POA PER

NO KEGIATAN TUJUAN

untuk membantu mempersiapkan

Meminta pendampingan dari Kabupaten akreditasi Puskesmas Alue Ie Mirah

untuk meningkatkan Mutu Pelayanan

Workshop Penggalangan Komitmen di Puskesmas secara
berkesinambungan

agar tim Akreditasi Puskesmas dan

Workshop Pemahaman Standar dan Instrumen
Pegawai lainnya memahami standar
Akreditasi
dan instrumen aklreditasi

untuk bisa melihat/menilai sejauh

mana persiapan yang sudah ada
Pendampingan self Assesment dan penyusunan POA pada Puskesmas dan Puskesmas
Akreditasi di Puskesmas bisa mempersiapkan RTL/POA
persiapan Puskesmas untuk
akreditasi

agar Tim Akreditasi Puskesmas

memahami tata cara persiapan
Pendampingan penyusunan dokumen penyusunan dokumen akreditasi
sesuai hirarkhi kebijakan dan tertata
rapi

agar tim Akreditasi Puskesmas

mempersiapkan dokumen akreditasi
Implementasi dokumen
Puskesmas sesuai hirarkhi kebijakan
dan dokumentasi yang dipersyaratkan
 POA PERSIAPAN AKREDITASI PUSKESMAS .TAHUN 2017

JADWAL
SASARAN JAN FEB MAR APR MAI JUN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I

Dinkes

Seluruh Pegawai
Puskesmas

Seluruh Pegawai
Puskesmas

Tim Akreditasi
Puskesmas

Tim Akreditasi
Puskesmas dan Dok
BAB I s/d BAB IX
WAL
JUN JUL AGT SEP PELAKSANA
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
 POA PERSIAPAN AKREDITASI PUSKESMAS MADAT POLI UGD TAHUN 2017

No Kriteria Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas Jadwal

Januari Februari Maret April Mai
I II III IV I II III IV I II III IV
7.2.1 Ep 1 SOP pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis, Proses kajian awal medis dan kajian awal
keperawatan

Ep 2
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan,
Observasi proses penegakan diagnosis dan
pemberian asuhan, mencocokkan proses
penegakan diagnosis

Ep 3
SOP pelayanan medis, Ada tidaknya pengulangan
Ep 4 yang tidak perlu

SOP dan formulir kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien),
Pelaksanaan SOP, kelengkapan catatan dalam
rekam medis pasien

7.2.2 EP 1
 SOP dan formulir kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian, Pelaksanaan SOP
Ep 2
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada petugas/unit terkait
Ep 3

SOP Triase, Proses pelaksanaan triase di unit

7.2.3 Ep 1 gawat darurat
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat
darurat, bukti pelaksanaan, Pelaksanaan pelatihan
Ep 2
Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat
dan pemilahan pasien berdasarkan triase
Ep 3
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan), Proses
stabilisasi pasien sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas rujukan yang menjadi
tujuan rujukan

Ep 4

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan

kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis, Proses pelaksanaan kajian oleh tenaga
profesional sesuai persyaratan

7.3.1 Ep 1
 ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care, Pelaksanaan kajian dan
penanganan pasien secara tim bila diperlukan

Ep 2
SOP pendelegasian wewenang, Proses
pelaksanaan pelayanan klinis sesuai
pendelegasian wewenang
Ep 3
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti
mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
pelatihan

Ep 4

Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar

inventaris peralatan klinis di Puskesmas
7.3.2 Ep 1
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat, Pelaksanaan pemeliharaan
sesuai SOP dan jadwal

Ep 2
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan, Pelaksanaan pemeliharaan sarana.
Pelaksanaan sterilisasi sesuai dengan SOP.

Ep 3
 Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara tim.

7.4.1 Ep 1
Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana layanan medis, dan layanan
terpadu
Ep 2
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan , Pelaksanaan
evaluasi layanan klinis
Ep 3
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi, Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi
Ep 4
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Ep 5

Proses penyusunan rencana layanan: apakah

melibatkan pasien, menjelaskan, menerima reaksi
pasien, memutuskan bersama pasien.
7.4.2 Ep 1
Ep 2 Rencana layanan
Rencana layanan, proses penyusunan rencana
Ep 3 layanan.
 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan (informed choice), Proses
pemberian layanan

