória (Berger et al.,

1999). Em nosso estudo, de cada quatro idosos avaliados, um foi excluído

por apresentar sintomas depressivos. A análise dos resultados da

amostra revelou que os três grupos não diferiram em relação à presença

de sintomas depressivos que pudessem justificar as queixas e, deste

modo, os déficits de memória episódica verbal.

Em relação aos testes de manipulação do CE, observamos que do

número total de palavras recordadas no teste de fluência verbal

fonológica, somente as da categoria frutas, diferiram significativamente

entre os grupos. Quanto à fluência verbal semântica (FAS), as diferenças

foram significantes, para os idosos com DTA, somente em relação aos

controles, mas não aos idosos com CCL.


103

Em nosso estudo, o tempo para a resolução da tarefa na forma A


do Trail Making Test foi significativamente maior para os idosos com DTA

em relação aos idosos controles e com CCL. Porém, as diferenças entre

os grupos CCL e Controle não foram significativas, apesar do tempo

maior despendido pelos idosos com CCL. Em relação ao TMT forma B,

não foram observadas diferenças significantes no tempo requerido para

completar a tarefa, mas todos os idosos com DTA não conseguiram

completar a tarefa no tempo máximo estipulado (300 segundos). Por outro

lado, quando subtraímos da forma B o tempo total da forma A, novamente

as diferenças foram significantes somente em relação a DTA.

O desempenho dos idosos com DTA no RNG foram piores quando

comparados com o desempenho dos idosos controles e com CCL,

evidenciando déficits de manipulação executiva nesses idosos. Essas

diferenças ocorrem provavelmente devido a dificuldades maiores dos

idosos com DTA em inibir respostas estereotipadas na geração de

números.

Em relação aos testes que avaliam a manutenção da informação,


observamos que o desempenho de pacientes com DTA no Reading Span

foi pior em relação aos controles, mas não em relação aos idosos com
CCL. O mesmo ocorreu em relação ao Teste Brown-Peterson. Diferenças

significativas ocorreram nas medidas de tempo iniciais (1, 3 e 9 segundos)

em relação a DTA, mas no CCL, evidenciando comprometimento no

armazenamento temporário da informação.


104

O número de categorias completadas no WCST pelos idosos

saudáveis foi significativamente maior em relação aos idosos com DTA,

mas não em relação aos idosos com CCL. Em relação ao número total de

erros cometidos, diferença significativa ocorreu, também, apenas entre os

idosos controles e DTA. Não foram observadas diferenças significativas

em relação às respostas perseveradas, nem em relação ao índice de

perseveração entre idosos controles, com CCL e DTA. Estes resultados

sugerem que nos estágios inicias da presença de déficits de memória

episódica (CCL) não há déficits na flexibilidade mental.

Em síntese, este estudo apresentou algumas evidências do

comprometimento da memória episódica verbal e de associações

significativas com o controle executivo no CCL e na DTA.


105

4. DISCUSSÃO GERAL

O primeiro objetivo deste trabalho foi obter dados e verificar o

desempenho de amostras de idosos saudáveis, com Comprometimento

Cognitivo Leve e Demência Tipo Alzheimer através de diferentes testes

neuropsicológicos que avaliam o Controle Executivo. O segundo objetivo

foi relacionar o desempenho das amostras de idosos nos diferentes testes

neuropsicológicos de controle executivo com os déficits de memória

episódica.

A avaliação neuropsicológica do CE têm uma pequena história,

mas longa tradição de pesquisa em pacientes com lesões pré-frontais

(Carpenter et al., 2000; Estévez-Gonzáles et al., 2000; Faw, 2003,

Feinherg & Farah, 1997; Funahachi, 2001; Fuster et al., 2000; Gazzaniga

et al., 1998; Goldberg, 2002; Grafman et al., 1995; Royall et al., 2002;

Smith & Jonides, 1999; Stuss & Alexander, 2000; Stuss & Levine, 2002;

Tirapu-Ustárroz et al., 2002). O CE é mecanismo regulador cujo produto

envolve as habilidades de planejamento, iniciação, seqüenciamento e

auto-monitoramento de comportamentos dirigidos a um fim,

comportamentos esses genericamente chamados de Funções Executivas.

