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e Cognio
A aplicao da anlise do comportamento e da
terapia cognitivo-comportamental no hospital
geral e nos transtornos psiquitricos
Orqnnizmia por: Senis Roberto Zamtqnant
Sobre
Comportamento
e Cognio
Volume 3
A aplicao da anlise do comportamento e da
terapia cognitivo-comportamental no hospital
geral e nos transtornos psiquitricos.
Organizado por Denis Roberto Zamignani
HRByt&L
E D I T O R A
Copyright desta edio:
A R Byte* Editora Ltda., Silo Paulo, 1997.
Todos os direitos reservados
D irrtoriu ( t i H t i 96/97
H alma no homem ?
E quem ps na alma
Algo que a destri ?(...)
Este livro dedicado a todos os scios da ABPMC, motivo pelo qual trabalharam
todos os autores desta coleo.
Organizar estes livros foi um desafio e uma alegria. Reunir textos de diferentes
autores sempre uma tarefa complicada. Alinhavar vrias exposies feitas em sesses
de palestras, conferncias e mesas redondas realizadas em datas e lugares diferentes,
por diversos profissionais de todo o Brasil ainda mais difcil. No inicio, parecia que o
nico ponto em comum entre os vrios trabalhos que tinham sido apresentados nos
encontros da ABPMC nos anos de 1993 a 1996. Depois, percebemos que poderamos
fazer uma organizao mais detalhada e o resultado foram trs volumes de uma mesma
coleo:
Sobre comportamento e cognio:
Vol. I: Aspectos tericos, metodolgicos e de formao em anlise do
comportamento e terapia cognitivo-comportamental.
Vol. II: A prtica da anlise do comportamento e da terapia cognitivo-
comportamental.
Vol. III: A aplicao da anlise do comportamento e da terapia cognitivo-
comportamental no hospital geral e nos transtornos psiquitricos.
Este terceiro volume rene artigos que abordam diversas possibilidades de
atuao do psiclogo comportamental e cognitivo na rea de sade, e divide-se em
quatro parles.
Na primeira delas, Comportamento e Sade, esto reunidos os trabalhos que
envolvem a atuao institucional e aspectos da preveno e promoo de sade. So
reflexes acerca do papel do psiclogo, anlise funcional e formas de aplicao deste
conhecimento em casos especficos.
Na Segunda parte, Transtornos Psiquitricos, esto reunidas anlises, reflexes
e estudos de caso sobre um campo de atuao cuja importncia se multiplica no momento
atual. notrio o reconhecimento pela comunidade cientfica da eficcia das terapias
comportamental e cognitiva nesses tipos de transtornos, e os artigos aqui apresentados
mostram um pouco dos excelentes trabalhos que tem sido produzidos em nosso pas.
A terceira parte traz algumas reflexes sobre uma questo fundamental no
trabalho em sade: a Orientao Familiar. Considerando a importncia fundamental dada
ao ambiente na modelao, instalao e manuteno do comportamento em nossas
anlises, o tema torna-se ponto crucial.
Por ltimo, so apresentadas algumas tcnicas da terapia e da medicina
comportamental, e suas diversas aplicaes.
Esta obra, assim como os outros volumes desta coleo, vem trazer a pblico a
riqueza da produo cientfica brasileira em anlise do comportamento e terapia cognitivo-
comportamental. A ABPMC, atravs desta coleo, coroa de xito os profissionais que
nela depositaram sua confiana durante todos estes anos, participando, dando sugestes,
apresentando seus trabalhos, construindo um ideal comum.
Enquanto organizador deste volume, me sinto orgulhoso por participar de obra
to importante. Enquanto profissional que atua na rea de sade, meu sentimento de
imensa satisfao, por ter em mos um trabalho srio e consistente, construdo aqui, no
meu pas. Trabalho este que, espero, seja somente o primeiro entre muitos outros
realizados por esta associao ...
Primeira parte
Comportamento e
sade
V
Seo I
O psiclogo
comportamental nas
instituies de sade
Captulo 1
1. Objetivo
Hospitais Privados
O sistema de sade adotado no pas aps 1988 e que foi denominado SUS,
regula no s a poltica de sade enquanto doutrina de universalidade, equidade e
integralidade, mas tambm seus princpios de regionalizao e hierarquizao,
resolutividade, descentralizao, participao dos cidados e complementaridade do
setor privado e determina quais as aes devem ser desenvolvidas.
Os psiclogos que atuam nos hospitais, esto concentrados nos hospitais
universitrios em primeiro lugar, nos hospitais pblicos em segundo lugar e alguns poucos
isoladamente nos hospitais conveniados e privados, e a pergunta que se faz : o que
determina isso?
Analisando - se as aes determinadas pelo SUS vamos identificar:
Aes de promoo e proteo de sade - promoo so aes de educao
em sade, bons padres de alimentao e nutrio, adoo de estilos de vida
saudveis...proteo so aes de vigilncia epidemiolgica, vacinaes, saneamento
bsico...
Bibliografia
Bibliografia
2.3. Pacientes
A enfermaria de Molstias Infecciosas tem uma demanda mdia mensal de
quarenta e cinco pacientes. As doenas encontradas esto classificadas em trs grandes
grupos: Doenas Infecciosas, Doenas Infecto-Contagiosas e Infeces Hospitalares.
Dentre as Doenas Infecciosas esto: endocardite bacteriana, pneumonia,
infeces urinrias, meningite, erisipela e celulite.
Dentre as Doenas Infecto-Contagiosas esto: D.S.T. - doenas sexualmente
transmissveis, A.I.D.S., hepatite, tuberculose, doenas tropicais, meningites bacterianas.
As Infeces Hospitalares todas esto nesse bloco.
As doenas que predominam so: A.I.D.S., tuberculose, hepatite, doenas
parasitrias (leishlmaniose, leptospirose), erisipela, pneumonias, meningite.
Num estudo efetuado durante Julho e Agosto/96, pesquisamos noventa pacientes
que estiveram internados, as patologias encontradas foram: Infeces graves 48%,
AIDS 28%, infeces contagiosas 19%, Tuberculose 4% e Erisipela 1%. Dentre as
infeces graves temos infeces hospitalares, infeces a esclarecer, pneumonia,
celulite, encefalopalia, Infeces por parasitas. A distino entre elas no foi objeto deste
estudo.
Os casos de infeces contagiosas so de informao compulsria para a
vigilncia sanitria e controle epidemiolgico.
Os pacientes com A.I.D.S. foram estudados e apresentaram os seguintes dados
scio demogrficos: esto na faixa etria entre 18 e 42 anos com idade mdia de 28
Bibliografia
1. Introduo
3. Tratamento em instituies
4. Metodologia da Ao Psicolgica
32 P lu n a Tosello Lalonl
no consegue mais caminhar, trabalhar, cuidar de si prprio e necessita da ajuda de
terceiros. E o comportamento desejvel que busque manter sua capacidade mxima
de autonomia e aceite a ajuda de terceiros apenas na medida necessria. A orientao
dos cuidadores nesse momento fundamental.
O segundo objetivo na interveno teraputica individual quanto ao medo da
morte e o medo de morrer. O medo da morte est relacionado com as fantasias sobre
morte e a cultura religiosa, em geral a que prevalece. O psiclogo dever agir na
direo de buscar ajuda de religiosos para esse aspecto do problema e colocar a religio
do paciente ao seu alcance. Quanto ao medo de morrer o psiclogo deve identificar
quais medos esto presentes, se do sofrimento fsico, das perdas, de no ter mais tempo
para solucionar algumas questes. O psiclogo dever oferecer ao paciente informaes
necessrias, rearranjos de esquemas para soluo de problemas, e oferecimento de
reforos positivos que minimizem as perdas.
Os atendim entos psico l g ico s a fam iliares, no so necessariamente
sistemticos, podem ser feitos em grupo ou individualmente e podem abranger amigos.
Os objetivos so previamente definidos conforme as necessidades detectadas, mas
geralmente so:
a) desenvolver nas famlias repertrio adequado sobre o conhecimento da doena,
principalmente no que se refere ao contgio;
b) oferecer contingncias para restabelecimento das relaes interpessoais;
c) clarificar as idias irracionais sobre a doena e sobre o contgio;
d) identificara ansiedade sobre a morte, quanto perda do membro doente, ou o alvio
pela morte do paciente.
O grupo de funcionrios coordenado pelo psiclogo. Sua composio de
mdicos, enfermeiros, assistente social e outros profissionais que atendam aos pacientes
com H.I.V.+.
Os encontros so sistemticos e quinzenais e os objetivos nesta fase do grupo
so:
a) identificar as idias irracionais sobre a doena;
b) avaliar os comportamentos de rejeio ou superproteo ao paciente;
c) oferecer aos membros da equipe, oportunidade de clarificar seus prprios sentimentos.
5. Concluso
Bibliografia
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O desenvolvimento de um currculo
funcional numa instituio para adultos com
deficincia mental profunda 1
E/ianc Fazion dos Santos
xxxxxxxx
Bibliografia
Preveno e promoo
de sade: alguns
subsdios para o
psiclogo
comportamental
Captulo 7
1. Introduo
2.2. A gravidez
2.4. A menopausa
O desgaste dos folculos ovaranos ao longo dos anos faz com que os nveis
hormonais entrem em queda a partir dos 40 anos de idade, at que a produo seja to
baixa que a mulher deixe de menstruar. Esse perodo que vai desde o incio da reduo
dos nveis hormonais at o final da vida conhecido como climatrio e apenas a ltima
menstruao recebe o nome de menopausa, ainda que popularmente se denomine de
menopausa o que na verdade o climatrio.
3. Concluses
b) A descoberta da hipertenso, para 50% dos sujeitos que procuram o mdico, foi
possvel a partir do aparecimento de sintomas. Este dado mostra a importncia da
discriminao de sintomas como rea de estudo que facilita o diagnstico e o tratamento
da doena.
H uma preocupao em explicar as causas da doena quando se tenta investigar
a con cepo que tm sobre o problema e apenas 6% explica a doena por
hereditariedade o que parece suficiente para supor que uma possvel preveno pelo
estilo de vida seja quase inexistente. Confrontando-se estes 6% com os 74% que tm
pais hipertensos, fica saliente o desconhecimento dos fatores de risco.
O nervoso, que supe variveis fisiolgicas e emocionais, a causa mais
apontada para a presso alta. Esta explicao de apenas uma palavra tem sido pouco
Bibliografia
ACHUTTI, A., MEDEIROS, A.M.B. & AZAMBUJA, M.I.R. Hipertenso arterial no Rio
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Tratar os dentes parece ser uma experincia que traz dores e desconforto a
curto prazo (praticamente imediatos) e ganhos a longo prazo, sejam em termos de
sade bucal ou de beneficio esttico.
2. A crie dentria
Uma das lies importantes dos dados histricos o fato de que, mesmo nos
perodos anteriores ao advento do acar, quando o nvel de cries era baixo, havia
casos em que a prevalncia era muito alta, no s entre as pessoas que haviam
O que confere status de alimento social aos alimentos aucarados o seu uso
como moeda de troca para recompensas e punies. xitos e bons comportamentos
trazem mais doces, enquanto que castigos implicam na sua retirada. Como o processo
de educar uma criana marcado por sentimentos , a distribuio das gratificaes e
das punies em geral acompanhada de manifestaes de amor e de ameaas de
desamor. Dependendo do pareamento doce-afeto , o doce poder vir a funcionar como
substituto precrio do afeto em situaes de privao ( Moraes e Ongaro, no prelo).
