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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAUDE COMUNITRIA
MESTRADO EM SADE PBLICA

LUCIA MARIA DA SILVA ALENCAR

ESQUISTOSSOMOSE MANSNICA EM REAS FOCAIS NO ESTADO DO CEAR


DE 1977 2007: EPIDEMIOLOGIA, AES DE VIGILNCIA E CONTROLE.

FORTALEZA
2009

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LCIA MARIA DA SILVA ALENCAR

ESQUISTOSSOMOSE MANSNICA EM REAS FOCAIS NO ESTADO DO CEAR


DE 1977 2007: EPIDEMIOLOGIA, AES DE VIGILNCIA E CONTROLE

Dissertao submetida Banca Examinadora do


Curso de mestrado em Sade Pblica do
Departamento de Sade Comunitria, da
Universidade Federal do Cear, para obteno do
ttulo de Mestre em Sade Pblica concentrao
em Epidemiologia

Orientador: Prof. Dr. Fernando Schemelzer de


Moraes Bezerra

FORTALEZA
2009

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A354e
Alencar, Lcia Maria da Silva
Esquistossomose mansnica em reas focais no Estado do
Cear de 1977-2007: epidemiologia, vigilncia das aes de
controle / Lcia Maria da Silva Alencar. Fortaleza, 2009.
97f:.il.
Orientador: Prof. Dr. Fernando Schemelzer de Moraes
Bezerra
Dissertao (Mestrado) Universidade Federal do Cear.
Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica, Fortaleza-
Ce, 2009

1. Esquistossomose mansoni 2. Schistosoma mansoni


3.Vigilncia Epidemiologica I. Bezerra, Fernando
Schemelzer Moraes (orient.) II. Ttulo
CDD: 616.963

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LCIA MARIA DA SILVA ALENCAR

Esquistossomose mansnica em reas focais no Estado do Cear de 1977 2007:


Epidemiologia, Aes de Vigilncia e Controle

Dissertao apresentada ao curso de Mestrado Acadmico em Sade Pblica, da Universidade


Federal do Cear, como requisito para obteno do grau de mestre em Sade Pblica

Data da defesa : 06/08/09

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra (Orientador)


Universidade Federal do Cear- UFC

Prof. Dr. Jorg Heukelbach


Universidade Federal do Cear-UFC

Prof. Dr. Jos Ajax Nogueira Queiroz


Universidade Federal do Cear-UFC

Prof. Dra. Mnica Cardoso Faanha


Universidade Federal do Cear-UFC

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expressamente proibida a comercializao deste
documento tanto na sua forma impressa como
eletrnica. Sua reproduo total ou parcial permitida
exclusivamente para fins acadmicos e cientficos,
desde que na reproduo figure a identificao do
autor, ttulo, instituio e ano da dissertao.

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Dedico este trabalho aos meus pais, Joo
Antnio (In memoriam) e Izabel Senhora.
O meu afeto especial a Hosanam, a Andr Luiz e
a Ana Luiza que me apiam, incentivam e do
suporte.

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AGRADECIMENTOS

A Deus por iluminar-me possibilitando a realizao desta dissertao;

Aos meus irmos pelo o apoio e confiana em mim depositada, pelo o incentivo e em especial
aos meus anjos Zilma e Zilda que me do suporte;

Ao meu orientador, Dr. Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra, Chefe do Laboratrio de


Pesquisa em Parasitologia e biologia de moluscos (LPPBM) da Faculdade de Farmcia da
Universidade Federal do Cear UFC a minha gratido pelo apoio constante, amizade
sincera, incentivo e pela capacidade de orientar-me contribuindo para um maior aprendizado
sobre a Esquistossomose;

A todos do LPPBM, em especial a Marta, Teiliane, Natalia pelo apoio e colaborao


Ao Professor Jorg Heukelbach, pela disponibilidade e importante contribuio para realizao
deste trabalho;

Ao professor Ricardo Jos Soares Pontes, coordenador do Mestrado de Sade Pblica;

Aos professores, pela oportunidade de compartilhar o saber cientifico e colaborao quando


solicitada;

Zenaide e Dominik, secretrias do Mestrado de Sade Pblica, pelo incentivo, diante das
dificuldades encontradas e prontido em agilizar os procedimentos administrativos do curso;

Ao colega Luciano Pamplona pela colaborao na resoluo dos grficos e tabelas na


utilizao do TABWIN e EPIINFO;

A todos os colegas do Mestrado, pelos momentos de convivncia e aprendizado, em especial


pela amizade constante, carinho e perseverana: Ivoneida Arago, Lindlia Coriolando, Ana
Paula, Sidneuma Boaventura, Vilma Neves e Vera Lcia;
colega Lindlia pela sua amizade, apoio e dedicao, que embora tenha concludo seu
trabalho com louvor ainda se preocupa com os colegas da turma quantitativa que no
defenderam;

Agradeo em especial, ao Dr. Ernani Wilson Carneiro Bezerra, Supervisor do Ncleo de


Controle de Vetores NUVET, pela compreenso, incentivo e apoio para vencer as
adversidades no decorrer do trabalho;

Ao colega Mdico Veterinrio, Marcelo Nogueira, pela disponibilidade, incentivo permanente


e pelas preciosas sugestes;

Aos colegas do Ncleo de Controle de Vetores NUVET, Francisco Cialdine Frota,


Francisco Mrcio Pereira, Joo Paulo Alves, Gilberto Costa Bastos, Francisco Roberto,
Francisco Brgson Pinheiro, Claudia Mendona Bezerra, Romana Marques Silva, Vivian da
Silva Gomes, Katariny Michelle Pinheiro e Ricristhi Gonalves, pelo apoio constante e em
especial ao Francisco Barbosa dos Santos (Barbozinha) pelas contribuies e incentivo;

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Benedito Oliveira pelas sugestes e ajuda para uma melhor compreenso do Sistema de
Informao do Programa de Controle de Esquistossomose SISPCE;

Leonila Maria Fernandes Targino e Marina Damaceno, secretrias do NUVET, pelo apoioe
disposio em prestar ajuda a qualquer momento;

Ao meu esposo Hosanam, pela colaborao, compreenso, amor e solidariedade;

E por fim, agradecemos a todas as pessoas por ventura aqui esquecidas, que de alguma forma
contriburam para a realizao deste trabalho.

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As criaturas que habitam esta terra em que
vivemos, sejam elas humanas ou animais, esto
aqui para contribuir, cada uma com sua maneira
peculiar, para a beleza e prosperidade do mundo.
(Dalai- Lama)

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RESUMO

A esquistossomose mansoni, de origem africana, tem sua expanso conhecida pelo Brasil
atravs do trfico de escravos, no perodo da colonizao, atravs da vinda de negros
procedente de regies endmicas daquele continente. Piraj da Silva (1908) foi o responsvel
pelo primeiro registro de infeco humana pelo S. mansoni no Brasil. A distribuio da
doena s foi descoberta no Brasil a partir do primeiro inqurito nacional, realizado por
Pellon & Teixeira em 1950. Nesse inqurito foram pesquisados os estados da regio Nordeste
e 'o Estado de Minas Gerais, ficando a prevalncia de esquistossomose mansoni estimada em
10% da populao da rea endmica estudada no pas. No Cear, esse inqurito ficou a cargo
de Alencar em 1948 e 1949. Dentre os municpios que apresentaram maiores ndices de
positividade podemos apontar: Pacoti, (31,4%) e Redeno, (62,2%). O principal objetivo
deste trabalho caracterizar a evoluo epidemiolgica da esquistossomose mansoni em reas
focais do Estado do Cear, com nfase nas aes de vigilncia e controle, no perodo de 1977
a 2007. Trata-se de um estudo retrospectivo descritivo, atravs da anlise de sries temporais
utilizando dados secundrios agregados por municpios de rea endmica e de rea com
potencial endmico de esquistossomose no Cear e ainda, com localizao dos focos e
descrio das aes de controle. O estudo foi desenvolvido utilizando-se dados secundrios
de 1977 a 2007, sendo dividido em trs perodos de 1977 a 1986, de 1987 a 1996 e 1997 a
2007. Nos dois primeiros perodos foram analisados os municpios trabalhados pelo PCE no
Estado do Cear, e no ltimo perodo o estudo foi realizado nas Microrregies de Baturit,
Cariri e Caririau, as quais so consideradas como principais reas focais para
esquistossomose mansoni no Estado do Cear. As mesmas foram trabalhadas com maior
frequncia pelo PCE durante o perodo proposto. Os resultados foram apresentados por meio
de uma abordagem histrica, poltica e epidemiolgica da esquistossomose mansoni no
Estado do Cear. Sobre os aspectos histricos, foi feito um levantamento bibliogrfico da
existncia da doena no perodo de 1920 a 2007. Vale ressaltar que de 1997 a 2007
observou-se a permanncia de focalizao da doena, com prevalncia geral mdia de 1%,
embora tenham sido encontradas localidades com prevalncia acima de 10%. Em relao aos
aspectos polticos, foi feita uma anlise desde 1950, quando foi realizado o primeiro inqurito
coprolgico de mbito nacional, que levou criao da campanha contra a Esquistossomose e
do Programa Especial de Controle de esquistossomose (PECE), que perdeu o carter de
especialidade e transformou-se em Programa de Controle de Esquistossomose (PCE). Quanto
aos aspectos epidemiolgicos, nos 31 anos analisados verificou-se uma mdia de prevalncia
abaixo de 5%, sendo importante observar que no perodo de 1997 a 2007 no houve diferena
significativa quanto ao sexo entre os portadores de esquistossomose e 85,3% desses
apresentaram baixa intensidade de infeco. A esquistossomose mansoni no Estado do Cear
continua apresentando-se como um srio problema de sade pblica. Com a descentralizao
das aes de vigilncia e de controle das doenas para gestes estaduais e municipais, tornou-
se mais grave, em virtude da no priorizao dessa doena por essas instncias, apesar da
magnitude que o problema representa.

Palavras chaves: Esquistossomose, Schistosoma mansoni, Vigilncia Epidemiolgica.

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ABSTRACT

Schistosomiasis mansoni of African origin is known to expand in Brazil through the slave
trade in the period of colonization by the arrival of blacks coming from endemic areas of
those continents. Piraj da Silva (1908) was responsible for the first record of human infection
with S. mansoni in Brazil. The distribution of the disease could only be known in Brazil as the
first national survey, conducted by Pellon & Teixeira in 1950. In this investigation we
examined the states of the Northeast and Minas Gerais State, whereas the prevalence of
schistosomiasis estimated 10% of the population of the endemic area studied in the country.
In Cear,states the survey was carried out by Alencar in 1948 and 1949. Among counties that
had higher levels of positivity can point Pacoti (31.4%) and Redeno (62.2%). The main
objective of this study is to characterize the epidemiological evolution of schistosomiasis in
focal areas of the State of Cear, with emphasis on surveillance and control, from 1977 to
2007. This is a retrospective descriptive study, by time series analysis using secondary data
aggregated by municipalities of the endemic and potential endemic area of Schistosomiasis in
Cear, and also the site of the outbreaks and description of control. The study was conducted
using secondary data from 1977 to 2007, divided into three periods from 1977 to 1986, from
1987 to 1996 and from 1997 to 2007. In the first two periods were analyzed for PCE worked
municipalities in Cear, and last time the survey was conducted in the regions of Cear state,
and Cariri Caririau, which are considered the main focal areas for schistosomiasis. They
were worked with greater frequency by the PCE during the proposed period.The results were
presented through a historical, political and epidemiological view of schistosomiasis mansoni
in Cear state. About the historical aspects, was made a bibliographical survey of the disease
existence in the period from 1920 to 2007. It is noteworthy that from 1997 to 2007 showed
the permanence of targeting the disease, with overall mean prevalence of 1%, although it was
found cities with prevalence above 10%. In relation to the political analysis has been
conducted since 1950, when we performed the first survey coprological nationwide, which led
to the creation of the campaign against schistosomiasis and Special Program for
Schistosomiasis Control (PECE) who lost the character of specialty and became Control
Program Schistosomiasis (PCE). About the epidemiology aspects in the 31 years analysed
there was an average prevalence below 5%. It is important to note that from 1997 to 2007,
there was no significant difference by sex among patients with schistosomiasis and 85.3%
showed low intensity of infection. Schistosomiasis mansoni in Cear state continues to
present itself as a serious public health problem. The decentralization of monitoring and
control of diseases now to municipal administrations, has become more serious since the non-
prioritization of this disease in these instances, although the magnitude of the problem.
Key words: Schistosomiasis, Schistosoma mansoni; Epidemiologic Assessment.

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LISTA DE ABREVIATURAS

ACS ........... Agente Comunitrio de Sade


CDC .......... Centers for Disease Control and Prevention (Centros de Controle e Preveno de Doenas)
CMS .......... Conselho Municipal de Sade
COGERH.. Companhia de Gesto de Recursos Hdricos
CRES ........ Coordenao Regional de Sade
DNOCS ..... Departamento Nacional de Obras Contra as Secas
DNERU .... Departamento de Endemias Rural
DOS .......... Departamento de Organizao Sanitria
EPIINFO... Programa Integrado desenvolvido para o uso em Epidemiologia
FUNASA .. Fundao Nacional de Sade
FNS ........... Fundo Nacional de Sade
MS ............. Ministrio da Sade
NOB .......... Norma Operacional Bsica
PACS ........ Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PCE ........... Programa de Controle da Esquistossomose
PECE ........ Programa Especial de Controle da Esquistossomose
PPI ............ Programao Pactuada Integrada
PSF ........... Programa de Sade da Famlia
SISLOC .... Sistema de Localidades
SISPCE ..... Sistema de Informaes do Programa de Controle da Esquistossomose
SUCAM .... Superintendncia de Campanha de Sade Pblica
SUS ........... Sistema nico de Sade
SVS ........... Secretaria de Vigilncia em Sade
TABWIN .. Tabulao para Windows
TCLE ........ Termo de consentimento Livre e Esclarecido
TFECD ..... Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas
VE ............. Vigilncia Epidemiolgica

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Coeficiente de prevalncia (%) da esquistossomose mansnica, no perodo


de1977-79 a 2007 na microrregio de Baturit no Cear. ......................................................60

Tabela 2 Coeficiente de prevalncia (%) da esquistossomose mansnica, no perodo


de1977-79 a 2007 na microrregio de Cariri e de Caririau no Cear....................................62

Tabela 3 Proporo de portadores da esquistossomose mansnica, segundo o sexo por


municpio, no perodo de 1997 a 2007, distribudas em duas reas focais no Cear...............63

Tabela 4 Intensidade da infeco, medida pelo nmero de ovos por lmina, em portadores
da esquistossomose mansnica, no perodo de 1997 a 2007, residentes nos municpios em
duas reas focais no Cear. ...................................................................................................64

Tabela 5 Coeficiente de prevalncia (%) da esquistossomose mansnica, segundo faixas


etrias no perodo de 1997 a 2007, residentes nos municpios em duas reas focais no Cear.
.............................................................................................................................................65

Tabela 6 Percentual de localidades positivas para esquistossomose mansnica dos 12


municpios mais prevalentes no Estado do Cear, no perodo de 1997-2007. ........................65

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Pases Endmicos da Esquistossomose no Mundo. A classificao feita de acordo


com a forma clnica da doena..............................................................................................18

Figura 2 Casal de vermes adultos de S. mansoni. ...............................................................20

Figura 3 Ciclo Evolutivo da Esquistossomose....................................................................22

Figura 4 Quadro sinptico das espcies e subespcie de Biomphalaria descritas para o


Brasil, assinalando as espcies naturais, as espcies potenciais e as espcies no hospedeiras
de S. mansoni. ......................................................................................................................23

Figura 5 Distribuio Geogrfica do Hospedeiro Intermedirio da Esquistossomose no


Brasil....................................................................................................................................23

Figura 6 rea peridomiciliar das comunidades desprovidas de gua encanada. Planalto


Cajueiro, Maranguape Cear..............................................................................................24

Figura 7 Criadouro de Biomphalaria straminea no municpio de Baturit-Ce. ...................25

Figura 8 Distribuio da Esquistossomose - Prevalncia na populao examinada por


unidade.................................................................................................................................31

Figura 9 Bacias Hidrogrficas do Cear.............................................................................32

Figura 10 reas focais de transmisso da esquistossomose mansnica por municpios, no


Estado do Cear de 1977 a 2007. ..........................................................................................44

Figura 11 Mapa do Estado do Cear mostrando as regies hidrogrficas (a) e as reas de


transmisso endmica da esquistossomose (b) ......................................................................56

