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ROSANGELA GOMES DA MOTA DE SOUZA

Sofrimento e cuidado a partir de uma


Unidade Bsica de Sade, com Estratgia Sade da Famlia,
no Municpio de So de Paulo.

Tese apresentada Universidade Federal


de So Paulo para obteno do ttulo de
Doutora em Cincias.

So Paulo
2014
2

ROSANGELA GOMES DA MOTA DE SOUZA

Sofrimento e cuidado a partir de uma


Unidade Bsica de Sade, com Estratgia Sade da Famlia,
no Municpio de So de Paulo.

Tese apresentada Universidade Federal de So


Paulo para obteno do ttulo de Doutor em
Cincias.

rea de Concentrao: Sade Coletiva

Orientador: Prof Dr Cynthia Andersen Sarti

Co-orientador: Prof Dra Rgia Cristina Oliveira

So Paulo
2014
3

Autorizo a reproduo e divulgao total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio
convencional ou eletrnico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
E-MAIL: romercurio@gmail.com

Souza, Rosangela Gomes da Mota de


Sofrimento e cuidado a partir de uma Unidade Bsica de Sade, com
Estratgia Sade da Famlia, no Municpio de So de Paulo./ Rosangela
Gomes da Mota de Souza. -- So Paulo, 2014.
x, 28 f.292
Tese (Doutorado) Universidade Federal de So Paulo. Escola Paulista de
Medicina. Ps-Graduao em Cincias da Sade. rea de concentrao: Sade
Coletiva.
Ttulo em ingles: Suffering and care from a Basic Health Unit, with Family
Health Strategy in So Paulo.
1. Ateno bsica; 2. Sade mental; 3. Sofrimento; 4.Cuidado; 5. Reforma
psiquitrica
4

Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina


Departamento de Medicina Preventiva

Chefe do Departamento: _____________________________________________

Coordenador do curso de Ps-Graduao:________________________________


5

Rosangela Gomes da Mota de Souza


Sofrimento e cuidado a partir de uma Unidade Bsica de Sade, com
Estratgia Sade da Famlia, no Municpio de So de Paulo.

Tese apresentada Universidade


Federal de So Paulo para obteno
do ttulo de Doutora em Cincias
Data de aprovao:___/___/_____

Presidente da banca:
Prof Dr. Cynthia Andersen Sarti

Banca examinadora

Prof. Dr Luiz Carlos de Oliveira Ceclio

Prof. Dr Mauricio Loureno Garcia

Prof. Dr Carmen Lucia Montechi Valladares de Oliveira

Prof Dr Andria de Ftima Nascimento


6

Dedicatria
Aos meus pais Raimunda e Agripino (In memorian)
7

AGRADECIMENTOS

Difcil seria nomear todos que, direta e indiretamente, contriburam para que este
trabalho pudesse se concretizar.

Cynthia Andersen Sarti por orientar esta tese pelos caminhos das cincias sociais e da
sade coletiva, desconstruindo e construindo saberes. Esse processo foi fundamental
para a elaborao desta tese.

Rgia Cristina Oliveira pela co-orientao compartilhando o saber das cincias


sociais e as noes de corpo. Foi imprescindvel.

Ao nosso coletivo de pesquisa e as valiosas contribuies dos Seminrios de Pesquisa


coordenados pelas professoras Cynthia e Rgia.

Aos trabalhadores da UBS Iguau que receberam-me generosamente, abrindo-se s


reflexes da sade mental e Sade da Famlia.

Aos pacientes da UBS Iguau que, direta e indiretamente, fizeram parte desta histria.

Aos trabalhadores do programa Sade da Famlia com os quais aprendi a cuidar da


sade das pessoas, ampliando o olhar para alm da sade mental.

Aos companheiros da equipe de sade mental do Qualis-II, por terem compartilhado as


tantas aventuras no territrio de Sapopemba cuidando das pessoas em situao de
sofrimento, pacientes, trabalhadores e ns mesmos.

Aos trabalhadores e usurios dos Centros de Ateno Psicossocial com os quais


trabalhei e onde aprendi que a Liberdade Teraputica.

Aos diversos amigos que participaram desta jornada, em diferentes momentos, estando
prximos ou distncia.

Ao meu companheiro Pedro, meus filhos Luisa, Sofia e Arthur que foram apoio
constante durante a realizao deste trabalho, sem os quais nada disso teria sentido.

A CAPES pelo apoio financeiro na realizao desta pesquisa.


8

Quero falar da descoberta que o eu faz do outro. O assunto imenso.

Tzvetan Todorov (1983) A descoberta da Amrica: a questo do outro. So Paulo:


Editora Martins Fontes.
9

Ttulo: Sofrimento e cuidado a partir de uma Unidade Bsica de Sade, com Estratgia
Sade da Famlia.

Palavras Chaves: Ateno bsica, Sade mental, Sofrimento, Cuidado e Reforma


psiquitrica.

Resumo: O problema desta pesquisa, diz respeito aos encontros e desencontros entre as
noes de sofrimento e cuidado, implcitas na construo das situaes-problemas
definidas pelas equipes de Sade da Famlia de uma Unidade Bsica de Sade (UBS) do
Municpio de So Paulo e a percepo do sofrimento e do cuidado do ponto de vista do
paciente envolvido no cuidado de sade mental. A abordagem metodolgica utilizada
neste estudo foi a qualitativa, por meio do estudo de caso na concepo das cincias
sociais, e os procedimentos metodolgicos a observao participante, estruturao de
dirio de campo e realizao de entrevistas semiestruturadas. A pesquisa foi realizada
em duas etapas: na primeira, cada equipe de Sade da Famlia selecionou um caso que
considerasse ser de sade mental, resultando em seis casos analisados. Na segunda, foi
realizado o estudo de caso de dois casos apresentados na primeira etapa. Ainda nesta
ltima, foi analisado a partir da perspectiva dos profissionais, o que caso de sade
mental na Estratgia Sade da Famlia e identificou-se o predomnio das denominaes
do campo psiquitrico. Na segunda etapa, a partir da anlise da perspectiva do paciente,
identificou-se que as noes de sofrimento e cuidado constituam-se para alm das
categorias da doena do campo da biomedicina. Passados quatorze anos do incio do
programa de sade mental no PSF, em particular naquela UBS, surpreendeu-se com a
hegemonia da noo de sofrimento e cuidado centrado no saber biomdico, em
detrimento do saber da doena pelo paciente.
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Title: Suffering and care from a Basic Health Unit, with Family Health Strategy in So
Paulo.
Keywords: 1. Basic attention; 2. Mental Health; 3. Suffering; 4.Care; 5. Psychiatric
Reform;
Summary: The problem of this research, concerns the disagreements between the
concepts of suffering and care implicit in the construction of situations-problems
defined by the Family Health Teams of Basic Health Unit in So Paulo city, and the
perception of suffering and care from the point of view of the patient involved in mental
health care. The methodological approach used in this study was qualitative, through
case study in the design of the social sciences; the methodological procedures
performed were participant observation and structuring of a field journal, and
conducting of semi-structured interviews. The survey was conducted in two stages: in
the first each team of Family Health selected a case which they considered to be a
mental health issue, resulting in six cases analyzed. The second case study was executed
on two cases presented on the first stage. From the first step it was analyzed, as of the
perspective of professionals, what is a case of mental health in the Family Health
Strategy, and it was identified the predominance of designations in psychiatric field. In
the second step, by analyzing the patient's perspective, it was identified that the notions
of suffering and care were constituted beyond the categories of the field of biomedicine
disease. Fourteen years after the onset of the mental health program in the PSF,
particularly in that UBS, by the hegemony of the notion of suffering and care focused
on biomedical knowledge was a surprise, rather than knowledge of the disease by the
patient.
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LISTA DE SIGLAS

ABP Associao Brasileira de Psiquiatria

ABRASCO Associao Brasileira de Sade Coletiva

ACS Agente Comunitrio de Sade

AE Ambulatrio de Especialidades

AMA Assistncia Mdico Ambulatorial

CAPS Centro de Ateno Psicossocial

CEBES Centro de Estudos Brasileiro

CECCO Centro de Convivncia e Cooperativa

CEP Comit de tica e Pesquisa

CEU Centro educacional unificado

CDHS Centro de Defesa dos Direitos Humanos de Sapopemba

CEDECA Centro de Defesa da Criana e do Adolescente

CEO Centro de Especialidades Odontolgicas

CID Classificao Internacional de doenas

CNS Conferncia Nacional de Sade

CNSM Conferncia Nacional de Sade Mental

CR-DST Centro de Referncia em Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS


AIDS

DINSAM Diviso Nacional de Sade Mental

DSM Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders

ESF Estratgia Sade da Famlia


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FBH Federao Brasileira de Hospitais

HD Hospital dia

INPS Instituto Nacional de Previdncia Social

IVA Hospital Benedito Montenegro

MPAS Ministrio da Previdncia e Assistncia Social

MTSM Movimento de Trabalhadores de Sade Mental

NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia

NAPS Ncleo de Apoio Psicossocial

NIR Ncleo Integrado de Reabilitao

NOAS Norma Operacional da Assistncia Sade

OMS Organizao Mundial de Sade

ONU Organizao das Naes Unidas

OPS Organizao Panamericana de Sade

PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade

PAS Plano de Assistncia Sade

PES Planejamento Estratgico Situacional

PMSP Prefeitura Municipal de So Paulo

PSDB Partido da Social Democracia Brasileira

PSF Programa de Sade da Famlia

PROVAB Programa de Valorizao do Profissional da Ateno Bsica

PT Partido dos trabalhadores


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Qualis Qualidade Integral Sade

RAAS Registro de Aes de Ateno Psicossocial

RAPS Rede de Ateno Psicossocial

REME Movimento de Renovao Mdica

RENILA Rede Nacional Interncleos da Luta Antimanicomial

SAMU Servio de atendimento mdico urgncia

SISNEP Sistema Nacional de Informao sobre tica e Pesquisa envolvendo


seres humanos

SMS Secretaria Municipal de Sade

SUS Sistema nico de Sade

TC Terapia Comunitria

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TOC Transtorno obsessivo compulsivo

UBS Unidade Bsica de Sade

UNICAMP Universidade Estadual de Campinas


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Sumrio

Introduo ......................................................................................................................... 16
Antecedentes ................................................................................................................. 16
Problema, objeto e objetivos ........................................................................................ 26
Captulo 1 - Noes de sofrimento e de cuidado nas Conferncias Nacionais de
Sade Mental .................................................................................................................... 28
1 Conferncia Nacional de Sade Mental ................................................................... 36
2 Conferncia Nacional de Sade Mental ................................................................... 47
3 e 4 Conferncias Nacionais de Sade Mental ......................................................... 57
Captulo 2 - Questes terico-metodolgicas: estudos de caso ..................................... 69
O estudo de caso no campo da sade ........................................................................... 70
O estudo de caso nas cincias sociais ........................................................................... 84
Captulo 3 - Procedimentos Metodolgicos .................................................................... 87
O percurso metodolgico .............................................................................................. 87
O valor das evidncias do trabalho de campo .............................................................. 89
O lugar do trabalhador-pesquisador ............................................................................. 93
O local e o contexto da pesquisa .................................................................................. 100
Reforma Sanitria e Ateno Bsica (Estratgia de Sade da Famlia) .................... 101
Reforma Psiquitrica e Estratgia de Sade da Famlia no municpio de So Paulo. 108
A Unidade Bsica de Sade Iguau ........................................................................... 113
Memria do trabalho anterior: trabalho de campo? ...................................................... 123

Captulo 4 - O que caso de sade mental na ESF? ...................................................... 131


Primeiro caso (Equipe A): tentativas de suicdio e etilista crnico ............................. 132
Segundo caso (Equipe B): esquizofrnico e etilista ..................................................... 144
Terceiro caso (Equipe C): caso famlia ........................................................................ 148
Quarto caso (Equipe D): louco clssico ....................................................................... 155
Quinto caso (Equipe E): famlia de mulheres com esquizofrenia hereditria ............. 165
Sexto caso (Equipe F): acumulador ou caso social? ................................................... 171

Captulo 5 - Casos em anlise .......................................................................................... 177

Acumulador? ................................................................................................................. 177


A Equipe ................................................................................................................... 177
O ponto de vista da ACS .......................................................................................... 179
O ponto de vista da enfermeira ................................................................................. 197
O paciente: primeira visita com ESF ........................................................................ 204
O entrevistado: acumulador? ................................................................................... 205
Acumuladores? ......................................................................................................... 222

Famlia de mulheres ..................................................................................................... 235


O ponto de vista da ACS ......................................................................................... 237
O ponto de vista da enfermeira ................................................................................ 242
O ponto de vista da equipe ...................................................................................... 245
O ponto de vista da pesquisadora ............................................................................ 247

Consideraes Finais ........................................................................................................ 250

Referncias Bibliogrficas ............................................................................................... 258


15

Referncias audiovisuais .................................................................................................... 278


Fonte documental ............................................................................................................... 279
.
Anexos ................................................................................................................................ 282
1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para os profissionais .......
282
2. TCLE para os usurios .......................................................................................... 283
3. Parecer do Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Secretaria Municipal de 284
Sade da Prefeitura Municipal de So Paulo ............................................................
4. Parecer do CEP da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) .................... 286
5. Carta de Bauru ....................................................................................................... 288
6. Rede de Ateno Sade Mental, proposta do CAPS em 2004 ...........................
289
7. Discusso de caso: situao problema ................................................................... 290
8. Trabalhos apresentados em eventos ...................................................................... 291
16

INTRODUO

Antecedentes

O objeto de estudo desta pesquisa so as noes de sofrimento e de cuidado tal


como percebidas pelos profissionais de um servio de Sade da Famlia bem como
pelas pessoas em situao de sofrimento sob os cuidados desses mesmos profissionais.
Esse objeto de estudo emergiu do processo de trabalho desta pesquisadora como
terapeuta ocupacional, junto s Equipes de Sade da Famlia em Sapopemba, bairro
situado na periferia do municpio de So Paulo.

O cenrio no qual se constituiu a problemtica desta pesquisa refere-se ao


territrio de Sapopemba no qual a pesquisadora trabalhou de abril de 2000 a novembro
de 2010. Durante esse perodo, estabeleceu-se uma familiaridade com a rede de servios
de sade da regio, assim como de outros atores sociais, a partir da qual emergiram as
questes aqui levantadas. A compreenso da problemtica desta pesquisa far-se-,
inicialmente, a partir da contextualizao do Programa de Sade da Famlia (PSF1) em
Sapopemba.

Comecemos pela histria do programa. O PSF foi iniciado a partir de 1996 no


municpio de So Paulo por meio de uma parceria entre o governo do Estado de So
Paulo, o governo Federal e duas organizaes sociais sem fins lucrativos: Santa
Marcelina e Fundao Zerbini (Capistrano, 1999; Bousquat, Cohn e Elias, 2006; Pinto,
Tanaka e Spedo, 2009; Guedes, Santos e Di Lorenzo, 2011). Segundo o princpio de
descentralizao do Sistema nico de Sade (SUS), a ateno bsica deveria ser
implantada pelo gestor municipal (Brasil, 1990a; Ministrio da Sade, 2003b).

No entanto, na poca da implantao do PSF no Brasil, em 1994, o ento


gestor do municpio de So Paulo, Paulo Salim Maluf, do Partido Progressista (PP),
estava implantando o Programa de Ateno Sade (PAS), pautado num modelo de
gesto municipal executado por cooperativas de trabalho. Alm desse carter de gesto
privada do bem pblico que caracterizava esta gesto municipal, o municpio, poca,
ainda no havia integrado a adeso ao processo de municipalizao do SUS e, portanto,
no recebia todos os repasses financeiros federais a que poderia ter acesso; e tambm

1
Em 28 de maro de 2006, por meio da publicao da portaria N 648/GM, foi aprovada a Poltica
Nacional da Ateno Bsica, que transformou o PSF em estratgia prioritria para a organizao da
Ateno Bsica passando ento a ser denominada Estratgia Sade da Famlia (ESF) (Brasil, 2006b).
17

no tinha sob a responsabilidade do municpio todos os servios da ateno bsica


(Elias, 1999). Sendo assim, o ento gestor municipal no manifestou interesse poltico
em implantar o PSF sob sua responsabilidade.

