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Disciplina de Ginecologia e Obstetrcia

Departamento Materno-Infantil
Medicina Fetal

Amniorrexe prematura
Rafael Garcia Torres
Ginecologia - Obstetrcia

06/07/2016
mnio Origem embrionria

www.famema.br
Funes cavidade
amnitica

Protetora

Mecnica www.hypescience.com

Trmica
Infecciosa : barreira fsica (meio estril)
Movimentao, aderncias, compresso
Desenvolvimento renal, pulmonar, gastrointestinal,
musculoesqueltico
Prolapsos
Rotura das membranas

Clulas epiteliais, mesenquimais e trofoblsticas, matriz de


colgeno

Equilbrio de metaloproteinases (MP) e inibidores tissulares


especficos (TIMP).

MP, reguladas pelos TIMP : complexo de enzimas capaz de degradar


colgeno e a elastina.

Estiramento, contraes uterinas, reduo colgeno


Fatores associados rotura de membranas

Fatores intrnsecos

Constituio anmala das membranas


D Ehler-Danlos : defeito sntese colgeno
Def. -1-antitripsina

Volume
Polidrmnio, macrossomia fetal, gemelaridade

Mecnica
Contraes uterinas, movimentao fetal, incompetncia
istmo-cervical
Sangramentos na gestao

Trauma

Procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese,


cerclagem)

aaj.doereport.com www.eurogentest.org
Colo curto

Histria prvia de amniorrexe prematura e/ou TPPT: 21%

Estresse, tabagismo, UDI, desnutrio, baixo nvel


socioeconmico

Idioptica

www.posestacio.com.br
Extrnsecos:

Infeces
Distrbios da flora vaginal
Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Neisseria
gonhorrhoeae, Enterobacter, Bacteroides fragilis, E. coli.

www.cybercook.com.br
Definio
Rotura Prematura de Membranas Ovulares (RPMO)
Rotura prematura de membranas amniticas (ROPREMA)
Amniorrexe prematura

Perda de integridade membranas antes do trabalho de parto

8% gestaes a termo
<20 sem: abortamento incompleto
1-2% gestaes pr-termo
20 36sem6 : RPMO pr-termo <1% no 2 trimestre gestao
37-41sem6: RPMO

42sem : RPMO ps-termo 30-40% causas de TPPT


20% bitos perinatais
Quadro clnico
Perda transvaginal de lquido
Exame fsico

Abdome gravdico
Palpao partes fetais

Exame ginecolgico:
Inspeo
Especular
Toque

Manobra de Tarnier en.wikipedia.org


Mtodos auxiliares
Deteco pH vaginal (papel de nitrazina)

Alcalinizao

Sangramento, infeces, smen, urina

www.brooksidepress.org
www.brooksidepress.org
Teste de cristalizao da secreo vaginal

Haan et al (1994) : Fern test: sensibilidade 63% , especificidade 71%

Gallot et al (2012) : Nitrazine test : sensibilidade 73-91% e especificidade 72-83%


Presena de elementos fetais na secreo vaginal
Lanugem e clulas da epiderme fetal

Orangifilas sob sulfato azul do Nilo 1%

Teste de Ianetta: incolor -- aquecimento --> marrom

Injeo de contraste por amniocentese


Indigo carmim, vitamina B12, fluorescena
AmniSure

Alfa-microglobulina-1

Altas concentraes fluido amnitico

Sensibilidade: 95,7%,
Especificidade: 100%,
100% de valor preditivo positivo,
75% de valor preditivo negativo.
ActimPROM
Protena carreadora de fator de crescimento semelhante a insulina
(IGFBP-1)
ROM plus / AmnioQuick Duo+

IGFBP-1 e AFP
Sensibilidade 99.5%
De 19-30% de testes falso-positivos
Ultrassonografia Obsttrica
NO DIAGNSTICA

Oligomnio / Anidrmnio
ILA < 5 cm ou maior bolso < 2 cm
Oligomnio
Marcador de hipoxemia fetal crnica

Outras causas:

Insuficincia placentria
Sndromes Hipertensivas
Diabetes com vasculopatia
Doenas auto-imunes
Desidratao consultoriomedico.com.ve

Sndromes/Malformaes fetais
Ps-datismo
Uso de medicaes
Avaliao materno-fetal

Identificao, Paridade, Idade Gestacional, Pr-natal, comorbidades,


medicaes em uso.

