Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
1. Identitas Klien
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Compos mentis, bersih, berpakaian rapi, dan tidak berbau.
TTV:
TD: 130/70 mmHg, Suhu: 36,50C, RR: 19x/menit, Nadi: 78x/menit
b. Integumen
Kulit nampak berkurang elastisitasnya, kering, teraba hangat, tidak terdapat luka, dan
tidak terdapat bengkak.
c. Sistem Hemopoietik
d. Kepala
Rambut beruban, bersih, tidak ada benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan.
e. Mata
Kedua mata simetris, sklera tak ikterik, konjungtiva tak anemis, gerakan mata
normal, pupil isokor, klien mengatakan pandangannya masih bersih tidak buram.
f. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak tampak sianosis dan pernafasan cuping hidung.
Mukosa hidung lembab, berwarna merah muda. Dada bentuk simetris, pergerakan
paru kanan dan kiri pada saat respirasi simetris, tidak terlihat retraksi dan
penggunaan otot pernafasan tambahan. Frekuensi pernafasan 19 x/menit.
g. Telinga
Telinga simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran klien baik.
h. Mulut dan Tenggorok
Mukosa mulut lembab, gigi sudah banyak yang tanggal. Tidak ada keluhan sulit
menelan. Tidak ada lesi dan massa, juga tidak terdapat pembesaran tonsil.
i. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah benih dan kelenjar thyroid, serta tidak tmapak
adanya peningkatan Jugular Venous Pressure (JVP).
j. Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada
hambatan pada jalan napas, tidak ada keluaran pada hidung, bentuk dan pergerakan
dada simetris, RR 19x/menit. Tidak ada batuk atau pilek.
k. Sistem Kardiovaskuler
Palpasi lapang paru tidak ada krepitasi, bunyi jantung normal, tidak ada nyeri tekan,
dan pembengkakan, serta tidak ada keluhan batuk-batuk dan sesak nafas.
l. Sistem Gastrointestinal
Abdomen terlihat datar lembut, tidak terdapat distensi dan bising usus 8x/menit.
Tidak terdapat pembesaran hati dan limpa, abdomen teraba lembut, serta tidak
terdapat lesi dan nyeri tekan. Berat badan 35 kg.
m. Sistem Perkemihan
Klien mengatakan nyeri saat Buang Air Kecil (BAK). Nyeri yang dirasakan terasa
seperti ada duri. Saat BAK, air kencing tidak memancar namun menetes. Klien
masih dapat mengontrol keinginan berkemih.
n. Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita)
Jenis kelamin laki-laki.
o. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas kekuatan otot 5/5, ekstremitas bawah 5/5, punggung tegak, berjalan
masih normal. Klien dapat melakukan semua aktivitas secara mandiri.
p. Sistem saraf pusat
NI : klien dapat membedakan bau
N II : klien tidak mampu membaca tulisan
N III, IV, VI : reflek pupil normal, mampu menggerakkan bola mata
NV : klien mampu mengunyah dengan baik
N VII : wajah simetris
N VIII : pendengaran klien baik
N IX, X, XII : klien mampu menelan
N XI : klien terlihat mengangkat bahu secara perlahan
q. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
6.2. Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1
Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ya
Apakah klien sering merasa gelisah ?
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Pengkajian dilanjutkan ke tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Ya
Ada masalah atau banyak pikiran ?
Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ?
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?
Cenderung mengurung diri ?
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+): klien mengalami sulit tidur dan keluhan
dirasakan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan.
6.3. Spiritual
Klien beragama islam dan rajin mengikuti kegiatan keagamaan di lingkungannya.
Klien mengatakan selalu menjalankan solat lima waktu di masjid dan mengaji setelah
solat. Ketika ditanya peihal kematian, klien berkata hanya dapat menyerahkan
semuanya kepada Allah SWT dan berusaha sebaik mungkin melakukan amal ibadah.
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Pengkajian fungsional Barthel Indeks menunjukan skor 130 yaitu termasuk kategori
Mandiri.
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh.
b. Salah 4 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 10 : Kerusakan intelektual berat
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPSMQ) diperoleh nilai salah 1 (fungsi kognitif utuh).
9.2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
- Orientasi - Kalkulasi
- Registrasi - Mengingat Kembali
- Perhatian - Bahasa
No Aspekkognitif Nilaimaks Nilai Kriteria
Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim panas
o Tanggal
o Harisenin
o Bulan
o Kabupaten Sumedang
o Kecamatan Jatinangor
o Kampung/kelurahan Cikeruh
o Objek Jendela
o Objek Kusen
o 86
o 79
o 72
o 65
o Pulpen
o Lipat 2
o Taruh di lantai
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI 30
Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Identifikasi dengan instrumen MMSE (Mini Mental Status Exam) didapatkan skor 27
yang berarti aspek kognitif dan mental klien baik.
Interpretasi hasil :
0-5: resiko jatuh rendah
6-10: resiko jatuh sedang
11-15: resiko jatuh tinggi