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El Diagnstico Psicopatolgico: Caractersticas y

Supuestos Epistemolgicos en los que se Sustenta


Psychopathological Diagnosis: Its Characteristics and Grounding Epistemological Assumptions
O Diagnstico Psicopatolgico: Caractersticas e Supostos Epistemolgicos nos quais se Sustenta

Dante Gabriel Duero


Universidad Nacional de Crdoba, Crdoba, Argentina

Resumen Abstract Resumo


Urgida por la necesidad de justificarla e incluirla Pressed by the need to justify itself within the Urgida pela necessidade de justific-la e inclu-la
como una rama mdica, as como de otorgarle medical field, acquire credibility and defend its como um ramo mdico, assim como de outor-
credibilidad y defender su autoridad al abordar authority when addressing the so-called mental gar-lhe credibilidade e defender sua autoridade
los llamados desrdenes mentales, la profesin disorders, the psychiatric profession has been ao abordar as chamadas desordens mentais, a
psiquitrica se ha inclinado a privilegiar los mo- historically inclined to favor biological models profisso psiquitrica vem se inclinando para
delos biolgicos y conceptualizar estos fenme- and conceptualize such disorders as the result privilegiar os modelos biolgicos e concei-
nos como resultados de disfunciones orgnicas. of organic dysfunctions. However, the article tualizar esses fenmenos como resultados de
Sin embargo, en este artculo se seala que la points out that the work of the psychopatholo- disfunes orgnicas. Contudo, neste artigo,
labor del psicopatlogo supone una valoracin gist involves a comprehensive and biographical assinala-se que o trabalho do psicopatologista
comprensiva y biogrfica de los marcos inter- assessment of the interpretive frameworks, the supe uma valorizao compreensiva e biogr-
pretativos, las acciones y la personalidad del actions, and the personality of the patient as fica dos marcos interpretativos, as aes e a per-
enfermo como unidad intencional e histrica. Se an intentional and historical being. The paper sonalidade do doente como unidade intencional
reafirma la especificidad del discurso psicolgico also reaffirms the specificity of psychological e histrica. Reafirma-se a especificidade do dis-
y psiquitrico, y los supuestos de apoyo. Se discu- and psychiatric discourse and its supporting curso psicolgico e psiquitrico, e os supostos de
ten aspectos del diagnstico y la labor clnica en assumptions, and discusses aspects of psycho- apoio. Discutem-se aspectos do diagnstico e o
psicopatologa a la luz de la propuesta narrativa pathological diagnosis and clinical work from trabalho clnico em psicopatologia luz da pro-
de Paul Ricoeur. the perspective of Paul Ricoeurs narrative analy- posta narrativa de Paul Ricoeur.
sis proposal.

Palabras clave: enfermedad mental, diagnstico Keywords: mental illness, psychiatric diagnosis, Palavras-chave: doena mental, diagnstico psi-
psiquitrico, anlisis narrativo, Paul Ricoeur. narrative analysis, Paul Ricoeur. quitrico, anlise narrativo, Paul Ricoeur.

La correspondencia relacionada con este artculo puede dirigirse a Dante Gabriel Duero, e-mail: dduero@yahoo.com. Facultad de Psicologa, Universi-
dad Nacional de Crdoba, Enfermera Gordillo esquina Enrique Barros, Ciudad Universitaria (CP 5000), Crdoba, Argentina.

Artculo de reflexin
R ecibido: 5 de a br il de 2011 - Acepta do: 20 de a br il de 201 2

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En este trabajo me propongo identificar y identificar y tratar esta clase de trastornos sea,
analizar las caractersticas y los supuestos en los por lo comn, menor de la que se esper (Cohen,
que se basa el diagnstico psicopatolgico. En 2008), as como tambin que la pretendida uni-
medicina, el diagnstico de cualquier patologa versalidad de los sntomas y los trastornos psi-
depende de la evaluacin de funciones biolgi- quitricos haya resultado ms modesta de lo que
cas y de su comparacin respecto de un estndar se presume en las restantes nosografas mdicas.
de normalidad, basado en la nocin ideal de ho- Y es que las reglas de ajustes respecto de las cua-
meostasis orgnica. Lo que intentar demostrar les el enfermo psiquitrico se distancia no son, en
es que la especificidad del discurso psicopato- ningn sentido, reglas biolgicas que se rijan de
lgico y la clase de supuestos sobre los que se acuerdo con un orden vital; se trata de reglas que
sustenta, hacen de este tipo de diagnstico un discuten con un orden social (Canguilhem, 1979;
fenmeno con caractersticas intrnsecas y pe- Duero & Shapoff, 2009).
culiares que merecen estudiarse en profundidad. Ya en 1912, Hoche (citado en Jablensky,
Como reconoce Jablensky (1999), en con- 1999) haba atacado lo que consideraba la adop-
traste con lo que sucede en otras disciplinas bio- cin de una concepcin lineal entre lesiones
mdicas, es preciso comprender la evolucin y localizadas del cerebro o alteraciones microqu-
la naturaleza de ciertos conceptos que subyacen micas y los sntomas clnicos de los desordenes
a las nociones de diagnstico y de clasificacin psiquitricos. Sostena que la asociacin de sn-
psicopatolgica, para comprender en profundi- tomas psicolgicos con la infraestructura ner-
dad qu es y en qu consiste la labor psiquitrica. viosa solo era posible para casos especficos en
Urgida por la necesidad de justificar e incluir la los que se hallaban perturbadas las vas eferentes,
profesin como una rama mdica y con el fin de como los trastornos del habla, algunas alteracio-
ganar credibilidad y defender su autoridad en el nes en la psicomotricidad y tal vez los desrdenes
abordaje de los llamados desrdenes mentales, perceptuales. Las alteraciones de la afectividad, el
la profesin psiquitrica se ha visto histrica- humor, los impulsos, la voluntad y el juicio (que
mente inclinada a privilegiar los modelos biol- hacen, por ejemplo, a los sntomas de la psicosis)
gicos y a conceptualizar esta clase de fenmenos no resultan, en cambio, accesibles a ese abordaje,
como el resultado de disfunciones orgnicas. pues su expresin depende del funcionamiento
El reconocimiento de un conjunto de sntomas integrado de toda la persona del enfermo e invo-
permitira establecer un diagnstico y por tanto lucra un amplio conjunto de reas. Por ello, el in-
una prognosis junto con un tratamiento efecti- tento de relacionar entidades de segundo orden,
vo, fundamentalmente mediante el empleo de como las sindrmicas, con entidades de primer
medicamentos y tcnicas de reentrenamiento orden (como las alteraciones biolgicas), resul-
que ayuden a reestablecer el funcionamiento tara, si no un esfuerzo ftil, s un camino lleno
nervioso normal (Kleinman, 1988). de complicaciones. Para Hoche, la psicopatologa
Pero en el caso de la enfermedad mental sur- deba limitarse a conseguir descripciones preci-
ge un problema entre lo que llamamos normal y sas dentro del segundo nivel.
patolgico, ante todo porque lo que est afectado Bonchoeffer (1912) defendera por la mis-
no es una funcin biolgica especfica, ni aun el ma poca una tesis similar, al observar que un
organismo como totalidad, sino la personalidad cuadro como el alcoholismo nos muestra de qu
del individuo, sus sistemas de significados y sus modo una misma etiologa puede dar lugar a
disposiciones globales como ser que interpreta y sntomas clnicos diferentes (delirio, alucinacio-
da sentido a sus acciones. Quiz sea resultado de nes, sndrome de Korsakoff, etc.) y que, a su vez,
ello que la capacidad real de la psiquiatra para diversas etiologas pueden provocar sntomas

