FUERZA AREA ARGENTINA INGRESO 2017

ESCUELA DE AVIACIN MILITAR Anexo 1

Fotografa color 4x4 cm.

SOLICITUD DE INSCRIPCIN fondo celeste de frente sin
cubrecabeza

Personal Masculino
Saco y corbata

Personal Femenino Cabello

recogido

LUGAR Y FECHA: .
(Completar)
SEOR DIRECTOR DE LA ESCUELA DE AVIACIN MILITAR

1. El que suscribe (Apellido y Nombre del Candidato)................................................................................ solicita a

Usted quiera disponer se lo incluya en la lista de Candidatos para el ingreso a este Instituto, como Cadete del Escalafn (tachar
los dos escalafones que NO correspondan) AIRE GENERAL TCNICO o, en segunda instancia del Escalafn AIRE
GENERAL TCNICO, para lo cual cuenta con el consentimiento de sus padres, que firman conjuntamente al pie.

2. Los que suscriben (Apellido y Nombre de los Padres o Tutor) (1) .........
y .......................................................................................... en su carcter de Padre y Madre (o Tutor) del solicitante precedente,
declaran que los datos consignados en la presente solicitud son fidedignos, que prestan consentimiento para su ingreso a la
Escuela de Aviacin Militar, que conocen en su totalidad y aceptan las condiciones descriptas en el Cuadernillo de Ingreso 2017

2017
y que autorizan a su hijo - pupilo a someterse a las exigencias de la vida militar durante el perodo de adaptacin del Examen de
Ingreso. Asimismo lo autorizan a solicitar la baja voluntaria en cualquier momento del perodo de Incorporacin y retirarse del
Instituto por sus propios medios

Firmas:

...................................... ...................................... ........................................... .........................................

Firma del solicitante Padre (2) Madre (2) Tutor o Apoderado (2)

Certifico que las firmas que anteceden son autnticas y que han sido puestas en mi presencia y que pertenecen a las personas
nombradas ms arriba, habindose verificado asimismo sus filiaciones e identidades (3).
LA PRESENTE CERTIFICACIN NO JUZGA EL CONTENIDO DEL DOCUMENTO.

Lugar y fecha: .......................................................................................

Firma y Sello: ...................................................................................

Sello de la Dependencia Autoridad Judicial, Policial o Escribano Pblico

(1) Si el Candidato fuera mayor de 18 aos queda exceptuado de la autorizacin de los padres.
(2) La firma de la solicitud debe ser hecha por el padre y la madre. En caso de ausencia de uno de ellos o padres separados, deber adjuntar un testimonio o poder
especial del Juez; lo mismo para el caso que firme el tutor.
(3) Las firmas del solicitante y padres o tutor deben ser Autenticadas por Autoridad Judicial o Policial, con el sello correspondiente al Organismo de la autoridad
que certifica.

NO SE DAR CURSO A LA SOLICITUD DE INGRESO SI FALTAN LAS FIRMAS O NO ESTN

DEBIDAMENTE CERTIFICADAS.

1
 I. CANDIDATO
Datos Personales
Apellido/s: Nombre/s:

Tipo y N de Documento: Fecha de Nacimiento:

_____/_____/____
Da Mes Ao

Sexo: Masculino Femenino Edad al 01 de Marzo de 2017:

_____ ______ ______

Aos Meses Das

Tiene Hijos a cargo? SI NO

Lugar de Nacimiento (localidad, provincia): Nacionalidad:

Domicilio: Nro: Piso:

Calle

Dpto: Bloque: Barrio: CP (4):

Localidad: Provincia:

Telefono fijo: Celular:

. ..
Cdigo de Area Nro de telefono Cdigo de rea Nro. de Celular
E-mail (es obligatorio):

Indicar a quien enviar la Correspondencia Estudios Cursados:

Madre Bachiller Licesta Aeronutico

Padre Perito Mercantil Licesta Militar
En mano (Mayor de edad) Tcnico Licesta Naval
Otro (especifique)
Polimodal
Datos del Colegio donde Curso:
Ttulo y especialidad adquirida: .....................................................................................................................
Nombre del Instituto: .....................................................................................................................................
Domicilio (calle, N, localidad, Cdigo Postal, Barrio y provincia, telfono): .............................................

.........................................................................................................................................................................

2
 II. PADRE (Tachar lo que no corresponda)

Apellido y Nombre(s) (5): .........................................................................................................................................................

Vive?: SI - NO Estado Civil (6): ....................................................................... Edad: ............. aos
Lugar de nacimiento: ............................................................................................... Fecha de nacimiento: ......./......./.............
Nacionalidad: ............................................................. DNI - MI - LC N: ................................................................................
Domicilio: Calle ........................................................................... N: .............. Piso: ................ Departamento: .........
Barrio:.........................................................................................Localidad:...............................................................................
Provincia: ........................................................................... Cdigo Postal (4): .........................

Telfono: ............................................. Cdigo de Area: ................... Ingresos mensuales (en pesos): ......................................
Profesin u ocupacin (*): ............................................ .............................................................................................................

III. MADRE (Tachar lo que no corresponda)

Apellido y Nombre(s) (5): .............................................................................................................................................. ...........
Vive?: SI - NO Estado Civil (6): ..................................................... Edad: ............ aos
Lugar de nacimiento: .................................................................................................. Fecha de nacimiento: ......./......./............
Nacionalidad: ................................................................... DNI - MI - LC N: ..........................................
Domicilio: Calle.............................................................................. N: .............. Piso: ................ Departamento: .........