Distúrbios neurocomportamentais do CE podem ocorrem por lesões nas

regiões pré-frontais e na rede de conexões corticais e subcorticais

(Benson & Miller, 1997; Cummings, 1995; Estévez-Gonzáles et al., 2000;


106

Royall et al., 2002; Tekin & Cummings, 2002). As dificuldades na

avaliação neuropsicológica do CE, podem ser resumidas em dois pontos

centrais: o primeiro, de ordem conceitual, é que não existe uma

delimitação unitária para o CE e, o segundo, de ordem metodológica, está

relacionado à baixa sensibilidade e especificidade dos testes

neuropsicológicos (Spreen & Strauss, 1998; Stuss & Alexander, 2000;

Stuss & Levine, 2002; Royall et al., 2002; Tirapu-Ustarroz et al., 2002).

No processo natural de envelhecimento do homem ocorre uma

diminuição de muitas habilidades relacionadas ao CE (Bryan & Luszcz,

2000; Chen et al., 2002; Grady & Craik, 2000; Fisk & Warr, 1996; Green,

2001; Mejia et al., 1998; Nielson, et al., 2002; Parkin, 1999; Troyer et al,

1997; Wecker et al., 2000; Woodruff-Pak, 1999). As alterações cognitivas

relacionadas ao processo de envelhecimento têm recebido diferentes

denominações, entre elas a de Comprometimento Cognitivo Leve, nem

sempre concordantes entre si (Bischkpof et al., 2002; Collie & Maruff,

2000; DeCarli, 2003; Lautenschager, 2002). Uma explicação para essas

alterações tem sido apresentada como resultado do envelhecimento

neurobiológico do Sistema Pré-Frontal (Daselaar et al., 2003; MacPherson

et al., 2002; Morcom et al., 2003; Stebbins et al., 2002; West, 1996).

Estudos de neuroimagem têm apresentado evidências de que o processo

de codificação e recuperação da memória episódica exige a participação


107

do Córtex Pré-Frontal (Fletcher et al., 1998; Habib, 2003; Nyberg et al.,

2003; Ranganath et al., 2003; Tulving, 2002).

Apoiados nesses estudos, adotamos neste trabalho um modelo

para o CE. O CE tem a função básica de manutenção on-line (função

retrospectiva) e de manipulação (função prospectiva) da informação.

Essas funções são mediadas por processos inibitórios que regulam a

interferência de novas e antigas informações. Deste modo, as habilidades

tradicionalmente relacionadas as Funções Executivas, tais como, atenção,

abstração, planejamento, flexibilidade mental, auto-controle e memória

operacional (Spreen & Stauss, 1998; Loring, 1999), seriam gerenciadas

por mecanismos de manutenção e manipulação reguladas por processos

inibitórios da informação.

A presença de déficits de memória episódica é condição sine qua

non para o diagnóstico da DTA e do CCL (APA, 1998; Mackhann et al.,

1984; Petersen et al., 1999; 2001a; 2001b; 2003). A DTA é uma doença

crônico-degenerativa que compromete a memória e o funcionamento

ocupacional e social do paciente, cujos fatores de risco estão

relacionados à idade e ao histórico familiar (Green, 2000;

Lautenschalager, 2002). Por sua vez, o CCL é um estado transitório entre

o envelhecimento normal e a demência leve também caracterizados por

déficits de memória, porém sem déficits funcionais, mas com risco


108

aumentado para a demência (Bäckman, et al., 2001; Petersen et al.,

1999; 2001a; 2001b; 2003). Apesar das críticas que este termo tem

recebido (Bischkopf et al., 2002; Ritchie et al., 2001; Morris et al., 2001)

existe um esforço por parte de muitos pesquisadores para identificar os

idosos com CCL tendo como base os parâmetros neuropsicológicos

(Collie & Maruff, 2000; Collie et al., 2001; Darby et al., 2002; Palmer et al.,

2003;Petersen, 2003; Petersen et al., 2001a, Salmon et al., 2002; Spaan

et al., 2003).

