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INTRODUO UROLOGIA CLNICA

PARA O MDICO GERAL

FERNANDO DA ROCHA CAMARA


UNESP/FMB/DEPTO. DE UROLOGIA

2009
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Cada um de ns por mais velho que seja, continua sendo


um aprendiz na escola da experincia. Quando um homem
cr ter-se graduado, converte-se numa ameaa pblica .

John Chalmer da Costa, M.D.


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DEDICO ESTE TRABALHO AO PACIENTE


UROLGICO, E AO MDICO GERAL, QUE D O
MELHOR DE SI, AO CUIDAR DA SADE DE SEUS
DOENTES.
DEDICO, IGUALMENTE, AOS 3600 MDICOS QUE
TIVE A HONRA DE TER POR ALUNOS NO CURSO DE
MEDICINA DA UNESP.
DEDICO, IGUALMENTE AOS MEUS PARES DO
DEPARTAMENTO DE UROLOGIA, PELO CONVVIO,
AO LONGO DE MINHA CARREIRA.
DEDICO, EM ESPECIAL, A MEUS PAIS, QUE
MOLDARAM MEU CARTER, E ME FIZERAM
MDICO; A CELINA, MINHA MULHER, CUJO APIO
E ESTMULO TEM SIDO FUNDAMENTAIS NA
REALIZAO DE MEUS PROJETOS; A MARCELO
OTVIO, FILHO CUJAS CRTICAS CONSTRUTIVAS,
EM MUITO CONTRIBUIRAM PARA O MESMO.
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PREFCIO:

Entre outros atributos, o mdico deve conhecer suas


limitaes.O grande afluxo de informaes torna difcil
acompanharmos toda essa evoluo, no quotidiano.
A UROLOGIA uma especialidade na qual o diagnstico
diferencial se torna da maior importncia, e requer muito
preparo para que as primeiras condutas sejam adequadas.
Pequenos desacertos podem prejudicar o tratamento como
um todo e colocar em risco a sade e os resultados finais.
Este opsculo tem por objetivo principal tornar mais fcil
essa tarefa e faz referncia a algumas condutas teraputicas
que tem por objetivo evitar erros comuns a quem no da
rea. Creio que os residentes de urologia tambm podero
obter informes teis neste trabalho
A tnica deste livro a Semiologia Urolgica. Outros textos
de Semiologia, com o vinho, quanto mais antigos, so mais
preciosos.
A natureza de minha experincia mdica, desde o convvio,
como acadmico interno, com o Prof. Dr. Jos Ramos Jr, na
enfermaria de Clnica Propedutica Mdica, na FMPUCSP,
o perodo de mdico interno e de residente no PS e nas
enfermarias e do HCFMUSP, minha atuao nos cursos de
Semiologia, de Fisiopatologia Urolgica, e de Mdico de
Famlia, o convvio com meus pares do Depto. de Urologia
na FMBUNESP, me induziram a trazer esta pequena
contribuio. Considero a Semiologia a pedra angular de
qualquer atendimento mdico.
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INTRODUO:

O atendimento aos pacientes, tem cada vez exigido mais


preparo aos mdicos, independentemente do local de
trabalho. O diagnstico diferencial, passa por uma avaliao
clnica adequada na admisso.. A histria clnica deve ser
pormenorizada, sem ceder prolixidade, onde ao relato dos
sintomas, se some a preciso das perguntas formuladas, para
que se complementem os informes prestados. Definir o
quadro clnico no tempo, tambm de grande interesse. Co-
morbidades, atuais e pregressas devem ser registradas. O
exame fsico deve ser direcionado pela histria, sem que se
omita a investigao de doenas sistmicas potencialmente
graves, mesmo que sem relao com a doena atual.
Em Urologia fundamental uma anamnese e exame clnico
adequados, para que se formulem as hipteses diagnsticas
para se definir a avaliao complementar necessria.
Uma indicao mais precisa dos exames subsidirios, e de
imagem, resultar em otimizao de recursos. A falta de
vagas nos servios de ultra-som, de radiologia, tomografia e
ressonncia indicam que mais fcil pedir-se um exame, do
que realizar uma avaliao clnica de qualidade. verdade
que os tempos atuais exigem, muitas vezes, uma
confirmao diagnstica que nos proteja de ao legal, por
m prtica.
Por essa mesma razo, necessrio que o Clnico tenha mais
segurana ao tomar a conduta em casos to diferentes.
O elevado custo dia nos Hospitais Escola, o excesso de
exames solicitados, a lotao das unidades subsidirias, que
muitas vezes tornam necessria a internao para o preparo
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dos pacientes lamentvel. Para otimizao de recursos


primordial preparo profissional adequado.
Ademais, a necessidade, de que as consultas sejam mais
geis, para que se possa atender crescente demanda de
pacientes, e a motivao profissional diminuda por baixos
salrios, a proliferao de convnios, acabando com a
profisso liberal, exigem dos facultativos, uma orientao
adicional.
O moderno na realidade uma semiologia de qualidade para
uma anamnese e exame fsico adequados s necessidades do
paciente.
A tnica deste livro salientar, o que deve, e, sobretudo, o
que no deve ser feito, no atendimento urolgico. Acredito
que mesmo os residentes de urologia, podero encontrar
orientaes de interesse, neste texto.
Agradeo a todos que tornaram possvel este trabalho.
Dedico-o ao paciente, a meus pais, a minha esposa Celina,
cujo estmulo foi decisivo, e ao filho Marcelo, cujas crticas,
sempre construtivas, foram fundamentais.
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HISTRIA CLNICA:

A Urologia trata das doenas adquiridas ou congnitas, do


aparelho urinrio em ambos os sexos, e das do aparelho
genital masculino, tanto na idade adulta, quanto na infncia.
A trilha principal a ser seguida na avaliao preliminar do
paciente a queixa e durao (QD), isto , o motivo da
consulta. A histria da molstia atual (HMA) deve ser obtida
de modo ativo e passivo.Na histria e no exame fsico deve-
se nortear pela QD, e complementando-se a HMA com
perguntas direcionadas ao diagnstico diferencial que j
comea a se esboar na mente. Desse modo, o mdico deve
procurar patologias possivelmente ligadas doena atual,e
igualmente, doenas concomitantes, potencialmente graves,
que devem ser esclarecidas nessa oportunidade. No
interrogatrio sobre diversos aparelhos, devem-se investigar
as principais doenas. De modo semelhante, os antecedentes
pessoais devem ser abordados de forma objetiva,
principalmente quanto a cirurgias, internaes, perdas de
sangue, traumas, e antecedentes urolgicos. Nos
antecedentes familiais, haver maior interesse em patologias
hereditrias.
Para tornarmos mais prtico o texto, faremos breves
inseres de correlaes com o exame fsico, e com outros
recursos subsidirios, e se necessrio, lembretes de conduta
diagnstica e teraputica.
SINTOMAS GERAIS: a febre pode ser relatada com
sensao subjetiva ou por a temperatura haver sido medida.
Agudamente, pode ocorrer quando houver pielonefrite
aguda, orquiepididimite aguda, prostatite aguda. H que se
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lembrar das patologias no urolgicas causas de hipertermia.


Na infncia, a febre na pielonefrite aguda pode ser o nico
sintoma.
A perda de peso pode ocorrer em nefropatias crnicas e n
cncer avanado.
DOR, em urologia um sintoma de grande importncia,
cujo diagnstico diferencial muitas vezes difcil. comum
que pacientes com patologias digestivas, ortopdicas,
ginecolgicas, neurolgicas e de outras especialidades
procurem atendimento sob a suspeita de sua queixa ser
urolgica, por ocorrer no flanco. A pielonefrite aguda e a
clica renal so as principais patologias urolgicas a
ocasionarem dor nesse local.
Devem ser avaliados os caracteres da dor: tipo, sede,
intensidade, irradiao, fatores de melhora e piora, sintomas
associados e relao com vrios rgos e sistemas.
A obliqidade das razes espinais ao nvel do abdome faz
que os metmeros no sejam to definidos como ao nvel do
pescoo e do trax. Muitas vsceras, no abdome, se projetam
na mesma regio, tornando o diagnstico complexo,
ocasionando a afirmao de cirurgies de Pronto Socorro, de
que o abdome uma caixa de surpresas.
Durante o desenvolvimento embrionrio, o intestino
primitivo tem localizao mediana. Por esta razo a dor
visceral surda e inicial mediana, peri-umbilical. O
diagnstico diferencial das dores no flanco se faz
principalmente com patologias digestivas, como por
exemplo: adenite mesentrica, meteorismo, colecistopatias,
pancreatopatias, apendicite, apendicite retrocecal,
diverticulite, diverticulite de Meckel, abscesso sub-frnico,
abscesso heptico, abscesso de parede. Quando h peritonite
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aguda, alem da febre, o paciente prefere ficar imvel, para


