DIABETES:

La diabetes se caracteriza por el exceso de glucosa (azcar) en la sangre y ocurre cuando el

pncreas, una glndula situada debajo del estmago, no produce suficiente insulina.

La insulina es la hormona necesaria para llevar el azcar desde la sangre hasta las clulas.
Las clulas utilizan el azcar como energa para hacer funcionar el cuerpo. Cuando el cuerpo no
tiene suficiente insulina, el azcar se acumula en la sangre en niveles elevados y pone a la persona
en riesgo de que sufra serios problemas de salud, incluyendo:

Enfermedades cardacas, renales y neurolgicas

Heridas que no curan
Problemas de la vista
Impotencia masculina

Para evitar las complicaciones a largo plazo de la diabetes es importante que el nivel de azcar en la
sangre se mantenga lo ms cerca posible al nivel normal.

CMO FUNCIONA LA INSULINA Y PORQU FALLA EN LA DIABETES TIPO 1?

La insulina es una hormona que se produce en el pncreas dentro de unas clulas especiales
llamadas clulas beta. La insulina permite que la glucosa entre en las clulas para que stas tengan
energa para poder realizar sus funciones. Cuando una persona que no tiene diabetes come, el
cuerpo produce insulina rpidamente para actuar sobre la glucosa (azcar) proveniente de los
alimentos.

Una gran parte de los hidratos de carbono (azcares) ingeridos se acumulan en el hgado en forma
de glucgeno, esto se hace gracias a la insulina. As, cuando estamos en ayunas, el cuerpo usa esos
depsitos para mantener los niveles de glucosa constantes. De esta manera, el cuerpo necesita una
pequea cantidad de insulina durante el ayuno nocturno y entre las comidas del da para poder
asimilar la glucosa que proviene del hgado.

En las personas con diabetes tipo 1 existe una falta absoluta de insulina, ya sea porque las clulas
insulares del pncreas no producen insulina en absoluto o porque no la producen en cantidad
suficiente. Sin insulina, las clulas no pueden acceder a la glucosa obtenida de los alimentos y por
tanto sta se acumula en la sangre, dando lugar a hiperglucemias (niveles de azcar en sangre
elevados). Adems, sin esta hormona el cuerpo no puede almacenar glucosa en el hgado, y por
tanto no permite que este rgano mantenga los niveles de glucosa constante en el cuerpo entre las
comidas o en ayunas.

QU PRODUCE LA DIABETES?

La diabetes tipo 1 y tipo 2 tienen causas diferentes. Sin embargo, dos factores son importantes en
ambas. Se hereda una predisposicin a la enfermedad y luego hay un elemento desencadenante en el
entorno.

No bastan los factores genticos. Una prueba de ello son los gemelos. Los gemelos tienen genes
idnticos. Incluso cuando uno de los gemelos tiene diabetes de tipo 1, al otro le da la enfermedad
solo la mitad de las veces, a lo ms.

Cuando uno de los gemelos tiene diabetes de tipo 2, el riesgo del otro es, a lo ms, 3 de 4.

Diabetes tipo 1
En la mayora de los casos de diabetes tipo 1, es necesario que la persona herede factores de riesgo
de ambos padres. Pensamos que estos factores son ms comunes en personas de raza blanca porque
estas tienen la ms alta tasa de diabetes tipo 1.

Ya que la mayora de las personas que tienen un riesgo ms alto no tienen diabetes, los
investigadores quieren averiguar cules son los factores ambientales desencadenantes.

Uno de esos factores puede estar relacionado con el fro. La diabetes tipo 1 se presenta con ms
frecuencia en el invierno que en el verano y es ms comn en lugares con clima fro.

Otros factores pueden ser los virus. Es posible que un virus que solo tiene efectos leves en ciertas
personas les causa diabetes tipo 1 a otras.

La dieta a temprana edad tambin puede desempear un papel. La diabetes tipo 1 es menos comn
en las personas que lactaron y en quienes se postergaron los alimentos slidos de bebs.

Al parecer, en muchas personas, el surgimiento de diabetes tipo 1 toma muchos aos. En

experimentos con familiares de personas con diabetes tipo 1, los investigadores descubrieron que la
mayora de los que tuvieron diabetes ms adelante tenan ciertos autoanticuerpos en la sangre aos
antes.

(Los anticuerpos son protenas que destruyen las bacterias o virus. Los autoanticuerpos son
anticuerpos 'deteriorados' que atacan los tejidos del propio cuerpo.)

Diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2 tiene una relacin ms estrecha con antecedentes familiares y descendencia que
la de tipo 1, aunque tambin depende de factores ambientales.

Estudios de gemelos han demostrado que los factores genticos desempean un papel importante en
el surgimiento de la diabetes tipo 2.

El estilo de vida tambin influye en el surgimiento de la diabetes tipo 2. La obesidad tiende a

presentarse en familias, y las familias tienden a tener hbitos similares de alimentacin y ejercicio.

Si tiene antecedentes familiares de diabetes tipo 2, puede ser difcil averiguar si en su caso la
diabetes se debe a factores de estilo de vida o susceptibilidad gentica. Lo ms probable es que se
deba a ambos. Sin embargo, no se desanime. Los estudios demuestran que es posible retrasar o
prevenir la diabetes tipo 2 haciendo ejercicio y perdiendo peso.

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En qu forma se diferencia la Diabetes tipo 1 de la tipo 2?

Hay dos tipos de Diabetes- el tipo 1y el tipo 2. La Diabetes tipo 2 (tambin denominada Diabetes
de adultos) generalmente se desarrolla despus de los 40 aos pero puede presentarse en nios,
especialmente si sufren de obesidad. En diabetes tipo 2 el pncreas produce insulina pero puede ser
que no produzca suficiente o que el cuerpo no la pueda utilizar eficazmente. No siempre necesario
tratarla con insulina, como ocurre con la diabetes tipo 1.

La Diabetes tipo 1 (tambin denominada diabetes insulodependiente o Diabetes juvenil) afecta el

sistema inmunolgico. Puede ocurrir a cualquier edad pero se produce con ms frecuencia en nios
y adolescentes. Tambin es mucho ms grave la tipo 2.
La cauda de la diabetes tipo 1no se conocen completamente. En la mayora de los casos, el sistema
inmunolgico del cuerpo ataca y destruye la parte del pncreas que produce la insulina. Los
antecedentes familiares tienen cierta influencia pero solo en el 10 o 15% de la gente sufre de
diabetes tipo 1.

Tambin existe mayor riesgo de desarrollar la diabetes tipo 1 si usted tiene otra condicin
autoinmune relacionada a las hormonas, tal como hipotiroidismo, tiroiditis de Hashimoto o la
enfermedad de Addison.

Sntomas de la Diabetes tipo 1

Aumento de sed
Aumento de orina
Hambre constante
Prdida de peso
Vista borrosa
Fatiga o sensacin de cansancio

COMPLICACIONES AGUDAS

Las complicaciones agudas de la DM corresponden a la hipoglicemia y la cetoacidosis diabtica.

La hipoglicemia, definida por distintos autores como glicemia menores de 50 mg% o 60 mg%, se
manifiesta por sntomas autonmicos y neuroglucopnicos, como palidez, temblor, sudoracin fra,
obnubilacin, puede llegar a la prdida de conocimiento, convulsiones y muerte. Requiere
intervencin rpida, administracin de lquidos azucarados si el paciente est conciente y puede
deglutir. Idealmente estos lquidos deben ser sin protenas ni grasas, para una absorcin ms rpida.
Si el paciente no est conciente y/o no puede deglutir, administrar glucagn I.M. (30 ug/kg con un
mximo de 1 mg; 1 amp (1 mg) en mayores de 6 aos y Vi amp (0,5 mg) en menores de 6 aos). Si
el paciente est en un centro asistencial y dispone de va venosa puede administrarse suero
glucosado en bolo (2 cc/kg de suero glucosado al 10%) y luego mantencin suero glucosado (3 a 5
mg/kg/min), para mantener una glicemia cercana a 100 mg/dL.

La cetoacidosis diabtica (CAD) se caracteriza por intensificacin de los sntomas clsicos de la

enfermedad, a lo que se agrega des-hidratacin, vmitos, con o sin compromiso de conciencia. Su
diagnstico se confirma con una glicemia mayor de 250 mg/dL, un pH < 7,3, bicarbonato < 15
mEq/Lt, cuerpos cetnicos positivos en sangre y orina. Su manejo requiere hospitalizacin en UCI o
cuidados intermedios. El protocolo AUGE DM-1 entrega un flujograma del manejo de CAD en
nios y adolescentes. El edema cerebral es la complicacin ms grave en el tratamiento de la CAD
y principal responsable de la mortalidad de este cuadro clnico, se presenta entre las 24 y 48 horas
de evolucin despus de haber presentado una mejora del estado general y sin asociarse a ningn
parmetro al diagnstico. Se manifiesta por cefalea, nuseas, vmitos y compromiso sensorial y su
tratamiento consiste en administrar manitol 0,5 a 1 g/kg por va endovenosa en 15-20 minutos y
restriccin de otros fluidos administrados por va endovenosa.

DETECCIN DE COMPLICACIONES CRNICAS

Las complicaciones crnicas incluyen la microvasculares: nefropata, retinopata y neuropata

diabtica. La presencia de hipertensin arterial y dislipidemia confieren un mayor riesgo
cardiovascular al paciente diabtico, por lo que dentro del seguimiento debe considerarse su
deteccin y manejo.

