Neuropatia Pos Implante Abril 2014 PDF

Fernanda Arajo Sampaio
Master in Science of Dentistry - Rutgers School of Dental Medicine 2011-2013

Doutoranda em Cincias Odontolgicas Aplicadas - FOB
tera-feira, 15 de abril de 14
Neuropatia Ps Implante
IEO, Abril 2014
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Odontologia X Dor
Dentistas se confrontam todos os dias com pacientes com

dor
Nem todas as dores orofaciais so de origem dentria

- Falha no diagnstico pode levar a tratamentos ineficientes ou at
prejudiciais ao paciente
- Correto diagnstico e Tratamento eficiente so nossas responsabilidades
Algumas vezes..
.. a DOR que o paciente VEM com ela

..ou a DOR que ns DAMOS a ele
O que implante??
Um implante qualquer material anelstico

(inorgnico) que pode ser colocado no corpo
humano em funo ficando inerte (sem
desenvolver inflamao) e sem promover troca
de ons.
Evoluo..
Os Faras e os Implantes
Sculo 27 antes de cristo
Os egpcios usavam conchas em formato

de dente e marfim esculpido para
substituio dos dentes
Faras e nobres recebiam dentes

extrados de escravos voluntrios
Prognstico desfavorvel
Civilizao Maia
Foram provavelmente os primeiros povos a reconhecer os implantes aloplsticos
1931- fragmento de mandbula provavelmente de uma mulher jovem da

civilizao Maia sendo considerado possivelmente o primeiro implante
dentrio do mundo
Peas de conchas esculpidas para se assemelhar a dentes
Aplicao de pedra preciosas nos dentes dos nobres da poca
1400S
Etruscans, atual Italia moderna - dentes eram
substitudos por dentes artificiais esculpidos a partir
dos ossos de boi
Prognstico inesperado
Gary Heir
Evoluo..
1809
Implantes de ouro eram colocados em
alvolos ps-extrao dentria e aps
cicatrizao o dente era colocado em
posio
Taxa de sucesso baixa e pouco esttico

Evoluo..
1887
Tentativas do uso de platina recoberto com chumbo no lugar do ouro
(Harris)
Outras tentativas de implantao de diferentes ligas metlicas e
formulaes de porcelana tambm foram recebidos com pouco sucesso a
longo prazo
1895
Bonwell usou ouro e tubos de irdio
1919
1 tentativa de realizar-se um implante endsseo foi relatado por
Greenfield, utilizando um implante de iridioplatina
Per Ingvar Branemark
1952
Microscopia vital de titnio
Papa da implantodontia contempornea
Criador do pino de titnio em forma de parafuso
Sistema de implante comercializado aps 17 anos de extensos testes

clnicos e estudos completos
1982 - Osseointegrao
- Alto grau de previsibilidade
- Ausncia de inflamao dos tecidos gengivais a longo prazo e de

rejeies
Evoluo..
1809 - Razes de ouro que foram fixadas aos pivs por meio de molas
1913 - Forma de cesto feito de fios de irdio-platina e soldado em ouro
1939 - Parafuso de cromo-cobalto-molibidnio (Vitallium).
1947 - Parafuso duplo helicide em cromo cobalto, titnio e ao inox.
1960s - Implantes agulhados
1970s - Implantes lminados
1975 - Implantes transosteal
1989 - Implante transmandibular
Danos Iatrognicos
Os implantes dentrios esto se

tornando o tratamento de
escolha de muitos casos
Implementao de implantes
pode estar associado com dano
perifrico do nervo, dores e
alteraes sensoriais
O que est errado
nessas imagens?
Cortesia Dr. Google

Assessment, Diagnosis, and
Orofacial Pain: Guidelines fo
Adaptado de OKESON, 2006
Adaptado de DE LEEUW.
Managment. 4 ed. 2008.
Deslocamento s/ reduo
Deslocamento c/ reduo
Mediada
centralmente
Desarranjo
disco
CONTNUA
Mediada
perifericamente
Poliartrites
Capsulite
Sinovite
DOR NEUROPTICA
Inflamatrias
Polineuropatias
metablicas
neurovascular
Osteoartrite
Osteoartrite
secundria
primria
vascular
Inflamatrias
EPISDICA
No-
pulpar
Neuralgia
paroxstica
Mucosa
visceral Deslocamento
ATM
Otalgia e
Glandular ou Anquilose
ocular
Fratura
cndilo
Desordens
Desordens Congnitas ou
visceral desenvolvimento
Articulao
PROFUNDA
Temporo-
mandibular Neoplasia
msculos
msculo- mastigatrios
DOR SOMTICA
esqueltica Dor tecido

conjuntivo Mialgia
localizada
Dor ssea
Dor
miofascial
Periodontalgia
Mialgia
SUPERFICIAL
mucogengival mediada
centralmente
Desordens
Msculos
cutnea Mastigatrios Mioespasmo
Miosite
Contratura
miofibrtica
Classificao das Dores Orofaciais
I Workshop de Dor Oral e Facial (1974-EUA)

