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Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana

e Medicina do Trabalho Fundacentro


Programa de Ps-Graduao Trabalho, Sade e Ambiente

Marcos Ribeiro Botelho

Investigao de acidentes de trabalho e preveno:


anlise das prticas da Auditoria Fiscal do Trabalho

So Paulo
2014
Marcos Ribeiro Botelho

Investigao de acidentes de trabalho e preveno:


anlise das prticas da Auditoria Fiscal do Trabalho

Dissertao apresentada ao Programa de


Ps-Graduao da Fundao Jorge
Duprat Figueiredo de Segurana e
Medicina do Trabalho Fundacentro,
como parte dos requisitos para obteno
do ttulo de Mestre em Trabalho, Sade e
Ambiente.

. rea de Concentrao: Segurana e


Sade do Trabalhador

Linha de Pesquisa: Polticas Pblicas

Orientador: Dr. Gilmar da Cunha Trivelato

So Paulo
2014
AGRADECIMENTOS

minha esposa Snia, que sempre me estimulou a cursar este mestrado e mostrou-
se compreensiva com as minhas constantes viagens para So Paulo.

Aos meus filhos Vitor e Srgio, que deixaram de ter o convvio paterno durante
vrios momentos.

A meus pais, que sempre me deram, ao longo da vida, incentivo para estudar e
crescer profissionalmente.

Ao Doutor Gilmar da Cunha Trivelato, meu orientador, pela confiana no meu


trabalho e auxlio no desenvolvimento deste trabalho acadmico.

Ao Mestre Airton Marinho da Silva e ao Doutor Leo Vinicius Maia Liberato pelas
contribuies expressivas na redao final desta dissertao.

Aos Doutores Tarcsio Mrcio Magalhes Pinheiro e Elizabeth Costa Dias pelos
ensinamentos na Faculdade de Medicina da UFMG e pela participao na minha
banca de qualificao.

Aos Auditores-Fiscais do Trabalho, colegas da SRTE/MG, que contriburam tanto


para o desenvolvimento desta pesquisa quando de suas entrevistas.
RESUMO

No Brasil, funo dos Auditores-Fiscais do Trabalho (AFT), vinculados ao


Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), investigar e analisar as causas dos
acidentes do trabalho (AT), bem como as situaes com potencial para gerar tais
eventos. A anlise de um AT no pode se encerrar com a apresentao de um
relatrio, necessrio buscar a disseminao das lies aprendidas com o evento
analisado, como tambm verificar o cumprimento das medidas preventivas
apontadas no relatrio a fim de evitar recorrncias. Esta pesquisa foi concebida
como um estudo de caso limitado aos AT ocorridos na indstria metal-mecnica e
analisados pelos Auditores lotados na Superintendncia Regional do Trabalho e
Emprego de Minas Gerais, durante os anos de 2011 e 2012. Objetivou-se verificar a
contribuio das anlises de AT elaboradas para a preveno de eventos similares,
caracterizar os procedimentos prescritos e identificar as prticas efetivamente
utilizadas pelos AFT durante a anlise. As principais fontes de informao foram os
relatrios de anlise de AT elaborados pelos AFT, os relatrios de inspees
constantes do Sistema Federal de Inspeo do Trabalho, as listagens enviadas pelo
Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) contendo comunicaes de acidente de
trabalho (CAT) e informaes obtidas junto aos AFT. Os resultados foram
apresentados e discutidos tendo como referncia o Modelo da Corrente, composto
por cinco elos: notificao, seleo, investigao, disseminao e preveno.
Verificou-se que os dois ltimos elos apresentam-se muito fragilizados. A
disseminao do conhecimento advindo das lies aprendidas durante a anlise no
est ocorrendo entre os AFT, muito menos para fora do MTE. A preveno, que
ocorreria com o acompanhamento das medidas preventivas a serem adotadas pelas
empresas nos ambientes de trabalho, praticamente inexiste. Em suma, sob a tica
do Modelo da Corrente, apresenta-se pouco efetiva a contribuio das
investigaes de AT elaboradas pela Auditoria Fiscal do Trabalho para a preveno
de eventos similares. Cabe ao MTE, por intermdio da Secretria de Inspeo do
Trabalho, tomar medidas a fim de fortalecer, principalmente, os elos da
disseminao e da preveno.

Palavras-chave: anlise de acidente de trabalho; modelo da corrente; Auditor-Fiscal


do Trabalho; preveno de acidentes; segurana e sade no trabalho.
ABSTRACT

In Brazil, it is function of Labour Inspectors (LI), linked to the Ministry of Labour and
Employment (MLE), to investigate and analyze the causes of occupational accidents
(OA) as well as the conditions with the potential to generate such events. The
analysis of an OA can not end with the presentation of a report. It is necessary to
disseminate the lessons learned from the analyzed event and also to verify
compliance with the preventive measures indicated in the report in order to avoid
recurrences. This research was designed as a case study limited to OA occurred in
the metal industry and analyzed by the Auditors from Regional Office of Labour and
Employment in the State of Minas Gerais, from 2011 to 2012. This study aimed to
verify the contribution of OAs investigations carried out to prevent similar events, to
characterize the prescribed procedures and to identify practices effectively used by LI
during analysis. The main sources of data were the reports of OAs analysis prepared
by the LI, the data base of inspection reports in the Federal System of Labour
Inspection, the OAs communicated by the National Social Security Institute and the
information obtained from the LI. The results were presented and discussed with
reference to the "chain model" which consists of five links: notification, selection,
investigation, dissemination and prevention. It was found that the last two links had
become very fragile. The dissemination of knowledge arising out of the lessons
learned during the analysis is not occurring between the LI, much less out of the
MLE. The prevention which would occur with the monitoring of preventive measures
to be adopted by companies in working environments is very scarce. In short, from
the perspective of the "chain model", it has presented little effective contribution of
OAs investigations prepared by the Labour Inspection for preventing similar events.
Therefore, it is necessary to MLE, through the Secretary of Labor Inspection, to take
measures to strengthen especially the links in the dissemination and prevention.

Keywords: analysis of occupational accidents; chain model; Labour Inspector;


accident prevention; safety and health at work.
SUMRIO

1 INTRODUO ............................................................................................ 13
2 REVISO DE LITERATURA E FUNDAMENTAO TERICA ................ 18
2.1 Abordagens para a investigao de acidentes ....................................... 18
2.1.1 Sistema linear de eventos ............................................................................ 18
2.1.2 Acidente organizacional................................................................................ 20
2.1.3 Acidente psicoorganizacional ....................................................................... 22
2.1.4 Ergonomia da atividade ................................................................................ 23
2.2 As prticas de investigao de AT e sua relao com a preveno ..... 24
2.3 Modelo da corrente .................................................................................... 27
2.4 Acidentes e leses provocadas por mquinas na indstria metal-
mecnica ..................................................................................................... 30
2.5 Fatores que contribuem para acidentes de trabalho na indstria metal-
mecnica .................................................................................................... 32
2.6 Bancos de dados de relatrios de acidentes de trabalho....................... 34
2.7 Notificao obrigatria de acidentes no Brasil ........................................ 35
3 OBJETIVOS E HIPTESE DA PESQUISA ................................................ 37
4 METODOLOGIA........................................................................................... 38
4.1 Tipo de pesquisa ....................................................................................... 38
4.2 Unidade de anlise (O Caso) ..................................................................... 38
4.3 Validade externa ........................................................................................ 39
4.4 Aspectos analisados e fontes de informao ......................................... 40
4.5 Procedimentos para coleta de dados ...................................................... 41
4.6 Apresentao e anlise dos resultados ................................................... 42
4.7 Aspectos ticos .......................................................................................... 44
5 RESULTADOS ............................................................................................ 45
5.1 O trabalho prescrito da Auditoria Fiscal do Trabalho na investigao de
acidentes ..................................................................................................... 45
5.2 Acidentes de trabalho analisados ............................................................. 49
5.2.1 Fatores imediatos de morbimortalidade........................................................ 50
5.2.2 Partes do corpo atingidas ............................................................................. 50
5.3 As prticas dos AFT tendo como referncia o modelo da corrente ...... 51
5.3.1 Notificao dos acidentes (Elo 1) ................................................................. 51
5.3.2 Seleo dos acidentes para anlise (Elo 2) ...................................................52
5.3.3 Investigao de acidentes (Elo 3) ................................................................... 53
5.3.3.1Conceitos e mtodos utilizados na anlise..................................................... 53
5.3.3.2 Fatores causais de acidentes ........................................................................ 54
5.3.3.3 Resultados de fiscalizaes anteriores ......................................................... 55
5.3.3.4 O modelo de relatrio de anlise de acidente ............................................... 57
5.3.3.5 Recomendaes de medidas preventivas ..................................................... 57
5.3.3.6 Entrega dos relatrios impressos .................................................................. 59
5.3.3.7 Acidentes envolvendo a operao de prensas .............................................. 59
5.3.4 Disseminao do conhecimento (Elo 4) ......................................................... 61
5.3.4.1Encaminhamento dos relatrios .................................................................... 61
5.3.4.2Troca de informaes entre os AFT ............................................................... 62
5.3.4.3Disseminao de lies aprendidas para fora do MTE .................................. 63
5.3.4.4Relatrio inseridos na pasta de arquivos Sirena ............................................ 65
5.3.4.5Banco de dados acessveis sociedade........................................................ 67
5.3.5 Preveno de acidentes (Elo 5) ...................................................................... 69
5.3.5.1Regularizao do meio ambiente de trabalho ................................................ 68
5.3.5.2Participao de outros atores sociais ............................................................. 70
6 DISCUSSES ................................................................................................ 72
6.1 As prensas e as leses nas mos .............................................................. 72
6.2 A informao pelo Sindicato dos Trabalhadores ...................................... 72
6.3 Acidentes graves no analisados ............................................................... 73
6.4 Desconhecimento do guia de anlise acidentes de trabalho .................. 75
6.5 Fatores causais organizacionais ................................................................ 75
6.6 Alterao do modelo de relatrio de anlise de acidente de trabalho ..... 77
6.7 No apontamento das medidas a serem adotadas .................................... 78
6.8 Falta de controle dos relatrios entregues ................................................ 79
6.9 Empresrios e o risco de provocar acidentes ........................................... 79
6.10 Empresas no recebem os relatrios ........................................................ 80
6.11 Informalidade na troca de informaes entre os AFT ............................... 82
6.12 A carncia de pessoal e o aumento da demanda ...................................... 83
6.13 Estratgias para discutir o relatrio com as partes interessadas ............ 85
6.14 Publicao de obras .................................................................................... 85
6.15 Dificuldade de acesso ao Sirena pelos AFT ................................................. 86
6.16 O Sirena e a sociedade ............................................................................. 87
6.17 Preveno adiada ....................................................................................... 89
6.18 A parceria com os Sindicatos de Trabalhadores .................................... 91
7 CONCLUSES ............................................................................................ 93
8 RECOMENDAES .................................................................................... 96
REFERNCIAS ........................................................................................... 98
GLOSSRIO ............................................................................................. 103
ANEXO I Instruo Normativa n 88, de 30 de novembro de 2010 /
Modelo de relatrio de anlise de acidente de trabalho ....................... 105
ANEXO II Relatrio de aprovao da pesquisa pelo Comit de tica
em Pesquisa da Fundao Benjamin Guimares Hospital da Baleia 109
APNDICE I Entrevista semi-estruturada realizada junto aos AFT ... 114
APNDICE II Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............. 115
APNDICE III Autorizao do Superintendente Regional do Trabalho e
Emprego de MG ........................................................................................ 117
APNDICE IV Fatores causais dos acidentes de trabalho distribudos
por grupos e suas freqncias ............................................................... 118
APNDICE V Descrio dos quatro AT ocorridos durante a operao
de prensas ................................................................................................. 120
LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Distribuio dos fatores imediatos de morbimortalidade dos acidentes de


trabalho ocorridos na indstria metal-mecnica, em 2011 e 2012, e
analisados pelos AFT lotados na SRTE/MG e nas GRTE de Betim e
Contagem .................................................................................................. 50
Tabela 2 Distribuio por parte do corpo dos trabalhadores atingida nos acidentes
trabalho ocorridos na indstria metal-mecnica, em 2011 e 2012, e
analisados pelos AFT lotados na SRTE/MG e nas GRTE de Betim e
Contagem .................................................................................................. 50
Tabela 3 Responsvel pela informao dos acidentes de trabalho ocorridos na
indstria metal-mecnica, em 2011 e 2012, e analisados pelos AFT
lotados na SRTE/MG e nas GRTE de Betim e Contagem ...................... 51
Tabela 4 Frequncia de fatores causais dos acidentes ocorridos na indstria
metal-mecnica, em 2011 e 2012, e analisados pelos AFT lotados na
SRTE/MG e nas GRTE de Betim e Contagem, distribudos por grupos
definidos no SF .......................................................................................... 54
Tabela 5 Fatores causais de acidentes de trabalho ocorridos na indstria metal-
mecnica, em 2011 e 2012, e analisados pelos AFT lotados na
SRTE/MG e nas GRTE de Betim e Contagem, com freqncia 4....... 55
Tabela 6 Informaes referentes ao nmero de AFT para cada mil empresas por
unidade da federao ................................................................................ 84
Tabela 7 Nmero de aes fiscais em SST, de empregados alcanados e de AT
analisados no Brasil pelo MTE, de 2010 a 2012 ...................................... 84
LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Grupos de fatores causais de acidentes utilizados no SFIT .................... 48


Quadro 2 Acidentes de trabalho ocorridos na indstria metal-mecnica, em 2011 e
2012, e analisados pelos AFT lotados na SRTE/MG e nas GRTE de
Betim e Contagem .................................................................................... 49
Quadro 3 Resultados das fiscalizaes anteriores nas empresas envolvidas nos
acidentes de trabalho ocorridos na indstria metal-mecnica, em 2011 e
2012, e analisados pelos AFT lotados na SRTE/MG e nas GRTE de
Betim e Contagem, por ms/ano .............................................................. 56
Quadro 4 Partes interessadas que receberam cpia do relatrio de anlise dos
acidentes de trabalho ocorridos na indstria metal-mecnica, em 2011 e
2012, e analisados pelos AFT lotados na SRTE/MG e nas GRTE de
Betim e Contagem ..................................................................................... 62
Quadro 5 Acompanhamento das empresas a fim de verificar a regularizao das
situaes geradoras dos acidentes de trabalho ocorridos na indstria
metal-mecnica, em 2011 e 2012, e analisados pelos AFT lotados na
SRTE/MG e nas GRTE de Betim e Contagem ....................................... 68
Quadro 6 Atores sociais que poderiam acompanhar a implementao das medidas
preventivas segundo os AFT .................................................................... 70
Quadro 7 Acidentes graves constantes da listagem do INSS, de janeiro at junho
de 2012, ocorridos na indstria metal-mecnica e no selecionados para
anlise ....................................................................................................... 74
LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Cinco pedras do domin apontadas na teoria de Heinrich ...................... 19


Figura 2 Estgios no desenvolvimento e investigao de um acidente
organizacional ............................................................................................ 21
Figura 3 Prensa mecnica excntrica de engate por chaveta sem proteo na
zona de perigo ........................................................................................... 32
Figura 4 Prensa hidrulica com protees nas laterais .......................................... 32
Figura 5 Pgina de relatrio de inspeo no SFIT retratando os Dados do
Acidente ................................................................................................... 46
Figura 6 Pgina de relatrio de inspeo no SFIT retratando os Dados do
Acidentado ................................................................................................ 47
Figura 7 Prensa de engate por chaveta na qual ocorreu o acidente, com proteo
incompleta na lateral e no acesso frontal da mquina .......................... 123
Figura 8 Detalhe da ruptura dos parafusos e cordo de solda do bloco de reforo
da prensa ................................................................................................. 127
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AET Anlise Ergonmica do Trabalho


AFT Auditor-Fiscal do Trabalho
AT Acidente de trabalho
CAT Comunicao de acidente de trabalho
EU European Union
CEREST Centro de Referncia em Sade do Trabalhador
CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidentes
CNAE Classificao Nacional de Atividades Econmicas
GRTE Gerncia Regional do Trabalho e Emprego
HAKO Haverikommissionen
HRA Human Reliability Associates
HSE Health and Safety Executive
INSS Instituto Nacional do Seguro Social
IN Instruo Normativa
FACE Fatality Assessment and Control Evaluation
MAPA Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho
MARS Major Accident Reporting System
MTE Ministrio do Trabalho e Emprego
MPF Ministrio Pblico Federal
MPT Ministrio Pblico do Trabalho
NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health
NTSB National Transportation Safety Board
NR Norma Regulamentadora do MTE
OECD Organizao para Desenvolvimento e Cooperao Econmica
OSHA Occupational Safety and Health Administration
PFE Procuradoria Federal Especializada
RI Relatrio de inspeo
SEGUR Seo de Segurana e Sade do Trabalhador
SEFIS Setor de Fiscalizao
SESMT Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho
SFIT Sistema Federal de Inspeo do Trabalho
SIH Sistema de Informaes Hospitalares
SIM Sistema de informaes sobre mortalidade
SINAN Sistema nacional de agravos notificveis
SIRENA Sistema de Referncia em Anlise de Preveno de Acidentes de
Trabalho
SIT Secretria de Inspeo do Trabalho
SRTE Superintendncia Regional do Trabalho e Emprego
SST Segurana e Sade no Trabalho
SVEP Severe Violator Enforcement Program
SWEA Swedish Work Environment Authority
USA United States of America
UK United Kingdom
SOBRE O AUTOR

Em 1993, conclui a minha graduao em Engenharia Civil pela Universidade Federal


de Minas Gerais (UFMG). Terminei a especializao em Engenharia de Segurana
do Trabalho em 1998, pela Fundao Mineira de Educao e Cultura (FUMEC). Em
2004, ingressei como Analista Pericial em Engenharia de Segurana do Trabalho no
Ministrio Pblico do Trabalho (MPT), atuando nas Procuradorias Regionais do
Trabalho de Campinas e da Bahia. Em 2007, fui aprovado em concurso pblico para
o cargo de Auditor-Fiscal do Trabalho, iniciando minhas atividades na Gerncia
Regional do Trabalho e Emprego de Patos de Minas/MG. Neste ano conclui a
especializao em Ergonomia pela UFMG. Coordenei em 2010 e 2011 o projeto
regional que abrangeu a fiscalizao em empresas siderrgicas e metalrgicas no
Estado de Minas Gerais. Em 2012, comecei a atuar como participante do projeto
regional de anlises de acidentes de trabalho, analisando principalmente acidentes
que envolviam empresas da indstria metal-mecnica. Ainda neste ano, tornei-me
monitor do MTE em NR 12 - Segurana em mquinas e equipamentos. As
experincias de trabalho adquiridas neste tipo de indstria e nestas atividades
contriburam para o desenvolvimento deste estudo acadmico.

Acredito que o entendimento do contexto da Auditoria Fiscal do Trabalho e o acesso


aos bancos de dados do MTE facilitaram a coleta e a anlise de dados, instrumentos
importantes para dar validade e confiabilidade ao presente estudo.
13

1 INTRODUO

Os acidentes relacionados ao trabalho podem lesionar fisicamente os trabalhadores,


causar sofrimento para seus familiares, como tambm gerar um custo elevado para
as empresas e para a sociedade.

A investigao de acidentes de trabalho (AT) constitui importante ferramenta para o


desenvolvimento do sistema de gerenciamento de riscos das empresas. Atravs de
uma boa anlise de acidente, pode-se compreender o que ocorreu, como o trabalho
foi realmente executado, como e por que as coisas deram errado. Reconhecendo-se
as deficincias no controle de riscos no trabalho, alteraes e melhorias da gesto
de segurana e sade no trabalho podem ser implementadas a fim de prevenir
outros eventos adversos (BRASIL, 2010a).

No Brasil, funo dos Auditores-Fiscais do Trabalho (AFT), vinculados ao


Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), investigar e analisar as causas dos AT
graves e fatais, bem como as situaes com potencial para gerar tais eventos
(BRASIL, 2002). Para cada acidente analisado deve ser emitido um relatrio
abordando suas causas e as medidas a serem adotadas pelo empregador para que
novos eventos indesejados no voltem a ocorrer.

Entretanto, poucos estudos foram realizados no Brasil sobre a prtica dos AFT em
relao anlise de acidentes de trabalho (ALMEIDA, 2003; NOBRE JUNIOR, 2009;
FORTE, 2009).

Segundo Almeida (2003), as anlises de acidentes do trabalho realizadas por AFT


vm sendo progressivamente valorizadas como ferramenta auxiliar na preveno
desses eventos. Em seu texto, o autor procura associar aspectos conceituais e
prticos relativos anlise de acidentes com o objetivo de contribuir com a formao
da Auditoria Fiscal do Trabalho, partindo do pressuposto de que a melhoria dos
conhecimentos relacionados rede de fatores causais envolvida na gnese desses
fenmenos de grande importncia para a preveno.

Em sua dissertao de mestrado, Nobre Junior (2009) aborda os AT envolvendo


prensas que foram analisados pelos AFT no perodo de 2001 a 2006. O principal
objetivo de seu estudo foi conhecer os fatores causais destes acidentes, visando
subsidiar medidas para a preveno dos mesmos, como tambm estudar as
referidas anlises. A fonte de consulta utilizada por Nobre Junior foi o Sistema
14

Federal de Inspeo do Trabalho SFIT, sistema informatizado e codificado do


MTE.

Por sua vez, o estudo de Forte (2009) analisou os acidentes fatais investigados pelo
MTE no Estado de So Paulo, de 2001 a 2006, de acordo com o porte da empresa.
O objetivo principal dessa pesquisa foi analisar os acidentes segundo o fator
imediato de mortalidade e os fatores causais por atividade econmica e porte da
organizao, alm de classificar os acidentes segundo as fases de controle de risco
das empresas definidos por Michel Monteau. Tambm se utilizou como fonte de
consulta o SFIT.

Os dois ltimos estudos citados tiveram como principal objetivo apontar os fatores
causais de acidentes de trabalho inseridos pelos AFT em seus relatrios de
inspeo lanados no SFIT.

Entretanto, a anlise de um AT no pode encerrar-se com a elaborao do relatrio,


necessrio ir alm (DROGARIS, 1993, p.108). H de se buscar a disseminao
das lies aprendidas com o evento analisado, como tambm o cumprimento pelas
empresas das medidas preventivas apontadas no relatrio a fim de evitar a
recorrncia do mesmo.

Este estudo procura abordar aspectos que no foram trabalhados nos acima citados.
Ele tem como propsito verificar se as prticas de investigao de acidentes pela
Auditoria Fiscal do Trabalho tm contribudo para a preveno da ocorrncia de
novos acidentes.

Considerando a amplitude do problema estudado, pois os AFT analisam acidentes


em empresas de qualquer setor econmico, esta pesquisa foi concebida como um
estudo de caso limitado aos AT ocorridos na indstria metal-mecnica e analisados
pelos Auditores lotados na Superintendncia Regional do Trabalho e Emprego de
Minas Gerais (SRTE/MG), localizada em Belo Horizonte, e nas Gerncias Regionais
do Trabalho e Emprego (GRTE) de Betim e Contagem, durante os anos de 2011 e
2012.
15

A indstria metal-mecnica abrange as empresas pertencentes s divises 25 a 30


do CNAE1 2.0 (Classificao Nacional de Atividade Econmica verso 2.0). Tais
divises abrangem empresas que produzem desde uma embalagem de alumnio
para refeies at a produo de veculos de grande porte.

Os municpios de Belo Horizonte, Betim e Contagem so os trs maiores da regio


metropolitana de Belo Horizonte, capital do Estado de Minas Gerais. Em janeiro de
2013, existiam nos trs municpios 1.914 estabelecimentos ativos com empregados
formais na indstria metalrgica, 1.193 na indstria mecnica, e mais 221 na
indstria do material de transporte. O Estado de Minas Gerais contava com 9.255,
3.637 e 746 estabelecimentos nos trs ramos industriais citados (BRASIL, 2013).
Logo, os trs municpios comportavam juntos 20,7%, 32,8% e 29,6%,
respectivamente, dos estabelecimentos industriais existentes no Estado.

Nas divises 25 a 30 do CNAE 2.0, os trs municpios possuam, em 31 de


dezembro de 2011, 69.289 vnculos empregatcios formais dos 192.599 existentes
no Estado de Minas Gerais, isto , 36% do total (BRASIL, 2012b).

Os trabalhadores da indstria metal-mecnica esto sujeitos a inmeros perigos,


podendo ser destacados aqueles advindos da operao de mquinas de
conformao mecnica, da elevao de cargas, do trabalho em altura, da atividade
de soldagem, do contato com superfcies aquecidas.

As mquinas de conformao mecnica, como prensas, dobradeiras, guilhotinas,


calandras, dentre outras, quando no tm a zona de trabalho devidamente protegida
mediante sistemas de segurana, expem os operadores e ajudantes a risco de
acidentes graves, tais como mutilao de membros superiores, e fatais (PARK, 1998,
FIERGS, 2006).

Dos 46.258 acidentes de trabalho tpicos com emisso de Comunicao de Acidente


de Trabalho (CAT) em Minas Gerais, durante 2011, 12.984 ocorreram nos
municpios de Belo Horizonte, Betim e Contagem, isto , 28,07% do total. (BRASIL,
2012a). O nmero de acidentes tpicos que ocorreram com trabalhadores de
empresas pertencentes s divises 25 a 30 do CNAE 2.0 em Minas Gerais foi igual a
4.527, isto , quase 9,8% do total (BRASIL, 2012a).

1
CNAE uma classificao usada com o objetivo de padronizar os cdigos de identificao das
unidades produtivas do pas nos cadastros e registros da administrao pblica nas trs esferas de
governo.
16

A taxa de incidncia de acidentes de trabalho tpicos em alguns CNAE do setor


metal-mecnico apresentou-se superior a outros de importantes setores econmicos
em Minas Gerais, durante 2011. Exemplificando, a taxa de incidncia de acidentes
tpicos foi de 17,23 e 11,98 para as atividades de Extrao de minrio de ferro e
Cultivo de caf, respectivamente, por mil vnculos empregatcios, em 2011. J para
a atividade de Fabricao de peas para sistema de marchas de veculos
automotores a taxa foi de 68,39, e para a Fabricao de cabines, carrocerias e
reboques de 31,25 (BRASIL, 2012a).

Em razo do exposto, justifica-se a realizao deste estudo, pois abrange os


acidentes ocorridos em um setor econmico importante, com grande nmero de
trabalhadores expostos a inmeros perigos, em uma regio geogrfica que
concentra grande nmero de empresas e que tm apresentado elevados ndices de
acidentes de trabalho tpicos.

