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2016;31(10):685695
PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Revision
a y su aplicacion clnica
Biologa de la un
Nail biology and its use in clinical practice
El aparato ungueal es uno de los principales anexos cutaneos. La embriogenesis de la una se inicia en la novena semana de
Esta compuesto por un epitelio queratinizado especializado y gestacion (fig. 1), despues de que los dedos son perceptibles
por estructuras dermicas adyacentes13. Sus componentes de forma individual (octava semana intrauterina)1,6. Entre
epiteliales incluyen la matriz ungueal, el lecho ungueal y la la 9.a y 20.a semanas de gestacion ocurre el desarrollo y
lamina ungueal. Recientemente se describio la existencia de maduracion del aparato ungueal a partir de la epidermis
un mesenquima especializado compuesto por onicofibroblas- primitiva1. Se cree que las celulas de Merkel desempenan un
tos, por debajo de la matriz y el lecho ungueal3. papel fundamental en el desarrollo de las unas debido a que
Este anexo cutaneo proviene del mesodermo y del se han aislado en el primordio de la matriz entre las semanas
ectodermo1,4. Su desarrollo embrionario se inicia en la novena 9 y 155. Hacia la semana 13 se forma el primordio de la matriz
semana de gestacion con el esbozo de la una5. Posteriormente, ungueal; a partir de esta estructura crece la lamina ungueal
la lamina ungueal cubre el lecho, en el nacimiento sobrepasa en direccion distal y cubre casi la totalidad del lecho en la
el pliegue ungueal distal y continua creciendo durante toda la semana 171,5. De la semana 13 a la 14 se desarrollan el pliegue
vida57. ungueal primario y los tejidos circundantes que forman los
Teniendo en cuenta que las alteraciones ungueales pliegues ungueales laterales5. En la semana 14 se forma el
corresponden al 10% de las enfermedades de la piel, y que pliegue ungueal proximal, como un bolsillo en la region
muchas de ellas se asocian con condiciones sistemicas6, es dorsal del dedo4.
indispensable que el dermatologo haga una adecuada historia La sntesis de queratinas se inicia en etapas tempranas del
clnica y un completo examen fsico que le permitan desarrollo. Entre la semana 12 y 13 de la vida embrionaria la
identificar enfermedades asociadas. As, durante la explora- matriz ungueal crece como un epitelio delgado y representa el
cion fsica de la una siempre se deben tener en cuenta las primordio de la matriz ventral. En la semana 15 se empiezan a
siguientes caractersticas: forma, simetra y color de la lamina diferenciar las queratinas duras en el lecho y la matriz
ungueal, aspecto del pliegue ungueal, del lecho ungueal y de la ungueal5.
cutcula6. Hacia la semana 20 la una experimenta una serie de
A continuacion se revisan los aspectos basicos relacio- cambios en cuanto a su patron de crecimiento, diferencia-
nados con la biologa del aparato ungueal por medio de un cion celular y queratinizacion (aumento), con perdida de la
enfoque practico que facilita su correlacion clnica a partir de capa granulosa en el lecho ungueal1. En esta etapa el dedo y
los hallazgos semiologicos caractersticos de las principales la una crecen al mismo tiempo1. En la semana 22 las capas
dermatosis que afectan las unas. de queratinas duras son delgadas5, y en la semana 25 la
8.a semana 9.a semana 13.a semana 14.a semana 17.a semana Nacimiento
dedos embriognesis primordio de pliegue lmina lmina
perceptibles de la ua la matriz ungueal ungueal cubre ungueal
(esbozo de la ungueal primario casi la sobrepasa el
ua) totalidad del pliegue
lecho ungueal ungueal distal
A Borde libre
B Lmina ungueal: Pliegue ungueal
ventral intermedia - dorsal proximal
Banda Cutcula
Hiponiquio onicodrmica Eponiquio
Lmina
Pliegues ungulares ungueal
Matriz dorsal
laterales Hiponiquio
Cutcula (proximal)
Lnula
Pulpejo
Pliegue ungueal
proximal
Matriz
intermedia
Lecho ungueal
Matriz ventral
Falange distal (distal)
Figura 2 A. Anatoma de la un
a. B. Estructuras que componen el aparato ungueal.