no agravar o desconforto. Ao exame abdominal h dor
descompresso sbita; o padro ouro nessa avaliao a
percusso dgito digital, por sugerir a presena de peritonite,
orientando para possvel localizao desta. Processos
agudos, em retroperitoneo, se acompanham se dor ao sinal
de Giordano.
Dores de causa ortopdica levam muitos pacientes a supor
que tenham patologia urolgica. Lembraremos as seguintes:
lombalgia postural, hrnia de disco, artropatia costo-
vertebral, psoite, isquiociatalgia. Rotao e flexo do tronco,
e atividade fsica so fatores de piora e imobilidade e
repouso so de melhoria. Na dor isquitica, freqente a
irradiao para a face posterior dos membros inferiores; pode
haver alteraes na sensibilidade. Em problemas
ortopdicos, podemos ao exame fsico encontrar, postura
antlgica, dificuldade ao sentar-se, deitar-se e levantar-se,
escoliose, contratratura unilateral em musculatura para
vertebral, dor percusso dos processos espinhosos, sinal de
Lasgne presente. muito que frequente que ao relatar uma
lombalgia o paciente se confunda e descreva a dor aguda e a
dor crnica como uma s; relata a lombalgia postural e a
clica renal em conjunto.
Outras patologias que entram no diagnstico diferencial so:
anexite, ovulao dolorosa, herpes zoster em sua fase de
prdromos.
Fica evidente que o diagnstico diferencial de muitas
patologias urolgicas deve ser feito com abdome agudo!
O parnquima renal no di; a dor nesse rgo ocorre por
distenso sbita da cpsula (edema inflamatrio) ou por
aumento sbito da presso intra-luminal (obstruo aguda).
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A proximidade dos rins com com o peritneo pode, em raros


casos de pielonefrite aguda simular irritao peritoneal. A
dor renal pode ser local, quando se localiza prxima ao
rgo( abaixo do ngulo costo-vertebral, e no flanco, abaixo
da 12 costela) ou referida, localizada mais abaixo (em rea
subcostal, em direo ao umbigo, e quadrante abdominal
inferior). A clica renal pode ter incio sbito, muitas vezes
aps viagem ou atividade fsica, no costuma ser bilateral no
mesmo instante, intensa, sem fatores ou posio de
melhoria, incoercvel. Pode irradiar-se no trajeto do ureter,
por vezes para o hipogstrio, face medial da coxa, e genitais
externos. O sinal de Giordano pode ser positivo. O exame de
urina por vezes, pode apresentar hematria microscpica e
leucocitria. A clica renal pode ser causada pela passagem
de um clculo ou de um cogulo sanguneo.
Quanto urolitase, o tratamento da clica renal se faz com
anti-inflamatrios injetveis e analgsicos. A seguir
prescrevem-se esses medicamentos por via oral durante 7 a
10 dias, com injetveis em caso de novas clicas intensas.
Para investigao, costumamos fazer urina Tipo 1, uria,
creatinina, para o caso de estarmos diante de portador de rim
nico, com insuficincia renal no suspeitada, radiografia
simples de abdome, com preparo (descartada em mulheres
frteis, uma gestao), e um ultra-som de rins e vias
urinrias, que pode diagnosticar litase e ectasia urinria. A
urografia excretora, reservada para casos selecionados.O
exame padro ouro para a urolitase a tomografia
computadorizada helicoidal. Clculos abaixo de 0,5 cm so
geralmente eliminados espontaneamente; entre 0.5 e 1 cm
muitas vezes, e maiores excepcionalmente. No h
correlao entre as dimenses de um clculo e a intensidade
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da dor. Situaes a exigirem encaminhamento urolgico so:


a insuficincia renal pos-renal, pielonefrite aguda associada a
litase obstrutiva, clculos grandes, e dor incoercvel.
Considero importante explicarmos, aos pacientes, que uma
vez cessada a clica, o problema no se solucionou, e que
um clculo, obstrutivo, assintomtico pode ocasionar perda
de funo renal.
Para profilaxia da urolitase, sugiro aumento da ingesto
hdrica, principalmente noite, entre o jantar e a hora de
deitar-se, com reforo nesse tempo, evitar-se deixar a urina
ficar amarela, (quando estar concentrada), beber lquido,
independentemente de sentir sede, principalmente quando
em atividades extenuantes, ao sol ou em lugares muito secos,
diminuir a ingesto de sal, aumentar atividade fsica, e tratar
eventuais problemas metablicos e obstrutivos.
Na pielonefrite aguda, alem da temperatura acima de 38,5
C, que no ocorre na cistite (raramente febrcula), tem-se a
dor no flanco, por vezes bilateral, sintomas associados, dor
palpao do hipocndrio e sinal de Giordano presente.
uma patologia potencialmente grave que deve ser bem
conduzida do ponto de vista diagnstico e teraputico.
A conduta diagnstica que recomendamos consiste em urina
tipo 1, urinocultura e antibiograma (se o laboratrio estiver
fechado, guardar a urina em geladeira para encaminhamento
matinal!), leucograma, radiografia simples de abdome, ultra-
som de rins e vias urinrias, para que se descartem obstruo
associada por clculo, (que exigiria desobstruo) e a
presena do rim controlateral.
A conduta teraputica compreende antibioticoterapia
adequada, e prolongada, hidratao, repouso, curva trmica,
e seguimento do declnio da temperatura e da leucocitose. Se
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no houver melhoria, o antibiograma ser fundamental para


seleo de antibitico mais adequado.
A dor inflamatria, com distenso de cpsula, explica a dor
nas orquites, orquiepididimites e prostatites agudas.
A dor vesical, no hipogstrio, pode ser por hiperdistenso
vesical ou distenso aguda, com bexigoma ao exame clnico.
A dor vesical inflamatria produz disria, desconforto supra-
pbico intermitente, e dor palpao vesical. Dor supra-
pbica constante, no relacionada a reteno, raramente de
causa urolgica.
A obstruo urinria um sndrome presente na maioria das
patologias urolgicas. Causa estase, que predispe
infeco; a transmisso da presso retrgrada pode levar
hidronefrose, que associada infeco pode ocasionar perda
do rim, e at insuficincia renal.
As ALTERAES MICCIONAIS so ocasionadas por
muitas patologias. Uma infeco urinria causando
inflamao pode originar disria, polaciria, urgncia, urge-
incontinncia, mais raramente hematria. Os fatores
obstrutivos distais bexiga causam um quadro clnico que
era designado como prostatismo, e que em ingls chamado
de LUTS ( sintomas do trato urinrio inferior) e que agora
so chamados de sintomas do trato inferior. Podem estar
presentes nas seguintes patologias: litase vesical, estenose
de colo vesical, vlvula de uretra posterior, hiperplasia
prosttica benigna (HPB), adeno-carcinoma de prstata,
(ACP), prostatite, estenose de uretra, estenose de meato
uretral, carncula uretral, fimose obstrutiva.
O quadro clnico, ainda que inespecfico, muito freqente,
principalmente em homens acima dos 50 anos, por HPB. A
prstata, um rgo glandular, circunda a uretra masculina,
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logo abaixo da bexiga. Rudimentar na infncia, na puberdade


atinge as dimenses usuais do adulto, cerca de 20 g, com 2
cm de dimetro transversal. Aos 30 anos j apresenta,
microscopicamente, hiperplasia prosttica benigna, e aos 50,
macroscopicamente j tem uma linha de clivagem, entre o
tecido central adenomatoso, e o perifrico, sede preferencial
das neoplasias. As glndulas peri-uretrais podem crescer
para a luz uretral ou para o interior da bexiga; apenas assim
surge uma dificuldade miccional, que inicialmente leva o
paciente a fazer fora para urinar, semelhana de pessoa
obstipada. A seguir, pelas mices contra um aumento da
resistncia uretral, o msculo liso vesical se espessa e surge
a bexiga de esforo, trabeculada, por vezes com pseudo-
divertculos. A hipertrofia desse detrussor, como chamado
o msculo liso vesical, aumenta seu tnus e passa a haver
maiores presses tanto ao enchimento quanto miccionais. No
adulto no comum o refluxo vsico-ureteral associado, pois
a juno uretero-vesical est bem desenvolvida. O paciente
durante esse processo pode apresentar sintomas obstrutivos e
irritativos, expostos a seguir. Essa classificao didtica,
mas consagrada pelo uso. Obstrutivos: esforo miccional,
jato fino e fraco, gotejamento terminal, esvaziamento
miccional incompleto. Irritativos: freqncia ou polaciria,
nictria, urgncia, urge-incontinncia.
Em um sanitrio pblico, enquanto um homem idoso
demora para esvaziar sua bexiga um jovem chega e sai em
tempo menor; a diferena entre ambos o fluxo miccional,
isto , o quociente do volume pelo tempo. No idoso, a
demora excessiva para esvaziamento pode ocasionar uma
estafa do detrussor que se descontrai antes de terminado o
esvaziamento. Comea a sobrar urina na bexiga, e diminui a
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capacidade efetiva da bexiga. Quando esse resduo ultrapassa