'<) ktuiuIg protagonista diw programa* dc preveno contcmporAncos 6 o llor. O em prego dc lluorctox ulimina a perda
m ineral decortcntc Ia ai^Ao dos cidos hacterianoit, o favorece a r e d u t o de tSlreptococux mutnns na cavidade oral.
1. Os comportamentos do profissional
O uso de jargo e linguagem tcnica parece ser um dos fatores mais importantes
para a dificuldade de relacionamento profissional-paciente. Mais comumente, os
profissionais usam o jargo como um hbito adquirido em sua formao. Aprendem um
vocabulrio complexo e por vezes sintetizado quando estudam e se comunicam com
outros profissionais. Frequentemente esquecem que o paciente no compartilha deste
conhecimento ou vocabulrio e que entende pouco dos termos complexos que o
profissional usa. Explicaes tcnicas podem tambm ser usadas para manter o paciente
distncia, impedindo-o de fazer muitos questionamentos ou ainda para que ele no
perceba as incertezas e a insegurana do profissional. Parece ser difcil para o profissional
compartilhar com o paciente as incertezas da prpria cincia.
2. Os comportamentos do paciente
Uma m organizao do tempo pode ser um fator que contribui para este
problema. A grande maioria das pessoas escova os dentes e usa fio dental antes de ir
para cama. Entretanto, aps a realizao de uma srie de tarefas, poucos tem o bom
humor para fazer uma higiene bucal completa a menos que o hbito esteja profundamente
integrado na rotina diria.
Bibliografia
PARSONS, T. (1958) Defnitions ofhealth and illness in the light ofthe american values
and social structure. In DiMATTEO, M.R. e DiNICOLA ,D.D. (eds) Achieving patient
compliance: the psychology of the medical-praticioner's role. Cap.3. Pergamon
Transtornos
psiquitricos
Seo III
Organismos, ambiente
e comportamento
Captulo 10
I retendo iniciar este artigo com um relato de caso hipottico, o qual - imagino -
poder contribuir para discutir alguns dos pr-requisitos para a prtica clnica
comportamental e cognitiva com pacientes psiquitricos.
M., sexo feminino, 10 anos, cursando a 51 srie do 1? grau, nvel scio econmico
mdio, vem apresentando, h aproximadamente um ano, tiques diversos. Sua me
procura um terapeuta comportamental indicado por uma amiga.
Ao longo das entrevistas, obtm-se a seguinte informao: o desenvolvimento
psicomotor de M., de acordo com a me, pediatra e professores, transcorreu
satisfatoriamente at um ano atrs. Naquela ocasio M. passou a apresentar piscadelas"
rpidas, e leves movimentos de pescoo, vrias vezes ao dia (quase todos os dias).
Este fenmeno persistiu e, nos ltimos meses, M. passou a emitir vocalizaes
estranhas". Durante o banho, por exemplo, parece que M. solta uns arrulhos, como se
houvesse um pombo no box". Em algumas ocasies d um grito breve, parece um
soluo alto ou que teria levado um susto".
De incio, a me, o padrasto e outros, ao observarem o comportamento,
perguntavam a M. o que era aquilo. Suas respostas variavam: no sei"; foi um soluo";
Sobre comportamento e c o r ii I .I o 77
desconhecidas ou indiferentes, e ainda comportar-se em direo a um novo amor ou
tambm se inserir em um sistema de atuao, reforador e produtivo, que pode ser o
trabalho, a diverso. Na realidade ao observarmos a conexo biolgica e comportamento,
ou terapias mdicas e no mdicas, podemos correr o risco de obscurecer os efeitos
reais dos procedimentos: parece que um caminho poderia ser o pressuposto de que
tratamentos psicolgicos tm conseqncias biopsicolgicas que atuam na sade
biolgica, tendo portanto importncia. Como conseqncia os limites, quando existem,
seriam aqueles impostos pela espcie e pelo organismo individual; estando, contudo,
abertos todos os circuitos que dependem da aprendizagem. Nesse sentido, estamos
ainda iniciando, os estudos e, portanto, os conhecimentos so muito recentes,
praticamente deste sculo.
Esta mesa com os temas escolhidos sobre psicofarmacologia da depresso,
descrio e tratamento de doena do pnico e bulimia e anorexia possibilitar esclarecer
sobre o que possivel ser feito a nlvel farmacolgico e de como, conhecendo os efeitos
e resultados dos medicamentos, existe ainda uma parte do tratamento que psicolgica,
decorrente da aprendizagem que aconteceu em determinadas condies para aquele
indivduo especfico. Novamente, volto a afirmar, sem falar em limites, que nos
defrontamos com o que me parece ser a dcada da interdisciplinariedade: os problemas
pessoais e sociais s podero encontrar solues na colaborao real de vrias cincias.
Segundo Skinner, 1989, os cientistas comportamentais observam trs coisas:
a ao do ambiente sobre o organismo, a ao do organismo sobre o ambiente e as
mudanas conseqentes. Existem deficincias nessa avaliao que s os neurologistas
eventualmente podero resolver, com seus diferentes instrumentos e tcnicas. Os
processos cerebrais no so um outro aspecto" do comportamento; eles so uma outra
parte do que o organismo faz. A histria completa eventualmente ser dada a conhecer
pela ao conjunta das cincias da gentica, do comportamento e da cultura" (p. 80).
Todos sabemos que o mercado de inovaes e tratamentos eficazes em
psicopatologia vulnervel propaganda do momento. Sabemos tambm que as
estratgias devem ser escolhidas em benefcio do indivduo e em funo dos resultados
obtidos. Sabemos, ainda, que as respostas so individuais e que a cincia nos d os
conhecimentos mas cabe a cada terapeuta a aplicao no caso especfico. No temos
tambm a certeza de para qual cliente, quando e como podemos dar as explicaes
sobre os efeitos possveis de uma droga que poder, em certas fazes de sua
administrao, apresentar efeitos contraditrios, s vezes passageiros, mas que podero
levar o indivduo a abandonar o tratamento.
Concluindo, podemos afirmar em conformidade com Skinner: Os terapeutas
comportamentais podem tambm voltar-se para fisiologia, se lhes falta confiana nos
prprios mtodos, mas esses mtodos so absolutamente objetivos. No se pode discutir
a escolha da cincia mdica como campo profissional nem o desejo dos filsofos de
examinar suas mentes atravs da introspeco, mas todo terapeuta comportamental
que, no af de descobrir algum fato sobre o comportamento, recorrer a uma explicao
fisiolgica dever ele prprio realizar estudos adicionais sobre o comportamento em si
mesmo" (p. 114).
1 Texto proferido durante o III Encontro Brasileiro de Pslcoterapla e Medicina Comportamental, promovido pela
A.B.P.M.C., em Campinas, 24 de setembro de 1994.
* Professor Associado do Departamento de Mtodos e Tcnicas da Faculdade de Psicologia da PU C /SP.
Presidente da A ssociaio Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental, gesto 96/97.
Endereo para correspondncia: Laboratrio de Psicologia Experimentai da PU C /SP - Rua Jo io Ramalho,
301 - Perdizes - So Paulo - CEP 05000-001 - Tel.: (011) 864-7377
Um exemplo
Para tornar mais claro o que venho expondo at agora, gostaria de ilustrar esta
apresentao com uma anlise sobre os comportamentos de um rapaz que estou
atendendo, indicado por um psiquiatra3.
Esse rapaz, agora com 20 anos, veio com a queixa de pensamentos obsessivos
de auto-leso, que faziam com que ele no pudesse concentrar-se nas suas atividades
do dia-a-dia. Acompanhando esse quadro, vinha a suspeita do psiquiatra de que ele
tivesse" uma depresso.
Iniciei a anlise com o "destrinchamento" da queixa. Em primeiro lugar procurei
saber por que o psiquiatra considerava que ele "tivesse" uma depresso. Segundo o
relato do prprio rapaz, que chamarei de Lus (nome fictcio), era porque ele no "tinha
vontade" de fazer nada o dia todo.
Li" essa descrio como se ele estivesse me dizendo: no existe nada no meu
3 No ser analisado, neste trabalho, o papel da m edicalo prescrita pelo psiquiatra. Embora esse papel
exista, neste caso ela propiciou condies biolgicas suficientes para que Luls pudesse investir nas mudanas
com portam entais que a terapia sugeria. Depois de retirada a medicao, as mudanas no repertrio
comporlamental permaneceram.
CATANIA, A.C. (1984) Learning. Englewood Cliffs, NewJersey: Prentice Hall. Captulo
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88 Roberto A lv r* Btiihiro
Seo IV
Stress, ansiedade e
transtornos de
ansiedade
.Captulo 13
Modelos de ansiedade
R Incondicionadas R Condicionadas
Vantagens Desvantagens
Incondicionados
Condicionados
Bibliografia
BARRETT, J.E. & Vanover, K.E. 5-HT receptors astargetsforthe development of novel
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TREIT, D. Animal models for the study of anii-anxieiy agents: a review. Neuroscience
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98 M ane Fdlconc
provocado por situaes que ameaam o domnio pessoal, o estresse pode se converter
em um estado de superativao emocional crnica e problemtica, quando o sujeito
no dispe dos recursos ou habilidades adequados para enfrentar e controlar as situaes
consideradas ameaadoras (Carrobles, 1995). A carncia de recursos ou habilidades
adequados para impedir que o estresse se transforme em um problema psicopatolgico
pode ser melhor compreendida quando consideramos a relao entre as variveis do
ambiente e as variveis do indivduo.
1. Variveis do ambiente
2. Variveis do indivduo
Este trabalho teve como objetivo mostrar a relao entre o estresse (visto como
uma resposta de luta-fuga para proteger o organismo do perigo) e as crenas
(compreendidas como regras aprendidas partir da relao familiar e da experincia de
vida) na formao dos transtornos de ansiedade.
O estresse diante de situaes verdadeiramente nocivas adaptativo e
necessrio sobrevivncia, gerando um comportamento apropriado para livrar o
organismo do perigo. O estresse provocado e/ou perpetuado por um processamento
falho na informao (hipervalorizao do perigo e desvalorizao dos recursos pessoais)
desadaptativo e gera comportamentos que cronificam o estresse.
Os trs tipos de transtorno de ansiedade apresentados (transtorno do pnico,
fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo) parecem se formar partir de um
acontecimento estressante da vida. Depois, os agentes estressores passam a ser outros.
No caso do transtorno de pnico, as sensaes fsicas ; na fobia social, a performance
em situaes sociais e interpessoais e no transtorno obsessivo-compulsivo, os maus
pensamentos. Deste modo, o tratamento dos transtornos de ansiedade deve promover
recursos para lidar com os agentes estressores especficos de cada transtorno, como
tambm habilidades para o enfrentamento dos acontecimentos estressantes da vida.
Bibliografia
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G.Buela-Casal e J. A Carrobles (Orgs.). Manual de Psicopatologia y Trastomos
Psiquitricos. Vol. 1. Madrid: Siglo Veintiuno.