piel (barc). 2016;31(10):685695 687
Histologa de la un
a Vascularizacion del aparato ungueal
Es importante conocer la histologa normal de la una (fig. 3) Las arterias radial y cubital proveen la irrigacion superficial y
para as poder identificar sus cambios patologicos4,11,16. La profunda de las palmas de las manos. Estas arterias forman
histologa de la parte dorsal del pliegue ungueal proximal es anastomosis que dan ramas para las falanges, de estas se
similar a la de la piel normal, pero la porcion ventral tiene una extienden 4 para cada uno de los dedos, 2 a cada lado. Las
epidermis delgada y aplanada. En el angulo de union entre arterias digitales dorsales son ramas de la arteria radial y se
la porcion dorsal y ventral se forma la cutcula, que esta anastomosan con los arcos superficial y profundo4,5.
compuesta por una capa cornea gruesa8,16. La matriz y el lecho La irrigacion del aparato ungueal la suministran princi-
ungueal carecen de estrato granuloso y apenas se puede palmente las arterias palmares digitales laterales, que proveen
apreciar la union entre estas 2 estructuras4,16. ramas para la matriz, el pliegue ungueal proximal y el lecho
La matriz esta compuesta por un epitelio con multiples ungueal7 (fig. 4).
capas, presenta una banda onicogena eosinoflica que carece Los arcos subungueales distal y proximal se encargan de
de granulos de queratohialina, en la cual se sintetizan irrigar la region subungueal, se forman por la anastomosis del
queratinas duras4,8,16. En la parte media el epitelio de la arco palmar y el arco dorsal del pliegue ungueal4,17. La region
matriz es grueso con largas crestas epiteliales oblicuas, hacia palmar del aparato ungueal esta compuesta por 4 capas
la region lateral estas crestas son menos marcadas, cerca del vasculares17: 1) papilar: capilares dispuestos en fila, que siguen
lecho el epitelio es delgado y la banda onicodermica esta las lneas de las huellas dactilares; 2) subpapilar: vasos de
reducida16. mediano tamano; 3) reticular: vasos mas grandes (arteriolas y
El epitelio del lecho ungueal es delgado y en secciones venulas endoteliales de mayor tamano); y 4) hipodermica:
transversales se observan crestas epiteliales marcadas16. El capilares y estructuras glomerulares que proveen irrigacion a
hiponiquio representa la parte distal gruesa del lecho ungueal, glandulas sudorparas y estructuras termorreguladoras. En el
esta rodeado por el pliegue ungueal distal y el pulpejo8,16. La eponiquio el eje mayor de los vasos disminuye de forma
dermis de la matriz y el lecho ungueal no contiene anexos progresiva, siguiendo las papilas dermicas. A nivel de la
pilosebaceos ni glandulas sudorparas ecrinas, y el tejido lamina ungueal los vasos se disponen en forma de red concava
conectivo es edematoso. Adicionalmente, contiene numero- que sigue la forma de la una4,5,7. Los pliegues ungueales
sos cuerpos glomicos y fibras de colageno densas orientadas poseen vasos en espiral que se extienden de forma gradual
hasta tener una orientacion longitudinal y alcanzar el lecho
Lmina ungueal17. En el lecho ungueal los vasos estan formados por
ungueal asas longitudinales al eje mayor de la una con una inclinacion
Lecho que se extiende hacia la punta de los dedos5,17.
ungueal
Arco distal
Arco
subungueal
superficial
Arterias digitales
palmares comunes
Arco proximal
Arteria cubital subungueal
Arteria digital
Arterias digitales
Arco palmar palmares propias
Arteria radial superficial
Figura 3 Histologa de la un
a. H-E T 20. Figura 4 Irrigacion de la mano y del aparato ungueal.
piel (barc). 2016;31(10):685695 689
El drenaje venoso lo realiza un sistema superficial (venas Tabla 1 Factores que influyen en el crecimiento de las
digitales palmar y dorsal) y uno profundo que acompan a a la un
as
irrigacion arterial descrita previamente4. Crecimiento lento de las unas
Un metodo muy util para evaluar la vasculatura de los Malnutricion
capilares periungueales es la dermatoscopia, dado que Vasculopatas
permite evaluar la morfologa y arquitectura de los vasos6,18. Neuropatas perifericas
Hipotiroidismo
Estos hallazgos contribuyen de una forma muy importante al
Medicamentos: antimitoticos, L-dopa, calcio, vitamina D,
diagnostico de diversas enfermedades que afectan la micro-
azatioprina
circulacion (esclerosis sistemica, fenomeno de Raynaud, Sndrome de unas amarillas
diabetes mellitus, hipertension arterial, dermatomiositis, Onicomicosis
entre otras)18. Fiebre
Infeccion
Propiedades fisicoqumicas de la un
a
Fisiologa de la un
a
La una esta compuesta por moleculas organicas e inorganicas.
