Las Tres 'S' de La Determinación de La Vida-Breilh

Captulo 4
Las tres 'S' de la determinacin de la vida*:

10 tesis hacia una visin crtica de la
determinacin social de la vida y la salud
Jaime Breilh
Un contexto que obliga

La convocatoria a rediscutir ahora la determ inacin social de la salud viene en un m om ento
m uy oportuno respecto a la lucha dem ocrtica de Am rica Latina. La regin se encuentra en una
m eseta histrica, con algunas potencialidades de avanzar en un proyecto de desarrollo sobera
no, pero profundam ente am enazada y vulnerable.
Pero esta reflexin, que es en gran m edida un debate acerca de la ciencia epidem iolgica, no
puede realizarse al m argen de los procesos histricos que m arcan las bases m ateriales y espiri
tuales de la poca. Es de elem ental coherencia aprehender dichos procesos, puesto que explican
la determ inacin histrico-social del pensam iento y de las prcticas.
Si leem os con cuidado las claves actuales de la realidad, y tom am os en serio el pensam iento
crtico, podremos tom ar distancia de los enfoques y pulsiones de esa epidem iologa light que se
cultiva en los espacios tecnocrticos y burocrticos, y enfocarnos ms bien en el afinam iento y
avance de la epidem iologa com o una herram ienta contrahegem nica, autnticam ente 'co lecti
va', para la defensa y prom ocin de la vida.
D esde el horizonte de visibilidad del Sur profundo de Am rica, reconocem os am enazas pre
ocupantes para la construccin de esa 'otra Am rica posible'; por la que hem os luchado tanto,
donde haya espacios sustentables y solidarios para la vida y el derecho a la salud.
La historia nos ensea que los aprietos de los poderosos los pagan los pobres con su salud
y su vida. Vem os ahora com o la aceleracin global de la acum ulacin econm ica agudiz las
* C on fere n cia en el S em in a rio R ediscutindo a q u e s d o da de te rm in a n d o s o c ia l d a sa d e " o rg a n iza d o por el C e n tro B rasileiro de Estudos de S ade - Cebes , S alvado r
(B aha - Brasil), 1 9 - 2 0 m a rzo , 2 0 1 0 .
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D e t e r m i n a d o Social da S a d e e R e fo rm a S a n it ris
contradicciones de los pases de la periferia, estrechando cada vez m s los espacios para la vida
y la salud. Es un hecho que la crisis del capitalism o del primer m undo, que tanto nos golpea,
est lejos de resolverse. El paliativo de la estatizacin de la deuda privada en Estados Unidos y
los pases de Europa, ahora se ha proyectado a la virtual quiebra de esos estados, cuya deuda
pblica equivale o supera en m uchos casos al PIB. A un la econom a fuerte del euro ha sido co
locada en tensin extrem a, por la conjura ciega de los insaciables capitales especulativos (M ar
tnez , 2009). El asunto es tan grave que pareciera que el capitalism o avanza hacia el llamado
'sexto ciclo' (Kondratieff, 1956), presagindose una eventual cada del sistem a, que bien podra
arrastrarnos hacia un m undo inviable no ya solam ente por la va del desem pleo y la caa de sa
larios, sino por el desate de un desastre hum ano y ecolgico instituido (pandemias, destruccin
ecolgica y guerra nuclear) (M artnez, 2009, p. 90). Esa es la cruda realidad a la que nos vem os
avocados al hacer epidem iologa, disear proyectos y programas de salud.
Ahora bien, los problemas estructurales del Norte y los del Sur confluyeron para provocar una
crisis de hegem ona, la cual facilit el fortalecimiento de movim ientos nacionales que crecieron en
rechazo al neoliberalismo, y que gestaron la eleccin de un conjunto de gobiernos progresistas en
el Sur americano. Esos gobiernos avanzaron en la direccin de revertir las recetas ms letales del
neoliberalismo, y han alcanzado a im plementar algunas polticas nacionalistas y redistributivas
en m edio de estos aos difciles, pero prcticam ente han fracasado en la conform acin de espa
cios y organizaciones sustentables de ejercicio autrquico de una conduccin pblico-social de
la poltica. El fracaso no es solamente fruto de las distorsiones caudillistas y populistas, sino que
es el resultado de una construccin no revolucionaria de la poltica, que se ha m ontado sobre un
m ovim ientism o alrededor de los caudillos, y no sobre la confluencia de una fuerte organizacin
poltica - partidos, gremios, organizaciones sociales - y unas ideas emancipatorias. En el campo de
la salud, la ausencia de esos dos ingredientes es evidente y, al m enos en el terreno de las ideas, la
debilidad o ausencia de una ciencia crtica contribuye a explicar la lim itacin de las demandas en
salud; cuestin altamente preocupante cuando se analiza el futuro que se abre ante nuestros ojos.
En la actualidad, el capitalism o del despojo ('pilagem') persiste y, aunque herido, est logran
do m ovilizar su fuerza poltica y m ilitar para detener el dbil proceso de liberacin del Sur am e
ricano y m ontar una geopoltica de contencin que, de lograr sus objetivos, significar un serio
golpe para los proyectos progresistas en general y de la salud colectiva especficam ente. Este es
un elem ento vital de cualquier anlisis responsable por la determ inacin social.
En efecto, ante la prdida de terreno en la esfera econm ica, el Norte imperial vitaliza su con
trol sobre sus espacios histricos de colonizacin. En el ltim o ao, cada avance nuestro contra
los m onopolios, o cada avance de nuestra autonom a, ha sido com pensado con m aniobras de
fuerza; cada conquista del Sur hacia el m anejo soberano del petrleo y los m inerales, cada m o
vim iento nacionalista, es seguido de operaciones del Norte im perial para consolidar su dominio.
No h ay tregua ni respiro para los pueblos que buscan em anciparse.
Es as com o, se expandieron un conjunto de bases militares para cercar al conjunto de gobier
nos progresistas de Amrica Latina. Las operaciones militares de gran escala, se reflejan en el em
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L a s t r e s ' S ' d e la d e t e r m i n a c i n d e la v i d a
plazam iento de 13 bases militares norteamericanas tipo foreign operating location (FOL), que ahora
nos rodean: siete instaladas en la Colom bia de Uribe en respuesta al cierre soberano de la base de
M anta (Ecuador); la consolidacin de la base de Soto Cano lograda gracias al golpe militar en H on
duras; el logro de la cesin por parte del neoliberal presidente de Panam de cuatro instalaciones;
la ocupacin de Hait a pretexto de apoyo filantrpico ante el desastre telrico - m ostrando una
vez ms, cuanta razn tena Naomi Klein (2008) al denunciar el auge del capitalismo del shock y
del desastre (Klein , 2008) -; las dos bases antillanas de Aruba y Curazao. Nos atenazan ahora con
un crculo de fuego que engloba el permetro del Sur latinoam ericano (Ramonet, 2010).
La cuestin de fondo es la preocupacin estratgica por los recursos vitales de Am rica Lati
na. Al m argen de cuanto nos sim patice o no el lder de la revolucin bolivariana, el hech o es que
el propio Servicio G eolgico de los Estados Unidos ha calculado la reserva venezolana de crudo
en ms de m edio billn de barriles, desplazando a Arabia Saud del primer lugar del m undo
(Z ibechi, 2010a). Cosa similar pasa con la am pliacin de la reserva petrolera atlntica del Brasil o
los yacim ientos de oro, cobre, uranio, litio, denunciados en Bolivia, Ecuador y otros pases. A su
vez, los vastos territorios de cultivos agroindustriales, de biocom bustibles com o los de A rgenti
na y Brasil son ya escenarios de expansin de las gigantes transnacionales de la alim entacin y
los agrotxicos, que se expanden m ediante sistem as agrcolas cada vez m s destructivos para la
salud hum ana y los ecosistem as. En ese tipo de escenario, aparece lo que se ha llam ado 'extrac-
tivism o progresista' (G udynas, 2010).
A los fenm enos anteriores, se suma la urgencia del prim er m undo instituido para reposicio-
nar su fuerza ante el avance descollante de econom as em ergentes com o la del Brasil y el ascen
so de los capitales financieros y aeronuticos brasileos a peldaos m ayores que los de Norte
Am rica; hechos estos que suscitan tam bin una contraofensiva geopoltica (Z ibechi , 2010a).
Y no sera com pleto este panoram a de am enaza e intim idacin - que lo traem os a colacin
por que presagia procesos histricos que m arcarn la determ inacin social de la vida y la salud
colectiva en los prxim os aos - , si no m iram os la otra cara preocupante de la realidad, que es
la fragilidad de los m ovim ientos sociales y de las instituciones y espacios que defienden el bien
comn.
Los hechos histricos parecieran indicar que las fuerzas progresivas de Am rica Latina aun
no han logrado consolidar en el plano internacional los soportes poltico-organizativos ni insti
tucionales sustentables necesarios para un desarrollo soberano. No hem os logrado im plem entar
los elem entos estratgicos que son necesarios para afrontar las am enazas que se ciernen en el
h orizonte. Por un lado, si bien los estados latinoam ericanos h an dado pasos interesantes, no
es suficiente lo que se ha logrado para consensuar y ratificar form alm ente las nuevas bases de
integracin alternativa - com o la Unin de Nacionales Suram ericanas (U nasur), o la Alianza
Bolivariana para los Pueblos de Nuestra Am rica (Alba), y los correspondientes instrum entos de
concertacin poltica gubernam ental (Comunidad de Estados Latinoam ericanos y Caribeos).
A su vez, en el m bito internacional de los m ovim ientos sociales, espacios com o el em blem
tico Foro Social M undial parecieran estar encam inndose hacia un proceso de declive (Z ibechi,
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2010b). A nivel nacional, en la m ayora de pases, incluidos aquellos donde se eligieron regm e
nes dem ocrticos de desarrollismo nacionalista, no h ay una correspondencia entre la conquista
de espacios de poder pblico y el grado de desarrollo poltico de los sujetos sociales. Siendo
salud uno de los sectores que m ejor ilustran la falta de desarrollo organizativo e ideolgico de
las bases sociales.
La paradoja m ayor del m om ento actual es que justam ente cuando la investigacin ha com en
zado a poner al desnudo la destructividad de la econom a extractiva y agroindustrial de gran
escala, y cuando los m ovim ientos sociales han logrado algunas conquistas jurdicas en los dere
chos de la salud y la naturaleza1, es cuando los gobiernos y las em presas, no slo privadas sino
tam bin las pblicas, reafirman el m odelo civilizatorio im perante, su lgica productivista, su
m odelo energtico no sustentable, y esgrim en la produccin petrolera, m inera y agroindustrial
com o la nica va para afrontar la crisis y enfrentar las aprem iantes necesidades del desarrollo.
Las m ayores reservas petroleras, m inerales y espacios agrcolas suram ericanos radican justa
m ente en los pases donde podran sentarse las bases de un nuevo m odelo de sociedad, en cuyo
m arco sea viable el sum ak kaw say o 'bu en vivir', y se conquisten m odos de vivir sustentables y
saludables. Todo esto obviam ente encarna serias im plicaciones para el futuro de la salud colec
tiva y de la epidemiologa.
En fin, ese es el contexto que enmarca la convocatoria que se nos ha formulado para redis-
cutir la determ inacin social de la salud y superar la nocin positivista de los 'determ inantes
sociales de la salud'.
Historia non santa de la epidemiologa funcional: diagnsticos sesgados,

construccin de la duda y quiebre tico
U n punto de referencia para nuestro anlisis sobre la proyeccin social de la epidemiologa
es reconocer que la salud pblica convencional ha jugado un papel im portante en la construc
cin de hegem ona, por que al operar con aspectos de m arcada valoracin m oral com o la vida,
el bienestar y la salud, las instituciones pblicas ligadas a la salud, el aparato educativo y los
m edios de com unicacin han contribuido a la direccin intelectual y m oral de las clases diri
gentes sobre nuestras sociedades, m ediante programas y propaganda de la salud pblica oficial,
apoyados por universidades y organizaciones no gubernam entales conservadoras.
En todos los tiem pos, el poder aplic la epidem iologa para sus fines. U n ejem plo histrico
evidente de la capacidad de la salud pblica funcional para operar a favor del inters estratgico
de los poderosos y forjar hegem ona es el papel de la salud pblica m exicana de com ienzos del
siglo 20 que, m anipulada por la Fundacin Rockefeller y utilizando com o pretexto la epidemia
de fiebre amarilla que asolaba al M xico revolucionario, logr revertir la mala im agen de la
Standard O il (propiedad de la familia Rockefeller) y apoyar la entrada de los norteam ericanos en
1 Los procesos c o n s titu y e n te s lo g raro n p la s m a r en las c o n s titu c io n e s de v a rio s pases a va n c es im p o rta n te s en los d e rec h o s sociales, de s alud y de la n a tu ra le za
(i.e B o livia , Brasil, E cuador).
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M xico, m ediante la penetracin y el ablandam iento m ediante una in ocen te filantropa, ante
dicha epidemia (S olrzano, 1997).
El expediente hegem onizador de la salud pblica, y esp ecialm ente el de la epidem iologa
com o constructora de im genes de salud convenientes al poder h an crecido y se h an m u lti
plicado. Unas veces tornando invisibles los procesos estructurales que determ inan la salud,
otras sem brando dudas sobre diagnsticos en que las com unidades basan sus reclam os, y en
otras oportunidades, forjando eventos supuestam ente epidm icos. El caso reciente m s lla
m ativo fue el uso de la vieja epidem iologa en la fund am entacin de una cam paa m editica
de pnico alrededor de una leve irrupcin de la gripe porccola (AH1N1) que, a pesar de su
lim itado im pacto en la salud, fue presentada por los voceros oficiales com o una pandem ia v i
ral 'devastadora', lo cual term in justificando m illonarios n egocios de em presas com o Roche
y G laxoSm ithK line. En Europa h ay un m alestar creciente y preocu pacin por lo que se ha
denom inado las presiones del lobbying de las transnacionales sobre las decisiones de la O M S
y el B ritish M edical Journal recoge las denuncias sobre las anom alias de los procedim ientos
irregulares de la epidem iologa oficial de M xico sobre el foco original de la pandem ia porcina
(Lau rell e H errera , 2010).
En otras palabras, hay una historia non santa de la epidem iologa de la que debem os tomar
conciencia, no slo para profundizar en el anlisis de las polticas involucradas, sino por que ese
tipo de distorsiones de la visin y quehacer epidem iolgicos se fundan en formas erradas de
com prender la determ inacin de la salud.
H ay que reconocer, entonces, que si bien las urgencias y desafos para la epidem iologa se
han com plejizado, ningn desafo es tan grande y difcil com o el desburocratizar la epidem iolo
ga y devolverle sus races humanas.
La epidem iologa com o brazo 'diagnstico' de la salud colectiva sufre las tensiones, impulsos
y obstculos de todo conocim iento que contribuye a definir la im agen de la realidad, as com o
del xito o fracaso de las polticas. La inform acin epidem iolgica se torna cada vez m s un
instrum ento socialm ente valorado, pues sustenta - segn cm o est estructurada -, argumentos
sobre la eficacia de las polticas, o sobre su fracaso. C on la epidem iologa, se pueden construir
inform es o peritajes permisivos a favor de las grandes empresas, o se puede defender la vida de
las colectividades. Esa circunstancia histrica nos llev a sostener a com ienzos de la era n eolibe
ral que la epidem iologa se construye 'entrefuegos' (B reilh, 1987). En este punto nos atrevem os
a pronosticar que, de darse un nuevo giro del tim n poltico en A m rica Latina hacia gobiernos
que vuelvan al capitalism o acelerado y agresivo, entre las primeras vctim as, epistem olgica
m ente hablando, estar nuevam ente la determ inacin social de la salud.
En el m arco de esa peligrosa realidad es que surge la rediscusin de la perspectiva de la
determ inacin social. A nuestro m odo de ver, estam os ahora rediscutiendo los enfoques de la
determ inacin m ovidos por dos presiones principales: por un lado, para algunos, la influencia de
la C om isin de la O rganizacin M undial de la Salud (OM S) sobre los determ inantes sociales,
que sin duda activ esa preocupacin; para otros, que hem os em pujado la nocin de la deter
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m inacin social, la necesidad de vitalizar una lnea cuya construccin la iniciam os en los aos
1970. Estos son dos m otivaciones vlidas, dos m viles para poner a punto el debate.
Sea cual sea el m vil que nos inspire, el hecho es que se hace urgente impulsar una epide
m iologa que contribuya a explicar, que integre las distintas miradas desde las cuales se puede
observar la afectacin de la vida, y que apoye la m ovilizacin social organizada. Nuestro queha
cer epistem olgico y perfeccionam iento m etodolgico, si bien encarnan un desafo acadm ico
serio, deben realizarse en el seno de la praxis, junto a las organizaciones sociales en lucha, sin
aislarse com o un fenm eno academ icista. En otras palabras, el esclarecim iento conceptual y la
consolidacin m etodolgica del trabajo de investigacin sobre la determ inacin social de la sa
lud tienen que darse en ntim a relacin con las pulsiones y necesidades estratgicas de la lucha
colectiva, o nos expondrem os nuevam ente a la hegem ona de esa epidem iologa funcionalista
que se im puso en las instituciones de gobierno y en varias universidades, denostando la vertien
te progresiva latinoam ericana.
Diez tesis sobre la determinacin de la vida y la salud

