UNIVERSIDAD SAN IGNACIO DE LOYOLA

EVALUACION Y DIAGNOSTICO PSICOLOGICO

CASO CLINICO

INTEGRANTES:

CHIRINOS GUTIERREZ, OLENKA

INFANZON MARCA, ANDREA
LOAYZA QUISPE, GUISSELLE
MEJA GMEZ, ANDRS
VILCA QUISPE, DORIS

PROFESORA:

TOLEDO CARDENAS, MARILYN GAVI

LIMA, 2016-II
 CASO CLNICO

1. INTRODUCCION

Desde el nacimiento de la psicologa diversos investigadores y

psiclogos se interesaron en temas como la mente, el comportamiento y la

personalidad de las personas.

La personalidad es un tema muy amplio y antiguo en donde varios

psiclogos la estructuran y la definen de diferentes formas. Uno de sus

pioneros respecto al tema fue Carl Jung, psiclogo humanista, el define la

introversin como una persona que desea ms su mundo interno, estar solo

con sus pensamientos, sentimientos, fantasas, sueos. Carl Jung los define

como unas personas tmidas, sin embargo, por el otro lado, las personas

extrovertidas disfrutan lo sociable, el estar rodeado de gente. Jung menciona

que las personas introvertidas son los ms maduros, pese a que la sociedad

cree lo contrario.

Eysenck se bas al principio por las categoras de

extroversin/introversin y neuroticismo/estabilidad en cuanto la personalidad.

La primera, reside en un equilibrio de inhibicin y excitacin, en donde

inhibicin lo definen como un cerebro durmiente, relajado como un modo de

protegerse a s mismo de una estimulacin excesiva. l describe a las

personas extrovertidas como personas que se caracterizan por ser sociables,

personas que actan en el momento, y por lo general tienden a ser personas

impulsivas como agresivas. Tambin los describe como personas con poco

control de sus sentimientos. Posee muchos amigos, les gusta las reuniones, le

gusta el cambio y es despreocupado. Sin embargo, si vemos el otro lado de la

moneda, las personas introvertidas, como lo definieron antes, prefieren

actividades donde el solo interacta, desconfan de los impulsos, son

ordenados en todo sentido de la palabra y sus sentimientos tienden estar bajo

un control adecuado. No necesitan de terceras personas para ser felices, es un

individuo retrado, reservado y distante. Es una persona en la que se puede

confiar.

Pero, Eysenck, seala que el ser extrovertido ayuda a lidiar con

problemas de trauma, el cerebro, como lo explica el, se vuelve insensible, y por

ende recordar poco o nada del incidente dejndole este con secuelas no

serias ni graves, sin embargo, al ser introvertido sucede todo lo contrario, no

existe un buen mecanismo de defensa, y no se protege ante el trauma vivido, a

costa de esto, el individuo aprende y se vuelve bien alerta, recordando cada

detalle del trauma vivido y dejando posibles secuelas graves para l.

Coloquialmente se cree que las personas introvertidas son las personas

ms creativas, personas que tienden a alejarse del peligro, son ms prudentes

y ms sensibles, pese a que nosotros pensamos que lo ms socialmente

aceptable es una personalidad extrovertida.

2. HISTORIA CLNICA

HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR

Paciente natural del Distrito de Luya, Provincia de Luya, Departamento

de Amazonas, nace el 6 de Febrero de 1987 con atencin de salud sanitaria,

siendo el cuarto hijo de un matrimonio disfuncional. La madre, Lucila, era ama

de casa renegona, muestra poco inters por sus hijos; y el padre Juan

carioso, de carcter tranquilo, conformista, debido al poco inters que tiene

por el bienestar de su familia quien tiene un hijo mayor que Emer con otra

mujer.

Cuando Emer tiene nueve aos de edad, la madre decide ir a la ciudad

de Lima abandonando al padre, debido a los constantes conflictos de pareja

por infidelidad, irresponsabilidad y los vicios del alcohol. Pero pasado dos

semanas llega el padre a Lima buscando a su familia, luego la madre entabla

un acuerdo con el esposo y esta lo perdona y decide retomar la relacin

reintegrndolo nuevamente a la familia. Pese a ello, los problemas continan y

son frecuentes, en donde hay agresin fsica y psicolgica por ambas partes.