El aparato ungueal cumple diversas funciones, tanto meca- Contiene protenas estructurales y otros componentes exo-
nicas como sociales, dentro de las cuales se incluyen la genos que se depositan y reflejan el entorno del individuo
manipulacion fina, la proteccion fsica de las falanges distales, (sustancias medioambientales o ingeridas)5,8. All se pueden
la sensacion tactil (pulpejo), la proteccion contra la introduc- aislar sustancias exogenas como medicamentos, sustancias
cion de agentes infecciosos, el rascado, la biomecanica del pie psicoactivas y metales pesados (arsenico y plomo)6,10. Estos
y el aspecto estetico, entre otras68,10. Ademas, la punta de los toxicos son capaces de generar anormalidades en las unas por
dedos posee diversas terminaciones nerviosas que permiten alteracion de la biosntesis de la lamina ungueal19.
obtener informacion acerca de los objetos con los cuales La lamina ungueal posee queratinas (protenas con bajo
tenemos contacto8. contenido de azufre) sobre una matriz amorfa que contiene
El crecimiento de la una se presenta desde la porcion otras protenas con alto contenido de azufre (cistena, glicina o
proximal a la distal a lo largo de toda la vida7. Esto ocurre tirosina), ademas contiene agua, lpidos y oligoelementos6,7,10.
gracias a que la matriz ungueal actua como un epitelio Las queratinas que la forman son duras (80% a 90%) y blandas
germinativo que se encuentra en constante recambio (proli- (10% a 20%)7. Esta compuesta por agua en el 18% de su
feracion y diferenciacion de queratinocitos) y da lugar a la superficie (principalmente la lamina ungueal intermedia). Sin
lamina ungueal6,7. El movimiento del lecho ungueal en embargo, la cantidad de agua y micronutrientes de la lamina
direccion al crecimiento de la misma es otro factor que varan con la edad y el genero6,7. As, las mujeres poseen
interviene en este proceso6,7. Adicionalmente, el crecimiento mayor cantidad de azufre, aunque su concentracion no vara
lineal ordenado de la lamina ungueal ocurre por accion del con la edad, y menor contenido de nitrogeno, que s disminuye
pliegue ungueal proximal, que se encarga de moldear la una a con la edad; el carbono permanece constante en ambos sexos
medida que se forma, a partir de la matriz, con un patron y tambien aumenta con los anos7. Otros elementos inorgani-
oblicuo de crecimiento5,6. cos incluyen cinc, hierro, sodio, magnesio, fosfato, cobre y
La velocidad de crecimiento de la una vara entre las calcio (0,1%)2,58. Tambien esta compuesta por lpidos (5%)
personas, y depende de varios factores, tanto fisiologicos como como acidos grasos libres y principalmente colesterol, que
patologicos7 (tabla 1). La tasa de crecimiento de las unas oscila disminuye despues de la menopausia por estar sometido a
entre 1 y 4,4 mm por mes5. Las unas de las manos crecen control hormonal6,7.
690 piel (barc). 2016;31(10):685695
La composicion de los lpidos en la lamina ungueal vara encuentra constantemente bajo estmulos fsicos que pueden
con la edad y el sexo20. Las personas en edad fertil tienen una cambiar su configuracion. Esto puede explicar la disposicion
constitucion diferente a la de los ninos y ancianos, lo cual de la lamina ungueal y su alteracion en diversas enfermeda-
sugiere una influencia hormonal en la lipogenesis de la una20. des5,21. As, el traumatismo en la matriz ungueal favorece la
Ademas, hay diferencias entre el estrato corneo de la piel y la aparicion de anormalidades en la una, tales como pits, lneas
una (fraccion de ceramidas, esteroles libres, acidos grasos de Beau (fig. 5 A), leuconiquia y onicorrexis (fig. 5 B), entre
libres y trigliceridos)20. otras. Las alteraciones traumaticas en otras estructuras como
La configuracion de la una depende de factores mecanicos, el lecho ungueal tambien originan signos semiologicos
nutricionales, geneticos, neurogenicos y el flujo sanguneo21. particulares como hematomas o hemorragias en astilla
En los ultimos anos ha evolucionado el estudio de un nuevo (fig. 5 C). Otro ejemplo de este fenomeno es el efecto que
campo de la ciencia, la mecanobiologa, que estudia la forma tienen los tumores del lecho ungueal sobre la configuracion de
en que las fuerzas fsicas ejercen una influencia sobre las la lamina, al comprimirla y causar una curvatura anormal
celulas y mecanismos tisulares21. El aparato ungueal se comparable a la que se observa en la una en pinza22,23.