El problem a sujeto a debate debera ser el de la determ inacin social de la vida, y no apenas
el de la determ inacin social de la salud. Por lo pronto, bstenos con argum entar que no es
com pleta la accin por la salud hum ana, sin integrarla a la lucha por la defensa de la vida en la
madre naturaleza, o en otras palabras, que no es adecuado y viable para la salud colectiva en
el plazo m ediato, enfocar todas nuestras operaciones con un sentido antropocntrico solo en la
prom ocin y defensa de la vida hum ana, sin proteger y am pliar la reproduccin de la vida en la
naturaleza. Podra reforzarse este argum ento diciendo: no es posible hacer una epidem iologa
crtica eficaz y efectiva, sin trabajar com plem entariam ente una ecologa crtica orientada a la
sustentabilidad; no es viable lograr m odos de vida, plena y sostenidam ente saludables, con slo
construir una sociedad solidaria, sin que sta sea a la par sustentable.
Por tanto, las tesis que aqu se enuncian plantean un giro, o m ejor, un ascenso del objeto de
conocim iento y transform acin de la epidem iologa de la salud a una 'epidem oecologa' de la
vida; giro que im plica la necesidad de reconstruir tam bin el sujeto del conocim iento, y natu
ralm ente ampliar el m bito de anlisis de las lneas de praxis/ incidencia. Abogam os, entonces,
porque trabajem os tres replanteam ientos, que se penetran m utuam ente: un cam bio de objeto,
cam bio de sujeto(s) y cam bio de praxis.
D e ser as, tendrem os que concluir que las preguntas cientficas deben cambiar, tanto com o
debe cam biar nuestra m etodologa debida, y com o deben transform arse los escenarios y bases
sociales desde los cuales form ulam os nuestras preguntas epidem iolgicas.
Por ese camino nos vemos abocados a nuevas urgencias y a un desafo ms complejo, que im
plica, adems la conciencia de que, si bien todos nosotros hem os crecido en el culto a la excelencia
acadmica, ahora las condiciones de un mundo colocado al borde de su destruccin, nos exigen ms
que antes no confundir dicha excelencia, con un elitismo que se desentiende respecto a la lucha por
la vida y que oculta su irresponsabilidad en el rigor incompleto de un preciosismo tcnico.
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A continuacin, se resum en diez tesis o puntos de reflexin que las consideram os relevantes
para repensar la determ inacin social de la vida y la salud.
Tesis 1 - El pensam iento epidemiolgico actual est sujeto a una determinacin social predom inan
temente pragm tica y funcionalista
El papel de la ciencia es co n o cer para transform ar. Las exp licacion es van en tra ab lem en
te unidas a las accio n es. La praxis no es externa y p o sterior al co n o cim ien to ; el co n o cim ie n
to/investigacin y la incid encia se im plican m u tu am en te. H ay una in terd epen d en cia entre
c m o 'm iram o s' la realidad, cm o la 'p en sam o s' y com o 'a ctu a m o s' en ella. La in vestigacin
define el o b jeto , su natu raleza, ex ten si n y profundidad, y desentraa los procesos crticos
que lo conform an, en un espacio de accin. Pensar el o b jeto ep id em iolg ico es atribuirle ca
ractersticas y relaciones, es com prender su m o v im ien to y d esentraar su com p lejidad , sus
d im ensiones, pero im plica a la v ez pensar en su tran sform acin . Al pensar cien tficam en te
en los o b jeto s de la vida y la salud, se aplica una m a triz disciplinar y una m eto d olo ga, pero
a la v ez aplicam os - sep m oslo o no - una perspectiva tica y un co n ju n to de valores sobre
la prctica. (Figura 1)
Pero todas esas operaciones ocurren en un espacio social concreto, donde existen diversos tipos
de sujetos sociales, con sus intereses inmediatos y estratgicos. Un espacio donde, por tanto, ocurren
relaciones de poder y contradiccin entre intereses opuestos. Y entonces, el horizonte de visibilidad
del proceso en su conjunto, as como sus proyecciones estratgicas se definen en la convergencia
entre nuestro modo de pensar sobre el objeto y las relaciones de poder del espacio de praxis.
D e ese m odo, la investigacin epidem iolgica siempre es instrum entada al servicio de intere
ses estratgicos y determinada por las relaciones de poder del contexto: condiciones 'generales
de la sociedad ms amplia, estrecham ente vinculadas a las condiciones 'particulares' directa
m ente ligadas al trabajo cientfico (relacionadas con los m odos de vivir, hacer, y pensar de los
Figura 1 - C o n o cim ien to - acci n
0Objeto Cmo miramos
Qu incluimos, qu dejamos Campo

0
fuera (Processos crticos)
O Cmo actuamos
Contenido y sujetos
ConceptQ | Cmo pensamos de nuestras
acciones; sus
Perguntas. Modos de pensar, relaciones; vnculos
observar; Critrios de estratgicos.
demostracin
93
D e t e r m i n a d o S ocial da S a d e e R e fo rm a S a n it ria
Figura 2 - D eterm in aci n g en eral e in tern a de la in v estig a ci n ep id em io l g ica
M e d ia c io n e s , e c o n o m ic a s ,
in s titu c io n a le s y
c u ltu r a le s : Escen ario de
pro ducci n c ie n tfic a
S is te m a de
e sp ecia liza d a :
fin a n c ia m ie n t o
* V o c a c io n e s y d e m a n d a s
e s p e c ia le s
* R e la c io n e s y m e d io s
t c n ic o s
CL CL ~<
r * D in m ic a d e a c to s d e
T e n d e n c ia s l
o l c re a c i n y p r o d u c c i n
id e o l g ic a s de
c ie n tf ic a
lo s e s c e n a rio s
p e d a g g ic o s , * M o d e lo s in te r p r e t a tiv o s
u n iv e r s id a d e s a p lic a d o s
* P r o b le m a s c a r d in a le s
* P u n to s d e c r e c im ie n to
cientficos). Es por eso que el espacio de la praxis de los cientficos, est cruzado por relaciones
sociales, por las correspondientes presiones y aun am enazas del poder. (Figura 2).
En el m om ento actual, el peso de la acum ulacin de capital acelerada - com o base m aterial
econm ica - y de una cultura proclive al m odelo civilizatorio que domina, h an term inado m o l
deando espacios institucionales, tcnicos, y universidades, funcionales al poder, donde no hay
m ayor espacio para el pensam iento crtico en la epidem iologa, fom entndose por esa va un
reafianzam iento del neofuncionalism o, tanto en las ciencias sociales com o en las naturales.
Por consiguiente, la integracin del modelo crtico de la determinacin social de la salud en la do
cencia y en los espacios de gestin presupone rupturas epistemolgicas e ideolgicas con ese marco
institucional y cultural, y la im plementacin de programas de investigacin enraizados en la lucha de
la gente, de largo aliento, para que las creativas propuestas que surgen en los foros y espacios acad
micos no vuelvan a ser marginadas com o sucedi con nuestra produccin a partir de los aos 1980.
Tesis 2 - El modelo civilizatorio actual y el sistema de aceleracin econmica y despojo (pillaje) que
lo sostiene son el gran eje de la determinacin social, y son incompatibles con el buen vivir y los
modos de vida saludables
La notable expansin de la econom a de gran escala en las ltimas tres dcadas ha desatado en
todo el globo un conjunto de m ecanism os y estrategias para acelerar la im posicin de un modelo
civilizatorio que niega la vida. En el fondo de la crisis de reproduccin del capitalismo, est el h e
cho inherente a la propia naturaleza del capital, com o 'trabajo m uerto', que orienta su fuerza pro
ductiva a la generacin de objetos y medios de produccin (trabajo m uerto), en lugar de enfocarse
en la produccin de los sujetos y la vida (trabajo vivo). Este principio interpretativo de una socie
dad para la vida en libertad entra en el inventario que lo m ucho que debem os a M arx - el m ayor
crtico de la modernidad - , quien discute las condiciones netas para la reproduccin de la vida: una
econom a vital (sustentable); una poltica de la vida (solidaria), una cultura de la vida (libertaria).
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El modelo de acum ulacin acelerada acrecent la im posicin a la humanidad de una econo

ma de la muerte, que administra las necesidades para generar ms capital, es decir ms trabajo
muerto, que aplica el capital para extraer trabajo vivo del trabajador, planifica la m uerte de los
objetos para que nos veam os obligados a acortar los ciclos de compra/consumo (obsolescencia
planificada), acelera la im posicin de una cultura productivista extrema, y asume los bienes de la
madre naturaleza com o valores de cam bio; un m odelo de sociedad, en definitiva, que no resuelve
el problema de la escasez, sino que la agudiza, e increm enta los abismos entre clases sociales y
entre la sociedad y la naturaleza. El ejemplo sine qua non de esa 'civilizacin de la m uerte', que
se esconde tras de alguna ciencia y la tecnologa, es la fuerza y m odelo productivo construidos
alrededor de las ingenieras extractivistas, la ingeniera qumica, las ingenieras autom otriz, gen
tica y nanotecnologa, que son expresin m xim a de la ciencia y la tecnologa de la modernidad
capitalista del siglo 20.2
Las grandes corporaciones y sus contrapartes nacionales h an colocado la biosfera al borde de
una catstrofe de proyecciones aun inimaginables. Un escenario funesto en el cual, desde una
perspectiva epidem iolgica crtica y centrada en la preocupacin por la determ inacin social
de la vida, es necesario plantearse: Si hay realm ente espacio para la vida en un sistem a social
centrado en la bsqueda frentica de la ganancia y productividad de las grandes em presas?; Si
los m odos de vida que ha im puesto el sistem a de acum ulacin acelerada, tanto en las grandes
urbes, com o en los espacios de la nueva ruralidad agroindustrial, ofrecen cabida para la vigencia
del derecho a la salud? Cabe que nos preguntemos: Q u papel corresponde a la epidemiologa
crtica frente a la civilizacin de la m uerte?
Tesis 3 - H ay que superar la nocin emprica de los 'espacios saludables' e introducir la perspectiva
crtica de los requisitos reales de una sociedad p ara la vida (las 3 's')
El gran m ovim iento de la vida forma una unidad dinmica, la vida sobre el planeta se desa
rrolla bajo la determ inacin de un gran m ovim iento m etablico. Es una de las expresiones ms
amplias de la determ inacin social de la vida.
D esde el punto de vista del m aterialism o histrico, ese m etabolism o es un proceso com plejo,
interdependiente, que vincula a los seres hum anos con la naturaleza a travs del trabajo (Foster,
2 005, p. 246). Pero la contribucin m ayor del m arxism o fue establecer que esa dinmica slo
puede asociarse a la libertad y desalienarse, si los productores asociados gobiernan el m etabolis
m o hum ano con la naturaleza de un m odo racional, ponindolo bajo su propio control colecti
vo, en vez de estar dominados por l com o una fuerza ciega; realizndolo con el m enor gasto de
energa y en las condiciones ms dignas y apropiadas para su propia naturaleza. (M arx, 1975).
D icho proceso, definido como un metabolismo, entre el ser hum ano y la naturaleza implica que
2 S n tes is de las c o n trib u c io n e s del m a rx is m o a la c ie n c ia de la v id a e sb ozada en c o n fe re n c ia de A n d r s B a rreda (U n iv e rs id a d A n d in a S im n B olvar, Q u ito ( 1 2