A presença de déficits no CE, principalmente com a progressão da

doença, tem sido demonstrado de maneira evidente em vários estudos

em diferentes tarefas (Binetti et al., 1996; Della Sala et al., 1995; Foster et

al., 1999; Green, 2000; Grossman & Rhee, 2001; Grossman & White-

Devine, 1998; Morris, 1994; Perry & Hodges, 1999; Perry et al., 2000;

Rainville, et al., 2002; Yuspeh et al., 2002). Porém, em relação ao CCL

existem ainda poucos estudos (Collie & Maruff, 2000; Häninen et al.,

1997; Perry et al., 2000, Ready et al., 2003).

Os resultados de todos os experimentos realizados neste estudo

evidenciaram a presença de déficits de Controle Executivo e de

associações significativas com a memória episódica verbal no

envelhecimento saudável, no CCL e DTA. Contudo, apesar do declínio

nos processos de codificação e recuperação da informação nos idosos


109

com CCL e DTA, os resultados revelaram que o Controle Executivo

declina de maneira mais acentuada e significativa, tanto para a

manipulação quanto para a manutenção da informação, somente nos

estágios mais avançados da demência.

O MEEM, as escalas funcionais (em nosso estudo a Escala

funcional de Pfeffer) e o TDR têm sido largamente empregados em

protocolos de pesquisa e em situação clínica, para rastrear indivíduos

com alterações cognitivas e, no caso do TDR, também para avaliar o CE,

em indivíduos com DTA e, recentemente, em indivíduos com CCL (Boyle

et al., 2003; Cahan et al., 1996; Carr et al., 2000; Juby et al., 2002; Palmer

et al., 2003; Petersen et al., 2001a, Powlishta et al., 2002; Royall et al.,

1998; Salmon et al., 2002; Tabert et al., 2002;). Cahan et al.(1996), por

exemplo, compararam o desempenho no TDR de 199 idosos, acima de 65

anos, com comprometimento cognitivo e 203 controles. Os resultados

revelaram sensibilidade de 83% e especificidade de 72% na discriminação

entre os grupos. Estes resultados são semelhantes ao que encontramos

no experimento 1.

Apesar da boa sensibilidade e especificidade do TDR, ela

apresenta limitações para discriminar idosos com CCL e detectar déficits

de Controle Executivo. Powlishta et al. (2002) em estudo para determinar

se a performance no TDR varia em função da severidade da demência e


110

se o TDR é capaz de diferenciar o envelhecimento normal da “demência

muito leve” (estágio precoce e clinicamente detectável caracterizada pela

sutil mudança na memória), concluíram que o TDR é um instrumento que

tem baixa sensibilidade no rastreio da demência muito leve. Juby et al.

(2002), por sua vez, correlacionaram o desempenho no TDR com a

disfunção executiva (avaliada por meio de entrevista estruturada) e

encontraram moderada sensibilidade e especificidade do TDR em

indivíduos com MEEM normal.

A presença de déficits de memória episódica verbal tem sido

considerada um marcador neuropsicológico do CCL e da DTA (Collie &

Maruff, 2000; Collie et al., 2001; Petersen et al., 2001a; 2001b). Porém, a

diminuição no desempenho em testes de memória episódica verbal ocorre

também no processo natural de envelhecimento, conforme demonstramos

no experimento 2, o que torna mais difícil a identificação desses déficits

com significação clínica. Alguns estudos (e.g., Degenszajn et al., 2001;

Bertolucci et al., 2001) têm demonstrado que medidas de aprendizado

(como o Repai), relacionadas aos processos de codificação da memória,

estão comprometidas nas fases iniciais da DTA. Outros têm evidenciado

que medidas de recuperação (Repaci) também estão diminuídas na DTA

e no CCL (e.g., Bertolucci et al., 2001; Collie et al., 2001, Salmon et al.,

2002; Wang & Zhou 2002). Estas evidências foram corroboradas em

nosso estudo no experimento 4. Observamos que tanto o desempenho no

Repai quanto o desempenho no Repaci foram associados

significativamente ao desempenho no MEEM, Pfeffer e TDR, o que valida


111

as medidas de recordação de palavras na discriminação de idosos com

DTA e CCL.

