45

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Peserta Reponden Penelitian
Di Tempat

Dengan hormat,

Saya mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dian

Husada Mojokerto bermakud melakukan penelitian tentang Pengaruh Pendidikan Kesehatan

Tentang Perineal Care Terhadap Penyembuhan Luka Perineum Di BPM Senthuk Desa Kramat

Jegu Taman Sidoarjo.

Untuk itu kami mohon kesediaan saudara untuk mengisi lembar pernyataan yang sudah

disediakan dan keterangan yang diberikan tidak akan disebarluaskan serta identitas saudara

dijamin kerahasiaannya.

Saya menjamin jawaban yang diberikan dan penelitian ini tidak akan merugikan saudara.

Apabila saudara berkenan mengisi angket, saya mohon untuk menandatangani lembar

persetujuan menjadi responden (terlampir) dan dikembalikan setelah diisi.

Atas perhatian serta bantuan dari ibu kami ucapkan terima kasih.

Mojokerto, Februari 2017

Peneliti

Rizki Ardita Saraswati

 46

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan kesediaan untuk turut berpartisipasi

sebagai responden penelitian yang dilaksanakan oleh mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan

Stikes Dian Husada Mojokerto yang berjudul Pengaruh Pendidikan Kesehatan Tentang Perineal

Care Terhadap Penyembuhan LukaPerineum Di BPM Senthuk Desa Kramat Jegu Taman

Sidoarjo. Tanda tangan saya di bawah ini menunjukkan bahwa saya telah diberi informasi yang

sejelas-jelasnya dan saya memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Mojokerto, Februari 2017

Responden

(...............................)

No. Responden :