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Introduccin
1.1 Descripcin
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se clasifica en el DSM-IV-TR como un
trastorno de ansiedad. Sin embargo, en el DSM-V se propondr como una alteracin
independiente. Se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones.
Las obsesiones son contenidos cognitivos intrusivos, recurrentes y persistentes,
que se manifiestan en forma de pensamientos, ideas, imgenes, impulsos o dudas. La
persona los experimenta como inaceptables, extraos o sin sentido. Estas intrusiones
generan un elevado malestar y van ms all de las simples preocupaciones cotidianas
sobre el trabajo, las relaciones o la economa aunque las reconocen como productos
de su mente.
La forma de expresin de las obsesiones es muy variada y puede incluir desde
ideas de contaminacin, impulsos de daar a otros, responsabilizarse de un acto o
imgenes sacrlegas. El contenido puede llegar a ser muy idiosincrtico pero las
temticas ms generales engloban temas relativos a simetra y orden, contenidos
prohibidos, religin y enfermedades, contenidos de contaminacin y de
almacenamiento o coleccionismo. Lee y Kwon distinguen entre obsesiones reactivas
y autgenas con implicaciones diferenciales para la evaluacin y tratamiento. Las
primeras surgen a partir de un estmulo externo y concreto que las dispara. Se trata de
identificar los estmulos y los rituales asociados para neutralizar las consecuencias
temidas; y las segundas, surgen personalmente en forma de pensamiento, imgenes o
impulsos de contenido socialmente censurable. Es conveniente identificar tambin
estos estmulos e intervenir en el mecanismo de fusin pensamiento-accin que los
mantiene.
La contrapartida de las obsesiones son las compulsiones o rituales. Se tratan de
actos mentales o conductuales de carcter deliberado y urgente cuya funcin es
neutralizar la ansiedad o las consecuencias temidas que suscitan las obsesiones, es
decir, evitar, reducir la ansiedad experimentada o escapar de ella. Como con las
obsesiones, los rituales pueden llegar a estar muy personalizado y adopta diversas
formas. Entre las compulsiones de corte ms conductual estn el lavado de manos,
comprobacin, conteo y rutinas de repeticin y lentitud selectiva. Los rituales
cognitivos incluyen el rezo, repaso mental o repeticin mental de palabras, frases o
nmeros que proporcionan seguridad o reducen el malestar. Las ms frecuentes son
las de comprobacin.
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2.1.1. Descripcin
Entrevistas Diagnsticas
Para detallar y precisar los sntomas presentes que confirmen los criterios
diagnsticos, la entrevista estructurada debe combinarse con escalas que estimen el
grado de conviccin, fijeza y sin-sentido percibido de las cogniciones, as como con
listados de conductas que permitan operativizar los sntomas presentes.
Las siguientes escalas estn indicadas para evaluar el grado de fijeza, sin-sentido
y conviccin que manifiesta la persona que padece un TOC en relacin con sus
obsesiones y compulsiones. La evaluacin de estas caractersticas en relacin con el
comportamiento obsesivo es un elemento nuclear para el diagnstico del TOC con
importantes implicaciones para el diagnstico diferencial. Estas caractersticas son
elementos esenciales que lo diferencian de otras cogniciones intrusivas prximas a la
obsesin como las preocupaciones o las alucinaciones. Por ello conviene evaluar las
creencias sobre las obsesiones.
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Introspeccin.
Pensamiento referencial (tem opcional que valora en qu medida se trata
de una ideacin auto-referida y dirigida a uno mismo o que procede del
exterior).
La suma total de los seis primeros tems proporciona una puntuacin sobre el
grade de comprensin y conocimiento de sus pensamientos. Altas puntuaciones
indican pobre comprensin. La media obtenida entre sujetos con TOC es de
8.38.
o Escala de Ideas Sobrevaloradas OVIS.
o Escala de Fijeza de Creencias.
Cuestionarios/Escalas o Inventarios Globales de Sntomas:
El contenido de los tems es variable segn las escalas pero suelen incluir las
temticas propias del TOC: verificacin-comprobacin, limpieza-contaminacin,
lavado, lentitud y repeticin, duda-indecisin, acumulacin, orden-simetra,
obsesiones de dao, conteo o pensamientos de responsabilidad. Algunas de estas
escalas ponen ms nfasis en los pensamientos obsesivos o los impulsos y otras, en
cambio, en las conductas compulsivas y rituales. Pueden encontrarse algunos
instrumentos especficamente diseados para la evaluacin especfica de
determinada sintomatologa como es el caso del Inventario de Escrupulosidad de
Penn PIOS.
