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Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin Publicaciones Permanyer 2010
REVISTA DE REVISTAS
REDACTOR: ANDREU PUIGDOLLERS

La ortodoncia segn Ricketts


ANDREU PUIGDOLLERS

A. Puigdollers

La dilatada experiencia vital y profesional del Dr. A lo largo de su dilatada carrera profesional el Dr. Ricketts
Ricketts permite considerarlo como un espectador ha trabajado en diferentes temas, pero se ha centrado
privilegiado de la evolucin de la ortodoncia en las especialmente en algunos: prediccin de crecimiento a
ltimas cinco dcadas. Slo por eso podramos, corto y a largo plazo, crecimiento mandibular; cefalo-
cogidos metafricamente de su mano, pasear por la metra; estudio de la ATM como origen de las maloclu-
historia y seguir la evolucin de nuestra profesin siones; tratamientos tempranos; nuevas tecnologas, el
desde casi sus inicios y conocer a casi todas las uso del ordenador en el proceso diagnstico y del
personas que han sido y son relevantes. Pero el Dr. anlisis de datos; tcnica de tratamiento bioprogresiva,
Robert Ricketts ha sido y es mucho ms que un tratamientos protocolizados, aparatos estandarizados;
espectador privilegiado. Es parte de la historia de la esttica facial, uso de la proporcin divina.
ortodoncia, como dicen los que lo conocen perso- Estos son los apartados que se intenta cubrir en
nalmente, por sus cualidades y mritos, por su estos resmenes.
preparacin y su extraordinaria capacidad de traba-
jo. Pero especialmente forma parte de la historia por
ser en muchos temas un pionero, con capacidad de
innovacin y de adelantarse a su tiempo. PREDICCIN DE CRECIMIENTO.
La Revista de Revistas de este nmero especial ha CRECIMIENTO MANDIBULAR
buscado resumir artculos o entrevistas clsicas,
antiguos (el ms moderno de 1982) que representan La prediccin de crecimiento es uno de los temas
en algunos casos los orgenes de su filosofa, de su emblemticos del Dr. Ricketts porque su gestacin
tcnica, de sus medios diagnsticos Estos artcu- se remonta a los aos cuarenta y contina, incluso
los, que no estn todos los que son pero que s son en sus artculos ms recientes, dndole un valor
todos los que estn ofrecen una perspectiva de la extraordinario en el plan de tratamiento.
evolucin de su pensamiento y son el punto de
partida para muchas cuestiones profesionales. Sus
Plan de tratamiento basado en el patrn facial y en una
ideas confirmadas posteriormente con experimenta- estimacin de su crecimiento
cin han sido el punto de partida de muchas de las Planning treatment on the basis of the facial pattern and
tcnicas, recursos diagnsticos, protocolos diagns- an estimate of its growth
ticos, orientaciones clnicas y medios tcnicos que Angle Orthod 1957: 14-37
hoy en da utilizamos. Cefalometra y estimacin de crecimiento
Tres son los factores que parecen explicar las diferencias en
la respuesta al tratamiento de maloclusiones aparentemente
Direccin para correspondencia: similares: 1) cambios en la base craneal (NSBa) o en la
C/ Urgell 280, 1. 2. localizacin de la fosa glenoidea; 2) la influencia del movi-
08036 Barcelona miento del cndilo en el comportamiento del mentn: nor-

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malmente el cndilo crece hacia delante, pero en una cuarta patrones de crecimiento dan la clave de diferentes comporta-
parte de los pacientes de Clase II lo haca hacia atrs, mientos de anclaje.
abriendo el eje Y; y 3) el crecimiento del cndilo en cantidad Especulacin del comportamiento del tejido blando
y direccin. El crecimiento del cndilo hacia arriba y adelan- Superponiendo los planos palatinos en ANS se espera un
te tenda a aumentar la amplitud de la cara (tendencia crecimiento de 2 mm de la nariz. Luego se determina el
braquiceflica), mientras que el crecimiento hacia arriba y crecimiento del labio superior. Los labios finos en los casos
atrs se encontr ms consistente con el incremento de la de protrusin se engrosan al retraer los dientes unos 2 a 4
longitud de la cara (tendencia dolicoceflica). mm mientras que slo cambian 1 a 2 mm en los que los
La forma facial depende en gran medida de la posicin del dientes apenas se mueven. Los cambios en el labio inferior se
mentn y sta est muy influida por estos tres factores. Por estiman haciendo la bisectriz entre el cambio del overbite y
tanto, si se analizan estos tres factores en un paciente, su del overjet y dibujando la porcin superior del labio inferior
caso se puede analizar y comprender. As, es factible y a ese nivel. Casi se mantiene el mismo grosor de labio. El
racional intentar pronosticar los cambios que experimentar rea sublabial vara en funcin del movimiento de las races.
un caso imaginando los cambios en cada una de estas partes. Si se retraen los incisivos inferiores aumenta el surco subla-
El procedimiento para la estimacin del crecimiento bial y a la recproca.
El primer requisito es un trazado preciso de la radiografa Consideraciones estticas y plan de tratamiento
lateral. Se utiliza el plano basion-nasion como referencia. El Angle indic que la ortodoncia est indisolublemente conec-
primer paso en la estimacin de crecimiento es una proyec- tada con el arte de la cara y que se ha de buscar el ideal. En
cin de los cambios probables en la base de crneo (SN, SBa perfil los dientes superiores establecen la curva del labio
y BaN). SN en sella crece 1 mm por ao en el brote puberal y inferior. Simon estableci el plano orbital como referencia
de 0,5 a 0,7 en la poca de denticin mixta. SBa crece unas esttica. Tweed concluy que la esttica facial estaba relacio-
tres cuartas partes de lo anticipado para SN. A continuacin nada estrechamente con la inclinacin axial de los incisivos
se establece el plano basion-nasion esperado. inferiores al plano mandibular. Downs, en una contribucin
El segundo paso es predeterminar el comportamiento del comparable a la de Angle, dio una clasificacin de los
cndilo. Este trabajo introduce un nuevo plano, el eje patrones faciales y dentales a partir de una muestra de
condilar que es la bisectriz del cuello del cndilo al nivel de oclusiones normales. Pero le falta la consideracin de los
articulare que conecta con la parte ms profunda de la tejidos blandos de nariz, labios y mentn y la de tener
curvatura de la depresin del cuerpo mandibular anterior al informacin sobre los patrones faciales de los casos que se
ngulo gonaco o depresin antegonial. El crecimiento del alejan de las relaciones armoniosas. Esto lo realiz Steiner,
cndilo en la mayora de los casos tiende a seguir este plano aunque no hizo una consideracin de los tejidos blandos.
aunque se observa una gran variacin. Ninguno de ellos tom en consideracin los factores de
En tercer lugar se valora la cantidad de crecimiento del crecimiento que al final deben aplicarse en el procedimiento
cndilo. De los 7 a los 9 aos el eje condilar crece unos 2 completo del plan de tratamiento.
mm por ao y durante la pubertad 3 y hasta 4 mm por ao. Mtodo de determinacin del tejido blando
Luego se determinan los cambios en la angulacin del plano El mtodo es subjetivo, pero se lleg a la conclusin de que
mandibular. Se ha de interpretar el carcter de la musculatura los puntos ms convenientes para relacionar los labios eran
en cada caso porque a menudo estn correlacionadas con los la punta de la nariz y el mentn. Una lnea entre estos dos
patrones morfolgicos. El ngulo entre el eje condilar con el puntos se denomin plano esttico. El labio inferior est a 2
plano mandibular cambia muy poco. En patrones faciales mm y el superior a 4 mm por detrs del plano esttico. Los
excelentes hay una tendencia clara a cerrarse uno o ms labios masculinos estn ligeramente ms retrados con rela-
grados, en otros patrones el ngulo aumenta. cin al plano. Con el crecimiento hay una retraccin normal
A continuacin se alarga el cuerpo mandibular que en de los labios con respecto a la lnea nariz-mentn.
promedio es algo mayor que el alargamiento de la lnea SN, Relaciones con los incisivos
unos 1,5 mm por ao. Se construye ahora el plano facial y el Cuando se examinan muestras de nios con oclusin normal
eje Y. y con maloclusin se observa que la angulacin del incisivo
Se realizan los cambios en la posicin del maxilar. Se inferior estaba relacionada de alguna manera con la lnea de
superponen los planos faciales y se registran en N. El 60% del A a pogonion. Lo que indica que la mitad inferior del ngulo
crecimiento vertical facial es en el rea de los dientes. Un de la convexidad de Downs sirve como punto de partida para
40% se debe al crecimiento del tercio superior de la cara al la evaluacin de estos dientes en todos los tipos faciales. La
nivel de ANS. La posicin horizontal del maxilar es constan- inclinacin ideal del incisivo inferior es de 22-23 con el
te, el punto A cae paralelo con el inicio de la lnea NA. La plano A-Po y de 0 a 1 mm por delante. Inclinaciones por
inclinacin del plano palatino es por el descenso de PNS debajo de 16 o por encima de 28 con posiciones de 3 o
paralela al descenso de la fosa pterigomaxilar. La inclinacin ms por detrs o de 4 o ms por delante de la lnea no son
del plano palatino puede variar dependiendo del tratamiento. deseables. La relacin interincisiva de 130 es la deseable.
Planificacin de la disposicin de los dientes y determina- Tanto los incisivos inferiores como los superiores contribuyen
cin de los valores de anclaje a la esttica facial dependiendo de cada caso.
La disposicin de los dientes se planifica desde el plano
oclusal. Con el crecimiento normal la inclinacin del
plano oclusal disminuir al caer ms en la zona posterior que
en la anterior.
Luego se establece el nuevo plano A-pogonion y se coloca el Este artculo describe los pasos para predecir el
incisivo inferior a 22 y a 1 mm por delante. El incisivo crecimiento de un paciente todava de manera muy
superior se coloca a 130 con respecto al inferior. Depen-
diendo del caso se ha de hacer aqu algn compromiso en la
farragosa y poco prctica, como reconoce el propio
posicin ideal de los dientes. Es en este punto cuando se Ricketts en el resumen de la entrevista que sigue a
considera el anclaje necesario. Se determinan las fuerzas este artculo. Con todo, tiene una gran importancia
necesarias para colocar los dientes posteriores. Diferentes al ser de los primeros intentos serios en hacer una

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prediccin de crecimiento. Esta posibilidad slo es menudo se refieren como crecimiento. La mayora de
posible si se tienen unos profundos conocimientos mtodos de cefalometra existentes no permiten diferenciar
los cambios fisiolgicos y los de tratamiento.
sobre el crecimiento craneofacial y se dispone de Despus de estas observaciones existe un obvio dilema sobre
una herramienta, la cefalometra, todava algo rudi- el uso clnico de la cefalometra. A menos que el ortodoncista
mentaria para poder aplicarlos. crea en la posibilidad de una estimacin del crecimiento
suficientemente precisa y que tambin entienda la reaccin al
Ricketts en su artculo recuerda que la cefalometra tratamiento, su plan de tratamiento se basar exclusivamente
no se hizo popular hasta que se adapt a la prctica en los modelos de yeso y no extender el horizonte de sus
clnica diaria como ayuda en el diagnstico y plan posibilidades.
de tratamiento. En este sentido, confirma el papel de Observacin de los problemas en el plan de tratamiento
cefalomtrico
la cefalometra en el diagnstico, como otros auto- Tradicionalmente la principal referencia del maxilar ha sido
res antes que l haban empezado a popularizar, el plano S-Na, la base craneal anterior. Pero la mandbula,
Tweed, Downs, Steiner. Porque el uso original de la all donde se aloja la cavidad glenoidea, se encuentra en la
cefalometra fue el de estudiar el crecimiento. Pero fosa craneal media, en una fosa diferente. La prediccin
basada en la base craneal anterior es inadecuada para asociar
le aade un valor hasta ese momento inexplorado: el cambio clnico con los otros objetivos de tratamiento. Para
si se sabe cmo crece el complejo craneofacial es tener una referencia ms slida se recomienda utilizar el
posible pronosticar los cambios por el crecimiento plano Ba-Na.
que experimentar un determinado paciente, ser Mtodo de superposicin
El objetivo es muy simple, hacer dos superposiciones esque-
posible planificar el anclaje. Esto, como se indicaba lticas (snfisis y maxilar) y dos dentales (dientes maxilares y
en el inicio, es uno de los ejes fundamentales sobre dientes mandibulares). Se seleccionan los mtodos ms fia-
los que se mueve el pensamiento profesional del Dr. bles para describir estos cuatro cambios y se aprende la
Ricketts. variacin normal existente en las estructuras anatmicas
estudiadas con el fin de programar tu criterio en funcin de
Un aspecto de gran importancia que ya se seala en las probabilidades con esta tcnica.
este estudio de los aos cincuenta es la importancia Superposicin 1.
que le da al estudio de la variacin del crecimiento Las referencias craneales para este anlisis esqueltico son
tres: basion, nasion y el punto pterigoideo (Pt). En el centro
condilar como razn de los diferentes tipos de del plano Ba-N, en la parte superior de la fosa pterigomaxilar
crecimiento. Cuando Ricketts observa que maloclu- o borde inferior del foramen rotundum (agujero redondo
siones similares que reciban un tratamiento idnti- mayor) se encuentra el punto Pt. Este punto se utiliza como
co respondan con un comportamiento enteramente centro de referencia por tener un cambio mnimo y sustituye
al punto sella como referencia. La lnea de Pt al gnation
diferente, est poniendo un nfasis especial en la cefalomtrico constituye el eje central (central axis).
dimensin vertical de la cara y en su importancia de El eje central forma casi un ngulo recto con el plano Ba-N
cara al crecimiento y de su respuesta al tratamiento. y su desviacin clnica es de 90 3. Con todo, el eje
Esto que nos parece tan natural a las puertas del central puede cambiar en cada individuo. En ausencia de
tratamiento el cambio promedio es de 0 y la desviacin
siglo XXI, que lo valoramos de forma rutinaria en estndar es de 1,5 en perodos de 5 aos. La regla para una
nuestros pacientes, nadie, excepto unos pocos auto- variacin esperada es de 1 en el perodo de dos aos de
res excepcionales como Bjrk o Schudy, junto a tratamiento. Por tanto, si en un paciente en tratamiento el eje
Ricketts, lo mencionan en la literatura de la poca. central se abre ms de 1,5 en un ao la probabilidad es de
40 a 1 que lo haya provocado el ortodoncista.
El estudio de la dimensin vertical del paciente Superposicin 2.
desde entonces ir ocupando el papel fundamental La superposicin 2 muestra la posicin del maxilar y sirve de
que precisa. gua para diagnosticar y planificar el tratamiento. Se utiliza el
ngulo Ba-N-A porque es casi constante sin tratamiento. La
variacin estndar durante un perodo de 5 aos es slo de
1,0. La constancia de este ngulo indica que el punto A se
comporta como el punto N. El comportamiento de nasion
Mtodo en cuatro pasos para distinguir los cambios sobre el eje basal a nivel de Pt es de 0,7 por ao 0,26.
ortodncicos del crecimiento natural Superposicin 3.
A four-step method to distinguish orthodontic changes from Emplea el mismo mtodo original de Brodie y Downs sin
natural growth diferencias. Se superpone ANS y PNS en ANS. El descenso del
J Clin Orthod 1975; 208-28 paladar con el crecimiento se debe al crecimiento sutural
del maxilar y a los fenmenos de remodelado seo, por lo
La estimacin del crecimiento es una parte fundamental del que se utiliza el plano palatino para valorar los cambios en
plan de tratamiento. Sin embargo, los profesionales no han la denticin maxilar. La superposicin sobre el plano palatino
llegado a un acuerdo sobre los mtodos de un anlisis bsico muestra que la arcada dental superior erupciona hacia abajo
del crecimiento. Por esta razn, muchos profesionales son y con un ligero movimiento anterior de unos 0,2 o 0,3 mm
reticentes a utilizar superposiciones. El efecto del tratamiento por ao sobre su base sea. Por tanto, cualquier cambio en
es otro factor que no se sabe interpretar, y ocurre, entonces, la posicin molar o de los incisivos mayor de 0,4 mm en dos
que todos los cambios esquelticos o incluso los cambios aos ha sido efectuado esencialmente por el ortodoncista.
fisiolgicos que se pueden producir durante el tratamiento, a Superposicin 4.