Neuropaticas
No-neuropaticas
De natureza desconhecida
Dor
Neuroptica
Episdica Continua
Dor
Neuroptica
Episdica Continua
Episdica - perodos de total remisso

da dor entre episdios
Ex: Neuralgias
Dor
Neuroptica
Episdica Continua
Continua - dor constante de

intensidade varivel sem perodos de
remisso total
Ex: Dor persistente dento alveolar
Dor
Neuroptica
Episdica Continua
Neuropatias Traumticas
Perifricas
Como comeou?
Localizao
Intensidade
Qualidade
Frequncia/Durao
O que melhora?
O que piora?
Neuropatias Traumticas Perifricas
Caractersticas Clnicas
Variabilidade de fentipos clnicos
Espontnea ou Provocada
Associada com histria previa de algum trauma ao
Como comeou? nervo, seja este direto ou indireto
Unilateral, localizada no dermatoma do nervo afetado

Localizao Raramente cruza a linha mdia
Intensidade Moderada a Severa
Continua podendo ter episdios paroxsticos

Frequncia /Durao
Queimao, Dolorido, Dormncia, Alteraes
Qualidade sensoriais
Sinais negativos Sinais positivos

Parestesia
Alodinia
Disestesia
Hiperestesia
Anestesia
Hiperalgesia
Hipoalgesia
Yair Sharav & Benoliel
Presena de DOR - Neuropatia traumtica
trigeminal dolorosa
Disfuno sensorial - Neuropatia traumtica
trigeminal

l ogi a
e mi o
E pi d
Dor crnica desenvolvida em 3-5% dos pacientes

que sofrem dano considervel ao nervo trigmeo...
... comparado com 5-17% em outras partes do corpo
Considerando o nmero de intervenes cirrgicas

realizada pelos dentistas, essa incidncia de
neuropatias traumticas trigeminal dolorosa ou
muito impressionante ou amplamente no
diagnosticada
Etiologia
Exodontias
Tratamento endodnticos
Cirurgias Ortognticas
Traumas
Instalao de Implantes dentrios
Etiologia
Etiologia
Exodontias
Traumas
Etiologia
Etiologia
Exodontias
Traumas
Etiologia
Etiologia
Exodontias
Traumas
Etiologia
Etiologia
Exodontias
Traumas
Etiologia
Complicaes
Cirrgicas
Hemorragias
Danos aos dentes adjacentes
Fraturas mandibulares
Neuropatia ps-implante
Complicaes
Cirrgicas
Hemorragias
Cortesia Dr. Amaro Vespasiano
Complicaes
Cirrgicas
Hemorragias
Complicaes
Cirrgicas
Hemorragias
se r
de
p o
r v o
n e o ?
ao ad
o v i t
an e
D Uma distncia de1.5-2mm do
implante ao canal mandibular deve
ser suficiente.. MAS
Patologia neural pode

ocorrer sem um trauma
direto ao nervo?
Tipos de Dano Neural
Dano Direto
Agulha durante a
anestesia
Preparao do stio
cirrgico
Implantao implante
propriamente dita
Dano Direto
Agulha durante a
anestesia
Preparao do stio
cirrgico
Implantao implante
propriamente dita
Dano Direto Dano Indireto
Sangramento
Agulha durante a
anestesia Presso ao redor do nervo
Preparao do stio Ao de irritantes qumicos

cirrgico
Infeco regio
Implantao implante periimplantar
propriamente dita
Inflamao perineural
Compresso pelo
trabeculado sseo
Etiologia dano
neural ps-implante
Trauma direto Rpido
Transeco
Irritante qumico Demorado
Inflamao
Infeco
Compresso Mais Demorado
Formao tecido fibroso

Esmagamento
Presso contnua
(desmineralizao)
Transeco
Inflamao
perineural
Cortesia Dr. Eli Eliav
Neuropatia ps implante dentrio
Preveno
Imagens radiogrficas apropriadas - uso de

imagens tridimensionais
Planejamento do tratamento
Conhecimento da anatomia e dos mecanismos
de dor
Carter RB, Keen EN, The intramandibular course of the inferior alveolar nerve, J Anat. (1971), 108, 3, pp. 433-440 433
Cortesia Dr. Heir
Neuropatia ps implante dentrio
Preveno
Reconhecimento precoce de uma possvel

complicaes ps-implante (neuropatia)
Se houver sinais de injria do nervo
Avaliar o mais rpido possvel pois..

