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REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE

VOLUME 39, NMERO 106


RIO DE JANEIRO, JUL-SET 2015
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES) SADE EM DEBATE
A revista Sade em Debate uma publicao
do Centro Brasileiro de Estudos de Sade
DIREO NACIONAL (GESTO 20132015)
NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 20132015)
EDITOR CIENTFICO | SCIENTIFIC EDITOR
Presidente: Ana Maria Costa
VicePresidente: Isabela Soares Santos Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ)
Diretora Administrativa: Ana Tereza da Silva Pereira Camargo Maria Lucia Frizon Rizzotto (PR)
Diretor de Poltica Editorial: Paulo Duarte de Carvalho Amarante
Diretora Adjunta CONSELHO EDITORIAL | PUBLISHING COUNCIL
de Poltica Editorial: Maria Lucia Frizon Rizzotto
Diretores Executivos: Liz Duque Magno Alicia Stolkiner Universidade de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
Maria Gabriela Monteiro Angel Martinez Hernaez Universidad Rovira i Virgili, Tarragona, Espanha
Maria Lucia Frizon Rizzotto Breno Augusto Souto Maior Fonte Universidade Federal de Pernambuco,
Paulo Henrique de Almeida Rodrigues Recife (PE), Brasil
Tiago Lopes Coelho Carlos Botazzo Universidade de So Paulo, So Paulo (SP), Brasil
Diretores Adhoc: Grazielle Custdio David Catalina Eibenschutz Universidade Autnoma Metropolitana,
Heleno Rodrigues Corra Filho Xochimilco, Mxico
Lucia Regina Fiorentino Souto Cornelis Johannes van Stralen Unversidade Federal de Minas Gerais,
Pedro Paulo Freire Piani Belo Horizonte (MG), Brasil
Diana Mauri Universidade de Milo, Milo, Itlia
Eduardo Luis Menndez Spina Centro de Investigaciones y Estudios Superiores
CONSELHO FISCAL | FISCAL COUNCIL
en Antropologia Social, Mexico (DF), Mxico
David Soeiro Barbosa Elias Kondilis - Queen Mary University of London, Londres, Inglaterra
Yuri Zago Sousa Santana de Paula Eduardo Maia Freese de Carvalho Fundao Oswaldo Cruz, Recife (PE), Brasil
Hugo Spinelli Universidad Nacional de Lans, Lans, Argentina
Jean Pierre Unger - Institut de Mdicine Tropicale, Anturpia, Blgica
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Carlos Octvio Ock Reis Luiz Odorico Monteiro de Andrade Universidade Federal do Cear,
Cornelis Johannes van Stralen Fortaleza (CE), Brasil
Eleonor Minho Conill Maria Salete Bessa Jorge Universidade Estadual do Cear, Fortaleza (CE), Brasil
Gasto Wagner de Souza Campos Paulo Marchiori Buss Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Iris da Conceio Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira Universidade Federal do Par, Belm (PA),
Jairnilson Silva Paim Brasil
Jos Carvalho de Noronha Rubens de Camargo Ferreira Adorno Universidade de So Paulo,
Jos Ruben de Alcntara Bonfim So Paulo (SP), Brasil
Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato Sonia Maria Fleury Teixeira Fundao Getlio Vargas, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Ligia Giovanella Sulamis Dain Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Maria Edna Bezerra da Silva Walter Ferreira de Oliveira Universidade Federal de Santa Catarina,
Nelson Rodrigues dos Santos Florianpolis (SC), Brasil
Pedro Silveira Carneiro
EDITORA EXECUTIVA | EXECUTIVE EDITOR
SECRETARIA EXECUTIVA | EXECUTIVE SECRETARY
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Cristina Santos
SECRETARIA EDITORIAL | EDITORIAL SECRETARY
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Luiza Nunes

INDEXAO | INDEXATION
Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade LILACS
Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe HISA
Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas de Amrica
Latina, el Caribe, Espaa y Portugal LATINDEX
Scientific Electronic Library - SciELO
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21040361 Rio de Janeiro RJ Brasil
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A revista Sade em Debate Apoio


associada Associao Brasileira
de Editores Cientficos
Ministrio
da Sade
REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE
VOLUME 39, NMERO 106
RIO DE JANEIRO, JUL-SET 2015

RGO OFICIAL DO CEBES


Centro Brasileiro de Estudos de Sade
ISSN 0103-1104
REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE
VOLUME 39, NMERO 106
RIO DE JANEIRO, JUL-SET 2015

576 EDITORIAL | EDITORIAL Vianna, Tania Frana, Carinne Magnago,


Marcus Paulo da Silva Rodrigues
ARTIGO DE OPINIO |
OPINION ARTICLE 648 A realidade objetiva das Doenas
e Agravos No Transmissveis na
582 SUS fora do rumo: busca de luzes: acima enfermagem
do SUS The objective reality of Non-communicable
SUS out of track: in search of light: beyond Diseases and Injuries in nursing
SUS Silvia Jaqueline Pereira de Souza, Liliana Mller
Nelson Rodrigues dos Santos Larocca, Maria Marta Nolasco Chaves, Sandra
Mara Alessi
ARTIGO ORIGINAL |
ORIGINAL ARTICLE 659 Intersetorialidade ou dilogos setoriais?
Reflexes a partir da experincia do
601 Avaliao de uma experincia de gesto Projeto Teias-Escola Manguinhos, Rio
hospitalar participativa no mbito do de Janeiro
SUS: produo de sade, sujeitos e Intersectoriality or sectorial dialogues?
coletivos Reflections based on the experience of the
Evaluation of a participatory hospital Projeto Teias-Escola Manguinhos, Rio de Janeiro
management experience in the national Antonio Lima Ornelas, Maria Gracinda
health service SUS: production of health, Carvalho Teixeira
individual and collective
Adriana Diniz de Deus, Elza Machado de Melo 671 Planejamento reprodutivo na clnica
da famlia de um Teias: condies
616 Insero de um hospital de grande porte facilitadoras e limites assistncia
na Rede de Urgncias e Emergncias da Reproductive planning in a family clinic
regio Centro-Oeste within a Teias: facilitating conditions and
Inclusion of a large size hospital in the limits on assistance
Urgency and Emergency Network of the Marcia dos Santos Luiz, Andreza Rodrigues
Center-West region Nakano, Claudia Bonan
Emanuelly Paulino Soares, Magda Duarte dos
Anjos Scherer, Gisele ODwyer 683 Direitos sexuais e reprodutivos:
influncias dos materiais educativos
627 Anlise da demanda atendida em unidade impressos no processo de educao em
de urgncia com classificao de risco sexualidade
Analysis of the demand in urgency with risk Sexual and reproductive rights: influences of
classification printed educational materials in the process
Vivian Biazon El Reda Feij, Luiz Cordoni Junior, of education in sexuality
Regina Kazue Tanno de Souza, Alexsandro Las Machado de Souza, Roberta Lase Gomes
Oliveira Dias Leite Morais, Juliana da Silva Oliveira

637 Rotatividade da fora de trabalho


mdica no Brasil
Turnover of the medical workforce in Brazil
Celia Regina Pierantoni, Cid Manso de Mello
SUMRIO | CONTENTS

694 Complicaes do abortamento e 748 A dinmica das relaes familiares de


assistncia em maternidade pblica moradores de rua usurios de crack
integrada ao Programa Nacional Rede The family relationships dynamics of
Cegonha homeless people-crack users
Abortion complications and assistance care Jaime Alonso Caravaca-Morera, Maria Itayra
in a public maternity integrated to the Rede Padilha
Cegonha National Program
Leila Adesse, Ktia Silveira da Silva, Claudia 760 Direitos humanos nos Centros de
Bonan, Vania Matos Fonseca Ateno Psicossocial do Nordeste do
Brasil: um estudo avaliativo, tendo como
707 Integralidade do cuidado no Programa referncia o QualityRights WHO
de Controle do Cncer de Colo Uterino: Human rights in Psychosocial Care Centers
viso das usurias com alterao na of Northeast Brazil: an evaluative study with
citologia onctica reference to the WHO QualityRights
Integrality of health care in Control Program Ana Maria Fernandes Pitta, Domingos Macedo
of Cervical Cancer: the view of users with Coutinho, Clarissa Carvalho Moura Rocha
occurrence of citopathological alteration
Brgida Gimenez Carvalho, Carolina Milena 772 O beber feminino: socializao e solido
Domingos, Fernanda de Souza Leite The female drinking: socialization and
loneliness
718 A integralidade na assistncia sade Maria das Graas Borges da Silva, Tereza
da criana na viso dos cuidadores Maciel Lyra
The child health care integrality in the view
of the caregivers 782 O primeiro contato com as drogas:
Rosane Meire Munhak da Silva, Cludia Silveira anlise do pronturio de mulheres
Viera, Beatriz Rosana Gonalves de Oliveira atendidas em um servio especializado
Toso, Eliane Tatsch Neves, Reinaldo Antnio da The first contact with drugs: analysis
Silva-Sobrinho of medical records of women cared in a
specialized service
730 Ateno sade bucal das Pessoas que Divane de Vargas, Janaina Soares, Erika Leon,
Vivem com HIV/Aids na perspectiva dos Caroline Figueira Pereira, Talita Dutra Ponce
cirurgies-dentistas
Current status of oral healthcare services for 792 Influncia da prtica de atividade fsica
Persons with HIV/Aids from the perspective sobre a qualidade de vida de usurios
of the dentists do SUS
Lizaldo Andrade Maia, Anya Pimentel Gomes The influence of the practice of physical
Fernandes Vieira-Meyer, Sharmnia de Arajo activity on the quality of life of SUSs patients
Soares Nuto, Ana Patrcia Pereira Morais, rico Joel Saraiva Ferreira, Sandra Helena Correia
Alexandro Vasconcelos de Menezes Diettrich, Danielly Amado Pedro
4 | CONTENTS
SUMRIOEDITORIAL | EDITORIAL

802 Avaliao da ateno sade do adulto 855 Anlise biotica da esterilizao em


em um municpio-polo do Vale do pessoas com deficincia intelectual
Jequitinhonha (MG) Bioethical analysis on sterilization in people
Evaluation of adult health care in a city pole with intellectual disabilities
of Vale do Jequitinhonha (MG) Gabriela Rueda-Martnez, Telma Rejane dos
Fabiana Anglica de Paula, Cristhiane Carvalhais Santos Faanha, Lzia Fabola Almeida Silva,
Reis Silva, Delba Fonseca Santos, Olindo Assis Volnei Garrafa
Martins-Filho, Renata Aline de Andrade
869 Paradigma da afrocentricidade e uma
ENSAIO | ESSAY nova concepo de humanidade em
sade coletiva: reflexes sobre a relao
815 A natureza jurdica pblica dos entre sade mental e racismo
servios de sade e o regime de The afrocentricity paradigm and a new
complementaridade dos servios humanity conception in public health:
privados rede pblica do Sistema reflections on the relationship between
nico de Sade mental health and racism
Public legal nature of health services and the Mriam Cristiane Alves, Jayro Pereira de Jesus,
complementarity regime of private services Danielle Scholz
to the Unified Health System
Lenir Santos REVISO | REVIEW

830 A gesto do Sistema nico de Sade e a 881 Cuidados paliativos no cncer e os


Sade do Trabalhador: o direito que se princpios doutrinrios do SUS
tem e o direito que se perde Palliative cares on cancer and the doctrinal
The management of the Unified Health principles of SUS
System and the Workers Health: the right Ernani Costa Mendes, Luiz Carlos Fadel de
we have and the right we lost Vasconcellos
Luciene Aguiar, Luiz Carlos Fadel de
Vasconcellos RELATO DE EXPERINCIA | CASE STUDY

841 Uma anlise crtica da abordagem dos 893 Metodologia feminista e direitos
Determinantes Sociais da Sade a partir reprodutivos no Centro de Sade Santa
da medicina social e sade coletiva Rosa, Niteri (RJ)
latino-americana Feminist methodology and reproductive
A critical analysis of the social determinants rights in the Santa Rosa Health Center,
of health approach from the perspective Niteri (RJ)
of the latin american social medicine and Elaine Frana da Silva
collective health
Elis Borde, Mario Hernndez-lvarez, Marcelo
Firpo de Souza Porto
576 EDITORIAL | EDITORIAL

Os direitos sociais e o SUS so essenciais


ao povo brasileiro!
O Brasil sofre as consequncias da crise econmica mundial que tem suas razes no capital
financeiro. A soluo implementada pelo governo, claramente refm dos interesses imedia-
tistas do capital rentista e do mercado, destri direitos sociais e as conquistas da Constituio
Cidad. A reduo do investimento pblico em polticas sociais, o desemprego e os juros
elevados prenunciam o acirramento das desigualdades sociais que vinham se reduzindo no
Pas. Esse remdio amargo e ineficiente compromete o projeto de desenvolvimento justo e
democrtico.
Os grupos polticos representantes dos interesses particularistas constrangem o governo
e criam uma conjuntura de crise poltica, ampliada pela mdia, corroendo a opinio pblica e
despolitizando a populao. O Estado de direito vem sendo violado e subtrado de seu papel
civilizatrio e perde suas caractersticas inerentes s democracias contemporneas.
Uma reforma ministerial anunciada para disciplinar os grupos que integram, em tese, a
base do governo. Com ela, perdemos dedos, anis e a esperana de avanar rumo ao Brasil que
o povo apostou ao eleger Dilma Rousseff para o seu segundo mandato na presidncia do Pas.
Nesse contexto nacional, as entidades do Movimento da Reforma Sanitria tm se posicio-
nado firmemente em defesa do direito sade e do Sistema nico de Sade (SUS), agredido
nos seus princpios por sucessivas omisses e decises polticas do Congresso Nacional e do
governo, que destri uma das maiores conquistas da sociedade brasileira desde a redemo-
cratizao do Pas, cujo papel, enquanto poltica pblica, o de aplacar as consequncias do
sistema econmico gerador de excluso e de desigualdades sociais.
A revista Sade em Debate, como rgo de divulgao do pensamento crtico do campo
da sade coletiva, transcreve, neste editorial, o manifesto assinado pelo Centro Brasileiro
de Estudos de Sade (Cebes) e pela Associao Brasileira de Sade Coletiva (Abrasco),
apoiado por outras entidades da luta pela sade, explicitando e denunciando as artima-
nhas do atual jogo poltico brasileiro, como forma de marcar nossa posio na defesa in-
transigente do SUS.
As entidades Cebes e Abrasco reafirmam a luta histrica pela democracia, desenvolvi-
mento e sade, e manifestam indignao e repdio iniciativa do governo de transformar
a sade e o SUS em moeda de troca neste perverso jogo poltico instalado no Pas. Ao
colocar o Ministrio da Sade disposio da dana das cadeiras dos ministrios e, na
tentativa de uma possvel conciliao com os setores mais retrgrados da poltica nacional
em troca de uma momentnea governabilidade, o governo Dilma submete negociao
de alto risco os rumos do direito sade, do SUS. Essa atitude inaceitvel e significa
mais uma derrota para o Movimento da Reforma Sanitria e o projeto constitucional para
a sade.
Sempre defendemos e lutamos pelo direito universal sade a partir de um lugar central no
projeto de desenvolvimento assim como pelo carter publico e universal do SUS como poltica
de Estado e, para isso, o Ministrio da Sade tem papel estratgico nos governos na cons-
truo da justia social, dos direitos sociais e da cidadania. por isso que a sade no pode
servir como moeda poltica tal como ocorre nesse momento em que est em jogo a governa-
bilidade de uma coaliso invivel historicamente assim como as eleies municipais de 2016.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, v. 39, n. 106, p. 576-581, JUL-SET 2015 DOI: 10.1590/0103-110420151060003001
EDITORIAL | EDITORIAL 577

Esse acordo intensifica ainda mais a onda conservadora e fisiologista no Pas. Vale lembrar
que poca do mensalo, a sade e a previdncia foram, tambm, negociadas pela governa-
bilidade. Agora, na crise do petrleo, a histria se repete mais uma vez, sob a forma de farsa.
Assim, repudiamos veementemente que a gesto do Ministrio da Sade seja exercida
por grupos e gestores que nunca demonstraram compromisso efetivo com o SUS nico,
universal e com integralidade e que, ao contrrio, compe as foras cada vez mais hege-
mnicas da mercantilizao e financeirizao do setor. Este grupo articulou a aprovao
da entrada do capital estrangeiro, prope universalizao de planos privados e barrou
projetos de financiamento pblico na sade, possui razes e alianas politicas, com as ope-
radoras de planos e seguros privados, com a indstria farmacutica e com o setor privado
da sade no Brasil.
fato que esse grupo j constrange governos e ministros, mesmo os mais progressis-
tas e ideologicamente alinhados com o projeto do SUS e da Reforma Sanitria que, de
alguma forma, aderem ou facilitam os espaos a consecuo dos respectivos interesses.
A pergunta que surge , o que esperar de um ministro com essa origem e compromisso
explicito, financiado pelo mercado da sade, defensor do contedo privatista do conhe-
cido Livro Branco da Associao Nacional de Hospitais Privados (ANAHP) e que no se
compromete com o SUS pblico tal como definido pela Constituio frente da conduo
do Ministrio da Sade?
Alm disso, esse grupo poltico ao longo de sua histria nunca ofereceu a fidelidade e
coerncia necessrias ao governo sada dessa grave crise poltica construda e ampliada
por eles prprios, revestindo-se de atitudes antidemocrticas e golpes dentro da institu-
cionalidade. Entendemos como temeroso o momento poltico, ameaando no s os avanos
em torno das polticas sociais e do SUS, mas da prpria democracia. Diante do preocupante
cenrio, fundamental que o Movimento da Reforma Sanitria, e os demais movimentos
sociais, populares, polticos e acadmicos radicalizem a sua defesa em torno do direito
sade como objetivo central do desenvolvimento, do SUS pblico universal e de qualidade
e da democracia nacional.
No se trata de defender nomes, mas reafirmar intransigentemente o projeto poltico para
a sade que o Brasil vem construindo desde a dcada de 1980, sacramentado na Constituio
Federal, e que est sob risco, particularmente nesse cenrio complexo de foras e hegemo-
nias contraditrias. A militncia da Reforma Sanitria e do SUS carregam 25 anos de cons-
ternaes com os seguidos desastres do subfinanciamento acoplados construo de outro
modelo de ateno sade no universalista distanciado da base constitucional dos direitos
de cidadania.
O SUS atualmente atravessa uma crise de financiamento sem precedentes, gerando um
dficit de 5,8 bilhes em 2015 e 17 bilhes em 2016. Nesse momento em que estamos mobiliza-
dos em torno da 15 Conferncia Nacional de Sade, reafirmamos a necessidade de nova fonte
vinculada, suficiente e estvel. Clamamos por avanos, construindo alternativas e estratgias
e no podemos assistir passivamente a essa deciso do governo, que no pode, mais uma vez,
trair o projeto da Reforma Sanitria.
O Cebes e a Abrasco se posicionam firmemente contrrios a tais retrocessos, e convocam a
reao dos militantes pelo direito sade para organizar manifestaes em torno do fortaleci-
mento da luta pela consolidao do SUS pblico, universal, gratuito e de qualidade, construdo
com ampla participao popular e com o controle social, preservando os interesses coletivos
e a garantia de avanos efetivos.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, v. 39, n. 106, p. 576-581, JUL-SET 2015


578 EDITORIAL | EDITORIAL

Pelo direito sade, por um SUS pblico, universal e integral, pela preservao do Ministrio
da Sade do abominvel jogo poltico. Por Sade, Democracia, respeito e preservao das ins-
tituies democrticas!.

Ana Maria Costa


Presidente do Cebes

Maria Lucia Frizon Rizzotto


Diretora Adjunta de Poltica Editorial do Cebes

Referncia

CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES). ASSOCIAO BRASILEIRA DE SADE COLETIVA


(ABRASCO). Dilma, preserve os interesses pblicos na sade! Sade Politica de Estado. 2015. Disponvel em:
<http://cebes.org.br/2015/09/dilma-preserve-os-interesses-publicos-na-saude-saude-e-politica-de-estado>. Acesso
em: 7 out. 2015.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, v. 39, n. 106, p. 576-581, JUL-SET 2015


EDITORIAL | EDITORIAL 579

The social rights and the SUS are


essential to the Brazilian people!
Brazil suffers the consequences of the global economic crisis that is rooted in the financial
capital. The solution implemented by the government, clearly hostage to the immediate
interest of rentier capital and of market, destroys social rights and the achievements of the
citizen Constitution. The reduction of public investment in social policies, the unemploy-
ment, and the high interest rates foreshadows the intensification of social inequalities that
had been reduced in the country. This bitter and inefficient medicine compromises the fair
and democratic development project.
The political groups representing the particularistic interests constraint the government
and create a conjuncture of political crisis, magnified by the media, corroding public opinion
and depoliticizing the population. The Rule of Law has been being violated and subtracted
from its civilizing role and loses its characteristics inherent to contemporary democracies.
A cabinet shake-up is announced to discipline the groups that integrate, in thesis, the
government base. Along with it, we are robbed of hope to advance towards the Brazil that
the people bet on when electing Dilma Rousseff for her second term for the presidency of
the country.
In this national context, the entities of the Health Reform Movement have been taking
firm positioning in defense of the right to health and the Unified Health System (Sistema
nico de Sade known as SUS), attacked in its beginnings by successive omissions and po-
litical decisions of the National Congress and of the government, which destroys one of the
greatest achievements of the Brazilian society since the re-democratization of the country,
whose role, as public policy, is that of appeasing the consequences of the economic system
that generates exclusion and social inequalities.
The periodic Sade em Debate (Health in Debate Review), as an organ of divulgation of
critical thinking in the field of collective health, transcribes, in this editorial, the manifest
signed by the Centro Brasileiro de Estudos de Sade Cebes (Brazilian Center for Health
Studies) and by the Associao Brasileira de Sade Coletiva Abrasco (Brazilian Association
of Collective Health), supported by other entities of the struggle for health, explaining and
denouncing the wiles of the current Brazilian political game, as a way of marking our posi-
tion in the uncompromising defense of the SUS.
The entities Cebes and Abrasco reaffirm the historical fight for democracy, develop-
ment, and health, and express indignation and repudiation towards the govern initiative to
transform health and the SUS in bargaining chip in the perverse political game installed in
the country. By putting the Ministry of Health available to the musical chairs of ministries,
in the attempt of a possible conciliation with the most retrograde sectors of the national
politics in exchange for a momentary governance, Dilmas government submits to high-
-risk negotiation the courses of the right to health, of the SUS. Such attitude is unacceptable
and means another defeat to the Health Reform Movement and the constitutional project
for health.
We have always defended and fought for the universal right to health from a central place
in the development project as well as for the public and universal character of the SUS as a
State policy and, for that, the Ministry of Health holds a strategic role in the governments

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, v. 39, n. 106, p. 576-581, JUL-SET 2015


580 EDITORIAL | EDITORIAL

in the construction of social justice, of social rights, and of citizenship. That is why health
can not serve as political currency as it does at this moment in which what is at stake is the
governance of a coalition that is historically impracticable as well as the 2016 municipal
elections. That agreement intensifies even more the conservative and physiologist wave in
the country. It is noteworthy that at the time of the mensalo, health and public pension
were also negotiated by the governance. Now, in the oil crisis, history repeats itself once
again, in the form of scam.
Thus, we vehemently repudiate that the management of the Ministry of Health is exer-
cised by groups and managers who have never once shown effective commitment to the
SUS unified, universal, and with integrality and that, on the contrary, compose the in-
creasingly hegemonic forces of commercialization and financialization of the sector. That
group articulated the approval of the entry of foreign capital, proposes the universalization
of private health insurances and barred projects of public funding in health, has roots and
political alliances with the private plans and insurance carriers, with the pharmaceutical
industry and with the private health sector in Brazil.
It is a fact that that group already constraints governments and ministers, even the ones
most progressive and ideologically aligned with the SUS project and the Health Reform
project that, in some way, adhere or facilitate the spaces to the attainment of the respective
interests. The question that arises is, what shall we expect from a minister with such origin
and explicit commitment, financed by the health marked, defender of the privatist content
of the well-known White Paper of the Associao Nacional de Hospitais Privados ANAHP
(National Association of Private Hospitals), and who doesnt commit to the public SUS as
defined by the Constitution, in charge of the Ministry of Health?
Furthermore, that political group throughout its history has never offered the fidelity
and coherence necessary to the government to get out of this grave political crisis built and
expanded by themselves, coating in anti-democratic attitudes and cons inside the insti-
tutionality. We understand the political moment as a fearful one, threatening not only the
advances around the social policies and the SUS, but also democracy itself. Before this wor-
rying scenario, it is fundamental that the Health Reform Movement, together with the other
social, popular, political, and academic movements, radicalize its defense concerning the
right to health as a main objective of the development, of the SUS that is universal, public,
and of quality, and of the national democracy.
It is not about defending names, but uncompromisingly reaffirming the political project
for health that Brazil has been building since the 1980s, sacramented in the Federal
Constitution, and that is at risk, particularly in this complex scenario of contradictory forces
and hegemonies. The militance of the Health Reform and of the SUS carry twenty-five years
of woes with the successive disasters of underfunding coupled with the construction of
another model of health care that is not universal, distant from the constitutional base of
the rights to citizenship.
The SUS is currently going through an unprecedented funding crisis, generating a deficit
of R$ 5,8 billion in 2015, and R$ 17 billion in 2016. At this moment when we are mobilized
around the 15th National Health Conference, we reaffirm the necessity of a new source, one
that is tied, sufficient, and stable. We claim for advances, building alternatives and strate-
gies, and we can not passively watch this government decision, that can not, once more,
betray the project of Health Reform.
The Cebes and the Abrasco firmly take position against such setbacks, and call upon the mi-
litants reaction for the right to health to organize manifestations around the strengthening

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, v. 39, n. 106, p. 576-581, JUL-SET 2015


EDITORIAL | EDITORIAL 581

of the fight for the consolidation of a SUS that is public, universal, free, and of quality, built
with broad popular participation and with social control, preserving the collective interests
and the guarantee of effective advancements.
For the right to health, for a public, universal, and integral SUS, for the preservation of
the Ministry of Health from the abominable political game. For Health, Democracy, respect,
and preservation of the democratic institutions!.

Ana Maria Costa


President of Cebes

Maria Lucia Frizon Rizzotto


Associate Director of Editorial Policy of Cebes

Reference

CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES). ASSOCIAO BRASILEIRA DE SADE COLETIVA


(ABRASCO). Dilma, preserve os interesses pblicos na sade! Sade Politica de Estado. 2015. Disponvel em: <http://
cebes.org.br/2015/09/dilma-preserve-os-interesses-publicos-na-saude-saude-e-politica-de-estado>. Acesso em: 7
out. 2015.

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, v. 39, n. 106, p. 576-581, JUL-SET 2015


582 ARTIGO DE OPINIO | OPINION ARTICLE

SUS fora do rumo: busca de luzes: acima do


SUS
SUS out of track: in search of light: beyond SUS

Nelson Rodrigues dos Santos1

Apresentao sade e doena, e a possibilidade real de rea-


lizao de Ateno Bsica (AB) sade para
Iniciamos este artigo abordando, nos dois e com a populao: acessvel, de qualidade
primeiros tpicos, o Sistema nico de Sade e no rumo de resolver 80 a 90% das neces-
(SUS) com testemunho e experincia na im- sidades de sade, induzindo e alicerando
plantao dessa poltica pblica: o tpico I o reordenamento dos nveis assistenciais.
trata da sntese das razes do SUS e a persis- Essa imagem-objetivo justificou o conjun-
tncia dos nichos ou trincheiras e o tpico to dos postulados constitucionais, coman-
II, da construo da hegemonia anti-SUS. dados pela Universalidade, Integralidade,
Nos trs tpicos seguintes, ousamos consi- Equidade, Descentralizao, Regionalizao
deraes pessoais no mbito macro polti- e Participao. Foi a lgica e as estratgias
co, do qual basicamente depende o SUS: o da democratizao do Estado e construo
tpico III aborda um olhar acima do SUS, do Estado de Bem-Estar Social, com polti-
o tpico IV levanta os alertas nas reaes da cas pblicas universalistas para os direitos
sociedade e o tpico V versa sobre o leite que sociais bsicos. Estratgias, essas, direcio-
derramou e a busca de luzes. nadas para a regulao rigorosa das leis de
mercado na sade e aplicando os parmetros
social-democratas que orientam as polticas
I. Sntese das razes do SUS pblicas de cidadania na Inglaterra, Canad,
e a persistncia dos nichos na maior parte da Europa e outros pases.
Contudo, a implementao dos postula-
ou trincheiras dos constitucionais de forma conjunta, es-
tratgica e inovadora, ainda que gradativa
Abrimos esta sntese com a lembrana, hoje desde os anos 1990, no vem sendo a regra,
aparentemente ingnua, prosaica e supe- mas somente excees que vm perdendo
rada, de que os valores humanos e sociais para a real poltica pblica do Estado brasi-
da solidariedade e do direito igualitrio leiro. Essas excees vm se desenvolvendo
sade, somente 30 anos atrs empolgaram na base do SUS em todo o territrio nacio-
e mobilizaram o movimento municipal de nal via incontveis experincias, esforos
1 Instituto
de Direito sade, o Movimento da Reforma Sanitria e e aprendizados fortemente arraigados aos
Sanitrio Aplicado (Idisa). a Assembleia Nacional Constituinte. E que valores anteriormente citados e aos postula-
Centro Brasileiro de
Estudos de Sade (Cebes). geraram tanto uma vontade poltica hege- dos da Constituio de 1988. So verdadeiros
Universidade Estadual mnica como o SUS no captulo da Ordem nichos ou trincheiras de gestores muni-
de Campinas (Unicamp),
Departamento de Sade de Social na Constituio. A imagem-objetivo cipais, de distritos de sade, de Unidades
Coletiva Campinas (SP), dessa lembrana foi o reconhecimento dos Bsicas de Sade (UBS), de Ncleos de
Brasil.
nelsonrs@fcm.unicamp.br determinantes sociais e econmicos da Apoio Sade da Famlia (Nasfs), de apoio

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SUS fora do rumo: busca de luzes: acima do SUS 583

matricial, de conselheiros municipais e salto de 43 mil para quase um milho de ser-


locais de sade, de trabalhadores de sade, vidores de sade (de 16% para 69% do total
de equipes de sade de famlia e outros no das trs esferas de governo) nesse perodo.
espao da AB. Congruentes com a assuno das novas res-
Lembramos tambm que essa persistncia ponsabilidades constitucionais, os munic-
na base do SUS deve-se, em grande parte, pios foram elevando substancialmente seus
s razes do movimento municipal de sade recursos prprios para a sade, com mdia
que se inicia nos anos 1970 em periferias nacional de 14,4% dos impostos municipais
urbanas, junto s comunidades, realizando j no primeiro ano de aplicao da Emenda
as primeiras tentativas de Ateno Primria Constitucional 29 (EC-29), que estabeleceu o
Sade com base nos valores humanos dos mnimo de 15% desses impostos, mdia essa
direitos universais e com a viso estratgica que alcanou 23% em 2010, o que represen-
de contribuir nos direitos sociais e na demo- tou mais de dez bilhes ao ano no SUS alm
cratizao do Estado. Desde seu incio, esse do mnimo e revelou que a esfera municipal
movimento se amplia e ganha consistncia vem sendo a nica que rompe com a cultura
com representaes que participaram ativa- poltica antipblica e antissocial de tratar o
mente nos movimentos da reforma sanitria, mnimo como teto.
como os simpsios nacionais de polticas de Outros nichos ou trincheiras foram
sade da Cmara Federal (de 1979 e 1982), surgindo antes e com a implementao
nos convnios com a previdncia social do SUS pelas trs esferas de governo nas
Aes Integradas de Sade (AIS) e Sistemas reas da sade mental (Centros de Ateno
Unificados e Descentralizados de Sade Psicossocial Caps, luta antimanicomial),
(Suds) , na descentralizao e municipa- sade do trabalhador (Centros Regionais de
lizao das unidades estaduais de sade e Sade do Trabalhador Cerests), controle
dos ambulatrios da previdncia social, e da Aids, urgncia/emergncia, transplantes,
por mais recursos pblicos para a sade. hemocentros e vigilncia em sade; todos
Resultou j com o SUS, na surpreendente esses nichos e trincheiras, desenvolvendo
extenso da cobertura populacional com excelncia e expertise. Vejo-os como pontes
inusitada produtividade nas aes e servios voltadas para o futuro. Ao mesmo tempo
de sade, o que levou a incluir no sistema em que demonstram irreversibilidade,
pblico de sade metade da populao bra- nossos nichos ou trincheiras, no conse-
sileira, antes excluda de qualquer sistema. guem sair da exceo para a regra no volume
As prefeituras municipais, desde os anos do atendimento, no financiamento, no
1980, com recursos prprios e dos conv- modelo de ateno e na qualidade. Por qu?
nios com a Previdncia Social, foram ele- Simultaneamente outras situaes foram e
vando vigorosamente os investimentos em so criadas.
UBS, servios de urgncia, policlnicas de
especialidades, laboratrios e hospitais, o II. A construo da hegemonia
que se intensificou, nos anos 1990, com a anti-SUS
responsabilidade de descentralizao com
nfase na municipalizao e com a criao No incio dos anos 1990, a poltica de Estado
dos conselhos de sade na quase totalidade golpeou drasticamente o financiamento
dos municpios Leis 8.080/90 e 8.142/90 federal do SUS, descumprindo os 30% do
e, em nmero crescente, com conselhos de oramento da seguridade social para o SUS
sade locais e distritais. Dos 48 mil novos e retirando o Fundo Previdencirio da base
estabelecimentos pblicos de sade criados de clculo da parcela federal, o que reduziu
entre 1980 e 2005, 93% so municipais, com essa parcela entre e do inicialmente

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indicado e consignado na Constituio e Desvinculao das Receitas da Unio (DRU),


levou a drstico desinvestimento na rede que desvia 20% do oramento da Seguridade
pblica hospitalar e ambulatorial de mdia Social tambm para outros dispndios da
e alta complexidade. Nos anos 1990, tal po- Unio. A partir de 1998, essa poltica levou
ltica exacerbou os contratos do SUS com Lei 9656/98, que permite a aquisio
prestadores privados de assistncia espe- de empresas nacionais de planos priva-
cializada sade, pagos por produo, que, dos por capital estrangeiro (caso da Amil e
de complementares perante a Lei, passaram Intermdica) e o descumprimento do res-
a substitutivos da rede pblica, o que levou sarcimento ao SUS, previstos na mesma lei,
esse gasto federal a ser trs vezes maior do pelos servios pblicos de sade prestados
que o da Ateno Bsica, onde o piso vari- aos consumidores de planos privados. Em
vel se tornou vrias vezes maior do que o 1998 e 2000, so criadas as Organizaes
piso fixo. Alm disso, o pessoal de sade dos Sociais (OS) e Organizaes da Sociedade
prestadores pblicos passou, em sua maior Civil de Interesse Pblico (Oscips), entes
parte, para terceirizados precarizados, eco- privados para gerenciar hospitais, ambu-
nomizando a folha de pagamento. Tambm latrios e laboratrios pblicos. Ainda em
nos anos 1990, essa mesma poltica ampliou 2000, so limitadas drasticamente pela Lei
os subsdios ao mercado, com o cofinan- da Responsabilidade Fiscal (LRF) as con-
ciamento pblico de planos privados para trataes na base do SUS, enquanto a EC-29
todos os servidores e empregados pblicos, determina que somente os Estados, Distrito
alm da ampliao da renncia fiscal para Federal (DF) e Municpios so obrigados a
pessoas fsicas no mbito da assistncia, in- destinar percentagem mnima da sua arreca-
cluindo todos os trabalhadores formais do dao ao SUS (12% para Estados e DF e 15%
setor privado e sua estrutura sindical, outro para os Municpios). Estava claro, ao final
duro golpe que arrefeceu a participao dessa dcada, que a poltica de Estado que
desses segmentos decisivos da sociedade na golpeia o SUS era nucleada nos Ministrios
luta pelo SUS. da Fazenda, da Casa Civil e do Planejamento,
Em 1995, o Conselho de Secretarias o ncleo duro do Poder Executivo, arti-
Estaduais de Sade (Conass) patrocinou culado a lobbies poderosos instalados no
oficina de trabalho com participao do Legislativo. Foram a lgica e a estratgia
Conselho de Secretarias Municipais de dominantes de desviar o rumo do Estado de
Sade (Conasems), que reagiu ao impasse Bem-Estar Social Universalista, constitu-
j evidente aos rumos do SUS, debateu e cional, no campo das polticas pblicas para
aprovou significativo relatrio final apelan- os direitos sociais, para o rumo do Estado
do para a priorizao da diretriz da regio- Neoliberal submisso ao mercado. J ficava
nalizao, das redes regionais de ateno claro que a grande incluso social pelo SUS
integral sade, com equidade, e com uma estava no rumo do modelo de atendimento
poltica pblica de recursos humanos guiada de demanda reprimida em todos os nveis
pelas diretrizes constitucionais. A poltica assistenciais, de modo massivo, permane-
de Estado desconsiderou esse relatrio final, cendo o modelo SUS ao nvel dos nichos e
mas a gesto descentralizada do SUS ratifi- trincheiras j referidos.
cou o alerta e a proposio. Em 2004, essa mesma poltica de Estado
A partir de 1996, a poltica de Estado impede a vitria do histrico Projeto de Lei
desviou a Contribuio Provisria sobre a n 1/2003, que dispunha sobre o equivalente
Movimentao Financeira (CPMF), recm- a 10% da Receita Corrente Bruta da Unio
-aprovada para o financiamento do SUS, para o SUS, sobre os repasses federais equi-
para outros dispndios da Unio e criou a tativos e sobre a Regionalizao. Na dcada

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de 2000, so atualizadas as isenes fiscais superando as tenses entre municpios vizi-


criadas pelo governo anterior sobre con- nhos. Esse Pacto encontrou graves dificulda-
tribuies sociais aos hospitais privados, des de implementao perante a poltica de
sofisticados, sem fins lucrativos median- Estado (que negou o financiamento federal
te servios especiais encomendados pelo com o mnimo de 10% da RCB), mas criou
Ministrio da Sade (MS), e se fomenta espao poltico para o debate, formulao
financiamento barato e facilitado para am- e aprovao do Decreto 7508/2011 e da Lei
pliao de hospitais privados e sofisticados 141/2012, ainda com srias dificuldades de
de grande porte, bem como para a aquisio implementao.
e construo de hospitais prprios das em- Ao final da primeira dcada de 2000, j se
presas de planos privados, inclusive pelo podia estabelecer provvel relao entre a es-
Banco Interamericano de Desenvolvimento tratgia hegemnica na poltica pblica e os
(BID) e Banco Nacional de Desenvolvimento imperativos da macroeconomia. De um lado, a
Econmico e Social (BNDES), dando con- soma dos recursos destinados ao setor privado
tinuidade aos duros golpes dos anos 1990 complementar (substitutivo) e os gastos tri-
contra o SUS. J ficava clara a estratgia de butrios destinados ao mercado dos planos
destinar a Ateno Bsica de baixa resoluti- privados e, de outro lado, o valor estimado dos
vidade populao mais pobre e com carter recursos federais inicialmente indicados e con-
compensatrio. Por outro lado, simultanea- signados pela Constituio: este valor vrias
mente, nessa mesma dcada, a conjugao vezes maior do que aquela soma. Isto , grande
do salrio mnimo acima da inflao com economia de gastos federais com o sistema
o Bolsa Famlia, o Benefcio de Prestao pblico de sade, valendo-se da privatizao.
Continuada, o boom das commodities etc. Em 2013, os golpes contra o SUS prosse-
levaram ampla incluso social com entrada guem: o governo federal (poltica de Estado)
no mercado de dezenas de milhes de novos emite a PEC-358 (hoje, EC-86/2015) com
consumidores, reativando o mercado interno base na Receita Corrente Lquida (RCL),
e apontando para provvel retomada do de- o que retrai mais ainda a parcela federal
senvolvimento. Opinaremos mais frente no financiamento do SUS. Tal PEC consti-
sobre a relao dessa positiva e impactante tucionaliza o subfinanciamento do SUS e
incluso via mercado, com a negativa estag- desconsidera e atropela o Projeto de Lei de
nao e privatizao nas polticas pblicas Iniciativa Popular (Plip) 321/2013, subscrito
constitucionais. por 2,2 milhes de eleitores e dezenas de en-
Em 2005, as entidades ligadas reforma tidades da sociedade civil, que visava a resga-
sanitria junto a parlamentares comprome- tar o equivalente a 10% da RCB. Note-se que
tidos com o PLP n 1/2003 promovem con- o Plip-321 elevaria o financiamento do SUS
corrido Simpsio Nacional de Poltica de em apenas 0,8% do PIB, isto , de 3,9 para
Sade na Cmara dos Deputados, que refora 4,7% do Produto Interno Bruto (PIB), en-
espao poltico para o Conasems e Conass quanto os bons sistemas pblicos em outros
protagonizarem, junto ao MS, o Pacto pela pases contam em mdia com 8% do PIB.
Vida, em Defesa do SUS e de Gesto (2006). Esses 0,8% poderiam criar condio para
O desafio da Regionalizao retomado no viabilizar a retomada do rumo constitucio-
Pacto, junto aos 10% da Receita Corrente nal inicial, fortalecendo o apoio da sociedade
Bruta (RCB) para o financiamento federal. A e pressionando o Estado a priorizar o SUS.
Regionalizao articulada construo da Ainda em 2013, o governo emite a MP-619,
ateno integral, equitativa e intermunicipal, que amplia a renncia fiscal para as empre-
nivelando os sistemas municipais por cima, sas de planos privados sobre a Contribuio
contemplando as diretrizes constitucionais e para o Financiamento da Seguridade Social

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586 SANTOS, N. R.

(Cofins) e para o Programa de Integrao judiciais individuais, seu per capita pblico
Social (PIS). somado ao seu per capita privado, resultan-
Em 2014, essa poltica de Estado emite e do num per capita quatro a seis vezes maior
aprova a MP-656, que legaliza (inconstitu- do que o dos 70 a 75% que no tm condies
cionalmente) a abertura de toda a estrutura de comprar plano privado. A segmentao
assistencial privada aquisio pelo capital do acesso, qualidade e oferta evidencia-se
estrangeiro: trata-se de um filo de ouro tambm no conjunto dos consumidores:
inicial de mercado contendo 55 a 60 milhes segmentos sociais com mensalidade entre
de consumidores de planos privados de 80 e 8.000 reais. Exemplo marcante dessa
sade fortemente subsidiados por recursos segmentao o peso crescente dos idosos
pblicos para assistncia de mdia e alta nos planos privados, compondo mais da
densidade tecnolgica. Trata-se, tambm, metade dos consumidores: apesar do maior
da etapa monopolista e globalizada da con- custo assistencial, a estabilidade dos apo-
centrao do grande capital na assistncia sentados resulta em maior adimplncia com
sade: as mdias empresas comprando as o plano privado de sade (representando
pequenas, as grandes comprando as mdias, grande parte dos seus proventos) levando ao
conglomerando-se internacionalmente, sub- crescimento de empresas e planos voltados
metendo os Estados Nacionais, regulando-os para os idosos. um filo de mercado atra-
ao contrrio de serem regulados. Esse filo tivo para empresas estrangeiras. Ao golpear
de ouro estende-se ao setor privado comple- o SUS perante o crescimento dos idosos, a
mentar no SUS, contratado ou conveniado real poltica pblica de sade vem, inclusive,
pelo Estado. E entra em tramitao especial gerando dificuldade eleitoral nas disputas
na Cmara dos Deputados a PEC-451/2014, sindicais: a simples defesa do SUS retrai os
que obriga os empregadores a incluir plano votos nas urnas dos aposentados, eleitores
privado de sade em todos os vnculos em- de maior peso e sustentabilidade na entida-
pregatcios dos trabalhadores urbanos e de sindical. Essa cobertura universal seg-
rurais, com renncia fiscal a favor dos em- mentada, construda em 25 anos, tripudia a
pregadores. Caso no fosse antecedida pelos Equidade, a Integralidade e o direito social:
duros golpes adotados contra o SUS em seus o anti-SUS. O Estado Nacional, pelo menos
25 anos, essa PEC, seguramente, sequer teria na sade, vem atuando como grande apare-
condies de tramitar no legislativo, devido lho criador de mercado, dado que delega ao
ao peso poltico do SUS bem sucedido. Mas mercado uma responsabilidade constitucio-
ao suced-los, faz coro com a lgica de o SUS nal republicana do Estado. O significado de
ser apenas complementar aos trabalhadores cada um desses golpes no SUS e seu encade-
sindicalizados urbanos, parte da baixa classe amento nos 25 anos da sua existncia inso-
mdia, da mdia e da alta. fismvel como grande indicador da poltica
Como consequncia final da estratgia pblica implcita (real), com lgica voltada
hegemnica nos 25 anos do SUS, imple- para o mercado, fragmentao e iniquidade.
mentada pelo Estado, temos hoje a cober- Em contraposio a essa poltica e estra-
tura universal segmentada: 25 a 30% da tgia hegemnicas, destacamos, alm dos
populao que consome planos privados nichos e trincheiras anteriormente referi-
subsidiados, com per capita mdio anual dos, o surpreendente acervo de estudos, pes-
privado trs a quatro vezes maior que o bai- quisas e projetos acadmicos de institutos
xssimo per capita pblico SUS para toda a de pesquisa e de colegiados gestores do SUS
populao. Como esses 25 a 30% utilizam os de larga consistncia e aderncia constru-
servios e materiais do SUS em intensidade o do sistema pblico universalista e res-
crescente, tanto na rotina como pelas aes peitabilidade tcnico-cientfica (nacional e

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SUS fora do rumo: busca de luzes: acima do SUS 587

internacional) nos campos do financiamen- que tenha assumido estratgias no rumo de


to, planejamento, gesto eficaz e eficiente, uma socialdemocracia brasileira.
regulao, avaliao, modelo de ateno Podemos indagar: no Estado brasileiro,
e relao SUS-sociedade. Smbolo desse quais as estruturas e papis que: a) no poder
acmulo o projeto Brasil-2030, coordenado Executivo, formulam e constroem essa hege-
pela Fiocruz em cooperao tcnica com a monia? (incluindo a execuo oramentria
Secretaria de Assuntos Estratgicos (SAE) e federal real ao final de cada ano); b) no poder
o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada Legislativo, esvaziam ou distorcem seu dever
(Ipea), com a publicao de consolidado constitucional de fiscalizar o Executivo no
inicial em 2012 de elevadssimo nvel. Nele cumprimento das leis, assim como de refle-
constam diretrizes para prospeco estrat- tir os anseios da sociedade, de legislar a so-
gica do SUS no campo da macroeconomia e berania, os valores do bem comum, do bem
macropoltica para o horizonte 2022-2030 pblico, dos direitos sociais e do desenvol-
com 37 captulos/pesquisas. A publicao vimento?; e c) no poder Judicirio, levam
ilustra trs alternativas: a) otimista e pos- evidente preferncia pelas aes judiciais
svel, universalista, com relao pblico- individuais mediante requisio mdica para
-privado claramente regulada pelo interesse fornecimento pelo SUS de medicamentos,
e bem pblicos, b) pessimista e plausvel e c) exames e materiais de mdio e alto custo,
inercial e provvel. As duas ltimas em di- impetradas por advocacia especializada,
ferentes formatos de mix pblico-privado em detrimento de aes judiciais coletivas
sob a hegemonia do mercado. Esse projeto ou sociais ou de carter realmente pblico,
avana com mais pesquisadores de alto nvel, para cumprimento pelo poder Executivo
agora denominado Sade Amanh. dos postulados constitucionais, da legislao
No h sinal de tomada de conhecimen- complementar e ordinria, no tocante aos
to, menos ainda de reao e posicionamen- direitos sociais e de cidadania?
to pelos centros estratgicos de poder no De qualquer modo, parece-nos claro e in-
Estado brasileiro sobre esse respeitvel e sofismvel que as incontveis experincias,
consistente projeto, assim como dos demais esforos, aprendizados, nichos e trincheiras
similares. Contrasta com a repercusso mi- referidos no primeiro tpico, de excelncia e
ditica em meados de 2014 da entrega solene expertise no territrio nacional, que resistem
Presidncia da Repblica do Livro Branco e acumulam avanos luz da Universalidade,
da Sade, resultado de consultoria inter- Integralidade e Equidade, so decisivos para
nacional da empresa Antares Consulting, futura retomada estratgica e efetivao da
contratada pela Associao Nacional de hegemonia na construo conjunta de todos
Hospitais Privados (ANAHP), com dez eixos os postulados constitucionais. Hoje, as esta-
estratgicos e doze propostas de conte- tsticas anuais globais dos bilhes de aes
do claramente vinculado aos interesses de na Ateno Bsica, na mdia e alta comple-
mercado interno e externo da sade, com xidade, das centenas de milhes de exames
discurso dbio e inconsistente em relao diagnsticos, de duas centenas de bilhes de
Universalidade, Igualdade e Integralidade. reais no financiamento, e outras, impressio-
Ao que nos consta, estratgia oposta nam e impactam, mas a nica comprovao
das polticas pblicas universalistas dos positiva a surpreendente capacidade pro-
Estados de Bem-Estar Social da socialdemo- dutiva dos trabalhadores de sade no SUS,
cracia europeia, canadense, costarriquense e com to poucos recursos pblicos, que re-
vrias outras. Tomando o setor sade como fletem a grande incluso social no sistema
indicador, falsa a afirmao, de qualquer pblico de sade. Esses nmeros de bilhes
dos governos desde 1990 at nossos dias, de e milhes omitem o descumprimento das

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588 SANTOS, N. R.

diretrizes constitucionais e da Lei Orgnica financiamento crescente, depende de uma


da Sade voltadas aos direitos de cidadania. militncia acima do SUS onde disputada
A regra que preside essas estatsticas a do a hegemonia na sociedade e no Estado, que
atendimento massivo de demanda duramen- deve ser reforada pela militncia SUS. A
te reprimida em todos os nveis assistenciais. realizao das conferncias de sade em
O encadeamento e direcionamento dessa 2015, as municipais, as estaduais e a nacio-
massa de financiamento e atendimento sob a nal, seria uma oportunidade para esse elo.
lgica da Equidade e Integralidade na cons- A sociedade de hoje tem o direito inalie-
truo da Universalidade, ou seja, dos postu- nvel de conhecer ou se apropriar do que
lados constitucionais, incompatvel com as est sendo feito com a poltica pblica de
atuais estratgias hegemnicas na sociedade sade por ela construda e conquistada nos
e no Estado. Por isso, a mera citao dessas anos 1980, h mais de 25 anos, assim como
estatsticas na mdia , em regra, ufanista, debater democraticamente se quer manter a
camuflando grande parte do baixo ou nulo conquista e participar na construo do SUS
impacto na efetiva melhoria da sade da universal de qualidade ou se quer continuar
populao, e alega falsamente que falta mais a cobertura universal segmentada nos servi-
gesto do que financiamento. Visa falsa os pblicos e privados. Pensamos que deva
comprovao de que a Constituio est ser esse o eixo central dos debates na XV
sendo cumprida na sade, dado que age em Conferncia, e para que isso seja possvel,
contexto mais vinculado a mero projeto de vivel e legtimo, esse processo democrtico
poder do que de nao e sociedade. deve se iniciar desde j. Sugestes:
Neste tpico, vale tambm registrar que a
militncia SUS vem nos ltimos anos avan- Nos 25 anos do SUS, como os conselhos
ando na formulao da implementao da de sade vm realizando sua primeira
diretriz constitucional da Regionalizao, atribuio legal?
desafio fundamental da gesto pblica. So
encaradas as necessidades da populao Como os conselhos de sade, tambm
pela ateno integral e equitativa sade na em funo da sua primeira atribuio,
regio, incorporando os avanos municipais, vm atuando na desconstruo das es-
intermunicipais e estaduais, sob as diretrizes tratgias anti-SUS?
nacionais tripartites com controle social. A
priorizao da elevao do financiamento Como os conselhos de sade vm de-
anual federal estaria vinculada priorizao volvendo, para a sociedade neles repre-
da implementao da Regionalizao, tudo sentada, os conhecimentos, resolues
consignado em planos quinquenais aprova- e deliberaes que neles se acumulam
dos em lei: a meta final a implementao do mensalmente? Cada conselheiro, nessa
modelo SUS, com a Ateno Bsica resol- tarefa, perante sua entidade represen-
vendo 80 a 90% das necessidades de sade, tada, estimulado, orientado e acom-
ordenando as redes regionais de cuidados in- panhado pelo conselho nessa misso?
tegrais e o financiamento pblico por etapas,
no rumo de 8% do PIB. Seria o planejamento Como esto representados nos conse-
competente e participativo, voltado para um lhos de sade os 70 a 75% da popula-
real projeto de mudana e de futuro, com o que dependem somente do SUS e
metas e cobrana de cumprimento. os 25 a 30% que dependem do SUS e
Por isso, ainda neste tpico, insistimos compram planos privados, todos, nas
que a retomada do rumo do SUS consti- suas vidas cotidianas com necessida-
tucional, incluindo a Regionalizao com des, direitos e seus pleitos?