En el ao 2000 cuando Emer tiene 13 aos el padre se va de la casa y nunca

lo vuelve a ver, pero a pesar de ello no le guarda algn resentimiento.

La hermana mayor Luc, tiene 35 aos, a la edad de 14 aos, es

entregado a su to y enviada a Lima, porque queran darle la oportunidad de

sobresalir y dar el ejemplo a sus hermanos menores, quien lo educa y lo apoya

para estudiar mecnica automotriz.

INFANCIA Y NIEZ

El paciente refiere que la madre tuvo un embarazo y parto sin

complicaciones, en un centro de salud, presenta un adecuado desarrollo

psicomotor y cierta dificultad en el lenguaje, no recuerda sus primeras palabras,

ni cuando lo pronuncio, pero tuvo problemas ya que tartamudeaba. Tambin

presenta poca habilidad para socializar con los compaeros de clase, del

mismo modo, una vez casi se orina al pantaln por el simple hecho de no saber

cmo pedir permiso para ir al bao por temor a que la profesora lo grite.
Adems manifiesta que le gusta estar solo, ya sea jugando en la habitacin o

en el huerto colgndose del rbol y jugando con un martillo simulando ser un

agricultor.

Tambin recuerda que pasaba mayor tiempo con su hermano ya sea

jugando o compartiendo ciertos intereses como ir a la chacra. En cambio hay

poca interaccin con el padre porque estaba fuera de casa. Los recuerdos que

tiene de la madre solo son cuando la vea estar cocinando o tejiendo.

EDUCACION

El sujeto describe que mientras su escolaridad la cursaba en Amazonas

en la Escuela 18302, l era alguien poco sobresaliente en el rea acadmica,

pero tampoco se consideraba el peor, diciendo que era un estudiante

promedio, adems de manifestar que en su casa haba cierta despreocupacin

por parte de sus padres en que este aprendiera, pese a tener su apoyo

econmico con la compra de los materiales que requera, tuve que ser

autodidacta. Manifiesta que s tena amigos, bsicamente dos: un primo lejano

y un vecino. Se describe a s mismo como alguien tmido e inseguro, saliendo

solo al recreo en compaa de sus amigos, diciendo que no le gusta lidiar con

la hiperactividad de sus compaeros, prefera los juegos que tenan algn

objetivo y con sentido.

Ya instalado en Lima, estudi en el Colegio Repblica de Irlanda en

Pueblo Libre durante medio ao al estar en 4to grado, recuerda que empez a

lidiar con personas del distrito de Brea, a las cuales las calific de

maleantes, diciendo que su desempeo fue de regular a bien. Recalc la

figura de su to Paco, con quien viva, al indicar que este fue como un padre
para l, ya que este lo incentivaba a dibujar, leer, le revisaba los cuadernos, le

enseaba cmo expresarse y etiqueta social.

Luego se traslad al Colegio Manuel Seoane para continuar su 4to grado

donde deca ser un genio debido a las calificaciones que tena gracias a la

educacin que adquiri en el Colegio Repblica de Irlanda, manifestando que a

l y a su hermana los exoneraron del examen final. Para el siguiente ao, lo

trasladaron al Colegio Fe y Alegra, estando en dicha institucin solo por medio

ao, donde su rendimiento acadmico decay mucho, al punto de casi repetir

el ao escolar, siendo causado por el descuido y poca preocupacin por parte

de sus padres segn dice. Seguidamente, fue trasladado al Colegio Kumamoto,

estudiando ah desde el 5to grado y medio hasta terminar la secundaria, sus

notas eran regulares, indicando que era una especie de supervivencia al solo

depender de las ganas que l tena de pasar el ao, donde no ejerci ningn

cargo porque tena cierto rechazo a ello por no compartir la forma de cmo

impartir la justicia, continu siendo introvertido, estando medio ao sin estudiar

al culminar la etapa laboral.

