PELAYANAN

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Dr. Moch Bachtiar Budianto,Sp.B (K)

Onk
RSUD Dr SAIFUL ANWAR
MALANG
 PEMBAHAS
AN

REGULASI

ALUR PELAYANAN
PERMASALA
HAN
 REGULASI
UNDANG-UNDANG NOMOR 40 TAHUN 2004 TENTANG
SISTEM
JAMINAN SOSIAL NASIONAL
UNDANG-UNDANG NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG
BADAN
PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL
PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 71 TAHUN
2013
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR
159/Menkes/SK/V/2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS
KEPMENKES NOMOR 28/Menkes/SK/IX/2013 TENTANG
FORMULARIUM
NASIONAL
 REGULASI
PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 27 TAHUN
2014
TENTANG PETUNJUK TEKNIS SISTEM INDONESIAN CASE
BASE GROUPS (INA-CBGs)
PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 28 TAHUN
2014
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL
PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 59 TAHUN
2014
TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN
DALAM
 PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN
SK DIRJEN BINFAR DAN ALKES NO
HK.02.03/III/1346/2014
TENTANG PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL
 ALUR PELAYANAN
KESEHATAN

PESERTA JKN HAK :
1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) & Rawat Inap

Tingkat Pertama (RITP) Puskesmas,Klinik,dr/drg
Keluarga
2. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat Inap

Tingkat Lanjutan (RITL) Rumah sakit (tipe C-A)
3. Gawat Darurat
4. Pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan menteri
ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA
JKN
DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG

Penerbitan Penyiapan dan

SEP
H0 Ol. pet.
Distribusi Status
Px Peserta Keuangan
JKN Oleh pet. RM
H0 Pet.
H0 Poliklinik
Status RM, Cek
Legalisasi SEP FCM, kelengkapan
SEP dan Cek persyarata
list n.
H0 oleh pet . BPJS Diagnosa,
Prosedur, variabel
data dan ttd
oleh
Dokter.
Registrasi H FCM, Variabel
H0 0 data.
Oleh pet. RM Diagnosa (ICD10)
RM Rawat Prosedur
Jalan (ICD9CM)
Cetak FCM
Ol. Pet.
Keuangan
Form Case-Mix
7 variabel
terintegrasi SIM RS
 ALUR PELAYANAN PASIEN IGD PESERTA
JKN
DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG

Penerbitan Penyiapan dan

SEP
H0 Ol. pet.
Distribusi Status
Px Peserta Keuangan
JKN Oleh pet. IGD
Pet. P1, P2,
H0 P3
H0 Cek
Status, FCM, SEP kelengkapan
persyaratan.
Legalisasi dan Cek list
SEP Diagnosa,
oleh pet .
Prosedur,
BPJS variabel
H0
data dan ttd oleh
Dokter.
Registrasi dan H? FCM, Variabel
data.
Cetak FCM Diagnosa (ICD10)
 Oleh Petugas

Pendaftaran IGD

Form Case-Mix
7 variabel
terintegrasi SIM RS
ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA
JKN
DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG
Penerbitan Pet. Adm Ruangan / Perawat
SEP Meneliti kelengkapan berkas
Ol. pet. pendukung
H0 Keuanga sesuai cek list.
n H0
Form Case-Mix
Px Peserta 12 variabel terintegrasi SIM
JKN RS
Legalisasi
SEP
H0 oleh pet .
BPJS
 Pet. Adm Ruangan / Perawat
Registrasi dan Meneliti kelengkapan berkas pendukung
Cetak FCM
H0 Oleh pet. RM sesuai cek list.
Form Case-Mix H+1 FCM, Variabel data, Diagnosa (ICD10),
7 variabel s/d Prosedur (ICD9CM), ttd Dokter
terintegrasi SIM RS H+2

Loket Pembayaran / Adm Px Pulang

Meneliti kelengkapan berkas
pendukung sesuai cek
list.
H+1 FCM, Variabel data, Diagnosa (ICD10),
s/d Prosedur (ICD9CM), ttd Dokter
H+2
SISTEM CASEMIX INA-
CBG

