Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
HISTORIA CLNICA
I. ANAMNESIS
1) FILIACIN:
Nombre: C.P.M
Edad: 62 aos
Fecha de Nacimiento:
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Religin: Catolica
Estado Civil: Casado
Grado de instruccin: Superior
Ocupacin actual: Cesante
Lugar de Nacimiento: Arequipa
Lugar de procedencia: Arequipa
Fecha de ingreso: 10/08/2011
Fecha de elaboracin de la Historia: 22/08/2011
Informante: El Paciente
2) ENFERMEDAD ACTUAL:
3) ANTECEDENTES
A. PERSONALES
a) FISIOLGICOS:
Prenatal: no refiere
Natal: refiere parto eutcico de atencio hospitalaria
Lactancia: no refiere
Hbitos:
Caf/t: niega
Alcohol: niega
Drogas: niega
Tabaco: niega
b) PATOLGICOS:
Hospitalizaciones / Enfermedades previas:
HTA desde hace 25 aos
DM2 desde hace 25 aos
HBP grado 2
Nefropatia diabtica II-III
Hospitalizacin por ciruga gstrica (ulcera perforada)
Alergias: penicilina
Tipo de Sangre: no refiere
c) SOCIO ECONOMICOS
Vivienda: material noble
Servicios: Agua, luz, desague, telefono
Crianza de animales: niega
d) PSICOSOCIALES
Relaciones familiares: aparentemente buenas
B. ANTECEDENTES FAMILIARES:
EXAMEN FSICO
General
P.A. : 130 / 80
Pulso : 80 X
F.R. : 20 x
T :
Paciente colaborador en REG y REN. Facies incaracteristica. Lotep, despierto y lcido.
Regional.
PIEL Y FANERAS: Piel triguea, tibia, de poco brillo, seca, delgada, turgente, elasticidad
conservada. TCSC de regular cantidad , de distribucin androide Cabello de color negro
entrecano , poco brillo, corto, no quebradizo, cantidad normal, de buena implantacin, y en
buen estado de higiene. Uas rosadas, convexas, consistentes sin estras longitudinales,
ausencialnulas, buen estado de conservacin e higiene., llene capilar < 2
OJOS Y ANEXOS: Cejas de color negro de volumen normal, buena implantacin. Pestaas
negras bien implantadas, regular cantidad y en direccin apropiada. Prpados con motilidad
conservada, conjuntivas palpebrales plidas. Globos oculares normales, con paralelismo de
ambos ejes, simtricos, con movimiento conservado. Conjuntiva ocular hmeda y brillante,
Crnea transparente. Iris de color negruzco. Pupilas centrales isocricas, Reflejo foto motor,
consensual y de acomodacin conservado. Conductos lacrimales permeables y sin alteracin
aparente. Movimiento ocular conservado.
BOCA: Labios simtricos, poco delineados, mviles, rosados, secos, Mucosa Oral rosada,
hmeda. Paladar rosado, con humedad conservada, lengua, central, mvil, de mucosa
hmeda. Encas rosadas, hmedas. Conductos glandulares salivales permeables. Articulacin
temporomaxilar no dolorosa ala apertura bucal.
OROFARINGE: Pilares bien conformados, mucosa rosada, hmeda. vula central de tamao
normal, de coloracin rosada, hmeda.
CUELLO: En posicin central, corto, cilndrico, simtrico, con movilidad activa y pasiva
conservada en flexin, extensin, rotacin y lateralidad. sin presencia de adenopatas en CGC.
No se palpan depresiones ni tumoraciones. No se palpa tiroides, IY (-), RHY (-)
TORAX: Trax cilndrico, mvil con la respiracin, sin presencia de tumoraciones, ni
retracciones en los espacios intercostales ,no ruidos agregados.
NEUROLGICO: normal
IMPRESIN DIAGNSTICA:
Pie diabtico
Celulitis de pie derecho
DM2 descompensada
Fractura de 1, 2, 3, 4 metatarsiano
Luxacion de articulacin metatarso falngica del primer dedo
HTA