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de naturaleza semejante. Para este autor, la dife- Como dice Cunningham (2000), la in-
renciacin de cuadros sobre una base etiolgica troduccin de la metodologa del diagnstico
es posible; lo que no sera posible es recono- operacional mejor la fiabilidad y por tanto el
cer distintas etiologas a partir de los sntomas acuerdo entre los clnicos al momento de reali-
psicopatolgicos. zar un diagnstico. Sin embargo, todava no se
ha podido afrontar satisfactoriamente el proble-
Los Manuales de Diagnstico ma de la validez de las categoras nosolgicas
Como consecuencia de las histricas di- utilizadas. Como seala este autor, el que nues-
ficultades para hallar criterios de clasificacin tras observaciones resulten fiables no necesaria-
fiables que aseguren diagnsticos adecuados, di- mente significa que sean vlidas. En este sentido,
versos grupos de psiquiatras han venido estimu- dice, los principios operacionales pueden llevar
lando, desde hace 50 aos, una atenta revisin a trampas seductoras, pues la operacionalizacin
de los principios diagnsticos, promoviendo el no dicta qu es la esquizofrenia o la mana, sino
paso de una dinmica inferencial a poner n- cul es el armazn que hemos predeterminado
fasis en la observacin intersubjetiva, para me- y acordado ligar con estas expresiones. Ya con
jorar as la fiabilidad de los juicios diagnsticos relacin a su eficacia dentro del mbito clnico,
(Hugh & Slavney, 1986, citados en Kleinman, sus beneficios, aunque reales, son cuestionables.
1988). Basndose en las experiencias clnicas En psiquiatra, mucho ms que en cualquier
de una enorme cantidad de expertos, durante otra rama mdica, resulta difcil configurar un
la dcada de los aos 50 se elabor la primera sistema de clasificacin exhaustivo a partir de
versin del Manual Diagnstico y Estadstico de un listado de sntomas. El clnico acude de for-
los Trastornos Mentales (DSM). Para la clasifi- ma implcita a juicios y formas de razonamiento
cacin de las categoras diagnsticas se adopt, que no son definidos ni contemplados por los
a partir de la tercera versin, el principio de manuales.
operacionalizacin de Bridgman, por el cual se En tal sentido es que nos preguntamos
postul la necesidad de explicitar un conjunto qu tan justificadas se encuentran en la actua-
de criterios exhaustivos y excluyentes que per- lidad las propuestas taxonmicas propuestas
mitieran determinar fehaciente y objetivamente por los manuales de psicopatologa y cules son
la presencia o ausencia de sntomas y sndromes exactamente los criterios que se emplean para
(Cunningham, 2000). A partir de la cuarta ver- el diagnstico? Con respecto a esto ltimo pa-
sin se dej de lado toda clase de elucubracin rece ser claro que aunque en los manuales in-
terica y etiopatognica en relacin con los tras- ternacionales de clasificacin actuales se citan
tornos y se acentu la tendencia a privilegiar la algunos hallazgos de laboratorio que han de
descripcin minuciosa de los aspectos sintom- tenerse en cuenta para el diagnstico de tras-
ticos observables que caracterizaban a los distin- tornos puntuales como el insomnio primario o
tos cuadros (Duero & Shapoff, 2009; Widiger & la narcolepsia, el diagnstico de la gran mayo-
Clark, 2000)1. ra de los restantes cuadros se hace sin que sea
preciso el uso de pruebas adicionales al examen
clnico. Y aunque se ha comenzado a proponer
1 Desde la cuarta versin de este manual, se homologaron la inclusin de pruebas genticas, de laborato-
criterios con el Manual de Clasificacin Internacional
de las Enfermedades (10. revisin) de la Organizacin rio, neuropsicolgicas y de neuroimagen, como
Mundial de la Salud, para hacerlos compatibles entre s. criterios adicionales para los diagnsticos, al
Es por tanto evidente que ambos sistemas de clasifica-
cin comparten los mismos supuestos para establecer
presente se reconoce abiertamente que no est
diagnsticos. establecida la confiabilidad de esta clase de

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estudios o su verdadera relevancia para la clase para el diagnstico de enfermedades menta-


de evaluacin que hace el psicopatlogo (Duero les. En relacin con la esquizofrenia proponen
& Shapoff, 2009). el concepto de esquizotaxia. El mismo incluye
Con respecto a los criterios clnicos, estos un conjunto de alteraciones neurofisiolgicas,
parecen incluir un conjunto de elementos mu- neuropsicolgicas y farmacolgicas especficas
cho ms amplios e inespecficos que los que se (diferentes de los sntomas clnicos positivos
citan cuando se propone una clasificacin sin- expresados en las fases agudas del trastorno),
drmica a partir de listados de sntomas. Lo que que podran ser compartidas por familiares de
parece suceder es que, aunque dentro de la clni- personas con esquizofrenia. Estos autores creen
ca, con un trmino como esquizofrenia se inten- que en un futuro tal vez sea posible identificar
ta designar una categora discreta, diferenciable la presencia de estas alteraciones antes de que
cualitativamente de otros estados patolgicos, el el trastorno evolucione. Pero pese al optimismo
concepto incluye una variedad de signos y sn- expresado, hasta el momento no hay indicadores
tomas con diferentes grados de especificidad, claros sobre la validez predictiva y concurrente
los cuales, aunque describen apropiadamente del constructo. Es decir, no hay forma de decir si
cuestiones que caracterizan el vivenciar del en- un familiar que cumpliera con los criterios para
fermo y sus disfunciones, podran hallarse aso- el diagnstico de esquizotaxia desarrollar o no
ciados con factores etiolgicos heterogneos. la sintomatologa invalidante que es propia del
As sucede, puntualmente, con los denominados cuadro esquizofrnico (para una revisin vase
sntomas psicticos. Histricamente los snto- Duero & Shapoff, 2009). En este sentido pare-
mas psicticos se han considerado claves para el ce difcil prescindir completamente de un con-
diagnstico de esquizofrenia, aun cuando ms cepto como psicosis, porque resulta, en primera
que indicador de este trastorno lo es de cual- instancia al menos, un criterio socialmente til
quier enfermedad mental grave, adems de que para caracterizar ciertas formas de sufrimiento o
puede ser causado por un amplio espectro de al momento de evaluar el funcionamiento gene-
sustancias o alteraciones en el metabolismo. En ral de una persona. La valoracin clnica conti-
este sentido, diferentes estudios han mostrado, na siendo, a este nivel, clave para el diagnstico
mediante anlisis factoriales, que las medicio- y, aunque la complementen, no puede ser reem-
nes de psicosis en la esquizofrenia no difieren plazada por estudios de otro orden.
de forma significativa de las de otras patologas
(ver Phillips, First, & Pincus, 2005, en especial La Evaluacin Clnica
los captulos 3 y 5). La evaluacin psiquitrica parece ser un
Por otra parte, como anticipara Hoche tipo de prctica compleja, atravesada por di-
(1912), las similitudes entre los sntomas psic- versos factores inespecficos que inciden en la
ticos de diferentes trastornos podran ser ms elaboracin del diagnstico y que va ms all
aparentes que reales en muchos casos, respon- de cualquier propuesta clasificatoria con base
diendo por lo dems a una multiplicidad de fac- en sntomas. Diferentes estudios empricos (e.g.,
tores genticos y biolgicos. Al respecto, algunos Garb, 1996; Razzouk, Mari, Shirakawa, Wainer,
autores sugieren que la psicosis podra ser un in- & Sigulem, 2006) han mostrado, en relacin
dicador til, pero no especfico; una especie de con ello, lo difcil que resulta aun para expertos,
fiebre de los trastornos mentales graves, con arribar a un adecuado diagnstico siguiendo
diferentes fisiopatologas subyacentes. Tuang, nicamente criterios operacionales como los
Stone, Tarbox y Faraone (2005) plantean la con- propuestos por los manuales de clasificacin; el
veniencia de utilizar un sistema dimensional rol que tiene en el proceso la propia experiencia