2007
2017
Barrio:..........................................................................................Localidad:...............................................................................

Provincia: ................................................................................. Cdigo Postal (4): .........................

Telfono: ............................................ Cdigo de Area: ................... Ingresos mensuales (en pesos): .......................................
Profesin u ocupacin (*): ............................................ ..............................................................................................................
.
IV. TUTOR LEGAL (Tachar lo que no corresponda)
Apellido y Nombre(s) (7): ............................................................................................................................................................
Vive?: SI - NO Estado Civil (6): ....................................................................................... Edad: .......... aos.
Lugar de nacimiento: ................................................................................................ Fecha de nacimiento: ......./......./...........
Nacionalidad: .................................................................................... DNI - MI - LC N: .........................................................
Domicilio: Calle .......................................................... N: .............. Piso: ................. Departamento: ............................
Barrio:..........................................................................................Localidad:.................................................................................
Provincia: ............................................................................... Cdigo Postal (4): ...........................

Telfono: ........................................... Cdigo de Area: ................... Ingresos mensuales (en pesos): .........................................
Profesin u ocupacin (*): ............................................ ..............................................................................................................
(*) Si es profesional: Ttulo - Domicilio. Si es militar: Grado - Situacin de Revista - Cargo Destino-Tel.
Si es comerciante: Ramo - Domicilio Comercial. Si es empleado: Lugar - Cargo - Antigedad Domicilio-Tel.
(4) Segn como figura en el Correo Argentino.
(5) Estos datos no deben omitirse ni an en caso de fallecimiento, completando todos los rubros posibles referentes al padre y a la madre.
(6) Deber consignarse si es casado, viudo, separado de hecho, divorciado, casado en segundas nupcias, etc.
(7) nicamente para los Candidatos hurfanos de padre y madre o aquellos casos en que se haya otorgado judicialmente la Potestad.

3
 V. HERMANOS
Nombre(s) y Apellido Domicilio Ocupacin Lugar y fecha de nacimiento D.N.I. Nro.

.......................................................................................................................................................... ....................................................
............................................................................................................................................................................................ .................
............................................................................................................................................................................................ .................
..............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................

1) Si tiene parientes en las Fuerzas Armadas: Mencionar nombre, grado u ocupacin, y dependencia en la que presta servicio.
............................................................................................................................................................................................................

2017
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................

2) Si tiene familiares en el extranjero: Indicar pas, actividad y fecha de residencia.

..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................

3) TODO OTRO DATO QUE CONSIDERE DE INTERES:

..........................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................

4
 DATOS ANEXOS

Tiene Hijos? SI NO

Cuntos Varones?

Cuntas Mujeres?

Vive con ellos? SI NO

Que edades tienen?:

2- Realiz el servicio militar Voluntario? (Marcar con una cruz el que corresponda)
En qu Unidad?:
S

No

3- Datos de Estudios
Indicar el mximo nivel de estudios finalizados y cursados (Indicar con una cruz slo el mximo):
Mximo nivel Mximo nivel
finalizado cursado
Sin instruccin

2017
Primaria incompleta
Primaria completa
Secundaria incompleta
Secundaria completa
Terciario incompleto
Terciario completo
Universitario incompleto
Universitario completo
Otros:

4- Complete la siguiente informacin sobre el mximo nivel de estudios finalizados:

Ttulo Alcanzado:

Nombre de la
Institucin educativa:

Pas: Provincia:

Localidad: Direccin:

5 - En caso de tener estudios cursados en el nivel Terciario o Universitario complete la siguiente informacin:
Carrera que ha cursado:

Institucin Educativa en donde

realiza los estudios:
Ultimo ao cursado:
Cantidad de Materias
Aprobadas:

5
6- Nivel de Idioma: (Marque con una cruz la/as opcin/es que corresponda/n)
Consigne cul Habla Lee Escribe

Idioma:

7- Situacin Ocupacional
Indique su situacin ocupacional actual (Marcar con una cruz lo que corresponda):
Pensionado
Ama de Casa
Inactivo (No trabaja ni busca trabajo)
Estudiante
Rentista
Desocupado (No trabaja pero busca trabajo)
Patrn/Dueo/Empleador
Empleado
Ocupado (El/la que actualmente trabaja)
Trabajador por cuenta propia
Trabajador familiar sin remuneracin

8- Si su situacin ocupacional actual se encuentra dentro de los ocupados, especifique cul es su ocupacin actual:

2017
Ocupacin actual:

9- Ms all de su situacin ocupacional, Ud. posee algn oficio?

Indique cul:
S

No

10- Antecedentes en Fuerzas Armadas o de Seguridad:

Se postul o incorpor anteriormente como alumno en algn Instituto de Formacin o como personal militar o civil
en las Fuerzas Armadas (Armada, Ejrcito o Fuerza Area) o de Seguridad (Polica Federal, Polica de Provincia,
Gendarmera Nacional, Polica de Seguridad Aeroportuaria o Prefectura Naval)?
S Contine en pregunta 11
No Contine en pregunta 19

11- Indique el tipo de Institucin a la cual se postul o incorpor:

En Institutos de Formacin de las Se postul?
Contine en pregunta 12
Fuerzas Armadas o de Seguridad Se incorpor?
Estuvo incorporado como personal militar de las Fuerzas Armadas Contine en pregunta 14
Estuvo incorporado como personal dentro de las Fuerzas de Seguridad Contine en pregunta 16

12- Por cada vez que se postul o incorpor en un Instituto de Formacin llene un rengln especificando:
Ao de Perodo de
Fuerza: Institucin: En carcter de:
Ingreso permanencia:

1ra. Vez

2da. Vez

3ra. Vez

6
13- Podra especificar el motivo de la baja o abandono en cada uno de las oportunidades?

