MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Tema 1.- Historia e introduccin al sistema inmune
03/08/10
Tema 2.- Ag y Ac 05/08/10
Inmunogeno: todo aquello que provoca una respuesta
inmunitaria
Antgeno: sustancias reconocidas por una Ig o por un
receptor de clula T que puede actuar como el blanco
de una respuesta inmunitaria
Epitopo: conjunto especifico de caractersticas
qumicas que es reconocido por un Ac un receptor de
clula T
Inmunogenos
Protenas = inmunogenos ms potentes. Tambin los
son los PLS, polipeptidos cortos, pero slo en ciertas
circunstancias. Los copolimeros de 2 ms aa suelen
ser muy activos como inmunogenos (tirosina).
Los adyuvantes inmunomoduladores, son eficaces para
aumentar o modificarlas respuestas a muchos
inmunogenos
Antgenos y epitopos de clula B
Epitopos de clula B; Ag. Regiones reconocidas por Ig
s
Epitopos de clula T; son receptores de clulas T con
MHC.
Epitopo conformacionales y lineales
Epitopos lineales secuenciales: no se afectan por la
desnaturalizacin por calor u algn tratamiento
Epitopos de conformacin: plegamiento de las cadenas
de los polipeptidos polisacridos. Su configuracin se
pierde si su Ag se desnaturaliza entre 2 molculas
Haptenos
Son sustancias antignicas ms no inmunogenicas
(epitopos de clulas B)
Antgenos para clulas T y epitopos para clulas T
Conforman las clulas T y las APCs migran a travs de
los tejidos, con frecuencia colisionan y se unen entre s
brevemente por medio de protenas de adhesin de
superficie como las ICAM-1, CD2 y LFA-1. Los TCR
localizados en las clulas T exploran la superficie de
los APCs en bsqueda de complejos pptido-MHC a
los cuales son capaces de fijarse
Epitopos de clulas T e inmunogenicidad
Los epitopos de clulas T no slo actan como blancos
para las respuestas de las clulas T citotxica, sino
tambin son esenciales para casi todas las respuestas
de clula B. esto es necesario para activar a los
linfocitos T cooperadores
Anticuerpos
Ig: funcionan como Acs; respuesta inmunitaria
humoral. Cuando se expresan en la superficie de los
linfocitos B actan como receptores que detectan y
distinguen los Ags.
Cuando se fija el Ag, la Ig activa la clula B, la
proliferacin clonal y generacin de clulas
plasmticas.
Caractersticas:
Especificidad
Diversidad (activacin del complemento,
opsonizacin y transduccin)
Funciones:
o Unin de Ags
o Funcin como opsoninas, para activar la
cascada del complemento o pasar la
barrera placentaria
Unidad bsica de 4 cadenas
Sitio de unin de Ag; VH + VL
Regin de bisagra: CH1 + CH2
Productos de la digestin enzimtica de las Igs
La papana rompe la bisagra pues el punto ms
vulnerable, dividiendo a la Ig en 3 partes
Fragmentos Fab; CH1 + VH; fijadores de Ag
monovalente
La pepsina rompe los puentes disulfuro de las cadenas
pesadas, lo que origina F (ab)2 que tiene actividad
bivalente fijadora de Ag
Tipos y subtipos de cadenas ligeras
(todas las Igs)
: 1,2,3,4,5,6; solo difieren en la secuencia de
aa, tienen la misma funcin pero codifican para
diferente sitio cromosmico (todas las Igs)
1
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Clases y subclases de cadenas pesadas
: 1,2,3,4; IgG
: 1,2; IgA
: IgM
: IgE
: IgD
Composiciones de las clases y subclases de Igs;
actividades biolgicas
IgG es la ms abundante en el suero del adulto
(85%), es el Ac ms abundante, fija
complemento (IgG3>IgG1>IgG2; la IgG4
carece de esta funcin), pasa la placenta y le
brinda proteccin al R.N. los primeros meses,
lisa bacterias y tiene actividad antiviral. La
IgG1 es la ms abundante (70%), 2(14-20%), 3
(4-8%), 4 (2-6%)
IgM (5-10% en el suero), esta en la superficie
de mltiples clulas B principalmente virgenes,
contienen el polipeptido J, tiene 10 sitios
fijadores de Ag polivalente, es el ms potente
fijador de complemento y lisis bacteriano.
Tambin tiene funcin antiviral
IgA, (5-15% en suero) tiene polipeptido J, se
encuentra en las secreciones corporales,
actividad antiviral es el ms potente; pero
tambin tiene la funcin de lisar bacterias. No
opsoniza ni activa complemento
IgD: su funcin no se sabe a ciencia cierta,
cuando los linfocitos B estn plenamente
maduros coexpresan IgD de membrana junto
con IgM
IgE; es el ms potente y nico con actividad de
desgranulacin de clulas cebadas o basofilas
(trastornos alrgicos)
Igs de la membrana y secretadas
La porcin hidrfoba es el componente transmembranal
que ancla la cadena pesada en la membrana celular
Las Igs secretadas carecen de segmentos
transmembranal en su porcin terminal como resultado
del empalme alterno de RNA
Variantes alotipicas (allicas) de cadenas pesadas y
ligeras
Cadena J y el componente secretorio
Protena J su funcin es facilitar la polimerizacin
apropiada; el componente secretorio se localiza solo en
la IgA, esto localizado en placas de Peyer y otros tejidos
linfoides
Regiones variables de las Igs
Fijan Ag cuando las regiones variables coinciden con
los dominios de cadenas ligeras y pesadas
Estructura fundamental y regiones hipervariables
(CDR)
Cada regin VH y L contienen 3 regiones hipervariables,
la fijacin de Ags afectan a estas regiones
Receptores Fc
Capacidad de fijar Ac circulantes o complejos Ag-Ac
Tema 3.- Complemento 09/08/10
Sistema del complemento
Se refiere a un grupo de protenas del plasma.
Funciones del complemento
1- Lisis de clulas, bacterias y virus recubiertos
2- Mide el proceso de opsonizacin, preparacin
para la fagocitosis
3- Generacin de fragmentos peptidicos, que
regulan las caractersticas de la respuesta
inmunitaria e inflamatoria
4- Regula la actividad biolgica de las clulas
Vas de activacin del complemento
o Va clsica del complemento
Se inicia mediante la unin de una Ac con un Ag. La
IgM y la IgG activan y unen el primer componente de la
va C1. Las pruebas de Ciq detectan complejos
inmunitarios en el suero
El C1q une la porcin Fc de las Igs (IgM, IgG1, 2 y
3).
Epitopos: centro de enlace de los Ac.
El C1r activado escinde a C1s, esto con el fin de
desarrollar actividad enzimtica; la C1s escinde a C4
C4 y C2
C4 se escinde en un solo sitio por C1s, con la
liberacin de C4a. La C4b, esta formada por la cadena
y y la mayor parte de ) + la presencia de Mg, puede
interactuar y unirse con C2, esto con el fin de unir y
escindir a C3
C3
La presencia de C3b unido a opsoniza en gran medida
la partcula blanco y aumenta su fagocitosis por clulas
que portan receptores C3b. interacta con IgG
C5
El complejo sobre una superficie blanco, constituido por
C4b, C2a, y C3b (C4b2a3b) tienen actividad enzimtica
y puede coordinarse con C5 y escindirlo. El C5b es el
que genera el ataque a la membrana
o Va alterna del complemento
2
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El C3 es el componente clave de esta va, esta tiene
relevancia en el sistema inmunitario innato. No
requiere Ac.
