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Arquivos Catarinenses de Medicina ISSN (impresso) 0004- 2773

ISSN (online) 1806-4280

ARTIGO DE REVISO

Distonia focal da mo em msicos: implicaes para a reabilitao


Focal Hand Dystonia in Musicians: Implications for Rehabilitation
Simone Suzuki Woellner1, Djalma Marques2, Martina Las Kienen3

Resumo Abstract
A profisso do msico exige muito esforo psquico The professional musician requires a great mental
e fsico. H vrias situaes em que o msico tem pou- and physical effort. There are several situations in whi-
co tempo para preparar repertrios de alto nvel que ch the musician has a very short time to prepare high-
exigem muita flexibilidade, coordenao e motricidade -level repertoires that require a lot of flexibility, coor-
fina, aumentando, portanto suas horas de estudo, po- dination and fine motor skills, thereby increasing their
dendo causar problemas como a distonia. A distonia hours of study, may cause problems as focal dystonia.
focal da mo uma desordem neurolgica, geralmen- The focal hand dystonia is a neurological disorder, usu-
te especfica da tarefa, frequente nesta populao. O ally specific task, often in musicians. The clinical pre-
quadro clnico consiste em contraes musculares in- sentation consists of involuntary muscle contractions
voluntrias com consequentes dificuldades e erros na with resulting difficulties and errors in performance.
execuo musical. O objetivo deste estudo foi revisar The purpose of this study was a bibliographic review
a literatura sobre a distonia focal no msico, abordan- on focal dystonia in the musician approaching the cau-
do causas, quadro clnico, preveno e tratamentos ses, clinical features, prevention and treatments. The
existentes. A patognese da distonia multifatorial e pathogenesis of dystonia is multifactorial and diffe-
diversas abordagens teraputicas foram encontradas, rent therapeutic approaches have been found, inclu-
incluindo reajuste sensrio-motor; reeducao de pos- ding sensorimotor adjustment; rehabilitation of pos-
tura e movimentos; reeducao sensorial; uso de toxina ture and movements; sensory reeducation; botulinum
botulnica e reajustes ergonmicos. Para diagnosticar e toxin and ergonomic adjustments. To diagnose and de-
elaborar um tratamento eficaz para o msico neces- velop an effective treatment for the musician is neces-
srio amplo conhecimento da patognese e quadro sary an extensive knowledge of the pathogenesis and
clnico da distonia, do instrumento e tcnica musical, clinical features of dystonia, instrument and musical
postura e situao de trabalho do msico, requerendo technique, posture and work situation musician, with
uma abordagem individualizada. an individual approach.

Descritores: Distrbios distnicos. Msicos. Reabilitao. Keywords: Dystonic disorders. Musicians. Rehabilitation.

1. Curso de Fisioterapia da Faculdade Guilherme Guimbala FGG da Associao Ca-


tarinense de Ensino (ACE)- Ncleo de Pesquisas em Neuroreabilitao (NUPEN).
Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Neurolgica (FURB) e Supervisora do
Estgio Supervisionado em Neurologia Adulto da ACE.
2. Mdico, msico, Doutor em Medicina e Cirurgia (Universidade de Barcelona). Cur-
so de Fisioterapia da Faculdade Guilherme Guimbala FGG da Associao Catari-
nense de Ensino (ACE)- Ncleo de Pesquisas em Neuroreabilitao (NUPEN).
3. Fisioterapeuta, musicista. Curso de Fisioterapia da Faculdade Guilherme Guimbala
FGG da Associao Catarinense de Ensino (ACE)- Ncleo de Pesquisas em Neuro-
reabilitao (NUPEN).