Alm disso, a opo de estudar os acidentes analisados pelos AFT da SRTE/MG e


das GRTE de Betim e Contagem era conveniente ao Pesquisador. Os documentos
impressos (relatrios de anlise de acidentes, denncias e ofcios) so arquivados
no Setor de Fiscalizao (SEFIS), da Seo de Segurana e Sade do Trabalhador
(SEGUR), da SRTE/MG, onde est lotado o Pesquisador. As entrevistas com
aqueles que analisaram os acidentes de trabalho foram realizadas no prdio da
SRTE-MG, no havendo necessidade de deslocamentos para outros municpios.

Por fim, o estudo pode contribuir para a melhoria das prticas da Auditoria Fiscal do
Trabalho, de forma que as investigaes realizadas possam efetivamente auxiliar na
preveno de novos eventos.

Alm deste introdutrio, esta dissertao foi organizada em mais sete captulos. O
captulo 2 contm a reviso de literatura e a fundamentao terica do estudo,
sendo descrito o Modelo da Corrente. Os objetivos e a hiptese da pesquisa so
apresentados no captulo 3. A metodologia, captulo 4, aponta como principais fontes
de informaes os relatrios impressos de anlise de AT elaborados pelos AFT da
SRTE/MG e das GRTE de Betim e Contagem e os relatrios de inspeo (RI)
constantes do SFIT. Os resultados, no captulo 5, so apresentados na ordem dos
cinco elos que compem o Modelo da Corrente, com a discusso no captulo 6. As
concluses esto contidas no captulo 7. Por fim, no captulo 8, so apresentadas as
17

recomendaes do Pesquisador a fim de tornar mais efetivas as anlises de AT


elaboradas pelos AFT para a preveno de novos eventos indesejados.
18

2 REVISO DE LITERATURA E FUNDAMENTAO TERICA

Inicialmente, so citadas neste captulo algumas abordagens para investigao de


acidentes de trabalho encontradas na literatura tcnica. Em seguida, discorre-se
sobre as prticas de investigao de acidentes de trabalho e sua relao com a
preveno. Depois apresentado o Modelo da Corrente, desenvolvido para
estudar a efetividade de um grupo de inspetores quando da investigao de
acidentes de trabalho. Na sequncia, so descritos as leses provocadas por
mquinas e os fatores causais de acidentes de trabalho na indstria metal-mecnica.
A partir da demonstrada a atuao da Auditoria Fiscal do Trabalho em relao
investigao de um acidente de trabalho. Na ordem, so apontados alguns bancos
de dados de acidente de trabalho de vrios pases disponveis na rede mundial de
computadores. Por fim, feita breve descrio sobre a notificao obrigatria de AT
no Brasil.

Alguns conceitos aqui abordados sero utilizados quando das discusses


constantes do captulo 6.

2.1 Abordagens para a investigao de acidentes

So citadas as principais abordagens adotadas para a investigao de acidentes de


trabalho encontradas na literatura tcnica, sem, contudo, esgotar o assunto. A
inteno aqui demonstrar os olhares de diferentes autores sobre a investigao de
AT desde a dcada de 30.

2.1.1 Sistema linear de eventos

No Brasil, ainda prevalece a idia que os acidentes de trabalho so causados por


atos e/ou condies inseguras, termos utilizados na teoria do domin, elaborada por
Herberth Willian Heinrich, na dcada de 30. Segundo Heinrich, o acidente o ltimo
evento de uma seqncia linear, representando por srie de cinco pedras de
domin, posicionadas de tal maneira que a queda de uma desencadeia a queda das
demais sua frente, conforme figura 1. A terceira pedra a que se refere aos atos e
s condies inseguras (HEINRICH, 1959, apud ALMEIDA, 2000, p. 4-5).
19

Figura 1 Cinco pedras do domin apontadas na teoria de Heinrich

Fonte: http://dc645.4shared.com/doc/7BNQtsKD/preview.html

A viso hegemnica entre os profissionais de segurana e sade do trabalhador no


Brasil a de que os acidentes so eventos simples, com origens em uma ou poucas
causas, privilegiando as falhas dos operadores ou intervenes em que ocorre
desrespeito norma ou prescrio de segurana (VILELA; IGUTI; ALMEIDA, 2004,
p.571).

As anlises de acidente de trabalho, baseadas na concepo dicotmica de atos


inseguros e condies inseguras, freqentemente, desembocam na atribuio de
culpa vtima e recomendam medidas de preveno orientadas para mudanas de
comportamento dos trabalhadores (BINDER; ALMEIDA, 1997, p. 751).

Em estudo que abrangeu trs grandes empresas do Estado de So Paulo, Binder,


Azevedo e Almeida (1997, p. 103-118) encontraram mdia de 1,14 causas por AT,
segundo as anlises elaboradas pelas empresas, seja pela CIPA Comisso Interna
de Preveno de Acidentes, seja pelo SESMT Servio Especializado em
Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho. Por ao ou omisso, o
trabalhador, do ponto de vista das empresas, em 72% dos casos teria sido o
causador do acidente. As empresas concluram que 70,4% dos acidentes haviam
ocorrido como resultado de atos inseguros praticados pelos trabalhadores.

Em sua tese de doutorado, Almeida (2000, p.88) analisa a distribuio dos grupos
de causas registradas no campo causa apurada nas fichas de investigaes de AT
realizadas pelos empregadores. Dos 203 acidentes analisados, houve sete casos
em que o campo no foi preenchido e em 11 a ficha de investigao adotada no
20

inclua esse campo ou equivalente. Foram registradas 310 causas nas 185
investigaes de acidentes restantes, sendo 99 casos com uma causa, 56 com
duas, 19 com trs, sete com quatro, quatro com cinco causas, e em 18 acidentes o
campo no foi preenchido ou no existia. A mdia atingida foi de 1,68 causas por
evento.

A concepo monocausal, com freqncia resumida falha humana, ainda


largamente predominante, e o discreto aumento do nmero de causas apresentado
entre os dois supracitados estudos, de 1,14 para 1,68, pode ser explicado, segundo
Almeida (2000, p. 89), por casos localizados de empresas em que poucas
investigaes resultaram em nmero elevado de causas.

2.1.2 Acidente organizacional

Outra abordagem bastante conhecida entre os profissionais da segurana e sade


no trabalho (SST) aquela desenvolvida por James Reason na dcada de 90.

Reason (1997, p. 16) aponta que a histria causal dos acidentes, retratada na figura
2, comea com os fatores organizacionais: decises estratgicas, processos
organizacionais genricos previso, oramento, alocao de recursos,
planejamento, programao, comunicao, gerenciamento, auditoria, etc. Estes
processos sero delineados em face da cultura corporativa da empresa, da maneira
por meio da qual a organizao conduz seus negcios.

As conseqncias destes processos sero transmitidas atravs da organizao para


os ambientes de trabalho, tais como: presso de tempo excessiva, ferramentas e
equipamentos inadequados, pobre interface homem-mquina, treinamento
insuficiente, subdimensionamento do quadro de pessoal, baixos salrios e
reconhecimento profissional, procedimentos de trabalho impraticveis ou ambguos,
pobre comunicao e outras (REASON, 1997, p. 16).

No local de trabalho, estes fatores locais contribuem para a ocorrncia de violaes e


erros humanos denominados atos inseguros cometidos por indivduos ou
equipes de linha de frente. Embora estes atos estejam presentes na maioria dos
acidentes organizacionais, eles no so uma condio necessria. Em algumas
ocasies, as barreiras estabelecidas pela empresa simplesmente falham, como
resultado de condies latentes. Esta possibilidade indicada na figura 2 como
21

caminhos diretos, conectando os locais de trabalho e os fatores organizacionais


diretamente s falhas nas defesas. Esta teoria aponta os fatores organizacionais
como a base dos vrios estgios de um acidente organizacional (REASON, 1997,
p.17).

Figura 2 Estgios no desenvolvimento e investigao de um acidente


organizacional

Perigos Danos

Condies
Latentes

Falhas Investigao

Caminhos Causas
diretos
Fatores no Local de Trabalho

Fatores Organizacionais

Fonte: Adaptado de Reason (1997, p. 17)

J em 1999, Reason destaca que os erros seriam sempre no intencionais, podendo


ocorrer durante uma atividade ou na sua concepo, ou seja, falhas na ao ou um
plano que, apesar de conduzido como concebido, no atinge os objetivos
pretendidos. Violaes seriam prticas intencionais que diferem do modo correto de
se realizar um trabalho, podendo ser rotineiras e, em algumas situaes, at
necessrias, ou seja, servirem para corrigir problemas e manter a segurana do
sistema (REASON, 1999, apud ALMEIDA, 2004, p. 276).
22

2.1.3 Acidente Psicoorganizacional

A noo de acidente psicoorganizacional apresentada por Michel Llory, destacada


por Vilela, Mendes e Gonalves (2007, p. 32), outra abordagem para o acidente de
trabalho.

Para Llory (1999, p. 173) as causas profundas dos acidentes no devem ser
pesquisadas nos erros, nas falhas dos operadores de campo, devem, sim, ser
encaradas como produto da organizao, da instituio. Em outro trecho de sua obra
o autor escreve sobre a compreenso do acidente:

Sem dvida, preciso recuar bastante no tempo para compreender o


acidente, e no explic-lo apenas pelos mecanismos fatais imediatos.
necessrio examinar as causas indiretas, subjacentes, que no so logo
visveis. Conviria, portanto, que nos entregssemos mais uma vez a um
trabalho de mdico clnico, de analista do funcionamento das organizaes...
(LLORY, 1999, p. 185).

Procedimentos operacionais e manuais trazem uma descrio abstrata, impessoal e


analtica do trabalho, no levando em conta a vivncia subjetiva dos operadores,
sendo uma descrio essencialmente tcnica do trabalho. Eles no contemplam os
conhecimentos prticos e tcitos, de savoir-faire dos operadores. Muitas vezes, os
conhecimentos tcitos so a nica via de ao e de domnio de um instrumento de
trabalho, de um processo tcnico (LLORY, 1999, p. 210).

Por fim, Llory (1999, p. 285-294) descreve as patologias da comunicao no


trabalho, que podem atingir a maioria dos atos de trabalho, mediante informaes
que permanecem bloqueadas nos relatrios, de informaes truncadas ou
distorcidas, da insuficincia de debates que fariam transparecer riscos no
suspeitados, dentre outros. Como a comunicao entre os operadores e a chefia
prejudicada, a tendncia que a mesma seja corrigida por uma maior normatizao
( preciso reforar os procedimentos existentes, isto , detalh-los, ou criar novos
que completem os anteriores; preciso obrigar os operadores a terem um respeito
mais estrito, mais rigoroso, aos procedimentos). Quando no possvel cumprir um
procedimento operacional existente, os operadores se manifestam, mas no so
ouvidos pelos seus superiores. Para cumprir a tarefa, acabam por transgredi-lo e, a
partir da, as informaes deixam de circular entre a produo e aqueles que
decidem.
23

Segundo Vilela, Mendes e Gonalves (2007, p. 35-36), a patologia da comunicao,


descrita por Llory, foi um dos fatores causais do acidente envolvendo um trabalhador
recm-contratado em indstria metalrgica, em Piracicaba/SP. O operador de uma
mquina fresadora, percebendo um rudo estranho durante a usinagem de pea,
requisitou a presena do supervisor, que por sua vez chamou o trabalhador
contratado h 10 dias para participar da anlise do problema. Enquanto este
introduzia o brao dentro da rea perigosa da mquina, j inspecionada pelo
supervisor, o operador se dirigiu ao painel da mquina e a acionou, causando a
amputao do brao do recm-contratado. O trabalhador acidentado no teve
conhecimento da deciso do operador de dar partida mquina, aps o supervisor
ter concludo que era possvel continuar o trabalho por mais algumas horas.

2.1.4 Ergonomia da Atividade

A abordagem proposta por Amalberti, baseada na Ergonomia da Atividade, rompe


drasticamente com o modelo tradicional de explicao dos acidentes e erros e com
alguns conceitos de Reason, como o de violao. Amalberti descreve o modelo de
gesto cognitiva dinmica da atividade, em que atribui importncia central gesto
psquica do trabalho com nfase na idia de compreenso dos operadores acerca do
que est acontecendo e na importncia dessa gesto para a confiabilidade e
segurana do sistema (AMALBERTI, 1996).

Antes de agir, os trabalhadores elaboram plano que atualizado no curso da ao,


sobretudo na vigncia de perturbaes do curso planejado. A deteco dessas
perturbaes mobiliza a ateno e sua interpretao, conhecimentos disponveis na
memria. O acmulo de incompreenses e o enfrentamento de situaes inusitadas
esto nas origens de perdas de compreenso que podem evoluir provocando
sensaes de dificuldade, ansiedade, perda de controle do curso da ao, seguida
ou no de acidente ou outros tipos de perdas no sistema. (AMALBERTI, 1996).

Gurin et al. (2005, p.62-63), autores oriundos da escola franco-belga de ergonomia


que tem possibilitado a compreenso e a transformao de inmeras situaes de
trabalho, afirmam que na ocorrncia de um incidente ou de um acidente grave, fala-
se frequentemente em erro humano, no sentido em que algum deveria ter feito
algo diferente do que fez, o que no ajuda muito a evitar uma repetio do fato. A
24

conduta que seria desejvel frequentemente reconstituda s a posteriori, a partir


de informaes diferentes daquelas que o operador dispunha no momento, e fora
dos constrangimentos, em particular os temporais, que eram impostos a ele. Essa
formulao evita que se procurem os determinantes de uma conduta no apropriada
em termos da concepo dos meios de trabalho. Se erros foram cometidos,
possivelmente o foram na concepo dos dispositivos tcnicos, na escolha da
apresentao da informao, na organizao do trabalho, na definio da formao,
etc. Por essas razes, em vez de erro humano, melhor falar em falha: foi
impossvel para os operadores fazerem uma representao da situao atual,
permitindo decidir a conduta a seguir, sob os constrangimentos do momento.

Como exemplo de aplicao da Ergonomia da Atividade, Vilela, Almeida e Mendes


(2007, p. 2825-2826) analisaram acidente que ocorreu com trabalhador de frigorfico,
situado em Piracicaba/SP. O trabalhador estava em seu primeiro dia na raspagem de
pelos de sunos, aps ser remanejado para substituir colega demitido, e, ao realizar
gesto que foi alm do previsto, atingiu seu outro brao. O trabalho no era to
simples como parecia ser e a aquisio da habilidade para realizar a tarefa s vinha
com a experincia. Os autores apontaram que a preveno naquele caso precisava
explorar aspectos da gesto de pessoal, em especial os remanejamentos
improvisados e as prticas associadas ao aumento do absentesmo e da
rotatividade. Uma das estratgias teis seria incentivar discusses sobre a atividade
dos depiladores, mostrando ser enganosa a idia de que trabalho manual simples
pode ser realizado por qualquer um, a qualquer momento e sem aprendizagem
especfica.

2.2 As prticas de investigao de AT e sua relao com a preveno

Vrios autores demonstram que para a preveno de novos acidentes necessria


a disseminao do conhecimento obtido durante a anlise do acidente para todas as
partes envolvidas, bem como o acompanhamento da implementao das medidas
propostas pelos investigadores.

Em estudo elaborado pelo Human Reliability Associates HRA (2001, p.17) para o
Health and Safety Executive - HSE, so descritos os requisitos bsicos que deve
conter uma investigao de acidentes bem sucedida:
25

a) Um modelo causal para investigao de acidentes que representa uma


abordagem baseada no sistema;
b) O envolvimento de indivduos importantes dentro da investigao;
c) Procedimentos ou protocolos para estruturar e subsidiar a investigao;
d) A identificao de causas imediatas e subjacentes;
e) O desenvolvimento de recomendaes que abordem as causas imediatas
e subjacentes;
f) A implementao destas recomendaes e a atualizao das avaliaes
de risco relevantes;
g) Acompanhamento que garanta que as aes tomadas so bem sucedidas
na reduo do risco de mais acidentes;
h) Feedback para as partes relevantes a fim de compartilhar o aprendizado
imediato;
i) Desenvolvimento de um banco de dados acessvel.

O relatrio aponta que, uma vez feitas as recomendaes, no se garante que sero
posteriormente colocadas em prtica. A boa prtica seria garantir que a
responsabilidade pela implementao das recomendaes fosse claramente
atribuda, e que existisse um sistema para garantir que essas aes fossem
acompanhadas. Questes de cultura da empresa e o compromisso dos gestores
tero um impacto importante neste processo (HRA, 2001, p.37).

As empresas tambm precisam garantir que as suas intervenes consigam reduzir


o risco de um incidente semelhante ou relacionado. A fim de fazer isto necessrio
garantir que a recomendao especificada seja eficaz e que haja um sistema de
monitoramento no local que permita identificar padres de repetio, quer nas
causas subjacentes ou imediatas (HRA, 2001, p.38).

Uma investigao pode descobrir os fatores de risco que tambm so relevantes


para outras partes de um local ou organizao. A boa prtica seria garantir que os
detalhes do acidente e quaisquer concluses relevantes fossem divulgados s
partes apropriadas. A maior circulao de detalhes do acidente tambm pode ser
uma forma importante de aumentar a conscientizao dentro de uma empresa (HRA,
2001, p.38).

As empresas muitas vezes investem recursos significativos na investigao de


acidentes. Este investimento de tempo e esforo pode ser movido por um desejo de
garantir que no haja repetio de um acidente similar, pela necessidade de
satisfazer exigncias legais ou de seguradoras, ou como base para uma ao
disciplinar. Seja qual for a razo, a informao que coletada, a interpretao que
dada para essas informaes e as aes tomadas posteriormente, representam uma
parte da histria das organizaes ou memria. A fim de assegurar que esta
26

"memria" seja acessvel de uma forma que permita a organizao aprender com
sua experincia, as empresas precisam pensar em como os dados de acidentes so
documentados e armazenados (HRA, 2001, p.40).

Para Stoop e Dekker (2012, p.1429), as modernas investigaes de segurana so


caracterizadas por:

a) Informao baseada em evidncias. Baseado em informaes factuais e


cincias forenses, tais investigaes proporcionam transparncia sobre
funcionamento de fato de sistemas complexos e dinmicos, eliminando
questes hipotticas e de julgamento a partir de um discurso pblico e
profissional.
b) Informao baseada em conhecimento. As investigaes de segurana
identificam deficincias de conhecimento na explicao de eventos,
consequentemente, fornecendo definies de problemas para o
desenvolvimento do conhecimento a fim de melhorar a compreenso do
funcionamento dos sistemas.
c) Uma abordagem sistmica. A fim de estabelecer a complexidade causal,
significado e interpretao dos resultados, e a validao de
recomendaes, necessria uma abordagem sistmica para estruturar
a busca durante a investigao.
d) Comunicao e divulgao. Investigaes proporcionam um potencial de
aprendizagem baseada em casos, o que ultrapassa o aprendizado no nvel
de uma empresa ou mesmo em nvel setorial. Investigaes facilitam o
papel de um assessor de segurana em um debate pblico e profissional,
independentemente do setor ou do valor substantivo dos resultados.

Jacobina, Nobre e Conceio (2002, p.97) expem a forma como deveria ocorrer a
anlise de acidente de trabalho pelo Centro de Estudos da Sade do Trabalhador
CESAT no Estado da Bahia. Depois de concludas as inspees de campo, a equipe
de investigao deve proceder sistematizao e organizao dos dados e
informaes obtidos, permitindo sua anlise e definio de prioridades para
interveno e preveno.

Aps elencadas as medidas de preveno e controle e organizadas por ordem de


prioridade, a equipe de investigao dever estabelecer junto empresa, com
acompanhamento do sindicato e dos trabalhadores, a pauta de implantao, na qual
devero constar os prazos e as formas de acompanhamento. So destacadas as
seguintes etapas deste processo de negociao e implantao das medidas de
preveno e controle:

- discusso com a empresa, trabalhadores e sindicato;


- definio de plano de acompanhamento;
- definio das pessoas responsveis pela implantao das mudanas;
- estabelecimento de prazos;
27

- acompanhamento do cumprimento dos prazos (JACOBINA; NOBRE;


CONCEIO, 2002, p.99).

Por fim, Jacobina, Nobre e Conceio (2002, p.101) ressaltam a importncia de


disponibilizar as informaes produzidas para os diversos atores implicados e que
tm interesse na questo. Da mesma forma, devem ser previstas aes de educao
e comunicao em sade, com vistas socializao dessas informaes.

Para Almeida (2006, p. 187), o processo de sistematizao da anlise de acidentes


pode ser caracterizado pela seguinte estrutura:

1. Preparao da anlise, definio de evento a ser analisado e suas


conseqncias;
2. Anlise propriamente dita com propostas de correo e relatrio escrito;
3. Implantao de correes e seu acompanhamento; e
4. Retro-alimentao ou feedback do sistema com atualizao baseada
nos ensinamentos aprendidos na anlise.

Almeida (2006, p.197) entende ser necessrio o acompanhamento do impacto das


medidas implementadas no que se refere ocorrncia de acidentes que incluem
aspectos assemelhados, quase iguais queles que se pretendeu controlar com as
medidas adotadas.

Quanto etapa da retroalimentao, Almeida entende que nas fases iniciais ela visa
compartilhar achados imediatos com os demais integrantes do sistema, ressaltando
a importncia de suas contribuies para o aperfeioamento do mesmo.
Posteriormente, a retroalimentao torna-se fonte de atualizao e melhoria contnua
das avaliaes de risco presente no sistema.

2.3 Modelo da Corrente

Lindberg e Hansson (2006, p.63) avaliaram a efetividade das investigaes de


acidente de trabalho produzidas pelo Haverikommissionen HAKO (Comit de
investigao de acidentes), da Swedish Work Environment Authority SWEA
(Autoridade do Meio Ambiente de Trabalho da Sucia). O estudo foi contratado junto
aos pesquisadores pelo prprio SWEA um ano aps o incio das atividades do
HAKO.
28

Para tal, os pesquisadores desenvolveram o Modelo da Corrente (Chain Model),


que consiste em uma corrente de cinco elos, conforme descrito a seguir (LINDBERG;
HANSSON; ROLLENHAGEN, 2010, 714-721):

Elo 1: Notificao

Acidentes e incidentes nos ambientes de trabalho devem ser notificados a quem


cabe fazer a seleo dos eventos a serem investigados em profundidade. Isto deve
ocorrer to breve quanto possvel aps as ocorrncias. As notificaes devem
possuir informaes necessrias para a seleo dos eventos que sero analisados.

Elo 2: Seleo

As notificaes so usadas para selecionar os acidentes e incidentes merecedores


de investigao. Os eventos selecionados devem ser aqueles a partir dos quais o
mximo de informaes teis pode ser extrado para o trabalho preventivo.

Elo 3: Investigao

Este o ponto central do processo de anlise de um acidente e tem sido o foco de


ateno na maioria das abordagens referentes ao tema.

Lindberg, Hansson e Rollenhagen (2010, p. 718), considerando as contribuies de


diversos autores, enumeram dez critrios de qualidade a serem adotados em um
procedimento de investigao:

- ser executado por investigadores independentes;


- ser conduzido to breve quanto possvel aps o acidente;
- fornecer uma descrio detalhada do acidente;
- usar um amplo escopo de fontes de informao, tais como entrevistas,
documentos e anlise tcnicas e;
- fazer uso de investigaes de acidentes anteriores e traar paralelos
sempre que for necessrio;
- incluir causas diretas e indiretas, causas subjacentes do acidente, tais
como falhas organizacionais e lacunas na cultura de segurana;
- incluir fatores causais mais distantes no tempo (o perodo de incubao do
acidente);
- ter sido validado;
- resultar em um relatrio escrito e,
- recomendar como acidentes similares podem ser prevenidos no futuro.

Elo 4: Disseminao

As informaes obtidas na investigao de acidentes devem ser distribudas para


todos que possam utiliz-las para a preveno de futuros acidentes.
29

importante garantir que a compreenso obtida a partir da investigao do acidente


seja disseminada dentro e entre organizaes (JOHNSON; HOLLOWAY, 2003, apud
LINDBERG; HANSSON; ROLLENHAGEN, 2010, p. 719).

Novos e velhos acidentes devam ser discutidos em boletins de segurana e reunies


de segurana, fazendo uso do conhecimento de pessoas com longa experincia.
Acidentes srios devem ser discutidos em treinamentos de novas pessoas. Prope-
se que antigos acidentes se tornem mais acessveis (KLETZ, 2002, apud
LINDBERG; HANSSON; ROLLENHAGEN, 2010, p. 719).

Elo 5: Preveno

Um processo de investigao de acidentes no chega ao fim antes que suas


recomendaes tenham sido implementadas para a segurana futura do sistema a
ser protegido (HOLLOWAY, 2003, apud LINDBERG; HANSSON; ROLLENHAGEN,
2010, p. 719).

A investigao de um acidente somente um passo ao longo do caminho. A


investigao por si s no melhora a segurana ou previne acidentes. A real
mudana ocorre quando estas recomendaes so implementadas (SWEEDLER,
1995, apud LINDBERG; HANSSON; ROLLENHAGEN, 2010, p. 719).

Uma importante questo do modelo que toda corrente falha se um dos elos falha,
isto , o processo de investigao falha se:

- acidentes no so adequadamente notificados;

- o tipo de acidente escolhido para investigao no aquele com uma relevante


lio para ser aprendida;

- a investigao no encontra causas evitveis dos acidentes;

- os resultados no atingem aqueles que podem prevenir novos acidentes;

- informao sobre os resultados no desencadeiam aes preventivas.

O Modelo da Corrente ser utilizado como marco terico neste estudo a fim de
avaliar a contribuio das anlises de acidente do trabalho elaboradas pelos
Auditores-Fiscais do Trabalho para a preveno de novos acidentes. Entende-se que
o modelo de fcil entendimento, com poucas etapas e que de uma forma resumida
30

se encontram listadas no guia de anlise acidentes do trabalho do MTE (BRASIL,


2010a).

2.4 Acidentes e leses provocadas por mquinas na indstria metal-mecnica

Uma mquina pode provocar acidentes e leses variadas para aqueles que as
operam ou realizam sua manuteno, seja por movimento de suas partes, por
projeo de partculas de um metal trabalhado, pela queda de parte de seu corpo
sobre um trabalhador.

