ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB ..

NO. REGISTER : ......................................................................................

TANGGAL, JAM PENGKAJIAN : ......................................................................................
DIRAWAT DIRUANG : ..

Biodata Ibu Suami

Nama : ............................................ ..............................................
Umur : ............................................ ..............................................
Agama : ............................................ ..............................................
Suku/Bangsa : ............................................ ..............................................
Pendidikan : ............................................ ..............................................
Alamat : ............................................ ..............................................
Gol Darah : ............................................ ..............................................

DATA SUBJEKTIF

1. Kunjungan saat ini kunjungan pertama kunjungan ulang

Keluhan / Alasan Datang
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2. Riwayat Perkawinan
Kawin ......... kali. Kawin pertama umur ....... tahun. Engan suami sekarang ........ tahun
3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur ........ tahun. Siklus ........ hari. Teratur/tidak. Lama ........ hari. Encer/beku.
Bau ............................ . fluor albus ya/tidak. Ganti pembalut .......... kali. HPM ........................

4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

P ...... Ab ...... Ah ........

Persalinan Nifas
N Jenis Komplikasi BB
Tgl U penolon Jenis laktas komplikas
o persalina lahi
Lhr K g ibu bayi kelamin i i
n r

5. Riwayat Kontrasepsi
Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara Keterangan
No Alko keluha Keluha
Tgl Oleh Tempat Tgl Oleh Tempat
n n n

6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang di derita ibu
Ibu mengatakan ibu pernah/sedang/ tidak pernah menderita

Penyakit menular seperti Penyakit sistemik

Hepatitis Asma
HIV Jantung
TBC Hipertensi
Diabetes
Yang lain ..........................................................................................
b. Penyakit sistemik yang pernah/sedang derita keluarga
Ibu mengatakan ibu pernah/sedang/ tidak pernah menderita
 Penyakit menular seperti Penyakit sistemik
Hepatitis Asma
HIV Jantung
TBC Hipertensi
Diabetes
Yang lain ..........................................................................................
c. Konsumsi obat
.........................................................................................................................................................
d. Riwayat merokok
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Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Pola aktifitas:
Kegiatan sehari-hari :
Istirahat/tidur : siang.....................jam , malam ................................. jam
b. Seksualitas : frekuensi :
Keluhan : ......................................................................................................................
Hubungan seksual terakhir, tanggal : ...........................................................................
7. Keadaan psikososospiritual
a. Pengetahuan ibu tentang Alat Kontrasepsi
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
b. Dukungan suami / Keluarga
.......................................................................................................................................................................
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DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan fisik
a. KU : ...................................... Kesadaran : .......................................
b. Status emosional :..
c. Tanda vital
TD : ...................................... Nadi : .......................................
Nafas : ................. kali/menit Suhu : ........C
a. BB/ TB : kg/..cm
b. Mata : sklera ................................., konjungtiva .....................................................
c. Wajah : cloasma (ada/tidak), jerawat (ada/tidak)
d. Mulut : .
e. Leher : kelenjar tiroid (membesar/tidak), kelenjar limfe (membesar/tidak)
Vena jugularis (ada/tidak pembendungan)
f. Payudara : ..................................................................................................................
g. Abdomen : bentuk .......................
tumor/massa............................................. bekas luka...............................
h. Ekstremitas
Oedem :
Varices :
Reflek patella :
i. Genitalia : tanda Chadwick. Varices
Bekas luka pengeluaran......
Anus hemoroid ...
j. Pemeriksaan dalam
.
.
k. Pemeriksaan penunjang
.
.

ANALISA
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PENATALAKSANAAN
Tanggal ................................. Jam ...................