PRIMEROS AUXILIOS Y

SERVICIOS MEDICOS DE
ASISTENCIA SANITARIA
URGENCIA

Director del captulo

Antonio J. Dajer
14

14. PRIMEROS AUXILIOS Y

SERVICIOS MEDICOS
Sumario

DE URGENCIA
SUMARIO

Primeros auxilios
Antonio J. Dajer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2
Lesiones craneoenceflicas
Fengsheng He . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.8

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 14.1 SUMARIO 14.1

 ASISTENCIA SANITARIA
PRIMEROS AUXILIOS
SERVICIOS MEDICOS DE URGENCIA
Antonio J. Dajer
Los primeros auxilios son la asistencia inmediata que se presta a
las vctimas de accidentes antes de la llegada de personal mdico
especializado. Su objetivo es detener y, si es posible, revertir el
dao ocasionado. Consisten en una serie de medidas rpidas y
sencillas, como liberar la va area, aplicar presin sobre las
heridas sangrantes o lavar las quemaduras qumicas situadas en
los ojos o en la piel.
Los factores principales que definen los servicios de primeros
auxilios de un lugar de trabajo son los riesgos especficos de la
actividad y la disponibilidad de asistencia mdica definitiva.
Evidentemente, la asistencia que requiere una lesin causada
por una sierra de gran potencia es radicalmente diferente de la
que requiere la producida por la inhalacin de un producto
qumico.
Desde la perspectiva de los primeros auxilios, una herida
grave en el muslo que se produce cerca de un hospital dotado de
servicio quirrgico requiere poco ms que un transporte
adecuado; si la misma lesin se produce en una zona rural
situada a ocho horas del servicio mdico ms cercano, los
primeros auxilios incluiran, entre otras cosas, el desbridamiento,
la ligadura de los vasos sangrantes y la administracin de inmu-
noglobulina antitetnica y antibiticos.
El concepto de primeros auxilios es flexible, no slo en cuanto
a qu debe hacerse (durante cunto tiempo, con qu grado de
complejidad), sino tambin por lo que respecta a quin debe
hacerlo. Aunque es necesario actuar con mucho cuidado, todo
trabajador puede conocer las cinco o diez reglas fundamentales
sobre lo que se debe y no se debe hacer en materia de primeros auxi-
lios. En algunas situaciones, la accin inmediata puede salvar la
vida, un miembro o la vista. Los compaeros de trabajo de las
vctimas no deben quedarse paralizados mientras esperan la
llegada de personal especializado. Por otra parte, la lista de las
diez medidas fundamentales ser diferente en cada lugar de
trabajo y deber acompaarse de la formacin correspondiente.
Importancia de los primeros auxilios
En los casos de parada cardaca por fibrilacin ventricular, la
desfibrilacin realizada durante los cuatro primeros minutos
logra unas tasas de supervivencia del 40 al 50 %, en comparacin
con valores inferiores al 5 % si se administra ms tarde.
Quinientas mil personas mueren de parada cardaca cada ao
slo en Estados Unidos. En cuanto a las lesiones qumicas
oculares, el lavado inmediato con agua puede salvar la vista. En
las lesiones de la mdula espinal, la inmovilizacin correcta
puede establecer la diferencia entre la recuperacin completa y la
parlisis. En las hemorragias, la simple aplicacin de la punta de
un dedo sobre un vaso sangrante puede detener una hemorragia
potencialmente mortal.
Con frecuencia, ni siquiera la asistencia mdica ms avanzada
puede reparar los efectos de unos primeros auxilios inadecuados.
Primeros auxilios en el contexto de la organizacin
general de la salud y la seguridad
La prestacin de primeros auxilios debe tener siempre una rela-
cin directa con la organizacin general de la salud y la segu-
ridad, ya que los primeros auxilios propiamente dichos no
solucionan nada ms que una pequea parte de la asistencia total
de los trabajadores. Los primeros auxilios son una parte de la
asistencia sanitaria total de los trabajadores. En la prctica, su
aplicacin depender en gran medida de las personas presentes
en el momento del accidente, ya sean compaeros de trabajo o
14.2 SERVICIOS MEDICOS DE URGENCIA
personal mdico con formacin normalizada. Esta intervencin
inmediata debe completarse con una asistencia mdica especiali-
zada cuando sea necesario.
En el artculo 5 del Convenio sobre los servicios de salud en el
trabajo, de la OIT (n 161), as como en la Recomendacin del
mismo nombre, se incluyen los primeros auxilios y la atencin de
urgencia en los casos de accidente e indisposicin de los trabaja-
dores en el lugar de trabajo como parte importante de las
funciones de los servicios de salud en el trabajo. Ambos instru-
mentos, adoptados en 1985, regulan el desarrollo progresivo de
servicios de salud en el trabajo dirigidos a todos los trabajadores.
Todo programa global sobre salud y seguridad en el trabajo
debe incluir primeros auxilios, ya que contribuyen a reducir al
mnimo las consecuencias de los accidentes y son, por tanto, uno
de los componentes de la prevencin terciaria. Existe un nexo de
unin entre la identificacin de los peligros profesionales, su
prevencin, los primeros auxilios, el tratamiento de urgencia, la
asistencia mdica adicional y el tratamiento especializado para
la reintegracin y la readaptacin al trabajo. Los profesionales
de la salud en el trabajo pueden desempear importantes
funciones en este mbito.
No es infrecuente que se produzcan varios incidentes
pequeos o accidentes menores antes de que tenga lugar un
accidente grave. Los accidentes que slo requieren primeros
auxilios constituyen una seal que deben atender y utilizar los
profesionales de la salud y la seguridad en el trabajo para dirigir
y promover medidas preventivas.
Relacin con otros servicios relacionados con la salud
Las instituciones que pueden participar en la organizacin de los
primeros auxilios y en la prestacin de asistencia despus de un
accidente o una enfermedad en el trabajo son las siguientes:
el servicio de salud en el trabajo de la propia empresa u otras
entidades de salud en el trabajo;
otras instituciones que pueden prestar servicios, como: servicios
de ambulancia; servicios de salvamento y urgencia pblicos;
hospitales, clnicas y centros de salud pblicos o privados;
mdicos privados; centros de toxicologa; proteccin civil;
servicios de bomberos y polica.
Cada una de estas instituciones tiene diferentes funciones y
capacidades, si bien debe comprenderse que lo que se aplica a
un tipo de institucin por ejemplo, un centro de toxicologa
de un pas no tiene que aplicarse necesariamente a un centro de
toxicologa de otro pas. La empresa, tras consultar con el
mdico de la fbrica o un consultor mdico externo, debe garan-
tizar que la capacidad y las instalaciones de las instituciones
mdicas ms prximas son adecuadas para hacer frente a las
lesiones que puedan producirse en un accidente grave. Esta
evaluacin es la base sobre la que se decide qu instituciones
participarn en el plan de remisin.
La cooperacin entre estos servicios es muy importante para
la prestacin de unos primeros auxilios adecuados, en especial
en el caso de las pequeas empresas. Muchos de ellos pueden
aconsejar sobre la organizacin de los primeros auxilios y la
planificacin necesaria para atender una urgencia. Existen prc-
ticas adecuadas que son muy sencillas y eficaces; por ejemplo,
incluso una tienda o una pequea empresa pueden invitar a los
bomberos a que visiten sus locales. La empresa o el propietario
recibirn asesoramiento sobre prevencin y control de incen-
dios, planes de emergencia, extintores, botiqun de primeros
auxilios, etc. A su vez, la brigada de bomberos conocer la
empresa y estar preparada para intervenir con mayor rapidez y
eficacia.
Existen otras muchas instituciones que pueden intervenir,
como las asociaciones industriales y comerciales, las empresas de
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

seguridad, las compaas de seguros, las organizaciones de
normalizacin, los sindicatos y otras organizaciones no guberna-
mentales. Algunas de estas organizaciones pueden tener infor-
macin sobre salud y seguridad en el trabajo y ser un recurso
valioso para la planificacin y la organizacin de los primeros
auxilios.
Enfoque organizado de los primeros auxilios
Organizacin y planificacin
Los primeros auxilios no pueden planificarse de forma aislada,
sino que requieren un enfoque organizado integrado por
personas, equipos y materiales, instalaciones, sistemas de apoyo y
medios para el transporte de vctimas y no vctimas desde el lugar
del accidente. La organizacin de los primeros auxilios debe ser
un esfuerzo de cooperacin en el que participen la empresa, los
servicios de salud pblica y de salud en el trabajo, la inspeccin
de trabajo, los directivos de las fbricas y las organizaciones no
gubernamentales pertinentes. La implicacin de los trabajadores
es esencial: suelen ser el mejor recurso ante un eventual accidente
en situaciones especficas.
Con independencia del grado de complejidad o de disponibi-
lidad de instalaciones, la secuencia de acciones que deben reali-
zarse en el caso de un episodio imprevisto debe determinarse
con antelacin. Para ello, deben tenerse en cuenta los peligros y
las circunstancias profesionales y no profesionales potenciales y
existentes, as como las formas de obtener de inmediato ayuda
adecuada. Las situaciones varan no slo segn el tamao de la
empresa, sino tambin en funcin de su localizacin (ciudad o
rea rural) y del desarrollo del sistema sanitario y la legislacin
laboral a escala nacional.
En cuanto a la organizacin de los primeros auxilios, existen
algunas variables fundamentales que deben tenerse en cuenta:
tipo de trabajo y nivel de riesgo asociado;
peligros potenciales;
tamao y organizacin de la empresa;
otras caractersticas de la empresa (p. ej., configuracin);
disponibilidad de otros servicios sanitarios.
Tipo de trabajo y nivel de riesgo asociado
Los riesgos de lesin varan en gran medida por empresas y
profesiones. Incluso dentro de una misma empresa, por ejemplo
del sector metalrgico, existen distintos riesgos, en funcin de si el
trabajador se dedica a la manipulacin y al corte de lminas de
metal (donde los cortes son frecuentes), al soldado (con riesgo de
quemaduras y electrocucin), al montaje de piezas o al chapado
del metal (donde existe la posibilidad de intoxicacin y de lesin
cutnea). Los riesgos asociados con un tipo de trabajo varan en
funcin de otros muchos factores, como el diseo y la antigedad
de la maquinaria empleada, el mantenimiento del equipo, las
medidas de seguridad aplicadas y su control peridico.
La influencia del tipo de trabajo y de los riesgos asociados en
la organizacin de los primeros auxilios se ha reconocido plena-
mente en la mayor parte de la legislacin al respecto. El equipo
y el material necesarios para los primeros auxilios, as como el
nmero de personas dedicadas a ellos y su formacin, pueden
variar segn el tipo de trabajo y los riesgos que conlleva. Los
distintos pases utilizan modelos diferentes de clasificacin con
objeto de planificar los primeros auxilios y de fijar unos requi-
sitos ms o menos estrictos. En algunas ocasiones se establece
una distincin entre tipos de trabajo y riesgos potenciales
especficos:
riesgo bajo: por ejemplo, oficinas o tiendas;
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ASISTENCIA SANITARIA
riesgo alto: por ejemplo, almacenes, explotaciones agrarias y
algunas fbricas y talleres;
riesgos infrecuentes o especficos: por ejemplo, fabricacin de
acero (especialmente cuando se trabaja con hornos), coquifica-
cin, fundicin y fabricacin de materiales no ferrosos, forja,
fundiciones; construccin de buques; trabajo en canteras,
minera u otras actividades subterrneas; trabajo con aire
comprimido y actividades submarinas; construccin, explota-
cin forestal e industria transformadora de la madera; mata-
deros y fbricas de extraccin de sebo; transporte terrestre y
martimo, y la mayora de las industrias en las que se utilizan
sustancias nocivas o peligrosas.
Peligros potenciales
14. PRIMEROS AUXILIOS Y
Incluso en las empresas que parecen limpias y seguras pueden
SERVICIOS MEDICOS
producirse muchos tipos de lesiones. Las lesiones graves pueden
ser la consecuencia de cadas, golpes contra objetos o contacto
DE URGENCIA
con bordes afilados o vehculos en movimiento. Los requisitos
especficos en materia de primeros auxilios sern diferentes en
funcin de que se produzcan o existan:
cadas;
cortes importantes, extremidades seccionadas;
lesiones por aplastamiento;
riesgo alto de extensin de incendios y explosiones;
intoxicacin por sustancias qumicas en el trabajo;
otras exposiciones a sustancias qumicas;
electrocucin;
exposicin a calor o fro excesivos;
falta de oxgeno;
exposicin a agentes infecciosos, mordeduras y picaduras de
animales.
Esta lista constituye slo una gua general. La evaluacin
detallada de los riesgos potenciales en el medio ambiente de
trabajo facilita en gran medida la identificacin de las necesi-
dades de primeros auxilios.
Tamao y organizacin de la empresa
Toda empresa, independientemente de su tamao, debe disponer
de primeros auxilios, ya que la frecuencia de accidentes es en
muchos casos inversamente proporcional al tamao de la
empresa.
En las grandes empresas, la planificacin y la organizacin de
los primeros auxilios puede ser ms sistemtica. Esto se debe a
que cada taller tiene funciones diferentes y a que la plantilla est
distribuida de un modo ms especfico que en las empresas ms
pequeas. En consecuencia, el equipo, el material y las instala-
ciones para primeros auxilios, as como el personal de primeros
auxilios y su formacin, pueden organizarse normalmente de un
modo ms preciso, como respuesta a los posibles riesgos, en una
empresa grande que en otra de tamao menor. No obstante, los
primeros auxilios tambin pueden organizarse con eficacia
tambin en las pequeas empresas.
Los distintos pases utilizan diferentes criterios para
planificar los primeros auxilios en funcin del tamao y otras
caractersticas de la empresa. No puede establecerse ninguna
regla general. En el Reino Unido, las empresas con menos de
150 trabajadores y riesgo bajo o aquellas con menos de 50
trabajadores y riesgo alto se consideran pequeas, y se aplican a
la planificacin de los primeros auxilios criterios diferentes a los
de las empresas en las que el nmero de trabajadores presentes
en el trabajo supera estos lmites. En Alemania el enfoque es
diferente: cuando hay menos de 20 trabajadores en el lugar de
trabajo se aplica un conjunto de criterios, que ser distinto si el
nmero de trabajadores es superior a 20. En Blgica se aplica
un conjunto de criterios a las empresas industriales con 20
14.3 SERVICIOS MEDICOS DE URGENCIA 14.3
 ASISTENCIA SANITARIA
trabajadores o menos, otro diferente a aquellas con un nmero
comprendido entre 20 y 500 y un tercero a aquellas con 1.000
trabajadores o ms.
Otras caractersticas de la empresa
La configuracin de la empresa (es decir, el lugar o lugares en los
que los trabajadores realizan su actividad) es importante para la
planificacin y organizacin de los primeros auxilios. La empresa
puede estar ubicada en un solo lugar o distribuida en varios
lugares dentro de una ciudad o regin, o incluso por todo el pas.
Los trabajadores pueden estar asignados a zonas distantes de la
central de la empresa, como ocurre en la agricultura, en la explo-
tacin forestal, en la construccin y en otras actividades. Este
hecho influye en la provisin de equipo y material, en el nmero
y la distribucin del personal de primeros auxilios y en los medios
dispuestos para el salvamento de los trabajadores lesionados y su
transporte a centros mdicos ms especializados.
Algunas empresas tienen carcter temporal o estacional. Esto
significa que algunos lugares de trabajo existen slo de forma
temporal o que en el mismo lugar de trabajo algunas funciones
se realizan slo durante perodos determinados de tiempo y, por
consiguiente, pueden conllevar riesgos diferentes. Los primeros
auxilios deben estar disponibles siempre que sea necesario, inde-
pendientemente de que la situacin cambie, y han de planifi-
carse de acuerdo con estas circunstancias.
En algunas situaciones, los trabajadores de ms de una
empresa trabajan juntos en proyectos conjuntos o de forma
coyuntural, como ocurre en la construccin. En estos casos, las
empresas pueden establecer acuerdos para aunar su prestacin
de primeros auxilios. Es necesario asignar claramente las respon-
sabilidades y que los trabajadores de cada empresa conozcan
adecuadamente cmo est dispuesta la prestacin de primeros
auxilios. Las empresas deben procurar que la organizacin de
los primeros auxilios para esta situacin concreta sea lo ms
sencilla posible.
Disponibilidad de otros servicios de salud
El nivel de formacin y el grado de organizacin de los primeros
auxilios estn determinados, bsicamente, por la proximidad de
la empresa a servicios sanitarios de fcil acceso y por su integra-
cin con ellos. Una relacin estrecha, con un flujo adecuado de
informacin, que permita evitar los retrasos en el transporte y en
la solicitud de ayuda, puede ser ms decisiva para obtener buenos
resultados que las habilidades en la aplicacin de procedimientos
mdicos. Todo programa de primeros auxilios en el lugar de
trabajo debe adaptarse al servicio mdico que proporciona la
asistencia definitiva a los trabajadores lesionados y convertirse en
una extensin del mismo.
Requisitos bsicos de un programa de primeros
auxilios
Los primeros auxilios deben considerarse parte de una buena
gestin y de la seguridad en el trabajo. La experiencia de los
pases en los que los primeros auxilios estn plenamente estable-
cidos indica que el modo ms adecuado de garantizar su eficacia
es que la legislacin los considere obligatorios. En los pases que
han adoptado este criterio, los requisitos principales se establecen
en una legislacin especfica o, en la mayora de los casos, en
cdigos laborales nacionales o disposiciones normativas simi-
lares. En estos casos, la normativa complementaria contiene
disposiciones ms detalladas. En la mayora de los casos, la
responsabilidad global de la empresa respecto de la prestacin y
la organizacin de los primeros auxilios est contenida en la legis-
lacin bsica. Los elementos bsicos de un programa de primeros
auxilios son los siguientes:
14.4 SERVICIOS MEDICOS DE URGENCIA
Equipo, material e instalaciones
equipo para el salvamento de la vctima en el lugar del acci-
dente a fin de prevenir lesiones adicionales (p. ej., en caso de
incendio, emanaciones de gases, electrocucin);
maletines de primeros auxilios, botiquines o equipos similares,
con una cantidad suficiente del material y los instrumentos
necesarios para la prestacin de los primeros auxilios bsicos;
equipo y material especializados que puedan ser necesarios en
empresas con riesgos especficos o poco comunes en el trabajo;
sala de primeros auxilios adecuadamente identificada o instala-
cin similar en la que puedan administrarse los primeros
auxilios;
disposicin de medios de evacuacin y transporte de urgencia
de los heridos hasta el servicio de primeros auxilios o los
lugares en los que se disponga de asistencia mdica comple-
mentaria;
medios para dar la alarma y comunicar la situacin de alerta.
Recursos humanos
seleccin, formacin y readaptacin profesional de las personas
adecuadas para administrar los primeros auxilios, a las que se
deber designar y ubicar en lugares clave de la empresa, y
cuya disponibilidad y accesibilidad permanentes debern
garantizarse;
formacin de reconversin, con ejercicios prcticos de simula-
cin de situaciones de emergencia, teniendo en cuenta los peli-
gros profesionales especficos que existen en la empresa.
Otros
elaboracin de un plan, en el que se prevean acuerdos con los
servicios de salud pblicos o privados pertinentes, para la pres-
tacin de asistencia mdica despus de los primeros auxilios;
educacin e informacin de todos los trabajadores sobre la
prevencin de accidentes y lesiones y las medidas que deben
adoptar los propios trabajadores despus de una lesin
(p. ej., ducharse inmediatamente despus de una quemadura
qumica);
informacin sobre las disposiciones en materia de primeros
auxilios y actualizacin peridica de esa informacin;
difusin de anuncios con informacin, guas visuales (p. ej.,
carteles) y normas sobre primeros auxilios, as como de los
planes para la prestacin de asistencia mdica despus de los
primeros auxilios;
cumplimentacin de un registro: el registro del tratamiento de
primeros auxilios es un informe interno que contiene datos
sobre la salud de la vctima, as como referencias a la seguridad
en el trabajo; debe incluir informacin sobre el accidente
(hora, lugar, circunstancias); el tipo y la gravedad de la lesin;
los primeros auxilios prestados; la asistencia mdica adicional
solicitada; el nombre del afectado y los nombres de los testigos
y otros trabajadores relacionados, en especial los que transpor-
taron a la vctima.
Aunque la responsabilidad bsica de la ejecucin de un
programa de primeros auxilios incumbe a la empresa, estos no
pueden ser eficaces sin la participacin plena de los trabaja-
dores. Por ejemplo, puede ser necesaria la cooperacin de los
trabajadores en el salvamento y en las operaciones de primeros
auxilios; por tanto, deben estar informados de las medidas de
primeros auxilios y deben hacer sugerencias basadas en su cono-
cimiento del lugar de trabajo. La empresa debe exponer instruc-
ciones escritas sobre primeros auxilios, preferiblemente en forma
de carteles, en lugares estratgicos de sus locales. Adems, es
aconsejable que organice sesiones informativas dirigidas a todos
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

los trabajadores. Algunos aspectos esenciales que deben abor-
darse en una sesin informativa son los siguientes:
organizacin de los primeros auxilios en la empresa, incluido el
procedimiento previsto para acceder a la asistencia adicional;
compaeros designados como personal de primeros auxilios;
formas de comunicacin de la informacin sobre un accidente
y destinatarios de esa informacin;
ubicacin del maletn de primeros auxilios;
ubicacin de la sala de primeros auxilios;
ubicacin del equipo de salvamento;
acciones que deben realizar los trabajadores en caso de
accidente;
ubicacin de las vas de evacuacin;
acciones que deben realizar los trabajadores despus de un
accidente;
formas de apoyo al personal de primeros auxilios en el desem-
peo de su tarea.
Personal de primeros auxilios
El personal de primeros auxilios est integrado por personas
presentes en el lugar de trabajo; normalmente, son trabajadores
que conocen las condiciones especficas de trabajo, que no
siempre disponen de cualificacin mdica, pero s de la forma-
cin y la preparacin necesarias para realizar tareas muy espec-
ficas. No todos los trabajadores cumplen los requisitos para
recibir formacin sobre la prestacin correspondiente. El
personal de primeros auxilios debe ser cuidadosamente seleccio-
nado, y deben considerarse atributos como la fiabilidad, la moti-
vacin y la capacidad para tratar a las personas en una situacin
de crisis.
Tipo y nmero
La legislacin sobre primeros auxilios difiere por pases en cuanto
al tipo de personal necesario para prestar este servicio y el
nmero de personas que han de integrarlo. En algunos pases se
basa en el nmero de personas empleadas en el lugar de trabajo.
En otros, los criterios fundamentales son los riesgos potenciales
del trabajo. En otros, se consideran estos dos factores en
conjunto. En los pases con una larga tradicin de prcticas de
salud y seguridad en el trabajo y en los que la frecuencia de acci-
dentes es baja, se suele prestar ms atencin al tipo de personal
de primeros auxilios. En los pases en los que no est regulada la
prestacin de primeros auxilios, se suele hacer hincapi en el
nmero de personas que integran el personal de primeros
auxilios.
En la prctica, puede establecerse una diferencia entre dos
tipos de personal de primeros auxilios:
el personal de primeros auxilios de nivel bsico, que recibe una
formacin bsica, como se describe ms adelante, y que est
cualificado para actuar en los casos en los que el riesgo poten-
cial en el trabajo es bajo;
el personal de primeros auxilios de nivel avanzado, que debe
recibir una formacin bsica y avanzada, y ha de estar cualifi-
cado para actuar en los casos en los que el riesgo potencial sea
ms alto, especial o poco comn.
Los cuatro ejemplos que se exponen a continuacin son repre-
sentativos de las diferencias de planteamiento para determinar el
nmero y el tipo de personal de primeros auxilios aplicado en
diferentes pases:
Reino Unido
Si el trabajo conlleva nicamente peligros relativamente bajos,
no se exige que haya personal de primeros auxilios, salvo que
haya 150 trabajadores o ms presentes en el lugar de trabajo;
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
en este caso, se considera adecuada la proporcin de un soco-
rrista por cada 150 trabajadores. Aunque se trate de un lugar
en el que haya menos de 150 trabajadores, siempre debe existir
una persona responsable designada por la empresa.
Si el trabajo conlleva un riesgo ms alto, habitualmente
se exige que haya un socorrista cuando el nmero de trabaja-
dores est comprendido entre 50 y 150. Si hay ms
de 150 trabajadores, se exige que haya un socorrista ms por
cada 150 trabajadores y, si el nmero de trabajadores es menor
de 50, deber designarse una persona responsable.
Si el riesgo potencial es especial o poco comn, adems de la
dotacin de personal de primeros auxilios ya establecida segn
los criterios expuestos anteriormente, es necesario que haya
otra persona que recibir formacin especfica sobre primeros
14. PRIMEROS AUXILIOS Y
SERVICIOS MEDICOS
auxilios en caso de accidentes debidos a estos peligros espe-
ciales o poco comunes (el socorrista industrial).
DE URGENCIA
Blgica
En principio, se exige la presencia de un socorrista por cada
20 trabajadores presentes en el trabajo. No obstante, se exige
que haya un miembro de plantilla dedicado a tiempo completo
a la salud en el trabajo, si existen peligros especiales y el
nmero de trabajadores es superior a 500, o en todo caso si se
trata de una empresa con 1.000 trabajadores o ms en el lugar
de trabajo.
Se prev cierto grado de flexibilidad ante situaciones parti-
culares.
Alemania
Se exige que haya un socorrista en los lugares de trabajo con
un mximo de 20 trabajadores.
Cuando estn presentes ms de 20 trabajadores, el nmero de
socorristas debe ser del 5 % de la plantilla en oficinas y activi-
dades comerciales en general, y del 10 % en el resto de las
empresas. En funcin de las dems medidas adoptadas por la
empresa para hacer frente a las situaciones de emergencia y a
los accidentes, estas cifran pueden revisarse.
Si el trabajo conlleva riesgos especficos o poco comunes (por
ejemplo, si se utilizan sustancias peligrosas), es necesario
disponer de un personal especfico de primeros auxilios debi-
damente formado; no se establece un nmero concreto en
cuanto a la dotacin de personal de estas caractersticas (es
decir, se aplican las cifras citadas).
Si en el lugar de trabajo hay ms de 500 trabajadores y existen
peligros especiales o poco comunes (quemaduras, intoxica-
ciones, electrocuciones, alteraciones de las funciones vitales,
como parada cardaca o respiratoria), se debe disponer de
personal a tiempo completo especialmente formado, que se
haga cargo de los casos en los que la llegada de la asistencia no
puede demorarse ms de 10 minutos. Esta disposicin se aplica
en casi todas las grandes obras de construccin, en las que dife-
rentes empresas suelen tener empleados a varios centenares de
trabajadores.
Nueva Zelanda
Si estn presentes ms de cinco trabajadores, se designa un
trabajador como responsable del equipo, el material y las insta-
laciones de primeros auxilios.
Si estn presentes ms de 50 trabajadores, la persona desig-
nada debe ser un profesional de la enfermera diplomado o
titular de un certificado (expedido por la St. Johns Ambulance
Association o la Cruz Roja de Nueva Zelanda).
14.5 SERVICIOS MEDICOS DE URGENCIA 14.5
 ASISTENCIA SANITARIA
Formacin
La formacin del personal de primeros auxilios es el factor ms
importante para la eficacia de la organizacin de este servicio.
Los programas de formacin han de ajustarse a las necesidades
de la empresa, en especial al tipo de trabajo y a los riesgos
consiguientes.
Formacin bsica
Los programas de formacin bsica suelen tener una duracin
mnima de 10 horas. Los programas pueden dividirse en dos
partes: tareas generales que deben realizarse y prctica concreta
de los primeros auxilios. Abarcan las reas que se citan a
continuacin:
Tareas generales
organizacin de los primeros auxilios;
evaluacin de la situacin, la magnitud y la gravedad de las
lesiones y de la necesidad de solicitar asistencia mdica
adicional;
proteccin de la vctima frente a nuevas lesiones, sin riesgo
para el socorrista; ubicacin y utilizacin del equipo de
salvamento;
observacin e interpretacin del estado general de la vctima
(p. ej., inconsciencia, alteraciones respiratorias y cardiovascu-
lares, hemorragia);
ubicacin, utilizacin y mantenimiento del equipo e instala-
ciones de primeros auxilios;
plan de acceso a la asistencia adicional.
Prestacin de los primeros auxilios
El objetivo es aportar los conocimientos tericos y prcticos
bsicos para la prestacin de los primeros auxilios. En este nivel
bsico se incluyen, entre otras materias:
heridas;
hemorragias;
fracturas seas o articulares;
heridas por aplastamiento (p. ej., en el trax o abdomen);
inconsciencia, especialmente si se acompaa de dificultad o
parada respiratoria;
lesiones oculares;
quemaduras;
hipotensin arterial o shock;
higiene personal durante la manipulacin de las heridas;
cuidados de los dedos amputados.
Formacin avanzada
El objetivo de la formacin avanzada es la especializacin, ms
que la comprensin de conjunto. Tiene especial importancia en
las siguientes situaciones (sin embargo, los programas especficos
normalmente slo se ocupan de algunas de ellas, segn las necesi-
dades, y su duracin vara considerablemente):
reanimacin cardiopulmonar;
envenenamiento (intoxicacin);
lesiones causadas por la corriente elctrica;
quemaduras graves;
lesiones oculares graves;
lesiones cutneas;
contaminacin con material radiactivo (interna, o contamina-
cin de la piel y las heridas);
otros procedimientos relativos a peligros especficos (p. ej.,
estrs por fro o calor, situaciones de emergencia por inmer-
sin).
14.6 SERVICIOS MEDICOS DE URGENCIA
Materiales y centros de formacin
Existen numerosas publicaciones relativas a programas de forma-
cin sobre primeros auxilios. Las sociedades nacionales de la
Cruz Roja y la Media Luna Roja y diversas organizaciones de
muchos pases han publicado materiales que abarcan gran parte
del programa de formacin bsica. Debe consultarse este mate-
rial en el momento de disear un programa de formacin
concreto, aunque sea preciso adaptarlo a las necesidades espec-
ficas de los primeros auxilios en el trabajo (a diferencia de lo que
sucede, por ejemplo, con los primeros auxilios que deben pres-
tarse despus de accidentes de trfico).
Los programas de formacin deben ser aprobados por las
autoridades competentes o por el organismo tcnico autorizado
para hacerlo. En muchos casos, puede tratarse de la sociedad
nacional de la Cruz Roja o de la Media Luna Roja o de otras
instituciones relacionadas. En algunas ocasiones, las organiza-
ciones de seguridad, las asociaciones industriales o profesionales,
los centros sanitarios, algunas organizaciones no gubernamen-
tales y los inspectores de trabajo (o los correspondientes rganos
auxiliares) pueden contribuir a disear y ejecutar el programa de
formacin para que se adapte a situaciones especficas.
Esta autoridad debe ser tambin la responsable de evaluar al
personal de primeros auxilios cuando finalice su forma-
cin. Deben designarse examinadores independientes de los
programas de formacin. A los candidatos que superen el
examen se les deber entregar un diploma, que servir a la
empresa para justificar su designacin. La certificacin debe ser
obligatoria y debe entregarse tambin despus de un curso de
perfeccionamiento u otro tipo de formacin, o despus de la
participacin en trabajos de campo o en demostraciones.
Equipo de primeros auxilios, material e instalaciones
La empresa es la responsable de proporcionar al personal de
primeros auxilios el equipo, el material y las instalaciones
adecuados.
Maletines de primeros auxilios, botiquines de urgencia y
equipos similares
En algunos pases la normativa vigente slo establece los requi-
sitos principales (es decir, que se disponga de las cantidades
adecuadas de material e instrumental convenientes, y que la
empresa determine lo que es estrictamente necesario en funcin
del tipo de trabajo, los riesgos asociados y la configuracin de la
empresa). No obstante, en la mayora de los pases se han estable-
cido requisitos ms especficos, que asumen algunas diferencias
en funcin del tamao de la empresa y el tipo de trabajo y sus
riesgos potenciales.
Contenido bsico
El contenido de estos recipientes debe ajustarse a las cualifica-
ciones del personal de primeros auxilios, a la disponibilidad de un
mdico de empresa o de otro personal sanitario y a la proximidad
de un servicio de ambulancias o de urgencias. Cuanto ms
complejas sean las tareas del personal de primeros auxilios, ms
completo habr de ser el contenido de los maletines y los boti-
quines. Un maletn de primeros auxilios relativamente sencillo
suele incluir los siguientes artculos:
apsitos adhesivos estriles empaquetados individualmente;
vendas (y vendajes compresivos, cuando sea adecuado);
diferentes tipos de apsitos;
apsitos estriles para quemaduras;
gasas oculares estriles;
vendajes triangulares;
imperdibles;
tijeras;
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

solucin antisptica;
algodn;
una tarjeta con las instrucciones de primeros auxilios;
bolsas de plstico estriles
posibilidad de obtener hielo.;
Ubicacin
El acceso a los maletines de primeros auxilios debe ser siempre
sencillo, y han de estar situados cerca de las reas en las que
puedan producirse accidentes, de modo que se pueda llegar a
ellos en uno o dos minutos. Deben estar fabricados con mate-
riales adecuados y proteger el contenido del calor, la humedad, el
polvo y los usos inadecuados. Deben estar claramente identifi-
cados como material de primeros auxilios; en la mayora de los
pases estn marcados con una cruz blanca o una media luna
blanca sobre un fondo verde con bordes blancos.
Si la empresa est subdividida en departamentos o talleres,
cada unidad debe disponer al menos de un maletn de primeros
auxilios. No obstante, el nmero real de maletines necesarios
estar determinado por la evaluacin de necesidades que realice
la empresa. En algunos pases, tanto el nmero de recipientes
necesarios como su contenido est establecido en la legislacin.
Botiquines auxiliares
Debe haber siempre pequeos botiquines de primeros auxilios
disponibles en aquellos casos en los que los trabajadores estn
fuera de un establecimiento, en sectores como la explotacin
forestal, la agricultura o la construccin; cuando trabajan solos,
en pequeos grupos o en lugares aislados; cuando el trabajo
conlleva el desplazamiento a zonas alejadas, o cuando se utilizan
herramientas o piezas de maquinaria muy peligrosas. El conte-
nido de estos botiquines, a los que tambin deben tener fcil
acceso los trabajadores autnomos, vara segn las circunstancias,
aunque siempre debe incluir:
varios apsitos de tamao medio;
una venda;
un vendaje triangular;
imperdibles.
Equipo y material especializados
En caso de que existan riesgos especficos o poco comunes ser
necesario disponer de un equipo de primeros auxilios ms
amplio. Por ejemplo, si existe la posibilidad de intoxicacin, se
debe disponer de forma inmediata de antdotos introducidos en
un recipiente individual, en el que se debe advertir claramente
que su administracin est sujeta a indicacin mdica. Existen
largas listas de antdotos para muchas situaciones especficas. Los
riesgos potenciales determinarn qu antdotos son necesarios.
El equipo y el material especializados siempre deben estar
situados cerca de los lugares en los que puedan producirse acci-
dentes y en la sala de primeros auxilios. El transporte del equipo
desde una posicin central, como el servicio de salud en el
trabajo, hasta el lugar del accidente puede llevar demasiado
tiempo.
Equipo de salvamento
En algunas situaciones de emergencia puede ser necesaria la utili-
zacin de un equipo de salvamento especializado para trasladar o
rescatar a la vctima de un accidente. Aunque resulte difcil hacer
predicciones, algunas situaciones de trabajo (como las que se dan
en espacios cerrados, en alturas elevadas o debajo del agua)
pueden estar unidas a una probabilidad elevada de este tipo de
incidentes. El equipo de salvamento puede estar compuesto, entre
otros elementos, por ropa protectora, mantas para la extincin de
incendios, extintores, respiradores, aparatos de respiracin aut-
nomos, instrumentos de corte y gatos hidrulicos o mecnicos, as
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
como cuerdas, arneses y camillas especiales para trasladar a la
vctima. Debe incluir adems todo el material necesario para
proteger al personal de primeros auxilios de las lesiones que
pueda sufrir durante su prestacin. Aunque las medidas iniciales
de primeros auxilios deben aplicarse antes de mover al paciente,
deben preverse tambin medios sencillos para transportar a una
persona lesionada o enferma desde el lugar del accidente a las
instalaciones de primeros auxilios. Siempre se debe disponer de
camillas.
Sala de primeros auxilios
Se debe disponer de una sala o una zona preparada para la admi-
nistracin de primeros auxilios. En muchos pases este tipo de
instalaciones estn reguladas por la legislacin. Habitualmente,
14. PRIMEROS AUXILIOS Y
SERVICIOS MEDICOS
las salas de primeros auxilios son obligatorias cuando hay ms de
500 trabajadores en el lugar de trabajo o cuando existe un riesgo
DE URGENCIA
potencialmente alto o especfico en el trabajo. En otros casos, se
debe disponer de algn tipo de instalacin, aunque no es nece-
sario que sea una sala sino, por ejemplo, una zona preparada con
el material mnimo de una sala de primeros auxilios completa, o
incluso una parte de un despacho con un asiento, un lavabo y un
botiqun de primeros auxilios, en el caso de una empresa
pequea. Las caractersticas ideales de una sala de primeros auxi-
lios son las siguientes:
que permita el acceso a camillas y ambulancias o a otros
medios de transporte a un hospital;
que sea lo bastante grande para albergar una cama, con sufi-
ciente espacio alrededor para que el personal pueda trabajar
en torno a ella;
que est limpia, bien ventilada, bien iluminada y que se
mantenga ordenada;
que est reservada para la administracin de primeros auxilios;
que est claramente identificada como servicio de primeros
auxilios, con la sealizacin correcta y bajo la responsabilidad
del personal de primeros auxilios;
que disponga de agua corriente, preferiblemente fra y caliente,
jabn y un cepillo de uas. Si no hay agua corriente, deber
haber agua almacenada en recipientes desechables cerca del
botiqun de primeros auxilios para el lavado y la irrigacin
ocular;
debe estar equipada con toallas, almohadas y mantas, ropa
limpia que pueda utilizar el personal de primeros auxilios y un
contenedor de residuos.
Sistemas de comunicacin y remisin
Medios de comunicacin de la alerta
Cuando se produce un accidente o aparece una enfermedad
repentina es importante ponerse en contacto de inmediato con el
personal de primeros auxilios. Para ello, es necesario disponer de
medios de comunicacin entre las zonas de trabajo, el personal
de primeros auxilios y la sala de primeros auxilios. Pueden ser
preferibles las comunicaciones telefnicas, en especial si las
distancias son de ms de 200 metros, aunque no en todos los esta-
blecimientos se puede disponer de ellas. Los medios acsticos de
comunicacin, como las sirenas, pueden servir de sustituto,
siempre que est garantizada la llegada rpida del personal de
primeros auxilios al lugar del accidente. Las vas de comunica-
cin deben estar establecidas. La solicitud de asistencia mdica
especializada o avanzada suele realizarse por telfono, as como
la llamada a los servicios de ambulancia o de urgencia. La
empresa debe asegurarse de que en todos sus locales, as como en
la habitacin de primeros auxilios, estn clara y visiblemente
anotadas las direcciones, los nombres y los nmeros de telfono
14.7 SERVICIOS MEDICOS DE URGENCIA 14.7
 ASISTENCIA SANITARIA
importantes, y de que el personal de primeros auxilios puede
utilizarlos en todo momento.
Acceso a asistencia adicional
Siempre debe estar prevista la necesidad de remitir a la vctima a
un centro de asistencia mdica ms especializada o avanzada. La
empresa debe tener planificada esa remisin, de modo que si se
produce la situacin todas las personas implicadas sepan exacta-
mente lo que tienen que hacer. En algunos casos los sistemas de
remisin son bastante sencillos, pero en otros pueden ser
complejos, especialmente cuando existen riesgos especiales o
poco comunes en el trabajo. En el sector de la construccin, por
ejemplo, las remisiones pueden ser necesarias despus de cadas o
aplastamientos graves, y el destino del traslado ser probable-
mente un hospital general, con servicios quirrgicos y traumato-
lgicos adecuados. En el caso de las industrias qumicas, el
destino de la remisin ser un centro de toxicologa o un hospital
dotado de los recursos necesarios para el tratamiento de las into-
xicaciones. No existe ningn modelo uniforme. Cada plan de
remisin se ajustar a las necesidades de la empresa de que se
trate, especialmente si existen riesgos poco comunes, especficos o
altos. En todo caso, el plan de remisin es una parte importante
del plan de emergencias de la empresa.
El plan de remisin precisa del apoyo de un sistema de comu-
nicacin y de medios para el transporte de la vctima. En
algunos casos, puede tratarse de sistemas de comunicacin y
transporte organizados por la propia empresa, sobre todo en el
caso de las empresas ms grandes o complejas. En las empresas
pequeas, el transporte de las vctimas puede realizarse
mediante un servicio externo, como los sistemas de transporte
pblicos, los servicios pblicos de ambulancias, taxis, etc. Es
aconsejable que se establezcan sistemas alternativos o de alerta.
Los procedimientos previstos para las situaciones de emer-
gencia deben comunicarse a todo el mundo: trabajadores (en el
contexto de la informacin general que se les ha de facilitar
sobre salud y seguridad) socorristas, agentes de seguridad, servi-
cios de salud en el trabajo, servicios sanitarios a los que se puede
remitir a la vctima, y entidades relacionadas con las comunica-
ciones y el transporte de las vctimas (p. ej., servicios telefnicos,
servicios de ambulancias, empresas de taxis, etc.).
LESIONES CRANEOENCEFALICAS
LESIONES CRANEOENCEFALICAS
Fengsheng He
Factores etiolgicos
Los traumatismos craneales son las lesiones del crneo, las
lesiones cerebrales focales y las lesiones difusas del tejido cerebral
(Gennarelli y Kotapa 1992). En el medio laboral, los trauma-
tismos craneales se deben en la mayora de los casos a cadas
(Kraus y Fife 1985). Otras causas relacionadas con el trabajo son
los golpes con el equipo, la maquinaria u otros elementos relacio-
nados, y los vehculos de motor en movimiento. Las tasas de
lesin cerebral relacionada con el trabajo son mucho ms altas
entre los trabajadores jvenes que entre los de ms edad (Kraus y
Fife 1985).
Profesiones de riesgo
Los trabajadores que se dedican a actividades de minera, cons-
truccin, conduccin de vehculos motorizados y agricultura son
los ms expuestos a riesgo. El traumatismo craneal es frecuente
entre deportistas, como los boxeadores y los futbolistas.
14.8 LESIONES CRANEOENCEFALICAS
Neurofisiopatologa
La fractura de crneo puede producirse con o sin lesin del
cerebro. Todas las formas de lesin cerebral, sean consecuencia
de una herida penetrante o de un traumatismo craneal cerrado,
pueden producir el desarrollo de edema del tejido cerebral. La
activacin a nivel celular de procesos fisiopatolgicos vasgenos y
citgenos produce edema cerebral, aumento de la presin intra-
craneal e isquemia cerebral.
Las lesiones cerebrales focales (hematomas epidurales, subdu-
rales o intracraneales) no slo pueden producir lesin cerebral
local, sino un efecto de masa en el interior del crneo, que causa
desplazamiento de la lnea media, herniacin y, por ltimo,
compresin del tronco enceflico (mesencfalo, protuberancia y
bulbo raqudeo), lo cual produce una disminucin del nivel de
conciencia y, posteriormente, parada respiratoria y muerte
(Gennarelli y Kotapa 1992).
Las lesiones cerebrales difusas producen un traumatismo por
cizallamiento en numerosos axones del cerebro y pueden mani-
festarse de mltiples formas, desde una disfuncin cognitiva sutil
hasta una discapacidad grave.
Datos epidemiolgicos
Existen pocas estadsticas fiables sobre la incidencia de las
lesiones producidas como consecuencia de actividades relacio-
nadas con el trabajo.
En Estados Unidos, los clculos de la incidencia de lesiones
craneales indican que al menos 2 millones de personas sufren
este tipo de lesin cada ao, lo cual da lugar a cerca de 500.000
ingresos hospitalarios (Gennarelli y Kotapa 1992). Aproximada-
mente la mitad de estos pacientes sufrieron accidentes de trfico.
Un estudio sobre lesiones cerebrales realizado en 1981 entre
los habitantes del condado de San Diego, California, revel que
la tasa global de lesiones relacionadas con el trabajo era, en los
hombres, de 19,8 por 100.000 trabajadores (45,9 por 100
millones de horas de trabajo). Las tasas de incidencia de las
lesiones cerebrales relacionadas con el trabajo en el personal
civil y militar masculino eran de 15,2 y de 37,0 por 100.000
trabajadores, respectivamente. Adems, la incidencia anual de
estas lesiones era de 9,9 por 100 millones de horas de trabajo en
la poblacin activa masculina (18,5 por 100 millones de horas
para el personal militar, y 7,6 por 100 millones de horas entre
los civiles) (Kraus y Fife 1985). En el mismo estudio se observaba
que cerca del 54 % de las lesiones cerebrales relacionadas con el
trabajo en el personal civil se deban a cadas y que el 8 %
estaban relacionadas con accidentes de vehculos motorizados
(Kraus y Fife 1985).
Sntomas
Los sntomas varan segn las distintas formas de traumatismo
craneal (Tabla 14.1) (Gennarelli y Kotapa 1992) y las diferentes
localizaciones de la lesin cerebral traumtica (Gennarelli y
Kotapa 1992; Gorden 1991). En algunas ocasiones, un mismo
paciente puede presentar varias formas de traumatismo craneal.
Lesiones craneales
Las fracturas de la bveda craneal, ya sean lineales o con hundi-
miento, pueden detectarse mediante exploraciones radiolgicas,
en las que los factores ms importantes desde el punto de vista
clnico son la localizacin y la profundidad de la fractura.
Las fracturas de la base del crneo, donde no suelen ser visi-
bles en las radiografas convencionales de crneo, pueden identi-
ficarse mejor mediante tomografa computarizada (TC).
Asimismo, pueden diagnosticarse a travs de los hallazgos
clnicos, como la fuga de lquido cefalorraqudeo por la nariz
(rinorrea de LCR) o por el odo (otorrea de LCR), o por una
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
 ASISTENCIA SANITARIA

Tabla 14.1 Clasificacin de las lesiones

Lesiones difusas del tejido cerebral (Gennarelli y Kotapa
craneoenceflicas (Gennarelli
1992; Gorden 1991)
y Kotapa 1992).
Conmocin: la conmocin leve se define como la interrupcin
Lesiones craneales Lesiones del tejido cerebral de resolucin rpida (menos de 24 horas) de una funcin (como la
memoria) que se produce como consecuencia de un traumatismo.
Focales Difusas
Incluye sntomas tan sutiles como la prdida de memoria y otros
Fractura de la bveda Hematoma Conmocin tan obvios como la inconsciencia.
Lineal Epidural Leve La conmocin cerebral clsica se manifiesta como una disfun-
cin neurolgica reversible, temporal, de resolucin lenta, como
Deprimida Subdural Clsica la prdida de memoria, que suele acompaarse de una prdida
Intracraneal importante de conciencia (ms de 5 minutos y menos de
6 horas). La imagen de TC es normal.

14. PRIMEROS AUXILIOS Y

Fractura basilar Contusin Coma prolongado

SERVICIOS MEDICOS
(lesin axonal difusa)
Lesin axonal difusa: produce un estado comatoso prolon-

DE URGENCIA
gado (ms de 6 horas). En la forma leve, el estado de coma tiene
hemorragia subcutnea en las regiones periorbitaria o una duracin de 6 a 24 horas y puede asociarse a dficit cogni-
mastoidea, aunque esta puede tardar 24 horas en aparecer. tivos o neurolgicos permanentes o prolongados. En la forma
moderada el coma dura ms de 24 horas y se asocia con una
Lesiones focales del tejido cerebral (Gennarelli y Kotapa 1992; mortalidad del 20 %. En la forma grave aparecen disfunciones
Gorden 1991) del tronco enceflico y el estado de coma dura ms de 24 horas, o
incluso meses, debido a la afectacin del sistema activador
reticular.
Hematoma: el hematoma epidural se debe habitualmente a
hemorragia arterial y puede asociarse a fractura del crneo. La
hemorragia se identifica como una zona densa biconvexa en la Diagnstico y diagnstico diferencial
imagen de TC. Desde el punto de vista clnico se caracteriza por Adems de los antecedentes y las exploraciones neurolgicas
una prdida transitoria de la conciencia inmediatamente despus seriadas y de un instrumento de evaluacin normalizado como es
de la lesin, seguida de un perodo de lucidez. La conciencia la escala del coma de Glasgow (Tabla 14.2), las exploraciones
puede deteriorarse rpidamente debido al aumento de la presin radiolgicas son tiles para establecer un diagnstico definitivo.
intracraneal. La prueba diagnstica ms importante que se debe realizar en los
El hematoma subdural es el resultado de una hemorragia pacientes con hallazgos neurolgicos despus de un traumatismo
venosa por debajo de la duramadre. La hemorragia subdural craneal es una TC del crneo (Gennarelli y Kotapa 1992;
puede clasificarse como aguda, subaguda y crnica, en funcin Gorden 1991; Johnson y Lee 1992), ya que permite evaluar con
del curso temporal del desarrollo de los sntomas. Estos se deben exactitud y rapidez las lesiones quirrgicas y no quirrgicas en los
a la presin directa que ejerce la sangre contra la corteza. La pacientes con lesiones graves (Johnson y Lee 1992). La resonancia
imagen de TC muestra con frecuencia un dficit de captacin en magntica (RM) es una tcnica complementaria para la evalua-
forma de media luna. cin del traumatismo craneoenceflico. Muchas lesiones se identi-
El hematoma intracerebral se produce como consecuencia de fican mediante RM, como contusiones corticales, hematomas
una hemorragia en el interior del parnquima de los hemisferios subdurales pequeos y lesiones axonales difusas que pueden pasar
cerebrales. Puede aparecer en el momento del traumatismo o desapercibidas en las exploraciones con TC (Sklar y cols. 1992).
varios das despus (Cooper 1992). Los sntomas, que suelen ser
muy llamativos, son una disminucin aguda del nivel de
conciencia y signos de aumento de la presin intracraneal, como
cefalea, vmitos, convulsiones y coma. La hemorragia subarac- Tabla 14.2 Escala del coma de Glasgow.
noidea puede aparecer espontneamente, como resultado de la
rotura de un aneurisma congnito sacular o puede deberse al
traumatismo craneal. Ojos Respuesta verbal Respuesta motora
En los pacientes con cualquier forma de hematoma, el dete- No abre los ojos No emite ningn sonido (1) Ninguna respuesta
rioro de la conciencia, la presencia de una pupila dilatada ipso- motora al dolor
lateral y hemiparesia contralateral indican la existencia de un
hematoma en expansin y la necesidad de realizar de inmediato Abre los ojos a Gemidos y sonidos (2) Respuesta extensora
una evaluacin neuroquirrgica. La compresin del tronco estmulos dolorosos incomprensibles (decerebrado)
enceflico es la causa de aproximadamente el 66 % de las Abre los ojos a Palabras sin sentido (3) Respuesta flexora
muertes como consecuencia de lesiones craneales (Gennarelli y estmulos verbales (decorticado)
Kotapa 1992).
Abre los ojos Parece confuso (4) Mueve partes del
espontneamente y desorientado cuerpo pero no retira
Contusin cerebral: se manifiesta como una prdida transi- el miembro al
toria de la conciencia o por dficit neurolgicos. La prdida de estmulo doloroso
memoria puede ser retrgrada prdida de memoria sobre el
perodo de tiempo previo a la lesin o antergrada prdida Est alerta y orientado (5) Retira el miembro al
de la memoria actual. En las imgenes de TC se observan estmulo doloroso
numerosas hemorragias aisladas pequeas en la corteza cerebral. (6) Obedece rdenes
Los pacientes tienen un riesgo alto de desarrollar hemorragia motoras sencillas
intracraneal en una fase posterior.

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 14.9 LESIONES CRANEOENCEFALICAS 14.9

 ASISTENCIA SANITARIA

Tratamiento y pronstico Un estudio multicntrico revel que el 26 % de los pacientes

Los pacientes con traumatismo craneoenceflico deben remitirse
a un servicio de urgencias, y es importante que se realice una
evaluacin neuroquirrgica. Todos los pacientes en los que se
haya observado un perodo de inconsciencia mayor de 10 a 15
minutos, que presenten fractura de crneo o alguna alteracin
neurolgica requieren ingreso hospitalario y observacin, ya que
existe la posibilidad de que se produzca un deterioro posterior
como consecuencia de lesiones en forma de masa expansivas
(Gennarelli y Kotapa 1992).
En funcin del tipo y la gravedad del traumatismo craneal
pueden ser necesarias las siguientes medidas: administracin de
oxgeno complementario, ventilacin adecuada, disminucin del
edema cerebral mediante la administracin intravenosa de
agentes hiperosmolares de accin rpida (p. ej., manitol), corti-
costeroides o diurticos, y descompresin quirrgica. En fases
posteriores se recomienda una rehabilitacin adecuada.
con lesiones craneales graves tenan una recuperacin buena, el
16 % presentaban una discapacidad moderada y el 17 %
estaban gravemente discapacitados o en estado vegetativo
(Gennarelli y Kotapa 1992). En un estudio de seguimiento se
encontr tambin cefalea persistente en el 79 % de los casos
leves de lesin craneal y alteraciones de la memoria en el 59 %
(Gennarelli y Kotapa 1992).
Prevencin
Las empresas deben establecer programas de educacin sobre
salud y seguridad, para prevenir los accidentes relacionados con
el trabajo, dirigidos a los trabajadores y a los directivos. Deben
aplicarse medidas preventivas para reducir la aparicin y la
gravedad de las lesiones craneales producidas por causas relacio-
nadas con el trabajo, como las cadas y los accidentes de
transporte.

Referencias
REFERENCIAS
Gorden, K. 1991. Head and neck trauma. En Johnson, MH, SH Lee. 1992. Computed
Emergency Medicine. An Approach to Clinical tomography of acute cerebral trauma. Radiol Clin
Cooper, PR. 1992. Delayed traumatic intracerebral
Problem-solving, dirigido por GC Hamilton, AB N Am 30(2): 325-352.
haemorrhage. Neurosurg Clin N Am 3(3): 659-665.
Sanders, GR Strange y AT Trott. Filadelfia: WB Kraus, JF, D Fife. 1985. Incidence, external causes,
Gennarelli, TA, MJ Kotapa. 1992. Trauma to the Saunders Company. and outcomes of work-related brain injuries in
headgeneral considerations. En Principles and
Jennett, B. 1992. Head trauma. En Diseases of the males. J Occup Med 27(10):757-760.
Practice of Emergency Medicine, 3 edicin, Vol. 1.,
Nervous SystemClinical Neurobiology, 2 edicin, Vol. Sklar, EM, RM Quencer, BC Bowen, N Altman,
dirigido por GR Schwartz, CG Cayten, MA
2, dirigido por AK Asbury, GM Mckhann y WI PA Villanueva. 1992. Magnetic resonance
Mangelsen, TA Mayer y BK Hanke.
McDonald. Filadelfia: WB Saunders Company. applications in cerebral injury. Radiol Clin N Am.
Filadelfia/Londres: Lea and Febiger.
30(2): 353-366.

14.10 REFERENCIAS ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

PROTECCION Y
ASISTENCIA SANITARIA
PROMOCION DE LA SALUD

Directores del captulo

Jacqueline Messite y Leon J. Warshaw
15
Sumario
SUMARIO

Proteccin y promocin de la salud: visin general La salud de la mujer

Leon J. Warshaw y Jacqueline Messite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.2 Patricia A. Last . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.54
Promocin de la salud en el lugar de trabajo Estudio de caso: el programa de mamografas de
Jonathan E. Fielding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.9 Marks and Spencer

15. PROTECCION Y PROMOCION

Promocin de la salud en el lugar de trabajo: Inglaterra
Leon Kreitzman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.13
Promocin de la salud en las pequeas organizaciones:
experiencia de Estados Unidos
Sonia Muchnick-Baku y Leon J. Warshaw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.16
Jillian Haslehurst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.60
Estrategias en el lugar de trabajo para la mejora de
la salud maternal e infantil: experiencias de los
trabajadores en Estados Unidos
Maureen P. Corry y Ellen Cutler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.62

Funcin del servicio de salud de los empleados en los
programas de prevencin
John W.F. Cowell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.19
Programas de mejora de la salud en Maclaren
Industries, Inc.: estudio de caso
Ian M.F. Arnold y Louis Damphousse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.22
Funcin del servicio de salud en el trabajo en los
programas de prevencin: estudio de caso
Wayne N. Burton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.24
Promocin de la salud en el lugar de trabajo en Japn Abuso de alcohol y de drogas
Toshiteru Okubo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.27
Evaluacin del riesgo para la salud
Leon J. Warshaw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.28
Programas de ejercicio fsico y de mantenimiento de la
capacidad fsica para el trabajo: un activo de la
organizacin
James Corry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.32
Programas de nutricin en el lugar de trabajo
Penny M. Kris-Etherton y John W. Farquhar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.37
Control del tabaco en el lugar de trabajo
Jon Rudnick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.42
Los programas de control del tabaco en Merrill Lynch
and Company, Inc.: estudio de caso
Kristan D. Goldfein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.47
Prevencin y control del cncer
Peter Greenwald y Leon J. Warshaw. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.48
DE LA SALUD
Educacin sobre el VIH/SIDA
B.J. Stiles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.66
Proteccin y promocin de la salud:
enfermedades infecciosas
William J. Schneider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.69
Proteccin de la salud en los viajes
Craig Karpilow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.74
Programas de gestin del estrs
Leon J. Warshaw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.79
Sheila B. Blume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.82
Programas de asistencia a los empleados
Sheila H. Akabas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.88
La salud en la tercera edad: programas de prejubilacin
H. Beric Wright . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.91
Recolocacin
Saul G. Gruner y Leon J. Warshaw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.95

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 15.1 SUMARIO 15.1

 ASISTENCIA SANITARIA
PROTECCION Y PROMOCION DE LA
SALUD: VISION GENERAL
PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD
Leon J. Warshaw y Jacqueline Messite
Se ha dicho a menudo que la plantilla constituye el elemento
esencial del aparato productivo de la organizacin. Incluso en las
fbricas caracterizadas por un alto grado de automatizacin y un
reducido nmero de trabajadores, el empeoramiento de la salud y
el bienestar da lugar tarde o temprano a una prdida de produc-
tividad y, en ocasiones, a situaciones desastrosas.
En virtud de disposiciones legales y administrativas, se ha
hecho responsables a las empresas del mantenimiento de la
seguridad del entorno de trabajo y de las prcticas laborales, as
como del tratamiento, rehabilitacin e indemnizacin de los
trabajadores que padecen lesiones y enfermedades profesionales.
No obstante, en los ltimos decenios las empresas han comen-
zado a reconocer que las incapacidades y las faltas de asistencia
resultan caras incluso cuando se originan fuera del lugar de
trabajo. En consecuencia, han empezado a adoptar un nmero
cada vez mayor de programas de proteccin y promocin de la
salud con un carcter ms global, destinados no slo a los traba-
jadores, sino tambin a sus familias. En la sesin inaugural de
una reunin de la Comisin de Expertos de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) sobre Promocin de la Salud en el
Lugar de Trabajo celebrada en 1987, el Dr. Lu Rushan, director
general adjunto de la OMS, reiter que este organismo conside-
raba la promocin de la salud de los trabajadores como
elemento esencial de los servicios de salud en el trabajo
(OMS 1988).
Por qu el lugar de trabajo?
Entre las razones que justifican el patrocinio, por parte de las
empresas, de los programas de promocin de la salud figuran la
prevencin de la prdida de productividad de los trabajadores
debido a enfermedades e incapacidades evitables y al absentismo
asociado, la mejora del bienestar y el estado de nimo de las
plantillas y el control de los costes de los seguros de enfermedad
pagados por las empresas mediante la reduccin del alcance de
los servicios de asistencia sanitaria requeridos. Consideraciones
semejantes han estimulado el inters de los sindicatos por el
patrocinio de programas, sobre todo en los casos en que sus
afiliados se encuentran repartidos entre muchas organizaciones
demasiado pequeas para llevar a cabo programas eficaces
propios.
El lugar de trabajo presenta ventajas incomparables como
escenario para la educacin sanitaria y la promocin de la salud.
Como lugar en que los trabajadores se congregan y pasan la
mayor parte de sus horas de vigilia, constituye una localizacin
adecuada para acceder a las plantillas. Adems de la afinidad, el
compaerismo y la coincidencia de intereses facilitan el ejercicio
de presiones homogneas que estimulen la participacin y la
permanencia en las actividades de promocin de la salud. La
relativa estabilidad de las plantillas (la mayora de los trabaja-
dores se mantiene en la misma organizacin durante largos
perodos) hace posible la continuidad de comportamientos sanos
necesaria para que stos resulten beneficiosos.
El lugar de trabajo brinda oportunidades nicas para
fomentar la mejora de la salud y el bienestar de los trabajadores
a travs de las medidas siguientes:
integracin de los programas de proteccin y promocin de la
salud en las iniciativas de las organizaciones encaminadas a
controlar las enfermedades y accidentes profesionales;
15.2 PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD
modificacin de la estructura de los puestos de trabajo y de su
entorno, de forma que sean menos peligrosos y estresantes;
adopcin de programas financiados por las empresas o los
sindicatos y diseados para que los trabajadores puedan
afrontar con mayor eficacia las cargas personales o familiares
que perjudiquen su bienestar o su actuacin en el trabajo
(p. ej., modificacin de horarios de trabajo y dotacin de pres-
taciones de asistencia financiera y adopcin de programas que
aborden el abuso de alcohol y drogas, los embarazos, la aten-
cin a la infancia, a los ancianos y a los discapacitados, las difi-
cultades conyugales y la planificacin de la jubilacin).
Da resultados la promocin de la salud?
No cabe duda de la eficacia de las vacunaciones en la prevencin
de las enfermedades infecciosas o del valor de los buenos
programas de salud y seguridad en el trabajo para la reduccin
de la frecuencia y gravedad de las enfermedades y lesiones rela-
cionadas con el trabajo. Hay un acuerdo general en que la detec-
cin precoz y el tratamiento adecuado de las enfermedades
reducen la mortalidad y la frecuencia y alcance de la incapacidad
residual asociada. Cada vez se dispone de ms pruebas de que la
eliminacin o el control de los factores de riesgo evitan o, al
menos, retrasan considerablemente la aparicin de enfermedades
que amenazan la vida, como los accidentes cerebrovasculares, las
enfermedades coronarias y el cncer. Pocos dudan de que el
mantenimiento de una forma de vida sana y la adopcin de una
postura adecuada respecto a las cargas psicosociales mejoran el
bienestar y la capacidad funcional necesaria para alcanzar el
objetivo de bienestar, definido por la Organizacin Mundial de la
Salud como un estado que va ms all de la simple ausencia de
enfermedad. Con todo, hay personas que siguen siendo escp-
ticas, incluidos, al menos a juzgar por sus acciones, algunos
mdicos.
Es posible que el nivel de escepticismo sea mayor respecto al
valor de los programas de promocin de la salud en el lugar de
trabajo. Esta actitud refleja en gran parte la falta de estudios
adecuadamente diseados y controlados, el efecto desconcer-
tante de episodios tales como el descenso de la incidencia de
mortalidad por cardiopatas y accidente cerebrovascular y, lo
que es ms importante, el perodo de tiempo requerido para que
la mayora de las medidas preventivas hagan efecto. No
obstante, en el informe de Health Project, Freis y cols. (1993)
resumen la bibliografa cada vez ms abundante que confirma la
eficacia de los programas de promocin de la salud en el lugar
de trabajo en la reduccin de los costes de la asistencia sanitaria.
En su revisin inicial de ms de 200 programas aplicados en el
lugar de trabajo, Health Project, un grupo voluntario formado
por directivos de empresas, gestores de seguros de enfermedad,
investigadores de la formulacin de polticas y miembros de
organismos gubernamentales que defienden el papel de la
promocin de la salud en la reduccin de la demanda de servi-
cios sanitarios, identific ocho programas para los que exista
una documentacin convincente sobre ahorro de costes de asis-
tencia sanitaria.
Pelletier (1991) reuni 24 estudios sobre programas globales
aplicados en el lugar de trabajo aparecidos entre 1980 y 1990 en
publicaciones especializadas en anlisis comparativos.
(Los informes sobre programas especficos, como el de explora-
cin selectiva de la hipertensin o el de abandono del tabaco,
aun cuando se demostr su eficacia, no se incluyeron en l.)
Pelletier defini el programa global como el que constituye un
plan continuo e integrado de promocin de la salud y preven-
cin de la enfermedad que une los componentes individuales
(abandono del tabaco, gestin del estrs, reduccin del riesgo
coronario, etc.) en un proyecto progresivo coherente con los
objetivos empresariales que prev su propia evaluacin.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Los 24 programas resumidos en este trabajo dieron lugar a la
mejora de las prcticas de salud de los trabajadores, la reduccin
del absentismo y de la incapacidad y el aumento de la producti-
vidad, mientras que todos los estudios en que se analiz la reper-
cusin en los costes de la asistencia sanitaria y la incapacidad,
los cambios de la eficacia en funcin del coste y la relacin
coste-beneficio revelaron un efecto positivo.
Dos aos ms tarde, Pelletier analiz otros 24 estudios publi-
cados entre 1991 y principios de 1993 y lleg a la conclusin de
que en 23 de ellos se obtuvieron ventajas para la salud y, de
nuevo, que todos los estudios en que se analizaban la eficacia en
funcin del coste y la relacin coste-beneficio ponan de mani-
fiesto un rendimiento positivo (Pelletier 1993). Seal factores
comunes a los programas eficaces, como la fijacin de objetivos
especficos, la facilidad de acceso al programa y a los servicios, el
establecimiento de incentivos a la participacin, el respeto y la
confidencialidad, el apoyo de la alta direccin y la cultura
empresarial que fomenta las iniciativas relacionadas con la
promocin de la salud (Pelletier 1991).
Aunque es conveniente disponer de pruebas que confirmen la
eficacia y el valor de los programas de promocin de la salud en
el lugar de trabajo, son pocas las ocasiones en que se han exigido
stas para adoptar la decisin de emprender un programa. La
mayora de los programas se han basado en la conviccin de que
la prevencin da resultados. En algunos casos, se ha estimulado
la adopcin de un programa debido al inters demostrado por
los trabajadores y, en otros, por la muerte inesperada de un alto
directivo o un trabajador destacado provocada por el cncer o
por una cardiopata, ms con la esperanza que con la certeza de
que un programa preventivo evitara un segundo golpe.
Estructura de un programa global
En muchas organizaciones, sobre todo en las ms pequeas, el
programa de promocin de la salud y de prevencin de enferme-
dades se limita a una o varias actividades en gran parte espec-
ficas, relacionadas, en su caso, informalmente entre s, de escasa o
nula continuidad y a menudo impulsadas por un episodio
concreto y abandonadas cuando el recuerdo de ste se desvanece.
Un programa autnticamente global debe contar con una estruc-
tura formal que comprenda varios elementos integrados, como
los siguientes:
clara exposicin de objetivos aprobados por la direccin y
aceptables para los trabajadores;
apoyo explcito por parte de la direccin y, en su caso, de las
organizaciones de trabajadores, a la continua asignacin de
recursos adecuada para lograr los objetivos previstos;
adecuada ubicacin en la organizacin, coordinacin eficaz
con otras actividades referentes a la salud y comunicacin de
los planes incluidos en el programa a los mandos intermedios y
a los trabajadores de las distintas divisiones y departamentos.
Algunas organizaciones han considerado oportuno crear un
comit paritario compuesto por representantes de todas las
escalas y segmentos de la plantilla por razones polticas, as
como para contribuir al diseo del programa;
designacin de un director de programa dotado de las cuali-
ficaciones administrativas requeridas, que cuente con forma-
cin y experiencia en materia de promocin de la salud o que
pueda acceder a consultores que impartan los conocimientos
prcticos necesarios;
adopcin de un mecanismo de retroinformacin generada por
los participantes y, si es posible, tambin por los que no parti-
cipan, para confirmar la validez del diseo del programa y
comprobar la popularidad y utilidad de determinadas activi-
dades del mismo;
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
adopcin de procedimientos para mantener la confidencia-
lidad de la informacin personal;
utilizacin de un registro sistemtico que permita el segui-
miento de las actividades, de la participacin y de los resul-
tados como base para su control y potencial evaluacin;
recopilacin y anlisis de los datos pertinentes disponibles con
vistas a la evaluacin cientfica del programa o, cuando sta no
sea factible, presentacin de un informe peridico a la direc-
cin que justifique la continuacin de la asignacin de recursos
y sirva como base para la adopcin de posibles modificaciones
del programa.
Principios y objetivos del programa
Los objetivos bsicos del programa son la mejora y el manteni-
miento de la salud y el bienestar de los trabajadores a todos los
niveles, la prevencin de la enfermedad y la incapacidad, y el
alivio de la carga que recae sobre individuos y organizaciones
cuando sta no puede evitarse.
Los programas de salud y seguridad en el trabajo se centran
en los factores que, en este entorno, pueden afectar a la salud de
los trabajadores. En ellos se considera que las actividades refe-
rentes a la salud no pueden limitarse a la fbrica o a la oficina,
que los problemas que surgen en el lugar de trabajo repercuten
15. PROTECCION Y PROMOCION
inevitablemente en la salud y bienestar de los trabajadores
(y, por extensin, en los de sus familias) en su hogar y en la
comunidad y que, del mismo modo, los problemas generados
fuera del trabajo influyen en la asistencia y la actuacin en el
mismo. (El trmino bienestar puede considerarse equivalente a la
DE LA SALUD
expresin proteccin y promocin de la salud , cada vez ms utilizado
en este mbito en los dos ltimos decenios, que resume la defini-
cin positiva de salud adoptada por la Organizacin Mundial de
la Salud). En consecuencia, es conveniente que los programas de
promocin de la salud aborden problemas que, en opinin de
algunos, no deberan ser objeto de consideracin por parte de la
organizacin.
La necesidad de lograr el bienestar adquiere mayor impor-
tancia cuando se reconoce que los trabajadores con sus capaci-
dades disminuidas, independientemente del modo en que hayan
llegado a esa situacin, representan un peligro potencial para sus
compaeros y, en ciertos puestos de trabajo, para el pblico en
general.
De acuerdo con algunos, puesto que la salud es esencialmente
una responsabilidad personal del individuo, resulta inadecuado e
incluso constituye un ejercicio de intrusismo que las empresas o
los sindicatos (o ambos) participen en actividades al respecto.
Estn en lo cierto si se utilizan enfoques excesivamente paterna-
listas y coercitivos. En todo caso, la mejora del acceso a las acti-
vidades de promocin de la salud y los ajustes de los puestos y
los lugares de trabajo basados en sta proporcionan la
conciencia, el conocimiento y las herramientas que permiten a
los trabajadores asumir tal responsabilidad personal con mayor
eficacia.
Componentes del programa
Evaluacin de las necesidades
Mientras que el director de un programa de alerta aprovecha los
episodios concretos que crean inters por una actividad especfica
(p. ej., la inesperada enfermedad de una persona muy conocida
en la organizacin, los informes de casos de una enfermedad
infecciosa que genera miedo al contagio, las seales de una
posible epidemia), el programa global se basa en una evaluacin
ms formal de las necesidades. Puede tratarse simplemente de
una comparacin de las caractersticas demogrficas de la pobla-
cin activa basada en los datos de morbilidad y mortalidad
15.3 PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD 15.3
 ASISTENCIA SANITARIA
suministrados por las autoridades sanitarias para las cohortes de
poblacin presentes en el rea en cuestin, o del anlisis global de
los datos referentes a la salud de una determinada empresa, como
las indemnizaciones concedidas al amparo de un seguro de asis-
tencia sanitaria y las causas del absentismo y la jubilacin por
incapacidad. La determinacin del estado de salud de la plantilla
mediante la compilacin de resultados de chequeos y reconoci-
mientos mdicos peridicos y programas de valoracin del riesgo
para la salud puede completarse a travs de encuestas sobre los
intereses de los trabajadores en materia de salud que permitan
identificar los objetivos ptimos del programa. (Debe tenerse en
cuenta que los problemas de salud que afectan a determinadas
cohortes de trabajadores que requieren atencin pueden pasarse
por alto si slo se consideran los datos para el total de la plantilla.)
Tal evaluacin de las necesidades no resulta til nicamente al
seleccionar y dar prioridad a las actividades programadas, sino
tambin al planificar su venta a los trabajadores con ms
probabilidades de considerarlas beneficiosas. Asimismo, consti-
tuye un punto de referencia al medir la eficacia del programa.
Elementos del programa
Un programa global de promocin de la salud y de prevencin
de enfermedades comprende los elementos siguientes.
Promocin del programa
Un flujo constante de instrumentos promocionales, como folletos,
memorndums, carteles, artculos en la revista de empresa, etc.,
atraern la atencin sobre la disponibilidad y la conveniencia de
participar en el programa. Previo permiso de los interesados,
pueden darse a conocer los xitos alcanzados por determinados
trabajadores y los premios acaso concedidos por ello.
Evaluacin de la salud
Cuando sea posible, debe evaluarse el estado de salud de cada
trabajador al iniciar el programa, a fin de obtener una base para
la prescripcin de objetivos personales que deben alcanzarse y
las actividades especficas indicadas, y peridicamente, para
valorar su evolucin y sus cambios provisionales. La evaluacin
de los riesgos para la salud puede utilizarse realizando o no una
exploracin mdica previa tan global como las circunstancias lo
permitan, completada con pruebas diagnsticas o de laboratorio.
Los programas de cribado pueden permitir la identificacin de
las personas para las que estn indicadas actividades especficas.
Actividades
Hay un gran nmero de actividades que pueden desarrollarse
como parte del programa. Algunas son continuas, otras se llevan
a cabo slo peridicamente. Algunas se destinan a individuos o
determinadas cohortes de trabajadores, otras al conjunto de la
plantilla. La prevencin de la enfermedad y la incapacidad cons-
tituye el hilo conductor de todas ellas. Estas actividades pueden
dividirse en las siguientes categoras, parcialmente coincidentes:
Asistencia sanitaria. Requieren la intervencin de profesionales
de la salud e incluyen reconocimientos mdicos, programas de
cribado, procedimientos diagnsticos como las mamografas,
las citologas y la determinacin del nivel de colesterol, vacuna-
ciones, etc. Asimismo comprenden el consejo mdico y la
modificacin del comportamiento en lo que respecta al control
del peso, la capacidad fsica para el trabajo, el abandono del
tabaco y otros factores relativos a la forma de vida.
Educacin para la salud. Es necesaria para fomentar la sensibili-
zacin respecto a posibles enfermedades, la importancia del
control de factores de riesgo y el valor de mantener formas de
vida sanas, por ejemplo, a travs del control del peso, la prepa-
racin fsica para el trabajo y el abandono del tabaco.
15.4 PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD
Asimismo, esta actividad debe marcar el camino para la adop-
cin de intervenciones apropiadas.
Orientacin para la gestin de la asistencia mdica. Debe ofrecerse
asesoramiento respecto a las cuestiones siguientes: relaciones
con el sistema de asistencia sanitaria y consecucin de asis-
tencia mdica inmediata y de alta calidad, tratamiento de
problemas de salud crnicos o recurrentes, rehabilitacin y
retorno al trabajo despus de una enfermedad o accidente,
tratamiento del abuso de alcohol y drogas, cuidados prena-
tales, etc.
Capacidad de afrontar problemas personales. Entre las cualificaciones
necesarias en este mbito figuran la gestin del estrs y la
planificacin previa a la jubilacin. Asimismo, puede prestarse
ayuda a los trabajadores que deben resolver problemas labo-
rales y familiares, como la planificacin familiar, los cuidados
prenatales, la atencin a personas a cargo, la paternidad, etc.
Servicios y polticas en el lugar de trabajo. Los servicios y polticas en
el lugar de trabajo que completan los relacionados con activi-
dades de salud y seguridad en el trabajo se refieren a la dota-
cin de instalaciones para el aseo personal y taquillas, la
prestacin de servicios de lavandera en caso necesario, servi-
cios de restauracin que ofrezcan asesoramiento nutricional y
una seleccin de alimentos beneficiosos, garanta de un lugar
de trabajo con prohibicin del consumo de tabaco y
drogas, etc.
En general, a medida que se han desarrollado y difundido los
programas y se ha generalizado la conviccin de su eficacia, las
actividades han aumentado en nmero y variedad. Con todo,
algunas han sido objeto de una menor atencin debido a una
reduccin de recursos provocada por presiones econmicas o a su
reasignacin en reas nuevas o ms populares.
Mecanismos
Los mecanismos empleados para el desarrollo de las actividades
de promocin de la salud dependen del tamao y la localizacin
de la organizacin, del grado de centralizacin de la plantilla
respecto a la geografa y los horarios de trabajo, de los recursos
econmicos, tecnolgicos y de cualificacin disponibles, de las
caractersticas de la plantilla (en cuanto a niveles sociales y educa-
tivos) y del ingenio del director del programa. Son los siguientes:
Recogida de informacin: encuestas a trabajadores; grupos diana.
Materiales impresos: libros, folletos (pueden distribuirse mediante
expositores), envos de publicidad, artculos en la revista de
empresa, carteles.
Material audiovisual: cintas de audio, mensajes grabados accesi-
bles a travs del telfono, pelculas, cintas de vdeo para su
visionado individual y en grupo. Algunas organizaciones
disponen de mediotecas con cintas de audio y de vdeo que los
trabajadores pueden tomar prestadas para su utilizacin en el
hogar.
Asistencia sanitaria: reconocimientos mdicos, diagnsticos y
pruebas de laboratorio, vacunacin, asesoramiento individual
Formacin: primeros auxilios, reanimacin cardiopulmonar,
compra y cocina sanas.
Reuniones: conferencias, cursos, seminarios
Acontecimientos especiales: ferias de salud, concursos.
Grupos de autoayuda y apoyo: abuso de alcohol y drogas, cncer de
mama, paternidad, cuidado de ancianos.
Comits: un grupo especial o comit interno para coordinar los
programas referentes a la salud entre los distintos departa-
mentos y divisiones y un comit paritario para determinar la
orientacin general del programa suelen resultar tiles.
Asimismo, pueden crearse comits especiales para ciertas
actividades.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Programas de deportes: organizacin de campeonatos internos,
patrocinio de la participacin individual en programas comu-
nitarios, equipos de empresa.
Programas informticos: disponibles en los ordenadores personales
individuales o a travs de la red de la organizacin, juegos de
ordenador o de vdeo orientados a la promocin de la salud.
Programas de exploracin selectiva: generales (p. ej., evaluacin de
los riesgos para la salud) o especficos para una enfermedad
(p. ej., hipertensin, visin y audicin, cncer, diabetes, coles-
terol).
Informacin y consulta: programas de asistencia a los empleados,
asesoramiento personal por telfono
Actividades continuas: capacidad fsica para el trabajo, seleccin
de alimentos sana en los servicios de restauracin y en las
mquinas expendedoras del lugar de trabajo.
Prestaciones especiales: tiempo libre para actividades de promo-
cin de la salud, reembolso de los gastos de formacin, modifi-
cacin de horarios de trabajo, permisos para atender
cuestiones personales y familiares.
Incentivos: premios a la participacin y a la consecucin de obje-
tivos, reconocimiento en publicaciones empresariales y
tablones de anuncios, concursos y premios.
Aplicacin del programa
En muchas organizaciones, sobre todo en las ms pequeas, las
actividades de promocin de la salud se llevan a cabo de forma
especfica y ocasional, a menudo en respuesta a una crisis sani-
taria real o prevista en el lugar de trabajo o en la comunidad. No
obstante, transcurrido un cierto tiempo, estas actividades se
combinan en las grandes organizaciones en un marco ms o
menos coherente que recibe el nombre de programa y se
designa como responsable del mismo a una persona conocida
como director o coordinador de programa o con otra
denominacin.
La seleccin de actividades para el programa puede estar
determinada por las respuestas obtenidas en encuestas de
opinin entre los trabajadores, por la produccin de episodios
concretos, por razones de calendario o por la disponibilidad de
recursos. En muchos programas se prevn actividades para apro-
vechar la publicidad generada por las entidades voluntarias de
salud en sus campaas anuales de captacin de fondos, como el
Mes del Corazn o la Semana Nacional de la Capacidad Fsica
para el Trabajo y el Deporte. (En Estados Unidos, el Centro
Nacional de Informacin sobre la Salud de la Oficina de
Prevencin de la Enfermedad y Proteccin de la Salud publica
en septiembre las National Health Observances, una lista de los
meses, semanas y das dedicados a la promocin de determi-
nadas cuestiones de salud, ya disponible a travs del correo elec-
trnico.)
En trminos generales, resulta prudente aplicar el programa
de forma gradual, aadiendo actividades y cuestiones a medida
que se consiguen la credibilidad y el apoyo de los trabajadores y
cambiar los temas en los que se hace especial hincapi, con el fin
de que el programa no llegue a estancarse. J.P. Morgan & Co.,
Inc., gran organizacin financiera con domicilio en Nueva York,
ha incluido un innovador formato cclico planificado en su
programa de promocin de la salud para hacer hincapi en un
conjunto de cuestiones secuencialmente en perodos de cuatro
aos (Schneider, Stewart y Haughey 1989). El primer ao (Ao
del Corazn) se centr en la prevencin de enfermedades
cardiovasculares, el segundo (Ao del Cuerpo) se centr en
el SIDA y la prevencin y deteccin precoz del cncer, en el
tercero (Ao de la Mente) se trataron cuestiones psicolgicas y
sociales, y en el cuarto (Ao de la Salud) se abordaron cuestiones
como la vacunacin de adultos, la artritis y la osteoporosis, la
prevencin de accidentes, la diabetes y el embarazo sano.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
Actualmente se repite la secuencia cuatrienal. En opinin de
Schneider y sus colaboradores, este enfoque optimiza la utiliza-
cin de los recursos empresariales y comunitarios disponibles,
fomenta la participacin de los trabajadores a travs de la consi-
deracin secuencial de diferentes cuestiones, y brinda la oportu-
nidad de prestar atencin a las revisiones y ampliaciones basadas
en avances mdicos y cientficos.
Evaluacin del programa
Siempre es conveniente evaluar el programa para justificar que se
le sigan asignando recursos, determinar las necesidades de
mejora y apoyar las recomendaciones de expansin. Las evalua-
ciones pueden adoptar diversas formas, desde simples tabula-
ciones de participacin (incluidos los abandonos), combinadas
con la expresin de la satisfaccin de los trabajadores (objeto de
encuesta o no), hasta encuestas ms formales. Los datos obtenidos
por estos medios ponen de manifiesto el grado de utilizacin y la
popularidad del programa en conjunto y de sus componentes y
suelen estar disponibles a la conclusin del perodo de evaluacin.
En todo caso, son an ms valiosos los datos que reflejan los
resultados del programa. En un artculo en que se indica la va
para mejorar la evaluacin de los programas de promocin de la
salud, Anderson y ODonnell (1994) ofrecen una clasificacin de
15. PROTECCION Y PROMOCION
reas en las cuales los programas de promocin de la salud
pueden dar lugar a resultados interesantes (vase la Figura 15.1).
Con todo, los datos sobre resultados requieren un esfuerzo de
planificacin antes del inicio del programa y deben recopilarse
en un perodo de tiempo que permita su desarrollo y evaluacin.
DE LA SALUD
Por ejemplo, puede contarse el nmero de individuos que se
vacunan contra la gripe y posteriormente realizar un segui-
miento de la poblacin total durante un ao para demostrar que
esas personas presentan una menor incidencia de infecciones
respiratorias semejantes a la gripe. El estudio puede ampliarse
para comparar las tasas de absentismo de las dos cohortes, y los
costes del programa con el ahorro directo e indirecto obtenido
por la organizacin.
Por otra parte, no resulta demasiado difcil demostrar la
consecucin por parte de una persona de un perfil de factores de
riesgo ms adecuado en lo que respecta a las enfermedades
cardiovasculares. Por el contrario, ser necesario al menos un
decenio y probablemente varios para demostrar una reduccin
de la morbilidad y la mortalidad debidas a la incidencia de las
enfermedades coronarias en una cohorte de trabajadores.
Incluso entonces, es posible que la cohorte no alcance el tamao
necesario para que los datos sean significativos.
Los artculos analticos citados ponen de manifiesto la posibi-
lidad de desarrollar una investigacin sobre evaluacin
adecuada y las iniciativas emprendidas y la informacin dispo-
nible al respecto. Su utilidad est fuera de duda. Pero, como
sealan Freis y sus colaboradores (1993), se dispone ya de
programas modelo que mejoran la salud y reducen los costes.
No son conocimientos lo que hace falta, sino la puesta en prc-
tica de estos programas en un mayor nmero de casos.
Comentarios y advertencias
Las organizaciones que contemplan la posibilidad de poner en
prctica un programa de promocin de la salud deben tener en
cuenta ciertas cuestiones potencialmente delicadas desde el punto
de vista tico y ciertas dificultades que conviene evitar y a las que
ya se ha aludido en algunos casos. Se han clasificado en los
siguientes apartados:
Elitismo frente a igualitarismo
Ciertos programas puede calificarse de elitistas, en cuanto que
algunas de las actividades que comprenden son exclusivas para
personas de un rango determinado. As, es posible que las
15.5 PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD 15.5
 ASISTENCIA SANITARIA
Figura 15.1 Categoras de resultados de la promocin
de la salud.
COGNITIVOS/EMOCIONALES
Conocimientos
Motivacin
Bienestar
Autoeficiencia
Autoestima
CONDUCTUALES
Immediatos
(03 meses)
A corto plazo
(36 meses)
A medio plazo
(68 meses)
FISIOLOGICOS
Qumica sangunea
Antropometra
Funcin cardaca
Enfermedad fsica
FINANCIEROS
Demanda de asistencia (ambulatoria,
hospitalaria, diagnstica especfica,
etc.)
Costes mdicos (totales, ambulatorios,
hospitalarios, diagnsticos
especficos, etc.)
Absentismo
Incapacidad (indemnizaciones, costes)
ESTADO DE SALUD
Calidad de vida
Morbilidad
Mortalidad
Fuente: Anderson y O'Donnell 1994.
instalaciones internas de capacitacin fsica slo puedan ser utili-
zadas por los ejecutivos porque stos son ms importantes para la
organizacin, trabajan ms horas y tienen dificultades para
disponer del tiempo que les permita asistir a un gimnasio o
club externo. No obstante, para algunas personas esta medida
constituye una gratificacin (es decir, un privilegio especial), como
la llave para el acceso a los cuartos de bao privados, la admisin
en el comedor gratuito para ejecutivos o la utilizacin de una
rea de aparcamiento reservada. En ocasiones, esta situacin
genera resentimientos entre los dems trabajadores, para los que
resulta excesivamente caro utilizar instalaciones ajenas a la
empresa e imposible disponer de tiempo en la jornada de trabajo
para dedicarlo al ejercicio.
En algunas instalaciones internas se observa una forma ms
sutil de elitismo, consistente en la ocupacin de las vacantes
disponibles por fanticos del ejercicio que probablemente encon-
traran la forma de desarrollar esta actividad en cualquier caso.
Por el contrario, a las personas sedentarias que podran obtener
un beneficio muy superior de la prctica regular y supervisada
de ejercicio se les niega el acceso. Incluso cuando consiguen
incorporarse al programa de capacitacin fsica, la continuidad
de su participacin est amenazada por el sentimiento de
vergenza experimentado al comprobar que el rendimiento de
trabajadores de inferior categora es superior al suyo. Es lo que
le sucede al directivo que considera su reputacin masculina
daada si no es capaz de rendir al mismo nivel que su secretaria.
15.6 PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD
Algunas organizaciones son ms igualitarias. Sus instalaciones
de capacitacin fsica estn abiertas a todos en funcin del orden
de llegada, y el mantenimiento de la condicin de miembro
depende nicamente de su utilizacin con una frecuencia consi-
derada valiosa para el interesado. Otras adoptan soluciones
parciales, reservando cierto nmero de plazas a los trabajadores
en rehabilitacin tras un accidente o enfermedad y a los de
mayor edad que pueden requerir ms incentivos para participar
que sus compaeros jvenes.
Discriminacin
En ciertas reas, las leyes y reglamentos antidiscriminatorios
pueden dar lugar a que las organizaciones reciban quejas e
incluso sean llevadas a juicio si se demuestra que los programas
de promocin de la salud que aplican discriminan a determi-
nadas personas por razn de edad, sexo o pertenencia a minoras
o grupos tnicos. Es poco probable que se produzca esta ltima
circunstancia si la cultura del lugar de trabajo no se encuentra
profundamente sesgada, pero tal discriminacin puede provocar
quejas.
Aunque no se presenten acusaciones formales, el resenti-
miento y la insatisfaccin, que pueden aumentar al comentarse
por los miembros de las plantillas, no propician unas buenas
relaciones entre los trabajadores ni mejoran su estado de nimo.
La preocupacin por las acusaciones de discriminacin sexual
puede llevar a exageraciones. Por ejemplo, aunque no se reco-
mienda su utilizacin habitual en el caso de hombres asintom-
ticos (Preventive Services Task Force de los Estados Unidos
1989), algunas organizaciones ofrecen la deteccin de cncer
prosttico para compensar las citologas y mamografas que se
ponen a disposicin de las trabajadoras.
Han presentado quejas por discriminacin personas a las que
se ha negado la oportunidad de obtener incentivos a causa de
problemas de salud congnitos o de enfermedades adquiridas
que les impiden participar en las actividades de promocin de la
salud o alcanzar los objetivos personales de salud ideales. Al
mismo tiempo, se cuestiona la equidad de los premios conce-
didos a las personas por corregir un problema de salud potencial
(p. ej., abandonar el tabaco o perder el exceso de peso), mientras
que no se recompensa a las personas que carecen de tales
problemas.
Inculpacin de la vctima
Del concepto vlido de que el estado de salud es una cuestin de
responsabilidad personal se deriva la idea de que las personas son
culpables cuando se les detectan problemas de salud y deben ser
acusadas por no corregirlas por s mismos. Al razonar de esta
forma, no se tiene en cuenta que la investigacin gentica
demuestra cada vez con mayor rotundidad que algunos defectos
son hereditarios y, por tanto, aunque pueden modificarse, su
correccin queda fuera del alcance del individuo.
Ejemplos de esta inculpacin de la vctima son: (a) la
postura demasiado extendida segn la cual el VIH/SIDA es el
justo pago por las imprudencias sexuales o la utilizacin de
drogas por va intravenosa, por lo que sus vctimas no merecen
compasin ni cuidados, y (b) la imposicin de barreras finan-
cieras y burocrticas que dificultan a las jvenes solteras la
obtencin de cuidados prenatales adecuados cuando quedan
embarazadas.
Lo que es ms importante, la consideracin en el lugar de
trabajo de la responsabilidad de las personas respecto a sus
propios problemas de salud tiende a ocultar la responsabilidad
de las empresas respecto a los factores de la estructura del
empleo y del ambiente de trabajo que pueden poner en peligro
la salud y el bienestar. Quiz un ejemplo clsico sea el de la
organizacin que ofrece cursos de gestin del estrs para
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

ensear a sus trabajadores a afrontarlo con mayor eficacia, pero
no analiza ni corrige las caractersticas del lugar de trabajo que
generan estrs innecesariamente.
Debe reconocerse que los peligros presentes en el lugar de
trabajo pueden no slo afectar a los trabajadores y a sus familias
por extensin, sino tambin acelerar y agravar problemas de
salud generados fuera del puesto de trabajo. El respeto al
concepto de responsabilidad individual en materia de salud debe
matizarse por la comprensin de que los factores propios del
lugar de trabajo de los que la empresa es responsable tambin
pueden influir en cuestiones referentes a la salud. Esta conside-
racin resalta la importancia de la comunicacin y la coordina-
cin entre los programas de promocin de la salud y los
programas de salud y seguridad en el trabajo y otros afines desa-
rrollados por las empresas cuando stos no son competencia del
mismo departamento de la organizacin.
Persuasin, no coercin
Segn un principio esencial de los programas de promocin de la
salud en el lugar de trabajo, la participacin en ellos debe ser
voluntaria. Debe instruirse a los trabajadores sobre la conve-
niencia de las intervenciones sugeridas, garantizarles el acceso y
persuadirles para lograr su participacin. No obstante, suele
haber un estrecho margen entre la persuasin decidida y la obli-
gacin, entre el paternalismo bien intencionado y la coercin. En
muchos casos, sta puede ser ms o menos sutil: por ejemplo,
algunos profesionales de la promocin de la salud tienden a ser
excesivamente autoritarios y los trabajadores temen las situa-
ciones embarazosas, el rechazo e incluso el castigo provocados
por su negativa a aceptar el consejo que se les da; las opciones de
los trabajadores respecto a las actividades de promocin de la
salud recomendadas pueden estar muy limitadas y es posible que
los ejecutivos dificulten la existencia de aquellos de sus subordi-
nados que no les acompaen en su actividad favorita, como salir
a correr a primera hora de la maana.
Aunque muchas organizaciones recompensan el comporta-
miento sano a travs, por ejemplo, de certificados de mritos,
premios y seguros de enfermedad tarifados en funcin del
riesgo (que, en Estados Unidos, contemplan una reduccin en
la proporcin de la prima abonada por el trabajador), otras
imponen penalizaciones a las personas que no cumplen sus
patrones arbitrarios de comportamiento en materia de salud.
Entre las penalizaciones figuran la no concesin de un empleo o
de un ascenso e incluso el despido y la denegacin de presta-
ciones a las que podra tenerse derecho. Un ejemplo de este
ltimo tipo de penalizacin es el caso de E.A. Miller, una fbrica
de envasado de carne con sede en Hyrum, Utah, ncleo de
4.000 habitantes situado unos 65 km al norte de Salt Lake City
(Mandelker 1994) E.A. Miller es la mayor empresa de esta
pequea comunidad y ofrece seguros de enfermedad colectivos a
sus 900 trabajadores y sus 2.300 familiares a cargo. Sus activi-
dades de promocin de la salud son las habituales en muchos
sentidos, si bien se distinguen por las penalizaciones impuestas a
la no participacin:
A los trabajadores y sus cnyuges que no asisten a los semina-
rios sobre cuidados prenatales no se les reembolsa el coste de la
atencin obsttrica o del recin nacido en el hospital. Adems,
para poder optar a las prestaciones de seguro, las embarazadas
deben visitar un mdico en el primer trimestre.
Si los trabajadores o las personas a su cargo fuman, deben
contribuir a la prima del seguro de enfermedad colectivo
abonando una cuota superior al doble de la ordinaria: 66
dlares al mes, en lugar de 30 dlares. La fbrica sigue una
poltica de prohibicin del consumo de tabaco desde 1991 y
ofrece cursos en el lugar de trabajo para abandonar el tabaco o
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
financia la matrcula de los trabajadores que siguen cursos
ajenos a la empresa.
La empresa no cubre los costes mdicos del trabajador o de la
persona a su cargo que resulten heridos en accidente de auto-
mvil si conducan bajo los efectos del alcohol o de las drogas o
no llevaban puesto el cinturn de seguridad, ni se hace cargo
de los costes generados por lesiones producidas en accidentes
de moto si el accidentado no llevaba el casco.
Una forma de coercin cada vez ms aceptada consiste en
amenazar con la prdida del empleo a los trabajadores cuyo
abuso del alcohol o de las drogas haya repercutido en su asis-
tencia al trabajo y en su actuacin en el mismo. En este caso, se
expone el problema al trabajador y se le comunica que las
acciones disciplinarias no se aplicarn siempre que siga un trata-
miento prescrito y permanezca en perodo de abstinencia.
Aunque se permite alguna recada espordica (algunas organiza-
ciones fijan un nmero concreto), el incumplimiento de las
condiciones establecidas da lugar al despido. La experiencia
demuestra que este tipo de amenaza, considerada por algunos
como el factor de estrs ms importante en el lugar de trabajo,
constituye un estimulo efectivo para muchas personas con
problemas de tal magnitud que les obligan a tomar parte en un
15. PROTECCION Y PROMOCION
programa para su correccin.
Confidencialidad e intimidad
Otra caracterstica esencial de un programa de promocin de la
salud eficaz consiste en mantener la confidencialidad de la infor-
DE LA SALUD
macin personal relativa a los trabajadores que participan, o que
no participan, en el programa y, en concreto, evitar que sus datos
se incluyan en los archivos de personal. Para lograr estos objetivos
cuando se utiliza dicha informacin en las tabulaciones de
evaluacin y en los procesos de investigacin, algunas organiza-
ciones han creado bases de datos en las que se identifica a los
trabajadores mediante cdigos cifrados o mecanismos semejantes.
Esta iniciativa es especialmente pertinente en las exploraciones
selectivas a gran escala y los procedimientos de laboratorio, prc-
ticas en las que se producen errores administrativos.
Quin participa
Los programas de promocin de la salud reciben crticas por la
tendencia constatada a que los participantes sean ms jvenes y
sanos y estn ms interesados en cuestiones de salud que los que
no participan (el fenmeno llueve sobre mojado). Esta situacin
plantea a los responsables del diseo y funcionamiento de los
programas el reto de incentivar a las personas que tienen ms que
ganar al participar.
Quin paga
Los programas de promocin de la salud implican ciertos costes
para las organizaciones. Estos costes corresponden a los gastos
financieros de administracin y gestin y de servicios y mate-
riales, al tiempo restado a la jornada de trabajo y a la distraccin
de los trabajadores participantes. Como ya se ha indicado, cada
vez hay ms pruebas de que estos costes quedan compensados
con creces por la reduccin de gastos de personal y el aumento
de la productividad. Asimismo, existen beneficios menos tangi-
bles, consistentes en la mejora de la imagen pblica y la reputa-
cin de la organizacin como un buen lugar para trabajar, con lo
cual mejoran los procesos de contratacin.
En la mayora de los casos, la organizacin cubre el coste total
del programa. En ocasiones, sobre todo si la actividad se lleva a
cabo en instalaciones ajenas a la empresa, se exige a los partici-
pantes que asuman parte de los gastos, aunque en algunas orga-
nizaciones se reembolsa la proporcin abonada por el
15.7 PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD 15.7
 ASISTENCIA SANITARIA
trabajador al culminar con xito el programa o el curso en
cuestin.
Muchos programas de seguros de enfermedad colectivos
incluyen servicios preventivos como vacunacin, reconoci-
mientos mdicos, pruebas e intervenciones de deteccin, pres-
tados por profesionales de la salud. Con todo, este tipo de
cobertura de seguro de enfermedad plantea problemas: puede
aumentar el coste del seguro, y los costes ordinarios de los pagos
principales y accesorios, habitualmente deducibles, pueden difi-
cultar su utilizacin por parte de los trabajadores de escasa
remuneracin. Teniendo estos factores en cuenta, puede que a
las empresas les resulte menos gravoso realizar estos pagos direc-
tamente, ahorrndose los gastos administrativos generados por
la gestin de indemnizaciones y reembolsos.
Conflictos de intereses
Aunque la mayora de los profesionales de la salud se caracterizan
por una integridad ejemplar, debe ejercerse una estrecha vigi-
lancia para identificar y atajar las actividades de los que se
aparten de esta tendencia general. Entre los ejemplos de este tipo
de prcticas figuran la manipulacin de registros para mejorar los
resultados propios y el establecimiento de relaciones con presta-
dores de servicios externos que ofrecen comisiones y otras
ventajas a cambio de consultas. Debe supervisarse la actuacin de
los proveedores externos para identificar a los que ofrecen condi-
ciones ventajosas para obtener un contrato y despus, para
ahorrar, utilizan personal de escasa cualificacin para la presta-
cin de servicios.
Un conflicto de intereses ms sutil se produce cuando los
directivos y los proveedores traicionan las necesidades y los inte-
reses de los trabajadores en favor de los objetivos de la organiza-
cin o de sus gestores. Este tipo de accin censurable puede no
ser explcita. Un ejemplo consiste en procurar la participacin
de los trabajadores con problemas en un programa de gestin
del estrs sin hacer todo lo posible para convencer a la organiza-
cin de la necesidad de reducir los niveles excesivamente
elevados de estrs en el lugar de trabajo. Los profesionales expe-
rimentados no encontraran ninguna dificultad para prestar un
servicio adecuado tanto a los trabajadores como a la organiza-
cin, pero deberan estar dispuestos a establecer una situacin
de mayor rigor respetando los valores ticos en los casos en que
las presiones ejercidas por la direccin alcancen niveles
excesivos.
Otro conflicto sutil que puede afectar negativamente a los
trabajadores se plantea al establecerse una relacin de compe-
tencia y no de coordinacin y colaboracin entre el programa
de promocin de la salud y otras actividades referentes a la salud
de la organizacin. Esta situacin no es extraa cuando los
programas se encuadran en reas diferentes del esquema organi-
zativo y su competencia corresponde a distintos responsables de
la direccin. Como ya se ha dicho, es fundamental, incluso
cuando formen parte de la misma entidad, que el programa
de promocin de la salud no se desarrolle a costa del programa
de salud y seguridad en el trabajo.
Estrs
Probablemente, el estrs es el peligro para la salud ms extendido
dentro y fuera del lugar de trabajo. En una encuesta de referencia
efectuada por la St. Paul Fire and Marine Insurance Company en
la que participaron casi 28.000 trabajadores de 215 empresas de
Estados Unidos, Kohler y Kamp (1992) llegan a la conclusin de
que el estrs en el trabajo est estrechamente relacionado con los
problemas de salud y de actuacin de los trabajadores. Asimismo,
sealan que los problemas personales generados por el trabajo
son ms importantes y ejercen ms influencia que otras cues-
tiones familiares, jurdicas o financieras. En su opinin, este
15.8 PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD
hecho indica que algunos trabajadores se ven atrapados en un
crculo vicioso de problemas laborales y domsticos: las dificul-
tades en el trabajo repercuten en la vida familiar y viceversa.
En consecuencia, aunque la atencin primaria debe centrarse en
el control de los factores de riesgo psicosociales intrnsecos al
trabajo, este esfuerzo debe complementarse mediante actividades
de promocin de la salud dirigidas a los factores personales de
estrs que repercuten con mayor probabilidad en la actuacin en
el trabajo.
Acceso a la asistencia sanitaria
Una cuestin digna de consideracin es la educacin para utilizar
el sistema de prestacin de asistencia sanitaria que debe formar
parte de los programas con vistas a la satisfaccin de futuras
demandas de servicios de salud. Esta formacin comprende
desde la autoasistencia (saber qu hacer cuando aparecen los
sntomas y cundo se requieren servicios profesionales) hasta la
seleccin de un hospital o de un profesional de la salud cualifi-
cado. Asimismo, incluye la mejora de la capacidad de distinguir
la asistencia sanitaria adecuada de la deficiente y el conocimiento
de los derechos de los pacientes.
Para que los trabajadores ahorren tiempo y dinero, algunos
servicios mdicos de empresa ofrecen prestaciones sanitarias
internas de alcance variable (con frecuencia incluyen pruebas
radiolgicas, de laboratorio y otros procedimientos de diagns-
tico) y comunican los resultados a sus mdicos personales. Otros
elaboran una relacin de mdicos, odontlogos y dems profe-
sionales de la salud cualificados a la que los trabajadores y, en
ocasiones, las personas a su cargo pueden remitirse. Los
permisos constituyen un beneficio adicional importante cuando
no se dispone de servicios profesionales de salud fuera de la
jornada de trabajo.
En Estados Unidos, incluso en los casos en que se aplica un
programa de seguro de enfermedad colectivo adecuado, los
trabajadores de escasa remuneracin y sus familias pueden
considerar la parte de los gastos cubiertos correspondiente a la
franquicia y el coaseguro como barreras para recibir los servicios
sanitarios recomendados en circunstancias prcticamente
extremas. Algunas empresas estn contribuyendo a superar tales
barreras eximiendo a estos trabajadores de la obligacin de
realizar tales pagos o celebrando acuerdos especiales sobre
cuotas con los prestadores de asistencia sanitaria.
Ambiente en el lugar de trabajo
Los programas de promocin de la salud en el lugar de trabajo se
plantean, a menudo explcitamente, como una expresin del
inters de la empresa en la salud y el bienestar de la plantilla. Se
contradice ese mensaje cuando la empresa no atiende las quejas
de los trabajadores respecto a las condiciones de trabajo ni hace
nada por mejorarlas. No es probable que los trabajadores acepten
o decidan participar en programas ofrecidos en tales circunstan-
cias o en situaciones de conflicto laboral.
Diversidad de la poblacin activa
Los programas de promocin de la salud deben disearse para su
adaptacin a la diversidad cada vez ms caracterstica de la
poblacin activa actual. Las diferencias de antecedentes tnicos y
culturales, niveles educativos, edad y sexo deben reflejarse en el
contenido y presentacin de las actividades comprendidas en
dichos programas.
Conclusin
De las anteriores consideraciones se deduce que los programas de
promocin de la salud en el lugar de trabajo constituyen una
extensin de los programas de salud y seguridad en el trabajo
que, correctamente diseados y aplicados, pueden beneficiar a los
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

trabajadores, a las plantillas y a las organizaciones. Adems,
pueden impulsar el cambio social en la comunidad.
En los ltimos decenios, los programas de promocin de la
salud en el lugar de trabajo han aumentado en nmero y
mbito, tanto en las pequeas y medianas empresas, como en las
grandes de los sectores privado, de beneficiencia y pblico.
Como ponen de manifiesto los artculos incluidos en el presente
captulo, los programas tambin han aumentado en alcance,
pasando de limitarse a los servicios sanitarios como, por
ejemplo, los reconocimientos mdicos y las vacunaciones, a
incluir la atencin a problemas personales y familiares cuya
vinculacin con el lugar de trabajo resulta menos evidente. La
seleccin de elementos y actividades comprendidas en un
programa determinado debe basarse en las caractersticas
concretas de la plantilla, la organizacin y la comunidad en
cuestin, teniendo en cuenta que parte de dichas actividades
slo sern necesarias para cohortes especficas de trabajadores y
no para el conjunto de la poblacin.
Al considerar la creacin de un programa de promocin de la
salud en el lugar de trabajo, se recomienda una planificacin
detallada, una aplicacin gradual que permita el crecimiento y
la ampliacin, el seguimiento de la actuacin y la calidad del
programa y, en la medida de lo posible, la evaluacin de los
resultados. Los artculos contenidos en el presente captulo
deben resultar extremadamente tiles en tal empeo.
PROMOCION DE LA SALUD EN EL
LUGAR DE TRABAJO
PROMOCION DE LA SALUD EN EL TRABAJO
Jonathan E. Fielding
Justificacin
El entorno de trabajo constituye un lugar adecuado para avanzar
en la consecucin de objetivos como la evaluacin, la educacin,
el asesoramiento y la promocin de la salud en general. Desde el
punto de vista de la formulacin de polticas nacionales, el lugar
de trabajo favorece el desarrollo de este tipo de actividades, ya
que su aplicacin suele requerir una amplia concentracin de
personas. Adems, la mayora de los trabajadores se encuentran
en una ubicacin laboral predecible durante un perodo de
tiempo significativo casi todas las semanas. El lugar de trabajo
suele ser un entorno controlado en el que las personas o los
grupos pueden someterse a una programacin educativa o recibir
consejos sin las distracciones propias del hogar o la precipitacin
habitual de los centros mdicos.
La salud es una funcin habilitadora, es decir, permite a las
personas alcanzar otras metas, incluida una actuacin acertada
en el cumplimiento de sus funciones profesionales. Las empresas
desean optimizar la salud debido a la vinculacin de sta con la
productividad en el trabajo, tanto cuantitativa como cualitativa.
Por tanto, reducir la aparicin (incidencia) y la existencia (preva-
lencia) de enfermedades que conllevan absentismo, incapacidad
o trabajo deficiente constituye un objetivo prioritario que justi-
fica una inversin considerable. Las organizaciones de trabaja-
dores, creadas para elevar el bienestar de sus miembros, tambin
tienen un inters intrnseco en patrocinar programas que
pueden mejorar el estado de salud y la calidad de vida.
Patrocinio
El patrocinio de las empresas suele incluir la financiacin total o
parcial de los programas. No obstante, algunas empresas finan-
cian nicamente la planificacin u organizacin de las activi-
dades de promocin de la salud, que los trabajadores deben
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
sufragar. En ocasiones, los programas patrocinados por las
empresas ofrecen incentivos a los trabajadores por la participa-
cin, la finalizacin del programa o la correcta modificacin de
los hbitos en materia de salud. Tales incentivos pueden consistir
en la concesin de permisos y de premios econmicos por partici-
pacin o resultados y en el reconocimiento de la consecucin de
objetivos referentes a la salud. En sectores con implantacin
sindical, sobre todo cuando los trabajadores estn repartidos en
lugares de trabajo demasiado pequeos para organizar un
programa, los programas de promocin de la salud pueden estar
diseados y aplicados por las organizaciones sindicales. Aunque
las empresas y las organizaciones de trabajadores suelen patro-
cinar programas de asesoramiento y educacin sanitaria en el
lugar de trabajo, en ocasiones financian tambin otros desarro-
llados total o parcialmente en servicios de la comunidad, ya sean
gestionadas por la administracin pblica o por organizaciones
lucrativas o no lucrativas.
El patrocinio financiero debe completarse con el compromiso
de la empresa, tanto de la alta direccin como de los mandos
intermedios. Las empresas tienen muchas prioridades. Si la
promocin de la salud es una de ellas, debe ser apoyada finan-
cieramente de forma activa y manifiesta por la direccin y
recibir una atencin continua, destacando su importancia ante
15. PROTECCION Y PROMOCION
los trabajadores, los accionistas, los directivos y los inversores.
Confidencialidad y derecho a la intimidad
La salud de los trabajadores determina en gran medida la
productividad y la vitalidad de las organizaciones, pero, en
DE LA SALUD
esencia, es una cuestin personal. La empresa u organizacin de
trabajadores que desee ofrecer asesoramiento y educacin sani-
taria debe incorporar a los programas procedimientos que garan-
ticen la confidencialidad y derecho a la intimidad. Los
trabajadores estarn dispuestos a participar voluntariamente en
tales programas si se convencen de que la informacin personal
sobre su salud no ser revelada a terceros sin su permiso. Para
ellos y para sus representantes es fundamental que los datos obte-
nidos en los programas de mejora de la salud no se tengan en
cuenta de ningn modo en la evaluacin de su actuacin en el
puesto de trabajo ni en las decisiones de contratacin, despido y
ascenso.
Evaluacin de necesidades
La planificacin de los programas suele comenzar con una
evaluacin de las necesidades. A menudo se lleva a cabo una
encuesta entre los trabajadores para obtener informacin sobre
cuestiones como: a) la frecuencia autodeclarada de los hbitos de
salud (p. ej., consumo de tabaco, actividad fsica, dieta); b) la
presencia de otros riesgos para la salud, como el estrs, la hiper-
tensin, la hipercolesterolemia y la diabetes; c) las prioridades
personales en cuanto a la reduccin de riesgos y la mejora de la
salud; d) la actitud ante otras posibles configuraciones del
programa; e) los lugares preferidos para la programacin de la
promocin de la salud; f) la disposicin a participar en las activi-
dades programadas y, en ocasiones, g) la disposicin a pagar parte
del coste. Asimismo, pueden investigarse las actitudes ante las
polticas empresariales vigentes o previstas, como la prohibicin
del consumo de tabaco o la oferta de alimentos ms sanos en las
mquinas expendedoras y comedores del lugar de trabajo.
En algunos casos, la evaluacin de las necesidades comprende
el anlisis de los problemas de salud de los trabajadores basado
en el estudio de los archivos clnicos del departamento mdico,
los registros de asistencia sanitaria, las indemnizaciones por
incapacidad o por accidente de trabajo y los datos sobre absen-
tismo. Este anlisis ofrece informacin epidemiolgica sobre la
prevalencia y el coste de los diferentes problemas de salud, tanto
somticos como psicolgicos, y permite la evaluacin de las
15.9 PROMOCION DE LA SALUD EN EL TRABAJO 15.9
 ASISTENCIA SANITARIA

Figura 15.2 Elementos de un programa de promocin departamento decidido a hacer todo lo posible por sus usuarios,
de la salud. dotado de una adecuada base de conocimientos, buenas rela-
ciones de trabajo con otras partes de la organizacin y la
confianza de directivos y supervisores, tiene muchas probabili-
RECURSOS RECURSOS INSTRUMENTOS OBJETIVOS dades de lograr sus objetivos desde el punto de vista organiza-
HUMANOS ECONMICOS ADMINISTRATIVOS tivo. Las actitudes de los empleados en relacin con el
departamento al que se asigne el programa y la confianza que
tengan en su integridad, sobre todo en lo que afecta a la confi-
dencialidad de la informacin personal, puede afectar a la acep-
1. Metas y objetivos tacin del programa.
2. Objetivos cuantificables
Contenido
3. Personas y departamentos La Figura 15.3 muestra la frecuencia con que se abordan diversas
responsables cuestiones referentes a la promocin de la salud, segn datos deri-
4. Presupuesto vados de encuestas realizadas en empresas privadas de 50 o ms
5. Utilizacin de recursos trabajadores. La comparacin de los resultados de dos encuestas
6. Seleccin y utilizacin de recursos
llevadas a cabo en 1985 y 1992, respectivamente, pone de mani-
externos fiesto que se ha experimentado un importante aumento en la
7. Poblaciones diana
mayora de las reas. En trminos generales, en un 66 % de los
lugares de trabajo en 1985 se desarrollaba al menos una acti-
8. Sistemas de informacin para la
gestin, el seguimiento y la vidad, mientras que en 1992 la proporcin ascenda al 81 %. Las
evaluacin reas con un mayor aumento fueron las relacionadas con el ejer-
9. Grupo de asesoramiento y gestin cicio y la capacitacin fsica para el trabajo, la nutricin, la hiper-
del proyecto
tensin y el control del peso. Algunas de las cuestiones
10. Materias que deben considerarse al
desarrollar las actividades de
investigadas por primera vez en 1992, como la educacin sobre el
promocin de la salud SIDA, el colesterol, la salud mental, los riesgos en el trabajo y la
11. Modalidades de prestacin prevencin de accidentes, presentaban frecuencias relativamente
adaptadas a cada materia
12. Lugares de prestacin y
altas. Segn la encuesta de 1992, en un 36 % de los lugares de
programacin temporal trabajo se aplicaban programas educativos o de otro tipo relativos
13. Materiales especficos al abuso de alcohol y otras drogas; programas relacionados con el
14. Promocin del programa
15. Calendario de ejecucin detallado Figura 15.3 Informacin o actividades de promocin de
16. Contribucin financiera de los la salud clasificadas por temas (1985 y
participantes 1992).
17. Incentivos econmicos y de otro
tipo para los participantes
0 20 40 60
18. Evaluacin Riesgos en el trabajo
y prevencin de lesiones 64
22
Ejercicio y entrenamiento fsico 41
oportunidades existentes en materia de prevencin desde un 36
punto de vista programtico (planificador) y financiero. Control del consumo de tabaco 40
Gestin del estrs 27
37
Estructura del programa
Alcohol y otras drogas 36
Al considerar los resultados de la evaluacin de las necesidades se
tienen en cuenta los recursos econmicos y humanos disponibles, 29
Cuidado de la espalda 32
la experiencia de programas previos, los requisitos reglamentarios 17
Nutricin
y las caractersticas de la plantilla. En la Figura 15.2 se enumeran 31
algunos de los elementos clave que deben definirse claramente en Hipertensin 16
29
el proceso de planificacin del programa. Entre las decisiones Educacin sobre VIH/SIDA 28
esenciales figura la determinacin de las modalidades efectivas
para llegar a la poblacin diana. Por ejemplo, en el caso de una Colesterol 27
plantilla dispersa, la programacin basada en las actividades Salud mental 25
desarrolladas fuera del lugar de trabajo y en la utilizacin del 15
telfono y el correo puede representar la opcin ms factible y Control del peso 24
1985
eficaz en funcin del coste. Otra decisin importante hace refe- Cncer 23 1992
rencia a la inclusin (defendida por algunos programadores) o
exclusin del programa de los jubilados y de los cnyuges e hijos Autoasistencia mdica 18
de los trabajadores. Accidentes fuera del trabajo 20
La responsabilidad relativa al programa de promocin de la 18
salud en el lugar de trabajo puede corresponder a alguno de los Enferm. de transmisin sexual 10
departamentos ya existentes, como el servicio mdico o de salud Educacin prenatal 9
laboral o los departamentos de recursos humanos y personal, 0 20 40 60
formacin, administracin, capacidad fsica para el trabajo, asis- Porcentaje de lugares de trabajo
tencia al trabajador u otros, o bien encomendarse a un departa-
mento de promocin de la salud especfico. Esta eleccin Fuente: US Office of Disease Prevention and Health Promotion 1992.
suele ser muy importante para el xito del programa. Un

15.10 PROMOCION DE LA SALUD EN EL TRABAJO ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO


SIDA en un 28 %; programas de prevencin de enfermedades de
transmisin sexual en un 10 % y en un 9 % programas de educa-
cin prenatal, lo que indica la ampliacin de las reas tratadas.
Una amplia categora de cuestiones que merece una atencin
cada vez mayor en los programas de promocin de la salud en el
lugar de trabajo (un 16 % de los lugares de trabajo en 1992) es
la relativa a la asistencia sanitaria basada en programas de
autoayuda. Estos programas tienen en comn que abordan
cmo atender problemas de salud de escasa importancia con la
aplicacin de normas sencillas para estimar la gravedad de
diversos signos y sntomas y as decidir la conveniencia de soli-
citar ayuda profesional y con qu grado de urgencia.
La mejora de la informacin de los usuarios de los servicios de
asistencia sanitaria constituye un objetivo complementario del
programa y requiere su adiestramiento respecto a la eleccin de
mdico, las preguntas que deben plantearle, las ventajas e incon-
venientes de las diferentes estrategias de tratamiento, la forma
de decidir la oportunidad de someterse a un procedimiento
diagnstico o teraputico recomendado y el lugar conveniente a
tal efecto, los tratamientos no tradicionales y los derechos de los
pacientes.
Evaluaciones de la salud
Independientemente de la funcin, alcance y poblacin diana del
programa, se realizan evaluaciones multidimensionales de la
salud de los trabajadores participantes durante las fases iniciales y,
posteriormente, a intervalos peridicos. En general, se recogen
datos sobre los hbitos y el estado de salud, se practican medi-
ciones fisiolgicas simples, como la tensin arterial y el perfil lip-
dico, y (con menor frecuencia) se registran las actitudes ante la
salud, las dimensiones sociales de la salud, la utilizacin de servi-
cios preventivos, las prcticas de seguridad y los antecedentes
familiares. Los informes resultantes informatizados se comunican
a los trabajadores individualmente y de forma colectiva sirven
para la planificacin, seguimiento y evaluacin del programa, y
permiten obtener habitualmente estimaciones del riesgo absoluto
o relativo, que van desde la valoracin del riesgo absoluto de
sufrir un infarto de miocardio en el decenio siguiente (o la
comparacin del riesgo cuantificable de una persona de sufrirlo
con el riesgo medio de las personas de los mismos sexo y edad),
hasta la clasificacin cualitativa de la salud y los riesgos mediante
una escala de deficiente a excelente. Tambin son habituales las
recomendaciones especficas. Por ejemplo, se aconseja la acti-
vidad fsica regular a las personas sedentarias y el aumento de los
contactos sociales a las personas que se relacionan poco con los
familiares y amigos.
En algunos programas se hacen evaluaciones de la salud en el
momento de la contratacin o en conexin con programas espe-
cficos, y posteriormente, a intervalos fijos o con una periodi-
cidad definida por la edad, el sexo y la situacin de riesgo para
la salud.
Asesoramiento
Otro elemento comn de la mayora de programas es el asesora-
miento para la modificacin de hbitos de salud tan perjudiciales
como el consumo de tabaco, las prcticas nutricionales deficientes
o el comportamiento sexual de alto riesgo. Existen mtodos
eficaces para ayudar a las personas a aumentar su motivacin y
disposicin a modificar tales hbitos, no abandonar una vez
iniciado el proceso y minimizar las recadas. Las sesiones de
grupo dirigidas por profesionales de la salud o por personal no
sanitario con formacin especfica suelen ser tiles para ayudar a
las personas a efectuar los cambios, y el apoyo de los compaeros
en el lugar de trabajo puede mejorar los resultados en cuestiones
como el abandono del tabaco o la actividad fsica.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
La educacin sanitaria de los trabajadores puede comprender
aspectos que influyan favorablemente en la salud de otros miem-
bros de su familia. Por ejemplo, en ocasiones se desarrollan
programas sobre el embarazo sano, la importancia de la
lactancia, la capacitacin como padres y el modo de abordar
eficazmente la atencin sanitaria y otras necesidades de los fami-
liares de edad avanzada. El asesoramiento efectivo exige evitar
la estigmatizacin de los participantes que presentan dificultades
para cambiar o que no siguen las recomendaciones relativas a la
modificacin del estilo de vida.
Trabajadores con necesidades especiales
Una parte significativa de la poblacin activa, sobre todo si se
incluye un gran nmero de trabajadores de edad avanzada,
padece al menos una enfermedad crnica, como diabetes, artritis,
depresin, asma o lumbalgia. Adems, otra parte importante de
la poblacin se considera expuesta a un alto riesgo de padecer un
problema de salud grave, como una enfermedad cardiovascular,
debido al agravamiento de factores de riesgo, como el nivel total
de colesterol en sangre, la hipertensin, el consumo de tabaco,
una obesidad significativa o un alto nivel de estrs.
Es posible que estas poblaciones utilicen los servicios de salud
15. PROTECCION Y PROMOCION
con una frecuencia excesiva, generen costes por sus gastos en
prestaciones sanitarias y den lugar a prdidas de productividad,
pero tales efectos pueden atenuarse mediante iniciativas preven-
tivas. De hecho, los programas de educacin y asesoramiento
destinados a paliar estas enfermedades y riesgos son cada vez
DE LA SALUD
ms habituales. Suelen basarse en la intervencin de personal de
enfermera con formacin especfica (o, ms raramente, educa-
dores sanitarios o dietistas) con objeto de ayudar a poner en
prctica y mantener los cambios de comportamiento necesarios
y colaborar ms estrechamente con el mdico de atencin
primaria en la utilizacin de medidas mdicas apropiadas, sobre
todo en lo que se refiere al consumo de medicamentos.
Prestacin de los programas
La prestacin de los programas de promocin de la salud, ya sean
patrocinados por la empresa o por los trabajadores, pueden enco-
mendarse a distintas personas. En las grandes organizaciones,
sobre todo en aqullas en que las concentraciones geogrficas de
trabajadores son significativas, se encomienda a los propios
empleados a tiempo completo y a tiempo parcial (personal de
enfermera, educadores sanitarios, psiclogos, fisioteraputas,
etc.) la gestin del programa. Otras veces se acude a personal
externo, a consultores individuales o a miembros de organiza-
ciones que ofrecen especialistas en una amplia gama de disci-
plinas, tales como hospitales, organizaciones voluntarias (p. ej., la
American Heart Association), empresas de promocin de la salud
que ofrecen programas de deteccin precoz, de mejora de la
capacidad fsica para el trabajo, de gestin del estrs, de nutricin
y otros, y gestoras de la asistencia. Los materiales utilizados en los
programas proceden de estas fuentes o se elaboran internamente.
En ocasiones, las organizaciones de trabajadores llevan a cabo sus
propios programas para sus miembros o prestan ciertos servicios
de promocin de la salud en asociacin con la empresa.
Son muchos los programas de educacin y formacin que se
han elaborado para preparar a los estudiantes y a los profesio-
nales de la salud en la planificacin, ejecucin y evaluacin de
los programas de promocin de la salud en el lugar de trabajo.
Muchas universidades ofrecen cursos al respecto y algunas han
creado una asignatura o un rea de especializacin concreta
sobre promocin de la salud en el lugar de trabajo. Tanto
instituciones educativas pblicas y privadas como organiza-
ciones profesionales imparten un nmero considerable de cursos
de formacin continuada sobre el trabajo en el entorno de la
15.11 PROMOCION DE LA SALUD EN EL TRABAJO 15.11
 ASISTENCIA SANITARIA
empresa, la gestin de programas y los avances tecnolgicos.
Para ser eficaces, los responsables deben comprender el contexto
concreto, las limitaciones y las actitudes asociadas con los
entornos de trabajo. Al planificar y ejecutar los programas,
deben tener en cuenta las polticas especficas del tipo de empleo
y del lugar de trabajo, as como las cuestiones pertinentes rela-
tivas a las relaciones laborales, los horarios de trabajo, las estruc-
turas organizativas formales e informales, adems de la cultura,
las normas y las expectativas empresariales.
Tecnologa
Las tecnologas aplicables van desde los materiales de autoayuda,
como libros, folletos y cintas de audio y vdeo tradicionales, hasta
el software de aprendizaje y CD interactivo. La mayor parte de
los programas exigen un contacto interpersonal a travs de clases,
conferencias o seminarios o de la formacin y los consejos ofre-
cidos individualmente en el lugar de trabajo, por va telefnica o
incluso a travs del ordenador. Asimismo, en ocasiones se utilizan
grupos de autoayuda.
Los sistemas informticos de recogida de datos son esenciales
para la eficacia del programa, ya que se utilizan en diversas
funciones de gestin (elaboracin de presupuestos y utilizacin
de recursos, cronograma/calendario, seguimiento individual,
evaluacin de procesos y resultados). Otras aplicaciones tecnol-
gicas adoptan modalidades ms complejas, tales como un meca-
nismo de conexin bioinformtica para registrar medidas
fisiolgicas (p. ej., presin arterial, agudeza visual) o incluso la
participacin del sujeto en el propio programa (p. ej., asistencia
a una instalacin de capacitacin fsica para el trabajo). Se estn ticos y con la utilizacin de CD interactivos. El reconocimiento
probando equipos informticos de aprendizaje porttiles para
evaluar su capacidad de mejora de los cambios de
comportamiento.
Evaluacin
Las iniciativas de evaluacin abarcan desde los comentarios anec-
dticos de los trabajadores hasta el empleo de complejas metodo-
logas cuyas caractersticas justifican su inclusin en publicaciones
contrastadas. Pueden centrarse en los procesos o en los resul-
tados. Por ejemplo, la evaluacin de un determinado proceso
permite valorar la ejecucin del programa, el nmero de trabaja-
dores participantes y la opinin de stos al respecto. Las evalua-
ciones de resultados tienen como objetivo los cambios en el
estado de salud, como la frecuencia o el nivel de un determinado
factor de riesgo, ya sea autodeclarado (p. ej., nivel de ejercicio) u
objetivamente evaluado (p. ej., hipertensin). La evaluacin
puede centrarse tambin en aspectos econmicos como los vincu-
lados a la utilizacin y el coste de los servicios de asistencia sani-
taria, al absentismo o a la incapacidad, est relacionada con el
trabajo o no.
La evaluacin puede cubrir nicamente a los participantes en
el programa o a la totalidad de los trabajadores sometidos a
riesgo. En el primer caso permite tratar aspectos relativos a la
eficacia de una determinada intervencin, mientras que en el
segundo determina la eficacia con que se han reducido los
factores de riesgo en una poblacin total. Mientras que en
algunas evaluaciones (la mayora) slo se analizan los esfuerzos
dedicados a la modificacin de un factor de riesgo, en otras se
estudian los efectos simultneos de diversas intervenciones. Tras
examinar 48 estudios publicados en los que se evalan los resul-
tados de programas globales de promocin de la salud y preven-
cin de la enfermedad en el lugar de trabajo, se observ que
47 de ellos registraban resultados sanitarios positivos (Pelletier
1991). Muchos de estos estudios presentan deficiencias significa-
tivas de diseo, metodologa o anlisis. Con todo, su unanimidad
respecto a las conclusiones favorables y los resultados optimistas
de los mejor diseados indican que los efectos reales se
15.12 PROMOCION DE LA SALUD EN EL TRABAJO
aproximan a los deseados. Queda por aclarar su reproductibi-
lidad en programas semejantes, la persistencia de los efectos
observados inicialmente y la posibilidad de que su valoracin
estadstica alcance significacin mdica. Adems, las pruebas de
eficacia son mucho ms slidas para algunos factores de riesgo
como el consumo de tabaco y la hipertensin, que para la acti-
vidad fsica, las prcticas nutricionales y los factores de salud
mental, incluido el estrs.
Tendencias
La ampliacin de los programas de promocin de la salud en el
lugar de trabajo permite abordar cuestiones distintas de las tradi-
cionales, esto es, las referentes al abuso de alcohol y las drogas, la
nutricin, el peso, el consumo de tabaco, el ejercicio y el estrs.
De hecho, las actividades se centran actualmente en una gama de
cuestiones ms amplia, desde el embarazo sano y la menopausia
hasta la vida con enfermedades crnicas como la artritis, la
depresin o la diabetes. Cada vez se presta ms atencin a la
mejora de la salud mental. Por ejemplo, en el marco de los
programas patrocinados por las empresas, se desarrollan cursos o
actividades de optimizacin de la comunicacin interpersonal,
consolidacin de la autoestima, mejora de la productividad
personal en el trabajo y en el hogar o superacin de la depre-
sin.
Otra tendencia se refiere a la ampliacin de la oferta de servi-
cios de asesoramiento e informacin sanitaria. El asesoramiento
individual y en grupo puede complementarse con el realizado
por compaeros, con el aprendizaje basado en medios inform-
de la multiplicidad de estilos de aprendizaje se ha manifestado
en la ampliacin de las modalidades de prestacin con objeto de
aumentar la eficacia y mejorar la coordinacin entre dichos
estilos, las preferencias individuales y los enfoques pedaggicos.
Esta diversificacin de la oferta permite a las personas elegir el
entorno, la intensidad y el formato educativo que mejor se
adaptan a sus hbitos de aprendizaje.
Actualmente, la educacin sanitaria y el asesoramiento estn
al alcance de un nmero cada vez mayor de trabajadores de
grandes empresas, incluidos los que desarrollan su actividad en
lugares alejados y tienen pocos compaeros y los que trabajan
en su domicilio. Los envos por correo y la va telefnica, en su
caso, pueden facilitar tales avances. La ventaja de estas modali-
dades consiste en que mejora la equidad, debido a la armoniza-
cin de las condiciones de los trabajadores de las filiales y de la
sede central. En ocasiones, hay que citar como inconveniente la
reduccin de los contactos con los profesionales de promocin
de la salud.
Polticas para la salud
Cada vez se reconoce ms claramente la importancia de las
normas sociales y de la poltica de las organizaciones para la
salud y para la eficacia de las iniciativas emprendidas para su
mejora. Por ejemplo, la limitacin o la prohibicin del consumo
de tabaco en el lugar de trabajo puede dar lugar a descensos
significativos en el consumo individual de cigarrillos de los traba-
jadores fumadores. Una poltica de prohibicin de la venta de
bebidas alcohlicas en las instalaciones de la empresa pone de
manifiesto el comportamiento que se espera de los trabajadores.
La oferta de alimentos bajos en grasas y ricos en carbohidratos
complejos en el comedor de la empresa constituye otra opcin
para ayudar a los trabajadores a mejorar su salud.
No obstante, debe tenerse en cuenta tambin que las polticas
de organizacin para la salud y las creencias sociales de carcter
normativo relativas al concepto de buena salud pueden estigma-
tizar a quienes optan por seguir ciertos hbitos perjudiciales
para la salud, como el consumo de tabaco, o que tienen una
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

fuerte predisposicin gentica a alcanzar estados poco saluda-
bles, como la obesidad. No es sorprendente que la mayora de
programas registren mayores tasas de participacin entre los
trabajadores de hbitos sanos y expuestos a menores riesgos.
Integracin con otros programas
La promocin de la salud presenta mltiples facetas. Son cada
vez ms las iniciativas encaminadas a mejorar la integracin de la
educacin sanitaria y el asesoramiento, la ergonoma, los
programas de asistencia a los empleados y ciertas prestaciones de
orientacin sanitaria, como los planes de deteccin precoz y de
capacitacin fsica para el trabajo. En pases donde las empresas
pueden disear sus propios planes de prestaciones sanitarias o
completar los planes pblicos en determinados aspectos, muchas
de ellas ofrecen servicios mdicos preventivos, sobre todo de
deteccin precoz y de mejora de la salud, como la incorporacin
de los trabajadores a servicios de salud y de capacitacin fsica
ajenos a la organizacin. Las polticas fiscales que permiten a las
empresas deducir estas prestaciones a los trabajadores generan
fuertes incentivos econmicos a su concesin.
El diseo ergonmico constituye un importante factor deter-
minante de la salud de la plantilla y va ms all de la simple
adecuacin fsica del trabajador a las herramientas utilizadas en
el puesto de trabajo. Debe prestarse atencin a la adaptacin
general de la persona a su tarea y al entorno de trabajo global.
As, un entorno sano requiere el equilibrio entre la autonoma y
la responsabilidad en el puesto de trabajo y la adaptacin efec-
tiva entre el estilo de trabajo individual, las necesidades fami-
liares y la flexibilidad de los requisitos laborales. No debe
pasarse por alto la relacin entre los factores de estrs en el
trabajo y la capacidad personal para afrontarlos. Adems, la
salud puede promoverse mediante la contribucin de los trabaja-
dores a la configuracin del contenido del trabajo de forma que
se generen sentimientos de autorrealizacin y xito.
Los programas de asistencia a los empleados, que, en
trminos generales, comprenden actividades patrocinadas por
las empresas y dirigidas por profesionales que ofrecen evalua-
cin, asesoramiento y remisin a otros medios a trabajadores
con problemas personales, deben vincularse estrechamente con
los restantes programas de promocin de la salud y actuar como
fuente de remisin en casos de depresin, estrs y preocupacin
excesiva. A su vez, los programas de asistencia a los empleados
pueden remitir a los trabajadores que lo requieran a programas
de gestin del estrs patrocinados por la empresa, programas
nutricionales de sobrepeso, peso insuficiente o sencillamente
dieta inadecuada, y grupos de autoayuda para quienes carecen
de apoyo social.
Conclusin
La promocin de la salud en el lugar de trabajo ha alcanzado su
mayora de edad debido en gran medida a los incentivos a la
inversin empresarial, a los resultados positivos registrados por la
mayora de los programas y a la aceptacin cada vez mayor de
esta actividad como parte esencial de los planes globales de pres-
tacin. Su alcance se ha ampliado considerablemente, lo que
pone de manifiesto una definicin ms general de la salud y la
comprensin de los factores que determinan la salud individual y
familiar.
Existen enfoques completos de la planificacin y la ejecucin
de los programas y se dispone de profesionales de la salud cuali-
ficados para gestionarlos, as como de una amplia gama de
materiales e instrumentos. El xito de los programas depende de
su adaptacin a la cultura empresarial, de las oportunidades de
promocin de la salud y de las limitaciones organizativas de
cada uno de los lugares de trabajo. Los resultados de la
mayora de las evaluaciones apoyan la fijacin de objetivos
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
programticos, si bien se necesitan ms evaluaciones basadas en
diseos y mtodos cientficamente vlidos.
PROMOCION DE LA SALUD EN EL
LUGAR DE TRABAJO: INGLATERRA
SALUD EN EL TRABAJO: INGLATERRA
Leon Kreitzman
En su declaracin sobre formulacin de polticas Health of the
Nation, el Gobierno del Reino Unido adopt una estrategia dual
(parafraseando su declaracin de intenciones) consistente en (1)
prolongar la vida a travs del aumento de la esperanza de vida
y de la reduccin del nmero de muertes prematuras y (2)
mejorar la calidad de vida, incrementando el nmero de aos
vividos sin padecer enfermedades, minimizando los efectos
adversos de la enfermedad y la discapacidad, fomentando formas
de vida sanas y mejorando los entornos fsico y social.
Se consider que los esfuerzos realizados para alcanzar estos
objetivos seran ms eficaces si se centraban en entornos ya
existentes; es decir, en escuelas, hogares, hospitales y centros de
trabajo.
15. PROTECCION Y PROMOCION
Aunque se conoca el desarrollo de una considerable actividad
de promocin de la salud en el lugar de trabajo (Fundacin
Europea 1991), no se dispona de informacin bsica completa
sobre su nivel y caractersticas. Se haban llevado a cabo diversas
encuestas a pequea escala, pero su alcance era escaso, ya sea
DE LA SALUD
porque se centraban en una nica actividad como el consumo
de tabaco, porque se limitaban al estudio de un rea geogrfica
restringida o porque se basaban en un nmero reducido de
centros de trabajo.
Se realiz una encuesta general sobre la promocin de la
salud en el lugar de trabajo en Inglaterra, en nombre de la
Health Education Authority. Se utilizaron dos modelos para
llevarla a cabo: la encuesta nacional sobre promocin de la salud
en el lugar de trabajo, realizada en Estados Unidos en 1985,
(Fielding y Piserchia 1989) y una encuesta de 1984 elaborada
por el Policy Studies Institute of Workplaces in Britain
(Daniel 1987).
La encuesta
Hay ms de 2.000.000 de centros de trabajo en Inglaterra (el
lugar de trabajo se define como un entorno geogrficamente
continuo). La distribucin es enormemente asimtrica: en el
88 % de los centros de trabajo hay menos de 25 trabajadores, lo
que representa un 30 % de la poblacin activa; mientras que slo
un 0,3 % de los centros de trabajo disponen de plantillas de ms
de 500 personas, aunque absorben un 20 % del total de
trabajadores.
Inicialmente, la encuesta se estructur para reflejar esta distri-
bucin, concentrando la toma de muestras en los grandes
centros de trabajo, en el marco de un muestreo aleatorio de
centros de trabajo de todos los tamaos y de los sectores pblico
y privado; no obstante, se excluyeron de la encuesta los trabaja-
dores por cuenta propia y los que desarrollan su actividad en su
domicilio. Tampoco se consideraron los organismos pblicos
responsables de la prestacin de servicios de defensa, policiales y
penitenciarios.
Se realizaron encuestas en un total de 1.344 centros de
trabajo, en marzo y abril de 1992. Las entrevistas se mantu-
vieron por telfono y la duracin media de cada entrevista
completa fue de 28 minutos. Para contestar a las preguntas se
eligi en cada caso al responsable de las actividades referentes a
la salud. En los pequeos centros de trabajo, pocas veces se
trataba de una persona especializada en cuestiones sanitarias.
15.13 SALUD EN EL TRABAJO: INGLATERRA 15.13
 ASISTENCIA SANITARIA

Figura 15.4 Se han llevado a cabo actividades relacio- 4. Con el aumento de tamao del lugar de trabajo no slo se
nadas con la salud en los ltimos 12 meses? observa un porcentaje superior de centros de trabajo en
los que se desarrolla alguna actividad, sino que se
ampla tambin la gama de actividades emprendidas. Esta
% tendencia puede observarse en la Figura 15.5, que muestra
80 77 la probabilidad de adopcin de uno o varios de los programas
70 Base no ponderada: 1.344 principales. Unicamente en el 9 % de los grandes centros de

60 58
Tabla 15.1 Actividades relacionadas con la salud en
50 funcin del tamao de la plantilla.
39
40
Tamao de la plantilla (actividad en %)
30 Todas 1-24 25-99 100-499 500+
20 16
Consumo de tabaco 31 29 42 61 81
10 Alcoholismo y bebida 14 13 21 30 46
0 Dieta 6 5 13 26 47
1-24 25-99 100-499 500+
Nmero de trabajadores Comida sana 5 4 13 30 45
Gestin del estrs 9 7 14 111 32
VIH/SIDA y prcticas 9 7 16 26 42
sexuales sanas
Resultados de la encuesta
La Figura 15.4 muestra las respuestas espontneas a la pregunta Control del peso 3 2 4 12 30
sobre si se haban realizado en el pasado ao actividades refe- Ejercicio y entrenamiento 6 5 10 20 37
rentes a la salud y la acusada relacin entre tamao del lugar de fsico
trabajo y tipo de respuesta obtenida. Salud cardaca y activi- 4 2 9 18 43
Una sucesin de preguntas espontneas y preguntas plan- dades relacionadas con
teadas en el curso de la entrevista permitieron obtener de los las patologas cardacas
encuestados un volumen de informacin considerable respecto
al alcance y caractersticas de las actividades referentes a la Exploracin de las mamas 3 2 4 15 29
salud. La gama e incidencia de estas actividades se muestra en la Citologa 3 2 5 12 23
Tabla 15.1. Algunas de ellas, como la satisfaccin en el puesto de Reconocimiento mdico 5 4 10 29 54
trabajo (entendida en Inglaterra como una expresin global que
cubre aspectos tales como la responsabilidad respecto al ritmo y Evaluacin del estilo de 3 2 2 5 21
al contenido del trabajo, la autoestima, las relaciones laborales, vida
la cualificacin y la formacin), suelen considerarse ajenas a la Anlisis de colesterol 4 3 5 11 24
promocin de la salud, aunque, en opinin de algunos observa-
dores, estos factores estructurales son sumamente importantes Control de la tensin 4 3 9 16 44
para su mejora. arterial
Otras cuestiones investigadas fueron el proceso de toma de Actividades relacionadas 5 4 13 14 28
decisiones, los presupuestos, la consulta a las plantillas, el cono- con el abuso de drogas y
cimiento de la informacin y el asesoramiento disponible, las alcohol
ventajas de la actividad de promocin de la salud para empresas Actividades relacionadas 4 4 6 14 30
y trabajadores, las dificultades de ejecucin y la percepcin de la con la salud de la mujer
importancia de dicha actividad. Cabe hacer varias observa-
ciones generales: Actividades relacionadas 2 2 5 9 32
con la salud del varn
1. En conjunto, en el 40 % de los centros de trabajo se haba Prevencin de lesiones por 4 3 10 23 47
realizado al menos una actividad importante referente a la msculotraumatismos
salud el ao anterior al de la encuesta. Aparte de la actividad repetitivos
referente al consumo de tabaco en los centros de trabajo con Cuidado de la espalda 9 8 17 25 46
ms de 100 trabajadores, no se desarrolla otra actividad
concreta de promocin de la salud en una mayora de los Visin 5 4 12 27 56
centros de trabajo clasificados por tamaos. Odo 4 3 8 18 44
2. En los centros de trabajo pequeos, las nicas actividades
Diseo de la oficina y del 9 8 16 23 45
directas de promocin de la salud de alguna relevancia estn
mobiliario de trabajo
relacionadas con el consumo de tabaco y de alcohol. Incluso
en este caso, su incidencia es minoritaria (29 % y 13 %). Ventilacin e iluminacin 16 14 26 38 46
3. El entorno fsico inmediato, reflejado en factores como la de interiores
ventilacin y la iluminacin, se considera una actividad esen- Satisfaccin en el empleo 18 14 25 25 32
cial referente a la salud, al igual que la satisfaccin en el
puesto de trabajo. Con todo, estos factores fueron mencio- Ruido 8 6 17 33 48
nados por menos del 25 % de los encuestados de centros de Base no ponderada = 1.344.
trabajo con menos de 100 trabajadores.