Ep 4

Proses penyusunan rencana layanan: apakah

melibatkan pasien, menjelaskan, menerima reaksi
pasien, memutuskan bersama pasien.
7.4.2 Ep 1
Ep 2 Rencana layanan
Rencana layanan, proses penyusunan rencana
Ep 3 layanan.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan (informed choice), Proses
pemberian layanan

Ep 4

Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing

anggota tim terhadap kondisi pasien, Pelaksanaan
layanan terpadu
7.4.3 Ep 1
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing
anggota tim terhadap kondisi pasien, lihat
pentahapan waktu yang direncanakan),
Pelaksanaan layanan terpadu

Ep 2
 Bukti pelaksanaan rencana layanan yang
didokumentasikan dalam rekam medis,
Pelaksanaan layanan terpadu
Ep 3
Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis
yang mungkin terjadi selama pelayanan,
Pelaksanaan identifikasi risiko
Ep 4
Bukti pemberian informasi tentang efek samping
dan risiko pengobatan,informasi tentang efek
samping dan risiko pengobatan
Ep 5
Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam
rekam medis, Pendokumentasian rencana layanan
terpadu
Ep 6
Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien
dan dituliskan dalam rekam medis, Pendidikan
pasien
Ep 7

Bukti pelaksanaan informed consent, Pemberian

informasi tentang tindakan medis/pengobatan
yang berisiko
7.4.4 Ep 1
Ep 2 Form informed consent
Ep 3 SOP informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent
pada rekam medis, Pelaksanaan informed
consent
Ep 4
SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi,
Ep 5 tindak lanjut
7.5.1 Ep 1 SOP rujukan
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan
kebutuhan pasien, lihat juga kelengkapan resume
klinis pasien pada saat rujukan (buktikan pada
waktu melakukan telusur rekam medis tertutup
maupun terbuka), Proses rujukan ke sarana
kesehatan lain

Ep 2
SOP persiapan pasien rujukan, Pelaksanaan
prosedur persiapan pasien rujukan
Ep 3
Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan, Komunikasi
dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan
Ep 4

Bukti penyampaian informasi tentang rujukan

pada pasien/keluarga, Pelaksanaan pemberian
informasi tentang rujukan pada pasien
7.5.2 Ep 1
Dalam catatan pada rekam medis mencakup
informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan,
dan kapan rujukan harus dilakukan, Isi informasi
rujukan

Ep 2
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan
Ep 3 rujukan
 Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk,
Resume klinis pasien yang dirujuk
7.5.3 Ep 1
Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi
resume apakah memuat kondisi pasien, Isi
resume klinis
Ep 2
Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah
memuat prosedur atau tindakan klinis yang
dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan,
Isi resume klinis

Ep 3
Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah
memuat kebutuhan tindak lanjut, Isi resume
klinis
Ep 4
Bukti penyampaian informasi tentang rujukan
pada pasien/keluarga, Pelaksanaan pemberian
informasi tentang rujukan pada pasien
7.5.2 Ep 1
Dalam catatan pada rekam medis mencakup
informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan,
dan kapan rujukan harus dilakukan, Isi informasi
rujukan

Ep 2
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan
Ep 3 rujukan

Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk,

Resume klinis pasien yang dirujuk
7.5.3 Ep 1
 Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi
resume apakah memuat kondisi pasien, Isi
resume klinis
Ep 2
Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah
memuat prosedur atau tindakan klinis yang
dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan,
Isi resume klinis

Ep 3
Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah
memuat kebutuhan tindak lanjut, Isi resume
klinis
Ep 4

Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP

7.6.1 Ep 1 pelayanan klinis
Proses penyusunan dan penerapan rencana
Ep 2 layanan
bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam
medis, Proses pelaksanaan layanan
Ep 3
bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam
medis, Proses pelaksanaan layanan
Ep 4
bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur
Ep 5 rekam medis
bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur
Ep 6 rekam medis
bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur
Ep 7 rekam medis
Bukti pelaksanaan informed
consent,Pelaksanaan informed consent
Ep 8
 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi
yang biasa ditangani
7.6.2 Ep 1
Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat
darurat, Pelaksanaan prosedur
Ep 2
Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko
tinggi,Pelaksanaan prosedur
Ep 3
MOU kerjasama, Pelaksanaan rujukan
Ep 4
Panduan, SOP Kewaspadaan Universal,
Pelaksanaan Kewaspadaan Universal
Ep 5
Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko
tinggi,Pelaksanaan prosedur
Ep 3
MOU kerjasama, Pelaksanaan rujukan
Ep 4
Panduan, SOP Kewaspadaan Universal,
Pelaksanaan Kewaspadaan Universal
Ep 5