El Protocolo AUGE DM tipo 1 propone realizar determinaciones anuales de microalbu-minuria y

creatininemia en pacientes con 5 o ms aos de evolucin de la enfermedad. El consenso de ISPAD
recientemente publicado aconseja determinar microalbuminuria anualmente en mayores de 11 aos
con 2 aos de evolucin y desde los 9 aos con 5 aos de duracin de la diabetes. Para la deteccin
de retinopata el protocolo AUGE indica realizar fondo de ojo anual por oftalmlogo a partir de 5
aos de diabetes, ISPAD sugiere las mismas edades y tiempos de evolucin antes mencionadas,
realizando fotografa de retina u oftalmos-copa con pupila dilatada, aunque esta ltima tiene menor
sensibilidad. En relacin a la deteccin precoz de neuropata no existe evidencia que seale a que
edad se debe iniciar la pesquisa y prima el criterio clnico. Concerniente a la prevencin de
enfermedad macrovascular existe coincidencia en la determinacin del perfil lipdico a partir de los
12 aos y control cada 5 aos en caso de normalidad o anual frente a dislipidemia o antecedentes
familiares de enfermedad cardiovascular. La presin arterial debe ser controlada anualmente.

Existen otras patologas autoinmunes que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con DM
tipo 1, como la tiroiditis linfocitaria crnica y la enfermedad celaca; por lo que tambin es
necesaria su pesquisa. La norma ministerial aconseja determinar anualmente T4 y TSH en nios.

Si bien las complicaciones crnicas son ms frecuentes en adultos, algunos estudios muestran que
un 18,5% de pacientes con DM menores de 15 aos las presentan. Este y otros estudios hacen
aconsejable la deteccin precoz de complicaciones crnicas en la edad peditrica. El protocolo
AUGE DM-1 propone una pauta de manejo para pacientes con microalbuminuria y con HTA.

El mejor conocimiento de la Diabetes tipo 1, la mayor disponibilidad de insumos para el autocontrol

y la existencia de mltiples tipos de insulina, as como de productos alimenticios libres de azcar;
permiten hoy en da un mejor control metablico y calidad de vida de los pacientes con Diabetes
tipo 1. Esto determina mayores posibilidades de un crecimiento y desarrollo normal y a futuro evitar
las complicaciones crnicas de esta enfermedad. Los esfuerzos realizados a nivel pas para el mejor
manejo de la Diabetes tipo 1, nos han posicio-nado en un lugar destacado dentro de Amrica Latina,
alcanzado muchos centros nacionales niveles de control de sus pacientes comparables a centros
internacionales reconocidos.

La continua investigacin e incorporacin de nuevas tecnologas a nivel mundial en el manejo de

pacientes con Diabetes tipo 1, como sensores de glicemia a tiempo real y bombas de infusin
continua "inteligentes"; as como los avances en terapia de trasplante pancretico y de clulas beta,
y terapias inmunolgicas (clulas madres y otros), plantea un futuro ms promisorio para estos
pacientes y la necesidad de actualizacin permanente de las normas y programas de tratamiento y
seguimiento de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1.

CLASIFICACION Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatra

La diabetes tipo 1 se ha clasicado en dos tipos: Diabetes inmunomediada, en la que la

destruccin de las clulas beta produce la de ciencia absoluta de insulina y diabetes idioptica,
sin evidencias de autoinmunidad1.
Para algunos, la diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad autoinmune causada por la destruccin
selectiva de las clulas beta pancreticas, productoras de insulina.

La diabetes neonatal, particularidad peditrica importante, es una forma de diabetes rara, con una
incidencia de 1/300.000 a 1/500.000 nacidos vivos; es de tipo monognica y el 50 % es transitorio,
remitiendo por varios meses, pudiendo reaparecer meses o aos despus.

DIAGNSTICO

La diabetes es una enfermedad metablica caracterizada por hiperglucemia. Segn los criterios de la
Asociacin Americana de Diabetes y de la Organizacin Mundial de la Salud, el diagnstico puede
llevarse a cabo en las tres situaciones siguientes:

Presencia de sntomas clnicos y glucemia plasmtica >/= 200 mg/dL (11.1 mmol/L),
independientemente de la hora de extraccin en relacin con las comidas.

Glucemia plasmtica en ayunas >/ =126 mg/dL (7.0 mmol/L).

Glucemia plasmtica a los 120 minutos, en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (glucosa, 1.75
g/kg, mximo 75 g - P.T.O.G.) >/= 200 mg/dL.

Cada una de las tres situaciones es suciente para hacer el diagnstico de diabetes. Un resultado
anormal debe conrmarse con la repeticin de la medicin en dos ocasiones en dos das diferentes.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Los sntomas de la diabetes descompensada estn claramente denidos: poliuria, polidipsia, astenia
y adelgazamiento inexplicado.

En la primera infancia, el aumento de la diuresis es enmascarado por el uso de paales y la sed se

maniesta por llanto o irritabilidad, por lo que el diagnstico se retrasa y los nios llegan a la
consulta mdica, frecuentemente, en cetoacidosis diabtica4.

La mayora de los pacientes con diabetes tipo1 experimentan un perodo de remisin clnica parcial,
caracterizado por un requerimiento bajo de insulina y prcticamente la normalizacin de la
glucemia. Este perodo se prolonga por ms tiempo, cuando la diabetes tipo 1 se presenta durante o

Se debe tomar en cuenta que la diabetes tipo 1 se asocia a varias enfermedades autoinmunes como
son la tiroiditis de Hashimoto, enfermedad gstrica autoinmune, enfermedad celaca y enfermedad
de Addison.

La enfermedad celaca se diagnostica en el 1.5 a 10% de los pacientes con diabetes tipo 1 (nios y
adultos), en comparacin al 0.5% de la poblacin general.

Respecto a la tiroiditis de Hashimoto, su prevalencia en la poblacin diabtica es ms elevada que

en la poblacin general, por lo que se recomienda la determinacin anual de los anticuerpos anti-
TPO y de los niveles de hormona tiroestimulante (TSH), como tests de rutina en los pacientes
diabticos, especialmente en nios mayores de 12 aos de edad o con ms de 9 aos de enfermedad
y en aquellos que presentan otra enfermedad autoinmune.
Por otro lado, la diabetes tipo 1 puede ser la manifestacin inicial de varias poliendocrinopatas, ya
que las otras enfermedades autoinmunes pueden estar en fase latente. Tres entidades clnicas
distintas, causadas por desarreglos genticos, estn asociadas a mltiples desrdenes auto-inmunes:
el sndrome linfoproliferativo autoinmune, las poliendocrinopatas autoinmunes (APSs) y la
desregulacin inmune, poliendocrinopata y enteropata ligada a X (IPEX). La diabetes autoinmune
o tipo 1, puede estar presente en las APSs y en la IPEX9.

No se recomienda la pesquisa sistemtica de enfermedad adrenal y de otras patologas componentes

de las poliendocrinopatas autoinmunes, en pacientes diabticos, exceptuando la investigacin de
enfermedad celaca y tiroiditis de Hashimoto.

Por otro lado, el incremento alarmante de la prevalencia de obesidad en los nios ha aumentado la
incidencia de diabetes tipo 2 en todas las edades; por lo que es importante realizar el diagnstico
diferencial entre la diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2, ya que los factores siopatolgicos que
determinan la hiperglucemia no son los mismos.Adems de la obesidad, la historia familiar de
diabetes tipo 2 y la ausencia de los anticuerpos antiglutamato descarboxilasa GAD-65, los nios con
diabetes tipo 2 pueden distinguirse de aquellos con diabetes tipo 1, por una combinacin de
parmetros bioqumicos: pptido C (elevado en diabetes tipo 2), IGFBP-1 (elevada en diabetes tipo
1) y cetonas urinarias (frecuentes en diabetes tipo 1).

El incremento de la incidencia de la diabetes tipo 1 en nios, se ha atribuido a factores ambientales

y el aumento de la incidencia de la diabetes tipo 2 es explicada por el sedentarismo y la obesidad.
Varios nios presentan la combinacin de ambos tipos de diabetes; en ellos se evidencian signos de
resistencia a la insulina y marcadores positivos de autoinmunidad de las clulas beta; esta nueva
forma de diabetes se denomina diabetes doble o hbrida. Otros sinnimos de esta forma de
diabetes son: diabetes tipo 1.5, diabetes autoimmune latente del adulto, diabetes
insulinodependiente lentamente progresiva y diabetes atpica10.

FASE PRECLNICA

La positividad de anticuerpos relacionados con la diabetes tipo 1, identican la fase preclnica de la

enfermedad; los anticuerpos relacionados con la diabetes tipo 1 son los anticuerpos anticlulas de
los islotes (ICA), anticuerpos antiinsulina (IAA), anticuerpos antiglutamato descarboxilasa (GAD) y
los anticuerpos antitirosina fosfatasa (IA2 o ICA512)11.

Sin embargo, la negatividad de los anticuerpos antiglutamato descarboxilasa (GAD) no es

concluyente para descartar la existencia de un componente auto-inmune especco en nios con
diabetes.

Hasta la fecha, se considera que la evaluacin de los autoanticuerpos en individuos en riesgo de

desarrollar o con diagnstico de diabetes, tiene un valor clnico limitado. Sin embargo, los estudios
clnicos referentes a opciones teraputicas para retrasar o tratar la diabetes tipo 1, requieren la
evaluacin de los anticuerpos asociados a la enfermedad12.

ETIOLOGA
Diferentes procesos intervienen en el desarrollo de la diabetes, siendo la disminucin de la accin
de la insulina sobre los tejidos diana la base de las anomalas del metabolismo de la glucosa.