Aunque algunas de estas escalas fueron originalmente diseadas para que el
evaluador las compare, todas poseen versiones autoinformadas que el propio sujeto
puede completar con supervisin del evaluador. Las versiones autocumplimentadas
ahorran tiempo al evaluador y permiten una mayor desinhibicin al evaluado para
informar con menor pudor, vergenza o censura, especialmente en determinados
contenidos relativos a temticas sexuales o violentas. Sin embargo, se recomienda
que las versiones autoinformadas sean revisadas posteriormente por el evaluador a
fin de clarificar con mayor precisin sobre los tems que indican presencia de
sintomatologa, sobre aquellos tems que han quedado sin contestar o han suscitado
duda o confusin en el sujeto.
Es importante que el evaluador tenga presente a tenor de las propiedades
psicomtricas y de los criterios diagnsticos, que la mayora de estos instrumentos
son medidas de screening o despistaje, es decir, ayudan a indagar y explorar la
sintomatologa presente pero por s solos no deben ser utilizados como instrumentos
diagnsticos. En general, son una buena medida para cuantificar la intensidad y
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gravedad del problema pero no para contener los criterios temporales o cualitativos
propios del diagnstico categorial. Conviene utilizar ms de una de estas escalas
dado que ninguna de ellas abarca la totalidad de la sintomatologa posible en un caso
de TOC. Es necesario destacar algunas de las limitaciones presentes en las escalas
ms utilizadas. La escala BOCS no contiene suficientes tems para explorar rituales
mentales, ni permite diferenciar con exactitud los sntomas del TOC de otros sntomas
de similares caractersticas, tales como preocupaciones, rumiaciones depresivas o
conductas repetitivas impulsivas. El inventario LOI, carece de una escala de
severidad y evala solo la presencia o ausencia de sntomas. Estas limitaciones
debensumarse a la falta de adecuados parmetros psicomtricos que presentan
algunas de estas medidas.
Para la evaluacin del TOC existen instrumentos diseados para adultos que tienen
versiones infantiles como la Escala Obsesiva Compulsiva de Yale Brown para Nios
CY-BOCS. Es una escala similar a la de adultos que el evaluador administra
individualmente al nio en formato de entrevista semiestructurada. A esta escala se
aade el Inventario de Obsesiones de Leyton para Nios y el Inventario Obsesivo
Compulsivo para nios CHOCI que puede ser utilizado como Autoinforme o como gua
para padres. Evala tanto la sintomatologa como la gravedad del TOC en nios y
adolescentes. El formato es similar a la escala CY-BOCS. A estas escalas hay que
aadir la evaluacin del impacto psicosocial que la presencia del TOC posee en el
nio, el cual puede ser evaluado mediante el COIS-S. Esta medida permitir evaluar el
criterio diagnstico de significacin de la sintomatologa.
Tabla 1: Principales Instrumentos para el Diagnstico del TOC: Anlisis de
Sntomas 1
Anlisis de Sntomas
Identificacin Aplicacin y Formato Dimensiones
Individual o colectiva.
Inventario Obsesivo- Autoaplicada. 55 tems.
Compulsivo de Escala Likert de 5 6 escalas: Contaminacin, Evitacin,
2 3
Vancouver VOCI / . puntos desde 0 nada Obsesiones, Acumulacin, Orden y
Procede de una versin verdadero hasta 4 simetra, Indecisin
mejorada del Inventario totalmente verdadero.
Obsesivo-Compulsivo de Adultos
Madsley MOCI
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Las entrevistas estandarizadas son los instrumentos que mayor validez incremental
aportan a la exploracin inicial de las obsesiones y compulsiones. La ADIS es la que
posee mejores propiedades psicomtricas para la evaluacin del TOC, el mdulo
correspondiente a la evaluacin del TOC ha mostrado una alta fiabilidad interjueces
con una buena validez convergente y divergente. La escala dimensional que contiene
para evaluar la gravedad de los sntomas es de gran utilidad y permite adems
discriminar sujetos con y sin el trastorno. En los resultados de la entrevista SCID
para la evaluacin del TOC se han mostrado inconsistencias, con una baja
fiabilidad particularmente para este trastorno.
Como herramientas diagnsticas, las entrevistas estructuradas son los instrumentos
de eleccin. No obstante, algunos cuestionarios, desde una perspectiva dimensional,
son tambin utilizados para la obtencin del diagnstico y en especial para la
estimacin de su intensidad y gravedad, aunque la mayora se utilizan como medida
de despistaje.