...........................

............

14- Por cada vez que se incorpor como Personal Militar en las Fuerzas Armadas llene un rengln
especificando:
Ao de Perodo de
Fuerza: En carcter de:
Ingreso permanencia:

1ra. Vez

2da. Vez

3ra. Vez

4ta. Vez

15- Podra especificar el motivo de la baja o abandono en cada uno de las oportunidades?

.........................

2017
...

16- Por cada vez que se incorpor como personal en las Fuerzas de Seguridad llene un rengln especificando:
Ao de Perodo de
Fuerza: En carcter de:
Ingreso permanencia:

1ra. Vez

2da. Vez

3ra. Vez

4ta. Vez

17- Podra especificar el motivo de la baja o abandono en cada uno de las oportunidades?

.........................

...

7
18- Actualmente presta servicios para las Fuerzas Armadas?
Indicar Fuerza: EA ARA FAA

Grado: Oficial Suboficial Personal Civil

Destino, Cargo:
S
Direccin:

Telfono:

No

Datos de Estudios de familiares:

19- Mximo nivel de estudios alcanzados (indique con una cruz slo el mximo)
Padre Madre Tutor o Apoderado
Sin instruccin
Primaria incompleta
Primaria completa
Secundaria incompleta
Secundaria completa
Terciario incompleto
Terciario completo

2017
Universitario incompleto
Universitario completo
Otros:
Indique el mximo
ttulo alcanzado:

Situacin Ocupacional:

20- Indique la situacin ocupacional actual de sus padres. (Marcar con una cruz el/los que corresponda/n)
Tutor o
Padre Madre
Apoderado
Jubilado/Pensionado
Ama de Casa
Inactivo
Estudiante
(No trabaja ni busca trabajo)
Rentista
Discapacitado
Desocupado (No trabaja pero busca trabajo)
Patrn/Dueo/Empleador

Ocupado (El/ la que Empleado

actualmente trabaja). Trabajador por cuenta propia
Trabajador familiar sin remuneracin

8
21- Especifique ocupacin/es actual/es de sus padres:
Padre Madre Tutor o Apoderado

Ocupacin/es actual/es:

Ingreso mensual aproximado

(en pesos):

22- Ms all de la situacin ocupacional, Sus padres poseen algn oficio?

Padre:
S Indique cul:
No

Madre
S Indique cul:
No

Tutor o Apoderado

2017
S Indique cul:
No

23- Indicar si alguno de sus padres es o fue personal de las Fuerzas Armadas o Fuerzas de Seguridad.
Padre Madre Tutor o Apoderado
S Contine en pregunta 24
No Contine en pregunta 28

24- En cul de stas?:

Padre Madre Tutor
Fuerzas Armadas
Contine en pregunta 25
(Personal Militar)
Fuerzas Armadas Contine en pregunta 26
(Personal Civil)
Fuerzas de Seguridad/ Contine en pregunta 27
Policiales

25- Si es o fue personal militar de las Fuerzas Armadas

Padre Madre Tutor o Apoderado
EA ARA FAA EA ARA FAA EA ARA FAA
Indicar Fuerza:
Oficial Suboficial Oficial Suboficial Oficial Suboficial
Grado

Arma, Servicio
o Especialidad
Situacin de revista Activo Retirado Activo Retirado Activo Retirado
actual:

Destino, Cargo

9
26- Si es o fue empleado/a civil de las Fuerzas Armadas
Padre Madre Tutor o Apoderado

Indicar Fuerza:

Organismo en que
presta/ servicio:

Categora

Puesto que desempea

27- Si es o fue empleado/a de las Fuerzas de Seguridad/ Policas

Padre Madre Tutor o Apoderado
Indicar Fuerza

Dependencia

Agrupamiento/
Especialidad/cargo

Datos de los Hermanos y de los Convivientes

28- Con cuntas personas convive incluyndose a Ud? (completar con letras y nmeros).....................................
Llene un cuadro por cada uno de los miembros de su hogar. Debe asentar primero los datos de los hermanos/as,

2017
vivan o no con Ud.
Vnculo:
(Hermano/a, Primo/a, To/a, Abuelo/a, Padrastro,
Amigo/a, Familiar, Pareja/Cnyuge, etc.)
Apellido / s:

Nombres / s:

D.N.I.:

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

Vive?

Convive con Ud.?

Mximo estudio
alcanzado:
Ocupacin:

Domicilio:

10
Vnculo:
(Hermano/a, Primo/a, To/a, Abuelo/a, Padrastro,
Amigo/a, Familiar, Pareja/Cnyuge, etc.)
Apellido / s:

Nombres / s:

D.N.I. :

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

Vive?

Convive con Ud.?

