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REVISIN

lceras orales
103.908
Antonio Bascones Martneza, Elena Figuero Ruizb y Germn Carlos Esparza Gmezc
a
Catedrtico de Medicina Bucal y Periodoncia.
b
Licenciada en Odontologa.
c
Profesor titular. Departamento de Medicina y Ciruga Bucofacial (Estomatologa III).
Facultad de Odontologa. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. Espaa.

Las lceras orales representan un proceso patolgico frecuente de la lceras orales agudas
cavidad bucal. En general, cursan con dolor como principal caracte-
rstica. Hay diferentes formas de clasificarlas, pero la ms aceptada
lceras traumticas
las divide en agudas, es decir, las de instauracin brusca y corta du- Las lceras traumticas son una de las lesiones ms fre-
racin, y crnicas, de instauracin insidiosa y larga duracin. Entre
las principales lceras orales de presentacin aguda se encuentran cuentes en los tejidos blandos bucales. Se consideran trau-
las lceras traumticas, la estomatitis aftosa recurrente, las infeccio- mticas porque estn producidas por una irritacin me-
nes virales y bacterianas y la sialometaplasia necrosante. Dentro de cnica, qumica, elctrica o trmica, cuya principal caracte-
los procesos que cursan con la aparicin de lceras orales crnicas se rstica es la presencia de una relacin causa-efecto2,3.
encuentran el liquen plano erosivo, el carcinoma oral de clulas esca- Suelen cursar como episodios de corta duracin, dolorosos
mosas, el penfigoide de las mucosas, el pnfigo vulgar y las lceras
orales asociadas con la ingesta de frmacos. La realizacin de un co- y que pueden recurrir si el agente que los ocasiona no se
rrecto diagnstico diferencial es fundamental para poder establecer el elimina.
protocolo teraputico adecuado en cada caso. Las lceras por mordeduras accidentales son frecuentes
tras la realizacin de tcnicas anestsicas locales en nios.
Palabras clave: lceras orales. Estomatitis aftosa. Gingivitis ulcerativa
necrosante. Sialometaplasia necrosante. Liquen plano oral. Cncer oral.
Suelen aparecer en la mucosa vestibular, en el labio inferior
Penfigoide mucoso. Pnfigo. o en la lengua2.
Un diente roto o con un borde cortante puede provocar una
lcera en la que el agente causal es fcilmente identificable4.
Oral ulcers Las lceras provocadas por decbito de las prtesis se ca-
Ulcers commonly occur in the oral cavity, their main symptom being racterizan por la aparicin de un dolor agudo de intensidad
pain. There are different ways to classify oral ulcers. The most widely moderada, con la presencia de un rea central blanco-ama-
accepted form divides them into acute ulcers sudden onset and rillenta, de aspecto limpio y no hemorrgico con un halo eri-
short lasting and chronic ulcers insidious onset and long lasting.
Commonest acute oral ulcers include traumatic ulcer, recurrent apht-
tematoso3. Asimismo, pueden aparecer por la colocacin de
hous stomatitis, viral and bacterial infections and necrotizing sialo- una radiografa intrabucal al da siguiente de realizar la ex-
metaplasia. On the other hand, oral lichen planus, oral cancer, benign ploracin (fig. 1).
mucous membrane pemphigoid, pemphigus and drug-induced ulcers La irritacin qumica tambin es capaz de producir ulcera-
belong to the group of chronic oral ulcers. It is very important to make ciones por la exposicin a sustancias cidas o bsicas.
a proper differential diagnosis in order to establish the appropriate
treatment for each pathology. Tambin la aplicacin local de antiinflamatorios no esteroi-
deos, como la aspirina, puede producir una ulceracin en la
Key words: Oral ulcer. Aphthous stomatitis. Necrotizing ulcerative mucosa oral2.
gingivitis. Necrotizing sialometaplasia. Oral lichen planus. Oral cancer. Se han descrito varios casos de lceras orales provocadas
Benign mucous membrane pemphigoid. Pemphigus. por el empleo inadecuado de productos para la higiene de
las prtesis removibles (pastillas limpiadoras). La liberacin
de perxido de hidrgeno en las zonas de aplicacin conlle-
va la destruccin tisular a travs de un mecanismo de ne-
Una lcera es una lesin elemental en la que hay una pr- crosis licuefactiva5.
dida de sustancia que afecta tanto al epitelio como al tejido Las quemaduras elctricas en la cavidad oral representan el
conectivo subyacente1-3. 2,2% de todas las quemaduras de este tipo. Suelen ocurrir
Las lceras pueden ser primarias, cuando no estn precedi- en nios, al chupar o masticar un cable elctrico activo. Las
das por otra lesin previa, o secundarias a la rotura de una
ampolla o una vescula. TABLA 1
En general, las lceras orales cursan con dolor como princi-
pal caracterstica. Una vez que se forma una lcera va a es- Clasificacin de las lceras orales segn su forma
tar sujeta a un proceso continuo de irritacin debido a la ac- de presentacin
cin de la saliva y de la microflora oral. Esto favorece que lceras orales agudas
una lesin inflamatoria aguda se cronifique3. lcera traumtica
Las lceras orales se clasifican en agudas, es decir, aque- Estomatitis aftosa recurrente
Infecciones virales
llas de instauracin brusca y corta duracin; y crnicas, de Infecciones bacterianas
instauracin insidiosa y larga duracin3 (tabla 1). Sialometaplasia necrosante
lceras orales crnicas
Liquen plano erosivo
Correspondencia: Dr. A. Bascones Martnez. lceras asociadas a la ingesta de frmacos
Facultad de Odontologa. Universidad Complutense de Madrid (UCM). Carcinoma de clulas escamosas
Plaza Ramn y Cajal, s/n. 28040. Madrid. Espaa. Penfigoide mucoso
Correo electrnico: antbasco@odon.ucm.es Pnfigo vulgar
Recibido el 26-1-2005; aceptado para su publicacin el 28-2-2005. Gingivitis descamativa