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SUS fora do rumo: busca de luzes: acima do SUS 589

Desde 2013, crescem mobilizaes e Essas polticas e estratgias acertadas


greves: por melhor transporte coleti- compuseram os debates e bandeiras do
vo, de professores, de garis, de traba- amplo arco social e poltico debatido e
lhadores na sade, de rodovirios, de articulado no decorrer do ano eleitoral de
metrovirios, da polcia civil, de bom- 2002 em torno de expectativas e esperan-
beiros, dos sem teto, dos PMs, dos sem as de amplos segmentos excludos, de tra-
terra, dos black blocs, de saqueadores, balhadores, de grande parte das camadas
de depredadores e, em 2014 e 2015, da mdias e tendncias sociais no espectro
participao de segmentos conserva- majoritrio centrista e do centro-esquer-
dores, reacionrios e golpistas. Sejam da. Nesse cenrio, constavam tambm ex-
espontneas ou organizadas, pacficas pectativas sobre:
ou violentas, sindicais ou de dissidn-
cias, manipuladas ou no, podem ser 1) resgate das polticas pblicas universa-
sintoma de tenso e mal estar social listas de qualidade (sade-SUS, educao,
pela desigualdade e de esgotamento da segurana pblica, transporte coletivo e
poltica de Estado voltada quase que demais direitos de cidadania);
somente para a elevao da capacida-
de de compra do mercado. Constam 2) reduo e controle da insacivel transfe-
nessas mobilizaes bandeiras de rncia de recursos pblicos em funo dos
maior responsabilidade para as po- juros elevadssimos aos credores da dvida
lticas pblicas de sade, educao, pblica, como tambm do cmbio e do de-
transporte coletivo, segurana pblica senfreado desvio de recursos empresariais,
dentre outras. Esto consideradas para do reinvestimento para o mercado de capi-
a XV Conferncia? tais, fatores da perniciosa desindustrializa-
o em curso;

III. Um olhar acima do 3) efetivo investimento de infraestrutura


SUS (energia, estradas, portos etc.) na industria-
lizao com agregao de valor na qualifi-
Efetivamente, as polticas e estratgias na- cao das exportaes (no dependncia s
cionais implementadas a partir de 2003 de produtos primrios); e
realizam:
4) efetiva adoo, pelo Estado, de condutas
a) impactante incluso social, corrigindo claramente ticas e republicanas de valores
o salrio mnimo acima da inflao, desen- e prticas e sem a relao patrimonialista
volvendo o Bolsa Famlia e interrompendo e venal entre o Executivo, Legislativo e o
o desmanche, iniciado nos anos 1990, dos grande capital.
direitos trabalhistas e previdencirios (con-
quistas socialdemocratas do sculo XX); Ousamos sintetizar a imagem de que o
conjunto das referidas polticas e estratgias,
b) reativao do mercado interno (ainda ainda que no debatidas em maior detalhe
que predominando os ramos de baixa agre- de projetos especficos no decorrer de 2002,
gao de valor), que atenuou os efeitos da indicava a clara vontade poltica da maioria
crise econmica global; e da sociedade, no rumo da incluso social
com polticas pblicas baseadas nos direi-
c) expressivo impulso diplomtico autno- tos de cidadania, e do desenvolvimento, no
mo na poltica externa (2003 a 2010). rumo de ruptura gradual com o capitalismo

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590 SANTOS, N. R.

perifrico dependente, refm da especulao maiores ainda. No Brasil, a populao traba-


financeira. Mais uma concepo e projeto lhava em mdia 117 dias no ano para poder
de nao do que projeto de poder; mais um comprar servios privados de sade, educa-
salto civilizatrio no rumo do Estado de o, previdncia social, segurana pblica
Bem-Estar Social de cunho socialdemocrata, e pedgio, e havia grande reao contra
construdo no sculo passado pelas socieda- excesso de impostos. Naqueles cinco pases,
des da maioria dos pases europeus, Canad os cinco servios citados eram pblicos e de
e outros, obviamente calcando em nossas re- qualidade e no havia reao da populao
alidades histricas, sociais e polticas. Diria contra impostos. Eram efetivamente mais
que esse projeto, expectativa, esperana e a republicanos e socialdemocratas. Cremos
prpria sociedade foram os grandes vence- no exagerar ao lembrar que a gerao que
dores da eleio em 2002, sob a liderana e atuou para o fim da ditadura e nos debates
representao do PT, partidos coligados e do constitucionais estava ainda presente e
ex-presidente Lula. atuante nos debates eleitorais de 2002 junto
Contudo, a partir de 2003, ano a ano, com gerao mais jovem e, por isso, contribuin-
as polticas e estratgias citadas que inte- do para o resgate da participao democrti-
graram os debates e expectativas em 2002, ca em projeto de nao. Para melhor refletir
verificou-se a implementao de a), b) e c), sobre a no implementao de 1), 2), 3) e 4),
e a no implementao de 1), 2), 3) e 4). Em ousamos tomar como uma das razes deter-
relao s quatro ltimas, houve a reprodu- minantes o Presidencialismo de Coaliso,
o das graves distores herdadas dos anos uma das imposies na transio da ditadura
1990 e, em alguns aspectos, sua agravao, o para a democracia no incio dos anos 1980,
que, por si, alimenta o crescente mal estar que implicou o fortalecimento legislativo
na sociedade, aps vrios anos de positiva do Poder Executivo, submetendo o Poder
sensao de rumo ao bem-estar conferida Legislativo condio predominantemente
pelo sucesso da implementao das trs pri- homologatria. Nos anos 1990, a aprovao
meiras. O oramento da nossa Previdncia do 2 mandato governamental do Executivo,
Social continua superavitrio, apesar da forte o instituto da Medida Provisria e a maioria
renncia fiscal para 56 ramos empresariais, das Emendas Constitucionais so alguns
mas continua confiscado em 20% pela DRU, exemplos. Em troca da maioria governista
para fazer frente aos compromissos com os no Congresso Nacional, ficou pactuada a
credores da dvida pblica. Esse retorno real prerrogativa do Legislativo, suas lideranas
ao mal estar no pode nem deve ser mini- e partidos, para indicar a maioria dos minis-
mizado pelo fato de estar sendo explorado tros, direes das estatais, das agncias regu-
e ampliado midiaticamente pela militn- ladoras e operadores nos vrios escales da
cia e poder conservador neoliberal: no so execuo oramentria federal. O perfil do
necessrias maiores sofisticaes de anlise Legislativo adequou-se ao nmero crescente
social, poltica e institucional para constatar, de partidos (hoje, 32) sob a tutela do bloco
em crescentes segmentos sociais, a genuna majoritrio (herdeiro da estrutura de apoio
frustao e decepo com a no implemen- ditadura) ou de arraigado clientelismo e fi-
tao das quatro ltimas polticas e estrat- siologismo, denominado centro. As coliga-
gias citadas. oportuno lembrar o estudo es partidrias passaram a ser fortemente
realizado em 2008 pelo Instituto Brasileiro atreladas cesso (venda) de tempo de rdio
de Planejamento Tributrio comparando e TV, acesso ao fundo partidrio e participa-
o Brasil, de elevada carga tributria, com o nos resultados (benesses) da execuo
a Inglaterra, Frana, Dinamarca, Espanha do oramento pblico para a compra de
e Portugal, de cargas tributrias mdias bens e servios de empresas privadas, com

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SUS fora do rumo: busca de luzes: acima do SUS 591

poderosos lobbies atuando no Executivo medidas polticas de um projeto de nao,


e Legislativo. Um retrocesso, em aspectos ilustrados nos referidos 1), 2), 3) e 4)? Por
bsicos, ao patrimonialismo e clientelismo que uma medida centralizada e vertical, sem
pr-republicanos. Esse presidencialismo de debate, mobilizao e suporte de amplos
coaliso que perdura at hoje, como bem setores da sociedade? Perdeu-se o momento
lembra Roberto Amaral, mais oportuno?
Jos Luis Fiori (2015A), em recente anlise,
vem impedindo a realizao dos programas se referiu com a acuidade e consequncia de
de campanha e de governo apoiados pelos sempre ao novo projeto brasileiro no atual
eleitores e sociedade; levou a cidadania sculo, que alguns chamaram social-desen-
orfandade poltico-partidria, esvaziou os volvimentista, formulado com base em co-
partidos de valores e ideias-foras volta- aliso liderada por foras progressistas, mas
das para um projeto de sociedade e aviltou que foi se alargando at se tornar verdadeiro
o perfil do Legislativo e dos candidatos ao caleidoscpio ideolgico e oportunista, visto
Legislativo. E acabou por revelar seu prprio que, na hora da desacelerao cclica e do
esgotamento: mais que uma grave crise po- ajuste econmico a favor do sistema finan-
ltica, a sociedade est diante de uma crise ceiro, a maioria dos aliados desembarca da
republicana, que requer transformaes na canoa com a mesma rapidez com que desem-
organizao do Estado e do processo eleito- barcou do regime militar nos anos 1980 e da
ral. (AMARAL, 2015). coaliso neoliberal nos anos 1990. E termina
considerando que tambm nessas horas de
nesse contexto do Presidencialismo de crise que podem ser tomadas decises que
Coaliso que a implementao de 1), 2), 3) mudem o rumo da histria: com coragem,
e 4) foi sendo postergada, com perdas para persistncia e viso estratgica. Provocamos:
a sociedade e nao, a meu ver, inicialmente o referido alargamento da coaliso liderada
ofuscadas pelo sucesso da implementao de por foras progressistas ter produzido no
a), b) e c), com um ufanismo que se mostrou seu interior, alm da desacelerao do novo
inconsequente. Com a crise internacional, projeto brasileiro, tambm a cooptao de
em 2008, nosso governo adotou as mesmas parte decisiva de lideranas e dirigentes
medidas anticclicas em 2009 e 2011 de dessas foras? Se parte das lideranas e dos
reduzir, ainda que discretamente, a taxa Selic dirigentes progressistas foi cooptada, onde
e os juros do BNDES e Caixa Econmica est a maior parte que no se deixou cooptar,
Federal (CEF) para manter o crdito, o que onde esto suas vozes e aes contra os co-
levou forte reao do mercado rentista es- optados e cooptadores?
peculativo a partir de 2010, que, em aliana
com o alto empresariado, aprofundou sua
hegemonia e os altssimos juros e lucros. De IV. Alertas nas reaes da
2013 para 2014, enquanto estancavam a pro- sociedade
duo, os gastos pblicos na rea social e o
PIB, o lucro das aes das grandes empresas Interessante ngulo para anlise e reflexo
na Bovespa quase dobrou, o lucro dos bancos sobre as expectativas e mobilizaes na so-
cresceu perto de 30%, o mesmo acontecendo ciedade so a estratificao e a grande am-
para os rentistas da dvida pblica. plitude em nosso pas das chamadas classes
Apesar do evidente acerto do ato gover- mdias. Segundo a Pesquisa Nacional por
namental em reduzir a taxa de juros (2009 E Amostra de Domiclios (PNAD), do IBGE,
2011), perguntaramos: por que s aplicado de 2012 para 2013 a alta classe mdia caiu de
em 2009, como medida isolada de outras 8,9% para 8,5% da populao, a mdia classe

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592 SANTOS, N. R.

mdia caiu de 15,6% para 14,3% e a baixa de forte aspirao consumista individual.
classe mdia subiu de 43,0% para 44,2%; a Mas a grande amplitude, a heterogeneidade
massa trabalhadora caiu de 25,1% para 24,9% e o histrico das manifestaes das nossas
e os miserveis subiram de 7,4% para 8,1%. classes mdias indicam que o seu conjunto
Waldir Quadros (2015) destaca a mobilida- responde por omisso, conivncia, pr-ao
de descendente em cascata que afetou, em ou reao s aes de uma parte que se mo-
um ano, 5,7 milhes de pessoas, parecendo biliza. Essa parte, em 1963 e na Av. Paulista
indicar o incio de reverso do auspicioso (So Paulo) em 15 de maro e abril, foi tipica-
ciclo de incluso social iniciado em 2004. mente conservadora, reacionria e golpista,
uma complexa dinmica que envolve as as- e nos demais exemplos acima ilustrados foi
piraes, o trabalho, os resultados e as frus- tipicamente republicana e democrtica. H
traes dos assalariados dos setores pblico que serem consideradas a relao de foras
e privado, dos micro e mdios empresrios econmicas, sociais e polticas, a trajetria
e dos profissionais autnomos (terceirizados e hegemonia da elite, as estratgias e rumos
ou no), dos estudantes e at de pequenos e delineados na campanha de 2002, os reflexos
mdios rentistas: a grande maioria da popu- recentes do nosso presidencialismo de coa-
lao. lvaro G. Linera (2003) alude ultra- liso, as influncias conservadoras indutoras
passagem da tradicional extrao de mais de movimentos trabalhistas menos sociais
valia na produo assalariada com o advento e mais corporativos, assim como o oportu-
do neoliberalismo e o surgimento de uma nismo de grupos, corporaes e lideranas
proletarizao difusa entre assalariados dos partidrias no seio do atual mal estar social.
setores pblico e privado, profissionais au- Em junho de 2013, fortes manifestaes
tnomos liberais, mini e micro empresrios de vrios segmentos da sociedade surpreen-
e empreendedores (terceirizados ou no), deram pela expressa desconfiana nos po-
cientistas, pesquisadores, analistas, profes- lticos, partidos e governo estabelecido, da
sores etc. situao e oposio. Na repleta Av. Paulista,
Outro interessante ngulo o oportuno as principais bandeiras foram o transporte
comentrio de Clovis Rossi (2015), lembra-nos coletivo (passe livre) e os direitos bsicos
que as grandes manifestaes de rua em nossa sade, educao, segurana pblica e
histria recente tiveram forte predominn- outros: com predominncia dos jovens.
cia das classes mdias: a marcha com Deus, Pesquisas de opinio revelam que 78% dos
Famlia e Propriedade em 1963, a marcha dos respondentes possuam nvel superior e
100 mil no Rio de Janeiro em 1968, as mani- 20%, nvel mdio, e que 6% da populao
festaes dos trabalhadores no ABC paulista participaram das manifestaes. Em 2014,
na dobrada dos anos 1970/1980, os atos pela no 2 turno da acirrada campanha eleito-
anistia e as diretas j em 1983/1984, mani- ral, pesquisas de opinio revelavam que a
festaes anti-Collor em 1992, posse do Lula grande maioria dos eleitores de cada uma
em 2003, e as manifestaes de 2013, 2014 e das duas candidaturas finais coincidia os
2015 (completamos os exemplos). A grande mesmos pleitos e bandeiras para o governo
fragmentao da sociedade e seus movimen- entrante: sem corrupo no Executivo e
tos amplos desde 1990 at nossos dias, com Legislativo e prioridade para os direitos
a emergncia do individualismo e corpora- bsicos: emprego, salrio mnimo, sade,
tivismo na ascenso social, e da conscin- educao, segurana pblica e outros. Eram
cia dos direitos do consumidor sobre a dos tambm as bandeiras dos que votaram em
direitos de cidadania, justificam a assertiva branco ou anularam os votos, que, na apu-
que os manifestantes de 2013, 2014 e 2015 rao, somaram 37 milhes de eleitores.
so filhos do atual capitalismo neoliberal Em junho de 2013 e 2 semestre de 2014,

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SUS fora do rumo: busca de luzes: acima do SUS 593

pensamos que importantes segmentos da Ditadura tanto faz ou em certos casos:


sociedade e os eleitores estavam emitindo 11% e 13%;
eloquentes sinais e alertas sobre o mal estar
social, dando um recado s representa- Congresso Nacional ruim ou pssimo:
es polticas e ao governo. A reao a esse 61% e 77%;
recado foi de insensibilidade e desateno:
j no debate eleitoral, os marqueteiros de Governo Dilma ruim ou pssimo: 26%
ambas as candidaturas concentraram-se e 96% (27%, impeachment);
s na radical desconstruo da imagem do
(a) candidato (a) adversrio (a) na mdia Nvel superior: 68% e 76%;
e redes sociais. Os temas centrais para a
sociedade e eleitores, de ideias, valores, Preferiam o PT: 39% e preferiam o
direitos e desenvolvimento de um projeto PSDB: 37%;
de nao ficaram em segundo plano ou
foram desprezados. bem possvel que essa Eleitores de Dilma: 71% e eleitores de
insensibilidade aos sinais e alertas da so- Acio: 82%;
ciedade e eleitorado muito tenha contribu-
do para a manipulao pela mdia e redes Renda at cinco salrios mnimos: 62%
sociais de uma polarizao na sociedade, e renda maior do que cinco salrios
que, na verdade, encontra-se muito mais mnimos: 68%.
nos projetos de poder dos atuais polticos,
partidos e governos, apesar da disperso e Na manifestao seguinte, em abril na
despolitizao processadas nos ltimos 25 Av. Paulista, 19% dos manifestantes tinham
anos. De um lado pelos setores mais con- renda acima de 20 salrios mnimos, quando
servadores, reacionrios e de sua mdia, foram potencializadas as posies da mani-
que multiplicam o volume dos desmandos, festao de 15 de maro.
corrupo e irresponsabilidade fiscal nos Por final, seguem comentrios sobre a
governos petistas, inclusive insinuando a nossa elite social, acima das classes mdias,
privatizao da Petrobrs, e, de outro lado, cujas reaes como classe so menos vis-
o establishment do PT, governo e quadros veis, porm mais efetivas no conjunto da
centrais de ambos, no reconhecendo: a) a sociedade. A expresso absoluta da elite
continuidade dos desmandos e corrupo e do 1% mais ricos da populao, objeto da
de seu tamanho, doa a quem doer, e b) a de- impactante pesquisa de Thomaz Piketty
sateno aos pleitos e bandeiras da maioria (KRUGMAN, 2015), e, neste artigo, inclumos
da sociedade expressos nos sinais e alertas parte da alta classe mdia. Em meio
da sociedade em 2013 e 2014, que remon- grave crise econmica e poltica do desvio
tam s expectativas geradas na campanha criminoso, antissocial e antinacional de
de 2002. vultosos recursos pblicos em nosso pre-
Nas manifestaes de 13 de maro do cor- sidencialismo de coaliso, com divulgao
rente ano contra as medidas de mais cortes de mais de R$ 6 bilhes desviados e mais
nos gastos sociais e de 15 de maro contra os de R$ 20 bilhes de prejuzo na Petrobrs,
desmandos e corrupo, pesquisa de opinio no podemos nem devemos atenuar a evi-
(FERRAZ, 2015) mostrou que a polarizao assim dncia do maior foco da crise nacional eco-
expressou-se em cada uma: nmica e poltica. Referimos galopante
acumulao financeira especulativa que
Democracia sempre melhor: 86% e gera nossa monumental dvida pblica,
85%; cujos juros, por volta de R$ 220 bilhes,

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594 SANTOS, N. R.

amortizao e refinanciamento, conso- Havia, em 2006 e 2007, na filial sua do


mem 46 a 47% do Oramento Geral da HSBC, ligada a parasos fiscais, 8.000
Unio, restando porcentagens irrisrias contas brasileiras, com desvios em 342
em oramentos como: 3,8% para a Sade, delas estimados em US$ 7 bilhes. No
2,7% para a Educao e abaixo de 1% para esto computados os valores muito
Transporte, Energia e Segurana Pblica. maiores de empresas offshore monta-
dvida ao mesmo tempo assombrosa e das por brasileiros;
blindada contra auditoria interna, externa,
independente e reviso: seus poderosos Vultosos desvios de dvidas fiscais de
detentores inculcam na sociedade que os grandes empresas brasileiras operados
gastos pblicos com os credores e rentistas no Carf vm sendo estimados em at
da dvida pblica so um dogma virtuoso, R$ 19 bilhes: Santander, Bradesco,
mas os gastos pblicos com direitos sociais Ford, Gerdau, Boston Negcios, Safra,
e desenvolvimento so gastos perdulrios a Fiat e outras (A Gerdau j tem recurso
serem reduzidos. Esse foco central da crise contra a reposio de R$ 5 bilhes ao
est intimamente ligado concentrao da Tesouro Nacional); e
nossa riqueza e renda. Dados do Consrcio
Internacional dos Jornalistas Investigativos Dados da Secretaria da Receita
sobre a Agncia do HSBC na Sua, ligada Federal Ministrio da Fazenda (MF)
a parasos fiscais (SuissLeaks), do Sindicato revelados no Sonegmetro indicam
Nacional dos Procuradores da Fazenda dvida fiscal de R$ 415 bilhes em
Nacional (Sonegmetro), do Relatrio de 2013, estimados em R$ 500 bilhes
2014 do Banco Credit Suisse, do Conselho para 2015.
Administrativo da Receita Federal (Carf ),
Conselho Administrativo da Receita Importante pesquisa do Instituto Federal
Federal-Operao Zelotes, das Revistas Suo, em 2011, revelou crescimento geo-
Forbes e Exame, revelaram: mtrico da concentrao do capital: 147 su-
perconglomerados com predominncia do
225 mil brasileiros possuem patrim- capital especulativo controlavam 1.318 con-
nio acima de US$ 1 milho (R$ 2,39 glomerados, detendo 40% da sua riqueza.
milhes); Tais conglomerados, por sua vez, controla-
vam as 43 mil maiores corporaes empre-
230 mil brasileiros aplicam, cada um, sariais do mundo.
acima de US$ 1 milho no mercado fi- Esses dados, certamente sujeitos a varia-
nanceiro internacional; o a maior ou a menor, formam um conjun-
to que reflete o modo de participao de 296
Era de brasileiros, em 2010, a quarta mil brasileiros nos 1% mais ricos do mundo
maior fortuna nos parasos fiscais, e de cinco milhes nos 10% mais ricos do
estimada em US$ 520 bilhes, (R$ 1 mundo. Reflete a manuteno de 17% da
trilho); renda nacional nas mos do 1% mais ricos do
Pas, assim como 75% da riqueza contabili-
de brasileiros o quarto lugar de com- zada com os 10% mais ricos. Reflete tambm,
pradores de mveis em Miami, EUA; mais que a imunidade contra os efeitos da
crise econmico-financeira, a sua prpria
As 15 famlias mais ricas no Brasil con- gnese: basta observar quais estratos sociais
centram R$ 270 bilhes, correspon- e oramentos pblicos setoriais esto sendo
dentes a 5% do PIB; tratados como perdulrios e enxugados pelo

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SUS fora do rumo: busca de luzes: acima do SUS 595

ajuste fiscal ora em andamento, entre R$ 60 e 1980 e 1990, assumindo radicalidade na de-
R$ 80 bilhes para bancar o supervit prim- nncia e mobilizao contra os desmandos
rio intocvel da intocvel dvida pblica no ticos, econmicos e financeiros dos gover-
perdulria. Reflete ainda o recente encontro nos e partidos da situao. Repudiava, in-
realizado no Waldorf Astria (Nova York), clusive, a articulao de ampliao de foras
do qual participaram Bill Clinton, Fernando polticas progressistas em direo a setores
H. Cardoso, banqueiros, altos empresrios e integrantes do centro. O apogeu da onda
polticos, sobre o qual Jos Luis Fiori (2015B) petista iniciou-se na campanha eleitoral de
refere plausvel atualizao do Consenso de 2002: o sonho petista ampliou-se para o
Washington dos anos 1990. Reflete, enfim, a sonho das maiorias na sociedade por outro
grande dificuldade de taxao das grandes projeto de nao com mais desenvolvimen-
fortunas e heranas, incluindo os valores to e distributivismo. No tpico anterior,
mais tangveis, como imveis, aes e aplica- resumimos as expectativas e compromissos
es financeiras. do iderio de 2002 em seus itens a), b) e c),
cujo cumprimento repercute positivamen-
te at hoje, e tambm nos itens 1), 2), 3) e
V. O leite que derramou e 4), cujo descumprimento vem gerando mal
busca de luzes estar social por si mesmo. Alguns analistas
estendem sua preocupao a um provvel
Investigaes oficiais comprovam que o peso negativo desse descumprimento, que,
destino criminoso, antissocial e antinacional no mdio prazo, certamente fragiliza o
de vultosos recursos pblicos arrecadados suporte poltico ao cumprimento dos itens
(alm dos sonegados), vem sendo impulsio- a), b) e c), reduzindo-os, perante uma crise
nado sob o presidencialismo de coaliso. fiscal maior, a uma bolha de consumo ou
Revelam tambm que os correspondentes mera explorao de brechas nos espaos
desmandos governamentais e corrupo neoliberais do capitalismo dependente.
continuam at nossos dias, ainda que sua Outros analistas lembram que, alm do
divulgao venha sendo multiplicada, em presidencialismo de coaliso, outro engen-
relao aos governos do PT e coligados, pelos dramento constou como imposio ptrea
setores mais reacionrios da sociedade e sua na transio da ditadura para a democracia:
mdia. Essa continuidade inadmissvel, a canalizao do movimento trabalhista e
e sua avaliao, reconhecimento e enfren- da estrutura sindical para uma alternativa
tamento so inabdicveis e inadiveis, sob exclusivamente trabalhista imune a even-
pena de disperso e esvaziamento da maior tuais resqucios do pr-1964, o socialista e
militncia partidria da nossa histria, o PT, o brizolista. Pensamos que esse engendra-
alm da massa de eleitores sem partido que mento, desenvolvendo-se nos anos 1990 e
aderiu ao debate de um projeto de nao na at nossos dias, exagerou a dose ajudando a
campanha de 2002. descumprir os itens 1), 2), 3) e 4), abortan-
A nosso ver, vai ficando claro que a exa- do o projeto de nao. Mais recentemente,
cerbao das reaes pelos setores mais surge outra origem do mal estar social, que
conservadores e reacionrios da sociedade, foi a continuidade do destino criminoso e
polticos e mdia pode significar a revanche antissocial de vultosos recursos pblicos
desses setores ante sua aparente defensi- arrecadados alm dos sonegados, compro-
va e enfraquecimento perante uma onda metendo lideranas e dirigentes centrais de
petista que se supunha mais consistente e um partido de massas que sugeria imunida-
consequente no governo nacional. sabido de ao fisiologismo, patrimonialismo, cor-
que essa onda crescia na oposio nos anos rupo e projeto de poder pelo poder.

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596 SANTOS, N. R.

Celso Barros (2015), em anlise do recente Objetivando:


congresso do PT, afirma que a recusa do
afastamento dos dirigentes acusados de A efetiva formulao de alternativas
corrupo e consequente prestao de ao nosso capitalismo dependente pe-
contas populao limitou drasticamente rifrico e ao jugo ilimitado e insacivel
a possibilidade de o partido reconquistar da acumulao especulativa do capital
o centro do espectro poltico para, ento, tem cabimento e espao poltico poten-
rever e ampliar alianas, inovar estrat- cial em nossos dias?
gias perante as novas demandas da popu-
lao emergente (dezenas de milhes) que Na atual conjuntura social e poltica, h
as reformas ps-2003 fizeram aparecer espao poltico potencial para a formu-
na sociedade brasileira. Afirma, tambm, lao de uma imagem-objetivo efetiva-
que, alm da intocabilidade na aplicao mente socialdemocrata e de Estado de
regressiva dos impostos, dos esquemas Bem-Estar Social desenvolvimentista?
polticos tradicionais e outras tradies
governamentais, os acordos de 2002/2003 Na construo conjunta e pluralista
mantiveram intocvel o esquerdismo no PT desse espao poltico, com a impres-
na sua caracterstica oposicionista dos anos cindvel transparncia e ampliao
1990. Refere, ainda, que a recente Carta de nos debates, quais tendncias partid-
Salvador daquele congresso, em seu ponto rias, polticas, entidades e movimentos
44, abre espao de dilogo poltico entre as sociais, pensadores e intelectuais or-
novas classes emergentes com propostas gnicos, efetivamente comprometidos
do centro do espectro poltico, como: fundo com a democratizao do Estado reu-
pblico com forte progressividade na tri- niriam condies e estariam dispostos
butao e nos gastos, que oferea acesso ao implementao?
crdito, formao, tecnologia etc. para o mar
de micros e pequenos negcios, assim como Estando essa implementao voltada
a volta militncia de base, formao de para a formulao e pactuao de um
frente com os aliados da esquerda etc. Ao projeto de sociedade e nao, e, ine-
que julgamos fundamental acrescentar o vitavelmente, de poder, o pluralismo
resgate das polticas pblicas universalistas j mencionado teria condies de
para os direitos sociais bsicos expressos na assumir efetivamente os poderes con-
Constituio de 1988. quistados somente como meio de reali-
Para o campo de conhecimento de pol- zao do projeto de sociedade e nao?
ticas pblicas e cincias polticas e sociais, E, precipuamente, de manter a conti-
penso caberem as questes: (i) at onde o nuidade do debate do projeto entre si
histrico topo ou pice da pirmide de poder e com a sociedade, com as imprescin-
patrimonialista e colonizado dominante do dveis verificaes dos objetivos, meios
Estado brasileiro combina-se em promis- e correes de percurso, ampliando e
cuidade com os topos ou pices das pirmi- enriquecendo as pactuaes?
des do governo e partidos no Executivo e
Legislativo? (ii) at onde essa combinao Na implementao da imagem-objetivo
permeia a reproduo da hegemonia do levantada na segunda indagao, por
capital financeiro desde os anos 1990 at bvio, todas as tendncias alinhadas
hoje? (iii) h perspectivas de retomada do manteriam a prerrogativa democrti-
consenso construdo em 2002, preferencial- ca da disputa de poder na estrutura do
mente ampliado e mais explicitado? Estado? E o prprio desenvolvimento

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SUS fora do rumo: busca de luzes: acima do SUS 597

do projeto de sociedade e nao, com Multiplicam-se sinais globais de esgota-


participao direta da sociedade, bali- mento da atual hegemonia liberal especula-
zar a dinmica do papel e espaos de tiva, por exemplo:
cada componente e tendncia?
a) James Galbraith, Universidade do
Sob um espectro de valores e expectativas Texas, acaba de lanar o livro The End
na sociedade, assim como ideias-fora of Normal the Great Crisis and the Future
desde o centro at a esquerda, passando of Growth, onde denuncia o uso ex-
pelos vrios matizes (mais plurais ou cessivo de expresses matemticas nos
sectrios) corporativos, classistas, con- argumentos dos neoliberais sobre a per-
sumistas, religiosos e esquerdistas , as feio dos mercados: usam a matemti-
maiorias esto interessadas no disposto ca para intimidar e no para esclarecer
na segunda e terceira indagao? (LUCENA, 2015A), e mostra alternativas para
nova forma de o capitalismo manter
O debate amplo e a implementao por sua sustentabilidade: substancial enco-
etapas pactuados no disposto nas duas lhimento do sistema financeiro, uso in-
primeiras indagaes so alternativas tensivo de mo de obra, robusto sistema
para reverter a hegemonia conserva- de proteo trabalhista e social, custos
dora da direita, ilegitimamente imple- fixos menores, baixas taxas de retorno e
mentada na mdia, Estado e sociedade? descentralizao;
Apesar do domnio de nossa mdia
por valores do individualismo, consu- b) Martin Wolf, chefe do editorial do
mismo e especulao financeira, que Financial Times, Londres, apologis-
embaam e cerceiam o conhecimento ta nos anos 1980 e 1990 de Tatcher
do futuro real da sociedade e da nao, e Reagan, expe que a austeridade
possvel disputar e furar esse blo- fiscal falhou, a estabilidade financeira
queio, visando disponibilizar para as desapareceu, o atual modelo ideal
massas sociais as informaes e conhe- somente para os banqueiros e deve-se
cimentos do que lhes diz respeito nos voltar viso de Keynes (LUCENA, 2015B);
seus direitos, seu futuro e alternativas
reais de desenvolvimento social? c) Rosa Maria Marques (2015), titular de
economia na PUC-SP, defende que, no
Que mudanas podem e devem ser Brasil, fatias crescentes do lucro em-
implementadas desde j na reforma presarial deixam de ser reinvestidas,
poltica, no quadro partidrio, na passando a ser desviadas para a rentabi-
democracia interna dos partidos lidade extraordinria do mercado finan-
e nos congressos de cada partido? ceiro (ttulos, aes e derivativos), e que
Incluem a refundao de partidos e o investimento pblico, que sempre foi
coligaes? importante, crescentemente desviado
para os credores da dvida pblica. Em
Nessa aliana ou coligao heterog- escala mundial, o mercado financeiro j
nea, cada componente ou tendncia perfaz vrios PIBs mundiais; e
em sua legitima militncia, no seu
espao prprio, at onde manter d) A conhecida pesquisa e projees de
as pactuaes e repactuaes para o Thomaz Piketty em escala mundial
projeto comum de sociedade e nao mostraram que, a partir do ano de 2016,
avanar? os ganhos do 1% mais ricos no mundo

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598 SANTOS, N. R.

superaro os dos restantes 99%, o que foi fundado como movimento contra endivi-
acaba de ser confirmado pela respeita- damento especulativo do Pas, registrou-se
da ONG Oxfam (MELO, 2015). como partido e venceu eleies em oposio
coligao partidria que cumpria risca a sub-
Pensamos ser impossvel visualizar a real misso a uma dvida pblica crescente, juros
diferena nos segmentos da nossa socieda- altos, desestruturando a nao e regredindo a
de, desde os miserveis alta classe mdia, sociedade. Hoje travada verdadeira guerra
quanto s tenses das desigualdades, frustra- financeira do Fundo Monetrio Internacional
es, revises ou afirmaes na conquista das (FMI) e Banco Central Europeu, o gigante
aspiraes, s confianas nas representaes Gulliver, contra o governo e a populao
eleitas, e at mesmo nas diferenas entre os grega, o Pequeno Polegar. Junho passado,
movimentos de rua desde 2013 e dos mais de venceram 1,6 bilhes de euros de dvida que
90% que ficaram em casa ou no trabalho etc. s pode ser paga com os salrios e aposen-
Mas somamos aos alertas e recados da socie- tadorias dos servidores. Alm da Espanha e
dade: nas ruas em 2013, pelos eleitores (pes- Grcia, correm em nossos dias buscas inten-
quisas de opinio) em 2014 que elegeram e os sivas de alternativas ao domnio insacivel do
que votaram em branco ou anularam, e grande capital financeiro especulativo, objetivando
parte dos movimentos de 2015: emergem com a construo de projeto de nao, a Noruega,
fora os no alinhados situao e oposio Islndia, Irlanda e Bolvia. Itlia e Frana
nos governos, nem s lideranas e partidos esto no limite. um conjunto diversificado
polticos, ou os mais cticos ou os mais espe- de pases em sua histria, cultura e estrutura
ranosos, os indignados em nmero crescen- socioeconmica, porm, em comum, foram
te, e mesmo entre os alinhados, aqueles com uma relao mais participativa e reestrutu-
crescentes reservas. Diramos que se esgo- rante da sociedade em relao ao Estado na
taram os cenrios e esperanas de disputa e busca de um projeto de sociedade e nao no
exerccio de poderes com base em promessas submisso ditadura neoliberal financeira es-
de que usaria o poder para o bem comum; peculativa. Variam as composies no espec-
crescem, paralelamente, as buscas de luzes tro centro-esquerda. Se h potencial de revs
e formulaes de como o exerccio do poder ou distoro, tambm haver de adeso de
pode e deve ser reestruturado, democratiza- mais sociedades e pases a essas buscas.
do e compelido a ser efetivamente controlado A retomada do rumo inicial constitucional
pela sociedade, e, nesse espao, a sim, se dar do SUS encontra-se sabidamente vinculada
a disputa do poder. reverso da atual poltica de Estado e tambm
Na Espanha, o movimento apartidrio ao contexto macroeconmico nacional e
Indignados cresce desde 2011, agora refor- global. Nessa reverso, a militncia, somente
ado com o movimento Podemos, que j no setor sade, j se tornou quixotesca, mas,
registrou para disputar eleies, entre vrias mesmo assim, imprescindvel. Contudo, esse
bandeiras, a tolerncia Zero para corrup- vnculo de solidez aparentemente incon-
o e para os cortes oramentrios pblicos tornvel pode, historicamente, diluir-se e
orientados pelos objetivos da ganncia e da revelar insustentabilidade. Referimos a pos-
especulao financeira. Nas recentes eleies svel vnculo com a prxis poltica da socie-
municipais, ganharam a prefeitura de Madri dade h quase 30 anos, informada, consciente
(capital) e Barcelona (2 cidade). Cabe citar e mobilizada para a possibilidade real de sa-
Juca Kfouri (2015), referindo-se a um dos tisfao dos direitos humanos e sociais, que
Odebrecht: Preferia que fosse diferente, mas foram contemplados na Constituio cidad
o jogo o jogo, no posso mudar o mundo, e de 1988. Essa possibilidade real encontra-se
Juca: Todos podemos. Na Grcia, o Syriza hoje espelhada na implantao da diretriz da

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SUS fora do rumo: busca de luzes: acima do SUS 599

Regionalizao vinculada elevao do fi- da populao e nao. Esta obviedade vem,


nanciamento federal e s formulaes e pac- h dcadas, sendo, na prtica, obscureci-
tuaes dos gestores descentralizados, dos da a favor de que s o que comprado no
conselhos de sade, das entidades ligadas ao mercado pertence ao consumidor. Ora, a
Movimento da Reforma Sanitria e da popu- conscincia de que o SUS pertence a cada
lao consciente e mobilizada, conforme j cidado, e de que, sem consult-lo, o Estado
assinalado no segundo tpico deste artigo. avilta o financiamento do SUS e subsidia for-
No demais lembrar que a conscientiza- temente os planos privados com os recursos
o da populao passa pela compreenso pblicos do cidado, compelindo-o a satis-
e postura de que os recursos pblicos, aps fazer seus direitos consumindo no mercado,
sua arrecadao, permanecem pertencendo a est um debate para cada segmento da so-
populao, cabendo ao Estado administr- ciedade: o do pertencimento. Da, a bandeira
-los, investindo e custeando em benefcio Democratizao do Estado.

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ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE 601

Avaliao de uma experincia de gesto


hospitalar participativa no mbito do SUS:
produo de sade, sujeitos e coletivos
Evaluation of a participatory hospital management experience in
the national health service SUS: production of health, individual and
collective

Adriana Diniz de Deus, Elza Machado de Melo

RESUMO O presente artigo trata-se de estudo de caso com objetivo de avaliar a experincia de
gesto da Maternidade Pblica Municipal de Betim (MG), de 2009 a 2011, por meio de anlise
de interveno, que investiga se objetivos e metas propostos pela experincia foram alcana-
dos. A metodologia consistiu de anlise documental e grupos focais. A anlise pautou-se na
hermenutica crtica. A Maternidade adotou, no perodo estudado, um modelo de gesto en-
trelaado ao modelo de cuidado, com criao de espaos de escuta e de responsabilizao pelos
processos de trabalho. Este estudo mostrou que, apesar dos limites, conseguiu-se implantar e
conduzir estruturas e processos, revelando tendncia para alcanar o que foi proposto.

PALAVRAS-CHAVE Administrao hospitalar; Avaliao em sade; Humanizao da assistncia.

ABSTRACT This article is a case study to evaluate the management experience of Municipal
Public Motherhood of Betim (MG), between 2009 and 2011, by means of intervention analysis,
that investigates whether objectives and goals proposed by the experience were achieved. The
methodology consisted of document analysis and focus groups. The data analysis was guided on
critical hermeneutics. The Motherhood adopted, during the study period, a management mo-
del interlaced to the care model, generating spaces of listening and accountability for the work
processes. This study showed that, despite the limitations, it was found that deploy and conduct
structures and processes, revealing a tendency to reach goals.

KEYWORDS Hospital administration; Health evaluation; Humanization of assistance.

1 Pontifcia Universidade

Catlica de Minas Gerais


(PUC-Minas) Betim (MG).
Prefeitura Municipal de
Betim Betim (MG), Brasil.
adrianadedeus@oi.com.br

2 Universidade Federal de

Minas Gerais (UFMG),


Escola de Medicina Belo
Horizonte (MG), Brasil.
elzamelo@medicina.
ufmg.br

DOI: 10.1590/0103-110420151060003003 SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 601-615, JUL-SET 2015
602 DEUS, A. D.; MELO, E. M.

Introduo tentar controlar o trabalho com mtodos dis-


ciplinares, que no consideram as questes
Ao longo dos ltimos anos tem se observado subjetivas e intersubjetivas que o permeiam
grandes mudanas nas orientaes polti- e o constituem como espao de relao que
cas, nas formas de financiamento e nas di- se produz no encontro de sujeitos (MERHY;
retrizes em relao organizao das redes ONOKO, 1997, P. 132).
de servio e do modelo de gesto e ateno Nesses espaos de interao, nos quais o
adotado pelo Sistema nico de Sade (SUS). profissional de sade detm um alto grau de
Tal modelo entendido como identificao capacidade decisria, sustentada no saber
dos traos principais de uma racionalidade tcnico e onde o desempenho do gerencia-
que combina estruturas e tecnologias orien- mento disciplinar mostra-se insuficiente,
tadas para as aes de sade (PAIM, 2008). abrem-se possibilidades para a adoo de
Acompanhando o processo de organiza- outras estratgias pautadas na construo de
o de um novo modelo de ateno sade, novos valores e no estabelecimento de novas
fundado na concepo de um sistema inte- relaes entre trabalhadores e usurios, que
grado de servios que deve interligar aes resultem na defesa da vida dos indivduos e
de preveno, promoo e reabilitao com das populaes (MERHY, 2007). A gesto, portan-
a ateno curativa e ter na ateno bsica to, alm de utilizar ferramentas e metodolo-
de sade o centro deste sistema e a porta gias administrativas, passaria a considerar as
de entrada preferencial (PAIM, 2008), o hos- relaes e os interesses do conjunto de indi-
pital tem sido alvo de notrias mudanas, vduos e grupos envolvidos nos servios de
tanto nos aspectos referentes redefinio sade (AZEVEDO ET AL., 2010).
do seu papel neste sistema de ateno Nessa perspectiva, a Poltica Nacional de
sade, como na sua reorganizao interna Humanizao (PNH) (BRASIL, 2008) prope, por
de trabalho, com o surgimento de novos um lado, a utilizao de dispositivos como
modelos de gesto hospitalar (BRAGA NETO; as Linhas de Cuidado (CECLIO; MERHY, 2003), que
BARBOSA; SANTOS, 2008). valorizam a integrao do hospital na rede
Existe consenso em relao necessidade de ateno e aprimoram a integralidade do
do aprimoramento da gesto, da organizao cuidado e, por outro, a clnica ampliada, com
e do modo de funcionamento dos hospitais a organizao de equipes de referncia e de
brasileiros, porm h uma variedade de ca- matriciamento, e a elaborao de projetos te-
minhos sugeridos. A maioria das experin- raputicos interdisciplinares (CAMPOS; AMARAL,
cias balizada por teorias, metodologias e 2007). Prope, tambm, um modelo de gesto
tcnicas administrativas que visam efici- estratgica pautado na gesto colegiada em
ncia e eficcia com utilizao de mecanis- todos os nveis de servios, que, seguindo o
mos poderosos de controle dos processos de conceito de cogesto (CAMPOS, 2007), amplia
trabalho, avaliao de resultados com base a capacidade dos trabalhadores, usurios e
na acreditao hospitalar e separao entre gestores para institurem compromissos e
quem planeja e quem realiza as atividades atuarem na micro e macropoltica existentes
com ntida centralizao normativa e des- na complexa tarefa de gerenciar o hospital
centralizao executiva (AZEVEDO ET AL., 2010). (AZEVEDO ET AL., 2010).
Porm, vrios autores como Campos (2007), Inmeras dificuldades so encontradas
Merhy (2007), Ceclio e Merhy (2003), dentre no cotidiano do gerenciamento dos servios
outros, reconhecem que esse pensamento hospitalares, devido a sua complexidade e
gerencial hegemnico apresenta dificulda- ao enraizamento das prticas constitudas.
des para dar conta dos complexos desafios Implantar modelos, programas ou aes
da gerncia hospitalar, principalmente por condizentes com as diretrizes polticas e

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Avaliao de uma experincia de gesto hospitalar participativa no mbito do SUS: produo de sade, sujeitos e coletivos 603

dispositivos preconizados pelo SUS, princi- em sade, numa perspectiva crtico-refle-


palmente aqueles relacionados efetividade xiva (MINAYO, 2008). Constitui estudo de caso,
do servio, gesto participativa e valo- cujo objetivo foi avaliar a experincia de
rizao dos sujeitos envolvidos, so alguns gesto da Maternidade por meio de anlise
dos desafios encontrados (BRAGA NETO; BARBOSA; da interveno, isto , analisar se os recur-
SANTOS, 2008). Portanto, torna-se importante sos e as atividades realizadas alcanaram
avaliar e analisar prticas dentro dos servi- seus objetivos planejados ou demonstraram
os de sade que resultem no conhecimen- tendncias paraalcan-los, sendo adequa-
to dos limites, desafios e potencialidades, damente conduzidos (HART, 2002). A pesquisa
que consolidem modos de organizar tanto a qualitativa foi escolhida por ser coerente
ateno como a gesto e contribuam para o com a natureza do objeto em questo e por
projeto democrtico do SUS. A construo possibilitar a compreenso das diferentes
conceitual e prtica de um novo modelo um maneiras pelas quais os trabalhadores e ge-
desafio estratgico, diz respeito viabilidade rentes revestiam de significado e formavam
tanto econmica e poltica quanto sanitria seus pontos de vista em relao aos vrios
do SUS (CAMPOS, 2003, P. 109). aspectos da experincia vivida (FLICK, 2009).
Este trabalho teve por objetivo avaliar Os procedimentos metodolgicos utili-
a experincia de gesto da Maternidade zados para a obteno do material emprico
Pblica Municipal de Betim (MPMB), nos foram: a anlise de vinte e sete documentos
anos de 2009 a 2011, cuja escolha se deu institucionais que devem ser vistos como
pelo fato de que, neste perodo, a direo uma forma de contextualizao da informa-
se props a implantar um novo modelo de o e analisados como dispositivos comuni-
gesto, orientado por objetivos que traduzis- cativos metodologicamente desenvolvidos
sem para o cotidiano das organizaes hos- na construo de verses sobre eventos
pitalares as diretrizes e polticas do modelo (FLICK, 2009, P. 234); e a realizao de grupos
de ateno e gesto hospitalar do SUS e da focais, pois alm de possibilitarem as tcni-
PNH, segundo as proposies da teoria ela- cas individuais, propiciam, na perspectiva do
borada por Campos (2003) e outros autores interacionismo simblico, a valorizao da
(CECLIO; MERHY, 2003; MERHY; ONOKO, 1997). comunicao e interao grupal (FLICK, 2009).
A cidade de Betim, que em 2010 contava Foram organizados quatro grupos focais,
com uma populao de 378.089 habitantes com durao em mdia de uma hora e meia
(IBGE, 2010), localiza-se na regio metropo- cada um, realizados na prpria instituio,
litana de Belo Horizonte, Minas Gerais. A em novembro de 2012, com o total de trinta
Maternidade Pblica Municipal de Betim participantes. Dois grupos (G1, G2) foram
Haide Espejo Conroy uma instituio formados por trabalhadores das diversas ca-
pblica de administrao direta em fun- tegorias profissionais. Outro grupo (G3) foi
cionamento desde 08/05/1994, destinada formado por trabalhadores que participam do
ao atendimento do parto de risco habitual. Colegiado Ampliado. Por ltimo, formou-se
Possui 55 leitos e, em 2010, com um quadro um grupo (G4) de gerentes da Maternidade,
de 280 trabalhadores, realizava 896 atendi- integrantes do Colegiado Gestor.
mentos e 341 internaes por ms (BETIM, 2010). A escolha dos integrantes dos grupos,
realizada de maneira intencional, conside-
rou a habilidade do indivduo de participar
Metodologia e contribuir com o contedo da discus-
so (FLICK, 2009). Foi utilizada a saturao
Trata-se de pesquisa avaliativa com enfoque terica como fundamento para definio
terico metodolgico da pesquisa qualitativa do nmero de grupos focais, tendo por

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604 DEUS, A. D.; MELO, E. M.

referncia o estgio em que o acmulo sub- Cumpriram-se os preceitos ticos da pes-


jetivo em relao aos objetivos j possibili- quisa envolvendo seres humanos conforme o
tava a compreenso do objeto pesquisado, parecer nmero CAE 04784312.1.0000.5149
dentro dos limites do estudo. da comisso julgadora do Comit de tica
Para anlise dos dados dos grupos focais em Pesquisa da instituio proponente deste
trabalhou-se com base nos pressupostos da estudo, como determinado pela Resoluo
hermenutica dialtica por possibilitar in- n 196/1996, do Conselho Nacional de Sade
terpretar os dados, buscando a lgica interna (CONSELHO NACIONAL DE SADE, 1996).
dos fatos e dos relatos, situando-os no con-
texto dos atores e articulando-os com os ob-
jetivos do estudo, com a base terica adotada Resultados e discusso
(MINAYO, 2008).
Essa associao de procedimentos meto- Aps estudo dos dados coletados na pesquisa,
dolgicos com a utilizao da anlise docu- emergiram trs categorias de anlise: qualida-
mental e dos grupos focais com olhares de de do cuidado, gesto participativa e produo
diferentes sujeitos aprimora a fidedignidade de sujeitos, a partir das quais se fez a discusso.
da pesquisa e permite abordar o objeto em
seus diversos ngulos, ou seja, incorpora os Qualidade do cuidado
vrios pontos de vista, garantindo a diver-
sidade de sentidos expressos pelos interlo- O modelo de cuidado foi implementado em
cutores, fugindo ideia de verdade nica maro de 2010 com suas diretrizes, ferramen-
(MINAYO, 2012, P. 625). tas e aes centradas nas usurias ( figura 1).

Figura 1. Modelo assistencial da Maternidade Pblica Municipal de Betim

Fonte: Betim (2010)

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Avaliao de uma experincia de gesto hospitalar participativa no mbito do SUS: produo de sade, sujeitos e coletivos 605

A Maternidade possui uma histria de ou os indicam a parentes e amigos. Eu tra-


caminhada na perspectiva da qualificao da balho aqui h dezesseis anos. Fui me e fui
assistncia, portanto, coube gesto estuda- av aqui, posso falar como funcionria e como
da retomar e aprimorar algumas propostas usuria. Eu acho que melhorou muito sim o
que foram perdidas nos ltimos anos e im- atendimento (G1). [...] quando um colega
plantar outras novas, sistematizando-as em vem ganhar nenm com a gente, porque
um modelo nico (BETIM, 2010). confia no trabalho da gente. Ele confia no tra-
Os participantes da pesquisa foram unni- balho que ele faz (G2).
mes em reconhecer a qualidade do cuidado Segundo os profissionais, a populao re-
oferecido pelas equipes multiprofissionais, conhece a qualidade da ateno oferecida na
tanto no que diz respeito competncia Maternidade, uma vez que procura o atendi-
tcnica, aos programas da poltica de hu- mento mesmo sendo de outros municpios e
manizao implantados (BRASIL, 2008) e ao de outra rea de abrangncia.
acolhimento respeitoso e atencioso. um
tratamento excelente, a equipe muito bem [...] tanto que, s vezes tem paciente que nem
preparada, muito boa (G1). Em termos de pra vir pra c, que de Contagem, que de Belo
humanizao, eu no tenho nada a reclamar Horizonte, que do Regional, que paciente de
daqui, eu acho o projeto de atendimento muito alto risco, n, mesmo assim querem vir pra c
bom. A Maternidade nota 10 em relao a porque algum falou. referncia. (G1).
isto (G1).
As falas revelam uma concepo de que o Vem crescendo, nesses ltimos anos, a
cuidado com a sade da usuria responsa- opinio de profissionais e gestores da rea
bilidade de todas as categorias, ou seja, todos da sade de que o gerenciamento de um
os trabalhadores de sade fazem clnica, en- hospital, em virtude de sua caractersti-
tendida aqui no seu conceito amplo (MERHY, ca e complexidade, deva ser balizado por
2007), como espao onde se opera o trabalho teorias, metodologias e tcnicas adminis-
vivo em ato, ligado ao campo das relaes, trativas, com a finalidade de qualificar os
no qual o vnculo, a responsabilizao e o processos de trabalho e a ateno (BRAGA
acolhimento fazem parte do arsenal tera- NETO; BARBOSA; SANTOS, 2008). Os documentos e
putico (CAMPOS, 2003). os depoimentos evidenciam um gerencia-
mento mais profissionalizado, que utiliza
Quando ela [usuria] bem recebida ali, ela estratgias e dispositivos originrios de
passa daqui pra l mais tranquila, n. E tambm diversas abordagens conceituais, porm
aqui dentro com as meninas da enfermagem e imersos em processos coletivos capazes de
com as doulas que do um grande apoio, em um envolver gerentes e trabalhadores.
ambiente acolhedor. (G2). Foram elaborados a partir de 2009: os
fluxos descritivos analticos (MERHY; ONOKO,
s vezes voc chega l na enfermaria, j me acon- 1997, P. 73), os produtos, as metas, os indica-
teceu, da paciente estar chorando e eu sa da copa dores de resultados e as tabelas de geren-
e perguntei: o que que aconteceu? E houve um ciamento com indicadores de processos
desabafo ali, sabe? Ento, no tem muita diferen- de todos os setores das Linhas de Cuidado
a de ser mdico, enfermeira no. Acho que isso e de Apoio; as Instrues Tcnicas de
qualidade, n? (G2). Trabalho (ITT); os protocolos clnicos; os
kits de medicamentos, de procedimentos e
Essa confiana dos trabalhadores na qua- de rouparia; o Manual de normas internas
lidade do cuidado oferecido demonstrada dos direitos e deveres dos trabalhadores;
quando eles utilizam os servios oferecidos o Regimento interno da Maternidade; a

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606 DEUS, A. D.; MELO, E. M.

organizao das comisses hospitalares; a investimento em infraestrutura, o que, para


Semana da Organizao com investimen- eles, resultou na melhoria das condies de
tos na melhoria da ambincia em todos os trabalho e gerou um sentimento de valoriza-
setores; a implantao do censo hospitalar o por parte do trabalhador.
com a reorganizao do Boletim informa-
tivo de indicadores e sua divulgao para [...] duas coisas positivas foram o empenho de
trabalhadores e usurios (BETIM, 2010). conseguir os materiais, os instrumentos pra gen-
te trabalhar e nossa gerente ter essa garra de es-
Eu entendo que nesse perodo houve uma preo- tar buscando as melhores maneiras e condies
cupao com a qualidade na sade. Teve toda da gente trabalhar. (G1).
uma discusso e eu vi muito avano [...] os ser-
vios pararam para pensar cada processo de tra- No entanto, frequentemente, esse
balho em fluxos. E a gente montou o caminho que empenho perdia potncia na lentido dos
a gestante faz dentro da Maternidade para que processos de compras. Muito se tem discu-
desse caminho a gente pudesse detectar tudo tido sobre a inadequao dos modelos de
o que precisava melhorar, o que estava bom, o administrao direta para gesto de hospi-
que tava ruim; foi quando a gente fez o curso de tais (BRAGA NETO; BARBOSA; SANTOS, 2008; CAMPOS,
formao gerencial. [...] hoje tem controle maior 2007). A rigidez na execuo oramentria, a
e as pessoas usam mais os dados para avaliar e burocracia dos processos de investimentos
planejar. Hoje tem essa monitoria. (G3). e as grandes dificuldades na administra-
o de pessoal foram alguns dos problemas
Em 2009, a Vigilncia Sanitria Municipal encontrados.
elaborou o Termo de Obrigao a Cumprir Segundo os trabalhadores, houve me-
(TOC), com sessenta e quatro irregularidades lhorias na organizao interna da gesto do
apontadas, assim, a diretoria da Maternidade trabalho.
construiu um plano de ao e monitoramen-
to por cores para realizar e acompanhar o Um ponto positivo foi a clareza nas definies
cumprimento das correes necessrias. Em das funes das Linhas de Cuidado, da funo
dezembro de 2010, a Maternidade conquistou de cada funcionrio. [...] Ento assim, esse
seu alvar sanitrio entregue em solenidade apoio, esse suporte, em funo da organiza-
especfica (BETIM, 2010). o [da gesto do trabalho] foi um ponto
Os trabalhadores da Maternidade re- positivo. (G1).
conhecem o empenho da gerncia no

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Avaliao de uma experincia de gesto hospitalar participativa no mbito do SUS: produo de sade, sujeitos e coletivos 607

Gesto participativa

Figura 2. O modelo de gesto participativa foi implantado na Maternidade no incio de 2009

Fonte: Betim (2010)

Os gerentes das Linhas de Cuidado da no qual discutiam solues para os problemas


Mulher e da Criana se responsabilizavam de sade da regio (BETIM, 2010).
pelo trabalho de assistncia, pela gesto dos A metodologia elaborada para a formao
profissionais que atuavam na respectiva Linha do Colegiado Ampliado, por votao direta
e pela interligao com a assistncia realizada de representantes por setores, foi considera-
fora da Maternidade. Os gerentes das Linhas da como um fator que motivou os trabalha-
de Apoio coordenavam as atividades dos pro- dores, ampliou a participao e distribuiu
fissionais da sua Linha assegurando a infraes- responsabilidades.
trutura necessria. O Colegiado Gestor, com
suas reunies semanais de carter delibera- Houve uma votao, cada setor elegeu um fun-
tivo, tinha como atribuio a negociao per- cionrio que queria que fosse o seu representante
manente, possibilitando contratos entre os [...] foi uma das coisas muito bonitas que acon-
gerentes das Linhas de Cuidado e de Apoio e teceu aqui, porque deu voz ativa, colocou todos
a diretoria. O Colegiado Ampliado, de carter os funcionrios num mesmo nvel de responsabi-
consultivo e deliberativo, realizava reunies lidade. (G2).
mensais e era responsvel por elaborar o
planejamento de gesto da MPMB, discutir Na verdade, eu trabalho aqui h muito tempo,
problemas, organizar estratgias para suas so- tinha coisas que aconteciam e que eu nem sabia
lues e acompanhar sua execuo. Gerentes que tinha. E foi atravs dos colegiados, dos tra-
e representantes dos trabalhadores e usurios balhos em grupo, misturando os colegas, que as
participavam do Conselho Regional de Sade, coisas passaram a acontecer. (G3).

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608 DEUS, A. D.; MELO, E. M.

Para os gerentes, o Colegiado Gestor pos- difcil comunicao das decises tomadas
sibilitou o compartilhamento dos problemas tanto no Colegiado Ampliado quanto no
e a proposio de solues conjuntas. Os Colegiado Gestor, para o conjunto dos tra-
momentos frequentes de avaliao e a meto- balhadores. Apesar das tentativas de cons-
dologia das reunies semanais colaboraram truir anlises e solues compartilhadas, os
para formao, entrosamento da equipe e gerentes e trabalhadores consideram que o
para o crescimento pessoal. Colegiado Gestor no foi capaz de articular
estratgias que possibilitassem solucionar
O que ajudou muito esse grupo foi a unio. esses problemas e manter a participao
Mesmo nos momentos difceis, mesmo nas desses integrantes (BETIM, 2011A).
discusses, s vezes um no concordando com
o que o outro queria, no final, a gente estava Teve uma avaliao do colegiado em 2011.
unido. (G4). Foram discutidos os maiores problemas que ns
encontramos, n, o problema de comunicao,
Pessoalmente, eu vi que a gente cresce muito da representatividade, da informao. A faltou
com o grupo. muito bom porque voc vai per- prosseguimento do trabalho, faltou reunio pra
cebendo as qualidades de cada um e voc vai tratarmos destes assuntos de maior relevncia.
tendo coragem tambm pra colocar em prtica (G3).
as coisas, isso bom e v que voc d conta
tambm. (G4). Um Curso/Oficina de Formao
Gerencial, de 14 meses de durao, foi
A participao dos trabalhadores no oferecido pela diretoria em 2009, para os
Colegiado Ampliado foi diminuindo a partir quarenta e sete membros do Colegiado
de 2011. Vrios foram os motivos apontados Ampliado, utilizando-se de metodologias
nas falas dos trabalhadores: dificuldade em diversificadas e criativas. Com essa inicia-
participar das reunies marcadas fora do tiva, pretendia-se aprimorar os conheci-
horrio de servio; impossibilidade de sair mentos tericos em gesto hospitalar dos
do planto devido alta demanda ou por participantes, motivar os trabalhadores
falta de apoio dos colegas; falta de uma po- para uma participao efetiva no geren-
ltica de incentivo aos participantes; insufi- ciamento, elaborar coletivamente as prin-
ciente implicao de alguns representantes cipais ferramentas de gesto e aperfeioar
dos trabalhadores com o projeto proposto; a organizao dos processos de trabalho
desapontamento com os cortes realizados (BETIM, 2010). Na construo da democracia
pela Secretaria de Sade; no valorizao institucional fundamental que se amplie
das falas dos trabalhadores durante as reu- a capacidade de gesto para o conjunto de
nies; frustrao devido a no realizao pessoas e no a restrinja alta direo. A
de todas as atividades planejadas e falta socializao dessa habilidade diminui a
de objetividade e de encaminhamento das distncia entre gestores e trabalhadores
decises discutidas (BETIM, 2011A). Como ob- e favorece a pactuao de compromissos
servado tambm em outros estudos (CECLIO, (CAMPOS, 2007).
2010), alguns trabalhadores no reconheciam
os colegiados como espaos efetivos de par- Ela [diretora] fez os cursos pra uma maior orien-
ticipao e deciso. Houve dificuldades de tao, pra que essas pessoas fossem capacitadas,
articulao entre os trabalhadores repre- uma preparao pra que aqueles que estavam
sentantes que participavam do Colegiado comeando a participar, tivessem noo do que
Ampliado e seus representados, alm da ia discutir. (G2).

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Avaliao de uma experincia de gesto hospitalar participativa no mbito do SUS: produo de sade, sujeitos e coletivos 609

O Planejamento Estratgico e Operacional 66% das atividades planejadas tinham sido


foi elaborado pelo Colegiado Ampliado cumpridas, 20% estavam em andamento e
durante o curso de Formao Gerencial, 14% estavam programadas. Estas avaliaes
aprovado pela Secretaria Municipal de Sade foram discutidas e analisadas no Colegiado
(SMS) e, posteriormente, discutido com os Ampliado e em seguida divulgadas entre os
demais trabalhadores em Rodas de Conversa trabalhadores (BETIM, 2011B).
por planto (BETIM, 2010). A elaborao conjun- A democracia institucional depende da
ta do planejamento contribui com o dilogo capacidade de se construrem espaos de
e com o compartilhamento das ideias e pro- poder compartilhado, que produzam tanto
postas, consolida o senso de pertencimento e compromisso e solidariedade com o inte-
de corresponsabilidade e gera maior satisfa- resse pblico quanto capacidade reflexi-
o e realizao pessoal (CAMPOS, 2007). va e autonomia dos trabalhadores (CAMPOS,
2007). Foram implantados dispositivos de
O Colegiado Ampliado soube fazer discusses participao para possibilitar encontros
dos principais problemas pra que a gente de- entre sujeitos, melhorar a integrao inter-
pois, junto com eles, criasse propostas. Claro pessoal e incentivar anlises da realidade.
que com isso a gente foi entendendo no mes- Dentre estes: A Hora do Encontro; Ginstica
mo instante as etapas de gerenciamento, n, Laboral; Passeio Familiar; Alimentao
de como fazer isso, ensinando a eles tambm. E Saudvel: Sade e Qualidade de Vida; Sade
implicando a todos na questo da construo do e Coerncia; Fala Cidado; Grupo de Teatro;
Planejamento Estratgico que iria ser cumprido Grupo de Educao Ambiental; Grupo de
ao longo desses anos. (G4). Eventos; Ncleo de Educao Permanente;
Aprimoramento na comunicao interna;
Ser reconhecida pelos usurios, funcio- Gesto porta aberta e o Grupo de Trabalho
nrios e nacionalmente como uma mater- da Humanizao (BETIM, 2010).
nidade que valoriza o trabalhador, realiza Os trabalhadores reconhecem que essas
gesto participativa e possibilita famlia atividades melhoraram o relacionamento
vivenciar uma experincia feliz e segura do entre colegas, o entusiasmo e a motivao.
parto/nascimento (BETIM, 2010) foi a viso que
norteou a elaborao das sete Diretrizes da Foi um perodo de muita participao. E isso deu
Maternidade: a) implantar a gesto partici- muita movimentao interna, ps muitas me-
pativa; b) oferecer atendimento de qualidade ninas pra frente, ento foi importante. A gente
e humanizado s usurias e sua rede social; aprendeu muita coisa, a gente conseguiu passar
c) valorizar o trabalhador; d) organizar os muita coisa. (G1).
processos de trabalho; e) adequar a infra-
estrutura conforme as normas da Agncia Porm, a partir de 2011, quando a SMS
Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa); f ) determinou cortes de pessoal, alguns desses
integrar efetivamente a Maternidade na rede grupos de trabalho foram extintos.
assistencial; g) otimizar os recursos financei-
ros. A partir dessas diretrizes foram plane- Comeou muito bem, todo mundo empolgado.
jadas trinta objetivos estratgicos e cento e Mas com o tempo, eles foram cortando as horas
cinquenta e quatro atividades (BETIM, 2010). extras, as extenses de jornada, ento no ti-
Avaliaes peridicas das atividades do nham mais como promover aquilo. (G1).
Planejamento Estratgico 2009/2012 foram
realizadas por meio do monitoramento de Para alm dos arranjos institucionais e dis-
indicadores e anlises de cumprimento das positivos de participao, a gesto participa-
tarefas programadas. Em dezembro de 2011: tiva acontece principalmente na capilaridade

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610 DEUS, A. D.; MELO, E. M.

das relaes e atitudes cotidianas. Gerenciar na gesto interna da Maternidade, inclu-


de um modo mais amplo do que o pautado sive, a sada da diretora geral, que assumia
no saber tcnico administrativo e na atuao tambm a funo de apoiadora, e sua subs-
em resposta a demandas urgentes, pressu- tituio por um dos gerentes do Colegiado
pe uma postura de incentivo formao de Gestor. Segundo Campos (2007), o apoiador
coletivos, de escuta, de valorizao do saber da gesto participativa exerce funo ge-
do outro, logo, a habilidade em manejar rela- rencial complementar de coordenao,
es de conflito, mediar desejos e necessida- planejamento, superviso e avaliao do
des e, obviamente, exercer adequadamente a trabalho em equipe, que deve ser realizada
autoridade (CAMPOS, 2007). de uma maneira interativa e democrtica,
reconhecendo a diferena de papeis, de
[...] essa uma gesto mais trabalhosa. Voc fa- poder e de conhecimento, procurando es-
zer uma gesto participativa uma gesto que tabelecer relaes construtivas, articulando
voc tem que saber lidar com vises diferentes, os objetivos institucionais aos saberes e in-
com opinies diferentes, ter que lidar com o ge- teresses dos trabalhadores, gerentes e usu-
renciamento de conflito. (G4). rios. Pelos depoimentos dos participantes,
essa mudana trouxe impacto inicial para o
Os trabalhadores e gerentes reconhecem processo em curso.
que houve dificuldades no desempenho
dessas funes por parte de alguns gerentes Eu acho que o grupo estava indo, mas no es-
(BETIM, 2011A) Cada gerente de uma forma, tava maduro suficiente para andar sozinho.
uma te recebe, outra te escuta, outras no Ento, a sada dela [diretora] aconteceu na
querem nem saber do seu problema (G1). Ao adolescncia do grupo, sabe, que no tinha
longo do tempo, alguns gerentes se torna- ainda uma maturidade pra dar continuidade e
ram lderes das equipes que coordenavam. manter a atividade. (G3).
Ento, depois dessa questo da gesto parti-
cipativa, a nossa gerncia mudou. Ela tem boa No inicio de 2011, a Prefeitura Municipal
vontade de nos ouvir e t trazendo a discusso enfrentou a insatisfao dos trabalhadores
feita no colegiado (G1). com a reestruturao do Plano de Cargos,
O gerenciamento se tornou um aprendi- Contribuies e Vencimentos (PCCV), alm
zado dirio, um esforo cotidiano de refle- de ter passado por restries financeiras e
xo da prtica. dificuldades com o cumprimento da lei de
Como em outros trabalhos (CECLIO; TANIELLA, responsabilidade fiscal. Portanto, foi preciso
2004), aqui tambm se observa que os geren- realizar cortes de pessoal na MPMB, cortes
tes dispendem a maior parte do tempo na de servios, diminuio das horas extras
soluo de problemas, apagando incndios e das extenses de jornada, ocasionando
dirios, restando pouco tempo para o pla- desfalques de profissionais nas escalas de
nejamento e o monitoramento das aes servio, afetando a qualidade da assistncia
na unidade sob sua responsabilidade, como e do ambiente organizacional e consequen-
tambm para o incentivo ao trabalho coleti- temente a gesto participativa (BETIM, 2011A).
vo (BETIM, 2011A).
Na trajetria desta experincia em Acabaram com as extenses, muita gente ficou
anlise, notam-se duas etapas distintas: a muito chateada com os cortes do PCCV. Levamos
primeira durante os anos de 2009 e 2010 de um choque grande. Estas atitudes da prefeitura
intensa participao e construo coletiva; a repercutiram muito aqui dentro. Ficamos muito
segunda, a partir de 2011, quando ocorreram desmotivados e atrapalhou a participao dos
mudanas conjunturais que interferiram funcionrios nas atividades. (G3).