O processo de municipalizao da ateno bsica em sade do municpio de


So Paulo somente seria retomado no ano de 2001, sob a gesto da prefeita Marta
Suplicy (2001-2004), do Partido dos Trabalhadores (PT), quando o municpio assume a
responsabilidade como nico gestor da Ateno Bsica, municipalizando as unidades
bsicas de sade que ainda estavam sob a gesto do Governo do Estado (Alves
Sobrinho e Capucci, 2003; Pinto, Tanaka e Spedo, 2009).

Sendo assim, foi o Governo do Estado de So Paulo, na gesto do governador


Mrio Covas, do Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB), que comeou a
implantao do PSF no municpio de So Paulo: em 1996 a partir de convnio com a
Casa de Sade Santa Marcelina inicia o PSF na regio de Itaquera, bairro situado na
periferia de So Paulo, projeto nomeado como Qualis I (Qualidade Integral Sade).
Em 1997, em parceria com a Fundao Zerbini, foi implantada a etapa posterior nas
regies sudeste e norte do municpio que foi designada de PSF Qualis II (Caspistrano,
1999; Silva e Dalmaso, 2002; Guedes, Santos e Di Lorenzo, 2011). David Capistrano
(1948-2000) foi nomeado para assumir a coordenao tcnica do PSF Qualis II no
perodo de fevereiro de 1998 at maio de 2000 (Lancetti, 2001).

Capistrano foi mdico sanitarista, especialista em Sade Pblica, Secretrio de


Sade de Bauru (1984-1986) e de Santos (1989-1992), ambos municpios do Estado de
So Paulo, alm de Prefeito de Santos (1993-1996) (Capistrano, 1999). Amarante
(2000) apontou dois momentos primordiais da participao de David Capistrano na
Reforma Psiquitrica Brasileira: o primeiro deles foi em 1987, quando era Secretrio de
Sade em Bauru, articulou a realizao do II Encontro Nacional dos Trabalhadores de
em Sade Mental que marcou a retomada do movimento. Naquele encontro criou-se o
lema Por uma sociedade sem manicmios, e tambm se instituiu o 18 de maio como o
dia Nacional da Luta Antimanicomial. O outro momento, quando foi Secretrio de
Sade em Santos, diz respeito ao seu primordial papel no fechamento do primeiro
hospital psiquitrico do pas, a Clnica Anchieta, e a construo dos servios
comunitrios e abertos de sade mental: os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS).
Alm da repercusso internacional dessa experincia, ela pode ser considerada uma
18

referncia para as discusses em torno da aprovao do projeto de Lei Paulo Delgado


que ainda tramitava no pas. 2, 3

Capistrano (1999) propunha que as equipes do projeto PSF Qualis II tivessem


o apoio de equipes de sade bucal e sade mental para melhor assistir as pessoas que
viviam em grandes centros urbanos. O mdico sanitarista, em publicao sobre O
programa sade da famlia em So Paulo, defendia que para se alcanar a integralidade
da assistncia, um dos princpios do SUS, seria necessria a incluso dos cuidados de
sade mental, pois para ele no fazia sentido persistir numa viso reducionista da sade
que separaria os problemas em biolgicos, psicolgicos e sociolgicos.

Em maio de 1998, sob a coordenao do psiclogo argentino Antonio Lancetti


(Lancetti, 2001), iniciou-se um programa de sade mental no Qualis II com o principal
objetivo de capacitar as equipes de sade da famlia, habilitando-as a lidar com as
questes de sade mental. Este programa foi inicialmente operacionalizado por meio de
uma equipe volante de sade mental, ou seja, uma equipe sem lugar fixo, sem salas para
atendimento ou agenda. Segundo Lancetti (2001) trs ideias principais reforavam esta
proposio:

A primeira era a de que a trama traada pelo Projeto e suas


conexes com os recursos da comunidade deveriam ser
consideradas e ativadas em primeiro lugar. A segunda era a de
que qualquer processo teraputico consiste na ressignificao do
sintoma, e que, para isso era preciso criar um dispositivo
articulado rede tecida pela organizao de sade. A terceira
que a inveno, e esse foi o tesouro que extramos de todas as
experincias vividas, deve fazer parte do mtodo (p.19).

A presena do agente comunitrio de sade (ACS) na equipe de Sade da


Famlia e o nmero delimitado de famlias para cada equipe associado proposta do
trabalho em equipe do PSF ainda segundo Lancetti ofereciam novas potencialidades
para construo de cuidados em sade.

2
O projeto de lei proposto pelo ento Deputado Paulo Delgado, tramitou por 12 anos no Congresso
Nacional, dois anos na Cmara dos Deputados, oito anos no Senado Federal e ainda mais dois anos
novamente na Cmara dos Deputados at ser sancionada em 6 de abril de 2001, como a Lei Federal N
10.216, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e
redireciona o modelo assistencial psiquitrico (Brasil, 2001; Delgado, 2009).
3
David Capistrano foi homenageado da Revista Sade em Debate (no volume 24, nmero 56, set/dez de
2000), revista do Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES), pela sua histria e atuao na sade
pblica brasileira e pela participao no movimento da Reforma Sanitria e Reforma Psiquitrica.
19

Segundo o autor, estas novas potencialidades estariam relacionadas ao fato do


usurio ser procurado em sua moradia, priorizando o atendimento de necessidades e no
apenas a demanda:

(...) nem sempre so atendidos os que mais necessitam, e mesmo


pessoas em estado grave no procuram atendimento. No
interstcio da prxis se refora o conceito de cidadania. As
pessoas so atendidas por Direito e no por Demanda (Lancetti,
2001, p.18).

Essa aproximao do PSF com a comunidade permitia uma identificao maior


da quantidade de pessoas em situao de sofrimento psquico, um rico relato acerca
destas situaes, das histrias de vidas e das formas de cuidado e um acesso s pessoas
diferenciado. Inicialmente foi proposto para as equipes de Sade da Famlia que fossem
atendidas as famlias por eles consideradas como as mais problemticas.

O Programa de Sade Mental foi iniciado principalmente por meio de duas


estratgias: a participao dos profissionais de sade mental em reunies com as
equipes de Sade da Famlia, para a escolha dos casos considerados mais graves; e a
realizao de atividades de sensibilizao por meio de sociodrama. 4

Fazia parte da proposta de organizao do trabalho do PSF realizar reunies em


equipe para discutir os processos de trabalho e de cuidados em sade. Naquela poca, os
profissionais da equipe de Sade Mental passaram a participar dessas reunies e nelas
discutir os casos mais graves escolhidos pelas equipes de sade.

Para este processo de discusso junto s equipes de sade, Lancetti sugeria o


questionamento do senso comum de famlia desestruturada, argumentando que o
objetivo da discusso e do projeto teraputico pedaggico era compreender a
configurao de cada grupo familiar. O psiclogo argentino difundiu, entre os
profissionais das equipes de sade da famlia, a noo desenvolvida por Pinchn-
Rivire (1986) de que o sujeito escolhido como paciente5 pelo grupo
familiar/comunidade/outros era, em geral, o depositrio da loucura e, portanto, o
membro mais forte da famlia (Lancetti, 2001).

4
O sociodrama foi criado no incio do sculo XX por Jacob Levy Moreno a partir do Teatro Espontneo,
com o objetivo de trabalhar as relaes intergrupais por meio de procedimentos sociodramticos que
enfatizam a vivncia do drama, ou seja, conduz-se a dramatizao de cenas pelos participantes (Nery,
Costa e Conceio, 2006).
5
Optou-se pelo uso desse termo sempre que a situao estiver referida ao contexto da relao de cuidado
entre profissional de sade e usurio do servio de sade, para marcar que se trata da relao de cuidado.
20

A outra estratgia inicial, o sociodrama, foi realizada com os profissionais de


sade, principalmente com os ACS. Essas atividades eram conduzidas principalmente
por Antonio Lancetti e consistiam na montagem de cenas de atendimento domiciliar s
famlias que eles consideravam que tivessem algum problema de sade mental. Ou seja,
se propunha a encenao de uma visita domiciliar da equipe de sade com a equipe de
Sade Mental, e posteriormente a realizao de uma discusso coletiva (Lancetti, 2001).

Diversos profissionais do campo da sade mental foram sendo incorporados a


esse projeto, passando a participar da discusso das prticas e dos pressupostos tericos
de operacionalizao do programa.

Assim, depois de aproximadamente quatro anos do incio do Programa de


Sade Mental, mesmo sem ter havido um consenso entre todos os profissionais da
equipe de sade mental, foi adotada a organizao de tcnico de referncia de sade
mental por equipe de sade da famlia.