1.1 Sujetos
Los sujetos participantes en esta investigacin fueron estudiantes universitrios
de diversas carreras de Espafta y Brasil. La muestra brasilefia estaba compuesta por
301 mujeres y 122 hombres, con una media de edad de 22,88 (DT= 5,63) y 23,54 (DT=
5,25) aftos, respectivamente. La muestra espaftola se compona de 610 mujeres y 233
hombres, con una media de edad de 22,80 (DT= 5,43) y 23,29 (DT= 5,04) afios,
respectivamente.
Procedimiento
Se utiliz Ia Escala de Acontecimientos Productores de Estrs (EAPE) (Caballo,
1994) para evaluar Ia percepcin de los sujetos sobre distintos acontecimientos vitalcs
estresantes. Esta escala se compone de 52 Items que reflejan situaciones estresantes.
Cada Item puede puntuar de 1= Muy poco estrs" a 10= Muchsimo estrs", dependiendo
dei grado de estrs o malestar que el sujeto percibe que le producirla Ia situacin
correspondiente en el caso de que le ocurriese. La EAPE fue traducida al portugus por
uno de los autores dei presente trabajo y esa traduccin fue Ia que se les pas a los
estudiantes brasilefios. Por razones tcnicas se tuvo que eliminar un item de Ia EAPE,
por Io que el nmero de Items empleado en esta investigacin fue de 51.
Posteriormente, se hizo un anlisis factorial de Ia versin portuguesa de Ia EAPE
con el fin de averiguar el reagrupamiento de las distintas situaciones vitales con una
muestra de estudiantes brasilefios.
Resultados
Se analizaron las diferencias entre mujeres (brasilefias y espafiolas), por una
parte, y entre hombres (brasilefios y espaftoles), por Ia otra, teniendo en cuenta las
importante diferencias encontradas entre sexos en otro estdio anterior (Caballo y
Cardefia, en prensa). Se utilizaron las pruebas estadisticas T de Student (prueba
paramtrica) y Ia U de Mann Whitney (no paramtrca) para analizar las diferencias entre
las distintas muestras de sujetos. Los resultados de ambas pruebas fueron muy similares,
especialmente al considerar una significacin en Ia prueba paramtrica a partir de p<
0,01. En Ia Tabla 1 se reflejan los resultados obtenidos. Las diferencias que se presentan
en Ia Tabla 1 en las distintas situaciones entre las muestras de Brasil y Espafia son
diferencias significativas por medio de Ia U de Mann-Whitney (p< 0,01) y de Ia t de
Student (p< 0,01). Creemos que de esta manera los items que aparecen como diferentes
entre ambas culturas son estadisticamente diferentes de forma claramente significativa.
*p<0,01;**p< 0,001
Prueba estadstica utilizada: Y de Student
Nota 1: Todas Ias diferencias significativas obtenidas con la t" de Student eran tambin
significativas con la U de Mann-Whitney (p< 0,01).
Nota 2: Todos los tems que se acompafian con un asterisco entre parntesis (*) reflejan
diferencias significativas (p< 0,01) entre hombres y mujeres brasilefios.
Nota 3: Debido a problemas tcnicos se elimin de los anlisis el item que deca Situacin
de desempleo prolongado.
Hay que sefialar que la edad de Ias muestras de ambos pases era muy similar
y lgicamente no haba diferencias significativas entre ellas en esa variable. En general,
podemos decir que haba muy pocas diferencias entre los hombres de ambos pases en
la EAPE, percibiendo la mayora de Ias situaciones con un grado similar de malestar o
estrs, aunque haba la tendencia a que los los hombres brasilefios tuvieran una mayor
puntuacin en casi todas Ias situaciones. Los tems en los que ms se diferenciaban
eran Ias siguientes (p< 0,001):
Incndio o catstrofe en el hogar
Lesin o enfermedad personal
Lugar de residencia poco seguro
Problemas de salud de algn miembro de la familia
Problemas con los vecinos o duefio dei piso
Trabajar en algo que no gusta
Podemos decir que Ias diferencias entre los hombres brasilefios y los espafioles
se agrupaban principalmente en Ias siguientes reas: problemas de salud, problemas
relativos a la residencia, cuestiones laborales y aspectos que tienen que ver con el sistema
Discusin
De los resultados de esta investigacin se desprenden algunas conclusiones
interesantes. En primer lugar, debemos sefalarque las diferencias debidas al sexo son
muy importantes a Ia hora de considerar Ia percepcin de las situaciones vitales
estresantes. Las mujeres perciben los principales acontecimientos vitales estresantes
con una carga de malestar o estrs bastante mayor que su contrapartida masculina. Si
analisamos qu tipo de situaciones son, vemos que se agrupan alrededor de las reas
Bibliografia
O conceito de qualidade de vida tem sido um dos mais discutidos nos ltimos
anos a nvel intemaciona (Kaplan, 1988). Vrios mtodos de avaliao do que se constitui
qualidade de vida tm sido elaborados, baseados nas teorias vigentes. Existe considervel
divergncia quanto ao assunto, porm a viso que tem norteado nossas pesquisas nesta
rea, aquela que tem servido de base para o trabalho clnico do Centro de Controle do
Stress baseada nas diretrizes do World Health Organization" que afirmam:" qualidade
de vida nao simplesmente a ausncia de doena". Deste modo, prope-se que uma
qualidade de vida adequada seja aquela que envolva um estado de bem-estar profissional,
fsico, emocional e social. Esta visflo levou-nos elaborao do Inventrio de Qualidade
de Vida (IQV) que se constitui de um levantamento do nvel de qualidade de vida nestes
quadrantes: social, profissional, afetivo e da sade e s se considera que uma pessoa
usufrua de uma qualidade de vida boa, se ela tiver sucesso nas quatro reas(Lipp e
Rocha, 1994).
1 Trabalho apresentado em M ESA R E D O NDA "QUALIDADE DE VIDA E SOB REVIVNC IA", Coordenada pela
Profa. Maria Alice Delitty no: II Encontro de Psicoterapia e Medicina Comportamental, Setembro de 1993
Avaliao:
A avaliao do nvel de stress no cliente realizada atravs do uso do inventrio de
Sintomas de Stress-ISS (Lipp, 1991)
Para a avaliao do nvel de qualidade de vida utiliza-se o Inventrio de Qualidade de
Vida-IQV (Lpp, 1994)
realizado um levantamento das fontes externas de stress atravs da aplicao da
Escala de Reajustamento Social de Holmes e Rahe(1967) e do questionamento sobre
os estressores presentes nas seguintes reas da vida: (a) negcios, (b) relacionamento
interpessoal, (c) assuntos pessoais e (d) meio ambiente onde vive.
Procede-se a um levantamento das fontes internas de stress, tais como, crenas
Tratamento:
Aps explicao do que o stress, seus efeitos e conseqncias, examina-se
com o cliente as fontes especficas do stress e um plano para o controle do stress
formulado e discutido com o cliente em detalhes.
Este plano teraputico, que totalmente individualizado e responde s
necessidades levantadas nas avaliaes, inclui:
1.Treino em reconhecimento de estressores externos presentes no dia a dia e dos
sintomas por eles desencadeados,
2. Desenvolvimento de estratgias para lidar com estes estressores externos.
3. Quanto aos estressores internos, o plano inclui modificao de verbalizaes
inadequadas, reestruturtaao de crenas irracionais, desenvolvimento de mtodos de
resoluo de problemas, treino de controle da ansiedade, treino de assertividade e
modificao de comportamentos tipo A (Lipp e Rocha, 1994).
4. Alem disto, feita uma programao de atividades fsicas, recomendao de regime
alimentar anti-stress, treino de relaxamento, treino de controle de irritabilidade e de
hostilidade (Lipp et al 1986).
O tratamento delineado de curta durao e tem gerado resultados bastante
satisfatrios em mais de 500 pessoas atendidas no Centro Psicolgico de Controle do
Stress. Acompanhamento de clientes que passaram por este tratamento revela que seus
efeitos se mantm atravs dos anos.
Bibliografia
Tcnicas cognitivo-comportamentais no
tratamento da fobia social'
Elianc de O. Falcone
Universidade do Estado do Rio de faneiro
Definio e subtipos
O conceito de fobia social foi primeiramente elaborado por Marks (1969, in Barlow,
1988) e atualmente definido pelo DSM-IV (American Psychiatric Assocation, 1994)
como um medo marcante e persistente de uma ou mais situaes sociais ou de
desempenho, onde a pessoa est exposta a desconhecidos ou avaliao dos outros e
teme demonstrar ansiedade ou agir de modo humilhante ou embaraante. Os indivduos
com fobia social podem ser classificados de acordo com dois subtipos: o generalizado e
o circunscrito. Os fbicos sociais generalizados costumam temer tanto as situaes
pblicas envolvendo desempenho (falar em pblico, escrever, comer ou beber na
presena dos outros, usar banheiros pblicos etc.)quanto as situaes de interao social
(iniciar ou manter conversaes, participar de pequenos grupos, comparecer a um
encontro, falar com autoridades, ir festas etc.). Os fbicos sociais circunscritos podem
temer apenas uma situao pblica de desempenho, como tambm algumas situaes
(mas no a maiorfa) de interao social (DSM-IV, 1994).
Subtipar a fobia social constitui um avano no estudo deste transtorno, uma vez
que facilita a realizao de pesquisas sobre curso, transmisso familiar e tratamento
(Heimberg, Holt, Schneier, Spitzer e Liebowitz, 1993). Em levantamento extrado da
literatura de estudos comparativos entre as formas generalizada e circunscrita de fobia
social, foram encontrados dados relevantes que podem facilitar o clnico no diagnstico
e tratamento de clientes fbicos sociais. Seguem abaixo as concluses desses estudos,
com os nomes de seus respectivos autores:
Comorbdade
A presena de um transtorno de ansiedade geralmente propicia o aparecimento
de outro (Barlow et al, 1985; Boyd, 1984; Sanderson et al, 1987, in Turner e Beidel,
1989). Os transtornos mais concorrentes com a fobia social so: transtorno de ansiedade
generalizada, depresso, abuso de lcool e de ansiolticos e transtorno do pnico (Eixo
I) e transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo e transtorno evitativo de
personalidade (Eixo II) (Turner, Beidel e Townsley, 1992).
Distinguir a fobia social generalizada do transtorno evitativo de personalidade
no uma tarefa fcil. Heimberg, Dodge e Becker (1987, inBarlow, 1988) sugerem que
o segundo transtorno mais provvel de ser encontrado entre indivduos que adotam a
evitao como um estilo de vida e so menos responsivos ao tratamento, st (1987, in
Bruch, 1989), afirma que os indivduos com personalidade evitativa manifestam menos
desejo de interagir com outras pessoas do que os fbicos sociais. Barlow (1988) sugere
que, o melhor a se considerar no momento a existncia de um contnuum de gravidade,
envolvendo desde os ansiosos sociais no clnicos at os que apresentam transtorno
evitativo de personalidade.
Caractersticas epidemiolgicas
Ao contrrio do que acontece nos outros transtornos de ansiedade, a prevalncia
da fobia social em homens levemente superior de mulheres (Heimberg, Dodge e
Becker, 1987). Estudos epidemiolgicos apontam uma estimativa de 2 a 3% de fbicos
sociais na populao geral (Robins et al, in Turner e Beidel, 1989). Entretanto, esta
estimativa baseia-se na populao que procura tratamento.