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del experto parece ser un factor ineludible en puede hacerse en el plano en que se evala una
esta clase de procesos. funcin biolgica ni tampoco observando com-
Otros trabajos han llamado la atencin so- portamientos atomizados. Por el contrario, se
bre la incidencia que tienen las caractersticas requiere una valoracin comprensiva y global de
culturales del clnico y el paciente en las elec- los marcos interpretativos y de la personalidad
ciones diagnsticas (Loo & Rappaport, 1998; del enfermo (Duero & Shapoff, 2009).
Nguyen, Arganza, Huang, & Liao, 2007; Ski- Como ha notado Schtz (1962), en nuestra
ba, Knesting, & Bush, 2002; Weisz & McCarty, vida diaria comprendemos los acontecimien-
1999). El conocimiento que el experto posea de tos de la vida de una persona insertndolos
los aspectos idiosincrsicos del paciente y su y hacindolos formar parte de marcos inter-
cultura, podran resultar elementos clave para pretativos que les confieren significado. En tal
explorar y entender las conductas de este. Una sentido, presuponemos la existencia de un es-
evaluacin global de la persona sustentada en el quema de racionalidad compartido que nos
juicio del propio clnico parece resultar, en este lleva a creer que nuestros semejantes harn y
sentido, insustituible. vern las cosas de una forma similar a nosotros
Widiger y Clark (2000) discuten, en rela- y que, en tanto no se demuestre lo contrario,
cin con esto, en qu medida los propulsores de las diferencias de perspectivas originadas en
los manuales DSM han podido, en la elaboracin nuestras situaciones biogrficas exclusivas no
de sus nosografas, sustraerse de las considera- resultarn significativas para el propsito par-
ciones del juicio clnico con sus limitaciones. ticular que perseguimos, cuando interactuamos
Los propios creadores de la cuarta versin del o intentamos comunicarnos. A partir de estas
manual han reconocido, que la utilidad de estos idealizaciones o construcciones tipificadoras,
sistemas de clasificacin es ms acotada de lo ordenamos los comportamientos propios y de
que se ha pretendido y que la pericia clnica es nuestros coetneos, insertndolos en un marco
un aspecto clave a la hora de arribar a un diag- de motivos y razones que hace que las acciones
nstico adecuado (American Psychiatric Asso- nos resulten significativas y predecibles.
ciation, 1995; Duero & Shapoff, 2009). Ya con relacin a la labor del psicopatlo-
go, el psiquiatra Otto Drr (2002) nos habla de
La Comprensin del Mundo la existencia de una comunidad primordial que
del Enfermo se establece en el encuentro del psiquiatra con
Quiz las dificultades antes mencionadas el paciente y de la ausencia de concordancia en
puedan explicarse por el hecho de que los es- las emanaciones entre ambos, como algo que el
tndares de normalidad que se emplean para psiquiatra experimenta y usa para arribar a un
hacer un diagnstico psiquitrico no describen diagnstico. Un sano juicio de realidad, nos dice,
propiedades universales de la especie humana, requiere una especial forma de movilidad. Supo-
sino normas culturales y sistemas de creencias ne ser capaz de colocarse en la perspectiva del
que regulan nuestros roles y establecen lo que se otro y tratar de ver la realidad con sus ojos. Po-
espera de nosotros en determinadas situaciones. nerse en la perspectiva del otro significa necesa-
Se trata de juicios de adecuacin, racionalidad y riamente tomar distancia con respecto al propio
proporcionalidad que se hallan intrnsecamente punto de vista. Esto, contina, pareciera ser una
conectados con un sistema de valores cultural- conditio sine qua non de una relacin sana con
mente definido y que, adems, suponen signifi- el mundo. En los casos extremos de enfermedad
cados que el paciente asigna a sus acciones y a mental, como ocurre en la psicosis, lo que se
las de los otros (Horwick, 2002). Nada de esto viene abajo es precisamente esta posibilidad de

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experimentar un mundo compartido, de inter- abordaje antropolgico que se genera cuando