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Fig. 1. lcera traumtica del suelo de la boca originada por la colocacin de Fig. 2. Estomatitis aftosa recurrente (forma menor) en la mucosa labial infe-
una radiografa intrabucal. rior.

localizaciones ms habituales son los labios y las zonas an-


teriores de la boca6.
Las quemaduras trmicas suelen aparecer en la lengua o el
paladar asociadas con la ingesta de alimentos retentivos
muy calientes que se pueden adherir a la superficie
mucosa2,7.
Las lceras autoinducidas se pueden apreciar en nios o en
pacientes con alteraciones psicolgicas que pellizcan su en-
ca de forma repetitiva con las uas o con otros objetos2.

Estomatitis aftosa recurrente


La estomatitis aftosa recurrente (EAR), o recidivante, es una
enfermedad crnica de carcter inflamatorio, caracterizada
por la aparicin de una o varias lceras (aftas) en la mucosa
oral, generalmente en zonas no queratinizadas, de histolo-
ga inespecfica, que persisten durante das o semanas pro-
Fig. 3. Periadenitis mucosa necrtica recidivante de Sutton (forma mayor de
vocando dolor, y recurren despus de perodos de remisin estomatitis aftosa recurrente) en la mucosa yugal.
muy variables8,9.
Se considera que es la enfermedad que con ms frecuencia
afecta a la mucosa oral, exceptuando la gingivitis por placa, cosa yugal, el suelo de la boca, y la punta y los bordes late-
aunque su prevalencia vara mucho segn las poblaciones rales de la lengua. Las lesiones se curan en un perodo de
estudiadas (5-66%)8-10. La edad tpica de aparicin es la se- 6-14 das sin dejar ninguna secuela. La frecuencia de las
gunda dcada de la vida, especialmente en estudiantes de recurrencias es muy variable segn los distintos pacientes,
alto nivel socioeconmico11. pero en general aparecen cada 3 o 4 meses (fig. 2).
La importancia de su conocimiento radica en su elevada
2. Forma mayor. Tambin se conoce como periadenitis mu-
prevalencia, el malestar que produce en los pacientes y la
cosa necrtica recurrente o enfermedad de Sutton. Afecta
ausencia de una teraputica eficaz que logre resolver el pro-
aproximadamente al 10% de los pacientes con EAR. Se ca-
blema3,8,9.
racteriza por la presencia de lceras de apariencia similar a
las de la forma menor pero mayores de 1 cm de dimetro.
Formas clnicas
Tienen especial predileccin por la mucosa labial, el pala-
Las lesiones de aftas se caracterizan por la aparicin, con dar blando y el istmo de las fauces. Cursan con dolor inten-
carcter recurrente, de una o varias lceras en la mucosa so, que suele acompaarse de disfagia o disfona, e incluso
oral, que generalmente se asocian con dolor. En la biblio- de prdida de peso debida a la dificultad para alimentarse.
grafa cientfica actual hay consenso sobre la existencia de Las lceras pueden persistir durante un perodo de 6 sema-
tres formas clnicas basadas fundamentalmente en el tama- nas y, en ocasiones, al resolverse dejan cicatrices (fig. 3).
o de las lesiones2,3,8,9,11-13: 3. Forma herpetiforme. Es la variedad menos comn. Reci-
be su nombre debido a la semejanza que presenta con las
1. Forma menor. Es la forma ms frecuente de la enferme- lesiones intraorales causadas por el virus del herpes simple.
dad, que afecta aproximadamente al 80% de los pacientes Se caracteriza por la presencia de numerosas lceras (des-
con EAR. Se caracteriza por la aparicin de una o varias l- de 10 hasta 100), de pequeo tamao (1-3 mm), muy dolo-
ceras redondeadas u ovaladas, poco profundas, menores rosas, en cualquier localizacin de la cavidad oral, y que
de 5 mm de dimetro, cubiertas por una seudomembrana tienden a coalescer formando lceras irregulares de mayor
blanquecino-griscea debida a la necrosis, y rodeadas de tamao. Suelen resolverse sin dejar cicatriz en un perodo
un halo eritematoso ligeramente elevado. La localizacin de entre 7-10 das. Parecen ser ms predominantes en el
ms frecuente es la mucosa oral no queratinizada, que sexo femenino y tienden a aparecer a una edad ms tarda
comprende la mucosa labial, los fondos de vestbulo, la mu- que otros tipos de EAR (fig. 4).