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Avaliao de uma experincia de gesto hospitalar participativa no mbito do SUS: produo de sade, sujeitos e coletivos 611

Algumas aes planejadas no puderam Acho que isso foi um erro nosso, a gente ficou uns
ser executadas e outras tiveram que ser de- quatro meses sem reunir, a gente no tinha cora-
sativadas, gerando sentimento de frustrao gem de reunir porque a gente no dava conta de
nos trabalhadores e nos gerentes. encarar o grupo de novo. (G4).

As pessoas esperavam que ns pudssemos O gerenciamento tem a difcil funo


cumprir tudo aquilo que a gente tinha acor- de articular as questes de governo, com
dado com o colegiado [...] elas tiveram muita a conduo da organizao e as necessi-
expectativa no incio e a gente teve problema dades e desejos dos vrios atores em cena
ao caminhar. (G4). (AZEVEDO ET AL., 2010). Como observado, em
muitas situaes essa funo sanduche
A SMS tinha como uma das suas dire- geradora de angstia.
trizes a gesto participativa, oferecendo,
inclusive, apoio e estmulo direo da Eu acho que a coisa mais difcil foi que a gente
Maternidade, durante a fase inicial da or- tava sendo cobrado pelos trabalhadores, e sen-
ganizao do modelo de gesto (BETIM, 2010). do cobrado pela Secretaria. Ento, eu acho que o
Porm, segundo a opinio dos gerentes, grupo se sentiu assim, encurralado. (G4).
a SMS no conseguiu, principalmente a
partir de 2011, acompanhar o trabalho Alm disto, gerenciar os diversos inte-
interno da Maternidade, no soube lidar resses, afetos e poderes que se embaralham
com as suas especificidades, como tambm no cotidiano da instituio no uma tarefa
no aprimorou metodologias capazes de fcil e o desgaste torna-se maior quando os
atuar mais democraticamente nas decises gerentes e diretoria so antigos trabalhado-
cotidianas. res da mesma instituio, como observado
nesta experincia.
A gente estava sendo muito desrespeitado [pela
SMS] enquanto gestores. E no momento que a E s vezes, voc atendia um, mas tava prejudi-
gente mais precisou, veio determinaes de cor- cando o outro. Ento, a gente tinha que explicar
tes de cima pra baixo. (G4). as nossas atitudes e mostrar de uma forma res-
peitosa como resolver em favor de um bem co-
Isto dificultou o trabalho do Colegiado mum, porque a nossa viso s vezes era diferente
Gestor que, por sua vez, no teve a habili- do trabalhador. (G4).
dade de encaminhar aos trabalhadores e
ao Colegiado Ampliado as discusses sobre Uma parcela de trabalhadores, desde
esses conflitos com a SMS e sobre as deci- o incio da gesto, no se apropriou dos
ses referentes aos cortes financeiros, o que, espaos de participao, alguns por perten-
posteriormente, foi considerado pelos pr- cerem ao grupo poltico de oposio gesto
prios gerentes um erro estratgico, pois de- municipal; outros, por indiferena, desinte-
sestimulou os trabalhadores e desacreditou resse, comodidade, incredulidade na propos-
a gesto participativa (BETIM, 2011A). ta ou descrena na sua prpria capacidade de
colaborar com a gesto. Ento eu dizia, no
Mas tomar certas decises da forma que a gente vou entender o que eles esto falando, essas
fez [sem discutir com o Colegiado Ampliado] coisas l de nvel superior e tal, ento eu no
ficou parecendo que a gente que estava sendo quis participar (G2). Tinha pessoas que po-
desrespeitoso com eles [trabalhadores]. Ento as- deriam ter participado mais, mas por causa da
sim, muito difcil esse momento pra gente, foi muito questo poltica no iam, isso tambm dificul-
dolorido. (G4). tou (G2). A gente acha muito mais tranquilo

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612 DEUS, A. D.; MELO, E. M.

que a pessoa que est na direo traga tudo vista, provocada pelos espaos de escuta,
pronto. Acatar do que tomar deciso. Porque nem sempre tranquilos, entre pessoas que
a depois de qualquer coisa a gente fala: est ocupam diferentes postos de trabalho, am-
vendo, foi ela (G2). pliando o diagnstico da situao e apontan-
Vrios autores (CECLIO; TANIELLA, 2004; do melhores solues para os problemas.
CARAPINHEIRO, 1998) abordam as dificuldades
da categoria mdica em realizar trabalho Quem est l atendendo, tem uma viso dife-
interdisciplinar e de ocupar espaos de par- rente de quem est gerenciando, de quem est
ticipao na gesto dos servios de sade. Na na portaria e s vezes aparecem solues de
MPMB no foi diferente. problemas de pessoas que voc no imaginava,
por isto assim, tem um lado muito bom, muito
A representatividade que a gente tem de m- gratificante. (G4).
dicos no colegiado ampliado mnima. uma
equipe difcil de ser atingida. Os mdicos no
sabem o que e como estamos trabalhando. Produo de sujeitos
Existe um mundo alm daquele quarto que os
mdicos no conhecem, no conhecem o resto Na racionalidade gerencial hegemnica
da Maternidade. Eles s ficam ali, s se concen- observa-se uma ntida separao entre o
tram ali, festejam ali, no sabem que tem um trabalho criativo, intelectual, de planejar, de
mundo aqui fora. uma coisa impressionante! conceber ideias e de decidir, realizado pela
Tanta coisa acontecendo aqui e eles simples- alta direo; e o trabalho alienado de mera
mente no se importam. [...] a gente no con- execuo das atividades, exercido pelos
seguiu atingir efetivamente a equipe mdica, trabalhadores.
mostrar a que viemos. A [diretora] fez reunio Essa racionalidade apoia-se em arranjos
at dentro do quarto dos mdicos com o cavale- organizacionais de disciplina e controle, que
te [risos], j que eles no saem do quarto, ns educam os trabalhadores para submisso,
fomos at o quarto deles, n? (G4). conformismo, e para suposio de que no
detm saber e capacidade suficiente para
Os depoimentos dos trabalhadores contriburem na gesto das instituies,
apontam qualidades na gesto participati- restringindo espaos de manifestao das
va, qualificando-a inclusive como direito de subjetividades, aproximando as pessoas
cidadania. Para eles, a participao propicia condio de objeto (CAMPOS, 2007).
um sentimento de pertencimento, aumenta
o grau de adeso e execuo das atividades Ah, mas eu dizia: no vou dar conta disso,
planejadas e qualifica o trabalho. A gesto muito assunto que eu no vou entender. Muitos
participativa eu acho que uma questo de pensaram assim, e muitos no acreditaram nessa
educao, que comea l na escola [...] uma capacidade, nesse poder de ser sujeito, n, aca-
questo de cidadania (G2). bam muitas vezes na crtica, porque as pessoas
no entendem, ou entendem, mas no acreditam
E isso teve efeito pro usurio, por que quando que isto pode fazer a diferena. (G2).
a gente sente fazendo parte, a gente acolhe
melhor o usurio, tem mais vontade de fazer Esta experincia de gesto props reor-
as coisas. Eu quero fazer o melhor porque eu ganizar, de modo participativo, as prticas
tambm fao parte. (G2). gerenciais, contribuindo dessa forma para
a produo de sujeitos (CAMPOS, 2007; CAMPOS,
Para os gerentes, a gesto participati- 2003), aqui entendidos como aqueles capazes
va possibilita a diversidade de pontos de de descobrir significados, criar sentidos,

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Avaliao de uma experincia de gesto hospitalar participativa no mbito do SUS: produo de sade, sujeitos e coletivos 613

elaborar conceitos, ideias e atuar no mundo Acho que de uma forma indireta, as pessoas j
de maneira ativa e reflexiva (CHAU, 1994). falaram sobre isto. De como modificaram a viso
das coisas e como houve enriquecimento pessoal,
[...] teve um momento de reflexo sim. Pra todo sobre a importncia do seu trabalho e do traba-
mundo teve essa marca, que teve algum que fez lho do outro, n. Eu vejo que nessa questo do
voc pensar que as coisas podem ser vistas por ganho pessoal impressionante! Quem partici-
outra forma, que voc pode contribuir e se quiser pou participando mesmo, eu no tenho dvida
pode fazer. (G2). que teve enriquecimento pessoal. Essa a parte
melhor. (G3).
Nota-se que houve um grande esforo
por parte da gerncia em propiciar pr-
ticas voltadas para ampliar a capacidade
de anlise das pessoas e sua compreenso Consideraes finais
da realidade, promovendo autonomia na
gesto das suas prprias vidas e das ins- Este estudo avaliou a experincia de gesto
tituies onde atuavam. Capacidade de da MPMB, que apostou no modelo de
anlise entendida como anlise do contex- gesto participativa, articulado ao modelo
to, anlise dos prprios interesses e desejos de cuidado, gerador de espaos de escuta,
e anlise das propostas de interveno. troca de informaes, planejamentos, de-
Anlise para possibilitar maior iniciativa e cises, compromissos e de corresponsabi-
atuao no mundo, seja por meio da polti- lizao pelos processos de trabalho e seus
ca, da gesto de organizaes ou do cuidado resultados. Acreditando que nesses espaos
com a prpria sade (CAMPOS, 2003). expressam-se desejos, afetos, interesses e
poderes, capazes de produzir sujeitos mais
Ela [uma trabalhadora que participou do co- autnomos e mais comprometidos com os
legiado ampliado] uma pessoa realmente im- interesses coletivos. No curto espao de
portante, mas pra ela isso mexeu na autoestima, tempo, apesar dos limites e dos inmeros
gente, isso melhorou a vida dela tambm, enten- desafios, verificou-se que essa gesto con-
deu, a vida dela particular mudou pela autoesti- seguiu implantar e conduzir as estruturas e
ma que tudo isso levou a ela, sabe. Eu acredito processos, revelando tendncia de alcanar
que mexeu com todos ns. (G2). os objetivos propostos. Pode-se concluir que
o modelo adotado propiciou um cuidado de
Ento isso mexe com as pessoas, mexe com sade humanizado e de maior qualidade;
essa questo de ser sujeito e voc comea a ampliou a participao dos profissionais na
pensar assim: eu posso com as minhas atitu- gesto e promoveu maior interao entre
des mudar alguma coisa. A gesto participati- eles; estimulou a prxis da autonomia e, por
va faz isso, n? (G2). decorrncia, contribuiu para o desenvolvi-
mento da democracia institucional, todos
Observa-se nos depoimentos, de trabalha- esses sendo, sem dvida, fatos de grande
dores e gerentes, que este processo coletivo, relevncia para o sistema de sade e para
para aqueles que participaram, possibilitou a populao. No por acaso, esta experi-
o exerccio da prxis, atuar segundo finali- ncia obteve reconhecimento nacional ao
dades, construindo o sentido e o significado ser classificada em primeiro lugar da sua
para a ao, agir sobre o mundo de modo categoria para o Prmio Nacional Srgio
reflexivo, alterando o agente junto com a Arouca/Experincias Exitosas em Gesto
reconstruo do contexto (CHAU, 1994), contri- Participativa, oferecido pelo Ministrio da
buindo para o crescimento pessoal. Sade, Conselho Nacional de Secretrios de

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 601-615, JUL-SET 2015


614 DEUS, A. D.; MELO, E. M.

Sade e Conselho Nacional de Secretrios sobre o modo de operar, o como fazer. Por
Municipais de Sade, em 2011. fim, a experincia e sua avaliao, no con-
Esta gesto constituiu, certamente, uma junto, representam exemplos de concreti-
oportunidade mpar de aprendizagem para zao de propostas de gerenciamento dos
todos que se envolveram cotidianamente servios de sade, segundo aspectos como
no projeto coletivo. A avaliao e a siste- gesto participativa, valorizao dos sujei-
matizao dessa experincia contriburam, tos envolvidos e assistncia qualificada, que
por sua vez, para ampliar e divulgar o co- contribuem para a radicalizao do projeto
nhecimento e promover a reflexo crtica democrtico do SUS. s

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Recebido para publicao em novembro de 2014


MERHY, E. E.; ONOKO, R. Agir em sade: um desafio Verso final em junho de 2015
Conflito de interesse: inexistente
para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997.
Suporte financeiro: no houve

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 601-615, JUL-SET 2015


616 ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Insero de um hospital de grande porte na


Rede de Urgncias e Emergncias da regio
Centro-Oeste
Inclusion of a large size hospital in the Urgency and Emergency
Network of the Center-West region

Emanuelly Paulino Soares1, Magda Duarte dos Anjos Scherer2, Gisele ODwyer3

RESUMO Em face da exigncia de se configurar as redes de cuidados, este estudo qualita-


tivo analisa a insero de um hospital de grande porte na Rede de Ateno s Urgncias e
Emergncias na regio Centro-Oeste do Brasil utilizando dados secundrios, anlise docu-
mental e entrevistas semiestruturadas aplicadas aos gestores e profissionais que atuam no
Centro de Trauma. Os resultados sugerem desconhecimento dos profissionais quanto in-
sero do Hospital na rede; definio de fluxos e pactos incipiente; boas prticas na regula-
o pelo Servio de Atendimento Mvel de Urgncias. Conclui-se que a insero do Hospital
acontece de forma lenta e depende da articulao dos vrios nveis do Sistema nico de Sade.

PALAVRAS-CHAVE Assistncia sade; Servios de sade; Emergncias.

ABSTRACT In view of the demand of configuring the care networks, this qualitative study analy-
ses the insertion of a large size hospital in Urgent and Emergency Care Network in the Center-
West region of Brazil based on secondary data, documentary analysis and semi-structured
interviews applied to managers and professionals that work in the Hospitals Trauma Center. The
results suggest unawareness of the professionals on the insertion of the Hospital in the network;
flows definitions and incipient pacts; good practices in regulation by the Emergency Mobile Care
1 Universidade
Service. It is concluded that the insertion of the Hospital takes place slowly and depends on the
de Braslia
(UnB) , Programa de interaction of multi-level of the Unified Health System.
Ps-Graduao em Sade
Coletiva Braslia (DF),
Brasil. KEYWORDS Assistance to health; Health services; Emergencies.
emanuellyps@hotmail.com

2 Universidade de Braslia

(UnB) , Programa de
Ps-Graduao em Sade
Coletiva -Braslia (DF),
Brasil.
magscherer@hotmail.com

3 Fundao Oswaldo Cruz


(Fiocruz), Escola Nacional
de Sade Pblica Srgio
Arouca (Ensp), Centro de
Sade Escola Germano
Sinval Farias Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
odwyer@ensp.fiocruz.
com.br

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 616-626, JUL-SET 2015 DOI: 10.1590/0103-110420151060003004
Insero de um hospital de grande porte na Rede de Urgncias e Emergncias da regio Centro-Oeste 617

Introduo acesso, alm de transparncia na alocao


de recursos dos servios e aes de sade no
Mudanas no cenrio mundial apontam mbito da ateno s situaes de urgncia e
desafios para a sade pblica nos contextos emergncia (BRASIL, 2011A).
epidemiolgico e sociodemogrfico atuais, Desde as primeiras normas sobre o tema
especialmente nos pases em desenvolvi- urgncia/emergncia, foi proposta pelo MS
mento. O envelhecimento da populao, a a utilizao do termo urgncia em substi-
partir do aumento da expectativa de vida e tuio dos distintos conceitos de urgncia
da consequente queda das taxas de natalida- e emergncia, onde, segundo a Resoluo
de, um dos fatores preocupantes, bem como CFM n 1451/95, a emergncia exige aten-
o nmero crescente de pessoas acometidas dimento no nvel hospitalar e a urgncia
por doenas e agravos mais comuns, em que compatvel com os nveis de ateno prim-
as causas externas ocupam posio de desta- ria e secundria.
que, especialmente os acidentes de trnsito e As primeiras portarias que compuseram
as violncias, alm das doenas do aparelho a poltica de urgncia trataram dos com-
circulatrio, com destaque para as doenas ponentes pr-hospitalares, com destaque
cardiovasculares e cerebrovasculares. para o Servio de Atendimento Mvel de
Embora sejam reconhecidos os avanos Urgncia (Samu) e as Unidades de Pronto
do Sistema nico de Sade (SUS), como ino- Atendimento (UPA). No mesmo ano em
vao institucional no campo das polticas que foi instituda a RUE, o MS apresentou
sociais (MAIO; LIMA, 2009), ao longo dos seus 25 o arcabouo normativo do seu Componente
anos, um dos grandes problemas para a sua Ateno Hospitalar, com o objetivo de
consolidao tem sido o modelo de ateno ampliar e qualificar as portas de entrada
e gesto predominantemente fragmentado hospitalares de urgncia, as enfermarias cl-
e no coincidente com as necessidades de nicas de retaguarda, as enfermarias de reta-
sade geradas pela transio sociodemogr- guarda de longa permanncia e os leitos de
fica e epidemiolgica. terapia intensiva e de reorganizar as linhas
Nesse contexto,a implementao de redes de cuidados prioritrias de traumatologia,
de ateno sade se torna fundamental. cardiovascular e cerebrovascular (BRASIL,
Com essa perspectiva, o Ministrio da Sade 2011B), enfrentando, entre outros, o problema
(MS) publicou, em 2010, as diretrizes para crnico da superlotao. A superlotao nas
a organizao da Rede de Ateno Sade emergncias aumenta o risco de mortalida-
(RAS), no mbito do SUS. Esse normativo de em casos atendidos com atraso e causa
pode ser considerado um marco histrico descontentamento nos demandantes, inde-
no processo de organizao da assistncia pendentemente da gravidade do caso. Outra
sade nos estados e municpios, com nfase consequncia e a flexibilizao dos padres
na organizao dos territrios em regies de de cuidado e da tica dos profissionais de
sade, resgatando o contexto histrico que sade que atuam na urgncia (ODWYER, 2010).
justifica a implantao, bem como conceitos, O enfrentamento das situaes de ur-
fundamentos, elementos e estratgias para gncias e emergncias e de suas causas
constituio da RAS (BRASIL, 2010). requer no apenas a assistncia imediata,
Do mesmo modo, em 2011, o MS ins- mas aes de promoo da sade e preven-
tituiu a Rede de Ateno s Urgncias e o de doenas e agravos, tratamento con-
Emergncias (RUE) como estratgia funda- tnuo das doenas crnicas, reabilitao e
mental para a consolidao do SUS, de modo cuidados paliativos.
a promover e assegurar a universalidade e A RUE deve ser implementada de forma
a integralidade da ateno, a equidade do gradativa, em todo o territrio nacional,

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 616-626, JUL-SET 2015


618 SOARES, E. P.; SCHERER, M. D. A.; ODWYER, G.

respeitando critrios epidemiolgicos e de apresentados no Sistema de Cadastro


densidade populacional. A organizao da Nacional de Estabelecimentos de Sade
RUE se justifica pela necessidade de arti- (SCNES) (BRASIL, 2014A) e informaes do
cular e integrar todos os equipamentos de sistema de registros de atendimentos do
sade, objetivando ampliar e qualificar o Hospital. Na sequncia, foram realizadas
acesso humanizado e integral dos usurios entrevistas semiestruturadas com gestores
em situao de urgncia e emergncia nos e profissionais de sade responsveis pelos
servios de sade, de forma gil e oportuna pacientes graves que chegam at o pronto-
(BRASIL, 2013). A implantao dessa rede de cui- -socorro, Centro de Trauma do Hospital:
dados estratgia potente para a consolida- trs mdicos, quatro enfermeiras, trs
o do SUS no Brasil. tcnicos de enfermagem e trs gestores,
O hospital, na rede de ateno, refe- totalizando 13 participantes. O roteiro con-
rncia em determinadas situaes de maior tinha questes que buscavam traar um
complexidade ou gravidade, contribuindo breve perfil dos participantes, sobre a or-
para a integralidade do cuidado ao fazer ganizao do servio de pronto-socorro e o
adequada contrarreferncia aps realizar o processo de insero do Hospital na RUE
atendimento (CECILIO; MERHY, 2003). dirigido a todos os participantes e sobre
Para compreender a insero de um hos- a aplicao dos critrios de qualificao do
pital de grande porte na rede, deve-se con- servio de pronto-socorro, de acordo com
siderar o arcabouo normativo que orienta normativos do MS dirigido apenas aos
a RUE no SUS e a atividade concreta que profissionais da assistncia.
envolve o trabalho vivo dos gestores e tra- Para preservar o anonimato dos partici-
balhadores da sade na sua relao com o pantes, principalmente dos gestores, que
meio, como geradores de mudana e mobi- esto em pequeno nmero, a identidade do
lizao. Este artigo tem por objetivo analisar Hospital no revelada. Os profissionais so
a insero de um hospital de grande porte na identificados pela letra P e os gestores pela
RUE na regio Centro-Oeste. letra G, seguidos da ordem com que o ques-
tionrio foi respondido.
Os profissionais de sade que participa-
Mtodo ram do estudo tinham idade entre 25 e 48
anos, quatro eram ps-graduados, cinco gra-
Trata-se de um estudo descritivo com duados e um tinha cursado o ensino mdio.
abordagem qualitativa (MINAYO, 2008), de- Com relao ao vnculo empregatcio, oito
senvolvido num hospital de grande porte eram concursados e dois contratados. Dos
da regio Centro-Oeste do Brasil, de julho dez profissionais, sete informaram que re-
a agosto de 2014, tendo como cenrio o alizam cursos de aperfeioamento em suas
servio de pronto-socorro e Centro de reas de atuao. Os gestores tinham idade
Trauma do Hospital. entre 33 e 42 anos, todos ps-graduados e
A investigao foi guiada pelas seguin- concursados. Apenas um gestor no possua
tes indagaes: Como se insere um hospital experincia anterior na gesto.
na RUE? Como so aplicados os critrios Os resultados foram organizados em trs
de qualificao do componente Ateno categorias: Breve caracterizao do cenrio
Hospitalar da RUE, luz das diretrizes es- da pesquisa; Insero do Hospital na Rede
tabelecidas pelo MS no servio de pronto- de Ateno s Urgncias e Emergncias;
-socorro deste Hospital? Processo de qualificao do servio de pron-
Este estudo foi iniciado com a caracteri- to-socorro a partir dos critrios estabeleci-
zao do Hospital, utilizando dados gerais dos pelo MS.

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 616-626, JUL-SET 2015


Insero de um hospital de grande porte na Rede de Urgncias e Emergncias da regio Centro-Oeste 619

O estudo foi aprovado junto ao Comit de terapia intensiva e 56 de pediatria clnica e


tica e Pesquisa da Universidade de Braslia, cirrgica (BRASIL, 2014B).
sob N 705.216, em julho de 2014.
SOBRE O SERVIO DE PRONTO-SOCORRO,
CENTRO DE TRAUMA DO HOSPITAL
Resultados e discusso
O servio de pronto-socorro do Hospital est
Breve caracterizao do cenrio da dividido em trs clnicas de atendimento s
pesquisa urgncias e emergncias: pediatria, crebro
e cardiovascular e trauma. Na descrio de
SOBRE O HOSPITAL um dos profissionais

O Hospital classificado como hospital es- O pronto-socorro deste Hospital mpar por se
pecializado tipo II1 e de ensino, justificado tratar de um hospital tercirio, logo, tendo como
pela obteno de habilitaes como centro funo a realizao de diagnstico, exames e tra-
de referncia nas reas de alta complexidade tamentos de alta complexidade. Dessa forma, o
cardiovascular (peditrica, vascular e inter- paciente do pronto-socorro , em geral, de alta
vencionista), nefrologia, neurologia, neuroci- complexidade, se tratando de doentes graves que
rurgia, oncologia, Aids, cuidados prolongados exigem profissionais treinados e qualificados. Por
(enfermidades cardiovasculares, pneumol- ser referncia em trauma, essa complexidade do
gicas, oncolgicas, neurolgicas e provocadas pronto-socorro apenas aumenta. (P1).
por causas externas), internao domiciliar,
terapia enteral e parenteral, transplantes O nmero de atendimentos registrados
(crnea, rim e retirada de rgos e tecidos) no servio de pronto-socorro, Centro de
e trauma-ortopedia (BRASIL, 2014A). Essa ltima Trauma do Hospital, crescente se obser-
refere-se misso mais prioritria e funda- varmos os registros de atendimento mensal
mental para a rede de ateno s urgncias e durante um ano. No ano de 2013, o ms de
emergncias, por ser referncia na prestao setembro se destaca com o maior nmero
de cuidados na rea e para a regio. de atendimentos. Percebeu-se, ainda, que
No que diz respeito gesto, possui os casos por doenas e agravos relacionados
gesto estadual, esfera administrativa a causas externas, especialmente traumas 1 Hospital especializado,
tambm estadual e natureza de organiza- e violncias, tm uma forte relao com tipo II, destinado
prestao de assistncia
o direta. Presta atividades ambulatoriais a questo de gnero, considerando que a sade na modalidade
e hospitalares de mdia e alta complexida- maior parte refere-se entrada de homens, de internao em uma
ou mais especialidades,
des. Em junho de 2014, possua 855 leitos, superior ao dobro da de mulheres (tabela 1). excetuando-se clnica
sendo 819 destinados ao atendimento no O nmero de atendimentos por procedn- mdica e cirurgia geral,
dispondo de Servio de
SUS, o que representa mais de 90% de sua cia Centro de Trauma Sala Vermelha do Atendimento Diagnstico
capacidade total. Esses leitos se subdividem Hospital, no ano de 2013, est expresso na e Teraputico (SADT),
podendo contar com
em 464 leitos cirrgicos, 299 clnicos, 29 de (tabela 2). servio de Urgncia/
Emergncia, Unidade de
Terapia Intensiva, hospital-
dia, servio ambulatorial e
outros. O tipo corresponde
ao nmero de habilitaes
de servios estratgicos
para urgncia e
emergncia no Hospital, a
exemplo de neurocirurgia,
cardiovascular ou
traumatologia (BRASIL,
2013).

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 616-626, JUL-SET 2015


620 SOARES, E. P.; SCHERER, M. D. A.; ODWYER, G.

Tabela 1. Atendimentos realizados na Sala Vermelha do Centro de Trauma do Hospital, 2013

ATENDIMENTOS NA SALA VERMELHA POR GNERO


JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
HOMENS 94 120 107 88 122 107 105 121 128 131 108 108
MULHERES 44 33 38 30 32 31 34 40 48 41 48 55
TOTAL 138 153 145 118 154 138 139 161 176 172 156 163
Nota: Elaborao prpria

Tabela 2. Atendimentos realizados por procedncia dos pacientes na Sala Vermelha do Centro de Trauma do Hospital, 2013

PROCEDNCIA DOS PACIENTES


JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
INTRA-HOSPITALAR 30 19 23 20 44 25 28 33 40 33 34 45
EXTRA-HOSPITALAR 108 134 122 98 110 113 111 128 136 139 122 118
TOTAL 138 153 145 118 154 138 139 161 176 172 156 163
Nota: Elaborao prpria

A maior parte dos atendimentos dirigida Hospital est inserido; alm da alta demanda.
aos pacientes que so encaminhados pelos Outro problema a vazo [sada] dos pacientes
servios de sade da rede assistencial dos aps os cuidados. (P1).
estados da regio Centro-Oeste ou fruto de
demanda espontnea, que chega ao Hospital Nem todas as equipes trabalham em har-
sem nenhum encaminhamento ou com enca- monia [se referindo a possveis problemas
minhamentos no regulados. entre as equipes do pronto-socorro] (P2).
Com relao s caractersticas da [...] falta de material, de equipamentos,
demanda, com base em levantamentos mnima estrutura (P8).
dirios dos atendimentos, os gestores fazem
os seguintes apontamentos: Alta taxa de in- [...] equipe rotativa demais; plantes com equi-
ternao na Unidade de Neurocirurgia, pois pe deficiente; poucos funcionrios; chefia pouco
somos a nica referncia na regio (G1). capacitada; nmero excessivo de pacientes, que
Urgncia trauma, IAM [infarto agudo do ficam internados nas salas de entrada do servi-
miocrdio] e AVC [acidente vascular cere- o esperando vagas em UTI, por exemplo; chefia
bral] e geralmente no referenciados (G2). pouco integrada com as equipes de entrada. (P7).
Complexa e varivel (G3).
Ao discorrer sobre a situao do pronto- Muitas das dificuldades percebidas pelos
-socorro, os profissionais destacam algumas participantes da pesquisa se assemelham ao
dificuldades: que relatado na literatura. Os servios de
emergncia possuem como caractersticas
[...] a presena dos profissionais antigos pouco inerentes: o acesso irrestrito; o nmero ex-
ativos e no abertos a mudanas e melhorias; di- cessivo de pacientes; a extrema diversidade
ficuldade no acesso de medicamentos e exames da gravidade no quadro inicial, tendo-se
de baixo custo; complexidade poltica em que o pacientes crticos ao lado de pacientes mais

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Insero de um hospital de grande porte na Rede de Urgncias e Emergncias da regio Centro-Oeste 621

estveis; a escassez de recursos; a sobre- A centralidade do componente da ao


carga da equipe de enfermagem; o nmero humana em todo o processo do cuidado
insuficiente de mdicos; o predomnio de sade tem como consequncia a impor-
jovens profissionais; a fadiga; a superviso tncia do trabalho dos profissionais na
inadequada; a descontinuidade do cuidado; qualidade da prestao de servios. Sendo
e a falta de valorizao dos profissionais en- assim, as condies oferecidas para o de-
volvidos (SOUZA; SILVA; NORI, 2007). senvolvimento do trabalho, a motivao dos
No Brasil, parte expressiva da populao profissionais de sade e suas inter-relaes
busca consultas nos prontos-socorros dos devem contribuir de forma significativa
hospitais, apesar da ampliao da oferta para a melhoria da qualidade da ateno
de servios de Ateno Bsica, desde 1990. sade (MENDES, 2013, P. 162).
Assim, os hospitais ainda so importante Todos os gestores participantes da pesqui-
porta de entrada para a assistncia mdica, sa consideram que o gestor tem papel chave
o que pode se relacionar s dificuldades no no processo de insero do Hospital na rede
acesso oportuno a servios bsicos, espe- de ateno s urgncias: A gesto imedia-
cializados e de apoio diagnstico. Ademais, ta incentiva servidores e traa metas (G1).
o sentido de urgncia para o paciente pode Todos os servidores do pronto-socorro foram
no ser o mesmo para profissionais de sade orientados da importncia da RUE (G2).
(MACHADO; SALVADOR; ODWYER, 2011), contribuindo Entretanto, os profissionais de sade que
para a grande demanda por esses servios, participaram do estudo informaram desco-
que tem como causa essencial a incapacida- nhecer o processo de implantao da RUE.
de de oferta do SUS. Os participantes do estudo atribuem como
A efetivao do trabalho em rede entraves ao processo de implantao da RUE
um desafio para o SUS, especialmente no a rotatividade e a centralidade hierrquica
mbito da urgncia e emergncia. A reso- das decises na gesto provocadas pelas mu-
lutividade da Ateno Bsica est associa- danas polticas; o pouco interesse e envolvi-
da incluso do atendimento demanda mento dos gestores e profissionais de sade;
espontnea e do primeiro atendimento s a demanda de usurios acima do esperado; e
urgncias, absorvendo, dessa forma, uma os problemas na efetivao da referncia e da
demanda que hoje se encontra nas portas contrarreferncia entre os servios: [Falta de]
de entrada hospitalares, quando estas de- interesse dos profissionais e [problemas gerados
veriam se destinar ao atendimento de ur- pela rotatividade e centralidade hierrquica
gncias mais graves ou emergncias. das decises na gesto] questes polticas (P1).
[Pouco] envolvimento dos profissionais (P6).
A INSERO DO HOSPITAL NA REDE DE Superlotao e falta de preparo dos profissio-
ATENO S URGNCIAS E EMERGNCIAS nais (G1). [Problemas na efetivao da] refe-
rncia e contrarreferncia. (G2).
Todos os profissionais participantes do Trabalhar na porta de entrada de um hos-
estudo informaram que desconhecem o pital pblico com emergncia ser interpe-
processo de insero do Hospital na RUE e lado por uma demanda qual dificilmente
destacaram a importncia de participarem se poder responder. Esta, alm do exces-
da gesto e da tomada de deciso: Estar sivo volume, no se esgota no que, stricto
informado das decises da gesto e rotinas sensu,considera-se um problema de sade
[que] esto em processo de implantao e em muito ultrapassa o que os servios de
(P4). Quem trabalha na ponta problematiza sade esto geralmente organizados para
melhor (P5). [...] o P.S. [pronto-socorro] ser reconhecer e intervir. A frase, muito repe-
o primeiro atendimento (P8). tida pelos profissionais, Tudo bate na porta

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622 SOARES, E. P.; SCHERER, M. D. A.; ODWYER, G.

de entrada, alm de remeter aos problemas hospitais de pronto-socorro infantil pos-


produzidos na prpria dinmica interna do svel encontrar um trabalho que entrelaa
Hospital, indica, principalmente, a enor- a responsabilidade com pacientes graves e
midade e a diversidade da demanda que ali seus familiares, a grande demanda, a insu-
chega (S; CARRETEIRO; FERNANDES, 2008). ficincia de recursos materiais e humanos,
Alm das dificuldades, os participantes os baixos salrios, os mltiplos empregos
apontam perspectivas de melhoria no fun- e consequente cansao, motivando uma
cionamento do pronto-socorro e da RUE: contnua tenso emocional. Nesse contex-
sensibilizao dos profissionais de sade, to, manifestam-se sentimentos (aspiraes
provocando maior envolvimento e prota- dirigidas satisfao das necessidades) e
gonismo; capacitao dos trabalhadores da desejos (percepes das possibilidades de
urgncia; maiores investimentos (infraestru- satisfazer essas necessidades) que no ex-
tura, aquisio de equipamentos), incluindo pressam exclusivamente uma necessidade
contratao de trabalhadores e melhores particular, visto que podem ser comparti-
salrios; superao de problemas polticos lhados por outros membros das equipes.
(rotatividade, verticalizao, autocracia); Quando questionados quanto s possibili-
melhorias na rede de ateno sade, princi- dades de contribuio dos trabalhadores do
palmente na comunicao entre os servios servio de pronto-socorro do Hospital, no
de sade, a partir de pacto estabelecido entre tocante efetivao da RUE e superao
os gestores que aponte para fluxos assisten- de problemas, os profissionais de sade do
ciais bem definidos, bem como qualificao pronto-socorro destacaram: Fundamental.
no pronto-socorro no momento em que se Dele [profissional de sade] depende o pri-
recebe um usurio. meiro atendimento, o tempo de diagnstico e
Os relatos a seguir confirmam o que foi o prprio diagnstico e, consequentemente, o
descrito acima: As regionais tm que fun- tempo de incio do tratamento (P1). O tra-
cionar. Este Hospital tercirio [no deve balhador vivencia os problemas, diferente de
receber pacientes que exijam cuidados pri- quem est de longe, somente na parte teri-
mrios ou secundrios] (P5). Mudana de ca (P2). a base [profissional de sade],
pensamento dos profissionais; qualificao dos quem de fato ir colocar em prtica, [sua par-
profissionais; maior investimento; melhores ticipao ] essencial (P7).
salrios (P1). Definir rotinas, orientar usu- Os participantes do estudo so unnimes
rios e servidores (G1). Aps triagem, melhor em reconhecer a importncia de envolver
remanejamento dos casos verde e azuis [si- os trabalhadores no processo de tomada de
nalizao do protocolo de Manchester, que decises, pois, se os resultados obtidos no
se refere aos casos no graves e que deveriam agregam valor para a ao cotidiana de quem
ser resolvidos no mbito da Ateno Bsica opera o trabalho (ou seja, os profissionais de
ou ambulatorial especializada] para outro sade), este no impacta em mudanas para
servio (P6). quem o consome (o usurio). Nesse sentido,
Estudo realizado para conhecer os sen- faz-se necessrio um processo de problemati-
timentos de profissionais dos servios de zao da realidade, que, em geral, disparado
pronto-socorro infantil diante de situa- no monitoramento e na avaliao do servio.
es de trabalho no municpio de Recife As prticas avaliativas tm sido cada vez
(PE), em 2003, nos ajuda a compreender mais estimuladas ao longo do processo de
a complexidade de ser trabalhador num aprimoramento do sistema de sade bra-
servio de urgncia-emergncia. Segundo sileiro, tornando-se gradativamente reco-
Feliciano, Kovacs e Sarinho (2005, P. 320) ao nhecidas como uma atividade essencial no
traar uma aproximao ao dia-a-dia dos contexto de formulao e redirecionamento

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Insero de um hospital de grande porte na Rede de Urgncias e Emergncias da regio Centro-Oeste 623

de programas e politicas de saude. Desde que e resolutividade. No deve ser entendido


concebida em suas multiplas dimensoes (par- como uma etapa em um processo, mas, sim,
ceria, participacao, negociacao, julgamento como uma ao que precisa ocorrer em todos
e producao de conhecimento, entre outras), os locais e momentos do servio de sade
a avaliacao pode e deve ser utilizada como (DEMORI; PIZZOLATO, 2007).
instrumento de poder, em uma perspectiva A emergncia do Hospital trabalha inte-
dialogica, em sociedades eticas, com foco na grada com o Samu e o Corpo de Bombeiros,
justica social (DUBEUX; FREESE; FELISBERTO, 2013). constituindo uma articulao em rede. Essa
Processo de qualificao do servio de articulao foi reconhecida pelos profissio-
pronto-socorro a partir dos critrios estabe- nais de sade, que identificaram o Centro de
lecidos pelo Ministrio da Sade Trauma como parte do Samu no Hospital.
As respostas dos profissionais de sade par- [Funciona], principalmente, no trauma pelo
ticipantes do estudo, no tocante aplicao Samu e bombeiros (P1). O Samu funciona
dos critrios estabelecidos pelo Ministrio da dentro da emergncia (P3).
Sade, foram organizadas conforme roteiro Quanto regulao de leitos no Hospital,
estabelecido na prpria norma. houve dissenso entre os participantes, fato
Os participantes foram questionados esse que pode demonstrar fragilidade no
quanto ao conhecimento e adoo de processo de regulao intra-hospitalar, da
protocolos clnicos no servio de pronto- porta de entrada para a retaguarda, confor-
-socorro do Hospital. Os seis profissionais me justificativa a seguir, que aponta para su-
que afirmaram utilizar protocolos clnicos perlotao na emergncia e rede de cuidados
trabalhavam na Sala Vermelha, indicando sem suporte: Seria necessrio outro hospital
que essa uma prtica localizada em um para atender (P1). [...] Mas meio complica-
setor e, portanto, no institucionalizada. Foi do, pois so muitos pacientes (P8).
informado pelos participantes da pesquisa o As dificuldades na regulao vivenciadas
uso de um conjunto de Protocolos Clnicos: no so exclusividade do Hospital estudado.
ACLS2, ATLS3, APH fixo4, abdome agudo e Estudo realizado em hospitais regionais de
trauma e rotinas de enfermagem. Pernambuco, em 2012, chama ateno para
Uma das perguntas do questionrio dizia a necessidade da qualificao dos equipa-
respeito ao conhecimento dos profissionais mentos de sade nos trs nveis assistenciais
sobre o processo de acolhimento com classi- e para os mecanismos de regulao, sob o
2 ACLS Curso baseado
ficao de risco. Dos nove respondentes, oito ponto de vista da minimizao e da organiza- em cincia e evidncias
desconheciam quem se responsabilizava por o da demanda a rede de ateno a urgncia mdicas, desenvolvido pela
American Heart.
coordenar essa atividade. A classificao de hospitalar, quer seja pelos eventos agudos (http://educacao.cardiol.
risco tem por objetivo orientar o atendimen- decorrentes de doenas crnicas, quer seja br/cursos/acls.asp, 2014).
3 ATLS Curso destinado
to por nvel de gravidade e sofrimento, sob pela resolubilidade de unidades pr-hospi- capacitao de
responsabilidade da equipe de enfermagem, talares (DUBEUX; FREESE; FELISBERTO, 2013). trabalhadores mdicos e
enfermeiros que atuam no
alm de priorizar o acolhimento de demandas. A literatura sinaliza que a multiprofis- manejo direto aos agravos
O Acolhimento com a Avaliao e sionalidade no trabalho em sade contri- relacionados ao trauma
(http://www.cets.com.br/
Classificao de Riscos um dispositivo bui para ampliar a qualidade da ateno cursos_atls.php, 2014).
criado por uma poltica pblica de huma- sade, possibilitando a integrao de vrios 4 APH fixo Capacitao

dos Profissionais de
nizao dos servios de sade, que traz no olhares e prticas para atuar frente com- Atendimento Pr-
bojo de sua definio uma postura tica, que plexidade do processo sade-doena-cui- Hospitalar Mvel Rede
Samu 192 e Pr-Hospitalar
implica o compartilhamento de saberes e an- dado (PEDUZZI, 2001). Todos os profissionais Fixo (http://www.
gstias entre profissionais e usurios. Toma participantes do estudo informaram a exis- capacitacaosamuhaoc.
com.br/samu/login/
para si a responsabilidade de acolher o outro tncia de equipe multiprofissional atuando arquivos/apostila_SAMU_
em suas demandas, com responsabilidade no servio de pronto-socorro, Centro de v4.pdf, 2014).

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624 SOARES, E. P.; SCHERER, M. D. A.; ODWYER, G.

Trauma do Hospital. Segundo metade no sendo feito como deveria ser; cuidadores
deles, a equipe seria suficiente numerica- exaustos (G1). Difcil trabalhar com baixos
mente e compatvel com as necessidades recursos humanos e superlotao (G2).
do servio, mas nenhum teceu comentrios. A qualificao dos trabalhadores que
Entretanto, a outra metade discorda, con- atuam nas urgncias e emergncias funda-
forme relatos a seguir: No, porque nem mental para garantir a prestao efetiva de
todos esto preparados e so residentes sem a cuidados. Nesse sentido, seriam necessrios
presena dos STAFFS (P4). Poucos profis- investimentos sob a responsabilidade das
sionais (P6). [Multiprofissional], porm, trs esferas governamentais.
no compatvel (P9). A grande demanda de usurios e as di-
A percepo de como acontece o trabalho ficuldades na organizao dos fluxos as-
difere entre os participantes, porque a inten- sistenciais so problemas nevrlgicos para
o, o sentir e os significados so produzidos o Hospital: No h regulao de leitos
de acordo com a relao singular que cada para referenciar os pacientes. Pacientes mal
um estabelece com o objeto de trabalho. orientados procuram o servio sem necessi-
De acordo com recomendaes do dade. Entorno no faz contato prvio (G1).
Ministrio da Sade (BRASIL, 2011B, P. 3), um dos Dificuldade em efetivar a referncia e a con-
critrios de qualificao do pronto-socor- trarreferncia (G2).
ro a organizao do trabalho das equipes A demanda pelos servios de sade pode
multiprofissionais de forma horizontal, em ser entendida como um pedido explicito que
regime conhecido como diarista, utili- expressa todas as necessidades do usurio,
zando-se pronturio nico compartilhado podendo ser efetivada por meio de consulta,
por toda a equipe. No Hospital estudado, acesso a exames, consumo de medicamen-
metade dos profissionais informou que tos e realizao de procedimentos, pois essa
atua em regime diarista (que atua todos e a forma como os servios organizam sua
os dias em um ou dois turnos), enquanto oferta. Paradoxalmente, as necessidades dos
a outra metade no regime planto (de 12 usurios podem ser outras, como respostas s
ou 24 horas). questes socioeconmicas, s ms condies
Os gestores de sade informaram unani- de vida, a violncia, a solido, a necessidade
memente que h dificuldade na contratao de vnculo com um servio/profissional, ou,
de trabalhadores para o pronto-socorro: ainda, o acesso a uma tecnologia especfica
Demora no concurso. Em caso de contratos, que possa lhes proporcionar qualidade de
no contratam suficientes [referindo-se ao vida (MARQUES; LIMA, 2007).
gestor responsvel pela contratao dos pro- Altas taxas de internao por condies
fissionais de sade] (G1). Falta de recur- sensveis ateno primria em uma popu-
sos humanos de enfermagem e treinamento lao, ou subgrupo(s) desta, podem indicar
(G2). Burocracia [quanto contratao de srios problemas de acesso ao sistema de
recursos humanos] (G3). sade ou de seu desempenho. O excesso
Ainda no que diz respeito organiza- de hospitalizaes representa um sinal de
o das equipes e ao trabalho prestado no alerta, que pode estar relacionado a proble-
servio de pronto-socorro do Hospital, os mas na rede de ateno, sobretudo na reso-
gestores de sade consideram: Tumultuado, lubilidade da ateno primria.

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 616-626, JUL-SET 2015


Insero de um hospital de grande porte na Rede de Urgncias e Emergncias da regio Centro-Oeste 625

Concluses A Ateno Primria Sade da regio


onde se situa o Hospital pouco resolutiva;
O Hospital estudado se apresenta como um
ponto de ateno estratgico para o SUS e en- Os gestores so ativos no processo de im-
frenta diversos problemas para se inserir na plantao da rede, porm, ainda preciso
rede de ateno. Os resultados sugerem que: aproximar os trabalhadores desse processo;

A definio de pactos e fluxos assisten- Os profissionais de sade esto em


ciais incipientes no possibilita ao Hospital nmero insuficiente e com baixo protago-
assumir o seu papel tercirio e de porta nismo na implantao da RUE;
de entrada para todo e qualquer paciente
(referenciados e demanda espontnea), Pouco investimento na educao
especialmente os que no so absorvidos e permanente em sade dos gestores e
ordenados pela rede de ateno sade; trabalhadores.

H problemas no funcionamento dos Com relao aos critrios de qualificao


demais servios de sade, que, em geral, do servio de pronto-socorro estabelecidos
no promovem a seleo de casos clinica- pelo Ministrio da Sade, h evidncias de
mente menos graves e intermedirios e, boas prticas quanto articulao do Samu
consequentemente, no encaminham ao (pr-hospitalar) e da porta de entrada hospi-
Hospital apenas pacientes clinicamente talar de urgncia e emergncia.
agudos ou graves, sendo essa a misso Conclui-se que a insero do Hospital
desse Hospital na rede de cuidados; na RUE acontece de forma lenta e depen-
dente da articulao dos vrios nveis de
A regulao do acesso incipiente; gesto do SUS. s

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SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 616-626, JUL-SET 2015


626 SOARES, E. P.; SCHERER, M. D. A.; ODWYER, G.

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SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 616-626, JUL-SET 2015


ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE 627

Anlise da demanda atendida em unidade de


urgncia com classificao de risco
Analysis of the demand in urgency with risk classification

Vivian Biazon El Reda Feij1, Luiz Cordoni Junior2, Regina Kazue Tanno de Souza3, Alexsandro
Oliveira Dias4

RESUMO O objetivo desta pesquisa foi analisar a classificao de risco em servio de ur-
gncia de um hospital. Foram amostrados 976 usurios que procuraram atendimento, cujos
dados foram coletados nas fichas preconizadas pelo protocolo de atendimento mdico.
Predominaram pessoas do sexo masculino, na faixa etria de 20 a 59 anos, que procuraram o
servio em dias teis e horrio comercial. Foram considerados adequados demanda para o
atendimento no servio de urgncia 82,3% dos pacientes, com associao significativa entre
adequao e as variveis procedncia e horrio de atendimento. A implantao do protocolo
contribuiu para a identificao dos casos mais graves e organizao da demanda.

PALAVRAS-CHAVE Servio hospitalar de emergncia; Servio hospitalar de enfermagem;


Perfil de sade; Acolhimento.

ABSTRACT The objective of this research was to analyze the risk rating at the emergency depart-
ment of a hospital. We sampled 976 users who sought treatment, whose data were collected from
records at forms recommended by protocol and medical care. Results showed that 20-59 year-old
males, attending the service on weekdays and during business hours, were predominant 82,3% of
patients were considered adequate to meet the demand in the emergency department. There was
a significant association between adequacy and the variables origin and opening hours. The im-
1 UniversidadeEstadual de plementation of the protocol helped identifying the most serious cases and demand organization.
Londrina (UEL) Londrina
(PR), Brasil.
feijovivif@gmail.com KEYWORDS Emergency service; Nursing service; Health profile; User embracement.
2 Universidade Estadual de

Londrina (UEL), Programa


de Ps-Graduao em
Sade Coletiva Londrina
(PR), Brasil.
luizcordoni@gmail.com

3 UniversidadeEstadual de
Londrina (UEL), Programa
de Ps-Graduao em
Sade Coletiva Londrina
(PR), Brasil.
reginatanno@hotmail.com

4 Universidade de So
Paulo (USP), Escola
de Ps-Graduao em
Enfermagem So Paulo
(SP), Brasil.
alexuel@bol.com.br

DOI: 10.1590/0103-110420151060003005 SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 627-636, JUL-SET 2015
628 FEIJ, V. B. R.; CORDONI JUNIOR, L.; SOUZA, R. K. T.; DIAS, A. O.

Introduo chegada (BRASIL, 2009). Configura-se como ao


potencialmente decisiva na reorganizao
A utilizao do Servio Hospitalar de dos servios de sade em rede por propiciar
Urgncia (SHU) no Brasil tem sido motivo assistncia resolutiva e humanizada queles
de inquietao para gestores dos sistemas de em situaes de risco (SOUZA ET AL., 2011).
sade, profissionais e a sociedade em geral, No Brasil, o Ministrio da Sade prope
pois o seu uso tem se tornado crescente. A a implantao de um sistema com denomi-
maioria desses servios funciona acima de nao de Acolhimento com Classificao de
sua capacidade instalada, com profissionais Risco (ACCR) em vez de triagem, por pres-
sem capacitao, gerenciamento inefeti- supor que o verbo triar exprime excluso
vo, ausncia de planejamento, excesso de (DURO; LIMA, 2010).
demanda e demanda inadequada (ODWYER; A identificao da demanda de acesso dos
OLIVEIRA; SETA, 2009). usurios aos servios de sade fundamen-
De acordo com Garlet et al. (2009), ressal- tal no gerenciamento da capacidade de utili-
tam-se ainda o crescente aumento do atendi- zao dos recursos disponveis, assim como
mento no SHU relacionado ao aumento dos a superlotao nos servios de emergncia
acidentes e da violncia urbana, s questes com problemas de sade no urgentes tem
socioeconmicas, falta de leitos para inter- atrado ateno mundial e motivado vrios
nao na rede pblica, ao aumento da longe- estudos nesta rea (VAN UDEN ET AL., 2005).
vidade da populao, assim como falta de Assim, ainda na dcada de 1960, nos
agilidade e de resolutividade dos servios de Estados Unidos da Amrica, iniciou-se a
sade (VALENTIM; SANTOS, 2009). A crise no SHU implantao de sistemas de triagens em
agravada, tambm, pela procura por pessoas servios de atendimento s urgncias.
em situao de urgncia, juntamente com Paralelamente, no Canad foi desenvolvido
aquelas em condies de sade no graves, um sistema que somente em 1995 tornou-se
dificultando o estabelecimento de priorida- realidade. Na Austrlia, uma escala de clas-
des (MARQUES; LIMA, 2008). sificao das urgncias foi adotada em 2000,
Para Bellucci Jnior e Matsuda (2012), porm foi no Reino Unido que, em 1997,
quando se pensa em qualidade nos servios iniciou-se a triagem de Manchester, reco-
hospitalares, surge a necessidade de discu- nhecida internacionalmente e mais utilizada
tir formas de gesto que deem suporte s nos dias atuais, pois apresenta os critrios de
instituies para que possam atender s ne- gravidade, do tempo alvo de atendimento e
cessidades e exigncias do usurio em todas de reavaliao do paciente. A partir de 2001,
as suas dimenses. Nesse contexto que o na Espanha, tambm foi introduzido um
governo federal prope a reorganizao e a sistema classificatrio de urgncias hospita-
normatizao do atendimento no SHU em lares (DURO; LIMA, 2010).
todo territrio nacional, por meio da Poltica As aes de acolhimento podem ser rea-
Nacional de Ateno s Urgncias e da lizadas por qualquer profissional de sade,
Poltica Nacional de Humanizao, contem- desde que capacitado. Entretanto, cabe ao
plando estratgias para o Acolhimento com enfermeiro reunir as condies necessrias,
Classificao de Risco (BRASIL, 2009). as quais incluem linguagem clnica orientada
Essas polticas visam ampliar o acesso, para os sinais e sintomas, para a realizao das
reduzir as filas e o tempo de espera para o escalas de avaliao e classificao de risco do
atendimento, diminuir o risco de mortes evi- usurio de acordo com o grau de urgncia de
tveis, a extino das triagens por profissio- seu agravo, com base em um sistema predefi-
nal no qualificado e a priorizao de acordo nido: emergncia, urgncia, menor urgncia e
com critrios clnicos em vez da ordem de baixa complexidade (BRASIL, 2009).

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 627-636, JUL-SET 2015


Anlise da demanda atendida em unidade de urgncia com classificao de risco 629

Assim, acredita-se que desenvolver pes- foram avaliados na consulta de enfermagem


quisa com o foco na avaliao de um servio com base no protocolo de ACCR, no perodo
de urgncia torna-se imprescindvel para de junho de 2008 a maio de 2009.
subsidiar propostas de reestruturao orga- O tamanho da amostra foi calculado con-
nizacional e melhorar a qualidade do aten- siderando os 16.223 pacientes elegveis, com
dimento no servio, alm de contribuir para a adoo de uma proporo esperada de 50%
o avano do conhecimento nessa rea, ainda para um evento, por ser aquela que gera o
pouco explorado em nvel nacional. maior tamanho de amostra, nvel de confian-
Desse modo, considerando-se a implan- a de 95% e margem de erro de 3%, resultan-
tao do ACCR no Hospital Universitrio de do amostra de mil atendimentos.
Londrina (HUL) (PR) e com o propsito de Utilizou-se amostragem sistemtica a
ampliar as discusses acerca dos sistemas de partir da listagem de pacientes elegveis,
classificao de risco, o presente estudo tem ordenada por data do atendimento, a fim de
por objetivo analisar a demanda atendida no garantir a representao proporcional dos
servio de urgncia, identificando aspectos meses que compem o perodo do estudo.
relacionados sua adequao ante a implan- Para seleo dos participantes do estudo,
tao do protocolo estabelecido. considerou-se um intervalo de amostragem
de 13 pacientes. Foram consideradas perdas
os casos nos quais os pronturios no foram
Mtodo localizados.
Os dados de interesse foram obtidos das
Estudo individuado, transversal, realizado fichas arquivadas no setor responsvel pela
a partir da consulta aos registros de atendi- ordem e guarda dos pronturios mdicos.
mento com avaliao de risco e atendimen- Foram consideradas variveis indepen-
to mdico. O servio estudado situa-se na dentes do estudo o sexo, a faixa etria, a
cidade de Londrina (PR), municpio sede procedncia, o horrio e dia da semana da
da 17 Regional de Sade que abrange 20 procura pelo atendimento, o destino aps a
municpios e uma populao de 801.756 avaliao de risco, a especialidade respons-
habitantes. vel pelo atendimento e destino aps atendi-
A pesquisa foi realizada na unidade de mento mdico.
pronto-socorro do hospital universitrio A varivel dependente (desfecho) foi a
pblico. o nico hospital tercirio de adequao da demanda ao servio de ur-
grande porte no norte do Paran, constituin- gncia. Foram considerados adequados
do em Centro de Referncia Regional para o todos os pacientes classificados, com base
Sistema nico de Sade (SUS). em um sistema predefinido, como emer-
A instituio possui capacidade de inter- gncia, urgncia e menor urgncia, seguin-
nao de 313 leitos para atendimento ao SUS, do a padronizao por cores instituda pelo
distribudos pelas diversas especialidades Ministrio da Sade na Poltica Nacional de
mdicas, e mantm o pronto-socorro em Humanizao, descritas, respectivamen-
regime de planto permanente, oferecendo te, como vermelha, amarela e verde (BRASIL,
atendimentos gerais e especializados nas 2009). Por outro lado, foram considerados
reas de clnica mdica, clnica cirrgica, gi- inadequados ao servio de urgncia os casos
necologia e obstetrcia, pediatria, ortopedia/ classificados em cor azul, que caracterizam
traumatologia e anestesiologia. atendimentos de baixa complexidade.
O estudo foi constitudo por uma amostra Os dados foram analisados por meio do
de pacientes que procuraram atendimento programa estatstico Epi Info 3.4.3 verso
direto ou por referncia a instituio e que 2007. A associao entre as variveis foi

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 627-636, JUL-SET 2015


630 FEIJ, V. B. R.; CORDONI JUNIOR, L.; SOUZA, R. K. T.; DIAS, A. O.

realizada utilizando-se o teste de qui-qua- Sobre a varivel procedncia da demanda,


drado, e foram consideradas significativas 56% procuraram diretamente o atendi-
quando p<0,05. mento, 11,6% foram encaminhados pelas
A presente pesquisa foi aprovada pelo Unidades Bsicas de Sade, 8,0% pelos
Comit de tica em Pesquisa em Seres hospitais secundrios, 6,5% por servios de
Humanos, da Universidade Estadual de atendimento mvel s urgncias Servio
Londrina, com parecer n 228/08. de Atendimento Mvel de Urgncia/Servio
Integrado de Atendimento ao Trauma em
Emergncia (Samu/Siate), 4,7% por servios
Resultados ambulatoriais e 3,1% por centrais de regula-
o dos leitos. Alm disso, 10,1% eram retor-
Do total de mil indivduos amostrados, nos do prprio servio.
ocorreram 24 perdas por no localizao De acordo com a tabela 1, foi evidenciada
dos pronturios. Entre os 976 indivduos uma maior distribuio da amostra classi-
que passaram por atendimento, predomi- ficada na cor verde com 60,3% do total de
naram pessoas do sexo masculino (58,6%), casos. Conforme a classificao nas cores
adultos de 20 a 59 anos (63,2%), sendo a verde, amarela e vermelha, 82,3% dos pacien-
mdia de idade de 42,6 anos (dp de 20,9 tes atendidos foram considerados adequados
anos). aos atendimentos no servio em estudo.

Tabela 1. Classificao de risco atribuda amostra por cores de acordo com o protocolo do ACCR do pronto-socorro, HUL.
Londrina-PR, Brasil, 2008-2009

Classificao de risco n %
Vermelho 15 1,5
Amarelo 200 20,5
Verde 588 60,3
Azul 173 17,7
Total 976 100,0
Nota: Elaborao prpria

Sobre a adequao da demanda (tabela 2), encaminhados pelo Samu/Siate, hospitais


observou-se associao com as variveis secundrios e central de leitos. Quanto aos
procedncia e horrio de procura por aten- horrios de atendimento, a maior propor-
dimento (p<0,001). A proporo de casos o de casos adequados foi observada entre
considerados adequados foi significati- os atendidos de madrugada (95,8%) e no
vamente mais elevada entre os que foram horrio noturno (93,3%).

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 627-636, JUL-SET 2015


Anlise da demanda atendida em unidade de urgncia com classificao de risco 631

Tabela 2. Associao da adequao da demanda dos pacientes atendidos na classificao de risco, com variveis
sociodemogrficas e de utilizao de servios. HUL. Londrina-PR, Brasil, 2008-2009

Varivel Demanda Adequada Total


Sim No
Sexo (p = 0,122) n % n % n %
Feminino 324 80,0 81 20,0 405 100,0
Masculino 479 83,9 92 16,1 571 100,0
Faixa Etria (p = 0,681)
< 20 anos 124 85,5 21 14,5 145 100,0

20 a 39 anos 265 81,5 60 18,5 325 100,0


40 a 59 anos 234 80,1 58 19,9 292 100,0
60 anos ou mais 180 84,1 34 15,9 214 100,0
Procedncia (p<0,001)
Procura direta 453 83,3 91 16,7 544 100,0
Samu/Siate 64 100,0 - - 64 100,0
Unidades Bsicas de Sade 100 88,5 13 11,5 113 100,0
Hospitais secundrios 76 97,4 2 2,6 78 100,0
Servios ambulatoriais 42 89,4 5 10,6 47 100,0
Retorno programado ao servio 39 39,4 60 60,6 99 100,0
Central de leitos 29 96,7 1 3,3 30 100,0
Horrio do ACCR (p<0,001)
7h s 12h59 307 74,7 104 25,3 411 100,0
13h s 18h59 296 84,1 56 15,9 352 100,0
19h s 23h59 154 93,3 11 6,7 165 100,0
24h s 6h59 46 95,8 2 4,2 48 100,0
Dia de semana do ACCR (p = 0,319)
Segunda 139 80,3 34 19,7 173 100,0
Tera 119 80,9 28 19,1 147 100,0
Quarta 112 78,9 30 21,1 142 100,0
Quinta 115 83,9 22 16,1 137 100,0
Sexta 100 79,4 26 20,6 126 100,0
Sbado 106 84,1 20 15,9 126 100,0
Domingo 112 89,6 13 10,4 125 100,0
Passou por outro servio de sade na queixa
atual (p = 0,914)
Sim 351 82,6 74 17,4 425 100,0
No 452 82,0 99 18,0 551 100,0
Total 803 82,3 173 17,7 976 100,0
Nota: Elaborao prpria

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 627-636, JUL-SET 2015


632 FEIJ, V. B. R.; CORDONI JUNIOR, L.; SOUZA, R. K. T.; DIAS, A. O.

Em relao tabela 3, verifica-se que do 3,8% classificados na cor vermelha e 40,1% na


total de casos atendidos, houve predominn- cor amarela. Alm disso, 25% dos casos atendi-
cia de pacientes atendidos no pronto-socorro dos pelo pronto-socorro obsttrico, 17,2% pelo
cirrgico, porm os casos mais graves foram pronto-socorro ortopdico e 16,0% pelo cirr-
atendidos pelo pronto-socorro mdico, com gico no se tratavam de casos de urgncia.