Os testes de fluência verbal (semântica e fonológica), Trail Making

Test e RNG são tradicionalmente empregados na avaliação do CE e

estão relacionados à disfunção do lobo frontal dorsolateral, validados

através de estudos de neuroimagem (Bryan & Luszcz, 2000; Daniels et

al., 2003; Dursun et al., 2002; Jahanshahi & Driberger; 1999; Jahanshahi

et al., 1998; 2000; Spreen & Strauss, 1998; Stuss et al., 2001, Moll et al.,

2002). No Teste de fluência verbal semântica e fonológica, observamos

que apesar da presença de déficits de memória episódica verbal nos

idosos com risco aumentado de desenvolver demência (CCL) não foram

constatados, neste grupo de idosos, comprometimento da rede lingüística

semântica e fonológica, como também de sua capacidade de

manipulação da informação. O mesmo ocorreu em relação ao TMT, onde

as dificuldades no desempenho do CCL não foram significativas,

sugerindo a integridade funcional do Córtex Pré-Frontal Dorsolateral

(Stuss et al., 2001).

No experimento 3, por meio do Teste RNG, observamos que o

desempenho de idosos foi significativamente pior quando comparado ao

desempenho dos jovens. Estes dados são consistentes com a afirmação

de que as habilidades de manipulação e de controle inibitório da

informação e de controle dos processos inibitórios diminuem no processo

natural do envelhecimento (Nielson et al., 2002; Van der Linden et al.,

1998). Porém, o experimento 4 evidenciou que o desempenho dos idosos


112

com DTA no RNG foi pior quando comparado ao desempenho dos idosos

controles e com CCL. Estes dados são consistentes com os achados na

literatura (Spatt & Goldenberg, 1993, Brugger, et al., 1996). Estas

diferenças ocorrem provavelmente devido a dificuldades maiores dos

idosos com DTA em inibir respostas estereotipadas na geração de

números, processos estes que são modulados pelo córtex pré-frontal

dorsolateral (Daniels, et al., 2003; Jahanshahi & Dirnberg, 1999,

Jahanshahi et al., 1998, 2000).

Em relação aos testes para avaliar a capacidade de manutenção

da informação (WCST, Reading Span e o Teste Brown-Peterson), os

resultados foram semelhantes aos encontrados em relação aos testes

manutenção. O fato de não encontrarmos diferenças em relação ao grupo

com CCL no WCST deve-se principalmente à característica do teste. O

WCST é um teste multi-fatorial, que requer uma rede neural distribuída,

por isso, o comprometimento no desempenho deste teste pode ocorrer

por vários motivos, nem todos relacionados às funções executivas (Bryan

& Luszcz, 2000; Demakis, 2003; Monchi et al., 2001, Royall et al., 2002,

Spreen & Strauss, 1998, Stuss et al., 2000).

O Teste Reading Span tem sido relacionado com a memória

operativa (Daneman & Carpenter, 1980, Tirre & Pena., 1992; Whitney et

al., 2001). Os resultados em nosso estudo revelaram que pacientes com

DTA leve apresentam uma redução da capacidade do span de memória e


113

maior dificuldade na compreensão de sentenças. Estas dificuldades

provavelmente estão relacionadas à diminuição da velocidade do

processamento da informação, ao processamento dos processos

inibitórios, aos aspectos semânticos (e. g. regras verbais e coerência de

julgamento) e à coordenação de múltiplas tarefas cognitivas (Grossman &

Rhee, 2001; Grossman & White-Devine, 1998).

A maior dificuldade por parte dos idosos com DTA na capacidade

de manutenção da informação (span de memória) foi confirmada também

por meio do teste Brown-Peterson (Spreen & Strauss, 1998). Floden et al.

(2000) evidenciaram diferenças relacionadas à capacidade de retenção

da informação no processo de envelhecimento por meio do Teste de

Brown-Peterson. Em nosso experimento, os idosos com CCL não

apresentaram diferenças em relação à capacidade de manutenção da

informação, quando comparados com controles.

