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Medicamentos no Tratamento

do Diabetes Mellitus Tipo 2 |


Como Selecion-los de acordo
com as Caractersticas Clnicas
dos Pacientes

Introduo Agentes antidiabticos


Quando o paciente recebe o diagnstico de diabetes mellitus So substncias que, quando ingeridas, tm a finalidade de
tipo 2 (DM2) junto com as medidas que orientam modifi- baixar a glicemia e mant-la normal (jejum < 100 mg/dl e
caes adequadas no seu estilo de vida (educao em sade, ps-prandial < 140 mg/dl).8 Sob esse conceito amplo, de
alimentao e atividade fsica), o mdico costuma prescre- acordo com o mecanismo de ao principal, os antidiabticos
ver um agente antidiabtico oral (B).1 Na indicao da me- eram inicialmente separados em: aqueles que incrementam a
dicao oral, os mecanismos de resistncia insulina (RI), a secreo pancretica de insulina (sulfonilureias e glinidas); os
falncia progressiva da clula beta, os mltiplos transtornos que reduzem a velocidade de absoro de glicdios (inibidores
metablicos (disglicemia, dislipidemia e inflamao vascular) das alfaglicosidases); os que diminuem a produo heptica
e as repercusses micro e macrovasculares que acompanham de glicose (biguanidas); e/ou os que aumentam a utilizao
a histria natural do DM2tambm devem ser objetivos lem- perifrica de glicose (glitazonas) (Quadro1). A esses antidia-
brados. Estudos epidemiolgicos sustentam a hiptese de uma bticos foram adicionadas outras duas classes de substncias; a
relao direta e independente entre os nveis sanguneos de ao da primeira tem como base o efeito das incretinas. O efei-
glicose e a doena cardiovascular (DCV) (A).2,3 Nesse sentido, to incretnico mediado pelos hormnios GLP-1 (glucagon-
a ausncia de um limiar glicmico em indivduos diabticos -like peptide-1) e GIP (gastric inibitory polypeptide), considera-
e a persistncia dessa relao em no diabticos sugerem que dos peptdios insulinotrpicos dependentes de glicose. Assim,
a glicemia uma varivel contnua de risco, assim como ou- so capazes de aumentar a secreo de insulina apenas quando
tros fatores de risco cardiovascular (A).2,3 Assim, o tratamen- a glicemia se eleva. Por outro lado, controlam o incremento
to tem como meta a normoglicemia, devendo dispor de boas inadequado do glucagon observado nos diabticos. O efeito
estratgias para a sua manuteno a longo prazo. Em verdade, incretnico o responsvel pela maior reduo na glicemia
um dos objetivos essenciais no tratamento do DM2deve ser a verificada aps ingesto oral de glicose, em comparao com
obteno de nveis glicmicos to prximos da normalidade a mesma quantidade injetada por via venosa em pessoas no
quanto for possvel alcanar na prtica clnica.3,4 Em concor- diabticas. Pertencem a essa famlia medicamentos com ao
dncia com a tendncia mais atual das sociedades mdicas da parecida com a do GLP-1 (mimtico [exenatida] e anlogos
especialidade, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) reco- [liraglutida e lixisenatida]) e, ainda, os inibidores da enzima
menda que a meta para a hemoglobina glicada (HbA1c) seja dipeptidil peptidase 4 (DPP-4) (gliptinas). O bloqueio da enzi-
<7%. Alm disso, importante ressaltar que a SBD mantm ma DPP-4reduz a degradao do GLP-1, aumentando assim a
a recomendao de que os nveis de HbA1c sejam mantidos sua vida mdia, com promoo das principais aes, tais como
nos valores mais baixos possveis, sem aumentar desnecessa- liberao de insulina, reduo na velocidade do esvaziamento
riamente o risco de hipoglicemias, sobretudo em paciente com gstrico e inibio da secreo de glucagon.9,10
doena cardiovascular e em uso de insulina.5 Nesse caminho, A segunda classe de substncia lanada recentemente
os agentes antidiabticos devem ser indicados quando os va- compreende os inibidores do contratransporte sdio/glicose
lores glicmicos encontrados em jejum e/ou ps-prandiais 2nos tbulos proximais dos rins.6,11 Essa nova classe de fr-
estiverem acima dos requeridos para o diagnstico do DM.6,7 macos reduz a glicemia via inibio da recaptao de glicose
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nos rins, promovendo glicosria. Dessa maneira, pode con- Os que aumentam a secreo de insulina (hipoglicemiantes)
trolar a glicemia independente da secreo e ao da insulina, Os que no a aumentam (anti-hiperglicemiantes)
com consequente menor risco de hipoglicemia, podendo favo- Os que aumentam a secreo de insulina de maneira de-
recer a perda de peso.6 Essa classe conhecida como inibidor pendente de glicose, alm de promover a supresso do glu-
de SGLT2. cagon
Com finalidade prtica, os antidiabticos sero classifica- Os que promovem glicosria (sem relao com a secreo
dos em quatro categorias: de insulina).

