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Nmero de Expediente __________ 1

Historial de Desarrollo para Nios/as


(Informacin para ser completada por el padre, madre o encargado)

Historial Pre- Natal Nombre: ________________________

Fue Planificado S No Deseado S No


Naci a que trmino _______ Edad de la madre al momento del embarazo _______

Nmero de embarazos de la madre _______ Aumento ms de 25 libras S No


Cadas de cuidado S No Hemorragias S No
Uso de cigarrillos S No Sntoma de amenaza de aborto S No
Uso de alcohol S No Preclamsia S No
Diabetes S No Alta presin S No
Medicamentos S No Especificar: _________________________________
Otras enfermedades: ____________________________________________________
Cmo estaban las relaciones familiares durante el embarazo? ___________________
______________________________________________________________________
Cmo se sinti la madre durante el embarazo? _______________________________
______________________________________________________________________
Historial Natal
Donde naci: __________________________________________________________

Parto S No Cesrea S No Duracin: ________

Le dieron medicamentos: S No Especificar: ____________________________

Naci con el cordn umbilical alrededor del cuello: S No


Posicin del/la beb: ____________________ Naci amarillo: S No
Morado (ciantico): S No Tuvo dificultad al respirar: S No
Le administraron oxigeno: S No Uso incubadora: S No tiempo________

Permaneci el/la beb por ms de 7 das: S No (Explique) _________________


Peso al nacer: _____________ Medida al nacer: _______________

CISME-SM-0057-0906
Nmero de Expediente __________ 2

Historial Post Natal


(Favor de marcar con una X las que apliquen)
Apetito pobre: ____ Dificultad al chupar: ____ Clicos: ____ Estreimiento: ____
Dolores de barriga: ____ Diarrea: ____ Vomito recurrente: ____ Fiebres altas: ____
Convulsiones: ____ Enfermedades serias: ____ Asma: ____ Alergias: ____ Cadas
serias con prdida de conocimiento: ____ Pulmona: ____ Infecciones de odo: ____
Problemas de audicin: ____ Problemas visuales: ____ Problemas cardiacos: ____
Uso medicamentos por mucho tiempo: ____ Favor de especificar razn: ___________
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Describa al/la menor cuando infante (temperamento, nivel de conciencia- alerta, de
difcil manejo, etc.) ______________________________________________________
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Especifique a edad comenz a adquirir las siguientes destrezas:
Sonrerse (con sentido y como respuesta a un estmulo) 2-3 meses ____
Virarse (2 meses) ____
Gatear (6-7 meses) ____
Decir palabras aisladas (10 meses) ____
Pararse (9-15 meses) ____
Caminar solo (12-15 meses) ____
Control de esfnteres (1-3 aos) ____
Hablar en oraciones completas (3 aos) ____
Decir frases (2 aos) ____
Dej la botella (3 aos) ____
Comer solo (3 aos) ____
Baarse solo (4 aos) ____
Vestirse solo (4 aos) ____
Amarrarse los zapatos (6-7 aos) ____
Dejar de orinarse en la cama (5 aos) ____

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Nmero de Expediente __________ 3

Nios/as & adolescentes


Describa el dormir (Duerme toda la noche, sonmbulo, pesadillas)
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Describa las relaciones interpersonales (se lleva bien con pares, prefiere estar solo)
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Ha tenido problemas alguna vez por haberse separado de alguno de sus padres?
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Quin lo/a disciplina y de que forma? ______________________________________
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Cmo describira a su hijo/a? _____________________________________________
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Padece de miedos? S No Especifique: ___________________ Se come las

uas? S No Se hala el pelo? S No Se chupa el dedo? S No


Experiencia Escolar
(Favor de marcar con una X las que apliquen)
Problemas de lectura S No Especifique: _____________________________________

Problemas de escritura S No Especifique: ___________________________________

Problemas del habla S No Especifique: ______________________________________

Problemas de conducta S No Especifique: ____________________________________

Ha cambiado de escuela? S No Especifique: _________________________________

Ha sido expulsado/a o suspendido/a? S No Especifique: _______________________

Corta clases? S No Especifique: __________________________________________


Cmo se siente en la escuela ahora mismo? _______________________________________

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Firma de padre, madre o encargado Firma de Evaluador/ Psiclogo/a

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Fecha
CISME-SM-0057-0906