Em resumo, os diferentes testes e medidas de manipulação e

manutenção do CE evidenciaram associações significativas em relação à

memória episódica verbal na DTA e no CCL. Porém, apesar dessas

associações, foram observadas diferenças significativas no desempenho

entre o CCL e a DTA, nos diferentes testes de CE. Como explicar estes

resultados?
114

Estudos recentes de neuroimagem têm evidenciado que regiões do

córtex pré-frontal são responsáveis pela manipulação e manutenção da

informação por um curto período de tempo, e que essas regiões estão

envolvidas nos processos de codificação e recuperação da memória

episódica (Daselaar et al., 2003; Flecher et al., 1998, Habib et al., 2003;

Morcom et al., 2003; Nyberg et al., 2003; Ranganath et al., 2003, Wagner

et al., 2001). Portanto, isso pode explicar, em parte, a associação que

encontramos entre os testes de memória episódica verbal e de controle

executivo. Mas, por que não foram observados déficits significativos de

manipulação e manutenção da informação na presença de déficits de

memória episódica verbal no CCL? Uma provável resposta é suspeitar de

que o nível de ativação do Córtex Pré-Frontal, e conseqüentemente de

sua participação no processo de codificação e recuperação da memória

episódica, está mais comprometido na DTA devido à progressão do

processo degenerativo. A outra provável resposta é a possibilidade da

presença de sistemas separados (dissociação) entre os sistemas de

memória episódica e sistema de controle executivo (Figura 21) estando

este menos comprometido no CCL. Obviamente, as duas possibilidades

podem não ser mutuamente excludentes.


115

Tabela 21 − Relação entre a memória episódica e o controle


executivo no envelhecimento normal, no CCL e na DTA
Memória Controle
Episódica Executivo
Envelhecimento normal ⇑ ⇑

Comprometimento Cognitivo Leve ⇓ ⇑

Demência Tipo Alzheimer ⇓ ⇓

Nota. ⇑ = função preservada; ⇓ = função comprometida.

Em síntese, os resultados deste estudo sugerem que a presença

de dificuldades maiores nos processos de manipulação e manutenção da

informação gerenciada pelo CE ocorre nos estágios mais avançados do

comprometimento da memória episódica verbal.


116

5. CONCLUSÃO

Neste relatório, descrevemos alguns experimentos que

evidenciaram as relações entre o declínio da memória episódica e do

controle executivo no envelhecimento saudável, no CCL e na DTA. Os

dados observados evidenciaram que o declínio da memória episódica

ocorre no envelhecimento e que idosos com CCL e DTA apresentam

déficits mais acentuados e significativos de memória episódica. Os dados

também evidenciaram que o controle executivo declina de maneira

semelhante no envelhecimento e no CCL, porém de maneira mais

acentuada e significativa na DTA. A análise dos resultados observados

sugere associações significativas entre o declínio da memória episódica e

os déficits de controle executivo. O conjunto destes resultados possibilitou

compreender melhor a relação entre déficits de memória episódica e

controle executivo.

Contudo, estes resultados não podem ser considerados definitivos.

Outros estudos são necessários, em especial, sobre os processos de

armazenamento e manutenção da informação, para que possamos

compreender melhor a relação entre o declínio da memória episódica

verbal e o controle executivo, através dos processos de manipulação e

manutenção da informação, na transição entre o envelhecimento cognitivo

normal e o patológico.
117

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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133

ANEXOS

Anexo A – Modelo de Formulário para Entrevista Neuropsicológica


Estruturada

ENTREVISTA NEUROPSICOLÓGICA N° _______

1. Dados de identificação
Nome______________________________________ Data: ___/___/____
Sexo:M)Idade:_D.N. _/_/_ E.CFDVDGRVROWHLURYL~YR‘VHSDUDGR
Reside com:VR]LQKRPDULGRRXWURVBBBBBBNatural:___________
Nasceu área: XUEDQDUXUDOFRPTXHLGDGHPXGRXSDUDDFLGDGHBBB
Escola: analf EDL[DPpGLDDOWDDQRVGHHVWXGRBBBBB3RUTXHBB
Endereço___________________________________________________
Cidade: _____ Estado: ___ Fone: _________ Profissão: ___________
Acompanhante: ____________________ Parentesco______________

