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R E V I S T A
Pie del
del
y Tobillo
TOMO XVII - N 1
OCTUBRE 2003
EDITORIAL
TEMAS DE ACTUALIZACIN
ORIGINALES
INVESTIGACIN
AGENDA
RGANO DE EXPRESIN DE LA A SOCIACIN E SPAOLA DE M EDICINA Y C IRUGA DEL P IE (AEMCP)
SUMARIO
EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
TEMAS DE ACTUALIZACIN
ALINEACIN DE LAS EXTREMIDADES. IMPLICACIONES CLINICOPATOLGICAS EN EL PIE
Dismetras de la extremidad inferior en la infancia y adolescencia.
Implicaciones clinicopatolgicas en el pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
J. Gil Albarova, J. Bregante Baquero
Trastornos angulares y rotacionales constitucionales en las extremidades.
inferiores durante la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
J. de Pablos
Tratamiento de las desaxaciones de los miembros inferiores en la infancia y adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
J. Bregante Baquero, J. Gil Albarova
ORIGINALES
Actualidad de la operacin de Keller-Brandes-Lelivre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
D. Garca Fernndez, R. Larranzar Garijo, L.C. Escribano Rueda,
J. Vil y Rico, L.F. Llanos Alczar
INVESTIGACIN
Biomecnica de los sistemas amortiguadores del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
R.C. Miralles, I. Miralles
AGENDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
L
a marcha humana constituye una de las activida- que realizan los softwares de las diferentes plataformas y
des bsicas de la persona y por ello es la actividad sistemas porttiles existentes en el mercado.
motora ms estudiada. El anlisis sistemtico de la Por todo ello, nos planteamos esta Mesa Redonda
marcha del individuo normal y con trastornos esquelti- sobre Marcha normal y patolgica, realizando una
cos o neuromusculares aporta grandes posibilidades revisin actualizada sobre los aspectos biomecnicos
para la evaluacin clnica y seguimiento de las ms importantes, con el fin de conocer el comporta-
alteracio- nes y lesiones, permitiendo determinar la miento del pie y poder mejorar nuestros tratamientos y
naturaleza y severidad de las mismas, la adecuacin de resultados.
ortesis y pr- tesis y en definitiva la rehabilitacin de El desarrollo de la misma, incluye inicialmente el
la marcha, tra- tando de conseguir que sea lo ms estu- dio biomecnico, en segundo lugar el anlisis de
correcta posible en un plano funcional, pero tambin la mar- cha por videofotogrametra, completndose con
esttico, que permita el anli- sis cinemtico y cintico. Una vez conocida la
la mxima independencia del paciente. mecnica se hace una valoracin de los parmetros
El gran desarrollo tecnolgico, incluyendo la que modifican la marcha y un estudio de la marcha
baropodo- metra electrnica y los ltimos sistemas de patolgica.
videofotogra- metra en 3D, nos ha permitido estudiar la El conocimiento biomecnico de los ponentes ha faci-
marcha desde cualquier ngulo, la distribucin de las litado la comprensin clara de unos temas
presiones y el comportamiento de las cadenas importantes para el conocimiento de la patomecnica
musculares. Sin embar- go, a lo largo de estos aos, del pie, pero ridos para los traumatlogos poco
los estudios realizados, nos han mostrado las biomecnicos. Espe- ramos que la publicacin en
limitaciones y errores en la prctica dia- ria, pudiendo nuestra revista pueda ser- vir de apoyo a todos los
observar como los registros varan con fre- cuencia en especialistas interesados en la patologa del pie.
la misma persona, a pesar del promediado
[ ]
Dr. Ernesto Maceira Surez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Beata M. Ana de Jess. Madrid.
Laboratorio de Anlisis de la Marcha. Departamento de Anatoma y Embriologa Humana
1. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.
El presente trabajo trata algunos aspectos generales del estu- KINEMATIC AND KINETIC ANALYSIS OF HUMAN GAIT: The pre-
dio de la marcha humana, con especial atencin al comporta- sent paper deals with gait analysis. An overview of the gait
miento del tobillo como enlace entre el pie y el resto del miem- cycle is described, according to the current concepts and
bro inferior. Se describe el ciclo de la marcha y sus fases, terminology used in most gaitlabs. Special attention is paid
siguiendo la terminologa ms comnmente aceptada en el mo- to the ankle joint as a link between the foot and the rest of
mento actual, y se presenta someramente uno de los equipos the lower limb during stance. Quantitative kinematic and ki-
de cuantificacin de parmetros cinemticos y cinticos dispo- netic data collection is shown using a 370 Vicon system, as
nibles en el mercado (Vicon, Oxford Metrics). an example of available motion capture and force measuring
equipments.
PALABRAS CLAVE: Pie, marcha, cintica, cinemtica. KEY WORDS: Foot, gait, kinetics, kinematics.
a marcha humana es una forma de locomocin nada (braking double support) y el doble apoyo final o
L
bipo- dal con actividad alternante de los miembros de empuje (thrusting double support), cada uno de los
inferio- res y mantenimiento del equilibrio cua- les viene a suponer en torno a un 10% del ciclo,
dinmico(1). y que determinan los perodos de respuesta a la carga
La accin fsica de los miembros inferiores se (loading response) y prebalanceo (preswing)
describe en funcin de una serie de acontecimientos respectivamente. De lo anterior se deduce que durante la
que tienen lugar de forma repetitiva constituyendo el marcha siempre exis- te contacto de, al menos, un pie
llamado ciclo de la marcha, o zancada(1-8) (Figura 1). con el suelo, a diferencia de lo que ocurre en otras
Arbitrariamente se toma como inicio del ciclo el formas de locomocin como la carrera, que comprende
contac- to de un miembro con el suelo, de modo que perodos de vuelo en los que nin- guno de los miembros
su final se alcanza cuando el mismo miembro vuelve a inferiores contacta con el suelo: la carrera no es ms
contactar con el suelo(2). En ese intervalo de tiempo se que una sucesin de saltos(1,9).