Ou seja, a referncia era constituda por um profissional de sade mental, uma


dupla ou um trio de profissionais, que seria responsvel por acompanhar o processo de
trabalho junto determinada equipe de Sade da Famlia.

Assim, o(s) tcnico(s) de referncia estaria presente nas reunies com as


mesmas equipes de Sade da Famlia para as quais estaria sendo referncia;
acompanharia os processos de discusso de caso e dos projetos teraputicos e realizaria
a maior parte dos atendimentos em conjunto com aquela equipe de sade.

Com a proposta da equipe volante de sade mental, foi possvel conhecer, na


poca, todas as unidades bsicas de sade do PSF Qualis II da regio Sudeste 6, bem
como conhecer os casos considerados mais graves.

Quando se passou para a organizao de tcnico de referncia por equipe de


Sade da Famlia foi possvel estabelecer uma relao de singularidade e continuidade
do trabalho junto s equipes e s pessoas atendidas pelo PSF.

Assim, os profissionais de sade mental participavam das reunies de equipe


da Sade da Famlia buscando construir uma reflexo coletiva sobre os processos de

6
Na poca eram as Unidade Bsica de Sade (UBS) Vila Renato, UBS Parque Santa Madalena, UBS
Pastoral, UBS Iguau e UBS Guairac; exceto essa ltima, que se encontra no Parque So Lucas, as
outras quatro UBS esto localizadas em Sapopemba. Todas essas UBS fazem parte da mesma Superviso
Tcnica de Sade da Prefeitura de So Paulo.
21

adoecimento e estabelecer uma construo conjunta das formas de cuidados para


pessoas em condio de sofrimento.

A partir desse modo de operacionalizar o programa de Sade Mental passou-se


a trabalhar, cada vez mais, junto s equipes de Sade da Famlia, a noo de situao-
7
problema. Ou seja, ainda que os profissionais da Sade da Famlia trouxessem para
discutir em reunio de equipe os casos encaminhados de outros servios e os pedidos de
consulta psiquitrica, insistia-se em discutir qual era a situao-problema.

Nestas discusses de caso buscava-se contextualizar a situao-problema e


ampli-la para o conhecimento do contexto familiar, comunitrio e social de cada
pessoa ou famlia apontada como portadora de algum problema mental/situao de
sofrimento. Esse trabalho foi muito facilitado pela estratgia de se trabalhar com as
equipes de Sade da Famlia, principalmente com o ACS, buscando um olhar para alm
da queixa, pedido ou demanda.

Com o objetivo de desconstruir a consulta do especialista em sade mental


como nica resposta de cuidado em sade mental, continuava-se a priorizar a visita
domiciliar compartilhada entre os profissionais da Sade Mental e Sade da Famlia
como a primeira estratgia de aproximao das famlias.

Essa forma de trabalho da Sade Mental na Sade da Famlia possibilitou uma


aproximao singular com as situaes de sofrimento na comunidade e suas formas de
cuidado. Foram acompanhados os impasses, encontros e descompassos entre as
propostas de cuidado e tratamento oferecidas pelas equipes de Sade da Famlia e Sade
Mental com aquelas escolhidas pelas pessoas em situao de sofrimento psquico.

No entanto, a aproximao e efetiva participao dos profissionais de sade


mental nas equipes de Sade da Famlia deram-se aos poucos e a conquista da mtua
confiana foi um lento processo.

A princpio, em relao sade mental, era possvel observar que alguns


profissionais da equipe de sade, principalmente os ACS, tinham receio de se expor e
fatalmente quase todos se perguntavam Ser que eu tambm vou enlouquecer um
dia?. O imaginrio e o medo da loucura emergiam em diversos momentos: no relato

7
A noo de situao-problema foi se constituindo a partir da prtica e de reflexes tericas. Foi possvel
regastar algumas referncias sobre essa noo que ser abordada no captulo 3, na parte Memria do
trabalho anterior: trabalho de campo?.
22

dos casos, durantes as visitas domiciliares ou nos momentos de discusso do projeto


teraputico.

Em um dos processos de discusso coletiva sobre as percepes da loucura


pelos ACS, um deles relatou que numa poca de sua vida havia ficado internado numa
clnica psiquitrica. Dito isso, o ACS ao lado deu um salto da cadeira e disse: Voc?!.
Tornava-se perceptvel que entrar em contato com a loucura do outro era tambm
aproximar-se da possibilidade de enlouquecer, que podia, ou no, ser sua tambm; isso
causava medo, distanciamento e resistncias.

Ao lidar com a loucura, os profissionais de nvel superior, em geral,


apresentavam outras estratgias, tais como: encaminhar a pessoa para o psiquiatra ou
psiclogo, recusar-se ativa ou passivamente a participar da discusso dos casos de sade
mental ou fazer o atendimento compartilhado com a sade mental, mas no estabelecer
vnculo afetivo com o paciente. Em algumas situaes, a partir da colocao de alguns
profissionais sobre suas dificuldades com pacientes da sade mental, era possvel
identificar como era comum que os fatores presentes em suas histrias de vida pessoal
alm da formao profissional estivessem dificultando o acompanhamento dessas
pessoas.

Numa das vezes, um dos profissionais falou da sua dificuldade em atender


pessoas que faziam uso abusivo de lcool devido ao fato de, em sua histria familiar,
seu pai ter feito uso de lcool a vida inteira.

Outro profissional relatou sua dificuldade em compreender como uma pessoa


poderia enlouquecer, assim como era difcil para ele compreender porque sua irm
havia tentado suicdio recentemente.

No incio do Programa de Sade da Famlia foram identificadas principalmente


pessoas em situao de crcere privado. Por exemplo, havia uma me que mantinha seu
filho deficiente mental amarrado ao p da cama, sendo que o pedido dela para a Equipe
de Sade Mental era a prescrio dos calmantes que haviam acabado antes do tempo de
uma nova receita. A queixa era de que sem os remdios ele ficava nervoso e a agredia
fisicamente. Na reunio de equipe, o ACS informou que ela tinha outro filho
proprietrio da casa onde moravam me e filho deficiente que era "assaltante de
banco" e mantinha no quintal da casa alguns cachorros pit bull.
23

Logo, compreender-se-ia que a privao de liberdade do rapaz deficiente


mental era a garantia da permanncia na casa, no apenas dele mesmo, como tambm de
sua me. Naquela casa, somente foi possvel entrar porque a ACS mantinha um bom
vnculo com o dono da casa o "assaltante de banco".

Crcere privado era a forma como os profissionais de sade envolvidos na


situao, dentre os quais eu me inclua, nomeavam aquela situao-problema, que era
mais complexa do que a privao de liberdade do rapaz deficiente. Porm, mesmo essa
reflexo no auxiliava a equipe a encontrar uma soluo para tal situao-problema.
Responder com a avaliao do mdico psiquiatra e a prescrio de medicamentos
tambm no resolveriam a situao.

A ausncia de agendamentos por especialidade fazia a equipe se debruar sobre


a situao-problema e no simplesmente responder aos encaminhamentos e/ou pedidos
de atendimentos de psiquiatria, psicologia e outros.

Geralmente, o ACS trazia para a discusso do caso elementos da histria de


vida das pessoas, da religiosidade, fatos do cotidiano, as conexes estabelecidas na
comunidade e os possveis entraves para a abordagem do problema.

Nesse processo de discusso das situaes-problema o que mais chamava a


ateno era o fato de identificar que, muitas vezes, as explicaes e sadas encontradas
pelas famlias para as situaes-problema de sade mental e/ou psiquitricas no eram
legitimadas ou moralmente aceitas pelas equipes de Sade da Famlia. s vezes, os
profissionais expunham suas opinies e ficavam divididos quanto s formas de cuidado
ou quanto ao encaminhamento do caso.

Assim como na situao-problema relatada, havia outros casos em que o


crcere privado no era compreendido como um problema, mas como uma soluo
encontrada frente dificuldade em lidar com o familiar louco, drogado ou deficiente
mental. Ao conhecer as histrias destas famlias, percebeu-se que a mesma soluo
encarcerar ou amarrar o familiar no era resultado exatamente da mesma dificuldade
ou situao-problema. Ou seja, havia diferentes trajetrias e explicaes para que as
famlias chegassem a tal soluo.