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duracin; b) calmar el dolor, para reducir la morbilidad y


potenciar la funcin; c) favorecer la nutricin del paciente,
para asegurar una adecuada ingesta de alimentos, y d) con-
trolar la enfermedad, previniendo las recurrencias o redu-
ciendo su frecuencia12.
Sin embargo, debido a que se desconoce el mecanismo
etiopatognico exacto de la EAR, sta carece de teraputica
especfica11.
Antes de iniciar el tratamiento hay que realizar una historia
clnica y una exploracin exhaustivas, as como las pruebas
complementarias que se consideren oportunas, descartan-
do cualquier asociacin con enfermedades sistmicas35.
Para las aftas menores con brotes espordicos se recomienda
emplear corticoides de aplicacin tpica de baja potencia35:

Lesiones limitadas a localizaciones precisas: acetnido de


Fig. 4. Estomatitis aftosa recurrente (forma herpetiforme) en la cara ventral triamcinolona al 0,1% en orabase, 3 veces al da, despus
de la mucosa lingual. de las comidas.
Lesiones mltiples y dispersas: Acetnido de triamcinolo-
Lesiones semejantes a las de la EAR pueden presentarse en na al 0,1% en solucin acuosa.
el sndrome de Behet (junto con otras manifestaciones
mucocutneas, articulares, neurolgicas, urogenitales, vas- En casos de aftas menores muy frecuentes, aftas mayores y
culares, intestinales o pulmonares)13-16, la neutropenia ccli- herpetiformes el tratamiento es el siguiente35:
ca, el sndrome FAPA (fiebre peridica, aftas, faringitis y
adenitis cervical), el sndrome MAGIC (lceras orales, geni- Propionato de clobetasol al 0,025% o acetnido de fluoci-
tales y policondritis)17, el sndrome de Sweet (dermatosis nolona al 0,1%, en orabase o en solucin acuosa, 3 veces
neutroflica aguda febril)18 y la enfermedad celaca. al da.
Si con la pauta anterior no se observa mejora, hay que
Etiopatogenia administrar prednisona 40-60 mg/da, 1 sola dosis por la
maana durante la primera semana, disminuyendo la dosis
Se han propuesto numerosos factores etiolgicos para la EAR,
a la mitad la segunda semana.
pero la causa exacta sigue siendo desconocida. De este modo,
Lesiones aisladas y grandes: infiltraciones perilesionales
se considera que la etiologa de la enfermedad es multifacto-
con corticoides (preparados depot de valerato de betameta-
rial. Ciertos factores predisponentes pueden favorecer la apari-
sona o acetnido de triamcinolona), una inyeccin semanal
cin de las lesiones; entre ellos se encuentran los siguientes:
mientras duren las lesiones.
Factores genticos. Parece que la EAR tiene tendencia a
En los pacientes infectados por el virus de la inmunodefi-
agruparse en determinadas lneas familiares, por lo que pa-
ciencia humana (VIH) se aplica el siguiente tratamiento35:
rece probable su asociacin con ciertos antgenos de histo-
compatibilidad8,9,19.
Talidomida: 100-300 mg/da durante el brote y 50-100
Factores infecciosos. Se ha involucrado a ciertas bacterias
mg/da como mantenimiento36-38.
(estreptococos o Helicobacter pylori)20-24 y virus (virus del
herpes simple tipo 1, virus de la varicela zoster, citomegalo-
Se han probado otros frmacos, como pentoxifilina39-41, am-
virus)25-28 en la patogenia de la EAR; sin embargo, an son
lexanos, colchicina y ciclosporina, que han demostrado su
necesarias futuras investigaciones para dilucidar su papel
eficacia en estudios clnicos12.
exacto.
Factores inmunolgicos. Hay evidencias de que los pa-
Infecciones virales
cientes con EAR presentan cierto desequilibrio en las pobla-
ciones linfocitarias. Entre las causas de EAR podemos men- Virus del herpes simple
cionar la vasculitis por inmunocomplejos y la deteccin de
El virus del herpes simple (VHS) es un patgeno humano
ciertas molculas de adhesin celular, como VCAM-1, E-se-
comn que posee dos serotipos: el tipo 1 afecta fundamen-
lectina, ICAM-1 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF).
talmente a la cavidad oral, mientras que el tipo 2 se en-
Factores locales. Numerosos estudios han observado la
cuentra ms relacionado con las infecciones genitales. El
baja incidencia de EAR en fumadores. Es posible que el ta-
contagio se produce por contacto directo42.
baco pueda aumentar la queratinizacin de la mucosa y ha-
Las manifestaciones clnicas varan en funcin de si la in-
cerla menos susceptible a la ulceracin y a la penetracin
feccin es primaria o secundaria, as como de la localiza-
bacteriana8,9,32.
cin anatmica.
Entre los factores sistmicos involucrados se encuentran
La infeccin primaria puede cursar de forma subclnica,
los dficit de minerales y vitaminas (hierro, cido flico, cinc,
identificada slo por la seroconversin o por la aparicin de
vitaminas B1, B2, B6 y B12)33, ciertas enfermedades intestina-
recurrencias posteriores, o bien puede presentarse de una
les como la enfermedad celaca, la enfermedad de Crohn o
forma aguda, conocida como gingivoestomatitis herptica
la colitis ulcerosa, la hipersensibilidad a ciertos alimentos34,
primaria. Los pacientes, generalmente nios menores de 4
las variaciones en los valores hormonales y el estrs.
aos, presentan una serie de signos y sntomas prodrmi-
cos caracterizados por malestar, artralgias, cefalea, eritema
Tratamiento
farngeo, fiebre y adenopatas regionales. A los 3-5 das apa-
El tratamiento de la EAR se dirige a lograr 4 objetivos pri- rece una gingivitis, con las encas enrojecidas, tumefactas y
mordiales: a) promover la curacin de la lcera y reducir su hemorrgicas, y odinofagia43. Despus del segundo o tercer