Quadro 1 Medicamentos antidiabticos


Reduo
da glicemia Reduo
Medicamentos (posologia Mecanismo de de jejum de HbA1c Efeitos Outros efeitos
mnima e mxima em mg) ao (mg/dl) (%) Contraindicaes colaterais benficos
Sulfonilureias
Clorpropamida (125 a 500) Aumento da 60 a 70 1,5 a 2 Gravidez, Hipoglicemia e -
Glibenclamida (2,5 a 20) secreo de insuficincia renal ganho ponderal
Glipizida (2,5 a 20) insulina ou heptica (clorpropamida
Gliclazida (40 a 320) no protege
Gliclazida MR (30 a 120) contra
Glimepirida (1 a 8) retinopatia)
Uma a duas tomadas/dia
Metiglinidas
Repaglinida (0,5 a 16) Aumento da 20 a 30 1 a 1,5 Gravidez Hipoglicemia e Reduo do
Nateglinida (120 a 360) secreo de ganho ponderal espessamento
Trs tomadas/dia insulina discreto mdio intimal
carotdeo
(repaglinida)
Biguanidas
Metformina (1.000 a 2.550) Reduz a 60 a 70 1,5 a 2 Gravidez, Desconforto Diminuio de
Duas a trs tomadas/dia produo insuficincias abdominal, eventos
Metformina XR (1.000 a heptica de renal, heptica, diarreia cardiovasculares
2.550) glicose com cardaca, A apresentao Preveno de
Duas a trs tomadas/dia menor ao pulmonar e de liberao DM2
sensibilizadora acidose grave prolongada (XR) Melhora do perfil
da ao causa menos lipdico
insulnica efeitos Diminuio
gastrintestinais do peso
Inibidores da alfaglicosidase
Acarbose (50 a 300) Retardo da 20 a 30 0,5 a 0,8 Gravidez Meteorismo, Diminuio de
Trs tomadas/dia absoro de flatulncia e eventos
carboidratos diarreia cardiovasculares
Preveno de
DM2
Reduo do
espessamento
mdio intimal
carotdeo
Melhora do perfil
lipdico
Glitazonas
Pioglitazona (15 a 45) Aumento da 35 a 65* 0,5 a 1,4* Insuficincia Reteno Preveno de DM2
Uma tomada/dia sensibilidade cardaca classes III hdrica, anemia, Reduo do
insulina em e IV ganho espessamento
msculo, Insuficincia ponderal, mdio intimal
adipcito e heptica insuficincia carotdeo
hepatcito Gravidez cardaca e Melhora do perfil
(sensibilizadores fraturas lipdico
da insulina) Reduo da
gordura heptica
(continua)

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Quadro 1 Medicamentos antidiabticos (continuao)