Exame fsico geral, Sinais vitais maternos (Tax, FC) , Altura uterina, BCF,
Dinmica uterina

Exame especular

Cultura cervical Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae e anovaginal de


Streptococcus agalactiae

Pesquisa maturidade fetal (Relao L/E > 2, pesquisa corpos lamelares,


fosfatidilglicerol, relao surfactante/albumina > 55 , Teste de Clements)

CTG , US Obsttrico
Complicaes da RPMO
Oligomnio

Hipoplasia pulmonar
Deformidades
Compresso cordo umbilical
Fcies Potter-like

Expectante: hidratao vigorosa se possvel

DPP (2-5%)
RPMO a termo

50% entram em TP nas primeiras 5h


95% entram em TP em 28h da amniorrexe
RPMO pr-termo

28-34 sem : 80-90% evoluem para parto em at 1 semana


(muito raramente > 4 semanas)

<26 semanas: 50% evoluem para parto em at 1 semana

Prematuridade
Hemorragia intraventricular
Enterocolite necrosante
DMH / SDR

CTI neonatal
www2.unifesp.br
Infeco
Corioamnionite (15-25%)
Sepse (1%)
Endometrite puerperal

Sepse e bito neonatal (30%)

Mltiplos toques vaginais


www.uaz.edu.mx
RPMO> 24h
Infeco vaginal

Exames laboratoriais

Hemograma, Urina I + Urocultura, PCR, VSH, Complemento (C3,C4), IgA


Cultura e bacterioscopia do lquido amnitico por amniocentese
Risco aumenta quanto maior o intervalo entre amniorrexe
e o parto :

Sinais de alerta:

www.tuasaude.com
Febre;
Taquicardia materna;
Taquicardia fetal;
Odor ftido do LA;
Leucocitose materna com desvio esquerda, granulaes
txicas (variao 20%);
Hipertonia e sensibilidade uterina aumentada.
Monitorizao clnica e laboratorial

Sinais vitais maternos


Repouso , abstinncia sexual

www.cirurgicaeldorado.com.br
BCF / CTG / US Obsttrico
Dinmica uterina
HMG 2x/semana
Provas inflamatrias?

www.cirurgicaeldorado.com.br
Condutas
Sempre discutir com paciente e familiares, termo de consentimento.

Prematuridade
Risco x Benefcio

Antes de 24 semanas: prognstico ruim (sobrevida < 15%)

Individualizar: induo TP ou conduta expectante


Amnioinfuso, acompanhamento clnico e laboratorial / domiciliar
Ponderar corticoterapia e antibioticoterapia
No realizar toclise
24 a 34 semanas: Conduta expectante
Sob regime de internao hospitalar (nvel evidncia C)

CORTICOTERAPIA

Entre 24-34 semanas (enterocolite necrosante, hemorragias


peri/intraventriculares, maturao pulmonar)
12mg betametasona 2 dias
6mg 12/12h dexametasona 2 dias

Dose semanal: reduo peso e PC fetal.

Dose resgate quando administrado h mais de 7 dias: sem


dados para recomendar ou no
No recomendado mais de 1 dose resgate
Tocolticos

Isoladamente no mostra benefcio materno-fetal e eleva


risco de corioamnionite (nvel evidncia B).

Ponderar situaes:
transporte para local com UTI neonatal
administrar corticoterapia?

Neuroproteo fetal

Sulfato de magnsio: reduzir risco de paralisia cerebral


(RR: 0.71 CI 95%, 0.55-0.91)
24sem - 31sem6
Uso de antibiticos
NICHD: 48 horas ATB EV (Ampicilina 2g 6/6h + Eritromicina 250 mg 6/6h) +
Amoxicilina 250 mg 8/8h e Eritromicina 333 mg 8/8h VO at 7 dia.

Grupo ATB: duas vezes menos chance de evoluir para parto em 1 semana.
Aumento da latncia persistiu por at 3 semanas
Reduo na incidncia corioamnionite e sepse neonatal.

ORACLE : Eritromicina isolada ou com Amoxicilina+Clavulanato

No houve diferena tempo latncia


No houve reduo na morbidade neonatal
Aumento de risco de enterocolite necrotizante no grupo tratado com Amoxicilina-
clavulanato (RR 4.72, 95% CI 1.57-14.23)
Uso de antibiticos
Reviso Cochrane (2013) :

linksaudavel.com.br
22 ensaios envolvendo 6872 gestantes

- Reduo na morbidade perinatal:

- Corioamnionite ( RR : 0.66, 95% CI , 0.46 - 0.96)

- Nascimento em 48h ( RR 0.71, 95% CI 0.58 -0.87)


e nos primeiros 7 dias (RR 0.79, 95% CI 0.71-0.89).

- Infeco neonatal , uso de surfactante, necessidade de oxigenioterapia e


achados anormais cerebrais ao US

- No h reduo sigificativa na mortalidade perinatal.