Mximo estudio
alcanzado:
Ocupacin:

2017
Domicilio:

Vnculo:
(Hermano/a, Primo/a, To/a, Abuelo/a, Padrastro,
Amigo/a, Familiar, Pareja/Cnyuge, etc.)
Apellido / s:

Nombres / s:

D.N.I.:

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

Vive?

Convive con Ud.?

Mximo estudio
alcanzado:

Ocupacin:

Domicilio:

11
En caso de necesitar ms cuadros para datos de miembros de su hogar, imprima nuevamente esta pgina.

Vnculo:
(Hermano/a, Primo/a, To/a, Abuelo/a, Padrastro,
Amigo/a, Familiar, Pareja/Cnyuge, etc.)
Apellido / s:

Nombres / s:

D.N.I.:

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

Vive?
Convive con Ud.?

Mximo estudio

2017
alcanzado:

Ocupacin:

Domicilio:

12
 FUERZA AREA ARGENTINA
ESCUELA DE AVIACIN MILITAR INGRESO 2017
Anexo 2

CONSTANCIA DE ALUMNO
(ESTA CONSTANCIA ES PARA QUIENES ESTN CURSANDO ESTUDIOS SECUNDARIOS Y SLO ES VLIDA
PARA LA INSCRIPCIN.)

Deber presentar constancia definitiva en Febrero de 2017

(Tenga en cuenta de solicitarla en su Colegio antes del receso de verano)

Apellido y Nombre: ................................................................................................................................

DN.I. N: ...............................................

Se encuentra cursando el ltimo ao? SI NO (tachar lo que no corresponda)

Aprob todos los aos anteriores? SI NO (tachar lo que no corresponda)

Tiene su certificado de estudios en trmite? SI NO (tachar lo que no corresponda)

Cantidad de aos que conforman el plan de Estudios: .

Plan de estudios correspondiente al Ttulo de: .............................................................................................

Adeuda asignaturas del ltimo ao?

Adeuda asignaturas de aos anteriores?

2017
Ciclo de Especializacin: ...............................................................................................................................

Modalidad:......................................................................................................................................................

SI

SI
NO

NO
(tachar lo que no corresponda)

(tachar lo que no corresponda)

Detallar:...........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

Datos del Colegio / Instituto:

Establecimiento:..............................................................................................................................................
Domicilio:................................................................................ Barrio:
Localidad: ................................................................................ Telfono.....................................................
Provincia:.................................................... CP: ..

Lugar y fecha: ....................................................................................

Sello del Colegio / Instituto Firma y sello: .....................................................................................

Firma del Rector, Director o Regente

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 FUERZA AREA ARGENTINA INGRESO 2017
ESCUELA DE AVIACIN MILITAR Anexo 3

COMPROMISO
(Si el Candidato fuese mayor de edad, queda exceptuado de la firma de los padres, y debe firmar por s mismo)

Los que abajo suscriben, en carcter de padre / madre / tutor del Candidato.........................................................................
(Apellido y nombre del Candidato)

manifiestan con carcter de declaracin jurada que, en caso de que el Candidato sea incorporado como Cadete, asumen
el siguiente compromiso:

1. Efectivizar la devolucin de todos los elementos provistos por la Escuela de Aviacin Militar en oportunidad de su
incorporacin, como as tambin a abonar en forma solidaria los importes que correspondiere, de conformidad con lo
que determina la Reglamentacin de este Instituto, por los elementos extraviados o deteriorados, total o parcialmente.

2. Autorizar al mencionado Cadete a realizar todo tipo de actividad relacionada con su formacin profesional, de acuerdo
con lo previsto en los Planes de Estudios de la Escuela de Aviacin Militar, como asimismo las actividades que
determine complementariamente la Direccin de dicho Instituto (actividad de vuelo en aviones y planeadores,
paracaidismo, prctica de deportes, tiro, educacin fsica, adiestramiento fsico militar, manipuleo y activacin de

2017
explosivos, ejercicios de supervivencia, etc.).

3. Autorizar al citado Cadete a retirarse del Instituto como as tambin a realizar los viajes de ida y regreso al mismo, en
las oportunidades de sus francos, licencias y salidas concedidas, sin mediar aviso y pudiendo hacerlo sin acompaante;
liberando a la Escuela de Aviacin por daos corporales o extravo de persona, salvo que el Cadete viajare en medios
de Fuerza Area.

4. Autorizar al Cadete a solicitar la baja y retirarse del Instituto por sus propios medios en cualquier momento que l
mismo, por voluntad propia, as lo solicite.

PADRE: ................................................................................................... DNI N ...............................

MADRE: .................................................................................................... DNI N ...............................

TUTOR: ................................................................................................... DNI N ...............................

CANDIDATO (si es mayor de edad): ....................................................... DNI N ................................

Firmas:

..................................... ........................................ ........................................ .........................................

Padre Madre Tutor Candidato
(Si es mayor de edad)

CERTIFICO que las firmas que anteceden son autnticas y que han sido puestas en mi presencia y que pertenecen a las personas
nombradas anteriormente, habindose verificado asimismo sus filiaciones e identidades.
La presente Certificacin NO juzga el contenido del documento.

Lugar y Fecha: ...........................................................................

Sello y Firma: ............................................................................