10% da capacidade vesical ou superior a 50 ml temos um
volume residual, que passar a ser nova causa de
polaciria. Quando esse volume residual aumentar a ponto
de fizer a presso intra-vesical ultrapassar a resistncia
uretral, o paciente, em reteno total crnica, ter uma
incontinncia paradoxal ou de transbordamento. Outro
mecanismo de descompensao a reteno total aguda,
decorrente do uso de diurticos, diabetes no controlado, ou
por mudanas climticas que causem aumento da diurese. A
transmisso retrgrada da presso vesical ao trato superior
pode causar insuficincia renal ps renal, a ser tratada com
sondagem vesical de demora por 1 ou 2 meses, e cirurgia de
desobstruo. A diferena entre anria (ausncia de urina na
bexiga), e reteno, se diagnostica com sondagem vesical
evacuadora. O cncer de prstata no tem sintomas
especficos. Uma lombalgia, em homens maduros,
portadores sintomas do trato inferior, exige a hiptese de
adenocarcinoma de prstata, com metstase ssea.
Quando um paciente portador de HPB, se assintomtico,
deve ser reavaliado a cada ano, para deteco precoce de
cncer prosttico, com PSA e exame digital da prstata. Se
houver parente prximo, com adenocarcinoma de prstata, o
seguimento ser semestral.
Quando a sintomatologia irritativa, e obstrutiva for de
importncia, e prejudique a qualidade de vida, interferindo
no sono e no quotidiano, ser o caso de se introduzir um
tratamento medicamentoso com alfa-bloqueador; uma das
alternativas a doxasozina, que ir relaxar a musculatura
lisa, melhorando o quadro clnico e as mices. Admnistra-
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se por via oral, em tomada nica ao deitar-se, 1mg, com


ajuste semanal da dose, at a dose usual de 4mg.
Pacientes com reteno urinria que no respondam
adequadamente ao cateterismo vesical evacuador, e os
portadores de insuficincia renal ps-renal, em decorrncia
de obstruo por HPB, devem ser submetidos sondagem
vesical de demora, e ulteriormente a cirurgia. Nessa
modalidade de insuficincia renal, a sonda vesical aberta, por
1 ou 2 meses, reverter o quadro e a cirurgia poder ser feita
com mais segurana. Tambm so candidatos cirurgia, os
pacientes com infeco urinria de repetio, os portadores
de hematria de origem prosttica, (quando se descartaram
outras causas), e os no responsivos ao tratamento
medicamentoso. Quando indicada, a resseco transuretral
da prstata o tratamento padro ouro. Prstatas muito
volumosas podem exigir cirurgia aberta, isto a
prostatectomia transvesical.
A HEMATRIA, entre as alteraes qualitativas da urina,
a mais preocupante, exigindo investigao mesmo quando
cessa, ou quando de pequena intensidade. A beterraba pode
corar a urina; medicamentos como a fenazopiridina, e a
rifampicina, entram no diferencial com hematria. O mesmo
se diga da bilirrubina; fcil notar-se que essa urina agitada
em tubo incolor, mostrar espuma amarela.Fitas reagentes,
para exame de urina de cabeceira, so muito teis, embora
raramente sejam disponveis.
Sangue nas roupas ntimas causa dvidas acerca de sua
origem, em pacientes que no se comunicam bem: digestiva,
genital ou urinria? Sangramento genital, em mulheres,
usualmente contamina o jato inicial. Conduta inicial, na
hematria macroscpica ou microscpica, a realizao de
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sedimentoscopia quantitativa do jato urinrio inicial (10 ml)


e do final. Se for inicial pensamos em genital, uretral, ou
colo vesical; se terminal, colo vesical ou uretra prosttica; se
inicial e final (total), a origem ser na bexiga ou no trato
superior. O procedimento repetido quando necessrio, pode
orientar a investigao e diminuir seu custo.
A citologia urinria, no deve ser feita com a 1 mico, e
preferencialmente com urina recm emitida. Solicita-se
pesquisa seriada por vrios dias (5), e tem valor apenas
quando positiva.
A identificao de urolitase poderia exigir tomografia
helicoidal, no fosse seu custo.
Na prtica, como j foi exposto, se realizam o ultra-som de
rins e vias urinrias, onde sero procuradas, imagens hiper-
ecicas com sombra acstica posterior e ectasia. O exame
aparelho e examinador dependente e permite identificao de
clculos at 2 ou 3 mm, conforme as circunstncias. Pode ter
falsos negativos.
A radiografia simples de abdome, com preparo, pode mostrar
imagens radio-opacas. A nica patognomnica, a do
clculo coraliforme, cujo contorno define as vias excretoras
ao nvel dos rins. Outras imagens clcicas, quando em
projeo do trato urinrio, podem nos fazer supor que seja
um clculo, sem que se possa afirmar com certeza.
Lembraremos as imagens radio-opacas das patologias
biliares, pancreticas, calcificaes de artria esplnica, de
hematoma, de glnglios, de granulomas de injees
intramusculares, cisto- hidtico, flebolitos, fecalitos, resduos
de alguns medicamentos.
O teste do BCG, ou intradermo-reao de Mantoux,
realizada nas Unidades Bsicas de Sade, quando fortemente
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positiva pode sugerir tuberculose ativa. A tuberculose


gnito-urinria de difcil diagnstico. Usualmente h febre
vespertina, polaciria, hematria, leucocitria, urocultivo
para germes banais negativo, polaciria, febrcula. As
cavidades em comunicao com os clices renais so
pequenas e os pacientes eliminam poucos bacilos. Por tais
razes, a investigao deve ser repetida e demorada,
enviando-se toda a primeira mico ao laboratrio, para
pesquisa de BAAR na urina matinal, cultura de BAAR e
antibiograma. Como o tratamento da tuberculose deve ser
feito por 6 meses, com 3 medicamentos, e muitos pacientes o
interrompem precocemente, como o AIDS diminui a
resistncia orgnica, e na dcada de 80, imaginou-se que a
tuberculose estivesse sob controle no mundo, de modo
ingnuo, a doena hoje muito importante, e subestimada.
A uretrocistografia, com bipsia e lavado vesical,
fundamental para avaliao dos pacientes sob suspeita de
carcinoma de bexiga. desconcertante verificarmos quanto
comum em tabagistas atuais ou pregressos. Alm do
encaminhamento a servio de urologia, fundamental a
adeso ao tratamento e seguimento prescritos pela gravidade
da doena e freqncia, e de recidiva.
Para investigao de um tumor renal, o exame fsico
identifica a maioria dos tumores de Wilms, na infncia, pelo
pediatra ou pela me. O ultra-som detecta massas renais com
muita eficincia. Cistos renais simples no devem causar
preocupao aos pacientes como se v correntemente na
prtica diria. Tumores com necrose central se mostram com
imagem irregular. Quando necessrio, se indica uma
tomografia computadorizada, e de modo excepcional uma
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ressonncia nuclear magntica. As arteriografias so


indicadas raramente.
A hematria em todas a idades, pode ser causada por
urolitase. J salientamos a rotina do ultra-som e do rx de
abdome, nessa avaliao.
As cistites em mulheres jovens, ativas sexualmente, podem
se fazer acompanhar de sangue no papel. Quando tratada a
infeco e o sangramento no persistir, podemos interromper
a investigao. Em mulheres mais idosas essa conduta seria
inadequada.
As hematrias de causa nefrolgica, s vezes se manifestam
com cilindros hemticos. Pacientes com discrasia sangunea
podem ter essapo causa de sua hematria. Convm
pensarmos em leucemia, para no nos omitirmos.
No Brasil o Schistosoma hematobium, no ocorre, mas seria
uma patologia a ser lembrada em migrantes. A meu ver o
mdico geral no deveria deter-se na investigao das
hematrias e faria melhor se as deixasse ao urologista.
A PROTEINRIA se manifesta com urina espumosa.
Edema pode estar associado. Ao exame de urina, alm da
deteco de protenas, ocorre a presena de cilindros
hialinos. Diminuio das protenas sricas e dislipidemia so
freqentes no sndrome nefrtico.
A HEMOSPERMIA, isto sangue no esperma, raamente
indicativa de problema grave. As causas podem ser
prostatite, abstinncia sexual prolongada, bipsia prosttica
recente, cncer prosttico, tuberculose urogenital. H causa
muito freqente em nosso meio, e pouco lembrada: o coito
interrompido. Ao tentarem evitar a ejaculao intra-vaginal,
no momento do orgasmo o rapaz comprime seu pnis no
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momento da ejaculao, e o aumento sbito da presso intra-