Nas atividades relacionadas com a indstria metal-mecnica so utilizadas inmeras


mquinas de conformao mecnica, como prensas, guilhotinas, fresadoras,
dobradeiras, calandras, desbobinadeira, dentre outras. Por essa razo sero
abordados neste tpico aspectos relativos aos acidentes e s leses provocados por
mquinas.

A obra Vtimas de acidentes de trabalho rompendo o silncio, que retrata acidentes


com trabalhadores metalrgicos na regio de Osasco/SP, ocorridos na dcada de
90, aponta que muitas das vtimas, ao chegarem aos seus ambientes de trabalho,
ficavam totalmente merc de uma srie de irregularidades em relao s pssimas
condies que lhe eram oferecidas para desempenharem suas funes. As principais
leses ocorridas nos trabalhadores acidentados foram mutilao de dedos da mo e
braos. Inmeros casos de acidentes de trabalho so apresentados no livro por
intermdio de relatos dos trabalhadores e de fotos, sendo que a maioria deles
resultou da operao de prensas (SINDICATO DOS METALRGICOS DE OSASCO
E REGIO, 2000).

Pardini, Tavares e Fonseca Neto, analisando os acidentes ocorridos em mos no


municpio de Belo Horizonte/MG, chegaram aos seguintes nmeros: Os
equipamentos mecnicos so os principais agentes causadores de acidentes.... Dos
1.000 casos analisados, 55,1% das leses evoluram para seqelas, sendo a mo
dominante a mais atingida (PARDINI; TAVARES; FONSECA NETO, 1990, apud
MENDES, 2001, p.13).

Trabalhando em Caxias do Sul/RS, Mello e colaboradores investigaram extensa


casustica de traumatismos de mo causada por acidente de trabalho. Nos cinco
primeiros meses do ano de 1993, foram analisados 1.700 acidentes: 500 (30%)
31

atingiram a mo do trabalhador, sendo que 398 restaram em amputao de dedos. O


mesmo estudo apontou que a indstria metalrgica foi responsvel por 50% dos
acidentes, destacando-se as prensas como as mquinas que mais vitimaram
trabalhadores (MELLO et al., 1993, apud FIERGS, 2006, p.14).

Silva, estudando o problema especfico dos acidentes de trabalho com mquinas,


verificou que estas foram responsveis por 25% de todos os acidentes graves
ocorridos na regio de Osasco/SP. As prensas mecnicas e hidrulicas, por sua
vez, foram responsveis por 25% de todos os acidentes graves causados por
mquinas (SILVA, 1995, apud MENDES, 2001, p.17-20).

Santos e Robazzi (1998), investigando o nmero e as caractersticas dos AT


notificados com trabalhadores de 13 empresas de metalurgia de Ribeiro Preto/SP,
durante um ano, concluram que os membros superiores foram os
predominantemente lesados, em particular os dedos da mo com 38,78%, seguidos
de mos com 12,24%. Os metalrgicos provavelmente foram feridos por guilhotinas,
lminas de corte, furadeiras, serra de ao e outras ferramentas do gnero. As
contuses podem ter ocorrido quando os trabalhadores utilizavam madeiras, barras
de ferro, prensas ou ao esbarrarem em mesas, mquinas, tornos, entre outros
equipamentos. Ferimentos corto-contusos, fraturas, contuses e ferimentos
inespecficos foram os diagnsticos mais encontrados (42,85%).

Conforme se verifica, os membros superiores (dedos, mos e braos) dos


trabalhadores do setor metal-mecnico so os mais atingidos quando da ocorrncia
de acidentes de trabalho, aparecendo as prensas como as mquinas que mais
lesionam os acidentados.

O estudo de Nobre Junior (2009, p.110) apontou que as prensas mecnicas


excntricas de engate por chaveta PMECC (figura 3) estiveram envolvidas em
42,6% dos acidentes analisados por Auditores-Fiscais do Trabalho no Estado de
So Paulo, de 2001 a 2006. As prensas mecnicas (PMECC, freio/embreagem e
frico por fuso) juntas representaram 61,7% dos acidentes analisados por AFT em
So Paulo. J as prensas hidrulicas (figura 4) estiveram presentes em 21,3% dos
acidentes de trabalho (NOBRE JUNIOR, 2009, p.112).
32

Figura 3 Vista de uma prensa mecnica excntrica de engate por chaveta


(PMEEC)

Fonte: <http://www.abimaq.org.br/download/manual-de-seguranca.pdf>, NR 12/2010 - Princpios


bsicos de sua aplicao na segurana do trabalho em prensas e similares, p. 50.

Figura 4 Vista de uma prensa hidrulica

Fonte: <http://www.abimaq.org.br/download/manual-de-seguranca.pdf>, NR 12/2010 - Princpios


bsicos de sua aplicao na segurana do trabalho em prensas e similares, p. 75.

2.5 Fatores que contribuem para acidentes de trabalho na indstria metal-


mecnica

Vrios autores apontam as causas de acidentes de trabalho na indstria metal-


mecnica. Um acidente pode ter como causa a aquisio de uma mquina que no
33

atende a demanda de servio, a falta de capacitao para aqueles envolvidos na


produo, a carncia de pessoal para a manuteno, a retirada de um dispositivo de
proteo para tentar aumentar o ritmo da linha de produo, a realizao de horas
extras, dentre outros.

Park (1998) destaca que leses catastrficas, resultantes de movimentos


imprevistos de mquinas, so comuns na estampagem de peas na indstria
metalrgica. Estes podem ser devidos a: 1) falhas mecnicas de sistemas de
controles de mquinas, tais como mecanismos de embreagem em situaes onde
trabalhadores esto rotineiramente expostos dentro da rea de operao da
mquina; 2) deficincias no projeto ou desempenho da mquina que provocam
intervenes no programadas de trabalho tais como movimentar peas atoladas ou
desalinhadas; ou 3) procedimentos de manuteno de alto risco desenvolvidos sem
adequado bloqueio de todas as fontes de energia envolvidas, incluindo dispositivos
de automao de transferncia de peas e as funes de outras mquinas
conectadas.

Os fatores causais de AT na indstria metal-mecnica destacados por Santos e


Robazzi (1998) so inmeros, tais como a falta de proteo na zona de prensagem
das mquinas ou burla dos dispositivos de segurana existentes, anlise prvia dos
riscos insuficiente, falta ou inadequao de treinamento em SST para os
trabalhadores, improvisao da tarefa, ritmo de trabalho imposto pela mquina,
extrapolao da jornada de trabalho, iluminao precria.

Nobre Junior (2009, p.122-123) aponta vrios fatores causais de acidentes de


trabalho envolvendo prensas no Estado de So Paulo, entre 2001 e 2006, dentre
eles a ausncia ou inadequao de sistema ou dispositivo de proteo por
concepo (12,45%), o modo operatrio inadequado ou perigoso segurana
(8,68%), a ausncia / insuficincia de treinamento (6,03%), e o uso imprprio ou
incorreto de equipamentos, materiais ou ferramentas (5,66%). Em relao aos
acidentes envolvendo prensas nos demais Estados do Brasil, o autor apresenta
como principais resultados: 14,32% para a ausncia ou inadequao de sistema ou
de dispositivo de proteo por concepo; modo operatrio perigoso ou inadequado
segurana representou 7,52%; uso imprprio ou incorreto de equipamentos /
materiais / ferramentas com 5,58%.
34

Verifica-se ento que os fatores causais de acidente de trabalho no setor metal-


mecnico so conhecidos, podendo ser destacada a falta ou inadequao de
sistemas de proteo junto zona perigosa das mquinas.

2.6 Bancos de dados de relatrios de acidentes de trabalho

So vrios os bancos de dados de relatrios de acidentes de trabalho disponveis


consulta pblica na rede mundial de computadores, fornecendo s pessoas
interessadas informaes sobre acidentes ocorridos nos mais diversos setores:
descrio do evento, fatores causais e medidas preventivas que podem ser
adotadas para que o acidente no volte a ocorrer.

Nos Estados Unidos da Amrica, o National Institute for Occupational Safety and
Health NIOSH, rgo pblico ligado ao Ministrio da Sade, mantm desde 1982,
o programa FACE Fatality Assessment and Control Evaluation. O NIOSH, por
intermdio do FACE, conduz investigaes de mortes traumticas ocupacionais
decorrentes de causas especficas que incluem mortes em espaos confinados,
eletrocues, relacionadas com mquinas, quedas de altura, com jovens
trabalhadores e em madeireiras. A principal inteno deste programa fornecer aos
usurios interessados acesso ao texto completo de centenas de relatrios de
investigao de acidentes fatais. Atualmente esto disponibilizados 1010 relatrios
de acidentes de trabalho para consulta e download.

Alm disso, vrios Estados americanos tem acordos de cooperao com o NIOSH
para a realizao de vigilncia, investigaes especficas e atividades de preveno
em nvel estadual usando do modelo FACE2.

O National Transportation Safety Board (NTSB) uma agncia federal independente


encarregada pelo Congresso Americano de investigar todos os acidentes de aviao
civil nos USA e acidentes significativos em outros meios de transporte, como
ferrovirio, rodovirio, martimo e por tubulaes.

Relatrios de acidentes so um dos principais produtos de uma investigao NTSB.


Os relatrios fornecem detalhes sobre o acidente, a anlise dos dados factuais, as
concluses e as causas provveis do acidente, alm das recomendaes de

2
http://www.cdc.gov/niosh/face/desc.html
35

segurana relacionadas. A maioria dos relatos se concentra em um nico acidente,


embora o NTSB tambm produza relatrios que abordam questes comuns a um
conjunto de acidentes semelhantes. De 1967 at 31/12/2012, o NTSB j havia
produzido 13.788 recomendaes de segurana referentes aos acidentes ocorridos.3

Os Estados Membros da Comunidade Europia (EU) e outros pases filiados


Organizao para Desenvolvimento e Cooperao Econmica (OECD), dentre eles
Mxico e Chile, mantm disposio, na rede mundial de computadores, para
consulta de quaisquer pessoas, o Major Accident Reporting System MARS
(Sistema de notificao de maiores acidentes). O sistema contm eventos sobre
acidentes e quase acidentes envolvendo produtos qumicos. A informao sobre os
acidentes dentro do MARS de notificao compulsria por parte dos pases da EU
e de notificao voluntria por partes dos pases membros da OECD. Hoje em dia,
esto disponibilizados no MARS para consulta pblica 776 relatrios de acidentes4.

Veras, Pinto e Santos (2011, p. 194-195) destacam que no Brasil, desde 2009, est
em fase de implantao o Sistema de Referncia em Anlise e Preveno de
Acidentes de Trabalho - Sirena, dotado de um banco de dados com muitas anlises
realizadas pelos AFT e disponveis para consulta, embora inicialmente apenas para
os que tm acesso rea restrita da rede do MTE, no caso, somente os servidores
pblicos do MTE. Apontam tambm os autores a necessidade de disponibiliz-las
para consulta pblica a todos os interessados na questo, como empresas,
empregados, pesquisadores e ao pblico em geral.

2.7 Notificao obrigatria de acidentes no Brasil

No Brasil, a notificao dos acidentes de trabalho por parte das empresas ocorre por
meio da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT). A Lei n 8.213, de 24 de julho
de 1991, que dispe sobre os planos de benefcios da previdncia social no Brasil,
determina no seu artigo 22 que todo acidente do trabalho ou doena profissional
dever ser comunicado pela empresa ao INSS, sob pena de multa em caso de
omisso. As empresas so obrigadas a comunicar os acidentes ocorridos mesmo
que no haja afastamento do trabalhador.

3
http://www.ntsb.gov/data/index.html
4
https://emars.jrc.ec.europa.eu
36

Contudo, no havia obrigatoriedade das empresas de notificar ao MTE os acidentes


ocorridos com seus empregados, com apenas trs excees:
a) acidente fatal na indstria da construo, conforme estabelece o item 18.31.1,
alnea a da NR 18 - Condies e meio ambiente de trabalho na indstria da
construo5;
b) acidente fatal na minerao, conforme estabelece o item 22.37.7, alnea a da NR
22 Segurana e sade ocupacional na minerao6.
c) acidente envolvendo material explosivo, conforme estabelece o item 15.1, do
Anexo I Segurana e sada na indstria e comrcio de fogos de artifcio e outros
artefatos pirotcnicos, da NR 19 - Explosivos7.

Existem no Brasil inmeros sistemas de informaes em sade no mbito do


Sistema nico de Sade (SUS), como o Sistema de Informaes sobre Mortalidade
(SIM), com registro das declaraes de bito, o Sistema de Informaes Hospitalares
(SIH), com registro de autorizao de internao hospitalar, e o Sistema Nacional de
Agravos Notificveis (SINAN), com registro de acidentes e doenas relacionados ao
trabalho, dentre outros (FACCHINI et al., 2005). Cabe ao profissional de sade do
SUS registrar nos sistemas citados o acidente ou a doena do trabalho verificado.

Facchini et al. (2005) destacam a necessidade da implementao de um projeto de


articulao das bases de dados de interesse da sade do trabalhador, cujo objetivo
seria conduzir a padronizao das bases de dados do SUS, Ministrio da
Previdncia e Assistncia Social (MPAS), Ministrio do Trabalho e Emprego e
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Em suma, implementar um
Sistema de Informaes em Sade do Trabalhador (SIST). Atravs das informaes
registradas no SIST, poderia se obter a real dimenso dos acidentes de trabalho no
Brasil.

5
18.31.1 Em caso de ocorrncia de acidente fatal, obrigatria a adoo das seguintes medidas:
a) comunicar o acidente fatal, de imediato, autoridade policial competente e ao rgo regional do Ministrio
do Trabalho, que repassar imediatamente ao sindicato da categoria profissional do local da obra.
6
22.37.7 Em caso de acidente fatal, obrigatria a adoo das seguintes medidas:
a) comunicar, de imediato, autoridade policial competente e a DRT, a ocorrncia de acidente.
7
15.1 Todos os acidentes e incidentes envolvendo materiais explosivos ocorridos na empresa devem ser
comunicados em at 48 horas ao sindicatos das categorias profissional e econmica, Delegacia Regional do
Trabalho no Estado ao qual pertence o estabelecimento e ao Exrcito Brasileiro.
37

3 OBJETIVOS E HIPTESE DA PESQUISA

O objetivo geral da pesquisa analisar a contribuio das investigaes de AT


elaboradas pela Auditoria Fiscal do Trabalho para a preveno de novos acidentes.

Os objetivos especficos so:

Caracterizar os procedimentos prescritos para os AFT em relao anlise de


acidente de trabalho.

Identificar quais as abordagens e as prticas efetivamente utilizadas pelos AFT


durante a investigao.

Verificar em que extenso as prticas adotadas pelos AFT contribuem para a


preveno de novos acidentes.

A hiptese de pesquisa que as prticas de anlise de acidentes de trabalho


adotadas pelos AFT tem atuao limitada na preveno de novos acidentes.
38

4 METODOLOGIA

4.1 Tipo de pesquisa

Considerando a amplitude do problema estudado, pois os AFT analisam acidentes


em empresas de qualquer setor econmico, esta pesquisa qualitativa foi concebida
como um Estudo de Caso limitado aos AT ocorridos na indstria metal-mecnica e
analisados pelos Auditores lotados na Superintendncia Regional do Trabalho e
Emprego de Minas Gerais (SRTE/MG), localizada em Belo Horizonte, e nas
Gerncias Regionais do Trabalho e Emprego (GRTE) de Betim e Contagem, durante
os anos de 2011 e 2012.

Estudo de caso uma estratgia de investigao em que o pesquisador explora


profundamente um programa, um evento, uma atividade, um processo ou um ou
mais indivduos. Os casos so relacionados pelo tempo e pela atividade, e os
pesquisadores coletam informaes detalhadas usando vrios procedimentos de
coleta de dados durante um perodo de tempo prolongado (STAKE, 1995, apud
CRESWELL, 2010, p.38).

Segundo Yin (2010, p.32), o estudo de caso o preferido no exame dos eventos
contemporneos, com capacidade de lidar com uma ampla variedade de evidncias
documentos, artefatos, entrevistas, observaes.

O caso pode ser um nico indivduo, mas tambm algum evento ou entidade. Os
estudos de caso tm sido realizados sobre decises, programas, processo de
implementao e mudana organizacional. Tambm desejvel, para quase
qualquer caso escolhido, o estabelecimento de limites especficos de tempo para
definir o comeo e o fim do caso (YIN, 2010, p.51-53).

A abordagem de pesquisa adotada se justifica haja vista a delimitao espacial e


temporal do estudo, alm da necessidade de se explorar profundamente a atividade
de anlise de acidentes de trabalho desenvolvida pelos AFT.

4.2 Unidade de anlise (O Caso)

Como unidade de anlise foram escolhidos os acidentes de trabalho ocorridos na


indstria metal-mecnica, analisados pelos AFT lotados na Superintendncia
39

Regional do Trabalho e Emprego de Minas Gerais (SRTE/MG), localizada em Belo


Horizonte, e nas Gerncias Regionais do Trabalho e Emprego (GRTE) de Betim e
Contagem, durante os anos de 2011 e 2012.

O setor metal-mecnico, conforme citado na introduo deste texto, de suma


importncia no contexto econmico do Estado de Minas Gerais, e, principalmente,
em relao aos municpios de Belo Horizonte, Betim e Contagem. Grande nmero
de trabalhadores exerce suas atividades neste setor econmico, ficando expostos a
vrios perigos, e com alto ndice de acidentes de trabalho.

4.3 Validade externa

Apesar da obrigatoriedade do lanamento dos resultados das anlises de acidentes


de trabalho no SFIT, bem como da elaborao de relatrio impresso, no h no MTE
qualquer norma interna que determine a constituio de processos administrativos
ou a montagem de pastas para arquivar os documentos referentes ao acidente de
trabalho analisado.

No Setor de Fiscalizao da Seo de Segurana e Sade do Trabalhador


(SEGUR), da SRTE/MG, so montadas pastas por empresas, nas quais so
arquivados documentos referentes s fiscalizaes realizadas pelos AFT, inclusive
aquelas destinadas anlise de acidentes de trabalho, bem como outros
documentos recebidos e encaminhados pelo MTE para sindicatos de trabalhadores,
empresas, rgos pblicos, e outras partes interessadas.

Esta pesquisa foi facilitada pela concentrao de documentos relativos aos


acidentes (denncias, relatrios impressos de anlise de acidentes,
encaminhamentos s partes interessadas) nas pastas das empresas envolvidas nos
acidentes.

possvel que tal pesquisa seja realizada em outra SRTE do MTE sem que a
mesma tenha como rotina manter documentos arquivados em pastas por empresas,
contudo, exigir do pesquisador um esforo extra para colecionar os documentos
supracitados.
40

4.4 Aspectos analisados e fontes de informaes

Os dados das anlises de AT objeto deste estudo, como fator imediato de


morbimortalidade, fatores causais, CNAE da empresa e partes do corpo atingidas,
foram obtidos nos relatrios impressos de anlise de acidentes juntados s pastas
das empresas envolvidas e nos relatrios de inspeo (RI) constantes do SFIT.

Quanto aos procedimentos prescritos para os AFT em relao anlise de AT, as


fontes de informao foram as normas internas do MTE e o manual de incluso de
investigao de acidente de trabalho no SFIT. As normas internas do MTE
consultadas foram o Decreto N 4.552, de 27 de dezembro de 2002, que
estabeleceu o Regulamento da Inspeo do Trabalho (BRASIL, 2002), a Instruo
Normativa N 88, de 30 de novembro de 2010, que estabeleceu as diretrizes para
anlise de AT, o modelo de relatrio a ser utilizado pelos AFT (BRASIL, 2010a), e o
Guia de anlise acidente de trabalho elaborado pelo MTE em 2010 (BRASIL,
2010b).

Em relao s abordagens e as prticas efetivamente utilizadas pelos AFT, as


principais fontes de informao foram os relatrios impressos de anlise de AT e os
RI constantes do SFIT. Alm dessas, foram utilizadas as seguintes fontes:
(a) relatrios de anlise de acidente de trabalho inseridos
eletronicamente na pasta de arquivos do Sistema de Referncia
em Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho (Sirena),
constante da rede informatizada do MTE;

(b) informaes dos AFT que participaram das anlises de


acidentes;

(c) ofcios que comprovem o encaminhamento do relatrio de


anlise de acidentes a pessoas externas ao MTE;

(d) listagem das comunicaes de acidentes de trabalho (CAT)


emitidas pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS),
constante da rede informatizada do MTE.
41

4.5 Procedimentos para coleta de dados

A pesquisa foi iniciada com a identificao das normas internas do MTE que
determinam o trabalho prescrito dos AFT quanto anlise de acidentes de trabalho.

A fim de apontar quais foram os acidentes analisados pelos AFT lotados na


SRTE/MG e nas GRTE de Contagem e Betim, nos anos de 2011 e 2012, na
indstria metal-mecnica, foi realizada pesquisa no SFIT atravs da ferramenta
Extrator, com os seguintes parmetros: Projeto Anlise de Acidentes de Trabalho;
anos 2011 e 2012; cdigo CNAE das divises 25 a 30; SRTE/MG, GRTE de Betim e
Contagem. Esta ferramenta apresenta a informao requerida por meio do nmero
do relatrio de inspeo (RI).

De posse dos nmeros dos RI, foi realizada levantamento no SFIT, relatrio por
relatrio, sendo os mesmos impressos a fim de facilitar a extrao dos seguintes
dados: tipo de evento (grave ou fatal), fator imediato de morbimortalidade, fatores
causais, partes do corpo atingidas, leses evidenciadas, e o cdigo da Classificao
Nacional de Atividade Econmica (CNAE) do empregador.

Em razo do fator imediato de morbimortalidade que mais se apresentou nas


anlises, foram os relatrios submetidos a uma descrio detalhada, sendo
apontadas situaes comuns aos acidentes, como tipo de mquina, leso,
dispositivo de acionamento, interdio anterior pelo MTE. Excluram-se desta anlise
os relatrios de AT dos quais tenha participado o Pesquisador.

Foram consultadas as pastas das empresas envolvidas nos acidentes e arquivadas


no SEFIS, sendo ento possvel verificar a existncia dos seguintes documentos:

a) denncias referentes ao acidente;

b) relatrios de anlise de AT;

c) ofcios de encaminhamento do relatrio para o acidentado, sindicatos de


trabalhadores, membros do Ministrio Pblico do Trabalho, empresrios, dentre
outros.

Acessando a rede informatizada do MTE por meio do link \\Jade\sit\ARQUIVOS


SIT\Publico\SIRENA\Insero de Anlises de Acidentes pelas SRTE, foi realizada
pesquisa nas dez subpastas de arquivos Sirena, a fim de verificar se os relatrios de
42

acidentes objeto deste estudo foram nelas inseridos eletronicamente. Cada subpasta
corresponde a um fator de morbimortalidade: I agentes qumicos, fsicos e
biolgicos; II corrente eltrica; III impacto, contato, penetrao; IV incndio,
exploso, queimadura; V mquinas, ferramentas e equipamentos; VI quedas; VII
soterramento, desabamento, desmoronamento; VIII transporte; IX atos de
violncia; X outros.

A listagem das CAT emitidas pelo INSS e enviada para o MTE trimestralmente foram
acessadas por meio da rede informatizada do rgo pelo link \\Jade\sit\ARQUIVOS
SIT\Publico\SIRENA\Dados das CAT. Foi verificado se os AT objeto deste estudo
constavam das relaes enviadas. Alm disso, foram apurados os acidentes graves
e fatais nas empresas do setor metal-mecnico ocorridos em Belo Horizonte/MG e
nos municpios que fazem parte da circunscrio das GRTE de Betim e Contagem
durante o primeiro semestre de 2011.

As informaes dos AFT que participaram das anlises de acidentes objeto deste
estudo foram colhidas atravs de entrevistas semi-estruturadas, compostas de 12
questes, e ocorreram dentro da prpria SRTE/MG, no horrio de trabalho. Do total
de 13 AFT que participaram das anlises, foram 11 os entrevistados. Um AFT estava
aposentado e o outro estava sob licena mdica h mais de dois anos. A durao
das entrevistas variou de 15 a 30 minutos.

4.6 Apresentao e anlise dos resultados

Os dados coletados so apresentados na forma textual e/ou mediante tabelas e


quadros.

A contribuio dos relatrios de anlise de AT elaborados pelos AFT para a


preveno de eventos similares foi avaliada por meio do Modelo em Corrente, isto
, atravs dos cinco elos que a compe (notificao, seleo, investigao,
disseminao e preveno), conforme descrito no 2.3.

Em relao notificao dos acidentes para MTE, apurou-se no SFIT e por


intermdio de documentos juntados s pastas das empresas envolvidas de quem
partiu a informao sobre o acidente de trabalho.
43

No que tange seleo, foi identificado se os acidentes analisados cumpriram os


critrios de seleo determinados em norma interna do MTE (BRASIL, 2010a, p.9;
BRASIL, 2010b, p.1), e se os acidentes graves constantes da listagem das CAT
enviada pelo INSS ao MTE foram analisados.

Quanto investigao, verificou-se se a multicausalidade de acidentes apontada


nos relatrios, tanto em relao aos fatores imediatos, aos subjacentes e aos
latentes. Tambm foi verificado se conceitos e mtodos constantes do Guia anlise
acidente de trabalho do MTE (BRASIL, 2010a) esto sendo utilizados pelos AFT em
suas anlises.

A fim de aferir a efetividade da disseminao das lies aprendidas com as anlises


de acidentes, so apontados:

(a) quantos relatrios de acidentes foram lanados na pasta de


arquivos Sirena;

(b) a discusso ou no do relatrio com representantes do


empregador, de sindicatos de trabalhadores e acidentado;

(c) a participao do AFT em reunies tcnicas ou treinamentos


formais sobre acidentes analisados por outros colegas;

(d) o acesso ou no pasta de arquivos Sirena pelos AFT;

(e) a disponibilizao do arquivo em meio eletrnico para que o


mesmo possa ser includo na citada pasta;

(f) o envio de cpia do relatrio de anlise acidente para pessoas


externas ao MTE.

Em relao preveno, verificou-se no SFIT se ocorreram regularizaes no


ambiente de trabalho durante a fiscalizao que apurou as causas do acidente, e se
ocorreram inspeo nas empresas envolvidas aps o encerramento da primeira. As
regularizaes do ambiente de trabalho so informadas no SFIT por item de norma
regulamentadora que foi regularizado.

