Introduccin

La Diabetes Mellitus (DM) se ha asociado a una multiplicidad de condiciones como

las ambientales o la edad, entre otras; por ejemplo, la prevalencia de esta

enfermedad aumenta particularmente en grupos sociales que han mudado

rpidamente del estilo de vida tradicional al moderno; por otro lado, la Diabetes

Mellitus tipo 1 es la que prevalece entre los nios del planeta (WHO, 2006). En

Estados Unidos de Amrica (EUA) 90% de los diabticos son mayores de 50 aos;

20% se hospitaliza por las complicaciones que produce la DM en el pie, las cuales

se manifiestan despus de los 50 aos de edad; una tercera parte presenta

enfermedad vascular perifrica, y 7% requiere ciruga vascular o amputacin. La

mortalidad aumenta en diabticos mayores de 45 aos en comparacin con

enfermos de menor edad (JE., 2003)

La Diabetes mellitus tipo 1 y especialmente la de tipo 2 estn experimentando un

alarmante ritmo de crecimiento a nivel mundial. La Diabetes mellitus tipo 2 cada

vez es ms frecuente entre nios y adolescentes, un sector poblacional sobre el

que la enfermedad tiene un impacto singular en una etapa especialmente

vulnerable y crucial en el desarrollo humano. En Amrica Latina y el Caribe, la

Diabetes Mellitus ya era en el 2001 la cuarta causa principal de muerte, con un

nmero estimado de personas con Diabetes (en Amrica Latina) que alcanz

entonces los 13.3 millones. La proyeccin para el 2030 eleva esta prevalencia a

32.9 millones, pero expertos de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)

sealaron que debido al aumento en la prevalencia de obesidad observada en

muchos pases y a su importancia como factor de riesgo para la Diabetes mellitus,

el nmero de casos en el 2030 podra ser mucho ms alto. De acuerdo a la

publicacin de la OPS Salud en las Amricas, 2007, la epidemia de Diabetes

mellitus continuar incluso si la prevalencia actual de obesidad se mantuviera

hasta el 2030. La publicacin seala que Mxico y el Caribe no latino lideraron en

el 2002 los porcentajes sobre mortalidad por Diabetes mellitus entre ambos sexos

en las Amricas.

Datos procedentes de la Federacin Internacional de la Diabetes indican que la

Diabetes mellitus tipo 1 est creciendo a un ritmo del 3% anual entre nios y

adolescentes, y a una alarmante tasa del 5% anual entre nios de preescolar. Se

estima que 70.000 nios menores de 15 aos desarrollan Diabetes mellitus tipo 1

cada ao (casi 200 nios por da). La Diabetes mellitus tipo 2 era vista como una

enfermedad de adultos. Hoy, este tipo de Diabetes est creciendo en tasas

alarmantes en nios y adolescentes, seala la IFD (Federacin Internacional de

Diabetes). La Diabetes mellitus incrementa el riesgo a una muerte prematura

debido principalmente al riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. Adems, las

personas que sufren de Diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de desarrollar

problemas visuales y enfermedad renal as como a sufrir amputaciones de las

extremidades inferiores

Marco Teorico
La Diabetes Mellitus es una enfermedad metablica crnica y compleja que se

caracteriza por deficiencia absoluta o relativa de insulina, hiperglicemia crnica y

otras alteraciones del metabolismo de los carbohidratos y de los lpidos; ello a su

vez puede originar mltiples complicaciones micro vasculares en los ojos, el rin

y las extremidades inferiores, as como neuropatas perifricas y, frecuentemente,

lesiones macro vasculares y coronarias. (Dennis L. Kasper, 2005)

Se define como un conjunto heterogneo de sndromes de etiologa multifactorial.

El nexo comn de estos sndromes radica en la existencia en todos ellos de un

trastorno metablico que afecta fundamentalmente a los hidratos de carbono

(hiperglucemia crnica), aunque tambin las alteraciones son extensibles al

metabolismo lipdico y proteico. Dichas alteraciones son debidas a un dficit

relativo o absoluto de insulina. Es caracterstico el desarrollo por parte del paciente

de complicaciones crnicas, macrovasculares y microvasculares a largo plazo,

pero las personas con diabetes pueden tomar medidas para controlar la

enfermedad y disminuir el riesgo de sufrir complicaciones (Dennis L. Kasper, 2005)

La diabetes mellitus es la patologa de ndole endocrina ms frecuente y una de

las principales causas de morbilidad e incluso de mortalidad. Aunque es difcil de

determinar su prevalencia con exactitud, se estima que la DM (diabetes mellitus)

afecta entre el 2 y el 6% de la poblacin, la forma ms frecuente de diabetes

mellitus es la DM2, que representa el 85% de los casos de pacientes afectos de

diabetes. Su prevalencia est aumentando en los ltimos tiempos, estando

asociado ello a los cambios en los hbitos de vida y a un incremento de la

esperanza de vida en las sociedades occidentales. Hay que destacar por otra
parte que el 50% de los individuos con diabetes mellitus tipo 2 no han sido

diagnosticados y que el 20% de los pacientes que se diagnostican de esta

tipologa ya presentan datos de complicaciones crnicas en el momento del

diagnstico (Alpzar Salazar, 1999)