Reduo
da glicemia Reduo
Medicamentos (posologia Mecanismo de de jejum de HbA1c Efeitos Outros efeitos
mnima e mxima em mg) ao (mg/dl) (%) Contraindicaes colaterais benficos
Gliptinas (inibidores da DPP-4)
Sitagliptina (50 ou 100) Aumento do 20* 0,6 a 0,8 Hipersensibilidade Os eventos Aumento da
Uma ou duas tomadas/dia nvel de GLP-1, aos componentes adversos mais massa de clulas
Vildagliptina (50) com aumento do medicamento comuns beta em modelos
Duas tomadas/dia da sntese e verificados animais
Saxagliptina (2,5 ou 5) secreo de nos ensaios Segurana e
Uma tomada/dia insulina, alm da clnicos foram tolerabilidade
Linagliptina (5) reduo de faringite, Efeito neutro no
Uma tomada/dia glucagon infeco peso corporal
Alogliptina (6,25 ou 12,5 urinria,
ou 25) nuseas e
Uma tomada/dia cefaleia
Mimtico e anlogos do GLP-1
Exenatida (5 e 10 mcg) Efeitos 30* 0,8 a 1,2 Hipersensibilidade Hipoglicemia, Aumento da
Uma injeo antes do anteriormente aos componentes principalmente massa de clulas
desjejum e outra relatados em do medicamento quando beta em modelos
antes do jantar SC resposta dose associado a animais
Liraglutida (0,6, 1,2 e 1,8) farmacolgica secretagogos Reduo de peso
Uma injeo ao dia do anlogo do Nuseas, Reduo da
sempre no mesmo GLP-1 com ao vmitos e presso arterial
horrio SC, diarreia sistlica
independentemente do
horrio da refeio
Lixisenatida (10 e 20 mcg)
Uma injeo ao dia sempre
no mesmo horrio SC,
independentemente do
horrio da refeio
Inibidores da SGLT2
Dapagliflozina (5 a 10) Inibidor de 30* 0,5 a 1 No deve ser Infeco genital Perda de peso
1 vez/dia, em qualquer SGLT2 usado em Infeco Reduo de PAS
horrio Em tbulo pacientes com urinria
Empagliflozina (10 a 25) proximal renal disfuno renal Poliria
1 vez/dia, em qualquer moderada a grave
horrio (com taxa de
Canagliflozina (100 a 300) filtrao
1 vez/dia, em qualquer glomerular
horrio estimada
persistentemente
inferior a 45 ml/
min/1,73 m2
MDRD ou
depurao de
creatinina
persistentemente
menor ou igual a
60 mg/min
Cockcroft-Gault)
* Redues mdias da glicemia de jejum e da HbA1c para monoterapia. No caso de terapia combinada, pode ocorrer efeito sinrgico, com potencializao
da reduo dos nveis glicmicos.
Adaptada de Nathan DM, Buse JB, Davidson MR et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation
and adjustment of therapy. Diabetes Care. 2009, 32(1): 193-203.
DM2: diabetes mellitus tipo 2; DPP-4: dipeptidil peptidase-4; GLP-1: glucagon-like peptide-1; HbA1c: hemoglobina glicada; MDRD: Modification of Diet in
Renal Disease; PAS: presso arterial sistlica; SC: via subcutnea; SGLT2: cotransportador sdio/glicose 2.