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Para la superposicin 4 se necesitan dos nuevos puntos y dos explicase el fenmeno del desarrollo mandibular. Se observ
nuevos planos. 1) El punto suprapogonion (Pm-protuberance que ocurra un doblado entre el cuerpo y la rama mandi-
menti). 2) El punto centroide del ramus o punto Xi. 3) La bular de una manera ordenada y, por lo tanto, cuanto mayor
lnea que conecta Pm y Xi forman un plano que se denomina era la magnitud del crecimiento mayor era ese doblado.
corpus axis. Este plano se utiliza como alternativa al plano Resultaba aparente que el crecimiento con forma de arco era
mandibular al observar Bjrk los fenmenos de remodelado algo operativo. El inters estaba en si este arco se poda
a nivel del ngulo gonaco y del borde inferior del cuerpo reducir a un segmento de un crculo, a una elipse o a una
mandibular que lo hacan menos fiable como referencia en curva espiral.
las superposiciones. 4) El plano oclusal verdadero se traza Se llevaron a cabo experimentos para determinar un mtodo
entre las superficies oclusales de los dientes posteriores. El por el cual se pudiera predecir la forma y tamao de la
ngulo entre el plano oclusal verdadero y el corpus axis tiene mandbula, tras un intervalo de crecimiento de cinco aos,
una alta correlacin estadstica y su variacin estndar es de slo con la primera radiografa como referencia. Tras diversos
0,68 por ao. Cualquier cambio en el plano oclusal es intentos experimentales se demostr que un segmento de
esencialmente debido al tratamiento. arco que pasase por Pm y por el punto EVA (punto de unin
de las lneas de tensin al final del reborde oblicuo sobre la
cara medial de la rama) permita realizar una prediccin del
crecimiento mandibular en tamao y forma absolutamente
correcta con la radiografa final. Este mtodo se demostr
En este artculo de 1975 el Dr. Ricketts plantea la extremadamente preciso en 50 casos tratados en los que se
falta de fiabilidad de los mtodos que estudian el realiz la prediccin y se compar durante perodos de hasta
14 aos ms tarde.
crecimiento de forma longitudinal, lo que conlleva El siguiente problema era determinar la cantidad de creci-
tres grandes limitaciones: durante el diagnstico del miento a predecir sobre el arco. El incremento anual como
paciente, en la elaboracin del plan de tratamiento producto de los diversos estudios era casi con precisin de
y en la valoracin del tratamiento efectuado. 2,5 mm. El final del crecimiento para las nias se estableca
a los 14,5 aos y para los chicos a los 19 aos.
El inters del artculo radica en el perfeccionamien- A continuacin, importaba conocer el desarrollo de la parte
to del mtodo de superposicin ya iniciado en su superior de la rama. Se estudiaron 20 casos seguidos longitu-
artculo de 1957 (vase el resumen anterior). Aqu, dinalmente con un rango de duracin de 5 a 12 aos. Con
Ricketts demuestra su conocimiento del crecimiento el uso de un punto nuevo, el Mu (punto situado en el cruce
del arco de la escotadura sigmoidea), se vio que los cndilos
craneofacial aplicado sobre las radiografas de cr- cortos y pequeos no crecan, las cabezas de cndilo bien
neo y da las normas para identificar lo que es formadas con cuellos largos tenan una constante de 0,4 mm
crecimiento y lo que es tratamiento. Utiliza su expe- por ao y que los cndilos promedio tenan un 0,2 mm por
riencia como investigador del crecimiento, su obser- ao. Los cndilos daados no se comportaban con normali-
dad como tampoco los de mandbulas prognticas.
vacin como clnico de ortodoncia y los elementos Una consideracin final en la prediccin de la forma mandi-
de la cefalometra que ha desarrollado. bular era la previsin del espacio disponible para los terceros
Las superposiciones de tratamiento son el mtodo molares al nivel del borde anterior de la rama. A raz del
de que disponemos para conocer qu sucede en estudio de 25 crneos de adultos con buenas oclusiones se
determin que el tercer molar deba estar un 50% por delante
nuestros tratamientos, para aprender de nuestros del reborde externo para tener un pronstico favorable en su
errores. Las cuatro superposiciones descritas en el erupcin.
artculo son, sin duda, uno de los mtodos ms
empleados, junto a la superposicin de Bjrk, en el
mundo de la ortodoncia para evaluar los casos
Estudio del crecimiento arquial con implantes metlicos
tratados. en la prediccin del crecimiento mandibular
Arcial growth with metallic implants in mandibular growth
prediction
Un principio de crecimiento arquial de la mandbula Mitchell DL, Jordan JF, Ricketts RM
A principle of arcial growth of the mandible Am J Orthod 1976; 68: 655-9
Ricketts RM
Angle Orthod 1972; 42: 368-86 Existe la necesidad de determinar el mecanismo y el patrn
real que subyace en la prediccin de crecimiento si se quiere
El propsito de este artculo es el de explicar un mtodo para su uso prctico a nivel clnico.
hallar el crecimiento arquial de la mandbula. La esencia de Es necesario que el ortodoncista intente algn tipo de predic-
este principio es el siguiente: una mandbula humana normal cin de crecimiento antes de empezar el tratamiento, ya que
crece por aposicin superior-anterior (vertical) en la rama. no es posible conocer dnde colocar los dientes a menos que
Este crecimiento sigue una forma que es una curva de arco se conozca dnde estarn las bases seas durante y al final
que, a su vez, es un segmento formado a partir de un crculo. del tratamiento.
El radio de este crculo se determina utilizando la distancia El propsito de este estudio es el de determinar si la teora del
desde la protuberancia mental (punto Pm) al punto EVA. crecimiento arquial de la mandbula es clnicamente acepta-
En un primer estudio se utilizaron las telerradiografas latera- ble como mtodo para predecir la morfologa y el tamao
les y frontales de 40 pacientes no tratados con oclusiones de mandibular.
Clase I y de Clase II a los 8 aos y a los 13 aos. En esta Se utilizaron 8 pacientes seleccionados de la clnica de
muestra se busc el conseguir un mecanismo detallado que ortodoncia de la Universidad de Emory a los que se les

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haban colocado implantes de oro en mandbula. Las radio- fas de la ATM y ayudaba a Downs en la clnica. El Dr.
grafas originales se codificaron y se remitieron al Dr. Ric- Downs se dio cuenta de que yo tena una perspectiva exacta
ketts. Las radiografas finales se trazaron en la universidad. y no distorsionada de la articulacin. Senta que la clave de
Mediante la superposicin sobre los implantes se pudo com- la expresin de la cara estaba de alguna manera en la ATM.
parar el trazado original, la prediccin y el trazado final de Por esta razn me invit a presentar sus investigaciones ante
cada caso. la Reunin de la Fundacin Tweed en 1952 y all fue donde
Las predicciones, en forma, eran clnicamente aceptables en present mi primera prediccin, aunque el verdadero crea-
cinco de los ocho casos. La prediccin en dos de los tres dor de la idea fue el Dr. Downs. La prediccin consista en
casos no aceptables poda haber mejorado su precisin si se estudiar los tipos de cara y sus caractersticas e imaginar
hubiera utilizado una radiografa de carpo, ya que la edad cmo esas observaciones junto a la tcnica de proyeccin
cronolgica de estos dos pacientes era menor que su edad poda influir en el plan de tratamiento. Slo era una estima-
biolgica y la cantidad de crecimiento real fue menor que lo cin intuitiva aproximada. La prediccin a largo plazo llega-
que se predijo. En la prediccin del otro caso cuya predic- ra veinte aos ms tarde.
cin no fue aceptable, el paciente no creci de la manera Cmo se recibieron estas ideas por sus colegas?
como mostraba la prediccin. Hubo muchos problemas con la prediccin porque muchos
A la vista de los resultados de esta pequea muestra el colegas incluso ni utilizaban la cefalometra en su prctica.
mtodo de crecimiento arquial resulta vlido para predecir Yo estaba tratando con nuevos puntos y planos de referencia,
el crecimiento mandibular, aunque las radiografas de carpo que se aadan a los tradicionales que tampoco eran del todo
pueden ayudar a mejorar la precisin de las predicciones. conocidos. Imaginen lo complicado que era para la audien-
cia una presentacin como sta por primera vez; habitual-
mente mostraban rechazo.
En aquellos das prcticamente cualquier cambio se crea que
era por crecimiento, incluso durante el tratamiento. En ese
momento no se saba qu era crecimiento y qu era el efecto
El descubrimiento del crecimiento arquial de la del tratamiento. Como no se saba demasiado, los ortodoncis-
tas tendan a rechazar las ideas que sonaban complicadas.
mandbula es una de las aportaciones de las que Hoy en da ms y ms ortodoncistas se dan cuenta de que la
Ricketts se encuentra ms satisfecho y que reitera cefalometra es una herramienta clnica con la que se puede
ms a menudo. Es, dentro de la prediccin de hacer un cierto juicio del futuro como esfuerzo para mejorar
crecimiento a largo plazo, uno de los elementos que el plan de tratamiento y examinar las posibilidades. Como ya
se reconoce que no todas las caras crecen igual, existe la
le sirve para predecir la forma y tamao futuros de obligacin de hacer una cierta interpretacin sobre el com-
la mandbula del paciente en crecimiento. Este as- portamiento de un caso, en particular si se ha de realizar un
pecto, como se reitera ms adelante, le permite plan de tratamiento para ese individuo. Tras todos estos aos
tomar decisiones clnicas de gran importancia; por de crticas yo contino haciendo estas predicciones. Una
indicacin de que hay una aceptacin en aumento de la idea
ejemplo, no hacer extracciones, que sin esta herra- es que muchos autores y profesores ahora estn intentando
mienta no podra. hacer predicciones. Pronto la discusin no ser si se puede
hacer o no, sino cul de ellos es el mejor mtodo. El reto real
es aplicar la prediccin al plan de tratamiento.
Una vez trazada la radiografa, cunto tarda un ortodoncis-
ta normal en completar una prediccin?
JCO interviews En los primeros tiempos necesitaba una hora para hacer el
Sobre prediccin de crecimiento. Parte 1, 2, 3 trazado, hacer la proyeccin, arreglarla y calcular el anclaje.
On growth prediction. Part 1, 2, 3 Pero haca algunas trampas. Ms tarde, poda estimar los
Ricketts RM valores y hacer los trazados a pulso. Finalmente, trazaba la
J Clin Orthod 1975: 277-96, 340-62, 420-34 radiografa y diseaba el plan de tratamiento en quince o
veinte minutos. Pero no es bueno hacerlo cansado y nunca
La prediccin de crecimiento es un tema controvertido, que encuentras el momento de hacerlo cuando ests muy ocupa-
no siempre se comprende bien, se acepta y se interpreta de do. Por esta razn, finalmente imagin el hacer la prediccin
la misma manera. El Dr. Ricketts representa el punto de vista con ordenador y hecha por tcnicos, al igual que enviamos
positivo de la prediccin de crecimiento. l ha sido pionero modelos y retenedores a hacer al laboratorio. No se pueden
en este tema y es una de las personas ms cualificadas para recomendar atajos al procedimiento de la prediccin. En la
comentar sobre el mismo. primera publicacin de 1957 todos los colegas, incluido
Downs, dijeron que era demasiado complicado y que no era
HISTORIA DE LA PREDICCIN prctico. Por esta razn se hizo un mtodo ms corto publi-
Cul fue la motivacin para estimar o predecir con exacti- cado en 1960.
tud el crecimiento?
Proviene del estmulo que recib de uno de mis mentores, el PUNTOS CEFALOMTRICOS DE LA PREDICCIN DE CRE-
Dr. William Downs desde el ao 1947 a 1952. El Dr. Downs CIMIENTO
estaba intentando seleccionar un grupo de medidas que De los puntos de referencia populares, cules son precisos
ayudase a sus estudiantes a explicar qu es lo que l estaba y consistentes?
viendo en la radiografa. Downs estaba leyendo el patrn El punto sella es fcil de ver y es tan fiable como cualquier
(de crecimiento) e intentaba anticipar en qu direccin creca otro de la base craneal anterior, si uno confa en la base
la cara del paciente, aunque se daba cuenta de que slo era craneal anterior como referencia. Con respecto al punto A no
una corazonada. En aquel momento yo estaba realizando una se dispone de alternativa. ANS y PNS y el suelo nasal a veces
investigacin en la Universidad de Illinois sobre laminagra- cambian de forma de acuerdo con el hecho de que las