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk

pemantauan dan evaluasi layanan klinis
7.6.4 Ep 1
Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan
Ep 2
Ep 3 Data hasil monitoring dan evaluasi
 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi,
Proses analisis pencapaian indikator
Ep 4
Data tindak lanjut, Tindak lanjut hasil monitoring
Ep 5 dan evaluasi

SK dan SOP identifikasi dan penanganan

7.6.5 Ep 1 keluhan
SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
Ep 2
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak
lanjut, Tindak lanjut keluhan pasein/keluarga
Ep 3
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan
Ep 4 tindak lanjut keluhan

SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan

penulisan lengkap dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien dan
kewajban perawat dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

7.6.6 Ep 1
 SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis
yang menjamin kesinambungan layanan
Ep 2
Pelaksanaan layanan yang menjamin
Ep 3 kesinambungan

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak
untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan,
Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak
menolak dan tidak melanjutkan pengobatan

7.6.7 Ep 1
Pelaksanaan pemberian informasi tentang
konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
Ep 2
Pelaksanaan pemberian informasi tentang
tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Ep 3
Pelaksanaan pemberian informasi tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
Ep 4
Pelaksanaan pemberian informasi tentang
konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
Ep 2
 Pelaksanaan pemberian informasi tentang
tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Ep 3
Pelaksanaan pemberian informasi tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
Ep 4
Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana
asuhan pembedahaan, Penyusunan rencana
asuhan pembedahan
Ep 2
Bukti penyampaian informasi/edukasi pada
pasien/keluarga sebelum pembedahan,
Penjelasan pada pasien sebelum melakukan
pembedahan
Ep 3
SOP informed consent, Pelaksanaan informed
Ep 4 consent
SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya
dicatata dalam rekammedis, Pelaksanaan
pembedahan
Ep 5
Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam
medis,Pencatatan laporan operasi
Ep 6
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pembedahan dan setelah
pembedahan, Monitoring status fisiologis pasien
Ep 7
 SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang
dapat dilakukan di Puskesmas.
7.7.1 Ep 1
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal
Ep 2
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas, Pemberian anestesi lokal dan sedasi
Ep 3
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi, Monitoring pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi

Ep 4
Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi
dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Ep 5

Catatan pada rekam medis yang membuktikan

pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan (asesmen pra bedah), Proses kajian
sebelum melakukan tindakan pembedahan

7.7.2 Ep 1
Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana
asuhan pembedahaan, Penyusunan rencana
asuhan pembedahan
Ep 2
 Bukti penyampaian informasi/edukasi pada
pasien/keluarga sebelum pembedahan,
Penjelasan pada pasien sebelum melakukan
pembedahan
Ep 3
SOP informed consent, Pelaksanaan informed
Ep 4 consent
SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya
dicatata dalam rekammedis, Pelaksanaan
pembedahan
Ep 5
Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam
medis,Pencatatan laporan operasi
Ep 6
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pembedahan dan setelah
pembedahan, Monitoring status fisiologis pasien
Ep 7

Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada

pasien, Pendidikan/ penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada
rekam medis

7.8.1 Ep 1
Panduan penyuluhan pada pasien, Materi
pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan
pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam
medis

Ep 2
 Panduan penyuluhan pada pasien. Media
penyuluhan, Metode pendidikan/ penyuluhan
pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam medis

Ep 3
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien, Penilaian
efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada
rekam medis

Ep 4
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut
layanan ketika pemulangan pasien atau ketika
pasien dirujuk ke faskes yang lain, Pemberian
informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat
pemulangan atau rujukan

7.10.2 Ep 1
Dalam catatan rekam medis tertulis bukti
pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi
,Cara mengetahui bahwa informasi yang
diberikan dipahamiyang diberikan

Ep 2
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi pada pasien/keluarga
pasien (misalnya evaluasi ini dilakukan melalui
audit rekam medis), Evaluasi terhadap prosedur
penyampaian informasi

Ep 3
 SOP tranportasi rujukan , Proses transportasi
7.10.3 Ep 1 rujukan
Bukti penyampain infromasi tentang pilihan
tempat rujukan (informed choice), Pemberian
informasi tentang alternatif sarana tujuan
rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga untuk
memilih tujuan rujukan