La diabetes mellitus se ha convertido en un importante problema de salud pblica

en el adulto mayor. En Mxico, el incremento en la prevalencia de esta

enfermedad relacionado con la edad se refleja con afectacin a ms de 10 por

ciento de la poblacin de ese grupo. Debe considerarse que en las personas

mayores la hiperglucemia posprandial se incrementa a razn de 10 mg/dL por

cada 10 aos de aumento en la edad, y que la hiperglucemia es una condicin

inicial asociada con el riesgo de complicaciones a largo plazo. En este artculo se

sealan los factores que predisponen al adulto mayor para padecer diabetes

mellitus y las medidas de prevencin; se destaca el papel de un plan alimentario y

la actividad fsica en el control de este padecimiento, considerando los cambios

fisiolgicos propios de su edad y la presencia o no de complicaciones; e igual

forma se formulan recomendaciones para el tratamiento farmacolgico una vez

demostrado que no se puede alcanzar el objetivo deseado mediante el no

farmacolgico (plan alimentario y ejercicio) dado que la medicacin en el paciente

longevo plantea numerosos problemas (Salud Pblica Mex., 2003)

Los criterios diagnsticos para la diabetes mellitus Fueron establecidos por la

American Diabetes Association (ADA). Consensuados con la OMS:

Criterios diagnsticos de la DM
 Glucemia plasmtica mayor o igual a 200 mg/dl en cualquier momento del

da, junto con sntomas cardinales de diabetes.

Glucemia plasmtica en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl
Glucemia plasmtica mayor de 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga

oral de glucosa (75 g.)

Se establecen adems dos nuevas categoras diagnsticas, a saber:

1. Intolerancia a hidratos de carbono (o tolerancia anormal a la glucosa), cuando la

glucemia plasmtica a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa con 75 g. est

entre 140-200 mg/dl.

2. Glucosa basal alterada (GBA)/Glucosa alterada en ayunas, si la glucemia

plasmtica en ayunas est entre 100 y 126 mg/dl.

Clasificacin (Dennis L. Kasper, 2005):

1. Diabetes mellitus tipo 1 o tambin infantil/juvenil.

Podemos distinguir dos subtipos:

1.1. Mediada inmunolgicamente

1.2. Idioptica

2. Diabetes mellitus tipo 2, o del adulto:

3. Diabetes gestacional (A, B, C, D, E, F, FR)

4. Otras diabetes

4.1. Derivadas de defectos genticos en la funcin de la clula beta

a. MODY (maturing onset diabetes on the young)

b. Diabetes mitocondrial

4.2. Derivadas de defectos genticos en la accin de la insulina

a. Resistencia insulnica tipo A

b. Lepreuchanismo

c. Rabson-Mendehall

d. Diabetes lipoatrfica

4.3. Asociadas a patologas del pncreas exocrino

a. Pancreatitis

b. Pancreatectoma

c. Tumores

d. Fibrosis qustica

e. Hemocromatosis

4.4. Endocrinopatas

a. Acromegalia

b. Sdme. de Cushing

c. Glucagonoma
d. Feocromocitoma

e. Hipertiroidismo

f. Somatostatinoma

g. Aldosterobina

4.5. Diabetes inducida por sustancias qumicas (vacor, pentamidina, GCs, tiacidas,

a-interfern, etc.)

4.6. Derivadas de enfermedades infecciosas: rubola congnita, citomegalovirus,

etc.

4.7. Formas poco comunes de diabetes mediada por mecanismo inmune

4.8. Otros sndromes genticos asociados a DM:

a. Sindrome. Down

b. Sindrome. Klinefelter

c. Sindrome. Turner (ausencia total o parcial del cromosoma X; disgenesia ovrica;

resgues tpics)

d. Sindrome. Wolfram ( alteraciones tracto tero-vesical)

e. Ataxia de Friedreich

f. Corea de Huntington

g. Distrofia miotnica
h. Sndrome de Prader-Willi

i. Sindrome. Lawrence-Moon-Bield (hipogonadismo, retraso mental, obesidad)

Poco se de la etiologa de esta enfermedad, menos an en el caso de la Diabetes

mellitus tipo 1.

El mecanismo de herencia en la DM2 contina siendo an al da de hoy un

enigma, si bien la influencia gentica es importante; de hecho llega a ser mayor

que en la DM1, siendo la concordancia entre gemelos monocigticos superior al

80%. (Dennis L. Kasper, 2005)

Hay que destacar por otra parte que el riesgo de presentar intolerancia a la

glucosa o diabetes en los familiares de primer grado de los pacientes de DM2 es

obviamente, tal y como se deduce de lo expuesto hasta ahora, mayor que para la

DM1.