producir una serie de eventos que permite subdividir el En condiciones normales, el contacto inicial se verifica
ciclo en distin- tas fases y perodos: la consideracin con el taln y el resto del pie desciende suave y
bsica es que el miembro contacte o no con el progresi- vamente hasta adoptar una posicin
suelo, definindose las fases de apoyo (60%) y balanceo plantgrada, que viene a alcanzarse aproximadamente
(40%), o stance y swing, respectivamente, en la cuando el miembro contrario despega del suelo.
terminologa inglesa. Dado que la actividad del miembro Durante ese intervalo, que coincide por tanto con el
contrario en la marcha normal es similar a la del doble apoyo inicial, el miembro inferior de apoyo toma
estudiado, pero desfasada en medio ciclo, al ser el como fulcro el taln. Inmediata- mente despus, y
perodo de apoyo mayor en el tiempo que el de desde que el pie es plantgrado hasta que el taln se
balanceo, se producirn dos subfases de apoyo simult- separa del suelo, el fulcro de giro pasa a ser el tobillo,
neo de los dos miembros: el doble apoyo inicial o de definindose el perodo de apoyo intermedio (midstance)
fre- que ocupa entre el 10 y el 30% del ciclo. En cuanto el
taln deja de contactar con el suelo, el fulcro sobre el
Correspondencia:
Dr. Ernesto Maceira Surez
que el miembro de apoyo mantiene la progresin pasa a
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. ser el antepi. El intervalo durante el cual el nico
Hospital Beata M. Ana de Jess. Madrid. contacto del cuerpo con el suelo es el antepi del
Laboratorio de Anlisis de la Marcha.
Departamento de Anatoma y Embriologa Humana 1.
miem- bro estudiado se denomina perodo de apoyo final
Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. (termi- nal stance) (30-50% del ciclo), y termina cuando
emaceira@med.ucm.es comien-
[30] E. M
E. MACEIRA
ACEIRA
[5]
Figura 1. El ciclo de la marcha. (Adaptado de: Perry J, Gait Analysis. Slack Thorofare; 1992, y Whittle MW. Gait Analysis. 2nd ed.
Butterworth-Heinemann; 1998). El esquema describe la subdivisin del ciclo de la marcha en sus fases, as como los eventos
que marcan el inicio y terminacin de cada una. El sujeto consta de un segmento motor (cintura pelviana y miembros inferiores),
y otro pasajero o HAT (sombrero en ingls) acrnimo de head-arms-trunk. Las grficas representan los registros cinemticos
de las tres articulaciones principales del miembro inferior en el plano sagital.
za el doble apoyo de empuje, es decir: cuando el pie Desde un punto de vista mecnico, los rockers son
con- trario contacta con el suelo. A partir de este res- ponsables del control del punto de aplicacin del
instante, aun- que desde un punto de vista descriptivo vector fuerza de reaccin del suelo (ground reaction force
el miembro de estudio sigue estando en fase de apoyo vector: GRF), que en condiciones normales avanza
teniendo como fulcro el antepi, funcionalmente lo que progresiva- mente desde el taln hacia el antepi en el
hace es prepa- rarse para el siguiente vuelo en cuanto primer radio. El control del primer rocker (Figura 2) se
empieza a verse liberado del soporte del peso debe a los msculos dorsiflexores del tobillo (L5) que
corporal que progresiva- mente asume el miembro trabajan en accin excn- trica (durante su contraccin
contrario, por lo que al interva- lo entre el contacto del se alejan sus puntos de ori- gen e insercin). El
pie contrario y el despegue del pie homolateral (doble principal es el tibial anterior, ayudado por el extensor
apoyo final o de empuje) tambin se le denomina propio, y modulado por el extensor comn de los dedos
perodo de prebalanceo (50-60%). (EDL) y el peroneo anterior. En efecto, el fra- caso
Los tres fulcros, o rodillos, se conocen en trminos funcional del EDL conduce a un balanceo anormal del
de anlisis de la marcha como rockers, y precisan de un pie en inversin persistente, sobre todo si falta el tercer
con- trol muscular activo para asegurar eficazmente la peroneo (cosa que ocurre en torno a un 10% de la
coexis- tencia de dos fenmenos en principio difciles de pobla- cin normal)(10). El fracaso global de los
compati- bilizar: la estabilidad y el mantenimiento de la dorsiflexores, sea primario (parlisis flccida de los
progresin. mismos) o secundario
Figura 2. Primer rocker (del taln). A) Fotografa a baja velocidad de obturacin, mostrando el descenso del pie desde el contacto
inicial con el avance simultneo de la pierna en un sujeto sano. B) El EDL, junto con el peroneo anterior, modula al TA y EHL durante
el balanceo final y el contacto inicial. C) Paciente con paresia aislada del EDL. Sus peroneos laterales funcionaban
perfectamente, pero en el esquema de funcionamiento fsico no se activan durante el balanceo, por lo que son ineficaces para
corregir
esa inversin persistente.