Alguns autores (por ex. Heimberg, Dodge e Becker, 1987) sugerem que existem
mais fbicos sociais do que as estimativas existentes mostram. A hiptese desses autores
a de que os indivduos com este transtorno no procuram tratamento, apesar de sofrerem
ansiedade aguda, por considerarem as intervenes psicolgicas ineficazes para o seu
Incio do transtorno
A fobia social pode comear na infncia (DSM-IV, 1994). Entretanto, alguns
autores (porex. Heimberg, Dodge e Becker, 1987;Turnere Beidel, 1989) afirmam que
esse transtorno tem incio na adolescncia, hman (1986, em Turner e Beidel, 1989)
fornece uma explicao interessante para a ocorrncia do nco da fobia na adolescncia.
Este autor prope a existncia de um contnuum comportamental, onde em um extremo
situa-se a dominncla social e em outro, o medo social. Primatas no humanos que
vivem em grupos so classificados dentro deste contnuum, de acordo com o seu modo
de agir s demonstraes de dominncia. Aqueles que vo se chegando ao grupo e
reagem de forma amedrontada, so relegados s posies mais baixas na hierarquia.
Fazendo uma analogia com o comportamento social humano, hman diz que, na infncia,
os papis de dominncia na famlia so determinados por um critrio de idade e fora.
Embora no incio da vida escolar o indivduo comece a estabelecer o seu papel social,
na adolescncia que a formao de grupos rivais tem maior expresso. Nesta fase da
vida, o indivduo concretamente avaliado pelos outros membros do grupo e uma
hierarquia ser estabelecida. Aqueles que so constitucionalmente vulnerveis a situaes
de estresse podem responder a esta situao com ansiedade e recolhimento, baixando
portanto o seu estatus social e dando incio a um padro de comportamento evitativo
frente a situaes sociais.
Etiologia
Experimentos com gmeos univitelinos realizados por Togersen (1983, in Turner
e Beidel, 1989) sugerem a existncia de uma transmisso gentica direta na fobia social.
Entretanto, tais concluses so questionveis. De acordo com Turner e Beidel (1989),
os dados destes experimentos sustentam que a vulnerabilidade constitucional e no a
transmisso gentica direta, contribue para o desenvolvimento da desordem. A labilidade
emocional geneticamente determinada j havia sido apontada por Eysenck (1966) com
2. Confirmao da realidade
Nesta etapa o indivduo solicitado a buscar informaes nos fatos reais, em
vez de basear-se em preconceitos. Este dever fazer uma descrio precisa da situao,
levantando questes, tais como: Que evidncias eu tenho para pensar assim"? Existe
uma forma alternativa para interpretar a situao"? Estou esquecendo fatos relevantes
ou centrando-me excessivamente em fatos irrelevantes"?
3. Tcnicas de reatribuio
Em vez de atribuir todos os fracassos a uma causa, o indivduo encorajado a
explorar outras causas possveis, atravs de questes, tais como: Estou superestimando
meu grau de responsabilidade na experincia"? Estou subestimando o meu grau de
controle sobre a maneira como funcionam as coisas"?
Um procedimento utilizado no consultrio que facilita a aprendizagem de
reestruturao cognitiva obedece s seguintes etapas: 1) relaxamento; 2) imaginao
da situao que provoca ansiedade; 3) auto-induo de relaxamento; 4) identificao
do(s) pensamento(s) automtico(s) e 5) reestruturao do(s) pensamento(s), de acordo
com os itens anteriores.
Tratamento em grupo
Algumas vantagens do tratamento em grupo tm sido apontadas na literatura
(Hazel, Sherman, Schumaker e Sheldon, 1985), tais como: economia de tempo para o
terapeuta; maior variedade de ensaio comportamental com um nmero maior de pessoas;
generalizao mais rpida dos ganhos teraputicos; maior quantidade de feedback efetivo
dos desempenhos (reforo social); maior experincia com um nmero maior de situaes-
problema e mais suporte para solucion-las; maior disponibilidade de modelos mltiplos;
intensificao da aprendizagem de discriminao e maior generalizao de novos
comportamentos de enfrentamento para uma faixa mais ampla de situaes.
Vrios estudos que demonstraram a eficcia do tratamento da ansiedade social
em grupo tm ressaltado a importncia do treinamento de habilidades sociais (THS)
atravs do ensaio comportamental (Goldsmith e Mc Fll, 1975; Marzilier et al, 1976 e Van
Son, 1972, in Emmelkamp e Kuipers, 1985), da tcnica de modelao (Rathus, 1973) e
da combinao de tcnicas de ensaio comportamental com modelao (Fallon et al,
1977, in Emmelkamp e Kuipers, 1985). Um recurso utilizado nesses estudos para otimizar
o sucesso do tratamento o videotape-feedback (Griffiths e Hinkson, 1973; Rathus,
1973). Tcnicas de exposio ao vivo, onde os pacientes enfrentam situaes de vida
real, tambm se mostraram eficazes na reduo da ansiedade e da fobia social (Fallon
et al, 1977, in Emmelkamp e Kuipers, 1985). Procedimentos cognitivos combinados com
THS tm apresentado melhores resultados (Emmelkamp, Mersch, Vissia e Helm, 1985;
Emmelkamp e Kuipers, 1985; Rose e Le Croy, 1985; Falcone, 1989).
Concluses
Embora a fobia social tenha sido negligenciada na literatura quando comparada
com outros transtornos de ansiedade, alguns avanos recentes podem ser identificados.
A questo da caracterizao dos subtipos generalizado e circunscrito constitui um exemplo
neste sentido. O conceito de fobia social no DSM-III (APA.1980) era bem mais restrito e
no considerava esse transtorno como severo ou debilitante. Nos casos em que os
indivduos manifestavam mltiplos medos sociais, eles eram includos na categoria de
transtorno evitativo de personalidade. Somente no DSM-III-R (APA, 1987) que surgiu a
criao do subtipo generalizado de fobia social, para caracterizar o temor maioria das
situaes sociais. Os poucos estudos existentes comparando os dois subtipos de fobia
social j demonstram claramente as suas diferenas quanto ao incio do transtorno,
severidade e resposta ao tratamento. Futuras pesquisas podero proporcionar
conhecimento mais apurado sobre o procedimento clnico apropriado para cada subtipo.
O desenvolvimento de pesquisas na rea da cognio tambm contribuiu para uma
Bibliografia
Tcnicas cogntivo-comportamentais no
tratamento da fobia social1
/ /clcnc S/i/no/hira
PUC/R!
1. Introduo
Modelo cognitivo
O modelo cognitivo usado como explicao para a desordem do pnico parle de
observaes sobre os padres de pensamentos catastrficos caractersticos dos clientes
com esta desordem. A maioria deles acredita que algo muito mim est acontecendo com
eles e que realmente morrero em conseqncia dos ataques. importante que
compreendamos, ento, a posio de vrios autores que explicam os ataques de pnico
em funo destas distores cognitivas. Indivduos experienciam ataques de pnico
porque eles tm uma tendncia persistente em interpretar uma variedade de sensaes
corporais como catastrficas. Por exemplo, para essas pessoas uma leve sensao de
falta de ar, que no seria valorizada pela maioria das pessoas, facilmente interpretada
com indcio de parada respiratria. Essas sensaes que so mal interpretadas so
principalmente aquelas que podem estar envolvidas em respostas normais de ansiedade.
Conforme o esquema abaixo, um estmulo dsparador interno, ou externo, percebido
como ameaa causando apreenso. Esta apreenso ir provocar outras sensaes
corporais que sero interpretadas catastroficamente e, portanto, sero percebidas como
novas ameaas, formando um circulo vicioso, que culminar em um ataque.
A m eava P ercebida
/
\
In te rp reta o ('u tiistr fa i AprccnsU o
X X
Scmuifiits C o rp o n iis
Figura 1. Representao esquemtlca da Interao entre os mecanismos fisiolgicos e cognitivos. Segundo
Clark (1989)
Avaliao
A avaliao da desordem de pnico feita atravs de entrevistas, onde
importante se obter uma adequada descrio do problema, um exemplo recente que
contenha a situao geradora, as reaes corporais envolvidas, as cognies a respeito
do evento, os comportamentos emitidos e a reao dos outros presentes naquele
momento. importante tambm verificar os nveis de evitao ( o que a pessoa deixa de
realizar) e os sinais de segurana que foram desenvolvidos atravs das experincias
com pnicos anteriores ( "vou at uma certa rea de distncia de tais e tais hospitais" ou
"desde que eu esteja com tal pessoa, no haver problema"). Dados sobre o que a
pessoa faz para controlar o pnico, o que faz melhorar ou piorar suas sensaes devero
igualmente ser coletados.
Registros dirios dos sintomas tambm fornecem, alm dos dados acima, uma
acuracidade quanto intensidade e frequncia dos ataques. Um registro que inclua
escrever as crenas irracionais e interpretaes ocorridas no momento do ataque
fornecer material relevante para a etapa de tratamento.
Tratamento
A terapia visa reduzir a ansiedade ensinando ao cliente como identificar, avaliar,
controlar e modificar seus pensamentos negativos relacionados com o perigo e
Concluso
No podemos deixar de ressaltar a importncia de se estabelecer uma relao
teraputica positiva para que qualquer destes procedimentos possa ser implementado e
os resultados amplamente atingidos. Estudos desenvolvidos sobre a Desordem de Pnico
em diversos centros de pesquisa tm trazido melhores perspectivas queles que tm
este tipo de problema, e novas descobertas para os profissionais que atendem a essa
populao. Apesar de recentes e ainda no totalmente suficientes, as tcnicas aqui
apresentadas fornecem uma base slida para a interveno, e resultados surpreendentes
que beneficiam pessoas com histria de anos de sofrimento.
Bibliografia
Barlow, D.H., Cerny, J. A. (1988) Psychological Treatment of Panic. New York: The
Guiiford Press.
Beck, A. T., Emery, G. e Greenberg, R. L. (1985) Anxiety Disorders and Phobias. New
York: Basic Books.
Clark, D. M. Anxiety States- Panic and Generalized Anxiety. Em Hawton, K., Salkovskis,
P. M Kirk, J. e Clark, D. M. Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems:
A Practical Guide. Oxford: Oxford University Press.
A queixa por ela apresentada inclui: que em 1994 mudou-se de sua pequena
cidade para c, vindo morar com os avs para prestar vestibular e cursar a universidade.
Nos primeiros dias de cursinho comeou a sentir muita dificuldade para
acompanhar as aulas; fato que a deixou, extremamente ansiosa" (sic) pois at ento,
sempre fora considerada a melhor aluna da classe.
Foi na sala de aula que teve, pela primeira vez, a sensao horrvel de que iria
desmaiar*; nsia de vmito"; "bolo no estmago"; vertigem"; crebro vai parar"; calafrios
pelo corpo"; medo de morrer"; medo de ficar louca"; "coisa estranha na cabea" (sic).
A partir de ento estas reaes retornavam intermitentemente, quase todos os
dias, com durao varivel de 20 a 30 min.
Aps um ms, a frequncia de tais crises diminuiu para uma mdia de trs a
quatro vezes por semana e assim se apresentava at o incio do processo teraputico.
Fez avaliaes neurolgicas e cardiolgicas; nada foi constatado, porm
receitaram-lhe calmantes" (sic) em doses altas.