... quanto mais cedo o tratamento, MELHOR o pognstico.
Nervos em risco para injria
Nervo alveolar superior
Nervo alveolar inferior
Cortesia Dr. Francisco Haiter
Cortesia Dr. Francisco Haiter
Cortesia Dr. Amaro Vespasiano
Quando as coisas do
errado..
Cirrgico
Perfurao do seio maxilar
Problemas tecidos gengivais/infeco
Fratura mandibular
Preocupaes tambm devem
incluir injurias neurais
Cortesia Dr. Heir
Dor Neuroptica
Dor decorrente de uma consequncia direta
de uma leso ou de alguma doena afetando
o sistema somatosensorial
Tipos de fibras
Calor Fibras C D
O
Frio A Delta R
Mecnico A Beta
Liberao de mediadores como as
BK, NGF, PG, 5-HT e prtons. Essa
sopa inflamatria induz uma
ativao ou sensibilizao de
nociceptores da periferia
(Sensibilizao Perifrica)
Injria
Inflamao induz o aumento nos

canais de Na+ e receptores alfa
adrenrgicos, levando a atividade
ectpicas e aumento na
sensibilizao
Injria
Axotomia resulta em morteda parte
distal do nervo
Se a outra parte do nervo
sobreviver, h um processode
cicatrizao com formao de
neuroma
Alguns neurnios
iro morrer e essa
atividade altera a
expresso do genes
nos corpos celulares
neuronais presentes
no gnglio
Injria ao nervo pode levar a um brotamento das
fibras nervosa simpticas, particularmente ao redor
das clulas do DRG
As fibras A beta sofrem alteraes
fenotpicas induzida pela presena
de nociceptores com a Substancia P
Degenerao nas fibras C induzida
pela injria
Essa degenerao nas fibras C fazem
com que as fibras A beta
desemboque no mais nas superfcie
perifricas mas nas lminas
profundas do corno dorsal,
aumentando a alodinia
As fibras aferentes primrias e os
neurnios do corno dorsal ativam a
clulas glia levando a um
comprometimento da analgesia pelo
sistema opiide e um aumento na
atividade das fibras aferentes
Impulsos nociceptivos persistentes
podem levar a uma sensibilizao
central
O nmero de interneurnios
inibitrios diminudo aumentando
assim a sensibilizao central,
alterando o sistema modulatrio de
dor
Alterao sensorial tardia
ps implante
Relato de caso clnico de parestesia na

regio do nervo mentoniano 2 meses ps-
implante
Sem relato de dor
Alteraes sensoriais na distribuio do

nervo mentoniano
Possibilidade do implante aplicar uma fora

no osso trabecular transmitindo para o
nervo causando um injuria devida a
compresso
Flanagan, Dennis DDS, Case Report, Clinical Science and Techniques, 11(4), December 2002
CASO CLNICO 1
Histria Clnica
Incio aps a implantao das coroas - incio tardio
Dor e alterao da sensao na regio de lbio e

intra-oral lado direito inferior
Caso Dra. Claudia, Dra. Naila, Dra. Carolina
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA VOLUMTRICA DE FEIXE CNICO
o Borgo - Crosp 53 909
Nome:
1 Sonia Maria G. Crotti
Corte coronal panormico
Radiologista responsvel:
Data Nasc.: 02/28/1954 (mm/dd/aaaa) Dr. Evandro Borgo - Crosp 53 909
Data Exame: 02/03/2014 (mm/dd/aaaa)
2
Cortes parassagitais sequnciais
unciais
D E
Cortes parassagitais sequnciais
L L
L
L
Caso Dra. Claudia, Dra. Naila, Dra. Carolina
CASO CLNICO 1
Caso Dra. Claudia e Dra. Naila
CASO CLNICO 1
Tratamento
Trileptal 300mg - Oxcarbamazepina
Neurostent - aplicao de medicao tpica
Caso Dra. Claudia e Dra. Naila
Protocolo de
atendimento
paciente com leso
do nervo trigmeo
1. Confirmao da injria ao nervo
2. Identificao de possveis fatores de