SUSCEPTIBILIDAD GENTICA

La diabetes tipo 1 es una enfermedad compleja causada por varios factores genticos y ambientales.
Por ms de tres dcadas, estudios genticos han identicado varias enfermedades genticas y la lista
de los locus genticos relacionados; son varios los polimorsmos genticos que han sido asociados
a la diabetes tipo 1.

Se estima que el locus del antgeno leucocitario humano (HLA) explica ms del 50 % de la
agrupacin familiar de la diabetes tipo 1 y el porcentaje restante es atribuido a mltiples locus. El
genotipo HLA DR3/4 se ha asociado a autoinmunidad contra las clulas beta13.

Se ha descrito que el gen IFIH1, codicador de una protena (RNA helicasa) que participa en la
respuesta inmune ante las infecciones virales, es un factor de riesgo para la diabetes tipo 1 y para la
artritis reumatoidea.

El estrs oxidativo en los pacientes diabticos est acelerado por el incremento de la produccin de
especies de oxgeno reactivo, causado por la hiperglucemia y tambin por la menor habilidad del
sistema de defensa antioxidante, explicada parcialmente por algunos polimorsmos genticos de las
enzimas antioxidantes.

Respecto a la diabetes neonatal permanente, se han reportado mutaciones en cuatro genes,

responsables de la enfermedad; las ms frecuentes son las mutaciones activadoras en las
subunidades de los canales de K sensibles al ATP de las clulas beta. Las mutaciones del gen de la
insulina representan la segunda causa ms comn de diabetes neonatal permanente.

MECANISMOS CELULARES

La insulinitis autoinmune, causa de la diabetes tipo 1, comprende varias etapas que culminan con la
muerte de las clulas beta. En la primera etapa, los pptidos especcos de clulas beta con eptopes
antignicos, son procesados por clulas presentadoras de antgenos en los ganglios linfticos locales
y se forman clones de linfocitos autoreactivos. Las reacciones mediadas por clulas y citoquinas son
generadas contra las clulas beta. Paradjicamente las clulas beta contribuyen con algunas
citoquinas que provocan la reaccin inmune contra los islotes. Se desarrolla un crculo vicioso
autoinmune; las clulas beta sufren apoptosis y la diabetes es inevitable.

Aunque se han descrito mltiples autoantgenos contra los islotes pancreticos, reconocidos por los
linfocitos T y autoanticuerpos, antes del desarrollo de la diabetes inmunomediada, se ha
evidenciado que la autoinmunidad a la insulina juega un rol importante en la patognesis de la
enfermedad.

Entre las molculas implicadas en el dao de las clulas beta se han descrito al factor de necrosis
tumoral alfa y a la protena quimioatrayente de monocitos 1 y entre las clulas que incrementan la
destruccin de las clulas beta, las Th1 y Th1714.
Por otro lado, se ha descrito que la vitamina D inhibe procesos proinamatorios, al suprimir la
actividad incrementada de clulas inmunes que participan en la reaccin autoinmune; el suplemento
de vitamina D es benecioso en los trastornos autoinmunes mediados por linfocitos Th-1. Se ha
reportado que la suplementacin ptima de vitamina D durante los primeros aos de vida,
constituye un factor de proteccin contra la diabetes tipo 12.

FACTORES MEDIOAMBIENTALES

La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune rgano-especca, causada por la tolerancia

inmune alterada a protenas especcas, determinando la destruccin de las clulas beta, en
individuos predispuestos genticamente. La enfermedad es desencadenada por factores ambientales,
incluyendo infecciones virales, entre las cuales se han reportado las causadas por rotavirus, que
tienen un rol en la induccin de la diabetes tipo 1, por mimetismo molecular15.

En personas predispuestas genticamente, se han descrito, como desencadenantes de la diabetes tipo

1, varias infecciones virales: enterovirosis, rubeola, parotiditis, infeccin por rotavirus, parvovirus y
citomegalovirus. Los probables mecanismos virales implicados en el desarrollo de la diabetes tipo 1
son cuatro: lisis celular, activacin de clulas T autorreactivas, disminucin de clulas T reguladoras
y mimetismo molecular16.

El riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 luego de la exposicin a factores ambientales que estimulan
el sistema inmune intestinal, como las infecciones enterovirales y protenas de la leche de vaca,
sugiere una relacin fuerte entre el sistema inmune intestinal y la patognesis de la diabetes tipo 1.

Por otro lado, el crecimiento linear acelerado y el incremento de masa corporal (sobrepeso,
obesidad) contribuyen al aumento de la incidencia de diabetes tipo 1, explicado por el estrs al que
se someten las clulas beta, secundario a la hiperinsulinemia y disminucin de la sensibilidad a la
insulina17.

TRATAMIENTO

En el tratamiento de los nios diabticos, son importantes la alimentacin, el ejercicio fsico, la

insulinoterapia y el autocontrol, al cual se llega mediante una educacin diabetolgica intensa.

La terapia debe permitir al nio llevar una vida prcticamente normal, con ausencia de
sintomatologa y de complicaciones agudas de su enfermedad; debe garantizar el desarrollo
somatopsquico normal e impedir la aparicin de complicaciones crnicas.

El objetivo especco del tratamiento para cada nio con diabetes tipo 1 ser el de alcanzar el nivel
ms bajo de hemoglobina glucosilada HbA1c (menor a 7.5%), sin inducir hipoglucemias severas18.

Para ello cualquier esquema teraputico debe plantearse en forma individualizada, adaptado a cada
caso; el papel de la familia es tanto mayor cuanto menor es el nio diabtico.

El equipo diabetolgico peditrico debe estar integrado por un endocrinlogo peditrico, una
enfermera especialista en diabetes, un dietista, un trabajador social y un psiclogo19.

1. Alimentacin
El plan de alimentacin debe ser individualizado, preferentemente bajo la gua de un nutricionista
con experiencia en el tratamiento de pacientes diabticos; se tomarn en cuenta las preferencias
alimentarias de cada nio, las inuencias culturales, la actividad fsica y el horario de alimentacin
familiar. El conteo de carbohidratos es un requisito para adaptar la insulinoterapia a la ingesta
alimentaria20.

En los adolescentes con diabetes tipo 1, el mantener un patrn regular de alimentacin (horario), la
ingesta de bra, el mayor consumo de frutas y verduras, adems de la menor ingestin de bebidas
azucaradas, se asocia con un mejor control glucmico21.

El mayor riesgo de ateroesclerosis en nios y adolescentes con diabetes tipo 1, se ha relacionado al

mayor consumo de alimentos, especialmente de grasas saturadas, adems de la ingesta escasa de
bra, frutas y vegetales.

2. Ejercicio Fsico

La actividad fsica regular es una de las piedras angulares del tratamiento de la diabetes tipo 122.
Con el ejercicio, los pacientes aumentan la sensacin de bienestar, mejoran su calidad de vida, la
composicin corporal y los niveles de presin arterial, adems de disminuir el riesgo de
complicaciones relacionadas a la diabetes23.

Es importante la regularidad del ejercicio fsico, porque ste colabora con el control del peso
corporal y el trabajo cardiovascular; disminuye el pulso, la presin arterial y mejora el perl lipdico
del paciente diabtico20.

3. Insulinoterapia

La insulina constituye la principal base teraputica de la diabetes tipo 1, aunque insuciente por s
misma para conseguir normalizar los trastornos metablicos de la enfermedad.

La administracin de anlogos de insulina de accin ultrarrpida (insulina aspartato, insulina

glulisina e insulina lispro) inmediatamente antes de las comidas y de anlogos de accin prolongada
(insulina glargina e insulina detemir), para cubrir los requerimientos basales, representa el esquema
intensivo de insulinoterapia ms frecuentemente indicado18, 24. En muchos pases, el uso de
anlogos de insulina est aprobado slo para mayores de seis aos; sin embargo, ya se los ha
utilizado en nios de uno a cinco aos de edad20.

Se ha obtenido un mejor control glucmico con insulina glargina combinada con insulinas de accin
rpida, respecto al esquema de insulina NPH en combinacin con insulinas de accin rpida25.

Por otro lado, la bomba de infusin continua de insulina subcutnea, desde hace algunos aos, se ha
constituido en un mtodo de insulinoterapia comn en pacientes diabticos peditricos; es exible y
la liberacin de la insulina es ms precisa; adems, en general, produce menos eventos de
hipoglucemia, en comparacin al mtodo de mltiples inyecciones diarias de insulina9. Algunos
autores no han reportado diferencias, en nios diabticos menores de seis aos, en el control
metablico (hemoglobina glucosilada) ni en el nmero de eventos hipoglucmicos, al comparar, la
terapia con bomba de insulina y el tratamiento con mltiples inyecciones diarias26-28.
La administracin de anlogos de insulina en nios diabticos y el uso de la bomba de insulina han
disminuido el nmero de hipoglucemias severas en los pacientes, sin embargo no en la magnitud
que se esperaba.

Respecto a la dosis diaria de insulina que requiere un nio diabtico, sta es variable. Se ha descrito
como el percentil 50 de la dosis a los tres aos de edad, 0.67 U / kg de peso y a los 13 aos, 0.93 U /
kg; el requerimiento aumenta a mayor edad, desde la infancia hasta la adolescencia29.

Hoy en da se est investigando con nuevas terapias como son: la pramlintida, anlogo sinttico de
la amilina, mejora la hiperglucemia postprandial, la insulina inhalada y el transplante de clulas de
islotes y al de clulas madre18.

COMPLICACIONES

Las complicaciones crnicas de la diabetes tipo 1 pueden dividirse en microangiopticas, que

incluyen: nefropata, retinopata y neuropata; y macroangiopticas, las cuales son la afectacin
coronaria, cerebrovascular y vascular perifrica.