15.14 SALUD EN EL TRABAJO: INGLATERRA ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO


Figura 15.5 Probabilidad de que se aplique un nmero
determinado de programas de promocin
de la salud, en funcin del tamao de la
plantilla.
% Unido. No obstante, la diferencia es relativamente escasa en
Tamao de la plantilla
80
1-24 25-99 100-499
70
60
Base no ponderada: 1.344
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5+
Nmero de programas
trabajo no se dispone de ningn programa y ms del 50 %
cuentan con un mnimo de tres. Slo en el 19 % de los
pequeos centros de trabajo se aplican dos o ms programas.
Esta proporcin alcanza el 35 % en los centros de trabajo con
plantillas de 25 a 99 trabajadores y el 56 % en los centros de
trabajo que concentran de 100 a 499 trabajadores, mientras
que en el 33 % de estos centros de trabajo se dispone de tres
o ms programas. Con todo, sera aventurado deducir de
estas cifras que la situacin se asemeja a lo que podra deno-
minarse un lugar de trabajo sano. Aun cuando ste se
defina como el lugar de trabajo en el que se aplican 5 o ms
programas, deben evaluarse las caractersticas e intensidad de
los mismos. La realizacin exhaustiva de entrevistas indica
que son pocos los casos en que la actividad referente a la
salud se integra en una funcin planificada de promocin de
la salud y menos an, si los hay, los casos en que se modifican
las prcticas o los objetivos del lugar de trabajo para prestar
ms atencin al fomento de la salud.
5. Despus del consumo de tabaco, que alcanza una incidencia
del 81 % en los grandes centros de trabajo, y de alcohol, las
actividades de mayor incidencia son las pruebas de agudeza
visual, las pruebas de cribado y el tratamiento de problemas
vertebrales.
6. El cribado del cncer de mama y de cervix es poco frecuente
incluso en los centros de trabajo en que al menos el 60 % de
los trabajadores son mujeres (vase la Tabla 15.2).
7. En los centros de trabajo del sector pblico, se observan
niveles de incidencia superiores en un 200 % a los alcanzados
Tabla 15.2 Tasas de participacin (espontnea y fomen-
tada) en las actividades de cribado de cncer
de mama y cuello del tero en funcin del
porcentaje de mujeres en la plantilla.
Porcentaje de mujeres en la plantilla
Ms del 60 %
Exploracin selectiva de mamas 4%
Citologa del cuello del tero 4%
Base no ponderada = 1.344.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
en el sector privado. Esta tendencia se mantiene en todas las
actividades.
8. En lo que respecta al consumo de tabaco y de alcohol, las
empresas de propiedad extranjera registran una mayor inci-
dencia de actividad en el lugar de trabajo que las del Reino
la mayora de las actividades, a excepcin del cribado (15 %
500+ frente a 5 %) y actividades auxiliares como el control del
colesterol y de la presin arterial.
9. Unicamente en el sector pblico se lleva a cabo una actividad
significativa en relacin con el VIH/SIDA. En la mayora de
actividades, el sector pblico obtiene mejores resultados que
los dems sectores, con la notable excepcin del control del
consumo de alcohol.
10. En casi todos los casos, los centros de trabajo en que no se
desarrollan actividades de promocin de la salud son
pequeos o medianos y de titularidad britnica, pertenecen al
sector privado y prestan servicios de distribucin y
abastecimiento.
Comentarios
La encuesta telefnica cuantitativa y las entrevistas personales
paralelas revelaron una cantidad considerable de informacin
15. PROTECCION Y PROMOCION
sobre la intensidad de las actividades de promocin de la salud en
los lugares de trabajo de Inglaterra.
En un estudio de esta naturaleza, no es posible desenredar por
completo la maraa de variables que tienden a confundir los
resultados. No obstante, se observa que el tamao del lugar de
DE LA SALUD
trabajo (en trminos de nmero de empleados), la pertenencia al
sector pblico en lugar de al privado, el grado de implantacin
sindical y la naturaleza del trabajo son factores importantes.
Los mensajes de promocin de la salud se comunican primor-
dialmente por medio de mtodos colectivos, como carteles, pros-
pectos o vdeos. En los lugares de trabajo mayores es mucho ms
probable que se proporcione asesoramiento personal, sobre todo
en cuestiones como el abandono del tabaco, el consumo de
alcohol o el tratamiento del estrs. Los mtodos de investigacin
utilizados han puesto de manifiesto que las actividades de
promocin de la salud no estn integradas en el lugar de
trabajo y son muy contingentes, lo que significa que en la
inmensa mayora de los casos su efectividad depende de los indi-
viduos. Hasta la fecha, la promocin de la salud no ha generado
la base de coste/beneficio necesaria para su aplicacin. No hace
falta que este clculo sea un anlisis detallado y complejo, sino
una mera indicacin de valor. Esta indicacin puede ser muy
beneficiosa para convencer a ms lugares de trabajo del sector
privado de que intensifiquen su actividad. Los lugares de
trabajo saludables son muy escasos. En muy pocos casos est
integrada la actividad de promocin de la salud en una funcin
de promocin planificada, y todava hay menos, si es que hay
alguno, en que se hayan modificado la prctica o los objetivos
del lugar de trabajo para aumentar el nfasis puesto en la
mejora de la salud.
Conclusin
Las actividades de promocin de la salud parecen estar aumen-
tando, y el 37 % de los encuestados afirmaba que dicha actividad
se haba intensificado en el ao anterior. La promocin de la
salud se considera una cuestin importante, y en el 41 % de los
Menos del 60 % lugares de trabajo pequeos se afirma que es muy importante. A
2% estas actividades se atribuyen beneficios considerables para la
salud de los trabajadores y su buena forma fsica, as como dismi-
2% nucin del absentismo y las enfermedades.
No obstante, apenas se han llevado a cabo evaluaciones
formales y, aunque se han propuesto oficialmente medidas pol-
ticas escritas, stas distan de ser universales. Se apoyan los
15.15 SALUD EN EL TRABAJO: INGLATERRA 15.15
 ASISTENCIA SANITARIA
objetivos de promocin de la salud y se perciben sus ventajas
positivas, pero los indicios de institucionalizacin de las activi-
dades en la cultura del lugar de trabajo son escasos. Se puede
decir que la promocin de la salud en el lugar de trabajo es en
Inglaterra contingente y vulnerable.
PROMOCION DE LA SALUD EN LAS
PEQUEAS ORGANIZACIONES:
EXPERIENCIA DE ESTADOS UNIDOS
SALUD EN PEQUEAS EMPRESAS: EE.UU.
Sonia Muchnick-Baku y Leon J. Warshaw
En otros artculos de este captulo se examinan la justificacin de
los programas de promocin y proteccin de la salud en el lugar
de trabajo y los enfoques encaminados a su ejecucin. La acti-
vidad ms intensa a este respecto ha tenido lugar en las grandes
organizaciones, que cuentan con recursos para ejecutar
programas globales. Sin embargo, la mayor parte de la poblacin
activa trabaja en pequeas organizaciones, en las que la salud y el
bienestar de los trabajadores tienen probablemente una inci-
dencia mayor en la capacidad productiva y, en ltima instancia,
en el xito de la empresa. Conscientes de ello, estas organiza-
ciones han comenzado a prestar ms atencin a la relacin exis-
tente entre las prcticas de salud preventiva y la productividad y
vitalidad de los trabajadores. Cada vez son ms las pequeas
empresas que toman conciencia de que, con la ayuda de las coali-
ciones empresariales, de los recursos de la comunidad, de los
organismos pblicos de salud y de voluntariado y de estrategias
creativas y modestas, diseadas para atender sus necesidades
concretas, pueden ejecutar programas de bajo coste que den
importantes frutos.
En el ltimo decenio se ha producido un crecimiento signifi-
cativo del nmero de programas de promocin de la salud. Esta
tendencia es importante tanto por el avance que representa en la
promocin de la salud en el lugar de trabajo como por lo que
implica en el temario futuro de la asistencia sanitaria de la
nacin. En este artculo se analizan algunos de los mltiples
retos que afrontan las pequeas organizaciones al ejecutar tales
programas y se describen determinadas estrategias que han
resultado tiles para superar las dificultades. El texto tiene su
origen, en parte, en un artculo redactado en 1992 para un
simposio sobre pequeas empresas y promocin de la salud,
patrocinado por el Washington Business Group on Health, la
Oficina de Prevencin de Enfermedades del Public Health
Service y la Small Business Administration de Estados Unidos
(Muchnick-Baku y Orrick 1992). En l se har hincapi en los
ejemplos de organizaciones que hayan ejecutado con xito, a
base de ingenio y determinacin, programas eficaces con
recursos limitados.
Posibles barreras a los programas de las
pequeas empresas
Aunque muchos propietarios de pequeas empresas son partida-
rios del concepto de promocin de la salud en el lugar de trabajo,
pueden vacilar a la hora de ejecutar un programa si se encuen-
tran con las siguientes barreras (Muchnick-Baku y Orrick 1992):
Es demasiado costoso. Suele considerarse errneamente que la
promocin de la salud en el lugar de trabajo es demasiado
costosa para una pequea empresa. Sin embargo, algunas
empresas ofrecen programas mediante la utilizacin imagina-
tiva de recursos comunitarios gratuitos o de bajo coste. A ttulo
15.16 SALUD EN PEQUEAS EMPRESAS: EE.UU.
de ejemplo, New York Business Group, coalicin empresarial
interesada en temas de salud, con ms de 250 organizaciones
miembros en el rea metropolitana de la ciudad de Nueva
York, ofreca peridicamente un seminario titulado Wellnes On
A Shoe String, dirigido principalmente a pequeas empresas, que
haca hincapi en la documentacin que facilitaban los orga-
nismos de salud locales a bajo coste o sin coste alguno.
Es demasiado complicado. Otra idea errnea es que los
programas de promocin de la salud son demasiado compli-
cados para adaptarse a la estructura tpica de la pequea
empresa. Sin embargo, las pequeas empresas pueden
comenzar con medidas modestas y ampliarlas gradualmente a
medida que vayan detectndose nuevas necesidades. Una ilus-
tracin de lo anterior es Sani-Dairy, una pequea empresa de
Johnstown, Pensilvania, que comenz con una publicacin
mensual de promocin de la salud, dirigida a los trabajadores y
a sus familias y elaborada por cuatro trabajadores como una
actividad extracurricular, suplementaria a sus cometidos
habituales. Posteriormente, comenzaron a organizar a lo largo
del ao diferentes acontecimientos de promocin de la salud.
A diferencia de muchas pequeas empresas de sus dimen-
siones, Sani-Dairy hace hincapi en la prevencin de enferme-
dades dentro de su programa mdico.
Las pequeas empresas tambin pueden reducir la comple-
jidad de los programas de promocin de la salud ofreciendo los
servicios con una frecuencia menor que las empresas de
mayores dimensiones. Los boletines informativos y el material
de educacin sanitaria pueden ser distribuidos trimestral-
mente, en lugar de mensualmente; puede celebrarse un
nmero inferior de seminarios sobre salud en estaciones del
ao adecuadas o en el marco de campaas nacionales de
carcter anual, como Heart Month, Great American Smoke
Out o Cancer Prevention Week, en Estados Unidos.
An no se ha demostrado que los programas den resultado. Las
pequeas empresas no tienen, sencillamente, ni el tiempo ni los
recursos para realizar anlisis formales de la relacin
coste/beneficio de sus programas de promocin de la salud. Se
ven obligadas a confiar en experiencias espordicas (que, a
menudo, pueden resultar engaosas) o en la inferencia a partir
de investigaciones realizadas en grandes empresas. Lo que
intentamos hacer es aprender de las empresas ms grandes,
seala Shawn Connors, Presidente de The International
Health Awareness Center, y aade: Extrapolamos su informa-
cin. Cuando ponen de manifiesto que estn ahorrando
dinero, consideramos que lo mismo nos va a suceder a noso-
tros. Aunque muchas de las investigaciones publicadas que
pretenden confirmar la eficacia de la promocin de la salud no
estn exentas de fallos, Pelletier ha encontrado pruebas sufi-
cientes en los estudios realizados, que corroboran las impre-
siones sobre su valor (Pelletier 1991 y 1993).
Carecemos de los conocimientos prcticos para disear un programa.
Aunque ello sea cierto en la mayora de los directivos de
pequeas empresas, no constituye, necesariamente, un obst-
culo. Muchos de los organismos de salud de la Administracin
y de voluntariado facilitan, de forma gratuita o a bajo coste, los
medios necesarios con instrucciones detalladas y materiales de
muestra (vase la Figura 15.6) para la presentacin de un
programa de promocin de la salud. Adems, muchos ofrecen
asesoramiento especializado y servicios de consultora. Por
ltimo, en la mayora de las comunidades ms grandes y en
numerosas universidades existen consultores cualificados, con
los que pueden negociarse contratos a corto plazo a cambio de
unos honorarios relativamente modestos, que cubren la ayuda
sobre el terreno para la adaptacin de un programa concreto
de promocin de la salud a las necesidades y circunstancias de
una pequea empresa, y la orientacin sobre su ejecucin.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
 ASISTENCIA SANITARIA

No somos lo bastante grandes carecemos del espacio necesario. Esto Figura 15.6 Ejemplos de programas hgalo usted
es cierto en la mayora de las pequeas organizaciones, pero no mismo de promocin de la salud en el
debe paralizar un buen programa. La empresa puede hacerse lugar de trabajo que se ofrecen en Estados
con programas ofrecidos al vecindario por hospitales locales, Unidos.
agencias de salud de voluntariado, grupos mdicos y organiza-
ciones de la comunidad, subvencionando la totalidad o una
parte de los honorarios que no queden cubiertos por el plan de
seguro de enfermedad colectivo. Muchas de estas actividades
deben realizarse fuera del horario de trabajo, por la tarde o los
fines de semana, con lo que se evita que los participantes programa
Modelo de un lugar de
tengan que abandonar el lugar de trabajo. compl et o pa ra US National Institute on Drug Abuse
n drogas
trabajo si (NIDA)
5600 Fisher Lane, Rm 10839
Rockville, MD 20857, EE.UU.
Ventajas del lugar de trabajo pequeo
Aunque las pequeas empresas afrontan importantes desafos
relacionados con los recursos financieros y administrativos,
tambin tienen sus ventajas. Citemos algunas (Muchnick-Baku r de
and Orrick 1992): en el luga
Depresin pectiva de la
aj o: pe rs
tr ab
Orientacin familiar. Cuanto menor es la organizacin, ms gestin US National Institute of Mental Health (NIMH)
D/ART Public Education Campaign
probable es que las empresas conozcan a sus trabajadores y 5600 Fisher Lane, Rm 7602
familias. Ello puede facilitar que la promocin de la salud se Rockville, MD 20857, EE.UU.
convierta en un asunto empresa-familia por el que se creen

15. PROTECCION Y PROMOCION

vnculos y se promocione la salud.
Culturas de trabajo comunes. En las pequeas organizaciones hay
menos diversidad entre los trabajadores que en las organiza- al
a responde
ciones ms grandes, lo que facilita el desarrollo de programas La empres rama de
SI D A : pr og
ms cohesionados. y gestin

DE LA SALUD
prevencin US Centers for Disease Control and Prevention
Interdependencia de los trabajadores. Los miembros de las pequeas 1600 Clifton Road, NE
unidades son ms dependientes entre s. La ausencia de un Atlanta, GA 30333, EE.UU.
trabajador por enfermedad, en especial si es prolongada, va a
suponer una disminucin sustancial de la productividad y a
imponer una carga sobre los compaeros. Al mismo tiempo, la
proximidad de los miembros de la unidad hace que la presin
del grupo sea un estmulo ms eficaz para participar en las 2000 en el
Gente sana egias para la
actividades de promocin de la salud. trabajo: es tr at National Resource Center on Worksite
Accesibilidad de los altos directivos. En una organizacin ms empresa Health Promotion
Washington Business Group on Health
pequea, la direccin es ms accesible y su trato con los traba- 777 N Capitol St. NE, Suite 800
jadores es ms familiar, con lo que es ms probable que la Washington, DC 20002, EE.UU.
direccin sea ms consciente de sus problemas y necesidades
personales. Adems, cuanto menor es la organizacin, ms
rpidamente el propietario/consejero delegado se ver s, empres
as
envuelto, inmediatamente, en la toma de decisiones sobre las Nios sano a para la
sanas: gu ora
nuevas actividades del programa, evitndose los efectos, a bre la mej
empresa so materna e
menudo absurdos, de la burocracia que puede encontrarse en de la sa lu d March of Dimes Birth Defects Foundation
infantil 1274 Mamaroneck Ave.
las grandes organizaciones. En una pequea empresa, dicha White Plains, NY 10605, EE.UU.
persona clave est ms capacitada para recabar el apoyo de la
alta direccin, tan vital para el xito de los programas de
promocin de la salud en el lugar de trabajo.
Utilizacin eficaz de los recursos. Debido a que son normalmente
limitados, las pequeas empresas tienden a ser ms eficientes trabaja
en la utilizacin de sus recursos. Es ms probable que acudan a El corazn
recursos de la comunidad, tales como los ofrecidos por los American Heart Association
5335 Wisconsin Ave., NW, Suite 940
organismos de salud y sociales de voluntariado, de la Adminis- Washington, DC 20015, EE.UU.
tracin y empresariales, hospitales y centros escolares, en busca
de medios poco onerosos para facilitar informacin y educa-
cin a los trabajadores y a sus familias (vase la Figura 15.6).
ra los
Recursos pa salud
de
Seguro de enfermedad y promocin de la salud programas trabajo
el
en las pequeas empresas cardaca en
National Heart, Lung and Blood Institute
Cuanto ms pequea es la empresa, menor es la probabilidad de P.O. Box 30105
que ofrezca seguros de enfermedad colectivos a los trabajadores y Bethesda, MD 20824-0105, EE.UU.
a sus familiares. Es difcil para una empresa exigir a sus trabaja-
dores que se preocupen por la salud, como un principio bsico
para ofrecerles actividades de promocin de la salud, cuando no
disfrutan del seguro de enfermedad bsico. Incluso si hubiesen

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 15.17 SALUD EN PEQUEAS EMPRESAS: EE.UU. 15.17
 ASISTENCIA SANITARIA
tenido acceso al mismo, los imperativos de costes constrien a
muchas pequeas empresas a programas de seguros de enfer-
medad bsicos, con coberturas muy reducidas.
Por otro lado, muchos planes colectivos cubren las explora-
ciones mdicas peridicas, las mamografas y citologas, la vacu-
nacin y los cuidados adecuados de recin nacidos y nios.
Lamentablemente, el desembolso econmico que hay que hacer,
antes de disfrutar de las prestaciones aseguradas, para cubrir los
costes de los gastos no cubiertos y los sufragados parcialmente
deducibles y las cuotas suele ser un elemento disuasorio de la
utilizacin de los mencionados servicios de prevencin. Para
salvar este impedimento, algunas empresas han llegado a un
acuerdo con los trabajadores para reembolsarles estos gastos;
otras juzgan que es menos gravoso y complicado pagarlos como
coste de explotacin.
Adems de incluir medidas de prevencin en su cobertura,
algunas compaas de seguros de enfermedad ofrecen
programas de promocin de la salud para colectivos asegurados,
normalmente a cambio de una comisin, aunque a veces no
supone un coste suplementario. Por lo general, estos programas
comprenden material impreso y/o audiovisual, aunque en
determinados casos son ms globales. Algunos resultan especial-
mente apropiados para las pequeas empresas.
En un nmero cada vez mayor de reas, las empresas y otras
organizaciones han formado coaliciones de accin sanitaria
para elaborar informacin y conocimientos, as como respuestas
a problemas de orden sanitario que afectan a tales organiza-
ciones y a su medio social. Muchas de estas coaliciones propor-
cionan a sus miembros asistencia para disear y aplicar
programas de promocin de la salud en el lugar de trabajo.
Adems, estn apareciendo grupos operativos en un nmero
creciente de zonas, donde estimulan la aplicacin de actividades
de promocin de la salud tanto en el lugar de trabajo como en la
comunidad en general.
Sugerencias para las pequeas empresas
Las siguientes sugerencias contribuirn a garantizar la puesta en
marcha y el funcionamiento satisfactorios de un programa de
promocin de la salud en una pequea empresa:
Integracin del programa en otras actividades de la empresa. El
programa ser ms eficaz y menos costoso si se integra en los
planes de prestaciones y seguros de enfermedad colectivos de
la plantilla, en las polticas de relaciones laborales y el entorno
empresarial, as como en la estrategia comercial de la empresa.
Y lo que es ms importante, deber coordinarse con las prc-
ticas y polticas de la empresa en materia de seguridad
ambiental y laboral.
Anlisis de los costes de la plantilla y de la empresa. Puede haber
enormes diferencias entre lo que los trabajadores desean y
necesitan y lo que la empresa puede permitirse. La empresa
debe ser capaz de asignar al programa los recursos necesarios,
tanto en trminos de desembolsos econmicos como de tiempo
y esfuerzo de los trabajadores. Sera intil lanzar un programa
que no pudiese proseguir por falta de recursos. Al mismo
tiempo, las planificaciones presupuestarias deberan contem-
plar incrementos de las asignaciones de recursos para cubrir la
expansin del programa, a medida que crezca y se vaya
consolidando.
Participacin de la plantilla y de sus representantes. Una representa-
cin de todos los niveles jerrquicos de la empresa (es decir,
alta direccin, supervisores, trabajadores de base) debera estar
presente a la hora de disear, ejecutar y evaluar el programa.
Cuando exista un sindicato, su lder y los delegados de
personal tambin deberan participar. A veces, el contar con
15.18 SALUD EN PEQUEAS EMPRESAS: EE.UU.
los sindicatos para la ejecucin de un programa elimina la
oposicin latente a la direccin y fomenta los programas de la
empresa destinados a la mejora del bienestar del trabajador, si
los hay; asimismo, puede estimular al sindicato a promover el
programa en otras empresas del mismo sector o de la misma
zona.
Participacin de cnyuges y familiares a cargo del trabajador. Normal-
mente, los hbitos sanitarios son caractersticos de la familia.
Debera enviarse material educativo al domicilio y, en la
medida de lo posible, animar a las cnyuges y a otros familiares
a participar en algunas de las actividades.
Aprobacin y participacin de la alta direccin. Los altos directivos de
la empresa deberan dar su aprobacin al programa pblica-
mente y confirmar su valor participando personalmente en
alguna de las actividades.
Colaboracin con otras organizaciones. Siempre que sea posible, se
debern fomentar las economas de escala aunando fuerzas
con otras organizaciones locales, utilizando las instalaciones de
la comunidad, etc.
Confidencialidad de la informacin personal. Se debern realizar
esfuerzos por mantener la confidencialidad de la informacin
personal relativa a problemas de salud, resultados de pruebas
e, incluso, participacin en determinadas actividades, y por
evitar la posible estigmatizacin.
Imagen positiva del programa y continua actualizacin. Se deber
fomentar la imagen positiva del programa y difundir sus obje-
tivos entre la opinin pblica. Sin abandonar ninguna acti-
vidad til, se deber modificar el acento del programa para
captar un inters renovado y evitar que parezca estancado.
Una forma de lograrlo es recurrir a programas nacionales y de
la comunidad, tales como National Heart Month y Diabetes
Week, en Estados Unidos.
Facilitar la participacin. Las actividades que no puedan realizarse
en el lugar de trabajo, deberan llevarse a cabo en lugares
apropiados, prximos a la comunidad. Cuando sea inviable
programarlas durante el horario laboral, podrn celebrarse a
la hora de la comida o al trmino del turno de trabajo; en el
caso de algunas actividades, pueden ser ms adecuadas las
tardes o los fines de semana.
Considerar la oferta de incentivos y la entrega de premios. Entre los
incentivos que suelen utilizarse para estimular la participacin
en programas y reconocer los logros, se encuentran las horas
libres, las bonificaciones, la reduccin de la contribucin del
trabajador a las primas del plan de seguro de enfermedad
colectivo (seguro de enfermedad en funcin del riesgo), vales
de regalo de comerciantes locales, premios sencillos, como
camisetas, relojes y bisutera de poco valor, utilizacin de
plazas de garaje privilegiadas y reconocimiento de los mritos
en los boletines de la empresa y en el tabln de anuncios del
lugar de trabajo.
Evaluacin del programa. La cifra de participantes y su tasa de
abandono pondrn de manifiesto el grado de aceptacin de las
respectivas actividades. Los cambios cuantificables, tales como
el abandono del tabaco, la prdida o ganancia de peso, la
reduccin de los niveles de presin arterial o de colesterol, o los
ndices de capacidad fsica para el trabajo, demostrarn la
eficacia del programa. Las encuestas peridicas a los trabaja-
dores pueden servir para evaluar las actitudes hacia el
programa y aportar sugerencias para su mejora. Por ltimo, un
anlisis de datos tales como el absentismo, la rotacin de
personal, la evaluacin de los cambios cualitativos y cuantita-
tivos en la produccin y la utilizacin de prestaciones de asis-
tencia sanitaria pueden indicar a la organizacin el valor del
programa.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Conclusin
Aunque existen importantes retos que superar, no son insalvables.
Los programas de promocin de la salud pueden ser ms
valiosos, y as ocurre a menudo, en las pequeas empresas que en
las grandes. Aunque resulta difcil obtener datos vlidos, puede
preverse que obtendrn resultados similares de mejora de la
salud, del bienestar, del estado de nimo y de la productividad de
su plantilla. Lograrlo con recursos, a menudo limitados, exige
una planificacin y una ejecucin meticulosas, la aprobacin y el
apoyo de los altos directivos, la participacin de los trabajadores y
de sus representantes, la integracin del programa de promocin
de la salud en las prcticas y polticas de la organizacin en
materia de seguridad y salud, un plan de seguro de asistencia
sanitaria y polticas y convenios trabajadores-direccin, y la utili-
zacin de material y servicios gratuitos y de bajo coste disponibles
en la comunidad.
FUNCION DEL SERVICIO DE SALUD DE
LOS EMPLEADOS EN LOS PROGRAMAS
DE PREVENCION
SERVICIO DE SALUD DEL EMPLEADO
John W.F. Cowell
Las principales funciones del servicio de salud de los empleados
son el tratamiento de accidentes y enfermedades agudas que
ocurren en el lugar de trabajo, la evaluacin de la capacidad
fsica para el desarrollo de la actividad laboral (Cowell 1986) y la
prevencin, deteccin y tratamiento de accidentes y enferme-
dades relacionadas con el trabajo. Sin embargo, tambin pueden
desempear una funcin importante en los programas de preven-
cin y mantenimiento de la salud. En este artculo, se dedica una
atencin especial a los servicios que una unidad corporativa espe-
cfica puede prestar en este sentido.
Desde su creacin, el servicio de salud de los empleados se ha
ocupado tambin de la prevencin de problemas de salud no
relacionados con el trabajo. Las actividades tradicionales
incluan la distribucin de materiales de educacin sanitaria, la
preparacin de artculos sobre promocin de la salud escritos
por miembros del personal para su publicacin en los peridicos
de la empresa y, quiz lo ms importante, los consejos sobre
medidas preventivas que daban los mdicos y enfermeras de
salud laboral a trabajadores en los que haban detectado inci-
dentalmente problemas de salud potenciales o incipientes. Los
reconocimientos mdicos peridicos para detectar posibles
efectos derivados de las condiciones de trabajo han servido
muchas veces para detectar un problema de salud incipiente no
relacionado con el trabajo.
El director mdico est estratgicamente situado para desem-
pear un papel protagonista en los programas preventivos de la
organizacin. La persona que ocupa este puesto disfruta de
importantes ventajas, como la oportunidad de introducir
medidas preventivas en servicios relacionados con el trabajo, el
elevado respeto que le suelen demostrar los trabajadores y la
buena relacin que mantiene con la direccin de la empresa,
que le permite introducir cambios en la estructura y en el
ambiente de trabajo y obtener los recursos necesarios para desa-
rrollar un programa eficaz de prevencin.
En algunos casos, los programas preventivos no relacionados
con el trabajo se ubican en otras divisiones de la organizacin,
por ejemplo, en los departamentos de personal o recursos
humanos. En general, esta separacin no es conveniente, pero
puede ser necesaria, por ejemplo, cuando los programas se
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
subcontratan a diferentes empresas externas; en ese caso debera
existir al menos una coordinacin y una estrecha colaboracin
con el servicio de salud de los empleados.
Dependiendo de la naturaleza y ubicacin del lugar de
trabajo y el compromiso de la organizacin con la prevencin,
estos servicios pueden ser muy completos, abarcando prctica-
mente todos los aspectos de la asistencia sanitaria, o bastante
restringidos, limitndose a distribuir alguna informacin relacio-
nada con la salud. Los programas globales son convenientes
cuando el centro de trabajo est situado en una zona aislada en
donde no existen servicios sanitarios; en estos casos, la empresa
puede tener la obligacin de proporcionar servicios completos
de asistencia sanitaria, que suelen cubrir tambin a las personas
a cargo de los trabajadores, para atraer y retener a una mano de
obra leal, sana y productiva. El otro extremo suele producirse en
situaciones en las que existe un buen sistema de asistencia sani-
taria en la comunidad o cuando la organizacin es pequea,
carece de recursos o, con independencia de su tamao, se
muestra indiferente a la salud y el bienestar de sus trabajadores.
En este artculo, ninguno de estos extremos es objeto de consi-
deracin; por el contrario, la atencin se centra en la situacin
ms comn y deseable, cuando las actividades y los programas
organizados por el servicio de salud de los empleados comple-
15. PROTECCION Y PROMOCION
mentan y suplen los servicios prestados por la comunidad.
Organizacin de los servicios de prevencin
DE LA SALUD
Normalmente, los servicios de prevencin en el lugar de trabajo
abarcan educacin y formacin sanitaria, evaluaciones de la
salud y reconocimientos mdicos peridicos, programas de
cribado para determinadas afecciones y asesoramiento en
materia de salud.
La participacin en cualquiera de estas actividades debe ser
de carcter voluntario, y cualquier hallazgo o recomendacin a
ttulo individual debe mantenerse confidencial entre el personal
del servicio de salud laboral y el trabajador afectado, aunque,
con su consentimiento, podr informarse a su mdico personal.
Si no se respetan estos principios, el programa no podr ser real-
mente eficaz. Se han aprendido y se siguen aprendiendo duras
lecciones sobre la importancia de estas consideraciones. Los
programas que no disfrutan de la credibilidad y confianza de los
trabajadores no consiguen ninguna participacin o slo una
participacin poco entusiasta. Si los trabajadores creen que la
direccin ofrece estos programas de una forma manipuladora o
interesada, es poco probable que se consigan los objetivos
esperados.
Desde un punto de vista ideal, el personal asignado al servicio
de salud laboral se encarga de los servicios de prevencin en el
lugar de trabajo, normalmente en colaboracin con un departa-
mento interno de educacin de los trabajadores (si es que existe).
Cuando el personal carece de tiempo o de los conocimientos
prcticos necesarios, o cuando se requiere un equipo especial
(por ejemplo, en el caso de las mamografas), los servicios
pueden obtenerse contratando a un servicio externo. Como
consecuencia de las peculiaridades de algunas organizaciones,
estos contratos son a veces negociados por un directivo ajeno al
servicio de salud laboral. Este suele ser el caso de las organiza-
ciones descentralizadas: los directores locales de las fbricas son
los que negocian los contratos de servicios ajenos a la empresa.
Sin embargo, es conveniente que el director mdico sea el
responsable de establecer el marco del contrato, verificar la
competencia de los posibles proveedores y vigilar su actuacin.
En estos casos, aunque pueden facilitarse informes a la direc-
cin, los resultados individuales deben mantenerse en el servicio
de salud o en ficheros confidenciales del contratista. En ningn
15.19 SERVICIO DE SALUD DEL EMPLEADO 15.19
 ASISTENCIA SANITARIA
caso se debe permitir que esta informacin forme parte del
expediente de cada trabajador, en el departamento de recursos
humanos. Una de las grandes ventajas de que exista un servicio
de salud es precisamente el poder mantener los registros de
salud separados de los dems registros de la empresa bajo la
supervisin de un profesional de la salud laboral y tener tambin
la oportunidad de utilizar esta informacin como base para un
seguimiento discreto con el fin de asegurar que los trabajadores
tienen en cuenta las recomendaciones mdicas importantes. Lo
ideal sera que el servicio de salud laboral si es posible en colabo-
racin con el mdico personal de cada trabajador, proporcio-
nara o supervisara los servicios recomendados de diagnstico o
tratamiento. Otros miembros del personal del servicio de salud
laboral, como fisioterapeutas, masajistas teraputicos, especia-
listas en ejercicio fsico, dietistas, psiclogos y asesores en
materia de salud aportarn tambin sus conocimientos prcticos
cuando sea necesario.
Las actividades de promocin y proteccin de la salud reali-
zadas por el servicio de salud laboral deben complementar su
principal funcin de prevencin y tratamiento de accidentes y
enfermedades profesionales. Cuando se introducen y gestionan
adecuadamente estas medidas, pueden mejorar mucho el
programa bsico de salud y seguridad laboral, pero en ningn
caso deben desplazarlo o dominarlo. Asignar la responsabilidad
de los servicios preventivos al servicio de salud de los empleados
facilita la integracin sin fisuras de ambos programas y permite
la utilizacin ptima de los recursos.
Elementos del programa
Educacin y formacin
El objetivo en este caso es informar y motivar a los trabajadores y
a las personas a su cargo para que elijan y mantengan unas
formas de vida sanas. La intencin es capacitarles para que
puedan cambiar sus hbitos relacionados con la salud y disfrutar
de una vida ms larga, sana, divertida y productiva.
Pueden utilizarse distintas tcnicas de comunicacin y estilos
de presentacin. Cuando existen restricciones presupuestarias,
es muy til preparar una serie de folletos atractivos y de fcil
lectura y ofrecerlos en las salas de espera, distribuirlos a travs
del correo interno de la empresa o enviarlos por correo a los
domicilios de los trabajadores. Son quiz ms tiles cuando se
entregan a los trabajadores al mismo tiempo que se comenta un
determinado problema de salud. El director mdico o la persona
que dirige el programa de prevencin debe hacer un gran
esfuerzo para asegurar que su contenido sea pertinente y rele-
vante y que se presente con un lenguaje y unos trminos que
comprendan los trabajadores (a veces se necesitan ediciones dife-
rentes para distintas cohortes de una plantilla diversa).
Asimismo, pueden organizarse presentaciones en el lugar de
trabajo realizadas por un miembro del servicio de salud laboral
o por ponentes invitados, sobre temas de salud de inters. Las
reuniones a la hora del almuerzo (a las que los trabajadores se
llevan comida de su casa y comen mientras escuchan) son un
mecanismo popular para celebrar este tipo de encuentros sin
interferir en los horarios de trabajo. Los pequeos grupos
interactivos dirigidos por un profesional sanitario bien
informado son especialmente adecuados para trabajadores que
comparten un determinado problema de salud; la presin de los
compaeros suele constituir una fuerte motivacin para seguir
las recomendaciones sobre salud. Los consejos individuales son,
por supuesto, excelentes, pero exigen mucho trabajo y deberan
reservarse slo a situaciones especiales. No obstante, siempre
debe permitirse el acceso a una fuente de informacin fiable
para responder a las preguntas de los trabajadores.
15.20 SERVICIO DE SALUD DEL EMPLEADO
Algunos temas frecuentes son: abandono del tabaco, trata-
miento del estrs, abuso del alcohol y de las drogas, nutricin y
control del peso, vacunaciones, consejos para los viajes y enfer-
medades de transmisin sexual. Suele hacerse hincapi en el
control de los factores de riesgo para las enfermedades cardio-
vasculares y coronarias, como la hipertensin y los perfiles anor-
males de lpidos en sangre. Otros temas frecuentes son el cncer,
la diabetes, las alergias, la autoasistencia para dolencias comunes
de escasa importancia y la seguridad domstica y vial.
Algunos temas se prestan a una demostracin y participacin
activas, como los cursos de reanimacin cardiopulmonar o de
primeros auxilios, los ejercicios para prevenir dolores de espalda
y tensiones repetitivas, los ejercicios de relajacin y el aprendi-
zaje de tcnicas de autodefensa, que suelen ser de enorme
inters para las mujeres.
Finalmente, las ferias de salud peridicas, con demostra-
ciones de las agencias locales de salud voluntarias y casetas en
las que se realizan reconocimientos a todo el que lo solicita,
constituyen una forma popular de generar entusiasmo e inters.
Reconocimientos mdicos peridicos
Adems de los reconocimientos mdicos peridicos reglamen-
tados o recomendados a los trabajadores expuestos a determi-
nados trabajos o peligros ambientales, muchos servicios de salud
laboral ofrecen chequeos mdicos peridicos ms o menos
completos. Cuando el personal y los recursos materiales son
escasos, los reconocimientos pueden realizarse, normalmente a
expensas de la empresa, en centros locales o en las consultas de
mdicos privados (es decir, contratados). En el caso de lugares de
trabajo situados en comunidades que carecen de estos servicios,
debe organizarse la visita a la fbrica de una unidad mvil o
instalar furgonetas de exploracin en la zona de aparcamiento.
En un principio, la mayora de las organizaciones ofrecan
estos reconocimientos exclusivamente a los ejecutivos y altos
directivos. En algunos casos, se extendan a los dems trabaja-
dores que haban prestado un nmero mnimo de aos de
servicio o que sufran un problema mdico conocido. Estos reco-
nocimientos solan incluir un historial mdico completo y una
exploracin complementada con toda una batera de pruebas de
laboratorio, radiografas, un electrocardiograma y pruebas de
esfuerzo, as como exploracin de todos los orificios corporales.
Siempre que la empresa estuviera dispuesta a pagar los honora-
rios, los centros privados que realizaban estos reconocimientos
no tardaban en aadir pruebas, a medida que iban surgiendo
nuevas tecnologas. En las organizaciones preparadas para un
servicio ms elaborado, los reconocimientos se ofrecan como
parte de una breve estancia en algn centro acreditado de
cuidados de salud. Aunque con frecuencia se hacan diagns-
ticos tiles e importantes, los falsos positivos eran tambin
frecuentes y, en cualquier caso, los reconocimientos realizados
en estos entornos eran costosos.
En las ltimas dcadas, como consecuencia de las crecientes
presiones econmicas, la tendencia hacia la equidad y, principal-
mente, los resultados de las evaluaciones sobre la viabilidad de
los reconocimientos, se han impuesto los reconocimientos
mdicos para toda la plantilla, aunque menos completos que los
que se realizaban antes.
El US Preventive Services Task Group public una evaluacin
de la eficacia de 169 intervenciones preventivas (1989). La
Figura 15.7 presenta un til programa de reconocimientos
preventivos a lo largo de la vida laboral y las pruebas adecuadas
para adultos sanos que ocupan puestos directivos de poco riesgo
(Guidotti, Cowell y Jamieson 1989). Gracias a estas actividades,
los reconocimientos mdicos peridicos se han hecho menos
costosos y ms eficientes.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
 ASISTENCIA SANITARIA

Figura 15.7 Programa de vigilancia de la salud a lo largo de toda la vida.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Historia clnica completa
Hbito enlico
Hbito tabquico
Historial emocional y sexual
Actividad y ejercicio fsico
Hbitos alimenticios
Historia laboral
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Reconocimiento fsico completo
Tensin arterial
Peso y talla
Vista
Odo
Examen oral

15. PROTECCION Y PROMOCION

Examen mamario
Examen plvico
Examen rectal
Sangre en las heces

DE LA SALUD
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Recuento hematolgico completo
Glucosa en suero
Lpidos en suero (colesterol y
triglicridos)
Anlisis de orina (qumico, tiras react.)
Anlisis de orina (microscpico)
Diagnstico de enfermedades venreas
PPD (tuberculosis)
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Tonometra
Espirometra
Electrocardiografa
Citologa
Proctosigmoidoscopia
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Mamografa

Reconocimientos peridicos
Estos programas estn diseados para la deteccin precoz de
problemas de salud o enfermedades que permita su curacin o
control y para detectar sntomas precoces relacionados con
hbitos nocivos para la salud que, si consiguen modificarse,
pueden prevenir o retrasar la aparicin de enfermedades o un
envejecimiento prematuro.
La atencin suele centrarse en enfermedades cardiorrespira-
torias, metablicas (diabetes), musculosquelticas (espalda,
microtraumatismos repetitivos) y deteccin precoz del cncer
(colorrectal, pulmonar y de mama).
Algunas organizaciones ofrecen peridicamente una valora-
cin del riesgo para la salud (VRS) utilizando un cuestionario
para averiguar los hbitos relacionados con la salud y los
sntomas que podran tener importancia. Esta valoracin suele
completarse con mediciones fsicas como altura y peso, grosor
del pliegue cutneo, presin arterial, anlisis de orina y determi-
nacin del nivel de colesterol en sangre mediante un simple
pinchazo en el dedo. Otras organizaciones realizan programas
masivos de reconocimientos para detectar ciertos problemas de
salud; los ms frecuentes son los destinados a detectar hiperten-
sin, diabetes, elevados niveles de colesterol en sangre y cncer.
La discusin sobre las pruebas que son ms tiles est fuera del
mbito de este artculo. Sin embargo, el director mdico puede
desempear un papel crtico en la seleccin de los procedi-
mientos ms apropiados para la poblacin y evaluar la sensibi-
lidad, especificidad y valores predictivos de las pruebas que se
estn barajando. Especialmente cuando se contrata a personal
temporal o a servicios externos para realizar estos reconoci-
mientos, es importante que el director mdico verifique sus

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 15.21 SERVICIO DE SALUD DEL EMPLEADO 15.21
 ASISTENCIA SANITARIA
cualificaciones y su formacin para garantizar la calidad de sus
actuaciones. De igual importancia es la rpida notificacin de
los resultados a las personas exploradas, la disponibilidad inme-
diata de pruebas de confirmacin y procedimientos de diagns-
tico para las personas que han dado resultados positivos o
equvocos, el acceso a una fuente de informacin fiable para los
que desean hacer preguntas y un sistema organizado de segui-
miento para promover el cumplimiento de las recomendaciones.
Cuando no existe un servicio de salud laboral o ste no participa
en el programa de cribado, estas consideraciones suelen pasarse
por alto, con la consiguiente prdida de valoracin del
programa.
Acondicionamiento fsico
En muchas grandes organizaciones, los programas de manteni-
miento de la capacidad fsica para el trabajo constituyen el ncleo
del programa de promocin y mantenimiento de la salud. Estos
programas incluyen actividades aerbicas para acondicionar el
corazn y los pulmones y ejercicios de fuerza y elasticidad para
acondicionar el sistema musculosqueltico.
En las organizaciones que disponen de instalaciones depor-
tivas propias, stas suelen estar bajo la direccin del servicio de
salud laboral. En esos casos, las instalaciones pueden utilizarse
no slo para los programas de mantenimiento de la capacidad
fsica para el trabajo sino tambin para realizar ejercicios de
prevencin o alivio de dolores de espalda, sndromes de mano y
hombro y otras lesiones. Asimismo, se facilita el control mdico
de los programas especiales de ejercicio para trabajadores que se
han reincorporado despus de un embarazo, una operacin
quirrgica o un infarto de miocardio.
Los programas de acondicionamiento fsico pueden ser
eficaces, pero requieren la estructuracin y direccin de
personal debidamente formado, que sepa cmo guiar a una
persona con limitaciones fsicas para que alcance un estado
adecuado para el trabajo. Para evitar posibles efectos secunda-
rios, todas las personas que participen en un programa de
mantenimiento de la capacidad fsica para el trabajo deberan
someterse a una evaluacin mdica apropiada, que puede ser
realizada por el servicio de salud laboral.
Evaluacin de los programas
El director mdico est en una posicin ventajosa para evaluar el
programa de educacin y promocin de la salud de la organiza-
cin. Los datos acumulados a partir de valoraciones del riesgo
para la salud, reconocimientos mdicos y cribado, visitas al
servicio de salud laboral, absentismo debido a enfermedades o
accidentes, etc., cuando se aplican a una determinada cohorte de
trabajadores o a la totalidad de la plantilla, pueden ser cotejados
con evaluaciones de la productividad, costes de indemnizacin
por accidentes de trabajo, seguros mdicos y otros datos para la
gestin, con el fin de proporcionar, al cabo del tiempo, una esti-
macin de la eficacia del programa. Este tipo de anlisis permite
identificar lagunas y deficiencias que sugieran la necesidad de
modificar el programa y, al mismo tiempo, demostrar a la direc-
cin la conveniencia de seguir asignando los recursos necesarios.
Se han publicado frmulas para calcular el coste/beneficio de
estos programas (Guidotti, Cowell y Jamieson 1989).
Conclusin
Existen numerosas pruebas en la literatura mundial de la utilidad
de los programas preventivos en el lugar de trabajo (Pelletier
1991 y 1993). El servicio de salud laboral se encuentra en una
posicin ptima para dirigir estos programas o, como mnimo,
para participar en el diseo y la supervisin de su ejecucin y sus
resultados. El director mdico est estratgicamente situado para
combinar estos programas con actividades orientadas a la salud y
15.22 ESTUDIO DE CASO: MACLAREN
la seguridad laboral y alcanzar ambos objetivos, tanto en bene-
ficio de los trabajadores (y sus familias, cuando se incluyen en el
programa) como de la organizacin.
PROGRAMAS DE MEJORA DE LA SALUD
EN MACLAREN INDUSTRIES, INC.:
ESTUDIO DE CASO
ESTUDIO DE CASO: MACLAREN
Ian M.F. Arnold y Louis Damphousse
Introduccin
La organizacin
James Maclaren Industries Inc., el entorno industrial utilizado
para este estudio de caso, es una empresa papelera situada en la
regin occidental de la provincia de Quebec (Canad). Esta filial
de Noranda Forest, Inc., tiene tres grandes divisiones: una fbrica
de pasta, una fbrica de papel prensa y una central de energa
hidroelctrica. La industria papelera es la industria local predo-
minante y la empresa objeto del estudio tiene ms de 100 aos de
antigedad. La plantilla, de unos 1.000 trabajadores, pertenece a
la localidad y es frecuente encontrar familias cuyas sucesivas
generaciones han trabajado para esta empresa. La lengua oficial
de trabajo es el francs, pero la mayora de los trabajadores son
funcionalmente bilinges, dominando el francs y el ingls. Los
servicios de salud en el trabajo propios de la compaa tienen una
larga historia (ms de 40 aos). Aunque los servicios eran en un
principio de naturaleza tradicional, se ha producido una
tendencia creciente hacia el enfoque preventivo durante los
ltimos aos, en lnea con la filosofa de la mejora continua
adoptada en toda la organizacin Maclaren.
Prestacin de servicios de salud en el trabajo
El mdico del trabajo tiene asignadas tareas a nivel de la
compaa y de los distintos centros de trabajo y depende directa-
mente del director de salud, seguridad y mejora continua; este
ltimo depende a su vez directamente del presidente de la
compaa. En los dos principales centros de trabajo (la fbrica de
pasta, con 390 trabajadores y la fbrica de papel prensa, con
520), se han contratado a tiempo completo enfermeras especiali-
zadas en salud laboral, que dependen directamente del mdico
en todas las cuestiones relacionadas con la salud. La enfermera
que trabaja en la fbrica de papel prensa se encarga tambin de
la divisin de energa/forestal (60 trabajadores) y de la sede
central (50 trabajadores). Un higienista contratado a tiempo
completo para toda la compaa y el personal de seguridad de los
tres centros de trabajo completan el equipo de profesionales de la
salud y cuestiones afines.
El enfoque preventivo
La prevencin de enfermedades y accidentes corre a cargo de un
equipo de salud laboral e higiene y seguridad industriales, que
cuenta con el apoyo de todas las partes interesadas. Los mtodos
utilizados normalmente no diferencian entre prevencin dentro y
fuera del mbito de trabajo. Se considera que la prevencin
refleja una actitud o cualidad del trabajador, una actitud que no
se abandona ni se adopta al salir o entrar de la fbrica. Otra
caracterstica de este planteamiento es la idea de que la preven-
cin puede experimentar una mejora continua, idea apoyada por
la decisin que ha tomado la empresa de auditar sus distintos
programas.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Mejora continua de los programas de prevencin
Los programas de salud, higiene industrial, medio ambiente,
preparacin para emergencias y auditora de seguridad consti-
tuyen una parte esencial del enfoque de la mejora continua. Los
resultados de las auditoras, aunque hacen referencia a problemas
relacionados con el cumplimiento de las polticas y la legislacin,
insisten tambin en la mejor prctica de gestin, es decir, en las
reas que se considera que pueden experimentar una mejora. De
esta forma, los programas de prevencin se evalan repetida-
mente y se proponen ideas vlidas para conseguir los objetivos
preventivos de los programas de salud en el trabajo y otros
programas relacionados.
Reconocimientos mdicos
Los nuevos trabajadores que se incorporan a la empresa son
sometidos a un reconocimiento mdico previo a dicha incorpora-
cin. Este reconocimiento est diseado para poner de manifiesto
los efectos de la exposicin (qumica, fsica o biolgica) presente
en el lugar de trabajo. Conforme a los resultados de la evaluacin
previa a la incorporacin, se formulan recomendaciones indi-
cando la capacidad fsica para el trabajo y las restricciones espec-
ficas del puesto. Estas recomendaciones tienen como finalidad
reducir el riesgo de accidentes y enfermedades de los trabaja-
dores. La educacin para la salud forma parte del reconoci-
miento y su propsito es concienciar a los trabajadores de la
posible repercusin en el hombre de los factores de riesgo que
existen en el lugar del trabajo. Se hace tambin hincapi en las
medidas para reducir los riesgos, especialmente los relacionados
con la salud personal.
Los programas vigentes de evaluacin de la salud se basan en
la exposicin a factores de riesgo en el lugar de trabajo. El
programa de conservacin de la audicin es un buen ejemplo de
un programa diseado para prevenir un efecto sobre la salud. Se
hace hincapi en la necesidad de reducir el ruido en la fuente y
los trabajadores participan en la evaluacin de las prioridades de
reduccin de ruidos. Cada cinco aos, se realiza una evaluacin
audiomtrica. Esta evaluacin ofrece una excelente oportunidad
para informar a los trabajadores de los sntomas de la prdida de
audicin inducida por el ruido y de las medidas preventivas. Por
otra parte, ayuda a evaluar la eficacia del programa de control.
Se aconseja a los trabajadores que sigan las mismas recomenda-
ciones fuera del trabajo, es decir, que utilicen protectores audi-
tivos y que disminuyan su exposicin al ruido.
Asimismo, se realizan evaluaciones de la salud relacionadas
con riesgos concretos para trabajadores que realizan tareas espe-
ciales, como extincin de incendios, labores de rescate, opera-
ciones en instalaciones de tratamiento de aguas, tareas que
requieren una exposicin excesiva a elevadas temperaturas,
manejo de gras y conduccin de vehculos. Igualmente, los
trabajadores que utilizan aparatos de proteccin de las vas
respiratorias tienen que someterse a una evaluacin para deter-
minar si su estado de salud les permite utilizar dichos aparatos.
Tambin se evalan los riesgos de exposicin a los que se ven
expuestos los trabajadores de los contratistas.
Informacin en materia de riesgos para la salud
Est establecida legalmente la obligacin de facilitar a todos los
trabajadores informacin sobre los peligros y riesgos para la
salud. Se trata de una amplia tarea que incluye la educacin de
los trabajadores acerca de los efectos sobre la salud de determi-
nadas sustancias a las que pueden estar expuestos. Entre los ejem-
plos de estas sustancias figuran una serie de agentes que afectan a
las vas respiratorias, ya sean subproductos de las reacciones de
otros materiales o un peligro por exposicin directa. En este
sentido, pueden citarse materiales como el dixido de azufre, el
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
sulfuro de hidrgeno, el cloro, el dixido de cloro, el monxido de
carbono, los xidos de nitrgeno y los gases de soldadura. Las
Fichas Tcnicas de Seguridad (FTS) constituyen la principal
fuente de informacin sobre este tema. Lamentablemente, las
fichas de los proveedores no destacan por la calidad de la infor-
macin que contienen sobre salud y toxicidad y no siempre estn
disponibles en las dos lenguas oficiales. Esta deficiencia est
siendo solventada en uno de los centros de trabajo de la empresa
(y lo mismo se har en los dems) mediante el desarrollo de fichas
de informacin sobre salud que ocupan una nica pgina, elabo-
radas a partir de una base de datos extensa y reconocida (utili-
zando un sistema de software para generar FTS disponible en el
mercado). Este proyecto fue puesto en marcha, con el apoyo de la
empresa, por los miembros de un comit paritario de salud y
seguridad, un proceso que no slo resolva un problema de comu-
nicacin, sino que fomentaba la participacin de todas las partes
en el lugar de trabajo.
Programas de deteccin precoz de la hipercolesterolemia
La empresa ha introducido un programa voluntario de deteccin
precoz de la hipercolesterolemia para los trabajadores de todos
los centros de trabajo. Se ofrecen recomendaciones acerca de los
efectos sobre la salud de unos niveles elevados de colesterol, el
15. PROTECCION Y PROMOCION
seguimiento mdico en los casos indicados (realizado por mdicos
de familia) y la nutricin. Los centros de trabajo que disponen de
servicio de cafetera ofrecen a los trabajadores dietas alternativas.
El personal de salud prepara tambin folletos sobre nutricin
para los trabajadores y sus familias, con el fin de ayudarles a
DE LA SALUD
conocer y reducir sus factores de riesgo para la salud.
Programas de deteccin precoz de la hipertensin arterial
Conjuntamente con los programas comunitarios anuales sobre la
salud cardiovascular (Mes del Corazn), y de forma peridica,
la empresa insiste en que los trabajadores comprueben su presin
arterial y, en caso necesario, la controlen. Los trabajadores
reciben consejos para que conozcan, tanto ellos como, indirecta-
mente, sus familias, los problemas de salud que produce la hiper-
tensin y para que soliciten ayuda a travs de los recursos
mdicos de su comunidad, en caso de que necesiten un segui-
miento o tratamiento posteriores.
Programas de asistencia a los empleados y a sus familias
Los problemas que repercuten en el rendimiento de un traba-
jador suelen ser el resultado de dificultades ajenas al lugar de
trabajo. En muchos casos, se trata de dificultades relacionadas
con el entorno social del trabajador, ya sea su familia o la comu-
nidad en la que reside. Existen sistemas de consultas internas y
externas. La empresa aplica desde hace ms de cinco aos un
programa de asistencia a los empleados (ampliado recientemente
a sus familias). El programa presta todos los aos asistencia a casi
el 5 % de los trabajadores. Este programa recibe mucha publi-
cidad y se insiste en que los trabajadores acudan a l tan pronto
como lo necesiten. Las opiniones manifestadas por los trabaja-
dores indican que el programa ha sido un factor importante para
reducir y prevenir el deterioro del rendimiento laboral. Las
razones ms frecuentes para utilizar el programa de asistencia
reflejan problemas familiares y sociales (90 %); los problemas con
el alcohol o las drogas representan slo un pequeo porcentaje
del total de los casos atendidos (10 %).
En el marco del programa de asistencia a los empleados, el
centro ha establecido un proceso de informacin sobre inci-
dentes que entraen gravedad. Los accidentes graves o con
resultado de muerte pueden tener un efecto extremadamente
perturbador en los trabajadores. Existe tambin la posibilidad de
que se produzcan importantes consecuencias a largo plazo, no
15.23 ESTUDIO DE CASO: MACLAREN 15.23
 ASISTENCIA SANITARIA
slo para el funcionamiento eficiente de la compaa, sino, en
especial, para las personas involucradas en el incidente.
Programas de bienestar
Una reciente novedad ha sido la decisin de dar los primeros
pasos hacia el desarrollo de un programa de bienestar dirigido
a la prevencin de enfermedades, utilizando un enfoque inte-
grado. Este programa tiene varios componentes: capacidad
cardiorrespiratoria, condicin fsica, nutricin, abandono del
tabaco, gestin del estrs, cuidados para la espalda, prevencin
del cncer y abuso de sustancias. Algunos de ellos ya han sido
mencionados en este estudio de caso. Sin embargo, otros
(no comentados en este artculo) se irn introduciendo de manera
progresiva.
Programas especiales de informacin
1. VIH/SIDA. La aparicin del VIH/SIDA en la poblacin
general determin la necesidad de facilitar informacin a la
comunidad laboral, por dos razones: disipar el miedo al
contagio si se conociera un caso entre los trabajadores y
asegurar que los trabajadores conocen las medidas preven-
tivas y los hechos reales sobre la posibilidad de transmisin.
Para alcanzar estos dos objetivos, se organiz un programa
de informacin que se propuso con carcter voluntario a los
trabajadores. Asimismo, se facilitaron folletos y documenta-
cin en los centros de salud.
2. Comunicacin de los resultados de estudios de investigacin. A conti-
nuacin, se ofrece el ejemplo de dos recientes comunica-
ciones de los resultados de estudios de investigacin de la
salud en reas consideradas de especial inters para los
trabajadores.
Estudios sobre radiaciones electromagnticas. Los resultados del
estudio sobre radiaciones electromagnticas realizado por
Electricit (EDF), Hydro Quebec, y Ontario Hydro
(Thriault 1994), se dieron a conocer a todos los trabaja-
dores expuestos o potencialmente expuestos. Los obje-
tivos de la comunicacin eran prevenir un temor
injustificado y facilitar a los trabajadores conocimientos
de primera mano sobre cuestiones que afectaban a su
lugar de trabajo y, potencialmente, a su salud.
Estudios sobre los efectos de las condiciones de trabajo. Varios
estudios realizados sobre la industria papelera hacen refe-
rencia a las consecuencias para la salud derivadas de
trabajar en esta industria. Los resultados investigados han
sido la incidencia del cncer y la mortalidad producida
por el cncer. Estn previstas comunicaciones dirigidas a
los trabajadores para garantizar que conocen la exis-
tencia de estos estudios y de sus resultados, cuando se
disponga de los mismos. Los objetivos son disipar el
miedo y asegurar que los trabajadores tienen la oportu-
nidad de conocer los resultados de estudios pertinentes
para su profesin.
3. Temas de inters para la comunidad. Como parte de su enfoque
preventivo, la empresa ha contactado con mdicos de la
comunidad y les ha invitado a visitar el lugar de trabajo y a
conocer al personal dedicado a la prevencin de riesgos labo-
rales. Al mismo tiempo, se han organizado presentaciones
sobre asuntos relacionados con la industria papelera. De esta
forma, se ha contribuido a que los mdicos locales conozcan
las condiciones de trabajo, incluidas las exposiciones poten-
cialmente peligrosas, as como los requisitos de los puestos de
trabajo de los trabajadores. Como resultado, la compaa y
los mdicos han trabajado conjuntamente para reducir los
posibles efectos perniciosos de lesiones y enfermedades.
15.24 SERVICIO DE SALUD Y PREVENCION
Asimismo, se han celebrado reuniones comunitarias para
facilitar informacin sobre cuestiones ambientales relacio-
nadas con las actividades de la empresa y para ofrecer a los
ciudadanos locales la oportunidad de formular preguntas
sobre temas que les preocupen (entre ellos, los relacionados
con la salud). De esta forma, se ha llevado la prevencin al
mbito de la comunidad.
4. Futuras tendencias en la prevencin. Se estn estudiando tcnicas
de modificacin del comportamiento para mejorar an ms
el nivel global de salud de los trabajadores y para reducir
lesiones y enfermedades. Estas modificaciones no slo
tendrn un efecto positivo en la salud de los trabajadores en
el lugar de trabajo, sino tambin en su entorno familiar.
La participacin de los trabajadores en la toma de decisiones
sobre la salud y la seguridad es ya una realidad a travs de los
Comits Paritarios de Salud y Seguridad. Se est realizando un
esfuerzo para extender esta colaboracin a trabajadores de otras
reas.
Conclusiones
Los principales elementos del programa de Maclaren son los
siguientes:
compromiso firme de la direccin con la promocin y protec-
cin de la salud;
integracin de los programas de salud en el trabajo con los
programas centrados en problemas de salud no relacionados
con el trabajo;
participacin de todas las partes implicadas en el lugar de
trabajo en la planificacin, ejecucin y evaluacin de los
programas;
coordinacin con los centros de asistencia sanitaria de la comu-
nidad, as como con proveedores y organismos pblicos;
enfoque progresivo hacia la expansin de los programas;
auditoras de la eficacia de los programas para identificar
problemas que deban ser resueltos y reas que pueden mejo-
rarse, junto con planes de accin para asegurar actividades
apropiadas de seguimiento;
integracin eficaz de todas las actividades relacionadas con el
medio ambiente, la salud, la higiene y la seguridad.
Este estudio de caso se ha centrado en programas vigentes
dirigidos a mejorar la salud de los trabajadores y a prevenir
efectos nocivos y evitables en la salud. Las posibilidades de
mejorar este enfoque son infinitas y especialmente acordes con
el planteamiento de mejora continua que ha adoptado la
empresa.
FUNCION DEL SERVICIO DE SALUD EN
EL TRABAJO EN LOS PROGRAMAS DE
PREVENCION: ESTUDIO DE CASO
SERVICIO DE SALUD Y PREVENCION
Wayne N. Burton
First Chicago Corporation es la sociedad de cartera del First
National Bank of Chicago, que ocupa el dcimoprimer lugar en
la lista de los principales bancos de Estados Unidos. La empresa
tiene 18.000 trabajadores, el 62 % de los cuales son mujeres. La
media de edad es de 36,6 aos. La mayora de los empleados
trabajan en los estados de Illinois, Nueva York, Nueva Jersey y
Delaware. El grupo tiene unos 100 centros de trabajo, cuyo
tamao vara desde diez hasta ms de 4.000 trabajadores. Los
seis centros de trabajo de mayor tamao, todos ellos con ms de
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

500 trabajadores (que en total representan el 80 % de la plan-
tilla), poseen servicios de salud laboral, administrados por el
Departamento Mdico de la sede central en colaboracin con los
directores locales de recursos humanos. Los centros de trabajo de
menor tamao son atendidos por enfermeras especializadas en
salud laboral y participan en los programas a travs de materiales
impresos, cintas de vdeo, comunicacin telefnica y, en el caso de
programas especiales, mediante la contratacin de proveedores
locales.
En 1982, el Departamento Mdico y el de Administracin de
Prestaciones de la empresa establecieron un Programa de
Bienestar global, administrado por el Departamento Mdico.
Sus objetivos incluyen la mejora de la salud general de los traba-
jadores y de sus familias para reducir en lo posible los costes
innecesarios de asistencia sanitaria y prestaciones por
incapacidad.
La necesidad de datos sobre asistencia sanitaria
Para que First Chicago pudiera adquirir cierto grado de control
sobre la escalada de sus costes de asistencia sanitaria, los Depar-
tamentos Mdicos y de Administracin de Prestaciones deci-
dieron que se precisaba un conocimiento detallado del origen de
dichos gastos. En 1987, se sentan frustrados por la escasa calidad
y cantidad de los datos sobre asistencia sanitaria de que disponan
para disear, ejecutar y evaluar estratgicamente los programas
de promocin de la salud. Decidieron contratar a dos consultores
informticos para que les ayudaran a construir una base de datos
interna, que se denomin Sistema de Informacin sobre Medi-
cina y Enfermera del Trabajo (OMNI) (Burton y Hoy 1991).
Para mantener la confidencialidad del sistema, ste se encuentra
en el Departamento Mdico.
La base de datos OMNI contiene informacin sobre la
demanda de servicios sanitarios de carcter hospitalario y ambu-
latorio, prestaciones por incapacidad y de indemnizacin por
accidentes de trabajo, servicios prestados por el programa de
asistencia a los empleados (PAE) del Banco, registros del absen-
tismo laboral, participacin en programas de bienestar, valora-
ciones del riesgo para la salud (VRS), medicamentos prescritos y
resultados de las pruebas de laboratorio y las exploraciones
fsicas. Los datos se analizan peridicamente para evaluar el
efecto del Programa de Bienestar y para sugerir cualquier
cambio que pueda ser conveniente.
Programa de Bienestar de First Chicago
El Programa de Bienestar incluye una amplia gama de activi-
dades, entre las que figuran las siguientes:
Educacin para la salud. Los trabajadores reciben folletos sobre
una gran variedad de temas. El Banco publica un boletn sobre
bienestar (Wellness Newsletter) que se enva a todos los traba-
jadores y se complementa con los artculos que aparecen en
otras publicaciones del Banco y en los tablones de anuncios de
las cafeteras. En los centros de trabajo, se proyectan cintas de
vdeo sobre temas relacionados con la salud, y los trabajadores
pueden llevarse muchas de ellas para verlas en su propio domi-
cilio. En los principales centros de trabajo, todas las semanas se
organizan al medioda talleres, seminarios y conferencias sobre
temas como salud mental, nutricin, violencia, salud de la
mujer y enfermedades cardiovasculares.
Consejos individuales. Los servicios de salud de los empleados
cuentan con enfermeras diplomadas que responden a las
preguntas de los trabajadores y les ofrecen consejos indivi-
duales, ya sea en persona o por telfono en el caso de los
lugares de trabajo ms pequeos.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
Valoracin del riesgo para la salud. En los centros de trabajo
provistos de un servicio de salud laboral, la mayora de los
nuevos trabajadores, y peridicamente todos los dems,
pueden someterse voluntariamente a una valoracin del riesgo
para la salud realizada por ordenador. Esta valoracin tambin
se ofrece peridicamente a los trabajadores de algunos centros
satlite del Banco.
Reconocimientos mdicos peridicos. Estas exploraciones se ofrecen
con carcter voluntario al personal directivo. En Illinois, las
trabajadoras pueden someterse si lo desean a una exploracin
mdica anual que incluye un frotis cervical Papanicolau y
una exploracin de mamas. En los centros de trabajo dotados
de un servicio de salud laboral, se realizan cribados para la
deteccin de hipertensin, diabetes, cncer de mama y niveles
elevados de colesterol.
Prejubilacin. Todos los trabajadores pueden acceder a reconoci-
mientos mdicos de prejubilacin cada tres aos a partir de los
55 aos y hasta su jubilacin. El Banco organiza un seminario
de prejubilacin que incluye sesiones sobre cmo envejecer con
buena salud.
Programas de promocin de la salud. El Banco negocia tarifas redu-
cidas con los proveedores locales para los trabajadores que
participan en los programas de mantenimiento de la capacidad
15. PROTECCION Y PROMOCION
fsica para el trabajo. Asimismo, en los centros de trabajo se
ofrecen, con carcter gratuito, programas sobre educacin
prenatal, abandono del tabaco, educacin del estrs, prdida
de peso, bienestar infantil, reduccin de los factores de riesgo
cardiovascular y educacin en relacin con el cncer de piel y
DE LA SALUD
la autoexploracin de las mamas.
Cursos de reanimacin cardiopulmonar (RCP) y primeros auxilios. Se
organizan cursos de RCP para todo el personal de seguridad y
los trabajadores designados. Asimismo, se ofrecen clases sobre
RCP y primeros auxilios en nios.
Programas de vacunacin. La vacuna de la Hepatitis B se ofrece a
todos los trabajadores del servicio de salud que puedan entrar
en contacto con sangre o fluidos biolgicos. Las vacunas que se
proporcionan al personal que viaja al extranjero, incluidas las
del ttanos y la difteria, dependen del riesgo de infeccin de las
zonas que visiten. Se les explica a los trabajadores la utilidad
de la vacuna contra la gripe y se les remite a sus respectivos
mdicos de atencin primaria o al departamento local de salud
para su vacunacin.
Programa de salud para la mujer
En 1982, el First National Bank of Chicago observ que ms del
25 % de los costes de la asistencia sanitaria de los trabajadores y
de sus familias estaban relacionados con la salud de la mujer. Por
otra parte, ms del 40 % de todas las ausencias por incapacidad
temporal de los trabajadores (es decir, inferiores a seis meses de
duracin) se deban a la gestacin. Para controlar estos costes y
ayudar a asegurar una asistencia sanitaria de alta calidad y bajo
coste, se desarroll un programa global orientado a la prevencin
y a la deteccin y control precoces de los problemas de salud de
la mujer (Burton, Erikson y Briones 1991). En la actualidad, el
programa incluye los siguientes servicios:
Programa obsttrico y ginecolgico en el lugar de trabajo. Desde 1985,
un gineclogo procedente de un importante hospital universi-
tario trabaja a tiempo parcial en la sede central del Banco en
Chicago. Peridicamente, se desplaza a otros dos centros de
trabajo, y est previsto introducir el programa en otro centro
ms. El Departamento Mdico de la sede central ofrece, con
carcter voluntario, exploraciones mdicas anuales a todas las
trabajadoras acogidas al plan de prestaciones con autoasegura-
miento del Banco (en el caso de los trabajadores que han
optado por una organizacin de mantenimiento de la salud
15.25 SERVICIO DE SALUD Y PREVENCION 15.25
 ASISTENCIA SANITARIA
(HMO), los mdicos de la HMO pueden realizar estas explora-
ciones). La exploracin incluye un historial mdico, explora-
cin fsica general y ginecolgica, pruebas de laboratorio,
como frotis cervical Papanicolau para la deteccin del
cncer cervical y otras pruebas indicadas segn el caso.
Adems de realizar exploraciones y consultas, el gineclogo
organiza tambin seminarios sobre problemas de salud de la
mujer. Este programa ginecolgico en el lugar de trabajo ha
demostrado ser una manera prctica y rentable de promover la
prevencin de los problemas de salud.
Educacin preconceptiva y prenatal. Estados Unidos ocupa el puesto
vigsimocuarto en la lista de mortalidad infantil de los pases
desarrollados. En First Chicago, las demandas relacionadas
con la gestacin representaron en torno al 19 % de la totalidad
de los costes de asistencia sanitaria pagados en 1992 por el
plan mdico de los trabajadores y personas a su cargo. Para
hacer frente a este reto, el Banco, en cooperacin con March
of Dimes, empez a ofrecer en 1987 clases impartidas por una
enfermera especializada en salud laboral, en las que se tratan
temas como atencin prenatal, formas de vida sanas, una
nutricin adecuada e indicaciones de cesrea. Estas clases se
ofrecen durante la jornada laboral y en el propio lugar de
trabajo. Al inscribirse en el programa, las trabajadoras rellenan
un cuestionario sobre valoracin del riesgo para la salud rela-
cionado con la gestacin, que se analiza por ordenador. Tanto
las mujeres como sus gineclogos reciben un informe en el que
se destacan los posibles factores de riesgo para complicaciones
de la gestacin, como estilos de vida inadecuados, malforma-
ciones congnitas y problemas mdicos.
Para fomentar la participacin en el programa, las trabaja-
doras o los cnyuges que hayan asistido a estas clases antes de
la decimosptima semana de embarazo tienen derecho a una
reduccin de 400 dlares en los costes mdicos aplazados del
recin nacido.
Los resultados preliminares del programa de educacin
prenatal que se ofrece a los trabajadores del rea de Chicago
(Illinois) son los siguientes:
El porcentaje de cesreas fue de un 19 % en las trabaja-
doras que participaron en el programa de educacin
prenatal en el lugar de trabajo, frente a un 28 % entre las
trabajadoras que no participn prenatal frente a 9.986
dlares en las trabajadoras que no asistieron a las mismas.
El absentismo laboral relacionado con la gestacin (incapa-
cidad temporal) se redujo ligeramente en las trabajadoras
que particiaron en el mismo. La tasa media de cesreas en
la regin es de aproximadamente el 24 %.
El coste medio del parto en el rea de Chicago (Illinois) fue
de 7.793 dlares en las trabajadoras que asistieron a las
clases de educaciparon en el programa de educacin
prenatal.
Programa de lactancia. El Departamento Mdico ofrece una habi-
tacin privada y un frigorfico para guardar la leche materna a
las trabajadoras que desean dar de mamar a sus hijos. La
mayora de los servicios de salud laboral estn equipados con
sacaleches elctricos y ofrecen los materiales necesarios para la
lactancia sin coste alguno para las trabajadoras acogidas al
plan mdico del Banco (o a una HMO).
Mamografas. Desde 1991, los servicios de salud de Estados
Unidos ofrecen con carcter gratuito mamografas para la
deteccin del cncer de mama. Unidades mviles para la
15.26 SERVICIO DE SALUD Y PREVENCION
realizacin de mamografas pertenecientes a proveedores
locales debidamente acreditados se desplazan una o varias
veces al ao, dependiendo de la necesidad, a los seis centros de
trabajo provistos de servicio de salud laboral. Aproximada-
mente el 90 % de las trabajadoras que pueden participar en
este programa se encuentran a una distancia de 30 minutos en
coche de un centro en el que se practican mamografas.
Adems de las trabajadoras, tambin pueden participar las
esposas de los trabajadores y los jubilados.
Las directrices de la American Cancer Society para la explora-
cin mamogrfica son las siguientes: en la actualidad, se reco-
mienda la exploracin mamogrfica a partir de los 40 aos,
cada uno o dos aos entre los 40 y los 49 aos, y todos los aos
a partir de los 50. Las trabajadoras con mamografas anor-
males reciben un seguimiento tanto escrito como telefnico y
se enva una copia a su mdico personal. Desde 1991 (hasta
1994, fecha de este informe), se han realizado ms de 3.000
mamografas y se han detectado seis casos de cncer de mama
en los primeros estadios.
Programa de asistencia a los empleados y
servicios de salud mental
En 1979, el Banco introdujo un programa de asistencia a los
empleados (PAE) que presta servicios de consulta, asesoramiento,
consulta y seguimiento para una gran variedad de problemas
personales, como trastornos emocionales, conflictos interperso-
nales, alcoholismo, otras drogadicciones y trastornos adictivos en
general. Los trabajadores acuden a estos servicios por iniciativa
propia o son remitidos por un supervisor que detecta dificultades
en su rendimiento o en sus relaciones interpersonales en el
trabajo. El PAE organiza tambin seminarios sobre una serie de
temas, como el control del estrs, los problemas de violencia o la
paternidad responsable. El programa, que es una unidad del
Departamento Mdico, cuenta ahora con seis psiclogos clnicos
a tiempo total y parcial. Estos psiclogos trabajan en cada uno de
los seis departamentos mdicos y, adems, se desplazan a los
centros satlite del banco.
Asimismo, el PAE trata casos de incapacidad temporal por
motivos psiquitricos (hasta un mximo de seis meses de
ausencia continuada). El objetivo del PAE es garantizar la pres-
tacin de una asistencia adecuada a los trabajadores que reciben
indemnizaciones por incapacidad por motivos psiquitricos.
En 1984, se inici un programa global para prestar servicios
de salud mental de calidad y eficaces con relacin al coste a los
trabajadores y a las personas a su cargo (Burton y cols. 1989;
Burton y Conti 1991). El programa incluye cuatro componentes:
PAE para prevencin e intervencin precoz;
anlisis de la posible necesidad de hospitalizacin psiquitrica;
manejo de casos de incapacidad mental transitoria por el
personal del PAE;
red de profesionales de la salud mental que prestan servicios
ambulatorios.
A pesar de la mejora de las prestaciones de los seguros de
salud mental, que reembolsan el 85 % (en lugar del 50 %) de los
costes de las alternativas a la hospitalizacin (por ejemplo,
programas de hospitalizacin parcial y programas ambulatorios
intensivos), los costes de los servicios de salud mental de First
Chicago se han reducido desde casi un 15 % de los costes
mdicos totales en 1983 a menos de un 9 % en 1992.
Conclusin
Hace ms de diez aos, First Chicago inici un programa global
de bienestar con el lema First Chicago invierte en su salud. El
Programa de Bienestar es una actividad conjunta del
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Departamento Mdico y del de Administracin de Prestaciones
del banco. Se considera que ha mejorado la salud y la producti-
vidad de los trabajadores y que ha reducido costes innecesarios
de asistencia sanitaria, tanto para los trabajadores como para el
banco. En 1993, el Programa de Bienestar de First Chicago
recibi el Premio Nacional de Salud C. Everett Koop, bautizado
en honor a este antiguo titular del departamento de sanidad
pblica de Estados Unidos.
PROMOCION DE LA SALUD EN EL
LUGAR DE TRABAJO EN JAPON
SALUD EN EL TRABAJO: JAPON
Toshiteru Okubo
La promocin de la salud en el lugar de trabajo ha mejorado
sustancialmente en Japn desde que se modific la Ley de salud y
seguridad en el trabajo, en 1988, fecha en que se orden a las
empresas que introdujeran programas de promocin de la salud
(PPS) en el lugar de trabajo. Aunque la ley modificada no prev
sanciones, el Ministerio de Trabajo empez entonces a estimular
activamente a las empresas para que establecieran programas de
promocin de la salud. En este contexto, el Ministerio ha pres-
tado apoyo a iniciativas de formacin y de educacin encami-
nadas a incrementar el total de especialistas cualificados para
trabajar en esos programas. Entre los especialistas figuran
mdicos promotores de la salud en el trabajo (MPST), forma-
dores en materia de asistencia sanitaria (FAS), monitores de asis-
tencia sanitaria (MAS), consejeros en materia de salud mental
(CSM), consejeros en materia de diettica (CD) y consejeros en
materia de salud en el trabajo (CST). Aunque se fomenta en las
empresas la creacin de organizaciones internas de promocin de
la salud, pueden optar tambin por recurrir a servicios externos,
en especial si la empresa es pequea y no puede permitirse
ofrecer un programa interno; el Ministerio de Trabajo facilita
una serie de directrices para el funcionamiento de esas entidades
responsables de la prestacin servicios. El programa de promo-
cin de la salud recientemente diseado y de carcter obligatorio,
autorizado por el gobierno japons, se ha denominado plan de
promocin total de la salud (PTS).
Modelo recomendado de plan de promocin de la
salud
Si una empresa es lo bastante grande para ofrecer los distintos
especialistas enumerados, se recomienda a la empresa que orga-
nice un comit integrado por esos especialistas, al que se enco-
mendarn las tareas de planificacin y ejecucin de un programa
de promocin de la salud. Ese comit deber, en primer lugar,
analizar el estado de salud de los trabajadores y determinar las
mximas prioridades que debern guiar la planificacin efectiva
de un programa apropiado de promocin de la salud. El
programa debe ser de carcter global, basado en un doble
enfoque, de grupo e individual.
Por lo que respecta al enfoque de grupo, pueden ofrecerse
diferentes clases de educacin sanitaria, por ejemplo, sobre
diettica, forma de vida, gestin del estrs y pausas. Se reco-
miendan actividades realizadas en grupo adems de clases
tericas, para estimular la participacin prctica de los trabaja-
dores, a fin de que la informacin facilitada en clase d lugar a
una modificacin del comportamiento.
Como primera medida del enfoque individual, los MPST
deben realizar un reconocimiento mdico. El MPST entrega
entonces un plan a cada trabajador, basado en los resultados del
reconocimiento y en la informacin facilitada por el CST o el
CSM (o por ambos). De conformidad con ese plan, los
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
especialistas pertinentes facilitarn las instrucciones o el consejo
necesarios. El FAS disear un programa personal de formacin
fsica basado en el plan. El MAS ofrecer instrucciones prcticas
a cada trabajador en el gimnasio. En caso necesario, un CD
ofrecer enseanza personal en materia de diettica y el CSM o
el CST se reunirn con el trabajador para facilitarle consejos
especficos. El MPST deber evaluar peridicamente los resul-
tados de los programas individuales para que puedan mejorarse
progresivamente.
Formacin de especialistas
El Ministerio ha designado a la Asociacin de Salud y Seguridad
en el Trabajo (ASST) de Japn, organizacin semipblica que
promociona actividades voluntarias de salud y seguridad en el
sector privado, para que sea el organismo oficial encargado de
dirigir los cursos de formacin de especialistas en promocin de
la salud. Llegar a ser uno de los seis especialistas mencionados
requiere determinados conocimientos y la realizacin de un curso
para cada especialidad. El MPST, por ejemplo, debe tener la
autorizacin nacional para el ejercicio de la medicina y debe
haber realizado un curso de 22 horas sobre reconocimientos
mdicos en el que se basar la planificacin del PPS. El curso
15. PROTECCION Y PROMOCION
dirigido a los FAS dura 139 horas, es el ms largo de los seis
cursos y, como requisito previo para participar en l, se exige una
licenciatura en ciencias de la salud o en educacin fsica. Las
personas que tengan tres o ms aos de experiencia prctica
como MAS tambin pueden optar a participar en el curso. El
DE LA SALUD
MAS es el monitor encargado de facilitar enseanza prctica a
los trabajadores, de conformidad con las prescripciones elabo-
radas por el FAS. Para ser MAS se requiere una edad mnima de
18 aos y haber realizado el curso pertinente, cuya duracin es
de 28,5 horas. Para poder seguir el curso de CSM, se requiere
alguno de los siguientes ttulos o experiencia: una licenciatura en
psicologa, asistencia social o ciencias de la salud, o un ttulo de
enfermera en salud pblica o una diplomatura en enfermera.
Para ser FAS, debe cumplirse alguno de los requisitos siguientes:
haber realizado el Curso a Distancia sobre Salud organizado por
la ASST, poseer una cualificacin como supervisor sanitario o
cinco o ms aos de experiencia como consejero. La duracin del
curso de CSM es de 16,5 horas. Slo los expertos en nutricin
cualificados pueden seguir el curso para CD, cuya duracin es de
16 horas. El personal de enfermera cualificado en salud pblica
y el personal de enfermera con tres o ms aos de experiencia
prctica en tareas de consejo puede seguir el curso para CST,
cuya duracin es de 20,5 horas. Se espera que el CST sea un
promotor global del programa de promocin de la salud en el
lugar de trabajo. A finales de diciembre de 1996, el total de espe-
cialistas registrados en la ASST, previa realizacin de los cursos
asignados, era el siguiente: MPST = 2.895; FAS = 2.800;
MAS = 11.364; CSM = 8.307; CD = 3.888; CST = 5.233.
Entidades responsables de la prestacin de
servicios
Existen dos tipos de entidades responsables de la prestacin de
servicios de promocin de la salud aprobadas por la ASST; est a
disposicin del pblico una lista de las entidades registradas. Las
entidades del primer tipo estn autorizadas para realizar recono-
cimientos mdicos, a fin de que el MPST pueda facilitar un plan
a cada trabajador. Estas entidades pueden prestar un servicio
global de promocin de la salud. Las entidades del segundo tipo
nicamente estn autorizadas para prestar un servicio de forma-
cin fsica, de conformidad con un programa elaborado por un
FAS. A finales de marzo de 1997, el nmero de entidades que
reunan las caractersticas del primer tipo era de 72 y el total de
entidades del segundo tipo era de 295.
15.27 SALUD EN EL TRABAJO: JAPON 15.27
 ASISTENCIA SANITARIA
Apoyo financiero del Ministerio
El Ministerio de Trabajo dispone de un presupuesto para apoyar
los cursos de formacin que ofrece la ASST, la aplicacin de
nuevos programas en las empresas y la adquisicin, por parte de
las entidades responsables de la prestacin de servicios, de equipo
para la realizacin de ejercicios fsicos. Cuando una empresa
pone en marcha un nuevo programa, el gasto consiguiente cuenta
con el apoyo del Ministerio, a travs de la ASST, durante un
perodo mximo de tres aos. La cantidad asignada depende del
tamao; si el nmero de trabajadores de una empresa es de
menos de 300, dos terceras partes del gasto total corren a cargo
del Ministerio; en el caso de las empresas con ms de 300 trabaja-
dores, el apoyo financiero cubre un tercio del total.
Conclusin
An es demasiado pronto para hacer una evaluacin fiable de la
eficacia del proyecto PTS, pero prevalece la opinin general de
que debe formar parte de todo programa global de salud en el
trabajo. La situacin general de los servicios japoneses de salud
en el trabajo se caracteriza an por su mejora progresiva. En los
lugares de trabajo avanzados, es decir, sobre todo en las grandes
empresas, el nivel de desarrollo del PTS permite evaluar ya el
grado de promocin de la salud de los trabajadores alcanzado y
la mejora de la productividad. En las empresas ms pequeas, sin
embargo, aunque la mayor parte del gasto ligado a la aplicacin
del PTS puede sufragarse con cargo a fondos pblicos, la preca-
riedad de los sistemas de asistencia sanitaria vigentes suele difi-
cultar la introduccin de actividades adicionales de
mantenimiento de la salud.
EVALUACION DEL RIESGO PARA LA
SALUD
EVALUACION DEL RIESGO PARA LA SALUD
Leon J. Warshaw
Introduccin
En los dos ltimos decenios, la evaluacin de riesgos para la salud
(ERS), tambin denominada evaluacin de peligros para la salud,
ha incrementado su popularidad, especialmente en Estados
Unidos como instrumento para promover la sensibilizacin
respecto a la salud y motivar cambios en el comportamiento.
Tambin se utiliza como una introduccin al reconocimiento
mdico peridico o como sustituto del mismo y, cuando se aplica
a un grupo de individuos, sirve de base para identificar los obje-
tivos de una educacin sanitaria o de un programa de promocin
de la salud. Se basa en el siguiente planteamiento:
Los individuos manifiestamente sanos y asintomticos pueden
hallarse en peligro de contraer una enfermedad que puede
causar morbilidad en el futuro y conducir a la muerte
prematura.
Es posible identificar los factores que inducen dicho riesgo.
Algunos de los factores de riesgo pueden eliminarse o contro-
larse para evitar o atenuar el proceso patolgico y prevenir o
retrasar la morbilidad y la mortalidad.
El desarrollo de la ERS en los decenios de 1940 y 1950 se
atribuye principalmente al Dr. Lewis C. Robbins, que trabaj en
el estudio prospectivo de las cardiopatas de Framinghan y
posteriormente en el National Cancer Institute (Beery y
cols. 1986). En el decenio de 1960 se desarrollaron nuevos
modelos de ERS y 1970, Robbins y Hall realizaron el trabajo de
referencia, en el cual se defina la tcnica, se describan los
instrumentos de investigacin y los clculos de riesgo y se
15.28 EVALUACION DEL RIESGO PARA LA SALUD
perfilaba la estrategia de retroinformacin al paciente (Robbins
y Hall 1970).
El inters por la ERS y por la promocin de la salud en
general se vio estimulado por la consciencia cada vez mayor de
la importancia de controlar los factores de riesgo como elemento
bsico para promocionar la salud, el uso generalizado de los
ordenadores para reunir datos y analizarlos y, sobre todo en
Estados Unidos, la preocupacin acerca de los costes cada vez
mayores de la asistencia sanitaria, con la esperanza de que la
prevencin de las enfermedades pudiera frenar esta espiral
ascendente. En 1982, Edward Wagner y sus colegas de la
Universidad de Carolina del Norte haban identificado
217 proveedores pblicos y privados de ERS en Estados Unidos
(Wagner y cols. 1982). Desde entonces, muchos de estos provee-
dores han desaparecido de escena, pero han sido sustituidos, al
menos en cierta medida, por otros que se han incorporado a esta
parcela del mercado. De acuerdo con un informe de 1989 sobre
un estudio de una muestra aleatoria de lugares de trabajo de
Estados Unidos, en el 29,5 % se han realizado actividades de
ERS; en los lugares de trabajo que contaban con ms de
750 trabajadores, esta cifra alcanz el 66 % (Fielding 1989). El
uso de la ERS en otros pases est considerablemente ms
retrasado.
Qu es la ERS?
En este artculo, la ERS se define como una herramienta para la
evaluacin de riesgos de la salud, que consta de tres elementos
esenciales:
1. Cuestionario con informacin sobre el perfil demogrfico del
individuo, su historial mdico, su historia familiar, sus hbitos
personales y su forma de vida. Esta informacin se comple-
menta normalmente con mediciones biomdicas, como
altura, peso, presin arterial, grosor del pliegue cutneo,
anlisis de orina, nivel de colesterol en sangre y otras pruebas
de laboratorio, cuyos resultados pueden ser aportados por el
individuo u obtenidos como parte del proceso.
2. Clculo cuantitativo del riesgo futuro de fallecimiento del
individuo o de otros resultados adversos debidos a causas
especficas, que se obtendr mediante la comparacin de las
respuestas del individuo con datos epidemiolgicos, estads-
ticas de mortalidad nacionales y clculos actuariales. El
propio individuo realiza la puntuacin de algunos cuestiona-
rios: se asignan puntos a la respuesta de cada pregunta y stos
se suman para obtener la puntuacin del riesgo. Mediante un
programa informtico adecuado, es posible introducir las
respuestas en un ordenador para calcular la puntuacin auto-
mticamente, aunque en la mayora de los casos los cuestio-
narios cumplimentados se envan a una sede central para su
procesamiento por lotes y los resultados individuales se
envan por correo o se entregan a los participantes.
3. Informacin posterior al individuo, con propuestas de
cambios en su forma de vida y otras acciones que mejoraran
su bienestar y reduciran el riesgo de enfermedad o de muerte
prematura.
En un principio, la estimacin total del riesgo se presentaba
en forma de un nico nmero que serva de referencia para
lograr su reduccin a un valor normal o incluso inferior al
normal (en comparacin con la poblacin en general), mediante
la puesta en prctica de los cambios de comportamiento
propuestos. Para facilitar la interpretacin de los resultados,
actualmente el riesgo se expresa a veces como una edad de
salud o edad de riesgo que se ha de comparar con la edad
cronolgica del individuo para obtener una edad alcanzable
como meta de las intervenciones. Por ejemplo, un informe
podra decir as: Su edad actual es de 35 aos, pero tiene la
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

esperanza de vida de una persona de 42 aos. Si sigue nuestras
recomendaciones, usted podra reducir su edad de riesgo a
32 aos, con lo que prolongara su vida 10 aos ms.
En lugar de comparar el estado de salud del individuo con la
norma de la poblacin general, algunas ERS ofrecen una
puntuacin de salud ptima: la mejor puntuacin que podra
obtenerse siguiendo todas las recomendaciones. Este enfoque
parece resultar especialmente til para encaminar a los jvenes,
que puede que todava no hayan acumulado riesgos importantes
para la salud, hacia una forma de vida ms satisfactoria.
El uso de una edad de riesgo o de un nico nmero para
representar el estado global de riesgo del individuo puede
resultar engaoso: un factor de riesgo importante puede quedar
estadsticamente eclipsado por buenas puntuaciones en la
mayor parte de las dems reas y crear una falsa sensacin de
seguridad. Por ejemplo, una persona con una presin arterial
normal, un nivel bajo de colesterol, una buena historia familiar,
que practique ejercicio y utilice el cinturn de seguridad puede
obtener una buena puntuacin de riesgo a pesar de ser fumador.
Esto sugiere la conveniencia de centrarse en cada uno de los
elementos de riesgo superiores al promedio, en lugar de
confiar en una puntuacin global.
No se ha de confundir la ERS con los cuestionarios sobre el
estado de salud que se utilizan para clasificar a los pacientes
para tratamientos concretos o para evaluar los resultados de los
mismos, ni tampoco con los diversos instrumentos que se
emplean para evaluar el grado de incapacidad, la salud mental,
la alteracin de la salud o el funcionamiento social, a pesar de
que este tipo de escalas se incorporen a veces en algunas ERS.
Cuestionario sobre ERS
Aunque la ERS a veces se ofrece como parte de un reconoci-
miento mdico peridico previo al empleo o a la incorporacin,
normalmente se ofrece independientemente, como ejercicio
voluntario. Se utilizan diversos cuestionarios de ERS. Algunos se
limitan a preguntas bsicas que se utilizan directamente para
calcular la edad de riesgo. En otros, estas preguntas bsicas se
entremezclan con aspectos mdicos y de comportamiento adicio-
nales: historial mdico ms extenso; percepciones de estrs;
escalas para medir la ansiedad, la depresin y otras trastornos
psicolgicos; nutricin; uso de servicios preventivos; estilos de
vida, e incluso relaciones interpersonales. Algunos proveedores
permiten que los compradores aadan preguntas al cuestionario,
si bien las respuestas a stas no se incorporan normalmente a los
cmputos de riesgo para la salud.
Actualmente, casi todas las ERS utilizan impresos con casillas
que han de marcarse o rellenarse a lpiz para su introduccin en
un ordenador manualmente o mediante un escner ptico. Por
lo general, los cuestionarios cumplimentados se recogen y se
procesan por lotes, bien sea internamente o por el proveedor de
la ERS. A fin de fomentar la confianza en la confidencialidad
del programa, a veces los cuestionarios cumplimentados se
envan directamente al proveedor para su procesamiento, y los
informes se envan por correo al domicilio del participante. En
algunos programas, tan solo se envan los informes a los partici-
pantes con resultados normales, mientras que los que
requieren algn tipo de intervencin son citados para mantener
una entrevista con personal formado que interpreta los resul-
tados y seala las intervenciones correctoras adecuadas. El uso
generalizado de los ordenadores personales ha llevado al desa-
rrollo de programas de software interactivos con los que se intro-
ducen directamente las respuestas. De este modo el clculo y la
retroinformacin sobre los resultados son inmediatos y es ms
rpida la formulacin de recomendaciones para la reduccin de
riesgos. Este enfoque permite que sea el individuo quien tome la
decisin de solicitar ayuda del personal cuando necesita algn
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
tipo de aclaracin sobre los resultados y sus implicaciones.
Excepto cuando el programa de software permite el almacena-
miento de los datos o su transferencia a una base de datos
centralizada, este enfoque no proporciona informacin para un
seguimiento sistemtico y excluye el desarrollo de informes
consolidados.
Gestin del programa
La responsabilidad de la gestin del programa de ERS suele asig-
narse a los respectivos directores del servicio de salud laboral, del
programa de bienestar o, con menor frecuencia, del programa de
asistencia a los empleados. Sin embargo, es muy habitual que sea
el departamento de personal o de recursos humanos el que orga-
nice y supervise el programa. En algunos casos se crea un comit
de asesoramiento, en el que suelen participar los trabajadores o
los sindicatos. Los programas que se incorporan a la rutina
operativa de la organizacin parecen funcionar con menos
problemas que los que son de alguna manera proyectos aislados
(Beery y cols. 1986). El lugar de la organizacin donde est
situado el programa puede influir en su aceptacin por parte de
los trabajadores, especialmente cuando entra en juego la confi-
dencialidad de la informacin relativa a la salud personal. A fin
de evitar este temor, normalmente se enva el cuestionario
15. PROTECCION Y PROMOCION
cumplimentado en sobre sellado al proveedor, quien procesa los
datos y enva el informe individual (tambin en sobre sellado)
directamente al domicilio del participante.
Para potenciar la participacin en el programa, la mayora de
las organizaciones lo dan a conocer mediante folletos, psters y
DE LA SALUD
artculos en las publicaciones de las empresas. Ocasionalmente
se ofrecen incentivos (camisetas, libros y otros regalos) a cambio
de terminar el ejercicio, y se conceden incluso premios econ-
micos (reduccin de la aportacin del trabajador a las primas del
seguro mdico) para quienes logran reducir el exceso de riesgo.
En algunas organizaciones se preparan reuniones en las que se
informa a los trabajadores acerca de los objetivos y procedi-
mientos del programa y se les explica cmo rellenar el cuestio-
nario. Sin embargo, otras veces simplemente se distribuye el
cuestionario con instrucciones por escrito para cada trabajador
(y, en caso de que estuvieran incluidos en el programa, para
cada familiar a su cargo). En algunos casos, se distribuyen uno o
ms recordatorios para cumplimentar y enviar el cuestionario,
con el fin de aumentar el ndice de participacin. En cualquier
caso, es importante designar a una persona responsable, bien sea
en la organizacin o en la estructura del proveedor de la ERS, a
quien se pueda formular preguntas personalmente o por tel-
fono. Es preciso sealar que, aunque el trabajador no llegue a
remitir el cuestionario cumplimentado, el simple hecho de
haberlo ledo puede consolidar la informacin proveniente de
otras fuentes y promover un comportamiento ms responsable
respecto a la salud en el futuro.
Muchos de los cuestionarios incluyen preguntas sobre datos
clnicos que los participantes no pueden responder. En algunas
organizaciones, el personal del programa lleva a cabo medi-
ciones de altura, peso, presin arterial y grosor del pliegue
cutneo y toma muestras de sangre y de orina para anlisis de
laboratorio. Posteriormente, los resultados se incorporan a las
respuestas del cuestionario; en los casos en los que no se intro-
ducen estos datos, el programa de tratamiento informtico
puede insertar automticamente las cifras que representan los
valores normales en personas de la misma edad y sexo.
El tiempo de retorno (el tiempo que transcurre desde que se
cumplimenta el cuestionario hasta que se reciben los resultados)
puede ser un factor importante en el valor del programa. La
mayora de los proveedores se comprometen a entregar los resul-
tados en un perodo que oscila entre 10 das y dos semanas,
aunque el procesamiento por lotes y los retrasos del correo
15.29 EVALUACION DEL RIESGO PARA LA SALUD 15.29
 ASISTENCIA SANITARIA
pueden prolongar este plazo. Para cuando se reciben los resul-
tados, es posible que algunos participantes hayan olvidado
cules fueron sus respuestas y se hayan desvinculado del proceso;
para obviar esta posibilidad, algunos proveedores devuelven el
cuestionario cumplimentado o incluyen en el informe las
respuestas clave del individuo.
Informes que se remiten a los participantes
Los informes pueden variar, desde una exposicin de los resulta-
dos y recomendaciones de una extensin de una pgina, hasta un
folleto de ms de 20 pginas, repleto de grficos e ilustraciones a
todo color y extensas explicaciones acerca de la relevancia de los
resultados y la importancia de las recomendaciones. Algunos in-
formes se basan casi en su totalidad en una informacin general
preimpresa, mientras que otros son informes completamente per-
sonalizados realizados por ordenador. En algunos programas, en
los que el ejercicio ya se ha hecho anteriormente y se han conser-
vado los datos anteriores, se proporcionan informes comparativos
de los resultados actuales con los registrados previamente; esto
puede proporcionar un sentimiento de gratificacin que sirva de
motivacin para efectuar cambios de comportamiento.
Un aspecto clave para el xito del programa es la disponibi-
lidad de un profesional de la salud o de un asesor cualificado,
que les explicar la importancia de los descubrimientos y les
ofrecer un programa individualizado de intervenciones. El
consejo especializado de este tipo puede ser extremadamente
til para calmar ansiedades innecesarias por interpretaciones
errneas de los resultados, y para ayudar a los individuos a esta-
blecer prioridades en los cambios de comportamiento e infor-
marles sobre los recursos a su alcance.
Informes que se remiten a las empresas
En la mayora de los programas, los informes individuales se
resumen en un informe consolidado que se enva a la empresa o a
la organizacin patrocinadora. Este tipo de informes tabulan la
demografa de los participantes, a veces por localizacin geogr-
fica y tipo de empleo, y analizan la gama y los niveles de riesgos
para la salud que hayan sido detectados. Diversos proveedores de
ERS incluyen clculos estimativos acerca del aumento de los
costes de asistencia sanitaria en los que es probable que incurran
los trabajadores de alto riesgo. Estos datos son muy valiosos a la
hora de designar elementos para el programa de bienestar y de
promocin de la salud de la organizacin y a la hora de estimular
cambios en la estructura del empleo, en el entorno del lugar de
trabajo y en la cultura corporativa, que promovern la salud y el
bienestar de la plantilla.
Hay que sealar que la validez del informe consolidado
depende del nmero de trabajadores y del ndice de participa-
cin en el programa de ERS. Las personas que participan en
estos programas suelen estar muy sensibilizadas respecto a su
salud y, cuando su nmero es relativamente pequeo, puede que
sus puntuaciones no reflejen con exactitud las caractersticas de
la totalidad de la plantilla.
Seguimiento y evaluacin
La eficacia del programa de ERS puede verse potenciada por un
sistema de seguimiento que recuerde a los participantes las reco-
mendaciones y les anime a cumplirlas. Esto puede hacerse
mediante memorandos dirigidos personalmente al participante;
consejos personales de un mdico, ATS o educador de la salud; o
mediante reuniones en grupo. Este tipo de seguimiento resulta
especialmente importante en el caso de individuos de alto riesgo.
La evaluacin del programa ERS debera iniciarse con una
tabulacin del nivel de participacin, analizado preferiblemente
en funcin de caractersticas tales como edad, sexo, localizacin
15.30 EVALUACION DEL RIESGO PARA LA SALUD
geogrfica o unidad de trabajo, puesto de trabajo y nivel educa-
tivo. Estos datos pueden servir para identificar diferencias en la
aceptacin del programa y realizar cambios en la forma de
presentarlo o de darlo a conocer.
Un aumento de la participacin en las secciones del programa
de bienestar que fomenten la reduccin de los riesgos (por
ejemplo, programa de capacidad fsica para el trabajo, cursos
para dejar de fumar o seminarios de gestin del estrs) puede
indicar que se estn teniendo en cuenta las recomendaciones de
la ERS. No obstante, en ltimo trmino, la evaluacin tendr
que incluir la determinacin de cambios en el nivel de riesgo.
Para ello podra ser necesario analizar los resultados del segui-
miento con los individuos de alto riesgo o la repeticin del
programa transcurrido un plazo de tiempo adecuado. Estos
datos pueden verse reforzados por la correlacin con otros,
como la utilizacin de prestaciones sanitarias, el absentismo o las
mediciones de productividad. Sin embargo, habr que tener en
cuenta tambin otros factores que pueden ser significativos (por
ejemplo, el sesgo por el tipo de persona que vuelve a hacerse las
pruebas, la regresin a la media y las tendencias seculares); una
evaluacin realmente cientfica del impacto del programa reque-
rir un ensayo clnico prospectivo aleatorio (Schoenbach 1987;
DeFriese y Fielding 1990).
Validez y utilidad de la ERS
Los factores que pueden afectar la exactitud y validez de la ERS
han sido examinados en otro lugar (Beery y cols. 1986; Schoen-
back 1987; DeFriese y Fielding 1990), y aqu nos limitaremos a
enumerarlos. Representan una lista de comprobacin para que
los responsables de la toma de decisiones en los lugares de trabajo
evalen diferentes instrumentos, e incluyen los siguientes puntos:
precisin y coherencia de la informacin proporcionada por el
trabajador;
integridad y calidad de los datos epidemiolgicos y actuariales
en los que se basan los clculos del riesgo;
limitaciones de los mtodos estadsticos para el clculo del
riesgo, teniendo en cuenta la combinacin de los factores de
riesgo para diferentes problemas en una puntuacin consoli-
dada nica y las distorsiones producidas al sustituir los valores
medios, en las respuestas sin cumplimentar o en las medi-
ciones no efectuadas;
fiabilidad del clculo de los beneficios de la reduccin del
riesgo;
aplicabilidad de los mismos clculos de mortalidad a jvenes
con tasas de mortalidad bajas y a individuos cuyo principal
factor de mortalidad sea la edad; tambin debe considerarse
desde una perspectiva crtica la validez de la ERS cuando se
aplica a poblaciones diferentes de aquellas sobre las que se ha
hecho la mayor parte de la investigacin, como mujeres, mino-
ras o personas con orgenes culturales y educativos diferentes.
Tambin han surgido preguntas con respecto a la utilidad de la
ERS segn consideraciones como las siguientes:
1. El principal aspecto en el que se centra la ERS es la espe-
ranza de vida. Hasta hace poco tiempo, se ha prestado poca
o ninguna atencin a factores que influyen principalmente en
la morbilidad, producto de afecciones que normalmente no
son fatales pero que pueden tener un fuerte impacto sobre el
bienestar, la productividad y los costes relacionados con la
salud (por ejemplo, artritis, transtornos mentales, y efectos
secundarios de tratamientos destinados a reducir riesgos espe-
cficos). El problema reside en la falta de buenas bases de
datos sobre la morbilidad de la poblacin general, y ms de
subgrupos definidos por su edad, sexo, raza u origen tnico.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

2. Existe preocupacin por la ansiedad que generan los
informes de estado de alto riesgo en los que se reflejan
factores que el individuo no puede modificar, como la edad,
los condicionamientos hereditarios o el historial mdico ante-
rior; as como por la posibilidad de que los informes de estado
normal o de bajo riesgo pueden hacer que el individuo no
tenga en cuenta sntomas potencialmente importantes que no
se incluyeron en el informe o que surgieron despus de la
ERS.
3. La participacin en los programas de ERS es normalmente
voluntaria, pero en ocasiones hay personas que se han visto
obligadas a participar o a seguir las recomendaciones.
4. Se ha acusado con razn de culpabilizacin de la vctima a
empresas que ofrecen la ERS como parte de un programa de
promocin de la salud, pero que se esfuerzan poco o nada
por controlar los riesgos para la salud en el medio ambiente
de trabajo.
5. La confidencialidad de la informacin personal es una preo-
cupacin siempre presente, especialmente en aquellos casos
en los que la ERS se lleva a cabo como programa interno y se
teme que los resultados anmalos puedan desencadenar
acciones discriminatorias.
Cada da hay ms pruebas del valor de la reduccin de los
riesgos para la salud. Por ejemplo, Fielding y sus socios de
Johnson and Johnson Health Management Inc. comprobaron
que los 18.000 trabajadores que se sometieron a la ERS reali-
zada por sus empresas hicieron uso de los servicios preventivos a
una escala mucho mayor que una poblacin similar que cumpli-
ment la encuesta de la Encuesta Nacional de Salud (National
Health Interview) (Fielding y cols. 1991). Un estudio de cinco
aos de duracin realizado sobre casi 46.000 trabajadores de
DuPont demostr que los trabajadores que presentaban alguno
de los seis factores de riesgo de comportamiento identificados
por la ERS (tales como fumar, hipertensin, concentracin
elevada de colesterol y falta de ejercicio) tenan un nivel de
absentismo y de utilizacin de las prestaciones de la asistencia
sanitaria significativamente ms elevado que el de los que no
presentaban dichos factores de riesgo (Bertera 1991). Adems, la
aplicacin de modelos de regresin mltiple a 12 mediciones
relacionadas con la salud, efectuadas principalmente en una
ERS, permiti a Yen y a sus colegas del Fitness Research Center
de la Universidad de Michigan predecir cules eran los trabaja-
dores que generaran mayores costes para la empresa debido a
indemnizaciones por razones mdicas y el absentismo (Yen,
Edington y Witting 1991).
Ejecucin de un programa ERS
La ejecucin de un programa de ERS no es un ejercicio casual y
no debera llevarse a cabo sin una cuidadosa planificacin. El
coste de un cuestionario individual y de su procesamiento puede
que no sea elevado, pero los costes globales para la organizacin
pueden ser considerables si se tienen en cuenta aspectos tales
como el tiempo que el personal debe dedicar a la planificacin, la
ejecucin y el seguimiento, el tiempo que necesitan los trabaja-
dores para cumplimentar el cuestionario y los programas de
promocin de la salud adjuntos. En la Figura 15.8 se recogen
algunos factores que deben considerarse al ejecutar el programa.
Es necesario un programa de ERS?
Cada da son ms las empresas, al menos en Estados Unidos, que
responden afirmativamente a esta pregunta, incitadas por el
nmero cada vez mayor de proveedores que comercializan agre-
sivamente programas de ERS. Los medios de comunicacin
populares y las publicaciones comerciales estn repletas de
ancdotas que describen programas exitosos; mientras que, en
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
comparacin, hay una gran escasez de artculos en publicaciones
profesionales que ofrezcan pruebas de la exactitud de sus resul-
tados, su fiabilidad prctica y su validez cientfica.
Figura 15.8 Lista de control de la evaluacin del riesgo
para la salud (ERS).
PLANIFICACION
1. Hay alguna declaracin escrita de la finalidad del programa que recoja los objetivos, el
alcance, la duracin y la poblacin destinataria?
2. Cuenta el programa con el apoyo claro de los directivos de nivel superior
y dispone de un presupuesto suficiente? Han intervenido en la
planificacin del programa los trabajadores y sus sindicatos?
3. Est el programa correctamente situado dentro de la estructura
organizativa? Se ha nombrado a alguna persona dotada de las
capacidades y la autoridad necesarias para que dirija o supervise el
programa? Est la empresa capacitada para organizar y dirigir el programa
(internamente o por medio de asesores).
EJECUCION
4. Se ajusta el cuestionario sobre ERS a los objetivos del programa, al presupuesto y a las
15. PROTECCION Y PROMOCION
necesidades de la poblacin destinataria? Esto se refiere no slo a la amplitud y variedad
de los temas cubiertos, el grado de dificultad de lectura, la claridad de las preguntas y el
tiempo necesario para cumplimentarlo, sino tambin a la claridad de las instrucciones y la
disponibilidad de versiones en distintas lenguas para grupos
minoritarios.
DE LA SALUD
5. Se basa el mtodo de clculo del riesgo en la
informacin epidemiolgica y actuarial mejor y ms
actualizada para la poblacin de destino?
6. Si hay que hacer mediciones fsicas y anlisis de
laboratorio, se dispone de un local adecuado, de personal bien formado y del equipo
necesario?
7. Cmo se va a promover el programa dentro de la organizacin? Habr una fuente
accesible para responder a preguntas sobre el programa?
8. Se ofrecern incentivos por participar? De qu tipo? Y por controlar correctamente
los factores de riesgo cardaco?
9. Cmo se proteger la confidencialidad de los datos personales? Se han adoptado las
medidas necesarias para enviar los resultados a los profesionales de la salud autorizados
por los participantes para recibirlos?
10. Estarn los informes individuales atractivamente personalizados, contendrn
informacin suficiente, sern fciles de leer y comprender y presentarn recomendaciones
debidamente organizadas?
SEGUIMIENTO
11. Se han adoptado medidas para verificar la correccin de los resultados anormales o
lmites y para afrontar los costes correspondientes?
12. Se ofrecer asesoramiento adecuado a los sujetos
expuestos a un riesgo elevado y a quienes estn
preocupados por los resultados del informe?
13. Hay programas de intervencin internos o externos a
los que pueda remitirse a los participantes para que
controlen los factores de riesgo? Cmo se afrontarn los costes
correspondientes?
14. Proporciona el informe resumen un grado significativo de detalle y profundidad de
anlisis a la organizacin? Puede integrarse esta informacin con otros datos, como los
relativos a la productividad, el absentismo y el uso de registros de atencin mdica?
15. Comprende y acepta la organizacin el compromiso implcito de realizar cambios en la
estructura de puestos de trabajo, el entorno laboral y la cultura empresarial que aceleren
y complementen el esfuerzo de los participantes por eliminar o controlar los factores de
riesgo?
16. Quin evaluar el programa, y cmo?
17. Pueden conservarse los datos del programa para comparar las respuestas individuales y
globales si se repite en el futuro?
15.31 EVALUACION DEL RIESGO PARA LA SALUD 15.31
 ASISTENCIA SANITARIA
Parece claro que la definicin del estado de riesgo del indi-
viduo es una premisa necesaria para la reduccin del mismo.
Pero es necesario un ejercicio formal de ERS para lograrlo?
Hoy en da, prcticamente todas las personas que insisten en
seguir fumando cigarrillos conocen perfectamente los efectos
adversos de este hbito para la salud; del mismo modo, se ha
hecho mucha publicidad sobre los beneficios de la buena forma
fsica y las ventajas de llevar una alimentacin adecuada.
Quienes abogan por la ERS contraatacan sealando que
mediante la entrega de un informe de ERS, se personaliza y
describe detalladamente la informacin acerca de los riesgos,
creando as un momento idneo que puede servir de motiva-
cin al individuo para adoptar las medidas apropiadas. Aaden
adems que los informes pueden sealar factores de riesgo de los
que los participantes no fueran conscientes, y les indican de
forma especfica cules son sus posibilidades de reduccin de
riesgos y las prioridades para lograrlo.
Existe acuerdo general respecto a que la ERS tiene un valor
limitado cuando se utiliza como ejercicio nico (es decir, sin
combinarla con otras modalidades) y que su utilidad slo se
aprecia cuando es parte de un programa integral de promocin
de la salud. Este programa debera ofrecer no slo explicaciones
y consejos personalizados, sino tambin acceso a los programas
de intervencin en respuesta a los riesgos identificados (estas
intervenciones pueden efectuarse en el seno de la empresa o en
la comunidad). Por tanto, la oferta de ERS debe ampliarse
(y quiz su coste aumente) con cursos para dejar de fumar, acti-
vidades para aumentar la capacidad fsica para el trabajo y
sesiones informativas sobre nutricin. Un compromiso tan
amplio debera especificarse en la exposicin de objetivos del
programa y en el presupuesto asignado para llevarlo a cabo.
Al planificar un programa ERS, hay que decidir si se ofrecer
a todos los trabajadores o tan slo a ciertos segmentos
(por ejemplo, a trabajadores remunerados por horas o con
sueldo, a ambos, o a trabajadores de edades o antigedad deter-
minadas o destinados a lugares o categoras de puesto de trabajo
especiales); y la probabilidad de ampliar el programa para que
incluya a los cnyuges y a otras personas a cargo del trabajador
(quienes, por lo general, suponen ms de la mitad del uso de las
prestaciones de los seguros de enfermedad). Un factor crtico es
que haya al menos una persona de la organizacin que tenga los
conocimientos adecuados y ocupe la posicin apropiada para
supervisar el diseo y la ejecucin del programa, as como la
actuacin del proveedor y del personal interno.
En algunas empresas en las que se est procediendo a la elimi-
nacin de reconocimientos mdicos anuales o se realizan con
menos frecuencia, se ofrece la ERS como sustituto, como
mtodo nico o en combinacin con una seleccin de pruebas
exploratorias selectivas. Esta estrategia tiene valor para mejorar
la relacin coste/beneficio de los programas de promocin de la
salud, pero a veces no se basa tanto en el valor intrnseco de la
ERS como en el deseo de evitar el malestar que podra generar
lo que pudiera percibirse como la eliminacin de una prestacin
del trabajador ya establecida.
Conclusin
A pesar de las limitaciones y de la escasez de investigaciones cien-
tficas que confirmen las afirmaciones respecto a la validez de la
ERS, cada da est ms generalizada su utilizacin en Estados
Unidos y, aunque en menor medida, tambin en otros lugares.
DeFriese y Fielding, cuyos estudios los han convertido en autori-
dades en esta materia, auguran un futuro brillante para la ERS
en consonancia con la prediccin de nuevas fuentes de informa-
cin significativa sobre riesgos y nuevos avances tecnolgicos,
como mejoras en el software y en el hardware, que permitirn la
15.32 PROGRAMAS DE EJERCICIO FISICO
introduccin directa de las respuestas de los cuestionarios en el
ordenador y la creacin de modelos sobre los efectos de los
cambios en el comportamiento sanitario (DeFriese y Fielding
1990).
La ERS debera utilizarse como uno ms de los elementos de
un programa de bienestar o de promocin de la salud bien
concebido y continuo. Implica un compromiso implcito de
proporcionar actividades y cambios en la cultura del lugar de
trabajo, que ofrezcan oportunidades para contribuir al control
de los factores de riesgo que el programa identifique. La direc-
cin debe ser consciente de este compromiso y estar dispuesta a
asignar las partidas presupuestarias necesarias.
Aunque se requiere todava mucha investigacin, la mayora
de las empresas descubrirn que la ERS es un valioso comple-
mento a sus esfuerzos por mejorar la salud de sus trabajadores.
La informacin de carcter cientfico que aporta la ERS, el uso
de la tecnologa informtica y el impacto personalizado de los
resultados en funcin de la edad cronolgica frente a la edad de
riesgo aumentan la motivacin de los participantes para adoptar
comportamientos saludables que reduzcan los riesgos. Hay
numerosas pruebas de que los trabajadores y las personas a su
cargo que mantienen unos perfiles de riesgo saludables
presentan un nivel menor de absentismo, ven potenciada su
productividad y hacen menos uso de la asistencia sanitaria.
Todos estos logros tienen un efecto positivo en el margen de
beneficios de las empresas.
PROGRAMAS DE EJERCICIO FISICO
Y DE MANTENIMIENTO DE LA
CAPACIDAD FISICA PARA EL TRABAJO:
UN ACTIVO DE LA ORGANIZACION
PROGRAMAS DE EJERCICIO FISICO
James Corry
Los programas de ejercicio y capacidad fsica suelen ser el
elemento ms comn de los programas de promocin y protec-
cin de la salud en el lugar de trabajo. Son eficaces cuando
contribuyen a los objetivos de la organizacin, promueven la
salud de los trabajadores y resultan agradables y tiles para los
participantes (Dishman 1988). Debido a que las empresas y orga-
nizaciones de todo el mundo tienen objetivos, y plantillas y
recursos muy divergentes, estos programas varan considerable-
mente en su organizacin y en los servicios que prestan.
En este artculo se explican las razones que mueven a las
empresas a ofrecer programas de ejercicio fsico y manteni-
miento de la capacidad fsica para el trabajo, la forma en que
estos programas encajan en una estructura administrativa, los
servicios que suelen ofrecerse a los participantes, el personal
especializado que los presta, y las cuestiones implicadas con
mayor frecuencia en la organizacin de programas de este tipo
en el lugar de trabajo, entre ellas las necesidades de poblaciones
especiales de la plantilla. Se centra primordialmente en los
programas realizados en el lugar de trabajo.
Calidad y programas de ejercicio fsico
En la actualidad, la economa mundial condiciona los objetivos y
las estrategias empresariales de decenas de miles de empresas y
afecta a millones de trabajadores en todo el mundo. La intensa
competencia internacional exige a las empresas una oferta de
productos y servicios de mayor valor y menor coste que nunca; es
decir, el objetivo perseguido es lo que se denomina calidad. Las
empresas centradas en la calidad esperan que sus trabajadores
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

estn orientados al cliente, que trabajen con energa, entu-
siasmo y exactitud durante toda la jornada, que se formen y
perfeccionen personal y profesionalmente de manera continua y
que asuman la responsabilidad de su comportamiento en el lugar
de trabajo y su bienestar personal.
Los programas de ejercicio fsico y mantenimiento de la capa-
cidad fsica para el trabajo pueden desempear un importante
papel en las organizaciones basadas en la calidad, ya que
ayudan a los trabajadores a conseguir un elevado nivel de
bienestar. Esto resulta particularmente importante en los
sectores con trabajadores no manuales y sedentarios. En la
manufactura y en las industrias pesadas el ejercicio fsico para
adquirir fuerza y elasticidad puede proteger a los trabajadores
de lesiones profesionales. Adems de mejorar la forma fsica, las
actividades de entrenamiento alivian el estrs e inculcan el
sentido de la responsabilidad personal por la propia salud en
otros aspectos de la forma de vida, como la nutricin y el control
del peso, la abstinencia del consumo de alcohol y drogas y el
abandono del tabaco.
Las organizaciones basadas en la calidad suelen ofrecer acon-
dicionamiento aerbico, clases de relajacin y elasticidad, ejerci-
cios para adquirir fuerza, deportes de aventura y competiciones
deportivas. Estas ofertas suelen estructurarse en el marco de las
iniciativas de las empresas para el bienestar de los trabajadores,
ya que ayudan a las personas a aprovechar todo su potencial y a
llevar una forma de vida que proteja su salud. Se basan en la
conviccin de que, como est claramente demostrado que la
vida sedentaria es un factor de riesgo, el ejercicio regular consti-
tuye un hbito que es importante fomentar.
Servicios bsicos de mantenimiento de la
capacidad fsica
Los trabajadores participantes en los programas de manteni-
miento de la capacidad fsica para el trabajo deben aprender las
bases mnimas del entrenamiento fsico. La formacin
comprende los siguientes elementos:
un nmero mnimo de sesiones semanales de ejercicio fsico
para conseguir una buena forma y una buena salud (tres o
cuatro sesiones a la semana de 30 a 60 minutos de duracin);
formas de calentar y enfriar los msculos antes y despus del
ejercicio;
control de la frecuencia cardaca y cmo elevarla sin riesgos
hasta un nivel adecuado para la edad y capacidad fsica de la
persona en cuestin;
graduacin de la intensidad del ejercicio, hasta conseguir una
elevada capacidad fsica para el trabajo;
tcnicas de entrenamiento combinado;
principios de los ejercicios para adquirir fuerza, alternando
resistencia y sobrecarga, y combinando repeticiones y series
para conseguir los objetivos establecidos en materia de fuerza;
tcnicas seguras de levantamiento de pesos y descansos
estratgicos;
relajacin y estiramiento como parte integrante del programa
global de entrenamiento;
adaptacin de los ejercicios a los intereses personales y a la
forma de vida de cada persona;
concienciacin respecto del papel que desempea la nutricin
en la forma fsica y en la salud en general.
Adems de la instruccin, estos servicios incluyen evaluacin de
la forma fsica y diseo de tablas de ejercicios, orientacin sobre
las instalaciones y formacin en el uso de los equipos, clases y
actividades aerbicas estructuradas, clases de estiramientos y rela-
jacin y clases para prevenir dolores de espalda. Algunas organi-
zaciones ofrecen entrenamientos individualizados, pero son
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
bastante costosos, ya que requieren una gran cantidad de
personal.
Algunos programas ofrecen tcnicas llamadas de endureci-
miento del trabajo o acondicionamiento orientadas a
reforzar la capacidad de los trabajadores para desempear
tareas repetitivas o penosas y para rehabilitar a los que se estn
recuperando de lesiones y enfermedades. Con frecuencia
incluyen pausas en el trabajo para realizar ejercicios especiales
de relajacin y estiramiento de los msculos utilizados en exceso
y fortalecimiento de los grupos musculares antagonistas para
evitar el abuso y las lesiones causadas por esfuerzos repetitivos.
Cuando se considera necesario, incluyen sugerencias para modi-
ficar el contenido del puesto de trabajo o el equipo utilizado.
Personal responsable del entrenamiento fsico y
del mantenimiento de la capacidad fsica para el
trabajo
Ergofisilogos, profesores de educacin fsica y especialistas en
actividades de tiempo libre son los profesionales que suelen
trabajar en los programas de ejercico fsico en el lugar de trabajo.
Los educadores sanitarios y los especialistas en rehabilitacin
tambin participan en estos programas.
El ergofisilogo disea tablas de ejercicios adaptadas a cada
15. PROTECCION Y PROMOCION
persona, para lo cual se basa en su historial mdico, una explo-
racin de los riesgos para la salud y una evaluacin de su capa-
cidad fsica para el trabajo (esencial en el caso de las personas
con discapacidades y las que se estn recuperando de alguna
lesin) y de sus objetivos en este campo. La evaluacin de la
DE LA SALUD
capacidad fsica para el trabajo incluye: determinacin de la
frecuencia cardaca y la presin arterial en reposo, la constitu-
cin, la elasticidad y la fuerza muscular, la eficiencia cardiovas-
cular y, con frecuencia, los perfiles de lpidos en sangre. Los
resultados suelen compararse con los valores de referencia
correspondientes a personas de la misma edad y sexo.
Ninguno de los servicios prestados por el fisilogo tiene como
finalidad diagnosticar enfermedades. Cuando se detectan
anomalas, los trabajadores son remitidos al servicio de salud de
los empleados o a su mdico de cabecera. De hecho, muchas
organizaciones exigen al solicitante que obtenga una autoriza-
cin mdica antes de incorporarse al programa. En el caso de
los trabajadores que se estn recuperando de alguna lesin o
enfermedad, el ergofisilogo trabaja en estrecho contacto con su
mdico personal y con los asesores de rehabilitacin.
Los profesores de educacin fsica han recibido formacin
para dirigir sesiones de gimnasia, ensear los principios de un
ejercicio fsico saludable y seguro, demostrar y ensear distintas
habilidades deportivas y organizar y administrar un programa
variado de ejercicio fsico. Muchos de ellos han recibido tambin
formacin para evaluar la capacidad fsica para el trabajo,
aunque en este mundo de especialistas, dicha tarea suele ser
realizada por el ergofisilogo.
Los especialistas en actividades de tiempo libre realizan
encuestas sobre las necesidades e intereses de los trabajadores,
con el fin de conocer las caractersticas de su forma de vida y sus
requisitos y preferencias durante su tiempo libre. Pueden dirigir
clases de ejercicio fsico, pero son especialistas en organizar
excursiones y actividades que impongan un reto fsico y que
instruyan y motiven a los participantes para practicar una acti-
vidad saludable.
Verificar la formacin y las competencias de los responsables
del entrenamiento fsico suele plantear dificultades a las organi-
zaciones interesadas en designar personal para un programa. La
mayora de los organismos pblicos de Estados Unidos y Japn
con competencias educativas exigen certificados acadmicos y
un perodo de prcticas supervisadas a los profesores de educa-
cin fsica que trabajan en centros escolares. La mayora de los
15.33 PROGRAMAS DE EJERCICIO FISICO 15.33
 ASISTENCIA SANITARIA
gobiernos no exigen ninguna certificacin. Por ejemplo, en
Estados Unidos, slo el estado de Wisconsin ha promulgado una
legislacin que hace referencia a los profesores de educacin
fsica. Si se considera la colaboracin con clubs de salud
externos a la empresa, sean voluntarios, como el YMCA, o
comerciales, hay que adoptar medidas especiales para verificar
las competencias de los profesores, pues muchos son voluntarios
o personas escasamente formadas.
Hay una serie de asociaciones acreditadas que ofrecen certifi-
caciones para los profesionales que trabajan en el campo del
entrenamiento fsico de adultos. Por ejemplo, el American
College of Sports Medicine ofrece un certificado para los profe-
sores de educacin fsica, y la International Dance Education
Association ofrece un certificado para instructores de ejercicio
aerbico. No obstante, estos certificados deben considerarse ms
como una prueba de experiencia y de formacin avanzada que
como una autorizacin para ejercer.
Programas de mantenimiento de la capacidad
fsica para el trabajo y estructura de la
organizacin
Como norma, slo las organizaciones de tamao grande o
mediano (500 a 700 trabajadores suele considerarse el mnimo)
pueden abordar la tarea de proporcionar instalaciones de ejer-
cicio fsico para los trabajadores en el lugar de trabajo. Adems
del tamao, hay que tener en cuenta la capacidad y la disponibi-
lidad para dedicar las partidas presupuestarias necesarias y la
existencia de espacio para alojar las instalaciones y el equipo que
se requiere, incluidos vestuarios y duchas.
La ubicacin del programa dentro de la estructura adminis-
trativa de la organizacin depende de los objetivos establecidos.
Por ejemplo, si los objetivos estn relacionados principalmente
con la salud, por ejemplo la reduccin del riesgo cardiovascular,
la reduccin del absentismo por enfermedad, la prevencin de
las lesiones y la rehabilitacin de los trabajadores lesionados, la
reduccin del estrs, etc. el programa suele enmarcarse en el
departamento mdico o como complemento del servicio de
salud de los empleados. Dado que los departamentos de recursos
humanos se encargan tambin de la ejecucin de los programas
de mejora de la calidad, los programas de mantenimiento de la
capacidad fsica para el trabajo enfocados al bienestar y a la
calidad suelen ubicarse en estos departamentos.
El departamento de formacin no suele encargarse de estos
programas, ya que su misin suele limitarse a la adquisicin de
determinadas cualificaciones y a la formacin en el puesto de
trabajo. Sin embargo, algunos departamentos de formacin
organizan deportes de aventura y actividades al aire libre para
los trabajadores, para promover el trabajo en equipo, aumentar
la autonoma de los trabajadores y su confianza en s mismos y
explorar formas de superar la adversidad. Cuando se trata de
trabajos que exigen actividad fsica, el departamento de forma-
cin puede asumir la tarea de ensear las tcnicas de trabajo
adecuadas. Estos servicios de formacin se encuentran a
menudo en organizaciones de bomberos, polica y salvamento,
empresas de transporte por carretera y mensajera, operaciones
de minera, empresas de exploracin petrolfera, empresas de
actividades subacuticas y de socorrismo, empresas construc-
toras y similares.
Programas de mantenimiento de la capacidad
fsica para el trabajo basados en el lugar de
trabajo o en la comunidad
Si por razones econmicas y de espacio no se puede disponer de
instalaciones completas de ejercicio fsico en el propio lugar de
trabajo, siempre se pueden realizar programas ms limitados.
Cuando no se utilizan para los fines que les son propios, los
15.34 PROGRAMAS DE EJERCICIO FISICO
comedores y salas de reunin, las zonas de recepcin y los apar-
camientos pueden aprovecharse para impartir clases de ejercicio
fsico. Una compaa de seguros de Nueva York cre una pista de
jogging cubierta en un almacn de grandes dimensiones, defi-
niendo un camino entre estanteras de archivadores que conte-
nan documentos importantes, pero poco consultados. En muchas
organizaciones de todo el mundo, se programan pausas en el
trabajo durante las cuales los trabajadores realizan tablas de
gimnasia y otros ejercicios sencillos sin apartarse de su puesto de
trabajo.
Si no hay instalaciones dentro de la empresa (o si no tienen
capacidad suficiente para el nmero de trabajadores que
quisieran utilizarlas), las organizaciones recurren a centros
externos, como clubs de salud comerciales, escuelas e institutos,
iglesias, centros sociales, centros recreativos patrocinados por
organizaciones como el YMCA, el ayuntamiento o los sindi-
catos, etc. Algunos parques empresariales albergan instalaciones
deportivas compartidas por las empresas arrendatarias.
En otro nivel, los programas de ejercicio fsico pueden
consistir en actividades fsicas sencillas y de muy poco riesgo que
realizan los trabajadores en su propio domicilio. La reciente
investigacin cientfica ha demostrado que incluso unos niveles
bajos o moderados de actividad fsica diaria pueden tener
efectos positivos sobre la salud. Actividades como pasear, montar
en bicicleta o subir escaleras, que permiten a la persona ejercitar
dinmicamente grandes grupos de msculos durante 30 minutos
cinco veces a la semana, pueden prevenir o retrasar la aparicin
de enfermedades cardiovasculares y constituyen un agradable
alivio del estrs diario. Los programas que promueven el despla-
zamiento al trabajo a pie o en bicicleta pueden introducirse
incluso en las empresas ms pequeas y cuestan muy poco.
En algunos pases, los trabajadores tienen derecho a permisos
que pueden pasar en balnearios o centros de salud que ofrecen
programas completos de descanso, relajacin, ejercicio, dieta
saludable, masajes y otros tratamientos rehabilitadores. El obje-
tivo, por supuesto, es que mantengan una forma de vida salu-
dable cuando vuelvan a su hogar y a su trabajo.
Ejercicio fsico para poblaciones especiales
Los trabajadores de edad ms avanzada, los que tienen
problemas de obesidad o los que han llevado siempre una vida
sedentaria pueden participar en programas de ejercicio fsico de
menor intensidad e impacto, para evitar lesiones graves y urgen-
cias cardiovasculares. Cuando estos programas se ofrecen en el
lugar de trabajo, muchas empresas reservan unas horas determi-
nadas o unos espacios independientes de las zonas de trabajo
para proteger la dignidad y privacidad de estas poblaciones.
Las mujeres embarazadas que han sido siempre fsicamente
activas pueden seguir trabajando con el consejo y el consenti-
miento de su mdico personal, sin olvidar los consejos mdicos
referentes al ejercicio durante la gestacin (American College of
Obstetricians and Gynecologists 1994). Algunas organizaciones
ofrecen programas especiales de mantenimiento para las
mujeres que se reincorporan al trabajo despus del parto.
Los trabajadores con problemas o discapacidades fsicas
deben tener facilidades para participar en el programa de
mantenimiento de la capacidad fsica, por razones de equidad y
porque pueden obtener del ejercicio fsico beneficios todava
mayores que otros. Sin embargo, los responsables del programa
deben tener en cuenta las afecciones que pueden poner a estas
personas en situacin de riesgo de lesin o muerte, por ejemplo,
ciertas enfermedades genticas, como el sndrome de Marfan
(una enfermedad congnita) o ciertas cardiopatas. En estos
casos es particularmente importante un reconocimiento previo
del estado de salud y la supervisin atenta durante el ejercicio.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
 ASISTENCIA SANITARIA

Definicin de objetivos para el programa de xito. Algunos programas de ejercicio fsico ofrecen peridicos y
ejercicio fsico revistas de empresa, as como el acceso a emisoras de televisin
Los objetivos establecidos para un programa de ejercicio fsico o cintas de vdeo con programas sobre economa y formacin,
deben complementar y respaldar los de la organizacin. La para ayudar a los trabajadores a justificar el tiempo que dedican
Figura 15.9 contiene una lista de comprobacin de los posibles a las sesiones de ejercicio fsico.
objetivos del programa; clasificndolos en orden de importancia
para la organizacin y combinndolos adecuadamente, pueden Seguridad y supervisin
servir para disear el programa. Las organizaciones que ofrecen programas de mantenimiento de
la capacidad fsica para el trabajo en el lugar de trabajo deben
Criterios de admisin para participar en el
programa de ejercicio fsico
Los administradores del programa de ejercicio fsico deben esta- Figura 15.9 Objetivos para un programa de ejercicio
blecer cuidadosamente los criterios para seleccionar a los partici- fsico y mantenimiento de la capacidad
pantes, ya que la demanda puede superar tanto el presupuesto fsica para el trabajo
asignado al programa como el espacio y el tiempo disponibles. Es
conveniente conocer por adelantado la razn por la que se ofrece Estado de Salud y
Productividad Finanzas nimo seguridad
esta prestacin y a cuntos trabajadores puede beneficiar. La falta
de previsin en este sentido puede tener como resultado la decep-
cin y el descontento si los que desean realizar ejercicio fsico no
pueden participar en el programa.
Especialmente cuando el programa se desarrolla en el lugar 1. Mejorar la productividad
de trabajo, algunas empresas restringen la participacin a los 2. Mejorar el estado de nimo del
directivos situados por encima de un determinado nivel en el

15. PROTECCION Y PROMOCION

trabajador
organigrama. Justifican esta decisin alegando que, puesto que 3. Reducir los costes mdicos al
reducir la demanda de
estas personas estn mejor retribuidas y, por consiguiente, su asistencia
tiempo es ms valioso, es conveniente darles prioridad de acceso. 4. Reducir el absentismo laboral
De esta forma, el programa se convierte en un privilegio, 5. Prevenir lesiones recurrentes en
como el comedor para directivos o la plaza de aparcamiento

DE LA SALUD
trabajadores en situacin de
reservada y bien situada. Otras empresas son ms igualitarias y riesgo elevado
ofrecen el programa a todos los trabajadores por orden de 6. Rehabilitar a los trabajadores
llegada. Cuando la demanda supera la capacidad de las instala-
ciones, algunas empresas utilizan la antigedad como criterio de 7. Mejorar el trabajo en equipo en
la empresa mediante
prioridad. Las normas sobre una prctica mnima mensual competiciones deportivas
pueden servir para disuadir al usuario casual o irregular de 8. Mejorar las comunicaciones
seguir participando en el programa. interpersonales entre los
trabajadores

Seleccin y mantenimiento de los participantes 9. Reducir el estrs

en el programa 10. Mejorar la imagen interna de la
Un problema que se plantea es que la comodidad y el bajo coste organizacin
de las instalaciones puede hacerlas particularmente atractivas
para quienes ya estn interesados en el ejercicio fsico, los cuales 11. Mejorar la imagen externa de
la organizacin
podran dejar poco espacio para otros que lo necesitaran mucho
ms. En su mayor parte, los primeros seguirn haciendo ejercicio 12. Mejorar la capacidad de los
trabajadores para realizar sus
en cualquier caso, mientras que los segundos se desanimarn ante respectivos trabajos:
"endurecimiento para el
cualquier dificultad o retraso en la incorporacin al programa. trabajo" o acondicionamiento
Por tanto, es importante simplificar la admisin de participantes y 13. Aprovechar al mximo el
potencial de todos los
facilitar el proceso de incorporacin. trabajadores
Casi siempre es necesario atraer activamente a los partici- 14. Ayudar a que los trabajadores
pantes, al menos al principio del programa. Las tcnicas para discapacitados y con
minusvalas se adapten a las
atraer a nuevos participantes incluyen visitas abiertas a las insta- demandas del trabajo y
laciones en las que se ha de realizar el ejercicio fsico, publicidad modifiquen el puesto de
trabajo para ajustarlo a sus
mediante carteles, folletos y anuncios en los medios de comuni- necesidades
cacin internos y la posibilidad de participar en el programa de 15. Prevenir enfermedades
cardiovasculares
forma experimental o para probar. 16. Ayudar a los diabticos a
El problema de los abandonos constituye un reto importante permanecer sanos y
profesionalmente activos
para los programas de ejercicio fsico en el lugar de trabajo. Los
17. Ayudar a las trabajadoras
trabajadores mencionan el aburrimiento, los dolores y molestias embarazadas a seguir un
musculares y la falta de tiempo como las principales causas de programa de ejercicio fsico
saludable antes y despus del
abandono. Para contrarrestar estos factores negativos, los espe- parto
cialistas en ejercicio fsico entretienen a los participantes con 18. Ayudar a los trabajadores de
msica, cintas de vdeo y programas de televisin, juegos de mayor edad, sedentarios y
obesos a iniciarse en la
motivacin, actos especiales, camisetas y otros premios y certifi- prctica de ejercicio fsico
cados de asistencia o de logro de determinados objetivos. Unas
19. Establecer el programa de
tablas de ejercicios debidamente diseadas y supervisadas por ejercicio fsico como un centro
un profesional para prevenir dolores y molestias, y unas sesiones de beneficios
prcticas y eficientes son otras dos estrategias que suelen tener

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 15.35 PROGRAMAS DE EJERCICIO FISICO 15.35

 ASISTENCIA SANITARIA
garantizar su seguridad. Los trabajadores que desean participar
en los mismos deben someterse a un reconocimiento mdico para
detectar cualquier afeccin que pudiera verse agravada por el
ejercicio fsico. Slo deben utilizarse equipos con el diseo y el
mantenimiento adecuados y se debe ensear su utilizacin.
Asimismo, deben colocarse carteles con seales y normas de
seguridad referentes al uso apropiado de las instalaciones, y todo
el personal debe haber recibido formacin en primeros auxilios,
incluida la reanimacin cardiopulmonar. Un profesional del ejer-
cicio fsico con la debida formacin debe supervisar el funciona-
miento de las instalaciones.
Confidencialidad de los registros
Es preciso mantener registros individuales con informacin sobre
la salud y el estado fsico, la evaluacin de la capacidad fsica para
el trabajo y los ejercicios recomendados, los objetivos y logros
esperados, as como todas las observaciones que se juzguen nece-
sarias. En muchos programas se deja a los participantes que
consignen lo que han realizado en cada visita. El acceso al conte-
nido de estos registros debe, como mnimo, estar prohibido a todo
el mundo salvo el participante y el personal del programa. Salvo
al personal del servicio de salud de los trabajadores, que est obli-
gado por las mismas normas de confidencialidad y, en caso de
urgencia, al mdico personal del participante, los detalles de la
participacin y la evolucin de cada individuo no deben revelarse
a nadie sin la autorizacin expresa del interesado.
Puede pedirse al personal del programa que elabore informes
peridicos para la direccin sobre la participacin y los resul-
tados del programa basados en datos agregados.
Quin dedica el tiempo y quin paga?
Puesto que la mayora de los programas de ejercicio fsico en el
lugar de trabajo son voluntarios y se organizan en beneficio de los
trabajadores, se consideran como una prestacin o privilegio
adicional. Las empresas, por consiguiente, suelen ofrecer el
programa fuera de las horas de trabajo (durante la comida o al
trmino de la jornada), y se espera que los participantes abonen
la totalidad o una parte de los costes. Los mismos criterios suelen
aplicarse a los programas que se ofrecen fuera de la empresa, en
instalaciones de la comunidad. En algunas organizaciones, la
aportacin de los trabajadores es proporcional al salario, y otras
ofrecen becas a quienes tienen salarios ms bajos o pasan por
dificultades econmicas.
Muchas empresas permiten la participacin en horario de
trabajo, por lo general a los trabajadores de nivel ms elevado, y
asumen la mayor parte de los gastos o todos ellos. Algunas reem-
bolsan las aportaciones de los trabajadores si stos alcanzan
determinados objetivos.
Cuando la participacin en el programa es obligatoria, como
la formacin para prevenir posibles lesiones profesionales o
preparar a los trabajadores para la realizacin de determinadas
tareas, las leyes y los convenios sindicales exigen que se haga en
horario de trabajo y que la empresa corra con todos los gastos.
Tratamiento de los dolores y las molestias de los
participantes
Muchas personas creen que para que el ejercicio fsico sea benefi-
cioso tiene que ser doloroso. Es responsabilidad del personal del
programa desmentir esta falsa idea modificando la percepcin del
ejercicio por medio de campaas de informacin y sesiones
educativas orientadas a garantizar que la intensidad del ejercicio
aumentar de forma gradual, de modo que las sesiones no
resulten dolorosas y sean eficaces para mejorar la capacidad fsica
para el trabajo.
15.36 PROGRAMAS DE EJERCICIO FISICO
Si los participantes se quejan de dolores y molestias, hay que
animarlos para que sigan practicando ejercicio a una intensidad
mucho menor o para que descansen hasta recuperarse. Deben
conocer los principios del tratamiento de las lesiones deportivas:
reposo, aplicacin de hielo en la lesin, compresin de cualquier
hinchazn y elevacin de la parte del organismo lesionada.
Programas deportivos
Muchas empresas y organizaciones animan a los trabajadores
para que participen en competiciones deportivas que ellas
mismas patrocinan. Estos acontecimientos varan desde partidos
de ftbol o bisbol en la comida al aire libre organizada cada ao
por la empresa hasta una liga de diversos deportes o competi-
ciones entre empresas, como el Chemical Banks Corporate
Challenge, una carrera de fondo para equipos de trabajadores de
las empresas organizadores que surgi en Nueva York y ahora se
ha extendido a otras zonas y a cuyo patrocinio se han unido
muchas empresas.
El concepto clave de los programas deportivos en la gestin
del riesgo).
Aunque son muchos los beneficios de la competicin depor-
tiva, entre otros un mejor estado de nimo y el fortalecimiento
del sentimiento de equipo, los riesgos tambin pueden ser
importantes. Cuando los trabajadores participan en competi-
ciones, pueden trasladar al campo de juego el bagaje psicol-
gico relacionado con el trabajo, lo que a veces ocasiona
problemas, especialmente cuando estn en mala forma fsica.
Por ejemplo, un directivo de mediana edad y en mala forma
fsica que desea impresionar a los trabajadores ms jvenes
puede lesionarse al exceder su capacidad fsica; o un trabajador
que se siente desafiado por otro en su trayectoria profesional
puede convertir lo que se supone que es un partido amistoso en
un cuerpo a cuerpo peligroso.
La empresa que desee organizar una competicin deportiva
debera considerar los siguientes consejos:
Cerciorarse de que los participantes conocen la finalidad del
acontecimiento deportivo y recordarles que son trabajadores
de una organizacin, no atletas profesionales.
Establecer normas y directrices estrictas sobre un juego seguro
y limpio.
Aunque firmar un documento de consentimiento y formularios
de renuncia no siempre libera de responsabilidades a la
empresa, sirve para que los participantes conozcan la natura-
leza del riesgo asociado al deporte.
Ofrecer centros de acondicionamiento y sesiones de prcticas
antes de comenzar la temporada competitiva, de manera que
los participantes se encuentren en una buena forma fsica antes
de comenzar a jugar.
Exigir, o al menos recomendar, que los participantes se
sometan a un reconocimiento fsico completo realizado por sus
respectivos mdicos, si no est previsto en el servicio de salud
laboral. (Nota: quiz la organizacin tenga que correr con los
gastos de esta medida.)
Inspeccionar la seguridad del campo de atletismo y de los
equipos deportivos. Suministrar o exigir equipos de proteccin
personal, como cascos, ropas especiales o gafas protectoras.
Supervisar los encuentros con la participacin de rbitros.
ropas especiales.
Disponer de primeros auxilios y establecer con antelacin un
plan mdico de urgencia y evacuacin.
Comprobar si el seguro de responsabilidad e incapacidad de la
empresa cubre las competiciones deportivas, es suficiente y est
en vigor. (Nota: debera cubrir a los trabajadores y a quienes
asistan como espectadores, adems de a los miembros del
equipo.)
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