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Introduo maior frequncia os guitarristas (42% dos casos), pia-


nistas (21%) e os violinistas (6%).
A execuo da msica exige sincronia de movimen-
tos altamente precisos, e uma vez executada, no per- As consequncias da DF no msico nem sem-
mite ao msico corrigi-la depois de se tornar pblica(1). pre so inicialmente notveis para o ouvinte, e as con-
uma tarefa especfica de alta performance, necessi- dies podem levar anos para o desenvolvimento, po-
tando de flexibilidade, coordenao, agilidade e motri- rm em alguns casos a distonia debilita em questo de
cidade fina(2), com condicionamento fisiolgico e psico- meses(14). Na fisioterapia ainda se conhece muito pouco
lgico adequados(3). sobre a DF em msicos, e considerando o pouco conhe-
cimento nesta rea, a presente pesquisa tem como ob-
Devido a trabalhos em orquestras ou solos, o msico
jetivo abordar atravs de uma ampla reviso de litera-
tem a necessidade de preparar um repertrio com alto
tura, as causas, quadro clnico, preveno e tratamento
grau de performance em um curto perodo de tempo
existentes relacionados a este distrbio.
o que aumenta a frequncia dos estudos e implica em
repetio de movimentos ultrapassando muitas vezes
seu limite fsico(4,5). Esta carga imposta ao msico Materiais e mtodos
enorme, e vai desde o medo de palco at os incidentes
Para a realizao do presente estudo, foram seleciona-
musculares ocasionados pelo uso excessivo da muscu-
dos materiais nos idiomas ingls, espanhol e portugus
latura e manuteno da postura, uma vez que, em geral,
utilizando as bases de dados Bireme, Scielo e National
a postura em relao ao instrumento assimtrica e
Library of Medicine, alm de dissertao de mestrado, li-
no-ergonmica(1,2). Outros fatores que influenciam no
vros e Anais de congressos, do perodo de 1995 a 2012.
desenvolvimento de distrbios esto o tamanho e peso
Como palavras-chave para busca foram utilizadas disto-
do instrumento, a tcnica, tipo de corda ou teclas, o
nia focal (focal dystonia), msicos (musician), tratamento
tempo de estudo, o espao de trabalho, e as condies
(treatment), reabilitao (rehabilitation).
corporais dos msicos(2).
As regies do corpo que so mais afetadas na prtica
de um instrumento musical so extremidades superio- Resultados e discusso
res, cervical, musculatura facial(6), regio torcica e lom- A distonia se define como uma desordem neurolgi-
bar(7). Flautistas podem apresentar problemas no ombro ca caracterizada por contraes musculares sustenta-
direito; msicos de instrumentos de cordas e trombo- das que podem causar toro, movimentos repetitivos
nistas, na extremidade superior esquerda; trompetistas involuntrios e posturas anormais(10,15). A DF ocorre em
na mo direita, tuba na mo direita e brao esquerdo. uma nica regio do corpo, sendo que o acometimento
Obostas e clarinetistas podem queixar-se de dores de cada regio recebe um nome especfico: blefaroes-
no espao entre o polegar e o dedo indicador devido pasmo, oromandibular, torcicolo espasmdico, disfonia
ao apoio do instrumento(7). Os violonistas tem em sua espasmdica, cimbra do escrivo(10,16). Alm de clas-
grande maioria sua mo direita afetada . sificar a distonia quanto ao local acometido, podem-
Esta sobrecarga de trabalho pode gerar problemas -se classificar tambm os diferentes tipos de distonia
que do origem a um quadro clnico que se reflete em segundo a sua etiologia, em primrias, que seriam as
uma sndrome, conhecida por sndrome do uso excessi- distonias herdadas; e secundrias, devido a leses ce-
vo (overuse)(9,10). Dentro deste termo, se englobam dis- rebrais focais (geralmente nos ncleos da base), devido
funes como: desconforto, dores localizadas, tenses a alteraes metablicas ou degenerativas do sistema
musculares, fadiga, tendinite, sndrome do tnel do car- nervoso central, drogas ou qumicos(10).
po, ou patologias do sistema nervoso central(4). A cimbra do escrivo e a distonia do msico so
Este conjunto de carga fsica e psquica descritos consideradas distonias focais da mo especficas da
acima, quando no equilibrados podem levar a longo tarefa devido aos sintomas somente ocorrerem quan-
prazo, a outras complicaes, sendo uma delas a disto- do o paciente executa uma tarefa especfica, no caso
nia focal (DF). Rosset-Llobet(11) estima uma prevalncia do msico, tocar um instrumento. Uma tarefa motora
em um a cada 200 instrumentistas, enquanto Altemul- semelhante executada pelos mesmos grupos muscu-
ler e Jabusch(12) citam que aproximadamente 1% dos lares, pode no desencadear um movimento distnico
profissionais da msica so afetados. Rosset-Llobet et ou ocorrer com uma intensidade reduzida quando o
al.(13), analisaram 658 msicos na Espanha durante qua- mesmo movimento executado fora do instrumen-
tro anos, sendo que 86 (13%) foram diagnosticados to(11,17). Em msicos que tocam mais do que um instru-
com DF, e verificaram tambm que a doena afeta com mento, a distonia pode afetar a reproduo de apenas