Figura 12 Mapa do Cear mostrando os municpios distribudos em rea endmica e rea


com potencial endmico. ......................................................................................................57

Figura 13 Municpios trabalhados pelo PECE/PCE. De 1977 1986(a), de 1987 1996(b) e


de 1997 2007(c).................................................................................................................58

Figura 14 Srie histrica da esquistossomose mansnica no Cear, mostrando a prevalncia


e o nmero de exames realizados de 1978 2007. ................................................................59

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SUMRIO

1 INTRODUO ..........................................................................................................17
1.1 Esquistossomose..........................................................................................................17
1.2 Biologia e Ecologia do Vetor (Hospedeiro Intermedirio) ........................................22
1.3 Manifestaes Clnicas da Doenas ............................................................................26
1.4 Diagnstico..................................................................................................................27
1.5 Tratamento .................................................................................................................28
1.6 Epidemiologia .............................................................................................................29
1.6.1 Situao Atual da Esquistossomose.............................................................................30
1.6.2 Programa Especial de Controle da Esquistossomose PECE e Programa de Controle da
Esquistossomose PCE................................................................................................34
1.6.3 Da Descentralizao Municipalizao: as Aes de Controle da Esquistossomose.....37
2 JUSTIFICATIVA .......................................................................................................39
3 OBJETIVOS ...............................................................................................................41
3.1 Geral..............................................................................................................................41
3.2 Especficos.....................................................................................................................41
4 MATERIAL E MTODOS........................................................................................43
4.1 Tipo de Estudo ..............................................................................................................43
4.2 Local da Pesquisa..........................................................................................................43
4.3 Descrio da rea e Populao do Estudo...................................................................44
4.4 Variveis do Estudo......................................................................................................45
4.5 Coleta de Dados ............................................................................................................46
4.6 Anlise dos Dados .........................................................................................................47
4.7 Aspectos ticos .............................................................................................................49
5 RESULTADOS ...........................................................................................................51
5.1 Esquistossomose Mansnica e o Controle da Doena no Estado ................................51
5.1.1 Aspectos Histricos .....................................................................................................51
5.1.2 Aspectos Polticos........................................................................................................53
5.1.3 Aspectos Epidemiolgicos ...........................................................................................55
5.2 A Evoluo Histrica nos ltimos 31 Anos..................................................................59
5.2.1 reas Focais do Estado ................................................................................................59
5.2.1.1 Microrregio do Baturit...........................................................................................59
5.2.1.2 Microrregio do Cariri e de Caririau........................................................................61

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5.2.3 Esquistossomose Mansnica em reas Regularmente Trabalhadas no Cear no Perodo
de 1997 A 2007. ...........................................................................................................62
6 DISCUSSO ...............................................................................................................67
6.1 Aspectos Histricos e Polticos .....................................................................................67
6.2 Aspectos Epidemiolgicos.............................................................................................71
6.3.1 Anlise Temporal (Sries Histricas). .........................................................................73
7 CONCLUSES...........................................................................................................80
8 RECOMENDAES .................................................................................................82
REFERENCIAS .................................................................................................................84
ANEXOS.............................................................................................................................93

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INTRODUO

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17

1 INTRODUO

1.1 Esquistossomose

A esquistossomose mansoni uma doena infecciosa parasitria, causada pelo


trematdeo digentico Schistosoma mansoni. O parasito vive na corrente sangunea do
hospedeiro definitivo, cuja evoluo clnica pode variar desde formas assintomticas at as
extremamente graves. Por isso sua magnitude como problema de sade pblica, sobretudo nos
pases em desenvolvimento (REY, 2001).
A esquistossomose conhecida do homem desde a antiguidade, que se
comprovou pela presena de ovos de Schistosoma spp. em vsceras de mmias do antigo
Egito. Atravs de estudos realizados por Theodore Bilharz no ano de 1852 foi descoberto um
parasita encontrado nos vasos mesentricos de um campons autopsiado (VERONESI, 1985;
NEVES, 1991; PESSOA & MARTINS, 1982).
Em 1904, Manuel Augusto Piraj da Silva, no laboratrio do Hospital Santa
Izabel, deparou-se com ovos com espculo lateral, mas no soube o real significado do
achado. Em 1908, voltou a encontrar os mesmos ovos nas fezes, agora j classificados alhures
como Schistosomum. Tais ovos tinham espculo terminal e estes, de agora, tinham espculo
lateral. Primeiro encontrou um verme, na segunda necrpsia que fez, outro e na terceira,
isolou 24 vermes, sendo dois casais em cpula, todos na veia porta (PRATA, 2008).
A denominao da espcie Schistosoma mansoni foi dada em 1907 por Sambon,
especificando os vermes produtores de ovos de esporo lateral. As observaes desse autor,
que o levaram a descrever uma nova espcie, foram independentemente vistas por Piraj da
Silva, na Bahia, que, na poca, denominou-a S. americanum. Sambon, em Londres,
examinando algumas amostras fecais adiantou-se e descreveu a nova espcie, que, entretanto,
no foi muito aceita na poca. Os trabalhos de Piraj da Silva descreveram minuciosamente o
parasita, confirmando a hiptese de Manson e consubstanciando a espcie identificada por
Sambon (NEVES, 1991; PESSOA,1982). A Faust e seus colaboradores devem-se o
esclarecimento do ciclo evolutivo do verme no organismo do hospedeiro vertebrado
(PESSOA, 1982).

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18

Segundo a Organizao Mundial de Sade, em 2002, estimava-se que 200


milhes de pessoas encontravam-se infectadas com Schistosoma, de um total de 600 milhes
de indivduos que viviam em 74 pases endmicos para a doena, em que 85% destas
moravam na frica, onde existem trs agentes etiolgicos para a esquistossomose. Sendo
assim, a esquistossomose configura-se como um dos maiores problemas de Sade Pblica nas
regies tropicais e subtropicais do mundo. Sua classificao feita de acordo com a forma
clnica da doena (figura 1).
Na Amrica do Sul, o Schistosoma mansoni est distribudo em partes do Brasil,
da Venezuela e do Suriname (ROLLINSON & SOUTHGATE, 1987). No Brasil, de acordo
com as estimativas oficias, existem aproximadamente seis milhes de portadores de
esquistossomose e cerca de 2,5 milhes de indivduos expostos ao risco de contra-la
(PASSOS & AMARAL, 1998).

reas Esquistossomose Endmicas

Hepticos intestinais
Urinaria
Ambos os tipos
Risco muito baixo

Figura 1 Pases Endmicos da Esquistossomose no Mundo. A classificao feita de acordo com a forma
clnica da doena.
Fonte: Organizao Pan-americana de Sade (OPAS), 2004.
19

Existem seis espcies de Schistosoma (S. mansoni, S. haematobium, S. japonicum,


S. intercalatum, S. mekongi e S. malayensis) que podem provocar doena no homem
(BRASIL, 2007).
O S. haematobium endmico em 54 pases, na regio oriental do mediterrneo e
da frica. O S. mansoni endmico em 52 pases da Amrica do Sul, no Caribe, na frica e
na regio oriental do Mediterrneo. O S. intercalatum encontra-se em 10 pases. Foram
registrados S. japonicum e/ou S. mekongi em sete pases do sudeste Asitico e em pases do
Pacfico Ocidental. Uma espcie de Schistosoma, que infecta seres humanos, denominada de
S. malayensis foi descoerta na Malsia (WHO, 1993).
O Schistosoma japonicum causador da esquistossomose japnica ou molstia de
Katayama transmitido na China, no Japo, nas ilhas Filipinas e no sudeste asitico o
responsvel pela a esquistossomose intestinal e tem como hospedeiro intermedirio moluscos
do gnero Oncomelania (REY, 2002).
A nica espcie de Schistosoma, existente nas Amricas que habitualmente
parasita o homem, o S. mansoni, provavelmente devido ausncia de hospedeiros
suscetveis as outras espcies (BARBOSA, 1966).
O Schistosoma mansoni (SAMBON, 1907) transmitido na frica, seu continente
de origem, em algumas ilhas do Caribe, nas Amricas Central e do Sul, tendo como
hospedeiro intermedirio caramujos do gnero Biomphalaria. Causador da Xistose, doena
de Manson ou Piraj da Silva uma forma de esquistossomose intestinal (Figura 2). Esta
espcie originria da frica foi introduzida no Brasil na poca colnia, atravs do trfico de
escravos. Fatores como a presena de hospedeiros intermedirios, ideais para a sua adaptao,
e migraes internas, partindo da zona canavieira do nordeste para o interior e litoral, fizeram
com que a esquistossomose mansoni tivesse uma ampla disperso por todo o territrio
brasileiro e ento se dispersado para as Amricas do Sul e Central e Caribe (FILES, 1951;
CAMARGO, 1979).

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20

Figura 2 Casal de vermes adultos de S. mansoni.


Fonte: CDC://www.dpd.cdc.gov/dpdx/htm/schistosomiasis-htm

A transmisso da esquistossomose mansoni hoje reconhecida em importantes


reas metropolitanas do nordeste do Brasil, no centro-oeste da frica e na regio central da
China. Tem sido inclusive observado, nessas reas, que mulheres e crianas correm maior
risco de infeco, j que as colees hdricas so utilizadas para fins domsticos e recreativos.
Quando emigrantes rurais com uma elevada prevalncia de esquistossomose mansoni vo
para uma rea periurbana, existe um alto risco de transmisso da doena, devido
contaminao dessas guas naturais. Essa contaminao resultado dos esgotos sem
tratamento, da aglomerao de pessoas e das prticas de higiene insatisfatria (WHO, 1993).
O mecanismo de transmisso da esquistossomose extremamente complexo e
depende, alm, dos elementos diretamente envolvidos no ciclo de transmisso tambm dos
fatores condicionantes inerentes a cada localidade. Para o sucesso da vigilncia e do controle
da esquistossomose, as medidas preventivas atualmente disponveis devem ser aplicadas de
maneira integrada, desde o diagnstico precoce e o tratamento dos portadores de S. mansoni,
passando pela pesquisa e controle dos hospedeiros intermedirios, at as aes educativas em
sade para as populaes sob risco e, finalmente, as aes de saneamento, para modificao
dos fatores ambientais favorveis transmisso e manuteno da doena (BRASIL, 2007).

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21

O contato com as cercrias, em gua infectada, considerado fator essencial para


a infeco humana e pode ter vrias razes, classificadas como domsticas, recreativas,
ocupacionais e religiosas. O risco de ocorrer infeco varia com hora do dia em que o
contato acontece, com a durao da exposio e com a rea da pele exposta. Estudos de
contato com gua tm demonstrado que a prevalncia e intensidade da infeco esto mais
intimamente associadas com a frequncia e a durao dos contatos com gua do que com a
idade propriamente dita (MOTT & CLINE, 1980; JORDAN et al., 1993).
O ciclo evolutivo (Figura 3) inicia-se com a eliminao de ovos nas fezes de
portadores da esquistossomose mansoni que pode levar contaminao de colees de gua e
a liberao de uma forma intermediria infectante, o miracdio que um organismo mvel
quando em meio aqutico, podendo infectar o moluscos do gnero Biomphalaria, graas aos
numerosos clios que lhe revestem a delgada cutcula e o seu sistema muscular. Decorridas 48
horas aps penetrar no interior do molusco hospedeiro intermedirio, o miracdio perde a
mobilidade e se transforma em um esporocisto primrio, contendo de 50 a 100 clulas
germinativas. Cada uma dessas clulas produzir quatro esporocistos secundrios, e este, por
um processo de reproduo assexuada, dar origem a milhares de cercrias. Finalmente, aps
quatro a sete semanas da infeco do molusco, este comea a liberar as cercrias na gua
(COELHO, 1970).
Sob a forma de cercrias, o S. mansoni infecta o hospedeiro definitivo, penetrando
ativamente na pele do homem. Uma vez nos tecidos do hospedeiro definitivo, as cercrias
perdem a cauda e se transformam em esquistossmulos. Estes caem na circulao sangunea
e/ou linftica, atingem a circulao venosa, vo ao corao e aos pulmes, retornando
posteriormente ao corao, de onde so lanados, atravs das artrias, aos pontos mais
diversos do organismo. O fgado o rgo preferencial de localizao do parasito, onde estas
formas jovens se diferenciam sexualmente e crescem, alimentando-se de sangue. Ainda
imaturos, os parasitas migram para a veia porta e depois para as suas tributrias mesentricas,
onde completam a evoluo. Os vermes adultos se localizam nos ramos terminais das veias
mesentricas onde se dar incio s posturas. Durante o processo de migrao dos ovos (cerca
de uma semana). A maturao ultimada, organiza-se ento em seu interior o embrio, que
denominado miracdio, iniciando um novo ciclo (COELHO, 1970).
A doena ocorre em localidades sem saneamento ou com saneamento bsico
inadequado, sendo adquirida pela pele e pelas mucosas devido ao contato do homem com
guas contaminadas com as formas infectantes de S. mansoni. Entretanto, para que ocorra a

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transmisso da doena, indispensvel a presena do homem na condio de hospedeiro


definitivo, que excreta os ovos do verme pelas fezes, e dos caramujos aquticos do gnero
Biomphalaria (BRASIL, 2007).

Figura 3 Ciclo Evolutivo da Esquistossomose.


Fonte: CDC://www.dpd.cdc.gov/dpdx/htm/schistosomiasis-htm

1.2 Biologia e Ecologia do Vetor (Hospedeiro Intermedirio)

A presena do hospedeiro intermedirio constitui condio necessria e


indispensvel para que se desenvolva o ciclo do parasito. Foram descritas no Brasil 11
espcies de moluscos pertencentes ao gnero Biomphalaria (Figura 4) (PARAENSE, 1972).
Destes apenas a Biomphalaria glabrata, Biomphalaria tenagophila e Biomphalaria straminea
foram encontradas infectadas naturalmente pelo S.mansoni sendo, as transmissoras da
esquistossomose mansoni nas Amricas (PARAENSE, 1972; PARAENSE & CORRIA,
1973; SOUSA & LIMA, 1990; BEZERRA, 2000). Essas espcies esto distribudas em
vrias regies no Brasil (Figura 5).

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23

Biomphalaria glabrata (Say, 1818)


Espcies Naturais Biomphalaria tenagophila (Orbigny, 1835)
Biomphalaria straminea (Dunker, 1848)
Biomphalaria amazonica (Paraense 1966)
Espcies Potenciais
Biomphalaria peregrina (Orbigny, 1835)
Biomphalaria intermedia (Paraense & Deslandes, 1962)
Biomphalaria kuhniana (Clessin, 1883)
Biomphalaria schrammi (Crosse, 1864)
Espcies No Hospedeiras
Biomphalaria oligoza (Paraense, 1975)
Biomphalaria occidentalis (Paraense, 1981)
Biomphalaria tenagophila guaibensis (Paraense, 1984).
Figura 4 Quadro sinptico das espcies e subespcie de Biomphalaria descritas para o Brasil,
assinalando as espcies naturais, as espcies potenciais e as espcies no hospedeiras de S. mansoni.
Fonte: MS, 2007

Biomphalaria glabrata
Biomphalaria straminea
Biomphalaria tenagophila

Figura 5 Distribuio Geogrfica do Hospedeiro Intermedirio da Esquistossomose no Brasil.


Fonte: GT- Esquistossomose /CGVEP/CDTV/CENEPI/FUNASA/MS.

As condies gerais do ambiente, aquelas relacionadas com o meio aqutico onde


vivem os moluscos transmissores e as duas fases de vida livre do agente etiolgico tm papel
preponderante na transmisso da esquistossomose. Os fatores climticos, por exemplo, tm
importncia fundamental na manuteno do ciclo do parasito (CUNHA et al., 1970).

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As reas endmicas para a esquistossomose no Brasil so heterogneas quanto ao


clima, topografia e vegetao, impedindo generalizaes sobre a caracterizao ecolgica
dos criadouros dos moluscos hospedeiros intermedirios nessas diferentes reas. Por isso, so
necessrias informaes sobre a ocorrncia desses moluscos em relao aos aspectos
ecolgicos relevantes, como as caractersticas fsico-qumicas da gua, a vegetao
macrofitica e o tipo de sedimento dos criadouros (PIERI, 1995).
Os moluscos hospedeiros podem colonizar uma grande variedade de habitats tanto
lticos (desde rios at pequenas valas) quanto lnticos (de lagoas a pequenas poas). J os
focos de transmisso propriamente ditos geralmente tm caractersticas ecolgicas
semelhantes, sendo localizados no peridomiclio de comunidades urbanas ou rurais
desprovidas de gua encanada ou saneamento (Figura 6). Mesmo nas reas sujeitas s secas
sazonais, esses criadouros podem albergar populaes permanentes de moluscos hospedeiros,
alimentados por nascedouros (Figura 7) (Brasil, 2007).