Suatu sistem pengelompokan diagnosis

dan prosedur dengan mengacu pada
ciri klinis yang mirip/sama dan biaya
perawatan yang mirip/sama,
pengelompokan dilakukan dengan
menggunakan grouper.
 KOMPONEN
CASEMIX

Costing

Coding CASEMIX Clinical

Pathway
Teknologi
Informasi
 EPISODE

DEFINISI :
Jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien
masuk sampai pasien keluar rumah sakit, termasuk
konsultasi dan pemeriksaan dokter, pemeriksaan
penunjang & pemeriksaan lainnya.
 EPISODE

SISTEM INA-CBGs, HANYA ADA 2 EPISODE :

1.EPISODE RAWAT JALAN
Satu rangkaian pertemuan konsultasi antara px dan dokter serta
pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan obat yang
diberikan pada hari pelayanan yang sama.

2.EPISODE RAWAT INAP

Satu rangkaian pelayanan jika pasien mendapat perawatan > 6
jam di RS atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat
inap (ruang rawat inap dan/atau ruang perawatan intensif)
walau lama perawatan kurang dari 6 jam dan secara
administrasi telah menjadi pasien rawat inap
Pasien yang masuk ke rawat inap sbg kelanjutan proses

perawatan di rawat jalan atau gawat darurat satu episode
rawat inap
FORMULIR SURAT
ELEGIBILITAS
PESERTA
 FORMULIR SURAT
ELEGIBILITAS PESERTA

FORMULIR CASEMIX
FORMULI
R
CASEMIX
 ALUR PELAKSANAAN KLAIM
JKN
SISTEM CASE-MIX INA CBG

FASKE Perbaikan data INA-CBGs / Kelengkapan

S Persyaratan

Koding oleh koder - Rekam Medik

Verifikasi Persyaratan - Bagian
Keuangan VERIF. BPJS
Entry data - Bagian Keuangan Penerimaan
pengajuan klaim

Verifik
Purifikasi data - Bagian asi
Keuangan
 Pemilahan Belum
pengajuan layak
Pengajuan klaim - Bagian
Keuangan
Sudah layak
PERMASALAHAN-
PERMASALAHAN

RAWAT JALAN

RAWAT INAP
EKSTERNAL
(BPJS)
 RAWAT JALAN

1. Formulir casemix terbawa oleh pasien.

2. Pendistribusian RM ke unit pelayanan
terlambat.
3. Nama Pasien di SEP tidak sama dengan di
form casemix
4. Pengendalian Dokumen Rekam Medis
kurang optimal sehingga ada beberapa
berkas yang terselip .
5. Formulir rujukan baku antar Rumah sakit
bagi pasien BPJS belum dijalankan secara
menyeluruh.
6. Ketidaksesuaian poli tujuan antara SEP dan
surat rujukan.
 RAWAT INAP

1.Penulisan Dx pada form casemix tidak sesuai dengan

resume medis.
2.Kesalahan penempatan penulisan Dx utama dengan
Dx sekunder
3.Ketidak lengkapan berkas RM, misalnya :
Tidak ada laporan operasi / tindakan medis lainnya dan hasil
penunjang medik
4.Resume medis tidak lengkap, misalnya :
Diagnosa dan procedur tidak terisi
TTD DPJP / dokter yg merawat tidak ada
 RAWAT INAP

5.Form casemix tidak ada TTD DPJP dan

pasien/keluarga. 6.Pemeriksaan penunjang
diberikan setelah pasien KRS.
7.Dilakukan procedur/tindakan medis dan atau
pemeriksaan penunjang khusus tetapi tidak ditulis
pada resume medis dan tidak ada laporannya atau
sebaliknya.
8.Resep rawat jalan diberikan pada saat penderita
direncanakan MRS
9.Ketidaklengkapan berkas klaim (FCM, SEP, surat
MRS, dsb.)
 EKSTERNAL (BPJS)

1. Belum ada petugas BPJS yang

memberikan pelayanan purna waktu
(24 jam).
2. Sering berubahnya peraturan /
regulasi dari BPJS.
3. Belum adanya persamaan persepsi
terhadap peraturan dan verifikasi
klaim antara petugas
BPJS dengan petugas RS (Diagnosa
penyakit dan tindakan, kelengkapan
berkas klaim, dll).
TERIMA
KASIH