(Autoridad Judicial, Policial o Escribano Pblico)
Sello de la Dependencia

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 FUERZA AREA ARGENTINA INGRESO 2017
ESCUELA DE AVIACIN MILITAR Anexo 4

CONFIDENCIAL

SECRETO MDICO
(RAG-6 2013-Prrafo 345. inciso 12)

DECLARACIN JURADA DE SALUD

El presente documento deber ser completado y entregado en oportunidad de realizarse el examen medico
definitivo, en forma manuscrita, firmado y aclarado por el interesado, en sobre cerrado. Teniendo en cuenta
que al cierre del mismo se cruzar la firma, aclaracin y N de D.N.I del candidato (sobre solapa superior)
y pegando encima de dicho cierre y en toda su extensin, cinta adhesiva celulsica transparente.

Este documento se suscribe en el estricto marco de la incorporacin del firmante y reviste carcter
de DECLARACIN JURADA, por lo que todo ocultamiento o falsa informacin ser encuadrado
dentro de lo establecido en el Art. 293 del Cdigo Penal.

DATOS PERSONALES:

FECHA:
APELLIDO Y NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD: PESO: TALLA:
LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD:
DNI:
DOMICILIO: LOCALIDAD:
PROVINCIA: CDIGO POSTAL:
TELFONO PARTICULAR: TELFONO CELULAR:
CORREO ELECTRNICO:

FUNDAMENTOS

La presente Declaracin Jurada es complementaria al examen mdico de ingreso, que tiene como
propsito asegurar que el Candidato rena las condiciones psicofsicas que requerir como Cadete,
sirviendo para evitarle tareas que pudiesen causarle perjuicios para su salud y no sean acordes con
su aptitud.
En aquellos casos en que se requiera de ciruga para corregir una patologa, deber asegurarse que al
momento de la presentacin al examen mdico de seleccin, haya sido dado de alta mdica y no
presente impedimentos para el desarrollo de todas las actividades de la vida militar, debiendo estar
documentado por certificacin del medico tratante.

Marque con una cruz en el casillero que corresponda S NO OBSERVACIONES

Tuvo que abandonar algn empleo por razones de salud?

Toma algn tipo de medicacin? Cul/es? Indique el
motivo
Recibi o tiene pendiente alguna indemnizacin por
accidente o enfermedad laboral?
Tiene seguro de vida? Donde:
Le ha sido negado en alguna oportunidad una solicitud de
Donde:
seguro de vida?

15
Fuma? Explicitar cuntos por da.
Ingiere bebidas alcohlicas? Cul y en qu cantidad?
Consumi o consume algn tipo de droga? En caso
afirmativo, detalle el nombre, grado de consumo de la
misma, si asisti a un Centro de Rehabilitacin y todo
otro dato de inters.
Tiene alteraciones del sueo? Cuntas horas duerme por
da?
Realiza alguna dieta en particular? Cul? Indique la
causa por la que realiza dicha dieta.
Practica deportes? Cul/cules?

Intent ingresar o estuvo incorporado en las FF.AA o

FF.SS? Describa cul y causa de baja.

TIENE O HA TENIDO ALGUNA VEZ (Marcar con una cruz X)

ENFERMEDAD S NO ENFERMEDAD S NO ENFERMEDAD S NO

1-Nerviosismo o
Angustia frecuente.
2-Cambios repentinos
del humor.
3-Crisis de pnico.
37- Alteraciones 72- Acidez/ gastritis:
de la voz. Realizo tratamiento.
38- Disfona. 73- Ulcera gstrica.
39- Amigdalitis a 74- Vomito de sangre.
repeticin.

4-Insomnio / falta de 40- Sinusitis: 75- Sangre en materia

sueo. Recibi fecal.
tratamiento?
5-Pesadillas 41- Rinitis 76- Diarreas frecuentes.
alrgica.

6-Anorexia/Bulimia. 42- Resfrios a 77- Ictericia.

repeticin
7-Depresin. 43- Supuracin 78- Enfermedades
de odos. duodenales.

8-Mareos o desmayos. 44- Sordera o 79- Colon irritable.

disminucin de la
audicin.
9- Perdida de memoria. 45- Vrtigos o 80- Clculos vesicales.
mareos.
10- Perodos de 46- zumbidos de 81- Hernias.
Ausencia. odos.
11- Dolores de cabeza/ 47- Dentadura en 82- Cambios en el hbito
cefaleas frecuentes. mal estado. intestinal.
12- Convulsiones. 48- Trastornos 83- Intolerancia
alimenticios. alimenticia.
13- Neuritis o 49- Dificultad al 84- Hemorroides
neuralgias. tragar.