Figura 6 rea peridomiciliar das comunidades desprovidas de gua encanada. Planalto Cajueiro,
Maranguape Cear.
Fonte: Assessoria tcnica de Esquistossomose do NUVET/COPROM/SESA

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Figura 7 Criadouro de Biomphalaria straminea no municpio de Baturit-Ce.


Fonte: Assessoria tcnica de Esquistossomose do NUVET/COPROM/SESA.

Os bitopos com moluscos revelam, em sua maioria, pH entre 6,0 e 8,0. Em guas
com pH cido (por exemplo, abaixo de 5,6), os planorbdeos so incapazes de promover a
deposio de clcio para a constituio da concha, o que impede sua colonizao.
Aparentemente, pequenas concentraes de clcio na gua so suficientes para atender as
necessidades vitais dos caramujos. Densidades populacionais elevadas muitas vezes podem
ser encontradas em guas mais duras, ou seja, ricas em clcio (BRASIL, 2007).
Experimentalmente, foi verificado que B. straminea sobrevive bem em guas com
at 3g/l de NaCl. Em condies naturais, j foram assinalados planorbdeos em bitopos com
concentrao de at 2,6g/l de cloro. Recentemente, foram encontrados exemplares de B.
glabrata sobrevivendo em guas com salinidade 15 vezes superior ao mximo aceito para
habitats dulccolas (que de 0,5g/l), bem como com concentraes de sulfatos at 489mg/l e
de amnia at 39,2mg/l (SILVA et al.., 2006). Os moluscos hospedeiros tendem a ocorrer
preferencialmente em substratos ricos em argila fina e detritos orgnicos. Tais substratos so
ricos em microorganismos epifticos e epilticos, que constituem a principal fonte de alimento
dos moluscos hospedeiros. Esses sedimentos proporcionam ainda um substrato denso e macio
sob o qual os moluscos podem se abrigar da luz solar mesmo em criadouros sem cobertura
macroftica (BRASIL, 2007).

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26

1.3 Manifestaes Clnicas da Doenas

A esquistossomose uma doena que oferece melhores perspectivas ecolgicas


para a compreenso de to complexo conjunto de interaes, proporcionado ecossistemas
altamente organizados capazes de manter a infeco atravs de seus diversos ciclos (CUNHA
et al., 1970).
A infeco humana pelo Schistosoma mansoni induz diferentes manifestaes
clnicas. Estudos anatomoclnicos de BARROS-COELHO, 1955 e BOGLIOLO, 1959
mostram que existem diferenas significativas entre os indivduos portadores das vrias
formas clnicas da esquistossomose mansnica, nas fases aguda e crnica. A fase aguda surge
entre a quarta e dcima semana aps exposio s cercrias e caracteriza-se por manifestaes
toxmicas durante a migrao da larva e no perodo inicial de postura de ovos. Alguns
indivduos aps a exposio podem apresentar manifestaes cutneas do tipo urticria e
hepatomegalia discreta. Nesse perodo, o doente em geral, apresenta diarria caracterstica
com presena de muco e sangue. Os sintomas da fase aguda, tais como os surtos febris, tosse
seca e persistente, sem sinais pulmonares apreciveis, desaparecem espontaneamente ou aps
tratamento (BOROS, 1989).
A fase crnica apresenta-se sob as formas clnica intestinal (INT),
Hepatointestinal (HI) e Hepatoesplnica (HS) compensada ou descompensada. A forma
intestinal a mais encontrada em pacientes cronicamente infectados. Nessa forma, os
sintomas so geralmente brandos, com perda de apetite, dispepsia e desconforto abdominal
(SAVIOLI et al., 1997).
A forma Hepatoesplnica caracteriza-se pelo aumento considervel do bao e do
fgado. Na forma Hepatoesplnica compensada, as leses hepticas caracterizam-se por
fibrose periportal com vrios graus de obstruo dos ramos intra-hepticos da veia porta. O
aumento do bao se deve a dois fatores principais: 1) hiperplasia dos elementos do retculo
endotelial da polpa vermelha e 2) congesto passiva determinada pela hipertenso porta
(PESSOA & MARTINS, 1982; REY, 1991).
Na forma Hepatoesplnica descompensada, o quadro clnico caracterizado pela
fibrose periportal podendo resultar no bloqueio da microcirculao, levando a uma
hipertenso porta e desenvolvimento de circulao colateral. Essa manifestao acomete uma

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porcentagem pequena da populao infectada, variando de 1 a 10%, dependendo da rea de


estudo (ANDRADE & VAN MARCK, 1984).
Outra forma menos comum da doena a mielorradiculopatia esquistossomtica
(MRE), que pode se manifestar com maior frequncia como uma trade Prodrmica
caracterizada por dor lombar, alteraes de sensibilidade de membros inferiores e disfuno
urinria. Com a evoluo da doena, seguem-se fraqueza de membros inferiores e impotncia
sexual (PEREGRINO et al., 2002). A MRE a forma ectpica mais grave e incapacitante da
infeco pelo Schistosoma mansoni, porm sua prevalncia em reas endmicas tem sido
subestimada. (BRASIL, 2006).
importante ressaltar que a ocorrncia da MRE, diferentemente de outras formas
graves da esquistossomose, como a Hepatoesplnica e a hipertenso pulmonar, no depende
de cargas parasitrias elevadas. Ao contrrio, geralmente os pacientes portadores da MRE
apresentam poucos ovos por grama de fezes e muitas vezes so provenientes de reas de baixa
prevalncia (BRASIL, 2006).

1.4 Diagnstico

Para fins de diagnstico da esquistossomose mansnica, o mtodo mais utilizado


em inquritos o exame parasitolgico de fezes (EPF) pela tcnica de Kato-Katz (KATZ et
al., 1972). Essa se mostrou ser pouco eficiente no diagnstico de indivduos que eliminam
menos que 100 ovos/g fezes (KAMNAMURA et al., 2001). A baixa sensibilidade do mtodo
Kato-Katz est diretamente relacionada com o nmero de amostras de fezes examinadas e
com o nmero de ovos eliminados pelo portador (BARRETO et al., 1990; DE VLAS &
GRYSSELS, 1992; ENGELS et al., 1996).
Estudos epidemiolgicos realizados em reas consideradas de baixa endemicidade
para esquistossomose possibilitaram verificar a manuteno de prevalncia residual, causada
possivelmente por diversos fatores inerentes ao controle da doena (DIAS et al., 1989,
MARAL et al., 1993). Entre outros, um dos fatores que pode estar contribuindo para a
manuteno da parasitose a relativa falta de sensibilidade do mtodo parasitolgico de fezes
na deteco de indivduos com baixa carga parasitria. Sendo assim, o emprego de
metodologias diagnsticas alternativas, que permitam estabelecer ndices de prevalncia mais

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prximos da realidade, poder contribuir muito para o sucesso do controle da doena nessas
reas (OLIVEIRA et al., 2003).
Em um contexto local, para que o diagnstico fosse aperfeioado, seria necessrio
se compreender os fatores subjacentes s recusas a participao e, para isso, seria importante
que se desse ateno no apenas s tcnicas, mas a todo o processo, levando em considerao,
por exemplo, a interferncia de fatores sociais, culturais e ticos (GONALVES et al., 2005).
O diagnstico laboratorial da doena pode ser feito alm do exame parasitolgico
de fezes, por biopsia retal, determinao e identificao de antgenos e determinao de
indicadores bioqumicos e patolgicos, que esto associados infeco pelo S. mansoni. As
tcnicas parasitolgicas de fezes variam consideravelmente quanto sensibilidade,
dependendo da quantidade de fezes examinadas, do nmero de ovos excretados e de fatores
inerentes perda intrnseca durante a realizao do procedimento (GARGIONI et al., 2008).
As tcnicas com melhor sensibilidade, teoricamente seriam as baseadas em anlises
sorolgicas ou na anlise de mltiplas amostras de fezes (DOENHOFF et al., 2004).
As tcnicas de deteco de anticorpos continuam a ser usadas em estudos
populacionais e a constituir instrumento de valor indubitvel. A sua incorporao se faz
imprescindvel nos programas de controle da esquistossomose em reas de baixa
endemicidade (KAMNAMURA et al., 1998; NOYA et al., 1999).

1.5 Tratamento

O tratamento medicamentoso da doena muito limitado, pela grande dificuldade


de se encontrar os quimioterpicos que apresentassem alta eficcia e grande tolerabilidade. Os
derivados antimoniais, apesar de atuarem com eficcia contra as trs espcies principais de
Schistosoma; S. mansoni, S. haematobium e o S. japonicum, deixaram de ser usados no
tratamento desta helmintose, por ocasionarem inmeros efeitos colaterais, como
trombocitopenia e outras discrasias sanguneas (NOVAES & ARAJO, 1999).
Em pesquisas realizadas por indstrias farmacuticas, em 1972, selecionou-se o
Praziquantel por exibir baixa toxicidade, maior eficcia e tolerabilidade entre outros
compostos anlogos testados (NOVAES & ARAJO, 1999).
Os frmacos utilizados no tratamento da esquistossomose so: Oxamniquine e/ou

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Praziquantel (NOVAES & ARAJO 1999). O anti-helmntico mais utilizado no tratamento


da Esquistossomose o Praziquantel, por se tratar de um frmaco com efeitos colaterais leves,
no existindo evidncias de que provoque leses txicas graves no fgado ou em outros
rgos (BRASIL, 1994) O Praziquantel age, com eficcia, contra outros trematdeos e
cestdeos, exibindo atividade farmacolgica muito superior a da Oxamniquine, que age
somente contra o S. mansoni e, preferencialmente, sobre os machos adultos (NOVAES &
ARAJO, 1999). O tratamento com o Praziquantel de 40 mg / kg em dose nica.

1.6 Epidemiologia

A esquistossomose mansnica considerada uma das doenas parasitrias de


maior prevalncia entre aquelas veiculadas pela gua e uma das mais difundidas no mundo,
representando um dos principais riscos para a sade das populaes rurais. uma
enfermidade complexa, com variados fatores causais e ampla distribuio geogrfica, motivo
pelo qual se encontra inserida no rol das doenas consideradas problema de sade pblica
(WHO, 1993).
No Brasil, esta parasitose provavelmente foi introduzida atravs dos portos de
Salvador e Recife. O clima tropical abriga, na maioria dos estados brasileiros, as condies
necessrias para a transmisso da doena. Alm disso, existem inmeras variedades de
habitats aquticos que funcionam como criadouros de moluscos, as altas temperaturas e
luminosidades intensas estimulam a multiplicao de microalgas, que so o alimento dos
moluscos. Por outro lado, a ecloso do miracdio, a penetrao deste no molusco, a evoluo
das formas parasitrias no caramujo, a emergncia e a penetrao de cercarias so tambm
fortemente dependentes da temperatura e luminosidade (NEVES, 1981).
A propagao da doena tem sido facilitada por alguns fatores especficos como:
Longevidade dos vermes adultos, que tm vida mdia de cinco anos, podendo chegar a
vrias dcadas;
Grande capacidade de postura das fmeas, cerca de 100 a 300 ovos por dia;
Existncia de portadores, que mesmo afastados dos focos de transmisso, so capazes de
continuar excretando ovos por mais de 20 anos;
Carter crnico e insidioso da doena que faz com que durante muito tempo pacientes no

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busque tratamento e
Ampla distribuio dos hospedeiros intermedirios (AMARAL, 1994; BRASIL, 1994).

Entre as doenas parasitrias que causam mais mortalidade, a esquistossomose


ocupa o segundo lugar, ficando em primeiro a malria (CHITSULO et al.., 2000). A
esquistossomose considerada uma das doenas tropicais negligenciadas (HOTEZ et al..,
2006).
A manuteno da esquistossomose em uma comunidade depende das diversas
influncias ecolgicas, atuando em diferentes ambientes onde se processam a fase larvria e
adulta do parasito. Acrescenta-se a isso, as influncias de origem humana no apenas no
terreno biolgico, mas tambm no setor socioeconmico (CUNHA et al., 1970).

1.6.1 Situao Atual da Esquistossomose

A esquistossomose no Brasil tem mudado nos ltimos anos, apesar dos avanos
do conhecimento na rea e da continuidade do programa de controle, com consequente
reduo da prevalncia e das formas graves (WHO, 2006). A grande quantidade dos fatores
que envolvem a transmisso da doena tem dificultado fundamentalmente o seu controle
observando-se, em algumas regies, a expanso da rea de transmisso (MASSARA &
SCHALL, 2004).

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Faixa de Prevalncia (%)


> 15
5 15
< 15
No endmico

Figura 8 Distribuio da Esquistossomose - Prevalncia na populao examinada por unidade


Federada Brasil, 1998 2002.
Fonte: PCE/FUNASA/MS.

A rea de transmisso de esquistossomose no Brasil corresponde a uma faixa de


terras contnuas e contguas, atingindo 18 Unidades Federadas. Essas reas so classificadas
como de alta (> 15%), mdia (5 15%) e baixa (< 5%) prevalncia compreendendo os
Estados a seguir: AL, BA, PB, PE, PI, RN, SE, ES, MG, e DF e 8 referentes rea de foco os
estados de: PA,MA,CE,RJ, SP,PR,SC e RS (REY, 2002) .
As reas endmicas de maior importncia correspondem a uma faixa que abrange
as regies orientais do Rio Grande do Norte, Paraba, Pernambuco (Zona do Litoral e mata do
Agreste e do Brejo), a quase totalidade dos Estados de Alagoas, Sergipe, grande parte da
Bahia e de Minas Gerais, e a Zona Serrana do Esprito Santo (SILVEIRA, 1989). As
prevalncias mais altas compreendem-se atualmente em municpios dos Estados de
Pernambuco, Alagoas, Sergipe, Bahia e Paraba (AMARAL & PORTO, 1994).
Em Minas Gerais, a distribuio dos focos irregular, entremeando-se reas de
alta e mdia endemicidade com outras de baixa ou nula infeco. Focos isolados foram
encontrados nos estados citados, fora das reas de maior prevalncia, bem como em outros
estados: Par, Maranho, Cear, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio
Grande do Sul, mais recentemente (REY, 2002).

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32

No Cear, a esquistossomose apresenta-se como uma enfermidade endmica de


distribuio focal. A rea de concentrao da doena bem delimitada, correspondendo a:
REGIO HIDROGRFICA PACOTI-CHOR-PIRANGI que forma a bacia Metropolitana,
regio que abriga o mais importante centro consumidor de gua do Estado e que abastece os
municpios de (Aracoiaba, Aratuba, Baturit, Capistrano, Guaramiranga, Itapuna,
Maranguape, Mulungu, Pacatuba, Pacoti, Palmcia e Redeno), constituindo-se o principal
foco da doena; REGIO HIDROGRFICA DO CURU (Pentencoste); REGIO
HIDROGRFICA DO JAGUARIBE (Barbalha, Crato, Juazeiro do Norte, Misso Velha e
Caririau) e uma na REGIO HIDROGRFICA DO PARNABA (So Benedito) das bacias
hidrogrficas do Cear ( figura 9) (TIMB, 1998).

Figura 9 Bacias Hidrogrficas do Cear.


Fonte: Secretaria de Recursos Hdricos, 1992.

A Bacia Hidrogrfica do Baixo Jaguaribe formada pela Bacia do Jaguaribe a


jusante da ponte do Peixe Gordo at sua foz no Atlntico, e por pequenas bacias litorneas, a
qual tem o Rio Palhano como principal afluente do Jaguaribe nesse trecho. Nessa regio, o
Rio Jaguaribe perenizado pelos Audes do Mdio e Alto Vale, bem como das Bacias dos
Rios Salgado e Banabuiu (SECRETARIA DE RECURSOS HDRICOS, 1992).

