ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN STROKE HEMORGIK

DI RUANG ICU RST WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO

Nama Pengkaji : 1. Sera Dwi Jayanti

2. Rinaldi Adha

Tanggal Pengkajian : 8 Maret 2017

Tempat Pengkajian : Ruang ICU RST Wijayakusuma Purwokerto

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : 65 kg
TB : 158 cm
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat : Banjarsari kulon 2/2 Sumbang, Banyumas
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Diagnosa : Stroke Hemoragik
No RM : 00310522
Tanggal masuk : 7 Maret 2017
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. P
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Pabuaran 4/1 Banyumas
Hubungan : Anak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
 Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien mengeluh pusing,
mual, muntah
b. Keluhan Tambahan
-
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RST Wijayakusuma karena mengeluh pusing,
mual muntah. Saat di IGD pasien mengorok dan dipindahkan ke
ICU.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya tidak pernah
menderita penyakit seperti sekarang.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan ada salah satu anggota keluarga yang
menderita sakit seperti klien yaitu suami klien.
f. Riwayat Emosional
Pasien dan keluarga tidak ada masalah emosional.
3. Pengkajian Primer
a. Airway
Tidak terdapat sekret.
b. Breathing
RR = 29x/menit, SPO2 = 98%, menggunakan alat bantu nafas dan
suara mengorok (ronchi).
c. Circulation
TD = 186/96 mmHg
N =70x/menit
MAP/VP = 68
d. Disability
Kesadaran = Soporocoma
GCS = 4 (E1M2V1)
e. Exposure
Tidak ada cedera leher

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Soporocoma (E1M2V1)
c. TTV : TD : 186/96 mmHg
N : 70X/menit
RR : 29x/menit
MAP/VP : 68
 SPO2 : 98%
d. Pengkajian persistem
1) Breathing
RR = 29x/meniy, SPO2 = 98%, menggunakan alat bantu nafas,
suara nafas ronchi
2) Bleading
TD : 186/96 mmHg
N : 70x/menit
MAP/VP : 68
3) Brain
Kesadaran = soporocoma (E1M2V1), tidak ada cedera leher
4) Bladder
Terpsang kateter, urin berwarna kuning kecoklatan
5) Bowel
Tidak terdapat lesi di abdomen, tidak ada nyeri tekan
6) Bone
Pergerakan terbatas, kelemahan anggota gerak
5. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 8 Maret 2017

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.8 L 14-18 g/dl P 12-16g/dl
Lekosit 15.800 4.800-10.800/Ul
Hematokrit 39.9 L 40-50% P 35-47%
Trombosit 218.000 150.000-400.000/uL
LED 51 L 0-15 mm/jam
ELEKTROLIT
Natrium 138 136-145 mmol/l
Kalium 3.0 3.5-5.5 mmol/l
Klorida 103 95-208 mmol/l
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 265 < 200 mg/dl
Kolesterol total 163 < 200 mg/dl
Triglycerides 96 < 150 mg/dl
Kolesterol HDL 39 > 35 mg/dl
Kolesterol LDL 127 < 130 mg/dl
Urea 30 15-39 mg/dl
Creatinin 1.01 L 0.9-1.3 mg/dl P 0.6-1.1 mg/dl
ALT/SGPT 19 < 65 u/l
AST/SGOT 34 < 50 u/l
Urio acid 6.84 L 3.5-7.2 mg/dl P 2.6-6.0 mg/dl
6. Therapy
a. Inj Cefriaxone 2x1 gr (IV)
b. Inj Ranitidine 2x1 gr (IV)
 c. Amlodipin 1x10 mg (P.O)
d. Manitol 4x125 mg ( bila ur/cr normal)
e. Inj Citicalin 2x250 mg (IV)
f. Inj Furosemide 1x1 gr (IV)
g. IVFD RL

B. ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : - Perdarahan intraserebral Gangguan perfusi
DO : kesadaran soporokoma, jaringan serebral
GCS : 4 (E1M2V1), reaksi
pupil (-)
TD: 186/96mmHg
N: 70X/menit
RR: 29x/menit
MAP/VP: 68
SPO2: 98%
2. DS : - Penurunan kesadaran Pola nafas tidak
DO : KU :lemah efektif
Kes : Soporocoma, terdengar
suara ronchi, RR : 28x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan
intraserebral
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