La complicacin microvascular o macrovascular es rara en el nio e incluso en el adolescente con

larga evolucin de la enfermedad; pero, es precisamente en estas edades cuando empieza a
instaurarse, por lo que es de gran importancia reconocerla; las primeras fases pueden detectarse de
dos a cinco aos despus del diagnstico de diabetes tipo 1. El mejor control glucmico es el patrn
de oro para prevenir las complicaciones

ETIOLOGA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1

La prevalencia de la diabetes tipo 1 oscila entre 5% y 15%, segn la serie estudiada. En la diabetes
de este tipo, el mayor porcentaje corresponde a la diabetes tipo 1A y un porcentaje menor al tipo
1B, que es de origen idioptico y evolucin fulminante. Es importante considerar el impacto que
ocasiona en la confusin diagnstica de este cuadro, el incremento que se ha observado en la
incidencia de la diabetes tipo 2 infantil.

El cuadro clnico de la diabetes mellitus depende del equilibrio entre los mecanismos de
autoinmunidad y apoptosis, que pueden presentar desbalaces de distinta magnitud en distintos
pacientes, lo que da origen a distintas caractersticas de presentacin de la enfermedad. Por otra
parte, en la patogenia de las enfermedades autoinmunes, entre las cuales est la diabetes mellitus
tipo 1, siempre hay un componente gentico, un componente de inmunorregulacin, dado por
algunas lneas celulares, y factores ambientales. Esta trada va a desencadenar el desarrollo de las
patologas de carcter autoinmune, entre las cuales se encuadra la diabetes tipo 1A.

Para explicar la prdida de clulas beta se han elaborado tres teoras, que no han perdido validez en
el tiempo: la primera es la teora de prdida de clulas beta lineal, planteada en 1986, que sostiene
que existe una susceptibilidad gentica modulada por el ambiente; la segunda propone un esquema
de prdida aguda de clulas beta, que sera una especie de bomba de tiempo; y la tercera plantea que
este fenmeno se debera a una alteracin del equilibrio de los mecanismos de apoptosis o necrosis
celular, por efecto del azar. As se explicara que algunos individuos que tienen riesgo gentico,
incluso riesgo ambiental, no desarrollen nunca la enfermedad.
Existe una serie de marcadores ligados a susceptibilidad gentica; los ms conocidos son,
probablemente, los ligados a la regin HLA clase II, la regin VNTR y la regin reguladora del
antgeno 4 del linfocito T citotxico. La mayora de los genes ligados a la etiopatogenia tienen
mucho que ver con la respuesta inmune: cada uno de ellos va a incorporar algn grado de
predisposicin en cada uno de los pacientes y lo interesante sera lograr cuantificar el aporte de cada
uno de ellos a esta predisposicin.

La diabetes mellitus tipo 1 evoluciona en forma progresiva y se sabe que, en algn momento, el
porcentaje de clulas beta empieza a decaer, pero, en lo que se refiere al laboratorio, no es fcil
determinar el contenido de islotes pancreticos in vivo ni en cultivo y en la literatura no se describe
el nmero de islotes normales; por lo tanto no hay un parmetro que correlacione el nmero de
islotes funcionales bajo el cual se va a presentar la enfermedad. En cuanto a los genes de
predisposicin, todos los estudios sealan la importancia de los genes del complejo mayor de
histocompatibilidad, particularmente las molculas HLA clase II; pero tambin debe haber un
episodio iniciador que desencadene la presentacin de la enfermedad.

En la literatura se describen una serie de elementos que pueden desencadenar el episodio iniciador,
que va a determinar la presentacin de la enfermedad; entre ellos se cuentan agentes infecciosos,
toxinas ambientales, agentes virales y algunos componentes de la dieta, como la albmina bovina y
componentes de ciertos cereales, aunque esto ltimo es motivo de controversia. Una vez que
aparece el episodio iniciador, se inicia una prdida silente de clulas beta que se puede graficar
como una pendiente, cuyas caractersticas van a explicar los distintos tipos de respuesta y la
variacin interindividual que se observa en esta enfermedad. Al observar esta pendiente de cada de
las clulas beta surgen varias interrogantes: si es posible detener este proceso y volver al inicio; si
existe algn efecto de la edad de debut de la enfermedad sobre la velocidad de la cada progresiva
de las clulas beta; y, lo ms importante, por qu esta destruccin ocurre durante una fase silente u
oscura, en la cual se pueden detectar notorias diferencias en relacin con lo que se encuentra, por
ejemplo, en trminos de trasplante. La fase final de la pendiente de cada de las clulas beta
coincide con el inicio de la diabetes y aqu tambin se pueden plantear una serie de preguntas: si
esta destruccin es un proceso exclusivamente ligado a autoinmunidad; si esta prdida de masa beta
celular afecta a todas las clulas beta del pncreas, si bien, por lo general, no es as; y si puede
ocurrir algn tipo de regeneracin beta celular en esta fase del desarrollo de la diabetes tipo 1.

En suma, en el desarrollo de la diabetes hay un episodio 1, que ocurre en la fase oscura, en la cual
sera fundamental determinar qu herramientas se podran utilizar para discriminar la evolucin del
individuo, hasta llegar a ser diabtico; un episodio 2, en el que ya hay sntomas claros de
presentacin de la enfermedad y en el que tambin se podran efectuar intervenciones; y un episodio
3, de diabetes franca, en el cual tambin se podra tambin intervenir para lograr algn grado de
mejora. A continuacin se har un resumen de lo que se sabe acerca de la interaccin entre gentica
y ambiente en dichas fases.

Fase 1 del desarrollo de la diabetes

En el proceso fisiopatognico de la diabetes se distinguen tres fases. El episodio 1 es la etapa

fantasma de la enfermedad y, como ya se dijo, est determinada de manera fundamental por el
balance entre los factores de predisposicin gentica y los desencadenantes ambientales que van a
generar la insulitis o lesin preliminar de la clula beta, antes de que aparezcan los marcadores de
autoinmunidad clsicos, como ICA (anticuerpos anti-islote pancretico), GAD (anti-cido
glutmico decarboxilasa), IA-2 (anti tirosina fosfatasa), algunas familias muy particulares de
algunos ICA512 y/o algunos anticuerpos SOCS 3 (genes supresores de la sealizacin inducida por
citoquinas).

La mayora de los estudios que se realizan en esta fase algo engorrosa de la enfermedad, se basan en
analizar informes de familias de genes de susceptibilidad y los elementos ambientales que podran
modular la expresin de estos genes. En todos los congresos se ha planteado la utilidad que tendra
implementar la deteccin de anticuerpos en la fase previa de la enfermedad, o sea, en la fase oscura.
En un estudio publicado en 2004, con seguimiento muy amplio de los pacientes, se evalu el
potencial de deteccin precoz de los anticuerpos clsicos, como ICA, y se comprob que la
determinacin de un solo anticuerpo tiene baja efectividad, pero sta se va incrementando a medida
que aumenta el nmero de anticuerpos en la fase diagnstica de prediabetes. En la literatura se
puede encontrar informacin contradictoria con respecto a la utilidad de estos autoanticuerpos.

En los mecanismos de la respuesta inmune estn involucrados muchos genes y molculas (CTLA-4,
molculas HLA clase II, etc). Lo importante es que, en algn momento de la historia de la clula
beta, sta se empieza a comportar como una clula presentadora de antgeno y, por lo tanto, empieza
a reunir ciertas familias y clones celulares que se aproximan al islote pancretico beta, lo reconocen
como una entidad impropia y comienzan a destruirlo. Desde el punto de vista del aporte de los
marcadores genticos en el curso de la enfermedad, varios estudios han demostrado que ciertos
tipos de poblacin tienen mayor prevalencia de esta patologa y que la probabilidad de enfermar
aumenta en los hermanos de los probandos, slo que los porcentajes cambian de acuerdo con el
modelo del estudio y con la carga gentica. Los estudios en homocigotos indican claramente que la
enfermedad tiene un componente gentico, pero no en 100% de los casos; por lo tanto, es una
enfermedad de predisposicin gentica, pero modulada por algn factor ambiental que todava sigue
siendo un supuesto.

El papel de las molculas HLA en la predisposicin a la diabetes mellitus tipo 1 se describi hace
ms de 30 aos, pero tuvieron que pasar 26 aos antes de que se probara con un modelo in vivo que
estas molculas condicionan la autoinmunidad en la diabetes mellitus tipo 1. Esto se logr gracias a
un experimento efectuado en 2000, en el que se mezcl una cepa de ratn que expresa la molcula
D7 con una cepa de ratn que expresa una molcula muy caracterstica de la DM tipo 1, la DQ8, y
se obtuvo una camada de ratones, entre los cuales, los que heredaron las molculas DQ8 y D7
presentaron insulitis grave, con infiltracin de clulas CD4, CD8 y clulas B, y presencia de
anticuerpos anti-glutmicodescarboxilasa y antiinsulina. Los dems animales tambin presentaron
diabetes, pero en edades ms tardas. Este modelo representa muy bien lo que se observa en la
realidad, es muy moderno y ha permitido demostrar que las molculas de HLA pueden condicionar
la respuesta inmunolgica de autoanticuerpos.