Tais medicamentos eram antidepressivos e foram tomados sistematicamente,
acompanhados de vrios tipos de ch, todos calmantes" (sic)
Procurou tambm Centros Espritas, Seita Seicho-No-le e benzedeiras; "passava
uns dias (sic) e as crises voltavam.
Durante as crises, as interpretaes que fazia das sensaes fsicas como
sendo um iminente ataque cardaco ou um derrame cerebral tornavam-nas ainda
mais intensas e, ento, tentava control-las a todo custo. A partir da, a qualquer sinal do
seu organismo, havia uma interpretao catastrfica do mesmo e a ansiedade era
transformada em terror. Culminava um outro ataque.
A cliente tentava desesperadamente controlar o que sentia, enquanto sentia. A
cada tentativa (sempre seguida de fracasso), ela ficava deprimida, sem foras, com a
sensao de que se no controlasse o que sentia, acabaria por morrer. Sentia-se
desamparada.
5. Intervenes de tratamento
Todo o processo teraputico ocorreu em 32 sesses; nos primeiros dois meses
foram realizadas 02 (duas) sesses semanais; aps e at o final do processo, realizou-
se 01 (uma) sesso semanal. Todas com durao varivel de 50 a 60 minutos.
O procedimento deu-se em trs fases distintas, porm flexveis:
Metas:
a) Atravs de exerccios vivencias e uso de metforas (Hayes, 1987), ajudar a cliente
aceitar sua ansiedade e correlatos (sensaes fsicas), diminuindo suas tentativas de
control-las;
b) Com a aplicao do relaxamento progressivo (Jacobson, 1938) e exerccios de
percepo corporal, levar a cliente a observar as prprias reaes corporais,
discriminando-as e compreendendo-as como sendo respostas fisiolgicas normais do
organismo frente a eventos perigosos ou pensamentos catastrficos. Estes exerccios
eram realizados com a finalidade de diminuir o medo dessas reaes.
c) Exerccios e uso de metforas no sentido da cliente discriminar pensamentos ruins"
(at catastrficos) da realidade dos fatos ou seja, separar o que " do que pensa
que ".
d) Anlise funcional constante das interaes entre cliente e terapeuta no contexto clnico,
modelando os comportamentos clinicamente relevantes com vistas generalizao para
o ambiente natural.
O Distanciamento Compreensivo foi trabalhado em 10 (dez) sesses; j, o
enfoque funcional-analtico foi contnuo e durou todo processo.
Concluso
O presente trabalho necessitou ser resumido, no apresentando dados de um
diagnstico diferencial para transtorno do pnico; por outro lado, possibilitou-nos verificar
que, ao optar pela combinao de enfoques (o contextual e o funcional analtico), nas
estratgias de interveno clnica os resultados apresentaram-se positivos e animadores,
o que nos faz refletir, entre outras questes, sobre a importncia de se ter uma estrutura
terica consistente subsidiando as tcnicas teraputicas, no contexto clnico.
Bibliografia
HAYES, S.C. Um Enfoque Contextual para Mudana Teraputica In: JACOBSON, N.S.
(Ed.). Psicoterapia na Prtica Clnica: Perspectivas Cognitivas e Comportamentais.
New York: Guilford, 1987.
KOHLENBERG, R.J.; TSAI, N. Psicoterapia Analltico-Funcional In: JACOBSON, N.S.
(Ed.). Psicoterapia na Prtica Clnica: Perspectivas Cognitivas e Comportamentais.
New York: Guilford, 1987.
JACOBSON, E. Progressive Relaxation. University of Chicago Press, 1938.
Depresso
Captulo 20
* Trabalho apresentado no III Encontro Brasileiro dt) Psicoterapia e Medicina Comportamental, na Mesa
Redonda sobre D EP R E SS O , em Campinas (SP), outubro de 1994.
2 Apesar desses sintomas serem os mais frequentemente apontados, predomina hoje na psiquiatria a Idia
de que a depresso i uma desordem muKifacetada: uma grande variedade de sintomas pode estar presente,
mas nenhum deles, Inclusive o humor deprimido, essencial para a sua caracterlzaAo (Willner, 1991).
A rigor, esses eventos no poderiam ser chamados de reroradores uma vez que no alteram a probabilidade
futura dessa classe de respostas. Aqui mantivemos a denominao, apenas para designar aqueles eventos
que j tiveram a funo reforadora para esse indivduo, ou aqueles que so geralmente reforadores para
indivduos com caractersticas semelhantes aos do analisado.
Bibliografia
BEN-ELIYAHU, S., Yirma, R., Liebeskind, J.C., Taylor, A.N. e Gale, R.P. (1991). Stress
increases metastatic spread of a mammary tumor in rats: Evidence for mediation
by immune system. Brain, Behavior, and Immunity, 5,193-206.
GRAEFF, F.G. (1990). Drogas Psicotrpicas e Seus Modos de Ao. So Paulo: E.P.U.
(2* edio).
LAUDENSLAGER, M.L., Ryan, S.M., Drugan, R.C., Hyson, R.L. e Maier, S.F. (1983)
Coping and immunosupression: Inescapable but not escapable shock supresses
lynphocyte proliferation. Science, 221, 568-570.
MORMEDE, P., Dantzer, R, Michaud, B., Kelley, K.W. e Moal, M.L. (1988). Influence of
stressor predictability and behavioral control on lymphocyte reactivity, antibody
responses and neuroendocrine activation in rats. Psysiology and Behavior, 43,
577-583.
WEISS, J.M., Glazer, H.I., Pohorecky, L.A., Brick, J. e Miller, N.E. (1975). Efects of chronic
exposure to stressors on avoidance escape behavior and brain norepinephrine.
Psychosomatic Medicine, 37, 523-534.
1.1. Epidemiologia
Texto Ilustrativo do tema "Bases Antomo-FIslolglcas", apresentado na mesa redonda "Depressio: Mltiplas
Vises", realizada no dia 22 de setembro de 1996 durante o "V Encontro Brasileiro de Pslcoterapla e Medicina
Comportamental", realizado em guas de Llndia, So Paulo, de 18 a 22 de setembro de 1996.
2. Transtorno bpolar I
2.1. Epidemiologia
uma doena mais rara que a depresso; tem uma prevalncia de
aproximadamente 1% durante a vida.
O curso do transtorno bpolar I no to favorvel quanto a depresso, assim
como o custo significativo para suas famlias e para a sociedade. A maioria dos pacientes
com transtorno bpolar recebem tratamento porque chamam a ateno do mdico.
c) Regulao neuroendocrina:
O hipotlamo o centro da regulao do eixo neuroendcrino e recebe muitas
informaes neuronais que utilizam monoaminas neurotransmissoras. Vrios distrbios
neuroendcrinos tm sido observados em pacientes com transtornos de humor. Portanto,
uma regulao anormal do eixo neuroendcrino pode resultar em um funcionamento
anormal dos neurnios monoaminrgicos. As desregulaes so, provavelmente, mais
um reflexo do que um transtorno cerebral fundamental.
Os eixos neuroendcrinos mais importantes so:
Eixo adrenal: Uma correlao entre a hipersecreo de cortisol e a depresso uma das
observaes mais antigas da psiquiatria biolgica.
A secreo de cortisol do crtex adrenal iniciada no SNC atravs da liberao
mediada por um neurotransmissor, de um fator liberador de corticotropina hipotalmico
d) sono:
Alteraes no sono so observadas na depresso: latncia curta no tempo a
partir do incio do sono at o incio de movimentos rpidos dos olhos (latncia para sono
REM diminuda); sono de onda lenta reduzido; freqncia aumentada dos movimentos
e) Sensitizao (Kindling):
o processo eletroflsiolgico no qual estmulos sublimiares de um neurnio
eventualmente geram um potencial de ao. Clinicamente observa-se que os
anticonvulsivantes - por exemplo, carbamazepina (Tegretol ) e cido valprico
(Depakene ) - so teis no tratamento dos transtornos de humor, principalmente no
transtorno afetivo bipolar I, o que origina a teoria de que a fisiopatologia dos transtornos
de humor envolvem a sensitizao dos lobos temporais.
f) Ritmos circadianos:
So as flutuaes dirias de um organismo que so dirigidas por um relgio
interno, mas coordenadas com alteraes recorrentes no ambiente. O sistema circadiano
humano controlado por meio de dois osciladores endgenos independentes: um forte,
que controla a temperatura corporal, a tendncia do sono REM, e a secreo de cortisol;
e um fraco, que controla o ciclo sono-viglia e a atividade neuroendcrina relacionada
com o sono.
As anormalidades na depresso e a melhora clnica transitria na depresso
associada com privao de sono tm levado teoria de que a depresso reflete uma
regulao anormal dos ritmos circadianos. Alguns experimento em animais indicaram
que muitos tratamentos antidepressivos so efetivos na alterao dos relgios biolgicos
internos.
g) Regulao neuroimune:
Pesquisadores relataram anormalidades imunolgicas nas pessoas deprimidas
e em pessoas que perderam um parente, cnjuge ou amigo prximo. A desregulao do
eixo cortisol pode afetar o estado imunolgico. Uma outra possibilidade que em alguns
pacientes com processo fisiopatolgico primrio envolvendo o sistema imunolgico leva
a sintomas psiquitricos dos transtornos de humor.
i) Consideraes neuronatmicas:
Tanto os sintomas dos transtornos de humor quanto os achados biolgicos tm
confirmado a hiptese de que os transtornos de humor envolvem patologia no sistema
lmbico, nos gnglios basais e no hipotlamo.
As alteraes neurolgicas de gnglios basais e do sistema lm bico
(especialmente leses excitatrias do hemisfrio no dominante) so semelhantes aos
presentes nos sistemas depressivos. O sistema lmbico e os gnglios basais so
intimamente conectados, e o maior papel na produo de emoes atribudo ao sistema
lmbico. Disfuno do hipotlamo sugerida como responsvel pela alterao de sono,
apetite e comportamento sexual no paciente deprimido e pelas alteraes nas
mensuraes endcrina, imunolgica e cronobiolgica. A postura inclinada do paciente
deprimido, a lentido motora e os prejuzos menores na cognio so sinais similares
aos observados nas doenas de gnglios basais, tais como no mal de Parkinson e outras
demncias subcorticais.
Bibliografia
Transtornos alimentares
Captulo 22
1. Critrios diagnsticos
2. Tratamento
" essencial que eu seja magra para que eu atinja todos os meus objetivos de vida. Se
minha vida est ruim, isso se deve ao fato de que tenho uma aparncia feia, no tenho
um corpo suficientemente magro".
importante situar os padres de comportamento alimentar inadequados dentro
de um quadro de entendimento amplo. A paciente tem que avaliar porque o peso tm
tanto valor para ela. Estas pacientes geralmente so perfeccionistas, com alto nvel de
exigncia e sentem-se inadequadas em muitas reas de funcionamento pessoal ou
social. O desejo de atingir um corpo perfeito correlacona-se com a necessidade que
elas tm de serem aceitas. Acreditam que ao se conformarem aos padres externos de
referncia (que demandam nveis de magreza cada vez mais acentuados) diminuiro a
possibildade de rejeio. Portanto, estratgias para aumentar a auto-estima destas
pacientes so muito importantes. Alm disto importante fazer a auto-estima delas
apoiar-se em outros atributos que no a aparncia, percebendo-se de modo
multidimensional.