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33

A Bacia Hidrogrfica do Mdio Jaguaribe dentre as do Rio Jaguaribe, a que


apresenta melhor nvel de atendimento s populaes urbanas graas perenizao pelas
guas dos Audes Ors e Castanho. O Rio Jaguaribe tem como principais afluentes o rio
Figueiredo e o Riacho do Sangue. Seu reservatrio mais importante o Castanho
(SECRETARIA DE RECURSOS HDRICOS, 1992).
A Bacia Hidrogrfica do Alto Jaguaribe tem no Aude Ors a sua primordial
reserva hdrica, sendo a maior regio hidrogrfica dentre as existentes no Cear. As nascentes
do Rio Jaguaribe localizam-se nessa bacia. Seus principais afluentes so os rios Carrapateiras,
Trici, Puiu, Jucs, Condado, Carius e Trussu, sendo o Aude Ors a sua mais importante
reserva hdrica (SECRETARIA DE RECURSOS HDRICOS, 1992).
A Bacia hidrogrfica do Rio Salgado drenada pelo rio do mesmo nome e
abrange grande parcela da regio sul do Estado, incluindo o Cariri. O Rio Salgado tem como
primordiais afluentes o rio Batateiras e o Riacho dos Porcos (SECRETARIA DE RECURSOS
HDRICOS, 1992).
Na Bacia Hidrogrfica do Banabui, encontramos o Rio Banabui como o
principal tributrio do Rio Jaguaribe. Desenvolve-se no sentido oeste-leste, tendo sua foz
localizada prximo a sede do municpio de Limoeiro do Norte (SECRETARIA DE
RECURSOS HDRICOS, 1992).
A Bacia Hidrogrfica Metropolitana se constitui em uma regio hidrogrfica
formada por 16 bacias independentes, das quais apenas as Bacias do Pirangi, Chor, Pacoti e
So Gonalo e os sistemas Cear/Maranguape e Coc/Coau so hidrologicamente mais
representativas, estando as demais restritas zona costeira. A regio abriga o mais importante
centro consumidor de gua do Estado que a Regio Metropolitana de Fortaleza
(SECRETARIA DE RECURSOS HDRICOS, 1992).
A Bacia Hidrogrfica do Corea engloba tanto a bacia drenada especificamente
pelo Rio Corea e seus afluentes, como tambm o conjunto de bacias independentes
adjacentes. O Rio Corea nasce da confluncia dos riachos Jatob e Caiara, oriundos do sop
da Serra da Ibiapaba (SECRETARIA DE RECURSOS HDRICOS, 1992).
A Bacia Hidrogrfica Litornea engloba as Bacias do Aracatiau, Munda,
Aracati-Mirim, Trairi e Zumbi. Seus principais reservatrios so Santo Antnio de
Aracatiau, Munda, So Pedro da Timbaba e Poo Verde (SECRETARIA DE RECURSOS
HDRICOS, 1992).

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34

A Bacia Hidrogrfica do Rio Curu formada pelas Serras do Cu, da Imburana e


do Lucas, localizadas no centro norte do Estado. Ao longo de 195 km, at sua foz, ele corre
preferencialmente no sentido sudoeste-nordeste. No conjunto, essa bacia possui relevo
predominantemente de moderado a forte, com grande parcela de seu divisor sendo formada
por zonas montanhosas, com destaque para Baturit, ao leste, e Uruburetama, ao oeste
(SECRETARIA DE RECURSOS HDRICOS, 1992).
A Bacia Hidrogrfica do Parnaba (Poti) parte integrante do territrio cearense
(Bacias dos Rios Poti e Long). Enquanto o Rio Poti atravessa zonas com altos ndices de
aridez, o mesmo no acontece com a regio drenada pelo Rio Long, situada mais ao norte,
sobre o Planalto da Ibiapaba. A Bacia do Poti a nica das bacias principais que no est
integralmente contida no Cear onde as guas tambm interessam ao Estado do Piau, por
representarem cerca de 5% da rea de drenagem do Rio Parnaiba (SECRETARIA DE
RECURSOS HDRICOS, 1992).
A Bacia Hidrogrfica do Acara est localizada no Norte do Estado. A regio
drenada exclusivamente pelo Rio Acara e seus afluentes (SECRETARIA DE RECURSOS
HDRICOS, 1992).

1.6.2 Programa Especial de Controle da Esquistossomose PECE e Programa de Controle da


Esquistossomose PCE

O PECE foi criado oficialmente em 1976, devido a grande expanso da endemia,


ocorrida principalmente atravs da migrao de nordestinos em direo ao sul na busca de
melhores condies e qualidade de vida. No perodo de 1976 a 1979, teve como objetivo geral
o controle da doena no Pas e como objetivos especficos realizar diagnstico parasitolgico
para reduo do nmero de portadores da endemia; tratar especificamente os portadores da
doena; combater o hospedeiro intermedirio por meio do uso de substncia moluscicida e
incentivar a participao popular, atravs de trabalhos de educao sanitria (SILVEIRA,
1989; SANTANA et al., 1996).
Entretanto, a avaliao do impacto da quimioterapia seletiva ou de massa tem
mostrado resultados pouco animadores para erradicao e at para reduo da infeco,
restringindo-se os seus efeitos reduo da intensidade da infeco (WOOLHOUSE, 1992).

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35

Do ponto de vista terico, em geral, os modelos elaborados para os programas de


controle tomam as mudanas comportamentais como elemento essencial da sustentabilidade
do efeito de exposio com as guas contaminadas com ovos de S. mansoni, como tambm
para alterao dos padres de disposio das excretas (ENGELS et al., 1993).
Como mencionados anteriormente, os objetivos do PECE no foram plenamente
alcanados no tempo previsto, passava-se de Especial para fazer parte dos programas de
rotina da Superintendncia de Campanha de sade pblica - SUCAM. A partir de ento,
passou a chamar-se Programa de Controle de Esquistossomose PCE, atentando para
elaborao de novas estratgias e normas visando obteno de uma melhor racionalidade,
consequncia da retrao de recursos e tambm para que houvesse uma padronizao da
metodologia que permitisse algumas comparatibilidade dos resultados alcanados
(SILVEIRA, 1989; SANTANA et al., 1996).
Em 1989 foi iniciada nos Estados nordestinos uma nova fase nas atividades de
combate a esquistossomose, agora como parte do Programa de Controle das Doenas
Endmicas do Nordeste PCDEN, atravs de contribuio financeira do Banco Mundial com
o objetivo de controle efetivo e permanente da Doena de Chagas, Leishmanioses e
Esquistossomose, de modo a reduzir a prevalncia e a incidncia dessas endemias na
populao. Podemos destacar trs grupos principais: primeiro conjunto de objetivos
destinados aos aspectos processuais do programa de controle; outro conjunto voltado para a
obteno de um impacto epidemiolgico sobre a esquistossomose; e terceiro dirigido para as
aes de Informao, Educao, Comunicao e Mobilizao Comunitria (IEC/MC)
(BRASIL, 1994).
Apesar de o PCE ter adotado um modelo de repasse de informao em educao e
sade pelos guardas sanitrios da SUCAM/FNS, os resultados foram pouco
significativos,devido provavelmente metodologia aplicada que era a de transmisso oral da
informao baseado unicamente na forma de transmisso e os meios de prevenir a doena
(BRASIL, 1994).
Estratgias integradas de informao, educao, comunicao em sade e
mobilizao comunitria (IEC/MC) devem ser aplicadas no sentido de modificarem
comportamentos e prticas, tendo como eixo central a proteo doena e a luta pelo direito
sade, no objetivando somente a participao passiva em um conjunto de aes
previamente definidas. Medidas regulares de controle da esquistossomose no Brasil levaram a
um impacto incontestvel, no s sobre a prevalncia da doena no conjunto da rea endmica

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36

trabalhada, mas tambm sobre a intensidade das infeces humanas, propiciando assim a no
ocorrncia de formas graves da doena e/ou de bitos por ela provocada (BRASIL, 1994).
O Programa de Controle da Esquistossomose se desenvolve em diferentes etapas
ou fases, que guardam estreita relao tanto com a evoluo da endemia quanto com a
operacionalizao das aes de controle. Esses conjuntos de medidas compreendem:
1) Reconhecimento geogrfico da rea - Foram identificadas as localidades a serem
estudadas com suas casas, estradas, caminhos e limites sendo posteriormente colocadas
em croquis, que orientaram o deslocamento das equipes de trabalho. Nessa etapa, foi
enfatizada a localizao de colees hdricas que poderiam servir de criadouros de
caramujos, como tambm foram coletadas informaes sobre as condies de
abastecimento de gua e de saneamento bsico.
2) Inqurito Coproscpico Aps a delimitao da rea de trabalho, faz-se um inqurito
coproscpico censitrio ou Levantamento coproscpico Inicial (LI), para determinar a
positividade da endemia, o qual servir como base no planejamento e na avaliao de
impacto das aes de controle. A utilizao do mtodo Kato-Katz importante para a
quantificao da carga parasitria originalmente presente na populao.
3) Tratamento - Todos os positivos, sero tratados durante os inquritos coproscpicos,
buscando se alcanar cobertura de tratamentos superiores a 80%, e observando-se
rigorosamente, no apenas a posologia, mas tambm as contra-indicaes definidas para
o medicamento em uso. O tratamento dever ser administrado de acordo com a
prevalncia encontrada na localidade: Prevalncia menor que 25% - tratamento somente
dos positivos; prevalncia igual ou superior a 25% e menor que 50% - tratamento dos
casos positivos e conviventes no domiclio com registro de casos positivos; prevalncia
igual ou superior a 50% - tratamento de toda a populao da localidade; O tratamento
coletivo ou massa (populaes inteiras) sem diagnstico individual prvio, no
indicado na rotina do programa.
4) Controle de planorbdeos Tradicionalmente, o PCE tem utilizado mtodos qumicos
de controle de planorbdeos. Recomendado em localidades com prevalncia igual ou
superior a 25%, quando obras de engenharia sanitria no so viveis.
As principais atividades de controle so:
Reduo da densidade populacional de planorbdeos em criadouros de importncia
epidemiolgica;
Identificao e monitoramento de reas vulnerveis;

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37

Implantao de sistemas simplificados de eliminao de dejetos e abastecimento de


gua;
Educao para a sade, e mobilizao comunitria;
Aes peridicas e sincronizadas de diagnstico e tratamento precoces.

1.6.3 Da Descentralizao Municipalizao: as Aes de Controle da Esquistossomose.

O PCE, como foi anteriormente comentado, estruturado dentro de uma tica de


programao verticalizada, atendendo s diretrizes tcnicas preconizadas pelo Ministrio da
Sade (MS), com execues de aes pela ento Fundao Nacional de Sade (FNS) at o
ano 1999, quando desse marco as aes passaram a ser coordenadas pelas Secretarias
Estaduais de Sade e em seguida municipalizadas, atravs da certificao das aes de
endemias aos municpios,por meio da Portaria MS n. 1.399 de 15.12.1999, que regulamentou
a NOB SUS 01/96 e definiu a sistemtica de financiamento das aes de vigilncia e
controle de doenas que veio a consolidar o processo de descentralizao dessas aes, no que
se refere s competncias da Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal, na rea de
epidemiologia e controle de doenas (BRASIL, 1999).
Atualmente, a descentralizao das aes e servios da esfera federal para as
estaduais e municipais constitui um dos eixos em torno dos quais se podem articular as
estratgias de implementao da vigilncia da sade no Pas (TEIXEIRA et al., 1998).
No Brasil com a mudana na poltica de sade e a transferncia das
responsabilidades dos servios do mbito federal para o municipal, houve em curto prazo uma
disruptura de alguns programas em desenvolvimento com srias consequncias para as
comunidades envolvidas. No caso da esquistossomose, em algumas localidades, a ausncia de
pessoal treinado para fazer a vigilncia da doena resultou num crescimento populacional dos
caramujos vetores e um aumento da prevalncia (SCHALL, 1998).

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JUSTIFICATIVA

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39

2 JUSTIFICATIVA

Na dcada de 70, com a criao do Programa Especial de Controle de Esquistossomose


(PECE), as atividades de controle da doena foram implementadas no perodo de 1975-1979
mais especificamente.
Em 1980, o PECE foi transformado em Programa de Controle de Esquistossomose
(PCE), sob a coordenao da SUCAM.
No ano de 1990 o Programa de Controle de Esquistossomose (PCE), encontrava-se sob
a coordenao da Fundao Nacional de Sade/MS, sendo oficialmente descentralizado para
os Estados e Municpios no final do ano 1999. Todas as aes a partir de ento seriam pagas,
por meio da Portaria MS n 1.399, de 15.12.1999, que regulamentou a Norma Operacional
Bsica NOB 01/96 e definiu a sistemtica de financiamento das aes, no controle de
doenas. Essa NOB veio consolidar o processo de descentralizao dessas aes, no que se
refere as competncia da Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal, na rea de
epidemiologia e controle de doenas (MS, 1999).
Este novo papel confere aos Estados e Municpios a responsabilidade e recursos para
operacionalizar as atividades definidas na Programao Pactuada Integrada para rea de
Epidemiologia e Controle de Doenas (PPI-ECD) e esfera federal o importante papel de
normatizao tcnico - cientifica, regulao, aquisio de insumos estratgicos, assessoria,
acompanhamento e avaliao dos resultados obtidos.
O Programa de Controle de Esquistossomose (PCE) executado no Pas, a partir da
deteco de portadores, por meio de inquritos coproscpicos na populao, com os seguintes
objetivos: reduzir a ocorrncia das formas graves da esquistossomose e a mortalidade a ela
associada; diminuir a prevalncia da infeco e estabelecer medidas que possam interromper a
expanso da doena nas reas indenes e vulnerveis (MS, 1998).
Nesta perspectiva, por meio deste trabalho buscamos resgatar os dados gerados pelo
PECE/PCE, desde 1977 at 2007, visando assim consolidar informaes que possibilitaram a
identificao e posterior interveno nas reas de risco da transmisso desta doena em nosso
Estado, servindo ainda de base para a elaborao de recomendaes e/ou redirecionamento
das aes que possam contribuir com o aperfeioamento do controle da esquistossomose
mansoni no Estado do Cear.

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OBJETIVOS

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41

3 OBJETIVOS

3.1 Geral

Caracterizar a evoluo epidemiolgica da esquistossomose mansnica em reas


focais do Estado do Cear, com nfase nas aes de vigilncia e controle, no perodo de 1977
a 2007.

3.2 Especficos

3.2.1 Classificar as reas focais do Estado, conforme a estratificao do Programa de


Controle da Esquistossomose;

3.2.2 Descrever a epidemiologia da esquistossomose mansnica no Estado do Cear


abordando os aspectos histricos e polticos;

3.2.3 Descrever as aes de controle e vigilncia da esquistossomose mansnica nas reas


focais no Estado do Cear;

3.2.4 Elaborar recomendaes que possam contribuir para o aperfeioamento do controle da


esquistossomose no Estado do Cear.

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MATERIAL E MTODO

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43

4 MATERIAL E MTODOS

4.1 Tipo de Estudo

Trata-se de um estudo retrospectivo descritivo, atravs da anlise de sries


temporais utilizando-se dados secundrios agregados.
O estudo foi desenvolvido utilizando-se dados secundrios de 1977 a 2007 e
reviso de literatura, sendo dividido em trs perodos de 1977 a 1986, de 1987 a 1996 e 1997
a 2007.

4.2 Local da Pesquisa

Nos dois primeiros perodos foram analisados os municpios trabalhados pelo


PCE no Estado do Cear, e no ltimo perodo o estudo foi realizado nas Microrregies de
Baturit, Cariri e Caririau, as quais so consideradas como principais reas focais para
esquistossomose mansnica no Estado do Cear. As mesmas foram trabalhadas com maior
frequncia pelo PCE durante o perodo proposto.
Os critrios para escolha dos municpios foram: nmero de pesquisa coproscpica
realizada pelo menos 15 vezes durante o perodo do estudo e ter mediana de prevalncia
1%. Com esses critrios somente ficaram representados municpios das reas focais da
Microrregio do Cariri e mais Caririau e da Microrregio do Baturit.
A figura 10 representa o mapa do Estado do Cear com os municpios includos e
as respectivas reas focais para esquistossomose mansnica.

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44

Figura 10 reas focais de transmisso da esquistossomose mansnica por municpios, no Estado do


Cear de 1977 a 2007.
Fonte: Secretaria de Sade do Estado do Cear.