C3 sufre hidrlisis espontanea en el plasma, lo que
origina C3H2O, que acta como C3b. en presencia de
Mg C3H2O se une a C2, factor B e interacta con C1,
factor D y as producir la enzima convertasa de la va
alterna que lisa C3. El factor B puede activarse por el
factor D formando el complejo C3bBb (suele ser
inestable, pero la properdina, la estabiliza en sangre), la
va alterna C3 convertasa, lo que puede unir y escindir
una molcula adicional de C3 para formarC3bBbC3b
que tiene actividad de convertasa C5
o Va de la lectina de unin a mananos
La protena srica iniciadora es la lectina de unin a
mananos y es regulada por el inhibidor C1 y por la 2-
macroglobulina. La MASP-2 activada lisa C4 y as
genera una convertasa de C3; la MASP-1 lisa a C3 y
puede activar la va alterna directamente
Componentes tardos de C5-C9 y complejo de ataque de
la membrana
Este complejo es formado por C5b678(9)n
Reguladores de flujo y fase
Fase lquida
Inhibidor de C1 (CIINH): Disocia el complejo
C1 e inactiva las enzimasC1r y C1s. tambin
inhibe el factor de Hageman (protena de la
cascada de cininas), de calicreina activada,
protena XIa de la coagulacin y de plasmina
- Angioedema hereditario: solo existe
una 1/3 parte de CIINH, hay
inflamacin dolorosa de los tejidos
cutneos profundos
Factor H: Cofactor de lisis de C3b
Factor I: Cofactor de lisis de C3b y C4b
Protena fijadora de C4: Cofactor de lisis de
C4b
Protena S (vitronectina) y Clusterina: Inhibe
la insercin de MAC (C5b-7), ayudan a
proteger a la clula de dao inmunologico
Factor J: Inhibe la formacin del complejo C1,
inhibe la lisis de C3 por parte de la convertasa
c3 de la va alterna
Unin a clulas:
CR1 (CD35): Cofactor de lisis de C3b y C4b
DAF (CD55) y MCM (CD46): Disocia a las
convertasas (C3/C5)
CD59 (protectina): Cofactor de lisis de C4b
HRF: Inhibe la formacin de MAC (C8 y C9)
Consideraciones genticas: Los genes de C4, C2 y
factor se localizan dentro del sitio principal de
histocompatibilidad en el brazo corto del cromosoma 6
Consecuencias biolgicas de la activacin del
complemento en la inflamacin
C3a, C5a (es el ms poderoso) y C4a, son pequeos
pptidos de activacin que tienen actividad
anafilotoxica; que origina contraccin de msculo liso,
desgranulacin de clulas cebadas y basfilos
C3a y C5a tienen efectos inmunorreguladores
importantes en la funcin de las clulas T.
C5a de membrana celular especifica: es quimiotctico
para neutrofilos y fagocitos mononucleares. Incrementa
la adherencia de los neutrofilos y estimula el
metabolismo oxidativo de estos. Esta va alterna se
puede activar con la dilisis renal
Receptores del complemento y protenas reguladoras
de membrana
CR1 (Cd35): fagocitosis, depuracin de
complejos inmunitarios, cofactor de lisisde C3b
y C4b, permite la fagocitosis de IgG y
partculas cubiertas con C3b por monocitos y
neutrofilos
CR2 (CD21): es un receptor de C3d y C3dg y se
localizan en linfocitosB, clulas dendrticas
foliculares, linfocitos T, timocitos y astrocitos.
Regulan las respuestas inmunitarias a Ag por
parte de clulas B
CR3 (CD11b/18): es una integrina 2
leucocitaria; se localiza en fagocitos
mononucleares, granulocitos, NK y clulas de
microglia. Permite la fagocitosis de partculas
cubiertas con IgG, sirve para la adhesin de
monocitos y neutrofilos a clulas endoteliales
CR4 (CD11C/18): es una integrina 2; esta en
clulas mieloides, dendrticas, NK, clulas B
activadas, algunas linfocitos T, plaquetas y
clulas de microglia. Ayuda a la adhesin de
neutrofilos al endotelio
DAF, HRF y CD59 se unen a la superficie celular por
medio de una unin fosfoinositidica glucosidica, lo que
le da movilidad lateral dentro de la membrana celular
- En la hemoglobinuria paroxstica
nocturna, existe una unin incorrecta
El complemento en la respuesta inmunitaria adquirida
Se requiere macrfagos, clulas dendrticas, clulas B
maduras y algunas clulas T
Cascada de cininas
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El factor de Hageman, factor XI de la coagulacin,
precalicreina, cininogeno de alto peso molecular; son
protenas que generan bradicinina
Tema 4.- Mediadores qumicos 10/08/10
Son pptidos y glucoprotenas de sealizacin IC,
producen efectos sobre el crecimiento, movilidad,
diferenciacin o funcin de las clulas blanco. Median
la respuesta inmune e inflamatoria as como la
curacin de heridas, tambin la hematopoyesis y
angiogenesis.
Monocinas producto de los macrfagos:
IL-1 y ; los macrfagos, clulas somticas y
otras APC son la fuente principal. Efectos:
- Coestimula la activacin de clulas T
cooperadoras helper por medio de
APC
- Crecimiento de clulas B y produccin
de Ig
- Respuesta de fase aguda
- Activacin de fagocitos
- Inflamacin y fiebre
- Promueve la hematopoyesis
FNT-: propeptido; se encuentran en la
protena Fas apoptosis; el receptor II solo
es un auxiliar. Efectos:
- Respuesta a fase aguda, fiebre y
liberacin de ACTH.
- Ligando CD40 (CD40L): promueve
crecimiento, sobrevivencia, diferenciacin y
cambio de clase de Ig en las clulas B y
coestimula las clulas T
- Ligando Ox40: coestimula clulas T CD4
- TRAIL: induce selectivamente la apoptosis
de clulas tumorales
- TRANCE (ligando RANK; ligando
osteoprotegerina): previene la osteoporosis
al promover la diferenciacin de osteoclastos
y contribuye al desarrollo normal de timo y
clulas B
IL-6: fuente principal clulas TH2 activadas,
APC, clulas endoteliales; Efectos nicos:
- Coestimulador de clulas T
- Conduce a la caquexia
- Induce la secrecin de glucocorticoides
- Incrementa la resorcin sea
- Promueve el crecimiento de
queratinocitos
Efectos compartidos:
- Respuesta de fase aguda (es ms fuerte)
- Crecimiento de clulas B y clulas
plasmticas. Produccin de Ig
- Hematopoyesis
- Crecimiento de clulas leucmicas
- Actividad neutrofica
- Crecimiento de clulas endoteliales
IL-8: producto de macrfagos y clulas
somticas. Efectos:
- Quimiotaxia de neutrofilos y clulas T
- Angiogenica
IL-12: producto de las clulas B y macrfagos.
Efectos:
- Regulador esencial de inmunidad innata
y adquirida
- Promueve la inmunidad celular
- Inductor ms potente de INF en clulas
T y NK activadas
- Induce la produccin de GM.CSF,
TNF,IL-6, IL-2
IL-15: es producto de las clulas epiteliales y
monocitos. Efectos:
- Simula los efectos sobre las clulas T de
IL-2
- Activa los mastocitos y las clulas NK
Linfocinas son producidas por linfocitos;
IL-2: fuente principal son THCD4, tambin
puede ser producto de clulas T CD8 y NK.
Efectos:
- Proliferacin de clulas T activadas
- Apoptosis de clulas T despus de su
activacin prolongada o repetida
- Funciones de clulas NK y CTL
- Proliferacin de clulas B y expresin
de IgG2
- Activa neutrofilos
- Agente teraputico en Ca de clulas
renales, lepra lepromatosa y SIDA (para
aumentar la produccin y funcin de
clulas T). EC sndrome de fuga
vascular
IL-3: fuente principal linfocitos T. efectos:
- Crecimiento de precursores
hematopoyeticos
IL-4 e IL-13: es secretada por clulas TH
activadas, clulas cebadas y un subgrupo de NK.
Efectos:
- Enfermedades alrgicas, al promover
la produccin de IgE
- Favorecen el desarrollo de clulas TH2 y
CTL pero suprimen el desarrollo y
funcin de clulas TH1
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 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
- Crecimiento y funcin de eosinofilos y
mastocitos
- Inhibe la produccin de monocina
IL-5: fuente principal es la clula TH2 y
clulas cebadas. Efectos:
- Crecimiento y funcin de eosinofilos
- Desempea funcin importante en
enfermedades alrgicas
- Induce actividades de basofilos
IL-7: fuente principal clulas del estroma
timico y de mdula sea. Efectos:
- Linfopoyesis T y B
- Funciones de CTL
IL-9: es una linfocina secretada por clulas T
activadas. Efectos:
- Promotor del crecimiento en clulas T y
mastocitos
IL-10: es producto de clulas T CD8, TH2
activadas, clulas B, monocitos y queratinocitos.
Efectos:
- Inhibe la produccin de citocinas en las
clulas TH1, clulas NK y APC
- Promueve la proliferacin de clulas B
y respuesta de Acs
- Suprime la inmunidad celular
- Inhibe la produccin de IL-2 e IFN en
las clulas TH1
IL-11: producto de clulas del estroma.
Efectos:
- Efectos sinrgicos sobre la
hematopoyesis y trombopoyesis
IL-13: producto de clulas TH2. Parecida a IL-4
IL-16: es producto de las clulas T CD8.
Efectos:
- Quimioatrayente de clulas T CD4, esto
en conjunto con la IL
- Inhibe la produccin de IL-2 en las
clulas T CD4
- Comotogenica para las clulas T CD4,
inhibe la replicacin del VIH
IL-17: producto de clulas T de memoria
activadas. Efectos:
- Estimula la produccin de clulas T y el
crecimiento y diferenciacin de
precursores de neutrofilos
- Interviene en el rechazo de rganos
trasplantados
IL-18: producto de macrfagos y queratinocitos.