luminal causa leses que ocasionam sangramento.
A conduta em hemospermia, consiste em toque retal, PSA,
Investigao de BAAR na urina matinal, espermocultura,
antibiograma. s vezes, um teste teraputico com quinolona
ou trimetoprim-sulfametoxazol, por 4 a 8 semanas, pode ser
de carter prtico. Raras vezes, se prossegue na investigao.
Na INCONTINNCIA URINRIA, a perda de urina um
drama que causa grande desconforto aos pacientes, pelas
implicaes pessoais, familiais, sociais e profissionais.
Na infncia, a enurese, o ato de se molhar a cama durante o
sono normal at os 18 meses, porm pode persistir em
crianas normais at os 4 anos. A primria a que nunca
cessou; a secundria a que voltou a ocorrer, geralmente por
motivos psicolgicos, como uma separao, ou o nascimento
de irmos. Quando houver queixas diurnas, e a ocorrncia de
infeco urinria, ou a persistncia, dessa perda, alm dos 6
anos, necessria uma investigao de fatores
predisponentes. Grande parte dos casos solucionada
espontaneamente, com o tempo.
A incontinncia urinria a perda involuntria de urina.
Pode ser causada por uma multiplicidade de fatores. Contudo
h expresses sem significado objetivo, que devem ser
evitadas, como urina presa e urina solta. Assim algum com
cistite aguda urinando com freqncia, que to logo urinasse,
estivesse com desejo miccional, poderia relatar estar com
urina solta pela freqncia e com urina presa pelo tenesmo.
Por outro lado, sintomas decorrentes de obstruo do trato
inferior, poderiam ser relatados como urina solta pela
polaciria, ou como urina presa, pelo jato fino e lento.
20

A incontinncia contnua pode ocorrer por fstula vsico-


vaginal, uretero-vaginal, e por ectopia ureteral. As fstulas
so comuns aps cirurgia ginecolgica; na vsico-vaginal, se
o dbito for grande, no haver mices; nas uretero-
vaginais, alm da perda contnua, a paciente ter mices
normais; a ectopia ureteral causa incontinncia apenas em
mulheres, pela posio do meato ectpico distal ao esfncter,
com mices normais e perda contnua. Com freqncia, o
ureter ectpico drena um plo superior displsico, com
pouca diurese, passvel de confuso com corrimento vaginal.
No sexo masculino a ectopia ureteral no causa perda
urinria por localizar-se cranialmente ao esfncter.
Leses completas do esfncter uretral tambm podem causar
incontinncia total.
A incontinncia urinria aos esforos ocorre em mulheres
por trabalho de parto prolongado ou por leses durante o
mesmo. Em homens, ocorre aps cirurgia prosttica radical e
por leso do esfincter. H perdas ao tossir, espirrar, chorar,
ou fazer esforo.
difcil o tratamento farmacolgico neste grupo. O tempo
pode solucionar as perdas aps cirurgia prosttica urinria.
A urge-incontinncia pode ocorrer por obstruo, infeco e
por neuropatia. Uma infeco urinria deve ser investigada.
A incontinncia de transbordamento pode ocorrer em
obstruo ou em neuropatia. Seu diagnstico se faz com um
simples cateterismo vesical, ou ultra-som vesical que
demonstraro resduo ps miccional.
O estudo urodinmico necessrio em muitos casos.Testes
com corantes, endoscopia, estudos radiogrficos so teis
nas fstulas. O tratamento por medicamentos, fisioterapia,
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cirurgia, ou autocateterismo vesical intermitente, ser


tomado pelo urologista, aps avaliao criteriosa.
A DISFUNO ERTIL (DE) a inabilidade para obter e
manter ereo peniana adequada para o ato sexual. O termo
impotncia e outras expresses vulgares e pejorativas foram
abolidos do vocabulrio com os pacientes, por terem
conotao de problema definitivo, sem volta. Hoje, tem-se a
DE como importante marcador para isquemia coronariana,
uma vez que os fatores de risco so os mesmos.
Para uma ereo normal necessrio o relaxamento psquico
e da musculatura lisa das artrias e do tecido ertil.Ento o
fluxo aferente de sangue, maior do que o eferente e ocorre a
ereo: inicialmente o enchimento do tecido ertil aumenta o
volume do pnis, na fase de tumescncia; a seguir, a tnica
albugnea limita o aumento de volume, e a presso intra-
cavernosa e esponjosa se elevam, surgindo a rigidez.Durante
o sono, na fase de movimentos oculares rpidos (REM),
ocorrem erees, que so normais e importantes para a
nutrio do endotlio.
Ansiedade e preocupao interferem negativamente na
sexualidade. Quando houve insucesso ertil pregresso,
comum o temor de desempenho, o medo de no conseguir, o
temor de novas falhas, a diminuio da auto-imagem, e o
quadro se perpetua. Para o atendimento desses pacientes,
importante que se quebrem mitos e preconceitos, e durante a
consulta se mostre como a postura necessria para a
resoluo do problema. Comparar a ao do stress ao que
ocorre com quem fica plido aps um susto ao ser quase
atropelado, ajuda o paciente a entender o que deve estar
ocorrendo, quando ao psiquismo prejudicando seu
desempenho.
22

Muitas religies exercem poderosa influncia negativa na


sexualidade normal, por incutirem a idia de que sexualidade
ligada ao mal. Preconceitos arcaicos difundidos pela
educao, pelos pares, engessam o superego de muitas
pessoas. Elas no tm a percepo de que todos os sentidos
so as interfaces pelas quais nos comunicamos com o mundo
nossa volta. Cada um dos sentidos nos protege de fatores
de risco e nos proporciona prazer, para que, ao repetirmos
sua utilizao, possamos sobreviver. Desse modo, o tato
agradvel ao se tocar os genitais, leva a criana repetio
do gesto, ao se masturbar. A sexualidade, como outras
funes, um comportamento aprendido. Quem ganhasse
um instrumento musical no saberia us-lo sem um perodo
de aprendizagem. A masturbao normal e no causa
prejuzos ao ser humano. A natureza ao criar a tumescncia
noturna precocemente, intra-uterina, e nos recm nascidos,
antes da idade da procriao, prepara o indivduo para sua
vida futura.
A DE de causa psicognica de incio sbito (relacionada a
algum evento), situacional ou seletiva (com algumas
parceiras e no com outras), com erees normais durante a
masturbao, durante o sono e ao despertar. Mesmo em uma
DE orgnica, com freqncia h fator psicognico associado.
As causas de DE so psicognica, arterial, neurolgica,
medicamentosa, por drogas, endcrina, mista.
Fatores a serem investigados: hipertenso arterial,
dislipidemia, obesidade, stress, sedentarismo, diabetes
mellitus, sndrome metablico, uso e abuso de drogas lcitas
ou ilcitas, tabagismo, etilismo agudo ou crnico, traumas de
coluna, de bacia ou de perneo, excesso de ciclismo,
iatrogenia cirrgica ou medicamentosa, neuropatias,
23

arteriopatias (claudicao intermitente), doena de Peyronie.


As causas endcrinas so raras, cerca de 2%, pelo que no se
faz investigao detalhada, exceto em casos selecionados.
A diminuio da libido pode ocorrer por temor de
desempenho, por depresso, por perda do vnculo afetivo, e
por diminuio da testosterona. Essa diminuio tambm se
pode acompanhar de diminuio do volume de smen.
Como disse o sexlogo e pesquisador Moacir Costa, mais
importante do que a reposio hormonal a reposio
afetiva. Beijar a mulher, namor-la, passear de mos dadas,
dar-lhe novas roupas ntimas, acarici-la demoradamente, ser
mais um amante do que um marido, pode ajudar a reacender
a chama.
Ao exame fsico so procurados, nos portadores de disfuno
ertil os sinais relacionados aos fatores de risco relatados ou
presumveis.
A investigao laboratorial inclui glicemia, colesterol total e
fraes, triglicrides, uria, creatinina, testosterona total e
urina tipo1.
A testosterona livre e inadequada. Se fossemos investigar
mais a fundo seria necessria a dosagem da testosterona
biodisponivel, de custo elevado. Testes teraputicos com
testosterona seriam ineficazes quando o nvel srico estiver
normal. Quando indicada reposio, deve ser precedida por
investigao para adenocarcinoma de prstata e o paciente
seguido atentamente.
O tratamento da DE deve consistir em psicoterapia, quando
necessrio, abordagem clnica e teraputica dos fatores de
risco, adequao de doses dos medicamentos em uso, ou
troca ou mesmo supresso, suprimir ou ao menos moderar o
alcoolismo, suprimir ou moderar o tabagismo, evitando
24