Es muy probable que existan varios genes para esta variante de DM (etiologa

polignica), si bien an no han sido identificados.

Con respecto a los factores ambientales sealar que se cree que la obesidad

juega un papel decisivo en la manifestacin de esta enfermedad; otro factor

desencadenante parece ser el sedentarismo y una dieta desproporcionada de

azcares. (Dennis L. Kasper, 2005)

Existen dos defectos a nivel fisiopatolgico que precipitan la aparicin de la

patologa:

Dficit en la secrecin de insulina por el pncreas.

 Resistencia a la accin de la insulina en los tejidos perifricos.

La creencia general extendida es que este ltimo defecto sera primario y que

sera la hipersecrecin de insulina ulterior para compensar dicha resistencia lo que

acabara agotando la capacidad de la clula beta, conduciendo a la hiperglucemia.

Hay que subrayar sin embargo el hecho que la masa de clulas beta se conserva

aqu en la DM2 de manera intacta, a diferencia de lo que sucedera en la DM tipo

1. (Asociacion Americana de Diabetes, 2013)

La DM1 suele comenzar antes de los 30 aos. El inicio de la sintomatologa

acostumbra a ser brusco, con sntomas cardinales atribuibles a la hiperglucemia

de das o semanas de evolucin:

a. Poliuria

b. Polidipsia

c. Polifagia e hiperorexia

d. Astenia

e. Prdida progresiva de peso

Cabe tambin destacar el hecho que frecuentemente la enfermedad debute como

una cetoacidosis diabtica.

Los pacientes con DM1 suelen ser delgados o tener un peso normal. El

tratamiento con insulina es ya necesario desde el diagnstico de la enfermedad.

Hay que decir, a su vez, que tras un debut con cetoacidosis diabtica cabe esperar

en la mayora de los casos un perodo de remisin parcial, conocido como luna de

miel, que puede durar desde pocos meses hasta incluso dos aos. Durante este

perodo las necesidades de insulina son bajas y el control metablico es fcil de

conseguir. Tras este perodo se produce una recidiva de la enfermedad.

Mientras que la DM2 suele comenzar en edades intermedias o avanzadas de la

vida. La clnica cardinal se presenta de forma insidiosa a lo largo de semanas o

meses, siendo incluso frecuente hallar hiperglucemias casuales en pacientes

asintomticos, sometidos a analticas rutinarias o aquellas llevadas a cabo para

explorar otras posibles patologas. (Dennis L. Kasper, 2005)

El mejor parmetro para la evaluacin del control metablico a largo plazo es la

HbA1c o hemoglobina glicosilada; se trata de una fraccin de la hemoglobina que

se forma por la glicacin no enzimtica e irreversible de los aminocidos valina y

lisina de la cadena B de la hemoglobina A. Estima la glucemia media de los 2 3

meses anteriores (aproximadamente los 120 das de la vida media de los

hemates). Las personas no diabticas presentan por trmino medio valores

inferiores al 6,5%. Una vez se ha establecido el diagnstico se debe instaurar una

dieta con una cantidad adecuada de caloras de acuerdo con el peso corporal

ideal; la ingestin de hidratos de carbono debe estar en torno al 40-60% de las

necesidades energticas totales ; resulta tambin de vital importancia una

adecuada distribucin de las comidas a lo largo del da. En el caso que no se

pueda controlar mediante nicamente la dieta la hiperglucemia de la DM2, se

administrarn hipoglucemiantes orales. Lo habitual es prescribir, aumentando la

dosis, si es necesario, hasta el nivel mximo y entonces, cuando est indicado,

asociar metformina como segundo frmaco. La troglitazona, principio activo

potenciador de la accin de la insulina, es utilizada por algunos mdicos como

frmaco adicional en pacientes con DM tipo 2 que no han tenido respuesta

adecuada a dosis mximas de antidiabticos oral o incluso de insulina. (Board,

2004)

En el caso de la DM1 el frmaco de eleccin ser siempre ; la tendencia actual es

la biosntesis mediante la tcnica del ADN recombinante, utilizando un plsmido o

vector de ADN circular, que se corta con enzimas de restriccin y se une al ADN

de una bacteria mediante liasas, introducindolo en el proceso de transformacin y

tratndolo con calcio y un shock trmico, para despus seleccionar aquellas

clulas bacterianas que hayan interiorizado el plsmido y hacerlas crecer que

tambin puede llegar a ser necesaria en muchos casos de DM2. El tratamiento

convencional consiste en la administracin de una insulina de accin intermedia

con una posologa de una o dos veces al da, con o sin pequeas cantidades de

insulina regular. La dosis de inicio habitual es de 0.5-1.0 U.I./kg/da antes del

desayuno o bien una mezcla con dos tercios de insulina intermedia y un tercio de

insulina rpida; una inyeccin adicional antes de la cena contiene un tercio de la

dosis matinal. (Board, 2004)

La meta para el control de la glucosa en sangre es un nivel de hemoglobina

glucosilada (HbA1c) dentro de un intervalo normal ya que si esto no es as,

aumentar la incidencia de complicaciones a largo plazo.