O sentimento de indignao por parte dos profissionais das equipes de Sade


da Famlia era quase unnime e a soluo pretendida tambm: comunicar algum rgo
superior tal como a polcia, o Conselho Tutelar, a Vara da Infncia ou do Idoso. s
24

vezes, nesse ponto da discusso, o ACS intervinha, pois uma denncia poderia colocar
em risco sua vida, evidenciando o lugar particular ocupado por este profissional no
modelo de atendimento da ESF (Cohn e Nakamura, 2005).

Inmeras foram as situaes que obrigaram as equipes de sade a fazer um


movimento reflexivo no sentido de compreender porque o outro havia escolhido esse ou
aquele caminho e juntos encontrar alguma alternativa. Caso contrrio, as situaes se
manteriam inalteradas. Alm disso, era necessrio construir um dilogo entre os
prprios profissionais da equipe de sade, ou seja, o movimento na direo ao outro
iniciava-se dentro da prpria equipe de sade.

Numa outra situao, a equipe de Sade Mental foi chamada para atender uma
famlia de catadores de lixo. O incmodo, ou seja, a situao-problema escolhida pela
equipe de Sade da Famlia era o lixo acumulado no quintal, a proliferao de ratos e a
reclamao dos vizinhos.

De fato, durante as diversas visitas domiciliares, encontrou-se lixo


acumulado no quintal. Na realidade, isso era o objeto de trabalho da famlia, eles eram
catadores de papelo. Na casa, foram encontrados diversos mveis, roupas, objetos
recebidos de doaes, animais cachorros, gatos, tartaruga, patos, galinhas, passarinhos
e sete pessoas que ali residiam.

Dos residentes, trs irmos haviam morado no Hospital Psiquitrico do Juquery


por aproximadamente 15 anos. Um deles, naquele momento, vivia isolado no fundo da
casa, separado por um quintal com um cachorro bravo. Outro irmo vivia acamado,
totalmente dependente da me, j idosa. Esta ltima, quando trs de seus filhos estavam
institucionalizados no Juquery, morou nas ruas com a quarta filha que tinha dois filhos
pequenos; todos moradores da casa. O irmo que morava nos fundos era privado da
convivncia familiar, fazia anos que no tomava banho e quase no trocava de roupas.

Inicialmente para a famlia no havia nenhum problema ou incmodo que os


mobilizasse na busca de alguma ajuda da equipe de Sade da Famlia, muito menos da
equipe de Sade Mental. Porm, entre a ausncia de queixas relacionadas a sade para a
famlia e o problema do lixo para a equipe de sade, houve um processo de mediao
realizado pela equipe de Sade Mental, no sentido de encontrar uma forma dialogada de
identificao dos problemas e de suas possveis solues. Na instaurao desse processo
25

envolveram-se profissionais da equipe de Sade da Famlia, Sade Mental e da equipe


de Reabilitao. 8

Assim, para o contexto de elaborao desta pesquisa, passou-se a questionar:


para alm da questo de sade pblica do lixo, quem eram aquelas pessoas? Quais
suas histrias de vida? O que para os diferentes atores dessa histria era considerado
como problema ou sofrimento que necessitasse de algum tipo de interveno? Por que a
equipe de sade elegeu como problema prioritrio o lixo em detrimento de outras
questes? Por que a famlia no considerava os ratos como problema? O que se
considera lixo e o que o diferencia do produto de seu trabalho de catadores?

Por algum motivo, nesse caso em particular, o ACS tambm concordava com a
equipe de sade e com os vizinhos: para eles, o problema era o lixo. Apesar de conhecer
bem as outras famlias, o ACS parecia pouco conhecer essa. Representariam aquelas
pessoas os loucos da rua? Mary Douglas (1966), em seu estudo clssico sobre a
relatividade das noes de pureza, impureza, limpeza e sujeira, afirmou que Tal como
a conhecemos, a impureza essencialmente desordem (p.6). Significar algo como lixo,
ou dar outro significado e funo para algo que foi colocado no lixo aponta para os
mltiplos modos possveis de lidar com esses objetos. Afinal, aquela famlia seria
percebida apenas como acumuladoras de lixo e fonte de problemas?

Frequentemente se percebia o quanto era difcil para a equipe de Sade da


Famlia, entender como o outro compreendia o seu problema e as sadas por ele
9
encontradas. Seria esta uma atitude etnocntrica? O exerccio da alteridade e do
estranhamento foi aos poucos tomando conta de minha prtica profissional, tanto no que
dizia respeito ao contato com os pacientes, como no trabalho conjunto com os
profissionais da Sade da Famlia e da Sade Mental, fazendo emergir o quanto as
definies de problemas estavam permeadas de julgamentos de ordem moral.

Mesmo no havendo consenso entre as pessoas envolvidas nas situaes-


problema, era geralmente na ambiguidade e nas situaes conflituosas entre os

8
A partir do ano 2000 o PSF - Qualis II, regio sudeste, passou a contar com o apoio da equipe de
ateno pessoa com deficincia, composta por fisioterapeutas, fonoaudilogos e terapeutas
ocupacionais. No cotidiano de trabalho era nomeada como equipe de reabilitao (Kretzer e Rocha,
2008).
9
Etnocentrismo uma viso do mundo com a qual tomamos nosso prprio grupo como centro de tudo, e
os demais grupos so pensados e sentidos pelos nossos valores, nossos modelos, nossas definies do que
a existncia. No plano intelectual pode ser visto como a dificuldade de pensarmos a diferena; no plano
afetivo, como sentimentos de estranheza, medo, hostilidade etc" (Rocha, 2006, p.7).
26

diferentes atores desses processos que os dilogos se construam e os projetos


teraputicos de cuidado eram produzidos.

Problema de pesquisa, objeto e objetivos

Sempre que a equipe de Sade Mental era acionada pela equipe de Sade da
Famlia porque havia uma situao-problema. Havia um incmodo para algum.

Nas situaes mencionadas anteriormente o que fica transparente o


descompasso na definio do que constitui um problema para as pessoas e a falta de
acordo no momento de propor ou legitimar os modos de cuidado daquele(s) em situao
de sofrimento.

Nesse trabalho foi possvel perceber que, em geral, profissionais, familiares e a


prpria pessoa posta no centro da situao-problema nem sempre se davam conta de
que a situao era construda como tal, e principalmente, de que havia diferentes
construes/explicaes para o mesmo problema.

s vezes, a multiplicidade de explicaes era constatada no conflito e/ou no


confronto de opinies, quase sempre inconciliveis quela altura. Outra problemtica no
conflito/confronto de opinies dizia respeito s teraputicas ou formas de cuidado.
Aparentemente havia vrias maneiras de legitimao ou no das formas de cuidado.

No caso da famlia que acumulava lixo, a forma de cuidado legitimada pela


equipe de sade e pelos vizinhos seria uma faxina coletiva. No entanto, para a famlia o
lixo no era considerado problema, e, portanto, essa no era a soluo. Em relao ao
modo como a me cuidava do filho acamado, esse fato era interpretado pela equipe de
modo negativo, pois havia dvidas sobre a necessidade ou no, do ponto de vista da
sade, desses cuidados. No entanto, do ponto de vista da me ela estava fazendo o que
era possvel para o filho.

No outro caso citado anteriormente, em que a famlia esperava a receita para o


calmante, essa era a forma de cuidado esperada e legitimada pela famlia. A situao de
violao de direitos, da liberdade de ir e vir do rapaz, que ficava amarrado ao p da
cama, no era visto como problema. Se era considerado como um problema, certamente
no era o prioritrio para a famlia, nem foi aquele para o qual a me solicitou ajuda aos
profissionais da UBS.
27

Poderamos, assim, dizer que o fracasso de algumas propostas de


cuidado/teraputica que no teriam a eficcia esperada, nem, portanto, a cura
aguardada, d-se porque tanto o que definido como problema, quanto sua teraputica,
no fazem parte do universo simblico daqueles que, em particular, esto sob cuidado.

Seria o contedo explicativo do universo simblico do familiar/paciente to


distinto daquele do profissional de sade a ponto de serem divergentes? Quais seriam os
pontos de congruncia e/ou divergncia? Aonde reside a dificuldade de comunicao?

Com base nessas indagaes, emergiu o problema desta pesquisa, que diz
respeito aos encontros e desencontros entre as noes de sofrimento e cuidado
implcitas na construo das situaes-problema definidas pelas equipes de Sade da
Famlia de uma Unidade Bsica de Sade (UBS) do Municpio de So Paulo e a
percepo do sofrimento e do cuidado do ponto de vista do paciente envolvido no
cuidado em sade mental.