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Agentes que aumentam a secreo de insulina da enzima que o degrada, a DPP-4. O glucagon, hormnio
produzido pela clula alfapancretica, tem como funo man-
Consistem nos secretagogos de insulina e compreendem as sul- ter a glicemia no perodo de jejum, devendo ter seus nveis
fonilureias, que desenvolvem uma ao hipoglicemiante mais reduzidos no ps-prandial. Pacientes com DM2 apresentam
prolongada durante todo o dia (clorpropamida, glibenclamida, diminuio dos nveis de GLP-1no estado ps-prandial, con-
gliclazida, glipizida e glimepirida) e promovem queda de 1,5 a 2% tribuindo para a reduo do estmulo fisiolgico da secreo
na HbA1c. So tambm as metiglinidas ou glinidas, com menor de insulina e impedindo a supresso do glucagon. Ocorre que
tempo de ao, cobrindo principalmente o perodo ps-prandial, o GLP-1 tem uma vida mdia extremamente curta por ser
com reduo de 1% da HbA1c com a nateglinida e de 1,5 a 2% inativado pela enzima DPP-4; assim, com o uso de inibidores
com a repaglinida. Favorecem o ganho de peso e o desenvolvi- dessa enzima, os nveis de GLP-1 ativo aumentam em duas a
mento de hipoglicemia.1,8 trs vezes. A sitagliptina, vildagliptina e saxagliptina requerem
ajuste posolgico na insuficincia renal, enquanto a linagliptina
Agentes que no aumentam a secreo de insulina o nico agente desta classe que no requer reduo de dose.9,10
Esses medicamentos, quando usados em monoterapia, geral- Recentemente, uma nova droga dessa classe foi lanada no Bra-
mente esto relacionados com um risco bem reduzido de hi- sil, a alogliptina, em comprimidos de 25 mg, 12,5 mg para in-
poglicemia; portanto, podem ser utilizados sob esse ngulo, suficincia renal moderada, e 6,25 mg para insuficincia renal
desde o incio da enfermidade. Fazem parte desse grupo: grave ou terminal, em qualquer momento da dilise.17
A utilizao das gliptinas em monoterapia pode promover
Acarbose (inibidor da alfaglicosidase) reduo da HbA1c em 0,6 a 0,8%; no entanto, conforme a po-
Metformina (biguanida) pulao estudada e os valores iniciais de HbA1c (>9%), as redu-
Pioglitazona (tiazolidinediona ou glitazona). es observadas podem ser maiores. So neutras quanto a efei-
tos no peso. Esses medicamentos podem ser usados associados
A acarbose reduz a velocidade de absoro intestinal de gli- a metformina, glitazonas, sulfonilureias e, mais recentemente,
cose, agindo, portanto, em uma fase mais precoce, ainda no tubo surgiram estudos com insulina. Em um posicionamento, as
digestivo, predominantemente na glicemia ps-prandial (e, pos- sociedades europeia e americana de diabetes manifestaram-se
teriormente, tambm na glicemia de jejum), com reduo de 0,5 favorveis combinao de gliptina com insulina.9,10,18
a 1% na HbA1c. Pode promover intolerncia gastrintestinal.1,7,8,12 Outros agentes dessa classe so a exenatida, a liraglutida e a li-
A metformina tem sua maior ao anti-hiperglicemiante xisenatida a primeira, um mimtico do GLP-1; as duas ltimas,
diminuindo a produo heptica de glicose, acompanhada anlogos do GLP-1. So indicadas como terapia adjunta para me-