cigarros 3 horas antes do relacionamento, emagrecimento,


exerccios fsicos, combater stress. Se for uma DE de causa
arterial, propor que ao coito, o homem fique sob a parceira,
para que a musculatura do glteos no seqestre sangue do
pnis, uma vez que as artrias glteas e a pudenda interna
que leva sangue ao pnis, so ramos da a.ilaca interna.
Todas essas medidas so de importncia para reverter o
quadro em muitos pacientes.
As drogas orais devem ser prescritas aps cuidadosa
avaliao e com explicao de como tom-las, e de que so
facilitadoras da ereo, a qual para ocorrer, vai necessitar do
estmulo. A substncias orais disponveis atualmente, tm
mecanismo de ao semelhante, por serem inibidoras da
PDE5. Qualquer paciente sem reserva cardaca para o
esforo realizado durante o ato sexual, no suportaria
quaisquer teraputicas que restaurassem sua funo ertil.
Usurios de nitritos ou nitratos no podem receber prescrio
desse grupo de medicamentos, risco de bito. Seus efeitos
secundrios podem ser rubor facial, cefalia, obstruo nasal.
A sildenafila (VIAGRA), na dose usual de 50mg, tem sua
absoro diminuda se ingerida com lcool ou alimentos, e
seu efeito teraputico dura cerca de 5 horas. Pode ser feito
ajuste da dose para 25 e 100 mg. Pilotos comerciais no
devem usar este produto que pode causar confuso entre as
cores verde e azul nas cabeceiras de pistas de aeroportos.
A vardenafila ( LEVITRA e VIVANZA ) na dose de 10 ou
20 mg, meia hora antes do relacionamento, sem interferncia
de absoro com lcool e alimentos. Seu tempo de ao de
cerca de 8 horas.
25

A tadalafila (CIALIS) na dose de 20 mg, meia hora antes do


relacionamento, sem fatores relatados que interfiram na
absoro, com perodo de ao de 36 horas.
A lodenafila (HELLEVA) na dose de 80 mg, sem fatores
relatados que interfiram na absoro, com tempo de ao de
cerca de 8 horas.
Pacientes bem orientados e no responsivos a vrias tomadas
dos medicamentos orais so candidatos s injees intra-
cavernosas. O alprostadil (CAVERJECT) 10 e 20 mcg por
aplicao com tcnica especial, em dosagem individualizada
para cada paciente, pode recurso muito importante para
tratamento da DE. Requer a avaliao do urologista e
erees prolongadas, por mais de 3 horas, devem receber
atendimento de urgncia. Outras substncias como a
papaverina, fentolamina, e a clorpromazina podem ser
associadas ao alprostadil, e entre si, mas requerem
experincia em sua utilizao. Priapismo farmacolgico e
ffibrose de corpos cavernosos so complicaes desse
mtodo.
As bombas de vcuo, que produzem enchimento passivo do
tecido ertil, seguido por compresso da base do pnis por
ala de silicone, embora popular nos Estados Unidos, no
tem aceitao em nosso meio.
Na falha desses mtodos teraputicos, indica-se a colocao
de implantes penianos (impropriamente chamados de
prteses penianas). H os modelos maleveis, com ncleo
metlico, de menor preo, e os inflveis, de 2 ou 3 volumes,
mais caros, que contendo lquido em seu interior, e vlvulas
de comando se enchem ou se esvaziam. Para colocao dos
implantes os cuidados de assepsia, antissepsia e
antibioticoterapia so rigorosos para evitar que uma infeco
26

cause a extruso do implante. importante que se entenda


que ao se colocarem os implantes parte do tecido cavernoso
destrudo, e novos recursos teraputicos no se aplicaro ao
paciente.
A EJACULAO PRECOCE (EP) uma disfuno sexual
masculina sem uma causa orgnica, e muito relacionada
ansiedade. Nesses pacientes encontram-se outras
caractersticas do perfil ansioso, como a onicofagia,
meteorismo e a hipertenso do avental.
Raramente em pacientes com prostatite, encontramos EP.
A proposta de seco de nervos penianos, de alguns servios
de Urologia, a neurotripsia, ou neurotomia peniana,
ineficaz e no se justifica.
A psicoterapia o melhor tratamento para EP. O terapeuta
necessita de preparo para abordagem objetiva, mais curta e
mais eficaz.
Os antidepressivos podem ajudar a controlar o problema,
apenas durante sua utilizao; os efeitos secundrios desses
medicamentos levam muitos pacientes a abandon-lo. As
drogas orais para DE podem facilitando as erees, ser de
valia.
O tratamento comportamental, desde que bem compreendido
e executado pode dar maior controle ejaculatrio aps algum
tempo.
Durante a fase inicial do tratamento, o uso de um anestsico
tpico, base de prilocaina e lidocaina (EMLA), aplicado na
glande e prepcio por apenas 3 minutos, antes do
relacionamento, e removido a seguir, pode ser de alguma
utilidade, nos pacientes com pouca disponibilidade
financeira.
27

Uma proposta teraputica poderia consistir em psicoterapia,


antidepressivo, inibidor de PDE5, e tcnica comportamental.
Seria uma soluo preliminar, e depois, duradoura.
A FEBRE um sinal de processo infeccioso grave. Pode
ocorrer na pielonefrite aguda, na pionefrose, no abscesso
perinefrtico, na prostatite aguda e na orquiepidimite aguda.
Ocorre, tambm, nas patologias, no urolgicas a serem
investigadas, para o diagnstico diferencial.
Conforme j expusemos anteriormente, a pielonefrite pode
estar associada a litase obstrutiva, cursa com temperatura
elevada. A cistite no se acompanha de hipertemia.
Em idosos e em recm nascidos, as manifestaes de
pielonefrite aguda podem ser inespecficas.
O refluxo vsico-ureteral (RVU), no ocorre normalmente
em humanos nascidos a termo. A antomo-fisiologia da
juno uretero-vesical admirvel. H o mecanismo passivo
anti-refluxo, cujos fatores so o comprimento, a obliquidade
e a compressibilidade da juno uretero-vesical. Desse
modo, quando a presso intra-vesical se eleva, a juno
comprimida e se fecha, impedindo o retorno de urina ao
ureter, bilateralmente. Ao nvel dessa juno o ureter tem
alguma mobilidade, no tnel obliquo que percorre, na parede
vesical. Os ureteres tm a musculatura em espiral; ao nvel
da juno ela se torna longitudinal. Abaixo dos meatos
ureterais, a musculatura perde a forma de tubo e continua
como feixes musculares, que se encontram e na forma de um
Y, vo se inserir na uretra posterior, de permeio
musculatura do trgono. Durante a mico quando o colo
vesical se abre, e o trgono se contrai, os ureteres so
tracionados caudalmente, e a poro justa-vesical dos
28

ureteres penetra nos hiatos, aumentando o comprimento das


junes, e a eficincia do mecanismo passivo.
Apesar de toda essa engenhosidade da natureza, na infncia a
juno uretero-vesical no est plenamente desenvolvida, e o
RVU mais comum do que em adultos.
As complicaes do RVU so a infeco urinria e a uretero-
hidronefrose. O nico sintoma puro de RVU a dor lombar
s mices, mas que muito raro, e s ocorre em casos de
grau mais alto.
Tratamento clnico do RVU: mico pelo relgio a cada 3
horas/ mico trplice (3 vezes em seguida) para
esvaziamento adequado do aparelho urinrio/ postectomia
em meninos com RVU, para preveno de infeces
urinrias/ quimioprofilaxia/ vigilncia/ cirurgia, no insucesso
do tratamento conservador, nos casos mais graves e na
deriorao da funo renal.
Toda infeco urinria na infncia exige investigao com
uretrocistografia miccional para que se possa descartar RVU.
Infelizmente o ultra-som ineficaz para esse diagnstico.
A cistite pos-coito muito comum em mulheres sexualmente
ativas. No uma doena sexualmente transmissvel, pois o
germe infectante no do parceiro, mas do genital feminino.
semelhana de uma bomba rolete, utilizada em cirurgia
extra-corprea, o mecanismo provvel de entrada de
bactrias na bexiga deve ocorrer por bombeamento, isto
compresso da uretra contra o pbis, criando presso
negativa que aspira os micrbios para dentro. Como medidas
de profilaxia da cistite ps-coito, preconizamos:
Mices ps-coito/ aumentar a ingesto hdrica ps-coito, e
no quotidiano/ no adiar as mices/ lubrificante ntimo para
diminuir o trauma durante os relacionamentos/ tratar
29