Ep 2
SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang
perlu/harus dirujuk, elaksanaan rujukan sesuai
kriteria rujukan
Ep 3
Bukti pelaksanaan informed consent rujukan,
Pelaksanaan persetujuan rujukan
Ep 4
Mai
No Kriteria Elemen Penilaian

8.1.1 Ep 1

Ep 2

Ep 3

Ep 4

8.1.2 Ep 1

Ep 2

Ep 3

Ep 4

Ep 5

Ep 6

Ep 7

Ep 8
 Ep 9
Ep 10
Ep 11

8.1.3 Ep 1

Ep 2

Ep 3

8.1.4 Ep 1

Ep 2

Ep 3

Ep 4

Ep 5
8.1.5 Ep 1

Ep 2

Ep 3

Ep 4

Ep 5

8.1.6 Ep 1

Ep 2

Ep 3

Ep 4

8.1.7 Ep 1

Ep 2
Ep 3

Ep 4
Ep 5
Ep 6

Ep 7

8.1.8 Ep 1
 Ep 2

Ep 3

Ep 4

Ep 5

Ep 6

Ep 7

8.2.1 Ep 1

Ep 2
Ep 3

Ep 4

Ep 5
Ep 6

Ep 7

Ep 8

8.2.2 Ep 1
 Ep 2

Ep 3

Ep 4

Ep 5

Ep 6

Ep 7

Ep 8

Ep 9

8.2.3 Ep 1
Ep 2

Ep 3

Ep 4

Ep 5

Ep 6

Ep 7

Ep 8

8.2.4 Ep 1
 Ep 2

Ep 3

Ep 4

8.2.5 Ep 1

Ep 2

Ep 3

Ep 4

8.2.6 Ep 1

Ep 2

Ep 3

8.3.1 Ep 1

Ep 2

8.3.2 Ep 1

Ep 2
 Ep 3

Ep 4

Ep 5

Ep 6

Ep 7

8.3.3 Ep 1

Ep 2

Ep 3

Ep 4

Ep 5

8.3.4 Ep 1

Ep 2
 Ep 3

8.3.5 Ep 1

Ep 2

Ep 3

Ep 4

Ep 5

Ep 6

8.3.6 Ep 1
Ep 2

Ep 3

Ep 4
Ep 5

8.3.7 Ep 1

Ep 2

Ep 3
 Ep 4

Ep 5

Ep 6

8.3.8 Ep 1

Ep 2

Ep 3

Ep 4

Ep 5

8.4.1 Ep 1

Ep 2
Ep 3

8.4.2 Ep 1
Ep 2

Ep 3
Ep 4

8.4.3 Ep 1
 Ep 2

Ep 3

8.4.4 Ep 1

Ep 2
Ep 3

8.5.1 Ep 1

Ep 2

Ep 3

Ep 4

Ep 5

Ep 6

8.5.2 Ep 1

Ep 2

Ep 3
 Ep 4

8.5.3 Ep 1

Ep 2

Ep 3

Ep 4

8.6.1 Ep 1
EP 2

Ep 3

Ep 4

8.6.2 Ep 1

Ep 2

Ep 3

Ep 4

Ep 5
8.7.1 Ep 1

Ep 2

Ep 3

Ep 4

8.7.2 Ep 1

Ep 2

Ep 3

8.7.3 Ep 1

Ep 2

Ep 3

Ep 4

8.7.4 Ep 1

Ep 2

Ep 3
Ep 4
 Jad
Dokumen di Puskesmas
Januari Februari
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium

Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka

pelayanan, Jam buka pelayanan, ketersediaan pelayanan,
pelayanan laboratorium oleh petugas yang kompeten

Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium, Pemenuhan

persyaratan kompetensi
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium, Pelaksanaan interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium

Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan

spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen, Pelaksanaan
prosedur
SOP pemeriksaan laboratorium, Pelaksanaan prosedur

SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan,
Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur

SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi

dan tindak lanjut hasil evaluasi, Evaluasi dan tindak lanjut
pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium

SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja, Pemeriksaan di luar jam

kerja
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, Pelaksanaan
prosedur
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas, Pelaksanaan
prosedur
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri, Pelaksanaan prosedur,
pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan laboratorium, Pelaksanaan prosedur