En algunos estudios genticos sobre el HLA publicados en 1999 aparecieron tablas en las que se
trataba de buscar una correlacin entre la incidencia poblacional y la frecuencia de algunos alelos
muy particulares, en la regin HLA clase 2. En ese momento se encontr una correlacin lineal,
pero sta no ha sido tan clara en anlisis efectuados en otros pases, lo que demuestra claramente
que el componente tnico tiene mucha influencia sobre la predisposicin gentica a desarrollar la
enfermedad. Al analizar las familias celulares y la interaccin entre la clula beta y los componentes
inmunolgicos, se observa claramente que las molculas HLA cumplen un papel central en el
reconocimiento de linfocitos T CD4 y la clula beta; no obstante, hay otra serie de molculas que
tambin tienen importancia en estabilizar la respuesta inmune, de modo que puede haber individuos
con HLA de riesgo que quizs nunca desarrollen diabetes, gracias a la estabilizacin de la respuesta
inmunolgica dada por estas molculas coadyuvantes; por lo tanto, el genotipo de un individuo de
riesgo significa la cuantificacin de ms de una variante gentica.

Es interesante analizar dos patologas comparables, que son la enfermedad celaca y la diabetes tipo
1, en las cuales los mecanismos globales son ms o menos similares. En la enfermedad celaca
participa el enterocito como clula presentadora de antgenos y del linfocito TCD4 y hay un
perfecto anclaje entre las molculas HLA, el receptor de la clula T y el antgeno, que en este caso
es la gliadina. Este fenmeno es reversible, ya que cuando se retira la gliadina de la dieta se
expresan otros genes y se logra restaurar la vellosidad intestinal; por lo tanto, es una patologa
autoinmune transitoria. En el caso de la diabetes mellitus tipo1, participan la clula beta, como
presentadora de antgenos, y el linfocito CD4, pero todava no se sabe cul antgeno ambiental
desencadena el fenmeno autoinmune, que en este caso es irreversible, es decir, no se conoce una
forma de revertir la infiltracin de linfocitos CD4 en el islote pancretico. Sobre los factores
ambientales que inciden en el desarrollo de la diabetes mellitus tipo1 tambin hay amplia discusin:
se ha postulado la participacin de agentes virales, factores dietarios, factores ligados a crecimiento
y factores de riego perinatal. En lo que se refiere a infecciones virales y factores dietarios, se ha
documentado la lisis directa causada por algunos agentes virales y los mecanismos de mimetismo
molecular, los que se dan con ambos tipos de agentes.

Lo ms novedoso en las teoras de la diabetes tipo 1 son la teora de la higiene y la de los

componentes ligados al estrs. La primera relaciona la asepsia que ha logrado la poblacin actual y
la falta de contacto con los antgenos en forma prematura, lo que generara mecanismos de memoria
inmunolgica ms deficientes. Los estudios han descrito una gama de factores ambientales
asociados con diabetes tipo 1, pero los resultados son contradictorios; algunas series apoyan
determinados factores ambientales o determinados componentes antignicos, por ejemplo, de la
dieta, en una poblacin determinada, pero en otra poblacin no se encuentra el mismo grado de
correlacin, probablemente por un condicionante gentico.

En la interaccin de estos factores ambientales con la clula beta participa una serie de molculas de
superficie, que van a modular esta interaccin de acuerdo con el factor ambiental respectivo. Para
explicar esta interaccin se ha planteado el mecanismo del mimetismo molecular; por ejemplo, la
cpside viral del virus coxsakie comparte cierto grado de homologa con la protena de superficie
GAD, en este caso GAD 37. La teora del mimetismo molecular es discutible, puesto que basa la
presentacin de un anticuerpo en estos grados parciales de homologa. Lo mismo se puede observar
al comparar algunos aminocidos de la albmina bovina con la expresin de la protena ICA 69;
existe cierto grado de homologa entre estos dos sistemas y la teora del mimetismo molecular
plantea que la presentacin, en este caso, a albmina bovina o a un pptido en particular, como el
pptido ABBOS, dentro de la lactancia artificial, podra desencadenar, por mimetismo molecular, la
destruccin de la clula beta pancretica.

Fases 2 y 3 del desarrollo de la diabetes

El captulo dos es muy breve en la diabetes mellitus tipo1; aqu lo fundamental es la desviacin de
familias clonales. Hay una respuesta de autoanticuerpos, pero tambin se origina una adaptacin del
sistema inmunolgico, en trminos de clones que se regulan por tres mecanismos importantes:
anergia clonal, delecin clonal y activacin clonal. En la diabetes mellitus tipo1 no aparecen nuevas
clulas, sino que las poblaciones de linfocitos T se contrarregulan, es decir, en familias de linfocitos
T que siempre han existido, bajo estas condiciones cambian los nmeros poblaciones; es lo que
sucede, fundamentalmente, con los linfocitos CD 4 y con regulaciones intrnsecas en familias
celulares de linfocitos CD 8. Estas familias celulares se perpetan gracias a algunos moduladores
intracelulares de tipo citoquinas, hiptesis que se plante en 1988 y se comprob posteriormente, ya
que en ese tiempo no existan medios tecnolgicos para demostrar que las molculas ligadas a la
actividad de citoquinas activan ciclos de apoptosis celular a nivel nuclear.

Por lo tanto, en la destruccin de la clula beta hay un componente de tipo humoral, va generacin
de anticuerpos, y un componente de tipo celular que destruye la matriz de la clula beta y genera
esta infiltracin y posterior explosin del islote beta pancretico. El imperio de estas clulas podra
derribarse por accin de algunas molculas nuevas que han adquiri importancia en el ltimo
tiempo. En el balance entre muerte y plasticidad celular, dos procesos estn claramente
establecidos, que son la expansin y la involucin de la clula beta, en trminos de regular las
familias celulares. La expansin est dada por neognesis, replicacin e hipertrofia, y la involucin,
por mecanismos de apoptosis, necrosis y atrofia; estos mecanismos son los que estn alterados en la
clula beta y que van a condicionar la muerte celular del islote. De lo expuesto se deduce que al
analizar la infiltracin de la clula beta, la atencin se debe concentrar en la accin de: los
macrfagos, por medio de radicales libres u xido ntrico; las clulas dendrticas, por medio de
algunas citoquinas particulares que actan sensibilizando la membrana del islote beta pancretico;
las clulas CD4 y CD8; algunas protenas capaces de romper la membrana, como perforina y
granzima B; y el factor de necrosis tumoral alfa, que tiene una va de entrada directa a la clula beta
por su propio receptor. Todas estas familias de molculas activan las protenas apoptticas
conocidas como caspasas, que van a condicionar ciclos de apoptosis y, finalmente, la muerte celular.

En este balance entre sobrevivencia y destruccin de la clula beta, hace tiempo que se conoce el
aporte de las citoquinas, sea disminuyendo la energa, dismiuyendo la funcin de la clula beta o
alterando los mecanismos de defensa; pero actualmente se sabe que la destruccin de la clula beta
se potencia por el aumento de la produccin de xido ntrico, la mejora de la conduccin de la
sealizacin de citoquinas y el aumento de la apoptosis causado por estas protenas nucleares de
accin proapopttica, que en algunos casos son ciertas familias de caspasas. La importancia de las
citoquinas, pues, se conoce desde 1988, pero el hecho de que desencadenen los procesos
apoptticos en el ncleo se descubri mucho despus. En una publicacin de diciembre de 2005, en
una revista de diabetes, se explica cmo estas citoquinas pueden condicionar una serie de vas
intracelulares que van a llevar a la activacin de estas protenas, lo que va a generar, por ltimo, el
cierre del proceso apopttico y se demuestra que las citoquinas descritas hace aos seran molculas
tipo procaspasas, es decir, proactivadoras de citoquinas. El papel de las citoquinas, por lo tanto, est
claro y si se observa la clula beta in toto se puede entender que los genes de susceptibilidad son el
punto de anclaje en esta respuesta inmunolgica, que las citoquinas van a tener un efecto de
preamplificacin y que, de acuerdo con la familia de citoquinas que se active, se va a producir una
amplificacin intracelular que puede ir por un canal derecho o por un canal izquierdo, en trminos
de lo prolongado que pueda ser su efecto intracelular.

Tendencias en proteccin de la clula beta

En lo que se refiere a proteccin de la clula beta, las tendencias actuales se orientan al estudio de:
el bloqueo de la interleuquina (IL) 1 a nivel de su receptor; algunos componentes ligados al control
de radicales libres o de xido ntrico, por la modulacin de superoxidodismutasa, catalasa y algunas
protenas de choque trmico; sistemas de proteccin de la clula beta va suministro de vitamina D
o IL-4, por ejemplo; manipulaciones genticas asociadas al gen de calcitonina; el aporte de la
tecnologa de adenovirus, en el mbito de las vacunas; y de bloqueos a nivel de molculas
proapoptticas generadas por las clulas CD8, para bloquear la actividad de caspasa 8 o de caspasa
3 e impedir que la clula del islote pancretico ingrese a este perodo de apoptosis.

En 2005 aparecieron evidencias del papel que cumple la caspasa 3 en la apoptosis de los procesos
autoinmunes, gracias a estudios efectuados en dos modelos murinos, uno de tipo salvaje y otro
mutante que no produce caspasa 3, a los que se administr estreptozotocina para destruir el islote
beta pancretico; el ratn salvaje empez a ser diabtico a los pocos das, porque su islote beta
pancretico empez a desaparecer; en cambio, el ratn mutante para caspasa 3 fue ms resistente al
efecto de esta droga. En el tipo salvaje para caspasa 3 se encontr infiltracin de CD 4 en el islote,
lo que no se observ en el mutante; y al aumentar la dosis de estreptozotocina se observ
claramente que el islote pancretico del mutante era mucho ms resistente al efecto deletreo de
este compuesto qumico. En un estudio muy reciente se analiz la posibilidad de manejar la
enfermedad mediante la protena FAS ligando, que conecta los linfocitos CD 8 con la membrana
celular. Este grupo de estudio aplic una terapia de RNA antisentido; al estimular un cultivo celular
con citoquinas se encontr una alta expresin de esta protena FAS, que es una protena apopttica,
pero al agregar en el medio de cultivo un antisense RNA, con lo que se bloque la trascripcin de la
molcula FAS, se gener una reduccin evidente de sta y as se logr mantener la integridad del
islote pancretico.