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um dos instrumentos e em atividades como digitao, Tarefas que envolvem movimentos repetitivos pode-
aparentemente semelhante a tocar teclado, permane- riam levar ao remapeamento do sistema motor(19). Ocor-
ce inalterada(14). re significativa reorganizao somatotpica do ncleo
ventral caudal do tlamo e isto poderia ser a causa da
distonia(15). Byl et al.(25) em um estudo feito com primatas
Etiopatogenia que realizavam movimentos repetitivos verificaram que
Fatores intrnsecos e extrnsecos esto envolvidos a representao da rea 3b do crtex sensorial prim-
na patogenia da DF em msicos. Pode haver predisposi- rio estava degradada para alguns movimentos devido a
o gentica(18) e fatores psicolgicos e comportamen- anormalidades vistas nas representaes topogrficas
tais(19), incluindo maior prevalncia entre msicos com da mo nesta zona cortical. A preciso da representa-
tendncias perfeccionistas. Rosenkranz et al.(18) citam o da mo na rea 3b essencial, pois corresponde
que a distonia uma resposta mal-adaptativa do cre- sensibilidade necessria para orientao dos movimen-
bro a movimentos repetitivos e estereotipados devido tos motores finos da mo.
a processos usuais de reorganizao que acompanham
a aprendizagem de novos movimentos, causando in-
terferncia nas tarefas em vez de melhor-las. Rosset-
Quadro clnico
-Llobet(11) ressalta que ocorre o estabelecimento de A DF do msico uma desordem sensrio-motora
circuitos neuronais anormais e superespecializados de caracterizada pela perda de controle sobre os movi-
excessiva ativao cortical, fazendo com que os movi- mentos de cada dedo, especialmente durante a execu-
mentos ultrapassem o ponto desejado. o de um instrumento musical(26). O aparecimento da
DF geralmente se d de maneira progressiva e indo-
A perda de controle na execuo musical pode ser
lor(14) e a preciso e severidade dos sintomas variam em
causada por uma deficiente inibio recproca(3,19). Uma
cada indivduo(10).
vez deficiente esta inibio, ocorrer um padro anor-
mal de co-contrao dos msculos agonistas e antago- A DF atinge uma parte especfica do corpo, seja um
nistas do antebrao e mo(19,20). A reduo da inibio nico msculo ou um pequeno grupo muscular e se
recproca decorrente da excessiva estimulao cor- classifica como leso de tarefa especfica, ou seja, se
tical e causa movimento excessivo(21). Isto indica uma manifestando apenas no momento da execuo instru-
possvel alterao nos ncleos da base, que resultaria mental, principalmente durante a realizao de movi-
em um desequilbrio na modulao em qualquer parte mentos que tm sido praticados de maneira excessiva
do circuito, at mesmo no tlamo(19) ou no putmen(10). por um longo perodo de tempo(27).
Gilio et al.(22) estudaram a excitabilidade do crtex O msico pode ter uma sensao de peso nos de-
motor de pacientes com distonia antes da execuo dos, que se torna progressivamente mais debilitante.
de determinado padro de movimento e encontraram Em alguns msicos h inicialmente dificuldade de exe-
anormalidades. De forma similar, Oga et al.(23) encontra- cutar passagens que foram executadas sem problemas
ram em um estudo em pacientes com cimbra do escri- durante muito tempo(14), em outros, por exemplo nos
vo atividade cortical anormal durante a contrao e o instrumentistas de cordas, pode haver dificuldade em
relaxamento dos msculos distnicos, tanto nas reas executar um vibrato tanto em amplitude quanto em ve-
sensrio motoras primrias quanto na rea suplemen- locidade, causando inconsistncia do som(28). medida
tar, o que implica em anormalidades no planejamento e que a condio progride os dedos afetados assumem
na execuo das tarefas. uma postura de flexo(14). Os pianistas frequentemen-
te apresentam flexo do 4 e 5 dedos; os guitarristas,
Outra importante caracterstica na distonia focal da
flexo do 3 dedo e clarinetistas extenso do 3 dedo.
mo uma ligao anormal entre a entrada sensorial e
O padro dos dedos em extenso menos comum do
a sada motora. O padro normal da interao sensrio
que em flexo(29).
motora na mo relativamente focal, sendo que a en-
trada sensorial de um dedo tem mxima influncia no Incoordenao e cimbras tambm so comuns no
controle dos msculos deste mesmo dedo, o que no segmento afetado. Porm, se a dor relevante, dever
ocorre nos pacientes com distonia, pois neles este pa- ser investigado se no h presena de condies asso-
dro menos claro e muito mais generalizado(18,24). ciadas como sndrome do tnel do carpo e outros pro-
blemas osteo-musculares(10). Em alguns casos, a contra-
Uma entrada sncrona sensorial sobre a rea da mo
o involuntria to forte que impede a movimentao,
poderia levar a um remapeamento dos campos recep-
levando muitos msicos a abandonar seu instrumento(3).
tivos e, posteriormente, a um movimento desordenado.