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da aparecen en los labios, la lengua, la mucosa yugal, el TABLA 2


paladar y la faringe mltiples vesculas de 1-2 mm de di- Diagnstico diferencial entre las lceras orales de EAR
metro que rpidamente se rompen formando lceras dolo- y VHS
rosas, poco profundas que tienden a coalescer2,42. Remiten
espontneamente sin dejar secuelas en un perodo de 8-10 EAR VHS
das. Se han descrito casos de primoinfeccin en los pa- Localizacin Mucosa no queratinizada Mucosa queratinizada
cientes ancianos, en quienes el diagnstico debe ser reali- Frecuencia Comn Poco frecuente
Dolor Dolor persistente Dolor moderado
zado con cautela42,43. Morfologa Variable Arracimadas
Una vez adquirido, el VHS permanece latente en los gan- Tamao Mayores que las del VHS Pequeas
glios sensoriales hasta su posterior reactivacin. Estas recu- Fase de vescula No Inicial
rrencias pueden manifestarse como dos entidades en fun- Tomado de Bruce y Rogers2. EAR: estomatitis aftosa recurrente; VHS: virus del herpes
simple.
cin de su localizacin. La forma ms comn de infeccin
recurrente es el herpes simple labial, que se caracteriza por
tiempo que transcurre entre la infeccin por el VIH y la apa-
la formacin de vesculas en el labio y en el vermilln.
ricin de las lesiones orales es variable, su prevalencia au-
La segunda forma de presentacin, el herpes recurrente in-
menta cuando se deteriora el estado inmunolgico del pa-
traoral, cursa en la mayor parte de las ocasiones de forma
ciente45.
asintomtica pero, en ciertas ocasiones, se manifiesta clni-
Actualmente las lesiones orales asociadas con la infeccin
camente por la aparicin de mltiples vesculas que evolu-
por el VIH se ordenan segn la clasificacin de consenso
cionan a lceras en zonas de mucosa queratinizada: enca
EEC-Clearinghouse (1993)45:
insertada y paladar duro. Es un proceso autolimitado de 7-
10 das de duracin. Es fundamental hacer un correcto Grupo 1: lesiones fuertemente asociadas con la infeccin
diagnstico diferencial entre estas lceras y las que apare- por el VIH.
cen en la estomatitis aftosa recurrente2,44 (tabla 2). Grupo 2: lesiones menos comnmente asociadas con la
infeccin por el VIH.
Virus de la varicela zoster Grupo 3: lesiones posiblemente asociadas con la infeccin
por el VIH.
El virus de la varicela zoster (VVZ) puede afectar a la muco-
sa oral de dos formas diferentes. La primera en aparecer es Las infecciones que se encuentran en los grupos 2 y 3 sue-
la primoinfeccin, conocida con el nombre de varicela. Cur- len estar producidas por patgenos oportunistas debido al
sa con lceras vesiculares poco profundas en la mucosa dficit inmunitario. Cursan con lesiones orales ulceradas y
oral acompaadas por vesculas cutneas. Generalmente, necrosis central, y pueden alcanzar un tamao grande (4
ocurre en la infancia o en la adolescencia temprana. cm), que en ocasiones llegan a comprometer el hueso. Se
El VVZ permanece acantonado en el tejido neural y su reac- localizan generalmente en el paladar duro y la enca45-48.
tivacin produce la infeccin por herpes zoster. Se carac-
teriza por una erupcin cutnea siguiendo el dermotomo Infecciones bacterianas
correspondiente al nervio afectado. Las lesiones son unilate-
Hay una serie de bacterias que pueden causar la aparicin
rales y van precedidas por dolor y disestesia. Las vesculas
de diversas lceras orales:
orales localizadas en el paladar, la mucosa bucal, la lengua
o la faringe se erosionan rpidamente dando lugar a la for-
Gingivitis lcero-necrosante
macin de lceras2.
Es una infeccin destructiva periodontal de aparicin brus-
Virus Coxsackie ca, caracterizada por la aparicin de ulceraciones dolorosas
en las papilas interdentales, que se van extendiendo a lo
El virus Coxsackie es el responsable de la enfermedad co-
largo del margen gingival. Estn recubiertas por una seudo-
nocida con el nombre de enfermedad mano-pie-boca. Suele
membrana blanco-griscea. Los pacientes pueden presen-
presentarse de forma epidmica en nios de temprana
tar fiebre, malestar y adenopatas asociadas49,50.
edad. En la boca se caracteriza por la aparicin de vesculas
Aparece en individuos que presentan una serie de factores
sobre una base eritematosa, que tienden a ulcerarse. Aun-
de riesgo: cansancio, consumo de tabaco, estrs, higiene
que pueden localizarse en toda la boca, se centran espe-
oral inadecuada, cierto grado de inmunodepresin o malnu-
cialmente en el paladar, la lengua y la mucosa vestibular.
tricin. Los agentes que se han involucrado en su etiologa
Estas lesiones aparecen tambin en las superficies cutne-
incluyen los siguientes: Fusobacterium nucleatum, Borrelia
as de los pies y las manos2.
vincentii, Prevotella intermedia y Bacteroides gingivalis2,49.
La herpangina tambin est causada por el virus Coxsackie.
El tratamiento consiste en el desbridamiento y la irrigacin
En este caso las vesculas y posteriores lceras se limitan al
de la zona, as como, en algunas ocasiones, el empleo de
paladar blando y la faringe, sin manifestaciones cutneas2.
antibioterapia sistmica49,50.
Virus de Epstein-Barr
Otras infecciones bacterianas
La infeccin por el virus de Epstein-Barr es frecuentemente
A lo largo de la historia se han dado con frecuencia una se-
subclnica, pero en ocasiones puede producir un sndrome
rie de infecciones bacterianas frecuentes que cursaban, en-
febril asociado con la presencia de lceras orales y en la oro-
tre otros signos, con la formacin de lceras orales. Dentro
faringe posterior. Es la enfermedad conocida como mononu-
de ellas se encontraban la sfilis, causada por la espiroqueta
cleosis infecciosa. La afeccin sistmica conlleva la presencia
Treponema pallidum, la gonorrea, causada por la bacteria
de fatiga, adenopatas y alteracin de la funcin heptica2.
gramnegativa Neisseria gonorrea, la tuberculosis asociada
con Mycobacterium tuberculosis o la lepra. En la actuali-
Virus de la inmunodeficiencia humana
dad, la prevalencia de estas lesiones ha descendido tanto
Las manifestaciones orales de la infeccin del VIH son, en que se consideran prcticamente erradicadas en los pases
ocasiones, el primer signo de la enfermedad. Si bien el desarrollados1.

