Historia clinica

por osidius12 | buenastareas.com

Historia clnica psiquitrica

Ficha de Identificacin
Paciente:
Nombre de la paciente: Lady Mercado Luna
Mujer de 41 aos (14-01-1973)
Estado civil: Divorciada
Lugar de nacimiento: Puebla
Lugar de residencia: Tulancingo
Estudios: Primaria
Trabajo: Prostitucin
Religin: Catlica
Telfono: 7711727523
Familiar Responsable: Jessica Mercado Luna
Motivo de consulta
Paciente mujer de 41 aos, politoxicmana de larga evolucin, con sintomatologa psictica
desde hace tres aos, y progresivo deterioro clnico los ltimos tres meses. Derivada de Cruz
Roja para desintoxicacin y atencin clnica. Ingreso programado en Unidad de Salud Mental.
Voluntario.

Enfermedad actual
Segn explica la paciente, desde hace tres aos experimenta alucinaciones auditivas en forma
de voces, de predominio diurno. Habla de varias voces distintas que dialogan entre s y
comentan su conducta. Las reconoce como fenmenos extraos, sin repercusiones a nivel
emocional ni conductual durante este tiempo. Ha podido mantener una actividad laboral,
relaciones sociales y una vida normativa, sin tratamiento. Refiere empeoramiento de 3-4 meses
de evolucin, sin claro desencadenante, salvo una ruptura sentimental hace un ao. Explica
que las voces han aumentado de intensidad y frecuencia, incapacitndola para la vida diaria,
con temor a perder el control y elevado nivel de ansiedad.
Coincidiendo con el incremento de sintomatologa, explica incremento del consumo de cocana
y bebidas alcohlicascomo evasin para la ansiedad. Progresivamente, han ido apareciendo
miedos inespecficos, sensacin de sentirse vigilada y la conviccin de que alguien quiere
hacerle dao. Explica tambin episodios aislados de alucinaciones olfativas, perfumes y
tabaco. Hace tres meses solicita ayuda en la Cruz Roja donde inicia tratamiento de
desintoxicacin. Tras varios fracasos ambulatorios, es remitida al IMSS diagnstica y
tratamiento.
Antecedentes Psiquitricos personales
Niega antecedentes psiquitricos en la infancia ni en la adolescencia.
En octubre del 2001, tuvo un ingreso psiquitrico. Explica sintomatologa psictica de seis
meses de evolucin, con alucinaciones auditivas en forma de voces e ideacin delirante de
perjuicio. Coincide con incremento del consumo de cocana y alcohol. Ingreso de un mes de
duracin en el IMSS de Tulancingo, con remisin total el diagnostico que le dieron al ingreso
fue esquizofrenia paranoide. No recuerda el tratamiento que se le administro
Desde el alta hospitalaria no sigue tratamiento ni control ambulatorio. Persisten voces, niega
otros sntomas.
Antecedentes de consumo de alcohol y otras drogas
Fumadora de 20 cigarrillos/da desde los 16 aos as como de alcohol. Inicialmente los fines de
semana, rpido incremento a consumo diario.
Consumo de marihuana desde los 16 aos. Inicialmente espordico, actualmente, 6-7 cigarros
al da.
Inicia consumo de herona a los 19.
Consumo de cocana diario, desde los 35aos
Niega consumo de otrostxicos (LSD, GHB, anfetaminas, inhalantes).Abuso espordico de
benzodiacepinas para disminuir el consumo de otros txicos. Desde hace tres meses en
tratamiento con clonazepan sol 2ml/da y bromocriptina 2.5 mg/da, para desintoxicacin
cocanica

Antecedentes heredofamiliares
Madre con diagnostico de Esquizofrenia. Fallecida a los 50 aos por neoplasia intestinal as
como padre alcohlico que muri de cncer en el esfago. Tiene 4 hermanos, una hermana
que afirma que est sana y 3 hermanos de los cuales 2 murieron por suicidio a las edad de 25
y 35 aos respectivamente. Tambin tiene una hija de 23 aos, con diagnostico de Bulimia
Nerviosa.

Psicobiografia
Disponemos de escasa informacin. La paciente se muestra muy evasiva cuando se tocan
temas personales. Explica bajo rendimiento escolar. Con esfuerzo termino la primaria. Carece
de otra formacin. Trabajos espordicos desde los 13 aos. A los 16 aos sus padres la
introducen en el negocio de la prostitucin. Ha seguido trabajando en l desde entonces
.Historia de varios hurtos menores. No antecedentes legales .A la muerte de la madre, se hace
cargo del cuidado de su padre y de un hermano esquizofrnico. A los 19 aos tiene una hija de
relacin espordica. Ha vivido con ella hasta hace 3 aos. Mantienen una buena relacin.
Casada desde los 20 aos, se divorcia hace un ao. Nueva relacin sentimental de un ao de
duracin, ruptura meses antes de la descompensacin.
Antecedentes mdicos
Niega tener alergias dealgn tipo as como tambin diabetes mellitus e hipertensin.
Diagnostico de epilepsia a los 23 aos refiere crisis de cadas al suelo con posible prdida de
conocimiento. EEG normal hace 15 aos, segn explica la paciente, recibi tratamiento que no
recuerda. Actualmente en aparente remisin completa, sin tratamiento
Refiere colecistectoma por litiasis biliar a los 39 aos as como tambin haber padecido
repetidos episodios de herpes labial a lo cual es tratado con aciclovir
Exploracin psicopatolgica
Colaboradora, contacto sintnico. Aspecto general conservado, higiene mantenida. Consciente
y orientada en las tres esferas, atencin y memoria conservadas. Discurso fluido y coherente,
no se aprecian alteraciones del lenguaje, buena comprensin global. Ideacin delirante de
contenido de perjuicio. La paciente no refiere otros trastornos del contenido del pensamiento
Explica alucinaciones auditivas en forma de voces que dialogan entre s y comentan su
conducta, en ocasiones voces imperativas, insultantes y amenazantes, me van a matar, me
ponen una pistola en la cabeza, me dicen que compre droga, que nunca dejar la droga. La
paciente relaciona el contenido de estas voces con episodios reales de su pasado. Refiere
tambin ilusiones visuales en el contexto de consumo de cocana. nimo disfrico, llanto
ocasional. Refiere incremento de la ansiedad durante las ltimas semanas. Niega ideas de
muerte. Apetito conservado. Niega alteraciones del sueo ni de la libido.