Tabela 3. Classificao de risco segundo clnica responsvel pelo atendimento no pronto-socorro. HUL. Londrina-PR, Brasil,
2008-2009

Classificao de risco Total


Varivel Vermelho Amarelo Verde Azul
n % n % n % n % n %
Clnica Responsvel pelo atendi-
mento no HUL (p<0,001)
No se aplica - - 4 4,8 40 48,2 39 47,0 83 100,0
PS Mdico 8 3,8 85 40,1 96 45,3 23 10,8 212 100,0
PS Cirrgico 7 1,3 91 16,6 363 66,1 88 16,0 549 100,0
PS Ortopdico - - 20 15,6 86 67,2 22 17,2 128 100,0
PS Obsttrico - - - - 3 75,0 1 25,0 4 100,0
Total 15 1,5 200 20,5 588 60,2 173 17,7 976 100,0
Nota: Elaborao prpria

Quanto ao destino aps atendimento atendimento foi observada em 13,3%, 40,9%,


mdico segundo a classificao de risco 79,8% e 100,0% entre os classificados, res-
(tabela 4), verificou-se que a maioria pectivamente, nas cores vermelha, amarela,
dos pacientes obteve alta. A alta aps o verde e azul.

Tabela 4. Destino aps atendimento mdico no pronto-socorro segundo a classificao de risco. HUL. Londrina-PR, Brasil,
2008-2009

Destino aps atendimento mdico Classificao de risco Total


Pronto-Socorro (p<0,001)* Vermelho Amarelo Verde Azul
n % n % n % n % n %
Alta aps atendimento 2 13,3 79 40,9 408 79,8 122 100,0 611 72,7
Internao imediata 5 33,3 66 34,2 65 12,7 - - 136 16,2
Observao por at 24 horas 5 33,3 42 21,8 35 6,8 - - 82 9,8
Transferncia para bloco cirrgico 1 6,8 6 3,1 - - - - 7 0,8
Aguardou UTI 2 13,33 - - - - - - 2 0,2
Transferncia para outro hospital - - - - 3 0,7 - - 3 0,3
Total 15 100,0 193 100,0 511 100,0 122 100,0 841 100,0
Notas: Elaborao prpria
* Teste de qui-quadrado com as categorias de classificao vermelho, amarelo, verde e azul
135 ausncias de informao

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 627-636, JUL-SET 2015


Anlise da demanda atendida em unidade de urgncia com classificao de risco 633

Dos casos classificados como vermelho, esta tendncia (OLIVEIRA ET AL, 2011; FERREIRA ET AL.,
um tero foi internado imediatamente, 13,3% 2009; BARRETO ET AL., 2012; GIBSON ET AL., 2010).
foram encaminhados UTI e um tero per- Ressalta-se que o acesso aos servios do
maneceu em observao. Entre os pacientes SUS deve ser realizado preferencialmente a
classificados com a cor amarela, 34,2% foram partir da ateno primria, com garantia de
internados e 3,1% transferidos ao centro referncia a outros nveis de ateno conforme
cirrgico. sua necessidade. Porm a situao observada
reflete ainda a desarticulao dos diferentes
nveis de ateno sade, com supervaloriza-
Discusso o do enfoque curativo e hospitalocntrico e
descrdito da populao em relao ateno
Estudos realizados em diferentes pases primria e secundria no alcance da resolutivi-
mostram que a implantao de protocolos de dade desejvel (KOVACS ET AL., 2005).
triagens nos servios de emergncia permi- A maior procura pelo servio ocorreu nos
tiu que os casos considerados de maior gra- dias de semana, em horrio comercial, prin-
vidade fossem priorizados, com impacto nas cipalmente no perodo matutino. Todavia, a
taxas de mortalidade (LUNET; PINTO; AZEVEDO, 2010; associao entre a adequao da demanda
PROVIDENCIA ET AL., 2009). e horrio de procura, com maior proporo
O presente estudo, ao analisar as ca- de casos inadequados no horrio matutino
ractersticas da demanda de um servio e diurno, corroboram os dados encontrados
de urgncia de hospital tercirio pblico em diversos estudos (OLIVEIRA ET AL., 2011; KOVACS
e sua adequao conforme o protocolo de ET AL., 2005), que evidenciaram maior procura
avaliao com classificao de risco, per- por atendimento no horrio comercial de
mitiu constatar que o perfil predominante casos que se caracterizaram como baixa ur-
da amostra atendida foi de adulto jovem, gncia no atendimento.
em idade produtiva, sexo masculino, que Mais da metade dos casos pesquisados
procuraram o servio espontaneamente, no no procurou outro servio de menor com-
perodo diurno, em dias teis, e que foram plexidade devido queixa atual, contribuin-
classificados na cor verde ou azul. do com o aumento da espera do usurio que
A predominncia do atendimento aos in- aguardava o atendimento.
divduos do sexo masculino padro que se De acordo com o protocolo do ACCR, ve-
repete em servios de urgncia referenciada rificou-se que a maioria da demanda estuda-
de hospitais pblicos do Brasil (BERTONCELLO; da estava adequada finalidade assistencial
CAVALCANTI; ILHA, 2012; OLIVEIRA ET AL., 2011) e se rela- deste servio. Entretanto, a alta frequncia
ciona a maior exposio masculina violn- de pacientes classificados como verde e azul
cia urbana, ao tipo de trabalho e ao meio de pressupe que muitos desses casos poderiam
transporte, pois frequentemente os homens ter sido resolvidos em instituies de menor
so condutores de carros e motocicletas, complexidade tecnolgica. Alguns fatores
possuem ambas as habilitaes e aprendem a podem explicar a procura por estes servios:
dirigir com menor idade. Indicadores brasi- baixa concentrao de recursos humanos
leiros mostram que os homens tm 12 vezes e tecnolgicos nos servios primrios e se-
mais chances de morrer por causas traum- cundrios, a efetividade dos procedimentos
ticas que as mulheres (FERREIRA ET AL., 2009). mdicos assistenciais disponveis no nvel
Quanto varivel idade, a maior proporo tercirio e a cultura largamente difundida de
de indivduos em idade produtiva que procu- confiana na instituio hospitalar.
ram espontaneamente os servios de urgn- Richards, Navarro e Derlet (2000), em estudo
cia coincide com pesquisas que verificaram americano, ressaltam que a superlotao que

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 627-636, JUL-SET 2015


634 FEIJ, V. B. R.; CORDONI JUNIOR, L.; SOUZA, R. K. T.; DIAS, A. O.

se desenvolveu em servios de emergncia em de modo a corrigir as distores ainda exis-


todo o pas reduziu a capacidade de prestar tentes no sistema.
servio em tempo til e apontam que a criao
de uma cooperativa integrada, ao servio de
emergncia, para atendimento mdico de cui- Consideraes finais
dados primrios reduziu em 53% a utilizao
inadequada do servio de emergncia, ou seja, A adoo do ACCR constitui estratgia de in-
metade das pessoas teriam seus problemas verso do fluxo de procura de atendimento
resolvidos na ateno primria, colaborando e induz a mudanas no sentido da utilizao
com a organizao dos fluxos. da rede bsica como porta de entrada. Nesse
O destino da demanda aps atendimento sentido, o registro sistemtico dos atendi-
mdico associado classificao de risco mentos realizados com o uso do protocolo de
com destaque para os casos classificados ACCR contribuiu no estudo com a criao de
como azul, os quais todos tiveram alta hos- um sistema que produz dados imprescind-
pitalar aps o atendimento mdico refora veis na qualificao das prticas assistenciais
tais aspectos, semelhantemente ao verifica- e no reordenamento do fluxo.
do em estudo espanhol, em que a maioria dos No contexto da enfermagem, pode sig-
pacientes apresentou alta aps o atendimen- nificar a possibilidade de contribuir na
to mdico (SNCHEZ LPES ET AL., 2005). organizao do processo de trabalho, no
Carret, Fassa e Kawachi (2009), em reviso dimensionamento adequado de recursos
sistemtica, com nfase em estudos realiza- materiais e humanos, maior autonomia pro-
dos em diferentes pases, verificaram que fissional e interveno oportuna de acordo
a prevalncia do uso inadequado varia de com a situao de risco.
10,0% a 90,0%, e, em quase a metade dos Infere-se que a excessiva demanda aos
estudos avaliados, de 24,0% a 40,0%, consi- servios de urgncia uma questo a ser re-
derando todos os artigos com critrios seme- solvida, e o ACCR constitui ferramenta que
lhantes de avaliao da adequao. pode permitir maior racionalidade no aten-
Os resultados desta pesquisa evidenciam dimento de urgncia por priorizar os aten-
mais uma vez que casos classificados como dimentos de maior risco, a organizao dos
verde e azul poderiam ter sido resolvidos em servios com adequada proviso de recursos
instituio de menor complexidade tecnol- humanos conforme horrio de atendimento,
gica. Todavia, a necessidade de continuidade adequao da estrutura de acordo com a na-
de ateno evidenciada, na maioria dos casos tureza da demanda e a articulao em rede
classificados na cor vermelha no presente da ateno primria, secundria e terciria.
estudo, reitera a importncia do ACCR na Como limitao do estudo, recomenda-
definio de prioridades. -se estudo multicntrico, com realizao
Sinaliza-se, desse modo, a necessidade da de mais pesquisas com amostras maiores,
organizao do trabalho na unidade de ur- com objetivos voltados ao conhecimento da
gncia com base nos pressupostos da Poltica anlise da demanda atendimento em servi-
Nacional da Ateno s Urgncias, que pre- os de urgncias de hospitais pblicos, pri-
conizam o acesso e acolhimento aos servios vados e filantrpicos.
de sade de acordo com sua complexidade.
Para tanto, faz-se necessrio analisar a es-
trutura dos servios e estabelecer a rede de Agradecimentos
ateno s urgncias, com grades de refern-
cia e contrarreferncia efetivamente pactua- professora TiemiMatsuo, por sua ajuda de
das, com definio de corresponsabilidades, valor incalculvela esta pesquisa. s

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 627-636, JUL-SET 2015


Anlise da demanda atendida em unidade de urgncia com classificao de risco 635

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SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 627-636, JUL-SET 2015


636 FEIJ, V. B. R.; CORDONI JUNIOR, L.; SOUZA, R. K. T.; DIAS, A. O.

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gency department: the Maastricht integrated out-of-
-hours service. Journal of General Internal Medicine,
Philadelphia, v. 20, n. 7, p. 612- 617, 2005.

Recebido para publicao em maro de 2015


Verso final em abril de 2015
Conflito de interesse: inexistente
Suporte financeiro: no houve

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 627-636, JUL-SET 2015


ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE 637

Rotatividade da fora de trabalho mdica no


Brasil
Turnover of the medical workforce in Brazil

Celia Regina Pierantoni1, Cid Manso de Mello Vianna2, Tania Frana3, Carinne Magnago4, Marcus
Paulo da Silva Rodrigues5

RESUMO Objetivou-se calcular o ndice de rotatividade dos mdicos brasileiros. Estudo


1 Universidade
descritivo, exploratrio, quantitativo, realizado por meio de dados secundrios, que foram
do Estado
do Rio de Janeiro (Uerj), analisados por estatstica descritiva. Constatou-se maior ndice de rotatividade nas regies
Instituto de Medicina Sudeste e Sul, com mdias superiores nacional (36,7%). A menor mdia foi evidenciada na
Social (IMS), Estao
de Trabalho da Rede regio Norte (24,7%). A estratificao por porte populacional aponta para maior rotatividade
Observatrio de Recursos nos grupamentos de municpios com populao entre dez mil e cem mil habitantes; e menor
Humanos em Sade - Rio
de Janeiro (RJ), Brasil. ndice nos municpios de grande porte. A rotatividade no pode ser inteiramente compreen-
cpierantoni@gmail.com dida sem que se analise o contexto no qual esto inseridos os profissionais.
2 Universidade do

Estado do Rio de Janeiro PALAVRAS-CHAVE Recursos humanos em sade; Ateno Primria Sade; Administrao de
(Uerj), Instituto de
Medicina Social (IMS), recursos humanos; Mdicos.
Laboratrio de Estatstica
e Matemtica Aplicada
Sade - Rio de Janeiro (RJ), ABSTRACT The objective was to calculate the turnover rate of Brazilian physicians. Descriptive,
Brasil. exploratory and quantitative study, carried out through secondary data, which were analyzed
cdvianna@gmail.com
using descriptive statistics. It is found a higher turnover rate in the Southeast and South regions,
3 Universidade do Estado with averages higher than the national (36.7%). The lowest average was observed in the North
do Rio de Janeiro (Uerj),
Instituto de Medicina region (24.7%). Stratification by population size indicates higher turnover in the groups of mu-
Social (IMS), Estao nicipalities with a population between ten thousand and one hundred thousand inhabitants; and
de Trabalho da Rede
Observatrio de Recursos lower rates in big cities. Turnover cannot be fully understood without examining the context in
Humanos em Sade - Rio which professionals are inserted.
de Janeiro (RJ), Brasil.
taniafranca29@gmail.com

4 Universidade
KEYWORDS Health manpower; Primary Health Care; Personnel management; Physicians.
do Estado
do Rio de Janeiro (Uerj),
Instituto de Medicina
Social (IMS), Estao
de Trabalho da Rede
Observatrio de Recursos
Humanos em Sade Rio
de Janeiro (RJ), Brasil.
carinne.mag@gmail.com

5 Universidade do

Estado do Rio de Janeiro


(Uerj), Instituto de
Medicina Social (IMS),
Laboratrio de Estatstica
e Matemtica Aplicada
Sade Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
mps_rodrigues@yahoo.
com.br

DOI: 10.1590/0103-110420151060003006 SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 637-647, JUL-SET 2015
638 PIERANTONI, C. R.; VIANNA, C. M. M.; FRANA, T.; MAGNAGO, C.; RODRIGUES, M. P. S.

Introduo Estado mediante privatizaes e destituio


de protees sociais (KALLEBERG, 2009).
O desenvolvimento econmico brasilei- O trabalho precrio, embora seja um fe-
ro, impulsionado pelo mercado interno e nmeno mundial, apresenta-se diversificado
externo, trouxe aumento do emprego formal de acordo com o pas, pois dependente de
e dos salrios a todos os setores da economia suas caractersticas econmicas, culturais
(BRASIL, 2011), incluindo o setor sade. Este se e sociais. No Brasil, observam-se, minima-
constitui por atividades desenvolvidas emi- mente, trs processos que expem a preca-
nentemente por recursos humanos, que, a riedade, quais sejam: a ascenso de contratos
despeito das inovaes tecnolgicas, dife- trabalhistas legais, porm com baixa prote-
rentemente de outros setores, exigem mo o social; a crescente flexibilizao do tra-
de obra qualificada, fazendo crescer, por balho exposta pela diversidade de vnculos
decorrncia, a demanda efetiva da fora de empregatcios e pelas contrataes via co-
trabalho (FIOCRUZ, 2012). operativas de trabalho e Organizaes No
Ademais, a implementao do Sistema Governamentais (ONGs); e a terceirizao
nico de Sade (SUS), em 1990, e a pos- de mo de obra para atividades no centrais
terior implantao da Estratgia Sade para a sade, como o caso dos profissionais
da Famlia (ESF), em 1994, inauguram a de limpeza (DEDECCA, 2008; PIERANTONI; VARELLA;
poltica de municipalizao da sade, com FRANA, 2004).
a transferncia de responsabilidades sani- Nessa conjuntura, observa-se a dificul-
trias da esfera federal para a municipal, dade de fixao de profissionais na sade,
sobretudo no que se refere aos servios especialmente de mdicos, configurando-se
bsicos de sade. Tal fenmeno trouxe, como um dos maiores problemas enfren-
atreladas, modificaes tecnolgicas, or- tados pelos gestores atualmente, inclusive
ganizacionais, polticas e institucionais em grandes metrpoles, que apresentam
que refletiram no aumento exponencial mercado de trabalho mais favorvel (MAGNAGO;
da demanda por servios de sade e, con- PIERANTONI, 2014). Esta situao decorre da in-
sequentemente, sobre o volume ocupacio- satisfao profissional com diversos fatores,
nal do setor sade, alterando seu peso em que, por conseguinte, tm elevado o percen-
relao aos demais setores econmicos e tual de rotatividade na sade.
distribuio institucional da fora de tra- A rotatividade ou turnover define a flutu-
balho setorial (GIRARDI; CARVALHO, 2002). ao de profissionais, expressa pela relao
Entretanto, o crescimento do nmero de entre as admisses e os desligamentos da
postos de trabalho em sade, no contexto mo de obra profissional contratada, ocorri-
da flexibilidade contratual do mercado de dos de forma voluntria ou no, em determi-
trabalho formal brasileiro, acarretou a con- nado perodo. Ela no causa, mas efeito de
tratao de pessoal via vnculos inseguros fenmenos internos ou externos organiza-
para o trabalhador, agravando, portanto, a o que condicionam o comportamento do
precarizao do trabalho em sade, com pessoal (CHIAVENATO, 2009).
consequncias sociais importantes, como De forma genrica, a rotatividade produz
instabilidade no emprego e arrefecimento custos elevados de vrias naturezas, tais
dos salrios. como: de recrutamento e seleo para repo-
O trabalho precrio resultante do desen- sio de pessoal; de treinamento do recm-
volvimento da globalizao e do neolibera- -admitido; e de desligamento. Ademais,
lismo, que implicam, respectivamente, em: alm dos custos diretos, a rotatividade
maior movimentao de capital, produo e gera impactos de tempo e de recursos que
trabalho; e desregulao, reduo do poder do incluem perda de produtividade e de capital

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 637-647, JUL-SET 2015


Rotatividade da fora de trabalho mdica no Brasil 639

intelectual, e desmotivao das pessoas apenas dos mdicos de Ateno Primria


(CHIAVENATO, 2009; CAMPOS; MALIK, 2008). Sade (APS), pois a Rais agrupa os mdicos
No setor sade, a rotatividade pode com- em grandes reas, no os distinguindo por
prometer o vnculo das equipes com a po- nvel de atuao.
pulao, obstando o alcance dos resultados Os dados foram processados e analisados
esperados para os servios de sade, espe- por estatstica descritiva, com auxlio de
cialmente na ESF, j que, no modelo dessa planilha eletrnica do Microsoft Excel 2010,
estratgia, o foco da ateno est na famlia e os resultados apresentados por meio de
e na comunidade, em que se valoriza um medidas de tendncia central e de disperso,
vnculo estreito entre elas e os profissionais por grupamentos de municpios estratifica-
de sade (CAMPOS; MALIK, 2008; RODRIGUES; PEREIRA; dos segundo regio geogrfica e porte popu-
SABINO, 2013; NUNES; SANTINI; CARVALHO, 2015). lacional, os quais foram caracterizados com
Estudos apontam o mdico como o pro- uso de variveis complementares: ndice
fissional da ESF com maior grau de rotati- Firjan de Desenvolvimento Municipal
vidade em Braslia (DF), Goinia (GO), Rio (IFDM), Produto Interno Bruto (PIB), PIB
de Janeiro (RJ) e Duque de Caxias (RJ) per capita, Taxa de Empregos Formais (TEF)
(MAGNAGO; PIERANTONI, 2014; BRASIL, 2005). Nesse e renda salarial mdia de mdicos.
contexto, o turnover mdico tem sido alvo Os dados demogrficos municipais (conta-
de pesquisas nos ltimos anos, pois se espera gem da populao) foram obtidos pelo Censo
que o conhecimento dos ndices de rotati- 2010, do Instituto Brasileiro de Geografia e
vidade e dos fatores que a ocasionam possa Estatstica (IBGE). Por esta fonte coletaram-
subsidiar a tomada de deciso gerencial. -se, ainda, os dados referentes ao PIB, ao PIB
Nesse sentido, este estudo objetivou cal- per capita e TEF. A renda salarial mdia
cular o ndice de rotatividade dos mdicos de mdicos no ano de 2010, por sua vez, foi
brasileiros. obtida pela Rais.
O IFDM foi obtido por meio do estudo
de periodicidade anual da Federao das
Mtodo Indstrias do Estado do Rio de Janeiro
(Firjan), que acompanha o desenvolvimen-
Trata-se de estudo descritivo, exploratrio, to de todos os municpios brasileiros em trs
de abordagem quantitativa, realizado por reas: emprego e renda; educao; e sade.
meio de dados secundrios. Ele realizado exclusivamente com base em
O ndice de rotatividade (ir) de pessoal estatsticas pblicas oficiais, disponibilizadas
foi calculado a partir dos dados referentes s pelos Ministrios do Trabalho, da Educao
admisses, s demisses e ao nmero de vn- e da Sade. O ndice varia de 0 (mnimo) a 1
culos mdicos dos anos de 2009, 2010 e 2011, ponto (mximo) para classificar o nvel de cada
de todos os municpios brasileiros existentes localidade, em quatro categorias de desenvol-
em 2012 (n=5.565), os quais foram coletados vimento: baixo (de 0 a 0,4), regular (0,4001 a
no sistema da Relao Anual de Informaes 0,6), moderado (de 0,6001 a 0,8) e alto (0,8001
Sociais (Rais), do Ministrio do Trabalho e a 1). Neste estudo, utilizou-se o IFDM 2012,
Emprego, e cuja frmula empregada foi: (n calculado com base nos dados de 2010.
de admisses (t) + n de sadas (t/2)) / n de
empregados (t-1).
Ressalta-se que a Rais trata apenas dos Resultados
vnculos formais (celetistas e estatutrios) de
emprego da administrao pblica e privada. Em 5.565 municpios brasileiros foram
No foi possvel estimar a rotatividade contabilizados 250.926 vnculos formais

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 637-647, JUL-SET 2015


640 PIERANTONI, C. R.; VIANNA, C. M. M.; FRANA, T.; MAGNAGO, C.; RODRIGUES, M. P. S.

de mdicos, cuja maior proporo (59,7%) proporo de vnculos est relacionada


refere-se regio Sudeste. A estratificao regio Nordeste (4,2%). Tal comportamento
por regio e porte aponta para a maior con- tambm observado nas relaes de mdico
centrao de mdicos nesta mesma regio, no por trs mil habitantes, parmetro recomen-
agrupamento de municpios (n=5) com mais dado pelo Ministrio da Sade na ESF, e de
de um milho de habitantes (27,2%). A menor mdico por mil habitantes (tabela 1).

Tabela 1. Mdia de vnculos mdicos, relao mdico por trs mil habitantes e por mil habitantes, segundo regio, por porte
populacional. Brasil, 2010
Regio Porte Populacional N de municpios Vnculos Mdicos Md./3.000 hab. Md./1.000 hab.
(n hab.) N %
N 10 mil 167 142 0,10 0,46 0,15
10.001-20 mil 108 296 0,10 0,59 0,2
20.001-50 mil 111 530 0,20 0,48 0,16
50.001-100 mil 43 889 0,40 0,85 0,28
100.001-500 mil 18 3.840 1,50 2,6 0,87
500.001-1 milho - - - - -
>1 milho 2 4.946 2,00 4,82 1,61
Total 449 10.643 4,20 0,64 0,21
NE 10 mil 604 825 0,30 0,70 0,23
10.001-20 mil 591 2.352 0,90 0,84 0,28
20.001-50 mil 428 3.954 1,60 0,94 0,31
50.001-100 mil 113 4.142 1,70 1,64 0,55
100.001-500 mil 47 6.373 2,50 2,04 0,68
500.001-1 milho 7 9.151 3,60 2,49 1,83
>1 milho 4 18.865 7,50 7,51 2,5
Total 1.794 45.662 18,20 0,93 0,31
SE 10 mil 789 3.850 1,50 2,99 1,00
10.001-20 mil 356 5.068 2,00 3,08 1,03
20.001-50 mil 285 8.842 3,50 3,03 1,01
50.001-100 mil 99 7.770 3,10 3,30 1,10
100.001-500 mil 122 41.039 16,40 4,56 1,52
500.001-1 milho 12 15.111 6,00 5,63 1,88
>1 milho 5 68.237 27,20 8,92 2,97
Total 1.668 149.917 59,70 3,19 1,06
S 10 mil 706 1.970 0,80 1,91 0,64
10.001-20 mil 234 1.773 0,70 1,62 0,54
20.001-50 mil 147 2.848 1,10 1,89 0,63
50.001-100 mil 53 2.640 1,10 2,15 0,72
100.001-500 mil 44 10.547 4,20 3,26 1,09
500.001-1 milho 2 1.124 0,40 3,30 1,10
>1 milho 2 10.161 4,00 9,81 3,27
Total 1.188 31.063 12,40 1,93 0,64
CO 10 mil 247 236 0,10 0,57 0,19
10.001-20 mil 112 580 0,20 1,02 0,34
20.001-50 mil 72 883 0,40 1,17 0,39
50.001-100 mil 17 368 0,10 0,93 0,31
100.001-500 mil 14 2.546 1,00 2,36 0,79
500.001-1 milho 2 1.565 0,60 3,23 1,08
>1 milho 2 7.463 3,00 5,34 1,78
Total 466 13.641 5,40 0,87 0,29
Brasil 5.565 250.926 100 1,79 0,60
Notas: Elaborao prpria
N: Norte; NE: Nordeste; SE: Sudeste; S: Sul; CO: Centro-Oeste
hab.: habitantes; md.: mdicos

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 637-647, JUL-SET 2015


Rotatividade da fora de trabalho mdica no Brasil 641

No grfico 1 esto apresentados os ndices regies Sudeste e Sul, com mdias superio-
mdios de rotatividade por regio geogr- res nacional (36,7%). A menor mdia foi
fica. Constatam-se maiores valores para as evidenciada na regio Norte (24,7%).

Grfico 1. ndice mdio de rotatividade por regio. Brasil, 2010


ndice mdio de rota.vidade

50%
40%
30%
20%
10%
0%

il
te

te
Su

as
st

st
r

es
No

de

de

Br
-O
r

Su
No

ro
nt
Ce
Nota: Elaborao prpria

O grfico 2, por sua vez, apresenta o populao entre dez mil e cem mil habitan-
ndice mdio de rotatividade por grupa- tes, com mdias superiores nacional. E os
mento de municpios, segundo porte popu- menores percentuais de turnover so iden-
lacional. Nele se visualizam maiores ndices tificados nos grupamentos de municpios
para os agrupamentos de municpios com de grande porte.

Grfico 2. ndice mdio de rotatividade por grupamentos de municpios segundo porte populacional. Brasil, 2010
ndice mdio de rota.vidade

45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
il

il

il

il
il

o
m

ilh

ilh
0

0
00
1

-2

-5

50

m
-1

1
01

01

1-

>1
01

1-
.0

.0

00
.0

00
10

20

0.
50

0.
10

50

Nota: Elaborao prpria

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642 PIERANTONI, C. R.; VIANNA, C. M. M.; FRANA, T.; MAGNAGO, C.; RODRIGUES, M. P. S.

A rotatividade apresentou maiores regio Sul. O menor valor, exceo daque-


mdias nas regies Sudeste (62%) e Centro- les que apresentaram rotatividade zero, foi
Oeste (58,2%); entretanto, o maior ndice de observado em um municpio com populao
rotatividade nacional foi apresentado por entre 100.001 e 500 mil habitantes, da regio
um municpio de at 10 mil habitantes da Sudeste (tabela 2).

Tabela 2. Mdia do ndice de rotatividade de mdicos, segundo regio por porte populacional. Brasil, 2010
Regio Porte Populacional Rotatividade
(n hab.) Valormn Valormx Mdia dp
N 10 mil - 337,50% 17,10% 48,30%
10.001-20 mil - 350,00% 26,40% 57,90%
20.001-50 mil - 400,00% 24,90% 64,50%
50.001-100 mil - 300,00% 37,10% 56,90%
100.001-500 mil - 136,20% 31,30% 34,20%
500.001-1 milho - - - -
>1 milho 6,10% 11,80% 8,90% 4,10%
NE 10 mil - 500,00% 12,10% 43,50%
10.001-20 mil - 1.350,00% 27,80% 103,90%
20.001-50 mil - 966,70% 39,40% 108,80%
50.001-100 mil - 640,00% 52,30% 98,10%
100.001-500 mil - 125,30% 31,60% 31,30%
500.001-1 milho 5,10% 34,70% 14,10% 10,70%
>1 milho 6,20% 18,90% 11,70% 5,90%
SE 10 mil - 1.000,00% 40,20% 88,60%
10.001-20 mil - 1.550,00% 62,00% 152,40%
20.001-50 mil - 1.925,00% 53,70% 153,60%
50.001-100 mil - 510,00% 36,10% 57,80%
100.001-500 mil 3,20% 180,50% 29,80% 29,00%
500.001-1 milho 9,30% 58,40% 26,40% 13,00%
>1 milho 16,00% 25,10% 20,70% 4,10%
S 10 mil - 2.725,00% 47,30% 131,10%
10.001-20 mil - 1.700,00% 51,50% 128,10%
20.001-50 mil - 316,70% 36,90% 41,10%
50.001-100 mil - 262,50% 33,50% 39,60%
100.001-500 mil 2,90% 114,90% 32,00% 23,40%
500.001-1 milho 18,40% 22,80% 20,60% 3,10%
>1 milho 12,90% 19,70% 16,30% 4,80%
CO 10 mil - 800,00% 16,50% 68,40%
10.001-20 mil - 870,00% 58,20% 131,50%
20.001-50 mil - 410,00% 46,20% 72,20%
50.001-100 mil - 386,40% 38,80% 91,70%
100.001-500 mil - 197,60% 45,50% 51,70%
500.001-1 milho 2,70% 33,40% 18,00% 21,70%
>1 milho 10,80% 18,20% 14,50% 5,20%
Notas: Elaborao prpria
N: Norte; NE: Nordeste; SE: Sudeste; S: Sul; CO: Centro-Oeste
Valormn: menor ndice de rotatividade encontrado entre os municpios do grupamento
Valormx: maior ndice de rotatividade encontrado entre os municpios do grupamento
dp: desvio padro

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Rotatividade da fora de trabalho mdica no Brasil 643

Para todas as regies, os agrupamentos de entre os grupamentos de municpios com


municpios com menor ndice de rotatividade IFDM entre 0,5725 (Norte) e 0,7008 (Sudeste).
foram encontrados entre aqueles com maiores Nas regies Norte, Sul e Centro-Oeste, a maior
PIB e PIB per capita, TEF e IFDM (>0,7440). rotatividade se deu no agrupamento de muni-
Por outro lado, os maiores ndices variaram cpios com o menor PIB per capita (tabela 3).

Tabela 3. Mdia do ndice de rotatividade de mdicos, por variveis socioeconmicas selecionadas, segundo regio por
porte populacional. Brasil, 2010

Regio Porte Populacional IFDM PIB PIB per capita TEF Rotatividade
(R$) (R$)
N 10 mil 0,5624 56.625.967,64 11.599,76 10,73% 17,11%
10.001-20 mil 0,5381 121.787.284,31 8.674,37 8,20% 26,41%
20.001-50 mil 0,5281 202.458.471,68 6.724,69 8,03% 24,89%
50.001-100 mil 0,5725 621.503.316,12 8.364,48 11,50% 37,12%
100.001-500 mil 0,6788 2.796.846.199,16 12.119,80 18,34% 31,30%
500.001-1 milho - - - - -
>1 milho 0,7449 31.480.131.925,52 18.969,33 22,82% 8,93%
NE 10 mil 0,5664 30.045.546,68 5.217,67 7,46% 12,08%
10.001-20 mil 0,5592 71.824.113,49 5.086,79 7,32% 27,80%
20.001-50 mil 0,5753 201.118.165,91 6.740,54 8,81% 39,40%
50.001-100 mil 0,6197 584.300.259,76 8.549,73 12,74% 52,34%
100.001-500 mil 0,6772 2.034.400.388,10 10.970,09 18,79% 31,55%
500.001-1 milho 0,7749 9.423.456.928,19 13.098,08 24,87% 14,14%
>1 milho 0,7917 29.562.058.128,02 15.944,91 25,89% 11,74%
SE 10 mil 0,6733 67.484.324,27 13.125,08 19,95% 40,20%
10.001-20 mil 0,6889 193.724.482,66 13.530,77 21,35% 62,02%
20.001-50 mil 0,7266 519.768.653,05 16.532,17 24,76% 53,69%
50.001-100 mil 0,7820 1.413.258.930,90 19.827,18 28,44% 36,15%
100.001-500 mil 0,8277 4.861.624.117,63 22.532,56 30,34% 29,82%
500.001-1 milho 0,8415 19.254.472.631,66 28.322,98 31,16% 26,4%
>1 milho 0,8841 147.512.249.267,52 30.162,13 32,43% 20,73%
S 10 mil 0,6941 73.130.508,66 16.158,04 19,3% 47,35%
10.001-20 mil 0,7008 214.657.698,33 15.238,85 24,05% 51,49%
20.001-50 mil 0,7330 566.574.863,38 18.823,91 28,12% 36,88%
50.001-100 mil 0,7694 1.227.398.977,45 17.778,43 30,90% 33,46%
100.001-500 mil 0,8111 4.954.395.285,89 25.157,02 33,39% 31,99%
500.001-1 milho 0,8778 12.151.645.958,64 23.739,42 36,02% 20,56%
>1 milho 0,8677 45.546.050.386,47 28.832,31 34,60% 16,30%
CO 10 mil 0,6548 87.808.118,52 17.494,52 17,67% 16,52%
10.001-20 mil 0,6580 249.083.066,23 17.284,51 19,37% 58,21%
20.001-50 mil 0,6989 518.970.976,67 16.878,48 22,62% 46,22%
50.001-100 mil 0,7196 1.497.697.053,56 20.177,30 26,29% 38,79%
100.001-500 mil 0,7336 3.295.716.107,56 17.415,42 27,48% 45,48%
500.001-1 milho 0,8435 12.026.364.090,27 18.265,25 30,59% 18,04%
>1 milho 0,8517 88.548.083.281,56 39.086,85 32,22% 14,46%
Notas: Elaborao prpria
N: Norte; NE: Nordeste; SE: Sudeste; S: Sul; CO: Centro-Oeste
IFDM: ndice Firjan de Desenvolvimento Municipal; PIB: Produto Interno Bruto; TEF: Taxa de Emprego Formal

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 637-647, JUL-SET 2015


644 PIERANTONI, C. R.; VIANNA, C. M. M.; FRANA, T.; MAGNAGO, C.; RODRIGUES, M. P. S.

Em relao aos nveis de rotatividade con- A maior rotatividade de mdicos nas


siderados adequados a uma organizao, regies Sudeste e Sul, por sua vez, pode
Campos e Malik (2008) apontam para a produ- decorrer da existncia de um mercado de
o de alto impacto financeiro quando eles se trabalho mais concorrido, especialmente
encontram acima de 26%. E acima de 50%, h no que tange Ateno Bsica, que passou
o risco de comprometimento da produtividade a ser gerida, em grande medida, nos grandes
e da qualidade. Tendo este parmetro como municpios dessas regies, por Organizaes
base, em todas as regies, nos grupamentos Sociais (OS), que oferecem maiores salrios
municipais de porte acima de um milho de e diferentes estmulos para a atrao desses
habitantes os ndices so inferiores a 26%; e, profissionais (MAGNAGO; PIERANTONI, 2013; CARNEIRO
na regio Norte, todos os grupamentos apre- JUNIOR, 2011).
sentam rotatividade inferior a 50%. E, ainda, No que tange aos fatores que desenca-
em todas as regies, os municpios com ndices deiam a rotatividade, ela varia significati-
superiores a 50% so os de pequeno porte, isto vamente entre municpios com diferentes
, com at cem mil habitantes. portes, de uma mesma regio, assim como
entre municpios de mesmo porte, de di-
ferentes regies. Mesmo em municpios
Discusso prximos, ela pode variar segundo diferen-
tes fatores, dentre os quais se podem citar:
No Brasil, a rotatividade da populao eco- demografia; epidemiologia; localizao das
nomicamente ativa se apresenta demasiada- unidades de sade; estruturao da rede de
mente elevada, muito acima da verificada em sade; modalidades de contratao e remu-
pases como os Estados Unidos, o Japo e os nerao praticadas; infraestrutura do muni-
que compem a Unio Europeia, chegando a cpio; e proximidade de centros urbanos.
ser de duas a cinco vezes superior observa- Diversos fatores tentam explicar os
da em outras economias (POCHMANN, 2009). motivos pelos quais os profissionais deixam
Em se tratando do setor sade, estudo uma organizao ou nela permanecem, mas
realizado em dois grandes municpios do a satisfao no trabalho e sua correlao
Rio de Janeiro aponta o mdico como sendo com a rotatividade conforma-se como o
aquele com maior grau de rotatividade, fator mais pesquisado. A literatura cientfi-
quando comparado aos outros profissionais ca considera que o principal fator que leva
que compem a equipe da ESF (MAGNAGO; um funcionrio a deixar uma organizao
PIERANTONI, 2014). Nessa linha, pesquisa reali- seu nvel de insatisfao com a funo que
zada pela Fundao Getlio Vargas (NERI, 2008) exerce. Esta pode ser causada por qualquer
aponta que os mdicos so os profissionais um dos muitos aspectos que compem o tra-
mais raros no mercado de trabalho brasileiro. balho (CAMPOS; MALIK, 2008).
Ao analisar os resultados dessa pesqui- Tais aspectos podem estar relacionados
sa, observa-se uma maior rotatividade de com as condies de trabalho, em que podem
mdicos em municpios cujos indicadores ser considerados os fatores concernentes ao
econmicos, como TEF e PIB, se mostram ambiente fsico, ao posto de trabalho, e aos
inferiores. Esses dados podem ser explica- equipamentos e materiais disponveis para
dos, em parte, pelo pedido de dispensa do a execuo do trabalho; organizao do
prprio trabalhador em busca de um posto trabalho, que inclui as motivaes relativas
de trabalho que oferea melhores rendimen- diviso de tarefas, normas, controles e
tos, tendo em vista o crescimento de postos ritmos de trabalho; localizao, que agrega
de trabalho no setor sade percebido nos motivos referentes localidade ou regio
ltimos anos (FIOCRUZ, 2012). em que se encontra a unidade de sade ou

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 637-647, JUL-SET 2015


Rotatividade da fora de trabalho mdica no Brasil 645

o municpio; carreira, que pode sintetizar No municpio de Cachoeirinha (RS), se


os aspectos ligados remunerao, aos be- evidenciou que, para os mdicos, sua deciso
nefcios e carreira profissional; ou, ainda, de permanncia na ESF est sobremaneira
ao suporte externo, em que se podem consi- relacionada infraestrutura das unidades, o
derar fatores atrelados ao apoio dos outros suporte das redes secundria e terciria, es-
nveis de complexidade da rede de sade, pecialmente no que tange ao acesso a recur-
que concretizam o sistema de referncia e sos diagnsticos, e salrios (PANNI, 2012).
contrarreferncia. Em suma, os fatores desmotivantes para
Dessa forma, as motivaes que desen- o trabalho podem indicar possveis causas
cadeiam a sada do profissional mdico de da rotatividade, como apontado por estudo
uma unidade ou equipe de sade esto in- realizado no municpio de So Paulo (SP)
timamente vinculadas s condies gerais (CAMPOS; MALIK, 2008), que constatou uma corre-
existentes para a realizao de seu trabalho, lao negativa (-0,46) entre o grau de satisfa-
que podem diferir entre municpios de uma o geral no trabalho dos mdicos paulistas
mesma regio. com a rotatividade. Isto , quanto menor a
Pesquisa realizada no municpio de So satisfao, maior a rotatividade.
Paulo (SP), por exemplo, apontou que a alta Nesse sentido, uma avaliao mais crite-
rotatividade mdica est diretamente relacio- riosa da satisfao do mdico com seu traba-
nada ao ambiente fsico, localizao das uni- lho, em mbito local, pode indicar os fatores
dades de sade e disponibilidade de insumos de maior gravidade e que demandam, por-
materiais (CAMPOS; MALIK, 2008). J em pesquisa tanto, maior ateno e maiores estratgias de
realizada no Vale do Taquari (RS) (MEDEIROS; reverso e de fixao de mdicos, este que ,
JUNQUEIRA; SCHWINGEL, 2010), ficou evidenciado hoje, um dos maiores desafios para a conso-
que o regime de trabalho figura entre os prin- lidao do SUS.
cipais fatores da rotatividade de mdicos, de
modo que, quando empregados por meio de
modalidades de contratao precria, migram Concluso
de um municpio a outro conforme a proposta
financeira que recebem. A relao entre a satisfao do mdico com
Em Duque de Caxias (RJ), os principais o trabalho e a rotatividade no pode ser in-
fatores de rotatividade mdica observados teiramente compreendida sem que se analise
em duas pesquisas (MAGNAGO; PIERANTONI, 2014; o contexto no qual esto inseridos os profis-
NEY; RODRIGUES, 2012) foram: a carga horria sionais. Devem-se considerar aspectos como
elevada, a remunerao praticada, a sobre- a cooperao e o trabalho em equipe, os
carga de trabalho gerada pelo excesso de modelos de gesto empregados e a infraes-
usurios vinculados a uma equipe de sade trutura municipal.
da famlia e as condies de trabalho. Assim, verifica-se que a rotatividade varia
Em Santo Amaro da Imperatriz (SC), de acordo com as caractersticas municipais
os mdicos referiram, entre as principais e, portanto, torna-se complicado analis-la
causas de insatisfao com o trabalho na sem considerar os indicadores locais. Neste
ESF, a baixa remunerao, a falta de capaci- sentido, o desenvolvimento de pesquisas
tao profissional e o alto nvel de estresse localizadas que analisem os fatores gerado-
a que esto submetidos cotidianamente. Dos res de rotatividade se faz necessrio para o
que participaram da pesquisa, mais de 14% melhor planejamento de recursos humanos
pretendem pedir demisso nos prximos e a adoo de estratgias de superao do
meses (RODRIGUES; PEREIRA; SABINO, 2013). turnover. s

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646 PIERANTONI, C. R.; VIANNA, C. M. M.; FRANA, T.; MAGNAGO, C.; RODRIGUES, M. P. S.

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Rotatividade da fora de trabalho mdica no Brasil 647

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(Coleo Gesto da Sade Pblica).

Recebido para publicao em abril de 2015


Verso final em junho de 2015
Conflito de interesse: inexistente
Suporte financeiro: Centro Colaborador da Opas/OMS para
Fortalecimento da Capacidade de Planejamento e Informao
da Fora de Trabalho em Sade, e financiado pelo Ministrio da
Sade/Opas, por meio de Carta Acordo n BRLOA1000077.001

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648 ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

A realidade objetiva das Doenas e Agravos


No Transmissveis na enfermagem
The objective reality of Non-communicable Diseases and Injuries in
nursing

Silvia Jaqueline Pereira de Souza1, Liliana Mller Larocca2, Maria Marta Nolasco Chaves3, Sandra
Mara Alessi4

RESUMO Pesquisa qualitativa, tipo estudo de caso, fundamentada na Teoria da Interveno


Prxica da Enfermagem em Sade Coletiva, com objetivo de conhecer a realidade objetiva das
Doenas e Agravos No Transmissveis que acometem trabalhadores de enfermagem. Foram
identificados nos discursos dos sujeitos dois gatilhos para o aparecimento de desgastes: a
sobrecarga do trabalho e a deficincia de recursos humanos. O estudo forneceu subsdios
instituio para a elaborao de intervenes que melhorem as condies de sade de seus
trabalhadores por meio da reflexo da prtica profissional em enfermagem.

PALAVRAS-CHAVE Sade do trabalhador; Enfermagem; Sade pblica.

ABSTRACT Qualitative research, sort of case study, founded on the Theory of Praxis Intervention
in Collective Health Nursing, with the aim of knowing the objective reality of non-communicable
diseases that affect nursing workers. Two triggers for the emergence of distress were identified
in the participants speeches: workload and staff shortage. The study provided subsidies for the
institution to elaborate interventions which improve workers health conditions by means of re-
flection of the nursing professional practice.

KEYWORDS Occupational health; Nursing; Public health.

1 UniversidadeFederal do
Paran (UFPR) Curitiba
(PR), Brasil.
silviajaquel@gmail.com

2 Universidade Federal do

Paran (UFPR) Curitiba


(PR), Brasil.
larocca_m@terra.com.br

3 UniversidadeFederal do
Paran (UFPR) Curitiba
(PR), Brasil.
mnolasco@terra.com.br

4 UniversidadeFederal do
Paran (UFPR) Curitiba
(PR), Brasil.
sandramalessi@gmail.com

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 648-658, JUL-SET 2015 DOI: 10.1590/0103-110420151060003007
A realidade objetiva das Doenas e Agravos No Transmissveis na enfermagem 649

Introduo os profissionais de enfermagem de um hos-


pital de ensino de Curitiba?
A sade do trabalhador, no Brasil, vem Entendemos que o processo sade-doen-
aumentando sua visibilidade no contex- a histrico e socialmente determinado,
to social desde o Movimento de Reforma pois as diferentes mudanas que ocorrem em
Sanitria, em 1980. A partir de ento, in- uma determinada sociedade, em um certo
meras discusses e conferncias foram momento histrico, so capazes de promo-
realizadas visando sua consolidao. Em ver transformaes na forma de adoecer e
1988, com a Constituio e, logo aps, a morrer dos indivduos e grupos populacio-
promulgao da Lei Orgnica da Sade (Lei nais, assim como interferem diretamente na
n 8.080/1990), iniciou-se um amplo pro- composio e organizao/estruturao do
cesso que se solidificou em 2012, quando o sistema de sade.
Ministrio da Sade, por meio da Portaria Desta forma, o presente estudo tem como
GM/MS n 1.823, estabeleceu a Poltica objetivo conhecer a realidade objetiva das
Nacional de Sade do Trabalhador e da Dant que acometem trabalhadores de enfer-
Trabalhadora (BRASIL, 2012). magem atuantes na Unidade Gerencial de
Outro tema que ganhou espao nas discus- um hospital de ensino do estado do Paran.
ses e na promulgao de polticas pblicas Acredita-se ser imprescindvel conhecer
est relacionado s Doenas e Agravos No o processo de trabalho da enfermagem no
Transmissveis (Dant), as quais, devido s cenrio proposto, identificando e intervindo
intensas modificaes ocorridas nos perfis nas contradies que levam os profissionais
demogrfico e epidemiolgico da popula- de enfermagem ao adoecimento.
o brasileira em geral, so responsveis,
segundo dados do Ministrio da Sade, por
72% das taxas de mortalidade registradas no Mtodo
Pas (BRASIL, 2011).
Trazendo o tema realidade da presente Pesquisa de natureza qualitativa, que, de
pesquisa, tese desenvolvida no ano de 2012, acordo com os fins, descritiva e, quanto
apontou para as Dant cncer/suicdio como aos meios, um estudo de caso (TOBAR; YALOUR,
dois grandes problemas de mortalidade 2001). Como referencial metodolgico, foi
entre enfermeiros. Em outro estudo, os re- utilizada a Teoria da Interveno Prxica
sultados apontam para a enfermagem como da Enfermagem em Sade Coletiva (Tipesc)
sendo a quarta profisso mais estressante do (EGRY, 1996). A Tipesc prope cinco etapas:
setor pblico, tendo como fatores de risco conhecimento da realidade objetiva; inter-
as doenas cardiovasculares, o estresse, a pretao da realidade objetiva; construo
hipertenso arterial e a obesidade. A enfer- de projeto de interveno na realidade obje-
magem cumpre um dos mais importantes tiva; interveno na realidade objetiva; rein-
papis na sociedade, posto que administra, terpretaco da realidade objetiva. Dessas,
diariamente, a tenso emocional do cuidado foram realizadas as duas primeiras, respec-
direto s pessoas doentes, convivendo com tivamente: o conhecimento e a interpretao
duplas jornadas de trabalho, salrios irri- da realidade objetiva.
srios e atividades insalubres (KARINO, 2012; O referencial metodolgico adotado per-
TEIXEIRA; MANTOVANI, 2009). mitiu reconhecer a realidade por meio das
O contato com trabalhadores de enferma- dimenses estrutural, particular e singular
gem gerou o seguinte questionamento: seria (reconhecidas como categorias analticas). A
a realidade objetiva do trabalho um determi- dimenso estrutural abrange os processos
nante para o desenvolvimento de Dant entre de crescimento da capacidade produtiva e

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 648-658, JUL-SET 2015


650 SOUZA, S. J. P.; LAROCCA, L. M.; CHAVES, M. M. N.; ALESSI, S. M.

das relaes de produo, concepes econ- administrativos, selecionados pelo conhe-


micas e poltico-ideolgicas, em certo con- cimento que possuam sobre o cenrio in-
texto. A dimenso particular compreende vestigado, o qual responsvel por prestar
demandas de reproduo social (no processo assistncia especfica a usurios do SUS nas
de trabalho, a produo e a reproduo no reas de cardiologia clnica, pneumologia,
podem ser adotadas separadamente, pois, cirurgia cardiovascular, torcica e vascular
olhando de modo interligado, todo processo perifrica, ambulatrios e unidades de inter-
de produo social , concomitantemente, nao (UFPR, 2012).
um processo de reproduo), conforme a Atualmente, na Unidade Gerencial
classe social na qual o trabalhador se insere, Cardiovascular e de Pneumologia (UCP),
e ocasiona os processos de sade-doena, trabalham 52 auxiliares de enfermagem, 23
devido ao perodo produtivo/reprodutivo tcnicos em enfermagem, 13 enfermeiros, 46
que origina padres de proteo e desgaste. mdicos e 12 profissionais administrativos.
E, por ltimo, a dimenso singular, formada A UCP tem trs caractersticas: internao,
pelos processos que diretamente levam o ambulatrios e exames, que so servios
indivduo a adoecer e morrer, ou que podem distintos dentro de uma mesma unidade. A
consolidar o aprimoramento da sua sade, unidade Gerencial composta por 7 setores:
considerando-se que esses ocorrem de mtodos cardiolgicos, laboratrio de
acordo com a participao do indivduo na funo pulmonar, laboratrio de hemodi-
organizao social (EGRY, 1996). nmica, unidade de internao de cardiolo-
Como campo de pesquisa, optamos pela gia, unidade de internao de pneumologia,
Unidade Gerencial Cardiovascular e de unidade de internao vascular, centro de
Pneumologia integrante de um hospital terapia intensiva cardiolgico (UFPR, 2012).
pblico de ensino do Paran. Essa Unidade A disponibilidade e a aquiescncia foram
Gerencial uma das 23 unidades implanta- condies para que os trabalhadores de
das. Entre elas, 6 so unidades administra- sade do cenrio estudado participassem
tivas e 14 assistenciais, sendo estas ltimas do estudo, alm dos demais critrios para
subordinadas Direo de Assistncia. No incluso, que foram: serem maiores de
organograma do hospital ainda existem 6 idade, independentemente de sexo, forma-
Direes alm da Direo de Assistncia. o, etnia, procedncia ou grupo social. Os
So elas: Direo Geral, Direo critrios de excluso foram: no fazer parte
Administrativa, Direo de Corpo Clnico, do quadro funcional da Unidade Gerencial
Direo de Ensino e Pesquisa, Direo Cardiovascular e de Pneumologia ou se
Financeira e Direo de Enfermagem. Esta recusar a participar do estudo.
ltima foi reativada aps a implantao das O recrutamento dos informantes-
Unidades Gerenciais e, hoje, responsvel -chave ocorreu por contato pessoal, con-
por toda a equipe e assistncia de enferma- forme condies constantes no Termo de
gem do hospital. As Unidades Gerenciais Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
tm como finalidade operacionalizar e in- A coleta deu-se por meio de entrevista
tegrar as aes de assistncia, ensino, pes- aberta, individual, no perodo de janeiro a
quisa e extenso desenvolvidas no hospital, fevereiro de 2013, em horrios e locais pre-
independentemente de serem administrati- viamente determinados pelos participantes.
vas e/ou assistenciais (UFPR, 2012). O estudo foi aprovado pelo Comit de tica
Participaram do estudo 10 informantes- em Pesquisa da instituio, sob o nmero
-chave. Utilizamos uma amostra inten- CAAE 02193112.2.0000.0096.
cional, incluindo: enfermeiros, tcnicos e As falas foram classificadas e agrupadas
auxiliares de enfermagem e profissionais de acordo com as categorias dimensionais e

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 648-658, JUL-SET 2015


A realidade objetiva das Doenas e Agravos No Transmissveis na enfermagem 651

analticas, e, posteriormente, a organizao sade do trabalhador no Brasil, assim como


deu lugar ao agrupamento de fragmentos de as polticas e leis afetas promoo da sade,
discursos por categorias e subcategorias. Os preveno de agravos e a integralidade na
sujeitos foram codificados como Informante- ateno sade do trabalhador.
Chave (IC) e seguidos por nmero ordinal, De acordo com a Constituio Federal de
de 01 a 10, de modo que as codificaes se 1988, a conformao da sade do trabalhador
dispuseram entre IC01 e IC10. O objetivo de colocada como competncia do SUS, que as-
utilizar uma codificao foi a no identifica- segura, em seu artigo 198, que [] as aes e
o dos participantes, sem prejuzos iden- servios de sade integram uma rede regiona-
tificao dos emissores das falas. lizada e hierarquizada [] (BRASIL, 1986).
Analisando a fala dos informantes, obser-
varam-se condies do processo de trabalho
Resultados e discusso que reforam as suas condies precrias,
como, por exemplo, a sobrecarga de trabalho
Para conhecer a realidade objetiva, foram que incide sobre o trabalhador:
descritas as dimenses, sendo a estrutural
considerada por meio dos amparos jurdico [...] na nossa unidade, por falta do funcion-
e poltico ao trabalhador em caso de adoe- rio, existe muito APH [Adicional de Planto
cimento e acidentes, assim como a poltica Hospitalar] [...] as pessoas se desgastam
de contratao de pessoal para desenvolver muito pelo valor econmico que isso gera [...]
preveno de agravos e a integralidade na dobram demais, fazem 48 horas na semana,
ateno sade do trabalhador. A dimenso doze horas todo dia [] ficam muito cansadas
particular foi compreendida como o traba- [...]. (IC01).
lho da equipe de enfermagem no hospital.
Para compreend-la, subdividiu-se essa Em fevereiro de 2009, foi promulgada a Lei
dimenso da realidade nos seguintes as- n 11.907, a qual, entre outros assuntos rela-
pectos: ms tpico de trabalho; conflito no cionados aos salrios de servidores federais,
trabalho; organizao do trabalho da enfer- instituiu o Adicional por Planto Hospitalar
magem; sobrecarga de trabalho; recursos (APH): um valor suplementar pago aos servi-
humanos para o trabalho; faltas no trabalho, dores que desempenham regime de plantes
licenas para tratamento de sade e ates- em reas que necessitam funcionar ininter-
tados mdicos; absentesmo no trabalho; ruptamente. Ele s pode ser realizado alm da
qualidade da assistncia de enfermagem. carga horria semanal e no limite de 24 horas
Na dimenso singular, foram reconhecidas por semana (BRASIL, 2010).
as referncias s Dant nos trabalhadores Nesta questo ressaltamos o dimen-
estudados. No inter-relacionamento das ca- sionamento de pessoal. O adicional de
tegorias dimensionais, reconheceram-se as planto hospitalar surgiu como soluo
diferentes partes do fenmeno estudado, o para a discrepncia na fora de trabalho, e
que possibilitou a reflexo sobre a relao a princpio funcionou desta forma, porm
dialtica entre as mesmas e o todo (GARCIA; as situaes relatadas permitem afirmar
EGRY, 2010). que a proposta do APH veio para explorar
a fora de trabalho empregada. Ela no
Dimenso estrutural permite uma discusso sobre o porqu de
o trabalhador estar sobrecarregado e sub-
Conforme apontado anteriormente, a di- metido s condies estruturais vigentes,
menso estrutural, neste estudo, compre- o que o leva a um desgaste fsico e, conse-
ende os processos jurdico-legais relativos quentemente, emocional.

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 648-658, JUL-SET 2015


652 SOUZA, S. J. P.; LAROCCA, L. M.; CHAVES, M. M. N.; ALESSI, S. M.

Dimenso particular exigncias... no entendem a questo do local


de trabalho, muito pouco veem a realidade de
Uma vez que a dimenso particular abrange trabalho (IC02). [...] o espao hospitalar
os processos de reproduo social, com um espao de conflito, um espao de busca de
nfase no processo de trabalho, destacam-se: poder [...]. Ns fazemos parte de uma equipe
a jornada, a intensificao e a organizao multiprofissional [...] (IC08).
do trabalho, bem como pontos referentes Conflitos so discordncias internas, re-
a faltas, licenas para tratamento de sade sultantes da diferena de pensamento e de
e atestados mdicos, recursos humanos e ideias de profissionais que trabalham no
conflitos. mesmo ambiente, em que, muitas vezes,
Quando solicitado aos informantes-cha- esto envolvidas, diretamente, questes
ve que descrevessem um ms tpico do seu de poder. Faz-se necessrio interpretar o
trabalho, entre os enfermeiros, houve des- conflito pela tica de todos os agentes en-
taque para as atividades administrativas: volvidos, para decodific-lo e buscar resol-
[...] muitas vezes, tenho reunies [...] cuidar v-lo, tambm em sua perspectiva dialtica
de ficha funcional [] organizar pastas de (KURCGANT, 2010).
Planos Operacionais Padro [...] (IC06); Para Foucault (2001), o poder atua como
[...] diariamente, eu tenho a funo de ver o ferramenta de dilogo entre sujeitos de uma
quadro de funcionrios [...] estamos includos coletividade. por meio dele que as pessoas
em comisses de estruturao [...] (IC08). so impulsionadas a conduzir suas aes,
Estudos apontam para um predomnio com o intuito no apenas de admoestar, mas,
das atividades administrativas e gerencias tambm, de regularizar. Enquanto elemento,
sobre as assistenciais na prtica do enfer- o poder tem a capacidade de explicar como
meiro, pois este tem seu tempo tomado, se produz o conhecimento e como se arti-
em grande parte ou na totalidade, pelo cula. O autor ressalta, ainda, que no existe
servio administrativo, delegando a assis- sociedade livre do poder, e que os indivduos
tncia direta ao usurio aos profissionais so resultados dessas relaes.
de nvel mdio, os quais esto sob sua su- Espera-se que o enfermeiro seja agente
perviso (HAUSMANN; PEDUZZI, 2009). A realida- mediador das situaes de conflito dentro da
de explicitada vem corroborar o apontado equipe. Obviamente, isso ocorrer perante a
pela literatura, pois constata-se tal ocor- postura adotada ante a situao, bem como a
rncia devido ao grande volume de regis- estratgia que utilizar para gerenciar o fato
tros e relatrios institucionais, bem como e buscar a melhor soluo para o mesmo.
ao menor nmero de enfermeiros na com- Com relao organizao do trabalho
posio das equipes. da enfermagem, embora todos faam parte
No Brasil, a Lei do exerccio profissional da mesma unidade gerencial, no existe um
traz, em seu Art. 11, uma descrio do que padro a ser seguido. Cada servio se orga-
privativo ao enfermeiro: a organizao e niza de forma diferenciada e pela conveni-
a coordenao dos servios de assistncia ncia, como se evidencia nas falas a seguir:
e das atividades tcnicas e auxiliares pres- [...]. Os mtodos cardiolgicos so divididos
tadas nesses servios (BRASIL, 1986). Apesar em quatro setores [...]. Cada setor funciona de
do respaldo legal, observam-se confli- uma forma independente, cada um tem sua
tos com relao prxis do trabalho em peculiaridade e a sua equipe, tanto mdica
enfermagem. como de enfermagem (IC02). [...] ns temos
O conceito conflito esteve presente na uma enfermeira de manh e uma tarde.
fala dos informantes: [...] conflito [riso] Percebemos bem a diferena do processo de
todo dia, quase! [...] As pessoas tm suas trabalho de cada uma delas (IC07).

