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MORTE INTERVENO PSICOLGICA JUNTO DA FAMLIA

DO PACIENTE TERMINAL
Trabalho de Licenciatura - Novembro de 2004

Maria de Ftima Oliveira, Snia Luginger


Alexandra Bernardo, Marisa Brito
Universidade Lusada, Portugal
fa.oliveira@clix.pt
sluginger@hotmail.com

Palavras-chave: Morte, morrer, perda, dor, doente terminal, doena terminal

Introduo

Este manual tem duas vertentes, em que o primeiro para atribuir uma vertente bastante cptica aos
terapeutas na sua interveno clnica baseados na investigao emergente sobre a dor e a perda
pessoal. Segundo, apresenta fontes pertinentes para a literatura tanatolgica. Numa altura em que os
alunos andam a ler resumos de resumos de resumos, pareceu-nos interessante revelar o material inicial,
desde os trabalhos clssicos mais recente investigao neste tema. Consequentemente, este livro
apresenta uma verso prtica sobre as estratgias de interveno especficas a ter em conta atravs do
material retirado das primeiras fontes.

A abordagem feita neste livro enfatiza os seguintes aspectos:

- A perda em si mesmo toma um papel relevante, principalmente para os casos terminais e


paliativos, com a experincia da morte vista como um exemplo importante no processo da dor.
A estratgia a seguir nestes casos delineada ao longo dos temas teraputicos a ter em conta
em cada situao;
- a avaliao contnua de cada situao, na vertente sociolgica, psicolgica, fisiolgica-mdica
e scio-econmica, dentro de determinada estrutura. Esta avaliao inclui consideraes no s
sobre as reaces tpicas mas sobre os leques em que versam o tema e as preocupaes do
cliente face morte e dor. Isto feito na esperana de dissipar a ideia de que toda a gente
sofre as suas perdas e a morte familiar segundo o mesmo padro;

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- As preocupaes, problemas e expectativas do terapeuta so vistas como factor relevante no
relacionamento com o cliente. Uma perspectiva realista dada para os terapeutas, designada
para facilitar a maioria das interaces teraputicas, como os moribundos e os enfermos;
- Uma srie de mudanas sociais, tecnolgicas e clnicas levaram a uma complicao dramtica
na forma como a sociedade ocidental encara o processo de sofrimento, pelo que realizar estas
experincias aumenta exponencialmente o risco de no-negligncia. Intervenes especficas
so sugeridas para diminuir estes efeitos.

Exerccios e exemplos iro ligar a teoria prtica e ajudar os leitores a confrontar preocupaes
pessoais, pensamentos e sentimentos relacionados com o trabalho com doentes e moribundos.

O termo terapeuta foi propositado, utilizado ao longo deste livro. Reflecte o facto de muitos
profissionais estarem envolvidos nos cuidados clnicos de doentes e moribundos enfermeiros,
psiclogos, psiquiatras, padres, voluntrios clnicos e funerrias. Os educadores e os directores de
servios clnicos tm tambm um papel relevante, embora de maneira diferente.
O termo terapeuta engloba tambm aqueles que no os profissionais de sade, pois no s estes podem
ajudar. Um terapeuta pode ser um amigo, uma pessoa dedicada, um confidente.
Este livro foi escrito para todos aqueles que querem dar um pouco de si e em prol dos mais
necessitados.

As nossas atitudes perante a morte

Atravs dos tempos, a Humanidade tem-se preocupado com a moral. Tanto a filosofia como a religio
e a cincia tm-se preocupado com a forma como se encara a morte.
No entanto, a morte continua a ser inevitvel e o seu conhecimento determina bastante a forma como
se v a vida.

A vida tal como a conhecemos, inconcebvel sem termos conscincia de que tem que acabar um dia.
Factos como a reproduo, a emoo, a competio e a ambio seriam desnecessrias se nunca
houvesse um fim (Verwoerdt, 1966). O facto de serem finitos e terem um tempo limitado faz da vida
uma das coisas mais importantes e pungentes.
Se fssemos imortais, no haveria lugar para aspiraes, esperanas, lutas, na tentativa de dar um
sentido vida, se houvesse uma eternidade de amanhs e de oportunidades.
A morte afecta as nossas percepes de vida de muitas formas positivas (Koestenbaun, 1976):

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Ajuda-nos a saborear a vida;
Oferece-nos um oposto com o qual contrastamos a vida;
D-nos conscincia do real, da existncia individual;
D significado coragem e integridade, permitindo-nos exprimir as nossas convices;
D-nos fora para tomar decises importantes;
Ajuda-nos a compreender a importncia da intimidade nas nossas vidas;
Ajuda-nos a olhar a vida numa perspectiva retroactiva, o que particularmente importante
para os idosos;
Ajuda-nos a compreender melhor a importncia transcendente do ego na conquista dos
objectivos pessoais;
Ajuda-nos a ver os nossos resultados como tendo significado.

No entanto a morte tambm nos intimida com a negao de ns mesmos e com tudo o que prezamos.
Temos que olhar alm, para conceber um futuro prximo onde aparea a ansiedade pessoal. Mesmo
em eventos acerca da morte, como a separao, a perda, o sono, a doena e a perda de controlo ou a
despedida pode trazer este sentimento. Cada um de ns est continuamente sujeito a esta presso; logo
cada indivduo ( a no ser que seja extremamente organizado) tem que encontrar forma de lidar com
este tratamento. Existem muitas possibilidades, as atitudes face morte podem passar da negao total
aceitao.
No entanto, como os terapeutas e os filsofos tm notado, esta atitude certamente influencia a nova
vida.

O que sentimos face morte

Nos anos 70, Robert Kavanaught escreveu um livro intitulado Facing Death que contem um
captulo chamado o auto-relato e a confrontao dos sentimentos da morte que legitima uma enorme
variedade pessoal de respostas face morte. A sua nica contribuio que ele faz notar que as
respostas no predizem o trabalho efectivo com a morte. Explica que normal e natural e menos
positivo as emoes face morte.

claro que uma aproximao honesta e humana acerca da morte s possvel quando ns prprios
formos capazes de entrar em contacto com as nossas entranhas de sentimentos. Outro caminho s vai
evitar a confrontao honesta perante a morte. No o morrer ou a morte que tememos como o
desconhecido, so os sentimentos desconhecidos.

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Colocamos vrias mscaras para dizer que somos objectivos, quando apenas significa que esto sob
controle. As limitaes humanas requerem um investimento do nosso self na perda e na tristeza dos
outros. Nenhuma pessoa pode correctamente dizer outra at aonde pode ir.
Um reconhecimento honesto dos ltimos sentimentos da mortalidade do homem capacita-nos para
fazer livres escolhas. S quando conhecemos os nossos sentimentos que podemos respeitar as nossas
nicas reaces. No preciso escondermo-nos mais atrs das nossas emoes e nas defesas artificiais.
Uma vez livres, ns podemos escolher as mscaras que queremos ou que necessitamos, mesmo que
andemos mascarados, em vez de compulsivamente evitar a realidade da morte e a sua consequente
tristeza porque ns carecemos de humildade e coragem para escolher outro caminho.
A maior parte das pessoas que observei colocaram as suas mscaras compulsivamente. Algumas das
nossas mscaras so cruis, loucas e incitante ou so perigosas e indiferentes, como estar muito
ocupado para pensar acerca da morte. Ajuda muito os profissionais a inspeccionar as suas mscaras,
encorajando um feedback honesto de pacientes ou familiares. Aqueles que acreditam na posio
tradicional da objectividade, cedo percebero que a linha tnue entre a objectividade e a indiferena.
Temos que ser honestos connosco mesmo acerca da morte e admitir que normal sentirmo-nos como
nos sentimos, mas at l as novas capacidades no sero mais que evases novas. Os sentimentos so
to normais como a morte. normal no saber lidar bem com a morte. No anormal admiti-lo ou
mostr-lo.
Deixe-me assegurar que normal sentir dificuldade e medo. normal querer fugir, mandar flores em
vez de ir ao funeral. normal sentirmo-nos tensos, querer gritar e chorar. normal sentirmo-nos bem
e aliviados quando algum morre. Os sentimentos no tm moral. Eles podem ser bons ou maus, mas
sempre eticamente neutros.

Kavanaugh encoraja a procurarmos a identificar os nossos medos acerca da morte. Ele opina que nos
concentremos em experincias da nossa infncia que possibilita a formao das atitudes presentes
atravs da morte. Numa segunda abordagem, convida-nos a reflectir cuidadosamente acerca do medo
da morte de outras pessoas fazendo uma lista desses medos que ir certamente ajudar-nos a reflectir
sobre os nossos prprios medos.

Dor Reaco perda

Os termos dor, fazer o luto e desolao empregado continuamente quando discutimos a perda. Eles
significam o seguinte:

Dor: o processo de reaco ao nvel psicolgico, social e somtico percepo de perda. Isto implica
que a dor :
a) Manifestada nos domnios do psicolgico, social e somtico;

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b) Um continuum desenvolvimento envolvendo muitas mudanas;
c) Uma natural, esperada reaco (de facto, na ausncia disto anormal na maioria dos
casos);
d) A reaco experincia a vrios tipos de perda, no necessariamente apenas morte;
e) Baseado na nica, individualista percepo da perda pela pessoa que faz o luto, isto ,
no necessrio ter a perda reconhecida ou validada pelos outros para a pessoa
experienciar a dor.

A dor pode ser conceptualizada como uma fase transaccional no processo de mudana do luto.

Desolao: o estado de ter sofrido uma perda.

A dor uma reaco normal perda, uma experincia universal repetidamente encontrada. A perda
uma parte natural da existncia. As perdas podem ser de dois tipo: Fsicas (tangvel); ou Simblicas
(psicossocial).
Usualmente uma perda simblica no identificada como uma perda por si s, ento possvel no ser
percebida que o indivduo necessita de tirar um tempo para entristecer e lidar com os seus sentimentos
em relao a isso. No obstante, iniciar um processo de dor tal como acontecer com uma perda
fsica. A perda sempre resulta de uma privao de qualquer tipo. H muitas perdas que so claramente
percebidas como privaes desagradveis, tal como o roubo de uma jia valiosa. Contudo h perdas
que so claramente menos reconhecidas como perdas, e isso no resulta necessariamente de eventos
negativos. Estas mudanas ocorrem como resposta normal mudana e crescimento. Algumas perdas
so baseadas na competncia. Por exemplo a terminar uma terapia. Elas tambm envolvem mudanas,
as quais constituem uma perda da posio anterior. Todas estas perdas criam privaes, mas estas
podem no ser reconhecidas como perdas, especialmente aquelas que esto associadas a eventos
positivos, consequentemente essas perdas no so tristes estas situaes causam frequentemente, aos
ofensores deste tipo de perdas, a pensar porque que eles se sentem tristes depois de experimentarem
um normal evento feliz.

A Dor um processo que permite deixar ir aquilo que era e estar preparado para aquilo que ainda est
por vir.
A maioria dos indivduos acha que as suas experincias mais difceis na vida envolveram uma perda
de qualquer tipo. por isso que crucial e importante reconhecer que a dor no apenas relacionada
com uma reaco subjacente, como por exemplo a uma morte fsica de um ente querido.
Em todas as diferente formas de terapia, uma das principais maneiras na qual a ajuda do terapeuta ao
cliente amparando aquele cliente a reconhecer que uma perda ocorreu, e que o cliente tem que
entristecer por esta agora, ou salientando que os sintomas do cliente por eles prprios sob uma forma
de reaco dor por causa da perda. importante que o terapeuta enquanto prestador de ajuda consiga

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identificar perdas simblicas como aquelas com as quais maioritariamente trabalham, porque quando
essas perdas no so identificadas, os indivduos frequentemente no entristecem apropriadamente, ou
no reconhecem ou entendem as reaces que eles esto a ter e como consequncia podem sofrer mais.
muito comum que de uma perda fsica resulte num nmero de perdas simblicas. Por exemplo o
caso de um paciente hospitalizado por uma mastectomia originada por um cancro. A perda de um seio
uma perda fsica contudo outras perdas simblicas esto relacionadas (perda de autonomia, perda de
identidade, perda de intimidade). O significado e a extenso da perda vo diferir para cada pessoa de
acordo com a sua personalidade e suas caractersticas. Como prestador de ajuda o terapeuta deve
lembrar-se de que:
a) Uma doena envolve numerosas perdas que so tanto fsicas como simblicas pela sua
natureza;
b) Cada perda especfica tem de ser identificada e cada uma destas perdas incita e
requerem a sua prpria resposta dor;
c) A importncia de uma perda ir variar de acordo com o seu significado para um
indivduo especfico.

Tarefas bsicas da dor

Para compreender completamente a experincia do processo de dor necessrio saber as tarefas


bsicas da dor.
Lindemann conceptualizou a dor em 1944, que ainda valida, como demonstrado pela sua
incorporao em definies de investigadores contemporneos sobre o processo da dor (Parkes &
Weiss (1983); Worden (1982)). Trs tarefas constituem o que Lindemann chamou o trabalho da dor.
Estas so discutidas em relao perda de um entre querido, mas podem ser igualmente aplicada a
outros tipos de perda:
a) Emancipao dos laos para com o falecido;
b) Reajustamento ao ambiente no qual o falecidos est a faltar;
c) Formao de novos relacionamentos.

a) Emancipao dos laos para com o falecido

Quando um indivduo tem sentimentos para com algum, ele emocionalmente investe parte de si
mesmo naquela determinada pessoa. H um lao emocional entre a pessoa e a pessoa que ele gosta que
se desenvolve medida que aquele indivduo investe a sua energia psquica e emocional no seu ente
querido. Quando uma das pessoas morre a pessoa que ficou tem que retirar a energia emocional que
era investida na pessoa que j no est mais viva. Ele tem que abandonar os seus laos daquela pessoa
e desenvolver novos baseados na alterao de estatuto do ente querido. Isto o que Iron (1976) quis

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dizer quando referiu que teria de haver movimento ao longo do contnuum desde um relacionamento
de presena at ao relacionamento de memria.
A nica tarefa mais crucial na dor acabar com os laos que ligam o indivduo que est a fazer o
luto e o indivduo falecido. Isto no significa que o falecido esquecido ou no amado. Ao contrrio,
significa que a energia emocional que a pessoa que lamenta investiu no falecido modificada para
permitir pessoa que lamenta dirigir essa energia para outros em busca de satisfao emocional. Isto ,

Descathesis: desligar e modificar laos emocionais para que novos relacionamentos possam ser
estabelecidos e a pessoa que lamenta no est ligada a algum que no est mais vivo.

b) Reajustamento ao ambiente no qual o falecidos est a faltar

A tarefa aqui para a pessoa que lamenta se acomodar ao mundo sem a presena do falecido. Ele
poder ter que adoptar novos papis e habilidades para compensar por aquelas funes que eram
executadas pelo ente querido. A sua prpria identidade tem que ser redefinida para que reflicta a
realidade da perda e as suas consequncias. A perda afecta o sobrevivente emocionalmente,
fisicamente, socialmente e economicamente, em muitas maneiras

c) Formao de novos relacionamentos

A energia emocional que retirada do relacionamento prvio tem que ser reinvestida em algum ou
alguma coisa. O tempo que demora antes que a pessoa que lamenta consiga reinvestir em algum ou
alguma coisa depois de uma morte ou perda seria vai depender de muitos factores. Contudo a uma
determinada altura a pessoa que lamenta deve ser capaz de pegar na energia que estava a ser usada
para manter o relacionamento prvio vivo e redirecciona-lo em direco ao estabelecimento e
manuteno no que dizer respeito a investimentos em outras pessoas ou coisas.
Trs tarefas de dor so bastantes similares a trs estdios de uma cerimnia de passagem (Van
Gennep (1960)): separao de um anterior estado, transio para um novo estado, e
incorporao naquele novo estado. Alm disso, o trabalho do processo de dor no apenas um
fim em si mesmo mas tambm um importante o ritual de passagem que a pessoa que lamenta
tem que experienciar e ultrapassar para puder ser reintegrada completamente no mundo.

A dor como trabalho

O termo de Lindemann trabalho de dor apropriado, pois a dor requere o desembolso de ambas
energias fsicas e emocional. Dor no vulgarmente percebida como trabalho e isto frequentemente
causa dificuldades para o desolado pela morte de algum.