En algunas empresas, las competiciones deportivas consti-
tuyen la principal causa de incapacidad de los trabajadores. La
gestin de los riesgos es importante y se debe pensar seriamente
si las actividades deportivas contribuyen a los objetivos que la
organizacin ha establecido para su programa de ejercicio fsico.
Conclusin
Los programas de ejercicio fsico en el lugar de trabajo correcta-
mente diseados y dirigidos por un profesional benefician a los
trabajadores, ya que mejoran su salud, su bienestar, su estado de
nimo y su rendimiento laboral. Benefician a las empresas
porque mejoran cualitativa y cuantitativamente la productividad,
ayudan a prevenir accidentes profesionales, acortan el perodo de
recuperacin de los trabajadores que han sufrido una enfer-
medad o un accidente y reducen el absentismo. El diseo y la
ejecucin de cada programa debern ajustarse a cada caso
concreto, en funcin de las caractersticas de la organizacin y de
su plantilla, de la comunidad en la que opere, y de los recursos
que puedan asignarse. El programa debe estar dirigido, o al
menos supervisado, por un profesional cualificado en manteni-
miento de la capacidad fsica, que sepa lo que el programa puede
aportar a los participantes o a la organizacin y que est prepa-
rado para modificarlo si surgen nuevas necesidades.
PROGRAMAS DE NUTRICION EN EL
LUGAR DE TRABAJO
PROGRAMAS DE NUTRICION
Penny M. Kris-Etherton y
John W. Farquhar
La dieta, la actividad fsica y otras prcticas relacionadas con los
estilos de vida, como el abandono del tabaco y la reduccin del
estrs, son factores importantes en la prevencin de las enferme-
dades crnicas. Una nutricin adecuada y otras prcticas saluda-
bles ayudan adems a mantener el bienestar individual y la
productividad. El centro de trabajo es un lugar idneo para
ensear a las personas hbitos saludables, como nutrirse de forma
adecuada, controlar el peso y realizar ejercicios. Es un foro exce-
lente para la difusin eficiente de la informacin, en el que es
posible controlar y reforzar las modificaciones que se realicen
(Kaplan y Brinkman-Kaplan 1994). El consejo nutricional figura
entre las actividades que se incluyen con ms frecuencia en los
programas de bienestar patrocinados por las empresas y los sindi-
catos, y a veces son organizados de forma conjunta por las dos
instituciones. Adems de las clases y los programas formales,
pueden ofrecerse otras actividades educativas de apoyo, como la
edicin de boletines, memorndums, hojas anexas a las nminas
o carteles, la inclusin de anuncios en los tablones y el correo
electrnico. El material didctico sobre nutricin se puede enviar
tambin a los familiares de los trabajadores, y es posible orga-
nizar clases y seminarios para los que cocinan habitualmente, que
son los responsables de la alimentacin de la familia. Estas
medidas ofrecen una informacin til que puede aplicarse fcil-
mente tanto en el lugar de trabajo como en otro sitio y ayudan a
reforzar la instruccin formal y estimulan a los trabajadores a
participar en los programas o a utilizar de forma razonable y
aprovechar al mximo las instalaciones del lugar de trabajo
(como el comedor). Adems, las clases y los materiales educativos
bien orientados pueden tener un efecto muy significativo en
muchas personas, entre ellas los familiares de los propios trabaja-
dores, en particular en sus hijos, que aprenden de este modo
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
hbitos de comida correctos que conservarn durante toda su
vida y sern transmitidos a las generaciones futuras.
Para que los programas de intervencin en el lugar de trabajo
sean eficaces, se necesita un entorno de apoyo que permita a los
trabajadores seguir los consejos relacionados con la nutricin.
En este contexto, es esencial que se les ofrezca la posibilidad de
obtener un tipo de comida apropiado en los comedores y en las
mquinas expendedoras. Si guardan su almuerzo en bolsas o en
otros tipos de recipientes o fiambreras, habrn de habilitarse
sistemas para conservar esas bolsas o recipientes; de este modo,
no encontrarn obstculos para seguir la dieta recomendada.
Adems, en los lugares de trabajo alejados de los comedores o
cafeteras, el almuerzo, preparado por la propia empresa o por
un subcontratista, puede transportarse en carritos. Es impor-
tante asimismo disponer de instalaciones para que los trabaja-
dores puedan realizar un ligero aseo personal antes de comer.
Estas actividades promovidas por la empresa muestran un
compromiso claro con la salud y el bienestar de sus trabajadores.
Suministro interno de comidas, mquinas
expendedoras y pausas para tomar caf
Numerosas empresas subvencionan servicios internos de sumi-
15. PROTECCION Y PROMOCION
nistro de comidas de forma parcial o total, con lo que los trabaja-
dores disponen de una oferta atractiva y cmoda. Incluso en los
centros donde slo hay un turno de trabajo, muchos comedores
sirven desayunos y cenas, adems de almuerzos y refrescos para
las pausas; esta variedad resulta especialmente til para quienes
DE LA SALUD
viven solos o en los casos en que la preparacin de la comida en
casa no es la adecuada. Algunos de estos comedores pueden ser
utilizados por los amigos y familiares de los trabajadores para
promover comidas en el lugar de trabajo, en vez de utilizar
otros establecimientos pblicos que suelen ser ms caros y de
menor calidad diettica.
La variedad de la comida que se ofrece en los lugares de
trabajo sirve de apoyo y de estmulo a los hbitos de alimenta-
cin saludables (Glanz y Mullis 1988). De hecho, las actividades
desarrolladas a travs del comedor de la empresa representan
uno de los programas de nutricin en el lugar de trabajo ms
difundidos, ya que permiten poner a disposicin de los trabaja-
dores los aspectos ms relevantes de la informacin sobre nutri-
cin (Glanz y Rogers 1994). Otras medidas son la inclusin en la
oferta de platos con bajo contenido de grasas y de caloras y alto
contenido de fibra o la calificacin de algunos de ellos como
platos saludables para el corazn (Richmond 1986). Pueden
aplicarse asimismo polticas saludables de suministro interno de
comidas y ofrecer platos muy nutritivos con bajo contenido de
grasas, de colesterol y de sodio (American Dietetic Association
1994). Es posible igualmente negociar con los proveedores el
suministro de alimentos con bajo contenido de grasas, como
fruta, en las mquinas expendedoras. En un programa de estas
caractersticas, los trabajadores seleccionaron ms los productos
con bajo contenido de caloras (Wilber 1983). La direccin de
los servicios de comidas y los proveedores de los suministros
internos de comidas y de las mquinas expendedoras pueden
aumentar as sus ventas y su participacin en este tipo de activi-
dades, sobre todo si sirven comidas saludables, atractivas y
sabrosas (American Dietetic Association 1994).
La oferta de aperitivos muy nutritivos en las pausas para el
caf o el t puede ayudar a los trabajadores a atender sus necesi-
dades dietticas. En muchos casos, la hora del almuerzo dura
slo 30 40 minutos y algunos trabajadores no se sientan a
comer porque dedican ese tiempo a ir de compras, ver a otras
personas o atender asuntos personales. Para obtener un entorno
de apoyo quizs haya que prolongar el tiempo de la comida.
Tambin el mantenimiento de una higiene adecuada en las
15.37 PROGRAMAS DE NUTRICION 15.37
 ASISTENCIA SANITARIA

instalaciones y el control adecuado de la salud y del entrena-
miento de todo el personal (aunque las instalaciones estn gestio-
nadas bajo contrato por un proveedor externo) demuestra el
compromiso del centro de trabajo con la salud de los trabaja-
dores, con lo que aumentar el inters de stos en apoyar los
establecimientos de servicios de comida internos, as como otros
programas.
Orientacin general sobre nutricin
Las recomendaciones dietticas bsicas establecidas por los
organismos pblicos de diferentes pases fomentan la promocin
de la salud y la prevencin de enfermedades no transmisibles
relacionadas con la dieta (FAO, OMS 1992). Esas directrices se
sustentan en los siguientes principios:
Ajustar el aporte al gasto energtico para conseguir y mantener
un peso corporal adecuado.
Evitar el consumo excesivo de grasas, sobre todo de grasas
saturadas y de colesterol.
Aumentar el consumo de carbohidratos complejos y de fibra y
reducir el consumo de azcar a un nivel moderado.
Reducir el consumo de sal a un nivel moderado.
Reducir el consumo de alcohol.
Realizar comidas variadas que incluyan todos los grupos de
alimentos.
Hay slidas pruebas cientficas en apoyo de estas recomenda-
ciones. No slo el peso corporal anormal aumenta el riesgo de
padecer numerosas enfermedades crnicas, sino que tambin es
importante para la salud la distribucin de las grasa (Bray 1989).
La obesidad de tipo masculino, esto es, el exceso de grasa en el
abdomen, supone un riesgo para la salud mayor que la obesidad
de tipo femenino, esto es, la presencia de grasa por debajo de la
cintura (en las caderas y los muslos). Un ndice cintura/cadera
igual o superior a 1 se asocia a mayor riesgo de hipertensin,
hiperlipidemia, diabetes y resistencia al tratamiento con insulina
(Seidell 1992). El ndice de masa corporal (IMC), esto es, el peso
corporal (kilogramos) dividido por la altura (metros) al cuadrado
y el ndice cintura/cadera sirven, pues, para valorar el sobrepeso
y, en su caso, la necesidad de perder peso. En la Figura 15.10 se
aplica el IMC para distinguir entre las categoras de bajo peso,
peso ideal, sobrepeso y obesidad.
Todas las personas, incluso las que tienen un peso ideal,
pueden beneficiarse de las recomendaciones diettitcas desti-
nadas a prevenir el aumento de peso que se produce normal-
mente con la edad. Para que un programa de control del peso
Figura 15.10 Clasificacin segn el ndice de masa
corporal.
Mujeres de menos de 35
falta de peso peso ideal sobrepeso
10 15 20 25
Hombres de menos de 35
falta de peso peso ideal
10 15 20 25
Hombres y mujeres de ms
falta de peso peso ideal
10 15 20 25
Fuente: US Department of Agriculture: Human Nutrition Information Service 1990.
sea eficaz, debe atenerse a los principios y tcnicas de la nutri-
cin, del ejercicio y de la modificacin de conducta.
Para ayudar a mantener un nivel de colesterol deseable
(es decir, 200 mg/dL) (National Institutes of Health 1993b), se
recomienda una dieta en la que menos del 30 % de las caloras
se aporten en forma de grasas y menos del 10 % en forma de
grasas saturadas, y que tenga menos de 300 miligramos de coles-
terol al da. El cumplimiento de la recomendacin sobre las
grasas saturadas se facilita con una dieta relativamente baja en
grasas totales. Una dieta de 2.000 caloras puede incluir 67
gramos de grasas en total y menos de 22 gramos de grasas satu-
radas al da. Una dieta baja en grasas totales permite adems
reducir las caloras y facilita el control de peso; no impide tomar
comidas variadas que permitan atender las necesidades nutri-
tivas sin superar las necesidades calricas.
Las dietas ricas en carbohidratos complejos (los que se
encuentran en los cereales, las legumbres, las verduras y, en
cierta medida, las frutas) contienen tambin una gran variedad
de nutrientes (como vitaminas B, vitaminas A y C, zinc e hierro)
y su contenido de grasas es bajo. La recomendacin de consumir
el azcar de forma moderada se basa en que este producto, pese
a ser una fuente de energa, tiene un escaso valor nutritivo. Por
tanto, las personas con escasas necesidades calricas deberan
tomar poco azcar. En cambio, ste puede emplearse como una
fuente de caloras, siempre de forma moderada, en dietas
(adecuadas desde el punto de vista nutritivo) de alto contenido
calrico. El efecto de formacin de caries dental se reduce si el
azcar se toma con las comidas y no en forma de aperitivos
frecuentes entre comidas.
Debido a la asociacin entre la ingesta de sodio y la hiperten-
sin sistlica, es aconsejable moderar el consumo de sal y de
sodio. Para prevenir la hipertensin se recomienda no tomar
ms de 2.400 miligramos de sodio al da (National Institutes of
Health 1993b). Se ha demostrado tambin que una dieta con
alto contenido de sodio promueve la excrecin de calcio y, por
tanto, contribuye al desarrollo de osteoporosis, trastorno que
afecta ms a las mujeres (Anderson 1992). Las principales
fuentes de sodio en la dieta son las comidas preparadas y la sal
(o los condimentos ricos en sal, como la salsa de soja) que se
aade a los platos durante su preparacin o en la mesa.
Si se toma alcohol, debe hacerse de forma moderada. El
consumo excesivo de alcohol daa el hgado y el pncreas,
provoca hipertensin y produce lesiones cerebrales y cardacas.
Otras consecuencias adversas que se asocian al consumo exce-
sivo de alcohol son la adiccin, el aumento del riesgo de acci-
dentes y la disminucin del rendimiento en el trabajo.
Otra recomendacin habitual consiste en seguir una dieta lo
ms variada posible. Para mantener un buen estado de salud se
necesitan ms de 40 nutrientes diferentes. Como ninguna
comida sola puede proporcionarlos todos, la dieta debe ser lo
ms variada posible. Una gua de alimentacin tpica suele
aos
incluir recomendaciones sobre el nmero de veces que hay que
obesidad
tomar los diferentes grupos de comidas (Figura 15.11). Los
valores indicados son mnimos diarios. Si las necesidades energ-
30 ticas aumentan, esos valores debern aumentar tambin de
forma correspondiente.
aos En diferentes pases se han elaborado adems recomenda-
sobrepeso obesidad
ciones dietticas especficas. En algunos se recomiendan la fluo-
30 racin del agua, la lactancia materna y los suplementos de yodo.
En otros muchos se recomienda la inclusin en la dieta de una
de 35 aos
cantidad adecuada de protenas, aunque evitando el consumo
sobrepeso obesidad
excesivo. En algunos se establecen directrices sobre la propor-
30 cin relativa de protenas animales y vegetales. En otros se hace
hincapi en el aporte de vitamina C y de calcio. Todas estas
recomendaciones se adaptan a las necesidades especficas del
lugar. Son asimismo aspectos nutricionales importantes y

15.38 PROGRAMAS DE NUTRICION ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO


relevantes para los individuos de todo el mundo los relacionados
con el calcio, la hidratacin, las vitaminas antioxidantes y los
minerales.
El consumo adecuado de calcio es importante durante toda la
vida para fortalecer el esqueleto y conseguir una masa sea
mxima (que se alcanza entre 18 y 30 aos); adems ayuda a
retrasar la prdida de masa sea asociada a la edad, que suele
causar osteoporosis. Se recomienda tomar como mnimo
800 miligramos de calcio desde el primer ao de edad hasta la
edad avanzada. En los adolescentes, los huesos crecen con
rapidez, por lo que el consumo debe elevarse a 1.200 mili-
gramos. Algunos especialistas estiman que la cifra pertinente en
los adultos jvenes, las mujeres postmenopusicas y los varones
mayores de 65 aos es de 1.500 miligramos de calcio, frente a
1.000 miligramos el resto de los adultos. Las mujeres embara-
zadas y las lactantes necesitan 1.200 miligramos de calcio al da.
Los productos lcteos son una fuente muy rica de calcio. Es
recomendable consumir productos lcteos desnatados para
controlar la concentracin de colesterol en sangre.
El mantenimiento de una hidratacin adecuada es esencial
para lograr un rendimiento mximo en el trabajo. Una conse-
cuencia grave de la deshidratacin es la incapacidad para
eliminar el calor de forma eficiente, con lo que aumenta la
temperatura corporal. La sed suele ser un buen indicador del
estado de hidratacin, salvo durante el ejercicio fsico intenso.
Durante el trabajo debe calmarse la sed bebiendo todo el lquido
que apetezca. Los lquidos fros y diluidos reponen las prdidas
hdricas con mayor rapidez. Tambin los trabajadores manuales
deben beber todo lo que les apetezca; por cada 0,5 kg de peso
que se pierda al da por el ejercicio, se recomienda tomar medio
litro de agua para reponer la prdida de agua con el sudor.
Recientemente se ha prestado gran atencin a los antioxi-
dantes, debido a las pruebas cada vez ms amplias de su posible
accin protectora frente al cncer, las cardiopatas y las cataratas
y al posible retraso del proceso de envejecimiento. Entre los
antioxidantes figuran vitaminas como los beta-carotenos y las
vitaminas A, E y C, as como el selenio. Se cree que los antioxi-
dantes previenen la formacin de radicales libres nocivos, que
con el tiempo destruyen las estructuras celulares en un proceso
que provoca el desarrollo de diversas enfermedades. Las pruebas
obtenidas hasta hora indican que los antioxidantes pueden
proteger frente al desarrollo de cncer, cardiopatas y cataratas,
aunque no se ha establecido una relacin causal. Los alimentos
Figura 15.11 Ejemplo de una buena gua diaria de
alimentacin.
GRUPO DE
RACIONES PROPUESTAS
ALIMENTOS
3-5
Verduras y hortalizas
2-4
Fruta
6-11
Pan, cereales,
arroz y pasta
2-3
Leche, yogur
y queso
Carnes, aves, 2-3
pescado,
legumbres secas,
huevos y frutos secos
Fuente: US Department of Agriculture: Human Nutrition Information Service 1990.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
que contienen beta-carotenos y vitamina A son las verduras de
hojas verdes y las frutas y verduras de color amarillo, rojo y
naranja. Los cereales y el pescado son fuentes significativas de
selenio. Los ctricos son una fuente importante de vitamina C, y
la vitamina E se encuentra en las fuentes de grasas poliinsatu-
radas, como los frutos secos, las semillas, el aceite vegetal y el
germen de trigo.
La notable similitud en las recomendaciones dietticas de los
diferentes pases subraya el consenso que hay entre los expertos
en nutricin sobre la dieta ms idnea para promover la salud y
el bienestar. El desafo al que se enfrenta el conjunto de profesio-
nales de la nutricin en la actualidad es el de aplicar estas reco-
mendaciones dietticas para la poblacin y el de garantizar
globalmente una nutricin apropiada. Para cumplir estos obje-
tivos, no slo habr que ofrecer una fuente segura y adecuada de
alimentos a todas las personas en todo el mundo, sino que
tambin habr que desarrollar y aplicar programas educativos
sobre nutricin para que todas las personas conozcan los princi-
pios de una dieta sana.
Enfoques culturales y tnicos sobre la comida y
la dieta
15. PROTECCION Y PROMOCION
Los enfoques de una educacin nutricional eficaz deben tener en
cuenta los aspectos culturales y los hbitos alimenticios tnicos. Es
importante considerar los aspectos culturales al planificar los
programas de nutricin y eliminar los obstculos que impiden
una comunicacin eficaz en las tareas de asesoramiento. Dada la
DE LA SALUD
importancia que se concede actualmente a la diversidad cultural,
la exposicin a diferentes culturas en el lugar de trabajo y el
marcado inters de los individuos por conocer otras culturas,
deben acogerse favorablemente los programas de nutricin que
tengan en cuenta las diferencias culturales.
Las distintas sociedades tienen unas creencias muy diferentes
respecto a la prevencin, la causa y el tratamiento de las enfer-
medades. El valor que se concede a la salud y a la nutricin es
muy variable. Para ayudar a las personas a adoptar una forma
de vida y unos hbitos dietticos sanos es necesario comprender
sus creencias y su cultura (US Department of Health and
Human Services 1990). Los consejos sobre nutricin deben
tener en cuenta las prcticas especficas de cada grupo o pobla-
cin tnicos. Adems, la actuacin debe planearse de forma que
tenga en cuenta las creencias ms generales sobre la salud y las
prcticas de nutricin. Por ejemplo, algunas culturas no
aprueban el consumo de alcohol, mientras que otras lo consi-
deran una parte esencial de la dieta e incluso se toma con las
comidas en el lugar de trabajo. Por tanto, las actuaciones sobre
la nutricin no slo deben tener en cuenta las necesidades parti-
culares de un grupo concreto, sino que deben reconocer los
valores y creencias especficos de su cultura.
Sobrepeso
Los principales factores ambientales que determinan el sobrepeso
y la obesidad son el consumo excesivo de caloras y la falta de
actividad fsica.
El sobrepeso y la obesidad suelen clasificarse sobre la base del
IMC, que se correlaciona con la composicin del organismo
(r = 0,7-0,8). La clasificacin del estado del peso segn el IMC
en los varones y las mujeres menores y mayores de 35 aos se
presentan en la Figura 15.10. Los riesgos para la salud asociados
al sobrepeso y a la obesidad son claros. Los datos de numerosos
estudios han mostrado una relacin en forma de J entre el peso
corporal y la mortalidad por cualquier causa. Aunque el ndice
de mortalidad aumenta si el IMC es mayor de 25, el aumento se
hace muy pronunciado si el IMC supera 30. Curiosamente, el
15.39 PROGRAMAS DE NUTRICION 15.39
 ASISTENCIA SANITARIA
Figura 15.12 Directrices para un programa razonable de
reduccin de peso.
DIETA
Suficiente desde el punto de vista nutricional
Variada
Hipocalrica
Ajustada a las recomendaciones dietticas actuales
Saciante
Puede seguirse durante un tiempo suficiente para perder peso
Accesible
Flexible y adaptable a las necesidades particulares
Ensea nuevos hbitos de alimentacin y facilita su adopcin para
el control del peso a largo plazo
EJERCICIO
Apropiado para el individuo
Ensea hbitos de ejercicio duraderos
Cmodo y divertido
Permite la participacin durante todo el ao
Accesible
MODIFICACION DEL COMPORTAMIENTO
Ensea nuevos hbitos y estrategias de control del peso
Fomenta el apoyo social
Proporciona compensaciones
Ensea a afrontar momentos complejos y difciles
bajo peso aumenta tambin el riesgo de mortalidad, aunque no
en la medida del sobrepeso. Mientras que los individuos obesos
y con sobrepeso tienen un riesgo mayor de fallecer por una
enfermedad cardiovascular y de sufrir enfermedades de la ves-
cula biliar y diabetes mellitus, las personas con bajo peso tienen
un riesgo mayor de padecer enfermedades del aparato digestivo
y pulmonares (Lew y Garfinkel 1979). La incidencia del sobre-
peso y la obesidad de algunos pases desarrollados puede llegar a
ser del 25 al 30 % de la poblacin; es incluso mayor en ciertos
grupos tnicos y en grupos de clase socioeconmica baja.
Para reducir el peso se recomienda una dieta baja en caloras
que permita perder entre 0,2 y 0,9 kg por semana. Para reducir
el aporte calrico y aumentar la sensacin de saciedad se reco-
mienda una dieta baja en grasas (sobre el 30 % de caloras en
grasas o menos) con alto contenido en fibra (15 gramos por
1.000 caloras).
Todo programa para la prdida de peso debe incluir la prc-
tica de ejercicio y tcnicas de modificacin de conducta. Se reco-
mienda perder peso lenta y progresivamente para modificar con
eficacia los hbitos dietticos. En la Figura 15.12 se presentan
las caractersticas que debe reunir un programa razonable de
reduccin de peso.
Una encuesta telefnica aleatoria realizada en Estados Unidos
entre 60.589 adultos revel que aproximadamente el 38 % de las
mujeres y el 24 % de los hombres estaban intentando activa-
mente perder peso. Como reflejo del esfuerzo de marketing de lo
que se ha convertido en una verdadera industria de la reduccin
de peso, los mtodos iban desde el ayuno peridico o la partici-
pacin en programas organizados de reduccin de peso,
frecuentemente con productos alimenticios y complementos
nutritivos especiales elaborados comercialmente, hasta el uso de
comprimidos. Slo la mitad de quienes trataban de perder peso
contestaron que estaban siguiendo el mtodo recomendado de
reducir la ingesta calrica y hacer ejercicio fsico, lo cual
demuestra la importancia de los programas de formacin nutri-
tiva en el lugar de trabajo (Serdula, Williamson y cols. 1994).
15.40 PROGRAMAS DE NUTRICION
La reduccin de peso en las personas obesas o con sobrepeso
es beneficiosa para diversos factores de riesgo de enfermedad
crnica (NIH 1993a). Al perder peso disminuyen la presin arte-
rial, los lpidos plasmticos y las lipoprotenas (es decir, el coles-
terol total, el colesterol transportado por lipoprotenas de baja
densidad (LDL) y los triglicridos) y aumenta el colesterol trans-
portado por lipoprotenas de alta densidad (HDL); todos estos
parmetros son importantes factores de riesgo de cardiopata
coronaria (Figura 15.13). Adems, se modifican de forma favo-
rable los niveles de glucosa en sangre, de insulina y de hemoglo-
bina glicosilada. Se han observado mejoras en estos parmetros
con prdidas de peso de slo 4 kg, aunque despus se recupere
algo.
El control del peso es esencial para reducir la morbilidad y la
mortalidad por enfermedades crnicas. En este principio se
sustentan las recomendaciones dietticas de numerosos grupos
establecidas para pases desarrollados en los que el sobrepeso y
la obesidad son problemas de salud pblica de primer orden.
Aunque para perder peso se recomienda cumplir una dieta,
hacer ejercicio y modificar la conducta, la clave para reducir la
incidencia del sobrepeso y la obesidad consiste en aplicar
programas de prevencin eficaces.
Bajo peso
El bajo peso (definido como un peso corporal un 15-20 %, por lo
menos, inferior al peso ideal) es un trastorno grave que provoca
prdida de energa y aumenta la sensibilidad a las lesiones y a las
infecciones. El consumo insuficiente de comida, la actividad exce-
siva, la malabsorcin, las comidas inadecuadas, las enfermedades
producidas por trastornos en la eliminacin y el estrs psicolgico
pueden ser la causa. Para ganar peso de forma gradual y cons-
tante se recomienda seguir dietas de alto contenido energtico,
que aporten del 30 al 35 % de caloras en forma de grasas y de
500 a 1.000 caloras adicionales. Hay que estimular a las
personas con bajo peso a que tomen comidas y aperitivos de alto
Figura 15.13 Principales factores de riesgo de
cardiopata coronaria.
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES NO MODIFICABLES
Concentraciones elevadas de
colesterol total y colesterol LDLa
Sexob
(> 200 mg/dl)
Hipertensin (> 140/90 mmHg) Edadb
Consumo de cigarrillos
Baja concentracin de colesterol Antecedentes familiares
HDL (<35 mg/dl)
Diabetes
Obesidad
Inactividad fsica
a El objetivo de colesterol LDL se basa en la presencia de factores de riesgo y reas de cardiopata coronaria (CPC).
Los objetivos son: < 160 mg/dl sin CPC y menos de dos factores de riesgo, < 130 mg/dl sin CPC y dos o ms
factores de riesgo; y < 100 mg/dl con CPC.
b El riesgo afecta tanto a los hombres como a las mujeres, pero comienza antes en aqullos. Los hombres estn en
peligro a partir de los 45 aos, mientras que en las mujeres el riesgo comienza a partir de los 55 aos o como
consecuencia de una menopausia precoz sin tratamiento de reposicin de estrgenos.
Fuente: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute 1993.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

contenido calrico en el lugar de trabajo ofrecindoles la posibi-
lidad de consumir productos populares variados de sabor
agradable.
Dietas especiales
Existen dietas especiales para el tratamiento de ciertas enferme-
dades y trastornos. Adems, los programas de nutricin y las
formas de vida adecuados deben acompaarse de la modificacin
de la dieta en diversas etapas de la vida, como el embarazo y la
lactancia. Para el xito de estas dietas especiales es importante
reconocer la posibilidad de seguir diferentes estrategias. As pues,
para mantener el cumplimiento a largo plazo y conseguir que se
aprecien los beneficios, es necesario individualizar el plan de
dieta y adaptarlo a las necesidades personales.
Dieta baja en grasas, en grasas saturadas y en colesterol
Las dietas recomendadas en el tratamiento de los niveles elevados
de colesterol son las que comprenden una sola fase (30 % de calo-
ras en forma de grasas, 8-10 % de caloras en forma de grasas
saturadas y 300 miligramos de colesterol) y las que comprenden
dos fases (30 % de caloras en forma de grasas, 7 % de caloras en
forma de grasas saturadas, y 200 miligramos de colesterol) (NIH
1993b). Ambas estn destinadas a reducir de forma progresiva la
ingesta de grasas saturadas y de colesterol, y la de grasas totales.
Las principales fuentes de grasas en la dieta son la carne, las aves
de corral, los productos lcteos no desnatados y las grasas y los
aceites. En general, para la mayora de las personas de los pases
desarrollados, seguir la dieta en una sola fase significa reducir las
grasas totales y las grasas saturadas en cerca del 20-25 %, mien-
tras que la dieta en dos fases requiere una reduccin similar de las
grasas totales pero, adems, un descenso en las grasas saturadas
aproximado del 50 %. La dieta en una sola fase puede seguirse
fcilmente aplicando una o ms de las estrategias de reduccin de
grasas en la dieta, como la sustitucin por la carne magra, las
aves de corral y el pescado, las variedades con un contenido de
grasas ms alto, la sustitucin de los productos lcteos con toda la
grasa por los productos de leche desnatada y con bajo contenido
de grasas, el empleo de menos grasas en la preparacin de las
comidas y la adiccin de menos grasas a stas antes de consu-
mirlas (p. ej., mantequilla, margarina o aderezo para ensaladas)
(Smith-Schneider, Sigman-Grant y Kris-Etherton 1992). La dieta
en dos fases requiere una planificacin ms cuidadosa y una
educacin nutricional intensiva a cargo de un experto cualificado.
Dietas con un contenido muy bajo de grasas
Algunos expertos en nutricin recomiendan una dieta con un
20 % o menos de caloras en forma de grasas para prevenir
algunos cnceres que se han asociado a las dietas ricas en grasas
(Henderson, Ross y Pike 1991). Esta dieta es rica en frutas y
verduras, cereales, legumbres y productos lcteos desnatados. Las
carnes rojas pueden consumirse en pequeas cantidades, al igual
que las grasas y los aceites. Las comidas se preparan aadiendo
poca o ninguna grasa y se cocinan al horno, al vapor, cocidas o
hervidas.
Se ha demostrado la disminucin de la aterosclerosis con una
dieta que incluye una cantidad mnima de grasas saturadas (3 %
de caloras) y de grasas totales (10 % de las caloras), junto con
cambios importantes en la forma de vida (abandono del tabaco,
ejercicio y meditacin) (Ornish y cols. 1990). Esta dieta requiere
cambios sustanciales en la forma de vida (es decir, en la forma
habitual de cocinar), como adoptar hbitos en gran parte vege-
tarianos, comer poco o nada de carne, de pescado ni de aves de
corral, y tomar ms cereales, legumbres, fruta, verduras y
productos lcteos desnatados. Para seguirla puede ser necesario
comprar alimentos especiales (productos sin grasa) y evitar la
mayora de los que se venden preparados. Aunque representa
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
una opcin para algunas personas con un riesgo muy alto de
patologas cardiovasculares, sobre todo como alternativa al
tratamiento farmacolgico, requiere un alto grado de motiva-
cin y compromiso.
Dieta para trabajadores diabticos
Se recomienda prescribir una dieta individualizada basada en
factores metablicos y nutritivos y en la forma de vida (American
Dietetic Association 1944). En general, las protenas de la dieta
proporcionan entre el 10 y el 20 % de las caloras. Las grasas
saturadas deben aportar menos del 10 %. La distribucin del
resto de las necesidades energticas entre los carbohidratos y las
grasas vara segn el estado del paciente y debe basarse en la
concentracin hemtica de lpidos y de glucosa y en el peso que
se consideren ms idneos para la persona. En los individuos con
un peso ideal, o casi ideal, se recomienda que el 30 % de las calo-
ras sean aportadas en forma de grasas. En las personas con
sobrepeso, la reduccin del consumo total de grasas facilita la
disminucin del aporte calrico y, con ello, la prdida correspon-
diente de peso. En las personas con un nivel de triglicridos
elevado se recomienda una dieta con alto contenido de grasas
totales, sobre todo de grasas monoinsaturadas, junto con una
estrecha supervisin; las dietas ricas en grasas pueden prolongar o
15. PROTECCION Y PROMOCION
agravar la obesidad. El nuevo modelo para el tratamiento mdico
diettico de la diabetes incluye la evaluacin individual de los
parmetros metablicos y de la forma de vida y un plan de actua-
cin y de control de los resultados teraputicos.
DE LA SALUD
Dieta para el embarazo y la lactancia
Durante el embarazo y la lactancia, las necesidades nutritivas y
energticas son altas. En el embarazo, la dieta debe aportar las
caloras suficientes para que la embarazada gane peso de forma
adecuada (National Research Council 1989). Las caloras y los
nutrientes necesarios para conseguir el apoyo nutritivo mximo
en mujeres con perodos de embarazo y de lactancia repetidos
durante varios aos, en los que las necesidades nutritivas
aumentan como consecuencia de los embarazos mltiples y de
perodos de lactancia prolongados, pueden obtenerse con una
dieta que incluya los grupos de alimentos bsicos. Se recomienda
tambin a las mujeres embarazadas y a las lactantes la eleccin
de diversos tipos de cada grupo de alimentos, la toma de aperi-
tivos de forma regular y la ingesta de abundante fibra y lquidos.
El consumo de alcohol debe evitarse o, al menos, reducirse
sustancialmente durante el embarazo y la lactancia. Se reco-
mienda tambin a las mujeres embarazadas que utilicen la sal a
su gusto. Una dieta adecuada durante el embarazo y la lactancia
es esencial para garantizar el desarrollo y el crecimiento normal
del feto y del nio, as como la salud y el bienestar de la madre, y
debera fomentarse en los programas de educacin nutricional en
el lugar de trabajo y en las instalaciones de restauracin de la
empresa.
Intolerancia a la lactosa y sensibilidad al gluten
Un gran nmero de personas adultas, sobre todo las de ciertos
grupos tnicos, deben restringir la lactosa en su dieta por una
deficiencia de lactasas. La fuente principal de lactosa en la dieta
son los productos lcteos y las comidas que se preparan con ellos.
Es importante sealar que en numerosos medicamentos se utiliza
como excipiente lactosa, que, por tanto, puede ocasionar
problemas. En el escaso nmero personas con sensibilidad al
gluten (enfermedad celaca) hay que eliminar de la dieta los
alimentos que contengan gluten, es decir, el trigo, el centeno, la
cebada y la avena. Mientras muchos individuos con intolerancia
a la lactosa pueden tolerar pequeas cantidades de lactosa, sobre
todo con otros alimentos que no contengan este producto, las
personas con sensibilidad al gluten deben evitar cualquier comida
15.41 PROGRAMAS DE NUTRICION 15.41
 ASISTENCIA SANITARIA

que lo contenga. Las instalaciones de suministro interno de
comidas en el lugar de trabajo deben disponer de platos apro-
piados si alguno de los trabajadores sufre este trastorno.
Resumen
El lugar de trabajo es el contexto idneo para la aplicacin de
programas de nutricin encaminados a ensear los principios de
los hbitos dietticos saludables y a ponerlos en prctica. Existen
diversos programas para su aplicacin en el lugar de trabajo.
Adems de impartir clases y de ofrecer materiales educativos
sobre nutricin a todos los trabajadores, pueden dirigirse
programas especiales a los trabajadores de alto riesgo de desa-
rrollo de enfermedades crnicas o a grupos seleccionados basn-
dose en las caractersticas demogrficas. Para reducir el riesgo de
sufrir enfermedades crnicas se necesita el compromiso a largo
plazo de los trabajadores y de las empresas. Los programas
eficaces de nutricin en el lugar de trabajo reducen el riesgo de
enfermedades crnicas en pases de todo el mundo.
prcticos del mismo, reconociendo que la mera advertencia no
es suficiente. Al mismo tiempo, no se olvidan el terrible carcter
adictivo de la nicotina ni los problemas asociados al abandono
del tabaco. Se ha redactado con la esperanza de ofrecer un
enfoque de este complejo problema ms realista que algunos de
los que nos han precedido.
Consumo de tabaco en el lugar de trabajo
Son cada vez ms las compaas o empresas que relacionan los
hbitos insanos, como el consumo de tabaco, con el aumento de
Figura 15.14 Ejemplos de interacciones entre trabajo y
consumo de cigarrillos que provocan
enfermedades.

CONTROL DEL TABACO EN EL LUGAR TRABAJO EXPOSICION

INTERACCIN
ENTRE TABACO Y ENFERMEDAD
TRABAJO
DE TRABAJO
CONTROL DEL TABACO
Amianto, construccin Amianto Bronquitis crnica
Jon Rudnick y otros trabajos en Enfermedad
contacto con el pulmonar crnica
amianto
Introduccin
La concienciacin de los efectos desfavorables que se asocian al Fundicin de Hidrocarburos o Cncer de vejiga
aluminio polinucleados
consumo de cigarrillos ha ido aumentando desde el decenio de
1960, en que apareci el primer informe del Departamento de Industrias de aviacin, Ruido Prdida de audicin y
Sanidad de EE.UU. sobre el tema. Desde entonces, las actitudes minera y otras agudeza auditiva
ante el consumo de cigarrillos han ido hacindose cada vez ms
negativas y han llevado a la exigencia de imprimir advertencias Polvo de Bronquitis crnica
Cementos
en los paquetes y anuncios de tabaco, la prohibicin de la publi- cemento Enfermedad pulmonar
cidad de cigarrillos en la televisin en algunos pases, la instaura- obstructiva
cin de zonas de no fumadores en algunos lugares pblicos y la Fabricacin de cloro Cloro Enfermedad pulmonar
prohibicin completa del tabaco en otras. Los mensajes de salud obstructiva crnica
pblica bien fundados acerca de los peligros de los derivados del
tabaco se difunden cada vez ms, pese a los intentos de la indus- Minera del carbn Polvo de Enfermedad pulmonar
tria tabaquera por negar la existencia del problema. Las personas carbn obstructiva crnica
que intentan dejar el hbito gastan al ao grandes sumas de Fundicin de cobre Dixido de Enfermedad pulmonar
dinero. Para ayudar a los que tienen adiccin a la nicotina se han azufre obstructiva crnica
elaborado libros, cintas de audio, terapias de grupo, chicles de Arsnico o Cncer de pulmn
nicotina y parches cutneos, e incluso ordenadores de bolsillo,
Cereales Polvo de cereal Bronquitis crnica
todos con grados variables de xito. La validacin de los efectos Enfermedad pulmonar
cancergenos del tabaquismo pasivo o indirecto ha aadido obstructiva
impulso a los esfuerzos crecientes por controlar el consumo de
tabaco. Compuestos qumicos Cancergenos o Cncer de diversos
Con estos antecedentes, es natural que el consumo de tabaco orgnicos rganos y tejidos
en los centros de trabajo se haya convertido en un problema Corte de piedras, Polvo de slice Enfermedad pulmonar
creciente tanto para las empresas como para los trabajadores. Al fundicin obstructiva crnica
nivel ms bsico, el consumo de tabaco supone un riesgo de Textil Polvo de Obstruccin aguda
incendio. Desde el punto de vista de la productividad, el tabaco algodn, de las vas
es una distraccin o una molestia, segn el trabajador sea o no camo, lino respiratorias
fumador. El consumo de tabaco es una causa importante de Bronquitis crnica
morbilidad en la poblacin activa. Supone tanto una prdida de Minera del uranio y Radiacin alfa Cncer de pulmn
productividad, en forma de prdida de horas de trabajo por otros entornos (radn)
enfermedad, como una prdida econmica de los recursos de la radiactivos
compaa o empresa a causa del aumento progresivo de los
costes relacionados con la salud. Adems, el tabaco ejerce una Soldadura Gases irritantes, Bronquitis crnica
interaccin aditiva o multiplicativa con otros riesgos ambientales vapores metlicos, Enfermedad pulmonar
presentes en algunos centros de trabajo, incrementando signifi- polvo (radn) obstructiva
cativamente el riesgo de muchas enfermedades profesionales Fuente: Organizacin Mundial de la Salud 1992.
(Figura 15.14). = Aditiva = Multiplicativa = Probablemente multiplicativa
Este artculo trata de la justificacin del control del tabaco en
los centros de trabajo y propone una actitud y un enfoque

15.42 CONTROL DEL TABACO ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO


los gastos de explotacin, y muchas las que han adoptado
medidas para reducir el exceso de costes asociados a los trabaja-
dores que fuman. El coste de las indemnizaciones por motivos de
salud de las personas que consumen al menos un paquete de
tabaco al da es un 18 % ms alto que el de los no fumadores,
segn un estudio sobre el efecto de los distintos riesgos relacio-
nados con el estilo de vida efectuado por la Ceridian Corpora-
tion, una empresa de servicios tecnolgicos con domicilio en
Minneapolis, Minnesota. Segn este estudio (Lesmes 1993), los
grandes fumadores pasan un 25 % ms das hospitalizados y sus
probabilidades de recibir indemnizaciones por razones de salud
superiores a 5.000 dlares anuales son un 29 % mayores que las
de los no fumadores.
El efecto del tabaco en la salud de la poblacin y en el sistema
sanitario no tiene equivalentes (US Department of Health and
Human Services 1989). Segn la World Health Association
(1992), el tabaco mata al menos a tres millones de personas al
ao en todo el mundo: en los pases en los que es un hbito esta-
blecido, provoca alrededor del 90 % de todas las muertes por
cncer de pulmn, el 30 % de todos los cnceres, ms del 80 %
de todos los casos de bronquitis crnica y enfisema y entre el
20 y el 25 % de todas las muertes por infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular. Tambin pueden atribuirse a l otros
muchos trastornos nocivos para la salud, como las enfermedades
respiratorias, la lcera pptica y las complicaciones de la gesta-
cin. El tabaco sigue siendo la causa ms importante de morta-
lidad evitable en Estados Unidos, hasta tal punto que provoca
alrededor de la sexta parte de las muertes totales (Davis 1987).
El efecto combinado del tabaco y de los riesgos profesionales
ha quedado demostrado por las importantes diferencias de
morbilidad de los fumadores y no fumadores de muchas profe-
siones. La interaccin de los tipos de peligros aumenta el riesgo
de muchos trastornos, sobre todo de las enfermedades obstruc-
tivas crnicas del pulmn, del cncer de pulmn, de las enfer-
medades cardiovasculares y de distintas discapacidades
(Figura 15.14).
En distintas publicaciones tcnicas se hallan bien establecidas
las complicaciones mejor conocidas de la exposicin a los peli-
gros relacionados con el tabaco. Recientemente, se ha prestado
una gran atencin a los aspectos siguientes:
Riesgos para la mujer. Cambio del metabolismo de los estrgenos,
trastornos menstruales, menopausia precoz, concepcin tarda
o infertilidad, cncer de cuello uterino.
Riesgos maternofetales. Aborto espontneo, embarazo ectpico,
alteraciones de la placenta, placenta previa, abruptio
placentae, hemorragia vaginal, mortalidad fetal, parto pretr-
mino, retraso del desarrollo fetal, bajo peso al nacimiento,
anomalas congnitas e hipoxia crnica.
Complicaciones infantiles. Mayor mortalidad neonatal, sndrome
de muerte sbita del lactante (SMSL), alteracin del desarrollo
fsico e intelectual.
Tabaquismo pasivo e indirecto (TPI)
El consumo de tabaco no slo resulta peligroso para el fumador,
sino tambin para los no fumadores. El TPI constituye un riesgo
especial para quienes trabajan en un ambiente cerrado. Como
seala la Organizacin Mundial de la Salud (1992), en los pases
desarrollados el consumo de tabaco es el principal contaminante
del aire interior y suele encontrarse a concentraciones mayores
que las de otros contaminantes atmosfricos. Resulta especial-
mente inconveniente para las personas que sufren problemas de
salud preexistentes, como asma, bronquitis, enfermedades cardio-
vasculares, alergias o infecciones de las vas respiratorias altas.
Tambin supone un reto molesto para los que han dejado de
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
fumar recientemente y estn intentando persistir en su
abstinencia.
El Instituto Nacional de Salud y Seguridad en el Trabajo
(NIOSH) de los Estados Unidos ha llegado a la conclusin
siguiente (1991):
El TPI es un carcingeno potencial.
La exposicin al TPI debe reducirse a la concentracin
mnima posible.
Las empresas deben reducir al mnimo la exposicin laboral al
TPI utilizando todas las medidas de control posibles.
El control ms eficaz y completo de la exposicin de los traba-
jadores al TPI se consigue eliminando el tabaco de los lugares
de trabajo.
Las empresas deben prohibir el consumo de tabaco en los
lugares de trabajo y no dar incentivos a quienes no cumplan
las normas.
Excepto en los casos en que la legislacin prohbe el tabaco en el
lugar de trabajo, la proteccin de los no fumadores frente a los
riesgos para su salud que se asocian a la exposicin al TPI sigue
siendo un serio problema para muchos trabajadores de los
sectores pblico y privado. Los fumadores, incitados por la indus-
tria del tabaco, afirman que fumar es un derecho personal, pese a
15. PROTECCION Y PROMOCION
que la eliminacin del humo de los lugares de trabajo exige
mejorar los servicios de ventilacin, con el consiguiente gasto. Los
precedentes legales han establecido la obligacin de estas ltimas
de ofrecer lugares de trabajo libres de riesgos tales como el TPI y
los tribunales de algunos pases han considerado que las empresas
DE LA SALUD
son responsables de los efectos desfavorables para la salud del
TPI durante el trabajo.
Las encuestas sobre conocimientos y actitudes de la poblacin
en relacin con los riesgos del TPI y la conveniencia de
restringir el consumo de tabaco en los lugares de trabajo revelan
que tanto los fumadores como los no fumadores demuestran una
preocupacin creciente por este tipo de exposicin y un mayor
apoyo a las medidas restrictivas (American Lung Association
1992). Se han adoptado un nmero cada vez mayor de orde-
nanzas y disposiciones limitando el consumo de tabaco en los
lugares de trabajo pblicos y privados (Corporate Health Poli-
cies Group 1993).
Efecto del consumo de tabaco en los costes de las
empresas
Histricamente, las actividades de las empresas para reducir el
consumo de tabaco en el lugar de trabajo se han debido a
problemas relacionados con los costes y la prdida de producti-
vidad asociados a dicho consumo. Distintos estudios han compa-
rado los costes asociados con los trabajadores fumadores y no
fumadores. Por ejemplo, en una investigacin sobre los trabaja-
dores de un plan de seguro sanitario a gran escala, los fumadores
presentaban, como promedio, mayores gastos de atencin mdica
ambulatoria (122 frente a 75 dlares), unos costes mdicos asegu-
rados ms altos (1.145 frente a 762 dlares), un mayor nmero de
ingresos hospitalarios por 1.000 trabajadores (174 frente a 76), un
mayor nmero de das de hospitalizacin por 1.000 trabajadores
(800 frente a 381) y una mayor duracin media de la hospitaliza-
cin (6,74 frente a 5,03 das) (Penner y Penner 1990).
Otro estudio, efectuado durante un perodo de tres aos y
medio por Dow Chemical Company en un total de 1.400 traba-
jadores (Fishbeck 1979), demostr que los fumadores faltaban al
trabajo 5,5 das ms al ao que los no fumadores y costaban a la
empresa 650.000 dlares anuales per capita slo en exceso de
salarios. Esta cifra no comprenda los costes sanitarios adicio-
nales. A ello debe aadirse que los fumadores tenan 17,4 das
de baja por enfermedad al ao, en comparacin con los 9,7 das
de los no fumadores. Asimismo, la frecuencia de los trastornos
15.43 CONTROL DEL TABACO 15.43
 ASISTENCIA SANITARIA
circulatorios era doble en los primeros y la de neumona, triple;
tenan un 41 % ms de bronquitis y enfisema y un 76 % ms de
enfermedades respiratorias de todos los tipos. Por cada dos no
fumadores que fallecieron durante el perodo de estudio,
murieron siete fumadores.
Un estudio de United States Steel Corporation demostr que
los trabajadores que fumaban perdan ms das de trabajo que
los que nunca haban fumado. Tambin revel que, en todos los
grupos de edad y a medida que aumentaba el nmero de ciga-
rrillos consumidos por los fumadores confirmados, ascenda
asimismo el nmero de ausencias por enfermedad. Adems, los
varones fumadores de ms de dos paquetes al da tenan casi dos
veces ms absentismo que sus compaeros no fumadores. En un
estudio sobre la magnitud en que los factores de riesgo indivi-
duales contribuyen a los costes por discapacidad total y atencin
sanitaria de una empresa industrial con varios centros de
trabajo, los fumadores tenan un 32 % ms de absentismo y un
exceso de costes anuales por enfermedad de 960 dlares per
capita (Bertera 1991).
El informe anual de la Comisin sobre la Atencin Sanita-
ri ade los Trabajadores del estado de Kansas seal que los
fumadores tenan un 33 % ms de hospitalizaciones que los
no fumadores (106,5 frente a 71,06 hospitalizaciones por
1.000 personas). Los pagos totales por indemnizaciones per
capita ascendieron a 282,62 dlares ms en el caso de los fuma-
dores, en comparacin con los no fumadores.
Estos y otros resultados similares han llevado a algunas
empresas de Estados Unidos a aplicar a sus empleados fuma-
dores un recargo de las plizas de los seguros de enfermedad a
fin de cubrir los mayores gastos asociados. Resinoid Engineering
Corporation dej de contratar a trabajadores fumadores en su
planta de Ohio porque sus indemnizaciones por enfermedad
eran 6.000 dlares ms altas por empleado y ao que las de los
no fumadores. En Chicago, se impidi una maniobra similar
porque la legislacin estatal prohbe la discriminacin laboral
por razn del estilo de vida.
Otras empresas, usando la zanahoria ms que el palo, escuelas y en el transporte pblico (OMS 1992).
han ofrecido incentivos econmicos o de otro tipo a los trabaja-
dores que consigan dejar de fumar. Un enfoque muy extendido
consiste en refinanciar la matrcula exigida para participar en un
programa de abandono del tabaco a los que lo hayan completa-
do con xito o, ms estrictamente, a los que sigan sin fumar du-
rante un perodo definido de tiempo despus de haber
completado el curso.
Adems de los mayores costes de atencin sanitaria y de los
costes relacionados con la prdida de productividad por enfer-
medad de los fumadores, existen otros costes asociados al consu-
mo de tabaco que dependen de la productividad perdida
durante los descansos para fumar, los mayores costes del seguro
contra incendios y de los mayores costes generales de limpieza.
Por ejemplo, Air Canada comprob un ahorro de unos 700.000
dlares anuales al no tener que limpiar los ceniceros y poder re-
ducir la frecuencia de limpieza general de sus aviones de seis a
nueve meses despus de poner en prctica su poltica de prohibi-
cin del tabaco (OMS 1992).
Un estudio de Kristein (1983) diseado para tomar en consi-
deracin el incremento total de costes relacionados con el taba-
co obtuvo un total de 1.300 dlares por fumador y ao (ajustado
a dlares de 1993). El autor coment tambin la existencia de
otras reas de exceso de costes, en especial las correspondientes
a un mayor nivel de mantenimiento de ordenadores y otros
equipos sensibles y a la instalacin y mantenimiento de los siste-
mas de ventilacin. A ello aadi otros costes debidos a la inefi-
cacia y los errores, de acuerdo con la bibliografa reconocida, en
relacin con los efectos del aumento de las concentraciones de
monxido de carbono de los fumadores, la irritacin ocular, el
15.44 CONTROL DEL TABACO
menor nivel medido de atencin, de capacidad cognitiva y de
capacidad de esfuerzo.
Polticas y reglamentos sobre el consumo de
tabaco
En el decenio de 1980 se produjo un notable aumento del
nmero de disposiciones legales y polticas privadas destinadas a
reducir el consumo de tabaco en el lugar de trabajo. Algunas
corresponden slo a los centros oficiales que, junto a los centros
de trabajo en los que hay nios, suelen tomar la delantera en este
campo. Otras afectan tanto a los centros oficiales como a los
privados. Se caracterizan por la prohibicin total del tabaco, la
limitacin del consumo en las zonas comunes, como los come-
dores y las salas de reunin, la posibilidad de fumar slo en reas
especialmente destinadas a este fin, y la exigencia de modifica-
ciones para respetar los intereses de fumadores y no fumadores,
aunque dando primaca a estos ltimos.
Algunos programas regulan el consumo de tabaco en los
lugares de trabajo en los que existen materiales peligrosos. Por
ejemplo, en 1976, Noruega prohibi destinar fumadores a zonas
en las que pudieran verse expuestos al amianto. En 1988,
Espaa prohibi fumar en cualquier lugar en que la combina-
cin del tabaco y los riesgos laborales pudiera producir mayores
riesgos para la salud de los trabajadores. En este pas tambin
est prohibido fumar en cualquier lugar en que se hallen
presentes mujeres embarazadas. Otros pases que han tomado
medidas legales para restringir el consumo de tabaco en los
lugares de trabajo son Costa Rica, Cuba, Dinamarca, Islandia e
Israel (OMS 1992).
Con frecuencia cada vez mayor, las disposiciones relativas al
consumo de tabaco en los centros de trabajo se encuadran en
una normativa ms amplia que afecta a los lugares pblicos. As
ocurre en Nueva Zelanda, Noruega y Suecia, mientras que
Blgica, Pases Bajos e Irlanda prohben fumar en casi todos los
lugares pblicos. La legislacin francesa de 1991 prohbe fumar
en cualquier zona de uso colectivo, particularmente en las
En Estados Unidos y Canad, aunque los organismos fede-
rales han adoptado polticas de control del tabaco, han sido los
estados, provincias y municipios los que han promulgado dispo-
siciones al respecto. En 1989, 45 estados de EE.UU. haban
adoptado normas limitando el consumo de tabaco en los lugares
pblicos, mientras que otros 19 estados y el distrito de Columbia
haban prohibido tambin fumar en los lugares de trabajo
privados (Bureau of National Affairs 1989). En el estado de
California se ha presentado un proyecto de ley que prohbe
fumar en todas las zonas de trabajo cubiertas y obliga a las
empresas a tomar medidas razonables para impedir que fumen
los visitantes (Maskin, Connelly y Noonan 1993). Desde hace
algn tiempo, la Administracin de Salud y Seguridad en el
Trabajo del Departamento de Trabajo de EE.UU. est valo-
rando la normativa sobre el TPI en los centros de trabajo, como
txico independiente y como componente del aire ambiental
(Corporate Health Policies Group 1993).
Otro incentivo para que las empresas reduzcan el consumo de
tabaco en el lugar de trabajo procede de las sentencias sobre
discapacidad secundaria a la exposicin al TPI. En 1982, un
tribunal federal de apelacin reconoci a una trabajadora el
derecho a la jubilacin por incapacidad por haberse visto obli-
gada a trabajar en un ambiente cargado de humo (Parodi contra
Veterans Administration 1982). De igual modo, se ha recono-
cido a algunos trabajadores el derecho a indemnizacin por
sufrir reacciones adversas al humo de tabaco durante sus horas
de trabajo. De hecho, William Reilly, antiguo administrador de
la Agencia de Proteccin del Medio Ambiente de Estados
Unidos (EPA), ha manifestado su esperanza de que la amenaza
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

de responsabilidad empresarial planteada por el reciente recono-
cimiento del TPI como importante riesgo para la salud por la
EPA evite al gobierno la necesidad de seguir adoptando regla-
mentos federales (Noah 1993).
Otro factor que favorece la creacin de polticas limitativas
del consumo de tabaco en los lugares de trabajo es el cambio de
las actitudes de la poblacin, que refleja: (1) el reconocimiento
de la progresiva acumulacin de pruebas cientficas sobre los
riesgos del humo de los cigarrillos tanto para los fumadores
como para los no fumadores, (2) el descenso de la prevalencia
del consumo de tabaco, (3) el descenso de la aceptacin social
del tabaco y (4) la mayor conciencia de los derechos de los no
fumadores. La American Lung Association (1992) ha registrado
un incremento constante del porcentaje global de adultos favo-
rables a la limitacin del consumo de tabaco en los lugares de
trabajo, que ha pasado del 81 % de 1983 al 94 % de 1992, en
tanto que los que defienden la prohibicin total han aumentado
del 17 % al 30 % y los que rechazan cualquier prohibicin han
descendido del 15 % al 5 %.
Los sindicatos apoyan cada vez ms las polticas de control del
tabaco en sus negociaciones con las empresas (Corporate Health
Policies Group 1993).
Las encuestas ms recientes efectuadas en EE.UU. demues-
tran una clara tendencia no slo a la adopcin de limitaciones al
consumo de tabaco, sino tambin su carcter progresivamente
restrictivo (Bureau of National Affairs 1986, 1991). El porcen-
taje de empresas que han adoptado polticas de este tipo ha
aumentado del 36 % de 1986 al 85 % de 1991 y, durante el
mismo perodo, se ha producido un incremento de 16 veces en el
porcentaje de prohibiciones totales (Bureau of National Affairs
1991; Coalition on Smoking and Health 1992).
Programas de abandono del tabaco
Los lugares de trabajo son entornos cada vez ms habituales de
las actividades de educacin y promocin de la salud. Una
encuesta tomada de uno de varios estudios citados (Coalition on
Smoking and Health 1992) indica que el 35,6 % de las empresas
ofrecen algn tipo de ayuda para dejar de fumar. Otro estudio
revela que las polticas antitabaco tienden tambin a prestar
apoyo a las personas que lo intentan. Por tanto, la poltica antita-
baco tambin debe ser considerada como un elemento impor-
tante de los programas de abandono del tabaco.
Los mtodos para abandonar el consumo de tabaco se dividen
en dos categoras:
Mtodos no asistidos, que no utilizan tcnica especial alguna:
reducir poco a poco el nmero de cigarrillos diarios, consumir
cigarrillos bajos en alquitrn o nicotina, dejar de fumar junto a
otros amigos, parientes o conocidos, usar filtros o boquillas
especiales, usar otros productos de venta libre o sustituir los
cigarrillos por otros derivados del tabaco (rap, tabaco de
mascar, pipa o cigarro puro).
Mtodos asistidos, que implican la asistencia a un programa o
curso pagado o gratuito o la consulta a un profesional de la
salud mental, la hipnosis, la acupuntura o el uso de chicles o
parches de nicotina.
La eficacia de estos distintos mtodos es objeto de gran contro-
versia, debida en gran parte a las dificultades y costes asociados
con el seguimiento a largo plazo y al evidente inters de sus
promotores por defender sus programas y productos. Otra limita-
cin importante se refiere a la posibilidad de comprobar el estado
de los participantes en los programas con respecto al tabaco
(Elixhauser 1990). Los anlisis de saliva para medir la cotinina,
un metabolito de la nicotina, son un indicador objetivo eficaz de
si el individuo ha fumado recientemente, pero resultan modera-
damente laboriosos y costosos y, por tanto, no se usan con
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
carcter habitual. En consecuencia, hay que depender de la fiabi-
lidad, cuestionable, de los informes del propio sujeto acerca del
xito o el fracaso del abandono o reduccin del tabaco. Estos
problemas hacen que resulte sumamente difcil comparar los
distintos mtodos entre s o incluso utilizar correctamente los
grupos de control.
Pese a todos estos problemas, pueden extraerse dos conclu-
siones generales. En primer lugar, las personas que consiguen
dejar de fumar son, en gran parte, las que lo hacen por s solas, a
menudo tras numerosos intentos anteriores. En segundo lugar, si
dejamos aparte el enfoque duro individual, parece que son las
actuaciones mltiples combinadas las que mayor xito consi-
guen, particularmente cuando van acompaadas de una ayuda
en el mantenimiento de la abstinencia y de un refuerzo del
mensaje para abandonar el tabaco (Bureau of National Affairs
1991). La importancia de este ltimo factor ha sido confirmada
en un estudio (Sorenson, Lando y Pechacek 1993) en el que se
demostr que la tasa global de abandonos ms elevada corres-
ponda a los fumadores que trabajaban junto a una gran propor-
cin de no fumadores y a los que se peda a menudo que dejaran
de fumar. Aun as, la tasa de abandono a los seis meses era slo
del 12 %, en comparacin con el 9 % en el grupo de control.
Evidentemente, no debe esperarse que los programas de aban-
15. PROTECCION Y PROMOCION
dono del tabaco en general produzcan resultados positivos
espectaculares, sino que, por el contrario, han de ser conside-
rados como programas que requieren un esfuerzo persistente y
paciente dirigido hacia ese objetivo.
Algunos programas de abandono del tabaco en los lugares de
DE LA SALUD
trabajo parten de planteamientos demasiado simples o ingenuos,
mientras que otros carecen de un compromiso y determinacin
a largo plazo. Las empresas lo han intentado todo, desde la mera
restriccin del consumo de tabaco a zonas definidas hasta el
anuncio repentino y autcrata de la prohibicin total del tabaco,
o la oferta de programas costosos e intensivos (aunque, a
menudo, de corta duracin) contratados con terceros. El
problema y el reto consisten en lograr un centro de trabajo en el
que no se fume sin sacrificar el estado de nimo y la producti-
vidad de los trabajadores.
En la seccin siguiente se presenta un enfoque que incluye
nuestros conocimientos actuales sobre las dificultades a las que
se enfrentan las personas que desean dejar de fumar y la actitud
empresarial que sera necesario adoptar para lograr de la mejor
manera posible el objetivo de lograr un centro de trabajo sin
tabaco.
Un enfoque alternativo a la prohibicin del
tabaco en el lugar de trabajo
La experiencia demuestra que la simple oferta de programas para
dejar de fumar no basta para conseguir el objetivo de un centro
de trabajo sin tabaco, porque la mayora de los trabajadores no
participarn en ellos. En un momento dado, slo un 20 % de los
fumadores estn dispuestos a dejar de fumar y nicamente una
minora de entre ellos se apuntar a un programa de abandono.
El 80 % restante que no quieren dejar de fumar o que no creen
que puedan hacerlo cuando la empresa establezca la prohibicin
se limitarn a fumar al aire libre, en las zonas designadas o en
algn lugar fuera del edificio durante sus horas de trabajo. Este
problema del 80 % (el 80 % de los fumadores no van a recibir
ayuda y ni siquiera van a considerar su participacin en el
programa si ste es lo nico que se les ofrece) tiene mltiples
efectos negativos en las relaciones con la empresa, la producti-
vidad, los costes de explotacin y los costes relacionados con la
salud.
Addiction Management Systems, organizacin domiciliada en
Toronto, Canad, ha diseado un enfoque alternativo que ha
resultado eficaz y que se basa en el conocimiento de que el
15.45 CONTROL DEL TABACO 15.45
 ASISTENCIA SANITARIA
cambio y la modificacin del comportamiento son un proceso
que puede planificarse y gestionarse utilizando tcnicas organi-
zativas y conductistas. Consiste en considerar el control del
consumo del tabaco en los centros de trabajo de la misma forma
que los otros grandes cambios de procedimiento o de poltica de
la empresa, en los que la gerencia toma sus decisiones tras
recibir la informacin oportuna de los representantes de los
trabajadores. El cambio controlado se consigue respaldando a
los directivos responsables de supervisar el cambio y transfor-
mando a los fumadores en participantes positivos en ese cambio,
proporcionndoles las herramientas necesarias para adaptarse
al nuevo entorno sin tabaco, aunque sin exigirles que dejen de
fumar. El aspecto central es la participacin y la educacin de
todos los afectados por la poltica de cambio, mediante un
proceso de comunicacin y de construccin de equipos.
El proceso real de transicin al establecimiento de un lugar de
trabajo en el que est prohibido el consumo de tabaco comienza
con el anuncio de cambio de poltica y el inicio de un perodo de
transicin de varios meses de duracin. En trminos del
comportamiento, la poltica prevista acta como estmulo para
el cambio y crea un nuevo ambiente en el que el mayor inters
de los fumadores ser adaptarse a ese nuevo entorno.
El anuncio del cambio de poltica va seguido de un programa
de comunicacin destinado a todos los trabajadores, pero
centrado en dos grupos principales: los supervisores, que deben
ejecutar y vigilar la nueva poltica antitabaco, y los fumadores,
que deben aprender a adaptarse al nuevo entorno. Una parte
importante del programa de comunicacin consiste en hacer
conscientes a los fumadores de que, si bien no se les va a exigir
que dejen de fumar si no lo desean, debern cumplir las nuevas
normas que prohben fumar en el lugar de trabajo durante la
jornada laboral. Todos los trabajadores deben recibir la infor-
macin sobre la nueva poltica y los futuros cambios.
Durante el perodo de transicin, los supervisores reciben
materiales informativos y siguen un programa de formacin que
les permita entender los cambios de poltica y prever las
preguntas, problemas e inconvenientes a los que debern enfren-
tarse durante la fase de cambio o despus. Como grupo ms
directamente afectado cuando la poltica se establezca, se
consulta a los fumadores acerca de sus necesidades especficas y
se les imparte su propio programa de formacin. Este va desti-
nado a familiarizarles con un programa voluntario de autoayuda
para control del tabaco que contiene distintas opciones y elec-
ciones que permiten entender el programa y aprender a modi-
ficar el hbito a fin de abstenerse de fumar durante la jornada
laboral, como exigir la nueva poltica cuando se aplique. De
este modo, cada trabajador puede personalizar el programa y
definir el xito en sus propios trminos, tanto si deja de fumar
como si aprende a no hacerlo durante las horas de trabajo. En
consecuencia, el resentimiento queda neutralizado y la transi-
cin al establecimiento de un lugar de trabajo libre de tabaco se
convierte en un factor motivador positivo para el individuo.
El resultado final de este enfoque es que, cuando llega la fecha
efectiva de implantar la nueva poltica, la transicin se consigue
sin traumatismos, es simple y tiene xito, porque se han cons-
truido los cimientos, se ha realizado la comunicacin y todos los
afectados entienden lo que va a suceder y poseen los medios
para efectuar el cambio.
Lo ms importante, desde un punto de vista organizativo, es
que el cambio se haga de forma que pueda mantenerse con una
aportacin mnima de la gerencia. Tambin es importante que
el efecto del aprendizaje de los fumadores del grupo del 80 %
a gestionar su problema tienda a multiplicarse y les lleve a
abandonar por completo el tabaco. Por ltimo, adems de los
efectos beneficiosos sobre el bienestar y la moral de los trabaja-
dores que participan activamente en la transicin al
15.46 CONTROL DEL TABACO
establecimiento de un entorno sin tabaco, la organizacin
consigue beneficios a largo plazo en trminos de aumento de la
productividad y disminucin de los costes relacionados con la
atencin sanitaria.
Evaluacin de la eficacia
Al evaluar la eficacia del programa, es preciso tener en cuenta
dos criterios distintos. El primero es si el lugar de trabajo se ha
convertido realmente en un entorno sin tabaco. El xito con
respecto a este objetivo es relativamente fcil de medir: se basa en
los informes peridicos de los supervisores sobre las infracciones
de la poltica general durante las horas de trabajo, el seguimiento
de las quejas de otros trabajadores y los resultados de las inspec-
ciones imprevistas para comprobar la presencia o ausencia de
colillas, cenizas o humo de tabaco.
La segunda medida del xito, y la ms difcil de determinar, es
el nmero de trabajadores que dejan de fumar realmente y que
mantienen esta abstinencia. Aunque la postura ms prctica
quiz sea la que se refiere tan slo al consumo de tabaco en el
lugar de trabajo, este xito limitado implica mejores beneficios a
largo plazo, particularmente en lo que concierne a la reduccin
de las enfermedades y de los costes de asistencia sanitaria.
Aunque los anlisis peridicos del contenido en cotinina de la
saliva destinados a identificar a los fumadores seran la forma
ms eficaz y objetiva de evaluar el xito a largo plazo del
programa, esta medida no slo es compleja y costosa, sino que,
adems, plantea numerosas cuestiones ticas y legales relacio-
nadas con la intimidad de los trabajadores. Un compromiso
puede consistir en usar cuestionarios annimos anuales o semes-
trales en los que se pregunte si los hbitos del individuo con
respecto al tabaco han sufrido alguna modificacin y durante
cunto tiempo han mantenido su abstinencia del tabaco,
sondeando al mismo tiempo los posibles cambios de la actitud
ante la poltica y el programa. Estos cuestionarios tienen la
ventaja aadida de ser un medio para reforzar el mensaje antita-
baco y mantener las puertas abiertas para que los todava fuma-
dores puedan plantearse abandonar el hbito.
La evaluacin final a largo plazo valora el absentismo, las
enfermedades y los costes de asistencia sanitaria de los trabaja-
dores. Cualquier cambio que se produzca ser inicialmente sutil,
pero a lo largo de los aos debe adquirir una significacin
acumulativa. Otro reflejo a largo plazo del xito del programa
podra ser el total de indemnizaciones por muerte pagadas antes
de la edad normal de jubilacin. Como es natural, todos estos
datos deben ajustarse a ciertos factores, como los cambios en la
plantilla, las caractersticas de los trabajadores, tales como su
edad y su sexo, y otros elementos que influyen en la organiza-
cin. El anlisis de estos datos est, desde luego, sujeto a las
reglas de la estadstica y probablemente slo sea vlido en orga-
nizaciones que disponen de plantillas grandes y estables y de una
capacidad suficiente de obtencin, almacenamiento y estudio de
los datos.
Control del consumo de tabaco en todo el mundo
Cada vez est ms extendida en todo el mundo la opinin reacia
a soportar la carga del consumo de cigarrillos y de la adiccin a
la nicotina, debido a sus efectos en el bienestar y la productividad
del hombre, en la salud y en los costes de atencin sanitaria y en
la salud econmica de las poblaciones activas y las naciones. As
lo demuestra la creciente participacin de los pases en el Da
Mundial sin Tabaco patrocinado cada mes de mayo por la Orga-
nizacin Mundial de la Salud desde 1987 (OMS 1992).
El objetivo de este acontecimiento no es slo pedir a la gente
que deje de fumar durante un da, sino tambin despertar el
inters por el control del consumo de tabaco en las organiza-
ciones pblicas y privadas y promover las medidas de presin
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Tabla 15.3 Temas del Da mundial sin tabaco.
1992 Lugares de trabajo sin tabaco: ms seguros y saludables
1993 Servicios de salud: nuestra ventana a un mundo sin tabaco
1994 Los medios de comunicacin y el tabaco: difundir el mensaje de salud
1995 La economa del tabaco: el tabaco cuesta ms de lo que usted piensa
1996 Deporte y arte
1997 Las Naciones Unidas y los organismos especializados contra el tabaco
para la adopcin de leyes, normas o reglamentos a favor de las
sociedades sin tabaco. Se confa asimismo en que los organismos
pertinentes se decidan a investigar determinados temas, publicar
informacin o iniciar actividades. Para ello, cada Da Mundial
sin Tabaco tiene un lema especfico (Tabla 15.3); de inters espe-
cial para los lectores de este artculo es el lema de 1992:
Lugares de trabajo sin tabaco: ms seguros y ms saludables.
Un problema que empieza a ser reconocido es el del aumento
del consumo de cigarrillos en los pases en vas de desarrollo, en
los que, a travs de las tcnicas de comercializacin utilizadas
por la industria del tabaco, se incita a la poblacin a considerar
este consumo como un signo de progreso y de status social.
Conclusin
Cada vez son reconocidos y aceptados en mayor grado (excepto
por la industria tabaquera) los efectos desfavorables del consumo
de cigarrillos en las personas y las sociedades. Las polticas y
programas ejecutados en los centros de trabajo pueden ejercer
una influencia muy positiva en el comportamiento de los trabaja-
dores que fuman, respaldada por la presin de los compaeros
que no lo hacen. Sin embargo, el consumo de tabaco contina
disfrutando de difusin y aceptacin social. Un problema especial
es que muchos jvenes se hacen adictos a la nicotina muchos aos
antes de alcanzar su edad laboral.
El lugar de trabajo es un campo excepcionalmente til para
combatir este peligro para la salud. Las polticas y programas
ejecutados en los centros de trabajo pueden ejercer una
influencia muy positiva en el comportamiento de los trabaja-
dores que fuman, respaldada por la presin de los compaeros
que no lo hacen. Una organizacin prudente no slo compren-
der que el control del consumo de tabaco en el lugar de trabajo
sirve a sus propios intereses en lo que se refiere a la responsabi-
lidad legal, el absentismo, la produccin y los costes relacionados
con la salud, sino que tambin reconocer que puede ser un
asunto de vida o muerte para sus trabajadores.
LOS PROGRAMAS DE CONTROL DEL
TABACO EN MERRILL LYNCH AND
COMPANY, INC.: ESTUDIO DE CASO
CONTROL DEL TABACO: MERRILL LYNCH
Kristan D. Goldfein
En 1990, el gobierno de Estados Unidos demostr su enrgico
respaldo de los programas de promocin de la salud en los
centros de trabajo con la publicacin de Healthy People 2000, en el
que se establecan los Objetivos Nacionales para la Promocin de la
Salud y la Prevencin de la Enfermedad para el Ao 2000 (US Public
Health Service 1991). Uno de estos objetivos consiste en
aumentar el porcentaje de centros de trabajo que ofrezcan
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
actividades de promocin de la salud a sus trabajadores para el
ao 2000, preferiblemente en el marco de un programa global
de promocin de la salud de los empleados (objetivo 8.6).
Adems, otros dos objetivos sealan, especficamente, la nece-
sidad de prohibir o limitar en gran medida el consumo de tabaco
en los puestos de trabajo, elevando el porcentaje de centros que
dispongan de una poltica propia al efecto (objetivo 3.11) y
promulgando leyes estatales generales sobre pureza del aire en los
recintos cerrados (objetivo 3.12).
En respuesta a estos objetivos y al inters de sus trabajadores,
Merrill Lynch and Company, Inc. (en adelante, Merrill Lynch)
dise su programa El bienestar y usted para los empleados
de sus oficinas en la ciudad de Nueva York y en el estado de
Nueva Jersey. Merrill Lynch es una compaa dedicada al aseso-
ramiento y gestin de recursos financieros que ocupa una posi-
cin destacada en este campo, y que tiene como clientes tanto
personas fsicas como empresas. Sus 42.000 trabajadores en ms
de 30 pases prestan servicios que abarcan la suscripcin, contra-
tacin e intermediacin en valores, la banca de inversin, la
contratacin en divisas, mercancas y derivados, el negocio
bancario y de prstamos, y la venta de seguros y servicios de
reaseguros. Su plantilla presenta grandes diferencias desde el
punto de vista de la raza, la nacionalidad y los niveles educativos
15. PROTECCION Y PROMOCION
y salarial. Casi la mitad de sus trabajadores trabajan en las
oficinas centrales del rea metropolitana de Nueva York (que
incluye parte de Nueva Jersey) y en dos centros de Florida y
Colorado.
DE LA SALUD
Programa El bienestar y usted de Merrill
Lynch
El programa El bienestar y usted est adscrito al departamento
de Servicios de Atencin a la Salud y su gestin se ha encomen-
dado a un educador sanitario con ttulo de doctorado que
depende del director mdico. Su plantilla bsica est compuesta
por el gerente y un ayudante a tiempo completo, y se completa
con mdicos, enfermeras y asesores de asistencia al personal y
con consultores externos segn las necesidades.
En 1993, su primer ao de funcionamiento, ms de
9.000 trabajadores, equivalentes al 25% aproximadamente de la
plantilla, participaron en las distintas actividades del programa,
entre ellas las siguientes:
Programas de autoayuda y de informacin escrita, que
comprendieron la distribucin de folletos sobre numerosos
temas relacionados con la salud y asimismo de una gua de
salud personal de Merrill Lynch diseada para alentar a los
trabajadores a someterse a las pruebas, vacunas y orientaciones
que necesiten para conservar la salud.
Seminarios y talleres educativos, sobre temas de inters
general, tales como el abandono del tabaco, la gestin del
estrs, el SIDA y la enfermedad de Lyme.
Programas generales de deteccin sistemtica, destinados a
identificar a los trabajadores con riesgo de enfermedad cardio-
vascular, cncer de piel y cncer de mama. Estos programas
fueron aplicados por personal contratado en las propias insta-
laciones de la empresa, bien en las consultas de atencin sani-
taria, bien en unidades mviles.
Programas continuos, como los de ejercicios aerbicos en el
corredor de la empresa y los de control del peso corporal en las
salas de conferencias de la misma.
Atencin sanitaria, manifestada en la vacunacin contra la
gripe, los servicios de dermatologa, las exploraciones clnicas
peridicas y el consejo diettico en las consultas de atencin
sanitaria a los trabajadores.
En 1994, el programa se ampli para incluir un programa de
deteccin sistemtica ginecolgica en los centros de trabajo, que
15.47 CONTROL DEL TABACO: MERRILL LYNCH 15.47
 ASISTENCIA SANITARIA
comprenda citologa vaginal y exploracin pelviana y mamaria,
un programa mundial de atencin mdica de urgencia para
ayudar a los trabajadores a encontrar mdicos que hablen ingls
en cualquier parte del mundo. En 1995, los programas de
bienestar se ampliarn a las oficinas de Florida y Colorado y
cubrirn aproximadamente a la mitad de toda la plantilla. Casi
todos los servicios son gratuitos o se ofrecen a un coste nominal.
Programas de abandono del tabaco en
Merrill Lynch
Durante los ltimos aos, los programas antitabaco han conse-
guido un lugar preeminente en el campo del bienestar laboral.
En 1964, el Departamento de Sanidad de Estados Unidos defini
el tabaco como la causa singular de la mayor parte de las enfer-
medades prevenibles y de la mortalidad prematura (Departa-
mento de Salud, Educacin y Bienestar de EE.UU. 1964). Desde
entonces, la investigacin ha demostrado que el riesgo para la
salud implcito en la aspiracin del humo de tabaco no afecta slo
al fumador, sino tambin a los que respiran en la vecindad de ste
(Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. 1991).
En consecuencia, muchas empresas han iniciado la adopcin de
medidas para limitar o restringir el consumo de tabaco por sus
trabajadores, tanto en beneficio de la salud de stos como de sus
propios resultados empresariales. En Merrill Lynch, el programa
El bienestar y usted ha incluido tres tipos de actividades para
dejar de fumar: (1) distribucin de material impreso,
(2) programas para el abandono del tabaco y (3) polticas internas
para restringir el consumo de tabaco.
Materiales impresos
El programa de bienestar mantiene una amplia gama de mate-
riales educativos de gran calidad para informar, ayudar y esti-
mular a sus trabajadores a mejorar su propia salud. En las salas
de espera de las consultas de atencin sanitaria existe abundante
documentacin de este tipo, en forma de folletos y cintas de
audio, para educar a los empleados acerca de los efectos nocivos
del tabaco y sobre las ventajas de dejar de fumar, que tambin
pueden solicitarse por correo interno.
El material impreso se distribuye tambin en las ferias de
salud. Estas suelen celebrarse coincidiendo con las iniciativas
nacionales, a fin de aprovechar la atencin de los medios de
comunicacin. Por ejemplo, el tercer jueves de noviembre, la
American Cancer Society patrocina el Gran Da Americano sin
Tabaco. Esta campaa nacional, destinada a incitar a los fuma-
dores a dejar de fumar durante 24 horas, recibe una cobertura
en la televisin, la radio y los peridicos del pas. Se parte de la
idea de que, si los fumadores pueden demostrarse a s mismos
que son capaces de abandonar el tabaco durante un da, podrn
abandonarlo por completo. En 1993, el 20,5% de los fumadores
de Estados Unidos (9,4 millones) dejaron de fumar o redujeron
el nmero de cigarrillos consumidos al da; 8 millones de ellos
seguan sin fumar o haban reducido su consumo de uno a
10 das ms tarde.
Todos los aos, al llegar el tercer jueves de noviembre, los
miembros del departamento mdico de Merrill Lynch levantan
stands para el abandono del tabaco en las oficinas de la
empresa. Estos stands se sitan en los lugares de mayor trfico
de empleados (vestbulos y comedores) y ofrecen informacin
escrita, equipos de supervivencia (chicle, barritas de canela y
materiales de autoayuda) y tarjetas en las que consta el compro-
miso sobre del abandono del tabaco, para alentar a los trabaja-
dores a dejar de fumar al menos durante ese da.
Programas de abandono del tabaco
Puesto que no hay ningn programa para dejar de fumar que sea
universalmente til, se ofrecen a los trabajadores de Merrill
15.48 PREVENCION Y CONTROL DEL CANCER
Lynch distintas opciones: materiales escritos de autoayuda
(equipos para dejar de fumar), programas de grupo, cintas de
audio, asesoramiento individual e intervenciones mdicas. Estas
ltimas oscilan desde la educacin y la modificacin clsica del
comportamiento hasta la hipnosis, el tratamiento sustitutivo de la
nicotina (p. ej., los parches y los chicles de nicotina) o distintas
combinaciones de los mismos. Casi todas estas opciones son
gratuitas y algunas, como las intervenciones de grupo, son patro-
cinados por el departamento de prestaciones de la empresa.
Polticas antitabaco
Adems de las actividades especficamente individuales, es cada
vez ms frecuente encontrar restricciones al consumo de tabaco
en los centros de trabajo. En Estados Unidos, muchos estados,
como los de Nueva York y Nueva Jersey, han promulgado leyes
muy estrictas que, en su mayor parte, limitan el consumo a los
despachos privados. En las reas comunes y las salas de conferen-
cias se puede fumar, pero slo si todos los presentes lo aceptan.
Estas normas obligan, pues, a respetar las preferencias de los no
fumadores, hasta el punto de prohibir absolutamente el consumo
de tabaco. La Figura 15.15 resume las disposiciones de la ciudad
y del estado que se aplican en Nueva York.
En muchas de sus oficinas, Merrill Lynch ha puesto en prc-
tica polticas que van ms all de los requisitos establecidos
legalmente. Est prohibido fumar en casi todos los comedores de
las oficinas centrales de Nueva York y Nueva Jersey. Adems, se
ha dictado una prohibicin total del consumo de tabaco en
algunos edificios de la empresa en Nueva Jersey y Florida y en
ciertas reas de trabajo de la ciudad de Nueva York.
Los efectos del tabaco desfavorables para la salud parecen ser
objeto de poca controversia. Sin embargo, al elaborar una pol-
tica de empresa sobre el tabaco es preciso tomar en considera-
cin otros factores. La Figura 15.16 destaca diversas razones que
pueden inducir a una compaa a no limitar el consumo de
tabaco ms all de las exigencias legales.
Evaluacin de los programas y actividades de
abandono del tabaco
Dada la relativa juventud del programa El bienestar y usted, no
se ha realizado todava ninguna evaluacin formal para deter-
minar sus efectos en el estado de nimo o en el hbito de fumar
de los trabajadores. Sin embargo, algunos estudios revelan que la
mayor parte de los empleados estn a favor de las restricciones al
consumo de tabaco en sus centros de trabajo (Stave y Jackson
1991), que estas medidas implican un descenso del consumo
(Brigham y cols. 1994; Baile y cols. 1991; Woodruff y cols. 1993)
y que son eficaces para incrementar las tasas de abandono del
tabaco (Sorensen y cols. 1991).
PREVENCION Y CONTROL DEL
CANCER
PREVENCION Y CONTROL DEL CANCER
Peter Greenwald y Leon J. Warshaw
Es previsible que en la prxima dcada el cncer se convierta en
la principal causa de muerte en muchos pases desarrollados,
debido no tanto a un incremento de su incidencia sino a una
disminucin de la mortalidad por causas cardiovasculares, que
ocupan actualmente la cabeza de la lista. Adems de su elevada
tasa de mortalidad, el cncer es una enfermedad temible
debido a su carcter incapacitante ms o menos rpido y al
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
 ASISTENCIA SANITARIA

elevado ndice de sufrimiento que provoca. Por lo dems, esta

Figura 15.15 Resumen de las restricciones al tabaco
vigentes en la ciudad y el estado de Nueva
York.
NYS
NYC
Las empresas estn legalmente autorizadas a restringir ms o prohibir totalmente el
consumo de tabaco en sus edificios e instalaciones. El siguiente reglamento es el
mnimo absoluto permitido por la ley. Es aconsejable que la empresa favorezca la salud
y el bienestar de la mayora de sus trabajadores (no fumadores) sobre la voluntad de
la minora (fumadores).
Est prohibido fumar en reas de trabajo comunes y salas de conferencias, salvo que
todos y cada uno de los presentes en esos lugares acuerden permitirlo. Se entiende
por rea de trabajo comn cualquier espacio ocupado por dos o ms personas en el
cual los individuos no estn separados por tabiques que lleguen desde el suelo hasta
el techo. La empresa tiene la responsabilidad de determinar si los trabajadores
quieren trabajar y hablar en una zona sin tabaco.
descripcin, un tanto amenazadora, se est suavizando debido a
la mejora de los conocimientos actuales sobre el modo de reducir
el riesgo mediante tcnicas de deteccin precoz y a los nuevos e
importantes avances en el campo del tratamiento. En todo caso,
las preocupaciones ms recientes hacen referencia a los costes de
tipo fsico, emocional y econmico que implica este proceso,
tanto para los pacientes como para las personas que se ocupan de
ellos. Segn el National Cancer Institute (NCI) de Estados
Unidos, es posible conseguir una reduccin significativa en las
tasas de morbilidad y mortalidad por cncer si se aplican eficaz-
mente las recomendaciones actuales sobre tabaquismo, cambios
dietticos, control de factores ambientales, cribado y tratamientos
modernos.
Para las empresas, el cncer constituye un problema impor-
tante, prescindiendo incluso de la posible responsabilidad por los
casos de cncer profesional. Los trabajadores con cncer tienen
una productividad alterada e incurren en absentismo de repeti-
cin, debido tanto a la enfermedad en s misma como a los
efectos secundarios del tratamiento. Se pierden empleados
competentes debido a los prolongados perodos de incapacidad
y a su fallecimiento prematuro, con el consiguiente aumento de
los costes de contratacin y formacin del nuevo personal.

15. PROTECCION Y PROMOCION

Tambin est prohibido fumar en auditorios, zonas de recepcin, lavabos, salas de
Tambin la aparicin de cncer en el cnyuge u otro familiar
espera, salas cerradas y reas con equipos comunes (salas en las que hay
de un empleado sano supone un coste para la empresa. El
copiadoras, archivos, impresoras y otros aparatos compartidos).
cuidado de estos familiares puede provocar distraccin,
Puede permitirse fumar en oficinas ocupadas por una sola persona, pero la puerta
cansancio y absentismo; todos estos factores originan una gran
debe estar cerrada mientras el ocupante fuma. La empresa puede habilitar una sala
tensin en el trabajador que repercute en su productividad, y los

cerrada para uso exclusivo de fumadores, pero la puerta debe tambin permanecer
cerrada. Adems, se puede permitir fumar en una zona que cubra como mximo el
50 % de los asientos o el espacio en el comedor de trabajadores, aunque la zona de
no fumadores debe ampliarse hasta el 70 % si stos lo demandan.
Fuente: Ttulo 17 del captulo 5 del Cdigo Administrativo de la ciudad de Nueva York y artculo 13-E de la Ley
de salud pblica del estado de Nueva York.
DE LA SALUD
gastos mdicos derivados, a menudo de magnitud considerable,
incrementan el coste del seguro de enfermedad patrocinado por
la empresa. Por consiguiente, la prevencin del cncer debe ser
un objetivo principal de los programas de bienestar en los
lugares de trabajo.

Figura 15.16 Razones a favor y en contra de la
restriccin del tabaco en los lugares de
trabajo.
RAZONES PARA RESTRINGIR
EL CONSUMO DE TABACO
Demanda de los trabajadores
Absentismo y prdida de productividad
por enfermedad y consumo de tabaco
Deseo de demostrar el inters de la
empresa por el bienestar de los
trabajadores
Oportunidad de que la empresa tome
la iniciativa antes de que sea
obligatorio segn la ley
Puede animar a los fumadores a
abandonar su hbito
Encaja en el objetivo de crear un medio
ambiente de trabajo seguro y
saludable
Puede reducir ineficacias y errores
vinculados con factores como la
irritacin ocular y las enfermedades
contradas en el trabajo
Puede ser una fuente de ahorro en
prestaciones sanitarias
Combate la sensacin de que hay una
"clase privilegiada" derivada de la
autorizacin legal de fumar slo en los
despachos privados
Ahorra los costes de limpieza y
reparacin de muebles daados por las
quemaduras y el humo
RAZONES PARA NO RESTINGIR
EL CONSUMO DE TABACO
La poblacin cada vez menor de
fumadores deja un ncleo de fumadores
empedernidos que pueden sufrir sntomas
de privacin graves
Los trabajadores que fuman pueden
sentirse marginados por la empresa
Reduccin de la productividad a
consecuencia del tiempo perdido por los
trabajadores que deben salir de la oficina
para fumar
Repercusin negativa en las relaciones con
los clientes a consecuencia de los
conflictos de intereses econmicos
(ingresos de empresas tabaqueras)
Reaccin adversa de los clientes que
quieren fumar mientras se encuentran en
las instalaciones de la empresa
Dificultad de aplicar y supervisar el
cumplimiento de la poltica de prohibicin
del tabaco
La movilidad y la rotacin elevadas de la
plantilla pueden impedir la realizacin de
las ventajas de esta poltica
El tiempo relativamente largo necesario
para que el abandono del tabaco tenga
consecuencias econmicas apreciables en
forma de disminucin de las enfermedades
crnicas retrasa el efecto beneficioso sobre
los "resultados"
Prevencin primaria
La prevencin primaria implica la evitacin del tabaco y la modi-
ficacin de otros factores individuales que pueden influir sobre el
desarrollo del cncer, as como la identificacin de cancergenos
potenciales en el ambiente laboral y la eliminacin, o al menos
reduccin, de la exposicin de los trabajadores a los mismos.
Control de la exposicin
Los cancergenos, tanto potenciales como demostrados, se identi-
fican mediante la investigacin cientfica bsica y a travs de estu-
dios epidemiolgicos de poblaciones expuestas. Esto ltimo
implica la realizacin de mediciones de la frecuencia, magnitud y
duracin de la exposicin, junto con una vigilancia mdica global
de los trabajadores expuestos, incluido el anlisis de las causas de
incapacidad y de fallecimiento. El control de la exposicin
supone la eliminacin de estos cancergenos potenciales del lugar
de trabajo o, cuando no sea posible, la disminucin al mnimo de
la exposicin a los mismos. Implica asimismo el etiquetado
correcto de los materiales peligrosos y la educacin continua de
los trabajadores con respecto a su manejo, contencin y
eliminacin.
Tabaquismo y riesgo de cncer
En Estados Unidos, una tercera parte aproximadamente de todos
los fallecimientos por cncer y un 87 % de todos los cnceres de
pulmn son atribuibles al consumo de tabaco. El tabaquismo es
tambin la principal causa de cncer de laringe, cavidad oral y
esfago, y contribuye al desarrollo de cncer de vejiga, pncreas,
rin y cuello del tero. Existe una clara relacin dosis-respuesta
entre el riesgo de cncer de pulmn y el consumo diario de

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 15.49 PREVENCION Y CONTROL DEL CANCER 15.49
 ASISTENCIA SANITARIA
cigarrillos: los que fuman ms de 25 cigarrillos al da tienen un
riesgo alrededor de 20 veces superior al de los no fumadores.
Segn los expertos, el consumo involuntario del humo del
tabaco emitido por los fumadores (tabaquismo ambiental)
constituye un factor de riesgo significativo de cncer de pulmn
en los no fumadores. En enero de 1993, la Environmental
Protection Agency (EPA) de Estados Unidos clasific el humo
ambiental de tabaco como un cancergeno humano conocido
que, segn sus estimaciones, es responsable de unas 3.000
muertes anuales por cncer de pulmn entre los no fumadores
de Estados Unidos.
El informe de 1990 del Departamento de Sanidad sobre los
efectos beneficiosos del abandono del tabaco para la salud
aporta pruebas evidentes de esos beneficios a cualquier edad.
As, cinco aos despus de abandonar el consumo, los ex-fuma-
dores presentan una disminucin del riesgo de cncer de
pulmn; no obstante, el riesgo sigue siendo superior al de los no
fumadores durante 25 aos.
El abandono del tabaquismo mediante la aplicacin de
programas promovidos por la empresa o por los sindicatos y la
prohibicin del tabaco representan un elemento fundamental en
la mayora de los programas de bienestar de los centros de
trabajo.
Modificacin de los factores individuales
El cncer es una aberracin del proceso normal de divisin y
crecimiento celular, en virtud de la cual algunas clulas presentan
unos ndices de divisin y crecimiento patolgicos, emigrando en
ocasiones a otras reas del organismo y afectando la forma y
funcionamiento de los rganos implicados, hasta producir, en
ltimo lugar, la muerte del organismo. Los continuos avances
durante los ltimos aos en el campo de la biomedicina han
aumentado cada vez ms los conocimientos sobre el proceso de la
carcinognesis y gracias a ellos se empiezan a identificar los
factores genticos, humorales, hormonales, dietticos y de otro
tipo que pueden acelerar o inhibir este proceso, con la posibilidad
consiguiente de investigar la forma de detectar procesos precan-
cerosos y contribuir as al restablecimiento de los patrones de
crecimiento celular normal.
Factores genticos
Los epidemilogos continan recopilando datos sobre variaciones
familiares en la frecuencia de determinados tipos de cncer. Estos
datos han sido confirmados por los resultados de los estudios de
biologa molecular en los que se ha conseguido identificar genes
que parecen controlar distintas fases de la divisin y crecimiento
celular. Cuando estos genes supresores de tumores se alteran
por mutaciones de origen natural o por los efectos de un cancer-
geno ambiental, el proceso puede quedar sin control e iniciarse el
desarrollo del cncer.
Se han encontrado genes hereditarios en pacientes con cncer
y en los miembros de sus familias, habindose establecido una
asociacin entre un determinado gen y un riesgo elevado de
cncer de colon y cncer de endometrio u ovario en mujeres;
entre otro gen y un riesgo elevado de cncer de mama y ovario,
y entre un tercer gen y una forma determinada de melanoma
maligno. Estos hallazgos han suscitado cierto debate sobre los
problemas ticos y sociolgicos derivados de los estudios del
ADN encaminados a identificar a los individuos portadores de
dichos genes, dada la posibilidad de que sean excluidos de
puestos de trabajo que implican una posible exposicin a cance-
rgenos potenciales o reales. Tras estudiar esta cuestin, el
National Advisory Council for Human Genome Research de
Estados Unidos (1994), teniendo en cuenta la fiabilidad de las
pruebas aportadas, la eficacia actual de las posibles
15.50 PREVENCION Y CONTROL DEL CANCER
intervenciones teraputicas y la probabilidad de establecer una
discriminacin gentica frente a los individuos en situacin de
alto riesgo, concluy que es prematuro realizar estudios del
ADN o exploraciones selectivas de la predisposicin a padecer
cncer fuera de un mbito de investigacin cuidadosamente
controlado.
Factores humorales
En un ensayo clnico, no qued demostrado el valor del antgeno
prosttico especfico (APE) como parmetro para la exploracin
selectiva del cncer de prstata en varones ancianos. Sin
embargo, en algunos casos se ofrece este tipo de estudio a los
trabajadores varones, a veces como muestra de la igualdad de
sexos para equilibrar los estudios de mamografa y frotis cervi-
cales realizados a las mujeres. Las clnicas que realizan explora-
ciones peridicas de rutina ofrecen la prueba del APE como
estudio complementario y, en algunos casos, incluso como sustitu-
tivo del tacto rectal tradicional adems de la exploracin rectal
ecogrfica recientemente introducida. Aunque el empleo de esta
tcnica parece ser vlido en varones con alteraciones o sntomas
prostticos, los resultados de una reciente revisin multinacional
indican que la determinacin del APE no debe ser considerada
un procedimiento de rutina en la exploracin selectiva de pobla-
ciones de varones sanos (Adami, Baron y Rothman 1994).
Factores hormonales
En distintos estudios de investigacin se ha expuesto la hiptesis
de la influencia de las hormonas en la gnesis de algunos
cnceres, habindose utilizado las mismas como tratamiento de
otros procesos neoplsicos malignos. Sin embargo, las hormonas
no parecen recibir gran atencin en los programas de promocin
de la salud en el lugar de trabajo. La nica excepcin estara
constituida por las advertencias sobre los posibles riesgos cancer-
genos en determinados casos cuando se recomienda el empleo de
hormonas para el tratamiento de los sntomas menopusicos y la
prevencin de la osteoporosis.
Factores dietticos
Los investigadores han estimado que un 35 %, aproximada-
mente, de la mortalidad total por cncer en Estados Unidos
puede estar relacionada con la dieta. En 1988, el Informe sobre
nutricin y salud del Departamento de Sanidad indic que puede
haber una asociacin entre los cnceres de pulmn, colon-recto,
mama, prstata, estmago, ovario y vejiga y la dieta. Los resul-
tados de distintos estudios de investigacin indican que algunos
factores dietticos grasa, fibra y micronutrientes como beta-ca-
roteno, vitamina A, vitamina C, vitamina E y selenio pueden
influir en el riesgo de cncer. Los datos epidemiolgicos y experi-
mentales indican que la modulacin de estos factores en la dieta
puede reducir la aparicin de algunos tipos de cncer.
Grasa diettica
La existencia de una asociacin entre la ingesta excesiva de grasa
en la dieta y el riesgo de distintos cnceres, particularmente de
mama, colon y prstata, ha sido demostrada tanto en estudios
epidemiolgicos como de laboratorio. Los resultados de estudios
de correlacin internacional han demostrado una fuerte asocia-
cin entre la incidencia de cncer en esos rganos y la ingesta
total de grasa diettica, incluso despus de haber realizado un
ajuste en funcin de la ingesta calrica total.
Adems de la cantidad de grasa consumida, tambin el tipo
de sta puede ser un factor de riesgo importante en el desarrollo
del cncer. Diferentes cidos grasos pueden tener distintas
propiedades promotoras o inhibidoras de tumores en rganos
especficos. La ingesta de grasa total y de grasas saturadas ha
sido asociada de forma evidente y positiva con el cncer de
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

colon, prstata y mama en mujeres posmenopusicas; la ingesta
de aceite vegetal poliinsaturado ha sido asociada positivamente
con el cncer de mama posmenopusico y el cncer de prstata,
pero no con el de colon. Por el contrario, el consumo de cidos
grasos poliinsaturados omega-3, que se encuentran en algunos
aceites de pescado, puede no afectar o incluso disminuir el riesgo
de cncer de mama y de colon.
Fibra diettica
Los datos epidemiolgicos sealan la posible disminucin del
riesgo de algunos cnceres, especialmente de colon y de mama, si
se aumenta la ingesta de fibra diettica y de otros constituyentes
de la dieta, asociada con una ingesta elevada de verduras, frutas y
cereales integrales.
Micronutrientes
En general, los resultados de los estudios epidemiolgicos han
demostrado la existencia de una relacin inversa entre la inci-
dencia de cncer y la ingesta de alimentos ricos en distintos
nutrientes con propiedades antioxidantes, como beta-caroteno,
vitamina C (cido ascrbico) y vitamina E (alfa-tocoferol). Los
resultados de una serie de estudios han demostrado que la ingesta
baja de frutas y verduras se asocia con un riesgo elevado de
cncer de pulmn. Las deficiencias de selenio y de zinc tambin
parecen desempear un papel en el aumento del riesgo de cncer.
En una serie de estudios en los que se demostr que el empleo
de suplementos de antioxidantes reduca el nmero esperado de
crisis cardacas e ictus graves, los datos relativos al cncer no
eran tan claros. Sin embargo, los resultados del ensayo clnico
sobre Prevencin del cncer de pulmn con alfa-tocoferol, beta
caroteno (ATBC), dirigido por el NCI en colaboracin con el
Instituto Nacional de Salud Pblica de Finlandia, indicaron que
los suplementos de vitamina E y beta-caroteno no tenan ningn
efecto preventivo. La administracin de suplementos de vita-
mina E dio lugar asimismo a una disminucin del 34 % del
nmero de cncer de prstata y a una disminucin del cncer
colorrectal del 16 %, pero los individuos tratados con beta-caro-
teno tuvieron una incidencia de cncer de pulmn 16 % mayor,
cifra estadsticamente significativa, que los que tomaron vita-
mina E o placebo, as como un nmero algo superior de otros
tipos de cncer. No se observaron indicios en el sentido de que la
combinacin de vitamina E y beta-caroteno diera resultados
superiores o inferiores a la administracin aislada de cada suple-
mento. Los investigadores no han determinado todava la causa
de la mayor incidencia de cncer de pulmn observada en los
individuos tratados con beta-caroteno. Estos resultados sugieren
la posibilidad de que uno o varios compuestos presentes en los
alimentos con elevado contenido en beta-caroteno o vitamina E
puedan ser responsables del efecto protector observado en los
estudios epidemiolgicos. Los investigadores tambin han espe-
culado con la posibilidad de que la duracin de la administra-
cin de los suplementos haya sido demasiado breve para inhibir
el desarrollo de cncer en los fumadores de larga evolucin. El
anlisis adicional de los resultados del estudio ATBC, as como
de otros ensayos en curso, nos ayudar a resolver algunas de las
cuestiones derivadas de este ensayo, especialmente la relativa a si
las dosis elevadas de beta-caroteno pueden ser peligrosas para
los fumadores.
Alcohol
La ingesta excesiva de bebidas alcohlicas ha sido asociada con el
cncer de recto, pncreas, mama e hgado. Existen pruebas
slidas que apoyan la existencia de una asociacin sinrgica entre
el consumo de alcohol y de tabaco y el incremento del riesgo de
cncer de boca, faringe, esfago y laringe.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
Recomendaciones dietticas
En funcin de las pruebas convincentes disponibles sobre la rela-
cin entre dieta y riesgo de cncer, el NCI ha establecido una
serie de pautas dietticas, entre las que hay que incluir las
siguientes recomendaciones:
Reducir la ingesta de grasas a un 30 % o menos de las caloras.
Aumentar la ingesta de fibra a 20-30 g al da, con un lmite
superior de 35 g.
Introducir en la dieta diaria verduras y frutas variadas.
Evitar la obesidad.
Evitar el consumo de bebidas alcohlicas o, al menos, dismi-
nuir su cantidad.
Disminuir al mnimo el consumo de alimentos curados en
salazn, en salmuera o ahumados (alimentos que se asocian
con un aumento de la incidencia de cncer de estmago y
esfago).
El objetivo de estas pautas es incorporarlas a un rgimen diettico
general que puede ser recomendable para toda la poblacin.
Enfermedades infecciosas
Cada vez existen ms datos sobre la asociacin entre ciertos
agentes infecciosos y distintos tipos de cncer: por ejemplo, el
15. PROTECCION Y PROMOCION
virus de la hepatitis B y el cncer de hgado; el virus del papiloma
humano y el cncer cervical, o el virus de Epstein-Barr y el
linfoma de Burkitt. (La frecuencia de cncer entre los pacientes
con SIDA es atribuible al estado de inmunodeficiencia y no a un
efecto cancergeno directo del VIH). En el momento actual se
DE LA SALUD
dispone de una vacuna para la hepatitis B que, administrada a los
nios, conseguir reducir el riesgo de cncer de hgado.
Prevencin del cncer en el lugar de trabajo
Con objeto de estudiar las posibilidades que ofrece el lugar de
trabajo para la promocin de un amplio grupo de comporta-
mientos sobre control y prevencin del cncer, el NCI est patro-
cinando el proyecto Trabajar bien. Con l se pretende
determinar si las intervenciones realizadas en el lugar de trabajo
dirigidas a reducir el consumo de tabaco, conseguir modifica-
ciones dietticas de prevencin del cncer, aumentar la preva-
lencia de las exploraciones selectivas y disminuir la exposicin
profesional pueden prepararse y ejecutarse con eficacia en
funcin del coste. El proyecto, concretamente, se inici en
septiembre de 1989 en cuatro centros de investigacin de los
Estados Unidos.
Centro Oncolgico M.D. Anderson, Houston, Texas
Universidad de Florida, Gainesville, Florida
Instituto Oncolgico Dana Farber, Boston, Massachusetts
Hospital Miriam/Universidad Brown, Providence, Rhode
Island
En l participan unos 21.000 empleados de 114 centros de
trabajo de Estados Unidos, que abarcan desde procesos de fabri-
cacin hasta parques de bomberos o imprentas de peridicos. La
reduccin del consumo de tabaco y las modificaciones dietticas
se han examinado en todos los centros, si bien en cada uno de
stos se han fomentado en mayor o menor medida determinados
programas de intervencin o bien se han incluido aspectos adicio-
nales para adaptarse a las condiciones climticas y socioecon-
micas propias de la zona. Por ejemplo, en los centros de Florida y
de Texas se ha hecho hincapi en la exploracin selectiva del
cncer de piel y en el empleo de filtros solares, debido a la mayor
exposicin solar; en los de Boston y Texas se han ofrecido
programas que subrayan la relacin entre cncer y consumo de
tabaco; en el centro de Florida se ha intensificado la intervencin
sobre la modificacin diettica fomentando el consumo de
ctricos frescos, que se producen abundantemente en este Estado;
15.51 PREVENCION Y CONTROL DEL CANCER 15.51
 ASISTENCIA SANITARIA
se han establecido en los centros de trabajo de Florida unos
comits paritarios (empresario-trabajadores) para colaborar en el
servicio de comidas y asegurar el suministro de verduras y frutas
frescas. En algunos de los lugares de trabajo que participan en el
proyecto se han ofrecido pequeos premios vales de regalo o
comidas del comedor por la participacin o por la consecucin
de alguno de los objetivos deseados, como el abandono del
tabaco. La reduccin de la exposicin a riesgos laborales ha
presentado especial inters en los lugares de trabajo en que se
producan escapes de gasoil o se utilizaban disolventes o equipos
de radiacin. Los programas basados en el lugar de trabajo han
incluido los aspectos siguientes:
actividades de grupo para promover el inters, tales como
pruebas de degustacin de distintos alimentos;
actividades de grupo dirigidas, tales como la lucha por el aban-
dono del tabaco;
demostraciones con base mdica/cientfica, tales como las
pruebas de CO2 para verificar el efecto producido por el
tabaco sobre el sistema respiratorio;
seminarios sobre prcticas empresariales y desarrollo de acti-
tudes dirigidas a reducir de forma significativa o a eliminar la
exposicin profesional a materiales potencial o realmente peli-
grosos o txicos;
programas de autoayuda y autovaloracin informatizados
sobre riesgo y prevencin del cncer;
manuales y clases de autoayuda para reducir o eliminar el
consumo de tabaco, conseguir las modificaciones dietticas y
aumentar la realizacin de exploraciones selectivas del cncer.
Educacin sobre el cncer
En los programas de educacin sanitaria de los lugares de trabajo
se debe incluir informacin sobre los sntomas sugestivos de
cncer en estadio precoz por ejemplo, aparicin de bultos,
hemorragias por el recto u otros orificios, lesiones cutneas que
no curan,- junto con el consejo de solicitar asistencia mdica
rpidamente. En estos programas se deben ensear tambin,
preferiblemente mediante ejercicios prcticos supervisados, las
tcnicas de autoexploracin de la mama.
Cribado del cncer
El cribado de lesiones precancerosas o de cncer en estadio
precoz va encaminada a la deteccin y eliminacin lo ms precoz
posible de este proceso. La educacin de las personas para que
soliciten asistencia mdica ante los primeros signos y sntomas del
cncer constituye una parte importante de la prevencin.
En toda exploracin mdica rutinaria o peridica se debe
investigar la existencia de un cncer en estadio precoz. Adems,
siempre es posible el cribado en masa de determinados tipos de
cncer, bien en el lugar de trabajo, bien en un servicio comuni-
tario cercano al mismo. Toda prueba de cribado del cncer,
aceptable y justificada, en una poblacin asintomtica debe
cumplir los siguientes criterios:
La enfermedad en cuestin debe tener una importante reper-
cusin en el mbito de la salud pblica y ha de presentar una
fase prevalente asintomtica y no metastsica.
La fase asintomtica y no metastsica debe ser reconocible.
El procedimiento de cribado debe presentar una especificidad,
sensibilidad y valor predictivo razonables; ha de caracterizarse
por el bajo riesgo y el bajo coste econmico y ser aceptable
tanto para la persona que lo realiza como para el individuo
estudiado.
La deteccin precoz seguida por el tratamiento adecuado debe
ofrecer un potencial de curacin sustancialmente mayor que el
existente en los casos diagnosticados en fases ms avanzadas.
15.52 PREVENCION Y CONTROL DEL CANCER
El tratamiento de las lesiones detectadas mediante la prueba
debe ofrecer una mejora del pronstico determinada por la
morbilidad y mortalidad de causas especficas.
En el lugar de trabajo son particularmente importantes los
siguientes criterios adicionales:
Los trabajadores (y sus familiares, en caso de que estn
incluidos en el programa) deben recibir informacin sobre el
objetivo, naturaleza y posibles resultados de la exploracin
selectiva y ha de obtenerse un consentimiento informado
formal.
El programa de cribado debe llevarse a cabo con la debida
consideracin a la comodidad, dignidad e intimidad de los
individuos que dan su consentimiento, y ha de causar la
mnima interferencia con los planes de trabajo y los horarios
de produccin.
Los resultados de la prueba deben ser comunicados de forma
rpida y privada, remitindose copia a los mdicos particulares
designados por los trabajadores. Quienes deseen ms informa-
cin sobre el resultado deben disponer de asesoramiento a
cargo de profesionales sanitarios expertos.
Debe informarse a los individuos sometidos a la prueba de la
posibilidad de falsos negativos y aconsejarles que consulten con
un mdico si aparece cualquier tipo de sntoma poco despus
de la misma.
Debe establecerse una red de consultas predeterminada a la
que pueda enviarse a quienes presenten resultados positivos y
no puedan o no quieran consultar con mdicos particulares.
Los costes de las exploraciones necesarias para confirmar el
proceso, as como los derivados del tratamiento, deben estar
cubiertos por el seguro de enfermedad o, por lo menos, ser
razonables.
Debe establecerse un sistema de seguimiento predeterminado
para garantizar una confirmacin rpida de los informes con
resultados positivos, as como la instauracin de las medidas
teraputicas adecuadas.
Existe un ltimo criterio, dotado de gran importancia: el
procedimiento de exploracin selectiva debe encomendarse a
profesionales sanitarios acreditados y suficientemente prepa-
rados que dispongan de equipos modernos, y la interpretacin y
anlisis de los resultados debe ser de la mayor calidad y exac-
titud posible
En 1989, la Preventive Services Task Force de Estados
Unidos, formada por 20 expertos en medicina y otros mbitos
relacionados, valor la eficacia de unas 169 medidas preventivas
valindose de centenares de asesores y otros profesionales de
Estados Unidos, Canad y Reino Unido. En la Tabla 15.4 se
resumen sus recomendaciones con respecto al cribado del
cncer. Teniendo en cuenta la actitud algo conservadora de
dicha Task Force y los criterios aplicados de forma rigurosa,
estas recomendaciones pueden ser diferentes de las establecidas
por otros grupos.
Exploracin selectiva del cncer de mama
Existe un acuerdo general en el sentido de que la exploracin
selectiva con mamografa, junto con el examen clnico anual o
bienal de la mama, puede ahorrar muchas vidas de mujeres entre
los 50 y los 69 aos, reduciendo las muertes por cncer de mama
en este grupo de edad en hasta un 30 %. En cambio, no existe
acuerdo entre los expertos sobre el valor de la exploracin selec-
tiva del cncer de mama mediante mamografa en mujeres asin-
tomticas de 40 a 49 aos de edad. El NCI recomienda que las
mujeres de este grupo de edad se sometan a exploracin selectiva
todos los aos o una vez cada dos aos, y que las que estn sujetas
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Tabla 15.4 Cribado de enfermedades neoplsicas.
Tipos de cncer Recomendaciones del Preventive Services Task Force
de EE.UU.*
Mama Todas las mujeres de ms de 40 aos deben someterse a explora-
cin anual de las mamas. Entre los 50 y los 75 aos se reco-
mienda a todas las mujeres que se hagan una mamografa cada
ao o cada dos aos, salvo que se detecte algn signo patolgico.
En mujeres con riesgo elevado de cncer de mama, puede ser
prudente iniciar la exploracin mamogrfica antes de esa edad.
Aunque por el momento no se recomienda de forma especfica
ensear a realizar una exploracin personal de la mama, no hay
datos suficientes para recomendar ningn cambio en la prctica
actual (esto significa que quienes ya estn enseando esta
tcnica deben continuar hacindolo).
Colorrectal No hay datos suficientes para recomendar ni para desaconsejar los
anlisis de sangre en heces o la sigmoidoscopia.
Cervical Se recomienda a todas las mujeres que son o han sido activas
sexualmente que se hagan pruebas de citologa. La citologa o
prueba de Papanicolau debe realizarse al principio de la actividad
sexual y repetirse cada dos o tres aos.
Prstata No hay pruebas suficientes para recomendar o desaconsejar el
examen rectal digital peridico como prueba eficaz de deteccin
selectiva del cncer de prstata en varones asintomticos. Las
ecografas transrectales y los marcadores sricos de tumores no
son recomendables para el examen rutinario de varones
asintomticos.
Pulmn No se recomienda realizar de forma peridica radiografas tor-
cicas ni citologa del esputo para la deteccin selectiva de sujetos
asintomticos.
Piel Se recomiendan las pruebas de cribado en sujetos expuestos a un
riesgo elevado. Los mdicos deberan aconsejar a todos los
pacientes que pasen mucho tiempo al aire libre que utilicen prepa-
rados con filtros solares y adopten otras medidas para protegerse
de los rayos ultravioletas. Actualmente no hay pruebas a favor ni
en contra de que los pacientes se examinen personalmente la
piel.
Testculos Se recomiendan las pruebas de cribado del cncer testicular en
varones con antecedentes de criptorquidia, orquipexia o atrofia
testicular. No hay pruebas de que el cribado sistemtico de este
tipo de cncer en otros sujetos sea beneficiosa ni nociva desde el
punto de vista clnico. En este momento no hay datos suficientes
para aconsejar ni desaconsejar a los pacientes la realizacin de
autoexploraciones peridicas de los testculos.
Ovarios No estn recomendadas las pruebas de cribado de cncer de
ovarios. Es prudente examinar los rganos anejos en el momento
de realizar reconocimientos ginecolgicos por otros motivos.
Pncreas No se recomienda la realizacin de pruebas de cribado de cncer
de pncreas en sujetos asintomticos.
Oral No se recomienda la realizacin de pruebas de cribado de cncer
de boca por parte de los mdicos de atencin primaria. Debe
aconsejarse a todos los pacientes que se sometan a reconoci-
mientos odontolgicos regulares, que interrumpan el consumo de
cualquier clase de tabaco y que limiten el de alcohol.
Fuente: Preventive Services Task Force 1989.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
a un riesgo ms elevado de cncer consulten con un mdico la
conveniencia de iniciar estas exploraciones antes de los 40 aos.
La poblacin femenina de la mayora de las empresas es
demasiado pequea para justificar la instalacin in situ de un
equipo de mamografa. Por consiguiente, la mayora de los
programas promovidos por las empresas o los sindicatos (o por
ambos) otorgan contratos con entidades que llevan al lugar de
trabajo unidades mviles o con servicios comunitarios a los que
se remite a las trabajadoras bien durante sus horas de trabajo o
bien en su tiempo libre. Al realizar este tipo de acuerdos, es
esencial asegurarse de que el equipo cumple las normas sobre
exposicin a rayos X y seguridad establecidos por el American
College of Radiology, y de que la calidad de las imgenes y su
interpretacin es satisfactoria. Por otra parte, es obligatorio esta-
blecer previamente un centro de referencia al que poder enviar a
las mujeres en las que sea necesario realizar una aspiracin con
aguja fina u otros procedimientos diagnsticos de confirmacin.
Cribado del cncer cervical
Los datos cientficos dan a entender que el estudio peridico del
frotis reduce significativamente la mortalidad por cncer cervical
en mujeres sexualmente activas o mayores de 18 aos. La super-
15. PROTECCION Y PROMOCION
vivencia parece estar directamente relacionada con el estadio de
la enfermedad en el momento del diagnstico. La deteccin
precoz, mediante citologa cervical, constituye en el momento
actual el nico mtodo prctico para detectar un cncer cervical
en estadio localizado o premaligno. El riesgo de desarrollar
DE LA SALUD
cncer cervical invasivo es de tres a diez veces mayor en mujeres
que nunca han sido sometidas a exploracin selectiva en compa-
racin con las que han sido sometidas a un frotis cada dos o tres
aos.
En lo que respecta a los costes de los programas de cribado en
los lugares de trabajo, es especialmente importante recordar que
los frotis para citologa cervical pueden ser realizados eficaz-
mente por enfermeras preparadas, no siendo precisa la partici-
pacin de un mdico. Otro aspecto quiz incluso ms
importante es la calidad del laboratorio al que se enven las
muestras para su anlisis.
Cribado del cncer colorrectal
Existe un acuerdo general en el sentido de que la deteccin
precoz de plipos colorrectales precancerosos, as como de cncer
de colon y recto, mediante anlisis peridicos de sangre en heces,
tacto rectal y exploracin sigmoidoscpica, junto con su extirpa-
cin oportuna, reduce la mortalidad por cncer colorrectal en los
individuos de 50 aos o ms. La sustitucin del sigmoidoscopio
rgido por un instrumento de fibra ptica, flexible y de mayor
longitud ha permitido hacer la exploracin menos desagradable y
ms fiable. Sin embargo, todava no existe acuerdo sobre el tipo
de pruebas que son fiables ni sobre la frecuencia con la que
deben realizarse.
Puntos a favor y en contra del cribado
Existe acuerdo general sobre el valor de la exploracin selectiva
del cncer en individuos en situacin de riesgo debido a antece-
dentes familiares, aparicin previa de cncer o exposicin cono-
cida a cancergenos potenciales. En cambio, parece haber una
preocupacin justificada por la realizacin de exploraciones
selectivas en masa de poblaciones sanas.
Los partidarios del cribado en masa para la deteccin del
cncer se basan en la premisa de que la deteccin precoz se
acompaar de una mejora de la morbilidad y mortalidad. Es
cierto que ha podido demostrarse en algunos casos, pero no
siempre. Por ejemplo, aunque el cncer de pulmn se detecta
antes con la utilizacin de radiografas de trax y citologa de
15.53 PREVENCION Y CONTROL DEL CANCER 15.53
 ASISTENCIA SANITARIA
esputo, estos mtodos no han conseguido mejorar el resultado
del tratamiento. Anlogamente, se ha expresado cierta preocu-
pacin por la posibilidad de que el alargamiento del tiempo de
tratamiento del cncer de prstata en estadio precoz no slo no
produzca resultados beneficiosos, sino que de hecho sea contra-
producente, debido al prolongado perodo de bienestar que
presentan los pacientes en los que el tratamiento se instaura en
fases ms avanzadas.
Al planificar los programas de cribado en masa, se deben
tener en cuenta los efectos sobre el sentimiento de bienestar y
sobre los recursos de los pacientes con falsos positivos. Por
ejemplo, en distintas series de casos, del 3 al 8 % de las mujeres
con resultados positivos en la exploracin selectiva de mama
fueron sometidas a biopsias innecesarias por tratarse de tumores
benignos; y en un estudio del cncer colorrectal mediante deter-
minacin de sangre en heces, cerca de una tercera parte de los
individuos estudiados fueron remitidos para colonoscopia diag-
nstica que demostr resultados negativos en la mayora de ellos.
Es evidente que se requieren estudios de investigacin adicio-
nales. Con objeto de valorar la eficacia de la exploracin selec-
tiva, el NCI ha emprendido un estudio principal. Ensayos de
cribado para el cncer de prstata, pulmn, colorrectal y
ovrico (PLCO), para valorar las tcnicas de deteccin precoz de
estos cnceres. La inclusin en el ensayo PLCO comenz en
noviembre de 1993 y en l participarn 148.000 varones y
mujeres de 60 a 74 aos de edad distribuidos de forma aleatoria
a grupos de tratamiento o de control. En el grupo de trata-
miento se realizar una prueba selectiva de cncer de pulmn,
colorrectal y de prstata en los varones, y de pulmn, colorrectal
y ovrico en las mujeres; los individuos asignados al grupo
control recibirn la asistencia mdica habitual. En el caso del
cncer de pulmn se estudiar el valor de una nica imagen de
la radiografa de trax anual; para el cncer colorrectal se reali-
zar sigmosdoscopia con fibra ptica anual; en el cncer de
prstata se llevar a cabo tacto rectal y determinacin sangunea
del APE; y para el cncer de ovario se proceder a exploracin
fsica y ecografa transvaginal, complementadas con determina-
cin sangunea anual del marcador tumoral CA-125. Al cabo
de 16 aos, y despus de gastar 87,8 millones de dlares de
EE.UU., se esperan obtener datos slidos sobre la forma
de utilizar los mtodos de cribado para obtener diagnsticos
precoces que puedan aumentar la vida y reducir la mortalidad.
Tratamiento y atencin continua
En el apartado del tratamiento y la atencin continua hay que
incluir distintas medidas destinadas a aumentar la calidad de vida
tanto de los pacientes con cncer como de las personas en las que
esta enfermedad tiene algn tipo de repercusin. Los servicios de
salud en el trabajo y los programas de asistencia a los empleados
patrocinados por las empresas y sindicatos pueden ofrecer aseso-
ramiento y apoyo a los trabajadores que estn recibiendo trata-
miento para el cncer o que tienen un familiar en esa situacin.
Este apoyo puede incluir explicaciones sobre la situacin actual y
futura, informacin que a veces no es suministrada por los onc-
logos y cirujanos, pautas sobre la posibilidad de enviar al paciente
a otro mdico con el fin de obtener una segunda opinin, e indi-
caciones sobre el posible acceso a centros de elevada especializa-
cin.
Los permisos y la modificacin de los horarios de trabajo
pueden permitir que los trabajadores sigan siendo productivos
aunque estn en tratamiento y retornen a su trabajo lo antes
posible una vez conseguida la remisin. En algunos lugares de
trabajo se han formado grupos de apoyo paralelos para ofrecer
un intercambio de experiencias y apoyo mutuo a los trabaja-
dores que se enfrentan a problemas similares.
15.54 LA SALUD DE LA MUJER
Conclusin
Los programas para la prevencin y deteccin del cncer pueden
contribuir de forma importante al sentimiento de bienestar de los
trabajadores afectados y sus familiares, lo que repercutir positi-
vamente en las empresas y sindicatos que los promueven. Lo
mismo que en otras medidas preventivas, estos programas han de
ser diseados de forma adecuada y ejecutados cuidadosamente, y
han de llevarse a cabo segn un patrn de regularidad, ya que sus
efectos beneficiosos solo sern visibles al cabo de muchos aos.
LA SALUD DE LA MUJER
LA SALUD DE LA MUJER
Patricia A. Last
Es comn el error de que, dejando aparte las diferencias en la
reproduccin, las mujeres y los hombres son igualmente sensibles
a los riesgos para la salud existentes en el lugar de trabajo y estn
sujetos a los mismos procedimientos de control. Aunque unas y
otros pueden padecer muchos trastornos similares, son diferentes
desde el punto de vista fsico, metablico, hormonal, fisiolgico y
psicolgico. Por ejemplo, el menor tamao y masa muscular
promedio de las mujeres obliga a prestar una atencin especial a
las medidas de las prendas y equipos de proteccin y a la disponi-
bilidad de instrumentos de funcionamiento manual diseados de
forma adecuada, mientras que la menor masa corporal las hace
tambin ms sensibles, por trmino medio, a los efectos del abuso
de alcohol sobre el hgado y sobre el sistema nervioso central.
Existen asimismo diferencias en los tipos de puestos de trabajo
y en las circunstancias sociales y econmicas que determinan el
estilo de vida, as como en la participacin y respuesta a las acti-
vidades de promocin de la salud. Aunque recientemente se han
producido algunos cambios, sigue siendo muy frecuente que las
mujeres ocupen puestos de trabajo muy rutinarios en los que
estn expuestas a lesiones por esfuerzo repetitivo. Las mujeres
padecen desigualdades retributivas y, con mucha ms frecuencia
que los hombres, estn sobrecargadas por responsabilidades
domsticas y por el cuidado de los hijos y de familiares ancianos.
En los pases industrializados, su esperanza de vida es mayor
que entre los hombres; esto es aplicable a todos los grupos de
edad. A los 45 aos, las mujeres japonesas tienen una esperanza
de vida de otros 37,5 aos y es probable que una mujer escocesa
de 45 aos viva otros 32,8 aos; la mayora de las mujeres de
otros pases del mundo desarrollado presentan una esperanza de
vida situada entre estos lmites. Estos datos nos llevan a la
conclusin de que las mujeres son, por lo tanto, personas sanas.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que durante estos aos
extra es muy comn que padezcan enfermedades crnicas y
distintos tipos de incapacidad que pueden evitarse en muchos
casos. Muchas mujeres tienen un gran desconocimiento de los
riesgos para la salud a los que se enfrentan y, por consiguiente,
no saben qu tipo de medidas deben adoptar para controlarlos y
para protegerse de lesiones o enfermedades graves. Por ejemplo,
es muy habitual que muestren una gran preocupacin, y con
razn, por el cncer de mama, pero ignoren que las cardiopatas
constituyen la principal causa de muerte entre ellas, o que
debido fundamentalmente al aumento del tabaquismo, que
tambin es factor de riesgo importante de cardiopata coronaria,
ha aumentado la incidencia de cncer de pulmn en mujeres.
En 1993 se realiz una encuesta nacional en los Estados
Unidos (Harris y cols. 1993) con entrevistas a ms de 2.500
mujeres y 1.000 varones adultos, y sus resultados confirmaron
que las mujeres padecen graves problemas de salud y muchas de
ellas quiz no reciben la atencin que necesitan. Entre tres y
cuatro mujeres de cada diez estn en situacin de riesgo en
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

relacin con enfermedades no detectadas debido a la falta de
prestacin de los servicios de medicina preventiva adecuados, en
gran parte por inexistencia de un seguro o porque su mdico
nunca les ha comentado que existen este tipo de pruebas y que
deben utilizarse. Es ms, un nmero importante de ellas no se
sienten satisfechas con su mdico: cuatro de cada diez (doble
proporcin que entre los varones) sealaron que ste no les
hablaba claro y el 17 % (frente a un 10 % de los varones)
comentaron que su mdico insista en que los sntomas solo exis-
tan en su cabeza.
Aun cuando la incidencia global de enfermedades mentales es
ms o menos la misma en varones que en mujeres, las pautas son
diferentes: en las mujeres son ms frecuentes la depresin y la
ansiedad, mientras que en los hombres son ms comunes el
abuso de alcohol y drogas y los trastornos de la personalidad de
tipo antisocial (Glied y Kofman 1995). La probabilidad de
recibir asistencia mdica especializada es mucho mayor en los
varones, mientras que las mujeres son tratadas con mucha
mayor frecuencia por mdicos de atencin primaria que en
muchos casos carecen de inters, si no de experiencia, en el
tratamiento de problemas de salud mental. En las mujeres, espe-
cialmente de edad avanzada, se prescribe una cantidad despro-
porcionada de frmacos psicotrpicos, lo que favorece una
utilizacin excesiva de los mismos. Con demasiada frecuencia,
las dificultades que aparecen como consecuencia de un estrs
excesivo o de problemas evitables y susceptibles de tratamiento
son justificadas por los profesionales sanitarios, miembros de la
familia, supervisores y compaeros de trabajo e incluso por las
propias mujeres como reflejo del ciclo menstrual o de un
cambio de vida y, por consiguiente, se dejan sin tratamiento.
Estas circunstancias son tanto ms graves cuanto que las
mujeres -jvenes y ancianas, en igual medida creen conocer
perfectamente su cuerpo y su funcionamiento. Nada ms lejos
de la realidad. Existe una gran ignorancia y una desinformacin
que se acepta sin sentido crtico. Muchas mujeres se aver-
genzan al revelar su falta de conocimientos y se sienten innece-
sariamente preocupadas por sntomas que, de hecho, son
normales o fcilmente explicables.
Considerando que las mujeres constituyen un 50 % de la
plantilla en muchos mbitos laborales y una cifra bastante
mayor en el sector de servicios, las consecuencias de sus
problemas de salud que se pueden prevenir y corregir implican
prdidas importantes y evitables tanto en su propio sentimiento
de bienestar como en la productividad y organizacin de la
empresa. Estas prdidas pueden reducirse considerablemente
con un programa especfico de promocin de la salud en el lugar
de trabajo.
Promocin de la salud de la mujer en el lugar de
trabajo
Los peridicos, las revistas y la televisin ofrecen bastante infor-
macin sanitaria, pero sta es en muchos casos incompleta o
sensacionalista, o est dirigida a la promocin de productos o
servicios determinados. Es muy habitual que, al informar sobre
avances mdicos o cientficos actuales, los medios de comunica-
cin planteen ms incgnitas que respuestas e incluso produzcan
ansiedad innecesaria. Dado que los profesionales sanitarios de los
hospitales, clnicas y consultas privadas desconocen, con dema-
siada frecuencia, si sus pacientes tienen informacin adecuada
sobre los trastornos que padecen, es fcil entender que dediquen
an menos tiempo a explicarles diferentes problemas de salud
que no estn relacionados con sus sntomas.
Un programa de promocin de la salud en el lugar de trabajo
diseado y ejecutado de forma adecuada debe ofrecer informa-
cin exacta y completa, posibilidad de plantear preguntas en
grupo o en sesiones individuales, servicios de medicina
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
preventiva, acceso a diferentes actividades de promocin de la
salud y asesoramiento sobre las modificaciones pertinentes para
evitar o disminuir al mnimo las molestias y la incapacidad. El
lugar de trabajo representa un punto de reunin ideal para
compartir experiencias e informacin sanitaria, especialmente
cuando stas son importantes para las circunstancias particulares
de cada puesto de trabajo. Permite adems aprovechar la
presin de los compaeros de trabajo, que refuerza la motiva-
cin para participar y para perseverar en las actividades de
promocin de la salud y en el mantenimiento de una forma de
vida ms sana.
Los programas de promocin de la salud para mujeres
pueden adoptar distintas modalidades. La empresa de consul-
tora Ernst & Young ofreci a sus trabajadores de Londres una
serie de seminarios sobre salud para las mujeres dirigidos por
un consultor externo. Asistieron a ellos empleados de todos los
niveles, quienes mostraron su buena acogida. Al ser impartidos
por un consultor externo, ste no representaba ninguna
amenaza para ellas, por lo cual pudieron esclarecerse de forma
conjunta muchas cuestiones confusas sobre la salud de las
mujeres.
Marks and Spencer, importante cadena minorista del Reino
Unido, aplica un programa a travs de su departamento mdico,
15. PROTECCION Y PROMOCION
utilizando personal externo para la prestacin de servicios a los
empleados de sus mltiples centros de trabajo regionales. Este
programa ofrece pruebas de cribado y asesoramiento individual
a todo el personal, junto con una amplia bibliografa y cintas de
vdeo sobre aspectos sanitarios, muchas de ellas de produccin
DE LA SALUD
propia.
Muchas empresas utilizan asesores sanitarios externos. En el
Reino Unido pueden citarse los servicios prestados por los
centros mdicos BUPA (British United Provident Association),
que en nmero de 35, distribuidos geogrficamente y comple-
tados con unidades mviles, atienden a miles de mujeres. La
mayora de stas proceden de los programas de promocin de la
salud de sus respectivas empresas; el resto acude de forma
independiente.
BUPA fue probablemente la primera entidad, al menos en el
Reino Unido, en establecer un centro de salud dedicado a servi-
cios de medicina preventiva para las mujeres. Cada vez son ms
los centros de este tipo, de origen hospitalario o independientes,
que atienden a mujeres descontentas con la atencin sanitaria
general. Adems de asistencia prenatal y obsttrica, estos centros
prestan un amplio espectro de servicios de atencin primaria,
principalmente de carcter preventivo.
La encuesta nacional sobre Centros de Salud para Mujeres,
realizada en 1994 por investigadores de la Escuela de Higiene y
Salud Pblica Johns Hopkins con financiacin de la
Commonwealth Foundation (Weisman 1995), estim que en los
Estados Unidos existen unas 3.600 unidades de este tipo. Un
71 % estn dedicadas fundamentalmente a la asistencia gineco-
lgica y realizan exploraciones ginecolgicas ambulatorias y
pruebas citolgicas, adems de prestar servicios de planificacin
familiar. Otros servicios son los siguientes: pruebas de embarazo,
asesoramiento sobre el aborto (82 %) y abortos (50 %), cribados
y tratamiento de las enfermedades de transmisin sexual, explo-
raciones de mama y determinacin de la presin arterial.
El 12 % son centros de atencin primaria (incluidos los
especficos para mujeres universitarias) que ofrecen fundamen-
talmente asistencia a mujeres sanas y servicios de medicina
preventiva: exploraciones fsicas peridicas, exploraciones gine-
colgicas de rutina y pruebas citolgicas, diagnstico y trata-
miento de problemas menstruales, asesoramiento sobre la
menopausia y sobre el tratamiento de sustitucin hormonal y
servicios de salud mental, que incluyen asesoramiento y/o trata-
miento sobre el abuso de sustancias.
15.55 LA SALUD DE LA MUJER 15.55
 ASISTENCIA SANITARIA
Los centros dedicados a la mama constituyen un 6 % del total
(vase a continuacin), mientras que el resto ofrecen distintas
combinaciones de servicios. La mayora han mostrado inters en
ofrecer sus servicios a las mujeres trabajadoras de empresas
cercanas, en el marco de sus programas de promocin de la
salud en el lugar de trabajo.
Independientemente del lugar, el xito de un programa de
promocin de salud para las mujeres en el centro de trabajo
radica no solo en la fiabilidad de la informacin y servicios ofre-
cidos, sino, lo que es ms importante, en la forma en que se
presentan. Los programas deben ser sensibles a las actitudes y
aspiraciones de las mujeres, as como a sus preocupaciones, y,
aunque cumplan una funcin de apoyo, deben carecer del aire
protector con el que se enfocan frecuentemente este tipo de
problemas.
En lo que resta del artculo nos centraremos en tres procesos
considerados como problemas especialmente importantes para
la salud de la mujer: los trastornos menstruales, el cncer
cervical y de mama y la osteoporosis. Por lo dems, el programa
de promocin de la salud para las mujeres en el lugar de trabajo
no debe subestimar ningn problema particularmente impor-
tante, aunque no encaje en esta clasificacin.
Trastornos menstruales
Para la inmensa mayora de las mujeres, la menstruacin consti-
tuye un proceso natural que causa pocos problemas. No
obstante, el ciclo menstrual puede alterarse por distintos procesos
que, en el caso de la mujer trabajadora, provocan en ocasiones
molestias o cierta preocupacin, dando lugar incluso a absen-
tismo que sigue un patrn regular y que se justifica a menudo
como un resfriado o un dolor de garganta, especialmente
cuando el parte de baja debe enviarse a un directivo varn. En
todo caso, el patrn de absentismo es evidente y la consulta con
un profesional sanitario cualificado permite resolver el problema
rpidamente. Los posibles trastornos menstruales que se mani-
fiestan en el lugar de trabajo son amenorrea, menorragia, disme-
norrea, sndrome premenstrual (SPM) y menopausia.
Amenorrea
Aunque la amenorrea puede inducir cierta preocupacin en la
mujer, habitualmente no afecta su actuacin profesional. La
causa ms comn de amenorrea en mujeres jvenes es el emba-
razo y en las de mayor edad la menopausia o una histerectoma.
Sin embargo, tambin puede atribuirse a las siguientes
circunstancias:
Alimentacin deficiente o bajo peso. La alimentacin deficiente
puede tener una causa socioeconmica o ser el resultado de un
programa de auto-inanicin relacionado con trastornos de la
alimentacin del tipo de la anorexia nerviosa o la bulimia.
Exceso de ejercicio. En muchos pases desarrollados, las mujeres
realizan programas de entrenamiento fsico o deportivo exce-
sivos. Aunque su ingesta de alimentos sea adecuada, puede
presentarse amenorrea.
Trastornos mdicos. El hipotiroidismo, otras enfermedades endo-
crinas, la tuberculosis, la anemia de cualquier causa y algunas
enfermedades graves que amenazan la vida pueden producir
asimismo amenorrea.
Medidas anticonceptivas. Los medicamentos que contienen slo
progesterona dan lugar con mucha frecuencia a amenorrea. Se
debe indicar que la esterilizacin sin ooforectoma no es causa
de interrupcin de los perodos menstruales de la mujer.
Menorragia
En ausencia de cualquier determinacin objetiva del flujo mens-
trual, se acepta en general que cualquier prdida suficientemente
15.56 LA SALUD DE LA MUJER
importante para interferir con las actividades diarias de una
mujer, o que ocasione anemia, es excesiva. Cuando el flujo es lo
bastante importante para anular al factor de anticoagulacin
plasmtico, la mujer con perodos abundantes puede presentar
cogulos de forma pasajera. La incapacidad para controlar el
flujo sanguneo por los medios sanitarios normales puede ser
fuente de considerables problemas en el lugar de trabajo y dar
lugar a un patrn de absentismo regular de uno o dos das
mensuales.
La menorragia puede estar producida por fibromas o plipos
uterinos, o por un dispositivo intrauterino (DIU) y, en raras
ocasiones, es el primer indicio de una anemia intensa o de otros
trastornos hematolgicos graves, como la leucemia.
Dismenorrea
Aunque la gran mayora de las mujeres que tienen la menstrua-
cin experimentan algn tipo de molestia, slo algunas presentan
dolor de suficiente intensidad para interferir con su actividad
normal y, por consiguiente, precisan consulta mdica. Tambin
aqu puede ser indicativa la presencia de un patrn regular de
ausencias mensuales. Estas alteraciones asociadas con la mens-
truacin pueden clasificarse a efectos prcticos como sigue:
1. Dismenorrea primaria. Las mujeres jvenes sin indicios de enfer-
medad pueden experimentar, el da anterior o el primer da
de su menstruacin, dolor lo bastante intenso para aban-
donar el trabajo durante algn tiempo. Aunque no se han
encontrado causas, se sabe que ese dolor est asociado con la
ovulacin y, por lo tanto, puede evitarse con la pldora anti-
conceptiva o con otra medicacin anovulatoria.
2. Dismenorrea secundaria. El inicio de menstruaciones dolorosas
hacia la mitad de la tercera dcada de la vida o posterior-
mente es sugestivo de patologa plvica y requiere el examen
por un gineclogo.
Algunos analgsicos, comprados con o sin receta, para la
dismenorrea producen somnolencia que puede constituir un
problema para las mujeres que trabajan en puestos que
requieren una actitud vigilante.
Sndrome premenstrual
El sndrome premenstrual (SPM), una combinacin de sntomas
fsicos y psicolgicos que se da en un porcentaje relativamente
escaso de mujeres durante los siete o diez das previos a la mens-
truacin, ha desarrollado su propia mitologa. Se le ha conside-
rado, falsamente, como causa del sentimentalismo y del carcter
caprichoso de las mujeres. En opinin de algunos hombres,
todas las mujeres lo padecen, y segn las feministas vehementes
ninguna mujer lo presenta. En los lugares de trabajo ha sido
aducido indebidamente para denegar el acceso de las mujeres a
puestos que requieran la toma de decisiones y la emisin de dict-
menes, y ha servido como excusa adecuada para negar a stas la
posibilidad de promocin a puestos directivos y ejecutivos. Se le
ha responsabilizado de los problemas de relacin interpersonal de
las mujeres y, de hecho, en Inglaterra se utiliz para obtener una
declaracin de desequilibrio temporal que permiti a dos mujeres
escapar de la acusacin de asesinato.
Entre los sntomas fsicos del SPM figuran distensin abdo-
minal, sensibilidad de la mama, estreimiento, insomnio,
aumento de peso debido a un incremento del apetito o a reten-
cin de sodio y lquidos, torpeza en los movimientos finos e inse-
guridad de criterios. Los sntomas emocionales son llanto
excesivo, crisis de mal genio, depresin, dificultad en la toma de
decisiones, incapacidad general para hacer frente a distintas
situaciones y falta de confianza. Los sntomas aparecen siempre
en los das premenstruales y se alivian al empezar la
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