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 648-658, JUL-SET 2015


A realidade objetiva das Doenas e Agravos No Transmissveis na enfermagem 653

Na assistncia de enfermagem, o processo cobrir ausncias, frias, faltas, licenas para


de trabalho muito complexo, corroborando tratamento de sade e atestados mdicos,
a literatura, que afirma que planejamento como tambm em decorrncia da m re-
e organizao possibilitam ao enfermeiro munerao que recebem. Em muitas insti-
exercer suas atividades de forma coerente e tuies, essas horas trabalhadas compem
responsvel (KURCGANT, 2010). bancos de horas que so gozadas de acordo
Em contraposio, Almeida e Rocha (1997) com a convenincia das instituies, e, por
destacam que organizar o trabalho de enfer- diversas vezes, devido escassez de profis-
magem em tarefas, direcionando a execuo sionais, nem so desfrutadas (FELLI, 2012).
de uma escala de trabalho, causa um ades- Juntamente com o tema da sobrecarga re-
tramento, o que possibilita o controle social ferida dos informantes-chave, evidenciou-se
desse trabalhador por meio de uma diviso a deficincia qualitativa e quantitativa dos
tcnica de trabalho. recursos humanos. [...] todos os dias eu tra-
Ressalta-se, ainda hoje, a existncia de balho com, no mnimo, duas pessoas fazendo
grande resistncia por parte de auxiliares e horas extras, se no houver falta, atestado ou
tcnicos em aceitar o comando do enfermei- frias [...] (IC01). [...] me sinto sobrecarrega-
ro. Em muitas situaes, ocorre uma distor- do [...] fao quase outra escala no perodo con-
o do cargo exercido por esse profissional: trrio ao meu horrio [...] (IC04). Foi feito
ou ele visto como intransigente, e colocado um redimensionamento ano passado [...] no
margem dos demais membros da equipe de o ideal. Se tivssemos tudo conforme manda
enfermagem, ou, quando busca se aproximar o Coren, seria um problema a menos para re-
da equipe, com frequncia, acolhido como solver (IC06).
amigo, o que pode ocasionar algumas difi- O dimensionamento de pessoal em enfer-
culdades nas tomadas de deciso inerentes magem tem recebido bastante ateno, prin-
ao cargo de chefia e superviso, indo contra cipalmente das instituies de sade, uma
o interesse do grupo sob o seu comando. vez que, nos dias de hoje, a sade cada vez
A sobrecarga de trabalho tambm teve mais vista como mercadoria. O capitalis-
destaque: [...] temos uma demanda grande mo gira em torno da lei de oferta e procura.
de trabalho [...] temos poucos funcionrios [...] Se, por um lado, tem-se a necessidade de
achamos que no iremos dar conta do servio ampliar a oferta dos servios de sade, por
[...] muito estressante [...] (IC04). O hos- outro, existe a conteno de custos, o que
pital tenta jogar o mximo de atribuies [...], acarreta a cobrana de melhor qualidade e
cada vez mais eles esto descentralizando e eficcia dos servios prestados pelos profis-
jogando para a gente, muita coisa, muito sionais do setor.
servio [...] (IC10). O Conselho Federal de Enfermagem, no
A literatura ressalta que ter uma equipe ano de 2004, estabeleceu parmetros para
de enfermagem presente 24 horas por dia o dimensionamento do quadro de profissio-
nas instituies hospitalares j caracteriza nais de enfermagem, com base no perfil de
intensificao do trabalho. Somada a essa dependncia dos pacientes atendidos nas
situao (e a agravando), h a escassez de unidades hospitalares, bem como a quanti-
profissionais, o que torna o trabalho acelera- dade de horas que o profissional necessita
do, intenso e desgastante. Trabalhar com um desenvolver para atend-los (COFEN, 2004).
nmero de profissionais reduzido influencia Essa proporo constitui o recurso mais
a desqualificao da assistncia prestada por desafiante para as instituies de sade,
eles. A realidade apontada demonstra que pois todo o processo de trabalho em sade
os trabalhadores de enfermagem acabam diretamente dependente das pessoas que
trabalhando mais de 44 horas semanais para o desenvolvem. Em economia de Estado

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654 SOUZA, S. J. P.; LAROCCA, L. M.; CHAVES, M. M. N.; ALESSI, S. M.

mnimo, provvel que o setor admi- trabalhadores de enfermagem, com idade


nistrativo dessas instituies seja cons- mdia de 40 anos, j trabalham com algum
tantemente pressionado reduo dos tipo de dor, fadiga e desgaste, destacan-
recursos humanos, mais uma vez, pensan- do que, frequentemente, um profissional
do na questo do lucro, como mencionado s busca o afastamento de suas funes
anteriormente (KURCGANT, 2010). No entanto, quando no possui alternativa.
essa conjuntura deficitria de gesto de Em virtude das condies de trabalho
pessoas vem gerando mltiplos problemas adversas, os trabalhadores podem recor-
para a sade dos trabalhadores, como: so- rer a meios para compensar o sofrimento,
brecarga de trabalho, estresse, fadiga, des- adotando posturas defensivas. Por outro
motivao e, com isso, o aumento das taxas lado, a enfermagem a maior fora de
de absentesmo, faltas e atestados mdicos. trabalho das instituies hospitalares e,
Emergiu nas falas dos informantes-chave devido a isso, acaba integrando a categoria
a temtica sobre o que mais os incomodava de profissionais que mais sofre com con-
no seu ambiente de trabalho, e o problema dies insalubres de trabalho. Nota-se que,
com os recursos humanos voltou a aparecer: rotineiramente, os hospitais no preveem
cobertura para atestados mdicos e absen-
[...] s vezes, voc quer ficar um final de semana tesmos, o que gera desgaste e sofrimento
em casa [...], faz algum tempo que eu no tenho a todos os envolvidos no processo (COSTA;
um sbado e um domingo em casa. Ou eu estou VIEIRA; SENA, 2009).
de planto no sbado ou no domingo, desde a A qualidade da assistncia de enferma-
metade do ano passado que eu no consigo [...] gem prestada prejudicada com o processo
a minha escala quase que dobrada. Geralmen- de trabalho aqui exposto. Alguns dos infor-
te, meus plantes so de 24 horas [...]. (IC03). mantes mencionaram no seu discurso uma
preocupao com o tipo de assistncia que
O absentesmo, as faltas, as licenas para esto prestando aos seus pacientes.
tratamento de sade e os atestados mdicos
foram recorrentes nas falas dos informantes- [...] tenho uma equipe bastante cansada, fa-
-chave, associados s questes de recursos zendo um ritmo bastante forte [...]. J no tem
humanos deficitrios e da sobrecarga de mais tanta intimidade com o que faz [...], j no
trabalho. consegue interagir muito com o cliente [...]. A
qualidade da assistncia na minha unidade no
Os funcionrios esto envelhecendo, so cansados um ponto que possa se destacar, embora os
por causa da sobrecarga, porque no tem como funcionrios [...] tenham um conhecimento tc-
suprir essa falta de funcionrio, da, tem o APH, nico muito grande [...] na tomada de deciso,
todo mundo faz [...] difcil, eu tenho certeza que so muito efetivos, mas deixaram para trs o
ausncia, atestado, falta tudo cansao e idade que da enfermagem: cuidado direto com o pa-
[...] no tem jovem trabalhando aqui [...] acho que ciente. (IC01).
esse o maior problema do hospital. (IC10).
No mundo do trabalho, cada vez mais,
A sobrecarga de trabalho leva o traba- procura-se e cobra-se qualidade nos ser-
lhador ao adoecimento. A fala do IC10 vios. Na sade, esse panorama no di-
vem ao encontro do que aponta Felli (2012). ferente. O mercado favorece empresas
A autora afirma que o adoecimento, como que ofertam melhores servios a menores
consequncia de uma jornada de trabalho custos e condena as que no alcanam esse
exaustiva e intensa, frequente na enfer- patamar. Os usurios esto mais conscien-
magem. No seu estudo, a autora aponta que tes dos seus direitos, exigindo atendimento

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A realidade objetiva das Doenas e Agravos No Transmissveis na enfermagem 655

com dignidade e tica por parte dos pro- [...] agora, tem uma servidora que est afasta-
fissionais de sade. Acredita-se que a en- da. Ela portadora de doena crnica, diabetes.
fermagem tem o compromisso de prestar o Houve um afastamento, tambm, de 40 dias, de
cuidado com qualidade, mas, para isso, fa- outra por transtorno mental. Existem outras pes-
zem-se necessrias condies dignas para o soas, tambm, que fazem acompanhamento [...].
desenvolvimento do trabalho. A assistncia (IC08).
de enfermagem adequada depende de in-
meros processos que se inter-relacionam, Nota-se nos discursos que, embora
entre eles: nmero de profissionais adequa- atendam e prestem cuidado de enfermagem
do, estrutura e organizao das instituies a pessoas doentes, os trabalhadores de en-
de sade para proporcionar condies qua- fermagem, frequentemente, acabam por ne-
lificadas assistncia. No se pode deixar gligenciar seu cuidado pessoal. Esquecem
de lado a necessidade de avaliaes fre- que compartilham o mesmo perfil de ado-
quentes, a fim de contribuir para a melhoria ecimento da populao em geral, com um
dos servios de sade prestados popula- agravante: esto expostos ao ambiente insa-
o (DINNOCENZO; ADAMI; CUNHA, 2006). lubre cotidianamente, o que potencializa o
seu desgaste.
Dimenso singular Estudos realizados em hospitais pblicos
e universitrios evidenciam e ratificam que
Esta dimenso envolve as aes que visi- a enfermagem presta cuidado ininterrupto,
velmente levaram os indivduos a adoecer, trabalha em turnos, como dito anteriormen-
morrer, ou aprimorar seus processos pro- te, e, em muitas situaes, em dupla jornada.
tetores. Compreende, tambm, mtodos de Seus trabalhadores so constantemente
trabalhos especficos dos setores assisten- expostos a diferentes cargas de trabalho,
ciais nos servios (EGRY, 1996). desenvolvendo processos protetores e de
Ao questionar os informantes-chave desgaste (FELLI, 2012).
sobre as Dant que acontecem com os pro- As Dant so um problema de sade
fissionais de enfermagem no cenrio estu- pblica. Estudos demonstram que anlises
dado, observou-se o desconhecimento do de sangue de trabalhadores de um hospi-
termo pelos entrevistados. Assim sendo, tal universitrio apresentaram alterao
foi realizada uma breve explanao sobre o em 60% dos resultados, o que corrobora a
assunto, obtendo-se os seguintes discursos comprovao do grau de prevalncia das
curiosamente, os informantes falaram Dant nesses ambientes de trabalho (TEIXEIRA;
de outros profissionais, no trazendo a MANTOVANI, 2009).
questo para si: Outro estudo realizado recentemente
denuncia cncer e suicdio como principais
Olha, todos tomam algum medicamento con- causas de morte entre enfermeiros. O cncer,
trolado [...] eu acho que a grande maioria est mais relacionado s altas cargas de horas
tomando algum antidepressivo, algum tranquili- trabalhadas e exposio a agentes fsicos
zante, alguma coisa assim [...]. De certa maneira, e qumicos; o suicdio apontando para sofri-
tem uma doena crnica [...], tem pessoas com mento, estresse e angstia (KARINO, 2012). Na
hipertenso, problemas renais [...]. (IC02). fala de alguns informantes, constatam-se in-
dcios que referendam os achados do estudo
Na hemodinmica, houve uma poca que, citado, conforme a fala a seguir.
de dez funcionrios, quatro tinham algum
tipo de cncer. um ndice alto para qualquer [...] A radiao [...], a gente sabe que um ris-
lugar [...] (IC03). co, que, se for prejudicar o funcionrio [...], em

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656 SOUZA, S. J. P.; LAROCCA, L. M.; CHAVES, M. M. N.; ALESSI, S. M.

longo prazo, 20, 30, 40 anos; [...] A radiao me transformaes polticas e econmicas, as
preocupa porque a gente acaba sendo bastante quais repercutem diretamente no mundo
exposto, porque os exames so muito prolonga- do trabalho. As organizaes que prestam
dos, a gente fica muito tempo em sala, no tem servios de sade tornaram-se exigentes
como rodar. Esse ms mesmo o dosmetro veio quanto caracterstica dos servios pres-
alto [...]. (IC07). tados, obrigando o trabalhador a, con-
traditoriamente, adaptar-se para manter
Compreende-se o sentimento de medo sua fonte de renda, contrabalanceando a
numa conexo entre as dimenses particu- manuteno da qualidade da assistncia
lar e singular. Mesmo experimentando esse de enfermagem que presta aos usurios
anseio, os trabalhadores se arriscam, pois desses servios.
necessitam do emprego. Esses indivduos Este estudo permitiu constatar que
desenvolvem defesas, meios de compensar h deficincias com relao sade do
esse medo, transformando-se em figuras trabalhador no servio de sade investi-
resistentes, com posturas defensivas, por gado. Um aspecto muito destacado nos
vezes, levando indiferena (DEJOURS, 1992). depoimentos dos informantes-chave foi a
Quando esse trabalhador distorce sua auto- questo do dimensionamento de recursos
defesa, pode suscitar atitudes de descaso ou humanos para a assistncia sade de alta
negligncia com relao sua prpria sade complexidade que prestada. Essa uma
(GESSNER ET AL., 2013). realidade encontrada tanto em servios do
Analisando a dimenso singular nos setor privado quanto do pblico. Relao
trechos destacados, ficaram evidentes os desigual que atende presso do mercado,
processos que induzem ao adoecimento dos o qual privilegia a prestao de servios
profissionais de enfermagem, mas tambm de custo baixo, sem a preocupao com a
deve-se levar em conta o seu modo de viver, qualidade e a complexidade da assistncia
pois, enquanto indivduos, esto inseridos em sade que se oferece.
uma classe social, e o modo como reproduzem Nos discursos, a idade avanada dos tra-
seu cotidiano familiar e comunitrio tambm balhadores foi mencionada. tendncia dos
interfere na sua condio de sade ou doena. profissionais ligados s instituies pblicas,
Porm, conforme foi apontado pelos entre- devido estabilidade do vnculo estatutrio,
vistados, informantes-chave, o trabalho se permanecer por longo tempo e, s vezes,
constitui em uma significativa parcela do seu toda vida produtiva no mesmo cenrio, at
cotidiano, visto que h uma carga horria a que possam se aposentar. Nesse setor, a re-
ser cumprida, seja ela no horrio pelo qual posio de profissionais exige um processo
so legalmente responsveis, como tambm seletivo que longo, embora, na atualidade,
naqueles nos quais tm se disposto a traba- j exista uma tendncia de que essa repo-
lhar para cobrir a falta de pessoal. Assim, o sio ocorra mais rapidamente. Contudo,
trabalho tem sido um processo de desgaste o preo a pagar a flexibilizao da con-
para esses trabalhadores da enfermagem. tratao do trabalhador, terceirizao ou
contrato por meio da Consolidao das Leis
Trabalhistas (CLT), o que tornar invivel a
Consideraes finais carreira pblica no setor.
Nas falas, revela-se que o Estado, com
Os fenmenos das mudanas sociais a implantao do APH, buscou uma alter-
no mundo respondem por grandes nativa para manter o funcionamento dos

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A realidade objetiva das Doenas e Agravos No Transmissveis na enfermagem 657

servios de sade, mas no deu relevncia ao desgaste, resultantes das complexas ativi-
fato de que, embora a recompensa financeira dades desenvolvidas, as quais podem gerar
seja atraente para o trabalhador da equipe adoecimentos e sofrimentos. Essa exposi-
de enfermagem, existem limitaes para tal. o constante, por vezes no percebida pelo
Entre elas, destacam-se os desgastes fsicos e prprio trabalhador, pode gerar diferentes
psicolgicos, o que leva, posteriormente, ao sinais e sintomas, os quais, muitas vezes, no
aumento dos atestados mdicos e das licen- permitem estabelecer os nexos causais com
as para tratamento de sade. o trabalho exercido.
Identificaram-se nos discursos dos sujei- Por fim, acredita-se que a experincia de
tos envolvidos dois gatilhos para o apareci- aproximao e reconhecimento da realida-
mento de desgastes: a sobrecarga do trabalho de objetiva desses profissionais permitiu a
e a deficincia numrica de profissionais constatao de que as condies de trabalho,
de enfermagem. Logo, no se pode atribuir tal como aqui foram exploradas, tm adoe-
o absentesmo exclusivamente deciso cido os trabalhadores da enfermagem, e que
pessoal do trabalhador. Faz-se necessrio essa uma situao compartilhada com os
observar as condies de trabalho oferecidas demais profissionais da sade. Assim, torna-
e os processos de trabalho desenvolvidos no -se imprescindvel uma interveno para
cenrio da pesquisa, pois os profissionais modificar a realidade explicitada. s
da equipe de enfermagem envolvidos na
assistncia aos usurios do servio so dia-
riamente expostos a diversos processos de

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GESSNER, R. et al.As notificaes de acidentes de


trabalho com material biolgico em um hospital de

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 648-658, JUL-SET 2015


ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE 659

Intersetorialidade ou dilogos setoriais?


Reflexes a partir da experincia do Projeto
Teias-Escola Manguinhos, Rio de Janeiro
Intersectoriality or sectorial dialogues? Reflections based on the
experience of the Projeto Teias-Escola Manguinhos, Rio de Janeiro

Antonio Lima Ornelas1, Maria Gracinda Carvalho Teixeira2

RESUMO O estudo das polticas pblicas pode ser compreendido como um campo interdisci-
plinar, o que chama a ateno para o seu dilogo setorial. Nesse sentido, a sade apresenta-
-se como uma temtica ampla capaz de unificar os demais setores. O Projeto Teias surge no
territrio de Manguinhos como proposta de poltica pblica intersetorial, em que pese as
discordncias referentes sua formulao. O objetivo deste artigo contribuir com o debate
contemporneo acerca da intersetorialidade, explorando principalmente suas fragilidades e
conflitos, a fim de situ-la dentro de um possvel novo referencial terico-emprico, partindo
da experincia do Projeto Teias-Escola Manguinhos.

PALAVRAS-CHAVE Polticas pblicas; Sade; Ao intersetorial.

ABSTRACT The study of public policies can be construed as an interdisciplinary domain, which
brings the focus of attention to its sectorial dialogue. In this sense, the health area provides ample
theme material, and is capable of unifying the other areas. The Projeto Teias is born in the bo-
rough of Manguinhos as a proposal for an intersectorial public policy, despite the disagreements
regarding its formulation. The goal of this article is to contribute to the contemporary debate
of the intersectoriality, exploring mainly its frailties and dilemmas, in order to place it within a
possible and new theoretical-empirical reference, based on the experience in the Projeto Teias-
Escola Manguinhos.

KEYWORDS Public policies; Health; Intersectoral action.

1 Fundao Oswaldo Cruz

(Fiocruz), Diretoria de
Planejamento Estratgico
(Diplan) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
ornelas@fiocruz.br

2 Universidade Federal

Rural do Rio de Janeiro


(UFRRJ), Programa
de Ps Graduao em
Administrao (PPGA), Rio
de Janeiro (RJ), Brasil.
gracinda@uol.com.br

DOI: 10.1590/0103-110420151060003008 SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 659-670, JUL-SET 2015
660 ORNELAS, A. L.; TEIXEIRA, M. G. C.

Introduo focadas em uma maior articulao, em terri-


trio marcados por vulnerabilidades sociais.
De maneira geral, o estudo das polticas Assim, o objetivo deste artigo contribuir
pblicas pode ser compreendido como um com o debate contemporneo acerca da in-
campo interdisciplinar articulado, o que tersetorialidade, explorando principalmente
chama a ateno para o seu dilogo seto- suas fragilidades e conflitos, a fim de situ-la
rial. Partindo da definio apresentada dentro de um possvel novo referencial teri-
por Marques (2000), entende-se setor como co-emprico, partindo da experincia prtica
o agrupamento isolado de papis sociais, do Projeto Teias-Escola Manguinhos.
funcionando de forma vertical e autno- Explicam Noronha, Machado e Lima
ma, submetidos tentativa de regulao do (2011) que o marco da Reforma Sanitria no
Estado. O setor pode estar associado a uma Brasil foi a VIII Conferncia Nacional de
determinada circunscrio espacial ou a um Sade, realizada em 1986. O efeito do intenso
domnio de atividade, como, por exemplo, debate a que se seguiram os dois anos pos-
segurana, indstria ou, no que mais inte- teriores resultou na incluso da seguridade
ressa aqui, sade. social na nova Constituio Federal, promul-
De acordo com Almeida Filho (2000), a gada em 1988. A lei 8.080, conhecida como
sade apresenta-se como uma temtica Lei Orgnica da Sade, iniciou o processo de
ampla capaz de unificar todas as demais, regulamentao do funcionamento de um
tornando-se, na prtica, a conciliadora de modelo pblico de aes e servios de sade,
um conjunto de saberes que relaciona cui- ordenado pelo que viria a ser conhecido
dados, carncias, necessidades e fatores como Sistema nico de Sade (SUS):
sociais com as responsabilidades de entes
estatais e privados. Orientado por um conjunto de princpios e dire-
O Projeto Teias (Territrio Integrado de trizes vlidos para todo o territrio nacional, par-
Ateno Sade)1 une a Fundao Oswaldo te de uma concepo ampla do direito sade e
Cruz (Fiocruz), o Governo do Estado e do papel do Estado na garantia desse direito, in-
a Secretaria Municipal de Sade do Rio corporando, em sua estrutura institucional e de-
de Janeiro, a fim de promover o acesso cisria, espaos e instrumentos para democrati-
da populao moradora do Complexo de zao e compartilhamento da gesto do sistema
Manguinhos, Zona Norte da cidade do Rio de sade. (NORONHA; MACHADO; LIMA, 2011, P. 435).
de Janeiro, s aes e aos servios de sade.
Manguinhos revela-se como um espao A regulamentao estrita do SUS
social heterogneo, territorialmente vulne- deu-se atravs da formulao de Normas
rvel, caracterizado pela incerteza no provi- Operacionais Bsicas (NOBs). A NOB n.
mento de servios pblicos essenciais, pela 96, em particular, estabeleceu a transfern-
provisoriedade das moradias e os conflitos cia direta de recursos do Fundo Nacional
1 O nome Projeto Teias
vinculados ao comrcio ilegal de drogas de Sade (FNS) para os fundos municipais,
foi adotado sem levar em (FERNANDES; COSTA, 2009). alm de consolidar o Programa Sade da
considerao a definio
convencional de projeto,
A intersetorialidade, da forma como Famlia (PSF) como modelo de Ateno
cuja caracterstica principal compreendida em termos prticos, tem-se Bsica sade (GERSCHMAN, 2008).
aponta para um conjunto
de aes com incio, meio
reduzido a uma estratgia de interferncia Realizada em 2003, a XII Conferncia
e fim. Sua concepo em problemticas complexas (ALMEIDA FILHO, Nacional de Sade definiu o PSF como ator
no se coaduna com tal
2000, P. 31) e, por que no dizer, contempor- central da prtica intersetorial (12 CONFERNCIA
pressuposto, tendo em
vista que foi elaborado neas, de certa forma coibindo a ampliao da NACIONAL DE SADE, 2004). Definido como um
sem que fosse imposto
um prazo para a sua
discusso acerca de abordagens mais adequa- modelo de Ateno Bsica sade com
finalizao. das para a elaborao de polticas pblicas foco na unidade familiar e construdo

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Intersetorialidade ou dilogos setoriais? Reflexes a partir da experincia do Projeto Teias-Escola Manguinhos, 661
Rio de Janeiro

operacionalmente na esfera comunitria meio de processo sistemtico de [como] arti-


(ANDRADE; BEZERRA; BARRETO, 2005, P. 329), o PSF culao, planejamento e cooperao entre os
surgiu formalmente no Brasil como poltica distintos [com quem] setores da sociedade e
pblica de sade no ano de 1994. Dez anos entre as diversas polticas pblicas para atuar
depois, contava com mais de 20 mil equipes sobre [para que] os determinantes sociais.
cobrindo cerca de 90% dos municpios brasi- (AKERMAN ET AL., 2014, P. 4294).
leiros, o que equivale a mais de 70 milhes de
pessoas (ANDRADE; BEZERRA; BARRETO, 2005). Para alm do estritamente operacional,
Segundo Bodstein (2014), Manguinhos teve os autores avanam na discusso especulan-
sua primeira experincia intersetorial em do que a intersetorialidade pode ser melhor
1999, atravs do projeto que ficou conhe- compreendida como a conexo de vertentes
cido como DLIS (Desenvolvimento Local que articula pressupostos tico-polticos, de
Integrado e Sustentvel). Pautado pela pro- enfrentamento de problemas, comunicacio-
moo sade e pelo desenvolvimento social, nais, relacionais, participativos e integrali-
o sucesso do projeto dependia tambm da zantes. Desse raciocnio, deriva a ideia de
capacidade de mobilizao e participao co- IntersetorialdeS (sic) como sntese plural
munitria (BODSTEIN, 2014). Contudo, de acordo (AKERMAN ET AL., 2014, P. 4297) de trs ondas: a utili-
com a autora, j naquele momento era pos- tarista e a racional, essas duas ainda vigentes, e
svel identificar dificuldades vinculadas ao a interdependente, que est por vir. Em outras
dilogo entre setores e a necessidade de in- palavras, teorizam que o momento atual ca-
vestimentos significativos (BODSTEIN, 2014). racteriza-se mais por prticas setoriais vincu-
Da mesma maneira, estudos importantes, ladas a arranjos diversos do intersetorial, este
como o de Teixeira e Paim (2000), j enume- ainda mantido como possibilidade futura.
ravam, as dificuldades de operacionaliza- Contribuindo para essa noo de que
o de prticas inovadoras que auxiliem a a intersetorialidade de fato um desafio
composio de abordagens para polticas difcil de ser encarado, Shankardass et al.
pblicas articuladas. Conforme os autores, (2011) fizeram uma reviso bibliogrfica sobre
os acordos polticos de coerncia ideolgica o tema, estudando artigos acadmicos dos
duvidosa, os interesses das elites, o burocra- ltimos 60 anos. Nos mais de 5 mil trabalhos
tismo, o corporativismo e as limitaes eco- encontrados, menos de 20% trataram de
nmicas constituem srios entraves que de experincias que, efetivamente, demonstra-
forma alguma podem ser desconsiderados ram-se integrativas.
no desenho estratgico das intervenes in- Andrade (2006, P. 25) procura explicar o
tersetoriais (TEIXEIRA; PAIM, 2000). problema indicando que os conceitos de
Em trabalho recente, Akerman et al. (2014, promoo sade e de intersetorialidade
P. 4292) afirmam que, embora seja um dos as- estabelecem uma tenso paradigmtica, a
suntos atualmente mais estudados na gesto partir do momento que so confrontados
pblica, a intersetorialidade carece de uma com aparatos fundados numa lgica seto-
agenda de pesquisas que crie condies para rial e verticalmente hierarquizada (ANDRADE,
sua transformao em prxis de governo. 2006, P. 25). Completa o autor que essas ideias,
Nesse sentido, elaboram uma definio ope- ao mesmo tempo em que reconhecem os de-
racional de intersetorialidade a partir de um terminantes sociais como condicionantes de
roteiro exploratrio guiado por questes do boa sade, confiam seu processo de formu-
tipo o que, como, com quem e para que: lao poltica a uma lgica setorial (ANDRADE,
2006), o que, necessariamente, produz o que o
[...] a intersetorialidade seria definida como ele chama de dilema da intersetorialidade
um modo de gesto [o que] desenvolvido por (ANDRADE, 2006, P. 27). Esse dilema configura-se

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662 ORNELAS, A. L.; TEIXEIRA, M. G. C.

na permanente contradio entre experi- o insulamento em detrimento da complemen-


ncias intersetoriais isoladas e polticas p- taridade. Surge, assim, uma discusso centra-
blicas hegemonicamente setorializadas da em conceitos, como multidisciplinaridade,
(ANDRADE, 2006, P. 284). pluridisciplinaridade, interdisciplinaridade
Para Marques (2000), a abordagem estri- e transdisciplinaridade, entre outros. Nessa
tamente setorial configura-se como uma es- mesma direo, orientam-se tambm os
tratgia estatal para regulamentar, de forma estudos de Santos (2007).
vertical, determinados focos de atividade. De acordo com a referida autora, a soluo
De acordo com o autor, um setor pode ser de um dado problema, compreendido a
definido como: partir de uma perspectiva multidisciplinar,
pressupe a reunio de conhecimentos de
[...] o conjunto de papis sociais estruturados diversas reas sem que haja conexo entre
em torno de uma lgica vertical e autnoma elas. Em um contexto multidisciplinar, as
de reproduo. A estruturao dos setores disciplinas no se integram nem se trans-
segue frequentemente, portanto, uma lgica formam, podendo ser novamente separadas
profissional [dos papis sociais], agrupando sem perder suas caractersticas fundamen-
os atores de um dado campo de atividade, tais. Em outras palavras, as fronteiras dis-
suas ideias e suas prticas. [...] Alm disso, o ciplinares permanecem intactas sem que
quadro da anlise setorial enfoca o conjunto um novo aparato conceitual seja discutido
agregado de indivduos, entidades, etc., no (SANTOS, 2007, P. 53).
destacando de forma central as relaes entre Ainda conforme Almeida Filho (1997), uma
eles. (MARQUES, 2000, P. 42-43). lgica pluridisciplinar ainda implica na jus-
taposio das disciplinas, contudo, agora,
A partir do que escreve o autor, pode-se com objetivos comuns. No se verifica dife-
supor que a formulao de polticas pblicas rena hierrquica e existe uma perceptvel
mantm-se vinculada a um carter setorial, perspectiva de complementaridade. Poder-
resultando em aes caracterizadas pelo se-ia dizer que as temticas de umas com-
insulamento, pela verticalizao e pelo ne- pletam as temticas das outras.
gligenciamento de importantes processos Quando duas ou mais disciplinas integram-
e dinmicas passveis de estudo atravs da -se em uma mesma investigao promovendo
consolidao direta de vnculos e relaes um intercmbio capaz de gerar mudanas
(MARQUES, 2000, P. 33). conceituais a partir de novas teorias e meto-
Entretanto, existem estudiosos de pol- dologias compartilhadas, diz-se que se adotou
ticas pblicas, como Junqueira (2000), que um ponto de vista interdisciplinar (SANTOS, 2007,
tendem a escutar com mais nitidez os ecos P. 54). Nessa perspectiva, as fronteiras discipli-
da interdependncia e da integrao. O autor nares so frgeis e permeveis a novas formu-
aponta a emergncia de enfoques nos quais laes e definies.
se privilegiam a integrao e a reconstru- Seguindo nas ideias de Almeida Filho
o das prticas e da cultura das organiza- (1997), pode-se escrever que a transdisciplina-
es gestoras das polticas sociais, visando ridade consiste na integrao de diferentes
impedir que as polticas pblicas perma- disciplinas mediante o compartilhamen-
neam circunscritas ao domnio setorial to fundamental de uma axiomtica geral;
(JUNQUEIRA, 2000). estrutura-se em um sistema multinveis
Avanando no tema, Almeida Filho (1997) com diferentes objetivos, horizontalizado,
identifica um conjunto de discursos resultan- coordenado no por uma disciplina, mas por
tes do cruzamento de campos inicialmente um conjunto de conhecimentos comuns
disciplinares que procura eliminar da cincia (ALMEIDA FILHO, 2000, P. 17).

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Intersetorialidade ou dilogos setoriais? Reflexes a partir da experincia do Projeto Teias-Escola Manguinhos, 663
Rio de Janeiro

Ou seja, o grau de integrao entre as discipli- o ambiente, a coisa observada e o seu observa-
nas eleva-se a um patamar que praticamente dor. Esfora-se no por sacrificar o todo par-
inviabiliza a sua separao. Almeida Filho te, a parte ao todo, mas por conceber a difcil
(2000) ainda acrescenta que, efetivamente, problemtica da organizao. (MORIN, 1996, P. 30).
poucos autores propuseram alguma sistema-
tizao deste conceito, entre os quais se en- Em outras palavras, trata-se de conceder
contra o francs Edgar Morin. protagonismo complexidade na medida
Para Morin (1996), a tendncia fragmen- em que esta seria responsvel por conduzir
tao e disjuno resulta no insulamento a nfase da concepo moriniana na direo
do conhecimento, afastando-o cada vez mais do processo permanente de interao entre as
da prtica reflexiva coletiva. Dessa forma, o partes e o todo, as primeiras assumindo uma
saber torna-se redutvel a dados computados dupla identidade mantendo suas proprieda-
e manipulados, transformando os especialis- des sem se confundir com o todo e, conco-
tas em verdadeiros ignorantes naquilo que mitantemente, conservando sua cidadania
no diz respeito s suas disciplinas (MORIN, sistmica (MORIN, 1996, P. 260). Logo, o que Morin
1996). O que Morin (1996) defende, portanto, abomina a interdependncia esttica.
uma nova cincia, consciente de que deve Descrever abordagens uma escolha episte-
preencher lacunas e ignorar fronteiras: molgica que, fundamentada teoricamente nas
caractersticas salientadas pela literatura espe-
De toda parte surge a necessidade de um prin- cializada, auxilia a anlise de fenmenos sociais
cpio de explicao mais rico do que o princpio complexos e eivados de particularidades, como
de simplificao (separao/reduo), que po- as polticas pblicas. Dessa forma, buscou-se, a
demos denominar princpio de complexidade. seguir, a sistematizao do debate empreendido
certo que ele se baseia na necessidade de dis- at aqui atravs da transferncia dos conceitos
tinguir e de analisar, como o precedente, mas, discutidos do campo disciplinar para o mbito
alm disso, procura estabelecer a comunica- setorial vinculado formulao de polticas p-
o entre aquilo que distinguido: o objeto e blicas. Inicia-se com a apresentao da figura 1:

Figura 1. Abordagens no setoriais na formulao de polticas pblicas

Intersetorial Transetorial
Integrao Setorial

Multissetorial Plurissetorial

Integrao governamental
Nota: Elaborao prpria

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664 ORNELAS, A. L.; TEIXEIRA, M. G. C.

Este esquema sugere um enfoque terico P. 17).


Surge como a principal abordagem con-
para elaborao de polticas pblicas que tempornea para polticas pblicas de sade
parte de uma perspectiva setorial e avana que a conectam a determinantes sociais.
por dois eixos determinantes. Primeiro, a Sustentado pelos trabalhos seminais de
ampliao da integrao governamental, o Morin e pelos escritos contemporneos de
que, em outras palavras, pode ser compre- Almeida Filho, entende-se que a transetoria-
endida como a reduo progressiva da lgica lidade apresenta-se como a representao do
compartimentalizada que afeta no somente pensamento complexo no estudo de polticas
a concepo tcnica de setor como tambm o pblicas. A essncia de sua concepo assenta-
grau de vinculao e entendimento entre as -se menos na delimitao de finalidade dos
diversas instncias governamentais (no caso diferentes setores que nas interaes ativas
do Brasil, federais, estaduais e municipais). que os articula. Em outras palavras, a nfase da
Segundo, o aumento do grau de integrao transetorialidade, adaptando o que disse Morin
entre esses setores, entendendo que esse (1996), desloca-se dos setores para os processos
pressuposto encaixa-se melhor nos concei- de circularidade construtiva (MORIN, 1996, P. 259),
tos propostos, em contraste com uma equi- que se estabelecem entre eles.
vocada lgica sistmica que inibe conflitos
e singularidades. Nesse sentido, emergem
quatro abordagens admissveis: a multis- Material e mtodo
setorial, a plurissetorial, a intersetorial e a
transetorial. O artigo se dispe a examinar uma poltica
Assim, de maneira anloga s ideias des- pblica, focalizando o carter interseto-
critas at aqui, entende-se a multissetoria- rial de sua elaborao, segundo o qual essa
lidade como alternativa para abordagem mesma poltica no pode ser compreendi-
na formulao de polticas pblicas cujo da de forma fragmentada. Entende-se esta
enfoque concebe os setores como fatias anlise como de natureza qualitativa, por ser
disjuntas de um processo esttico, que no a abordagem mais aderente com seu objeto,
interagem a ponto de produzir resultados especialmente quando deixa claro que se
diversos dos que produziriam se fossem es- trata de identificar questes problemticas
tabelecidas de forma puramente isolada. relacionadas formulao do Projeto Teias-
Polticas pblicas concebidas segundo Escola Manguinhos como poltica pblica
uma abordagem plurissetorial ainda mantm intersetorial. A coleta de dados se deu atravs
a desarticulao enfatizada pela multisseto- de pesquisa documental, pesquisa emprica
rialidade. Contudo, a maior integrao go- com fontes orais por meio de entrevistas em
vernamental provocada pela unificao dos profundidade com sete sujeitos, alm da pes-
objetivos tende a reduzir a justaposio dos quisa bibliogrfica.
setores e as crises de autonomia, criando Os sete sujeitos de pesquisa foram se-
aes complementares entre si. lecionados segundo o cumprimento de
De forma idntica, o modelo interseto- ao menos um dos seguintes critrios, en-
rial de polticas pblicas introduz em sua quanto atores envolvidos com a elaborao
anlise a compreenso articulada dos setores. do Projeto Teias-Escola Manguinhos: (a)
Contudo, conforme explica Almeida Filho ter participado da formulao tcnica do
(2000), um desses setores deve assumir uma Projeto Teias-Escola Manguinhos; (b) ter
funo hierrquica superior, integradora, me- participado da articulao poltica que re-
diadora e coordenadora, normalmente de- sultou na implementao do Projeto Teias-
terminada por referncia sua proximidade Escola Manguinhos; (c) ter ocupado cargo
a uma temtica unificada (ALMEIDA FILHO, 2000, de nvel decisrio relevante com referncia

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Intersetorialidade ou dilogos setoriais? Reflexes a partir da experincia do Projeto Teias-Escola Manguinhos, 665
Rio de Janeiro

s aes adotadas para elaborao do Projeto uma nica porta de entrada para urgncias
Teias-Escola Manguinhos e; (d) ser com- e emergncias que a Unidade de Pronto
provadamente detentor de notrio saber na Atendimento (UPA).
rea da sade pblica e coletiva. Excluram- O Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf
se desses critrios caractersticas pessoais, Manguinhos) constitui uma retaguarda espe-
como gnero e idade. cializada de assistncia voltada para o suporte
Os dados foram analisados com o uso da tcnico-pedaggico s Equipes de Sade da
tcnica de anlise de contedo. Conforme Famlia. Dentro do Nasf, surgiu o embrio do
escreve Vergara (2012), analisar o contedo de Programa de Ateno Domiciliar, que consiste
um dado material consiste na identificao no cuidado diferenciado e por breve perodo
do que este diz sobre um determinado tema. aos idosos com dependncia, pacientes aca-
Acrescenta Bardin (1977, P. 42) que a anlise de mados, deficientes, jovens vtimas da violn-
contedo pode ser compreendida como um cia (paraplgicos vtimas de causas externas),
conjunto de tcnicas de anlise das comu- entre outros casos, como se verifica no docu-
nicaes. um procedimento comumente mento mencionado no pargrafo anterior.
utilizado na interpretao de transcries de Outra iniciativa desse programa a
entrevistas e de material institucional. Em ateno sade da populao de rua, batiza-
outras palavras, ao auxiliar a sistematizao da com o nome de Consultrio na Rua. Em
das descries, a anlise de contedo con- Manguinhos, os moradores de rua encon-
tribui para a reinterpretao e compreenso tram-se, em sua grande maioria, envolvidos
mais aprofundada das mensagens. com o uso abusivo de drogas, principalmen-
te o crack, e o lcool. O Consultrio na Rua
visa garantir para essa populao o acesso
Resultados e discusso ateno sade de forma rpida e eficiente,
atravs da estratgia de reduo de danos,
A estratgia de aperfeioamento do SUS, estabelecida pelo Ministrio da Sade como
proposta pelo Ministrio da Sade, assenta- mais adequada a este contexto.
-se sobre um modelo que tem a Ateno A Academia Carioca da Sade tambm
Primria Sade como porta de entrada compe o portflio de aes do Projeto
principal e ordenadora do acesso aos demais Teias. Sua proposta promover a atividade
servios. Em Manguinhos, essa porta de fsica no territrio como forma de preveno
entrada constituda pela sade da famlia, e controle das doenas cardiovasculares e
a principal ao do Projeto Teias, estrutu- outras condies crnicas. Tambm tem o
rada em 13 equipes compostas cada uma objetivo de disseminar a adoo de um estilo
por um mdico, um enfermeiro, um tcnico de vida mais saudvel.
de enfermagem e seis agentes comunit- A gesto do Projeto Teias-Escola
rios de sade. Cada equipe responsvel Manguinhos estabelece-se atravs de uma
por cobrir uma subdiviso do territrio de parceria regulada por um contrato de gesto
Manguinhos, ocupando-se de aproximada- celebrado entre a Escola Nacional de Sade
mente 3 mil moradores. Conforme registra Pblica Sergio Arouca (Ensp) e a Secretaria
o documento A experincia do Territrio Municipal de Sade (SMS) por meio da
Escola Manguinhos na Ateno Primria de Fundao para o Desenvolvimento Cientfico
Sade (ENGSTROM; FONSECA; LEIMANN, 2012), so ao e Tecnolgico em Sade (Fiotec) funda-
todo aproximadamente 200 profissionais o de apoio vinculada Fiocruz, conver-
envolvidos e duas unidades ambulatoriais: tida juridicamente em Organizao Social
a Clnica da Famlia Victor Valla e o Centro (OS) para fins de adequao ao modelo de
de Sade Escola Manguinhos (CSE). Existe gesto municipal dos servios de sade.

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666 ORNELAS, A. L.; TEIXEIRA, M. G. C.

Nesse modelo, diversos profissionais so con- comunidade, foi um movimento de quase 1 ano de
tratados pelo regime celetista atravs das OSs, reunies, mas que foram muito importantes para
o que acontece tambm no Projeto Teias. consolidar isso. (Entrevistado 3).
Na tentativa de dar validade participao
cidad no mbito do projeto, a gesto do Teias Contudo, o diagnstico favorvel com re-
Escola-Manguinhos trabalha em conjunto ferncia formulao do modelo de gesto
com o Conselho Gestor Intersetorial (CGI), intersetorial, com nfase em ampla partici-
com os conselhos internos das clnicas da pao, no unnime. Nesse sentido, um dos
famlia, alm de possuir o auxlio de apoia- principais crticos ao modelo participativo
dores institucionais. O CGI de Manguinhos criado para o projeto o Entrevistado 5:
composto por 48 conselheiros, de forma
paritria na participao do poder pblico e Ns estamos falando de territrios vulnerabiliza-
da comunidade, incluindo, alm da represen- dos tanto social como ambientalmente. Vulnera-
tao do setor sade, o setor da educao e da bilidade civil onde voc no tem liberdade de ir e
assistncia social. A intersetorialidade estaria vir, voc ameaado o tempo todo, quer seja pelo
presente tambm na representao comuni- trfico, quer seja pelos agentes oficiais de segu-
tria, por segmentos sociais. rana. Podemos contextualizar ou categorizar,
Ao longo dos depoimentos dos entrevista- como um territrio de exceo, mesmo dentro do
dos, nota-se que justamente a criao do CGI Estado Democrtico de Direito, no qual as pes-
um primeiro fator de grande discordncia soas no possuem a liberdade de se manifestar,
que, de certa forma, alcana significativa de se organizar, de se expressar. impossvel su-
relevncia nessa discusso. Enquanto para perar o crime, o capital e o poder pblico, quando
alguns atores importantes essa iniciativa eles se juntam. Como que ns queremos que
revela-se como inovadora e bastante efetiva, essa populao participe? Que morador vai para
para outros consiste em um flagrante fracas- o confronto? A formao poltica e ideolgica a
so, a reboque de falhas estruturais que acom- da subordinao para um modelo de poder pau-
panharam a formulao desde seu incio. tado pela prtica do terror. (Entrevistado 5).
O princpio bsico da concepo do CGI
promover a integrao do maior nmero Conforme o relato do Entrevistado 5, o
possvel de atores sociais inseridos no ter- formato representativo dos diversos grupos
ritrio, a fim de conceder voz a todos os dentro do conselho apenas replica a lgica de
grupos, movimentos e associaes, sem dis- no participao, uma vez que esses mesmos
tines e hierarquizaes em suas deman- grupos, inabilitados a se manifestar por suas
das. Uma vez formalmente constitudo, o condies vulnerveis, no foram estimulados
CGI surge no territrio com a prerrogativa pelo poder pblico a exercitar sua autonomia
de ser uma instncia deliberativa ampla e previamente. Nessas circunstncias, sua ca-
democrtica, na linha do que determinam as pacidade de debater e expor demandas tende
diretrizes do SUS: a ser subjugada pelos interesses da gesto,
transformando o CGI, como ele prprio diz,
O ponto forte foi a construo do Colegiado [sic] em um instrumento chapa branca.
Gestor Intersetorial. De fato ele o produto, va- No obstante, o contedo dos demais de-
mos dizer, mais consistente e um dispositivo muito poimentos aponta para a existncia de outros
potente dessa articulao. No nosso comit [sic] problemas. Alguns entrevistados destacam a
a gente inovou: se a gente est falando de interse- prpria estrutura da administrao pblica,
torialidade porque s vai ter assento o segmento em todos os nveis, como um importante
sade? Ento ns fizemos o Comit [sic] Ges- fator limitante para a construo slida de
tor Intersetorial com ampla consulta pblica na uma base intersetorial sustentvel:

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Intersetorialidade ou dilogos setoriais? Reflexes a partir da experincia do Projeto Teias-Escola Manguinhos, 667
Rio de Janeiro

Qual era a limitao de qualquer intersetoriali- apontam para dilogos mais ou menos
dade? Era a diversidade de comando. A lgica de permanentes entre Sade, Educao e
governo uma lgica setorial, ento tem um que Assistncia Social. Em oposio, conversar
mexe no transporte, tem outro que mexe na edu- com a Segurana Pblica parece pratica-
cao, outro que mexe em limpeza urbana e a mente impossvel:
cada um comanda uma coisa. (Entrevistado 1).
A gente teve um bom dilogo com a educao,
Em outras palavras, significa dizer que, ao social tambm, a gente conseguiu que eles
alm de ter que superar uma lgica predo- viessem aqui pelo menos uma vez por semana
minantemente fragmentada e setorializada escutar a populao. Essas reas tiveram um
quanto concepo, a consolidao da abor- pouco mais de integrao. Com a segurana foi
dagem intersetorial ainda precisa sobrepor- muito assim, informativo, no tem negociao,
-se s hierarquias e compartimentalizaes no tem integrao e o PAC, tambm, era muito
que se encontram cristalizadas, primeiro, mais o prprio estado sozinho. (Entrevistado 2).
na ordem constitucionalmente estabeleci-
da que divide reponsabilidades entre unio, Dessa forma, talvez seja possvel escrever,
estado e municpio e, segundo, nas clausuras de forma sintetizada, que a intersetorialidade
contratuais cuja nica orientao a estrita ainda algo clivado por diversas fragilidades.
observncia da legislao vigente. Entre elas, certamente, pode-se destacar a
Na esteira desse processo, h tambm a controversa questo da participao poltica
questo habitacional associada s obras do dentro do territrio; a forte resistncia pro-
Programa de Acelerao do Crescimento vocada pela lgica jurdico-administrativa,
(PAC). Entendida pelas instncias governa- naturalmente segmentada e hierarquizada; as
mentais envolvidas como carro-chefe de um aes independentes do PAC, sobretudo com
conjunto de polticas capazes de reconfigu- relao s questes habitacionais e a ntida
rar, entre outros pontos, a paisagem urbana inexistncia de dilogo com setores impor-
do territrio de Manguinhos, o PAC previa, tantes, principalmente a segurana pblica.
entre suas aes, a desapropriao de casas, A afirmao de que a intersetorialidade pro-
sua posterior derrubada e a remoo de seus priamente dita nunca existiu plenamente no
moradores. Tal estratgia foi, no poucas territrio de Manguinhos assegurada cate-
vezes, interpretada como inadequada pela goricamente pelo Entrevistado 1:
populao local, gerando diversas manifes-
taes de descontentamento. Intersetorialidade na acepo completa do ter-
mo nunca houve. Isso teria que se dar atravs
Voc tem tambm o PAC planejando remoes de arranjos, parcerias com outros setores. Mas
atravs da prefeitura. E a prefeitura tambm tem isso esbarra, e isso voc v tranquilamente, na
a sade ali dentro com uma atuao de profissio- segmentao da autoridade municipal, tem l as
nais, equipes do Programa Sade da Famlia que secretarias que caminham juntas at certo ponto,
quando vai procurar o seu paciente, u, cad? depois no caminham mais. (Entrevistado 1).
Saiu. Para onde foi meu cadastrado? Ningum
sabe o que foi feito da pessoa, nem para onde Escrevendo de outra forma, insiste-se na
vai. (Entrevistado 6). ideia de que a abordagem intersetorial, ao
partir da sade como temtica ampla, no
Nota-se, ainda, uma ntida heterogenei- encontra eco suficiente nos outros setores
dade, mesmo no grau tnue de articulao para consolidar-se, alm de no conseguir
que alegadamente ainda pode existir entre sobreviver s peculiaridades da administra-
os setores. A maior parte dos entrevistados o pblica em todos os nveis e instncias.

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668 ORNELAS, A. L.; TEIXEIRA, M. G. C.

No contexto do Projeto Teias-Escola conceitual analtica e por a vai. Me importa tra-


Manguinhos, o conceito de intersetoriali- balhar com sade escola? Me importa. Agora,
dade viu-se, assim, reduzido to somente a isso no tem nada a ver com poltica educacional.
mais uma palavra. Sobre isso, acrescenta-se Me importa trabalhar com a questo da violncia
o comentrio do Entrevistado 7, quando se na regio? Me importa. Agora, eu no vou dirigir
refere intersetorialidade como palavra a UPP. (Entrevistado 4).
mgica e quimera, alm de ressaltar que
manipulao dos conceitos presta-se to Nesse sentido, os dados apresentados
somente a uma disputa acadmica em que e analisados sintetizam algumas articula-
nem sempre o que est em primeiro plano a es. O desequilbrio de foras polticas
necessidade do usurio. aponta para uma alta suscetibilidade a de-
Na perspectiva do Entrevistado 4, h um sentendimentos administrativos e burocr-
equvoco epistemolgico quando se atribui ticos. A resistncia provocada pela lgica
sade essa misso integradora, sendo mais jurdico-administrativa, segmentada e
adequado entender a intersetorialidade hierarquizada, indica que os setores esto
como algo inerente ao campo sanitrio, que dispostos segundo um nexo vertical e est-
requer a contribuio de outros setores sem tico. Intervenes independentes ampliam
situar-se acima deles. Se por um lado essa a possibilidade de sobreposio de aes e,
compreenso reduz expectativas e desfaz o por fim, a ausncia de dilogo entre setores
n abstrato, por outro, exime-se de propor importantes gera conflitos entre as esferas
outra abordagem de formulao e mantm governamentais.
o insulamento como obstculo insupervel: Assim, entende-se ser coerente classi-
ficar o Projeto Teias-Escola Manguinhos
Do ponto de vista operacional no adianta que como uma poltica pblica pertencente
eu no vou praticar intersetorialidade sob dom- exclusivamente ao campo multissetorial,
nio gerencial e poltico pleno da sade no terri- que avana ainda lentamente na direo de
trio de Manguinhos. Desse ponto de vista eu outras abordagens. o que procura deixar
diria que isso uma iluso, isso uma debilidade mais claro a figura 2:

Figura 2. Abordagem no setorial de formulao do Projeto Teias-Escola Manguinhos

Intersetorial Transetorial
Integrao Setorial

Multissetorial Plurissetorial

Projeto
Teias

Integrao governamental
Nota: Elaborao prpria

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Intersetorialidade ou dilogos setoriais? Reflexes a partir da experincia do Projeto Teias-Escola Manguinhos, 669
Rio de Janeiro

Consideraes finais campo terico. Os dados empricos, sobre-


tudo os obtidos a partir das fontes orais, so
O objetivo deste artigo foi apresentar con- generosos em identificar os principais pro-
tribuies para o importante e instigante blemas. Sua sistematizao foi capaz de clas-
debate acerca da intersetorialidade, expondo sificar o Projeto Teias como uma inciativa que
lacunas que a situasse dentro de um possvel compe, na verdade, um quadro multisseto-
novo referencial terico-emprico, partindo rialista desarticulado. Essas evidncias auxi-
da experincia prtica do Projeto Teias- liam o avano no debate a partir do momento
Escola Manguinhos. que desconstroem o dilema da interseto-
No campo terico, foi apresentado um rialidade, simplesmente afirmando sua ine-
breve ensaio com o objetivo de caracteri- xistncia. Recuando-se para esse ponto,
zar abordagens no setoriais que pudessem possvel enxergar com mais clareza quais
lanar novas luzes para uma melhor com- rumos podem ser tomados no sentido de ela-
preenso dos graus de integrao de setores borar uma matriz analtica que possa ser ex-
e governos, no mbito da formulao de po- travasada para um campo pleno de polticas.
lticas pblicas. A discusso contou com o Trata-se de alargar um marco conceitual.
importante auxlio de autores consagrados, Esse marco conceitual ampliado, todavia,
como o francs Edgar Morin e o brasileiro aqui apresentado de forma a deixar o
Naomar Almeida-Filho. Como resultado, debate ainda em aberto. Como ltima refle-
emergiram os conceitos de multissetoriali- xo, cabe direcionar um olhar crtico para
dade, plurissetorialidade, intersetorialidade o territrio de Manguinhos e perguntar se
e transetorialidade. todos esses esforos de formulao tm re-
O debate desenhou-se de forma bastante almente contribudo para a melhoria da vida
complexa. Os dados empricos coletados, dos cidados que ali se configuram como ex-
no raramente, direcionaram a pesquisa para tremamente dependentes do SUS e que, em
temas de grande complexidade, como parti- ltima anlise, so a razo de ser das polti-
cipao popular, insulamento estrutural da cas pblicas, to exaustivamente discutidas.
administrao pblica e integrao extrema- Somos todos aprendizes o mantra
mente frgil da sade com outros setores. entoado em unssono por todos os atores
A concluso a que se chega que a in- envolvidos na formulao do Projeto Teias-
tersetorialidade, de fato, nunca existiu em Escola Manguinhos. Se de fato assim, a
Manguinhos. At ento, trata-se apenas de pergunta que fica : o que realmente foi
uma inteno restrita exclusivamente ao aprendido at agora? s

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 659-670, JUL-SET 2015


670 ORNELAS, A. L.; TEIXEIRA, M. G. C.

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Manguinhos. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2009. Suporte financeiro: no houve

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ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE 671

Planejamento reprodutivo na clnica da


famlia de um Teias: condies facilitadoras e
limites assistncia
Reproductive planning in a family clinic within a Teias: facilitating
conditions and limits on assistance

Marcia dos Santos Luiz1, Andreza Rodrigues Nakano2, Claudia Bonan3

RESUMO Apresenta-se um estudo de caso com abordagem qualitativa que analisou a assis-
tncia ao planejamento reprodutivo de uma clnica da famlia inserida em um Territrio
Integrado de Ateno Sade e que utilizou como referncia terico-analtica a continuida-
de, a coordenao e integrao de cuidados em sade reprodutiva e o potencial da assistn-
cia na promoo de direitos. A conjugao da Estratgia Sade da Famlia com o Territrio
Integrado de Ateno Sade apresentou avanos na assistncia ao planejamento reprodutivo
no que tange organizao de aspectos de infraestrutura e proviso de insumos, entretanto os
avanos alcanados no foram suficientes para promover uma assistncia que garanta direitos.

PALAVRAS-CHAVE Planejamento familiar; Ateno Primria Sade; Sade da famlia;


Avaliao em sade.

ABSTRACT This article discusses the enabling conditions and limits on reproductive planning
1 Fundao Oswaldo assistance in a clinical family in a Territrio Integrado de Ateno Sade. The theoretical
Cruz (Fiocruz), Instituto
Nacional de Sade da and analytical framework included the continuity, coordination and integration of reproducti-
Mulher, da Criana e do ve health care and the potential for assistance in promoting rights. The combination of Family
Adolescente Fernandes
Figueira (IFF) Rio de Health Strategy and Territrio Integrado de Ateno Sade showed advances in assisting the
Janeiro (RJ), Brasil. reproductive planning assistance aspects of the organization of infrastructure and provision of
marcialuiz@iff.fiocruz.br
inputs, however, presenting limits in promoting a service that guarantees rights.
2 Fundao Oswaldo

Cruz (Fiocruz), Instituto


Nacional de Sade da KEYWORDS Family planning; Primary Health Care; Family health; Health evaluation.
Mulher, da Criana e do
Adolescente Fernandes
Figueira (IFF) Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
andrezaenfermeira@gmail.
com

3 Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz), Instituto
Nacional de Sade da
Mulher, da Criana e do
Adolescente Fernandes
Figueira (IFF) Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
cbonan@iff.fiocruz.br

DOI: 10.1590/0103-110420151060003009 SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 671-682, JUL-SET 2015
672 LUIZ, M. S.; NAKANO, A. R.; BONAN, C.

Introduo de cuidados (STARFIELD, 2002; GIOVANELLA ET AL.,


2009; CUNHA; GIOVANELLA, 2011).
A continuidade/
A ateno sade sexual e reprodutiva uma longitudinalidade do cuidado diz respeito
das reas de atuao prioritrias da Ateno responsabilidade do servio de sade pela
Bsica (BRASIL, 2010), e sua oferta deve ter como populao adscrita ao longo do tempo, in-
princpio a garantia dos direitos sexuais e dependentemente da presena de morbida-
dos direitos reprodutivos, conforme inscri- de e da procura do usurio pelo servio de
tos nas polticas que vm sendo desenvolvi- sade. O princpio da integrao refere-se a
das pelo Estado brasileiro, como a Poltica uma ateno que integra aes de promoo,
Nacional de Assistncia Integral Sade da preveno, assistncia e reabilitao, promo-
Mulher (BRASIL, 2004) e a Poltica Nacional de vendo acesso aos diferentes nveis de assis-
Direitos Sexuais e Reprodutivos (BRASIL, 2005). tncia e ofertando respostas ao conjunto de
Inserido nesse nvel da ateno, a assistncia necessidades de sade de uma comunidade,
ao planejamento reprodutivo consiste, so- e no apenas a um recorte de problemas. O
bretudo, em aes de promoo, preveno, princpio da coordenao implica em uma
informao e educao em sade. ateno de modo comprometido em atender
Estudos sobre a assistncia ao planeja- s demandas de sade e prestar ateno co-
mento reprodutivo no Brasil tm identifi- ordenada pessoa/famlia, seja entre aes
cado problemas persistentes que vo desde ofertadas no prprio servio ou mesmo nos
o acesso aos servios e aos insumos at o casos de encaminhamento a outros nveis de
modelo de ateno, pouco favorvel pro- ateno (BRASIL, 2010).
moo da equidade, da autonomia e dos Nesse intuito, tem-se desenvolvido ex-
direitos (MOURA; SILVA, 2006; COSTA; GUILHEM; SILVER, perincias de organizao da prestao dos
2006; OSIS ET AL., 2006; HEILBORN ET AL., 2009; BONAN ET cuidados, como os Territrios Integrados
AL., 2010).A implantao de polticas de di- de Ateno Sade (Teias), utilizando abor-
reitos reprodutivos e, particularmente, de dagens ecossistmicas que articulam as di-
planejamento reprodutivo tem sido um pro- menses biopsquicas, polticas, ambientais,
cesso no linear, tendo em vista que a temti- socioeconmicas e culturais da sade e das
ca que entrecruza sexualidade, reproduo e prticas de sade (ENGSTRON; FONSECA; LEIMANN,
direitos objeto de acirradas disputas polti- 2012). A proposta do Teias tem o potencial de
cas e ideolgicas. Entretanto, as dificuldades conjugar duas questes que so de grande
da assistncia ao planejamento reprodutivo importncia para a qualidade da assistncia
devem ser examinadas tambm luz dos de- ao planejamento reprodutivo, na perspectiva
safios impostos prpria Ateno Bsica. da integralidade e da promoo dos direitos
Criado em 1994 e ampliado com a Poltica sade e dos direitos sexuais e reproduti-
Nacional da Ateno Bsica, em 2006, o vos: potencializar a integrao, coordena-
Programa Sade da Famlia uma im- o e continuidade dos cuidados; e, com as
portante estratgia para reorientao do metodologias de abordagem ecossistmica,
modelo assistencial, propondo o fortale- enfrentar as desigualdades sociais em sade
cimento da Ateno Bsica como porta de relacionadas classe, gnero, discriminaes
entrada na rede de sade e elemento-chave raciais, idade, entre outras.
para a prestao de uma assistncia inte- Analisa-se neste artigo a assistncia ao
gral. Entretanto, para que a Ateno Bsica planejamento reprodutivo em uma clnica
cumpra tal papel, necessrio avanar na da famlia de um Teias, tendo como refern-
concretizao dos princpios diretivos do cia terico-analtica os princpios diretivos
sistema de sade, quais sejam: continuidade/ da Ateno Bsica continuidade, coorde-
longitudinalidade, coordenao e integrao nao e integrao de cuidados e o atributo

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 671-682, JUL-SET 2015


Planejamento reprodutivo na clnica da famlia de um Teias: condies facilitadoras e limites assistncia 673

da assistncia de promoo da autonomia (PMAQ-AB), que tem como principal obje-


dos usurios nas decises referentes vida tivo induzir a ampliao do acesso e a me-
reprodutiva. Corroborando a proposta de lhoria da qualidade da Ateno Bsica, com
melhoria de qualidade da Ateno Bsica, garantia de um padro de qualidade com-
este estudo traz uma anlise qualitativa da parvel nacional, regional e localmente, de
assistncia ao planejamento reprodutivo, maneira a permitir maior transparncia e
agregando ao escopo da avaliao as dimen- efetividade das aes governamentais dire-
ses dos sujeitos que recebem cuidados e cionadas Ateno Bsica em sade.
daqueles que estes cuidam. Esta abordagem Em visitas regulares unidade de sade,
contribui na anlise da assistncia ao pla- foram descritos aspectos de infraestrutura
nejamento reprodutivo na Ateno Bsica, e do processo de assistncia ao planeja-
visto que as questes subjetivas relaciona- mento reprodutivo e observados grupos
das sexualidade e reproduo so funda- educativos de planejamento familiar. Alm
mentais no processo de cuidado nessa rea disso, foram realizadas 31 entrevistas indi-
de ateno. viduais, com roteiro semiestruturado, com
profissionais de sade incluindo mdicos,
enfermeiros, tcnicos de enfermagem e
Metodologia agentes comunitrios de sade e com 30
usurios, cuja idade variou de 14 a 49 anos,
Realizou-se um estudo de caso com aborda- incluindo 5 homens e 25 mulheres. O traba-
gem qualitativa em uma clnica da famlia lho de campo foi realizado entre janeiro de
de um Teias, situado na periferia do muni- 2012 e agosto de 2013.
cpio do Rio de Janeiro, utilizando mtodos As entrevistas transcritas na ntegra e os
observacionais e anlise de relatos orais. O registros do dirio de campo se somaram e
cenrio de estudo foi uma rea de grande compuseram o material para a anlise tem-
vulnerabilidade econmica e social, com tica. No processo analtico, procurou-se co-
um dos piores ndices de Desenvolvimento nhecer as experincias vividas por usurios
Humano (IDH) da cidade, tendo sido sele- e profissionais na assistncia ao planejamen-
cionada como rea prioritria pelo governo to reprodutivo e as condies facilitadoras
federal para o Programa de Acelerao do e limites dessa assistncia no contexto do
Crescimento (ENGSTRON FONSECA; LEIMANN, 2012). Teias. Foram realizadas mltiplas leituras
A clnica da famlia foi inaugurada, em do material da pesquisa at que alcanas-
2011, com boa infraestrutura, anexa a uma se o ponto do desenho significativo de um
Unidade de Pronto Atendimento (UPA) quadro, multifacetado, mas possvel de
e prximo a vrios equipamentos sociais, vises compreensveis (ALVES ; SILVA, 1992, P. 65).
como: unidades de assistncia social, inclu- A partir da anlise, vrias questes foram
sive a mulheres vtimas de violncia, aca- reveladas: a relao do usurio com a unidade
demia popular, escolas, biblioteca pblica de sade, o estabelecimento de vnculo entre
e espaos de cultura e lazer. Na clnica da cuidador e usurio, o papel da unidade como
famlia so oferecidos servios diversos, fonte regular de cuidados em sade e em
entre eles: consultas mdicas, consulta de planejamento reprodutivo e a dimenso da
enfermagem, coleta de exames, realiza- vivncia subjetiva e intersubjetiva dos usu-
o de curativos, atividades educativas, rios. Os entrevistados foram identificados
aplicao de vacinas e dispensao de me- com nomes fictcios.
dicamentos. Em 2012, essa clnica aderiu A pesquisa foi submetida e aprovada
ao Programa Nacional de Melhoria do por Comit de tica em Pesquisa (CAAE:
Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica 15624413408005269).