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Usualmente no esto preparados para a intensidade das suas prprias reaces emocionais e ou no
compreendem completamente a importncia de aceitarem e expressarem-se. Uma vez que os outros
so semelhantemente desconhecedores, eles frequentemente no providenciam o suporte social ou
emocional necessrio para suster a pessoa desolada pela morte de algum durante seu trabalho de dor e
luto. De facto as expectativas irrealistas da sociedade e respostas inapropriadas por parte do indivduo
reaco normal de dor frequentemente fazem a experincia da dor muito pior do que teria que ser.
O trabalho de entristecer contem no apenas entristecer por causa da pessoa que est perdida mas
tambm por todas as esperanas, sonhos, fantasias, e expectativas incumpridos que o indivduo tinha
para aquela pessoa e para o seu relacionamento. raramente reconhecido que estas constituem
significativas perdas simblicas, as quais tambm tem de ser identificadas e entristecidas. No menor
do que uma perda e precisa tambm ser entristecida.
Um outro grande factor complicativo em terminar o trabalho da dor que a perda faz ressurgir
assuntos e conflitos para a pessoa que lamenta. A dor, o vazio e a mgoa da separao do seu ente
querido frequentemente desperta os mais recentes e os mais reprimidos sentimentos de ansiedade e
desamparo associados com a separao da figura me no seu primeiro ano de vida. O terror e o poder
destas memrias despertas podem ser avassaladoras. Conflitos volta da dependncia na infncia,
ambivalncia nas relaes pais-criana e segurana tambm so movidos pela experincia de perda e
podem combater contra a mais fcil resoluo da dor. lamentvel mas estes assuntos passados
tendem a aparecer no momento que o indivduo est a esforar-se para confrontar uma perda recente,
adicionada ao fardo do processo de dor.

Origens da dor

Em 1961 Bowlby descreve o processo de luto dividindo-o em trs fases:

A nsia para recuperar o afecto perdido


Desorganizao
Desespero e reorganizao

Estas fases so derivadas da teoria do apego, uma teoria que sugere que h razes fundamentais para
as maneiras como os humanos reagem dor (Bowlby (1969, 1973, 1980); Parker (1974)).
Durante o curso do desenvolvimento saudvel, os humanos instintivamente desenvolveram ligaes
inicialmente entre criana e parente e mais tarde entre adulto e adulto. Tal como outras formas de
comportamentos instintivos, o comportamento afectivo mediado por sistemas homeoestticos que
so um objecto direccionado. O objectivo do comportamento afectivo manterem certos nveis de
proximidades ou comunicao com a pessoa para a qual o indivduo se liga. O comportamento
afectivo caracterstico de muitas espcies porque contribui para a sobrevivncia do organismo
atravs da manuteno do organismo com os seus cuidadores, reduzindo o risco de dano. Este

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comportamento padro realmente bastante adaptativo. Ao princpio o organismo chora. Depois de
chorar, ele fica revoltado. Os problemas surgem, no entanto, quando a perda permanente. A raiva e o
comportamento agressivo so ento menos adaptativos. O propsito construtivo de expressar a raiva
poder explicar porque o indivduo que sofre a perda frequentemente acusa-se e culpa-se a ele prprio,
o falecido, e aqueles que tentam oferecer-lhe conforto. Observaes clnicas tm demonstrado que os
indivduos que se lamentam pela morte de algum so aqueles que mantm uma raiva intensa por
causa da perda e frequentemente aparentam receber algum tipo de gratificao disso.

Parker (1974) tem discutido o fenmeno da procura que ocorre durante esta fase de raiva. Implcito no
acto de procurar est uma falta de ateno permanncia da perda. Contudo a no recompensa da
procura na realidade ajuda o indivduo no desprendimento da sua ligao com a pessoa que morreu.
Faz com que a perda se torne mais real.
Procurar, contm componentes motores, perceptivos e idealistas:
a) O lamentoso movimenta-se inquietamente procurando por o falecido;
b) O lamentoso est preocupado com pensamentos da pessoa perdida e os acontecimentos e stios
associados com a perda;
c) O lamentoso desenvolve uma posio perceptiva para perceber e prestar ateno aos estmulos
que sugerem a presena do falecido e ignoram aqueles que no esto;
d) O lamentoso dirige a sua ateno para aquelas partes do meio ambiente nas quais o falecido
provavelmente estaria;
e) O lamentoso chama directamente pela pessoa perdida dirigindo-se pessoa e chorando;
f) O lamentoso reconhece a necessidade de procurar pela pessoa perdida.

Todos estes, so sintomas que provm do inconsciente, e por vezes do consciente, do desejo do
indivduo de procurar e recuperar o ente querido. apenas pela repetida frustrao destas intensivas
esperas pelo falecido que o fim e a morte se torna real.
Depois desta fase vem a da desorganizao e desespero. Esta fase tambm adaptativa e necessria
para se prosseguir para a fase final da reorganizao. A ansiedade tambm um aspecto importante
desta fase, tal como assustador ter que lidar com sucesso tantas deslocaes. Haver necessariamente
uma redefinio do self e da situao.
Na fase final da reorganizao, o indivduo desolado inicia de novo os contactos sociais. Ele comea
por se adaptar a novos papis, a aprender novas habilidades e a fazer novas ligaes.

Descrio do processo de dor

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Em 1917 Sigmund Freud publicou o seu ensaio clssico Luto e Melancolia no qual ele se
compromete a definir o normal processo de dor. Este sublinha alguns dos aspectos importantes acerca
da dor normal:
a) Dor despoletada pela perda e que esta perda no envolve apenas a morte;
b) Aponta que a dor um processo normal e esperado;
c) Implica um aspecto auto-curativo para a dor que em condies normais ir ocorrer sem
qualquer interveno.
Os importantes abandonos da atitude normal perante a vida constituem as maiores caractersticas
normalmente associadas com a dor:
a) Um profundo e doloroso desalento;
b) Cessa o interesse pelo mundo exterior;
c) Perda da capacidade para amar;
d) Inibio da actividade.
Num dos seus mais importantes estudos Erich Lindemann, o pioneiro da investigao da dor, escreveu
acerca da dor aguda como uma reaco normal a uma situao stressante. Era mencionada como sendo
frequentemente, citada entre alegados factores psicolgicos em desordens psicossomticas.
Cinco caractersticas da dor foram encontradas:

a) Stress somtico;
b) Preocupao com a imagem do falecido;
c) Culpa;
d) Reaces hostis;
e) Perda de padres de conduta.

Uma sexta caracterstica foi evidenciada pelas pessoas que aparentavam no comportamento doente ter
reaces patolgicas a apario de traos do falecido no comportamento do desolado, especialmente
os sintomas demonstrados durante a ltima doena. Lindemann descreveu trs estdios de dor:

a) Choque e a descrena;
b) Luto acentuado;
c) Resoluo do processo de dor.

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Como j foi referido anteriormente Bowlby apresentou uma teoria de dor em 1961 que diferenciava
trs fases principais. Mais tarde Parker (1974) revelou que Bowlby reconheceu que uma breve mas
importante primeira fase teria sido omitida: o entorpecimento.
Actualmente ambos utilizam o seguinte esquema do processo de dor:

a) Fase do entorpecimento:
Fase de se ficar paralisado, entorpecido;
b) Fase de saudades e procura:
O desolado demonstra manifestaes de uma forte necessidade para encontrar,
recuperar e reunir com a pessoa perdida;
c) Fase da desorganizao e desespero:
Esta fase caracterizada pela desistncia das tentativas de procura para recuperar o
falecido;
d) Fase da reorganizao:
Nesta fase o desolado quebra as ligaes com o ente querido perdido e comea a
estabelecer novos laos com outros.

Em 1964 Engels identificou cinco caractersticas da dor:

a) Interrupo do automtico, aspectos tomados como garantidos de viver;


b) Tentativa para refutar, negar e disputar a realidade da morte;
c) Transmisso de variados choros comportamentais para ajudar a solicitar respostas dos
outros e expressar sentimentos de impotncia, perda e desamparo;
d) Tentativas de construir uma representao mental do falecido para substituir a presena
fsica;
e) Experincias de dor pessoais, sociais e institucionalizadas.

Enger teoriza a dor como um processo de cura.


Descreve a sequncia da dor normal como o seguinte:
a) Entorpecido descrena:
O lamentoso est entorpecido e incrdulo;
b) Desenvolvendo a conscincia de:
A realidade da morte e o seu significado, comea a penetrar conscientemente de
forma aguda e que vai aumentando a conscincia da angustia da perda;

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c) Restituio:
Este o trabalho do luto em relao aos variados rituais do funeral que ajudam a
iniciar o processo de recuperao;
d) Resolvendo a perda:
Nesta fase o lamentoso tenta lidar com o doloroso vcuo deixado pela ausncia
do falecido;
e) Idealizao:
Todos os sentimentos negativos e hostis em relao ao falecidos so
reprimidos;
f) O xito:
Luto com sucesso leva a um ano ou mais,

Khler-Ross (1969) sublinhou cinco etapas que um indivduo atravessa quando tem que lidar com a
morte iminente. Estas, tambm tm sido usadas para identificar a dor nos indivduos depois de uma
perda.

a) Negao e isolao;
b) Raiva;
c) Regatear;
d) Depresso;
e) Aceitao.

Worden (1982) acredita que o luto envolve quatro tarefas:

a) Aceitar a realidade da perda;


b) Experienciar o sofrimento da dor;
c) Adaptar-se a um ambiente no qual o falecido est ausente;
d) Retirar a energia emocional e reinvesti-la num outro relacionamento.

Parker & Weiss (1983) acreditam que trs tarefas tm que ser cumpridas para assim se recuperar da
dor sentida:
a) Reconhecimento intelectual e explicao da perda:

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Os indivduos desolados tm que desenvolver uma explicao de como a perda
aconteceu que responde a todas as suas questes, identificando uma causa
inevitvel da morte;
b) Aceitao emocional da perda:
Os lamentosos chegam finalmente a um ponto no qual eles no acham as
recordaes da perda to dolorosas de enfrentar;
c) Assumir uma nova identidade:
Os lamentosos gradualmente desenvolvem novas identidades que reflectem as
suas novas circunstncias.

Manifestaes psicolgicas da dor

As teorias e conceptualizaes podem ter diferentes normas e focos em diferentes tpicos mas todos se
referem perda. Todos abordam os mesmos sentimentos bsicos, apenas os rtulos diferem. Por causa
disto proveitoso considerar as reaces psicolgicas ao normal luto encaixando-as em trs categorias
abrangentes: evitamento, no qual existe choque, negao e descrena; confrontao, um estado
emocional elevado quando a dor muito intensa, e as reaces psicolgicas perda so sentidas mais
acentuadamente; e o restabelecimento, no qual existe um gradual declnio da dor e o comeo de uma
emocional e social reentrada no mundo do dia-a-dia. As reaces no formam fases rgidas e o
lamentoso ir provavelmente andar para trs e para a frente entre elas. Todos os indivduos no iro
experienciar todas as reaces apresentadas. Estas so apenas algumas das possveis respostas perda.

Fase do evitamento Durante esta fase h um desejo para evitar o terrvel conhecimento que o ente
querido est agora perdido. a natural reaco ao impacto de tal golpe. Durante este perodo os
indivduos podem estar confusos e a confundir, incapazes de compreender o que aconteceu. Um
sentimento de paralisia bastante comum.
A medida que o reconhecimento comea a invadir o indivduo e o choque comea lentamente a
desaparecer, a negao imediata comea a surgir. Neste tempo a negao teraputica. uma
anestesia emocional que serve como um mecanismo protector para aqueles que tiveram de repente
de ser confrontados com a destruio do mundo que eles costumavam conhecer. Descrena e uma
necessidade de saber porque que a morte acorreu podem aparecer por esta altura. Confuso e
desorganizao so tambm ambos comuns nesta altura. Ocasionalmente a resposta inicial ser a de
uma aceitao intencionalizada da morte, seguida pela iniciao de actividades aparentemente
apropriadas tal como confortar os outros ou preparar os preparativos do funeral. Neste determinado
caso a perda reconhecida, mas a respostas emocional negada. Ser importante diferenciar quando o
lamentoso est a negar a morte e quando ele est a negar as emoes estimuladas pela morte.

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Fase de confrontao durante esta fase a dor experienciada com uma maior intensidade. Negao e
descrena podero ainda ocorrer mas uma quantidade maior de novas reaces aparecero derivadas
da confrontao com o indivduo com a perda e as suas implicaes. Tem sido caracterizada como um
tempo de tristeza de raiva. Emoes extremas so sentidas. A percepo de novas reaces nele
prprio podero despoletar medo e ansiedade no desolado. Esta uma das razes porque critico
assegurar ao lamentoso que os seus sentimentos so normas e legtimos.
Em sentimento de pnico ou ansiedade generalizada tambm podero ser experenciados pelo
indivduo, ou intermitentemente ou cronicamente durante esta fase.
Existem duas emoes comuns dor que causam problemas por causa da atitude da sociedade em
relao a esta: raiva e culpa. Outras respostas tpicas do indivduo nesta fase so sentimentos agudos
de separao, de privao, angustia, tristeza, saudades e esperana. A intensidade destas reaces
usualmente surpreende e choca o lamentoso. Depresso e desespero so reaces comuns para perdas
importantes. Muitos autores sentem que precisamente uma perda importante que faz surgir qualquer
depresso psicolgica.
Vrias reaces comuns so uma combinao de depresso e raiva. Estas incluem irritabilidade,
ansiedade e tenso. Uma outra reaco comum um sentimento de mutilao. Os indivduos
expressam a perda em termos fsicos. Uma resposta natural perda a preocupao com o falecido.
Esta preocupao com o falecido frequentemente manifestada em uma cismar obsessivamente acerca
do falecido, sonhando com o falecidos, pensando que o entre querido foi visto, ou procurando
activamente por este. Num esforo para tentar ganhar algum controle e compreender sobre o que
aparenta ser acontecimento sem significado, incontrolvel o lamento frequentemente faz uma repetio
obsessiva das circunstncias da morte. Um tipo relativamente comum de experincia que causa grande
preocupao ao lamentoso o ataque da dor. um agudo aparecimento repentino de dor e
frequentemente quando menos se espera interrompendo actividades do dia-a-dia e temporariamente
levando a pessoa fora de controlo.
Os indivduos podem ter alguma identificao com o falecido. Em quantias apropriadas no
prejudicial e serve como uma maneira de segurar partes do ente querido. A intensidade destas e outras
reaces dor frequentemente faz os lamentosos pensar se no esto a enlouquecer. Uma dificuldade
adicional para o lamentoso que h poucos modelos ou papis prescritos culturalmente para os
lamentosos na nossa sociedade. Isto faz a dificuldade do lamentoso saber como que se deve agir ou
sentir. A negao ainda possvel nesta fase. Dorpal (1973) descreveu trs formas possveis: h
negao ao facto da morte, quando o indivduo se recusa a acreditar que a pessoa morreu, e quando
age de acordo. Uma quarta forma negar os sentimentos de dor.

Fase de restabelecimento esta fase constitui um declnio gradual da dor e marca o comeo da
reentrada de novo vida quotidiana tanto a nvel emocional como social.

Manifestao social de dor a experincia de dor aparece socialmente como uma perda de padres
normais de conduta Lindemann (1944) incluindo os seguintes:

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a) O cansao e a incapacidade de conseguir ficar quieto;
b) Uma dolorosa incapacidade da habilidades para iniciar e manter padres organizados de
actividade;
c) Comportamentos de isolamento social.

Sintomas psicolgicos da dor

H uma quantidade de reaces psicolgicas que acompanham as reaces emocionais perda. Estas
foram documentadas muito notavelmente por Lindemann (1944) e Parkes (1964, 1970, 1972). A
seguinte lista so os sintomas psicolgicos mais comuns que ocorrem na dor normal:

a) Anorexia e outros distrbios gastrointestinais;


b) Perda de peso;
c) Incapacidade para dormir;
d) Choro;
e) Tendncia para suspirar;
f) Falta de fora;
g) Exausto fsica;
h) Sentimentos de vazio e peso;
i) Sentimentos de algo atravessado na garganta ;
j) Palpitaes do corao e outros indicadores de ansiedade;
k) Nervosssimo e tenso;
l) Perda de apetite sexual ou hiper sexualidade;
m) Falta de energia e retraimento psicomotor;
n) Inquietao e procurando algo para trazer;
o) Falta de ar;
p) Em alguns casos reaces somticas tambm.