menstruacin. El SPM es muy raro en mujeres que toman la
pldora anticonceptiva combinada y en las que han sido some-
tidas a ooforectoma.
El diagnstico de SPM se basa en su relacin temporal con los
perodos menstruales; en ausencia de causas concretas, no
existen pruebas diagnsticas. La intensidad del tratamiento, que
es fundamentalmente emprico, depende de la gravedad de los
sntomas y de su efecto sobre las actividades normales de la
mujer. La mayora de los casos responden a pautas sencillas de
autoayuda, entre las que hay que citar la evitacin de la cafena
de la dieta (t, caf, chocolate y la mayora de las bebidas de cola
sin alcohol que contienen cantidades importantes de cafena), la
ingestin frecuente de pequeas cantidades de alimento para
disminuir al mnimo la tendencia a la hipoglucemia, la restric-
cin de la ingesta de sodio para evitar la retencin de lquidos y
el aumento de peso, y la realizacin de ejercicio regular mode-
rado. Cuando estas medidas no consiguen controlar los
sntomas, en ocasiones se prescriben diurticos suaves (slo
durante dos o tres das) para disminuir la retencin de sodio y
lquidos y hormonas por va oral para modificar la ovulacin y
el ciclo menstrual. En general, el SPM es un trastorno suscep-
tible de tratamiento y no debe constituir un problema impor-
tante para las mujeres en el lugar de trabajo.
Menopausia
La menopausia refleja una insuficiencia ovrica que puede
aparecer en la tercera dcada de la vida o bien retrasarse hasta
despus de los 50 aos; hacia los 48 aos se presenta en la mitad
de las mujeres. El momento real de aparicin de la menopausia
depende de la situacin general de salud y de factores nutricio-
nales y familiares.
Los sntomas principales son la reduccin de la frecuencia de
los perodos menstruales habitualmente asociada con flujo
escaso, los sofocos con o sin sudoracin nocturna y la disminu-
cin de las secreciones vaginales, con la posibilidad consiguiente
de dolor durante las relaciones sexuales. Otros sntomas atri-
buidos asimismo con mucha frecuencia a la menopausia son
depresin, ansiedad, tendencia al llanto, falta de seguridad, cefa-
leas, cambios en la textura de la piel, prdida del inters sexual,
alteraciones urinarias e insomnio. Son muy interesantes los
resultados de un estudio controlado en el que se administr un
cuestionario sobre diferentes sntomas tanto a varones como a
mujeres, observndose que una parte importante de este tipo de
molestias eran compartidas por los varones de la misma edad
(Bungay, Vessey y McPherson 1980).
La menopausia, cuando aparece hacia los 50 aos, puede
coincidir con lo que se ha denominado transicin de la etapa
media de la vida o crisis de los cuarenta, trmino acuado
para indicar de forma colectiva las experiencias que parecen
compartir tanto varones como mujeres en la poca central de la
vida (si acaso, parece ser ms frecuente en los varones). Esta
crisis se manifiesta en prdida de objetivos, insatisfaccin con el
trabajo y con la vida en general, depresin, disminucin del
inters por la actividad sexual y tendencia al retraimiento social.
Puede estar precipitada por la prdida del cnyuge o compaero
a causa de separacin o fallecimiento, por la imposibilidad de
lograr una promocin laboral esperada o por el abandono del
trabajo a causa de jubilacin, forzosa o voluntaria. A diferencia
de la menopausia, no se conoce una base hormonal responsable.
Especialmente en las mujeres, este perodo puede asociarse al
sndrome del nido vaco, prdida de objetivos que tiene lugar
cuando todos los hijos han abandonado el hogar y se siente
como prdida de la propia razn de ser. En estos casos, el
trabajo y los contactos sociales en el lugar de trabajo a menudo
ejercen una influencia estabilizadora y teraputica.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
Al igual que sucede con muchos otros problemas feme-
ninos, la menopausia ha desarrollado su propia mitologa. La
educacin preparatoria para erradicar estos mitos, junto con un
asesoramiento sensible y de apoyo, evitar la aparicin de altera-
ciones importantes. Continuar trabajando y manteniendo una
actuacin laboral satisfactoria puede ser decisivo para fomentar
el sentimiento de bienestar de la mujer en esta fase de su vida.
Este es el momento de referirse al tratamiento de sustitucin
hormonal (TSH). El TSH, que suscita actualmente cierta
controversia, se prescriba en un principio para controlar
sntomas menopusicos excesivamente intensos. Aunque habi-
tualmente es eficaz, las hormonas utilizadas pueden precipitar la
aparicin de hemorragias vaginales y, lo que es an ms impor-
tante, plantean problemas sobre su posible efecto cancergeno.
Como consecuencia, suele prescribirse durante perodos limi-
tados, slo lo suficiente para controlar los sntomas menopu-
sicos molestos.
El TSH no tiene efecto sobre los sntomas asociados con la
crisis de la edad media de la vida. Sin embargo, si consigue
controlar los sofocos y permitir a la mujer dormir bien, al evitar
los sudores nocturnos o si aumenta el deseo de actividad sexual
al eliminar el carcter doloroso de sta entonces s que acta
sobre otros problemas de las mujeres.
15. PROTECCION Y PROMOCION
En el momento actual se reconoce cada vez ms claramente el
valor del TSH a largo plazo para mantener la integridad del
hueso en mujeres con osteoporosis (ver a continuacin) y para
disminuir el riesgo de cardiopata coronaria, principal causa de
mortalidad en las mujeres de los pases industrializados. Las
DE LA SALUD
combinaciones hormonales ms modernas y las pautas de admi-
nistracin secuencial evitan, en general, la aparicin de hemo-
rragias vaginales y parecen no tener riesgos, o muy escasos, de
carcinognesis incluso en mujeres con antecedentes de cncer.
Sin embargo, dada la existencia en muchos mdicos de una
clara actitud a favor o en contra del TSH, es necesario conseguir
que las mujeres dispongan de informacin sobre sus efectos
beneficiosos y desventajas, a fin de que puedan tomar parte en la
decisin de si deben utilizarlo o no.
Recientemente, el American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG), teniendo en cuenta los millones de
mujeres nacidas en los aos del boom de la natalidad (despus
de la Segunda Guerra Mundial) que llegarn a la edad de la
menopausia en la prxima dcada, ha advertido sobre la posibi-
lidad de un incremento gradual de la incidencia de osteoporosis
y cardiopatas a menos que se mejore la educacin de las
mujeres sobre la menopausia y se implanten medidas para evitar
procesos patolgicos e incapacitantes y para prolongar la vida
despus de la menopausia (Voelker 1995). El Dr. William C.
Andrews, presidente del ACOG, ha propuesto un programa
basado en el lanzamiento de una campaa masiva para educar a
los mdicos sobre la menopausia, en la realizacin de una
consulta premenopausia en todas las mujeres mayores de 45
aos para realizar una valoracin personal del riesgo, y en la
prestacin de asesoramiento exhaustivo y la participacin de los
medios de comunicacin en la educacin de las mujeres y de sus
familias sobre los sntomas de la menopausia y los efectos benefi-
ciosos y riesgos que conlleva el empleo de tratamientos como el
TSH. El programa de promocin de la salud en el lugar de
trabajo puede contribuir de forma importante a un esfuerzo
educacional de esta magnitud.
Cribado del cncer cervical y de mama
En relacin con las necesidades de las mujeres, un programa de
promocin de la salud debe incluir la posibilidad, o al menos
la recomendacin, de realizar el cribado del cncer cervical y
de mama.
15.57 LA SALUD DE LA MUJER 15.57
 ASISTENCIA SANITARIA
Patologa cervical
El cribado peridico para la deteccin de cambios cervicales
precancerosos mediante la prueba citolgica est bien estable-
cida. En muchas empresas se practica en el propio lugar de
trabajo o en una unidad mvil, reducindose as el tiempo nece-
sario para desplazarse a un servicio comunitario o para consultar
al mdico personal. No es necesaria la presencia de un mdico
para realizar esta prueba; una enfermera o un tcnico bien
preparado puede obtener frotis adecuados. Lo ms importante es
la calidad de la lectura del frotis y la integridad de los procedi-
mientos necesarios para el registro de los datos y el informe de los
resultados.
Cncer de mama
Aunque el cribado del cncer de mama mediante mamografa es
una prctica muy extendida en casi todos los pases desarrollados,
slo se ha establecido con carcter nacional en el Reino Unido.
En el momento actual, ms de un milln de mujeres del Reino
Unido son exploradas cada ao, realizndose una mamografa
cada tres aos en las que tienen de 50 a 64 aos de edad. Todas
las exploraciones, incluidos los posibles estudios diagnsticos
adicionales necesarios para esclarecer las alteraciones observadas
en las placas iniciales, son gratuitas para las pacientes. La
respuesta a la invitacin para este ciclo de mamografas cada tres
aos ha sido superior al 70 %. Los informes relativos al perodo
1993-1994 (Patnick 1995) demuestran que hubo que remitir para
valoracin adicional a un 5,5 % de los casos. De estas mujeres,
5,5 de cada 1.000 fueron diagnosticadas de cncer de mama. En
este programa, la biopsia quirrgica present un valor predictivo
positivo del 70 %, frente a un 10 % observado en programas
publicados en distintas partes del mundo.
Lo ms importante en una mamografa es lo relativo a la
calidad del mtodo, en especial la disminucin de la exposicin
a la radiacin y la exactitud de la interpretacin de las imgenes.
En los Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA)
ha adoptado un conjunto de normas de calidad propuestas por
el American College of Radiology, que se aplican desde el 1 de
octubre de 1994 en ms de 10.000 servicios mdicos que
realizan o interpretan mamografas por todo el pas
(Charafin 1994). Segn la Mammography Standards Act
(que entr en vigor en 1992), todas las instalaciones de mamo-
grafa de Estados Unidos (salvo las gestionadas por el Depart-
ment of Veterans Affairs, que est elaborando sus propias
normas) deben obtener el certificado de la FDA a partir de esa
fecha. Estas normas se resumen en la Figura 17.17).
Recientemente se ha observado en los Estados Unidos un
incremento del nmero de centros de salud para la mama, un
76 % de los cuales han aparecido a partir de 1985 (Weisman
1995). La mayora dependen de algn hospital (82 %); el resto
han sido establecidos por grupos de mdicos que obtienen los
correspondientes beneficios econmicos. Una quinta parte
poseen unidades mviles. Ofrecen exploraciones selectivas
ambulatorias y servicios diagnsticos, entre los que se incluyen la
exploracin fsica de la mama, la mamografa de cribado y diag-
nstica, la ecografa de la mama, la biopsia con aguja fina y el
asesoramiento sobre la tcnica de autoexploracin. Algo ms de
una tercera parte de los mismos ofrecen tambin tratamiento del
cncer de mama. Aunque se nutren fundamentalmente de
mujeres que acuden de forma voluntaria o enviadas por mdicos
del servicio nacional de salud, muchos tratan de llegar a
acuerdos con los programas de promocin de la salud patroci-
nados por empresas o sindicatos para ofrecer sus servicios de
exploracin selectiva de la mama.
La introduccin de este tipo de programas en el lugar de
trabajo puede causar ansiedad en algunas mujeres, sobre todo
15.58 LA SALUD DE LA MUJER
Figura 15.17 Criterios de calidad de la mamografa en
los Estados Unidos.
LEY DE CRITERIOS SOBRE MAMOGRAFIA DE EE.UU., 1992
Las normas de la Food and Drug Administration (FDA) exigen que:
El personal que realice la mamografa y los mdicos que la
interpreten posean niveles adecuados de formacin y experiencia.
Las instalaciones sean inspeccionadas anualmente por inspectores
formados por la FDA.
Los servicios de mamografa sean controlados estrechamente para
garantizar que los niveles de radiacin y el procedimiento en su
conjunto sean seguros.
Las instalaciones establezcan programas de garanta de calidad para
asegurar la calidad y seguimiento adecuados de los casos con
resultados positivos.
Las instalaciones expongan, en un lugar perfectamente visible,
un certificado en el que se indique que la FDA ha aprobado su
acreditacin por cumplir estas normas (en 1995 haban recibido la
aprobacin el American College of Radiology y tres estados: Arkansas,
California y Iowa).
Fuente: FDA 1995.
las que poseen antecedentes personales o familiares de cncer y
las que han dado resultados patolgicos (o no concluyentes).
Esta ltima posibilidad de obtener resultados no negativos debe
ser cuidadosamente explicada al presentar el programa, junto
con la garanta de que se adoptarn todas las medidas necesarias
en los casos que precisen exploraciones adicionales para el diag-
nstico y tratamiento. Debe educarse a los supervisores para que
tengan en cuenta las ausencias al trabajo motivadas por las
consultas de seguimiento concertadas fuera de las horas de
trabajo.
Osteoporosis
La osteoporosis es un trastorno metablico del hueso, mucho ms
prevalente en mujeres que en varones, caracterizado por una
disminucin gradual de la masa sea y el consiguiente aumento
de la susceptibilidad a las fracturas, las cuales pueden producirse
ante movimientos y accidentes aparentemente inocuos. Repre-
senta un importante problema de salud pblica en la mayora de
los pases desarrollados.
Las localizaciones ms frecuentes de fracturas son las vrte-
bras, la zona distal del radio y la porcin superior del fmur.
Todas las fracturas en estas localizaciones en individuos mayores
deben plantear la sospecha de osteoporosis como factor
contribuyente.
Aunque las fracturas suelen aparecer en edades ms avan-
zadas, una vez que el individuo ya ha abandonado la empresa,
la osteoporosis es un objetivo adecuado en los programas de
promocin de la salud en el lugar de trabajo, por distintas
razones: (1) las fracturas pueden implicar jubilaciones y contri-
buir de forma importante a los costes derivados de la asistencia
mdica de los que la empresa sea responsable; (2) las fracturas
pueden afectar a los padres o familiares ancianos de los trabaja-
dores, obligando a stos a asumir una carga que puede compro-
meter su asistencia y actuacin laboral, y (3) el lugar de trabajo
representa una gran oportunidad para educar a los individuos
ms jvenes sobre el peligro potencial de la osteoporosis y para
recomendarles que implanten los cambios necesarios en su estilo
de vida para detener la progresin de este proceso.
Existen dos tipos de osteoporosis primaria:
Postmenopusica: se relaciona con la prdida de estrgenos y, por
lo tanto, es ms prevalente en mujeres que en varones (propor-
cin 6:1). Se observa frecuentemente en los grupos con edades
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

entre 50 y 70 aos y se asocia con fracturas vertebrales y de
Colles (fractura de la mueca).
Senil: ocurre principalmente en individuos mayores de 70 aos
y es dos veces ms frecuente en mujeres que en varones. Se
cree debida a cambios en la sntesis de vitamina D relacio-
nados con la edad y se asocia principalmente con fracturas
vertebrales y femorales.
Ambos tipos de osteoporosis pueden presentarse simultnea-
mente en mujeres. Adems, en un pequeo porcentaje de casos
la osteoporosis ha sido atribuida a distintas causas secundarias,
como el hiperparatiroidismo, la utilizacin de corticosteroides,
L-tiroxina, anticidos u otros frmacos que contienen aluminio,
el reposo en cama prolongado, la diabetes mellitus, el consumo
de alcohol y de tabaco y la artritis reumatoide.
La osteoporosis puede estar presente durante aos e incluso
dcadas antes de que aparezcan las fracturas. Su deteccin es
posible mediante determinaciones radiolgicas bien estandari-
zadas de la densidad sea, calibradas en funcin de la edad y el
sexo y complementadas con la evaluacin analtica del metabo-
lismo del calcio y del fsforo. La existencia de una transparencia
sea inusual en las radiografas convencionales puede ser suges-
tiva, si bien la osteopenia no se detecta habitualmente de forma
fiable hasta que se ha perdido ms de un 30 % del hueso.
En general, no debe utilizarse el cribado de osteoporosis en
individuos asintomticos como procedimiento de rutina, espe-
cialmente en los programas de promocin de la salud en el lugar
de trabajo. Se trata de un mtodo con un coste econmico
elevado, no muy fiable excepto en servicios bien dotados de
personal, implica exposicin a la radiacin y, lo que es an ms
importante, no identifica a las mujeres con osteoporosis que
tienen mayor probabilidad de presentar fracturas.
Por consiguiente, aunque todos los individuos sufren algn
grado de prdida sea, el programa de prevencin de la osteo-
porosis se centra en los que presentan mayor riesgo debido a una
progresin ms rpida y, por lo tanto, ms sensibles a las frac-
turas. Ciertamente, cuanto antes se instauren las medidas de
prevencin mayor es la eficacia de stas, pero es difcil motivar a
la gente joven para que adopte en su estilo de vida los cambios
necesarios para reducir el riesgo de problemas que muchos
consideran propios de edades avanzadas. Un factor favorable
que se debe tener en cuenta es que muchos de los cambios reco-
mendados tambin son tiles en la prevencin de otros
problemas, as como para la promocin general de la salud y del
sentimiento de bienestar.
En todo caso, hay factores de riesgo de osteoporosis que no
pueden modificarse. Son los siguientes:
Raza. Los individuos de raza blanca y los orientales tienen, por
trmino medio, menor densidad sea que los de raza negra
cuando se equiparan por edades y, por lo tanto, presentan un
riesgo ms elevado.
Sexo. Las mujeres presentan huesos menos densos que los
varones cuando se equiparan en funcin de la edad y la raza, y
por consiguiente, tienen un riesgo ms elevado.
Edad. Todas las personas experimentan una prdida de masa
sea con la edad. Cuanto ms fuertes sean los huesos en el
individuo joven, menor ser la probabilidad de que la prdida
de masa sea alcance niveles potencialmente peligrosos en
edades avanzadas.
Historia familiar. Existen algunos indicios de la existencia de un
factor gentico en la consecucin de un mximo de masa sea
y en la velocidad de la subsiguiente prdida de hueso; por
tanto, una historia familiar de fracturas sugestivas en distintos
miembros de la familia puede representar un factor de riesgo
importante.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
La imposibilidad de actuar sobre estos factores de riesgo
refuerza la importancia de la actuacin sobre los que s pueden
modificarse. Entre las medidas que pueden adoptarse para
retrasar el inicio de la osteoporosis o para reducir su gravedad
estn las siguientes:
Dieta. Si la dieta no contiene cantidades adecuadas de calcio y
vitamina D, se recomienda utilizar suplementos, sobre todo en
los individuos con intolerancia a la lactosa, que tienden a evitar
la ingesta de leche y derivados lcteos, principales fuentes del
calcio diettico, y de forma mantenida desde la infancia hasta
la tercera dcada, debido a que es entonces cuando se alcanza
la densidad sea mxima. El carbonato de calcio, suplemento
utilizado con ms frecuencia, origina efectos secundarios como
estreimiento, hiperacidez de rebote, distensin abdominal y
otros sntomas gastrointestinales. En funcin de esto, muchas
personas lo sustituyen por preparaciones de citrato de calcio
que, a pesar de poseer un contenido de calcio elemental signifi-
cativamente menor, presenta una mejor absorcin y produce
menos efectos secundarios. Las cantidades de vitamina D
presentes en la preparacin multivitamnica habitual son sufi-
cientes para retrasar la prdida de hueso de la osteoporosis.
Las mujeres deben tener precaucin frente a las dosis exce-
15. PROTECCION Y PROMOCION
sivas, que pueden originar una hipervitaminosis D, sndrome
con posible insuficiencia renal aguda y aumento de la resor-
cin sea.
Ejercicio. Es aconsejable realizar ejercicio moderado en funcin
del peso y de forma regular: por ejemplo, caminar 45 a
DE LA SALUD
60 minutos al menos tres veces por semana.
Tabaquismo. Las mujeres fumadoras tienen la menopausia unos
dos aos antes que las no fumadoras. Sin un tratamiento de
sustitucin hormonal, la menopausia ms precoz acelerar la
prdida sea posmenopusica. Es sta otra razn para
oponerse a la tendencia actual al incremento del consumo de
tabaco entre las mujeres.
Tratamiento de sustitucin hormonal. Si se instaura un tratamiento
de sustitucin con estrgenos, se debe iniciar en la fase precoz
de la menopausia, puesto que la velocidad de prdida sea es
ms elevada en los primeros aos siguientes a aqulla. Puesto
que la prdida sea vuelve a acelerarse al interrumpir el trata-
miento estrognico, ste se debe mantener de forma indefinida.
Una vez diagnosticada la osteoporosis, su tratamiento se
centra en tratar de evitar una mayor prdida de hueso mediante
el seguimiento de todas las recomendaciones expuestas. Algunos
autores son partidarios del empleo de calcitonina, frmaco que
ha demostrado incrementar el contenido de calcio total del
organismo. Sin embargo, la administracin ha de hacerse por
va parenteral; su coste econmico es elevado y todava no
existen pruebas de que retrase o invierta la prdida de calcio en
el hueso o de que disminuya la incidencia de fracturas. Los
bisfosfonatos se utilizan cada vez ms como agentes contra la
resorcin sea.
Se debe recordar que la osteoporosis favorece la aparicin de
fracturas, pero no las causa. Estas se deben a cadas o a movi-
mientos imprudentes realizados de forma brusca. Aunque la
prevencin de las cadas debe constituir una parte importante de
todos los programas de seguridad en el lugar de trabajo, es espe-
cialmente importante para los individuos con osteoporosis. Por
consiguiente, deben incluirse en ellos tareas de educacin sobre
la proteccin ambiental tanto en el lugar de trabajo como en el
domicilio (p. ej. eliminar o sujetar a las partes bajas de la pared
los cables elctricos, pintar los extremos de las escaleras o las
irregularidades del piso, sujetar con tachuelas las alfombras
resbaladizas, secar rpidamente las superficies hmedas) y hay
que sensibilizar a los individuos respecto a los peligros que
implica el empleo de calzado y de asientos inseguros de los que
15.59 LA SALUD DE LA MUJER 15.59
 ASISTENCIA SANITARIA
sea difcil levantarse por ser demasiado bajos o demasiado
blandos.
La salud de las mujeres y su trabajo
Las mujeres constituyen una parte importante de la plantilla de
las empresas. De hecho, son el pilar principal de muchas indus-
trias. Deben recibir el mismo tratamiento que los varones en
todos los aspectos; slo algunos aspectos de su situacin sanitaria
son diferentes. El programa de promocin de la salud debe infor-
marles sobre estas diferencias y permitirles que busquen el tipo y
calidad de asistencia sanitaria que necesitan y merecen. Las
empresas y sus directivos han de entender que la mayora de las
mujeres no padecen los problemas descritos en este artculo y
que, adems, stos pueden evitarse y controlarse en la escasa
proporcin de mujeres que los presentan. Excepto en casos muy
raros, y en cualquier supuesto no ms frecuentes que entre
varones con problemas de salud similares, tales problemas no
constituyen ningn impedimento para que la mujer asista al
trabajo de forma adecuada y mantenga una actuacin laboral
eficaz.
Muchas mujeres consiguen alcanzar una elevada posicin no
slo porque realizan un trabajo de gran calidad, sino tambin
porque no presentan ninguno de los problemas de salud feme-
nina comentados. De ah la posibilidad de que algunas de ellas
se vuelvan intolerantes con las que tienen ese tipo de dificul-
tades. Un foco de resistencia muy importante en la lucha por
mejorar la situacin laboral de las mujeres pueden ser las
propias mujeres.
Un programa de promocin de la salud que englobe los
problemas de salud de las mujeres y los aborde con la sensibi-
lidad e integridad adecuadas puede tener un impacto positivo e
importante no slo para las mujeres en el lugar de trabajo, sino
tambin para sus familias, para la comunidad y, lo que es ms
importante, para la empresa.
ESTUDIO DE CASO: EL PROGRAMA DE
MAMOGRAFIAS DE MARKS AND
SPENCER
MAMOGRAFIAS EN MARKS AND SPENCER
Jillian Haslehurst
Este estudio de caso describe el programa de mamografas de
Marks and Spencer, el primero que ofrece una empresa a escala
nacional. Marks and Spencer es una empresa minorista interna-
cional con 612 tiendas por todo el mundo, la mayora de las
cuales se encuentran en el Reino Unido, el continente europeo y
Canad. Adems de diversas empresas en rgimen de franquicia,
la compaa posee en Estados Unidos a Brooks Brothers y Kings
Super Markets, y DAllairds en Canad, y realiza numerosas
actividades financieras.
La compaa emplea a 62.000 personas, la mayora de las
cuales trabajan en 285 tiendas en el Reino Unido y la Repblica
de Irlanda. Es legendaria la reputacin de la compaa como
buena empresa y su poltica de relaciones humanas con el
personal implica la ejecucin de programas sanitarios y de
bienestar globales y de alta calidad.
Aunque en algunos lugares de trabajo se presta un servicio de
tratamiento, esta necesidad es ampliamente satisfecha por los
mdicos de atencin primaria comunitaria. La poltica sanitaria
de la compaa hace hincapi en la deteccin precoz y preven-
cin de la enfermedad. Por tanto, durante los ltimos 20 aos se
han desarrollado una serie de programas innovadores de
cribado, muchos de los cuales tienen proyectos previos en el
15.60 MAMOGRAFIAS EN MARKS AND SPENCER
National Health Service (NHS). Ms del 80 % de la plantilla son
mujeres y este hecho ha influido en la seleccin de los
programas de cribado que incluyen la citologa cervical, el
cribado del cncer de ovario y la mamografa.
Cribado del cncer de mama
Mediado el decenio de 1970 el estudio New York HIP (Shapiro
1977) prob que la mamografa era capaz de detectar cnceres
de mama no palpables, con la esperanza de que la deteccin
precoz reducira la mortalidad. Como empresa con un nmero
elevado de mujeres de mediana edad, resultaba obvio el atractivo
de la mamografa y se inici un programa de exploracin selec-
tiva en 1976 (Hutchinson y Tucker 1984; Haslehurst 1986). En
aquel momento prcticamente no se tena acceso en el sector
pblico a una mamografa fidedigna de alta calidad y la que
exista en las organizaciones sanitarias privadas era costosa y de
calidad variable. La primera tarea por tanto consista en asegurar
el acceso a una calidad elevada uniforme, afrontando este reto
mediante unidades mviles de deteccin equipadas con una sala
de espera, una cabina de exploracin y un equipo de
mamografa.
La centralizacin de la administracin y del procesamiento de
la pelcula permita efectuar continuas comprobaciones de todos
los aspectos de la calidad, permitiendo que un experimentado
grupo de especialistas realizaran la interpretacin de las
imgenes. Sin embargo esto tena una desventaja, que consista
en que el radilogo no poda examinar inmediatamente la pel-
cula revelada para comprobar la ausencia de errores tcnicos, y
si los haba, se tena que citar de nuevo al trabajador o realizar
las gestiones oportunas para repetir la exploracin.
El cumplimiento del programa ha sido siempre excepcional-
mente elevado y ha estado por encima del 80 % en todos los
grupos de edad. Sin duda esto se debe a la presin de los compa-
eros de grupo, a la accesibilidad del servicio en o cerca del
centro de trabajo y, hasta hace poco, a la ausencia de centros
dotados de mamografa en el NHS.
Las mujeres son invitadas a incorporarse al programa de
cribado y la participacin es completamente voluntaria. Antes
de la exploracin, el mdico o el personal de enfermera de la
compaa imparten varias sesiones educativas breves, prestn-
dose a responder las preguntas y explicar las dudas que surjan.
Las inquietudes habituales son la preocupacin por la dosis de
radiacin y el temor a que la compresin de la mama produzca
dolor. Las mujeres que son citadas por segunda vez para realizar
pruebas adicionales son atendidas durante el horario de trabajo
y se les reembolsa totalmente sus gastos de viaje y los de un
acompaante.
Durante los cinco primeros aos del programa se utilizaron
tres modalidades: exploracin fsica por un mdico-enfermera
altamente cualificado, termografa y mamografa. La termo-
grafa era una exploracin que requera mucho tiempo, con
una tasa elevada de falsos positivos y que no mejoraba la tasa de
deteccin de cncer; por estas razones fue suspendida en 1981.
La exploracin fsica, que incluye una revisin detallada de los
antecedentes personales y familiares, aunque posee un valor
limitado en la deteccin del cncer, aporta al radilogo una
informacin de valor incalculable y proporciona al paciente
tiempo para comentar sus temores y otros aspectos sanitarios
con un profesional sanitario comprensivo. La mamografa es la
ms sensible de las tres pruebas en la exploracin inicial se
toman proyecciones crneo-caudal y oblicua lateral, con proyec-
ciones nicas en la revisin intermedia. La norma es realizar
una lectura nica de la placa, aunque en los casos difciles y
como control aleatorio de calidad se realiza una lectura doble.
La Figura 15.18 muestra la contribucin de la exploracin fsica
y de la mamografa a la tasa de deteccin total del cncer. De los
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
 ASISTENCIA SANITARIA

Figura 15.18 Cribado del cncer de mama. Contribucin definen como aquellos que aparecen despus de una exploracin
de la exploracin clnica y de la realmente negativa durante el perodo de tiempo transcurrido
mamografa a la deteccin del cncer, por entre las pruebas de rutina. Los casos no detectados se definen
grupos de edad. como aquellos tumores malignos que se pueden observar retros-
pectivamente en las placas pero no fueron identificados en el
momento de la realizacin de la exploracin selectiva.
El 76 % de los cnceres de mama de la poblacin estudiada se
48
detectaron en la exploracin inicial, con un 14 % adicional de
175
Exploracin Mamografa Clnica+ casos que aparecieron durante el intervalo entre exploraciones.
269 Se debe monitorizar cuidadosamente la tasa de tumores durante
Nmero clnica mamografa
80 el intervalo para asegurarse de que no se eleva hasta niveles
70
Totales (N) inaceptables.
No se han podido demostrar los efectos beneficiosos en
60
trminos de supervivencia de realizar explosiones a mujeres
50 menores de 50 aos, aunque se acepta que se detectan tumores
40 ms pequeos y esto permite a algunas mujeres elegir entre
30 mastectoma o tratamiento conservador de la mama, una posibi-
20 lidad muy valorada por muchas. La Figura 15.21 muestra las
10 dimensiones de los cnceres detectados en la primera explora-
0 cin, la mayora de los cuales son menores de 2 cm y sin
35-39* 40-44 45-49 50-54 55-59 60 o ms adenopatas.
Edad
*Esta cohorte slo se examin entre
El impacto del Informe Forrest

15. PROTECCION Y PROMOCION

1976-1987
492 cnceres hallados, el 10 % fue detectado por la exploracin
clnica aislada, el 54 % por la mamografa aislada, y el 36 % por
A finales de la dcada de los 80, el profesor Sir Patrick Forrest
recomend que se pusiera a disposicin de las mujeres mayores
de 50 aos una exploracin selectiva regular de mama a travs
del NHS (es decir, sin coste en el momento de la prestacin del
servicio) (Forrest 1987). Su recomendacin ms importante fue

la exploracin clnica y la mamografa.
Se ofreci la exploracin selectiva a las mujeres con edades
comprendidas entre 35 y 70 aos al principio del programa,
pero la tasa reducida de deteccin de cncer y la elevada inci-
dencia de procesos mamarios benignos en las mujeres del grupo
de edad de 35 a 39 aos condujo a la retirada del servicio a este
grupo ms joven en 1987. La Figura 15.19 muestra el porcentaje
de cnceres detectados por grupos de edad.
De la misma forma se ha modificado el intervalo entre explo-
raciones, desde una revisin anual (reflejo del entusiasmo inicial)
a un intervalo bianual. La Figura 15.20 muestra el nmero de
cnceres detectados por grupos de edad con las cifras correspon-
dientes a los tumores detectados durante el intervalo y a los no
detectados. Los casos detectados durante los intervalos se
DE LA SALUD
que el servicio no debera empezar hasta que se hubiera formado
adecuadamente al personal especializado en el enfoque interdisci-
plinario del diagnstico del cncer de mama. Este personal est
constituido por radilogos, asesores de enfermera y mdicos
especialistas en la mama. Desde 1990, el Reino Unido, dispone
de un servicio de evaluacin y exploracin selectiva gratuita de la
mama para las mujeres mayores de 50 aos
Coincidiendo con este desarrollo en el mbito pblico, Marks
and Spencer revis sus datos y se detect que el programa tena
una grave deficiencia. La tasa de segunda cita tras la exploracin
de rutina superaba el 8 % entre las mujeres mayores de 50 aos
y el 12 % entre las mujeres ms jvenes. El anlisis de los datos
mostr que las razones habituales que dieron lugar a una
segunda cita fueron problemas tcnicos, como una posicin

Figura 15.19 Distribucin por edades de los cnceres Figura 15.20 Nmero de cnceres detectados en la
detectados mediante cribado. exploracin inicial, en el intervalo y de los
no detectados, por grupos de edad.

60 o 35-39*
ms 66
40-44 90
Nmero Detectados Intervalo No detectados 492
120
Totales (N)
55-59 100
80
60
45-49 40
20
0
35-39* 40-44 45-49 50-54 55-59 60 o ms
50-54 *Esta cohorte slo se examin Edad
entre 1976 y 1987.
*Esta cohorte slo se examin entre 1976 y 1987.

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 15.61 MAMOGRAFIAS EN MARKS AND SPENCER 15.61
 ASISTENCIA SANITARIA
Figura 15.21 Tamao de los cnceres detectados en las
pruebas de cribado.
Nmero Exploracin inicial Exploraciones siguientes
120
100
80
60
40
20
0 salud de los nios durante su primer ao de vida. No existen una
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50+
Tamao (mm)
inadecuada, errores de procesamiento, presencia de la cuadr-
cula o la necesidad de nuevas proyecciones. Adems qued claro
que el uso de la ecografa, mamografa especializada y de la cito-
loga por aspiracin con aguja fina podan disminuir an ms las
tasas de segunda cita y de derivacin al especialista. Un estudio
inicial confirm estas impresiones y se decidi redefinir el proto-
colo del programa de exploracin de modo que las pacientes
que requeran ms pruebas no eran remitidas de nuevo a sus
mdicos de familia, sino que permanecan dentro del programa
hasta que se realizara un diagnstico definitivo. La mayora de
las mujeres volvieron a las citas de rutina despus de la realiza-
cin de las pruebas adicionales, con lo que se redujo al mnimo
la tasa oficial de remisin al cirujano.
En vez de duplicar el servicio ofrecido por el National Health
Service, se desarroll una poltica de cooperacin que permiti a
Marks and Spencer aprovechar la experiencia del sector pblico
mientras los fondos de la compaa se emplean en mejorar el
servicio de forma global. En la actualidad, ofrecen el programa
de cribado de la mama una serie de entidades: aproximada-
mente la mitad de la demanda se atiende con el servicio mvil
original, aunque el personal de las tiendas de las grandes
ciudades acude a realizar la exploracin selectiva a centros espe-
cializados, que pueden pertenecer al sector privado o al pblico.
Esta cooperacin con el National Health Service constituye un
proceso estimulante a la vez que un reto, y ha permitido mejorar
las normas generales de diagnstico de los procesos de mama y
de atencin a la poblacin en general. Complementando los
programas laborales privados y los programas del sector pblico
es posible prestar un servicio de una calidad extraordinaria-
mente elevada a una poblacin muy amplia.
ESTRATEGIAS EN EL LUGAR DE
TRABAJO PARA LA MEJORA DE LA
SALUD MATERNAL E INFANTIL:
EXPERIENCIAS DE LOS TRABAJADORES
EN ESTADOS UNIDOS
SALUD MATERNAL E INFANTIL: EE.UU.
Maureen P. Corry y Ellen Cutler
En Estados Unidos, tanto las empresas pblicas como las
privadas son cada vez ms conscientes de que existe una relacin
entre los partos sanos, la productividad y la situacin econmica
15.62 SALUD MATERNAL E INFANTIL: EE.UU.
de la empresa. Como consecuencia ha aumentado la
preocupacin con respecto a los peligros profesionales para la
salud reproductora. Nunca haban tenido las empresas razones
ms vlidas para mejorar la salud maternal e infantil de los traba-
jadores y de sus familias. El incremento de los costes de la asis-
tencia sanitaria, la evolucin demogrfica de la poblacin activa y
la constatacin de que unos trabajadores sanos dan lugar a
aumentos en la productividad son razones convincentes para que
las empresas incluyan la salud maternal e infantil en sus
programas de promocin y educacin sanitaria.
Estrategia para la salud maternal e infantil es un trmino utili-
zado en sentido amplio para definir toda iniciativa cuidadosa-
mente planeada y patrocinada por las empresas o por los
sindicatos, con objeto de promover la salud y el bienestar de la
mujer, antes, durante y despus de la gestacin y de apoyar la
desconocido solucin o un enfoque nicos para la mejora de la salud
maternal e infantil. Para la mayora de las empresas, el esfuerzo
consiste ms bien en una serie de actividades combinadas, que
se describen a continuacin, diseadas a medida a las caracters-
ticas especficas de los distintos lugares de trabajo.
Prestaciones de asistencia sanitaria
Resulta til considerar las prestaciones de asistencia sanitaria
maternal e infantil como un continuo asistencial que fomenta la
sensibilizacin con respecto a la salud reproductora, facilite
consejo en materia de planificacin familiar y presta servicios a lo
largo del perodo reproductor. Las prestaciones enumeradas en la
Tabla 15.5 son las que un plan de seguros de enfermedad debe
cubrir debido a su importancia para la mejora de la salud
maternal e infantil.
Diseo de las prestaciones
Si bien muchos planes de asistencia sanitaria norteamericanos
cubren la asistencia prenatal y preconceptiva, existen diversas
razones que dificultan el que algunas mujeres tengan acceso a
una asistencia de buena calidad y asequible. Por ejemplo, algunos
proveedores exigen el pago por adelantado de los servicios rela-
cionados con el parto y la asistencia prenatal, aunque la mayora
de las compaas aseguradoras no hacen efectivo el pago hasta
despus del parto. Entre otras barreras que dificultan el acceso a
una asistencia adecuada figuran la fijacin de primas de fran-
quicia muy altas de pagos de coaseguro, la incompatibilidad de
horarios, la falta de cobertura para las personas a cargo del traba-
jador y la inaccesibilidad geogrfica. Las empresas no pueden
eliminar todas estas barreras, pero sera un excelente comienzo
ayudar a eliminar las cargas de los pagos directos y de las
elevadas primas de franquicia y prestar apoyo al trabajador para
que sea aceptado por un proveedor de asistencia prenatal
adecuado.
En Texas Instruments (TI), el objetivo es hacer la asistencia
prenatal asequible independientemente de cul sea el nivel de
ingresos del trabajador o el proveedor de asistencia sanitaria.
Las madres que solicitan asistencia prenatal dentro de la red de
TI pagan slo el 10 % de una prima de franquicia directa nego-
ciada, una carga nica que cubre los servicios de asistencia
prenatal, as como los partos sin complicaciones y los que
requieran cesrea.
Haggar Apparel Company se hace cargo del 100 % del coste
del pago directo de la asistencia prenatal si un trabajador o una
persona a su cargo se acoge a la asistencia prenatal durante el
primer trimestre de gestacin. The Home Depot (un detallista
de materiales de construccin y de mercancas relacionadas con
este sector) renuncia a la franquicia por la atencin hospitalaria
si las visitas de asistencia prenatal comienzan durante el primer
trimestre.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Tabla 15.5 Prestaciones del seguro de enfermedad.
Pregestacin Gestacin
Visita anual antes de la concepcin o Asesoramiento gentico y pruebas
entre concepciones (incluidos los servicios
de planificacin familiar)
Asesoramiento gentico y pruebas Atencin prenatal; debera ofrecerse sin
pagos deducibles ni copagos
Prescripcin de medicamentos El parto en un hospital o una maternidad
debera ofrecerse sin pagos deducibles ni
copagos
Tratamiento de las toxicomanas Ingreso en un hospital o maternidad
Servicio de antestesia
Prescripcin de medicamentos (incluida
la administracin prenatal de
vitaminas)
Servicios de atencin mdica a
domicilio
Tratamiento de las toxicomanas
Fuente: March of Dimes Birth Defects Foundation 1994.
Si bien muchos planes ofrecen asistencia adecuada durante
los primeros das de vida del recin nacido, la cobertura para la
asistencia preventiva del nio tras abandonar el hospital,
frecuentemente denominada asistencia para el bienestar del
nio, a menudo es inadecuada o no existe.
En el First National Bank de Chicago, las mujeres gestantes
que estn inscritas en el plan de seguridad y completan un
programa de educacin prenatal antes de finalizar el cuarto mes
de gestacin estn exentas del pago de 400 dlares deducible de
la cobertura del seguro de enfermedad del primer ao del recin
nacido. The Monfort Company, una planta empaquetadora de
carne de buey con sede en Greeley, Colorado, cubre en su tota-
lidad la asistencia para el bienestar del nio hasta la edad de tres
aos.
Servicios relacionados con las prestaciones y
programas para los empleados
En la Tabla 15.6 se ofrece una lista de los servicios relacionados
con las prestaciones y de los programas que se consideran instru-
mentos de apoyo importantes de una estrategia para la salud
maternal e infantil. Estos servicios y programas puede ofrecerlos
directamente la empresa, bien sea en el lugar de trabajo o en un
lugar cercano, o mediante un contrato con una agencia o
proveedor externo, dependiendo de la estructura, emplazamiento
y tamao de la organizacin y pueden estar administrados por los
departamentos de prestaciones, de salud de los empleados, de
promocin de la salud o de asistencia a los empleados, por
ejemplo.
Pocas compaas pueden ofrecer todos estos elementos; sin
embargo, cuanto ms completa y global sea la estrategia,
mayores sern las posibilidades de mejorar la salud de las
madres y de los nios.
Perodo pregestacional y gestacional
Los programas de gestin de la maternidad estn ganando popu-
laridad debido a los aspectos atractivos que ofrecen tanto a los
futuros padres como a la empresa. Si bien no estn diseados con
el objeto de reemplazar la asistencia prenatal que ofrecen los
profesionales de la asistencia sanitaria, la gestin de la
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
Postgestacin Lactancia
Atencin postparto Atencin normal de guardera para el
recin nacido
Prescripcin de medicamentos Cuidados intensivos para el recin nacido
Servicios de atencin mdica a domicilio Prescripcin de medicamentos
Tratamiento de las toxicomanas Servicios de atencin mdica a domicilio
15. PROTECCION Y PROMOCION
maternidad es un servicio relacionado con las prestaciones que
DE LA SALUD
ofrece consejo y asistencia personalizados conforme a las necesi-
dades y a los niveles de riesgo de las madres.
La empresa Levi Strauss & Company, uno de los mayores
productores de prendas de vestir y confeccin del pas, ofrece un
programa de gestin de la maternidad administrado por una
compaa de seguros. Se anima a las trabajadoras a acogerse al
programa tan pronto como quedan embarazadas y reciben
100 dlares en metlico por efectuar una llamada gratuita al
nmero de telfono del programa de gestin de la maternidad.
En 1992, los gastos correspondientes a recin nacidos cuyas
madres haban participado en el programa fueron casi la mitad
que los correspondientes a aquellos cuyas madres no lo haban
hecho.
El First National Bank de Chicago ofrece el programa de
promocin de la salud prenatal Babies and You de March of
Dimes, como parte de su estrategia para la salud maternal e
infantil. Este programa se describe a continuacin y en el
estudio de caso de la pgina 15.23.
Babies and You: Un programa de promocin
de la salud prenatal
El programa de promocin de la salud prenatal Babies and You de
March of Dimes se desarroll en 1982, en colaboracin con espe-
cialistas en materia de salud maternal e infantil de todo el pas. El
programa probado directa y exhaustivamente en los lugares de
trabajo de March of Dimes, se actualiza y perfecciona
constantemente.
Babies and You educa a los adultos acerca de cmo practicar
comportamientos ligados a una forma de vida sana antes de la
gestacin y durante ella, motiva a las mujeres para que soliciten
asistencia prenatal desde el principio y de forma regular e
influye en las empresas para que apliquen estrategias que favo-
rezcan una gestacin y parto sanos.
Las actividades de promocin de la salud prenatal deben
contar con la participacin de los trabajadores de ambos sexos,
de sus parejas y de otros familiares y amigos. Babies and You se
adapta a las necesidades especficas de la plantilla. Se tienen en
cuenta el nivel de educacin, la cultura y la lengua de los futuros
15.63 SALUD MATERNAL E INFANTIL: EE.UU. 15.63
 ASISTENCIA SANITARIA
Tabla 15.6 Otras prestaciones ofrecidas por la empresa.
SERVICIOS
Pregestacin Gestacin
Programa de tratamiento de la
maternidad
Servicios de tratamiento por casos de
embarazo de riesgo elevado (pueden
formar parte de un programa de trata-
miento de la maternidad)
PROGRAMAS
Pregestacin Gestacin
Promocin de la salud antes de la Promocin de la salud prenatal
concepcin
Programas de abandono del tabaco Formacin de la sensibilidad para
directivos
Clases de atencin y desarrollo del
lactante dirigidas a los padres
Programas de abandono del tabaco
Fuente: March of Dimes Birth Defects Foundation 1994.
participantes as como cualquier limitacin que presente el lugar
de trabajo y los recursos disponibles de la empresa.
Debido a que en las distintas empresas las actividades de
promocin de la salud se encuentran en fases diferentes, Babies
and You ofrece tres modalidades de ejecucin: campaa de
informacin, seminarios educativos y formacin de profesionales
de la salud (vase recuadro). Los principales temas ms popu-
lares del material informativo y de los seminarios educativos son
la asistencia preconceptiva y prenatal, el desarrollo fetal, la
gentica, el papel del hombre durante la gestacin, la nutricin
durante la gestacin y el ejercicio de la paternidad. Los temas
tratados en los programas prenatales de 31 empresas encues-
tadas por el New York Business Group on Health sobre
programas prenatales son la comprensin del proceso de la
gestacin y el parto; la asistencia oportuna por parte de profesio-
nales de la salud cualificados; la prctica de comportamientos
sanos relacionados con la gestacin y la prevencin de peligros
que puedan afectar a la madre o al feto; el cuidado del recin
nacido; y el mantenimiento de unas relaciones familiares y labo-
rales satisfactorias (Duncan, Barr y Warshaw 1992).
Perodo posgestacional y de la primera infancia
Adems de la ejecucin de programas de promocin de la salud y
de otros servicios cuya atencin se centra en la salud de la madre
antes de la gestacin y durante la misma, muchas empresas
tambin ofrecen programas de apoyo a los padres y a los nios
despus de la gestacin, tanto durante los decisivos doce primeros
meses como posteriormente. El permiso de maternidad, los
programas de lactancia, las cuentas de indemnizacin de asis-
tencia a personas a cargo (por ejemplo, retenciones del salario
antes de impuestos que los trabajadores pueden utilizar para
hacer frente a los gastos originados por la asistencia a personas a
su cargo), clases de paternidad y asistencia infantil en el lugar de
trabajo son slo algunas de las prestaciones y programas que se
ofrecen en la actualidad.
Por ejemplo, con el fin de mantener buenas relaciones con sus
trabajadores, Lancaster Laboratories, con sede en Lancaster,
Pennsylvania, empresa de investigacin de laboratorio bajo
15.64 SALUD MATERNAL E INFANTIL: EE.UU.
Posgestacin Lactancia
Prestaciones compensatorias de la Servicios de tratamiento para recin
discapacidad por maternidad nacidos de alto riesgo
Reembolso de gastos causados por el
cuidado de personas a cargo
Posgestacin Lactancia
Programa de lactancia Centro de atencin infantil en la
empresa
Remisin a servicios peditricos
contrato y de consultora para las industrias del medio ambiente,
alimentaria y farmacutica, contina ofreciendo las prestaciones
del seguro de enfermedad durante el permiso de maternidad y
durante el permiso parental no retribuido, tanto si la trabaja-
dora tiene o no intencin de incorporarse a su puesto de trabajo
despus de dar a luz. Este enfoque de la gestin de apoyo a la
familia ha dado resultados: en una industria en la que la tasa
caracterstica de rotacin es del 27 %, la tasa de Lancaster es de
tan slo el 8 % (March of Dimes 1994).
La ejecucin de programas de lactancia tambin resulta fcil
y beneficiosa para las empresas. Los beneficios de la lactancia
materna para la salud no se limitan tan slo al nio. Un estudio
reciente muestra que la mejora de la salud del nio mediante la
lactancia materna tiene un efecto directo sobre la productividad
del trabajador. Cuando los nios estn ms sanos, el nmero de
das de trabajo que los padres pierden por tener que atender las
enfermedades de sus hijos es significativamente menor (Ryan y
Martinez 1989). Para ofrecer un programa de lactancia slo es
necesario disponer de un espacio en el lugar de trabajo y del
equipo para la extraccin y el almacenaje de la leche materna.
Los Angeles Department of Water and Power calcul algunos
beneficios de su programa de lactancia: por ejemplo, el 86 % de
los participantes afirman que el programa facilit su reincorpo-
racin al trabajo; el 71 % dijo que se ausentaba menos del
trabajo desde que participaba en el programa; y la tasa de rota-
cin de los participantes en el programa es del 2 % (March of
Dimes 1994).
Polticas de las empresas
Las empresas pueden poner en marcha muchas polticas en el
lugar de trabajo para crear una cultura de apoyo a la salud
maternal e infantil. El establecimiento de nuevas polticas y la
modificacin de las antiguas pueden ser de gran utilidad para que
los trabajadores comprendan la cultura corporativa de la
empresa.
Algunas polticas se refieren a la salud de todos los trabaja-
dores, como sucede con la creacin de un entorno de prohibi-
cin del consumo de tabaco. Otras atienden a grupos especiales,
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

BABIES AND YOU: Etapas de ejecucin
Nivel I: Campaa de informacin. Tiene por objeto crear en el
lugar de trabajo conciencia de la importancia de la atencin
prenatal precoz y regular. March of Dimes aplica esta modalidad
por medio de materiales impresos y audiovisuales.
Nivel II: Seminarios educativos. Se organizan en el lugar de
trabajo y los imparten profesionales de la salud voluntarios de
March of Dimes. Hay catorce temas distintos para elegir, entre
ellos cuidados previos a la concepcin, atencin prenatal, nutri-
cin, ejercicio fsico y embarazo, gestacin despus de los 35
aos, estrs y embarazo, complicaciones del embarazo, cuidado
del beb, funcin del varn durante el embarazo y lactancia.
Nivel III: Formacin de profesionales de la salud. Permite a la
organizacin instaurar Babies and You como elemento constante
de las actividades de bienestar. March of Dimes proporciona un
da de formacin sobre la forma de impartir y aplicar el
programa a los profesionales de la salud de la empresa, como
ATS de empresas, gestores de prestaciones, directores mdicos y
especialistas en promocin de la salud.
Sea cual sea la modalidad de Babies and You que una empresa
decida aplicar, son ocho los objetivos de promocin de la salud
prenatal que este programa intenta alcanzar:
Compromiso de la direccin
Planificacin interdepartamental del programa
Participacin de los trabajadores
Oferta de incentivos
Polticas y prestaciones de apoyo
Establecimiento de canales de comunicacin
Acceso a los recursos comunitarios
Evaluacin
como las que se centran en los peligros profesionales para la
salud reproductora y estn dirigidas a atender las necesidades de
los hombres y mujeres que tienen intencin de ser padres. La
aplicacin de polticas de flexibilidad en el trabajo, de apoyo a
las mujeres gestantes en la organizacin de las visitas prenatales
y el alivio de la carga de los padres que tienen nios recin
nacidos y de corta edad an hacen ms en este sentido. Por
ltimo, las polticas relativas a la modificacin de las tareas labo-
rales en caso de que sea necesario durante la gestacin y a las
cuestiones relacionadas con el permiso y con la duracin del
mismo ayudan a proteger la salud de la trabajadora gestante al
tiempo que reducen la interferencia con el desarrollo de su acti-
vidad laboral.
Cuando la Warner-Lambert Company, empresa lder del
sector farmacutico, de asistencia sanitaria al consumidor y de
productos de confitera, puso en marcha sus programas de
educacin prenatal y de gestin de la maternidad, introdujo
tambin unas directrices globales para la gestin de la salud
reproductora. Conforme a estas directrices, se anima a los traba-
jadores a que cumplimenten unos cuestionarios de evaluacin de
los peligros potenciales para la salud reproductora ligados a sus
puestos o lugares de trabajo. En caso necesario, un tcnico de
seguridad de la Warner-Lambert llevar a cabo una evaluacin
para determinar cules son, en su caso, las medidas de control
de los peligros en el lugar de trabajo o las restricciones laborales
que puedan ser necesarias.
Junto con las polticas sobre peligros para la salud reproduc-
tora, varias empresas ofrecen polticas flexibles de permisos
familiares. Por ejemplo, en AT&T, el gigante de las comunica-
ciones, los trabajadores pueden tomarse hasta 12 meses de
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
permiso no retribuido para atender a un nio recin nacido o
adoptado. Ms del 50 % de los trabajadores que han hecho uso
de esta poltica de permisos desde 1990 volvieron a ocupar su
puesto de trabajo en el plazo de tres meses. Al cabo de seis
meses, el 82 % de los trabajadores ya se haban reincorporado al
trabajo (March of Dimes 1994).
Y en PepsiCo Inc., el gran conglomerado de bebidas y
alimentos con sede en Purchase, Nueva York, los padres de
recin nacidos pueden tomarse hasta ocho semanas de permiso
remunerado y otras ocho semanas sin remunerar, con la garanta
de volver a ocupar el mismo puesto de trabajo u otro equiva-
lente (March of Dimes 1994).
Diseo de una estrategia para la salud maternal
e infantil que se ajuste a las necesidades de las
empresas
Cualquier estrategia para la salud maternal e infantil aplicada en
las empresas, adems de resultar aceptable para los trabajadores,
debe ajustarse a determinados objetivos empresariales razona-
bles. En funcin de cules sean los objetivos de la empresa,
pueden ser prioritarias diferentes prestaciones, programas para
los trabajadores o polticas. Los pasos siguientes son tiles para el
15. PROTECCION Y PROMOCION
desarrollo de una estrategia preliminar:
1. Documentar las prestaciones, programas y polticas existentes
que promuevan la salud maternal e infantil, para sentar las
bases de una estrategia formal.
DE LA SALUD
2. Averiguar de qu recursos dispone la comunidad para contri-
buir al esfuerzo de la empresa.
3. Redactar una lista con las prioridades en cuanto a iniciativas
preliminares para la salud maternal e infantil, en la que se
incluyan modificaciones y novedades respecto a prestaciones,
programas o polticas.
4. Obtener el apoyo preliminar de la direccin antes de seguir
adelante.
5. Evaluar las necesidades observadas y probar con los trabaja-
dores las estrategias propuestas para validar las recomenda-
ciones preliminares.
6. Desarrollar una estrategia formal para la salud maternal e
infantil, mediante la definicin de una misin, la fijacin de
objetivos, la distribucin de los recursos necesarios, la identifi-
cacin de los posibles obstculos y de los factores clave, la
elaboracin de un calendario de ejecucin y la obtencin del
apoyo necesario en todos los niveles de la empresa.
Ejecucin de iniciativas para la salud maternal e infantil
El siguiente paso consiste en ejecutar las prestaciones, los
programas y las polticas que integran la estrategia. Habitual-
mente, el proceso de ejecucin incluye los pasos siguientes:
1. Distribuir las tareas de ejecucin.
2. Seleccionar baremos de calidad conforme a los cuales
gestionar el programa.
3. Evaluar y seleccionar a los proveedores.
4. Estudiar incentivos y otros mtodos para fomentar la partici-
pacin de los trabajadores.
5. Comunicar las iniciativas a los trabajadores y a sus familiares.
Gestin del xito de una estrategia para la salud maternal e
infantil.
Una vez ejecutada, la estrategia para la salud maternal e infantil
de una empresa debe revisarse para evaluar su eficacia al ajus-
tarse a los objetivos originales y a las necesidades de la empresa.
La evaluacin y la retroinformacin son esenciales y ayudan a
garantizar que las iniciativas para la salud maternal e infantil
15.65 SALUD MATERNAL E INFANTIL: EE.UU. 15.65
 ASISTENCIA SANITARIA
Maternidad y salud infantil en Francia
Poco despus de la segunda Guerra Mundial, Francia instituy el
programa Protection maternelle et infantile (PMI), un sistema de
cobertura nacional mediante el cual profesionales de Salud
pblica y privada, en colaboracin con los servicios sociales,
prestan servicios preventivos bsicos de orden sanitario, mdico,
social y educativo dirigidos a mujeres embarazadas, lactantes y
nios de hasta seis aos.
En la mayor parte de los casos, las familias y los mdicos parti-
culares organizan individualmente el asesoramiento previo a la
concepcin, la planificacin familiar, la atencin prenatal precoz
y regular y los reconocimientos mdicos preventivos y las vacuna-
ciones para nios de hasta seis aos. Se estimula la participacin
en el programa mediante la devolucin de la totalidad de los
gastos con cargo a la seguridad social nacional (para tener
derecho a esta cobertura, las mujeres deben inscribirse en el
programa a las quince semanas de gestacin), el pago mensual
de subsidios (familiares) a partir del cuarto mes de gestacin y
hasta el tercer mes de vida del nio, como incentivo para que se
cumplan las normas nacionales de atencin preventiva, y un
programa continuo de informacin y formacin.
Las mujeres que no pueden incorporarse al programa por
medio del sector privado estn cubiertas por 96 centros PMI
controlados por la administracin local, uno por cada dparte-
ment de Francia. Adems de proporcionar clnicas de salud
gratuitas en la zona, estos centros se encargan de identificar y
localizar a las mujeres y nios expuestos a algn riesgo y que
requieran intervencin, realizar visitas domiciliarias y supervisar la
evolucin de todas las mujeres y lactantes para comprobar que
se reciben los servicios preventivos que contemplan las normas
nacionales.
La funcin de las empresas en este sistema est regulada por
la ley. Proporcionan a las mujeres embarazadas:
Cambios en el puesto de trabajo, horario flexible para aliviar el
esfuerzo del desplazamiento diario y perodos de descanso para
reducir el estrs y la fatiga, que podran inducir un parto
prematuro.
Baja por maternidad con mantenimiento del puesto de trabajo
para madres que tienen o adoptan nios con el fin de favorecer la
unin y el desarrollo saludable del nio (la seguridad social paga
una prestacin por maternidad que asciende hasta el 84 % del
sueldo, con un tope mximo).
Trabajo a tiempo parcial y permiso de parternidad no remune-
rado con mantenimiento del puesto de trabajo, para que los
padres puedan compartir el cuidado del nio y las responsabi-
lidad del trabajo (una prestacin nacional por paternidad ayuda
a compensar el coste de la baja no remunerada) (Richardson
1994).
atienden tanto a las necesidades de las empresas como las de los
trabajadores.
Conclusin
La necesidad de ocuparse de la salud maternal e infantil en el
lugar de trabajo ser mayor a medida que aumente el nmero de
mujeres que se incorporan a la poblacin activa y los asuntos que
conciernen a la familia y al lugar de trabajo no puedan separase.
Las empresas con proyeccin de futuro ya han reconocido esta
situacin y estn desarrollando enfoques innovadores. Las
empresas renen las caractersticas y el poder necesarios para
ejercer una influencia en favor de la evolucin y marcar la pauta
en la promocin de la salud de madres y nios.
15.66 EDUCACION SOBRE EL VIH/SIDA
EDUCACION SOBRE EL VIH/SIDA
EDUCACION SOBRE EL VIH/SIDA
B.J. Stiles
A medida que se extiende y se agrava la epidemia de la infeccin
por el VIH, cada vez ms centros de trabajo, sindicatos, empresas
y trabajadores se ven afectados por la amenaza de la infeccin
por el VIH y el SIDA (denominada en conjunto VIH/SIDA). Los
efectos son con frecuencia plenamente visibles, pero otras veces
son insidiosos y, en cierta manera, ocultos. En la vida relativa-
mente corta de la epidemia VIH, las consecuencias directas e
indirectas del SIDA para el sector de la economa y para los
entornos laborales (distintos en cuanto a los aspectos sanitarios)
siguen siendo por lo general un componente poco reconocido de
la gravedad y magnitud del problema del SIDA.
Las actitudes y opiniones de los trabajadores acerca del SIDA
son decisivas y deben ser evaluadas si se desea planificar y
gestionar de modo eficaz un programa a nivel de trabajo. La
ignorancia y falta de informacin de los trabajadores pueden
representar un obstculo muy importante para un programa
educativo y, si se las juzga o gestiona errneamente, pueden
conducir a la desconfianza y a la ruptura, y agravar los malen-
tendidos y temores ya existentes sobre el SIDA.
En Estados Unidos, el SIDA ha generado ms litigios indivi-
duales en relacin con una amplia gama de cuestiones sanitarias
que ninguna otra enfermedad a lo largo de la historia, dice
Lawrence Goskin, del HIV Litigation Project. Una encuesta
nacional de 1993 sobre las actitudes de los trabajadores ante el
SIDA realizada por la National Leadership Coalition on AIDS
revela que muchos trabajadores siguen teniendo actitudes nega-
tivas y potencialmente discriminatorias ante los compaeros
infectados con el VIH, y pone de manifiesto que la mayora de
ellos o no saben cmo reaccionara su empresa en situaciones
relacionadas con el VIH (o el SIDA) en su lugar de trabajo, o
creen que se despedira directamente a un empleado con infec-
cin por el VIH a los primeros sntomas de la enfermedad. La
discriminacin contra los trabajadores basada nicamente en la
discapacidad est expresamente prohibida en los Estados Unidos
por la Ley sobre ciudadanos con discapacidad, que incluye bajo
su proteccin a las personas con infeccin por el VIH y SIDA.
Esta ley exige a las empresas con ms de 15 empleados que
adopten medidas de reorganizacin razonables o realicen
ajustes en el puesto de trabajo en atencin a sus empleados con
dispacidad, incluidos los afectados por el VIH o el SIDA.
En este sentido, el 32 % de los trabajadores encuestados
crean que un trabajador con infeccin por el VIH sera despe-
dido o dado de baja al primer sntoma de enfermedad. Si as
fuere, esa empresa estara vulnerando la ley. Esa extendida igno-
rancia de los trabajadores acerca de las obligaciones legales de
las empresas hace claramente vulnerables a stas y por exten-
sin a sus directivos y trabajadores ante litigios por discrimi-
nacin potencialmente costosos, as como ante posibles
desrdenes en el trabajo y problemas de estado de nimo y de
productividad de los trabajadores.
Una mala percepcin acerca de la epidemia puede alimentar
asimismo actitudes y comportamientos discriminatorios entre los
directivos y trabajadores y situar a la empresa en una situacin
de riesgo. Por ejemplo, el 67 % de los trabajadores encuestados
pensaban que sus compaeros se sentiran incmodos traba-
jando junto a alguien con infeccin por el VIH. Si no se
corrigen, estas actitudes y los tipos de comportamiento relacio-
nados con ellas pueden suponer considerables riesgos para las
empresas. Los directivos podran creer errneamente que es
aceptable un trato discriminatorio de quienes tengan infeccin
por el VIH o SIDA o de quienes se crea que padecen estas
enfermedades.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Problemas de la gestin del VIH/SIDA
Los aspectos mdicos, legales, financieros y laborales relacionados
con la epidemia plantean un conjunto de problemas para las
personas con infeccin por el VIH y SIDA, sus familias, sus sindi-
catos y sus empresas. Los dirigentes sindicales, los directivos de las
empresas, los profesionales de recursos humanos y los supervi-
sores se enfrentan a tareas cada vez ms complicadas, como las
relativas al control de costes, la proteccin de la confidencialidad
de la informacin mdica de los trabajadores y la realizacin de
un cambio de puesto razonable para sus trabajadores con infec-
cin por el VIH y SIDA, adems de proteger a stos de cualquier
discriminacin en la contratacin y promocin. En la actualidad,
los infectados por el VIH permanecen en el puesto de trabajo
durante ms tiempo, por lo que las empresas tienen que plani-
ficar la mejor forma de gestionar de manera justa y eficaz su
situacin durante un perodo de tiempo ms largo y a menudo
con poca o ninguna formacin o asesoramiento. Una gestin
eficaz de los trabajadores con SIDA requiere estar al da en lo
que respecta a las opciones de asistencia sanitaria disponibles, los
costes de los seguros de enfermedad y de la asistencia sanitaria, y
las obligaciones legales y reglamentarias existentes. Requiere
tambin un cambio de puesto razonable, as como la gestin de
los aspectos relacionados con la confidencialidad e intimidad, la
discriminacin, los temores de los trabajadores, la persecucin de
los trabajadores infectados, las inquietudes de los clientes, las inte-
rrupciones del trabajo, los litigios y el empeoramiento del estado
de nimo y de la productividad de los trabajadores, al mismo
tiempo que se mantiene un centro de trabajo productivo y
rentable y se cumplen los objetivos de la empresa.
Todo ello constituye un conjunto importante y en cierta
medida complejo de expectativas, y acenta una necesidad esen-
cial: la de establecer un programa educativo en el propio lugar
de trabajo, empezando a formar y motivar a los directivos para
que consideren el SIDA en el lugar de trabajo como parte de las
estrategias y objetivos a largo plazo.
Entre el cmulo de interrogantes y preocupaciones acerca de
la epidemia y de la forma de gestionar su repercusin en el lugar
de trabajo, las empresas pueden adoptar medidas eficaces en
funcin del coste para minimizar los riesgos, recortar los costes
de la asistencia sanitaria, proteger su propio futuro y, lo que es
ms importante, salvar vidas.
Primera etapa: establecer una poltica sobre el VIH/SIDA
en el lugar de trabajo
El primer paso para gestionar de manera eficaz las cuestiones
laborales derivadas de la epidemia del VIH es la puesta en prc-
tica de una poltica slida en el lugar de trabajo. Dicha poltica
debe establecer de manera clara las formas en las que una
empresa deber manejar los problemas generados por el
VIH/SIDA. (Una poltica slida en el lugar de trabajo, que
tenga en cuenta las responsabilidades de una empresa hacia los
trabajadores infectados y afectados, contribuir a evitar que dicha
empresa se convierta en un banco de pruebas, segn
Peter Petesch, abogado laboralista de Washington, D.C. intere-
sado en el tema del SIDA y en sus repercusiones laborales.)
Desde luego, una poltica laboral en s misma no eliminar las
dificultades inherentes a tratar con un trabajador que padezca
una enfermedad terminal y a menudo estigmatizada. Sin
embargo, una poltica laboral formal contribuye en gran medida
a preparar a la empresa en sus esfuerzos para gestionar el SIDA,
minimizando los riesgos y protegiendo a su plantilla. Una pol-
tica eficaz formalizada por escrito debe incluir entre sus obje-
tivos la necesidad de:
establecer unos baremos internos para un programa completo
de la empresa respecto al VIH/SIDA;
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
normalizar la postura y la comunicacin de la empresa
respecto al VIH/SIDA;
establecer un precedente y unas normas para el comporta-
miento de los trabajadores;
informar a todos los trabajadores de dnde pueden solicitar
informacin y ayuda;
ensear a los mandos intermedios a gestionar el SIDA en sus
grupos de trabajo.
Las polticas eficaces sobre el VIH/SIDA deben proporcionar
cobertura y orientacin con respeto a la ley, la no discrimina-
cin, la confidencialidad e intimidad, la seguridad, los niveles de
rendimiento, el cambio de puesto razonable, los intereses de los
compaeros y la formacin de los trabajadores.
Para ser eficaz, una poltica debe transmitirse a los trabaja-
dores a todos los niveles de la empresa. Es ms, es fundamental
tener al apoyo franco y visible de la alta direccin y de los ejecu-
tivos, incluso del presidente, para reforzar la urgencia e impor-
tancia de los mensajes indicados anteriormente. Sin ese grado de
compromiso, una poltica que exista slo sobre el papel corre el
peligro de convertirse en papel mojado.
Existen dos enfoques generales para desarrollar polticas sobre el
15. PROTECCION Y PROMOCION
SIDA:
1. El enfoque de la enfermedad con riesgo de muerte. Algunas empresas
optan por llevar a cabo su poltica sobre el VIH/SIDA como
una ms de todas las enfermedades o incapacidades que
encierran un peligro de muerte. Estas polticas suelen esta-
DE LA SALUD
blecer que el VIH/SIDA debe tratarse como las dems enfer-
medades de larga duracin: humanamente, con sensibilidad y
sin discriminacin.
2. El enfoque especfico VIH/SIDA. Este enfoque del desarrollo de
la poltica reconoce y trata el VIH/SIDA como una cuestin
sanitaria fundamental, con posibles repercusiones laborales.
Adems del establecimiento propiamente dicho de la poltica,
este enfoque incluye con frecuencia un componente educa-
tivo que manifiesta que el VIH/SIDA no se transmite por
contactos casuales en el trabajo, y los trabajadores con infec-
cin por el VIH o con SIDA no suponen un peligro para la
salud de los compaeros o de los clientes.
Segunda etapa: formar a directivos y mandos intermedios
Los directivos y mandos intermedios deben estar completamente
familiarizados con la poltica de la empresa sobre el VIH/SIDA.
Hay que asegurarse de que cada nivel de direccin dispone de
informacin clara y coherente sobre las realidades mdicas y los
mnimos riesgos de transmisin en el lugar de trabajo. En los
pases con leyes contra la discriminacin, los directivos tienen que
estar profundamente familiarizados con sus obligaciones (por
ejemplo, el cumplimiento de la Ley de norteamericanos con
discapacidades y lo que establece acerca del cambio de puesto
razonable, la no discriminacin, la confidencialidad e intimidad,
la seguridad en el trabajo y el establecimiento de niveles de rendi-
miento de los trabajadores en Estados Unidos).
Adems, todos los directivos deben estar preparados para
afrontar preguntas o inquietudes de los trabajadores sobre el
VIH/SIDA y el lugar de trabajo.
Con frecuencia, los mandos intermedios son los primeros a los
que se solicita informacin o remisin a otras fuentes, y deben
ofrecer respuestas detalladas a preguntas de los trabajadores
sobre los motivos de preocupacin en relacin con la infeccin
por el VIH y el SIDA y sobre cmo se supone que deben
comportarse. Los directivos deben recibir formacin y prepara-
cin antes de que se establezcan programas educativos para los
trabajadores.
15.67 EDUCACION SOBRE EL VIH/SIDA 15.67
 ASISTENCIA SANITARIA
Tercera etapa: educar a los trabajadores
Los programas educativos en el propio lugar de trabajo consti-
tuyen una forma econmica y eficaz en funcin del coste de mini-
mizar los riesgos, proteger las vidas de los trabajadores, ahorrar
dinero en costes sanitarios y salvar vidas. MacAllister Booth,
presidente de la Polaroid Corporation, dijo recientemente que la
educacin y formacin sobre el SIDA para todos los trabajadores
de la Polaroid cuesta menos que el tratamiento de un solo caso de
SIDA.
Los programas de bienestar y la promocin de la salud en los
centros de trabajo son ya una parte consolidada del mundo
laboral para una proporcin cada vez mayor de trabajadores,
especialmente entre organizaciones laborales y grandes
empresas. Las campaas para reducir los costes sanitarios y los
das perdidos a causa de enfermedades evitables se han concen-
trado en la importancia de dejar de fumar, hacer ejercicio y
adoptar una dieta alimentaria ms sana. En un esfuerzo por
aumentar la seguridad de los lugares de trabajo y la salud de la
plantilla, los programas de bienestar de los lugares de trabajo
son ya considerados como medios adecuados y eficaces en
funcin del coste de proporcionar informacin sanitaria a los
trabajadores. Los programas de educacin sobre el VIH/SIDA
pueden considerarse integrados en estos esfuerzos de promocin
de la salud que se estn llevando a cabo.
Adems, algunos estudios han demostrado que muchos traba-
jadores confan en sus empresas en lo referente a proporcio-
narles informacin veraz sobre una amplia gama de cuestiones,
incluida la formacin sanitaria. Las personas que trabajan estn
preocupadas por el SIDA, y muchas no comprenden los aspectos
mdicos y legales de la epidemia y desean saber ms al respecto.
Conforme a un estudio del New York Business Group on
Health (Barr, Waring and Warshaw 1991), los trabajadores
suelen tener una opinin positiva de las empresas que ofrecen
informacin sobre el SIDA y, dependiendo del tipo de programa
ofrecido, creen que la empresa es una fuente de informacin
ms fiable que los medios de comunicacin o la Administracin.
Por otra parte, de acuerdo con la encuesta de la National
Leadership Coalition on AIDS sobre las actitudes de los trabaja-
dores norteamericanos ante el SIDA, el 96 % de los trabajadores
que recibieron formacin en el trabajo sobre el SIDA apoyaron
la conveniencia de dicha iniciativa.
Sera ideal que la asistencia a las sesiones de formacin de los
trabajadores fuese obligatoria, y el programa debera durar al
menos hora y media. La sesin debera estar dirigida por un
formador experto, y debera presentar la informacin de
manera objetiva y sin prejuicios. El programa habra de permitir
tambin un turno de preguntas y respuestas y la posibilidad de
consultas confidenciales. Las iniciativas adoptadas respecto al
SIDA en el lugar de trabajo deben ser continuas, no un hecho
aislado, y son ms eficaces si estn ligadas a ciertos reconoci-
mientos pblicos de la importancia del problema, tales como la
observancia del Da Mundial del SIDA. Por ltimo, uno de los
mtodos ms eficaces de tratar el SIDA con los trabajadores es
invitar a una persona infectada por el VIH o el SIDA para que
se dirija a un auditorio. Escuchar de primera mano cmo
alguien vive y trabaja infectado por el VIH o con SIDA ha
demostrado tener un efecto muy positivo en la eficacia de las
sesiones de formacin.
Un programa exhaustivo de educacin sobre el SIDA en el
lugar de trabajo debe incluir la presentacin de las siguientes
materias:
los aspectos mdicos: cmo se transmite y cmo no se trans-
mite el VIH, insistiendo en que no se puede contagiar
mediante contactos casuales y en que es prcticamente impo-
sible contraerlo en el lugar de trabajo;
15.68 EDUCACION SOBRE EL VIH/SIDA
los aspectos jurdicos, incluidas las responsabilidades de la
empresa, especialmente la importancia de la confidencialidad y
el derecho a la intimidad y de proporcionar cambios de puesto
razonables;
los aspectos psicosociales, incluidas las formas de comportarse
con un compaero infectado por el VIH/SIDA y cmo es el
vivir y trabajar con la mencionada enfermedad;
orientaciones sobre las polticas, prestaciones e informacin de
la empresa;
informacin para que los trabajadores la transmitan a sus
familias con objeto de ensearles a protegerse;
informacin sobre los recursos de la comunidad y los lugares a
los que se puede acudir para someterse a pruebas preservando
el anonimato.
Los estudios advierten que las actitudes ante el SIDA pueden
ser reforzadas negativamente si una sesin educativa o de
formacin es demasiado breve y no lo suficientemente profunda
e interactiva. De modo similar, el limitarse a entregar un folleto
se ha demostrado que aumenta la ansiedad sobre el SIDA. En
una sesin breve y precipitada, se ha demostrado que los asis-
tentes captan algunas de las realidades, pero que abandonan la
sesin con ansiedades sin resolver sobre la transmisin del VIH,
ansiedades que han sido despertadas, de hecho, por la forma de
presentar la cuestin. Por ello, es importante dejar tiempo sufi-
ciente en una sesin de formacin para un debate profundo,
para preguntas y respuestas, y remitir a otras fuentes de infor-
macin confidencial. Desde un punto de vista ideal, una sesin
de formacin debera ser obligatoria, dado que el estigma an
asociado con la infeccin por el VIH y con el SIDA puede hacer
que muchos no asistan a una sesin voluntaria.
Algunas respuestas sindicales sobre el VIH/SIDA
Entre algunos ejemplos importantes de iniciativas sindicales
de educacin y polticas sobre el SIDA, se incluyen los
siguientes:
1. El Sindicato Internacional de Marinos estableci un
programa educativo sobre el VIH/SIDA como un compo-
nente obligatorio de las asignaturas para los estudiantes de la
marina mercante en su Escuela de Marina Lundeberg en
Piney Point, Maryland. Las personas que deseen ingresar en
la profesin pueden asistir a un curso de formacin de
14 semanas en la Escuela, y quienes ya trabajen en el sector
asisten a clases gratuitas para mejorar su formacin y para
obtener diplomas equivalentes al bachillerato o a una titula-
cin similar. Los seminarios educativos de los Marinos sobre
el VIH/SIDA duran dos horas, y su enfoque global se basa
en el reconocimiento de que es precisa una profunda forma-
cin para responder a las necesidades de unos trabajadores
que viajan al extranjero y trabajan en un entorno aislado. El
curso de prevencin del SIDA forma parte de un programa
que incluye prcticas laborales, seguridad e higiene en el
trabajo, y la contencin de los costes sanitarios. La educacin
se complementa con una variedad de cintas de vdeo sobre el
SIDA en el sistema de televisin en circuito cerrado de la
Escuela Lundeberg, la publicacin de artculos en el peri-
dico de la Escuela y la distribucin de folletos en los locales
del Sindicato en cada puerto. Se proporcionan tambin
preservativos gratuitos.
2. El Sindicato Internacional de Empleados de Servicios (SEIU)
participa en actividades relacionadas con el SIDA desde
1984, cuando empez a aparecer el temor de transmisin del
SIDA entre sus miembros en el Hospital General de San
Francisco. Para garantizar que los trabajadores del sector
sanitario pudieran seguir proporcionando cuidados humani-
tarios a sus pacientes, era de la mayor importancia combatir
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

el miedo irracional con una informacin realista, y al mismo
tiempo adoptar las precauciones necesarias. Esta coyuntura
llev a la implantacin del programa del SIDA del SEIU, un
modelo de actuaciones entre compaeros en el que los miem-
bros colaboran entre s para resolver necesidades de forma-
cin y apoyo emocional. El programa incluye realizar un
seguimiento del control de la infeccin en hospitales,
responder a las solicitudes individuales de miembros del
sindicato para disear y llevar a cabo programas de forma-
cin sobre el SIDA, as como fomentar la coordinacin de los
hospitales con el SEIU para asuntos relacionados con el
SIDA.
3. Un importante resultado del enfoque del SEIU sobre el
VIH/SIDA ha sido el desarrollo de polticas cientficas y de
programas de educacin para sus miembros, que demuestran
una genuina preocupacin por todas las personas relacio-
nadas con la epidemia, incluidos los trabajadores sanitarios,
los pacientes y el pblico. El sindicato promueve activamente
la toma de conciencia sobre el SIDA a escala nacional e
internacional en conferencias y congresos, postura que ha
situado al SEIU a la cabeza de la educacin de los trabaja-
dores inmigrantes recin llegados, sobre la prevencin del
VIH y sobre la seguridad en el lugar de trabajo respecto a
todos los agentes patgenos presentes en la sangre. Este
esfuerzo educativo tiene en cuenta la lengua materna o la de
uso preferente, as como las diferencias culturales entre las
poblaciones objetivo.
Conclusin
Aunque los sindicatos y las empresas que responden de forma
constructiva a los desafos cotidianos que plantea el VIH consti-
tuyen an una minora, muchos han ayudado a establecer las
pautas y un conjunto cada vez mayor de conocimientos para
ayudar a otros a enfrentarse con el VIH como un problema
laboral. El conocimiento y la experiencia adquiridos en los
10 ltimos aos demuestran que las polticas bien planificadas
sobre el SIDA, las normas y prcticas en el lugar de trabajo, las
iniciativas y los esfuerzos continuados, as como la educacin que
se est impartiendo a los trabajadores, empleados y directivos,
constituyen medios eficaces para enfrentarse a los problemas.
A medida que los sindicalistas, los grupos industriales y las
asociaciones empresariales reconocen las consecuencias cada vez
mayores del SIDA para sus respectivos sectores, estn apare-
ciendo otros grupos para combatir la incidencia especfica del
SIDA para sus intereses. La Coalicin Empresarial Tailandesa
sobre el SIDA fue creada en 1993, y probablemente servir de
ejemplo para desarrollos similares en otros pases del Pacfico.
Algunas empresas del Africa central y meridional estn tomando
la iniciativa de impartir formacin en los lugares de trabajo, y se
observan realizaciones similares en Brasil y en los pases del
Caribe.
El Informe Mundial del Desarrollo (1993) se dedic a Invertir en
Salud, y examin las relaciones entre la salud humana, la pol-
tica sanitaria y el desarrollo econmico. El informe inclua
varios ejemplos de la amenaza que plantea el SIDA para las
estrategias y logros de desarrollo. Este informe indica que cada
da se abren ms posibilidades para utilizar las capacidades y
recursos globales financieros y de desarrollo, trabajando en
mayor armona con los lderes de la sanidad pblica en todo el
mundo, para establecer planes ms eficaces y superar los desa-
fos econmicos y empresariales derivados del SIDA
(Hammer 1994).
Los sindicatos y las empresas creen que el hecho de poner en
marcha polticas sobre el SIDA y programas de educacin de los
trabajadores antes de encontrarse con un caso de VIH ayuda a
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
reducir problemas en el lugar de trabajo, ahorra dinero al
proteger la salud de los trabajadores, evita costosos litigios y
prepara a los directivos y trabajadores para responder de forma
constructiva a los desafos del SIDA en el lugar de trabajo. Las
herramientas necesarias para gestionar las mltiples y complejas
cuestiones relacionadas con la enfermedad son poco costosas y
fciles de adquirir. Por ltimo, pueden salvar vidas y ahorrar
dinero.
PROTECCION Y PROMOCION DE LA
SALUD: ENFERMEDADES INFECCIOSAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
William J. Schneider
La prevencin y el control de las enfermedades infecciosas es una
responsabilidad fundamental del servicio de salud de la empresa
en las reas en que aqullas son endmicas, en que el trabajo
implica la exposicin a ciertos agentes infecciosos ante los que la
poblacin puede ser especialmente sensible, y en que los servicios
de salud comunitarios sean deficientes. En todas estas circunstan-
15. PROTECCION Y PROMOCION
cias, el director mdico debe actuar como el responsable de salud
pblica de la plantilla, tarea que requiere atencin a la higiene, al
agua potable y a los alimentos, a los posibles vectores de las infec-
ciones, a las vacunaciones adecuadas cuando sea posible, as
como a la deteccin precoz y al tratamiento rpido de las infec-
DE LA SALUD
ciones cuando ocurran.
En las reas urbanas bien desarrolladas en que los trabaja-
dores estn relativamente sanos, la inquietud por las enferme-
dades infecciosas suele estar eclipsada por otros problemas, pero
la prevencin y el control de las mismas siguen siendo una
responsabilidad importante del servicio de salud de la empresa.
Debido a su prevalencia en todos los grupos de edad (obvia-
mente incluyendo los que tienen ms probabilidad de trabajar) y
como consecuencia de su capacidad fundamental de expansin
a travs de los contactos prximos, caractersticos del mbito
laboral tpico, las enfermedades infecciosas son un objetivo
adecuado para cualquier programa de promocin de la salud
laboral. Sin embargo, los esfuerzos de las unidades de salud
laboral para responder al problema que plantean, con
frecuencia no son motivo de discusin. En parte, esta falta de
atencin se puede atribuir al hecho de que estos esfuerzos se
consideren una cuestin de rutina, del estilo, dicen, de los
programas estacionales de vacunacin antigripal. Adems, se
pueden pasar por alto porque no son actividades necesariamente
asociadas a iniciativas extensas de promocin de la salud sino
que forman parte del programa global de salud laboral. Por
ejemplo, el asesoramiento y tratamiento individual de los traba-
jadores sometidos a revisiones peridicas de su estado de salud
contiene a menudo intervenciones especficas de promocin de
salud dirigidas a las enfermedades infecciosas. Sin embargo,
todas esas son actividades significativas, con o sin una denomi-
nacin formal de programa, que se pueden combinar en una
estrategia coherente para la prevencin y control de las enferme-
dades infecciosas.
Estas actividades se pueden dividir en una serie de compo-
nentes: difusin de la informacin y educacin del trabajador,
vacunaciones, respuesta a un brote de una infeccin, proteccin
de la salud de los viajeros, establecimiento de contactos con los
miembros de la familia y mantenimiento hasta la jubilacin.
Este artculo describe el programa de J. P. Morgan & Company,
Inc., situada en Nueva York, que ilustra cmo se pueden inte-
grar todas estas medidas en un programa de salud laboral global
dirigido a una gran poblacin laboral administrativa urbana.
15.69 ENFERMEDADES INFECCIOSAS 15.69
 ASISTENCIA SANITARIA
Aunque tiene caractersticas nicas, no es distinto de los que se
realizan en muchas grandes empresas.
J. P. Morgan & Company
J. P. Morgan & Company, Inc., es una empresa de servicios finan-
cieros que acta en todo el mundo. Con su sede en la ciudad de
Nueva York, donde estn presentes aproximadamente 7.500 de
sus 16.500 trabajadores, mantiene oficinas de diversa magnitud
en otras partes de Estados Unidos y Canad y en grandes
ciudades de Europa, Asia, Amrica Latina y Australia.
En cada una de sus empresas matrices existen departamentos
mdicos propios desde el principio de este siglo y despus de la
fusin de J. P. Morgan con Guaranty Trust Company, la unidad
de salud laboral ha evolucionado para ofrecer no solo activi-
dades estndar propias de la medicina ocupacional sino una
extensa gama de servicios gratuitos para los trabajadores, como
evaluaciones peridicas del estado de salud, vacunaciones, aten-
cin primaria ambulatoria, educacin sanitaria y promocin de
la salud as como un programa de asistencia al trabajador. La
eficacia del departamento mdico, con sede en la ciudad de
Nueva York, est potenciada por la concentracin del grueso de
la plantilla de Morgan en un nmero limitado de centros
situados cntricamente.
Difusin de la informacin
Generalmente, la difusin de la informacin de inters es la
piedra angular de un programa de promocin de la salud y es
probablemente el enfoque ms sencillo tanto si los recursos son
limitados como abundantes. Proporcionar informacin precisa,
significativa y comprensible, modificada en funcin de la edad,
lengua, etnia y nivel de educacin del trabajador, sirve no slo
para educar sino tambin para corregir concepciones equivo-
cadas, inculcar estrategias eficaces de prevencin y dirigir a los
trabajadores los recursos apropiados tanto dentro como fuera del
lugar de trabajo.
Esta informacin puede adoptar varias formas. Se pueden
dirigir comunicados escritos a los trabajadores a sus centros de
trabajo o a sus domicilios, o se pueden distribuir en las sedes
centrales de trabajo. Pueden consistir en boletines o publica-
ciones obtenidas del gobierno o de instituciones sanitarias,
compaas farmacuticas o fuentes comerciales, entre otros, o, si
los recursos lo permiten, se pueden desarrollar en la propia
empresa.
Puede que las conferencias y seminarios sean incluso ms
eficaces sobre todo cuando se permite a los trabajadores plan-
tear preguntas sobre sus inquietudes particulares. Por otra parte,
presentan el inconveniente de la accesibilidad y un mayor
compromiso temporal por parte tanto de la empresa como del
personal; tambin violan el anonimato, lo que a veces puede ser
un problema.
VIH/SIDA
Un ejemplo de esta actividad puede ser nuestra propia expe-
riencia en J. P. Morgan con la difusin de la informacin sanitaria
sobre la infeccin por el VIH. Los primeros casos de la enfer-
medad se comunicaron en 1981, siendo conscientes de casos
entre nuestros trabajadores en 1985. En 1986, en gran medida
por la atencin de los medios de comunicacin locales al
problema, los trabajadores de una de nuestras oficinas en Europa
(donde no haba aflorado todava ningn caso de la enfermedad)
solicitaron un programa sobre el SIDA. Los conferenciantes
fueron el director mdico de la compaa y un experto en enfer-
medades infecciosas de un hospital universitario local. La
audiencia estuvo constituida por casi el 10 % de toda la plantilla
15.70 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
de aquella unidad, en la que el 80 % eran mujeres. En esa
presentacin y en las siguientes se hizo mucho nfasis en la trans-
misin del virus y en las estrategias dirigidas a su prevencin.
Como se puede deducir de la composicin de la audiencia, exista
una considerable preocupacin sobre la transmisin heterosexual.
El xito de esa presentacin facilit el desarrollo de un
programa mucho ms ambicioso en la sede central de Nueva
York al ao siguiente. Un boletn y un folleto anticiparon los
actos con un breve comentario sobre la enfermedad, se utili-
zaron posters y otros anuncios para recordar a los trabajadores
los lugares y las fechas de las presentaciones y los directivos
animaron encarecidamente a la participacin. Como conse-
cuencia del compromiso de la administracin as como por la
preocupacin social que suscita el tema, fue posible lograr que el
25-30 % del personal local acudiera a las mltiples
presentaciones.
Esas sesiones incluyeron un comentario por parte del director
mdico de la compaa, que reconoca la presencia de la enfer-
medad entre los trabajadores y constat que la compaa se
comprometa a mantenerlos como empleados todo el tiempo
que se encontraran lo suficientemente bien como para seguir
trabajando eficazmente. Revis la poltica de la compaa sobre
las enfermedades potencialmente mortales e inform de que el
departamento mdico pona a disposicin de los trabajadores
pruebas confidenciales del VIH. Se mostr un vdeo educativo
sobre la enfermedad, seguido de una conferencia por parte de
un experto del departamento local de sanidad municipal. Sigui
un perodo de preguntas y respuestas, y al final de la sesin, se
reparti a todo el mundo un lote de material informativo sobre
la infeccin por el VIH y las estrategias de prevencin.
La respuesta a estas sesiones fue muy positiva. Mientras otras
empresas estaban teniendo problemas laborales con los trabaja-
dores infectados por el VIH, Morgan no tuvo ninguno. Una
encuesta independiente de los trabajadores (y de otras compa-
as con programas similares) hall que los participantes en el
programa apreciaban profundamente la oportunidad de parti-
cipar en estas sesiones y consideraban que la informacin
proporcionada era ms til que la que les ofrecan otras fuentes
(Barr, Waring y Warshaw 1991).
Mantuvimos sesiones similares sobre la infeccin por el VIH
en 1989 y 1991, aunque encontramos que la participacin
disminua con el tiempo. Atribuimos este hecho, en parte, a la
saturacin percibida sobre el tema y, en parte, a que la enfer-
medad estaba modificando su impacto sobre los desempleados
de larga duracin (en nuestra zona); adems, el nmero de
trabajadores infectados recientemente por el VIH que solici-
taron atencin en nuestro servicio disminuy bruscamente
despus de 1991.
Enfermedad de Lyme
Mientras tanto, la enfermedad de Lyme, una enfermedad bacte-
riana transmitida por la picadura de la garrapata del ciervo en los
mbitos suburbanos y locales de vacaciones, se ha ido haciendo
cada vez ms prevalente entre nuestros trabajadores. Una confe-
rencia sobre este tema suplementada con informacin impresa
atrajo una atencin considerable cuando fue impartida en 1993.
Los puntos que se subrayaban en esta presentacin eran la identi-
ficacin de la enfermedad, las pruebas, el tratamiento, y, lo ms
importante, la prevencin.
En general, los programas diseados para difundir informa-
cin escrita o en forma de conferencia deben ser verosmiles,
fcilmente comprensibles, prcticos y oportunos. Deberan servir
para aumentar la mentalizacin, especialmente en lo que
respecta a la prevencin personal y establecer cundo y cmo
obtener atencin profesional. Al mismo tiempo, deberan servir
para disipar miedos infundados.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Programas de vacunacin
Las vacunaciones en el lugar de trabajo constituyen una impor-
tante necesidad de la salud pblica y probablemente aportan
ventajas palpables no slo a los individuos que las reciben sino
tambin a la organizacin. Muchas empresas del mundo desarro-
llado que no tienen su propio servicio mdico contratan a
personal ajeno para suministrar un programa de vacunacin
masivo.
Gripe. Mientras la mayora de las vacunaciones proporciona
proteccin durante muchos aos, la vacuna de la gripe se debe
administrar anualmente como consecuencia de la modificacin
constante del virus, y en menor grado, por la disminucin de la
inmunidad del paciente. Dado que la gripe es una enfermedad
estacional cuya capacidad infectiva se extiende tpicamente en los
meses de invierno, la vacuna se debe administrar en otoo. El
personal ms necesitado de la vacunacin son los empleados de
mayor edad y los que tienen enfermedades subyacentes o inmu-
nodeficiencias, como la diabetes y los problemas crnicos pulmo-
nares, cardacos y renales. Se debe animar a los trabajadores de
las instituciones sanitarias a vacunarse no solo porque probable-
mente estn ms expuestos a las personas que padecen la infec-
cin, sino tambin porque es esencial que puedan trabajar de
forma continuada en caso de que se produzca un brote grave de
la enfermedad. Un estudio reciente ha demostrado que la vacu-
nacin contra la gripe ofrece ventajas considerables, tanto
mdicas como econmicas, tambin para los adultos sanos que
trabajan. Como la morbilidad asociada a la enfermedad puede
generar caractersticamente una semana o ms de discapacidad
que a menudo afecta a numerosos trabajadores en la misma
unidad al mismo tiempo, hay incentivo suficiente para que las
empresas prevengan el impacto resultante sobre la productividad
ofreciendo esta forma de inmunizacin relativamente barata e
inocua. Esto adquiere una importancia especial cuando las auto-
ridades sanitarias preven modificaciones importantes en el virus y
predicen una epidemia importante en una estacin determinada.
Probablemente, la principal barrera contra el xito de los
programas de vacunacin contra la gripe (o contra cualquier
otra infeccin) es la aversin de los individuos a participar. Para
reducir al mnimo su vacilacin, es importante informar a los
trabajadores sobre la necesidad y la disponibilidad de la vacuna,
facilitando realmente el acceso a la vacunacin. Se debe aportar
informacin por todos los medios disponibles, identificando
genricamente a todos los que necesitan especialmente la vacu-
nacin, subrayando la relativa seguridad de la vacuna y expli-
cando el procedimiento por el que se puede conseguir.
El tiempo y los inconvenientes de desplazarse para visitar al
mdico son frenos poderosos para muchos individuos; los
programas ms eficaces sern los que suministren las vacunas en
el lugar de trabajo durante el horario laboral con el mnimo
retraso. Por ltimo, el coste, un obstculo importante, se debera
reducir al mnimo o ser enteramente asumido por la empresa o
por el programa de seguro sanitario colectivo.
Factores adicionales que contribuyen a la aceptacin de las
vacunaciones por parte del trabajador son la publicidad en la
comunidad y programas de incentivos. Hemos encontrado que
los reportajes de los medios de comunicacin sobre una
epidemia amenazadora de gripe aumenta regularmente la acep-
tacin de la vacuna por parte de los trabajadores. En 1993, con
el objetivo de animar a todos los trabajadores a revisar su estado
de vacunaciones y a recibir las que necesitaran, el departamento
mdico de Morgan ofreci a los que aceptaran esos servicios la
participacin en una rifa en la que el premio eran acciones de la
compaa. El nmero de trabajadores que solicitaron la vacuna
ese ao aument en un 50 % respecto al nmero que fue visto
durante el mismo perodo del ao anterior.
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ASISTENCIA SANITARIA
Difteria y ttanos. Otras vacunaciones aconsejables en
adultos sanos en la edad tpica de trabajar son la de la difteria-t-
tanos y posiblemente sarampin, parotiditis y rubola. La vacuna
de difteria-ttanos (DT) se recomienda cada diez aos durante
toda la vida, asumiendo que se ha recibido la primera serie de
vacunacin. Con este intervalo, encontramos que el estado
vacunal se confirma ms fcilmente y que la vacuna se admi-
nistra con ms facilidad durante las evaluaciones peridicas del
estado de salud de nuestros trabajadores (vase ms adelante),
aunque tambin se puede lograr mediante una campaa de vacu-
nacin a nivel de toda la compaa, como la empleada en el
programa de incentivacin mencionado anteriormente.
Sarampin. Las autoridades de Salud Pblica recomiendan la
vacuna contra el sarampin a todos los nacidos despus de 1956
que no tengan constancia documental de dos dosis de vacuna
contra el sarampin en o despus de su primer cumpleaos, un
antecedente de sarampin confirmado por un mdico o pruebas
de laboratorio de inmunidad contra el sarampin. Esta vacuna-
cin se puede administrar fcilmente durante el reconocimiento
mdico previo a la contratacin o incorporacin a la empresa o
en una campaa de vacunacin realizada a nivel de toda la
15. PROTECCION Y PROMOCION
compaa.
Rubola. Las autoridades de Salud Pblica recomiendan que
todos los individuos tengan documentacin mdica de haber reci-
bido la vacuna contra la rubola o pruebas de laboratorio de
DE LA SALUD
inmunidad frente a esta enfermedad. La inmunizacin adecuada
contra la rubola es especialmente importante entre los trabaja-
dores del medio sanitario, para los que probablemente sea
obligatorio.
De nuevo, se debe determinar la inmunizacin adecuada
frente a la rubola en el momento de la contratacin, o si no
fuera posible, mediante campaas peridicas de vacunacin o
durante los reconocimientos mdicos peridicos. Se puede
conferir una inmunidad eficaz a las personas que precisen la
vacuna frente a la rubola mediante la administracin de la
vacuna triple vrica (sarampin- rubola- parotiditis). Se pueden
realizar pruebas serolgicas para identificar el estado inmuni-
tario de un individuo antes de la vacunacin, aunque probable-
mente no sea rentable.
Hepatitis B. En la medida en que la hepatitis B se transmite a
travs de contacto sexual y por contacto directo con sangre y
otros fluidos corporales, los esfuerzos iniciales de vacunaciones se
dirigieron a poblaciones de alto riesgo, como los profesionales
sanitarios y los que tenan mltiples parejas sexuales. Adems, la
elevada prevalencia de la enfermedad y del estado de portador en
ciertas reas geogrficas, como Extremo Oriente y el Africa
subsahariana, ha dado prioridad a la vacunacin de todos los
recin nacidos en esas regiones y de los que viajan a las mismas
con frecuencia o permanecen en ellas durante largos perodos de
tiempo. Ms recientemente, se ha propuesto la inmunizacin
universal de todos los recin nacidos en Estados Unidos y en
otros pases como una estrategia ms eficaz para llegar hasta los
individuos vulnerables.
En el entorno laboral, el objetivo de la vacunacin frente a la
hepatitis B han sido los profesionales sanitarios debido al riesgo
de exposicin a la sangre. De hecho, en Estados Unidos, la
normativa gubernamental exige informar a este personal y
probablemente a otros profesionales involucrados en la atencin
de emergencias sanitarias de lo aconsejable que resulta ser vacu-
nado contra la hepatitis B en el contexto de un comentario
general sobre las precauciones universales; despus se debe
suministrar la vacunacin.
15.71 ENFERMEDADES INFECCIOSAS 15.71
 ASISTENCIA SANITARIA
As, en nuestro servicio de Morgan, la informacin sobre la
vacunacin frente a la hepatitis B se distribuye en tres contextos:
en comentarios sobre las enfermedades de transmisin sexual
como el SIDA, en presentaciones para el personal sanitario y de
servicios de emergencias sobre los riesgos y precauciones impor-
tantes en su trabajo sanitario y en intervenciones con trabaja-
dores individuales y sus familias con prioridad a los que
desarrollan su actividad en regiones del mundo en las que la
hepatitis B es ms prevalente. La vacuna se suministra junto con
estos programas.
Hepatitis A. Esta enfermedad, transmitida tpicamente por
agua o alimentos contaminados, es mucho ms prevalente en las
naciones en vas de desarrollo que en los pases industrializados.
As, los esfuerzos de proteccin se han dirigido hacia las personas
que van a viajar a regiones de riesgo o a los que tienen contactos
en su domicilio u otros contactos muy ntimos con enfermos
recientemente diagnosticados de la enfermedad.
Como ya se ha desarrollado una vacuna que protege frente a
la hepatitis A, se administra a las personas que van a viajar a los
pases en vas de desarrollo y a los contactos ntimos de los casos
documentados de hepatitis A de reciente diagnstico. Si no hay
tiempo suficiente para que se desarrollen las concentraciones de
anticuerpos antes de la fecha de partida de los viajeros, puede
administrarse simultneamente inmunoglobulina srica.
Ahora que disponemos de una vacuna segura y eficaz contra
la hepatitis A, los esfuerzos de vacunacin se suelen dirigir a un
grupo diana de mayores dimensiones. Como mnimo, deberan
recibir esta vacuna el personal que viaja con frecuencia a las
regiones endmicas y los residentes en ellas, y tambin se
debera considerar la vacunacin en los manipuladores de
alimentos por el riesgo de que transmitan la enfermedad a un
nmero importante de personas.
Antes de realizar cualquier vacunacin se debe prestar una
atencin especial a las posibles contraindicaciones, como la
hipersensibilidad a algn componente de la vacuna o, en el caso
de las vacunas de virus vivos como los del sarampin, parotiditis
y rubola, a la presencia de una inmunodeficiencia o de emba-
razo, presente o previsto en un plazo breve de tiempo. Se
debera distribuir a los trabajadores informacin adecuada sobre
los posibles riesgos de las vacunas y obtener formularios de
consentimiento firmado. En todos los programas se deben
prever las escasas probabilidades de reacciones vacunales.
Las organizaciones que poseen personal mdico pueden
utilizar obviamente su propio personal para ejecutar un
programa de vacunacin. Las que carezcan de este personal
pueden conseguir las vacunas a travs del personal mdico o de
enfermera de la comunidad, los hospitales o los centros sanita-
rios y de los servicios sanitarios gubernamentales.
Respuesta a las epidemias
Pocos acontecimientos suscitan tanto inters y preocupacin
entre los trabajadores de una unidad laboral concreta o de toda
una organizacin como la conciencia de que un compaero de
trabajo tiene una enfermedad contagiosa. La respuesta bsica del
servicio sanitario de la empresa ante este tipo de noticias es la de
identificar y aislar adecuadamente a los que estn enfermos, tanto
el caso original como cualquier caso secundario, mientras se
difunde informacin sobre la enfermedad que reduzca la
angustia de los que creen que pueden haber estado expuestos.
Algunas organizaciones, con la esperanza de aminorar la
angustia potencial, pueden limitar esta informacin a los posibles
contactos. Otras, siendo consciente de que los rumores (comu-
nicacin informal entre trabajadores) no solo extienden las noti-
cias sino que probablemente transportan una informacin
15.72 ENFERMEDADES INFECCIOSAS
errnea que puede dar rienda suelta a la angustia latente, toman
el suceso como una oportunidad nica para educar a todo el
personal sobre la capacidad de diseminacin de la enfermedad y
el modo de prevenirla. En Morgan se han producido varios episo-
dios de este tipo en los que han estado involucradas tres enferme-
dades distintas: tuberculosis, rubola y gastroenteritis de origen
alimentario.
Tuberculosis. El miedo a la tuberculosis est justificado por la
morbilidad potencialmente significativa de la enfermedad, espe-
cialmente con la prevalencia creciente de las bacterias resistentes
a mltiples frmacos. En nuestra experiencia, la enfermedad ha
suscitado nuestra atencin por las noticias sobre la hospitaliza-
cin y diagnstico definitivo del caso original; afortunadamente,
en Morgan los casos secundarios han sido escasos y se han limi-
tado nicamente a conversin de las pruebas cutneas.
Tpicamente, en estos casos se notifica la enfermedad a las
autoridades sanitarias y despus se insta a los contactos a que se
sometan a una prueba cutnea basal de tuberculina o una radio-
grafa; las pruebas cutneas se repiten diez o doce semanas ms
tarde. A los que presentan una conversin de la prueba cutnea
de negativa a positiva durante el perodo de seguimiento, se les
realiza una radiografa de trax. Si la radiografa es positiva, se
deriva al trabajador para recibir el tratamiento definitivo; si es
negativa, se prescribe la profilaxis con isoniazida.
Durante cada fase del proceso, se realizan sesiones informa-
tivas en grupo e individuales. La ansiedad es caractersticamente
desproporcionada al riesgo, y el primer objetivo del asesora-
miento es el restablecimiento de la confianza as como la nece-
sidad de realizar un seguimiento prudente.
Rubola. Los casos de rubola en Morgan se han identificado
en las visitas a la unidad de salud laboral. Para evitar contactos
posteriores, los trabajadores son enviados a su domicilio incluso si
nicamente existe una sospecha clnica de la enfermedad.
Despus de la confirmacin serolgica, generalmente en
48 horas, se realiza una supervisin epidemiolgica para identi-
ficar otros casos mientras se difunde informacin sobre el aconte-
cimiento. Aunque los objetivos principales de estos programas
son las trabajadoras que puedan estar embarazadas y que
pudieran haber estado expuestas, las epidemias han servido como
oportunidad para verificar el estado de inmunizacin de todos los
trabajadores y para ofrecer la vacuna a todos los que pudieran
necesitarla. De nuevo, se avisa del hecho a las autoridades sanita-
rias y se utiliza su experiencia y asistencia para disear las necesi-
dades organizativas.
Infecciones transmitidas por los alimentos. Hace varios
aos ocurri en la sede de Morgan una nica experiencia de un
brote de una enfermedad transmitida por los alimentos. Fue
debida a una intoxicacin alimentaria por estafilococo que
condujo a un manipulador de alimentos que presentaba una
lesin cutnea en una de sus manos. Ms de cincuenta trabaja-
dores que utilizaron las instalaciones para cenar desarrollaron
una enfermedad autolimitada, caracterizada por nuseas,
vmitos y diarrea, que apareci aproximadamente seis horas
despus de la ingesta de la ensalada fra de pato contaminada y
que se resolvi en 24 horas.
En este caso, el nimo de nuestros esfuerzos de educacin
sanitaria se centr en sensibilizar a los propios manipuladores de
alimentos sobre los signos y sntomas de la enfermedad que
deberan inducirles a abandonar el trabajo y solicitar atencin
mdica. Se efectuaron asimismo diversos cambios en los proce-
dimientos y en la gestin:
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

concienciar a los supervisores de su responsabilidad para
garantizar que los trabajadores con signos de enfermedad
acudan a una revisin mdica;
celebrar sesiones peridicas de formacin para todos los traba-
jadores del servicio de alimentacin, con el fin de recordarles
las precauciones que deben adoptar;
garantizar la utilizacin de guantes desechables.
Recientemente, dos organizaciones vecinas tambin han
sufrido brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos.
En una de ellas, un manipulador de alimentos del comedor de la
compaa transmiti la hepatitis A un nmero elevado de traba-
jadores; en la otra, muchos trabajadores desarrollaron una
toxiinfeccin alimentaria por salmonella tras consumir un postre
preparado con huevos crudos en un restaurante ajeno a la orga-
nizacin. En el primer caso, la organizacin dirigi sus esfuerzos
educativos a los propios manipuladores de alimentos; en el
segundo, se comparti la informacin con toda la plantilla sobre
varios alimentos preparados con huevos crudos y el riesgo
potencial que esto entraa.
Intervenciones individuales
Mientras las tres experiencias descritas anteriormente siguen el
tpico esquema de promocin sanitaria de llegar a toda la pobla-
cin laboral o, al menos, a un sector importante, muchas de las
actividades de promocin de salud de organizaciones como
Morgan se realizan, en lo que respecta a las enfermedades infec-
ciosas, a nivel individual. Esto comprende actuaciones que
resultan factibles por las evaluaciones de salud peridicas, previas
a la incorporacin o a la jubilacin, encuestas sobre viajes inter-
nacionales y visitas ocasionales al servicio de salud de la empresa.
Reconocimientos mdicos previos a la contratacin.
Los individuos examinados en el momento de su contratacin
son normalmente jvenes y sanos, y no es probable que hayan
precisado recientemente atencin mdica. Con frecuencia ne-
cesitan vacunas como las del sarampin, rubola o difteria-t-
tanos. Adems, aquellos que van a ser ubicados en reas de
transmisin potencial de enfermedades, como los servicios sa-
nitarios o de alimentacin, deberan recibir informacin ade-
cuada sobre las precauciones que deben observar.
Reconocimientos mdicos peridicos. Asimismo, los con-
troles peridicos de salud proporcionan la ocasin de revisar el
estado vacunal y de comentar los riesgos asociados potencialmen-
te a ciertas enfermedades crnicas as como las precauciones que
se deberan tomar. Son ejemplos de esto ltimo la necesidad de la
vacunacin anual contra la gripe en los individuos con diabetes o
asma y las instrucciones a los diabticos sobre los cuidados ade-
cuados de sus pies para evitar infecciones locales.
Se deberan comentar las noticias recientes sobre enferme-
dades infecciosas, particularmente con los que presentan
problemas de salud conocidos. Por ejemplo, pueden ser impor-
tantes para todos las noticias sobre los brotes de infecciones por
E. coli atribuidas a la ingestin de carne picada mal cocinada,
mientras que el peligro de contraer una criptosporidiosis por
baarse en piscinas pblicas puede tener una importancia espe-
cial para los enfermos con el VIH o con otras
inmunodeficiencias.
Reconocimientos mdicos prejubilacin. Se debe propo-
ner a los trabajadores que son explorados como consecuencia de
su jubilacin que se vacunen contra el neumococo y se les debe
aconsejar sobre la vacunacin anual contra la gripe.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
Proteccin previa a los viajes. La progresiva globalizacin
de las tareas laborales junto con el inters creciente por los viajes
internacionales de placer han contribuido a un incremento
continuo de la poblacin que precisa proteccin contra enferme-
dades infecciosas que probablemente no se iban e encontrar en su
medio. Una visita previa a un viaje debe incluir una historia
clnica que ponga de manifiesto cualquier vulnerabilidad de la
salud del individuo que pueda suponer un aumento del riesgo
asociado a la tarea o viaje previstos. Un buen ejemplo de lo ante-
rior, y no infrecuente, es la trabajadora embarazada que est
considerando un viaje a una regin con malaria resistente a la
cloroquina, dado que las pautas alternativas de profilaxis frente a
la malaria pueden estar contraindicadas en el embarazo.
Se debera proporcionar informacin global sobre las enfer-
medades infecciosas prevalentes en las regiones que se van a
visitar. Debera incluir los mtodos de transmisin de las enfer-
medades implicadas, las tcnicas de prevencin y profilaxis y los
sntomas tpicos y las estrategias para acceder a los cuidados
mdicos si finalmente aqullas se desarrollan. Y, por supuesto, se
deben suministrar las vacunaciones indicadas.
Consultas al servicio de salud laboral. En la mayora de
las unidades de medicina laboral, los empleados pueden recibir
15. PROTECCION Y PROMOCION
los primeros auxilios y el tratamiento para los sntomas de su
enfermedad; algunos de ellos, como el de Morgan, disponen de
muchos servicios de atencin primaria. Cada visita ofrece una
oportunidad para aconsejar y efectuar actuaciones de prevencin.
Esto incluye proporcionar las vacunas en los plazos adecuados y
DE LA SALUD
alertar a los pacientes trabajadores sobre las precauciones sanita-
rias relativas a cualquier enfermedad subyacente o posible exposi-
cin. Una ventaja particular de esta situacin es el hecho de que
el trabajador haya buscado esa atencin mdica, lo que hace
pensar que sern ms receptivos a los consejos ofrecidos de lo que
lo seran si esa misma informacin la hubieran obtenido en una
campaa educativa general. El profesional de la salud debe apro-
vechar la ocasin para asegurarse de que ofrece una informacin
adecuada y las vacunas o las medicaciones preventivas necesarias.
Establecimiento de contactos con los miembros de la
familia. Aunque el objetivo primordial de la salud laboral es
asegurar la salud y el bienestar del trabajador, existen muchas
razones para pensar que tambin se realizan esfuerzos eficaces de
promocin de la salud dirigidos a la familia del trabajador.
Obviamente, la mayora de los objetivos citados anteriormente
son aplicables en la misma medida a los miembros adultos de la
casa, y aunque los miembros de la familia generalmente no
tienen acceso directo a los servicios de la unidad de salud laboral,
se puede hacer llegar la informacin al hogar a travs de bole-
tines y folletos as como por transmisin verbal directa.
Consideracin aparte merecen los nios, especialmente a la
vista de la importancia de las vacunaciones infantiles precoces.
Es bien sabido que a menudo se descuidan estas vacunaciones,
al menos en parte, no solamente por los desfavorecidos desde el
punto de vista econmico, sino incluso en los hijos de los traba-
jadores ms acomodados de las empresas de EE.UU. Para
reducir al mnimo esta deficiencia pueden resultar tiles los
seminarios sobre la atencin correcta de los lactantes y la infor-
macin impresa sobre este tema, suministrados por la empresa o
por los responsables del seguro sanitario de la empresa. Adems,
la modificacin de la cobertura del seguro sanitario para incluir
dichas medidas preventivas as como las vacunaciones podra
servir a su vez para prestar una atencin adecuada a este tema.
Mantenerse al da
Aunque la introduccin de los antibiticos a mediados del siglo
veinte hizo que algunos pensaran que las enfermedades
15.73 ENFERMEDADES INFECCIOSAS 15.73
 ASISTENCIA SANITARIA
infecciosas pronto seran erradicadas, la experiencia actual ha
sido bien distinta. No solo han aparecido nuevas enfermedades
infecciosas (p. ej., la infeccin por el VIH o la enfermedad de
Lyme), sino que cada vez ms agentes infecciosos han desarro-
llado resistencias a frmacos eficaces en otro tiempo
(p. ej., malaria y tuberculosis). Por lo tanto, es imperativo que los
profesionales de la salud laboral actualicen sus conocimientos en
el campo de las enfermedades infecciosas y su prevencin.
Aunque existen muchos modos de hacerlo, son particularmente
tiles los informes peridicos y los boletines de la Organizacin
Mundial de la Salud y de los agentes nacionales de la salud como
los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades de Estados
Unidos (US Centers for Disease Control and Prevention).
Conclusin
Una de las responsabilidades ms importantes de las empresas en
cuanto a la salud de su personal es la prevencin y control de las
enfermedades infecciosas entre los trabajadores. Esto incluye la
identificacin, el aislamiento y tratamiento adecuado de los indi-
viduos que padecen infecciones, junto con la prevencin de su
diseminacin a los compaeros y subordinados y el apacigua-
miento de las angustias de los afectados por un posible contacto.
Esto tambin implica la educacin y proteccin adecuada de los
trabajadores que puedan entrar en contacto con enfermedades
infecciosas durante su trabajo o en la comunidad. El servicio de
salud laboral, tal como ha quedado ilustrado en la descripcin de
las actividades del departamento mdico de J. P. Morgan and
Company, Inc., de la ciudad de Nueva York, puede tener un
papel trascendental en el cumplimiento de dicha responsabilidad,
con un resultado beneficioso para los trabajadores, para la orga-
nizacin en su totalidad y para la comunidad.
PROTECCION DE LA SALUD EN
LOS VIAJES
PROTECCION DE LA SALUD EN LOS VIAJES
Craig Karpilow
En esta era de organizaciones multinacionales y comercio inter-
nacional cada vez ms intenso, los trabajadores deben realizar
cada vez ms viajes de negocios. Adems, con frecuencia ellos
mismos y sus familias pasan las vacaciones en pases lejanos de
cualquier parte del mundo. Aunque para la mayora de las
personas estos viajes son causa de disfrute, en ocasiones se
convierten en experiencias duras y desagradables que, sobre todo
para quienes no se han preparado de forma adecuada, pueden
ser peligrosas. En todo caso, aunque a veces se producen situa-
ciones de riesgo mortal, la mayora de los trastornos asociados a
los viajes no son graves, si bien provocan ansiedad, molestias e
inconvenientes, junto con la frustracin y los costes adicionales
que suponen acortar el viaje o reorganizarlo. Para quien hace un
viaje de negocios, estos trastornos pueden tener adems una
influencia considerable en la organizacin, debido al efecto nega-
tivo en las negociaciones y en los otros tipos de gestiones enco-
mendadas, por no decir nada del coste que supondra anular la
misin y enviar a otra persona para que la complete.
En este artculo se presenta un programa completo de protec-
cin al viajero dirigido a las personas que realizan viajes de
negocios de corta duracin y se describen de forma resumida las
medidas necesarias para evitar los peligros asociados ms habi-
tuales (se remite al lector a otras fuentes, p. ej., Karpilow 1991,
que informan sobre los programas para personas con destinos a
largo plazo en el extranjero y sobre los programas para unidades
completas o grupos de trabajadores destinados en centros de
trabajo lejanos).
15.74 PROTECCION DE LA SALUD EN LOS VIAJES
Un programa completo de proteccin en los
viajes
Los programas de promocin de la salud en el puesto de trabajo
suelen incluir de forma ocasional la organizacin de seminarios
sobre las medidas adecuadas para prevenir los peligros asociados
a los viajes. Estos seminarios suelen celebrarse sobre todo en las
organizaciones en las que una parte importante de los trabaja-
dores viaja con frecuencia. En ellas suele existir un departamento
interno de viajes que se ocupa de las sesiones y de la distribucin
de folletos y de otro tipo de publicaciones. En la mayora de los
casos, sin embargo, la educacin del futuro viajero y la oferta de
cualquier servicio que sea necesario han de realizarse de forma
individualizada, no en grupo.
En la situacin ideal, esta tarea corresponde al departamento
mdico o al servicio de salud de los empleados que, como es
lgico, contarn con un director mdico u otro profesional sani-
tario con los conocimientos adecuados. Aparte de la comodidad
que suponen, los servicios mdicos internos ofrecen la ventaja de
que conocen la organizacin, sus lneas de actuacin y las
personas que trabajan en ella, y pueden establecer una estrecha
colaboracin con otros departamentos implicados (como los de
viajes y de personal, por ejemplo); adems, permiten disponer
de una historia clnica con los antecedentes mdicos de cada
persona y la informacin sobre cualquier otro trastorno sufrido
en un viaje anterior y los datos, como mnimo generales, rela-
tivos al tipo y a la intensidad del trabajo que deber realizarse
durante el viaje.
Si no se dispone de un servicio interno de este tipo, debe
remitirse a quien vaya a salir de viaje a alguna de las travel
clinics o clnicas de consejos a los viajeros que dependen de
muchos hospitales o de grupos mdicos privados en la comu-
nidad. Estas clnicas disponen de personal mdico especializado
en la prevencin y el tratamiento de las enfermedades de los
viajeros, prestan informacin actualizada sobre la situacin en
las zonas que se van a visitar y suministran las vacunas que estn
indicadas.
Para que cualquier programa de prevencin sea completo,
debe presentar una serie de caractersticas que se examinan en
los apartados siguientes.
Una poltica establecida
Con demasiada frecuencia, pese a que el viaje est programado
desde hace tiempo, las medidas de proteccin del viajero se
toman de forma puntual, en el ltimo minuto o, a veces, se
omiten por completo. Por tanto, la existencia de una poltica esta-
blecida por escrito es un elemento clave en los programas de
proteccin en el viaje. Como una gran parte de los viajeros son
ejecutivos de alto nivel, esta poltica debe ser adoptada y apoyada
por el primer ejecutivo de la organizacin, de forma que sus
disposiciones puedan ser aplicadas por todos los departamentos
implicados en la asignacin de los viajes y en los preparativos que
deban dirigir los directivos de rango inferior. En algunas organi-
zaciones se sigue la poltica de prohibir de forma expresa cual-
quier viaje de negocios si el viajero no ha recibido informacin
mdica adecuada. Algunas polticas son tan detalladas que esta-
blecen los criterios mnimos de altura y de peso para autorizar la
reserva de pasajes ms caros en la clase bussiness, en lugar de en la
clase econmica o turista de los aviones comerciales, donde los
asientos son mucho ms pequeos e incmodos, y especifican las
circunstancias en las que el cnyuge u otros miembros de la
familia pueden acompaar al viajero.
Planificacin del viaje
El director mdico o el profesional sanitario responsable deben
participar en la planificacin del itinerario junto con la agencia
de viajes y la persona que va a viajar. Hay que considerar los
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

siguientes aspectos: (1) la importancia de la misin y de sus rami-
ficaciones (incluida la asistencia obligatoria a actividades sociales);
(2) las exigencias del viaje y las caractersticas de la parte del
mundo que se va a visitar, y (3) el estado fsico y mental del
viajero, junto con su capacidad para soportar las dificultades de la
experiencia sin que disminuya su rendimiento. Lo mejor sera
que el viajero participara en decisiones tales como si el viaje debe
posponerse o cancelarse; si el itinerario debe acortarse o modifi-
carse; si la misin (es decir, el nmero de personas visitadas, el
nmero o la duracin de las reuniones, etc.) debe modificarse; si
ha de llevar un asistente, y si en el itinerario deben incluirse
perodos de descanso y relajacin.
Consulta mdica previa al viaje
Si no se ha realizado recientemente un reconocimiento mdico
peridico, ser necesario practicar una exploracin fsica general
y realizar pruebas de laboratorio habituales, incluido un electro-
cardiograma, para garantizar que las dificultades del viaje y las
circunstancias que deban afrontarse durante ste no afectarn de
forma negativa a la salud del viajero. Debe conocerse la situacin
actual de cualquier enfermedad crnica y, en su caso, deben
adoptarse las medidas pertinentes en caso de diabetes, enferme-
dades autoinmunitarias o embarazo. Se ha de entregar un
informe por escrito con los hallazgos y las recomendaciones para
que pueda ser consultado por cualquier mdico que atienda al
paciente durante el viaje. Esta exploracin inicial tambin sirve
para conocer la situacin inicial del viajero y evaluar cualquier
posible enfermedad a la vuelta.
En la consulta debe estudiarse la pertinencia de las vacuna-
ciones y sus posible efectos secundarios, distinguiendo clara-
mente entre las vacunas necesarias y las que slo son
recomendables. Se ha de trazar un plan individualizado de
vacunaciones adaptado a las necesidades del viajero y a la fecha
de salida y, por ltimo, se han de administrar las vacunas
necesarias.
Debe revisarse cualquier tipo de medicamento que reciba el
paciente de forma habitual y deben extenderse las recetas nece-
sarias para que disponga de un suministro adecuado a sus nece-
sidades, incluso algunas de ms para el caso de prdida o
deterioro. Asimismo, es necesario adaptar la posologa de los
medicamentos en los viajeros que atraviesen varias zonas hora-
rias (p. ej., en los pacientes con diabetes insulino-dependiente).
Segn el tipo de trabajo y el modo de transporte, ser necesario
prescribir ciertos medicamentos para prevenir enfermedades
especficas, como la malaria, la diarrea del viajero, el jet-lag y el
mal de altura, entre otras. Adems, hay que proporcionar o
recetar medicamentos para el tratamiento sobre la marcha de
algunos trastornos leves, como las infecciones de las vas respira-
torias superiores (sobre todo, la congestin nasal y la sinusitis), la
bronquitis, el mareo, las dermatitis, y otras afecciones razonable-
mente previsibles.
Botiqun
Para el viajero que no desea gastar su valioso tiempo buscando
una farmacia que est abierta, un botiqun con medicamentos y
otros productos mdicos puede tener un valor incalculable.
Aunque encontrase la farmacia, puede que el farmacutico no
conozca el medicamento, por no hablar de las dificultades idio-
mticas. Adems, en algunos casos los medicamentos no son
eficaces ni seguros. En un gran nmero de pases no existen leyes
estrictas sobre el etiquetado de los frmacos y aun faltan todo
tipo de disposiciones legales para garantizar la calidad. En las
farmacias pequeas suelen ignorarse las fechas de caducidad de
los medicamentos y, en los pases tropicales, las altas temperaturas
pueden inactivar algunos medicamentos que se almacenan en
estanteras a elevadas temperaturas.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
Aunque es posible comprar botiquines con medicamentos de
uso comn, el contenido debe adaptarse a las necesidades espe-
cficas del viajero. Entre los productos ms necesarios, adems
de los medicamentos prescritos para problemas mdicos
concretos, se encuentran los frmacos para el mareo por movi-
miento, la congestin nasal, las alergias, el insomnio y la
ansiedad, los analgsicos, anticidos y laxantes, as como la
medicacin para las hemorroides, los trastornos menstruales y
los calambres musculares nocturnos. Pueden incluirse adems
antispticos, vendas y algn otro tipo de material de uso
quirrgico.
El viajero debe llevar una carta firmada por un mdico que
incluya una lista de los medicamentos que lleva y en la que se
especifiquen los trastornos para los que se han prescrito. Esta
medida puede evitar al viajero situaciones embarazosas y
retrasos, a veces considerables, en las puertas de entrada inter-
nacionales en las que los agentes de aduanas ponen especial
cuidado en la bsqueda de drogas ilegales.
El viajero debe llevar adems un par de gafas o de lentes de
contacto de repuesto y un suministro adecuado de productos
como las soluciones de limpieza (se recomendar a los viajeros
que visiten zonas demasiado sucias o polvorientas que lleven
gafas en vez de lentes de contacto). Es aconsejable llevar una
15. PROTECCION Y PROMOCION
copia de la prescripcin de las gafas para facilitar la reposicin
de stas en caso de rotura o de prdida.
Es necesario revisar antes de cada viaje el botiqun de quienes
viajan con frecuencia para comprobar que el contenido se ajusta
al itinerario particular y no hay productos caducados.
DE LA SALUD
Historias clnicas
Adems de la documentacin en la que se indica que los medica-
mentos que lleva el viajero son adecuados, es necesario entregar
una carta o informe en el que se resuman cualquier dato signifi-
cativo de su historia clnica, los resultados de la evaluacin
mdica previa al viaje y copia de un electrocardiograma reciente
y de cualquier dato relevante de las pruebas de laboratorio. Un
documento en el que se indiquen las vacunaciones ms recientes
evitar en algunos casos la vacunacin obligatoria en las puertas
de entrada internacionales. En ese documento deben incluirse
tambin el nombre, la direccin y los nmeros de telfono y de
fax de un mdico que pueda suministrar informacin adicional
sobre el viajero en caso necesario (con este fin pueden resultar
tiles una tarjeta del tipo Alerta-Mdica o un brazalete).
Existen tarjetas de historia clnica con chips de microfilm para
incluir la historia clnica completa del paciente. Aunque suelen
ser tiles, es posible que el mdico extranjero no disponga de un
visualizador de microfilms ni de una lupa con aumentos sufi-
cientes para leer la tarjeta. Otro problema adicional es la actua-
lizacin de la informacin.
Vacunaciones
Algunos pases exigen que todos los viajeros que llegan a ellos
estn vacunados contra ciertas enfermedades, como el clera, la
fiebre amarilla o la peste. Aunque la Organizacin Mundial de la
Salud recomienda que nicamente se declare obligatoria la
vacuna de la fiebre amarilla, algunos pases continan exigiendo
la vacunacin contra el clera. Con ello se pretende proteger no
slo a los viajeros, sino tambin a los propios ciudadanos contra
las enfermedades que aqullos puedan portar.
Con las vacunas recomendadas se intenta proteger al viajero
de contraer enfermedades endmicas. Esta lista es mucho ms
larga que la lista de vacunas necesarias y aumenta todos los
aos al desarrollarse nuevas vacunas para combatir enferme-
dades nuevas que se propagan con rapidez. Las recomenda-
ciones sobre una vacuna concreta suelen variar segn la
15.75 PROTECCION DE LA SALUD EN LOS VIAJES 15.75
 ASISTENCIA SANITARIA
prevalencia y virulencia de la enfermedad en la zona a la que se
viaja. Por este motivo, es esencial disponer de informacin
actualizada. Esta puede obtenerse a travs de la Organizacin
Mundial de la Salud y de entidades pblicas como los Centers
for Disease Control and Prevention de Estados Unidos, el
Departamento de Salud y Bienestar de Canad, y el Departa-
mento de Salud de la Commonwealth en Sidney, Australia.
Informacin similar, en general procedente de estas fuentes,
puede obtenerse a travs de organizaciones comerciales y de
voluntariado locales; tambin es posible conseguirla en soportes
electrnicos que se actualizan de forma peridica.
Las vacunas que se recomiendan a todos los viajeros son las
correspondientes a la difteria /ttanos, la polio, el sarampin (en
los nacidos despus de 1956 que no han sufrido un episodio de
sarampin documentado por un mdico), la gripe y la hepatitis
B (sobre todo si por el tipo de trabajo se corre el riesgo de una
exposicin).
El tiempo disponible antes de la partida puede influir en el
plan de vacunacin y en las dosis administradas. Por ejemplo, en
las personas que nunca han sido vacunadas contra la fiebre
tifoidea, el mayor ttulo de anticuerpos se consigue adminis-
trando dos inyecciones con cuatro semanas de intervalo. Si no
hay tiempo suficiente, quienes no hayan sido previamente vacu-
nados pueden recibir cuatro comprimidos de la vacuna oral
recientemente desarrollada, lo que es considerablemente ms
eficaz que la administracin de una dosis nica de la vacuna
inyectable. La pauta de vacunacin oral puede emplearse
tambin como dosis de recuerdo en quienes han recibido antes
las inyecciones.
Seguro de enfermedad y de repatriacin
Numerosos programas de seguros de enfermedad nacionales y
privados no cubren los servicios sanitarios que se prestan fuera de
la zona especificada. Existe, por tanto, la posibilidad de que se
produzcan trastornos y retrasos en la atencin y se generen gastos
fuera del alcance del bolsillo en caso de accidente o de enfer-
medad aguda durante un viaje. Es prudente, por tanto,
comprobar si el seguro de enfermedad cubre toda la zona por la
que se va a viajar. En caso contrario, se aconseja contratar un
seguro de enfermedad temporal que cubra todo el viaje.
En ciertas circunstancias, sobre todo en las reas subdesarro-
lladas, la falta de instalaciones modernas adecuadas y la dudosa
calidad de la atencin mdica disponible pueden obligar a una
evacuacin. Esta puede hacerse a la ciudad de origen o, si la
distancia es excesiva, a un centro mdico urbano de calidad
aceptable situado en la ruta de regreso. Diversas empresas
prestan servicios de evacuacin de urgencia en todo el mundo;
algunas, sin embargo, reducen su cobertura a zonas ms limi-
tadas. Como estas situaciones suelen ser muy urgentes y causan
gran estrs en la mayora de las personas implicadas, se aconseja
ponerse en contacto con una empresa que ofrezca sus servicios
en las reas que se van a visitar y, como estos servicios pueden
ser muy caros, confirmar que se incluyen en el programa de
seguro de enfermedad del viajero.
Informacin posterior al viaje
Es recomendable consultar al mdico al poco tiempo de volver
del viaje. De esta forma podr determinarse cualquier posible
problema sanitario e instaurarse el tratamiento adecuado de los
trastornos que todava no hayan desaparecido por completo. As
se obtendr adems informacin sobre las condiciones y circuns-
tancias de la ruta, la cual podr emplearse para mejorar las reco-
mendaciones y la organizacin en viajes futuros de las mismas u
otras personas.
15.76 PROTECCION DE LA SALUD EN LOS VIAJES
Prevencion de los peligros de los viajes
Los viajes se acompaan casi siempre de peligros sanitarios que,
como mnimo, producen inconvenientes y molestias y, en el peor
de los casos, pueden provocar enfermedades graves y discapaci-
tantes. En la mayora de los supuestos pueden controlarse o
evitarse, pero esto requiere un esfuerzo especial por parte del
viajero. El principal objetivo del programa de proteccin al
viajero consiste en sensibilizarle sobre los peligros sanitarios de los
viajes y en suministrarle la informacin y el entrenamiento nece-
sario para evitarlos. A continuacin se presentan algunos de los
peligros ms habituales en los viajes.
Jet lag. El paso rpido a travs de las zonas horarias puede tras-
tornar los ritmos fisiolgicos y psicolgicos (los ritmos circadianos)
que regulan las funciones corporales. Este trastorno se conoce
como jet-lag porque se presenta de forma casi exclusiva en los
viajes en avin y puede provocar alteraciones del sueo, malestar,
irritabilidad, disminucin del rendimiento mental y fsico, apata,
depresin, fatiga, prdida de apetito, molestias gstricas y altera-
cin del ritmo intestinal. En general, se necesitan varios das
hasta que estos ritmos se adaptan otra vez a la nueva situacin.
En consecuencia, se recomienda a los viajeros que reserven los
vuelos de larga distancia das antes del comienzo de compromisos
sociales o de negocios importantes, para que dispongan de un
perodo suficiente para recuperar sus energas, el estado de alerta
y sus capacidades laborales (lo mismo se recomienda para los
viajes de vuelta). Esto es de particular importancia en los viajeros
de ms edad, ya que los efectos del jet lag parecen aumentar
con la edad.
Se han utilizado diversas medidas para reducir al mnimo los
efectos producidos. Algunos autores recomiendan la dieta de jet
lag, en la que durante los tres das previos al viaje se alterna el
consumo y el ayuno de alimentos muy ricos en carbohidratos o
en protenas. Otros proponen realizar una cena muy rica en
carbohidratos antes de partir de viaje y limitar la alimentacin
durante ste a ensaladas, fruta y otros platos ligeros, adems de
beber una gran cantidad de lquido antes y durante el viaje (lo
suficiente para necesitar ir al servicio cada hora) y evitar el
consumo de bebidas alcohlicas. Otros recomiendan utilizar una
fuente de luz montada sobre la cabeza que suprima la secrecin
de melatonina en la glndula pineal, ya que algunos de los
sntomas del jet lag se han asociado al exceso de esta
hormona. Recientemente se ha observado que pequeas dosis
de melatonina en comprimidos (1 mg o menos; las dosis
mayores, que se administran frecuentemente con otros fines,
producen somnolencia) administradas de acuerdo con una pres-
cripcin durante varios das antes y despus del viaje minimizan
el jet lag. Aunque todas estas medidas pueden ser tiles, lo
mejor es descansar y relajarse de forma adecuada hasta que el
organismo se haya adaptado por completo a la nueva situacin.
Viaje areo. Adems del jet lag, el viaje en avin puede
presentar otro tipo de problemas. El camino hasta el aeropuerto y
su recorrido pueden provocar ansiedad e irritacin, sobre todo
si hay atascos de trfico o se lleva un equipaje pesado o volumi-
noso, se retrasan o se cancelan los vuelos y hay que cruzar las ter-
minales para tomar los vuelos de enlace. Los perodos
prolongados de confinamiento en asientos estrechos con espacio
insuficiente para las piernas no slo son incmodos, sino que
pueden provocar ataques de flebitis en las piernas. La mayora de
los pasajeros en los aviones modernos bien revisados no tendrn
ningn problema para respirar, ya que las cabinas estn presuri-
zadas para mantener una altitud inferior a 8.000 pies por encima
del nivel del mar. El humo del tabaco puede molestar a los pasa-
jeros sentados en la seccin de fumadores o cerca de ella en los
aviones en que se permite fumar.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
 ASISTENCIA SANITARIA

Figura 15.22 Ejercicios que pueden realizarse en viajes cara con un pao mojado y practicar ejercicios respiratorios de
en avin prolongados. relajacin.
Estados Unidos se opone a esta prctica. El secretario de
Transportes, Federico F. Pea, ha propuesto que se obligue a
3. Con los pies
1. Sienta el 2. Incline extendidos y los todas las compaas areas y agencias de viajes a comunicarlo a
peso de la suavemente la
cabeza. Deje caer cabeza a uno y otro
talones apoyados en los viajeros cuando van a realizar la nebulizacin y el Departa-
el suelo, levante los
la barbilla hacia el lado, como para dedos todo lo mento de Transportes prev plantear este controvertido tema a
pecho y 1 tocar el hombro con 22 que pueda la Asociacin Internacional de Aviacin Civil y copatrocinar un
mantngala 1 la oreja. No gire el
as mientras cuello. 3 simposio de la Organizacin Mundial de la Salud sobre la cues-
cuenta hasta tin (Fiorino 1994).
cinco.
4. Apoye las 5. Extienda las 6. Con los codos
4 piernas y describa 6
6 Mosquitos y otros insectos que pican. La malaria y otras
plantas de los apoyados en las
pies en el crculos con los pies, rodillas, eleve los enfermedades transmitidas por artrpodos (p. ej., fiebre amarilla,
suelo y levante primero hacia la talones venciendo
los talones izquierda y luego la resistencia de los
encefalitis vrica, fiebre del dengue, filariasis, leishmaniasis, onco-
todo lo que hacia la derecha. brazos. cercosis, tripanosomiasis y enfermedad de Lyme) son endmicas
pueda. en muchas regiones del mundo. La primera lnea de defensa
contra ellas consiste en evitar las picaduras de insectos.
7. Inclinado hacia 8. Flexione los 9. Encoja
adelante, con los brazos hacia el el hombro Pueden aplicarse sobre la piel y/o los vestidos repelentes de
brazos pegados al pecho, pegue los todo lo insectos que contengan DEET (N,N,-dietil-meta-toluamida).
cuerpo, deje colgar las codos a los posible hacia
manos y haga oscilar costados y gire el
8
8 el odo 9 Como ste puede absorberse a travs de la piel y causar
los brazos hacia atrs cuerpo a la izquierdo. sntomas neurolgicos, no se recomienda utilizar preparados con
y hacia adelante. derecha todo lo Repita hacia el una concentracin superior al 35 %, sobre todo en los nios. El
posible. Repita derecho.
hexanediol es una alternativa muy til para las personas sensi-

15. PROTECCION Y PROMOCION

hacia la izquierda.
10. Eleve los brazos sobre la 11. Encoja el estmago,
cabeza despacio y con inclnese hacia adelante y
suavidad. Bjelos despacio. suba y baje los tobillos. Relaje
el estmago y sintese
erguido.
12. Aspire hondo por la nariz
y expulse el aire por la boca.
bles al DEET. El producto comercial humidificante Skin-So-
Soft debe aplicarse cada veinte minutos ms o menos para que
sea eficaz como repelente.
Todas las personas que viajen por zonas en las que las enfer-
medades transmitidas por artrpodos sean endmicas deben

DE LA SALUD
14. Levntese del asiento todo lo
13. Agite las manos posible sin llegar a ponerse de vestir camisas de manga larga y pantalones largos, sobre todo
flojas. Junte las palmas
y separe bien los pie valindose slo de los 14
14 despus del anochecer. En los pases clidos, las prendas sueltas
msculos de las piernas, sin usar
dedos estirados. los brazos. de lino o de algodn son ms frescas que llevar la piel expuesta.
Cierre los dedos
y agite las 13 Deben evitarse los perfumes y los productos cosmticos perfu-
manos para
13
mados, los jabones y las lociones que puedan atraer a los
relajarlas. insectos. En las zonas muy infestadas, pueden ser tiles las
chaquetas ligeras de malla, las capuchas y los protectores de
15. Saque y 16. Aplique las 17. Cbrase los ojos con las 18. Abra los ojos. cara. Tambin es importante el uso de mosquiteras y de mallas
meta la palmas de las manos palmas de las manos. Bostece,
lengua. contra los odos y Concntrese en la oscuridad. despercese y protectoras en las ventanas (antes de acostarse, conviene nebu-
cuente hasta tres. Sienta la quietud y sintase bien. lizar un insecticida en el interior para asegurarse de que no han
mantngala. quedado atrapados insectos indeseables.)
Los vestidos protectores y las mallas pueden tratarse con un
repelente que contenga DEET o con permetrina, un insecticida
disponible en nebulizadores y en formulaciones lquidas.
Para reducir al mnimo estos problemas, pueden adoptarse
diversas medidas: preparar con antelacin el transporte a los Malaria. A pesar de los esfuerzos realizados durante dcadas
aeropuertos y desde stos, as como la asistencia con el equipaje; para erradicar los mosquitos, la malaria contina siendo end-
proporcionar carritos elctricos o sillas con ruedas a quien mica en la mayora de las regiones tropicales y subtropicales del
pueda tener dificultades para recorrer a pie distancias largas mundo. Como se trata de una enfermedad peligrosa y debilitante,
entre la entrada de la terminal y las puertas de acceso; realizar adems de las medidas ya descritas para prevenir las picaduras de
comidas ligeras y evitar las bebidas alcohlicas durante el vuelo; los mosquitos es necesario tomar, como profilaxis, uno o ms
beber mucho lquido para prevenir la tendencia a la deshidrata- frmacos antipaldicos. Aunque se han desarrollado numerosos
cin; levantarse del sitio y caminar por la cabina con frecuencia. frmacos antipaldicos eficaces, algunas cepas del parsito de la
Si esto no es posible, es muy importante realizar ejercicios de malaria se han hecho muy resistentes a algunos o incluso a todos
estiramiento y relajacin como los que se muestran en la los frmacos que se utilizan en la actualidad. Por ejemplo, la
Figura 15.22. Una pieza que cubra los ojos puede resultar til cloroquina, el frmaco tradicionalmente ms difundido, contina
para intentar dormir durante el vuelo, y se ha demostrado que el siendo eficaz frente a las cepas de malaria en algunas partes del
uso de tapones de odos durante ste reduce el estrs y la fatiga. mundo, pero es prcticamente intil en muchas otras. Para las
En unos 25 pases, entre ellos Argentina, Australia, la India, cepas del parsito resistentes a ella se utiliza en general proguanil,
Kenia, Mxico, Mozambique y Nueva Zelanda, en las cabinas mefloquina y doxiciclina. En ciertas reas se emplea tambin
de los aviones que aterrizan se nebulizan insecticidas antes de maloprim, fansidar y sulfisoxazol. La pauta profilctica se inicia
que los pasajeros abandonen el avin. Con esta medida se antes de entrar en la zona paldica y se contina durante algn
pretende impedir la introduccin en el pas de insectos porta- tiempo despus de salir de ella.
dores de enfermedades. La eleccin del frmaco debe basarse en recomendaciones
A veces, la nebulizacin es superficial, pero con frecuencia se de ltima hora para las zonas concretas a las que se dirija el
realiza por toda la cabina, incluidos los pasajeros y la tripula- viajero. Debern considerarse tambin sus efectos secundarios:
cin. Los viajeros a los que irriten o molesten los carbohidratos por ejemplo, el fansidar est contraindicado durante el emba-
que contienen los productos nebulizados debern cubrirse la razo y la lactancia; la mefloquina no debe utilizarse en los