Adems de la insulinoterapia existe tambin el trasplante integral de pncreas

(reservado tan slo a aquellos casos extremos en los que se deba practicar un

transplante renal) y el transplante de islotes de Langerhans. (Dennis L. Kasper,

2005)

Una de las complicaciones a largo plazo ms frecuente y grave es el conjunto de

las angiopatas derivadas de la ateroesclerosis, que pueden ocasionar

claudicacin intermitente, gangrena, enfermedad coronaria e ictus, y hemorragias

internas. La alteraciones a nivel microvascular afectan al corazn

(miocardiopatas), ojos (retinopatas, que pueden conducir a la ceguera), riones

(nefropatas) y sistema nervioso (neuropatas). Resulta impactante el hecho que la

nefropata diabtica (Enfermedad de Kimmelstiel-Wilson) es la causa de dilisis y

transplante renal ms frecuente en los EE.UU. (Asociacion Americana de

Diabetes, 2013)

El inters en la DM como un problema de salud pblica est incrementando en

Latinoamrica. (Salud Pblica Mex., 2003)

La actividad fsica est definida como el movimiento corporal producido por la

contraccin de los msculos esquelticos, que requiere un gasto de energa en

exceso. El ejercicio es considerado un subconjunto de actividad fsica: el

movimiento planeado, estructurado, repetitivo y corporal realizado para mejorar o

mantener a uno o ms componentes de una buena salud. El ejercicio aerobio

consta de movimientos rtmicos, repetidos y continuos de grupos musculares

grandes, al menos 10 min; ejemplo, caminar, montar en bicicleta, trotar, nadar,

entre otros deportes. El ejercicio de resistencia consta de actividades que usan la

fuerza muscular para mover un peso en contra de una carga resistente; ejemplo,

el levantamiento de pesas y los ejercicios en los cuales se utilizan mquinas de

peso. (US Department of Health and Human Services, 2006)

Es importante que todo diabtico incluido en un programa de ejercicio preste

atencin en mantener una hidratacin adecuada. Los estados de deshidratacin

pueden afectar de manera negativa los niveles de la glucemia y funcin del

corazn. Se recomienda antes de iniciar la actividad fsica la ingestin de lquidos

(500 ml de fluido consumidas 2 h antes de iniciar la actividad fsica). Durante la

actividad fsica, los lquidos deben ser administrados temprano y de modo

frecuente, en una cantidad suficiente para compensar las prdidas a travs del

sudor, lo que se refleja en la reduccin del peso corporal. Estas medidas resultan

de mayor relevancia si los ejercicios se realizan en ambientes extremadamente

calientes. ( Asociacin Americana de la Diabetes, 2004)

Las personas deben ser adiestradas para monitorear estrechamente el cuidado de

los pies, para evitar el desarrollo de ampollas o cualquier otro dao potencial. Los

pies deben ser revisados de manera sistemtica antes y despus de la actividad

fsica, (American College of Sports Medicine, 2005) cuestin esta de vital

importancia.

Una recomendacin estndar para las personas con DM, al igual que para los no

diabticos, es que el programa de ejercicios incluya un perodo adecuado de

calentamiento y enfriamiento. El calentamiento consiste en la realizacin de 5 a 10

minutos de actividad aerobia (caminar, pedalear, entre otros), con una intensidad

baja. La sesin de calentamiento est dirigida a preparar de manera adecuada los

msculos, el corazn y los pulmones, para el aumento progresivo de la intensidad

del ejercicio. A continuacin, los msculos deben estirarse suavemente durante

otros 5 a 10 min. El estiramiento muscular se concentrar en el grupo de msculos

que van a ser utilizados en la sesin activa de ejercicios. Sin embargo, vale aclarar

que lo ptimo es calentar todos los grupos musculares. El calentamiento activo

puede llevarse a cabo antes o despus del estiramiento. Luego de la sesin

activa, el enfriamiento debe estructurarse de manera similar al calentamiento. El

enfriamiento debe durar al menos de 5 a 10 min, e ir reduciendo la frecuencia

cardiaca de modo gradual hasta los niveles del inicio del ejercicio. (American

College of Sports Medicine, 2005)

Segn las Guas de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD, 2007) un

programa de ejercicio para las personas con DM2 debe aspirar a obtener las

metas siguientes:

A corto plazo: cambiar el hbito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo

del paciente.

A mediano plazo: la frecuencia mnima deber ser tres veces por semana en das

alternos, con una duracin mnima de 30 min cada vez.

A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, conserva las etapas de

calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aerobio

(caminar, trotar, nadar, ciclismo, entre otros).