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Avaliao do msico com distonia focal da mo Marques(9) desenvolveu uma avaliao para pacien-
tes com sndrome do uso excessivo, onde escreve que
Para definir um diagnstico preciso de uma leso em
para ter-se um controle exato e confirmar o exame fsi-
msicos, deve-se buscar a causa do problema, e nesta
co, faz-se:
causa que reside o grande desafio do profissional que
trabalha com msicos. Vrios fatores devem ser consi- 1) Exames laboratoriais;
derados no momento do diagnstico, fatores tanto do 2) Frequncia cardaca e presso arterial (antes e de-
ponto de vista clnico, tcnico, como aqueles relaciona- pois da atividade instrumental);
dos com a histria do paciente(9).
3) Eletroneuromiografa e Ressonncia Magntica cer-
No caso da DF, o diagnstico subjetivo. Wilson, vical e cerebral.
Wagner e Hmberg(30), orientam que ocorre significante
perda da funcionalidade de uma habilidade manual ad- Marques(9) recomenda ainda um exame tcnico ins-
quirida nas seguintes condies: trumental, onde se examina em primeiro lugar, a postu-
ra geral do indivduo, sua forma de sentar com e sem o
A habilidade prejudicada pelos movimentos no instrumento e modo de caminhar. Heinan(7) acrescenta
qual h erros de tempo, fora, trajetria associada que a avaliao da postura com e sem o instrumento
com posturas tnicas estereotipadas, sensao de importante, pois os msicos permanecem em p ou sen-
cimbra ausente em outras partes do corpo; tados em uma posio anormal durante longos perodos.
Iniciam-se movimentos anormais com a tentativa Em seguida avaliado o msico tocando o instru-
de exercer uma especfica habilidade motora den- mento para visualizar algum tipo de postura anormal.
tro de um contexto caracterstico, que pode estar Por exemplo, no msico que toca violo examinada
ausente em outras condies; detalhadamente a mo direita, com auxilio de um me-
Perda da habilidade inicial no pode ser explicada trnomo para medir a velocidade dos dedos. Tambm
pelos esforos prticos diminudos; avaliada a mo esquerda quanto a posturas foradas da
mo, passagens de velocidade e vibratos(9).
A degradao dos movimentos causa ao indivduo
uma reduo no nvel da habilidade apesar de qual-
quer estratgia adotada para disfarar ou contornar Preveno e tratamento
o problema;
Como em muitas condies, a preveno funda-
O movimento anormal persiste apesar da resoluo mental. Para o msico diminuir as possibilidades de de-
de todas e quaisquer antecedentes inflamatrios, senvolver alguma leso, deve evitar mudanas desne-
txicos, traumticos, miopticos e anormalidades cessrias no instrumento ou tcnica, utilizar tcnicas que
neuropticas. facilitem a posio e movimentos naturais, fazer inter-
A histria e exame fsico do msico com leses, se- valos entre os estudos, e nesses intervalos, evitar o uso
gundo Heinan(7), devem iniciar com a obteno de um dos membros superiores; no aumentar de uma s vez
histrico que inclui doenas, cirurgias, medicamentos, as horas de ensaio, no mximo aumentar 20 minutos ao
alergias, uso ou abuso de substancias e trauma. Sla- dia, evitar estudar novos repertrios ao mesmo tempo;
de(31), relata a importncia de questionar o msico sobre deixar para estudar as passagens e peas mais difceis
o nmero de horas tocados por semana e o grau de di- para o meio do estudo, quando a musculatura j est su-
ficuldade das peas tocadas. ficientemente preparada e no tocar com dor(32).