0 8 - 2 0 0 9 ) ; re s u m ie n d o las tesis q u e c o n s ta n en "El C a p ita l, to m o 3 , c a p tu lo 4 8 ; los " E le m e n to s F u n d a m e n ta le s para la C rtic a de la E c o n o m a P o ltic a (B o rra d o r
1 8 5 7 - 5 8 ). B uenos A ire s : S ig lo X X I, 1 9 7 2 (3 e ra ed).
95
[ ...] el ser humano, por medio de sus propias acciones, media, regula y controla el metabolismo que
se produce entre l y la n a t u r a le z a .a travs de ese movimiento acta sobre la naturaleza exterior y
la cambia, y de ese modo, cam bia simultneamente su propia naturaleza. (M arx, 1976, p. 215).
El ser hum ano establece con la naturaleza un intercam bio dinmico doble: un intercam bio
m aterial especfico, ecolgico, y un intercam bio social general regulador, de relaciones universa
les, de necesidades de todos los aspectos y de capacidades universales (M arx, 1972).
A h estn dos claves fundamentales para el quehacer futuro de la epidem iologa crtica y la
ecologa poltica: a) el m etabolism o de la vida es m s que un intercam bio m aterial especfico,
ecolgico, pues constituye un proceso social general regulador; y b) precisam ente por lo dicho,
no se reduce a una relacin m aterial econm ica sino que presupone relaciones polticas - en el
sentido de la poltica com o gestin en pro de la vida - y culturales (imaginario sobre la natura
leza y nuestra relacin con ella). Punto en el cual se proyecta una interfase interpretativa con la
filosofa indgena andina, por ejem plo, para la cual
aqu, en nuestro planeta, la P acha M a m a es nuestra sagrada M ad re Tierra. Los rboles y las p lan
tas, a s como los anim ales y todo ser viviente son tambin nuestros parientes, ya sea como padres,
madres o como herm anos/as. Dentro de este gran concierto fam iliar no podram os nosotros crear
n ada que dae o atente contra la naturaleza, porque as, tambin, daaram os a todo ser viviente,
incluidos nosotros mismos. Por eso, toda nuestra relacin con el cosmos y naturaleza es siempre de
armona, reciprocidad y convivencia. Y de este espritu gozan todas nuestras ciencias y tecnologas
que muchos lo llaman ecolgicas. (Palomino Flores, 2009).
La actividad hum ana se orienta en principio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y el

com partir los recursos de la vida, y debera cuidar el intercam bio de la vida que producim os, for
m am os y regresamos a la naturaleza. Pero con el advenim iento de un sistem a de concentracin
privada de la propiedad y luego de acum ulacin de trabajo pretrito objetivado en productos, la
hum anidad da un salto y rompe esa ...com p leja red de interacciones necesarias para la vida,
producindose una fractura entre los seres hum anos y las condiciones naturales que constitu
y en la base de su existencia (Foster, 2004, pp. 252-3).
La primera 'S ' de la vida, entonces, es la sustentabilidad. D eb e repensar en referencia a los
conceptos que hem os enunciado, aclarando las am bigedades y distorsiones que se h an hecho
actualm ente evidentes. Es especialm ente im portante la confusin creada por el uso indiscrim i
nado de las nociones de 'sustentabilidad' y 'sostenibilidad'. La n o cin de lo sostenible forma
parte del paradigma de la 'sostenibilidad'. El nfasis sem ntico de sostener se relaciona con las
nociones de 'm antener' o 'continuar'. La nocin de lo sustentable, en cam bio, forma parte del
paradigma de la sustentabilidad, y se relaciona con las nociones de 'sustentar' o 'fundam entar'.
El paradigma de la sostenibilidad se liga im perceptiblem ente con la idea de m antener el m odelo
social im perante, pero ajustando ciertos parm etros desajustados para perm itir la continui
96
dad. E n cam bio, el paradigma de la sustentabilidad se inclina hacia la bsqueda de cam bios
profundos sociales y filosficos, no slo para un desarrollo sustentable, sino para la creacin de
sociedades sustentables. La 'sustentabilidad' ('paradigma de la transform acin') es un concep
to m ultidim ensional que im plica un conjunto de condiciones para que los socio-ecosistem as
puedan fundam entar o sostener, no cualquier forma de vida sino una vida plena, digna, feliz y
saludable (B reilh, 2009 a).
E n esa lnea, se han destacado com o elem entos constitutivos de la sustentabilidad: primero
y fundam entalm ente la soberana (com o requisito de autrquica de la vida), as com o la solida
ridad en la reproduccin social (equidad social, cultural, poltica, generacional y am biental); la
integralidad (com o opuesto a lo sim plem ente sectorial o focalizado, y com o algo que busca la
concatenacin entre todas las dim ensiones del desarrollo); lo intercultural (com o ruptura respec
to a las visiones unilaterales y eurocntricas que discrim inan y em pobrecen); el balance entre
pasado-presente-futuro (no slo en el sentido de la garanta y satisfaccin de necesidades de
las generaciones futuras - Inform e Brundtland, 19873 - sino de avanzar hacia la reconstruccin
del propio sistem a de necesidades); y finalm ente, la adaptacin del desarrollo a las condiciones
espaciales y del m edio (Breilh, 2009a, p. 10).
Las sociedades capitalistas no solo dejan de ser espacios sustentables por su orientacin al
trabajo m uerto y la correspondiente escasa 'biocapacidad' (o baja capacidad para generar fertili
dad y biom asa por cada unidad de superficie e incapacidad para reponer los recursos consum i
dos y para absorber o tornar inocuos los desechos), sino por su limitada 'capacidad vital o sus-
tentable', trm ino que hem os propuesto para abarcar la productividad integral, com prendiendo,
a ms de la generacin de fertilidad y biom asa, la capacidad de sustentar las otras dim ensiones
de una reproduccin social: trabajo y m odos de vivir dignificantes; formas de recreacin cultural
e identitaria; formas de organizacin solidaria y soportes colectivos; y relaciones arm oniosas
con la madre naturaleza.4
La segunda 'S ' de la vida es la solidaridad. Una 'sociedad solidaria' es aquella donde la estruc
tura econm ica productiva se organiza alrededor de la preeminencia la vida y del bien comn;
donde la distribucin ofrece a todos el acceso de una cuota que hace posible el buen vivir; donde
se constituye un consumo consciente y colectivam ente concertado, basado en una construccin
consciente y equitativa de la necesidad, sin derroche, ni desperdicio y sin desproporcionar los re
cursos presentes y futuros; donde todos los pueblos pueden realizar a plenitud su identidad y las
potencialidades de su cultura; donde la conduccin de la vida colectiva ofrece a todos la posibili
dad de incidir sobre el Estado y el m ovim iento social; donde todos disfrutan del bien protector de
la organizacin social; y donde todos trabajan juntos por construir razonable y equitativam ente un
sistem a de derechos y responsabilidades frente a la proteccin de la madre tierra.
3 C o n c e p to de s u s te n ta b ilid a d p o p u la riz a d o p o r la C om is in B ru n d tla n d : " s a tis fa c e r las ne ce s id a d e s del p re se n te sin c o m p ro m e te r las nece s ida de s de las fu tu ra s
g e n e ra c io n e s "
4 J a im e B re ilh , Ib id e m , p. 10.
97
La tercera 'S ' de la vida es la caracterstica de ser saludable. La sociedad saludable implica,
sobre la base de las dos 'S ' o principios anteriores, contar con la posibilidad real de m odos de
vida que consoliden y perfeccionen, en los diferentes espacios socio culturales, la preem inencia
de procesos protectores y soportes, colectivos, familiares e individuales, que posibiliten el pre
dom inio de formas fisiolgicas y psquicas que sustenten una buena calidad de vida biolgica y
psquica, posibilitando una m ayor longevidad, capacidad de asim ilacin de noxas, potencialidad
para la plena actividad fsica en todas las edades, disfrute del placer y la espiritualidad.
D e acuerdo con los argumentos que dejamos expuestos, es evidente que m otes com o 'ciudad
saludable' o 'escuela saludable' term inan siendo un m em brete apenas sim blico si no van uni
dos a la plena vigencia de las tres 'S ' de la vida, eso si querem os superar la idea funcionalista de
que un espacio saludable es apenas aquel que cumple con ciertas lim itadas m etas de indicadores
epidem iolgicos, los cuales, si bien registran una expresin emprica de parm etros de salud,
de m anera alguna reflejan un lugar donde hay un espacio para la vida y la plena vigencia del
derecho integral a la salud.
Por todo lo dicho, se entender que no es posible forjar una sociedad soberanam ente sus-
tentable, sin una construccin social solidaria y que esas dos son precondiciones para una
sociedad saludable.
Tesis 4 - L a determinacin social de la vida y la salud no consiste en expandir el modelo emprico a

buscar 'las causas de las causas'
En cada disciplina cientfica y cam po de investigacin a lo largo de su historia, se observan

categoras alrededor de las cuales se construyen los paradigmas interpretativos de diferente
cuo. La epidem iologa hegem nica se estanc en el paradigma interpretativo em prico analti
co y en el paradigma funcionalista de la accin.
El paradigma emprico analtico se basa en los postulados del realismo, del positivism o (uni
dad m etodolgica de la ciencia) de la explicacin causal y del em pirism o (los conceptos com o
reflejos de la experiencia y del referente em prico (D amiani, 1996, p. 71). Cuando la epidem io
loga hegem nica sita la lgica experim ental com o criterio m xim o de las verdades y pruebas
epidem iolgicas, lo que est implicado es la nocin positivista de que las ciencias buscan la
progresiva reduccin de los conceptos a una base comn: las nociones em pricas fundamentales
referentes al dato y a la dem ostracin de vnculos o asociaciones causales directas e individua
lizadas. D e ah que la jerarqua entre los diseos epidem iolgicos convencionales se establece
alrededor de grados de aproxim acin a lo experim ental (B reilh, 2 0 0 9 a). La explicacin casual es
siempre experimental.
La ciencia epidem iolgica, com o cualquier otra operacin sim blica, al ser .. .una expresin
transformada, subordinada, transfigurada, y algunas veces irreconocible de las relaciones de po
der de una sociedad. (B ourdieu, 1998). Ese tipo de relaciones de poder, y no sim plem ente las di
ferencias ticas o tcnicas, son las que nos perm iten explicar una historia de disensos cientficos
98
en la epidemiologa. En el siglo X IX , la confrontacin fue entre el contagionism o conservador y

la doctrina progresista m iasm tica. En el siglo X X , a principios fue el disenso que se produjo en
tre las explicaciones unicausales y la teora social inicial, luego entre el m odelo m ulticausal - con
el paradigma de riesgo com o su brazo operativo probabilstico - y lo que ahora definimos com o
epidem iologa crtica. Es decir, en cada fase o a cada m odelo hegem nico se le antepusieron h is
tricam ente interpretaciones contrahegem nicas, no positivistas y enmarcadas en un horizonte
crtico (B reilh, 2010; T esh , 1988). Y cabe destacar que, durante el siglo X X , la epidem iologa
em prico analtica pas por algunas fases y m odelos, que los hem os cuestionado am pliam ente
en otros escritos, pero que constituyen simples variantes de dicho paradigma.
Riesgo', D eterm inantes' o D eterm inacin' De qu estam os hablando?

En la actualidad uno de los obstculos epistem olgicos que confronta la epidem iologa crti
ca para consolidarse, sobretodo en espacios institucionales tcnicos, es el 'm odelo de los deter
m inantes sociales de la salud' impulsado por la respectiva com isin de la O M S.
Luego de la aparicin de otras propuestas emanadas del 'mainstream oficial del Norte como
las de Lalonde (1981), o el m odelo DPSEEA (W orld H ealth O rganization , 2000; 2010), apareci
la propuesta de la C om isin sobre D eterm inantes Sociales de la Salud de la O M S en 2005 (OM S,
2005). El hecho de que la com isin indicada, a pesar de la retrica de aprender de las lecciones
anteriores que consta en el propio ttulo de uno de sus documentos iniciales circulado tam bin
en castellano, haya ignorado olmpicamente la pionera produccin publicada en Amrica Latina
desde los aos 1970 - que por ms seas haba sido reseada en artculos de revistas de circulacin
universal (Waitzkin, H.; Iriart, c . ; Estrada, a .; Lamadrid, 2001), y que contaba ya para esos aos
de una sustanciosa bibliografa, registrada y sistem atizada en sistemas internacionales de inform a
cin com o el de la Universidad de Nuevo M xico y SCielo-, no parece ser fruto de las barreras del
lenguaje. La salud colectiva latinoamericana se haba adelantado en tres dcadas a la O M S, pero el
pensam iento anglosajn invisibiliz la produccin latinoamericana al lanzar al mundo su modelo,
y la explicacin radica en el m ovim iento de las relaciones sociales que batallan por constituir el
campo de la salud colectiva; su contenido y su prctica. La salud colectiva latinoamericana eslabo
n la construccin integral del objeto salud, con una prctica integral de transform acin estructural
ligada a la lucha de los m ovim ientos sociales, no la transform acin de 'riesgos' aislados, o 'factores
determ inantes' ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional (Breilh, 2008a).
En la construccin latinoam ericana, el cuestionam iento del causalismo (Breilh, 1979; 2003;
samaja , 1993; A lmeida, 2000) com o reduccin cientfica de la determ inacin al principio causal,
y com o distorsin de la realidad considerada nicam ente com o m undo de conexiones constan
tes (causales) y asociaciones externas entre factores nos perm iti llegar desde 1979 a la nocin
de determ inacin com o proceso o m odo de devenir, por m edio del cual los objetos adquieren
sus propiedades.5
5 T rabajos c o m o los de B re ilh ( 1 9 7 9 ) y, lue g o , A lm e id a (1 9 8 9 ) a s u m ie ro n la nocin de d e te rm in a c i n de M a r io Bunge.
99
No podem os ahora ceder ante una versin rem ozada del em pirism o analtico, por bien in
tencionada que posiblem ente sea.
Es urgente ms bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones de la epidem iologa
crtica, alrededor de un debate que perm ita com binar las fortalezas de distintos aportes - es
pecialm ente los latinoam ericanos, de los cuales hem os destacado varios en un artculo reciente
publicado por el International Journal o f Epidem iology (B reilh, 2008b) -, alrededor de una epide
m iologa, basada en el principio de la determ inacin social de la vida y la salud y estrecham ente
articulada a la incidencia respecto al m ovim iento social.
No sirve en resumidas cuentas una epidem iologa que la haga el juego a la hegem ona, es
decir, que denuncie sin revelar; que inform e sin movilizar, y que enfoque factores aislados de
la problem tica, sin m ostrar su relacin con los procesos estructurales que los generan y con
los correspondientes sistem as ecosociales con los que entran en una dinmica determ inante.
Requerim os enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la lgica em prico analtica y el cau-
salism o, y eso implica replantearse algunas relaciones y categoras.
En un nuevo captulo incorporado a la 7m a edicin de Epidemiologa: Econom a poltica
de la salud (A plicacin del tringulo de la poltica a la reflexin crtica sobre las disciplinas de
la salud colectiva, el am biente y su relacin) y que fuera originalm ente preparado para el D o c
torado en Salud Colectiva, A m biente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador, hem os
estructurado una propuesta, inspirada en los preceptos y relaciones planteados en el tringulo
de la poltica de M atus (1998), sobre la necesaria articulacin de disciplinas que deben integrarse
en el quehacer de la epidem iologa crtica.
Lo social y lo biolgico: ms que la conexin de variables