En el futuro, la bsqueda de una terapia racional debe concentrarse, en primer lugar, en describir el
punto crtico de todos los mecanismos propuestos; entender claramente la funcin biolgica de cada
mecanismo; y lograr transferir este conocimiento a un estudio in vivo. Solamente as se va a
permitir el desarrollo de intervenciones seguras en el enfoque teraputico de la terapia gnica de la
diabetes tipo 1. En febrero de 2008 saldr a la venta el frmaco anakinra, que es un antagonista del
receptor de IL-1 y est en fase final en la FDA; probablemente sea la primera aproximacin a la
terapia gnica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1.

CLASIFICACIN DE LA DIABETES

1. Primarias:

Tipo I o insulinodependiente (DM-I)

Tipo II no insulinodependiente (DM-II)

2. Secundarias:
Por exresis quirrgica, pancreatitis, hemocromatosis, etc. (no las trataremos aqu)

ETIOPATOGENIA

DM - I

Los pacientes con esta enfermedad tienen una susceptibilidad gentica determinada: sintetizan
antgenos de clase II, codificadas por el HLA sobre la regin DR3 y DR4.

Cuando estos individuos sufren algunas infecciones, sobre todo virales, p.e. por el virus de la
rubola, el ataque vrico provoca que las clulas insulares expresen en superficie los antgenos de
clase II citados y esto condiciona el ataque autoinmune mediado por linfocitos T que destruye las
clulas beta productoras de insulina.

DM II

Tambin muestra algunos factores genticos (frecuencia mayor en familias de diabticos), pero no
est ligado al HLA. Influyen factores como la obesidad, la alimentacin excesiva o el
envejecimiento.

En estos casos ocurren dos hechos: Existe una alteracin en la secrecin de insulina, pero no una
ausencia y, lo principal, parece que existe una mayor resistencia de los tejidos a la insulina por
descenso en el nmero de receptores de membrana para esta hormona, lo que supone que habr
menos unidades de transporte de glucosa.

ASPECTOS CLNICOS

Los sntomas cardinales de la diabetes son:

Polidipsia (sensacin de sed intensa): Motivada porque la hiperglucemia tiene un efecto

hiperosmolar que provoca deshidratacin celular. sta condiciona la activacin de receptores
cerebrales para la sed.

Polifagia: La falta de glucosa en las clulas provoca una sensacin de necesidad de aumentar la
ingesta activndose el apetito.

Poliuria: La salida de glucosa por la orina tiene un efecto hiperosmolar que arrastra agua desde las
clulas tubulares.

Prdida de peso

Bases de la alteracin estructural de la diabetes

En la diabetes, las alteraciones observadas en los diferentes tejidos, se producen por dos
mecanismos:

1. En la mayora de los tejidos la glucosa no utilizada forma complejos de glicosilacin no

enzimtica (y por lo tanto, lbiles) con protenas, dando las llamadas bases de Schiff. Ahora bien,
con el tiempo o, cuando se unen a protenas de larga vida como colgeno, se producen productos de
glicosilacin avanzada (PGA), los cuales tienen dos propiedades:

a) Adhieren protenas y lipoprotenas. Esto produce que, en las arterias de mayor tamao se atrapen
LDL, se favorece por tanto los depsitos de colesterol, lo que influye en la formacin de placas de
ateroma (arterioesclerosis). En la microcirculacin, estos PGA ligan albmina a la membrana basal,
lo que determina un cambio fundamental en esta enfermedad, como es el engrosamiento de las
membranas basales de los pequeos vasos (arterioloesclerosis hialina).

b) En segundo lugar, se unen a clulas que tienen receptores para ellos como clulas endoteliales,
lo que favorece la adhesin de plaquetas y macrfagos y linfocitos, que mediante la sntesis de
citocinas y factores de crecimiento, inducen la sntesis de matriz extracelular por los fibroblastos.

2. En las clulas que no necesitan insulina para el paso de glucosa se produce una entrada masiva de
la misma que determina una lesin de tipo osmtico con entrada de agua en exceso. Estas clulas
son: pericitos, clulas de Schwann, clulas del cristalino y clulas tubulares renales.

El mecanismo consiste en el paso en la clula de glucosa a sorbitol y de ste, a fructosa. Metabolitos

como el sorbitol daan los pericitos capilares y las clulas de Schwann de los nervios,
condicionando problemas en la microcirculacin (hemorragias retinianas y ceguera) o en los
fascculos nerviosos (polineuropata y prdida de sensibilidad). Por ltimo, la fructosa favorece la
entrada masiva de agua lo que determina una lesin osmtica.

Alteraciones orgnicas principales de la diabetes membranas basales

Lesin muy caracterstica de diabetes mellitus. Fcilmente comprensible teniendo en cuenta el

mecanismo patognico de la formacin de productos de glicosilacin. Las membranas basales, son
adems de las de los vasos, las de todos los epitelios por incorporacin de matriz y colgena IV.

PNCREAS:

Podemos encontrar cualquiera de las siguientes alteraciones:

Infiltracin insular por linfocitos T (insulitis), propia de la diabetes juvenil, mientras que en los
hijos de madre diabtica es ms frecuente la infiltracin de polinucleares eosinfilos.

Prdida, disminucin o desgranulacin de las clulas .

Fibrosis e hialinosis de islotes.

Amiloidosis de islotes.

RIN:

Glomrulos: Engrosamiento difuso de la membrana basal capilar y engrosamiento difuso mesangial

(glomeruloesclerosis difusa).

Engrosamientos nodulares en el centro del mesangio (glomeruloescle- rosis nodular de Kimmestiel-

Wilson), tpica de diabetes.
 Gotas hialinas capsulares: Son precipitados de fibringeno en la cpsu- la de Bowman y expresan
el aumento de filtracin de protenas plasmticas que precipitan en el glomrulo.

La lesin glomerular conduce a una hialinizacin progresiva y total del penacho glomerular que,
junto a la hialinizacin de la arteriola aferente, lleva a un descenso drstico del flujo renal lo que
determina la atrofia tubular. El proceso es progresivo y al final, muchas nefronas desaparecen y el
paciente entra en una situacin de insuficiencia renal crnica.

Tbulos:

Signos de atrofia por la patologa vascular.

Acmulos de glucgeno en clulas tubulares (nefrosis glucognica de Armanni-Ebstein).

Engrosamiento de la membrana basal tubular (como todas las membranas)

Vasos: Engrosamiento hialino y homogneo de los pequeos capilares (arterioloesclerosis hialina o

microangiopata diabtica).

Arterioesclerosis en las arterias de mediano y gran calibre, igual que se ve en otras localizaciones.

Patologa Tbulo-intersticial:

En los diabticos son muy frecuentes las infecciones urinarias graves con necrosis y amputacin de
las puntas de las pirmides, produciendo una alteracin muy caracterstica de diabetes: La papilitis
necrosante. Se debe a la mayor facilidad para sufrir infecciones de los enfermos diabticos, unido a
la isquemia relativa por el compromiso vascular ya descrito.

VASOS:

Las grandes arterias sufren arterioesclerosis en mayor intensidad que los no diabticos ya que los
PGA se unen a clulas endoteliales lo que aumenta la adherencia plaquetaria y, adems, hace ms
permeable el endotelio, permitiendo el paso al subendotelio de lipoprotenas y colesterol, que
constituyen la base principal de la placa de ateroma.

En las arteriolas se produce una de las lesiones ms tpicas de la enfermedad la arterioloesclerosis

hialina o microangiopata diabtica producida por el engrosamiento de la membrana basal y por la
proliferacin de las clulas de la propia pared. Esta lesin es fundamental para entender gran parte
de las alteraciones que se observan en la diabetes mellitus pues producen una disminucin
generalizada del riego sanguneo de los distintos rganos.

Los microaneunsmas son complicaciones relacionadas con la microangiopata y consiste en

pequeas dilataciones de las arteriolas, motivadas por su debilidad que, si se rompen, producen
hemorragias, tal como ocurre en la retina.

NEUROPATA: Consiste en las alteraciones nerviosas con prdida de sensibilidad que sufren estos
enfermos y que se deben, a la concurrencia de los dos mecanismos patognicos de las
complicaciones de la diabetes: Bien a dao directo de las clulas de Schwann, por mecanismos
osmticos, o bien a microangiopata de los pequeos vasos (vasa nervorum) que nutren los filetes
nerviosos de mayor tamao.

RETINOPATA: Esta enfermedad se complica en ocasiones con ceguera por alteracin de la retina
donde se pueden producir degeneraciones vasculares y microhemorragias, tanto por la
microangiopata complicada con aneurismas, como por lesin directa de los pericitos por
fenmenos osmticos.

La lesin retiniana tiene una primera fase caracterizada por la presencia de exudado procedente de
la mayor permeabilidad vascular, que se puede acompaar de microhemorragias. Esta fase es
conocida como retinopata no proliferativa. Posteriormente, la organizacin de los exudados
provoca una proliferacin vascular neoformada y proliferacin fibroblstica con aparicin de
cicatrices cuyo resultado final es una ceguera irreversible. Esta segunda fase se conoce como
retinopata proliferativa.

DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1 La

diabetes mellitus tipo 1 (DM1) consiste en un cuadro metablico caracterizado
por hiperglucemia mantenida debido a un dficit absoluto de insulina producido
por la destruccin de las clulas beta de los islotes pancreticos. Aunque
puede aparecer a cualquier edad, afecta fundamentalmente a nios y
jvenes1-3 . Su distribucin, con algunas excepciones, muestra un gradiente
claro norte-sur con tasas de incidencia que oscilan desde menos de 1 hasta
ms de 30 casos por 100.000 habitantes/ao en la poblacin joven4,5 (fig. 1).
Los estudios en Espaa han mostrado tasas de incidencia de 10-15 casos por
100.000 habitantes/ao, con tendencia al alza en algunas reas6,7 . La
destruccin de las clulas beta se produce, en la mayora de los casos, por
mecanismos autoinmunitarios selectivos (DM1A) y, rara vez, por mecanismos
no autoinmunitarios y de naturaleza an no bien conocida (DM1B).

DIAGNSTICO Y CRIBADO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1

Criterios diagnsticos

El diagnostico puede realizarse ante cualquiera de las siguientes situaciones:

a) sntomas de DM (poliuria, polidipsia, prdida de peso injustificada) ms
glucemia plasmtica 200 mg/dl; b) glucemia plasmtica en ayunas ( 8 h)
126 mg/dl, y c) glucemia plasmtica a las 2 h en la prueba de sobrecarga oral
de glucosa (TSOG, con 75 g de glucosa) 200 mg/dl. Estos criterios precisan
confirmacin en das diferentes, salvo en casos de hiperglucemia con
descompensacin aguda1 . La glucosa plasmtica en ayunas es la mejor
prueba para diagnosticar la DM1 dada su simplicidad, bajo coste,
reproducibilidad y disponibilidad en todo el mundo1,11 . El diagnstico de la
DM1 se basa, fundamentalmente, en la presencia de hiperglucemia mantenida
en nios y adolescentes en ausencia de obesidad. Ante hiperglucemia
importante y manifestaciones clnicas, el diagnstico puede realizarse sin
necesidad de otras determinaciones. En casos dudosos, la constatacin de
reserva insulnica descendida (mediante la determinacin de pptido C) y la
determinacin de autoanticuerpos pueden ser de utilidad (fig. 2). El anlisis de
HLA slo excepcionalmente podra resultar de inters. Criterios predictores En
cuanto al diagnstico predictor, la determinacin de ICA ha mostrado una alta
sensibilidad en familiares de primer grado, pero presenta una baja
especificidad, pues slo la mitad de los sujetos con ICA positivo desarrollan
DM1A12,13. Su capacidad predictiva puede incrementarse combinando esta
determinacin con la de otros autoanticuerpos, de manera que el riesgo de
desarrollar DM1A puede elevarse hasta un 70-80% e incluso hasta casi el
100%, segn la presencia de 2 o ms autoanticuerpos, respectivamente10,14.
Por otra parte, marcadores metablicos como la prdida de la primera fase de
la respuesta insulnica tras la sobrecarga intravenosa de glucosa (TSIVG)
resultan altamente especficos, aunque poco sensibles, pues se manifiestan
justo antes del sndrome clnico. En la tabla 2 se expone un resumen de la
capacidad predictiva de los diferentes marcadores reseados. En cuanto a la
poblacin general, estudios realizados en escolares indican que el valor
predictor de los ICA es significativamente menor que en familiares de primer
grado y que una combinacin de marcadores genticos e inmunolgicos
mejorara notablemente la capacidad de detectar a la poblacin en riesgo15 .
Por ltimo, aunque la DM conocida como tipo LADA (latent autoimmune
diabetes in adults) incluye a un 5-10% de los casos de diabetes del adulto, no
est incorporada a la clasificacin actual de la diabetes; sin embargo, sus
caractersticas clnicas, como el comienzo insidioso, la necesidad de
insulinoterapia temprana y la presencia de autoanticuerpos, permiten definirla
como una entidad diferenciada16. La presencia de autoanticuerpos en esta
poblacin se ha relacionado con situaciones de normopeso o bajo peso,
disminucin de la reserva insulnica (mediante la determinacin de pptido C) y
fallo temprano a agentes orales16-19. De los 4 anticuerpos mencionados, los
GADA parecen ser los ms tiles, pues son los ms tempranos y los que
permanecen durante ms tiempo16 . Por tanto, la determinacin de
autoanticuerpos puede facilitar la tipificacin de las diferentes formas de DM
cuando el cuadro clnico no est lo suficientemente definido, as como ayudar a
predecir la necesidad de establecer insulinoterapia a corto plazo en pacientes
que an no la han recibido.
Manejo de la retinopata

La retinopata diabtica (RD) es una complicacin vascular especfica de la

diabetes que es dependiente de su duracin y est asociada al grado de
control glucmico. La HTA es un factor de riesgo para el desarrollo de edema
macular y est asociada con la presencia de RD. Glaucoma, cataratas y otras
alteraciones pueden ocurrir precozmente en los pacientes con diabetes y
tambin deben ser evaluados.

Optimizar el control glucmico (HbA1c < 7%) ha demostrado prevenir o

retrasar el inicio de la RD y el de la HTA ha demostrado disminuir la progresin
de la RD. La RD no causa sntomas hasta que est en un estadio avanzado.
Se recomiendan revisiones por un oftalmlogo para realizar fondo de ojo (FO)
por oftalmoscopia con dilatacin pupilar o bien fotografa de la retina con
cmara no midritica (retinografa). La revisin se recomienda anualmente, o
ms frecuentemente si el FO est alterado. La ADA propone que si el FO es
normal en pacientes con buen control metablico se podra realizar cada 2-3
aos.

La fotocoagulacin reduce las prdidas de visin moderadas o graves en un

50-90% frente a los no coagulados, pero no recupera la visin perdida. Las
indicaciones son: RD no proliferativa grave, RD proliferativa y edema macular
clnicamente significativo. 11X16 GUIA BL cap 4 14/6/10 13:32 Pgina 53 54 -
Manejo de la neuropata

La neuropata diabtica es una complicacin frecuente en pacientes con

diabetes mellitus y afecta a su calidad de vida. Las formas de presentacin
ms frecuentes son la polineuropata distal simtrica y la neuropata
autonmica (tabla IV).

La polineuropata distal simtrica (PND) est asociada a mal control

metablico, tiempo de evolucin de la diabetes, edad avanzada, isquemia de
extremidades inferiores, tabaco, alcohol, HTA e hipercolesterolemia.

El diagnstico se basa en la anamnesis y la exploracin fsica.

 Neuropata somtica: anamnesis y exploracin de la sensibilidad con
monofilamento de 10 g, diapasn, sensibilidad al pinprick y reflejo aquleo. La
combinacin de ms de un test tiene una sensibilidad > 87% para detectar
PND

Neuropata autonmica: anamnesis de los sntomas.

Tratamiento de la PND sintomtica: tabla V.

Tratamiento de la neuropata autonmica: Gastroparesia: cambios

dietticos, agentes procinticos como metoclopramida o tratamiento con
eritromicina. Disfuncin erctil: inhibidores de la fosfodiesterasa-5,
prostaglandinas intracavernosas o intrauretrales, dispositivos de vaco o
prtesis de pene. Pie diabtico

El pie diabtico es consecuencia de una prdida de sensibilidad por

neuropata, acompaado o no de enfermedad arterial perifrica y con o sin
deformidades estructurales.

El pequeo traumatismo inadvertido debido al calzado o la manipulacin

inadecuada de los pies es el desencadenante ms frecuente de lceras.
 Para establecer el riesgo y la frecuencia de las revisiones Medicamento Dosis
tpica Tricclicos Amitriptilina 10-75 mg al acostarse Nortriptilina 25-75 mg al
acostarse Imipramina 25-75 mg al acostarse Anticonvulsivantes Gabapentina
300-1.200 mg/8 h Carbamacepina 200-400 mg/8 h Pregabalina 100 mg/8 h
Inhibidor de la recaptacin de 5-hidroxitriptamina Duloxetina 60-120 mg al da
y norepinefrina Inhibidor de la Crema de 0,025-0,075% sustancia P capsaicina
cada 6-8 h Tabla V. Tratamiento de la PND sintomtica 11X16 GUIA BL cap 4
14/6/10 13:32 Pgina 55 (tabla VI) se deben examinar los pies como mnimo
una vez al ao realizando8: Anamnesis: antecedentes de ulceracin y/o
amputaciones. Exploracin bsica (3 pasos): - Paso 1: inspeccin:
deformidades osteoarticulares, piel y uas. - Paso 2: exploracin de la prdida
de sensibilidad protectora: * Sensibilidad tctil: monofilamento de
SemmesWeinstein 5,07 (10 g) en cuatro puntos (pulpejo de 1er dedo, cabezas
de 1, 3 y 5 metatarsiano) (fig. 2). Y otro de las siguientes: * Sensibilidad
vibratoria con diapasn de 128 Hz en la base de la ua del primer dedo o
articulacin metatarso-falngica del primer dedo de cada pie. * Sensibilidad al
pinprick: sensibilidad dolorosa al pinchazo en la raz de la ua del primer dedo.
* Reflejo aquleo. * Sensibilidad vibratoria con biotensimetro.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1

La administracin de insulina constituye el tratamiento fundamental de la diabetes mellitus tipo 1.

Aunque hace ms de 75 aos que se dispone de insulina, en las ltimas dos dcadas se han realizado
cambios importantes debido al uso generalizado de los reflectmetros para monitorizar la glucemia
capilar por los propios pacientes. El autocontrol de la glucemia, que incluye la automodificacin de las
dosis de insulina en funcin de unos algoritmos elaborados por el endocrinlogo, permite una mayor
flexibilidad en los hbitos de los pacientes y, sin duda, mejora su calidad de vida. Tal como se ha
mencionado, el objetivo de este artculo se centra en el manejo teraputico del paciente con diabetes
mellitus tipo 2, por lo que no profundizaremos en aspectos especficos del tratamiento del diabtico
tipo 1. As pues, lo que exponemos a continuacin sobre el tratamiento insulnico es aplicable tanto a
los pacientes con diabetes tipo 1 como tipo 2.