Efectos:
- Induce la liberacin de IFN y otros
proinflamatorios en macrfagos
- Induce la produccin de IL.13 en clulas
T, NK
Interferones (IFN)
Son protenas de secrecin, tiene actividad antiviral y
modulan la respuesta inmunitaria.
Interferones antivirales (IFN-I)
Interfern inmune (IFN-II IFN)
- Participa en la regulacin de las
respuestas inmunes e inflamatorias,
incluyendo la activacin y
diferenciacin de clulas T y B, clulas
NK, macrfagos, etc.
- Incrementa la expresin de protenas
MHC-II en las APCs profesionales y
promueve la presentacin de Ags a
clulas T cooperadoras
- Es un potente activador de macrfagos,
aumenta la actividad microbicida de
estos y los estimula para secretar NO as
como IL-1, IL-6, IL-8 y TNF
- Induce la activacin de clulas TH1
- Promueve la produccin de IgG1 as
como IgE
- Puede ser secretada por IL-2 e IL12;
inhibida por IL-4, IL-10, TGF,
glucocorticoides, ciclosporina A y
FK506
Quimiocinas
Regulan la quimiotaxis, la adhesin, desgranulacin,
angiogenesis, desarrollo de clulas inmunes y
hematopoyticas as como gnesis de rganos linfoides.
Participa en la esclerosis mltiple, artritis reumatoide,
asma, y rechazo de trasplante
Clasificacin de las quimiocinas
Actividad biolgica de las quimiocinas
Quimiocinas homeostticas del desarrollo,
guan el desarrollo, mantienen la homeostasis
dirigen el trafico de clulas circulantes en los
tejidos normales. Representados por CC, CXC,
XC
5
 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)

Fisiopatologa:
Tipo Enfermedades ms Reactante inmunitario
frecuentes especifico; Mediadores
Factor hereditario predisponente
Sensibilizacin -APC produce e induce la
I alergia RA, asma bronquial, Unin de AgIgE sntesis de IgE especifica para el Agl
urticaria, alergia a ligada a superficie de o Fase inmediata: 15-30minutos pos-
alimentos, reaccin a clula cebada exposicin:
insectos, anafilaxis basofiloshistamina - Mastocitos histamina, LX-
II Anemia hemoltica, Unin de Ag-Ac (IgG
C4, PGD2, FAP prurito
cittoxica, trombocitopenia, IgM) fijacin de
Ac eritroblastosis fetal, C citolisis
nasal, estornudos, rinorrea
dependiente sndrome de Good- o Fase tarda: 24hr-das pos-exposicin;
Pasture, tiroiditis de aparece la infiltracin tisular de
Hasimoto, LES neutrofilos, eosinofilos, clulas
III Enfermedad del suero, Ag-Ac (IgG IgM) mononucleares al espacio intersticial de
enfermedad reaccin de Arthus, solubles c/ deposito en la nariz esto por ICAM-1 (receptor en
complejo sndrome de Sjogren, sitio de reaccin un 90% para rinovirus), IL-5, LX B4
inmune AR, escleroderma, etc. forma complejos - LT prurito nasal, estornudos,
fija C rinorrea y obstruccin nasal
IV tipo DC, hipersensibilidad Linfocito T; citocinas
retardada a tuberculina, rechazo producidas por clulas Etiologa:
celular crnico de trasplante, T o Acaros del polvo domestico
EM, MG, sndrome de o Polen
Guillain-Barr,
anemia perniciosa,
o Mascotas , cucarachas, moho
enfermedad de
Graves, Adisson, etc. ARIA:
Tema 5.- Mecanismos de reaccin inmune. Tipo 1
12/08/10
Tema 6.- Mecanismos de reaccin inmune. Tipo II, III,
IV 16/08/10
Clasificacin de Coombs y Gell

Etiologa:
Teora 1) regulacin anmala de clulas T sobre las B,
encargadas de la produccin de IgE
Teora 2) defecto en la absorcin de alrgenos
ambientales en la superficie respiratoria y digestiva
Teora 3) combinacin de las anteriores <70% de los px c/RA padecen sntomas nasales y
Teora 4) produccin excesiva de IgE, as como de IL-4, oculares; 49% de los px c/RAP padecen prurito ocular y
IL-5 e IL-13, as como de GM-CSF en clulas TH2 enrojecimiento

La IL-4 e IL-13 aumentan las respuestas de IgE y el Los mediadores derivados del eosinofilo x/los ms
IFN la inhibe txicos, en la RA pueden dejar marca lagrimal en la piel;
combaten contra parsitos
Tema 7.- Rinitis alrgica 17-18/08/10
Factores que contribuyen a la sx de la RA:
Inflamacin de la mucosa nasal. Se manifiesta como - Ritmo circadiano
rinoconjuntivitis alrgica o fiebre del heno. Es un - de la exposicin del alrgeno y concentracin
padecimiento crnico que inicia en la infancia o de los mediadores
adolescencia que se acompaa de asma, DA y CA - Sntomas de 6-8am
Epidemiologia:
80% de las enfermedades alrgicas Dx:
15-20% de las consultas generales
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 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Citologa nasal: >5 clulas eosinofilicas/campo
100x
igE especifica por prueba cutnea
citometria hemtica con diferencial: eosinofilia
>300 eosinofilos de cuenta total
endoscopia nasal: evala la falta de respuesta al
tx de la obstruccin nasal
Examen clnico:
Inspeccin: saludo alrgico (lnea transversa
externa, manerismos y tics
Rinoscopia se ve una mucosa plida e
inflamada con secreciones acuosas-mucoide-
filante, hipertrofia de cornete inferior;
Conjuntivas hiperemicas y edematosas, ojos
morados alrgicos (por congestin venosa
infraorbitaria por la obstruccin del drenaje)
Exploracin de boca: hipertrofia gingival, y
halitosis por la respiracin oral crnica;
paladar en ojival y alto, mal oclusin dentaria y
cara alargada
Dx diferencial:
Rinitis crnica no alrgica
Rinitis medicamentosa (en esta hay fiebre y
mucosa nasal eritematosa con PMN). Ej.:
- ACO
- Reserpina: deficiencia de NA
- Guanetidina y propranolol: liberacin del
bloque por NA
- ADT: bloqueo adrenrgico
- Aspirina: bloqueo de la captacin de la
NA
Obstruccin nasal: cuerpos extraos, Ca
plipos nasales (estos ltimos se asocian con
asma, FQ, sensibilidad a aspirina)
Tx:
Medidas ambientales: quitar el alrgeno
Farmacolgico.
Antihistamnicos: piedra angular del tx
sintomtico. Tipos:
o HI: V1/2 4-6h; pasa BHE:
clorofeniramina,
difenhidramina, tripelenamina,
azatidina
o H2: V1/2 12h poca dosis antes
de la exposicin al Ag;
terfenadina, aztemizol,
loratadina, ceterizina
Simpaticomimticos: pseudoefedrina y
fenilpropanolamina; por tiempo
prolongado da un rebote EC: sequedad
de mucosas, insomnio, TA
Descongestionantes nasales
(estabilizador de clula cebada);
nedocromil sdico al 4% 3-6 veces/da
para aliviar y profilaxis de rinitis
Corticosteroides: antiinflamatorio nasal,
la obstruccin, estornudos, rinorrea y
prurito; beclometasona, fluticasona, etc.
Inmunoterapia: para px con
dermatofagoide, polvo de casa,
cucaracha, polen
Complicaciones: sinusitis crnica, otitis media c/s
derrame esto en nios
Tema 8.- Dx de enfermedades alrgicas 23/08/10
El primer elemento para un dx es la HC:
1. Sntomas y signos: horario, periodicidad y
respuesta al tx
2. Revisar signos y sntomas, para descartar que
sean por otra etiologa.