En general, es recomendable una actividad fsica regular de intensidad moderada,

preferiblemente ejercicios aerobios, con una duracin de 30 min diarios y una

frecuencia de 3 o 4 dias a la semana. (Gonzlez E, 2006) Otros investigadores

recomiendan que estas personas acumulen a diario 30 min de actividad fsica de

intensidad moderada.

El Colegio Americano de Medicina Deportiva actualmente recomienda incluir

ejercicios de resistencia y han desarrollado programas de adaptabilidad para

adultos con DM2. (Albright A, 2000) Dustan y otros, (Dunstan DW, 2002) as como

Castaneda y otros (Castaneda C, 2002) confirmaron la utilidad de los ejercicios de

resistencia en las personas con DM2.

Los ejercicios de resistencia con el uso de pequeos pesos pueden indicarse en

personas jvenes con DM, pero no es recomendable en sujetos mayores o con

DM de larga evolucin. Los programas moderados de entrenamiento que utilizan

pesos ligeros y las altas repeticiones, pueden ser tiles para mantener y realzar la

fuerza del tren superior del cuerpo,3 fundamentalmente. No obstante, en personas

con DM, se debe apreciar si presenta alguna complicacin crnica en un estadio

avanzado que pueda contraindicar el ejercicio de resistencia.

Es importante tener presente algunos lineamientos generales, tiles en la

regulacin de la respuesta de la glucemia a la actividad fsica, entre los que se

pueden sealar ( Asociacin Americana de la Diabetes, 2004)

1. Control metablico antes del ejercicio.

 Evitar realizar ejercicios, si la glucemia en ayunas es > 250 mg/dL (13,8 mmol/L),

si se confirma una cetosis presente; o si la glucemia es > 300 mg/dl (16,6 mmol/L),

independientemente que haya o no una cetosis o cetoacidosis.

Ingerir carbohidratos antes del ejercicio si la glucemia es < 100 mg/dL (5,5

mmol/L).

2. Monitorear la glucosa sangunea antes y despus del ejercicio (o durante si se

considera necesario).

Identificar el momento que es necesario modificar la ingesta de alimentos o la

dosis de insulina.

Aprender cul es la respuesta glucmica ante diferentes condiciones del

ejercicio.

3. Ingesta de alimentos.

Consumir carbohidratos de absorcin rpida cuando sea necesario para evitar

cuadros de hipoglucemia.

Disponibilidad de alimentos (carbohidratos) durante y al finalizar el ejercicio.

las personas con DM deberan hacer al menos 150 min o ms a la semana, de

actividad fsica aerobia de intensidad moderada (50-70 % de ritmo cardaco

mximo) y realizar entrenamiento de resistencia 3 veces por semana, a menos

que est contraindicado por la presencia de alguna complicacin. ( Asociacin

Americana de la Diabetes, 2009)

Ejercicio en la DM1

Las adaptaciones hormonales estn esencialmente perdidas en personas con

deficiencia de insulina (DM1). Como consecuencia, cuando estas personas tienen

muy poco de insulina en su circulacin debido a una terapia insulnica inadecuada

y(o) una liberacin excesiva de hormonas contrainsulnicas durante la actividad

fsica, pueden aumentar los niveles de la glucemia y de los cuerpos cetnicos; lo

que puede conducir a cetosis o cetoacidosis diabtica. Inversamente, la presencia

de niveles altos de insulina, debido a la administracin exgena de insulina, puede

atenuar o impedir la movilizacin aumentada de glucosa y de otros sustratos

inducidos por la actividad fsica y, por lo tanto, se pueden producir cuadros de

hipoglucemia. ( Asociacin Americana de la Diabetes, 2004)

Los niveles de actividad fsica, el desempeo deportivo, competitivo y profesional,

pueden ser realizados por personas con DM tipo 1 sin complicaciones y que

tengan, adems, un buen control de los niveles de glucemia. La habilidad para

ajustar el rgimen teraputico (insulina y nutricin) permite una participacin

segura y un alto desempeo de la actividad fsica, lo que evidentemente est

relacionado con el nivel de educacin sobre diabetes que posea el paciente.

En la actualidad, es cada vez ms frecuente la indicacin de regmenes intensivos

de insulinoterapia (dosis mltiples de insulina), lo que ha permitido un mejor

control metablico y flexibiliza los ajustes de las dosis de insulina para las

diferentes actividades fsicas. Este proceder, unido a la administracin

suplementaria de carbohidratos de absorcin rpida cuando se considere

necesario en relacin con el tipo e intensidad del ejercicio, crea las bases para una

actividad fsica adecuada a las necesidades y posibilidades de cada paciente.

Para personas con DM1, el nfasis debe estar dirigido a ajustar un rgimen

teraputico que permita la participacin segura de toda forma de actividad fsica,

teniendo en consideracin los deseos del individuo y las metas a alcanzar.

Cuando las personas con DM1 dejan de administrarse insulina por 12 a 48 h y

presentan cetosis, el ejercicio puede empeorar la hiperglucemia y la cetosis.