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cavidades nasales pueden ser asimtricas. El punto B es un anteriores. No han cambiado los mtodos originales de anti-
punto alveolar, as de claro, y responde al movimiento de los cipacin de cambios que se publicaron en 1950. Cuando se
incisivos inferiores. En la mandbula se dispone del punto superponen las referencias, se pueden determinar las necesi-
PM. Yo utilizo el plano basion-nasion como referencia basi- dades de cada caso individualmente en trminos de anclaje
craneal. La unin del foramen rotundum que est en la base o de movimiento dentario.
de las apfisis pterigoides con el gnation cefalomtrico crea La prediccin a largo plazo es otro asunto. Tras un perodo
el eje central. Otro punto es el plano oclusal verdadero o de tiempo, pasado el tratamiento, se experimenta un rebote
plano que pasa por la oclusin de los dientes posteriores. natural y una recuperacin fisiolgica. Muchos ortodoncistas
Ha desarrollado otros puntos nuevos Xi, Eva, Murray. no estarn de acuerdo, pero parece que esta vuelta fisiolgica
Dganos cules son y por qu los desarroll. natural hace volver al patrn.
Como Bjrk haba demostrado que el ngulo gonaco deriva- Por qu el ortodoncista ha de preocuparse de si los cambios
ba y que el borde inferior de la mandbula tena una reabsor- favorables ocurren por el tratamiento de ortodoncia o por el
cin remarcable, no se poda superponer ms sobre el plano crecimiento? Cmo utiliza actualmente el diseo de trata-
mandibular. En su lugar se pens en el punto Pm, all donde miento y la prediccin de madurez a largo plazo?
retrocede la snfisis mandibular, porque los estudios con El diseo del tratamiento con el crecimiento es la idea
implante mostraban un cambio mnimo. Para seleccionar un original que empez con todo este asunto de la prediccin.
punto posterior en la mandbula se empez a experimentar El diseo del tratamiento se empieza con un anlisis morfo-
trazando la bisectriz vertical y transversal de la rama para ver lgico descriptivo. Con o sin crecimiento cualquier esquema
si se encontraba un punto centroide de la rama. Lo llam el cefalomtrico slo es una caracterizacin del individuo y no
punto Xi. Adems, la prolongacin del plano oclusal verda- ms. Se puede alcanzar una mejor comprensin. El tener
dero iba directamente al punto Xi. Se hicieron pruebas con mejores referencias y mediciones ms completas permiten un
laminagrafas y se encontr que este punto era el centro de mejor interpretacin y pronstico, pero todava dependen de
rotacin de la mandbula. Una lnea desde el punto Pm hacia la interpretacin de un grupo de nmeros. Tambin analiza-
atrs, hasta el punto Xi, representaba el cuerpo de la mand- mos forma y tamao de arcada y los correlacionamos con los
bula y se denomin corpus axis. Con estos descubrimientos trazados frontal y lateral.
empec a entender las corazonadas que haba tenido previa- Si consideramos una maloclusin en un adulto, sin creci-
mente, que la mandbula no pareca crecer en trayectoria miento, la gente no entiende que la prediccin es justamen-
recta, sino que se doblaba sobre el eje del cuerpo y el del te tan importante aqu como en un paciente en crecimiento,
cndilo, y que se poda medir este doblez. porque se hace un nuevo trazado para incluir las necesidades
Cuando descubri el punto Xi y cogi confianza con los del paciente basadas en los objetivos, lo que proporciona el
hallazgos por ordenador, le espole a investigar ms? resultado probable y que ha de valorarse antes de tomar
S y se empezaron experimentos y a obtener datos con el cualquier decisin de tratamiento ltima. La cantidad de
ordenador para establecer un patrn. Quedaba claro que la movimiento necesario se utiliza para calcular el anclaje. Por
mandbula creca con una forma de curva que se trazaba lo tanto, se puede trazar un plan de tratamiento ordenado y
desde suprapogonion (PM) hacia atrs a travs de un punto definitivo basado en los requisitos vistos en el set-up cefalo-
entre el centro de la masa de la rama y el borde anterior de mtrico.
la rama y en algn punto entre el proceso condilar y el Si tenemos un paciente en crecimiento con posibilidad de
proceso coronoides. Al punto en el borde anterior en el centro tratamiento ortopdico, el ortodoncista al estimular o inhibir
de la masa anterior le di el nombre de mi madre, Eva (punto crecimiento tiene una comprensin de la mejor ruta biolgica
EV). Al punto donde el arco localizaba la escotadura sig- para corregir la maloclusin. Esto le facilita el trabajo. La
moidea lo llam punto Murray (punto MU) en honor a mi esencia de la prediccin es para planificar el anclaje y
padre. visualizar el resultado final antes de empezar. El ortodoncista
La lnea basion-nasion es su referencia vital. El punto nasion ha de empezar con el final en mente para ser eficiente y
es slido y fiable? perfectamente comprensible.
La seleccin del plano Ba-N se hizo para buscar una mejor
referencia para el cndilo mandibular. El punto basion era APLICACIN DE LA PREDICCIN
visible en las radiografas laterales de crneo y por eso Es ms exacto prediciendo los tejidos duros que los blandos?
empec a utilizar el tringulo de la base craneal y posterior- Se puede predecir la punta de la nariz incluso a largo plazo.
mente a relacionar el eje Y al plano Ba-N. Nasion representa Se puede predecir la posicin de la espina nasal anterior que
el punto que divide el neurocrneo y la cpsula nasal. es la base esqueltica de la nariz. Si se toma el plano palatino
antes y despus de tratamiento, se superpone en ANS y se da
PREDICCIN A CORTO Y A LARGO PLAZO un valor arbitrario de 1 mm por ao. Es extraordinario cmo
Cul es la naturaleza de los esquemas de prediccin? con frecuencia puedes predecir la punta de la nariz con
La prediccin a corto plazo o para el tiempo de tratamiento exactitud. Incluso puedes predecir su forma.
se utiliza para planificar el anclaje. Es una proyeccin de las Los nios y nias crecen en brotes ms que de forma
lneas arquitecturales sobre el crneo y los maxilares sobre el continuada?
que se superponen los efectos del tratamiento. Este tipo de La forma de crecer los nios es variable, tanto pueden crecer
prediccin es ms un diseo de tratamiento que una ms un ao que otro como ir creciendo lentamente y entonces
prediccin, porque los cambios con la ortodoncia con mucho hacer un brote como otros nios que tienen un crecimiento
eclipsan los del crecimiento esperado durante ese intervalo mantenido. Los datos originales no muestran diferencias re-
de tiempo. Hay que tener en cuenta tres condiciones en esta marcables entre nios y nias en la edad de denticin mixta.
sntesis para separarlo del anlisis y lo que Holdaway Hay diferencias antes y despus. Las nias tienen el parn de
denomin VTO: la primera condicin es considerar el creci- su pico de crecimiento hacia los 14,5 aos. Los chicos
miento natural del individuo para el curso de tratamiento (de acaban de tener crecimiento hacia los 19 aos. El brote de
2 a 3 aos). En segundo lugar, la probable rotacin fisiolgica crecimiento preescolar, aproximadamente ente los 4 y los
de la mandbula resultante de la mecnica. El tercer factor se siete aos, es el brote ms grande, constante y metdico de
preocupa de los objetivos en el movimiento de los dientes que se dispone.

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La prediccin de crecimiento da seguridad para decidir Este resumen de tres entrevistas realizadas en la
extracciones seriadas? revista JCO tiene un valor diferente al resumen de
Lo hace infinitamente mucho ms segura. No me lo planteo
sin una prediccin a largo plazo. Tomando domo base esta un artculo cientfico, y se coloca al final del apar-
prediccin hago muchas menos extracciones seriadas porque tado de prediccin de crecimiento porque comple-
con arcos utility y quadhelix muchos pacientes se convierten menta a los artculos anteriores. La entrevista permi-
en no extracciones.
Bajo qu circunstancias se enuclean terceros molares en
te conocer el pensamiento del Dr Ricketts de forma
nios pequeos? diferente, con un anecdotario, con opiniones clni-
Con una prediccin a largo plazo se proyecta la mandbula cas, con aclaraciones sobre conceptos complejos.
del nio hasta su madurez. En la prediccin se incluyen el Algunas de las respuestas de la entrevista son puras
plano oclusal y la posicin erupcionada del primer molar
inferior. Esto significa que se puede saber con una relativa
ancdotas que, para quien no conozca bien al
seguridad el espacio que habr disponible por detrs del personaje, ayudan a tener una mejor perspectiva
primer molar. personal y profesional. Este anecdotario, especial-
Qu es lo que busca en los casos de mordida abierta en la mente al principio de la entrevista, es una manera
prediccin?
En primer lugar lesin de la cabeza condilar. El paciente con curiosa, explicada por l mismo, de conocer sus
un cndilo daado tiende a crecer verticalmente y el mentn orgenes como profesional inquieto. O, por ejemplo,
retroceder despus. En segundo lugar un problema obstruc- de saber el peculiar origen del nombre de algu-
tivo respiratorio. En tercer lugar un componente gentico nos de los puntos cefalomtricos mandibulares que
vertical. Por ltimo un umbral de dolor bajo y un fallo
continuado en mantener la mandbula cerrada, lo que contri- utiliza para realizar el crecimiento arquial de la
buye a la rotacin mandibular negativa. mandbula, como son los puntos EVA y Mu.
Cmo interpretar una cabeza de cndilo daada? Ricketts se reafirma en su conviccin, que en la
Si la inclinacin anterior del cndilo est aplanada y el actualidad todava no tiene una aprobacin genera-
cuello del cndilo es corto y doblado hacia atrs, esto es
evidencia de un cndilo daado y se puede observar en una lizada, de que la mejor manera de tratar un paciente
radiografa lateral si se tiene la disciplina de buscarlo. Si el empieza estudindolo con mucho detalle y visuali-
crecimiento del cndilo daado est inhibido, el proceso zando el resultado final antes de empezar con una
coronoides contina creciendo pero no el cndilo. Este
crecimiento diferencial causa que el mentn se mueva hacia
prediccin a corto plazo. Lo estamos haciendo de
abajo y atrs y que la mordida se abra progresivamente. Los rutina en los pacientes de ciruga ortogntica, por
ortodoncistas tienen la tendencia a creer que el patrn qu no ayudarnos de esta herramienta en los casos
vertical siempre es gentico. Y si no miran a la lengua como de ortodoncia convencionales?
la culpable. Pero puede ser una lesin del cndilo y esto es
un fenmeno ambiental. El truco es un diagnstico correcto. Es interesante, tambin, el nfasis que pone en distin-
Tomar una radiografa con boca abierta u obtener una lami- guir la prediccin a corto y a largo plazo. Son herra-
nagrafa y observar la cabeza y el cuello del cndilo. mientas de diagnstico muy interesantes. La predic-
La prediccin de crecimiento difiere en los diversos tipos cin a corto plazo es realmente un set-up cefalomtri-
de maloclusin?
Aunque hay tendencias menores que existen en ciertas malo- co en el que introducimos el tratamiento que precisa
clusiones, la esencia de todo el proceso es que t predices a el paciente, son slo unos dos aos de tratamiento, de
partir de las caractersticas esquelticas, musculares y neura- crecimiento. Pero la prediccin a largo plazo nos
les del individuo y no a partir del tipo de maloclusin. mostrar al paciente al cabo de unos aos, y esto nos
COMO CONCLUSIN dar una perspectiva nueva, sobre todo de lo que no
Definira de nuevo lo que quiere decir con prediccin? debemos hacerle al paciente, por ejemplo extraccio-
Estimacin de crecimiento implica un buen grado de conje- nes. La fiabilidad de la previsin en la mayora de los
tura. Prediccin implica tomar una decisin basada en expe- casos, como indica Ricketts, es aceptable.
riencias previas en similares circunstancias. En la prediccin
a corto plazo, que denomino diseo de tratamiento, el
crecimiento es slo una pequea parte del total, se incorpo-
ran los cambios dentales fisiolgicos que t esperas llevar a
cabo con el tratamiento. Si ese planteamiento cumple tus ESTTICA
objetivos de tratamiento y preparas la mecnica de acuerdo
con eso, entonces la ejecucin del plan es la prediccin! Su
precisin se haca difcil de medir en el pasado debido a que Se resumen a continuacin los artculos en que se
es una medida del trabajo con la aparatologa en lugar de
una valoracin del crecimiento nicamente. Esto significa
describen el comps para establecer la proporcin
que t debes conocer cul ser el crecimiento normal dentro urica, un instrumento muy ingenioso de uso clnico
de un rango de variacin normal, cules son tus objetivos de y los fundamentos y el significado clnico que tienen
tratamiento y qu es lo que conseguirn tus aparatologas. Un las proporciones uricas aplicadas a los pacientes
plan de tratamiento debe incluir todo esto con el fin de tratar
al paciente de forma individual. El objetivo es predecir el de ortodoncia. Son dos trabajos que tienen muchas
futuro para dominar lo desconocido y escapar de la escla- explicaciones comunes, por lo que el segundo artculo
vitud de la perplejidad. (The golden divider) aparece ms resumido.