quaisquer vulvo-vaginites/ usar coxim sob as ndegas,


quando a mulher ficar sob o parceiro, para mudar o ngulo
de penetrao do pnis/ tratar obstipao intestinal/
Lactobacilus acidofilos/ suco de cranberry/ quimioprfilaxia,
em casos selecionados/ avaliao e seguimento urolgico.
EXAME FSICO GERAL:
Fcies.
Hlito (cetnico, etlico, urmico, fetor heptico, de tabaco).
Conscincia. Cianose.
Estado nutricional.
Hidratao. Edema.
Mucosas. Dispnia.
Marcha.
Pulso. Presso. Temperatura.
EXAME FSICO ESPECIAL. TRATO URINRIO
SUPERIOR.
INSPECO:
Cicatrizes, sondas, estomas, abaulamentos (grandes
aumentos viscerais), equimoses, ferimentos (armas branca e
de fogo, transfixantes ou no).
Solicitar laudo de cirurgias pregressas, ao cirurgio e
patologista.
PALPAO:
Nas grandes massas retro-peritoneais, a loja renal pode estar
abaulada, com sua consistncia aumentada. A sensao que
se tem ao palpar regio lombar normal est substituda por
aumento de consistncia.
PALPAO RENAL: os rins normalmente no so
palpveis. Situam-se no retroperitneo, abaixo do diafragma,
lateralmente coluna, o direito mais baixo do que o
esquerdo, pela presena do fgado, com os plos craniais
30

mais prximos da coluna do que o caudal. Tem pequena


molibilidade, menor do que 2 corpos vertebrais. Quando
sofrem deslocamento maior do que esse, existe a nefroptose.
Em pacientes longilneos, ou magros eventualmente se pode
palpar os rins, mas isso exepcional.
Os princpios bsicos em palpao renal so o de se utilizar
uma mo lombar, de apoio, e uma abdominal, que penetra na
expirao, mantendo sua posio, para sentir a subida e
descida respiratrias renais, e suas caractersticas. De modo
geral com o paciente deitado, e o examinador sentado no
leito, do lado do rim a ser palpado, de frente para a
cabeceira, procede-se como descrito. Pequenas variaes de
posio, e de procedimentos fazem a diferena entre os
diversos mtodos descritos na literatura. Abalos na mo
abdominal podem se transmitir abdominal nas grandes
massas retroperitoneais.
Os ureteres, por suas dimenses, no so usualmente
palpveis. Os pontos reno-ureterais de interesse, a meu ver,
so o costo-muscular( juno da borda caudal da 12 costela,
e processos espinhosos) e o costo-vertebral( juno da borda
caudal da 12 costela, e borda lateral da musculatura para-
vertebral). Na clica renal, podem ser discretamente
dolorosos compresso.
PERCUSSO RENAL: Enquanto a percusso dgito digital
utilizada em semiologia do trax e abdome, se baseia na
vibrao tissular, causando sensao tctil e auditiva, que
nos permite interpretar a textura da regio examinada at
poucos centmetros de profundidade, a massa muscular dessa
regio nos impede de utiliz-la nessa regio.
Percusso manual, com a borda ulnar/ Sinal de Giordano:
31

Realizada, com a mo espalmada, em ambas regies


lombares, causa uma dor evidente, que pode sugerir processo
inflamatrio retroperitoneal (pielonefrite aguda, clica renal,
abscesso peri-nefrtico, apendicite retro-cecal, pancreatite).
Muitas vezes, o paciente aproveita o momento do exame
para indicar a sede de sua dor, embora a pesquisa do sinal
tenha sido indolor.
AUSCULTA: sem indicao.
TRATO URINRIO MDIO. BEXIGA:
INSPECO podem-se notar, quando presentes:
cicatrizes, sondas, estomas, equimoses, traumas abertos,
abaulamentos. Abaulamento, na maioria das vezes, deve-se a
reteno urinria, em portador de LUTS.
PALPAO e PERCUSSO de abaulamento vesical,
completa avaliao que se iniciou com a inspeco. O globo
vesical visvel, palpvel e percutvel. percusso, tem-se
sub-macicez, ou macicez, de concavidade caudal. Aps
sondagem vesical, o tumor desaparece. Seu diagnstico
diferencial com gestao( amenorria), cisto de
ovrio( toque bimanual) e ascite. Na ascite temos o sinal do
piparote, os crculos de Skoda e a macicez mvel nos flanco;
to diferente, que mal cabe comparao. O ultra-som pode
complementar essa avaliao de modo muito eficaz.
TRATO INFERIOR. PRSTATA:
Antes de se fazer um exame prosttico, desejvel a coleta
de sangue para o PSA. Seu valor normal at 2.5 ug/l.
Infelizmente esse exame no to sensvel, nem to
especfico quanto seria desejvel. Pode estar normal e o
paciente ser portador de cncer prosttico; pode aumentar em
prostatites, com a idade, com o aumento de volume
prosttico, nas manipulaes prostticas (toque retal, ultra-
32

som transretal de prstata, bipsias prostticas, coito anal,


relaes).
O EXAME DIGITAL DA PRSTATA deve ser realizado
anualmente, exceto quando houver parentes prximos com
adenocarcinoma prosttico, quando avaliao deve ser
semestral. As posies em que o exame pode ser realizado
so: de prece maometana, de litotomia, ou em decbito
lateral esquerdo, com flexo completa do membro inferior
direito/ posio de Sims. Abaixadas previamente as vestes, o
mdico utiliza uma luva de procedimento, se borracha ou
plstico, e um lubrificante no dedo indicador.
O lubrificante ideal a vaselina slida, por sua eficincia e
baixo custo: cerca de 0,5g por exame. A lidocana gel a 2%
muitas vezes mais cara, e se utiliza cerca de 1g por exame;
seu efeito anestsico no causa menos desconforto ao exame,
pois aplicada na luva, e no no paciente. Avaliam-se ao
exame, o tnus do esfncter, a presena de tumor retal e os
caracteres da prstata.
O tonus do esfncter quando aumentado pode sugerir
ansiedade ao exame, fissura anal (dor introduo suave do
indicador, e no palpao prosttica), ou leso neurolgica
supra-sacral. Quando diminudo, sugere leso neurolgica
infre-sacral.
Cerca de 50% de todas as neoplasias do colon esto ao
alcance do dedo do examinador, e devem ser procuradas com
ateno. Igualmente a presena de sangue na luva deve
exigir avaliao por gastroenterologista.
Ao toque, a prstata lembra uma castanha; sua consistncia
normal lembra a da ponta do nariz. Seu peso aproximado em
gramas( 20g) se estima pelo seu dimetro transversal em cm:
cada cm equivale a 10g. Sua superfcie usualmente lisa. H
33

um sulco longitudinal que divide a glndula em metade


direita e esquerda simtricas. Os limites so bem
delimitados. A mobilidade, embora pequena presente.
palpao a glndula costuma ser indolor. Essa corresponde
descrio de prstata normal, ou com HPB. Tamanho normal
no exclui aumento em outras regies no acessveis ao
toque, e no exclui esse diagnstico: no h
proporcionalidade entre tamanho e grau de obstruo.
Ao exame digital, os caracteres que sugerem cncer de
prstata sero expostos a seguir. O tamanho inespecfico e
pode estar normal ou aumentado. A consistncia se estiver
heterognea, aumentada, lenhosa (madeira), ou ptrea
(pedra), item muito suspeito. A superfcie irregular, com
ndulos duros tambm suspeita de ACP. O apagamento do
sulco mediano de pouca importncia, mas a assimetria
muito frequente no ACP. Se o tumor ultrapassar os limites
da glndula, apaga seus limites e diminui sua mobilidade. A
sensibilidade costuma estar aumentada somente nas
prostatites. Uma prstata normal ao toque retal, no nos
permite descartar um adenocarcinoma de prstata.
O ultra-som trans-abdominal no adequado avaliao
prosttica, permitindo apenas uma estimativa de volume, de
urina residual e de espessamento da parede vesical. O ultra-
som trans-retal de prstata pode mostrar reas e ndulos
hipo-ecoicos, assimetria, aspecto heterogneo. muito
empregado para direcionar as reas a serem submetidas a
bipsia, isto um mnimo de 2 fragmentos em ambas as
bases, em ambas as regies mdias e em ambos os pices
(poro mais caudal), alm das reas suspeitas. Os
fragmentos so encaminhados ao patologista em frascos
separados, para localizao do tumor, se for o caso.
34

Nesta etapa, o paciente j deve h muito, estar aos cuidados


do urologista, para estadiamento e definio da conduta.
Quando o diagnstico precoce e tratamento adequado h
muita chance de cura.

PNIS E URETRA:
Ausncia do pnis: (congnita; total, ou parcial: amputao,
mutilao, acidente)

Tamanho: (usualmente normal; preocupao indevida;


reorientar). Infncia: comum em meninos obesos o pnis
oculto na gordura do hipogstrio. Mais tarde, ginecomastia
puberal, e prejuzo da auto-imagem.