(Berger M, 1999)

Existen preocupaciones similares a las de la DM1 en personas con DM2 tratadas

con insulina o sulfonilureas con respecto a la hipoglucemia. Sin embargo, en

general, la hipoglucemia durante la actividad fsica tiende a ser un problema

menor en esta poblacin. Ciertamente, en personas con DM2, la actividad fsica

puede mejorar la sensibilidad a la insulina y contribuir a disminuir los elevados

niveles de glucosa en sangre a un rango normal, as como reducir el consumo de

frmacos normoglucemiantes o hipoglucemiantes. ( Asociacin Americana de la

Diabetes, 2004)

En sujetos con DM tipo 2 la dieta y el ejercicio fsico producen prdida de peso, lo

que favorece la reduccin del uso y la dosificacin de los hipoglucemiantes o los

normoglucemiante orales y(o) de la insulina significativamente mayor que si se

utiliza solo dieta. (ES, 1998)

Se ha confirmado que la intervencin a travs de ejercicio fsico es efectiva en

reducir el ndice de masa corporal (IMC), los niveles de HbA1c, el riesgo coronario

y el costo del tratamiento en sujetos con DM2. Adems, se ha observado una

correlacin estadsticamente significativa entre la cantidad de la actividad fsica

voluntaria y los efectos beneficiosos que reporta. (Di Loreto C, 2005)

Los beneficios del ejercicio fsico aerobio y de resistencia,A continuacin se

expone un resumen de estos: (Licea, 2005)

Mejora de la sensibilidad a la insulina, lo que disminuye la insulinemia basal y

posprandial.

Aumento de la utilizacin de glucosa por el msculo, esto contribuye a evitar la

hiperglucemia.

Reduccin de las necesidades diarias de insulina o de las dosis de

hipoglicemiantes o normoglicemiantes orales.

Mejora en los estados de hipercoagulabilidad y las alteraciones de la fibrinolisis.

Mejora de la respuesta anormal de las catecolaminas al estrs.

Aumento del gasto energtico y de la prdida de grasa, que contribuye a

controlar el peso corporal y evita la obesidad.

Mejora en general de la presin arterial y funcin cardiaca.

Contribucin a mejorar los niveles de las lipoprotenas de alta densidad (y a

disminuir los niveles de colesterol total y de los triglicridos.

 Reduccin de la incidencia de algunos tipos de cncer.

Disminucin de la osteoporosis.

Preservacin del contenido corporal de la masa magra, aumento de la masa

muscular y de la capacidad para el trabajo.

Aumento de la elasticidad corporal.

Contribucin a mejorar la imagen corporal.

Mejora de la sensacin de bienestar y la calidad de vida.

Evita la ansiedad, la depresin y el estrs.

Reduccin a largo plazo del riesgo de complicaciones de la DM.

Ciertos tipos de ejercicio estn contraindicados en algunas enfermedades, como la

hipertensin arterial no controlada, la neuropata autonmica y perifrica severa y

la retinopata diabtica (preproliferativa o proliferativa), y en el edema macular o

ante la presencia de hemorragia vtrea. La edad, la actividad fsica previa y el nivel

de comprensin del paciente deben ser considerados cuando se va a indicar un

programa de ejercicio fsico. ( Asociacin Americana de la Diabetes, 2004)

En personas que usan insulina y(o) secretagogos de insulina, la actividad fsica

puede causar hipoglucemia, si la dosis de medicacin o el consumo de

carbohidratos no es el adecuado. En estos casos se debe prescribir la ingestin de

carbohidratos de absorcin rpida, si los niveles de glucemia preejercicio son <

100 mg/dL (5,5 mmol/L). ( Asociacin Americana de la Diabetes, 2004)

La hipoglucemia es rara en las personas diabticas que no son tratadas con

secretagogos de insulina o insulina. Por lo que, ninguna de las medidas

preventivas sealadas para la hipoglucemia usualmente se aconsejan en estos

casos. ( Asociacin Americana de la Diabetes, 2009)

En las personas con DM tipo 2 afectados de retinopata diabtica proliferativa, el

ejercicio fsico, en particular aquellos que se acompaan de aumento de la presin

intraabdominal, de movimientos bruscos de la cabeza o ejercicios isomtricos

(levantar peso), pueden provocar hemorragia en la retina o en el vtreo, lo cual

pone en peligro la visin. Todo lo anterior obliga a realizar un estudio oftalmolgico

antes de incluir a un paciente diabtico en un programa de ejercicios fsicos.

(Asociacion Americana de Diabetes, 2003)

Tambin, el ejercicio fsico se asocia a un incremento de la excrecin urinaria de

albmina (EUA) en general, y en particular en personas con nefropata diabtica.

Probablemente, estas alteraciones se deban a cambios de la hemodinmica renal.

Basado en estas consideraciones, se deben realizar estudios de la funcin renal

antes de incluir la actividad fsica en un diseo teraputico en toda persona con

DM.