La salud hum ana y los ecosistem as son objetos que incluyen procesos de carcter biolgico
socialm ente determinados. Cuando pensam os sobre dicha determ inacin social de la salud, si
querem os cuidar una perspectiva dialctica que no recaiga ni en el d etern in ism o biolgico ni en
el determ inism o histrico, tenem os que trabajar las relaciones social-biolgico y sociedad-
naturaleza, de tal m anera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinacin.
Ese desafo lo iniciam os en los aos 1970 para entender las im plicaciones epidem iolgicas del
principio dialctico: la historia de la naturaleza y la historia de los seres hum anos se condicio
nan recprocam ente (M arx, E ngels , 1974).
Hay entonces una 'historicidad de lo biolgico', es decir, un condicionam iento histrico de
los fenm enos fsico-qum icos y biolgicos de la naturaleza, que en el m etabolism o con la so
ciedad hum ana han sido artificializados. A s m ism o, h ay un condicionam iento de los proce
sos fisiolgicos del fenotipo y del genotipo de los seres hum anos que conviven en un espacio
socio-am biental. Estos y aquellos tienen una historicidad, y se m ueven en relacin con los pro
cesos sociales. En otras palabras, en el desarrollo de la salud de las sociedades hum anas y de
los ecosistem as con los que conviven, no hay espacios determ inados por procesos puram ente
biolgicos o naturales (B reilh, 2007). Pero hay que estar claros de que, la dim ensin histrica o
100
hum anizacin de los procesos biolgicos hum anos y ecolgicos, no consiste en que los procesos
fsicos y biolgicos del ser hum ano y de los ecosistem as se rijan directam ente por leyes sociales,
sino que lo natural tiene com o necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal, y a su
vez participa en la configuracin de la historia del todo social. Las formas de desarrollo social se
transform an de m odo continuo; no hay nada constante en la vida hum ana, y sus cam bios estn
determ inados por las condiciones del m odo de reproduccin social im perante (B reilh , 2009b).
La subsuncin: una clave de la determ inacin

La nocin de subsuncin es otra de las aportaciones centrales del m arxism o que permite
com prender porqu la determ inacin social no es apenas un vinculo externo, y que, para el caso
especial que nos ocupa, los procesos epidem iolgicam ente m alsanos estn inscritos en la lgica
y m ovim iento im perante del sistem a de acum ulacin, y no son eventos esencialm ente probabi-
lsticos, ni apenas frutos de faltas a la tica o errores tcnicos.
Subsuncin no es igual a subordinacin o som etim iento. M arx em ple esta categora para
distinguir un condicionam iento estructurado. La subsuncin originalm ente descrita por l se
aplica a la determ inacin del trabajo, distinguindose entre una subsuncin formal, com o dom i
n acin externa, coercitiva versus la subsuncin real que es inherente inm ediata y directa sobre el
m odo de trabajar (M arx, 1971). Varios colegas, entre ellos Laurell y Noriega (1989), h an analiza
do ms detenidam ente las im plicaciones epidem iolgicas de la subsuncin laboral.
En la actualidad, algunos autores h an propuesto extender la n o ci n de subsuncin al co n
sum o im plicando que en la reproduccin social actual bajo el capitalism o h ay form as de co n
d icionam iento estructurado, inevitable del consum o (veraza , 2008) que se com prenderan
por la penetracin de las relaciones de acum ulacin a todos los poros de la vida, form as que
no pueden ser evitadas y que, desde una lectura epidem iolgica, form aran parte de patrones
m alsanos de vida.
El hecho es que la conexin entre lo biolgico y lo social, entonces, no se reduce a un vnculo
externo, puesto que hay un nexo interno, esencial, dado por el m ovim iento de subsuncin. La
m oderna biologa establece la unidad dinmica de m ovim iento entre am biente, fenotipo y ge
notipo, no com o un proceso de adaptacin de los organismos al am biente, sino com o un cam bio
perm anente del patrn de transform aciones mutuas que se establece entre aquellos y el am bien
te, pero en ese cam bio incide jerrquicam ente la determ inacin social; eso es lo que queremos
decir al sostener que lo biolgico se desarrolla bajo subsuncin a lo social.
Igualmente, en contraposicin a las concepciones del estructuralismo, se asum e el m ovi
m iento entre los procesos de los distintos rdenes, no com o el resultado m ecnico de la ope
racin de una totalidad sobre las partes, sino com o un proceso dialctico con m om entos de
generacin o recreacin y m om entos de conservacin o reproduccin. Esa explicacin es una de
las contribuciones fundamentales de Sam aja a la epidem iologa crtica (Samaja, 1993).
Tesis 5 - D ebem os superar la nocin epidemiolgica de lo social como construccin inductiva desde
101
lo individual (la determinacin comprende los modos de vida en inequidad y, no solamente, estilos
de vida malsanos)
D esde la raz m ism a de la constitucin de las ciencias sociales estuvo presente el debate acer
ca de si el orden social esta determ inado por im posicin por fuerzas colectivas (o em ergentes)
o por negociacin entre individuos?
Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes com o: El todo es ms que la
sum atoria de las partes? Los conceptos y su significado se desprenden del referente emprico
o incorporan pensam ientos trascendentes? La primaca ontolgica y m oral corresponde a la
sociedad o al Estado? En los aos de form acin de la sociologa europea que tanta influencia, ha
tenido sobre las ciencias sociales com o la epidem iologa se ubicaba la confrontacin entre los
fundam entos filosficos de dos grandes escuelas que, para fines de nuestra argum entacin, las
llam arem os: m icro o m acro sociales. Los m oralistas escoceses y los liberales com o John Stuart
em pujaron las nociones de la determ inacin m icro y aquellos que pertenecan en el continente
al idealism o germ nico y al naturalism o francs eran los tericos m acrosociales (Alexander;
Giesen, 1997). En definitiva, desde entonces, entraron en pugna dos visiones de la determ inacin
social que tendan a absolutizarse: una posicin extrem a colectivista (el orden colectivo es el que
determina) versus una posicin m icro (el orden individual determina).
Este conflicto perme la epidemiologa clsica que tom partido por la perspectiva anglosajo
na y arregl sus articulaciones explicativas y estadsticas en el m arco del inductivismo: las partes
determinan el todo; encuesto a personas, recojo datos individuales (micro) y con ellas arm las ex
plicaciones del conjunto poblacional (todo). Las partes convertidas en variables se unen mediante
modelos causales asociativos que ligan variables causa (o 'independientes'), con variables efecto
(o 'dependientes') cuando estas asociaciones son conjunciones constantes. Entre unas y otras va
riables, puede actuar las que se llam an intermedias o mediadoras que m odulan o anulan el efecto.
Esto es lo que describimos com o una visin lineal y reduccionista y un solo plano de la salud.
Es por esa fundamentacin terica que la epidemiologa em prico-analtica prescinde del razo
nam iento complejo de la realidad multidimensional y reduce el m bito de com prensin y de an
lisis al plano de los fenm enos empricos, directamente observables en el mundo fenom nico.
Al aplanar, la realidad asume los fenm enos epidemiolgicos, levantados por va de encuesta o
entrevista, com o la base del conocim iento y, al hacerlo, adopta el orden individual com o el funda
m ento del conocim iento, m ontando una pseudo construccin de lo colectivo mediante modelos
formales cuantitativos o cualitativos, sea que se los construya con variables o con relatos.
Para superar ese inductivism o y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos num
ricos o relatos tenem os que recuperar la nocin de complejidad. D ecim os variables o relatos por
que m uchas veces el reduccionism o con datos cuantitativos es reem plazado por el reduccionis-
m o cualitativo del relativism o cultural.
Para superar ese reduccionism o cartesiano tenem os que romper la linealidad de las relacio
nes causa-efecto com o una m anera de com prender la relacin determ inante y adentrarnos en
102
la com plejidad de la salud que la abordarem os en la tesis 6, pero tam bin entender cul es la
relacin entre lo m icro y lo m acro en determ inacin de la vida y la salud. Q uien m ejor ha expli
cado la contribucin de la dialctica a este m ovim iento fue Sam aja (1993, p. 115-116). C om o el
explica no es n i el orden colectivo (general) el que determ ina exclusivam ente, ni lo es el orden
individual; hay ms bien un m ovim iento dialctico entre lo m icro y lo m acro. D iram os, para
fraseando la explicacin que l ofrece sobre la relacin dinero capital explicada por M arx que,
entre la parte y el todo, entre lo m icro y lo m acro, entre la realidad social y epidem iolgica de las
personas y la realidad social y epidem iolgica colectiva h ay un m ovim iento de determ inacin
de dos vas: el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el
individuo) tiende a generar a provocar cam bios en la totalidad y, a la final, ese m ovim iento es el
que determina. D ejarem os la explicacin de la com plejidad de la salud para la tesis 6, y enfoque
m os ahora el tem a de los m odos de vivir y los estilos de vida com o herram ientas para organizar
el conocim iento epidem iolgico.
Los modos de vida en el perfil epidem iolgico (sistema de contradicciones que

determ inan los patrones epidem iolgicos de exposicin y vulnerabilidad)
En los espacios sociales concretos, desarrollan su reproduccin social distintas clases socia
les, cruzadas por caractersticas y relaciones tnicas y por relaciones de poder de gnero. En la
interfase de esas relaciones, y principalm ente orientadas por sus intereses y posibilidades de
clase, se estructuran m odos de vida colectivos y caractersticos, que delim itan las potencialida
des econm icas, polticas y culturales de cada clase. Es im posible com prender la salud de estos
grupos, sin estudiar sus m odos de vida (Figura 3).
Los m odos de vida dependen de su m ovim iento histrico, viabilidad, avances y retrocesos
que determ inan el sistem a de acum ulacin econm ica que se haya im puesto en la ciudad; aun
que los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del
m argen de autonom a relativa, espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder.
Figura 3 - M odo de Vida (grupal o co lectiv o ) - (co n d icio n es y esp a cio s e stru ctu ra d o s;
ca m b io s a largo plazo)
a) Condiciones grupales del trabajo: posicin en la

estructura productiva; patrones laborales.
b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo:
tipo de cuota; construcciones de necesidad; sistema
s de acceso; patrones de consumo.
c) Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir
valores culturales e identidad (classe para s).
d) Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento,
organizacin y soportes de acciones en beneficio del
grupo.
e) Calidad de las relaciones ecolgicas del grupo:
relacin con la naturaleza.
103
Figura 4 - Estilo de vida (libre albed ro individual, variabilid ad co tid ia n a , a u to n o m a

relativa)
a) Itinerario tpico personal en la jornada de

trabajo.
b) Patrn familiar y personal de consumo:
alimentacin; descanso; vivenda; acceso y
calidad de servicios; recreacin.
c) Concepciones y valores personales.
d) Capacidad personal para organizar acciones en
defensa de la salud.
e) Itinerario ecolgico personal.
En el espacio individual y familiar, las personas concretas construyen sus vidas que con el
tiem po organizan sus propios estilos de vida (Figura 4).
En el m arco de los m odos de vivir grupales, y los estilos de vida individuales que aquellos
h acen posibles, se forjan form as de vivir, elem entos y tendencias m alsanas, as com o procesos
saludables y protectores. En otras palabras, se va generando un m ovim ien to contradictorio
de procesos destructivos y protectores que, en ltim a instancia, con d icion an el desarrollo en
los fenotipos y genotipos de las personas, sea de procesos favorables (fisiolgicos, soportes y
defensas fsicos y psicolgicos), o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatolgicos, vulnera
bilidades y debilidad psicolgica).
A ese co nju n to m u ltid im en sio n al y d ialctico de p rocesos que ocu rren en varias d im en
siones de la vida, con catenad os co n los m od os de vida y relacionados co n las d eterm i
n acio n es y con trad iccion es estructurales m s am plias es que h em o s denom inado perfiles
ep id em iolgicos (B reilh , 2010).
Los perfiles ep id em iolgicos - que no so n sim ples perfiles estad sticos sino explicaciones
de la salud - varan de una clase social a otra y su fren m od ificacion es h ist ricas segn los
cam bios de las relaciones de poder que a fectan los m od os de vida. Sus elem en tos no son
pu ram ente interp retativos, sino que sirven para reflexionar sobre la acci n , para organizar
la preven ci n y p ro m o ci n profundas de la vida, en relaci n co n los procesos de la deter
m in aci n social de la salud urbana y la degradacin ecolgica del espacio urbano, com o se
ver m s adelante.
La inequidad: categora fe tich e o herram ienta de anlisis