Dao en la matriz
ungueal
Leve: Leve:
Leve: Leve: Uas amarillas, uas en capas
Leuconiquia longitudinal Leuconiquia estriada
Equimosis leuconiquia (gruesas de crecimiento
estras longitudinales horizontal lento) - leuconiquia total
punteada
leves
Moderado (subtotal):
Moderado: Moderado: Moderado:
Traquioniquia distrofia
Pits - equimosis estras Estras y crestas Lneas de Beau
de las 20 uas
longitudinales longitudinales
Grave: Grave:
Grave:
Onicomadesis Anoniquia - onicoatrofia
Pterigion ungueal
Tabla 2 (Continuacion)
Termino Definicion Patogenia Causas
Onicolisis Desprendimiento distal de la Desarrollo de capa Traumatismo, enfermedades
lamina ungueal del lecho granulosa, expresion de sistemicas, medicamentos,
ungueal24 queratinas de diferenciacion infecciones, psoriasis, liquen plano,
terminal y perdida de irritantes de contacto, alergenos23,26
ondulaciones en superficie
de la lamina ungueal4
Onicomadesis Desprendimiento de la Interrupcion transitoria de la Traumatismo, infeccion viral
lamina ungueal proximal del actividad de la matriz7 (Coxackie), enfermedades sistemicas,
lecho ungueal22,23,26 fiebre, medicamentos, deficiencias
nutricionales, inflamacion
periungueal26
Onicorrexis Lamina ungueal adelgazada, Trastorno difuso de la Liquen plano, fragilidad ungueal
con crestas y fisuras queratinizacion a partir de la (envejecimiento), psoriasis,
longitudinales24 matriz proximal7 traumatismo mecanico, contacto
constante con agua24
Onicosquizia Desprendimiento superficial Alto grado de hidratacion de Distal: traumatismo, exposicion
de las capas de la lamina la lamina ungueal6 frecuente a detergentes, agua y otros
ungueal23 solventes, edad adulta, condrodisplasia
punctata, policitemia vera ligada al X
Proximal: psoriasis, liquen plano,
terapia con retinoides22
Paquioniquia Engrosamiento de toda la Hiperqueratosis del lecho Congenita23
lamina ungueal23 ungueal23
Paroniquia Inflamacion o infeccion de Dano en la union entre la Aguda: bacteriana
los pliegues ungueales18 lamina ungueal y el pliegue Cronica: irritacion cronica, fungica
ungueal23 (Candida)22,26
Pterigion ungueal Crecimiento de tejido entre Cicatrizacion entre el lecho Liquen plano, trastornos del tejido
el pliegue ungueal proximal ungueal y el pliegue ungueal conectivo, traumatismo22
y el lecho ungueal7,22 proximal23
Traquioniquia Se aprecia rugosidad de las Multiples focos de Alopecia areata, liquen plano
unas con apariencia en papel queratinizacion anormal de Psoriasis, idiopatica, dermatitis
de lija, estras longitudinales la matriz proximal7 atopica, eczema23,26, ictiosis vulgar,
y perdida del brillo26 vitligo, incontinentia pigmenti,
cirrosis biliar primaria, deficiencia de
inmunoglobulina A, penfigo vulgar26
Una en pinza La una presenta una Desplazamiento de la lamina Genetica, exocitosis sugungueal,
curvatura convexa que se ungueal por algun tejido22 tumores subungueales, verrugas
distribuye en su eje subungueales, osteoartritis,
transversal22,23 onicomicosis, displasia ectodermica28
Falange distal
se reflejan en signos semiologicos que ayudan a determinar un
diagnostico preciso2,2426. El aparato ungueal se encuentra por encima de un area
A continuacion se describen los componentes del aparato especializada de la falange distal22,25. La porcion distal de la
ungueal y sus principales alteraciones secundarias (tabla 3). una se une con un proceso ungueal convexo en forma de
Cualquier dano en la matriz ungueal puede generar una herradura localizado en la parte mas distal de la falange7,25.