Dor antecipatria

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Na antecipao de uma futura perda uma forma de dor normal pode ocorrer. chamada de dor
antecipatria e inclui muitos dos sintomas e processo de dor a seguir perda. Pacientes que esto a
morrer experienciam esta dor antecipatria mas o termo mais usado quando se discute as famlias de
doentes terminais.
Fultore e Fulton (1971) delinearam quatro aspectos da dor antecipatria:

a) Depresso;
b) Preocupao elevada pela pessoa com a doena terminal;
c) Ensaio da morte;
d) Tentativas para ajustamento emocional s consequncias da morte.

A morte e o doente terminal

Uma pessoa ao tornar-se consciente da doena terminal significa que agora a vida limitada. Assim, a
vida destes doentes tem que ser reorientada, tal como os seus valores, objectivos e crenas que devem
ser acomodadas na sua realizao sbita. Apesar da sua infncia tardia, quase toda a gente tem
conscincia cognitiva que a morte universal e que um dia cada um de ns vai morrer, e a notcia de
ser um doente terminal muda radicalmente a perspectiva do paciente. Anteriormente o facto da prpria
morte podia ser negada. Era um acontecimento que no futuro podia ser representado e sublimado. Mas
actualmente a morte conhecida como iminente, o paciente percepciona a morte com maus olhos e
tem um significado pessoal. No pode ser evitada mais tempo.

Conscincia inicial da eminncia de morte

Um paciente pode tornar-se consciente que vai falecer de muitas maneiras, enquanto outros recebem o
diagnstico directamente do mdico (Kalish, 1970):

Um relatrio directo do mdico;


Comentrios do mdico para outras pessoas;
Relatos directos de outros profissionais de sade, em especial as enfermeiras.
Comentrios pessoais de outros profissionais de sade;
Relatos directos de outras pessoas envolvidas como os membros da famlia, pessoas que
trabalham na rea social ou o advogado de famlia;
Comentrios de outras pessoas envolvidas;

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Mudana de comportamento das pessoas, por exemplo, o mdico deixar de o visitar, as
interaces dos outros profissionais de sade ser menos persistente e a visita sbita de um ente
querido vindo de uma distncia considervel;
Mudanas dos procedimentos de tratamento mdico, por exemplo, uma medicao diferente
administrada e a cirurgia cancelada;
Mudanas no hospital. O paciente pode ser mudado para outro quarto, enviado para casa ou
colocado num local com maiores facilidades. O hospital pode ter um grande significado em
termos do progresso;
O auto-diagnstico. Atravs da leitura, ouvir os sintomas fatais de outras pessoas e avaliar as
reaces de outras pessoas pode prever um auto-diagnstico;
Os sinais do prprio corpo;
Futuras respostas alteradas do mdico, por exemplo, discusses acerca do futuro podem ser
alteradas em resposta sua relutncia ou ento agressivamente evitada.

Ele sente a perda quando reconhece quando perde tudo que ele conhece e amou. E sofre muitas
mudanas: mudanas no seu corpo, mudanas em assumir o seu futuro, mudanas na sua
independncia, mudanas nas suas capacidades e habilidades e mudanas nas suas relaes com os
amigos. Tudo isto ataca o seu ego que tenta manter a sua homeostasia e que seriamente destabiliza a
pessoa. O paciente tenta ferozmente atingir um novo equilbrio utilizando defesas psicolgicas e
mecanismos de coping. Contudo, as defesas psicolgicas so difceis para o doente terminal por estas
trs razes (Verwoerdt, 1966):

1 A doena em si e as sequelas fsicas esgotam as energias do sujeito para os mecanismos de


coping serem apropriados;
2 O indivduo nunca teve nenhuma experincia anterior com a morte para se preparar e para se
adaptar a ela;
3 Uma adaptao saudvel requere a expectativa de prazer para resultar no futuro. Isto est
ausente num paciente que lida com a doena terminal.

Por estas razes, a crise de conhecimento acerca da morte oprime o indivduo.


Existem imensos caminhos nos quais o paciente pode reagir face doena terminal. Eles podem
aceitar ou negar as notcias, vacilar entre aceitar ou negar ou fazer as duas em simultneo. Eles podem
ter conhecimento que esto a morrer mas emocionalmente podem-se sentir incapazes de a aceitar.
Inversamente, eles podem aceit-la mas no conseguem verbaliz-la. Seja qual for a resposta, aceitam-
na para proteger o ego chocado e conhecer as necessidades emocionais do paciente no momento.

Deveres do paciente terminal

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Algum que forado a utilizar mecanismos de coping com uma doena sria tem que saber algumas
tarefas bsicas adaptativas. Moss e Tsu (1977) identificaram sete tarefas que so, geralmente,
encontradas em algumas das doenas srias e no s nas doenas terminais. A relativa importncia de
cada tipo de tarefa varia dependendo da variedade, da natureza da doena, da personalidade de cada
indivduo e das circunstncias do meio:

A primeira srie de tarefa diz respeito a lidar com o desconforto, incapacidades e outros
sintomas da doena;
A segunda srie saber lidar com stress de certos procedimentos especiais de tratamento e com
as instituies. Radiao, quimioterapia, cirurgia todos representam procedimentos de
tratamento que tm adaptaes do corpo e os seus efeitos. Adicionalmente, existem novos e
tcnicas altamente especializadas para o tratamento. A unidade de tratamento intensivo, a sala
de tratamento de radiaes ou a sala de espera para a consulta de oncologia, so todos meios
estranhos para a procura de solues do paciente e da sua famlia. A separao dos pacientes
das suas famlias e a natureza invulgar do tratamento criam problemas e adicionam perdas
secundrias para eles;
As tarefas na terceira srie consideram o desenvolvimento e mantm relaes adequadas com
os cuidadores. O paciente e a sua famlia tm que considerar os mecanismos de coping
interpessoais com o sistema de sade. Eles podem sentir-se inseguros acerca de como expressar
a sua preocupao honesta, ou necessidades, e esto incertos acerca como podem receber
informao especfica ou que procedimentos seguir;
A quarta categoria de tarefas preocupa-se em preservar um equilbrio emocional atravs de
lidar com sentimentos acerca da doena, como a ansiedade e, a fria, a alienao ou a
inexequibilidade. crtico para o paciente manter uma certa esperana, mesmo quando
escasso e limitado a realidade da doena;
Preservar a imagem-prpria satisfatria e manter a competncia e mestria a quinta srie de
tarefas. As mudanas devem ser incorporadas numa nova e revista imagem-prpria, para que
os valores pessoais e o estilo de vida venham a ser acomodados;
A sexta categoria de tarefas inclui a preservao de relaes com a famlia e os amigos. O
paciente precisa de continuar os contactos com aqueles que ama, apesar da isolao ou
alienao que por vezes acontece na hospitalizao, na doena, na relutncia de outros de estar
em contacto com o doente ou com o doente terminal. A comunicao tem que ser aberta e
mantida para colmatar esta necessidade;
Finalmente, a stima categoria de tarefas envolve a preparao para um futuro incerto em que
as perdas so significativas e ameaadoras. Isto significa que lidar com a ansiedade aliada
incerteza, como a tristeza corrente e perdas potenciais.

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Em adio a estes sete tipos de tarefas existem outros para lidar com o doente terminal, tal como
Kalish (1970) refere seguidamente:

O paciente deve planear uma variedade de afazeres. Cada um dos sinais coloca o paciente
um passo mais perto da morte. Isto inclui novamente pagar os dbitos, informar-se acerca dos
regulamentos da seguradora, preparar o funeral e outros assuntos ligados ao funeral. Por vezes
a dor e o desconforto, o medo, a ansiedade, a confuso podem fazer com que o paciente no se
envolva com este tipo de tarefas;

O paciente deve retomar os mecanismos de coping para melhor lidar com a perda, tanto
daqueles que ama como com ele prprio. As pessoas com doenas terminais preocupam-se
imenso com os efeitos de como lidar com os sobreviventes com questes legais e financeiras.
Eles frequentemente preocupam-se consideravelmente com as necessidades dos sobreviventes,
a sua vulnerabilidade e como retomam as suas necessidades de se relacionarem com os outros.
Estes assuntos de cariz emocional devem ser discutidos, abertamente e honestamente, frente-a-
frente;

O paciente deve ver os futuros medicamentos como necessidades. Normalmente estas


tarefas so delegadas para outras pessoas, mas muitas vezes o paciente sente satisfao em
exercer controlo nestas matrias. Com os analgsicos, o tipo, a dosagem, a frequncia e tipos
de efeitos que podem ser tolerados e decididos pelo paciente;

O paciente deve planear o futuro. O que resta de energia e de tempo, e recursos financeiras
devem ser atribudas pelo paciente;

O paciente deve antecipar a dor futura e desconforto e lidar com as possibilidades de


perda de variadas formas de sensibilidade, motricidade e capacidades cognitivas. Todas
estas expectativas so provocadoras de ansiedade para o paciente. Contudo, as mudanas em
relao perda de performance e funo tm que ser realisticamente antecipadas e planeadas;

O paciente tem que utilizar os mecanismos de coping efectivamente para lidar com a
perda do self e a identidade e com o encontro da morte. O paciente forado a controlar as
suas reas vitais da sua vida e lidar continuamente com a destruio dos seu corpo e das suas
perdas do self e identidade;

Lidar com o encontro da morte inevitvel e traz assuntos como a imortalidade. Muitos so
apaziguados atravs da religio. Para outros a religio no traz apaziguamento interior nenhum. aqui

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que aquelas pessoas que pensam que no contriburam para a sociedade, entram numa fase a que
Erikson chamou de estado de desespero:

O paciente quem decide se acelera ou desacelera o processo de morte. O paciente sofre


influncias deste processo. Se ele desiste, o paciente pra de lutar ou submete-se ao tratamento
e pode sucumbir mais cedo doena que os medicamentos antecipados. Se ele for forte, o
paciente pode adicionar experincias de remisso;

O paciente deve saber lidar com os numerosos problemas psicossociais. O paciente luta
com problemas da morte.

O paciente luta pelo controlo

Praticamente todas as intervenes clnicas so sugeridas para colocar mais cognies, emoes e
controlos do comportamento corporal nas mos do doente terminal que as tem stand-by. O aspecto do
controle sobrevive em todas as fases do doente que so submergidas para lidar com mecanismos de
coping de muitos modos diferentes de perda. Dado que o paciente incapaz de evitar as suas perdas,
um sentimento de perda de controle inevitvel.
Como sociedade que somos, estamos mal equipados para lidar com estes fenmenos. Valoriza-se o
controlo demasiado alto e a possesso de stress com ferramentas para alcana-la independncia,
efectividade e poder. Eles defendem-nos contra a experincia de dor com ajuda. O desejo de controlar
natural e compreensvel, mas o controlo continuadamente tratado com a dissoluo da doena e da
situao de ultimato com aquilo que poderoso a morte.

O sofrimento

importante diferenciar a experincia de dor daqueles que tm sofrimento. A dor sozinha no igual
ao sofrimento. Por exemplo, uma mulher no parto pode sentir dor mas no necessariamente
sofrimento.
O corpo no sofre, a pessoa que sofre, isto acontece normalmente quando a conscincia da pessoa
no pode ser tocada ou desaparece.
Para o sofrimento ter lugar, uma perda ou uma ruptura do sentido de auto-estima pode ocorrer. O
sofrimento fsico no necessrio. Para o doente terminal este assunto crtico. A doena pode tomar
a vida do paciente, trazendo-lhe dor fsica mas o sofrimento no precede disso. Se precede ou no,
dependente do significado que o paciente d dor. Essa dor no um objectivo per si, mas as nossas
respostas dor faz com que seja sofrvel ou sofrimento (Pattison,1978).

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A interveno mdica pode facilitar a dor fsica, tal como mtodos no tradicionais. Contudo, a mera
diminuio da dor no poder nem consegue erradicar o sofrimento. O sofrimento tem que ser
assistido conscientemente, compreensivelmente e com conforto. Est psicologicamente no meio e tem
que ser administrada atravs da interveno do terapeuta com a preocupao do presente do outro.
Os cuidadores podem fazer muito para aliviar o sofrimento do paciente terminal. Ao minimizar as
perdas que rupturam o sentido individual de falta de conscincia isolao, rejeio, perda de controlo
vo reduzir o sofrimento individual apesar da presena da dor fsica. Adicionalmente, trabalhar com
o doente terminal para colocar a experincia numa perspectiva religiosa, filosfica ou que tenha
significado pessoal, pode traduzir-se como compreensvel ou emprestada transcendentalmente como
estrutura e referncia que d algum sentido e permite melhor ser tolerado.

Os tipos de morte

Existem quatro tipos de morte na qual cada uma individual, (Sudnow,1967): a morte social, morte
psicolgica, morte biolgica e morte psicolgica.
A morte social representa a morte simblica do paciente no mundo como o paciente a conhece.
Socialmente, o mundo comea a afastar-se.
Isto ocorre naturalmente quando a doena fora a uma mudana no estilo e vida ou se o indivduo
hospitalizado e retirado dos seu ambiente familiar e de trabalho. O nmero de contactos sociais do
indivduo decresce, tambm, em proporo. Este facto leva a que o paciente tome conscincia directa
da sua situao, da sua doena e que pense no seu estado futuro. Geralmente a vida social do paciente
acaba por se resumir, no fim, queles que lhe so mais prximos.
No entanto, em alguns casos, a morte social d-se mais cedo do que necessrio. Assim, os doentes
sero colocados em hospitais ou lares pelos familiares que j os consideram mortos. Eles podem
tornar-se vtimas de uma dor antecipada por parte dos seus ente-queridos, resultando num
distanciamento programado.
Tambm podem ser abandonados no fundo de um corredor do hospital. De forma a libertar o pessoal
do mesmo.
A morte psicolgica refere-se morte da personalidade do indivduo.
A morte biolgica refere-se ao ser humano, que enquanto entidade biolgica, deixa de existir.
A morte fisiolgica d-se quando todos os rgos do corpo humano deixam de funcionar e declarada
a morte clnica.
Idealmente, estes quatro tipos de morte sucedem-se nesta sequncia, facilitando-se uns aos outros. A
interveno teraputica tenta estruturar este ambiente, para que os dois primeiros tipos no sejam
antecedidos pelos posteriores. Quando a morte biolgica precede a morte fisiolgica num intervalo
demasiado grande de tempo, colocam-se questes pertinentes sobre biotica nos processos como a
eutansia, transplante de rgos ou desligar as mquinas de SAV (Suporte Avanado de Vida).

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Uma interaco continuada entre o paciente e os familiares, bem como os terapeutas, crtica na
afirmao da vida social e psicolgica do paciente. O paciente precisa de ser continuamente
acompanhado durante a doena e permitindo-lhe morrer de uma forma o mais possvel natural na
altura da morte biolgica.

O intervalo de vida e morte

Uma concepo til do processo de morte foi referida por Pattinson (1977,1978). Embora possamos
morrer a qualquer altura, todos vivemos seguros de que temos um tempo mdio de vida com o qual
podemos planear as nossas vidas. O diagnstico abrupto de uma doena terminal leva-nos a um
confronto com uma situao de crise. Os nossos planos para o futuro so drasticamente alterados.
Devido aos avanos da Medicina o intervalo entre a vida e a morte foi prolongado, o que d mais
tempo ao aparecimento de doenas.
Viver com uma doena terminal acarreta muitos problemas:

Remisses e lapsos de sade/doena;


Perodos prolongados com a preocupao e a dor de se estar doente;
Aumento das preocupaes financeiras, sociais e psicolgicas;
Diminuio progressiva da relao do paciente com a sua famlia e vice-versa;
Perodos mais longos de incerteza;
Tratamento intensivos para abrandar o processo de doena e os seus efeitos secundrios;
Dilema acerca das opes a tomar em relao vida e aos tratamentos propostos.

este o preo a pagar, agora que as doenas terminais so cada vez mais comuns e que o perodo de
vida til do paciente maior. No vale a pena estar a prolongar a vida psicolgica de algum nem a dor
emocional.
A realidade que as doenas so cada vez mais crnicas na sua natureza e colocam mais exigncias
queles que trabalham junto dos doentes terminais.

O perodo entre a vida e a morte de Pattinson pode dividir-se em trs fases:

1) A fase da descoberta da doena terminal;


2) A fase crnica entre a vida e a morte ;

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3) A fase terminal.

Podemos responder fase 1) atravs de uma interveno de choque, de forma a no resultar numa
desintegrao catica da vida do paciente durante o resto da fase 2). Na segunda fase, tentar colocar
questes que se adaptem ao perodo entre a vida e a morte.
Finalmente, a fase 3) assiste o paciente para que este entre na fase terminal descansada e sem dores,
quando esta se tornar inevitvel.