La ep id em iologa es in ev itablem en te una disciplina de anlisis de con trastes, por eso,
es que en p rcticam en te todos los discursos ep id em iolgicos co n tem p o rn eos, se regis
tran trm inos co m o 'equ id ad ', 'desigualdad', 'd iferen ciales', etc. para im plicar los con trastes
sociales que ex iste n entre distintos estratos de una sociedad a los que se com para en sus
estados de salud.
La epidem iologa es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a com paraciones y
estratificacin, puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas ca
104
ractersticas ligadas, se supone, a determ inados estados y problem as de salud. A s se pueden

com parar grupos por edad, por gnero, por rasgos etnoraciales, etc.
Ese tipo de estratificaciones puede ser vlido, cuando se trata sobre com paraciones aisladas
de grupos segn variables especficas, pero ya no lo son cuando requerim os investigar la deter
m inacin social. Lam entablem ente, la lgica que se ha im puesto en la epidem iologa em prico-
analtica ha provocado una gran confusin alrededor de categoras com o la equidad social, o su
contrario, la inequidad social, la desigualdad, etc. Por eso es que insistim os en retrotraer aqu
el viejo debate sobre equidad y clase social; un disenso que acom paa los disensos en ciencias
sociales desde hace m ucho tiempo.
Primero, cabe diferenciar las categoras inequidad6 y desigualdad, cuestin que la hem os ana
lizado en profundidad en otros trabajos. La inequidad es la categora que define las relaciones
y contrastes de poder que existen en una form acin social; es lo resultado de una historia de
acum ulacin de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia
de las condiciones del poder que son generalm ente interdependientes: apropiacin y acum ula
cin econm ica, poltica y cultural, para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases
sociales. Esa inequidad es una caracterstica im portante de los sistem as de reproduccin social
que estudiam os epidem iolgicam ente, puesto que m oldea los rasgos de los com ponentes es
tructurales del m odo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos m odos de vivir de
diferentes clases sociales que ya los explicamos.
La desigualdad, en cam bio, es una expresin resultante de esa inequidad y expresa una in
justicia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad. Es decir,
m ientras la inequidad es una categora explicativa, la desigualdad es una expresin observable
de la inequidad. Ahora, bien cabe una reflexin sobre los desafos m etodolgicos para estudiar
las en concreto.
Si superam os la lgica inductiva de la epidem iologa em prico-analtica y com prendernos
que el conocim iento de la realidad no es el reflejo de los datos tom ados de unidades indivi
duales o personas, sino el producto de una anlisis de la estructura de poder y de las relaciones
sociales de una form acin, entonces concluirem os en la necesidad de que la epidem iologa
aborde siem pre la d eterm inacin que se produce en la d im ensin general del anlisis y en los
m odos de vivir de la d im ensin particular, todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad
que confron tan las personas y que d elim itan las posibilidades y problem as de sus estilos de
vida personales.
La equidad que caracteriza a una poblacin no puede establecerse directam ente por en
cuesta y observacin de indicadores em pricos, peor aun por indicadores com o ingreso, edu
cacin, tasas de cobertura o acceso a servicios, puesto que estos son elem entos indicadores
de desigualdad, resultantes de relaciones de inequidad, pero no equiparables a la m ism a. Es
decir, lo que suele hacerse es encuestar a una p oblacin segn ingreso, nivel educativo, entre
6 A n g lic is m o q u e no tie n e p a ra n g n en el c a s te lla n o , pues in iq u id a d q u e es lo qu e m s se le parec e q u ie re d e c ir in ju s tic ia ; la in e q u id a d im p lic a in ju s tic ia pero no
es lo m ism o.
105
otros, y con esas variables estratificar la poblacin, sea en agrupaciones por cada una de ellas
o por constructos com binados.
El primer problem a con ese procedim iento es que al aplanar al realidad del m undo em prico
de la desigualdad, invisibilizam os las dim ensiones de la determ inacin social, pero adem s al
recurrir a esquemas em pricos, inductivos y form ales, renunciam os al conocim iento cualitativo
de la propia determ inacin estructural, la econom a poltica de la determ inacin, tanto com o a
la riqueza del m ovim iento de los dom inios particular y singular que lo podem os conocer con la
antropologa y la tecnografa crticas. Es decir, convertim os a la epidem iologa en una operacin
de nm eros y asociaciones de variables, lo cual no im plica solam ente un problem a acadm ico
del conocim iento sino principalm ente una fijacin hacia una accin focalizada y funcional y
desechar transform aciones m s profundas.
Todos estos planteam ientos enfatizan la im portancia de la determ inacin colectiva de la
salud y su preem inencia sobre los estilos de vida individuales. Es indispensable analizar la es
tructura de poder que determ ina los rasgos saludables o m alsanos de los m odos de vivir en el
dom inio particular, segn la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de
una sociedad: la clase social, el gnero y la condicin etnonacional, pero tam bin hem os anali
zado la inequidad que estos elem entos provocan en la cotidianidad y en le espacio dom stico
(B reilh , 1991; 1987).
Es a partir de este tipo de anlisis que podem os fund am entar los aspectos m s esp ec
ficos de una p ro blem tica, por ejem p lo, en la in v estig aci n de los p rocesos transm isibles.
D on d e los p rocesos que h a ce n la transm isin, com o la co n stru cci n de fuentes in fectiv as, o
la co n stru cci n de patrones de ex p o sici n d ependen de esas con d icion es estructuradas del
m od o de vida, que co n d icio n an los estilos de vida personales p osibles. C om o sucede, de
igual form a, co n los procesos que determ ina la in fecciosid ad , tal com o la co n stru cci n de
susceptibilid ad (B reilh, 2005).
Tesis 6 - L a salud es un proceso complejo, pero el reconocimiento de la com plejidad no pu ede ser la
ampliacin de la misma lgica terico-poltica, ni la adopcin d el relativismo
La problem tica de salud puede ser mirada com o un problem a individual o com o colectivo,
dos dim ensiones que aunque distintas estn profundam ente interrelacionadas. La salud indivi
dual se refiere a fenm enos de salud que se observan, explican y atienden en las personas y sus
familias. La salud colectiva se refiere a fenm enos que se producen, observan y afrontan en la
dim ensin social o colectiva.
Lam entablem ente, la m ayor parte de veces cuando la gente, incluso m uchos especialistas,
piensan en la salud y sus problem as, les vienen inm ediatam ente a la cabeza trminos ligados a
la n o cin asistencial, tales com o: 'enferm edad', 'enferm o', 'servicios de salud'. En algunas opor
tunidades, se incluyen tam bin trm inos convencionalm ente asociados a la prevencin, tales
com o: 'vacuna'; 'nutricin'; 'infraestructura sanitaria', etc.
106
La razn por la cual esas nociones inscritas en la lgica del pensam iento convencional de
la vieja salud pblica se im ponen, obedece a la hegem ona del llamado m odelo biom dico, del
paradigma positivista que lo sustenta, y de una concepcin funcionalista de la prctica.
El primer paso para poder com prender la salud desde una perspectiva integral es romper con
la hegem ona de esas nociones biom dicas y la lgica liberal de la prctica convencional que
m encionam os. D e lo dicho anteriorm ente se desprende que los problem as de salud no se redu
cen apenas a la enferm edad y la prevencin com o fenm enos individuales. No lo son, en primer
lugar porque los hechos que llevan a la gente a enferm ar no afectan slo a una persona o a pocas
personas, sino que operan potencialm ente sobre toda una comunidad y, en segundo lugar, por
que esos procesos no se producen, ni se m ultiplican, ni se distribuyen poblacionalm ente en una
familia o espacio individual, sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y, ms
aun, en toda una sociedad.
Al abordar la salud com o un problem a colectivo, se com prende la necesidad de un paradig
m a interpretativo que haga posible superar la visin lineal y reduccionista de la salud com o un
efecto m rbido de causa(s) aisladas, y deviene la necesidad de com prender la salud en su com
plejidad. Ahora bien, la salud es un proceso com plejo, pero el reconocim iento de la complejidad
no puede ser la am pliacin de la m ism a lgica terico-poltica, ni la adopcin del relativismo. El
problem a ser discutido adelante.
El debate sobre la com plejidad se reaviv en las ciencias sociales del siglo 21, pero no es un
debate exclusivam ente posm oderno o del siglo 21. La linealidad y reduccionism o del pensa
m iento positivista, que se im puso a lo largo de la modernidad hegem nica del siglo 20, tam bin
fueron profundam ente cuestionados.
A la vuelta del m ilenio se produjo un sacudn filosfico y epistem olgico con serios efectos
sobre las ciencias sociales com o la epidem iologa. La crisis de la modernidad desencaden una
saludable relectura crtica de las ideas de la modernidad. Los paradigmas, com o el positivism o,
que se haban im puesto a lo largo de los siglos 19 y 20 fueron som etidos a un escrutinio crtico.
Aun el propio m arxism o clsico, que de hecho im puls la m s profunda y trascendente crtica
de la m odernidad capitalista, se som eti a cuestionam ientos serios de algunos de sus rasgos
ilum inistas y antropocntricos.
En m edio de ese torbellino, un cuestionam iento principal a la ciencia positivista fue el m o
nism o interpretativo de su epistem ologa nom ottica (nom os=leyes). Se ha resumido esa visin
de la ciencia que tanto influye la epidem iologa hegem nica as:
L a mayora de las ciencias sociales nomotticas, acentuaba ante todo...su inters en llegar a leyes
generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano, la disposicin a percibir los
fenmenos estudiables como casos (y no como individuos), la necesidad de segm entar la realidad
hum ana p ara analizarla, la posibilidad y deseabilidad de mtodos cientficos estrictos (como la for
macin de hiptesis derivadas de la teora, p ara ser probadas con los datos de la realidad por medio
de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos), la preferencia de los datos producidos
107
sistemticamente (por ejemplo, los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos
recibidos y otros materiales residuales. (W allerstein, 1996).
La idea central es que todo se reduce a leyes simples, que el cam ino a la verdad es el experi
m ento, a partir de cual se accede a las leyes generales.
En contracorriente, avanz desde 1990 la crtica contra esa racionalidad m oderna im perante,
y contra el positivism o com o su m ejor expresin en la ciencia; fue el m om ento en que sobrevino
un m ovim iento epistem olgico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias
sociales com o la epidem iologa, y que Habermas lo defini com o: ...uno de los m ovim ientos
intelectuales ms virulentos y peligrosos de nuestra p oca (H abermas , 1981). Se trata de un
posm odernism o, definido ac com o conservador, que enfil su m ayor esfuerzo a deconstruir los
llamados m etarelatos de em ancipacin y oponerse a toda n o cin de totalidad, pues dicha n o
cin - segn los posestructuralistas - no tena cabida en una sociedad inform atizada (Lyotard,
1986). En esa m ism a lnea, se propuso desm antelar las creencias m odernas basadas en los prin
cipios de: 'unidad'; 'jerarqua'; 'identidad', 'fundam entacin'; 'subjetividad'; y 'representacin';
m ientras se celebr los anti-principios de 'diferencia' y 'm ultiplicidad' en la teora, la poltica y
la vida cotidiana. As, se cuestion todos los discursos e instituciones de la modernidad, pues
segn esta visin, reprim en el deseo, lo colonizan, reproduciendo subjetividades fascistas que
son fatalm ente norm alizadoras, y h acen necesaria una 'm icropoltica del deseo' enfocada en
'm icroestructuras de dom inacin' (D errida, 1993).
H em os cuestionado esta visin para la cual la deconstruccin propuesta com o sentido li
berador term in reproduciendo la hegem ona, puesto que en lugar de recuperar la dialctica
entre la totalidad y los individuos, entre la unidad y la diversidad, entre el orden colectivo y el
orden individual, y a nom bre de la liberacin se recay hacia la racionalidad de lo m icro y la
lgica individualista (B reilh, 1999). En las ciencias sociales y, por que no decirlo, en la propia
epidem iologa, se dej sentir ese abandono de las categoras de la totalidad, ese cuestionam iento
absoluto del m arxism o, para el cual se propuso casi com o antpoda, la supuesta superacin del
relativism o cultural. U n debate aun no concluido en nuestra disciplina.
La complejidad no es la ampliacin de una misma lgica ni la adopcin del relativismo

La salud es un proceso com plejo y su com plejidad radica en 5 elem entos que los hem os ex
plicado detalladam ente en nuestro ensayo sobre la Epidem iologa C rtica (B reilh , 2 0 0 3 )7 y que
se resum en a continuacin.
R econocem os la com plejidad del objeto salud por sus distintas dim ensiones; su carcter con
tradictorio que le da m ovim iento; por que se caracteriza a la vez por tener una estructura jerr
quica pero con espacios y m om entos de autonom a relativa; por tener un m ovim iento entre la
7 En E p id e m io lo g a C rtic a : C ie n cia E m a n c ip a d o ra e in te rc u ltu ra lid a d (L u g ar E d ito ria l, B uenos A ires, 2 0 0 3 /4 ) al a u to r tra b a ja la c a te g o ra c o m p le jid a d en la
" in tro d u c c i n y s o b reto d o la seccin d e d ica d a a "La c o m p le jid a d / d im e n s io n a lid a d de la salu d , p. 4 6 - 5 0 ; a s c o m o en el " C a p tu lo III C o m p le jid a d y re a lism o
d ia l c tic o , p. 1 1 9 -1 3 6 .
108
Figura 5 - A sp e cto s de la d eterm in a ci n co m p leja de la salud
a) Multidimensionalidad: salud abarca espacio