(parlisis espstica del trceps o bloqueo pasivo a la galo. El msculo experimenta una notable activacin
dorsi- flexin del tobillo) producir un primer rocker elc- trica justo a partir del momento en que el centro de
anormal, que puede presentarse disminuido en el masas se adelanta con respecto a la vertical al fulcro, lo
tiempo (descenso brusco y descontrolado de la planta que per- mite subdividir el perodo de apoyo intermedio
del pie, que produce una palmada audible al en una sub- fase inicial y otra final (en esta ltima, la
desplomarse contra el suelo), o incluso no presentarse en tibia est inclina- da hacia adelante con respecto a la
absoluto. La ausencia del primer rocker se produce vertical al eje del tobillo, y la activacin del sleo frena
evidentemente cuando el contacto ini- cial se realiza con su avance en accin excntrica). En la anatoma clsica
el antepi (equinismo grave) o con toda la planta se dice que un mscu- lo acta sobre las articulaciones
(equinismo moderado) (Figura 3). Existe otra forma de que cruza. Pero la accin excntrica del sleo en
equinismo leve o sublnica en que el contacto ini- cial se cadena cintica cerrada produce un efecto ltigo sobre
verifica con el taln, pero la duracin relativa del pri- mer la rodilla, de suerte que, al frenar la tibia, el avance
rocker est reducida; su importancia clnica radica en la simultneo y mantenido del centro de masas corporal
tendencia de la subastragalina a compensar la falta de debido a sus propiedades inerciales, indu- ce una
dorsiflexin del tobillo con una eversin persistente para extensin de la rodilla durante el apoyo intermedio sin
conseguir una pseudodorsiflexin del pie, que puede que el cudriceps muestre actividad elctrica. A esta
terminar por producir una deformidad en plano-valgo y/o asociacin de flexin plantar del tobillo (imposibilitada
una metatarsalgia de los radios centrales por por el suelo en cadena cintica cerrada) con extensin
insuficiencia del primero cuando la aponeurosis plantar de la rodilla se la conoce como ankle-flexion/knee-
y el peroneo lateral largo sean incapaces de estabilizar el extension couple(2,4), y tiene su expresin patolgica en el
primer meta- tarsiano contra el suelo. recurvatum de rodilla que aparece como consecuencia
El segundo rodillo, el rocker del tobillo, se produce de las deformi- dades en equino rgido del pie (Figura 5).
mien- tras el pie de estudio adopta un apoyo plantgrado El tercer rodillo, o rocker del antepi, abarca un 30%
(Figu- ra 4). En efecto, el giro del miembro inferior que del total del ciclo (30-60%), y el 50% del perodo de
permite la progresin del centro de masas corporal apoyo. El mantenimiento de la progresin se realiza
se realiza tomando como fulcro la articulacin por un giro sobre el punto de rotura metatarso-
supraastragalina. Su control se debe al sleo (S1), falngico (Figura 6). La rodilla, que durante el perodo
elemento monoarticular del trceps sural, que frena el intermedio se haba extendido, inicia su segundo pico
avance de la tibia sobre el astr- de flexin, por lo que el
[32] ANLISIS CINEMTICO YE. MACEIRA
CINTICO DE LA MARCHA HUMANA
[32]
parte de la actividad muscular en general durante la potencia (producto de las otras dos curvas) en cada
mar- cha es de frenada, en accin excntrica, con arti- culacin y en cada uno de los tres planos del
absorcin de potencia. El quinto atributo de la marcha espacio (Figura 10).
normal hace referencia precisamente a la conservacin La marcha es un proceso aprendido(1); es una de las
de la energa, mediante su transferencia de unos a otros pautas de movimiento ms difciles de adquirir, pero
segmentos cor- porales y la transformacin de energa una vez aprendida se realiza de forma casi
cintica a potencial y viceversa del centro de masas. El subconsciente(5). La forma de caminar de cada
componente cintico es mximo en los perodos de individuo es tan peculiar que podemos identificar a
doble apoyo y mnimo en los de apoyo monopodal, alguien sin verlo, tan slo por el ruido de sus pasos. Sin
ocurriendo a la inversa con el componente potencial. embargo, las curvas de registro cinemtico y cintico
El procesamiento de los datos obtenidos permite la guardan tal semejanza entre distin- tos sujetos que
ela- boracin de unas grficas que representan el permiten establecer unos patrones de nor- malidad (y de
movimiento angular, los momentos y la generacin o anormalidad propia de algunas patologas). En la Figura 1
absorcin de se recogen los registros cinemticos de las
Figura 9. Paciente en estudio con equipo de registro EMG
de superficie (Motion Lab.) y marcadores reflectantes. En primer
trmino se aprecia una de las plataformas de fuerza (AMTI),
y al fondo una de las cmaras con flash estroboscpico
de luz infrarroja.
articulaciones de la cadera, rodilla y tobillo en el plano
sagital.
Actualmente disponemos en internet de recursos de
estudio de la marcha en sitios como
http://guardian.cur- tin.edu.au/cga/ dirigido por el Dr.
Chris Kirtley, que es un fantstico portal de entrada a
este apasionante mundo. La ESMAC (European Society
of Movement Analysis for Adults and Children ) tiene
Figura 10. Registros de la articulacin del tobillo en el plano
su pgina we b en http://www.esmac.org/, y la ISB sagital. La grfica superior corresponde a la cinemtica;
(International Society of Biomechanics) en la pendiente de la curva en cada punto representa la velocidad
http://www.isbweb.org/. instantnea de rotacin articular. La segunda grfica expresa
el momento flexor plantar: la cucharilla negativa inicial se debe
a la accin de los dorsiflexores. La tercera registra la
BIBLIOGRAFA potencia generada (+) o absorbida (-), y se obtiene
1. Viladot Voegeli A. Estudio de la marcha humana. En: matemticamente
Lec- ciones Bsicas de Biomecnica del Aparato por el producto de las otras dos. Su magnitud es cero
Locomotor. Bar- celona. Springer-Verlag Ibrica 2001. en los puntos en que la velocidad angular instantnea es
cero (pendiente nula en los puntos de cambio de direccin en
2. Perry J. Gait Analysis: Normal and Pathological Function.
la rotacin articular), y en los que el momento articular es
Nueva Jersey. Thorofare. Slack 1992.
nulo.
3. Whittle MW. Gait Analysis. 2 edicin. Butterworth- Technology Centre. Dundee, Escocia. Ninewells Hospital
Heine- mann 1998. 2000.
4. Gage JR. Gait Analysis in Cerebral Palsy. Nueva 9. Balius X, Turr C, et al. Marcha humana vs. marcha
York. McKeith Press. Oxford Blackwell Sci Pub: atltica. Rev Med Cir Pie 1995; IX (1): 27-36.