O objeto de estudo desta pesquisa diz respeito quilo que emerge no


(des)encontro entre cuidadores, sejam os profissionais da sade da famlia ou outros,
com um sujeito em situao de sofrimento quando da emergncia do que definem como
uma situao-problema.

Assim, as noes de sofrimento e cuidado sero consideradas no contexto da


construo da situao-problema, bem como nas relaes de cuidado.

O objetivo passa a ser a compreenso de como o problema se constituiu


enquanto problema-demanda de sade mental/psiquitrica/psicolgica por todos os
atores envolvidos: os profissionais da Sade da Famlia, o sujeito identificado no
centro da situao-problema e os outros atores (da comunidade, de outros servios de
sade, de outras instituies). Nesse processo, ao buscar compreender o modo de
construo da situao-problema, o objetivo tambm compreender que formas de
cuidado correspondentes lhe so propostas.
28

CAPTULO 1
NOES DE SOFRIMENTO E CUIDADO NAS CONFERNCIAS NACIONAIS
DE SADE MENTAL

Na publicao do relatrio final da IV Conferncia Nacional de Sade Mental


(CNSM), ocorrida no Brasil, em julho de 2010, consta a aprovao da proposta de
adotar em todo o texto a nomenclatura pessoa em sofrimento psquico (Ministrio da
Sade, 2010, p.144).

A conferncia de sade mental anterior havia ocorrido em 2001. Usurios,


familiares e trabalhadores cobravam do poder pblico a realizao de uma nova
conferncia. Neste sentido, em 30 de setembro de 2009 usurios e profissionais atuantes
no Movimento pela Reforma Psiquitrica Brasileira realizaram a Marcha dos usurios
Braslia por uma Reforma Psiquitrica Antimanicomial (Ministrio da Sade, 2010,
p.8). Esta marcha reuniu no dia 10 de outubro em Braslia cerca de 2300 pessoas, as
quais obtiveram o compromisso do Governo Federal de realizar a IV CNSM antes do
10
trmino daquela gesto. Assim, essa conferncia foi realizada num contexto marcado
pela mobilizao dos usurios, familiares e trabalhadores.

A partir da identificao da (re) emergncia da categoria pessoa em sofrimento


psquico nesta ltima conferncia, procedeu-se a um levantamento de quais categorias
haviam sido utilizadas nas CNSM anteriores para denominar o indivduo em situao de
sofrimento. Pela relao intrnseca que se estabelece entre a nomeao da doena, a
teraputica e o local de tratamento (Laplantine, 2004), procedeu-se, tambm, ao
levantamento das denominaes das teraputicas e dos modos de nomeao dos lugares
de tratamento nos relatrios das CNSM realizadas at ento.

At 2010 foram realizadas quatro conferncias, respectivamente em 1987, 1992,


2001 e 2010. Tendo sido encontrada uma multiplicidade de categorias relativas ao
adoecimento/sofrimento, s teraputicas e locais de tratamento. 11

Nos relatrios encontraram-se as seguintes nomeaes para se referir ao


indivduo que ser objeto da assistncia da poltica de sade mental: alcolico, cliente,

10
Dados obtidos no blog da RENILA (Rede Nacional Interncleos da Luta Antimanicomial) Fonte:
<http://blogdarenila.blogspot.com/> Acesso em: 05 abr. 2011.
11
Todos os documentos referentes s 1, 2, 3 e 4 CSNM utilizados neste captulo esto referenciados na
fonte documental, nas referncias bibliogrficas. Os relatrios podem ser acessados por meio do site do
Ministrio da Sade, na rea especfica de sade mental: <http://portal.saude.gov.br>.
29

deficiente, delinquente, desordeiro, doente mental, doente crnico, egresso de hospital


psiquitrico, enfermo, indivduo, insano, internos de estabelecimentos psiquitricos,
louco, marginal, neurtico, oligofrnico, paciente, paciente psiquitrico, paciente da
psiquiatria, paranico, pessoa, pessoas com algum hand-cap, pessoas que esto
psicticas/deprimidas/alcoolizadas, pessoas com enfermidade mental, pessoas
portadores de sofrimento psquico, pessoas portadoras de transtornos mentais, pessoas
com a experincia de transtornos mentais, portadores de sofrimento mental, portadores
de distrbios mentais, populao internada cronificada, psicopata, psictico, usurio e
sujeito usurio (Ministrio da Sade, 1988; Ministrio da Sade, 1992; Ministrio da
Sade, 1994, Ministrio da Sade, 2002b, Ministrio da Sade, 2010).

Em relao condio, estado de adoecimento ou de sade do indivduo foram


encontrados os seguintes termos nos relatrios: adoecimento mental, afeces
somticas, alcoolismo, alienao psquica e social, desordens psquicas, desarranjos
mentais, doena organocerebral, doena mental, doenas psicossomticas, dor
psquica, dor mental, distrbios mentais-psicossociais-psicossomticos, distrbios
psiquitricos, enfermidade, enfermidade mental, epilepsia, estados patolgicos,
esquizofrenias, existncia-sofrimento, loucura, neuroses, oligofrenias, oligofrenia
mesognica, perturbao, psicoses, psicose manaco-depressiva, quadros psicticos,
retardo mental, sanidade mental, sofrimento mental, sofrimento psquico, tabagismo,
tenso psquica, toxicodependncias, transtornos, transtornos mentais, transtorno
neurtico e sade mental (Ministrio da Sade, 1988; Ministrio da Sade, 1992;
Ministrio da Sade, 1994, Ministrio da Sade, 2002b, Ministrio da Sade, 2010).

H ainda as noes que se referem s modalidades de cuidado ou lugares de


tratamento: acompanhamento mdico, acompanhamento teraputico, ambulatrio de
especialidades/sade mental, anti-psiquiatria, asilo, assistncia psicolgica,
associaes de usurios e familiares, ateno em sade mental, ateno integral em
sade mental, ateno psicossocial, ateno psiquitrica, atividades de lazer,
atividades grupais de socializao, atividades de sala de espera, atividades educativas
em sade, atividades comunitrias, assistncia psiquitrica, casa de sade, centro de
convivncia, centros de ateno psicossocial, ncleos de ateno psicossocial,
cooperativa de trabalho, cuidado e assistncia em sade mental, emergncia
psiquitrica em pronto-socorro geral, entrevistas de anamnese com pacientes,
estruturas intermedirias, familiares ou responsveis, expresso e insero social,
30

grupo de orientao, grupo operativo, oficinas teraputicas, orientao familiar,


higiene do trabalho, higiene mental, hospital-dia, hospital parcial, hospitais
psiquitricos, hospcio, hospital colnia, hospital de custdia e tratamento psiquitrico,
internao psiquitrica, insero da sade mental nas aes de sade em hospital
geral, laboratrios de produo de vida e sade, lares protegidos, legislao sanitria
e psiquitrica, leitos psiquitricos, manicmio, manicmio judicirio, mltiplos mbitos
de interveno (educativo, assistencial e de reabilitao), programa de ressocializao,
moradia protegida, penso protegida, psicocirurgia, projetos de trabalho, projetos de
lazer, projetos culturais, psicodiagnstico, psicofrmacos, psicofarmacoterapia,
psicologia mdica, psicoterapia (grupal e, ou familiar), psicoterapia breve,
psiquiatriazao, psiquiatria social, psiquiatria comunitria, reabilitao, rede
substitutiva e servios abertos, reforma psiquitrica, servios psiquitricos,
socioterapia, servios territoriais 24horas, substncias psicotrpicas, tendncia
hospitalocntrica e psiquiatrocntrica, tcnicas mdico-psicolgicas, tratamento
psiquitrico, tratamentos invasivos e irreversveis, unidade psiquitrica ou enfermaria
psiquitrica/unidade psiquitrica em hospital geral, urgncia psiquitrica, utilizao
de tcnicas de observao e ou de aplicao de testes ou instrumentos de avaliao
psicolgica com elaborao de laudo e visita domiciliar (Ministrio da Sade, 1988;
Ministrio da Sade, 1992; Ministrio da Sade, 1994, Ministrio da Sade, 2002b,
Ministrio da Sade, 2010).