Se estuvo preparando para postular a la universidad para estudiar

medicina durante dos meses en ADUNI, luego en Trilce por un mes, dejando

ambas academias por no encontrarse interesado del todo y no lograr lo que se

haba planteado acadmicamente. Sigui estudios tcnicos en la Asociacin de

Impedidos Fsicos de las Fuerzas Armadas del Per (AIFFAP) durante seis

meses, cursando la carrera de Operatividad de Mquinas Textiles Industriales,

conociendo a su primer amor, era conocido como el artista y tuvo mejores

relaciones amicales porque se senta ms cmodo al estar rodeado de

personas mayores que l por considerarlas ms maduras.

TRABAJO

Empez a trabajar a los 18 aos en la Corporacin Texpop durante tres

meses, considerndola su peor experiencia laboral, pese a que aprendi

mucho, lo retiraron del empleo por robar una mquina, adems de sentirse

cansado de trabajar en actividades montonas y de su horario de madrugada,

se senta ignorado, no tomado en cuenta en su ambiente laboral e incmodo

por tener que ejercer funciones que no le correspondan, mostrando la misma

preferencia de estar rodeado por personas adultas, no mostr incomodidad con

respecto a su remuneracin.

Luego trabaj en Cotton Line por cuatro meses por quiebra de la

empresa, donde pese a tener un sueldo bajo el ambiente laboral fue bastante

bueno y tranquilo. Despus de ello, trabaj en Textil La Mar, Amarelo, Camoniz

y Almeriz durando poco tiempo en todas estas debido a no tolerar la monotona

y el seguir rdenes, siendo seis meses el tiempo ms largo de trabajo en una

misma empresa en el rea textil. Otras reas en las que se desempe fue la

de aislamiento trmico por un ao en Pisco y en mantenimiento mecnico en

La Pampilla por ms de un ao.

Sostiene que desde que empez a trabajar dej de ser tan introvertido y

que bsicamente trabajaba en estas empresas para adquirir conocimientos

porque para ese entonces ya tena su propio taller. Manifiesta que ahora se

encuentra laborando en su taller textil, sintindose cmodo con lo que realiza.

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

El paciente refiere haber tenido accidentes que no involucraban gran

riesgo, menciona solo haber tenido un pequeo accidente al bajar del carro
afectando el tobillo derecho lo cual genero dolores por un tiempo, esto a los 19

aos. A los 27 aos, indica haber sido operado a raz de una hernia encontrada

en la zona izquierda de la parte plvica lo cual solo demando tiempo de

recuperacin y mucho cuidado.

VIDA SEXUAL

Su primera masturbacin fue a los 18 aos, aunque no recuerda la

frecuencia con que lo haca. Refiere que su primera funcin sexual se dio a los

22 aos con una compaera de su trabajo con la cual solo mantena una

relacin de trabajo. Menciona haber tenido 3 parejas formales. La primera fue

cuando l tuvo 18 aos al igual que su enamorada, con la que tuvo una

relacin de 2 aos y 11 meses, indica haber amado mucho a su pareja a pesar

que su relacin termin por diferencias religiosas. La segunda enamorada, la

tuvo a los 22 aos con la cual mantuvo una relacin por un periodo de 6 meses

debido a que ambos an tenan sentimientos hacia sus antiguas parejas. Y por

ltimo, la tercera relacin fue a sus 23 aos mientras que su enamorada tena

16 aos, esta duro un tiempo de 4 aos y 1 mes. Indica haber terminado sus

tres relaciones de una forma positiva y hoy en da establece una relacin de

amistad con ellas. Desde aproximadamente dos aos no mantiene ninguna

relacin sentimental.

HBITOS Y ENTORNO

Paciente menciona tener amigos en el trabajo y en su barrio, con los

cuales no suele reunirse porque tiene preferencia por estar en casa, ya que

refiere que se siente ms cmodo estando en casa. Tiene una mascota (perro)

al cual estima mucho. Tambin suele dibujar, pero no lo hace frecuentemente,

debido a que a veces no se siente preparado para realizar un buen dibujo, ya

que es perfeccionista.

Pertenece a la Religin Catlica.

Refiere consumo de alcohol con sus amigos no frecuentemente, sino

de ocasiones especiales, ya sea festejando un cumpleaos o una reunin

importante.

ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

El paciente refiere tener buena relacin con sus hermanos y la describe

como bastante buena y afectiva, debido a que se comunica frecuentemente

con ellos, es participe de cualquier actividad que organice la familia y se

ayudan mutuamente si es que se les presenta algn problema.