Depois de todo o histrico, a avaliao deve focar-se O tratamento do msico com distonia focal da mo
na tarefa especifica. Antes de examinar a rea afetada, difcil(32) e suas estratgias de interveno no so
observar o posicionamento das mos, dedos, angulao 100% eficazes para a reconstituio do controle motor
das articulaes, quanto ao grau de movimento na exe- normal(33), requerendo na maioria dos casos uma abor-
cuo. So pontos importantes a serem avaliados para dagem individual. O objetivo do tratamento deve ser de
instrumentos de cordas, teclado, metais e madeiras, restabelecer a integrao sensorial proprioceptiva de
pois este grupo est mais suscetvel a leses. informaes aferentes e informaes cutneas em um
adequado comando motor(32).
Observar se h fasciculaes, tiques ou qualquer mo-
vimento involuntrio. No exame fsico da rea afetada, Wilson(34) comenta que os resultados com a fisiotera-
avaliar se h sinais de atrofia, assimetria, deformidades, pia convencional at ento haviam sido decepcionantes,
edema ou leses. Avaliar tambm temperatura da pele, mas descreve um programa para msicos, desenvolvido
sensao perifrica, coordenao motora, flexibilidade(7). em Paris que baseado em: dessensibilizao ou despro-

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gramao dos maus hbitos adquiridos. Inclui no progra- sensorial e motricidade fina aps a reabilitao senso-
ma reestruturao corpo-imagem, diferenciao seletiva rial em uma flautista com DF.
muscular, treino de relaxamento, retreinamento muscular
Alteraes ergonmicas tambm foram sugeridas
individual e retreinamento tcnico do instrumento.
por Jabusch e Altenmuller(36), com objetivo de fazer
J em outro estudo, Candia et al.(26) aplicaram em msi- um bloqueio com rteses nos dedos que apresentam
cos uma terapia chamada Reajuste Sensrio-motor (RSM). os movimentos distnicos. Sistemas de suporte como
utilizado um dispositivo na mo do msico que evita o cintos, trips, foram recomendados. Podem ser feitas
movimento distnico durante a execuo musical. Esta modificaes no prprio instrumento, como reposicio-
rtese imobiliza um ou mais dedos, permitindo assim va- namento de chaves nos instrumentos de sopro.
riaes de movimento por curtos perodos de tempo. Tam-
Uma das formas de tratamento sugeridas nas DF
bm faz parte da terapia perodos de execuo musical
a aplicao de toxina botulnica, porm Chan e Ca-
sem a rtese. Os resultados foram observados em longo
nales(10) destacam que o msico raramente recupera o
prazo, e os movimentos dos dedos se tornaram mais su-
rendimento motor em seu nvel profissional com este
aves. Atravs da Magnetoencefalografia (MEG) pr e ps-
tratamento. Em indivduos no-msicos a toxina botul-
-tratamento foi possvel visualizar que as representaes
nica tem-se mostrado eficaz na DF da mo, mas, a difu-
somatossensoriais dos dedos se tornaram mais ordenadas
so da toxina para msculos adjacentes pode provocar
de acordo com o homnculo sensorial.
fraqueza da mo e resultados decepcionantes. Por isso,
Em um terceiro estudo, Candia et al.(35), aplicaram o tratamento com toxina botulnica em geral no tem
a RSM em 3 pianistas e 2 guitarristas que apresenta- sido bem sucedida para msicos, com resultados posi-
vam os sintomas h muito tempo e que j haviam sido tivos em alguns casos apenas.
submetidos a tratamentos anteriores com insucesso. O
Schuele, Jabusch, Lederman e Altenmller(37) desen-
dedo distnico foi obrigado a realizar exerccios de co-
volveram um estudo sobre tratamento de msicos com
ordenao durante uma hora e meia a duas horas por
toxina botulnica, onde trataram 84 msicos: 58 msi-
dia por um perodo de oito dias, com superviso do te-