Pacientes com TA cometem vrios tipos de erros cognitivos. Abaixo esto alguns
exemplos:
Abstrao Seletiva:
Consiste em prestar ateno e dar peso apenas s informaes que confirmam
suas suposies:
Ter comido este doce indica que no sou capaz de exercer controle sobre meu
comportamento alimentar, que no tenho poder em face da comida.
Neste raciocnio ignoram outras situaes em que controlaram seu
comportamento alimentar de forma adequada.
Pensamento Supersticioso
Consiste em acreditar que h relao de causa e efeito entre eventos no-
Excessos
comportamentas
Captulo 23
1Jo Baus, Departamento de Psicologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Campus Universitrio
Trindade, CEP Florianpolis, SC, fone: (048) 231-9283 ou 231-9363. E-mall: jbausmbox1 .ufsc.br
2 Duas fontes de dados contriburam para estas reflexes: 1) a aupervlao de eataglrioa de Psicologia da
U F S C que do atendimento Individualizado a participantes do GAM (Grupo de Ajuda Mtua). O projeto
original foi elaborado e atualmente est sendo desenvolvido sob a coordenao do Prof, Dr. Wilson Kramer
de Paula; 2) uma pesquisa com soroposltlvos HIV/A IDS que estamos realizando sobre Soropositividade para
H IV /A ID S e Estratgias de Enfrentamento, com a colaborao dos estudantes de Psicologia da U FSC:
Alexia Meurer, Luclano Nocettl Pereira e Patrcia Alves Pinto.
2.2. Finanas
Do ponto de vista financeiro, sua histria de vida est marcada, em geral, por
uma dependncia financeira de pais, irmos, companheiros ou amigos. Em muitos casos,
estratgias emocionais "chantagistas" so frequentemente adotadas com o objetivo de
manter a dependncia qumica. Quanto mais dispendiosa e longa a histria de manuteno
do comportamento adicto, tanto mais freqente o uso de tais expedientes. Emprstimos
so feitos e os compromissos da decorrentes so costumeiramente adiados. Em se
tratando de relacionamento adolescente/pais, o uso de estratgias "chantagistas" de
controle mtuo do comportamento muito freqente: pais contribuindo financeiramente
para a manuteno da dependncia qumica, temerosos de que seus filhos passem a
viver "na marginalidade", acuados diante das ameaas de suicdio, feitas por este.
Percebendo a fragilidade dos pais, no raro o dependente qumico fazer exigncias
financeiras "absurdas", pleiteando mesadas cada vez maiores a fim de poder enfrentar a
demanda cada vez maior do consumo da droga e a submisso s regras violentas do
trfico de drogas.
t No caso especfico de dependentes de cocana, isto ainda mais dramtico,
J levando-os, muitas vezes, a se utilizarem de expedientes tais como a mentira, o roubo e,
em alguns casos, at o prprio trfico, a fim de manter a dependncia. As seqelas so
de tal magnitude que o cliente costuma relatar comportamentos de distanciamento social
em relao a colegas que esto compartilhando o mesmo processo de recuperao. Em
alguns dos casos de ex-presidirios, constatamos a adoo de estratgias agressivas
de enfrentamento diante de pessoas ou situaes ameaadoras relacionadas com
mecanismos perceptivos que favorecem (selecionam) determinados aspectos da situao,
em detrimento de outros, redundando numa distoro da natureza do controle presente.
1 7 2 Jos R u is
2.3. Trabalho
Encontramos, aqui, trs situaes tpicas: 1) daqueles que, em virtude de uma
melhor qualificao profissional, chegaram a atingir uma posio economico-social
bastante favorvel mas que foi perdida, em razo de sua dependncia qumica; 2)
daqueles que, por diversas razes (e entre elas tambm a histria de drogadico), se
mantiveram atrelados a sub-empregos e 3) daqueles que, desempregados, se mantiveram
durante muitos anos, numa situao de extremada dependncia econmica de pais,
parentes ou amigos.
Nesses diferentes contextos, os indivduos costumam fazer previses bastante
pessimistas. Parece-nos que a terceira condio o ainda mais, por se tratar geralmente
de indivduos desqualificados profissionalmente e com uma histria de vida marcada por
uma ausncia de vnculo empregatcio remunerado. Estes, em geral, tm apresentado
um nvel mais alto de ansiedade, medida em que se aproxima o trmino do tratamento
no grupo de ajuda mtua. De um lado, a necessidade de conseguir uma auto-suficincia
financeira; de outro, a urgncia em se qualificar profissionalmente, a fim de recuperar
o tempo perdido". Essas duas condies tem produzido, em muitos deles, um estado de
desnimo generalizado.
Defrontamo-nos, hoje, com uma circunstncia agravante: configura-se um quadro
de recesso, com a subsequente queda na oferta de empregos, tornando mais difcil, a
cada dia, a re-insero no mercado de trabalho. Reduo na oferta de empregos devida
automao e aos programas de re-engenharia nas empresas se constituem em ameaa
principalmente para aqueles que esto qualificados apenas para o trabalho braal ou as
ocupaes menos nobres.
Aqueles que, em geral, tm um nvel de qualificao melhor, tambm se sentem
bastante inseguros principalmente quando percebem os efeitos dessas mudanas
estruturais a nvel nacional e mundial. Sentem-se ameaados no s pelas presses
vinculadas ao estigma que os acompanha devido a sua histria de dependncia qumica,
mas tambm por aquelas associadas recesso econmica.
neste sentido que o processo de recuperao no diz respeito apenas quebra
do vnculo com a droga. muito mais complexo, pois se trata de aprender novas
estratgias de sobrevivncia. Da que deve ser encarado como uma mudana lenta e
dolorosa, sujeita a escorreges e recadas. por isso que temos fixado como um dos
objetivos teraputicos do atendimento individual a aquisio, por parte do drogadicto, de
novas regras relativas obteno de conseqncias reforadoras e de enfrentamento
de situaes aversivas. Regras pelas quais se condiciona a obteno do prazer/
recompensa ao esforo e ao trabalho. Regras em que se estipula a preferncia por obter
determinadas recompensas a mdio ou longo prazo, em lugar de estar sendo governado
pelo imediatismo dos efeitos reforadores associados ao consumo de drogas.
Trata-se, pois, de um mdelo do interveno que pretende contribuir para o
desenvolvimento do autocontrole, na medida em que permite ao drogadicto controlar a
sua impulsividade", levando-o a optar por aquela alternativa que, s expensas de uma
suposta perda Imediata ou momentnea, lhe permitir ganhos maiores a mdio e longo
prazo.
5. Concluso
Bibliografia
1. Identificao da cliente:
2. Queixa da cliente
3. Histria de vida
4 - Intervenes teraputicas
O repertrio verbal da cliente muito bom, o que favoreceu a coleta sistemtica
dos dados. Seus relatos descreviam com detalhes suas experincias, facilitando ao
terapeuta tanto a identificao das contingncias, quanto a apresentao de outros S08
para transformar, ao longo do tempo, esses relatos de experincias em descries de
anlises funcionais.
Durante a primeira fase do processo teraputico, ou seja, antes da identificao
do abuso de medicamentos, os procedimentos utilizados visaram a ampliao de
repertrios comportamentais e a reduo dos dficits e excessos observados na relao
da cliente com seu meio. Os resultados obtidos oscilavam entre perodos de controle
Reformulao da auto-regra:
Foi avaliado com a cliente que evitar que os filhos a vissem drogada era um valor
importante que preservava sua figura como me, portanto, era desejvel. O problema no
caso era o drogar-se e no o ausentar-se.
Comportar-se como me era uma tarefa difcil para ela na medida em que no
teve modelos facilmente observveis e imitveis, pois perdeu a me muito cedo e viveu
com a madrasta e com a av. O marido foi o defensor de regras rigorosas que explicitavam
sua expectativa em relao a ela como me. No seguir estas regras gerava punio.
Os contatos dirios com a cliente permitiam ao terapeuta fazer registros dos
episdios de abuso, quando ocorriam, e reformular as auto-regras inadequadas mais
sistematicamente. Exemplo: Seu filho mais novo passava por dificuldades na escola e
no faltar s aulas era uma regra fornecida pela orientadora, a ser seguida por ela.
Certo dia, seu filho no quis ir aula alegando dor de garganta. Embora
desconfiada da veracidade da queixa, examinou a garganta do filho, viu sinais de
inflamao e decidiu deix-lo em casa. Marcou consulta mdica e no intervalo entre este
episdio e a ida ao mdico, foi terapia e sentia-se culpada por no ter cumprido a
regra da escola, dizendo: - Qualquer boa me teria convencido o filho a ir escola.
Essa afirmao foi considerada uma auto-regra inadequada.
Alguns S08 foram oferecidos para que ela reformulasse sua regra:
a) no passado o filho queixava-se de doenas para esquivar-se da escola, da sua
desconfiana da veracidade do sintoma atual;
b) ela examinou a garganta do filho e viu sinais de inflamao;
c) a regra da escola era no faltar por esquiva. Doena requer outro critrio;
d) o mdico estava marcado para cuidar do filho.
No dia seguinte ea relatou que o dignstico foi "infeco aguda e o mdico
receitou antibitico e pediu que a criana no fosse aula no dia seguinte.
Este exemplo demonstra que ela respondia apropriadamente aos S 08 presentes,
embora neste caso qualquer alternativa conduzisse a um aversivo: o filho faltar s aulas
ou estar doente sem cuidados especiais.
5. Resultados
Uma caracterstica importante desta proposta foi a freqncia diria das sesses,
o que permitiu o registro dos episdios de abuso de drogas e a identificao mais precisa
das contingncias presentes em cada um deles.
Bibliografia
Exacerbao sexual1
Diana ToscHo Li/oni
f \ / C t \amp - C'oordcnadora do Servio dc Psicologia do H M C T
1. Introduo
Referncias
Terceira parte
Orientao familiar
V
Captulo 26
Bibliografia
a) Descrio da Doena
A anlise das caractersticas de 50 sujeitos hipertensos revela que 37 tm pais
hipertensos (sendo: 12, pai; 21, me; 4, pai e me) e, desses, apenas trs estabelecem
relao entre hereditariedade e hipertenso quando relatam sua concepo sobre esse
problema de sade. Hoje se sabe que a suscetibilidade hipertenso tem um componente
gentico. De acordo com Caplan, Dyken, Easton (1994), se um dos pais tem presso
alta, sua prole ter uma em cinco chances de desenvolver essa condio. Se ambos os
pais tm presso alta, um em trs dos filhos provavelmente tambm ser hipertenso.
Podemos verificar nas respostas dos hipertensos deste estudo, o desconhecimento dos
fatores de risco e das medidas preventivas necessrias e possveis.
Ainda sobre a concepo da doena, os pacientes apresentam explicaes do
que a provoca; neste caso, o nervoso" a mais indicada e, na enumerao de uma
srie de sintomas, dor no peito" e cansao".
O relacionamento entre nervoso", ou problemas dos nervos", com doenas
pouco estudado. No Brasil, encontramos trabalhos de Duarte (1996), com trabalhadores
urbanos, e de Rozemberg (1994), com trabalhadores rurais do Espirito Santo. Essa
explicao mgica, circular, que dificulta a anlise das condies em que ocorre a doena
e adia a realizao de treino social ou a busca de outras maneiras de resolver problemas,
leva soluo medicamentosa, via tranqilizante, como tratamento. Sabemos que h
difuso do uso de tranqilizantes e esta pode ser exemplificada pelo fato de que 25 dos
sujeitos j tinham feito uso deles.