"macro" y "micro"; las dimensiones
"general" (G)/ "particular" (P)/ "singular" (S)
b) Carcter contradictorio de su movimiento:
estructuras de reproduccin y procesos de
generacin; as como oposicin de procesos
protectores y malsanos en todas las dimensiones.
c) Jerarqua y conexin: "subsuncin" y
"autonomia relativa".
d) Identidad: comunalidad (unidad) y diversidad.
e) Sistema: abierto-irregular y cerrado-regular.
unidad y la diversidad; y por operar en ciertos m om entos y espacios com o un sistem a dinmico
abierto, de m ovim iento irregular, m ientras que en otros es cerrado y regular. En la Figura 5 se
enuncian los elem entos de icha complejidad.
La salud se desarrolla, en to n ces, com o proceso co n catenad o entre las d im ensiones e s
paciales de lo general, lo particular y lo singular (m icro). Al in terio r de cada una de stas, y
entre las m ism as ocu rren con trad iccion es entre la tend encia de lo estructurado a reprodu
cirse y el m o v im ien to generativo que im pulsan m iem b ro s de los grupos sociales y las per
sonas para transform ar dichos procesos estructurados. En ese m o v im ien to h ay adem s una
ten si n d ialctica entre la unidad del m o v im ien to y la diversidad que o frecen los procesos
m s esp ecficos. Unas veces el m o v im ien to tien e un d inam ism o regular y en otros se torna
irregular o abierto.
D esde la perspectiva epidem iolgica, el dom inio de lo general (G) corresponde a la determ i
nacin del sistem a de acum ulacin, la lgica m atriz del sistem a de produccin, las polticas y
expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes epistm icos. El
dom inio de lo particular (P) es el que corresponde a las condiciones estructuradas de los m odos
de vida de los grupos constitutivos, con sus patrones tpicos de exposicin a procesos nocivos
para la salud colectiva y sus patrones caractersticos de vulnerabilidad grupal a dichos procesos
nocivos. Y el dom inio singular (S) expresa la determ inacin de los estilos de vida de las personas
y de sus rasgos fenotpicos y genotpicos (en la Tesis 5 se explica la diferencia entre m odos de
vida - grupales - y estilos de vida - individuales).
Los procesos de la dim ensin general y particular tienden a reproducir y conservar sus con
diciones. En cam bio, los procesos ms especficos y singulares tienden a generar nuevas condi
ciones desde los m bitos m s locales.
A hora bien, dicho m ovim iento com plejo ocurre bajo relaciones jerrquicas, puesto que
los procesos m s especficos y locales se encuentran subsum idos en los procesos de la lgica
general, aunque tienen m rgenes de autonom a relativa que les p erm iten generar cam bios.
Las grandes tendencias estructurales de una ciudad, por ejem plo, se im ponen sobre la lgica
de los barrios y sus procesos, aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y
construir form as de hegem ona opuestas a la lgica dom inante. Lo m ism o ocurre en la rela
109
ci n entre las clases sociales, grupos de gnero o tnoculturales y los dom inios generales de la
reproduccin social. Puesto en trm inos de la econom a poltica del m ovim iento, el proceso
de acum ulacin de capital (dom inio G), subsum e los m odos de vida de las clases (dom inio P)
y estos subsum en los estilos de vida y condiciones de salud individuales (dom inio S), pero esa
jerarqua no es absoluta sino que existe la posibilidad de un contram ovim iento de los d om i
nios m s especficos sobre los m s generales. D e ese m odo el m ovim ien to de d eterm inacin
de la salud no es producto exclusivam ente de un d etern in ism o colectivo o general, com o
tam poco es producto exclusivam ente de un determ inism o biolgico psicolgico individual,
es m s bien el resultado de un com plejo proceso de d eterm inacin social que im plica o pre
supone tam bin el juego de las cotidianidades y posibilidades fsicas y psicolgicas de la vida
personal que aunque no son dom inantes en la esfera colectiva, si tien en un m argen para el
libre albedro que hace posible la generacin de acciones que, pueden sum ar con otras para
h acer una m asa crtica de transform acin.
Vistos estos dominios/rdenes y formas de m ovim iento que participan en la determ inacin
social, reconocem os que son procesos com plejos (es decir m ultidim ensionales, contradictorios,
jerrquicos, tienen aspectos com unes pero a la vez son diversos, y operan unas veces com o
sistem as regulares y en otros com o sistem as irregulares), los cuales no deben ser reducidos en
un paquete de factores em pricos (variables) apenas asociados linealm ente. Por consiguiente,
los 'diagnsticos' de la salud no pueden hacerse exclusivam ente por esos esquem as formales
cartesianos y lineales de datos del plano em prico, y slo basarse en estadsticas y capas geoes-
paciales de efectos o indicadores observables, cuantificables, sino que deben integrar todas las
relaciones de la determ inacin de una m anera que perm itan interpretar la gnesis de dichos
efectos observables.
La salud colectiva latinoam ericana eslabon la con struccin integral del o b jeto salud, con
una prctica integral de transform acin. Pero, no es la tran sform acin de 'riesg os' aislados, o
'factores determ inantes', o 'd eterm inantes sociales de la salud' -c o m o suele decirse en algunos
crculos-, sino la incidencia sobre procesos de d eterm inacin h istricos de la determ inacin
general, y sobre los m odos estructurados de vida. No se puede lograr una vida saludable con
cam bios de los efectos y delos estilos de vida individuales, aunque se lo haga en una cam paa
epidem iolgica m asiva, eso puede lograr m ejoras pero n o sustentables. Uno puede cam biar
atender y cam biar un problem a de salud en la consulta y eso est bien y es necesario, se puede
lograr cam bios m asivos con operaciones m asivas en individuos, y es m u y bueno y necesario
hacerlo, pero slo se pueden lograr transform aciones profundas y sustentables cuando se dan
cam bios de la reproduccin social m s am plia y en los m odos estructurados de vivir de las
clases sociales.
Si bien el m odelo O M S contribuy a posicionar el enfoque de los determ inantes sociales de
la salud, y abrir el espectro de preocupacin de cuadros tcnicos, sigue atado a un neocausalis-
m o, donde dichos 'determ inantes sociales' son asumidos com o factores externam ente conecta
dos y donde se expande la visin hacia las llamadas 'causas de las causas'. Esto nos preocupa,
110
m s que por una cuestin terica por las im plicaciones prcticas de repetir el modus operandi
del causalism o: actuar sobre factores. Creer, por ejem plo, que procesos estructurados com o la
m onopolizacin de la tierra y el agua, la aplicacin de tecnologas agroindustriales destructivas,
com o la expansin de sistem as productivos m alsanos, fueran 'factores' sobre los que se puede
actuar ingenuam ente sin com prenderlos com o parte de un m odo histrico de reproduccin so
cial que se llama acum ulacin de capital y hegem ona de m ercado.
Si bien el m odelo O M S reconoce determinantes estructurales e intermediarios, lo hace de tal
forma que es imposible establecer el nexo histrico real entre las dos instancias. Primero, los
'determinantes estructurales' estn ausentes en las categoras definitorias del conjunto y su lgica
(acumulacin, propiedad, relaciones sociales), el nfasis es en lo que se llama gobernanza y polti
cas. En segundo lugar, en el nivel de las clases sociales, h ay una versin lineal de sus componentes
(educacin - ocupacin - ingreso-) y sesgada ms bien hacia la dim ensin del consumo. Finalmen
te, en el nivel de los determinantes intermediarios, no queda claro cuales son esas 'circunstancias
m ateriales', si corresponde al terreno individual o al social. En definitiva, el m odelo O M S a diferen
cia de la visin latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicin
social (acumulacin/desposesin; dominacin/emancipacin; totalidad/particularidad).
La epidem iologa crtica de Am rica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determ i
nacin, desde la dcada de 1970. U n anlisis cabal de esa produccin rebasa los lm ites de este
escrito, slo cabe destacar algunos elem entos relativos a la determ inacin social.
Las prim eras aportaciones latinoam ericanas propiam ente epidem iolgicas sobre la deter
m inaci n social, que cab en destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de
influencia en la regin, arrancaron hacia finales de los 1970. D os textos de clara resonancia
aparecen en Brasil en 1975, que aunque no fueron estrictam en te textos de epidem iologa,
co m ien zan a cuestionar el discurso hegem n ico y ha sealar la im portancia de una construc
ci n social y dialctica de la salud. Arouca co n su 'dilem a preventivista' (Arouca , 1975) y
D onnangelo (1975) con su 'M edicina y Sociedad'. Fue Laurell (1976) quien realiz un trabajo
epidem iolgico pionero, co n su contraste entre pueblos m exican os, m ostrando la determ i
n aci n estructural, aunque sin discutir tericam en te la categora determ inacin. D e Alm eida
Filho (1989) destaca las contribuciones de Guillerm e Rodrguez y la 'pax b iolgica' de Ricardo
Gongalves con su cu estionam iento de la interp retacin em pirista de lo social, lo de Ana M ara
Tam bellini co n su crtica de la causalidad y su replanteam iento de la relacin biolgico social
en la com prensin de la enferm edad.
El primer texto explcitamente epidemiolgico y enfocado am pliam ente en la determinacin
social com o objeto de estudio y categora central de una epidemiologa contrahegem nica, es
nuestro, se present en 1976 y se public en 19798 (Breilh, 1976, 1979).9 D ebatim os expresamente
8 En la tesis de m a e s tra de l a u to r "C rtic a a la C o n c e p ci n e c o l g ic o fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g a (M x ic o : U n iv ers id ad A u t n o m a M e tr o p o lita n a de
X o c h im ilc o , 1 9 7 y en la p rim e ra e d ic i n del lib ro "E p id e m io lo g a : e c o n o m a , m e d ic in a y p o ltic a (Q u ito : U n iv ers id ad C e n tra l del E cuador, 1 9 7 9 ) se s is te m a tiz a
por p rim e ra v e z una discusin a m p lia d a de la c a te g o ra d e te rm in a c i n en salud.
9 L uego se p u b lic a ro n 2 e d ic io n e s d o m in ic a n a s , 3 m e x ic a n a s , una en p o rtu g u s y una 7 m a e d ic i n e c u a to ria n a qu e est en prensa.
111
la nocin bungeana de determ inacin desde una perspectiva marxista, propusimos la categora
reproduccin social para trabajar la complejidad de la salud, enfocam os una crtica del causalismo
y propusimos algunas salidas para la construccin de la complejidad, multidimensionalidad y ca
rcter contradictorio de la salud. Pero quizs, lo ms im portante de esa obra fue ubicar el carcter
profundamente conflictivo, clasista, de la construccin epistemolgica de nuestra disciplina.
En los aos 1980, aparecen otros trabajos decisivos que, com o ya citado por D e Almeida
(1989), m arcan con claridad el salto de la epidem iologa crtica, com o el rom pim iento de dos
restricciones m etodolgicas de la epidem iologa convencional. Primero, la reform ulacin de sus
reglas de interpretacin restringidas a la causalidad; y segundo, una expansin de las reglas cien
tficas de la epidem iologa, tanto en profundidad com o en extensin.
Aos ms tarde vinieron contribuciones que profundizaron la crtica del causalism o y ofre
cieron nuevas aportaciones m etodolgicas. Almeida (1989) refresc el debate epistem olgico
al lograr una profunda deconstruccin del concepto de 'riesgo', enfatiza en la necesidad de
contextualizar la relacin 'exposicin' - 'riesgo' en los m odos de vida, y buscar el sentido o
significado del m ism o; encara la necesidad de una planificacin pos-estratgica ligada a indi
caciones borrosas y la liquidacin del m odelo cartesiano, sus nociones de representatividad y
significacin estadstica. Una lnea de anlisis que ha m erecido tam bin el prolijo y penetrante
estudio de Ricardo Ayres; quien desarroll una reconstruccin histrica del largo recorrido de la
epidem iologa desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17), hacia la n ocin de transm i
sin observable (a m ediados del siglo 19), y finalm ente, hacia la racionalidad probabilstica de la
etapa enfocada en el riesgo (hacia m ediados del siglo 20). (Ayres , 1997).
Almeida (1989) propuso una particular no cin del 'm odo de vida' com o una categora clave
del anlisis epidem iolgico, ligada a su perspectiva antropolgica y etnogrfica de la epide-
m iologa.10 La contribucin de Almeida vino luego de que otros epidem ilogos latinoam erica
nos haban propuesto una similar n o cin desde perspectivas com plem entarias. As, Ana M aria
Tam bellini (1975), Laurell y Noriega (1976), quienes la desarrollaron desde las urgencias de la
epidem iologa del trabajo; y en m i caso, cuando analic los perfiles de clase com o dim ensin
particular del 'perfil epidem iolgico'11 que articula las relaciones de poder de clase, tnicas y
de gnero, las cuales condicionan patrones estructurados del vivir, en colectividades definidas
(B reilh , 1979), arribando ms tarde al rescate de la n ocin de interculturalidad com o elem ento
para el replanteam iento del sujeto de la epidemiologa.
Una contribucin de grande im portancia para la com prensin de la determ inacin la ofre
cieron las obras de Juan Sam aja. Su explicacin de la dialctica de los rdenes colectivo e in
dividual, explicando la capacidad generativa de lo individual y la de reproduccin social de lo
colectivo ha sido esclarecedora; su planteam iento lcido de la dialctica, que m antiene con vida
el poder determ inante de lo individual y lo social, contribuy a resolver un problem a clave de la
10 N a o m a r A lm e id a . La C ie n cia T m id a . Ibidem .
11 J a im e B re ilh , 1 9 7 9 ,o p . c it., p. 1 5 1 -1 5 2 ; 2 1 0 -2 1 9
112
epidem iologa crtica. Sam aja tam bin estudi la m ultidim ensionalidad de la salud com o deter
m inacin m ltiple bajo interfases jerrquicas (1992; 1993).
Cesar Victora et al. (1992; 1997) ha trabajado en la relacin entre la inequidad socialm ente
determinada, a la investigacin de evidencias empricas de desigualdad, aplicando las herra
m ientas penetrantes del anlisis m atem tico.
En fin, apenas hem os perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de
otros colegas que, en su conjunto, conform an un cuerpo terico latinoam ericano que constituye
una base slida para trajinar en los desafos que vam os identificando.
Tesis 7 - L a epidemiologa es responsable p or promover la justiciabilidad y la exigibilidad d el dere

