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DOR E EFEITO PLACEBO

PAIN AND PLACEBO EFFECT


Edwaldo DOURADO
Thaiz Carrera Arrabal FERNANDES
Recebido em 11/11/2003 Jakeline Santino de Souza MEIRELES
Aprovado em 05/04/2004 Ive da Silva MONTEIRO

RESUMO
A idia que a dor simplesmente o resultado de uma condio fsica interna no suficiente para explic-la.
Ela um sintoma multifatorial e, portanto, importante abordar os estudos dos aspectos psicodinmicos
envolvidos nesta questo, particularmente quando esta se caracteriza como psicognica. Este estudo tem
como objetivo fazer um levantamento de dados da literatura a fim de estudar conceitos de dor em seus vrios
aspectos, refletir sobre o funcionamento mental de pacientes portadores de dor e realizar tambm uma
abordagem sobre o efeito placebo como um possvel agente teraputico, e sua discutvel relao com o lado
psicognico da dor.

DESCRITORES: dor, placebo, efeito placebo.

ABSTRACT
The idea that pain is simply the result of an internal physical condition is not enough to explain it. It is an
multifactorial symptom e, therefore, it is important to approach the studies of the involved psicodinmicos
aspects in this question, particularly when this if characterizes as psicognica. This study it has as objective to
make a data-collecting of literature in order to study concepts of pain in its some aspects, to reflect on the
mental functioning of carrying patients of pain and to also carry through a boarding on the placebo effect as a
possible therapeutical agent, and its arguable relation with the psicognico side of pain.

DESCRIPTORS: pain, placebo, placebo effect.

REVISO DE LITERATURA
Historicamente, busca-se uma definio para perseguies muulmanas, emigraram e se
a dor, que varia desde os primrdios da humanidade. estabeleceram na ndia (FERREIRA, 1986).
Etimologicamente, dor origina-se do latim vulgar H referncias a dores de cabea que
dolore e designa dor fsica, sofrimento, dor moral, podem ser encontradas desde 3000 anos a.C.; o
pena, desgosto, tormento e aflio, tristeza papirus de Ebens, do Egito antigo, uma prescrio
(MACHADO, 1990). Em outro dicionrio, dor tambm para aliviar enxaqueca, nevralgias e cefalias ps-
designa a orao feita, ao meio-dia, por povos antigos trauma, data de 1200 a.C. Os egpcios acreditavam
da Prsia zoroatrista que, para escapar s que os deuses poderiam curar a dor de cabea e a