Cambridge Uni- versity Press 1991. 10. Sarrafian SK. Anatomy of the Foot and Ankle: Descriptive,
5. Winter DA. The Biomechanics and Motor Control of Topographic, Functional. 2 edicin. Filadelfia,
Human Gait: Normal, Elderly and Pathological. 2 edicin. Pennsylva- nia. JB Lippincott Company 1993.
Waterloo, Ontario. Waterloo Biomechanics 1991. 11. Medved V. Measurement of Human Locomotion. Boca
6. Vera P, et al. Biomecnica de la Marcha Humana Normal Ratn, Florida. CRC Press 2001.
y Patolgica. Valencia. Publicaciones del Instituto de 12. Winter DA, Patla AE. Signal Processing and Linear Systems
Biome- cnica 1999. for the Movement Sciences. Waterloo, Ontario. Waterloo
7. Siebel A et al. Gait Analysis Course (ESMAC). Stiftung Bio- mechanics 1997.
Ortho- paedische Klinik. Univ Heidelberg 1999. 13. Robertson GE. Introduction to Biomechanics for Human
8. Linskell JR, Gibb S, et al. The Dundee Gait Lab: Gait Motion Analysis. Waterloo, Ontario. Waterloo Biomechanics
Analy- sis Course (ESMAC). Tayside Orthopaedic 1997.
Rehabilitation
[38] A.TVEMAS
PREZ
ILLARROYA , J. M.
DE ACTUALIZACIN
[38]
(2)
Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
PALABRAS CLAVE: Marcha, biomecnica, pie, presin plantar. KEY WORDS: Gait, biomechanics, foot, pressure.
H
ay muchos y diferentes elementos que van a Menor proporcin de oscilacin durante el ciclo,
modificar la marcha humana. Algunos son inhe- para evitar desequilibrios. Alcanza el valor de los adultos
rentes a la propia persona (rasgos personales, apro- ximadamente a los 4 aos.
sexo, evolucin a lo largo del tiempo...) y otros estn Menor longitud del paso y de la velocidad, debido
condicionados por factores externos, como puede ser a su menor estatura. Para compensar, se camina con
la pendiente, el tipo del suelo o, muy importante, el tipo una mayor cadencia.
de calzado. Lgicamente, no se pueden olvidar Mayor anchura relativa del apoyo, para aumentar
procesos patolgicos que pueden modificar la estabilidad.
considerablemente la marcha. Contacto inicial con el pie completo en vez de con el
Entre las caractersticas personales, comentaremos la taln, ya que el tobillo se encuentra en flexin plantar
edad y el sexo. antes del contacto. Aproximadamente a los 2 aos de
edad se realiza el contacto aislado del taln.
LA EDAD Escasa flexin de rodilla en el apoyo, aproximada-
mente hasta los 2 aos.
La edad influye de forma importante(26,28,37). Cada Postura en rotacin externa del miembro inferior,
persona experimenta un proceso de aprendizaje y una aproximadamente hasta los 4 aos.
evolucin de su patrn de marcha hasta alcanzar lo Ausencia de movimiento de oscilacin recproco
que se deno- mina un patrn adulto. A edades de los miembros superiores.
avanzadas, dicho patrn parece sufrir una serie de Estos aspectos evolucionan a lo largo del proceso de
modificaciones, al mar- gen de diferentes situaciones maduracin, alcanzndose la marcha adulta
patolgicas que hayan podido aparecer. aproximada- mente a los 7 aos, salvo algunas
El nio, tras una serie de fases (gateo, variables (longitud de zancada, velocidad) que
mantenimiento de la bipedestacin), comienza a dependen de las caractersti- cas antropomtricas de
dar sus primeros pasos; primero, cogido de la mano, los nios.
luego suelto. En esta poca la marcha del nio tiene En cuanto a la participacin muscular, existe una
unas caractersticas especiales(35,36): ten- dencia a que los msculos se activen un tiempo
mayor que en el adulto; sin embargo, a los 2 aos, los
Correspondencia: princi- pales msculos alcanzan el patrn adulto,
Dres. A. Villarroya Aparicio(1), J.M. Prez Garca(2) salvo el tr- ceps, que lo alcanza ms adelante (hacia
(1)
Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. los 7 aos de edad)(36).
Universidad de Zaragoza.
(2)
Hospital Universitario Miguel Servet. Aunque se ha descrito que las fuerzas de reaccin
Zaragoza. e-mail: doritav@posta.unizar.es son mayores, en relacin al peso en los nios, y van
disminu- yendo hasta los 5 aos en que se estabilizan(3),
estudios, en
los que se realizan normalizaciones con el peso y zar si existen diferencias. En un estudio realizado por
longitud de segmentos, indican que no apenas hay nosotros en 50 personas de ambos sexos, caminando en
diferencias(34). llano y tambin en subida y bajada de escaleras, en
En resumen, la maduracin de la marcha se terre- no llano(22), no encontramos diferencias
completa alrededor de los 7 aos, salvo los parmetros significativas entre el grupo de hombres y el de
relacionados con las caractersticas antropomtricas. mujeres, en ninguna de las articulaciones de la
En el anciano, la marcha est condicionada, por un extremidad inferior, como tam- bin indican Kadaba et
lado, por los cambios debidos a la edad, y por otro, por al.(14); sin embargo, s que las hay, tanto en el ascenso
los efectos de diversas patologas. como en el descenso de escaleras, debido a la
Sin tener en cuenta este ltimo factor, la marcha del diferencia de talla entre ambos grupos, moti- vo por el
anciano tiene unas caractersticas que no deben entender- que deben hacer adaptaciones articulares, ya que la
se como una marcha patolgica y que responden a lo distancia a cubrir en las escaleras es la misma para
que Murray(20,21) llama una marcha cauta, procurando el todos. En el ascenso, se aprecia, durante el despe- gue
mxi- mo de estabilidad y seguridad, como si se caminase del pie del suelo, una mayor extensin de la cadera y
por un suelo resbaladizo o en la oscuridad, aunque rodilla y una tendencia a mayor extensin de tobillo
otros, como Whittle(42), indican que parece tratarse para intentar alargar un miembro inferior y acceder al
simplemente de una versin ralentizada de la marcha de pel- dao siguiente con el otro. En el descenso, se
adultos jvenes. De todas formas s que existen cambios, produce una mayor extensin de la cadera y rodilla,
que comienzan cuando se contacta con el escaln inferior, con la
a aparecer hacia los 60-70 aos(6,21,42), entre los que misma finalidad: alargar la extremidad.