As verbalizaes dos AFT durante as entrevistas aparecem no texto na forma como


foram ditas, isto , sem edies. Aps a citao de um Auditor no texto, este
identificado atravs da sigla AFT, seguido por um nmero, por exemplo, AFT 1.
44

4.7 Aspectos ticos

Segundo Gray (2012, p. 60-64), a tica da pesquisa est relacionada adequao


do comportamento do pesquisador em relao aos sujeitos da pesquisa ou queles
que so afetados por ela. Potencialmente, o autor entende que qualquer pesquisa
que envolva a coleta de dados ou contato com populaes humanas diz respeito a
consideraes ticas.

O presente trabalho de pesquisa foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da


Fundao Benjamin Guimares Hospital da Baleia e registrado sob n CAAE
18403313.9.0000.5123, com parecer de aprovao sob o n 618.851, conforme
apresentado no Anexo II.

A entrevista semi-estruturada realizada junto aos AFT que participaram das anlises
de acidentes, conforme apndice I, foi concedida mediante concordncia do
entrevistado com o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), apresentado
pelo Pesquisador a cada AFT antes do incio da entrevista, conforme apndice II.

Apesar dos entrevistados expressarem suas vises e suas opinies sobre questes
relacionadas ao seu trabalho, incluindo crticas organizao e sua administrao, a
pesquisa envolve risco no mais do que mnimo aos participantes. Os resultados
foram divulgados de forma coletiva, no havendo possibilidade de identificar
qualquer indivduo do grupo.

As entrevistas foram gravadas com a permisso dos entrevistados e, aps a


transcrio das gravaes, foram apagadas.

Foi requisitada junto ao Superintendente Regional do Trabalho e Emprego em Minas


Gerais autorizao para a utilizao dos dados dos relatrios de anlise de
acidentes constantes do SFIT e aqueles constantes nos documentos impressos,
sendo sempre preservada a identificao do acidentado, da empresa e dos AFT,
conforme apndice III.

Os documentos utilizados para a coleta de dados da pesquisa ficaram inacessveis a


qualquer pessoa com exceo do Pesquisador.
45

5 RESULTADOS

Este captulo se inicia com a apresentao do trabalho prescrito da Auditoria Fiscal


do Trabalho em relao anlise de AT. A seguir so apresentados os acidentes de
trabalho objeto desta pesquisa, sendo os mesmos analisados de acordo com os
cinco elos que compem o modelo da corrente. Ao longo do captulo, as prticas
efetivamente utilizadas pelos AFT so apresentadas, com as dificuldades e as
estratgias utilizadas pelos mesmos para cumprir a tarefa de analisar os AT.

5.1 O trabalho prescrito da Auditoria Fiscal do Trabalho na investigao de


acidentes

Dentre as principais atribuies da Auditoria Fiscal do Trabalho junto aos


empregadores est a verificao do cumprimento das normas regulamentadoras de
segurana e sade no trabalho (SST) e dos atributos trabalhistas, como registro,
jornada, descanso e salrio (BRASIL, 2002). O nmero de aes fiscais a ser
realizado, o nmero de trabalhadores a ser alcanado, o nmero de itens de
segurana e sade do trabalho a ser auditado, dentre outras metas, determinado
anualmente pela Secretaria de Inspeo do Trabalho SIT, uma das quatro
secretarias do MTE.

Alm dessas atribuies, aps a ocorrncia de um acidente grave ou fatal com


trabalhadores, cabe ao Auditor-Fiscal do Trabalho conduzir uma investigao do
acidente, por meio da coleta de informaes in loco, registro fotogrfico de aspectos
relevantes ou pertinentes, anlise de documentao em SST, entrevista com o
acidentado, quando no se trata de acidente fatal, e outros que presenciaram o
acidente. Ao final o AFT deve elaborar relatrio de anlise de acidente de trabalho
(BRASIL, 2010b).

Acidente grave aquele que leva a amputaes ou esmagamentos, perda da viso,


leso ou doena que leve a perda permanente de funes orgnicas
(pneumoconioses fibrognicas, perdas auditivas), fraturas que necessitem de
interveno cirrgica ou que tenham elevado risco de causar incapacidade
permanente, queimaduras que atinjam toda a face ou mais de 30% da superfcie
46

corporal ou outros agravos que resultem em incapacidade para as atividades


habituais por mais de 30 dias (BRASIL, 2010a, p.9).

Para aferir a produo da Auditoria Fiscal do Trabalho, os dados das atividades,


inclusive as relacionadas anlise de acidente de trabalho, so lanados no SFIT,
sistema informatizado e codificado que possibilita o monitoramento das aes fiscais
efetuadas pelos AFT. Ele no tem o registro de todos os AT ocorridos no Brasil,
apenas das informaes daqueles que foram analisados pelos AFT em inspees na
rea de SST, atendendo a ordem de servio especfica para este tipo de atividade.

No que se refere incluso da anlise do AT, o SFIT fornece dois mdulos de


dados. No primeiro mdulo, Dados do Acidente, de acordo com figura 5, so
lanadas informaes referentes data e ao horrio do evento, ao nmero de
acidentados e ao tipo do acidente (tpico, de trajeto, doena ocupacional, por ato de
violncia ou no trnsito), aos fatores causais identificados pelo AFT, devidamente
codificados, e descrio sumria do acidente na forma de texto.

Figura 5 Pgina de relatrio de inspeo no SFIT retratando os Dados do


Acidente

Fonte: Manual de incluso da investigao de acidente do trabalho no SFIT Curso de Formao de


Auditores-Fiscais do Trabalho, 2007, p. 11.
47

Conforme se verifica na figura 5, podem ser lanados no mximo dez fatores causais
e somente aqueles que so codificados no sistema, no sendo possvel criar um
cdigo para um fator causal. Alm disso, o campo para informar a descrio do
acidente muito pequeno, no permitindo insero de informaes detalhadas de
como aconteceu o acidente. No h como inserir fotos no relatrio de inspeo.

No segundo mdulo, Dados do Acidentado, retratado pela figura 6, so lanadas


informaes sobre ocorrncia ou no de fatalidade, sexo, data de nascimento, parte
do corpo atingida, fator desencadeante de morbimortalidade e caractersticas
ocupacionais do acidentado: tipo de vnculo, formalidade legal, tempo de servio,
funo, CBO - Classificao Brasileira de Ocupao, nmero de horas trabalhadas
(VERAS; PINTO; SANTOS, 2011).

Figura 6 Pgina de relatrio de inspeo no SFIT retratando os Dados do


Acidentado

Fonte: Manual de incluso da investigao de acidente do trabalho no SFIT Curso de Formao de


Auditores-Fiscais do Trabalho, 2007, p. 14.

O quadro 1 apresenta os grupos de fatores causais disponveis no SFIT. No total de


onze grupos de fatores causais existentes, esto disponveis 160 fatores causais
para lanamento no SFIT.

Alm do lanamento no SFIT, cabe ao AFT a produo de relatrio de anlise de


acidente do trabalho digitado, em modelo definido pelo MTE, conforme anexo 1, que
48

dever ser entregue ao Chefe da Seo ou Setor de Segurana e Sade no


Trabalho da SRTE. Este relatrio deve ser instrudo com o maior nmero possvel de
elementos probatrios, como diagramas, fotos e esquemas (BRASIL, 2010b). Deve
conter os depoimentos prestados pelo acidentado e por outros trabalhadores que
presenciaram o evento, a descrio de cada fator causal, os documentos fiscais
lavrados (termos de notificao, termos de interdio/embargo, autos de infrao),
as sugestes de encaminhamento do relatrio, alm de documentos anexos, dentre
os quais podem ser citados: relatrio de anlise de acidente produzido pela
empresa; documentos do acidentado: atestados de sade ocupacional, treinamentos
em SST aos quais foi submetido, ficha de registro de empregado, controle de
jornada de trabalho; boletim de ocorrncia da polcia militar; atestado de bito;
comunicao de acidente de trabalho.

Quadro 1 Grupos de fatores causais de acidentes utilizados no SFIT

Cdigo Grupo de Fatores Causais


201 Fatores do ambiente
202 Fatores da tarefa
203 Fatores da organizao e gerenciamento relacionados concepo /
projeto
204 Fatores da organizao e gerenciamento das atividades/da produo
205 Fatores da organizao e gerenciamento relacionados contratao de
terceiros
206 Fatores da organizao e gerenciamento de pessoal
206 Fatores da organizao e gerenciamento de materiais
208 Outros fatores da organizao e do gerenciamento da empresa
209 Fatores do material (mquinas, ferramentas, equipamentos, matrias-primas, etc.)
210 Fatores do indivduo
211 Fatores de manuteno
Fonte: Manual de incluso da investigao de acidente do trabalho no SFIT Curso de Formao de
Auditores-Fiscais do Trabalho, 2007, p.13.

O relatrio de acidente de trabalho deve ser encaminhado tambm em meio


eletrnico para o Chefe da Seo ou Setor de Segurana e Sade no Trabalho da
SRTE. O Chefe ser o responsvel pela insero do arquivo eletrnico no Sistema
de Referncia em Anlise e Preveno Acidentes de Trabalho Sirena, coordenado
pelo Departamento de Segurana e Sade no Trabalho DSST e constante da rede
informatizada do MTE (BRASIL, 2010b).
No existe nenhuma norma interna do MTE que determine a divulgao dos dados
resultantes das anlises de AT em dado perodo de tempo.
49

5.2 Acidentes de trabalho analisados

Neste tpico so apresentados os acidentes de trabalho ocorridos na indstria


metal-mecnica, nos anos de 2011 e 2012, e que foram analisados, pelos AFT
lotados na SRTE/MG e nas GRTE de Betim e Contagem, conforme quadro 2.

Quadro 2 Acidentes de trabalho ocorridos na indstria metal-mecnica, em 2011 e


2012, e analisados pelos AFT lotados na SRTE/MG e nas GRTE de
Betim e Contagem

Parte do corpo
Evento N F.C. Fator M.M. atingida
Leso CNAE Observaes
1 7 Queda de material Trax 2710402

2 9 Contato com prensa Cabea 2949299 Preparao


3 3 Cilindro Pressurizado Trax 2812700

4 10 Elevador Todo Morte 2822401

5 2 Carreta/caminho Cabea 2910701

6 10 Chama/Soldagem Pernas 2829199

7 7 Arco eltrico Braos 2910701

8 4 Bobinadeira Mo 2733300

9 8 Contato com prensa Mo 2532201 Operao


Amputao
10 6 Contato com prensa Mo 2949299 Operao
11 8 Contato com prensa Dedo 2532201 Operao
12 4 Serra circular Dedo 2532201
Coluna, joelho
13 8 Elevador 3031800
e clavcula
14 6 Contato com prensa Brao 2829199 Operao
15 1 Fresadora Mo 2949299

16 7 Queda de material Perna Fratura 2532201

17 9 Contato com prensa Mo 2532201 Preparao


18 7 Contato com prensa Mo 2532201 Preparao
19 6 Contato com prensa Mo 2532201 Operao
20 1 Queda mesmo nvel Ombro 2949299

21 8 Queda de material P Contuso 2532201

22 4 Queda de material Cabea Corte profundo 2910701

23 5 Exploso O2/GLP P Queimadura 2854200

Fonte: SFIT/SIT/MTE
Notas: N F.C.- nmero de fatores causais; Fator M.M. - fator imediato de morbimortalidade; CNAE
Classificao Nacional de Atividade Econmica; Preparao refere-se s operaes que so
realizadas nas prensas antes de sua operao, como ajustes e troca do ferramental.
50

5.2.1 Fatores imediatos de morbimortalidade

A tabela 1 mostra a distribuio dos fatores imediatos de morbimortalidade, sendo


que contato com prensas esteve presente em 34,78% dos acidentes.

Tabela 1 Distribuio dos fatores imediatos de morbimortalidade dos acidentes de


trabalho ocorridos na indstria metal-mecnica, em 2011 e 2012, e
analisados pelos AFT lotados na SRTE/MG e nas GRTE de Betim e
Contagem
Fator imediato de morbimortalidade Nmero
Contato com prensas 8
Queda de material 4
Elevador 2
Carreta/Caminho 1
Exploso de 02/GLP 1
Arco eltrico 1
Queimaduras por solda 1
Contato com outras mquinas/equipamentos 4
Queda de mesmo nvel 1
Total 23
Fonte: SFIT/SIT/MTE

5.2.2 Partes do corpo atingidas

A tabela 2 aponta a distribuio das partes do corpo do trabalhador atingidas, sendo


a mo o rgo lesionado com maior freqncia.

Tabela 2 Distribuio por parte do corpo dos trabalhadores atingida nos acidentes
trabalho ocorridos na indstria metal-mecnica, em 2011 e 2012, e
analisados pelos AFT lotados na SRTE/MG e nas GRTE de Betim e
Contagem
Parte do corpo atingida Nmero %
Mo 7 30,5
Cabea 3 13,1
Brao 2 8,7
P 2 8,7
Perna 2 8,7
Trax 2 8,7
Dedo 2 8,7
Todo o corpo 1 4,3
Outros 2 8,6
Total 23 100%
Fonte: SFIT/SIT/MTE
51

5.3 As prticas dos AFT tendo como referncia o modelo da corrente

Daqui em diante, as prticas dos AFT quanto s anlises de AT so apresentadas na


sequncia dos cinco elos que compem o Modelo de Corrente, conforme descrito
no item 2.3.

5.3.1Notificao dos acidentes (Elo 1)

Como no obrigatrio para as empresas notificar o MTE sobre os acidentes de


trabalho ocorridos, a no ser quando da ocorrncia de acidentes fatais nas
construes, mineraes e fbricas de explosivos, o termo notificao utilizado no
Modelo da Corrente refere-se, no presente estudo, maneira como a informao
sobre o acidente de trabalho direcionada ao rgo. A tabela 3 mostra quem foram
os responsveis pelas informaes dos 23 acidentes analisados pelo MTE.

Tabela 3 Responsvel pela informao dos acidentes de trabalho ocorridos na


indstria metal-mecnica, em 2011 e 2012, e analisados pelos AFT
lotados na SRTE/MG e nas GRTE de Betim e Contagem
Responsvel pela informao Nmero
Sindicatos de Trabalhadores 15
Listagem INSS/CAT 03
Acidentado/Famlia 02
AFT 02
Imprensa 01
Total 23
Fonte: SFIT/SIT/MTE
Nota: Listagem INSS/CAT listagem trimestral enviada pelo INSS ao MTE com os dados das CAT -
Comunicao de acidentes de trabalho.

A comunicao dos Sindicatos de Trabalhadores ao MTE dos AT ocorridos


geralmente documentada e traz uma breve descrio dos eventos.

A cada trs meses o MTE recebe do INSS, por intermdio de uma planilha
eletrnica, a relao das CAT emitidas no perodo para cada unidade da federao,
com dados do empregador, do empregado, e do acidente. Esta planilha chega ao
MTE com atraso em relao data do acidente, pois um acidente ocorrido em
janeiro constar da relao do primeiro trimestre, e apenas ser enviada ao rgo no
decorrer do segundo trimestre.
52

Em relao listagem do INSS, constatou-se que no foi enviada ao MTE a planilha


referente aos acidentes ocorridos no 4 trimestre de 2012 para o Estado de Minas
Gerais. At o final de janeiro de 2014, ainda no havia sido enviada ao MTE a
listagem do INSS com os acidentes ocorridos no 4 trimestre de 2013.

A imprensa noticiou em um final de semana, atravs de vrias formas, um acidente


fatal ocorrido, o que agilizou o incio das investigaes, ocorrida na tarde da
segunda-feira.

Dois AT foram descobertos pelos AFT durante uma ao fiscal de rotina em uma
mesma empresa. Um dos acidentes, que teve como conseqncia o esmagamento
da mo direita de um trabalhador, ocorreu em 01/02/2012, contudo, somente em
setembro de 2012 foi descoberto pelos AFT. No houve comunicao do sindicato
de trabalhadores e nem do acidentado quanto ao fato ocorrido para o MTE. O
relatrio de anlise deste acidente no informa o nmero da CAT. Consultando a
listagem das CAT referente ao 1 trimestre de 2012, verifica-se realmente que no
foi emitida CAT neste acidente.

O segundo acidente, que gerou a amputao do dedo indicador da mo esquerda do


trabalhador, ocorreu em 13/09/2012, e mais uma vez o MTE no recebeu as
informaes sobre o mesmo do sindicato ou do acidentado. A listagem das CAT
referente ao 3 trimestre de 2012 aponta a ocorrncia do acidente, contudo, a
informao chegou ao MTE apenas durante o trimestre seguinte.

5.3.2 Seleo dos acidentes para anlise (Elo 2)

Dos 23 AT analisados, verifica-se que 15 acidentes foram informados diretamente


pelos sindicatos de trabalhadores (tabela 3). Trs acidentes analisados constavam
da listagem do INSS, enviada trimestralmente ao MTE.

Os acidentes graves selecionados atenderam em sua maioria aos critrios


estabelecidos no guia de anlise de acidentes de trabalho do MTE (BRASIL, 2010a,
p.9), isto , levaram a amputaes ou esmagamentos, ou a fraturas, ou a
queimaduras (quadro 2). Apenas os acidentes de N 21 e 22 no lesionaram os
trabalhadores de forma a atender os critrios estabelecidos, conforme descrito no
relatrio de inspeo lanado no SFIT.
53

5.3.3 Investigao de acidentes (Elo 3)

Em relao ao terceiro elo que compe o Modelo da Corrente, so apresentadas


informaes extradas dos relatrios de inspeo do SFIT, dos relatrios digitados
de anlise de AT e das entrevistas com os AFT. No ltimo item deste tpico, so
analisados os pontos comuns mais relevantes de quatro acidentes que envolveram a
operao de prensas. No apndice V, a descrio dos relatrios de anlise destes
quatro de acidentes apresentada.

5.3.3.1 Conceitos e mtodos utilizados na anlise

Seis AFT informaram que fazem de alguma maneira uso dos conceitos apresentados
no guia de anlise acidentes de trabalho publicado pelo MTE em 2010 (BRASIL,
2010a), sendo a idia de que o acidente de trabalho multifatorial a mais difundida,
conforme verbalizao do AFT 4: Eu acho que uma das principais coisas que este
guia trata... ele coloca como princpio que o acidente de trabalho causado por
vrios fatores, ele multifatorial.

Ainda sobre o uso do guia, relataram outros AFT:

No, no fao uso. Nem fui treinado para fazer uso. (AFT 6)
No. Ao elaborar o relatrio de um acidente, tomo como base as medidas diretivas
de um modelo anterior ao de 2010, e que abordava os seguintes itens: causas
imediatas do acidente, causas concorrentes e as causas concomitantes. (AFT 5)
Eu no tenho muita cincia deste guia aqui no. Provavelmente a gente deve citar
algumas coisas que est abordando aqui... (AFT 1)

Dos onze AFT entrevistados, somente trs informaram terem sido submetidos
capacitao sobre anlise de AT no mbito do projeto Sirena, da qual participou este
Pesquisador, de 24 a 26/06/2009. Os demais AFT declararam que foram capacitados
sobre anlise de acidentes em outros cursos, sendo que dois informaram que sua
capacitao tinha ocorrido h mais de 10 anos.
54

5.3.3.2 Fatores causais de acidentes

Foram 145 fatores causais apontados nas anlises, com uma mdia de 6,3 (seis
vrgula trs) fatores causais por acidente. Apenas as anlises dos eventos 15 e 20
(quadro 2) apontaram um nico fator causal para o AT. Na tabela 4, eles esto
separados pelos vrios grupos de fatores causais definidos no SFIT.

Tabela 4 Frequncia de fatores causais dos acidentes ocorridos na indstria metal-


mecnica, em 2011 e 2012, e analisados pelos AFT lotados na SRTE/MG
e nas GRTE de Betim e Contagem, distribudos por grupos definidos no
SFIT8
Grupo Descrio do grupo de fatores causais Frequncia %
201 Fatores do ambiente 13 8,97
202 Fatores da tarefa 31 21,38
Fatores da organizao e gerenciamento relacionados
203 3 2,07
concepo / projeto
Fatores da organizao e gerenciamento das atividades e da
204 32 22,07
produo
206 Fatores da organizao e gerenciamento de pessoal 18 12,41
207 Fatores da organizao e gerenciamento de materiais 2 1,38
208 Outros fatores da organizao e do gerenciamento da empresa 13 8,97
209 Fatores do material (mquinas/ferramentas, matrias-primas) 23 15,86
210 Fatores do indivduo 3 2,07
211 Fatores de manuteno 7 4,82
Total 145 100
Fonte: SFIT/SIT/MTE

Os grupos de fatores mais freqentes foram: fatores da organizao e


gerenciamento das atividades e da produo (22,07%); fatores da tarefa (21,38%);
fatores do material (15,86%); e fatores da organizao e gerenciamento de pessoal
(12,41%).

Os fatores causais que apresentaram freqncia igual ou maior a quatro esto


informados na tabela 5, sendo a somatria de suas freqncias igual a 68, isto ,
46,89% do total.

8
A relao com os 145 fatores causais de AT e a freqncia de cada um encontram-se no Apndice
IV.
55

Tabela 5 Fatores causais de acidentes de trabalho ocorridos na indstria metal-


mecnica, em 2011 e 2012, e analisados pelos AFT lotados na SRTE/MG
e nas GRTE de Betim e Contagem, com freqncia 4
N Descrio do fator causal Frequncia
1 Ausncia/insuficincia de treinamento 11
2 Sistema/dispositivo de proteo ausente/inadequado por concepo 8
3 Modo operatrio inadequado segurana/perigoso 6
Adiamento de neutralizao/eliminao de risco conhecido (risco
4 6
assumido)
5 Falta/inadequao de anlise de risco da tarefa 5
6 Aumento de presso por produtividade 4
7 Designao de trabalhador no qualificado/treinado/habilitado 4
8 Posto de trabalho ergonomicamente inadequado 4
9 Uso imprprio/incorreto de equipamentos/materiais/ferramentas 4
10 Realizao de horas-extras 4
11 Falha/inadequao no subsistema de segurana 4
12 Mquina ou equipamento funcionando precariamente 4
13 Ausncia de manuteno preventiva de mquinas/equipamentos 4
Fonte: SFIT/SIT/MTE

5.3.3.3 Resultados de fiscalizaes anteriores

Consultando no SFIT o histrico das empresas envolvidas nos acidentes, foi


possvel obter os resultados das fiscalizaes nas quais as mquinas foram objeto
de auditoria (quadro 3), ordenadas por data (ms/ano).

Como resultados da fiscalizao podem ser citados: a) Autuao: lavrado um auto


de infrao por irregularidade constatada, sendo descrito o item de norma
regulamentadora desrespeitado pela empresa; b) Interdio: em situao de grave e
iminente risco sade e integridade fsica do trabalhador, dever o AFT paralisar
total ou parcialmente estabelecimento, setor de servio, mquina ou equipamento,
determinando as medidas que devero ser adotadas para a correo das situaes
de risco; c) Suspenso da interdio: aps a regularizao, a empresa deve enviar
ao MTE um pedido de suspenso da interdio, e, somente aps nova inspeo dos
AFT, o local ou a mquina pode ser liberado para trabalho; d) Notificao: O AFT,
com base em critrios tcnicos, poder notificar os empregadores concedendo
prazos para a correo das irregularidades9.

9
NR 28 Fiscalizao e Penalidades Redao dada pela Portaria GM n. 3.214, de 08 de junho de 1978 e
alteraes posteriores.
56

Quadro 3 Resultados das fiscalizaes anteriores nas empresas envolvidas nos


acidentes de trabalho ocorridos na indstria metal-mecnica, em 2011 e
2012, e analisados pelos AFT lotados na SRTE/MG e nas GRTE de
Betim e Contagem, por ms/ano
Empresa Resultados das fiscalizaes que envolveram mquinas por data
(N evento)
11/2010 09/2010 02/2008 10/2007 09/2006
2 Autuao itens Autuao itens Suspenso da Interdio Autuao itens
NR 12 NR 12 interdio NR 12
02/2009 08/2008
8 Autuao itens NR 12 Notificao itens NR 12
03/2012 02/2012 09/2009 03/2007 11/2003
14 Suspenso da Interdio Suspenso da Interdio e Interdio e
interdio interdio suspenso suspenso
12/2009 06/2008 04/2006 06/2003 06/2003
9 Suspenso da Interdio Interdio e Suspenso Interdio
interdio posterior parcial da
suspenso interdio
11/2010 01/2010 12/2009 07/2009 08/2004
10 Suspenso da Autuao por Interdio Interdio Interdio
interdio descumprimento
da interdio
12/2011 03/2008 02/2008 02/2008 01/2008
17 Autuao NR 12 Regularizao Suspenso Autuao Interdio
item NR 12 interdio itens NR 12
12/2011 07/2009
11 e 18 Autuao por desrespeito interdio de 07/2009 e Interdio
interdio de outras mquinas
05/2010 04/2007 05/2003 04/2003 03/2003
19 Autuao em Regularizao Suspenso da Suspenso da Interdio
itens NR 12 Itens NR 12 interdio interdio
Fonte: SFIT/SIT/MTE
Nota: As empresas foram identificadas pelo n evento informado no quadro 2; Ocorreram
fiscalizaes em outras datas, contudo, sem a verificao de questes relacionadas s
mquinas.

5.3.3.4 O modelo de relatrio de anlise de acidente

Os AFT responderam pergunta: Voc considera o modelo de relatrio de anlise


de AT estabelecido pela Instruo Normativa N 88/2010 do MTE adequado? Sugere
alguma alterao?

Dez AFT responderam que sim, que o modelo adequado, contudo, algumas
sugestes de melhoria foram apontadas:

Um campo para fotografias. Depoimentos, no tm campo para


depoimentos. Deveria ter tambm um campo para ver as
melhorias que foram feitas. Ou ento um campo para ser
preenchido aps a anlise, as melhorias realizadas em funo
57

da anlise. Ento, para fechar a anlise, deveria ter o resultado,


o feedback. (AFT 6)
Eu acho que este modelo est adequado. Sugiro que deixe uma
recomendao para que as entrevistas sejam feitas por meio de
atermao anexada ao laudo. Que fique claro tambm que a
anlise deve ser remetida obrigatoriamente para a vtima, ou no
caso de acidente fatal para a famlia, porque ele a figura
central da coisa... (AFT 4)
Acho que na descrio do acidente, sugestes de tpicos que
deveriam ser contemplados facilitariam, principalmente, para
quem est fazendo pela primeira vez. (AFT 2)

O nico AFT que questionou o modelo de relatrio hoje utilizado pelo MTE
manifestou-se da seguinte forma:

O relatrio estabelecido pela Instruo Normativa N 88/2010


do MTE no orienta o auditor em relao metodologia a ser
seguida para se chegar as causas do acidente, e em muitos
casos o analista vale-se de experincias e de pontos de vista
prprios para apresentar os resultados da anlise. Sugiro que
o modelo aborde uma metodologia a ser seguida e que
acrescente um campo que vincule as opinies e
recomendaes dos demais atores sociais (MPT, Sindicatos).
Por fim, entendo imprescindvel a elaborao de um
cronograma com os prazos e responsveis para o
cumprimento das medidas sugeridas na anlise, que dever
ser enviado para o sistema Sirena e fazer parte do
planejamento das metas das aes fiscais. (AFT 5)

5.3.3.5 Recomendaes de medidas preventivas

Os AFT responderam a seguinte pergunta: No relatrio que voc elabora so feitas


recomendaes de medidas preventivas a serem adotadas? Como isso acontece?