3. Enfermedades alrgicas: AD, hay alteraciones en
el Cr 5, 10 y 11, los cuales permiten la sntesis
de grandes cantidades de IgE. 70% tiene
familiares con alguna atipia
4. Relacin causal
5. Eosinofilia en la sangre (>5 eosinofilos en un
FSP), aqu no tiene gran importancia ya que en
la enfermedad por scaris y ambias se ve esto;
citologa nasal para confirmar el dx de atopia
Pruebas cutneas in vivo:
Son la herramienta dx principal en las RA. Las pruebas
cutneas directas de tipo Prick o de escarificacin son
las ms utilizadas. Indicaciones:
- Dx de atopia
- Evidencia + a la HC
- Proveer informacin precisa de los
alrgenos intramuros y extramuros
involucrados de acuerdo al hbitat y zona
geogrfica
- Incluir patrones + (histamina) y
- Personal capacitado
La respuesta inmediata en 15min nos va a inducir una
reaccin de roncha y eritema
Determinacin de IgE
Medicin de IgE total:
Medido por RIA; px >20 aos es positivo si tiene
>100UI; los px con rinitis estacional pueden tener
valores normales
7
 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Pruebas in vitro:
RAST es el ms usado; se utiliza cuando la piel del px
esta deteriorada, nunca supera a una prueba in vivo
Citologa nasal: se usa Giemsa-Wright, una solucin
buffer a un pH determinado, se toma muestra del cornete
inferior de la parte superior e inferior
- Determina rpidamente el patgeno causal ya
que nos permite distinguir entre una rinopatia
inflamatoria y no inflamatoria, alrgica, no
alrgica, infecciosa o viral
- Clasifica la respuesta celular
- Sigue el curso de la enfermedad
- Respuesta al tx
Endoscopia nasal: dx pero no teraputico
Rinomanometria: la ms usada es la anterior activa
- Mide las presiones intranasales as como la
velocidad del flujo del aire
- Mide la funcin velofaringea (paladar hendido)
- Evalua la eficacio de cx nasales
- RA
- Evala la insuficiencia respiratoria nasal
- Pruebas de provocacin
Pruebas de funcin ciliar: N= <10min
- Determinacin del movimiento ciliar a travs de
la prueba de sacarina
Pruebas de olfaccin
- Determina la capacidad para identificar el olor a
determinar y en la concentracin progresiva en
la que es identificado
Tema 9.-Sinusitis y otitis media serosa 24/08/10
La rinopatia crnica (20%) sino recibe tx, se complica c/
otitis, sinusitis, incluso infeccin de VRI
Otitis media (OM):
- Es 2 a alteracin de funcin de la trompa de
Eustaquio
- Derrame del OM
- Ms fc en lactantes y preescolares, debido a que
la trompa de Eustaquio en estos px es ms corta
y horizontal, >
- Ms riesgo en px con malformaciones
craneofaciales (paladar hendido)
- Afecta ms a los de economa baja
Epidemiologia:
- Prematurez
- Predisposicin gentica: AD
- IR, tabaquismo pasivo
- Alactacion temprana, uso de chupn, guarderias
Fisiopatologa:
- Disfuncin de la trompa de Eustaquio 2 a:
Alteraciones anatmicas: hipertrofia de
adenoides, paladar hendido, tumores
NF, edema o de secreciones
Factores funcionales: comportamiento
tubarico anormal que resulta un colapso
e ineficacia en la apertura del orificio de
salida de la faringe
Alergia:
o Mecanismos anatmicos
obstructivos
o Anormalidad funcional: la
obstruccin nasal altera la
dinmica NF durante la
deglucin
- VRS: cavidad nasal, NF, trompa de Eustaquio,
OM, celdillas areas de mastoides
Funciones de la trompa de Eustaquio:
Comunica el OM con la NF. Protege,
drena, y ventila
o La funcin anormal: predispone
a infeccin (exudado mucoso c/
de protenas), atelectasia y
derrame
Mal equilibrio de la presin, puede
deberse a de los cornetes: fenmeno
de Toynbee
CC: perdida de audicin, sensacin de odos tapados,
otalgia leve, adems:
- Nios pequeos: se les hablan en voz alta o se
les tiende a repetir las cosas
- Nios mayores: son distrados o socarrones
Clasificacin clnica:
- OMA (<3 semanas):
Ocurre a los 6meses y 3 aos
Hay otalgia, D, A, V, insomnio, rinorrea,
tos, fiebre, irritabilidad, perdida de
apetito,
- OM persistente (dura 6 das postx):
Reinfeccin
Resistencia
- OM recurrente:
3 > episodios en los 6 meses
anteriores 4 > episodios en los
ltimos 12meses
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 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Nios de guardera
- OM c/ derrame (3-6 sem posinfeccin):
Inflamacin + derrame, no hay
perforacin de membrana
- OMC c/ derrame:
de audicin, tinitus, chasquidos,
retraso de habla, nios rebeldes
Examen clnico:
Membrana timpnica: esta retrada de aspecto
opaco, engrosada o arrugada, de color gris-
rosada-ambar-amarilla-azul, se pueden observar
niveles de lquido o burbujas
Mango del martillo color blanco-gris,
patognomnico de la OMSC
Etiologa:
o Streptococcus pneumoniae (40%)
o H. influenzae tipo B (25%)
o M. catarrhalis (12%)
o Virus (25%)
o OMA en neonatos: Klebsiella y E. coli
o OMC: anaerobios y S. aerus
Dx:
1. Otoscopia neumtica: de la movilidad de la
membrana timpnica debido a la presencia de
lquido y retraccin (N= se mueve hacia adentro
se aleja del explorador-)
2. Timpanometria: determina la presin de aire en
el OM, la movilidad de la membrana, provee
informacin sobre presencia de lquido. Se hace
a partir de los 7 meses
3. Rayos X: lateral de cuello para evaluar
hipertrofia de tejido linfoide
4. Evaluacin de alergia y funcin inmunolgica
Complicaciones:
Retraccin timpnica
Colesteatomas
Erosion oscicular perdida irreversible de
audicin
Secuelas:
Perforacin
Hipoacusia; sordera
Atelectasia de tmpano
Fijacin de los huesecillos
Tx de OMA:
Amoxicilina (1 eleccin) por 10 das:
40mg/Kg/d (3)
Px alrgicos a penicilina, se les da
claritromicina
Si se sospecha de germen productor de
lactamasa se da cefalosporina amoxicilina-
clavulanato
Tx de OMSC:
Antihistamnicos/descongestionantes: para
fenmeno alrgico, ya que el edema y la
congestin de la trompa de Eustaquio
Antibiticos: 50% de los casos; se da por 4-6
semanas a la mitad de la dosis
Corticosteroides: ayuda a solucionar la OM por:
el edema del orificio de salida de la
trompa de Eustaquio
la viscosidad del lquido del OM
por su accin sobre mucoproteinas
el tamao del tejido linfoide
peritubarico
la metaplasia mucosa del OM
Se recomienda en px con sintomatologa a pesar
de estar con tx; se da 1mg/Kg/d por 1-2 das,
despus 75mg/Kg/d por 2 das y finalmente 5-
10mg/d por 3 das
Tubos de ventilacin: mantienen la eficacia de la
perforacin en la membrana timpnica y
mantiene el odo oxigenado:
la incidencia de la OM en nios que
no responden a tx conservador
Restablece la audicin
Previene complicaciones y recurrencias
Miringotomia: para otitis que ha persistido por
>3 meses a pesar de tx
Adenoidectomia
Profilaxis con antibiticos: 3 o ms episodios de
OM en 6 meses mas en un ao ( un 40%); se
utiliza amoxicilina 20mg/Kg/d en una solo
dosis, ampicilina 40mg/Kg/d UD, sulfisoxazol
75mg/Kg/d en 2 dosis
Indicaciones de timpanocentesis:
- Otalgia grave (muy enfermos/ txicos)
- Respuesta inadecuada a la terapia
antimicrobiana
Sinusitis
Proceso inflamatorio de la mucosa de los senos
paranasales, hay edema, estasis sangunea, dao tisular,
del movimiento ciliar y de secreciones y >
9
 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
consistencia obstruccin nasal estancamiento de
moco en la nariz y senos crecimiento bacteriano
o Aguda: 1-3 semanas
o Subaguda: 3 semanas- 3 meses
o Crnica: >3 meses
Fisiopatologa:
- Se asocia a un mecanismo inmunolgico de
defensa deficiente, 2 a un inadecuado
procesamiento de Ag de la respuesta de
linfocitos B alteracin en la interaccin de los
linfocitos T y B
- Factores predisponentes:
Obstruccin nasal, desviacin del
tabique, hipertrofia de adenoides,
infeccin dental, triada de poliposis,
intolerancia a la aspirina, asma
Otros: cigarro, cuerpos extraos,
barotrauma, abuso de
descongestionantes, tumores, etc.