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674 LUIZ, M. S.; NAKANO, A. R.; BONAN, C.

Resultados filhos. Observa-se um pequeno nmero de


participantes nos grupos inclusive um dos
encontros no aconteceu por falta de usu-
A assistncia ao planejamento rios. O perfil dos participantes foi: mulheres
reprodutivo na clnica da famlia no com mdia de idade de 30 anos, com mais de 2
Teias filhos, a maioria gestante. O propsito de par-
ticipao no grupo, em geral, est relacionado
A assistncia ao planejamento reprodutivo na demanda de realizar laqueadura tubria
clnica da famlia inclui atividade educativa ou inserir o DIU. A abordagem na atividade
e consultas clnicas o aconselhamento no educativa direcionada para a contracepo,
tem uma rotina claramente sistematizada e ignorando a outra dimenso do planejamento
pode acontecer durante uma visita domici- reprodutivo: a concepo. No grupo, as dificul-
liar, consulta clnica ou em outro momento dades com os mtodos contraceptivos no so
de atendimento. A atividade educativa possui problematizadas, e as orientaes fornecidas
uma rotina estabelecida acontecem com aos usurios tambm no deixam claro o fluxo
regularidade os grupos de Planejamento de atendimento da assistncia ao planejamen-
Familiar, cujos processos e infraestrutura to reprodutivo. Esse momento da assistncia
so planejados sendo divulgada por meio reproduz um modelo normativo que dita um
de um banner exposto no corredor de aten- formato de famlia, com regras de comporta-
dimento da unidade e pelos profissionais mento, sem promover a discusso da realidade
de sade atravs de convites individuais, ou vivenciada pelos usurios e seus projetos de
ainda, atravs de moradores da comunidade. vida. A proposta acaba cumprindo muito mais
A participao dos usurios no grupo edu- uma exigncia legal inclusive como apontam
cativo no depende de agendamento e, em alguns profissionais e deixa escapar o seu po-
geral, por livre demanda. As reunies acon- tencial de promover a autonomia dos usurios
tecem no incio da tarde, mediadas pela equipe para suas escolhas reprodutivas.
de enfermagem, em uma sala especfica para a Nas consultas clnicas, acontece a pres-
atividade de grupo, com uma boa infraestrutu- crio do mtodo contraceptivo oral ou
ra e com recurso audiovisual e material edu- injetvel consultas de sade da mulher,
cativo disponveis. Os agentes comunitrios segundo os profissionais , momento em
sabem da existncia do grupo e reconhecem a que, geralmente, realizado o exame preven-
importncia dessa atividade, mas apresentam tivo e exame clnico das mamas. Em consul-
dificuldades em abordar temas relacionados tas clnicas gerais, no h a abordagem por
sexualidade e reproduo nas visitas do- parte dos profissionais quanto aos mtodos
miciliares, seja por desconhecimento ou por contraceptivos e tambm no est sistema-
constrangimento de tocar em tais assuntos tizado na unidade a oferta do contracepti-
com a populao. Os mdicos, por sua vez, va- vo de emergncia. Entre as usurias, no
lorizam pouco o carter informativo e educa- incomum o relato da utilizao e troca de
tivo dos grupos de planejamento reprodutivo mtodo por conta prpria, alm das queixas
e no esto envolvidos com a atividade, con- de dificuldades com os mtodos hormonais
siderando mais como uma exigncia em caso que nem sempre so acolhidos ou valoriza-
de demanda por mtodos de longa durao dos no servio de sade. [Eu uso] A plula,
(Dispositivo Intrauterino DIU) ou definiti- desde a minha primeira gravidez, meu filho
vos (laqueadura e vasectomia). j tem 12 anos. Eu tomei por conta prpria
O grupo de Planejamento Familiar des- (Luza, usuria, 28 anos).
crito pelos usurios, na maioria das vezes, A unidade tem proviso regular dos
como grupo para quem no quer ter mais mtodos contraceptivos hormonais orais

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Planejamento reprodutivo na clnica da famlia de um Teias: condies facilitadoras e limites assistncia 675

e injetveis, DIU, preservativo feminino sua vez, a clnica da famlia no recebe infor-
e masculino. Os profissionais identificam maes se os usurios foram ou no atendi-
a assistncia ao planejamento reproduti- dos no servio de referncia. A falha nessa
vo como uma ao direcionada ao pblico sequncia de cuidados leva a desencontros
feminino principal alvo de cuidados nos na assistncia, fazendo com que esses usu-
servios e incluem essa assistncia no con- rios desistam de realizar o procedimento.
junto de aes de ateno sade da mulher. Continuidade, coordenao e integrao
Entretanto, percebe-se que no se incluem de cuidados na assistncia ao planejamento
as mulheres que ainda no iniciaram sua reprodutivo
trajetria reprodutiva, mas tm vida sexual A proximidade geogrfica da clnica da
ativa, como as adolescentes e as mulheres no famlia com a comunidade e a organizao
climatrio, privilegiando um perfil de mu- da assistncia tanto para atender consultas
lheres com filhos e companheiro. programadas como demandas espontneas
Do ponto de vista do processo e infraes- facilitaram o acesso e a criao de vnculos
trutura, a clnica tem uma assistncia ao com o servio de sade. O vnculo institu-
planejamento reprodutivo diferenciada em cional parece se sobrepor ao vnculo pessoal
relao a outras unidades de Ateno Bsica. com um dado profissional, o que por um lado
Est disponvel na unidade um sistema de reflexo da rotatividade e a falta de profis-
interconsultas com o Ncleo de Ateno sionais, mas por outro, pode apontar para
Sade da Famlia (Nasf ), que propicia o ganhos, j que a mobilidade de profissionais
atendimento por um especialista juntamen- nesse nvel de assistncia no configura um
te com o mdico ou enfermeiro da rea de desmantelamento no vnculo entre usurios
cadastro do usurio. Esse sistema garante a e servios. A anlise do vnculo, segundo
resoluo de situaes especializadas que alguns grupos de usurios, aponta que os
cabem Ateno Bsica. Esses recursos so adolescentes no veem a unidade como fonte
incorporados ao seguimento da assistncia e de cuidados sade o que impe desafios
visualizados pelos profissionais como maior importantes construo de vnculos com
garantia da continuidade dos cuidados. esse grupo e que os homens a frequentam
O DIU um mtodo de boa aceitao entre pouco, particularmente as aes de plane-
os profissionais e, com frequncia, oferta- jamento reprodutivo. As explicaes dos
do s usurias, o que pode estar relaciona- profissionais sobre a falta de vnculos e de
do oferta regular e facilidade de indicar, cuidados regulares dos homens com a sade
inserir e acompanhar os cuidados dentro da tm vrios vieses de gnero, em especial o
prpria unidade (inclusive com ultrassono- papel masculino de provedor da famlia,
grafia). Para os que desejam o mtodo defini- que no lhe permitiria disponibilidade de
tivo laqueadura tubria ou vasectomia , a tempo para os cuidados em sade.
participao no grupo educativo passagem Alguns dispositivos assistenciais con-
obrigatria, devendo retornar consulta tribuem para a continuidade dos cuidados
clnica para continuar o processo. Apesar de prestados aos usurios na clnica de famlia.
terem disponvel um sistema de encaminha- Um deles a busca ativa de usurios que
mento articulado em rede com outros nveis abandonaram tratamento ou pararam o se-
de assistncia o Sistema de Regulao de guimento da assistncia. Outro dispositivo
Vagas (Sisreg) , este desacreditado pelos importante a dose oral supervisionada,
profissionais, em geral associado grande utilizada para garantir a continuidade de
demora para realizao do procedimento. tratamento. Na assistncia ao planejamen-
No h um acompanhamento desses usu- to reprodutivo, esses dispositivos no so
rios pela Equipe de Sade da Famlia, e, por acionados nem so sistematizados pelas

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 671-682, JUL-SET 2015


676 LUIZ, M. S.; NAKANO, A. R.; BONAN, C.

equipes. Um terceiro conjunto de disposi- eficcia com o anticoncepcional usando o m-


tivos importantes para a continuidade dos todo s... e engravidou. Ento virou uma coisa
cuidados so os mecanismos e instrumen- dupla, ela terminou o tratamento de tuberculose
tos de seguimento e acompanhamento da fazendo o pr-natal. [...] Eu ainda acho a gen-
clientela atravs de sistema informatizado te muito caixinha entendeu? [...] Assim, eu at
no qual se insere o pronturio eletrnico. tento orientar, [...] eu acho que a gente procura
Esse instrumento pode disponibilizar me- mudar essa lgica, mas eu ainda acho que a gen-
canismos de alerta para os cuidados, mas te muito programtico. Que tudo visto dessa
no so adotadas pelas equipes para acom- forma, a gente cobrado dessa forma ainda, in-
panhamento dos cuidados em planejamen- felizmente tambm. (Lucca, mdico).
to reprodutivo, como no acompanhamento
de usurias de mtodos hormonais e os que Nas consultas clnicas, perdem-se opor-
foram encaminhados para mtodo defi- tunidades para coordenao de cuidados e,
nitivo. O grupo de Planejamento Familiar especialmente, para a ateno ao planeja-
tambm um dispositivo que favorece a mento reprodutivo. Identificou-se que na as-
continuidade do cuidado, sendo a porta de sistncia s mulheres que fazem tratamento
entrada para os cuidados em planejamen- para diabetes e hipertenso no h a siste-
to reprodutivo, mas que tambm funcio- matizao da abordagem quanto ao mtodo
na como disparador de uma sequncia de contraceptivo utilizado, situao que pode
cuidados. Em um dos depoimentos, iden- trazer riscos para as usurias, consideran-
tificou-se esse potencial da atividade edu- do a associao de mtodos hormonais com
cativa que oportunizou cuidados em sade doenas crnicas (diabetes, doenas cardio-
para uma usuria. vasculares, entre outras).
A integrao da Ateno Bsica com
Ele me deu um papelzinho que anota os dias do outros nveis de ateno fundamental
grupo, falou que eu j tinha assistido, eu voltei para promover uma assistncia integral.
mdica, ela marcou a data para mim por o DIU, Quanto a esse princpio, o Teias apresenta
s que sendo que eu tinha que esperar o preven- a proposta de gesto da Ateno Bsica em
tivo, que eu tinha feito um preventivo, a quando rede, que agrega unidades parceiras: Nasf,
veio esse preventivo j veio com esse problema, UPA, centro de sade, maternidade de refe-
com essa alterao que eu fui para l pro... [en- rncia e convnio com unidade de ateno
caminhada para a unidade de referncia para secundria, por exemplo, para tratamento
o tratamento de patologia cervical]. (Teodora, de patologia cervical. A clnica da famlia
usuria, 29 anos). dispe tambm da rede de servios espe-
cializados do municpio e estado, acionada
No que tange ao princpio da coordenao atravs de encaminhamentos que passam
de cuidados, perceberam-se fragilidades im- pelo Sisreg. A integrao da clnica nessa
portantes. O modelo de organizao da assis- rede organizada potencializa a assistncia
tncia ainda segue a oferta dos programas, o ao planejamento reprodutivo, facilitando o
que apontado pelos profissionais como im- acesso e ofertando uma ateno resolutiva.
peditivo para a abordagem integral em sade A clnica da famlia tem a possibilidade
e ao planejamento reprodutivo. de resolver um conjunto de demandas re-
produtivas maior que outras unidades de
A realidade, mesmo voc sendo muito restrito... Ateno Bsica, em especial por ter acesso
ela te atropela. E eu j tive, por exemplo, paciente a uma rede de servios que no se limita
de tuberculose, por causa do uso do mesmo es- a encaminhar para outros nveis de assis-
quema [...], provavelmente no teve a mesma tncia e traz a gerncia de alguns cuidados

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Planejamento reprodutivo na clnica da famlia de um Teias: condies facilitadoras e limites assistncia 677

para o nvel local, por exemplo, a insero Discusso


e o seguimento do cuidado para as usurias
de DIU. O referencial terico analtico ofereceu
como eixos cada um dos princpios diretivos
Depois que eu tive meus filhos eu fiz o preventi- da ateno sade a fim de identificar as
vo que foi para completar o planejamento, pre- potencialidades e fragilidades da assistn-
cisava fazer o preventivo pra botar o DIU [...] cia ao planejamento reprodutivo. A unidade
Foi um ms, que eu fiz a palestra em dezembro, estudada, apesar de ser um servio jovem
em janeiro botei o DIU. [...] Est sendo timo criado no modelo de uma clnica de famlia
eu fiz um ano agora dia 6 de junho e estou bem. e fazer parte de um Teias, com profissionais
Tenho a prxima reviso em outubro e est tudo com qualificao especfica para Ateno
correndo o melhor jeito possvel. (Carina, usu- Bsica, ainda herda algumas das dificulda-
ria, 21 anos). des antigas e arraigadas do sistema de sade.
Por sua vez, possvel atribuir s prprias
Outra importante integrao com a rede potencialidades desse modelo de clnica e de
se exibe nos encaminhamentos para la- territrio o fato da unidade ter enfrentado
queadura tubria e vasectomia via Sisreg. e, at certo ponto, superado alguns dos de-
Embora haja uma rede formalizada, abre-se safios enfrentados pela Ateno Bsica, es-
uma lacuna nas informaes e nos cuidados pecialmente na assistncia ao planejamento
para esses usurios enquanto aguardam o reprodutivo.
retorno desse encaminhamento. So homens A assistncia ao planejamento reprodu-
e mulheres que se consideram na fila, mas tivo na unidade ainda est organizada de
sem que os profissionais saibam de fato o maneira vertical, sendo pouco articulada e
tempo estimado de espera at o retorno do coordenada com outras aes programticas
agendamento. Alm disso, quando os usu- (hipertenso, diabetes, tuberculose) e at
rios conseguem o agendamento, eles referem mesmo com outras aes de sade reprodu-
dificuldades com o trmite de documentos tiva (pr-natal, puerprio, rastreio de cncer
e exames, o que, sem a oferta de apoio da cervical). Nesse sentido, no h uma clara
clnica da famlia, acaba por desencorajar os ruptura com o que foi observado em servios
usurios em continuar o processo de busca de Ateno Bsica do modelo tradicional
pelo mtodo definitivo. centros e postos de sade cuja organizao
Alm de uma rede externa, esto dispo- da assistncia ao planejamento reprodutivo
nveis servios e equipamentos sociais no dificulta as aes integrais, fragmentando os
prprio territrio, como: escolas, igrejas, sujeitos, suas necessidades de sade e os cui-
associao de moradores, servio de as- dados prestados (MOURA; SILVA, 2006; BONAN ET AL.,
sistncia mulher vtima de violncia e 2010). O desafio de romper com esse modelo
espaos de cultura e lazer. Esses parceiros antigo e remete ao PAISM (Programa de
em potencial no aparecerem como partes Assistncia Integral Sade da Mulher),
integrantes de uma rede que aprimore a que, lanado em 1983, inovava com a propos-
ateno sade, em especial ao planeja- ta de cuidado integral sade da mulher
mento reprodutivo. Eles so acionados no apenas durante o perodo gestacional e
quando se depende de um espao fsico apontava para um planejamento reprodutivo
ou de materiais para alguma atividade. que extrapolasse a oferta de contraceptivos.
Essa parceria limitada, j que poderia A assistncia ofertada em outros momentos
tambm fortalecer as aes desenvolvidas da vida da mulher para alm do ciclo grav-
pela unidade de sade, divulgando-as ou dico puerperal, inclusive uma ateno con-
copromovendo-as. tinuada ao planejamento reprodutivo, tem

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678 LUIZ, M. S.; NAKANO, A. R.; BONAN, C.

tambm impacto importante nos indicado- sinnimo de contracepo. No apenas no


res de sade materna (inclusive, na reduo se v o planejamento reprodutivo como parte
da morbimortalidade materna) (COSTA, 2012). inerente de toda e qualquer ao em sade
Abrir-se a uma viso que no se limite a fases reprodutiva, como tambm se excluem as de-
ou ciclos e que considere as necessidades do mandas relacionadas infertilidade e con-
indivduo ao longo da vida um passo im- cepo dessas aes. Outros estudos tambm
portante para romper com a fragmentao apontam para essa lacuna na assistncia ao
do sujeito, predominante no modelo verti- planejamento reprodutivo (HEILBORN ET AL., 2009;
calizado, o que se impe como um desafio MOURA; SILVA, 2006), em que grupos que podem
assistncia. ter demandas especficas so negligenciados
Na clnica da famlia, a organizao da como indivduos que convivem com HIV/
assistncia ao planejamento reprodutivo Aids ou com outras condies especiais , si-
segue as diretrizes do Ministrio da Sade, tuao que no tampouco problematizado
que preveem atividades de aconselhamento, nas rotinas do servio.
atividade educativa e consulta clnica (BRASIL, Alguns dos entraves crnicos da assistn-
2010). Entretanto, prevalece uma leitura cia ao planejamento reprodutivo no SUS, e
estreita dessas orientaes, colocando-as que tm sido apontados na literatura (OSIS ET
como um conjunto de aes que devem ser AL., 2004; COSTA ET AL., 2006), parecem estar sendo
ofertadas e no como um processo de cuida- superados na unidade estudada. A oferta
dos. Essas aes so oferecidas na unidade limitada de mtodos nos servios de sade
estudada quase de forma independente entre tem sido considerada uma restrio impor-
si, descoordenada e descontinuamente, sem tante garantia do direito das mulheres
que se defina uma linha de cuidados que as livre escolha (COSTA ET AL., 2006). Entretanto,
integre, de modo a garantir uma assistncia na unidade, a oferta de mtodos contra-
integral sade e aos direitos reprodutivos. ceptivos, como plulas, injetveis, DIU e
A assistncia ao planejamento reprodu- preservativos masculinos e femininos, tem
tivo, como praticada na unidade, volta-se sido regular. A atividade educativa conta
prioritariamente para um pblico feminino com recursos de infraestrutura, como salas
e tende a ecoar a ideia de responsabilidade prprias, material educativo e expositivo de
da mulher pela reproduo (DINIZ, 2000), pouco boa qualidade, e oferecida regularmente,
considerando a diversidade e a complexi- facultando ao usurio a participao livre
dade dos sujeitos na vivncia da sua vida em trs encontros, sem necessidade de
reprodutiva. Ao entender o planejamento agendamento, facilitando o acesso. Diversos
reprodutivo como coisa de mulher, ele estudos tm apontado que deficincias de
passa a se destinar a um pblico especfico: infraestrutura e pouco planejamento da
mulheres jovens, casadas, com filhos e com oferta da atividade educativa constituem
demandas de controle de fecundidade, negli- um dos entraves da assistncia ao planeja-
genciando adolescentes, homens, mulheres mento reprodutivo (PEREIRA ET AL., 2007; BONAN
que no iniciaram a sua trajetria reprodu- ET AL., 2010), uma realidade superada pelo
tiva e mulheres no climatrio. Moura et al. servio estudado. Outro aspecto positivo
(2010) tambm observaram a baixa frequncia a integrao da unidade com outros servi-
nos servios de planejamento familiar de os do territrio em especial o Nasf , o
adolescentes, homens e mulheres no clima- que possibilita a disponibilidade de exames
trio, apontando para a importncia de aes diagnsticos e a ateno de especialista, ofe-
direcionadas para esses grupos. recendo uma assistncia mais resolutiva e
O planejamento reprodutivo muitas diferenciada de outras unidades de Ateno
vezes, de modo explcito ou subentendido, Bsica que apresentam dificuldades de se

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Planejamento reprodutivo na clnica da famlia de um Teias: condies facilitadoras e limites assistncia 679

articular com outros servios e nveis da as- mas no plano cultural. Mitos e preconceitos
sistncia. A integrao da clnica da famlia como a associao da liberdade de exer-
a uma rede de cuidados organizada no terri- ccio da sexualidade com as doenas sexu-
trio ampliou o leque de ofertas de mtodos almente transmissveis, o negligenciamento
contraceptivos, garantindo a insero do da sexualidade dos adolescentes e de outros
DIU e o seguimento do cuidado. sujeitos, como mulheres no climatrio
A infraestrutura da clnica da famlia traduzem dificuldades dos profissionais em
apresenta potencialidades que nem sempre lidar com questes relacionadas sexuali-
so exploradas no intuito de melhorar a dade. A abordagem tanto na consulta clnica
assistncia ao planejamento reprodutivo. como na atividade educativa limita-se a
A unidade possui sistema informatizado dimenso do fisiolgico, sem espao para
com pronturio eletrnico e mecanismos a discusso de sexualidade e direitos. Ao
de alerta que disponibilizam informaes e desconsiderar a dimenso da sexualidade
acompanhamento dos cuidados realizados. e/ou a sua valorizao negativa, os profis-
Esses recursos permitem a continuidade sionais imprimem tabus e preconceitos nas
informacional, um elemento-chave para a prticas assistenciais, o que se torna entrave
continuidade do cuidado (STARFIELD, 2002); e os para um cuidado integral as competncias
dados acumulados sobre o usurio permitem dos profissionais devem ir alm do conhe-
instrumentalizar a equipe de sade para a cimento tcnico-biolgico, contemplando
conduta teraputica e a avaliao dos resul- tambm a apropriao sobre os direitos
tados. Entretanto, os recursos que o sistema reprodutivos e a conscincia de cidadania
informatizado propicia so pouco explora- (VILA, 2003). As dinmicas entabuladas no
dos pelos profissionais para monitorizar cui- grupo de Planejamento Familiar e a dis-
dados em planejamento reprodutivo. ponibilidade, mas com pouca divulgao,
Uma situao que, a julgar pelos princ- da contracepo de emergncia ilustram
pios norteadores da Ateno Bsica, seria de essas dificuldades. Na unidade, a atividade
pronto superada, no na prtica: persiste a educativa de planejamento reprodutivo no
falta de continuidade no acompanhamento promove dilogo em torno de questes rela-
das usurias de mtodos hormonais de uso cionadas sexualidade e garantia de direi-
contnuo, especialmente as portadoras de tos. Esses espaos coletivos, como sinalizam
comorbidades. A importncia do seguimento os estudos, deveriam promover a troca de
da assistncia em planejamento reprodutivo experincias quanto a vida sexual e repro-
um indicador da qualidade dos servios, e dutiva (PEREIRA ET AL., 2007), alm de fortalecer
nem sempre a atividade educativa fornece a capacidade de escolhas dos sujeitos (OSIS ET
todos os subsdios necessrios para a promo- AL., 2004; DINIZ, 2000). O contraceptivo de emer-
o da autonomia dos sujeitos para o manejo gncia um mtodo fundamental para que
da fecundidade (MOURA; SILVA, 2006). Garantir a os sujeitos tenham assegurado o direito de
oferta continuada de mtodos pode ser uma controlar a sua fecundidade, e no divulgar
conquista, mas que sem o acompanhamento a sua disponibilidade no servio demonstra
adequado, com escuta aberta s queixas e in- uma importante limitao da assistncia
satisfaes com o mtodo, as usurias podem promoo dos direitos reprodutivos (COSTA
ser expostas a situaes de risco. ET AL., 2008). No perodo pesquisado, o contra-
Embora a equipe de sade seja jovem, e ceptivo de emergncia estava disponvel na
a maioria dos profissionais tenha qualifica- unidade continuamente, mas nem todos os
o em sade da famlia, persistem muitas profissionais estavam cientes, no havendo
dificuldades, no tanto no plano tcnico- um protocolo especfico para a assistncia
-assistencial do planejamento reprodutivo, contracepo de emergncia.

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680 LUIZ, M. S.; NAKANO, A. R.; BONAN, C.

A assistncia ao planejamento reproduti- Consideraes finais


vo ofertado pela clnica da famlia carac-
terizada por aes isoladas que, s vezes, se A Ateno Bsica a porta de entrada
articulam como uma sequncia de cuidados, para os cuidados em sade, e tem sido in-
em especial para atender demandas de con- teresse do SUS investir na qualificao da
tracepo. Entretanto, quando props-se assistncia nesse nvel de ateno, o que
analisar a assistncia ao planejamento re- se percebe com a expanso da Estratgia
produtivo como parte da garantia dos direi- Sade da Famlia no Pas na ltima dcada.
tos reprodutivos, percebeu-se a falta de uma O modelo sade da famlia traz um olhar
viso ampliada dos sujeitos assistidos e de mais aproximado para o contexto dos su-
uma lgica distinta da mera oferta de aes. jeitos, ampliando a compreenso das suas
O processo de construo e implementao diversas dimenses. tambm nesse nvel
da integralidade nas prticas de sade exige de ateno que a assistncia ao planejamen-
uma recusa do reducionismo biolgico e a to reprodutivo tem predominantemente
valorizao da multidimensionalidade dos sido ofertada. A proposta do Teias traz uma
sujeitos, englobando dimenses psicolgicas, composio e gesto diferenciadas da rede
sociais, culturais e espirituais (MATTOS, 2001). de servios e inova com estratgias para
A assistncia ao planejamento reprodutivo, responder a algumas das necessidades de
enquanto ao da Ateno Bsica, deveria mudanas da Ateno Bsica.
ser uma ateno longitudinal (STARFIELD, 2002), Na prtica, os princpios diretivos da
com o acompanhamento do usurio ao longo Ateno Bsica continuidade, coordena-
do tempo e a responsabilizao da equipe de o e integrao de cuidados ainda no se
sade com o cuidado ao usurio, promoven- tornaram expressivos o bastante para dar
do o reconhecimento da unidade de sade visibilidade sua importncia no cotidiano
como fonte habitual de cuidados. Essas qua- assistencial ao planejamento reprodutivo.
lidades da ateno so relevantes para a as- A Ateno Bsica tem limitaes prprias e
sistncia ao planejamento reprodutivo, visto persistentes que no se restringem ao pla-
que as demandas reprodutivas vo se modifi- nejamento reprodutivo, mas que afetam
cando de acordo com o tempo, a fase da vida diretamente a garantia dessa assistncia,
e os interesses dos sujeitos. por exemplo, as deficincias na integrao
A conjugao da Estratgia Sade da da unidade com outros nveis de assistncia
Famlia com o Teias apresentou ganhos sig- para realizao dos mtodos cirrgicos. As
nificantes para a assistncia ao planejamen- dificuldades enfrentadas pelos usurios que
to reprodutivo. Entretanto, para promover demandaram mtodos definitivos alertam
aes integradas, coordenadas e continua- tanto para a necessidade de melhor articu-
das com vistas a fortalecer a autonomia dos lao da unidade com a rede de sade como
sujeitos para suas escolhas na esfera da vida para a necessidade de acompanhamento
reprodutiva e, portanto, que coloque o pla- dessa clientela pela Equipe de Sade da
nejamento reprodutivo em uma dimenso Famlia. Em contrapartida, a gesto local dos
mais ampla que a oferta de servios e no cuidados pela unidade em parceria com Nasf
marco da garantia de direitos , o servio traz uma resolutividade que um diferencial
deve estar aberto a discusses que revisem da unidade, quando comparada com outros
as prticas culturais e as moralidades insti- modelos de servios de Ateno Bsica. Esse
tucionais para que sexo, sexualidade, prazer gerenciamento local do cuidado favorece a
e reproduo sejam positivamente valoriza- satisfao das demandas de sade no prprio
dos em um processo de cuidado que englobe territrio entre elas a insero do DIU e o
o planejamento reprodutivo. seguimento do cuidado , evitando que os

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Planejamento reprodutivo na clnica da famlia de um Teias: condies facilitadoras e limites assistncia 681

usurios fiquem perdidos na rede de sade. sujeitos para suas escolhas reprodutivas.
A assistncia ao planejamento reprodu- Nesse sentido, o arcabouo terico-analtico
tivo necessita de insumos e infraestrutura propiciou compreender que a assistncia na
para garantir a oferta de cuidados aos usu- unidade estudada ainda sofre a influncia
rios, o que na unidade estudada tem sido um dos modelos tradicionais, reproduzindo uma
ganho importante, entretanto h outros to ateno verticalizada, com pouca coordena-
importantes quanto esses quando se almeja o de cuidados e com prticas arraigadas
uma assistncia ao planejamento reproduti- por mitos e preconceitos. A proposta de ava-
vo com vistas promoo dos direitos repro- liao qualitativa identificou fragilidades da
dutivos. O planejamento reprodutivo no a assistncia ao planejamento reprodutivo em
soma de aes de aconselhamento, atividade uma unidade da Ateno Bsica que a avalia-
educativa e atividade clnica; ele um pro- o normativa talvez no alcanasse. Por se
cesso de cuidado que visa garantir a homens situar no campo do subjetivo, na experin-
e mulheres o seu direito de decidir quando e cia relacional dos sujeitos com o servio de
quantos filhos querem ter. preciso que se sade, este estudo d visibilidade a alguns
constitua uma ateno que supere o reducio- entraves que nem sempre podem ser encon-
nismo biolgico, promova espaos dialgicos trados atravs da utilizao de metodologias
com a troca de vivncias sobre sexualidade interessadas somente nos dados produzidos
e reproduo e fortalea a autonomia dos pelo servio. s

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Suporte financeiro: no houve

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ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE 683

Direitos sexuais e reprodutivos: influncias


dos materiais educativos impressos no
processo de educao em sexualidade
Sexual and reproductive rights: influences of printed educational
materials in the process of education in sexuality

Las Machado de Souza1, Roberta Lase Gomes Leite Morais2, Juliana da Silva Oliveira3

RESUMO Com o objetivo de analisar a influncia dos materiais educativos impressos na


aprendizagem e promoo da sade sexual e reprodutiva, foi realizada uma pesquisa quali-
tativa em 6 unidades de sade no municpio de Jequi (BA) por meio de entrevistas com 6
enfermeiros(as) e 12 usurias do planejamento reprodutivo, alm de observao sistemtica.
Aps a triangulao, os dados foram analisados segundo a tcnica de anlise de contedo.
Evidenciou-se que, quando os materiais educativos impressos esto associados comunica-
o horizontal entre profissionais e usurios(as) e metodologias mais diversificadas, respei-
tando as especificidades do pblico-alvo, possvel alcanar aprendizagem e autonomia.

PALAVRAS-CHAVE Sade sexual e reprodutiva; Planejamento reprodutivo; Educao em


sade; Autonomia pessoal.

ABSTRACT In order to analyze the influence of printed educational material on learning and
promotion of sexual and reproductive health, this qualitative study was conducted in 6 public
primary healthcare facilities in the city of Jequi (BA) through interviews with 6 nurses and 12
users of reproductive planning services, and a systematic observation. After triangulation, the
data were analyzed using the technique of content analysis. It was evidenced that when printed
educational material is associated with horizontal communication between the professionals
and the users and more diverse methodologies related to the specificities of the target audience,
it is possible to achieve learning and autonomy.
1 Universidade Estadual do

Sudoeste da Bahia (Uesb) KEYWORDS Sexual and reproductive health; Reproductive planning; Health education; Personal
Jequi (BA), Brasil.
laimachado18@hotmail.com autonomy.
2 Universidade Estadual do

Sudoeste da Bahia (Uesb),


Departamento de Sade
Jequi (BA), Brasil.
robertalaise@hotmail.com

3 Universidade Estadual do
Sudoeste da Bahia (Uesb),
Departamento de Sade
Jequi (BA), Brasil.
juli.silva.oliveira@gmail.com

DOI: 10.1590/0103-110420151060003010 SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 683-693, JUL-SET 2015
684 SOUZA, L. M.; MORAIS, R. L. G. L.; OLIVEIRA, J. S.

Introduo aplicada a qualquer rea, tal como sade


sexual e reprodutiva.
O debate sobre os direitos sexuais e direitos Quando a aprendizagem em sade
reprodutivos est inserido em uma das reas adquire significado, consolida-se ento de
de atuao prioritrias da Ateno Bsica em maneira eficaz a promoo da sade, que
sade, que a sade sexual e reprodutiva. se refere ao processo de capacitao da
Esta se configura como uma rea complexa, comunidade para atuar na melhoria de sua
pois envolve o cuidado dos indivduos e fa- qualidade de vida e sade, incluindo uma
mlias inseridos em contextos diversos, o que maior participao no controle desse pro-
significa lidar com aspectos que vo alm cesso (BRASIL, 2006, P. 19). nesse ponto que
do biolgico, tais como: sociais, culturais, percebida a ntima relao entre promoo
econmicos, emocionais e ambientais. Esse da sade e aprendizagem significativa. A efe-
fato ressalta a importncia da qualificao tividade da primeira se estabelece mediante
e postura dos profissionais de sade, bem o desenvolvimento desta ltima, isso porque
como de estratgias e materiais educativos a aprendizagem significativa leva o usurio a
que promovam conhecimentos significativos desenvolver sua autonomia, que tida como
(BRASIL, 2006; 2010). categoria central das aes de Promoo da
Entre os mtodos utilizados nessa rea, Sade (HAESER; BCHELE; BRZOZOWSKI, 2012, P. 606).
destaca-se a educao em sade, que um A promoo da sade, por sua vez, concre-
dos elementos fundamentais na qualidade tiza-se, principalmente, por meio do processo
da ateno prestada. No entanto, para que o educativo, que deve se dar no mbito das inte-
processo educacional seja efetivo, neces- raes cotidianas com o usurio dos servios.
srio signific-lo, ou seja, ele deve basear- Aliado a isso, tm-se as tecnologias educacio-
-se principalmente na seguinte premissa: nais e os recursos educativos que visam sub-
[...] ensinar no transferir conhecimen- sidiar essas aes. O recurso do qual trata este
tos, contedos, nem formar; ao pela trabalho de pesquisa o Material Educativo
qual o sujeito d forma, estilo ou alma a um Impresso (MEI), cuja utilizao prtica
corpo indeciso e acomodado (FREIRE, 1996, P. comum no Sistema nico de Sade (SUS) por
23), levando o sujeito a pensar criticamente serem recursos valiosos na construo do co-
e a desenvolver autonomia. De acordo com nhecimento transformador e para a defesa
Pelizzari et al. (2002), a teoria do pesquisa- sade (PIMENTA; LEANDRO; SCHALL, 2006).
dor norte-americano David Paul Ausubel O MEI precisa refletir os princpios da
prope duas condies necessrias para isso: promoo da sade sendo uma ferramenta
disposio para aprender e o contedo a ser que, juntamente com a interao cotidiana
aprendido, o qual tem que ser lgica e psico- entre profissional e usurio, deve ampliar
logicamente significativo. neste o poder de questionar, refletir, decidir e
Ainda de acordo com Ausubel (1963), a agir por si mesmos (HAESER; BCHELE; BRZOZOWSKI,
aprendizagem significativa o mecanismo 2012). So ferramentas a serem utilizadas nas
humano, por excelncia, para adquirir e ar- mais diversas estratgias educativas que
mazenar a vasta quantidade de ideias e infor- devem ser implementadas a partir da proble-
maes representadas em qualquer campo matizao das realidades dos usurios e por
de conhecimento. Isso significa dizer que ela meio de prticas de promoo da sade mais
no se restringe ao ensino formal, abrangen- criativas e horizontais, atribuindo a estas um
do todas as reas e aes que possuem como vis menos instrumental (VILLA, 2006).
pressuposto a aprendizagem em funo de Contudo, apesar de muito utilizado como
um objetivo, tal como a educao em sade. ferramenta educativa, Monteiro e Vargas
Estando a inserida, pode ser eficazmente (2006) ressaltam que os materiais educativos

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Direitos sexuais e reprodutivos: influncias dos materiais educativos impressos 685
no processo de educao em sexualidade

ainda apresentam fundamentos educacio- processo produtivo e distributivo dos mate-


nais e pressupostos terico-conceituais que riais educativos impressos demanda gastos.
carecem de ser explicados e aprofundados. Portanto, imperativo conhecer a real uti-
Com base nisso, surge a seguinte questo lidade e a importncia que tem sido dada a
norteadora: como os materiais educativos esses materiais, assim como a sua eficcia no
impressos sobre direitos sexuais e direitos processo de educao em sexualidade. No
reprodutivos podem influenciar na aprendi- menos importante, ainda destaca-se a rele-
zagem significativa e na promoo sade vncia em nvel profissional e assistencial no
da populao? sentido de buscar melhorias para os servios
A escolha do objeto de estudo surgiu a partir de educao em sade nessa rea.
de algumas inquietaes a respeito de como se Ante essas consideraes, este estudo tem
d a utilizao dos materiais educativos em como objetivo geral: analisar a utilizao dos
sade sexual e reprodutiva por parte dos pro- MEI em sade sexual e reprodutiva e sua
fissionais de sade em especial o enfermeiro, influncia na aprendizagem significativa e
responsvel pelo servio de planejamento re- promoo da sade da populao; e como
produtivo na Ateno Bsica , tambm com objetivos especficos: identificar as estrat-
relao potencialidade do material, aliado ao gias de utilizao desses materiais pelos pro-
processo de educao em sade desenvolvido fissionais da Ateno Bsica e conhecer a sua
nas unidades bsicas, gerar aprendizado signi- relevncia como ferramentas de aprendiza-
ficativo e atuar como ferramenta de promoo gem e de promoo da sade na perspectiva
da sade. Ainda, emergiram questionamentos de profissionais e usurios.
relacionados a como o profissional enfermei-
ro e o usurio avaliam a utilizao e eficcia
desses materiais. Tais inquietaes surgiram Metodologia
a partir de experincias em palestras na rea
educacional e de sade, em que essa temtica No estudo, foi utilizada a metodologia qua-
muito recorrente. litativa, subsidiada pelo referencial terico
Em palestras, realizadas especialmente pertinente ao objeto de estudo proposto.
em escolas, foi possvel observar a grande re- Entende-se que a abordagem qualitativa a
levncia dos recursos visuais para o aprendi- que mais se adequa aos objetivos pretendi-
zado dos estudantes, em especial sobre temas dos, pois visa a realizao de reflexes sobre
ligados a sexo e reproduo. Nesse sentido, o desenvolvimento social, buscando realizar
os MEI foram ferramentas muito impor- a soluo de problemas de um determinado
tantes na construo do conhecimento. Em grupo por meio do estudo das relaes, re-
contrapartida, surgiram diversas dificulda- presentaes, crenas, percepes e opini-
des relacionadas ao contedo, abordagem es, como produto das interpretaes que
e at utilizao de figuras ilustrativas que os homens fazem a respeito da realidade em
acabavam por gerar falhas na compreenso que vivem e do modo como constroem seus
por parte dos estudantes. artefatos e a si mesmos (MINAYO, 2010).
Este trabalho torna-se relevante devido A pesquisa foi desenvolvida no municpio
necessidade de se entender as variveis do de Jequi, no estado da Bahia, entre os meses
processo educativo em sexualidade, respon- de agosto e setembro de 2014. Como cenrio,
sveis pela aprendizagem e pela aquisio de foram utilizadas seis Unidades de Sade da
autonomia por parte da populao, tomando Famlia (USF), selecionadas de acordo com os
como base a utilizao de materiais educa- seguintes critrios: equipe mnima completa
tivos, em especial, a relao do profissional de acordo com os critrios preconizados pelo
com esses materiais. Alm disso, todo o Ministrio da Sade; unidades localizadas na

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686 SOUZA, L. M.; MORAIS, R. L. G. L.; OLIVEIRA, J. S.

zona urbana; equipe com o tempo mnimo de Dessa forma, as informaes obtidas
atuao de um ano; USF porte I, ou seja, abri- foram confrontadas com informaes j
gando apenas uma equipe. existentes, o que permitiu realizar amplas
A amostra constituiu-se de um profissional generalizaes, tornando assim a anlise de
enfermeiro(a) e duas usurias do servio de contedo um dos mais importantes instru-
planejamento familiar de cada unidade, sele- mentos para fins deste trabalho. Com intuito
cionados aleatoriamente, sendo dividida em 2 de ampliar a anlise, foi feita a triangulao
grupos: grupo 1, composto por 6 profissionais dos dados coletados a partir das entrevistas
de sade (enfermeiros); e grupo 2, composto e observaes.
por 12 usurias cadastradas no servio do pla- O projeto est de acordo com a Resoluo
nejamento familiar. Os participantes foram 466/2012 do Conselho Nacional de Sade,
identificados(as) neste estudo pelas letras e obedece aos preceitos ticos e legais e
E e U, respectivamente, e numerados de norma de pesquisa que envolve seres
acordo com a sequncia das entrevistas. humanos (BRASIL, 2012). Nesse sentido, foi
Para a coleta de dados, foi utilizada a en- submetido ao Comit de tica em Pesquisa
trevista semiestruturada, a qual vista como da Universidade Estadual do Sudoeste da
uma forma privilegiada de interao social Bahia, sendo aprovado sob o parecer nmero
que tem por finalidade construir informa- 729.357.
es pertinentes ao objeto de pesquisa, ao A coleta de dados se deu mediante con-
expressar a reflexo do prprio sujeito sobre sentimento dos sujeitos da pesquisa ou res-
a realidade que vivencia, por meios de dados ponsveis, estabelecidos por meio de Termo
que retratam suas ideias, crenas, opinies, de Consentimento Livre e Esclarecido es-
maneira de pensar, atitudes, emoes e com- pecfico que informou, entre outros dados,
portamentos (MINAYO, 2010). Ainda, foi utiliza- sobre os objetivos do estudo e possveis
da a observao sistemtica das consultas do riscos a que estiveram expostos. Os partici-
planejamento familiar, que possibilitou fazer pantes da pesquisa tiveram garantia de sigilo
uma descrio precisa do objeto investigado. e anonimato, sendo a participao na pesqui-
A anlise dos dados foi realizada por meio sa facultativa.
da anlise de contedo, que uma tcnica
capaz de descobrir as unidades de anlises,
objetivando estabelecer a comunicao a Resultados e discusso
qual signifique alguma coisa para o objetivo
analtico a ser estudado (BARDIN, 2010). Participaram da pesquisa cinco enfermeiras
Os dados foram analisados de acordo com e um enfermeiro na faixa etria de 26 a 38
os trs polos cronolgicos descritos: 1) a pr- anos de idade, todos com curso de especiali-
-anlise, que a fase de organizao com a zao, concludo ou em andamento, nas mais
realizao da leitura flutuante, e, logo aps, diversas reas de atuao. Quatro desses
procede-se a constituio do corpus; 2) explo- profissionais relataram j ter participado de
rao do material, que considerada como algum curso de capacitao na rea de sade
uma fase longa e cansativa que consiste na sexual e reprodutiva.
codificao, decomposio ou enumerao Quanto s usurias, apresentavam idade
em funo de regras previamente formula- entre 16 e 46 anos. Seis destas com o Ensino
das; sendo assim, a fase de aplicao siste- Fundamental incompleto, uma com o
mtica das decises tomadas; 3) tratamentos Ensino Fundamental completo, uma com
dos resultados obtidos e interpretao, a in- Ensino Mdio incompleto e quatro com
ferncia e a interpretao objetivam tornar Ensino Mdio completo. Dessas, sete re-
os dados vlidos e significativos. lataram j ter participado, na condio de

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Direitos sexuais e reprodutivos: influncias dos materiais educativos impressos 687
no processo de educao em sexualidade

ouvintes, de palestras com a temtica sade participao em cursos, palestras e capaci-


sexual e reprodutiva na unidade de sade taes, cinco responderam negativamen-
ou no local de trabalho. te. As demais relataram de forma evasiva
Os resultados obtidos mediante entrevis- j ter participado de palestras dentro ou
tas e observaes foram sistematizados em fora da unidade de sade esporadicamente,
cinco categorias, a saber: conhecimentos como evidenciado nas unidades de anlise a
prvios; disponibilidade de MEI em sade seguir: J participei, quando eu estava gr-
sexual e reprodutiva; metodologias e estrat- vida (U1). J sim. Assisti algumas palestras,
gias de entrega do MEI; linguagem, aborda- aqui no posto mesmo (U2). J. L no... no
gem comunicativa, ilustraes e contedos; trabalho (U3).
e importncia do MEI para a aprendiza- possvel notar, portanto, certa carncia,
gem significativa e promoo da sade dos inclusive, nas que relataram j ter partici-
usurios(as). A categorizao e anlise dos pado de palestras, pois, para que produza
dados esto descritos a seguir. conhecimentos significativos, o processo
educativo em sade no pode reduzir-se a
Conhecimentos prvios aes pontuais e espordicas. A aprendiza-
gem significativa deve ter uma comunicao
No decorrer das entrevistas e observaes, eficaz, que respeite e conduza o aluno a ima-
foram levantadas informaes que con- ginar-se como parte integrante desse novo
triburam para identificar o grau de co- conhecimento atravs de elos, de termos
nhecimento dos profissionais e usurios familiares a ele (AUSUBEL, 1963). Portanto, as
sobre sade sexual e reprodutiva. Todos os atividades pontuais, aqui mencionadas pelos
enfermeiros(as) dispunham de conhecimen- informantes, raramente daro conta de
tos suficientes para a boa e efetiva realizao atender a esses critrios.
de atividades educativas na rea, e apenas
um relatou nunca ter realizado curso de ca- Disponibilidade de MEI em sade
pacitao ou especializao sobre sexo e/ou sexual e reprodutiva
reproduo. Esses dados refletem de forma
positiva sobre o processo de trabalho do Quatro enfermeiros(as) afirmaram dis-
enfermeiro, pois, alm da formao inicial, ponibilizar de MEI em suas unidades. Os
a educao continuada merece destaque tipos prevalentes de materiais identificados
no processo de formao do profissional de por eles foram: banners, folders, cartilhas
sade, em especial, para atuar com temas e lbuns seriados, como relatados nas uni-
complexos como este. dades de anlise a seguir: Ns recebemos
De acordo com Moura e Silva (2005), a capa- um banner, recebemos uma cartela com
citao profissional tida como meio para de- todos os mtodos contraceptivos e recebemos
senvolver competncia tcnica, e deficincias algumas cartilhas falando sobre DST (E3).
no processo de capacitao para trabalho dos [...] a gente tem tanto material impresso,
profissionais de sade podem influenciar no como aqueles... banners... tambm, alguns
seu posicionamento ante os usurios no que materiais que foram deixados por estudantes
diz respeito garantia de seus direitos sexuais de enfermagem (E4). [...] tem tambm das
e reprodutivos (LEMOS, 2014). doenas... tipo, um lbum seriado (E5).
Entre as usurias do servio de planeja- Nogueira, Modena e Schall (2009) defen-
mento familiar, foi possvel notar insegu- dem vdeos, folhetos, panfletos, cartilhas,
rana ao falar sobre o assunto, ainda que entre outros, como valiosos instrumentos
utilizada linguagem adequada e contextu- no campo da educao em sade pelo seu
alizada. Quando questionadas a respeito da carter informativo. Contudo, ressalta-se

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688 SOUZA, L. M.; MORAIS, R. L. G. L.; OLIVEIRA, J. S.

que tais materiais precisam fazer sentido disponibilizados pelo Ministrio da Sade,
para o usurio, problematizando sua realida- elaborou tambm materiais prprios que
de de forma que a informao seja capaz de buscam atender s demandas e especifici-
gerar conhecimento. dades da populao. Apenas nessa unidade
Apesar de confirmada a existncia do de sade havia algum tipo de MEI em sade
material, houve, em algumas dessas unida- sexual e reprodutiva disposto na sala de en-
des, dificuldades na obteno de exempla- fermagem, local utilizado para a realizao
res no momento de realizao da pesquisa. da consulta do planejamento familiar.
As justificativas apresentadas por parte Entre as usurias entrevistadas, cinco
dos profissionais foram as recentes refor- relataram nunca ter tido acesso na unidade
mas das unidades que demandaram arma- a MEI em sade sexual e reprodutiva, trs
zenamento dos materiais que ainda no responderam com apenas um sim e quatro
tinham sido reorganizados. Outros, apenas atriburam o recebimento desses materiais
no sabiam onde encontr-los e no dispu- s atividades de sala de espera e palestras
nham de tempo, na ocasio, para procurar, realizadas, em especial, pelos estudantes de
o que permite-se inferir que a utilizao enfermagem durante o perodo de estgio:
desse recurso pelos profissionais pouca J, j tive... distribuiu pra vrias pessoas
ou nenhuma. A no utilizao do recurso que estavam aqui no posto (U2). Foi... as
material, por sua vez, pode influenciar pessoas da Uesb [Universidade Estadual
negativamente no entendimento dos(as) do Sudoeste da Bahia] mesmo que trouxe
usurios(as) em planejamento familiar, j (U4). Assim j... j tive aqui no posto umas
que o recurso visual de fundamental im- meninas falando sobre eles (U11).
portncia para a assimilao da informa-
o (OSIS ET AL., 2006). Metodologias e estratgias de entre-
Em duas das unidades pesquisadas, ga do MEI
foram notadas, inclusive, insegurana e
inconsistncia na fala dos profissionais Quando questionados sobre como os(as)
no que se refere disponibilidade do ma- usurios(as) tm acesso aos MEI em sade
terial, o que demonstrou falta de conhe- sexual e reprodutiva na unidade de sade,
cimento da efetiva existncia deste na cinco enfermeiros destacaram as ativi-
unidade: No temos aqui na unidade, mas dades educativas realizadas em salas de
temos disponvel na Secretaria de Sade. espera e tambm palestras, que segundo
Alis, ns temos, ns recebemos! (E3). eles, so realizadas periodicamente. [...]
Outro profissional foi taxativo em dizer d pra fazer uma sala de espera, os grupos
que no dispunha de MEI, mas foi possvel educativos, principalmente quando a FTC
observar a existncia de alguns exemplares [Faculdade de Tecnologia e Cincias] est
de panfletos sobre sade sexual e reprodu- aqui que d um suporte (E1). S atravs
tiva em uma pequena cesta no balco da da... palestra educativa. [...] a gente faz, na
recepo. Tais inconsistncias refletem o realidade, uma educao em sade naquele
descaso com essas ferramentas educativas, momento (E3). Atravs de palestras...
negligenciando aspectos e formas de lidar quando a gente faz e tambm se eles tive-
com a sexualidade humana, bem como com rem (E4). Sempre que a gente realiza
as tcnicas de comunicao envolvidas oficinas (E5). Est tendo palestras. [...] ns
(MOURA; SILVA, 2005). fazemos na escola (E6).
relevante salientar como aspecto O mtodo de distribuio de MEI em
positivo o fato de um(a) dos(as) pro- palestras muito utilizado por profissio-
fissionais, alm de utilizar os materiais nais de sade, mas necessrio pr em

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Direitos sexuais e reprodutivos: influncias dos materiais educativos impressos 689
no processo de educao em sexualidade

discusso a real efetividade desse pro- sobre sade sexual e reprodutiva na


cesso para a promoo da sade baseada unidade de sade e trs disseram ter rece-
em uma aprendizagem real por parte do bido material educativo durante consulta
pblico-alvo. com a enfermeira da unidade. Contudo,
Outras metodologias e momentos de ficou claro que essa entrega no se d com
entrega dos materiais foram relatados frequncia, pois os prprios profissionais
pelos(as) enfermeiros(as), tais como: ex- relataram s fazer uso do material quando
posio de cartazes, entrega durante as h necessidade, no ficando claros os cri-
consultas de planejamento familiar e dis- trios para identificao do que chamam
tribuio a estudantes que solicitam para de necessidade. O discurso das usurias
trabalhos de escola. Contudo, durante as em relao entrega dos MEI pelos(as)
observaes nas USF, no foi identificado enfermeiros(as) foram os seguintes: ...
nenhum cartaz sobre temas ligados sade eu recebi j uma cartilha aqui, atravs do
sexual e reprodutiva em exposio, inclusi- planejamento familiar (U2); s vezes
ve, dentro da sala de enfermagem. ela d, assim, algum panfletinho, s vezes,
A mesma situao pde ser notada nas no sempre (U3); Foi eu passando pela
consultas de planejamento, nas quais no mdica, pela enfermeira (U8).
foi utilizado nenhum material educativo no Os relatos da maioria das usurias que
decorrer do atendimento, apesar do discurso afirmaram ter tido acesso ao material na
contrrio de dois dos profissionais entre- unidade confirmam o discurso dos(as)
vistados quando disseram: A gente s faz enfermeiros(as) em relao utilizao de
um planejamento familiar na sala de espera palestras como principal metodologia de dis-
(E4), ou mesmo, durante a consulta tambm, tribuio deste. Uma das usurias disse: s
se houver a necessidade, a gente expe isso pra vezes a mulher que d a palestra mesmo que
eles (E5). faz a entrega (U2), outra confirmou a exis-
Um dos profissionais entrevistados tncia dessas atividades quando disse: Aqui
relatou que os usurios apenas tm acesso ao estava divulgando a entregou o folhetinho
material educativo no Centro de Referncia pra a gente (U4).
em Sade Sexual e Reprodutiva de Jequi, e Notou-se, durante as entrevistas com
por isso no dispe de nenhuma metodolo- as usurias, que essas atividades so reali-
gia de entrega. zadas, muitas vezes, por estagirios de en-
O que se percebe nas aes educativas fermagem. Uma usuria afirmou: Foi... as
do planejamento familiar que a orienta- pessoas da Uesb mesmo que trouxe (U7).
o sobre mtodos anticoncepcionais o Outra confirmou a contribuio de estagi-
principal tpico abordado. Pierre e Clapis rias de enfermagem, dizendo: Quando as
(2010) afirmam que aspectos relacionados meninas esto aqui no posto elas falam sobre
sade sexual e reprodutiva como infor- eles (U11). Os(as) profissionais queixaram-
maes sobre sexualidade humana, doenas -se do nmero de atividades as quais se
sexualmente transmissveis ou mesmo ma- tornam responsveis por desenvolver na
ternidade e paternidade so negligencia- unidade de sade, elencando esse fator
dos nas consultas de planejamento. O que como relevante para as poucas aes edu-
se observa so discursos bem elaborados cativas: Gostaria de fazer mais, mas infeliz-
durante as entrevistas e raras aes eviden- mente no possvel (E3).
ciadas na anlise observacional das condu- Evidencia-se, portanto, que existe uma
tas prticas dos profissionais enfermeiros. falta de articulao entre a sistematizao
Entre as usurias entrevistadas, cinco terico-metodolgica e os chamados ma-
relataram nunca ter tido acesso a MEI teriais educativos usados (ou no) pelos

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690 SOUZA, L. M.; MORAIS, R. L. G. L.; OLIVEIRA, J. S.

enfermeiros(as), como suporte das aes Das sete usurias que tiveram acesso
pedaggicas. aos MEI, seis se posicionaram em relao
linguagem, ilustraes, comunicao e
Linguagem, abordagem comunicativa, contedo destes. Trs delas os conside-
ilustraes e contedos raram muito explicativos (U2, U4, U6),
duas reclamaram da dificuldade em en-
Na opinio de quatro profissionais, os MEI tender alguns materiais quando relataram
em sade sexual e reprodutiva possuem que s vezes d pra entender, s vezes no
linguagem, ilustraes, abordagens comu- (U1, U7), e uma queixou-se da visibilidade
nicativas e contedos entre bons a exce- das ilustraes dos materiais dizendo que
lentes: Tem uma linguagem bem simples em alguns panfletos que entrega d pra ver
e popular (E3). No entanto, ao menos um mais visvel e outros no (U3).
desses considera a atuao do enfermeiro Uma linguagem visual que contemple
essencial na atividade educativa, pois, se personagens, cenrios e vivncias mais pr-
for entregar s papel, a maioria fica sem en- ximas do pblico receptor pode possibilitar
tender (E2). Esses discursos tm respaldo a oportunidade de construir novos signifi-
na ideia de que a articulao entre MEI e o cados, permitindo a maior compreenso dos
processo comunicativo entre profissional e contedos (SCHALL, 2005). Materiais carregados
usurio est dentro da concepo de educa- de textos e com imagens que no ilustrem o
o dialgica destinada no s a comunicar contedo abordado podem confundir ainda
conhecimentos, mas a desenvolver e modi- mais os(as) usurios(as).
ficar atitudes (FREIRE, 1987) que so essenciais
aquisio de autonomia do usurio em Importncia do MEI para a aprendi-
torno das decises e aes sobre sua situa- zagem significativa e a promoo da
o de sade sexual e reprodutiva. sade dos(as) usurios(as)
Dois profissionais consideram os MEI
do Ministrio da Sade muito bsicos (E1) Todos os profissionais entrevistados re-
e que no so adequados para a demanda conhecem a importncia dos MEI tanto
da comunidade (E4). Este ltimo profis- como ferramentas facilitadoras do proces-
sional considera relevante levar em conta so de aprendizagem dos usurios quanto
as especificidades dos(as) usurios(as) e para a promoo da sade destes. Em se
o contexto em que se insere a populao tratando da rea de sade sexual e repro-
adstrita unidade de sade. Em funo dutiva, destacam serem estes materiais de
disso, relata elaborar materiais educati- extrema importncia na realizao do tra-
vos prprios compatveis com a demanda balho educativo, em especial, por se tratar
da comunidade: Minha comunidade de de uma rea complexa. Fica mais fcil de
cigano, tem muita gente ainda muito nova, voc explicar pra a populao; eles ficam
muita gente que no sabe ler, ento por mais cientes e acabam entendendo melhor e
isso que eu tive a necessidade de fazer esses vendo que a coisa mais sria do que eles
meus materiais (E4). imaginam (E3).
Esta ltima fala encontra respaldo no O MEI tambm auxilia no processo de
pensamento de Freire (1987) de que a educa- comunicao com os usurios, favorecen-
o tem que permitir o pensamento crtico do o desenvolvimento de uma abordagem
do sujeito diante da sua realidade, por isso comunicativa horizontal, essencial para o
a necessidade da elaborao de materiais empoderamento do usurio e construo
educativos que reflitam e problematizem a de sua autonomia por meio de um processo
realidade dessas usurias. educativo mais participativo. Um dos(as)

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Direitos sexuais e reprodutivos: influncias dos materiais educativos impressos 691
no processo de educao em sexualidade

enfermeiros(as) destaca que utiliza os ma- maior enfoque aos processos de sade e
teriais como ferramentas para estimular condies de bem-estar gerais dos indiv-
a curiosidade e salienta: Quando eles tm duos, em detrimento da simples busca por
curiosidade, eles vm pra perguntar e a a eliminao de doenas ou diminuio de
gente tem oportunidade pra conversar e es- suas incidncias (CZERESNIA, 2009).
clarecer (E5). Contudo, para que o material
educativo estimule a curiosidade, fun-
damental conhecer a realidade do pblico Concluso
que se quer atingir, para saber com quais
cdigos de comunicao, de linguagem e de Percebe-se que as estratgias de utilizao
valores pode-se abord-lo (NOGUEIRA; MODENA; do material educativo impresso ainda sofrem
SCHALL, 2009). Para tanto, os mesmos autores muito com a influncia do modelo biomdi-
salientam a importncia do envolvimento co que impregna muitas das aes de sade
das secretarias municipais de sade e da at hoje. Isso notrio quando se observa
participao social, no sentido de contri- que grande parte das usurias apenas atribui
buir na elaborao e organizao de estrat- a importncia dos MEI em sade sexual e re-
gias, visando atender s necessidades locais produtiva obteno de informaes sobre
quanto ao uso do MEI. doenas sexualmente transmissveis, ou
O material educativo, quando bem ela- mesmo na tecnicidade do processo distribu-
borado e utilizado, problematiza e contex- tivo desse material.
tualiza a realidade dos(as) usurios(as), e A disponibilidade e a utilizao desses
assim o contedo passa a ter significado materiais nas unidades pesquisadas
para eles. Os enfermeiros entrevistados tambm merecem destaque pela incoern-
acreditam que no adianta a gente ficar cia entre o que foi relatado por parte dos
s falando no (E4) [...] porque com os profissionais e o que foi observado em suas
materiais eles visualizam o que a gente t prticas. Nesse sentido, notou-se desco-
orientando (E2) [...] com certeza isso tem nhecimento em relao aos materiais dis-
mais impacto (E1). ponveis por parte de alguns, e, em geral,
Todas as usurias entrevistadas desta- as metodologias de entrega relatadas no
caram a importncia do MEI para aquisi- foram evidenciadas durante a observao,
o de informaes, em especial, para a em especial, durante as consultas do pla-
preveno de doenas sexualmente trans- nejamento. Isso leva a atentar, entre outras
missveis, evidenciando maior nfase questes, para a necessidade de ressignifi-
importncia dos aspectos cognitivos po- car o planejamento reprodutivo de forma
tencializados pelos materiais: Ensinam a que ele venha atender a propsitos que vo
prevenir muitas doenas (U5); Voc vai alm da anticoncepo.
adquirindo informao (U2); Alertando a Embora tenha sido uma exceo entre
gente das doenas, das prevenes, sempre os profissionais deste estudo, importante
bom, no ? (U4). destacar a produo de materiais informati-
Contudo, para que o processo educa- vos prprios como alternativa eficaz na sua
tivo em sade seja comprometido com a potencializao como ferramentas de pro-
formao de cidados ativos e autnomos, moo da sade, em virtude de possurem
essencial a busca de uma educao liber- linguagem e abordagem compatveis com as
tadora, capaz de promover a emancipao especificidades do pblico-alvo.
psicossocial dos sujeitos (FREIRE, 1996). Alm Quanto relao desses materiais com a
disso, o conceito de promoo da sade re- aprendizagem significativa e a promoo da
fere-se a aspectos mais amplos, atribuindo sade, ficou evidente que, isoladamente, os

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692 SOUZA, L. M.; MORAIS, R. L. G. L.; OLIVEIRA, J. S.

