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ANEXO IV

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

PROCURAO

ESP/NB:

NOME COMPLETO DO SEGURADO/PENSIONISTA

NACIONALIDADE ESTADO CIVIL IDENTIDADE


Residente na
CPF PROFISSO RUA/AVENIDA/PRAA

N COMPLEMENTO BAIRRO CIDADE/ESTADO/CEP


nomeia e constitui seu bastante procurador o(a)
Sr(a).
NOME COMPLETO DO PROCURADOR

NACIONALIDADE ESTADO CIVIL IDENTIDADE


Residente na
CPF PROFISSO RUA/AV./PRAA

N COMPLEMENTO BAIRRO CIDADE/ESTADO/CEP

a quem confere poderes especiais para represent-lo perante o INSS, bem como usar de todos os meios
legais para o fiel cumprimento do presente mandato, por encontrar-se:
INDICAR UMA DAS OPES ABAIXO:

( ) Incapacitado de locomover-se ou portador de molstia contagiosa,

( ) Ausente (viagem dentro pas ou exterior) perodo ______________

( ) Residncia no exterior (indicar o pas ________________)


com fins especficos de:
INDICAR UMA DAS OPES ABAIXO:
Receber mensalidades de benefcios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos.

Requerer benefcios, reviso e interpor recursos.

Comprovao de vida junto a rede bancria.

Cadastro de Senha para informaes previdencirias pela internet.

Requerimentos diversos.

1
_______________________________________ ________________________________________
LOCAL E DATA ASSINATURA DO SEGURADO/PENSIONISTA

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer


evento que possa anular a presente Procurao, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo
ocorra, principalmente o bito do segurado/pensionista, mediante apresentao da respectiva certido.

Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, alm de obrigar a


devoluo de importncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me- s penalidades
previstas nos arts. 171 e 299, ambos do Cdigo Penal.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO PROCURADOR

CDIGO PENAL
Art. 171. Obter, para si ou para outrem, vantagem ilcita, em prejuzo alheio, induzindo ou
manter algum em erro, mediante artifcio, ardil ou qualquer outro meio fraudulento.

Art. 299. Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que devia constar, ou nele
inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar
direito, criar, obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

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