Morrer como um processo natural da vida

Para a maioria dos pacientes as perdas no iro acontecer todas de uma vez s e ser um processo
gradual que os conduzir morte. Isto deve ser reconhecido pelos terapeutas e pelos familiares do
doente para que estes se relacionem com este de acordo com o seu estado. O tratar os pacientes como
se estivessem j nos ltimos dias de vida, quando na realidade ainda podero ter meses ou mesmo anos
sua frente seria negar o prprio processo de doena e morte em si.
Durante o intervalo crnico de vida e morte, importante criar expectativas razoveis ao doente e
sua famlia. Muitas vezes os doentes desistem dos seus sonhos e das expectativas por causa de um
diagnstico mal elaborado. No raro os familiares e aqueles prximos ao doentes terem medo de
uma contaminao e o doente experimentar a rejeio, o isolamento e um possvel abandono como
uma consequncia directa desses medos. Por exemplo, sabe-se que doentes cancerosos por vezes
comem em pratos de papel, ou outro material descartvel, para evitar a contaminao dos talheres e de
outros utenslios da cozinha. Os doentes tambm devem compreender que a um perodo de
compreenso pode preceder outro de menor compreenso, j que as pessoas nem sempre reagem nem
tm o mesmo comportamento no dia a dia.
Os terapeutas tm que fazer os doentes e a sua famlia compreender as expectativas a ter no processo
entre a vida e a morte. Por exemplo, o doente precisa saber que por vezes ir ter perodos de recobro e
de recuperao, permitindo levar uma vida mais aproximada do normal. Os familiares tero que
compreender que no existe problema algum com um relacionamento carinhoso para com o doente ou
com a intimidade entre o casal.
A ideia principal manter a informao aberta e o mais realista possvel, para que no haja
sobressaltos na vida dos pacientes, nem da sua famlia, e para que possam levar as suas expectativas e
sonhos em frente.
Os pacientes tm que ser vistos como seres humanos perfeitamente normais durante a fase entre a vida
e a morte. Muito pouco iro ficar acamados logo aps o diagnstico clnico. Iro continuar a trabalhar,
a brincar, a sair, a viajar e a fazer parte das actividades sociais comuns. Iro querer um relacionamento
social verdadeiro e honesto. Na realidade, se tal no acontecer, apenas ir trazer agonia e uma
percepo mais rpida da sua morte social.

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Isto no significa que devero ser tratados como uns coitados, mas o seu estatuto como ser social que
est a morrer no retira a possibilidade de um relacionamento verdadeiro com os outros, durante o
tempo de vida que lhes resta. A fase entre a vida e a morte deve ser literalmente tida em conta: o
paciente continua a viver, embora numa recta final para a Morte.

Modalidades de tratamento

Num esforo para tratar a doena ou evitar que o paciente sinta dor porque no h esperana de cura,
cirurgia, radiao e quimioterapia, so as modalidades mais usadas frequentemente.

Cirurgia

Enquanto a cirurgia a forma mais eficaz de tratamento para muitos tipos de cancro e uma parte
necessria para tratamento de muitas doenas crnicas no paciente, abordam-na com apreenso,
concepes falsas e medos da amputao.
O ambiente familiar ir determinar a qualidade dos cuidados ps-operatrios (Dyk e Sutherland,
1956). No devemos supor automaticamente que a sada do hospital ser um desejo do paciente ou da
sua famlia. Consequentemente, os profissionais de sade precisam de prestar assistncia na situao
familiar do doente e tentar harmonizar a transio do hospital para casa.

Radiao

De todas as formas de tratamento a terapia de radiao a menos compreendida e a mais temida.


Por causa destes problemas, os profissionais de sade so avisados para aceder ao paciente
conhecimento e preocupaes acerca da doena como do tratamento de radiao em geral, antes de
fornecer mais informao especfica. Os pacientes e familiares quando bem preparados sero capazes
de lidar com o tratamento e os seus efeitos secundrios.

Quimioterapia

Esta forma de terapia levanta um nmero de questes para o paciente acerca da sua eficcia, os seus
efeitos secundrios e a sua interferncia com a vida normal. Adicionalmente h a ameaa que os
efeitos secundrios podem no ser apenas desconfortveis e desencorajantes, mas at ameaando a
vida.

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Membros da famlia frequentemente sentem uma grande revolta quando as complicaes dos efeitos
secundrios causam a morte do seu ente querido, em vez da doena por si s.
Viver com uma doena crnica e ajustar-se aos muitos efeitos secundrios da quimioterapia pode ser
debilitante para o paciente e para a sua famlia.
Adaptar-se s mudanas de personalidade e humor, aparncia fsica e funcionamento que ocorre com a
quimioterapia uma tarefa rdua para o paciente e para a sua famlia. A inconsistncia de alguns
sintomas e a variada lista do regime de tratamento podem fazer com que a vida do paciente se parea
com um passeio na montanha russa. Contudo, mesmo quando o paciente se est a sentir bem e os
efeitos secundrios so mnimos o facto de saber que outro dia de tratamento est eminente, causa, por
vezes, uma reaco emocional. Planear a visita hospitalar para tratamento e os efeitos secundrios que
da advm pode criar transtorno tanto ao paciente como sua famlia.
Isso pode fazer com que a famlia, que acompanha o doente durante o processo de tratamento, se sinta
por vezes confrontada e at ressentida com o facto de ter um doente que necessita de cuidados
especiais, principalmente aps os tratamentos de quimioterapia. importante, por isso, que os
terapeutas transmitam o mximo de informao possvel famlia, como forma de amenizar o
sentimento de revolta e incapacidade de aco. Durante todo este tempo preciso haver um bom
relacionamento entre os profissionais de sade e o paciente.

Remisses e retornos na doena

As remisses e retornos da doena crnica so naturais. Psicologicamente h transies muito difceis


para o paciente, para a famlia e para os profissionais de sade. A notcia de uma remisso da doena
pode criar raiva no seu alvo, porque no se sentem preparados para a receber nem para estruturar uma
estratgia depois de tantas sesses de tratamento.
Isto pode ser um perodo especialmente doloroso para os pacientes e suas famlias, uma vez que as
actividades a que estavam habituados sero novamente extinguidas. Novas esperanas podem ser
destrudas ao tomar conhecimento de que ultimamente a doena se tornou incontrolvel. Quando a
remisso e o retorno ocorrem em ciclos frequentes, os membros da famlia podem desprender-se do
paciente terminal porque extremamente frustrante e doloroso estar continuamente a investir e depois
terem que separar-se dele.
O sndrome de Lazarus, que quando o doente se encontra j na fase terminal e depois sofre uma
remisso, recupera e melhora, pode criar graves efeitos psicolgicos e de esgotamento para todos.

A sexualidade

O diagnstico de uma doena terminal no diminui necessariamente o interesse no contacto sexual


com os outros. De facto, frequentemente aumenta a necessidade de proximidade, tanto fsica como
emocional, como forma de expresso da atraco e desejo.

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Assuntos financeiros

Quando a doena terminal se torna mais crnica, questes surgem que antes eram impensveis. Duas
dessas questes so a empregabilidade e o seguro de vida para a doena terminal. Problemas nessa
rea criam stress psicolgico e financeiro para o paciente e constituem reas legtimas de interveno
para os profissionais de sade. As despesas para a famlia incluem despesas nos medicamentos e das
consultas.
Frequentemente a posio financeira do paciente ir determinar o tipo de cuidados mdicos que ir
obter e afectar a qualidade do resto do tempo que lhe falta com a famlia. Assuntos financeiros, como
por exemplo os membros da famlia terem que cuidar dos negcios ou da gesto empresarial, podem
contribuir para a diminuio do tempo passado com o paciente.
O preo exacto mais do que dinheiro. Os entes queridos no podem estar presentes quando so
mais precisos. Adicionalmente, o paciente pode perder a sua auto-estima, sentir-se culpado pela sua
dependncia dos outros para apoio financeiro e ser incapaz de contribuir para o bem-estar financeiro
da sua famlia.

Empregabilidade

O papel do emprego pode ser importante para o paciente. O trabalho no s o ordenado no final de
cada ms, mas tambm uma extenso e definio de quem somos. Ajuda a suportar a identidade. Tem
vantagens importantes a nvel social e interpessoal.

Seguro

Indivduos com cancro frequentemente tm dificuldade em arranjar um novo ou um seguro de sade


adicional. Preocupam-se acerca da perda dos benefcios do seguro de sade, que apresenta ser uma das
maiores barreiras para mudar de emprego.

A fase terminal

O comeo da fase terminal da vida-morte no preciso, e pensa-se que comea quando a pessoa que
est a morrer volta-se para dentro de si mesma e responde queles sinais internos que lhe dizem que
ela agora tem que conservar as suas energias (Pattinson, 1978).

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Conceito de morte apropriada

Morte apropriada (Weissman, 1972; Weissman e Hackett, 1961) um conceito til quando lidamos
com pacientes com doenas terminais. Basicamente, uma morte apropriada uma com a qual o
indivduo est relativamente vontade ou a que pode ter sido escolhida uma forma de viver o maior
tempo possvel (Weissman, 1972, a, p.41). Adicionalmente o paciente deve estar livre de dor o mais
possvel.
Uma morte apropriada ser diferente para cada pessoa, e uma morte pode ser apropriada mesmo se a
pessoa no aceita que est a morrer.

As reaces psicolgicas em doentes terminais

O sofrimento de uma pessoa com doena terminal similar ao sofrimento que sentido, vivenciado
pela famlia deste.
No entanto, o doente terminal sofre no s com as perdas futuras mas tambm com as perdas do
passado e as do presente.
Do passado, sofrimento de perdas prvias e a lembrana de actos cometidos ou omitidos tendem a
emergir.
No presente, o paciente terminal tem que abandonar muitas das suas capacidades e atributos que
definem a sua identidade. As suas regras formais podem ser fixadas por outros. Ele poder ser tratado
de forma diferente, agora que um doente terminal e vai morrer. O doente terminal tambm pode
experienciar uma gradual decatexia das pessoas amadas, das quais algumas podem comear a investir
emocionalmente em outros.
Negcios pendentes tambm complicam todo este processo e para alem de tudo o doente terminal
sofre com as possveis perdas futuras.

Perdas Possveis:

Perder controlo;
Perder independncia;
Perder a produtividade;
Perder a segurana;
Perder as capacidades psicolgicas, fsicas e cognitivas;
Perder a predictibilidade e a consistncia;
Perder experincias;

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Perder a sua futura existncia;
Perder o prazer;
Perder a habilidade de fazer planos e completar projectos;
Perder os sonhos e as esperanas;
Perder pessoas significativas;
Perder o ambiente familiar e as suas coisas;
Perder aspectos do eu e a identidade;
Perder os significados.

O doente terminal luta com a ambivalncia de que ele vai morrer e no os seus entes queridos.
Sentimentos de raiva, cimes conjuntamente com a sensao de que foi enganado contribuem para esta
ambivalncia.

Variveis que influenciam as respostas em doentes terminais

Existem 4 classes de variveis que influenciam a resposta do doente pelo facto de saber que vai
morrer:

1 Classe Caractersticas pessoais:

Personalidade;
Sexo;
Idade;
Estilos de comportamento e habilidades;
Religio e filosofia de vida;
Contexto social, cultural e grupo tnico;
Experincias prvias de perda e morte;
Maturidade;
Inteligncia;
Sade mental;
Realizao pessoal;
Estilos de vida.

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Existem algumas caractersticas pessoais adicionais que influenciam a resposta do paciente doena
terminal:

Medos especficos de como morrer e da morte;


Expectativas acerca da doena e da morte adquiridas de experincias anteriores e de fontes de
informao (leituras, mass media, conversas, etc.);
O grau da presena ou ausncia da vontade de viver. Os estudos evidenciam que os factores
psicolgicos desempenham um papel crucial no desenvolvimento e processo de doena;
Negcios inacabados que pode ser um factor motivador para uma longa sobrevivncia ou um
factor desencorajador que leva o paciente a desistir porque ele tem pouca esperana de resolver
os assuntos pendentes.

2 Classe: Caractersticas das relaes interpessoais:

Relaes com os elementos cuidadores, famlia e amigos;


Qualidade e quantidade das relaes do paciente;
O grau de suporte emocional e segurana das relaes do paciente com os outros;
O grau de transparncia e honestidade na comunicao com os elementos significativos;
O meio social do paciente.

3 Classe: Factores socio-econmicos e factores ambientais

Recursos financeiros e estabilidade desejada;


Estatuto econmico;
O grau de acesso a um tratamento medico de qualidade;
Estatuto ocupacional e profissional;
Educao;
Classe social;
Ambiente fsico.

4 Classe: Caractersticas especificas da doena

Maria de Ftima Oliveira; Snia Luginger; Alexandra Bernardo; Marisa Brito 29


Tipo de doena que determina a trajectria, o tipo de problemas que enfrentar, o tipo de reaco
social, as expectativas do doente e o regime de tratamento. Determina tambm as circunstncias da
morte e ainda influencia o tempo de vida que lhe resta.

Significao pessoal da doena e a sua localizao no corpo;


Expectativas criadas acerca do tempo de vida que lhe resta. Influencia os planos para a
trajectria de vida que ainda possui, quanto tempo lhe restar para terminar assuntos pendentes;
Meio fsico do doente: casa, hospital, instituio;
Presena da dor e que tipo;
Efeitos da deteriorao fsica e mental;
Efeitos das drogas e medicamentos;
Efeitos do tratamento;
A percentagem da perda do controle;
Numero e percentagem de perdas secundarias;
Proximidade da morte;
Percentagem de progresso face morte.

Alguns padres destas variveis parecem predizer como os doentes terminais se comportam face
doena e quanto tempo sobrevivem.
Em 1975, Weisman and Worden publicaram os resultados de um estudo acerca dos factores
psicossociais que influenciam a qualidade e a durao de vida dos doentes terminais.
Em 1978, Holden diz que a expectativa de vida influenciada por variveis psicossociais. Este autor
descobriu que os pacientes que vivem mais tempo tendem a expressar a sua raiva face doena e aos
mdicos. Os que sobrevivem menos tempo, utilizavam a negao e a represso face doena e tinham
fracas relaes de suporte.

Em sntese, a Investigao mostra que os pacientes assertivos sobre as suas necessidades expressam a
revolta e mantm algum optimismo, comunicam facilmente com a famlia e os tcnicos, estabelecem
relaes fortes e parecem lidar melhor com a doena, sobrevivem mais tempo.
Depresso, desespero, negao e comunicao pobre, sistema de relaes ausentes esto associados a
um comportamento desajustado face doena e sobrevivem pouco tempo.

Reaces emocionais e os medos em doentes terminais

Maria de Ftima Oliveira; Snia Luginger; Alexandra Bernardo; Marisa Brito 30


Ansiedade
Medo do desconhecido
Medo da solido
Perder a famlia e os amigos
Medo de perder o controle
Medo de perder alguma parte do corpo
Medo do sofrimento e da dor
Medo de perder a identidade
Medo da tristeza
Medo da regresso
Medo da mutilao, decomposio e do enterro/funeral
Depresso
Raiva e hostilidade
Culpa e vergonha

As reaces morte ao longo do desenvolvimento humano

Cada indivduo no transcurso da vida vai sofrendo alteraes cognitivas e emocionais, portanto os
conceitos de morte e as atitudes tambm mudam a longo do seu desenvolvimento.
Assim:

(a) Crianas at aos 3 anos


Nesta etapa, a criana necessita da presena de elementos significativos, que so normalmente os pais
de maneira a terem a sensao do eu e a providenciarem a constncia e a segurana do mundo.
Primeiramente, este mundo focado no corpo e nos pais ou nos elementos cuidadores. A criana no
est cognitivamente apta para entender as abstraces da irreversabilidade, finalidade, inevitabilidade
e a permanncia implicada no conceito de morte.
No entanto. As crianas j foram expostas a experincias e comportamentos que so relevantes para a
morte: alteraes peridicas de experincias tais como separaes e rotinas, jogos de desaparecimento
e retorno, etc.
A maior parte dos medos na criana deriva da separao parental. Quando uma criana tem uma
doena terminal, a interveno teraputica deve facilitar a aproximao e a constncia dos pais junto
da criana.