- Bacteriologa: S. pneumoniae, H. influenzae,
bacterias anaerbicas, M. catarrhalis, S.
pyogenes y S. aureus
CC:
Sinusitis aguda: dolor y congestin facial,
obstruccin nasal, rinorrea purulenta, anosmia,
dolor a la masticacin y halitosis; puede haber
fiebre, lagrimeo y edema palpebral, tos
nocturna
Sinusitis crnica: obstruccin nasal, rinorrea
purulenta moderada, descarga retronasal
constante, halitosis, dolor facial y cefalea (-fc)
Examen clnico:
- Mucosa nasal hiperemica y edematosa,
abundante secrecin nasal purulenta,
escurrimiento del meato medio, hipertrofia del
cornete inferior, edema periorbitario
Dx: 2 criterios mayores 1 mayor y 2 menores
- Criterios mayores:
Descarga retronasal
Drenaje nasal purulento
Tos
- Criterios menores:
Edema periorbitario
Cefalea
Dolor facial
Otalgia odinofagia
Halitosis
Fiebre
Citologa nasal: dx fidedigno:
- Abundantes PMN y bacterias IC y EC: infeccin
- Presencia de eosinofilos: alergia
Endoscopia nasal
Tcnicas de imagen:
- Serie de senos paranasales: evala el 1/3 inferior
de la cavidad nasal y seno maxilar, frontal,
esfenoidal, celdillas etmoidales posteriores
Nivel hidroaereo
Engrosamiento de mucosa >6mm
- TAC: dx especifico
Tx:
- Control de infeccin
- del edema de la mucosa
- Favorece el drenaje
- Mantiene la permeabilidad de los ostiums
Antibiticos: infeccin crnica y recurrente: se
da por 3 semanas
Amoxicilina (1 eleccin) 40mg/kg/d en
adultos se da 500mg
Trimpetropin/sulfametoxazo: px
alrgicos a penicilina; 8-40mg/Kg/d
Esteroides nasales: la inflamacin de la mucosa
y en enfermedad alrgica citosinas
proinflamatorias, el dimetro de los ostiums
Fluidificantes del moco: la viscosidad del
moco y promueven el drenaje de las secreciones
espesas; guaifenesina, carboximetilcisteina y
ambroxol
Antihistamnicos y descongestionantes:
vasoconstriccin de mucosa edematosa o
inflamada; oximetazolina, fenileramina y
nafazolina 2gts/3v/d por 4-5 das; REBOTE
Vapor (10min): humedece la mucosa,
reblandece costras de moco y facilita la
actividad mucociliar; Solucin salina: flujo
sanguneo nasal y ayuda a descongestionar
Irrigacin y lavado nasal: para px con niveles
hidroaereos se usa solucin salina isotnica,
funciona licuificando secreciones y
humedeciendo las mucosas
Tema 10.- Alergia ocular 26/08/10
La importancia de la alergia ocular es debida a su
frecuencia ms que a su severidad, raramente produce
ceguera, produce cicatrizacin severa y lesin en la
crnea con prdida importante de la visin
Aspectos fisiopatolgicos:
10
 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
- Las clulas cebadas y los eosinofilos estn
presentes en el tejido conjuntival, este ltimo es
un indicador dx
- Hay niveles de histamina, la cual ocasiona
prurito y enrojecimiento de la conjuntiva
(signos cardinales de la alergia ocular)
- La severidad del problema se relaciona
directamente con los niveles de protena bsica
presente en las lagrimas
Tipos:
Rinoconjuntivitis alrgica
- Es la ms comn; hay ojos rojos y pruriginosos
(ms constante 80-90%) que acompaan a la
rinitis crnica estacional; hay ardor, descarga
acuosa mucosa serosa. Px jvenes. Tipo:
Intermitente: estacional
Perene: por caros, hongos, polvo
- Se exacerba si el clima es seco y caluroso
- Examen clnico de la conjuntiva: prominencia
de los vasos sanguneos da a la conjuntiva
apariencia rosada blanquecina; puede haber
quemosis (dilatacin de los vasos sanguneos y
edema intersticial conjuntival); hay edema
periorbitario (por estasis venosa en parpados)
Queratoconjuntivitis atpica
- Hay hiperemia, enrojecimiento, prurito ocular
intenso, lagrimeo, fotofobia
- Los parpados estn afectados con lesiones
eccematosas, las pestaas y los bordes
palpebrales presentan lesiones eritematosas y
exudativas por blefaritis estafilococica
- Examen clnico: conjuntiva inflamada y
quemotica, con reaccin papilar en la
conjuntiva tarsal superior que puede formar
papilas muy grandes por la acumulacin de
clulas inflamatorias y edema; puede haber
manchas de trampas que son depsitos de
esoinofilos, protena mucina en el limbo
superior del ojo
- En 10 aos de evolucin puede ocasionar
cataratas y queratocono
Queratoconjuntivitis primaveral o vernal
- Poco usual, pico mximo de incidencia es de 6-
20aos, ms fc en , en climas tropicales
- Padecimiento severo, bilateral, e incapacitante,
tienen antecedentes de atopia
- Sntomas: prurito, hiperemia, enrojecimiento
crnico, fotofobia, ardor, descarga mucosa
blanquecina tenaz y persistente
- Exploracin fsica: presencia de papilas
gigantes en la conjuntiva tarsal superior calle
empedrada, formacin de ovillos vasculares,
clulas inflamatorias y edema
- En lagrimas hay clulas cebadas, as como IgE e
IgA y clulas inflamatorias de la fase tarda de
hipersensibilidad inmediata
- Puede haber ulceraciones corneales, y
depsitos de clulas epiteliales compactas con
placas de mucina que se vascularizan de
visin
Tx para las anteriores:
Evitar el agente causal
Poner compresas fras
Antihistamnicos y vasoconstrictores
oftlmicos tpicos 1-4v/d, puede
ocasionar un crculo vicioso
AINES
Patanol: estabiliza al mastocito
Cromoglicato sdico al 4% en gotas
oftlmicas 4v/d sin EC
Corticosteroides tpicos, con riesgo de
glaucoma, cataratas e infecciones
Inmunoterapia especifica
Conjuntivitis papilar gigante:
- Alteracin inflamatoria de la conjuntiva tarsal
superior asociada con el uso de lentes de
contacto, protesis o material de sutura
- Hay depsitos proteicos formando bordes
irregulares en los lentes de contacto
exacerbando la sintomatologa
- Hay prurito ocular, ardor, lagrimeo, dolor y
malestar, casos severos de ptosis y panus
- Exploracin fsica: papilas gigantes en la
conjuntiva tarsal superior ; manchas de trentas y
elevaciones gelatinosas del limbo esclerocorneal
- Tx:
Suspender lentes por 4 semanas
Lavar y remover los depsitos proteicos
Si persiste el problema aplicar
cromoglicato disodico al 4% 2h antes de
usar los lentes
Alergia ocular por contacto
- Relacin inflamatoria esta mediada por
linfocitos T, hipersensibilidad tipo IV
- Causantes: neomicina, cloranfenicol, sulfas,
anestsicos, timerosal, maquillaje
- Hay inflamacin de los parpados,
enrojecimiento conjuntival, prurito severo,
descarga acuosa, fotofobia intensa, no puede
abrir los ojos; esto aparece 24h-72h post
contacto con el sensibilizante
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 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
- Dx: HC
- Tx:
Evitar el sensibilizante
Compresas frescas
Corticosteroides en casos graves
La sinusitis etmoidal aguda, es una urgencia peditrica
ya que se puede complicar con meningitis
Tema 11.- Alergia por alimentos 30/08/10
ID celular: hay retardo en la caa del cordn umbilical y
erupcin del primer diente
Reaccin adversa a los alimentos:
- Reaccin no esperada despus de la ingesta de
un alimento, que puede deberse a:
Alergia: hipersensibilidad especifica
Intolerancia (no inmunolgica)
La alergia alimentaria es +fc en nios pequeos y
disminuye con el paso del tiempo
Reacciones pseudoalergicas:
1. Ingesta excesiva de alimentos con histamina
(exogena): embutidos, espinaca, tomate, etc.
2. Ingesta de alimentos liberadores de histamina
(endgenos): crustceos, frutas secas, papaya
3. Produccin de mediadores 2 exgenos (FAP,
PG y LX)
4. Fermentacin e intolerancia a tiramina: queso,
caviar, chocolate, vino
La sensibilizacin a las protenas alimentarias ocurre
en los primeros meses de la vida por inmadurez de la
barrera mucosa digestiva
GEA favorece el en la permeabilidad de la mucosa
intestinal, favoreciendo la sensibilizacin temporal o
persistente, se complica si:
Agregamos desajuste en las clulas T
cooperadoras y T supresoras + IL
Manifestaciones clnicas:
1. Sistmicas: anafilaxia
2. GI: dolor abdominal, V, D, mal absorcin,
enteropatas
Se puede asociar con pruebas cutneas
(+); reaccin I mediada por IgE
3. Respiratorias: rinorrea, tos, broncoespasmo,
neumonitis, sndrome de Heiner
4. Cutneas: urticaria, edema angioneurotico,
eczema, erupciones morbiliforme
5. Neuro: cefalea (+fc), TDA
6. Miscelneas: anemia, eosinofilia, jaqueca,
cefalea tensional, hiperactividad, etc.