MEI em sade sexual e reprodutiva pouco mais diversificadas e criativas que respeitem
contribuem nesse sentido. Contudo, aliados as especificidades do pblico-alvo, possvel
ao processo comunicativo horizontal entre alcanar aprendizagem e autonomia. s
profissionais e usurios(as) e metodologias

Referncias

AUSUBEL, D. P. The psychology of meaningful verbal LEMOS, A. Direitos sexuais e reprodutivos: percepo
learning. New York: Grune and Stratton, 1963. dos profissionais da ateno primria em sade. Sade
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SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 683-693, JUL-SET 2015


Direitos sexuais e reprodutivos: influncias dos materiais educativos impressos 693
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Recebido para publicao em dezembro de 2014


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Conflito de interesses: inexistente
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SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 683-693, JUL-SET 2015


694 ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Complicaes do abortamento e assistncia


em maternidade pblica integrada ao
Programa Nacional Rede Cegonha
Abortion complications and assistance care in a public maternity
integrated to the Rede Cegonha National Program

Leila Adesse1, Ktia Silveira da Silva2, Claudia Bonan3, Vania Matos Fonseca4

RESUMO Objetivou-se descrever o perfil sociodemogrfico, obsttrico e assistencial de todas


as internaes de abortamento em maio-agosto/2012, em emergncia, em estudo transversal.
Resultado: 20,5% eram adolescentes, 79,5% tinham mais de 20 anos de idade e 48,7% tinham
a pele parda; 84,7% foram abortos no especificados e o tempo foi apropriado entre a classi-
ficao de risco e a internao em 36,6% dos casos. H mudanas no perfil das complicaes,
com reduo das infeces e aumento na porcentagem de adolescentes (20,5%). Na ateno
diferenciada do Programa Rede Cegonha, a avaliao de risco acolheu 90% das mulheres em
30 minutos. O sub-registro do processo de abortamento persiste pela condio de ilegalidade
e por dilemas tico-morais dos profissionais.

1Fundao
PALAVRAS-CHAVES Aborto; Complicaes; Assistncia hospitalar; Sub-registro.
Oswaldo
Cruz (Fiocruz), Instituto
Nacional de Sade da ABSTRACT It was aimed to describe the socio-demographic, obstetric and care profile of all in-
Mulher, da Criana e do
Adolescente Fernandes -door abortion hospitalizations from May-August/2012, in emergency, in cross-sectional study.
Figueira (IFF) Rio de Result: 20.5% were adolescents, 79.5% were over 20 years old and 48.7% were brown colored;
Janeiro, Brasil.
leila.adesse@gmail.com 84.7% were unspecified abortions and the time between risk assessment and admission was ap-
2 Fundao Oswaldo
propriate in 36.6% of the cases. There are changes in the profile of complications, with reduction
Cruz (Fiocruz), Instituto of infections and percentage increase of adolescent abortions (20,5%). In the differentiated ap-
Nacional de Sade da proach of The Rede Cegonha National Program the risk assessment hosted 90% of women in 30
Mulher, da Criana e do
Adolescente Fernandes minutes. The under-registration of the abortion process remains due to lawlessness condition
Figueira (IFF) Rio de and to ethical and moral dilemmas of the professionals.
Janeiro, Brasil.
katiass@iff.fiocruz.br
KEYWORDS Abortion; Complications; Hospital care; Under registration.
3 Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz), Instituto
Nacional de Sade da
Mulher, da Criana e do
Adolescente Fernandes
Figueira (IFF) Rio de
Janeiro, Brasil.
cbonan@iff.fiocruz.br

4 Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz), Instituto
Nacional de Sade da
Mulher, da Criana e do
Adolescente Fernandes
Figueira (IFF) Rio de
Janeiro, Brasil.
vaniamf@iff.fiocruz.br

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 694-706, JUL-SET 2015 DOI: 10.1590/0103-1104201510600030011
Complicaes do abortamento e assistncia em maternidade pblica integrada ao Programa Nacional Rede Cegonha 695

Introduo No entanto, a tipificao do aborto como


um delito no desestimula as mulheres de
O abortamento um tema relevante para a realiz-lo, o que cria uma situao favorvel
sade pblica, em face de sua representativi- para procedimentos de risco com importan-
dade entre as causas de mortalidade e morbi- tes consequncias: pem em risco sua sade
dade materna. Mulheres grvidas nos pases e sua vida, j que essas prticas esto, muitas
em desenvolvimento continuam morrendo vezes, margem do controle sanitrio; difi-
devido a quatro principais causas: hemorra- cultam um maior conhecimento da situa-
gias severas ps-parto, infeces, distrbios o epidemiolgica e o desenvolvimento de
hipertensivos e abortos. programas e aes de sade que abarquem
No Brasil, em 2011, foram registrados 77 integralmente o fenmeno, inclusive, com
bitos por aborto no Sistema de Informao de medidas preventivas; geram e reproduzem
Mortalidade (SIM), o que corresponde a 4,8% um ambiente cultural de culpa e estigma,
do total de bitos maternos e a uma razo de que penaliza, antes de tudo, a mulher. Todos
mortalidade materna de trs bitos maternos esses aspectos esto imbricados e se mani-
em decorrncia de aborto por cem mil nas- festam na ateno prestada s mulheres que
cidos vivos. No mesmo ano, o abortamento procuram servios pblicos com complica-
figura entre a terceira causa de ocupao de es de abortamento (MARIUTI ET AL., 2010).
leitos obsttricos, depois do parto e outras A situao de ilegalidade contribui para
complicaes obsttricas (VICTORA ET AL., 2011). um sub-registro dos abortamentos entre as
Em nosso Pas, pelo Cdigo Penal de 1940, causas de morbidade e mortalidade materna
a prtica do aborto induzido considerada nos servios de sade, bem como para a de-
ilegal, abrindo exceo para as gestaes re- finio de sua magnitude no Brasil, fazendo
sultantes de estupro e casos de risco de morte com que os estudos e as polticas pblicas
para a mulher. Em maio de 2012, o Supremo lancem mo apenas de estimativas, a partir
Tribunal Federal deu sentena favorvel in- das internaes por abortamento registra-
terrupo voluntria da gravidez em casos de das no Sistema de Informaes Hospitalares
m formao fetal incompatvel com a vida, (SIH) do Sistema nico de Sade (SUS), o
como se d na anencefalia. Nos demais casos, que, ainda assim, contabiliza um milho de
quando as mulheres decidem por interrom- casos por ano (ADESSE; MONTEIRO; LEVIN, 2008).
per a gravidez, tm que recorrer a prticas A qualidade do atendimento prestado
ilegais e sob condies consideradas ilcitas. pode interferir na evoluo das compli-
Em tal contexto, as interrupes podem ser caes do aborto inseguro. Nos pases em
realizadas por pessoas sem as habilidades desenvolvimento, tais cuidados so defi-
tcnicas necessrias e/ou em ambiente que cientes devido ao uso de mtodos e tcnicas
carea de mnimos padres sanitrios, sendo obsttricas como a curetagem, tida como
conceituadas pela Organizao Mundial da desatualizada quando comparada com os
Sade (OMS) como abortos inseguros (OMS, medicamentos e a aspirao manual intrau-
2013). As desigualdades sociais se manifestam terina, bem como a falta de investimentos e
nas opes entre os procedimentos para a estrutura dos servios de sade e de pessoal
interrupo da gravidez: de um lado, mulhe- capacitado para prestar assistncia de qua-
res que podem arcar com o custo financeiro lidade e de baixo custo (SINGH ET AL., 2010).
e realizam a interveno de maneira rpida Uma parcela destas complicaes pode evoluir
e segura; de outro, aquelas que recorrem a para o bito, o que configura uma violao dos
mtodos mais inseguros e insalubres, expon- direitos reprodutivos das mulheres, uma vez
do-as a complicaes relacionadas sade que a maioria dessas mortes considerada
reprodutiva que podem levar morte. evitvel se existisse acesso a uma ateno

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 694-706, JUL-SET 2015


696 ADESSE, L.; SILVA, K. S.; BONAN, C.; FONSECA, V. M.

ps-abortamento precoce e de qualidade no sendo este servio referncia para casos


(OMS, 2013). Dada a complexidade com a qual o de abortamento previstos em lei. Uma espe-
tema tratado pela sua ilegalidade, por ser cificidade do mesmo que ele est inserido
tabu cultural e pelos dissensos religiosos , na Rede Cegonha Carioca (RC), que tem
encontram-se poucos estudos epidemiolgi- como uma de suas diretrizes bsicas a ava-
cos de mbito nacional (MENEZES; AQUINO, 2009). liao e classificao de risco e vulnerabili-
O panorama dessa condio obsttrica tem dades das gestantes, seja para parto, gravidez
sido construdo a partir de pesquisas locais ou abortamento, logo na chegada unidade.
e estaduais sobre as complicaes do aborta- Neste momento, a gravidade do quadro
mento e as condies em que as mulheres so clnico avaliada e gerado um protoco-
atendidas nos servios pblicos (VIEIRA ET AL., lo de tempo de espera para o atendimento
2007; FUSCO; ANDREONI; SILVA, 2008). mdico e a internao. A porta de entrada da
Com esse cenrio, o estudo aqui apresen- demanda foi o setor de emergncia ou dire-
tado tem como objetivo conhecer os tipos e tamente a maternidade. Na maternidade, as
as complicaes advindas do abortamento, mulheres receberam o primeiro atendimen-
alm dos aspectos da assistncia prestada, o to dado pela equipe do Programa Cegonha
perfil sociodemogrfico e a histria repro- Carioca, que composta por enfermeiras e
dutiva das mulheres internadas. O presente tcnicas de enfermagem, sendo realizados o
artigo parte integrante de um projeto que acolhimento em local especfico, a aferio
se destina a explorar as experincias e as dos sinais vitais e a classificao de risco.
representaes de profissionais de sade ao Em seguida, as mulheres foram liberadas ou
atenderem mulheres em abortamento. internadas. O critrio de incluso no estudo
foi ter recebido diagnstico de abortamento
na admisso na emergncia, considerando
Mtodo abortamento os casos de perda fetal com
Idade Gestacional (IG) inferior a 22 semanas,
Trata-se de um estudo transversal, explora- definida pela ultrassonografia ou pela Data
trio, cuja populao foi constituda por um da ltima Menstruao, e os casos de feto
censo das mulheres atendidas em processo com peso inferior a 500 gramas (BRASIL, 2011).
de abortamento e com indicao de inter- Foram excludas as interrupes devido
nao, no perodo de maio-agosto de 2012, gravidez ectpica ou mola hidatiforme. As
totalizando 117 atendimentos. Para o clculo pacientes foram primeiramente identifica-
do tamanho amostral definiu-se como par- das a partir de um livro de registros espec-
metro a frequncia esperada de abortos, de fico para os abortamentos. Os pronturios
13,5 %, baseada em dados do Departamento foram separados logo aps a alta mdica e
de Informtica do Sistema nico de Sade a reviso tcnica feita pelo chefe da mater-
(Datasus)/morbidade hospitalar no muni- nidade, e entregues pesquisadora para a
cpio do Rio de Janeiro (RJ), no ano ante- seleo das informaes, segundo formul-
rior, onde foram registrados 2.400 partos rio de pesquisa previamente elaborado.
na unidade hospitalar, nvel de confiana de As fontes de dados da pesquisa foram os
0,05 (alpha) e erro amostral =0,06. As mu- documentos de uso institucional presen-
lheres foram selecionadas consecutivamente tes nos pronturios mdicos, que incluam:
no perodo definido acima. boletim de emergncia; ficha do Programa
O campo de estudo foi uma unidade de Cegonha Carioca; ficha de abortamento;
emergncia que possui uma maternidade ficha de cirurgia; e as evolues mdicas e de
integrada, a qual dispe de 39 leitos, sendo enfermagem. Essas fontes foram usadas de
6 reservados para os casos de abortamento, forma complementar na pesquisa, j que no

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Complicaes do abortamento e assistncia em maternidade pblica integrada ao Programa Nacional Rede Cegonha 697

havia uniformidade nos registros, alm de o verde indica casos de menor urgncia, que
dados faltosos em vrios campos dos pron- podem ser atendidos em at 120 minutos; e
turios. As variveis estudadas foram distri- os azuis, no urgentes, 240 minutos.
budas em trs grandes grupos. O primeiro O terceiro e ltimo grupo de variveis
deles, sobre as caractersticas sociodemogr- incluiu os tempos (entre a chegada unidade
ficas, incluiu: faixa etria (categorizada como e a avaliao de risco; entre a avaliao de
10 a 19 anos, 20 a 29 anos, 30 a 39 anos e 40 anos risco e a internao; e de internao) e os
ou mais); cor/raa; local de residncia; ocupa- procedimentos teraputicos da assistncia
o (segundo categorias profissionais anotadas (tcnicas para esvaziamento uterino).
no pronturio); e caractersticas reprodutivas A coleta de dados foi realizada com o
(histrico de paridade e de abortamento). J auxlio de um instrumento elaborado e apli-
o segundo grupo de variveis apresentou as cado pela autora principal deste artigo. A
caractersticas do abortamento. Para classifi- pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica
car o tipo de aborto, utilizou-se o critrio de em Pesquisa do Instituto Nacional de Sade
desencadeamento do processo abortivo, sendo da Mulher, da Criana e do Adolescente
categorizado como aborto no especificado, Fernandes Figueira Fundao Oswaldo
quando no havia explicitao, no pronturio, Cruz (IFF/Fiocruz), atravs do protocolo
quanto ao desencadeamento deste; aborto CAAE 0063.0.008.000-11. Para a construo
espontneo, quando constava tal diagnstico; do banco de dados e a anlise estatstica foi
e aborto induzido, quando era informada, no utilizado o programa EpiInfo, verso 3.5.3.
pronturio, a realizao de alguma manobra
abortiva por parte das mulheres, prvia in-
ternao. Os tipos de aborto foram apresen- Resultados
tados segundo o intervalo da Classificao
Internacional das Doenas (CID) O002-O007. No perodo da pesquisa foram realizadas
A varivel Idade Gestacional (IG) foi 791 internaes na maternidade, e cerca
medida em semanas ou em dias decorridos de 15% foram por motivo de abortamento
aps a Data da ltima Menstruao (DUM) (n=117). A maioria do grupo estudado era
da mulher grvida. A varivel causa da in- composta por mulheres adultas, com mais
ternao incluiu sangramento, infeco, dor de 20 anos (79,5%), e por uma quantidade
no baixo ventre e outras. expressiva de adolescentes (20,5%). As mu-
Para a varivel avaliao de risco, foram lheres de cor parda representavam 48,7% da
utilizados os registros feitos pela equipe do amostra, e 29,9% eram de cor branca, porm,
Programa Cegonha Carioca, em 2013, que cerca de 10% dos pronturios no informa-
seguem as mesmas diretrizes do Ministrio da vam sobre este quesito. Dos atendimentos
Sade para verificar condies fsicas (sinais prestados, 92,3% foram a moradoras do muni-
vitais) e mentais (nveis de conscincia) das cpio do Rio de Janeiro. As ocupaes predo-
mulheres atendidas, de modo a hierarqui- minantes eram de funes que demandavam
zar prioridades para a internao na ma- baixo/mdio nvel de escolaridade e, conse-
ternidade. Esta escala distribui-se segundo quentemente, eram de baixo/mdio nvel de
cores, indo do mais grave para o de menor proventos, sendo que, em 25,6% do total dos
risco, considerando, ento, que a cor verme- pronturios, no houve registro a este respei-
lha indica emergncia, com necessidade de to (tabela 1). Quanto ao histrico reprodutivo,
atendimento imediato; a cor laranja signifi- pouco mais da metade das mulheres (54,7%)
ca muita urgncia, e demanda atendimento tiveram pelo menos um parto anterior ao
rpido, em at 10 minutos; o amarelo, ur- evento obsttrico do aborto, e 25% delas tinha
gncia com atendimento em at 60 minutos; histria anterior de abortamento (tabela 1).

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698 ADESSE, L.; SILVA, K. S.; BONAN, C.; FONSECA, V. M.

Tabela 1. Caractersticas sociodemogrficas e reprodutivas das mulheres atendidas em abortamento inseguro, em hospital
pblico, no municpio do Rio de Janeiro. Maioagosto/2012

Caractersticas Sociodemogrficas (n=117) n %


FAIXA ETRIA
10 a 19 anos 24 20,5%
20 a 29 anos 46 39,3%
30 a 39 anos 39 33,3%
40 anos ou mais 8 6,8%
RAA/COR
Branca 35 29,9%
Preta 12 10,3%
Parda 57 48,7%
Outros 1 0,9%
Ignorado 12 10,3%
MUNICPIO DE RESIDNCIA
Rio de Janeiro 108 92,3%
Outros 4 3,6%
Ignorado 5 4,3%
OCUPAO
Ignorada 30 25,6%
Do lar 21 17,9%
Domstica/diarista 13 11,1%
Estudante 8 6,8%
Servios/comrcio 31 26,5%
Outras 14 12%
Caractersticas Reprodutivas n %
HISTRICO DE PARIDADE
0 33 28,2%
1 31 26,5%
2 26 22,2%
3 16 13,7%
4 ou mais 7 6%
Ignorado 4 3,4%
HISTRICO DE ABORTO
0 81 69,2%
1 20 17,1%
2 5 4,3%
3 1 0,9%
4 3 2,6%
Ignorado 7 6%
Total 117 100%
Nota: Elaborao prpria

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Complicaes do abortamento e assistncia em maternidade pblica integrada ao Programa Nacional Rede Cegonha 699

Mesmo com ausncia de dados em 46,2% aborto no especificado e 1,7% de aborto es-
dos pronturios sobre a presena do acompa- pontneo, alm de 13,7% de abortos induzi-
nhante no momento da chegada ao hospital dos. Nos casos dos abortos classificados como
(dados encontrados somente em 63 casos), induzidos, todas as mulheres informaram ter
verificou-se que 39,7% de mulheres estavam utilizado, previamente ao atendimento em
acompanhadas pelos maridos e 11,5% pelas uma unidade de sade, o medicamento miso-
mes (dados no mostrados na tabela 1). prostol (Cytotec) em doses de dois comprimi-
A tabela 2 aponta um nmero elevado dos por via oral e intravaginal, para tentativas
(84,6%) de mulheres com diagnstico de de autoaborto.

Tabela 2. Aspectos relacionados ao aborto e internao dos pronturios de mulheres atendidas em abortamento, no
municpio do Rio de Janeiro. Maioagosto/2012 (n=117)

Aspectos f %

TIPO DE ABORTO

Aborto no especificado 99 84,6%

Aborto induzido pela mulher 16 13,7%

Aborto espontneo 2 1,7%

CAUSA DA INTERNAO

Hemorragia 72 61,5%

Infeco 5 4,3%

Outra 37 31,6%

Ignorada 3 2,6%

AVALIAO DE RISCO

Vermelha 5 4,3%

Laranja 6 5,1%

Amarela 57 48,7%

Verde 34 29,1%

Azul 1 0,9%

Ignorado 14 12,0%

MANOBRAS ABORTIVAS PR-INTERNAO

Ignoradas 100 85,5%

Medicamento 15 12,8%

Ch+Medicamento 1 0,9%

TOTAL 117 100%

Nota: Elaborao prpria

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700 ADESSE, L.; SILVA, K. S.; BONAN, C.; FONSECA, V. M.

Em relao causa de internao, destacou- Merece meno o fato de que, atravs da


-se a hemorragia em 61,5% dos casos. Nesta IG dos 105 pronturios com esta informao,
mesma varivel, 31,6% correspondiam a in- identificou-se que 80,1% estavam na faixa do
ternaes classificadas como outras causas. primeiro trimestre, com at 12 semanas de
Incluram-se aqui mulheres com queixas, gestao (dados no apresentados em tabela).
como atraso menstrual acompanhado de A tabela 3 apresenta a avaliao de risco
dor ou sangramento leve e esparso, ou, at da assistncia segundo os tempos medidos
mesmo, com regresso destes sinais e sinto- a partir da entrada no setor de emer-
mas, mas portando exame Ultrassonogrfico gncia, passando pelo Acolhimento com
(US) recente, realizado em servio privado ou Classificao de Risco (ACR) internao
pblico, com ausncia de sinais de vitalidade na maternidade, at a alta. A informao
fetal teste de Batimentos Cardacos Fetais do tempo entre a chegada e a avaliao de
(BCF) com resultado negativo ou ausncia risco estava disponvel em 76% dos prontu-
de saco gestacional. Em relao ao exame gi- rios e, nestes, cerca de 90% das mulheres
necolgico, na internao, encontraram-se foram acolhidas em at 30 minutos, de-
registros da presena de sangramento vaginal monstrando que a RC tem configurado uma
discreto em quase a metade dos casos (47,8%), ateno diferenciada para mulheres nessas
nmero destoante dos 61,5% encontrados no condies. Por outro lado, a classificao
momento de acolhimento e avaliao do risco. no garantiu que o seguimento do cuidado
No houve referncia presena de corpo (internao ou no) acontecesse no tempo
estranho nos casos examinados ou, ainda, preconizado pelo programa da RC: a quase
qualquer registro de choque sptico, abdmen totalidade dos casos classificados como ver-
agudo e/ou perfurao uterina, embora tenha melho (imediato) e laranja (at 10 minutos)
havido necessidade de transfuso de sangue no teve encaminhamento para atendimen-
em trs casos (dados no includos em tabela). to mdico no tempo adequado. A mdia do
No momento da classificao de risco pela tempo de internao para todas as mulhe-
Rede Cegonha, poucos casos foram identifi- res, independentemente da classificao de
cados como de grande gravidade (4,3% clas- risco inicial, foi de trs dias e meio. Quando
sificados com a cor vermelha), sendo mais este dado analisado pormenorizadamen-
frequentes (77,8%) os de risco moderado a te, identifica-se que as de menor gravidade
leve (amarelo e verde). Tambm nesta etapa (cor verde) acompanham esta mdia, en-
de avaliao de risco houve registro em 16 quanto as de maior gravidade (cor verme-
pronturios sobre manobras abortivas reali- lha) tm predominncia de um perodo de
zadas pelas mulheres (tabela 2). internao total de dois dias.

Tabela 3. Avaliao de risco segundo os tempos da assistncia de mulheres atendidas em abortamento em unidade pblica no municpio do Rio de
Janeiro. Maioagosto/2012 (n=117)

AVALIAO DE RISCO
Azul Verde Amarela Laranja Vermelha Ignorado Total
Tempo entre chegada
n % n % n % n % n % n % n %
e avaliao de risco
Imediato 0 0,0% 6 17,6% 9 15,8% 2 33,3% 3 60,0% 0 0,0% 20 17,1%
1 a 10 minutos 1 100,0% 14 41,2% 27 47,4% 4 66,7% 1 20,0% 1 7,1% 48 41,0%
11 a 30 minutos 0 0,0% 8 23,5% 4 7,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 12 10,3%
31 a 120 minutos 0 0,0% 2 5,9% 7 12,3% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 9 7,7%
Ignorado 0 0,0% 4 11,8% 10 17,5% 0 0,0% 1 20,0% 13 92,9% 28 23,9%
Total 1 100,0% 34 100,0% 57 100,0% 6 100,0% 5 100,0% 14 100,0% 117 100,0%

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Complicaes do abortamento e assistncia em maternidade pblica integrada ao Programa Nacional Rede Cegonha 701

Tabela 1. (cont.)
Tempo entre avaliao
n % n % n % n % n % n % n %
de risco e internao
Imediato 0 0,0% 1 2,9% 1 1,8% 0 0,0% 0 0,0% 1 7,1% 3 2,6%
1 a 10 minutos 0 0,0% 0 0,0% 4 7,0% 1 16,7% 1 20,0% 0 0,0% 6 5,1%
11 a 30 minutos 1 100,0% 4 11,8% 6 10,5% 2 33,3% 2 40,0% 0 0,0% 15 12,8%
31 a 120 minutos 0 0,0% 12 35,4% 19 33,3% 2 33,3% 1 20,0% 0 0,0% 34 29,1%
121 a 240 minutos 0 0,0% 5 14,7% 9 15,8% 0 0,0% 0 0,0% 1 7,1% 15 12,8%
tempo excede
0 0,0% 6 17,6% 3 5,3% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 9 7,7%
a regra
Ignorado 0 0,0% 6 17,6% 15 26,3% 1 16,7% 1 20,0% 12 85,8% 35 29,9%
Total 1 100,0% 34 100,0% 57 100,0% 6 100,0% 5 100,0% 14 100,0% 117 100,0%
Tempo de internao n % n % n % n % n % n % n %
1 0 0,0% 4 11,8% 9 15,8% 1 16,7% 0 0,0% 2 14,3% 16 13,7%
2 1 100,0% 11 32,4% 23 40,3% 2 33,2% 4 80,0% 6 42,9% 47 40,2%
3 0 0,0% 9 26,5% 13 22,8% 1 16,7% 0 0,0% 3 21,4% 26 22,2%
4 0 0,0% 6 17,6% 7 12,3% 1 16,7% 0 0,0% 2 14,3% 16 13,7%
5 ou mais 0 0,0% 3 8,8% 4 7,0% 1 16,7% 1 20,0% 1 7,1% 10 8,5%
Em branco 0 0,0% 1 2,9% 1 1,8% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 2 1,7%
Total 1 100,0% 34 100,0% 57 100,0% 6 100,0% 5 100,0% 14 100,0% 117 100,0%

Nota: Elaborao prpria

Outro dado observado nas fichas do na cidade de Bauru, em So Paulo (VIEIRA ET AL.,
centro obsttrico foi que o procedimento de 2007). Pesquisa nacional com dados do perodo
esvaziamento uterino tem registro diferen- de 1992-2005 aponta o grupo etrio das adoles-
ciado: no caso de aborto retido (colo fechado centes e as residentes na regio Norte (ADESSE;
e BCF negativo), era administrado o medica- MONTEIRO; LEVIN, 2008) como as nicas faixas em
mento misoprostol para a dilatao do colo, que a taxa anual de abortamento de tendncia
seguido de curetagem (29,1%); em outros crescente. Estes resultados corroboram a ideia
atendimentos, havia a utilizao de ocitocina de uma mudana no perfil etrio dos casos de
venosa seguida de curetagem (66,7%). No abortamento, em relao dcada passada.
houve uso da tcnica de Aspirao Manual O relatrio do Fundo de Populao das
Intrauterina (Amiu), bem como no foram Naes Unidas (WEBER, 2012) destacou a ocor-
realizados esvaziamentos uterinos em cinco rncia de 71 partos para cada mil adolescen-
casos: duas mulheres saram revelia; duas tes entre 15 e 19 anos, situando nosso Pas em
o fizeram pela demora na realizao do ul- 128 no ranking de gravidez precoce, entre
trassom, aps trs dias de internao; e uma, 188 pases, e sugerindo a necessidade de co-
por expulso total do feto (aborto completo). nhecimento sobre o grau de vulnerabilidade
das adolescentes, suas experincias sexuais,
de contracepo e prticas de aborto. Tais
Discusso dados reforam um necessrio deslocamen-
to das polticas pblicas das mulheres para
Este estudo observou uma proporo maior um enfoque no apenas nas que j foram
de adolescentes do que a que fora observa- mes, como tambm nas que se iniciam na
da na dcada passada, e isto coincide com vida sexual (HEILBORN ET AL., 2011). Estudo inter-
valores (20,7%) de outra pesquisa, realizada nacional das taxas de aborto apresentadas

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702 ADESSE, L.; SILVA, K. S.; BONAN, C.; FONSECA, V. M.

por distribuio etria em diferentes pases pelas pacientes como induzidos por mano-
seguiram trs padres bsicos (BANKOLE; SINGH; bras abortivas pr-internao. Cabe lembrar
HAAS, 1999): um com a forma de U, em Cuba, no que, das internaes no Sistema nico de
Canad e na Dinamarca, com um declnio das Sade por motivo de abortamento, estima-
taxas aps a adolescncia, entre mulheres de -se que, 25% destes sejam espontneos; 2%,
20-24 anos ou 25-29 anos, e nveis de cresci- abortos previstos em lei; e os demais, induzi-
mento mximo entre 40 anos e mais; e outro, dos (ADESSE; MONTEIRO; LEVIN, 2008).
de aumento linear com a idade, na Bulgria, A precocidade da ocorrncia dos aborta-
na Turquia e no Cazaquisto. Em pases como mentos refletida na IG abaixo de 12 semanas,
a Repblica Tcheca, na dcada de 1990, as para 93% (n=103) das mulheres, um dado
taxas de aborto tiveram uma associao posi- que pode ser considerado revelador, na
tiva com o aumento da idade. J na Sucia e na medida em que os casos de IG avanada
Holanda, h um terceiro padro: a curva um esto mais associados a complicaes, con-
J invertido quando as adolescentes tm uma forme descrito em outras pesquisas (RAMOS;
taxa mais alta do que as mulheres da faixa FERREIRA; SOUZA, 2010). Alm disso, houve ausn-
etria de 40 anos e mais. Acrescentamos, ana- cia de bitos ou necessidade de intervenes
lisando os dados do Datasus (ADESSE; MONTEIRO; cirrgicas maiores ou de terapia intensiva,
LEVIN, 2008), que a curva no Brasil seria em embora a mdia do tempo de internao das
forma de U com um crescimento na adoles- mulheres tenha sido de trs dias.
cncia seguido de um declnio aps 29 anos e A totalidade dos pronturios apresen-
um novo aumento depois dos 40 anos. tou ausncia de registro do diagnstico de
Pesquisa nacional (DINIZ; MEDEIROS, 2010) apontou entrada e de sada, uma condio que pode
que o abortamento mais frequente entre mu- estar presente em outros servios do SUS
lheres com menor nvel de escolaridade. Os que recebem mulheres em situao de abor-
efeitos diretos da baixa escolaridade podem tamento e pode contribuir para o sub-regis-
estar expressos na falta de informao sobre se- tro do nmero e dos tipos de abortamentos
xualidade e reproduo, mas tambm afetam as existentes no Pas. Um importante achado
condies de participao no mercado de traba- da presente pesquisa diz respeito ao nmero
lho, o acesso renda e os padres de unio con- elevado de mulheres com diagnstico de
jugal, entre outros. Por isso, a varivel ocupao aborto no especificado (84,6%). A falta
(26,5% das mulheres com ocupao em servios desse registro pode representar uma prtica
de comrcio e 11,9% de domsticas) foi utilizada justificada, talvez, pela condio de ilegali-
como proxy da escolaridade. Poderamos acres- dade dos abortos que chegam em curso nos
centar que tais situaes de vulnerabilidades servios de sade, atravs dos quais os pro-
imbricadas influenciam o acesso assistncia fissionais vivenciam dilemas ticos, morais
de sade reprodutiva. Embora haja falta de e/ou de objeo de conscincia. Dessa forma,
registro nos pronturios sobre o nvel de esco- lana-se mo de estimativas e legtima a
laridade, as ocupaes desempenhadas pelas suposio de que, entre os casos estudados,
mulheres analisadas denotam que a maioria faz h uma grande proporo de abortamentos
parte de grupos populacionais socialmente vul- inseguros (ADESSE; MONTEIRO; LEVIN, 2008).
nerveis e esto inseridas em um contexto de Quanto s complicaes do abortamento,
desigualdades sociais. o registro de infeco em apenas 4,3% dos
Os registros dos pronturios pouco escla- casos, sem indicativo de choque, abdmen
reciam sobre as circunstncias do incio do agudo e/ou perfurao uterina, aponta uma
processo de abortamento: somente 2 casos morbidade com bom prognstico para as
foram anotados como abortamentos espon- mulheres, ainda que possa ter havido sub-
tneos, enquanto 16 (13,7%) foram referidos -registros de possveis manobras abortivas

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Complicaes do abortamento e assistncia em maternidade pblica integrada ao Programa Nacional Rede Cegonha 703

feitas pelas mulheres, e de complicaes consta da 7. Portaria da Relao Nacional de


decorrentes destes abortamentos. Mesmo Medicamentos Essenciais (Rename) desde
para os casos considerados mais graves, 2010, e teve protocolo de uso editado pelo
na avaliao de risco da porta de entrada Ministrio da Sade em 2012 (BRASIL, 2012).
(80% das mulheres com risco de cor vermelha Um aspecto interessante, que pode estar
e 33,3% de cor laranja), o tempo de permann- associado implementao da RC, a presen-
cia foi de dois dias de internao na unidade. a de acompanhantes (53,84%) na chegada
Apesar dos limites legais, algumas mulheres das pacientes unidade. Componente da
informaram e os profissionais registraram o assistncia ao parto e ao nascimento, esta
uso de Cytotec (misoprostol) para os abortos proposta de modelo de ateno humanizada
induzidos. Este dado, ainda que reduzido em rompe com uma prtica passada, de deixar a
nossa pesquisa, pode expressar uma mudana mulher sozinha como uma punio por ter
de tendncia das manobras abortivas realizadas interrompido a gravidez, e pode representar
pelas mulheres, com a substituio das antigas certo nvel de apoio social (AQUINO ET AL., 2012).
prticas populares (chs, aplicao in loco de Destaca-se, tambm, a importncia deste re-
permanganato de potssio e outras substncias gistro para que seja avaliado o cumprimen-
abrasivas, objetos perfurantes, intervenes to dessa diretriz no mbito do SUS (Lei n
de curiosas) pelo Cytotec (SINGH; MONTEIRO; 11.108) e para que seja permitida a medio
LEVIN, 2012). Pesquisas com enfoque nas com- de seu efeito na humanizao da assistncia
plicaes ps-abortamento, sobre o uso deste ao abortamento e na sade da mulher.
medicamento por mulheres, para induo, Outra questo relacionada RC foi a dire-
referem uma menor ocorrncia de eventos triz de acolhimento e avaliao de risco, que
infecciosos e hemorrgicos, diferentemen- permitiu avaliar que, para a maioria dos casos
te dos mtodos descritos na dcada passada. mais graves, o tempo para a internao ultra-
A singularidade da experincia das mulhe- passou o limite indicado (RIO DE JANEIRO, 2013). Os
res brasileiras com o misoprostol tem sido dados relativos classificao de cor verme-
expressa em publicaes acadmicas e leigas lha indicaram que todos excederam o tempo
(MENEZES; AQUINO, 2009). preconizado para a internao imediata. Em
Em relao ao tratamento, enquanto o relao aos de cor laranja, apenas um caso
Ministrio da Sade preconiza a utilizao seguiu encaminhamento no tempo adequado.
da tcnica de Amiu nos casos de esvazia-
mento uterino, em at 12 semanas de ges-
tao (BRASIL, 2011), o procedimento de rotina Concluso
nesta maternidade a curetagem uterina.
Segundo o mesmo guia tcnico, so escolhas Segundo estimativas da Organizao
aceitveis de mtodo no primeiro trimestre: Mundial de Sade, metade das gestaes
aspirao intrauterina, abortamento farma- so indesejadas, com uma a cada nove mu-
colgico (misoprostol) e curetagem uterina. lheres recorrendo ao abortamento (OMS,
Estudo de Saciloto et al. (2011) apontou que o 2013). A preocupao com a reduo da mor-
procedimento Amiu pode reduzir o perodo bimortalidade por abortamento tem sido
de internao, sendo, inclusive, uma medida objeto de normas e protocolos do Ministrio
de verificao do fluxo e da qualidade da da Sade luz dos objetivos das Metas do
ateno. Tambm recomendado e progressi- Desenvolvimento do Milnio (BRASIL, 2010).
vamente utilizado nos casos de abortamento, Com base na observao emprica de que
o misoprostol anlogo sinttico da prosta- existe uma defasagem entre o preconizado
glandina tem ao uterotnica e de amole- e o realizado no SUS, deu-se a motivao
cimento do colo uterino. Este medicamento deste estudo, bem como a necessidade de se

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704 ADESSE, L.; SILVA, K. S.; BONAN, C.; FONSECA, V. M.

conhecer os graus e tipos das complicaes a reduo da mortalidade materna por esta
do abortamento e da assistncia prestada nos causa. Os resultados do estudo indicam,
servios emergenciais de sade. porm, que ainda so necessrios investi-
As condies restritivas e punitivas da mentos para que as aes previstas sejam
lei brasileira podem ser importantes justi- realizadas de acordo com os protocolos
ficativas para a ocorrncia de limitaes no assistenciais disponveis. Isto porque somente
acesso aos servios de sade com vistas ao 36,6% das mulheres que passaram pela ava-
atendimento precoce, principalmente nos liao de risco foram adequadamente enca-
casos com complicaes obsttricas geradas minhadas, segundo o tempo preconizado.
pelo abortamento induzido. No entanto, a O acolhimento orientado pelos princpios
maioria dos registros quanto IG inferior da humanizao da assistncia e de garantia
a 12 semanas pode ter contribudo para de direitos humanos contempla o tratamen-
um perfil de complicaes mais leves em to digno e respeitoso, a escuta, o reconheci-
nossos achados, corroborando a literatura mento e a aceitao das diferenas, o respeito
cientfica (RAMOS; FERREIRA; SOUZA, 2010), na qual ao direito de decidir de homens e mulheres
o abortamento realizado em IG menos avan- (BRASIL, 2011, P. 23). nesta etapa inicial do fluxo
ada estaria associado a menores ndices de da ateno que, potencialmente, as bar-
complicaes. Daquelas mulheres que infor- reiras operacionais de acesso internao
maram como o aborto foi realizado, todas podem ser reduzidas, constituindo, assim,
citaram o uso de misoprostol. As evidncias um espao para uma escuta privilegiada, por
cientficas (BRASIL, 2012; OSAVA ET AL., 1997) tm am- exemplo, sobre os mtodos utilizados em
pliado o debate sobre a possibilidade de o manobras abortivas por mulheres, no caso
acesso a este medicamento, pelas mulheres do abortamento induzido.
(ainda que usado em situao de ilicitude), A proposta da RC possibilita privacidade
possa reduzir a morbidade e a mortalidade e confidencialidade, e pode operar mudan-
por abortamento. as no processo do cuidado e do respeito aos
Pela leitura dos pronturios, pde-se ob- direitos das mulheres. Com trato respeitoso,
servar que, naquela unidade, o atendimento livre de julgamento moral e embasado nos
s mulheres em abortamento dissonante em critrios tcnicos das vulnerabilidades cl-
relao ao preconizado pela Norma Tcnica nico-obsttricas, as equipes de sade podem
do Ministrio da Sade (BRASIL, 2010) quanto ao contribuir para um tratamento mais ade-
esvaziamento uterino com o procedimento quado s necessidades da clientela, aten-
de Amiu, este que implicaria em reduo dendo aos princpios da Poltica Nacional de
do tempo de permanncia na unidade, uma Humanizao da Ateno com acolhimento
vez que esta tcnica demanda menor nvel e classificao de risco em tempo adequado
de anestesia e recuperao mais rpida pelos servios.
(SACILOTO ET AL., 2011). Os registros sobre aborto permanecem
Cabe ressaltar a importncia das iniciati- ocultos, impossibilitando o desvelamento da
vas de aprimoramento da qualidade da assis- magnitude do tema pelas pesquisas de pron-
tncia gravidez, ao parto e ao puerprio por turios mdicos. Isto talvez se justifique pela
meio do Programa Cegonha Carioca (2013), se- condio de ilegalidade dos abortos incom-
melhante ao programa nacional da RC. A in- pletos que chegam aos servios de sade,
cluso dos casos de abortamento na proposta atravs dos quais os profissionais vivenciam
de acolhimento e avaliao de risco expressa dilemas ticos, morais e/ou de objeo de
uma mudana na direo de um modelo de conscincia. Em nosso estudo, a quase tota-
ateno humanizada e baseado em evidn- lidade dos pronturios apresentava falta de
cias cientficas, o que pode contribuir para anotao do diagnstico de entrada e da CID,

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Complicaes do abortamento e assistncia em maternidade pblica integrada ao Programa Nacional Rede Cegonha 705

o que pode se refletir no sub-registro do abortamento. A qualificao do preenchi-


nmero e dos tipos de abortamentos. A falta mento das fichas pelos profissionais de
de informaes em diversos campos dos sade desde as informaes sobre a queixa
pronturios foi um fator limitador no estudo, principal, a evoluo clnica e cirrgica, e o
o que culminou na classificao da grande diagnstico de sada primordial, tanto
maioria dos tipos de abortamento (84,7%) para um melhor conhecimento sobre as
como no especificado. complicaes do abortamento e a assistncia
Ainda que apresente limitaes, o estudo prestada quanto para a utilizao de dados
pode colaborar com o campo de conhe- reais e menos estimados sobre a realidade
cimento sobre a assistncia prestada ao das mulheres que abortam. s

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SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 694-706, JUL-SET 2015


ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE 707

Integralidade do cuidado no Programa de


Controle do Cncer de Colo Uterino: viso das
usurias com alterao na citologia onctica
Integrality of health care in Control Program of Cervical Cancer: the
view of users with occurrence of citopathological alteration

Brgida Gimenez Carvalho1, Carolina Milena Domingos2, Fernanda de Souza Leite3

RESUMO Objetivou-se avaliar a integralidade no cuidado de mulheres atendidas pelo Programa


de Controle do Cncer de Colo Uterino. Estudo avaliativo, qualitativo, que analisou o acom-
panhamento e o tratamento de mulheres com alterao na citologia onctica nos servios que
compem a rede de ateno, segundo a percepo das mulheres entrevistadas no segundo se-
mestre de 2013. Realizada a anlise temtica de contedo, verificou-se que o acesso ao exame
no garantiu a continuidade do cuidado, devido falta de acolhimento/vnculo e dificuldade
de acesso ao tratamento. Constata-se a necessidade de outras medidas de avaliao do progra-
ma que mensurem a integralidade do cuidado, para alm da cobertura de exames.

PALAVRAS-CHAVE Integralidade em sade; Acesso aos servios de sade; Acolhimento;


Ateno Primria Sade.

ABSTRACT It was aimed to evaluate the integrality in health care of women treated by the
Control Program of Cervical Cancer. Evaluative, qualitative study that examined the monitoring
and the treatment of women withcitopathological alterationin services that compose the ne-
twork of care, according to the perception of women interviewed in the second half of 2013. Once
performed the thematic content analysis, it was found that access to the examination did not en-
sure the continuity of care, due to the lack of receptiveness/link and to the difficulty in access to
treatment. It was found the need of other assessment measures of the program, that measure the
integrality in health care,beyond the coverage tests.
1 Universidade Estadual
de Londrina (UEL),
Departamento de Sade KEYWORDS Integrality in health; Health services accessibility; User embracement; Primary
Coletiva Londrina (PR), Health Care.
Brasil.
brigidagimenez@gmail.com

2 Universidade Estadual

de Londrina (UEL),
Departamento de Sade
Coletiva Londrina (PR),
Brasil.
carolinamdomingos@gmail.
com

3 Universidade Estadual de
Londrina (UEL), Residncia
Multiprofissional em Sade
da Famlia Londrina (PR),
Brasil.
fernanda_leiti@hotmail.com

DOI: 10.1590/0103-1104201510600030012 SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 707-717, JUL-SET 2015
708 CARVALHO, B. G.; DOMINGOS, C. M.; LEITE, F. S.

Introduo distintos, mas interligados. O primeiro refere-


-se utilizao das tecnologias de sade dis-
O cncer do colo do tero um problema ponveis para todos os usurios do SUS, com
de alta magnitude e transcendncia entre as base nas necessidades e com a prudncia ne-
mulheres. Anualmente, so diagnosticados cessria a um bom resultado. O outro eixo trata
528 mil novos casos desse tipo de cncer, e de como implantar esse princpio estruturan-
estima-se que tenha sido o responsvel pela te. A aposta atual passa pela constituio de
morte de 266 mil mulheres no mundo no ano redes de ateno articuladas e ordenadas pela
de 2012 (WHO, 2012). No Brasil, o segundo Ateno Bsica, possibilitando a qualificao e
tumor mais frequente entre a populao fe- a resolubilidade para a consequente integrali-
minina e a quarta causa de morte de mulhe- dade da ateno (MAGALHES JNIOR, 2008).
res por cncer (INCA, 2011). Como ordenadora do cuidado na rede de
Devido magnitude do problema e com o ateno, fundamental que os trabalhadores
intuito de incorporar a realizao da deteco integrantes da equipe da UBS conheam a
precoce da neoplasia, aes de preveno do populao usuria de seu territrio e identifi-
cncer tm sido desenvolvidas no Brasil desde quem grupos prioritrios e/ou de risco e para
1984. Em 1998, foi criado o Programa Nacional os quais j existam aes e/ou programas estru-
de Combate ao Cncer de Colo do tero turados. Essa estruturao, denominada ao
(PNCCU), desenvolvido pelo Ministrio da programtica em sade, tem como proposta
Sade (MS), em parceria com o Instituto organizar o trabalho de sade fundamentada
Nacional do Cncer (Inca). Em 1999, surgiu o no ideal da integrao sanitria e inspirada em
Sistema de Informao do Cncer do Colo do tecnologias de base epidemiolgica, ou seja,
tero (Siscolo), para monitoramento e geren- possui uma racionalidade de interveno que
ciamento das aes (INCA, 2011). articula aes teraputicas individuais e aes
No ano de 2005, foi instituda a Poltica de sade coletiva (SALA; NEMES; COHEN, 1996).
Nacional de Ateno Oncolgica, e, a partir de Tais aes so fundamentais quando se
2006, as aes de preveno, deteco precoce pensa na organizao das demandas atendidas
e tratamento oportuno do cncer de mama e nas UBS pelo PNCCU, no entanto, necessitam
do colo de tero devem constar nos planos de de constantes avaliaes que subsidiaro o
sade estaduais e municipais, como indicador planejamento e a readequao das atividades
universal para pactuao entre os gestores do desenvolvidas. Para isso, devem-se avaliar as
Sistema nico de Sade (SUS) (BRASIL, 2013). intervenes realizadas por meio de dispositi-
Para que as metas e os indicadores pactu- vos que permitam fornecer informaes cienti-
ados sejam cumpridos, a Unidade Bsica de ficamente vlidas e socialmente legtimas sobre
Sade (UBS) tem relevante papel enquanto aquela interveno (FIGUEIR; FRIAS; NAVARRO, 2010).
coordenadora da rede de ateno, pois cabe A maioria das avaliaes de programas e
a ela articular-se aos demais servios que servios desenvolvidas no Brasil tem carter
compem a rede de ateno ao cncer, alm normativo, com foco no alcance de metas de
de desenvolver aes relacionadas coleta do cobertura quanto ao nmero de consultas/
exame papanicolau. Essa articulao deve ser procedimentos realizados, sendo rara a utili-
realizada com o objetivo de ordenar o cuidado zao de indicadores de qualidade. Esses so
na referida rede, integrando aes de promo- facultativos e variam de acordo com as carac-
o e preveno da sade ao tratamento e tersticas dos servios, das equipes e do pro-
reabilitao, visando garantia da integrali- cesso de trabalho (SILVA JUNIOR; MASCARENHAS, 2004).
dade da ateno s mulheres. No caso do PNCCU, seria fundamental
A discusso sobre integralidade, no Brasil, uma avaliao qualitativa, tendo em vista
na rea da gesto, apresenta dois eixos que a utilizao de mtodos estritamente

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Integralidade do cuidado no Programa de Controle do Cncer de Colo Uterino: viso das usurias com alterao 709
na citologia onctica

normativos impossibilita avaliar se o trata- sendo valores ligados ao que se pode consi-
mento em tempo oportuno foi atingido, j que, derar uma boa prtica; o segundo conjunto
a depender de como as mulheres vivenciam e refere-se a atributos das organizaes dos
enfrentam esse problema na rede de servios, servios; o terceiro aplica-se s respostas
determinar a realizao ou no do acompa- governamentais aos problemas de sade.
nhamento e do tratamento necessrios. [...] Quer tomemos a integralidade como
Desta forma, o estudo teve como objetivo princpio orientador das prticas, quer como
avaliar a integralidade do cuidado prestado s princpio orientador da organizao do tra-
mulheres atendidas pelo Programa, por meio balho, quer da organizao das polticas, in-
da anlise de como se deu o acesso ao resul- tegralidade implica uma recusa ao reducio-
tado do exame, ao tratamento e como foi o nismo, uma recusa objetivao dos sujeitos
acompanhamento das pacientes nos servios e talvez uma afirmao da abertura para o
que compem a rede de ateno, segundo a dilogo. (MATTOS, 2001, P. 61).
percepo das prprias mulheres.
A rede de ateno e de controle do cncer Para Silva Junior e Mascarenhas (2004),
uterino no municpio em que a pesquisa foi a integralidade engloba o acolhimento,
desenvolvida constituda por UBS, labora- o vnculo e a qualidade da ateno. Para
trios diagnsticos, hospitais gerais, hospital esses autores, o acolhimento envolve o
de referncia para o tratamento do cncer e acesso, seja geogrfico ou organizacional, e
pelo consrcio intermunicipal de sade, que a postura, tanto na escuta como na atitude
disponibilizam servios de apoio diagnstico profissional-usurio. O vnculo refere-se ao
e teraputico nessa rea. afeto, continuidade do cuidado, pela acei-
tao e pelo relacionamento de confiana,
expectativas, percepes e singularidades
Referencial terico do usurio, alm da adeso ao tratamento.
a relao teraputica que reflete na eficcia
Neste estudo, a avaliao foi realizada na do tratamento. J a qualidade da ateno
perspectiva da integralidade do cuidado baseia-se na conduta profissional e na inte-
prestado s mulheres no PNCCU. A inte- rao com o usurio. A relao profissional-
gralidade um termo polissmico, que pode -usurio engloba satisfao, expectativas
ser usado no sentido de um olhar para o ser e adaptao. Buscam-se, como resultado,
humano como um todo a integralidade ver- alm da cura do biolgico, tambm melho-
tical. Tambm pode ser utilizado no sentido res atitudes e comportamentos (SILVA JUNIOR;
do acompanhamento ao usurio em todos os MASCARENHAS, 2004).
nveis de ateno sade, no que se refere
ao acesso promoo, preveno, ao trata-
mento e recuperao da sade a integra- Mtodo
lidade horizontal (CARVALHO, 2006).
Segundo Mattos (2001), a integralidade, Trata-se de um estudo avaliativo, de na-
desde a criao do SUS, segue sendo um tureza qualitativa, em que se realizou um
bom indicador da direo a ser seguida pelo monitoramento sistemtico das mulheres
sistema e suas prticas. Esse mesmo autor atendidas pelo PNCCU em uma UBS no ano
aponta trs conjuntos de sentidos do princ- de 2012, cujos resultados dos exames de cito-
pio da integralidade: logia onctica estavam alterados.
Essa UBS se localiza em um municpio da
[...] o primeiro conjunto se refere a atribu- regio Sul do Pas e sua rea de abrangncia
tos das prticas dos profissionais de sade, abarca uma populao estimada de 9.568

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710 CARVALHO, B. G.; DOMINGOS, C. M.; LEITE, F. S.

habitantes (IBGE, 2010), sendo que 50,8% so mulheres pesquisadas, outras questes que
mulheres. Estima-se que, na faixa etria de 25 permitiram conhecer a percepo de como
a 64 anos, pblico alvo do PNCCU, residem receberam o resultado do exame alterado e
no territrio dessa UBS 2.600 mulheres. No como se deram o acompanhamento e/ou o
ano de 2012, a meta pactuada da unidade em tratamento na UBS e na rede se servios.
estudo para cobertura de exames de Citologia As mulheres foram esclarecidas sobre o
Onctica (CO) foi de 650 exames coletados. objetivo da pesquisa e lhes foram garantidos o
Naquele ano, essa meta foi superada, tendo anonimato e o sigilo no tratamento dos dados,
sido atingida uma cobertura de CO de 112%. bem como a possibilidade de desistirem de
Com relao populao de estudo, os crit- sua participao em qualquer etapa da pes-
rios de incluso foram: ter coletado CO no ano quisa. Aps receberem todas as informaes,
de 2012, ter alguma alterao no resultado do as que concordaram em participar preenche-
exame e residir na rea de abrangncia da UBS. ram o termo de consentimento livre e escla-
Os critrios para excluso foram: no ter altera- recido. Todas as entrevistas foram gravadas
o no resultado de CO coletado na UBS no ano e transcritas na ntegra. Aps transcrio, os
de 2012, ter se mudado da rea de abrangncia, dados foram trabalhados e editados para a
ou no pertencer a ela, e, mesmo que residindo correo gramatical, excludos os vcios de
na rea, no ter sido encontrada em sua resi- linguagem, as pausas e interferncias, para
dncia aps trs visitas, realizadas em dias e guiar o leitor compreenso do sentido da en-
horrios alternados. Desta forma, a populao trevista. Para no identificar os depoimentos,
inicial de estudo foi composta por 26 mulheres esses foram codificados com letra e nmero
que tiveram seu exame de CO alterado. (E1, E2... En), na ordem em que foram realiza-
Foram consideradas alteraes no exame das as entrevistas.
de CO as seguintes atipias celulares: clulas Para anlise do material emprico, foi uti-
atpicas de significado indeterminado em lizada a tcnica de anlise temtica de con-
clulas escamosas; leso intraepitelial de tedo, que consiste em descobrir os ncleos
baixo grau em clulas escamosas; clulas de sentido que compe a comunicao e cuja
atpicas de significado indeterminado em presena, ou freqncia de apario, pode sig-
clulas glandulares; clulas atpicas de signi- nificar alguma coisa para o objetivo analtico
ficado indeterminado de origem indefinida; escolhido (BARDIN, 2009, P. 131).
leso intraepitelial de alto grau, no podendo A anlise de temtica de contedo prev
excluir microinvaso; carcinoma epimoide a organizao e a realizao das atividades
invasor em clulas escamosas; adenocarcino- em trs etapas: a pr-anlise; a explorao
ma in situ; adenocarcinoma invasor, cervical, do material e o tratamento dos resultados,
endometrial, sem outras especificaes; e ou seja, a inferncia e a interpretao. A pr-
outras neoplasias malignas em clulas glan- -anlise consistiu numa fase de organizao
dulares (LONDRINA, 2006). do material, e foi realizada a leitura flutuante,
Os dados da populao de estudo foram de forma a possibilitar a impregnao do seu
obtidos por meio dos relatrios de acompa- contedo. A explorao do material consistiu
nhamento do PNCCU da UBS, do ano de 2012. em operaes de codificao/categorizao,
A partir da identificao das mulheres, foram processo pelo qual os dados brutos foram
realizadas visitas domiciliares para realizao transformados e agregados em unidades. O
de entrevistas com um roteiro semiestrutu- tratamento dos resultados consistiu na in-
rado, no perodo de julho a agosto de 2013. O terpretao da categorizao realizada, com
roteiro contemplou, alm de questes sobre base no referencial terico de integralidade
a caracterizao (nome, idade, escolaridade), proposto por Junior e Mascarenhas (2004).
e que serviram para descrever o perfil das Os aspectos ticos foram respeitados.

