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Para uso da SEMA/PA:

GOVERNO DO ESTADO DO PAR Secretaria de


Estado de Meio Ambiente SEMA/PA Travessa Lomas
Valentinas, 2717 - Marco, Belm PA, CEP: 66.095-770
Fone: (91) 3184-3318/3360 Fax: (91) 3276-8564 www.sema.pa.gov.br

REQUERIMENTO PADRO
1 OBJETIVO DO PEDIDO
Licena Prvia LP [ ] Autorizao de Funcionamento - AF [ ] Laudo Tcnico [ ]
Licena de Instalao LI [ ] Outorga de Uso dos Recursos Hdricos [ ] Relatrio Tcnico [ ]
Licena de Operao LO [ ] Termo [ ] Renovao: [ ]
Licena de Instalao/Operao - LIO [ ] Analise Fsico/Qumica e Bacteriolgica [ ] Juntada ao Processo n. [ ]
Licena de Atividade Rural - LAR [ ] Declarao [ ] Outros: [ ]

2 PROCESSO
Cdigo atividade (Uso da SECTAM): Nmero de documentos anexos: Nmero de folhas:

3 IDENTIFICAO DO EMPREENDIMENTO/PROPRIEDADE
Nome ou Razo Social / Nome da Propriedade: CNPJ do Empreendimento

Endereo: Nmero: Complemento:

Bairro: CEP: Municpio/UF Fone:

Coordenada Geogrfica (sede): Investimento total (em R$ e UPF/PA): UPF/PA:


Lat: Long: R$:
Atividade Licenciada ou a Licenciar (Anexo I): Unidade de medida (Anexo I): Quantificao:

Nmero de funcionrios existentes: rea da propriedade (hectares): rea construda (m): rea a construir (m):

Corpo Receptor: Bacia e Sub-bacia: Tipo Captao de gua


Superficial Subterrnea Rede Pblica

4 IDENTIFICAO DOS RESPONSVEIS PELO EMPRENDIMENTO / PROPRIETRIO(s)


Nome ou Razo Social: CPF / CNPJ:

Funo / Cargo: RG / Inscrio Estadual:

End.: Fone:

E-mail: Celular:

Nome ou Razo Social: CPF / CNPJ:

Funo / Cargo: RG / Inscrio Estadual:

End.: Fone:

E-mail: Celular:

Nome ou Razo Social: CPF / CNPJ:

Funo / Cargo: RG / Inscrio Estadual:

End: Fone:

E-mail: Celular:

5 CONTATOS E CORRESPONDNCIA
Nome ou Razo Social: E-mail:

Endereo: Nmero: Complemento:

Bairro: CEP: Municpio/UF

Telefone Residencial: Telefone Comercial: Fax: Celular


6 IDENTIFICAO DO RESPONSVEL TCNICO
Nome ou Razo Social:

N. do CPF: N. do Registro no rgo de classe: N. do Credenciamento / SECTAM-PA:

Endereo: Complemento:

Bairro: Nmero:

Municpio/UF CEP: Fax:

Telefone Residencial: Telefone Comercial: Celular

E-mail: WEB SITE:

7 IDENTIFICAO DO REPRESENTANTE LEGAL


Nome ou Razo Social: N. do CPF:

Endereo: Complemento:

Nmero: Bairro: Municpio/UF

CEP: Telefone Residencial: Fax: Telefone Comercial:

E-mail: Celular

8 DESCRIO DA(S) ATIVIDADE(S) A SER(EM) LICENCIADA(S)

(Se este espao for insuficiente, anexar folhas das mesmas dimenses)

9 - DECLARAO
Declaro para os devidos fins que:
(s) (s) (s)
a) Venho requerer Secretaria de Estado de Meio Ambiente SEMA/PA o Respectivo documento
relacionados no item 1 desse requerimento;
b) Concordo integralmente com o teor do Estudo/Projeto de Controle Ambiental proposto;
(s) (s) (is)
c) O desenvolvimento das atividades relacionadas no Estudo Ambiental realizar-se-o de acordo com
os dados descritos nos mesmos;
d) O requerente nesta oportunidade assume a responsabilidade, para efeitos jurdicos, sobre a veracidade
das informaes prestadas, sob as penas da Lei.

, de de 20

Assinatura do Responsvel Tcnico Assinatura do Representante Legal


Apresentar procurao quando for o caso.
Reconhecer firma.
ANEXO I

TIPOLOGIA Unidade de medida

AGROPECURIA

N DE CABEAS / CRIAO
0101 Ovinocultura e Caprinocultura (Unidade)
N DE CABEAS / CRIAO
0102 Suinocultura
(Unidade)
NMERO DE AVES (Abate /
0103 Avicultura p/ postura com abate (frango, codorna e outros) Postura)
NMERO DE AVES (Abate /
0104 Criao de avestruz Postura)
0105 Bovinocultura e Bubalinocultura REA TIL (Ha)
NMERO DE COLMEIAS
0106 Apicultura com ou sem beneficiamento
(Unidades)
0107 Eqinocultura REA TIL (Ha)
0108 Cunicultura REA UTIL (m2 )
0109 Cultura de ciclo curto REA TIL (Ha)
0110 Cultura de ciclo longo REA TIL (Ha)
0111 Malacocultura terrestre REA UTIL (m2 )
0112 Cultivo de plantas medicinais e aromticas REA TIL (Ha)
0113 Projetos de assentamento rural REA TOTAL (Ha)
0114 Sistema agroflorestal e agrosilvipastoril REA TOTAL (Ha)
0115 Viveiro de mudas REA TIL (Ha)
0116 Manejo de aaizais REA TIL (Ha)
0117 Extrao de Palmito (rea plantada) REA TIL (Ha)
0118 Reflorestamento /Agricultura/Pecuria em rea alterada e/ou sub-utilizada REA TIL (Ha)

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