SOP pengelolaan reagen, Pelaksanaan prosedur

SOP pengelolaan limbah, Pelaksanaan prosedur

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan

laboratorium, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito), Ketepatan
waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil
pemantauan, Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat

Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium,

Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium

Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan

hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik, Kolaborasi dalam
penyampaian hasil laboratorium yang kritis

adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur
pelaporan hasil pemeriksaan
dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,
disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan,
Pelaksanaan prosedur: siapa dan kepada siapa hasil pemeriksaan
kritis dilaporkan

dalam SOP terseut ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis
pasien, Pencatatan hasil laboratorium yang kritis

Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, terhadap

penyampaian hasil kritis, misalnya melalui rapat, Monitoring
pelaksanaan prosedur penyampaian hasil laboratorium yang kritis
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order), Ketersediaan reagensia,
buffer stock reagen di laboratorium

SOP penyimpanan dan distribusi reagensia, Penyimpanan dan

distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan
tindak lanjut, Pelaksanaan panduan
Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia

SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang
nilai normal, Laporan hasil pemeriksaan laboratorium

Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar memuat

rentang nilai normal, Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar

Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi

dan tindak lanjut, Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai

SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium, Pelaksanaan SOP

pengendalian mutu
SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
instrumen, Pelaksanaan kalibrasi dan validasi

Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan,
Pelaksanaan perbaikan
Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME.
SOP rujukan laboratorium, Pelaksanaan rujukan
Bukti pelaksanaan PMI dan PME, Pelaksanaan PMI dan PME

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium,

bukti pelaksanaan program, Pelaksanaan program keselamatan/
keamanan laboratorium
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium,
dan Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas

SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti

laporan, Pelaporan kegiatan program keselamatan

SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya, Proses Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis,

dan tindak lanjut risiko, Pelaksanaan manajemen risiko di
laboratorium
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja,
bukti pelaksanaan program orientasi, Pelaksanaan orientasi

Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,

bahan berbahaya, peralatan baru (jika ada), Pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan

Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan

penggunaan obat, Metode penilaian, pengendalian, penyediaan
dan penggunaan obat

SOP penyediaan dan penggunaan obat , Pelaksanaan prosedur

SK Penanggung jawab pelayanan obat

SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat, Bagaimana menjamin ketersediaan obat di Puskesmas

SK tentang pelayanan obat 24 jam, Pelaksanaan kebijakan

pelayanan obat 24 jam
Formularium obat
Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut, Pelaksanaan
evaluasi ketersediaan obat
Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut, Pelaksanaan
evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep,

Pelaksanaan kebijakan
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat,
Pelaksanaan kebijakan
Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan, Pelaksanaan
kebijakan
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat,Pelaksanaan SOP
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali, Pelaksanaan
prosedur
Bukti pelaksanaan pengawasan, Pelaksanaan pengawasan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika, Pelaksanaan

kebijakan dan SOP
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat), Pelaksanaan kebijakan dan
SOP
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika, antara lain: lemari narkotika terkunci
dengan dua kunci, pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan
memberikan), Pelaksanaan kebijakan dan SOP

SOP penyimpanan obat

Pelaksanaan SOP penyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan, Pelaksanaan
SOP
SOP pemberian informasi penggunaan obat,Pelaksanaan SOP

Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek

yang tidak diharapkan, Pelaksanaan SOP

Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah

SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak, Pelaksanaan

SOP
Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak,
Pelaksanaan SOP

SOP pelaporan efek samping obat, Pelaksanaan SOP

Pendokumentasian efek samping obat
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
Pelaksanaan SOP
Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD,
Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian efek samping obat,
KTD dan tindaklanjut

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC, Pelaksanaan
pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai waktu yang
ditentukan
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan, Penanggung
jawab untuk mengambil tindak lanjut terhadap pelaporan

Laporan dan bukti perbaikan, Pemanfaatan pelaporan untuk

perbaikan

SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar

obat emergensi di unit pelayanan, Penyediaan obat emergensi di
unit pelayanan

SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan,

Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil

monitoring dan tindak lanjut , Pelaksanaan monitoring penyediaan
obat emergensi di unit kerja

SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan

radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan dan SOP

SOP pelayanan radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan dan SOP

Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi,

Pelaksanaan program dan SOP
Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di
Puskesmas
Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan
perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik, Pelaksanaan
kebijakan dan SOP
SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya, Pelaksanaan kebijakan dan SOP

SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP

penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi,
Pelaksanaan manajemen risiko, dan penggunaan peralatan khusus
untuk mengurangi risiko

SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi

dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi
dan tindak lanjut, Pelaksanaan program evaluasi

SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti

pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut, Pelaksanaan program
pendidikan jika ada prosedur baru ataupun bahan berbahaya

SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik

SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas

pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai dan
kesesuaian dengan persyaratan, Kesesuaian dengan persyaratan

SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil

pemeriksaan radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan

SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat

laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan

Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak

lanjut jika tidak sesuai, Pemenuhan pola ketenagaan dan tindak
lanjut

SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak lanjut
monitoring, Monitoring ketepatan waktu
Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium, Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
radiodiagnostik

Program/Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan

peralatan radiologi, Pelaksanaan program pemeliharaan

Dalam program pemeliharaan ada kegiatan inventarisasi

peralatan, Pelaksanaan program pemeliharaan

Dalam progra pemeliharaan ada jadwal dan kegiatan inspeksi

dan testing, Pelaksanaan program pemeliharaan

Dalam program pemeliharaan ada kegiatan kalibrasi dan

perawatan peralatan,Pelaksanaan program pemeliharaan

Dalam program pemeliharaan ada kegiatan monitoring dan tindak

lanjut, Pelaksanaan program pemeliharaan

Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, perawatan, dan

kalibrasi peralatan

SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan

Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan

SOP dan Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan,
Pelaksanaan SOP
SOP dan Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, hasil
monitoring, dan tindak lanjut, Monitoring ketersediaan perbekalan

Bukti Pemberian label pada semua perbekalan

SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan

radiodiagnostik, Kesesuai terhadap persyaratan

SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan, Kesesuaian terhadap

persyaratan
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan
monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut, Pengembangan
kebijakan prosedur, monitoring pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik
Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik, Monitoring
admistrasi radiodiagnostik
Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, bukti
pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut, Pelaksanaan
program pengendalian mutu

Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut

hasil pemantauan dan review, Pelaksanaan pemantauan dan
review serta tindak lanjut

Dokumen Program pengendalian mutu, Pelaksanaan program

pengendalian mutu
Program pengendalian mutu memuat validasi metoda tes,
Pelaksanaan program pengendalian mutu

Program pengendalian mutu memuat pengawasan harian hasil

pemeriksaan, Pelaksanaan program pengendalian mutu

Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila

ditemukan masalah, Pelaksanaan program pengendalian mutu

Program pengendalian mutu memuat pendokumentasian kegiatan

perbaikan, langkah perbaikan dan hasil-hasilnya, Pelaksanaan
program pengendalian mutu

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

yang digunakan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
Puskesmas
Pembakuan singkatan yang digunakan

SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis,
Pelaksanaan akses terhadap rekam medis

Pertimbangan pemberian hak akses

SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi, Pelaksanaan

kebijakan
SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis, Pelaksanaan kebijakan

SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan

masa retensi rekam medis. SOP penyimpanan rekam medis,
Pelaksanaan penyimpanan rekam medis

SK tentang isi rekam medis, Isi rekam medis

Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak lanjutnya, Penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis

SOP kerahasiaan rekam medis, Pelaksanaan SOP

Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas:

jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan, Pelaksanaan
kebijakan, SOP dan pemantauan lingkungan

Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,

air, ventilasi, gas dan sistem lain, dan tindak lanjut, Pelaksanaan
SOP
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran, Pelaksanaan
pelatihan penggunaan APAR, simulasi jika terjadi kebakaran

SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan

peralatan
Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
alat,Pelaksanaan SOP
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan

SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut, Pelaksanaan
pemantauan
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut, Pelaksanaan
pemantauan

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik

Puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi

Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut,

Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
program

SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya ,
Pelaksanaan SOP

SOP sterilisasi, Pelaksanaan SOP

Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau,
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan, Pelaksanaan SOP

SOP tentang penanganan bantuan peralatan, Pelaksanaan SOP

Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk

peralatan klinis yang digunakan, Pelaksanaan SOP

Dokumentasi hasil pemantauan, Pelaksanaan pemantauan

SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak, Pelaksanaan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang
memberi pelayanan klinis, Penghitungan pola ketenagaan

SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan,

Penilaian kualifikasi tenaga
SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi,
Pelaksanaan kredensial
Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan, Peningkatan kompetensi petugas pemberi pelayanan
klinis

SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses

evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut, Pelaksanaan evaluasi
kinerja
Bukti analisis, bukti tindak lanjut, Pelaksanaan analisis kinerja
dan tindak lanjut
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis, Keterlibatan dalam peningkatan mutu
pelayanan klinis

Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan

pelatihan
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan, Dukungan pendidikan dan pelatihan

SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti

pelaksanaan evaluasi
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan

klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas

Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi

kewenangan khusus, bukti penilaian, Penilaian kompetensi
petugas yang diberi kewenangan khusus
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian
kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak
lanjut, Evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas dan
kewenangan
Jadwal
Maret April Mai
No Kriteria Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas
Januari
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
9.1.1 Ep 1
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut
kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan
standar pencapaian
Ep 2
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu
klinis, Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis
Ep 3
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut, Evaluasi dan
tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis
Ep 4
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC,
Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC
Ep 5
Ep 6 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
Ep 7 Analisi dan Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC
Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus),
Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas
Ep 8
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, Analisis risiko dan upaya
Ep 9 meminimalkan risiko
 Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan,
Bukti evaluasi, dan tindak lanjut, Pelaksanaan program keselamatan pasien
Ep 10

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti

pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut, Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan
perilaku pelayanan klinis
9.1.2 Ep 1
Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
Ep 2
Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu antara lain:
dalam penyusunan indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan
perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan
dalam pertemuan-pertemuan, Keterlibatan dalam penyusunan indikator mutu
klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis, serta peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

Ep 3

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya, Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
9.1.3 Ep 1
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut, Perencanaan
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Ep 2
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut, Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Ep 3
 Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan
yang jelas, Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja
yang terlibat
9.2.1 Ep 1
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik,
Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien
Ep 2
Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Petugas
Ep 3 pemberi layanan klinis
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki, Keterlibatan dalam menetapkan
prioritas
Ep 4
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
penyusun rencanan, Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan pelayanan
klinis yang prioritas
Ep 5
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam
pelaksanaan, Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis
Ep 6
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan, Evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu layanan klinis, Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu
layanan klinis
Ep 7

Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis, Pelaksanaan penyusunan
Standar/SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan
9.2.2 Ep 1
SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas,
Adanya laporan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas
Ep 2
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan
Ep 3 standar pelayanan klinis
 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis, Pemahaman semua pihak yang
terlibat dalam penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan SOP layanan klinis
Ep 4
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di
Puskesmas, Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada
prosedur penyusunan yang disepakati
Ep 5

SK tentang indikator mutu layanan klinis, Proses menyepakati penetapan

9.3.1 Ep 1 indikator mutu layanan klinis
Ep 2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis, Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak
lanjut

Ep 3
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis, Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan
pasien, monitoring, dan tindak lanjut
Ep 4

Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien, Proses penetapan target yang akan dicapai
9.3.2 Ep 1
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan
berbagai pertimbangan, Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan
dalam menetapkan target
Ep 2
 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki,
Proses penetapan target yang akan dicapai: keterlibatan tenaga klinis dalam
menetapkan target

Ep 3

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
9.3.3 Ep 1 periodik, Proses pengumpulan data
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis, Proses dokumentasi data
Ep 2 mutu layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan
rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Ep 3

SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat kewajiban

semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim, Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak terlibat dalam
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4.1 Ep 1
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim, Pembentukan tim, penyusunan program kerja,
pelakasanaan program kerja
Ep 2
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim, Pemahaman
Ep 3 terhadap uraian tugas tim
 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi, Pelaksanaan
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada
rencana yang disusun oleh tim

Ep 4

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
9.4.2 Ep 1 disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan
evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan
rekomendasi

Ep 2
Bukti analisis penyebab masalah, Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan
hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ep 3
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja, Penyusunan program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Ep 4
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
Ep 5 Pertimbangan dalam menyusun rencana
Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam
Ep 6 program perbaikan mutu
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
Ep 7 kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan tindak lanjut monitoring
Ep 8
 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
9.4.3 Ep 1 keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Ep 2
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis, Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP
Ep 3
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
Ep 4 keselamatan pasien

SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
9.4.4 Ep 1 keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien, Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Ep 2
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
proses dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Pelaksanaan evaluasi
sosialisasi dan komunikasi
Ep 3
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
Ep 4 pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 Jadwal
Januari Februari Maret April Mai