HIPERTENS0 ARTERIAL

Prof. Luiz C Bodanese

INTRODUO
A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma condio clnica
multifatorial, caracterizada por nveis elevados e sustentados da presso
arterial. Associa-se, frequentemente, a alteraes funcionais e/ou estruturais
em rgos-alvo (corao, encfalo, rins e artrias perifricas) e a alteraes
metablicas, com conseqente aumento do risco de eventos cardiovasculares
fatais e no fatais.

A HAS tem alta prevalncia e baixas taxas de controle. considerada

um dos principais fatores de risco modificveis e um dos mais importantes
problemas de sade pblica. A prevalncia da HAS em nosso meio estimada
em 32,5%, chegando a 75% em pacientes acima de 70 anos. Quando
comparados os sexos, os homens (35,8%) apresentam prevalncia aumentada
em relao s mulheres (30%). A alta prevalncia est relacionada ao
crescimento da obesidade e a ingesto elevada de sal.

H uma relao estreita entre nveis de presso arterial (PA) e risco de

eventos cardiovasculares, acidente vascular cerebral (AVC) e doena renal. O
menor risco cardiovascular verifica-se com PA de 115/75mmHg, e para cada
aumento de 20mmHg na presso arterial sistlica (PAS) e 10mmHg na presso
arterial diastlica (PAD) dobra o risco de eventos cardiovasculares maiores e
AVC. O risco de eventos est relacionado aos nveis de PAS. Aps 50-60 anos
a PAD pode reduzir, mas a PAS tende a aumentar durante a vida. O aumento
da PAS e reduo da PAD, com a idade, reflete a progressiva rigidez da
circulao arterial.

A mortalidade por HAS aumenta de forma progressiva, linear, contnua e

independente, a partir de nveis pressricos superiores a 115/75mmHg. O
desfecho mote resulta, principalmente, de AVC (54%) e DCV (47%).

DEFINIO
A maioria das Diretrizes recomendam que o diagnstico deve ser
definido com PAS > 140 e PAD > 90mmHg, ou ambas, em medidas repetidas,
para adultos > 18 anos, embora para pacientes com 80 anos ou mais,
aceitvel PAS de 150mmHg. O objetivo teraputico reduzir a valores
inferiores aos usados para o diagnstico. Essas definies so baseadas nos
resultados dos maiores estudos clnicos, que mostraram benefcios com o
tratamento de pacientes com aqueles nveis pressricos. Embora o nvel
pressrico de 115/75mmHg seja o ideal, no h evidncias que justifiquem
reduzir a PA para nveis to reduzidos. Algumas Diretrizes recomendam
valores inferiores (130/80mmHg) para pacientes diabticos ou com doena
renal, porm no h evidncia demonstrada de benefcios reduzir a PA para
esses nveis, e, mesmo para esse grupo de pacientes, a PA deve ser reduzida
para valores <140/90mmHg.

- Classificao da Hipertenso Arterial:

- Pr-hipertensos: Pacientes com PAS entre 120-139mmHg ou PAD
entre 90-99mmHg. Pacientes nessa condio no devem ser tratados
com medicao, mas encorajados a modificar o estilo de vida para
retardar ou mesmo prevenir a hipertenso.

- Estgio 1: Pacientes com PAS entre 140-159mmHg ou PAD entre 90-

99mmHg;

- Estgio 2: Pacientes com PAS > 160mmHg ou PAD > 100mmHg.

- Recomendaes para o diagnstico e seguimento:

- Medida da PA no consultrio:

As medidas devem ser obtidas em ambos os braos e, se houver

diferena, deve-se utilizar como referncia o brao com maior valor para
medidas subsequentes. A posio recomendada a sentada. As medidas em
posio ortosttica e supina devem ser feitas pelo menos na primeira avaliao
e em todas as avaliaes de idosos, diabticos, portadores de disautonomia,
alcoolistas e/ou em uso de medicao anti-hipertensiva.

- Automedida da PA (AMPA):

Realizada por pacientes ou familiares, no profissionais de sade, fora

do consultrio, geralmente no domiclio, representando importante fonte de
informao adicional. Permite obter estimativa mais real dessa varivel.

- Monitorizao residencial da PA (MRPA):

A MRPA o registro da PA, que pode ser realizado obtendo-se trs

medidas pela manh, em jejum, antes do desjejum e da tomada do
medicamento e trs noite, antes do janta,r durante cinco dias, pelo paciente
ou outra pessoa capacitada, com equipamentos validados. So considerados
anormais valores da PA > 130/85mmHg.