Prepcio:

Ausncia do prepcio, no PO de postectomia;


Fimose obstrutiva (anel puntiforme, menor do que meato
uretral, abaulamento e esforo miccional; infeco urinria
pregressa)
Fimose no obstrutiva (anel menor do que dimetro do
pnis) imprvio, parcialmente prvio, ou prvio ( menor do
que o dimetro da glande)
Parafimose( estrangulamento/processo agudo) v. adiante
Blano-postite aguda ou crnica
Balanite xertica obliterante (BXO) fimose tardia, com
lquen esclero-atrfico (rea esbranquiada)
Fimose adquirida: adulto: BXO; jovens: procurar um cancro
sob a mesma; velhos: procurar cncer de pnis sob a mesma.
35

Indicaes de postectomia:
Fimose obstrutiva
Infeco urinria prvia
Parafimose pregressa
Balanopostite de repetio( nvestigar diabetes)
Fimose presistente aps a puberdade
Herpes genital recidivante
Leses pr-neoplsicas( leucoplasia, eritroplasia de Queirat)
Papiloma-virus humano PVH)
Refluxo-vesico-ureteral

Contra-indicaes de postectomia:

Absoluta: hipospdia(o prepcio, por no ter pelos,


fundamental na recontruo do pnis e uretra.
Relativa: obesidade, com o pnis oculto parcialmente na
gordura abdominal; a cirurgia deixaria o pnis com tamanho
aparente menor, com grave repercusso psicolgica.

Parafimose

Edema e congesto do prepcio e glande, aps retrao do


prepcio em portador de fimose.
Manobra terputica: Em luva de borracha, contendo gelo
modo, ou neve do freezer, amarra-se o punho da mesma,
inverte-se o polegar, e envolve-se o pnis na regio
correspondente ao polegar da luva. Realiza-se compresso
prolongada da glande, at que o edema diminua, e o prepcio
possa retornar sua posio normal. O procedimento, por ser
incmodo e doloroso, deve ser realizado de modo contnuo,
36

firme, mas sem presso excessiva. Indica-se ulteriormente a


circunciso.

Sinquias blano- prepuciais:

So as aderncias usualmente existentes entre a glande e face


interna do prepcio. Desaparecem com a idade, e no devem
ser rompidas, pois tendem e se refazer.
Frnulo-blano-prepucial:

o que o leigo chama de cabresto ou freio; quando curto,


causa flexo ventral da glande e deflexo penetrao. Pode
sofrer leses mnimas que so dolorosas e que se podem
infectar, ou ruptura completa, com sangramento e susto.
Recessos para-frenulares so depresses da regio onde pode
se acumular esmegma e ocorrer leses como cancros, e por
PVH. No se deve confundir com 4 elevaes pequenqs e
regulares , simtricas que so as glndulas de Tyson
A correo do frnulo curto ou com recessos, a cirurgia de
plstica do frnulo.

Pnis. leses cutneas

Ulceraes:
Cancro mole
Cancro duro
Herpes simples
Linfogranuloma venreo
Cncer de Pnis
37

Pnis. Leses por PVH:

Mais de 100 subtipos do vrus, com leses multiformes


Leses verrucosas, acuminadas ou planas, por vezes
hipercrmicas
Leses acetobrancas dermastoscopia peniana (penoscopia)
aps abstinncia sexual por 3 dias, cobris o pnis co gazes
midas em cido actico a 5%, por 5 minutos, com a glande
exposta. Examinar com lupa. Falso positivo em micose e
trauma recente. Na dvida, bipsias.
Tratamento tpico, de cido tricloro-actico (ATA) a 85%,
limitado s leses aplicado pelo urologista; se elevadas,
melhor eletrocauterizao pelo bisturi eltrico.
Filopodotoxina e imiquimod que se prope sejam aplicados
pelos pacientes, apenas nas leses, so inadequados, pois
leigo no tem com identificar todas as reas afetadas.
A podofilina a 20% em soluo alcolica era til, mas causa
ao estudo anatomo-patolgico, o aparecimento de reas de
atipia.
O 5 fluoracil creme a 5%, no tem a eficcia desejvel.
Procurar leso no meato,e regies pubiana, crurais e peri-
anais.
Grande tendncia recidiva. Seguimento por alguns meses.
Parceira ao ginecologista. Se coito anal, proctologista.
Investigar outras DST, e diabetes mllitus.
Postectomia aps a cura.

Profilaxia de doenas sexualmente transmitidas:

Preservativo.
Erotizar sua colocao, com gel lubrificante (base gua).
38

Seleo de parceira(o/s).
Cuidado com contatos ntimos antes do preservativo
No ser promscuo(a).
Evitar sexo com pessoas promscuas, no presente ou
passado.
Fidelidade.
Mico aps contacto.
Postectomia.
Abstinncia sexual(?)

Uretrites:

Gonoccica (secreo uretral abundante, francamente


purulenta, incubao de poucos dias). Diplococus Gram
negativos, intra e extra- celulares. Diagnstico de certeza,
apenas laboratorial. NUNCA USAR PENICILINA
BENZATINA PARA ESSE GERME!
No gonoccicas geralmente por Chlamydia (secreo
discreta, apenas matinal, incubao de semanas).
Diagnstico laboratorial por estudo bacteriolgico da
secreo, ou do jato inicial matinal(10ml).
Tratamento emprico de ambas, com azitromicina 1g vo por
3 dias. No efetivo contra outros germes menos freqentes,
e contra Trichomonas.
Investigar outras DST. Parceira ao GO.

Pnis- Meato Uretral:

Localizao: tpico/ectpico
tpico- distal, no topo da glande
39

ectpico-hipospdia/ epispdia
Ventral- hipospdia, associada a outros defeitos: curvatura
ventral(chordee), toro, estenose de meato, prepcio em
gola de marinheiro( capucho dorsal), criptorquidia.
(cromatina sexual em casos extremos).
Dorsal- epispdia, uretra em calha; grau mximo extrofia
vesica, com parede vesical anterior incompleta, e pbis
afastados. Incontinncia urinria total.
Dimetro:
Entreabrir sempre para avaliar tamanho/ normal ou estenose
Contedo:
Puz, sangue, clculo, condiloma, vlvula

Pnis- Corpos cavernosos/Doena de Peyronie:

Palpao pode revelar reas endurecidas(placas), em corpos


cavernosos com curvatura em alguns casos. Etiologia
desconhecida. Traumas pregressos?

ESCROTO (ou bolsa; nunca bolsa escrotal!): contedo


normal

Testculos- volume de 1ml no RN, e 15 a 25 ml no adulto.


Consistncia fibro-elstica( quando amolecidos, muitas
vezes sugerem infertilidade; quando endurecidos, orquite,
tumor ou contedo lquido/cisto ou hidrocele, sob tenso)
presentes desde o nascimento no feto a termo.
Ausncia:anorquia ou distopia testicular.
Epiddimos, usualmente dorsais em relao a cada gnada.
40

Dutos deferentes tm consistncia firme, cerca de 2.5 mm de


dimetro, lembram uma carga de caneta esferogrfica pela
textura e grossura.Sua palpao caracterstica.
Artrias espermtica interna, a. do msculo cremster, e a.
do duto deferente. No so palpveis, mas podem ser
avaliadas ao estetoscpio de Doppler.
Plexo venoso pampiniforme, que drena o sangue para a veia
espermtica interna. Quando em portadores de varicocele,
pode ser visvel ou palpvel, em p e em manobra de
Valsalva.
Msculo cremaster; responsvel pelo reflexo cremastrico,
que resulta em elevao unilateral de cada testculo, ao
pinamento da regio spero-medial de cada coxa.

Escroto: aumento intrnseco (cordo no espessado)


Hidrocele: lquido entre os folhetos da vaginal, ao redor do
testculo. Quando de pequeno volume, sinal do piparote
presente( realizado com o dedo mdio da mo direita, na
regio dorsal do escroto, torna-se visvel na regio ventral do
mesmo). Grandes hidroceles simulam massa slida.
Transiluminao, em qualquer volume.
Orquiepididimite, dor, calor (comparar a temperatura
cutnea das coxas com a de cada hemi-escroto; til envolver
o bulbo de termmetro digital com a pele de cada lado),
tumor e rubor. Transiluminao no deixa a luz passar;
leucocitria e bacteriria freqentes; diagnstico diferencial
com toro; melhora com elevao escrotal ( tambm no
tratamento, com anti-inflamatrio e antibioticoterapia).
Tumor aumento indolor sem sinais flogsticos, tamanho
cerscente (usar paqumetro em consultas seguidas, pode ser
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til) transiluminao negativa, ultra-som elucidativo Cirurgia


urgente por via inguinal.

Escroto: Aumento Extrnseco (cordo espessado; estrutura


que vem de fora).
Varicocele: retorno de sangue em contra-corrente, por
defeito venoso.Exame em p e com manobra de Valsalva.
Hrnias: Saco hernirio palpvel manobra de Valsava.
Quando est fixo h tempos, sem isquemia, a hrnia
encarcerada. Quando a hrnia estrangulada, h isquemia da
ala, obstruo intestinal ( rudos hidro-areos em salva, com
timbre metlico; mais tardiamente, leo adinmico; depois,
peritonite). Cirurgia de urgncia.