cambiar nuestro punto de vista con el de otro y en lo que se profundiza es en la totalidad de la
de experimentar a nuestro semejante como un persona y en la comprensin del mundo signi-
alter-ego capaz de compartir con nosotros signi- ficativo del enfermo. Para Binswanger la inves-
ficados e intenciones (Gebsattel, 1967). tigacin psiquitrica puede orientarse hacia el
La labor psiquitrica jams ha podido ni estudio del cerebro y las funciones psicolgi-
puede desprenderse de la clase de marcos inter- cas bsicas o hacia el estudio antropolgico de
pretativos que estamos describiendo. Y es que la persona como ser histrico. Cuando se trata
toda forma de valoracin psiquitrica contiene de lo segundo, lo que nos interesa es el decurso
componentes que definen y delimitan lo que es temporal junto con los marcos de significados
comprensible o incomprensible, racional o irra- en los que cada hombre incluye sus experien-
cional, compulsivo o elegido, en funcin de los cias. Aqu, nuestro acercamiento, lo hacemos
cdigos de nuestra comunidad (Horwick, 2002). desde un enfoque comprensivo, afanndonos
Es la clase de valoracin que hace posible pensar por tomar en cuenta el contenido y el sentido
en el paciente como unidad significativa y mo- de las conexiones interiores de las vivencias pro-
tivada, la que permite clasificar sus conductas pias del paciente y de su grupo de referencia,
como anormales. Inclusive los propios signifi- centrndonos en sus decisiones y proyectos. En
cados que las personas asignan a sus trastornos tal sentido, dice Binswanger (1961), la psiquia-
constituyen, al momento de diagnosticar y com- tra no se deja, en ningn modo, reducir a una
prender lo que llamamos una enfermedad, algo patologa puramente funcional ni a una neuro-
tanto o ms importante que cualquier sistema patologa de la funcin cerebral (p. 59). En la
formal de diagnstico (Cohen, 2008). historia de la filosofa y de las ciencias naturales
Aqu cabe reconocer que el mundo signifi- encontramos a menudo la intencin de encubrir
cativo del paciente depende de ciertas funciones en trminos de relaciones vitales funcionales, los
performativas que posee el lenguaje y que aquel factores biogrficos internos. Pero el anlisis de
solo podr ser aprehendido si identificamos el las relaciones comprensibles histrico-biogrfi-
posicionamiento relativo de cada concepto o ca- cas nos acerca a un abordaje antropolgico del
tegora empleado por el enfermo, con respecto hombre y la locura, que queda por fuera de cual-
a otras categoras, conceptos y experiencias que quier consideracin cientfico-natural.
conforman su sistema de significaciones. Es pre-
ciso aceptar, asimismo, que nuestros procesos La Nocin de Persona
psicolgicos y nuestras vivencias se encuentran Recordando la tesis personalista de Golds-
en interrelacin y que el significado que una per- tein, Ey (2008) reconoci, hace ya ms de 50
sona asigna a cada experiencia depende de los aos, la necesidad de retomar para la psiquiatra
intervnculos que puedan establecerse entre los los principios dinamistas y finalistas que supe-
elementos de todo el conjunto; todos sus com- ran la fisiologa y la psicologa atomista que se
ponentes se hallan inteconectados y se definen impuso con el positivismo. Para Ey era preciso
mutuamente (Botella, Herrero, & Pacheco, 1999; analizar el drama de la existencia humana en su
Martin, 1994; Ricoeur, 2004). complejidad histrica. Aqu, dira, resulta clave
Consideraciones semejantes a las que ve- reconocer el rol que juega en la vida del hombre
nimos haciendo, llevaron a Binswanger (1961) a el acto creador y su mundo de significados.
sealar, hacia 1920, la contraposicin que existe Toda la medicina ha dado un giro, es ver-
entre la investigacin cientfico-natural del or- dad, desde que comenz a considerar la enferme-
ganismo corpreo y psicolgico, y la clase de dad como una respuesta general del organismo,

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interesndose por los sistemas funcionales y hablar simultneamente de deseos de manejar


adoptando como modelos la neurofisiologa del a los otros con el fin de gratificar necesidades,
sistema nervioso y las teoras cibernticas (Ey, imposibilidad de reconocer aquellas situacio-
2008). Sin embargo, y deseo insistir en esto, en- nes estresantes que generan ansiedad, dificul-
tre las consideraciones propiamente neurociber- tad para identificar recursos y apelar a estrategias
nticas del funcionamiento nervioso y el anlisis para controlar y resolver problemas, deseos
del hombre concreto como persona, existe un frustrados, o necesidad de aprobacin, afecto
hiato que es insalvable y que nos obliga a adop- y reconocimiento, todas ellas expresiones en
tar una mirada filosfica diferente. las que se privilegia una perspectiva del primer
Como observara Geertz (1983), la concep- tipo; junto con dicciones como exacerbados ni-
cin de la persona como centro dinmico-mo- veles de reforzamiento narcisista, capacidad de
tivacional integrado de conciencia, emocin, auto- y heterocrtica disminuida, trastorno en
juicio y accin parece estar por completo in- la capacidad de adaptacin, fracaso en la imple-
corporada a la forma que, al menos dentro de mentacin de los mecanismos necesarios para
la cultura occidental, pensamos los asuntos hu- reorganizarse frente al impacto, problemas en
manos. La clnica psiquitrica jams ha podido la regulacin de los impulsos, impulsos agre-
mantenerse al margen de esta perspectiva. Una sivos reprimidos que emergen o mecanismos
lectura atenta de cualquier informe psicolgico- psicopticos que se ponen en marcha, las cuales
psiquitrico nos permite ver, con respecto a ello, (muchas veces disimulando un esquema de pen-
que la psicopatologa se ha nutrido constante- samiento de tipo intencional), nos describen los
mente de dos lenguajes: uno personalista y otro hechos del vivenciar enfermo en trminos clara-
subpersonalista (Dennett, 1969). Mientras que mente subpersonales2. Al respecto debemos ob-
desde un nivel personalista se privilegia una servar que en psicopatologa jams se ha hecho
mirada comprensiva del ser humano, se em- un trabajo fino para esclarecer en qu momento
plean categoras intencionales de sentido comn o por qu el especialista debe adoptar uno u otro
como creencia, deseo o intencionalidad y se par- nivel de descripcin, sucediendo por lo comn
te de una concepcin normativa de la persona que se pasa de un lenguaje a otro de un modo
como agente racional y responsable; desde un que podra parecer caprichoso. Los mismos sis-
nivel subpersonal, en cambio, las explicaciones temas nosogrficos se han constituido apelando
de la conducta se realizan apelando a trminos a esta mixtura discursiva.
psicofsicos, neurofisiolgicos, cibernticos o in- Sintetizando, de las anteriores observa-
formacionales; se recurre a nociones tales como ciones podemos arribar a: (a) una crtica al
mecanismo, competencias, procesos, capacidades, hecho mismo de que la psicopatologa apele a
funciones o estructura y se destaca una perspecti- nociones personalistas que forman parte de los
va en la que el ser humano es contemplado como marcos precomprensivos de sentido comn en
un mero organismo expuesto a leyes causales. vez de recurrir, como en las restantes ciencias
Dentro de la psicopatologa, estos dos nive- naturales, a niveles de descripcin subpersona-
les discursivos se entrecruzan constantemente, les; (b) una crtica al hecho de que tal psicologa
muchas veces sin que uno encuentre criterios
explcitos para justificar una u otra preferencia. 2 Los ejemplos se tomaron de un informe pericial de la
Cmara 5ta. Criminal de Crdoba (Argentina), 7/2/1997.
Es decir, se entremezclan en un mismo discur- Sentencia 1. Homicidio. Publicado en Semanario Jur-
so procesos que son descritos desde un lenguaje dico, t. 76, 1997. Crdoba, Comercio & Justicia Editores
S. A., 426-445. Disponible en la Biblioteca de la Facultad
personal-intencional con otros que se caracte- de Derecho y Ciencias Sociales de la Universidad Nacio-
rizan desde un nivel subpersonal. As, se puede nal de Crdoba, Crdoba (Argentina).