16
 14- Traumatismo de 50- Cansancio no 85- Esguinces frecuentes.
crneo con prdida de acorde al
conocimiento. esfuerzo.
15- Herpes Zoster 51- Hinchazn de 86- Pie plano.
pies y piernas.
16- Sfilis. 52-Palpitaciones. 87- Lesiones
ligamentarias.
17- Hepatitis. 53- Varices. 88- Dolores de rodilla
frecuentes.
18- Meningitis. 54- Tos 89- Dolores de espalda
Frecuentes. frecuentes.
19- Parotiditis 55- 90- Dolores en cintura o
(paperas). Expectoracin citica.
frecuente.
20- Poliomielitis. 56- Sangre en 91- Desviaciones de
esputo. columna.
21- Enf de transmisin 57- Sudores 92- Articulaciones
sexual. nocturnos. dolorosas o hinchadas.
22- Blenorragia. 58- Prdida de 93- Sufri accidente de
peso reciente. transito.
23- Dengue. 59- Asma. 94- Fracturas
24- Fiebre reumtica. 60- Tuvo asma 95- Luxaciones
en la infancia.
25- Varicela. 61- Neumotrax. 96- Articulaciones
dolorosas o hinchadas.
26-Brucelosis. 62- Neumona. 97- Anemia.
27- Tuberculosis. 63- Pleuresa.
28- Enfermedades del 64- Bronquitis a 98- Cncer o tumores.
Chagas. repeticin.
29- Clera. 65- Infecciones 99- Alteraciones en la
urinarias a pigmentacin de la piel.
repeticin.
30- Toxoplasmosis. 66-Varicocele o 100- Se realiz
Hidrocele transfusiones sanguneas.
Porque?
31- Sarampin. 67- Dificultad 101- Enfermedades
para orinar. alrgicas. Cules?
32-Enfermedades 68- Clico Renal/ 102- Enfermedades de la
Cardiacas. Clculos renales. piel. Cules?
33-Elevacin de la 69- Glucosa o 103- Alteracin de la
presin sangunea. albmina en visin
orina.
34- Arritmias. 70- Sangre en 104- Diabetes.
orina.
35-Dolor de pecho. 71- Disminucin 105- Enfermedades
y aumento de tiroideas.
36-Falta de aire. peso frecuentes.

En caso de respuesta afirmativa, detallar minuciosamente la enfermedad a la que se refiere, incluir

fechas, diagnsticos y tratamientos recibidos.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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17
Es alrgico a algn medicamento, especifique.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Estuvo bajo tratamiento psicolgico o psiquitrico, especifique:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Estuvo bajo tratamiento por enfermedades de la sangre especifique:
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OPERACIONES:

Afecciones S NO Ao Observaciones
Amgdalas
Apendicitis
Hernia
Hemorroides
Varicocele
Ciruga traumatolgica
Ciruga endoscpica
Ciruga oftalmolgica
Otros

Antecedentes Hereditarios: marque lo que corresponda

DIABETES: SI NO Desconoce
HIPERTENSION ARTERIAL: SI NO Desconoce
HIPERURICEMIA/GOTA: SI NO Desconoce
ENF. PULMONARES SI NO Desconoce
ENF. CARDIOVASCULARES SI NO Desconoce
ENF. VASCULAR PERIFERICO SI NO Desconoce
ENF. DIGESTIVAS SI NO Desconoce
ENF. ENDOCRINAS SI NO Desconoce
ENF. RENAL SI NO Desconoce
OBESIDAD SI NO Desconoce
DISLIPEMIAS SI NO Desconoce
CELACAS SI NO Desconoce
OTRAS ENFERMEDADES SI NO Desconoce

En caso de ser afirmativo especificar grado de parentesco:

SOLO PARA PERSONAL FEMENINO:

ENFERMEDAD S NO ENFERMEDAD S NO ENFERMEDAD S NO

Dolores menstruales Trastornos Ausencia de
menstruales menstruacin
Abortos teraputicos o Enfermedades Menstruacin

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espontneos mamarias fuera de ciclo
Intervenciones Intervenciones Intervencin
quirrgicas en tero quirrgicas en quirrgica de
mamas ovarios
Fecha ltima
menstruacin
Fecha ltimo control
ginecolgico
Otras intervenciones en
el aparato genital

Declaro bajo juramento que todas mis respuestas son verdaderas, y faculto a la autoridad militar
correspondiente, a requerir cualquier otro dato que sea de inters a los trmites necesarios, al respecto.
Por este acto tomo conocimiento que en los anlisis que se me han de realizar estn incluidos los de
deteccin de drogas de abuso: Opiceos, Morfina, Cocana, Marihuana y anfetaminas dando mi expresa
conformidad para que se realicen los estudios hematolgicos, serolgicos, radiolgicos y otros que la
autoridad sanitaria militar requieran durante el periodo de seleccin y los cuatro aos de formacin en el
Instituto, necesarios para la determinacin de aptitud.
Presto mi libre consentimiento, para que se me realicen las pruebas que permitan investigar la presencia del
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en los trminos establecidos por el Decreto Nro 906/95, Artculo
1 (Las Fuerzas Armadas y de Seguridad adoptarn las medidas que sean ms convenientes para la
realizacin de las pruebas diagnsticas necesarias para la deteccin de portadores del virus HIV).
Asimismo, presto mi expresa conformidad para que la autoridad sanitaria militar verifique que el carnet de
inmunizaciones que debo presentar como uno de los requisitos indispensables y obligatorios al momento de
la inscripcin, se encuentre completo y actualizado de acuerdo a las exigencias establecidas en el
Calendario Nacional de Vacunacin, como as tambin autorizo a que se me administren otras vacunas que
por necesidades del rgimen del servicio sean necesarias de aplicacin.

Firmas:

..................................... .................................... .................................. ......................................

Firma del solicitante (1) Padre (2) Madre (2) Tutor o Apoderado (2)

Certifico que las firmas que anteceden son autnticas y que han sido puestas en mi presencia y que
pertenecen a las personas nombradas ms arriba, habindose verificado asimismo sus filiaciones e
identidades (3).
LA PRESENTE CERTIFICACIN NO JUZGA EL CONTENIDO DEL DOCUMENTO.

Lugar y fecha: .......................................................................................

Firma y Sello: ...................................................................................