risco
3. Identificao do fator etiolgico
4. Diagnstico de distrbios sensoriais
5. Tratamento
6. Monitoramento
Juodzbalys et. al.
Alguns
pacientes
desenvolvem
dor
neuroptica
decorrente de
pequenos
traumas...
Outros NO

risco
4. Diagnstico de distrbios sensoriais
5. Tratamento
6. Monitoramento
Juodzbalys et. al.
Testes Sensorias
Quantitativos (QST)
Quantifica funo sensorial
do nervo
No invasivos
Testes Clnicos
- Alodinia - Bolinha de algodo
- Hiperalgesia - Sonda exploradora
- Deteco de dor ao frio - endofrost
CASO CLNICO 2- Mapeamento
Caso Dra. Juliana Stuginski

risco
4. Diagnostico de distrbios sensoriais
5. Tratamento
6. Monitoramento
Juodzbalys et. al.
ESTRATGIAS
TERAPUTICAS
Interveno imediata
Checar o paciente dentro de 12 horas aps a cirurgia de instalao
do implante
Remoo dentro de 48 horas
Altas doses de antiinflamatrios
Sinais Imediatos
Anestesia
Parestesia
Hiperalgesia mecnica
ESTRATGIAS
TERAPUTICAS
Cirurgia Metrol Dose Pack
(Metilpredinisolona)
Farmacoterapia
Dia 1: 8mg antes do caf, 4mg dps
do almoo e dps do jantar, 8mg antes
de dormir
Dia 2: 4mg antes do caf, dps do
Sistmico almoo e dps do jantar, 8mg antes de
dormir
Dia 3: 4mg antes do caf, dps do
Esterides por 1 semana almoo e dps do jantar e antes de
dormir
AINES + protetor gstrico Dia 4: 4mg antes do caf, dps do
almoo e antes de dormir
Antidepressivos tricclicos Dia 5: 4mg antes do caf e antes
de dormir
Gabapentina/Pregabalina
Dia 6: 4mg antes do caf
Tpico
ESTRATGIAS
TERAPUTICAS
Cirurgia
Farmacoterapia
Sistmico
Esterides por 1 semana
AINES + protetor gstrico
Antidepressivos tricclicos
Tpico
ESTRATGIAS
TERAPUTICAS
Cirurgia
Farmacoterapia
Sistmico
Antidepressivos tricclicos Amitriptilina / Nortriptilina

Comear com 10mg antes de dormir
Gabapentina/Pregabalina Aumentar 50-124mg antes de dormir
Tpico
ESTRATGIAS
TERAPUTICAS
Cirurgia
Farmacoterapia
Sistmico
Tpico
ESTRATGIAS
TERAPUTICAS
Cirurgia
Farmacoterapia
Sistmico
Antidepressivos tricclicos Gabapentina

Gabapentina/Pregabalina Comear com 100-300mg antes de dormir
Aumentar 300mg a cada 3 dias
Tpico Mximo: 3600mg/dia
Pregabalina
Comear com 25mg 3x/d
Aumentar para 100-200mg 3x/d
ESTRATGIAS
TERAPUTICAS
Cirurgia
Farmacoterapia
Sistmico
Tpico
Medicamento tpico:
! Esses$ medicamentos$ agem$ diretamente$ nos$ nociceptores$ perifricos$ que$

geram$o$impulso$nervoso$que$a6nge$o$SNC.$$
$
! Medicamentos$tpicos$so$capazes$de$reduzir$es?mulao$perifrica$con?nua$
na$ fase$ inicial$ e,$ idealmente,$ isso$ minimiza$ o$ desenvolvimento$ de$ uma$
neuropa6a$central$ou$sensi6zao$central.$
Stent neurosensorial
Carbamazepina 4%
Cetoprofeno 4%
Gabapentina 4%
Lidocana 1%
Dr.$Gary$Heir,$2013.$JADA.$
! Esses$ medicamentos$ agem$ diretamente$ nos$ nociceptores$ perifricos$ que$
geram$o$impulso$nervoso$que$a6nge$o$SNC.$$
$
! Medicamentos$tpicos$so$capazes$de$reduzir$es?mulao$perifrica$con?nua$
na$ fase$ inicial$ e,$ idealmente,$ isso$ minimiza$ o$ desenvolvimento$ de$ uma$
neuropa6a$central$ou$sensi6zao$central.$
ESTRATGIAS TERAPUTICAS (Protocolo)
INSTALAO DO IMPLANTE
Normalidade aps Anestesia e parestesia Incio tardio de
cessada a ao do permanecem aps cessada sinais de
anestsico local a ao do anestsico anestesia e
local parestesia
Observar
cicatrizo e
finalizar
tratamento
restaurador Radiografia
No envolvimento Positivo
do nervo envolvimento do Dor
mandibular ou nervo mandibular neuroptica
seio maxilar ou seio maxilar
Remoo do Terapia paraDor