Maria de Ftima Oliveira; Snia Luginger; Alexandra Bernardo; Marisa Brito 31


Se os pais estiverem ausentes, independentemente dos motivos ou razoes, deve ser um parente que
substitua os pais para providenciar criana amor e ajudar a manter a sensao do Eu.

(b) Crianas entre os 3 e os 6 anos


A criana nesta fase est a desenvolver a capacidade de pensar, reflectir, inquirir, a ter auto controle,
iniciativa e independncia.
Esta a fase da fantasia, dos sonhos e do pensamento mgico.
A criana est muito preocupada com o que certo e errado, justo e injusto. Nesta altura, a criana
comea a formar apreciaes intelectuais acerca da morte, mas no a reconhece como um momento
final mas sim como uma diminuio do tempo de vida.
Existe uma crena que a morte reversvel ou parcial. Percepes claras do fenmeno morte so
possveis, no entanto o sistema intelectual para entender a morte ainda no est presente.
A criana tende a percepcionar a doena terminal como um castigo devido a maus comportamentos
reais ou imaginados.
As reaces emocionais dos pais so frequentemente mal interpretados como raiva e desapontamento.
A separao ainda um assunto crtico.
A criana percepciona que a doena muito grave, no entanto os adultos pensam erradamente que
podem esconder esse facto da criana.
A interveno teraputica dever incluir explicaes honestas e racionais para dissipar o pensamento
mgico e as interpretaes incorrectas acerca da natureza e das implicaes da doena.
Dever encorajar-se a criana a libertar a sobrecarga emocional ou as emoes que so sentidas devido
doena.
No deve haver muitas mudanas no ambiente da criana ou na maneira como ela tratada, j que
estas mudanas provocariam uma sensao de insegurana.
Esta medida tambm se aplica aos doentes idosos em fase terminal.

(c) Idade escolar (6 a 10 anos)


Nesta idade as experincias de vida da criana incluem constantemente fazer algo, actuar,
experienciar. A criana comea a definir uma identidade atravs do grupo primrio e atravs da
variedade de realizaes pessoais.
A morte entendida como uma finalidade comum em todas as formas de vida, os mais novos, neste
grupo etrio podem personalizar a morte sob a forma de um esqueleto. Podem sentir que a sua morte
pode ser evitada.
No fim desta faixa etria, os conceitos adultos acerca da morte como algo final, universal e inevitvel
esto estabelecidas.

Maria de Ftima Oliveira; Snia Luginger; Alexandra Bernardo; Marisa Brito 32


Como doentes terminais, as crianas possuem medos da prpria morte, medo da dor, dos
procedimentos mdicos e da mutilao.
O corpo que era um veculo de experincias para a construo do eu foi assaltado pela doena ou pela
disfuno, e esta afecta a capacidade em se ser pessoa.
A interveno efectiva providencia os detalhes concretos dos procedimentos mdicos, os seus
objectivos dado que este aspecto maximiza as capacidades da criana para aceitar o que preciso ser
feito.
Deve-se tambm promover o contacto com os amigos e as surpresas devem ser mnimas assim como
encorajar o desenvolvimento de habilidades alternativas.

(d) Adolescncia
Os adolescentes esto intensamente preocupados com a questo Quem sou eu?. Desabrocha um
sentimento de unicidade, esto focados no presente e no futuro imediato, com um sentido urgente de
experienciarem esta fase.
O futuro aparece como uma barreira distante e o passado obscuro, no entanto os adolescentes j
possuem um conceito de morte adulto.
Agora que esto a estabelecer os seus prprios sentidos de self e identidade j se encontram
vulnerveis ameaa de morte. Inerente ao processo de estabelecimento da identidade a realizao
que eles esto sozinhos.
O sentido apurado de individualidade, de solido, de se sentir s no mundo provoca nesta idade um
sentido aguado de mortalidade pessoal.
O desenvolvimento do sentido do self confronta o inimigo natural que a morte, mas somente no
outro lado do futuro.
A afirmao, confirmao e clarificao do adolescente como um ser humano real e nico pode ser a
tarefa mais importante na maneira como lida com a morte.
A ansiedade da morte na forma adulta, claramente um sentimento forte de raiva.
Como acontece com todos os doentes terminais, independentemente da idade, os adolescentes
precisam de ventilar os sentimentos, obter respostas para as suas perguntas, manter o auto-controle,
segurana e relaes significativas com os outros.

(e) O indivduo como Jovem Adulto


Finalmente, o indivduo est a experienciar o comeo da fruio das esperanas do passado e dos seus
labores.
Carreira, famlia e as relaes sociais esto a florescer. O jovem adulto foca-se em sustentar a famlia e
a experienciar a sua ternura.

Maria de Ftima Oliveira; Snia Luginger; Alexandra Bernardo; Marisa Brito 33


A morte um evento inevitvel a ser encontrado no futuro, sentido como uma ameaa de vida e aos
objectivos a atingir.
O jovem adulto cm doena terminal invadido por sentimentos de raiva e revolta devido interrupo
da vida quando esta se encontra no auge. Existe frustrao, raiva e um sentimento de injustia e
sentem-se enganados.
O indivduo agarra-se vida com mais tenacidade do que em qualquer outra idade.
Neste momento, as perdas so especialmente agudas como se o paciente no tivesse mais a promessa
da prpria vida e perdesse o amor dos elementos significativos especialmente das crianas.
A interveno teraputica foca-se em assistir o paciente a trabalhar todas as possveis perdas e em
ventilar os seus sentimentos.
Um objectivo pertinente na interveno teraputica ajudar o paciente a ter uma morte apropriada.
Isto especialmente difcil dado que o indivduo tem mais a perder e menos tempo para olhar para o
passado do que em qualquer outra fase.

(f) O indivduo na Meia-idade


Nesta altura da vida, o indivduo est face a tarefas de criao de significados e preocupado com a
gerao futura. (Erickson,1850), existe um amadurecimento na personalidade e o desenvolvimento de
relaes significativas com o esposo(a), crianas e amigos. Responsabilidades e obrigaes para com
os outros so as tarefas mais importantes. Sabem apreciar os aspectos mais subtis da vida.
Possuem conscincia da idade e a morte comea a ocupar o seu lugar, o indivduo comea a
personalizar a morte (Rothstein,1967).
Os indivduos de meia-idade j aprenderam a um nvel profundo que eles tambm envelhecem e
morrem assim como j testemunharam a morte e a debilitao de outros elementos significativos. No
incio a reaco de choque, depois segue-se a acomodao, mudana de expectativas e aceitao do
inevitvel.
Nesta altura morrer perturba o envolvimento do indivduo com os elementos significativos, existe uma
preocupao com as responsabilidades e obrigaes desencontrados subsequentemente morte.
A interveno teraputica com o indivduo incide num trabalho teraputico acerca das perdas e dos
planos que foram deixados para trs. A pessoa tambm precisa reflectir acerca do significado da vida e
do que a pessoa deixou por fazer.

(g) Idosos
O indivduo nesta fase olha para o passado e reflecte acerca das suas experincias. H uma tentativa de
integrao emocional de todos os seus aspectos de vida com a construo de significados e a aceitao
da vida como deveria ter sido (Erickson,1950).
Grosso modo, os idosos sentem-se em paz com a aproximao da morte no entanto nem todos.

Maria de Ftima Oliveira; Snia Luginger; Alexandra Bernardo; Marisa Brito 34


Os idosos parecem ver a morte como um assunto importante e pensam nela como um assunto
importante e tambm pensam nos planos para outros elementos.
Todas as questes previamente discutidas acerca dos doentes terminais so igualmente pertinentes para
os idosos.
um erro assumir que os idosos excluem as dificuldades normais inerentes quando se enfrenta a
morte.
A interveno teraputica deve facilitar uma morte apropriada nos idosos. Elementos significativos
podem no estar presentes devido instabilidade da idade avanada.
Adicionalmente, o suporte emocional pode no ser muito prximo por causa da ideia errada de que os
idosos esto preparados para enfrentarem as suas prprias mortes j que viveram as suas vidas.
Nestes casos, o suporte externo dos elementos cuidadores pode ser necessrio.

Os mecanismos de coping em doentes terminais

No processo de coping para lidar com o stress que a aproximao da morte provoca, todos os pacientes
usam mecanismos de ego-coping.
Previamente estes eram chamados de mecanismos de defesa mas infelizmente esse termo era uma
negao evasiva ou uma resposta de evitamento que permitia ao indivduo fugir.
Tem havido interpretaes erradas acerca de se estar mal ou no ser saudvel, mas elas so adaptativas
quando usadas apropriadamente.
De facto, a falta de habilidade para usar mecanismos de defesa apropriados quando confrontados com
o stress e a ameaa uma marca emocional na doena.
Consequentemente este termo foi suplantado por um termo mais positivo mecanismos de coping ou
ego-coping que descrevem melhor o seu propsito.
da nossa responsabilidade enquanto elementos cuidadores suportar essas respostas para ajudar no
comportamento do doente. Estes so cruciais para a sobrevivncia em face do falecimento e no
implica fraqueza.

Os seguintes pontos tem que ser lembrados quando observamos os mecanismos de ego-coping em
doentes terminais:

Todas as pessoas envolvidas com a morte experienciam altos nveis de stress, os pacientes,
famlias, amigos e elementos cuidadores.
Todos eles utilizam alguns mecanismos de coping.
Durante a fase aguda da crise, so utilizados mecanismos de coping mais primitivos e imaturos.

Maria de Ftima Oliveira; Snia Luginger; Alexandra Bernardo; Marisa Brito 35


O intervalo viver-morrer um tempo de stress repetitivo. O doente terminal est fisicamente
doente e isto esgota-lhe a energia. Por exemplo, por causa da doena ele pode no ser capaz de
dedicar-se a actividades fsicas que anteriormente o ajudavam a descarregar as emoes.
Os mecanismos de coping esto relacionados tanto com o estado da vida como com o estado
intervalo vida-morte que o paciente vive.
No incio de uma crise aguda parece haver mecanismos de coping mal adaptativos.
Na fase crnica do estado intervalo vida-morte os mecanismos e coping parecem normalizar
para a fase que o doente esperava.
Na fase terminal, os mecanismos de coping retrocedem e tendem a ser substitudos por
mecanismos de isolamento, parece como que uma retirada (muitas vezes mal interpretada
como depresso) e aumentando a separao dos outros.
Estes so os 3 grupos de mecanismos de coping usados pelos doentes terminais aquando da
aproximao da morte.

Retirar-se da ameaa da morte e a conservao de energia

O mecanismo principal usado pelos doentes terminais para se afastarem psicologicamente da morte a
regresso no entanto se esta no oferecer proteco suficiente, o paciente pode desistir.

Regresso
A definio psicolgica de regresso que se trata de um mecanismo do ego defensivo no qual o
indivduo retira-se, tentando desta maneira lidar com o stress e manter a integridade do ego.

Desistir
Desistir no um mecanismo de coping per se, no entanto no fim da regresso e se os outros
mecanismos de coping falharem e no oferecerem proteco, o paciente simplesmente desiste.
Quando o paciente v que no tm mais soluo, o futuro apresenta-se negro, acontece uma rendio
ao destino. Esta parece ser a maneira do paciente escapar a altos nveis de stress e assim combina-se
com o ambiente hostil.
Clinicamente, desistir pode ser visto como um claro abandono do esprito, da sensao de controle e
instabilidade do self.

Excluso da ameaa de morte ou o significado do seu conhecimento

Os mecanismos de coping que esto neste grupo so:

Maria de Ftima Oliveira; Snia Luginger; Alexandra Bernardo; Marisa Brito 36


Represso
Supresso
Negao
Racionalizao
Despersonalizao
Projeco
Introjeco

Represso O uso da represso do doente terminal j numa fase avanada no nenhuma surpresa
confrontada com o imenso stress da situao. O paciente fora os pensamentos ansiognicos e os
sentimentos acerca da sua condio para o inconsciente. Ele tenta excluir da conscincia os
pensamentos intolerveis da morte e a sua significao.
Atravs desta luta interna, o paciente tenta manter um certo equilbrio emocional.
Provavelmente este mecanismo de represso s til para o paciente at a um certo limite porque os
sintomas fsicos relembram-lhe constantemente a sua condio de doente terminal.

Supresso Em contraste com a represso, a supresso uma tentativa da conscincia de rejeitar os


pensamentos que provocam ansiedade. Isto normalmente acompanhado de exerccios ou actividades
divertidas para relaxar da ansiedade sentida e tentar expulsar da mente os pensamentos perturbadores.
Por exemplo: quando os pacientes esto na presena de outros, eles podem comear a falar muito ou
dormir de maneira a manter os pensamentos perigosos afastados e evitar que se fale sobre assuntos que
causem stress.
Eles podem preencher o tempo mastigando chicletes ou a jogar jogos solitrios e evadem-se assim dos
seus prprios pensamentos ansiognicos.

Negao O processo defensivo da negao ocorre num grau maior ou menor em todos os pacientes
terminais. uma forma de evitar ou temporariamente negar a realidade, empurram para o inconsciente
pensamentos dolorosos, intolerveis e os estmulos.
O processo consome energia e altera a realidade mas no momento torna a vida mais fcil, mais
suportvel para o paciente.
Tambm uma maneira de ganhar tempo face contemplao constante da ameaa de morte.

Racionalizao um dos mecanismos de coping mais comuns representa um tipo de razoabilidade


pelo qual as verdadeiras relaes causais no so reconhecidas, os aspectos mnimos da situao so

Maria de Ftima Oliveira; Snia Luginger; Alexandra Bernardo; Marisa Brito 37


enfatizados na proporo errada ou os aspectos principais so minimizados de maneira que o contexto
central passa a no ser percebido. Aspectos da ameaa de morte podem ser explicados como que a
negar a sua existncia.
Por exemplo, um paciente pode minimizar os sintomas da dor como se fossem problemas
gastrointestinais em vez de reconhecer e admitir que a dor um sintoma da sua doena terminal.
A racionalizao tambm pode ser vista como uma desvalorizao de uma perda para prevenir o
sofrimento ou desvalorizar os seus prprios sentimentos No me interessa perder uma perna,
tornando-se mais fcil a gesto da situao.

Despersonalizao este mecanismo de defesa mal adaptativo que opera atravs da nublizaao
das fronteiras do ego. Neste processo, o stress que o paciente tem que suportar causa as fronteiras do
ego para se tornar menos diferenciado da realidade externa. Normalmente, quando estas fronteiras
esto intactas e claramente diferenciadas, o paciente sente-se intacto e a realidade externa percebida
como alguma coisa l fora. O self tem o mesmo sentimento. No entanto, quando as fronteiras se
tornam nebulosas devido ao stress, a distino entre o self interno e a realidade externa no
prontamente aparente.
H um sentimento de irrealidade e o self perde o sentido de identidade.

Projeco e Introjecao projeco um mecanismo pelo qual o individuo externaliza a sua


condio indesejada, pensamentos ou sentimentos pela sua atribuio aos outros, e a introjecao o
processo reverso no qual a atribuio do fenmeno originado nos outros para o individuo. Como a
dissociao, este processo envolve a nublizaao das fronteiras do ego.

Domnio e controle face ameaa da morte

Estratgias de coping numa tentativa de dominar e controlar a morte:

Intelectualizao;
Mecanismos Obsessivo-compulsivos;
Mecanismos contra-fbicos;
Sublimao.

Intelectualizao este mecanismo de coping isola os sentimentos dos pensamentos. Os pacientes


tornam-se simplesmente observadores da sua prpria condio e no permitem o envolvimento das
emoes.

Maria de Ftima Oliveira; Snia Luginger; Alexandra Bernardo; Marisa Brito 38


Estes pacientes parecem, algumas vezes, preocupados com a doena e tentam acalmar os sentimentos
de ansiedade distanciando-se atravs de actos intelectuais e cognitivos.
Se a intelectualizao for usada com moderao, pode dar ao paciente um sentido de predictibilidade,
controlo e esperana.
Por exemplo, algum conhecimento sobre a doena pode ajudar o paciente a lidar melhor com a sua
progresso j que ele sabe o que o espera.
Ler, discutir a doena tambm pode ajudar o paciente. Ao atribuir morte algum significado, o
paciente poder aceitar melhor a morte. Por outro lado, se o paciente envolver-se demasiado na leitura
sobre o desenvolvimento pode ficar ansioso, antecipar perdas ou eventos que podem nunca acontecer.
Se o paciente nega constantemente os sentimentos devido intelectualizao ou que lhe cause
ansiedade prematura por causa das futuras perdas na doena, ento este mecanismo no teraputico.
As emoes e as preocupaes por trs da intelectualizao podem ser alcanadas perguntando ao
paciente como ele se sente e inquirindo acerca das suas reaces dos pontos da doena que j foram
intelectualizados, falar de sentimentos esperados podem normalizar o doente. Uma confrontao suave
ou interpretao do evitamento dos sentimentos do paciente pode abrir brechas para discutir os
mesmos.