Apenas trs AFT informaram que preenchem o campo de n 10 do modelo de


relatrio de anlise de acidente de trabalho determinado pela Instruo Normativa
N 88, de 30 de novembro de 2010 (BRASIL, 2010b). Neste campo devem ser
apontadas as medidas a serem adotadas pelas empresas para evitar a recorrncia
dos acidentes.

Os outros oito responderam que as recomendaes s empresas ocorrem


implicitamente por meio de termos de notificao, autos de infrao e termos de
embargo/interdio, conforme ilustram as manifestaes abaixo:
58

Nem sempre a gente faz isso. A gente aponta o problema, toma


as medidas coercitivas que tem de tomar e muitas vezes deixa
de notificar uma melhoria operacional, uma melhoria numa
mquina. (AFT 11)
As recomendaes a gente faz atravs de termo de notificao
que gerado para o relatrio, e aquilo que mais grave gera
auto de infrao ou interdio. (AFT 6)

5.3.3.6 Entrega dos relatrios impressos

Dos 23 acidentes de trabalho objeto deste estudo, at novembro de 2013, dois


relatrios ainda no haviam sido entregues pelos AFT ao Chefe do SEFIS, apesar de
j terem sido lanados no SFIT em julho/2011 e fevereiro/2012.

5.3.3.7 Acidentes envolvendo a operao de prensas

Dos oito acidentes que envolveram prensas, cinco ocorreram durante a operao
das mquinas. Destes, o Pesquisador esteve presente na investigao do acidente
19. Descrio detalhada dos quatro acidentes dos quais no participou o
Pesquisador da investigao (eventos 9, 10, 11, 14 do quadro 2) encontra-se no
apndice V. A seguir so analisados os pontos comuns mais relevantes destes
quatro acidentes.

a) Tipo de Prensa

Trs acidentes envolveram prensas hidrulicas. Mesmo ocorrendo a conformao


mecnica das peas de forma mais lenta, este tipo de mquina tambm provoca
acidentes se no for dotada de sistemas de segurana. Todas as mquinas eram
antigas e no atendiam ao disposto na NR 12.

b) Leso

Trs acidentes levaram a amputao de dedos, o que comprova a gravidade de


acidentes envolvendo tais mquinas.

c) Interdio

Trs prensas envolvidas nos acidentes j haviam sido interditadas em anos


anteriores e tiveram suspensas as interdies em decorrncia da implantao de
medidas de segurana. Contudo, quando do acidente, duas delas tiveram os
59

sistemas de segurana retirados ou burlados. A quarta prensa continuava


interditada.

Uma das quatro empresas destacou-se em termos de descumprimento de


interdies. Em julho de 2009, teve quatro prensas mecnicas excntricas de engate
por chaveta interditadas. Em dezembro de 2011, mais 13 prensas foram interditadas
e foi a mesma autuada pelo descumprimento da interdio das quatro prensas
interditadas em 2009. Em setembro de 2012, ocorreu um dos acidentes ora
analisados quando da operao de uma prensa hidrulica j interditada. Analisando
este acidente, os AFT se depararam com outro acidente que ocorreu durante a troca
da ferramenta de uma prensa mecnica freio-embreagem. Mais uma vez o
empregador foi autuado por descumprir a interdio lavrada anteriormente. At
agosto de 2013, o empregador no havia requerida a suspenso da interdio de
todas as prensas.

d) Alimentao e extrao de peas

Como alimentao entende-se o ato de ser posicionada a pea metlica a ser


estampada na ferramenta inferior da prensa. A extrao refere-se retirada da pea
aps a estampagem.

Nos quatro acidentes a alimentao da pea e sua extrao ocorriam de forma


manual, isto , dependiam do trabalhador. Tal situao obriga o operador a manter
as mos sob o martelo da prensa, aumentando o risco de acidentes. Como fator
causal, a alimentao/extrao foi apontada em relatrio como modo operatrio
inadequado segurana. Uma das empresas sugere aos empregados que as
operaes sejam realizadas com o auxlio de pina magntica, contudo, a utilizao
de tal dispositivo no inibe a empresa de adotar os sistemas de segurana citados
na NR 12. Alm disso, afirmaram os AFT que nem todos faziam uso da pina
magntica.

e) Dispositivo de acionamento

Em duas situaes um pedal era utilizado para o acionamento da prensa e em uma


terceira um comando bimanual. Contudo, em um dos acidentes o pedal estava em
cima da mesa da prensa e no no piso, sendo acionado por uma das mos do
trabalhador. J havia ocorrido a descida involuntria do martelo desta prensa outras
vezes. Os pedais no atendiam ao preconizado na NR 12, isto , no possuam
60

proteo sobre o mesmo para evitar acionamento acidental. Os botes de


acionamento do comando bimanual no possuam sincronismo, o que permitiu a
burla de um dos botes por parte da empresa. Alm disso, no estavam conjugados
com cortina de luz e no eram monitorados por interface de segurana.

f) Manuteno

As prensas apenas tinham manuteno corretiva. Em uma delas ocorreu


rompimento de suas partes, causa direta do acidente, apesar da NR 12 estabelecer
que componentes sujeitos a esforos devam ser submetidos a ensaios no
destrutivos. Em outros dois acidentes, constatou-se que as peas estampadas
ficavam agarradas na ferramenta inferior aps a conformao, sinal que ajustes se
faziam necessrios por parte da manuteno mecnica.

g) Capacitao

Em trs acidentes foi apontada a inexistncia de capacitao conforme estabelece o


Anexo II da NR 12. O operador da prensa conduzido para a mquina sem
conhecer os verdadeiros perigos da mesma. Por vezes, comea a operar prensa em
substituio a um colega ausente.

h) Adiamento da neutralizao do risco conhecido (risco assumido)

Nos quatro acidentes, j haviam sido as mquinas interditadas em anos anteriores


pelos AFT. As empresas decidiram por retirar as protees instaladas ou manter as
mquinas em situao irregular.

No relatrio de anlise do evento N 9, apontaram os AFT:

Pode-se verificar que a empresa possui um histrico bastante negativo com


descumprimento reiterado da legislao vigente. Inclusive j descumpriu
termo de interdio. Tambm pudemos constatar que a prensa causadora
do acidente com a trabalhadora M.C.S. j tinha sido interditada por
Auditores-Fiscais do Trabalho por falta de dispositivos de segurana. Nesta
empresa j houve outros acidentes em prensas. Verifica-se que a empresa,
em favor da produo, negligncia a segurana no trabalho, retirando as
protees e expondo os seus trabalhadores aos riscos de acidentes, que de
fato ocorrem.

Outros AFT citaram no relatrio de anlise do evento N 14:

A empresa ministra aos trabalhadores treinamento para usar pina


magntica, pra no colocar a mo na rea de prensagem; a mera
possibilidade de ingresso das mos na zona de prensagem j evidencia o
descumprimento das normas de segurana; o fato da empresa ministrar tal
treinamento, ao invs de corrigir a situao insegura (com instalao de
61

barreiras de proteo eficazes), indica que tinha cincia do risco, mas optou
por adotar soluo paliativa ao invs de neutraliz-lo definitivamente,
assumindo para si o risco, apesar da tentativa de transferi-lo ao trabalhador
com a assinatura de ficha de treinamento.

i) Presso por produtividade

Em duas anlises foi possvel identificar a presso por produtividade. Este fator
causal leva o operador a inserir a mo sob o martelo para retirar a pea estampada
antes mesmo de ter sido completado o ciclo da prensa. Em razo deste fator,
tambm foi burlado o comando bimanual de uma das prensas.

5.3.4 Disseminao do conhecimento (Elo 4)

Quando do trmino do relatrio de anlise de AT, fatores causais que contriburam


para a ocorrncia do evento e medidas preventivas necessrias para evitar a
recorrncia do mesmo devem ser apontados. Neste tpico so apontadas as
dificuldades enfrentadas, as estratgias utilizadas, e as sugestes dos Auditores
para disseminar o conhecimento obtido a partir das anlises dos acidentes.

5.3.4.1 Encaminhamento dos relatrios

Atravs de consulta s pastas das empresas arquivadas no SEFIS, foi constatado


que cpia dos relatrios de anlise de AT foi enviada para partes interessadas, de
acordo com o quadro 4. Quando do envio da documentao por via postal, um ofcio
emitido pela Chefia da SEGUR, ficando arquivado junto ao mesmo o aviso de
recebimento da correspondncia pela parte interessada.

Os relatrios dos eventos 10 e 20 no foram encaminhados a qualquer parte


interessada, apesar de estarem nas pastas das empresas. O evento 20 teve como
conseqncia a amputao da mo de um trabalhador.

Em relao aos eventos 2 e 6, ocorreu pedido da Justia do Trabalho ao MTE para


encaminhamento da cpia do relatrio. Somente as empresas dos eventos 1 e 6
requisitaram ao MTE a cpia do relatrio.
62

Quadro 4 Partes interessadas que receberam cpia do relatrio de anlise dos


acidentes de trabalho ocorridos na indstria metal-mecnica, em 2011 e
2012, e analisados pelos AFT lotados na SRTE/MG e nas GRTE de
Betim e Contagem
Eventos Parte interessada
PFE, Sindicato dos trabalhadores, famlia do acidentado,
1
empresa
2 PFE, Justia do Trabalho
3, 8 e 12 PFE
4 PFE e famlia acidentado
5, 11, 16, 18, 19 PFE e MPT
PFE, Sindicato dos trabalhadores, empresa, Justia do
6
Trabalho
7 PFE, Sindicato dos trabalhadores, MPT
9 PFE, Sindicato dos trabalhadores, acidentado, MPT, MPF
13 PFE, Sindicato dos trabalhadores, acidentado
14, 15, 17, 21 PFE, Sindicato de trabalhadores
10 e 20 No encaminhado, relatrio entregue
22 e 23 No encaminhado, relatrio no entregue
Fonte: Pastas das empresas arquivadas no SEFIS/SEGUR.
Notas: PFE Procuradoria Federal Especializada do INSS; MPT Ministrio Pblico do Trabalho;
MPF Ministrio Pblico Federal

5.3.4.2 Troca de informaes entre os AFT

Os onze AFT entrevistados disseram que trocam informaes de maneira informal


com outros colegas sobre acidente similar ao que est analisando, conforme ilustram
algumas verbalizaes a seguir:

A gente tem muitos eventos similares. A gente sabe, quem est


mais tempo aqui sabe, quem que analisou tal tipo de
acidente... (AFT 10)
A gente trabalha em um universo muito amplo de
conhecimento. Ento praticamente impossvel voc conhecer
de tudo. Ento eu procuro conversar primeiro com alguma
pessoa quando eu estou na dvida, pessoa que j analisou um
acidente similar, ou tem uma formao. (AFT 4)
No h nada assim formalmente de troca de experincias. O
rgo no tem uma conduta que possa estimular esta troca de
experincias. (AFT 6)
...a troca de informaes importante, pois chama a ateno
do auditor sobre novas questes e refora outras que no foi
dada devida importncia na anlise inicial. (AFT 5)
63

Seria uma coisa bem informal, de conversa de corredor... (AFT


2)

Dez reconheceram que o primeiro passo a ser dado na disseminao das lies
aprendidas num processo de investigao de acidente melhorar a troca de
informaes entre os prprios AFT, conforme ilustram algumas falas:

Olha... primeiro disseminar entre a gente atravs de reunies


tcnicas. (AFT 6)
Acho que seria muito interessante fazer palestras para os
colegas apresentar as anlises e as concluses deles. (AFT 8)
Entendo que as lies aprendidas podem ser disseminadas
atravs de reunies peridicas. (AFT 5)
...a gente precisava em primeiro difundir entre ns, ter reunies
mais constantes, em determinada poca j existiu. (AFT 11)

A ltima verbalizao refere-se a reunies que ocorreram na SRTE/MG, em Belo


Horizonte, cerca de dez anos atrs, quando ocorriam exposies de AFT sobre
acidentes analisados. Seis AFT, que vivenciaram esta experincia, citaram-na como
positiva. Duas manifestaes retratam bem a experincia:

Foi muito interessante. Acho que deve existir isto de uma


maneira mais sistemtica. (AFT 4)
Foi vlido. Acho que, no todos os meses, algum pode contar
sobre um acidente relevante. (AFT 3)

5.3.4.3 Disseminao das lies aprendidas para fora do MTE

Uma ao que foi apontada por sete AFT para a disseminao das lies
aprendidas foi a apresentao das anlises em congressos e seminrios, sendo trs
verbalizaes apresentadas abaixo:

Seminrios, congressos, arquivos abertos pela internet, a


princpio para que todos possam consultar. Com certeza, o
conhecimento de um pode impedir outro. (AFT 7)

...e tambm, porque no, em eventos realizados com os


empregadores e com os trabalhadores, sindicatos, etc. (AFT 4)

, fazer seminrios para discutir boas prticas em relao


preveno de acidentes. Esta troca de idias, o tal do
benchmark... (AFT 2)
64

Somente trs AFT entrevistados declararam que j comunicaram e/ou discutiram os


resultados das anlises de AT, no final das mesmas, com as partes interessadas,
como empregadores, membros do SESMT e da CIPA, Sindicatos de Trabalhadores
e o prprio acidentado.

Seis AFT disseram que, durante a anlise ou quando da entrega de autos de


infrao, termo de notificao e/ou termo de embargo/interdio, procuram
conversar com os representantes dos empregadores sobre as causas do acidente, o
que deveria ter sido feito para evitar o evento. Um destes AFT citou uma boa
experincia vivenciada:

Mas dependendo da empresa, quando voc v que vai ter um


resultado bom, eu j fiz de entregar o relatrio para a empresa.
Foi... inclusive eu tive um retorno das aes que a empresa
tomou. (AFT 6).

Mas o AFT 6 revelou que isto vai de acordo com a empresa, pois algumas no tm
este interesse: Ela (empresa) pensa mais em procurar um advogado para defend-
la que resolver o problema. A no adianta perder tempo.

Os principais motivos citados pelos AFT para que no ocorra a discusso do


relatrio com as partes interessadas so as demandas de trabalho, o quadro
reduzido de pessoal e as metas de fiscalizao impostas pela SIT:

No, mas acho at que deveria fazer isso. Acho que pela
nossa rotina de trabalho, metas de Braslia (que so
determinadas pela SIT). Acaba que a gente vai perdendo tudo
aquilo que no o foco principal. A gente acaba no fazendo
em funo do volume de servios que a gente tem. (AFT 4)

As metas fiscais impostas pelo rgo no motivam os auditores


a estenderem as aes fiscais que tm como objetivo a anlise
de acidentes. (AFT 5)

Ns temos hoje tambm uma carncia de pessoal muito


grande, ento, por mais que voc tenha liberdade para fazer a
anlise, voc tenta ser objetivo. Ento voc acaba abreviando
etapas que seriam at mais importantes que esta, que
disseminar, discutir, mas hoje a gente no faz. (AFT 11)

O AFT 1 fez a seguinte sugesto sobre a questo: Se fosse uma coisa mais
institucional que uma deciso do auditor. O Coordenador se incumbiria... Ento est
feita sua anlise, tudo documentado, agora eu vou chamar a empresa aqui para a
gente relatar. Seria uma coisa interessante.
65

Outro AFT citou a experincia de um colega j aposentado:

Um colega nosso, que j se aposentou, tinha este hbito. Ao


terminar o relatrio, ele se reunia com o SESMT da empresa.
Mas isso foi muito criticado, o pessoal achava que tinha um
vis, que no devia existir o rgo fiscalizador e a empresa.
Ento tem esta dualidade. Muitas vezes voc quer fazer
preveno, mas voc no tem esta liberdade, acaba sendo um
pouco criticado. (AFT 11)

Dois AFT no acreditam que a discusso com o empregador possa trazer bons
frutos em relao preveno de novos acidentes:

Em 99% dos casos o empregador j est cansado, careca de


saber o que ele tem de colocar. No faz por uma questo de
custo, de tempo de trabalho, tempo de mo de obra. (AFT 4)
A empresa quer se defender daquilo ali. Acho que ela no tem
maiores interesses. Ou ento foi to bvio o acidente que ela
no quer saber de ficar sentando. Pode at escutar, mas
escutar o que ela j sabe. (AFT 3)

5.3.4.4 Relatrios inseridos na pasta de arquivos Sirena

Pesquisando a pasta de arquivos Sirena em dezembro de 2013, verificou-se que


apenas cinco dos 23 relatrios de anlise de AT foram nela inseridos.

A IN 88/2010 estabelece que os relatrios de anlise devam ser inseridos pelo


Chefe da Seo de Segurana e Sade no Trabalho ou pelo Coordenador de
Projeto de Anlise de Acidentes de Trabalho da SRTE na pasta de arquivos Sirena
(BRASIL, 2010b). Na SRTE/MG, cabe ao Chefe Substituto da SEGUR esta
atividade.

Apenas quatro AFT informaram que esto encaminhando periodicamente cpia do


relatrio de anlise de AT em meio eletrnico para o Chefe Substituto da SEGUR.
Quanto a isto, os outros sete disseram que tem como prtica apenas repassar o
relatrio impresso, como ilustram algumas falas abaixo:

No, somente entrego chefia a anlise impressa do acidente.


Entendo que a ao de lanar no arquivo do Sirena depende
de provocao por parte da chefia. (AFT 5)
Eu j encaminhei. Mas a gente no tem uma cobrana da
chefia, s quando algum pede para encaminhar, no tem uma
regra para o auditor encaminhar. Ns no tivemos treinamento,
66

eu no tive treinamento, nem de como acessar eu tive


treinamento. Ningum nunca me falou nada. (AFT 6)
Eu passo ele (relatrio) fisicamente, meio eletrnico no. Na
realidade, eu no sei se no Sirena era para colocar todos. Eu
entendi que no Sirena devem ser colocadas as melhores
anlises. (AFT 4)
No, nunca fui introduzido nesta sistemtica. (AFT 1)

O responsvel pelo lanamento dos relatrios na pasta de arquivos Sirena relatou


que nem todos os AFT e GRTE se preocupam em caminhar os relatrios.

Dos 11 AFT entrevistados, 10 informaram que no acessam a pasta de arquivos


Sirena a fim de obter informaes sobre um acidente similar ao que est analisando,
sendo que cinco desconhecem como deve ocorrer o acesso, como ilustram algumas
falas a seguir:

No tenho o hbito de levantar informaes sobre acidentes no


Sirena por desconhecer o sistema. (AFT 5)
No, nunca consultei. Eu tenho interesse nela, mas
honestamente eu no cheguei a consult-la. Mais por
dificuldade minha por questes de informtica que por outras
razes. (AFT 7)
J procurei, mas achei de forma resumida. No achei a anlise
de acidente. (AFT 6)
No, no fui introduzido e tambm posso confessar que no
tomei a iniciativa de ir l. Eu nunca acessei. (AFT 1)

Outros cinco, que no tm o costume de acessar a pasta de arquivos, informaram


que esta, do modo como foi concebida, muita confusa, no permite pesquisas e
muito demorado encontrar um acidente similar ao que est analisando. Algumas
manifestaes exemplificam:

Existe a pasta, mas ela difcil, ela no sistematizada, ento


voc se perde (AFT 11).
Olha... eu j procurei consultar. Desanimei um pouco porque
aquela pasta foi aberta sem sistematizao, sem coordenador,
por vrios motivos que eu no vou falar aqui. E ali muito difcil
voc achar dados. A pasta uma baguna, no amigvel.
(AFT 4).
No, pois a forma como os relatrios so colocados na pasta
do Sirena, por meio de cdigos, dificulta e no estimula o AFT
buscar acidentes semelhantes ao que est analisando no
momento. (AFT 9)
67

5.3.4.5 Banco de dados acessvel sociedade

De maneira unnime, os Auditores acreditam que um banco de dados do MTE, com


os relatrios de AT elaborados pela Auditoria Fiscal do Trabalho acessvel
sociedade, seria muito importante para a disseminao do conhecimento aprendido
a partir da anlise.

Acho que seria interessante, mas acho que seria quase um


trabalho editorial, pegar os relatrios e fazer a formatao
deles. A seria muito interessante, uma coisa indexada, por tipo
de mquina, tipo de situao, tipo de leso. (AFT 8)
Acho que seria importante o Ministrio do Trabalho disseminar
este banco de dados para a sociedade como um todo. Quem
quiser abrir, vai l, entra, olha, etc. No ficar aquela coisa
burocrtica, que s vezes o sujeito tem de vir aqui, fazer um
pedido formal para fazer uma cpia. (AFT 1)
Este arquivo do Sirena j um grande passo. Divulgar para
outros rgos, seja para Ministrio Pblico, seja sindicatos,
seja para todos que atuam nesta rea, divulgando resultados.
(AFT 7)
Acho que o projeto Sirena deveria ser aberto. Tem a nova lei
a, acho que permite isso, a nova lei da informao, da
divulgao. (AFT 6)
No precisa tirar o nome da empresa, isso pblico, tem de
ser pblico, e a lei da transparncia garante. Isto existe na
OSHA, na Unio Europia. Acho que poderia tirar o nome do
trabalhador por uma questo tica, mas o ambiente de trabalho
tem de estar l. (AFT 4)
O banco de dados do MTE deveria ser publicizado para todos
os interessados como empresas, sindicatos, universidades,
alunos de escolas de engenharia e medicina do trabalho,
tcnicos da rea. (AFT 9)

Oito concordam que os nomes dos acidentados devem ser preservados. Trs AFT
tm restrio quanto disponibilizao total dos dados dos relatrios de acidentes.

Por fim, a sugesto de um AFT entrevistado, que implica no investimento do MTE


em sistema de informtica:

Ns temos de passar por um amadurecimento aqui dentro, que


tentar migrar tudo que ns fazemos para o sistema e acabar
com esta histria de relatrio em papel. E a gente evita de ter
um trabalho em duplicidade. Voc tem o trabalho de lanar no
sistema, voc tem o trabalho de fazer as informaes
complementares, e depois voc tem sentar no computador e
68

fazer tudo aquilo de novo, fazendo um relatrio. Se voc, ao


fazer o lanamento no sistema, j fosse abrindo janelas e
inserindo textos... Ento voc teria o relatrio com bastante
informao, mas j feito no sistema, seria o seu RI. O seu RI,
ao mesmo tempo, seria um RI que fosse possvel de ser lido
por um leigo. Este o primeiro passo. E a aquilo j podia ser
acessado pela chefia, podia ser enviado para o Ministrio
Pblico, podia ser enviado para o INSS, se fosse o caso, at
mesmo para o sindicato. Mas uma coisa que fosse num
formato que o cara no precisasse refazer, entendeu? Ficaria
para todo mundo. (AFT 1)

5.3.5 Preveno de acidentes (Elo 5)

Foi verificado se as medidas preventivas necessrias para evitar a recorrncia dos


eventos, que devem ser adotadas pelas empresas, foram implementadas durante a
ao fiscal de anlise do acidente ou esto sendo acompanhadas pela Auditoria
Fiscal do Trabalho mediante outras inspees.

5.3.5.1 Regularizao do meio ambiente de trabalho

Dos 23 acidentes analisados, somente em quatro oportunidades os AFT informaram


no SFIT que as situaes geradoras dos mesmos haviam sido regularizadas durante
o transcorrer da ao fiscal de anlise do acidente, conforme quadro 5.

Quadro 5 Acompanhamento das empresas a fim de verificar a regularizao das


situaes geradoras dos acidentes de trabalho ocorridos na indstria
metal-mecnica, em 2011 e 2012, e analisados pelos AFT lotados na
SRTE/MG e nas GRTE de Betim e Contagem
Regularizao na ao
Ocorrncia de outra ao
Eventos fiscal de anlise do
fiscal aps a anlise
acidente
1, 3 a 7, 9 a 13,
No No
15, 17, 18, 20, 21
Sim, mas sem
8,16 e 23 No
regularizao
2, 14, 19, 22 Sim ---
Fonte: SFIT/SIT/MTE
69

Em relao aos outros 19 eventos, a Auditoria Fiscal do Trabalho retornou em


apenas trs estabelecimentos industriais at novembro de 2013, contudo, no havia
ocorrido a adequao das irregularidades constatadas na ao fiscal anterior.

Dez AFT declararam que no ocorre o acompanhamento pelo MTE da


implementao das medidas preventivas a serem adotadas pela empresa. As metas
de trabalho impostas pela SIT fazem com que se termine uma anlise de AT e j no
mais se pense naquela situao aps a entrega do relatrio. o que se extrai das
verbalizaes abaixo:

O principal motivo que a gente no consegue fazer um


acompanhamento mais prximo a meta de fiscalizao
extremamente apertada imposta pela SIT, numrica mesmo,
com um baixo nmero de auditores fiscais. Ento existe a meta
que impe quase uma fiscalizao de R$ 1,9910. Ela uma
fiscalizao rpida. (AFT 4)
No, normalmente no. A neste caso por causa da demanda
de trabalho mesmo. (AFT 3)
As metas fiscais a serem cumpridas baseiam-se em critrios,
como o de quantidade de empresas fiscalizadas, que inibem o
acompanhamento junto s empresas das medidas preventivas
sugeridas. (AFT 5)
Nem sempre. Mais pela funo das outras demandas que a
gente tem que so muito grandes. (AFT 7)
Este um dos pontos que a gente deixou de lado. Hoje a gente
faz a anlise, emite os autos de infrao, os termos de
interdio, eventuais notificaes, mas no h aquela
preocupao de retornar para ver se foram feitas... a adoo
daquelas medidas. (AFT 11)
Se a gente volta em uma empresa, ou est dentro do
planejamento ou por causa de outro evento, tipo um acidente.
(AFT 10)

Um deles informou que comeou a ocorrer este acompanhamento de forma


incipiente a partir de 2013, dentro do projeto Preveno e Anlise de Acidentes de
Trabalho.