Los instrumentos anteriores han mostrado adecuadas propiedades psicomtricas
para el cribado de sntomas. Respecto al diagnstico, como instrumentos
recomendados, adems de la entrevista estructurada ADIS estn la Escala de Yale
Brown Y-BOCS y la Escala de Pensamientos BABS. En cuanto a la escala Y-BOCS, es
la ms usada para la evaluacin de los sntomas del TOC y su severidad. Muestra de
ellos son sus numerosas adaptaciones a diferentes pases. Esta escala ha mostrado
buena fiabilidad interjueces, test-retest y consistencia interna. Su validez convergente
con otros instrumentos que evalan el TOC es alta aunque su capacidad de
discriminacin es baja tal y como muestra su alta correlacin con los trastornos
depresivos y otros de ansiedad. No existe consenso sobre evaluacin factorial que d
cuentas de una robusta validez de constructo. Como limitaciones de esta escala se
han sealado la falta de elementos que permitan evaluar tanto los rituales
comportamentales (solo contienen un tem para tal fin) como las relaciones funcionales
entre obsesiones y compulsiones. A pesar de que evala diferentes parmetros para
delimitar las caractersticas de las obsesiones, esta escala no permite diferenciar los
sntomas del TOC de otros sntomas de similares caractersticas, como
preocupaciones, rumiaciones depresivas o conductas repetitivas impulsivas. La escala
BABS ha mostrado buena consistencia interna y capacidad discriminativa entre
pacientes con y sin TOC y est indicada para explorar las caractersticas de las
cogniciones en relacin con el grado de fijeza, sin-sentido o conviccin que percibe la
persona que padece un TOC. De los instrumentos revisados se recomiendan para el
diagnstico del TOC, la ADIS para establecer los criterios segn el DSM-IV y las
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2.3. Comorbilidad
Los trastornos comrbidos ms comunes con el TOC son los trastornos del
estado de nimo y los trastornos de control de impulso. Le siguen la presencia de
tics y de trastornos de ansiedad, principalmente la ansiedad generalizada. Entre los
sujetos con TOC se ha encontrado tambin una alta prevalencia de conductas
suicidas. Pueden aparecer conjuntamente con el TOC, aunque con las tasas de
prevalencia no superiores al 10%, el sndrome de Touret y los trastornos de la
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alimentacin.
En poblacin infantil, al igual que entre los adultos, el TOC aparece
frecuentemente con alteraciones del estado de nimo, tics y problemas de
ansiedad. A diferencia de la poblacin adulta, en este grupo de edad, destaca
adems de la aparicin de tics, la presencia de TDAH.
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Nombre
Fecha
...
Emocin (0- Accin Consecuencias
Situacin Pensamiento
100) (Qu (Qu (Qu pas
(Desencadenante) (Qu pens?)
sent?) hice?) despus?)
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Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.
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Altamente recomendado para la conceptualizacin del tratamiento.
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La evaluacin del progreso del tratamiento en el caso del TOC y de forma similar a
otros trastornos y evala en gran medida con los instrumentos utilizados para su
diagnstico y conceptualizacin. Pero no todos los instrumentos diseados para la
evaluacin de un trastorno o alguna de sus variables se muestran sensibles a los
efectos del tratamiento. En el caso del TOC, la mayora de los instrumentos utilizados
para evaluar el progreso del tratamiento y sus efectos se realiza con escalas de
sntomas indicadas para el diagnstico. Estas escalas permiten estimar la disminucin
tanto de la frecuencia de sintomatologa como los cambios acontecidos en la
intensidad de la misma. Se recomiendan como altamente adecuadas la Escala de
Yale-Brown Y-BOCS, el Inventario Vancouver VOCI y el Inventario Obsesivo
Compulsivo OCI-R. Respecto de las escalas que analizan las caractersticas de
fijacin e insight de las obsesiones tanto la Escala de Creencias de Brown BABS como
la Escala de Fijeza de Creencia se han mostrado sensibles al tratamiento.
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La evaluacin bsica del TOC debe incluir instrumentos para el diagnstico del
trastorno, su conceptualizacin y planificacin de la intervencin, y finalmente para
evaluar el curso y resultados de dicha intervencin. Los instrumentos para la
delimitacin del problema han de incorporar medidas que exploren los criterios
diagnsticos y especficamente la sintomatologa y sus caractersticas.
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