Mecanismos obsessivo-compulsivos mecanismos obsessivo-compulsivos dependem fortemente da


intelectualizao e do isolamento dos sentimentos em relao aos pensamentos. Rituais compulsivos e
preocupaes podem emergir como uma tentativa de mestria e controle da doena.
Se estas compulses no forem extremas e no constringirem o sentimento de liberdade pessoal do
paciente, estas pode ser teraputicas, porque providenciam ao paciente um sentido de previsibilidade,
ordem, segurana e controle. Como os neurticos obsessivos-compulsivos o paciente ordena o seu
mundo para reduzir a ansiedade. algo que o paciente pode controlar dado que este no pode
controlar o facto que a doena progride e a morte chegar.
Por exemplo, um paciente que requer uma rotina diria fixa e estruturada de maneira a funcionar ao
longo do dia.

Mecanismos contrafbicos estes mecanismos representam uma tentativa de gerir a ameaa


movendo-os para uma rea perigosa por si mesma. Os pacientes que empregam estes mecanismos de
coping sentem a necessidade de desprezar as constries impostas e de impor que eles so os mestres
da ameaa e no o contrario. Por exemplo, o paciente que bebe constantemente apesar das ordens
mdicas para fazer o contrario est a tentar vencer a ameaa de morte. Para estes pacientes uma
tentativa de impor que eles ainda possuem o controle. Em muitos casos, negar, protestos rebeldes e
super compensao esto associados a mecanismos contrafbicos.
Adicionalmente, combinam ainda estes mecanismos com a intelectualizao e isolamento da afeco
tentando dominar a ameaa intelectualmente.

Maria de Ftima Oliveira; Snia Luginger; Alexandra Bernardo; Marisa Brito 39


A Famlia de um Doente Terminal

Contextualizao

At a este ponto do manual foram descriminados todos os conceitos de uma famlia com um doente
terminal. Mas e o que significado a famlia tem neste processo? Em todos os estudos presentes na rea
da interaco humana apresentado como objecto principal, como escola primria da socializao.
No decorrer desta vivncia a unidade familiar vinca cada vez mais as suas influncias no
comportamento do indivduo, e tambm nos casos particulares deste manual, tanto na sade como na
doena.

Famlia designada como um sistema aberto. Isto , um conjunto de elementos que interagem
interdependentemente e funcionam como de uma unidade nica se tratasse. Esta unidade caracteriza-se
como aberta e dinmica. Isto , aberta significa que esta unidade tem a capacidade de receber e enviar
informaes ao exterior e interagir com tais informaes. Por outro lado dinmica significa que o
sistema se mantm sempre em movimento. Este movimento transporta um outro conceito subjacente, o
conceito de homeostasia. Homeostasia refere-se tendncia de um sistema movimentar-se sempre
para o equilbrio e manter-se neste. De tal forma que um sistema perante uma situao anormal, ou
seja alguma mudana no esperada no funcionamento j implantado no sistema, origina o designado
desequilbrio e face a este estado anormal que o sistema movimenta-se, como dinmico que , no
sentido de restabelecer novamente um estado de equilbrio. A nvel familiar estado de equilbrio
significa a caracterizao do sistema como estvel e consistente. Esta estabilidade e consistncia
refere-se manuteno de regras, papeis, expectativas, padres de comunicao e padres de
comportamento que se referem a crenas, estratgias de coping, sistema de aliana e unificao.

Quando esta famlia se depara com um doente em fase terminal um novo estado de equilbrio tende a
ser formado perante a nova informao, como referenciado anteriormente. Esta transformao
especifica observa-se, tanto para o indivduo como para a famlia, como stressora e tende a levar
algum tempo para que todos os elementos familiares se adaptem nova informao e interajam com os
restantes familiares, tanto nas cognies e emoes como nos seus papeis. Em acrscimo o indivduo
no s tem de lidar com o facto de perder um elemento significante como com a perda do sistema
familiar como ele o reconhece. Alm do processo de coping situao, como elemento familiar, o
indivduo tem de ter em ateno o estado fsico, psicolgico e emocional do paciente em estado
terminal. Este paciente face ao diagnstico necessita agora cuidados redobrados. pela adaptao
pessoal ao novo contexto (perda de um indivduo significativo, necessidade de estratgias reforadas
de coping para enquadramento situao, incerteza e desconhecimento de uma ocorrncia a nvel
espao-temporal, urgncia de resolues emocionais e afectivas com o paciente terminal pela escassez
de tempo), pela adaptao familiar (mudana de papeis familiares, mudana da estrutura e dinmica
familiar (face nova informao bem como preparao de uma nova formao familiar sem o

Maria de Ftima Oliveira; Snia Luginger; Alexandra Bernardo; Marisa Brito 40


familiar terminal)) e tambm pela adaptao ao paciente terminal (mudana de rotinas e hbitos para
satisfazer as necessidades do paciente, auxiliar a manuteno da qualidade de vida ao paciente
terminal) que o indivduo se depara com situaes ambivalentes. A educao sobre a normalidade
desta ambivalncia (emoes positivas e emoes negativas) em ocasies especiais pode ser muito
teraputico pois leva o indivduo a no negligenciar o lado positivo e a experienciar ambos, o que
tornar os familiares capazes de tratar do paciente de uma forma mais realista e consequentemente
com menos culpa e self reprovao.
Pois a culpa um dos factores de desequilbrio. Esta pode ser produzida por crenas de familiares
como culpados da doena. Tal no se depara invulgar. Desenvolvendo-se por expectativas irrealistas
que se o indivduo realmente amasse o paciente ele teria apenas focado ateno neste e tal doena no
teria sucedido. O indivduo pensa agora ter falhado na proteco ao paciente ou porque ir sobreviver
mais do que este. A culpa pode tambm acompanhar-se do reconhecimento da raiva e outros hostis
sentimentos em direco ao paciente. A raiva como a hostilidade convivem em situaes de doena
terminal e derivam da potencial morte, que ningum tem controlo originando impotncia, frustrao, e
desamparo gerado pelo contnuo processo. Os indivduos face aos seus sentimentos de incapacidade de
ajudar e de falta de controlo frequentemente defendem-se com mecanismos de coping como: negao,
isolamento de afectos, sublimao, represso, deslocamento, projeco e introspeco
(Maddison&Rapahel 1972). Outra fonte de raiva a insuficincia de preenchimento da dependncia
dos membros da famlia que origina o decrscimo das habilidades bem como o esvaziar emocional e
econmico que vai ter um impacto frontal no estilo de vida standard. Em acrscimo o paciente, pelo
seu sentimento semelhante, contribui tambm para a agresso sentida pelos membros.

Perante todas estas alteraes do estado de equilbrio do sistema familiar o prprio familiar tem de
estar consciente, alm de tudo, de vrias estratgias para uma adaptao saudvel s varias dimenses
influenciadas pelo sucedido bem como saber obter momentos de isolamento e reflexo para
organizao pessoal. Esta organizao pretendida e requerida, tanto a nvel pessoal como familiar,
pois so estes elementos familiares, como conjunto e indivduos, que so promotores principais do
bem-estar psicolgico, paciente terminal. por isso que os familiares necessitam de terem um tempo
de reciclagem pessoal para organizarem-se cognitiva e emocionalmente, de um tempo emocional e
afectivo do paciente em estado terminal. So estes familiares que se observam como a maior fora
para manter o senso de identidade, valor prprio, integridade e significado do de descanso e
recuperao fsica e mental. Os familiares sentem-se muitas vezes culpados de no terem energias e
tempo suficiente para todas as questes (hospital, crianas, casa, marido/esposa, parentes, paciente e o
prprio indivduo). ento que procuram reservas fsicas, psicolgicas e emocionais para alcanar
todas as questes deprimindo as suas necessidades. Um das muitas reservas so as relaes sociais
extra familiares significativas, que se observam valiosas tanto para os familiares como para o paciente.
Outra questo que fragiliza os familiares perante a boa aparncia de sade do paciente a famlia
alimenta esperanas de o doente estar ptimo de sade. A este perodo de diagnstico-morte que se
prolonga origina assim o denominado Sndrome de Lazarus, no qual os indivduos preparam-se para
a morte do paciente e este mantm-se de boa sade. O alargamento deste perodo leva ao esgotamento
psicolgico e econmico, que leva estes a quererem a morte do paciente. Este alargamento pode

Maria de Ftima Oliveira; Snia Luginger; Alexandra Bernardo; Marisa Brito 41


tambm resultar no desprendimento precoce do paciente em prol de cessar o sofrimento de angstia.
Psicologicamente os indivduos observam-se como preparados para a morte do paciente e
sentimentalmente s desejam que o sofrimento termine. Pode ser at observado muitos indivduos que
ficam enfurecidos pelo paciente no morrer, isto para acabar com a ansiedade e o penoso processo de
espera. Neste momento a equipa medica tem de entender a imensa presso da famlia de um doente
terminal, que continua por muito tempo.
Perante um contnuo processo de perda, a famlia e o paciente, no tm seno a opo de se adaptar.
Uma das regulaes a regulao de afectos com a qual os indivduos se deparam e se confrontam a
uma tarefa complicada: o tratamento de sentimentos de possveis perdas, que intensifica esses mesmos
sentimentos; e situao perante um familiar, com um diagnstico terminal, que o indivduo tende a
modelar e suprimir sentimentos negativos. Face a estes factos o que pode suceder uma atitude de
indiferena que usada como camuflagem dos reais sentimentos. Pois so sentimentos como o medo e
ansiedade, que causam decadncia demasiada levando a antecipao da separao familiar, que so
reprimidos.

de citar que o comportamento da famlia e do indivduo, especificamente, este comportamento, pode


ser diferente dependentemente da cultura no qual a famlia est inserida. Os valores dos indivduos
variam e por tal tambm o comportamento face condio de ser familiar de um paciente em fase
terminal. Esta discrepncia entre famlias pode ser tambm evidente quando a unidade familiar para
o indivduo uma fonte de amor e gratificao ou uma fonte de punio, frustrao e raiva.

Outra regulao observada e totalmente necessria a mudana de papis. Esta uma das
necessidades que se observa perante o movimento de equilibrao e que adiciona uma carga extra aos
membros que j est vulnerveis e superlotados. Nesta mudana de papis observa-se com uma
necessidade acrescida de ser planeada e requisitada pela unidade familiar. A transferncia de papis e a
entrega destes deve ser para indivduos com habilidades correspondentes, pois a mudana de papis de
responsabilidades para uma criana/adolescente pode ser prejudicial pela carga de habilidades
necessrias que a criana/adolescente pode no ter. O que em alguns casos acontece e observa-se uma
criana/adolescente a amadurecer competncias apressadamente recalcando muito de si prprio. Por
outro lado, em famlias em que a mudana de papis no ocorre depara-se com a manuteno do
equilbrio sistmico por processos de expiao da culpa. Embora seja saudvel permitir famlia
aliviar os sentimentos criados pela doena e ameaa da perda de um familiar.

ainda importante pormenorizar um acontecimento que muda drasticamente o equilbrio familiar, j


referido anteriormente. Refere-se ento a antecipao face morte do indivduo. Segundo Lebow a
antecipao definida como o conjunto cognitivo, afectivo, cultural e social de reaces expectativa
da morte sentidas pelos familiares de um paciente terminal. Um dos exemplos mais alarmantes deste
factor o isolamento social e familiar que originado depois de um diagnstico terminal. O paciente
passa a funcionar como um morto-vivo, ou seja funciona e no funciona o que levanta muitas
vezes sentimentos de frustrao e recalcamentos. Se o paciente tem necessidades sociais que um

Maria de Ftima Oliveira; Snia Luginger; Alexandra Bernardo; Marisa Brito 42


amigo pode resolver, esta questo deve ser resolvida com o apoio do amigo e este deve receber
aprendizagem de assertivamente poder auxilia-lo na questo. O que muitas vezes no sucede por
receio de prejudicar ou mesmo perturbar o paciente. Os familiares devem ser honestos com o paciente
e no ter medo de discordar com este.

Interveno Psicolgica

Famlia

Nesta fase avanada deste manual cabe esclarecer o conhecimento de como se desenvolve a
interveno na famlia, e mais especificamente quando esta unidade se depara com um elemento seu
com um diagnostico em fase terminal.
A interveno tem de ser especfica para as habilidades e estilo da famlia bem como do paciente e a
sua relao ao seu nvel de funcionamento. O terapeuta deve sempre cuidar da famlia como um
sistema. Quando um familiar est a morrer normalmente a adaptao da famlia est relacionado com a
sua capacidade de adaptao. Aps uma interveno os valores, normas e prioridades da famlia tm
de ser apreciados para verificar se a interveno est a ter sucesso na unidade familiar. Para ser eficaz
a interveno tem de encaixar no estilo de sistema que o paciente e a famlia tm. Para avaliao de
todas as caracterstica da famlia e dos seus elementos do terapeuta deve adquirir informaes das
vrias dimenses como:

Caractersticas Pessoais:

o Personalidade;
o Sexo;
o Idade;
o Estilo e habilidades de coping;
o Religio/filosofia de vida;
o Referencias sociais, culturais e tnicas;
o Experincias anteriores de perda ou morte;
o Maturidade;
o Caractersticas dos relacionamentos com pessoas falecidas;
o Soma dos assuntos inacabados com a pessoa falecida;
o Inteligncia;

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o Sade mental;
o Estilo de vida;
o Concretizao na vida;
o Ocasio com a morte;
o Medos especficos com a morte e como morrer;
o Experincias anteriores com e expectativas pessoais acerca da doena e da morte;
o Conhecimento da doena;
o Significado pessoal da doena especifico.

Caractersticas da organizao familiar:

o Constituio da famlia;
o Fase de desenvolvimento da famlia;
o Subsistemas no interior da famlia;
o Papeis especficos dos membros da famlia e relao de papeis.

Caractersticas do sistema familiar:

o Grau de flexibilidade/rigidez;
o Estilo de comunicao na famlia;
o Regras, normas e expectativas da famlia;
o Valores e crenas da famlia;
o Qualidade emocional das relaes entre os membros da famlia;
o Dependncia, interdependncia e liberdade individual de cada membro da famlia;
o Grau de enredo/desligamento da famlia;
o Padres estveis de transio entre os familiares;
o Padres sociais de membros em interaco com outros membros de outras famlias;
o Foras e vulnerabilidades da famlia;
o Estilo de liderana familiar e processo de deciso;
o Mtodos habituais utilizado para resolver conflitos e problemas e passar crises;
o Padres de disciplina;
o Reservas familiares;

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o Disposio cultural, religiosa/filosfica e socioeconmica;
o Experincias passadas de doena e morte;
o Numero, tipo e efectividade do sistema de suporte familiar;
o Problemas actuais identificados pela famlia;
o Qualidade de comunicao entre aqueles que tratam;
o Antecipar necessidades imediatas e de longo prazo.

Caractersticas do paciente e da doena:

o Natureza doena;
o Tempo passado desde o diagnostico;
o Corrente recado familiar e compreenso acerca da doena e implicaes;
o Sentimentos especficos dos familiares acerca da doena em especifico;
o Grau de tenso colocado na famlia pela doena;
o Numero e tipo de papeis do paciente na famlia;
o Grau de conhecimento do paciente da doena e implicaes;
o Reposta do paciente doena;
o Experincia subjectiva do paciente doena;
o Expectativas/rejeio do paciente face ao papel de doente;
o Esforo do paciente para a independncia/dependncia;
o Sentimentos e receios do paciente doena;
o Conforto do paciente na expresso de sentimentos e pensamentos e sua extenso;
o Grau de participao da famlia no cuidado ao paciente;
o Localizao do paciente (hospital, casa, enfermaria);
o Medos e estado emocional dos familiares perante a perda do familiar;
o Extenso e qualidade da comunicao acerca da doena;
o Relao com cada familiar desde o diagnostico;
o Normas, regras, valores, estilos e experincias passadas que possam inibir ou interferir
na relao da famlia com o paciente.