se encuentran: Por lo que respecta a la actividad muscular, existe
Disminucin de la longitud del paso. una clara tendencia a una mayor actividad, en el grupo
Disminucin de la velocidad. de las mujeres, en los msculos con marcada accin
Tendencia a la disminucin de la cadencia. estabiliza- dora (glteos mayor y medio, diferentes
Aumento de la anchura del apoyo. porciones del cudriceps, gemelo interno), tanto
El propsito de estos cambios es mejorar la caminando en llano como subiendo y bajando
seguridad en la marcha. La disminucin de la longitud y escaleras. El hecho de que las mujeres necesiten un
el aumento de la anchura del paso ayudan al mayor esfuerzo muscular puede deberse a las
mantenimiento del equi- librio durante ella; la diferencias en la composicin corporal, ya que, como
disminucin de la cadencia lleva aparejado un aumento es sabido, presentan un mayor porcentaje de masa
relativo del tipo de apoyo, es decir, aumenta el tiempo grasa que los hombres, por lo que, proporcional-
de apoyo bipodal y disminuye el del monopodal(42,43). mente, con su masa muscular tienen que movilizar un
Por otra parte, hay una reduccin del rango de peso mayor, es decir, la grasa corporal puede
flexo- extensin de la cadera, una reduccin de la influenciar la carga que se tiene que soportar durante la
flexin de la rodilla en la oscilacin y una reduccin de marcha, ya que es un peso inerte que debe ser
la flexin plan- tar del tobillo en el despegue. Adems, transportado por el esfuerzo de los msculos.
hay una posicin ms plana del pie en el contacto; es
decir, se camina con el pie ms plano. Como los factores
cinemticos dependen de la cadencia y de la velocidad y FACTORES EXTERNOS
stas disminuyen en el anciano, se discute si estas Los factores externos, calzado y terreno
variaciones en los factores cinemticos se deben a esta principalmente, son esenciales, ya que, como deca el
disminucin o a la edad(42). profesor Viladot Peric(39), la mayora de los
As mismo, disminuye el movimiento vertical de la problemas en los pies se deben al binomio
cabe- za y aumenta el movimiento lateral, probablemente calzado/terrenos lisos y asfaltados.
como consecuencia de los cambios en la longitud y El calzado es un elemento bsico en nuestra
anchura del paso, y se modifica la cinemtica de los sociedad y, teniendo en cuenta que el contacto con el
miembros supe- riores, con una marcha con codos ms suelo se rea- liza mediante l, es lgico pensar que
flexionados y hom- bros ms extendidos. afecta en mayor o menor medida a la marcha.
Centrndonos en el calzado, deberemos considerar la
altura de tacn, su flexibilidad y su capacidad de
EL SEXO
amortiguacin(28).
Respecto al sexo, no hay apenas estudios que
realicen comparaciones entre la marcha en hombres y
en muje- res; la mayora de los anlisis de la marcha se Influencia del calzado con tacn alto
hacen sin tener en cuenta el sexo, globalmente; es
decir, sin anali-
Una caracterstica importante del calzado, que repercute
mucho en la postura y en la marcha, es la altura del
tacn.
[40] PARMETROS
A. VILLARROYA
PREZ
, J. M.
QUE MODIFICAN LA MARCHA
[40]
El tacn se suele dividir en bajo (unos 2 cm), medio 1. Tobillo: disminuye la dorsiflexin mxima y
(3-5 cm) y alto (ms de 6 cm)(24,25,28-30). Conforme aumenta la flexin plantar mxima, con una
aumen- ta la altura, se van produciendo modificaciones disminucin total del rango de movimiento. Aumenta su
tanto en el mantenimiento de la posicin bpeda como inestabilidad en pro- nosupinacin.
durante la marcha. 2. Rodilla: disminuye el rango de flexo-extensin, con
un aumento de la flexin en el apoyo, pero una
Bipedestacin disminucin en la oscilacin.
La adaptacin al tacn depende de los sujetos.
Con tacn alto se produce un aumento de la flexin Segn Opila-Correia(24), las mujeres jvenes tienden a
plan- tar del pie y de su rotacin externa(21). Esto afecta a aumentar la inclinacin anterior de la pelvis, lo que lleva
la arti- culacin del tobillo y a la articulacin a una hiper- lordosis lumbar, mientras que las de mayor
subastragalina, res- ponsables del movimiento de flexo- edad tienden a presentar una inclinacin plvica
extensin. Como en la articulacin subastragalina el posterior con disminu- cin de la lordosis, que puede
movimiento de extensin es una parte de su movimiento llevar a un dolor lumbar por sobrecarga de los tejidos
complejo de inversin, a la vez se tender a la blancos.
supinacin. 2. Parmetros cinticos
La flexin plantar del pie da lugar a una flexin de la Las fuerzas de reaccin se ven influidas por la
rodilla y el centro de gravedad se desplaza hacia altu- ra del tacn, principalmente el componente
adelan- te, compensndolo, bien con un aumento de la vertical; aumentan sus valores mximos (durante el
flexin de la cadera, o bien, si no se es capaz de apoyo taln y el despegue de antepi), lo que se
compensarlo as, con una hiperlordosis lumbar(2). En intenta atenuar aumentando la flexin de la rodilla, y
general, el centro de gravedad del tronco se desplaza disminuyen los mnimos(29).
hacia atrs y arriba para restablecer la lnea de Normalmente, descalzo, el retropi recibe un 60%
gravedad sobre la base de apoyo, variando la alineacin del peso corporal y el antepi el 40% restante(38,39,41).
postural(23,33). Con el tacn, el porcentaje del peso soportado por el
antepi aumenta y se producen cambios en su
Marcha distribucin en el mismo(18,28):
2 cm: 50% en antepi y 50% en retropi.