As categorias que emergiram para qualificar, de um modo ou de outro, o


sofrimento, as teraputicas e locais de tratamento, se analisadas em seu contexto
histrico e no conjunto de suas referncias simblicas, podero nos indicar algumas
relaes internas e externas daquele modo de construo especfico e de legitimao das
noes em torno do sofrimento e do cuidado.

A princpio, para que possamos contextualizar e analisar a (re) emergncia da


categoria pessoa em situao de sofrimento ser apresentado como surgiram as
Conferncias de Sade no Brasil, e em particular como se constituram as CNSM.

As Conferncias de Sade e Educao foram institudas no Brasil por meio da


Lei N 378, de 13 de janeiro de 1937, que deveriam ser realizadas por meio do ento
31

Ministrio da Sade e Educao (Brasil, 1937). 12 O objetivo das conferncias, expresso


nessa Lei, era o de ser um instrumento de conhecimento das atividades de educao e
sade no pas, bem como orientar a execuo dos servios locais. A princpio
participariam das conferncias as autoridades administrativas do Ministrio da Sade e
Educao e representantes dos governos das unidades federativas do pas (Escorel e
Moreira, 2012).

Em 1941 e 1950 ocorreram as 1 e 2 Conferncias Nacionais de Sade (CNS)


organizadas no mbito do Ministrio da Educao e da Sade. Em 1963, aps a criao
do Ministrio da Sade, ocorre a 3 CNS com o diferencial da participao de
representantes de movimentos democrticos. As conferncias que ocorreram no perodo
de 1966 at 1980, ou seja, da 4 at 7 CNS que ocorreram respectivamente em 1966,
1975, 1977 e 1980 coincidiram com o perodo da Ditadura Militar, marcado por
intensa represso do Estado e, portanto, com participao restrita da sociedade
(Zambenedetti, 2008).

A 8 CNS aconteceu em 1986 no contexto da abertura democrtica,


representando um marco histrico para a sade pblica do Brasil, com ampla
participao popular, inclusive de representantes dos movimentos sociais, dentre eles,
integrantes do Movimento da Reforma Sanitria (Paim, 1997; Teixeira, 1998; Cohn,
2008; Paim, 2008; Cohn, 2009; Teixeira, 2009).

No bojo destes acontecimentos estava em curso o processo da Reforma


Psiquitrica que se iniciou no final da dcada de 1970 e foi marcado principalmente pela
criao, em 1978, do Movimento de Trabalhadores em Sade Mental (MTSM)
(Amarante, 1995b; Yassui, 2010).

No processo da reforma psiquitrica estavam tambm envolvidos Ncleos


13
Estaduais de Sade Mental do Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES) ,
Comisses de Sade Mental dos Sindicatos dos Mdicos, Movimento de Renovao
Mdica (REME), Rede de Alternativas Psiquiatria, Sociedade de Psicossntese,
Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), a Federao Brasileira de Hospitais (FBH),

12
O Ministrio da Sade foi criado por meio da Lei No1920 de 25/07/1953, separando-se ento do
Ministrio da Educao. At ento a sade era um departamento dentro do Ministrio da Educao
(Brasil, 1953).
13
CEBES, Centro Brasileiro de Estudos em Sade, nasceu em 1976, em So Paulo, a partir de um grupo
de sanitaristas que objetivavam produzir e organizar o pensamento e as prticas no campo da sade
pblica. Criaram tambm a Revista Sade em Debate (Amarante, 1997).
32

a indstria farmacutica, as universidades e o Estado (principalmente o Ministrio da


Sade e o Ministrio da Previdncia Social e Assistncia Social MPAS). Estes atores,
uns mais, outros menos, apoiando ou no, tiveram atuao expressiva no movimento da
Reforma Psiquitrica (Amarante, 1995b).

Na anlise de Amarante (1995b), o Movimento dos Trabalhadores em Sade


Mental (MTSM) teve papel fundamental no projeto da Reforma Psiquitrica brasileira.
Assim, inicialmente eram os trabalhadores da rea da sade e/ou sade mental que
participavam do processo da Reforma Psiquitrica, que, aos poucos, foi-se ampliando
para a participao de outros segmentos da sociedade. O objetivo do MTSM era:

(...) constituir-se em espao de luta no institucional, em locus


de debate e encaminhamento de propostas de transformao da
assistncia psiquitrica, que aglutina informaes, organiza
encontros, rene trabalhadores em sade, associaes de classe,
bem como entidades e setores mais amplos da sociedade
(Amarante, 1995b, p.52).

Ainda segundo Amarante (1997; 2008) foi principalmente aps a realizao em


1979 do I Simpsio de Sade da Cmara dos Deputados que o movimento da
Reforma Psiquitrica extrapolou o campo exclusivo da comunidade tcnica ampliando o
debate para outras entidades civis e sendo noticiado na grande imprensa.

Nesse mesmo simpsio, foi apresentado pelo MTSM um diagnstico crtico


sobre o modelo assistencial psiquitrico vigente no pas e o CEBES apresentou a
proposta do Sistema nico de Sade que iria inspirar a temtica da sade na formulao
da Constituio Federal Brasileira de 1988 e a Lei Orgnica da Sade (Lei n 8080 de
19/09/1990) (Brasil, 1990a).

A 1 Conferncia Nacional de Sade Mental (CNSM), que ocorreu em 1987,


transcorreu nesse contexto de abertura participao dos movimentos sociais e de
membros da sociedade em geral. O cidado, antes denominado paciente, a partir da 8
Conferncia Nacional de Sade (1988) passa a ser nomeado como usurio (Amarante,
2008) entende-se usurio do servio de sade, que passou a participar das
conferncias de sade na qualidade de delegado representante desse segmento.

Em 1990, com a publicao da Lei N 8.142, de 28 de dezembro, foi formalizada


e garantida a participao de representantes de vrios segmentos sociais nas
Conferncias de Sade:
33

A Conferncia de Sade reunir-se- a cada quatro anos com a


representao de vrios segmentos sociais, para avaliar a
situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da
poltica de sade dos nveis correspondentes, convocada pelo
Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo
Conselho de Sade ( 1 do Art. 1 da Lei 8142). (Brasil,
1990b).

Em 1992, com a publicao da Resoluo N 33 do Conselho Nacional de Sade


(Brasil, 1992a), a representao dos vrios segmentos deveria respeitar a seguinte
proporo: 50% de usurios, 25% de trabalhadores de sade (aqueles diretamente
envolvidos no cuidado) e 25% de representantes de prestadores de servios pblicos e
privados (gestores). Cada segmento realizaria uma votao para escolher seus
representantes tanto para as conferncias quanto para outros dispositivos de controle
social institudos pelo SUS. Tem-se tornado cada vez mais complexa a participao de
representantes nas conferncias para atender ao princpio de representao, pois entre os
trs segmentos tem havido disputas internas para garantir a participao nos diferentes
dispositivos de controle social, inclusive nas conferncias de sade (Lacaz e Flrio,
2009).

Como apontam Escorel e Moreira (2012), h que se refletir sobre o inegvel


avano de oportunidade democrtica de participao popular no processo de
constituio do SUS, sem desconsiderar, no entanto, os efeitos da instrumentalizao
poltica dos usurios e de outros segmentos neste processo, introduzindo interesses
alheios s questes do direito sade como forma de proteo social.

Para organizar a representao, a partir da convocao nacional de uma


Conferncia de Sade, devem acontecer etapas precedentes no nvel municipal e
estadual (Brasil, 1990b; Ministrio da Sade, 2003b). Em todas as etapas participam
representantes dos trs segmentos usurios, trabalhadores e gestores os quais so
nomeados delegados da conferncia e so eleitos em cada uma das etapas. No entanto,
nem sempre todas as instncias federativas tem cumprido o previsto em lei convocar e
realizar as etapas municipais e estaduais das conferncias. Em 2010, por exemplo,
quando da convocao da 4 CNSM pelo Governo Federal, o Estado de So Paulo, na
gesto de Geraldo Alckmin (PSDB), recusou-se a convocar a etapa estadual da
conferncia, com base em veto ocorrido em reunio do Conselho Estadual de Sade.
Diante deste fato, as representaes municipais no teriam como enviar seus
34

representantes Conferncia Nacional, que supunha a eleio dos delegados na etapa


estadual. A alternativa encontrada pelos municpios que realizaram a etapa municipal
foi realizar uma plenria estadual que ocorreu em So Bernardo do Campo, instncia
que foi legitimada na Conferncia Nacional de Sade Mental permitindo a
representao de municpios de So Paulo (So Bernardo do Campo, 2010; Cruz, 2010).