2. Motivo da avaliação
Questões gerais (sintomas, duração e antecedentes)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Início / tempo: ___________ V~ELWRLQVLGLRVRBBBBBBBBBBBBBB
Questões específicas (descrição, duração e antecedentes)
atenção_______________________ julgamento __________________
hábil. Verbais____________ direção__________________________
memo (recente, remota)_______________________________________
mudan personalidade ___________ sintom psiqui ________________
outros sintomas (neuro / psiq)__________________________________
Sintomas atuais:  3HUGD GH PHPyULD TXH DIHWD DV KDELOLGDGHV GH
trabalho e outras atividades GLILFXOGDGHGHUHDOL]DUWDUHIDVIDPLOLDUHV
problemas de linguagem  GHVRULHQWDoão  MXOJDPHQWR SUHMXGLFDGR 
problemas de pensamento abstrato  SHUGD GH REMHWRV SHVVRDLV 
mudanças humor /comportamento PXGDQoDVSHUVRQDOLGDGHSHUGDGH
iniciativa

3. História médica e neuropsiquiátrica


História resumida da saúde: _________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Diagnóstico médico:_________________________________________
LQWHUQDoões FLUXUJLDVQHXURFLUXUJLDVGLDEHWHVSUHVVão alta 
colesterol apnéia do sono WUDXPDQDFDEHoD
134

Antecedentes mórbidos
DM VLP Qão
Cardiopatia VLP Qão
Pneumopatia VLP Qão
Insuficiência renal VLP Qão
Hepatopatia VLP Qão
Tireoidopatia VLP Qão
Tabagismo VLP Qão
Outros VLPBBBBBBBBBB Qão

Critérios de exclusão
Alterações motoras que VLP Qão
prejudiquem o desempenho dos
testes
Histórico de alcoolismo VLP Qão
TCE com perda de consciência pro VLP Qão
mais de 15 minutos
Doença sistêmica agudizada no VLP Qão
último mês
Uso crônico de drogas VLP Qão
psicotrópicas
Antecedentes de AVC VLP Qão
Antecedentes de epilepsia VLP Qão
Déficit visual ou auditivo não VLP Qão
corrigido
Diagnóstico de demência VLP Qão
Outra doença neurológica VLPBBBBBBBBBBB Qão
Outra doença psiquiátrica VLPBBBBBBBBBBBB Qão

Medicações / dosagens: ______________________________________


___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
 DJHQWHV anticolinérgicos  DQWLGHSUHVVLYRV  antipsicóticos 
antiarrítimos  VHGDWLYRV  DJHQWHV anti-hipertensivos  corticosteróides
 QDUFyWLFRV  DQWLFRQYXOVLYDQWHV  agonistas dopamimérgicos 
relaxantes musculares anti-histamínicos

Histórico de demência na família


VLPQão SDLPãe LUPão RXWURVBBBBBBBBBBBBB
135

Estudos diagnósticos secundários


Hemograma completo e bioquímico (alterações): VyGLR  SRWiVVLR 
cálcio  IyVIRUR  WHVWH GH IXQoão hepática  creatinina  KRUP{QLR
estimulante da tireóide  QtYHO GH B12  WHVWH SDUD VtILOLV 9'5/  
hemossedimentação Eletroencefalograma (EEG): _________________
05,&7VFDQDQJLRJUDPDHWFBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