En aquellos diabticos con diagnstico de nefropata diabtica incipiente, no se ha

definido con precisin cuales son las limitaciones para la prctica de ejercicio

fsico. Por el contrario, los afectados de nefropata diabtica clnica a menudo

tienen una aptitud reducida para la actividad fsica, lo cual conduce a

autolimitacin de esta actividad. Aunque no hay razn precisa para limitar una

actividad fsica ligera (ejemplo, caminatas), por el contrario, se debe limitar la

prctica de ejercicio de intensidad alta o extenuante. Es muy importante, en estos

casos, el monitoreo de la presin arterial y de la frecuencia cardiaca. (Asociacion

Americana de Diabetes, 2004) Sin embargo, no hay pruebas contundentes que

permitan afirmar que el ejercicio aumente la tasa de progresin de la enfermedad

renal diabtica, y quiz no exista necesidad de restricciones especficas en

personas con enfermedad renal diabtica, (Mogensen, 2002) por lo menos en sus

primeras etapas.

La neuropata perifrica diabtica ha sido sealada como el precursor patolgico

ms importante en el desarrollo de lceras plantares. Las atrofias musculares, las

deformidades podlicas, la anormal distribucin de la presin plantar, y los dficit

en el modo de andar, son causados por este tipo de neuropata, por lo que hay

que ser muy cuidadoso al desarrollar un protocolo de ejercicios fsicos en

diabticos afectados de neuropata perifrica. (Yentes JM, 2006)

La combinacin de debilidad muscular y la prdida de la percepcin sensorial de

informacin e integracin, conducen al desequilibrio del modo de andar y al

aumento de las presiones plantares. Las personas con DM son vulnerables a la

ulceracin plantar, favorecida por la presencia de deformidades seas y puede

afectarse la articulacin del tobillo y su movilidad. La combinacin de la prdida de

la sensibilidad, con la limitacin de la movilidad del tobillo, y con la debilidad

muscular se asocian a un aumento de la incidencia de cadas, ulceracin, y

amputacin en la personas con neuropata perifrica diabtica. (Cavanagh PR,

2003) (Simoneau GG, 2001)Cada protocolo de ejercicio para este tipo de persona,

debe limitar todas las acciones durante el ejercicio que se acompaen de:

presiones plantares altas, de incremento del dolor neuroptico, y el estrs o

fuerzas secundarias para la musculatura debilitada. Atendiendo a cada paciente

en particular, debe permitirse un mnimo de opciones para el ejercicio de fuerza

que incluye el uso de dinammetro isokintico, ejercicios de resistencia, ejercicios

en el agua y uso de bicicleta recostada. Un aspecto importante a considerar debe

dirigirse a la modificacin de la conducta, para persuadir a participar y adherirse a

desarrollar programas de ejercicios a pesar de sus posibles limitaciones.

(Cavanagh PR, 2003)

En las personas que no tengan conservada la sensacin protectora (sensitiva) de

los pies, est contraindicado realizar caminatas prolongadas, trotar y los ejercicios

de escaleras. Es recomendable en estos casos: nadar, montar bicicleta, remar,

ejercicio sentado y ejercicios de brazos, entre otros. No obstante, el ejercicio fsico

mejorar el estilo de vida y el bienestar de las personas con neuropata perifrica

diabtica sin afectacin sensitiva o motora, o ambas, de importancia.

La presencia de neuropata autonmica, en particular la cardiovascular o la

hipotensin ortosttica, puede limitar la aptitud fsica y la actividad de un individuo

y aumentar el riesgo de acontecimientos adversos (cardiovasculares) durante la

actividad fsica. La muerte sbita, la isquemia o el infarto agudo de miocardio

silente, se han asociado a la neuropata autonmica cardiovascular en personas

con DM. La hipotensin y la hipertensin despus de la actividad fsica son ms

frecuentes en personas diabticas con neuropata autonmica, particularmente al

iniciar un programa de ejercicios fsicos. Algunas de estas personas pueden

presentar alteraciones de la termorregulacin, por lo que es aconsejable evitar

desarrollar la actividad fsica en ambientes muy calientes o muy fros, y estar

vigilantes de que se desarrolle en un local con una humidificacin adecuada.

(Asociacion Americana de Diabetes, 2004)

La enfermedad arterial perifrica se caracteriza por la presencia de signos y

sntomas de claudicacin intermitente oclusiva. El tratamiento bsico para estas

personas est dirigido a erradicar el hbito de fumar e implementar un programa

de ejercicios fsicos, por supuesto supervisado por el personal mdico. Recordar,

que la presencia de pulsos pedios y tibial posterior no descarta la existencia de

macroangiopata, por lo que es necesario la realizacin de estudios

hemodinmicos para confirmar o no el diagnstico. (Asociacion Americana de

Diabetes, 2004)

En las personas con DM no se recomienda la prctica de ejercicios de alto riesgo

donde el paciente no puede recibir auxilio de. Tampoco se debe indicar la

realizacin de ejercicios fsicos en aquellos con un mal control de su DM, porque

el ejercicio empeora el estado metablico, como se ha sealado antes. (Berger M,

1999)