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El significado biolgico de la proporcin divina y de las superiores. Relaciones como estas faltan en las maloclusiones.
series de nmeros de Fibonacci Existe tambin una relacin de proporcin divina entre la
The biologic significance of the divine proportion and amplitud entre incisivos inferiores y la distancia intercanina
Fibonacci series superior, o entre la amplitud por mesial a los segundos
Am J Orthod 1982; 81 (5): 351-70 molares y la distancia intercanina, lo que ayuda a valorar la
forma de la arcada o la distancia por distal de caninos
La percepcin de la belleza no est en la parte cognitiva del inferiores con la de primeros molares inferiores.
cerebro (neocrtex) sino en una parte ms primitiva, subcons- Sobre una muestra de 32 radiografas de peruanos varones
ciente del cerebro, el sistema lmbico. Aunque en la aprecia- adultos con oclusiones ideales normales se hicieron las com-
cin de la belleza y el arte existe un factor de disciplina y de posiciones por ordenador. En las mediciones cefalomtricas
experiencia previa, la mente humana capta de forma incons- se encuentra, entre otras relaciones: el corpus axis mandibu-
ciente el atractivo de las proporciones que estn en armona. lar es (1,618) el eje del cndilo (1,0). La longitud de la base
Esta armona en las proporciones se conoce por lo menos craneal anterior (SN) es con la de la base craneal posterior
desde los egipcios, y es muy popular en el arte y arquitectura (S Ba). La longitud de cc a Na es a la longitud de cc a
desde los griegos, y se conoce como proporcin urica. El articulare. La longitud del paladar duro (ANS-PNS) es a la
famoso escultor griego Phidias (Fidias) la utiliz para sus profundidad de la nasofaringe. La altura vertical del punto A
trabajos, de forma que esta proporcin en su honor se llama a Pm es a la distancia de A al plano de Frankfort. La altura
phi (cuyo smbolo en griego es ). Esta es una proporcin de del borde incisal del incisivo inferior desde Pm es a la
1,618 y su recproca 0,618. Los nmeros de Fibonacci (Fillius distancia del borde incisal al punto A.
Bonacci, autor del siglo XIII) expresan precisamente la misma Todas estas investigaciones aportaron relaciones tiles para la
relacin. Este autor observ que los nmeros (del sistema odontologa y la ortodoncia y la ciruga ortogntica. El
numrico indoarbigo) empezando por el 0, el 1, el 2, 3, 5, estudio sugiere con firmeza que la esttica puede hacerse
8, 13, 21, 34, 55, 89, 144... siguen una progresin de forma cientficamente ms que basarse en percepciones subjetivas
que el ltimo nmero es el resultado de la suma de los dos como en el pasado.
anteriores. Cuando se llega a este nivel cada nueva suma es
precisamente 1,618 veces el nmero anterior y esta relacin
contina hasta el infinito. Esta relacin de nmeros nica se
aplica a la biologa. Adems, la proporcin phi se relaciona El comps de la proporcin urica
con tantos aspectos de la belleza que Kepler en el siglo XVII The golden divider
lo llam la proporcin divina. J Clin Orthod 1981: 752-9
Las formas de la naturaleza ms primitivas como los caraco-
les tienen una forma espiral logartmica que se puede cons- El comps de la proporcin urica es un instrumento que
truir conectando con una lnea suave las esquinas de tringu- se puede utilizar para el anlisis morfolgico de los dientes,
los issceles. Estos tringulos se construyen con proporciones el esqueleto y los tejidos blandos de la cara. Se basa en el
uricas. Las flores, por ejemplo, tienen 3, 5, 8, 1, ... ptalos segmento urico o proporcin divina. A medida que se
que ilustran los nmeros Fibonacci. Otro ejemplo de la abre el comps se observa que se puede medir proporcional-
aplicacin de esta relacin a la naturaleza es que la relacin mente un lado corto y otro ms largo. El lado largo es 1,618
entre la longitud de una falange con otra de los dedos sigue veces el lado corto y la longitud del lado corto es 0,618 la
una relacin . Cuando se estudia el cuerpo, toda su longitud del largo. Por su parte el lado largo es 0,618 de la longitud
puede fragmentarse en proporciones uricas. de toda la medicin externa. La relacin urica (1:1,618) se
Con estas ideas en mente resulta natural examinar las caras llama phi y tiene el smbolo griego . Esta relacin se basa en
para encontrar relaciones . El propsito del artculo es el de las leyes subyacentes de la matemtica, la geometra y la
mostrar la aplicacin de estos principios bsicos matemticos fsica.
y geomtricos a la morfologa normal de las estructuras El uso de este instrumento tiene aplicacin sobre los valores
involucradas habitualmente en ortodoncia y odontologa. estticos porque muchas relaciones que son bellas o agrada-
Se han medido los dientes sobre modelos de yeso de sujetos bles al ojo humano o para la mente humana siguen estas
con oclusiones normales, fotos frontales de cara de modelos proporciones. Pero de mayor significacin son las implicacio-
publicitarias y variables dentales y esquelticas sobre telerra- nes biolgicas, ya que muchas cosas en la naturaleza siguen
diografas laterales y frontales. el principio de proporcionalidad del segmento urico, el
Sobre este material, en sentido transversal, por ejemplo, la tringulo urico y el rectngulo urico. La proporcin est
anchura de la nariz tiene una relacin urica con la de la boca; ligada al crecimiento y se relaciona con la funcin ptima.
a su vez la de los ojos es urica con la boca, lo que hace que De aqu que se pueda utilizar para el anlisis de la armona
la distancia entre los cantos externos de los ojos sean 2 a la y equilibrio estructural y se aplique para el plan de tratamien-
anchura de la nariz; o que la anchura facial temporal al nivel to sobre las relaciones entre los dientes, los huesos y los
de las cejas sea urica con la de los ojos, lo que hace que la tejidos blandos para todas las ramas de la odontologa y de
amplitud de la cara sea 3 la de la nariz. la ciruga maxilofacial y esttica.
En altura tambin se observan proporciones uricas, por
ejemplo: de triquion al canto ocular tiene un valor 1,0 y de
canto ocular a menton un valor 1,618 o ; al revs, de
menton a ala de nariz es 1,0 y de nariz a triquion es urica;
de canto ocular a ala de la nariz es 1,0 y de nariz a menton En la prctica de la ortodoncia actual la valoracin
es 1,618. de la cara en formato clnico se complementa con
En la denticin se encuentran asimismo proporciones divinas. una cuantificacin numrica tanto en la cara como
Se demuestran relaciones de proporcin divina entre la am-
plitud de incisivos centrales inferiores con incisivos centrales
en las radiografas. Se pretende conocer exactamen-
superiores, laterales superiores con centrales superiores, la te dnde est el problema esqueltico, dental y de
amplitud de los bicspides superiores con la de los laterales tejidos blandos. Pero no hace tantos aos que la

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valoracin de una cara, incluso de la susceptible de se pueden planificar las diferentes circunstancias de cada
ciruga ortogntica, se llevaba a cabo de forma caso en un orden secuencial. Para aplicar todas las recomen-
daciones propuestas han de emplearse predicciones mecni-
menos precisa, ms aproximada. En estos artculos cas, fisiolgicas y de crecimiento.
de principios de los aos ochenta Ricketts lleva al Desarrollos tericos. Este mtodo se puede considerar como
terreno de lo numrico, de lo concreto, las propor- una evolucin de la tcnica de arco de canto junto a la
incorporacin de ciertas caractersticas de la tcnica de
ciones de la cara, de la esttica facial y dental, fuerzas ligeras.
porque, como indica en su artculo, se pretende El empleo de la tcnica, de las variantes y de la evolucin de
valorar la esttica desde un punto de vista ms la tcnica de arco de canto y el estudio de la aplicacin de las
cientfico y menos basado en percepciones subjeti- fuerzas a partir del estudio clsico de Storey y Smith en 1952,
junto a investigaciones propias, condujo al desarrollo de la
vas. Sabiendo dnde est la desproporcin, el des- terapia bioprogresiva.
equilibrio, ese problema se puede tratar. Y lo impor- Aparatologa. La creacin y uso de bandas preformadas
tante es que este examen tiene valor para todos los permiti reducir extraordinariamente el tiempo de silln. El
profesionales, desde el dentista general, prostodoncis- alineamiento de los bordes de las bandas y de los rebordes
marginales consegua crear una lnea de oclusin que permi-
ta, ortodoncista... hasta el cirujano plstico y maxilo- ta un abordaje del caso con un arco recto excepto el torque
facial. Ricketts sugiere que con el uso del comps bucal inferior y las dobleces de primer orden. Las brackets
urico estas valoraciones se pueden hacer directamen- gemelares de .018 x .030", evolucin de las diseadas por el
te sobre la cara y ayudar al diagnstico del paciente. Dr. Steiner, eran ms eficientes que las simples con aletas de
rotacin y permitan un mejor control en todos los movimientos.
Estos artculos, adems de aportar una manera para Prescripciones bioprogresivas. Existen tres combinaciones:
cuantificar los problemas estticos y de un instru- 1) Prescripcin bioprogresiva estndar en la que se incorpora
mento para hacerlo, tienen otro aspecto de inters torque y angulacin en los incisivos superiores y en los
de conocimiento general no ortodncico. Ricketts cuatro caninos de la siguiente manera: Segundo orden: todas
las bandas tienen brackets paralelas al margen de la banda
va ms all de lo estrictamente profesional al expli- excepto el incisivo lateral superior (8 a distal), canino supe-
car el fundamento de la proporcin urica o divina rior e inferior (5 a distal) y primer molar inferior (5 a distal).
y de la progresin numrica descrita por Fillius Tercer orden: central superior 22, lateral superior 14, cani-
Bonacci, de que esta relacin, de valor 1,618, es no superior e inferior 7. El torque de 22 de los centrales
superiores se planific para evitar la inclinacin anterior de
una constante en las proporciones de nuestro cuer- las races y para sobrecorregir el ngulo interincisal y hacerlo
po, de todo lo que forma parte de la naturaleza al ms estable. El torque radicular de los caninos se introdujo
fin y al cabo. Son cuestiones que pueden estar tras diversos estudios que evidenciaban que con torque 0
muchos casos aparecan con recesiones gingivales y races
sujetas a diferentes interpretaciones, pero que indican demasiado prominentes.
que existe un orden general de todas las cosas. Y 2) Prescripcin con torque completo en la que se aadi
an ms, todo esto explicado de manera entreteni- torque en los sectores bucales inferiores junto a rotacin en
da, comprensible, que lo hace una lectura entretenida. los tubos de los molares inferiores. En las telerradiografas
frontales, por su parte, se observ que en las oclusiones
normales los dientes posteriores inferiores tenan un torque
progresivo que empezaba en el segundo premolar (con una
inclinacin promedio de 14) y de 22 para el molar.
TCNICA DE TRATAMIENTO 3) Prescripcin con triple control en la que se incorporaron
BIOPROGRESIVA las compensaciones para los movimientos de primer orden y
la rotacin del molar superior. Los ajustes de primer orden
eran dobleces de 0,6 mm de promedio.
Este es uno de los aspectos ms conocidos y popu- Estas variantes vienen a indicar que el plan de tratamiento
lares del Dr. Ricketts. Su tcnica ha tenido una individual es necesario antes de que el ortodoncista se
difusin muy importante, aunque irregular por todo preocupe sobre qu tipo de kit de bandas ha de emplear.
el mundo, y en Espaa y en Francia ha tenido y Segundos molares. En la mayora de los casos los segundos
molares inferiores deben ser embandados, aunque no siem-
tiene un gran predicamento. En este campo, como pre es necesario. Con la prescripcin bioprogresiva se puede
en otros, su aportacin ha sido pionera. incorporar el segundo molar al arco si erupciona, como
sucede a menudo, ya avanzado el tratamiento. Se coloca una
Tratamiento bioprogresivo como respuesta a las banda en el molar y con un seccional desde segundo tubo
necesidades ortodncicas. Parte I y II del primer molar se desrota y nivela.
Bioprogressive therapy as an answer to orthodontic needs. En el acabado de los casos la oclusin final del segundo
Part I-II molar superior es importante, pues la cspide mesiopalatina
Am J Orthod 1976; 70: 241-68/359-97 puede ser interferente. Pero en la mayora de los casos el
segundo molar superior no llega hasta su oclusin normal
El propsito de este artculo, presentado en dos partes, es el hasta muy tarde y, por tanto, es rara la necesidad de emban-
de dar a conocer algunos de los estudios que han llevado al darlo, slo en mordidas cruzadas y en Clases III. En la
desarrollo de un rgimen de tratamiento ortodncico que se mayora de los casos este molar se coloca en su sitio por si
ha denominado terapia bioprogresiva. La tcnica se denomi- mismo. La excepcin es cuando existe un tercer molar impac-
na as porque se puede ir enbandando de forma progresiva y tado. En estos casos es necesaria la extraccin del cordal.