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 15.77 PROTECCION DE LA SALUD EN LOS VIAJES 15.77
 ASISTENCIA SANITARIA
pilotos de avin ni en las personas en las que los efectos secunda-
rios sobre el sistema nervioso central puedan afectar su rendi-
miento o poner en peligro la seguridad de otras personas, ni en
los viajeros en tratamiento con bloqueadores beta o de los
canales del calcio o con otros frmacos que alteren la conduc-
cin cardaca.
Agua contaminada. La contaminacin del agua puede ser un
problema en todo el mundo. Incluso en los centros urbanos
modernos, los defectos en las tuberas y en las conexiones de los
edificios antiguos o en mal estado de conservacin pueden
permitir la diseminacin de las infecciones. El agua embotellada
no siempre es segura, sobre todo si no est intacto el sellado del
tapn. Las bebidas carbonatadas son seguras en general siempre
que no hayan perdido la fuerza.
El agua puede desinfectarse calentndola a 62 C durante
10 minutos o aadiendo yodo o cloro despus de filtrarla para
eliminar los parsitos y las larvas de gusanos y dejarla reposar
durante 30 minutos.
Las unidades de filtracin que se venden para las excursiones
de camping no son apropiadas en general para las zonas en las
que el agua puede estar contaminada, ya que no inactivan los
virus ni las bacterias. Los filtros llamados Katadyn se
presentan en unidades individuales y permiten filtrar microorga-
nismos de tamao superior a 0,2 micras, pero despus hay que
tratar el agua con yodo/cloro para eliminar los virus. Los filtros
PUR que se han desarrollado ms recientemente combinan
filtros de 1,0 micras con la exposicin a una matriz de resina
triydica que elimina las bacterias, los parsitos y los virus en un
solo proceso.
En las zonas en las que el agua pueda estar contaminada,
debe aconsejarse al viajero que no tome hielo ni bebidas grani-
zadas y que no se cepille los dientes con agua no purificada.
Otra precaucin importante es no baarse ni sumergir los
brazos ni las piernas en lagos ni en cursos de agua dulce en los
que existan los caracoles portadores de los parsitos de la esquis-
tosomiasis (bilharzia).
Comida contaminada. La comida puede contaminarse en el
origen por el uso de residuos humanos como fertilizante, durante
el transporte por la falta de refrigeracin y la exposicin a moscas
y otros tipos de insectos, y durante la preparacin por la escasa
higiene de cocineros y de otros manipuladores de alimentos.
Respecto a esto ltimo, la comida servida por un vendedor calle-
jero a quien se ve cocinarla y prepararla puede ser ms segura
que la de un restaurante de cinco tenedores en el que el ambiente
elegante y los limpios uniformes que viste el personal no garan-
tizan que la conservacin, la preparacin ni la forma de servirla
sean las adecuadas. Probablemente, el mejor consejo que pueda
darse al viajero es el viejo: No comas lo que no puedas hervir ni
pelar personalmente.
Diarrea del viajero. La diarrea del viajero se produce en todo
el mundo, tanto en los centros urbanos modernos como en las
reas subdesarrolladas. Aunque la mayora de los casos se atri-
buyen a la presencia de microorganismos en la comida y la
bebida, en numerosas ocasiones se trata tan slo del resultado de
la ingestin de productos extraos o de comidas elaboradas con
procedimientos tambin extraos, de excesos dietticos y de la
fatiga. Algunos casos se producen despus de baarse o de
ducharse con agua contaminada o de baarse en lagos, ros y
estanques contaminados.
La mayora de los casos son autolimitados y responden con
rapidez a medidas simples como tomar una cantidad sufi-
ciente de lquidos, una dieta blanda y ligera y el descanso.
15.78 PROTECCION DE LA SALUD EN LOS VIAJES
Medicamentos sencillos como la attapulgita (un producto con
arcilla que acta como absorbente), el subsalicilato de bismuto y
los agentes anti-motilidad, como la loperamida o reglan, pueden
ayudar a controlar la diarrea. Sin embargo, si sta es grave, dura
ms de tres das o se acompaa de vmitos repetidos o de fiebre,
se aconseja consultar a un mdico y utilizar los antibiticos
adecuados. La seleccin del antibitico debe guiarse por la iden-
tificacin en el laboratorio del microorganismo causante de la
diarrea o, si esto no es posible, del anlisis de los sntomas y de la
informacin epidemiolgica sobre la prevalencia de las distintas
infecciones en el rea que se visita. Debe facilitarse al viajero un
folleto como el que ha elaborado la Organizacin Mundial de la
Salud (Figura 15.23), en el que se expliquen de forma clara las
medidas que deben tomarse, en un lenguaje sencillo que no
provoque alarma.
Se ha propuesto la utilizacin profilctica de antibiticos
antes de entrar en las reas en las que se sospecha la contamina-
cin del agua y de la comida, pero esta medida no es aconsejable
porque los antibiticos pueden provocar sntomas de diarrea y
este tipo de profilaxis favorece que el viajero se relaje e ignore las
precauciones que se le han aconsejado.
En algunos casos, la diarrea no se produce hasta la vuelta del
viaje. En tal caso puede entenderse que se trata de una enfer-
medad parasitaria y habr que realizar las pruebas de labora-
torio adecuadas para identificar el microorganismo o descartar
este tipo de infeccin.
Mal de altura. Las personas que viajan a regiones montaosas
como Aspen (Colorado), Ciudad de Mxico o La Paz (Bolivia)
pueden sufrir problemas relacionados con la altura, sobre todo si
padecen cardiopatas coronarias, insuficiencia cardaca conges-
tiva o enfermedades pulmonares, como enfisema, bronquitis
crnica o asma. En los casos leves, el mal de altura puede causar
fatiga, cefaleas, disnea de esfuerzo, insomnio o nuseas. Estos
sntomas desaparecen en general al cabo de algunos das de
disminucin de la actividad fsica y de descanso.
En los casos ms graves, los sntomas pueden progresar hasta
producir dificultades respiratorias, vmitos y visin borrosa. Si
esto sucede, el viajero debe buscar atencin mdica y descender
a menor altura tan rpido como sea posible e incluso inhalar
oxgeno suplementario hasta ese momento.
Delincuencia e inestabilidad social. La mayor parte de los
viajeros tienen el sentido comn suficiente para evitar las zonas
de guerra y de inestabilidad social. No obstante, en ciudades que
desconocen pueden adentrarse inadvertidamente en barrios
violentos donde los turistas son vctimas habituales. Para evitar
situaciones desagradables son tiles las instrucciones sobre la
forma segura de guardar joyas y otros objetos valiosos y los
mapas con indicacin de las rutas seguras para ir desde el aero-
puerto al centro y las zonas que deben evitarse.
Fatiga. La fatiga simple suele producir malestar y alterar el
rendimiento. Una gran parte de los trastornos que se atribuyen al
jet lag suelen ser el resultado de las incomodidades que se
sufren cuando se viaja en avin, autobs y automvil, de lo mal
que se duerme en camas y en entornos extraos, del consumo
excesivo de comida y de alcohol y de una agenda de entrevistas y
de compromisos sociales demasiado apretada.
El viajero de negocios suele tener que resolver gran cantidad
de trabajo y realizar los preparativos antes de comenzar el viaje,
sin contar con el esfuerzo que necesita para ponerse al da a la
vuelta. Un elemento clave de los programas de proteccin en los
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Figura 15.23 Ejemplo de un prospecto informativo de la Organizacin Mundial de la Salud sobre la diarrea del viajero.
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud, 1994.
viajes es la educacin del viajero para prevenir la acumulacin
de fatiga indebida, as como el adoctrinamiento del superior a
quien aqul deba presentar sus informes, para que tenga en
cuenta este frecuente peligro al asignar las tareas.
Conclusin
Al aumentar los viajes a lugares exticos y lejanos por motivos de
ocio o de negocios, la proteccin del viajero se ha convertido en
un elemento importante en los programas de promocin de salud
en el puesto de trabajo. A tal fin, hay que sensibilizarle sobre los
peligros que puede encontrar y suministrarle la informacin y los
medios necesarios para evitarlos. Estos medios son la consulta
previa al viaje, las vacunaciones y el suministro de los medica-
mentos que pueda necesitar durante el viaje. La participacin de
la direccin tambin es importante para que las expectativas de la
misin sean razonables y para que puedan realizarse los prepara-
tivos adecuados para el viaje y el alojamiento. El objetivo es
completar con xito la misin y que el trabajador vuelva sin
ningn problema sanitario.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
15. PROTECCION Y PROMOCION
DE LA SALUD
PROGRAMAS DE GESTION DEL ESTRES
PROGRAMAS DE GESTION DEL ESTRES
Leon J. Warshaw
La misin principal de la salud y seguridad en el trabajo es
proteger y mejorar la salud, bienestar y productividad de los
trabajadores, tanto individual como colectivamente. Para poder
cumplir esta misin es imprescindible comprender el estrs y el
mecanismo por el cual afecta a las personas y a las organiza-
ciones, y elaborar un programa bien planificado que disminuya y,
lo que es ms importante, evite, los perniciosos efectos del estrs.
El estrs es un ingrediente inevitable de la vida de todas las
personas en cualquier lugar. Mantiene una relacin de causa y
efecto con la sensacin interna de bienestar de las personas, con
sus relaciones con la familia, los amigos, los compaeros de
trabajo y los desconocidos, y con la capacidad de desenvolverse
en el hogar, en el lugar de trabajo y en la vida social. Cuando es
excesivo, produce sntomas fsicos y psicolgicos, si se prolonga
demasiado, puede provocar enfermedad e incapacidad.
15.79 PROGRAMAS DE GESTION DEL ESTRES 15.79
 ASISTENCIA SANITARIA
Modifica las percepciones de los individuos, as como sus senti-
mientos, actitudes y comportamientos, y afecta a las organiza-
ciones cuyas actividades dirigen o realizan. El estrs se trata con
detenimiento en otros apartados de esta Enciclopedia.
Diseo de un programa de gestion del estrs
Un programa eficaz de gestin del estrs en el lugar de trabajo
debe contener ciertos elementos que se solapan y que operan de
forma concurrente. Algunos se sitan formalmente dentro de los
programas de gestin del estrs, mientras que otros son simple-
mente partes de la gestin organizativa general aun cuando se
dirijan de forma explcita al control del estrs. En algunos casos,
estos elementos van destinados a los trabajadores de forma indivi-
dual y en grupos; en otros, se orientan a los factores de estrs que
aparecen en el lugar de trabajo, y un tercer tipo de elementos
abordan los factores de estrs que influyen negativamente en la
organizacin como entidad en s misma y que, de forma inevi-
table, se filtran hasta afectar a algunos o a todos los trabajadores.
A continuacin se vern los elementos que forman un programa
de gestin del estrs en el lugar de trabajo.
1. Gestionar los sntomas relativos al estrs. Este elemento se refiere a
individuos que ya padecen los efectos del estrs. Denominado
modelo mdico, trata de identificar a individuos que
presentan sntomas, y convencerlos de que acepten volunta-
riamente acudir a profesionales que puedan evaluar sus
problemas, diagnosticar las causas y ofrecer el tratamiento
adecuado. Puede basarse en el servicio de salud de los
empleados, el programa de asistencia a stos, o cualquier otro
servicio de asesoramiento prestado por la organizacin. Los
servicios pueden ser diversos, desde entrevistas y exmenes
individuales hasta lneas telefnicas para situaciones de emer-
gencia o centros bien equipados con equipos multidiscipli-
nares de profesionales cualificados. Pueden ser atendidos por
profesionales a tiempo completo o parcial, por acuerdos
contractuales o caso por caso con profesionales que se
desplacen al lugar de trabajo o estn ubicados en instala-
ciones cercanas de la misma localidad. Algunos servicios se
ocupan de todos los problemas, mientras que otros pueden
centrarse ms o menos en los sndromes especficos relacio-
nados con el estrs, como hipertensin, dolores de espalda,
alcoholismo, consumo de drogas o problemas familiares. Las
contribuciones de estos elementos de servicio al programa de
gestin del estrs se basan en las capacidades siguientes:
Tomar conciencia de que muchos problemas somticos recu-
rrentes o persistentes, como dolores musculares, molestias
gastrointestinales, etc., se pueden atribuir al estrs. En lugar de
limitarse a proporcionar medicaciones y consejos paliativos, el
profesional o asesor experto reconocer los sntomas y concen-
trar su atencin en los factores de estrs, que son los verda-
deros responsables.
Reconocer que cuando varios trabajadores de un mismo
departamento o seccin presentan tales molestias, se debe
emprender una investigacin para identificar en el ambiente
laboral un factor causante e intentar controlarlo para reducir el
estrs.
Localizar a los individuos que hayan padecido un hecho catas-
trfico o hayan sido testigos de l, como un accidente grave o
un episodio de violencia.
Aprovechar la oportunidad para detener una medida disci-
plinaria aplicada a un trabajador a causa de un rendi-
miento inadecuado o de un comportamiento anormal,
hasta que se pueda rebajar el nivel de estrs y devolverle su
ecuanimidad y capacidad de trabajo normales.
15.80 PROGRAMAS DE GESTION DEL ESTRES
2. Reducir la vulnerabilidad de cada persona. Los elementos ms
comunes en los programas de gestin del estrs son los que
ayudan a las personas a combatirlo reduciendo su vulnerabi-
lidad. Estos elementos pueden consistir en series de semina-
rios y talleres, complementados con cintas de vdeo y audio y
folletos u otras publicaciones que enseen a los trabajadores a
luchar contra el estrs de un modo eficaz. Sus denominadores
comunes son:
Formacin en autoconciencia y anlisis de problemas para
detectar los sntomas de estrs e identificar los factores
responsables.
Formacin en positivo para hacer ms dinmica la lucha
contra tales factores.
Tcnicas para reducir el estrs a niveles ms tolerables.
Algunas de las herramientas que se emplean se rela-
cionan en la Figura 15.24. Para quienes no estn familiari-
zados con la terminologa, sesiones de rap son reuniones
de grupos de trabajadores, con o sin la presencia de supervi-
sores, en las que se discuten experiencias y problemas y
donde se expresan libremente las quejas. Son anlogas a las
reuniones de taller auspiciadas por los sindicatos.
3. Relaciones interpersonales en el lugar de trabajo. Las organizaciones
estn cada vez ms sensibilizadas respecto a los factores de
estrs que emanan de la heterogeneidad de la plantilla y los
problemas interpersonales que se producen. Los prejuicios y
la intolerancia no se detienen a las puertas del lugar de
trabajo y se combinan a menudo con un comportamiento
insensible o discriminatorio por parte de la direccin y los
mandos intermedios. El sexo o la cuestin o racial puede
materializarse en acoso e incluso producir actos de violencia.
Cuando estas actitudes son intensas requieren una correccin
rpida mediante la formulacin de una poltica explcita que
incluya sanciones disciplinarias contra los culpables y proteja
a las vctimas de posibles represalias por denunciar las
infracciones.
4. Gestin de los factores laborales de estrs. Es responsabilidad de la
organizacin reducir al mnimo los factores laborales de
estrs que puedan influir negativamente en la capacidad de
los trabajadores para desempear eficazmente sus funciones.
Es de importancia capital garantizar que los supervisores y
mandos de todos los niveles reciben formacin adecuada
para reconocer y tratar correctamente los problemas perso-
nales que aparecen de forma inevitable en el lugar de trabajo.
5. Gestin del estrs de la organizacin. La organizacin como
entidad est expuesta a factores de estrs que, si no se tratan
adecuadamente, se filtran hacia abajo a travs de la plantilla
de forma inevitable y acaban afectando negativamente a los
trabajadores de todos los niveles. Esta situacin exige el esta-
blecimiento de objetivos ambiciosos pero realistas, la identifi-
cacin y evaluacin precoz de factores de estrs potenciales
que puedan obstaculizar dichos planes, la coordinacin de las
capacidades de la organizacin para enfrentarse a ellos, y la
comunicacin de los resultados de tales esfuerzos al resto de
los trabajadores. Esto ltimo es especialmente importante en
tiempos de austeridad econmica, cuando la colaboracin de
los trabajadores y una productividad ptima son esenciales
para afrontar posibles crisis, como cambios en la alta direc-
cin, amenazas de fusiones y absorciones, cierres de factoras
o reubicaciones y reducciones de plantilla.
6. Ayudar a gestionar los factores personales de estrs. Aunque la gestin
de los factores de estrs que aparecen en el hogar y en la
comunidad corresponde principalmente a los individuos, las
empresas estn descubriendo que el estrs que generan esos
factores se traslada de forma inevitable al lugar de trabajo
donde, en s mismos o en combinacin con factores de estrs
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Figura 15.24 Algunas orientaciones para reducir la
vulnerabilidad individual.
Bio-retroinformacin
Asesoramiento
- Individual
- De grupo
Programas
sociales y
recreativos Meditacin
Relajacin
Programas
de ejercicios
- Actividades de Seminarios sobre gestin del estrs
mantenimiento fsico - Libros y folletos
- Descansos para - Cintas de vdeo y audio
hacer ejercicio
laborales, suelen afectar al bienestar de los trabajadores e
influyen negativamente en su rendimiento laboral. En conse-
cuencia, las empresas empiezan a considerar conveniente, y
en algunos casos necesario, establecer programas diseados
para ayudar a los trabajadores a combatir dichos factores. En
la Figura 15.25 se incluye una lista de los factores personales
de estrs ms comunes, as como de los programas para
combatirlos en el lugar de trabajo.
Principios bsicos del programa
Al establecer un programa de gestin del estrs en el lugar de
trabajo, es preciso insistir en algunos principios bsicos.
En primer lugar, debe recordarse que no existen diferencias
entre el estrs que aparece en el trabajo, en el hogar y en la
comunidad. Cada individuo presenta una combinacin propia
de todos los factores, que traslada consigo a cualquier parte que
vaya. Esto significa que mientras el programa se debe concen-
trar en los problemas que aparecen en el centro de trabajo, debe
tener en cuenta que stos continan afectando a la vida fuera de
l, y tampoco puede ignorar los que se producen fuera del
trabajo. Se ha demostrado que el trabajo en s mismo y el apoyo
de los compaeros y de la organizacin puede tener un valor
teraputico en la lucha contra los problemas personales y fami-
liares. De hecho, la prdida de ese apoyo es posible que contri-
buya en gran medida a la incapacidad asociada a la jubilacin,
incluso cuando sta es voluntaria.
En segundo lugar, el estrs es muy contagioso. No slo
afecta a ciertos individuos, sino tambin a quienes se relacionan
y colaboran con ellos. Por tanto, la lucha contra el estrs es al
mismo tiempo teraputica y preventiva.
En tercer lugar, la lucha contra el estrs es una responsabi-
lidad individual. Es posible identificar a los trabajadores con
problemas y ofrecerles consejo y orientacin. Se les puede
ayudar y animar, ensendoles a mejorar sus habilidades para
enfrentarse a determinadas situaciones. Cuando sea necesario,
se les puede remitir a profesionales sanitarios cualificados de la
localidad para una terapia ms intensa o prolongada. Pero, en
ltimo trmino, son imprescindibles el consentimiento y la parti-
cipacin activa de la persona, lo que, a su vez, depender de la
estructura del programa, la importancia que se conceda a estos
aspectos, la profesionalidad y reputacin de su personal y la
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
Figura 15.25 Factores de estrs que afectan a los
trabajadores y programas en el lugar de
trabajo que ayudan a neutralizarlos.
A. FACTORES PERSONALES DE ESTRES
Problemas emocionales y del comportamiento
- Enfermedad mental
- Depresin
- Ansiedad
- Abuso de alcohol y de drogas
- Ludopata
Problemas familiares
- Vivienda inadecuada o demasiado lejana del trabajo
Sesiones "rap"
- Obligaciones domsticas
- Asistencia a familiares a su cargo
- Problemas de pareja
- Problemas con los hijos
Problemas de la comunidad
- Desplazamientos al trabajo y desde el mismo
- Disponibilidad de recursos educativos y de formacin
- Acceso a atencin mdica
15. PROTECCION Y PROMOCION
B. PROGRAMAS EN EL LUGAR DE TRABAJO
Modificacin de las jornadas laborales
- Horario flexible
DE LA SALUD
- Permisos y perodos sabticos
Educacin y asesoramiento
- Informacin y remisin a especialistas
- Programas de asistencia a los empleados
- Grupos de ayuda a compaeros del
mismo nivel
- Programas de prejubilacin
- Programas de recolocacin
Programas sociales y recreativos
- Programas de entrenamiento fsico y actividades deportivas
- Clubes sociales, grupos corales y de teatro, etc.
Servicios de salud de los empleados
Ayudas econmicas
- Fondos de prstamos
- Cuentas de gasto libres de impuestos
accesibilidad del mismo. Quiz la clave del xito del programa
sea el establecimiento y cumplimiento estricto de una poltica de
respeto a la confidencialidad de la informacin de carcter
personal.
En cuarto lugar, el control del estrs constituye esencialmente
una responsabilidad de la direccin. El programa debe basarse
en una poltica organizativa explcita que conceda una gran
importancia a la salud y bienestar de los trabajadores. Y esta
poltica debe reflejarse en el trabajo cotidiano, en las actitudes y
en el comportamiento de los directivos de todos los niveles.
En quinto lugar, la participacin de los trabajadores en el
diseo y funcionamiento del programa y, en especial, en la iden-
tificacin de factores de estrs y el establecimiento de formas de
controlarlos constituye un ingrediente fundamental para el xito
del programa. Resulta ms fcil en muchos centros de trabajo en
los que hay comits conjuntos de salud y seguridad laboral o en
los que se fomenta la participacin de los trabajadores en el
proceso de toma de decisiones empresariales.
Finalmente, para tener xito un programa de gestin del
estrs necesita un conocimiento profundo de los trabajadores y
del entorno en que desarrollan su labor. El xito es mayor
15.81 PROGRAMAS DE GESTION DEL ESTRES 15.81
 ASISTENCIA SANITARIA
cuando se pueden identificar y resolver los problemas relacio-
nados con el estrs antes de que se produzca algn perjuicio.
Conclusin
La misin principal de la salud y seguridad en el trabajo es
proteger y mejorar la salud, bienestar y productividad de los
trabajadores, tanto individual como colectivamente. Para poder
cumplir esta misin es imprescindible comprender el estrs y el
mecanismo por el cual afecta a las personas y a las organiza-
ciones, y elaborar un programa bien planificado que minimice y,
lo que es ms importante, evite, los perniciosos efectos del estrs.
ABUSO DE ALCOHOL Y DE DROGAS
ABUSO DE ALCOHOL Y DE DROGAS
Sheila B. Blume
Introduccin
A lo largo de la historia, los seres humanos han intentado alterar
sus pensamientos, sentimientos y percepciones de la realidad.
En muchas culturas se han empleado tcnicas de alteracin de la
mente, como la reduccin de los estmulos sensoriales, baile repe-
titivo, privacin de sueo, ayuno y meditacin prolongada.
Sin embargo, el mtodo ms popular para producir cambios en el
estado de humor y en la percepcin ha sido la utilizacin de
drogas que alteraran la mente. De las 800.000 especies de
plantas que existen en nuestro planeta, se conocen alrededor de
4.000 que producen sustancias psicoactivas. Aproximadamente
60 de ellas se han empleado de forma continuada como estimu-
lantes o intoxicantes (Malcom 1971). Algunos ejemplos son el
caf, el t, la amapola del opio, la hoja de coca, el tabaco y el
yute indio, al igual que las plantas a partir de las que se
fermentan bebidas alcohlicas. Adems de las sustancias de
origen natural, la investigacin farmacutica moderna ha produ-
cido diversos sedantes, opiceos y tranquilizantes sintticos. Con
frecuencia se emplean drogas derivadas de las plantas y frmacos
psicoactivos sintticos con fines mdicos. Tambin se emplean
distintas sustancias tradicionales en ritos religiosos y como parte
de actos sociales y recreativos. Adems, ciertas culturas han
incorporado el uso de drogas a prcticas habituales en el lugar de
trabajo. Algunos ejemplos son el mascar hojas de coca por los
indios peruanos en los Andes y la prctica de fumar cannabis por
los trabajadores jamaicanos de la caa de azcar. El uso de canti-
dades moderadas de alcohol durante el trabajo agrcola era una
prctica aceptada en el pasado en algunas sociedades occiden-
tales, por ejemplo en Estados Unidos en el siglo XVIII, y a
comienzos del XIX. Ms recientemente, era una costumbre
(e incluso una exigencia de algunos sindicatos) entre los trabaja-
dores dedicados a la quema de bateras (trabajadores que
quemaban bateras almacenadas descargadas para recuperar su
contenido en plomo) y por los pintores domsticos que
empleaban pinturas con base de plomo proporcionar a cada
trabajador una botella diaria de whisky para mojarse los labios
durante la jornada de trabajo con la creencia -errnea- de que
prevena la intoxicacin por plomo. Adems, la bebida ha sido un
elemento tradicional de algunas ocupaciones como, por ejemplo,
los vendedores de licores y destileras. Se espera de estos repre-
sentantes de ventas que acepten la hospitalidad del dueo de la
taberna al completar su pedido.
Persisten costumbres que relacionan el consumo de alcohol
con otros trabajos, como la comida de negocios de tres
martinis y la suposicin de que los grupos de trabajadores
deben parar en el bar o taberna de barrio para tomar varias
rondas de copas al finalizar la jornada laboral. Esta ltima
15.82 ABUSO DE ALCOHOL Y DE DROGAS
prctica supone un riesgo especial para los que regresan condu-
ciendo hasta sus domicilios.
En los centros industriales contemporneos se siguen usando
estimulantes suaves, institucionalizados en los descansos para el
caf o el t. Sin embargo, se han combinado distintos factores
histricos para hacer que el uso de sustancias psicoactivas en el
lugar de trabajo se convierta en un problema social y econmico
grave en el mundo contemporneo. El primero de ellos es la
tendencia a la utilizacin de una tecnologa cada vez ms sofisti-
cada en el lugar de trabajo. La industria moderna requiere un
estado de alerta, unos reflejos inalterados y una percepcin
exacta por parte de los trabajadores. Los defectos en estos
campos pueden producir accidentes graves y pueden interferir
con la precisin y eficacia del trabajo. La segunda tendencia
importante es el desarrollo de drogas psicoactivas ms potentes y
medios ms rpidos de administracin. Algunos ejemplos son la
administracin intranasal o intravenosa de cocana y el uso de
cocana purificada fumada (base libre o crack). Estos
mtodos, que proporcionan unos efectos mucho ms potentes de
la cocana que el mtodo tradicional de mascado de hojas de
coca, han aumentado en gran medida los peligros del uso de
cocana a nivel laboral.
Efectos del uso de alcohol y otras drogas en el
lugar de trabajo
La Figura 15.26 resume las distintas formas en las que el uso de
sustancias psicoactivas puede influir en la actividad de los trabaja-
dores en el puesto de trabajo. El estado de ebriedad (efectos
agudos de la ingestin del alcohol) es el riesgo ms evidente,
siendo responsable de numerosos accidentes laborales, por
ejemplo accidentes de trfico por conduccin bajo los efectos del
alcohol. Adems, la alteracin del juicio, la falta de atencin y la
disminucin de los reflejos producidos por el alcohol y otras
drogas tambin interfieren en la productividad a todos los niveles,
desde la sala de juntas a la lnea de produccin. Ms an, los tras-
tornos en el lugar de trabajo debidos al uso de drogas y alcohol
con frecuencia se extienden ms all del perodo agudo. La
resaca relacionada con el alcohol puede producir cefalea, nuseas
y fotofobia (sensibilidad a la luz) 24-48 horas despus de la ltima
bebida. Los trabajadores que padecen dependencia del alcohol
tambin pueden presentar sntomas de abstinencia al alcohol en
el trabajo, con agitacin, sudoracin y trastornos gastrointesti-
nales. El uso de grandes cantidades de cocana se acompaa de
forma caracterstica de un perodo de abstinencia con estado
depresivo, astenia y apata, todos los cuales interfieren con el
trabajo. Tanto la intoxicacin como los efectos posteriores del uso
de drogas y de alcohol conducen de forma caracterstica al absen-
tismo y a la impuntualidad. Asimismo, el uso crnico de sustan-
cias psicoactivas est implicado en numerosos problemas de salud
que aumentan los costes mdicos de la industria de una sociedad
y prdida de tiempo de trabajo. Algunos ejemplos de estos
problemas son la cirrosis heptica, la hepatitis, el SIDA y la depre-
sin clnica.o
Los trabajadores que se convierten en usuarios de alcohol u
otras drogas (o ambos) con frecuencia y en gran nmero pueden
desarrollar un sndrome de dependencia que incluye, de forma
caracterstica, la preocupacin por obtener la droga o el dinero
necesario para comprarla. Incluso antes de que otros sntomas
inducidos por las drogas o por el alcohol comiencen a interferir
con el trabajo, esta preocupacin puede comenzar con alterar la
productividad. Ms an, como consecuencia de la necesidad de
dinero, el trabajador puede recurrir a robar objetos en el lugar
de trabajo o a vender drogas en el trabajo, creando otro grupo
de problemas graves. Por ltimo, los amigos ntimos y los fami-
liares de las personas que usan drogas y alcohol (con frecuencia
denominadas allegadas) tambin ven modificada su capacidad
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Figura 15.26 Problemas que el consumo de alcohol o
drogas puede causar en el trabajo.
Embriaguez en el Efectos retardados de la
trabajo, que afecta a sustancia ingerida (resaca,
la productividad y abstinencia), que afectan al
causa accidentes rendimiento en el trabajo
Morbilidad mdica y
psicolgica causada por el
consumo crnico de
la sustancia, que Preocupacin por
provoca
obtener y consumir
absentismo,
drogas en el trabajo, que
enfermedades y afecta a la atencin y la concentracin.
reduccin de la
productividad. Consecuencias psicolgicas o
relacionadas con el estrs debidas al
Actividades ilegales en el lugar de abuso de alguna droga por parte de un
trabajo, incluida la venta de drogas miembro de la familia, un amigo u
prohibidas a otros trabajadores.
otra persona prxima, que afectan al
rendimiento en el trabajo.
para trabajar como consecuencia de la ansiedad, depresin y
distintos sntomas relacionados con el estrs. Estos efectos
pueden trasladarse incluso a generaciones posteriores en forma
de problemas laborales residuales en los adultos cuyos padres
fueron alcohlicos (Woodside 1992). Los gastos sanitarios en
trabajadores con problemas graves con el alcohol tienen un
valor aproximadamente del doble del de los costes sanitarios de
los dems trabajadores (Institute for Health Policy 1993).
Asimismo, aumentan los costes sanitarios de los miembros de sus
familias (Children of Alcoholics Foundation 1990).
Costes para la sociedad
Por las razones anteriores y por otras, el uso y abuso de drogas y
de alcohol han generado una carga econmica importante en
muchas sociedades. En los Estados Unidos, el coste calculado
para la sociedad en el ao 1985 fue de 70.300 millones de dlares
norteamericanos para el alcohol y de 44.000 millones de dlares
norteamericanos para las dems drogas. Del total de costes rela-
cionados con el alcohol, 27.400 millones de dlares (aproximada-
mente el 39 % del total) fue atribuido a la prdida de
productividad. La cifra correspondiente a las dems drogas fue de
6.000 millones de dlares norteamericanos (aproximadamente el
14 % del total) (US Department of Health and Human Services
1990). El resto de los costes aadidos a la sociedad como conse-
cuencia del abuso de drogas y de alcohol son los costes del trata-
miento de los problemas mdicos (como SIDA y defectos
congnitos relacionados con el alcohol), accidentes de trfico y
otros accidentes, crmenes, destruccin de la propiedad, encarce-
lamiento y los costes sociales de apoyo a la familia. Aunque
algunos de estos costes se pueden atribuir al uso socialmente
aceptado de sustancias psicoactivas, la inmensa mayora se
asocian al abuso y dependencia de drogas y de alcohol.
Uso, abuso y dependencia de drogas y de alcohol
Una forma sencilla de clasificar los patrones de uso de sustancias
psicoactivas es distinguir entre uso sin riesgo (uso con modelos
aceptados socialmente que no produce dao ni implica un riesgo
elevado de dao), abuso de drogas y de alcohol (uso con riesgo
elevado o con produccin de dao) y dependencia de drogas y de
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
alcohol (uso mediante un modelo caracterizado por signos y
sntomas del sndrome de dependencia).
Tanto la Clasificacin Internacional de Enfermedades, 10 edicin
(CIE-10") como el Manual diagnstico estadstico de la American
Psychiatric Association, 4 edicin (DSM-IV") especifican crite-
rios diagnsticos para los trastornos relacionados con las drogas
y el alcohol. El DSM-IV emplea el trmino abuso para describir
patrones de uso de drogas y de alcohol que producen altera-
ciones o trastornos, como interferencia con el trabajo, la escuela,
el hogar o las actividades recreativas. Esta definicin del trmino
tambin incluye el uso repetido en situaciones de riesgo fsico,
como conducir en numerosas ocasiones estando bajo la
influencia de drogas o alcohol, incluso aunque no haya sufrido
todava ningn accidente. La CIE-10 emplea el trmino uso
nocivo en vez de abuso y lo define como cualquier patrn de uso
de drogas o de alcohol que haya causado dao fsico o psicol-
gico real en un individuo que no cumpla los criterios diagns-
ticos de dependencia de drogas o de alcohol. En algunos casos,
el abuso de drogas y de alcohol es una fase precoz o prodrmica
de la dependencia. En otros, constituye un modelo indepen-
diente de conducta patolgica.
Tanto la CIE-10 como el DSM-IV emplean el trmino
dependencia de sustancia psicoactiva para describir un grupo de
15. PROTECCION Y PROMOCION
trastornos en los que existe interferencia con el funcionamiento
(en el mbito laboral, familiar y social) y un deterioro de la capa-
cidad del individuo para controlar el uso de la droga. Algunas
sustancias desarrollan una dependencia fisiolgica, con un incre-
mento de la tolerancia a la droga (se requieren dosis presumible-
DE LA SALUD
mente mayores para obtener los mismos efectos) y un sndrome
de abstinencia caracterstico cuando cesa de forma brusca el uso
de la droga.
Una definicin propuesta recientemente por la American
Society of Addiction Medicine y el National Council on Alcoho-
lism and Drug Dependence de Estados Unidos describe las
caractersticas del alcoholismo (un trmino empleado habitual-
mente como sinnimo de dependencia del alcohol) como sigue:
El alcoholismo es una enfermedad crnica primaria con
factores genticos, psicosociales y ambientales que influyen
su desarrollo y manifestaciones. Con frecuencia la enfer-
medad es progresiva y mortal. Se caracteriza por una altera-
cin del control sobre la bebida, preocupacin por el
alcohol, uso de alcohol a pesar de las consecuencias adversas
y trastornos del pensamiento, principalmente, negacin.
Cada uno de estos sntomas puede ser continuo o peridico.
(Morse y Flavin 1992)
La definicin contina explicando los trminos empleados,
por ejemplo, que la calificacin de primaria implica que el alco-
holismo es una enfermedad concreta, ms que un sntoma de
otro trastorno, y que alteracin del control significa que la
persona afectada no puede limitar de una manera consecuente
la duracin de un episodio de bebida, la cantidad consumida o
la conducta resultante. La negacin se describe como un
conjunto de maniobras fisiolgicas, psicolgicas y de base
cultural que disminuyen la capacidad de identificacin de los
problemas relacionados con el alcohol por parte del individuo
afectado. Por lo tanto, es frecuente que las personas que padecen
alcoholismo valoren el alcohol como una solucin para sus
problemas ms que como una causa.
Las drogas capaces de producir dependencia se dividen habi-
tualmente en varias categoras, que aparecen enumeradas en la
Tabla 15.7. Cada categora corresponde a un sndrome espec-
fico de intoxicacin aguda y a una combinacin caracterstica de
efectos destructivos relacionados con el uso intenso y prolon-
gado. Aunque los individuos por lo general padecen un
15.83 ABUSO DE ALCOHOL Y DE DROGAS 15.83
 ASISTENCIA SANITARIA

Tabla 15.7 Sustancias que pueden producir dependencia.

Tipo de droga Ejemplos de efectos generales Comentarios

Alcohol (cerveza, vino, licores)
Depresores (somnferos, sedantes, algunos
tranquilizantes)
Opiceos (morfina, herona, codena, algunos analg-
sicos con receta)
Estimulantes (cocana, anfetaminas)
Cannabis (marihuana, hachs)
Alucingenos [LSD (dietilamida del cido lisrgico), PCP Prdida de atencin, ilusiones sensoriales, alucinaciones, No causan sntomas de abstinencia, pero los consumi-
(feniciclidina, mescalina]
Inhalantes (hidrocarburos, disolventes, gasolina)
Nicotina (cigarrillos, tabaco de mascar, rap)
Deterioro del juicio, reflejos ms lentos, deterioro de la La abstinencia puede ser difcil; riesgo para el feto si se
funcin motriz, somnolencia, coma (la sobredosis puede consume en exceso durante el embarazo
ser mortal)
Falta de atencin, lentitud de reflejos, depresin, altera- La abstinencia puede ser difcil
ciones del equilibrio, somnolencia, coma (la sobredosis
puede ser mortal)
Prdida de inters, pasotismo, (la sobredosis puede
ser mortal). La administracin subcutnea o intravenosa
puede difundir la hepatitis B y C y el VIH/SIDA por el
uso en comn de agujas
Animo exaltado, hiperactividad, tensin y ansiedad, El abuso crnico puede inducir psicosis paranoide. La
frecuencia cardaca elevada, constriccin de los vasos administracin subcutnea o intravenosa puede difundir
sanguneos la hepatitis B y C y el VIH/SIDA por el uso en comn de
agujas
Alteracin del sentido del tiempo, deterioro de la
memoria, deterioro de la coordinacin
desorientacin, psicosis dores pueden experimentar recuerdos
Intoxicacin similar a la del alcohol, vahdos, cefaleas Pueden provocar lesiones orgnicas a largo plazo
(cerebro, hgado, rin)
Estimulacin inicial seguida de efectos depresivos Pueden causar sntomas de abstinencia. Provoca varios
tipos de cncer y patologas cardacas y pulmonares

sndrome de dependencia relacionado con una nica sustancia
(p. ej., herona), tambin son frecuentes patrones de abuso y
dependencia de mltiples drogas.
Los trastornos relacionados con las drogas y el alcohol afectan
a menudo las relaciones familiares del trabajador, a las rela-
ciones interpersonales y a la salud antes de que se pongan de
manifiesto los trastornos en el trabajo. Por lo tanto, los
programas eficaces en el lugar de trabajo no se pueden limitar a
esfuerzos por lograr la prevencin del abuso de drogas y de
alcohol en el trabajo. Estos programas deben combinar educa-
cin sanitaria en los trabajadores y prevencin con medios
adecuados para la intervencin, diagnstico y rehabilitacin as
como para el seguimiento a largo plazo de los trabajadores afec-
tados despus de su reintegracin al medio laboral.
Aproximacin a los problemas relacionados con
las drogas y el alcohol en el puesto de trabajo
La preocupacin por las importantes prdidas de productividad
causadas por el abuso y dependencia de las drogas y del alcohol
ha generado distintos enfoques por parte de gobiernos e indus-
trias. Estos enfoques son las denominadas polticas de puesto de
trabajo libre de drogas (como pruebas analticas para la detec-
cin de drogas) y programas de asistencia a los trabajadores.
Un ejemplo es el enfoque adoptado por los United States
Military Services. A principios de la dcada de los ochenta, se
establecieron polticas contra las drogas y programas de detec-
cin de drogas con xito en cada rama del ejrcito de EE.UU.
Como resultado de su programa, la Marina comunic un
descenso significativo en el porcentaje de pruebas aleatorias de
orina realizadas a su personal y que fueron positivas para drogas
de abuso. Las tasas de pruebas positivas en menores de 25 aos
disminuyeron del 47 % en 1982 al 22 % en 1984 y al 4 % en
1986 (DeCresce y cols. 1989). En 1986, el Presidente de Estados
Unidos firm una orden ejecutiva requiriendo que todos los
trabajadores del gobierno federal se abstuvieran del uso de
drogas de abuso, en el trabajo o fuera de l. Como mayor
empleador de Estados Unidos, con ms de dos millones de
trabajadores civiles, el gobierno federal asumi el liderazgo en el
desarrollo de un movimiento nacional de puestos de trabajo
libres de drogas.
En 1987, despus de un accidente ferroviario mortal asociado
al abuso de marihuana, el Departamento de Transportes de los
EE.UU. orden la realizacin de un programa de deteccin de
drogas y alcohol a todos los trabajadores del transporte, inclu-
yendo a los del medio privado. Posteriormente se han estable-
cido programas en otros mbitos laborales, con una
combinacin de supervisin, anlisis, rehabilitacin y segui-
miento en el puesto de trabajo que ha demostrado constante-
mente resultados positivos.
El componente de identificacin de casos y el de seguimiento
de esta combinacin, el programa de asistencia al empleado
(PAE), se ha convertido en una figura cada vez ms frecuente de
los programas de salud de los trabajadores. Desde el punto de
vista histrico, los PAE proceden de programas ms concretos de
alcoholismo de trabajadores, pioneros en Estados Unidos
durante la dcada de los aos veinte, que se expandieron rpida-
mente en la dcada de los cuarenta durante y despus de la
segunda Guerra Mundial. Los PAE actuales se basan habitual-
mente en una poltica de empresa perfectamente delimitada,
desarrollada habitualmente de forma conjunta entre la direccin
y los trabajadores. Esta poltica incluye normas de comporta-
miento aceptable en el puesto de trabajo (p. ej., sin alcohol ni
drogas de abuso) y el enunciado de que el alcoholismo, otras
drogas y la dependencia de alcohol se consideran enfermedades
tratables. Igualmente incluye un compromiso de confidencia-
lidad, garantizando la privacidad de la informacin personal
sensible de los trabajadores. El programa tambin incluye
educacin preventiva para todos los trabajadores y una

15.84 ABUSO DE ALCOHOL Y DE DROGAS ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO


formacin especial para el personal de supervisin para la
identificacin de los problemas de cumplimiento del trabajo. No
se pretende que los supervisores aprendan a diagnosticar los
problemas relacionados con las drogas y el alcohol. En cambio,
reciben formacin para que remitan a los trabajadores con un
cumplimiento problemtico del trabajo al PAE, donde se realiza
una evaluacin y se formula un plan de tratamiento y segui-
miento, en funcin de las necesidades. El tratamiento habitual-
mente corre a cargo de los recursos de la comunidad fuera del
puesto de trabajo. Los informes del PAE mantienen la confiden-
cialidad como una caracterstica de la poltica de la compaa,
informando a la direccin nicamente del grado de cooperacin
del sujeto y el progreso general que realiza, excepto en casos de
peligro inminente. Habitualmente se suspenden las medidas
disciplinarias mientras el trabajador coopere en el tratamiento.
Igualmente se anima a que los trabajadores acudan espontnea-
mente al PAE. Los PAE que ayudan a los trabajadores con un
amplio rango de problemas sociales, de salud mental y relacio-
nados con drogas y alcohol se conocen como programas de
brocha gorda para distinguirlos de los programas que se
centran nicamente en el abuso de drogas y alcohol.
No hay duda de que la prohibicin de uso de alcohol y otras
drogas en el horario de trabajo o en el lugar de trabajo es una
medida apropiada. Sin embargo, el derecho de la empresa a
prohibir el uso de dichas sustancias fuera del puesto de trabajo
durante las horas fuera del trabajo es un tema discutido. Algunas
empresas dicen que no me importa lo que los trabajadores
hagan fuera del trabajo, mientras que sean puntuales y sean
capaces de realizar el trabajo correctamente, y algunos repre-
sentantes de los trabajadores se han opuesto a dicha prohibicin
por considerarla una intromisin en la privacidad de los trabaja-
dores. Sin embargo, como coment previamente, el uso excesivo
de drogas o alcohol durante horas fuera del trabajo puede
afectar al cumplimiento del trabajo. Se trata de un hecho reco-
nocido por las lneas areas cuando prohben el uso de alcohol
por las tripulaciones durante un nmero especfico de horas
antes de la hora del vuelo. Aunque por lo general se aceptan las
prohibiciones de uso de alcohol por parte del trabajador antes
de volar o de conducir un vehculo, las prohibiciones globales
del uso de tabaco, alcohol o de otras drogas fuera del lugar de
trabajo es un tema ms controvertido.
Programas de deteccin de drogas en el lugar de trabajo
Junto con los PAE, un nmero creciente de empresas tambin
han instituido programas de determinacin de drogas en el
puesto de trabajo. Algunos de estos programas determinan nica-
mente drogas ilegales, mientras que otros realizan determina-
ciones de alcohol en el aliento o en la orina. Los programas de
determinacin pueden incluir cualquiera de los siguientes
componentes:
determinaciones previas al ingreso en la empresa;
determinacin aleatoria en trabajadores localizados en puestos
especiales (p. ej., operadores de reactores nucleares, pilotos,
conductores, operadores de maquinaria pesada);
determinaciones con causa (p. ej., despus de un accidente o
si un supervisor tiene razones fundadas para sospechar que el
trabajador est intoxicado);
determinacin como parte de un plan de seguimiento de un
trabajador que vuelve al trabajo despus de haber realizado
tratamiento por abuso o dependencia de drogas o alcohol.
Los programas de determinacin de drogas generan responsa-
bilidades especiales en las empresas que los realizan (New York
Academy of Medicine 1989). Este asunto se aborda con ms
detenimiento en el captulo sobre cuestiones ticas de esta Enci-
clopedia. Si las empresas se basan en determinaciones en orina
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
para tomar decisiones disciplinarias en casos relacionados con
drogas, los derechos legales tanto de los empresas como de los
trabajadores deben ser protegidos mediante una atencin meti-
culosa a los procedimientos de recogida y anlisis, as como a la
interpretacin de los resultados de laboratorio. Las muestras se
deben recoger meticulosamente, y etiquetarlas inmediatamente.
Dado que los usuarios de drogas pueden intentar evitar la detec-
cin sustituyendo una muestra de orina libre de drogas por la
suya o diluyendo su orina con agua, la empresa puede requerir
que la muestra se recoja bajo observacin directa. Dado que esta
medida aade tiempo y costes al procedimiento, puede reque-
rirse nicamente en circunstancias especiales ms que de forma
generalizada. Una vez recogida la muestra, se inicia un procedi-
miento de custodia en cadena, documentando cada movimiento
de la muestra para evitar su prdida o identificacin errnea.
Los procedimientos de laboratorio deben garantizar la inte-
gridad de la muestra, con un programa eficaz de control de
calidad in situ y contando con profesionales que posean la
formacin y experiencia adecuadas. La prueba utilizada debe
emplear un nivel de corte para la determinacin de un resultado
positivo que reduzca al mnimo la posibilidad de un resultado
falso positivo. Por ltimo, los resultados positivos hallados con
mtodos de deteccin selectiva (p. ej., cromatografa de capa
15. PROTECCION Y PROMOCION
fina o tcnicas inmunolgicas) deben ser confirmadas para
eliminar los resultados falsos, preferiblemente mediante las
tcnicas de cromatografa de gases o de espectrometra de
masas, o ambos (DeCresce y cols 1989). Una vez que se registra
un resultado positivo, un mdico del trabajo entrenado (cono-
DE LA SALUD
cido en los Estados Unidos como medical review officer) es el
responsable de su interpretacin, por ejemplo, descartando que
la prescripcin de algn medicamento sea la causa de los resul-
tados de la prueba. Realizados e interpretados correctamente,
los anlisis de orina son precisos y pueden ser tiles. Sin
embargo, las empresas deben calcular las ventajas de dichas
pruebas en relacin con su coste. Las consideraciones a valorar
son la prevalencia del abuso y dependencia de drogas y alcohol
en la plantilla a investigar, que influir en el valor de la determi-
nacin previa a la incorporacin al trabajo, y la proporcin de
accidentes laborales, las prdidas de productividad y los costes
de los efectos beneficiosos mdicos en relacin con el abuso de
sustancias psicoactivas.
Otros mtodos de deteccin de problemas relacionados con las
drogas y el alcohol
Aunque la determinacin en orina es un mtodo de deteccin
selectiva establecido para la deteccin de drogas de abuso, existen
otros mtodos a disposicin de los PAE, los mdicos del trabajo y
otros profesionales de la salud. Los niveles de alcohol en sangre se
pueden calcular mediante su determinacin en el aliento. Sin
embargo, una prueba analtica negativa de cualquier clase no
descarta un problema de drogas y alcohol. El alcohol y algunas
drogas se metabolizan rpidamente y sus efectos posteriores
pueden seguir afectando al cumplimiento en el trabajo incluso
cuando las drogas ya no se pueden detectar con una prueba. Por
otro lado, los metabolitos producidos por el cuerpo humano tras
la ingestin de ciertas drogas pueden permanecer en la sangre y
en la orina muchas horas despus de que los efectos agudos y
efectos diferidos de las drogas hayan cesado. Una determinacin
en orina positiva para metabolitos de una droga no demuestra
necesariamente que el trabajo del empleado est alterado por las
drogas.
Al realizar una evaluacin de los problemas de los trabaja-
dores relacionados con las drogas y el alcohol se pueden utilizar
distintos instrumentos clnicos de deteccin selectiva (Tramm y
Warshaw 1989), como pruebas escritas, como el Michigan
Alcohol Screening Test (MAST) (Selzer 1971), el Alcohol Use
15.85 ABUSO DE ALCOHOL Y DE DROGAS 15.85
 ASISTENCIA SANITARIA
Figura 15.27 Cuestionario CAGE.
C. Alguna vez ha A. Le irrita que otras
pensado que personas le
debera beber critiquen su forma
menos? de beber?
G. Alguna vez se ha E. Alguna vez ha
sentido mal o empezado el da
culpable por tomando un trago
beber? para calmar los
nervios o para aliviar
la resaca?
Disorders Identification Test (AUDIT) desarrollado para su uso
internacional por la Organizacin Mundial de la Salud (Saun-
ders y cols 1993) y el Drug Abuse Screening Test (DAST)
(Skinner 1982). Adems, existen un conjunto de preguntas senci-
llas que se pueden incorporar a la recopilacin de la anamnesis,
por ejemplo, las cuatro preguntas CAGE (Ewing 1984), repre-
sentadas en la Figura 15.27. Los PAE emplean todos estos
mtodos para evaluar a los trabajadores que les son remitidos.
Los trabajadores remitidos por problemas de cumplimiento de
su trabajo, como ausencias, impuntualidad y disminucin de la
productividad en el trabajo, deben ser evaluados en busca de
otros problemas de salud mental, como depresin o ludopata,
que tambin pueden producir trastornos en el cumplimiento del
trabajo y que con frecuencia se asocian a trastornos relacionados
con las drogas y el alcohol (Lesieur, Blume y Zoppa 1986). Con
respecto a la ludopata, existe una prueba escrita de deteccin
selectiva, el South Oaks Gambling Screen (SOGS) (Lesieur y
Blume 1987).
Tratamiento de los trastornos relacionados con
el uso de drogas y de alcohol
Aunque cada trabajador presenta una combinacin nica de
problemas al profesional encargado del tratamiento de la adic-
cin, el tratamiento de los trastornos relacionados con el uso de
drogas y alcohol consiste habitualmente en cuatro fases que se
solapan: 1) identificacin del problema y (si es necesario) inter-
vencin, 2) desintoxicacin y evaluacin del estado general de
salud, 3) rehabilitacin y 4) seguimiento a largo plazo.
Identificacin e intervencin
La primera fase del tratamiento consiste en confirmar la
presencia de un problema causado por el uso de drogas o de
alcohol (o ambos), que motiva al individuo afectado a solicitar
tratamiento. El programa de salud de los empleados o el PAE de
la compaa tiene la ventaja de utilizar la preocupacin de los
trabajadores por la salud y la seguridad en el trabajo como
15.86 ABUSO DE ALCOHOL Y DE DROGAS
factores de motivacin. Es probable que los programas del puesto
de trabajo entiendan el ambiente de los trabajadores y sus puntos
fuertes y dbiles, y que por ello puedan elegir la institucin tera-
putica ms adecuada para su derivacin. Una consideracin
importante al remitir a un trabajador para su tratamiento es la
naturaleza y extensin de la cobertura del seguro de salud del
lugar de trabajo para el tratamiento de los trastornos inducidos
por el alcohol y las drogas. Las polticas con cobertura total de los
tratamientos hospitalarios ambulatorios ofrecen las frmulas ms
flexibles y eficaces. Adems, con frecuencia resulta til involucrar
a la familia del trabajador en esta fase de la intervencin.
Desintoxicacin y evaluacin del estado general de salud
La segunda fase combina el tratamiento adecuado necesario para
ayudar al trabajador a lograr un estado libre de drogas y alcohol
con una evaluacin completa de los problemas fsicos, psicol-
gicos, familiares, interpersonales y relacionados con el trabajo del
paciente. La desintoxicacin requiere un perodo breve (varios
das o varias semanas) de observacin y tratamiento para la elimi-
nacin del abuso de drogas, la recuperacin de sus efectos agudos
y el control de cualquier sntoma de abstinencia. Durante el
perodo de desintoxicacin y evaluacin de actividades, el
paciente y sus allegados reciben informacin sobre la natura-
leza de la dependencia y la recuperacin de las drogas y del
alcohol. Se les introduce a ellos y al paciente en los principios de
los grupos de autoayuda, cuando se pueda utilizar esa modalidad,
y se motiva al paciente a continuar el tratamiento. La desintoxi-
cacin se puede realizar de forma ambulatoria u hospitalaria,
dependiendo de las necesidades del individuo. Las tcnicas tera-
puticas que han resultado ser tiles abarcan distintos frmacos,
suplementados con asesoramiento, entrenamiento en tcnicas de
relajacin y otras tcnicas de comportamiento. Los agentes
farmacolgicos empleados en la desintoxicacin son frmacos
que pueden sustituir a la droga de abuso para aliviar los sntomas
de abstinencia, reduciendo gradualmente la dosis hasta que el
paciente est libre de la droga. El fenobarbital y las benzodiaze-
pinas de accin prolongada se utilizan con frecuencia de esta
forma para conseguir la desintoxicacin en el caso de uso de
alcohol y de drogas sedantes. Se emplean otros frmacos para
aliviar los sntomas de abstinencia sin sustituir la droga de abuso
que ejerce un efecto similar. Por ejemplo, en ocasiones se emplea
la clonidina para el tratamiento de los sntomas de abstinencia a
opiceos. Tambin se ha empleado la acupuntura como ayuda
para la desintoxicacin, con algunos resultados positivos
(Margolin y cols. 1993).
Rehabilitacin
La tercera fase del tratamiento combina la ayuda al paciente para
crear una situacin estable o estado permanente de abstinencia
continuada de todas las sustancias de abuso (incluidos los
frmacos recetados que pueden causar dependencia) y el trata-
miento de cualquier problema fsico o psicolgico asociado a tras-
torno relacionado con las drogas. El tratamiento se puede iniciar
ingresando al paciente o realizando una terapia ambulatoria
intensiva, aunque lo ms caracterstico es que contine de forma
ambulatoria durante varios meses. Se puede combinar el asesora-
miento de grupo, individual o familiar con tcnicas conductuales
junto con el tratamiento psiquitrico, que puede incluir medica-
cin. Los objetivos son ayudar a los pacientes a entender sus
patrones de uso de drogas o alcohol, identificar los desencade-
nantes de la recidiva despus de los esfuerzos realizados durante
la recuperacin, ayudarles a desarrollar patrones de afronta-
miento libres de drogas para enfrentarse a los problemas en la
vida y ayudarles a integrarse en una red de apoyo social limpia y
sobria en la comunidad. En algunos casos de dependencia de
opiceos, el tratamiento de eleccin es la administracin a largo
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

plazo de opiceos sintticos de larga accin (metadona) o de un
frmaco bloqueante de los receptores opiceos (naltrexona).
Algunos mdicos recomiendan el mantenimiento de una dosis
diaria de metadona, un opiceo de larga accin, en los individuos
con adiccin crnica a opiceos que no desean o son incapaces
de conseguir un estado libre de drogas. Los pacientes mantenidos
de forma estable con metadona durante perodos prolongados
son capaces de actuar correctamente a nivel laboral. En muchos
casos, estos pacientes pueden llegar a desintoxicarse y a perma-
necer libres de drogas. En dichos casos, el mantenimiento se
combina con el asesoramiento, los servicios sociales y otros trata-
mientos rehabilitadores. La recuperacin se define en trminos
de abstinencia estable de todas las drogas, aparte de la de
mantenimiento.
Seguimiento a largo plazo
La fase final del tratamiento contina de forma ambulatoria
durante un ao o ms despus de que se obtiene una remisin
estable. El objetivo del seguimiento a largo plazo es prevenir la
recidiva, y ayudar al paciente a internalizar los nuevos patrones
de afrontamiento de los problemas de la vida. EL PAE o el
servicio de salud laboral pueden ser de gran ayuda durante las
fases de rehabilitacin y de seguimiento vigilando la cooperacin
con el tratamiento, animando al empleado recuperado a
mantener la abstinencia y ayudndoles a readaptarse al puesto de
trabajo. All donde existan los grupos de soporte al grupo (por
ejemplo, Alcohlicos Annimos o Narcticos Annimos) propor-
cionan un programa de apoyo a lo largo de toda la vida para
conservar la recuperacin. Dado que la dependencia de las
drogas o el alcohol es un trastorno crnico en el que pueden
aparecer recidivas, la poltica de las empresas a menudo exige
seguimiento y vigilancia por parte del PAE durante un ao o ms
despus de que se establece la abstinencia. Si un trabajador reci-
diva, el PAE habitualmente reevala la situacin y realiza alguna
modificacin en el plan de tratamiento. Dichas recidivas, si son
breves y se siguen con una vuelta a la abstinencia, habitualmente
no representan un fracaso global del tratamiento. Los trabaja-
dores que no cooperan con el tratamiento, que niegan sus reci-
divas a pesar de la evidencia o que no pueden mantener una
abstinencia estable seguirn mostrando un cumplimiento inade-
cuado en el trabajo y pueden ser despedidos del trabajo sobre
dicha base.
Eficacia de los programas basados en el puesto
de trabajo
En muchas empresas, la inversin en programas basados en el
puesto de trabajo para enfrentarse con los problemas relacio-
nados con las drogas y el alcohol ha producido beneficios. Un
ejemplo de lo anterior es un estudio de 227 trabajadores de una
gran empresa de EE.UU. que fueron enviados por el PAE de la
empresa para el tratamiento de alcoholismo. Los empleados
fueron aleatoriamente asignados a tres modelos de tratamiento:
(1) atencin hospitalaria obligatoria; (2) asistencia obligatoria a
Alcohlicos Annimos (AA); o (3) eleccin entre atencin hospita-
laria, ambulatoria o AA. El seguimiento al cabo de dos aos
revel que solamente el 13 % de los trabajadores haban sido
despedidos. Del resto, menos del 15 % presentaba problemas en
el trabajo y el 76 % fueron considerados buenos o excelentes
por sus supervisores. El tiempo de ausencia del trabajo disminuy
en ms de la tercera parte. Aunque se encontraron ciertas diferen-
cias entre los enfoques teraputicos, los resultados de trabajo a los
dos aos fueron similares en los tres modelos (Walsh y cols. 1991).
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
El abuso de sustancias entre las mujeres
Aunque los cambios sociales han reducido las diferencias entre
hombres y mujeres en algunos aspectos, el abuso de sustancias
se ha considerado tradicionalmente un problema masculino, pues
se perciba como incompatible con la funcin social de la mujer.
Por tanto, mientras que el abuso de sustancias por parte del
hombre poda excusarse y hasta perdonarse, como parte acep-
table de la naturaleza del varn, era estigmatizado cuando afec-
taba a las mujeres. Puede afirmarse que esta actitud ha evitado
que muchas mujeres consuman drogas, pero en muchas socie-
dades tambin ha dificultado extraordinariamente a las toxic-
manas la bsqueda de ayuda.
Las actitudes negativas frente al consumo de drogas por parte
de las mujeres, combinadas con la dificultad de stas a admitir
su consumo y dependencia, explican la escasez de datos refe-
ridos especficamente a las mujeres. Incluso en pases con mucha
informacin sobre consumo de drogas y las toxicomanas suele
ser difcil encontrar datos relativos a las mujeres. En los estudios
que han analizado la funcin de las mujeres en el consumo de
drogas, el enfoque no es especfico a caractersticas concretas
15. PROTECCION Y PROMOCION
de este sexo; esto enturbia las conclusiones, pues se contempla el
problema de la mujer desde el punto de vista del varn.
Otro factor vinculado con la idea del abuso de sustancias
como problema masculino es la falta de servicios para las
mujeres consumidoras (). Los servicios de tratamiento y rehabili-
DE LA SALUD
tacin, cuando los hay, suelen basarse en los modelos mascu-
linos de dependencia. Si se crean servicios dirigidos a las
mujeres, es evidente que han de ser accesibles, y esto no
siempre es fcil cuando el consumo entre las mujeres se estigma-
tiza y cuado el coste del tratamiento est fuera del alcance de la
mayor parte de ellas.
Citado de: Organizacin Mundial de la Salud 1993.
La Marina de los EE.UU. ha calculado que sus programas de
rehabilitacin hospitalaria de drogas y alcohol han obtenido una
relacin global de beneficio econmico frente al coste de
12,9 a 1. Esta cifra fue calculada comparando el coste del
programa con los costes que habra supuesto la sustitucin de los
participantes rehabilitados en el programa con personal nuevo
(Caliber Associates 1989). La Marina encontr que la relacin
beneficio-coste fue ms elevado en los mayores de 26 aos de
edad (17,8 a 1) en comparacin con personal ms joven (8,2 a 1)
y hall que el mayor beneficio se centraba en el tratamiento del
alcoholismo (13,8 a 1) frente a otras drogas (10,3 a 1) o al trata-
miento de la dependencia de mltiples drogas (6,8 a 1). No
obstante, el programa gener ahorros econmicos en todas las
categoras.
En general, se ha demostrado que los programas basados en
el puesto de trabajo para la identificacin y rehabilitacin de
trabajadores que padecen problemas relacionados con el alcohol
y otras drogas benefician tanto a las empresas como a los traba-
jadores. Se han adoptado versiones modificadas de los
programas de PAE por parte de organizaciones profesionales
como sociedades mdicas, asociaciones de enfermera y asocia-
ciones de juristas (asociaciones de abogados). Dichos programas
reciben informes confidenciales sobre posibles signos de dete-
rioro de un profesional procedente de sus compaeros, fami-
liares, clientes o trabajadores. La intervencin directa (cara a
cara) la llevan a cabo compaeros de grupo y si se requiere
tratamiento, el programa realiza la derivacin adecuada.
15.87 ABUSO DE ALCOHOL Y DE DROGAS 15.87
 ASISTENCIA SANITARIA
Posteriormente, vigila la recuperacin del individuo y ayuda al
profesional responsable de la recuperacin a enfrentarse con los
problemas prcticos y de concesin de permisos (Meck 1992).
Conclusin
El alcohol y las dems drogas psicoactivas son causas importantes
de problemas en el puesto de trabajo en muchos lugares del
mundo. Aunque el tipo de droga empleada y la va de adminis-
tracin pueden variar de un lugar a otro, y en funcin del tipo de
industria, el abuso de drogas y alcohol genera riesgos sanitarios y
de seguridad a los usuarios, a sus familias, a los dems trabaja-
dores y, en muchas ocasiones, al pblico. La comprensin de los
tipos de problemas relacionados con el alcohol y las drogas que
existen en una empresa dada y de los recursos de intervencin y
tratamiento presentes en la comunidad permitir el desarrollo de
programas de rehabilitacin. Estos programas proporcionan
efectos beneficiosos a los trabajadores, empresas, familias y al
conjunto de la sociedad en la que surgen dichos problemas.
PROGRAMAS DE ASISTENCIA A LOS
EMPLEADOS
PROGRAMAS DE ASISTENCIA A LOS EMPLEADOS
Sheila H. Akabas
Introduccin
Las empresas contratan trabajadores y los sindicatos aceptan
miembros, pero ambos reciben a seres humanos, que trasladan al
lugar de trabajo todas las preocupaciones, problemas y sueos
caractersticos de la condicin humana. Como el mundo laboral
es cada vez ms consciente de que la ventaja competitiva en una
economa global depende de la productividad de la plantilla, los
agentes fundamentales del lugar de trabajo las empresas y los
sindicatos han prestado especial atencin a satisfacer las necesi-
dades de esos seres humanos. En los lugares de trabajo de todo el
mundo han aparecido Programas de Asistencia a los Empleados
(PAE) y su equivalente en el campo sindical, los Programas de
Asistencia a los Miembros (PAM); a partir de ahora designaremos
a ambos, de forma conjunta, como PAE. Estos programas consti-
tuyen una respuesta estratgica para satisfacer las diversas necesi-
dades de una plantilla y, en fechas ms recientes, para cumplir
con la vertiente humanista de las organizaciones a las que perte-
necen. En este artculo se describen los orgenes, funciones y
organizacin de los PAE; est escrito desde el punto de vista
profesional del trabajador social, que es la principal profesin que
impulsa esta evolucin en Estados Unidos y la que, por sus cone-
xiones a nivel mundial, desempea un papel fundamental en el
establecimiento de estos programas en todo el mundo.
Los programas de asistencia a los empleados han alcanzado
un desarrollo distinto segn los pases, lo cual refleja, como ha
sealado David Bargal (Bargal 1993), las diferencias del nivel de
industrializacin, el estado de la formacin profesional a la que
tiene acceso el personal correspondiente, el grado de afiliacin
sindical de los trabajadores y el compromiso de la sociedad con
los problemas sociales, entre otras variables. Comparando la
evolucin de los PAE en Australia, los Pases Bajos, Alemania e
Israel, llega a la conclusin de que, si bien es posible que la
industrializacin sea una condicin necesaria para alcanzar un
nivel elevado de PAE y PAM en los puestos de trabajo de un
pas, puede que no sea suficiente. Adems, estos programas son
caractersticos de sociedades con un alto grado de afiliacin
sindical, una intensa cooperacin paritaria en las relaciones
laborales y un sector de servicios muy desarrollado, en las que la
Administracin pblica desempea un papel decisivo. Existe
adems la necesidad de una cultura profesional, apoyada por
15.88 PROGRAMAS DE ASISTENCIA A LOS EMPLEADOS
una especializacin acadmica que promueva y difunda los
servicios sociales en el lugar de trabajo. Por ltimo, Bargal
afirma que, cuanto mayor sea la suma de estas caractersticas en
un pas determinado, ms probabilidades habr de que exista
una amplia oferta de PAE en sus centros de trabajo.
La misma diversidad se observa comparando programas de
un mismo pas desde el punto de vista de su estructura, dotacin
de personal, enfoque y alcance. No obstante, todos los PAE
tienen un tema comn. Las partes que estn presentes en el
lugar de trabajo pretenden prestar servicios que solucionen los
problemas de los trabajadores, que a menudo no guardan una
relacin causal con su trabajo pero interfieren con su producti-
vidad laboral y aun con su bienestar general. Algunos observa-
dores han notado una evolucin en las actividades de los PAE
que, si bien al principio se dedicaban quizs a controlar el abuso
de alcohol y drogas entre los trabajadores, con el tiempo han
extendido su inters a todos ellos como individuos, y los propios
trabajadores se han convertido en uno de los elementos, en un
enfoque doble que abarca tambin la organizacin.
Este enfoque organizativo refleja el reconocimiento de que
numerosos trabajadores estn en situacin de riesgo de no
poder mantener su papel en el trabajo y de que este riesgo
depende tanto de la forma en que est organizado el mundo
laboral como de las caractersticas individuales de cada traba-
jador. Por ejemplo, los trabajadores de ms edad estn en situa-
cin de riesgo si cambia la tecnologa relacionada con su puesto
de trabajo y, por su edad, se les impide el acceso a la reconver-
sin profesional. Los padres solos y quienes han de cuidar de
ancianos estn en situacin de riesgo si su entorno laboral es
tan rgido que no admite ninguna flexibilidad de horario en caso
de enfermedad de las personas que tienen a su cargo. Una
persona discapacitada est en situacin de riesgo cuando
cambia su trabajo y no se le ofrece la posibilidad de adaptarse
para actuar de acuerdo con los nuevos requisitos. Al lector se le
ocurrirn muchos ejemplos ms. Lo significativo es que, ante la
posibilidad de cambiar al individuo, el entorno o alguna combi-
nacin de ambos, es cada vez ms evidente que no se puede
lograr una organizacin laboral productiva y rentable sin tener
en cuenta la interaccin entre la organizacin y el individuo.
El trabajo social se apoya en un modelo del individuo en su
entorno. La correspondiente definicin de la situacin de
riesgo destaca la posible aportacin de los profesionales. Tal
como indican Googins y Davidson, el PAE aporta una serie de
problemas y cuestiones que afectan no slo a los individuos, sino
tambin a las familias, las empresas y las comunidades respec-
tivas (Googins y Davidson 1993). Cuando un trabajador social
con una perspectiva organizativa y ambiental trabaja en un
PAE, se encuentra en una posicin nica para conceptualizar
intervenciones que promuevan no slo el papel del PAE en la
prestacin de servicios al individuo, sino tambin en el asesora-
miento sobre polticas organizativas en el lugar de trabajo.
Evolucin de los PAE
La prestacin de servicios sociales en el lugar de trabajo se
remonta a la poca de la industrializacin. En los talleres de arte-
sanos que caracterizaban el perodo anterior, los grupos de
trabajo eran reducidos y se estableca una relacin ntima entre el
maestro artesano y sus oficiales y aprendices. En las primeras
fbricas, los grupos ya eran ms numerosos y las relaciones entre
la empresa y los trabajadores se hicieron ms impersonales. A
medida que empezaron a aparecer problemas que afectaban el
rendimiento de los trabajadores, la empresa comenz a poner a
su disposicin personas (que solan recibir el nombre de asistentes
sociales) que ayudaban a los trabajadores procedentes de
entornos rurales y a veces a los inmigrantes recin llegados
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

durante el proceso de adaptacin a un lugar de trabajo
formalizado.
Esta tendencia al empleo de trabajadores sociales y de otros
prestadores de servicios humanos para lograr la adaptacin de
los nuevos habitantes a las demandas del trabajo fabril prosigue
en todo el mundo hasta nuestros das. En varios pases, como
Per y la India, en todos los mbitos laborales que superen un
nmero determinado de empleados debe haber un trabajador
social. Estos profesionales han de responder a las necesidades
cotidianas de los trabajadores recin contratados, procedentes
del medio rural, como las de vivienda y alimentacin, adems de
todo lo relacionado con las enfermedades, accidentes de trabajo,
muertes y entierros.
A medida que han ido evolucionado las dificultades inhe-
rentes al mantenimiento de una plantilla productiva, han apare-
cido distintos grupos de cuestiones que requieren un tratamiento
algo diferente. Es probable que los PAE representen una ruptura
con el antiguo modelo del asistente social, por cuanto es ms
evidente que son una solucin programada a problemas como
los del alcoholismo. Presionadas por la necesidad de maximizar
la productividad durante la segunda Guerra Mundial para hacer
frente a las prdidas provocadas por el abuso de alcohol entre los
trabajadores, las empresas establecieron programas profesionales
contra el alcoholismo en los principales centros de produccin
de los aliados. Despus de la guerra se reconocieron las ense-
anzas de esos esfuerzos y el consiguiente aumento de la produc-
tividad de los trabajadores afectados. Desde entonces, ha habido
en todo el mundo un incremento lento pero constante de los
programas de prestacin de servicios que aprovechan el lugar de
empleo como centro de apoyo para solucionar problemas que
inducen importantes descensos de la productividad.
Ha contribuido a esta tendencia el desarrollo de empresas
multinacionales que tienden a reproducir en todas sus instala-
ciones los esfuerzos por la efectividad o los sistemas legalmente
exigidos sin apenas considerar la importancia de los programas
en s, o su idoneidad cultural para el pas concreto en que se
asienta el centro. Por ejemplo, los PAE de Sudfrica son pare-
cidos a los de Estados Unidos; tal estado de cosas es atribuible en
parte a que los primeros PAE se establecieron en los puestos de
avanzada en empresas multinacionales cuya sede central se
encontraba en Estados Unidos. Este cruce cultural ha sido posi-
tivo porque ha favorecido la imitacin de lo mejor de cada pas a
escala mundial. Tenemos un ejemplo en el tipo de accin
preventiva relacionada con las cuestiones de acoso sexual o de
diversidad de las plantillas surgidas en Estados Unidos y que se
ha convertido en la norma a la cual se supone que deben adhe-
rirse las instalaciones de las empresas estadounidenses en el
mundo entero, las cuales, a su vez, sirven de modelo a las
empresas locales para establecer iniciativas similares.
La justificacin de los PAE
Los PAE se diferencian por su grado de evolucin, sus principios
subyacentes o la definicin de los problemas que han de atender y
los servicios que se consideran aceptables como respuesta. Sin
embargo, la mayora de los observadores coinciden en que tales
actuaciones en el trabajo tienen un alcance ms amplio en los
pases en los que ya se han establecido estos servicios, mientras
que son incipientes en los dems. Como ya hemos sealado, un
motivo de la expansin puede ser el amplio reconocimiento de
que el abuso de drogas y del alcohol en el lugar de trabajo consti-
tuye un problema significativo que ocasiona la prdida de tiempo
y cuantiosos gastos mdicos y que afecta gravemente a la
productividad.
En todo caso, los PAE han evolucionado en respuesta a una
amplia variedad de condiciones cambiantes que van ms all de
las fronteras nacionales. Obligados a ofrecer ventajas para
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
mantener la fidelidad de sus miembros, los sindicatos les han
dado una acogida favorable. La legislacin sobre discriminacin
positiva, permiso familiar, indemnizacin en caso de accidente
de trabajo y reforma asistencial contempla el lugar de trabajo
desde la perspectiva de los servicios humanos. La habilitacin de
la poblacin activa y la bsqueda de la igualdad entre los sexos,
que son necesarias para que los trabajadores acten con eficacia
en el ambiente colectivo de la mquina de produccin moderna,
son objetivos que quedan bien servidos mediante la oferta de
sistemas de prestacin de servicios sociales universales en el
mundo laboral. Estos sistemas contribuyen adems a la forma-
cin y retencin de una plantilla de calidad. Asimismo los PAE
han llenado el vaco que existe, y que parece ir en aumento, en
los servicios comunitarios de muchos pases. La difusin y el
deseo de contener el SIDA, as como el creciente inters por la
prevencin, el bienestar y la seguridad en general, han apoyado
el papel educativo de los PAE en los lugares de trabajo del
mundo entero.
Los PAE han demostrado ser un recurso valioso para que los
lugares de trabajo respondan a las presiones de las tendencias
demogrficas. Ha habido que prestar atencin a ciertos cambios,
como el aumento de los hogares monoparentales, a la expansin
del trabajo de la mujer y al incremento del nmero de familias
15. PROTECCION Y PROMOCION
en que trabajan los dos padres. El envejecimiento de la pobla-
cin y el inters por reducir la dependencia de la beneficencia a
travs del trabajo de la madre, notorios en la mayora de los
pases industrializados, han supuesto la asignacin al lugar de
trabajo de funciones que requieren la asistencia de entidades
DE LA SALUD
responsables de la prestacin de servicios humanos. Tambin el
problema del abuso de drogas y alcohol, que ha alcanzado
proporciones epidmicas en numerosos pases, ha sido motivo de
gran preocupacin para las organizaciones de trabajo. Segn
una encuesta de opinin acerca de la crisis de las drogas en 1994
en comparacin con el lustro anterior, el 50 % de los encues-
tados opinaba que haba aumentado mucho, un 20 % que haba
aumentado un poco, apenas un 24 % consideraba que no haba
variado, y al 6 % restante le pareca que haba disminuido. Si
bien cada una de estas tendencias vara segn el pas, todas se
dan en todos los pases. La mayora son caractersticas del
mundo industrializado. Muchas se observan en pases en vas de
desarrollo en los que existe algn grado significativo de
industrializacin.
Las funciones de los PAE
El establecimiento de un PAE es una decisin organizativa que
representa un desafo para el sistema vigente. Da a entender que
en el lugar de trabajo no se ha prestado suficiente atencin a las
necesidades de los individuos y confirma la obligacin, por parte
de la empresa y de los sindicatos, por su propio inters organiza-
tivo, de responder a las amplias fuerzas que actan en la
sociedad. Se trata de una oportunidad para llevar a cabo un
cambio organizativo. Aunque es posible que encuentre resisten-
cias, como ocurre en todas las situaciones que pretenden un
cambio global, las tendencias antes descritas justifican la capa-
cidad de los PAE para ofrecer tanto servicios de asesoramiento
como de defensa para los individuos y de formular recomenda-
ciones sobre poltica para las organizaciones.
Los tipos de funciones que brindan los PAE son un reflejo de
las cuestiones que pretenden solucionar. Es probable que todos
los programas existentes hagan referencia al abuso de drogas y
al alcohol. En tal sentido, las intervenciones suelen incluir la
evaluacin, la remisin, la formacin de supervisores y el funcio-
namiento de grupos de apoyo para mantener el empleo y esti-
mular la abstinencia. No obstante, el temario de los servicios de
la mayora de los PAE es ms amplio, y los programas ofrecen
asesoramiento para las personas que tienen problemas
15.89 PROGRAMAS DE ASISTENCIA A LOS EMPLEADOS 15.89
 ASISTENCIA SANITARIA
conyugales o dificultades con sus hijos, que necesitan ayuda para
conseguir guarderas o canguros, o que han de tomar una deci-
sin con respecto a la atencin de un familiar de edad avanzada.
Algunos PAE abordan tambin cuestiones relacionadas con el
entorno laboral. En consecuencia, ayudan a las familias a adap-
tarse a un cambio de trabajo, a los empleados de bancos que
han sido atracados y precisan ayuda para superar el trauma, a
los equipos que trabajan en casos de catstrofes, o a los trabaja-
dores de la salud que han estado expuestos accidentalmente al
VIH. Tambin ofrecen asistencia para hacer frente a la recon-
versin, tanto respecto a los empleados que han sido despe-
didos como a los que han sobrevivido al despido. Asimismo se
puede recurrir a los PAE para poner en prctica un cambio
organizativo que satisfaga los objetivos de discriminacin posi-
tiva o que sirva para resolver los casos en que hay que encontrar
alojamiento y facilitar el regreso al trabajo de los empleados que
sufren alguna discapacidad. Se han utilizado PAE tambin en
actividades preventivas, como en la formacin de hbitos de
buena alimentacin o el abandono del tabaco, la participacin
en programas de ejercicios u otro tipo de actividades de mejora
de la salud, y la oferta de iniciativas educativas que abarcan
desde programas sobre la paternidad hasta la preparacin para
la jubilacin.
Si bien estas respuestas de los PAE son multifacticas, encon-
tramos caractersticas similares en programas tan distantes como
algunos de Hong Kong y de Irlanda. Estudiando muestras no
aleatorias de empresas, sindicatos y contratistas estadounidenses
que brindan servicios de PAE sobre el abuso de drogas y de
alcohol, por ejemplo, Akabas y Hanson (1991) comprobaron
que, en diversas industrias, con distintos antecedentes y diversos
auspicios, todos los planes presentan importantes coincidencias.
Los investigadores esperaban hallar una amplia variedad de
respuestas creativas para atender las necesidades de cada lugar
de trabajo y, sin embargo, encontraron una uniformidad
sorprendente en los programas y prcticas. En una conferencia
internacional de la Organizacin Internacinoal del Trabajo
(OIT) celebrada en Washington D.C. con el fin de comparar las
iniciativas nacionales, se confirm un grado similar de unifor-
midad en toda Europa occidental (Akabas y Hanson 1991).
Los encuestados de empresas y sindicatos de Estados Unidos
coincidieron en que la legislacin influye significativamente en la
determinacin de los componentes de sus programas y en los
derechos y las expectativas de las poblaciones correspondientes.
La mayora de los gestores de estos programas son profesionales,
fundamentalmente trabajadores sociales. Colaboran con tipos
de trabajadores muy variados y a menudo tambin con sus fami-
liares, brindando servicios que ofrecen soluciones diversas a dife-
rentes problemas, aparte de la cuestin fundamental de la
rehabilitacin de los adictos a las drogas o el alcohol. La
mayora de los programas superan la falta de atencin de la alta
direccin y la insuficiente preparacin y colaboracin de los
supervisores, logrando una penetracin de entre el 3 % y el 5 %
del total de trabajadores en el lugar indicado. Los profesionales
de los PAE y los PAM parecen coincidir en que la confidencia-
lidad y la confianza son fundamentales para que el servicio
resulte efectivo. Han sido eficaces, afirman, en relacin con los
problemas de abuso de drogas y de alcohol, aunque apenas
pueden indicar unos pocos estudios de evaluacin que
confirmen la eficacia de su intervencin en relacin con cual-
quier aspecto de la prestacin de servicios.
Ciertas estimaciones indican que en la actualidad funcionan
unos 10.000 PAE slo en Estados Unidos. Se distinguen dos
sistemas principales de prestacin de servicios: los que estn diri-
gidos por personal interno y los que gestiona un servicio externo
que ofrece servicios a numerosas organizaciones de trabajo
(empresas y sindicatos). Los mritos respectivos son objeto de
15.90 PROGRAMAS DE ASISTENCIA A LOS EMPLEADOS
vivos debates. Entre las ventajas de los programas externos cabe
mencionar la mayor proteccin de la confidencialidad y la
mayor diversidad de personal con funciones claramente defi-
nidas, que no se diluyan en otras actividades. Los defensores de
los programas internos sealan la ventaja que les brinda su
puesto para llevar a cabo una intervencin efectiva a nivel global
y la influencia adquirida con respecto a la formulacin de pol-
ticas como consecuencia de su conocimiento y participacin en
la organizacin. Puesto que cada vez se valoran ms las inicia-
tivas que afectan a toda una organizacin, es probable que los
programas internos sean mejores para las empresas que cuenten
con demanda suficiente (como mnimo, un millar de trabaja-
dores) para justificar un puesto de trabajo a tiempo completo.
Como sealan Googins y Davidson (1993), este sistema facilita el
acceso a los trabajadores, debido a la variedad de servicios que
se pueden ofrecer y a la oportunidad de influir en los responsa-
bles de la formulacin de polticas, y permite la colaboracin e
integracin de la funcin del PAE con el resto de la organiza-
cin; todas estas posibilidades refuerzan el valor y el papel de los
PAE.
Cuestiones laborales y familiares: relacin con
los PAE
La interaccin de los PAE, a lo largo del tiempo, con cuestiones
laborales y familiares brinda un ejemplo informativo de la evolu-
cin de estos programas y de su posible influencia a nivel indivi-
dual y organizativo. En trminos histricos, los PAE
evolucionaron durante el perodo en que se produjo el acceso
masivo al mercado de trabajo de las mujeres, sobre todo madres
solteras y madres de nios de corta edad. Estas mujeres experi-
mentaban a menudo una tensin entre las exigencias de cuidado
de las personas a su cargo ya fueran nios o personas de edad
avanzada y los requerimientos del trabajo en un entorno
laboral en el que se consideraba que los roles laborales y fami-
liares deban estar separados, y en el que la empresa se mostraba
hostil frente a la necesidad de flexibilidad con respecto a las cues-
tiones laborales y familiares. El personal de los PAE observ que
las mujeres que sufran estrs se depriman y a veces, para
resolver la situacin, recurran al abuso de drogas o de alcohol.
La primera reaccin de los PAE fue el asesoramiento sobre este
abuso, la educacin sobre la organizacin del tiempo y la remi-
sin a los servicios de cuidados de nios y ancianos.
A medida que aument el nmero de clientes con los mismos
problemas, los PAE llevaron a cabo una evaluacin de necesi-
dades que aconsej buscar soluciones colectivas en vez de indivi-
duales ofreciendo, por ejemplo, sesiones de grupo sobre la
gestin del estrs. Sin embargo, tampoco este mtodo sirvi para
resolver los problemas. Teniendo en cuenta que las necesidades
cambian durante el ciclo vital, los PAE comenzaron a considerar
a sus clientes como grupos humanos con distintos requeri-
mientos en funcin de su edad. Los padres jvenes precisaban
un horario flexible para ocuparse de sus hijos cuando estaban
enfermos e informacin sobre los centros de cuidado de los
hijos. Los de ms edad, entre treinta y cinco y casi cincuenta
aos, se identificaban como la generacin intermedia, sujeta a
la doble demanda de los hijos adolescentes y los familiares de
edad avanzada, con lo cual aumentaba su necesidad de servicios
de apoyo variados: educacin, remisiones, permisos, asesora-
miento familiar y asistencia sobre abstinencia, entre otros. Las
crecientes presiones que experimentaban los trabajadores
cuando envejecan y se enfrentaban al comienzo de su incapa-
cidad, a la necesidad de adaptarse a un mundo laboral en el cual
casi todos los compaeros de trabajo, e incluso los propios super-
visores, eran ms jvenes que ellos, mientras se planteaban la
jubilacin y el cuidado de los familiares ancianos y dbiles (y a
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

veces de los nietos), creaban otro conjunto de cargas. Como
consecuencia del seguimiento de estas necesidades individuales,
se lleg a la conclusin de que haca falta un cambio en la
cultura del lugar de trabajo que integrara la vida laboral y fami-
liar de los trabajadores.
Esta evolucin ha llevado directamente a la configuracin del
papel actual de los PAE con respecto al cambio organizativo.
Durante el proceso de satisfaccin de las necesidades indivi-
duales, es probable que el PAE haya adquirido credibilidad
dentro del sistema y que se le reconozca como fuente de conoci-
mientos sobre cuestiones laborales y familiares. Asimismo, habr
desempeado un papel educativo e informativo en respuesta a
las preguntas planteadas por los directivos en numerosos depar-
tamentos afectados por los problemas que surgen cuando estos
dos aspectos de la vida humana entran en conflicto entre s. Es
probable que el PAE haya colaborado con muchos sectores,
como los responsables de la discriminacin positiva, los expertos
en relaciones laborales, los representantes sindicales, los especia-
listas en formacin, el personal sanitario y de seguridad, los
gestores del riesgo y el resto del personal de recursos humanos, o
los supervisores.
El anlisis del campo de fuerzas, tcnica propuesta por Kurt
Lewin (1951) en el decenio de 1950, sirve de marco para definir
las actividades que se requieren para suscitar un cambio organi-
zativo. El profesional de la salud en el trabajo debe saber dnde
encontrar apoyo para resolver de forma sistemtica las cues-
tiones laborales y familiares, y dnde podra encontrar oposi-
cin. El anlisis del campo de fuerzas identifica dentro de la
empresa, el sindicato o el rgano pblico las figuras principales
que influyen en el cambio y resume las fuerzas impulsoras y
restrictivas que influyen sobre ellas en relacin con la poltica
laboral y familiar.
En una modalidad ms compleja del enfoque organizativo de
las cuestiones laborales y familiares, se asigna al PAE la partici-
pacin en un comit responsable de fijar una poltica que ha de
tener en cuenta el doble inters de los empleados por ser al
mismo tiempo trabajadores productivos y participantes fami-
liares efectivos. Esta poltica debe sealar el compromiso de la
organizacin de establecer un clima y una cultura laboral flexi-
bles para que ambos papeles coexistan en armona. A continua-
cin se pueden especificar una serie de beneficios y programas
para cumplir tal compromiso que incluyan, entre otros, un
horario laboral flexible, opciones de trabajo compartido y
contratacin a tiempo parcial, subsidios para guarderas o guar-
deras en el lugar de trabajo, y servicios de asesoramiento y
remisin para atender otras necesidades de los nios y los
ancianos, permisos familiares con y sin sueldo en caso de enfer-
medad de un familiar, becas para la educacin de los hijos y
para que los propios trabajadores continen sus estudios, y
sistemas de asesoramiento individual y apoyo grupal para los
distintos problemas que afecten a los familiares. Estas mltiples
iniciativas relacionadas con cuestiones laborales y familiares se
combinan para proponer una respuesta total individual y
ambiental a las necesidades de los trabajadores y sus organiza-
ciones laborales.
Conclusiones
Hay amplias pruebas empricas de que estas prestaciones ayudan
a los trabajadores a alcanzar la meta del empleo productivo. Sin
embargo, tales ventajas corren el riesgo de convertirse en
programas costosos y de no ofrecer ninguna garanta de que el
trabajo se realice de forma eficaz y eficiente. Al igual que los PAE
que las fomentan, las prestaciones laborales y familiares se deben
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
evaluar en funcin de su contribucin a la eficacia de la organiza-
cin, teniendo en cuenta tambin el bienestar de las numerosas
partes que la componen. La evolucin tan uniforme de la que ya
hemos hablado se puede interpretar como un apoyo al valor
fundamental de los servicios de los PAE en lugares de trabajo,
empresas y pases diferentes. A medida que el mundo laboral se
hace cada vez ms exigente, en una poca de economa global
competitiva, y cuando los conocimientos y las cualificaciones que
los trabajadores aportan al puesto de trabajo adquieren mayor
importancia que su mera presencia o fuerza fsica, cabe prever
que cada vez se recurrir ms a los PAE para que orienten a las
organizaciones hacia el cumplimiento de sus responsabilidades
humanitarias respecto a sus empleados o miembros. Incluso con
un enfoque individual y ambiental de este tipo para resolver los
problemas es previsible que los trabajadores sociales desempeen
un papel fundamental en la prestacin de servicios.
LA SALUD EN LA TERCERA EDAD:
PROGRAMAS DE PREJUBILACION
PROGRAMAS DE PREJUBILACION
15. PROTECCION Y PROMOCION
H. Beric Wright
Hoy se reconoce de manera creciente que el ltimo tercio de la
vida la tercera edad requiere tanto estudio y planificacin
como la educacin y formacin (la primera edad) y el desa-
rrollo de la carrera y la reconversin profesional (la segunda
DE LA SALUD
edad). Cuando, hace unos treinta aos, comenz el movimiento
dirigido a hacer frente a las necesidades de los jubilados, el traba-
jador masculino medio en los Estados Unidos y en muchos otros
pases desarrollados se jubilaba a los 65 aos, rendido por el
trabajo, con una esperanza de vida limitada y una pensin insufi-
ciente, o sin pensin alguna, especialmente en el caso de los
obreros o jornaleros agrcolas.
Este panorama ha cambiado profundamente. Muchas
personas se jubilan ms jvenes, de manera voluntaria o al
alcanzar edades distintas a las establecidas en las normas de
jubilacin obligatoria; algunas se ven forzadas a la jubilacin
anticipada por causa de enfermedad, incapacidad o despido. Al
mismo tiempo, muchas otras deciden seguir trabajando bastante
despus de la edad normal de jubilacin, ya sea en el mismo
empleo o en otra carrera.
Los jubilados tienen hoy, en general, mejor salud y mayor
esperanza de vida. En el Reino Unido, el grupo de los mayores
de 80 aos es el de ms rpido crecimiento en la poblacin y
cada vez ms gente pasa de los noventa. La presencia de la
mujer en la poblacin activa ha implicado la presencia de un
nmero creciente de jubiladas, muchas de ellas solteras o viudas
debido a su mayor esperanza de vida con respecto a sus parejas
masculinas.
La mayor parte de los jubilados conservan durante un tiempo,
dos dcadas o ms en algunos casos, la movilidad, el vigor y las
capacidades funcionales perfeccionadas por la experiencia, y
este perodo sigue amplindose gracias a los mayores niveles de
vida y las mejoras en la asistencia sanitaria. La vida de muchas
personas se prolonga ms all del tiempo para el que estn dise-
adas sus estructuras biolgicas (as, por ejemplo, algunas de sus
funciones corporales dejan de funcionar, mientras que el resto se
resiste a caer), dando lugar a una dependencia mdica y social
creciente, que se ve cada vez menos compensada por otras
formas de disfrutar de la vida. El objetivo de la planificacin de
la jubilacin es mejorar y prolongar el disfrute del perodo de
bienestar y garantizar, en la medida de lo posible, los recursos y
los sistemas de apoyo necesarios en el momento del declive final.
Va, pues, ms all de la planificacin del patrimonio y la
15.91 PROGRAMAS DE PREJUBILACION 15.91
 ASISTENCIA SANITARIA
disposicin de los bienes y activos, aunque stos sean a menudo
aspectos importantes.
La jubilacin puede ofrecer hoy incontables compensaciones
y ventajas. Las personas que se jubilen con buena salud pueden
tener la esperanza de vivir otros 20 o 30 aos, disfrutando de
una actividad potencialmente plena durante al menos dos
tercios de este perodo: demasiado tiempo para abandonarse a la
inactividad o dejarse enmohecer en alguna soleada Costa
Geritrica. Tambin estn engrosando estas filas las personas
que se acogen a la jubilacin anticipada por voluntad propia o,
desgraciadamente, por despido, y las mujeres, que se jubilan en
mayor nmero con pensiones suficientes y con el propsito de
permanecer plenamente activas y no vivir a cargo de otras
personas.
Hace cincuenta aos, las pensiones eran insuficientes y el
sostenimiento econmico significaba una lucha por la supervi-
vencia para la mayora de las personas de edad avanzada. Hoy,
las pensiones de empresa y las prestaciones asistenciales
pblicas, pese a ser an insuficientes en muchos casos, permiten
llevar una vida no demasiado mala. Las posibilidades de encon-
trar un trabajo a tiempo parcial estn mejorando tambin para
estas personas, gracias a la disminucin de personal especiali-
zado en muchos sectores y al reconocimiento por la empresa de
que los trabajadores de mayor edad son empleados productivos
y, a menudo, de mayor confianza.
Los jubilados representan alrededor de un tercio de la pobla-
cin. Son personas sanas fsica y mentalmente, que constituyen
un segmento importante y potencialmente contributivo de la
sociedad y que podrn, a medida que tomen conciencia de su
importancia y su potencial, organizarse para desempear un
papel ms importante. Un ejemplo en los Estados Unidos es la
American Association of Retired Persons (AARP), que ofrece a
sus 33 millones de miembros (no todos jubilados, ya que se
permite la incorporacin de cualquier persona de 50 o ms aos
de edad) una amplia gama de ventajas y ejerce una influencia
poltica considerable. Lord Houghton, presidente de la Pre-Reti-
rement Association (PRA) del Reino Unido y miembro del
Gobierno, dijo en la primera junta general anual, celebrada en
1964, que si los pensionistas actuaran unidos, podran dar la
vuelta a unas elecciones. Esto no ha ocurrido an, y no
ocurrir probablemente nunca en estos trminos, pero hoy se
reconoce ya en la mayora de los pases desarrollados la exis-
tencia de una tercera edad que representa un tercio de la
poblacin y que tiene expectativas y necesidades propias, a la
vez que un enorme potencial para contribuir al beneficio de sus
miembros y de la comunidad en su conjunto.
Junto con este reconocimiento, se ha tomado conciencia de la
necesidad, vital para la estabilidad social, de dotar de servicios y
oportunidades a este grupo. En las ltimas dcadas, los polticos
y los gobiernos han comenzado a reaccionar, ampliando y mejo-
rando la gama de programas de seguridad social y de bienestar,
si bien limitados por exigencias fiscales y rigideces burocrticas.
Otro obstculo importante ha sido la actitud de los propios
pensionistas. En demasiados casos han aceptado la imagen
personal y social estereotipada de la jubilacin como el fin de la
consideracin de miembro til de la sociedad, o incluso digno de
atencin, y la expectativa de ser relegado a un rincn y conve-
nientemente olvidado. La superacin de esta imagen negativa ha
sido, y en buena medida sigue siendo, el principal objetivo de la
preparacin para la jubilacin.
Al aumentar el nmero de jubilados que han realizado esta
transformacin y han tratado de satisfacer sus nuevas necesi-
dades, se han hecho conscientes ellos mismos de las insuficien-
cias de los programas pblicos y han empezado a dirigirse a las
empresas para cubrir este vaco. Gracias a los ahorros acumu-
lados y a los planes de pensiones, muchos de ellos configurados
15.92 PROGRAMAS DE PREJUBILACION
mediante convenios colectivos, han sacado a la luz recursos
financieros, a menudo importantes. Para reforzar el valor de sus
planes de pensiones privados, las empresas y los sindicatos han
empezado a gestionar, e incluso a ofrecer, programas de asesora-
miento y a prestar apoyo a su realizacin.
En el Reino Unido, el mrito de este logro se debe principal-
mente a la Pre-Retirement Association, que, con el apoyo del
Estado, a travs del Departamento de Educacin (inicialmente,
los Departamentos de Sanidad, Empleo y Educacin se estu-
vieron pasando la pelota con este programa), va siendo aceptado
como la va principal de preparacin para la jubilacin.
Con el crecimiento de esta demanda de orientacin y apoyo
ha surgido un importante sector de organizaciones voluntarias y
mercantiles. Algunas operan de modo principalmente altruista,
mientras que otras se mueven por propio inters. Entre stas se
incluyen las compaas de seguros, que buscan vender rentas
vitalicias y otros seguros; las sociedades de inversin, que
gestionan los ahorros acumulados y los ingresos por pensiones;
los agentes inmobiliarios, que ofrecen residencias para jubilados;
los gestores de comunidades de jubilacin, que buscan la incor-
poracin de nuevos miembros; las entidades benficas, que
prestan asesoramiento sobre las ventajas fiscales de legados y
donaciones, etc. Como complemento, un ejrcito de editoriales
ofrecen libros, revistas y cintas de audio y vdeo del tipo
Aprenda a ..., mientras que las universidades y entidades de
educacin para adultos imparten seminarios y cursos sobre
temas de inters.
Muchas de estas entidades prestadoras de servicios se centran
prioritariamente en los problemas financieros, sociales y fami-
liares, pero la percepcin de que el bienestar y la vida productiva
dependen de la salud ha llevado a un incremento de los
programas de educacin sanitaria y de promocin de la salud,
dirigidos a evitar, retrasar o minimizar la enfermedad y la inca-
pacidad. As ocurre especialmente en los Estados Unidos, donde
los compromisos financieros de las empresas se han convertido,
debido a los crecientes costes de la asistencia sanitaria a los jubi-
lados y las personas a cargo de stos, no slo en una carga muy
pesada, sino en un pasivo que debe reflejarse en el balance
incluido en las cuentas anuales de la empresa.
Algunas de las organizaciones sanitarias voluntarias por espe-
cialidades, como, por ejemplo, las del corazn, cncer, diabetes
o artritis, elaboran material educativo diseado especficamente
para los trabajadores que se acercan a la edad de jubilacin.
En resumen, ha llegado la tercera edad. Los programas de
jubilacin y prejubilacin permiten maximizar el rendimiento y
el bienestar social, personal y proporcionan la informacin, la
preparacin y el apoyo necesarios.
El papel de la empresa
Aunque estn lejos an de ser universales, el apoyo y la financia-
cin de los programas de prejubilacin han procedido principal-
mente de las empresas, as como de la administracin central y
local y de las fuerzas armadas. En el Reino Unido, han sido deci-
sivos los esfuerzos de la PRA, que desde tiempo atrs ha favore-
cido la incorporacin de empresas ofrecindoles apoyo,
asesoramiento y cursos a domicilio. No ha sido difcil en la prc-
tica convencer al sector privado de que su responsabilidad va
mucho ms all de la mera prestacin de pensiones. Adems, la
progresiva complicacin de los planes de pensiones y de sus
implicaciones fiscales ha dado mayor importancia a las explica-
ciones en detalle y al asesoramiento personalizado.
El lugar de trabajo ofrece un pblico muy localizado que
favorece la eficacia y la reduccin de los costes de presentacin
de los programas, a la vez que la mutua presencia de los compa-
eros estimula la participacin de los trabajadores. De ello se
derivan claras ventajas para los trabajadores y las personas a su
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

cargo. Para la empresa, las ventajas son tambin sustanciales,
aunque ms sutiles: mejora del estado de nimo, reforzamiento
de la imagen de la empresa como patrn apetecible, estmulo
para conservar a trabajadores de mayor edad que poseen una
valiosa experiencia y mantenimiento de la participacin de los
jubilados en el fondo de comercio de la empresa, muchos de los
cuales son tambin accionistas gracias a la participacin en
beneficios y a los planes de inversin patrocinados por sta.
Cuando la empresa necesita reducir la plantilla, sus programas
de prejubilacin le permiten realzar el atractivo de la gratifica-
cin por fin de servicios, un conjunto de incentivos para los que
aceptan la jubilacin anticipada.
Los sindicatos obtienen ventajas similares cuando ofrecen
estos programas como complemento de sus planes de pensiones,
haciendo ms atractiva la afiliacin sindical y reforzando la
buena voluntad y la conciencia de grupo entre sus afiliados.
Debe resaltarse que, en el Reino Unido, los sindicatos apenas
han empezado a interesarse por estos programas, especialmente
los pequeos sindicatos profesionales, como los de pilotos de
compaas areas.
Las empresas pueden contratar un programa completo
preconfigurado o slo alguna de las prestaciones puntuales
contenidas en la lista que ofrecen organizaciones como la PRA,
las diversas instituciones de educacin para adultos y las nume-
rosas compaas de seguros, de pensiones o de inversin que
ofertan como actividad mercantil cursos de preparacin para la
jubilacin. En cuanto a estas ltimas, aunque prestan por lo
general servicios de calidad, deben ser supervisadas para garan-
tizar que la informacin que ofrecen sea leal y objetiva, y no se
limite a promocionar sus propios productos y servicios.
En la empresa, los departamentos de personal, de pensiones y
de educacin (cuando lo hay) deben participar en la configura-
cin y la presentacin del programa, que puede prestarse en sus
propias instalaciones o en algn local adecuado. Algunas
empresas lo ofrecen durante la jornada de trabajo, pero lo ms
habitual es que tengan lugar en el descanso del almuerzo o al
final del da, siendo esto ltimo lo ms frecuente, porque mini-
miza las interferencias con los planes de trabajo y permite la
asistencia de los cnyuges.
Algunas empresas cubren la totalidad de los costes de partici-
pacin, mientras que otras los comparten con el trabajador o se
los reembolsan a ste total o parcialmente si completa con xito
el programa. Sin perjuicio de la debida competencia de los pres-
tadores del servicio, en el caso de consultas personales individua-
lizadas se suele remitir a los participantes al consejo de
especialistas. Por lo general, los participantes se hacen cargo de
este coste, si bien, en algunos casos, estos especialistas estn
adscritos a los programas y la empresa puede negociar con ellos
tarifas reducidas.
El curso de prejubilacin
Planteamiento del curso
La separacin del trabajo es una experiencia desgarradora para
muchas personas, especialmente para los adictos al trabajo. El
trabajo nos proporciona status, identidad y relaciones con otras
personas. En muchas culturas tendemos a identificarnos social-
mente, y a identificar a los dems, en funcin de nuestro trabajo
respectivo. El contexto laboral en que nos movemos domina
nuestra vida, especialmente a medida que nos hacemos mayores,
y determina qu hacemos, dnde vamos y, sobre todo para los
profesionales, nuestras prioridades cotidianas. La separacin de
los compaeros de trabajo y el grado de preocupacin, a veces
insano, por asuntos familiares y domsticos menores ponen de
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
manifiesto la necesidad de desarrollar una nueva pauta de refe-
rencia social.
Llegada la jubilacin, el bienestar y la supervivencia
dependen de la comprensin de estos cambios y de la disposi-
cin a aprovechar el mayor nmero posible de las oportunidades
que conllevan. Para esta comprensin es esencial el concepto de
mantenimiento de la salud en su sentido ms amplio, tal como lo
define la Organizacin Mundial de la Salud, y un enfoque
global ms moderno de los problemas mdicos. La adopcin de
una forma de vida saludable debe complementarse con una
gestin adecuada de las finanzas, la vivienda, las actividades y
las relaciones sociales. Conservar recursos econmicos para el
momento en que una discapacidad cada vez ms acusada exija
atenciones y ayudas especializadas que pueden aumentar el
coste de la vida suele ser ms importante que planificar el
patrimonio.
La piedra angular de la preparacin para la prejubilacin la
constituyen los cursos organizados de informacin y orientacin,
cuyos responsables debern tener en cuenta que su finalidad no
es dar todas las respuestas, sino perfilar las reas potencialmente
problemticas y apuntar las soluciones ideales para cada
persona.
15. PROTECCION Y PROMOCION
Areas temticas
Los programas de prejubilacin pueden comprender diversos
aspectos. A continuacin se describen brevemente los fundamen-
tales, que deben tenerse siempre presentes en el desarrollo de
cualquier programa:
DE LA SALUD
Estadsticas vitales y demografa. Esperanza de vida en
las edades consideradas las mujeres viven ms que los
hombres y tendencias en la composicin de la familia, con sus
implicaciones.
Comprensin de la jubilacin. Cambios en la forma de
vida, la motivacin y las oportunidades que habrn de empren-
derse en los prximos 20 30 aos.
Mantenimiento de la salud. Comprensin de los aspectos
fsicos y mentales del envejecimiento y de los factores del estilo de
vida que favorecen un bienestar y una capacidad funcional
ptimas (por ejemplo: la actividad fsica, la dieta y el control del
peso, la adaptacin a la prdida progresiva de la vista y el odo, la
acentuacin de la sensibilidad al clima fro y clido y el consumo
de tabaco, alcohol y otras drogas). Hay que hacer referencia a los
mdicos y al sistema de asistencia sanitaria, a las revisiones
mdicas peridicas, a las medidas preventivas y a las actitudes
ante la enfermedad y la incapacidad.
Planificacin financiera. Comprensin del plan de pensiones
de la empresa, as como de las potenciales ventajas de la segu-
ridad social y las polticas de bienestar pblico; gestin de inver-
siones, para conservar los recursos y maximizar los ingresos,
incluyendo la inversin de cantidades percibidas a tanto alzado;
gestin de la propiedad de la vivienda y otros bienes, de las hipo-
tecas, etc.; prolongacin de los seguros mdicos, sean patroci-
nados por la empresa, los sindicatos u otros, incluyendo el estudio
de los seguros de asistencia a largo plazo, si los hay; eleccin de
asesor financiero.
Planificacin domstica. Planificacin inmobiliaria y elabo-
racin del testamento; otorgamiento de testamento vital (por
ejemplo: establecimiento de directrices mdicas o designacin de
un representante para la asistencia sanitaria) para consignar los
deseos personales con relacin los tratamientos mdicos que
deban o no ser administrados en caso de incapacidad para parti-
cipar en la decisin ante una enfermedad terminal; las relaciones
15.93 PROGRAMAS DE PREJUBILACION 15.93
 ASISTENCIA SANITARIA
con el cnyuge, los hijos y nietos; adaptacin a la disminucin de
las relaciones sociales; inversin de papeles en los casos en que la
mujer contina desarrollando su carrera o sus actividades
externas, asumiendo el hombre mayores tareas domsticas.
Vivienda. La casa y el jardn resultan demasiado grandes, labo-
riosos y costosos a medida que decaen las fuerzas fsicas y los
recursos econmicos, o bien se quedan pequeos para el jubilado
que instala una oficina o un puesto de trabajo en casa; cuando los
dos cnyuges viven en casa, es aconsejable organizar el espacio
de manera que cada uno disponga de su propio territorio privado
donde realizar sus actividades o reflexionar; decisin de trasla-
darse a otra zona o pas, o a una residencia de jubilados; disponi-
bilidad de transporte pblico cuando no se puede, o es
imprudente, conducir el vehculo propio; preparacin para una
posible mengua de la salud; asistencia domstica en las tareas del
hogar y en las relaciones sociales para los que viven solos.
Posibles actividades. Cmo encontrar oportunidades y
formacin para nuevos trabajos, aficiones y actividades de volun-
tariado; educacin (por ejemplo: terminacin de un curso o
carrera interrumpida); viajes (en los Estados Unidos, una organi-
zacin de voluntarios llamada Elderhostel ofrece un amplio cat-
logo de cursos anuales, semanales y bisemanales para adultos,
impartidos en universidades y centros de vacaciones dentro y
fuera del pas).
Organizacin del tiempo. Elaboracin de un plan de activi-
dades que permitan dar sentido, disfrutar y equilibrar la partici-
pacin individual y conjunta; aunque las nuevas oportunidades
de vida en comn constituyen una ventaja de la jubilacin, es
importante ser consciente del valor de las actividades indepen-
dientes y evitar interferir en la vida del otro; actividades de grupo,
entre ellas las de clubs, agrupaciones religiosas y organizaciones
vecinales; reconocimiento del valor motivacional de la dedicacin
a tareas remuneradas o de voluntariado.
Organizacin del curso
El patrocinador determina normalmente el tipo de curso, su
contenido y duracin a partir de los recursos disponibles y los
costes previstos, as como del grado de dedicacin y de los inte-
reses de los trabajadores participantes. Sern pocos los cursos que
puedan abarcar en detalle todas las reas temticas anterior-
mente mencionadas, pero debern, en todo caso, incluir algn
anlisis de la mayora de ellas (y, preferiblemente, de todas).
El curso ideal, en opinin de los educadores, es el del tipo
da liberado (los trabajadores asisten al curso en horas de
trabajo), con unas diez sesiones, en las que los participantes
pueden llegar a conocerse y los instructores estn en condiciones
de analizar las necesidades e intereses individuales. Este lujo est
al alcance de pocas empresas, pero las asociaciones dedicadas a
la prejubilacin (que en el Reino Unido estn organizadas en
una red) y los centros de educacin para adultos los llevan a
cabo con xito. Si el curso se concentra en el tiempo, por
ejemplo en dos das, permite ms participacin y deja tiempo
para la orientacin de actividades, mientras que los cursos de un
solo da, por su condensacin, exigen una presentacin ms
didctica que participativa, o se limitan a unas sesiones ms o
menos breves.
Quin asiste a los cursos?
Es conveniente que los cursos estn abiertos a los cnyuges y
compaeros de los participantes, lo que puede condicionar el
tiempo y lugar de su celebracin.
Todos los trabajadores camino de la jubilacin deben tener la
oportunidad de asistir. No obstante, hay una dificultad derivada
15.94 PROGRAMAS DE PREJUBILACION
de la mezcla de distintos tipos de personas: los altos directivos
tienen actitudes, aspiraciones, experiencias y recursos muy dife-
rentes a los de los directivos intermedios y el personal de lnea;
la asistencia de personas con un entorno cultural y social muy
distinto puede restar espontaneidad y fluidez a las relaciones
entre los participantes, cuando ste es un aspecto muy valioso de
los cursos, especialmente en lo que respecta a las finanzas y las
actividades postjubilacin; la organizacin en grupos muy
numerosos impone un enfoque ms didctico, mientras que los
grupos de diez a veinte personas favorecen intercambios produc-
tivos de intereses y experiencias.
Los trabajadores de grandes empresas que acentan su iden-
tidad corporativa, como IBM en los Estados Unidos y Marks &
Spencer en el Reino Unido, tienen a menudo dificultades para
encontrar su sitio en el mundo fuera del entorno del hermano
mayor. As se advierte, sobre todo, en los distintos servicios de
las fuerzas armadas, al menos en el Reino Unido y en los
Estados Unidos. Al mismo tiempo, en estos grupos tan cerrados
los trabajadores tienen a veces dificultades para expresar inte-
reses que pueden ser interpretados como deslealtad hacia la
empresa, lo que no ser muy problemtico en el caso de cursos
impartidos fuera de sus locales o dirigidos a trabajadores de
varias empresas, como siempre ocurre con las organizaciones
ms pequeas. Estos grupos mixtos suelen ser menos formales
y ms productivos.
Quin imparte los cursos?
Es esencial que el instructor posea los conocimientos y la capa-
cidad de comunicacin necesaria para hacer del curso una expe-
riencia til y agradable. Pueden participar los departamentos
mdico, de personal y de educacin de la empresa, pero a
menudo se considera que los consultores especializados o los
expertos externos son ms objetivos. En algunos casos, pueden
incorporarse instructores cualificados de entre los jubilados de la
empresa, que combinan la mayor objetividad con el conoci-
miento del entorno y la cultura de aqulla. La configuracin ideal
suele ser la de un director de curso apoyado por varios especia-
listas, ya que es poco frecuente que una sola persona sea experta
en todos los aspectos a tratar.
Los materiales complementarios
Las sesiones del curso se complementan habitualmente con
manuales prcticos, cintas de vdeo y otras publicaciones. Muchos
programas incluyen la suscripcin a libros, peridicos y circulares
de inters, que resultan ms eficaces cuando se remiten al domi-
cilio, donde pueden compartirse con el cnyuge y los dems
miembros de la familia. La pertenencia a organizaciones de
mbito nacional, como PRA y AARP, o a sus ramas locales,
permite acceder a reuniones y publicaciones interesantes.
Cundo se imparte el curso?
Los programas de prejubilacin se inician generalmente unos
cinco aos antes de la fecha prevista de jubilacin (recurdese
que se permite la incorporacin a AARP a los cincuenta aos).
En algunas empresas, el curso se repite todos los aos o cada dos
aos, invitndose a los trabajadores a participar tantas veces
como deseen, mientras que en otras el programa se divide en
segmentos, que se imparten en aos sucesivos al mismo grupo de
participantes, variando el contenido a medida que se aproxima la
fecha de jubilacin.
Evaluacin del curso
Los mejores indicadores de la utilidad del curso son el nmero de
candidatos que se incorporan y la tasa de abandonos. Para que
sirva de base a posibles modificaciones, debe introducirse algn
mecanismo que permita a los participantes retroalimentar sus
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

impresiones acerca de los contenidos del curso y la calidad de los
instructores.
Algunas advertencias
Es improbable que un curso cargado de materiales irrelevantes
llegue a tener xito. Por este motivo, algunas empresas utilizan
encuestas o grupos de prueba para garantizar que el curso tenga
inters para los participantes potenciales.
Un aspecto importante en el proceso de toma de decisiones es
el relativo al estado de las relaciones entre la empresa y el traba-
jador. Cuando hay una hostilidad abierta o subyacente, es
probable que los trabajadores no concedan gran valor a ninguna
oferta procedente de la empresa, especialmente si se presenta
como algo a realizar por su propio bien. En cambio, puede
favorecerse la aceptacin de los trabajadores permitiendo la
participacin de delegados de personal o representantes sindi-
cales en el diseo y planificacin del programa.
Por ltimo, a medida que la jubilacin se aproxima y se
convierte en una forma de vida, las circunstancias cambian y
surgen nuevos problemas, lo que aconseja repetir peridica-
mente el curso, tanto para los que desean asistir de nuevo como
para los que comienzan a aproximarse a la tercera edad.
Actividades posteriores a la jubilacin
Muchas empresas siguen en contacto con sus jubilados durante
toda la vida de stos, incluidos tambin sus cnyuges viudos,
especialmente cuando se mantiene un seguro de enfermedad. La
empresa proporciona revisiones mdicas peridicas, programas
de promocin y educacin sanitaria diseados para las personas
de edad y, si es necesario, consultas individuales en temas sanita-
rios, financieros, domsticos y sociales. Hay un nmero creciente
de grandes empresas que subvencionan clubs de pensionistas
dotados de mayor o menor autonoma en su programacin.
Algunas empresas dan mucha importancia a la contratacin
de jubilados, temporalmente o a tiempo parcial, en los
momentos en que se necesita personal complementario. Otras,
como la Equitable Life Assurance Society of the United States,
de Nueva York, fomentan la participacin voluntaria de los jubi-
lados en organizaciones sin nimo de lucro de la comunidad y
en instituciones educativas, pagndoles una pequea remunera-
cin para compensar los gastos. El National Executive Service
Corps gestiona la aportacin de la experiencia acumulada por
los directivos jubilados a empresas y organismos pblicos de
todo el mundo. La International Ladies Garment Workers
Union (ILGWU) ha instituido el programa de visitas de
amistad, que prepara a los jubilados para prestar compaa y
servicios de inters a aquellos de sus miembros afectados por
problemas de la edad. Los clubs de pensionistas del Reino Unido
patrocinan actividades similares.
La mayor parte de los programas de posjubilacin, con excep-
cin de los clubs de pensionistas de patrocinio sindical y empre-
sarial, son ejecutados por las organizaciones de educacin para
adultos mediante su oferta de cursos formales. En el Reino
Unido hay varios grupos de pensionistas de mbito nacional,
como PROBUS, que celebra reuniones locales peridicas para
prestar informacin y relaciones sociales a sus miembros, y la
PRA, que est abierta a la incorporacin de personas y
empresas que deseen informacin, cursos, tutora y asesora
general.
Muchas empresas y sindicatos ofrecen informacin y asesora
a travs de sus publicaciones internas ordinarias y de materiales
especficamente dirigidos a los jubilados, ilustrados a menudo
con ancdotas relativas a sus actividades y experiencias. La
mayora de los pases desarrollados tienen al menos una o dos
revistas de circulacin general dirigidas a los jubilados: la
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
francesa Notre Temps tiene gran difusin entre las personas de la
tercera edad; en los Estados Unidos, Modern Maturity, pertene-
ciente a AARP, se distribuye a sus ms de 33 millones de miem-
bros. En el Reino Unido hay dos publicaciones mensuales para
jubilados: Choice y SAGA Magazine. La Comisin Europea patro-
cina en la actualidad un manual prctico para la jubilacin, en
varias lenguas, titulado Making the Most of Your Retirement.
Cuidado de personas de edad avanzada
En muchos pases desarrollados, las empresas son cada vez ms
conscientes de la transcendencia de los problemas a que se
enfrentan los trabajadores que tienen padres, suegros y abuelos
ancianos o incapacitados. Algunos de stos quizs sean pensio-
nistas de otras empresas, pero su necesidad de ayuda, atencin y
servicios directos puede suponer una pesada carga para los traba-
jadores, que han de hacer frente adems de a su propio trabajo, a
sus asuntos personales. Para aligerar esta carga y reducir la fatiga,
el absentismo y la prdida de productividad resultantes, las
empresas ofrecen a estos ltimos programas sobre el cuidado de
personas de edad (Barr, Johnson y Warshaw 1992; US General
Accounting Office 1994), que combinan diversos aspectos de
educacin, informacin y consulta con otras medidas, como la
modificacin de los horarios de trabajo, los descansos, el apoyo
15. PROTECCION Y PROMOCION
social y la ayuda financiera.
Conclusin
Las tendencias demogrficas y sociales de la poblacin activa en
los pases desarrollados estn dando lugar de manera inequvoca
DE LA SALUD
a una progresiva conciencia de la necesidad de informacin,
preparacin y asesoramiento acerca de toda la gama de
problemas de la tercera edad. Las empresas y sindicatos, y
asimismo los polticos, participan de esta toma de conciencia, que
se est plasmando en los programas de prejubilacin y las activi-
dades posjubilacin y que ofrecen grandes ventajas potenciales a
las personas de edad, sus empresas y sindicatos, y a la sociedad en
su conjunto.
RECOLOCACION
RECOLOCACION
Saul G. Gruner y Leon J. Warshaw
La recolocacin (outplacement) es un servicio profesional de
consultora que ayuda a las organizaciones a planificar y efectuar
despidos aislados o reducciones de plantilla disminuyendo al
mximo las interrupciones y evitando responsabilidades jurdicas,
y que asesora a los trabajadores que han sido despedidos a fin de
minimizar el trauma de la separacin orientndoles, al mismo
tiempo, hacia la bsqueda de empleos alternativos o de carreras
nuevas.
La recesin econmica que comenz durante el decenio de
1980 y prosigue en el de 1990 se ha caracterizado por una
autntica pandemia de despidos como consecuencia del cierre
de servicios, fbricas y empresas obsoletos o improductivos, la
eliminacin de excedentes originados por fusiones, absorciones,
consolidaciones y reorganizaciones, y el recorte de personal
excedentario destinado a reducir los costes de explotacin y a
obtener una plantilla escasa pero suficiente. Aunque menos
notable que en el sector privado, gracias a la proteccin de la
normativa sobre la funcin pblica y a las presiones polticas, se
ha podido apreciar un fenmeno similar en las organizaciones
pblicas que luchan por reducir su dficit presupuestario y por
una filosofa de adelgazamiento de la Administracin pblica.
Para los trabajadores que han quedado sin empleo, esta
prdida constituye un factor importante de estrs y ocasiona
15.95 RECOLOCACION 15.95
 ASISTENCIA SANITARIA
traumas, especialmente si el despido se ha producido de forma
sbita y brutal; genera ira, angustia y depresin, e incluso puede
descompensar a quienes se encuentran en los lmites de una
enfermedad mental crnica. En casos aislados, la ira se expresa
en forma de sabotaje o violencia hacia los supervisores y los
directores responsables del despido. Otras veces esa violencia se
encauza hacia el propio cnyuge y otros miembros de la familia.
El trauma de la prdida del empleo tambin se ha relacionado
con dolencias fsicas que van desde dolores de cabeza, trastornos
gastrointestinales y otras molestias hasta enfermedades relacio-
nadas con el estrs, como ataques cardacos, lceras ppticas
sangrantes y colitis.
Adems del efecto financiero derivado de la falta de ingresos
y, en Estados Unidos, de la prdida del seguro de enfermedad
patrocinado por la empresa, el desempleo altera la salud y el
bienestar familiar.
Por lo dems, la situacin afecta tambin a los trabajadores
que conservan su puesto de trabajo. Por ms que la empresa les
d seguridades, es normal que se preocupen por la posibilidad
de nuevos despidos (est comprobado que el riesgo de perder el
empleo es un factor de estrs incluso ms fuerte que la prdida
en s), a lo cual hay que sumar el estrs que origina la adaptacin
a las nuevas tareas y funciones, como consecuencia de los
cambios en las relaciones con los compaeros. La reduccin de
plantilla puede resultar traumtica incluso para la empresa, ya
que a veces requiere tiempo y esfuerzo resolver los desajustes
organizativos y alcanzar la eficiencia productiva deseada. Puede
ocurrir que abandonen la empresa algunos empleados valiosos,
cuyo despido no estaba previsto, en busca de puestos de trabajo
ms seguros y empresas mejor organizadas. Tambin existe la
posibilidad de que surjan responsabilidades jurdicas, cuando los
trabajadores despedidos alegan incumplimiento de contrato o
discriminacin ilegal.
Recolocacin: Un mtodo preventivo
La recolocacin es un servicio profesional destinado a prevenir o,
por lo menos, a minimizar el trauma de la reduccin de personal
para los trabajadores despedidos, para los que conservan su
empleo y para la empresa.
Ciertamente, no todos los trabajadores que pierden su empleo
necesitan asistencia. En el caso de algunos, el despido les brinda
de repente la oportunidad de buscar otro trabajo, tras librarse de
un puesto frustrante que les ofreca pocas esperanzas de promo-
cin. Para la gran mayora, no obstante, el asesoramiento profe-
sional para superar la ira y la desilusin casi inevitables entre los
trabajadores despedidos, adems del apoyo en la bsqueda de
un nuevo puesto de trabajo, facilitan la recuperacin del
bienestar y la confianza en s mismos. Incluso los que aceptan la
tentacin del despido con indemnizacin (paquete que incluye la
cesacin de empleo y unas prestaciones de jubilacin ventajosas)
y dejan de trabajar voluntariamente pueden beneficiarse de esa
asistencia mientras realizan los reajustes necesarios.
Por lo general, se considera que los servicios de recolocacin
resultan ms econmicos cuando son ofrecidos por el personal
de la misma empresa. Sin embargo, incluso en grandes organi-
zaciones que dispongan de personal competente y eficaz, es
posible que ste no haya tenido mucha experiencia en la deli-
cada labor del acoplamiento y est demasiado ocupado planifi-
cando la reestructuracin de la empresa despus del xodo para
ocuparse de los detalles. Hasta los ejecutivos ms agresivos se
suelen sentir incmodos cuando tienen que tratar con sus anti-
guos compaeros. Asimismo, es probable que los trabajadores
que dejan la empresa se fen ms de los consejos procedentes de
alguien neutral.
15.96 RECOLOCACION
Por lo tanto, resulta ms prctico para la mayora de las orga-
nizaciones contratar un consultor o una empresa de consultora.
A fin de destacar esta neutralidad, todos los contactos posibles
tienen lugar fuera del edificio de la organizacin, en las oficinas
de los consultores, aunque stos slo las ocupen transitoria-
mente.
El proceso de recolocacin
Es necesario individualizar el proceso de recolocacin en funcin
de la actitud, la capacidad y las circunstancias de cada uno de los
empleados despedidos y las caractersticas del mercado laboral
tanto a nivel local como en otras regiones. Para trabajadores de
produccin no exentos y mandos intermedios, esta tarea suele ser
sencilla, aunque a veces las circunstancias externas la complican
bastante. Consiste en confeccionar una lista de las cualificaciones
de cada trabajador y, si existe un mercado para ellas, ayudarle a
colocarse. A falta de puestos de trabajo del mismo tipo, hay que
evaluar las posibilidades de reconversin profesional, remitirle a
sta y colaborar en la venta de las nuevas cualificaciones. Surge
una complicacin desafortunada y difcil de superar cuando la
escala retributiva de los nuevos puestos de trabajo disponibles no
est a la altura de los ingresos del empleo anterior.
En el caso de personas que ocupaban puestos directivos y
creativos, el proceso abarca por lo general una serie de fases
que se suelen solapar y que se describen a continuacin.
Abandono de la empresa. El objetivo es ayudar al candidato
a superar las etapas de reaccin para llegar al conocimiento y la
aceptacin de su situacin. En ocasiones hace falta la interven-
cin de un profesional experto en salud mental.
Para ello, a veces conviene llevar a cabo un anlisis del
despido. A fin de ganarse la confianza del candidato y establecer
una relacin adecuada, por lo general el consultor examina las
circunstancias del despido y comprueba si el candidato las
comprende y, adems, si ha recibido todas las prestaciones
monetarias o de otro tipo que le correspondan.
Esta fase concluye cuando el candidato es capaz de abordar
de forma constructiva sus problemas y responsabilidades inme-
diatos y est dispuesto a prepararse para el futuro adoptando
una actitud positiva. Es conveniente establecer algn tipo de
reconciliacin con la antigua empresa y conseguir que el candi-
dato no tenga reparos en aceptar el apoyo que sta le ofrezca,
por ejemplo en forma de permiso de uso transitorio de un
despacho con un domicilio comercial y una lnea telefnica,
adems de los servicios de una secretaria que colabore en tareas
de mecanografa y en hacer fotocopias, recibir mensajes y
confirmar entrevistas. La mayora de los candidatos trabajan
con mayor eficacia desde un entorno cuasi-empresarial que en
su propio domicilio. Adems el consultor colabora en la formu-
lacin de un motivo del despido y en la preparacin de las
respuestas a las solicitudes de referencia de las posibles empresas
contratantes de forma satisfactoria y aceptable para ambas
partes.
Preparacin para un nuevo empleo. El objetivo de esta fase
es establecer el enfoque y la estructura de un modo nuevo de
pensar y de actuar. Implica la recuperacin de la autoconfianza
(que prosigue a lo largo de todo el proceso) mediante la elabora-
cin de una base de datos personal que incluya las cualifica-
ciones, capacidades, conocimientos y experiencia del candidato, y
el aprendizaje del modo de comunicar toda esta informacin en
trminos claros y funcionales. Al mismo tiempo, el candidato
debe empezar a reconocer y confirmar objetivos laborales
adecuados y a considerar el tipo de empleo para el cual sus ante-
cedentes podran resultar ms adecuados. Durante todo este
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

proceso, aprende a reunir y organizar la informacin que mejor
destaque la magnitud de su experiencia y su nivel de aptitud.
Currculum vitae. El candidato aprende a elaborar un
instrumento flexible para presentar sus objetivos, cualifica-
ciones y antecedentes, llamar la atencin de las posibles empresas
contratantes, ayudarle a conseguir entrevistas y servirle de ayuda
durante stas. El currculum no tiene un formato fijo, sino que ha
de ser lo bastante variado para presentar cualificaciones y expe-
riencias en un solo paquete de modo que resulten lo ms atrac-
tivas posible para cada oportunidad de empleo.
Evaluacin de las oportunidades laborales. El consultor
orienta al candidato para que evale la oferta de trabajo conside-
rando distintos sectores, as como el mercado laboral en distintas
localidades, las oportunidades de mejora y progreso y la probable
capacidad de obtencin de ingresos. La experiencia demuestra
que un 80 % de las oportunidades laborales estn ocultas, es
decir que no se encuentran de inmediato a partir de una designa-
cin ocupacional o de la denominacin de un puesto. Cuando
corresponde, la evaluacin tambin incluye la valoracin de la
posibilidad del trabajo autnomo.
Campaa de bsqueda de empleo. Esta fase comprende la
identificacin y exploracin de oportunidades reales y potenciales
a travs del trato directo con las posibles empresas contratantes y
el desarrollo y aprovechamiento de los contactos e intermediarios.
Con este fin se utilizan los mtodos adecuados para conseguir
entrevistas con las personas indicadas y se recurre a la corres-
pondencia tanto para obtener las entrevistas como a modo de
recordatorio.
En el marco de esta campaa de bsqueda de empleo, el
consultor tambin ayuda al candidato a mejorar su redaccin y
su comportamiento durante las entrevistas. La prctica en la
escritura de cartas pretende mejorar una destreza comunicativa
que sirve como ninguna otra para definir las oportunidades
laborales, identificando a las personas indicadas o estable-
ciendo contactos con ellas, consiguiendo entrevistas y haciendo
un seguimiento de estas reuniones. Asimismo se adiestra al
candidato en la realizacin de entrevistas, mediante la tcnica de
interpretacin de papeles o la observacin crtica de cintas de
vdeo que contienen entrevistas simuladas, a fin de aprovechar al
mximo su eficacia para presentar la personalidad, la expe-
riencia y los deseos del candidato. De este modo aumentan las
probabilidades de que el candidato salga de una entrevista por
lo menos con una cita para la siguiente, o incluso con una oferta
laboral concreta.
Negociacin de la remuneracin. El consultor ayuda al
candidato a superar el desagrado o incluso el temor que le inspira
el hecho de hablar de la remuneracin durante la negociacin de
un posible puesto de trabajo, a fin de obtener el mejor paquete de
remuneracin posible, teniendo en cuenta las circunstancias,
evitando de este modo la posibilidad de venderse demasiado
caro o demasiado barato, o de provocar un enfrentamiento con el
entrevistador.
Control. Dentro de los lmites del contrato de consultora, se
mantiene un contacto regular con el candidato hasta que ste
obtiene un nuevo puesto de trabajo estable, lo cual implica reunir
y organizar informacin para saber cmo avanza la campaa y
para asegurar un ptimo aprovechamiento del tiempo y el
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
esfuerzo. Con ello se evitan errores de omisin y se ayuda a
corregir los errores de comisin.
Complemento. Cuando el candidato obtiene un nuevo puesto
de trabajo, lo notifica al consultor y a su antigua empresa, as
como a las dems empresas con las que haya estado negociando.
Seguimiento. Siempre dentro de los lmites del contrato, el
consultor mantiene contactos con el candidato para colaborar
con l durante su adaptacin al nuevo puesto, a fin de ayudarle a
superar los factores adversos y animarle a continuar con el creci-
miento y desarrollo de su carrera profesional. Por ltimo, al fina-
lizar el programa, el consultor presenta a la empresa un informe
donde se sintetizan los resultados. (La informacin individual es
confidencial).
La organizacin
No es habitual que el consultor de recolocacin participe en la
designacin de los trabajadores que van a ser despedidos y los
que van a conservar su empleo; por lo general, esta decisin
corresponde a la alta direccin, que suele consultar a los jefes de
departamento y los supervisores teniendo en cuenta, adems, la
nueva estructura prevista. Sin embargo, el consultor orienta sobre
15. PROTECCION Y PROMOCION
la planificacin, el calendario y la divisin en etapas del proceso
de reduccin de plantilla, as como sobre las comunicaciones
tanto con el personal despedido como con el que permanece.
Como siempre corren rumores, es imprescindible que estas
comunicaciones sean oportunas, completas y precisas. Una comu-
DE LA SALUD
nicacin adecuada sirve asimismo para los casos en los que se
alega discriminacin. El consultor suele colaborar asimismo en
las relaciones pblicas con el sector, con los clientes y con la
comunidad.
Advertencias
En la ltima dcada se han producido tal cantidad de redimen-
sionamientos, por lo menos en Estados Unidos, que ha aparecido
un autntico sector de consultoras de recolocacin. Numerosas
empresas que antes se dedicaban a buscar candidatos para cubrir
puestos de trabajo han adoptado la recolocacin como actividad
secundaria, y diversos semiprofesionales, entre ellos antiguos
directores de personal, trabajan ahora como consultores sobre
este tema.
Hasta fechas recientes no se haba adoptado formalmente
ningn cdigo profesional ni unas normas ticas que rigieran la
actividad de los consultores de recolocacin. No obstante, en
1992, la Asociacin Internacional de Profesionales de la Recolo-
cacin (AIPR) patrocin la creacin del Instituto de Recoloca-
cin, para pertenecer al cual hay que cumplir una serie de
requisitos relacionados con la formacin y la experiencia perso-
nales, demostrar la participacin constante en programas de
desarrollo personal y profesional, y comprometerse a defender y
observar las normas ticas publicadas por la AIPO.
Conclusin
La reduccin del tamao de la plantilla es, en el mejor de los
casos, una experiencia angustiosa para los trabajadores que han
sido despedidos u obligados a jubilarse, as como para los que
permanecen en la organizacin y para sta misma. Resulta
siempre traumtica. La recolocacin es un servicio profesional de
consultora que pretende evitar o reducir al mnimo los posibles
efectos adversos y promover la salud y el bienestar de todas las
personas que participan en tal proceso.
15.97 RECOLOCACION 15.97
 ASISTENCIA SANITARIA
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REFERENCIAS 15.101
SERVICIOS DE SALUD EN EL
ASISTENCIA SANITARIA
TRABAJO

Directores del captulo

Igor A. Fedotov, Marianne Saux
y Jorma Rantanem 16
Sumario
Normas, principios y enfoques de los servicios de
salud en el trabajo
Jorma Rantanen e Igor A. Fedotov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2
Los servicios de la salud en el trabajo y la prctica
Georges H. Coppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.20
Inspeccin mdica del trabajo en Francia
Marianne Saux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.25
Los servicios de salud en el trabajo en la
pequea empresa
Jorma Rantanen y Leon J. Warshaw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.27
El seguro de accidentes y los servicios de salud en el
trabajo en Alemania
Wilfried Coenen y Edith Perlebach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.31
Los servicios de salud en el trabajo en Estados Unidos:
introduccin

16. SERVICIOS DE SALUD EN EL

Sharon L. Morris y Peter Orris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.34
Organismos pblicos de salud en el trabajo en
Estados Unidos
Sharon L. Morris y Linda Rosenstock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.35
Servicios de salud en el trabajo en las empresas de

TRABAJO
Estados Unidos: servicios prestados internamente
William B. Bunn y Robert J. McCunney. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.38
Servicios de salud en el trabajo mediante contrato en
Estados Unidos
Penny Higgins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.41
Actividades sindicales en Estados Unidos
Lamont Byrd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.43
Servicios acadmicos de salud en el trabajo en
Estados Unidos
Dean B. Baker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.45
Los servicios de salud en el trabajo en Japn
Ken Takahashi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.48
La proteccin de los trabajadores en la Federacion Rusa:
legislacin y prcticas
Nikolai F. Izmerov e Igor A. Fedotov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.49
La prctica de los servicios de salud en el trabajo en la
Repblica Popular China
Zhi Su . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.53
Salud y seguridad en el trabajo en la Republica Checa
Vladimr Bencko y Daniela Pelclov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.61
La prctica de la salud en el trabajo en la India
T. K. Joshi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.64
SUMARIO