- Monitorizao ambulatorial da PA de 24h (MAPA):

A MAPA o mtodo que permite o registro indireto e intermitente da PA

durante 24h ou mais, durante os perodos de viglia e sono. Permite identificar
alteraes do ritmo circadiano, sobretudo durante o sono, que tm implicaes
prognsticas considerveis. Tem-se demonstrado superior s medidas em
consultrio em predizer eventos clnicos, tais como infarto do miocrdio,
acidente vascular enceflico, insuficincia renal e retinopatia. So considerados
anormais as mdias de PA de 24h >125/75mmHg, viglia > 130/85mmHg e
sono > 110/70mmHg. Deve ser considerada em: a) suspeita de hipertenso do
avental branco; b) avaliao de eficcia teraputica antihipertensiva; c) quando
a PA casual permanecer elevada, apesar da otimizao do tratamento anti-
hipertensivo para diagnstico de HA resistente ou efeito do avental branco; d)
quando a PA casual estiver controlada e houver indcios de persistncia ou de
progresso de leso de rgos-alvo; e) avaliao de normotensos com leso
de rgosalvo; f) avaliao de sintomas, principalmente hipotenso. No deve
ser indicada de rotina para diagnstico de HAS.

Normotenso verdadeira:
Considera-se normotenso verdadeira se as medidas de
consultrio forem normais, desde que atendidas todas as condies para sua
verificao. Adicionalmente, deve-se considerar medias de presso na AMPA
ou MRPA ou, ainda, no perodo de viglia pela MAPA < 130/85mmHg.

Hipertenso:
A linha demarcatria que define HAS considera valores de PA sistlica
140mmHg eou de PA diastlica 90mmHg em medidas de consultrio. O
diagnstico devera ser sempre validado por medidas repetidas, em condies
ideais, em, pelo menos, trs ocasies.

Hipertenso sistlica isolada:

Hipertenso sistlica isolada definida como comportamento anormal
da PA sistlica com PA diastlica normal. A hipertenso sistlica isolada e a
presso de pulso so fatores de risco importantes para doena cardiovascular
em pacientes de meia-idade e idosos.

Hipertenso do avental branco:

Define-se hipertenso do avental branco quando o paciente apresenta
medidas de PA persistentemente elevadas (140/90mmHg) no consultrio e
medias de PA consideradas normais seja na residncia, pela AMPA ou MRPA,
ou pela MAPA Evidncias disponveis apontam para pior prognstico
cardiovascular para a hipertenso do avental branco em relao aos pacientes
normotensos. At 70% dos pacientes com esse comportamento de PA tero
HAS pela MAPA e/ou MRPA em um perodo de dez anos.

Hipertenso mascarada:
definida como a situao clnica caracterizada por valores normais de
PA no consultrio (<140/90mmHg), porm com PA elevada pela MAPA durante
o perodo de viglia ou na MRPA. Em diversos estudos, a prevalncia de
hipertenso mascarada variou de 8% a 48%. Esta condio deve ser
pesquisada em indivduos com PA normal ou limtrofe e mesmo nos
hipertensos controlados, mas com sinais de leses em rgos-alvo, histrico
familiar positivo para HAS, risco cardiovascular alto e medida casual fora do
consultrio anormal. Os pacientes portadores de hipertenso mascarada
devem ser identificados e acompanhados, pois apresentam risco de
desenvolver leses de rgos-alvo de forma semelhante a pacientes
hipertensos.

- Causas da Hipertenso:
Hipertenso primria:
Cerca de 95% dos adultos com PA elevada tem hipertenso primria
(essencial). A causa no conhecida, embora fatores genticos e ambientais
esto envolvidos. Fatores ambientais incluem ingesta elevada de sal,
obesidade, lcool e, possivelmente, sedentarismo. Outra causa de hipertenso
a rigidez da aorta com a idade, responsvel pela hipertenso sistlica isolada
do idoso.

Hipertenso secundria:
Responsvel por 5% dos casos de hipertenso. Entre as principais
causas encontra-se: doena renal crnica, estenose de artria renal, secreo
excessiva de aldosterona, feocromocitoma e apneia do sono.