4.3 Descrio da rea e Populao do Estudo

A rea focal da Microrregio de Baturit, que pertence Mesorregio Norte


Cearense, composta por 11 municpios: Acarape, Aracoiaba, Aratuba, Baturit, Capistrano,
Guaramiranga, Itapiuna, Mulungu, Pacoti, Palmcia e Redeno, com uma rea total de 2.700
Km e populao segundo o censo de 2007 de 186.000 habitantes (IBGE, 2007). Preencheram
os critrios de incluses e foram selecionados para o estudo os municpios de: Aracoiaba,
Aratuba, Baturit, Capistrano, Pacoti, Palmcia e Redeno cuja populao corresponde a
136.000 habitantes, representando 73% dessa microrregio. A microrregio possui um clima
Tropical Quente Sub-mido com uma vegetao bastante diversificada que apresenta a
seguinte estratificao: caatinga arbustiva densa, floresta subcaduciflia tropical pluvial e

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floresta subpereniflia tropical pluvial-nebular. A microrregio de Baturit coberta pela


Bacia Hidrogrfica Pacoti - Chor - Pirangi que atinge altitudes superiores a 600 metros.
Nesta regio, as fontes e quedas d'gua so mais abundantes nas imediaes das cidades de
Maranguape, Pacatuba, Redeno, Baturit e Guaramiranga (MAGALHES, 1971).
A outra rea focal em estudo composta pela Microrregio do Cariri pertencente
Mesorregio do Sul Cearense, composta por nove municpios: Altaneira, Barbalha, Crato,
Jardim, Juazeiro do Norte, Misso Velha, Nova Olinda, Porteiras e Santana do Cariri.
Apresenta uma rea territorial total de 4.100 Km e populao segundo o censo de 2007 de
533.000 habitantes (IBGE, 2007). Foram selecionados para o estudo segundo o critrio de
incluso os municpios: Barbalha, Crato, Juazeiro do Norte e Misso Velha, cuja populao
corresponde a 457.000 habitantes, representando 86% dessa microrregio. Tambm includa
nessa rea focal esta a Microrregio de Caririau, pertencente a mesma mesorregio e
composta por trs municpios: Caririau, Farias Brito e Granjeiro. Apresenta uma rea de
1.300 Km e populao segundo o censo de 2007 de 58.000 habitantes (IBGE, 2007). Foi
selecionado para o estudo segundo o critrio de incluso o municpio: Caririau, cuja
populao corresponde a 30.000 habitantes representando 52% dessa microrregio.
A Microrregio do Cariri e Caririau fazem parte da Chapada do Araripe que
abriga um espao com um bioma de caractersticas geolgicas, climticas, hidrogrficas e de
vegetao bem diversificada, apresentando formaes florestais estratificadas em mata mida,
cerrado, cerrado, carrasco e caatinga, e, formada por uma superfcie tabular estrutural, com
o topo conservado em um nvel de 800 a 1.000m de altitude (SAMPAIO et al.., 1981). Essas
reas apresentam caractersticas serranas com vegetao densa e rica em reservas hdricas,
com um elevado potencial turstico, como tambm o desenvolvimento de atividades
recreativas, que envolvem banhos em piscinas naturais o que favorece um ambiente propcio
para o desenvolvimento do ciclo da doena.

4.4 Variveis do Estudo

As variveis elencadas para o estudo esto inseridas nas aes regulares do PCE
no Estado no perodo estudado.
Carga Parasitria Segundo o MS esta varivel categorizada como:
Baixa - 1 a 4 ovos por lmina ou 24 a 96 ovos por grama de fezes;

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46

Mdia - 5 a 16 ovos por lmina ou 120 a 792 ovos por gramas de fezes;
Alta - > 17 ovos por lmina ou >800 ovos por gramas de fezes.

Sexo masculino e feminino;

Faixa etria esta varivel registrada em anos completos. Para anlise, foram
selecionadas as faixas etrias: < 1 ano, 5 a 14 anos, 15 a 49 anos e > 50 anos, segundo o
manual de controle da esquistossomose de diretrizes tcnicas (MS, 1998);

Nmero de indivduos examinados - Para este estudo essa varivel foi classificada
como: positivo e negativo;

Municpio Local trabalhado pelo PCE;

Ano - trabalhado pelo PCE;

Coeficiente de prevalncia por municpio, calculado a partir de inquritos coproscpicos


(mtodo de Kato-Katz). a proporo de exames coproscpicos realizados em um
perodo em relao ao total de exames coproscpicos programados no mesmo perodo;
Percentual de positividade de portadores de esquistossomose: a proporo de pessoas
com ovo de Schistosoma nas fezes em relao ao total de pessoas examinadas.

4.5 Coleta de Dados

Os dados epidemiolgicos foram obtidos a partir dos Relatrios anuais de


Atividades do Programa de Controle da Esquistossomose, nos arquivos da Fundao Nacional
de Sade- FNS, no perodo de 1977 a 1991. Esses relatrios so compostos de duas partes,
uma descritiva-qualitativa e outra quantitativa. De 1992 a 1996, os relatrios anuais foram
substitudos pela planilha Avaliao do Desempenho Operacional, de contedo
exclusivamente quantitativo. Para esse perodo consta somente informao de prevalncia, a
qual foi utilizada no estudo.

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47

Em relao ao perodo de 1997 a 2007, os dados foram provenientes do SIS-PCE,


em que alm da prevalncia, constam os dados referentes ao nmero de examinados, carga
parasitria, sexo, faixa etria, pessoas tratadas e no tratadas.
No primeiro perodo utilizou-se a diviso em bacias hidrogrficas, levando em
considerao a distribuio dos municpios em rea endmica e com potencial endmico. Esse
estudo apresentou os municpios trabalhados pelo PCE distribudos em regies hidrogrficas.
No segundo perodo, utilizaram-se os dados de trs microrregies, distribudas em duas reas
focais: rea focal de Baturit e do Cariri, sendo que, nesta ltima, foi includa a microrregio
de Caririau.
O levantamento de dados da srie histrica foi obtido por meio do Sistema de
Informao do Programa de Controle da Esquistossomose (SIS-PCE), da Secretaria Estadual
de Sade SESA por meio da ficha PCE 101 dirio de coproscopia em (AnexoA) utilizando
as seguintes informaes: carga parasitria, sexo, faixa etria, nmero de indivduos
examinados, coeficiente de prevalncia, percentual de positividade de portadores de
esquistossomose, municpio, ano, e atravs de inqurito documental da FUNASA.
Paralelamente foram revistos estudos sobre a temtica no pas e no estado
publicado at o ano de 2008. Para tanto, foram revistos bases internacionais (PubMed ) e
regionais/ nacional ( The Scientific Electronic Library Online Scielo) e latin American and
Caribbean Health Sciences (LILACS).

4.6 Anlise dos Dados

Os dados foram coletados no banco de dados do SIS-PCE trabalhados no Office


Excel 2007, EPI-INFO verso 3.5.1 e TABWIN verso 3.0 a 3.5 Foram gerados grficos,
utilizando-se o Harvard graphics com Windows 3.0.

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49

4.7 Aspectos ticos

O projeto de pesquisa antes de sua execuo foi submetido avaliao do Comit


de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Cear, em conformidade com a Portaria
196/1996, do Conselho Nacional de Sade do Ministrio da Sade. Para a coleta de dados, foi
solicitada autorizao ao Ncleo de Controle de Vetores da Secretaria de Sade do Estado do
Cear (SESA), tendo-se obtido parecer favorvel de ambos os servios responsveis.
Acrescenta-se a dispensa, para este estudo, do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE), pois a pesquisa foi realizada a partir dos dados secundrios. Protocolo n 03.02.09
(Anexo B).

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RESULTADOS

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51

5 RESULTADOS

5.1 Esquistossomose Mansnica e o Controle da Doena no Estado

5.1.1 Aspectos Histricos

No Cear, conhecida a existncia da esquistossomose mansnica, desde o


perodo de 1920, quando foram examinados 141 marinheiros cearenses no Hospital Naval do
Rio de Janeiro, onde foi encontrado o percentual de 2,8% de positividade (MACIEL, 1925;
MACIEL, 1936).
Em 1934, dentre 7.387 bipsias de fgado, colhidas para diagnstico da febre
amarela no Cear, encontrou-se uma positividade de 0,66% para S. mansoni, sendo 0,22% em
indivduos procedentes de Fortaleza; 5,2% de Juazeiro do Norte e 2,25% de Baturit (DAVIS,
1934). Em 1938, Evandro Chagas trabalhou a regio sul do Estado, onde encontrou
positividade no municpio do Crato (ALENCAR, 1950).
No Estado do Cear, o primeiro inqurito coproscpico constatou casos
autctones no Vale do Acarape, onde foram encontrados ndices de positividade de 12,2% em
199 amostras do municpio de Redeno e arredores (ALENCAR, 1940).
Em 1946, em uma amostra de 5.581 pessoas realizadas por meio de viscerotomias,
foi encontrado, no Cear, um percentual de 0,48% de positividade para S. mansoni procedente
dos municpios de: Aracoiaba, Baturit, Barbalha, Maranguape, Juazeiro do Norte, Redeno
e Pacoti (PAR, 1946). ALENCAR em 1947, atravs de exames parasitolgicos de fezes no
municpio de Pacoti, encontrou em 265 amostras, 11,7% de resultados positivos.
Em 1948 e 1949, foi realizado no Cear o primeiro Inqurito Helmintolgico
Escolar promovido pelo Ministrio da Sade e coordenado por PELLON & TEIXEIRA.
Nesse inqurito foram processados no Estado, 40.462 exames com uma positividade de 390
casos, e um percentual total para o Estado de 1%. Dentre os municpios que apresentaram
maiores ndices de positividade podemos apontar: Pacoti (31,4%) e Redeno (62,2%). A
esquistossomose mansnica encontrava-se difundida em 20 localidades em 19 municpios
assim distribudos: trs municpios na regio litornea, cinco nas reas de serra, quatro no

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52

Vale do Cariri, quatro na regio do Jaguaribe e trs no serto (PELLON & TEIXEIRA, 1950;
ALENCAR, 1950).
Nos anos de 1964/65, outros trabalhos de interesse epidemiolgico foram
realizados em vrias regies no Cear, destacando-se os inquritos nos municpios de
Quixad, Vale do Cariri e Vale do Candeia, em Baturit. Todos esses trabalhos contriburam
para um maior conhecimento da distribuio da doena no Estado (HOLANDA, 1964;
ROUQUAYROL & CANTDIO, 1964; ROUQUAYROL & FIGUEIREDO, 1968).
Em 1972, foi realizada uma reviso das informaes existentes sobre
esquistossomose no Brasil, na qual se mostrou que a doena no Cear encontrava-se em 27
municpios dos 184 existentes no Estado. Os municpios de Juazeiro do Norte, Pacatuba,
Pacoti, Quixad e Redeno apresentaram ndices de positividade acima de 4% (FREITAS,
1972).
Em 1986, foi identificado um foco de transmisso urbana da doena em um bairro
da periferia de Fortaleza, levando a realizao de um inqurito coproscpico nos anos de
1989/90, abrangendo 22 bairros, quando foram realizados 106.163 exames de fezes, sendo
detectados 790 portadores com um percentual de positividade de 0,7%. Na investigao
epidemiolgica se obteve como resultado que a maioria dos casos era importada de outras
regies (ROUQUAYROL & FIGUEIREDO, 1968; TIMB & LIMA, 1999; ALMEIDA et
al., 1999).
Em 1988, foi identificado mais um foco no municpio de So Benedito na Serra
da Ibiapaba, onde foram encontradas localidades com prevalncia de at 30%. Em 1992, no
municpio de Uruburetama, foi evidenciado um foco atravs de diagnstico de duas crianas
de uma mesma residncia, que foram atendidas na rede bsica de sade pblica local. A partir
desses portadores, foi desencadeado um inqurito coproscpico censitrio em 14 localidades,
nos limites dos municpios de Uruburetama, Itapipoca e Tururu. Como resultados foram
detectados 275 portadores com um percentual de positividade, que variou de 2,3% a 40%
(TIMB, 1993).
No ano de 1996, a esquistossomose apresentava-se de modo focalizado, em
algumas regies do Estado, e uma prevalncia geral baixa, embora ainda se encontrassem
localidades com prevalncias bastante significantes. A Regio do Macio de Baturit era a
que tinha o maior nmero de portadores da doena (TIMB, 1998)
No perodo de 1997 a 2007, no Estado do Cear, tem-se observado a permanncia
de focalizao da doena, com a apresentao de prevalncia geral muito baixa, embora se

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observe localidades com prevalncia acima de 10%. A regio com maior nmero de
portadores ainda o macio de Baturit,mas ainda so detectados casos na regio do Cariri e
em So Benedito, na serra da Ibiapaba (SISPCE-SESA-CE).

5.1.2 Aspectos Polticos

Por ocasio da realizao do primeiro inqurito coprolgico de mbito nacional,


nos anos de 1947 a 1953, por PELLON e TEXEIRA da Diviso de Organizao Sanitria
(DOS), rgo pertencente ao Ministrio da Educao e Sade, foi possvel conhecer a grande
extenso geogrfica das reas de transmisso da doena no Brasil, mostrando a sua magnitude
como problema de sade pblica. Por ocasio do referido inqurito, foram examinadas
26.450.000 pessoas, detectando-se 2.614.740 portadores, apresentando-se uma prevalncia de
9,8% no Pas. Alerta ao problema detectado, o Governo Federal criou ento a Campanha
contra a Esquistossomose, que esteve sob a responsabilidade gerencial de diferentes
instituies de sade como a Diviso de Organizao Sanitria - DOS, o Departamento
Nacional de Endemias Rurais DNERU e a Superintendncia de Campanhas de Sade
Pblica SUCAM. A princpio, as atividades desenvolvidas foram bastante limitadas, devido
ao pouco conhecimento sobre a histria natural da doena e suas aes de controle (PELLON
& TEXEIRA, 1950; SANTANA et al., 1996).
Com a endemia em crescente expanso em direo ao sul, com penetrao para o
interior do pas atravs das migraes de nordestinos, associada importncia de combat-la,
em 1976 foi oficialmente criado o Programa Especial de Controle de Esquistossomose
PECE, sob a responsabilidade da SUCAM. Seu principal objetivo era o controle da doena no
pas, e tinha como objetivos especficos: reduo do nmero de portadores de
esquistossomose atravs do diagnstico parasitolgico e tratamento especfico; combater o
hospedeiro intermedirio atravs de substncia moluscicida e motivar as comunidades para
adoo de medidas profilticas, atravs de trabalhos de educao sanitria no perodo de
1976/79 (TIMB, 1998).
Em 1980, o PECE foi transformado em Programa de Controle de
Esquistossomose PCE e passou a fazer parte dos programas de rotina da SUCAM. Ento se
percebeu a necessidade do programa realizar a reviso e elaborar novas normas visando

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54

obteno de uma melhor racionalidade, consequncia da retrao de recursos e tambm da


necessidade de relativa padronizao da metodologia que permitisse alguma comparabilidade
dos resultados alcanados (SILVEIRA, 1989; SANTANA et al., 1996).
No ano 1989, o PCE recebeu incremento de recursos do Programa de Controle de
Doenas Endmicas do Nordeste PCDEN, que eram financiados pelo Banco Mundial e
teriam como objetivo geral proporcionar a, ento, SUCAM e s Secretarias Estadual e
Municipal de Sade condies tcnicas e institucionais para que, de forma articulada, durante
cinco anos tivessem o controle efetivo e permanente das Doenas de Chagas, Leishmanioses e
Esquistossomose, de modo a reduzir a prevalncia e a incidncia dessas endemias na
comunidade. Alm das aes j preconizadas nas estratgias de controle dessas doenas, foi
dada maior nfase aos componentes de Informao, Educao e Comunicao e Mobilizao
Comunitria IEC/MC, como parte integrante do controle (BRASIL, 1994).
O PCE em 1990 passou a ser gerenciado pela Fundao Nacional de Sade
FNS, que se originou nesse ano, da fuso da SUCAM com a Fundao de Servios de Sade
Pblica FSESP (BRASIL, 1994; AMARAL & PORTO, 1994).
Em dezembro de 1999, o PCE foi oficialmente descentralizado para os Estados e
Municpios. A portaria MS n 1.399, de 15.12.1999, que regulamentou a Norma Operacional
Bsica NOB- SUS 01/96 e definiu a sistemtica de financiamento das aes de vigilncia e
controle de doenas, veio consolidar o processo de descentralizao dessas aes, no que se
refere s competncias da Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal, na rea de
epidemiologia e controle das doenas (MS, 1999). Esse novo papel confere aos Estados e
Municpios a responsabilidade e recursos para operacionalizar as atividades definidas na
Programao Pactuada Integrada para as reas de Epidemiologia e Controle de Doenas (PPI-
ECD) e esfera Federal o importante papel de normatizao tcnico-cientfica, regulao,
aquisio de insumos estratgicos, assessoria, acompanhamento e avaliao dos resultados
obtidos. Atualmente, a descentralizao das aes e servios da esfera Federal para as
estaduais e municipais constitui um dos eixos em torno dos quais se podem articular as
estratgias de implementao de vigilncia da sade no Pas (TEIXEIRA et al.., 1998). Desde
ento vm se estruturando no pas sistemas de vigilncia com bases municipais, financiados
por meio de repasse de recursos fundo a fundo, com gradativa incorporao das aes dos
programas de controle de doenas transmitidas por vetores (BRASIL, 2001).
O PCE executado no Pas, a partir da deteco de portadores, por meio de
inquritos coproscpicos na populao, com os seguintes objetivos: reduzir a ocorrncia das

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55

formas graves da esquistossomose e a mortalidade e ela associada; diminuir a prevalncia da


infeco; e estabelecer medidas que possam interromper a expanso da doena nas reas
indenes e vulnerveis (BRASIL, 1998).
As diretrizes tcnicas vigentes do PCE preconizam que uma localidade passa a ser
submetida vigilncia epidemiolgica de esquistossomose quando as atividades nela
desenvolvidas so geradas a partir dos casos detectados nos servios locais de sade. Nos
municpios com ndice de positividade inferior a 25% e onde o total de localidades negativas e
de positividade inferior a 5% atingir 50% do total de localidades, o objetivo do trabalho em
parceria com as entidades pblicas de sade deve ser implantar um Sistema de Vigilncia para
que a avaliao dessas localidades (negativas e aquelas com positividade <5%) passe a ser
feita a partir dos casos detectados na rede bsica de sade (BRASIL, 1998).
Essa concepo encontra-se descrita nas normas tcnicas e tem como referencial a
interpretao do modelo de controle de doenas endmicas, que surgiu dos programas de
controle de doenas especficas desenvolvidos pelo Estado anterior a Lei n 8080 que
contemplava as estratgias de ataque, consolidao e vigilncia. Naquele contexto, as
aes de vigilncia faziam parte das etapas de monitoramente dos resultados das intervenes
(DIAS, 2000).
O Sistema Municipal de sade responsvel pela execuo das atividades dos
programas de vigilncia e controle de doenas cujo aporte financeiro pactuado entre o
governo federal por intermdio da ao do Ministrio da Sade - MS com os estados e
municpios, pela Programao Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenas
PPI ECD.
Tendo em vista as particularidades das situaes dos municpios, alm do papel de
implementar as propostas e diretrizes emanadas das esferas Federal e Estadual, o maior
desafio para os gestores municipais a definio da poltica de sade municipal, articulando
os diversos elementos gerenciais, financeiros, programticos, organizativos e operacionais
(TEIXEIRA et al., 1998).