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Tambin, si se han de emplear elsticos de Clase II la amplio en la tcnica. Se dise un doble tubo para el molar
inclinacin del plano oclusal puede intruir el primer molar inferior y con el arco utility se podan intruir los incisivos
superior y entonces se aconseja embandar el segundo inferiores en los casos de sobremordidas aumentadas.
molar superior de rutina. Al mismo tiempo se redujo el calibre del arco a .016 x .016
Desarrollo de elementos prefabricados para la aplicacin de y se emple el Elgiloy azul, lo que permita un control
fuerzas. Con arcos y seccionales preformados por protsicos tridimensional constante, especialmente desde el principio
antes de la visita u obtenidos comercialmente, el profesional del tratamiento, con fuerzas controladas. El Elgiloy amarillo
tiene un control estndar, tiene una mejor comprensin de de .016 x .016 y el de .016 x .022 se emplea para el
las fuerzas que aplica y es ms consistente con su activacin. detallado final del tratamiento.
Por medio de estos elementos el tratamiento es ms eficiente El uso de arcos seccionales se estandariz cuando se observ
y se lleva a cabo con tejidos ms sanos, porque los valores de tambin que aparecan problemas con el uso de arcos con-
fuerza estn calculados en su diseo. tinuos. Muchos dientes quedaban bloqueados cuando se
En el sistema bioprogresivo el tamao de los arcos est aplicaban arcos continuos. Por esta razn se buscaron tcni-
organizado. Para seleccionar el arco para un paciente se cas que permitieran trabajar los dientes en segmentos durante
mide del margen distal del incisivo lateral al mismo punto en las primeras fase de tratamiento. Ms tarde, en la evolucin
el lado opuesto. Las amplitudes de los arcos tienen un del tratamiento, el arco de doble delta nivelaba e integraba
nmero de referencia. El sistema est estandarizado de forma los segmentos de la arcada.
que el mismo nmero de arco para cada individuo se puede Consideraciones de anclaje. La traccin extraoral (o anclaje
utilizar durante todo el tratamiento sin cambiar el tamao en esqueltico) tiene un papel en el diseo del anclaje. El
los cinco diferentes tipos de arco que se proporcionan. clculo de las necesidades de anclaje est relacionado con
Arco ideal. Los arcos superior e inferior estn coordinados, dos factores esquelticos: la mandbula con el punto Pm y el
siendo el inferior el de referencia. El arco ideal se comercia- maxilar con el punto A. Cuando se determina la necesidad de
liza preformado y con dobleces de primer orden. El arco movimiento del incisivo inferior, el clculo empieza con la
ideal se emplea para el alineamiento final y para dar forma cantidad de cambio ortopdico deseado en el punto A o
a la arcada. Se caracteriza por un aplanamiento del rea cambio de la convexidad y, por tanto, se determina si la
canina y un offset por distal del canino para el primer traccin extraoral es necesaria. En los pacientes en creci-
premolar en ambas arcadas. Hay una doblez al nivel de los miento hay que prever el cambio en la convexidad por el
molares. Con la prescripcin de triple control estas dobleces crecimiento mandibular, lo que obliga a una estimacin del
se han eliminado. crecimiento hasta la madurez en forma de set-up cefalom-
Arco utility. Es un arco para el inicio del tratamiento pero se trico.
puede emplear en cualquier fase del mismo. Por otro lado, el crecimiento natural es uno de los factores en
Arco de doble delta. Se usa para integrar los segmentos el anclaje dental. El crecimiento natural es la base de la
anterior y posteriores o para el cierre de espacios tras un planificacin, y por eso se precisa una prediccin de creci-
tratamiento con arcos seccionales. miento y una visualizacin de los objetivos de tratamiento.
Arco con loop vertical cerrado (de torque). Se usa para el Factores que retroalimentan la informacin en la planifica-
cierre de espacios, pero si se coloca invertido en la arcada cin. Para establecer el plan de anclaje se han de conectar
maxilar es muy eficiente para dar torque adems del cierre de los cambios por crecimiento, fisiolgicos, ortopdicos y por
espacios de los incisivos superiores. la integracin de las arcadas.
Arco de acabado (con loops horizontales). Confeccionado en El efecto que puede tener la musculatura es otro de los
alambre de .018 x .022" se usa para cerrar espacios, dar factores a tener en cuenta en el anclaje. El estudio del efecto
torque, controlar la forma de arcada y sobretratar durante el de los msculos del complejo labiolingual y del bucolingual
proceso de descementado progresivo de las bandas. permitieron observar que el labio inferior, por s solo, poda
Arcos seccionales prefabricados. Se dispone de arco retractor mover el molar inferior a distal seguido de la deriva espon-
de caninos maxilares y de caninos mandibulares, arcos sec- tnea de los premolares inferiores. Este uso de la musculatura
cionales ideales para segmentos posteriores, arcos secciona- se reconoce tambin para las frulas y retenedores y para el
les de intrusin o de enderezamiento, arcos seccionales de uso de posicionadores y de activadores.
asas en T seriadas, y arcos seccionales con loop en hlice El hueso compacto no slo ofrece resistencia al movimiento
horizontal. dentario sino que, por el contrario, se puede utilizar como
Otros aparatos prefabricados auxiliares. En la tcnica se anclaje. El anclaje cortical es efectivo cuando a los molares
utiliza arco extraoral soldado con lser y recubierto de inferiores se les da un torque radicular vestibular y adems se
plstico, quad-helix, lip-bumper y barra de retencin lingual expande ligeramente el arco.
de 34 a 44 hecha en Elgiloy azul de .038". Una de las virtudes de la tcnica bioprogresiva es que la
Desarrollo en teora de las posibilidades bioprogresivas. A estandarizacin completa no es el objetivo final. Se ha
partir de los aos cincuenta se confirm la observacin de desarrollado un cuerpo de principios, pero el ortodoncista
que la traccin extraoral aplicada a los molares superiores todava est al mando porque la preparacin del anclaje, las
poda tener un efecto esqueltico al nivel del tercio medio de diferencias entre extraccin y no extraccin y las variaciones
la cara, que el simple cambio de la estructura dentoalveolar, en la forma de arcada hacen que el uso de un arco recto de
que era lo que se crea anteriormente. Con esta opcin era forma absoluta sea errneo.
posible una nueva perspectiva de tratamiento desde el punto
de vista mecnico.
La posibilidad de intrusin dental se confirm al buscar un
mtodo para mantener el primer molar recto en las fases de
retraccin de caninos en los casos de extracciones. Se pens La aparatologa y la aplicacin clnica de la tcnica
en utilizar los incisivos inferiores como anclaje de los mola- bioprogresiva han sido punto de partida de la actua-
res si se poda disear un arco que conectase ambos sectores
de la arcada. As naci la terapia con arco utility, denomina-
cin teraputica actual en tres grandes campos: la
do de esta manera porque se observ que poda tener un uso estandarizacin de la aparatologa fija, el uso de

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arcos prefabricados y la divisin de los tratamientos primer abordaje del tratamiento temprano es en la denti-
en fases. cin primaria e incluso antes. La segunda fase es en denticin
mixta, lo que se conoce como interceptiva. El profesional
Actualmente sera impensable no contar con un intercepta el desarrollo o erupcin de los dientes durante la
surtido de bandas y brackets con las mismas carac- transicin de denticin mixta a la permanente. La tercera fase
tersticas. Ricketts al popularizar su tcnica lo difun- es correctiva y es en la que se utilizan aparatos multiban-
das. La ltima fase es la de rehabilitacin y se aplica a los
de a todo el mundo. Las brackets preajustadas (con adultos.
angulacin y torque) son tambin de uso general. La Comente con ms detalle la definicin de ortodoncia inter-
informacin que contienen estas brackets la va ceptiva.
modificando a partir de la evolucin de las necesi- Es la intercepcin de la alteracin en el desarrollo de la
oclusin permanente. En la denticin mixta se dirige particu-
dades que observa en el mercado y en la competen- larmente a crear espacio para la erupcin de los dientes
cia. As, de la prescripcin estndar, que sigue permanentes o a la alteracin esqueltica de las bases seas.
siendo la preferida de muchos profesionales, evolu-
ciona hasta la de triple control. A partir de estas EDAD DEL TRATAMIENTO TEMPRANO
Considera la edad cronolgica decisiva o mide la edad
aportaciones, con modificaciones que en ocasiones dental basndose en los niveles eruptivos de los dientes?
parecen de puro maquillaje, otros autores han popu- Trato de utilizar todas las posibilidades y debo confesar que
larizado sus tcnicas. Con todo, Ricketts advierte en todos estos aos la edad cronolgica ha funcionado
que, a pesar de toda la informacin contenida en la bastante bien en la mayora de los pacientes. Si se utiliza un
margen de 6 meses con la edad cronolgica se cubre al
aparatologa, el ortodoncista todava est al man- 70% de la poblacin. El uso de radiografas de carpo aumen-
do. Los casos no se acaban con un arco recto en ta la prediccin 6 meses en el 90% de los casos. La
muchas ocasiones. erupcin dental es ms una consideracin mecnica.
Los arcos prefabricados son una aportacin igual- Qu edad tiene su paciente ms joven?
Como regla no trato nios hasta que no han erupcionado los
mente interesante, porque cada momento del trata- segundos molares temporales. Estos dientes erupcionarn
miento necesita sus arcos. En una poca en que no alrededor de los 2 aos y su raz estar formada a los 3 aos.
se dispona de alambres tan flexibles y con memoria Pero hay otro factor que influye y es el que tiene que ver con
el control y manejo clnico del paciente muy joven. Tiene
de forma como en la actualidad, los diferentes sentido esperar, por lo menos, hasta los cuatro o cinco aos,
alambres propuestos y comercializados a partir de a menos que sea un fisurado palatino.
sus artculos y cursos permitan estandarizar los Qu tipo de registros toma cuando empieza un tratamiento
tratamientos. Adems, al ser elementos prefabrica- en estos pacientes jvenes?
Todos los registros que tomo en cualquier otro paciente.
dos, no de confeccin al lado del silln, su respuesta Telerradiografa lateral y frontal, laminagrafas en ambos
en cuanto a los niveles de fuerza que ejercan era lados, panormica y fotografas. El error en el diagnstico y
ms previsible. Una vez ms, ayudaban al profesio- pronstico a esta edad es uno de los grandes errores que
nal a trabajar mejor y a hacerlo con el mximo puede cometer un ortodoncista. Esto es ms importante,
porque el profesional debe anticipar el crecimiento y el
respeto por los dientes y el tejido periodontal. Los desarrollo de los maxilares.
arcos preformados permitan tambin establecer unas
fases que facilitaban el desarrollo del tratamiento. PREDICCIN DE CRECIMIENTO
La prediccin o estimacin de crecimiento es una parte
esencial de su diagnstico para el tratamiento temprano?
La prediccin de crecimiento me influye mucho en la toma
de decisiones. Me pregunto cmo puede alguien saber qu
tamao de arco necesitar o cunto espacio tendr disponi-
TRATAMIENTOS TEMPRANOS ble para los dientes hasta que no se realiza una estimacin
del tamao y forma que tendr en el futuro?
Las predicciones de crecimiento para tratamientos tempra-
JCO/interviews nos divididas en a corto y a largo plazo incluyen la denticin
Sobre tratamiento temprano mixta y la permanente?
On early treatment S. Slo desde el ao 1971 puedo hablar verdaderamente de
Ricketts RM prediccin de crecimiento (a largo plazo). Estoy convenci-
J Clin Orthod 1979: 23-38/115-27/180-99 do de que a edad temprana se puede determinar, dentro de
unos lmites prcticos, el futuro tamao y forma de los
TERMINOLOGA maxilares del paciente. La prediccin a corto plazo se plan-
Qu significa el trmino tratamiento temprano? te alrededor de 1950 y tena una proyeccin de slo dos
Las etiquetas para las diferentes fases de tratamiento se hacen aos en la que se calculaba el promedio de crecimiento. Le
confusas, por ello, y con fines didcticos y de organizacin, aadimos los efectos del tratamiento y la autorrotacin cau-
se divide el tratamiento en cuatro fases (las dos ltimas no sada por la apertura de la mordida o por la extrusin de
son tratamiento temprano): La primera fase de tratamiento dientes a llevar elsticos intermaxilares. Se aadi tambin el
la llamo preventiva. Son procedimientos que mitigarn la movimiento dental requerido para corregir la maloclusin.
gravedad de la maloclusin o que incluso pueden prever el Por ltimo, se determin el cambio resultante en los labios y
que se desarrolle ms adelante en denticin permanente. El el tejido blando.