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Sialometaplasia necrosante lceras orales asociadas a la ingesta de frmacos


La sialometaplasia necrosante (SN) es un proceso inflamato- Los frmacos asociados con ms frecuencia a la aparicin
rio benigno autolimitado que afecta principalmente a las de lceras orales son los antineoplsicos y los antiinflamato-
glndulas salivales menores51. Su importancia se centra en rios no esteroideos. Sin embargo, segn van apareciendo
que su aspecto clnico y algunas de sus caratersticas histo- nuevos frmacos en el mercado, la lista de medicamentos
lgicas se asemejan a las de ciertas neoplasias malignas, con potencial para inducir la aparicin de lceras orales au-
como el carcinoma adenoideo qustico, el carcinoma mu- menta2,66-68 (tabla 3).
coepidermoide o el carcinoma de clulas escamosas, con los Las lceras orales inducidas por frmacos se producen se-
que habra que hacer un correcto diagnstico diferencial51,52. gn dos mecanismos diferentes: inmunolgico y no inmu-
Clnicamente, puede presentarse como una lcera o una tu- nolgico. Las reacciones asociadas con el primer mecanis-
moracin. La primera forma es la ms frecuente y se carac- mo pueden ser, a su vez, de dos tipos: a) basadas en la
teriza por presentar un aspecto crateriforme, de bordes in- inmunidad humoral, en la cual el propio frmaco induce
durados y bien delimitados, localizada preferentemente en una respuesta inmunolgica, o b) basadas en la inmunidad
el paladar duro, y puede ser bilateral51. Suelen tener un di- celular, en las cuales el efecto citotxico local se debe a la
metro medio de 1,8 cm, y su curacin se produce por se- estimulacin de las clulas T por clulas presentadoras de
gunda intencin durante un perodo de 4-10 semanas. Pue- antgenos. En el mecanismo no inmunolgico, el frmaco
de acompaarse de fiebre, malestar e incluso parestesias o estimula directamente a los monocitos o linfocitos para que
anestesia de la zona involucrada52. liberen mediadores citotxicos66.
El mecanismo etiopatognico exacto causante de esta lesin Las lceras orales inducidas por frmacos suelen ser gene-
se desconoce, pero la principal hiptesis que se baraja es ralmente nicas, aisladas, y aparecen en los bordes latera-
que una agresin fisicoqumica o biolgica sobre los vasos les de la lengua. Pueden estar rodeadas por un halo blan-
sanguneos producira una isquemia y la posterior infarta- quecino; suelen ser bastante resistentes a los tratamientos
cin y necrosis del tejido glandular. Los principales agentes convencionales y progresar hasta convertirse en lceras
etiolgicos relacionados con esta afeccin incluyen los trau- crnicas69.
matismos directos locales agudos (como los producidos por El eritema exudativo multiforme, tambin llamado sndrome
la aplicacin de la anestesia local), los procedimientos qui- de Stevens-Johnson, es un tipo de lesin oral inducida por
rrgicos, el uso de prtesis desadaptadas, los vmitos vio- frmacos; aunque puede estar producido por una amplia
lentos o provocados (como los descritos en pacientes con variedad de ellos, los ms habituales son las sulfonamidas.
bulimia), los procesos infecciosos, las felaciones, la radiote- Tambin se le ha atribuido una etiologa infecciosa, espe-