- Fisiopatologia:
Vrios mecanismos neurohumorais podem estar ativados, de maneira
isolada ou associada: sistema nervoso simptico, sistema renina- angiotensina-
aldosterona e sistema calicrena-cininas.
Pode haver defeito na natriurese, alteraes intracelulares dos ons
sdio e clcio, bem como fatores exacerbantes: obesidade, ingesta excessiva
de sdio e lcool, baixa ingesta de potssio e clcio e apnia do sono.
Esses fatores inicialmente induzem aumento da volemia e do dbito
cardaco e, posteriormente, aumentam a resistncia arterial perifrica que
responsvel pela manuteno dos nveis pressricos
Policitemia e anti-inflamatrios no-esterides podem tambm contribuir,
especialmente em pacientes propensos HAS.

QUADRO CLNICO
Indivduos com HAS cursam, em geral, longos perodos de maneira
assintomtica ou oligossintomtica.
 Achados clnicos e laboratoriais esto principalmente relacionados ao
acometimento de rgos-alvo: corao, rins, crebro, fundo de olho e artrias
perifricas.
A manifestao mais freqente cefalia, porm muito inespecfica e
guarda pouca relao com aumento da PA ocasional. Est mais relacionada a
um quadro de crise hipertensiva, ou encefalopatia hipertensiva, quando a
cefalia predominantemente em regio occipital. Alteraes visuais, como
escotomas cintilantes, tambm so relacionadas a um aumento abrupto da PA.
- Indcios de hipertenso secundria: Achados de histria, exame fsico,
fcies e bitipo e exames complementares, podem fornecer indcios de HAS
secundria, a saber:

Roncos, sonolncia diurna e sndrome metablica, levantam a suspeita

de apnia obstrutiva do sono;
Incio da HAS antes dos 30 anos pode ser decorrente de displasia
fibromuscular das artrias renais, ou, aps os 50 anos, consequente a
aterosclerose de artrias renais;
Hipertenso resistente ao tratamento e/ou com hipocalemia e/ou ndulo
adrenal levantam a suspeita de hiperaldosteronismo primrio;
Hipertenso paroxstica com cefalia, sudorese e palpitaes sugerem
feocromocitoma;
Uso de simpaticomimticos, perioperatrio, estresse agudo e taquicardia
esto relacionados a catecolaminas em excesso;
Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, amenorria, fcies em lua
cheia, corcova dorsal, estrias purpricas, obesidade central e
hipopotassemia caracterizam a sndrome de Cushing;
Presena de massas abdominais em flancos sugerem rins policsticos;
Sopro sistlico/diastlico abdominal, edema pulmonar sbito, alterao
da funo renal por medicamentos que bloqueiam o sistema renina-
angiotensina podem caracterizar doena renovascular;
Pulsos femurais reduzidos ou retardados, Rx de trax anormal ocorrem
em coarctao de aorta;
Insuficincia renal, doena cardiovascular aterosclertica, edema , uria
elevada, aumento da creatinina, proteinria/hematria sugerem doena
renal parenquimatosa;
Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertenso diastlica,
fraqueza muscular configuram hipotireoidismo;
Intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, hipertenso sistlica,
exoftalmia, tremores e taquicardia so achados de hipertireoidismo;
Cafalia, fadiga, problemas visuais, aumento de mos, ps e lngua
caracterizam acromegalia.

- Estratificao de Risco
Para a tomada de deciso teraputica necessria a estratificao do
risco cardiovascular global, que levar em conta, alm dos valores de PA, a
presena de fatores de risco adicionais, de lees em rgos-alvo e doenas
cardiovasculares associadas.

- Pacientes com Alto ou Muito Alto Risco Cardiovascular:

PAS > 180 mmHg e PAD > 110 mmHg;

PAS > 160 mmHg com PAD < 70 mmHg;

Diabetes mlito;

Sndrome Metablica;

Presena de > 3 Fatores de Risco Cardiovascular;

Um ou mais dos seguintes danos sub-clnicos:

- HVE (ECG ou ECO)

- Espessamento (IMT) ou presena de placa carotdea

- Depurao de Cr estimada (<60 ml/min/1,72m2)

- Microalbuminria ou Proteinria

Assimetria de pulsos femurais (ndice tornozelo-braquial<0.9)

EXAMES COMPLEMENTARES
- Avaliao inicial de rotina para paciente hipertenso:

Hemograma

Anlise de Urina

Creatinina

Eletrlitos (Na, K)

Glicemia de jejum

Colesterol total, HDL-colesterol e Triglicerdeos plasmticos

cido rico plasmtico

Eletrocardiograma convencional
- Avaliao complementar para paciente hipertenso: Exames
recomendados e populao indicada:

Radiografia de trax: Recomendada para pacientes com suspeita de

insuficincia cardaca e para avaliao de acometimento pulmonar e
artico;
 Ecocardiograma: Hipertensos estgio 1 e 2 sem hipertrofia ventricular
esquerda ao ECG, mas com 2 ou mais fatores de risco cardiovascular
ou suspeita de insuficincia cardaca (sistlica ou diastlica);

Microalbuminria: Hipertensos diabticos, hipertensos com sndrome

metablica e hipertensos com 2 ou mais fatores de risco cardiovascular;

Ultrassom de cartida: Paciente com sopro carotdeo, sinais de doena

cerebrovascular ou com doena aterosclertica em outros territrios;

Teste ergomtrico: Suspeita de doena coronria estvel, diabetes ou

antecedente familiar de doena coronariana em paciente com presso
arterial controlada;

Hemoglobina glicada: Em pacientes com glicemia entre 100-125mg/dL,

ou, na impossibilidade, teste de tolerncia glicose;

MAPA, MRPA e medida domiciliar, segundo as indicaes

convencionais para os mtodos;

Investigao de hipertenso secundria, quando indicada pela

histria, exame fsico ou avaliao laboratorial.

Tratamento
O principal objetivo reduzir a PA a nveis pressricos <140/90mmHg,
com o propsito de reduzir morbidade e mortalidade cardiovascular,
incapacidade fsica e laboral, alm de reduzir custo social.

Tratamento no-medicamentoso:

- Mudanas no estilo de vida devem ser orientadas para todos os

pacientes, mantendo-se quando houver necessidade de terapia
medicamentosa. O intuito controlar a PA e outros fatores de risco CV, alm
de reduzir o nmero de medicamentos em associao ou doses elevadas de
cada medicamento.
- As mudanas de estilo de vida que so amplamente reconhecidas e
que facilitam o controle da PA, alm da reduo do risco CV global, so:

Cessar o tabagismo;

Reduzir o peso;

Reduzir o consumo excessivo de lcool;

Praticar exerccios fsicos regularmente;

Reduzir ingesta de sal (< 5g/dia);

 Aumento no consumo de frutas e verduras e reduo na
ingesto de gorduras totais e saturadas.
Tratamento medicamentoso:

- O objetivo controle da PA e dos fatores de risco cardiovascular:

distrbios dos lipdeos, intolerncia da glicose, obesidade e fumo.
- Para a HAS prope-se reduzir a PAS<140/90mmHg e a PAD
<90mmHg. Valores inferiores preconizados no passado no encontram suporte
nas evidncias atuais. Entretanto, pode-se considerar valores <130/80mmHg
para pacientes com doena renal crnica e albuminria.
- Para pacientes com > 80 anos, sugere-se que o limiar para iniciar
tratamento seja >150/90mmHg e o objetivo a ser atingido <150/90mmHg, a
menos que sejam pacientes com diabetes ou doena renal crnica, quando a
PA deve ser <140/90mmHg.
- Os principais benefcios da terapia anti-hipertensiva se devem
reduo da PA per se, e parecem independer da classe de medicamentos.
- A escolha da droga: Deve ser influenciada pela etnia, idade e outras
caractersticas (Tabela 1). A escolha tambm deve considerar condies como
diabetes e doena coronria, bem como a gravidez.
- Todas as quatro principais classes de agentes anti-hipertensivos
diurticos tiazdicos, inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de clcio,
bloqueadores AT-1 demonstraram reduzir desfechos clnicos relevantes,
embora na maioria dos estudos, no final, utilizaram associao de anti-
hipertensivos.

-Devido ao fato de que a maioria dos pacientes necessitarem de mais de

uma droga em associao, a nfase excessiva na identificao de drogas de
primeira classe frequentemente descabida. Entretanto, em muitas condies
h evidncias a favor de alguns frmacos em relao aos demais;

- Ateno contnua deve ser dada aos efeitos adversos, pois a

principal causa de no aderncia ao tratamento;
- Os medicamentos de ao prolongada (24h) devem ser preferidos,
sempre que possvel, pois facilitam a adeso;
Tabela 1 Algoritmo do tratamento da HAS

Consideraes sobre diferentes classes de drogas:

H um princpio estabelecido que todas as classes de drogas so
equivalentes, mas em algumas situaes podemos ter preferncias individuais,
conforme tabla 2.

