Scribd Logo
Fazer o upload

Bem-vindo(a) ao Scribd!

  • Permintaan Transfusi

    Enviado por

    heriyu
    5 visualizações3 páginas
    Permintaan Transfusi darah

    Direitos autorais

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponíveis

    DOCX, PDF, TXT ou leia online no Scribd

    Você considera este documento útil?

    Este conteúdo é inapropriado?

    Denunciar este documento
    Permintaan Transfusi darah

    Direitos autorais:

    © All Rights Reserved
    Baixe no formato DOCX, PDF, TXT ou leia online no Scribd
    Sinalizar o conteúdo como inadequado
    5 visualizações3 páginas

    Permintaan Transfusi

    Enviado por

    heriyu
    Permintaan Transfusi darah

    Direitos autorais:

    © All Rights Reserved
    Baixe no formato DOCX, PDF, TXT ou leia online no Scribd
    Sinalizar o conteúdo como inadequado
    de 3

    RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO

    Jl. Raya Kertek - Wonosobo Km.05 Sudungdewo FORMULIR PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI
    Kertek,Wonosobo DIISI DOKTER YANG MEMINTA
    Telp. (0286) 329185
    Rumah sakit : ______________________________________________
    Dokter yang meminta : ______________________________________________
    Nama penderita : _____________________Bagian:_______Ruang:______
    Nama Suami/Istri/ Orang : ______________________________________________
    Tua : _______________________________Jenis kelamin: L /P
    Tanggal Lahir/ Umur : ______________________________________________
    Alamat ______________________________________________
    : __________________Tgl diperlukan:________________
    Tanggal Permintaan
    Diagnosa Klinis : ______________________________________________
    Alasan Transfusi : ______________________________________________
    Hb : ___________gr% Golongan
    Tranfusi Sebelumnya : Darah/Rh:______/______
    Reaksi Transfusi tersebut : Belum pernah/ pernah,
    Hal- hal lain : kapan:_____________________
    ______________________________________________
    ______________________________________________
    Untuk Pasien Wanita : Gravid:_________Partus:_________Abortus:__________
    Darah Yang diminta : 1.Whole Blood
    segar/baru/biasa:______________cc/btl
    2.PRC (Packed Red Cell)
    :______________cc/btl
    3.Plasma cair
    :______________cc/btl
    Penanggung jawab : ______________Alamat:__________________________
    transfusi
    Penanggung jawab : ______________________________________________
    penderita(keluarga pasien) : ______________________________________________
    Nama : _________________________________RT____RW____
    Alamat ______________________________________________

    Disertai contoh darah Wonosobo, _____________________


    pasien
    Min. 2 cc

    Nama dan tanda tangan dokter yang meminta


    dan cap Rumah Sakit
    RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO
    Jl. Raya Kertek - Wonosobo Km.05 Sudungdewo
    Kertek,Wonosobo
    Telp. (0286) 329185

    FORMULIR PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI


    DIISI DOKTER YANG MEMINTA

    Rumah sakit : ______________________________________________


    Dokter yang meminta : ______________________________________________
    Nama penderita : _____________________Bagian:_______Ruang:_____
    Nama Suami/Istri/ Orang Tua : _
    Tanggal Lahir/ Umur : ______________________________________________
    Alamat : _______________________________Jenis kelamin:
    L /P
    Tanggal Permintaan : ______________________________________________
    ______________________________________________
    __________________Tgl
    diperlukan:________________
    Diagnosa Klinis : ______________________________________________
    Alasan Transfusi : ______________________________________________
    Hb : ___________gr% Golongan
    Tranfusi Sebelumnya : Darah/Rh:______/______
    Reaksi Transfusi tersebut : Belum pernah/ pernah,
    Hal- hal lain : kapan:_____________________
    ______________________________________________
    ______________________________________________
    Untuk Pasien Wanita : Gravid:_________Partus:_________Abortus:_______
    ___
    Darah Yang diminta : 1.Whole Blood
    segar/baru/biasa:______________cc/btl
    2.PRC (Packed Red Cell)
    :______________cc/btl
    3.Plasma cair
    :______________cc/btl
    Penanggung jawab transfusi : ______________Alamat:_________________________
    _
    Penanggung jawab : ______________________________________________
    penderita(keluarga pasien) : ______________________________________________
    Nama : _________________________________RT____RW____
    Alamat ______________________________________________

    Disertai contoh darah pasien Wonosobo, _____________________


    Min. 2 cc
    Nama dan tanda tangan dokter yang meminta
    dan cap Rumah Sakit

    Você também pode gostar