El aumento de la altura de tacn produce
4 cm: 57% en antepi y 43% en retropi.
modificaciones en los diferentes parmetros de la
6 cm: 75% en antepi y 25% en retropi.
marcha. De todas for- mas, las modificaciones
A partir de ah, casi el 90% en el antepi,
articulares que se producen con las diferentes alturas de
concretamente sobre la cabeza de los metatarsianos.
tacn son diferentes segn el cal- zado que se utilice
Se aprecia, por lo tanto, que un tacn adecuado
habitualmente(28,40).
puede ayudar a mejorar la distribucin de las cargas
Las principales modificaciones, que tienden a
entre el antepi y retropi(15).
aumentar conforme lo hace la altura del tacn, son:
Las modificaciones en las fuerzas de reaccin, distri-
1. Parmetros cinemticos
bucin de cargas, patrn de marcha, posicin y movi-
Disminucin de la longitud del paso y de la veloci-
mientos del pie y disminucin de la base de sustentacin
dad, asociados a una dificultad para proyectar el pie
y rea de contacto con el suelo, producen cambios en la
hacia delante, sin modificaciones significativas en la
distribucin plantar de las presiones:
cadencia(9,24).
1.Descalzo, el centro de presiones se localiza entre el
La duracin total del ciclo de marcha no vara, pero
segundo y el tercer metatarsianos, siendo las presiones
aumenta la duracin de la fase de apoyo conforme se
algo mayores en estos dedos que en el primero.
incrementa la altura del tacn, para conseguir mayor
2.Con calzado plano, primero, segundo y tercero meta-
esta- bilidad(1,21,24), aunque algunos autores, como
tarsianos tienen presiones semejantes, y el cuarto y quin-
Gastwirth et al.(9), encuentran un ligero aumento relativo
to presiones menores; pero, conforme aumenta la altura
de la fase de oscilacin.
del tacn, adems de aumentar las presiones bajo
El tiempo entre el apoyo del taln y el del antepi
todas las cabezas metatarsianas, se modifica la
dis- minuye, para apoyar lo antes posible todo el pie,
distribucin. En general, se acepta un aumento de la
aumentan- do la base de apoyo, y mantener la
diferencia entre la zona lateral y medial, por aumento de
estabilidad(9).
la carga bajo el pri- mer metatarsiano, debido al
Aumenta la dorsiflexin de la primera articulacin
aumento de su dorsiflexin, y tambin por el
metatarsofalngica(19), lo que tambin repercutir en la
incremento de la pronacin del antepi debida a la
cintica.
mayor inestabilidad(17,24,25,32).
Se producen modificaciones en la cinemtica de
las articulaciones de la extremidad inferior(8,24):
En cuanto a la accin muscular, Joseph(13) y, mayor estabilidad, se apoye ms sobre la zona de
poste- riormente Gefen et al.(10), estudiaron distintos mayor superficie, es decir,
msculos, sin encontrar diferencias en los msculos
erectores, y hallando una disminucin de actividad en
los gemelos y, en general, un aumento en el tibial
anterior, aunque con una accin ms continua durante
el ciclo de marcha.
MARCHA PATOLGICA
PALABRAS CLAVE: Marcha, patologa, rango de movimiento. KEY WORDS: Gait, pathology, range of motion.
E
l anlisis sistemtico de la marcha del individuo Disminucin de la longitud de la zancada.
con trastornos esquelticos o neuromusculares aporta Disminucin del tiempo de apoyo.
grandes posibilidades para la evaluacin clnica y Abduccin de los miembros superiores, con el fin
seguimiento de las alteraciones y lesiones, permitiendo de intentar:
determinar la naturaleza y severidad de las mismas, la a. Levitacin del centro de gravedad.
adecuacin de rtesis y prtesis y, en definitiva, la reha- b. Disminucin de presiones sobre el miembro en
bilitacin de la marcha tratando de conseguir que sea lo apoyo.
ms correcta posible en un plano funcional, pero tam- 2. Limitacin del movimiento. Los tejidos no
bin esttico, que permita la mxima independencia del permiten una movilidad suficiente para adoptar
paciente. posturas norma- les y rangos de movimiento
La semiologa ms comn(2,5) de los procesos fisiolgicos durante la mar- cha. La contractura o
patolgi- cos que afectan a la marcha de forma retraccin suele ser la causa ms habitual a
esquemtica es la siguiente: consecuencia de una inmovilidad prolongada o como
1. Dolor secuelas de una lesin. Por ejemplo, en el tobi- llo,
2. Limitacin del movimiento una contractura en flexin plantar dificulta la pro-
3. Debilidad muscular gresin de la tibia durante la fase de apoyo e imposibi-
4. Control neurolgico deficitario. lita una separacin adecuada del pie durante la
1. Dolor. Las reacciones fisiolgicas al dolor van a oscilacin. La contractura en flexin de rodilla
alte- rar la marcha introduciendo, adems, otros bloquea la progresin durante la fase de apoyo. En la
elementos como la limitacin del movimiento y la contractu- ra de la cadera en flexin, puede haber una
debilidad muscu- lar. La articulacin dolorosa tiende a inclinacin anterior de la pelvis y el tronco si no hay
adoptar una postura que coincide con la mnima compensacin lumbar.