Autoridad Judicial, Policial o Escribano Pblico

Sello de la Dependencia

(1) Si el Candidato fuera mayor de 18 aos queda exceptuado de la autorizacin de los padres.
(2) Las firmas del solicitante y padres o tutor deben ser Autenticadas por Autoridad Judicial, Policial, o Escribano Pblico (en este ltimo caso legalizado ante el
Colegio de Escribanos) con el sello correspondiente al Organismo de la autoridad que certifica.

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 FUERZA AREA ARGENTINA INGRESO 2017
ESCUELA DE AVIACIN MILITAR Anexo 5
FORMULARIO DE INGRESO DE DATOS

Escalafn en el que desea inscribirse (1): 1. AIRE 2. GENERAL 3. TECNICO

2da eleccin de Escalafones (1): 1. AIRE 2. GENERAL 3. TECNICO

Apellido y nombre(s) (2): ...................................................................................................................................................

DNI N: ...................... Fecha de Nacimiento (3) ..........................

Sexo (1): Masculino Femenino Edad al 01 de Marzo de 2017 ................... aos

Estado Civil: ................................................................. Tiene hijos a cargo: .................... Si / No

Lugar de Nacimiento (Localidad, Provincia): ...........

DOMICILIO:
Calle: ................................................................................................. N: .......................... Piso: ............ Dpto.: ..................
Barrio:.............................................................Localidad:........................................................... Cdigo postal (4):..............
Provincia: ................................................... Telfono Familiar: ......................................... Cdigo de rea: .........
E-mail (es Obligatorio): ........................................................... Con quin vive?: ....................................
ESTUDIOS SECUNDARIOS (1):

11. BACHILLER 14. LICEISTA AERONUTICO 17. POLIMODAL

12. PERITO MERCANTIL 15. LICEISTA MILITAR
13. TECNICO 16. LICEISTA NAVAL

DATOS DEL COLEGIO: Nombre del Instituto: ..................................................................................................................

2017
Ttulo y especialidad adquirida: ..................................................................................................................................................
Domicilio (calle, N, localidad, Barrio, Cdigo Postal y provincia, telfono): ..........................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

Tiene materias aprobadas de estudios terciarios? SI NO (tachar lo que no corresponda)

Tiene materias aprobadas de estudios universitarios? SI NO (tachar lo que no corresponda)

DATOS FAMILIARES :

PADRE - Apellido y Nombre(s) (2): ................................................................................................................................

1. FALLECIDO 2. DIVORCIADO 3. CASADO 4. VIUDO
5. SOLTERO 6. CONVIVE 7. SEPARADO 8. SIN DATOS
En caso de estar Divorciado o Separado consignar:
DOMICILIO
Calle: ................................................................................................. N: .......................... Piso: ............ Dpto.: ........................
Barrio:.............................................................Localidad:........................................................... Cdigo postal (4): ....................
Provincia: ................................................... Telfono Fijo: .............................. Celular Cdigo de rea: .....
Datos de estudios del padre
Sin instruccin Secundaria incompleta Terciario incompleto Universitario incompleto
Primaria incompleta Secundaria completa Terciario completo Universitario completo
Primaria completa Ttulo Obtenido:
MADRE - Apellido y Nombre(s) (2): ............................................................................................................................................
1. FALLECIDA 2. DIVORCIADA 3. CASADA 4. VIUDA
5. SOLTERA 6. CONVIVE 7. SEPARADA 8. SIN DATOS
Datos de estudios de la madre
Sin instruccin Secundaria incompleta Terciario incompleto Universitario incompleto
Primaria incompleta Secundaria completa Terciario completo Universitario completo
Primaria completa Ttulo Obtenido:

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En caso de estar Divorciada o Separada consignar:
DOMICILIO
Calle: ................................................................................................. N: .......................... Piso: ............... Dpto.: ...................
Barrio:.............................................................Localidad:........................................................... Cdigo postal (4): ......................
Provincia: ................................................... Telfono Fijo: .............................. CelularCdigo de rea: ...
TUTOR: Apellido y Nombre(s) (2): ...............................................................................................................................................
DOMICILIO
Calle: ................................................................................................. N: .......................... Piso: ................ Dpto.: ......................
Barrio:.............................................................Localidad:........................................................... Cdigo postal (4): .......................
Provincia: ................................................... Telfono Fijo: .............................. CelularCdigo de rea: .....
Cantidad de hermanos: Cuntos son mujeres?: ............... Cuntos son varones?: ............
MEDIOS DE INFORMACION: Indique por qu medio se enter de la oferta educativa que brinda la EAM? (1):
(Marque uno solo)
RADIO TELEVISION DIARIOS/REVISTAS INTERNET
FAMILIARES AMISTADES FERIAS EDUCATIVAS VISITA COLEGIOS
ORIENTACIN VOCACIONAL

Indicar a quien enviar la Correspondencia:

Madre Padre En mano (Mayor de edad) Otro (especifique) ..