Ciertamente, a los pacientes de alto riesgo se les debe permitir comenzar con

perodos cortos de ejercicio de baja intensidad y a continuacin ir incrementando

la intensidad y la duracin de modo lento y de manera progresiva. Los

proveedores de salud deben contraindicar los ejercicios que predispongan a

ocasionar lesiones. (Asociacion Americana de Diabetes, 2009)

La hipoglucemia es el factor limitante principal en el control de la glucemia del

diabtico tipo 1 y tipo 2 tratado con insulina. (PE, 2002) Esta puede ocurrir durante

la actividad fsica, inmediatamente despus, o muchas horas despus de su

realizacin, y puede ser evitada. Eso requiere que el paciente tenga un

conocimiento adecuado de las respuestas metablicas y hormonales que produce

la actividad fsica en su organismo.

Aquellos que reciben insulina o drogas que estimulan la secrecin endgena de

insulina deben determinar su glucosa sangunea capilar antes, despus y varias

horas despus de finalizada una sesin de ejercicios, al menos hasta que

conozcan su habitual respuesta glucmica a la actividad. Para aquellos que

presentan una tendencia a la hipoglucemia durante o despus del ejercicio se

pueden aplicar varias estrategias, entre las que se pueden sealar: reduccin de

las dosis de insulina o drogas que estimulan la secrecin de insulina, consumir

porciones extras de carbohidratos (absorcin rpida) antes o durante los ejercicios

prolongados, o combinar ambas estrategias. (Castaneda C, 2002)

La persona diabtica que realiza ejercicios en un estado de buen control

metablico, normalmente, muestra una disminucin gradual de la glucosa

plasmtica con el ejercicio prolongado, la que puede producir de modo eventual

una hipoglucemia sintomtica. En esta situacin, el consumo de glucosa por el

msculo aumenta en forma adecuada, pero los niveles de azcar en sangre

disminuyen, porque la ausencia de una disminucin de la insulina plasmtica

inducida por ejercicio inhibe la produccin de glucosa heptica, as como la

movilizacin de los AGL desde las reservas de lpidos. Es decir, la maquinaria del

ejercicio funciona normal, pero la lnea de aporte de energa est cortada.

(Rowland, 2006)

Varios factores determinan el grado de la disminucin de la glucosa sangunea y el

riesgo de hipoglucemia. La cada de la glucosa en sangre se precipita ms, si el

ejercicio se realiza en el momento de la accin pico de la insulina inyectada.

Existen datos que indican que la tasa de absorcin de insulina es magnificada, y

que la tasa de disminucin de glucosa sangunea es mayor, si la inyeccin se

realiza en el miembro en ejercicio. Cuanto ms tardo sea el ejercicio luego de la

inyeccin, es menos probable que este efecto ocurra.En algunos pacientes se

pueden producir bajos niveles de glucosa sangunea hasta 15 a 31 h luego de

terminado el ejercicio, expresin del efecto del continuo consumo de glucosa por

las clulas musculares que han hecho ejercicio, en la medida en que reponen sus

reservas intracelulares de glucosa. (Asociacion Americana de Diabetes, 2005)

Medidas a tomar en la prevencin de hipoglucemias en los diabticos

insulinotratados incluidos en un programa de ejercicio. (Di Loreto C, 2005)

Inyectar insulina regular o anloga de accin ultrarrpida en la regin subcutnea

abdominal.
 Disminuir la dosis de insulina regular o de anlogos de accin ultrarrpida en 10

a 40 % antes del ejercicio, en dependencia de la duracin y la intensidad de la

sesin.

Efectuar el plan de ejercicio, 3 a 4 h despus de la inyeccin de insulina regular o

2 h despus de la inyeccin de anlogos de insulina de accin ultrarrpida.

Comprobar la glucosa en sangre antes de iniciar la sesin de ejercicios.

Ingerir de 20 a 60 g de carbohidratos sencillos antes de comenzar, si su glucosa

en sangre es < 120 % mg (6,6 mmol/L).

Atrasar la sesin de ejercicio antes de comenzar, si su glucosa sangunea es <

80 % mg (4,.4 mmol/L).

Suplementar con 20 a 60 g de carbohidratos simples, cada 30 min, durante el

ejercicio de intensidad moderada o de alta de intensidad.

Comprobar la glucemia despus de 30 min del ejercicio.

Disminuir la insulina que se administra habitualmente despus del ejercicio, si

usa insulina regular o anloga de accin ultrarrpida de antes de la siguiente

comida, en 10 a 30 %.

Siguiendo las recomendaciones de la ADA para un ejercicio de moderada

intensidad, la ingestin adicional de 2 a 3 mg/kg/min de carbohidratos es

suficiente.Para ejercicios de actividad intensa puede ser necesaria mayor cantidad

de carbohidratos. (Asociacion Americana de Diabetes, 2007)

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