4. História funcional
Leitura: Qão lê HYHQWXDOUHJXODU
SUySULRQRPHSDODYUDVLVRODGDVIOXHQWH7LSRUHYLVWDVMRUQDLV
OLYURV
VHPDOWHUDoões FRPDOWHUDoões
Escrita: Qão escreve HYHQWXDOUHJXODU
OLVWDV H[FRPSUDV IOXHQWH
VHPDOWHUDoões FRPDOWHUDoões
Cálculo: QHQKXPUHFHEHWURFRRXWURVFiOFXORV7LSRBBBBBBBBBB
VHPDOWHUDoões FRPDOWHUDoões
Ocupação: DSRVHQWDGRPDQXDOQão manual / Tipo _____________
VHPDOWHUDoões FRPDOWHUDoões
At. Física: Qão pratica HYHQWXDOUHJXODU7LSRBBBBBBBBBBBBBBBBB
TXDQWDVYH]HVSRUVHPDQDBBBBBBBBBBBBBBKiTXDQWRWHPSRBBBBB
VHPDOWHUDoões FRPDOWHUDoões
At. Sociais: Qão pratica HYHQWXDOUHJXODU7LSRBBBBBBBBBBBBBBB
VHPDOWHUDoões FRPDOWHUDoões
Aplicar: Escala de avaliação das atividades instrumentais da vida diária
LQGHSHQGHQWHDVVLVWência GHSHQGHQWH
136

Anexo B – Modelo de Formulário do Teste Reading Span


__________________________________

READING SPAN N° ____________

NOME:________________________________________DATA________
SEXO ________IDADE __________ ESCOLARIDADE ______________

TREINO

1. O sol é a estrela mais distante da Terra.


2. A água limpa não tem cor.

3. Matéria é tudo o que ocupa um lugar no espaço.


4. A zona rural é à parte da cidade que fica dentro da cidade.

5. A caça e a pesca são atividades da indústria extrativa vegetal.


6. A cidade de Brasília não foi planejada para ser a capital do nosso
país.

EXPERIMENTO

1ª Série
7. Litoral é o lugar banhado pelo mar.
8. A agricultura é uma atividade praticada na zona urbana.

2ª Série
9. O Sol é uma estrela.
10. A montanha e o morro não se diferenciam pelo tamanho.

3ª Série
11. Hidrografia é o conjunto das águas de uma região.
12. A Terra recebe a luz do Sol.

4ª Série
13. Os moradores da cidade formam a população rural.
14. Lagoa é um lago pequeno.

5ª Série
15. A nascente do rio é o lugar onde o rio nasce.
16. O leito do rio é o lugar onde o rio corre.
____________________________
137

1ª Série
17. As margens são as terras banhadas por um rio.
18. O trigo se adapta melhor nos lugares de clima quente.
19. Os seres vivos dependem do oxigênio do ar.

2ª Série
20. O estado de São Paulo está localizado na região norte.
21. O verão é a época em que costuma chover muito.
22. O inverno é a estação que faz mais calor.

3ª Série
23. A vida do ser humano e de todos os seres vivos depende muito do
clima.
24. A luz verde do semáforo de pedestres indica que podemos
atravessar a rua.
25. A pecuária é o trabalho de plantar.

4ª Série
26. O avião não é um dos mais modernos meios de transporte.
27. Arar a terra é uma das maneiras de cuidar do solo.
28. O ar poluído pode provocar a morte.

5ª Série
29. A água não é importante para a nossa saúde.
30. O vento ajuda a secar a roupa.
31. A agricultura é o trabalho de cuidar do gado.
_________________________________

1ª Série
32. O leite não é utilizado para fabricar queijo.
33. O relógio é um instrumento para medir o tempo.
34. A energia solar pode ser usada para aquecer a água.
35. O tijolo é um dos materiais utilizados na construção de uma casa.

2ª Série
36. A cana-de-açúcar se desenvolve melhor em lugares de clima frio.
37. Os pescadores não usam barcos para pescar.
38. O termômetro é usado para medir a temperatura do corpo.
39. Os transportes aéreos movimentam-se no chão.

3ª Série
40. Os agricultores cultivam a terra de acordo com a previsão do
tempo.
41. A água que bebemos não precisa ser limpa.
42. Impostos são pagamentos que fazemos ao governo.
43. As pessoas que trabalham durante um mês recebem salário.
138

4ª Série
44. O Brasil não tem uma capital.
45. O Hino Nacional não é o símbolo musical da nossa pátria.
46. A água limpa tem sabor.
47. A Terra não é um planeta.

5ª Série
48. O filtro solar é usado como protetor da pele.
49. O cupim é um animal que destroem a madeira.
50. Os líquidos não têm forma própria.
51. A Terra vista do espaço é azul.
__________________________________

1ª Série
52. A água limpa tem cheiro.
53. O vento é o ar em movimento em certa direção.
54. A força dos ventos é usada para mover barcos a vela.
55. Solo argiloso é o solo que tem muita areia.
56. O estado do Amazonas está localizado na região sudeste.