rapia, el hbito tabquico y el consumo de cocana51-54. cialmente el VHS.
Uno de los frmacos que est siendo ltimamente ms es-
tudiado es el alendronato (Fosamax), perteneciente a la fa-
lceras crnicas
milia de los difosfonatos, y empleado recientemente para el
Liquen plano erosivo tratamiento de la osteoporosis y otras enfermedades seas.
Se han descrito varios casos en los que la aparicin de lce-
El liquen plano es la enfermedad mucocutnea crnica ms
frecuente de la cavidad oral. Su prevalencia vara entre el
0,2 y el 4%55-57. TABLA 3
En la boca se han descrito dos formas de presentacin tpicas: Frmacos con potencial para causar lceras orales
el liquen plano reticular y el liquen plano atrfico-erosivo. El li-
Aparato Antihipertensivos Antiarrtmicos Anticoagulantes
quen plano reticular se caracteriza por la presencia de un cardiovascular Captopril o Disopiramida Warfarina
conjunto de lneas blanquecinas ligeramente elevadas (estras diltiazem Quinidina
de Wickham) que se distribuyen en forma de retculo sobre Enalapril o
hidralazina
una mucosa normal o eritematosa. En el liquen plano atrfico- Nifedipino
erosivo se observa un adelgazamiento del epitelio, que, en el Propanolol
caso del erosivo, da lugar a la formacin de erosiones y lce- Aparato
ras, ya que el epitelio atrfico es muy fino y puede fragmentar- respiratorio Terbutalina
Sistema Antiepilpticos Antidepresivos Benzodiazepinas
se ante mnimos traumatismos. Se suele localizar en las enc- nervioso Fenitona Fluoxetina Alprazolam
as, la mucosa yugal y la lengua. La sintomatologa puede Lamotrigina Imipramina Clonazepam
variar desde un ligero escozor hasta un autntico dolor58,59. Antipsictico Venlafaxina Neurolpticos
Clorpromacina Barbitricos Olanzapina
El mecanismo patognico causante de esta enfermedad se Inmunosupresores Azatioprina Citarabina Levamisol
desconoce, aunque se ha sugerido la presencia de un Ciclosporina Clorambucilo
agente de inmunidad celular frente a algn antgeno desco- Antineoplsicos Bleomicina Hidroxiurea Mitomicina
Cisplatino Melfaln Vincristina
nocido localizado en los queratinocitos de la capa basal60. Doxorubicina Metotrexato
El liquen plano oral puede ser una lesin precancerosa por- Antiinfecciosos Antibiticos Antivirales Antifngicos
que produce alteraciones de la mucosa que, con el paso del Cloranfenicol Ganciclovir Fluconazol
tiempo, conllevara una mayor probabilidad de aparicin de Eritromicina Ritonavir
Estreptomicina Saquinavir
un carcinoma oral. Por otro lado, el liquen plano oral tam- Metronidazol Zidovudina
bin puede considerarse como un estado precanceroso, es Penicilamina
decir, un estado general del organismo que predisponga a Penicilina
Sulfonamidas
la aparicin de neoplasias. Tetraciclinas
La posible transformacin maligna del liquen plano oral es Analgsicos Aspirina Ibuprofeno Metamizol
materia de controversia entre los diferentes autores61-64. Los Codena Indometacina Naproxeno
Otros Alendronato Cloroquina Prometazina
estudios publicados muestran un porcentaje de transforma- Alopurinol Litio Propiltiouracilo
cin maligna al ao que vara entre el 0,4 y el 1,74%65. En Atorvastatina Nicorandil Sales de oro
cualquier caso, es necesario realizar un seguimiento ex- Proguanilo
haustivo de los pacientes con liquen plano oral. Modificado de Abdollahi y Radiar66.