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 16.1 SUMARIO 16.1

 ASISTENCIA SANITARIA
NLOSORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES DE
SERVICIOS DE SALUD EN EL
TRABAJO
NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES
Jorma Rantanen e Igor A. Fedotov
Este artculo se basa en las normas, principios y enfoques conte-
nidos en el Convenio de la OIT sobre los servicios de salud en el
trabajo, 1985 (n 161) y su Recomendacin de acompaamiento
(n 171); el Convenio de la OIT sobre seguridad y salud de los
trabajadores y medio ambiente de trabajo, 1981 (n 155) y su
Recomendacin de acompaamiento (n 164); y el Documento
de trabajo de la Dcimo segunda reunin del Comit Mixto
OIT/OMS sobre Medicina del Trabajo, celebrada los das
5-7 de abril de 1995.
El Convenio de la OIT sobre los servicios de salud en el
trabajo (n 161) define los servicios de salud en el trabajo
como servicios investidos de funciones esencialmente preventivas
y encargados de asesorar al empleador, y a los trabajadores y sus
representantes acerca de los requisitos necesarios para establecer
y conservar un medio ambiente de trabajo seguro y saludable
que favorezca una salud fsica y mental ptima en relacin con
el trabajo y de la adaptacin de ste a las capacidades de los
trabajadores, habida cuenta de su estado de salud fsica y
mental.
La prestacin de servicios de salud en el trabajo implica
realizar actividades en el lugar de trabajo con el fin de proteger
y promover la seguridad, la salud y el bienestar de los trabaja-
dores, as como mejorar las condiciones y el medio ambiente de
trabajo. Estos servicios se prestan por profesionales de la salud
en el trabajo que actan individualmente o integrados en servi-
cios especiales de la empresa o en servicios externos.
El campo de la salud en el trabajo es ms amplio y no abarca
slo las actividades realizadas por el servicio de salud en el
trabajo. Es una actividad interdisciplinaria e intersectorial en la
que participan, adems de los profesionales de la salud y la segu-
ridad en el trabajo, otros especialistas tanto de la empresa como
no pertenecientes a ella, as como las autoridades competentes,
las empresas y los trabajadores y sus representantes. Este tipo de
participacin hace necesario un sistema bien desarrollado y
coordinado en el lugar de trabajo. La infraestructura necesaria
debera comprender todos los sistemas administrativos, organi-
zativos y operativos necesarios para realizar con xito las tareas
de salud en el trabajo y garantizar su desarrollo sistemtico y su
mejora continua.
La infraestructura ms elaborada para las actividades de salud
en el trabajo se describe en el Convenio de la OIT sobre segu-
ridad y salud de los trabajadores y medio ambiente de trabajo,
1981 (n 155) y en el Convenio sobre los servicios de salud en el
trabajo, 1985 (n 161).
El establecimiento de servicios de salud en el trabajo segn los
modelos recomendados por el Convenio n 161 y su Recomen-
dacin de acompaamiento n 171 es una de las opciones. En
todo caso, aunque es evidente que los servicios de salud en el
trabajo ms avanzados son los acordes a los instrumentos de la
OIT, pueden emplearse tambin otros tipos de infraestructuras.
La medicina del trabajo, la higiene del trabajo y la seguridad en
el trabajo pueden practicarse separada o conjuntamente en el
mbito de un mismo servicio de salud en el trabajo.
El servicio de salud en el trabajo puede ser una entidad inte-
grada nica o una combinacin de varios servicios de salud y
seguridad unidos por una preocupacin comn por la salud y el
bienestar de los trabajadores.
16.2 NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES
Disponibilidad de servicios de salud en el
trabajo
Los servicios de salud en el trabajo estn desigualmente distri-
buidos en el mundo (OMS 1995b). En la Regin Europea, en
torno a la mitad de la poblacin activa carece an de una cober-
tura aceptable de servicios de salud en el trabajo, aunque la
variacin entre pases es muy grande, oscilando entre el 5 % y el
90 %. Los pases de Europa Central y Oriental, actualmente en
transicin, estn encontrando dificultades para prestar estos servi-
cios debido a la reorganizacin de sus actividades econmicas y a
la descomposicin de las grandes industrias centralizadas en
unidades ms pequeas.
En otros continentes se registran cifras de cobertura inferiores.
Slo unos pocos pases (Estados Unidos, Canad, Japn,
Australia, Israel) muestran cifras comparables a las de Europa
Occidental. En las tpicas regiones en vas de desarrollo, la
cobertura de los servicios de salud por empleado oscila, en el
mejor de los casos, entre el 5 % y el 10 %, encontrndose princi-
palmente los servicios en las empresas manufactureras y
quedando algunos sectores industriales, agrcolas, autnomos y
de pequeas empresas y el sector informal completamente faltos
de cobertura. Incluso en los pases con altas tasas de cobertura
hay desfases, con prestaciones insuficientes para las pequeas
empresas, ciertos trabajadores mviles, la construccin, la agri-
cultura y los trabajadores autnomos.
Hay, por tanto, una necesidad universal de aumentar la
cobertura de trabajadores mediante servicios de salud en el
trabajo. En varios pases, los programas de intervencin para
aumentar la cobertura han demostrado que es posible mejorar
sustancialmente la disponibilidad de estos servicios en un
perodo relativamente corto y a un coste razonable. Estas inter-
venciones han mostrado mejorar tanto el acceso de los trabaja-
dores a los servicios como la eficacia en funcin del coste de los
servicios prestados.
Impacto de la poltica de instrumentos
internacionales
La denominada reforma del medio ambiente de trabajo que tuvo
lugar en la mayor parte de los pases industrializados en los dece-
nios de 1970 y 1980 dio lugar a la aprobacin de importantes
instrumentos y directrices internacionales, que reflejaban las
reacciones de las polticas de salud en el trabajo ante las nuevas
necesidades de la vida laboral y la consecucin de un consenso
internacional sobre el desarrollo de la salud y la seguridad en el
trabajo.
La OIT puso en prctica en 1976 el Programa Internacional
para el Mejoramiento de las Condiciones y del Medio Ambiente
de Trabajo (PIACT) (El Mejoramiento de las Condiciones y del
Medio Ambiente de Trabajo: un Programa Internacional
(PIACT), 1984; Septuagsima primera reunin de la Confe-
rencia Internacional del Trabajo, 1985). El Convenio de la OIT
sobre seguridad y salud de los trabajadores y medio ambiente de
trabajo, 1981 (n 155), con su Recomendacin de acompaa-
miento (n 164) y el Convenio de la OIT sobre los servicios de
salud en el trabajo, 1985 (n 161) y su Recomendacin de apoyo
(n 171) ampliaron la influencia de la OIT en el desarrollo de la
seguridad y la salud en el trabajo. El 31 de mayo de 1995 se
haban registrado ya 40 ratificaciones de estos Convenios, pero
sus efectos prcticos fueron muy superiores al nmero de ratifi-
caciones, ya que muchos pases pusieron en prctica los princi-
pios contenidos en estos instrumentos pese a no poder
ratificarlos.
Simultneamente, la Estrategia Global de la OMS Salud para
Todos para el Ao 2000 (Health for All by the Year 2000, HFA)
(1981), introducida por primera vez en 1979, fue seguida en el
decenio de 1980 por la introduccin y puesta en prctica de
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

estrategias regionales y nacionales de HFA, en las que la salud
de los trabajadores constitua un elemento esencial. En 1987, la
OMS introdujo un Programa de Accin para la Salud de los
Trabajadores y en 1994 los Centros Colaboradores de la OMS
para la Salud en el Trabajo desarrollaron la Estrategia Mundial
para la Salud en el Trabajo para Todos (1995), avalada por el
Consejo Ejecutivo de la OMS (EB97.R6) y unnimemente apro-
bada por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1996
(AMS 49.12).
Las principales caractersticas del consenso internacional
sobre la seguridad y la salud en el trabajo son:
un enfoque en salud y seguridad en el trabajo para todos los
trabajadores, independientemente del sector econmico, tipo
de trabajo, (asalariado o autnomo), tamao de la empresa o
sociedad (industria, sector pblico, servicios, agricultura, etc.);
la responsabilidad de los gobiernos para el establecimiento de
infraestructuras adecuadas para la prctica de la salud en el
trabajo mediante la legislacin, los convenios colectivos y cual-
quier otro mecanismo aceptable, previa consulta con las orga-
nizaciones representativas de los trabajadores y de las
empresas;
la responsabilidad de los gobiernos con respecto al desarrollo y
puesta en prctica de una poltica de seguridad y salud en el
trabajo en colaboracin tripartita con las organizaciones de
trabajadores y de empresas;
la responsabilidad primaria del empleador con respecto a la
prestacin de servicios de salud en el trabajo a nivel de
empresa, con profesionales competentes en la materia para la
aplicacin de lo dispuesto en la legislacin nacional o en los
convenios colectivos;
la prevencin de los accidentes de trabajo y las enfermedades
profesionales y el control de los peligros del lugar de trabajo,
as como el desarrollo de un medio ambiente de trabajo y un
trabajo que favorezcan la salud de los trabajadores, son el obje-
tivo principal de los servicios de salud en el trabajo.
La Cumbre de las Naciones Unidas sobre Medio Ambiente y
Desarrollo celebrada en Ro de Janeiro en 1993 abord varios
aspectos del medio ambiente humano con relevancia para la
salud en el trabajo (OMS, 1993). Su Agenda 21 contiene
elementos sobre la prestacin de servicios para los trabajadores
insuficientemente atendidos y la garanta de la seguridad
qumica en el lugar de trabajo. La Declaracin de Ro recalca el
derecho de las personas a vivir una vida sana y productiva en
armona con la naturaleza, lo que exige que el trabajo y el
medio ambiente laboral cumplan ciertos niveles mnimos de
seguridad y salud.
Estos instrumentos y programas internacionales han estimu-
lado, directa o indirectamente, la inclusin de la prestacin de
servicios de salud en el trabajo en los programas nacionales Salud
para Todos para el Ao 2000 y en otros programas de mbito
nacional. As, los instrumentos internacionales han servido de
directriz para el desarrollo de programas y legislaciones
nacionales.
Un papel significativo en el desarrollo mundial de la salud en
el trabajo ha sido el desempeado por el Comit Mixto
OIT/OMS sobre Salud en el Trabajo, el cual, en sus doce
reuniones celebradas desde 1950, ha realizado importantes
aportaciones para la definicin de conceptos y su plasmacin en
prcticas nacionales y locales.
Estructuras legislativas para la prctica de
la salud en el trabajo
La mayora de los pases han adoptado normas reguladoras sobre
la prestacin de servicios de salud en el trabajo, pero la estructura
legal, contenidos y cobertura de los trabajadores en estas
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
disposiciones varan considerablemente (Rantanen 1990; OMS
1989c). Las normas ms tradicionales consideran los servicios de
salud en el trabajo como un grupo de actividades especializadas
independientes, tales como la asistencia sanitaria en el trabajo, los
servicios de seguridad e higiene en el trabajo, los programas de
promocin de la salud en el lugar de trabajo, etc.
En muchos pases, en lugar de establecer lo que podramos
considerar programas, la legislacin determina el deber de la
empresa de realizar evaluaciones de riesgo para la salud, recono-
cimientos mdicos de trabajadores y otras actividades indivi-
duales relacionadas con la salud y seguridad de los trabajadores.
Normas ms recientes que reflejan las directrices
internacionales, tales como las contenidas en el Convenio de la
OIT sobre los servicios de salud en el trabajo (n 161),
consideran este servicio como un equipo integrado, global e
interdisciplinar que contiene todos los elementos necesarios para
la mejora de la salud en el trabajo, el medio ambiente de
trabajo, la salud de los trabajadores y el desarrollo global de
todos los aspectos estructurales y de gestin en el lugar de
trabajo necesarios para la salud y la seguridad.
La legislacin suele delegar el establecimiento, aplicacin y
control de los servicios de salud en el trabajo en ministerios u
organismos como los de Trabajo, Sanidad o Seguridad Social
(OMS 1990).
Hay dos tipos principales de disposiciones reguladoras de los
servicios de salud en el trabajo:
Las del primer tipo contemplan el servicio de salud en el
trabajo como una infraestructura de servicio integral interdisci-
plinar y establecen los objetivos, actividades, obligaciones y
derechos de los distintos participantes, las condiciones de funcio-
namiento y las cualificaciones del personal. Son ejemplos la
Directiva Marco de la Unin Europea n 89/391/CEE sobre
seguridad y salud en el trabajo (CEC 1989; Neal y Wright 1992),
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
la ley ARBO holandesa (Kroon y Overeynder 1991) y la Ley
sobre Servicios de Salud en el Trabajo finlandesa (transposicin
de la Ley de Asistencia Sanitaria en el Trabajo y del Decreto del
Consejo del Estado n 1.009 1979).
Existen pocos ejemplos de la organizacin de sistemas de
servicios de salud en el trabajo en el mundo industrializado que
TRABAJO
sean acordes con este tipo de disposiciones, pero se espera que
aumenten con la progresiva implantacin de la mencionada
Directiva Marco de la Unin Europea (89/391/CEE).
El otro tipo de disposiciones se encuentran en la mayora de
los pases industrializados y son ms fragmentarias. En lugar de
una ley nica en la que se establezca el servicio de salud en el
trabajo como una entidad global, se adoptan un conjunto de
normas que simplemente obligan a las empresas a realizar
ciertas actividades, ya sea determinndolas de forma muy espe-
cfica o bien de modo general, dejando abierto lo relativo a su
organizacin y condiciones de funcionamiento (OMS 1989c).
En muchos pases en vas de desarrollo, esta normativa slo es
aplicable a los principales sectores industriales, quedando sin
cobertura otros muchos, como la agricultura, las pequeas y
medianas empresas y el sector informal.
Durante el decenio de 1980, y especialmente en los pases
industrializados, ciertos aspectos de la evolucin social y demo-
grfica, tales como el envejecimiento de la poblacin activa, el
aumento de las pensiones por discapacidad y del absentismo por
enfermedad y la dificultad de controlar los presupuestos nacio-
nales de seguridad social dieron lugar a algunas reformas intere-
santes de los sistemas nacionales de salud en el trabajo,
centradas en la prevencin de las discapacidades a corto y a
largo plazo, la conservacin de la capacidad de trabajo, especial-
mente entre los trabajadores de ms edad, y la reduccin de las
jubilaciones anticipadas.
16.3 NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES 16.3
 ASISTENCIA SANITARIA
Por ejemplo, la modificacin de la Ley ARBO holandesa
(Kroon y Overeynder 1991) junto con otras tres leyes sociales
dirigidas a la prevencin de la discapacidad a corto y a largo
plazo, establecieron requisitos importantes para los servicios de
salud y seguridad en el trabajo a nivel de fbrica, entre los que se
incluyen:
requisitos mnimos para los procedimientos, guas e
instalaciones;
requisitos mnimos en cuanto al nmero, composicin y
competencia de los equipos, que han de incluir especialistas
tales como mdicos competentes en la materia, expertos supe-
riores en seguridad, higienistas del trabajo y consultores de
gestin;
requisitos relativos a la especificacin de la organizacin de los
servicios y sus actividades;
exigencia de sistemas de aseguramiento de la calidad, inclu-
yendo auditoras adecuadas;
exigencia de que los especialistas que trabajen en el servicio
estn acreditados por las autoridades competentes y que el
propio servicio est tambin acreditado mediante una audi-
tora externa.
Este nuevo sistema se pondr en prctica paso a paso y
debera estar concluido antes de finales del decenio de 1990.
Las modificaciones de la Ley sobre Servicios de Salud en el
Trabajo finlandesa de 1991 y 1994 introdujeron el principio de
mantenimiento de la capacidad de trabajo, especialmente de los
trabajadores de ms edad, como un nuevo elemento de las acti-
vidades preventivas de origen legislativo de estos servicios.
Puesto en prctica mediante la estrecha colaboracin de todos
los actores del lugar de trabajo (direccin, trabajadores, servicios
de salud y seguridad), supone la mejora y adaptacin del
trabajo, el medio ambiente de trabajo y el equipo del trabajador,
mejorando y manteniendo su capacidad fsica y mental de
trabajo y haciendo la organizacin del trabajo ms favorable al
mantenimiento de dicha capacidad. En la actualidad, se estn
tratando de desarrollar y evaluar mtodos prcticos para
alcanzar estos objetivos.
La aprobacin, en 1987, del Acta Unica Europea dio un
nuevo impulso a las medidas de seguridad y salud en el trabajo
adoptadas por las Comunidades Europeas. La salud y seguridad
en el trabajo se inclua por primera vez en el Tratado CEE de
1957, y se haca mediante el nuevo artculo 118a. Para el nivel
de proteccin tiene una importancia significativa el que las
directivas aprobadas por los Estados miembros en virtud del
artculo 118a establezcan requisitos mnimos relativos a esta
materia. Segn este principio, los Estados miembros han de
elevar su nivel de proteccin si se encuentra por debajo de los
requisitos mnimos establecidos por las directivas. Por encima de
esto, se les anima y faculta para mantener e introducir medidas
protectoras ms intensas.
En junio de 1989 se aprob la primera y probablemente ms
importante directiva, que estableca requisitos mnimos en la
materia al amparo del artculo 118a: la Directiva Marco
89/391/CEE relativa a la aplicacin de medidas para promover
la mejora de la seguridad y de la salud de los trabajadores en el
lugar de trabajo. Es la estrategia central de salud y seguridad en
el trabajo, sobre la que se asentarn todas las directivas futuras,
que ser complementada por directivas especficas sobre reas
determinadas y que establece tambin el marco general para
futuras directivas conexas.
La Directiva Marco 89/391/CEE contiene muchos aspectos
de los Convenios OIT n 155 y 161, que los 15 pases de la
Unin Europea aplicarn en sus leyes y prcticas nacionales.
16.4 NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES
Entre las principales disposiciones de esta Directiva en materia
de salud y seguridad en el trabajo se encuentran:
el desarrollo de una poltica global coherente de prevencin a
nivel de la empresa, que integre el medio ambiente de trabajo,
la tecnologa, la organizacin del trabajo, las condiciones de
trabajo y las relaciones sociales;
el deber de la empresa de garantizar la seguridad y la salud de
los trabajadores en todos los aspectos relacionados con el
trabajo, incluida la prevencin de los peligros del trabajo, la
aportacin de informacin y formacin, as como la necesaria
organizacin del trabajo, las medidas de control y los medios
para realizar las actividades de salud en el trabajo en colabora-
cin entre la empresa y los trabajadores;
la indicacin de que los trabajadores deben disfrutar de vigi-
lancia sanitaria adecuada a los riesgos para la salud que
soportan en el trabajo;
el derecho de los trabajadores a recibir toda la informacin
necesaria sobre los riesgos para la salud y la seguridad, as
como la adopcin de medidas preventivas con respecto tanto a
la empresa en general como a cada tipo de puesto de trabajo y
de tarea;
la necesidad de que la planificacin y la introduccin de
nuevas tecnologas est sujeta a la consulta con los trabajadores
y sus representantes con respecto a la eleccin de los equipos,
las condiciones de trabajo y el medio ambiente de trabajo para
la seguridad y la salud de los trabajadores;
la exigencia de que los principios generales de prevencin
incluyan los objetivos de evitar los riesgos; evaluar los riesgos
que no se pueden evitar; combatir los riesgos en su origen;
adaptar el trabajo a la persona, en particular en lo que
respecta al diseo de los puestos, la eleccin del equipo y los
mtodos de trabajo y de produccin; tener en cuenta la evolu-
cin de la tcnica; sustituir lo peligroso por lo que entraa
poco o ningn peligro; adoptar medidas que antepongan la
proteccin colectiva a la individual y dar las debidas instruc-
ciones a los trabajadores.
Durante los ltimos aos se han adoptado numerosas disposi-
ciones en la Unin Europea, entre ellas una serie de directivas
basadas en los principios formulados en la Directiva Marco,
algunas complementarias a las sujetas a medidas de armoniza-
cin tcnica en preparacin y otras relativas a riesgos especficos
en sectores de alto riesgo. Entre los ejemplos del primer grupo se
encuentran las directivas relativas a los requisitos mnimos de
salud y seguridad en el lugar de trabajo, al uso de equipos de
trabajo por parte de los trabajadores, al uso de equipos de
proteccin personal, al manejo manual de cargas, al trabajo con
equipos de pantallas de visualizacin de datos, al estableci-
miento de sealizacin de seguridad y salud en el trabajo y a la
puesta en prctica de las exigencias mnimas de seguridad y
salud en lugares de construccin mviles o temporales. El
segundo grupo incluye directivas tales como las relativas a la
proteccin de los trabajadores frente a los riesgos relativos a la
exposicin al cloruro de vinilo monmero, el plomo metlico y
sus compuestos inicos, el amianto, las sustancias cancergenas y
agentes biolgicos, y a la proteccin de los trabajadores
mediante la prohibicin de determinados agentes y tareas, entre
otras (Neal y Wright 1992; CE 1994).
Se ha propuesto recientemente la adopcin de otras directivas
(en concreto, sobre agentes fsicos y qumicos, actividades de
transporte y lugares de trabajo, y equipo de trabajo) para conso-
lidar algunas de las que ya estn en vigor y racionalizar el plan-
teamiento global de la seguridad y la salud de los trabajadores
en estos campos (CE 1994).
Muchos nuevos elementos de las disposiciones y prcticas
nacionales son una respuesta a los problemas de la vida laboral
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

que surgen actualmente y contienen normas de desarrollo futuro
de las infraestructuras de salud en el trabajo. Se refieren espe-
cialmente a la programacin, a escala nacional y de empresa, de
actividades ms exhaustivas con respecto a los aspectos psicoso-
ciales, de organizacin y de capacidad de trabajo, prestndose
una atencin especial al principio de participacin. Tambin se
establece la aplicacin de ciertos sistemas de gestin de calidad,
auditora y certificacin de la competencia de los expertos y los
servicios con respecto a los requisitos de la legislacin sobre la
materia. As, estas disposiciones nacionales, al absorber el conte-
nido sustantivo de los instrumentos de la OIT, con indepen-
dencia de que stos hayan sido ratificados o no, llevan a la
paulatina aplicacin de los objetivos y principios contenidos en
los Convenios OIT n 155 y 161 y del conjunto de la Estrategia
HFA de la OMS.
Objetivos de la prctica de salud en el trabajo
Los objetivos de la prctica de la salud en el trabajo inicialmente
definidos en 1950 por el Comit Mixto OIT/OMS sobre Medi-
cina del Trabajo establecan que:
La Medicina del Trabajo persigue la promocin y el
mantenimiento del ms alto grado de bienestar fsico,
mental y social de los trabajadores en todas las profesiones;
la prevencin de prdida de la salud derivada de las condi-
ciones de trabajo; la proteccin de los trabajadores en su
empleo contra los riesgos derivados de factores adversos
para la salud; la colocacin y el mantenimiento del traba-
jador en un ambiente de trabajo adaptado a sus capacidades
fisiolgicas y psicolgicas. En resumen: la adaptacin del
trabajo al hombre y de cada hombre a su trabajo.
En 1959, a partir de los anlisis del comit tripartito especial
de la OIT (con representacin de los gobiernos, las empresas y
los trabajadores), la Cuadragsima segunda reunin de la
Conferencia Internacional del Trabajo aprob la Recomenda-
cin n 112 (OIT 1959), que defina el servicio de medicina en el
trabajo como un servicio organizado en los lugares de trabajo o
en sus inmediaciones, destinado:
a asegurar la proteccin de los trabajadores contra todo riesgo
que perjudique a su salud y que pueda resultar de su trabajo o
de las condiciones en que ste se efecta;
a contribuir a la adaptacin fsica y mental de los trabajadores,
en particular por la adecuacin del trabajo a los trabajadores y
por su colocacin en puestos de trabajo correspondientes a sus
aptitudes;
a contribuir al establecimiento y mantenimiento del nivel ms
elevado posible de bienestar fsico y mental de los trabajadores.
En 1985, la OIT aprob nuevos instrumentos internacionales
[el Convenio sobre los servicios de salud en el trabajo (n 161) y
su Recomendacin de acompaamiento (n 171) (OIT 1985A,
1985B)] que definan los servicios de salud en el trabajo como
titulares de funciones bsicamente preventivas y encargados del
asesoramiento al empleador, a los trabajadores y a sus represen-
tantes en la empresa acerca de los requisitos necesarios para
establecer y conservar un medio ambiente de trabajo seguro y
sano que favorezca una salud fsica y mental ptima en relacin
con el trabajo, as como la adaptacin del trabajo a las capaci-
dades de los trabajadores, habida cuenta de su estado de salud
fsica y mental.
En 1980, el Grupo de Trabajo OMS/Europa para la Evalua-
cin de los Servicios de Salud en el Trabajo e Higiene Industrial
(OMS 1982) defini el fin ltimo de estos servicios como la
promocin de las condiciones de trabajo que garanticen el
mximo grado de calidad de la vida laboral mediante la proteccin
de la salud de los trabajadores, potenciando su bienestar fsico,
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
mental y social y previniendo la prdida de la salud y los acci-
dentes.
El amplio estudio sobre los servicios de salud en el trabajo en
los 32 pases de la Regin Europea realizado en 1985 por la
Oficina Regional para Europa de la OMS (Rantanen 1990)
seal como objetivos los siguientes principios:
proteger la salud de los trabajadores frente a los peligros en el
trabajo (principio de proteccin y prevencin);
adaptar el trabajo y su medio ambiente a las capacidades de
los trabajadores (principio de adaptacin);
potenciar el bienestar fsico, mental y social de los trabajadores
(principio de promocin de la salud);
minimizar las consecuencias de los peligros, accidentes y
lesiones profesionales, as como de las enfermedades profesio-
nales y las relacionadas con el trabajo (principio de curacin y
rehabilitacin);
prestar servicios de asistencia sanitaria general a los trabaja-
dores y sus familias, tanto curativos como preventivos, ya sea
en el lugar de trabajo o desde instalaciones cercanas (principio
de asistencia sanitaria primaria general).
Estos principios pueden considerarse an relevantes con
respecto a la evolucin de las polticas y disposiciones de los
pases. Por otra parte, la formulacin de objetivos de prctica de
la salud en el trabajo como los recientemente aparecidos en leyes
nacionales y el desarrollo de nuevas necesidades para la vida
laboral parece recalcar las siguientes tendencias (OMS 1995a,
1995b; Rantanen, Lehtinen y Mikheev 1994):
El mbito de la salud en el trabajo se est ampliando para
cubrir no slo la salud y la seguridad, sino tambin el bienestar
psicolgico y social y la capacidad de llevar una vida social y
econmicamente productiva.
La gama completa de objetivos va ms all del mbito de las
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
cuestiones tradicionales de salud y seguridad en el trabajo.
Los nuevos principios van ms all de la mera prevencin y
control de los efectos perjudiciales para la salud y la seguridad
de los trabajadores, para abarcar la promocin activa de la
salud y la mejora del medio ambiente y la organizacin del
trabajo.
TRABAJO
En consecuencia, existe realmente una tendencia a la expan-
sin del mbito de los objetivos de la prctica de la salud en el
trabajo hacia nuevos tipos de cuestiones con consecuencias
sociales y econmicas para los trabajadores.
Funciones y actividades de los servicios de salud
en el trabajo
Para proteger y promover la salud de los trabajadores, un servicio
de salud en el trabajo ha de atender las especiales necesidades de
la empresa a la que presta sus servicios y de los trabajadores
empleados en ella. Dada la amplsima gama y mbito de las acti-
vidades econmicas industriales, de fabricacin, comerciales,
agrcolas y dems, no es posible establecer un programa detallado
de actividad o un patrn de organizacin y unas condiciones de
funcionamiento del servicio de salud en el trabajo que sean
adecuadas para todas las empresas y situaciones. Segn el
Convenio de la OIT sobre seguridad y salud de los trabajadores y
medio ambiente de trabajo (n 155) y el Convenio OIT sobre los
servicios de salud en el trabajo (n 161), la responsabilidad
primaria respecto a la salud y la seguridad de los trabajadores
reside en la empresa. Las funciones del servicio de salud en el
trabajo son proteger y promover la salud de los trabajadores,
mejorar las condiciones y el medio ambiente de trabajo y
mantener la salud en la empresa en su conjunto mediante la pres-
tacin de servicios de salud en el trabajo a los trabajadores y
asesoramiento especializado a la empresa acerca de cmo
16.5 NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES 16.5
 ASISTENCIA SANITARIA
conseguir el mximo nivel de salud y seguridad en beneficio de la
comunidad laboral de la que forma parte.
El Convenio de la OIT n 161 y su Recomendacin de acom-
paamiento n 171 consideran que los servicios de salud en el
trabajo tienen un carcter interdisciplinar, integral y que,
aunque con tareas fundamentalmente preventivas, puede
realizar tambin actividades curativas. Los documentos de la
OMS que reclaman servicios para las pequeas empresas y los
trabajadores autnomos y agrcolas recomiendan la prestacin
de servicios por parte de las unidades de asistencia sanitaria
primaria (Rantanen, Lehtinen y Mikheev 1994). Estos docu-
mentos, as como las legislaciones y programas nacionales, reco-
miendan una aplicacin paulatina, de modo que las actividades
puedan adaptarse a las necesidades nacionales y locales y a las
circunstancias existentes.
En teora, el servicio de salud en el trabajo debera estable-
cerse y actuar con arreglo a un programa de actividades adap-
tado a las necesidades de la empresa en la que opera. Sus
funciones deberan ser adecuadas a los peligros profesionales y a
los riesgos para la salud de la empresa, con especial atencin a
los problemas especficos de la rama de actividad en cuestin. A
continuacin se exponen las funciones bsicas y ms habituales
de un servicio de salud en el trabajo.
Orientacin preliminar a la empresa
Si los servicios de salud en el trabajo no se han establecido con
anterioridad o se contrata nuevo personal, es necesaria una orien-
tacin preliminar a la situacin de la seguridad y la salud en el
trabajo en la empresa, lo que implica los siguientes pasos:
El anlisis del tipo de produccin indicar los tipos de peligros
tpicos de esa actividad, tarea o profesin, que podrn por
tanto esperarse en la empresa y pueden ayudar a determinar
los que requieren especial atencin.
La revisin de los problemas detectados por los profesionales
de la salud en el trabajo, la direccin de la empresa, los traba-
jadores y otros especialistas, as como las medidas anterior-
mente adoptadas en el lugar de trabajo, indicarn la
percepcin de los problemas por parte de la empresa. Esto
debera incluir el estudio de los informes de las actividades de
salud y seguridad en el trabajo, las medidas de higiene indus-
trial, los datos de control biolgico, etc.
La revisin de las caractersticas de la plantilla (es decir: datos
de edades, sexos, antecedentes tnicos, relaciones familiares,
clasificaciones profesionales, historiales laborales y, si es posible,
cuestiones sanitarias relacionadas) ayudar a detectar los
grupos vulnerables y a quienes tengan necesidades especiales.
Deben estudiarse los datos disponibles sobre enfermedades,
accidentes y absentismo por enfermedad en el trabajo, agru-
pados, si es posible, por departamentos, profesiones y tipo de
trabajo, factores desencadenantes y tipos de lesiones o
enfermedades.
Los datos sobre mtodos de trabajo, sustancias qumicas mane-
jadas, ltimas medidas de exposicin y nmero de trabajadores
expuestos a peligros especiales son necesarios para determinar
los problemas prioritarios.
Debe analizarse el conocimiento de los problemas sanitarios
por parte de los trabajadores, su grado de formacin sobre las
medidas de emergencia y primeros auxilios y las previsiones
para un comit de salud y seguridad en el trabajo eficaz.
Por ltimo, deben estudiarse los planes de cambios en los
sistemas de produccin, establecimiento de nuevas instala-
ciones, maquinarias y equipos, introduccin de nuevos mate-
riales y cambios en la organizacin del trabajo como punto de
partida para el cambio de la prctica futura de salud en el
trabajo.
16.6 NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES
Vigilancia del medio ambiente de trabajo
La calidad del medio ambiente de trabajo, derivada del cumpli-
miento de los estndares de salud y seguridad en el trabajo, ha de
garantizarse mediante la vigilancia en el lugar de trabajo. Segn
el Convenio OIT n 161, sta es una de las tareas fundamentales
de los servicios de salud en el trabajo.
A partir de la informacin obtenida mediante la orientacin
preliminar de la empresa se realiza un estudio directo del lugar
de trabajo, preferiblemente a cargo de un equipo interdisciplinar
de salud en el trabajo complementado por representantes de los
trabajadores y de la empresa. Este estudio debe incluir entre-
vistas con los directivos, encargados y trabajadores. En caso
necesario, pueden realizarse revisiones especiales de seguridad,
higiene, ergonmicas o psicolgicas.
Existen listas de control y directrices especiales recomendables
para estos estudios. Las observaciones pueden mostrar la nece-
sidad de adoptar medidas o controles especficos de especialistas
en higiene, ergonoma, toxicologa, ingeniera de seguridad o
psicologa del trabajo, pertenecientes o no al equipo de salud en
el trabajo. Estas mediciones o revisiones especiales pueden
exceder de los recursos de las pequeas empresas, las cuales
tendrn que basarse en las observaciones realizadas durante el
estudio, complementadas con datos cualitativos o, en el mejor de
los casos, semicualitativos.
Como lista bsica de control, puede recomendarse la Lista de
Enfermedades Profesionales (enmendada en 1980) anexa al
Convenio de la OIT relativo a las prestaciones en caso de acci-
dentes del trabajo y enfermedades profesionales, 1964 (n 121),
en el que se enumeran las principales causas conocidas de enfer-
medades profesionales y que, pese a tener como objetivo prin-
cipal dar pautas para la indemnizacin por enfermedades
profesionales, puede servir tambin para su prevencin. Los peli-
gros no mencionados en esta lista pueden aadirse en funcin de
las circunstancias locales o nacionales.
El mbito de vigilancia del medio ambiente de trabajo, en los
trminos definidos por la Recomendacin de la OIT sobre
Servicios de Salud en el Trabajo (n 171), abarca lo siguiente:
la identificacin y evaluacin de los factores del medio
ambiente de trabajo que pueden afectar a la salud de los
trabajadores;
la evaluacin de las condiciones de higiene en el trabajo y de
los factores de la organizacin del trabajo que puedan engen-
drar riesgos para la salud de los trabajadores;
la evaluacin de los medios de proteccin colectiva e
individual;
la evaluacin, cuando sea apropiado, de la exposicin de los
trabajadores a los agentes nocivos, mediante mtodos de
control vlidos y generalmente aceptados;
la verificacin de los sistemas de control destinados a eliminar
o reducir la exposicin.
Con los resultados del estudio directo debe elaborarse un
inventario de riesgos, sealando todos los que sean propios de la
empresa, necesario para calcular la potencial exposicin y
proponer medidas de control. A efectos de este inventario y para
facilitar el diseo, puesta en prctica y evaluacin de los
controles, los peligros deben correlacionarse con los riesgos que
suponen de resultados agudos o crnicos para la salud de los
trabajadores y en funcin del tipo de peligro (por ejemplo,
qumico, fsico, biolgico, psicolgico o ergonmico).
El siguiente paso es la valoracin cuantitativa de la exposi-
cin, necesaria para un evaluacin ms precisa de los peligros
para la salud, que consiste en medir la intensidad o concentra-
cin, la variacin en el tiempo y la duracin total de la exposi-
cin, as como el nmero total de trabajadores expuestos. La
medicin y evaluacin de la exposicin suelen ser realizadas por
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

especialistas en control de lesiones, ergnomos e higienistas
del trabajo, y se basan en los principios del control medioam-
biental, debiendo incluir, cuando sea necesario, el control del
medio ambiente para recoger datos de exposicin en un deter-
minado medio ambiente de trabajo, as como el control de la
exposicin personal de un determinado trabajador o grupo de
trabajadores (por ejemplo, expuestos a peligros especficos). La
medicin de la exposicin es necesaria cuando los peligros son
esperados o razonablemente previsibles, y debe basarse en el
inventario completo de peligros, combinado con una evaluacin
de las prcticas de trabajo. Para establecer prioridades de inter-
vencin debe utilizarse el conocimiento de los efectos poten-
ciales de cada peligro.
La evaluacin de los peligros para la salud en el lugar de
trabajo debe realizarse teniendo en cuenta la totalidad de las
exposiciones en comparacin con los estndares establecidos,
que se expresan en trminos de niveles permisibles y lmites de
exposicin y son fruto de numerosos estudios cientficos sobre la
correlacin entre exposicin y efectos en la salud. Algunos de
ellos se han convertido en estndares nacionales y son jurdica-
mente obligatorios segn la legislacin y la prctica del pas,
tales como las Concentraciones Mximas Permisibles (MAK, en
Alemania, MAC, en los pases de Europa Oriental), y los Lmites
de Exposicin Permisible (PEL, en Estados Unidos). Hay PEL
para unas 600 sustancias qumicas habituales en los lugares de
trabajo. Tambin hay lmites de exposicin media ponderada en
el tiempo, lmites de exposicin a corto plazo (STEL), topes y
lmites para algunas condiciones duras que pueden dar lugar a
absorcin cutnea.
La vigilancia del medio ambiente de trabajo incluye el control
tanto de las exposiciones peligrosas como de los efectos para la
salud. Si la exposicin a los peligros es excesiva, debe controlarse
con independencia de los efectos y evaluarse la salud de los
trabajadores expuestos. La exposicin se considera excesiva si se
acerca o sobrepasa los lmites establecidos, tales como los ante-
riormente mencionados.
Esta vigilancia proporciona informacin sobre las necesidades
de salud profesional de la empresa y muestra las prioridades de
accin preventiva y de control. La mayora de los instrumentos
que marcan las pautas de los servicios de salud en el trabajo
recalcan la necesidad de realizar la vigilancia antes de poner en
marcha los servicios, peridicamente durante las actividades y
siempre que se produzcan cambios sustanciales en el trabajo o el
medio ambiente de trabajo.
Los resultados obtenidos aportan los datos necesarios para
calcular si las medidas preventivas adoptadas son efectivas y si
los trabajadores ocupan puestos adecuados a sus capacidades.
Los servicios de salud en el trabajo emplean tambin estos datos
para garantizar que se mantenga una proteccin fiable contra
las exposiciones y para formular recomendaciones sobre el
modo de poner en prctica controles para mejorar el medio
ambiente de trabajo. Adems, la informacin acumulada se
emplea para la realizacin de estudios epidemiolgicos, para la
revisin de los niveles permisibles de exposicin y para la evalua-
cin de la eficacia de las medidas de ingeniera de control y
dems mtodos de diversos programas preventivos.
Informacin a la empresa, la direccin y los trabajadores
sobre los peligros para la salud en el trabajo
Una vez obtenida la informacin sobre peligros sanitarios poten-
ciales en el lugar de trabajo, debe comunicarse a los responsables
de adoptar medidas preventivas y de control, as como a los
trabajadores expuestos a los mismos. La informacin ha de ser
tan precisa y cuantitativa como sea posible, y debe describir las
medidas preventivas adoptadas y explicar lo que deben hacer los
trabajadores para garantizar su eficacia.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
La Recomendacin de la OIT sobre Servicios de Salud en el
Trabajo (n 171) establece que, de conformidad con la legisla-
cin y la prctica nacionales, los datos resultantes de la vigi-
lancia del lugar de trabajo deberan consignarse en forma
adecuada y mantenerse a disposicin del empleador, de los
trabajadores y de sus representantes en la empresa o del comit
de salud y seguridad e higiene, cuando existen. Tales datos debe-
ran utilizarse respetando su carcter confidencial y solamente
para orientar y dar asesoramiento acerca de las medidas desti-
nadas a mejorar el medio ambiente de trabajo y la salud y segu-
ridad de los trabajadores. La autoridad competente debera
tener acceso a estos datos, los cuales slo debera comunicar el
servicio de salud en el trabajo a terceros previo acuerdo del
empleador y de los trabajadores. Los trabajadores afectados
deben ser informados de forma adecuada sobre los resultados de
la vigilancia y ha de reconocrseles el derecho a solicitar el
control del medio ambiente de trabajo.
Evaluacin de los riegos para la salud
Para evaluar los riesgos para la salud en el trabajo se combina la
informacin procedente de la vigilancia del medio ambiente de
trabajo con datos de otras fuentes, tales como estudios epidemiol-
gicos sobre profesiones y exposiciones determinadas y valores de
referencia tales como lmites de exposicin profesional y estads-
ticas disponibles. Los datos cualitativos (por ejemplo, si la sustancia
es cancergena) y, en la medida de lo posible, cuantitativos (por
ejemplo, cul es el grado de exposicin) pueden mostrar que los
trabajadores estn expuestos a peligros sanitarios y sealar la nece-
sidad de adoptar medidas preventivas y de control.
Entre los pasos para la evaluacin de riesgos para la salud en
el trabajo se encuentran:
la identificacin de los peligros para la salud en el trabajo
(fruto de los resultados de la vigilancia sobre el medio ambiente
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
de trabajo);
el anlisis del modo en que el peligro puede afectar al trabajador
(vas de entrada y tipo de exposicin, valores lmite umbral, rela-
ciones dosis-efecto, efectos adversos potenciales para la salud,
etc.);
la identificacin de los trabajadores o grupos de trabajadores
TRABAJO
expuestos a peligros especficos;
la identificacin de personas y grupos con puntos vulnerables
especiales;
la evaluacin de las medidas actuales de prevencin y control
de peligros;
la formulacin de conclusiones y documentacin de las conclu-
siones de la evaluacin;
la revisin peridica y, en caso necesario, reevaluacin.
Vigilancia de la salud de los trabajadores
Debido a las limitaciones tecnolgicas y econmicas, a menudo
no es posible eliminar todos los peligros para la salud en el lugar
de trabajo. En estos casos, la vigilancia de la salud de los trabaja-
dores pasa a ocupar un lugar primordial. Esta vigilancia
comprende varias formas de evaluacin mdica de los efectos
sanitarios de la exposicin de los trabajadores a los peligros del
lugar de trabajo.
Los objetivos principales de los reconocimientos mdicos son
evaluar la adecuacin del trabajador para determinados
trabajos, evaluar cualquier deficiencia sanitaria potencialmente
relacionada con la exposicin a agentes nocivos inherentes al
proceso de trabajo e identificar los casos de enfermedad profe-
sional con arreglo a la legislacin nacional.
Los reconocimientos mdicos no protegen a los trabajadores
frente a los peligros para la salud ni sustituyen a las medidas de
control adecuadas, que tienen carcter prioritario en la jerarqua
16.7 NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES 16.7
 ASISTENCIA SANITARIA
de acciones, pero pueden ayudar a detectar circunstancias que
hagan a un trabajador ms vulnerable a los efectos de agentes
peligrosos o signos de deficiencias sanitarias causadas por dichos
agentes. Los reconocimientos deben realizarse en paralelo con la
investigacin del medio ambiente de trabajo, que proporciona
informacin sobre exposicin potencial en el lugar de trabajo y
se emplea por los profesionales de la salud en el trabajo para
evaluar los resultados obtenidos mediante la vigilancia sanitaria
de los trabajadores expuestos.
La vigilancia de la salud de los trabajadores puede ser pasiva y
activa
En el caso de la vigilancia pasiva, se pide a los trabajadores
enfermos o afectados que consulten a los profesionales de la salud
en el trabajo. Este tipo de vigilancia slo suele detectar enferme-
dades sintomticas y requiere que los profesionales sanitarios sean
capaces de diferenciar los efectos de la exposicin en el trabajo de
otros efectos similares de exposiciones no profesionales.
En el caso de la vigilancia activa, los profesionales de la salud
en el trabajo seleccionan y examinan a los trabajadores que
padecen alto riesgo de sufrir enfermedades o lesiones relacio-
nadas con el trabajo. Puede llevarse a cabo de diversas formas,
incluidos los reconocimientos mdicos peridicos de todos los
trabajadores, los de trabajadores expuestos a peligros especficos
y la exploracin selectiva y supervisin de grupos seleccionados
de trabajadores. Las formas especficas de vigilancia sanitaria
dependen en gran medida de los efectos potenciales sobre la
salud de una determinada exposicin profesional. La vigilancia
activa es ms apropiada para los trabajadores con un historial de
mltiples exposiciones y para los que soportan mayores riesgos
de enfermedad o lesin.
Los detalles sobre la vigilancia de la salud se encuentran en el
Convenio de la OIT n 161 y la Recomendacin n 171, que
especifican que la vigilancia debe incluir, en los casos y condi-
ciones establecidos por las autoridades competentes, todas las
evaluaciones necesarias para proteger la salud de los trabaja-
dores, entre las que pueden encontrarse:
la evaluacin de la salud de los trabajadores antes de que se les
asignen tareas especficas que puedan entraar un peligro para
su salud o para la de los dems;
evaluaciones de la salud a intervalos peridicos durante todo
empleo que implique una exposicin a riesgos particulares
para la salud;
una evaluacin de la salud de los trabajadores que reanudan el
trabajo tras una ausencia prolongada por motivos de salud,
con la finalidad de descubrir sus eventuales orgenes profesio-
nales, de recomendar una accin apropiada para proteger a los
trabajadores y de adaptabilidad de los trabajadores a sus tareas
y la necesidad de una reclasificacin y de una readaptacin;
evaluaciones de la salud al terminar y despus de terminar
asignaciones a puestos de trabajo que entraen riesgos suscep-
tibles de provocar juicios ulteriores para su salud o de contri-
buir a tales perjuicios.
La evaluacin de la situacin sanitaria de los trabajadores es
de primordial importancia cuando se inicia la prctica de la
salud en el trabajo, se contrata a nuevos trabajadores, se intro-
ducen nuevas prcticas de trabajo o tecnologas, cuando se
detectan exposiciones especiales y cuando determinados trabaja-
dores tienen caractersticas sanitarias que hagan necesario un
seguimiento. Varios pases han adoptado reglamentaciones o
directrices en las que se especifica cundo y cmo deben reali-
zarse los reconocimientos mdicos. Los reconocimientos deben
16.8 NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES
controlarse y desarrollarse continuamente para detectar efectos
sanitarios relacionados con el trabajo en sus primeras fases de
desarrollo.
Reconocimientos mdicos previos a la asignacin
(previos al empleo)
Este tipo de evaluacin de la salud se realiza antes de la coloca-
cin de los trabajadores o de su asignacin a una determinada
tarea que pueda suponer un peligro para su salud o la de otras
personas. El objetivo es determinar si la persona se ajusta fsica y
psicolgicamente al puesto especfico y asegurarse de que su colo-
cacin no supondr un peligro para su salud o la de otros trabaja-
dores. En la mayora de los casos, la revisin del historial mdico,
el reconocimiento mdico general y las pruebas habituales de
laboratorio (por ejemplo, anlisis de sangre y de orina) sern sufi-
cientes, pero en algunos casos, la existencia de un problema sani-
tario o las especiales exigencias de un determinado puesto
pueden exigir reconocimientos funcionales o pruebas
diagnsticas.
Hay varios problemas sanitarios que pueden hacer que un
trabajo sea peligroso para el trabajador o para otros trabaja-
dores o terceras personas. Por estos motivos, puede resultar
necesario, por ejemplo, excluir a trabajadores con hipertensin
incontrolada o diabetes inestable de ciertos trabajos peligrosos
(tales como los de piloto areo o martimo, conductor de veh-
culos de servicio pblico o de grandes transportes, operador de
gras, etc.). El daltonismo puede justificar la exclusin de
trabajos que requieran discernir los colores por razones de segu-
ridad (por ejemplo, en las seales de trfico). Para los trabajos
que requieran un alto nivel de forma fsica general, tales como el
buceo en profundidad, los servicios de bomberos y de polica o el
pilotaje de aviones, slo sern aceptables los trabajadores que
cumplan los requisitos de rendimiento. La posibilidad de que las
enfermedades crnicas se vean agravadas por las exposiciones
inherentes a un determinado trabajo debe tenerse tambin en
cuenta. Es esencial, por tanto, que quien practica el reconoci-
miento conozca a fondo el puesto y el medio ambiente de
trabajo y sea consciente de que las descripciones estandarizadas
de los puestos de trabajo pueden ser excesivamente superficiales
e incluso equvocas.
Una vez terminada la evaluacin de la salud prescrita, el
mdico del trabajo debe comunicar los resultados por escrito
tanto al trabajador como a la empresa. Las conclusiones trans-
mitidas a la empresa no deben contener informacin alguna de
carcter mdico, sino una conclusin relativa a la adecuacin de
la persona reconocida para el puesto actual o propuesto y una
especificacin del tipo de trabajos y condiciones de trabajo
mdicamente contraindicadas para la persona, sea temporal o
permanentemente.
El reconocimiento mdico previo al empleo es importante
para el historial profesional posterior del trabajador, ya que
proporciona la informacin clnica y los datos de laboratorio
necesarios sobre su situacin sanitaria en el momento de ocupar
su puesto. Tambin supone un punto de partida indispensable
para posteriores evaluaciones de cualquier cambio potencial en
su situacin sanitaria.
Reconocimientos mdicos peridicos
Se realizan a intervalos peridicos durante los empleos que
supongan una exposicin a peligros potenciales que no puedan
eliminarse completamente mediante acciones de control preven-
tivo. El objetivo es controlar la salud del trabajador durante su
empleo, verificando su ajuste al puesto y detectando tan pronto
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

como sea posible cualquier sntoma de falta de salud que pueda
deberse al trabajo. Suelen complementarse con otros reconoci-
mientos segn el tipo de peligros detectados.
Entre sus objetivos estn:
detectar lo antes posible cualquier efecto adverso para la salud
causado por prcticas de trabajo o exposicin a peligros
potenciales;
detectar la posible aparicin de una enfermedad profesional;
verificar si la salud de un trabajador especialmente vulnerable
o enfermo crnico se est viendo adversamente afectada por el
trabajo o el medio ambiente de trabajo;
controlar la exposicin personal con la ayuda de controles
biolgicos;
comprobar la eficacia de las medidas preventivas y de control;
identificar posibles efectos sanitarios de los cambios en las
prcticas de trabajo, las tecnologas o las sustancias utilizadas
en la empresa.
Estos objetivos determinarn la frecuencia, contenidos y
mtodos de los reconocimientos mdicos peridicos, que podrn
llegar a realizarse con una frecuencia de uno o tres meses, o bien
cada ciertos aos, dependiendo de la naturaleza de la exposi-
cin, la reaccin biolgica esperada, las oportunidades de
adoptar medidas preventivas y la viabilidad del mtodo de reco-
nocimiento. Pueden ser globales o limitarse a unas pocas
pruebas. En varios pases existen directrices especiales sobre los
objetivos, frecuencia, contenidos y metodologa para la realiza-
cin de estos reconocimientos.
Reconocimientos mdicos en la reincorporacin al trabajo
Este tipo de evaluacin de la salud es necesario para autorizar la
reanudacin del trabajo tras una larga ausencia por motivos de
salud y determina la adecuacin del trabajador para el puesto,
recomendando acciones apropiadas para protegerle de futuras
exposiciones e identificando si existe alguna necesidad de reclasi-
ficacin o de readaptacin.
De modo similar, cuando un trabajador cambia de puesto, el
mdico del trabajo debe certificar que se adeca a las nuevas
tareas. El objetivo del reconocimiento, su necesidad y el destino
de los resultados determinarn su contenido y sus mtodos y
contexto de realizacin.
Reconocimientos mdicos generales
En muchas empresas, los reconocimientos mdicos generales
corren a cargo del servicio de salud en el trabajo. Suelen ser
voluntarios y estn a disposicin de todo el personal o slo de
ciertos grupos caracterizados por la edad, la duracin del empleo,
el nivel jerrquico, etc. Pueden ser exhaustivos o estar limitados a
la exploracin selectiva de ciertas enfermedades o peligros para la
salud. Sus objetivos determinan su frecuencia, contenidos y
mtodos empleados.
Reconocimientos mdicos al trmino del servicio
Este tipo de evaluacin de la salud se realiza a la terminacin de
una asignacin que suponga peligros que puedan causar o contri-
buir a la aparicin de perjuicios para la salud. El objetivo es
realizar una evaluacin final de la salud del trabajador, compa-
rarla con los reconocimientos mdicos previos y evaluar cmo
han afectado a la salud las asignaciones de puestos anteriores.
Observaciones generales
Las observaciones generales resumidas a continuacin se aplican
a todos los tipos de reconocimientos mdicos.
Los reconocimientos mdicos de los trabajadores deben reali-
zarse por profesionales cualificados formados en salud en el
trabajo, familiarizados con las exposiciones, las exigencias fsicas
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
y dems condiciones de trabajo en la empresa y con experiencia
en el uso de tcnicas e instrumentos de reconocimiento mdico
adecuados, as como en la gestin de impresos de registro
apropiados.
El reconocimiento mdico no es un sustitutivo de las acciones
de prevencin o control de exposiciones peligrosas en el medio
ambiente laboral. Si la prevencin tiene xito, se necesitarn
pocos reconocimientos.
Todos los datos reunidos con respecto a los reconocimientos
mdicos son confidenciales y deben quedar registrados por el
servicio de salud en el trabajo en archivos confidenciales de
salud. Los datos personales relativos a la evaluacin de la salud
slo pueden comunicarse a otras personas con el consentimiento
consciente del trabajador afectado. Si ste desea que los datos se
remitan a un mdico particular, debe prestar un consentimiento
formal.
Las conclusiones relativas a la adecuacin del trabajador a un
determinado puesto o a los efectos sobre la salud de dicho
puesto deben comunicarse a la empresa de forma que no se
infrinja el principio de confidencialidad de los datos sanitarios
personales.
El uso de los reconocimientos mdicos y sus resultados para
cualquier tipo de discriminacin contra los trabajadores no
puede tolerarse y debe quedar estrictamente prohibido.
Iniciativas sobre medidas preventivas y de control
Los servicios de salud en el trabajo no slo son responsables de la
deteccin y evaluacin de riesgos potenciales para la salud de los
trabajadores, sino tambin de la prestacin de asesoramiento
sobre medidas preventivas y de control que ayuden a evitarlos.
Tras analizar los resultados de la vigilancia del medio
ambiente de trabajo, incluido, en caso de ser necesario, el
control de la exposicin personal de los trabajadores, y los resul-
tados de la vigilancia de la salud de los trabajadores, incluidos
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
tambin en caso necesario los resultados del control biolgico,
los servicios de salud en el trabajo deben estar en condiciones de
evaluar posibles conexiones entre la exposicin a los peligros
profesionales y los perjuicios para la salud resultantes y de
proponer medidas adecuadas de control para la proteccin de
TRABAJO
sta. Tales medidas se recomiendan conjuntamente con otros
servicios tcnicos de la empresa tras consultar a la direccin, la
empresa, los trabajadores y sus representantes.
Las medidas de control han de ser apropiadas para prevenir
exposiciones innecesarias durante las condiciones normales de
funcionamiento y durante los accidentes y emergencias. Deben
tenerse tambin en cuenta, las modificaciones de los procesos de
trabajo planeadas y las recomendaciones han de ser adaptables
a las necesidades futuras.
Las medidas de control de los peligros para la salud se
emplean para eliminar la exposicin en el trabajo, minimizarla
o, en todo caso, reducirla a lmites permisibles. Incluyen en
primer lugar la tecnologa, los controles tcnicos en el medio
ambiente de trabajo, los cambios en las tecnologas, sustancias y
materiales y, como medidas preventivas secundarias, los
controles del comportamiento humano, los equipos de protec-
cin personal, el control integrado y otros.
La formulacin de recomendaciones sobre medidas de control
es un proceso complicado que incluye el anlisis de la informa-
cin relativa a los riesgos sanitarios actuales en la empresa y la
toma en consideracin de las necesidades y exigencias de segu-
ridad y salud en el trabajo. Para los anlisis de viabilidad y de
costes/beneficios, debe tenerse en cuenta que las inversiones
realizadas en materia de seguridad y salud pueden dar frutos
durante largos perodos en el futuro, pero no necesariamente de
forma inmediata.
16.9 NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES 16.9
 ASISTENCIA SANITARIA
Los instrumentos de la OIT incluyen la exigencia de que las
empresas, los trabajadores y sus representantes colaboren y
participen en la puesta en prctica de tales recomendaciones.
Suelen analizarse en los comits de seguridad y salud de las
grandes empresas, y por los representantes de la empresa y los
trabajadores en las pequeas.
Es importante documentar las recomendaciones propuestas,
de modo que sea posible hacer un seguimiento de su aplicacin.
Esta documentacin debe recalcar la responsabilidad de la
direccin con respecto a las medidas preventivas y de control.
Funcin de asesoramiento
Los servicios de salud en el trabajo tienen a su cargo una impor-
tante tarea de prestacin de asesoramiento a la direccin, la
empresa, los trabajadores y los comits de salud y seguridad tanto
de forma personal como en cuanto colectivos. Esto debe tenerse
en cuenta y aplicarse en los procesos de toma de decisin, ya que
suele ocurrir que las profesionales de la salud en el trabajo no
participen directamente en ellos.
El Convenio de la OIT sobre los servicios de salud en el
trabajo (n 161) y la Recomendacin correspondiente (n 171)
promueven la funcin asesora en la empresa de los profesionales
de la salud en el trabajo.
Para promover la adaptacin del trabajo a los trabajadores y
mejorar las condiciones y el medio ambiente de trabajo, estos
servicios deben actuar como asesores en materia de salud,
higiene, ergonoma, equipos de seguridad individuales y colec-
tivos para la empresa, los trabajadores y sus representantes en la
empresa, y el comit de seguridad y salud, as como colaborar
con otros servicios que ya ejercen esta funcin. Deben asesorar
acerca de la planificacin y organizacin del trabajo, el diseo
de los lugares de trabajo, la eleccin, mantenimiento y estado de
la maquinaria y dems equipos, as como sobre las sustancias y
materiales empleados en la empresa.
Tambin deben participar en el desarrollo de programas para
la mejora de las prcticas de trabajo, as como en la realizacin
de pruebas y en la evaluacin de aspectos sanitarios de los
nuevos equipos.
Los servicios de salud en el trabajo deben prestar asesora-
miento personal a los trabajadores sobre su salud con respecto al
trabajo.
Otra importante tarea es prestar asesoramiento e informacin
sobre la integracin de trabajadores vctimas de accidentes o
enfermedades de trabajo para ayudarles a conseguir una rehabi-
litacin rpida, proteger su capacidad de trabajo, reducir el
absentismo y reinstaurar un buen ambiente psicosocial en la
empresa.
Las actividades educativas y de formacin estn estrecha-
mente vinculadas a la tarea de asesoramiento que prestan estos
profesionales con respecto a la empresa y los trabajadores.
Tienen especial importancia cuando se prev modificar las insta-
laciones o introducir nuevos equipos, o cuando puede haber
cambios en la disposicin del lugar de trabajo, los puestos de
trabajo y la organizacin del trabajo.
Estas actividades aportan una ventaja cuando se emprenden
en el momento adecuado, ya que permiten una mayor conside-
racin de los factores humanos y los principios ergonmicos
para la mejora de las condiciones y el medio ambiente de
trabajo.
Los servicios de asesoramiento tcnico en el lugar de trabajo
constituyen una importante funcin preventiva de los servicios
de salud en el trabajo. Deben dar prioridad a la sensibilizacin
respecto a los peligros profesionales y a la participacin de los
trabajadores y la empresa en el control de dichos peligros y en la
mejora del medio ambiente de trabajo.
16.10 NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES
Servicios de primeros auxilios y preparacin para urgencias
La organizacin de tratamientos de urgencia y primeros auxilios
es una responsabilidad tradicional de los servicios de salud en el
trabajo. El Convenio de la OIT n 161 y la Recomendacin
n 171 establecen que estos servicios deben realizar estas tareas
en casos de accidente o indisposicin de trabajadores en el lugar
de trabajo y colaborar en la organizacin de la administracin de
primeros auxilios.
Esta funcin implica la preparacin frente a los accidentes y
afecciones graves de trabajadores individuales, as como la capa-
cidad de reaccin en colaboracin con otros servicios de urgen-
cias en caso de accidentes graves que afecten a la totalidad de la
empresa. La formacin en primeros auxilios es un deber primor-
dial de los servicios de salud en el trabajo y su personal debe
estar entre los primeros en reaccionar.
El servicio de salud en el trabajo debe mantener acuerdos
preliminares con los servicios de ambulancias y los bomberos, la
polica, los servicios de salvamento y los hospitales de la comu-
nidad, con el fin de evitar demoras y confusiones que puedan
poner en peligro la supervivencia de trabajadores gravemente
heridos o enfermos. Estos acuerdos, complementados si es
posible con los procedimientos correspondientes, son especial-
mente importantes en la preparacin frente a grandes urgencias,
tales como incendios, explosiones, emisiones txicas y otras
catstrofes que pueden afectar a muchas personas de la empresa
y del vecindario y producir varias vctimas.
Servicios de asistencia sanitaria en el trabajo y servicios
sanitarios generales preventivos y curativos
Los servicios de salud en el trabajo pueden participar en el diag-
nstico, tratamiento y rehabilitacin de las lesiones y enferme-
dades profesionales. El conocimiento de stas, unido al del
trabajo, el medio ambiente y las exposiciones del trabajo
permiten a estos profesionales desempear un papel clave en la
gestin de los problemas sanitarios relacionados con el trabajo.
Segn el mbito de actividades y las exigencias de la legisla-
cin nacional, o en funcin de la prctica del pas, los servicios
de salud en el trabajo comprenden tres categoras principales
segn desempeen:
funciones esencialmente preventivas, incluyendo principal-
mente visitas en el lugar de trabajo, reconocimientos mdicos y
prestacin de primeros auxilios;
funciones preventivas complementadas con servicios de asis-
tencia sanitaria general y curativa selectiva,
funciones en una amplia gama de actividades, incluidas tanto
las preventivas como las curativas integrales y las de
rehabilitacin.
La Recomendacin de la OIT sobre los servicios de salud en
el trabajo (n 171) promueve la prestacin de servicios de asis-
tencia sanitaria curativa y general como funciones propias de los
servicios de salud en el trabajo cuando resulten adecuados.
Habida cuenta de la legislacin y la prctica nacionales, los
servicios de salud en el trabajo podrn asumir o participar en
una o ms de las siguientes funciones curativas en relacin con
las enfermedades profesionales:
el tratamiento de los trabajadores que no hayan interrumpido
su trabajo o que se hayan reintegrado al mismo tras una
ausencia;
el tratamiento de las enfermedades profesionales y de las afec-
ciones agravadas por el trabajo;
el tratamiento de vctimas de accidentes del trabajo;
los aspectos mdicos de la reeducacin y readaptacin
profesionales.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

La prestacin de servicios de asistencia sanitaria preventivos y
curativos generales incluye la prevencin y tratamiento de enfer-
medades no profesionales y otros importantes servicios de asis-
tencia sanitaria primaria. Normalmente, los servicios de
asistencia sanitaria preventiva general incluyen vacunaciones, la
asistencia por maternidad y puericultura, y servicios generales
de higiene y sanitarios, en tanto que los servicios de asistencia
sanitaria curativa general incluyen la actividad propia del
mdico general. A este respecto, la Recomendacin n 171 de la
OIT establece que el servicio de salud en el trabajo, habida
cuenta de la organizacin de la medicina preventiva a nivel
nacional, podra desempear las siguientes funciones:
proceder a inmunizaciones en relacin con los riesgos biol-
gicos que se presentan en el lugar de trabajo;
participar en campaas de proteccin de la salud;
colaborar con las autoridades sanitarias en el marco de
programas de salud pblica.
Los servicios de salud en el trabajo establecidos en las grandes
empresas, as como los que operan en reas alejadas o mdica-
mente subatendidas, pueden asumir la prestacin de la asis-
tencia sanitaria no profesional no slo para los trabajadores, sino
tambin para sus familias. El alcance de estos servicios depen-
der de la infraestructura de los servicios sanitarios de la comu-
nidad y de la capacidad de la empresa. Cuando las empresas
industriales se establecen en reas poco desarrolladas, puede ser
incluso conveniente prestar tales servicios junto con la asistencia
sanitaria en el trabajo.
En algunos pases, los servicios de salud en el trabajo prestan
en horas de trabajo el tratamiento ambulatorio normalmente a
cargo del mdico general. Suele limitarse a tratamientos senci-
llos, pero puede suponer una asistencia mdica ms completa si
la empresa tiene un acuerdo con la seguridad social u otra
entidad de seguros en el que se establezca el reembolso de los
costes del tratamiento de los trabajadores.
Rehabilitacin
La participacin de los servicios de salud en el trabajo es especial-
mente decisiva en la orientacin de la rehabilitacin de los traba-
jadores y su reincorporacin al trabajo, funcin cada vez ms
importante debido al gran nmero de accidentes profesionales de
los pases en vas de desarrollo y al envejecimiento de la pobla-
cin activa en los pases desarrollados. Los servicios de rehabilita-
cin suelen ser prestados por unidades externas, ya sean
autnomas o integradas en un hospital, dotadas de especialistas
en rehabilitacin, terapeutas del trabajo, especialistas en asesora-
miento profesional, etc.
Hay algunas cuestiones importantes relativas a la participa-
cin de los servicios de salud en el trabajo en la rehabilitacin de
trabajadores lesionados.
En primer lugar, este servicio puede ayudar decisivamente a
que el trabajador que se recupera de una lesin o enfermedad le
sea enviado sin dilacin. Es mucho mejor que el trabajador
regrese a su lugar de trabajo original, si es posible, y el servicio
de salud en el trabajo tiene como importante funcin mantener
el contacto durante el perodo de incapacidad con los responsa-
bles del tratamiento en las fases agudas para conocer cundo
podr producirse esa reincorporacin.
En segundo lugar, el servicio de salud en el trabajo puede faci-
litar el pronto regreso al trabajo colaborando en la planificacin
con el servicio de rehabilitacin. Su conocimiento del trabajo y
el medio ambiente de trabajo ser til para estudiar las posibili-
dades de modificar el trabajo original (por ejemplo: cambios en
la asignacin de tareas, limitacin de jornada, perodos de
descanso, equipos especiales, etc.) o de disponer una sustitucin
alternativa temporal.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
Por ltimo, el seguimiento de los progresos del trabajador
permite al servicio de salud en el trabajo mantener informada a
la direccin acerca de la probable duracin de la ausencia o la
limitacin de capacidad, o sobre el grado de una posible disca-
pacidad residual, de modo que puedan tomarse las medidas
necesarias para una dotacin alternativa de personal con una
repercusin mnima sobre los planes de produccin. Por otra
parte, el servicio mantiene contacto con los trabajadores y a
menudo tambin con sus familias, facilitando y preparando
mejor su reincorporacin al trabajo.
Adaptacin del trabajo a los trabajadores
Para facilitar la adaptacin del trabajo a los trabajadores y
mejorar las condiciones y el medio ambiente de trabajo, los servi-
cios de salud en el trabajo deben asesorar a la empresa, a los
trabajadores y al comit de seguridad y salud sobre las cuestiones
de salud, higiene y ergonoma en el trabajo. Pueden formular
recomendaciones sobre modificaciones del trabajo, de los equipos
y del medio ambiente de trabajo encaminadas a permitir al
trabajador actuar de forma segura y eficaz. En este sentido quiz
sea necesario reducir la carga fsica de trabajo para el trabajador
de ms edad, proporcionar equipos especiales a los trabajadores
con deficiencias sensoriales o locomotrices, o adaptar los equipos
o las prcticas de trabajo a las dimensiones antropomtricas. Las
adaptaciones pueden ser temporales en el caso de trabajadores en
fase de recuperacin de una lesin o enfermedad. Varios pases
tienen disposiciones legales que exigen adaptaciones en el lugar
de trabajo.
Proteccin de grupos vulnerables
El servicio de salud en el trabajo es responsable de formular reco-
mendaciones para la proteccin de los grupos vulnerables de
trabajadores, tales como los que presentan hipersensibilidades,
enfermedades crnicas o determinadas discapacidades. Las reco-
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
mendaciones pueden aludir a la bsqueda de un puesto que
minimice los efectos adversos, a la entrega de equipos especiales o
dispositivos de proteccin, a la prescripcin de bajas por enfer-
medad, etc. Deben ser viables en funcin de las circunstancias del
lugar concreto de trabajo, y pueden incluir la peticin a los traba-
TRABAJO
jadores de que reciban formacin especializada sobre prcticas
de trabajo adecuadas y uso de equipos de proteccin personal.
Informacin, educacin y formacin
Los servicios de salud en el trabajo deben desempear un papel
activo en el suministro de informacin y en la organizacin de la
educacin y formacin relevantes para el trabajo.
El Convenio de la OIT sobre los servicios de salud en el
trabajo (n 161) y la correspondiente Recomendacin (n 171)
establecen la participacin de los servicios de salud en el trabajo
en el diseo y ejecucin de los programas de informacin,
educacin y formacin en materia de seguridad y salud profesio-
nales para el personal de la empresa. Estos servicios deberan
participar en la formacin gradual y continuada de todo el
personal de la empresa que contribuya a la seguridad y a la
salud en el trabajo.
Los profesionales de la salud en el trabajo pueden ayudar a
incrementar la sensibilizacin de los trabajadores respecto a los
peligros profesionales a los que estn expuestos, analizar con
ellos los riesgos sanitarios existentes y asesorarles sobre la protec-
cin de su salud, incluidas las medidas protectoras y el uso
adecuado del equipo personal de proteccin. Todos los
contactos con los trabajadores ofrecen una oportunidad de
suministrar informacin til y fomentar comportamientos salu-
dables en el trabajo.
Los servicios de salud en el trabajo deben aportar toda la
informacin relativa a los riesgos profesionales existentes en el
16.11 NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES 16.11
 ASISTENCIA SANITARIA
lugar de trabajo, as como sobre los baremos de salud y segu-
ridad correspondientes a la situacin actual. Esta informacin
debe redactarse en un lenguaje comprensible para los trabaja-
dores y ofrecerse de forma peridica, especialmente cuando se
introducen nuevas sustancias o equipos o cuando se realizan
cambios en el medio ambiente de trabajo.
La educacin y la formacin pueden desempear un papel
importante en la mejora de las condiciones y el medio ambiente
de trabajo. Los intentos de mejorar la seguridad, la salud y el
bienestar profesionales se ven a menudo sustancialmente limi-
tados por falta de concienciacin, conocimientos tcnicos y
know-how. La educacin y formacin en reas estratgicas de la
seguridad y salud en el trabajo y del medio ambiente de trabajo
pueden facilitar tanto el diagnstico de problemas como la
ejecucin de soluciones, contribuyendo por tanto a superar tales
limitaciones.
Los Convenios de la OIT n 155 y 161 y sus Recomenda-
ciones de acompaamiento subrayan el papel clave de la educa-
cin y la formacin en la empresa. La formacin es esencial
para el cumplimiento de las obligaciones tanto de la empresa
como de los trabajadores. La empresa es responsable de la orga-
nizacin de la formacin interna sobre seguridad y salud en el
trabajo, y los trabajadores y sus representantes en la empresa
debe colaborar plenamente al respecto.
La formacin sobre salud y seguridad en el trabajo debe orga-
nizarse como parte integral de la tarea global de mejora de las
condiciones y el medio ambiente de trabajo, y los servicios de
salud en el trabajo deben desempear un papel destacado al
respecto. La formacin debe orientarse a la resolucin de
diversos problemas relativos al bienestar fsico y mental de los
trabajadores y ha de tratar los temas de la adaptacin de la
tecnologa y los equipos, la mejora de las condiciones de trabajo,
la ergonoma, la jornada, la organizacin y contenidos del
trabajo y el bienestar de los trabajadores.
Actividades de promocin de la salud
Hay una tendencia, especialmente en Norteamrica, a realizar las
actividades de promocin del bienestar en forma de programas
de salud en el trabajo. No obstante, estos programas son bsica-
mente de promocin general de la salud, y pueden incluir
elementos de educacin sanitaria, gestin del estrs y evaluacin
de riesgos personales. Suelen ir encaminados al cambio de las
prcticas personales de salud, tales como el abuso de alcohol y
drogas, el consumo de tabaco, la dieta y el ejercicio fsico, con
vistas a mejorar el estado general de salud y reducir el absen-
tismo. Aunque se supone que estos programas deben mejorar la
productividad y reducir los costes de asistencia sanitaria, no se
han evaluado adecuadamente hasta el momento. Diseados
como programas de promocin de la salud, pese a su valor, no
suelen ser habitualmente considerados como programas de salud
en el trabajo, sino como servicios sanitarios pblicos prestados en
el lugar de trabajo, pues su atencin y sus recursos se centran en
los hbitos personales de salud, ms que en la proteccin de los
trabajadores frente a los peligros profesionales.
Hay que reconocer que la ejecucin de los programas de
promocin de la salud es un factor importante de la mejora de la
salud de los trabajadores en la empresa. En algunos pases, la
promocin de la salud en el lugar de trabajo se considera una
disciplina autnoma ejercida por grupos completamente inde-
pendientes de especialistas de la salud, distintos a los de la salud
profesional. En este caso, sus actividades deberan coordinarse
con las de este ltimo servicio, cuyo personal puede garantizar
su idoneidad, viabilidad y el carcter duradero de sus efectos. La
participacin de estos servicios en la realizacin de los
programas de promocin de la salud no debe limitar la realiza-
cin de sus funciones principales como servicios sanitarios
16.12 NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES
especializados creados para proteger a los trabajadores frente a
las exposiciones peligrosas y las condiciones no saludables de
trabajo.
Un avance muy reciente en algunos pases (por ejemplo, en
los Pases Bajos y en Finlandia) es el establecimiento de
actividades de promocin de la salud profesional dentro de los
servicios de salud en el trabajo, orientando la promocin y
mantenimiento de la capacidad de trabajo de los trabajadores
mediante acciones de prevencin anticipada y promocin a los
trabajadores y su salud, al medio ambiente de trabajo y a la
organizacin del trabajo. Los resultados estn siendo muy
positivos.
Recopilacin de datos y mantenimiento de registros
Es importante que todos los contactos, evaluaciones, valoraciones
y encuestas mdicos sean adecuadamente documentados y que se
almacenen de forma segura los registros, de modo que, en caso
de necesidad, puedan ser recuperados aos o incluso dcadas
despus para reconocimientos mdicos de seguimiento o para
fines jurdicos o de investigacin.
La Recomendacin de la OIT sobre los servicios de salud en
el trabajo (n 171) establece que estos servicios deberan
consignar los datos relativos a la salud de los trabajadores en
expedientes de salud personales y confidenciales. Dichos expe-
dientes deberan tambin contener informaciones acerca de las
tareas que hayan realizado los trabajadores, de su exposicin a
los riesgos profesionales inherentes a su trabajo y de los resul-
tados de toda evaluacin de dicha exposicin. Los datos perso-
nales relativos a la evaluacin del estado de salud slo deberan
comunicarse a terceros previo consentimiento del trabajador
debidamente informado.
Las condiciones y el perodo de conservacin, comunicacin o
transferencia de estos expedientes, as como las medidas necesa-
rias para preservar su carcter confidencial, en particular
cuando estn informatizados, deberan establecerse en las dispo-
siciones legales y reglamentarias o dictarse por las autoridades
competentes, rigindose por pautas de tica reconocidas.
Investigacin
Segn la Recomendacin de la OIT sobre los servicios de salud
en el trabajo (n 171), estos servicios, en consulta con los repre-
sentantes de los empleadores y de los trabajadores, deberan
contribuir a la investigacin, en la medida de sus recursos, partici-
pando en estudios o encuestas efectuados a nivel de la empresa o
de la rama de actividad econmica (por ejemplo, con objeto de
reunir informacin epidemiolgica o participar en programas
nacionales de investigacin). Los mdicos del trabajo partici-
pantes en la ejecucin de proyectos de investigacin estarn
vinculados, por tanto, por las consideraciones ticas aplicables a
los mismos segn la Asociacin Mdica Mundial (World Medical
Association, WMA) y el Consejo de Organizaciones Internacio-
nales de las Ciencias Mdicas (COICM). La investigacin en el
medio ambiente de trabajo puede contar con voluntarios sanos,
que deben ser plenamente informados por el servicio de salud en
el trabajo de la finalidad y carcter de la investigacin. Todos los
participantes deben dar su consentimiento personal a la partici-
pacin, sin que sea suficiente la prestacin de consentimiento
colectivo por el sindicato de la empresa. Los trabajadores deben
sentirse libres de abandonar en cualquier momento la investiga-
cin, y el servicio de salud en el trabajo debe encargarse de que
no sufran presiones indebidas para permanecer en el proyecto
contra su voluntad.
Coordinacin y comunicaciones
Un servicio de salud en el trabajo eficaz ha de desarrollar necesa-
riamente varios tipos de comunicacin.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Colaboracin interna
El servicio de salud en el trabajo forma parte integrante del
aparato productivo de la empresa, y debe coordinar estrecha-
mente sus actividades con los servicios de higiene, seguridad,
educacin sanitaria, promocin de la salud en el trabajo y otros
cuando estos servicios actan separadamente. Adems, debe
colaborar con todos los servicios en el funcionamiento de la
empresa: administracin de personal, finanzas, relaciones con los
trabajadores, planificacin y diseo, ingeniera de produccin,
mantenimiento de las instalaciones, etc. No debe haber obst-
culos para acceder a cualquier departamento de la empresa
cuando se trate de cuestiones de salud y seguridad de los trabaja-
dores. Al mismo tiempo, el servicio de salud en el trabajo debe
tener en cuenta las necesidades y restricciones de los restantes
departamentos. Y, si no depende de un alto directivo, debe tener
el privilegio del acceso directo a la alta direccin en los casos en
que no se preste la debida consideracin a recomendaciones
importantes sobre la salud de los trabajadores.
Para funcionar eficazmente, el servicio de salud en el trabajo
necesita el apoyo de la empresa, la direccin, los trabajadores y
sus representantes. Los instrumentos de la OIT (OIT 1981a,
1981b, 1985a y 1985b) exigen a la empresa y a los trabajadores
que cooperen y participen en la ejecucin de las medidas organi-
zativas y de otra ndole relativas a los servicios de salud en el
trabajo de forma igualitaria. La empresa debe colaborar con el
servicio de salud en el trabajo para conseguir sus objetivos, espe-
cialmente de las siguientes formas:
proporcionando informacin general sobre la salud y la segu-
ridad profesional en la empresa;
proporcionando informacin sobre cualquier factor que afecte
a la salud de los trabajadores, bien sea conocido o se sospeche
su existencia;
proporcionar a los servicios de salud en el trabajo los recursos
adecuados en cuanto a instalaciones, equipos y suministros, as
comopersonalcualificado;
dotar al servicio de salud en el trabajo de la autoridad nece-
saria para realizar sus funciones;
permitir el libre acceso a todas las dependencias e instalaciones
de la empresa (incluidas fbricas separadas y servicios de
campo) y proporcionar informacin sobre los planes de
cambios en los equipos y suministros de produccin, as como
en los procesos y la organizacin del trabajo, de modo que
puedan adoptarse medidas preventivas antes de que los traba-
jadores se vean expuestos a peligros potenciales;
atender sin dilacin cualquier recomendacin formulada por el
servicio de salud en el trabajo para el control de los peligros
profesionales y la proteccin de la salud de los trabajadores, as
como garantizar su aplicacin;
salvaguardar la independencia profesional de los profesionales
de la salud en el trabajo, fomentando y, cuando sea posible,
financiando su educacin y formacin continuadas.
Si se requiere un programa especial a escala de fbrica para
las actividades de salud en el trabajo, es crucial la colaboracin
para la preparacin del mismo y la elaboracin del informe de
actividades.
Los servicios de salud en el trabajo tienen como fin proteger y
promover la salud de los trabajadores mediante la evitacin de
las lesiones del trabajo y las enfermedades profesionales. Muchas
funciones de los servicios de salud en el trabajo no pueden ser
realizadas sin la colaboracin de los trabajadores. Segn los
instrumentos de la OIT, los trabajadores y sus organizaciones
deben colaborar con los servicios de salud en el trabajo y
apoyarlos en la ejecucin de sus tareas (OIT, 1981a, 1981b,
1985a, 1985b). Esta colaboracin se concreta especialmente en:
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
informar al servicio de salud en el trabajo de cualquier factor
del trabajo o el medio ambiente de trabajo del que se sepa que
tiene o se sospeche que puede tener efectos adversos sobre su
salud;
ayudar al personal de salud en el trabajo a realizar sus tareas
en el lugar de trabajo;
participar en los reconocimientos mdicos, encuestas y dems
actividades realizadas por el servicio de salud en el trabajo;
observar las normas y reglamentos de salud y seguridad;
disponer de equipos de seguridad y dispositivos personales de
proteccin, as como materiales de primeros auxilios y equipos
de emergencia y aprender a utilizarlos adecuadamente;
participar en los ejercicios de educacin sanitaria y formacin
de seguridad en el lugar de trabajo;
informar sobre la eficacia de las medidas de salud y seguridad
adoptadas,
participar en la organizacin, planificacin, ejecucin y evalua-
cin de las actividades de los servicios de salud en el trabajo.
Los instrumentos de la OIT recomiendan la colaboracin
entre la empresa y los trabajadores en materia de salud y segu-
ridad en el trabajo (OIT 1981a, 1981b, 1985a, 1985b). Esta
colaboracin se realiza en el seno del comit de salud y segu-
ridad de la empresa, que consta de representantes de ambas
partes y constituye un foro para el anlisis de cuestiones relativas
a esta materia. La creacin de este comit puede venir impuesta
por la legislacin nacional o por los convenios colectivos en
empresas de 50 o ms trabajadores. En empresas ms pequeas,
sus funciones se realizan mediante reuniones menos formales
entre delegados de seguridad de los trabajadores y la empresa.
El comit tiene una amplia gama de funciones (OIT 1981b),
entre las que se incluyen:
participar en las decisiones relativas a la creacin, organiza-
cin, dotacin de personal y funcionamiento del servicio de
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
salud en el trabajo;
participar en la elaboracin del programa de salud y seguridad
en el trabajo de la empresa;
prestar apoyo al servicio de salud en el trabajo en la realizacin
de sus funciones;
participar en la evaluacin de las actividades del servicio de
TRABAJO
salud en el trabajo y en la elaboracin de los informes que
remite a los organismos financiadores, a la direccin de la
empresa y a las autoridades pblicas;
facilitar la transmisin de informacin sobre el tema entre los
distintos servicios de la empresa;
ofrecer un foro de debate y decisin sobre acciones de colabo-
racin en la materia;
evaluar el estado global de la salud y seguridad en el trabajo en
la empresa.
El principio de la participacin de los trabajadores en las deci-
siones relativas a su propia salud y seguridad, a los cambios en
los puestos de trabajo y en el medio ambiente de trabajo y a las
actividades de salud y seguridad queda recalcado en recientes
directrices sobre la prctica de la salud en el trabajo. Tambin es
necesario que los trabajadores tengan acceso a la informacin
sobre las actividades de la empresa en este campo y sobre cual-
quier peligro potencial para la salud en el lugar de trabajo. Del
mismo modo, las legislaciones de varios pases han reforzado el
principio del derecho a saber y el de transparencia.
Colaboracin externa
Los servicios de salud en el trabajo deben establecer estrechas
relaciones con instituciones y servicios externos. Ocupan un lugar
primordial las relaciones con el sistema sanitario pblico del pas
en su conjunto y con las instituciones e instalaciones de las
16.13 NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES 16.13
 ASISTENCIA SANITARIA
comunidades locales. Las relaciones comienzan en el nivel de los
servicios de asistencia primaria y se amplan al nivel de los servi-
cios hospitalarios especializados, algunos de los cuales pueden
prestar tambin servicios de salud en el trabajo. Estas relaciones
son importantes cuando se necesita remitir a un trabajador a
servicios sanitarios especializados para una adecuada evaluacin
y tratamiento de lesiones y enfermedades profesionales, y
tambin ofrece la oportunidad de atenuar los posibles efectos
adversos de problemas sanitarios no profesionales sobre la asis-
tencia y el rendimiento en el trabajo. La colaboracin con los
servicios de salud pblica y medioambiental es asimismo impor-
tante. Invitar a los mdicos generales y a otros profesionales de la
salud a visitar el servicio de salud en el trabajo y familiarizarse
con las exigencias impuestas a sus pacientes por sus tareas o por
los peligros a que estn expuestos no slo ayuda a establecer rela-
ciones amistosas, sino que ofrece tambin una oportunidad de
sensibilizarles frente a las cuestiones especficas de salud en el
trabajo a las que normalmente no prestaran atencin en su trata-
miento a los trabajadores en el marco de los servicios de asis-
tencia sanitaria general.
Los institutos de rehabilitacin suelen ser colaboradores
importantes, especialmente en el caso de trabajadores con
discapacidades crnicas que requieran esfuerzos especiales de
intensificacin y mantenimiento de su capacidad de trabajo.
Esta colaboracin es especialmente importante para la
recomendacin de modificaciones temporales del trabajo que
aceleren y faciliten la reincorporacin de las personas en fase de
recuperacin de lesiones o enfermedades graves con etiologa
tanto profesional como no profesional.
Las organizaciones de asistencia de urgencia y primeros auxi-
lios, tales como los servicios de ambulancias, las consultas de
urgencia y externas del hospital, los centros toxicolgicos, los
servicios de polica y bomberos y las organizaciones cvicas de
asistencia pueden permitir el tratamiento rpido de lesiones y
enfermedades agudas y ayudar a planificar y ejecutar las reac-
ciones ante las urgencias. Los contactos adecuados con la
seguridad social y las instituciones de seguros sanitarios pueden
facilitar la administracin de prestaciones y el funcionamiento
del sistema de remuneracin de los trabajadores.
Las autoridades competentes en materia de salud y seguridad
y de inspeccin laboral son colaboradores clave de los servicios
de salud en el trabajo. Adems de facilitar las inspecciones
formales, unas buenas relaciones pueden prestar apoyo a las
actividades internas de salud y seguridad y ofrecer oportuni-
dades de participar en la elaboracin de las reglamentaciones y
sus mtodos de aplicacin.
La participacin en asociaciones profesionales y actividades
de institutos de educacin y formacin y de universidades es til
para proporcionar educacin continuada al personal profe-
sional. En teora, el tiempo y los gastos deben correr de cuenta
de la empresa. Adems, los contactos colegiales con profesio-
nales de la salud en el trabajo de otras empresas puede propor-
cionar conocimientos e informacin estratgica y dar lugar a
colaboraciones estables para la recopilacin de datos y la
investigacin.
Los tipos de colaboracin descritos deben emprenderse desde
el inicio de las actividades del servicio de salud en el trabajo, y
continuar y ampliarse convenientemente. No slo pueden faci-
litar el logro de los objetivos del servicio, sino tambin contribuir
a la buena marcha de las actividades de relaciones pblicas y
comunitarias de la empresa.
Infraestructuras de los servicios de salud en el
trabajo
Las infraestructuras para la prestacin de los servicios de salud en
el trabajo estn insuficientemente desarrolladas en la mayor parte
16.14 NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES
del mundo, incluidos los pases desarrollados y en vas de desa-
rrollo. La necesidad de dotarse de estos servicios es especialmente
acuciante en los pases en vas de desarrollo y en los recin indus-
trializados, que representan ocho de cada diez trabajadores del
mundo. Si estuvieran adecuada y eficazmente organizados, estos
servicios contribuiran significativamente no slo a la salud de los
trabajadores, sino tambin al desarrollo socioeconmico global,
la productividad, la salud medioambiental y el bienestar de los
pases, las comunidades y las familias (OMS 1995b; Jeyaratnam y
Chia 1994). Unos servicios de salud en el trabajo eficaces no slo
reduciran el absentismo por enfermedad evitable y las discapaci-
dades profesionales, sino que ayudaran tambin a controlar los
costes de la asistencia sanitaria y la seguridad social. Por tanto, el
desarrollo de unos servicios de salud en el trabajo que cubran a
todos los trabajadores est plenamente justificado tanto desde el
punto de vista de la salud de stos como desde el de la economa.
Las infraestructuras para la prestacin de los servicios de
salud en el trabajo deben permitir una ejecucin efectiva de las
actividades necesarias para alcanzar los objetivos del servicio
(OIT 1985a, 1985b; Rantanen, Lehtinen y Mikheev 1994; OMS
1989b). Para permitir la necesaria flexibilidad, el artculo 7 del
Convenio de la OIT n 161 establece que los servicios de salud
en el trabajo pueden organizarse como servicios para una sola
empresa o como servicios comunes a varias empresas. O bien,
de conformidad con las condiciones y las prcticas nacionales,
ser organizados por las empresas o los grupos de empresas inte-
resadas, los poderes pblicos o servicios oficiales, las institu-
ciones de seguridad social, cualquier otro organismo habilitado
por la autoridad competente, o una combinacin de cualquiera
de las frmulas anteriores.
Algunos pases regulan la organizacin de los servicios de
salud en el trabajo en funcin del tamao de la empresa. Por
ejemplo, las empresas ms grandes tienen que establecer su
propio servicio interno, en tanto que las medianas y pequeas
deben participar en servicios conjuntos. Por lo general, la legisla-
cin es flexible en cuanto a la eleccin de los modelos estructu-
rales de los servicios de salud en el trabajo para ajustarse a las
circunstancias y prcticas locales.
Modelos de servicios de salud en el trabajo
Se han desarrollado varios modelos de servicios de salud en el
trabajo para dar respuesta a las necesidades de las empresas en
este campo, las cuales varan ampliamente en funcin del sector,
tamao, tipo de actividad, estructura, etc. (Rantanen, Lehtinen y
Mikheev 1994; OMS 1989). En los pases en vas de desarrollo y
en los recin industrializados, por ejemplo, donde la asistencia
sanitaria del conjunto de la poblacin puede ser insuficiente, el
servicio de salud en el trabajo puede prestar asistencia sanitaria
no profesional a los trabajadores y a sus familias. Esto se ha hecho
ya tambin con xito en Finlandia, Suecia e Italia (Rantanen
1990; OMS 1990). Por otra parte, el alto nivel de cobertura de
trabajadores en Finlandia ha sido posible debido a la organiza-
cin de centros sanitarios municipales (servicios PHC) que
prestan servicios de salud en el trabajo a los trabajadores de
pequeas empresas, los autnomos e incluso a los pequeos
lugares de trabajo gestionados por grandes empresas y dispersos
por todo el pas.
Modelo interno (en la empresa)
Muchas grandes empresas, industriales o no, tanto del sector
pblico como privado, tienen un servicio de salud en el trabajo
integrado y global en sus instalaciones que no slo presta una
gama completa de servicios de salud en el trabajo, sino tambin
servicios sanitarios no profesionales a los trabajadores y a sus
familias y, en ocasiones, practica la investigacin. Estos servicios
suelen tener un personal interdisciplinario que puede incluir no
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

slo profesionales de la enfermera y mdicos del trabajo, sino
tambin higienistas del trabajo, tcnicos de laboratorio y de
rayos X, y probablemente fisioterapeutas, asistentes sociales,
educadores sanitarios, consejeros y psiclogos industriales. Los
servicios de seguridad e higiene industrial pueden ser prestados
por el personal del servicio de salud en el trabajo o por otros
servicios autnomos de la empresa. Normalmente, slo las
grandes empresas (multinacionales, a menudo) puede permitirse
estos servicios interdisciplinarios, cuya calidad y efectos sobre la
salud y la seguridad son muy convincentes.
Las empresas de menor tamao suelen tener un servicio
interno integrado por uno o ms profesionales de enfermera del
trabajo y, a tiempo parcial, un mdico del trabajo que acude
varias horas al da o varias veces a la semana. Una variante es el
servicio integrado por uno o ms profesionales de enfermera del
trabajo ms un mdico localizado que slo acude cuando se le
requiere y presta normalmente servicios de carcter reglamen-
tario, autorizndose a los profesionales de la enfermera a
realizar determinadas prcticas o administrar determinados
medicamentos, funciones habitualmente reservadas a mdicos
titulados. En algunos casos, en Estados Unidos e Inglaterra, un
contratista externo, tal como un hospital local o una organiza-
cin empresarial privada, gestiona y controla estos servicios.
Por varias razones, el personal de salud en el trabajo puede
verse en ocasiones progresivamente separado de la estructura
operativa central de la empresa y, en consecuencia, la gama de
servicios que presta tiende a restringirse a los primeros auxilios y
el tratamiento de enfermedades y lesiones profesionales agudas y
a la realizacin de reconocimientos mdicos peridicos. Los
mdicos a tiempo parcial, y especialmente los localizados, no
suelen llegar a conocer lo suficiente las especificidades de las
distintas tareas realizadas y del medio ambiente de trabajo, y
muchos de ellos no tienen suficiente contacto con la direccin y
con el comit de seguridad para recomendar eficazmente la
adopcin de medidas preventivas adecuadas.
En el marco de las reducciones de plantilla propias de las
pocas de recesin econmica, algunas grandes empresas estn
reduciendo sus servicios de salud en el trabajo y, en algunos
casos, eliminndolos por completo. Es posible que ocurra esto
ltimo cuando una empresa que carece de servicio de salud en el
trabajo compra otra con uno ya establecido. En tales casos, la
empresa quiz contrate servicios externos que gestionen las
instalaciones internas y emplee consultores de forma ocasional
para prestar servicios especializados tales como los de higiene en
el trabajo, toxicologa e ingeniera de seguridad. Algunas
empresas optan por mantener un especialista en salud en el
trabajo y el medio ambiente, como director o gerente mdico
interno encargado de coordinar los servicios de los prestadores
externos, controlar su trabajo y asesorar a la alta direccin en
cuestiones relativas a la salud y seguridad de los trabajadores y al
medio ambiente.
Modelo colectivo o interempresas
Compartir los servicios de salud en el trabajo entre un grupo de
pequeas o medianas empresas es una prctica muy extendida en
pases industrializados como Suecia, Noruega, Finlandia, Dina-
marca, los Pases Bajos, Francia y Blgica, que permite a las
empresas demasiado pequeas para mantener servicios propios
disfrutar las ventajas de un servicio global bien dotado de
personal y de equipamientos. El Plan Slough, organizado hace
algunas dcadas en una comunidad industrial de Inglaterra,
aplic por primera vez este tipo de sistema. En el decenio de
1980 se realizaron interesantes experiencias en Suecia, que resul-
taron viables y especialmente tiles para empresas medianas, y
algunos pases, tales como Dinamarca, han tratado de aumentar
el tamao de estos servicios compartidos para permitir que
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
presten una gama ms amplia de servicios, en lugar de dividirlos
en pequeas unidades monodisciplinarias.
Un frecuente inconveniente del modelo colectivo en compara-
cin con el de servicios internos propio de las empresas de
mayor tamao es la distancia entre el lugar de trabajo y el de
ubicacin del servicio de salud en el trabajo, lo que resulta
importante no slo en casos de primeros auxilios para las
lesiones ms graves (a veces resulta ms conveniente enviar
directamente a los afectados a un hospital local, prescindiendo
del servicio de salud), sino tambin porque se suele perder ms
tiempo cuando el trabajador tiene que acudir al servicio en
horas de trabajo. Otro problema surge cuando las empresas
participantes no son capaces de aportar fondos suficientes para
mantener el servicio, que se ve abocado al cierre al desaparecer
las subvenciones pblicas o de fundaciones privadas que apoyan
en ocasiones su establecimiento.
Modelo de especializacin sectorial (por ramas de actividad)
Una variante del modelo colectivo es el uso conjunto de un
servicio de salud en el trabajo por parte de varias empresas del
mismo sector o rama de actividad. La construccin, la alimenta-
cin, la agricultura, la banca o los seguros son ejemplos de
sectores que han adoptado este planteamiento en Europa, en
concreto en Suecia, los Pases Bajos y Francia. La ventaja de este
modelo es la posibilidad de que el servicio de salud en el trabajo
se concentre en ese sector en particular, para especializarse en la
resolucin de sus problemas propios. En el sector de la construc-
cin de Suecia, este modelo presta servicios interdisciplinarios
avanzados de alta calidad a todo el pas y ha permitido realizar
programas de investigacin y desarrollo relativos a problemas
especficos del sector.
Consultas externas del hospital
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
Las consultas externas del hospital y el servicio de urgencias
prestan tradicionalmente sus servicios a los trabajadores lesio-
nados o enfermos que los solicitan. Un notable inconveniente es
la falta de conocimientos especializados sobre las enfermedades
profesionales por parte del personal regular y los mdicos de
TRABAJO
servicio. En algunos casos, como se ha sealado anteriormente,
los servicios de salud en el trabajo han alcanzado acuerdos con
los hospitales locales para la prestacin de determinados servicios
especializados con el fin de salvar la brecha mediante la colabora-
cin en la asistencia o la formacin del personal del hospital en el
tipo de casos que les pueden ser remitidos.
Ms recientemente, los hospitales han comenzado a gestionar
servicios o consultas especficas de salud en el trabajo, que
comparten las ventajas de los grandes servicios internos o colec-
tivos anteriormente descritos. Estas consultas estn integradas
por mdicos especializados en salud en el trabajo, quienes en
ocasiones realizan tambin investigaciones relativas a los
problemas que detectan.
En Suecia, por ejemplo, hay ocho consultas regionales de
medicina del trabajo, varias de las cuales estn asociadas a facul-
tades de medicina, que prestan sus servicios a empresas de
diversas comunidades. Varias de ellas tienen una unidad especial
para atender a pequeas empresas.
Una diferencia significativa entre los servicios colectivos y los
de base hospitalaria es que, en el caso de aqullos, las empresas
participantes suelen compartir su propiedad y ostentan el poder
de decisin sobre su funcionamiento, mientras que estos ltimos
funcionan como policlnicas pblicas o privadas, manteniendo
una relacin de tipo prestador-cliente con sus empresas clientes.
Esto limita, por ejemplo, el grado de influencia de la participa-
cin y colaboracin entre empresas y trabajadores sobre la
gestin del servicio.
16.15 NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES 16.15
 ASISTENCIA SANITARIA
Centros sanitarios privados
En el modelo de centros sanitarios privados, existe un servicio
normalmente organizado por un grupo de mdicos (puede ser
una empresa privada que contrata a los mdicos) para prestar
diversos tipos de servicios sanitarios ambulatorios y en ocasiones
hospitalarios. Los centros ms grandes suelen tener personal
interdisciplinario y en ocasiones ofrecen servicios de fisioterapia e
higiene industrial, mientras que los ms pequeos suelen limitarse
a prestar servicios mdicos.
Al igual que en el modelo de la consulta hospitalaria, la rela-
cin prestador-cliente con las empresas participantes puede
obstaculizar la aplicacin del principio de participacin de la
empresa y el trabajador en la formulacin de las polticas y
procedimientos.
En algunos pases se ha criticado a los centros sanitarios
privados por orientarse en exceso a los servicios clnicos cura-
tivos prestados por los mdicos, crtica justificada en el caso de
los centros ms pequeos, donde los servicios son prestados por
mdicos generales en lugar de profesionales sanitarios especiali-
zados en la prctica de la salud en el trabajo.
Servicios de asistencia sanitaria primaria
Los servicios de asistencia sanitaria primaria suelen ser creados
por autoridades municipales u otro tipo de autoridades locales o
bien por el servicio nacional de salud y suelen prestar tanto servi-
cios preventivos como asistencia sanitaria primaria. Se trata de
un modelo decididamente recomendado por la OMS para la
prestacin de servicios a pequeas empresas y especialmente a
empresas agrcolas, al sector informal y a los trabajadores aut-
nomos. Dado que las enfermeras y los mdicos generales suelen
carecer de experiencia y conocimientos especializados en materia
de salud en el trabajo, el xito depende crucialmente de la
cantidad de formacin que pueda proporcionrseles.
Una ventaja de este modelo es la buena cobertura del pas y
su ubicacin en las comunidades en las que viven y trabajan las
personas a las que prestan sus servicios. Este aspecto resulta
especialmente conveniente en la prestacin de servicios a los
trabajadores agrcolas y autnomos.
Un inconveniente es su concentracin en los servicios sanita-
rios curativos generales y en la atencin a urgencias, con la
consiguiente limitacin de la capacidad para realizar la vigi-
lancia del medio ambiente de trabajo y de establecer las medidas
preventivas necesarias en el lugar de trabajo. La experiencia de
Finlandia, en donde los grandes servicios de asistencia sanitaria
primaria emplean equipos de especialistas para prestar servicios
de salud en el trabajo, es, no obstante, muy positiva. En China se
han ensayado nuevos e interesantes modelos de prestacin de
servicios de salud en el trabajo por parte de los servicios de asis-
tencia sanitaria primaria el rea de Shanghai.
Modelo de seguridad social
En Israel, Mxico, Espaa y algunos pases africanos, por
ejemplo, la prestacin de servicios de salud en el trabajo corre a
cargo de servicios especializados creados y gestionados por el
sistema de seguridad social.
En Israel, este modelo es bsicamente similar en su estructura
y funcionamiento al modelo colectivo, mientras que en el resto
de los casos est ms orientado a la asistencia sanitaria curativa.
Su caracterstica bsica es que est gestionado por la organiza-
cin responsable de la indemnizacin a los trabajadores en caso
de lesin o enfermedad profesional. Aunque se prestan servicios
curativos y de rehabilitacin, el nfasis en el control de los costes
de seguridad social ha llevado a dar prioridad a los servicios
preventivos.
16.16 NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES
Eleccin de un modelo de servicio de salud en el
trabajo
La decisin primaria de establecer o no un servicio de salud en el
trabajo puede venir determinada por la ley, por el contrato entre
la direccin y los trabajadores o por la preocupacin de la direc-
cin por la salud y la seguridad de stos. Aunque la conciencia
del valor que tiene un servicio de salud en el trabajo para el
mantenimiento del aparato productivo induce a muchas
empresas a la prestacin de estos servicios, otras veces influyen
consideraciones econmicas, tales como el control del coste de las
prestaciones indemnizatorias a los trabajadores, la evitacin del
absentismo por enfermedad y la discapacidad, la jubilacin anti-
cipada por causas sanitarias, las multas reglamentarias, las recla-
maciones judiciales, etc.
El modelo de prestacin de servicios de salud en el trabajo
puede venir prescrito por normas legales o reglamentarias, ya
sean de carcter general o exclusivamente aplicables a determi-
nados sectores. Este suele ser el caso del modelo de seguridad
social, en el que las empresas clientes no tienen otras opciones.
En la mayora de los casos, el modelo elegido viene determi-
nado por factores tales como el tamao de la mano de obra y sus
caractersticas demogrficas, el tipo de trabajo que realizan y los
peligros del lugar de trabajo a que se enfrentan, la ubicacin del
lugar de trabajo, el tipo y calidad de los servicios sanitarios
disponibles en la comunidad y, tal vez lo ms importante, la
holgura econmica de la empresa y su capacidad para prestar el
apoyo econmico necesario.
En algunos casos la empresa crea un servicio mnimo que va
amplindose y multiplicando sus actividades a medidas que
demuestra su vala y consigue la aceptacin de los trabajadores.
Son pocos los estudios comparativos realizados hasta el
momento sobre el funcionamiento de los diversos modelos de
servicios de salud en el trabajo en diversas circunstancias.
Servicios de higiene industrial
Las directrices e instrumentos internacionales recomiendan deci-
didamente la inclusin de servicios de higiene industrial en el
servicio interdisciplinario de salud en el trabajo.
En algunos pases, no obstante, estos servicios se prestan habi-
tualmente como actividad separada e independiente. En tales
circunstancias, es necesaria la colaboracin con otros servicios
implicados en las actividades de salud y seguridad en el trabajo.
Servicios de seguridad
Los servicios de seguridad suelen prestarse como actividad sepa-
rada, ya sea a cargo de agentes de seguridad o de ingenieros de
seguridad contratados por la empresa (OIT 1981a; Bird y
Germain 1990) o a travs de algn sistema de consultora. En el
servicio interno, el agente de seguridad suele ser tambin el
mximo responsable de la seguridad en la empresa y representa a
la misma en tales cuestiones.
De nuevo, existe actualmente una tendencia a integrar la
seguridad con la higiene y la salud en el trabajo y con otros
servicios relacionados con las actividades de salud en el trabajo,
con el fin de formar una entidad interdisciplinaria.
Cuando las actividades de seguridad se realizan paralela-
mente a las de salud e higiene en el trabajo, la colaboracin es
especialmente necesaria con respecto a la identificacin de los
peligros de accidentes, la evaluacin de riesgos, la planificacin y
puesta en prctica de medidas preventivas y de control, la
educacin y formacin de directivos, supervisores y trabaja-
dores, la recopilacin, mantenimiento y registro de accidentes y
el funcionamiento de las medidas de control establecidas.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Dotacin de personal para el servicio de salud en
el trabajo
Tradicionalmente, el servicio de salud en el trabajo est integrado
exclusivamente por un mdico especializado en la materia o bien
por un mdico y una enfermera, quienes, tal vez junto con un
higienista industrial, son designados como personal bsico. Las
disposiciones ms recientes, no obstante, exigen que siempre que
sea posible el personal de salud en el trabajo tenga una
composicin interdisciplinaria.
El personal puede ampliarse hasta constituir un equipo inter-
disciplinario completo, dependiendo del modelo de servicio, la
naturaleza del sector y los tipos de trabajo en cuestin, la dispo-
nibilidad de los diversos especialistas o de los programas para su
formacin y la cantidad de recursos econmicos disponibles.
Cuando no se incluyen en la plantilla, los puestos complementa-
rios se cubren en ocasiones mediante servicios externos de apoyo
(OMS 1989a, 1989b). Puede tratarse de ingenieros de seguridad,
fisilogos del trabajo, ergonomistas, fisioterapeutas, toxiclogos,
epidemilogos y educadores sanitarios. La mayora de ellos no
suelen formar parte del personal a tiempo completo del servicio
de salud en el trabajo y participan a tiempo parcial o segn
necesidad (Rantanen 1990).
Dado que las necesidades cuantitativas de personal de un
servicio de salud en el trabajo varan ampliamente dependiendo
de la empresa, del modelo organizativo y de los servicios pres-
tados, as como de la disponibilidad de servicios paralelos y de
apoyo, esta variable no puede establecerse de forma categrica
(Rantanen 1990; Rantanen, Lehtinen y Mikheev 1994). Por
ejemplo, 3.000 trabajadores de una gran empresa necesitan un
personal ms reducido que el que se precisara para prestar la
misma gama de servicios a 300 lugares de trabajo con 10 traba-
jadores cada uno. Se ha sealado, no obstante, que la propor-
cin habitual actual en Europa es de un mdico y dos
enfermeras para atender a entre 2.000 y 3.000 trabajadores. Las
cifras varan mucho, entre 1 por cada 500 y 1 por cada 5.000
trabajadores. En algunos pases, la empresa adopta las deci-
siones de dotacin de personal en funcin de los tipos y vol-
menes de servicios prestados, mientras que en varios otros pases
estn legalmente establecidos el nmero y composicin del
personal. Por ejemplo, una reciente norma de los Pases Bajos
exige que el equipo de salud en el trabajo conste de al menos un
mdico, un higienista, un ingeniero de seguridad y un especia-
lista en relaciones laborales (Orden Ministerial de 1993 sobre
Certificacin de Servicios SHW y Requisitos de Especializacin
de los Servicios SHW)
Muchos pases han elaborado criterios oficiales o semioficiales
de competencia para los enfermeros y mdicos del trabajo,
aunque no para las restantes disciplinas. Los nuevos principios
de la Unin Europea exigen la confirmacin de la competencia
de todos los especialistas de la salud en el trabajo y algunos
pases han establecido sistemas de certificacin para los mismos
(CCE 1989; Orden Ministerial de 1993 sobre Certificacin de
Servicios SHW y Requisitos de Especializacin de los Servicios
SHW).
An no hay planes de estudios completamente desarrollados
para los especialistas de la salud en el trabajo, aparte de los apli-
cables a los mdicos, las enfermeras y, en algunos pases, los
higienistas (Rantanen 1990). Se recomienda el establecimiento
de un plan de estudios a todos los niveles para todas las catego-
ras de especialistas, incluyendo programas de educacin bsica,
de postgrado y continuada. Tambin se considera conveniente
incluir aspectos de formacin sobre salud en el trabajo en la
educacin bsica, no slo en las facultades de medicina sino
tambin en otras instituciones, como las escuelas tcnicas, las
facultades de ciencias, etc. Adems de la formacin en ciencias y
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
las cualificaciones prcticas necesarias para la prctica de la
salud en el trabajo, la formacin debe incluir el desarrollo de
actitudes adecuadas ante la proteccin de la salud de los trabaja-
dores. La formacin en colaboracin con especialistas de otras
disciplinas permitira un enfoque interdisciplinario. Tambin se
considera necesaria la formacin en colaboracin con las autori-
dades competentes y la empresa.
La identidad profesional de los especialistas en salud en el
trabajo debe apoyarse igualmente en las distintas disciplinas.
Reforzar la independencia profesional es crucial para la realiza-
cin eficiente de sus tareas y puede aumentar el inters de otros
profesionales de la salud hacia la dedicacin profesional defini-
tiva al rea de la salud en el trabajo. Es importante reorganizar
el plan de estudios en tanto los pases desarrollan nuevos crite-
rios de competencia y de certificacin para estos especialistas.
Infraestructuras para servicios de apoyo
La mayora de las empresas no puede permitirse disponer del
servicio global interdisciplinario de salud en el trabajo necesario
para desarrollar sus programas de salud y seguridad profesio-
nales. Adems de los servicios bsicos prestados por la empresa,
el propio servicio de salud en el trabajo puede necesitar de espe-
cialistas tcnicos en reas tales como las siguientes (Kroon y
Overeynder 1991; CEC 1989; Rantanen, Lehtinen y Mikheev
1994):
higiene industrial (medicin y anlisis);
ergonoma;
informacin y asesoramiento sobre nuevos problemas y los
planteamientos para su solucin;
desarrollo organizativo;
gestin del estrs y psicologa;
ltimos avances en equipos y medidas de control;
apoyo a la investigacin.
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
Los distintos pases han aplicado diferentes planteamientos a
la organizacin de estos servicios. Por ejemplo, Finlandia
dispone de un Instituto de Salud en el Trabajo con seis institutos
regionales para la prestacin de apoyo especializado a los servi-
cios de primera lnea. La mayora de los pases industrializados
tienen este tipo de institutos nacionales o algn organismo
TRABAJO
similar cuyas funciones principales son la prestacin de servicios
de investigacin, formacin, informacin y consultora. Estas
entidades son frecuentes, sin embargo, en los pases en vas de
desarrollo. Cuando no existe tal tipo de organizacin, estos
servicios pueden ser prestados por grupos de investigacin
universitaria, instituciones de seguridad social, servicios nacio-
nales de salud, autoridades pblicas de salud y seguridad en el
trabajo o consultores privados.
La experiencia de los pases desarrollados demuestra la conve-
niencia de crear en todos los pases en vas de desarrollo y en los
recin desarrollados un centro especial de investigacin y desa-
rrollo en materia de salud en el trabajo capaz de:
prestar apoyo al desarrollo, evaluacin y control de las
polticas;
prestar apoyo cientfico continuado para el establecimiento de
normas y lmites de exposicin en el trabajo;
desarrollar y aplicar criterios de evaluacin de competencia en
las diversas disciplinas de salud en el trabajo;
aportar y promover la creacin de programas de educacin y
formacin para aumentar el nmero y la capacidad de los
especialistas en este campo;
prestar informacin y asesoramiento en cuestiones de salud en
el trabajo no slo a las personas dedicadas a este campo, sino
tambin a los directivos de empresas, los sindicatos, los orga-
nismos pblicos y la poblacin general;
16.17 NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES 16.17
 ASISTENCIA SANITARIA
realizar o encomendar a terceros la realizacin de las necesa-
rias investigaciones en materia de salud y seguridad en el
trabajo.
Cuando no hay una institucin individual capaz de prestar
todos los servicios necesarios, puede ser imprescindible orga-
nizar una red que enlace a los distintos prestadores, tales como
universidades, instituciones de investigacin y otras entidades.
Financiacin de los servicios de salud en el
trabajo
Segn los instrumentos de la OIT, la responsabilidad primaria de
la financiacin de los servicios de salud y seguridad en el trabajo
recae en la empresa, sin cargo alguno para los trabajadores. En
algunos pases, no obstante, existen variantes al respecto. Por
ejemplo, los costes de la prestacin de estos servicios pueden estar
subvencionados en gran parte por la organizacin de la seguridad
social. Un ejemplo es el de Finlandia, donde la responsabilidad
econmica primaria recae en la empresa pero el 50 % de los
costes son reembolsados por la seguridad social siempre que se
acredite haber cumplido las disposiciones de salud y seguridad en
el trabajo y que el comit de salud y seguridad de la empresa
confirme que los servicios se han prestado correctamente.
En la mayora de los pases existen sistemas nacionales de
reembolso de este tipo. En el modelo de centro sanitario comu-
nitario, la comunidad se hace cargo de los gastos de estableci-
miento de las instalaciones, equipos y personal, mientras que los
gastos de funcionamiento se cubren mediante el cobro de tarifas
a las empresas y a los trabajadores autnomos.
Los sistemas de reembolso o subvencin tienen por finalidad
fomentar la disponibilidad de servicios para las empresas con
restricciones econmicas y especialmente para las pequeas
empresas, que no suelen disponer de los recursos necesarios. La
eficacia de estos sistemas queda puesta de manifiesto por la
experiencia sueca del decenio de 1980, en la que la asignacin
de importantes cantidades de fondos pblicos a subvencionar
servicios de salud en el trabajo para las empresas en general y
para las pequeas empresas en especial permiti aumentar la
proporcin de trabajadores cubiertos del 60 % a ms del 80 %.
Sistemas de calidad y evaluacin de los servicios
de salud en el trabajo
El servicio de salud en el trabajo debe autoevaluar continua-
mente sus objetivos, actividades y resultados en trminos de
proteccin de la salud de los trabajadores y mejora del medio
ambiente de trabajo. Muchas empresas tienen sistemas de audito-
ras peridicas independientes realizadas por consultores
externos. En algunos pases hay mecanismos pblicos o privados
de renovacin de certificaciones mediante protocolos formales de
auditora. En algunas empresas, las encuestas peridicas de traba-
jadores proporcionan indicadores tiles de la consideracin que
prestan a estos servicios y de su grado de satisfaccin con respecto
a los mismos. Para que estas encuestas sean verdaderamente
tiles debe proporcionarse informacin sobre los resultados a los
trabajadores participantes y acreditar que se adoptan las medidas
adecuadas para resolver cualquier problema que se ponga de
manifiesto.
Muchos de los pases industrializados (por ejemplo, los Pases
Bajos y Finlandia) han comenzado a utilizar las normas de la
serie ISO 9000 para el desarrollo de sistemas de calidad para los
servicios sanitarios en general, incluidos los de salud en el
trabajo. Se trata de una actitud especialmente adecuada, pues
muchas empresas clientes aplican estas normas a su proceso de
produccin. Algunas empresas han incluido sus servicios de
salud en el trabajo en el mbito de aplicacin de la Gestin de
calidad total (Total Quality Management, tambin conocida como
16.18 NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES
Mejora continua de la calidad o Continuous Quality Improvement) en
toda la organizacin y han indicado que la experiencia ha resul-
tado positiva en cuanto a la mejora de la calidad y el funciona-
miento ms eficiente de los servicios.
En la prctica, la aplicacin de un programa de mejora
continua de la calidad significa que cada departamento o unidad
de la empresa analiza sus funciones y sus resultados y adopta los
cambios necesarios para alcanzar un nivel ptimo de calidad. El
servicio de salud en el trabajo debe no slo estar dispuesto a
participar en esta tarea, sino tambin ofrecer su aportacin para
que no se descuide lo relativo a la salud y la seguridad de los
trabajadores en este proceso.
La evaluacin de la calidad de los servicios de salud en el
trabajo no slo favorece a los intereses de la empresa, los traba-
jadores y las autoridades competentes, sino tambin a los de los
prestadores de los servicios. En varios pases se han desarrollado
diversos programas de evaluacin. A efectos prcticos, la autoe-
valuacin por el personal del propio servicio puede ser el sistema
ms apropiado, especialmente cuando hay un comit de salud y
seguridad que valore los resultados de la evaluacin.
Hay un inters creciente por el estudio de los aspectos econ-
micos de los servicios de salud y seguridad en el trabajo y por la
confirmacin de su eficacia en trminos de coste, pero an
disponemos de pocos estudios conocidos.
Desarrollo progresivo de los servicios de salud
en el trabajo
El Convenio de la OIT sobre los servicios de salud en el trabajo,
1985 (n 161) y su Recomendacin de acompaamiento (n 171)
alientan a los pases a establecer progresivamente servicios de
salud para todos los trabajadores, incluidos los del sector privado
y los miembros de las cooperativas de produccin, en todas las
ramas de actividad econmica y en todas las empresas. Algunos
pases ya han desarrollado servicios bien organizados a partir de
lo dispuesto en sus legislaciones.
Partiendo de los servicios establecidos, hay tres estrategias de
desarrollo futuro: ampliar toda la gama de actividades para
cubrir ms empresas y ms trabajadores; ampliar el contenido
de los servicios ofreciendo slo servicios bsicos, o ampliar
progresivamente tanto el contenido como la cobertura.
Se ha discutido cules son las actividades mnimas que deben
prestarse. Algunos pases se limitan a reconocimientos mdicos
por mdicos especialistas autorizados. En 1989, la Consulta
OMS/Europa sobre Servicios de Salud en el Trabajo (OMS
1989b) recomend las siguientes actividades mnimas:
evaluacin de las necesidades de salud en el trabajo;
medidas preventivas y de control dirigidas al medio ambiente
de trabajo;
actividades preventivas dirigidas al trabajador;
actividades curativas limitadas a los primeros auxilios, el diag-
nstico de enfermedades profesionales y la rehabilitacin para
la reincorporacin al trabajo;
seguimiento y evaluacin de estadsticas sobre lesiones y enfer-
medades profesionales.
En la prctica, hay muchos lugares de trabajo en el mundo
que no prestan an servicio alguno a sus trabajadores. Por tanto,
el primer paso de un programa nacional puede limitarse al mero
establecimiento de estos servicios y a la prestacin de actividades
bsicas para los ms necesitados.
Perspectivas futuras de desarrollo de los
servicios de salud en el trabajo
El desarrollo futuro de los servicios de salud en el trabajo
depende de varios factores del mundo laboral, as como de la
economa y la poltica nacional. Entre los factores ms
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

importantes en los pases industrializados hay que mencionar el
envejecimiento de la poblacin, el aumento de las pautas irregu-
lares de empleo y de horario de trabajo, el trabajo a distancia
(teletrabajo), los lugares de trabajo mviles y el gradual aumento
de las pequeas empresas y los trabajadores autnomos. Se intro-
ducen nuevas tecnologas, se emplean nuevas sustancias y mate-
riales y aparecen nuevas formas de organizar el trabajo. Hay
presiones en favor del aumento simultneo de la productividad y
la calidad, que obligan a mantener una fuerte motivacin para el
trabajo en el marco de un ritmo creciente de cambio, y la nece-
sidad de aprender nuevas prcticas y mtodos de trabajo crece
tambin a ritmo acelerado.
Aunque las medidas tradicionalmente aplicadas para hacer
frente a los peligros profesionales han tenido xito, especial-
mente en los pases industrializados, no es probable que estos
peligros desaparezcan en un futuro prximo, por lo que seguirn
constituyendo un riesgo, si bien para un nmero menor de
trabajadores. Los problemas psicolgicos y psicosociales estn
convirtindose en peligros profesionales generalizados. La
mundializacin de la economa, la regionalizacin y el creci-
miento de las economas y empresas multinacionales estn
creando una poblacin activa internacionalmente mvil y dan
lugar a la exportacin de peligros profesionales a reas en las
que no existen reglamentaciones protectoras y las restricciones
son dbiles o inexistentes.
En respuesta a estas tendencias, la Segunda Reunin de
Centros Colaboradores de la OMS para la Salud en el Trabajo
(la Red de 52 Institutos Nacionales de Salud en el Trabajo) cele-
brada en octubre de 1994 desarroll la Estrategia Global de
Salud en el Trabajo para Todos, con especial atencin al desa-
rrollo futuro de la prctica de la salud en el trabajo. A este
respecto, en el futuro ser necesario hacer frente a las siguientes
cuestiones:
desarrollo universal de la salud en el trabajo para todos con el
fin de igualar las condiciones de trabajo y salud en todas las
partes del mundo;
desarrollar mejores mtodos de prediccin para evaluar antici-
padamente los riesgos sanitarios de las exposiciones y propor-
cionar criterios de salud y seguridad a los ingenieros,
diseadores y planificadores industriales;
mejorar la integracin de los servicios de salud en el trabajo
con los dems servicios de al empresa;
desarrollar sistemas mejorados de prestacin de servicios de
salud en el trabajo a las pequeas empresas, los trabajadores
agrcolas y los autnomos;
acelerar y mejorar la evaluacin de los peligros potenciales
introducidos por las nuevas tecnologas, materiales y
sustancias;
reforzar las estrategias y metodologas aplicables para tratar
con los aspectos psicosociales del trabajo, con especial atencin
al control de los peligros y la prevencin de sus efectos
adversos;
mejorar la capacidad de prevenir y controlar trastornos muscu-
loesquelticos, lesiones de tensin acumulativa y estrs
profesional;
aumentar la atencin prestada a las necesidades de los trabaja-
dores de mayor edad y mejorar los mtodos aplicados para su
adaptacin al trabajo y para el mantenimiento de su capacidad
de trabajo;
desarrollar y mejorar los programas de mantenimiento de la
capacidad de trabajo de los desempleados y de favorecimiento
de su recolocacin,
aumentar el nmero y la competencia de los profesionales de
las diversas disciplinas implicadas en la salud y la seguridad en
el trabajo y reconocer la necesidad de incluir otras disciplinas
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
nuevas, tales como la ciencia de la organizacin del trabajo, la
gestin de calidad y la economa sanitaria.
En resumen, durante la prxima dcada y en lo sucesivo los
servicios de salud en el trabajo debern hacer frente a retos
formidables, aparte de las presiones econmicas, polticas y
sociales inherentes al cambio de las circunstancias nacionales e
industriales. Entre ellos se encuentran los problemas asociados a
las nuevas tecnologas de la informacin y a la automatizacin,
las nuevas sustancias qumicas y formas de energa fsica, los
peligros de las nuevas biotecnologas, la reubicacin y transfe-
rencia internacional de tecnologas peligrosas, el envejecimiento
de la poblacin activa, los problemas sociales de grupos vulnera-
bles tales como los enfermos crnicos y los discapacitados, as
como el desempleo y las recolocaciones impuestos por la
bsqueda de trabajo y la aparicin de enfermedades hasta ahora
desconocidas que pueden afectar a la poblacin activa.
Conclusiones
Las infraestructuras de salud en el trabajo estn insuficientemente
desarrolladas para atender las necesidades de los trabajadores de
todas las partes del mundo. La necesidad de disponer de servicios
efectivos no est disminuyendo, sino aumentando. Los instru-
mentos de la OIT sobre servicios de salud en el trabajo y las
estrategias paralelas de la OMS constituyen una base til para
conseguir un importante desarrollo de dichos servicios, y deben
ser utilizados por los pases al establecer objetivos de la poltica
para salvaguardar la salud y la seguridad profesionales de los
trabajadores del pas.
Los pases en vas de desarrollo y los recin industrializados
representan unos 8 de cada 10 trabajadores mundiales, de los
cuales no ms de un 5 % a un 10 % tienen acceso a servicios de
salud en el trabajo adecuados. Si pudieran organizarse estos
servicios y prestarse a todos los trabajadores, no slo saldra
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
ganando su salud, sino tambin el bienestar y el nivel socioeco-
nmico de los pases, sus comunidades y la totalidad de su pobla-
cin. Tambin se ayudara a controlar los costes de la parte
evitable del absentismo por enfermedad y la discapacidad y se
contendra la escalada de los costes de la asistencia sanitaria y la
seguridad social.
TRABAJO
Existen directrices internacionales para conseguir unas pol-
ticas y programas de salud en el trabajo eficaces, pero se no se
aplican suficientemente en los mbitos local y nacional. Debe
fomentarse la colaboracin entre los pases y las organizaciones
internacionales, as como entre los propios pases, a fin de conse-
guir el apoyo econmico, tcnico y profesional necesario para
aumentar el acceso a los servicios de salud en el trabajo.
La gama y cantidad de servicios de salud en el trabajo necesa-
rios en una empresa varan ampliamente en funcin de las
circunstancias del pas y de la comunidad, de la naturaleza del
sector y los procesos y materiales empleados, y de las caracters-
ticas de la fuerza de trabajo. Debe darse la mxima prioridad a
los servicios preventivos y conseguirse un nivel aceptable de
calidad.
Hay diversos modelos disponibles para la organizacin de
servicios de salud en el trabajo y la creacin de las correspon-
dientes infraestructuras. La eleccin debe venir determinada por
las caractersticas de la empresa, la disponibilidad de recursos en
trminos de finanzas, instalaciones y personal cualificado, los
tipos de problemas previstos y los recursos disponibles en la
comunidad. Es necesaria una mayor investigacin sobre la
adecuacin de los diversos modelos a las distintas situaciones.
La prestacin de servicios de salud en el trabajo de alta
calidad suele requerir la intervencin de una amplia gama de
disciplinas de salud y seguridad, sanidad general y psicosocio-
loga. El servicio ideal contara con un equipo interdisciplinario
16.19 NORMAS, PRINCIPIOS Y ENFOQUES 16.19
 ASISTENCIA SANITARIA
en el que estuvieran representadas varias de estas disciplinas. No
obstante, incluso este tipo de servicio necesita recurrir a fuentes
externas cuando se requieren especialistas poco habituales. Pare
hacer frente a la necesidad creciente de especialistas debe
contratarse a un nmero suficiente de ellos, formarles y propor-
cionarles la especializacin en este campo necesaria para una
eficacia ptima en el mundo laboral. Debe fomentarse la colabo-
racin internacional para la recoleccin de la informacin
disponible, el diseo de su aplicacin en distintas circunstancias
y su difusin a travs de redes ya establecidas muy
promocionadas.
Las actividades de investigacin en la materia han estado
tradicionalmente centradas en reas como la toxicologa, la
epidemiologa y el diagnstico y tratamiento de los problemas de
salud. Se necesitan ms investigaciones sobre la eficacia de los
diversos modelos y mecanismos de prestacin de servicios de
salud en el trabajo, su eficiencia en trminos de coste y su adap-
tabilidad a las diferentes situaciones.
Los servicios de salud en el trabajo tienen diversas metas y
objetivos, algunos de los cuales pueden requerir una reconside-
racin, dado el constante cambio del mundo laboral, por parte
de los organismos internacionales ms autorizados y a la luz de
los nuevos problemas en este campo y los nuevos modos de
promover y proteger la salud de los trabajadores.
Los Convenios y Recomendaciones de la OIT sobre salud y
seguridad en el trabajo, los planteamientos y normas que en
ellos se establecen, las estrategias y resoluciones de la OMS y los
programas internacionales de ambas organizaciones constituyen
una slida base para el trabajo en el mbito nacional y para
mejorar la cooperacin internacional con el fin de desarrollar y
perfeccionar los servicios y la prctica de la salud en el trabajo.
Estos instrumentos y su correcta aplicacin son especialmente
necesarios en todo el mundo en la fase actual de rpido cambio
de la vida de trabajo, de aplicacin de nuevas tecnologas y de
existencia de un riesgo creciente de establecer objetivos mate-
riales y econmicos a corto plazo con carcter prioritario sobre
los valores de la salud y la seguridad.
LTRABAJO
OS SERVICIOS DE LA SALUD EN EL
Y LA PRACTICA
SERVICIOS Y PRACTICA
Georges H. Coppe
Infraestructuras, prctica y enfoques de la salud
en el trabajo
Aunque desde el decenio de 1980 se ha avanzado mucho hacia
un enfoque integral de la salud en el trabajo, en el que se persiga
la proteccin y la promocin de la salud de los trabajadores junto
con el mantenimiento de su capacidad de trabajo y se haga espe-
cial hincapi en el establecimiento y mantenimiento de un medio
ambiente de trabajo sano y seguro para todos, es mucho lo que
an queda por debatir con respecto a la forma en que se aplica
en la actualidad. Actualmente se designa con la expresin prctica
de la salud en el trabajo el conjunto de actividades realizadas por la
empresa, los trabajadores y sus organizaciones, los diseadores y
arquitectos, los fabricantes y suministradores, los legisladores y
parlamentarios, los inspectores laborales y sanitarios, los analistas
y especialistas en organizacin del trabajo, las organizaciones de
normalizacin, las universidades e instituciones investigadoras,
dirigidas a proteger la salud y promover la salud y la seguridad en
el trabajo.
Entre esas actividades se incluyen sin limitarse a ellas, las
realizadas por los profesionales de la salud en el trabajo.
16.20 SERVICIOS Y PRACTICA
A menudo se producen confusiones debido al uso de la expre-
sin servicios de salud en el trabajo para designar, indistintamente:
la prestacin de servicios de salud en el trabajo (es decir, la contri-
bucin de los profesionales de la salud a la salud y la seguridad
en el trabajo);
los mecanismos establecidos para la prestacin de dichos servi-
cios (es decir, los servicios de salud en el trabajo como parte de la
infraestructura de proteccin y promocin de la salud de los
trabajadores).
Con el fin de superar este problema y otras muchas causas
habituales de malentendidos, el segundo punto del orden del da
de la Dcimo segunda reunin del Comit Mixto OIT/OMS
sobre Medicina del Trabajo estaba redactado as: Infraestruc-
turas para la prctica de la salud en el trabajo: opciones y
modelos nacionales para las polticas, enfoques de asistencia
sanitaria primaria, estrategias, programas y funciones de los
servicios de salud en el trabajo (1995b), con las siguientes
acepciones:
Prctica de la salud en el trabajo: conjunto de actividades de todos
los que contribuyen a la proteccin de la salud de los trabaja-
dores y a la mejora de las condiciones y el medio ambiente de
trabajo; este trmino no debe entenderse limitado a la prctica
de los profesionales de la salud en el trabajo.
Enfoques de la salud en el trabajo: principios y enfoques orienta-
dores de las medidas a adoptar, tales como el principio general
de asistencia sanitaria primaria defendido por la OMS y el de
la mejora de las condiciones y el medio ambiente de trabajo,
defendido por la OIT.
Infraestructuras para la prctica de la salud en el trabajo: mecanismos
establecidos para poner en prctica las polticas nacionales y
tomar medidas en el mbito de la empresa; las infraestructuras
pueden revestir la forma de servicios institucionalizados e
incluir otros muchos organismos, tales como institutos nacio-
nales de salud y seguridad en el trabajo
El uso de los trminos infraestructuras, prctica y enfoques permite
diferenciar las funciones de los diversos protagonistas y partici-
pantes en la prevencin en sus respectivas reas de competencia,
sin perjuicio de su actuacin conjunta.
Los servicios de salud en el empleo contribuyen a la prctica de la
salud en el trabajo, que es intrnsecamente interdisciplinaria e
intersectorial e incluye a otros especialistas, tanto de la empresa
como externos, adems de los profesionales del ramo, as como
las correspondientes autoridades pblicas, las empresas, los
trabajadores y sus representantes.
Existen muchos modelos de servicios de salud en el trabajo.
Uno de ellos disfruta de gran consenso a escala internacional: es
el modelo propuesto por el Convenio de la OIT sobre los servi-
cios de salud en el trabajo (n 161) y la Recomendacin (n 171)
promulgados por la Conferencia Internacional del Trabajo en
1985. Los pases deben considerar este modelo como un objetivo
hacia el cual avanzar, teniendo en cuenta, por supuesto, las
particularidades locales y la disponibilidad de personal especiali-
zado y recursos econmicos.
Deben adoptarse polticas nacionales para desarrollar progre-
sivamente servicios de salud en el trabajo para todos los trabaja-
dores, tomando en consideracin los riegos especficos de las
empresas. Estas polticas han de formularse, ponerse en prctica
y revisarse peridicamente a la vista de las condiciones y prc-
ticas nacionales y en consulta con las organizaciones de
empresas y de trabajadores ms representativas. Deben estable-
cerse planes que sealen los pasos a dar cuando no puedan esta-
blecerse servicios de salud en el trabajo de forma inmediata en
todas las empresas.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Definicin de la salud en el trabajo adoptada
por el Comit Conjunto OIT/OMS
sobre Medicina del Trabajo (1950)
La salud en el trabajo debe orientarse hacia la promocin y
mantenimiento del ms alto grado posible de bienestar fsico,
mental y social de los trabajadores de todas las profesiones; la
prevencin de la prdida de la salud de los trabajadores por
causa de sus condiciones de trabajo; la proteccin de los traba-
jadores frente a los riesgos derivados de factores nocivos para la
salud en su puesto de trabajo; la colocacin y mantenimiento de
los trabajadores en un medio ambiente de trabajo adaptado a
sus capacidades fsicas y psicolgicas y, en resumen, la adapta-
cin del trabajo al hombre y del hombre a su trabajo.
La salud en el trabajo se centra principalmente en tres obje-
tivos diferenciados: (i) el mantenimiento y la promocin de la
salud y la capacidad de trabajo de los trabajadores; (ii) la
mejora del trabajo y el medio ambiente de trabajo para que
favorezcan la salud y la seguridad de los trabajadores y (iii) el
desarrollo de formas organizativas y culturas de trabajo favorece-
doras de la salud y la seguridad en el trabajo y, en conse-
cuencia, que promuevan un clima social positivo y un
funcionamiento eficiente y mejoren la productividad de la
empresa. El concepto de cultura de trabajo alude, en este
contexto, al reflejo de los sistemas de valores fundamentales
adoptados por la empresa en cuestin, que se plasma en la
prctica en sus sistemas de gestin, polticas de personal, princi-
pios de participacin, polticas de formacin y gestin de la
calidad.
Cooperacin interdisciplinaria y colaboracin
intersectorial: perspectiva global
La OIT y la OMS tienen una definicin comn de salud en el
trabajo (ver cuadro), adoptada por el Comit Mixto OIT/OMS
sobre Medicina del Trabajo en su primera reunin (1950) y revi-
sada en la dcimosegunda (1995).
Los estados, en colaboracin con las organizaciones de
empresas, de trabajadores y de profesionales implicados, deben
disear polticas, programas y planes de accin adecuados para
el desarrollo de la salud en el trabajo con un contenido interdis-
ciplinario y una cobertura integral. En cada pas, el mbito y
contenido de los programas debe adaptarse a las necesidades
nacionales, teniendo en cuenta las condiciones locales, e incor-
porarse a los planes nacionales de desarrollo. El Comit Mixto
OIT/OMS recalc que los principios contenidos en los Conve-
nios de la OIT n 155 y n 161 y en sus Recomendaciones de
acompaamiento, as como en las resoluciones, directrices y
enfoques de la OMS relativos a la salud en el trabajo constituyen
una gua universalmente aceptada para el diseo de dichas pol-
ticas y programas (Comit Mixto OIT/OMS sobre Medicina
del Trabajo, 1992).
Hay rasgos similares entre la estrategia de la OIT para la
mejora de las condiciones y el medio ambiente de trabajo y el
principio general de asistencia sanitaria primaria de la OMS,
pues ambos se basan en consideraciones tcnicas, ticas y
sociales similares y:
se dirigen a todos los afectados, trabajadores y poblacin en
general;
definen polticas, estrategias y medios de accin;
subrayan la responsabilidad de la empresa con respecto a la
salud y seguridad de los trabajadores en sus empleos;
hacen hincapi en la prevencin primaria y el control de
riesgos en la fuente;
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
dan especial importancia a la informacin, la educacin sani-
taria y la formacin;
sealan la necesidad de desarrollar una prctica de la salud en
el trabajo que sea fcilmente accesible para todos y est dispo-
nible en el lugar de trabajo;
reconocen el papel esencial de la participacin, la participa-
cin comunitaria en los programas de salud, la participacin
intersectorial y la de los trabajadores en la mejora de las condi-
ciones y el medio ambiente de trabajo;
resaltan las interacciones entre salud, medio ambiente y desa-
rrollo, as como entre seguridad y salud en el trabajo y empleo
productivo.
La actividad de la OIT se ha centrado principalmente en la
aportacin de directrices internacionales y de un marco jurdico
para el desarrollo de polticas e infraestructuras de salud en el
trabajo de carcter tripartito (que incluye a los estados, las
empresas y los trabajadores) y en el apoyo prctico a las medidas
de mejora del lugar de trabajo, en tanto que la OMS se ha
centrado en prestar respaldo cientfico, metodolgico, apoyo
tcnico y en la formacin de personal sanitario y de mbitos
conexos para la salud en el trabajo (Comit Mixto OIT/OMS
sobre Medicina del Trabajo, 1992).
Cooperacin interdisciplinaria
Para la OMS, la salud en el trabajo incluye la seguridad en el
mismo. La higiene se considera orientada a la prevencin de las
enfermedades, en tanto que la seguridad se contempla como la
disciplina relativa a la prevencin de las lesiones fsicas por
accidente. Para la OIT, la salud y seguridad en el trabajo es una
disciplina orientada a la prevencin de lesiones profesionales
(tanto enfermedades como accidentes) y a la mejora de las
condiciones y del medio ambiente de trabajo. Se utilizan los
trminos seguridad en el trabajo, salud en el trabajo, medicina del trabajo,
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
higiene del trabajo y asistencia de enfermera en el trabajo para reconocer
la participacin de diversos profesionales (por ejemplo,
ingenieros, mdicos, enfermeras, higienistas) y el hecho de que la
organizacin de la salud y seguridad en el trabajo a escala de la
empresa suele comprender diversos servicios y comits de salud y
seguridad profesional.
TRABAJO
En cierta medida, la seguridad en el trabajo y la prevencin
primaria estn ms directamente vinculadas a la tecnologa
empleada, al proceso de produccin y a la gestin diaria que la
salud en el trabajo, ms centrada en las relaciones entre trabajo y
salud, en particular en la vigilancia del medio ambiente de
trabajo y la salud de los trabajadores (prevencin secundaria),
as como en los factores humanos y los aspectos ergonmicos.
Adems, en el mbito de la empresa, los ingenieros son una
parte necesaria e integrada en la lnea de gestin (ingenieros de
produccin, tcnicos de mantenimiento, etc.), mientras que la
salud e higiene en el trabajo requiere la intervencin de especia-
listas del mbito sanitario que no son necesarios para el funcio-
namiento de la empresa, sino que pueden ser consultores o
pertenecer a un servicio de salud en el trabajo externo.
Sean cuales sean los mecanismos de organizacin y la termi-
nologa empleados, lo ms importante es que los profesionales
de la salud y la seguridad en el trabajo acten en equipo. No
han de pertenecer necesariamente a la misma unidad o servicio,
aunque esto pueda ser deseable en su caso. No debe prestarse
atencin a la estructura de los servicios, sino a la correcta ejecu-
cin de sus funciones en el mbito de la empresa (desde un
punto de vista cientfico, tcnico y tico). Debe acentuarse la
cooperacin y coordinacin en la elaboracin y aplicacin de un
programa de accin, as como en el desarrollo de conceptos
unificadores, tales como los de culturas de trabajo (cultura de
seguridad, de proteccin del trabajador, corporativa) que
16.21 SERVICIOS Y PRACTICA 16.21
 ASISTENCIA SANITARIA

Tabla 16.1 Seis principios y tres niveles para una buena prctica de la salud en el trabajo.

Principios

Niveles Prevencin Proteccin Adaptacin Promocin Atenuacin

Personas (diversidad) Prevencin de accidentes Medicina industrial Organizacin cientfica Programas de Indemnizacin
Higiene industrial Equipos de del trabajo ayuda al trabajador por tratamiento
Decenio de 1920 proteccin personal Anlisis de puestos de Decenio de 1950 Decenio de 1910
Decenio de 1930 trabajo
Decenio de 1950

Grupos Medio ambiente de Medicina del trabajo Ergonoma incluido Programas de promocin Planificacin y
(grupos expuestos, necesidades trabajo sano y seguro Proteccin de mquinas el diseo de la salud de los preparacin de
especficas) Seguridad incorporada Decenio de 1940 Decenio de 1950 trabajadores urgencia
Decenio de 1970 Decenio de 1980 Decenio de 1950

La sociedad y el conjunto de los Tecnologas de control Salud medioambiental Tecnologas adecuadas Programas de educacin y Asistencia sanitaria
trabajadores Gestin de la salud Epidemiologa Proteccin del consumidor promocin de la salud curativa
(principio general de asistencia medioambiental Asistencia sanitaria Decenio de 1970 Decenio de 1970 Rehabilitacin
sanitaria primaria) Decenio de 1970 preventiva Decenio de 1920
Decenio de 1960

Nota: Las fechas (1910, 1920, etc.) son arbitrarias y se ofrecen con la mera intencin de dar una idea del curso temporal del desarrollo progresivo de un enfoque integral de la salud en el trabajo. Los datos varan
entre los diversos pases y pueden indicar tanto el inicio como el pleno desarrollo de una determinada disciplina o la aparicin de nuevos trminos o enfoques de una prctica anteriormente realizada durante muchos
aos. Esta Tabla no pretende exponer de forma exacta las disciplinas implicadas en el proceso, sino mostrar sucintamente las relaciones existentes en el marco de un enfoque interdisciplinario y de cooperacin inter-
sectorial orientado hacia la consecucin de un medio ambiente de trabajo sano y seguro para todos, con un enfoque participativo y con el objetivo de lograr nuevas formas de desarrollo, que habrn de ser equita-
tivas para poder ser sostenibles.

generen salud y seguridad en el trabajo y el de mejora
continua de la calidad de las condiciones y el medio ambiente
de trabajo.
En 1992, el Comit Mixto OIT/OMS seal que el mbito
de la salud en el trabajo es muy amplio (como puede verse en la
Tabla 16.1), pues comprende disciplinas tales como la medicina
del trabajo, la asistencia de enfermera en el trabajo, la higiene
industrial, la seguridad en el trabajo, la ergonoma, la ingeniera,
la toxicologa, la higiene medioambiental, la psicologa del
trabajo y la gestin de personal. La colaboracin y la participa-
cin de las empresas y los trabajadores en los programas de
salud en el trabajo es un requisito esencial para el xito de la
prctica de la salud en el trabajo.
La definicin de un objetivo comn es una de las soluciones
para evitar quedar atrapados en una excesiva compartimenta-
cin de disciplinas, aunque en ciertos casos sta pueda suponer
una ventaja al permitir un anlisis especializado en profundidad
de los problemas. A menudo puede constituir un factor negativo,
pues impide el desarrollo de un enfoque interdisciplinario. Es
necesario unificar conceptos que abran terrenos de cooperacin.
La nueva definicin de la salud en el trabajo adoptada por el
Comit Mixto en 1995 tiene este objetivo.
En ocasiones se han mantenido vivos debates sobre si la salud
en el trabajo constituye en s misma una disciplina o si forma
parte de la proteccin del trabajo, la salud medioambiental o la
salud pblica. Cuando la cuestin no es puramente acadmica e
implica decisiones tales como qu organizacin o ministerio es
competente en determinadas reas, el resultado puede tener
consecuencias importantes para la asignacin de fondos o la
distribucin de recursos disponibles en forma de especializacin
y equipos.
Una de las soluciones al problema consiste en fomentar enfo-
ques convergentes basados en los mismos valores con un objetivo
comn. El enfoque de la OMS sobre la asistencia primaria y el
de la OIT sobre la mejora de las condiciones y el medio
ambiente de trabajo pueden servir a este fin. Con la mente
puesta en los valores comunes de la equidad, la solidaridad, la
salud y la justicia social, estos enfoques pueden plasmarse en
estrategias (la estrategia de la OMS sobre salud en el trabajo
para todos) y programas (el Programa Internacional de la OIT
para el Mejoramiento de las Condiciones y del Medio Ambiente
de Trabajo), as como en planes de accin y actividades reali-
zadas a escala empresarial, nacional o internacional por todos
los participantes en la prevencin, la proteccin y la promocin
de la salud de los trabajadores, ya sea independiente o
conjuntamente.
Hay otras posibilidades. La Asociacin Internacional de la
Seguridad Social (AISS) propone el concepto de prevencin
como va ideal para que la seguridad social permita alcanzar la
seguridad en todo el mundo en el trabajo y en el hogar, en la
carretera y en el tiempo de ocio. La Comisin Internacional de
Medicina del Trabajo (CIMT) est desarrollando un enfoque de
tica en la salud del trabajo y catalizando el nuevo enfoque y la
interaccin enriquecedora entre la salud en el trabajo y la salud
medioambiental. Puede observarse una tendencia similar en
varios pases en los que, por ejemplo, las asociaciones profesio-
nales acogen ahora a especialistas en ambas disciplinas.
Colaboracin intersectorial
En 1984, la Conferencia Internacional del Trabajo anual de la
OIT promulg una resolucin relativa a la mejora de las condi-
ciones y del medio ambiente de trabajo que incorporaba el
concepto de su carcter esencial para la promocin de la justicia
social. Se puso de manifiestoo que la mejora de las condiciones y
del medio ambiente de trabajo constituyen una contribucin
positiva al desarrollo nacional y una medida del xito de cual-
quier poltica social y econmica, sealndose tres principios
fundamentales:
El trabajo debe realizarse en un medio ambiente sano y
seguro.