Dois AFT apontaram que o planejamento de servios a serem executados no


estabelece que deva haver retorno dos AFT s empresas para verificar a
regularizao das situaes geradoras do acidente.

10
Expresso utilizada para caracterizar lojas que vendem produtos importados com reduzido valor.
70

No tem uma organizao e uma sistemtica do rgo neste


sentido. (AFT 6)
No, porque o planejamento feito pela chefia, pela
coordenao. Ento se eu for tomar esta iniciativa de voltar
empresa para verificar, vai ter as outras ordens de servio que
eu vou ter de dar conta tambm. (AFT 8)

Contudo, todos reconheceram que seria muito importante este acompanhamento


nas empresas at que as medidas preventivas fossem implementadas.

5.3.5.2 Participao de outros atores sociais

Os 11 AFT responderam tambm a seguinte pergunta: Havendo acompanhamento,


voc considera importante a participao de outros atores sociais? Quais e por qu?
As respostas foram variadas, conforme quadro 6.

Quadro 6 Atores sociais que poderiam acompanhar a implementao das medidas


preventivas segundo os AFT

Atores sociais AFT


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Sindicato de Trabalhadores X X X X X X X X X
MPT X X X X X X X
MPF X
Justia do Trabalho X
CEREST X
INSS X
Fundacentro X
Fonte: Entrevista com os AFT
Notas: MPT Ministrio Pblico do Trabalho; MPF Ministrio Pblico Federal; CEREST Centro de
Referncia em Sade do Trabalho; INSS Instituto Nacional de Seguro Social

A maioria dos AFT se posicionou favorvel participao dos Sindicatos de


Trabalhadores nesta etapa. Algumas falas descrevem tal opinio:

Os sindicatos tm uma presena bem grande no ambiente de


trabalho, maior que a nossa. (AFT 6)
... importante para a divulgao de nosso trabalho e para
permitir que a representao dos trabalhadores acompanhe e
cobre a adoo de medidas preventivas. (AFT 8)
... de repente o sindicato poderia ser um timo parceiro para
conferir isto para a gente. (AFT 2)

Somente um AFT se posicionou em relao Justia do Trabalho:


71

Acho que a gente tinha de ter uma aproximao grande do


judicirio. O judicirio acaba fazendo um acompanhamento.
Como? Se ele tiver noo de segurana e sade, o que
acontece de irregularidades em determinadas empresas,
grandes empregadores... Chega um processo daquele
empregador com um motivo, um pleito. Chega outro com o
mesmo problema, o caso do teleatendimento. Chove ao na
justia, o problema DORT. Ora, o judicirio tem de ter a
capacidade de dizer para todos os juzes que aquilo ali tem de
ter uma postura diferenciada. (AFT 4)

O AFT 2 declarou em relao ao CEREST: Eu j tive alguns contatos com relao a


acidente, eles so timos para este acompanhamento.

O AFT 10 acredita que o nico rgo pblico que teria disponibilidade de


acompanhar o MTE seria a Fundacentro.

Por fim, um entrevistado se manifestou em relao ao INSS:


Acho at que o prprio INSS... se aconteceu um evento, e
aquilo repercute com eles, no que se refere cobrana do
SAT11 e s aes regressivas... A a gente manda o relatrio
para eles... Ento eles poderiam acompanhar a gente para ver
o que que a empresa fez no sentido de adotar melhorias na
segurana a partir do evento. (AFT 1)

11
SAT Seguro de Acidente de Trabalho
72

6 DISCUSSES

Os resultados so discutidos neste captulo na mesma ordem em que foram


apresentados no anterior.

6.1 As prensas e as leses nas mos

O contato com prensas aconteceu em oito dos 23 acidentes (34,8%), Este dado
similar ao informado por Silva, que aponta as prensas responsveis por 36% dos
acidentes graves causados por mquinas na zona norte do municpio de So Paulo,
em 1991 (SILVA, 1995, apud MENDES, 2001, p.20).

Resultado similar foi apresentado pelo estudo realizado por Goldman (2002, p.64)
com trabalhadores acidentados que atuavam na indstria metal-mecnica no Rio
Grande do Sul entre os anos de 1996 e 1997. As mquinas aparecem com
destaque, pois 29,82% dos acidentes estudados no setor ocorreram com mquinas,
ferramentas, prensas e tornos. Se retirarmos do estudo de Goldman agentes que
contriburam para a ocorrncia das doenas ocupacionais (LER, 9,14%; Rudo,
14,67%), verifica-se que os acidentes que envolveram mquinas e ferramentas
passam a contribuir com 39,13% do total.

A leso em mos (30,5%) apresenta valor similar ao estudo realizado por Mello e
colaboradores (30%), em Caxias do Sul/RS (MELLO et al., apud FIERGS, 2006,
p.14). Tambm chegaram a esta concluso Santos e Robazzi (1998, p.133), quando
estudaram AT em 13 empresas de metalurgia de Ribeiro Preto/SP. Os membros
superiores foram predominantemente lesados, em particular os dedos da mo com
38,78%. Outro estudo que corrobora o achado o de Binder, Azevedo e Almeida
(1997, p.107), que apresentou nmero de 36,8% de leses em mos em
trabalhadores de trs empresas metalrgicas no Estado de So Paulo.

6.2 A informao pelo Sindicato dos Trabalhadores

Os Sindicatos de Trabalhadores, principais informantes do MTE dos acidentes


ocorridos com os trabalhadores, tm cumprindo importante papel nesta etapa. A
73

informao tem chegado de forma rpida ao MTE, propiciando que o incio da


anlise de acidente possa ocorrer com brevidade.

Os dois acidentes descobertos pelos AFT quando de fiscalizao de rotina em uma


empresa metalrgica, como no foram informados ao MTE por nenhuma parte
interessada, talvez no tivessem sido investigados. Um deles sequer chegou a ter a
CAT emitida, logo no constou da listagem enviada pelo INSS.

Segundo apontado por Lindberg e Hansson (2006), um critrio de qualidade neste


elo da corrente que a notificao deva ocorrer to breve quanto possvel aps as
ocorrncias.

Em virtude do lapso temporal que pode ocorrer entre a ocorrncia do acidente e o


envio da listagem do INSS ao MTE, a forma mais efetiva da informao chegar ao
MTE tem sido a denncia dos Sindicatos de Trabalhadores, ou dos prprios
acidentados, ou das famlias dos mesmos, em caso de acidente fatal.

No se pode deixar de citar a necessidade da criao de um Sistema de


Informaes em Sade do Trabalhador, conforme apontado por Facchini et al.
(2005). Este sistema abrangeria os vrios bancos de dados de acidentes e doenas
do trabalho mantidos pelo SUS (SIM, SIH, SINAN), ajudando na identificao de
acidentes de trabalho no informados ao MTE.

6.3 Acidentes graves no analisados

A listagem do INSS fornece vrios dados dos acidentes ocorridos, contudo, no


contm uma descrio breve do evento. Como exemplo, o evento de n 20
apresenta-se da seguinte forma nesta listagem: situao geradora do acidente:
queda de mesmo nvel; agente causador: superfcie e estrutura; descrio da
natureza da leso: fratura da escpula. Como no h uma breve descrio do
acidente, fica difcil afirmar que um acidente poderia ou no contribuir para a
extrao de lies importantes para o aprendizado, critrio de seleo apontado no
Modelo da Corrente por Lindberg e Hansson (2006).

Aps consulta listagem do INSS dos acidentes ocorridos de janeiro a junho de


2012, verificou-se que outros acidentes graves ocorridos na indstria metal-
mecnica deixaram de ser analisados, como demonstra o quadro 7.
74

Quadro 7 Acidentes graves constantes da listagem do INSS, de janeiro at junho


de 2012, ocorridos na indstria metal-mecnica e no selecionados para
anlise
Data CNAE Leso Parte do corpo lesionada Municpio
05/01 2512800 Fratura P Belo Horizonte
09/01 2949299 Fratura Dedo Betim
10/01 2949299 Fratura Dedo Contagem
30/01 2539001 Amputao Dedo Belo Horizonte
13/02 2599399 Fratura Dedo Contagem
24/02 2815102 Amputao Dedo Contagem
30/03 2852600 Amputao Dedo Belo Horizonte
11/04 2910701 Amputao Dedo Betim
23/04 2599399 Amputao Dedo Belo Horizonte
10/05 2542000 Amputao Dedo Santa Luzia
18/05 2431800 Amputao Dedo Contagem
05/06 2599399 Amputao Dedo Belo Horizonte
Fonte: \\Jade\sit\ARQUIVOS SIT\Publico\SIRENA\Dados das CAT\2012

Atualmente, o guia anlise acidente de trabalho do MTE (BRASIL, 2010a, p. 9)


estabelece, de acordo com as suas conseqncias e em ordem decrescente, a
seguinte classificao dos acidentes: fatal, grave, moderado, leve, prejuzos.

Como alguns acidentes com amputaes deixaram de ser selecionados, portanto,


no foram analisados, acredita-se que uma reviso possa ser realizada na
classificao dos eventos, criando-se um nvel intermedirio entre grave e fatal:
grave com leses permanentes. Neste caso, as leses com amputaes, por
exemplo, teriam preferncia de anlise em relao s fraturas, como aquela ocorrida
no evento n 20 (quadro 2), fratura de ombro.

A seleo tem privilegiado os acidentes comunicados pelos Sindicatos de


Trabalhadores e pelos prprios trabalhadores ao MTE, pois alm da comunicao
ocorrer em menor espao de tempo, alguns detalhes dos eventos so informados
durante a denncia.

Contudo, uma anlise mais cuidadosa da relao enviada pelo INSS ao MTE deve
ser realizada, privilegiando os acidentes graves com leses irreversveis.
75

6.4 Desconhecimento do Guia de anlise acidentes de trabalho

Analisando o contedo dos relatrios de AT, verifica-se que os AFT no vm


adotando conceitos e mtodos de anlise constantes no Guia de anlise acidentes
de trabalho. Dentre os conceitos no abordados podem ser citados os fatores
causadores de acidentes imediatos, subjacentes e latentes (BRASIL, 2010a, p. 13).
Dentre os mtodos recomendados no guia e no utilizados esto a Anlise de
mudanas e a Anlise de barreiras (BRASIL, 2010a, p. 50-62). Somente um dos
entrevistados vem fazendo uso destas ferramentas em seus relatrios.

Houve apenas capacitao de 34 AFT lotados na SRTE e nas GRTE de Minas


Gerais dentro do projeto Sirena em 200912, como tambm no houve qualquer tipo
de capacitao sobre o contedo do Guia de anlise de acidentes de trabalho
publicado pelo MTE em 2010. Verifica-se um desconhecimento por parte dos AFT do
contedo do guia.

6.5 Fatores causais organizacionais

Verifica-se que os trs grupos de fatores causais que tiveram maior freqncia nas
anlises de acidentes objeto de estudo (tabela 4) so distintos daqueles
apresentados no estudo de Nobre Junior (2009, p.114) sobre acidentes com prensas
analisados por AFT no Estado de So Paulo e nos demais Estados do Brasil. Os
dados referentes s anlises realizadas em So Paulo mostram que o grupo de
fatores relacionados tarefa (26,42%) so aqueles que aparecem em maior nmero,
seguidas dos fatores dos materiais (24,53%), dos fatores da organizao e
gerenciamento das atividades e da produo (18,49%) e dos fatores da organizao
e gerenciamento de pessoal (9,06%). Nas anlises realizadas nos demais Estados,
os fatores do material (mquinas/equipamentos, ferramentas, matrias-primas)
apareceram na maioria das causas apontadas pelos AFT (27,43%), seguidas das
causas relacionadas aos fatores da organizao e gerenciamento das atividades e
da produo (21,36%), dos fatores da tarefa (14,08%) e fatores da manuteno
(12,38%).

12
Informao colhida nos arquivos informatizados do Projeto Sirena, na Coordenao-Geral de
Fiscalizao e Projetos, pelo Coordenador-Geral Substituto, AFT Jeferson Seidler.
76

Tal fato demonstra que os AFT, que participaram das anlises do presente estudo,
deram maior destaque aos fatores causais de AT ligados organizao e ao
gerenciamento das atividades, da produo e do pessoal. De acordo com o Manual
de Incluso da Investigao de Acidente do Trabalho no SFIT13, gerenciamento ou
gesto refere-se s decises tomadas pelos diversos escales da empresa, por
exemplo, escolhas de: a) local para instalao da empresa; b) tecnologias e meios a
serem utilizados; c) fornecedores de matrias-primas e servios; d) prticas
gerenciais e estratgias a serem adotadas no processo decisrio; e) gerenciamento
de tempos de produo/horrios de trabalho; f) formas de organizar a atividade, a
produo, etc.

Da tabela 5 extra-se que as anlises elaboradas pelos AFT contemplaram,


principalmente, as causas subjacentes, que so as razes sistmicas ou
organizacionais menos evidentes, porm necessrias para que ocorra um evento
adverso (BRASIL, 2010a). Dentre estas podemos citar: ausncia/insuficincia de
treinamento, falta ou inadequao de anlise de risco da tarefa, falha/inadequao
no subsistema de segurana, mquina ou equipamento funcionando precariamente,
ausncia de manuteno preventiva de mquinas/equipamentos, posto de trabalho
ergonomicamente inadequado e realizao de horas-extras.

Fatores ligados organizao e ao gerenciamento da empresa esto ligados ao


conceito de condies latentes de Reason (1997, p.10), que defende que estas
condies so para as organizaes o que so os patgenos para o corpo humano.
Elas so geradas nos escales superiores das organizaes e podem estar por
muitos anos na organizao antes de se combinarem com circunstncias locais e
falhas ativas dos operadores para penetrar as muitas linhas de defesa do sistema.

De acordo com a tabela 5, foi possvel identificar nas anlises do presente estudo
dois fatores como condies latentes: sistema/dispositivo de proteo
ausente/inadequado por concepo (8x), e adiamento de neutralizao/eliminao
de risco conhecido (6x). Neste caso verifica-se que os empregadores fizeram opo
por manter mquinas sem os dispositivos de proteo necessrios para a proteo
dos trabalhadores.

13
Fonte: Manual de incluso da investigao de acidente do trabalho no SFIT Curso de Formao
de Auditores-Fiscais do Trabalho, 2007, p. 14.
77

Apesar de estarem conscientes quanto s irregularidades pertinentes s suas


mquinas e aos postos de trabalho de seus operadores, pois j haviam sido
alertados pelos AFT em inspees ocorridas em anos anteriores (quadro 3), os
empregadores resolveram adiar ou neutralizar a eliminao dos perigos existentes.

Uma questo no apontada nas anlises e que merece reflexes : Por que os
empresrios, apesar de alertados, no adequaram suas mquinas?

Da mesma forma como destacado por Nobre Junior (2009, p.130), no foram
identificadas nas anlises em estudo meno ocorrncia de acidentes como fruto
de atos inseguros e/ou condies inseguras. Tal fato demonstra que foi superada
pelos AFT a concepo desta dicotomia.

Os resultados das anlises de AT elaboradas pela Auditoria Fiscal do Trabalho


apresentam caractersticas tambm apontadas por Lindberg e Hansson (2006, p.70-
72) quando estudaram o trabalho dos Inspetores do HAKO na Sucia. Estes
Inspetores conseguiram apontar no somente as causas diretas dos acidentes, mas
tambm suas causas subjacentes tecnolgicas, psicolgicas e organizacionais.

6.6 Alterao do modelo de relatrio de anlise de acidente de trabalho

A verbalizao do AFT 2 (item 5.3.3.4) est de acordo com o preconizado no Modelo


de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho MAPA (ALMEIDA; VILELA,
2010), desenvolvido no mbito do Centro de Referncia em Sade do Trabalho
CEREST14 de Piracicaba, So Paulo. Quando da descrio do acidente, o MAPA
aponta para trs subitens: Descrio sucinta da sequncia de eventos do acidente;
Descrio detalhadas do acidente - Anlise de mudanas propriamente dita; Anlise
de barreiras.

A partir do exposto pelos AFT, entende-se que o MTE pode alterar o modelo de
relatrio de tal forma que a Anlise de mudanas e a Anlise de barreiras,
mtodos recomendados no Guia de anlise acidentes de trabalho (BRASIL, 2010a),
passem a constar do mesmo.

14
Centro de Referncia em Sade do Trabalhador , pertencente rede de ateno secundria do SUS Servio
nico de Sade
78

6.7 No apontamento das medidas a serem adotadas

Aps a identificao dos fatores causais que contriburam para o acidente, medidas
preventivas devem ser estabelecidas para que as empresas possam implement-las
a fim de que novos acidentes no ocorram. Apontar as medidas preventivas
importante para a posterior elaborao de um cronograma de aes e a
determinao das pessoas da empresa responsveis pela operacionalizao das
mesmas (HRA, 2001; JACOBINA, NOBRE, CONCEIO, 2002; ALMEIDA, 2006). O
Guia de anlise acidentes do trabalho do MTE (BRASIL, 2010a, p. 44) aborda o
assunto da seguinte maneira:

Se diversas medidas so identificadas, devem ser cuidadosamente


priorizadas em um plano de ao de controle de riscos, que estabelea o
que precisa ser feito, quando e por quem. preciso atribuir responsabilidade
para assegurar que o cronograma de implementao possa ser monitorado.

Conforme se constatou nas falas dos AFT, no tem sido listadas no relatrio de
anlise as medidas a serem adotadas pelas empresas. Apenas so lavrados autos
de infrao, termos de notificao, termos de interdio e/ou termos de embargo. A
falta da explicitao destas medidas no corpo do relatrio pode prejudicar o
entendimento das aes efetivas que devem ser adotadas pelas empresas para
evitar a recorrncia dos acidentes.

6.8 Falta de controle dos relatrios entregues

No existe disposio do Chefe do SEFIS um sistema de controle que possa


apontar aquelas fiscalizaes ainda pendentes de entrega do relatrio digitado. No
sendo entregue o relatrio, no ocorrero encaminhamentos s partes interessadas,
isto , no haver desdobramentos em relao aquele acidente.

6.9 Empresrios e o risco de provocar acidentes

As anlises dos quatro acidentes envolvendo a operao de prensas (eventos 9, 10,


11 e 14 do quadro 2) apontaram situaes de flagrante descumprimento das
disposies legais, ou seja, apesar das exigncias especficas de proteo de
mquinas constantes da NR 12, ainda recorrente a operao de prensas sem as
79

mnimas condies de segurana. Apesar das mquinas envolvidas nos acidentes


terem sido liberadas para funcionamento aps interdio no passado, suas
protees foram retiradas, sendo tal fato determinante para a ocorrncia dos
acidentes. Neste momento, os empresrios assumiram para si o risco de provocar
acidentes.

Surge, alm daquela citada no item 6.5, outra questo que no foi abordada nos
relatrios de anlises de acidentes: Por qual motivo as protees instaladas nas
prensas envolvidas nos acidentes foram retiradas?

Hasle, Kines e Andersen (2009), em pesquisa realizada junto a 22 pequenos


empresrios dos setores da construo e da metalurgia na Dinamarca, identificaram
que os mesmos, aps a ocorrncia de um acidente relativamente grave, atriburam o
incidente a circunstncias imprevisveis e secundariamente a falhas dos
trabalhadores. Um dos empresrios se manifestou da seguinte forma:

Este acidente particular poderia ser evitado... foi simplesmente azar. Ele
(trabalhador lesionado)... no estava pensando corretamente. Ele
manuseou a mquina impropriamente... no foi uma questo dele ter usado
ou no a mquina... foi simplesmente azar (HASLE; KINES; ANDERSEN,
2009, p. 13-14).

Acidentes em pequenas empresas, particularmente aqueles resultando em sries


leses, ocorrem de forma infrequente. Para os empresrios, os acidentes graves so
devido a circunstncias fora de controle, enquanto aqueles com menores leses so
frequentemente atribudos aos trabalhadores (HASLE; KINES; ANDERSEN, 2009,
p.15).

Na maioria dos casos, os empresrios abstiveram-se de iniciar qualquer medida de


preveno de acidentes, pois eles os consideram como imprevisveis. Quando
medidas foram tomadas, elas foram principalmente direcionadas em relao ao
comportamento do trabalhador (HASLE; KINES; ANDERSEN, 2009, p. 15).

Talvez para responder as duas questes levantadas, faz-se necessrio tambm


compreender o trabalho dos executivos das grandes empresas. Llory (1999, p. 313)
entende que na problemtica dos incidentes srios e dos acidentes, na sua anlise,
embora encontremos os operadores e seus erros, na maioria das vezes os
executivos so inencontrveis. S alguns acidentes gravssimos permitem desvelar
o papel e o trabalho dos executivos. Eles esto na origem da concepo dos
sistemas, das regras de explorao, das doutrinas de segurana, da formao de
80

pessoal. Mas as anlises passadas se limitam, na maioria das vezes, busca das
causas, e das causas imediatas e diretas dos acidentes mais visveis.

Ainda para tentar responder as questes apontadas, pode ser citado Almeida (2009,
p. 210). Segundo este autor, os impactos do trabalho sobre a sade das populaes
expostas dependem da racionalidade econmica global predominante no territrio e
implementada em cada empresa, das tecnologias, das prticas gerenciais
escolhidas para a aquisio de matrias-primas, polticas de manuteno, gesto de
segurana e de tempos de produo, alm de outras escolhas dos gestores do
processo. Assim que em contextos de despolitizao de SST, de fragilizao da
ao sindical e do aparato regulador do Estado, novas tecnologias mais seguras e
mais produtivas sero escolhidas ou no, de acordo com razes de mercado.

Outra questo problemtica a ser apontada a alimentao e a extrao manual da


pea metlica. Em decorrncia das presses de produtividade, o trabalhador tende a
inserir sua mo sob o martelo da prensa antes de terminado o ciclo da mquina,
ficando ento exposto a acidentes no caso de ocorrncia de um golpe inesperado. A
instalao de alimentadores e extratores automticos de peas junto s prensas
minimizaria este risco para os operadores.

6.10 Empresas no recebem os relatrios

Por 19 vezes, cpia do relatrio foi encaminhada para a Procuradoria Federal


Especializada PFE do Instituto Nacional do Seguro Social INSS, em decorrncia
do convnio firmado entre o MTE e o Ministrio da Previdncia Social - MPS, com a
intervenincia do INSS. Enquanto o INSS envia trimestralmente ao MTE informaes
relativas aos acidentes de trabalho, extradas das CAT, o MTE repassa PFE os
relatrios de anlise de acidente. A PFE, de posse do relatrio, decidir pela
proposio ou no de uma ao regressiva contra a empresa. No momento que
prope uma ao regressiva contra a empresa, a fim de reaver para o poder pblico
o valor gasto com benefcios previdencirios pagos ao acidentado ou a sua famlia, a
PFE pode contribuir indiretamente para a promoo da segurana nos ambientes de
trabalho.

Em nove casos, cpia do relatrio foi enviada aos Sindicatos de Trabalhadores.


Estas entidades podem auxiliar no acompanhamento das medidas necessrias para
81

evitar a recorrncia dos acidentes, disseminarem a informao entre os demais


trabalhadores sindicalizados, e at ajuizarem aes na Justia do Trabalho contra os
empregadores a fim de que os mesmos invistam em melhorias dos ambientes de
trabalho.

Contudo, verifica-se ser pequeno o nmero de relatrios enviado aos Sindicatos de


Trabalhadores, pois estes informaram o MTE sobre 15 AT, mas apenas receberam
nove relatrios.

Em sete oportunidades, o relatrio foi encaminhado para o MPT. Este rgo pode
administrativamente firmar um termo de acordo de ajustamento de conduta (TAC)
com a empresa obrigando esta a adequar o seu ambiente de trabalho. No
ocorrendo tal adequao, o MPT pode propor ao na Justia do Trabalho contra a
empresa para que o TAC seja cumprido.

Em um caso, o relatrio foi encaminhado para o Ministrio Pblico Federal MPF.


Este rgo pode oferecer denncia contra o empregador na Justia Federal, pois o
empregador cometeu uma infrao penal quando deixou de atender determinao
da Auditoria Fiscal do Trabalho, por exemplo, no paralisar as atividades em uma
mquina interditada.

Apenas por duas vezes cpia do relatrio de anlise de AT foi encaminhado para as
empresas envolvidas nos acidentes. Esta situao somente ocorreu pois as
empresas requereram ao MTE uma copia do relatrio. Deixa ento de circular a
informao entre aqueles que diretamente podem atuar na preveno de acidentes
similares. O SESMT, a CIPA, e os prprios empregadores, tendo em mos o
relatrio do acidente, podem discuti-lo e comear a traar a sua estratgia de
preveno.

Como dois relatrios ainda no foram entregues pelos AFT e outros dois relatrios
no foram encaminhados a qualquer parte interessada, apesar de terem sido
entregues ao SEFIS para arquivamento, verifica-se ento que quatro dos 23
acidentes no tero desdobramentos futuros.

De acordo com Lindberg e Hansson (2006, p. 69), quando uma investigao


finalizada pelo HAKO, o grupo inicia um plano especificando como e para quem o
relatrio deve ser distribudo. Os destinatrios tipicamente incluem, alm dos
prprios inspetores do SWEA, outras autoridades, empresas, empregados e
82

organizaes de mercado de trabalho que so afetadas pelas concluses e


sugestes do relatrio.

Contudo, a disseminao dos resultados e relatrios produzidos pelo HAKO foi


criticada por algumas empresas que estiveram envolvidas de alguma forma nos
acidentes. Estas foram questionadas sobre quais medidas elas tinham tomado em
resposta s recomendaes do HAKO (LINDBERG; HANSSON, 2006, p. 68).

Uma organizao que acreditou um guindaste envolvido em um acidente assim se


manifestou: As medidas tomadas por ns no tinham sido resultado do relatrio, j
que ns, como uma empresa, no o tinhamos recebido. Um fabricante de
caminhes, que recebeu sugestes concretas em um relatrio do HAKO, respondeu
a pergunta da seguinte maneira: Eu chequei para ver se o relatrio tinha sido
recebido por ns. Nenhuma das pessoas que perguntei teve conhecimento do
relatrio e eu no o recebi. Eu sou o coordenador destes assuntos dentro da
empresa e fui tambm o responsvel por organizar o encontro que ns tivemos
dentro do SWEA (LINDBERG; HANSSON, 2006, p. 73).

6.11 Informalidade na troca de informaes entre os AFT

Das falas dos AFT, pode-se extrair que a estratgia utilizada pelos mesmos para
levantar informaes sobre acidentes similares ao que esto investigando a
conversa com outros colegas. No existe qualquer ao do MTE que estimule os
AFT de forma sistemtica a disseminar a informao entre eles.