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ras orales se encuentra asociada con una incorrecta tcnica


de administracin de este frmaco70-72. El procedimiento co-
rrecto incluye la ingesta del frmaco con 180-240 ml de
agua al levantarse por la maana, evitando masticar u chu-
par la pastilla, y mantenindose en posicin erecta durante
los siguientes 30 min. El posible mecanismo irritante directo
parece ser el responsable de la aparicin de los daos en la
mucosa.

Carcinoma oral de clulas escamosas


Todas las neoplasias malignas bucales pueden producir en
su evolucin una ulceracin. Las observadas con ms fre-
cuencia, por su mayor incidencia, son las debidas al carci-
noma de clulas escamosas (COCE)1. El COCE posee diver-
sas formas de presentacin que pueden agruparse en 3
grandes grupos: exofticas, endofticas y mixtas.
Las formas endofticas se suelen presentar como una lesin Fig. 5. Carcinoma oral de clulas escamosas en la cara lateral de la lengua
ulcerada y solitaria en la mucosa oral. Segn avanzan ad- (ulceracin exoendoftica).
quieren un aspecto crateriforme, con una base indurada y
bordes evertidos. Puede producirse o no dolor (fig. 5).
ntica, ya que se ha encontrado una asociacin con el ant-
Todas las induraciones no dolorosas, de pequeo tamao,
geno de histocompatibilidad HLA DQB1*030174-76.
erosiones o mculas, que no se curan tras un perodo de 15
La mucosa ms frecuentemente afectada suele ser la oral,
das despus de haber eliminado el posible agente etiolgi-
seguida de la ocular; aunque tambin se pueden producir
co, deben ser biopsiadas y considerar su posible maligni-
lesiones en el esfago, la nasofaringe y la laringe76.
dad. Esto es especialmente importante cuando hay antece-
Las lesiones de la cavidad bucal suelen preceder a las de la
dentes de consumo de alcohol y tabaco en el paciente, as
piel y la conjuntiva ocular. Se producen ampollas que rpi-
como cuando las lesiones se presentan en localizaciones de
damente se desgarran y se transforman en erosiones o lce-
alto riesgo, como las caras ventral y lateral de la lengua, el
ras que pueden producir o no cicatrices76. Las localizaciones
suelo de la boca y el paladar blando. En estos casos slo la
ms frecuentes en la cavidad bucal son la enca y el paladar,
biopsia podr ofrecer un diagnstico diferencial con el resto
aunque tambin pueden aparecer lesiones en la lengua y las
de lesiones orales que cursan con la aparicin de lce-
mucosas bucal y labial75. Con frecuencia se limitan en exclu-
ras50,73.
siva a la enca en forma de gingivitis descamativa crnica, en
la que la enca insertada aparece eritematosa, brillante y, a
Penfigoide de las mucosas
veces, hemorrgica, produciendo molestias e incluso dolor
El penfigoide de las mucosas se define como un grupo de debido a la rotura de las ampollas74-78.
enfermedades autoinmunitarias inflamatorias crnicas que En los ojos suele aparecer inflamacin conjuntival y erosio-
cursa con la formacin de ampollas subepiteliales. Afecta nes, simblfaron, entropin, triquiasis, neovascularizacin
predominantemente a las membranas mucosas y se carac- corneal y cicatrices, lo que puede provocar la ceguera75,76,78.
teriza por un depsito lineal de inmunoglobulina G (IgG), in- Su etiologa es desconocida, pero se sabe que es un proce-
munoglobulina A (IgA) o fraccin C3 del complemento a lo so de naturaleza autoinmunitaria en el que se producen au-
largo de la membrana basal74-77. toanticuerpos contra componentes de la membrana basal
Es una enfermedad propia de la edad adulta (media, 60 del epitelio, en concreto la lmina lcida. Los antgenos ms
aos). Es ms frecuente en mujeres, con una proporcin de importantes incluyen los del penfigoide bulloso 1 y 2, la la-
2:1 respecto de los varones. No hay predileccin racial o minina 5 (epiligrina), la laminina 6, el colgeno tipo VII y la
geogrfica76, aunque se ha observado una base inmunoge- subunidad beta 4 de la integrina50,74-78. Parece que los suje-