de ao sensibilizadora perifrica mais discreta. Em mdia, a lhorar o controle da glicose em pacientes com DM2que esto em
metformina reduz a HbA1c em 1,5 a 2%, mas pode promover tratamento com metformina, uma sulfonilureia, ou na combina-
intolerncia gastrintestinal e contraindicada na insuficincia o com esses dois medicamentos, quando no obtiveram resul-
renal. A apresentao de liberao prolongada (XR) apresenta tados satisfatrios. O diabtico obeso em monoterapia ou combi-
menor incidncia de efeitos gastrintestinais.1,8,13 nao de agentes orais com HbA1c >7% o melhor candidato,
As glitazonas atuam predominantemente na resistncia em razo da possibilidade de obter melhor controle com menor
insulina perifrica em nvel de msculo, adipcito e hepatcito, risco de hipoglicemia acompanhado da perda de peso e possvel
sensibilizando a ao da insulina produzida pelo prprio pacien- reduo no risco cardiovascular. Todas promovem intolerncia
te. Em teoria, como melhoram o desempenho da insulina end- gastrintestinal; portanto, no incio do tratamento, deve-se utilizar
gena, sem necessariamente aumentar sua secreo, as glitazonas a menor dosagem. A exenatida deve ser aplicada por via subcut-
teriam o potencial de preservar a clula beta e de postergar a de- nea (SC) antes do desjejum e do jantar. J a liraglutida e a lixise-
teriorao cardiovascular (embora tais evidncias ainda caream natida, SC, 1vez/dia, sempre no mesmo horrio. Apesar de o per-
de comprovao em humanos). As glitazonas reduzem a HbA1c fil desses trs agentes ser semelhante, a exenatida e a liraglutida
em 1 a 1,4%, em mdia;1,8,14 promovem reteno hdrica e ganho apresentam mais efeitos gastrintestinais, enquanto a lixisenatida
de peso, aumentando o risco de insuficincia cardaca, alm de oferece maior risco de hipoglicemia sintomtica. A liraglutida a
aumentarem o risco de fraturas. Um estudo de reviso sistem- nica da classe aprovada para uso em monoterapia.19-21
tica evidenciou risco aumentado para DCV com a rosiglitazona, Recentemente, o FDA lanou um alerta sobre a famlia DPP-4,
levando a muitos questionamentos e discusses que culmina- informando que pode causar em alguns pacientes dor articular,
ram com a retirada do medicamento do mercado na Europa e que pode ser severa e incapacitante. Nestes casos, o paciente deve
no Brasil e a restrio extrema na sua indicao nos EUA.15,16 ser orientado a no suspender a medicao, e entrar em contato
com seu mdico, o qual ir avaliar o benefcio de manuteno da
mesma.22
Agentes que aumentam a secreo de insulina
dependente de glicose e que diminuem a Agentes que promovem glicosria
secreo de glucagon Representam uma nova opo teraputica oral por impedirem a
Os inibidores da DPP-4 (gliptinas), sitagliptina, vildagliptina, reabsoro de glicose via inibio das protenas SGLT2, nos t-
saxagliptina e linagliptina e alogliptina constituem uma nova bulos proximais dos rins. Apresentam baixo risco de hipoglice-
classe de antidiabticos orais, cujo mecanismo de ao es- mia, promovem perda de peso de 2 a 3kg, e reduo da presso
sencialmente a estabilizao do GLP-1 endgeno pela inibio arterial sistlica de 4 a 6mmHg. Podem ser combinadas com