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Durante todo o processo de procura de informao o terapeuta no se mantm parte do processo de
auxiliar. Assim no seguimento deste manual descrito estratgias a utilizar para auxiliar a famlia e os
seus elementos a superar este acontecimento.
Inicialmente a famlia deve continuar a manter as suas estruturas, necessidades e funes sociais,
mantendo tambm sua identidade e comear a reconhecer a identidade e estrutura familiar sem o
paciente terminal. Assim, segundo Fleck (1977) a famlia deve:

Cuidar de necessidades fsicas e psicolgicas;


Funo relacional;
Desenvolvimento de habilidades interpessoais para se relacionar com outros
Funes comunicativas;
Educao familiar de competncias verbais e no verbais;
Funes de cuidar;
Funes emancipativas;
Equipar os membros para ter dependncia fsica, emocional e econmica com relao aos
desejos dos elementos de constituir famlia;
Provir momentos de relaxamento e reconstituio de energia para funes sociais.

Segundo Cohen & Cohen (1981) so salientadas outras questes que devem ser empreendidas durante
um paciente terminal:

Negao e aceitao da doena;


Estabilizar relaes com os dadores de carinho;
Satisfazer as necessidades do paciente terminal;
Manter um equilbrio funcional familiar;
Regulao do afecto;
Negociar relaes extra familiares;
Lidar com a fase post morten.

Para Cohen & Cohen na hora da recepo do diagnstico saudvel a negao para haver continuao
efectiva da funcionalidade da famlia. Esta negao no distoro total da realidade mas sim uma
acomodao para dar tempo para a assimilao. Assim o paciente, a famlia tambm ir flutuar entre a
negao e a aceitao (o balano entre as duas estratgia origina tambm famlia sentido e
significado enquanto se acomodam s necessidades do paciente.

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Uma outra tarefa requerida famlia aprender a assertividade e como exprimir raiva construtiva e
descontentamento com os elementos cuidadores. Para tal, conferncias de famlia com os elementos
cuidadores sero teis tendo um papel de aliviadores da ansiedade e eliminao de distores
cognitivas acerca da doena. Deste modo tambm diminudo a transmisso de sentimentos negativos
equipa mdica e promove mais comunicao. Com a continuao da doena a famlia adquire por si
estratgias para ir de encontro s necessidades do paciente terminal. Uma das necessidades bsicas que
se tem observado ser fulcral aps o diagnstico o paciente terminal ser tratado como uma pessoa
viva, e no como um morto vivo. O paciente quer ser tratado como ele sempre foi, e assim que
deve ser. Continuar a ter os mesmos gostos, desejos, crenas e preferncias aps o diagnstico e no
deve ser retirado da socializao com outros indivduos extra familiares levando-o a uma morte
antecipada. A maior responsabilidade da famlia criar uma atmosfera em que o paciente se sinta
vontade para satisfazer as suas necessidades sem receio de reprovao familiar. A famlia deve dar
permisso ao doente para ser, agir e exprimir-se como este e como este quiser. Cohen & Cohen
identificam alguns passos teraputicos para encorajar expresso apropriada de emoes:

Trabalhar com os limites de flexibilidade da comunicao;


Predizer e antecipar com a famlia reaces emocionais que possam experienciar;
Expresso aberta de sentimentos e a inter ajuda da adequao destes sentimentos.

A aceitao de expresso deve ser sentida pelo paciente para que esta esteja vontade para
exprimir sentimentos, medos, esperanas e pensamentos. A famlia requere por vezes suporte no
coping com estes processos para no descuidar o indivduo paciente, para no deixar este de parte em
prol de solucionar os acontecimentos que decorrem. Por tal deve reconhecer que haver alturas em que
necessitar de ajuda extra familiar para o paciente pois mesmo podendo ser educada para compreender
as perdas envolvidas numa doena terminal, e serem capazes de melhor antecipar a resposta s
necessidades do paciente terminal pode haver situaes nas quais as estratgias da famlia se esgotem.
Tm tambm de balanar o suporte crescente da dependncia do paciente com a sua continuidade
necessidade da sua prpria autonomia. Uma questo que por vezes se torna recalcada para o paciente
quando o papel do paciente terminal dado, aps diagnostico, a outro familiar a famlia tem de ter
cuidado para no descuidar do paciente pois este ainda tem o seu lugar valorativo na famlia e
socialmente. necessrio observar se esta mudana no desenvolve uma morte psicolgica e social do
indivduo. O que como j referido anteriormente no deve acontecer.
Ou seja a famlia deve comear um processo antecipatrio e interminvel preparao para o
acontecimento final. Deve suportar o paciente para este viver, como at ali, at ao momento da morte.
Ao paciente deve tambm ser dado tanto quanto poder possvel e diminuir a importncia da
transferncia de papis dentro da famlia. E ainda comear a reorganizao para manter a estabilidade,
aps o desequilbrio formado com a doena e morte de um familiar. A sobrevivncia da unidade como
todas as necessidades dos membros nela deve ser assegurada.
Segundo Lebow (1976) o processo antecipatrio de sofrimento deve ser dirigido como uma tarefa
adaptativa desenvolvendo-se pela:

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Manuteno do envolvimento com o paciente (comunicao paciente-famlia aberta e
interactiva);
Restante separao do paciente (reconhecimento da separao individualmente para o
elemento):
o A interveno ser no ponto de ajudar a cada elemento da famlia a diferenciar as suas
prprias necessidades do paciente e encoraja-lo para formar um plano para vida futura;
Adaptao apropriada mudana de papeis:
o A interveno deve assistir a famlia para cooperar nas responsabilidades e antecipar
mudanas permanentes, dirigindo-os para a reestruturao dos papis num modo
adaptativo;
Carregar os afectos de sofrimento:
o A interveno ser o encorajamento da expresso de sentimentos, procedendo ao
suporte de coping com os familiares e estando atento situao actual da relao com o
paciente e perdas;
Verbalizao com a realidade da perda:
o A famlia dar apoio de informaes medicinais, fazendo planos para pr e ps morte
actividades, e encorajar repetidamente recordaes para eventos para lidar com a
doena e morte, para assistir gradualmente adaptao da perda;
Guardando o adeus:
o A interveno ajudar a famlia a reconhecer o fim prximo alertando para um
despedimento adequado do paciente.

Embora todo este processo antecipatrio de sofrimento possa ser descrito para que se desenvolva nas
melhores condies de adaptabilidade ao elemento familiar a tristeza acompanhada de depresso
continuam a ser sentimentos difceis para os indivduos gerir, especialmente quando estes indivduos
esto preocupados em manter o controlo emocional, face a esta situao o terapeuta deve tomar
ateno a:

Identificar, legitimar e normalizar os sentimentos e o medo de os sentir. Ajudar os indivduos a


encontrar maneiras invs do afastamento de lidar com a tristeza e explicar o que o afastamento
significaria para o paciente. Consciencializar se os sentimentos so bons para as lembranas
com o paciente;
Redefinir o perder controlo e ataque de nervos. Legitimar a tristeza, raiva e depresso e
outros e redefine-los como experincias positivas;
Apontar que chorar e estar triste no sinal de perda de controlo, indicar que estas reaces
como normais;

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Ajudar a famlia a definir que existem normas diferentes para a situao e que experienciar as
emoes intensamente no sinal de perder controlo;
Assistir os elementos a explicar que a no expresso de sentimentos intensos que origina a
perda de controlo. Emoes que so processadas no originam a perda de controlo;
Convencer os elementos a expressar aos pouco as suas emoes, a lidar com emoes
negativas ao mesmo tempo que surgem para que estas no acumulem para mais tarde haver
uma exploso de sentimentos;
Apontar que s pelos sentimentos serem intensos e diferente do que habitual no significa
que no possam ser controlados;
Ajudar os familiares a perceber que encarar um sentimento doloroso no significa ser oprimido
por este. Expressar expectativas origina a capacidade de tolerar as emoes;
Sofrimento dor. Contextualizar o sofrimento, que pela perda do paciente que est em
sofrimento, e utilizar pressupostos religiosos ou filosficos dependendo das crenas;
Encorajar a expresso de sentimentos em locais privados, e no falar em corredores de
hospitais e movimentados;
Dar aos familiares controlo. Explicar que iro ser respeitados os seus limites mas que o
processamento das emoes deve ser completo, e ser feito passo a passo. Frequentemente os
indivduos sentem que tm o controlo da dor e que podero ir mais longe do que qualquer
ajuda;
Definir a tristeza como ela dolorosa e penosa. Ajudar a normalizar as reaces a estes
sentimentos e a diminuir a preocupao a este ou perda de controlo;
Conduzir calma e ao equilbrio dos indivduos que experimentam emoes devastadoras. No
se desorganizar face s exploses emocionais. Demonstrar empatia quando as emoes
acalmam pode ser muito gratificante para os indivduos;
Identificar os limites do indivduo, capacidade de coping perante tanta informao e emoes
associadas situao que esto a viver. Isto significa modificar a experincia para maximizar a
capacidade de coping (exemplo: face a um conjunto grande de informao esta transmitida
em parte para a gerir esta tambm em partes);
Explicar que as reaces presentes so esperadas e so a esperana de chegar a situaes de
menor sofrimento;
Enfoque para experimentao de momentos gratificantes com o paciente e no sofrer
antecipadamente pois isso far a perda suceder prematuramente, e o indivduo ainda pode
lucrar como a relao com o paciente:
o Expressando os seus sentimentos, resolvendo conflitos, atendendo aos ltimos desejos
do paciente, desfazer mal entendidos, e associar relaes ser criado uma clausura que
faz a final separao mais pacfica e breve para um familiar de um paciente terminal.

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No que se refere ao desapontamento sobre as ambies no realizadas, negcios no terminados e
expectativas que nunca sero realizadas servem como catalisador para a raiva e frustrao dos
membros. Desta vez a interveno do terapeuta deve comear pela:

Identificao e catalogao destas reaces que no devem ser para projectadas noutras
dimenses do indivduo;
Os indivduos precisam de algum para a obter e manter apropriadas perspectivas da prpria
agressividade;
Familiares so encorajados a encontrar locais de libertao fsica de tenso.

Quando os tais sentimentos so reconhecidos, deve tambm ser informado famlia acerca das
necessidades para o descanso e renovao de energia, isto terem acesso aos referidos locais de
libertao fsica da tenso. Explicar que a negligencia continuada leva ao ressentimento e raiva sendo
um factor importante para os indivduos no chegarem ao ponto de saturao. Alguns autores
defendem que o reconhecimento dos mesmos sentimentos noutros familiares pode diminuir os
prprios. Um dos sentimentos mais alarmantes e mais visveis a ansiedade crescente. A ansiedade
gerada por vrias razes entre elas: senso terrificante de incapacidade de ajuda ao paciente; a corrente
intensa de emoes; as defesas de coping; expectativa de separao; contemplao da sua prpria
morte (McCollum & Schwartz (1972)). Este sentimento ainda mais observado explicitamente perto
da morte. Neste momento a interveno deve ser feita no mbito da famlia ter de dar autorizao para
o paciente morrer. Isto significa ter o reconhecimento que a morte natural e inevitvel e que esta
uma necessidade do paciente que est a ser concretizada. Tem de aceitar o facto natural da vida, deixar
o paciente ir e retirar do seu self culpa, responsabilidade, raiva e negcios no terminados.

Perante tantos factores que demonstram formas de adaptao inadequadas o terapeuta tambm deve
saber que formas adequadas de adaptao no simplesmente a ausncia de forma inadequadas. Por
tal razo ser sintetizado factores de:

Variveis que caracterizam uma maior eficcia no coping:


o Comunicao directa num contexto de mensagem;
o Apropriada participao no cuidado ao paciente;
o Expressividade emocional aberta;
o Flexibilidade na forma de regras;
o Mensagens e empatia nas relaes;
o Limites apropriadas e flexveis;
o Relacionamentos flexveis.

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Caractersticas de uma famlia dinmica:
o Mais eficaz na proteco dos seus membros na sade, em grupos e comunidades da
forma de executar o coping de modo a gerir a vida;
o Organizao flexvel interna (incluindo nos relacionamentos);
o Cada membro da famlia participa nas decises que o afecta (diviso de poder);
o Alto grau de autonomia na famlia dos elementos que suportam o desenvolvimento.

Respostas adaptativas dos membros de um paciente terminal:


o Procurar informaes:
Acerca da doena;
Status do paciente;
Sentido e significado para compreender a razo da doena.
o Procurar apoio emocional:
Para reduzir a solido;
Satisfao de necessidades dependentes;
Permitir experincias gratificantes.
o Processo de compartimento:
Processo de quebrar o luto em partes para que possa ser assimiladas e gerido no
presente;
Modo de salvar a famlia para tomar um dia de cada vez, para poderem obter o
mximo da experincia (especialmente quando considerado incerto o futuro do
paciente).
o Ensaiar a morte.

Momentos de interveno

Aps o delineamento da avaliao e de alguns pontos gerais de autores sobre a interveno neste tema
necessrio organizar a interveno propriamente dita. Esta ser organizada em trs diferentes etapas:
a interveno antes da morte; a interveno no momento da morte; a interveno aps da morte.

Interveno antes da morte

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H diversos objectivos da interveno antes da morte do paciente terminal. Existem trs largas reas
de interveno:

Comunicao e anncio do contexto;


Antecipao de sofrimentos e assuntos no terminados;
Terapia de interveno clnica e educao clnica e apoio.

No que se refere comunicao e anncio do contexto possvel complementar que um dos


problemas que a incomunicabilidade pode acarretar normalmente originar mal-estar fsico e
dificuldades com a medicao e tratamentos demorados. Isto consequncia da falta de informao ao
paciente acerca da doena e da forma como a medicao e tratamento intervm. Uma informao
adicional que o terapeuta pode ter perante os padres de comunicabilidade que indicam como que a
famlia est a lidar com a perda. Para sistematizao desta informao Glaser e Strauss (1965)
elaboram quatro tipos de conhecimento da informao (recado/anuncio) entre o paciente e a famlia:

Num recado fechado a famlia sabe da condio do paciente mas retm a informao dele;
Num recado suspeito a famlia sabe da condio do paciente e este suspeita procurando
sempre quem evita a informao e ou no lhe diz a verdade;
Num recadomtuo o evitamento de ambas as partes, estas sabem mas no falam acerca;
Num recado aberto o contexto ptimo, a comunicao e a circulao de conhecimento e
informao espontnea.

Um contexto de conhecimento da informao aberto o melhor pela troca de informao,


conhecimento e comunicabilidade acerca da morte do paciente. Num contexto aberto, ptimo,
tambm necessrio precaver os familiares para que ao expresso os sentimentos, medos,
conhecimentos, cognies e informao faam-no em padres de recepo de informao normais da
famlia pois uma carga excessivamente aberta e grande de informao, e seu tipo emocional, poder
perturbar ainda mais o equilbrio da famlia. Os padres de comunicao podem ser esticados pela
parte emocional como pelos mecanismos de coping quando um doente terminal aflige os familiares,
tanto pela falta de comunicao como pela errnea forma de a usar. Para melhorar esta habilidade de
comunicao Paul (1969) construiu a terapia conjunta directa de empatia da famlia. Esta estratgia
contempla a estimulao de sofrimento no resolvido e encoraja a expresso de sentimentos intensos
com o cnjuge. Em analogia famlia o papel do terapeuta estimular pela empatia a expresso de
sentimentos no expressados, com o objecto no s de ter a possibilidade de resolver assuntos
pendentes como ter a oportunidade de dizer adeus ao paciente terminal. A desinibio orientada da
comunicao leva a que questes emocionais diminuam e por consequentemente os padres
emocionais.

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Uma segunda rea de interveno, a antecipao de sofrimentos e negcios no terminados,
operacionalizada pela estimulao apropriada do conjunto de sofrimentos antecipatrios entre os
familiares e ajudar a terminar assuntos no resolvidos com o paciente terminal. A interveno deve ser
guiada pelo princpio de encorajar o processo de sofrimentos antecipatrio e implementar respostas
que o possam diminui-lo. Aqueles que no conseguem encarar a dor de confrontao e o potencial
sofrimento iro evitar completar assuntos com o paciente bem como estar com ele. Estes indivduos
devem ser respeitados e auxiliados pessoalmente, se for da vontade da famlia, pessoalmente pelo
terapeuta.
A terceira rea de interveno envolve a interveno da terapia clnica e da educao clnica e apoio.
Para actuar nesta rea assumido que a vontade de interveno da pessoa tenha conhecimento de:

Processos de sofrimento antecipatrio;


Experincia da morte de um familiar;
Teoria dos sistemas relativamente famlia;
Reaces das crianas morte;
Problemas da doena em geral e em particular no familiar.