Quando do estudo de Lindberg e Hansson (2006, p.73-77), os prprios inspetores do


SWEA, que no participavam do HAKO, mas que estavam lotados no rgo central,
responderam a questionrio sobre a disseminao das informaes contidas nos
relatrios de acidentes. Em sua maioria (51%), os inspetores entenderam que o
comit no tem feito o bastante para disseminao dos resultados. Cinco por cento
responderam que no sabiam como se apossar dos relatrios. Inspetores distritais
entrevistados informaram que devia ser feito mais para disseminar os relatrios do
HAKO efetivamente dentro do SWEA, no bastando apenas a publicao na intranet
do SWEA.

A realizao de reunies tcnicas para exposio de acidentes analisados, sugesto


dos AFT, parece ser interessante e j foi praticada h cerca de 10 anos.
83

6.12 A carncia de pessoal e o aumento da demanda

A fim de confirmar a informao dos AFT quanto carncia de pessoal, foi levantado
junto ao Chefe da SEGUR15, o nmero de AFT lotados na SRTE/MG e nas GRTE de
Betim e Contagem. No incio de 2011, eram 41 AFT vinculados SEGUR aptos a
analisar acidentes de trabalho. Em dezembro de 2013, apenas 34 continuavam
exercendo suas atividades na SEGUR, sendo que dois exerciam a funo de
Assessoria Chefia, um a funo de Chefe de Planejamento, quatro a funo de
Coordenador de Projeto e mais dois se dedicavam exclusivamente s inspees
rurais e ao combate do trabalho escravo. Outros dois se envolveram diretamente em
2013 com capacitao dos AFT em relao ao contedo da NR 12 Segurana em
mquinas e equipamentos. Alm disso, os 34 AFT podem tambm realizar aes de
fiscalizao em vrias GRTE no interior do Estado de Minas Gerais.

A defasagem de AFT por todo o Pas vem se agravando. Em dezembro de 2010, o


MTE contava com 3.061 AFT, e no final de 2013, o nmero era apenas de 2.71916.

Barbosa, Corseuil e Reis (2012), por intermdio da nota tcnica n4, do Instituto de
Pesquisa Econmica Aplicada IPEA, apresentaram estudo sobre a necessidade de
Auditores Fiscais do Trabalho no Brasil, de acordo com o grau de descumprimento
da legislao trabalhista no Pas (tabela 6).

A mdia de AFT para cada mil empresas, por Unidade da Federao (UF), entre
2006 e 2009, conforme tabela 6, demonstra que o Estado de Minas Gerais teve a
segunda pior mdia do Pas em 2008/2009, sendo superado apenas pelo Estado da
Bahia.

Em relao s metas impostas pela SIT, outra alegao dos AFT, foram levantadas
as metas de aes fiscais dentro do projeto Anlise de Acidentes de Trabalho na
SRTE/MG. O projeto tinha como meta, em Minas Gerais, analisar 280 acidentes
graves ou fatais em 2010. Este nmero subiu para 380 em 2011, para 386 em 2012
e chegou a 418 em 201317.

15
Francisco dos Reis Junior, Chefe da SEGUR.
16
http://portal.mte.gov.br/data/files/FF8080814373793B0143D3F566471E0B/Resultados%20da%20Fiscaliza%C
3%A7%C3%A3o%20-%202003%20-%202013%20atualizado%20at%C3%A9%20dezembro.pdf
17
https://sfitweb.mte.gov.br/sfitweb/private/pages/metas_obrigatorias_consultar_resultado.jsf
84

Tabela 6 Informaes referentes ao nmero de AFT para cada mil empresas por
Unidade da Federao

Fonte: Barbosa, Corseuil e Reis (2012).


Nota: Mdia nmero de AFT dividido por mil empresas. PR denota a posio relativa, podendo ser
acima da mdia (A), em torno da mdia (B) e abaixo da mdia (C). Estados listados por regio do
Pas.

Os nmeros informados pelo MTE em relao ao territrio nacional confirmam o


aumento da demanda de servios da Auditoria Fiscal do Trabalho, conforme tabela
7. O nmero de aes fiscais em SST vem aumentando ano aps ano, assim como
o nmero de empregados alcanados nas fiscalizaes, mantendo-se quase que
constante o nmero de acidentes analisados.

Tabela 7 Nmero de aes fiscais em SST, de empregados alcanados e de AT


analisados no Brasil pelo MTE, de 2010 a 2012
Ano N de aes fiscais N de empregados N de AT analisados
em SST alcanados
2010 135.621 17.033.658 1944
2011 138.143 17.534.078 1957
2012 154.361 18.810.932 1902
Fonte: <http://portal.mte.gov.br/seg_sau/resultados-da-fiscalizacao-em-seguranca-e-saude-no-
trabalho-brasil-1996-a-2009.htm>.
85

Enquanto o nmero de AFT diminui ano aps ano, as metas so crescentes,


confirmando as declaraes dos Auditores.

6.13 Estratgias para discutir o relatrio com as partes interessadas

Pelas datas das entregas dos autos de infrao e/ou termos de notificao para as
empresas, verificou-se que naquele momento o relatrio de anlise do acidente
ainda no estava finalizado. Para que ocorresse a discusso com as partes
interessadas sobre os resultados contidos no relatrio, os AFT teriam de convoc-las
para uma reunio extra. Do que se pode inferir das entrevistas, deste tempo que
no dispem os AFT. A sugesto do AFT 1 quanto a tornar esta discusso uma
questo institucional, envolvendo inclusive a participao do Coordenador do Projeto
Anlise de Acidentes de Trabalho, pode ser interessante, e, porque no, entregando
s partes interessadas uma cpia do relatrio.

Dechy et al. (2012) apontam que uma vez finalizada a investigao de acidentes e
freqentemente antes disso, necessrio comunicar s partes envolvidas sobre a
investigao em curso, sobre resultados preliminares e finais a fim de iniciar a
facilitar o processo de aprendizagem. Para investigaes pblicas, os comits de
investigao desenvolvem audincias pblicas onde a informao sobre o evento e
sua investigao discutida e pode fornecer feedback para o processo de
investigao ou sua finalizao.

A estratgia utilizada pelos AFT , durante os encontros com as partes interessadas,


passar-lhes verbalmente as informaes sobre os fatores que contriburam para a
ocorrncia do acidente e as medidas necessrias que possam evitar a recorrncia
dos mesmos.

O estudo de Lindberg e Hansson sobre a atuao do HAKO (2006, p.73-77),


tambm mostrou a insatisfao de entidades e de empresas quanto disseminao
dos resultados e relatrios produzidos pelo comit.

6.14 Publicao de obras

A fim de disseminar as lies aprendidas com os acidentes de trabalho em obras do


Rio Grande do Sul, foi publicado o livro Anlises de acidentes do trabalho fatais no
86

Rio Grande do Sul que ocorreram entre 2001 e 2007 (BRASIL, 2008). Nesta obra
foram apresentados 35 acidentes fatais analisados por AFT lotados na SEGUR do
Estado do Rio Grande do Sul.

Almeida e Vilela (2010, p. 33-40), quando da elaborao do MAPA, exemplificaram a


aplicao do modelo com a apresentao da anlise de dois acidentes de trabalho,
inclusive com fotografias.

Estas obras, disponveis tambm na web, ilustram como pode ocorrer a divulgao
externa das anlises de AT elaboradas pelos AFT.

6.15 Dificuldade de acesso ao Sirena pelos AFT

Os cdigos aos quais se referiu o AFT 9 (item 5.3.4.4) o nome do arquivo


eletrnico definido na IN 88/2010. Ele se inicia pelas letras F, se o acidente for fatal,
G, se grave, ou D, para demais casos, seguido do ano de ocorrncia com quatro
dgitos, da sigla da unidade da Federao, e do nmero do relatrio de inspeo
lanado no SFIT com nove dgitos. Como exemplo, podemos citar:
G2010MG123456789 (Grave; no ano 2010; em Minas Gerais; nove nmeros do RI).

No existe no nome do arquivo palavra de referncia que possa facilitar uma


pesquisa de um acidente similar. O nico caminho que facilita a procura de um
arquivo a identificao das subpastas nas quais ele deve ser inserido, de acordo
com o fator de morbimortalidade estabelecido no 1 do Art. 9 da IN 88/2010: I
agentes qumicos, fsicos e biolgicos; II corrente eltrica; III impacto, contato,
penetrao; IV incndio, exploso, queimadura; V mquinas, ferramentas e
equipamentos; VI quedas; VII soterramento, desabamento, desmoronamento;
VIII transporte; IX atos de violncia; X outros.

Verifica-se o desconhecimento, por parte de alguns AFT, do acesso pasta de


arquivos Sirena. Conforme a IN 88/2010 (BRASIL, 2010b), o acesso se d pela
intranet do MTE, atravs do endereo eletrnico: \Jade\sit\ARQUIVOS
SIT\Publico\SIRENA\Insero de Anlises de Acidentes pelas SRTE. No ocorreu
no mbito da SRTE/MG e das GRTE de Betim e Contagem capacitao junto aos
AFT com intuito de instru-los sobre o contedo da IN e de como acessar a pasta de
arquivos Sirena.
87

Os AFT demonstraram desconhecer a sistemtica de entrega dos relatrios em meio


eletrnico, no sabendo se todos os relatrios de acidentes de trabalho devem ser
encaminhados chefia ou esta, quando achar o relatrio interessante, deve
requisit-lo ao auditor.

De um modo geral, os AFT no esto motivados a fazer uso das informaes


contidas nos relatrios inseridos no Sirena.

6.16 O Sirena e a sociedade

Jacobina, Nobre e Conceio (2002) propem que, ao final do relatrio e discusso


com as partes interessadas, devem ser previstas aes de educao e comunicao
em sade, com vistas socializao dessas informaes.

A ltima das nove etapas da anlise de um acidente, apresentada no estudo


elaborado pelo HRA (2001) para o HSE, no UK, o desenvolvimento de um banco
de dados acessvel.

Drogaris (1993, p. 91-110) prope, para obteno da disseminao das lies


aprendidas nas anlises de acidentes, o desenvolvimento de uma rede de bancos de
dados de acidentes que colabore com autoridades e indstrias na coleta e
disseminao de tais informaes. Ele cita o aspecto positivo do MARS, banco de
dados desenvolvido pela EU, cuja informao do acidente pode ser coletada,
relatrios escritos e lies aprendidas e disseminadas sem comprometimento da
informao industrial confidencial.

Kletz apresenta quatro razes pelas quais importante publicar os relatrios de


acidentes:

- Moral. Ns temos o dever moral de passar a informao sobre como


prevenir um acidente. No nvel bsico, se ns vemos algum que est
prestes a cair em um buraco que ns sabemos que existe, ento ns temos
o dever de adverti-la.
- Pragmtico. Se ns contamos aos outros sobre nossas experincias e
conhecimentos na preveno de um acidente, ento os outros nos contaro
as suas em retorno.
- Econmico. Muitas companhias gastam muito dinheiro em medidas de
segurana; isto se torna um tipo de taxa auto-imposta. Se ns contarmos
aos nossos competidores sobre as medidas que temos tomado, ento,
talvez eles vo fazer o mesmo e desse modo gastar tanto dinheiro como
fazemos.
88

- Perda da estima pblica. Se uma companhia tem um srio acidente, ento


a reputao de toda a indstria sofre. (KLETZ, 1993, apud LINDBERG E
HANSSON, 2006, p. 66)

Consultando bancos de dados contendo acidentes de trabalho em vrias partes do


mundo, verifica-se que a informao est disponvel para quem quiser ter acesso
informao.

Nos USA, o NIOSH mantm em atividade o programa FACE. As investigaes de


acidentes fatais so conduzidas por especialistas do NIOSH, ou ento mediante
convnios firmados com parceiros estaduais, como Departamentos de Sade
Pblica dos Estados e Departamentos de Sade Ocupacional de universidades. Os
relatrios de AT esto disponveis em vrios idiomas na web: espanhol, alemo,
italiano, russo, francs, dentre outros.

Em pesquisa ao site do NIOSH, verifica-se que disponibilizada a descrio


completa do acidente, inclusive com fotos, e ao final so feitas recomendaes e
discusses. Somente so excludos do relatrio o nome do acidentado e o
estabelecimento no qual trabalhava. Exemplificando, o Departamento de Sade
Ocupacional e Meio Ambiente da Universidade de IOWA, que mantm convnio com
o NIOSH, elaborou um relatrio de acidente ocorrido com um fazendeiro de 85 anos
de idade18.

O HSE, no UK, apresenta em sua pgina na web relatrios de AT detalhados em


diversas reas de produo. O relatrio de investigao sobre o colapso de uma
grua treliada em uma obra de Liverpool, em 15 de janeiro de 2007, foi apresentado
com fotos, ilustraes do equipamento, e ao final so apontadas as concluses em
14 itens19.

J o NTSB, nos USA, analisa acidentes envolvendo meios de transporte diversos e


depois produz recomendaes de segurana. Para exemplificar, cita-se relatrio de
acidente que retrata a coliso de dois trens, em Minnesota, em 30 de setembro de
201020. Em decorrncia deste evento, o NTSB publicou em outro documento
recomendaes de segurana para evitar a recorrncia do mesmo21.

18
http:// www.cdc.gov/niosh/face/stateface/IA/09IA037.html
19
http://www.hse.gov.uk/construction/pdf/craneaug08.pdf
20
http://www.ntsb.gov/doclib/reports/2013/RAR1301.pdf
21
http://www.ntsb.gov/doclib/recletters/2013/R-13-005-008.pdf
89

Na EU, os relatrios do MARS, que abordam acidentes e quase acidentes


envolvendo produtos qumicos, apesar de no apresentarem material fotogrfico,
fornecem: descrio do acidente, as pessoas em atividade, os produtos qumicos
envolvidos, as conseqncias materiais e humanas, respostas de emergncia e, por
ltimo, as lies aprendidas. Em um grande incndio ocorrido, em 05/03/2009, nas
instalaes de uma planta de solidificao e armazenamento de naftaleno
solidificado, as lies aprendidas foram:

Em retrospectiva, sabendo o quo difcil para extinguir um incndio de


grandes propores de borracha, parece que o fogo poderia ter sido
controlado e extinto muito melhor, se os meios de resposta, que foram
limitados, tivessem sido mais rpidos...
O intervalo de tempo entre o incio do incndio e a deciso de inundar
(dilvio) a instalao de armazenamento parece ser bastante longo
(1h20min). A ausncia de sistemas automticos destacou o fato de que era
impossvel ativar manualmente os dispositivos relevantes, j eles no eram
acessveis, estando localizados na proximidade imediata das chamas em
vez de fora do edifcio. Se as vlvulas de asperso pudessem ser ativadas
22
rapidamente, os estoques seriam protegidos e o fogo impedido .

Conforme se depara nos citados bancos de dados de acidente, a disponibilizao


das informaes muito importante para aqueles que gerenciam, operam e projetam
sistemas de segurana para as mais diversas instalaes. Como informado para o
NIOSH, nos outros bancos de dados pesquisados tambm so preservados os
nomes dos acidentados.

Das manifestaes dos AFT pode-se extrair que a pasta de arquivos Sirena poderia
vir a ser um banco de dados aberto sociedade.

6.17 Preveno adiada

Do estudo de Lindberg e Hansson (2006, p.75), pode-se extrair que o elo referente
preveno apresenta falhas. Os Inspetores do HAKO, em entrevista, apontaram que
existe uma necessidade para melhor acompanhamento dos relatrios, embora eles
tenham diferentes vises sobre quem deve ser responsvel por isto. Um deles disse:
Algum tem de ser responsvel por cuidar que estas dispendiosas recomendaes
do HAKO sejam realmente colocadas em prtica.

22

https://emars.jrc.ec.europa.eu/fileadmin/eMARS_Site/PhpPages/ViewAccident/ViewAccidentPublic.php?accid
ent_code=400
90

J os Inspetores Distritais do SWEA, em sua maioria, declararam que muito


importante acompanhar os resultados e recomendaes dos relatrios do HAKO,
mas que isto no deve ser um trabalho do comit, e sim uma tarefa dos Inspetores
Distritais.

Kjelln tem afirmado que um encontro de acompanhamento importante passo em


uma investigao profunda. Segundo ele, o objetivo do encontro dar ao pessoal
envolvido uma chance para esclarecer mal entendidos e fornecer mais explicaes,
alm de ser criada uma atmosfera de confiana e disposio para aprender a partir
do acidente (KJELLN, 2000, apud LINDBERG; HANSSON, 2006).

Verifica-se que a etapa de preveno no vem sendo colocada em prtica por parte
da Auditoria Fiscal do Trabalho do MTE. Os principais fatores apontados pelos AFT
para tal situao so o baixo nmero de profissionais e as metas de trabalho
impostas pela SIT, discutidos no item 6.12, alm da falta de planejamento de aes
de retorno.

O planejamento fiscal no inclui anualmente aes de retorno s empresas onde


ocorreram acidentes para que os AFT possam verificar o acompanhamento da
implementao de medidas a fim de evitar a recorrncia destes eventos indesejados.
No adianta apenas investigar, preciso que a preveno seja realizada pelas
empresas que esto levando seus trabalhadores s leses e s mortes e que o MTE
exera uma vigilncia sobre as mesmas.

A Occupational Safety and Health Administration OSHA, rgo ligado ao


Departamento do Trabalho nos USA, instituiu, desde 18 de junho de 2010, o Severe
Violator Enforcement Program SVEP (Programa de fiscalizao de infratores
graves). Este programa concentra recursos na inspeo de empregadores que tem
demonstrado indiferena s obrigaes constantes na lei de segurana e sade
ocupacional, atravs de violaes intencionais e repetidas (U.S DEPARTAMENT OF
LABOR, 2010).

Dentre as aes do SVEP podem ser citadas: fiscalizaes obrigatrias de


acompanhamento; aumento da conscientizao da empresa atravs da fiscalizao
da OSHA; termos de ajuste de conduta; envio de carta para o presidente da
empresa demonstrando a preocupao do rgo com as violaes da empresa;
reunies entre representantes da empresa, representantes de trabalhadores e a
91

OSHA para discutir como a empresa pretende cumprir as medidas de segurana e


sade determinadas; envio de carta aos sindicatos dos trabalhadores quando
determinado que os problemas de segurana e sade de um estabelecimento da
empresa precisam ser tratados a nvel corporativo; obrigao da empresa em
contratar um consultor qualificado de segurana e sade para desenvolver e
implementar um efetivo e amplo programa de SST; requerimento de controles de
adequao intermedirios se a OSHA se convencer que a adequao final no pode
ser obtida em curto perodo de tempo (U.S DEPARTAMENT OF LABOR, 2010).

Faz-se necessria a alterao da postura institucional do MTE quanto aos


empresrios que mantm mquinas sem sistemas de segurana adequados e que
vitimam repetidamente os trabalhadores.

6.18 A parceria com os Sindicatos de Trabalhadores

Lacaz e Santos (2011, p.97) entendem que a articulao intersetorial dos CEREST
com as instituies locais do MTE devem ser estimuladas. Para tanto, o
estabelecimento de critrios de prioridades para investigao, em torno de casos
relevantes em que redes de interveno intersetoriais possam ser construdas,
mostra-se como estratgia real para provocar mudanas na relao do processo de
trabalho com a sade.

Machado (2011, p.74) aponta que a participao dos trabalhadores um


componente fundamental e inerente sade dos trabalhadores. Esta participao
estratgica na superao de entraves de relacionamento dentro e entre instituies,
pois se coloca em patamar externo aos micropoderes existentes nas mesmas.

Os AFT se manifestaram a favor da realizao de aes conjuntas com outros


rgos pblicos, como o MPT, os CEREST e a Fundacentro, a fim de que estes
possam auxiliar no citado acompanhamento.

Os Sindicatos de Trabalhadores, a princpio, tambm podem exercer papel


fundamental no acompanhamento, pois, alm de possurem trabalhadores
sindicalizados na maioria dos ambientes de produo, podem manter contato com
os representantes dos trabalhadores na CIPA. Mesmo que os diretores dos
sindicatos sejam impedidos de entrar nas empresas, eles podem comunicar ao MTE,
92

por exemplo, o desrespeito interdio de uma mquina ou a retirada de uma


determinada proteo instalada nesta.
93

7 CONCLUSES

Esta pesquisa teve como objetivo analisar a contribuio das investigaes de AT


elaboradas pela Auditoria Fiscal do Trabalho para a preveno de novos acidentes.
Para tal, as prticas dos AFT foram analisadas de acordo com os cinco elos que
compem o modelo da corrente.

Em relao ao primeiro elo da corrente, a notificao, verifica-se que este no tem


sido uma etapa limitante no processo de investigao, pois os acidentes de trabalho
graves e fatais podem ser informados ao MTE rapidamente e por diversas formas,
principalmente pelos sindicatos de trabalhadores e pelos prprios acidentados.

Quanto seleo, nota-se que os acidentes graves analisados atenderam em sua


maioria aos critrios definidos pelo MTE. Contudo, outros acidentes graves
ocorridos, com leses irreversveis, constantes da relao enviada pelo INSS, no
foram selecionados para anlise.

Quando se trata do 3 elo, a investigao propriamente dita, vrios pontos merecem


ser destacados.

As anlises dos acidentes de trabalho no setor metal-mecnico tm apontado a


operao de prensas como fator de morbimortalidade preponderante, as mos como
as partes do corpo mais afetadas, quase sempre esmagadas ou amputadas, sendo
comum a alimentao e a extrao manual de peas das zonas de risco das
mquinas. Estas operaes fazem com que os trabalhadores mantenham seus
membros superiores dentro da zona de prensagem, contribuindo assim para a
ocorrncia do acidente.

A multicausalidade dos acidentes, com exceo de dois eventos analisados, foi


abordada pelos AFT em seus relatrios. Os fatores causais apontados com maior
freqncia so aqueles relacionados organizao e ao gerenciamento das
atividades e da produo, apontando para falhas no sistema de gesto em SST das
empresas.

No esto disseminados entre os AFT conceitos e mtodos de anlise que so


recomendados no Guia de anlise acidente de trabalho do MTE, como a Anlise de
mudanas e a Anlise de barreiras.
94

As anlises apontaram que os empregadores, mesmo j tendo sido alertados pelos


AFT em inspees anteriores, fizeram opo por manter mquinas em
funcionamento sem os dispositivos de proteo necessrios para a proteo dos
trabalhadores. Neste caso, assumiram para si o risco de produzir acidentes.

Em relao ao quarto elo, os achados da pesquisa permitem afirmar que no vem


ocorrendo a disseminao do conhecimento advindo das anlises de AT dentro do
MTE e para fora do rgo.

Somente cinco relatrios foram inclusos na pasta de arquivos Sirena. Esta pasta
apresenta srias limitaes quanto a sua organizao, alm de no dispor de
ferramentas de pesquisa. Alguns AFT declararam no acess-la por falta de
conhecimento para tal e que no sabem se so obrigados ou no a fornecer o
arquivo em meio eletrnico do relatrio do AT para lanamento no banco de
arquivos.

Os AFT, com poucas excees, no esto discutindo os resultados das anlises de


AT com as partes interessadas, sendo a demanda de trabalho e as metas impostas
pela SIT os principais obstculos para tal. Deixa ento de circular a informao entre
aqueles que diretamente podem atuar na preveno de acidentes similares.

Os bancos de dados de acidentes do HSE (UK), NIOSH e NTSB (USA), MARS (EU),
conforme exposto neste estudo, provam que possvel disponibilizar via rede
mundial de computadores informaes sobre os acidentes e medidas preventivas a
fim de que os mesmos no voltem a ocorrer.

Diante do exposto, verifica-se que o elo da disseminao est enfraquecido e


necessita ser reparado pelo MTE.

O ltimo elo, que se refere preveno, tambm requer um reforo em sua


estrutura. A adequao do meio ambiente do trabalho durante a ao fiscalizatria
de anlise do AT pouco vem ocorrendo, assim como aes de retorno nas empresas
para verificar a regularizao de situaes que contriburam para a ocorrncia do
acidente.

Com as metas impostas Auditoria Fiscal do Trabalho pela SIT, conjugado com o
nmero reduzido de AFT em atividade no Pas, parece ser difcil exercer uma
vigilncia sobre as empresas que esto causando estes acidentes graves e fatais.
95

Contudo, obrigao do Estado exercer este papel at que a implantao das


medidas preventivas por partes das empresas seja concretizada.

Diante de todas estas consideraes, verifica-se que os ltimos trs elos do modelo
em corrente esto fragilizados, principalmente os dois ltimos, disseminao e
preveno. O resultado desta pesquisa se assemelha ao apontado no estudo de
Lindberg e Hansson (2006).

Logo, conclui-se que a contribuio das investigaes de AT elaboradas pela


Auditoria Fiscal do Trabalho para a preveno de novos acidentes, sob a tica do
Modelo da Corrente, apresenta-se pouco efetiva, devendo o poder pblico adotar
aes para reforar, principalmente, os elos da disseminao e da preveno.

Antes de encerrar, acredita-se que muito do que foi constatado neste estudo pode
ser estendido para outras unidades organizacionais do MTE, pois a sistemtica de
investigao de acidentes pelos AFT comum a todas, alm do reduzido quadro de
AFT que vai se esvaziando com o tempo.

Como no foram encontrados muitos estudos sobre o tema em exame,


principalmente em relao s etapas da disseminao do conhecimento e da
preveno, avalia-se que, a fim de fomentar o debate, outras pesquisas so
necessrias para complementar os achados deste estudo acadmico.
96

8 RECOMENDAES

Quanto notificao de acidentes, a fim de fomentar a prtica de denncia dos


acidentes por parte dos trabalhadores vitimados, o MTE poderia lanar mo de uma
campanha publicitria estimulando-os a informar a ocorrncia do acidente ao rgo
e ao sindicato logo aps o fato.

Em relao seleo dos acidentes, acredita-se que a classificao atual dos


acidentes de acordo com as suas conseqncias (fatal, grave, moderado, leve,
prejuzos), segundo o guia anlise acidente de trabalho do MTE, pode ser revisada,
criando-se um nvel intermedirio entre grave e fatal: grave com leses
permanentes. Neste caso, as leses com amputaes, por exemplo, teriam
preferncia de anlise em relao s fraturas.

Entende-se que uma alterao na NR 12 Segurana em mquina e equipamentos


necessria, tornando obrigatria a adoo de alimentadores e extratores
automticos de peas junto s prensas.