cicatriz permanente en la una13. Los signos que demuestran la Esta zona determina la forma de la una; por esta razon, una
alteracion de la matriz dependen de la intensidad, duracion y exostosis a este nivel origina una una en pinza u onicocripto-
extension del evento12,25 (fig. 6). As, un dano prolongado sis, una falange estrecha forma una una en raqueta y una una
puede producir una perdida permanente de la una. Por otro
lado, un dano leve y de corta duracion puede llevar a la
formacion de una equimosis o leuconiquia focal, que se
resuelve de forma espontanea25. En la tabla se presentan las
alteraciones de la matriz proximal que forma la capa Tabla 4 Hallazgos semiologicos ungueales asociados a
superficial (dorsal) de la lamina ungueal, y de la matriz distal deficiencias nutricionales
que forma la parte inferior (ventral) de la lamina ungueal12,13. Coiloniquia1 (deficit de hierro)
Los trastornos del lecho ungueal e hiponiquio pueden Onicomadesis26
alterar la configuracion normal de la una29 (fig. 7). Se pueden Onicosquizia24
alterar los tejidos de soporte como los vasos sanguneos, el Leuconiquia24 (deficiencia de cinc)
tejido conectivo y la falange distal28,29, los cuales ocasionan Lneas de Beau24
Onicolisis24 (deficiencia de hierro)
cambios en el color, la forma y el tamano de la lamina
Haploniquia u onicomalacia24 (caquexia)
ungueal. El compromiso de la una, tal como ocurre en la
694 piel (barc). 2016;31(10):685695
estrecha y una falange terminal truncada forma una una en Puntos clave
gancho25,30.
El aparato ungueal es un anexo especializado com-
puesto por un epitelio queratinizado y por estructuras
Nutricion
dermicas adyacentes, en el cual se expresan nume-
rosas enfermedades cutaneas y sistemicas.
La mala nutricion puede generar deficit de los componentes
Este anexo cutaneo proviene del mesodermo y del
qumicos de las unas, lo cual puede afectar el crecimiento
ectodermo, y sus componentes epiteliales incluyen la
de las mismas2,8. Las enfermedades sistemicas tambien
matriz ungueal, el lecho ungueal y la lamina ungueal.
pueden alterar la estetica normal de las unas por
Las funciones del aparato ungueal comprenden la
malnutricion2. Estos cambios se presentan por carencia de
manipulacion fina, la proteccion fsica de las falanges
algunos micronutrientes esenciales como las vitaminas
distales, la sensacion tactil (pulpejo) y la proteccion
y minerales1,2. Los principales hallazgos semiologicos
contra el ingreso de agentes infecciosos, entre otras.
asociados a deficiencias nutricionales se recogen en la
La una esta compuesta por protenas estructurales y
tabla 4.
otros componentes exogenos que se depositan y refle-
Adicionalmente, el contacto cronico con el agua tambien
jan el contorno del individuo (contacto con sustancias
puede generar alteraciones en la lamina ungueal. Es el caso de
medioambientales o ingeridas).
la onicosquizia, debido a que el agua aumenta la flexibilidad
La una posee diversas propiedades fsicas como resis-
de la una fragmentando su borde libre6.
tencia, flexibilidad y permeabilidad, para lo cual es
fundamental la disposicion en su eje transversal y
Conclusiones longitudinal, as como sus curvaturas.
Las alteraciones ungueales corresponden al 10% de
todos los trastornos dermatologicos, las cuales se
La una es un anexo especializado de la piel que cumple
ven reflejadas en signos semiologicos que ayudan a
diversas funciones. Su compleja estructura anatomica, as
determinar un diagnostico preciso.
como la variable expresion semiologica que posee, dificultan
Durante la exploracion fsica de la una siempre se debe
la interpretacion de las manifestaciones clnicas de las
tener en cuenta la forma, simetra y color de la lamina
enfermedades que la comprometen. Por estos motivos el
ungueal, aspecto del pliegue ungueal, del lecho
conocimiento de la anatoma, la embriologa y las caracte-
ungueal y de la cutcula.
rsticas fisicoqumicas de la una, as como su relacion con la
La interpretacion de la semiologa y de los cambios
fisiologa cutanea y los hallazgos semiologicos evidentes
presentes en los procesos relacionados con la biologa
durante el examen fsico, son los principales elementos que
de las un as resulta fundamental para realizar un ade-
posee el clnico para realizar un adecuado enfoque diagnostico
cuado diagnostico y llevar a cabo un tratamiento exitoso.
y una aproximacion terapeutica exitosa.
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