Inibidores da ECA

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) reduzem a

PA pelo bloqueio do sistema renina-angiotensina, bloqueando a converso da
angiotensina I em angiotensina II, e aumentando a disponibilidade da
bradicinina, vasodilatador, impedindo a sua degradao.

So medicamentos bem tolerados e seu principal efeito adverso a

tosse (mais comum em mulheres e pacientes de descendncia africana e
asiticos). Angioedema uma complicao incomum, mas potencialmente
sria, que ocorre mais negros. Podem aumentar a creatinina (em at 30%)
devido a reduo da presso glomerular e reduo da filtrao. Essa alterao
reversvel e no deletria, ocorre geralmente quando associada a diurtico e
quando h marcada reduo da PA, havendo necessidade de reduo de um
ou ambos os medicamentos. O aumento da creatinina pode ser devido ao uso
concomitante uso de anti-inflamatrio no-esteride ou pode indicar estenose
de artria renal. Efeitos adversos dos IECA no dependem da dose.

Esse grupo de drogas tem demonstrado benefcio em desfechos clnicos

de pacientes com insuficincia cardaca, ps-IAM, disfuno sistlica de VE e
diabticos, com ou sem doena renal crnica. Em geral so menos efetivos em
pacientes negros, que apresentam sistema renina-angiotensina menos ativado.
Entretanto, so igualmente eficazes combinados com bloqueadores dos canais
de clcio ou diurticos em todos os grupos de pacientes. No deve-se associar
IECA com bloqueadores AT-1, pois podem comprometer a funo renal e
aumentar efeitos adversos. Deve-se cuidar quando o paciente estiver em uso
de diurtico ou desidratado, pois pode causar hipotenso. No devem ser
usados em gestante, especialmente no segundo e terceiro trimestre, pois
podem comprometer o desenvolvimento do feto.

Bloqueadores AT-1

Os bloqueadores AT-1(BRA), semelhante aos IECA, inibem o sistema

renina-angiotensina pelo bloqueio dos receptores AT-1, prevenindo o efeito
vasoconstritor.

Os BRA so bem tolerados, pois no causam tosse e raramente causam

angioedema e tem benefcio similar aos IECA. Podem causar aumento da
creatinina srica, mas geralmente esta uma alterao funcional e reversvel.

Apresentam os mesmos benefcios em desfechos cardiovasculares e

renais que os IECA. Tambm agem mais em brancos e asiticos do que
negros, mas quando combinados com bloqueadores dos canais de clcio ou
diurticos, so igualmente efetivos em todos os grupos de pacientes.

No combinar BRA com IECA pois embora efetivos em pacientes com

doena renal, mas associados aumentam os efeitos adversos e eventos renais.
Quando utizado em paciente em uso de diurtico, cuidar o possvel efeito
hipotensor e queda da PA. OS BRA tambm no devem ser utilizados em
gestantes, especialmente no segundo e terceiro trimestre, pois podem
comprometer o desenvolvimento do feto.

Diurticos

Diurticos tiazdicos e tiazdicos-like (hidroclorotiazida, clortalidona e

indapamida) so drogas que aumentam a excreo de sdio pelos rins e,
adicionalmente, podem ter algum efeito vasodilatador.

Benefcio em desfechos clnicos (reduo de AVC e eventos

cardiovasculares) tem sido bem estabelecidos com clortalidona, indapamida e
hidroclorotiazida, embora as evidncias para as duas primeiras tem sido mais
robustas.
 Clortalidona tem maior efeito na reduo da PA que a hidroclorotiazida
(quando doses equivalentes so comparadas) e tem ao mais prolongada. Os
principais efeitos adversos so metablicos (hipocalemia, hiperglicemia e
hiperuricemia). A probabilidade desses efitos reduzida com baixas doses
(12,5-25 mg de hidroclorotiazida ou clortalidona) ou pela combinao desses
diurticos com IECA ou BRA, que tem demonstrado reduo dos efeitos
metablicos. Combinao de diurtico com poupador de potssio ajudam a
prevenir hipocalemia.