TABLA 4
Diagnstico diferencial de lceras orales
Patologa Signos orales Otros signos
Enfermedad aftosa recurrente lceras nicas o mltiples en la mucosa no queratinizada lceras orofarngeas o gastrointestinales
Virus del herpes simple lceras nicas o mltiples en la mucosa queratinizada Precedidas por fiebre y vesculas
Virus varicela zoster lceras intra y extraorales Prdromos: dolor y quemazn
Distribucin unilateral Puede causar cicatrices y neuralgia
Herpangina lceras mltiples en el paladar duro, el blando Fiebre y malestar
y la orofaringe
Enfermedad mano-pie-boca lceras precedidas por vesculas Lesiones cutneas, fiebre y malestar
Eritema multiforme Lesiones en toda la mucosa. Costras en labios. Puede estar Aparicin repentina de mculas y ppulas
precedido por infeccin por herpes cutneas. Lesiones diana en piel
Liquen plano oral Lesiones erosivas y reticulares en mucosa vestibular, Puede ser asintomtico
enca, paladar y lengua. Estras de Wickham Puede cursar con lesiones cutneas
Penfigoide cicatrizal Lesiones vesculo-ampollosas en toda la mucosa. Puede afectar a los ojos y a los genitales.
Signo de Nikolsky positivo Las lesiones pueden dejar cicatrices
Pnfigo vulgar Lesiones vesculo-ampollosas en toda la mucosa. Puede cursar con lesiones en la piel
Signo de Nikolsky positivo
Tomado de Ship et al12.

00 Med Clin (Barc). 2005;125(15):590-7 595


BASCONES MARTNEZ A, ET AL. LCERAS ORALES

TABLA 5 son las ampollas, que suelen ser mltiples, mal definidas, de
Frecuencia de presentacin de las lceras orales distinto tamao, de techo fino, que se rompen fcilmente y
dan lugar a la aparicin de erosiones superficiales, irregulares
Muy frecuentes Relativamente frecuentes Poco frecuentes y muy dolorosas. En la boca pueden aparecer en cualquier
lceras lcera traumtica Gingivoestomatitis Herpes zoster localizacin, pero con mayor frecuencia afectan a las reas
orales Estomatitis aftosa herptica Enfermedad de roce, como la mucosa bucal cerca del plano oclusal, los
agudas recurrente primaria mano-pie-
Herpes recurrente Varicela boca labios, la enca alveolar edntula y el paladar blando. Las le-
labial Gingivitis lcero- Sialometaplasia siones remiten sin dejar cicatrices. El signo de Nikolsky es
necrosante necrosante positivo, lo que implica que al aplicar presin o aire sobre una
Quemaduras Necrosis zona de la mucosa aparentemente sana, una capa superficial
Herpes simple postanestesia
recurrente Sfilis primaria se despega del epitelio subyacente provocando la aparicin
intraoral Sndrome de de una ampolla50. En algunas ocasiones la participacin de la
Reacciones alrgicas Behet enca se manifiesta como una gingivitis descamativa.
Eritema multiforme
Herpangina Las manifestaciones cutneas suelen aparecer tras meses o
lceras Liquen plano Carcinoma oral Lupus aos despus de las lesiones orales. Se manifiestan como
orales erosivo de clulas eritematoso ampollas sobre una piel normal o ligeramente eritematosa.
crnicas escamosas sistmico
Penfigoide benigno Pnfigo vulgar Suelen aparecer con mayor frecuencia en el cuero cabellu-
Granuloma Micosis profundas do, la cara y la parte superior del tronco. Tambin pueden
traumtico Sarcoidiosis afectarse otras mucosas: nariz, faringe, laringe, esfago,
Tuberculosis uretra, vulva, cervix, recto y conjuntiva.
Epidermlisis
ampollosa Con tcnicas de inmunofluorescencia indirecta se observa
Sfilis terciaria el depsito de IgG en los espacios intercelulares en el 100%
de los casos. Los ttulos de los autoanticuerpos en el pnfigo
suelen reflejar la actividad de la enfermedad. La alteracin
tos que producen autoanticuerpos contra la laminina 5 po- de la desmoglena 3 es la causa de la acantlisis de la cavi-
seen un riesgo relativo mayor de desarrollar cncer de pul- dad oral.
mn, estmago, colon y endometrio79. Los frmacos de eleccin para el tratamiento del pnfigo
Las tcnicas de inmunofluorescencia directa revelan en un son los corticoides, que han supuesto una disminucin
90% de los casos el depsito en forma de banda o lnea de drstica en las tasas de mortalidad de estos pacientes. Sin
IgG y del factor del complemento C3 en la membrana ba- embargo, la aparicin de graves efectos secundarios asocia-
sal75,76,78. dos con un tiempo prolongado de utilizacin han propiciado
El tratamiento de esta enfermedad vara en funcin de la ex- la introduccin de terapias coadyuvantes, como los agentes
tensin, la gravedad y la localizacin de las lesiones. A los inmunodepresores (azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato,
pacientes clasificados de alto riesgo se administrarn corti- ciclosporina), los inhibidores de la sntesis de la purina (mo-
coides sistmicos (prednisona 40-60 mg/kg/da) o azatiopri- fetil micofenolato) o el tacrolimus80.
na (1-2 mg/kg/da), y a los de bajo riesgo se aplicarn corti-
coides tpicos en forma de pomada o colutorios (propionato
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