cos (69%) notaram melhoria aps as injees, mas so-
rapeuta. Aps este perodo os msicos continuaram os
mente 30 msicos (36%) relataram benefcios a longo
exerccios com rtese uma hora ao dia combinados com
prazo em sua habilidade. Em outro estudo, Jabusch e
exerccios sem a rtese aumentando o tempo progres-
Altenmller(36), aplicaram injees de toxina botulinica
sivamente. Todos os pacientes apresentaram melhora
tipo A em 71 msicos. O melhor resultado foi relatado
sem a rtese no final do tratamento. Um paciente regre-
pelo grupo onde foi aplicado injees nos msculos do
diu aps nove meses, 3 pacientes apresentaram melho-
antebrao. Injees de toxina botulnica nos msculos
ra e no mostraram reduo do efeito teraputico, dois
intrnsecos da mo no tiveram sucesso nos msicos
msicos retomaram suas performances em concertos.
que necessitavam de movimentos de performance late-
Marques(9), desenvolveu um programa de reeduca- ral dos dedos, como na mo esquerda de um guitarrista
o da postura e movimentos PRPM, com o objetivo e de dois violinistas.
de prevenir e tratar os sintomas da sndrome de uso
Wilson(34) acrescenta ainda que nos msicos muito
excessivo e fazer com que o msico recupere uma con-
controverso o tratamento com a toxina botulnica, pois
dio que o permita a voltar a tocar sem sintomas que
as injees no devolveriam ao msico sua capacidade
venham a limitar sua capacidade. Seu programa se ba-
para tocar. O que dificulta no tratamento com a toxina
seia em fortalecer a musculatura e controlar a tenso da
so reaes alrgicas que podem ocorrer, doses vari-
mo, relaxamento e reeducao de movimentos espec-
veis e dificuldades na localizao do msculo alvo. A
ficos do instrumentista.
toxina botulnica como nica forma de tratamento para
Butler e Rosenkranz(32) descrevem a reeducao a DF, pode ser considerada um tanto emprica.
sensorial como uma das formas de tratamento. Atravs
Butler e Rosenkranz(32) recomendam ainda a utiliza-
de truques sensoriais como utilizar uma luva durante
o de biofeedback por EMG, que como tratamento com-
a execuo musical poderia induzir um aumento no
plementar pode ser eficaz na reeducao dos msculos
controle e uma reduo nos movimentos involuntrios.
afetados pela DF diminuindo a co-contrao muscular.
Atividades de discriminao sensorial como identificar
Deepak e Behari(38), empregaram esta tcnica em ms-
vrias texturas, temperaturas, vibrao, palpar letras e
culos especficos proximais do membro afetado em 10
identificar objetos so utilizadas. O mtodo apresen-
pacientes com DF. Nove pacientes apresentaram melhora
tou resultados positivos, pois ocorreram mudanas na
de 37 para 93% nos movimentos finos, desconforto e dor.
representao cortical da mo, discriminao somatos-
Apenas um paciente no mostrou qualquer melhora.

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Consideraes finais 11. Rosset-Llobet J. Existe alguna solucin para el lla-


mado cncer del msico? 12 notas 2002; 31:38.
No existe um conhecimento claro do mecanismo
exato da DF em msicos e nem consenso entre os auto- 12. Altenmuller E, Jabusch HC. Focal dystonia in musi-
res sobre sua patognese. cians: phenomenology, pathophysiology and trigge-
ring factors. European Journal of Neurology 2010;
necessrio um amplo conhecimento da patogenia
17(s1): 31-36.
da distonia focal, do instrumento e da tcnica musical
para o sucesso do tratamento. A fisioterapia, no trata- 13. Rosset-Llobet J, Fabregas i Molas S, Rosines i Cubells
mento da distonia focal do msico tem um longo cami- D, Narberhaus Donner B, Montero i Homs J. Anlisis
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