Diurticos so mais efetivos em reduzir PA quando combinados com

IECA ou BRA, embora sejam tambm efetivos quando combinados com
bloqueadores dos canais de clcio.

Tiazdicos combinados com betabloqueadores so tambm efetivos,

mas ambos aumentam a concentrao de glicose e portanto devem ser usadas
com cautela em indivduos com risco de desenvolver diabete.

Bloqueadores dos Canais de Clcio

Os bloqueadores dos canais de clcio (BCC) reduzem a PA pelo

bloqueio dos canais L das clulas musculares lisas ao influxo do clcio. H dois
tipos: dihydropiridnicos tipo amlodipina, nefedipina que so vasodilatadores
arteriais; no-dihydropiridnicos, diltiazen e verapamil, que reduzem a
contratilidade e a frequncia cardaca, com menos intensa ao vasodilatadora.

A maior experincia com esses agentes tem sido com dihydropiridnicos,

amlodipina, que demonstraram efeitos benficos em desfechos
cardiovasculares e AVC.

Os bloqueadores dos canais de clcio so contra-indicados em

pacientes com IC sistlica. Os no-dihydropiridnicos, verapamil e diltiazen,
podem ser opo para tratamento da ID diastlica e em pacientes com
fibrilao atrial, para controle da frequncia.

Os dihydropiridnicos podem ser utilizados em associao com

betabloqueadores para controle da PA.

Os bloqueadores dos canais de clcio tem potente ao redutora da PA,

especialmente quando associados com IECA ou BRA, igualmente efetivos em
todos os grupos tnicos e raciais. Os no-dihydropiridnicos podem reduzir
proteinria.

Betabloqueadores

Betabloqueadores reduzem o dbito cardaco e a liberao de renina

pelos rins. No so to efetivos como as demais classes de anti-hipertensivos
na reduo de eventos cardiovasculares, no sendo, atualmente, considerados
como drogas de primeira opo.
Podem se utilizados em associao, especialmente em pacientes com
infarto do miocrdio ou insuficincia cardaca.
Tem efeitos adversos no metabolismo da glicose, portanto no so
recomendados em pacientes com risco para diabetes, especialmente em
combinao com diurticos.
Os principais efeitos adversos: fadiga, reduo na funo sexual e
reduzida tolerncia ao esforo.

Alfabloqueadores

Alfa-bloqueador (doxazosina) reduz a PA por bloquear receptores alfa-

adrenrgicos, prevenindo a vasoconstrio. No so drogas de primeira linha,
pois no h benefcios em desfechos cardiovasculares bem estabelecidos. Mas
podem ser teis para o tratamento de hipertensos resistentes em combinao
com diurticos, betabloqueadores e inibidores do sistema renina-angiotensina.

Apresentam efeito favorvel na glicose e perfil lipdico, podendo

neutralizar efeitos metablicos adversos de diurticos.

Alfa-bloqueadores so efetivos no tratamento da hipertrofia prosttica

benigna e podem auxiliar no controle pressrico, especialmente em idosos,
porm pode haver necessidade de ajuste medicamentoso.

Simpatolticos de Ao Central

Essa classe de drogas, clonidina e metil-dopa, reduzem o influxo

simptico do sistema nervoso central. So efetivos em reduzir a PA e podem
ser teis em associao, no havendo evidncias consistentes na reduo de
desfechos cardiovasculares.
So muito teis na no tratamento hipertenso da gravidez e amplamente
utilizadas nessa situao clnica.
Entre os efeitos mais comuns salientam-se sonolncia e boca seca, que
limitam seu uso.

Vasodilatadores diretos

Esse agentes, hidralazina e minoxidil, tem ao vasodilatadora, porm

causam reteno de fluidos e taquicardia, teis em associao com diurticos,
betabloqueadores e agentes simpatolticos central. Por essa razo no so
utilizados em primeira opo, mas em situaes de hipertenso de difcil
controle.