5.1.3 Aspectos Epidemiolgicos

No Cear existem 11 bacias hidrogrficas que esto distribudas em trs reas. As


Bacias Corea, Litoral, Acara e Parnaba, na regio hidrogrfica situada mais esquerda do

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56

mapa, as Bacias do Curu, Metropolitana e Banabuiu no centro e por fim esto contidas as
Bacias do Baixo, Mdio e Alto Jaguaribe e a do Salgado localizada direita do mapa (Figura
11- a). O conhecimento e localizao dessas bacias so importantes devido sua relao
direta com os municpios endmicos para esquistossomose dentro de cada regio hidrogrfica
(Figura 11- b).

Legenda:
(a) (b)
Regio Hidrogrfica do Parnaiba
Regio Hidrogrfica Metropolitana
Regio Hidrogrfica do Jaguaribe
Figura 11 Mapa do Estado do Cear mostrando as regies hidrogrficas (a) e as reas de transmisso
endmica da esquistossomose (b)
Fonte: Secretaria de Sade do Estado do Cear, 2008

A figura 12 mostra o mapa do Cear com 59 municpios trabalhados durante


perodo de 1977 a 2007, dividido em municpios de rea endmica, composta por trs regies
hidrogrficas com 33 municpios e em rea com potencial de transmisso, composta por
quatro regies hidrogrficas com 26 municpios. Para melhor anlise dos coeficientes de
prevalncia da esquistossomose mansnica no Cear, os anexos C e D, apresentam os
municpios distribudos por rea endmica e rea com potencial endmico, levando em
considerao as regies hidrogrficas.

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57

LEGENDA

rea Endmica
rea com Potencial Endmico de
Transmisso

Figura 12 Mapa do Cear mostrando os municpios distribudos em rea endmica e rea com potencial
endmico.
Fonte: Secretaria de Sade do Estado do Cear -2008

Na Figura 13- a encontram-se representados 30 municpios trabalhados pelo PCE


no Cear perodo de 1977 1986 com a realizao de 1.321.929 exames coproscpicos e
detectando 32.615 portadores com um percentual de 2,47%. Na Figura 13 - b encontram-se
representados 55 municpios trabalhados no perodo de 1987 1996 com a realizao de
2.149.864 exames coproscpico e detectando 41.737 positivos para o S. mansoni com um
percentual de 1,94% e finalmente na Figura 13- c a qual corresponde ao perodo de 1997
2007 foram trabalhados 47 municpios, onde foram realizados 889.864 exames de fezes com
uma positividade de 11.978 portadores de S. mansoni com um percentual de positividade de
1,35%.

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58

Figura :13-a 1977 1986 Figura:13-b 1987 1996


(30 municpios trabalhados ) (55 municpios trabalhados)

Figura:13-c 1997 2007


(47 municpios trabalhados)

Figura 13 Municpios trabalhados pelo PECE/PCE. De 1977 1986(a), de 1987 1996(b) e de 1997
2007(c).
Fonte: CGVE P/CDTV/CENEPI/FUNASA/MS/SESA-CE

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59

5.2 A Evoluo Histrica nos ltimos 31 Anos

A Figura 14 mostra o nmero de exames realizados e o percentual de positividade


da esquistossomose mansnica no Cear em 31 anos. Pode-se observar que o maior nmero
de pessoas examinadas foi entre os anos de 1983 a 1993 e que o ndice de positividade nestes
31 anos no ultrapassou 5%, excluindo-se o levantamento inicial.
Mil %

Figura 14 Srie histrica da esquistossomose mansnica no Cear, mostrando a prevalncia e o nmero


de exames realizados de 1978 2007.
Fonte: CGVE P/CDTV/CENEPI/FUNASA/MS/SESA-CE, 2008.

5.2.1 reas Focais do Estado

Segundo os critrios pr-estabelecidos, a doena ficou distribuda em duas reas


focais: Microrregio de Baturit (Aracoiaba, Aratuba, Baturit, Capistrano, Palmcia, Pacoti e
Redeno), Microrregio do Cariri (Barbalha, Crato, Juazeiro do Norte e Misso Velha) e
Microrregio do Caririau com o municpio do mesmo nome.

5.2.1.1 Microrregio do Baturit

Na rea focal da Microrregio do Baturit, concentram-se as aes do PCE nos 11


municpios existentes. Desses municpios, sete (63,6%) encontram-se includos como reas de

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60

transmisso da esquistossomose mansnica, aqui apresentados no perodo de 1977 a 2007.


Observa-se, por ocasio do levantamento inicial (77-79), que os maiores coeficientes de
prevalncia so encontrados nos municpios de Baturit, Pacoti, Redeno e Aratuba (tabela
1). O municpio de Baturit mostrou um coeficiente de prevalncia acima de 5%, at o ano de
1983. A partir de 1984 observa-se que todos os municpios apresentaram uma importante
reduo. Posterior a 1990 houve uma ligeira tendncia ascendente, atingindo o pico mximo
em 1995, um ano realmente atpico, em que os seis municpios apresentaram ndices bastante
elevados variando de 8,3% at 20% de positividade. A partir de ento, houve uma
significativa reduo at o ano de 2007, com exceo do municpio de Aracoiaba que obteve
um acentuado acrscimo, principalmente ao ano 2005.

Tabela 1 Coeficiente de prevalncia (%) da esquistossomose mansnica, no perodo de1977-79 a 2007 na


microrregio de Baturit no Cear.
Ano Aracoiaba Aratuba Baturit Capistrano Pacoti Palmacia Redeno
77/79 1.3 7.6 31 3.9 21.4 3.6 16.3
80 8.2 3.1 12.5 2.4 5.9 3.6 3.3
81 5.2 2.6 6.4 2.8 1.8 3.4 1.7
82 5.8 1.9 6.4 1.8 2.3 1.1 1
83 5.6 1.5 5.2 1.8 3.6 2.3 2.3
84 1.8 1.4 3.4 1.5 0.9 1.7 1.4
85 1.6 0.4 2 0.6 1.3 0.6 0.8
86 2.7 0.3 2.5 0.7 1.2 - 0.8
87 1.4 0.7 3.1 0.6 1.2 1.5 1.2
88 1.3 0.4 2.9 0.5 - 0.8 1.3
89 - - - - 1.1 - -
90 1.8 0.6 2.4 0.4 - 2 0.7
91 - 1.1 3.7 - 1.6 - 3.6
92 5.2 0.9 3.4 2.5 1.4 4.2 2.4
93 4.3 1.2 7.5 7.5 3.2 2.9
94 0.9 2.9 5.9 26.5 1 5.6 12.5
95 9.3 17 19.2 20 13.2 15.2 8.3
96 - - - - - - -
97 7.4 1.2 2.7 2 4.6 4.9 2.7
98 4.5 1.5 3.4 1.7 1.9 1.1 0.8
99 3.6 1.1 2.6 2.5 2 0.7 1
0 3.2 3.1 2.8 7.3 2.1 2.2 0.7
1 2 0.2 2 3.7 0.5 - 0.9
2 1.7 0 1.5 - = 0.5 0.5
3 0.6 0.1 1.3 - 0.4 1.5 1.4
4 0.9 0 1.9 0.1 1.7 1.6 1
5 11.1 0.2 0.7 0.6 1.2 2.1 1.4
6 1.1 - 0.9 0 - - 1.1
7 0.9 0.3 0.6 - 0.3 0.5 0.7
Fonte: CGVE P/CDTV/CENEPI/FUNASA/MS/SESA-CE, 2008

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61

5.2.1.2 Microrregio do Cariri e de Caririau

Na rea focal formada pelas Microrregies de Cariri e de Caririau, localizadas na


mesorregio sul cearense, concentram-se as aes do PCE em cinco municpios dos 12
existentes, correspondendo a 41% dos municpios includos como reas de transmisso da
esquistossomose mansnica, no perodo de 1977 a 2007 (Tabela 2). Observou-se, por ocasio
do levantamento inicial, que os maiores coeficientes de prevalncia so encontrados nos
municpios de Barbalha, Juazeiro do Norte e Misso Velha. No foi realizada a pesquisa
coproscopica no municpio de Caririau at o ano de 1988, sendo realizada sua primeira
pesquisa no ano de 1989, ficando demonstrado mais uma vez que, via de regra, o primeiro
levantamento sempre apresenta ndices mais elevados (5%). De 1980 a 1983 no foi
registrado trabalho do PCE em todos os municpios dessa rea focal. No intervalo de 1984 a
1986, somente foram encontrados registros nos municpios de Barbalha e Misso Velha. De
1987 a 1990, o programa continuou atuando de maneira irregular na regio. De 1990 a 2007,
houve um incremento nas aes, sendo trabalhados praticamente todos os municpios, tendo
destaque o municpio de Barbalha que em 1997 obteve uma prevalncia de 16% (Tabela 2).

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62

Tabela 2 Coeficiente de prevalncia (%) da esquistossomose mansnica, no perodo de1977-79 a 2007 na


microrregio de Cariri e de Caririau no Cear.
ANO BARBALHA CRATO J.DO NORTE M.VELHA CARIRIAU
77-79 19.9 2.8 6.9 5.2 -
80 - - - - -
81 - - - - -
82 - - - - -
83 - - - - -
84 3.4 - - 3.4 -
85 2.2 - - 1.2 -
86 2.1 - - 1.2 -
87 2 - 3.5 - -
88 - 2.9 2.5 0.2 -
89 0.9 - - - 5
90 - 1.6 2.9 0.3 -
91 - - 1.4 0.3 3.4
92 2 1.5 - 1.5 2.3
93 1.8 - 1.2 - 1.4
94 1.5 2.6 1.7 - 2.2
95 - - - - 3.3
96 - - 1.7 - -
97 16 1.7 1.7 2.5 -
98 1.3 2.1 1.6 4 3.1
99 1 1.4 1.9 1.4 2.2
0 0.7 1.1 0.7 0.7 1.2
1 0.5 1 - 0.7 1.2
2 - 0.4 0.6 0.4 0.5
3 0.6 0.6 0.9 0.4 0.2
4 0.5 0.4 0.5 0.3 0.8
5 0.4 0.3 0.7 - 0.4
6 0.4 0.2 0.4 -
7 - 0.2 0.5 0.3 0.3
Fonte: CGVE P/CDTV/CENEPI/FUNASA/MS/SESA-CE, 2008

5.2.3 Esquistossomose Mansnica em reas Regularmente Trabalhadas no Cear no Perodo


de 1997 A 2007.

Nas duas reas focais trabalhadas, embora no tenham sido encontradas diferenas
estatisticamente significativa na prevalncia da doena entre os sexos, no perodo de 1997 a
2007, observa-se que na maioria dos municpios ocorreu uma positividade maior em mulheres
do que em homens e somente o municpio de Pacoti teve uma prevalncia da doena maior
nas mulheres do que em homens (Tabela 3).

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63

Tabela 3 Proporo de portadores da esquistossomose mansnica, segundo o sexo por municpio, no


perodo de 1997 a 2007, distribudas em duas reas focais no Cear.

REA FOCAL/ MUNICPIO % FEMININO % MASCULINO


REA FOCAL DE BATURIT
Aracoiba 51.1 48.8
Aratuba 50.7 49.2
Baturit 51.8 48.1
Capistrano 51.4 48.6
Pacoti 49.9 50.1
Palmcia 50.4 49.5
Redeno 52.1 47.9
TOTAL 34.9 36.0
REA FOCAL DO CARIRI
Barbalha 52.3 47.6
Crato 53.2 46.8
Juazeiro do Norte 53.3 46.7
Misso Velha 52.6 47.4
Caririau 50.6 49.4
TOTAL 36.2 35.5
TOTAL GERAL 52.3 47.7
Fonte: SISPCE-Secretaria Estadual de Sade, 2008.

O estudo da intensidade da infeco mostrou que no perodo de 1997 a 2007, de


um total de 9.928 portadores, apenas 316 (3,2%) apresentavam alta intensidade (> 17 ovos
por lmina); 1.139 (11,5%) tinham mdia intensidade (5 a 16 ovos por lmina); e a maioria
8.473 (85,3%), estava no grupo de baixa intensidade de infeco (1 a 4 ovos por lmina)
(tabela 4). importante ressaltar que entre os portadores que apresentaram alta intensidade da
infeco, 78,2% pertenciam rea focal de Baturit (Tabela 4).

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64

Tabela 4 Intensidade da infeco, medida pelo nmero de ovos por lmina, em portadores da
esquistossomose mansnica, no perodo de 1997 a 2007, residentes nos municpios em duas reas focais no
Cear.
REAFOCAL/ MUNICPIO/
BAIXA % MDIA % ALTA %
INTENSIDADE
REA FOCAL DE BATURIT
Aracoiaba 1.828 82 287 12.9 115 5.1
Aratuba 87 78.4 17 15.3 7 6.3
Baturit 1.899 82.6 331 14.4 69 3.0
Capistrano 132 63.5 56 27.0 20 9.6
Pacoti 413 80.7 73 14.2 26 5.1
Palmcia 302 95.0 16 5.0 - -
Redeno 967 93.1 62 6.0 10 1.0
SUBTOTAL 5.628 82,1 842 13,5 247 4,3
REA FOCAL DO CARIRI
Barbalha 439 89.6 34 7.1 6 1.2
Crato 987 89.9 96 8.7 15 1.4
Juazeiro do Norte 634 87.2 79 10.9 14 1.9
Misso Velha 432 80.7 66 12.5 28 5.3
Caririau 353 92.6 22 5.8 6 1.6
SUBTOTAL 2.845 88,0 297 9,0 69 2,3
TOTAL GERAL 8.473 85.3 1.139 11.5 316 3.2
Fonte: SISPCE- Secretaria Estadual de Sade, 2008

Com relao idade, as faixas etrias de 5 a 14 e de 15 a 49 anos foram as mais


acometidas em ambas as regies. A faixa de 15 a 49 apresentou a maior prevalncia em todos
os municpios embora a diferena para a faixa de 5 a 14 no seja significativa (Tabela 5).