16.22 SERVICIOS Y PRACTICA ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

 ASISTENCIA SANITARIA

Las condiciones de trabajo deben ser adecuadas para el Copenhague en 1995. La Declaracin compromete a las
bienestar de los trabajadores y coherentes con la dignidad de la naciones del mundo a perseguir el objetivo del pleno empleo
persona. productivo y libremente elegido como prioridad bsica de sus
El trabajo debe ofrecer oportunidades reales de logros perso- polticas sociales y econmicas. La Cumbre seal claramente
nales, autorrealizacion y servicio a la sociedad. que el objetivo no debe ser la creacin de cualquier tipo de
trabajo, sino de empleos de calidad que salvaguarden los dere-
Durante el decenio de 1980 se sustituy el concepto de desa-
chos e intereses bsicos de los trabajadores, y que debe incluir la
rrollo por el de desarrollo sostenible, que incluye el derecho a
adopcin de medidas dirigidas a conseguir un medio ambiente
una vida sana y productiva en armona con la naturaleza,
de trabajo sano y seguro, eliminar los peligros sanitarios del
como indicaba el primer principio de la Declaracin de Ro
medio ambiente de trabajo y generar salud y seguridad en el
(Conferencia de las Naciones Unidas sobre Medio Ambiente y
trabajo. Es un indicador de que en el futuro la salud en el
Desarrollo, UNCED 1992). El objetivo de un medio ambiente
trabajo puede tener una participacin importante en la concilia-
sano y seguro se ha convertido as en parte integrante del
cin de empleo, salud y medio ambiente orientada a un desa-
concepto de desarrollo sostenible, que tambin implica equili-
rrollo equitativo y sostenible.
brar la proteccin del medio ambiente con la generacin de
El enfoque de la asistencia sanitaria primaria pone el acento
oportunidades de empleo y la mejora de los medios de vida y la
en la equidad social, la disponibilidad econmica y la accesibi-
salud para todos. Tanto la salud medioambiental como la del
lidad, la participacin y la implicacin comunitaria, como
trabajo contribuyen a que el desarrollo sea sostenible, equitativo
seal el Comit Mixto OIT/OMS sobre Medicina del Trabajo
y slido, no slo desde un punto de vista econmico, sino
en 1995. Ambas organizaciones comparten valores morales y
tambin humano, social y tico. Este cambio de paradigma se
ticos bsicos. El enfoque de la asistencia sanitaria primaria es
muestra en la Figura 16.1.
innovador porque aplica valores sociales a la asistencia sanitaria
El objetivo de esta Figura es ilustrar la interaccin existente
preventiva y curativa. Esta complementariedad no siempre ha
entre salud del trabajo y salud medioambiental y el reforza-
sido bien entendida, debindose en ocasiones la confusin a la
miento mutuo de su contribucin al desarrollo sostenible. Se
interpretacin de palabras comunes, lo que ha producido ciertos
identifica un rea que representa la integracin de los objetivos
malentendidos en el debate sobre las funciones y actividades que
econmicos y sociales que pueden alcanzarse teniendo en
realmente corresponden a la OIT y la OMS, que son comple-
cuenta, al mismo tiempo, el medio ambiente, el empleo y la
mentarias y se apoyan mutuamente.
salud.
La asistencia sanitaria primaria puede considerarse basada en
La Comisin de Salud y Medio Ambiente de la OMS ha reco-
principios de equidad social, autodependencia y desarrollo
nocido, adems, que el tipo de desarrollo necesario para salva-
comunitario. Tambin puede considerarse una estrategia de
guardar la salud y el bienestar depender de varias condiciones,
reorientacin de los sistemas sanitarios para promover la partici-
entre ellas el respeto al medio ambiente, mientras que el desa-
pacin individual y comunitaria y la colaboracin entre todos los
rrollo sin consideracin al medio ambiente conducir inevitable-
sectores implicados en la salud. Un principio general debera ser
mente al deterioro de la salud de las personas (OMS 1992). En
el de que la asistencia sanitaria primaria incluya un componente

16. SERVICIOS DE SALUD EN EL

el mismo sentido, la salud en el trabajo debe considerarse un
de salud en el trabajo y que los servicios especializados de salud
valor aadido, es decir, una contribucin positiva al desarrollo
en el trabajo apliquen el principio general de la asistencia sani-
nacional y una condicin necesaria para su sostenibilidad.
taria primaria con independencia del modelo estructural
Revisten especial importancia para el trabajo de la OIT y la
adoptado.
OMS la Declaracin y el Programa de Accin adoptados por la
Son muchos los participantes en la prevencin que comparten
Cumbre Mundial para el Desarrollo Social celebrada en

TRABAJO
los planteamientos tanto de la OIT como de la OMS, y que
deben hacer las aportaciones necesarias para desarrollar una
Figura 16.1 Enfoque multidisciplinar para un desarrollo buena prctica de salud en el trabajo. El Comit Mixto
sostenible y equitativo. OIT/OMS ha indicado que ambas organizaciones debe
promover un enfoque global de la salud en el trabajo en sus
pases miembros. Si se empleara tal enfoque, la salud en el
trabajo podra contemplarse como una materia interdiscipli-
naria e integrada. Las actividades de las distintas organizaciones
Desarrollo y ministerios no seran competitivas o contradictorias sino
econmico y social complementarias y de apoyo mutuo, orientadas al desarrollo
sostenible equitativo y sostenible. Debe ponerse el acento en los objetivos
comunes, los conceptos unificados y los valores bsicos.
Como seal el Comit Mixto OIT/OMS en 1995, es nece-
EMPLEO MEDIO AMBIENTE sario desarrollar indicadores de salud en el trabajo para la
promocin y control del avance hacia la salud y el desarrollo
sostenible. Las formas de desarrollo que pongan en peligro la
salud no pueden defenderse alegando su carcter equitativo o
Salud medioambiental Salud en el trabajo
sostenible. Los indicadores de sostenibilidad deben incluir
(higiene, medicina (higiene industrial, necesariamente indicadores de salud, ya que la CNUMAD
medioambiental seguridad y seala que el compromiso de proteger y promover la salud de
y seguridad del medicina las personas es un principio fundamental del desarrollo soste-
medio ambiente) del trabajo) nible (Agenda 21, captulo 6). La OMS ha asumido un papel de
SALUD liderazgo tanto en el desarrollo del concepto como del uso de los
indicadores de salud medioambiental, algunos de los cuales
afectan a la salud y al medio ambiente de trabajo.
Se espera que tanto la OIT como la OMS desarrollen
indicadores de salud en el trabajo que sirvan de ayuda a los

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 16.23 SERVICIOS Y PRACTICA 16.23

 ASISTENCIA SANITARIA
pases para la evaluacin retrospectiva y prospectiva de su
prctica en este campo y para el control de los avances hacia los
objetivos establecidos por las polticas nacionales de seguridad y
salud en el trabajo y de medio ambiente de trabajo. El desarrollo
de estos indicadores centrados en las interacciones entre trabajo
y salud podra ser tambin de ayuda a los servicios de salud en el
trabajo para la evaluacin de sus programas y actividades y para
orientarlos a la mejora de las condiciones y el medio ambiente
de trabajo (es decir, controlar su eficiencia y la forma en que
realizan sus funciones).
Normas y orientacin
Los Convenios y Recomendaciones de la OIT sobre salud y segu-
ridad en el trabajo definen los derechos de los trabajadores y
asignan deberes y responsabilidades en esta materia a las autori-
dades correspondientes, las empresas y los trabajadores. Estos
instrumentos, adoptados por la Conferencia Internacional del
Trabajo, constituyen, en conjunto, el Cdigo Internacional del
Trabajo, que define normas mnimas en el mbito laboral.
La poltica de la OIT en esta materia est bsicamente conte-
nida en dos Convenios internacionales, con sus correspondientes
Recomendaciones de apoyo. El Convenio sobre salud y seguridad
de los trabajadores y medio ambiente de trabajo (n 155) y su
Recomendacin (n 164), de 1981, prevn la adopcin de una
poltica nacional de salud y seguridad en el trabajo y describen las
medidas que es necesario adoptar en el mbito nacional y empre-
sarial para promoverlas y para mejorar el medio ambiente de
trabajo. El Convenio sobre los servicios de salud en el trabajo (n
161) y su Recomendacin (n 171), de 1985, prevn el estableci-
miento de servicios de salud en el trabajo que contribuyan a la
puesta en prctica de la poltica en la materia y realicen estas
funciones en el mbito de la empresa.
Estos instrumentos prevn un enfoque integral de la salud en
el trabajo que incluye la prevencin primaria, secundaria y
terciaria y es coherente con los principios generales de la asis-
tencia sanitaria primaria. En ellos se indica la forma ideal en
que debe prestarse a los trabajadores la asistencia sanitaria en el
trabajo y se propone un modelo que canaliza hacia el lugar de
trabajo actividades organizadas que requieren un personal espe-
cializado para catalizar la interaccin entre diversas disciplinas
con el fin de promover la cooperacin entre todos los partici-
pantes en la prevencin. Estos instrumentos proporcionan
tambin un marco organizativo en el que los profesionales de la
salud en el trabajo pueden prestar eficientemente servicios de
calidad para conseguir la proteccin y promocin de la salud de
los trabajadores y contribuir a la salud de la empresa.
Funciones
El Convenio n 161 define los servicios de salud en el trabajo como
servicios investidos de funciones bsicamente preventivas y encar-
gados de asesorar al empleador, a los trabajadores y a sus repre-
sentantes en la empresa acerca de los requisitos necesarios para
establecer y de conservar un medio ambiente laboral sano y
seguro que favorezca una salud fsica y mental ptima en relacin
con el trabajo y acerca de la adaptacin del trabajo a las capaci-
dades de los trabajadores, habida cuenta de su estado de salud
fsica y mental.
El Convenio especifica que los servicios deben incluir, entre
las siguientes funciones, las que resulten adecuadas para los
riesgos de la empresa para la salud en el trabajo:
identificacin de los riesgos que puedan afectar a la salud en el
lugar de trabajo;
vigilancia de los factores del medio ambiente de trabajo y de
las prcticas de trabajo que puedan afectar a la salud de los
16.24 SERVICIOS Y PRACTICA
trabajadores, incluidos las instalaciones sanitarias, comedores y
alojamientos en los casos, cuando estas facilidades sean ofre-
cidas por el empleador;
asesoramiento sobre la planificacin y la organizacin del
trabajo, incluido el diseo de los lugares de trabajo, sobre la
seleccin, el mantenimiento y el estado de la maquinaria y de
los equipos y sobre las sustancias utilizadas en el trabajo;
participacin en el desarrollo de programas para el mejora-
miento de las prcticas de trabajo, as como en las pruebas y la
evaluacin de nuevos equipos, en relacin con la salud;
asesoramiento en materia de salud, de seguridad y de higiene
en el trabajo y de ergonoma, as como en materia de equipos
de proteccin individual y colectiva;
vigilancia de la salud de los trabajadores en relacin con el
trabajo;
fomento de la adaptacin del trabajo a los trabajadores;
asistencia en pro de la adopcin de medidas de rehabilitacin
profesional;
colaboracin en la difusin de informaciones, en la formacin
y educacin en materia de salud e higiene en el trabajo y de
ergonoma;
organizacin de los primeros auxilios y de la atencin de
urgencia;
participacin en el anlisis de los accidentes de trabajo y de las
enfermedades profesionales.
El Convenio y la Recomendacin de la OIT son muy flexibles
con respecto a las formas de organizar los servicios de salud en el
trabajo. El establecimiento de estos servicios puede venir exigido
por normas legales o reglamentarias o por convenios colectivos, o
bien ser aprobado de cualquier otro modo por la autoridad
competente tras consultar a las organizaciones representativas de
las empresas y trabajadores afectados. Pueden organizarse para
una sola empresa o con carcter comn para varias. En la
medida de lo posible, deben estar ubicados cerca del lugar de
trabajo u organizarse de forma que se garantice su correcto
funcionamiento en ste. Pueden ser organizados por la propia
empresa afectada, los poderes pblicos o servicios oficiales, las
instituciones de seguridad social o cualquier otro organismo auto-
rizado, o bien por una combinacin de cualquiera de los ante-
riores, lo que permite un alto grado de flexibilidad. Incluso en un
mismo pas pueden emplearse varios de estos mtodos segn las
condiciones y prcticas locales.
La flexibilidad del Convenio demuestra que el espritu de los
instrumentos de la OIT en la materia es acentuar los objetivos
ms que las reglas administrativas para lograrlos. Es importante
asegurar la salud en el trabajo de todos los trabajadores, o al
menos avanzar hacia este objetivo. Este progreso slo puede
realizarse habitualmente de forma gradual, pero es necesario
hacer algunos avances hacia estos objetivos y emplear los
recursos de la forma ms eficiente para este fin.
Hay varios mtodos de financiacin de los servicios de salud en
el trabajo. En muchos pases, la obligacin de crear y mantener
estos servicios corresponde a las empresas, mientras que en otros
forman parte de los programas sanitarios nacionales o de los servi-
cios sanitarios pblicos. El Convenio no detalla los aspectos de la
dotacin de personal, la financiacin y la formacin del personal,
dejndolo al enfoque nacional de cada pas.
Hay diversos ejemplos de servicios de salud en el trabajo
creados por instituciones de seguridad social o financiados por
programas de seguro especiales de los trabajadores. En algunos
casos la financiacin se rige por un acuerdo entre el Ministerio
de Trabajo y el de Sanidad o entre las instituciones de la
seguridad social. En determinados pases, los sindicatos
gestionan este tipo de servicios. Tambin hay mecanismos
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

especiales en virtud de los cuales una institucin central u
organismo tripartito recauda fondos entre los empleados y luego
paga por la prestacin de estos servicios o distribuye los fondos
para financiar el funcionamiento de los servicios.
Las fuentes de financiacin tambin pueden variar en funcin
de las actividades de los servicios. Por ejemplo, si realizan activi-
dades curativas, la seguridad contribuye en algunos casos a
financiarlos. Si participan en programas sanitarios pblicos y en
actividades de promocin de la salud o de investigacin, pueden
encontrarse otras fuentes de financiacin. La financiacin no
depende slo del modelo estructural elegido, sino tambin del
valor que la sociedad asigna a la proteccin y promocin de la
salud y de su disponibilidad a invertir en la salud en el trabajo y
la prevencin de los peligros profesionales.
Condiciones de funcionamiento
Se hace hincapi en las condiciones de funcionamiento de los
servicios de salud en el trabajo. No slo es necesario que realicen
un cierto nmero de tareas, sino tambin que stas se realicen de
forma adecuada, tomando en consideracin los aspectos tcnicos
y ticos.
El Convenio de la OIT sobre los servicios de salud en el
trabajo y especialmente su Recomendacin de acompaamiento
sealan algunos requisitos bsicos:
El personal debe estar cualificado y disfrutar de plena indepen-
dencia profesional.
Debe garantizarse la confidencialidad.
Debe informarse a los trabajadores de las actividades de los
servicios y de los resultados de sus evaluaciones de salud.
Las empresas, los trabajadores y sus representantes deben
participar en el funcionamiento de los servicios y en el diseo
de sus programas.
Los aspectos ticos de la salud en el trabajo se tienen cada vez
ms en cuenta, ponindose el nfasis en la necesidad tanto de
calidad como de evaluacin permanente de los servicios. No slo
es necesario determinar qu debe hacerse, sino tambin con qu
finalidad y en qu condiciones. La Recomendacin de la OIT
sobre los servicios de salud en el trabajo (n 171) establece un
conjunto de principios a este respecto. El Cdigo Etico Interna-
cional para los Profesionales de la Salud en el Trabajo adoptado
por la Comisin Internacional de Medicina del Trabajo (CIMT
1992) aporta directrices adicionales.
En 1995, el Comit Mixto OIT/OMS sobre Salud en el
Trabajo seal que la garanta de calidad de los servicios debe
formar parte integral del desarrollo de los servicios de salud en
el trabajo. No es ticamente admisible prestar servicios de mala
calidad. El Cdigo Etico del CIMT prescribe que los profesio-
nales de la salud en el trabajo deben establecer un programa de
auditora profesional de sus propias actividades para garantizar
que se han establecido normas adecuadas, que stos se estn
cumpliendo y que las deficiencias, si las hubiera, se estn detec-
tando y corrigiendo.
Objetivos y valores comunes
El papel de los servicios de salud en el trabajo institucionalizados
debe contemplarse en el marco ms amplio de las polticas e
infraestructuras sanitarias y sociales, pues contribuyen a la puesta
en prctica de las polticas nacionales de seguridad en el trabajo,
salud en el trabajo y medio ambiente de trabajo recomendadas
por el Convenio de la OIT sobre seguridad y salud de los trabaja-
dores y medio ambiente de trabajo (n 155) y su Recomendacin
(n 164), de 1981. Los servicios de salud en el trabajo contribuyen
tambin a la consecucin de los objetivos contenidos en la
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
estrategia Salud para todos defendida por la OMS como pol-
tica para la equidad, la solidaridad y la salud.
Hay signos de una tendencia cada vez ms acusada a poner
en juego la experiencia y los recursos en el marco de una cone-
xin en red de los distintos mecanismos. A escala internacional,
ste es ya el caso de la seguridad qumica, para la que existe un
mecanismo interorganizativo: el Programa Interorganizativo
para una Correcta Gestin de las Sustancias Qumicas (IOMC).
Hay otros muchos campos, tales como la proteccin contra la
radiacin y la seguridad biolgica, en los que estn apareciendo
o podran desarrollarse formas flexibles de cooperacin interna-
cional entre pases y organizaciones internacionales.
Los mecanismos de conexin en red abren nuevos campos de
cooperacin que pueden adaptarse de forma flexible al tema de
que se trate, ya sea el estrs en el trabajo, la coordinacin de la
investigacin o la actualizacin de esta Enciclopedia. Se pone el
acento en la interaccin y ya no en la compartimentacin
vertical de las disciplinas. El concepto de liderazgo da paso a la
participacin activa. La conexin internacional en redes est
desarrollndose rpidamente y podra hacerlo an ms interco-
nectando las estructuras actuales. El papel de la OIT y la OMS
podra consistir en la puesta en marcha de redes internacionales
para atender las necesidades y exigencias de sus participantes y
alcanzar el objetivo comn de proteger a las personas en el
trabajo.
Los valores ticos y sociales acordados por la comunidad
internacional estn incorporados a los Convenios y Recomenda-
ciones de la OIT, as como a la poltica de Salud para todos de
la OMS. Desde el decenio de 1980 se ha implantado progresiva-
mente el concepto de desarrollo sostenible, que tras la Confe-
rencia de Ro y la Cumbre Social de Copenhague tiene ya en
cuenta las interrelaciones entre empleo, salud y medio ambiente.
El objetivo comn de lograr un medio ambiente de trabajo sano
y seguro para todos reforzar la decisin de todos los implicados
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
en la materia de prestar un mejor servicio a la salud de los traba-
jadores y contribuir a un desarrollo sostenible y equitativo para
todos. Uno de los principales retos de la salud en el trabajo
podra ser el de resolver el conflicto existente entre valores como
el derecho a la salud y el derecho al trabajo de la persona y del
TRABAJO
conjunto de los trabajadores, con el fin de proteger la salud y
hacer posible el empleo.
INSPECCION MEDICA DEL TRABAJO
EN FRANCIA
INSPECCION MEDICA DEL TRABAJO EN FRANCIA
Marianne Saux
Historia
En el decenio de 1930, la aplicacin en Francia de ciertas disposi-
ciones del cdigo laboral relativas a la higiene en el trabajo
demostr la utilidad de dar a los inspectores de trabajo acceso a
mdicos consultores.
Las leyes de 17 de julio de 1937 y de 10 de mayo de 1946
(artculos L 611-7 y R 611-4) autorizaron al Departamento de
Inspeccin del Trabajo a ordenar intervenciones mdicas
temporales. Con el tiempo, estas intervenciones, inicialmente
concebidas con carcter intermitente, evolucionaron hasta
convertirse en actividades permanentes complementarias de la
inspeccin de trabajo y realizadas simultneamente a sta.
Tras la promulgacin de la Ley de 11 de octubre de 1946
sobre medicina del trabajo se estableci un marco tcnico
permanente para la inspeccin mdica del trabajo. El Decreto
de 16 de enero de 1947 estableci el contexto, escalas de remu-
neracin, nivel y funciones de los inspectores mdicos.
16.25 INSPECCION MEDICA DEL TRABAJO EN FRANCIA 16.25
 ASISTENCIA SANITARIA
Desde 1947, no obstante, el desarrollo tcnico en este campo
ha sido irregular y espordico, y el nmero de inspectores
mdicos ha sido en ocasiones insuficiente para las tareas de
inspeccin, como tambin lo ha sido el de inspecciones de los
lugares de trabajo. As, aunque los departamentos mdicos
creados en virtud de la Ley de 11 de octubre de 1946
aumentaron en nmero e importancia, el nmero de inspectores
mdicos se redujo gradualmente desde los 44 inicialmente
designados en 1947 a 21. Estas tendencias contradictorias
explican en parte algunas de las crticas a que ha debido hacer
frente el sistema de medicina del trabajo.
No obstante, desde 1970 y especialmente desde 1975 se ha
hecho un esfuerzo serio para crear un Departamento de Inspec-
cin Mdica del Trabajo capaz de dar respuesta a las necesi-
dades de los aproximadamente 6.000 mdicos responsables de
ms 12 millones de trabajadores. En 1980 se asignaron 39
puestos remunerados a los servicios de inspeccin, de los cuales
se cubrieron 36. En 1995 haba 43 puestos disponibles. El Plan
Prioritario de Accin nmero 12 del VII Plan establece 45
inspectores mdicos, lo que elevar la cifra de personal a los
niveles inicialmente previstos en 1947.
Al mismo tiempo que los funcionarios franceses caan en la
cuenta de la necesidad de establecer un departamento especiali-
zado de inspeccin responsable de la aplicacin de las directrices
legislativas y reglamentarias relativas a la higiene y la medicina en
el trabajo, en otros pases se alcanzaban estas mismas conclu-
siones. Ante este consenso creciente, la OIT, en colaboracin con
la OMS, convoc en 1963 en Ginebra un simposio internacional
sobre inspeccin mdica de los lugares de trabajo. Entre los resul-
tados dignos de mencin se encuentran la definicin de las
responsabilidades, deberes y requisitos de conocimientos y forma-
cin de los inspectores mdicos, as como las tcnicas y mtodos
de inspeccin.
Organizacin general
La oficina central del Departamento de Inspeccin Mdica del
Trabajo y de los Trabajadores est integrada en el Departamento
de Relaciones Industriales y depende directamente del Director
Regional de Relaciones Industriales e Inspeccin Mdica. El
Director Regional, por su parte, forma parte del Consejo
Regional de Trabajo y Empleo y depende directamente del
Director Regional de Trabajo y Empleo. En 1995, el nmero de
profesionales y trabajadores de Francia era:
12,5 millones de trabajadores con cobertura general,
6.337 mdicos, de los cuales 2.500 a tiempo completo,
4.000 enfermeras
1.500 departamentos mdicos
el 90 % de los trabajadores tiene seguimiento por parte de
departamentos mdicos sectoriales.
El nmero de inspectores mdicos de cada regin depende del
de puestos remunerados de medicina en el trabajo existente en
la misma. En general, cada inspector mdico regional debe
tener a su cargo en torno a 300.000 trabajadores. No obstante,
esta regla general est sujeta a posibles modificaciones en ambos
sentidos, dependiendo del tamao y las caractersticas geogr-
ficas de cada regin.
Misin
Aunque muchas de sus disposiciones han dejado de ser aplicables
o han prescrito, no deja de ser til repasar las responsabilidades
de los inspectores mdicos establecidas en el Decreto citado de
16 de enero de 1947.
El mdico encargado del departamento es responsable, entre
otras cosas, de la coordinacin de todos los problemas mdicos
16.26 INSPECCION MEDICA DEL TRABAJO EN FRANCIA
de los diversos departamentos del Ministerio de Trabajo y Segu-
ridad Social. Sus funciones pueden ampliarse por decreto.
El Inspector Mdico del Trabajo y debe:
1. Mantener, junto con los Comits Tcnicos de las Uniones de
Crdito de la Seguridad Social, contacto directo y perma-
nente con el Departamento de Inspeccin del Trabajo y
garantizar la aplicacin de la legislacin relativa a la salud en
el trabajo y la proteccin de la salud de los trabajadores.
2. Realizar permanentemente las actividades destinadas a
proteger la salud de los trabajadores en el lugar de trabajo,
las cuales incluirn, entre otras, la supervisin de los Departa-
mentos de Medicina del Trabajo establecidos por la Ley de
11 de octubre de 1946.
3. Supervisar, en estrecha colaboracin con los departamentos
psicotcnicos, reconocimientos mdicos dirigidos a deter-
minar la adecuacin del trabajador para el trabajo y a reclasi-
ficar y remitir a los centros de rehabilitacin a los
trabajadores que se encuentren temporalmente en situacin
no apta para el trabajo o fsicamente discapacitados.
4. Ssupervisar, en colaboracin con los Comits Tcnicos de las
Uniones de Crdito de la Seguridad Social, la preparacin,
compilacin y utilizacin de estadsticas relativas a las carac-
tersticas psicopatolgicas de la poblacin activa.
El Inspector Mdico del Trabajo comunicar la informacin
que posea sobre riesgos de enfermedades y accidentes profesio-
nales en diversas empresas a los Comits Tcnicos de las
Uniones de Crdito de la Seguridad Social. La Nota de 15 de
septiembre sobre organizacin de los Departamentos de Rela-
ciones Industriales asigna al Departamento de Inspeccin
Mdica del Trabajo las siguientes responsabilidades:
la investigacin de los aspectos tcnicos de la patologa y la
medicina del trabajo, la ergonoma y la psicologa del trabajo;
la investigacin de las cuestiones relativas a la proteccin de la
salud de los trabajadores y las condiciones de trabajo;
la investigacin de los aspectos mdicos del trabajo;
el control de los avances en la medicina, la psicologa y la
ergonoma,
la coordinacin de la recopilacin de informacin regional.
La direccin de los inspectores mdicos implica:
la coordinacin de los inspectores mdicos regionales;
el desarrollo y la aplicacin de los informes, investigaciones y
estudios tcnicos realizados en el mbito regional o transrre-
gional y, en ltimo trmino, de los grupos especializados de
trabajo;
la organizacin de reuniones que ofrezcan a los miembros del
Departamento de Inspeccin Mdica del Trabajo la oportu-
nidad de comparar experiencias y definir enfoques coherentes
de los nuevos problemas;
la preparacin de los procedimientos de contratacin y forma-
cin de inspectores mdicos del lugar de trabajo y de los
trabajadores;
la educacin continua de todos los inspectores mdicos
regionales.
Adems de estas actividades bsicas, el Departamento de
Inspeccin Mdica del Trabajo colabora tambin con los depar-
tamentos de relaciones industriales y de recursos humanos en
todos los casos en que intervienen aspectos mdicos del trabajo
(especialmente los que afectan a los trabajadores discapacitados,
los candidatos a la educacin continuada y los solicitantes de
trabajo) y es responsable de la direccin, coordinacin y forma-
cin de los inspectores mdicos regionales y de su educacin
tcnica continuada. Por ltimo, la oficina central del
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Departamento realiza tambin actividades de consultora y es la
representante oficial del Estado en cuestiones relativas a la medi-
cina del trabajo.
Los Departamentos de Inspeccin Mdica del Trabajo central
o regionales del Departamento de Trabajo pueden ser reque-
ridos para intervenir cuando otros servicios gubernamentales
que carecen de servicios de inspeccin mdica propios (princi-
palmente el Departamento de Sanidad y Seguridad Social)
tienen problemas relativos a la prevencin o correccin de peli-
gros para la salud en el trabajo. Estos servicios del Departa-
mento de Trabajo pueden ayudar tambin a constituir
departamentos de prevencin mdica. Excepto en los casos en
que la parte solicitante es otro servicio pblico de inspeccin de
trabajo, el papel del Departamento suele estar limitado al
asesoramiento.
Entre el 7 y el 10 de junio de 1994, casi 1.500 personas asis-
tieron a las XIII Journes nationales de mdecine du travail (23
Jornadas nacionales de medicina del trabajo) organizadas por la
Socit et lInstitut de mdecine du travail et dergonomie de Franche-Comt
(Sociedad e Instituto de Medicina del Trabajo y de Ergonoma
del Franco Condado). Se debatieron los siguientes temas:
la neurotoxicidad de la exposicin a disolventes de bajo nivel;
la salud y la precariedad de la salud en el trabajo;
el estrs y la tensin en el trabajo actual - papel del mdico del
trabajo.
El Departamento es el representante del gobierno, ante los
organismos o instituciones mdicosociales, cientficas y profesio-
nales en el campo de la medicina del trabajo, entre los que se
encuentran el Conseil National de lOrdre des Mdecins (el Consejo
Nacional de Colegios Mdicos), le Haut Comit dtudes et dInfor-
mation contre lalcoolisme (el Alto Comit de Estudios y de Informa-
cin contra el Alcoholismo) y diversas instituciones universitarias
y cientficas. Adems, suele encomendarse al Departamento
central de Inspeccin Mdica del Trabajo la representacin de
la postura del Gobierno francs en cuestiones mdicas ante la
Comunidad Econmica Europea, la OMS y la OIT. Los depar-
tamentos regionales tienen responsabilidades similares, con
arreglo a la Circular DRT n 18-79, de 6 de julio de 1979, sobre
el papel de la cooperacin entre inspectores del trabajo e inspec-
tores mdicos del trabajo en la prevencin de peligros profesio-
nales. La circular enumera actividades de orientacin,
informacin, supervisin, gestin e intervencin a realizar, en
caso necesario, en colaboracin con los departamentos de
inspeccin del lugar de trabajo regionales, departamentales o
locales.
Aunque tanto los inspectores del trabajo como los inspectores
mdicos comparten objetivos comunes (la prevencin de los peli-
gros para la salud en el trabajo) sus actuaciones concretas
pueden ser diversas, dependiendo de la especializacin tcnica
necesaria. Por otra parte, las circunstancias pueden hacer nece-
saria la colaboracin entre unos y otros.
Propuesta de nueva circular
La nueva circular, en fase de elaboracin, reitera y actualiza las
clusulas de la de 6 de julio de 1979. Debe sealarse que el 1 de
enero de 1995 los Departamentos de Formacin Profesional
asumieron las responsabilidades de los Departamentos regionales
de Trabajo y Empleo, por lo que debe revisarse la funcin, papel
y misin de los inspectores mdicos del lugar de trabajo.
En resumen, podemos decir que en 1980 los departamentos
de inspeccin mdica haban recuperado, a todos los efectos, el
papel y las funciones inicialmente previstos para ellos en el
perodo 1946-47. El siguiente paso de la inspeccin mdica ser,
con la mayor probabilidad, aumentar la importancia de la
promocin, gestin e investigacin del lugar de trabajo. Hay que
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
sealar que esta evolucin es paralela a la de la propia medicina
del trabajo. Tras un largo perodo de desarrollo y puesta en
prctica que hoy puede considerarse ya prcticamente termi-
nado, la medicina del trabajo ha de entrar en una nueva era de
mejora cualitativa y avance cientfico.
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL
TRABAJO EN LA PEQUEA EMPRESA
SST LA PEQUEA EMPRESA
Jorma Rantanen y Leon J. Warshaw
La cobertura de los trabajadores de la pequea empresa (PE) es
tal vez el reto ms acuciante para los sistemas de prestacin de
servicios de salud en el trabajo. En la mayor parte de los pases,
las PE representan la gran mayora de las organizaciones comer-
ciales e industriales (llegando al 90 % en algunos pases en vas de
desarrollo o recin industrializados) y estn presentes en todos los
sectores econmicos. Estas empresas dan empleo a casi el 40 %
de la poblacin activa en los pases industrializados pertene-
cientes a la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo
Econmico y hasta el 60 % de la de los pases en vas de desa-
rrollo o recin industrializados. Aunque sus trabajadores estn
probablemente expuestos a una gama ms amplia de peligros que
sus compaeros de las grandes empresas (Reverente 1992; Hasle
y cols. 1986), suelen tener escaso o nulo acceso a los modernos
servicios de salud y seguridad en el trabajo.
Definicin de pequea empresa
Las empresas se clasifican como PE en funcin de caractersticas
tales como la cuanta de su inversin de capital, la cifra de
ingresos anuales o el nmero de empleados. Segn el contexto,
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
esta ltima cifra oscila entre 1 y 500 empleados. En este artculo,
aplicaremos el trmino PE a las empresas de cincuenta o menos
empleados, que es la definicin ms generalmente aceptada
(OIT 1986).
Las PE estn adquiriendo importancia creciente en las econo-
mas nacionales. Son intensivas en empleo, son flexibles para
TRABAJO
adaptarse a las circunstancias rpidamente cambiantes del
mercado y ofrecen oportunidades de trabajo para muchas
personas que de otro modo se veran abocadas al desempleo. Sus
necesidades de capital suelen ser bajas y pueden producir bienes
y servicios cerca del cliente.
Tambin tienen inconvenientes. Su ciclo de vida suele ser
corto, lo que hace difcil controlar sus actividades, y con
frecuencia obtienen mrgenes de beneficio muy cortos a costa
de sus trabajadores (que suelen ser tambin los propietarios), que
los pagan en trminos de horas e intensidad de trabajo y de
exposicin a riegos para la salud en el trabajo.
La plantilla de las PE
La plantilla de las PE se caracteriza por su diversidad. En muchos
casos comprende el director y varios miembros de su familia. Las
PE ofrecen una va de acceso al trabajo para los jvenes y activi-
dades de inters para las personas de mayor edad y los trabaja-
dores despedidos de las grandes empresas. En consecuencia,
suelen exponer a grupos especialmente vulnerables, tales como
los nios, las mujeres embarazadas y las personas de mayor edad,
a riesgos para la salud en el trabajo. Adems, dado que muchas
PE operan en el hogar o en sus proximidades, suelen exponer a
los miembros de la familia y a los vecinos a los peligros fsicos y
qumicos del lugar de trabajo y crear problemas de salud pblica
por la contaminacin del aire, el agua o los alimentos cultivados
cerca de sus instalaciones.
16.27 SST LA PEQUEA EMPRESA 16.27
 ASISTENCIA SANITARIA
El nivel educativo y socioeconmico de los trabajadores de las
PE vara ampliamente, pero suele ser inferior al de la media de
la poblacin activa. Es especialmente importante el hecho de
que sus propietarios-directores tienen menor formacin en
gestin y direccin y an menos en la deteccin, prevencin y
control de los riesgos sanitarios del trabajo. Aunque se pongan a
su disposicin los recursos educativos necesarios, no suelen tener
tiempo, energas y recursos financieros suficientes para
aprovecharlos.
Los peligros profesionales en las PE y el estado
de salud de sus trabajadores
Como todos los dems aspectos de las PE, las condiciones de
trabajo varan ampliamente, dependiendo de la naturaleza de la
empresa, el tipo de produccin, su propiedad y su ubicacin. En
general, los peligros para la seguridad y la salud en el trabajo son
muy parecidos a los de la grandes empresas, pero, como ya se ha
sealado, la exposicin a los mismos suele ser muy superior. En
algunos casos, no obstante, las condiciones de trabajo pueden ser
mucho mejores que las de grandes empresas con tipos similares
de produccin (Paoli 1992).
Aunque se han hecho pblicos pocos estudios, no resulta
sorprendente que las encuestas sobre la salud de los trabajadores
en las PE de pases industrializados tales como Finlandia
(Huuskonen y Rantala 1985) y Alemania (Hauss 1992) hayan
revelado una incidencia relativamente alta de problemas sanita-
rios, muchos de los cuales estaban asociados a una capacidad
reducida de trabajo o a la propia naturaleza del trabajo. En las PE
de los pases en vas de desarrollo se ha descrito una prevalencia
an superior de enfermedades profesionales y problemas sanita-
rios relacionados con el trabajo (Reverente 1992).
Barreras para los servicios de salud en el trabajo
en las PE
La prestacin de servicios de salud en el trabajo en las PE se
enfrenta a enormes barreras estructurales, econmicas y psicol-
gicas, entre las que se encuentran las siguientes:
1. Tradicionalmente, la legislacin de salud y seguridad en el
empleo de la mayora de los pases ha dejado fuera a las PE y
se aplica con carcter general tan slo al sector de la fabrica-
cin. El sector informal (trmino que incluye aqu a los
trabajadores autnomos) y la agricultura no quedaban
cubiertos. Incluso en los casos en los que la legislacin tena
un mbito de aplicacin ms amplio, no era aplicable a las
empresas con pocos empleados (el lmite inferior sola ser de
500 empleados). Recientemente, algunos pases (por ejemplo,
Francia, Blgica y los pases nrdicos) han promulgado
normativas que exigen la prestacin de servicios de salud en
el trabajo en todas las empresas con independencia de su
tamao y del sector econmico (Rantanen 1990).
2. Las PE, en los trminos definidos a efectos del presente art-
culo, son demasiado pequeas para justificar un servicio
interno de salud en el trabajo. Su gran diversidad en cuanto a
tipo de industria y mtodos de produccin, as como en
cuanto a estilo de organizacin y funcionamiento, junto con
su dispersin geogrfica, hace difcil organizar servicios de
salud en el trabajo que se ajusten a sus necesidades.
3. Las barreras econmicas son muy importantes. Muchas PE
estn en equilibrio al borde de la supervivencia y no pueden
permitirse en modo alguno aumentar sus costes de funciona-
miento aunque sea con la promesa de importantes ahorros
futuros. Adems, pueden no estar en condiciones de permi-
tirse la educacin y formacin en deteccin, prevencin y
control de peligros para los propios propietarios-directores y
mucho menos an para los empleados. Algunos pases han
16.28 SST LA PEQUEA EMPRESA
resuelto este problema concediendo subvenciones a travs de
organismos pblicos o instituciones de la seguridad social
(Rantanen 1994) o han incluido los servicios de salud en el
trabajo en los programas de promocin del desarrollo econ-
mico y social general de las PE (Kogi, Phoon y Thurman
1988).
4. Aun cuando las restricciones econmicas no son definitivas,
suele haber una reticencia por parte de los propietarios-direc-
tores de las PE a dedicar el tiempo y las energas necesarias
para adquirir los conocimientos bsicos necesarios sobre las
relaciones entre trabajo y salud. Una vez adquiridos, no
obstante, las PE pueden aplicar de forma muy eficaz esta
informacin y capacidades en sus lugares de trabajo (Niemi y
Notkola 1991; Niemi y cols. 1991).
5. Las empresas del sector informal y las pequeas empresas
agrcolas no suelen estar registradas y sus conexiones formales
con los organismos oficiales pueden ser dbiles o completa-
mente inexistentes. Las actividades realizadas como negocio
resultan muy difciles de deslindar de las relativas al mbito
privado del hogar y la familia, lo que puede dar lugar a
recelos sobre la intimidad y a resistencias a la intervencin de
extraos. Las PE suelen resistirse a participar en asocia-
ciones empresariales y en organizaciones comunitarias y, tal
vez en la mayora de los casos, sus empleados no estn
afiliados a sindicatos. Para superar estas barreras, algunos
pases han utilizado organizaciones de extensin para la
distribucin de informacin, han creado oportunidades espe-
ciales de formacin para las PE por parte de organismos
oficiales de salud y seguridad en el trabajo y han adoptado el
modelo de asistencia primaria para la prestacin de estos
servicios (Jeyaratnam 1992).
6. Muchas PE estn ubicadas en comunidades con acceso
directo a servicios de urgencias y de asistencia primaria. No
obstante, la falta de conocimientos y experiencia de los
mdicos y enfermeras en el campo de los peligros profesio-
nales y sus efectos suele dar lugar, a menudo, a la no detec-
cin de enfermedades profesionales y, lo que es probable-
mente ms importante, a la prdida de oportunidades de
establecer las necesarias medidas de prevencin y control.
Instrumentos internacionales aplicables a los
servicios de salud y seguridad
En algunos pases, las actividades de salud y seguridad en el
trabajo son competencia del ministerio de trabajo y estn regu-
lados por un rgano especfico competente en materia de salud y
seguridad; en otros, los ministerios de trabajo, de sanidad y de
asuntos sociales comparten esta responsabilidad. En algunos
pases, como Italia, las disposiciones aplicables a los servicios de
salud y seguridad en el trabajo estn incorporadas a la legislacin
sanitaria o, como en el caso de Finlandia, a una ley especial. En
Estados Unidos y en Inglaterra, la prestacin de estos servicios es
voluntaria, mientras que en Suecia, entre otros pases, se regul
en alguna ocasin mediante convenio colectivo.
El Convenio de la OIT sobre seguridad y salud de los trabaja-
dores y medio ambiente de trabajo (n 155) (OIT 1981a) exige
que los estados establezcan una poltica de salud y seguridad en
el trabajo aplicable a todas las empresas de todos los sectores y
puesta en prctica por una autoridad competente. El Convenio
establece la responsabilidad de las autoridades, las empresas y
los trabajadores y, complementado por su correspondiente Reco-
mendacin n 164, define las actividades bsicas de todos los
principales participantes en la materia tanto en el mbito
nacional como local.
La OIT complement estos instrumentos en 1985 mediante el
Convenio Internacional n 161 y la Recomendacin n 171
sobre los servicios de salud en el trabajo, en los que se establecen
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

disposiciones sobre diseo de polticas, administracin, inspec-
cin y colaboracin de los servicios de salud en el trabajo, activi-
dades de los equipos de salud y seguridad en el trabajo y
condiciones de funcionamiento y responsabilidades de la
empresa y de los trabajadores, adems de ofrecer directrices
para organizar estos servicios en el mbito de la empresa.
Aunque no se cita especficamente a las PE, stas fueron tenidas
en cuenta para la elaboracin de estos instrumentos, ya que no
se establecen lmites de tamao para los servicios de salud en el
trabajo y se recalca su necesaria flexibilidad organizativa.
Desgraciadamente, la ratificacin de estos instrumentos ha
sido limitada, especialmente entre los pases en vas de
desarrollo. A partir de la experiencia de los pases
industrializados, es probable que sin medidas especiales y apoyo
por parte de las autoridades pblicas los principios de la OIT no
lleguen a aplicarse en las PE.
La OMS ha promovido activamente el desarrollo de los servi-
cios de salud en el trabajo. En una consulta del ao 1989 (OMS
1989a) se realiz un estudio de las exigencias legales, y se ha
publicado una serie de unos 20 documentos tcnicos sobre
diversos aspectos del tema. En 1985 y de nuevo en 1992, la
Oficina Regional para Europa de la OMS realiz y dio a
conocer encuestas sobre los servicios de salud en el trabajo en
esta regin, mientras que la Organizacin Panamericana de la
Salud design 1992 como ao especial de la salud en el trabajo
mediante la promocin de las actividades de este campo en
general y la realizacin de un programa especial en Amrica
Central y del Sur.
La Unin Europea ha promulgado 16 directivas relativas a la
salud y la seguridad en el trabajo, la ms importante de las
cuales es la Directiva 391/1989, denominada Directiva
Marco (CCE 1989). Contienen disposiciones relativas a
medidas especficas, tales como la exigencia a las empresas de la
organizacin de evaluaciones de riesgos profesionales de diversas
instalaciones tcnicas o el ofrecimiento de reconocimientos
mdicos a los trabajadores expuestos a peligros especiales.
Tambin se regula la proteccin de los trabajadores frente a los
peligros fsicos, qumicos y biolgicos, incluyendo la
manipulacin de grandes pesos y el trabajo con pantallas de
vdeo.
Aunque todos estos instrumentos y esfuerzos internacionales
se desarrollaron teniendo en cuenta a las PE, el hecho es que la
mayora de sus disposiciones slo resultan prcticas para
empresas ms grandes. Estn an por desarrollar modelos
eficaces de organizacin de un nivel similar de servicios de salud
en el trabajo para las PE.
Organizacin de los servicios de salud en el
trabajo para las PE
Como se ha sealado anteriormente, las reducidas dimensiones
de las PE, su dispersin geogrfica y su gran variedad de tipos y
condiciones de trabajo, unidas a sus grandes limitaciones de
recursos econmicos y humanos hacen muy difcil organizar
eficazmente servicios de salud en el trabajo para estas empresas.
Slo unos pocos de los diversos modelos de prestacin de estos
servicios descritos en detalle en este captulo son adaptables a este
tipo de empresas.
Tal vez la nica excepcin la constituyan las PE que son
unidades operativas dispersas de grandes empresas y estn
regidas por polticas establecidas para el conjunto de la organi-
zacin, participan en las actividades de educacin y formacin
de toda la empresa y tienen acceso a un equipo interdisciplinario
de especialistas en salud en el trabajo ubicado en un servicio
central de salud normalmente situado en la sede central de la
empresa. Un factor muy importante del xito de este modelo es
que todos los costes estn cubiertos por dicho servicio central o
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
por el presupuesto corporativo. Cuando, como sucede cada vez
con mayor frecuencia, los costes se asignan al presupuesto de
explotacin de la PE, puede haber dificultades para conseguir la
plena cooperacin del director local, cuyos resultados pueden
ser enjuiciados en funcin de la rentabilidad de esa determinada
empresa.
Se han implantado con xito en varios pases europeos
(Finlandia, Suecia, Noruega, Dinamarca, los Pases Bajos y
Francia), servicios colectivos organizados conjuntamente por
varias empresas pequeas o medianas. En otros casos se han
realizado experiencias con la ayuda de subvenciones del Estado
o de fundaciones privadas, que no han sobrevivido a la finaliza-
cin de las ayudas.
Una variante interesante del modelo de servicios colectivos es
el servicio orientado a la rama de actividad, que presta servicios
a un gran nmero de empresas del mismo tipo de industria, tales
como las de la construccin, la explotacin forestal, la agricul-
tura, la industria alimentaria, etc. Este modelo permite que los
servicios se especialicen en los problemas tpicos de esa rama de
actividad y acumulen as gran competencia en el sector al que
atienden. Un ejemplo famoso es el Bygghlsan sueco, que presta
servicios a las empresas de la construccin.
Una notable excepcin es el mecanismo creado por un sindi-
cato cuyos miembros trabajan en PE muy dispersas de una
misma industria (por ejemplo, personal sanitario, carniceros,
administrativos y trabajadores de la confeccin). Creados habi-
tualmente en virtud de un convenio colectivo, se financian
mediante las contribuciones de la empresa, pero suelen estar
dirigidos por un comit integrado por representantes de la
empresa y de los trabajadores. Algunos de ellos gestionan
centros sanitarios locales que prestan una amplia gama de servi-
cios primarios y de asistencia clnica especializada no slo para
los trabajadores, sino tambin para las personas a su cargo.
En algunos casos, los servicios de salud en el trabajo se
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
prestan en las consultas externas de los hospitales, en centros
sanitarios privados o en centros comunitarios de asistencia
primaria, todos los cuales tienden a ocuparse sobre todo del
tratamiento de lesiones y enfermedades agudas relacionadas con
el trabajo y , exceptuando tal vez los reconocimientos mdicos
TRABAJO
peridicos, no aportan gran cosa en cuanto a servicios preven-
tivos. Su personal suele estar poco especializado en este campo y
el hecho de que se les pague habitualmente por servicio prestado
no supone un gran incentivo a su implicacin en la vigilancia,
prevencin y control de los riesgos del lugar de trabajo.
Un inconveniente especfico de estos sistemas de servicios
externos es que la relacin de cliente con los usuarios suele
impedir la participacin y colaboracin de las empresas y los
trabajadores en la planificacin y control de estos servicios que
prevn los Convenios de la OIT y los restantes instrumentos
internacionales elaborados para orientarlos.
Otra variante es el modelo de seguridad social, en el que los
servicios de salud en el trabajo son prestados por la misma
organizacin que se hace cargo del coste de la indemnizacin
por accidentes y enfermedades profesionales. Esto facilita la
disponibilidad de recursos para financiar los servicios, en los
que, aunque se ofrecen servicios curativos y de rehabilitacin, se
suele dar prioridad a los de tipo preventivo.
Un estudio exhaustivo realizado en Finlandia (Kalimo y cols.
1989), uno de los muy escasos intentos de evaluar los servicios de
salud en el trabajo, mostr que los centros sanitarios municipales
y los de carcter privado eran los principales prestadores de
estos servicios a las PE, seguidos por los de tipo colectivo o
compartido. Cuanto ms pequea es la empresa, ms probable
es que recurra al centro municipal: hasta un 70 % de las PE con
cinco trabajadores o menos. Entre las conclusiones relevantes
del estudio se encuentra la verificacin de la importancia de las
16.29 SST LA PEQUEA EMPRESA 16.29
 ASISTENCIA SANITARIA
visitas del personal del centro sanitario al centro de trabajo de
las PE para conocer: a) las condiciones de trabajo y los
problemas sanitarios especficos de las empresas clientes y b) la
necesidad de prestarles formacin especializada en salud y segu-
ridad en el trabajo antes de que emprendan la prestacin de
estos servicios.
Tipos de actividades de los servicios de salud en
el trabajo para las PE
Los servicios de salud en el trabajo destinados a las PE varan
ampliamente segn las disposiciones y prcticas nacionales, el
tipo de trabajo y de medio ambiente de trabajo, las caractersticas
del estado de salud de los trabajadores y la disponibilidad de
recursos (tanto en trminos de capacidad de las PE para financiar
los servicios como de disponibilidad de instalaciones personal en
la localidad). A partir de los instrumentos internacionales ante-
riormente citados y de los seminarios y consultas regionales, se ha
elaborado una lista de actividades para los servicios integrales de
salud en el trabajo (Rantanen 1989; OMS 1989a, 1989b). En
estos informes se exponen varias actividades clave que siempre
deben estar presentes en todo programa de servicios de salud en
el trabajo y que son de aplicacin a las PE, como por ejemplo:
Evaluacin de las necesidades de la empresa en materia de
salud en el trabajo
estudio previo de las actividades de la empresa e identificacin
de los riesgos para la salud y la seguridad comunes a los lugares
de trabajo;
inspeccin y vigilancia del lugar de trabajo para identificar y
cuantificar los riesgos realmente existentes en la empresa en
cuestin;
evaluacin del nivel de riesgo que representan y clasificacin
de los mismos en funcin de su urgencia y prioridad,
repeticin de la evaluacin de riesgos siempre que se
produzcan cambios en los equipos, materiales y mtodos de
produccin.
Actividades de prevencin y control en el lugar de trabajo
comunicacin de los resultados de las evaluaciones a los
propietarios-directores y a los representantes de los traba-
jadores;
identificacin de las medidas de prevencin y control necesa-
rias y disponibles, y asignacin de prioridad relativa en funcin
de su urgencia y viabilidad;
supervisin de su instalacin y puesta en prctica;
control de su eficacia permanente.
Actividades preventivas orientadas a los trabajadores
evaluacin y vigilancia del estado de salud de los trabajadores
mediante reconocimientos previos a la colocacin, chequeos y
reconocimientos peridicos que pueden ser tanto generales
como centrados en los efectos biolgicos de riesgos determi-
nados a los que hayan estado expuestos los trabajadores;
adaptacin del trabajo, el puesto de trabajo y el medio
ambiente del lugar de trabajo para promover la salud y segu-
ridad permanentes de los trabajadores, con especial atencin a
grupos vulnerables como los ms jvenes, los de mayor edad y
los que padezcan discapacidades y enfermedades adquiridas;
suministro a los trabajadores de educacin y formacin sani-
taria sobre las prcticas adecuadas de trabajo;
suministro a los propietarios-directores y a los supervisores de
una educacin y formacin que les haga conscientes de las
necesidades sanitarias de los trabajadores y les inculque la
16.30 SST LA PEQUEA EMPRESA
motivacin para adoptar medidas de prevencin y control
adecuadas.
Actividades curativas
prestacin de servicios adecuados de diagnstico, teraputicos
y de rehabilitacin por enfermedad y lesin profesionales;
prestacin de servicios de rehabilitacin precoz para eliminar
discapacidades evitables y fomentar y supervisar ajustes en el
trabajo que permitan una rpida reincorporacin;
suministro de educacin y formacin (y actualizacin peri-
dica) sobre procedimientos de primeros auxilios y de urgencia;
elaboracin de procedimientos y realizacin de simulacros de
actuacin en caso de emergencias tales como vertidos, fuego,
explosin, etc.;
fomento de la participacin de los trabajadores en programas
de promocin del bienestar y la salud generales.
Mantenimiento de registros y evaluacin
elaboracin y conservacin de registros adecuados sobre acci-
dentes, lesiones y enfermedades profesionales, y si es posible
sobre exposicin; a partir de estos datos, evaluacin del estado
de salud y de seguridad global de la empresa;
control de la eficacia de las medidas de control y prevencin de
peligros.
En la anterior lista de actividades bsicas est implcita la
adecuada disponibilidad de asesoramiento y consulta en especia-
lidades de salud y seguridad en el trabajo tales como higiene
industrial, ergonoma, psicologa del trabajo, ingeniera de segu-
ridad, psiquiatra y psicologa del trabajo, etc. Estos especialistas
no suelen formar parte del personal de las instalaciones que
prestan los servicios de salud en el trabajo a las PE, pero en caso
de necesidad son aportados, generalmente por organismos
pblicos, universidades y consultas privadas.
Debido a su falta de especializacin y de tiempo, los propieta-
rios-directivos de las PE estn obligados a depender en mayor
medida de los proveedores de equipos de seguridad en cuanto a
la eficacia y fiabilidad de sus productos y de los suministradores
de productos qumicos y otros materiales de produccin en
cuanto a la disponibilidad de una informacin clara y completa
(por ejemplo, hojas de datos) sobre los peligros que pueden
suponer y sobre el modo de prevenirlos o controlarlos. Es impor-
tante, por ello, que existan normas legales y reglamentarias
nacionales relativas al adecuado etiquetado, la calidad y fiabi-
lidad de los productos y la entrega de informacin fcilmente
comprensible (en el idioma local) sobre el uso y mantenimiento
de los equipos y sobre el uso y almacenamiento de los productos.
Como respaldo, las organizaciones empresariales y comunitarias
a las que las PE suelen pertenecer deben ofrecer en sus circu-
lares y comunicaciones de otro tipo informacin sobre la preven-
cin y el control de exposiciones potencialmente peligrosas.
Conclusiones
A pesar de su importancia para la economa nacional y de su
papel como empresas en las que trabaja la mayora de la pobla-
cin activa de los pases, las PE, los trabajadores autnomos y el
sector agrcola suelen estar insuficientemente atendidos por los
servicios de salud en el trabajo. El Convenio n 161 y la Reco-
mendacin n 171 de la OIT ofrecen directrices importantes para
el desarrollo de estos servicios para las PE y deben ser ratificados
y aplicados por todos los pases. Los gobiernos nacionales deben
desarrollar los mecanismos legales, administrativos y financieros
necesarios para ofrecer a todos los lugares de trabajo servicios de
salud y seguridad en el trabajo que identifiquen, prevengan y
controlen eficazmente la exposicin a peligros potenciales y
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

promuevan la mejora y la conservacin de niveles ptimos de
salud, bienestar y capacidad productiva en todos los trabajadores.
Debe fomentarse la colaboracin en los mbitos internacional,
regional y subregional, como la ofrecida por la OIT y la OMS,
para estimular el intercambio de informacin y experiencias, el
desarrollo de normas y directrices adecuadas y la realizacin de
importantes programas de formacin e investigacin.
Las PE pueden mostrarse, en muchos casos, reticentes a
buscar activamente estos servicios pese a ser sus beneficiarios
ltimos potenciales. A la vista de esto, algunos gobiernos e insti-
tuciones, especialmente en los pases nrdicos, han adoptado
una nueva estrategia basada en las intervenciones a gran escala
para el establecimiento o el desarrollo de los servicios. Por
ejemplo, el Instituto Finlands de Salud en el Trabajo est apli-
cando actualmente un Programa de Accin para 600 PE que
emplean a 16.000 trabajadores, dirigido al desarrollo de servi-
cios de salud en el trabajo, el mantenimiento de la capacidad de
trabajo, la prevencin de los peligros del medio ambiente en el
vecindario y la mejora de la competencia de las PE en materia
de salud y seguridad en el trabajo.
ESERVICIOS
L SEGURO DE ACCIDENTES Y LOS
DE SALUD EN EL TRABAJO
EN ALEMANIA
EL SEGURO Y LOS SST EN ALEMANIA
Wilfried Coenen y Edith Perlebach
Todas las empresas estn contractualmente obligadas a tomar
precauciones para garantizar la seguridad de sus empleados. Las
normas y reglamentos relacionados con el trabajo a las que hay
que prestar atencin son imperativas, como tambin lo son los
peligros existentes en el lugar de trabajo. Por este motivo, la Ley
de Seguridad en el Trabajo (ASiG) de la Repblica Federal de
Alemania incluye entre las obligaciones de la empresa la de
consultar a profesionales especializados en materia de seguridad
en el trabajo, lo que significa que sta debe designar no slo
personal especializado (especialmente para resolver cuestiones
tcnicas), sino tambin mdicos de empresa para los aspectos
mdicos de la seguridad en el trabajo.
La Ley de Seguridad en el Trabajo entr en vigor en
diciembre de 1973. En ese momento haba en Alemania unos
500 mdicos formados en lo que se llamaba medicina del
trabajo. El seguro obligatorio de accidentes ha desempeado un
papel decisivo en el desarrollo y establecimiento del sistema
actual, gracias al cual la medicina del trabajo ha logrado
implantarse en las organizaciones empresariales a travs de la
figura del mdico de empresa.
El sistema dual de salud y seguridad en el
trabajo de la Repblica Federal de Alemania
Uno de los cinco ramos de la seguridad social, el seguro obliga-
torio de accidentes, tiene asignada la tarea prioritaria de adoptar
todas las medidas necesarias para lograr la prevencin de los
accidentes de trabajo y enfermedades profesionales mediante la
deteccin y eliminacin de los riesgos para la salud relacionados
con el trabajo. Para dar cumplimiento a este mandato legal, los
legisladores han concedido un amplio poder a un sistema auto-
gestionado de seguro de accidentes que puede dictar sus propias
normas y reglamentos para especificar y configurar las medidas
preventivas necesarias. Por este motivo, el sistema de seguro obli-
gatorio de accidentes ha asumido (dentro de los lmites marcados
por la legislacin actual) la funcin de determinar cundo se
exige a una empresa contratar a un mdico de empresa, qu
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
cualificaciones profesionales en medicina del trabajo pueden
exigirse a estos mdicos y cunto tiempo pude calcular la
empresa que necesitar el mdico para atender a sus empleados.
La primera redaccin de esta normativa sobre prevencin de
accidentes data de 1978. En ese momento, el nmero de
mdicos con especializacin en medicina del trabajo disponibles
no pareca suficiente para garantizar la asistencia a todas las
empresas, por lo que se decidi establecer unas determinadas
condiciones para las empresas de mayor dimensin. De hecho,
las grandes empresas industriales ya se haban dotado de meca-
nismos propios para disponer de mdicos de empresa, los cuales
ya cumplan e incluso superaban las exigencias legales de la
normativa de prevencin de accidentes.
Contratacin de un mdico de empresa
Las horas dedicadas a la empresa para la asistencia a los
empleados (denominadas tiempos de asignacin) son establecidas por
el seguro obligatorio de accidentes. Los conocimientos de los
aseguradores sobre los riesgos para la salud existentes en las
distintas ramas constituyen la base para el clculo de los tiempos
de asignacin. La clasificacin de las empresas con respecto a los
aseguradores concretos y la evaluacin de sus posibles riesgos
para la salud son, por tanto, la base para la asignacin de un
mdico de empresa.
Dado que la asistencia prestada por los mdicos de empresa es
una medida de seguridad en el trabajo, la empresa debe hacerse
cargo de sus costes de asignacin. El nmero de empleados en
cada una de las reas de riesgo, multiplicado por el tiempo asig-
nado para la asistencia, determina el importe de los gastos. El
resultado es una gama de distintos tipos de asistencia, ya que la
empresa puede pagar (dependiendo de su tamao) por un
mdico o mdicos contratados a tiempo completo o bien a
tiempo parcial, por horas. Esta variedad de necesidades ha
llevado a una variedad de formas organizativas de prestacin de
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
los servicios de medicina del trabajo.
Obligaciones del mdico de empresa
En primer lugar, es necesario distinguir, por razones jurdicas,
entre las medidas adoptadas por una empresa para prestar asis-
TRABAJO
tencia a los empleados y el trabajo realizado por los mdicos del
sistema sanitario pblico responsable de la asistencia mdica
general a la poblacin.
Con el fin de diferenciar claramente qu servicios de medi-
cina del trabajo son responsabilidad de la empresa, los cuales se
exponen en la Figura 16.2, la Ley de Medicina del Trabajo ha
establecido legislativamente un catlogo de obligaciones de los
mdicos de empresa. Estas no estn sujetas a las rdenes de las
empresas en el cumplimiento de estas obligaciones, aunque
hasta el momento presente han venido luchando contra la
imagen de mdicos de la empresa.
Una de las obligaciones esenciales del mdico de empresa es
el reconocimiento mdico de los trabajadores en los aspectos de
la salud relacionados con el trabajo. Este reconocimiento puede
ser necesario segn las caractersticas especficas de una deter-
minada empresa, en especial si existen condiciones de trabajo
que lleven al mdico a ofrecer, por iniciativa propia, un recono-
cimiento a los trabajadores afectados. De todas formas, el
mdico no puede obligar a un empleado a someterse a un reco-
nocimiento, de modo que ha de convencerle ganndose su
confianza.
Chequeos preventivos especiales en la medicina
del trabajo
Adems de este tipo de reconocimiento, existe un chequeo
preventivo especial, para el cual la empresa cuenta con la partici-
pacin de los trabajadores por imperativo legal. Terminado el
16.31 EL SEGURO Y LOS SST EN ALEMANIA 16.31
 ASISTENCIA SANITARIA
Figura 16.2 Obligaciones de los mdicos del trabajo en
las empresas de Alemania.
A. Los mdicos de empresa tienen la obligacin de apoyar a sta en todas las
cuestiones de proteccin de la salud en materia de seguridad y prevencin de
accidentes del trabajo. En particular, deben:
1. Asesorar a la empresa y a todas las personas con
responsabilidades en materia de seguridad y prevencin
de accidentes del trabajo, en especial con respecto a:
la planificacin, puesta en marcha y mantenimiento de
las fbricas y de mecanismos sociales y sanitarios
la dotacin de medios tcnicos de trabajo y el
establecimiento de procedimientos y materiales de trabajo
la eleccin y ensayo de medios de proteccin corporal
aspectos fisiolgicos, psicolgicos y otros ergonmicos e higinicas del trabajo, en
particular ritmos, horarios y descansos del trabajo, configuracin de los puestos
de trabajo, el desarrollo del trabajo y el medio ambiente de
trabajo
organizacin de primeros auxilios en la fbrica
cuestiones relativas a cambios del lugar de trabajo,
as como incorporacin y reincorporacin de personas
discapacitadas en el proceso de trabajo.
2. Realizar exploraciones, evaluar y asesorar a los trabajadores con arreglo a las
normas de la medicina del trabajo, as como registrar y evaluar los resultados de las
exploraciones.
3. Supervisar la puesta en prctica de las medidas de seguridad y prevencin de
accidentes, en particular:
visitar el lugar de trabajo de forma peridica e informar
de las carencias al empleador y a las personas con
responsabilidades en materia de seguridad y
prevencin de accidentes en el trabajo, proponer
medidas para cubrir estas carencias y colaborar en su
puesta en prctica
prestar atencin al uso de medios de proteccin
corporal
investigar las causas de las enfermedades relacionadas con el trabajo, registrar y
evaluar los resultados de la investigacin y proponer medidas preventivas.
4. Fomentar activamente entre todos los trabajadores de la empresa un
comportamiento adecuado a las exigencias de la seguridad y la prevencin de
accidentes de trabajo y, en particular, educarlos en materia de los peligros de
accidente y los riesgos para la salud derivados de su trabajo y en materia de los
mecanismos y precauciones a adoptar para evitarlos, as como ayudar a la
planificacin de la asignacin y la formacin del personal de asistencia de primeros
auxilios y el personal mdico auxiliar.
B. No es obligacin de los mdicos de la empresa verificar la notificacin de las
enfermedades realizada por los trabajadores a efectos de su justificacin.
C. A solicitud de la empresa, el mdico de la empresa debe informar de los resultados de
las investigaciones en materia de medicina del trabajo.
chequeo, se emite un certificado mdico en el que el mdico que
lo ha realizado certifica que a partir de la revisin practicada no
formula ninguna objecin a la incorporacin del trabajador al
lugar de trabajo en cuestin. La empresa slo puede asignar al
trabajador una vez por cada certificado mdico emitido.
Los chequeos preventivos especiales de medicina del trabajo
son jurdicamente obligatorios si el lugar de trabajo implica la
exposicin a determinados materiales peligrosos o si la prctica
del trabajo obliga a realizar determinadas actividades peligrosas
y no pueden evitarse los riesgos para la salud mediante las
16.32 EL SEGURO Y LOS SST EN ALEMANIA
correspondientes precauciones de seguridad en el trabajo. Slo
en circunstancias excepcionales (tales como los chequeos de
proteccin contra la radiacin) la exigencia legal de que se
realice un reconocimiento se complementa con una reglamenta-
cin relativa a las cuestiones a las que el mdico ha de prestar
atencin, los mtodos que debe utilizar, los criterios que ha de
emplear para interpretar los resultados del reconocimiento y los
que debe utilizar para enjuiciar el estado de salud con respecto a
la asignacin de tareas.
Este es el motivo por el que en 1972 las Berufsgenossenschaften,
mutuas que gestionan el seguro de accidentes para la industria y
el comercio, encomendaron a un comit de expertos que elabo-
rara unas recomendaciones adecuadas para los mdicos dedi-
cados a la medicina del trabajo. Las Directrices para los
Chequeos Preventivos Especiales de las Berufsgenossenschaften,
recogidas en la Figura 16.3, incluyen actualmente un total de 43
procedimientos de reconocimiento en funcin de los distintos
riesgos para la salud que pueden combatirse, habida cuenta de
los conocimientos actuales, con medidas preventivas mdicas
adecuadas para evitar la aparicin de enfermedades.
Las Berufsgenossenschaften deducen el deber de ofrecer estas
recomendaciones a partir de su obligacin de adoptar todas las
medidas necesarias para evitar la aparicin de enfermedades
profesionales. En todo caso, estas Directrices son modlicas en el
campo de la medicina del trabajo. Son aplicables en todos los
mbitos de actividad, no slo en las empresas del comercio y la
industria.
En relacin con el ofrecimiento de estas recomendaciones de
medicina del trabajo, las Berufsgenossenschaften tomaron tambin
pronto medidas para conseguir que se exigiera a las empresas
carentes de su propio mdico de empresa la realizacin de estos
chequeos preventivos. Con sujecin a ciertos requisitos bsicos,
relacionados principalmente con los conocimientos especializados
del mdico pero tambin con las instalaciones disponibles para su
trabajo, incluso los mdicos sin experiencia en este campo pueden
adquirir la competencia necesaria para ofrecer a las empresas sus
servicios de realizacin de chequeos preventivos recogidos en la
pliza gestionada por las Berufsgenossenschaften. Sobre esta base se ha
alcanzado la cifra actual de 13.000 mdicos autorizados de
Alemania, que realizan los 3,8 millones de chequeos preventivos
anuales.
La existencia de un nmero suficiente de mdicos ha permi-
tido tambin exigir legalmente a las empresas la realizacin de
estos chequeos preventivos, con absoluta independencia de que
tengan o no contratado un mdico a tal efecto. As, el seguro
obligatorio de accidentes ha podido aplicarse para garantizar el
cumplimiento de ciertas medidas de proteccin de la salud en el
trabajo, incluso en las pequeas empresas. Las disposiciones
legales correspondientes figuran en la Ordenanza sobre Sustan-
cias Peligrosas y, de forma global, en la normativa sobre preven-
cin de accidentes, que regula los derechos y obligaciones de la
empresa y del trabajador examinado y la funcin del mdico
autorizado.
Asistencia prestada por los mdicos de empresa
Las estadsticas que da a conocer anualmente el Colegio Federal
de Mdicos (Bundesrztekammer) indican que, en el ao 1994, ms
de 11.500 mdicos cumplan los requisitos establecidos, en
trminos de conocimientos especializados de medicina del
trabajo, para actuar como mdicos de empresa (vase la
Tabla 16.2). En la Repblica Federal de Alemania, la Standesvertre-
tung, que representa a la profesin mdica, regula de forma aut-
noma las cualificaciones se exigen, desde el punto de vista de los
estudios y de la competencia, para trabajar como mdicos en una
determinada especialidad.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
 ASISTENCIA SANITARIA

Figura 16.3 Sumario de servicios externos de las Berufgenossenschaften del sector.

Gua de riesgos para la salud G 16 arsnico y sus compuestos G 30 trabajo en condiciones de alta temperatura
G 1.1 polvo silictico G 17 tetracloroetileno y pentacloruro de etano G 31 presin excesiva
G 1.2 polvo con amianto G 18 tetracloetano y pentaetano G 32 cadmio y sus compuestos
G 2 plomo y sus componentes (excepto alquilos de plomo) [G19 radiaciones lser (explicacin de la retirada de G 33 nitro o aminocompuestos aromticos
G 3 alquilos de plomo esta lista)] G 34 flor y sus compuestos inorgnicos
G 4 cncer de piel G 20 ruido G 35 estancias de trabajo en pases extranjeros
G 5 nitroglicerina o nitroglicol G 21 trabajo en condiciones de baja temperatura G 36 cloruro de vinilo
G 6 disulfuro de carbono G 22 deterioro de los dientes por cido G 37 unidades de visualizacin de datos
G 7 monxido de carbono G 23 enfermedades obstructivas del tracto G 38 nquel y sus componentes
G 8 benceno respiratorio G 39 humo de soldadura
G 9 mercurio o sus G 24 enfermedades de la piel (excluido cncer G 40 materiales cancergenos peligrosos, en general
compuestos de piel) G 41trabajo en situaciones de riesgo de cadas
G 10 metanol G 25 conduccin o manejo de vehculos y G 42 enfermedades infecciosas
G 11 sulfuro de hidrgeno actividades de vigilancia 1 parte: agentes patgenos tuberculosos
G 12 fsforo (blanco) G 26 dispositivos respiratorios de proteccin 2 parte: virus de la hepatitis A (VHA)
G 13 tetraclorometano (tetracloruro de carbono) G 27 isocianato 3 parte: virus de la hepatitis B (VHB)
G 14 tricloruro de etileno G 28 monoclorometano (cloruro de metilo) G 43 biotecnologa
G 15 compuestos de cromo-VI G 29 homlogos del benceno (tolueno, xileno) G 44 polvo de madera de haya o de roble

En el caso de los mdicos de empresa, se requiere tener la
especialidad de medicina del trabajo o la adicional de medi-
cina de empresa [es decir, cuatro aos de estudios adicionales
tras obtener la licencia de ejercicio, si se quiere trabajar como
mdico de empresa, o tres aos de estudios adicionales, si se
quiere trabajar como mdico de empresa exclusivamente en
conexin con otra especialidad que ya se posea (por ejemplo,
medicina interna)]. Los mdicos suelen preferir esta segunda
alternativa. En cualquier caso, son ellos quienes ponen el acento
en su trabajo profesional como mdicos de una especialidad
distinta de la medicina del trabajo.
del decenio de 1970, los correspondientes requisitos legales, el
seguro obligatorio de accidentes tom la iniciativa de regular la
ofertaylademandadelmercado.
Las Berufsgenossenschaften del sector de la construccin estable-
cieron sus propios servicios de medicina del trabajo, contratando
para ello mdicos con conocimientos especializados en sus esta-
tutos, establecieron la obligacin de cada una de las empresas
de recibir la asistencia de su propio servicio de medicina del
trabajo. Los costes se repartiran luego entre todas ellas
mediante formas adecuadas de financiacin. El resumen de los

16. SERVICIOS DE SALUD EN EL

La medicina del trabajo constituye para ellos una fuente
adicional de ingresos, lo que explica porqu el reconocimiento
sigue siendo la prctica dominante en la profesin de mdico de
empresa, aunque la legislacin y el seguro obligatorio de acci-
dentes subrayan la importancia de la inspeccin de empresas y
datos relativos a los servicios externos de medicina del trabajo de
las Berufsgenossenschaften del sector de la construccin se ofrece en
la Tabla 16.3.
Las Berufsgenossenschaften del sector martimo y del transporte
nacional tambin crearon sus propios servicios de medicina del

del asesoramiento mdico a las empresas y a los trabajadores.
Adems, existe un grupo de mdicos que, teniendo conoci-
mientos especializados en medicina del trabajo, no rene otros
requisitos que se exigieron en su da. Es especialmente notable el
caso de los requisitos que se exigan a los mdicos de la antigua
Repblica Democrtica Alemana para ejercer como mdicos de
empresa.
TRABAJO
trabajo para sus empresas. La idiosincrasia del sector (empresas
no estacionarias, con requisitos profesionales especiales) fue
Tabla 16.3 Distribucin por sectores de la afiliacin
sindical.

Organizacin de la asistencia prestada por los Mdicos que Mdicos que Centros Trabajadores
mdicos de empresa prestan asis- prestan asis- atendidos
En principio, se deja a la empresa la libertad de elegir un mdico tencia como tencia como
actividad actividad
entre los que ofrezcan servicios de medicina del trabajo. Dado que
principal secundaria
no haba una oferta de este tipo cuando se establecieron a principios
ARGE Bau1 221 83
mviles: 46
Tabla 16.2 Mdicos con conocimientos especializados
en medicina del trabajo. BAD2 485 72 175 1,64 millones
mviles: 7
Nmero Porcentaje IAS3 183 58 500.000
Designacin del campo medicina del trabajo 3.776 31,4 TV4 72
Designacin adicional medicina corporativa 5.732 47,6 AMD 6070 3035
Conocimientos especializados en medicina del trabajo 2.526 21,0 Wrzburg5
con arreglo a otras cualificaciones
1 ARGE Bau = Comunidad de Trabajadores de las Berufgenossenschaften de las Asociaciones de la
Total 12.034 100 Industria de la Construccin. 2 BAD = Servicio de Medicina del Trabajo de las Berufgenossens-
chaften. 3 IAS = Instituto de Medicina Social y del Trabajo. 4 TV = Asociacin de Control
1 Al 31 de diciembre de 1995. Tcnico. 5 AMD Wrzburg = Servicio Mdico del Trabajo de las Berufgenossenschaften.

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 16.33 EL SEGURO Y LOS SST EN ALEMANIA 16.33
 ASISTENCIA SANITARIA
decisiva para convencer a stas de la necesidad de dotarse de
mdicos de empresa.
Consideraciones similares llevaron a las restantes Berufsge-
nossenschaften a unirse en una confederacin y a crear el Servicio
de Medicina del Trabajo de las Berufsgenossenschaften (BAD). La
creacin de esta organizacin, que ofrece servicios a todas las
empresas del mercado, fue posible en un principio gracias a la
garanta econmica prestada por las Berufsgenossenschaften
respecto a la cobertura de todo el territorio de la Repblica
Federal de Alemania. Con ello se garantizaba que incluso las
empresas ubicadas en estados federados con una actividad
econmica relativamente pobre tuvieran acceso a un mdico de
empresa en su zona. Este principio se ha mantenido hasta la
actualidad. El BAD es actualmente el mayor prestador de servi-
cios de medicina del trabajo, si bien el sistema de mercado le
obliga a hacer frente a la competencia de otros prestadores,
especialmente en los grandes ncleos urbanos, mediante el
mantenimiento de un alto nivel de calidad.
Los servicios de medicina del trabajo de la Asociacin de
Inspecciones Tcnicas (TV) y del Instituto de Medicina Social
y del Trabajo (IAS) son el segundo y el tercer prestador interre-
gionales, respectivamente. Hay muchas otras organizaciones
ms pequeas de mbito regional en todos los estados federados
de Alemania.
Cooperacin con otros prestadores de servicios
de salud y seguridad en el trabajo
La Ley de Seguridad en el Trabajo, que constituye la base jur-
dica de la asistencia prestada por los mdicos de empresa, esta-
blece tambin la supervisin profesional de la seguridad en el
trabajo, especialmente para garantizar la intervencin de
personas informadas del seguimiento de las precauciones
tcnicas. Las exigencias de la prctica industrial han cambiado de
tal modo que los conocimientos tcnicos relativos a las cuestiones
de seguridad en el trabajo deben complementarse hoy cada vez
ms con el conocimiento de la toxicidad de los materiales
empleados. Adems, las cuestiones de la organizacin ergon-
mica de las condiciones de trabajo y los efectos fisiolgicos de los
agentes biolgicos desempean un papel cada vez mayor en la
evaluacin de las tensiones en el lugar de trabajo.
Los conocimientos necesarios slo pueden reunirse mediante
la cooperacin interdisciplinaria de expertos en el campo de la
salud y la seguridad en el trabajo. Por este motivo, el seguro obli-
gatorio de accidentes apoya especialmente el desarrollo de
formas de organizacin que tengan en cuenta este tipo de
cooperacin y establece dentro de su propia estructura los requi-
sitos precisos mediante el adecuado diseo de sus servicios admi-
nistrativos. Lo que en un tiempo se llamaba Servicio de
Inspeccin Tcnica del seguro obligatorio de accidentes se ha
convertido en un rgano de prevencin, en el que colaboran en
la bsqueda de soluciones a los problemas de seguridad en el
trabajo no slo ingenieros, sino tambin qumicos, bilogos y, Washington, establecieron un sistema de gestin pblica que
cada vez ms, mdicos.
Este es uno de los requisitos previos para la creacin de una base
paraeltipodeorganizacindecooperacininterdisciplinaria(entre
las empresas y entre las organizaciones de servicios de tecnologa de
seguridad y los mdicos de empresa) necesaria para solucionar
eficazmente los problemas inmediatos de salud y seguridad en el
trabajo.
Adems, debe desarrollarse en todas las empresas la supervi-
sin de la tecnologa de seguridad, del mismo modo que la
supervisin por parte de los mdicos de empresa. Las empresas
deben contratar especialistas en seguridad por aplicacin de la
misma base jurdica (la Ley de Seguridad en el Trabajo) o
formar adecuadamente a personal del sector. Al igual que en el
16.34 SSTESTADOS UNIDOS: INTRODUCCION
caso de la supervisin realizada por los mdicos de empresa, el
Reglamento sobre Especialistas de Seguridad en el Trabajo
(VBG 122) establece los requisitos para la contratacin de estos
profesionales. Con ello se sientan las bases para su incorporacin
a los 2,6 millones de empresas que actualmente integran el
sector privado, as como a las del sector pblico.
Unos dos millones de ellas tienen menos de 20 empleados y
estn clasificadas como pequeas empresas. Con la plena super-
visin de todas las empresas, incluidas las ms pequeas, el
seguro obligatorio de accidentes constituye en s mismo una
plataforma para la implantacin de la salud y la seguridad en el
trabajo en todas las reas.
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL
TRABAJO EN ESTADOS UNIDOS:
INTRODUCCION
SSTESTADOS UNIDOS: INTRODUCCION
Sharon L. Morris y Peter Orris
Historia
Los servicios de salud en el trabajo en Estados Unidos siempre
han estado divididos entre el funcionamiento y el control. El
grado en que la administracin pblica debe, en cualquier nivel,
dictar normas relativas a las condiciones de trabajo ha sido objeto
de permanente controversia. Adems, ha habido una incmoda
tensin entre los gobiernos estatales y federal acerca de quin
debe asumir la competencia primaria sobre los servicios preven-
tivos, basados principalmente en normas de salud y seguridad en
el trabajo.
La indemnizacin econmica por las lesiones y enfermedades
profesionales ha sido bsicamente responsabilidad de las asegu-
radoras privadas, y la educacin en materia de salud y seguridad
en el trabajo, sin cambios hasta hace pocos aos, se ha dejado
esencialmente a los sindicatos y a las grandes empresas.
El primer intento pblico de regular las condiciones de
trabajo se produjo en el mbito estatal. En el decenio de 1800,
cuando el aumento de la produccin industrial dio lugar a altas
tasas de accidentes, los estados comenzaron a promulgar disposi-
ciones sobre salud y seguridad en el trabajo. Pennsylvania
adopt la primera ley de inspeccin de minas de carbn en 1869
y Massachusetts fue el primer estado en aprobar una ley de
inspeccin de fbricas en 1877.
En 1900, los estados ms industrializados disponan de
normas reguladoras de determinados peligros en el trabajo. A
principios del siglo XX, Nueva York y Wisconsin tenan los
programas de salud y seguridad en el trabajo ms amplios del
pas.
Entre 1919 y 1920 la mayora de los estados promulgaron
normas sobre indemnizaciones a los trabajadores en las que se
obligaba a contratar seguros privados. Algunos, como el de
permita la recopilacin de datos y la consecucin de objetivos
de investigacin. Las normas de indemnizacin variaban
ampliamente entre los distintos estados, no solan aplicarse debi-
damente y dejaban sin cobertura a muchos trabajadores, tales
como los agrcolas. Slo los trabajadores del ferrocarril, los esti-
badores y los trabajadores portuarios, as como los funcionarios
federales, tenan sistemas nacionales de indemnizacin.
En las primeras dcadas del siglo XX, la funcin bsica de la
administracin federal en materia de salud y seguridad en el
trabajo era la de investigacin y consulta. En 1910, el Departa-
mento de Interior estableci el Federal Bureau of Mines para
investigar accidentes, tramitar consultas en el sector, realizar
investigacin de seguridad y de produccin y suministrar
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

formacin sobre prevencin de accidentes, primeros auxilios y
salvamento en las minas. En 1914 se cre la Office of Industrial
Hygiene and Sanitation en el Public Health Service para
realizar investigaciones y ayudar a los estados en la resolucin de
problemas de salud y seguridad en el trabajo. Estaba ubicada en
Pittsburgh por su estrecha vinculacin con la Bureau of Mines y
su especializacin eran las lesiones y enfermedades de la minera
y la siderurgia.
En 1913 se cre un Departamento de Trabajo. En 1934 se
establecieron la Bureau of Labor Standards y el Interdepart-
mental Safety Council. En 1936, el Departamento de Trabajo
comenz a asumir competencias reguladoras en virtud de la Ley
Walsh-Healey de Contratos Pblicos, que exiga a determinados
contratistas federales el cumplimiento de unos baremos mnimos
de salud y seguridad. La aplicacin de estos baremos por parte
de los estados sola hacerse con distintos grados de eficacia, en
virtud de acuerdos cooperativos con el Departamento de
Trabajo. Muchos consideraban que esta mezcla de normas fede-
rales y estatales no resultaba eficaz para la prevencin de las
enfermedades y lesiones del trabajo.
La poca moderna
Las primeras leyes federales globales sobre salud y seguridad en el
trabajo se aprobaron en 1969 y 1970. En noviembre de 1968,
una explosin en Farmington, Virginia Occidental, mat a 78
mineros del carbn y dio un impulso a las exigencias de los
mineros en favor de una legislacin federal ms rigurosa. En 1969
se aprob la Ley Federal de Salud y Seguridad en la Minera del
Carbn, que estableca normas obligatorias para la explotacin
subterrnea. La Ley Federal de Salud y Seguridad Minera de
1977 ampliaba y combinaba la anterior ley con otras previas del
sector minero y creaba la Mine Safety and Health Administration
(MSHA), encargada de elaborar y aplicar baremos sobre salud y
seguridad en todas las minas del pas.
La promulgacin de la Ley de Salud y Seguridad en el
Trabajo de 1979 se vio favorecida no ya por un desastre aislado,
sino por un aumento sostenido de las tasas de lesiones durante el
decenio de 1960. La naciente sensibilizacin medioambiental y
una dcada de legislacin progresista hicieron posible esta nueva
ley, que se aplica a la mayora de los lugares de trabajo de
Estados Unidos. En ella se cre la Occupational Safety and
Health Administration (OSHA), dependiente del Departamento
de Trabajo, con la funcin de elaborar y aplicar estndares fede-
rales sobre salud y seguridad en el trabajo. La ley no supona
una ruptura completa con el pasado, pues contena un meca-
nismo que permita a los estados gestionar sus propios
programas OSHA. Cre tambin el National Institute for Occu-
pational Safety and Health (NIOSH), dependiente de lo que hoy
es el Departamento de Sanidad y Servicios Humanos, para
realizar investigaciones, formar profesionales en salud y segu-
ridad, elaborar estndares sobre salud y seguridad en el trabajo.
En la actualidad, las competencias de los servicios de salud y
seguridad en Estados Unidos estn repartidas entre varios
sectores. En las grandes empresas, los servicios de tratamiento,
prevencin y educacin corren principalmente a cargo de sus
propios departamentos mdicos. En las ms pequeas, estos
servicios suelen ser prestados por hospitales, clnicas o consultas
privadas.
Las evaluaciones mdicas independientes y toxicolgicas son
prestadas por mdicos individuales, as como por centros hospi-
talarios del sector pblico y universitarios. Por ltimo, las institu-
ciones gubernamentales se encargan de la aplicacin, la
financiacin de la investigacin, la educacin y el estableci-
miento de normas sobre salud y seguridad en el trabajo.
Este complejo sistema se describe en los artculos siguientes.
Los Dres. Bunn y McCunney, de Mobil Oil Corporation y del
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
Massachusetts Institute of Technology, respectivamente,
exponen lo relativo a los servicios de empresa. Penny Higgins,
RN, BS, de Northwest Community Healthcare en Arlington
Heights, Illinois, perfila los programas hospitalarios. Dean
Baker, MD, MPH, director del Irvines Centre for Occupational
and Environmental Health de la Universidad de California,
revisa las actividades de los centros hospitalarios acadmicos. La
Dra. Linda Rosenstock, directora del National Institute for
Occupational Safety and Health, y Sharon L. Morris, presidenta
adjunta de Prestaciones Sociales Comunitarias del Departa-
mento de Salud Medioambiental de la Universidad de
Washington, resumen las actividades gubernamentales en los
niveles federal, estatal y local. LaMont Byrd, director de Salud y
Seguridad del International Brotherhood of Teamsters, de la
AFL-CIO, describe los diversos servicios que presta su servicio a
los miembros de este sindicato internacional.
Esta divisin de responsabilidades en materia de salud en el
trabajo suele dar lugar a solapamientos y, en el caso de la indem-
nizacin a los trabajadores, a incoherencias en los requisitos y
servicios. Este enfoque pluralista es al mismo tiempo el punto
fuerte y dbil del sistema de Estados Unidos, que promueve
mltiples enfoques de los problemas pero puede inducir a confu-
sin a cuantos no sean absolutamente expertos en la materia. Es
un sistema que oscila con frecuencia, segn el equilibrio de
poder se desplace hacia un lado u otro entre los protagonistas
fundamentales: el sector privado, los sindicatos y los gobiernos
estatales y federal.
ORGANISMOS PUBLICOS DE SALUD EN
EL TRABAJO EN ESTADOS UNIDOS
SSTESTADOS UNIDOS: ORGANISMOS PUBLICOS
Sharon L. Morris y Linda Rosenstock
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
La Occupational Safety and Health
Administration (OSHA)
Objetivos y organizacin
TRABAJO
La Occupational Safety and Health Administration (OSHA) se
cre para promover entre las empresas y los trabajadores la
reduccin de los peligros del lugar de trabajo y para poner en
prctica programas eficaces de salud y seguridad. Para alcanzar
estos objetivos tiene encomendado elaborar y aplicar normas,
controlar los resultados de sus OSHA en el mbito estatal, soli-
citar a las empresas que mantengan registros de lesiones y enfer-
medades relacionadas con el trabajo, prestar formacin sobre
salud y seguridad a las empresas y a los trabajadores, e investigar
las reclamaciones de los trabajadores que aleguen discriminacin
por haber informado de la existencia de riesgos para la salud o la
seguridad.
La OSHA est dirigida por un Secretario Adjunto para la
Salud y la Seguridad en el Trabajo, dependiente del Secretario
de Trabajo, y tiene su sede en Washington, DC; cuenta con diez
oficinas regionales y unas 85 oficinas de rea. Alrededor de la
mitad de los estados gestionan sus propios programas de salud y
seguridad, quedando esta tarea a cargo de la OSHA federal en
los estados que no los han aprobado. La Ley de Salud y Segu-
ridad en el Trabajo exige tambin que cada agencia del
gobierno federal disponga de un programa de salud y seguridad
coherente con las normas de la OSHA.
Programa y servicios
Las normas son la base del programa de aplicacin de la OSHA,
pues establecen los requisitos que han de cumplir las empresas.
Las normas propuestas se publican en el Registro Federal para
16.35 SSTESTADOS UNIDOS: ORGANISMOS PUBLICOS 16.35
 ASISTENCIA SANITARIA
que sean comentadas y debatidas pblicamente. Las normas defi-
nitivas se publican tambin en el Registro Federal y pueden ser
impugnadas en los tribunales de apelacin de EE.UU.
En los mbitos en las que la OSHA no haya elaborado
normas, las empresas estn obligadas a atenerse a la clusula
general de la Ley de Salud y Seguridad en el Trabajo que obliga
a todas ellas a disponer de lugares de trabajo libres de peligros
conocidos que causen o puedan con probabilidad causar la
muerte o perjuicios fsicos graves a sus trabajadores.
La OSHA est facultada para entrar en los lugares de trabajo
con el fin de determinar si la empresa cumple las exigencias de
la ley. En sus actividades concede la mxima prioridad a la
investigacin de las situaciones de peligro inminente, catstrofes
y accidentes mortales, quejas de los empleados e inspecciones
programadas en industrias de alto riesgo.
Si la empresa deniega la entrada a la OSHA, el inspector
debe obtener de un juez de distrito un mandamiento de inspec-
cin. Los representantes tanto de los trabajadores como de la
empresa tienen derecho a acompaar a los inspectores de la
OSHA durante sus visitas. El inspector emite citaciones y
propuestas de sancin por las infracciones observadas durante la
inspeccin, fijando un plazo para su correccin.
La empresa puede impugnar la citacin ante la Occupational
Safety and Health Review Commission, un organismo indepen-
diente establecido para resolver las impugnaciones de las cita-
ciones y propuestas de sancin de la OSHA. Si la resolucin de
este organismo es desfavorable, la empresa puede apelarla ante
los tribunales federales.
Las empresas que se comprometen a corregir los peligros
graves detectados por el consultor pueden recibir gratuitamente
su asistencia de consultora tanto para desarrollar programas de
salud y seguridad como para formar a los empleados. Este
servicio, orientado a las empresas ms pequeas, est financiado
en su mayor parte por la OSHA y es prestada por organismos
pblicos estatales o universidades.
La OSHA tiene un programa voluntario de proteccin (VPP)
que exime a los lugares de trabajo de las inspecciones progra-
madas si stos observan ciertos criterios y se comprometen a
desarrollar sus propios programas globales de salud y seguridad.
En todo caso, se les exige tener una tasa de accidentes inferior a
la media, disponer de programas de seguridad redactados por
escrito, poner a disposicin de la OSHA los registros de lesiones
y de exposicin, y hacer saber sus derechos a los trabajadores.
Recursos
En 1995, el presupuesto de la OSHA fue de 312 millones de
dlares y su plantilla, de unos 2.300 empleados. Con estos
recursos da cobertura a ms de 90 millones de trabajadores de
Estados Unidos.
Programas OSHA estatales
Objetivos y organizacin
La Ley de Salud y Seguridad en el Trabajo concede a los
gobiernos de los estados la opcin de regular la salud y la segu-
ridad en el trabajo.
A tal fin, los estados preparan sus propios programas de
elaboracin y aplicacin de normas sobre salud y seguridad, y
remiten un plan a la OSHA para su aprobacin. El plan expone
en detalle la forma en que el estado se propone establecer y
aplicar las normas, que han de ser al menos igual de efectivas
que las de dicho organismo, y asumir la jurisdiccin sobre los
empleados pblicos estatales, locales y federales no amparados
de otro modo por la propia OSHA. En estas condiciones, el
gobierno federal delega la competencia reglamentaria directa,
aportando al mismo tiempo financiacin parcial para los
16.36 SSTESTADOS UNIDOS: ORGANISMOS PUBLICOS
programas estatales y controlando la adecuacin de sus activi-
dades a las normas nacionales.
Programa y servicios
Aproximadamente la mitad de los estados han optado por
gestionar sus propios programas. Otros dos estados, Nueva York y
Connecticut, se han inclinado por mantener sus territorios bajo
jurisdiccin federal, si bien aadiendo un sistema de salud y segu-
ridad en el lugar de trabajo de mbito estatal para los empleados
pblicos.
Los programas OSHA gestionados por los estados permiten a
stos adecuar sus recursos y dirigir sus actividades de reglamen-
tacin hacia sus necesidades especficas. Por ejemplo, la tala de
madera se realiza de modo diferente en los estados del Este y del
Oeste. Carolina del Norte, que aplica su propio programa
OSHA, ha orientado sus disposiciones sobre concesin de pres-
taciones sociales, formacin y programas de cumplimiento a las
necesidades de salud y seguridad de los trabajadores de dicho
sector en ese estado.
El estado de Washington, con una amplia base econmica
agrcola, aplica normas sobre seguridad agrcola ms restrictivas
que los mnimos nacionales y ha traducido al espaol la infor-
macin de seguridad para atender a las necesidades de los traba-
jadores agrcolas de habla espaola.
Adems de preparar programas para hacer frente a sus nece-
sidades especficas, los estados pueden elaborar programas y
adoptar disposiciones que no cuenten con suficiente apoyo a
escala federal. California, Utah, Vermont y Washington han
establecido restricciones a la exposicin al humo de tabaco en el
medio ambiente del lugar de trabajo; en los estados de
Washington y Oregon se exige a las empresas elaborar planes
especficos de prevencin de lesiones y enfermedades en cada
lugar de trabajo; las normas de Utah en materia de perforacin
petrolfera y de gas y de fabricacin de explosivos son superiores
a las normas OSHA de mbito federal.
Los programas estatales pueden incluir actividades de asis-
tencia gratuita a las empresas que deseen detectar y corregir los
peligros del lugar de trabajo. Las consultas correspondientes,
que se realizan exclusivamente a solicitud de las empresas, se
mantienen al margen de los programas de verificacin del
cumplimiento.
Recursos
En 1993, los programas gestionados por los estados contaban con
1.170 trabajadores encargados de la verificacin del cumpli-
miento, segn la Occupational Safety and Health State Plan
Association. Adems, haba 300 consultores de salud y seguridad
y casi 60 coordinadores de educacin y formacin. La mayora
de estos programas son gestionados por los departamentos esta-
tales de trabajo.
Mine Safety and Health Administration (MSHA)
Objetivos y organizacin
La Mine Safety and Health Administration (MSHA) elabora y
aplica normas dirigidas a la reduccin de lesiones, enfermedades
y fallecimientos en las minas y en las actividades de procesa-
miento de minerales, con independencia del tamao y el nmero
de trabajadores de la explotacin y de los mtodos de extraccin.
Adems de los programas de verificacin del cumplimiento, la
Ley de Salud y Seguridad en la Minera exige a este organismo
la elaboracin de disposiciones sobre formacin en salud y segu-
ridad para los mineros, la mejora y reforzamiento de las normas
de salud y seguridad en la minera, y el fomento de la participa-
cin de los mineros y de sus representantes en las actividades de
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

seguridad. La MSHA colabora tambin con las explotaciones
mineras en la resolucin de problemas de salud y seguridad
mediante programas de educacin y formacin y a travs del
desarrollo de controles de ingeniera para reducir las lesiones.
Al igual que la OSHA, la MSHA est dirigida por un Secre-
tario Adjunto de Trabajo. Las actividades de salud y seguridad
en el trabajo de la minera del carbn se gestionan en diez
oficinas de distrito de las regiones de la minera de carbn, y las
de la minera del metal y la no metlica, en seis oficinas de
distrito de las reas mineras del pas.
Hay varias oficinas que ayudan a gestionar las tareas de este
organismo en la sede de Arlington, Virginia. Entre ellas se
encuentran la Office of Standards, Regulations and Variances;
la Office of Assessments; el Technical Support Directorate y la
Office of Program Policy. Adems, la Educational Policy and
Development Office supervisa el programa de formacin de este
organismo en la National Mine Health and Safety Academy en
Beckley, Virginia Occidental, que es la mayor institucin del
mundo exclusivamente dedicada a la formacin en salud y segu-
ridad en la minera.
Programa y servicios
Las muertes y lesiones en la minera se han reducido notable-
mente en los ltimos cien aos. Entre 1880 y 1910 fallecieron
miles de mineros del carbn, registrndose 3.242 muertes tan slo
en el ao 1907. Haba asimismo un elevado nmero de falleci-
mientos en otros tipos de minas. En la actualidad, la media de
muertes en la minera se ha reducido hasta menos de 100
anuales.
La MSHA vigila el cumplimiento de las disposiciones de la
Ley de minas que exigen a las empresas la disponibilidad de un
plan de formacin aprobado sobre salud y seguridad en el que se
prevean 40 horas de formacin bsica para nuevos trabajadores
subterrneos, 24 horas para los de superficie y 8 horas anuales
de actualizacin para todos los mineros, as como la formacin
en tareas relacionadas con la seguridad para los asignados a
nuevos puestos. La National Mine Health and Safety Academy
ofrece una amplia variedad de cursos de salud y seguridad. La
MSHA ofrece programas especiales de formacin para direc-
tivos y trabajadores de pequeas explotaciones mineras, y sus
materiales de formacin, incluidas cintas de vdeo, pelculas,
publicaciones y materiales tcnicos, estn disponibles en la
Academia y en varias oficinas.
Recursos
En 1995, la MSHA tena un presupuesto de unos 200 millones de
dlares y contaba con unos 2.500 trabajadores. Con estos
recursos, deba velar por la salud y la seguridad de unos 113.000
mineros del carbn y 197.000 mineros de la minera del metal y
la no metlica.
El National Institute for Occupational Safety and
Health (NIOSH)
Objetivos y organizacin
El National Institute for Occupational Safety and Health
(NIOSH) es el organismo federal encargado de realizar las inves-
tigaciones sobre lesiones y enfermedades del trabajo y de trans-
mitir a la OSHA propuestas de normas. Financia programas
educativos para profesionales de la salud y la seguridad en el
trabajo a travs de los Educational Resource Centres (ERC), y
asimismo proyectos de formacin en universidades de la totalidad
de Estados Unidos. En virtud de la Ley Federal de Salud y Segu-
ridad en la Minera de 1977, el NIOSH realiza tambin investi-
gaciones y evaluaciones de riesgos para la salud, y presenta
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
propuestas de normas sobre salud en la minera a la Mine Safety
and Health Administration.
El director del NIOSH depende del director de los Centers
for Disease Control and Prevention del Departamento de Salud
y Servicios Humanos. La sede del NIOSH est en Washington,
DC, y cuenta con oficinas administrativas en Atlanta, Georgia, y
laboratorios en Cincinnati, Ohio, y Morgantown, Virginia
Occidental.
Programa y servicios
El NIOSH realiza tanto investigaciones de campo como de labo-
ratorio. Los programas de vigilancia detectan las lesiones y enfer-
medades relacionadas con el trabajo ocurridas y recopilan datos
objetivos sobre varias de ellas, tales como los niveles altos de
plomo en la sangre de los adultos o las lesiones de los trabaja-
dores adolescentes. El NIOSH tambin compila los datos
reunidos por los estados y por otros organismos federales para
propiciar la obtencin de una imagen de mbito nacional de los
efectos de los peligros profesionales.
Las investigaciones de campo se realizan en los lugares de
trabajo de todo el pas. A travs de ellas se pueden detectar peli-
gros, evaluar los grados de exposicin y determinar la eficacia de
las medidas preventivas. El Instituto tiene reconocido, a este
efecto el derecho a entrar en los lugares de trabajo. Las investi-
gaciones de campo realizadas se plasman en artculos cientficos,
as como en recomendaciones para la prevencin de peligros en
determinados lugares de trabajo.
En colaboracin con los departamentos de salud estatales, el
NIOSH investiga los fallecimientos en el trabajo por causas
especficas, tales como electrocucin, cadas, incidentes con
mquinas y accidentes por entrada en espacios confinados.
Dispone adems de un programa especial para ayudar a las
pequeas empresas mediante el desarrollo de tecnologas
baratas y eficaces de control de exposiciones peligrosas en
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
origen.
El NIOSH realiza asimismo investigaciones de laboratorio
para estudiar los peligros del lugar de trabajo en situaciones
controladas. Estos estudios le permiten determinar las causas y
mecanismos de las enfermedades y lesiones del trabajo, desarro-
TRABAJO
llar herramientas para la medicin y control de las exposiciones,
y desarrollar y evaluar tecnologas de control y equipos de
proteccin personal.
En torno al 17 % del presupuesto del NIOSH est dedicado a
financiar actividades de servicios, muchas de ellas tambin
basadas en la investigacin, tales como el programa de evalua-
cin de riesgos para la salud. El organismo realiza centenares de
evaluaciones anuales de riesgos para la salud a solicitud de las
empresas, los trabajadores o los organismos federales o estatales.
Una vez evaluado el lugar de trabajo, facilita a los trabajadores y
empresas recomendaciones para reducir las exposiciones.
El NIOSH tambin responde a solicitudes telefnicas de
informacin sobre salud y seguridad a travs de un telfono
gratuito, por el cual se puede solicitar tambin una evaluacin
de riesgos o conseguir alguna publicacin. La Home Page del
NIOSH en la World Wide Web es otra buena fuente de
informacin.
El NIOSH tiene varias bases de datos, como NIOSHTIC,
una base bibliogrfica en materia de salud y seguridad en el
trabajo, y el Registry of Toxic Effects of Chemical Substances
(RTECS), un compendio de datos toxicolgicos extrados de la
literatura cientfica que da cumplimiento a su mandato de
clasificar todas las sustancias txicas conocidas y las concentra-
ciones a las que se sabe que se produce la toxicidad.
El NIOSH tambin realiza pruebas con respiradores y certi-
fica que se ajustan a las normas nacionales establecidas,
16.37 SSTESTADOS UNIDOS: ORGANISMOS PUBLICOS 16.37
 ASISTENCIA SANITARIA
ayudando as a las empresas y trabajadores a elegir el modelo
ms adecuado para determinados medio ambientes peligrosos.
El NIOSH financia programas de formacin para mdicos de
empresa, profesionales de enfermera en el trabajo, higienistas
industriales y profesionales de la seguridad en universidades de
todo el pas, as como programas para introducir la salud y la
seguridad en las escuelas de negocios, de economa y de forma-
cin profesional. Estos programas, que pueden ser tanto inter-
disciplinarios como unidisciplinarios, han supuesto una
contribucin significativa al desarrollo de la salud en el trabajo
como disciplina y a la cobertura de la necesidad de profesionales
cualificados en el campo de la salud y la seguridad.
Recursos
En 1993, el NIOSH tena unos 900 trabajadores y un presu-
puesto de 133 millones de dlares. Es el nico organismo federal
con competencias legalmente reconocidas en materia de forma-
cin profesional e investigacin sobre la salud y seguridad en el
trabajo.
El futuro de los programas de salud y seguridad
en el trabajo
El futuro de estos programas federales en EE.UU. es bastante
incierto, dado el ambiente desregulador del decenio de 1990. El
Congreso sigue elaborando importantes propuestas que, de ser
aprobadas, transformaran radicalmente el funcionamiento de
estos programas.
Una de estas propuestas exige a los organismos reguladores
que se centren ms en la educacin y la consulta y menos en la
elaboracin de normas y la verificacin de su cumplimiento;
otra impone la realizacin de complejos anlisis de coste/bene-
ficio como requisito previo a la elaboracin de normas; el
NIOSH se enfrenta a la amenaza de supresin o de fusin con la
OSHA, y todos estos organismos se han convertido en puntos de
mira de la reduccin de costes.
Si llegaran a ser aprobadas, estas propuestas reduciran en
gran medida el papel de la administracin federal en la realiza-
cin de investigaciones y en la elaboracin y la verificacin del
cumplimiento de normas sobre salud y seguridad en el trabajo
uniformes para Estados Unidos.
SENERVICIOS
DE SALUD EN EL TRABAJO
LAS EMPRESAS DE ESTADOS
UNIDOS: SERVICIOS PRESTADOS
INTERNAMENTE
SST-ESTADOS UNIDOS: EMPRESAS
William B. Bunn y Robert J. McCunney
Los programas de medicina del trabajo varan tanto en su conte-
nido como en su estructura. Existe la conviccin generalizada de
que slo se dan programas de este tipo en las grandes empresas y
de que son lo suficientemente amplios para evaluar todos los posi-
bles efectos negativos para la totalidad de los trabajadores. Sin
embargo, los programas puestos en prctica en los distintos
sectores de actividad se caracterizan por su mbito muy variado.
Algunos ofrecen tan slo exploraciones selectivas previas a la
colocacin, mientras que otros ofrecen vigilancia mdica total,
servicios de promocin de la salud y otros servicios especiales.
Adems, su estructura es variada, como tambin lo son los miem-
bros de los equipos de salud y seguridad. Algunos programas
cuentan con un mdico externo contratado para la prestacin de
los servicios mdicos, en tanto que otros disponen de un servicio
interno de salud, con mdicos y personal de enfermera
16.38 SST-ESTADOS UNIDOS: EMPRESAS
respaldado por una plantilla de epidemilogos, ingenieros, toxic-
logos e higienistas del trabajo. Las obligaciones y responsabili-
dades de estos miembros del equipo de salud y seguridad varan
dependiendo del sector de actividad y del riesgo existente.
Motivos para adoptar programas de medicina
del trabajo
El control mdico de los trabajadores surge de mltiples factores.
En primer lugar, la preocupacin por la salud y seguridad en
general del trabajador. En segundo lugar, el beneficio econmico
derivado de las actividades de vigilancia a travs del aumento de
la productividad del trabajador y la reduccin de los costes de la
asistencia mdica. En tercer lugar, el cumplimiento de lo previsto
en la Ley de Salud y Seguridad en el Trabajo (Occupational
Safety and Health Act, OSHA), de las exigencias de la igualdad
de oportunidades de empleo (equal employment opportunity,
EEO), de lo establecido en la Ley de norteamericanos con disca-
pacidades (Americans with Disabilities Act, ADA) y otras normas
legales de carcter imperativo. Por ltimo, la amenaza de las
reclamaciones judiciales en el orden civil y penal si no se esta-
blecen los correspondientes programas o stos no son adecuados
(McCunney 1995; Bunn 1985).
Tipos de servicios y programas de salud en el
trabajo
Los servicios de salud en el trabajo se establecen previa evalua-
cin de las necesidades. Entre los factores que determinan qu
tipo de servicio deber utilizarse figuran los riesgos potenciales de
las actividades normales, las variables demogrficas de la plantilla
y el inters de la direccin por la salud en el trabajo. Tambin
influyen el tipo de industria, los riesgos fsicos, qumicos o biol-
gicos existentes y los mtodos empleados para evitar la exposi-
cin, as como las normas, normas y reglamentos fijados por el
sector pblico y por el privado.
Entre las tareas ms importantes de los servicios generales de
salud se encuentran las siguientes:
evaluacin de la capacidad de los trabajadores para realizar las
tareas asignadas de forma segura (evaluaciones previas a la
colocacin);
deteccin de sntomas y seales precoces de efectos para la
salud relacionados con el trabajo e intervencin adecuada (las
exploraciones mdicas de vigilancia pueden poner de mani-
fiesto estos signos);
ofrecimiento de tratamiento y rehabilitacin para las lesiones y
enfermedades del trabajo y los trastornos no profesionales que
afecten al rendimiento en el trabajo (lesiones relacionadas con
el trabajo);
promocin y mantenimiento de la salud de los trabajadores
(bienestar);
evaluacin de la capacidad de la persona para trabajar a la
vista de un trastorno mdico crnico (en este caso es necesaria
una exploracin mdica independiente);
supervisin de las polticas y programas relacionados con la
salud y la seguridad en el trabajo.
Ubicacin de las instalaciones de los servicios de
salud
Instalaciones in situ
La prestacin de servicios de salud en el trabajo se realiza cada
vez ms a travs de centros mdicos locales y mediante la subcon-
tratacin. Sin embargo, el enfoque tradicional era el de los servi-
cios in situ constituidos por las propias empresas. En los centros
con un nmero sustancial de trabajadores o con determinados
riesgos para la salud, los servicios in situ resultan eficaces en
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

trminos de coste y prestan servicios de alta calidad. Su mbito
vara considerablemente, oscilando entre el apoyo de enfermera
a tiempo parcial y las instalaciones mdicas con plena dotacin
de personal y mdicos a tiempo completo.
La necesidad de servicios in situ suele venir determinada por
la naturaleza de las actividades de la empresa y por los riegos
para la salud en el lugar de trabajo. Por ejemplo, una empresa
que utilice benceno como materia prima o como ingrediente de
sus procesos de fabricacin necesitar probablemente un
programa de vigilancia mdica. Adems, es posible que otras
muchas sustancias qumicas manipuladas o producidas en la
misma fbrica sean txicas. En estas situaciones, puede resultar
econmicamente viable y mdicamente recomendable prestar
servicios mdicos in situ. Algunos de estos servicios ofrecen
apoyo de enfermera en el trabajo durante las horas de trabajo
diurno y en ocasiones tambin durante el segundo y tercer turno
o en fin de semana.
Los servicios in situ deben prestarse en zonas de la fbrica
compatibles con el ejercicio de la medicina. Las instalaciones
deben estar situadas en un lugar cntrico, para que resulten
accesibles a todos los trabajadores. Han de tenerse en cuenta las
necesidades de calefaccin y acondicionamiento de aire, para
hacer posible la utilizacin ms econmica de las instalaciones.
Como regla prctica se fija a los servicios mdicos internos un
espacio equivalente a 0,09 m2 cuando hay hasta 1.000 trabaja-
dores, con un mnimo de 27 m2. Los especialistas han descrito
los costes del espacio y varios aspectos importantes de diseo
(McCunney 1995; Felton 1976).
En algunas instalaciones de fabricacin ubicadas en zonas
rurales o remotas pueden prestarse eficazmente los servicios
mediante una furgoneta mvil. En caso de que se disponga de
este tipo de elemento, han de tenerse en cuenta las siguientes
recomendaciones:
Debe prestarse asistencia a las empresas cuyos servicios
mdicos internos no estn plenamente equipados para hacer
frente a los programas de vigilancia mdica que requieran la
utilizacin de equipos especiales, tales como audimetros, espi-
rmetros o aparatos de rayos X.
Deben aplicarse programas de vigilancia mdica en las zonas
geogrficas remotas, especialmente para garantizar la unifor-
midad de los datos recogidos con fines epidemiolgicos. Por
ejemplo, para mejorar la precisin cientfica de un estudio de
los trastornos pulmonares del trabajo debera utilizarse un
espirmetro similar y la preparacin de las placas torcicas
habra de ajustarse a normas internacionales adecuadas, tales
como los de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT).
Deben coordinarse los datos de diferentes centros para su
incorporacin a un programa informtico.
Las empresas que dependan de una furgoneta mvil seguirn
necesitando, en todo caso, un mdico que realice exploraciones
previas a la colocacin y garantice la calidad de los servicios
prestados por la empresa que gestione la furgoneta.
Servicios ms habitualmente prestados
en las instalaciones internas
La evaluacin in situ es imprescindible para determinar el tipo de
servicios de salud adecuados para una determinada instalacin.
Los servicios ms habituales prestados en los centros de salud en
el trabajo son las evaluaciones previas a la colocacin, la evalua-
cin de lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo y las
exploraciones mdicas de vigilancia.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
Evaluaciones previas a la colocacin
La exploracin previa a la colocacin se realiza cuando el sujeto
recibe una oferta condicional de empleo. La ADA utiliza el
trmino previa al empleo para poner de manifiesto que la contrata-
cin de la persona en cuestin depender de que supere la explo-
racin mdica.
La exploracin previa a la colocacin debe realizarse con aten-
cin a las obligaciones del puesto, incluidas las exigencias fsicas y
cognitivas (por sensibilidad a la seguridad) y la exposicin poten-
cial a materiales peligrosos. El contenido de la exploracin
depende de la evaluacin del lugar de trabajo y del puesto. Por
ejemplo, un puesto que requiera el uso de un equipo de proteccin
personal, tal como un respirador, suele incluir un estudio
pulmonar (prueba de respiracin). Las personas que participan en
las actividades del Departamento de Transportes (Department of
Transportation, DOT) de EE.UU. suelen requerir pruebas de
orina para la deteccin de drogas. Para evitar errores tanto en el
contenido como en el contexto de la exploracin, es recomen-
dable desarrollar protocolos estandarizados convenidos entre la
empresa y el mdico examinador.
Tras la exploracin, el mdico emite un dictamen escrito sobre la
adecuacin de la persona a la realizacin del trabajo sin riesgo
para su salud o la de terceros. En circunstancias normales, este
dictamen no puede contener datos mdicos, sino tan slo expresar la adecua-
cin o no para la tarea. En ocasiones se emplea un impreso estanda-
rizado que se incluye a continuacin en el expediente del
trabajador. Los registros mdicos especiales, no obstante, quedan
en las instalaciones sanitarias, a cargo del mdico o la
enfermera.
Lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo
Una asistencia mdica rpida y de calidad es esencial en caso de
lesin relacionada con el trabajo o de enfermedad profesional. Es
el servicio mdico, o el mdico contratado, el que debe tratar al
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
trabajador. El servicio mdico de la empresa desempea un
importante papel en la gestin de los costes por indemnizacin de
los trabajadores, especialmente mediante la realizacin de las
evaluaciones de reincorporacin al trabajo tras la baja por enfer-
medad o lesin. Una de las principales funciones del profesional
TRABAJO
mdico es la coordinacin de los servicios de rehabilitacin para
los trabajadores en baja con el fin de asegurar una reincorpora-
cin sin problemas. Los programas de rehabilitacin ms eficaces
preven la modificacin de las asignaciones de tareas o el ofreci-
miento de alternativas.
Una tarea importante del asesor mdico de la empresa es
determinar la relacin existente entre la exposicin a agentes
peligrosos y la enfermedad, lesin o discapacidad. En algunos
estados, el empleado puede elegir su propio mdico, mientras
que en otros la empresa impone o al menos sugiere la evaluacin
por un determinado mdico o centro de asistencia sanitaria. La
empresa suele tener la facultad de determinar qu mdico reali-
zar otra exploracin para aportar una segunda opinin,
especialmente en caso de recuperacin prolongada o de tras-
torno mdico grave.
La enfermera o el mdico asesoran a la direccin acerca de la
declaracin de las lesiones y enfermedades del trabajo con
arreglo a las exigencias de la OSHA y deben conocer las direc-
trices de sta y de la Bureau of Labor Statistics (BLS). La direc-
cin debe asegurarse de que el prestador de la asistencia
sanitaria conoce a fondo estas directrices.
Exploraciones mdicas de vigilancia
Algunas normas de la OSHA requieren la realizacin de explora-
ciones mdicas de vigilancia respecto a la exposicin a algunas
sustancias (amianto, plomo, etc.) y se recomiendan como buena
prctica mdica en relacin con otras como los disolventes,
16.39 SST-ESTADOS UNIDOS: EMPRESAS 16.39
 ASISTENCIA SANITARIA
metales y polvos como el de slice. Las empresas deben realizar
estas exploraciones, siempre que lo exijan las normas de la
OSHA, sin cargo para el trabajador. Este podr negarse a ellas, si
bien la empresa podr imponerlas como condicin previa para la
contratacin.
El objetivo de la vigilancia mdica es evitar las enfermedades
relacionadas con el trabajo mediante la deteccin precoz de los
problemas, evidenciados, por ejemplo, por unos resultados anor-
males de laboratorio quizs asociados a fases precoces de la
enfermedad. En este caso se reevala al trabajador a intervalos
peridicos. El seguimiento sistemtico de las anomalas detec-
tadas durante las exploraciones mdicas de vigilancia es esen-
cial. Aunque la direccin debe ser informada de cualquier
trastorno mdico relacionado con el trabajo, las enfermedades
que no hayan surgido en el lugar de trabajo deben mantenerse
de forma confidencial y ser tratadas por el mdico de familia. En
todo caso, la empresa debe ser informada de los resultados
(McCunney 1995; Bunn 1985, 1995; Felton 1976).
Consultas de la direccin
Aunque el mdico y la enfermera de salud en el trabajo son fcil-
mente reconocidos por sus cualificaciones para el ejercicio
mdico directo, tambin pueden prestar asesoramiento mdico
de inters a cualquier empresa. Los profesionales de la salud
pueden desarrollar procedimientos y prcticas para programas
mdicos, incluida la promocin de la salud, la deteccin del
abuso de drogas y la formacin al respecto y el mantenimiento de
registros mdicos.
En las instalaciones que disponen de un programa mdico
interno es necesaria una poltica de la direccin sobre trata-
miento de residuos mdicos y actividades conexas, con arreglo a
la norma de la OSHA sobre agentes patgenos en la sangre. La
formacin sobre determinadas normas de la OSHA, como la
referente a la comunicacin de peligros o la relativa al acceso a
los registros mdicos y de exposicin, y las exigencias de mante-
nimiento de los registros de este organismo son esenciales en un
programa bien gestionado.
En todas las instalaciones en las que exista un riesgo superior
de catstrofe natural o en las que se procesen, utilicen o fabri-
quen materiales potencialmente peligrosos deben desarrollarse
procedimientos de gestin de las urgencias, con arreglo a la
Superfund Act Reauthorization Amendment (SARA). Los prin-
cipios de gestin de las urgencias mdicas y de las catstrofes
deben, con la asistencia del mdico de la empresa, incorporarse
a cualquier plan de urgencia del centro de trabajo. Puesto que
los procedimientos diferirn en funcin del peligro, el mdico y
la enfermera debern estar preparados para hacerse cargo tanto
de los peligros fsicos, tales como los que se producen en un acci-
dente radiactivo, como de los qumicos.
Promocin de la salud
Los programas de promocin de la salud y del bienestar dirigidas
a la educacin de las personas sobre los efectos adversos de
ciertas formas de vida (tales como el consumo de cigarrillos, la
mala dieta y la falta de ejercicio fsico) son cada vez ms comunes.
Aunque no son esenciales para el programa de salud en el
trabajo, pueden ser valiosos para los empleados.
La incorporacin de los planes de promocin de la salud y del
bienestar al programa mdico es recomendable siempre que sea
posible. El objetivo de este tipo de programas es configurar una
plantilla productiva y consciente de su salud. Las medidas de
promocin de la salud pueden permitir reducir los costes de la
asistencia sanitaria
16.40 SST-ESTADOS UNIDOS: EMPRESAS
Programas de deteccin de abuso de sustancias.
En los ltimos aos, especialmente desde la aprobacin de la
Resolucin sobre pruebas para la deteccin del consumo de
drogas (1988) por el Departamento de Transportes (DOT) de
EE.UU., muchas empresas han desarrollado programas de ese
tipo. En la industria qumica, entre otras de fabricacin, el tipo
ms comn de prueba de orina es el que se realiza en la evalua-
cin previa a la colocacin. La Resolucin del DOT aplicable al
transporte interestatal por camin, a las actividades de transporte
de gases (oleoductos) y a los sectores ferroviario, de guardacostas
y de aviacin es considerablemente ms rigurosa e incluye la
realizacin de pruebas peridicas con causa, es decir, en los
casos en que hay sospecha de abuso de drogas. Los mdicos parti-
cipan en estos programas mediante la revisin de los resultados
para excluir otros factores en los casos en positivos. Deben garan-
tizar adems la integridad del proceso y confirmar cualquier
prueba positiva con el trabajador antes de revelar los resultados a
la direccin. Son esenciales un programa de asistencia al
empleado y una poltica uniforme de la empresa.
Registros mdicos
Los registros mdicos son documentos confidenciales que el
mdico o la enfermera del trabajo deben mantener de forma que
se proteja esa confidencialidad. Algunos, tales como la carta en la
que se indique que la persona es apta para el uso de un respi-
rador, deben mantenerse in situ en previsin de una auditora
reglamentaria. En cambio, deben examinarse los resultados de
pruebas mdicas especficas. El acceso a estos registros debe estar
limitado al profesional de la salud, el trabajador y otras personas
designadas por ste. En algunos casos, tales como el de interposi-
cin de una reclamacin de indemnizacin de un trabajador, se
renuncia a la confidencialidad. La norma de la OSHA sobre
acceso a los registros de exposicin y a los registros mdicos (20
CFR 1910.120) exige que se informe anualmente a los trabaja-
dores de su derecho a acceder a sus registros mdicos y de la loca-
lizacin de stos.
La confidencialidad de los registros mdicos debe preservarse
con arreglo a las directrices legales, ticas y reglamentarias. Los
trabajadores deben ser informados cuando la direccin vaya a
revelar informacin mdica. Lo ideal sera que se les pidiera que
firmasen un impreso mdico en el que autoricen la revelacin de
determinados datos mdicos, incluidas las pruebas de labora-
torio o los materiales de diagnstico.
El primer punto del Cdigo de tica del American College of
Occupational and Environmental Medicine establece que los
mdicos deben dar la mxima prioridad a la salud y la seguridad
de las personas tanto en el lugar de trabajo como en el medio
ambiente. En la prctica de la medicina del trabajo, tanto la
empresa como el trabajador se benefician si los mdicos actan
de modo imparcial y objetivo, aplicando principios mdicos,
cientficos y humanitarios slidos.
Programas internacionales
En la medicina internacional del trabajo y del medio ambiente,
los mdicos que trabajan en el sector privado en EE.UU. no slo
tienen las responsabilidades tradicionales propias de su cargo,
sino tambin importantes tareas de gestin clnica. La responsabi-
lidad del departamento mdico incluye la asistencia clnica a los
trabajadores y normalmente tambin a su cnyuge e hijos. En
ocasiones, se incluyen asimismo los trabajadores del servicio
domstico, el conjunto de la familia y la comunidad. Adems, el
mdico del trabajo debe ocuparse de los programas relativos a los
peligros y riesgos del lugar de trabajo. Los programas de vigi-
lancia mdica, as como las exploraciones previas a la colocacin
y las peridicas, son en este curso elementos cruciales.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Otra responsabilidad importante es el diseo de programas
adecuados de prevencin y promocin de la salud. En el mbito
internacional, estos programas incluyen cuestiones adicionales a
las de la forma de vida habitualmente consideradas en Estados
Unidos o en Europa Occidental. Las enfermedades infecciosas
requieren un enfoque sistemtico de la vacunacin y la quimio-
profilaxis necesarias. Los programas educativos de prevencin
deben prestar atencin a los agentes patgenos transmitidos por
los alimentos, el agua y la sangre y a la higiene en general. Los
programas de prevencin de accidentes deben contemplarse a la
luz del alto riesgo de fallecimientos relacionados con el trfico en
muchos pases en vas de desarrollo. Las cuestiones especiales,
tales como la evacuacin y la asistencia de urgencia, deben
analizarse detalladamente y ser objeto de programas adecuados.
La exposicin medioambiental a los peligros qumicos, biol-
gicos y fsicos suele ser mayor en los pases en vas de desarrollo.
Los programas de prevencin medioambiental se basan en
planes de educacin divididos en varias etapas caracterizadas
por las correspondientes pruebas biolgicas. Los programas
clnicos a desarrollar internacionalmente pueden incluir la
gestin de la asistencia hospitalaria, ambulatoria, de urgencia e
intensiva a los expatriados y a los trabajadores nacionales.
Un aspecto complementario de los mdicos internacionales
del trabajo es el relativo a los viajes. La seguridad de los resi-
dentes extranjeros y de los viajeros requiere conocimientos espe-
ciales sobre las vacunaciones adecuadas y otras medidas
preventivas a escala mundial. Adems de las vacunaciones reco-
mendadas, es imprescindible conocer los requisitos mdicos para
la obtencin de los visados. Muchos pases exigen la realizacin
de pruebas serolgicas o de radiografas torcicas, y algunos
tienen en cuenta una determinada enfermedad al decidir sobre
la concesin de un visado de trabajo o de residencia.
Los servicios de asistencia a trabajadores y los de la armada y
la aviacin suelen incluirse tambin entre las responsabilidades
de los mdicos internacionales del trabajo. La planificacin de
los servicios de urgencia y la administracin de medicinas
adecuadas y de formacin sobre su uso son retos importantes
para buques y aeronaves. El apoyo psicolgico tanto a los expa-
triados como a los trabajadores nacionales suele ser conveniente
y, en ocasiones, necesario. Los programas de asistencia a los
trabajadores pueden extenderse a los expatriados, prestando
especial apoyo a los familiares. Los programas sobre las drogas y
el alcohol deben contemplarse en el contexto social del pas en
cuestin (Bunn 1995).
Conclusin
En conclusin, el mbito y la organizacin de los programas de
salud en el trabajo de las empresas pueden variar ampliamente.
No obstante, si se analizan y aplican adecuadamente, estos
programas resultan eficaces en trminos de coste, protegen a la
empresa frente a posibles responsabilidades jurdicas y
promueven la salud profesional y general de la plantilla.
SMEDIANTE
ERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO
CONTRATO EN ESTADOS
UNIDOS
SSTESTADOS UNIDOS: CONTRATO
Penny Higgins
Contexto
En Estados Unidos, las empresas han prestado desde hace mucho
tiempo asistencia mdica a sus trabajadores lesionados a travs de
agentes privados, ya sean mdicos, centros hospitalarios,
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
instalaciones de asistencia inmediata o servicios hospitalarios de
urgencias. Esta asistencia ha sido, en su mayor parte, de carcter
puntual y escasamente coordinada, pues slo las mayores
empresas podan disponer de servicios internos de salud en el
trabajo.
Una reciente encuesta sobre 22.457 empresas con menos de
5.000 trabajadores de un rea suburbana de Chicago mostr
que el 93 % tenan menos de 250 trabajadores. De este grupo,
un 52 % utilizaban un prestador especfico para las lesiones del
trabajo, un 24 % no utilizaban un prestador especfico y otro
24 % permitan al trabajador elegir su propio prestador. Slo el
1 % contaban con un director mdico. Estas empresas represen-
taban el 99 % de todas las del rea estudiada y ms de 524.000
trabajadores (National Health Systems 1992).
Desde la aprobacin de la ley de creacin de la Occupational
Safety and Health Administration, en 1970, y los correspon-
dientes cambios en la financiacin de la asistencia sanitaria, los
planteamientos y las prioridades han cambiado. Los costes del
seguro de indemnizacin a los trabajadores y de la asistencia
sanitaria colectiva aumentaron entre un 14 % y un 26 % anual
entre 1988 y 1991 (BNA 1991). En 1990, los costes de asistencia
sanitaria representaban el mayor componente de los 53.000
millones de dlares gastados en EE.UU. por prestaciones de
indemnizacin a los trabajadores, y se espera que en 1995 las
prestaciones mdicas alcancen el 50 % de un importe total de
100.000 millones de dlares de costes de indemnizacin a los
trabajadores (Resnick 1992).
Los costes por primas varan entre los distintos estados debido
a las diferentes reglamentaciones de indemnizacin a los traba-
jadores. La Kiplinger Washington Letter de 9 de septiembre de 1994
declaraba que en Montana, los contratistas pagan una media
de 35,29 dlares de seguro de indemnizacin por cada
100 dlares de nmina; en Florida, 21,99; en Illinois, 19,48. La
misma cobertura cuesta 5,55 dlares en Indiana y 9,55 en Caro-
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
lina del Sur. Al evolucionar la necesidad de indemnizar econ-
micamente la asistencia a los trabajadores, las empresas
demandan mayor ayuda por parte de sus prestadores de asis-
tencia sanitaria.
En esencia, esta asistencia mdica es prestada por centros
TRABAJO
mdicos independientes. Las empresas pueden contratar la asis-
tencia, desarrollar una relacin con un prestador o recurrir a la
asistencia cuando se necesite. La mayor parte de la asistencia se
presta segn el modelo de pago por servicio, surgiendo en la
segunda mitad del decenio de 1990 los sistemas de capitacin
(reparto) y de contratacin directa.
Tipos de servicios
Las empresas exigen universalmente que los servicios de salud en
el trabajo incluyan el tratamiento de lesiones y enfermedades
agudas tales como esguinces, torceduras, lesiones oculares y de
espalda y laceraciones, las cuales constituyen la mayora de los
casos agudos presentes en los programas de salud en el trabajo.
A menudo, las exploraciones se solicitan con carcter previo a
la colocacin o tras una oferta de trabajo, con el fin de deter-
minar la capacidad de los trabajadores potenciales para realizar
la tarea requerida sin perjuicio para s o para terceros. Estas
exploraciones deben evaluarse con arreglo a la normativa conte-
nida en la Ley de norteamericanos con discapacidades, que
prohbe la discriminacin en la contratacin por una discapa-
cidad que no impida a la persona realizar las funciones esen-
ciales del puesto. La empresa est obligada, adems, a realizar
una acomodacin razonable del trabajador discapacitado
(EEOC y Department of Justice 1991).
Aunque la ley slo lo exige para determinadas clases de
trabajos, las pruebas para detectar el consumo de drogas o
alcohol son habituales en el 98 % de las 200 empresas de
16.41 SSTESTADOS UNIDOS: CONTRATO 16.41
 ASISTENCIA SANITARIA
Fortune. Implican la realizacin de anlisis de orina, y de sangre
y la prctica de pruebas de funcin pulmonar para determinar
los niveles de drogas ilegales o de alcohol (BNA 1994).
Adems, una empresa puede necesitar servicios especiales,
tales como las pruebas mdicas de vigilancia exigidas por la
OSHA, por ejemplo, exploraciones de aptitud para el uso del
respirador, basadas en la capacidad del trabajador para llevar un
respirador con seguridad; exploraciones en relacin con el
amianto y otras pruebas de exposicin qumica, destinadas a
evaluar el estado de salud de la persona ante posibles exposi-
ciones y efectos a largo plazo de un determinado agente sobre su
salud global.
Con el fin de valorar el estado de salud de los trabajadores
clave, algunas empresas contratan la realizacin de explora-
ciones fsicas a sus directivos, las cuales suelen ser de carcter
preventivo y permiten una evaluacin integral de la salud, para
lo cual se llevan a cabo pruebas de laboratorio, radiografas,
determinaciones de presin arterial, exploraciones selectivas
para el cncer y actividades de asesoramiento sobre formas de
vida. La frecuencia de estas exploraciones suele basarse en la
edad, ms que en el tipo de trabajo.
Los municipios suelen contratar exploraciones peridicas de
la capacidad fsica para el trabajo con el fin de evaluar el estado
de salud de los funcionarios de polica y de bomberos, a quienes
se suele someter a pruebas para medir su capacidad fsica para
soportar situaciones fsicamente estresantes y determinar si se
han producido exposiciones en el lugar de trabajo.
Las empresas contratan tambin servicios de rehabilitacin,
incluidos los de fisioterapia, evaluacin ergonmica del lugar de
trabajo y terapia ocupacional.
Ms recientemente, como prestacin a los trabajadores y en
un intento de reducir los costes de la asistencia sanitaria, las
empresas han empezado a contratar programas de bienestar.
Estos programas educativos y exploraciones selectivas basados
en la prevencin tratan de evaluar la salud a fin de poder ofrecer
medidas adecuadas para modificar las formas de vida que
contribuyan a generar enfermedades, tales como las explora-
ciones de colesterol, las evaluaciones de riesgo sanitario, los
programas de abandono del tabaco, los de control del estrs y la
educacin nutricional.
Hay programas en todas las reas de la asistencia sanitaria para
satisfacer las necesidades de los trabajadores. Entre ellos destacan
los de asistencia a los trabajadores (Employee Assistance
Programs, EAP), recientemente desarrollados para prestar servi-
cios de asesoramiento y de reconduccin a los trabajadores afec-
tados por el abuso de sustancias o por problemas afectivos,
familiares o econmicos, en los casos en que la empresa ha llegado
a la conclusin de que afectan a su capacidad de trabajo.
Otro servicio novedoso en el campo de la salud en el trabajo
es el de gestin de casos. Normalmente prestado por enfermeras
o por personal administrativo supervisado por stas, ha reducido
efectivamente los costes ofreciendo al mismo tiempo una asis-
tencia adecuada y de calidad a los trabajadores afectados. Las
compaas de seguros cubren desde hace tiempo los costes de la
gestin de reclamaciones cuando el trabajador afectado ha
estado ausente del trabajo un determinado perodo de tiempo o
cuando se alcanza una determinada cantidad de dinero. La
gestin de casos es un proceso ms activo, que puede aplicarse
desde el primer da de la lesin. Aqu, los gestores de casos
dirigen al paciente al nivel adecuado de asistencia, tratan con el
mdico para determinar qu tipos de trabajos puede realizar
aqul desde el punto de vista mdico y colaboran con la empresa
para conseguirle un trabajo que no agrave su lesin. El objetivo
del gestor de casos trata as de reincorporar al trabajador con la
mnima modificacin de su trabajo y lo ms rpidamente
16.42 SSTESTADOS UNIDOS: CONTRATO
posible, as como encontrar mdicos de buena calidad cuya
intervencin favorezca en mayor medida al paciente.
Los prestadores
Los servicios pueden obtenerse de diversos prestadores con
distintos grados de especializacin. La consulta del mdico
privado puede administrar pruebas de deteccin de abuso de
sustancias y realizar exploraciones previas a la colocacin, as
como el seguimiento de las lesiones graves. Suele ser necesario
pedir cita dentro del horario establecido. Si el mdico privado
est capacitado, puede ofrecer tambin exploraciones a directivos
o remitir a stos a un hospital cercano para realizar las pruebas
de laboratorio, radiografas y pruebas de estrs.
Los centros hospitalarios suelen ofrecer asistencia por lesiones
agudas (incluido el seguimiento), pruebas de deteccin de abuso
de sustancias y exploraciones previas a la colocacin. Suelen
disponer de rayos X y de laboratorio y a veces tienen mdicos
expertos en evaluacin del lugar de trabajo. Sus horarios suelen
estar tambin limitados a las horas de trabajo, de modo que las
empresas con segundos y terceros turnos de trabajo quiz
tengan que recurrir a un servicio de urgencias en las horas del
final de la tarde y del fin de semana. Estos centros hospitalarios
no suelen atender a pacientes privados y suelen ser considerados
como los mdicos de la empresa, ya que suelen pactarse
sistemas de facturacin directa a la empresa o a la compaa
aseguradora de sta.
Los centros de asistencia inmediata son otra alternativa para
la prestacin de servicios de asistencia mdica general sin nece-
sidad de cita. Suelen estar equipados con rayos X y laboratorio y
atendidas por mdicos especializados en medicina de urgencias,
medicina interna o asistencia familiar. El tipo de cliente vara
desde los pacientes peditricos hasta los adultos con dolor de
garganta. Adems de la asistencia por lesiones graves y el segui-
miento menor de los trabajadores lesionados, pueden realizar
pruebas de deteccin de abuso de sustancias y exploraciones
fsicas previas a la colocacin. Los centros que se han especiali-
zado en medicina del trabajo suelen realizar exploraciones
peridicas y exploraciones selectivas exigidas por la OSHA, y en
ocasiones mantienen relaciones contractuales con prestadores
adicionales de otros servicios que ellos no atienden por s
mismos.
El servicio de urgencias de los hospitales suele ser el lugar
elegido para el tratamiento de las lesiones graves y no suele estar
en condiciones de prestar otros tipos de servicios a efectos de la
salud en el trabajo, pese a que los hospitales disponen de los
recursos necesarios para cubrir la mayora de los servicios nece-
sarios excepto los correspondientes a los mdicos especialistas en
medicina del trabajo. De todas formas, el servicio de urgencias
carece de capacidad en materia de gestin de la asistencia y de
reincorporacin al trabajo, hoy demandadas por el sector
privado.
Programas hospitalarios
Los gestores hospitalarios han cado en la cuenta de que no slo
disponen de los recursos y la tecnologa necesarios, sino que la
indemnizacin a los trabajadores es uno de los ltimos regmenes
de seguro que paga tarifas por servicio, y que les ofrece la opor-
tunidad de aumentar unos ingresos que se han visto afectados por
los descuentos acordados con las compaas de seguro de asis-
tencia gestionada, tales como las HMO y las PPO. Estas ltimas
compaas, as como los programas Medicare y Medicaid de
financiacin estatal y federal para la asistencia sanitaria general,
han demandado estancias ms cortas o han impuesto un sistema
de pago basado en la agrupacin por diagnsticos (diagnosis-
related grouping, DRG). Tales mecanismos han obligado a los
hospitales a reducir costes a travs de la mejora de la
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

coordinacin de la asistencia y la oferta de nuevos productos
generadores de ingresos. Se ha llegado a temer incluso que los
costes pasaran de la asistencia gestionada colectiva a la indemni-
zacin a los trabajadores, temores bien fundados en algunos casos
en que los costes del tratamiento de una lesin de espalda por la
va de la indemnizacin al trabajador duplicaban o triplicaban los
de los planes de asistencia colectiva. Un estudio del Departa-
mento de Trabajo e Industria de Minnesota realizado en 1990
mostr que los costes del tratamiento de los esguinces y torce-
duras era 1,95 veces superior y el de las lesiones de espalda 2,3
veces superior por la va de la indemnizacin al trabajador que a
travs de los regmenes de seguro sanitario colectivo (Zaldman
1990).
Se han desarrollado varios modelos de prestacin hospita-
laria, como la consulta propia del hospital (en el propio recinto o
fuera de el), el servicio de urgencias, el servicio de asistencia
rpida (para urgencias no agudas) y los servicios de salud en el
trabajo gestionados administrativamente. La American Hospital
Association ha expuesto lo siguiente, segn un estudio realizado
por Ryan Associates and Occupational Health Research sobre
119 programas de salud en el trabajo de Estados Unidos
(Newkirk 1993):
el 25,2 % son servicios hospitalarios de urgencias;
el 24,4 % son servicios hospitalarios no de urgencias;
el 28,6 % son consultas hospitalarias;
el 10,9 % son consultas independientes;
el 10,9 % corresponde a otros tipos de programas.
Todos estos programas evalan los costes por el sistema de
tarifa por servicio y ofrecen diversos servicios, entre los que se
incluyen, adems del tratamiento de los trabajadores con
lesiones agudas, exploraciones previas a la colocacin, pruebas
de deteccin de consumo de drogas y alcohol, rehabilitacin,
asesoramiento sobre el lugar de trabajo, vigilancias mdicas
exigidas por la OSHA, pruebas fsicas para directivos y
programas de bienestar. Adems, algunos ofrecen programas de
asistencia a los trabajadores, servicios de enfermera in situ,
primeros auxilios y gestin de casos.
En la actualidad, lo ms frecuente es que los programas de
salud en el trabajo incluyan un modelo de enfermera de gestin
de casos. Con este tipo de modelo, que incorpora una gestin
mdica integral, pueden reducirse en un 50 % los costes totales
de indemnizacin a los trabajadores, lo que supone un impor-
tante incentivo para que la empresa utilice prestadores que
ofrezcan este servicio (Tweed 1994). Estas reducciones de costes
son el resultado de una atencin rigurosa al objetivo de una
rpida reincorporacin al trabajo y a la consultora sobre
programas de trabajo modificado. Las enfermeras colaboran
con los especialistas para ayudar a definir un trabajo mdica-
mente aceptable que el trabajador lesionado pueda realizar sin
riesgos ni restricciones.
En la mayora de los estados, los trabajadores reciben dos
terceras partes de su sueldo mientras perciben la indemnizacin
temporal por incapacidad total. Al reincorporarse a un trabajo
modificado, continan prestando un servicio a sus empresas y
manteniendo su autoestima gracias al trabajo. Los trabajadores
que han estado ausentes del trabajo seis semanas o ms no
suelen reincorporarse a su trabajo completo, sino que suelen
verse obligados a realizar tareas de menor cualificacin y peor
pagadas.
El objetivo ltimo de los programas hospitalarios de salud en
el trabajo es dar a los pacientes acceso al hospital para el trata-
miento de lesiones del trabajo y permitirles que sigan acudiendo
al hospital como su prestador primario de todos los servicios de
asistencia sanitaria. A medida que se evoluciona en el pas hacia
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
un sistema de asistencia sanitaria por capitacin, el nmero de
personas cubiertas por un hospital se convierte en la primera
seal de xito.
En este modelo de financiacin de la asistencia sanitaria por
capitacin, los trabajadores pagan una tasa por cabeza a los
prestadores por todos los servicios de asistencia sanitaria que
puedan necesitar para s o para las personas a su cargo. Si las
personas cubiertas por un plan de este tipo se mantienen sanas,
el prestador puede obtener beneficios. Si las personas cubiertas
utilizan mucho los servicios, el prestador puede no reunir
ingresos suficientes por primas para cubrir los costes de la asis-
tencia, de modo que perder dinero. Varios estados del pas han
adoptado el modelo de capitacin en los seguros mdicos y unos
pocos estn ensayando la cobertura de 24 horas para toda la
asistencia sanitaria, incluidas las prestaciones mdicas de indem-
nizacin a los trabajadores. En lo sucesivo, los hospitales no
juzgarn el xito por su censo de pacientes, sino por la relacin
entre las personas cubiertas y los costes.
Los programas hospitalarios integrales de salud en el trabajo
estn destinados a satisfacer la necesidad de programas inte-
grales de alta calidad de medicina del trabajo para el colectivo
profesional y empresarial. Su diseo se basa en la premisa de
que, aunque la asistencia por lesiones y las exploraciones fsicas
previas a la colocacin son importantes, no constituyen por s
solas un programa de medicina del trabajo. Un hospital que
atienda a varias empresas puede permitirse disponer de un
mdico del trabajo que supervise los servicios mdicos y , por
tanto, puede abordar una vertiente ms amplia de medicina del
trabajo que incluya consultas toxicolgicas, evaluaciones del
lugar de trabajo y exploraciones exigidas por la OSHA para
detectar contaminantes como el amianto o el plomo, as como
equipos tales como respiradores, adems de los servicios habi-
tuales de tratamiento de las lesiones del trabajo, las explora-
ciones fsicas y la exploracin selectiva para detectar el consumo
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
de drogas. Los hospitales pueden disponer tambin de los
recursos necesarios para dotarse de una base de datos informati-
zada y un sistema de gestin de casos.
Al ofrecer a la empresa un centro nico de servicios plenos
para atender las necesidades de asistencia sanitaria de sus
TRABAJO
trabajadores, el programa de salud en el trabajo puede
garantizar en mayor medida la recepcin, por parte de stos, de
una asistencia de calidad en las instalaciones ms adecuadas,
reduciendo al mismo tiempo los costes para la empresa. Los
prestadores de servicios de salud en el trabajo pueden controlar
las tendencias de una empresa o de un sector y formular
recomendaciones para reducir los accidentes en el lugar de
trabajo y mejorar la seguridad.
Los programas hospitalarios globales de salud en el trabajo
permiten a las pequeas empresas compartir los servicios de un
departamento mdico. Este tipo de programas ofrecen servicios de
prevencin y de bienestar, as como asistencia en casos agudos, y
permiten centrarse en mayor medida en la promocin de la salud
de los trabajadores y sus familias.
ACTIVIDADES SINDICALES EN
ESTADOS UNIDOS
SSTESTADOS UNIDOS: SINDICATOS
Lamont Byrd
En 1995, la Oficina de Estadsticas de Trabajo del Departamento
de Trabajo de EE.UU. public un informe en el que se indicaba
que 18,8 millones de trabajadores, esto es, un 16 % de la pobla-
cin activa del pas, estn afiliados a sindicatos o, sin estarlo,
estn cubiertos por un convenio sindical (US Department of
16.43 SSTESTADOS UNIDOS: SINDICATOS 16.43
 ASISTENCIA SANITARIA

Tabla 16.4 Distribucin por sectores de la afiliacin Los sindicatos garantizan a los trabajadores un medio
sindical de la poblacin activa en los EE.UU. ambiente de trabajo seguro y sano a travs de los convenios
en 1994. colectivos. Lo ideal es que stos ofrezcan tambin a los trabaja-
dores un medio de resolver los problemas o controversias de
Profesin Trabaja- Afiliados a Representados por salud y seguridad que puedan surgir en el lugar de trabajo.
o sector dores sindicatos1 sindicatos2
totales Asistencia tcnica
Trabajadores Total Trabajadores Total En las oficinas centrales, los sindicatos suelen contratar a higie-
(%) (%) nistas industriales, ergonomistas, mdicos del trabajo, ingenieros
Trabajadores agrcolas 1.487 ,34 2,3 ,42 2,8 y otros profesionales de la salud y la seguridad para prestar asis-
a sueldo y salario tencia tcnica a los trabajadores mediante la investigacin de
Trabajadores privados 88.163 9.620 10,9 10.612 12 reclamaciones, la realizacin de evaluaciones de salud y segu-
no agrcolas a sueldo ridad in situ y la interpretacin y traduccin de datos de control
y salario medioambiental, resultados mdicos y otros datos tcnicos a un
lenguaje comprensible para el trabajador medio.
Minera ,652 ,102 15,7 ,111 17,1
La investigacin de las reclamaciones de salud y seguridad
Construccin 4.866 ,916 18,8 ,966 19,9 suele correr a cargo de consultores o de personal profesional de
Fabricacin 19.267 3.514 18,2 3.787 19,7 los sindicatos. Trabajando en colaboracin con los represen-
Bienes duraderos 11.285 2.153 19,1 2.327 20,6 tantes de los trabajadores designados pertenecientes al sindicato
local afectado, estos profesionales resuelven cuestiones tales
Bienes perecederos 7.983 1.361 17 1.460 18,3 como la exposicin del trabajador a peligros fsicos o qumicos,
Transporte y servicios 6.512 1.848 28,4 1.997 30,7 las lesiones y enfermedades musculoesquelticas y el incumpli-
pblicos miento de reglamentaciones vigentes en materia de salud y
Transporte 3,925 1.090 27,8 1.152 29,3 seguridad.
Comunicaciones y 2.587 ,758 29,3 ,846 32,7 Adems, los sindicatos participan en la investigacin de acci-
servicios pblicos dentes cuando los trabajadores afectados no estn conformes
con los resultados de la investigacin realizada por la empresa.
Comercio mayorista y 22.319 1.379 6,2 1.524 6,8 Los representantes sindicales pueden utilizar la informacin
minorista obtenida durante estas investigaciones para resolver quejas en
Comercio mayorista 3.991 ,260 6,5 ,289 7,2 materia de salud y seguridad colaborando con la empresa en el
Comercio minorista 18.328 1.120 6,1 1.236 6,7 proceso de negociacin colectiva. Se sirven del procedimiento de
Finanzas, seguros e 6.897 ,156 2,3 ,215 3,1 reclamacin o de las estipulaciones sobre salud y seguridad
inmobiliarias contenidas en el convenio para proteger a los trabajadores.
Tambin, pueden optar por recurrir a un organismo regulador
Servicios 27.649 1.704 6,2 2.012 7,3 federal o estatal si la empresa no cumple las normas legales o
Empleados pblicos 18.339 7.094 38,7 8.195 44,7 reglamentarias vigentes.
Los profesionales sindicales de la salud y la seguridad y los
1 Datos relativos a afiliados a sindicatos o asociaciones similares de trabajadores. 2 Datos relativos a
representantes sindicales designados en el lugar de trabajo (por
asociados a sindicatos o asociaciones similares de trabajadores, as como a trabajadores que no indican
afiliacin pero cuyos puestos estn cubiertos por un convenio sindical o de asociacin de trabajadores. ejemplo, miembros del comit local de salud y seguridad o dele-
Nota: Datos relativos al trabajo exclusivo o principal de trabajadores a tiempo completo o a tiempo gados sindicales) realizan encuestas in situ para evaluar los peli-
parcial. No se incluyen los trabajadores autnomos cuyos negocios tienen forma societaria aunque gros existentes en el medio ambiente de trabajo.
tcnicamente renan las caractersticas de los trabajadores a sueldo y salario. Los datos de 1994 no Durante las encuestas se evalan los procesos de fabricacin y
son directamente comparables con los de 1993 y aos anteriores. Puede obtenerse ms informacin dems actividades realizadas en el lugar de trabajo. Los registros
en Revisions in the current population survey effective January 1994, en el nmero de febrero de
Employment and Earning de salud y seguridad (por ejemplo, los formularios OSHA 200,
los partes de accidentes del Departamento de Transportes
(DOT), los resultados del control medioambiental y los
Labor 1995). La Tabla 16.4 parte de este informe para mostrar la programas escritos) se revisan para determinar el cumplimiento
poblacin empleada sindicada por sectores. La mayora de estos de lo pactado en el convenio colectivo y en las normas y
trabajadores estn representados por la American Federation of reglamentaciones pblicas. Los resultados de las encuestas se
Labour and Congress of Industrial Organizations (AFL-CIO), documentan y cualquier problema se resuelve mediante la
que rene a 86 sindicatos nacionales e internacionales (Statistical negociacin colectiva o el recurso a un organismo regulador
Abstract of the United States 1994). Los sindicatos suelen estar pblico.
organizados en centrales nacionales o internacionales, oficinas Los propios trabajadores suelen solicitar informacin e
regionales y de distrito y sindicatos locales. informes tcnicos o reglamentarios, tales como hojas de datos
Los sindicatos ofrecen servicios globales de salud y seguridad qumicos, resultados del control medioambiental o biolgico, y
a los trabajadores afiliados. A travs de los convenios colectivos y reglamentaciones federales o estatales de salud y seguridad.
mediante la prestacin de servicios tcnicos y similares, atienden Debido al carcter tcnico de estos datos, es posible que precisen
las necesidades e intereses de sus miembros. ayuda para comprender el tema y su repercusin sobre su lugar
En los mbitos nacional e internacional, los cargos sindicales de trabajo. El personal sindical de salud y seguridad puede brin-
y los miembros del personal (profesionales de salud y seguridad, darles esta asistencia de la forma ms adecuada a sus
abogados, especialistas en lobbies, etc.) influyen sobre los diri- necesidades.
gentes electos para la adopcin de normas legales y reglamenta- Los sindicatos actan tambin como centro de servicios para
rias de salud y seguridad que protejan a los trabajadores. Los la asistencia mdica especializada o para la ayuda a los trabaja-
representantes sindicales tambin desarrollan y negocian con las dores en los procedimientos de indemnizacin. A tal fin, suelen
empresas convenios colectivos, que contienen estipulaciones de tener listas con los nombres y direcciones de mdicos
salud y seguridad jurdicamente vinculantes.