ACOG (2016)
Uso de antibiticos
Uso de ATB amplo espectro:
- Aumenta tempo latncia
- Reduz infeco materna e neonatal
- Reduz morbidade dependente de idade gestacional

Melhor esquema: controverso

- Ampicilina 2g 6/6h + Eritromicina 250mg 8/8h , EV, por 48h


- Amoxicilina 250mg 8/8h + Eritromicina 333mg 8/8h por mais 5 dias.

Azitromicina 500mg EV DU + 250 mg VO/dia por 6 dias.


Eritromicina 250mg 6/6h por 7 dias.

Evitar Amoxicilina-Clavulanato. Sempre 7 dias de tratamento.


Profilaxia para infeco neonatal por
Streptococcus grupo B

CDC: RPMO pr-termo fora de trabalho de parto: profilaxia EV para GBS por 48h,
at que os resultados da cultura disponveis.

Se iniciado o trabalho de parto

febre intraparto (>38C)


trabalho de parto prematuro
histria de neonato anterior com infeco invasiva por GBS
amniorrexe h mais de 18h
Bacteriria positiva para GBS.

No necessria se indicada cesariana


Profilaxia GBS

Penicilina G cristalina
5.000.000 U ataque + 2.500.000 U 4/4h at o parto

Ampicilina
2g ataque + 1g 4/4h at o parto

Cefazolina
2g ataque + 1g 8/8h at o parto

Clindamicina
900mg 8/8h at o parto

Vancomicina streptococcus-agalactiae.com
1g 12/12h at o parto
Na presena de sinais de infeco, interrupo da gestao.

Via de parto:
SEMPRE QUE POSSVEL, PARTO NORMAL.
Corioamnionite
Antibioticoterapia

Ampicilina 2g 6/6h + Gentamicina 1,5mg/kg 8/8h por 48h afebril


Clindamicina 900mg 8/8h + Gentamicina 1,5mg/kg 8/8h por 48h afebril

medical-dictionary.thefreedictionary.com
Alm de 34 semanas: interrupo da gestao

Indicao obsttrica

Profilaxia para GBS se indicado

Induo do TP aps 34 semanas

No reduziu o risco de sepse neonatal

Porm reduziu risco de corioamnionite

1.6% com 34 semanas para 5.3% com 37 semanas (RR 0.31 - CI 95% 0.1 0.8)

Evitar toques vaginais desnecessrios


Cerclagem
Momento exato de remover pontos: impreciso
Conduta expectante >24h :
Aumento risco de corioamnionite, morbidade e mortalidade por sepse
neonatal.
Profilaxia antibitica 7 dias

HSV
Manter conduta expectante antes de 34 semanas
Tratamento com Aciclovir, cesariana se leses ativas

HIV
Direta relao tempo latncia e infeco vertical
Compensada se HAART , carga viral baixa, e profilaxia
anteparto/intraparto com AZT
ACOG. Practice Bulletin No. 160: Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol. 2016 Jan. 127 (1):e39-51.
Referncias
ACOG. Practice Bulletin No. 160: Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol. 2016 Jan. 127 (1):e39-51.

ACOG. Practice bulletin no. 120: use of prophylactic antibiotics in labor and delivery. Obstet Gynecol. 2011 Jun. 117(6):1472-83.

ACOG. ACOG Committee Opinion No. 485: Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns. Obstet Gynecol. 2011 Apr.
117(4):1019-27Practice Bulletin N. 160: Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol 2016 Jan;127(1):e39-51.

ACOG Committee Opinion No. 475: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol. 2011 Feb. 117(2 Pt 1):422-4.

ACTIM PROM. Disponvel em: www.alere.com. Acesso em 02 de julho de 2016.

AMNISURE. Disponvel em: www.amnisure.com. Acesso em 02 de Julho de 2016.

Echebiri NC, McDoom MM, Pullen JA, Aalto MM, Patel NN, Doyle NM. Placental alpha-microglobulin-1 and combined traditional diagnostic test: a
cost-benefit analysis. Am J Obstet Gynecol. 2015 Jan. 212(1):77.e1-10.

MARTINS, D.P. et. Al. Amniorrexe prematura. Escola Superior de Cincias da Sade(ESCS)/SES/DF, 2005.

Meller CH, Izbizky G, Otano L. Update on the use of magnesium sulphate for fetal neuroprotection in preterm birth. Arch Argent Pediatr. 2015
Aug. 113 (4):345-51

REZENDE,J. Obstetrcia. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

Zugaib Obstetricia Zugaib, M - Editora: Manole,1 Edio, 2008