D. INTERVENSI

DX TUJUAN INTERVENSI
I Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor TTV klien
selama 2x24 jam diharapkan perfusi Evaluasi pupil reflek
jaringan serebral klien adequat, dengan terhadap cahaya
kriteria hasil : Posisikan kepala klien 30-
Kesadaran membaik 450
Reflek pupil membaik Berikan oksigenasi yang
 adequat

II Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pertahankan jalan nafas

selama 2x24 jam diharapkan pola nafas paten
klien normal, dengan kriteria hasil : Observasi TTV
Menunjukan jalan nafas paten (irama Berikan terapi O2
nafas normal, frekuensi nafas normal, Dengarkan adanya kelainan
tidak ada suara nafas tambahan) suara tambahan
TTV klien dalam batas normal

E. IMPLEMENTASI

TGL/JAM D IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

X
8 Maret 2017 I 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 186/96 mmHg
20.00 N : 70x/menit

RR : 29x/menit
MAP/VP : 135
SPO2 : 98%
2. Refleks pupil (-)
2. Melakukan refleks pupil terhadap
cahaya
3. Memberikan manitol
3. Manitol masuk 250 cc
4. Posisi klien 30-450
4. Mengatur posisi klien 30-450 5. O2 klien 3 liter
5. Memberikan O2 klien

21.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 186/96 mmHg

N : 70x/menit

RR : 29x/menit
MAP/VP : 145
SPO2 : 98%
2. Memberikan O2 2. O2 klien 3 liter
3. Mendengarkan suara tambahan 3. Terdapat suara ronchi

klien
4. Memberikan sonde susu kepada 4. Intake sekitar 240 cc
klien
22.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 172/116 mmHg
N : 113x/menit

RR : 24x/menit
MAP/VP : 141
SPO2 : 97%
23.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 180/114 mmHg
N : 110x/menit

RR : 34x/menit
MAP/VP : 134
SPO2 : 98%

24.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 212/132 mmHg

N : 116x/menit

RR : 21x/menit
MAP/VP : 137
SPO2 : 97%

9 Maret 2017 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 183/120 mmHg

01.00 N : 113x/menit

RR : 19x/menit
MAP/VP : 137
SPO2 : 99%

02.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 180/112 mmHg

N : 110x/menit

RR : 33x/menit
MAP/VP : 137
SPO2 : 98%

03.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 183/115 mmHg

N : 112x/menit

RR : 34x/menit
MAP/VP : 137
SPO2 : 98%

04.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 183/119

mmHg

N : 110x/menit
RR : 29x/menit
MAP/VP : 145
2. Melakukan refleks pupil
SPO2 : 97%
2. Refleks pupil (-)

terhadap cahaya
3. Mengatur posisi klien 30-450
3. Posisi klien 30-450
4. O2 klien 3 liter
4. Memberikan O2 klien
05.00 I,II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 172/116 mmHg
N : 113x/menit

RR : 28x/menit
MAP/VP : 141
SPO2 : 97%
2. O2 klien 3 liter
2. Memberikan O2 klien 3. Terdapat suara ronchi

3. Mendengarkan suara tambahan
klien

4. Intake sekitar 240 cc
4. Memberikan sonde susu kepada
klien
06.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 233/138mmHg
N : 119x/menit

RR : 39x/menit
MAP/VP : 160
SPO2 : 98%

07.00 II 1. Memonitor TTV klien 1. TTV : TD : 217/138 mmHg

N : 114x/menit

RR : 36x/menit
MAP/VP : 165
SPO2 : 98%

F. EVALUASI

HARI/TGL D EVALUASI PARAF

X
Kamis, I S :-
9 Maret 2017 O :KU = lemah
Kesadaran = soporokoma (E1M2V1)
TTV : TD : 217/138 mmHg
N : 114x/menit
RR : 36x/menit
MAP/VP : 165
SPO2 : 98%
A : masalah perfusi jaringan serebral belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
Monitor TTV klien
Evaluasi pupil reflek terhadap cahaya
Posisikan kepala klien 30-450
Berikan oksigenasi yang adequat
II S :-
O : KU = lemah
Kesadaran = soporokoma (E1M2V1)
Terdengar suara ronchi
TTV : TD : 217/138 mmHg
N : 114x/menit
RR : 36x/menit
MAP/VP : 165

SPO2 : 98%
A : Masalah pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pertahankan jalan nafas paten
Observasi TTV
Berikan terapi O2
Dengarkan adanya kelainan suara tambahan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

 DENGAN STROKE HEMORGIK

DI RUANG ICU RST WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO

Disusun oleh:

1. Sera Dwi Jayanti

2. Rinaldi Adha

III A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN

PURWOKERTO

2017