Edwaldo DOURADO Professor adjunto da discliplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia da
Universidade de Pernambuco.
Thaiz Carrera Arrabal FERNANDES Especialista em Estomatologia pela UFRJ e aluna do Curso de Especializao em Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da FOP/UPE.
Jakeline Santino de Souza MEIRELES Aluna do Curso de Graduao da Faculdade de Odontologia de Pernambuco FOP/UPE.
Ive da Silva MONTEIRO Aluna do Curso de Graduao da Faculdade de Odontologia de Pernambuco FOP/UPE.
Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
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orientao do papirus inclua relaxamento, massagem seja, em estado inconsciente (NASIO, 1997). As
e compressas quentes ou frias. As dores de cabea pessoas apreendem as coisas do mundo externo e
tambm so explicitadas na literatura de Plato, /ou interno de modo diverso, em momentos diferentes.
Timothy Bright, Shakespeare, Hildegarde. Na literatura A ameaa integrao percebida como
mdica, so encontradas descries desde os tempos desintegrao do Eu e da realidade psquica
de Hipcrates (400 a.C.), Celsus e Galeno (200 a.C.), (SILBERSTEIN ; LIPTON ; GOADSBY, 1999). A dor pode
Thomas Willis (1683), Tissot (1783), Gowers (1888), ser entendida como uma categoria da experincia
at o sculo passado, com Deyl e Spitzer e, no atual, privada, portanto, subjetiva, que no pode ser
com Stephen King (SILBERSTEIN; LIPTON; GOADSBY, compartilhada com outrem; os observadores
1998). E, ainda hoje, como no Egito antigo, o apreendem somente os efeitos que decorrem de sua
relaxamento, massagens e compressas podem ser vivncia e da sua expresso (UNIKOWSK, 2003), que
utilizadas para obteno de alvio do sintoma uma vivncia de angstia de aniquilamento
(DRUMMOND; HOLROYD; MARTIN, 2000). (HOLROYD; MARTIN, 2000).
No modelo mecnico de uma doena, a dor Ento, a dor envolve a reao do indivduo
um sinal de alarme, resultado de uma doena somtica diante dos agentes nxios, e tambm o sofrimento e
ou leso estrutural do organismo, e para elimin-la, os modos de enfrentamento para se lidar com a
basta reparar a parte que a est provocando. J para angstia que ela impe. Pode-se ver que o estado
o modelo biopsicossocial, mente e corpo no podem emocional do indivduo pode afetar profundamente
ser interpretados de modo isolado quando se sua percepo da dor. O efeito das tenses emocionais
experimenta a nocicepo; o paciente deve ser sobre a dor, o sofrimento e o comportamento devem
analisado do ponto de vista mdico-fsico, psicossocial, ser considerados quando se avalia a experincia
comportamental e funcional (CAMPARIS; CARDOSO dolorosa (PERISSINOTTI, 2003).
JNIOR, 2002). A teoria da comporta afirma que os
As doenas orgnicas afetam o real do processos psicolgicos, assim como as experincias
corpo, pois se colocam fora do simblico, na passadas, da ateno e emoo influem na percepo
interseo entre o real e o imaginrio. Sendo assim, e resposta dor, agindo no mecanismo de comporta
a dor conjuga duas facetas do gozo, a do flico, pois espinal. Algumas dessas atividades psicolgicas devem
uma experincia sensorial e emocional desagradvel abrir a comporta e outras fecham. Esse modelo sugere
que associada a leses teciduais, e a do outro, que a ocorrncia de dor modificada por processos
quando descrita em termos de leses teciduais psicolgicos que agem no sistema de comporta,
(MERSKEY, 1979). Diante disto, pode-se considerar modulando a dor. Sabidamente, sofrimento e
definio mais completa para a dor, a proposta pela comportamento doloroso podem manter-se na
Associao Internacional para o Estudo da Dor: uma ausncia da nocicepo (TEIXEIRA, 1997).
experincia desagradvel a qual ns primariamente Essencialmente, o psquico orgnico. Ao
associamos como dano tecidual ou descrevemos como longo do tempo, fatores estressantes moldam, dando
dano tecidual ou ambos (CAMPARIS; CARDOSO forma particular a cada individualidade, e
JNIOR, 2002). desenvolvem-se pelas representaes mentais,
A dor fsica resulta da irrupo violenta de significaes idiossincrsicas, atravs do arcabouo
grandes quantidades de energia que atinge o centro histrico e sociocultural (FREUD, 1972). Na literatura
do Eu, onde se situam os neurnios da lembrana, ou especializada, o termo dor psicognica aparece na

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classificao de 1962 para definir a cefalia de perceptivas. Para que haja preservao desses
pacientes em que aspectos psicolgicos anormais interesses vitais (inconscientes) que, em alguns
eram proeminentes. Essa classificao foi substituda, doentes, h ausncia do acometimento fsico que
em 1988, por uma classificao e critrios justifique a dor. Os auto-relatos contm manifestaes
diagnsticos das cefalias neuralgias cranianas e dor de dores reais da existncia (MACHADO, 1990).
facial, tendo como base a clnica, a etiopatogenia e a A dor psicognica a um s tempo: um
fisiopatologia das dores do segmento ceflico (AD HOC mito necessrio reconstruo e elaborao do
COMMITTEE ON CLASSIFICATION OF HEADACHE, trauma decorrente do esgaramento provocado pela
1962). O conceito de psicognese pode-se referir, angstia que o sintoma doloroso promove, e que se
assim, psicogenia, psicogentico, origem psquica. estende alm da leso tecidual; uma realidade que
Etimologicamente, a dor psicognica seria aquela em decorre naturalmente dos mitos que os indivduos
que, na sua origem, o estmulo psquico estaria constroem a partir de suas realidades psquicas
responsvel por seu eliciar. Porm, terica e (TEIXEIRA, 1997). A dor influenciada decisivamente
praticamente, o conceito de dor psicognica no deve por fatores sociais, psicolgicos e situacionais. Esses
ser traduzido segundo somente a esse princpio. H fatores modificam a percepo da aversividade da dor,
necessidade da distino conceitual objetiva para sua de maneira que a dor produzida por um estmulo
melhor compreenso (FREUD, 1972). O conceito de constante, no sempre percebida como constante.
dor psicognica no universalmente aceito, mas tem Ainda se ressalta que a percepo da dor est na
sido objeto de inmeras pesquisas e largamente dependncia do medo, ansiedade, ateno
utilizado em textos sobre dor. Quando se escuta a concentrada no problema, na falsa interpretao da
expresso dor psicognica, quase imediatamente, doena e na dor de origem desconhecida. A tenso
vem a associao com sintomas fictcios ou outro fator que influencia a percepo da dor. Um
simulatrios. (MERSKEY, 1980). aumento nas atividades cerebrais tem reconhecida
Assim, os subsdios para a compreenso da influencia na experincia da dor (CAMPARIS;
dor psicognica residem na influncia dos processos CARDOSO JNIOR, 2002).
psicolgicos na percepo e resposta dor; no Um outro ponto a ser considerado a
fenmeno clnico da somao tmporo-espacial na durao do quadro lgico; o fato de uma dor ser um
expanso da rea sensibilizada pela dor aps a cura processo agudo ou crnico interfere de modo diferente
da leso (MELZACK; WALL, 1976). no estado emocional do doente. Assim como a
Tm-se ainda cinco traos de ansiedade seria o afeto mobilizado na dor aguda, a
personalidade importantes para a compreenso da depresso pode surgir como fenmeno secundrio na
dor: tendncia ansiedade ou depresso, traos dor crnica (MERSKEY, 1980).
obsessivos, histricos ou hipocondracos. Todos so A dor aguda tipicamente associada com
elementos que podem potencializar a sensao de condies clnicas de rpida instalao, com durao
dor do indivduo, diminuindo o seu limiar de tolerncia de seis meses ou menos, tem fcil diagnstico e
a esse processo (MERSKEY, 1980). tratamento, e cessa quando removido o agente causal;
O organismo estrutura o seu meio geralmente no h componentes emocionais no
ambiente e at a percepo dos objetos em funo quadro. A dor crnica pode ressurgir
dos seus interesses vitais, valorizando, no seu meio, espontaneamente e permanecer por meses ou anos
determinados objetos, campos, diferenas sem uma causa identificvel. A dor parece ser