16.44 SSTESTADOS UNIDOS: SINDICATOS ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO


independientes de prestigio a los que, en caso de necesidad,
pueden remitir al trabajador.
Actividades legales y reglamentarias
La participacin activa en las actividades reglamentarias pblicas
en materia de salud y seguridad es de gran inters para los sindi-
catos, que animan a sus afiliados a participar en ellas en distintos
mbitos.
Los sindicatos tratan de influir sobre los polticos proponiendo
normas adecuadas de salud y seguridad en el lugar de trabajo,
respondiendo a las propuestas de los organismos reguladores,
influyendo en la forma en que estos organismos verifican el
cumplimiento de las reglamentaciones y apoyndoles cuando se
ven afectados por reducciones presupuestarias o cambios
operativos por parte del Congreso de EE.UU.
Los responsables sindicales, los profesionales tcnicos, los
encargados de la investigacin y el personal jurdico son los prin-
cipalmente implicados en estas actividades, encargndose de la
recopilacin, anlisis y sistematizacin de los datos necesarios
para determinar la postura a adoptar por el sindicato con
respecto a las actividades legislativas o reglamentarias y de esta-
blecer los contactos necesarios con organismos y personas para
conseguir que esa postura se presente ante los cargos electos.
Si los responsables de salud y seguridad del sindicato se
encuentran ante un problema de salud y seguridad que afecte a
los trabajadores pero no est regulado por un organismo
pblico, pueden elaborar comentarios escritos o un testimonio
oral para presentarlo durante los procedimientos pblicos con el
fin de instruir a los cargos competentes e incitarles a aprobar
una normativa que lo resuelva.
Los organismos encargados de velar por el cumplimiento de
las disposiciones de salud y seguridad son, en ocasiones, vctimas
de las reducciones presupuestarias. Estos recortes presupuesta-
rios suelen considerarse perjudiciales para la proteccin de la
salud y la seguridad de los trabajadores en el puesto de trabajo,
por lo que los sindicatos disean y ponen en prctica estrategias
para evitarlos, ya sea colaborando con los expertos sindicales
para instruir a los legisladores y otros cargos sobre los efectos
negativos de los recortes, ya sea emprendiendo acciones de
base tales como organizar y movilizar a los trabajadores para
que escriban cartas a sus cargos electos mostrando su oposicin
a tales medidas.
Adems, los sindicatos participan muy intensamente en la
elaboracin y presentacin de comentarios escritos y testimonios
orales en respuesta a proposiciones de normas reglamentarias de
los organismos reguladores federales y estatales en materia de
salud y seguridad. Para los trabajadores es vital tener la oportu-
nidad de participar verdaderamente en el proceso de elabora-
cin de las normas, lo cual consiguen por medio de los
sindicatos.
Convenios colectivos
Los convenios colectivos son la primera herramienta empleada
por los sindicatos para implementar servicios para sus miembros.
Los sindicatos utilizan la especializacin tcnica de sus higienistas
industriales, ergonomistas, ingenieros, mdicos del trabajo y otros
profesionales de la salud y la seguridad para reunir y analizar
datos sobre salud y seguridad con el fin de preparar a los repre-
sentantes sindicales encargados de negociar los convenios
colectivos.
Los sindicatos utilizan los convenios colectivos como docu-
mentos jurdicamente vinculantes para la proteccin de la salud
y la seguridad de los trabajadores. El objetivo primordial es
proteger a los trabajadores no cubiertos por las normas y regla-
mentaciones federales o estatales y ampliar la proteccin por
encima de estos mnimos.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
Para preparar la negociacin, los sindicatos recopilan infor-
macin sobre las cuestiones de salud y seguridad que afectan a
sus afiliados, lo que puede hacerse mediante encuestas entre
stos, colaborando con personal tcnico y consultores para
detectar los peligros del lugar de trabajo y revisando datos sobre
reclamaciones o investigaciones anteriores y sobre indemniza-
ciones a los trabajadores, encuestas de control medioambiental y
archivos de lesiones y enfermedades.
En las ltimas fases de la preparacin, el comit negociador
ordena por prioridades las diversas cuestiones y estudia sus posi-
bles soluciones.
Educacin y formacin de los trabajadores
Los sindicatos desempean un papel muy importante al impartir
a sus miembros formacin y educacin en materia de salud y
seguridad.
El tipo de formacin va desde la exposicin de los derechos
bsicos de seguridad en el lugar de trabajo (por ejemplo, comu-
nicacin de peligros) hasta la formacin integral especfica sobre
el sector en cuestin, tal como la que se imparte a los trabaja-
dores que participan en proyectos peligrosos de reciclaje de resi-
duos. Esta formacin es vital para quienes trabajan en un medio
ambiente de trabajo rpidamente cambiante.
La formacin de los trabajadores impartida por los sindicatos
suele financiarse mediante cuotas de los afiliados, subvenciones
federales y estatales y fondos constituidos por las empresas segn
lo negociado en los convenios colectivos. Los cursos son elabo-
rados por personal profesional y consultores, con amplia partici-
pacin de los trabajadores. A menudo se ofrecen cursos de
formacin para formadores con el fin de formar a compa-
eros del mismo nivel.
Actividades de investigacin
Los sindicatos colaboran con instituciones tales como las universi-
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
dades y organismos pblicos en la realizacin de investigaciones
especficas en materia de salud y seguridad en el trabajo. Las acti-
vidades de investigacin suelen estar financiadas por el sindicato,
por las empresas o por una entidad federal o estatal.
Los sindicatos utilizan los resultados de los estudios en el
TRABAJO
proceso de elaboracin de normas de salud y seguridad para
negociar las estipulaciones del convenio, con el fin de eliminar o
reducir significativamente los peligros del lugar de trabajo o,
alternativamente, tomar medidas para eliminar o reducir
significativamente los riesgos de los afiliados (por ejemplo,
ofreciendo cursos de abandono del tabaco para los trabajadores
expuestos al amianto). Adems, los resultados de las
investigaciones pueden emplearse para crear o modificar los
equipos utilizados en el trabajo.
Los servicios de salud y seguridad en el trabajo prestados por
los sindicatos son de carcter esencialmente preventivo y
requieren el trabajo combinado de profesionales tcnicos,
mdicos del trabajo, abogados, especialistas en lobbies y
sindicalistas. Estos servicios permiten a los sindicatos asegurar
eficazmente la salud y la seguridad de sus afiliados y de otros
trabajadores presentes en el lugar de trabajo.
SERVICIOS ACADEMICOS DE SALUD EN
EL TRABAJO EN ESTADOS UNIDOS
SST-ESTADOS UNIDOS: ACADEMICOS
Dean B. Baker
Durante los decenios de 1980 y 1990, los centros hospitalarios
acadmicos de medicina del trabajo y del medio ambiente se han
16.45 SST-ESTADOS UNIDOS: ACADEMICOS 16.45
 ASISTENCIA SANITARIA
convertido en una pequea pero importante fuente de servicios
de salud en el trabajo en Estados Unidos. Estos centros hospitala-
rios estn asociados a centros mdicos acadmicos, facultades de
medicina o escuelas de salud pblica. El personal mdico est
compuesto principalmente por profesores participantes en los
programas acadmicos dedicados esencialmente a la enseanza y
la investigacin en el campo de la medicina del trabajo. La prin-
cipal actividad de estos centros hospitalarios es realizar evalua-
ciones mdicas diagnsticas de enfermedades potenciales del
trabajo y el medio ambiente. Desempean as un papel impor-
tante en la salud en el trabajo de Estados Unidos como fuente
independiente de dictmenes periciales mdicos en materia de
enfermedades del trabajo, as como en calidad de importantes
centros de formacin de especialistas en la materia y, ltima-
mente, de mdicos de asistencia primaria.
Contexto
En materia de enfermedades del trabajo se necesitan fuentes
independientes de peritaje mdico porque las empresas slo estn
jurdicamente obligadas a prestar asistencia mdica y abonar los
salarios perdidos si se demuestra que la lesin o enfermedad en
cuestin est relacionada con el trabajo. Como ya se ha sealado
en artculos anteriores de este captulo, la mayor parte de la asis-
tencia mdica de los trabajadores lesionados es prestada por las
empresas ya sea directa o indirectamente mediante la formaliza-
cin de contratos con mdicos, centros hospitalarios, servicios de
asistencia inmediata y programas hospitalarios, todos ellos de
carcter privado. Este sistema es bastante adecuado para trabaja-
dores con lesiones o enfermedades agudas, porque en estos casos
est clara la conexin entre el trabajo y la enfermedad y a la
empresa le conviene proporcionar al trabajador un tratamiento
mdico rpido y efectivo para que se reincorpore lo ms rpida-
mente posible. Sin embargo, los sistemas de indemnizacin a los
trabajadores de Estados Unidos no funcionan adecuadamente
para quienes padecen lesiones crnicas y enfermedades del
trabajo, porque las empresas no estn obligadas a pagar la asis-
tencia mdica a menos que se demuestre que la enfermedad es de
carcter profesional. Si la empresa se opone a la reclamacin de
indemnizacin, sus representantes y los del trabajador deben
encontrar una evaluacin independiente que determine si la
enfermedad es o no de origen profesional. Los centros hospitala-
rios acadmicos actan como peritos a este respecto.
Los centros hospitalarios acadmicos de medicina del trabajo
han podido conservar esta independencia porque no suelen
depender de contratos con empresas u otro tipo de intereses
econmicos similares que puedan dar lugar a conflictos de inte-
reses al evaluar las enfermedades de los trabajadores. Suelen
actuar como entidades no lucrativas que absorben una parte del
coste de las evaluaciones mdicas en el marco de su funcin
educativa y de servicio, dado que las evaluaciones diagnsticas
complejas no suelen ser casi nunca actividades eficaces en
trminos de coste sin el apoyo de la empresa.
La expansin de los centros hospitalarios acadmicos de
medicina del trabajo y el medio ambiente ha sido tambin
consecuencia del aumento del nmero de programas de esta
misma materia en las facultades de medicina y en los centros
mdicos acadmicos. Hasta hace poco, en EE.UU. tan slo
haba un pequeo nmero de programas de salud en el trabajo,
prcticamente todos ellos ubicados en escuelas de salud pblica,
en los que se pona el acento en disciplinas tales como la higiene
industrial, la toxicologa y la epidemiologa. El nmero de
programas de medicina del trabajo y el medio ambiente en las
facultades de medicina aument sustancialmente durante los
decenios de 1980 y 1990.
16.46 SST-ESTADOS UNIDOS: ACADEMICOS
Este aumento tuvo diversas causas. La Ley de Salud y Segu-
ridad en el Trabajo, aprobada en 1970, cre el National Insti-
tute for Occupational Safety and Health (NIOSH), que puso en
prctica un programa de subvenciones para apoyar la formacin
como residente en medicina del trabajo. Las facultades de medi-
cina desarrollaron numerosos programas para impartir tal
formacin con la ayuda estas subvenciones. Por otro lado, la
organizacin de acreditacin profesional de la medicina del
trabajo en Estados Unidos trat de aumentar la importancia de
esta materia mediante la elaboracin de un programa formal de
formacin (en lugar de la mera experiencia de trabajo en ese
campo) como requisito para la acreditacin como especialista en
medicina del trabajo. Se establecieron asimismo programas
como reaccin ante los informes de prestigiosas organizaciones
profesionales, tales como el Institute of Medicine (IOM), en las
que se expona la grave carencia de mdicos cualificados en el
campo de la medicina del trabajo y el medio ambiente (IOM
1993). Muchos de los nuevos programas de residencia recu-
rrieron a los centros hospitalarios para la formacin. Una gran
parte de los futuros especialistas de EE.UU. recibir su forma-
cin clnica en los centros hospitalarios acadmicos de medicina
del trabajo y el medio ambiente.
Apoyo organizativo para los centros hospitalarios
Los centros hospitalarios acadmicos no suelen prestar servicios
peridicos rentables de salud de los trabajadores como los que
realizan los prestadores contractuales, por lo que el apoyo
institucional es fundamental para mantener estos programas.
Varios organismos pblicos han desempeado un papel
importante. Como ya se ha sealado, el NIOSH ha prestado
apoyo a los programas de residencia de medicina del trabajo a
travs de los consorcios de formacin del Educational Resource
Centre y posteriormente a travs de subvenciones a la formacin.
El National Institute for Environmental Health Sciences (NIEHS)
ha prestado apoyo de investigacin y formacin a los programas
acadmicos de medicina del trabajo. Muchos de los centros
hospitalarios ms importantes estn asociados da los centros de
investigacin sobre salud medioambiental apoyados por el
NIEHS. Los centros hospitalarios apoyan a estos centros
identificando las poblaciones para las investigaciones clnicas y
epidemiolgicas. El NIEHS estableci tambin a finales del
decenio de 1980 el programa de subvenciones Environmental
and Occupational Medicine Academic Award, para prestar
apoyo a las facultades de medicina en la formacin del
profesorado en este campo, apoyo que han recibido una parte
sustancial de las facultades que actualmente cuentan con centros
hospitalarios. La Agency for Toxic Substances and Disease
Registry (ATSDR), creada por la Ley de Reaccin,
Indemnizacin y Responsabilidad Medioambiental (conocida
como Superfund) de 1980, que regula las evaluaciones de salud
medioambiental y la mejora de la formacin de los profesionales
en la evaluacin de sustancias peligrosas, ha prestado un apoyo
esencial al desarrollo de programas y a las actividades conexas de
formacin de profesionales a medida que muchos centros
hospitalarios han comenzado a tratar cuestiones de salud
medioambiental y profesional.
Varios estados tienen programas de apoyo a servicios
sanitarios ocasionales. El mayor de ellos es el denominado
University of California Centres for Occupational and
Environmental Health, en virtud del cual se establecieron
centros de este tipo en cinco campus universitarios que incluyen
programas interdisciplinarios de investigacin, formacin y
servicios clnicos. Varios estados ms (por ejemplo, los de New
Jersey, Oregon, Michigan y Washington) apoyan tambin estos
programas a travs de las facultades estatales de medicina o las
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

escuelas de salud pblica. El Estado de Nueva York ha creado
una red estatal de centros hospitalarios de salud profesional y
medioambiental que permite evaluar a las personas con
problemas mdicos profesionales o medioambientales poten-
ciales aun en el caso de que no puedan pagar los servicios. Estos
centros han desarrollado un sistema de bases de datos comunes
para que la red opere como sistema de vigilancia de
enfermedades profesionales en el estado.
Las asociaciones profesionales tambin han prestado un
apoyo decisivo al aumento de los centros hospitalarios acad-
micos. Los miembros de la American Public Health Association
(APHA) prestaron un atencin temprana a la comunicacin
entre los nuevos centros hospitalarios y su apoyo fortaleci la
orientacin de estos centros hacia la prevencin y la salud
pblica. En 1987, los miembros del comit de centros hospitala-
rios de medicina del trabajo de la APHA constituyeron una
nueva organizacin, la Association of Occupational and Envi-
ronmental Clinics (AOEC), como red de instalaciones hospita-
larias dedicadas a la investigacin y la formacin, as como a la
prevencin y tratamiento de enfermedades profesionales y
medioambientales (AOEC 1995). La AOEC se ha convertido
en una red nacional de ms de 50 centros hospitalarios, la
mayora de ellos de base acadmica, a la que pertenece la mayor
parte de los principales centros hospitalarios acadmicos. La
Asociacin mejora la comunicacin entre los centros hospitala-
rios, establece directrices para la asistencia de calidad y los dere-
chos de los pacientes, busca financiacin para las actividades
profesionales y educativas, y est desarrollando una base de
datos que permite reunir y analizar sistemticamente los datos
de los centros hospitalarios.
Caractersticas de los programas
Como ya se ha sealado, la principal actividad de los centros
hospitalarios consiste en detectar enfermedades relacionadas con
el trabajo y medioambientales, ms que prestar servicios peri-
dicos de salud a los trabajadores. Esta orientacin distingue sus
programas de los que prestan los servicios contratados por las
empresas (Rosenstock 1982). Los profesionales de estos centros
hospitalarios tienen como clientes principales a los trabajadores
potencialmente afectados y a los miembros de la comunidad, no a
las empresas. Los mdicos participan en los aspectos mdicos,
sociales, econmicos y jurdicos de los problemas de los pacientes.
El cociente paciente/prestador es bajo: los centros hospitalarios,
centrados en casos mdicos relativamente poco frecuentes pero
complejos, requieren visitas ms largas y minuciosas fuera de las
horas de funcionamiento normal.
Debido a las actividades de investigacin y enseanza, los
centros mdicos acadmicos suelen operar a tiempo parcial,
ofreciendo un cierto nmero de sesiones semanales. Segn un
directorio de los 41 centros hospitalarios miembros de la AOEC,
haba entre 1 y 13 mdicos por centro, con un 85 % de centros
que tenan entre dos y seis mdicos (AOEC 1985). Otra caracte-
rstica es que los centros utilizan equipos interdisciplinarios de
profesionales para mejorar la evaluacin de la exposicin y la
toxicidad y para prestar servicios de prevencin y educacin. Por
ejemplo, de los 41 centros del directorio, la mayora disponan
de higienistas industriales (32), mientras que aproximadamente
la mitad tenan toxiclogos (22), trabajadores sociales (19),
educadores sanitarios (19) y epidemilogos (24) entre su personal
profesional (AOEC 1995).
Los centros hospitalarios ponen el acento en la orientacin del
servicio a la comunidad. La mayora de ellos establecen
programas de prestaciones sociales, tanto para constituir una red
de remisin para la identificacin de pacientes como para
impartir educacin a los profesionales de la salud, los trabaja-
dores y los residentes en la comunidad. Muchas clnicas
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
establecen comits asesores para los trabajadores y la comu-
nidad con el fin de ofrecerles una panormica de las actividades
de los centros hospitalarios.
Muchos centros hospitalarios tienen bases de datos inform-
ticas que permiten obtener y analizar datos relativos a sus expe-
riencias. Estas bases incluyen la fuente de remisin del paciente,
el cdigo del puesto y de la industria de todos los trabajos (o, al
menos, los ms actuales o importantes), el nombre de la
empresa, las exposiciones, las enfermedades relacionadas con el
trabajo, la evaluacin de las conexiones entre las exposiciones y
el diagnstico, y datos demogrficos (Rosenstock, Daniell y
Barnhart 1992). Hasta el momento, los datos reunidos por los
centros hospitalarios no han estado bien coordinados, pero la
AOEC ha desarrollado un sistema de bases de datos comunes
que permitir reunirlos de forma ms sistemtica en el futuro.
Servicios
Los tipos de pacientes de los centros hospitalarios varan segn
los riesgos comunitarios y de las empresas de la regin, aun en
mayor medida que entre los servicios contractuales, los cuales
tienden a centrarse en las necesidades de la empresa. Estos
centros suelen ofrecer servicios de diagnstico especializado,
dependiendo de sus lneas de investigacin y de especializacin.
Los pacientes acuden a ellos por los conocimientos especializados
y la reputacin del programa acadmico. Suelen presentar una
enfermedad ya en curso, y desean saber si sta tiene su causa en
el trabajo o en un factor medioambiental, o bien acuden con un
caso de exposicin potencialmente txica que les lleva a desear
conocer si pueden producirse consecuencias adversas.
Los diagnsticos de medicina del trabajo ms habituales en
los centros hospitalarios son, segn un reciente directorio de la
AOEC (AOEC 1995) los siguientes: asma, enfermedades pulmo-
nares relacionadas con el amianto y otras; sndrome del tnel
carpiano; esguinces recidivantes; patologas musculoesquelticas
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
y enfermedades dermatolgicas. Unos pocos centros mencionan
como diagnsticos habituales los problemas neurolgicos y muy
pocos han tratado a pacientes con lesiones agudas. Los
problemas de exposicin en el trabajo ms habitualmente
mencionados son los relativos al amianto, el plomo y otros
TRABAJO
metales pesados, las sustancias qumicas y los disolventes.
La distribucin de los diagnsticos medioambientales
habituales es diferente a la de los problemas profesionales,
apareciendo como diagnsticos ms comunes el sndrome de
sensibilidad qumica mltiple y el sndrome del edificio
enfermo, o sntomas debidos a problemas con el aire en el
interior del inmueble. Los problemas de exposicin
medioambiental ms comnmente mencionados se refieren a los
plaguicidas, el plomo, las sustancias qumicas y los residuos
peligrosos en las comunidades.
Los pacientes acuden remitidos por diversas fuentes (por
iniciativa propia o enviados por las empresas, sindicatos,
organismos de salud pblica, mdicos, abogados y por los
sistemas de indemnizacin. En algunos casos, lo que buscan es
una evaluacin mdica independiente y de alta calidad. En
muchos casos, la remisin va dirigida a determinados mdicos (a
menudo profesores de las facultades) de reconocida
cualificacin, en ocasiones localizados tras una bsqueda de
mbito nacional o incluso internacional.
Los centros hospitalarios acadmicos ofrecen otros servicios
adems de la evaluacin de enfermedades profesionales y
medioambientales. Muchos de ellos realizan exploraciones
mdicas selectivas de trabajadores a instancia de las empresas,
sindicatos o grupos de trabajadores preocupados por
determinadas exposiciones, tales como las de amianto o plomo.
Tambin realizan las exploraciones mdicas de vigilancia
impuestas por la OSHA o por las normas estatales. La mayora
16.47 SST-ESTADOS UNIDOS: ACADEMICOS 16.47
 ASISTENCIA SANITARIA
actan como centros regionales, atendiendo consultas clnicas de
trabajadores, residentes de la comunidad y mdicos,
normalmente por telfono.
Adems de los servicios clnicos, su personal interdisciplinario
realiza evaluaciones de riesgos en el lugar de trabajo y en la
comunidad, que en ocasiones incluyen el control de exposi-
ciones. Prcticamente todos los centros ofrecen formacin de
prevencin y educacin sanitaria para personas fsicas, comuni-
dades y profesionales de la salud.
El futuro
El futuro de los centros hospitalarios acadmicos de Estados
Unidos puede verse afectado por los cambios globales de los
sistemas de indemnizacin y asistencia mdica a los trabajadores.
Las evaluaciones mdicas independientes de los problemas profe-
sionales y medioambientales seguirn siendo necesarias, pero
muchos estados han puesto en prctica o estn estudiando la
adopcin de cambios en las normas de indemnizacin a los
trabajadores para restringir su libertad de opcin con respecto a
la evaluacin mdica. Tambin existe una tendencia a integrar la
asistencia mdica de las enfermedades profesionales y no profe-
sionales en un nico prestador. Los centros hospitalarios tendrn
que reaccionar ante el aumento de la asistencia gestionada en el
campo de la salud en el trabajo, pues su planteamiento indepen-
diente puede verse mayoritariamente excluido de un sistema de
indemnizacin a los trabajadores ms gestionado.
Para reaccionar ante estos cambios en el sistema de asistencia
mdica, algunos centros hospitalarios acadmicos estn estable-
ciendo relaciones con entidades contratadas por las empresas
para actuar como institutos de remisin especializada, en tanto
que aqullas se hacen cargo de los casos peridicos y del trata-
miento mdico. Posiblemente tengan que establecer relaciones
con centros mdicos prestadores de asistencia primaria, de asis-
tencia de urgencias, de servicios de rehabilitacin y de otras
especialidades con el fin de dar un carcter ms integral a los
servicios globalmente prestados por la asistencia sanitaria del
trabajo y otros servicios de asistencia mdica. Este enfoque
permitir aumentar la estabilidad financiera mediante el estable-
cimiento de contratos, adems de cobrar por cada servicio, e
impartir formacin prctica a los mdicos, muchos de los cuales
ejercern en estas instalaciones.
Los centros hospitalarios acadmicos se enfrentan con el reto
de mantener su orientacin independiente al pasar a funcionar
como sistema integral de asistencia gestionada financiada por las
empresas. La opcin de las consultas independientes se
mantendr en cierta medida debido a las pautas regionales y
nacionales de remisin basadas en la reputacin de un determi-
nado centro hospitalario. Los mdicos clnicos continuarn
tambin atendiendo a consultas de personas individuales y
abogados en el mbito de la responsabilidad civil, que est
evolucionando en EE.UU., si bien ms lentamente que el
sistema de asistencia mdica. No obstante, y pese a estas fuentes
de apoyo, estos centros seguirn necesitando apoyo de los orga-
nismos pblicos y las organizaciones profesionales para conti-
nuar desempeando su papel de consultores, investigadores y
formadores mdicos independientes. El futuro de muchos de
ellos depender de que los gobiernos federal y estatal continen
apoyando estos programas.
LTRABAJO
OS SERVICIOS DE SALUD EN EL
EN JAPON
SST EN JAPON
16.48 SST EN JAPON
Ken Takahashi
Polticas y legislacin
En Japn, el nico organismo administrativo en materia de salud
en el trabajo es el Ministerio de Trabajo y la norma bsica es la
Ley de Seguridad y Salud Industrial, promulgada en 1972 (que
denominaremos Ley de Salud a efectos de este artculo). La
Ley de Salud y sus reglamentos de ejecucin establecen la obliga-
cin de la empresa de prestar servicios de salud y seguridad en el
trabajo, incluida la designacin de un mdico de salud en el
trabajo (MST), dependiendo del tamao del lugar de trabajo. Se
obliga a todos lugares de trabajo con 50 o ms trabajadores a
designar un MST (que deber ser a tiempo completo en los
lugares de trabajo con ms de 1.000 trabajadores). Adems, todos
los lugares de trabajo, con independencia de su tamao, estn
obligados a ofrecer exploraciones mdicas a sus trabajadores,
tanto previas a la colocacin como peridicas de carcter general
para los contratados a tiempo completo, as como especficas para
aqullos de estos ltimos que realizan tareas de riesgo. El nivel
de cumplimiento de estos requisitos suele ser bueno, aunque la
tasa de cumplimiento tiene cierta correlacin con el tamao del
lugar de trabajo.
Modelos de organizacin y de prestacin de
servicios
Los modelos de organizacin y de prestacin de servicios varan
considerablemente segn el tamao del lugar de trabajo. Los de
gran escala suelen disponer de servicios de salud plenos en sus
instalaciones, tales como un departamento de administracin de
salud, un departamento de promocin de la salud o un centro
hospitalario. Estas unidades funcionales pueden revestir la forma
de instituciones independientes, especialmente si se centran en
actividades curativas, pero en muchos casos estn subordinadas a
otros departamentos, como el de trabajo o el de asuntos gene-
rales. En algunos casos, el servicio de salud en el trabajo es gestio-
nado por una asociacin de seguros mdicos. El MST a tiempo
completo suele ocupar un puesto directivo, en ocasiones nominal-
mente equivalente a los de ejecutivo. El personal no facultativo
puede estar integrado por enfermeras generales, enfermeras del
trabajo y tcnicos mdicos y de radiologa.
En contraposicin, muchos lugares de trabajo de pequeas
dimensiones carecen de los recursos humanos y materiales nece-
sarios para realizar funciones de salud en el trabajo. En este
sector se contrata a MST a tiempo parcial entre mdicos gene-
rales privados, mdicos de hospitales o universidades y mdicos
de salud en el trabajo, independientes o no. Los MST a tiempo
parcial realizan una variada gama de actividades de salud en el
trabajo, dependiendo de las necesidades del lugar de trabajo y
de su propia cualificacin. Las organizaciones de salud en el
trabajo (OST), que prestan servicios de salud en el trabajo con
nimo de lucro, han desempeado un papel esencial en la pres-
tacin de estos servicios a los pequeos lugares de trabajo. Los
servicios que pueden adquirirse de estas organizaciones cubren
la realizacin y seguimiento de diversas exploraciones sanitarias,
la realizacin de mediciones medioambientales e incluso el envo
de MST y enfermeras. Muchos pequeos lugares de trabajo
designan un MST a tiempo parcial y contratan una OST para
atender necesidades especficas que puedan surgir.
Actividades y contenido
La Fundacin para la Promocin de la Salud en el Trabajo, una
organizacin sin nimo de lucro dependiente del Ministerio de
Trabajo, viene realizando encuestas de mbito nacional mediante
cuestionarios centrados en las actividades de los MST a tiempo
completo y a tiempo parcial. Segn la encuesta de 1991, a la que
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

contestaron 620 MST a tiempo completo, el tiempo medio de
asignacin ms largo corresponda a las actividades curativas
(495 horas/ao), seguidas por las exploraciones sanitarias peri-
dicas (136) y las consultas de salud (107). El tiempo asignado a la
vigilancia del lugar de trabajo fue de una media de 26,5
horas/ao. Los 340 MST a tiempo parcial que respondieron
tambin a la encuesta indicaron un tiempo medio asignado
proporcionalmente menor al de los MST a tiempo completo. No
obstante, una observacin detallada muestra que las actividades
de los MST a tiempo parcial varan ampliamente en cantidad y
calidad dependiendo de varios factores interrelacionados:
1. El tamao y caractersticas del lugar de trabajo
2. El trabajo principal y otros compromisos del mdico
3. La dedicacin al trabajo.
Recursos de personal
No hay disposiciones legales acerca de las cualificaciones de los
MST: simplemente, pueden designarse (sean a tiempo parcial o
completo) entre los mdicos (segn la Ley de Salud). En el ao
1995, se calcula que el nmero total de mdicos era de 225.000,
con un incremento anual de unos 5.000 (es decir, un aumento de
7.000 licenciados en las 80 facultades de medicina del Japn y
una disminucin de 2.000 mdicos por fallecimiento). Se calcula
que en 1991 haba 34.000 MST (2.000 a tiempo completo y
32.000 a tiempo parcial), lo que equivala a un 16,6 % del
nmero total de mdicos (205.000). Adems, varios miles de
enfermeras de todo el pas desempean un papel activo en el
campo de la salud en el trabajo, aunque no existe una definicin
jurdica de esta figura. De entre los trabajadores se selecciona un
supervisor de salud, que segn la Ley de la Salud es la persona
encargada de las cuestiones tcnicas relativas a la salud. El MST
se relaciona estrechamente con el supervisor de salud, a quien,
segn la ley, puede dar orientaciones o consejos.
Administracin
Dentro del Ministerio de Trabajo, la salud en el trabajo est
directamente gestionada por el Departamento de Seguridad y
Salud Industrial, dependiente de la Oficina de Normas de
Trabajo. Entre las unidades funcionales de la Oficina a escala
local se incluyen las Oficinas de Normas de Trabajo de las
prefecturas (existen 47) y las Oficinas de Inspeccin de Normas
de Trabajo (existen 347) distribuidas por todo el pas y con una
plantilla total de en torno a 3.200 inspectores,
390 funcionarios especializados en seguridad industrial y
300 funcionarios especializados en salud industrial.
El Ministerio de Trabajo ha puesto en prctica planes quin-
quenales consecutivos de prevencin de accidentes de trabajo,
de los cuales el ms reciente (el octavo) se vincul al lema
conseguir una vida de trabajo ms sana y segura tanto en su
dimensin fsica como mental. En consecuencia, el Ministerio
est elaborando un plan de Promocin Total de la Salud (PTS),
segn el cual el MST prescribe un men de ejercicios para cada
trabajador a partir de los datos de medicin de la salud. El
gobierno organiza programas de formacin con representantes
de la empresa para desarrollar las cualificaciones necesarias. El
gobierno reconoce tambin los mritos de los OST capaces de
prestar servicios relativos a la puesta en prctica de la PTS.
Sistemas de financiacin
Cuando los servicios de salud en el trabajo se prestan en las insta-
laciones de la empresa, como en el caso de los grandes lugares de
trabajo, suelen revestir la forma de un departamento interno que,
en consecuencia, queda sujeto a las restricciones financieras de la
empresa. Otra variante es la existencia de un servicio adscrito
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
pero autosuficiente (centro hospitalario u OST) que emplea
personal de salud en el trabajo. En algunos casos, este servicio
est gestionado por una asociacin corporativa de seguros de
salud. Muchos lugares de trabajo pequeos, que carecen de los
recursos humanos, econmicos y materiales necesarios pero estn
obligados a designar un MST a tiempo parcial, suelen contratar
mdicos generales, mdicos de hospitales o de universidades, u
otros. Como ya se ha sealado, el MST a tiempo parcial desem-
pea una gama variable de actividades de salud en el trabajo,
dependiendo de las necesidades del lugar y de su cualificacin
profesional. Las obligaciones del lugar de trabajo, tales como la
realizacin de exploraciones sanitarias peridicas a todos los
trabajadores, suelen exceder del tiempo disponible del mdico
contratado y de su disposicin, lo que produce un desfase entre la
oferta y la demanda que suele ser cubierto por los OST.
Investigacin
La Sociedad Japonesa de Salud en el Trabajo (Japan Society for
Occupational Health, JOSH) es una asociacin acadmica
compuesta por MST, investigadores y enfermeras de salud en el
trabajo, que actualmente supera los 6.000 miembros y est
creciendo a un ritmo rpido. Celebra reuniones cientficas
anuales a escala nacional y regional, y recientemente ha comen-
zado a publicar un peridico cientfico en lengua inglesa titulado
Journal of Occupational Health. Algunos institutos bsicos de investi-
gacin son el Instituto Nacional de Salud Industrial (publicacin
peridica: Industrial Health, bianual, en lengua inglesa), el Instituto
de Ciencias del Trabajo (publicacin peridica: Journal of Science
of Labour, mensual, en japons e ingls), la Asociacin Japonesa de
Seguridad y Salud Industrial (publicaciones: Industrial Safety Year-
book y otras) y el Instituto de Ciencias Ecolgicas Industriales de
la Universidad de Salud Profesional y Medioambiental (publica-
cin peridica: Journal of UOEH, bimensual, en japons e ingls).
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
Evolucin futura
El Ministerio de Trabajo acaba de emprender un plan global
dirigido a la prevencin de la enfermedad y la promocin de la
salud de los trabajadores del pas, que prev establecer centros de
TRABAJO
salud en el trabajo (CST) financiados por el estado a escala de
prefecturas y regiones de todo el pas en un plazo de ocho aos.
Hay 47 prefecturas, en cada una de las cuales habr un centro
con una plantilla de 15 personas, incluido un mdico a tiempo
completo administrativo y tres o cuatro mdicos a tiempo parcial.
La funcin bsica de los centros ser proporcionar formacin y
difundir informacin a los MST que trabajen en el entorno. Se
prevn 347 centros regionales para el conjunto del pas, asociados
a las divisiones locales de la Asociacin Mdica Japonesa (Japan
Medical Association, JMA). Estos centros estarn orientados a la
prestacin de servicios de salud en el trabajo al sector insuficien-
temente atendido, es decir, los trabajadores de las pequeas
empresas. El presupuesto inicial para el ejercicio fiscal de 1993
fue de 2.300 millones de yenes (20 millones de dlares) por el
establecimiento de seis CST de prefectura y 50 regionales.
Ambos tipos de CST operarn interrelacionados entre s y
tambin con la administracin, la JMA, los hospitales de trabaja-
dores, etc. La colaboracin entre estas diversas instituciones ser
la clave del xito de este plan.
LA PROTECCION DE LOS
TRABAJADORES EN LA FEDERACION
RUSA: LEGISLACION Y PRACTICAS
LOS TRABAJADORES EN LA FEDERACION RUSA
16.49 LOS TRABAJADORES EN LA FEDERACION RUSA 16.49
 ASISTENCIA SANITARIA
Nikolai F. Izmerov e Igor A. Fedotov
La organizacin de la proteccin de los trabajadores heredada de
los tiempos anteriores por la Federacin Rusa constituye una
estructura jerrquica construida en el seno de la anterior sociedad
y que opera mediante rigurosos controles administrativos junto
con la planificacin y la asignacin de recursos. Los recientes
cambios en los sistemas econmicos y sociales del pas producidos
por la transicin a una economa de mercado han hecho nece-
saria la revisin de la legislacin de trabajo vigente y la reorgani-
zacin de todo el sistema de proteccin de los trabajadores,
especialmente en lo relativo a la prestacin de servicios de salud
en el trabajo a la poblacin activa.
Legislacin de trabajo
La proteccin de los trabajadores en Rusia es un sistema
complejo dirigido a garantizar unas condiciones de trabajo sanas
y seguras, lo que incluye medidas jurdicas, socioeconmicas,
organizativas, preventivas, de seguridad, de higiene, tcnicas y de
otros rdenes.
La legislacin de trabajo de la Federacin Rusa comprende
ciertas disposiciones de la Constitucin Rusa, el Cdigo Laboral,
la Ley Bsica de Proteccin de los Trabajadores y legislacin de
habilitacin constituida por actos jurdicos, reglamentos y direc-
tivas, as como directrices, ordenanzas, normas estatales y otras
normas aprobadas por las autoridades competentes de la Fede-
racin Rusa y de las repblicas que la integran.
El artculo 37 de la Constitucin de la Federacin Rusa esta-
blece que todos los ciudadanos tienen derecho al trabajo en un
medio ambiente que cumpla los requisitos de salud y seguridad,
a una remuneracin no discriminatoria y no inferior al mnimo
establecido por el Gobierno Federal y a la proteccin frente al
desempleo.
La Ley Bsica de Proteccin de los Trabajadores, promulgada
en agosto de 1993, contiene disposiciones que garantizan el
derecho de los trabajadores a la proteccin de su salud. Tambin
regula las relaciones laborales entre la empresa y los trabaja-
dores en todas las ramas de la economa, con independencia del
tipo de propiedad. Segn su artculo 4, los trabajadores tienen
derecho a:
unas condiciones de trabajo sanas y seguras;
unos lugares de trabajo protegidos frente a los peligros del
trabajo que puedan causar accidentes o enfermedades profe-
sionales o reducir la capacidad de trabajo;
recibir una indemnizacin por las lesiones del trabajo y las
enfermedades profesionales;
recibir informacin sobre los peligros del trabajo y los riesgos
sanitarios existentes, as como sobre las medidas adoptadas por
la empresa para controlarlos;
recibir equipos personales de proteccin a cargo de la empresa.
El artculo 9 de la Ley Bsica de Proteccin de los Trabaja-
dores obliga a la empresa a establecer unas condiciones de
trabajo sanas y seguras, mientras que el artculo 16 establece
sanciones econmicas en caso de incumplimiento de esta obliga-
cin o de deterioro de la salud del trabajador por causa de
exposiciones, lesiones o enfermedades del trabajo.
El Captulo 10 del Cdigo de Trabajo de la Federacin Rusa
se refiere a la salud y la seguridad en el trabajo. El artculo 139
establece la responsabilidad de la direccin por el estableci-
miento de condiciones de trabajo sanas y seguras mediante la
utilizacin de medidas de prevencin de accidentes y procedi-
mientos de seguridad actualizados que garanticen el adecuado
control de los peligros y la prevencin de los accidentes y las
enfermedades del trabajo.
16.50 LOS TRABAJADORES EN LA FEDERACION RUSA
El artculo 143 de esta misma norma exige a la direccin de la
empresa dotar a los lugares de trabajo de maquinaria y equipos
seguros y establecer unas condiciones de trabajo adecuadas a las
normas tcnicas e higinicas, as como a las reglamentaciones
intersectoriales y sectoriales de salud y seguridad en el trabajo
desarrolladas y aprobadas con arreglo a la vigente legislacin de
trabajo.
Las reglamentaciones intersectoriales de salud y seguridad en
el trabajo, que cubren todas las ramas de la economa, imponen
exigencias jurdicas aplicables a todas las empresas, con
independencia del tipo de actividad econmica (por ejemplo, las
normas de higiene SN 245-71 para el diseo de empresas
industriales). Estas reglamentaciones son aprobadas por el
Consejo de Ministros de la Federacin Rusa o por otras
autoridades competentes a solicitud de ste.
Las reglamentaciones sectoriales de salud y seguridad en el
trabajo establecen requisitos para diversos procesos econmicos,
tipos de trabajos y equipos de ramas determinadas de la
economa (por ejemplo, normas de seguridad para las
actividades de soldadura en la construccin o para el manejo de
gras de carga en los muelles). Estas reglas tienen en cuenta las
caractersticas especficas de cada rama de actividad y son
adoptadas por los ministerios correspondientes, los comits
estatales, los organismos estatales de supervisin y otras
autoridades competentes.
Los ministerios tambin promulgan directrices, ordenanzas y
normas tcnicas de salud y seguridad en el trabajo en sus respec-
tivas reas de actividad econmica. Otras ordenanzas, tales
como las que obligan a la empresa a impartir formacin interna
sobre salud y seguridad en el trabajo o a cumplir los requisitos
de seguridad, estn sujetas a consulta con las organizaciones de
empresas y de trabajadores.
Las empresas estn obligadas a proporcionar a los trabaja-
dores ropas o uniformes adecuados y equipos de proteccin
personal, en los trminos establecidos en las reglamentaciones.
Tambin deben realizar exploraciones sanitarias peridicas para
ciertas categoras de trabajadores, tales como los que realizan
trabajos pesados o peligrosos y los trabajadores del transporte,
entre otros.
Junto con las obligaciones y responsabilidades de la empresa
(cuando es propiedad del Estado, es la direccin la que
representa a la empresa), la legislacin de trabajo impone a los
trabajadores la obligacin de cumplir las exigencias de salud y
seguridad establecidas en los correspondientes reglamentos y
ordenanzas. Por ejemplo, deben participar en la formacin
sobre salud y seguridad, mantener y utilizar adecuadamente los
equipos de proteccin personal, recibir formacin en prevencin
de incendios, realizar el mantenimiento de la maquinaria y los
equipos que utilicen y mantener limpio su lugar de trabajo.
A nivel de la empresa, la supervisin cotidiana de las normas
y requisitos de salud y seguridad es responsabilidad de la oficina
de salud y seguridad, unidad integrada en la empresa y que
disfruta de estatuto independiente. Entre sus principales
funciones se encuentran la evaluacin de los peligros del trabajo,
la valoracin de riesgos, la recomendacin de medidas de segu-
ridad y control, la prevencin de accidentes laborales, el anlisis
de las causas de los accidentes en el trabajo, la cooperacin con
otras unidades de la empresa para la prevencin de accidentes y
lesiones del trabajo, el control de la maquinaria y equipos y la
puesta en prctica de programas de seguridad. La oficina tiene
autoridad para detener una determinada maquinaria, proceso o
tarea que pueda poner en peligro la vida o la salud de los
trabajadores.
Las pequeas empresas no suelen estar en condiciones de
establecer una oficina de salud y seguridad en el trabajo (ver
Servicios de salud en el trabajo en la pequea empresa). El
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

artculo 8 de la Ley Bsica de Proteccin de los Trabajadores
otorga a estas empresas el derecho a consultar a especialistas
externos en la materia y a recurrir a sus servicios mediante
contrato mercantil.
Con el fin de dotar de mayor eficacia a las reglamentaciones
que regulan la proteccin de los trabajadores en la Federacin
Rusa, existe un sistema de establecimiento de normas estatales
de salud y seguridad en el trabajo (GOST). Estas normas son
jurdicamente obligatorias y las autoridades estatales compe-
tentes velan por su cumplimiento.
En conjunto, hoy existen ms de 2.000 reglamentos, direc-
tivas, ordenanzas, normas de higiene y normas estatales sobre
salud y seguridad, elaborados en su mayora por los distintos
ministerios, comits estatales y otras autoridades de la antigua
URSS. Estas normas siguen en vigor, aunque 700 de ellas son
anteriores a 1981 y tenan un perodo de vigencia previsto de
tan slo cinco aos. La mayora de ellas necesitan ser reconside-
radas y reformadas a la luz de la nueva situacin econmica.
En el marco de la reorganizacin del sistema de proteccin de
los trabajadores de Rusia, el Decreto Presidencial de 4 de mayo
de 1994 cre la Inspeccin Federal de Trabajo (Rostrudinspekcija),
dependiente del Ministerio de Trabajo y encargada de velar por
el cumplimiento de la legislacin de trabajo en todos los
territorios de la Federacin Rusa. As se estableci el sistema de
control y supervisin estatal en el mbito de la proteccin de los
trabajadores (anteriormente, el control del cumplimiento de la
legislacin de trabajo era responsabilidad de los inspectores
sindicales). En todas las regiones que integran la Federacin se
designarn Inspectores Regionales, con una estructura de red,
hasta completar la estructura organizativa de la Inspeccin
Federal de Trabajo.
Legislacin sanitaria
La legislacin sanitaria de la Federacin Rusa es un instrumento
para la ejecucin de la poltica estatal de salud pblica y bienestar
epidemiolgico. El Servicio Higinico y Epidemiolgico Federal
de la Federacin Rusa realiza sus actividades con arreglo a la
legislacin sanitaria y desempea un importante papel en las acti-
vidades de promocin de la salud y la seguridad en el trabajo y la
salud pblica en general.
La legislacin sanitaria est integrada por la Ley de Bienestar
Higinico y Epidemiolgico de la Poblacin, promulgada el 13
de abril de 1992 por el Consejo Supremo de la Federacin, y
por las correspondientes directivas y reglamentos promulgados
por las autoridades competentes en virtud de esta Ley.
El artculo 1 de la Ley define el trmino bienestar higinico y
epidemiolgico como un estado de salud pblica y de medio
ambiente en el que no existan influencias peligrosas de factores
medioambientales sobre la salud de la poblacin y s condiciones
favorables a la realizacin de actividades creativas.
La legislacin sanitaria establece normas higinicas para las
empresas, nuevos tipos de maquinaria y equipos y nuevos
procesos tecnolgicos y materiales. Tambin impone el cumpli-
miento de las normas y normas vigentes.
La supervisin higinica del estado tiene dos vertientes:
La supervisin higinica preventiva incluye el cumplimiento de
las normas higinicas en el diseo, construccin y reconstruc-
cin de empresas, la introduccin de nuevas tecnologas, la
fabricacin de maquinaria y equipos y el control del medio
ambiente.
La supervisin higinica peridica comprende la vigilancia
sistemtica del medio ambiente de trabajo de la empresa
empleando mtodos higinicos de control de la exposicin,
toma de muestras y anlisis. Tambin incluye el control de la
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
aplicacin de normas higinicas en la manipulacin de maqui-
naria y equipos y el mantenimiento de la empresa en general.
El artculo 9 de la Ley obliga a las empresas a cumplir la legis-
lacin sanitaria sujetndose a las normas higinicas vigentes y
controlando el medio ambiente laboral, as como a evitar la
polucin del medio ambiente y a desarrollar y poner en prctica
programas de salud y seguridad dirigidos a la mejora del medio
ambiente de trabajo y a la prevencin de accidentes y lesiones
de trabajo.
El captulo 4 de la Ley distingue varios grados de responsabi-
lidad por infraccin de la legislacin sanitaria rusa. Las personas
responsables del incumplimiento estn sujetas a responsabili-
dades civiles y penales (artculo 27).
El captulo 5 establece las funciones de la supervisin higi-
nica y epidemiolgica estatal, entre las que se encuentran:
la evaluacin y pronstico de la salud medioambiental de la
poblacin;
la deteccin de las enfermedades contagiosas, las enferme-
dades e intoxicaciones no contagiosas pero generalizadas, as
como sus causas;
la elaboracin de medidas obligatorias que garanticen el
bienestar higinico y epidemiolgico de la poblacin;
la supervisin del cumplimiento de la legislacin sanitaria y las
normas higinicas por parte de las empresas;
la persecucin de las organizaciones y personas que incumplan
la legislacin sanitaria y las normas higinicas;
la recopilacin de estadsticas sobre enfermedades contagiosas,
enfermedades profesionales y enfermedades e intoxicaciones
no contagiosas pero generalizadas derivadas de factores
medioambientales adversos.
Consecuencia de los cambios estructurales en las pautas de
empleo, la Ley obliga, por primera vez, a cumplir lo relativo a la
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
legislacin sanitaria, las normas higinicas, la calidad higinica
de los productos y la prevencin de la polucin medioambiental
no slo a la direccin de la empresa y a sus trabajadores, sino
tambin a los trabajadores autnomos a tiempo completo (art-
culo 34).
Segn el artculo 32 de la Ley, al Servicio Higinico y Epide-
TRABAJO
miolgico Federal de la Federacin Rusa le corresponde la
responsabilidad de velar por el cumplimiento de la legislacin
sanitaria. Adems, el Consejo de Ministros aprob la Directiva
n 375, que reorganiza las antiguas estaciones higinicas y epide-
miolgicas en Centros de Supervisin Higinica y Epidemiol-
gica Estatal (CSHES), presentes en todo el territorio de la
Federacin.
La nueva legislacin sanitaria es un avance crucial en la regu-
lacin jurdica del bienestar higinico y epidemiolgico de la
poblacin, como lo es tambin la drstica reestructuracin del
Servicio para su aplicacin. Se ha asignado recientemente al
Servicio el carcter de Servicio Federal, de modo que ahora
forma parte de los organismos federales de control estatal. En
consecuencia, se ha creado el Comit Federal de la Federacin
Rusa para la Supervisin Higinica y Epidemiolgica para
supervisar globalmente este Servicio.
El Servicio Higinico y Epidemiolgico Federal est
compuesto por los siguientes organismos:
el Comit Federal de la Federacin Rusa para la Supervisin
Higinica y Epidemiolgica;
los Centros de Supervisin Higinica y Epidemiolgica Estatal
(CSHES) en los mbitos republicano, regional, municipal, de
distrito y local;
los CSHES lineales para el transporte areo, martimo y
fluvial;
el Centro de Informacin y Anlisis de la Federacin Rusa
16.51 LOS TRABAJADORES EN LA FEDERACION RUSA 16.51
 ASISTENCIA SANITARIA
los institutos mdicos y centros de formacin especializada
para educacin y formacin de expertos destinados a los
CSHES;
los institutos de investigacin especializados en higiene y epide-
miologa del trabajo;
los centros mdicos especializados en la elaboracin de
vacunas;
los centros de desinfeccin.
Segn la Directiva n 375, entre las principales funciones del
Servicio Higinico y Epidemiolgico Federal se encuentran:
velar por el cumplimiento de la legislacin sanitaria;
elaborar estndares y normas higinicas;
elaborar programas federales, republicanos, regionales y
locales de proteccin y promocin de la salud;
suministrar informacin tcnica a las autoridades, empresas,
organizaciones de empresas y de trabajadores y dems institu-
ciones implicadas en las actividades de salud y seguridad en el
trabajo, incluida la informacin sobre trastornos higinicos y
epidemiolgicos en el pas, estadsticas sobre morbilidad de la
poblacin e interpretacin de documentos jurdicos relativos a
la legislacin sanitaria;
coordinacin de las actividades de empresas, organizaciones de
empresas y de trabajadores, asociaciones cientficas y otras
instituciones y organizaciones con respecto al desarrollo y la
puesta en prctica de normas higinicas.
Los especialistas de los CSHES pueden visitar e inspeccionar
las empresas para velar por el cumplimiento de la legislacin
sanitaria. Estos especialistas investigan las causas de las enferme-
dades del trabajo y detectan peligros profesionales y medioam-
bientales potenciales que puedan causar enfermedades, lesiones
e intoxicacioanes relacionadas con el trabajo. El supuesto ideal
es el de colaboracin con los mdicos y enfermeras del trabajo
de los servicios de salud en el trabajo.
La financiacin de los CSHES proviene directamente del
presupuesto federal de la Federacin Rusa. Adems, los CSHES
pueden prestar servicios y asesoramiento especializados
mediante contrato a las empresas y a otros agentes que puedan
necesitar de sus conocimientos especializados. El Comit Federal
de Supervisin Higinica y Epidemiolgica aprueba anualmente
la lista de servicios especializados a prestar por los CSHES.
La legislacin sanitaria se impone mediante la aplicacin de
directivas, reglamentos, ordenanzas, estndares y requisitos,
entre los que se incluyen los siguientes:
reglamentos, estndares y requisitos higinicos dirigidos a esta-
blecer condiciones de trabajo sanas y seguras, proteger el
medio ambiente y promover la salud pblica en general;
normas de higiene que establecen lmites de exposicin en el
trabajo y niveles mximos permisibles de peligros potenciales
en los lugares de trabajo y el medio ambiente;
normas de higiene que establecen criterios para factores espe-
cficos que puedan afectar a la salud de las generaciones
futuras;
reglamentaciones de higiene uniformes que combinen distintas
normas.
La proteccin de la salud de los trabajadores
El artculo 41 de la Constitucin de la Federacin Rusa establece
que todos los ciudadanos tienen derecho a la proteccin de la
salud y la asistencia mdica. Las nuevas leyes prevn el estableci-
miento de sistemas municipales y privados de asistencia sanitaria
para complementar al sistema estatal. La asistencia sanitaria en
los centros estatales y municipales es gratuita, financiada con
cargo a fondos presupuestarios federales y locales, fondos de
seguros sanitarios y otras fuentes.
16.52 LOS TRABAJADORES EN LA FEDERACION RUSA
La Ley de Bienestar Higinico y Epidemiolgico de la pobla-
cin incluye las siguientes disposiciones dirigidas a la proteccin
de la salud de los trabajadores:
Los trabajadores de las empresas deben pasar una exploracin
sanitaria previa a la colocacin y exploraciones sanitarias
peridicas.
Las exploraciones sanitarias previas a la colocacin y peri-
dicas son obligatorias para todos los trabajadores expuestos a
determinados peligros y trabajos de riesgo incluidos en una
lista aprobada por el Comit Federal de Supervisin Higinica
y Epidemiolgica y el Ministerio de Salud de la Federacin
Rusa, en consulta con las organizaciones representativas de las
empresas y los trabajadores.
Las empresas deben adoptar todas las medidas necesarias para
realizar exploraciones sanitarias de todos los trabajadores.
Una caracterstica del sistema de asistencia sanitaria del pas
es la introduccin, en 1991, del seguro sanitario obligatorio,
modificado en 1993. La Ley de Seguro Sanitario de los Ciuda-
danos de la Federacin Rusa establece un nuevo modelo de
seguro en virtud del cual las empresas aportan cuotas del 3,6 %
de la nmina total a las administraciones locales para cubrir las
necesidades de seguro sanitario. En 1996, unos 40 millones de
trabajadores estaban cubiertos por el Fondo Federal de Seguro
Sanitario Obligatorio de la Federacin Rusa. El objetivo prin-
cipal del establecimiento de este seguro obligatorio era garan-
tizar la financiacin de la asistencia sanitaria en el sistema
econmico postsovitico basado en los principios de seguro,
usando fondos aportados mediante contribuciones voluntarias y
obligatorias. El seguro sanitario obligatorio estableci dos
nuevos tipos de relaciones pblicas en el sistema de asistencia
sanitaria: la participacin de los aseguradores, representados por
las autoridades locales responsables de que el seguro sanitario
cubra a los empleados pblicos y a los desempleados, y la parti-
cipacin de los aseguradores industriales, representados por las
empresas responsables de la cobertura de los trabajadores.
Segn el artculo 23 de la Ley de Salud y Bienestar Epidemiol-
gico de la Poblacin, las exploraciones de los trabajadores estn
incluidas en la lista de servicios cubiertos por el seguro sanitario
obligatorio.
Con arreglo a la Ley Bsica de Proteccin de la Salud de los
Ciudadanos de la Federacin Rusa, promulgada por el Consejo
Supremo de la Federacin el 22 de julio de 1993, los principios
bsicos de la proteccin de la salud son:
respeto a los derechos humanos en el campo de la proteccin
de la salud, que quedan garantizados por el gobierno;
prioridad de la prevencin;
acceso universal a la asistencia social y sanitaria;
proteccin social de los trabajadores en caso de discapacidad;
responsabilidad del Estado, las autoridades competentes, las
empresas, con independencia de su propiedad, y la direccin
de las instituciones y organizaciones con respecto a la protec-
cin y promocin de la salud de los trabajadores.
La Ley Bsica perfila las relaciones entre la poblacin activa y
las autoridades competentes, las empresas del estado, las del
sector privado y los centros de asistencia sanitaria de titularidad
estatal, municipal y privada en materia de proteccin y promo-
cin de la salud.
En la prctica, los servicios de salud en el trabajo se prestan a
los trabajadores en los centros pblicos (hospitales y policlnicas)
ubicados cerca de su residencia y en los servicios especializados
en salud en el trabajo ubicados en su mayor parte en las grandes
empresas. El objetivo de este modelo es acercar lo ms posible
los servicios de asistencia sanitaria cualificada a los trabajadores
y a sus lugares de trabajo.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Los servicios de salud en el trabajo suelen crearse en las
grandes empresas con ms de 4.000 trabajadores y en las del
sector qumico, petroqumico, minero y de canteras con ms de
2.000 trabajadores. Todas las empresas con ms de 800
empleados estn obligadas a dotarse de un servicio interno con
un mdico y una enfermera del trabajo; las que tienen entre 300
y 800 estn obligadas a disponer de una enfermera del trabajo;
en el caso de las empresas qumicas, petroqumicas, mineras y de
canteras, el nmero mnimo es de 200 empleados. Estos servicios
internos forman parte del sistema pblico de asistencia sanitaria.
Las pequeas empresas dependen de los hospitales y las poli-
clnicas del sistema pblico de asistencia sanitaria, que han de
proporcionar un mdico del trabajo para realizar las explora-
ciones sanitarias de los trabajadores.
El servicio de salud en el trabajo de las empresas ms grandes
suele incluir un hospital con servicios de hospitalizacin, una
policlnica con servicios ambulatorios, servicios de enfermera
del trabajo y un dispensario. Sus servicios pueden ser cerrados
(es decir, limitados a las personas que trabajan en la empresa) o
abiertos (es decir, tambin a disposicin de las familias de los
trabajadores y, en ocasiones, de las personas que viven en el
barrio).
Conclusiones
Las importantes transformaciones de los sistemas sociales y
econmicos de Rusia son reflejo de su transicin a una economa
de mercado, la aparicin de diversas formas de propiedad, la
concesin de libertad econmica a las empresas y la abolicin del
control administrativo del Estado, todo lo cual ha generado
mltiples cambios en la sociedad.
El sistema de proteccin de los trabajadores anteriormente
descrito est sufriendo una profunda reorganizacin, pese a
mantener sus caractersticas generales, con el fin de adaptarlo a
las nuevas realidades y dotarlo de capacidad de reaccin frente a
los nuevos retos. Aunque se ha emprendido ya el camino, el
proceso no ha hecho ms que empezar.
La prestacin de servicios de salud en el trabajo a la pobla-
cin activa requiere una especial atencin debido a la parcial
desintegracin de la antigua red de servicios consecuencia de
problemas econmicos bien conocidos y tambin a innovaciones
tales como la aparicin de un sector privado, la introduccin de
un seguro sanitario obligatorio y la integracin de los centros
mdicos privados en el sistema de asistencia sanitaria del pas.
Aunque se han hecho algunos avances en la reduccin del
nmero de accidentes de trabajo y de la incidencia de lesiones y
enfermedades del trabajo, las tasas siguen siendo inadmisible-
mente altas, lo que puede tener graves consecuencias en
trminos de deterioro de la salud de los trabajadores, con su
consiguiente efecto negativo sobre la economa. La mejora de las
condiciones y del medio ambiente de trabajo y la proteccin y
promocin de la salud de los trabajadores suponen, por tanto,
una destacada prioridad en la revisin de la poltica social del
Estado, para lo cual resulta crucial la participacin activa de los
profesionales expertos en la materia.
Entre los requisitos previos para la mejora del sistema de
proteccin de los trabajadores en Rusia se encuentran los
siguientes:
crear estmulos econmicos para la mejora de las condiciones y
del medio ambiente de trabajo;
formular una poltica nacional coherente en la materia;
revisar la legislacin de trabajo vigente y establecer bases legis-
lativas slidas para la prctica de la salud y la seguridad en el
trabajo;
hacer cumplir efectivamente la legislacin de trabajo;
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
lograr una mayor cooperacin de las empresas y los trabaja-
dores en las cuestiones relacionadas con la salud y la seguridad
en el trabajo;
autorizar a los organismos estatales de control a cerrar
empresas con condiciones de trabajo insanas o inseguras, as
como las que polucionen el medio ambiente;
hacer hincapi en la mejora de las condiciones de trabajo,
junto con la proteccin del medio ambiente general;
analizar y pronosticar detalladamente los posibles efectos del
diseo y construccin de nuevas empresas sobre la salud de los
trabajadores y sobre el medio ambiente;
ofrecer ms opciones a los trabajadores para obtener servicios
de salud en el trabajo y conceder ms independencia a los
profesionales de este campo;
dar a todos los trabajadores acceso a un lote estndar de
servicios de salud en el trabajo;
establecer servicios integrales e interdisciplinarios de salud en
el trabajo en las grandes empresas, capaces de prestar una
gama completa de servicios, incluido el tratamiento y la reha-
bilitacin, a los trabajadores y sus familias;
elevar la categora de las instalaciones tcnicas de los servicios
de salud en el trabajo y los CSHES, y mejorar el nivel de espe-
cializacin de su personal;
organizar y establecer centros sanitarios que presten servicios
de salud en el trabajo a las pequeas empresas;
practicar los tipos recomendados de exploraciones sanitarias a
todos los trabajadores, incluidos los de la agricultura y los del
sector informal, mediante el uso ms eficiente de los diversos
recursos mdicos;
mejorar la educacin y formacin de los profesionales de la
salud en el trabajo;
prestar atencin especial a la educacin y formacin de los
trabajadores en materia de salud y seguridad en el trabajo.
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
LA PRACTICA DE LOS SERVICIOS DE
SALUD EN EL TRABAJO EN LA
REPUBLICA POPULAR CHINA
TRABAJO
SST: LA REPUBLICA POPULAR CHINA
Zhi Su
China, el mayor pas del mundo en vas de desarrollo, est
luchando por conseguir una modernizacin sin precedentes. La
poltica de apertura a los intereses extranjeros y la reforma
econmica en vigor desde 1979 han trado profundos cambios a
la economa china y a todos los aspectos de su sociedad. El PNB
aument desde 358.800 millones de yuanes RMB en 1978 a 2,4
billones en 1992, un aumento de ms del triple en dinero
constante. La tasa anual media de crecimiento del PNB fue del
9,0 %. El valor del producto industrial bruto fue de 3,7 billones
en 1992, un crecimiento anual medio del 13,2 % entre 1979 y
1992 (Oficina Nacional de Estadsticas, 1993). China es
crecientemente considerada como un centro potencial de
actividad econmica y ha atrado el 40 % de la inversin
extranjera directa del mundo en vas de desarrollo. A finales de
1993 se haban aprobado 174.000 proyectos con financiacin
extranjera, que aportaron 63.900 millones de dlares al pas, y la
entrada total acumulada de fondos extranjeros era de 224.000
millones de dlares (China Daily 1994a, 1994b).
Con el fin de avanzar en las actuales reformas de forma inte-
gral y armnica en todos los sectores econmicos se ha decidido
emprender una reforma en profundidad. El objetivo de esta
reforma de la estructura econmica es establecer una economa
socialista de mercado que libere y ample an ms las fuerzas
productivas chinas. La economa de planificacin central
16.53 SST: LA REPUBLICA POPULAR CHINA 16.53
 ASISTENCIA SANITARIA
promovida durante 40 aos se est transformando en un sistema
de mercado. Todo lo que pueda ser gestionado por el propio
mercado, debe dejarse a su control, correspondiendo al
gobierno guiar su crecimiento mediante polticas, reglamenta-
ciones y planificacin econmicas, as como a travs de los
medios administrativos necesarios.
Durante el perodo de rpido cambio social e industrializa-
cin, especialmente en el curso de la transicin desde un sistema
econmico de planificacin central hacia una economa orien-
tada al mercado, el servicio tradicional chino de salud en el
trabajo haba de verse sometido a grandes retos. Al mismo
tiempo, surgen continuamente muchos nuevos problemas de
salud en el trabajo sin que se hayan resuelto an los ms
antiguos.
Al repasar la historia de ms de 40 aos de desarrollo de la
salud en el trabajo en China se detectan grandes logros y
muchas iniciativas de xito, pero sigue existiendo un gran
desfase entre la creciente necesidad de recursos de salud en el
trabajo y los limitados recursos actualmente disponibles. Como
muchos otros aspectos de la vida china, el servicio de salud en el
trabajo est sufriendo una profunda reforma.
Revisin histrica
El servicio de salud en el trabajo se cre a principios del decenio
de 1950 como un subsistema de los servicios pblicos chinos de
salud. Al fundarse, en 1949, la Repblica Popular China, el
estado de salud de los chinos era malo, con una esperanza de vida
de 35 aos. La situacin de la salud y la seguridad de los trabaja-
dores era an peor: la prevalencia de las enfermedades profesio-
nales, las enfermedades contagiosas y las lesiones era alta, y los
trabajadores solan abandonar prematuramente sus puestos de
trabajo. Para hacer frente a las peligrosas condiciones de trabajo
y a la deficiente higiene de las fbricas de la vieja China, el
nuevo gobierno adopt tres medidas (Zhu 1990): a) crear unas
instituciones de servicio de salud en las grandes empresas indus-
triales; b) realizar una investigacin exhaustiva de salud e higiene
Tabla 16.5 Requisitos mnimos de las instalaciones
sanitarias internas.
Instala-
Tamao de ciones Espacio
la empresa sanitarias en planta
(trabajadores) internas (m2)
>5.000 Hospital1 Segn el estndar
de constuccin
para Hospitales
Integrales
3.5015.000 Consulta 140190
2.0013.500 Consulta 110150
1.0012.000 Consulta 70110
3001.000 Consulta 300
1 Las empresas industriales con ms de 3.000 trabajadores pueden establecer hospitales internos si
tienen procesos productivos de alto riesgo o estn ubicadas a gran distancia de una ciudad o en zonas
montaosas mal comunicadas.
16.54 SST: LA REPUBLICA POPULAR CHINA
hospitales de fbrica, 795 centros hospitalarios y 30 sanatorios
nmero de camas hospitalarias el 12 %, todo ello en el perodo
Popular China establece que los trabajadores deben disfrutar del
Requisitos
mnimos
Sala de espera, consul-
torio, sala de trata-
miento, laboratorio
clnico e inmunohemato-
lgico, radiologa y
farmacia
(igual que el anterior)
No es obligatorio
disponer de rayos-X
No es obligatorio
disponer de laboratorio ni
de rayos-X
en las fbricas y c) mejorar las condiciones sanitarias de los
lugares de trabajo y de las viviendas de los trabajadores.
Los datos estadsticos sobre las explotaciones industriales ms
antiguas de China muestran que en 1952 se haban creado 28
en China oriental; en la regin septentrional, el nivel de servicios
mdicos y sanitarios en las empresas industriales aument un
27,6 %, el nmero de trabajadores sanitarios un 53,2 % y el
de tres aos comprendido entre 1950 y 1952. La mayor parte de
las condiciones de trabajo gravemente inseguras encontradas las
revisiones gubernamentales de las empresas estatales se mejo-
raron mediante iniciativas conjuntas con la participacin del
gobierno y los trabajadores. El gobierno proporcion tambin
apoyo financiero para la construccin de viviendas e instala-
ciones sanitarias. En 1952, las viviendas de los trabajadores
haban aumentado diez veces con respecto a las cifras de 1950,
el nmero de instalaciones de sanitarios higinicos haba aumen-
tado un 216 %, los cuartos de bao en un 844 % y los clubes de
trabajadores en un 207 % (segn las estadsticas de la regin
septentrional). Desde 1950 se proporcionaban subsidios para
alimentacin a los trabajadores expuestos a peligros profesio-
nales. Estos avances favorecieron en gran medida la recupera-
cin de la produccin industrial en aquel momento.
Desde 1954, siguiendo la llamada de Mao Tse Tung a
avanzar paso a paso hacia una nacin socialista
industrializada, China aceler su desarrollo econmico. Las
prioridades del gobierno con respecto a la salud de los
trabajadores comenzaron a desplazarse de la higiene sanitaria a
la salud en el trabajo y la salud medioambiental, concentrndose
en la prevencin y el control de las enfermedades y lesiones
profesionales graves. La primera Constitucin de la Repblica
derecho a la proteccin del gobierno y que debe mejorarse su
salud y su bienestar.
El gobierno central (el Consejo de Estado) ha prestado mucha
atencin a los graves problemas de la salud en el trabajo. En
1954, tan slo cuatro aos despus de la fundacin de la Rep-
blica Popular China, tuvo lugar en Pekn la Primera Conferencia
Nacional sobre Control de Polvo de Slice en el Medio Ambiente
de Trabajo, convocada conjuntamente por los Ministerios de
Salud Pblica (MSP) y de Trabajo (MT) y la Federacin China
de Sindicatos (FChS). La Segunda Conferencia se celebr cinco
aos despus con los mismos convocantes, a los que se unieron
otros sectores de la administracin industrial, tales como el
Ministerio de la Industria del Carbn y el Ministerio de Fabrica-
cin de Materiales de Construccin.
Al mismo tiempo, el estrs por calor, las intoxicaciones en el
trabajo, las lesiones por ruido y otras enfermedades producidas
por factores fsicos, as como la intoxicacin por pesticidas en la
agricultura, pasaron a formar parte de la agenda de la salud en
el trabajo. Fruto de las recomendaciones activas dirigidas al
Consejo de Estado a travs de las iniciativas conjuntas del MSP,
el MT, la FChS y el Ministerio de Administracin Industrial
(MAI), el Consejo adopt una serie de decisiones, polticas y
estrategias para fortalecer el programa de salud en el trabajo,
tales como las relativas al seguro de trabajo, los requisitos de
salud y seguridad en el medio ambiente de trabajo, la asistencia
mdica por enfermedad profesional, las exploraciones sanitarias
de los trabajadores dedicados a tareas peligrosas, la creacin de
sistemas de inspeccin sanitaria y tambin el importante
apoyo financiero necesario para mejorar las condiciones de
trabajo.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
 ASISTENCIA SANITARIA

de estar tambin bajo la supervisin de las autoridades sanitarias

Figura 16.4 Red nacional de servicios de salud en el
trabajo.
Ministerio de Salud Pblica
Departamento de
Inspeccin Sanitaria
Academia China de
Medicina Preventiva
Centro Nacional de
Prevencin y Tratamiento
Departamento Provincial de Enfermedades
de Salud Pblica Profesionales (CNPTEP)
Divisin de Inspeccin
Sanitaria y Prevencin
de Epidemias
Centro regional de salud
en el trabajo, instituto
provincial de salud
en el trabajo
Oficinas de salud pblica
de prefectura y
municipales
Centros de salud y
prevencin de epidemias
de prefectura y
municipales
pblicas locales del gobierno. Un hospital para los trabajadores
vinculado a dicho servicio opera como centro mdico-sanitario
que presta servicios preventivos y curativos, incluida la vigilancia
sanitaria de los trabajadores a efectos de salud y seguridad, la
evaluacin de la capacidad de trabajo desde el punto de vista
mdico y la aprobacin de las bajas por enfermedad de los traba-
jadores. Hay centros de asistencia sanitaria cerca de los talleres,
los cuales, bajo la direccin del hospital de los trabajadores y con
su apoyo tcnico, desempean un papel importante en los
primeros auxilios, la educacin de los trabajadores en materia de
salud en el trabajo, la recoleccin de datos sanitarios de los traba-
jadores en los lugares de trabajo y la supervisin de la salud y la
seguridad conjuntamente con los sindicatos y los departamentos
de ingeniera de seguridad.
Prestacin de servicios de salud en el trabajo basados en la
divisin territorial administrativa
La prestacin de servicios de salud es una de las responsabili-
dades de un gobierno. A principios del decenio de 1950, y con el
fin de mejorar la salud medioambiental, se crearon Centros de
Salud y Prevencin de Epidemias (CSPE) en todas las demarca-
ciones administrativas del pas, desde las provincias hasta las
Figura 16.5 Gestin de la elaboracin de estndares
sanitarios.
Organizacin Funcin
Macrocontrol y supervisin de la
estandarizacin tcnica de mbito
nacional
Oficina Nacional de
Supervisin de la calidad de los

16. SERVICIOS DE SALUD EN EL

Inspeccin Tecnolgica
Oficina de salud pblica productos o mercancas
de la comarca Inspeccin de equipos meteorolgicos

Centro de salud y

TRABAJO
prevencin de epidemias
de la comarca Formulacin de planes de
establecimiento de estndares de
higiene
MSP Aprobacin y promulgacin de
normas de higiene
Inspeccin de la aplicacin de las
normas
Centro sanitario local y
centros hospitalarios
rurales
CTNNH
Normas de higiene del trabajo Recomendacin de la planificacin del
Criterios de diagnstico de establecimiento de normas al MSP
enfermedades profesionales Revisin de los proyectos de normas
Estructura organizativa de la prestacin de Norma sobre salud medioambiental higinicas
servicios de salud en el trabajo Norma sobre salud escolar Apoyo tcnico a los investigadores del
La red china del servicio de salud en el trabajo se cre en el Norma sobre higiene alimentaria establecimiento de normas
Norma sobre proteccin contra las Otras funciones consultivas relativas a
decenio de 1950 y se ha configurado gradualmente a lo largo de las normas sanitarias
radiaciones
cuarenta aos. Pueden distinguirse varios niveles: Norma sobre enfermedades
contagiosas
Norma sobre enfermedades endmicas
Servicio interno
Ya en 1957, el MSP (1957) public una Recomendacin para el
Establecimiento y la Dotacin de Personal de las Instituciones
Mdicas y Sanitarias en las Empresas Industriales. Los principios Aceptacin de los resultados de la
del documento se adoptaron como normas nacionales en las Investigadores sobre normas investigacin sobre el establecimiento
de higiene de normas de higiene
Normas Higinicas para el Diseo de Instalaciones Industriales (MOPH Propuesta de proyectos
1979) (vase la Tabla 16.5). Debe haber un servicio de salud o de
salud y seguridad en el nivel de direccin de la empresa, que ha

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 16.55 SST: LA REPUBLICA POPULAR CHINA 16.55
 ASISTENCIA SANITARIA
comarcas. Las funciones de los CSPE se ampliaron, al hilo de las
necesidades crecientes de desarrollo social y econmico, para
incluir servicios de control preventivo que cubran la salud en el
trabajo, la salud medioambiental, la higiene alimentaria, la salud
escolar, la proteccin contra la radiacin y el control de las enfer-
medades contagiosas y de algunas no contagiosas. Se autoriz a
los CSPE a velar por el cumplimiento de las reglamentaciones y
normas sanitarias pblicas promulgadas por el estado o los
gobiernos locales, as como a llevar a cabo la inspeccin. Los
CSPE, especialmente los de mbito provincial, prestan tambin
asistencia tcnica y servicios de salud pblica a la comunidad y
participan en la formacin interna y en la investigacin cientfica.
El impulso industrializador de la China del decenio de 1950 y
de principios del decenio de 1960 aceler notablemente el desa-
rrollo del programa del servicio de salud en el trabajo, que se
convirti en uno de los mayores departamentos del sistema
CSPE. La mayora de las pequeas y medianas empresas indus-
triales, incapaces de mantener servicios internos de salud en el
trabajo e higiene industrial, podran recibir la cobertura de los
servicios de salud en el trabajo de los CSPE, gratuitos en su
mayor parte.
Durante la Revolucin Cultural, entre 1966 y 1976, la red
del servicio de salud en el trabajo y sus actividades se vieron
gravemente deterioradas. sta es una de las importantes razones
por la que algunas enfermedades del trabajo siguen siendo
gravemente prevalentes en China. La reconstruccin del
programa de salud en el trabajo comenz a finales del decenio
de 1970, cuando China comenz a caer de nuevo en la cuenta
de la importancia del desarrollo econmico. Desde el inicio del
decenio de 1980, se han creado en la mayor parte de las provin-
cias y en algunos sectores administrativos, bajo la poltica favo-
rable del gobierno, hospitales para la prevencin y tratamiento
de las enfermedades del trabajo y los institutos de salud en el
trabajo, denominados instituciones de salud en el trabajo (IST). Las
IST se basaban fundamentalmente en la utilizacin del personal
de salud en el trabajo de los CSPE junto con mdicos del trabajo
de hospitales. Durante el perodo 1983-1991, los gobiernos
central y locales invirtieron un total de 33,8 millones de yuanes
RMB para apoyar la construccin de IST. En el mbito de las
provincias y las prefecturas se crearon 138 IST con laboratorios
o equipos clnicos adecuados. En la actualidad, el nmero de
IST ha llegado a 204, de las cuales 60 han sido creadas por el
sector industrial. Otros 110 millones de yuanes RMB se han
invertido en el equipamiento de los 1.789 centros de salud y
prevencin de epidemias de mbito comarcal (He 1993). Los
programas de salud en el trabajo de los CSPE comarcal fueron
uno de los primeros elementos importantes del proyecto en
recibir equipamiento. Para reforzar la capacidad nacional de
investigacin, formacin y coordinacin del servicio de salud en
el trabajo se cre el Centro Nacional para la Prevencin y Trata-
miento de las Enfermedades del Trabajo (CNPTET), depen-
diente del Insituto de Medicina del Trabajo de la Academia
China de Medicina Preventiva, as como siete centros regionales
de salud en el trabajo ubicados en Pekn, Shangai, Shenyang,
Lanzhou, Chengdu, Changsa and Guangzhou. La red nacional
actual de servicios de salud en el trabajo se muestra en la
Figura 16.4.
Hasta el momento se han creado 34 escuelas o departamentos
de salud pblica en las facultades de medicina, que constituyen
las principales fuentes de personal especializado en la materia.
En 1983 se crearon seis centros nacionales de formacin interna
en salud en el trabajo. En 1992, el total de profesionales de la
salud en el trabajo, incluidos mdicos, higienistas industriales,
tcnicos de laboratorio y otros trabajadores de la salud impli-
cados en programas de salud en el trabajo alcanz la cifra de
30.000.
16.56 SST: LA REPUBLICA POPULAR CHINA
Normas y legislacin de salud en el trabajo.
Para fomentar la investigacin y adopcin de normas higinicas se
cre en 1981 el Comit Tcnico Nacional de Normas Higinicas
(CTNNH) como organismo consultivo y de revisin tcnica del
MSP para el establecimiento de normas. En la actualidad, el
CTNNH tiene ocho subcomits, responsables de salud en el
trabajo, salud medioambiental, higiene escolar, higiene alimen-
taria, proteccin contra la radiacin, diagnstico de enfermedades
del trabajo, prevencin de enfermedades endmicas y enferme-
dades contagiosas (Figura 16.5). Los miembros del CTNNH son
especialistas procedentes de universidades, institutos de investiga-
cin, organismos gubernamentales y sindicatos. Las Normas
Higinicas para el Diseo de Instalaciones Industriales se formu-
laron por primera vez en el decenio de 1950, revisndose y promul-
gndose de nuevo en 1979, de modo que en la actualidad
contienen una lista de lmites de exposicin en el trabajo en
trminos de concentraciones mximas permisibles (maximum
allowable concentrations, MAC) de 120 polvos y agentes txicos,
junto con otros requisitos relativos a medidas de control de peligros
en los lugares de trabajo, instalaciones higinicas y sanitarias en las
fbricas, etc. Tambin hay 50 normas de higiene en el trabajo refe-
rentes a agentes fsicos y qumicos peligrosos en el lugar de trabajo,
promulgadas por el Ministerio de Salud Pblica. Otras 127 normas
higinicas del trabajo estn siendo objeto de revisin. El Ministerio
de Salud Pblica ha emitido criterios diagnsticos para las 50
enfermedades del trabajo indemnizables.
Como es bien sabido, China ha tenido un sistema econmico
de planificacin central y ha estado controlada por un gobierno
central unificado durante ms de 40 aos. En consecuencia, la
mayor parte de los requisitos reglamentarios en materia de salud
y seguridad estaban establecidos en forma de documentos de
Ttulo Rojo del gobierno central. Estos documentos tenan el
mximo rango jurdico y constituan el marco normativo bsico
de la salud en el trabajo. Son ms de 20 los documentos de este
tipo promulgados por el Consejo de Estado o por sus ministe-
rios. Las principales diferencias entre estos documentos y la
legislacin ordinaria es que aqullos no establecen sanciones, su
efecto vinculante no es tan fuerte como el de las leyes y la vigi-
lancia de su cumplimiento es menor.
La reforma econmica ha favorecido un sistema orientado al
mercado, siguiendo la poltica de apertura, por lo que la legisla-
cin nacional ha recibido tambin un notable nfasis. La gestin
de la salud en el trabajo se est transformando tambin desde los
enfoques administrativos tradicionales hacia enfoques de base
reglamentaria. Uno de los documentos jurdicos ms impor-
tantes es el Reglamento de Prevencin y Control de Neumoco-
niosis, promulgada por el Consejo de Estado en 1987. Otro hito
en la proteccin de los derechos de los trabajadores es la
promulgacin de la Ley de Trabajo por el Congreso Popular
Nacional, con fecha de entrada en vigor anticipada al 1 de enero
de 1995, que establece como uno de sus objetivos principales la
salud y la seguridad de los trabajadores. Para poner en prctica
esta ley a efectos del control de las enfermedades, el Ministerio
de Salud Pblica remiti a la Oficina de Legislacin del Consejo
de Estado un proyecto de ley de prevencin y control de enfer-
medades del trabajo, en el que se recoge la mayor parte de las
experiencias y polticas de salud en el trabajo bsicas para las
instituciones competentes tanto en China como en el extranjero.
El proyecto debe ser objeto de una revisin adicional antes de
ser remitido al Comit Permanente del Congreso Popular
Nacional.
El sistema de inspeccin sanitaria
El gobierno ha insistido en el lema La prevencin es lo
primero, que se ha convertido en un importante principio de la
salud pblica bsica nacional. Ya en 1954, cuando apenas haba
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

comenzado la industrializacin, el gobierno central tom la deci-
sin de establecer un sistema de inspeccin sanitaria para velar
por el cumplimiento de las reglamentaciones y polticas sanitarias
nacionales de higiene industrial. Se autoriz a los CSPE a
realizar la inspeccin sanitaria en nombre de las autoridades sani-
tarias gubernamentales. Entre las tareas principales de la inspec-
cin sanitaria de empresas se encuentran las siguientes:
inspeccionar la empresa para el control de los peligros del
lugar de trabajo, de modo que sus concentraciones o intensi-
dades se ajusten a las normas nacionales de higiene industrial;
comprobar si se han realizado con arreglo a las reglamenta-
ciones nacionales y a los requisitos locales las exploraciones
previas a la colocacin y peridicas de los trabajadores
expuestos;
asegurarse de que los trabajadores que padezcan enferme-
dades profesionales sean adecuadamente tratados, se les
permita recuperarse, sean trasladados a otros puestos o se les
ofrezcan otras opciones adecuadas con arreglo a las reglamen-
taciones aplicables;
realizar evaluaciones de higiene y supervisar las medidas de
control de peligros en el lugar de trabajo;
supervisar como se llevan a cabo los registros de salud en el
trabajo, la notificacin de las enfermedades profesionales y el
control medioambiental en la empresa.
Estas actividades forman parte de la inspeccin sanitaria
normal y se consideran tareas rutinarias que deben realizarse
peridicamente. Junto a ellas, las restantes tareas de la inspec-
cin sanitaria son:
inspeccin sanitaria preventiva de los proyectos de construc-
cin industrial (antes de toda nueva construccin industrial o
reconstruccin o ampliacin de viejas empresas industriales,
todos los diseos de ingeniera, instalaciones de control de peli-
gros e instalaciones mdico sanitarias y de acomodacin de
trabajadores deben superar una inspeccin inicial de salud en
el trabajo);
evaluacin toxicolgica de nuevas sustancias qumicas
industriales.
Diversas leyes y reglamentos de salud pblica han establecido
la inspeccin sanitaria, especialmente la de carcter preventivo,
como principio fundamental de las medidas de intervencin en
materia de salud pblica. Desde el decenio de 1970, a medida
que se ha prestado mayor atencin al control de la polucin
medioambiental, la inspeccin sanitaria se ha ampliado a inspec-
cin de todo el proceso. El principio de que las instalaciones de
control de peligros deben disearse, construirse y utilizarse
simultneamente a la parte principal del proyecto fue uno de
los importantes requisitos establecidos en el Reglamento de
Prevencin y Control de la Neumoconiosis y en la Ley de
Proteccin Medioambiental.
Estrategia integral de prevencin de
enfermedades profesionales
Junto con el control de la neumoconiosis y la contaminacin
grave por polvos en el entorno de trabajo, se ha subrayado la
prevencin integral, sintetizada en ocho caracteres de la escritura
china que se traducen del siguiente modo:
innovacin: mejora tecnolgica, tal como utilizar materiales
seguros o de bajo riesgo y procesos ms productivos, y sustitu-
cin de mtodos productivos desfasados mediante tcnicas
avanzadas adecuadas;
mantenimiento de la humedad: mantener hmedos los lugares de
trabajo polvorientos para reducir la concentracin de polvo,
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
Tabla 16.6 Exploraciones peridicas obligatorias para
los trabajadores expuestos al polvo.
Clase de polvo Intervalo de exploracin (aos)
Trabajadores en servicio Trabajadores retirados
Contenido de slice libre (%)
80 0,51 1
40 12 2
10 23 3
<10 35 5
Amianto 0,51 1
Otras clases de polvo 35 5
especialmente en las actividades de perforacin y de triturado
de la industria minera;
separacin: separar a los trabajadores, los equipos y las reas
medioambientales para evitar los escapes de polvo y la consi-
guiente contaminacin de los trabajadores;
ventilacin: mejorar la ventilacin natural y mecnica;
proteccin: proporcionar proteccin personal a los trabajadores
expuestos;
supervisin: establecer reglas y normas de funcionamiento
seguras, y supervisar su cumplimiento por parte de los
trabajadores;
educacin: poner en prctica programas de educacin en
materia de salud y seguridad para promover la participacin
de los trabajadores y mejorar su concienciacin con respecto a
su proteccin personal;
comprobacin: inspeccionar el medio ambiente de trabajo para
verificar el cumplimiento de las normas nacionales y explorar
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
peridicamente la salud de los trabajadores a la luz de los
requisitos nacionales.
Se ha demostrado en las prcticas de muchas empresas que la
estrategia de los ocho caracteres es importante y eficaz para la
mejora de las condiciones de trabajo.
TRABAJO
Supervisin medioambiental en el lugar de
trabajo
Las empresas que tienen un medio ambiente de trabajo peligroso
deben supervisar peridicamente las concentraciones o intensi-
dades de los peligros y adoptar medidas (por ejemplo, con
respecto a los valores de MAC). Si la empresa no es capaz de
realizar por s misma esta supervisin medioambiental, pueden
recurrir a los servicios de las IST y CSPE locales.
Para controlar la calidad de la supervisin del lugar de trabajo
realizado por la empresa, las IST y CSPE deben practicar
inspecciones regularmente y siempre que sea necesario. EL
CNPTET es responsable del control de calidad, en el mbito
nacional, sobre la supervisin de los riesgos en el lugar de
trabajo. La vigilancia del aire en el lugar de trabajo ha sido
objeto de varias reglamentaciones tcnicas del MSP y publica-
ciones del CNPTET (por ejemplo, Methods for Airborne Dust
Measurement in the Workplace (GB 574885) (MOPH 1985) y
Methods for Monitoring and Analysis of Chemical Hazards in Air of
Workplace (Instituto de Medicina del Trabajo 1987).
Para un mayor control de la calidad de la supervisin del
medio ambiente en el lugar de trabajo se ha remitido al MSP,
para su revisin y aprobacin, un conjunto de normas de
garanta de calidad en la medicin de sustancias peligrosas. Las
cualificaciones de las instituciones encargadas de la supervisin
16.57 SST: LA REPUBLICA POPULAR CHINA 16.57
 ASISTENCIA SANITARIA

del lugar de trabajo se revisarn y sujetarn a licencia, Figura 16.6 Gestin del diagnstico de enfermedades
exigindose: profesionales en China.
capacidad profesional de las personas que tomen las muestras
o realicen funciones analticas;
equipos necesarios para la toma y anlisis de muestras, as Comit Nacional de
como para su adecuada calibracin; Diagnstico de Enfermedades
soluciones patrn y reactivos;
Profesionales (CNDEP)
garantas de calidad en la toma de muestras ambientales y
biolgicas;
garantas de calidad en el laboratorio y comprobaciones
similares. Instituto de Medicina del
En la actualidad se est realizando un estudio piloto sobre la Trabajo de la AChMP
evaluacin de los laboratorios en 200 instituciones y laborato-
rios, lo que supone un primer paso en la puesta en prctica de la
Norma de Garanta de Calidad. Comit provincial
de diagnstico de
La exploracin de salud de los trabajadores enfermedades profesionales
Los trabajadores expuestos a peligros profesionales en el lugar de
trabajo deben disponer de exploraciones de salud al efecto. Este
principio se impuso por primera vez para los trabajadores
expuestos al polvo en el decenio de 1950 y se extendi rpida- IST provinciales,
mente hasta cubrir a todos los trabajadores expuestos a productos hospitales autorizados
qumicos txicos y a peligros fsicos.
Las exploraciones sanitarias incluyen una exploracin previa
al empleo o de capacidad fsica para el trabajo y exploraciones Comit de prefectura
peridicas, todas las cuales deben ser realizadas por las IST o de diagnstico de
instituciones mdico-sanitarias competentes con licencia de las
enfermedades profesionales
administraciones sanitarias pblicas gubernamentales.

La exploracin previa al empleo

La exploracin previa al empleo es obligatoria para los trabaja-
dores nuevos o trasladados por primera vez a lugares de trabajo IST y CSPE de prefectura
peligrosos. Esta prueba se centra en la evaluacin de la salud del
trabajador con respecto a las condiciones del lugar de trabajo
para garantizar que el trabajo especfico que va a realizar no
perjudicar su salud y para excluir a quienes no tengan la capa-
cidad fsica para realizarlo. Los criterios sanitarios utilizados para Tabla 16.6. Los que padecen neumoconiosis deben someterse a
determinar las contraindicaciones de distintos trabajos peligrosos exploraciones fsicas anuales.
estn establecidos en detalle en the National Diagnostic Criteria and Todos los registros mdicos deben garantizarse tanto en las
Principles of Management of Occupational Diseases (Health Standards empresas como en las IST locales y notificarse anualmente a la
Office 1993) y Guideline of Occupational Health Service and Inspection autoridad pblica sanitaria gubernamental y luego al CNPTET
promulgado por el MSP (1991b). y al MSP.
Los trabajadores trasladados a una empresa procedentes de
Las exploraciones peridicas una fbrica en la que existen riesgos de exposicin peligrosa
Los trabajadores expuestos a distintos peligros tienen diferentes deben someterse a una exploracin sanitaria a cargo de una IST
intervalos de realizacin de las exploraciones mdicas. El de los local para determinar si su salud se ha visto perjudicada por
trabajadores expuestos al polvo, por ejemplo, aparece en la dicha exposicin, y los registros sanitarios deben enviarse a la
nueva empresa junto con el trabajador (MOPH 1987).
Tabla 16.7 Exploraciones fsicas para los trabajadores La Tabla 16.7 muestra las estadsticas de las exploraciones
expuestos a peligros profesionales. sanitarias a los trabajadores en el perodo 1988-1993. Un total
de 64 millones de trabajadores estaban cubiertos por la red del
Ao Nmero de Proporcin de Tasa de explo- Tasa de enfer- servicio de salud en el trabajo, que inclua empresas estatales y
trabajadores trabajadores racin de medades profe- otras propiedad colectiva de las ciudades y parte de las indus-
(miles) expuestos (%) trabajadores sionales trias rurales en el mbito de las pequeas ciudades. Los trabaja-
expuestos (%) detectadas (%) dores expuestos a peligros del trabajo constituan un 30 % del
1988 62.680 29,36 18,60 0,90 total. Casi 4 millones de trabajadores expuestos, en torno al
20 % del total, tenan exploraciones mdicas anuales. En 1993,
1989 62.791 29,92 20,67 0,57 por ejemplo, la poblacin industrial total era de 64.345.193
1990 65.414 29,55 20,47 0,50 trabajadores, segn el informe del Centro Nacional de Informes
de Salud en el Trabajo (CNIST) (faltaban, no obstante, datos de
1991 66.039 30,30 21,03 0,57
Neimeng, el Tibet y Taiwan). La proporcin de trabajadores
1992 64.222 30,63 20,96 0,40 expuestos a peligros del trabajo era del 31,28 % (20.126.929), de
1993 64.345 31,28 17,97 0,46 los cuales 3.982.940 tuvieron exploraciones, lo que representa

16.58 SST: LA REPUBLICA POPULAR CHINA ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

 ASISTENCIA SANITARIA

un 19,79 %. La tasa total de enfermedades profesionales indem-
nizables detectadas fue del 0,46 % en 1993 (MOPH 1994).
La gestin de las enfermedades profesionales
Enfermedades profesionales indemnizables
En trminos generales, cualquier enfermedad causada por la
exposicin a factores peligrosos presentes en el lugar de trabajo o
derivada de los procesos de produccin se considera enfermedad
profesional. No obstante, a efectos de indemnizacin el MSP, MT,
el Ministerio de Hacienda y la FChS han elaborado una lista de
enfermedades profesionales (MOPH 1987). La lista cubre nueve
categoras, incluida la neumoconiosis; las intoxicaciones agudas y
crnicas en el trabajo; las enfermedades inducidas por factores
fsicos; las enfermedades contagiosas del trabajo; las dermatosis
del trabajo; los deterioros visuales del trabajo; las enfermedades
otorrinolaringolgicas del trabajo y los tumores del trabajo, hasta
un total de 99 enfermedades. Si los gobiernos locales o los
sectores del gobierno proponen cualquier otra enfermedad para
complementar la lista, deben remitir la propuesta al MSP para su
aprobacin.
respectivamente. La central del Comit se encuentra en el
Departamento de Inspeccin del MSP. Su direccin ejecutiva
est en el IOM/CAPM. Todos los miembros del Comit son
designados por el MSP.
Los criterios de diagnstico de enfermedades profesionales se
dictan por el MSP. En este momento hay criterios para 66 enfer-
medades profesionales en vigor. Para otras enfermedades profe-
sionales indemnizables sin criterios nacionales de diagnstico,
los departamentos provinciales de salud pblica pueden
formular criterios provisionales de aplicacin en sus propias
provincias previa remisin al MSP a efectos de registro.
Segn los Criterios de Diagnstico, ste debe basarse en los
siguientes tipos de evidencias: historia de exposiciones, sntomas
y signos clnicos, resultados de laboratorio y de la supervisin
medioambiental en el lugar de trabajo y exclusin fundada de
otras enfermedades. Una vez formulado el diagnstico, la IST
debe emitir una Certificacin de Enfermedad Profesional (CEP)
en tres copias: una para enviar al trabajador, otra a la empresa a
los efectos de los correspondientes mecanismos de indemniza-
cin y otra para conservarla para futuros tratamientos mdicos y
evaluaciones de la capacidad de trabajo.

El diagnstico de enfermedades profesionales indemnizables La gestin de pacientes con enfermedades profesionales

Segn lo establecido en el Reglamento sobre diagnstico de
enfermedades profesionales promulgado por el MSP, en los
niveles provinciales y de prefectura las enfermedades profesio-
nales indemnizables deben ser diagnosticadas por IST o institu-
ciones mdico-sanitarias con licencia concedida al efecto por el
departamento de salud pblica del gobierno local. Con el fin de
controlar la calidad del diagnstico y de prestar asistencia
tcnica para la confirmacin de casos complicados y la resolucin
controversias en el diagnstico, se han creado comits de diagns-
tico de enfermedades profesionales en los niveles
nacional, provincial y municipal o de prefectura (Figura 16.6)
La indemnizaciones y otras prestaciones a los pacientes afectados
por enfermedades del trabajo son a cuenta de la empresa, segn
las Reglamentaciones del Seguro de Trabajo. La direccin de la
empresa, el sindicato y el comit de evaluacin de la capacidad
de trabajo de la empresa deben participar conjuntamente en el
estudio y eleccin del tratamiento y la indemnizacin adecuados
para los pacientes con arreglo a las CEP y al grado de prdida de
capacidad de trabajo. Para quienes se acredite la incapacidad de
ejecutar su trabajo original tras la realizacin del adecuado trata-
miento mdico, la empresa debe trasladarlos a otros lugares de
trabajo o adoptar las medidas adecuadas de empleo con arreglo a

16. SERVICIOS DE SALUD EN EL

(MOPH 1984).
El Comit Nacional de Diagnstico de Enfermedades Profe-
sionales (CNDEP) consta de cinco subcomits encargados de las
intoxicaciones en el trabajo, la neumoconiosis, las enfermedades
profesionales inducidas por factores fsicos, la enfermedades
su estado de salud en el plazo de dos meses o, en casos especiales,
de seis meses. Cuando un trabajador afectado por una enfer-
medad profesional se traslada a otra empresa, las prestaciones
por enfermedad deben seguir siendo a cuenta de la empresa
inicial o bien compartirse por ambas, si alcanzan un acuerdo.

TRABAJO
causadas por la radiacin y la patologa de neumoconiosis, Todos los registros sanitarios, las CEP y otros datos relativos a la
asistencia sanitaria del trabajador deben trasladarse tambin a la
Tabla 16.8 Resultados del control medioambiental de los nueva empresa, debiendo una y otra informar del traslado a sus
peligros del lugar de trabajo. IST locales a efectos de llevanza de registros y de seguimiento.
Si el diagnstico de enfermedad profesional se alcanza
despus de que el trabajador se haya trasladado a otra empresa,
Ao1 Empresas de propiedad estatal Empresas rurales + la indemnizacin y las prestaciones sern de cuenta de sta, con
Nm. de Proporcin Nm. de locales Proporcin independencia de que la enfermedad est relacionada o no con
locales de locales que medioambien- de locales que sus condiciones laborales actuales. En el caso de los trabajadores
medioambien- cumplen los tales cumplen los sin contrato laboral o contratados de forma temporal, si la
tales estndares controlados estndares (%) enfermedad profesional se diagnostica durante el perodo de
controlados (%)
1986 417.395 51,40 53.798 42,50 Tabla 16.9 Exposicin al polvo y prevalencia de la
silicosis en la mina de tungsteno Yiao Gang
1987 458.898 57,20 50.348 42,60 Xian.
1988 566.465 55,40 68.739 38,50
Ao Concentraciones de polvo Tasas de silicosis detectadas
1989 614.428 63,10 74.989 53,50 (mg/m3) (%)
1990 606.519 66,40 75.398 50,30 1956 66 25,8
1991 668.373 68,45 68.344 54,00 1960 3,5 18,6
1992 646.452 69,50 89.462 54,90 1965 2,7 2,6
1993 611.049 67,50 104.035 54,80 1970 5,1 0,3
1 A partir exclusivamente de datos de 1988: Yunnan, Xinjiang; 1989: Tibet, Taiwan; 1990: Tibet, 1975 1,6 1,2
Taiwan; 1991: Tibet, Taiwan; 1992: Tibet, Taiwan; 1993: Neimeng, Tibet, Taiwan.
1980 0,7 2,1

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 16.59 SST: LA REPUBLICA POPULAR CHINA 16.59
 ASISTENCIA SANITARIA

Tabla 16.10 Tasa de deteccin de silicosis en la acera Figura 16.7 Estrategia del estudio piloto de servicios de
Anshan. salud en el trabajo en empresas de
pequeas ciudades.
Decenios Nm. de Casos Tasa (%) Tasa de cumplimiento
exploraciones de polvo (%)
Gobierno local Gobierno
1950 6.980 1.269 18,21 23,60
1960 48.929 1.454 2,97 29,70 Reforzar la Dept. municipal Dept. de Otros
1970 79.422 863 1,08 28,70 inspeccin de administracin salud pblica departamentos
gubernativa industrial implicados
1980 33.786 420 1,24 64,10

desempleo y hay pruebas de la exposicin a un medio ambiente

de trabajo peligroso en el tiempo en que estuvo contratado por Regulacin Inspeccin Poltica
una determinada empresa, la asistencia sanitaria y la indemniza-
cin sern de cuenta de sta (MOPH 1987).
Empresas
Responsabilidad
Logros en la prevencin y control de las Cambio de y obligacin
enfermedades profesionales comportamiento
Comportamientos Efectos
de la empresa
de las empresas Conocimientos
La mejora de las condiciones de trabajo y actitudes
La concentracin o intensidad de los peligros del trabajo en el
lugar de trabajo se ha reducido notablemente. Las estadsticas de
supervisin del medio ambiente de trabajo suministradas por el
CNIST muestran que la proporcin de lugares de trabajo que Organizacin de Educacin Apoyo tcnico a la Evaluacin
cumplen las normas nacionales se ha incrementado un 15 % los servicios sanitaria salud en el trabajo e introduccin
entre 1986 y 1996 (NCOHR 1994). Esto es especialmente cierto de salud
en las empresas industriales de propiedad estatal o de propiedad Mejora de los Red de prevencin
colectiva urbana, de las cuales casi un 70 % tena un medio servicios de salud de tres niveles
ambiente de trabajo ajustado a las normas nacionales. La situa-
cin en las empresas industriales rurales tambin est cambiando.
La tasa de cumplimiento en materia de peligros profesionales ha
aumentado desde el 42,5 % al 54,8 % en 1993 (Tabla 16.8). Es salud en el trabajo, as como a los grandes esfuerzos de los profe-
importante sealar que los clculos de tasas de cumplimiento en sionales de este campo.
las industrias de pequeas ciudades pueden ser superior a lo indi-
cado, pues este informe peridico slo puede cubrir un 15 % de La promocin de los programas de salud en el trabajo en las
las industrias rurales anualmente y la mayor parte de ellas estn pequeas empresas
ubicadas cerca de ciudades con instalaciones de servicios sanita- Ante el rpido y continuo desarrollo de las pequeas empresas,
rios bien desarrollados. especialmente en la industria de las pequeas ciudades, y el
creciente desfase entre los servicios de salud en el trabajo y las
Prevalencia de algunas enfermedades profesionales graves necesidades reales, el Ministerio de Salud Pblica decidi realizar
y puesta en prctica de medidas preventivas integrales un estudio de campo ms completo sobre intervencin en esta
Los datos del informe nacional de salud en el trabajo indican que rea. Este estudio es importante no slo para ayudar a resolver
la prevalencia de las enfermedades profesionales indemnizables se problemas de salud en el trabajo en las industrias rurales, sino
ha mantenido en una tasa de entre 0,4 % % y 0,6 %, aunque las tambin para explorar enfoques para la reforma del sistema del
industrias se han desarrollado muy rpidamente en los ltimos servicio de salud en el trabajo en las empresas propiedad del
aos. La silicosis, por ejemplo, lleva aos bajo control en algunas estado para adaptarse a las cambiantes exigencias del sistema
grandes empresas industriales o mineras del estado. Las econmico de mercado que se est estableciendo. Por tanto, en
Tablas 16.9 y 16.10 muestran el xito de la mina de tungsteno diciembre de 1992 se cre en el seno del Departamento de
Yiao Gang Xian y de la acera Anshan en el control de la silicosis Inspeccin Sanitaria del Ministerio de Salud Pblica el Grupo de
(Zhu 1990). Expertos para el Estudio de Campo sobre Polticas de Servicio de
La encuesta epidemiolgica nacional de neumoconiosis en el Salud en el Trabajo para las Pequeas Empresas. El Grupo se
perodo 1987-90 mostr tambin que el tiempo medio de cre para ayudar a las provincias a desarrollar programas y enfo-
trabajo de los pacientes entre su primera exposicin al polvo de ques de salud en el trabajo para una intervencin eficaz en las
slice y la aparicin de signos de neumoconiosis se haba prolon- situaciones de peligro. Como primer paso, el Grupo redact un
gado notablemente, pasando de 9,54 aos en el decenio de 1950 Programa Recomendado para el Estudio de Campo Nacional
a 26,25 en el decenio de 1980 para los trabajadores con silicosis para los gobiernos provinciales, aprobado y promulgado por el
y de 16,24 aos 24,72 aos para los trabajadores del carbn MSP en 1992. La estrategia prioritaria del programa es la
afectados por neumoconiosis en el mismo perodo de tiempo. La siguiente:
edad media de los pacientes de silicosis en el momento de su La empresa, el prestador de salud en el trabajo y el gobierno
muerte aument tambin de 36,64 a 60,64 aos, as como la de local son los tres componentes claves del programa. El programa
los pacientes de silicosis, que pas de 44,80 a 61,43 aos se centra en el reajuste de las relaciones entre estos tres compo-
(MOPH 1992). Estas mejoras pueden atribuirse en parte al xito nentes para establecer un nuevo modelo de desarrollo. Los obje-
de las polticas e intervenciones gubernamentales en materia de tivos bsicos del programa son reforzar el control reglamentario

16.60 SST: LA REPUBLICA POPULAR CHINA ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO


del gobierno, cambiar las actitudes con respecto a la salud y el
comportamiento de los departamentos productivos y operativos
de las empresas y aumentar la cobertura del servicio mnimo de
salud en el trabajo, al tiempo que se mejoran las condiciones de
trabajo mediante medidas tecnolgicas adecuadas (Figura 16.7).
El MSP ha seleccionado cuatro comarcas (o distritos) como
reas nacionales de prueba previa a la puesta en prctica del
programa en la totalidad del pas, entre las que se encuentran el
distrito de Zhangdian, en el municipio de Zibo, provincia de
Shandong; el distrito de Baoshan, en el municipio de Shanghai;
la comarca de Jinhua, en la provincia de Zhejiang; y el distrito
de Yuhong, en el municipio de Shenyang, provincia de Liaoning.
El programa destaca siete mbitos de intervencin de poltica:
fortalecimiento de la supervisin y la inspeccin de la salud en
el trabajo en las pequeas empresas por parte de los gobiernos
locales;
estudio de la forma de conciliar los servicios de salud en el
trabajo de las empresas rurales con el objetivo Salud para
todos en el ao 2000 en China;
mejora de las redes organizativas sanitarias de base para la
prestacin de servicios de salud en el trabajo, su gestin y la
supervisin de las empresas;
estudio de enfoques prcticos para llevar a la prctica el
servicio y la inspeccin de salud en el trabajo en las empresas
de pequeas ciudades;
bsqueda y recomendacin de tecnologa adecuada para el
control de peligros y la proteccin personal para las empresas
de pequeas ciudades;
puesta en prctica de los programas de educacin de salud en
el trabajo en las empresas de pequeas ciudades;
desarrollo de personal de salud en el trabajo y mejora de las
condiciones de trabajo del servicio de salud en el trabajo para
reforzar su red, especialmente en los mbitos de las pequeas
ciudades y de los condados.
Se han obtenido algunos resultados preliminares en las cuatro
reas de prueba y las ideas bsicas del programa se estn intro-
duciendo en otras reas de China, estando prevista la evaluacin
final para el ao 1996.
El autor agradece la ayuda del Prof. F. S. He en la revisin de este artculo.
SENALUD
Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
LA REPUBLICA CHECA
SST: LA REPUBLICA CHECA
Vladimr Bencko y Daniela Pelclov
Marco geopoltico
El predominio de la industria pesada (industria del hierro y acero,
altos hornos y refineras), la metalurgia y la fabricacin de maqui-
naria, as como el nfasis en la produccin de energa han prede-
terminado notablemente la estructura econmica de los pases de
Europa Central y Oriental en las cuatro ltimas dcadas. Esta
situacin ha dado lugar a exposiciones relativamente altas a
ciertos tipos de peligros profesionales en el lugar de trabajo. Los
intentos actuales de transformar las economas de estos pases con
arreglo al modelo de mercado y de mejorar la seguridad y la
salud en el trabajo han tenido un xito considerable en este corto
perodo de tiempo.
Hasta hace muy poco, la prevencin de los efectos adversos de
las sustancias qumicas presentes en los lugares de trabajo y en el
medio ambiente, en el agua potable y en la cesta de la compra
de alimentos de la poblacin se lograba mediante el cumpli-
miento obligatorio de las normas higinicas y sanitarias y los
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
lmites de exposicin en el trabajo, tales como las Concentra-
ciones Mximas Permisibles (Maximum Allowable Concentra-
tions, MAC), los Valores Lmite de Umbral (Threshold Limit
Values, TLV) y la Dosis Diaria Aceptable (Acceptable Daily
Intake, ADI). Los principios de comprobacin de la toxicidad y
evaluacin de la exposicin recomendados por diversas organi-
zaciones internacionales, incluidas las normas aplicadas en los
pases de la Unin Europea, sern cada vez ms compatibles con
los utilizados en los pases de Europa Central y Oriental a
medida que stos se interrelacionan progresivamente con las
restantes economas europeas.
Durante el decenio de 1980 se reconoci progresivamente la
necesidad de armonizar las metodologas y enfoques cientficos
en el campo de la toxicologa y la estandarizacin higinica apli-
cados en los pases de la OCDE con los empleados en los pases
miembros del Consejo de Asistencia Econmica Mutua
(COMECON). Esto se debi principalmente al aumento de la
produccin y el comercio, incluyendo los productos qumicos
industriales y agrcolas. Un factor que reforz la urgencia con
que se contemplaba esta necesidad fue el problema creciente de
la contaminacin area y fluvial a travs de las fronteras de
Europa (Bencko y Ungvry 1994).
El modelo econmico de Europa Central y Oriental estaba
basado en una poltica econmica de planificacin central orien-
tada al desarrollo de la industria bsica del metal y el sector
energtico. En 1994, la economas de la Federacin Rusa,
Ucrania, Bielorrusia, Polonia y las repblicas checa y eslovaca
conservaban an, exceptuados cambios menores, sus viejas
estructuras (Pokrovsky 1993).
La minera del carbn es un sector muy desarrollado en la
Repblica Checa. Al mismo tiempo, la minera del carbn negro
(por ejemplo, en la regin septentrional de Moravia) es la causa
del 67 % de todos los nuevos casos de neumoconiosis del pas. El
carbn marrn se extrae en minas a cielo abierto del norte de
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
Bohemia, el sur de Silesia y zonas vecinas de Alemania. Las
centrales trmicas de produccin elctrica, las plantas qumicas
y la minera del carbn marrn son factores decisivos de la
contaminacin medioambiental de la regin, que constituye el
llamado tringulo sucio o negro de Europa. El uso incontro-
TRABAJO
lado de pesticidas y fertilizantes en la agricultura no era algo
excepcional (Repblica Federal Checa y Eslovaca 1991b).
La poblacin activa de la Repblica Checa asciende a unos
5 millones de trabajadores. En torno a 405.500 de ellos (es decir,
el 8,1 %) realizan actividades peligrosas (Ministerio de Sanidad
de la Repblica Checa 1992). La Figura 16.8 muestra los datos
relativos al nmero de trabajadores expuestos a distintos peligros
profesionales y la proporcin de mujeres entre ellos.
Necesidades cambiantes
El sistema de salud en el trabajo de la Repblica Checa ha atra-
vesado tres etapas consecutivas en su desarrollo y se ha visto
influido por los cambios polticos y econmicos experimentados
por el pas (Pelclov, Weinstein y Vejlupkov 1994).
1 Etapa: 1932-48. Este perodo viene marcado por la funda-
cin del primer Departamento de Medicina del Trabajo por
parte del Profesor J. Teisinger en la universidad ms antigua de
Europa Central (Universidad Carlos, fundada en 1348). Ms
tarde, en 1953, este departamento se convirti en el Centro
Hospitalario de Medicina del Trabajo, con 27 camas. El
Profesor Teisinger fund tambin el Instituto de Investigacin
sobre Salud en el Trabajo y, en 1962, el Centro de Informacin
sobre Venenos, en el seno del Centro Hospitalario. Teisinger
recibi varios premios internacionales, entre ellos uno de la
American Association of Industrial Hygienists en 1972 por su
aportacin personal al desarrollo de la salud en el trabajo.
16.61 SST: LA REPUBLICA CHECA 16.61
 ASISTENCIA SANITARIA

Figura 16.8 Nmero de trabajadores expuestos a los
riesgos profesionales ms graves en la
Repblica Checa.
Ruido
Polvo
fibrognico
Sustancias
qumicas nocivas
Vibraciones
Sustancias qumicas
cancergenas
Radiacin
ionizante
Total
Sustancias nocivas Mujeres
para la piel
0 50 100 150 200 250
Miles de trabajadores
2 Etapa: 1949-88. Este perodo muestra muchas incoheren-
cias, caracterizndose en algunos aspectos por notables deficien-
cias y en otros por indudables progresos. En esta etapa se
reconoci la necesidad de reorganizar el sistema vigente de
salud en el trabajo, pese a su fiabilidad y buen desarrollo en
algunos aspectos. La asistencia sanitaria se consideraba un
derecho civil fundamental garantizado por la Constitucin. Los
seis principios bsicos del sistema sanitario eran (Czech and
Slovak Federal Republic 1991a):
integracin planificada de la asistencia sanitaria en la sociedad;
promocin de una forma de vida sana;
desarrollo cientfico y tcnico;
prevencin de las enfermedades fsicas y mentales;
acceso gratuito y universal a los servicios de asistencia
sanitaria;
intervencin del estado en favor de un medio ambiente
saludable.
Pese a los avances realizados en algunos aspectos, ninguno de
estos objetivos se alcanz plenamente. La esperanza de vida (67
aos para los hombres y 76 para las mujeres) es la ms corta de
los pases industrializados. Hay una alta tasa de mortalidad por
enfermedades cardiovasculares y cncer. En torno al 26 % de los
adultos son obesos y el 44 % de ellos tienen niveles de colesterol
superiores a 250 mg/dl. La dieta contiene mucha grasa animal y
pocas frutas y verduras frescas. El consumo de alcohol es relati-
vamente alto y alrededor del 45 % de los adultos fuma, lo que
causa la muerte de en torno a 23.000 personas al ao.
La asistencia mdica y dental, as como las medicinas, se
entregaban gratuitamente y el nmero de mdicos (36,6 por
cada 10.000 habitantes) y de enfermeras (68,2 por cada 10.000)
estaba entre los ms altos del mundo, pero con el tiempo el
estado se vio incapaz de cubrir los importantes gastos continua-
mente crecientes de la salud pblica. Ha habido carencias
temporales de algunos frmacos y equipos, as como dificultades
en la prestacin de servicios de asistencia sanitaria y rehabilita-
cin. La estructura actual, que no permita al paciente elegir a
su mdico de cabecera, creaba muchos problemas. El personal
mdico de los hospitales estatales reciba salarios bajos y fijos, sin
incentivos para la prestacin de ms servicios. No exista un
sistema privado de asistencia sanitaria. En los hospitales, el prin-
cipal criterio de buen funcionamiento era el nmero de camas
ocupadas y no la calidad de la asistencia prestada.
No obstante, el sistema estatal centralizado de salud en el
trabajo tena algunos aspectos positivos, entre ellos un registro
prcticamente completo de lugares de trabajo peligrosos y un
sistema bien organizado de control higinico por parte del
Servicio Higinico. Los servicios internos de salud en el trabajo
de las grandes empresas facilitaban la prestacin de servicios
integrales de asistencia sanitaria, incluidas las exploraciones
mdicas peridicas y el tratamiento de los trabajadores. No exis-
tan pequeas empresas privadas, que suelen constituir un grave
problema para los programas de salud en el trabajo.
En la agricultura, la situacin era similar, sin pequeas explo-
taciones privadas sino grandes cooperativas, de modo que el
mdico del trabajo que operaba en el centro de salud e una
fbrica o granja cooperativa prestaba los servicios de salud en el
trabajo a los trabajadores.
El rigor en el cumplimiento de la normativa de salud y segu-
ridad en el trabajo era en ocasiones contradictorio. Si tras la
inspeccin de un lugar de trabajo peligroso por parte de un
300 higienista industrial o un inspector de fbrica ste exiga la
reduccin del nivel de exposicin en el trabajo y el cumpli-
miento de las normas de salud y seguridad, en lugar de corregir
estos riesgos se entregaba a los trabajadores una indemnizacin
econmica. Aparte del hecho de que con frecuencia las
empresas no tomaban medida alguna para mejorar las condi-
ciones de trabajo, los propios trabajadores no estaban intere-
sados en hacerlo y preferan, en su lugar, seguir recibiendo
Figura 16.9 Enfermedades profesionales en la Repblica
Checa en el perodo 1981-1992.
Nmero
(miles)
15
14
Reclasificaciones
13
12 Enfermedades profesionales
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1981 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
Aos

16.62 SST: LA REPUBLICA CHECA ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO


Figura 16.10 Enfermedades profesionales en la Repblica
Checa en 1992.
Nm. total = 3.406
Exceso de peso
Nm. = 626
18,38 %
Enfermedades
de la piel Vibracin
Nm. = 619 Nm. = 734
18,17 % 21,55 %
Neumoconiosis
Nm. = 580
17,03 % Infecciones
Nm. = 484
14,21 %
Prdida de audicin; Nm. = 127 - 3,73 %
Cncer de pulmn; Nm. = 71 - 2,08 %
Intoxicaciones; Nm. = 64 - 1,88 %
Otras; Nm. = 101 - 2,97 %
primas. Adems, el trabajador que contraa una enfermedad
profesional reciba una indemnizacin econmica importante
dependiendo de la gravedad de la enfermedad y de su nivel sala-
rial previo. Este tipo de situacin provocaba conflictos de inte-
reses entre los higienistas industriales, los mdicos del trabajo,
los sindicatos y las empresas. Como muchas prestaciones eran de
cargo del estado y no de la empresa, a sta le resultaba con
frecuencia ms barato no mejorar la salud y la seguridad en el
lugar de trabajo.
Por extrao que pueda parecer, algunas normas higinicas,
incluidas los niveles permitidos de ruido y los lmites de exposi-
cin en el trabajo, eran ms rigurosas que los de Estados Unidos
o Europa Occidental. En consecuencia, a veces resultaba impo-
sible no excederlos al utilizar maquinaria o equipos anticuados.
Los lugares de trabajo que excedan los lmites se clasificaban
como de 4 categora o ms peligrosos, pero por razones
econmicas no se interrumpa la produccin y, en su lugar, se
ofrecan indemnizaciones a los trabajadores.
3 Etapa: 1989la actualidad. La revolucin de terciopelo de
1989 hizo posible un cambio inevitable en el sistema de salud
pblica. La reorganizacin ha sido bastante compleja y en
algunos casos difcil de conseguir: tngase en cuenta, por
ejemplo, que el sistema de asistencia sanitaria tiene ms camas
hospitalarias y mdicos por cada 10.000 habitantes que cual-
quier pas industrializado, al tiempo que destina una cantidad
desproporcionadamente menor de recursos econmicos.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
Estado actual de la salud y la seguridad
en el trabajo
El peligro profesional ms frecuente en la Repblica Checa es el
ruido: en torno al 65,8 % de los trabajadores de riesgo estn
expuestos a este peligro (Figura 16.8). El segundo peligro prin-
cipal relacionado con el trabajo es el polvo fibrognico, que
representa un peligro para alrededor del 21,3 % de los trabaja-
dores de riesgo. Aproximadamente el 14,3 % de los trabajadores
estn expuestos a sustancias qumicas txicas. Ms de mil de ellos
estn expuestos a tolueno, monxido de carbono, plomo, gaso-
lina, benceno, xileno, compuestos organofosforados, cadmio,
mercurio, manganeso, tricloroetileno, estireno, tetracloroetileno,
anilina y nitrobenceno. Otro peligro fsico (la vibracin localizada
en manos y brazos) afecta al 10,5 % de los trabajadores de riesgo.
Otros trabajadores estn expuestos a sustancias qumicas cancer-
genas, radiaciones ionizantes y sustancias peligrosas que causan
lesiones dermatolgicas.
El nmero de casos reconocidos de enfermedades del trabajo
en la Repblica Checa en 1981-92 se muestra en la Figura 16.9.
El aumento de la morbilidad derivada de enfermedades del
trabajo en el perodo 1990-91 se debe al proceso de reclasifica-
cin de enfermedades profesionales solicitado por los mineros y
trabajadores de otras actividades, as como por sus sindicatos,
que pedan el cambio de la calificacin como riesgo de padecer
una enfermedad del trabajo empleada para las formas menos
evidentes de deterioro profesional con baja indemnizacin por
la de enfermedad plenamente indemnizable. El Ministerio de
Sanidad reconsider en 1990 esta calificacin de en situacin
de riesgo para las siguientes patologas del trabajo:
formas leves de neumoconiosis;
formas leves de trastornos musculoesquelticos crnicos por
exceso de peso y vibraciones;
formas leves de prdida de audicin en el trabajo.
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
La reclasificacin se aplic a todos los casos producidos antes
de 1990, ampar a 6,272 casos en ese ao y a 3,222 en 1991
(Figura 16.9). Posteriormente se suprimi la categora de
en situacin de riesgo. La Figura 16.10 muestra datos relativos
a 3,406 nuevos casos de enfermedades del trabajo por categoras
TRABAJO
diagnosticados en la Repblica Checa en 1992, de los cuales
1.022 corresponden a mujeres (Urban, Hamsova y
Nmeek 1993).
Algunas carencias en el suministro de equipos de medicin
para la toma de muestras y el anlisis de sustancias txicas hacen
difcil realizar evaluaciones de higiene en el mismo lugar de
trabajo. Por otra parte, en el caso de varias sustancias se
emplean biomarcadores en las pruebas de exposicin para el
control de trabajadores en actividades peligrosas, con arreglo a
las reglamentaciones del pas. Tambin se han establecido legal-
mente pruebas similares en Hungra, Eslovaquia, Eslovenia,
Croacia, Polonia y algunos otros pases de Europa Central y
Oriental. El uso de las pruebas de exposicin ha resultado ser
una herramienta muy eficaz para el control de la exposicin del
personal, permitiendo la deteccin precoz y la prevencin de
algunas enfermedades y reduciendo as los costes de
indemnizacin.
La transicin a la economa de mercado y los crecientes costes
de los servicios de salud en el trabajo en la Repblica Checa han
influido en los servicios de salud en el trabajo. En el pasado, el
servicio o centro interno de salud en el trabajo prestaba tanto
vigilancia como tratamiento sanitarios a los trabajadores. En la
actualidad, estas actividades estn sujetas a ciertas restricciones,
lo que ha dado lugar a una reduccin de la vigilancia sanitaria y
el control de riesgos y a un aumento de enfermedades y acci-
dentes en el trabajo. Los trabajadores de las pequeas empresas,
que estn proliferando rpidamente y que suelen utilizar
16.63 SST: LA REPUBLICA CHECA 16.63
 ASISTENCIA SANITARIA
maquinaria y equipos poco fiables, estn en la prctica fuera del
alcance de los profesionales de la salud en el trabajo.
Proyectos de futuro
Se espera que el nuevo sistema de salud pblica de la Repblica
Checa incorpore los siguientes principios:
prevencin y promocin de la salud;
acceso global a la asistencia sanitaria estndar;
poltica descentralizada de prestacin de los servicios;
integracin de los servicios sanitarios en una red territorial;
mayor autonoma para los profesionales de la asistencia
sanitaria;
importancia de la asistencia ambulatoria;
seguro de salud obligatorio;
participacin de la comunidad;
ms opciones para los pacientes;
nueva forma de participacin pblica y privada para prestar
una asistencia sanitaria superior al estndar, que ya no pres-
tar el sector pblico.
El establecimiento del sistema de seguro de salud obligatorio y
la creacin de la Oficina General del Seguro de Salud, que
comenz a operar en enero de 1993, y de pequeas compaas
de seguro sanitario han marcado el inicio de la reforma en el
sector de la salud pblica. Estos cambios han planteado ciertos
problemas a los servicios de salud en el trabajo, dado su carcter
preventivo y el alto coste del tratamiento hospitalario, de modo
que el papel de los centros mdicos ambulatorios para el trata-
miento de pacientes con enfermedades tanto profesionales
como convencionales est creciendo permanentemente en
importancia.
Efectos potenciales de los continuos cambios en
la salud y la seguridad en el trabajo
El avance de la reforma en el sector de la salud pblica ha gene-
rado la necesidad de un cambio para los mdicos del trabajo,
higienistas industriales y centros mdicos de asistencia hospita-
laria, as como a un nfasis en la prevencin. La capacidad de
centrarse en la prevencin y en formas leves de enfermedades se
explica en parte por los resultados positivos previos y por el relati-
vamente buen funcionamiento del anterior sistema de salud en el
trabajo, que ha eliminado eficazmente la mayor parte de las
enfermedades graves. Estos cambios implican un giro de la aten-
cin desde las formas graves de patologas del trabajo, que
requeran tratamiento urgente (tales como la intoxicacin indus-
trial y la neumoconiosis con fallo cardaco y respiratorio), hacia
formas leves de enfermedad. El cambio en las actividades de los
servicios de salud en el trabajo desde una orientacin curativa
hacia el diagnstico precoz afecta hoy a enfermedades tales como
formas leves de neumoconiosis, afecciones hepticas crnicas y
trastornos musculoesquelticos crnicos por exceso de peso o
vibraciones. Deben tomarse tambin medidas preventivas en las
fases precoces de las enfermedades del trabajo.
Las actividades de higiene industrial no estn cubiertas por el
sistema de seguro sanitario y los higienistas industriales de los
centros de higiene siguen estando remunerados por el estado. Se
espera una reorganizacin y una reduccin del nmero de estos
centros.
Otro cambio en el sistema de asistencia sanitaria es la privati-
zacin de algunos servicios. Ya ha comenzado la privatizacin
de los pequeos centros mdicos de asistencia ambulatoria. Los
hospitales (incluidos los universitarios) no participan por el
momento en este proceso y an es necesario clarificar los deta-
lles de su privatizacin. La nueva normativa relativa a las obliga-
ciones de las empresas, los trabajadores y los servicios de salud
en el trabajo est promulgndose gradualmente.
16.64 SST EN LA INDIA
La encrucijada de la salud en el trabajo
Gracias al avanzado sistema de salud en el trabajo fundado por el
Profesor Teisinger en 1932, la Repblica Checa no padece hoy
problemas graves de educacin universitaria en este campo, pese
a que en algunos otros pases de Europa Central y Oriental la
tasa de enfermedades profesionales reconocidas es hasta cinco
veces menor. La Lista de Enfermedades Profesionales checa no
vara en gran medida de la que figura como apndice al
Convenio de la OIT sobre las prestaciones en caso de accidentes
del trabajo y enfermedades profesionales (n 121) (OIT 1964). La
proporcin de enfermedades importantes del trabajo no recono-
cidas es pequea.
El sistema de salud en el trabajo de la Repblica Checa se
encuentra hoy en una encrucijada y la necesidad de una reorga-
nizacin es manifiesta, pero al mismo tiempo es necesario
mantener los aspectos positivos adquiridos de la experiencia con
el sistema anterior, concretamente:
el registro de las enfermedades profesionales en el lugar de
trabajo;
el mantenimiento de un amplio sistema de exploraciones
mdicas peridicas de los trabajadores;
la prestacin de servicios de asistencia sanitaria curativa en las
grandes empresas;
la oferta de un sistema de vacunacin y control de enferme-
dades contagiosas;
el mantenimiento del sistema por el que los servicios de salud
en el trabajo admiten a pacientes con diversas enfermedades
profesionales, un sistema en el que los hospitales universitarios
participan en el tratamiento de los pacientes y la educacin y
formacin de los estudiantes y licenciados en medicina.
LA PRACTICA DE LA SALUD EN EL
TRABAJO EN LA INDIA
SST EN LA INDIA
T. K. Joshi
Desde hace casi medio siglo, los mdicos de la India se han inte-
resado por la salud de los trabajadores. En 1940 se fund en la
ciudad de Jamshedpur, en la que se encuentra la planta siderr-
gica ms antigua y conocida del pas, la Asociacin de Salud en el
Trabajo de la India. No obstante, la prctica interdisciplinaria de
la salud en el trabajo se desarroll en los decenios de 1970 y
1980, cuando la OIT envi un equipo que ayud a crear un
centro modelo de salud en el trabajo. La industria y los lugares de
trabajo solan prestar asistencia sanitaria bajo el rtulo de
Centros de Primeros Auxilios/Servicios Mdicos de Fbrica.
Estas instalaciones resolvan los problemas sanitarios y lesiones
menores en el lugar de trabajo. Algunas empresas han establecido
recientemente servicios de salud en el trabajo, y es de esperar que
otras ms sigan este camino. No obstante, los hospitales universi-
tarios han ignorado hasta el momento esta especialidad.
La prctica de la salud y la seguridad en el trabajo comenz
con la notificacin y la prevencin de las lesiones y accidentes.
Se cree, no infundadamente, que siguen sin notificarse todos los
que se producen. Las tasas ms altas de incidencia de lesiones
del perodo 1990-91 corresponden a los sectores elctrico
(0,47 de cada 1.000 trabajadores), de metalurgia bsica (0,45),
qumico (0,32) y no metlico (0,27), con cifras algo inferiores en
las industrias maderera y de pasta de madera (0,08) y de maqui-
naria y equipos (0,09). La industria textil, con ms trabajadores
(1,2 millones en 1991), tiene una tasa de incidencia de 0,11 por
cada 1.000 trabajadores. Con respecto a las lesiones mortales,
las tasas de incidencia en 1989 fueron de 0,32 por cada 1.000
trabajadores en las minas de carbn y de 0,23 en las minas no
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

de carbn. En 1992 se produjeron en los puertos un total de
20 accidentes mortales y 753 no mortales.
No se dispone de cifras de peligros profesionales y del nmero
de trabajadores expuestos a peligros especficos, pues las estads-
ticas publicadas por la Oficina de Trabajo no ofrecen estos datos.
No se ha elaborado an un sistema de encuestas de salud en el
trabajo. El nmero de enfermedades notificado en 1978 fue de
slo 19, que ascendieron a 84 en 1982. No hay pautas o tenden-
cias manifiestas en las enfermedades notificadas, siendo las ms
frecuentes la intoxicacin por benceno, la intoxicacin por hal-
genos (derivados halogenados), la silicosis y la neumoconiosis, la
bisinosis, la ulceracin por cromo, la intoxicacin por plomo, la
prdida de audicin y la ictericia txica.
No existe una normativa integral de salud en el trabajo. Las
tres leyes principales son la Ley de Fbricas, de 1948; la Ley de
Minas, de 1952, y la Ley de Seguridad, Salud y Bienestar de los
Trabajadores Portuarios, de 1986. Est en proyecto una ley de
seguridad para los trabajadores de la construccin. La Ley de
Fbricas, promulgada inicialmente en 1881, sigue cubriendo tan
slo a los trabajadores de las fbricas registradas, de modo que
un gran nmero de trabajadores manuales y no manuales siguen
sin reunir los requisitos necesarios para beneficiarse de las
prestaciones de salud y seguridad previstas en cualquiera de las
leyes. La inadecuacin de la normativa y la reducida firmeza en
su aplicacin son la causa del nivel escasamente satisfactorio de
salud en el trabajo del pas.
La mayor parte de los servicios de salud en el trabajo en la
industria estn gestionados por mdicos o enfermeras, y son
pocos los de carcter interdisciplinario, que estn limitados a las
grandes empresas. Las grandes fbricas de los sectores pblico y
privado ubicadas en zonas remotas tienen sus propios munici-
pios y hospitales.
La medicina del trabajo y ocasionalmente la higiene industrial
son dos disciplinas comunes en la mayora de los servicios de
salud en el trabajo. Algunos servicios han comenzado tambin a
contratar a un ergonomista. El control biolgico y de la exposi-
cin no reciben an la atencin necesaria. La base acadmica de
la medicina del trabajo y la higiene industrial no est an bien
desarrollada, con un acceso restringido a los cursos avanzados
de higiene industrial y los de postgrado en prctica de salud en
el trabajo.
Cuando Delhi se convirti en un estado, en 1993, el Minis-
terio de Sanidad pas a estar encabezado por un profesional de
la salud que subray su dedicacin a la mejora de la asistencia
sanitaria pblica y preventiva. Un comit creado para estudiar
la cuestin de la salud del trabajo y del medio ambiente reco-
mend crear un centro hospitalario al efecto en el seno de un
hospital acadmico de prestigio de la ciudad.
La gestin de los complejos problemas derivados de los peli-
gros del trabajo y la contaminacin medioambiental requiere
una participacin ms activa de la comunidad mdica. El
hospital de la universidad recibe cientos de pacientes al da,
muchos de los cuales han sufrido exposicin a materiales peli-
grosos en el trabajo y a un medio ambiente urbano insano. La
deteccin de los trastornos sanitarios inducidos por el trabajo y
por el medio ambiente requiere aportaciones de muchos espe-
cialistas clnicos, servicios de imagen (radiologa), laboratorios,
etc. Debido al estado avanzado de la enfermedad, es necesario
cierto tratamiento de apoyo y asistencia mdica. Este tipo de
centro hospitalario cuenta con la especializacin de un hospital
acadmico, y tras la deteccin del trastorno sanitario puede
permitir un tratamiento o rehabilitacin de la vctima o una
propuesta de intervencin para la proteccin de terceros que
resulten ms eficaces gracias a la mayor competencia y prestigio
de la institucin.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ASISTENCIA SANITARIA
El centro hospitalario tiene competencia especializada en el
campo de la medicina del trabajo y se propone colaborar con el
departamento de trabajo, que tiene un laboratorio de higiene
industrial desarrollado con generosas ayudas bajo un programa
de la OIT para reforzar la salud y la seguridad en la India, lo
cual facilitar la tarea de identificacin y evaluacin de peligros.
Se asesorar a los mdicos en materia de evaluacin de la salud
de grupos expuestos en el momento del ingreso y
peridicamente, as como sobre la llevanza de registros. El
centro hospitalario ofrecer a las empresas y los trabajadores sus
conocimientos especializados sobre educacin de la salud y
prcticas seguras en el uso y manipulacin de materiales
peligrosos en el lugar de trabajo. Esto debe contribuir a hacer
ms factible la prevencin primaria y fortalecer la vigilancia de
la salud en el trabajo, segn lo previsto en el Convenio de la
OIT sobre los servicios de salud en el trabajo (n 161) (OIT
1985a).
El centro hospitalario se est desarrollando en dos fases. La
primera se centra en la identificacin de los peligros y la
creacin de una base de datos, as como en la sensibilizacin y el
desarrollo de estrategias de prestaciones sociales con respecto a
los casos de medio ambiente de trabajo peligroso. La segunda
fase se centrar en el reforzamiento del control de la exposicin,
la evaluacin mdica toxicolgica y los factores ergonmicos. El
centro se propone popularizar la enseanza de la salud en el
trabajo entre los estudiantes de medicina an no licenciados.
Para los estudiantes de postgrado que preparan la tesis, se
fomenta la eleccin de temas del rea de la medicina
medioambiental y del trabajo. Uno de estos estudiantes ha
concluido recientemente con xito un proyecto sobre el contagio
de infecciones por va sangunea entre los trabajadores de la
asistencia sanitaria en los hospitales.
La clnica se propone tambin abordar cuestiones medioam-
bientales, concretamente los efectos nocivos del ruido y la conta-
16. SERVICIOS DE SALUD EN EL
minacin acstica creciente, as como los de la exposicin de los
nios al plomo. A largo plazo, se prev tambin la educacin de
prestadores de asistencia sanitaria y grupos comunitarios. El otro
objetivo es crear registros de enfermedades profesionales preva-
lentes. La participacin de varios especialistas clnicos en medi-
TRABAJO
cina medioambiental y del trabajo permitir, asimismo, crear un
ncleo acadmico para un momento futuro en el que pueda
emprenderse en el pas una mayor cualificacin de postgrado,
hoy inasequible.
El centro hospitalario ha conseguido atraer la atencin de los
organismos reguladores y de supervisin del cumplimiento hacia
los graves riesgos sanitarios a que estuvieron expuestos los
bomberos de la ciudad que participaron en la extincin de un
incendio de cloruro polivinilo, cuando los medios de comunica-
cin y los medioambientalistas slo la estaban prestando a los
riesgos para la comunidad. Se espera que, en el futuro, todas las
principales ciudades cuenten con este tipo de centros hospitala-
rios, pues es la nica forma de lograr la participacin de los
especialistas mdicos en la prctica de la medicina medioam-
biental y del trabajo.
Conclusin
La India necesita urgentemente una Ley de Salud y Seguridad en
el Trabajo al estilo de las de muchos pases industrializados, que
debera venir unida a la creacin de una autoridad competente
para la supervisin de su aplicacin y cumplimiento. Esto sera de
gran ayuda para alcanzar una norma uniforme de asistencia sani-
taria en el trabajo en todos los estados del pas. En la actualidad,
no hay conexin entre los distintos centros de salud en el trabajo.
Otras prioridades son proporcionar una formacin de calidad en
materia de higiene industrial, toxicologa mdica y epidemiologa
del trabajo. Se necesitan buenos laboratorios de anlisis, a los que
16.65 SST EN LA INDIA 16.65
 ASISTENCIA SANITARIA
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