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se presuponga sin que se haya aclarado jams Ser la captacin de la vivencia interna confi-
su estructura ni los criterios que determinan su gurada a partir de las disposiciones globales del
uso y sin que se nos indique en qu caso convie- paciente lo que nos acercar a la unidad viviente
ne privilegiar nociones personalistas y cundo de su persona, unidad irreductible que no puede
subersonalistas, a fin de caracterizar los fen- ser desmembrada por el anlisis ni configurada
menos estudiados por la psicopatologa y (c) a partir de una totalidad de sntomas.
una crtica al hecho de que dicha psicologa no
solo no sea reconocida, sino que adems se dis- El Sentimiento de Orientacin Vital
frace, bajo el discurso mdico, de una prctica En psicopatologa, las expresiones temple,
disciplinar diferente. Mi posicin se acerca a atmsfera, actitud vital, sentimiento existencial
estas dos ltimas. (Binswanger, 1956; Jaspers, 1992; Ratcliffe, 2008)
Como dice Binswanger (1967), creo que lo o como lo llamaremos en adelante, sentimiento
que se piensa y discute desde la investigacin de orientacin vital, se han utilizado para refe-
psiquitrico-biogrfica no puede focalizarse rirse al conjunto de vivencias y disposiciones
nicamente sobre el cerebro o sus funciones; bsicas que determinan en una persona sus mo-
debe pensarse en el hombre como ser que signi- dos de insertarse, experimentar y dar sentido al
fica, se proyecta y avanza hacia el futuro. A partir mundo en el que vive. Aunque dicho sentimien-
de aqu, la distincin entre la locura considerada to se origina en la vivencia de la propia corpora-
como fenmeno biogrfico y como enfermedad lidad, no puede reducirse a una sensacin o a un
mental se basar en la distincin que podamos conjunto de emociones; no se refiere a un afecto
hacer entre la existencia humana y la naturaleza. fisiolgico, ni a un correlato de este y tampoco
Para Binswanger (1961), que retoma aqu la es una mera funcin. Tampoco tiene un objeto
tesis de Heidegger, el tiempo se convierte en el ni versa sobre una situacin especfica. Es ms
horizonte posible de toda comprensin huma- bien un trasfondo de orientacin existencial que
na. Las investigaciones filosficas de Heidegger estructura y pre-existe a toda experiencia o pen-
se centran en el carcter irreductible del tiempo samiento. Es lo que hace que el mundo se nos
y la historicidad del espritu viviente. En contra- presente como familiar o extrao, amigable o
posicin con la filosofa tradicional, que privile- amenazador, con o sin sentido y es lo que nos
giaba en el plano de la temporalidad el momento dispone a afirmarnos o retirarnos, a desarrollar
presente, el hombre de Heidegger se constituye actitudes expansivas o de recogimiento.
sobre el plano de la posibilidad y la disponi- Esta nocin remite entonces a una orien-
bilidad. De este modo el ser del hombre no es tacin de base desde la cual comprendemos el
otra cosa que proyecto y negatividad (Vattimo, mundo antes, incluso, de que tengamos cual-
2006). El carcter temporal de la biografa as quier experiencia representacional o cognitiva.
como el estudio del mundo vital del hombre en- Se trata por tanto de un fenmeno complejo que
fermo resultarn, a partir de aqu, irreductibles involucra formas de vivenciarse a s mismo, al
a cualquier forma alternativa de categorizacin. mundo y a los otros e implica una disposicin
La persona espiritual reclamar un abordaje her- anmica general o una modalidad bsica de es-
menutico que se ocupe del decurso histrico tructura consciente, que organiza de forma uni-
del contenido de sus vivencias y sus motivacio- taria nuestros modos de vivir y proyectarnos.
nes psicolgicas. Ello obliga al psiquiatra a hacer Como reconoce Ratcliffe (2008), se trata de una
siempre un estudio exhaustivo de la historia del categora fenomenolgica y su indagacin re-
paciente y del sistema de significados con los quiere un cercamiento intuitivo a las estructuras
que configura la estructura de su mundo vital. fundamentales de la vida espiritual.

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Reflexiones acerca del diagnstico psico pat o l g ico 99

De acuerdo con algunos autores de orien- Al igual que ocurre con otros melanclicos,
tacin fenomenolgica (Binswanger, 1956; Drr, Madeleine expresa vivencias de sequedad, de
2002; Ellenberger, 1967; Ratcliffe, 2008), el senti- ausencia. En ella los sentimientos normales pa-
miento de orientacin vital parecera cimentarse recen haber desaparecido. Su corazn y su alma
en un conjunto de experiencias corporales vivi- estn deshabitados. Lo que antes la conmova,
das, ms o menos difusas y de carcter prima- hoy le resulta indiferente. Su modo de estar en el
rio, como puede ser la vivencia de la ubicacin mundo se ha reconfigurado.
del propio cuerpo en el espacio o la vivencia del No siento ms placer que dolor, nos dice otra
transcurrir temporal. Para esta corriente terica, paciente. Yo s que una comida es buena, pero
las variaciones en el sentimiento de orientacin la trago porque hay que hacerlo, sin encontrar el
vital que observamos en enfermedades como la placer que antes haba encontrado. La vida puede
depresin o la esquizofrenia, implicaran una tener alegras deliciosas, pero para m la alegra
modificacin estructural de las disposiciones es una triste broma () siento las cosas pero no
totales de la personalidad aquejada y no solo el sabor que tienen. (Janet, 1992, p. 49)
la alteracin de funciones psicolgicas aisladas.
Dice Pierre Janet (1992), refirindose a pacientes Uno cree estar aqu ante una especie de
psiquitricos con depresin aquejados de senti- anosmia afectiva, de decoloracin moral y emo-
miento de vaco: La mayora de las veces, los tiva. El mundo parece ser el mismo, las cosas y
enfermos no hacen anlisis psicolgicos y no las personas pueden reconocerse como idnticas
precisan la funcin a la cual se debe la sensacin a s mismas en un plano cognitivo. En un plano
de vaco; aplican ese sentimiento a su personali- afectivo, sin embargo, han perdido toda su signi-
dad considerada en general (p. 52). Es decir, no ficancia. Nada conserva el sentido de antao. Ha
es un objeto o una cualidad lo que se transfor- desparecido la escala afectiva de valores.
ma; es la realidad en su conjunto, lo cual incluye La desdicha de mi vida es que ya no quiero a na-
la vivencia que el enfermo tiene del mundo, de s die, el da en que vuelva a amar estar curada,
mismo y de los otros. mi corazn est totalmente cerrado (). Todo
Los reportes de los mismos pacientes re- en m es letra muerta, ya no soy una mujer que
sultan clarificadores al respecto. Madeleine, tenga corazn, no soy ms que un pobre maniqu
una paciente tratada por Janet, que sufra de movido por hilos por todas partes. (Janet, 1992,
depresin melanclica con crisis intermitentes p. 49 y p.53)
de exaltacin mstica se quejaba: No puedo ha-
cer ya nada, ni sentir nada, estoy inerte como En la esquizofrenia, en cambio, la prdida
una bestia de matadero, en un estado de postra- de familiaridad del mundo sufre un corrimien-
cin del que nada puede sacarme () todo es to ms profundo; hay una desintegracin de las
tiniebla en nosotros y fuera de nosotros (Janet, formas cotidianas, una prdida de las signifi-
1992, p. 44). caciones usuales. Sobreviene el caos. Las cosas
En otro momento dice: se hallan descontextualizadas; han perdido su
He cado poco a poco en la tibieza, ya no me funcionalidad; ya no son lo que eran; adquieren
atraen los oficios ni la iglesia, ni siquiera tengo nuevos sentidos. Segn el reporte que hace Carl
conciencia de que estoy en una iglesia. Los ser- Schneider de uno de sus enfermos (citado en
mones ya no significan nada, las plegarias no Jaspers, 1992):
tienen eco en el corazn, todo est fro, todo es [Las cosas] aparecen ms pequeas o ms distan-
vaco (). Ya no s si Dios est ah, puesto que tes, pero no realmente ms pequeas, sino ms
no me responde. (Janet, 1992, p. 44) pequeas en el espritu () al mismo tiempo, sin