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todos os agentes orais e insulina; por outro lado, tm risco au- Recomendaes gerais com base no
mentado para infeces genitais e de trato urinrio. Apresentam
ao diurtica (glicosria) e podem levar depleo de volume quadro clnico
(no caso do paciente especfico com risco de depleo de volu- Na maioria dos casos de DM2, o fentipo clnico se caracteri-
me, reduzir a dose ou no usar). Tal classe no deve ser indicada za, desde o incio, por obesidade, hipertrigliceridemia, baixo
na insuficincia renal moderada ou grave.6,23 colesterol da lipoprotena de alta densidade (HDL-c), hiper-
Recentemente, o FDA lanou um alerta sobre a famlia dos tenso arterial, dentre outros estigmas tpicos da resistncia
SGLT2, informando sobre o possvel risco de cetoacidose dia- insulina. Nesse caso, so mais apropriados os medicamentos
btica em alguns pacientes com DM2. Nestes casos, o paciente anti-hiperglicemiantes, que melhoraro a atuao da insulina
deve ser orientado a no suspender a medicao, e entrar em endgena, com melhor controle metablico, evitando ganho
contato com seu mdico, o qual ir avaliar o benefcio de ma- ponderal excessivo (D).1,8,25 Outra opo so as gliptinas (D).
nuteno da mesma.24 Para paciente obeso com controle inadequado em monotera-
pia ou combinao oral, a associao de exenatida, liraglutida
Escolha do agente antidiabtico ou lixisenatida pode ajudar na melhora do controle e na perda
de peso (D).18,19
A escolha do medicamento deve levar em considerao: A associao entre hiperglicemia e perda de peso sinaliza a
deficincia de insulina e, em geral, um estgio mais avanado
O estado geral do paciente e as comorbidades presentes ou mais descompensado da doena. Nessa circunstncia, os
(complicaes do diabetes ou outras complicaes) medicamentos secretagogos costumam ser os mais indicados
Os valores das glicemias de jejum ps-prandial e da HbA1c (sulfonilureias ou glinidas), em monoterapia ou em terapia
O peso e a idade do paciente combinada (D).1,8,25
As possveis interaes com outros medicamentos, reaes Para aqueles pacientes com glicemia de jejum normal ou
adversas e contraindicaes. prxima do normal, mas com HbA1c acima do normal, est
indicado o uso de medicamentos anti-hiperglicemiantes (met-
Recomendaes gerais com base nos objetivos de formina ou glitazona), gliptinas, aqueles que atuem mais na glice-
mia ps-prandial (acarbose ou glinidas) ou aqueles que promo-
controle glicmico vem glicosria (inibidores de SGLT2: dapagliflozina, empagliflo-
Para pacientes com diagnstico recente, as diretrizes das so- zina e canagliflozina) que favorecem a perda de peso (D).1,8,26,27
ciedades americana, europeia e brasileira de diabetes so coin- Com o tempo de evoluo do DM2, ocorre progressiva re-
cidentes nas recomendaes iniciais de modificaes do estilo duo da capacidade secretria de insulina pela clula beta, e
de vida associadas ao uso de metformina (A).1,18,19 a monoterapia pode falhar na manuteno do bom controle
metablico (A).25
Pacientes com manifestaes leves. Quando a glicemia for in- Assim, h necessidade de combinar medicamentos (ideal-
ferior a 200 mg/dl, com sintomas leves ou ausentes (sem mente, com mecanismos de ao diferentes) e, algumas vezes,
a presena de outras doenas agudas concomitantes), esto preciso acrescentar um terceiro medicamento oral (D).4,25 Com
indicados os medicamentos que no promovam aumento relao escolha de um segundo agente em pacientes com sin-
na secreo de insulina, principalmente se o paciente for tomas secundrios hiperglicemia, o tratamento insulnico j
obeso (D).1,25 No caso de intolerncia metformina, as pre- pode ser recomendado, devendo ser iniciado com insulina ba-
paraes de ao prolongada podem ser teis. Persistindo sal de ao intermediria ou prolongada, aplicada SC antes do
o problema, um dos demais agentes hipoglicemiantes pode jantar ou de dormir (D).1,18,26,28 Essa postura teraputica de es-
ser escolhido. tmulo insulinoterapia oportuna e de preveno da inrcia cl-
nica por parte do mdico adotada e recomendada pela SBD.1
Pacientes com manifestaes moderadas. Quando a glicemia de
jejum for superior a 200 mg/dl, mas inferior a 300 mg/dl na
ausncia de critrios para manifestaes graves, iniciar com Recomendaes gerais prticas
modificaes de estilo de vida e com a metformina associa- Na prtica, um paciente pode comparecer primeira consulta
da a outro agente hipoglicemiante. A indicao do segundo no incio da evoluo do DM2, quando predomina a resistn-
agente depender do predomnio de resistncia insulina ou cia insulina, ou, ento, com muitos anos de evoluo da en-
de deficincia de insulina/falncia da clula beta (D).8 Des- fermidade, quando a principal caracterstica a insulinopenia.
sa maneira, o inibidor da DPP-4, a acarbose, os anlogos do A melhor terapia depender muito da capacidade secretria
GLP-1 a glitazona e os inibidores de SGLT2 poderiam ser do seu pncreas (Figura1). Para a fase 1, perodo inicial do
a segunda ou a terceira medicao. No paciente com perda DM2 caracterizado por hiperglicemia discreta, obesidade e
ponderal, poderiam ser combinadas uma sulfonilureia ou insulinorresistncia, a melhor indicao so os medicamen-
glinidas. tos que no aumentam a secreo de insulina nem o ganho
de peso, e a metformina o frmaco de escolha (A). No caso
Pacientes com manifestaes graves. Para os demais pacientes de intolerncia metformina, outra opo para a monoterapia
com valores glicmicos superiores a 300mg/dl e manifesta- inicial so as gliptinas, os inibidores do SGLT2 ou mimtico
es graves (perda significante de peso, sintomas graves e/ou do GLP-1 (D). Na fase 2, com diminuio da secreo de in-
cetonria), iniciar insulinoterapia imediatamente. sulina, correta a indicao de um secretagogo, possivelmente