Em referncia etapa de investigao, os AFT devem ser estimulados quanto ao


preenchimento do campo Medidas a serem adotadas pela empresa no relatrio de
anlise de acidente do trabalho, pois acredita-se que tais informaes facilitariam s
partes interessadas identificar quais as medidas de controle necessrias para a
preveno de outros eventos adversos.

Os AFT necessitam ser capacitados e estimulados a fazer uso de conceitos e


mtodos de anlise que so recomendados no Guia de anlise acidente de trabalho
do MTE, como a Anlise de mudanas e a Anlise de barreiras,

Ainda em relao etapa de investigao de acidentes, o MTE pode estimular as


SRTE a firmar acordos de cooperao tcnica com outros rgos pblicos para
auxiliar na anlise destes eventos. Dentre eles podemos citar a Fundacentro, as
Universidades que mantm Escolas de Sade Pblica, o MPT e os CEREST.

O MTE, atravs da SIT e das SRTE, deve criar mecanismos a fim de que os AFT
possam disseminar dentro do rgo as lies aprendidas com os acidentes
analisados, tais como reunies tcnicas, boletins internos publicados na intranet do
MTE e uma lista de discusso (mailing list).
97

Torna-se importante reformular a pasta de arquivos Sirena, dotando-a de


ferramentas de pesquisa, alm de capacitar e estimular os AFT quanto ao uso da
mesma.

Uma medida necessria seria, aps a concluso da anlise, a realizao de uma


reunio com a participao dos Auditores e das partes interessadas para exposio
das lies aprendidas com o acidente e entrega de cpia do relatrio.

Seminrios, congressos e fruns de discusso abordando os acidentes de trabalho


ocorridos em determinado setor produtivo seriam opes para a disseminao das
lies aprendidas, podendo participar dos mesmos representantes de Sindicatos de
Trabalhadores, Sindicatos de Empregadores, Procuradores do MPT, Juzes do
Trabalho, professores universitrios, profissionais de SST, dentre outros. A
publicao de livros contendo anlises de acidentes graves e fatais elaboradas pelos
AFT poderia trazer resultados positivos perante a sociedade.

Para finalizar quanto etapa da disseminao, a pasta de arquivos Sirena poderia,


aps ajustes de forma, ser disponibilizada para consulta da sociedade.

No que se refere etapa de preveno, caberia Secretaria de Inspeo do


Trabalho, quando do estabelecimento de metas anuais de fiscalizao, estabelecer
uma taxa de retorno s empresas que esto mais acidentando.

A adoo de um programa de fiscalizao especial para empresas que persistem na


violao das normas de SST, nos moldes do SVEP adotado pela OSHA, poderia ser
seguida pelo MTE.

Entende-se que uma importante medida para reforar o elo da preveno reforar
o quadro de AFT, que em dezembro de 2013 estava limitado a 2.719 servidores
pblicos. Aos Sindicatos de Trabalhadores caberia papel de suma importncia,
relatando ao MTE a adoo ou no das aes preventivas programadas por parte
das empresas. Por ltimo, acredita-se que uma parceria do MTE com outros rgos
pblicos seria til para o cumprimento desta etapa.
98

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VILELA, R. A. de G.; IGUTI, A. M.; ALMEIDA, I. M. Culpa da vtima: um modelo para


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<http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000200
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VILELA, R. A. de G.; ALMEIDA, I. M.; MENDES, R. W. B. Da vigilncia para


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VERAS, M. E. P.; PINTO, M. das G. P.; SANTOS, A. R. M. Sistemas de informao


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YIN, R. K. Estudo de caso: planejamento e mtodos. Traduo Ana Thorell.


Reviso tcnica Cludio Damacena. 4 Edio. Porto Alegre: Bookman, 2010.
103

GLOSSRIO

Fatores imediatos: so as razes mais bvias da ocorrncia de um evento adverso,


evidenciados na proximidade das conseqncias (BRASIL, 2010a, p. 13).

Fatores da organizao e gerenciamento da atividade e da produo: so aqueles


referentes ao gerenciamento, s decises tomadas e adotadas pelos diversos
escales das empresas, incluindo, os locais para suas instalaes, tecnologias e
meios a serem utilizados, fornecedores de matrias-prima, prticas gerenciais e
estratgias dos processos decisrios, alm das formas de organizao das
atividades e da produo (Manual de incluso da investigao de acidente do
trabalho no SFIT Curso de Formao de Auditores-Fiscais do Trabalho, 2007,
p.28).

Fatores do material: so aqueles relacionados s condies de utilizao e


funcionamento das mquinas, equipamentos, ferramentas, sistemas de segurana,
assim como a ausncia de sistemas de proteo (De autoria do Pesquisador,
baseada no Manual de incluso da investigao de acidente do trabalho no SFIT
Curso de Formao de Auditores-Fiscais do Trabalho, 2007, p.32).

Fatores da tarefa: so aqueles relacionados ao desenvolvimento da atividade ou


trabalho real, e no aos aspectos normativos ou trabalho prescrito. (Manual de
incluso da investigao de acidente do trabalho no SFIT Curso de Formao de
Auditores-Fiscais do Trabalho, 2007, p.25).

Fator imediato de morbimortalidade: aquele que contribuiu diretamente para a


leso ou o bito do acidentado, tendo como base tabela adaptada do CID 1023, tais
como: contato com prensas, queda de escada, impacto causado por objeto em
queda. (De autoria do Pesquisador, baseada no Manual de incluso da investigao
de acidente do trabalho no SFIT Curso de Formao de Auditores-Fiscais do
Trabalho, 2007, p.16).

Fatores latentes: so entendidos como as condies iniciadoras que possibilitam o


surgimento de todos os outros fatores relacionados ao evento adverso.
Freqentemente so remotos no tempo e no que se refere hierarquia dos
envolvidos, quando consideradas em relao ao evento (BRASIL, 2010a, p. 13).

23
Classificao Internacional de Doenas - Edio 10
104

Fatores ligados manuteno: so definidos como aes necessrias a restaurar,


manter ou conservar itens (mquinas, edificaes, instalaes, etc) em condies de
uso durante o maior tempo possvel, com mxima eficincia. Inclui lubrificaes,
limpeza, ajustes, inspeo, avaliao de estado ou condio, reparos (Manual de
incluso da investigao de acidente do trabalho no SFIT Curso de Formao de
Auditores-Fiscais do Trabalho, 2007, p.34).

Fatores subjacentes: so as razes sistmicas ou organizacionais menos evidentes,


porm necessrias para que ocorra um evento adverso (BRASIL, 2010a, p. 13).
105

ANEXO 1 Instruo Normativa n 88, de 30 novembro de 2010 / Modelo de


relatrio de anlise de acidente de trabalho
106
107
108
109

ANEXO 2 Parecer de aprovao da pesquisa pelo Comit de tica em Pesquisa da


Fundao Benjamin Guimares Hospital da Baleia
110
111
112
113
114

APNDICE I Entrevista semi-estruturada realizada junto aos AFT

1. Voc participou da capacitao em Anlise de Acidentes de Trabalho (AAT) realizado


no mbito do projeto SIRENA Sistema de Referncia Nacional em Anlise de
Acidentes de Trabalho? Em caso afirmativo, como tem aplicado o contedo dessa
capacitao nas suas prticas de investigao de acidentes?

2. Na investigao de acidentes e elaborao de relatrios voc faz uso dos conceitos


apresentados no Guia de AAT elaborado pelo MTE em 2010? Justificar a resposta.

3. Quando so identificados vrios fatores causais h alguma indicao daqueles mais


crticos ou relevantes para a determinao do acidente (hierarquizao de fatores
causais)?

4. No relatrio que voc elabora so feitas recomendaes de medidas preventivas a


serem adotadas? Como isso acontece?

5. H troca de experincias entre os AFTs quanto aos acidentes analisados? Em caso


afirmativo, como isso acontece? Essa troca importante para sua prtica de anlise de
acidentes e para a preveno? Justifique.

6. Voc consulta a pasta de arquivos do SIRENA com o intuito de levantar informaes


sobre acidentes semelhantes ao que est investigando? Justifique.

7. Nos acidentes que voc investigou, os resultados da AAT foram comunicados e


discutidos com as partes interessadas? Em caso afirmativo, como isso aconteceu? Em
caso negativo, por qu?

8. A cpia do relatrio de AAT em arquivo eletrnico encaminhada a sua chefia para


lanamento na pasta de arquivos do SIRENA? Justificar a resposta.

9. H algum tipo de acompanhamento junto s empresas das medidas preventivas


sugeridas na AAT? Explique e justifique a sua resposta. Havendo acompanhamento,
voc considera importante a participao de outros atores sociais? Quais e por qu?

10. Como as lies aprendidas num processo de investigao de acidentes podem ser
disseminadas com o objetivo de prevenir acidentes similares?

11. Como os dados dos relatrios de AAT podem ser disponibilizados para a sociedade
com o objetivo de prevenir novos acidentes? Exemplifique. Nesse sentido, voc
considera importante a criao de um banco de dados pelo MTE?

12. Voc considera o modelo de relatrio de AAT estabelecido pela Instruo Normativa N
88/2010 do MTE adequado? Sugere alguma alterao?
115

APNDICE II Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

O(A) Sr.(a)_______________________________________________________ est


convidado (a) a participar do projeto de pesquisa que tem como ttulo Investigao
de acidentes de trabalho e preveno: anlise das prticas da Auditoria-Fiscal do
Trabalho.
O objetivo desta pesquisa verificar a contribuio das anlises de acidente de
trabalho (AAT) elaboradas pela Auditoria-Fiscal do Trabalho para a preveno de
acidentes. Trata-se de um estudo de caso limitado aos acidentes de trabalho
ocorridos na indstria metal-mecnica e analisados pelos AFT lotados na
Superintendncia Regional do Trabalho e Emprego de Minas Gerais (SRTE/MG), e
nas Gerncias Regionais do Trabalho e Emprego (GRTE) de Betim e Contagem,
durante os anos de 2011 e 2012.
Sua participao nesta pesquisa consistir em responder doze questes em
entrevista semi-estruturada. O ideal que respondam todas as questes, mas
fiquem vontade para responder parcialmente.
Se necessrio for, o(a) Sr.(a)voc poder responder, em momento posterior, mais
alguma pergunta sobre uma AAT que ser objeto deste estudo.
Suas respostas sero tratadas de forma annima e confidencial, isto , em
nenhum momento ser divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Quando
for necessrio exemplificar determinada situao, sua privacidade ser assegurada,
uma vez que seu nome ser mantido em sigilo. Os dados coletados sero
utilizados apenas nesta pesquisa e os resultados divulgados em eventos e/ou
revistas cientficas.
Sua participao voluntria, ou seja, a qualquer momento voc poder recusar-
se a responder qualquer pergunta ou desistir de participar e retirar seu
consentimento. Sua recusa no trar nenhum prejuzo em relao ao pesquisador
ou instituio.
Ressalto que os questionamentos sero feitos no local e no horrio de trabalho.
O(a) Sr(a) no ter nenhum custo ou quaisquer compensaes financeiras. A
pesquisa envolve risco no mais do que mnimo aos participantes. As suas
respostas podero contribuir para que a atuao do Ministrio do Trabalho e
Emprego ocorra de modo a prevenir novos acidentes de trabalho, como tambm
116

para tornar possvel a construo de um banco de dados de acidentes de trabalho


acessvel sociedade.
As informaes prestadas faro parte integrante da pesquisa, cujos resultados sero
apresentados aos colaboradores ao final dos trabalhos.
O (A) Sr. (a) receber uma cpia deste termo onde consta o celular/e-mail do
Pesquisador e do Orientador, podendo tirar as suas dvidas sobre o projeto e sua
participao, agora ou a qualquer momento.

Desde j agradecemos.

________________________________
Marcos Ribeiro Botelho Pesquisador
Celular: (31) 91047969
Email: marcosrbotelho@uol.com.br
Belo Horizonte/MG,___de_______________de 2014.

Orientador: Gilmar da Cunha Trivelato


Celular: (31) 91054840
Email: gilmar.trivelato@fundacentro.gov.br

Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de


acordo em participar do estudo proposto, sabendo que dele poderei desistir a
qualquer momento, sem sofrer qualquer punio ou constrangimento.

( ) No autorizo a gravao de minhas respostas

Sujeito da Pesquisa: __________________________________________


(assinatura)
117

APNDICE III Autorizao do Superintendente Regional do Trabalho e Emprego


de Minas Gerais
118

APNDICE IV Fatores causais dos acidentes de trabalho distribudos por grupos e


suas freqncias

Grupo Descrio do fator causal Frequncia %


201 Fatores do ambiente
Interferncia de rudo 2
Interferncia de vibraes 1
Outras falhas de instalaes eltricas 1
Dificuldade de circulao 3
Meio de acesso permanente inadequado segurana 1
Meio de acesso temporrio inadequado segurana 1
Espao de trabalho exguo/insuficiente 1
Rua/estrada perigoso/inadequado 1
Ausncia/insuficincia de ordem e/ou limpeza 1
Outros fatores do ambiente no especificados 1
Total do grupo 13 8,97
202 Fatores da tarefa
Fracasso na recuperao de incidente 1
Posto de trabalho ergomicamente inadequado 4
Intervenes em condies ergonomicamente inadequadas 3
Atuao em condies psquicas e/ou cognitivas inadequadas 2
Uso imprprio/incorreto de equipamentos / materiais / ferramentas 4
Uso de equipamento/mquina defeituoso 3
Manuseio/transporte de carga excessiva 1
Manuseio/transporte de carga em cond. ergonm.inadequadas 1
Modo operatrio inadequado segurana/perigoso 6
Improvisao 2
Falha na antecipao/deteco de risco/perigo 3
Trabalho em ambiente confinado em outras situaes de risco 1
Total do grupo 31 21,38
Fatores da organizao e gerenciamento relacionados
203
concepo / projeto
Falha na elaborao do projeto 3
Total do grupo 3 2,07
Fatores da organizao e gerenciamento das atividades
204
da produo
Aumento da presso por produtividade 4
Realizao de horas-extras 4
No concesso de repouso semanal 2
Falta de planejamento/de preparao do trabalho 3
Tarefa mal concebida 2
Falta ou inadequao de anlise de risco da tarefa 5
Inexistncia ou inadequao de sistema de permisso de trabalho 1
Trabalho montono e/ou repetitivo 1
Falha na coordenao de membros de uma mesma equipe 2
Interferncia entre atividades 1
Procedimentos de trabalho inexistentes ou inadequados 3
119

Grupo Descrio do fator causal Frequncia %


204 Ausncia/insuficincia de superviso 3
Falha no transporte de materiais, estrut. ou equipamentos 1
Total do grupo 32 22,07
206 Fatores da organizao e gerenciamento de pessoal
Equipe numericamente insuficiente para execuo da atividade 1
Ausncia/insuficincia de treinamento 11
Designao de trabalhador no qualificado/treinado/habilitado 4
Trabalho isolado em reas de risco 2
Total do grupo 18 12,41
207 Fatores da organizao e gerenciamento de materiais
Equipamento/material servindo vrias equipes 1
Outros fatores ligados ao gerenciamento de materiais 1
Total do grupo 2 1,38
Outros fatores da organizao e do gerenciamento da
208 empresa
Tolerncia da empresa ao descumprimento de normas de
segurana 3
Adiamento/neutralizao/eliminao de risco conhecido (risco
assumido) 6
Falha/inadequao no subsistema de segurana 4
Total do grupo 13 8,97
Fatores do material (mquina, ferramentas, matrias-
209
primas)
Sistema/mquina/equipamento mal concebido 3
Sistema/dispositivo de proteo ausente/inadequado por concepo 8
Sistema/dispositivo de proteo ausente por supresso 3
Mquina ou equipamento funcionando precariamente 4
Pane de mquina ou equipamento 1
Mquina ou equipamento sujeito a panes frequentes 1
Material deteriorado e/ou defeituoso 1
Combinao perigosa de agentes/substncias 1
EPI que no fornece a proteo esperada por uso incorreto 1
Total do grupo 23 15,86
210 Fatores do indivduo
Inexperiente por ocupar posto/exercer funo no habitual 1
Inexperiente por ter pouco tempo na empresa 1
Inexperiente por outras razes 1
Total do grupo 3 2,07
211 Fatores de manuteno
Manuteno com equipamento/mquina sob presso/no purgado 1
Ausncia de manuteno preventiva de mquinas/equipamentos 4
Falta de critrios para desencadear solues saneadoras 1
Falha de diagnstico da situao / origens de panes ou defeitos 1
Total do grupo 7 4,82
Total de fatores causais 145 100
120

APNDICE V Descrio de quatro AT ocorridos durante a operao de prensas

Acidente N 9

Mquina: Prensa hidrulica

Cargo: Operador de Mquina

Tempo na empresa: 21 dias, no teve experincia em outra empresa na funo

Leso: amputao de dedos da mo direita

A prensa j havia sido interditada em junho de 2008 e suspensa a interdio em


julho de 2008 com a instalao de comando bimanual e cortina de luz.

Causa direta: descida do martelo da prensa hidrulica, mesmo sem o acionamento


do pedal, que ficava em cima da bancada, segundo a acidentada.

Consideraes importantes: J havia acontecido fato idntico na mesma prensa,


mas sem vtimas.

Fatores causais apontados:

1) Dispositivo ausente por supresso

A cortina de luz e o comando bimanual instalados na prensa em julho de 2008 foram


retirados da prensa, sendo que, no dia do acidente, a prensa era acionada por pedal
que ficava em cima da bancada.

2) Ausncia de manuteno preventiva

A manuteno das prensas era apenas corretiva, no existia qualquer registro de


manuteno preventiva das mquinas.

3) Falha/inadequao no subsistema de segurana

No existiam dispositivos de segurana instalados na mquina capazes de evitar o


acidente, como cortinas de luz, comando bimanual de acionamento, bloco hidrulico,
vlvula de reteno e interface de segurana. O acionamento da prensa era
realizado por pedal, sendo que o mesmo permanecia em cima da bancada e o
acionamento ocorria por meio de uma das mos da acidentada.
121

4) Mquina sujeita a panes frequentes

Na prensa em que ocorreu o acidente, assim como em outras, em mais de uma


ocasio, j havia ocorrido descida do martelo sem acionamento do pedal.

5) Adiamento de neutralizao do risco conhecido (risco assumido)

O risco de queda do martelo, mesmo sem o acionamento do pedal, j era conhecido,


pois tal fato j havia ocorrido. A empresa j havia sido notificada, autuada e teve
vrios de seus equipamentos interditados desde 2003, mas insistiu em manter seus
equipamentos em desacordo com a norma regulamentadora.

6) Mquina funcionando precariamente

As peas estampadas ficavam agarradas na ferramenta inferior aps o golpe. Como


a retirada das peas ocorria com o uso das mos, aumentava o tempo de exposio
ao perigo.

7) Ausncia de treinamento

A acidentada no havia recebido qualquer treinamento formal quanto aos perigos e


riscos relativos operao de mquinas.

8) Operador inexperiente por ocupar posto no habitual

A empregada operava ponteadeira e no dia do acidente recebeu instrues rpidas


para operar prensa. No foi acompanhada por ningum quando comeou a operar a
prensa.
122

Acidente N 10:

Mquina: Prensa hidrulica

Cargo: Operador de Produo

Tempo de empresa: 3 anos (a) e 8 meses (m) na empresa, 2a e 8m na funo

Leso: amputao e esmagamento de dedos da mo esquerda

Causa direta: ruptura dos parafusos e cordo de solda do bloco de reforo do


acoplamento entre o cilindro hidrulico direito de levantamento e o martelo

Consideraes importantes: A prensa j havia sido interditada no final de 2009 e


suspensa a interdio no final de 2010, contudo, antes da alterao da Norma
Regulamentadora NR 12 Segurana no trabalho em mquinas e equipamentos, do
MTE (BRASIL, 2010c), que ocorreu em 17/12/2010. J havia acontecido fato idntico
na mesma prensa, mas sem vtimas.

Fatores causais apontados:

1) Material deteriorado

Anlise metalogrfica realizada nos parafusos que se romperam, assim como no


bloco de reforo, apresentou incluses tpicas de xidos, o que pode ter
contribudo para o rompimento das peas.

2) Ausncia de manuteno preditiva

No havia sido realizado pela empresa ensaio no destrutivo em componentes


sujeitos a esforos na prensa hidrulica. Tal ensaio passou a ser obrigatrio aps a
alterao da NR 12 em dezembro de 2010.

3) Falha/inadequao no subsistema de segurana

4) Falha na elaborao do projeto

Os quatro parafusos que fixavam cada cilindro hidrulico de levantamento ao


martelo eram insuficientes, haja vista que a queda do martelo durante sua subida j
havia acontecido. Foi ento soldado bloco de reforo sobre o acoplamento, de forma
a dividir o esforo que antes era suportado somente pelos quatro parafusos. No
chegou a ser elaborado projeto de alterao da prensa, com clculos que
apontariam que a soluo adotada seria suficiente.
123

5) Adiamento de neutralizao do risco conhecido (risco assumido)

O risco de queda do martelo durante a sua subida j era conhecido e tal fato j havia
ocorrido. Mesmo assim, no houve avaliao da resistncia dos materiais, da
fixao do martelo ou do projeto do equipamento.

6) Interveno em condio ergonomicamente inadequada

Em razo da exigncia de produo (270 peas/hora), o trabalhador retirava a pea


estampada ainda durante a subida do martelo.

Relatrio da empresa:

Causa nica: esforo do cilindro de elevao sobre os parafusos do suporte de


elevao do martelo.

Ao: eliminar cilindro de elevao, passando para dupla ao dos cilindros mestres.

Figura 7 Detalhe da ruptura dos parafusos e cordo de solda do bloco de reforo


da prensa

Fonte: Relatrio da anlise de acidente; foto cedida pelo AFT.


124

Acidente N 11

Mquina: Prensa hidrulica

Cargo: Operador de Produo II

Tempo na empresa: 1a e 6m, 1a e 2m no atual cargo.

Consideraes importantes: A prensa hidrulica, juntamente com outras, estavam


interditadas quando do acidente. A empresa j havia sido autuada por desrespeitar a
interdio das mquinas, isto , preferiu mant-las em funcionamento.

Leso: amputao de parte do dedo indicador da mo esquerda.

Causa direta: acionamento da mquina por meio de comando bimanual que estava
burlado, enquanto a mo do acidentado estava na zona de prensagem.

Fatores causais apontados:

1) Sistema de proteo ausente

A prensa no era dotada de protees fixas ou mveis com intertravamento ou


cortina de luz e tampouco de interfaces de segurana e de bloco hidrulico.

2) Dispositivo de proteo ausente por supresso

A falta de atuao sncrona entre os dois botes do dispositivo de acionamento


bimanual permitiu a burla (um dos botes foi colado com fita adesiva pelo
Encarregado de Produo, levando o operador a acionar a mquina apenas com o
outro boto), possibilitando a atuao da mquina com apenas uma das mos.

3) Adiamento de neutralizao do risco conhecido (risco assumido)

A empresa j conhecia o risco provocado pela ausncia de proteo das mquinas,


pois, alm de ter sido anteriormente autuada, a mquina na qual ocorreu o acidente
estava interditada h quase um ano.

4) Modo operatrio inadequado segurana

O trabalhador tinha de se debruar sobre a mquina para alcanar o local de


retirada da pea estampada.
125

5) Aumento de presso por produtividade

A burla no dispositivo de acionamento bimanual, realizada pelo Encarregado de


Produo, foi realizada no sentido de aumentar a produo, tendo influncia na
perda da funo de segurana.

6) Mquina funcionando precariamente

A ferramenta inferior fazia com que as peas agarrassem, permanecendo assim o


trabalhador com a mo debaixo do martelo da prensa por mais tempo.

7) Ausncia de manuteno preventiva

No havia manuteno adequada nas mquinas e ferramentas, sendo normal o


agarramento da pea estampada na ferramenta inferior.

8) Insuficincia de treinamento

O treinamento aplicado ao acidentado no contemplou o contedo do Anexo II da


NR 12.
126

Acidente N 14

Mquina: Prensa mecnica de engate por chaveta

Cargo: Auxiliar de Produo I

Tempo na empresa: 75 dias, 40 dias operando prensa.

Leso: fratura exposta no antebrao direito

Consideraes importantes: A prensa j havia sido interditada em 2007 e suspensa


a interdio em razo da instalao de proteo fixa que permitia apenas a
introduo da pea a ser estampada.

Causa direta: acionamento da mquina atravs de pedal enquanto a mo do


acidentado ainda estava na zona de prensagem.

Fatores causais apontados:

1) Sistema de proteo ausente por supresso

A empresa instalou em 2007, aps ter a prensa interditada, grade de proteo fixa
junto zona de prensagem. Contudo, tal dispositivo de segurana foi retirado de
forma parcial posteriormente, permitindo a insero das mos na rea de risco.

2) Modo operatrio inadequado segurana

Apesar de no ter a rea de prensagem enclausurada totalmente por protees


fixas, o acionamento da mquina se dava por pedal, deixando as mos do operador
livres, possibilitando a ocorrncia de acidentes.

3) Adiamento de neutralizao do risco conhecido (risco assumido)

A empresa ministra treinamento quanto ao uso de pina magntica, orientando os


trabalhadores para no colocarem as mos na rea de prensagem. Em vez de
manter a mquina protegida, j que havia sido o equipamento interditado em 2007,
optava por fornecer pina aos empregados para a retirada da pea estampada,
assumindo para si o risco de provocar acidentes.

4) Tolerncia da empresa no descumprimento de normas de segurana

Apesar do treinamento ministrado pela empresa quanto obrigatoriedade do uso da


pina, medida que por si s no deixa a operao segura, foi verificado que vrios
trabalhadores alimentam a mquina e retiram a pea da zona de prensagem com as
127

mos. A falta de superviso da empresa demonstra a falta de interesse na


segurana do trabalho.

5) Insuficincia de treinamento

O acidentado recebeu treinamento que abrangeu vrios assuntos, mas no o


contedo do Anexo II da NR 12. Em relao mquina que operava, apenas foi
treinado quanto ao uso da pina.

6) Trabalho montono e repetitivo

O trabalho consistia na alimentao manual, acionamento por pedal e retirada


manual da pea estampada. A sequncia realizada de forma automtica pelo
trabalhador, permitindo que qualquer desconcentrao ou falha cognitiva provoque
grave acidente.

Figura 8 Prensa de engate por chaveta na qual ocorreu o acidente, com proteo
incompleta na lateral e no acesso frontal da mquina

Fonte: Relatrio de anlise de AT; foto cedida pelo AFT.