Antagonistas Mineralocorticides
 O mais conhecido a espironolactona, de discreta ao diurtica mas
de comprovada eficcia no tratamento da insuficincia cardaca, onde
demonstrou reduzir mortalidade. Eplerenone, mais recente e bem tolerado, foi
pouco testado no tratamento da hipertenso arterial.
A espironolactona pode ser efetiva no tratamento da hipertenso
resistente, adicionado a esquema trplice (IEC/BRA, bloqueador de clcio e
diurtico), pois o excesso de aldosterona pode contribuir para a hipertenso
resistente.
Efeitos adversos tipo ginecomastia e dor nas mamas, e disfuno sexual
so comuns. Esses efeitos podem ser minimizados pelo uso de baixas doses
(25mg/dia) ou eplerenone, mais seletivo. Hipercalemia pode ocorrer,
particularmente quando se usa em associao com IECA ou BRA. Devem ser
usados com cautela quando a taxa de filtrao glomerular <50.
.
Tratamento da Hipertenso Resistente

A hipertenso pode ser controlada (<140/90mmHg) pelo uso de 1,2,3

drogas (IECA ou BRA/ Bloqueador de clcio/Diurtico), em doses plenas ou
maximamente toleradas. As combinaes mais utilizadas que incluem duas
drogas: IECA mais bloqueador de clcio ou diurtico; BRA mais bloqueador de
clcio ou diurtico, podem controlar a hipertenso em cerca de 80% dos
pacientes.

Para pacientes no controlados com 3 drogas, adio de um

mineralocorticide (espironolactona), um betabloqueador, um simpatoltico de
ao central, um alfa-bloqueador ou vasodilatador de ao central podem ser
teis.

Se assim mesmo a PA no estiver controlada, verificar complacncia e

efitos adversos, bem como uso de medicamentos que interferem no
tratamento: anti-inflamatrios no-esterides, antigripais, antidepressivos
tricclicos, glicocorticoides, cocana. Questionar a dieta em relao ao sal,
lcool excessivo e controle de peso.

Verificar possveis causas secundrias, sugerida pelo sbito incio da

hipertenso ou perda do controle da PA em indivduos previamente bem
manejados ou pela ocorrncia de crise hipertensiva.

Doena renal crnica, identificado pele teste de creatinina. Excesso de

aldosterona, sugerido pela hipopotassemia, responsvel por cerca de 20%
dos pacientes com hipertenso resistente.

Apnia do sono, comum em hipertenso obesos, e que pode ser suspeita

pelo ronco noturno e cansao durante o dia, dve ser considerada.

Outras causas como estenose de artria renal e coarctao da aorta

devem ser lembradas
 Complicaes Hipertensivas Agudas
Urgncias hipertensivas:

Caracteriza-se por elevao crtica da PA, em geral PAD>120 mmHg,

porm com estabilidade clnica e sem comprometimento de rgos-alvo;

Pacientes que cursam com urgncia hipertensiva esto expostos a maior

risco futuro de eventos cardiovasculares, comparados com pacientes
que no a apresentam;

A PA nesses casos deve ser tratada com medicamentos por via oral,
buscando-se reduo em at 24h;

Medicamentos disponveis incluem: IECA (captopril) frequentemente

utilizado e de fcil administrao por VO ou sublingual; clonidina,
utilizada de maneira criteriosa, pois pode provocar sonolncia (controle
do sensrio). Qualquer outro medicamento de outras classes tambm
poder ser utilizado. Diurticos tiazdicos, ou at mesmo de ala,
quando houver necessidade de associao, especialmente em
pacientes com congesto vascular. Devemos ter precauo com a
utilizao de nifedipina de curta durao (cpsulas), opo teraputica
muito difundida e utilizada em passado recente, pelo risco de reduo
abrupta da PA e de estimulao simptica, que pode ocasionar
acidentes vasculares enceflicos e coronarianos.

Emergncias hipertensivas:

Caracteriza-se por elevao crtica da PA, em geral PAD>120 mmHg

com quadro clnico grave, progressiva leso de rgos-alvo e risco de
morte, exigindo imediata reduo dos nveis pressricos por via
parenteral(Tabela 2);

H elevao abrupta da PA ocasionando, em territrio cerebral, perda da

autorregulao do fluxo sanguneo e evidncias de leso vascular, com
quadro clnico de encefalopatia hipertensiva, leses hemorrgicas dos
vasos da retina e papiledema;
 EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS:

Encefalopatia Hipertensiva
Insuficincia de VE Hipertensiva (EAP)
Hipertenso com IAM
Hipertenso com AI
Aneurisma de Aorta
Hemorragia Subaracnide ou acidente cerbrovascualar
Crises de Feocromocitoma
Uso de drogas: anfetaminas,LSD, ecstasy,cocana.
Hipertenso perioperatria
Severa Pr-Eclmpsia ou Eclmpsia

Habitualmente, apresenta-se com PA muito elevada em pacientes com

doena crnica ou, menos elevada, em pacientes com doena aguda
eclmpsia, glomerulonefrite aguda e uso de drogas ilcitas (cocana) -.