Hrnias nguino-escrotais:
Crurais: abaixo do ligamento inguinal, junto ao pulso das aa.
femorais.
Oblquas externas: saco hernirio penetra pelo anel
profundo, seu colo situa-se cranialmente aos vasos
epigstricos, e o saco pode descer ao escroto. Toca na ponta
do dedo indicador quando introduzido no anel externo, e se
realiza a manobra de Valsalva. Comum no jovem.
Diretas: saco hernirio penetra por defeito na parede
posterior do conduto, com seu colo caudal aos vasos
epigstricos. Toca na polpa, lateralmente, o indicador
inserido no anel externo, durante manobra de Valsalva.
Nota: as hrnias so tratadas pelo cirurgio
gastroenterologista. Seu diagnstico pode ser
complementado por ultra-som escrotal; seu diagnstico de
certeza intra-operatrio.
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Escroto: ausncia testicular ( uni ou bilateral):


Anorquia; requer diagnstico diferencial.
Distopias testiculares:
Criptorquidia: testculo fora do escroto, mas em seu trajeto
normal; palpvel ou no.
Ectopia: testculo fora do escroto e de seu trajeto normal;
palpvel ou no.
Testculos retrteis: testculos ora no escroto, ora no.
Tcnica de palpao: pacientes de baixa idade, deitados;
maiores em p, e o examinador sentado defronte ao mesmo,
com palpao pela mo homnima ao testculo, por inverso
da pele escrotal, introduo do indicador no anel externo, e
realizao da manobra de Valsalva. Quando em testculos
retrteis, colocar o paciente em posio de Buda, com as
pernas e os joelhos fletidos, para alongar os mm.
cremsteres, que so dependentes dos mm oblquos menores.
Nota: Recomenda-se cirurgia precoce, antes dos 3 anos para
preservao da fertilidade, pois necessria uma temperatura
menor do que a corporal, para que se preserve a fertilidade.
Os testculos distpicos tm predisposio para o cncer, e
ao serem colocados no escroto, permitem sua palpao e um
diagnstico precoce em caso de neoplasia.

Escroto agudo: Toro de testculo.Dor sbita,,em jovem,


escrotal ou abdominal. H que se fazer o diagnstico
diferencial com orqui-epidimite, e hrnia estrangulada. Na
toro, o testculo do lado comprometido estar mais alto,
pois em virtude da toro, o cordo ter sofrido
encurtamento. Pela toro, o epiddimo no estar localizado
dorsalmente. A manobra de Prehn, isto a elevao piora o
quadro da toro, pois o cordo j torcido estar
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acotovelado; se for uma orquite, o quadro melhorar, pelo


alvio do edema e congesto.
Ante uma suspeita de toro, o paciente dever ser
encaminhado com urgncia ao urologista. Na dvida, ser
melhor que se opere uma orqui-epididimite, a se deixar de
operar uma toro. O exame decisivo o estetoscpio de
Doppler, ao qual o sopro arterial estar ausente ou diminudo
na toro.

Transiluminao escrotal (a luz atravessa as estruturas


transparentes ou translcidas).
Luz atravessa: Hidrocele, cisto de cordo, espermatocele,
hrnias inguinais do recm nato, edema escrotal, prteses
testiculares transparentes.
Luz no atravessa: tumores, hematocele, orqui-epididimite,
hrnias do adulto.

Dirio miccional: um procedimento indicado na avaliao


das polacirias , da incontinncia urinria, ena enurese. Deve
ser realizado pelo paciente, a domiclio, durante 3 dia de 24
horas, em que, mediante o uso de um relgio que marque
segundos e de um recipiente graduado em ml, o paciente
anotar em colunas, os dias, o horrio de cada mico, cada
volume emitido, com sua respectiva durao, e o volume
lquido ingerido ( por exemplo, quantos copos de 200ml).
Este procedimento, embora trabalhoso, permitir que se
formulem vrias hipteses diagnsticas, e se direcione a
investigao, diminuindo seu custo.
Pela anlise de cada dia do dirio, o nmero de mices nos
dar a freqncia miccional; o maior volume emitido nos
dar estimativa da capacidade vesical; a soma dos volumes
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dirios nos informar a diurese; o quociente de cada volume


emitido pelo seu respectivo tempo de emisso nos dar uma
estimativa do fluxo, e a ingesto nos informar sobre
polidpsia. A freqncia nos ir sugerir infeco urinria,
obstruo, bexiga neurognica, diabetes, cistite intersticial. A
capacidade vesical nos indicar pesquisa de bexiga
neurognica, tuberculose, sondagem prolongada, cistite
intersticial. A Poliria nos encaminhar a investigar diabetes,
rinite, infeco, bexiga neurognica, cistite intersticial. O
fluxo baixo com volume adequado nos indicar a
possibilidade de fator obstrutivo. As causas de polidpsia,
tais como diabetes, trabalho em ambientes quentes, rinites
merecem avaliao. A incluso de rinite entre doenas a
serem investigadas, deve-se dificuldade respiratria pelas
narinas, causa respirao bucal, com sede e ingesto de
grande volume lquido, conseqente poliria e polaciria. O
dirio miccional orientando o raciocnio clnico nos indicar
as causa mais provveis a serem investigadas.

CATETERISMO VESICAL:

Embora de execuo simples, por pessoa qualificada, tem


pormenores tcnicos que no podem ser negligenciados.
Suas indicaes principais so: reteno urinria aguda ou
crnica, controle clnico da diurese, o tratamento da
insuficincia renal ps-renal (em hiperplasia prosttica
benigna, deixando-se a sonda aberta, por 1 ou 2 meses, at a
normalizao da uria e creatinina), na hematria macia
para desobstruo e irrigao vesical, coleta de urina para
exames, mensurao do volume residual e controle de
algumas incontinncias (discutvel).
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A tcnica deveria incluir a tricotomia prvia para ulterior


fixao do cateter no abdome e, em homens, do pnis sobre
o abdome. A antissepsia se faz hoje com iodopolividona, ou
clor-hexidina em soluo no alcolica. O prepcio deve ser
retrado, e os grandes lbios afastados, com gazes. Com
luvas estreis, a anestesia com gel hidrossolvel (nunca
gorduroso!) aplicada com seringa, 20 ml no homem adulto
( a ser mantido dentro da uretra por alguns minutos, para
anestsiar, lubrificar e abrir a luz uretral), e 5 ml em mulheres.
A sonda de demora de Foley, mais calibrosa quando houver
hematria, e mais fina nas demais indicaes; com 2 vias
usualmente, e com e vias quando for necessria irrigao
vesical. Uma das vias sempre a do balo, que tem vlvula,
e deve ser previamente testada com gua destilada em
seringa, cuja ponta seja sem rosca. A sonda segura enrolada
em uma das mos enquanto a outra ir apresentar os genitais;
em homens, uma gaze estirada ao redor da glande, permite
uma trao delicada do pnis para o forro da sala, e em
mulheres os grandes lbios afastados com uma gaze em cada
lado, para exposio do meato, abaixo do clitris( este logo
abaixo da juno cranial dos pequenos lbios). Uma vez
introduzida a extremidade da sonda no meato uretral, a
mesma delicadamente empurrada at seu final para que se
evite o enchimento do balo dentro da uretra. Exceo a
troca de sondas de cistostomia, pois se a sonda for
introduzida em excesso, poder progredir pelo colo vesical,
at a uretra. Com outra seringa de 20ml , se enche o balo
com 5 ml de gua destilada; evita-se a seringa do anestsico,
para que no ocorra cristalizao do mesmo, com
entupimento da vlvula. Nas sondas de 3 vias, a mais
calibrosa sempre a de sada, e a mais fina a de entrada. O
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paciente deitado manteve uma cuba de 500 ml apoiada no


leito; retirado o campo oftmico, aspira-se a luz da sonda
para retirar a lidocana possa estar impedindo o fluxo de
urina. Esvaziada a bexiga, coneta-se um coletor de urina
sistema fechado, com vlvula. Procede-se a fixao da sonda
e do pnis quando masculino; isto transforma a uretra em
grande curva e evita trao sobre a mesma. A bolsa deve
sempre ficar abaixo do nvel do pbis. Em mulheres a
fixao da sonda na coxa errada, pois com a
movimentao, uma parte da sonda penetra na bexiga,
aumentando o risco de infeco. Em caso de sonda de 3 vias,
instala-se a irrigao.
Os cuidados de higiene, com gua, sabonete e ao redor do
meato, com gua oxigenada e antissptico so dirios. A
troca deve ocorrer no mximo a cada 3 semanas.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

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