Los alimentos +fc en los primeros meses de vida son
leche de vaca (alergia +fc; lactoglobulina), huevo,
soya, pescado, trigo, frutos secos
Predisposicin alrgica:
2 padres c/ atopia el 75% de los hijos sern
alrgicos
1 padre alrgico el 35% de los hijos sern
alrgicos
Ablactacin al seno materno deficiente o la
ingesta por madre dentro del 3 trimestre del
embarazo de leche, huevo, pescado puede
sensibilizar in tero al nio
Factores que favorecen absorcin patolgica:
1. de clula plasmtica en LM; IgA
2. Alteracin en la barrera mucosa, por
inflamacin o diarreas
3. Disfuncin lisosomal
4. de la digestin intraluminal por alteracin de
la acidez gstrica o insuficiencia pancretica
5. Inmadurez intestinal, prematuros
6. Alteracin de la flora intestinal
CC: clicos, D, V
Sndrome de Heiner, es inducido por leche de vaca, hay
tos rebelde, y sibilancias, diarrea, clicos, anorexia,
anemia ferropenica, retardo en el crecimiento, presencia
de IgG e IgM que forman precipitados al contacto con la
leche de vaca
Gastroenteritis (GE) eosinofilica: presencia de
eosinofilia en sangre perifrica, infiltracin eosinofilica
de la pared GI principalmente en antro, es una
enteropata perdedora de protenas, N, epigastralgia,
anemia ferropenica, mala absorcin intestinal y eczema
atpico
Dx:
HC
Pruebas de exclusin y provocacin
del alimento usando el mtodo doble
ciego
Tx:
En algunos casos de alergia alimentaria tipo I se ha
usado cromoglicato de sodio VO 20-30mg/Kg/d en 4
tomas antes de los alimentos
12
 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
La alergia por alimento, es la principal causa de
anafilaxia en la sala de urgencia, seguida por
medicamentos y picaduras
La alergia despus de los 3 aos no se quita
Sndrome de anafilaxia inducida por el ejercicio, hay
que indicar que el ejercicio se realice 4h despus de
haber comido
Tema 12.- Urticaria y angioedema 31/08/10
Urticaria:
Ronchas eritematosas en la piel que involucran la
dermis, muy pruriginosa evanecentes y empeoran con
el rascado. Hay activacin de C3a, C4a, C5a que
liberaran la histamina. Se divide en:
Aguda: <6 semanas
Crnica: >6 semanas: causado por
autoinmunidad. Hay AC antiIgE;
idioptica
Angioedema
Asociado con urticaria. Ocurre en los tejidos ms
profundos de la piel y el TSC, hay inflamacin
asimtrica. Es ms frecuente en regin periorbitaria,
perioral, lengua, genitales y extremidades
Incidencia:
- Afecta al menos el 20% de la poblacin
- Urticaria crnica ocurre ms en de edad
media en la 2-4 dcada
- 40-50% tienen historia de angiodema y
urticaria; 40% solo urticaria y 10%
angioedema
Histo y patofisiologia
Biopsia de urticaria aguda: hay infiltrados en la
dermis con linfocitos perivasculares difusos
Urticaria crnica: infiltrado con linfocitos
perivasculares con predominio de clulas T
Inmunofluorescencia se encuentran eosinofilos y
aumento de clulas MAST (UC)
PGD2, LX, FAP son mediadores de la clula MAST,
aumenta la permeabilidad vascular en la piel:
- Mediadores inmunolgicos: Ag, autoAc anti-IgE
- Activacin directa
- Agentes endgenos: anafilatoxinas (C3a, C4a,
C5a) y factores liberadores de histamina
- Neuropeptidos
- Agentes exgenos: mx como la aspirina
- Agentes fsicos: luz, calor, friccin, presin, frio
y vibracin
Clasificacin de la urticaria:
Urticaria aguda (UA):
- Inicio sbito con ronchas y prurito
- Afecta al 20% de la poblacin en algn
momento, dura alrededor de 24h
- Lab.: BH completa con diferencial, VSG, EGO
Urticaria crnica (UC):
- Crisis recurrentes de urticaria o angioedema por
> de 6 semanas; 50% pueden presentar urticaria
por presin retardada
- Lab.: BH completa y VSG, ANAs,
crioproteinas, PFH
Urticaria adrenrgica:
- Ronchas rodeadas por eritema con flamas de
pocos mm; halos blancos con ligeras ruedas
rojas
- Son provocadas por estrs
Tx:
Propanolol
Urticaria fsica:
- Urticaria colinrgica:
Se da posteriormente al de T corporal,
despus de hacer ejercicio o exponerse
al calor; hay ronchas rodeadas por
eritema
Dx: HC, pruebas de provocacin (las
ronchas aparecen 2-20min despus del
contacto y duran de 30-60min)
Tx: hidroxicina antihistamnicos
- Dermografismo:
Eritema y roncha que aparece despus
de la friccin de la piel
Afecta al 10% de la poblacin general,
principalmente los px con UC UA
- Urticaria por presin:
Inmediata: ronchas minutos despus de
la presin, son lesiones rojas duran
30min a 2h. dx: dermografometro
Retardada: afecta capas ms profundas,
se acompaa de prurito y eritema en
sitios de presin, duran 36h aprox. Se
asocia a malestar general, el 60-100%
tienen U. idioptica-crnica o
angioedema
- Urticaria solar: ocasionada por luz UV, se divide
en :
13
 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Tipo I: mediado por Ag IgE especifico
Tipo II: hipersensibilidad inmediata a
Ag; las lesiones duran de min a hr,
pueden tener anafilaxia
- Urticaria al frio:
Es importante el dx por la posibilidad de
degranulacin masiva de clulas MAST
<5% reportan edema de faringe o lengua
Variedades:
o U. familiar al frio: AD, son
lesiones maculopapulares c/
sensacin de quemadura. Hay
fiebre, artralgias, leucocitosis.
Prueba al frio (-)
o U. refleja al frio: se parece a la
U. colinrgica. Prueba del hielo
(+) lesiones alrededor
- Urticaria al calor:
Prueba de provocacin: forma ronchas
grandes
- Urticaria de contacto: hay ronchas y eritema:
Inmunolgica: producto por ltex por
ejemplo, va desde eritema hasta
anafilaxis
No inmunolgica
Urticaria aquagenica:
- Ronchas producto del contacto con el agua,
aparece minutos despus del contacto
- Posible etiologa: estipulacin de los nervios
cutneos ; niveles de histamina
Urticaria hereditaria:
- Angioedema vibratorio
Tx:
Eliminar y evitar el agente sospechoso
Agentes parenterales adrenrgicos: epinefrina
(1:100); si es SC se pone 0.2-0.3mL en adultos
y en nios 0.01mg/kG, se repite en 20min si no
hay respuesta adecuada
Antihistamnicos 5-7 das (1 lnea)
ADT; dexopenia
Ketotifeno: bloquea canales de Ca2+
Drogas adrenrgicas VO: terbutalina 1.25-2.5mg
c/4h en adultos y en nios 3mg/Kg/24h
Corticosteroides: para px con urticaria
refractaria al tx
Ciclosporina: inhibe la liberacin de clulas
MAST, no se usa!