presin intraarticular (tobillo: 3. Debilidad muscular. Puede ser debida a una atrofia
15 de extensin; rodilla: 30-45 de flexin, y cadera: muscular por desuso, a lesiones neurolgicas y a
30 de flexin), en estas posiciones se produce la miopatas. Las predicciones sobre la capacidad de
mxima laxitud de cpsula y ligamentos. El patrn marcha, basadas en tests manuales, se ven limitadas por
caracterstico de marcha antilgica es: la imposibilidad de los mismos para identificar los niveles
Disminucin de la velocidad. mximos de fuerza muscular. Por ejemplo, en la rodilla la
Disminucin de la cadencia. mxima resistencia al examinador (grado 5) representa
nicamente el 53% de la correspondiente a un miembro
Correspondencia: sano. Durante la marcha, los msculos trabajan a un
Da. Carmen Marco nivel 3+, lo que supone un 25% de la fuerza normal,
Sanz aunque un reciente estudio de Nerin y cols. (1999),
e-mail: carmarco@inicia.es
demuestra que las mujeres necesitan un
mayor esfuerzo muscular durante la marcha por las cin que seguiremos ser atendiendo a la regin
dife- rencias en la composicin corporal(4). anat- mica afectada, centrndonos en las articulaciones
4. Control neurolgico deficitario. Se puede de tobi- llo, rodilla y cadera, y describiendo las
presentar en la patologa del sistema nervioso central o alteraciones ms frecuentes y especficas de la marcha
perifrico, manifestndose en diferentes alteraciones en las diferentes fases de la misma.
bsicas, que se pueden dar combinadas y con
diferente intensidad, como son:
Espasticidad: como causas frecuentes de una Alteraciones en el tobillo
marcha espstica destacan: parlisis cerebral, accidente Los trastornos funcionales de la articulacin del tobillo
cerebro- vascular, traumatismo cerebral, lesin medular se manifiestan, de forma genrica, como una flexin
incomple- ta y esclerosis mltiple. plantar o una flexin dorsal exageradas. Alteraciones de
Alteraciones de la coordinacin: impiden al slo 5 pueden provocar alteraciones de la marcha,
paciente controlar el tiempo y la intensidad de la accin debido al escaso rango de movilidad de tobillo en
muscular, produciendo alteraciones de la secuencia de dicha actividad.
actuacin muscular.
Patrones reflejos primitivos: suponen una
alternativa al control voluntario en la rehabilitacin de la Flexin plantar exagerada
marcha, ya que permiten dar pasos mediante la Fase de la marcha afectada
combinacin de un patrn de flexin y de extensin. Toda la fase de apoyo y las fases media y final de la
Alteracin de la propiocepcin: es una causa impor- oscilacin.
tante de alteracin de la marcha, ya que priva al
paciente de la informacin sobre la posicin articular, Descripcin
as como de la sensacin de contacto con el suelo. En la fase de contacto inicial cabe distinguir dos
situaciones:
Puede abordar el suelo con un contacto de taln
CLASIFICACIN
bajo, con unos 15 de flexin plantar de tobillo y una
Existen mltiples posibilidades para clasificar las extensin completa de rodilla, que a veces va seguido
altera- ciones de la marcha debidas a patologas. Por de cada de antepi de forma incontrolada, cuando el
ejemplo, se puede clasificar segn su etiologa, control pretibial es dbil.
como marcha parkinsoniana, marcha hemipljica, etc. El contacto inicial se realiza con el antepi, existe
Estas descrip- ciones no son siempre tiles, porque una combinacin de pie equino con una flexin de
no todos los pacientes con el mismo diagnstico rodilla de unos 20. Este contacto inicial del antepi
caminan con el mismo patrn de marcha. Otras puede originar tres patrones de carga diferentes,
clasificaciones basadas en la zona anatmica afectada dependiendo de la causa de pie equino: a) si la
y/o la fase de marcha que se altera, ayudan ms en la retraccin es elstica, el pie cae rpidamente mientras
clnica ya que diferentes patologas pueden producir la tibia permanece vertical; una flexin plantar rgida
resultados funcionales simi- lares, as la marcha de puede provocar dos reacciones, b) permanecer la
Trendelemburg, con inclinacin del tronco hacia el postura en equino, o bien c) cada a apoyo completo
lado que est en apoyo, se observa en la debilidad y del pie, pero la tibia es conducida poste- riormente en
parlisis del glteo medio, pero ocurre tambin cuando presencia de un tobillo rgido en flexin plantar.
se luxa la cadera debido a factores mecnicos que Durante la fase media del apoyo, una flexin plantar
reducen el brazo de palanca de los abductores. Del exa- gerada inhibe el adelantamiento de la tibia. La
mismo modo, el control inadecuado de la dorsiflexin disminu- cin del rodillo de tobillo limita la progresin,
de tobillo, con arrastre del pie en la fase de oscilacin ocasionando una longitud de paso corta en el miembro
y cada de antepi en la fase de apoyo, puede contralateral. Los pacientes presentan compensaciones
indicar parlisis del tibial anterior o un muelle caractersticas para su prdida de progresin:
desgastado en la rtesis. a) Despegue precoz de taln. Es un mecanismo
La gran complejidad de la marcha obliga al anlisis utilizado nicamente por caminadores vigorosos. El
detallado de las alteraciones de cada regin anatmica en despegue de taln acontece en la fase media ms que
cada una de las fases y subfases del ciclo, para poder en la final del apoyo.
establecer un diagnstico y un enfoque teraputico que b) La hiperextensin de rodilla, cuando hay una
sea lo ms especfico posible y que ser diferente laxitud ligamentosa suficiente, consigue que el cuerpo
segn el estadio evolutivo del paciente. Por lo tanto, la progrese sobre la tibia, alineada posteriormente, mientras
clasifica- el fmur
[46] MARCHA
C. MPATOLGICA
ARCO
[46]
sigue el impulso del cuerpo y gira hacia adelante sobre preoscilacin, no existe la flexin plantar normal de
la tibia inmvil. Es un mecanismo comn en tobillo, lo que supone un adelantamiento relativo de la
accidentes cerebrovasculares con hemiplejia, lesin tibia.