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En realidad, una prediccin a corto plazo de un paciente con mandbula y quiz incluso ms en el maxilar. El paciente
una maloclusin a tratar era ms una prediccin de si se joven puede alterar el crecimiento condilar de forma funcio-
podan o no mover los dientes y de decidir dnde necesita- nal y el impedimento funcional puede resultar en una restric-
ban colocarse los dientes ms que una prediccin de creci- cin del crecimiento. En estos pacientes se debe diagnosticar
miento. En otras palabras, la prediccin a corto plazo no era y tratar la maloclusin de forma que el desarrollo se produz-
ms que un set-up cefalomtrico. ca con normalidad.
En denticin mixta o incluso antes es cuando verdaderamente
la prediccin a largo plazo es til. CLASE II/1
Sugiere que todos los patrones de crecimiento, buenos o Qu recomienda para un paciente con succin de pulgar,
malos, son candidatos a tratamiento temprano? Clase II/1, denticin protrusiva en denticin mixta, con
La variacin es tan grande que considero que todos los mordida abierta, con protrusin lingual?
patrones de crecimiento requieren una prediccin de creci- Primero obtener los registros completos y estudiar el caso en
miento en una fase temprana. Cualquier paciente que se trminos de longitud de arcada y en trminos de valorar la
presenta en mi consulta se estudia, afortunadamente, con naturaleza del problema. Para la historia pregunto el tipo de
ordenador. Este es el mejor servicio que puedo proporcionar succin que hace el paciente. Luego se procesan los registros
a mis pacientes para obtener los mejores juicios para el y se hace un pronstico utilizando una prediccin a largo
tratamiento. plazo. Utilizo la prediccin para ensersela a los pacientes
sobre cmo puede parecer su cara corregida y esto me sirve
FUNCIN DE LAS VAS AREAS como feedback para tomar las decisiones.
Existe una preocupacin creciente acerca de la funcin de la Habitualmente ataco el hbito de succin directamente para
va area nasal. Puede tener relacin con el tratamiento solucionar el obstculo principal. Hoy empezara con un
temprano? Una intervencin ortodncica a este nivel puede quadhelix con postes soldados si es necesario. Empiezo
tener un efecto duradero? rotando los molares, abriendo la arcada y corrigiendo la
S! Desde el punto de vista ambiental la funcin respiratoria Clase II con el mismo aparato. Luego, como segundo objetivo
ha sido el factor clnico ms olvidado en la ortodoncia sugiero tratar al paciente esquelticamente. Utilizara una
clnica. La influencia de los conceptos de dominancia gen- traccin cervical de 500 g slo 14 h diarias. Tratara al
tica de los aos treinta y cuarenta y la conviccin de que paciente durante un mnimo de un ao y luego utilizara el
apenas exista posibilidad de alteracin esqueltica, llevaron aparato como retenedor llevndolo a noches alternas durante
a la idea de slo tratar dientes en lugar de la cara del otro ao. En pacientes graves empezara enseguida para
paciente en su conjunto. evitar que un accidente fracturase los incisivos. Hay que
No podemos separar biolgicamente las funciones de masti- decir que en casos graves lo ms rpido que trates ms rpido
cacin y respiracin, porque estn relacionadas por el mismo recidiva, por lo que hay que mantener la traccin extraoral a
grupo de msculos y el mismo grupo de trayectos nerviosos. tiempo parcial hasta estar seguro de que la correccin es
Cuando observamos la falta de funcin de la nariz sabemos obvia.
que puede haber una inhibicin del crecimiento. Harvold lo En la maloclusin con mordida abierta y protrusin lingual
demostr en sus experimentos con monos. Por eso la cavidad corregira la maloclusin esqueltica, corregira los proble-
nasal debe recibir nuestra atencin mucho ms que antes. La mas respiratorios y dejara al paciente preparado para su
mejor manera de empezar es tomando telerradiografas fron- propia adaptacin y compensacin: en un 80-90% de casos
tales de rutina y mirar la simetra de la cavidad nasal. La tele la lengua volver a su posicin por s misma. Tratamos los
frontal demuestra el efecto de la adenoidectoma, de la maxilares y la cavidad respiratoria o toda la cpsula nasal y
expansin palatina y de la traccin extraoral ortopdica. le damos su oportunidad a la naturaleza.
En los casos de microrrinodisplasia, trmino que tomo del Dr.
Bimler de Wiesbaden, Alemania, la inclinacin del paladar se TRACCIN EXTRAORAL
elevar frecuentemente por su parte anterior, ya que se ha Aplica la traccin extraoral a los segundos molares tempo-
detenido su crecimiento vertical. La falta de funcin de la rales? Cmo y cuando?
nariz parece sostener o evitar el descenso del paladar. Tam- S, la utilizo tanto en molares temporales como permanentes.
bin se puede ver una inhibicin palatina como resultado de Sobre los segundos molares temporales podemos obtener el
hbito de succin de dedo intenso. El descubrimiento poste- mismo efecto ortopdico que si se aplicase sobre los molares
rior de que se poda alterar el paladar con la traccin permanentes ms tarde, ya que los huesos faciales de los
extraoral cervical me hizo decir en mis clases no pienses en jvenes tienen ms capacidad de respuesta y existe un pico
los dientes, piensa en los maxilares. Vemos que la traccin de crecimiento mandibular a esa edad. Una traccin extra-
extraoral hace la accin opuesta, mueve el paladar hacia oral a los cuatro o cinco aos corrige una Clase II bastante
abajo y lo inclina hacia atrs y corrige la maloclusin sin rpido.
mover para nada los dientes. Tambin podemos variar per- Vara la traccin extraoral en una denticin mixta de
manentemente al paciente con la microrrino por funcin acuerdo con el tipo de patrn facial que tiene el nio?
respiratoria anormal si conseguimos que el paciente respire S, pero no soy partidario de una traccin alta sobre los
normalmente. molares, aunque no conozco a nadie que la haya utilizado
Hay algn otro impedimento funcional que cause maloclu- antes que yo. No obtuve los resultados que esperaba, no
sin en denticin mixta? obtuve la cooperacin que recibo con la traccin de Kloehn
S. Puedes tener una mordida cruzada por la succin de y da la impresin de que lo nico que se consigue es
dedo. El maxilar se estrecha y la mandbula se desva hacia mantener el molar en el mismo sitio. La traccin alta slo la
un lado. Revisando pacientes en los aos cuarenta empec a utilizo en el 5% de mis casos. Quiz la traccin combinada
ver asimetras mandibulares como resultado de mordidas la utilizo en el 10%.
cruzadas en pacientes fisurados. En ese momento no com- El arco extraoral se ha de expandir en el tratamiento de las
prendamos bien qu suceda. No conectbamos forma y Clases II, ha de quedar a un milmetro de los incisivos, se ha
funcin. Cualquier mordida cruzada sin tratar corre el riesgo de llevar de forma que quede entre las comisuras de los
de desarrollar una ligera asimetra en el crecimiento de la labios, ha de tener la tensin necesaria y el arco extraoral se

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ha de doblar hacia arriba de manera correcta y se ha de llevar S, unos 2/3 de los casos. Si en las Clases I incluimos aquellos
el tiempo apropiado. La traccin extraoral cervical no se ha casos con una ligera Clase II con rotaciones de los molares
de llevar todo el da, en mi opinin. pero con la cspide mesiolingual del molar superior en la
La traccin extraoral sobre los segundos molares tempora- fosa del inferior, tendremos ms Clases I de las que pensa-
les qu efecto tiene sobre los primeros molares permanentes mos. Este tipo de pacientes son buenos candidatos para ser
no erupcionados? tratados en denticin mixta.
Los recoloca en una posicin hacia atrs. No nos refieren muchos pacientes con maloclusiones de
Clase I en denticin temporal. Se oye la expresin de que no
TRATAMIENTO EN MANDBULA. PARALABIOS, ARCO UTI- entiendo qu ha pasado, tena los dientes muy bien alineados
LITY y mira lo que ha pasado. Tiene sentido el corregir esto en
Qu hace en la arcada mandibular? las situaciones de Clase I. En no ms de una cuarta parte de
Si es una situacin en que quiero mover los molares hacia clases I hacemos extracciones si tenemos la oportunidad
atrs utilizar un paralabios que se coloca en la parte inferior de hacer una interceptiva en una edad temprana.
del sulcus vestibular, all donde hay la mayor tensin del La tcnica que utilizo es un quadhelix en el maxilar y un
labio. Se ha demostrado que se pueden mover los molares utility en la mandbula. El quadhelix crea espacio para los
hacia distal si deja tiempo. Se puede hacer crecer la longitud incisivos maxilares y ensancha el paladar duro. Ensancha la
de arcada y contrarrestar el efecto de tensin de los labios. base de la nariz y es un aparato ortopdico si se utilizan ms
Se puede hacer en los segundos molares mandibulares tem- de 500 g de fuerza. Rota los molares hacia distal y ayuda a
porales. conseguir longitud de arcada en el maxilar mediante la
No cree que despus de usar el paralabios la tensin labial rotacin molar.
vuelve a apiar los incisivos inferiores? Si tienes una mordida profunda tras utilizar el quadhelix se
Con el paralabios los incisivos inferiores habitualmente no se embandan los incisivos, se coloca un utility superior y con el
mueven hacia delante. Los molares se distalan, la anchura al utility inferior se abre la mordida por intrusin de los dientes
nivel de los bicspides aumenta, pero los incisivos inferiores anteriores.
esencialmente no cambian su posicin anteroposterior. Es lo
sorprendente. ESTABILIDAD
Con los paralabios, cuando se aleja la presin del labio se Lo corregido en denticin mixta se mantiene en denticin
puede conseguir una mejora del margen gingival si hay permanente?
recesiones. S, e incluso mejora en denticin permanente si la funcin es
Qu otras tcnicas utiliza para tratar longitudes de arcada correcta. Si no se corrige todo el problema funcional puedes
acortadas? esperar una recidiva en mayor o menor grado.
El inconveniente de los paralabios es que no se puede tratar La sobrecorreccin es una parte del tratamiento en denti-
simultneamente la sobremordida o la sobreerupcin de los cin temprana?
incisivos inferiores. Ya no utilizo tan habitualmente el para- Tiendo a sobrecorregir en prcticamente todos los casos, pero
labios desde que descubr que con un arco utility puedo hay que tener en cuenta el patrn de crecimiento. Sobreco-
intruir estos dientes y al hacerlo tambin muevo los molares rrijo en el adulto ms que en el nio.
a distal. Se empuja los molares contra el labio, lo que tiene Hay que preocuparse de la expansin de la anchura inter-
un efecto de paralabios, pero se hace mediante los incisivos canina en maxilar y mandbula en el tratamiento temprano?
inferiores. Si hacemos formas de arcada artificiales con una forma
Si se gana un espacio considerable de longitud de arcada en cuadrada, como eran las tradicionales del arco de canto,
el maxilar est de acuerdo en los pasos a tomar en la podemos esperar que recidiven. En lugar de poner el canino
mandbula para ganar ms espacio all? hacia vestibular pongo una entrada para el canino, lo que
Observando los casos del Dr. Kloehn en 1950 y 1951 me di significa que no incremento la anchura intercanina del mis-
cuenta de que por cada 5 mm de incremento transversal en mo modo; son 2 o 3 mm menos que la forma de arcada
la arcada superior haba 3 mm de incremento en la inferior. tradicional. Encontramos en una muestra de 104 casos, trata-
El tratamiento en la arcada superior influir en el desarrollo dos fuera de retencin 7 aos, que no haba cambio en la
de la arcada inferior. anchura intercanina. Si no aumentas no disminuye despus.
Otro error es que si no ensanchas la anchura intercanina es
APARATOLOGA imposible hacer expansin de la longitud de arcada. Se
Qu tipo de aparatologa cementa en denticin mixta y qu puede incrementar la amplitud al nivel de los bicspides con
diferencia hay con la denticin permanente? xito. En la transicin de mixta a permanente con la correc-
La mayora de aparatologa en todos los tipos de maloclusin cin de la maloclusin y el cambio del entorno hemos visto
la utilizo cementada. No me gusta utilizar aparatos removi- movimientos hacia vestibular de primeros premolares de
bles inferiores como el Crozat en pacientes jvenes. Utilizo hasta 7 mm ms que la posicin de los dientes temporales
quadhelix en el maxilar, el bihelix en mandbula, bandas de que haban reemplazado.
traccin extraoral y de paralabios.
No tengo confianza con los planos de mordida. En denticin COMO CONCLUSIN
mixta pongo quadhelix para abrir las arcadas y arcos utility Qu es lo que espera conseguir con el tratamiento tempra-
en los incisivos inferiores. Puedo utilizar activadores o apara- no que no pueda conseguir en la denticin permanente?
tos de Frnkel, pero con ellos ya tenemos otros objetivos de El objetivo del tratamiento tardo en denticin permanente es
tratamiento, la alteracin de patrones de crecimiento, del la perfeccin oclusal. En las denticiones temporal y mixta
entorno muscular y de la redireccin de la erupcin de los podemos hacer cambios esquelticos y utilizar el crecimiento
dientes al liberar de la presin muscular. e interceptar hbitos y patrones funcionales Pensar en
los maxilares y en el paciente en conjunto y no pensar en los
CLASES I dientes! Pensar en colocar maxilar y mandbula en una
Hay algunos tipos de Clase I que deban de ser tratados en relacin armoniosa. Pensar en producir factores que induci-
denticin mixta? rn a una funcin normal de lengua y labios de forma que al

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paciente le demos la oportunidad de desarrollar una oclusin valor de la cefalometra computarizada y de su
lo ms perfecta posible. Luego la denticin permanente se funcionamiento.
deja para el refinamiento y el acabado ms que para tratar el
gran volumen de trabajo de la maloclusin.
El ortodoncista debe ser un maestro en el conocimiento del Una visin de conjunto de la cefalometra computarizada
crecimiento y desarrollo, entonces tendr la oportunidad de An overview of computerized cephalometrics
obtener los mejores resultados con el mnimo esfuerzo. Ricketts RM, Bench RW, Hilgers JJ, Schulhof RS
Am J Ortho 1972; 61: 1-28

Como que la aplicacin de la cefalometra computarizada a


En estas entrevistas sobre tratamiento temprano Ric- la ortodoncia es relativamente nueva se precisa una clarifica-
ketts manifiesta su ideario teraputico: diagnstico cin de lo que es su esencia.
preciso y completo siempre, no lo vara por ser ms
Por qu es importante la cefalometra?
pequeo el paciente o por ser un tratamiento en El uso de la cefalometra se ha dividido en cuatro funciones
denticin temporal o mixta temprana. El papel de la principales:
prediccin de crecimiento a corto y a largo plazo es - Inspeccin general del esqueleto y tejidos blandos, tanto en
bsico, precisamente cuando el paciente es joven y la vista frontal como en la lateral, para observar las relacio-
nes anatmicas y determinar si existe una gran displasia.
se ha de intentar hacer una previsin de cmo evolu- - Descripcin, con medidas matemticas, de las estructuras
cionar ese nio. anatmicas y compararlas con valores estndar.
Otro elemento a destacar es el nfasis que pone en - Valoracin del crecimiento y del tratamiento.
- Realizar el plan de tratamiento, lo que incluye una estima-
el estudio de los hbitos, en especial de la respira- cin visualizada del crecimiento natural, la propuesta de
cin oral y del chupeteo de dedo y de sus efectos cambio ortopdico y el comportamiento del movimiento
sobre la oclusin. De nuevo, al igual que reparaba dentario y de los tejidos blandos.
mucho antes que la mayora la importancia de los
Por qu la tecnologa computarizada es til para comple-
patrones verticales de crecimiento, lo hace aqu mentar la cefalometra clnica?
para destacar la importancia de corregir estos hbi- El ordenador es til para manejar todo el conjunto de datos
tos y, sobretodo en cuanto a la respiracin oral, la y medidas que se obtienen. Los datos se organizan de manera
de modificar el marco esqueltico y analizar los lgica en campos: 1) naturaleza de la maloclusin; 2)
relaciones de los maxilares en las tres dimensiones; 3) posi-
tejidos blandos de forma temprana. cin de los dientes con respecto a los huesos; 4) naturaleza
Aunque en esa poca an no analiza el coste- del problema esttico; 5) determinacin de qu maxilar tiene
beneficio del tratamiento temprano (lo hace en art- ms problemas, y 6) posibles causas morfolgicas profundas
culos ms recientes) resulta muy coherente al reco- de la disarmona facial. Los cuatro primeros campos estn
sujetos al control clnico, mientras que en los dos ltimos el
mendar el tratamiento temprano para conseguir las ortodoncista no puede hacer nada.
mejores condiciones para la erupcin dental, el Se establece un conjunto de normas tras extensos estudios y
crecimiento armnico de los maxilares entre ellos y tras investigaciones de la literatura. Como que ciertas medi-
la eliminacin de los hbitos. Este enfoque choca das cambian con la edad, el ordenador individualiza estas
medidas. Para obtener un mejor mtodo de comunicacin,
con la creencia de la poca de que no se poda para cada parmetro, se establece el valor normal represen-
modificar el marco seo. Con sus estudios clnicos tado por la media y se establece la cantidad de variacin
demuestra lo contrario y abre a la profesin un alrededor de la media, que es la desviacin clnica que se
representa con asteriscos.
campo de posibilidades teraputicas extraordinario. El ordenador permite ir ms all de describir el problema y
La aparatologa de su tcnica bioprogresiva, espe- de procesar esta informacin. Una vez comprobado el patrn
cialmente de traccin extraoral cervical y quad- del paciente se puede programar la informacin para obtener
helix en el maxilar y de lip-bumper o de arco utility las expectativas de crecimiento. Si se le aaden los efectos
del tratamiento necesarios para obtener los objetivos enton-
en mandbula, son muy verstiles y le permiten un ces se obtienen el probable comportamiento del paciente con
gran juego en los pacientes jvenes. el tratamiento. Se puede hacer la prediccin a corto plazo
con tratamiento y la prediccin a largo plazo, hasta la madurez
del paciente.