Com estas informaes sugerido que a interveno clnica seja:

O terapeuta muito mais que dar indicaes deve ouvir o que os indivduos imaginam, sentem,
pensam e temem. uma parte importante para os indivduos se sentirem compreendidos;
Reorganizar as habilidades da famlia e sempre que possvel estar com a famlia toda junta;
Tentar estabelecer uma relao pessoal com cada elemento;
Lembrar da educao das crianas e aos adultos quanto tal pode ser teraputico lidar com
crianas;
Incluir toda a famlia no tratamento do paciente, incluindo tambm as crianas e os indivduos
significantes. Esta estratgia ir:
o Diminuir a ansiedade,
o Aumentar um senso de controlo, participao e suporte,
o Reparar culpas do passado,
o Aumentar a expresso de sentimentos,
o Resolver assuntos pendentes,
o Apropriar os sentimentos antecipatrios,
o Lidar com sentimentos ambivalentes:

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Quando a famlia no est reunida para o cuidado do paciente este cuidado no
totalmente bem feito;
Reorganizar a importncia para o paciente de indivduos extra familiares significativos;
Encontrar maneiras de o paciente poder se encontrar com outros indivduos significantes
inacessveis (exemplo: familiares criminosos (a preocupao com estes indivduo no deve
interferir no cuidado com o paciente));
Ajudar a famlia a explorar os seus limites: a manter a comunicao aberta, adaptao ao
sofrimento antecipatrio e tratar de assuntos pendentes;
Ajudar ao indivduo a delimitar os seus pontos fortes e pontos fracos bem como os pontos da
famlia como um todo;
Ser realista quanto s delimitao de famlia, o que poder esperar desta e a histria psicolgica
desta. A interveno deve ser ajustada a cada famlia;
Educar que famlia quanto aos possveis altos e baixos de um paciente terminal;
Decifrar as respostas do paciente para a famlia e ajudar esta a compreender a experincia do
paciente;
Ajudar os familiares a auxiliar o paciente para ter uma morte apropriada;
Auxiliar a famlia e o paciente a manterem uma rotina o mais normal possvel;
Educar a perspectiva de se viver um dia de cada vez;
Ajudar os indivduos a perceber que a expresso de sentimentos intensos no origina a perda
do controlo;
Avaliar as perspectivas de cada indivduo face ao outro e ao paciente, como doena e
morte;
Legitimar sentimentos negativos de culpa e incapacidade e tentar implementar sentimentos
positivos;
Assistir a famlia a no s aceder a sentimentos negativos de medo, sofrimentos, angustia como
tambm a sentimentos positivos de ligao emocional e sentimentos de identificao face ao
paciente;
Educar os familiares como uma famlia funciona em termos sistmicos e como esta se adapta.
Identificar consequncias, possibilidades, mudanas de papis, execuo de papis e possveis
futuras mudanas que sero necessrias;
Facilitar o tratamento do sofrimento a nvel pessoal, o do paciente e da prpria famlia como
um todo;
Ajudar a famlia com os processos de coping relativamente s tarefas que envolvem o paciente;
Avisar a famlia para a realidade da doena e da morte;
Encorajar os familiares a exprimir ao paciente como este ir ser recordado;
Intervir na reduo de problemas futuros, como fragilidades e desorganizao;

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Dar aos familiares permisso e encorajamento para descanso pessoal e para conhecer outras
necessidades de outros familiares;
Ajudar a famlia a manter expectativas realistas;
Ajudar o reconhecimento que o perodo logo aps ao diagnstico crucial;
Prevenir recadas e suportar a famlia quando tal acontece;
Aliviar o sofrimento da famlia colocando-as num contexto de significao;
Ajudar a famlia a fazer coping de sentimentos intensos;
Explicar famlia que o continuo stress ir gastar todos os sistemas de coping, e que a
ansiedade e o sofrimento antecipatrio ir interferir em todas as restantes reas da sua vida;
Referir famlia o suporte que grupos especficos de apoio podem dar;
Encorajar a famlia e o paciente a debater acerca das preferncias do tipo e local para a morte.

No que se refere especificamente interveno clnica de educao e apoio esta designa-se como
providenciar informao que possa ajudar os indivduos a fazer coping. Ajuda tambm os indivduos
fornecendo alternativas e suporte de habilidades para fraquezas e habilidades incompletas. Para o
desenvolvimento desta pratica a sua operacionalidade deve conter:

Ensinar a famlia acerca da doena e do tratamento, instituies a que puderam recorrer;


Ajudar a famlia a encontrar reservas que puderam ser teis em questes futuras;
Ajudar a famlia a identificar, localizar e utilizar material, gerir economias e apoio social;
Assistir a famlia da forma como ir explicar a doena e as suas implicaes para outros. Se
necessrio pratique com os familiares. Educar tambm como iro fazer a comunicao s
crianas;
Explicar famlia o que pode ser esperado no momento da morte e aps esta. importante
despistar expectativas irrealistas;
Discutir opinies com a famlia, encorajar a discusso e desencorajar a tomada de deciso
unilateralmente;
Referir aos familiares que apresentam respostas patolgicas doena que procuram recursos de
apoio mental;
Reconhecer que ao lidar com os familiares e com o paciente ir causar confrontao com as
suas prprias experincias e com a sua prpria mortalidade. Algumas situaes podem
inclusive altear situaes no resolvidas.

Intervenes no momento da morte

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Muitos familiares receiam como ser o momento da morte, principalmente se participaram do cuidado
do paciente. Em algumas alturas o indivduo no ter a certeza do que far no momento de morte.
Agora a interveno do terapeuta refere-se a ajudar a famlia promovendo discusses sobre o que
paciente deseja logo aps a morte. Muitas vezes os indivduos esto de tal forma preocupados que nem
se deparam com os desejos do paciente. Outra questo que em alguns casos melhor que a morte
como os ltimos tempos de vida sucedam num hospital para que os familiares ficarem com o
sentimento que fizeram tudo que podiam, e no aumentarem aos sentimentos negativos e a
culpabilizao da morte. Assegurar aos familiares a sua presena um passo importante, mesmo nos
momentos finais do paciente. Mesmo em momentos de coma ou de clausura do paciente os seus
familiares, se for do desejo deste, so encorajados para estarem ao lado do paciente.
Sempre que possvel deixar a famlia estar presente no momento de morte do paciente. Para muitos
familiares um momento crucial que quererem estar presentes. Aqueles que por diversas razes no
conseguirem estar presentes posteriori sentem-se culpados por tal. importante permitir famlia de
estar sozinha com o corpo, falar e tocar neste como tambm conversar sobre o perodo depois da
morte. Este perodo no deve ser apressado pois faz parte integrante da interiorizao e clarificao do
que acabou de suceder. Encorajar os familiares a expressarem neste momento os seus sentimentos faz
com que mais tarde no haja o que estes tanto temem, de perda de controlo. Alguns familiares temem
estar presentes face a um corpo morto, ou mesmo pensarem que este corpo j pertenceu a um
familiares querido. A presena do terapeuta pode ser auxiliadora neste momento para apoio a estes
indivduos, se a famlia assim o desejar e permitir. A ajuda alargada quando o terapeuta perante a
famlia auxilia-a na compreenso da organizao funerria e rituais de memria como uma cerimnia
de celebrao da vida do familiar querido. E tambm em processos mais fsicos como assistir a famlia
em tarefas penosas na notificao mdica e legal acerca da morte. Durante todos estes processos o
terapeuta deve encorajar a saudvel expresso do sofrimento. Se necessrio indicar tambm grupos de
apoio, em casos mais graves ajuda especializada de sade mental.

Interveno depois da morte

Aps a dolorosa perda do familiar, ou perante outro ponto de vista, o termo da ansiedade e sentimentos
contraditrios existe uma srie de tarefas que devem ser cumpridas aps a morte do paciente. O
cumprimento destas tarefas inclui-se num quadro de sade mental. Assim segundo Golderf (1932) os
familiares de um doente terminal que faleceu devem:

Permitir o luto;
Abdicar da memoria do falecido;
Reorganizar papeis intra familiares;
Reorganizar papeis inter familiares.

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Eliot (1932) acrescenta ainda a declarao de que o terapeuta deve permitir famlia sofrer
conjuntamente. E o terapeuta deve ter em ateno que estas tarefas demoram tempo. Uma delas o
realinhamento de papis intra familiares, que uma consequncia dos papeis que foram deixados em
aberto pelo falecimento do paciente. Este realinhamento ir obrigar mudana de relaes entre os
intra e inter familiares, isto pelas novas posies adquiridas por outros indivduos dentro da famlia. A
famlia procura agora um novo equilbrio
Segundo alguns autores, a famlia tem quatro formas de responder urgncia da mudana de papeis
causada pela morte do paciente:
Reorganizao de papeis:
o O grau de reorganizao de papeis que ser requerido dependente do numero e do tipo
de papeis que o paciente falecidos tinha (Vollman et all (1971) ;
Aumento da solidariedade interna na famlia:
o Poder resultar da tendncia que os indivduos tm em unir-se face a problemas e
necessidade dos familiares de terem apoio emocional;
Recolocao do objecto:
o Segundo Cain & Cain (1964) o exemplo mais iminente quando pais face morte de
um filho desejam ter outro para ser colocado no local do falecido, tendo depois srios
problemas pela fora dos pais em querer que esta criana viva imagem do falecido
irmo;
Expiao da culpa (bode expiatrio):
o uma no saudvel reaco na qual a famlia procura deslocar o seu sofrimento e
culpa, ou assuntos no resolvidos com o paciente falecido, criando um papel de bode
expiatrio e colocando um membro da famlia naquele papel.

Ao terapeuta so ainda dadas recomendaes adicionais, que em separadamente j foram dadas no


decorrer deste manual:

Qualquer interveno com a famlia e seguimento da morte deve conter apropriado


encaminhamento do trabalho do sofrimento;
A famlia deve ser apoiada a estar de luto como um sistema e no s como um conjunto de
indivduos de luto:
o Como parte desse luto os indivduos devem elaborar uma nova forma de observar a
doena e novas identidades para os prprios,
o A reorganizao intra e inter familiar deve ser elaborada,
o Deve ter a certeza que a transferncia de papeis correcta e que o indivduo que toma
novos papeis tem habilitaes para tal, como tambm a apropriao da famlia, como
um sistema, fica em equilbrio com tal distribuio,

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o Ajudar a famlia a atingir um novo equilbrio;
Quando existe uma relao prvia ao paciente, o terapeuta pode auxiliar directamente na
organizao do funeral, no contacto com outros familiares, fabrico de cartes e cartas. Este
contexto deve ser verificado quando a famlia assume que o paciente no era s mais um
cliente do terapeuta. Esta ajuda ser fundamental para a adaptao ao falecimento do paciente
como tambm para o terapeuta lidar com os prprios sentimentos e assuntos de perda;
Mais tarde sobre o sofrimento do aniversrio de morte o contacto com a famlia, por carto,
carta ou telefonema, pode auxiliar esta no momento de maior elevao do sofrimento de perda;
A famlia deve ser informada que na proximidade com o sofrimento pode trazer outros
sentimentos hostis como a culpa e a raiva;
Alguns familiares face morte do paciente levantam questes irrespondveis que so nada mais
do que um estilo de adaptao ao acontecimento que deve ser respeitado e ajudado;
Expiao da culpa no deve ser permitida. Tenha a certeza que os familiares no alinham
contra outros familiares que foram mais chegados ou com mais dificuldades face doena,
como uma forma de expressar os seus sentimentos de sofrimento.

Concluso

Falar da Morte sempre um assunto polemico e delicado. A Morte um fim comum a todos os seres
humanos e cada ser humano encara e concepciona a Morte sua maneira fruto do deu
desenvolvimento pessoal, a cultura em que est inserido e raa.
No decurso deste trabalho, constatamos que os doentes terminais que sabem que vo morrer devido a
alguma patologia crnica agonizam e sofrem bastante com esse conhecimento.
O sofrimento vivenciado pelos doentes terminais tambm sentido pelos elementos significativos
especialmente da famlia do mesmo e a sua intensidade muito similar dos doentes terminais.
A certeza da morte eminente desencadeia uma serie de reaces e mecanismos psicolgicos.
Tentamos atravs do trabalho descrever as atitudes perante a morte e os seus sentimentos inerentes.
Sendo a dor uma reaco perda, falamos do seu processo e das manifestaes psicolgicas da dor.
Posteriormente, descrevemos a morte no doente terminal como algo consciente nele.
Perspectivamos todos os tipos de morte, as lutas e os mecanismos de defesa empregues pelos doentes
terminais. No entanto, para uma melhor compreenso e paralelamente falamos de uma maneira geral
do conceito de morte ao longo do desenvolvimento humano.
Na ultima parte do nosso trabalho, descrevemos a Interveno Psicolgica que podemos levar a cabo
junto da famlia do doente terminal e do prprio doente.

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Nesta Interveno, subdividimos a Interveno em momentos, ou seja, Momento da Interveno antes
da morte, Momento da Interveno aquando da morte do doente, e por ultimo a Interveno depois da
morte do doente terminal.
As dificuldades apresentadas neste tipo de interveno so muitas, dado que no existe muita literatura
cientifica acerca do fenmeno Morte.
Da nossa experincia, ao estudar este manual, constatamos que o tipo de interveno psicolgica a esta
populao demorada e o luto pela perda de uma pessoa amada a experincia mais universal e, ao
mesmo tempo, mais desorganizada e assustadora que vive o ser humano. O sentido dado vida
repensado, as relaes so refeitas a partir de uma avaliao de seu significado, a identidade pessoal
sofre uma transformao. Nada mais como costumava ser. E ainda assim h vida no luto, h
esperana de transformao, de recomeo......

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ndice

[...] ............... Capa


[...] ............... As nossas atitudes perante a morte
[...] ............... O que sentimos face morte
[...] ............... Dor Reaco perda
[...] ............... Dor Reaco perda
- Tarefas bsicas da dor
[...] ............... Dor Reaco perda
- A dor como trabalho
[...] ............... Dor reaco perda
- Origens da dor
[...] ............... Dor reaco perda
- Descrio do processo de dor
[...] ............... Dor reaco perda
- Manifestaes psicolgicas da dor
[...] ............... Dor reaco perda
- Manifestaes psicolgicas da dor
[...] ............... Dor reaco perda
- Dor antecipatria
[...] ............... A morte e o doente terminal
[...] ............... A morte e o doente terminal
- Conscincia inicial da eminncia de morte
[...] ............... A morte e o doente terminal
- Deveres do paciente terminal
[...] ............... A morte e o doente terminal
- O paciente luta pelo controlo
[...] ............... A morte e o doente terminal
- O sofrimento
[...] ............... A morte e o doente terminal
- Os tipos de morte
[...] ............... A morte e o doente terminal
- O intervalo de vida e morte
[...] ............... A morte e o doente terminal
- Morrer como um processo natural da vida
[...] ............... A morte e o doente terminal
- Modalidades de tratamento
[...] ............... A morte e o doente terminal
- Remisses e retornos na doena
[...] ............... A morte e o doente terminal
- Conceito de morte apropriada
[...] ............... A morte e o doente terminal

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- As reaces psicolgicas em doentes terminais
[...] ............... A morte e o doente terminal
-Variveis que influenciam as respostas em doentes terminais
[...] ............... A morte e o doente terminal
- Reaces emocionais e os medos em doentes terminais
[...] ............... A morte e o doente terminal
- As reaces morte ao longo do desenvolvimento humano
[...] ............... A morte e o doente terminal
- Os mecanismos de coping em doentes terminais
[...] ............... A morte e o doente terminal
- Retirar-se da ameaa da morte e a conservao de energia
[...] ............... A morte e o doente terminal
- Excluso da ameaa de morte ou o significado do seu conhecimento
[...] ............... A morte e o doente terminal
- Domnio e controle face ameaa da morte
[...] ............... A Famlia de um Doente Terminal
- Contextualizao
[...] ............... Interveno Psicolgica
- Famlia
[...] ............... Momentos da Interveno
- Interveno antes da morte
[...] ............... Momentos da Interveno
- Intervenes no momento da morte
[...] ............... Momentos da Interveno
- Interveno depois da morte
[...] ............... Concluso
[...] ............... ndice

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BIBLIOGRAFIA

Rando, T. A. (1984) . Gief, dying, and death: Clinical Interventions for caregivers. Illinois:Research
Press Company

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