SUEOS

Respecto a sus sueos, relata que sus sueos no tienen un punto fijo,

puede soar con amigos, o sus ex enamoradas pero sin tener gran importancia

en su vida diaria. Comenta que en su infancia tenia sueos sobre cantidades

como desiertos o mucha agua. Aproximadamente a los 15 aos comienza a

soar con monstruos y a los 22 o 23 aos suea con holocaustos y desastres

naturales, menciona que todos estos sueos fueron desapareciendo con el

tiempo aunque hoy en da recuerda con mucha claridad todos estos sueos.

ENFERMEDAD

Hoy en da, relata ser una persona con baja motivacin intrapersonal y

con poca iniciativa para realizar trabajos. Comenta que esto se ha convertido

en un gran problema para l, ya que esto no le permite desarrollarse como l

quisiera. Indica que muchas veces comienza trabajos pero los deja a medio

hacer porque no se siente totalmente motivado, y que si los hace por completo,

estos tienen que ser perfectos y sin ningn error. Por otro lado, indica tener

pocas relaciones sociales y que sus amistades son mnimas, del mismo modo,

menciona haber tenido en algunas ocasiones ideas suicidas debido a la baja

motivacin que tiene ya que no logra comprender el sentido de su vida.

3. EXAMEN MENTAL

Impresin: Paciente varn, joven de 29 aos de edad, quien aparenta

edad cronolgica referida, de contextura gruesa, estatura mediana, raza

mestiza, tez triguea clara. Sus rasgos faciales resaltan por sus ojos negros

oscuros, cabello lacio, negro y corto y nariz mediana. Se encuentra en

adecuadas condiciones de aseo y arreglo personal, vistiendo acorde a la

estacin pantaln jeans azul, casaca negra y zapatillas blancas con rayas

negras.

Expresin facial: en general se muestra sonriente, denotando as

tranquilidad.

Postura o marcha: Con una postura y actitud hacia la situacin

relajada.

Relacin con el examinador: Durante la entrevista se muestra amable,

comunicativo, respetuoso y colaborador.

Estado de Conciencia: Se encuentra despierto, lcido, en vigilia

adecuada.
 Atencin y Concentracin: En el proceso de recoleccin de

informacin se encuentra conservada, logrando concentrarse en las preguntas

planteadas.

Orientacin: Buena orientacin de s mismo, de sus cualidades e

historia personal y del tiempo, teniendo conocimiento del ao, el mes, el da, la

estacin en la que vive, y en lo que respecta al espacio sabe dnde se

encuentra.

Percepcin: En el proceso de obtener informacin de los estmulos

ambientales, presenta una capacidad sensorial normal, con precisin sensitiva

adecuada.

Lenguaje: La informacin que brinda se reporta de manera secuencial y

objetiva, expresndose con un lenguaje claro, sencillo, y tono de voz

moderado.

Pensamiento: Plantea soluciones aceptables y convencionales a un

problema. Presenta asociacin de ideas en forma ordenada y cumplen con el

objetivo trazado con contenido claro y lgico; velocidad moderada y

elaboracin coherente.

Juicio: Buena relacin entre lo que refiere y el contexto real,

enfrentando racionalmente las diferentes situaciones que se le presentan en su

vida personal y familiar.

Memoria: Su capacidad de retener y recordar hechos pasados se

encuentra conservada, por lo que expone datos o motivos que se refieren a

una cuestin determinada.

 Estado Afectivo: Se le percibe emocionalmente estable, con aparente

estado de nimo tranquilo y adecuado. Existe congruencia entre lo que dice y

hace.

Sociabilidad: Se muestra colaborador a pesar de tener cierto grado de

dificultad para socializar, pero conforme se le pregunta acerca de lo que le

gusta hacer, entre otras cosas, empieza a tener ms confianza con el

evaluador, entablando as una adecuada comunicacin para brindar

informacin.

Capacidad de insight: Tiene la capacidad de comprenderse as mismo,

de hacer conexiones entre su vida interior, su cuerpo y las circunstancias de su

vida, los cuales utiliza para afrontar situaciones problemticas, evidenciando

as actitud resiliente.

Funciones neurovegetativas: Sueo y apetito conservado.

ANEXOS