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65

Tabela 5 Coeficiente de prevalncia (%) da esquistossomose mansnica, segundo faixas etrias no


perodo de 1997 a 2007, residentes nos municpios em duas reas focais no Cear.
REA FOCAL/ MUNICPIO/ <1 1a 5 a14 15 a 49 > 50
TOTAL
FAIXAS ETRIAS ano 4anos anos anos anos
REA FOCAL DE BATURIT
Aracoiaba 1.8 8.9 25.8 44.9 18.6 74.568
Aratuba 1.2 9.2 29.9 43.3 16.4 13.691
Baturit 1.0 9.7 25.8 44.7 18.7 63.583
Capistrano 1.1 8.2 36.2 39.8 14.6 105.329
Pacoti 1.3 9.4 30.5 42.4 16.4 11.599
Palmcia 1.0 9.0 32.4 42.1 15.4 28.806
Redeno 1.6 9.8 25.0 45.7 17.9 128.120
REA FOCAL DO CARIRI
Barbalha 1.1 8.7 25.2 46.3 18.0 77.056
Crato 1.1 9.1 24.1 47.6 18.2 44.735
Juazeiro do Norte 1.2 9.8 26.7 44.9 17.3 22.165
Misso Velha 0.8 9.7 27.0 43.9 18.6 18.098
Caririau 1.0 9.7 29.4 41.2 18.6 01.845
TOTAL GERAL 1.2 9.4 26.2 45.1 18.0 952.609
Fonte: SISPCE- Secretaria Estadual de Sade, 2008

Das localidades trabalhadas nos municpios de maior prevalncia, eleitos para esse
estudo, o percentual de localidades positivas na mdia nos ltimos 11 anos mostrou-se
bastante elevado variando de 30,4% a 74% no perodo de 1997 a 2007, como pode ser visto
na Tabela 6.

Tabela 6 Percentual de localidades positivas para esquistossomose mansnica dos 12 municpios mais
prevalentes no Estado do Cear, no perodo de 1997-2007.
MUNICPIO MDIA DE POSITIVIDADE (%) POR LOCALIDADES, 1997 A 2007
Aratuba 30,4
Aracoiaba 58,6
Baturit 62,7
Capistrano 24,2
Pacoti 28,5
Palmcia 39,8
Redeno 74,0
Barbalha 47,4
Crato 59,0
J.do Norte 57,9
M. Velha 42,4
Caririau 41,5
Fonte: SISPCE- Secretaria Estadual de Sade, 2008

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DISCUSSO

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67

6 DISCUSSO

6.1 Aspectos Histricos e Polticos

A atual representao da esquistossomose no Brasil mostra que a endemia perdeu


seu carter eminentemente rural, ocorrendo, cada vez mais, em centros urbanos dos diversos
Estados do pas, conforme Amorim e colaboradores, j apontavam na dcada de 1990
(BARBOSA et al., 2008).
A presena da esquistossomose mansnica no Cear est relacionada sua
introduo no pas, segundo alguns autores partidrios da origem Africana da doena, deu-se
no perodo colonial, particularmente com a venda de negros procedentes de regies endmicas
daquele continente, atravs dos prsperos portos de Recife e Salvador (MAGALHES &
DIAS, 1944; PARAENSE, 1959; BARRETO, 1982)
Numa abordagem epidemiolgica moderna, devido origem da esquistossomose
no Pas, a partir das inter-relaes existentes entre os vrios determinantes histricos, polticos
e econmico-sociais do processo sade-doena, verifica-se na regio Nordeste as prevalncias
mais elevadas, correspondendo ao Estado do Pernambuco (15,2%) (FREESE DE
CARVALHO et al., 1998).
Os sucessivos fluxos migratrios, orientados pelo desenvolvimento de novas
atividades econmicas nesse sculo e a consolidao da produo industrial, associados
intensificao do processo de urbanizao, possibilitou a disseminao da esquistossomose
mansnica para outras regies do pas (BINA, 1976; SILVA, 1985).
O controle da esquistossomose uma das tarefas mais difceis dos servios de
Sade Pblica. A importncia da doena no se restringe a persistncia da prevalncia e a
larga distribuio geogrfica no mundo. Ela diz respeito, tambm, ao mecanismo de escape do
molusco frente ao moluscicida, precrias condies de moradia e saneamento bsico,
atividades econmicas ligadas ao uso da gua principalmente em zonas rurais , longo
tempo para educao sanitria e adeso aos programas de controle. Alm disso, h de se
considerar a inexistncia de mecanismos naturais de defesa imunolgica, bem como de uma
vacina efetiva (BARBOSA et al., 2008).

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68

A descentralizao das aes de sade no Brasil fez parte do iderio neoliberal


indicado por Organismos Internacionais para reformular e ajustar polticas pblicas seguido
em direo da privatizao da prestao de servios, nesse sentido sinnimo de desestatizao
(WORLD BANK, 1996).
A doutrina que fundamentou a construo do Sistema nico de Sade (SUS)
reconheceu a existncia de limites e de dificuldades no funcionamento dos sistemas de sade
realmente existentes (FLEURY, 1994). E, em funo dessa perspectiva crtica, alm de
diretrizes que podem ser consideradas tpicas da tradio dos grandes sistemas pblicos de
sade a busca da universalidade, da prestao integral de ateno e da equidade, bem como a
organizao de uma rede hierarquizada e regionalizada de servios, foram acrescentados
outros dois princpios: o da descentralizao e de gesto participativa (FLEURY, 1994).
O controle de doenas endmicas no Pas foi implementado a partir da
descentralizao das aes de vigilncia e controle de doenas, por meio das Portarias do
Ministrio da Sade, n 1.399, de 15 de dezembro de 1999 e a n 950, de 23 de dezembro de
1999. Representa um importante passo no processo de consolidao do SUS, o que permite a
desburocratizao do financiamento das aes antes atreladas lgica dos convnios e
congneres (BRASIL, 1999).
O SUS, para realizar a interao em rede nica, delegou aos municpios ou
eventualmente aos estados a funo de fazer contratos e convnios com esses prestadores
autnomos, acompanhando o seu desempenho. Para as instncias federais e estaduais, caberia
a coordenao e o apoio sistemtico ao sistema municipal, procurando com isso assegurar o
carter nico e nacional e a rede descentralizada (CARVALHO, 2002).
Com a descentralizao, as equipes estaduais so responsveis pelas capacitaes
dos municpios nas atividades do PCE, incluindo aquelas relacionadas incluso de dados no
Sistema de Informao (SISPCE). A partir de ento, so consolidados pelos estados e
posteriormente encaminhados para Gerncia Tcnica da Esquistossomose da SVS/MS.
Contudo, os municpios convivem com alta rotatividade do seu quadro de pessoal responsvel
at pelo registro no SISPCE, que geralmente deslocado de sua funo, sendo substitudo
rotineiramente por pessoal no capacitado para aquela atividade (BRASIL, 2005).
O Ministrio da Sade, os estados e os municpios no tm conseguido
desenvolver polticas especificas e harmonizadas com as demais aes de controle dessa
doena, o mesmo ocorre com as aes bsicas de ateno sade, apesar de vinculadas ao

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Programa de Sade da Famlia (PSF). A maioria dos municpios no assume as atividades


anteriormente realizadas pelo PCE.
A alocao dos recursos passou a ser definida de acordo com o perfil
epidemiolgico do municpio e acordado por intermdio da Programao Pactuada Integrada
de Epidemiologia e Controle de Doenas PPI ECD, com gestores que assumiram as
responsabilidades que envolvem a rea de vigilncia e controle de doenas e que atendem aos
pr-requisitos da NOB-SUS 01/96, no que se refere ao tipo de gesto da sade municipal
(BRASIL, 2001).
Com a descentralizao, em 2000 e 2001, continua-se realizando um grande
nmero de exames coproscpicos de fezes. A partir de 2003 e 2004, houve uma reduo no
nmero de exames realizados. Observa-se que a partir de 2006 e 2007, esse nmero vem
aumentando, com a ampliao da populao beneficiada pelo PCE e com o pacto dos
municpios por meio da Programao das Aes de Vigilncia em Sade (PAVS), antiga PPI-
ECD e Programao Prioritria das Aes (PPA).
Foi alcanada a cobertura de 80% dos 33 municpios da rea com potencial de
transmisso, mesmo assim o Estado ainda apresentou nesta ltima dcada um menor nmero
de exame coproscpico da srie histrica. Observa-se que no h periodicidade na realizao
dos exames coproscpicos e registros dos dados. Cada municpio executa essa atividade de
acordo com critrios prprios, dependendo da disponibilidade de equipamentos e de pessoal,
que frequentemente so deslocados para o controle de outras endemias, variando tambm a
metodologia adotada, podendo ser inqurito censitrio, levantamento em escolas ou resultado
dos exames decorrentes das demandas locais dos servios (BRASIL, 2005; BARBOSA et al.,
1996; FAVRE et al., 2001).
O PCE no Estado segue a lgica do Programa Nacional, baseando-se na deteco
dos portadores de S. mansoni por meio dos inquritos coproscpicos. Sendo estes de
fundamental importncia para o diagnstico precoce e para o desenvolvimento das aes de
tratamento dos portadores, podendo reduzir o risco de evoluo da doena para as formas
graves (BINA, 1995).
O inqurito coproscpico realizado por meios dos exames parasitolgico pelo
mtodo Kato-Katz com uma nica amostra de fezes, o que pode apresentar um baixo poder de
deteco, especialmente em localidades com baixas prevalncias, onde um grande nmero de
portadores poderia manter a transmisso em localidades com baixa ou mdia prevalncia
(BARRETO et al., 1990; GRYSCELS et al., 1991). Mesmo considerando esta insuficincia,

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at ento, esse mtodo se constitui no procedimento com maior preciso para deteco dos
portadores, uma vez que outros exames especficos no esto disponveis na rotina dos
servios de sade.
Na reforma sanitria originria de movimentos com referencial popular no estava
includo a descentralizao, embora rgos como Organizao Mundial de Sade (OMS) e a
Organizao Pan-americana de Sade (OPAS) tenham produzido documentos e artigos
favorveis descentralizao, considerando-a um instrumento potente para operar uma
reforma positiva dos sistemas de sade (WHO, 1990; SOARES, 1999). No Brasil um
movimento que lutou pelo fim da ditadura militar foi o municipalismo incluindo assim a
descentralizao como um componente essencial a democratizao do pas
(VASCONCELOS, 2005).
Os programas de controle de endemias tambm fazem parte do cenrio poltico
como perpetuadores da situao endmica. E isto porque esto condicionados a presses
externas de multinacionais que delimitam as medidas oficiais de interveno ao tratamento
quimioterpico dos indivduos doentes e aplicao sistemtica de moluscicidas, aes essas,
comprovadamente paliativas e repetitivas, alm de txicas e poluidoras. Essas aes
programticas situam-se nas bordas do processo, agindo exclusivamente sobre o efeito ou
sobre as manifestaes fsicas da doena e nunca questionando suas causas histricas e
estruturais (BARBOSA et al.,1996).
Um aspecto importante que deve ser levado em considerao para avaliar os
programas de controle e combate da esquistossomose diz respeito ao processo pelo qual os
indivduos so "conduzidos" a pensar essa endemia. Sem essa compreenso, um programa
pode resultar em fracasso total ou parcial. O enfraquecimento desse movimento e a
consequente perda de controle sobre o seu prprio destino pode fortalecer as prticas
centralizadas e burocratizadas do Estado, uma vez que coloca em risco a possibilidade de se
construir um coletivo de interesses e de solidariedade popular nos diferentes e problemticos
momentos de interao com o poder constitudo (ALVES, 1998).
Estamos agora diante de novos desafios, que so os de integrao das aes de
controle ao SUS, com garantia de sustentabilidade das aes de controle, evitando que
solues de continuidade nas atividades verticalizadas resultem na rpida deteriorao da
situao atual.

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6.2 Aspectos Epidemiolgicos

A epidemiologia da esquistossomose mansnica em um determinado ecossistema


envolve complicados inter-relacionamentos entre as pessoas e seu meio ambiente (WHO,
1994). Dentre esses componentes encontra-se a gua, local onde vive o hospedeiro
intermedirio da doena, justificando o estudo da distribuio da enfermidade em regies
hidrogrficas. A explorao de recursos hdricos, ainda que indispensvel ao desenvolvimento
industrial e agrcola tem contribudo em grande medida para a propagao de
esquistossomose no pas, j que determina fluxos migratrios mais ou menos intensos e que
podem propiciar novos e amplos habitats para os hospedeiros intermedirios, favorecendo o
contato estreito e frequente da populao humana com a gua contaminada (WHO, 1994).
Tomando como referncia os dados epidemiolgicos anteriormente conhecidos,
foram selecionadas aes de controle da esquistossomose mansnica em 18 municpios
distribudos por regies hidrogrficas. No perodo de 1977 a 1979 foram trabalhados
integralmente ou parcialmente os municpios de vrias regies hidrogrficas do Estado do
Cear, tendo como consequncia a caracterizao da rea endmica ou rea de controle (com
presena de dois focos da Regio do Baturit e Cariri) e rea com potencial endmico ou
reas de focos limitados e reas de projetos de irrigao do Departamento Nacional de Obras
Contra as Secas (DNOCS) (PONTES et al., 1999).
No perodo do PECE de 1977-79 a 1986 a esquistossomose foi trabalhada como
uma proposta prioritria de ao do Ministrio da Sade, com previso inicial de durao de
quatro anos. Com a disponibilidade de uma droga (oxamniquine) desprovida de efeitos
colaterais relevantes, administrada em dose nica por via oral e com elevada eficcia
teraputica, foi possvel a introduo do tratamento em massa como um dos elementos
fundamentais na estratgia de controle da doena (KLOETZEL, 1990).
Com essa estratgia esperava-se romper a cadeia de transmisso da enfermidade
pelo esgotamento dos reservatrios humanos decorrente do tratamento medicamentoso em
massa, associado de forma sincronizada aplicao de produtos moluscicidas e por obras de
engenharia sanitria que, atuando sobre o molusco, preveniriam novas reinfeces da
populao j tratada. A rea prioritria de atuao do PECE foi a Regio Nordeste. A seleo
de faixa etria escolar deve-se ao fato de que nesse grupo foram observadas as maiores

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prevalncias e intensidades da infeco pelo S. mansoni, em funo da maior exposio s


colees hdricas contaminadas por fezes (KLOETZEL, 1990).
No perodo de 1987 a 1996, a doena entrou na rea de abrangncia de municpios
trabalhados pelo PCDEN, que era composto por todos os municpios da regio Nordeste e
ainda, Minas Gerais, e tinha como objetivo geral, proporcionar a ento SUCAM e s
Secretarias estaduais e municipais de sade condies tcnicas e institucionais, para que, de
forma articulada, durante cinco anos, tivessem o controle efetivo e permanente da Doena de
Chagas, Leishmanioses e Esquistossomose, de modo a reduzir a prevalncia e a incidncia
dessas endemias na populao (BRASIL, 1994).
No perodo de 1997 a 2007, a descentralizao das aes de vigilncia e o
controle da doena e da estrutura da esfera federal para as instncias estadual e municipal
fato notrio e incontestvel para o avano da gesto municipal, mas no houve nenhuma
mudana no padro de atuao do PCE. O que se observa a reproduo dos procedimentos,
sem uma anlise ou questionamento dos resultados para a populao, sobre os objetivos
propostos e os alcanados sem levar em conta a mudana do perfil dos municpios trabalhados
h 20 ou 30 anos e o prprio contexto onde as atividades so desenvolvidas.
Desde o conhecimento da extenso das reas endmicas para esquistossomose no
Brasil, em 1953, e as evidncias de sua importncia como problema de sade pblica, um
grande nmero de literatura tem sido produzida sobre a doena e as medidas de controle entre
outros aspectos. Entretanto, pouco se conhece do sistema de vigilncia da doena,
especialmente nas localidades dos municpios onde reside o problema (SANTANA et al.,
1996).
Vale ressaltar que o desenvolvimento das aes de saneamento, sempre descritas
como meta a ser alcanada, raramente foi viabilizado enquanto medida de controle. A
viabilizao de obras de saneamento para o controle da esquistossomose tem se mostrado
como um grande mito, em que nenhum ator social se coloca em posio contrria sua
adoo, mas sempre questionada a disponibilidade de recursos para tal. Direcionando a
aplicao de recursos com base em indicadores epidemiolgicos, a interrupo da transmisso
da esquistossomose pode ser alcanada por uma srie de estratgias de interveno ambiental,
muitas delas de baixo custo, principalmente quando comparado com o custo da quimioterapia
em larga escala e da assistncia mdica hospitalar (CARMO, 1994).