Por qu se necesita un servicio organizado para procesar


USO DEL ORDENADOR EN EL PROCESO los datos?
DIAGNSTICO Y DEL ANLISIS DE DATOS Es necesaria alguna institucin que te realice el servicio,
porque el ortodoncista no puede emplear con facilidad un
ordenador de la misma forma que se utiliza un radilogo para
La cefalometra computarizada es otra de las apor- hacer las radiografas o un taller de protsico para otros
trabajos.
taciones ms originales y populares del Dr. Ricketts. Otro aspecto de una institucin es que su almacenamiento y
En el artculo se autoplantea aquellas cuestiones que procesamiento de datos permite aumentar los trabajos de
pueden ser de mayor inters para comprender el investigacin.

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Cules son las caractersticas del programa del servicio doncia. En este artculo resume su visin en pers-
computarizado? pectiva de la evolucin de la cefalometra y sita su
Una vez el ortodoncista enva su radiografa a la institucin que
presta el servicio recibe, de vuelta: 1) las radiografas originales; aportacin, en particular, dentro de este campo.
2) trazados de las radiografas; 3) una prediccin de crecimien-
to; 4) hojas impresas con los valores cefalomtricos del caso; 5)
una hoja resumen, y 6) el anlisis de la prediccin que muestra
Perspectivas en la aplicacin clnica de la cefalometra.
la necesidad del cambio de tejidos blandos y el cambio de
mandbula, maxilar e incisivos superiores e inferiores Los primeros cincuenta aos
Perspectives in the Clinical Application of Cephalometrics
Para qu utiliza el ortodoncista este servicio? The first fifty years
1) Como ayuda en el plan de tratamiento. Se puede pedir Ricketts RM
una prediccin de crecimiento sin tratamiento del pacien- Angle Orthod 1981; 51: 115-150.
te. Tambin se pueden introducir los factores derivados
del tratamiento y correlacionarlos con los objetivos en la La radiografa cefalomtrica ha tenido un notable impacto
produccin de un nuevo trazado denominado Objetivo de sobre la ortodoncia clnica en las ltimas cinco dcadas.
Tratamiento Preliminar (las siglas inglesas de PTO). El
ortodoncista puede utilizar ambos anlisis como medio PRIMERA FASE
para planificar el anclaje. Los inicios los protagoniz Broadbent al desarrollar un mto-
2) Se puede utilizar para la educacin del paciente y como do para estudios longitudinales pero no para diagnstico
relaciones pblicas ya que las posibilidades del ordenador nos clnico. En la misma poca Hofrath y Maves, que haban
permiten disponer de una ayuda visual del paciente persona- desarrollado la telerradiografa al mismo tiempo que Broad-
lizada. Esto ayuda a vender la salud dental en conjunto. Con bent, la indicaban para plan de tratamiento protsico y para
los trazados y dems material la presentacin preliminar del el seguimiento de los procedimientos operativos.
caso lo puede hacer con eficiencia el personal auxiliar. El uso de la radiografa cefalomtrica para la ortodoncia
3) Uso para monitorizar el tratamiento y los resultados. Con clnica tard en ser tan comn como ahora al haber un
buenos trazados se pueden superponer las radiografas de conflicto de opinin entre los partidarios de extracciones y
progreso para determinar los cambios que se han produ- los no partidarios. Para los primeros la radiografa cefalom-
cido. Se puede valorar el crecimiento y los cambios y as trica tena un valor diagnstico mientras que los no extraccio-
comprobar el curso del tratamiento. nistas eran reacios a utilizar la cefalometra como ayuda en
4) Uso para la investigacin. Gracias a este medio se han el plan de tratamiento.
desarrollado nuevos puntos, planos y conceptos que han
permitido descubrir la integracin de la cefalometra late- SEGUNDA FASE-PUNTOS Y PLANOS
ral con la frontal o la ley para la prediccin del crecimien- El segundo gran movimiento fue la preocupacin entre los
to arquial de la mandbula. investigadores para establecer las bases de referencia para
describir la morfologa, as como para la comparacin longi-
Su visin de futuro es aqu muy clara al prever, a tudinal. Broadbent utiliz el tringulo de Bolton, Brodie y
finales de los aos sesenta y principio de los setenta!, Bjrk se concentraron en el plano Sella-Nasion y en la base
el valor que los ordenadores podan tener a nivel craneal anterior. Downs la utiliz para seleccionar el trata-
miento para el patrn individual de cada paciente. Tweed
profesional para el diagnstico, la investigacin y la et al., que estaban preconizando las extracciones, con la
transmisin de conocimientos. (Para el lector puede cefalometra evaluaban la posicin del incisivo inferior en
ser interesante ver la evolucin del pensamiento que relacin a la snfisis.
ha habido en ortodoncia, desde la perspectiva del Dr.
TERCERA FASE-DESCRIPCIN Y TIPIFICACIN MORFOL-
Ricketts, en su artculo del ao 1969 The evolution GICA
of diagnosis to computerized cephalometrics) Steiner, ms que ningn otro autor, refin y ense la
Sin embargo Ricketts no imagin que el mercado de aplicacin de la cefalometra a los problemas clnicos. En
1960 Ricketts public su A Foundation for Cephalometric
ordenadores se extendera tanto que en casi todos Communication en la que describa la morfologa y las
los domicilios del primer mundo tendran su orde- relaciones dentales; clasificaba y categorizaba las condiciones
nador personal. Esta disponibilidad de los ordenado- en trminos de requerimientos clnicos y dificultad; estudiaba
res y el conocimiento de los programas informticos el cambio de un paciente individual en las diferentes fases de
su desarrollo o de tratamiento; y se aplicaba toda esta
actuales permite la gestin de la clnica dental, el informacin en la comunicacin entre clnicos, investigadores
procesamiento de datos para la investigacin y la y entre el profesional y el paciente.
posibilidad de realizar la prediccin de crecimiento
con el ordenador de la consulta. CUARTA FASE-PREDICCIN DE CRECIMIENTO Y PLAN DE
TRATAMIENTO
La prediccin a largo plazo no era fiable en el perodo entre
1950 y 1965. Sin embargo, la prediccin de crecimiento a
corto plazo se demostr adecuada como prediccin durante
CEFALOMETRA el perodo de tratamiento cuando se combinaba con el efecto
probable del tratamiento. Y, en efecto, se poda recomendar
a un nivel clnico para establecer los objetivos y el plan de
La cefalometra es uno de los temas ms conocidos anclaje. Esta idea fue recogida por Holdaway que la denomi-
de entre las aportaciones del Dr. Ricketts a la orto- n Objetivos Visuales de Tratamiento VTO.

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QUINTA FASE-CONFUSIN DE LA DESCRIPCIN CON EL punto de que el ortodoncista puede aprender el grado en que
ANLISIS DE CRECIMIENTO el tratamiento o el crecimiento normal tiene que ver con el
En este perodo se precis aclarar otros dos objetivos esencia- cambio constatado. De nuevo, el ordenador es responsable
les. El primero consista en determinar, de todos los posibles del desarrollo de algunas de estas medidas.
puntos y planos de referencia, cules eran los ms tiles y Cuando el profesional adquiere familiaridad con esta tcnica
fiables para describir el caso. En esa poca, aos cincuenta, gana en habilidad para monitorizar el curso del tratamiento
no hubo acuerdo en determinar unos puntos especficos de en gran medida. Adems se pueden valorar los resultados.
tratamiento y cada profesional mantuvo sus preferencias per-
sonales. OCTAVA FASE-CRECIMIENTO BIOLGICO DE LA MANDI-
El segundo objetivo pretenda determinar cules eran los ms BULA Y DE LA CARA
tiles y fiables para evaluar el crecimiento o los cambios por La octava fase en el desarrollo de la cefalometra ha sido el
el tratamiento. El problema estribaba en que la cefalometra reconocimiento del tipo de crecimiento arquial de la mand-
a nivel clnico, no avanzaba ms all de una aplicacin bula. Mientras que Moss vio el crecimiento mandibular como
bidimensional. La dimensin transversal y el crecimiento una espiral logartmica que segua el trazado del nervio
raramente se consideraban. Era aparente que todos estos mandibular, Ricketts encontr que el segmento mandibular
problemas llevaban a la aplicacin de la tecnologa con de esa espiral se acercaba de forma estrecha al arco de un
ordenador. En 1965 el autor empez una serie de investiga- crculo. Esta forma de crecimiento se puede construir fcil-
ciones con ordenador para incorporar todos los datos sobre mente para ayudar a la prediccin de crecimiento a largo
investigaciones publicadas sobre cefalometra, probar los plazo en tamao y forma de la mandbula.
mtodos y llegar a consensos objetivos. Se hicieron test de
correlacin de cada valor cefalomtrico con los otros valores. NOVENA FASE
Se utilizaron datos de las radiografas lateral y frontal de En este momento estamos en la novena fase de desarrollo de la
series longitudinales de pacientes no tratados. cefalometra. Aunque la proporcin urica hace siglos que se
conoce por los artistas y matemticos, la aplicacin a la cara
SEXTA FASE-AUMENTA LOS DATOS Y LA CONFIANZA desde un punto de vista teraputico es solo reciente. Tanto la
PARA LA INTERPRETACIN MORFOLGICA proporcin urica como los nmeros de Fibonacci parecen
El autor escogi, de las vistas lateral y frontal, las medidas compatibles tanto para las matemticas como para la biologa.
ms reveladoras para comunicar un anlisis descriptivo de la En las caras normales o en las de pacientes bien tratados se
displasia esqueltica y dental. De esta manera diferentes observa que en la morfologa facial existen diversas zonas en
individuos se pueden valorar por sus caractersticas en lugar donde se pueden reconocer estas proporciones divinas. Estas
de ser comparados a un valor estndar tal y como hacan los proporciones son bastante tiles en pacientes con grandes
anlisis de Downs, Steiner y Tweed. El ordenador aade la displasias, en particular los que requieren correccin quirrgica.
capacidad de una ulterior correccin biolgica, proceso de Los pacientes a los que se les corrige la relacin esqueltica
cada medicin para su edad, sexo, raza y tamao presente. siguiendo este principio tienen un aspecto atractivo.
Anlisis lateral. La informacin inicial ms importante, para su
aplicacin clnica, corresponde a la localizacin del mentn.
Relaciones esquelticas: eje facial; ngulo facial; plano man-
dibular; doblez mandibular o arco mandibular; distancia
del punto A al plano facial o medida de la convexidad; plano En este artculo Ricketts explica su interpretacin de
palatino a FH; altura dental-el gnomn oral, que es el ngulo la evolucin de la cefalometra y sita su aportacin
que representa la altura dental o altura facial inferior o la
relacin vertical entre maxilar y mentn.
en esta historia. l considera relevantes sus aporta-
Relaciones dentales: Incisivo inferior a la lnea A-Po; molar ciones porque contribuyen a mejorar la forma de
superior a la vertical pterigoidea; ngulo interincisal diagnosticar a los pacientes. La evolucin de su
Tejidos blandos: labio inferior a la lnea E. discurso empieza por conocer bien lo que exista,
Anlisis frontal. Hasta la investigacin iniciada con ordena-
hacer un anlisis crtico, plantearse soluciones, ha-
dor en 1968 no se dispuso de datos detallados y objetivos.
Exista falta de inters y de experiencia y haba dificultad en cer investigacin clnica que pueda encontrar una
conseguir la orientacin correcta de la cabeza. Adems, se salida y utilizar los medios disponibles para hacerlo.
careca de acuerdo en los puntos de referencia y en la Su aportacin, desde su perspectiva, es la de proto-
adquisicin de suficientes datos tanto de pacientes normales colizar el anlisis de las radiografas por estructuras,
como de pacientes tratados para establecer los estndares
para su uso clnico. la de realizar la prediccin de crecimiento, la de
Se valoraban: amplitud nasal; amplitud mandibular; amplitud explicar la forma arquial del crecimiento mandbula
maxilar; simetra; relaciones dentales en la amplitud frontal y la concrecin de las mediciones cefalomtricas, y
molar; amplitud intermolar actual; amplitud intercuspdea; faciales, con la aplicacin de las proporciones divi-
simetra dental; relacin del molar superior con el inferior.
nas y de los nmeros de Fibonacci.
SPTIMA FASE-ANLISIS SERIADOS CONTEMPORNEOS
Aunque el anlisis de Steiner represent un gran paso en el
avance de la cefalometra para el clnico se demostr inade-
cuado particularmente para los anlisis de crecimiento a
largo plazo y en concreto en los detalles de tratamiento. Se ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
basaba en los cambios en la base craneal anterior. Es prefe-
rible una base craneal ms completa como el plano Ba-Na.
El hecho de que el cambio del eje facial tenga una desviacin El estudio de la articulacin temporomandibular
estndar tan pequea limita el marco de referencia hasta el como explicacin del origen de las maloclusiones es,