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conexin entre s y sin conexin con el enfermo. externas. Me parece que no soy yo el que ac-
Los colores son ms apagados, la significacin ta; mis piernas y mis brazos caminan por s
es ms apagada. Todo est lejos (aunque) es ms mismos; siento muy bien la diferencia, hay pen-
bien un alejarse espiritual. (p. 95) samientos que son mos y otros que no lo son
(Janet, 1992, p. 51). Conceptos como voluntad,
Uno de los enfermos de Minkovsky (1980) libertad o responsabilidad, que tpicamente nos
se queja: sirven para caracterizar las operaciones huma-
Las cosas se presentan aisladamente, cada una nas sanas, aqu parecen agrietarse. Asimismo, la
de por s, sin evocar nada. Ciertas cosas que conexin con los otros se ha quebrado; las per-
deberan constituir un recuerdo, evocar una in- sonas son solo tteres, autmatas.
mensidad de pensamientos, formar un cuadro, En cualquiera de los casos revisados ob-
permanecen aisladas. Son ms bien comprendi- servamos una modificacin que supone mucho
das que experimentadas. Son como pantomimas, ms que la alteracin de un conjunto especfico
pantomimas que se hicieron en torno mo, pero de funciones. Lo que ocurre es una variacin a
yo no entro en ellas, me quedo afuera. (p. 69) nivel del trasfondo estructural del proyecto de
mundo del paciente. Lo que los signos y snto-
Para el esquizofrnico las cuestiones ms mas sealan es precisamente esto ltimo. Es
importantes producen desinters y en cambio propiamente en el plano del significado y de
el menor gesto se vuelve tremendamente signi- las actitudes que el enfermo desarrolla ante el
ficativo. La vivencia del tiempo se ve alterada: mundo en donde se manifiesta, con la mayor de
Fuera de m contina, las hojas se mueven, los las sutilezas, la alteracin mental. Por ello, una
otros se mueven, pero para m no transcurre el adecuada valoracin y el reconocimiento de tal
tiempo () el tiempo est paralizado, se lamen- transfiguracin, resultar ineludible a la labor
ta otro paciente (Jaspers, 1992, p. 101). Tambin del psicopatlogo. Lo que importar a la misma
el espacio se vive desde el extraamiento, unas ser la comprensin de los contenidos vitales
veces inmenso; otras, microscpico. Los lmites que hacen al vivenciar del enfermo.
entre el yo y el mundo se vuelven difusos. El pro- Aqu, nicamente el acercamiento intuitivo
pio cuerpo es raro y desconocido. Otro enfermo a las estructuras fundamentales de la vida espi-
comenta: ritual (Patocka, 2005) nos conducir a la capta-
Me escucho hablar y es otro el que habla, me cin del conjunto de disposiciones del paciente.
sorprende responder a las cosas que respondo El reconocimiento de tales aspectos requerir
() trabajo extraamente y no soy yo el que tra- introducirnos en su subjetividad, comprender
baja, son mis manos; cuando todo ha termina- los significado que el paciente asigna a las accio-
do, no reconozco que eso sea mi obra. (Jaspers, nes propias y ajenas; implicar aceptar que los
1993, p. 140) relatos y las explicaciones que este elabora res-
pecto de lo que le sucede y el modo en que esto
Los pacientes denuncian, adems, que les discute con los sistemas de significacin de sus
han quitado los rganos, que sus pensamien- contemporneos, son elementos fundamentales
tos no les pertenecen; se encuentran a s mis- para llevar a cabo el diagnstico.
mos extraos, se sienten cambiados; son meros
mecanismos (Ratcliffe, 2008). El sentimiento Comprensin Histrica y Discurso
de propia agencia est corrompido. Sienten Psiquitrico
perder el control. La voluntad se ha quebrado: Hasta aqu habl de la necesidad de aproxi-
son muecos expuestos a los antojos de fuerzas marnos al vivenciar del enfermo como conjunto

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Reflexiones acerca del diagnstico psico pat o l g ico 101