cho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha, y tornn
dose un instrumento p ara la fabricacin de la duda como recurso de im punidad de los poderosos
La hegem ona del m odelo biom dico y su lgica se filtran a otros cam pos, com o el jurdico,
que requieren eventualm ente pensar en la salud. Tal com o se ha repetido a lo largo de estas tesis,
el primer paso para poder com prender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral
es rom per con la hegem ona de esas nociones biom dicas y la lgica liberal de la prctica con
vencional que m encionam os. Y, claro, jurdicam ente, salta a la vista la conclusin de que el de
recho a la salud, entonces, abarca m s que el derecho a los bienes que factibilizan una atencin
curativa adecuada, sino que ms bien su vigencia se vincula inseparablem ente a la vigencia de
otros derechos del buen vivir, com o lo establece, por ejem plo, la nueva constitucin del Ecuador,
forjada por la lucha de los m ovim ientos sociales y de la 'Red por el D erecho a la Salud' por la
que trabajam os desde la epidem iologa crtica:
Art. 32.- L a salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin se vincula a l ejercicio
de otros derechos, entre ellos el derecho a l agua, la alimentacin, la educacin, la cultura fsica, el
trabajo, la seguridad social, los am bientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.
E l Estado garantizar este derecho mediante polticas econmicas, sociales, culturales, educativas y
am bientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusin a programas, acciones y servicios de
promocin y atencin integral de salud, salud sexu al y salud reproductiva. L a prestacin de los ser
vicios de salud se regir por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad,
calidad, eficiencia, eficacia, precaucin y biotica, con enfoque de gnero y generacional. (Repblica
del Ecuador, 2008, p. 29).
La determ inacin social de la salud, com o conocim iento del espectro del derecho, plantea el
desafo de una construccin de carcter crtico, interdisciplinaria e intercultural para conjuntar
tanto una visin renovada del derecho com o de la salud.
La proximidad creciente de la epidem iologa con el derecho ha debido atestiguarla dolo
rosam ente m uchas colectividades afectadas, pero tam bin entidades y ncleos cientficos que
113
em pujan una ciencia independiente del poder. Los escenarios de conflicto epidem iolgico am
biental se m ultiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografa cientfica, que ostenta una
creciente convergencia de la epidem iologa con los tem as del derecho.
Evidencias de las ltimas dcadas m uestran que los escenarios de conflicto jurdico alrededor
de la salud, en gran medida provocados por la expansin econm ica a gran escala, determ inan
una presin hacia la epidem iologa para interpretar la 'causalidad', que en este caso pesa ms
com o problem a jurdico que sanitario. La epidem iologa se m ueve en estos casos entre los fue
gos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad am biental, y aquellos que
denuncian los agravios, om isiones y prcticas ilegales que padecen las comunidades.
U n ensayo reciente que analiza el artculo 12 del Pacto Internacional de D erechos Econ
m icos, Sociales y Culturales, y sobretodo de la O bservacin General 14 (O G 14) del C om it de
D erechos Econm icos, Sociales y Culturales de la O N U, citando el prrafo 11 de dicha obser
vacin, recoge la idea de apertura del derecho a la salud ms all de la atencin m dica en casos
de enferm edad para abarcar
una am plia gam a de factores socioeconmicos que promueve las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana, y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
bsicos de la salud, como la alimentacin y la nutricin, la vivienda, el acceso a agua limpia potable
y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano. (ca rb o n e ll, 2009, p. 174).
En un texto m uy reciente suscrito por una de las figuras de la C om isin de D eterm inantes
Sociales de la O M S (venkatapuram; M armot, 2099), junto a im portantes reflexiones sobre las
im plicaciones filosficas y ticas de la epidem iologa enfocada en 'los determ inantes sociales
de la salud' y los im perativos m orales de la investigacin, varias de cuyas ideas podramos
acogerlas com o pertinentes, se desarrolla un cuerpo argum entativo centrado en las 'relaciones
causales' que, a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma, im plica la reedicin de
los principios lineales del causalism o em prico, solo que ahora asumidos en las capas o niveles
del anlisis m ultinivel (emplean la m etfora de la estructura de las cajas chinas). Lo que estos
autores proponen com o alternativa es extender y com plejizar la vieja n o cin de la cadena causal,
para que abarque lo que h an definido com o 'las causas de las causas'.
En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y m etodolgico que permita entender la deter
m inacin social y construir las relaciones histrico sociales y procesos estructurales que entran
en m ovim iento para determinar la salud, se disuelven esos procesos estructurales en la forma
de factores, o digamos de 'determ inantes sociales de la salud' (nuevo m em brete pero la m ism a
esencia), solo que m ejor organizados en niveles.
Adicionalmente, la epidemiologa crtica otorga decisiva importancia interpretativa a la construc
cin intercultural de la salud. Y as, cmo lo hemos sealado en otro trabajo, considera fundamental
la conjuncin de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud (Breilh, }.; T illera, 2009). Y,
114
por eso, sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabidura indgena, forjada en el
m arco de una lgica de vivir comunitario, y de una cosmovisin que coloca la vida y la subsistencia
de la comuna en el centro, otorgando preeminencia a la nocin del vivir en comunidad (kaw say), y
unindola a la nocin de lo bueno, protector, bello, agradable o placentero (sumak).
[ ...] la importante coincidencia entre el sentido autrquico y protector del sumak kaw say indgena em pa
ta adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologa crtica.
Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comn, de la vida colectiva y de la relacin
armoniosa con la naturaleza, sobre la lgica e intereses privados que los coartan y deterioran.
La salud de m iles de latinoam ericanos va a depender de cm o resolvam os jurdicam ente, por

ejem plo, el choque de intereses y derechos entre quienes em pujan la expansin de la m inera de
escala, frente a la urgencia de detener la contam inacin por m ercurio, cianuro y otros m etales
de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los m ineros, de las colectividades vecinas
y aun de los cultivos de alim entos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por ros contam i
nados. Va a depender, as m ism o, de cm o se resuelva el conflicto de intereses entre las agroin-
dustrias y sus sistem as de trabajo peligrosos y contam inantes, respecto a la sustentabilidad de
sistem as ecolgicos afectados no slo por la contam inacin sino por el consum o descom unal y
no sustentable de recursos vitales (agua, bosques, biomasa).
Es el caso tam bin de cm o se va a m anejar la am enaza creciente de la electropolucin por
ondas com o las de radiofrecuencia (telefona mvil) en las zonas conurbanas o la m ultiplica
cin de la produccin y com ercializacin de productos que contienen elem entos cancergenos
y disruptores funcionales, com o los alim entos genticam ente m odificados, los edulcorantes ar
tificiales, los colorantes, los nano-com ponentes de productos cosm ticos, etc. Es el reto tico
y jurdico de cm o proceder ante una econom a de despilfarro y desecho planificado que nos
im pele a un consum ism o generacionalm ente irresponsable, y a la acum ulacin m asiva de ele
m entos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro, donde jams ser viable el buen
vivir que terminar convertido en una pieza retrica que engrose la arqueologa de las buenas
intenciones. Es el caso de la expansin de formas de crianza anim al de aves, porcinos y otras
especies de gran escala y cuyas consecuencias nefastas para los ecosistem as y la salud h an sido
am pliam ente documentadas.
La epidem iologa crtica es una herram ienta para consolidar la vigencia del principio de pre
caucin, que es un instrum ento fundam ental de justiciabilidad.
La categora 'perfil ep id em iolgico' que hem os propuesto abarca los elem entos sobre los
que se debe construir la justiciabilidad: un perfil de procesos saludables/protectores y un perfil
de procesos m alsanos/destructivos. Si querem os defender la vida y la salud, y prom overlas,
tenem os entonces que actuar prom oviendo los procesos saludables/protectores (a eso lla
m am os p rom ocin de la salud), y contrarrestando los procesos m alsanos/destructivos (a eso
denom inam os prevencin profunda - para diferenciarla de la prevencin etiolgica individual
115
convencional). Q u im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el

derecho? El hech o es que si la salud se determ ina en las tres dim ensiones de la realidad, y si
existen relaciones de m utua d eterm inacin de los procesos generales, particulares y singula
res, entonces sera un error actuar con una prctica y co n elem entos del derecho enfocados
nicam ente en una de las tres dim ensiones. Lo que debem os buscar es que nuestros esfuerzos
incidan en las tres dim ensiones.
Nuestra gestin debe com binar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los
procesos m alsanos, com o en prom over los procesos protectores/saludables. Las acciones son
ms eficaces y sustentables, m ientras ms abarquen las tres dim ensiones de la realidad. Ten e
m os que actuar respetando, protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las
personas, pero esas acciones no son sustentables si no se acom paan de acciones que acten so
bre los procesos colectivos, particulares y generales. Las acciones de salud individuales pueden
ser ms inm ediatas, y se requieren com o reaccin em ergente a trastornos de salud individuales,
que dem andan respuestas inm ediatos, pero si bien reparan la salud individual, no resuelven el
problem a de m odificar las condiciones determ inantes que provocan el problema.
El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud m ediante la instau
racin y garanta de obligaciones que abarquen las tres dim ensiones. La epidem iologa adems
puede contribuir a la elaboracin de criterios y parm etros de m onitoreo crtico de la realidad
que faciliten el control social, la rendicin de cuentas y, en definitiva, la exigibilidad jurdica de
los derechos.
Se desprenden de ah dos argumentos ticos, con profunda influencia sobre la justiciabilidad
de la salud. Primero, el actuar con sentido preventivo profundo, anticipndose para evitar los
trastornos de una enfermedad, y ahorrando sufrim iento hum ano y destruccin de la naturaleza
Figura 6 - D om inios de la tic a de la salud y de la co n stru c ci n de ju sticia b ilid a d
(Superacin de la biotica y de la tica de la "calidad de vida")
DOMINIO GENERAL
- Capacidad sustentable
- DESC
- Derechos de la naturaleza
DOMINIO PARTICULAR ("Buen vivir", modo de vivir saludable)
- Trabajo digno, protegifo y gratificante
- Consumo conciente, dignificante, equitatitativo, colectivamente
concertado; acceso a cuota para buen vivir; sin derroche
- Capacidad de construccin colectiva de identidad soberana
(subjetividade plena)
- Disfrute de soportes colectivos y tejido social organizado
- Ambientes saludables y sustentables
DOMINIO SINGULAR
- Itinerario laboral armnico; seguro;
- Acceso pleno a consumo dignificante, intercultural
- Conciencia del individuo, conocimiento emancipador (Heller)
- Soportes afectivos, familiares y de la comunidad inmediata
- Ecosistema domstico saludable y sustentable
116
es un im perativo tico no una opcin tcnica. En segundo lugar, para cumplir ese im perativo ti
co, es necesario ampliar las nociones convencionales de la biotica y de la tica de la calidad de
vida, a la no cin integral de la tica de la salud cuyas dim ensiones se enuncian en la Figura 6.
Tesis 8 - Para implementar una visin dialctica de la determinacin es indispensable una ruptura
con la nocin geomtrica d el espacio, con la nocin emprica analtica d el territorio (de la geografa
clsica) y con la nocin restrictiva de ecosistema (de la ecologa funcional)
Una reflexin em ancipadora sobre los problem as de salud tiene que superar las restriccio
nes clsicas de la teora del espacio. Es necesario romper con el pensam iento cartesiano, que
com prende el objeto com o opuesto y separado del sujeto, y ubica al espacio en el orden de lo
absoluto; h ay una produccin social del espacio (Lefebvre, 2001).
La nocin de 'lugar' es central en la construccin em prico-analtica de la vieja epidem iologa,
ahora sofisticada por m edio de los sistem as de inform acin geogrfica. D e igual forma que lo
dicho respecto a la estadstica, h ay que rom per con las concepciones m eram ente geom tricas
del espacio, centradas en la dim ensin m atem tica y acordes con la tradicin aristotlica que
sostiene que el espacio, al igual que el tiem po, son categoras que sim plem ente facilitan la cla
sificacin de las evidencias de los sentidos. Es decir, no h ay un espacio de la salud com o lugar
esttico, continente y pasivo, sino un espacio com plejo y en m ovim iento creador.12
En segundo lugar, la praxis hum ana articula el m ovim iento de espacio y tiem po para superar
el pensam iento lineal de la epidem iologa convencional, asentada en la lgica form al que conge
la la realidad y mira los fenm enos sin tiem po, o com o si el tiem po fuera una simple sucesin
de coyunturas.13 En este sentido, sostenem os que no puede haber una geografa de la salud sin
historia, ni una historia de la salud sin geografa.14
D el m ism o m odo que, por ejem plo, las nociones de 'riesgo', 'carga' y 'dao' fueron la camisa
de fuerza que m antuvieron a las ciencias del trabajo en el m arco em prico-funcionalista de la
vieja m edicina ocupacional - y que lam entablem ente se recrean aun en textos de una visin
que se pretende alternativa - , as m ism o las nociones em pricas de 'lugar', 'tiem p o' y 'persona'
siguen som etiendo al pensam iento de la salud pblica y de la epidem iologa a un encuadre em-
pirista que contina m ultiplicndose en formas ms actuales de la investigacin de la salud.
Es interesante que Castells retom a las primeras interpretaciones crticas latinoam ericanas
sobre el espacio urbano - que son las de Q uijano, Nun, Cardoso y otros - (C astells , 1974). El
terico m exicano, entonces, registra el valor de Castells frente a la superacin de las teorizacio
nes vulgares sobre el espacio que se haban im puesto: su carcter im preciso aplicado sin rigor
a mltiples dim ensiones del anlisis; su carcter abstracto no ligado a una realidad concreta;
ausencia de una teora especfica sobre el espacio; la transposicin de nociones geom tricas y su
12 J a im e B re ilh , E p id e m io lo g a c rtic a , ib id e m , p. 121.
13 J a im e B re ilh , E p id e m io lo g a c rtic a , ib id e m , p.1 21 .
14 P a ra fra s e a n d o a M ilto n S a n to s (1 9 8 5 ).
117
aplicacin a las ciencias sociales; la confusa transposicin de conceptos y leyes de las ciencias
naturales y las ciencias sociales. Por el contrario, para Castells el espacio es un producto m ate
rial, no una dim ensin abstracta, y los seres hum anos con sus relaciones prcticas dan al espacio
y sus elem entos ciertas form as, funciones y significaciones.
H ay necesidad de rom per con el dualismo hombre/medio cuando se pens en trminos
de ecologa hum ana, una expresin acuada por el grupo de Chicago, que vino a revivir una
geografa ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto. Al m enos en una
primera fase, la ecologa destinada a ofrecer un cuadro conceptual m s elaborado no se apart
de esa obsoleta orientacin. Por eso, la geografa emprica se ocup de la naturaleza y del ser
hum ano com o si fuesen categoras opuestas. La 'naturaleza' que form aba parte del sistem a eco
lgico era una 'prim aria' y no una socializada, era una naturaleza sin historia hum ana (santos ,
1996). Necesidad de romper con la geografa clsica, as m ism o, por centrarse en la interaccin
local entre 'un grupo hum ano' y su 'm edio geogrfico', desconociendo la presin determ inante
de las im posiciones extrarregionales de los pases ms poderosos y sus grandes empresas.
Harvey las respuestas se pregunta cmo es que diferentes prcticas humanas crean y hacen uso
de conceptualizaciones especficas del espacio?15 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis,
expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder
monoplico; el movimiento de gente, bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depen
de de dinero, tiempo y energa; y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios, por que contienen
relaciones con otras parcelas, las fuerzas del mercado y demogrficas. Una vez que una forma espacial
es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social.
Categoras
El espacio es la categora ms general, que ya hem os tratado, pero com o parte del espacio
est la geografa, que abarca el conjunto dinm ico de procesos naturales transform ados h istri
cam ente, ubicados y localizados en un territorio16, incluyendo los equipam ientos e infraestruc
tura, sea en los m bitos de la produccin, del consum o-circulacin, y de lo sim blico. Uno de
esos productos son las caractersticas de la ecologa que com prende las relaciones de especies
entre s en la ciudad, y con su entorno orgnico e inorgnico. A s m ism o, la produccin de dese
chos del ms variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccin social en los
distintos territorios (Breilh , 2009).
M etabolism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)