Tema 13.-Dermatitis atpica 03/09/10
Se caracteriza por prurito severo de inicio en la
infancia, con historia atpica familiar, asociada con
elevacin de los niveles de IgE, pruebas cutneas (+),
asma bronquial y rinitis alrgica
Incidencia:
- 1 a3% de los nios antes de los 2 aos
- El 60% de los eczemas infantiles ocurren antes
del ao de edad y 90% antes de los 5 aos
Etiologa:
Desconocida
El 80% se asocia con la hipersensibilidad tipo I
Inmunolgicamente hay Acs sensibilizantes
de la piel (IgE)
Exacerbacin: trigo, cacahuate, leche, soya y
huevo
Pruebas de provocacin: ocasionan prurito y
eritema macular en 5% o ms del cuerpo de
10min a 2h despus de la provocacin
Patologa:
Hay en la inmunidad celular, por la
sensibilidad a infecciones cutneas
La funcin de las clulas T in vitro es normal
Hay de los CD8
Sntomas:
- El prurito es el sntoma principal
- Hay eritema que progresa a edema,
excoriaciones, sangrado e infecciones 2
- Aguda: hay un exudado en los espacios ICs del
espacio corneo con la formacin de vesculas
intraepiteliales y espongiosis as como
dilatacin de los vasos sanguneos
- Crnica: liquenificacin y pigmentacin,
acantosis c/ fisuras
- Clasificacin:
Eczema infantil: 2meses a 2 aos;
afecta principalmente en mejillas,
crneo, cuello, tronco y superficies
extensoras de los miembros; desaparece
o a los 3 aos; recurre en la pubertad
Eczema de la niez: 2-12 aos; es ms
crnico y persistente; son lesiones ms
localizadas, liquenificadas y menos
exudativa involucra superficie flexora
de los miembros (fosa popltea y
antecubital, cuello, muecas y tobillos)
Eczema del adolescente y adulto: 12-20
aos; son lesiones liquenificadas y
predomina en superficies flexoras; son
placas nicas, persistentes
14
 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)

- Hallazgos cutneos: Vespidae: avispas y avispones

Lneas de Dennie-Morgan: pliegues
extras en el parpado inferior
Ojeras alrgicas infraorbitarias
Pitriasis alba
Queratosis papilar, con tapones
foliculares queratosicos; en la
superficie extensora de brazos y en
nios mejillas
Formicidae: hormigas
Epidemiologia:
- +fc en <20 aos, 2:1
- La alergia al veneno de himonepteros ocurre por
igual en px c/s historia (+) de enfermedades
atpicas ; es +fc en nios pero ms grave e
incluso fatal en adultos
- Prevalencia: adultos 3.3% y nios 0.4-0.8%

Laboratorio: Manifestaciones clnicas:

- Niveles > de IgE; 80% coexiste con - Hay eritema, roncha, prurito, y/o dolor en el
enfermedades respiratorias sitio de la picadura que abarca <5cm y
- Eosinofilia en FSP, se relaciona con el grado desaparece en min-h
de actividad de la DA - En caso de hormiga de fuego, hay pstula
- Pruebas cutneas (+) estril hacia las 24h postpicadura. La hormiga
- Pruebas in vitro RAST muerde y arquea su cuerpo 6-8v para inyectar
Dx diferencial: su veneno
Eczema infantil: - Reacciones alrgicas, tipos:
Dermatitis seborreica Reacciones locales extensas: circundan
Dermatitis del paal al sitio de la picadura; >10cm de
Eczema de la niez: dimetro y duran >24h
DC Reaccin sistmica: distantes al sitio de
la picadura; aparecen dentro de los
Tia infecciosa
primeros 15-30min pospicadura;
Pitriasis roscea o Leves: prurito y urticaria
Eczema del adulto: o Grave: edema larngeo,
Psoriasis ronquera, sensacin de cuerpo
Pioderna extrao en garganta,
Eczema dishidrtico broncoespasmo, disnea,
sibilancias, e hipotensin,
Complicaciones: perdida de conciencia puede
1. Infecciones 2: llegar a shock anafilctico y
o Bacterianas: por S. aureus muerte
o Virales: eczema geroetuco (erupcin Reaccin sistmica inusual tarda: 4h-
variceliforme de Kaposi) dura 1-2sem semanas pos picadura; enfermedad del
o Molusco contagioso suero, vasculitis alrgica, neuritis
o Hongos: Candida y Tricophyton perifrica, encefalopata, GN,
2. Cataratas/ keratocono moiocarditis y trombocitopenia

Tx: Las reacciones alrgicas son dependientes de la dosis

Evitar irritantes locales, uas cortas, piel afectada
cubierta, medio ambiente de 22-24C, humidificar la
piel, evitar perfumes y usar antihistamnicos VO
Antihistamnicos: hidroxicina y ceterizina VO
3-4 v/d
Emientes despus de baarse
Corticosteroides de preferencia fluorinados
del veneno, son secundarias a mltiples picaduras,
suele ser autolimitado especialmente en nios
El 2 episodio es muy similar al 1, por lo que los que
tienen mayor riesgo de presentar reacciones alrgicas
sistmicas son justamente los individuos con historia +
a alergias previas

Tema 14.- Alergia a picaduras de insectos 06/09/10 5-10% de los px con historia de reacciones locales
Insectos: extensas y pruebas cutneas (+) presentaran una reaccin
- Hymenoptera: sistmica
Apidae: abejas y abejorros
15
 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Inmunopatologica:
IgE especifica para el veneno de himenpteros
mediante pruebas cutneas o RAST en un 90%
La presentacin clnica se debe a la fase tarda
de la hipersensibilidad tipo I
Las reacciones alrgicas sistmicas son
ejemplo de hipersensibilidad inmediata; hay
degranulacin y liberacin de mediadores de
inflamacin
La inmunidad a la picadura de insectos, esta
mediada por IgG srica especifica para veneno
Dx:
HC completa
Reconocer las manifestaciones locales o
sistmicas actuales, checar si han ocurrido
episodios previos y cules fueron las
manifestaciones, que tx se dio y la respuesta
La abeja es el nico himenptero que deja su
aguijn al picar
La pstula 24h pos picadura es
patognomnico de picadura de hormiga de
fuego
El dx se complementa con:
Ac IgE especficos para veneno, esto
solo si hay historia (+) de reacciones
sistmicas alrgicas o sistmicas tardas
Pruebas cutneas
Tx:
Compresas fras y analgsicos
Picadura de abeja, retirar el aguijn con
cuidado, para no exprimir el veneno
En reacciones locales extensas: VO
Clorfeniramina 35mg/Kg c/ 6-8h en
nios 4-8mg c/6-8h en adultos
Difenhidramina 5mg/Kg/d en 3-4 dosis;
en adultos 25-50mg c/6-8h en adultos
Si hay inflamacin extensa y dolorosa:
Prednisona 0.5-1mg/Kg/da en nios;
20-40mg diarios en adultos durante 3-
10das
Prednisolona VO 1mg/Kg/d en nios
pequeos
Infeccin 2, se dan antibiticos
Reacciones sistmicas alrgicas y toxicas, se
evala la va area y funcin cardiaca y
pulmonar, si hay paro CP:
Clorhidrato de A (solucin1:1000) va
SC, DI de 0.3-0.5mL cada 15-20min si
es necesario
Colocar un torniquete proximal al sitio de
inoculacin y aflojarlo 1-2min a intervalos de
10minutos
Si hay hipotensin eleva los pies
Inmunoterapia, es el tx a largo plazo (3-5 aos)
para desensibilizar a los px con alergia a
picaduras de insectos. Indicaciones:
Nios y adultos con historia de
reacciones sistmicas graves y pruebas
cutneas (+)
Adultos con antecedentes de reacciones
sistmicas leves y pruebas cutneas (+)
Px con historia de reacciones inusuales
tardas y pruebas cutneas o RAST (+)
Tema 15.- Shock anafilctico 07/09/10
La reaccin es mediada por IgE y ocurre en 3 etapas:
1. El Ag unido Ac IgE se adosa a la membrana de
la clulas MAST y los basfilos, activndolas
2. Liberacin de mediadores
3. Cambios vasculares, activacin de plaquetas,
eosinofilos, neutrfilos y activacin de la
cascada de coagulacin
Patofisiologia:
- La histamina la permeabilidad vascular
constriccin del msculo liso bronquial, edema
de las vas areas y laringe, de la secrecin
mucosa con obstruccin de las vas areas
- Leucotrienos: altera el musculo liso bronquial y
amplifica los efectos de histamina
- FAP: amplifica la liberacin de serotonina e
histamina
- Factor quimiotactico de eosinofilos
- PG
Etiologa:
Lo ms fc es por mx o insectos
Manifestaciones clnicas:
1. Reacciones locales: urticaria o angioedema en
el sitio de exposicin
2. Reacciones sistmicas: 30min posexposicin:
Leves: calor, cosquilleo, plenitud en
garganta y boca, congestion nasal,
edema periorbitario, prurito en piel,
lagrimeo ocular y estornudos, esto 2h
poscontacto
Moderadas: hiperreactividad bronquial,
edema de laringe, disnea, tos, y
sibilancias, angioedema, urticaria
generalizada, N, V, prurito y ansiedad
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 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Severas: inicio abrupto, los sntomas
progresan rpidamente; intenso
broncoespasmo, edema larngeo,
estribor, disnea, arresto respiratorio;
edema, hipermotilidad, disfagia, clico
abdominal, D y V
Sntomas urinarios: urgencia urinaria,
convulsiones generalizadas
Laboratorio:
- BH completa con diferencial: Hcto 2 a la
hemoconcentracin
- QS: de RAST, CPK, LDH (en caso de dao en
el miocardio), de triptasa, proteasa neutral
producto de la liberacin de las clulas MAST
- Rx de trax: hiperinsuflacin c/s reas de
atelectasias
- EKG: cambios de ST, bloqueos de rama o FA o
arritmias
Dx diferencial:
Reacciones vasovagales y sincope
IAM
Reacciones a la insulina debidas a hipoglucemia
Reacciones histricas
Tx:
Epinefrina acuosa 1:1000
Difenhidramina IV
Cimetidina o ranitidina IV
Aminofilina IV
Kit de emergencia Glucagn
2 agonistas
corticosteroides IV
vasopresores (dopamina, levarterenol)
Tema 16.- Reaccin adversa a mx 09/09/10
El 15-30% de los px hospitalizados presentan alguna
forma de reaccin adversa
Definicin:
Respuesta no deseada y no intencionada que ocurre a
dosis apropiadas del mx administrado con fines
teraputicos, dx o profilcticos para beneficio del px
Factores de riesgo:
Edad
Bases genticas
Antecedentes familiares de atopia
Propiedades qumicas de los mx
Dosis y duracin del tx y va de admn.