de experiencias significativas y afirm que dicho actuales, as como tambin un conjunto de es-
vivenciar incluye un trasfondo, una atmsfera tados psicolgicos que permiten dotar de sen-
o sentimiento de orientacin vital que hace al tido lo que alguien hace o dice a partir de sus
modo en que el paciente estructura su mundo vnculos con los restantes componentes de la
significativo. Tambin dije que la labor del psi- red. Esta red permite alcanzar una comprensin
copatlogo no puede dejar de lado una mirada prctica de la situacin en que una persona o un
comprensiva que contemple estos aspectos del personaje est involucrado (Ricoeur, 2004). En
devenir espiritual. tal sentido, Hayden White (1973) sostiene que
En adelante me propongo mostrar que la construccin de relatos podra constituir una
nuestro sentimiento de orientacin vital se or- forma bsica de asimilar nuestra experiencia a
dena a partir de una estructura que adems de estructuras de significacin que las transforman
temporal e histrica, es narrativa. Sostengo, asi- en conocimiento; la ausencia de tales estructuras
mismo, que este modo de estructuracin no se posiblemente conllevara a experiencias ausen-
encuentra presente en los fenmenos estudiados tes de significado.
desde las disciplinas naturales. Volver, con ello,
a reafirmar la especificidad del discurso psico- La Estructura Narrativa
lgico-psiquitrico, insistiendo en que el mismo En todo relato, la trama se organiza a partir
se apoya en supuestos filosficos y antropolgi- de la significacin que tienen los hechos y situa-
cos que le son especficos. ciones, lo que a su vez depende del desenlace al
De acuerdo con Ricoeur (2004) la clase de que conduce cada historia. Al respecto, Ricoeur
relacin que existe entre el carcter temporal e (1999) considera que:
intencional de la experiencia humana y la acti- Cuando contamos algo comprendemos el pre-
vidad de narrar historias no es puramente casual sente del acontecimiento que narramos en rela-
sino necesaria. Para este autor la vivencia de la cin con el pasado inmediato de la historia ()
temporalidad humana, la forma de estructurar y en relacin con el desarrollo futuro de la trama
nuestra experiencia biogrfica e incluso el len- (que es anticipado por el oyente). Esta triple es-
guaje intencional con que caracterizamos las tructura del presente es la condicin de posibili-
acciones humanas, son elementos que podran dad de la estructura de la trama, en la medida en
hallarse intrnsecamente asociados entre s, de- que rene en s misma el recuerdo, las expectati-
terminando los modos en que configuramos vas y la atencin. (p. 146)
tales experiencias. Sera nuestra condicin his-
trica la que dara vida al discurso narrativo, Otra caracterstica importante de toda orga-
pero sera a la vez el modo de estructurar narra- nizacin narrativa es que la forma en que descri-
tivamente, y en trminos intencionales, nuestras bimos ciertos acontecimientos depende de cmo
experiencias, lo que generara nuestra vivencia los vinculamos con lo que sabemos respecto de
de historicidad. otros acontecimientos pasados y futuros (Danto,
Como afirman Baumeister y Newman 1989; Ricoeur, 2004; White, 1973). Para ello, los
(1994), la narrativa parece ser el modo de pen- relatos emplean un tipo de estructura gramatical
samiento que mejor captura la experiencia par- que no encontramos en otras formas discursivas:
ticular de la accin y la intencionalidad humana. la oracin narrativa, que hace posible lo anterior
El carcter significativo de cualquier experiencia (Danto, 1989). La oracin narrativa vincula entre
humana depende de nuestras competencias para s dos acontecimientos pasados, ambos ocurridos
activar una compleja red que incluye aconteci- en un momento previo a aquel en el que se sita
mientos pasados y futuros vinculados con los el historiador, de modo tal que el primero de los

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acontecimientos es descrito y caracterizado a par- las oraciones narrativas, una segunda clase de
tir del segundo, acaecido despus. Es decir que se expresiones peculiares que seran propias del
describe un Acontecimiento A haciendo referen- discurso narrativo: los verbos proyecto. Lo que
cia a un Acontecimiento B que no estaba presente caracteriza al verbo proyecto es que describe
ni poda ser conocido por ningn cronista en el una secuencia ms o menos indefinida de com-
momento en que el primero ocurri. Por ello lo portamientos en funcin de una realizacin que
que se enuncia mediante una oracin narrativa sera su consecuencia tpica esperable y que an
constituye una de muchas descripciones posibles no ha acaecido. Cuando caracterizamos una
de un hecho, descripcin que se hace en funcin sucesin de conductas y acontecimientos en
de acontecimientos ulteriores, desconocidos por trminos de acciones, apelamos a esta forma
quienes estaban presentes en el momento en el gramatical particular. Podemos decir de alguien
que ocurri el hecho. Afirma Ricoeur (1999): la que est plantando rosas cuando suponemos
narracin histrica no es solo una reactivacin de que sus acciones buscan o conllevan cierta fina-
lo que pensaron, sintieron o hicieron realmente lidad especfica. No existe, sin embargo, ningu-
los actores, pues sus acciones se describen a la na lista exhaustiva de conductas objetivas que
luz de acontecimientos que no conocieron y no delimiten lo que es plantar rosas. La singula-
podan conocer (p. 92). As por ejemplo, hoy po- ridad de estas expresiones es que nos llevan a
demos referirnos a Aristarco como aquel que an- definir un comportamiento fsico desde dentro
ticip la teora de Coprnico en el ao 270 antes de un relato y en funcin de la vinculacin que
de nuestra era. Esto es algo que no poda ser reco- le suponemos con respecto a acontecimientos
nocido ni predicho en estos trminos por ningn futuros posibles.
contemporneo suyo.
Una caracterstica adicional del discurso Las Acciones
narrativo es que distingue estructuralmente lo Por lo comn explicamos las acciones que
que son meros movimientos fsicos de lo que son consideramos tpicas o naturales en alguien de
acciones. Las acciones, a diferencia de las con- nuestra comunidad, desde una perspectiva per-
ductas, suponen agentes con razones y motivos sonalista y recurriendo a un trasfondo psicolgi-
que pueden ser satisfechos o no en funcin del co de motivos y razones que son aceptados como
resultado que se alcanza tras el obrar. La propia cannicos por nuestra cultura (Bruner, 1991).
caracterizacin de las acciones como tales supo- Pero cuando nos enfrentamos con acciones at-
ne ya su insercin en una estructura temporal- picas, cuando se nos ofrecen dudas sobre las dis-
narrativa y en un marco de significados en el que crepancias del relato del propio agente y el que
implicamos motivos y razones para justificar y ofreceramos nosotros para explicar una accin
dar, a las mismas, un sentido. Los diferentes pro- o bien cuando sospechamos que las posibilida-
cesos psicolgicos deben, entonces, ser vincula- des de encuadrar la accin en un marco proto-
dos entre s con el fin de constituir una totalidad tpico, se ven obstaculizadas por cuestiones de
arquitectnica que nos permita comprender el tipo idiosincrsicas, reenmarcamos el relato: o
sentido de cada accin que se describe. Ningn redescribiendo tales acciones a partir de un con-
estado psicolgico puede aislarse de los restantes junto de razones y motivos que, desde nuestro
ni de la personalidad total, a menos que estemos punto de vista, resultan extraordinarios; o bien
dispuestos a perder el significado de la accin apelando a un nivel de explicacin subpersonal.
que procuramos volver inteligible. De este modo, enfrentado a un curso extrao
Basndose una vez ms en Arthur Dan- de acontecimientos, [se] construir el modelo
to (1989), Ricoeur (1999) reconoce, junto con de un curso normal de accin y se preguntar