A la luz de los argum entos anteriores, proponem os un concepto de ecosistem a, com o con
junto socio-ecolgico articulado y coherente, caracterizado por formas de paisaje, biodiversi-
15 D avid H arvey, ib id e m , p.14.
16 La g e o g ra fa c rtic a e stu d ia el m o v im ie n to y s e g re g a ci n del e s p a c io en un te r r ito r io c o n c re to , y para h a c e rlo a n a liz a la l g ica de pro d u c ci n y d is trib u ci n
en un te r r ito r io de las c a ra c te rs tic a s n a tu ra le s - s ie n d o estos fe n m e n o s n a tu ra le s a rtific ia liz a d o s e n gra dos d is tin to s , segn el m o m e n to h is t ric o y el m b ito
social en q u e e x is ta n -, y s a b ie n d o q u e dichos p ro d u c to s se g e n e ra n en el m a rc o del m e ta b o lis m o que o p e ra e n tre la so cie d ad y la n a tu ra le z a , m e d ia d o por la
p ro d u c ci n .
118
dad, temperatura, precipitacin, flora, fauna, grados/formas de artificializacin; elem entos estos
que, al ser artificializados, devienen en procesos socionaturales. Los ecosistem as son entonces
verdaderos socio-ecosistem as, pues estn cruzados por relaciones sociales que determinan: la
lgica - equitativa o inequitativa - de los procesos hum anos y de artificializacin; la construccin
y segregacin de los espacios socionaturales involucrados; la sustentacin o contrariam ente la
prdida de biom asa y biodiversidad; la construccin de patrones sociales de exposicin y vul
nerabilidad de los ecosistem as ligados a la produccin econm ica o al consum o; y finalmente, a
los tipos de im pacto sobre la vida.17
En el paradigma dom inante de la modernidad, se im puso la com prensin de dos mundos
prcticam ente contrapuestos: la ciudad com o rectora, cosm opolita, avanzada y pujante, y lo
rural com o un mundo atrasado, local, ms simple, y secundario. En el m arco de ese paradigma
pervivi la tendencia, sobretodo en la poltica y en las entidades de gestin con el intuito de
asumir el desarrollo com o el paso de lo atrasado a lo m oderno, de lo rural a lo urbano, de lo
agrcola a lo industrial; una visin desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las
demandas industriales y dinmicas urbanas (prez, 2001).
Tesis 9 - H ay que construir una incidencia epidemiolgica crtica y em ancipadora, romper la camisa
de fuerza d el salubrismo funcional y recrear el tringulo de la poltica impulsando una tica renova
d a de la gestin, ligada a los derechos humanos y de la naturaleza
La proyeccin prctica del conocim iento cientfico aplicado a una realidad social y am biental
depende tam bin de la forma com o articulam os nuestra com prensin de la realidad. La proyec
cin poltica de la ciencia depende de la forma com o construim os nuestros objetos de transfor
m acin, o com o lo hem os dicho en innum erables oportunidades, la politicidad de la ciencia no
se lim ita a los nexos abiertos, visibles o externos de los programas cientficos, sino a las rela
ciones o form ulaciones internas del quehacer investigativo, una especie de politicidad interna
im plcita del conocim iento (B reilh, 2010).
Figura 7 - El tringul o de la poltica
17 J a im e B re ilh , P re g u n ta u rg e n te para las c ie n c ias de la salu d , Ib d e m , p. 8.
119
La investigacin busca conocer para transformar, y el m todo de conocimiento est supeditado

a las caractersticas y movimiento del objeto (de transformacin). Si combinamos esas dos premisas,
podemos concluir que es en el espacio de la accin donde se encuentra el objeto y sus elementos de
transformacin. Por consiguiente, es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones,
mediaciones, requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador.
La accin a la par que proceso unificador, m arca las diversidades del quehacer. La praxis
im plica la relacin dialctica de unidad y diversidad y es la poltica del terreno m atriz de la ac
cin. Al penetrar analticam ente en la gestin, M atus identific tres elem entos que los organiz
en la Figura 7, en la que se anteponen las dim ensiones de la gestin en las que puede incidir la
epidem iologa (M atus , 1998):
Nuestra propuesta es pensar el quehacer de la com unidad cientfica en salud colectiva, am
biente y sociedad com o una expresin vital y especializada de la poltica y la gestin, cuyo an
lisis im plica contenidos y relaciones de la accin que esbozam os a continuacin: [A] proyecto
poltico se refiere al contenido de la accin relativo a los fines estratgicos de una colectividad
para construir las bases econm ico sociales, culturales y polticas del buen vivir y de la tica de
salud; [B] la gobernabilidad im plica el poder para m anejar el proyecto y el grado de consenso o
disenso que lo em puja u obstaculiza, m ediante anlisis estratgico de los sujetos y sus relaciones
sociales; y [C] la capacidad de gestin se refiere al acervo de tcnicas, destrezas y habilidades
indispensables segn la naturaleza del programa de accin, tanto las provenientes de fuentes
acadm icas com o de los pueblos y sus organizaciones.
Tesis 10 - H ay que superar la lgica emprico-analtica de 'medir p ara reflexionar' y no dejarnos

condicionar acrticamente por la lgica de los procesos autom atizados de anlisis asistido por com
putador y sistemas de informacin que empleamos
A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos crticos respecto a los funda
m entos em prico-analticos, tanto de la vieja epidem iologa com o de la 'visin de los determ i
nantes sociales de la salud'.
Sobre las bases terico-m etodolgicas que hem os cuestionado, se levanta un sofisticado
cuerpo de recursos tcnicos que son m uy tiles para el trabajo de la epidem iologa, pero que
deben ser m anejados desde una visin crtica. Nos referim os principalm ente a instrum entos
com o los programas de anlisis estadstico, los programas de anlisis cualitativo asistido por
computador, los sistem as de anlisis geogrfico, y otros ms.
Quienes usamos estas herramientas continuamente, desde una perspectiva crtica, hem os tenido
que separar con cuidado su indudable poder para el manejo operacional de datos, textos, imgenes
y archivos audioviduales, pero reconociendo que hay necesidad de realizar un trabajo analtico cui
dadoso, para superar un uso directo y acrtico de esos recursos, no mediado por una reflexin dete
nida de los costos interpretativos que puede provocar su racionalidad emprico inductiva. As, por
ejemplo, si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes
120
principales, no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el
principio terico de la determinacin. Lo que puedo hacer es aplicar, por ejemplo, tcnicas como la
de componentes principales o de anlisis discriminante para corroborar asociaciones y contrastes
empricos, previamente teorizados en su significacin histrica y social. D el mism o modo, cuando
usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas, por ejemplo, a obreras agrcolas y establecer
nodos temticos, juntndolos segn algn criterio, no debemos confundir ese proceso legtimo de la
investigacin con los fundamentos inductivos de la teora fundada que inspir su diseo.
Cuando em pleam os, por ejem plo, el recurso geogrfico del Arcview para elaborar mapas mul-
tinivel de un territorio de investigacin, y talvez elaborar algunas estadsticas geolocalizadas, no
debem os perder de vista las categoras de la geografa crtica para no recaer en el uso empirista
de la herram ienta, en el uso de indicadores reduccionistas para el anlisis del espacio o en esa
geografa cuantitativista, olvidando el precepto bachelardiano de que es preciso reflexionar
para medir, antes que m edir para reflexionar (Bachelard, 1979).
D e hecho, algunos gobiernos y universidades h an incorporado a sus sistem as de inform acin
geocodificada - incluso algunos tcnicam ente sofisticados - elem entos de inform acin social
com o m apas de pobreza y 'calidad de vida', para correlacionarlos espacial y estadsticam ente
con indicadores epidem iolgicos convencionales e incluso incorporar parm etros de gnero y
etnoculturales. Consideram os que aquello es legtim o, pero no es m enos cierto que frecuente
m ente se centren sim plem ente en categoras com o 'p obreza' o 'calidad de vida' y en nociones
empricas de la espacialidad para terminar conform ando sistem as inform ticos aplanados, feno
m nicos, que consolidan sin quererlo una lgica expiatoria de los problem as estructurales que
determ inan el m ovim iento geogrfico, tornando invisibles los procesos de fondo.
Por lo tanto, es im perativo m antener una vigilancia epistem olgica sobre los usos y lm ites
de las tcnicas, sin dejarlas de usar, pero con el cuidado de no reproducir
[ ...] una nocin ahistrica, congelada de los fenmenos epidemiolgicos, que se brinda p ara una
interpretacin igualmente p a ra d a de las matemticas y del anlisis cuantitativo[...] que desconoce
la existencia d el tiempo histrico y sus cualidades esenciales [ ...] que trabaja en estadios sucesivos
de evolucin esp a c ia l[ ...] estudia una sucesin de estadios pero no la propia sucesin [ ...] Trabaja
con resultados ms omite los procesos y entonces mistifica los resultados. (Breilh, 2 003, p. 123).
Sin restar m rito a los esfuerzos inform ticos que realizan las instituciones, h ay que traba
jar m u cho hacia una reingeniera de los m ism os, superando las construcciones convencionales
y el trabajo acrtico co n categoras que provienen del anlisis em prico. Por ejem plo, los mapas
de pobreza m edida por diferentes tcnicas, no son otra cosa que un indicador del consum o
(ingreso, necesidades bsicas insatisfechas, acceso a canastas bsicas, etc.). Puede ser im por
tante contar co n esa inform acin, pero a cond icin de que el sistem a perm ita relacionar ese
resultado em prico del consum o con las caractersticas de la p oblacin que los generan. La m e
dicin de pobreza, por ejem plo, com o sustituto de una anlisis de inequidad de clase social, es
121
una form a de soslayar una epidem iologa de la d eterm inacin social. Igualm ente, la calidad de
vida se asocia generalm ente co n la satisfacci n de un sistem a bsico de necesidades definida
por el poder. Pero la calidad de vida, o m ejor, la vigencia del buen vivir o de m odos de vivir
saludables, com o lo hem os explicado antes, no pueden reducirse a lo anterior, y requieren ms
bien tom ar en cuenta condicionantes o garantas en todos los dom inios de la determ inacin.
Es indispensable que tom em os conciencia de que ante este grande desafo no som os auto-
suficientes y debem os pensar en serio y con hum ildad en la colaboracin. Hay que recuperar el
sentido hum anista y social del conocim iento, venciendo esa arrogancia que a veces se nos filtra
en la venas, pero sin perder de vista tam poco las lecciones que nos dejan los buenos cientficos
de cualquier color poltico.
El desafo es com binar las fortalezas del pensam iento crtico con aquellas del trabajo cientfico
e excelencia. Tenem os por delante una tarea m uy difcil ante la cual ninguno de nuestros centros
de investigacin, ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes: tenem os que pensar en
serio y con humildad en la colaboracin. Neruda (2010) lo pone en trminos poticos:
H em os crecido tanto que ahora/no saludam os a l vecino... H ay que darse un bao de tumba / y
desde la tierra cerrada / mirar hacia arriba el orgullo. / Entonces se aprende a medir. Se aprende a
hablar, se aprende a ser. (Neruda, 2003, p. 31).
Referencias
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Las Tres 'S' de La Determinación de La Vida-Breilh

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Las Tres 'S' de La Determinación de La Vida-Breilh

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Captulo 4

Las tres 'S' de la determinacin de la vida*:

Un contexto que obliga

Historia non santa de la epidemiologa funcional: diagnsticos sesgados,

(i.e B o livia , Brasil, E cuador).

Diez tesis sobre la determinacin de la vida y la salud

Figura 1 - C o n o cim ien to - acci n

0Objeto Cmo miramos

Qu incluimos, qu dejamos Campo

Figura 2 - D eterm in aci n g en eral e in tern a de la in v estig a ci n ep id em io l g ica

El modelo de acum ulacin acelerada acrecent la im posicin a la humanidad de una econo

2 S n tes is de las c o n trib u c io n e s del m a rx is m o a la c ie n c ia de la v id a e sb ozada en c o n fe re n c ia de A n d r s B a rreda (U n iv e rs id a d A n d in a S im n B olvar, Q u ito ( 1 2

1 8 5 7 - 5 8 ). B uenos A ire s : S ig lo X X I, 1 9 7 2 (3 e ra ed).

La actividad hum ana se orienta en principio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y el

Tesis 4 - L a determinacin social de la vida y la salud no consiste en expandir el modelo emprico a

En cada disciplina cientfica y cam po de investigacin a lo largo de su historia, se observan

en la epidemiologa. En el siglo X IX , la confrontacin fue entre el contagionism o conservador y

Riesgo', D eterm inantes' o D eterm inacin' De qu estam os hablando?

5 T rabajos c o m o los de B re ilh ( 1 9 7 9 ) y, lue g o , A lm e id a (1 9 8 9 ) a s u m ie ro n la nocin de d e te rm in a c i n de M a r io Bunge.

Lo social y lo biolgico: ms que la conexin de variables

La subsuncin: una clave de la determ inacin

Los modos de vida en el perfil epidem iolgico (sistema de contradicciones que

a) Condiciones grupales del trabajo: posicin en la

Figura 4 - Estilo de vida (libre albed ro individual, variabilid ad co tid ia n a , a u to n o m a

a) Itinerario tpico personal en la jornada de

La inequidad: categora fe tich e o herram ienta de anlisis

ractersticas ligadas, se supone, a determ inados estados y problem as de salud. A s se pueden

6 A n g lic is m o q u e no tie n e p a ra n g n en el c a s te lla n o , pues in iq u id a d q u e es lo qu e m s se le parec e q u ie re d e c ir in ju s tic ia ; la in e q u id a d im p lic a in ju s tic ia pero no

La complejidad no es la ampliacin de una misma lgica ni la adopcin del relativismo

Figura 5 - A sp e cto s de la d eterm in a ci n co m p leja de la salud

a) Multidimensionalidad: salud abarca espacio

8 En la tesis de m a e s tra de l a u to r "C rtic a a la C o n c e p ci n e c o l g ic o fu n c io n a lis ta de la e p id e m io lo g a (M x ic o : U n iv ers id ad A u t n o m a M e tr o p o lita n a de

9 L uego se p u b lic a ro n 2 e d ic io n e s d o m in ic a n a s , 3 m e x ic a n a s , una en p o rtu g u s y una 7 m a e d ic i n e c u a to ria n a qu e est en prensa.

Tesis 7 - L a epidemiologa es responsable p or promover la justiciabilidad y la exigibilidad d el dere

La salud de m iles de latinoam ericanos va a depender de cm o resolvam os jurdicam ente, por

convencional). Q u im portancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el

Figura 6 - D om inios de la tic a de la salud y de la co n stru c ci n de ju sticia b ilid a d

(Superacin de la biotica y de la tica de la "calidad de vida")

12 J a im e B re ilh , E p id e m io lo g a c rtic a , ib id e m , p. 121.

13 J a im e B re ilh , E p id e m io lo g a c rtic a , ib id e m , p.1 21 .

M etabolism o (sociedad naturaleza y ecosistemas)

15 D avid H arvey, ib id e m , p.14.

Figura 7 - El tringul o de la poltica

17 J a im e B re ilh , P re g u n ta u rg e n te para las c ie n c ias de la salu d , Ib d e m , p. 8.

La investigacin busca conocer para transformar, y el m todo de conocimiento est supeditado

Tesis 10 - H ay que superar la lgica emprico-analtica de 'medir p ara reflexionar' y no dejarnos

2. A l m e id a , N. La c ie n c ia tm id a : ensayos de d e c o n s tru c c i n de la e p id e m io lo g a . Buenos A ire s: Lugar E d ito ria l, 2000.

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