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FICHA DE AVALIAO

NEUROFUNCIONAL

IDENTIFICAO DO PACIENTE
Nome................................................................................................................................ Sexo:........Idade...........
Data de Nascimento: ................................................. Profisso.............................................................................
Endereo: ...........................................................................................................................Telefone......................

Diagnstico mdico: ...............................................................................................................................................


Mdico responsvel: ..............................................................................................................................................

Diagnstico fisioterpico: .......................................................................................................................................


Fisioterapeuta responsvel: ...................................................................................................................................
Dt avaliao:...........................................

DADOS CLNICOS
HMA:

Patologias Associadas:

Exames de imagem e laboratoriais:

TRATAMENTOS ATUAIS
Medicamentos:

Outros tratamentos:

EXAME FSICO GERAL


Aspectos Cognitivos / MEEM:

Aspectos neurovegetativos (PA, FC, esfncter):

Aspectos Respiratrios (tipo, padro, expansibilidade, musculatura acessria, oxigenioterapia, tosse, VM


Inspeo (cicatrizes, escaras, lceras, edema, hematoma, trofismo, coloracao):

QUEIXA FUNCIONAL
Queixa funcional:

Histria da Queixa Funcional:

Exame da Queixa Funcional:

AVDs (independncia nas atividades: vesturio, higiene, alimentao, transferncias):

AVALIAO DA FUNCIONALIDADE (adoo e manuteno):


Independncia no leito:

Outras posturas (ponte, quatro apoios, ajoelhado, semi-ajoelhado,)

Sedestao:

Bipedestao e apoio unipodal:


Locomoo (adoo e manuteno):

AVALIAO DOS FATORES QUE INTERFEREM NA MOTRICIDADE

Alteraes do tecido muscular (encurtamentos, retraes):

Alteraes articulares (edema, limitaes, deformidades, subluxaes, luxaes):

Tnus muscular:

Reflexos tendneos: D E D E
Calcneo: Bicipital:
Patelar: Tricipital:

Sensibilidades:
Ttil:
Proprioceptiva
Dor:
(Vestibular):

AVALIAO DA MOTRICIDADE
Fora muscular: D E D E

Flexores de quadril: Flexores de ombro:


Extensores de quadril: Extensores de ombro:
Abdutores de quadril: Abdutores de ombro:
Adutores de quadril: Adutores de ombro:
Flexores de joelho: Flexores de cotovelo:
Extensores de joelho: Extensores de cotovelo:
Flexores plantares: Flexores de punho
Dorsiflexores: Extensores de punho

Coordenao motora (ndex-index, ndex-nariz, bi-index, calcanhar-tbia, diadococinesia):

Equilbrio
Sedestacao (alcance L-L e A-P)
Superfcie estvel + Olhos abertos: Romberg (30seg)
Superfcie estvel + Olhos fechados: Romberg (30seg)
Superfcie instvel + Olhos abertos: Romberg (30seg)
Superfcie instvel + Olhos fechados: Romberg (30seg)
Apoio Unipodal:

OBJETIVOS

CONDUTA