Tipos de insulina y vas de administracin

En la actualidad, en nuestro pas las nicas insulinas que se utilizan son las insulinas humanas
biosintticas, que se obtienen mediante tcnicas de recombinacin gentica a partir de cultivos de
bacterias (Escherichia coli) o levaduras. La insulina se administra por va subcutnea mediante
jeringuillas, plumas con cartuchos recargables, plumas desechables o bombas de infusin. Sin
embargo, en situacin de descompensacin metablica grave, se administrar por va intramuscular o
intravenosa. Segn el perfil de su accin, los diversos tipos de insulina pueden clasificarse en tres
grandes grupos que se especifican en la tabla 7.

En los ltimos aos han empezado a utilizarse los anlogos insulnicos de accin rpida (insulina
lispro), que se obtienen al cambiar un aminocido en la secuencia de la insulina 98. Estos anlogos
tienen idntica potencia hipoglucmica que la insulina regular, pero al absorberse de forma ms rpida
presentan un pico insulinmico ms precoz (1 h), ms elevado y de menor duracin (4 h) que el
observado con la insulina regular, por lo que pueden administrarse inmediatamente antes de la
ingesta. Debido a su corta duracin producen menos hipoglucemias tardas pero, por el mismo motivo,
en muchas ocasiones ser necesario aadir una dosis adicional de insulina de accin intermedia.
Tambin existen en el mercado insulinas premezcladas con porcentajes fijos de insulina de accin
rpida e intermedia, que son especialmente tiles y cmodas para los pacientes diabticos tipo 2 pero,
en general, no se adaptan a las necesidades cambiantes de insulina de los pacientes con diabetes tipo
1. Adems de las insulinas que actualmente ya estn disponibles, en un futuro prximo est prevista la
comercializacin de nuevos anlogos por va subcutnea, tanto de accin rpida (aspart, Novorapid ,
glulisina) como de accin lenta (glargina, Lantus ), as como de insulina de accin rpida inhalada.

Pautas de insulinoterapia

Desde un punto de vista global, la insulinoterapia puede dividirse en convencional e intensiva. La

insulinoterapia convencional comprende el uso de una o dos inyecciones de insulina (en ocasiones
ms), autoanlisis glucmico espordico y escasa modificacin de la pauta de insulina por el paciente
en funcin de la glucemia, o de variaciones en la dieta o en la actividad fsica.
La insulinoterapia intensiva comprende un rgimen diettico y ejercicio fsico programado e
individualizado, mltiples dosis de insulina (3-4 inyecciones/da), autocontrol glucmico frecuente (4-7
autoanlisis/da) y, especialmente, la modificacin de las dosis de insulina en relacin con cambios
glucmicos, dietticos y en la actividad fsica. Este tratamiento intensivo requiere una elevada
motivacin por parte del paciente, un buen nivel de educacin diabetolgica y la posibilidad de
contacto frecuente con el equipo asistencial. Este tipo de tratamiento estara indicado especialmente
en los pacientes con diabetes tipo 1 sin complicaciones muy avanzadas de la diabetes y durante la
gestacin. Algunos ejemplos de pautas de multiinyeccin de insulina se esquematizan en la tabla 8. El
estricto control glucmico se asocia a una mayor frecuencia de hipoglucemias pero, a pesar de ello, y
al mayor esfuerzo dedicado para el control metablico, la calidad de vida parece ser igual o incluso
superior en los pacientes con tratamiento intensivo que en los sujetos sometidos a tratamiento
convencional.

La dosis media de insulina a emplear es muy variable (0,2-1 U/kg/da) ya que depender tanto de la
secrecin endgena de insulina (prcticamente nula en pacientes con diabetes tipo 1 y variable en
pacientes tipo 2) como de la presencia de insulinorresistencia. Se recomienda iniciar el tratamiento con
dosis bajas (0,3-0,5 U/kg/da) en una o dos inyecciones/da de insulina de accin intermedia e ir
aumentando la dosis total y/o modificar el tipo de insulina utilizada en funcin del perfil glucmico
obtenido. En los pacientes diabticos tipo 1 se recomienda emplear desde el inicio una pauta de 3-4
inyecciones/da combinando insulina de accin rpida e intermedia. En los pacientes ingresados que
no se conocan diabticos o en los diabticos conocidos pero con un control glucmico muy deficiente,
muchas veces motivado por circunstancias que aumentan sus requerimientos insulnicos (p. ej., IAM,
ciruga, infecciones, corticoterapia, estrs emocional, etc.), una buena aproximacin teraputica es la
administracin de insulina regular por va subcutnea en funcin de los valores de glucemia cada 6 h,
junto a una comida que contenga 50 g de hidratos de carbono. En funcin de la cantidad de insulina
requerida cada 6 h podrn estimarse las unidades/da que precisa el paciente y, segn la dosis total,
podr administrarse en monodosis, o bien dividirla en varias inyecciones de insulina (intermedia o
asociada a rpida).

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

Tratamiento en el infarto agudo de miocardio o en la angina inestable

Como consecuencia de la respuesta metablica al estrs, con aumento de las hormonas

contrarreguladoras (p. ej., cortisol, catecolaminas) que se produce inmediatamente despus de un
IAM, es frecuente que ocurra una descompensacin hiperglucmica en pacientes diabticos
conocidos, o incluso que se establezca por primera vez el diagnstico de diabetes. La hiperglucemia
de estrs que acompaa al IAM se asocia a un incremento de la mortalidad intrahospitalaria tanto en
sujetos diabticos como en no diabticos99. La actitud teraputica debe encaminarse a conseguir unos
valores de glucemia de 100-150 mg/dl (5,5-8,3 mmol/l), y debe evitarse la hipoglucemia ya que los
riesgos cardiovasculares de la misma en el perodo inmediatamente posterior al IAM son
considerables. Las descargas de catecolaminas provocadas por la hipoglucemia insulnica tienen un
potencial arritmgeno que puede resultar fatal durante la fase de aumento de irritabilidad miocrdica
que acompaa al infarto.
En un estudio prospectivo (DIGAMI Study Group) se ha demostrado que el control enrgico de la
glucemia mediante perfusin de glucosa, insulina y ClK (GIK) en el perodo inmediatamente posterior
al IAM proporciona una mejora significativa de la supervivencia a largo plazo 100,101. No obstante, se han
comunicado resultados similares en pacientes no diabticos 102, por lo que este efecto beneficioso de la
perfusin de GIK no puede atribuirse a la mejora del control glucmico. Los mecanismos
fisiopatolgicos por los que la infusin de GIK mejora la supervivencia tras un IAM no se conocen con
exactitud. Sin embargo, cabe destacar que los cidos grasos libres, que son el sustrato de eleccin
para el miocardio sano, son txicos para el miocardio isqumico, ya que pueden lesionar la membrana
de las clulas cardacas, producir sobrecarga de calcio y arritmias 103. Adems, en estudios de
experimentacin animal se ha demostrado que los cidos grasos libres aumentan la demanda de
oxgeno del miocardio isqumico y reducen la contractilidad miocrdica 104. La administracin de
insulina reducira los niveles de cidos grasos libres circulantes y facilitara la captacin miocrdica de
glucosa. Adems, disminuira la degradacin proteica del miocardio y la coagulabilidad al reducir la
produccin de tromboxano A2 y la actividad PAI-I 105,106. Evidentemente, todo ello sera beneficioso para
el miocardio y podra justificar la mejor evolucin de los pacientes que reciben tratamiento con infusin
intravenosa de GIK, pero faltan estudios que confirmen los mecanismos implicados en este efecto
cardioprotector.

Tratamiento durante la ciruga

La pauta de tratamiento a aplicar durante el perodo perioperatorio depender del tipo de diabetes,
grado de control glucmico previo, tratamiento que recibe el paciente y tipo de ciruga 107. Los pacientes
con tratamiento insulnico previo debern recibir siempre glucosa e insulina de accin rpida. Sin
embargo, en los no tratados con insulina no suele ser necesario el tratamiento con sta para la ciruga
menor o procesos diagnsticos no invasivos, aunque s puede requerirse en la ciruga mayor. En la
ciruga mayor, cuando se precisa tratamiento insulnico, la pauta ms recomendable es la
administracin de insulina intravenosa continua, que permite un ajuste ms preciso y rpido de la
glucemia. Sin embargo, esta pauta requiere la determinacin de glucemia capilar horaria para ir
regulando la velocidad de perfusin de glucosa e insulina. Otra alternativa, que podra estar indicada
en los pacientes con un control metablico aceptable antes de la ciruga, y especialmente cuando no
se puede garantizar una monitorizacin estricta, es la administracin subcutnea de insulina cada 4-6
h en combinacin con la infusin de suero glucosado. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que
no debe perseguirse la normoglucemia, y unas glucemias entre 125 y 200 mg/dl seran las
recomendadas en el perioperatorio. En las tablas 9 y 10 se presentan ejemplos de protocolo de
actuacin en ciruga mayor y menor.
Recientemente se ha demostrado que la terapia intensiva con insulina (perfusin de GIK para
mantener glucemias entre 80-110 mg/dl) reduce significativamente la morbimortalidad de pacientes
quirrgicos crticos108. Sin embargo, los mecanismos implicados en este efecto beneficioso del
tratamiento con GIK, que es independiente de la existencia de historia previa de diabetes, estn an
por dilucidar.