2ª Série
57. O ar seco indica sempre tempo bom.
58. A temperatura do ar é sempre a mesma.
59. Solo arenoso é o solo que tem muito barro.
60. O barco a vela não necessita da força do vento..
61. Os pedestres devem atravessar a rua com atenção.

3ª Série
62. Nós não devemos atravessar a rua com cuidado.
63. No congelador a temperatura da água é alta.
64. Água potável é aquela que não é boa para beber.
65. O lixo e o papel devem ser jogados no chão.
66. O homem tem a capacidade de pensar.

4ª Série
67. O hábito de tomar banho todos os dias é um hábito de higiene
física.
68. As ovelhas não são utilizadas para a produção de lã.
69. A abelha não produz mel.
70. A mosca é um animal urbano que não gosta de sujeira.
71. A escola é um lugar para estudar.

5ª Série
72. A igreja não é um lugar para rezar.
73. A carta é uma forma de comunicação escrita.
74. A leitura de livros não é um bom hábito.
139

75. A vegetação é muito importante para a vida animal.


76. O estado de Santa Catarina está localizado na região sul.

Pontuação: ______________________

Obs: ____________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
140

Anexo C – Modelo de Formulário do Teste de Brown-Peterson

_________________________________________

Teste de BROWN-PETERSON N° _______________

NOME:______________________________________DATA:__________
SEXO:_________IDADE:__________ESCOLA:____________________

LETRAS TEMPO RESPOSTA


QFX 0
PHB 0
VJT 0
GFV 0
DLC 0
QMB 3
PND 3
TRG 3
BSP 3
CFQ 3
DJG 9
VLT 9
ZMV 9
TNX 9
GRZ 9
XSP 18
BHQ 18
CJZ 18
ZLC 18
XMD 18

Total 0 :__________
Total 3”: __________
Total 9”: __________
Total 18”: __________

OBS:_______________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________
141

RESUMO

Este trabalho teve dois objetivos. O primeiro foi verificar o

desempenho de amostras de idosos saudáveis, com Comprometimento

Cognitivo Leve e Demência Tipo Alzheimer em diferentes testes

neuropsicológicos que avaliam o Controle Executivo. O segundo objetivo

foi relacionar o desempenho dos idosos nos testes de Controle Executivo

com os déficits de memória episódica verbal. O estudo limitou sua análise

às habilidades de manipulação e manutenção da informação e aos

processos inibitórios relacionados ao Controle Executivo. Os resultados

de quatro experimentos realizados neste estudo evidenciaram a presença

de déficits de Controle Executivo e de associações significativas com a

memória episódica verbal no envelhecimento saudável, no CCL e DTA.

Contudo, apesar do declínio nos processos de codificação e recuperação

da informação nos idosos com CCL e DTA, os resultados dos

experimentos evidenciaram que o Controle Executivo declina de maneira

mais acentuada e significativa, tanto para a manipulação quanto para a

manutenção da informação, e dos processos inibitórios, somente quando

da manifestação plena da DTA.


142

ABSTRACT

This work has two objectives. The first was to verify the

performance of healthy elderly samples, with Mild Cognitive Impairment

(MCI) and Alzheimer’s Disease (AD) in different neuropsychology tests

that assess the Executive Control (EC). The second objective was to

relate the elderly’s performance in the Executive Control tests with the

deficits of verbal episodic memory. The study limited it’s analysis to

manipulation and maintenance abilities of the information and to the

inhibitory processes related to the EC. The results of four experiments

accomplished in this study evidenced the presence of deficits of EC and

significant associations with verbal episodic memory in the healthy aging,

in MCI and AD. However, despite the decline in the encoding and

retrieving processes of the information in the elderly with MCI and AD, the

results of the experiments evidenced that the EC decreases in an

accentuated and significant way, as much for the manipulation as for the

maintenance of the information, and of the inhibitory processes, only when

there is full manifestation of AD.