Relaciona
Condies mento Trabalho Ambientes Alimento Encucado Total
familiar (locais)
Sexo M F M F M F M F M F M F
N9de 7 13 3 6 1 4 1 3 1 2 1 2
sujeitos 3 8
20 9 5 4 3 41
Entre os 41 sujeitos que acreditam que as alteraes na presso esto relacionadas
a algum tipo de fator externo, 20 (sete homens e 13 mulheres) relatam os problemas de
relacionamento familiar como sendo os causadores do aumento de presso (Tabela 1).
Dentro do contexto familiar, os filhos so os mais indicados como desencadeadores dos
problemas de presso, seja por perdas (morte, separao por mudana, doena),
dificuldades no convvio dirio (drogas, bebida, trabalho) ou preocupao com a educao.
O relacionamento no trabalho o segundo fator, citado por nove sujeitos (seis mulheres e
trs homens) como desencadeador dos aumentos de presso. As dificuldades com os
colegas e com o ambiente de trabalho so referidas, assim como o esforo dispendido no
trabalho e a impossibilidade de interromp-lo.
b) Componentes do tratamento
Tomar a medicao o componente mais consensual do tratamento e
considerado indispensvel sua eficcia (Figura 1). Foram considerados como cuidados
mais difceis os relacionados dieta alimentar geral. O controle alimentar adequado,
envolvendo baixa ingesto de sal e/ou perda de peso, um cuidado que depende da
estrutura domstica, de condies de trabalho, do conhecimento sobre nutrientes e da
filosofia de vida em relao perda de gratificaes (por exemplo, no ingerir um alimento
proibido mesmo quando em situao social, ou passar o resto da vida sem comer comida
salgada). Essa relao complexa existente parece ser um fator importante, responsvel
pela dificuldade de controle alimentar. Tal dificuldade parece estar, portanto, menos no
conhecimento sobre a alimentao do que na dificuldade prtica de seguir hbitos
alimentares mais saudveis e na valorizao de certos tipos de alimentos, assim como
na resistncia em experimentar novas combinaes deles. Portanto, um programa para
hipertensos deveria incluir um tpico de culinria bsica, com informaes, receitas,
anlise sobre propagandas de alimentos, especialmente sobre os enlatados (considerando
sua fcil preparao e disponibilidade no mercado).
Quando as respostas sobre qual a pessoa que mais auxilia no tratamento foram
examinadas, levando em conta o sexo do respondente, verificamos que so as mulheres
que indicam os filhos, alm do cnjuge. Temos 25 mulheres e 12 homens que conversam
sobre o problema de sade, e trs homens e oito mulheres que no conversam.
interessante notar que estas oito mulheres que no conversam sobre hipertenso afirmam
que a famlia no ajuda, neutra ou at mesmo atrapalha. Os trs homens consideram
que os familiares ajudam (1), que so neutros (1) ou atrapalham (1).
As interferncias dos familiares que ajudam so variadas: Aconselha falando
para evitar isso ou aquilo", Fica brava com o que no pode fazer". Analisando os
desempenhos daqueles que ajudam, temos:
a) em relao medicao: aconselha a tomar o remdio; chama a ateno e fica bravo,
obrigando a tomar; vai comprar o remdio, no deixa faltar.
b) em relao alimentao: aconselha a dieta; prepara o alimento adequado; tira o
excesso de alimento do prato, quando o caso.
c) em relao a controle mdico: aconselha a procurar; fica na fia para marcar a consulta
e vai junto.
Quatro pacientes consideraram que seus familiares atrapalham: Criticam porque
fumo demais", *Ficam xingando porque no tomo remdio direito", 'Porque medroso,
no posso contar com ele, ndo assume nada
Sobre comportamento e c o ru o 2 1 3
(trs sujeitos): s vezes favorecem, e outras, ao reprimir, provocam reaes, como por
exemplo: "Os filhos no deixam tomar bebida alcolica, mas sou eu que tenho que
controlar.
Alm do resultado quantitativo, a anlise dos relatos verbais permite verificar
diferentes nuances entre essas categorias de papel da familia, que podem ser notadas
pelo uso das palavras xingar*, aconselhar", ficar bravo". Parece que no se trata apenas
da interpretao do paciente, mas tambm da forma como a interveno feita pela
familia. A seqncia que melhor demonstra o dar condies" para a realizao do
tratamento explicitada como: ir junto ao mdico, preparar a alimentao adequada,
no deixar faltar o medicamento, dar dicas para tomar o remdio. Parece que, quando
h uma seqncia em que a famlia faz algo que o sujeito percebe como necessrio ao
seu tratamento, a bronca" ou at retirada do alimento do prato" so reaes minimizadas.
Supomos que a "ateno" ou o cuidado" seja a varivel controladora e a identificao
pelo sujeito a de que a colaborao positiva
Valendo-nos dos resultados obtidos neste trabalho e da identificao de pontos
relevantes para o grupo de hipertensos estudados, pareceu necessrio e til que fossem
destacados aqueles aspectos que, do ponto de vista do pesquisador, precisariam constar
de um programa de interveno. Para esta sntese, elaboraram-se tabelas de trs colunas:
os dados obtidos, objetivos comportamentais decorrentes e indicaes para preveno,
agrupados de acordo com os componentes principais do tratamento: controle alimentar,
medicao, controle emocional, atividade fsica e identificao de sintomas. No entanto,
esta parte no foi selecionada para este artigo. Optamos por relatar um resumo dos
resultados obtidos quanto concepo da doena, sintomas e, especialmente, as relaes
com a famlia. No entanto, com o estudo, foi possvel identificar aspectos importantes
para a modificao do estilo de vida de pacientes hipertensos atendidos em ambulatrio
e de suas famlias.
O fato um dos pais ter um problema cardiovascular muitas vezes irreversvel
(infarto ou um AVC) um sinal, para a famlia, de que sua prole corre maior risco e, neste
caso, seu papel comear a olhar para si mesma. tambm um aviso para que a
famlia faa alguma coisa para corrigir fatores de risco e mudar o estilo de vida dos seus
descendentes. Estudos so necessrios para avaliar se isso est ocorrendo e como a
famlia se previne nas diferentes regies.
A famlia precisa se comprometer para mudar o estilo de vida e, para isto, ela
tem que entender a necessidade da mudana. O fato de estar informada e apoiar no
significa assumir o tratamento do paciente e o que de errado ele faz. Cada membro da
famlia deve ser encorajado a ter responsabilidade por sua prpria sade. Como coloca
Sidman (1995) - no capitulo: Existe algum ouro caminho?" - a associao de influncias
hereditrias, biolgicas, de pessoas e de lugares modela tudo que fazemos".
Bibliografia
CAPLAN, L.R., DYKEN, M.L & EASTON, J.D. American Heart Association familyguide
1. Doena de Alzheimer
Cudador
Memria
Alzheimerizar o ambiente :
No mudar objetos de lugar; planejar o dia a dia o mais parecido com a vida que
sempre teve; colocar lembretes claros e destacados, calendrios ntidos, relgios simples
e grandes. Estimular com novidades e favorecer o contato com situaes tpicas da sua
histria de vida e do seu dia a dia com o: discos, livros, revistas, histrias, passeios,etc.
Dar apenas a ajuda necessria. Verbalizar frases e ordens de frente ,clara e
pausadamente. Cuidados com objetos e situaes perigosas.
Alternativas
Adaptao ambiental
Quarto: Abajur fixado, cuidado com tacos soltos, usar cama alta ou encostada na parede,
cuidado com lmpadas descobertas ( ex. abajures sem cpulas. Na tentativa de querer
desligar o abajur o paciente pode querer retirar a lmpada), cuidado com pequenos
objetos, tapetes, tomadas, chaves, manter sempre uma pequena iluminao, colocar
faixas fluorescentes indicando caminhos ( quarto / cozinha, quarto / banheiro).
Banheiro: Cuidado com remdios (podem us-los sem saber a finalidade ou pensando
ser balas, doces, etc.). Auxili-los em banheiras (ou evit-las), aparelhos de barba, cuidado
com tapetes, shampoos, sabonetes coloridos, temperatura da gua, espelhos, pastas
de dentes. bastante til a instalao de barras de segurana e de fechaduras que
abram dos dois lados.
Cuidados com o exterior: necessrio ter extremo cuidado com piscinas, escadas,
portes, carros, objetos pequenos, garagens, chaves (podem sair de casa e no saber
mais voltar). Assegurar que objetos de valor sejam bem guardados.
Alternativas
Alternativas
Alteraes do comportamento
Ir e Vir ou Vagncia
Alternativas
220 011
Loriia A / / K I C/ornes dc Castro IVtrlIf
Sexualidade
So manifestaes mais espordicas e os distrbios mais comuns so: exposio
de genitais, masturbao e despir-se em pblico. A atividade sexual se extingue com o
tempo." Esquecem Na fase inicial da doena pode haver um interesse pela sexualidade
de forma descontrolada procurando pelo parceiro (a) em qualquer situao.
Alternativas
Observar se o comportamento est ligado uma necessidade natural, como por
exemplo, tirar as calas porque quer ir ao banheiro, tirar a blusa porque est apertada
ou com calor, mexer nos genitais por causa de alguma irritao. preciso lembrar que o
paciente demenciado se comporta sem malcia. Ele no tem mais a capacidade de fazer
autocrtica nem ter crtica adequada para fatos do cotidiano. No tem mais vergonha
nem pudor. Deve-se assumir e encarar esses distrbios com naturalidade, tentar distrair
o paciente com algo e providenciar que a necessidade seja atendida.
A atitude repetitiva
No dia a dia os pacientes desenvolvem o hbito de repetir determinadas aes,
gestos ou palavras que acabam por irritar o cuidador. Periodicamente faz sempre a
mesma pergunta, repete sempre os mesmos gestos e segue o cuidador por toda a parte.
Exemplos:
" Que horas so?"
" Cad fulano? Ele no vem?"
" Onde est meu relgio?"
Quero ir para casa."
Deve-se evitar respostas como:
Eu j disse, 1 hora da tardei"
Deve-se ento responder com respostas breves e claras, com pontos de
referncia ligados a alguma atividade. A hora em si no representa nada para ele, no
significa nenhuma referncia concreta porque no tem mais a orientao tmporo -
espacial. Pode-se dar respostas como: hora do banho, hora de comer, hora de dormir,
do remdio, j vamos voltar para casa, etc.
O cuidador representa para o paciente a nica segurana dentro de um mundo
hostil, talvez por isto o siga.
Alternativas
Deve-se distra-lo com atividades, dar a segurana de que o cuidador sempre
estar por perto, (o cuidador ou algum confivel ) , dar respostas claras, curtas e
confiveis. necessrio tranquiliz-lo.
Linguagem
A comunicao de uma pessoa portadora de Doena de Alzheimer gravemente
afetada. As idias ficam confusas e o pensamento truncado. Esquece palavras,
interrompe frases. Tem dificuldade para iniciar uma conversa assim como para responder
perguntas. Repetio de frases, perguntas, pedidos. Diz coisas sem sentido. Tem
dificuldade para escrever, para ler ,para assinar o prprio nome.