Manifestaciones:
- Dermatitis alrgica por contacto:
hipersensibilidad tipo IV, 48-72h postx, Ej.:
Neomicina, antihistamnicos, filtros
solares que contienen PABA
- Fotodermatitis:
Fototxica: hay erupcin cutnea
eritematosa posexposicin a la luz solar
durante el tx. Por Ej.:
o Derivados de alquitran,
psoralenos, doxiciclina
Fotoalergica: requieren de luz UV para
su sensibilizacin, ocurre 5-21 das de
iniciado el tx. Por Ej.:
o Grisofulvina, genotiacina,
aulfonamidas
- Dermatitis exfoliativa: erupcin c/ cada de
epidermis. Por Ej.:
Penicilina, sulfonamida, hidantoina,
barbitricos
- Eritema fijo: lesiones maculares ampollas, no
pruriginosas que aparecen en la misma
localizacin cada vez que se administra el mx:
Penicilina, sulfonamida, analgsicos,
tetraciclinas
- Eritema multiforma: erupcin, urticaria,
vasculares, papulosas, y las clsicas lesiones
tiro al blanco. Por Ej.:
Trimetropin, sulfametoxazol,
rifampicina
- Puede ocasionar tambin asma, e infiltrados
eosinofilicos pulmonares. Por Ej.:
Aspirina, AINES
- Reacciones hepticas 2 tipo colestasico o
hepatocelulares. Por Ej.:
Estolato de eritromicina, fenotiacidas
- Nefritis intersticial: hay fiebre, eosinofilia,
exantema, proteinuria, hematuria y piuria:
Meticilina
Dx:
- HC, se inician los sntomas 5-7 das de haber
comenzado el tx
- Pruebas cutneas: a los 15min aparece una
ppula y eritema indican presencia de Ac IgE
para el Ag
- Pruebas de parche, se pone el Ag y se espera
48-72h al remover el parche si se presenta una
reaccin vesculo-eritematosa indica
sensibilidad al frmaco
Tx:
Cambiar el mx
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 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Tema 17.- Asma bronquial 13-14/09/10
Se caracteriza por hiperreactividad bronquial por
estmulos con a alrgenos (humo de tabaco, aire fro,
histamina, metacolina) obstruccin al flujo de aire
parcialmente reversible c/ del FEV1
Epidemiologia:
- Los ataques de asma aguda son la causa +fc de
consultas de emergencias en la infancia
- >, en la infancia y > en raza negra
- Inicio en la infancia despus de los 40 aos
Fisiopatologa:
Contraccin del musculo liso bronquial, hay
hipertrofia e hiperplasia del msculo
bronquial
Hipersecrecin de moco, el cual contiene
detritus de eosinofilos (cristales de Charcot-
Leyden)
Edema de mucosa y submucosa, hay infiltrado
de clulas cebadas, eosinofilos y linfocitos, as
como dilatacin venosa y trasudado de plasma
Hiperreactividad bronquial, provocada por
histamina, metacolina, LTD4, FAP, PGD
Inflamacin de las vas areas
CC:
- Sibilancias, tos, disnea, opresin en trax,
intolerancia al ejercicio, episodios
recurrentes de bronquiolitis o neumona
Sibilancias de establecimiento agudo, de
corta duracin y asociadas a disnea
severa, puede ser crnicas o recurrentes
y asociarse a disnea moderad,
polifnicas y espiratorias
Tos puede ser seca o productiva,
recurrente y agravada por la noche, con
el ejercicio, llanto, risa o la inspiracin
de aire frio
Examen fsico:
- Auscultacin: sibilancias, tos con la inspiracin
profunda
- En la piel puede encontrarse eczema atpico
Dx:
HC
VEF1 y CV son suficientes para establecer el
dx, si muestra un valor esperado del 80% y se
modifican un 20% despus del uso de
broncodilatadores
El flujo mximo nos permite establecer el grado
de variacin en el flujo durante el da y las
crisis; una variacin del 15% de lo esperado es
dx
Rx de trax para descartar otra patologa
Determinacin de gases: hipoxemia e
hipercapnia
BH: eosinofilia en la cuenta total de sangre
perifrica (>300 eosinofilos/mm)
Pruebas cutneas o determinacin in vitro de
IgE especifica
Tx:
Previene el deterioro fsico y psicolgico, mejora las
condiciones de vida, evita hospitalizaciones y
ausentismo escolar y laboral
adrenrgicos : promueve broncodilatacin
(por de produccin del 35AMPc del ATP en
presencia de adenilatociclasa):
Epinefrina, isoproterenol,
metaproterenol, salbutamol, piributerol,
isoetarina, terbutalina, efedrina,
procaterol y cleributerol
Los inhalados producen su efecto en unos
minutos y se metaboliza en 1-4h; el salmeterol
es de ms larga duracin.
EC: temblor, palpitaciones y cambios
metablicos
Metilxantinas:
Teofilina, es un broncodilatador (
AMPc por inhibicin de la
fosfodiesterasa o por antagonistas de la
adenosina); teofilina anhidra BD de 12h
24h. EC: N, V, estimulacin del SNC,
incluso la muerte, esto aumenta si se
mezcla con eritromicina
Estabilizadores de clulas cebadas:
Cromolin sdico, previene los sntomas
del asma crnico moderada-severa;
la tos, e hiperreactividad de vas areas
Corticosteroides:
Dipropionato, beclometasona,
budesonide y acetonido de
triamcinolona
1. Por periodos cortos VO y a altas dosis:
para episodios agudos
2. Periodos cortos a altas dosis y va IV: para
status asmtico
3. Va inhalada por periodos prolongados:
para asma moderada a severa
4. Baja dosis VO das alternos cuando la
va inhalada no ha sido suficiente para el
control de la enfermedad
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 MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)

Antileucotrienos: se indica en asma inducida

por aspirina y broncoconstriccin inducida Cook , descubri en el suero de los px tratados un nuevo
por ejercicio elemento que no estaba presente antes de iniciar el tx de
Caracterstica Controlado Parcialmente No controlado inmunoterapia y que bloqueaba la respuesta provocada
(Todas las controlado
sig.) (Cualquiera /
en la piel por el Ag responsable de la enfermedad y lo
semana) denomino como Ac bloqueador
Sntomas diurnos No ( 2 o </ > 2 v / sem 3omas
semana) Caractersticas Tiselius y Kabat identificaron en el suero la albumina y
del asma
Limitacin No Alguna parcialmente las globulinas; los Acs bloqueadores se encontraban en
actividades controlada las curvas correspondientes a las globulinas gama de los
Sntomas No Alguna presentes en
nocturnos / px alrgicos; reaginina= IgE; Ac bloqueador = IgG
cualquier
despiertan paciente semana
Necesidad No (2 o< / > 2 v / sem 1. La tasa IgE circulante hasta alcanzar un nivel
medicamento sem)
rescate muy inferior al que tena antes del tx
Funcin Pulmonar Normal <80% valor 2. Aparece en el suero, la IgG del Ag especifico,
(PEF / FEV1) predictivo o que progresivamente con el curso de las
mejor valor
personal inyecciones
Exacerbaciones No Una o mas / Una vez / sem 3. Sangre del px antes de tx y se agrega el Ag, se
ao * obtiene del sobrenadante la cantidad de
histamina en picograma, si se repite en 6-
Broncodilatadores de accin corta (adrenrgicos 2 ) RESCATE 8meses postx habr una de histamina
FRMACO VA PRESENTACIN DOSIS 4. La inmunoterapia elimina las variaciones
Salbutamol Inhalada 100 g/disparo 200 g con horario y/o estacionales
PRN 5. Inflamacin, fases:
Ipratropio Inhalada 21 g/disparo 42 g con horario y/o
PRN Inmediata: aparece fcilmente y es
Anti inflamatorios esteroideos CONTROL controlada en 6-8h; crisis de asma, RA,
episodio de urticaria
Beclometasona Inhalada 100-250 g/disparo Variable, 100 a >1,000
g/da Fase tarda, es causada por infiltrado de
Prednisona Oral Tab. 5, 20, 50 g 1 mg/kg/da en crisis clulas inflamatorias que conducen a un
estado de inflamacin crnica y
Tema 18.- Tx de enfermedades alrgicas 20/09/10 perpetua la enfermedad; inmunoterapia
Inmunoterapia:
Inmunoterapia: cambio o alteracin de la respuesta - Su duracin no debe ser <3 aos, para obtener
inmune. Naci con Jenner al inmunizar contra la viruela el equilibrio entre IgE e IgG
usando la linfa de la viruela de las vacas - Los Ags deben ser conservados a 4C
Frautniz y Kustner transfirieron la sensibilidad de un px 22HGX-728MX-BBWX9-7BB8X-J96B4
alrgico a un testigo normal, e aqu donde naci la
alergologa moderna

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