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Integralidade do cuidado no Programa de Controle do Cncer de Colo Uterino: viso das usurias com alterao 711
na citologia onctica

A pesquisa foi submetida e aprovada pelo fora da rea de abrangncia da UBS; trs se
Comit de tica da Universidade Estadual mudaram do territrio assistido pela unidade;
de Londrina, sob o parecer n 053/2013, duas possuam endereo informado inexis-
CAAE n 15588213.0.0000.5231. tente; uma no teve o endereo informado;
e uma estava viajando durante o perodo em
que foram realizadas as trs visitas domicili-
Resultados e discusso rias. Assim, foram entrevistadas 14 mulheres
identificadas na rea de abrangncia da UBS.
Das mulheres participantes do estudo, trs
Caracterizao da populao de estudo no realizaram o tratamento indicado; quatro
apenas comearam e abandonaram o trata-
Das 26 mulheres que tiveram o exame de mento; quatro ainda estavam em acompanha-
CO alterado no ano de 2012, cinco residiam mento; e apenas trs j haviam concludo o

Figura 1. Fluxograma de identificao da populao de estudo e realizao do tratamento indicado

Nota: Elaborao prpria

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712 CARVALHO, B. G.; DOMINGOS, C. M.; LEITE, F. S.

tratamento poca da entrevista (figura 1). na condio de cotidiano vivido no qual se


Com relao idade das entrevistadas, a d a interao entre as pessoas e os servi-
maioria (78,6 %) estava na faixa etria de 25 a os de sade no nvel local do SUS, carac-
64 anos, priorizada pelo programa de contro- teriza-se por uma populao especfica,
le do cncer de colo de tero para a realizao com seus respectivos problemas de sade.
do exame. Entretanto, um percentual signifi- A compreenso do territrio, com toda a
cativo das participantes (21,4%) com exame sua riqueza e complexidade, sinaliza uma
alterado possua idade entre 15 a 24 anos. etapa primordial para a caracterizao
Quanto escolaridade, a maioria possua descritiva e analtica das coletividades
ensino mdio (35,7%) e fundamental (14,2%) humanas e de seus problemas de sade,
completo. A minoria (14,2%) das mulhe- abrindo espaos para o desenvolvimen-
res iniciou o ensino superior, no entanto, to de prticas de sade voltadas para as
nenhuma o havia concludo poca da en- pessoas (SANTOS, 2008).
trevista. Quanto ocupao, a maioria das De acordo com a portaria n 2.488, de 21
participantes do estudo trabalhava fora de de outubro de 2011, que aprova a Poltica
casa (71,4%). Nacional de Ateno Bsica, faz parte do
Com relao ao tipo de alterao no re- escopo de seus fundamentos e diretrizes,
sultado dos exames, quatro corresponde- alm de a equipe atuar em um territrio
ram a metaplasia escamosa imatura, duas adscrito, desenvolver relaes de vnculo
possivelmente no neoplsicas, duas NIC e responsabilizao para com a populao
I e seis NIC II/ III. J na busca e na ca- desse territrio. Essas relaes colaboram
racterizao da populao de estudo, a im- para o alcance da longitudinalidade do
possibilidade de identificao de 12 (46%) cuidado. Desta forma, a relao entre traba-
das 26 mulheres que tiveram seu resultado lhador e usurio permeada pela confiana
de exame alterado e o abandono ou no re- e pelo afeto que permitem a construo do
alizao do tratamento de sete (50%) das 14 vnculo e da responsabilizao pelo cuidado
mulheres encontradas demonstram a fragi- de modo constante ao longo do tempo. Tal
lidade da UBS na identificao e na locali- possibilidade colabora para que os efeitos
zao da populao adscrita. das intervenes em sade e de outros ele-
A execuo das prticas de sade sobre mentos na vida dos usurios sejam conheci-
um territrio e a estratgia de territoriali- dos e acompanhados pela equipe de sade
zao, com adscrio da populao e reali- da UBS (BRASIL, 2011).
zao de busca ativa da mesma, contribuem
para a garantia do acesso e a continuidade
do cuidado (SANTOS; RIGOTTO, 2010). No entanto, Acesso e acolhimento
para esses autores, a territorializao no na perspectiva da
contexto das aes da Ateno Bsica (AB)
sade vem sendo tratada de forma parcial.
integralidade do cuidado
A nfase nas caractersticas geogrficas do
local para fins administrativos tem limita- As mulheres participantes do estudo refe-
do suas possibilidades de identificao de riram fragilidades e potencialidades quanto
questes de sade e das correspondentes ao acesso e ao acolhimento do servio de
iniciativas de interveno concreta na reali- sade como medidas complementares para
dade cotidiana da populao, ou mesmo na a garantia da continuidade do cuidado e do
importncia da identificao do indivduo consequente alcance da integralidade do
(SANTOS; RIGOTTO, 2010). servio prestado.
Para alm dessa dimenso, o territrio, De acordo com as falas das usurias, a

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Integralidade do cuidado no Programa de Controle do Cncer de Colo Uterino: viso das usurias com alterao 713
na citologia onctica

dificuldade da continuidade do cuidado vaga (E01).


j fica evidente no momento da coleta do Os resultados levam a pensar sobre o
preventivo, sendo ressaltado como algo problema do acesso ao tratamento neces-
constrangedor (E10); chato e vergonhoso srio. Durante o processo de construo do
(E07); Horrvel! No vai! Na hora, parece SUS, foi propagado que a implementao da
que eu estou fazendo uma cesrea, muito Estratgia Sade da Famlia, de suas aes e
horrvel. Eu no gosto (E11), o que pode re- servios, ampliou o acesso aos usurios. Tal
sultar na recusa da mulher em realizar o tra- afirmao vlida quando se pensa na di-
tamento. Oliveira et al. (2008) referem que as menso quantitativa do acesso: aumento do
consequncias do primeiro encontro entre nmero de pessoas atendidas pelo sistema
profissional e usurio alteram de forma deci- na Ateno Bsica. No entanto, torna-se in-
siva a passagem do usurio pela unidade e a dispensvel passar do enfoque estritamente
resoluo de seus problemas. quantitativo para o qualitativo, ou seja, con-
Apesar de expressarem esses sentimen- siderar, alm do primeiro atendimento, a
tos, a maioria das participantes do estudo continuidade do cuidado na rede de ateno
reconhece o exame como necessrio para o e a qualidade do cuidado ao usurio (MERHY,
diagnstico de patologias e que sua realiza- 1998; CAMPOS, 1998; CAMPOS, 2003; MERHY ET AL.,2003).
o deve ser constante: Starfield (2004) discute acesso e acessibi-
lidade, demonstrando que os significados
Quando eu fiz a primeira vez, foi esquisito, mas desses termos se complementam, na medida
sempre bom prevenir, por causa de doenas, em que acessibilidade possibilita que as
cncer. O mdico me explicou tudo como fun- pessoas cheguem aos servios, e o acesso
ciona [...] sempre bom fazer. Se ocorrer algu- permite o uso oportuno dos servios para
ma alterao, tratar tambm. (E07). alcanar os melhores resultados possveis.
A demora da consulta com o ginecologista
As entrevistadas citaram, como uma fra- da unidade foi a justificativa dada pelo traba-
gilidade do servio, a forma de comunicao lhador de sade para recomendar usuria a
das alteraes demonstradas nos resultados procura de um servio privado. Essa conduta
dos exames, feita por telefone pelos pro- contraria o conceito de acesso como a possi-
fissionais da unidade, sendo referida como bilidade da consecuo do cuidado, de acordo
fato que gerou ansiedade e desconforto nas com as necessidades de sade. A inter-relao
usurias. Houve um caso em que o resulta- do acesso com a resolubilidade extrapola a
do do diagnstico foi informado de forma dimenso geogrfica, abrangendo aspectos
incorreta, e a usuria, entendendo que o como a oferta de servios (SOUZA ET AL., 2008).
resultado estava normal, no retornou para Os encaminhamentos efetuados sem que
o tratamento: Deu tudo certo [...] no tinha tenham sido esgotados todos os recursos das
nenhuma alterao (E07). aes e dos servios da rede bsica demons-
Outra barreira apresentada foi a demora tram desresponsabilizao com o cuidado ao
que voc leva para conseguir determina- usurio, levando ao aumento desnecessrio da
da consulta (E04) com o ginecologista utilizao dos servios de mdia e alta com-
da UBS em tempo oportuno para o trata- plexidades. O atual modelo assistencial bio-
mento. Esse fato foi indutor da busca de logicista, mdico centrado, gera um excesso
servio de sade especializado privado, de encaminhamentos para especialistas, alto
sem ter havido encaminhamento da UBS: consumo de exames e servios pouco resolu-
No [fui encaminhada], fui direto pra l tivos (CAMPOS, 1992; MERHY, 1998), e no garante a
porque eu desisti. Eu no quis passar com o integralidade da ateno ao usurio.
ginecologista do posto porque no tinha muita Alm disso, vale lembrar o papel da AB

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714 CARVALHO, B. G.; DOMINGOS, C. M.; LEITE, F. S.

nas redes de ateno em sade. De acordo Essa condio permitiu a continuidade


com a Poltica Nacional de Ateno Bsica do cuidado.
(BRASIL, 2011), para o funcionamento das redes Ressalta-se que a forma de agir do profis-
de ateno sade, a AB tem que ser a base, sional que realiza o exame foi citada como
tem que ser resolutiva. Sua participao no facilitadora desde o momento da coleta do
cuidado se faz sempre necessria, devendo, preventivo, pois, apesar de sentir vergonha
por meio de uma clnica ampliada, ser capaz mesmo, a enfermeira [Nome], ela me deixa
de construir vnculos e intervenes clnica bem vontade (E08). A relao de afeto e
e sanitariamente efetivas. confiana entre usuria e profissional ilus-
Outros fatores que atuaram como empeci- trada na fala de outra mulher entrevistada:
lho para o tratamento foram as singularidades
e especificidades das usurias: a condio de Tanto pelas enfermeiras quanto as enfermei-
estar gestante, em um dos casos, e a crise hi- ras chefes, eu fiz o exame aqui, a ela chegou
pertensiva no momento da cirurgia, em outro, pra mim e conversou, explicou tudo certinho,
fizeram-nas abandonar o tratamento. Outra e o tratamento tambm foi super tranquilo.
usuria referiu que o fato de ser a chefe da No preventivo, me alertaram que eu estava
famlia e ter de cuidar das filhas tambm difi- com uma carne esponjosa na entrada do te-
cultou a continuidade do tratamento: Foram ro [...] foi muito legal. (E01).
as meninas mesmo, porque no tem como.
Minha me tem que trabalhar, sabe? Quando As potencialidades e fragilidades no
ela estava de frias, ela ficava pra mim, mais cuidado s mulheres que tiveram resultado
[...] relaxo meu mesmo (E08). do exame de CO alterado nos remete pro-
No entanto, tambm houve potencialida- posta do acolhimento como diretriz opera-
des citadas pelas participantes do estudo. cional dos servios de sade. Ele acontece
Uma usuria referiu estar satisfeita com o na relao usurio-servio como um disposi-
atendimento e o tratamento recebido: J tivo para propiciar o acesso, o vnculo entre
me encaminharam, me chamaram pra ir ao equipe-populao, desencadear o cuidado
Hospital do Cncer e j foi feita a cirurgia integral e modificar a clnica, em um proces-
[...] (E02), pois, havendo necessidade de so mediado pela capacidade dos trabalhado-
encaminhamento, existe facilidade de agen- res de recepcionar, atender, escutar, dialogar,
damento e realizao de exames. Esta atribui tomar deciso, amparar, orientar, negociar.
a percepo positiva sobre o cuidado que Para o Ministrio da Sade, o acolhimento
recebeu ao fato de ter sido bem informada: concebido como uma ao que acontece
A enfermeira me informou, me orientou e por meio de dilogos permanentes que al-
me ajudou a marcar o mais rpido possvel. cancem a corresponsabilizao do usurio
Pelo problema de base, me chamaram mais no processo de produo da sade (BRASIL,
rpido (E02). 2006). um processo no qual trabalhadores
Para outra participante do estudo, houve e instituies tomam para si a responsabili-
escuta do usurio: dade a partir das principais necessidades de
sade (SOUZA ET AL., 2008).
a mdica era bem tranquila, ela conversou Considerando a taxonomia adotada por
bem. Ela at falou, se no tivesse procurado Ceclio (2001), vale ressaltar que o vnculo,
logo, tinha virado um cncer de tero. Ain- constitui uma necessidade de sade a ser
da falei pra ela que eu sempre fao o exame, apropriada e trabalhada na prtica cotidiana
porque uma doena quieta, ela vem e vem dos servios de sade. A criao de vnculo
quietinha. (E14). se consolida na relao de confiana que o
usurio estabelece, a qual acontece ao longo

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Integralidade do cuidado no Programa de Controle do Cncer de Colo Uterino: viso das usurias com alterao 715
na citologia onctica

do tempo, com carter pessoal, intransfer- e a enfermeira falou que era pra me preparar
vel, de forma solidria. para o tratamento. Pensei: nada do que elas
Entretanto, apesar do que foi relatado pelas esto falando verdade. Eu falei: Senhor, eu
outras entrevistadas, uma usuria declarou vim aqui, o Senhor est no comando [...] en-
no haver escuta por parte do trabalhador to, fiquei bem tranquila (EN12).
de sade. O contato para informar sobre o
diagnstico foi feito de maneira impessoal, Segundo Jaspard (2004, P. 208), apesar de o
e o encaminhamento para outro servio rea- sofrimento ser, antes de tudo, uma realida-
lizado sem o esclarecimento sobre o agravo de existencial comum e autnoma no plano
e/ou tratamento proposto: No sei quem me simplesmente humano, para aqueles que
encaminhou, s sei que ligaram pra mim, e eu tm f e creem, com confiana, Deus est
fui o ano passado (E13). Esse depoimento prximo dos que sofrem e os sustenta. Esse
nos leva a inferir que, nessa situao, o aten- sentimento faz com que adotem uma postura
dimento no esteve centrado no usurio, o que os estimula positivamente no enfrenta-
que faz com que o mesmo assuma a condio mento das dificuldades experienciadas.
de objeto, sendo colocado margem do plano
teraputico (SOUZA ET AL., 2010).
A falta de interao e vnculo pode ter Concluses
gerado expectativas que no foram alcan-
adas, frustraes com relao ao cuidado O acesso coleta da citologia onctica
prestado em uma das participantes do atendeu demanda apresentada e ultrapas-
estudo. Esta disse ter ficado chateada [...] sou a cobertura estabelecida pelo progra-
eu fui l duas vezes [...] s tomei um remdio, ma, o que fundamental, j que se constitui
um comprimido, e s, s isso a (E03). Tal como a porta de entrada das mulheres para
situao tambm foi referida como gerado- o cuidado, no tocante preveno e ao trata-
ra de medo: Assim, que eu nunca tinha mento do cncer de colo de tero.
feito. Ningum me explicou essas coisas. Eu No entanto, os resultados deixam eviden-
que tive que ir atrs pra saber (E07). Mesmo tes as dificuldades quanto realizao da
tendo sido relatada a falta de interao com continuidade do cuidado, apresentando fra-
o profissional de sade, em alguns casos, gilidades referentes localizao de usurias
vrias usurias citam o vnculo com a famlia com resultado de exame alterado e oferta de
como fator que ajudou na continuidade servios na unidade e em outros servios da
do tratamento: rede. Esse cenrio compromete a efetividade
do Programa e a integralidade do cuidado a
Assim, quando eu cheguei e contei pra minha essas mulheres, na medida em que fica evi-
famlia, todo mundo me apoiou. Voc vai fazer dente a falta de captao de algumas delas
o tratamento, voc forte, no o bicho de para o tratamento. Este estudo demonstrou
sete cabeas. Voc vai tratar e vai melhorar. que apenas o rastreamento isolado no ga-
Ento, eu fui bem tranquila tambm. (E11). rantiu a qualidade da ateno em sade para
o grupo estudado.
Para outra usuria entrevistada, o sen- necessrio compreender a coleta
timento de f em Deus se constituiu como do preventivo como a primeira parte do
estimulador de uma atitude de confiana cuidado, que deve ser constantemente moni-
e otimismo: torada com o apoio de indicadores e metas.
Entretanto, o servio de sade tambm
Falei com Deus e pensei que no era pra eu me deve voltar sua estrutura organizacional
preocupar, da deu tudo certo. Eu fiz o exame para garantir a continuidade do cuidado,

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716 CARVALHO, B. G.; DOMINGOS, C. M.; LEITE, F. S.

imprescindvel para gerar impacto sobre a aos trabalhadores e gestores.


situao de sade de mulheres com o resul- Recomenda-se a constante realizao da
tado de exame alterado. avaliao do programa de cncer para alm
Ainda que a postura acolhedora e o vnculo de aspectos como a cobertura da realizao
tenham sido percebidos como condicionan- do exame. Deve-se considerar o funciona-
tes para a qualidade da ateno e a efetivi- mento da rede de ateno voltada para esse
dade do tratamento, esse caminho ainda no grupo, avaliando o acesso e a continuidade
est consolidado, e parece impossvel faz-lo das usurias ao tratamento. s
sem a participao de todos os envolvidos no
processo sade e doena, desde os usurios

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718 ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

A integralidade na assistncia sade da


criana na viso dos cuidadores
The child health care integrality in the view of the caregivers

Rosane Meire Munhak da Silva1, Cludia Silveira Viera2, Beatriz Rosana Gonalves de Oliveira
Toso3, Eliane Tatsch Neves4, Reinaldo Antnio da Silva-Sobrinho5

RESUMO O artigo identifica o atributo integralidade e elementos do cuidado integral para


resoluo de problemas de sade das crianas na percepo de seus cuidadores. Pesquisa
qualitativa, baseada na hermenutica-dialtica, composta por 16 entrevistas e mapas falantes.
Verificou-se: a assistncia sade da criana com um olhar focado na doena, mas que o olhar
para alm do biolgico comea a emergir; o cuidado centrado no xito tcnico em busca do
sucesso prtico; a inexistncia de tecnologias leve-duras e duras para o cuidado. A parcialida-
de da integralidade levou a no resolutividade dos problemas de sade infantil, demonstrando
a necessidade de transformar o modo de pensar e fazer sade.

PALAVRAS-CHAVE Sade da criana; Ateno Primria Sade; Cuidado da criana;


Assistncia integral sade; Cuidadores.

ABSTRACT The article identifies the integrality attribute and elements of integral care for sol-
ving the health problems of children in the caregivers perception. Qualitative research, based
on the hermeneutic-dialectic, composed of 16 interviews conducted and talking maps. The data
showed: Childrens care focused on the sickness; a view further than the biologic is emerging;
1 UniversidadeEstadual centered care on the technical success looking for practical success; non-existence of light-hard
do Oeste do Paran and hard technologies to the care. The partiality of integrality conducted to the non-solving of
(Unioeste) Foz do Iguau
(PR), Brasil. the childrens health problems, it demonstrated a necessity to change the way of thinking and
zanem2010@hotmail.com making health.
2 Universidade Estadual

do Oeste do Paran KEYWORDS Child health; Primary Health Care; Child care; Comprehensive health care;
(Unioeste) Cascavel
(PR), Brasil. Caregivers.
clausviera@gmail.com

3 UniversidadeEstadual
do Oeste do Paran
(Unioeste) Cascavel
(PR), Brasil.
lb.toso@certto.com.br

4 UniversidadeFederal de
Santa Maria (UFSM)
Santa Maria (RS), Brasil.
elianeves03@gmail.com

5 Universidade Estadual

do Oeste do Paran
(Unioeste) Foz do Iguau
(PR), Brasil.
reisobrinho@yahoo.com.br

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 718-729, JUL-SET. 2015 DOI: 10.1590/0103-1104201510600030013
A integralidade na assistncia sade da criana na viso dos cuidadores 719

Introduo de servios mediante as necessidades de


sade das pessoas, disponibilizadas a todo o
Embora seja constatada a reduo dos momento, independentemente das dificul-
ndices de Mortalidade Infantil (MI), como dades dos servios (STARFIELD, 2002). Tambm
remete o ltimo relatrio do Fundo das definido como a oferta de servios de sade
Naes Unidas para a Infncia (Unicef ) para promoo, preveno, cura, cuidado,
uma diminuio do ndice para 16/1000 reabilitao e paliao, bem como a respon-
nascidos vivos (UNICEF, 2012), o grande pro- sabilizao dos servios por problemas biol-
blema que permanece e converge sade gicos, sociais e psicolgicos desencadeadores
da criana no Brasil refere-se concen- de doenas (FRACOLLI ET AL., 2011; MENDES, 2012).
trao da MI no perodo neonatal, de- Uma APS resolutiva poderia evitar mortes
corrente da prematuridade e de agravos infantis redutveis e hospitalizaes pela con-
perinatais, bem como da extenso de mor- templao e seguimento dos seus atributos,
bidades evitveis e sensveis Ateno dentre os quais se tem a integralidade como
Primria Sade (APS) (BRASIL, 2009). Esse condutor das aes de sade, norteada pelo
cenrio demonstra que estratgias go- cuidado integral. Nesse sentido, para alcan-
vernamentais, implementadas por meio ar a integralidade, preciso repensar sobre
de polticas pblicas, poderiam reduzir a forma de reconstruir os servios de sade.
as causas que levam ao adoecimento Percebe-se que as aes direcionadas
infantil pela ampla cobertura preven- sade da criana, destarte as polticas pbli-
o de doenas e promoo da sade. cas j efetivadas, requerem transformaes,
Contudo, a vulnerabilidade em que se visto que a morbimortalidade no perodo
encontra a APS faz com que mortes neonatal permanece elevada. Alm disso,
evitveis e hospitalizaes por causas reconhece-se que cerca de 60% de mortes
sensveis a esse ponto de ateno con- precoces poderiam ser evitadas por um con-
tinuem acontecendo, refletindo no junto de aes voltadas s necessidades das
aumento dos ndices de morbimortalidade pessoas, caracterizadas pela integralidade
por causas evitveis no Pas (OLIVEIRA ET AL., (STARFIELD, 2002; BRASIL, 2009). Essas aes como
2010). exemplo, o acompanhamento ao crescimen-
A APS envolve um conjunto de propostas to e desenvolvimento da criana, imuniza-
assistenciais distribudas de forma unifor- o bsica, visitas domiciliares no tm
me a toda populao, com vistas a resolver sido desenvolvidas em sua plenitude no Pas
uma diversidade de problemas comuns pela (BRASIL, 2009; CURSINO; FUJIMORI, 2012).
oferta de aes preventivas, curativas e re- Compreende-se que a resoluo dos pro-
abilitadoras (STARFIELD, 2002; MENDES, 2012). Para blemas de sade das crianas deve ser inicia-
concretizar essas aes e resolver problemas da na APS, pautando-se na integralidade para
de sade, a APS apresenta como elementos nortear as aes de cuidado a elas (STARFIELD,
estruturais os atributos da ateno ao pri- 2002). Nesse atributo da APS, o usurio deve ter
meiro contato, da longitudinalidade, da inte- os servios disponveis, e as aes devem estar
gralidade e da coordenao. Ressalta-se que direcionadas a um contexto amplo de sade
estes devem estar articulados para funcio- focada no cuidado integral. Esse enfoque
nar efetivamente e alcanar resolutividade, implica em abdicar do reducionismo do cuidar,
somados inclusive a atributos complementa- recusa a considerar o usurio um objeto em
res, quais sejam: a orientao familiar, comu- prol de contemplar a abertura ao dilogo,
nitria e competncia cultural (STARFIELD, 2002). interlocuo. A concepo de integralidade
O atributo da integralidade, temtica acompanha a ruptura com o modelo biologi-
deste estudo, abrange a oferta da ampla rede cista quando introduz que o entendimento do

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 718-729, JUL-SET. 2015


720 SILVA, R. M. M.; VIERA, C. S.; TOSO, B. R. G. O.; NEVES, E. T.; SILVA-SOBRINHO, R. A.

problema vivido pelo usurio deve partir de contextualizados, do mesmo modo, pergun-
uma relao de horizontalidade, pautada na tas no causalistas devem enfocar os prin-
realidade deste. Assim, o profissional de sade cpios, prticas, valores que as originaram;
precisa utilizar da escuta como ferramenta i) responsabilidade, a necessidade de res-
em seu processo de trabalho para planejar as postas para autocompreenso e construo
necessidades de aes e de servios de sade formativa do ser humano.
que um usurio traz como demanda (AYRES, 2009; Partindo dessas premissas, apresenta-se
FRACOLLI ET AL., 2011). como objetivo deste estudo identificar a
O sentido de cuidar envolve o propsito presena do atributo da integralidade da
e as formas de reedificar as intersubjetivi- APS e dos elementos do cuidado integral
dades, em exerccio das sabedorias prti- para a resoluo dos problemas de sade
cas, aliceradas as tecnologias, porm, no das crianas no municpio de Cascavel (PR),
exclusivas para as intervenes em sade. na percepo de seus cuidadores.
Nessa perspectiva, h de refletir sobre os
horizontes a serem conquistados e os meios
para alcan-los, direcionados eticamente Mtodo
pela liberdade humana (AYRES, 2000). O cuidar
abarca caminhos entre as subjetividades Trata-se de pesquisa descritiva exploratria
socialmente aceitas, as quais direcionam com abordagem qualitativa, utilizando-se do
para o que o indivduo define como bem- referencial da hermenutica-dialtica como
-estar ou felicidade e a forma digna e moral mtodo de anlise. A abordagem qualitati-
de consegui-la (AYRES, 2005). va buscou compreender a dinamicidade do
Haja vista que as aes fragmentadas e ser humano, ou seja, procurou significados
descontnuas contribuem para o parcelamen- implcitos nos dados do estudo, bem como
to do cuidado, subsidiam a incompletude das aprofundou o carter social e as dificuldades
aes em sade e favorecem o processo de na construo do conhecimento (MINAYO, 2010).
adoecimento infantil, emerge ento a neces- O mtodo hermenutico refere-se
sidade de uma mudana no modo de cuidar interpretao e significao, o saber com-
desse grupo. Para cuidar integralmente, preensivo motivado pelo interesse prtico
alguns elementos so apontados pela litera- de grupos sociais (AYRES, 2000; AYRES, 2005;
tura (AYRES, 2004A), quais sejam: a) movimen- STREUBERT; CARPENTER, 2011). Esse tipo de estudo
to, o construir o cuidado pelo movimento parte de uma experincia concreta do en-
do viver; b) interao, estabelecer relaes; contro ou alteridade, no se limitando a ser
c) alteridade, construo da identidade a uma repetio lgica do mtodo tradicional
partir da famlia e a reconstruo atravs do pensar, pois busca ampliar o horizonte
de interaes sociais; d) plasticidade, a ca- do pensamento por meio da compreenso e
pacidade de transformar; e) projeto, po- interpretao (GADAMER, 2008).
tencial criador do cuidado; f ) desejo, ato Este estudo parte de projeto bicntrico
que faz emergir projetos de aes, talvez o desenvolvido na Universidade Estadual do
mais complexo modo para cuidar, pela livre Oeste do Paran (Unioeste) e na Universidade
escolha, o qual faz aumentar o interesse e Federal de Santa Maria (UFSM), com fomento
necessidade pelas prticas de sade; g) tem- do Conselho Nacional de Desenvolvimento
poralidade, relao coerente do modo de ser Cientfico e Tecnolgico (CNPq). Assim, os
cuidado; h) no causalidade, processo de sujeitos deste estudo foram captados junto
formao humana que apreende os aspectos amostra do estudo bicntrico referente ao
cognitivos do tipo causa-efeito, assim ques- municpio de Cascavel, o qual tinha como
tionamentos sobre causa e efeito devem ser objetivo caracterizar as crianas atendidas

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 718-729, JUL-SET. 2015


A integralidade na assistncia sade da criana na viso dos cuidadores 721

em Unidades de Pronto Atendimento (UPA) gerar constructo, possibilitando agrupar sub-


em dois municpios do sul do Brasil. sdios para a compreenso lgica dos fen-
Observando-se que a busca pela UPA era menos estudados, e a transpor respostas aos
de crianas, em sua maioria, menores de 1 ano questionamentos iniciais, encerrou-se a sua
e que as causas eram sensveis APS, buscou- trajetria de busca (STREUBERT; CARPENTER, 2011).
-se pela abordagem qualitativa compreender, A anlise dos resultados deu-se com base
a partir da percepo dos cuidadores, como o nos princpios de anlise temtica, os quais
atributo da integralidade e os elementos do indicam que se faa a organizao dos dados
cuidado integral influenciaram na resolutivi- traando-se o mapa horizontal do material
dade da ateno sade da criana na APS. para, posteriormente, com base nos con-
Desse modo, o total de sujeitos participantes ceitos do quadro terico e nos objetivos
do estudo foi 16 cuidadores, sendo 14 mes e propostos, realizar leituras contnuas dos
2 avs de crianas menores de 1 ano atendidas textos, fazendo uma relao interrogativa
na UPA do municpio de Cascavel, em 2010. com eles para apreenderem-se as estruturas
Os critrios de incluso foram: cuidadores de relevncia (MINAYO, 2010). Permitiu-se assim
residentes na rea urbana do municpio; elaborar uma classificao por meio da
possibilidade de contato telefnico prvio; leitura transversal, obtendo-se os eixos cen-
cuidadores de crianas menores de 1 ano. trais de anlise, estabelecendo-se a articula-
A busca de dados foi realizada em duas o entre os dados empricos e o referencial
etapas. A primeira referiu-se pesquisa do- terico do atributo da integralidade na APS
cumental realizada no Servio de Arquivo (STARFIELD, 2002) e dos elementos do cuidado
Mdico das UPA com o objetivo de carac- integral (AYRES, 2004B).
terizar clinicamente a criana. A segunda Para identificar e compreender as tecnolo-
etapa abrangeu o inqurito domiciliar; Mapa gias no presente estudo, buscou-se considerar:
Falante (MF) e entrevista semiestruturada. tecnologias leves, como as prticas relacionais;
Essa etapa foi realizada nas residncias das tecnologias leve-duras, conhecimento tcni-
famlias na procura de dados referentes a co-cientfico; tecnologias duras, os instrumen-
sua caracterizao socioeconmica e reso- tos, como medicamentos, exames laboratoriais
lutividade da ateno sade da criana por e de imagem, entre outros. Ressalta-se que as
meio da presena e seguimento do atributo tecnologias vistas de forma associadas permi-
integralidade e dos elementos do cuidado tem o processo de produo do cuidado (MERHY,
integral. O perodo de coleta envolveu o pri- 2007; FRANCO; MERHY, 2012).
meiro semestre de 2012. Esta pesquisa teve sua aprovao no
O MF, tcnica que parte do mtodo Comit de tica e Pesquisa (CEP) da
criativo sensvel, relacionou-se a uma fer- Unioeste, sob o parecer 495/2010, atenden-
ramenta de representao grfica por meio do s normas de acordo com a resoluo
de desenho simples do caminho percorri- 466/2012 do Conselho Nacional de Sade
do pelos cuidadores em busca de ateno e Pesquisa envolvendo seres humanos,
sade no adoecer da criana. Ressalta-se que vigente poca. Todos os participantes as-
esse momento permitiu a interao entre sinaram o Termo de Consentimento Livre
pesquisador e sujeitos (PACHECO; CABRAL, 2011). e Esclarecido (TCLE). Para garantir o ano-
Por tratar-se de pesquisa qualitativa, a nimato dos participantes das entrevistas,
somatria das entrevistas no apresentou buscou-se identific-los pela letra S, a
relevncia para a proposta metodolgica, qual significou sujeito participante da en-
embora fizesse parte da prxis compreensiva. trevista seguido do nmero sequencial da
Dessa forma, quando os dados passaram a entrevista.

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 718-729, JUL-SET. 2015


722 SILVA, R. M. M.; VIERA, C. S.; TOSO, B. R. G. O.; NEVES, E. T.; SILVA-SOBRINHO, R. A.

Resultados e discusso ao longo do tempo, devendo procur-los


apenas no adoecer das crianas.
Entre os 16 cuidadores selecionados para o [...] ela [filha] foi um ms [na puericultu-
estudo, a maioria, com crianas menores de ra], um dia, porque no precisou, acho ela bem
6 meses de idade, buscou atendimento na saudvel (S1).
UPA pelo fato da criana apresentar pro- [...] minha filha no tem problema de
blemas respiratrios seguido de problemas sade grave, est l nos pronturios, as con-
gastrointestinais, as quais receberam aten- sultas mesmo por gripe e, essas coisas mais
dimento peditrico, e no foram orientados simples [...] (S14).
ou referendados a continuidade do cuidado Contrapondo-se aos relatos anteriores,
em servios de APS. Ressalta-se que os outros cuidadores perceberam a necessidade
problemas que levaram esses cuidadores a de ampliar seus horizontes para cuidar, en-
buscarem ateno em servios de urgncia tretanto, nesse momento, os profissionais de
e emergncia referiram-se a problemas sen- sade que os atenderam pouco valorizaram
sveis ateno ainda em unidades de sade esta forma de cuidar. Direcionaram seus cui-
de APS (OLIVEIRA ET AL., 2010; LIMA; ALMEIDA, 2013). dados apenas a problemas imediatistas, dei-
A anlise das estruturas de relevncia xando de utilizar poderosas ferramentas da
com base no referencial da integralidade APS: a promoo da sade e a preveno de
(STARFIELD, 2002) e dos elementos do cuidar doenas em prol da construo da integrali-
(AYRES, 2004B) possibilitou a construo de dade (STARFIELD, 2002; MENDES, 2012; CURSINO; FUJIMORI,
quatro categorias temticas, quais sejam: 2012; PEREIRA ET AL., 2014).
Olhar biolgico foco da assistncia na
doena; Emerso de um olhar para alm [Risos] Se eu digo que est doendo o ouvido dele
do biolgico; Cuidado centrado no xito [filho], ela [pediatra] s olha o ouvido, que di.
tcnico em busca de sucesso prtico; A barriga, s examina a barriga, mais nada
Inexistncia de tecnologias leve-duras e e s. [...] se eu falo que ele est com dor na
duras para o cuidado. raiz do cabelo, s a raiz do cabelo que ela vai
olhar [...]. (S12).

Olhar biolgico foco da Ele [pediatra] tinha uma coisa que eu no


assistncia na doena gostei [...], como era agendado [consulta],
agendei, e, levei o M. [filho] para falar o que
O conceito ampliado de sade no apenas aconteceu, pois meu filho teve crise [bronqui-
focado na doena permite que a complexi- te] no decorrer da semana. Eu consegui conter
dade, diversidade e amplitude das situaes em casa, estava dando os remdios, e, outros
de vida das crianas e suas famlias possam recursos mais, assim eu o levei para ele [pe-
ser pautadas no planejamento de aes e diatra] ver. E, ele falou assim, que no, [...] que
intervenes de sade. No entanto, ainda criana no se levava ao mdico se no esti-
perceptvel a resistncia de usurios e pro- vesse doente, s doente. Como eu no iria levar
fissionais de sade nessa forma de fazer meu filho ao mdico sendo que era agendado
sade (FRACOLLI ET AL., 2011; MENDES, 2012). na sexta para semana toda? (S16).
Essa compreenso do processo de sade
e doena direcionada exclusivamente ao Em anlise aos elementos do cuidado
olhar biolgico pde ser evidenciada nesta integral, esse olhar biolgico denota a
pesquisa. Alguns usurios descreveram no responsabilizao dos profissionais
que seus filhos saudveis no necessitavam pelo cuidado prestado (AYRES, 2004B). Dessa
ser assistidos por profissionais de sade forma, deixam de projetar o cuidado ao

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 718-729, JUL-SET. 2015


A integralidade na assistncia sade da criana na viso dos cuidadores 723

longo do tempo ao buscarem apenas a inicialmente em servios de APS, como est


causalidade, ou seja, inutilizam a tempo- representado na figura 1, a seguir, dificilmen-
ralidade, explicado pela falta de alterida- te haver um servio que se responsabilize
de dos profissionais de sade e interao, por esses usurios, levando fragmentao
propsitos para a fuso de horizontes no do cuidado, reducionismo e falta de resolu-
modo de cuidar. Inclusive, se essa busca por tividade (STARFIELD, 2002; AYRES, 2004B; MENDES, 2012;
ateno sade da criana no acontecer LIMA; ALMEIDA, 2013).

Figura 1. Mapa falante construdo pelo S9, representando a busca por ateno sade da criana diretamente em um Posto
de Atendimento Continuado (PAC), atualmente denominado Unidade de Pronto Atendimento (UPA), sem acessar antes a
unidade de sade da APS

Emerso de um olhar para meu vizinho fazia fogo bem no canto do muro,
alm do biolgico era aquele fumacero todo dia, eu no aguento,
minha garganta tranca, imagina a criana. (S7).
O fazer sade de forma ampliada abarca
uma transformao nas atitudes das pessoas, Ainda, esse olhar para o cuidado, perce-
sejam usurios, profissionais ou gestores bido como transformador, ultrapassa o con-
(AYRES, 2004B; MENDES, 2012), como tambm no ceito de cuidar das crianas na presena de
comportamento das pessoas para com o am- doenas, mas cuidar para que no adoeam
biente (CHIESA ET AL., 2009). A falta de cuidado (MENDES, 2012). Essa percepo inclui as neces-
com o ambiente como foco causador de sidades das famlias de ambientes adequados
doenas foi descrito por um sujeito. e saudveis para abrigar suas crianas no
momento em que seus cuidadores encon-
[...] a bronquite [frequente em seu filho] era por tram-se impossibilitados para cuidar, como,
muita poeira [...], mas tambm por fumaa, [...] por exemplo, durante a jornada de trabalho.

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724 SILVA, R. M. M.; VIERA, C. S.; TOSO, B. R. G. O.; NEVES, E. T.; SILVA-SOBRINHO, R. A.

Contudo, esses ambientes no se encontra- todas as necessidades das crianas, dire-


ram disponveis a todos, tornando o cuidado cionadas para a no causalidade, propostas
para com a criana deficiente, bem como in- pela interao entre cuidadores e servios,
terferem nas condies socioeconmicas das uma vez que os profissionais devem buscar
famlias, como relatou o sujeito a seguir. subjetividades e intersubjetividades das
crianas e os cuidadores apreenderem os
[...] ter um lugar para deixar eles [filhos], um aspectos da ateno. Todavia, para essa
bom cuidado, um bom atendimento, porque se ele abordagem global da criana, torna-se ne-
[filho] estivesse na creche e tivesse um proble- cessrio a educao continuada dos profis-
minha, elas [professores da creche] tm como sionais de sade, associada reorganizao
levar ao posto [...]. Eu no disponho de nada, de do processo de trabalho em sade nos ser-
nada, quando eu preciso de um bom atendimen- vios de APS por meio do reconhecimen-
to, para ter uma pessoa assim, para conversar e to das condies sociais das famlias e da
explicar, eu tenho que pagar. Eu tenho que tirar comunidade, assim como do trabalho em
do meu salrio [...]. (S12). equipe e interdisciplinar (STARFIELD, 2002; AYRES,
2004B; CURSINO; FUJIMORI, 2012).
Essa forma de pensar a sade avultada alm
de significar cuidar para no adoecer tambm
implica no buscar os profissionais para promo- Cuidado centrado no
ver sade, prevenir doenas e, previamente, ao xito tcnico em busca do
adoecer da criana (STARFIELD, 2002; MENDES, 2012;
CURSINO; FUJIMORI, 2012; PEREIRA ET AL., 2014).
sucesso prtico

[...] falam [enfermeiros] para procurar no Para cuidar no basta apenas pautar-se nas
quando estiver morrendo, mas quando estiver dimenses tcnicas, uma vez que o cuidado
bem [risos]. No deixar a criana ficar acaba- processual e envolve diversas facetas no co-
dinha, bem mal, se tiver um resfriado, vem, no tidiano das pessoas. necessria uma fuso
deixar de vir [a unidade de sade]. (S1). de horizontes entre os servios de sade e o
usurio desses servios (AYRES, 2004B). Porm,
[...] quando eu levava o M. [filho] no posto do muitos profissionais, atravs de tcnicas,
bairro prximo, levei muito tempo neste posto buscam alcanar o sucesso prtico no cuidar,
[...], fiz acompanhamento muito tempo, o leva- sem desvelar caminhos de ir e vir junto com
va todo ms para acompanhar, toda vez que ele os cuidadores das crianas, incapacitando o
[filho] ficava ou no doente, e, a pediatra falava cuidado de tornar-se integral, como observa-
assim, que era pra trazer mesmo, ela verifica o do na seguinte fala.
peso, media, via tudo. [...] uma pediatra tima,
maravilhosa. (S16). Quando eu ganhei a nen, vieram aqui na minha
casa. Vieram as meninas do posto [enfermeira e
Entretanto, esse olhar diferenciado para agente comunitrio de sade], ficaram olhan-
o cuidado ser possvel mediante o desejo do [leve sorriso] eu cuidar [risos], [...] eu ia dar
de profissionais e cuidadores em edificar as o banho na R. [filha]. [...] elas entraram junto
prticas de sade e o flexibilizar das aes [...]. Me ensinaram a lavar os genitais da crian-
conjuntamente. Para tanto, deve-se dispor a [utilizou termo popular], [...]. Ensinaram-me
de um projeto teraputico que contemple a cuidar do umbiguinho, a boquinha assim, a

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A integralidade na assistncia sade da criana na viso dos cuidadores 725

limpar, tudo, [...] a secar rapidinho, secar rapidi- sade e doena. Implica na construo do
nho e j ir colocando a roupinha, pois estava frio cuidado e interao entre usurio e profissio-
[...], limpar o ouvido [...]. (S14). nal mediante idas e vindas do cuidar (STARFIELD,
2002; AYRES, 2004B; SOUSA; ERDMANN; MOCHEL, 2011).
Salienta-se que, para cuidar e alcanar Significa doar-se para resolver os problemas
sucesso prtico, so necessrias tecnologias, no momento que o cuidador procura. Porm,
sejam leves, leve-duras ou duras. Todavia, certos profissionais de sade, cotidianamen-
preciso que estas sejam esgotadas em ser- te, sumarizam-se ao atendimento desfocado
vios de APS para seguir a outras esferas e sem responsabilizao pelo outro (SOUSA;
de ateno (STARFIELD, 2002; MENDES, 2012). Nesta ERDMANN; MOCHEL, 2011), como no relato a seguir.
pesquisa, observou-se que tecnologias leves
podem direcionar a continuidade do cuidado Ela [pediatra] deu um xarope antialrgico para
criana, desvelando um novo caminhar meu filho, com uma dosagem enorme, absur-
para o cuidado atravs da plasticidade (AYRES, da, que o menino comeou, parecia que estava
2004B), conforme relato do sujeito 10. com ataque [...]. Levei no PAC [Posto de Aten-
dimento Continuado] [...] as recepcionistas
Em relao ao sopro cardaco, s foi visto falaram: Voc vai ter que esperar, tem quase
quando ela [neta] nasceu no HU [Hospital 20 crianas na sua frente [...]. Peguei sa dali,
Universitrio]. [...] fez os exames, l que dis- consegui um cheque emprestado da minha
seram que ela tinha. Mas depois, uma con- irm, fui ao hospital XX e a doutora de planto
sulta especializada ela nunca teve, sempre s o atendeu. Ela [pediatra do hospital] ficou de
com o pediatra mesmo. Eu sempre pergunto boca aberta em saber que a Dra. X. que era do
a ele, ele fala sempre, que est pouco, est posto deu aquele remdio [...]. Fiquei medican-
diminuindo. (S10). do ele uns quatro dias, e, muito ch e gua pra
lavar o organismo [...]. onde a criana deva-
Contrapondo-se ao relato, muitos ser- garzinho foi se acalmando, voltando ao normal.
vios de APS deixam de esgotar as possi- Quando cheguei no hospital, ela [pediatra] no
bilidades de cuidados, buscando recursos conseguia nem olhar, teve que amarrar a criana
nos demais nveis de ateno. Essa forma pra dar uma medicao e tentar ver ele, porque
de cuidar afasta-se do contexto de cuidado no conseguiam. Nesse dia que a pediatra deu
integral por deixar de responsabilizar-se a medicao errada, ela estava no celular. Ficou
pelo usurio, caracterizando ausncia de um bom tempo no celular, conversando e medi-
movimento, plasticidade, desejo e projeto cando outra criana por telefone. Eu fiquei assim
para o cuidar (AYRES, 2004B). em dvida, acho que ela receitou o remdio da
outra criana para o meu filho, ela se confundiu,
[...] ela [filha] tem um problema de sopro no co- eu acho. (S12).
rao, e ele [pediatra] me deu trs encaminha-
mentos e, era pra conseguir uma consulta para O entendimento reducionista em relao
Curitiba e at agora nada. Est esperando. [...] ao sucesso prtico na tentativa de resolver os
o pediatra at sugeriu que eu entrasse com um problemas que afetam a sade das crianas,
pedido na promotoria, para o ministrio pblico caracterizado pela falta de movimento no
[...]. (S15). cuidar (AYRES, 2004B), tambm pode ser observa-
do entre os cuidadores e no somente entre
Destaca-se que a responsabilizao pela profissionais, sendo que em determinados de-
criana que necessita ser cuidada vai alm do poimentos notou-se a focalizao do cuidado
esgotamento de possibilidades de ateno e na medicalizao e em tecnologias duras,
contrape-se ao olhar biolgico do processo conforme os relatos na sequncia.

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726 SILVA, R. M. M.; VIERA, C. S.; TOSO, B. R. G. O.; NEVES, E. T.; SILVA-SOBRINHO, R. A.

Mesmo com a febre meio baixa, fiquei in- sade e Centro de zoonoses]. [...] moro aqui
ternada com ela l [UPA], umas duas horas, h uns 12 anos. [...] vinham no meu pai quando
tomando soro, em seguida abaixou a febre, ela ele morava aqui [sinaliza a casa ao lado], mas
ficou mais coradinha [...] (S1); [...] acho que s ali, aqui nunca veio. (S10).
foi boa [consulta na UPA], porque tiraram o
raio-X, passaram o medicamento que foi bom,
acho que foi bom (S2). [...] vai ao posto para Ausncia de tecnologias leve-
fazer exames, exame de sangue, que nem no duras e duras para o cuidado
caso ele [filho] ficou internado com febre e no
abaixava a febre, no abaixava. Nesse caso fez Para o sistema de sade produzir sade in-
no PAC os exames, o raio-X, tudo (S7). tegral por meio de aes de promoo, pre-
Ainda, para alcanar sucesso prtico em veno, cura, reabilitao e paliao, faz-se
suas aes, os servios de APS disponibili- necessria no s a transformao das ati-
zam de importantes ferramentas para cuidar tudes das pessoas, mas tambm de recursos
de crianas adscritas em sua rea de abran- para complementar e estruturar este cuidar
gncia: as visitas domiciliares. Por meio (STARFIELD, 2002; CHIESA ET AL., 2009; SOUSA; ERDMANN;
delas, possvel adentrar o ambiente dos MOCHEL, 2011; LIMA; ALMEIDA, 2013).
Os recursos ou
usurios, permitido compreender o modo densidades tecnolgicas que se mencionam
de promover sade e prevenir doenas. Uma envolvem o encaminhamento a especialistas,
vez conhecendo as vulnerabilidades das fa- uma tecnologia leve-dura, ou seja, o conhe-
mlias, as equipes de APS podero planejar cimento cientfico, bem como a realizao
e executar aes voltadas ao cuidado inte- de uma diversidade de exames para apoio
gral (STARFIELD, 2002; PEDROSO; MOTTA, 2010). Nesta diagnstico, conceituado como tecnologias
pesquisa, pouco se observou a utilizao de duras, somados utilizao de medicamen-
tal ferramenta, dificultando continuamen- tos que suplementam o cuidado (STARFIELD,
te a interao proposta para desenvolver o 2002; MERHY, 2007).
cuidado integral (STARFIELD, 2002; AYRES, 2004B).
Vale ressaltar que as famlias mostraram Neste estudo, foi possvel evidenciar di-
compreender a significativa importncia da vergncias entre as unidades de sade s
visita domiciliar para o cuidado familiar. quais as crianas pertencem em relao a
essa temtica. Quanto disponibilizao de
Engraado aqui [refere-se unidade de sade medicamentos, constatou-se que determi-
do bairro] no faz visita domiciliar. Eu sinto fal- nadas unidades garantem a distribuio s
ta disso, eu moro aqui h 4 anos e at hoje veio famlias, mas outras no.
uma agente comunitria aqui em casa, no dia que [...] medicamentos ns nunca consegui-
eu ganhei o G. [filho], s neste dia. Preencheu a mos, sempre teve que comprar, eles [mdicos]
carteirinha de vacina, colocou o nome na carteiri- do a receitinha, mas nem no posto no tem e
nha e no veio mais. Eu at comentei com elas [re- nem na farmcia bsica (S3).
cepcionista e enfermeiras] do posto, falaram que
falta agentes comunitrios. (S4). No dei sorte at hoje [risos], [...] ento voc
passa no balco no tem, j vou na certeza que
Acho que no, aqui nunca passou. S passa as no tem [risos], vou preparada que no vai ter
moas da dengue [profissionais da unidade de [risos]. Vou farmcia e compro, tem que dar

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A integralidade na assistncia sade da criana na viso dos cuidadores 727

um jeito e comprar [demonstra conformao [...] se precisar de uma especialidade no, mui-
com a situao]. (S4). to difcil conseguir. [...] depois de uns cinco, seis
meses comeou a dar gripe no meu filho, dar as
Consigo na farmcia do posto. Todos alergias de bronquite. Fui e peguei um encaminha-
[medicamentos] eu encontro, o que o doutor mento para a pneumologista. [...] eu o consultei,
receita, dificilmente eu precisei comprar, difi- fiz o tratamento, porque eu fui l particular, porque
cilmente precisei (S16). at hoje no saiu a consulta dele [a criana tem
O mesmo aconteceu em relao aos mais de 2 anos]. (S7).
exames simples, observando-se divergncias
entre as unidades de sade. Nesses casos, o A ausncia de tecnologias leve-duras e
tratamento acabou postergado, ou, para que duras como suporte para o cuidado denota
isto no acontea, os cuidadores buscaram a falta de movimento no servio de sade,
outros recursos para realiz-los. ou seja, impede, muitas vezes, a transforma-
[...] coletam os exames no posto mesmo, o na forma de fazer sade (AYRES, 2004B). No
[...] antes era coletado no centro, no posto entanto, sabe-se que esta no depende uni-
central, agora no, agora vem o pessoal para camente do profissional inserido no cuidado
coletar ali mesmo [...] (S2). [...] eu fiquei imediato, mas de gestores que trabalham no
sabendo que vrios postos coletam [exames planejamento e projeo para a construo
laboratoriais], mas aqui no posto de sade do do cuidado. Essa estrutura tecnolgica seria
bairro no tem coleta (S4). um importante coadjuvante nos servios de
Exames de mdia complexidade, como ul- APS para subsidiar o atendimento global s
trassonografia, ou alta complexidade, como crianas, mas no deixar que esse aparato
tomografias, dificilmente estiveram dispon- represente o componente principal dos ser-
veis, e muito embora houvesse o acesso, este vios de APS (STARFIELD, 2002; SOUSA; ERDMANN;
acontecia de forma bastante morosa. MOCHEL, 2011). preciso que a APS se configu-
re como a ordenadora da rede integrada de
[...] tomografia, caro, a gente sabe que caro, ateno sade e, a partir de fluxos e con-
gente pelo amor de Deus, com tanto posto que trafluxos organizados, possibilite o acesso
tem disponvel, no tem condies de fazer isso, dos usurios aos demais pontos de ateno
daqui 1 ano, 2 anos, para fazer um exame desse. do sistema de sade. Para tal, preciso que
[...] o raio-X demora 15 dias [...]. (S4). o atributo de coordenao seja efetivo, con-
sequentemente haver longitudinalidade,
[...] ele [mdico] faz tempo que marcou um acesso e integralidade na ateno sade da
ultrassom pra mim, eu estava com dor e at populao. Nessa perspectiva, os servios de
hoje no consegui (S8). APS poderiam resultar em 85% de soluo
J os encaminhamentos aos profissionais aos problemas apresentados no adoecer
especialistas foram descritos como a grande das crianas (MENDES, 2012) e, principalmente,
problemtica que converge o cuidado integral contribuir para a modificao do panorama
na APS, uma vez que o servio pouco disponi- atual de morbimortalidade infantil no Pas.
bilizava destes profissionais, e, quando poss- Desse modo, para melhorar a sade da
vel, tambm havia morosidade no servio. criana, essencial que haja movimento e
plasticidade na organizao do sistema de
Conseguir mesmo especialista uma guerra. ateno sade, uma vez que este ainda se
Minha prima est h 4 anos na fila de espera encontra fragmentado, reativo e episdi-
para conseguir um psiquiatra e no conseguiu co, respondendo s demandas de eventos
ainda [...]. Para a criana, se precisar de um es- agudos, focado na doena. A reestruturao
pecialista no tem [...]. (S6). do sistema de ateno sade inserida no

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728 SILVA, R. M. M.; VIERA, C. S.; TOSO, B. R. G. O.; NEVES, E. T.; SILVA-SOBRINHO, R. A.

contexto da integralidade nos direcionar a tcnico em busca do sucesso prtico, sendo


aes e prticas proativas, integradas, cont- que tecnologias leve-duras e duras no
nuas, focadas na criana e na famlia e volta- esto disponveis para o cuidado integral
das para a promoo e conservao da sade da criana. Nesse sentido, entende-se que a
(SOUSA; ERDMANN; MOCHEL, 2011). parcialidade do atributo integralidade e dos
elementos do cuidado integral levou a no
resolutividade dos problemas de sade da
Concluso criana. Contudo, embora de forma tmida,
emergiu um movimento de olhar para a
As limitaes para o presente estudo referi- sade alm do biolgico, dimensionando
ram-se ao fato de as entrevistas serem reali- outra forma de cuidar por meio da transfor-
zadas apenas com os cuidadores de crianas mao das prticas em sade.
menores de 1 ano, as quais seriam necess- Espera-se que o estudo contribua para a
rias ser realizadas com os profissionais dos construo de alicerces que complementem
servios de APS e com os gestores de sade e (re)estruturem as prticas de sade no
da realidade estudada. contexto integral. Assim, ferramentas, como
A presena do atributo da integralidade visita domiciliar, tecnologias (leves, leve-
e dos elementos do cuidado integral para a -duras e duras) e capacitao profissional,
resoluo dos problemas de sade das crian- devem estar presentes continuamente, sem
as enredam a desmistificao do cuidado que sua falta, como evidenciado, impea a
voltado para o modelo biologicista, direcio- solidificao do cuidado integral para com
nando profissionais de sade e usurios para as crianas. Mais do que isso, necessrio
outro olhar no processo sade e doena. dar visibilidade aos problemas de sade do
O estudo demonstrou que, na compre- segmento infantil por meio de polticas am-
enso dos cuidadores, o foco da ateno pliadas que contemplem as singularidades e
criana menor de 1 ano ainda est na doena subjetividades daqueles que buscam os ser-
e que o cuidado est centrado no xito vios pblicos de sade s

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SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 718-729, JUL-SET. 2015


730 ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Ateno sade bucal das Pessoas que Vivem


com HIV/Aids na perspectiva dos cirurgies-
dentistas
Current status of oral healthcare services for Persons with HIV/Aids
from the perspective of the dentists

Lizaldo Andrade Maia1, Anya Pimentel Gomes Fernandes Vieira-Meyer2, Sharmnia de Arajo
Soares Nuto3, Ana Patrcia Pereira Morais4, rico Alexandro Vasconcelos de Menezes5

RESUMO Este artigo descreve a dimenso do processo de ateno sade bucal das Pessoas
que Vivem com HIV/Aids em Fortaleza (CE), sob a tica dos dentistas. Estudo transversal
quantitativo descritivo-analtico. A coleta de dados foi realizada aleatoriamente com 170 den-
tistas do Sistema nico de Sade, Centros de Sade da Famlia e Centros de Especialidades
1 Secretaria
Odontolgicas. Para a anlise estatstica, calculou-se o teste Qui-quadrado de Pearson, T
Municipal
de Sade de Fortaleza, Independente e Correlao de Spearman. O acesso, a estrutura fsica, a biossegurana e a for-
Programa de Residncia mao profissional no so considerados satisfatrios para a ateno e influenciam na predis-
Multiprofissional em Sade
da Famlia e Comunidade. posio dos profissionais em atender esses pacientes.
Centro Brasileiro de
Estudos de Sade (Cebes),
Ncleo Cear Fortaleza PALAVRAS-CHAVE HIV; Sndrome da Imunodeficincia Adquirida; Sade bucal; Servios de
(CE), Brasil. sade bucal; Condutas na prtica dos dentistas.
lizaldo@gmail.com

2 Fundao Oswaldo Cruz


ABSTRACT In this quantitative and descriptive-analytical study, we describe the current status
(Fiocruz), Rede Nordeste
de Formao em Sade da of oral healthcare services for Persons with HIV/Aids in Fortaleza (Cear, Brazil) within the
Famlia Fortaleza (CE), Unified Healthcare System according to data collected from 170 dentists from Family Health
Brasil.
anyavieira10@gmail.com Program clinics and Specialized Odontology Centers. The findings were submitted to statisti-
3 Fundao
cal analysis with the Chi-square test and the Independent T test, and Spearman Correlation
Oswaldo Cruz
(Fiocruz) Fortaleza Coefficients were calculated. Access, facilities, biosafety and training were found to be inadequa-
(CE), Brasil. Universidade te and to impact dentists willingness to treat this patient population.
de Fortaleza (Unifor)
Fortaleza (CE), Brasil.
nuto@fiocruz.br KEYWORDS HIV; Acquired Immunodeficiency Syndrome; Oral health; Dental health services;
4 Universidade Estadual do Dentists practice patterns.
Cear (Uece) Fortaleza
(CE), Brasil. Fundao
Oswaldo Cruz (Fiocruz),
Rede Nordeste de
Formao em Sade da
Famlia Fortaleza (CE),
Brasil.
anapatricia.morais@
uece.br

5 Universidade de Fortaleza

(Unifor) Fortaleza (CE),


Brasil.
ericomeneses@hotmail.
com

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 730-747, JUL-SET 2015 DOI: 10.1590/0103-1104201510600030014
Ateno sade bucal das Pessoas que Vivem com HIV/Aids na perspectiva dos cirurgies-dentistas 731

Introduo pblica mundial. Torna-se necessria a ga-


rantia de ateno integral a esses pacientes,
Em 2013, em todo o mundo, 33,5 milhes cada vez mais presentes na rede de ateno
de pessoas viviam com o Vrus da sade bucal (BUCHALA; CAVALHEIRO, 2008).
Imunodeficincia Humana (HIV), sendo O Sistema nico de Sade (SUS) prev o
que destes, 2,3 milhes de novos casos surgi- acesso universal e igualitrio s aes e ser-
ram em 2012. Nesse mesmo ano, 1,6 milhes vios de sade, tendo em vista que a ateno
de pessoas morreram por enfermidades re- integral ao paciente deve ser garantida a
lacionadas Sndrome da Imunodeficincia toda a populao, independentemente de
Adquirida (Aids) no planeta. No Brasil, seu problema de sade, incluindo as PVHA
segundo estimativas realizadas pelo (BRASIL, 2008).
Departamento de Doenas Sexualmente Nesse sentido, considerando o processo de
Transmissveis, Aids e Hepatites Virais, organizao das demandas assistenciais do
aproximadamente 718 mil pessoas vivem SUS, a ateno sade bucal das PVHA deve
com HIV/Aids. No ano de 2012, foram no- ser realizada prioritariamente pelo dentista
tificados 39.185 novos casos de Aids no Pas. na ateno primria atravs da Estratgia
Esse valor manteve-se estvel entre 2008 Sade da Famlia (ESF). As Equipes de Sade
e 2012, sendo a taxa de incidncia de 20,2 Bucal (EqSB), que so parte integrante da
casos para cada 100 mil habitantes. A mor- ESF, devem ser orientadas a ampliar o acesso
talidade mdia anual, desde 1998, de 11 mil aos servios de sade, adequando o proces-
pessoas (UNAIDS, 2013; BRASIL, 2013). so de trabalho em direo a respostas satis-
No Cear, segundo dados do Sistema fatrias s necessidades da populao, no
de Informao de Agravos de Notificao sentido de que o usurio deve se sentir aco-
(Sinan), desde o primeiro caso conhecido lhido, independentemente de sua atividade
da doena, em 1983, at julho de 2013, foram profissional, orientao sexual ou estilo de
registrados 13.208 casos de Aids, com uma vida. As PVHA somente devem ser referen-
taxa de incidncia, em 2012, de 14,1 casos ciadas ao atendimento em nvel secundrio
por 100 mil habitantes. Em Fortaleza, foram Centros de Especialidades Odontolgicas
registrados 8.027 casos (60,8% dos casos es- (CEO) e/ou tercirio ambiente hospitalar
taduais) no mesmo perodo. Em 2012, foram quando apresentarem complicaes sis-
notificados 621 casos novos, gerando uma tmicas avanadas e/ou necessidade de en-
taxa de incidncia de Aids em Fortaleza de caminhamento para tratamento de doena
24,8 casos por 100 mil habitantes, muito periodontal grave e outras necessidades de
superior do estado. A epidemia apresenta maior complexidade, tais como endodontia,
uma tendncia de crescimento desde 2006, prtese etc. (BRASIL, 2008).
ano que sucedeu introduo da Terapia importante salientar que a assistncia
Antirretroviral (Tarv) no Pas, a qual aumen- s PVHA na ESF deve considerar a singu-
tou a sobrevida das Pessoas que Vivem com laridade desses sujeitos, sua complexidade,
HIV/Aids (PVHA), melhorando sua qualida- subjetividade, vulnerabilidade e sua inser-
de de vida (BRASIL, 2013; CEAR, 2013). o sociocultural no ambiente em que vivem,
Na dcada de 1990, a Aids deixou de ser haja vista que os problemas de sade bucal
uma doena terminal, de progresso rpida dessas pessoas so influenciados por fatores
e alta letalidade, diminuiu sua mortalidade sociodemogrficos, uso e satisfao dos ser-
e, consequentemente, tornou-se uma doena vios de sade (SOARES ET AL., 2014). A equipe
de caracterstica crnica. Ento, consideran- deve desenvolver relaes acolhedoras de
do sua prevalncia e cronificao, ela , atu- vnculo e responsabilizao do processo de
almente, um importante problema de sade cuidado humanizado ao paciente, buscando

SADE DEBATE | rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 730-747, JUL-SET 2015


732 MAIA, L. A.; VIEIRA-MEYER, A. P. G. F.; NUTO, S. A. S.; MORAIS, A. P. P.; MENEZES, E. A. V.

a promoo de sua sade, a preveno e o Mtodo


tratamento de doenas e a reduo de danos
ou de sofrimentos que possam comprometer Estudo transversal quantitativo, descri-
suas possibilidades de viver de modo saud- tivo-analtico, realizado no municpio de
vel. Contudo, para que o profissional possa Fortaleza (CE) com os profissionais cirur-
desenvolver essas aes, necessrio que ele gies-dentistas das EqSB da ESF e CEO.
esteja qualificado e tenha condies de es- A populao do estudo foi composta pelos
trutura fsica para tanto (BRASIL, 2008). 270 cirurgies-dentistas das EqSB dos 91
Sabe-se que o SUS tem o dever de ordenar CSF das 6 Secretarias Executivas Regionais
a formao de recursos humanos na rea de (SER) e dos 2 CEO do municpio de
sade. Nesse sentido, o Ministrio da Sade Fortaleza. No desenho amostral do estudo,
e as secretarias estaduais e municipais tm foi utilizada a tcnica de amostragem alea-
realizado vrios processos formativos junto tria, atravs de sorteio, estratificada pelas
aos profissionais do sistema. Pode-se citar diferentes regies do municpio. Com o
como exemplos de processos de formao universo de 256 cirurgies-dentistas das
desenvolvidos pela Secretaria Municipal EqSB, assim como 14 cirurgies-dentistas
de Sade (SMS) de Fortaleza: a Residncia dos CEO, fixou-se o nvel de significncia
de Medicina de Famlia e Comunidade, a em 95% e o erro amostral em 5%. Desse
Residncia Multiprofissional em Sade modo, foram entrevistados 156 cirurgies-
da Famlia, a Especializao em Sade da -dentistas das ESF e os 14 dos CEO.
Famlia e o Curso de Formao para o aten- A coleta de dados foi realizada por dois
dimento s PVHA de 60h oferecido em 2008 pesquisadores devidamente treinados,
(CHAGAS; NUTO; ANDRADE, 2008; FORTALEZA, 2008). entre os meses de julho e outubro de 2013.
Pesquisa realizada por Pinheiro et al. O questionrio abordou, alm dos aspectos
(2009) mostrou que estudos de avaliao da demogrficos e socioeconmicos, questes
formao dos cirurgies-dentistas esto de dimenso do processo da ateno sade
concentrados nas regies Sul e Sudeste. bucal das PVHA, incluindo os tipos de proce-
Revela tambm que h necessidade de dimentos realizados, a forma de organizao
mudanas na formao dos trabalhadores, do acolhimento com classificao de risco da
apontando a importncia de modificar o demanda, questes relativas humanizao
ensino, aproximando-o da ESF em outras como clnica ampliada , escuta qualifica-
regies do Brasil. da, fatores que influenciam na disposio do
Dessa forma, compreende-se a importn- atendimento etc.
cia de conhecer os cenrios das prticas dos Os dados coletados foram digitados no sof-
trabalhadores de ateno primria em sade tware estatstico EpiData 3.1, processados e
bucal relativos assistncia odontolgica s analisados no Statistical Package for Social