Incontinncias
Os primeiros sinais de incontinncia se relacionam com aspectos fsicos e
ambientais. O paciente sente necessidade para ir ao banheiro urinar ou evacuar estes
obstculos como, estar longe do banheiro, no identificar onde est o banheiro, iluminao
Alternativas
Deve-se facilitar a abertura das roupas, favorecer a liberao de esfncteres a
cada perodo de aproximadamente 2 ou 3 horas. Convm tambm que a iluminao seja
bem feita e que o caminho at o banheiro seja bem sinalizado.
A incontinncia urinria e fecal acontece numa fase avanada da doena.
freqente e de um custo bastante alto pois exige o uso de fraldas descartveis, protetores
de colcho, etc. bastante inconveniente, porque favorece o aparecimento de assaduras,
escaras, infeces, etc. O portador da doena tem dificuldade para determinar o que
fazer quando percebe que a bexiga est cheia. Posteriormente tem dificuldade para
discriminar a sensao de bexiga cheia e em ltimo caso apresenta desconhecimento
desta sensao. A incontinncia fecal obedece a estes mesmos princpios e mais
severa. Se instala aps a urinria.
Alternativas
O uso de dietas indicado para regularizar a funo intestinal. A antecipao da
mico e evacuao tem sido uma das melhores formas de lidar com as Incontinncias.
Conduzir o paciente em horrios pr determinados ao banheiro apresenta bons resultados.
Do ponto de vista psico - social a incontinncia leva o indivduo ao isolamento,
depresso e diminuio da auto - estima.
Perda da Conscincia
Nesta fase o paciente apresenta total desconhecimento sobre si prprio e dos
outros. incapaz de reagir cognitivamente a qualquer estmulo.
Consideraes finais
Deve-se ressaltar a importncia do diagnstico e da divulgao da doena. O
suporte aos familiares e aos cuidadores de extrema importncia. A filiao dos familiares
em associaes fortalece os indivduos que se sentem envolvidos com a doena. Existem
associaes, espalhadas por todo o mundo, cuja funo informar sobre a Doena de
Alzheimer e orientar nos procedimentos da mesma. Em Campinas existe desde 1991 a
AMADA - Associao Maior Apoio ao Doente de Alzheimer. (Telefone 019- 2552226
e ou 019 2515598).
Bibliografia
MACE N.L. and Rabins P.V. 36hoursday. New York: John Hopkin's University Press, 1985
BANN M.J.O Gregro P. G. La Enfermedad dei oh/ido (Gula prctica sobre los cuidados
que debe recibir una persona com enfermedad de Alzheimer). Madrid.1995.
Quarta parte
Algumas tcnicas da
terapia e da
medicina
comportamental
V
Captulo 29
No est todavia muy claro cmo y cundo se aprenden Ias HHSS, pero Ia nifiez
es sin duda un perodo crtico. Se ha hablado de que los nifios pueden nacer con un
sesgo temperamental (a Io largo de un continuo donde los polos extremos seran Ia
inhibicin y Ia espontaneidad) y que su manifestacin conductual se relacionaria con un
sesgo fisiolgico heredado que podra mediar Ia forma de responder. As, por ejemplo,
Kagan, Snidman y Arcus (1993) han encontrado que el 15% de los nifios de 1 a 2 afios
son muy tmidos y asustadizos cuando se topan con situaciones nuevas y que Ia mitad
de estos nifios siguen siendo tmidos y asustadizos a los 8 afios. La otra mitad tienen un
comportamiento normal", pero no atrevido ni espontneo. Esos mismos autores
encontraron tambin que el 30% de los nifios de 2 afios son sociables, espontneos y
sln temor, se acercan a personas (adultos e iguales) desconocidas, a situaciones nuevas;
los tres cuartos de este grupo conservan este estilo a los 8 afios. Este mayor porcentaje
(comparado con los nifios tmidos) puede deberse a que dicho estilo se considera
adaptativo, tanto por el nifio como por sus familiares (Kagan et al., 1993). De este modo,
Ias primeras experiencias de aprendizaje podran interaccionar con predisposiciones
biolgicas para determinar ciertos patrones relativamente consistentes de funcionamiento
social en, por Io menos, algunos jvenes y en, al menos, una parte significativa de su
Conclusiones
Bibliografia
1O presente texto resume algumas das idias desenvolvidas nos trabalhos apresentados pelos autores no
VEncontro da Sociedade Brasileira de Psicoterapia Medicina Comportamental, em 1996, em mesa redonda
intitulada "Avaliao e ampliao de repertrio social: aspectos educacionais e teraputicos". Essas idias
foram originalmente elaboradas na Justificativa de um projeto de pesquisa, financiado pelo CNPq a partir de
1993 (Processo 520980/95-7/RE, em andamento) e pela FAPESP a partir de 1995 (Processos 1995/0691-
3 e 1995/6940-5). Parte dos resultados foram objeto das referidas apresentaes.
2 Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Sio Carlos (SP), Rodovia Washington Luiz, km
235, CEP 13565-905; E-mail: zdprettepower.ufscar.br.
1 Os processo* mentais superiores referem-se "quelas aes de pensamento (raciocnio lgico, soluo
de problemas, etc) m ediadas pela linguagem, que envolvem o controle consciente e deliberado sobre o
prprio funcionamento Intelectual mas tambm a processos mais elementares que emergem da Insero
cultural do homem, como a percepo, a ateno, a memria, a Imaginao, etc" (Del Prette & Del Prette,
1995a, p. 154).
5. Consideraes finais
Bibliografia
1 Parte integrante da tese de mestrado orientada pelo Professor Jos Roberto Leite de Departamento de
Pslcobiologia - UN ESP, com apoio do CNPq e AFIP.
Bibliografia
ANCHOR, K.N.; Beck, S.; Sieveking, N.; Adkins, J. A history of clinicai biofeedback. Am.
J. of Clinicai Biofeedback, 5 (1): 3-16,1982.
BERNSTEIN, D.A. e Borkovec, T.D. Progressive relaxation training. In: Carlson, C.R.
e Hoyle, R.H. Efficacy of abbreviated Progressive Muscle Relaxation Training:
a quantitativo review of behavioral medicine research. J. of Cons. and Cliri
Psychology, 61 (6): 1059-1067,1993.
BLUMENTHAL.J.A. Relaxation therapy,biofeedback,and behavioral medicine.
Psychoterapy 22 (3): 516-530,1985.
CARLSON, C.R. e Hoyle, R.H. Efficacy of abbreviated Progressive Muscle Relaxation
Traininig: a quantitativo review of behavioral medicine research. J. of Consulting
and Clinicai Psychology, 61 (6): 1059-1067,1993.
CHANG, J. e Hiebert, B. Relaxation procedures with children: a review. Medicai
Psychotherapy, 2 : 163-176,1989.
25 Ivo U tc jr Ponner
que, uma vez adquirido o controle voluntrio sobre a produo de determinado tipo de
ondas cerebrais, o processo de produo se automatiza, e o crebro passa a funcionar
de maneira mais ordenada e eficaz. Esta automao acontece porque este funcionamento
ordenado e eficaz, atingido durante o treinamento em neurofeedback, modula o sistema
nervoso para um estado de equilbrio estvel (Cohen e Servan-Schreiber, 1992).
3.6. A Sesso
Bibliografia
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Mtodo
Os sujeitos foram oito pacientes diabticos insulino-dependentes, cinco do sexo
feminino e trs do sexo masculino, com idades variando entre 15 e 37 anos (mda=18,6
anos; D.P.=7,7 anos), e durao do diabetes variando entre meio e nove anos (mdia=3,8
anos; D.P.=3,2 anos), sem complicaes. Seis desses sujeitos estavam completando o
primeiro grau ou iniciando o segundo grau de escolaridade e os outros dois apresentavam
nvel universitrio incompleto e completo. Os sujeitos ofereceram-se como voluntrios
para participar desta pesquisa. Metade dos sujeitos foi aleatoriamente designada para o
Grupo 1 e o restante para o Grupo 2.
Cada sujeito utilizou o mesmo reflectmetro porttil no decorrer de toda a pesquisa
(Glucometer II para seis sujeitos e Glucometer III para dois sujeitos). Todos os sujeitos
ganharam as tiras reagentes para a determinao de suas glicemias.
Empregou-se um delineamento intra-sujeito com contrabalanceamento das
situaes de treino Dicas" Internas e Dicas" Externas. Aps passarem pelas condies
nas quais observavam "dicas" isoladas, todos os sujeitos, exceto um, foram instrudos a
observar ambas as "dicas". Antes e depois de cada fase experimental, cada sujeito era
entrevistado individualmente pela pesquisadora. Cada fase inclua aproximadamente 20
estimativas/mensuraes de glicemia. O Quadro 1 apresenta o esquema do delineamento
empregado.
Grupo 1 Grupo 2
Entrevista inicial Entrevista inicial
Unha de Base Linha de Base
2* Entrevista 2 Entrevista
Dicas" Internas 1 Dicas" Externas 1
3* Entrevista 3* Entrevista
Dicas" Internas 2 Dicas" Externas 2
4* Entrevista 4* Entrevista
"Dicas" Externas 1 "Dicas" Internas 1
5* Entrevista 5* Entrevista
Dicas" Externas 2 Dicas" Interna* 2
6* Entrevista 6* Entrevista
Dicas" Internas mais Externas 1 Dicas" Internas mais Externas 1
7* Entrevista 7* Entrevista
Dicas" Internas mais Externas 2 Dicas" Internas mais Externas 2
8* Entrevista 8* Entrevista
Grupo 1
Grupo 2
Mdia
geral 0,62 0,78 0,79 0,75 0,79 0,86 0,87
1 Testou-se a hiptese de os dados serem provenientes de uma populao normal (requisito para a utilizao
de provas paramtricas), atravs do Mtodo de Kolmogorov-Smirnov (Costa Neto, 1977) e aceitou-se a
hiptese de normalidade da distribuio, para um nivel de slgnificncia de 0,05)
Tabela 2 - ndice mdio de preciso geral e para cada estado glicm ico, em
cada fase experimental, na ordem em que o treino foi realizado.
Como mostra a Tabela 2, houve um efeito cumulativo do treino de forma que nas
ltimas fases ocorreram os mais altos ndices de preciso. No entanto, pode-se afirmar
que o aumento da preciso no teria ocorrido com a simples repetio do procedimento
da Linha de base porque num estudo anterior verificou-se que a manuteno do
procedimento de Linha de base no foi suficiente para melhorar o ndice de preciso dos
sujeitos, aps aproximadamente 60 registros (Malerbi e Matos, 1994).
Na presente pesquisa, os sujeitos iniciaram o treino identificando mais
precisamente os episdios de hipoglicemia, em seguida os de hiperglicemia e, por ltimo,
os de normoglicemia. Com o treino houve melhora na identificao de cada estado
glicmico.
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'Pesquisa financiada pelo CNPq (Proc. 523142/94-3) e pelo Mestrado em Educao da UERJ
Especiais agradecimentos estatstica Marta Elizabete Gonalves e s bolsistas Ana Paula MagalhAes,
Soraya Madeira e Luclana Dantas.Trabalho apresentado no V Encontro Brasileiro de Pslcoterapla e Medicina
Comportamental guas de Lindia, setembro de 1996
PE R C E N TA G E M DE A CERTO S
P S - T K t T E
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