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6.3.1 Anlise Temporal (Sries Histricas).

Compreendendo um perodo de 31 anos, permitiu-se verificar o impacto das


diferentes fases do Programa de Controle da Esquistossomose, particularmente atravs das
aes de tratamento com medicamentos, observando-se a variao dos ndices de positividade
ao longo desses anos, que indicam uma situao de no controle da esquistossomose. Os
resultados verificados nas sries temporais desse estudo indicam, consequentemente, que a
esquistossomose est distante de ser controlada nos diferentes municpios no estado do Cear.
Tal fato deve-se entre outros fatores, s estratgias de interveno utilizadas pelos distintos
programas (PECE/PCE), as quais sempre foram focadas basicamente na intensa
medicalizao da populao.
Caso no ocorram intervenes com medidas mais apropriadas que garanta s
populaes o acesso a gua adequada para o consumo e outros fins, como banho, lavagem de
roupas e utenslios e lazer, bem como um destino adequado para os dejetos humanos, a
prevalncia dever permanecer elevada nas reas consideradas endmicas.
Na srie histrica do PCE no Cear a partir de 1978, observa-se um nmero
considervel de exames coproscpicos, realizado nas dcadas de 80 e 90, perodo de maior
incremento das atividades do PCE, quando as aes de controle eram custeadas
exclusivamente pelo Governo Federal, com aporte de recursos especficos para os programas
de controle de doenas endmicas no Pas.
Os dados disponveis na srie histrica do PCE no Cear no perodo de 2003 a
2005 indicam que houve uma acentuada queda no registro do nmero de exames no SISPCE,
comparando-se aos anos anteriores, coincidindo com a intensificao da descentralizao das
aes, em consequncia da municipalizao da etapa de realizao dos exames coproscpicos
e posterior informao dos resultados. Tal fato foi observado nos outros estados do Nordeste
como: Sergipe, Bahia, Pernambuco e Alagoas no perodo de 1999 a 2003, pelos mesmos
motivos (FARIAS et al., 2007).
Em seguida, o aumento progressivo de registro coincide com a reestruturao das
atividades de controle nos nveis estaduais e municipais. Porm, sua insuficincia e a
indefinio de metodologia, que contemple todas as localidades com periodicidade definida,
impossibilitam anlise mais fidedigna da atual situao da esquistossomose.

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No Cear, observa-se que as taxas de positividade mantiveram-se estveis, tendo


os percentuais de localidades com positividade acima de 25%, permanecido em nveis
inexpressivos desde 1999. Observa-se que nessa ltima dcada encontram-se localidades com
positividade acima de 10%.
Deve ser considerado que a anlise de indicadores de dados agregados est sujeita
a vieses, devido ao pequeno nmero de habitantes das localidades que em cada ciclo de
coproscopias e tratamentos, as pessoas podem ter sido diferentes das examinadas
anteriormente (SILVEIRA, 1989; LIMA e COSTA et al., 1996).
Observou-se ainda, que o Sistema de localidades SISLOC continua sendo
utilizado pelo pessoal que trabalhou no controle das endemias, e que fez o reconhecimento
geogrfico com desenhos cartogrficos dessas localidades.
No perodo de 1977 a 2007, na rea focal do macio de Baturit ainda encontram-
se trs municpios dos sete trabalhados nessa rea com mediana superior encontrada no
Estado, e um destaque maior para o municpio de Baturit com o dobro da prevalncia
apresentada no Estado, mostrando a problemtica de um local onde se encontram
insuficincia de saneamento bsico e escassez de abastecimento de gua domiciliar ou outras
fontes adequadas de gua potvel, em que a populao depende do contato com as colees
hdricas superficiais (rios, lagos, lagoas e represas) para suas atividades cotidianas.
De 1987 a 1996, realizaram-se 2.149.864 exames coproscpicos com deteco de
41.737 portadores de esquistossomose mansnica e um percentual de 1,94% para o Estado.
Como no foram desencadeadas aes para melhorar as precariedades bsicas no municpio
de Baturit, estes continuam apresentando ndice de prevalncia maior do que os apresentados
pelo Estado (TIMB, 1998).
No perodo de 1997 a 2007, foram feitos 889.864 exames, observando-se uma
queda acentuada no nmero de exames realizados com deteco de 9.928 positivos para S.
mansoni com um percentual de 1,35% para o Estado.
O macio de Baturite apresenta a linha de tendncia em declnio, embora a
mediana das prevalncias de cinco municpios dos sete estudados esteja acima da prevalncia
do Estado, caracterizando mais uma vez a magnitude da rea estudada. O efeito da
quimioterapia como medida de controle torna-se relativo sob dois aspectos: primeiro, quanto
ao perodo em que persiste a reduo da prevalncia, pois esta no permanece por longo
perodo e tende a retomar os nveis iniciais na ausncia de fatores que diminuam o risco da
transmisso; segundo, devido reduo espontnea da prevalncia e de morbidade da

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endemia, que estaria ligada a outros fatores no relacionados s aes sistemticas de controle
(CARMO & BARRETO, 1994).
Na rea focal da Regio do Cariri observa-se uma maior frequncia na realizao
dos trabalhos, mesmo apresentando prevalncia baixa. Faz-se necessria a realizao de um
inqurito de prevalncia da esquistossomose mansnica nacional, visto que os dados
existentes podem no condizer com a realidade (KATZ & PEIXOTO, 2000; PASSOS &
AMARAL, 1998). E tambm se observa que o perfil da doena no pas mudou ao longo dos
anos de programa e controle e que apesar do tratamento eficaz e da consequente reduo na
mortalidade e, embora questionvel na morbidade, a doena expandiu-se geograficamente
(FERRARI et al., 2004; LAMBERTUCCI et. al., 2005).
Existem controvrsias quanto a diferena de prevalncia da esquistossomose
mansnica entre os sexos. Os resultados deste trabalho, demonstram discordncia com a
constatao em 1987, das taxas de prevalncia mais altas nos homens (DIAS et al.., 1992)
como tambm trabalhos apresentados por COURA, 1983; MOTTA, 1987; CHANDIWIANA,
1988 e JORDAN, 1993.
Os resultados tambm mostram discordncia com os achados de TIMB, 1996
que apresentam um predomnio da esquistossomose mansnica entre os homens, fato
observado tambm na rotina local do servio, inclusive em outros municpios.
Nos resultados no se observou diferena entre o sexo masculino e feminino, o
que pode ser atribudo necessidade e ao hbito das mulheres de fazerem uso da gua do rio
para lavagem de roupas, banho e at louas (Tabela 3).
O conhecimento dos nveis de carga parasitria permite avaliar a possibilidade da
ocorrncia de infeces de maior ou menor gravidade, j que existe uma relao importante
entre a intensidade da infeco e a morbidade, como por exemplo, o tamanho do fgado e do
bao. Pelos resultados apresentados pode se caracterizar essa rea como de baixa
endemicidade devido ao fato de que mais de 85% se encontram com baixa carga parasitria
(Tabela 4). Um fato relevante mostrar que mais de 15%, aproximadamente 1.400 pessoas,
esto no grupo que apresenta carga parasitria mdia e alta, o que consequentemente pode
implicar no aparecimento de formas graves da doena. Esse fato normalmente passa
despercebido devido aos mais de 85% de portadores que se encontram com baixa carga
parasitria e consequentemente apresentando formas brandas da doena.
importante lembrar que o mtodo utilizado foi o Kato-Katz com apenas uma
lmina, como preconizado no PCE, (DE VLAS et.al., 1992; NOYA et. al., 1999) e que

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quando se emprega somente o mtodo parasitolgico de fezes para diagnstico da


esquistossomose mansnica em uma rea de baixa endemicidade, a prevalncia real da doena
fica subestimada, tendo em vista a baixa eficincia desse mtodo para detectar casos com
pequeno nmero de ovos. O ndice de prevalncia da esquistossomose mansnica em pesquisa
realizada em Pedro Toledo (MG) por meio de exames de fezes (Kato- Katz) foi de 22,8% com
intensidade de infeco muito baixa, apresentando mdia de 58,5 ovos por grama de fezes em
que todos os casos da doena eram assintomticos (DIAS et al., 1992)
Os ndices de prevalncia pelas tcnicas de imunofluorescncia indireta e
intradermo - reao (em indivduos com 14 anos de idade) foram respectivamente, 55,5% e
51,8%. Conhecendo-se as sensibilidades e especificidades do mtodo de Kato- Katz e das
tcnicas imunolgicas aqui aplicadas, foi possvel estimar em 44,3% a prevalncia verdadeira
pelos exames de fezes, a partir de modelo probabilstico (DIAS et al.., 1991). Isso veio
demonstrar que em rea de baixa transmisso, a taxa de prevalncia por exame de fezes no
reflete com segurana a realidade da infeco (MARAL Jr., 1989).
A distribuio por faixa etria seguiu a mesma tendncia observada por outros
estudos (DIAS, 1992; MARAL Jr 1993; COURA FILHO, 1995), mostrando uma maior
concentrao na faixa etria de 15 a 49 e vindo em seguida, o grupo 5 a 14 anos, motivado
provavelmente pelo contato dos indivduos com as colees hdricas, o que acontece mais
particularmente na busca de lazer durante a infncia e juventude, aumentando as
possibilidades de contrair a doena (Tabela 5).
A atual representao da esquistossomose no Brasil mostra que a endemia perdeu
seu carter eminentemente rural, ocorrendo, cada vez mais, em centros urbanos dos diversos
estados do pas, conforme j apontava na dcada de 1990 (AMORIM, 1997).
Na anlise efetuada por localidades, no perodo de 1997 a 2007, observa-se o
quanto o Estado do Cear est vulnervel ao surgimento de casos de esquistossomose
mansnica de forma graves, visto que se observa a existncia de 15% de localidades em
intensidade de mdia e alta. Ressalta-se que na microrregio de Baturit encontram-se as
localidades com percentual de positividade mais alto a exemplo de: Arraial de Santa Isabel
(37%), Riacho fundo dos Vigilios e Sampaio (22,2%) no municpio de Aracoiaba; Bananeira
(25%) em Baturit; Holandina (44%), Gameleira (24,5%), Palmeirinha (20%), Caititu de
Cima (22,6%) no municpio de Pacoti; Ipiranga (22,2%) Boqueiro do Belarmino (24%),
Pitombeira (25%) em Redeno. Na microrregio do Cariri, o municpio de Misso Velha na

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localidade de Cajueiro de Misso Velha (14,3%) foi o que apresentou maior positividade no
perodo de 1997 a 2007.
Neste estudo devem ser consideradas algumas limitaes relacionadas ao uso de
dados secundrios. A anlise dos percentuais de positividades dos municpios ficou limitada
devido s diferenas de faixas etrias selecionadas nos diferentes mtodos de trabalho
utilizados pelo PCE, denominados de: levantamento inicial, levantamento censitrio e
avaliaes, estes, registros de forma consolidada nos municpios estudados. Foi relatada
ainda, a ocorrncia de mudanas na sistemtica dos registros ao longo dos anos (PONTES et
al., 1999)
Os sistemas de informaes so desarticulados e com objetivos diferentes: o
Sistema Nacional de Notificao (SINAN) aceita apenas a notificao dos casos de
esquistossomose mansnica em reas no endmicas, enquanto o SISPCE consolida as
informaes operacionais do programa com grande defasagem de dados por falta de digitao
em tempo real nos municpios. Os modelos diversificados com inconsistncias no
preenchimento no permitem anlises mais profundas. Semelhantes constataes foram
verificadas por SENA et al., 2001.
Muitos registros incompletos da srie histrica do PCE, s permitem analisar os
percentuais de positividade ou prevalncia anuais por municpio. Foram detectadas
inconsistncias das informaes como: duplicidade de dados, ausncia de registros em
diversos campos do modelo utilizado (PCE 101) (Anexo C) e, denominaes variadas como
inqurito, avaliao e censo.
Os dados primrios so dispendiosos e dependem de tempo, especialmente para
aplicao de questionrios com os profissionais da assistncia. Ressalta-se que mesmo com
dificuldades advindas das mudanas institucionais ocorridas nas ltimas dcadas, os dados
disponibilizados neste estudo, a partir de registros manuais, devem-se aos cuidados dos
servidores do PCE e do controle de endemias, que sabem estar guardando parte da histria do
programa de controle de doenas do estado do Cear.
A esquistossomose mansnica no Estado do Cear continua apresentando-se
como um problema de sade pblica. Deve-se em parte a diversidade de responsabilidade e de
atribuies que demandam das inmeras aes de sade sob a responsabilidade do Estado e
dos municpios, e que esto voltadas basicamente para as doenas de carter agudo, que tem
impacto imediato ou que alvo de clamor pblico, ou seja, aquelas que tm visibilidade.

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CONCLUSES

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80

7 CONCLUSES

Diante das anlises dos resultados, podemos inferir que as principais reas focais
de esquistossomose mansoni encontra-se em duas Microrregies: Baturit e de Cariri,
incluindo o municpio de Caririau, caracterizada pela maior freqncia de casos da doena.
Nestas microrregies foi garantida a pesquisa coproscpica bianual e mediana de prevalncia
maior que 1%.
A microrregio de Baturit foi a que apresentou maior importncia para a
enfermidade devido gravidade dos casos.
A esquistossomose mansoni no Estado do Cear continua apresentando-se como
um problema de sade pblica, ficando mascarado, devido descentralizao das aes de
vigilncia e ao fato do controle da doena ter passado para as gestes estaduais e municipais,
que no do a devida ateno ao problema, apesar de sua magnitude, em parte pela
diversidade de responsabilidade e de atribuies que demandam das inmeras aes de sade
sob a responsabilidade do estado e dos municpios, e que esto voltadas basicamente para as
doenas de carter agudo e que tem impacto imediato ou que alvo de clamor pblico, ou
seja, aquelas que tm visibilidade.

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RECOMENDAES

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82

8 RECOMENDAES

H necessidade de um trabalho intensivo para insero do programa de controle


da esquistossomose na rede bsica de ateno sade. Aperfeioamento de desempenho do
PCE com parcerias entre as instituies locais, com a finalidade de desenvolver aes de
controle de carter permanente na esfera municipal.
Sugere-se implantar um processo de trabalho integrado entre as equipes de
endemias e da rede de ateno bsica (PSF), abrangendo cada rea geogrfica sob
responsabilidade desse programa. Por exemplo: para a realizao da busca ativa de portadores
de S. mansoni, nas localidades, por ser o nmero de agentes de endemias pequeno, em
comparao com o nmero de agentes comunitrios de sade (ACS), sugere-se que as equipes
mveis de endemias j existentes, para cada rea a ser examinadas, sejam agregadas s
equipes do PSF, sob a responsabilidade da unidade de sade correspondente. Dessa forma,
constituiriam uma s equipe para o trabalho de inqurito coproscpico, em perodos
previamente programados. Essa atividade seria amplamente discutida e colocada para
domnio dos integrantes do SVE da Esquistossomose, sendo que a consolidao dos dados
passaria pela unidade responsvel pelo trabalho e no implicaria em atraso no fluxo de
informaes da rotina do programa.
Outra recomendao introduzir na rotina da Unidade Bsica de Sade (UBS),
alm dos mtodos existentes de exames parasitolgicos de fezes, o mtodo de exames Kato-
Katz de exames coproscpicos, a fim de agilizar e tornar mais preciso o diagnstico da
esquistossomose. Entretanto caberia ao nvel federal a definio de diretrizes e estratgias
para utilizao desse mtodo na rotina dos servios da rede bsica, bem como assegurar o
fornecimento de insumos necessrios para essa finalidade.
Fica evidente a necessidade da realizao de um novo inqurito nacional de
prevalncia, no qual as questes sejam representativas das populaes dos estados brasileiros,
o que mostrar a real situao dessa doena no pas. No entanto, embora no existam dados
precisos, as estimativas apresentados mostram a extenso da doena no Brasil, justificando a
necessidade de esforos cada vez maiores, visando ao controle desta importante endemia
parasitria.

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REFERNCIAS

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84

REFERENCIAS

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ANEXOS

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Anexo A Dirio de Coproscopia e Tratamento

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Anexo B Termo de Aprovao do Comit de tica

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96

Anexo C Tabela 01 Coeficiente de prevalncia(%) da Esquistossomose Mansnica


por Municpio rea endmica, Ceara 1977 2007

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97

Anexo D Tabela 02 Coeficiente de prevalncia(%) da Esquistossomose Mansnica


por Municpio rea endmica, Ceara 1977 2007

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98

Anexo E Declarao

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