medular incom- pleta y parlisis cerebral. El rango de
hiperextensin de la rodilla est aumentado en el nio Causas de dorsiflexin exagerada
en crecimiento y en los pacientes muy espsticos. Debilidad del trceps sural, debida a desuso,
c) La inclinacin anterior del tronco y de la pelvis es el parlisis o un alargamiento quirrgico excesivo para
ltimo tipo de sustitucin, aunque este mecanismo es paliar una retraccin del tendn de Aquiles. La
ms til para mantener el equilibrio que para mejorar debilidad del sleo supone un adelantamiento de la
la progresin. tibia sobre el pie en la fase media del apoyo, adems
En la fase final del apoyo, slo cuando hay un despegue impide el despegue de taln en la fase final del apoyo.
precoz de taln se puede tener un patrn de marcha El papel de los flexores plantares es importante tanto en
bas- tante normal; en las otras dos situaciones se acorta la propulsin como en el mantenimiento postural(6).
la lon- gitud del paso de forma importante, al no poder El bloqueo de tobillo en posicin neutra, causado
realizar el despegue de taln. por una artrodesis de la articulacin o a una rtesis.
En la fase media de la oscilacin, la flexin plantar Aumen- ta la accin del rodillo de taln, lo que origina
de tobillo dificulta el avance del miembro. La parte una precoz cada del pie que arrastra la tibia tras l,
anterior del pie no consigue levantarse del suelo, flexionando la rodilla.
arrastrndose. El paciente suele compensarlo flexionando
exageradamente la cadera y la rodilla (marcha equina o
en steppage). Otras compensaciones ante una Alteraciones en la rodilla
inadecuada flexin de rodilla o cadera son la marcha con Las modificaciones ms habituales de la marcha
circunduccin de cadera, mar- cha en guadaa o de debidas a alteraciones de rodilla se producen en el
segador, o bien la elevacin sobre el antepi plano sagital (flexin y extensin inadecuadas o
contralateral. exageradas). Menos frecuentes son las alteraciones en
En la fase final de la oscilacin puede persistir la el plano frontal (varo o valgo).
cada de dedos, pero rara vez interfiere el movimiento.
Flexin exagerada
Alteraciones en la cadera
Fase de la marcha afectada
Esta articulacin, por ser una enartrosis, es sensible a Esta alteracin aparece fundamentalmente en la fase de
alteraciones en los tres planos del espacio. Los oscilacin.
errores
Descripcin para mantener el equilibrio y llevarlo de nuevo al
En la fase media de la oscilacin una flexin de miembro apoyado, se realiza una compensacin
cadera aumentada para conseguir una mayor inclinando el tron- co hacia el lado que apoya: es la
elevacin del muslo representa una sustitucin marcha en Trendelem- burg, frecuente en patologas
habitual para evitar el arraste de los dedos en un pie congnitas, quirrgicas o neurolgicas como en la
equino. hemipleja. La potenciacin de abductores de cadera,
cuyo dficit la ocasiona, con tcni- cas como equilibrios
Causas de extensin inadecuada y flexin exagerada monopodales alternativos, pueden mejorarla de forma
de cadera evidente(3).
Las patologas que limitan la movilidad de los tejidos
situa- dos anteriormente a la articulacin de la cadera
pueden originar ambas alteraciones. Estas causas son: Alteraciones en el plano transverso
1. Contractura en flexin de cadera: producida por teji- Tambin en el plano horizontal o transverso
dos fibrosos anteriores, retraccin de la cpsula y podemos encontrar diversas patologas que alteren la
liga- mentos o de los msculos flexores. marcha, des- tacando algunas como:
2. Contractura del tracto iliotibial: con mayor limitacin Anteversin del cuello femoral: para mantener la
de la extensin durante la marcha que en decbito cabeza dentro del ctilo obliga a caminar con una
supi- no. Puede simular una contractura rgida de rotacin interna que se manifiesta con una marcha en
cadera. la que la punta del pie mira hacia dentro.
3. Espasticidad de los flexores de cadera; la Falta de rotacin de las cinturas escapular y
magnitud y ritmo de las alteraciones vara segn el pelviana: de forma fisiolgica giran en sentido
nmero de msculos afectados. opuesto pero en determinadas circunstancias que
4. Dolor articular: la artritis y otro tipo de patologas impidan esta rotacin se produce una marcha con
que producen derrames articulares provocan una mayor consumo energtico, disminucin de la velocidad
postura de flexin, con el fin de minimizar el dolor. y alteracin de la coordina- cin, como demuestran en
Las presiones intraarticulares son mnimas cuando la un reciente estudio Wu et al.(7).
cadera est flexio- nada 30-40.
5. Artrodesis de cadera: generalmente se fija la
articula- cin entre 20 y 45. El momento y la BIBLIOGRAFA
intensidad de afec- tacin de la marcha dependen de 1. Detrembleur C, Van den Hecke A, Dierick F. Motion of the
la posicin en que se fija, si se artrodesa a 20, body centre of gravity as a summary indicator of the
provoca una extensin inade- cuada, sin embargo a 45 mechanics of human pathological gait. Gait Posture 2000; 12
presenta una flexin exagerada tambin en la oscilacin. (3): 243-250.
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Alteraciones en el plano frontal
1997;
La alineacin habitual del muslo es en posicin 31: 28-34.
aducida respecto a la vertical. La desviacin ms 4. Nern S, Villarroya A, Cepero E, Gmez J, Marco-Sanz C,
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Cada contralateral de la pelvis hacia el lado que Vaughan CL. Functional roles of ankle and hip sagital
osci- la. Una debilidad de los abductores de cadera es la muscle moments in able-bodied gait. Clin Biomech
causa principal que origina la cada contralateral de la 2001; 16 (8):
pelvis al elevar el miembro sano durante la fase de 688-695.
oscilacin. El glteo medio con una potencia grado 3 o 7. Wu W, Meijer OG, Jutte PC, Uegaki K, Lamoth CJ, Sander
menor es inca- paz de evitar la cada contralateral de la de Wolf G, Van Dieen JH, Wuisman PI, Kwakkel G, De
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