Podem estar associadas a acidente vascular enceflico, edema agudo

dos pulmes, sndromes isqumicas miocrdicas agudas e disseco
aguda de aorta;

Depois de obtida a reduo imediata da PA, deve-se iniciar terapia anti-

hipertensiva de manuteno e interromper gradativamente a medicao
parenteral;

A hidralazina contraindicada nos casos de sndromes isqumicas

miocrdicas e de disseco aguda de aorta, por induzir ativao
simptica, com taquicardia e aumento da presso de pulso. Em tais
situaes, indica-se uso de betabloqueadores e de nitroglicerina ou
nitroprussiato de sdio;

Na fase aguda de acidente vascular enceflico, a reduo da PA deve

ser gradativa e cuidadosa, evitando-se redues bruscas e excessivas,
no havendo consenso para se estabelecer a presso ideal a ser
atingida. Recente estudo demonstrou que a manuteno da PA sistlica
entre 150-180 mmHg, aps estabilizado o paciente, associou-se a
melhor prognstico.
 Medicamentos Dose Incio Durao Efeitos adversos e Indicaes
precaues

Nitroprussiato de sdio 0,25-10 mg/kg/min EV Imediato 1-2 min Nuseas, vmitos, Maioria das
(vasodilatador arterial e intoxicao por cianeto. emergncias
venoso) Cuidado na insuficincia hipertensivas
renal e heptica e na
presso intracraniana alta.
Hipotenso grave

Nitroglicerina 5-100 mg/min EV 2-5 min 3-5 min Cefaleia, taquicardia Insuficincia
(vasodilatador arterial e reflexa, taquifilaxia, flushing, coronariana,
venoso) meta-hemoglobinemia insuficincia
ventricular esquerda

Hidralazina 10-20 mg EV ou 10-30 min 3-12 h Taquicardia, cefaleia, Eclmpsia

(vasodilatador de ao 10-40 mg IM 6/6 h vmitos. Piora da angina
direta) e do infarto. Cuidado com
presso intracraniana
elevada

Metoprolol (bloqueador 5 mg EV (repetir 10/10 5-10 min 3-4 h Bradicardia, bloqueio Insuficincia
b-adrenrgico seletivo) min, se necessrio at atrioventricular avanado, coronariana. Disseco
20 mg) insuficincia cardaca, aguda de aorta (em
broncoespasmo combinao com NPS).

Esmolol (bloqueador
b-adrenrgico seletivo
de ao ultrarrpida)
Ataque: 500 g/kg 1-2 min 1-20 min Nuseas, vmitos, BAV 1o Disseco aguda de
Infuso intermitente: grau, espasmo brnquico, aorta (em combinao
2550 g/kg/min hipotenso com NPS). Hipertenso
25 g/kg/min cada ps-operatria grave
10-20 min (Mx: 300
g/kg/min)

Furosemida (diurtico) 20-60 mg 2-5 min 30-60 min Hipopotassemia Insuficincia ventricular
(repetir aps 30 min) esquerda. Situaes de
hipervolemia

Fentolamina Infuso contnua: 1-5 mg 1-2 min 3-5 min Taquicardia reflexa, Excesso de
(bloqueador Mximo: 15 mg flushing, tontura, nuseas, catecolaminas
alfa-adrenrgico) vmitos

Tabela 2 Esquema prtico para tratamento das Emergncias Hipertensivas

Bibliografia:

1) Lewington S, Clarke R, Qizilbash N et al. Age-specific relevance of usual

blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for
one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913

2) Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the
prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomized trials
in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ
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3) The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the

European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society e of
cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2013, 31:12811357

4) JNC 8- Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood

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Joint National Committee. JAMA 2014;311(5):507-520

5) Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the

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International Society of Hypertension. Weber M et al. Journal of Hyperten
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6) Goldman, lee. Schafer, Andrew I. Goldmans Cecil Medicine. 24. ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders, 2012.
7) Harrisons Principles of Internal Medicine. 18th Ed. Nova Iorque: McGraw-Hill, 2012
8) Up to date: http://www.uptodate.com