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quizs, el tema profesional que ms pronto interes del crecimiento normal del cndilo; Consecuencias de la
al Dr. Ricketts en el inicio de su carrera profesional interferencia biolgica y relaciones que se presentan como
consecuencia de una interferencia traumtica.
y de investigador all por los aos cuarenta. Y, por Crecimiento normal. Durante ms de diez aos he descrito el
tanto, no extraa ver el nmero de trabajos publica- crecimiento condilar desde el punto de vista de la influencia
dos sobre este tema. En este artculo, que correspon- que tiene sobre el desarrollo de la mandbula a partir de
estudios realizados con laminografas de la articulacin. Se
de a su participacin en un panel de discusin, observaba que no todas las caras se desarrollaban de igual
aporta sus reflexiones sobre las implicaciones clni- forma, unas lo hacan hacia una cara ms larga y otras hacia
cas de la articulacin temporomandibular en los una cara ms corta. En los pacientes con mayor longitud
pacientes de ortodoncia. facial las mandbulas tendan a hacerse ms obtusas porque
sus cndilos crecan ms hacia atrs que hacia arriba. En el
otro extremo del crecimiento, los pacientes que desarrollaban
Implicaciones clnicas de la articulacin caras braquiceflicas tenan un crecimiento condilar hacia
temporomandibular arriba y hacia adelante. Por lo tanto el crecimiento condilar
Clinical Implications of the Temporomandibular Joint y la forma de la mandbula se convirtieron en factores funda-
Am J Orthod 1966: 416-439
mentales en el pronstico del crecimiento facial. En este
sentido recib con entusiasmo la confirmacin de estos con-
ceptos gracias al trabajo de implantes llevado a cabo por
Al ortodoncista se le supone un conocimiento completo del Bjrk. Por otra parte, el crecimiento hacia arriba y hacia
crecimiento, morfologa, funcin y caractersticas de la arti- adelante del cndilo mandibular nos demuestra que la man-
culacin temporomandibular y debera ser un experto en dbula crece en un arco.
oclusin y en articulacin funcional. Con todo, la articula- Debido a la versatilidad en el crecimiento algunos clnicos ha
cin temporomandibular sigue causando ms controversia y intentado instituir el tratamiento en el perodo del brote
presenta ms inconsistencias que cualquier estructura orgni- puberal y, en mi opinin, este proceder ha sido sobrestimado.
ca con la cual el ortodoncista se haya relacionado. Si el crecimiento lo vamos a utilizar como ventaja el trata-
INVESTIGACIN CIENTFICA Y ARTICULACIN TEMPORO- miento debera comenzarse cuando existe mucho crecimien-
MANDIBULAR. METODOLOGA to remanente. Es importante obtener unas relaciones esquel-
De las tcnicas de radiologa diagnstica de la articulacin ticas correctas en un paciente joven para crear un entorno
temporomandibular existentes en 1964 dos son fundamenta- normal para la expresin de un potencial de erupcin dental
les: 1) la vista transcraneal oblicua y 2) la seccin corporal de ptimo y entonces aprovechar el crecimiento para asegurar el
rayos X o laminografa (tambin llamada planigrafa o tomo- resultado. Por lo tanto, la funcin ms importante del cndilo
grafa). es la que corresponde al pronstico del crecimiento facial,
La laminografa combina la cefalometra con secciones no con lo que se debe de hacer una estimacin de la cantidad
distorsionadas corporales a un aumento conocido de la y direccin del crecimiento condilar.
articulacin. El Sectgrafo DOME que dise permite tener al Interferencia biolgica. Son importantes cuatro factores: la
paciente sentado a una distancia de 60 pulgadas desde el agenesia total o parcial o la reseccin del cndilo; las
foco al paciente para realizar las radiografas cefalomtricas alteraciones circulatorias del cndilo; la artrtis reumatoide o
frontales, laterales u oblicuas. En la actualidad estamos em- la difusin de infecciones bacterianas; y el crecimiento exa-
pleando una proyeccin oblicua de 20 grados en la ATM. De gerado con hiperplasia condilar. Las tres primeras conducen
esta forma cada lado de la mandbula se halla alineada en a una falta de crecimiento condilar y el resultado es lo que
forma paralela con respecto a la placa. Esta proyeccin oblicua se denomina perfil de pjaro. En los casos de crecimiento
es una vista excelente para ver los terceros molares superiores condilar exagerado el cndilo crece hacia arriba y hacia
e inferiores, la tuberosidad, las apfisis pterigoides y para ver delante de forma que la rama es larga y la altura facial posterior
con detalle la articulacin. muy alta.
La laminografa de la ATM se usa de rutina junto a la Interferencia traumtica. Los efectos traumticos que pueden
cefalometra lateral y frontal y es esencial para el diagnstico resultar en enfermedad articular y regresin condilar pueden
de las condiciones patolgicas de la articulacin. ser: el macrotrauma o trauma extraoral y el microtrauma o
trauma intraoral. Ambos tipos pueden afectar el rea condro-
PAPEL DE LA ATM EN RELACIN CON LAS CONDICIONES gnica y en consecuencia su crecimiento.
PATOLGICAS Se entiende por macrotrauma un accidentes que causa la
La articulacin temporomandibular tiene tres funciones princi- fractura condilar o una infeccin articular seguida de una
pales: 1) tiene un papel en la apertura de la boca; 2) tiene un recuperacin con fibrosis y retraso del crecimiento subsi-
papel en la articulacin dental u oclusin funcional. Esta guiente. El microtrauma ocurre como resultado de largas
articulacin es un desarticulador de los dientes ya que en series repetidas de agresiones traumticas o de tensiones
una determinada actividad unos dientes se ponen en contacto sobre la articulacin. Estas situaciones pueden ser el resulta-
y otros se separan, por ejemplo en los movimientos de protru- do de problemas oclusales, prdida de soporte dentario o de
siva o en las excursiones laterales. La funcin articular se lleva interferencias funcionales. El microtrauma puede conducir a
a cabo en completa armona muscular, con los dientes que la artrosis traumtica y a la artrtis con adaptaciones patol-
actan como receptores que se hallan ligados a los msculos gicas en la articulacin.
y a la articulacin por reflejos neurgenos; y 3) funcin de
crecimiento y los efectos de degeneracin o de alteraciones DISCUSIN
que se pueden presentar bajo condiciones patolgicas. Las observaciones presentadas sobre la articulacin pueden
ser factores etiolgicos, problemas en el tratamiento y origen
CRECIMIENTO CONDILAR de recidivas en los pacientes de ortodoncia.
El aspecto clnico ms importante de la ATM se encuentra El ortodoncista debera ser cuidadoso y consciente de la
relacionado con el crecimiento mandibular. Este crecimiento posibilidad de las complicaciones traumticas con el trata-
debe de ser discutido desde tres puntos de vista: significado miento de ortodoncia en los pacientes que trata a cualquier

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edad. El objetivo del tratamiento es prevenir la alteracin y pocos artculos, abarcar una buena parte del abani-
disfuncin articular y promover relaciones normales para un co de temas por los que el Dr. Ricketts ha mostrado
crecimiento ideal y un buen desarrollo.
La aplicacin clnica de todo esto es que los nios deberan ms inters. Sin duda no aparecen todos los artcu-
ser tratados de forma temprana, incluso en denticin tempo- los que hubisemos deseado pero s que creemos
ral y que se debera sobrecorregir los tratamientos de las que los que aparecen aportan una perspectiva de la
Clases II para asegurar que el cndilo se site en la fosa. En
los casos con una fosa muy grande y un cndilo pequeo no
aportacin del Dr. Ricketts a la ortodoncia.
se intentar mover el cndilo ms atrs del punto en que se Los artculos de Ricketts suelen ser muy largos y
halle en yuxtaposicin con la eminencia. resumirlos se hace difcil, pero la pretensin de esta
El ortodoncista debera estar agradecido de haber sido releva- seccin ha sido contribuir a su merecido homenaje
do de los fatigosos trabajos antiguos como el de confeccionar
una a una las bandas y debera ser ms cuidadoso con el
mostrando sus aportaciones. Lo ideal, sin duda, es
diagnstico, los refinamientos del tratamiento, el crecimiento leerlo directamente, porque es difcil resumir, si-
y la biologa y con el beneficio del paciente. quiera parcialmente toda la sabidura ortodncica
que muestra en sus publicaciones.
Ricketts en este artculo vuelve a comentar el papel Los apartados en que hemos estructurado esta sec-
importante que tiene el tipo de crecimiento condi- cin se pueden agrupar en dos: los temas relaciona-
lar. En su escrito subraya que sus conclusiones dos con el diagnstico y los temas relacionados con
coinciden con las obtenidas por Bjrk con sus el tratamiento. Esta divisin aunque sirve para este
estudios de implantes metlicos. En el presente comentario no el real dado que los temas de inters
artculo as como en el Variations of the Temporo- del Dr. Ricketts aparecen constantemente interela-
mandibular Joint as Revealed by Cephalometric La- cionados en todos sus artculos. A medida que avan-
minography de 1950 y en tantos otros, Ricketts za en sus investigaciones y lo confirma con su
demuestra un inters inusual para la poca sobre el experiencia relaciona ms y ms todas sus ideas
papel que la articulacin temporomandibular tiene sobre medios diagnsticos y de tratamiento.
en los pacientes de ortodoncia. Le interesa la impor- En el diagnstico el Dr. Ricketts muestra una de sus
tancia del tipo de crecimiento condilar en el creci- facetas ms clnica, metdica y creadora. Empez
miento de la cara. Con esto demuestra una ex- en los aos cuarenta con el estudio de la ATM
traordinaria sagacidad en observar diferentes tipos de mediante las tomografas porque sospechaba que el
crecimiento vertical de la cara en funcin de diferentes origen del patrn facial radicaba en el crecimiento
crecimientos condilares. En los aos 50 pocas perso- condilar, y porque observaba que las lesiones en el
nas, como l Bjrk o Schudy como ya se ha mencio- cndilo producan maloclusiones. El Clinical Impli-
nado antes, reparaban en esta cuestin que actual- cations of the Temporomandibular Joint Disorders
mente se considera fundamental en la evolucin de su del ao 1966 es un resumen de los conocimientos
crecimiento y en la respuesta al tratamiento. disponibles hasta la fecha, y es un intento de inte-
Destaca tambin la importancia, caracterstica en el
resar al ortodoncista por una de las estructuras del
autor, del diagnstico de la ATM. Ricketts indica de
sistema estomatogntico que ms implicacin tiene
rutina el estudio de las telerradiografas lateral y
en los tratamientos de ortodoncia.
frontal de crneo junto a la tomografa de las articu-
En su afn por mejorar el diagnstico del paciente
laciones. Como comentario final dice si esta pre-
vinieron los estudios iniciales sobre la cefalometra
sentacin no les ensea nada nuevo, por lo menos
con el A Foundation for Cephalometric Communi-
debera probar al clnico al clnico la importancia
cation y su Planning Treatment on the Basis of the
del diagnstico cuidadoso y completo y de la im-
Facial Pattern and an Estimate of its Growth. En el
portancia del tratamiento llevado cuidadosamente
primero, que no aparece resumido en esta Revista
por el camino que nos conducir a la oclusin
de Revistas, plantea la necesidad de que el ortodon-
correcta. Ricketts aqu demuestra que como buen
cista conozca el valor de la cefalometra y de que
profesional para tratar bien a los pacientes primero
disponga de una herramienta para comunicarse con
hay que diagnosticar bien.
otros profesionales y sus pacientes. La cefalometra
es el punto de partida de otras innovaciones como
son la prediccin de crecimiento y la evaluacin del
curso del tratamiento. Sin duda stas son dos de las
CONCLUSIONES
aportaciones ms originales, interesantes y tiles,
porque proporciona las herramientas necesarias,
El conjunto de artculos que se resumen en esta para con una buena fiabilidad clnica, la previsin
Revista de Revistas especial ha pretendido, con unos de la evolucin del paciente con tratamiento o a

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largo plazo y la planificacin de las consideraciones verstiles. Con este enfoque fue en contra de la
de anclaje, previsin de extracciones, etc. que antes creencia de su poca de que no se poda modificar
se hacan de manera menos precisa. la estructura esqueltica de los maxilares. Tratar de
La prediccin de tratamiento a largo plazo apareci forma temprana tiene como objetivo prevenir las
aos ms tarde que la primera previsin a corto alteraciones y promover relaciones normales para
plazo o de tratamiento con el descubrimiento del un crecimiento ideal y un buen desarrollo tanto
crecimiento arquial de la mandbula. La explicacin articular, como maxilar y de la erupcin. Este enfo-
del crecimiento de esta forma se confirmaba con la que, con matices ya que Ricketts no haca un
evidencia de las rotaciones de crecimiento que estudio del coste-beneficio de los tratamientos tem-
publicaba el Dr. Bjrk. Se poda prever cmo sera pranos, tiene una total vigencia en la actualidad.
la cara del paciente aos despus y esto serva para El diseo y popularizacin de la tcnica bioprogre-
tomar decisiones teraputicas con esta previsin. siva es una de sus creaciones ms conocidas. Desde
Con los aos y el volumen de datos todos estos su aparicin, la planificacin de las fases de trata-
estudios precisaban para su elaboracin de numero- miento y la sistematizacin de la aparatologa en
sos clculos matemticos. El uso del ordenador cada fase son de uso cotidiano por todos los orto-
facilit estos trabajos y permiti introducir en el doncistas. La popularidad de su tcnica, del enfoque
mundo de la ortodoncia algo tan comn como es el de los tratamientos, ha sido punto de partida de
ordenador. Actualmente todos, poco o mucho lo numerosas tcnicas vigentes en la actualidad. No se
utilizamos como una herramienta casi imprescindi- trabaja igual pero si se hace a partir de lo que
ble en nuestro trabajo profesional. Ricketts ha creado.
Otra aportacin interesante en el diagnstico es el Con el uso de cualquiera de sus aportaciones, en el
uso rutinario de la valoracin de las proporciones fondo, se rinde un homenaje indirecto a quien ha
de la cara, de la esttica facial y dental mediante la sabido (sabe) vivir, influir y protagonizar la ortodon-
proporcin divina. Con ella cuantificaba la estti- cia de los ltimos cincuenta aos. Lo que ha hecho
ca a corregir y se alejaba de las valoraciones pura- el Dr. Ricketts impresiona por la cantidad, la varie-
mente subjetivas. En esta cuestin, de nuevo, se dad, el empuje en probar nuevos medios de diag-
adelantaba a su tiempo al propugnar una valoracin nstico y en especial, si cabe ms, por la finura de
de la esttica ms precisa. sus anlisis. Solo un autntico fuera de serie, al-
La filosofa de tratamiento de Ricketts es la de guien singular, puede tocar tantos temas, tan profun-
aplicar aparatologa lo antes posible para mejorara damente y dejar tantas huellas permanentes en una
las condiciones del paciente con los aparatos ms profesin como l.

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