ACTIVIDAD DE LOS PADRES (1):

Referencias: (P) Padre (M) Madre (A) En Actividad (R) Retirado (F) Fallecido (FF.AA) Fuerzas Armadas (FF.SS.) Fuerzas de Seguridad

P M P M
0000) DESOCUPADO 1002) PROFESIONAL
0001) SIN DATOS 1011) FUNCIONARIO
2111) OFICIAL ARMADA (A) 1003) COMERCIANTE
2112) OFICIAL ARMADA (R) 1004) INDUSTRIAL / EMPRESARIO
2121) OFICIAL FUERZA AREA (A) 1005) RENTISTA
2122) OFICIAL FUERZA AREA (R) 1006) EMPLEADO
2113) OFICIAL FUERZA AREA (F) 1007) AUTONOMO
2131) OFICIAL EJERCITO (A) 1008) JUBILADO / PENSIONADO
2132) OFICIAL EJERCITO (R) 1009) ACTIVIDAD AGROPECUARIA
2133) OFICIAL EJERCITO (F) 1010) DOCENTE
2211) SUBOFICIAL ARMADA (A) 3141) OFICIAL POLICIA (A)
2212) SUBOFICIAL ARMADA (R) 3142) OFICIAL POLICIA (R)
2213) SUBOFICIAL ARMADA (F) 3251) SUBOFICIAL POLICIA (A)
2221) SUBOFICIAL FUERZA AREA (A) 3252) SUBOFICIAL POLICIA (R)
2222) SUBOFICIAL FUERZA AREA (R) 3161) OFICIAL GENDARMERIA (A)
2223) SUBOFICIAL FUERZA AREA (F) 3162) OFICIAL GENDARMERIA (R)
2231) SUBOFICIAL EJERCITO (A) 3261) SUBOFICIAL GENDARMERIA (A)
2232) SUBOFICIAL EJERCITO (R) 3262) SUBOFICIAL GENDARMERIA (R)

2017
2233) SUBOFICIAL EJERCITO (F) 3171) OFICIAL PREFECTURA NAVAL
1000) AMA DE CASA 3172) SUBOFICIAL PREF. NAVAL
1001) PERSONAL CIVIL FF.AA. 3000) OTRAS FF.SS.

Ingreso mensual familiar (en pesos): Padre: .. Madre: ..

Mencione el Subcentro de Preseleccin donde se presentar a rendir el Examen Intelectual (5):
.......................................................................................................................................................... ..........................................
Primera inscripcin en EAM? (1): 1. S 2. No
Estuvo incorporado en otra FF.AA? (1): 1. S 2. No
Indique a que FF.AA. perteneci (1): 1. A.R.A 2. F. A. A. 3. E. A.
Aclaraciones: ..............................................................................................................................................
Declaro que los datos consignados en el presente formulario, son veraces y exactos.
..
Firma del Candidato/a
(1) Marcar con X lo que corresponda. (4) Segn como figura en el Correo Argentino.
(2) Nombre(s) y Apellido completos, tal como figuran en el DNI. (5) Consigne el nombre del Subcentro segn Anexo 6.
(3) Deber consignarse en la forma dd/mm/aa (Ej. 06/06/11 para el 06 de Junio de 2011)

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 FUERZA AREA ARGENTINA INGRESO 2017
ESCUELA DE AVIACIN MILITAR Anexo 6

SUBCENTROS DE PRESELECCIN

En Comodoro Rivadavia: IX Brigada Area

Comodoro Rivadavia
Chubut

En Crdoba: Escuela de Aviacin Militar

Av. Fuerza Area km. 6
Crdoba Capital

En Buenos Aires: Direccin de Educacin - Edificio Cndor

Av. Pedro Zanni 250
Ciudad Autnoma de Buenos Aires

En Mar del Plata: Base Area Militar Mar del Plata

2017
Ruta 2 km. 399 y 1/2
Buenos Aires

En Mendoza: IV Brigada Area

Av. Fuerza Area Argentina km. 7
Los Tamarindos
Mendoza

En Paran: II Brigada Area

Av. Jorge Newbery S/N
Paran
Entre Ros

En Ro Cuarto: rea Matria Ro Cuarto

Las Higueras Ro Cuarto
Crdoba

En Resistencia: Centro de Vigilancia Aeroespacial

Aeropuerto Internacional Resistencia
Resistencia
Chaco

En Salta: Escuela nro 4017 Domingo F Sarmiento

Alvarado 427 Capital - Salta

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 FUERZA AREA ARGENTINA INGRESO 2017
ESCUELA DE AVIACIN MILITAR Anexo 7

AUTORIZACIN

(EL PRESENTE ANEXO ES SLO PARA MENORES DE EDAD)

AUTORIZO a mi hijo/a DNI

A realizarse estudios de laboratorio de HIV y Toxicologa requeridos por Escuadron Sanidad del
Instituto.
Como as tambin a retirarse del Instituto en caso de ser necesario, por motivos de fuerza mayor,
tomando conocimiento que los gastos corrern por cuenta personal.
La Escuela de Aviacin Militar no se har responsable del alojamiento y racionamiento durante su
salida del Instituto, ni de las situaciones personales que pudieran ocurrir durante la misma.

Padre........................................................... ................................ DNI N ...............................

Madre........................................................... ............................... DNI N ..............................

Firmas:
Padre
2017
Tutor........................................................... ................................

..................................... ....................................
Madre
DNI N ..............................

....................................
Tutor

CERTIFICADO que las firmas que anteceden son autnticas, que han sido puestas en mi presencia
y que pertenecen a las personas nombradas anteriormente, habindose verificado sus afiliaciones e
identidades.
La presente certificacin NO juzga el contenido del documento.

Lugar y fecha:

Firma y sello: .
(Autoridad Judicial, Policial o Escribano Pblico)

Sello de la Dependencia

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