implante neuroptica
Possvel reparo Analgsicos

Terapia agressiva com com micro- Antidepressivos
antiinflamatrio cirurgia Antieplticos

risco
4. Diagnostico de distrbios sensoriais
5. Tratamento
6. Monitoramento
Juodzbalys et. al.
Terminologia Alternativa
Anestesia dolorosa
Dor facial idiopatica persistente
Odontalgia Atpica
Dor por Desaferentao
Sndrome dolorosa complexa regional Orofacial
Peripheral painful traumatic trigeminal neuropathies. R Benoliel et al
CASO CLNICO 2
Caso Dra. Juliana Stuginski

Onde estudar?
Em casos de riscos cirrgicos, esclaream detalhadamente
seus doentes; assim eles no atribuiro a erros as
eventuais complicaes que apaream.
Jos Tadeu Tesseroli Siqueira.

Dores Mudas. As estranhas dores da boca

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Fernanda Arajo Sampaio

Master in Science of Dentistry - Rutgers School of Dental Medicine 2011-2013

At hoje - quase 4000

Dentistas se confrontam todos os dias com pacientes com

Nem todas as dores orofaciais so de origem dentria

- Correto diagnstico e Tratamento eficiente so nossas responsabilidades

.. a DOR que o paciente VEM com ela

Um implante qualquer material anelstico

Sculo 27 antes de cristo

Os egpcios usavam conchas em formato

Faras e nobres recebiam dentes

1931- fragmento de mandbula provavelmente de uma mulher jovem da

Peas de conchas esculpidas para se assemelhar a dentes

Aplicao de pedra preciosas nos dentes dos nobres da poca

Taxa de sucesso baixa e pouco esttico

Papa da implantodontia contempornea

Criador do pino de titnio em forma de parafuso

Sistema de implante comercializado aps 17 anos de extensos testes

- Alto grau de previsibilidade

- Ausncia de inflamao dos tecidos gengivais a longo prazo e de

1913 - Forma de cesto feito de fios de irdio-platina e soldado em ouro

1939 - Parafuso de cromo-cobalto-molibidnio (Vitallium).

1947 - Parafuso duplo helicide em cromo cobalto, titnio e ao inox.

1960s - Implantes agulhados

1970s - Implantes lminados

1975 - Implantes transosteal

1989 - Implante transmandibular

Os implantes dentrios esto se

Cortesia Dr. Google

Managment. 4 ed. 2008.

esqueltica Dor tecido

I Workshop de Dor Oral e Facial (1974-EUA)

Episdica - perodos de total remisso

Continua - dor constante de

Unilateral, localizada no dermatoma do nervo afetado

Intensidade Moderada a Severa

Continua podendo ter episdios paroxsticos

Sinais negativos Sinais positivos

Yair Sharav & Benoliel

Dor crnica desenvolvida em 3-5% dos pacientes

Considerando o nmero de intervenes cirrgicas

Danos aos dentes adjacentes

Danos aos dentes adjacentes

Danos aos dentes adjacentes

Danos aos dentes adjacentes

Patologia neural pode

Dano Direto Dano Indireto

Preparao do stio Ao de irritantes qumicos

Trauma direto Rpido

Formao tecido fibroso

Imagens radiogrficas apropriadas - uso de

Reconhecimento precoce de uma possvel

Se houver sinais de injria do nervo

Avaliar o mais rpido possvel pois..

Nervo alveolar superior

Nervo alveolar inferior

Inflamao induz o aumento nos

Relato de caso clnico de parestesia na

Sem relato de dor

Alteraes sensoriais na distribuio do

Possibilidade do implante aplicar uma fora

Dor e alterao da sensao na regio de lbio e

Caso Dra. Claudia, Dra. Naila, Dra. Carolina

Cortes parassagitais sequnciais