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Progresso da secreo de insulina na evoluo do


diabetes mellitus tipo 2: reflexos no tratamento

FUNO DA CLULA

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4

Metformina Combinaes ou Combinao com Insulinizao plena


Pioglitazona monoterapia com insulina noturna opcional: manter
Acarbose Sulfonilureias sensibilizador de insulina
Sitagliptina Repaglinida
Vildagliptina Nateglinida
Saxagliptina Sitagliptina
Linagliptina Vildagliptina
Alogliptina Saxagliptina
Linagliptina
Alogliptina
Exenatida
Liraglutida
Lixisenatida
Dapagliflozina
Empagliflozina
Canagliflozina

Figura 1 Algoritmo teraputico para o tratamento de acordo com a progresso da doena.

em combinao com sensibilizadores insulnicos (D). Ainda Quadro 2 Recomendaes e concluses (continuao).
na fase 2, a insulina basal pode ser outra opo (D). Na fase 3, Grau de
com a progresso da perda de secreo da insulina, geralmen- Recomendaes e concluses recomendao
te aps uma dcada de evoluo da doena, e j com perda
Quando a glicemia de jejum for superior a D
de peso e/ou comorbidades presentes, necessrio associar
200 mg/dl, mas inferior a 300 mg/dl, o
aos agentes orais uma injeo de insulina de depsito antes
tratamento oral vai depender do
de o paciente dormir (insulinizao oportuna) (B).29,30 Na fase predomnio da insulinorresistncia ou de
4, enfim, quando predomina clara insulinopenia, o paciente insulinodeficincia/falncia da clula beta
deve receber uma ou duas aplicaes de insulina de depsito
No paciente obeso, so mais apropriados os D
neutral protamine Hagedorn (NPH) ou anlogos de ao pro-
agentes anti-hiperglicemiantes e as
longada, acompanhadas por insulina prandial R (rpida) ou gliptinas (no favorecem o ganho de peso
ultrarrpida (anlogos) antes das refeies (B). Na fase 4, um ou so neutros)
agente oral sensibilizador combinado insulinizao costuma
Ainda entre os obesos que no perdem D
reduzir as doses de insulina e auxiliar na melhora do controle
peso ou no respondem a monoterapia
metablico (D).31 necessrio observar o controle dos nveis
ou combinao oral, a associao de
glicmicos e a titulao dos diferentes frmacos a cada 2 ou anlogo ou mimtico do GLP-1 injetvel
3meses, durante o ajuste teraputico do paciente com DM. pode ajudar na melhora do controle e na
perda de peso
Quadro 2 Recomendaes e concluses.
A associao entre hiperglicemia e D
Grau de perda de peso indica o uso de
Recomendaes e concluses recomendao secretagogos em monoterapia ou terapia
Para pacientes com diagnstico recente, a A combinada (sulfonilureias ou glinidas)
principal indicao consiste em Para pacientes com glicemia de jejum D
modificaes no estilo de vida associadas normal ou prximo do normal, mas
ao uso da metformina com HbA1c elevada, est indicado o uso
Quando a glicemia for inferior a D de um medicamento hipoglicemiante
200 mg/dl, esto indicados os (metformina ou glitazonas), gliptinas que
medicamentos que no promovam atuem mais na glicemia ps-prandial
aumento na secreo de insulina (acarbose ou glinidas) ou inibidores
(principalmente no obeso) de SGLT2
(continua) (continua)

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242 Diretrizes SBD | 2015-2016

Quadro 2 Recomendaes e concluses (continuao). 13. Cusi K, DeFronzo RA. Metformin: a review of its metabolic ef-
fects. Diabetic Rev. 1998; 6: 89-130.
Grau de
14. Parulkar AA, Pedergrass ML, Granda-Ayala R et al. Non-hypoglyce-
Recomendaes e concluses recomendao
mic effects of thiazolidinediones. Ann Intern Med. 2001; 134: 61-71.
Com os anos de evoluo do DM2 ocorre A 15. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myo-
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