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permanente. A terapia analgsica tradicional com medicamentos, ou pode ser dado ao paciente
geralmente falha nesses casos, onde necessria uma para efeitos benficos. Achados cientficos sobre
abordagem multidisciplinar para o tratamento. Esse placebos enfatizam os mecanismos responsveis pelos
tipo de dor no exerce nenhuma funo biolgica seus efeitos, e sugerem que esta resposta pode ter
aparente, e quanto mais tempo ela persiste, mais funo fundamental no processo de cicatrizao do
fatores emocionais aparecem, como depresso, organismo (CINDY, 2000).
distrbios do sono, perda de libido, etc (UNIKOWSKI, O placebo uma interveno projetada para
2003). Com a cronicidade, todas as dores parecem simular a terapia mdica, mas no acreditada para
assumir caractersticas de intensificao psicognica, ter um efeito especfico na doena ou na circunstncia
e a dor pode se intensificar mesmo quando o impulso a que est sendo aplicado (BENSON; FRIEDMAN,
somatosensitivo diminui. Os pacientes com dores 1996). Placebos parecem ser o mais eficaz tratamento
crnicas geralmente apresentam altos nveis de stress, para pacientes altamente ansiosos. Reduzindo a
ansiedade e depresso, abuso de medicamentos e ansiedade e o stress, o efeito do placebo pode ter
procedimentos cirrgicos anteriores para aliviar a dor efeitos psicolgicos e aument-los para funes
sem resultados; sua auto-estima baixa e podem imunes. Sugeriu-se que as endorfinas esto envolvidas
sofrer de frigidez e impotncia, alm do temperamento nesse processo. Sob esse ponto de vista, a liberao
hostil e manipulativo (CAMPARIS; CARDOSO JNIOR, dessas substncias pode explicar as mudanas no
2002). Deve-se, ento, estar atento para a histria comportamento, modulando o sistema imune que pode
de vida do doente, pois avaliar o impacto da dor no conduzir sade melhorada (SHER, 1997).
seu ciclo vital aproxima o profissional do significado Os efeitos do placebo influenciam resultados
que o doente atribui ao seu quadro lgico, e de pacientes depois de todo o tratamento, incluindo
compreender que a maneira como o doente se procedimentos cirrgicos, que o clnico ou paciente
comporta ou se cuida depende de convenes sociais acreditam serem eficazes. H muitas opinies sobre
e culturais. Sendo que, observa-se na prtica que o o mesmo: aproximadamente um tero dos pacientes
doente mantm noo de que tratar da dor implica, ter uma resposta do placebo em toda a
sobretudo, a prescrio de drogas e a execuo de experimentao clnica; os efeitos do placebo so
intervenes cirrgicas com o intuito de diagnostic- necessariamente breves; determinados tipos de
la, alivi-la e reparar o mau funcionamento do personalidade so mais provveis ser responder ao
organismo (MERSKEY, 1980). placebo; nos casos de resposta positiva do placebo
As intervenes psicolgicas, em especial as no tiveram nada erradamente com eles; e dar um
psicodinmicas, devem se enquadrar entre as que placebo o mesmo que no fazer nada (TURNE;
auxiliam o sistema nervoso a modular a percepo DEYO; LOESER et al., 1994).
do estmulo doloroso e ativar o sistema supressor de
dor a habilitar o indivduo para o seu enfrentamento. DISCUSSO
dentro desse contexto em que se situam os A dor um fenmeno complexo e varivel
estudos sobre o efeito placebo de determinadas que pode ser influenciada por vrios fatores
drogas. (TEIXEIRA, 1997). (CAMPARIS; CARDOSO JNIOR; UNIKOWSKI, et al.,
Os cientistas definem como placebo uma 2003).
substncia sem atividade farmacolgica, que pode ser Pode ser um sinal do organismo de que algo
administrada como controle em tratamentos clnicos no est correndo bem, um pedido de socorro do