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Reflexiones acerca del diagnstico psico pat o l g ico 103

cunto se aleja de l el comportamiento de los imposible pensar una psicopatologa que renun-
actores afectados (Ricoeur, 2004, p. 259). cie por completo a nociones del primer tipo (es
Centrndonos de nuevo en el discurso psi- decir, personalistas), cosa que se requerira si se
copatolgico, creo que el diagnstico, as como quiere pensar en esta disciplina como ciencia
las evaluaciones de las formas disfuncionales de natural en un sentido estricto. Sin embargo, y
vida de la persona enferma obligan al psiquia- por otro lado, la justa defensa de esta clase de
tra y al psiclogo a enmarcarse dentro de una marco de pensamiento obliga al psiclogo y al
estructura histrico-narrativa de pensamiento psiquiatra a esclarecer y justificar su empleo, as
como la que acabo de describir. Decimos que las como a reconocer el carcter especfico y dife-
acciones del paciente se emprenden sin plan y rente de su prctica y los supuestos en los que
sin objetivo y que por ello nos resultan incom- aquella se sustenta.
prensibles; que el enfermo lleva a cabo actos
aberrantes (como pueden ser las automutila- Conclusiones
ciones o la ingesta de excrementos u orina); que En este trabajo intent caracterizar la eva-
nos comunica motivaciones e ideas que se nos luacin y el diagnstico psicopatolgico como
presentan como estrambticas o extravagantes, un tipo de prctica compleja atravesada por una
entre otros (Jaspers, 1993). En todos estos casos multiplicidad de factores inespecficos. Afirm
pareciramos estar declarando que nos resul- que los estndares de normalidad que se em-
ta imposible configurar una trama con sentido plean para hacer un diagnstico psicopatolgi-
a partir de sus comunicaciones y acciones. El co no describen propiedades universales de la
diagnstico de enfermedad mental constituye, especie humana, sino ciertos modos de distan-
de este modo, una valoracin estructural encu- ciamiento entre las formas en que el paciente se
bierta que delata nuestra dificultad para insertar conduce y significa el mundo, las normas cul-
los modos de vida de una persona, en alguna turales y los sistemas de creencias ms o menos
forma de configuracin narrativa (que incluya compartidos por su comunidad. En este sentido,
formas de accin as como motivos y razones sostuve que se trata en gran medida de juicios
tpicos que vuelvan a las primeras inteligibles). de adecuacin y racionalidad intrnsecamente
Lo que se frustra aqu, en definitiva, es la posi- conectados con un sistema de valores cultural-
bilidad de hacer dialogar las distintas formas del mente definido. Seal, adems, que a diferencia
obrar humano con un esquema intencional, des- de lo que ocurre cuando se analiza una funcin
de dentro de un marco temporal que nos per- biolgica, la labor del psicopatlogo supone lle-
mita comprender dicho obrar como orientado y var a cabo una valoracin comprensiva de los
con sentido. marcos interpretativos de la personalidad total
Por otra parte, prescindir de un esquema de del enfermo y de sus acciones.
pensamiento como el descrito conlleva a perder Tomando como inspiracin la propuesta
la posibilidad de pensar en nuestras acciones y de Binswanger, quise subrayar la importancia de
comunicaciones en tanto sean comprensibles y pensar la vivencia de la enfermedad mental desde
significativas. Una renuncia semejante resque- un marco histrico-biogrfico. Declar tambin
brajara por completo la esencia misma de la que este marco es irreductible a cualquier forma
labor del psicopatlogo. Es difcil entender, por de anlisis alternativo, como el que empleamos
ejemplo, cul sera el sentido de conceptos como cuando estudiamos funciones cerebrales o psi-
delirante o impulsivo, claves para diferenciar un colgicas aisladas. Dicha metodologa requiere,
episodio psictico, en una perspectiva subper- en cambio, sumergirse en el marco vital y en el
sonalista y no narrativa. Resulta en verdad mundo de significados de la persona enferma.

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En los ltimos apartados del trabajo, par- (1961). Creo, como Jaspers, que cuando un fe-
tiendo de la propuesta de Alfred Schtz, describ nmeno se nos aparece como psicolgicamente
algunas de las caractersticas que, a mi parecer, incomprensible, nos queda la posibilidad de tra-
poseen aquellos marcos precomprensivos, de tar de explicarlo desde la perspectiva cientfico-
sentido comn, que nos permiten volver sig- natural (subpersonal); sostengo asimismo que
nificativas nuestras acciones y las de nuestros en la prctica clnica, es precisamente ese lmite
semejantes. En relacin con ello, sostuve que la ante lo aparentemente incomprensible lo que
aplicacin de tales esquemas supone adherir a nos sugiere, en un principio, la presencia de un
una concepcin personalista e intencional acer- trastorno psicopatolgico. Pero por otro lado,
ca del obrar humano. Adems dije que el psico- tambin coincido con Binswanger (1961) cuando
patlogo est obligado a recurrir a esta forma dice que evaluar el nivel de inteligibilidad de una
de psicologa, surgida del sentido comn, para conducta y arribar a un diagnstico no significa
llevar a cabo buena parte de su labor. renunciar a toda tarea comprensiva posterior.
Por ltimo, subray la relevancia que tendra Son tareas del psiclogo y del psicopatlogo lle-
comprender la particular organizacin que sub- var a cabo una labor hermenutica a partir de
yace al discurso psiquitrico, as como tambin las comunicaciones y la historia del enfermo;
analizar cul es el modo en que se garantiza su es preciso que aqul procure aproximarse a sus
coherencia. Partiendo de la propuesta de Ricoeur marcos de significacin y a su mundo vital en
(1999, 2004) seal que el discurso psiquitrico tanto posibilidad existencial en s.
apela, de forma implcita por lo general, a una Por todo lo anterior, considero que un an-
forma de estructuracin narrativa y que es esta lisis profundo de esta clase de marcos de pen-
estructura la que le permite caracterizar la con- samientos es indispensable para alcanzar una
ducta humana en trminos de acciones, moti- mejor comprensin de la labor del psicopat-
vos y razones. El diagnstico psicopatolgico y logo, as como del proceso de diagnstico cl-
las evaluaciones de las formas disfuncionales de nico psicolgico-psiquitrico. Mi propuesta fue
vida de la persona enferma, obligan al psiquiatra apenas un modesto intento de aproximacin al
a enmarcarse dentro de la clase de estructura de problema.
pensamiento que describ, as como a valorar la
posibilidad de que las acciones y las comunica- Referencias
ciones del enfermo puedan insertarse o no den- American Psychiatric Association (1995). Manual
tro de una trama narrativa inteligible. Referirnos diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
a alguien como enfermo dentro del terreno de la (4. ed.). Barcelona: Mason.
psicopatologa, requiere suponer que lo normal Baumeister, R. F. & Newman, L. S. (1994). How stories
es poder configurar las conductas de las personas make sense of personal experiencie: Motives that
como acciones con sentido, desde el interior de shape autobiographical narratives. Personality and
una trama en el que participan motivos y razones. Social Psychology Bulletin, 20 (6), 676-90.
Es precisamente este distanciamiento lo que brin- Binswanger, L. (1956). Tres formas de la existencia
da al especialista la pauta de que puede hallarse frustrada. Buenos Aires: Editorial Amorrortu.
frente a alguna forma de trastorno. Tal valoracin Binswanger, L. (1961). Artculos y conferencias escogidas.
es por completo diferente de la que puede hacerse Madrid: Editorial Gredo.
desde una mirada cientfico-natural. Binswanger, L. (1967). El caso Ibse. En R. May & H.
En este sentido, mi posicin discute simul- F. Ellenberger (Eds.), Existencia (pp. 262-287).
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Reflexiones acerca del diagnstico psico pat o l g ico 105

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DEPARTAMENTO DE PSICOLOGA Facultad de Ciencias HumanasUniversidad Nacional de Colombia