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corpo que ocorre por um dano integridade dos comprovados, j que nesses casos, a melhora
tecidos ou doena. Porm certas vezes o profissional atribuda ao uso de determinadas drogas,
da sade se depara com casos de dor persistente, corresponderia a um possvel efeito placebo
sem nenhum dano tecidual aparente, onde em vez de apresentado pela mesma. Os efeitos do placebo mais
um sintoma, ela passa a ser a prpria doena. Esse a histria natural e a regresso da doena ao meio
tipo de dor no tem nenhum significado biolgico e, podem justificar as taxas elevadas de bons resultados,
nesses casos, a dor compromete a atividade que podem ser atribudos aos efeitos especficos do
profissional, o sono, o lazer, o apetite e as relaes tratamento. Muitos estudos vm sendo realizados com
sociais e familiares do paciente (MERSKEY, o propsito de verificar at que ponto vlido utilizar
UNIKOWSKI, 2003). placebos e at mesmo qual o real efeito dos
Na prtica e nos estudos sobre dor uma medicamentos usados no combate a dor.
confuso se faz presente: o sofrimento costuma ser
tratado como sinnimo de dor. Embora o sofrimento CONSIDERAES FINAIS
freqentemente ocorra em casos de dor aguda ou No contexto atual do desenvolvimento da
outros sintomas corporais, ele se estende para alm cincia, o funcionamento psicofsico no pode mais
do fsico. ser considerado atravs da dicotomia dualista da
Para compreender a dor humana preciso compreenso dos fenmenos do humano. O aparelho
que, alm de identificar a natureza fsica do agente fsico, de um lado, e psquico, de outro, no sustenta
causador, sejam discriminados os fatores psicolgicos nem justifica o contedo das manifestaes do
situacionais que alteram a sua percepo, o que fenmeno do adoecer. Atualmente, o que pode ser
um evento individual e pessoal. A contribuio investigado ou medido, no pode nem deve ser
emocional no deve ser subestimada ao tratar dor. interpretado separadamente. O fenmeno do adoecer
Os cirurgies-dentistas sabem que a dor e a ansiedade requer interpretao de suplncia entre suas diferentes
de um paciente diminui o seu limiar dor. Alm disso, dimenses, pelo menos, nas psicofsicas. Conclui-se
deve-se ter maior cuidado em pacientes com dor que em uma realidade, uma vez desprezada a
crnica, pois neles as influncias psicolgicas e dimenso mtica do humano, no haver acesso
comportamentais se tornam mais importantes realidade psquica do fenmeno doloroso.
(CAMPARIS; CARDOSO JNIOR; UNIKOWSKI, 2003). A real importncia, bem como as respostas
Pode-se compreender a dor fsica como uma obtidas do tratamento da dor com placebos esto
das dimenses da dor psquica porque o corpo uma ainda mal definidas. Alm disso, parece que esses
apreenso dos sentidos e, como tal, no assimilado efeitos so mediados por possveis alteraes
somente por sua biologia (LAGACHE; FREUD; cerebrais que podem levar a melhoras da condio
UNIKOWSKI et al., 2003). corprea. No entanto, no podemos concluir que o
Diante do fato de ser bastante freqente o que importa acreditar. Alguns, seno a maioria dos
uso de medicao no combate dor, faz-se necessrio medicamentos, provm benefcios que os placebos
registrar algumas consideraes cerca do tema no o fazem, e muitas doenas no regridem mesmo
placebo, no que se refere ao alivio da dor. Pois h com tratamentos mdicos mais agressivos. Diante das
exemplos de situaes em que as drogas dvidas que pairam sobre o efeito placebo, admite-
habitualmente utilizadas na verdade no podem ser se ser um erro bruto us-lo para avaliar se a dor ou a
consideradas como procedimentos teraputicos doena de um paciente real e negligenciar a queixa

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