Desde a 1 CNSM at a ltima, realizada em 2010, houve a participao de


representantes dos usurios e de diversos outros segmentos da sociedade. As
participaes de outros representantes da sociedade que no os gestores pblicos e os
profissionais da sade cresceram gradativamente a cada conferncia realizada. Veja
no quadro abaixo:

Tabela No. 1 - Conferncias nacionais de sade mental (CNSM)


CNSM e N de N total de Segmentos da sociedade que tiveram representantes nas
ano de delegados 14 participantes CNSM segundo o registro dos relatrios finais:
realizao

I CNSM 176 1500 15 Gestores, profissionais, entidades religiosas, instituies privadas,


1987 associaes de usurios, instituies de ensino e demais segmentos
da sociedade (Ministrio da Sade, 1988).

II CNSM 500 1085 Usurios e sociedade civil, familiares, conselhos da rea da sade,
1992 governo, e prestadores de servio e entidades da sociedade civil
(Ministrio da Sade, 1994).

III CNSM 1480 1700 Usurios de Sade Mental e familiares, e representantes de rgos
2001 pblicos, entidades de Direitos Humanos, organizaes patronais,
Conselhos de Profissionais relacionados rea, entidades e
organizaes da sociedade civil (Ministrio da Sade, 2002b).

IV CNSM 1200 1502 Usurios, trabalhadores, gestores do campo da sade,


2010 representantes intersetoriais (direitos humanos, assistncia social,
educao, cultura, justia, trabalho, esporte e outros) (Ministrio
da Sade, 2010).

Os relatrios finais das CNSM expressam a multiplicidade de participaes, que


foi crescendo e se diversificando com o passar dos anos.

Nas etapas municipais e estaduais, mobilizou-se um nmero ainda maior de


pessoas: segundo os relatrios finais da 2 CNSM participaram cerca de 20.000 pessoas
nas trs etapas (municipal, estadual e federal) (Ministrio da Sade, 1994); da 3 CNSM
participaram 30.000 pessoas na etapa municipal e cerca de 20.000 na etapa estadual

14
O modo de contabilizar o nmero de participantes de cada CNSM mudou ao longo dos anos. Por
exemplo, no relatrio final da 1 CNSM registra-se o nmero de delegados e no est discriminado o
nmero de participantes de outras categorias, como por exemplo, a de observadores. A partir da 2 CNSM
o nmero de participantes discriminado pelas categorias de delegados, observadores e convidados.
15
No relatrio final da 1 CNSM no consta o nmero total de participantes. A referncia a este nmero
total feita por Amarante (2008, p.741).
35

(Ministrio da Sade, 2002b); da 4 CNSM nas trs etapas participaram cerca de 46.000
pessoas (Ministrio da Sade, 2010).

Em relao quantidade de folhas e ao contedo dos relatrios finais das


CNSM, eles foram crescendo e se diversificando com o passar dos anos. Foram
includos como documentos nos relatrios, desde o prprio relatrio final da
conferncia, at textos produzidos pelo Ministrio da Sade, artigos publicados em
revistas cientficas, relatrios de oficinas, pronunciamentos, documentos internacionais
e textos produzidos para a prpria conferncia e utilizados como textos de apoio.

Assim, as Conferncias de Sade Mental tm sido consideradas espaos


fundamentais para a construo de polticas de Estado, com participao popular e dos
trabalhadores (Ministrio da Sade, 2010; Vasconcelos, 2010). Portanto, nesse
contexto de participao mltipla, mas, tambm de disputas, que surge a proposta da
adoo da nomenclatura pessoa em sofrimento psquico na 4 CNSM.

Justamente porque se trata de um contexto de participao de diversos atores


sociais, este no um contexto pacfico. Ao contrrio, um campo de tenses e
disputas entre diferentes atores e instituies, que s vezes encontram consensos
parciais e, na maioria das vezes, seguem operando a partir de lgicas de compreenso
do sofrimento e das formas de cuidado muito diferenciadas. Essas lgicas de
compreenso do sofrimento sero certamente diferenciadas, pois perpassam as acepes
acerca do sofrimento e do cuidado que dizem respeito aos diversos usurios dos
servios, familiares, gestores, trabalhadores e representantes dos diversos setores da
sociedade que participaram das conferncias. Trata-se de um caldo cultural complexo
que foi se compondo com elementos, por exemplo, do saber popular, cientfico, da
militncia poltica, das gestes, entre outros interesses.

A anlise da emergncia da categoria pessoa em sofrimento psquico, e de outras


que constam nos relatrios das CNSM, foi um dos disparadores da problematizao das
prticas de sade nesta tese. Portanto, os relatrios foram tratados como fonte
documental, registro de um processo certamente muito mais complexo que, porm, tem
seu valor de enunciado e memria social.

Como foi explicitado anteriormente, reafirmamos que, menos do que analisar o


processo da reforma psiquitrica, optou-se pela anlise da emergncia das noes
subjacentes s formas de denominaes do indivduo que ser alvo das aes de sade
36

mental, das formas de denominao dos tipos e locais de tratamento, como meio de
contribuio compreenso das noes de sofrimento e cuidado e os pressupostos
tericos que as fundamentam.

1 Conferncia Nacional de Sade Mental (1987)

O relatrio da 1 CNSM (Ministrio da Sade, 1992) encontra-se divulgado


principalmente de duas formas: est includo no documento para a realizao da 2
CNSM; e tambm possvel encontr-lo em separado, sendo referido como Relatrio
Final, no qual se inclui o seguinte anexo: Proposta de poltica de sade mental da
Nova Repblica (Ministrio da Sade, 1988).

A 1 CNSM (1986) foi marcada pela denncia do modelo manicomial vigente


poca (Vasconcelos, 2010) tendo acontecido num clima de claro embate (Amarante,
1997, p.169). Na poca o Ministrio da Sade encaminhou a proposta de realizar uma
16
conferncia nos moldes de um congresso, no democrtico e no participativo. A
proposta foi rejeitada pelo ento Movimento de Trabalhadores de Sade Mental
(MTSM), pois sua aceitao significaria um retrocesso em relao s conquistas
efetivadas na 8 CNS (1986), na qual, como j mencionado, houve ampla participao
dos profissionais de sade e da populao em geral.

No campo da sade mental, esse embate tinha fortes precedentes dos


movimentos da Psiquiatria Democrtica Italiana e da Antipsiquiatria, que tiveram uma
influncia decisiva junto aos trabalhadores de sade mental do Brasil. Em 1978, havia
ocorrido o I Congresso Brasileiro de Psicanlise de Grupos e Instituies, do qual
participaram expoentes dos movimentos acima mencionados, dentre eles, Franco
Basaglia, Felix Guatarri, Robert Castel e Erwing Goffman (Amarante, 1995b).

Em janeiro de 1986 Franco Rotelli ento secretrio-geral da Rede


Internacional de Alternativas Psiquiatria e tambm diretor do Servio de Sade Mental
da cidade italiana de Trieste participou de um dos encontros do MTSM. A partir
desses e outros eventos tornou-se cada vez mais presente no campo terico-conceitual e
prtico da sade mental no Brasil a influncia da tradio basagliana que questionava o

16
Ressaltando que em 1986, incio da abertura democrtica, ainda no havia sido publicada a nova
Constituio do Brasil, no havia sido criado o SUS, o que aconteceu em 1990. Portanto, a participao
dos trabalhadores e da populao nas conferncias ainda no estava garantido institucionalmente.
37

saber psiquitrico, principalmente a utilizao deste conhecimento como instrumento de


controle social (Amarante, 1994).

Franco Basaglia nasceu em 1924 na cidade de Veneza, na Itlia. Formou-se


mdico pela Faculdade de Medicina de Pdova, militou na Resistncia Italiana e, ainda
estudante, foi preso e libertado ao final da Segunda Guerra Mundial. Dentre os
psiquiatras italianos, destacou-se como intelectual e estudioso de Husserl, Binswanger,
Heidegger, Mearleau-Ponty e Sartre. Aps doze anos, abandonou a vida acadmica e,
em 1961, assumiu a direo o Hospital Psiquitrico de Gorizia onde deu incio s
experincias de transformao do aparato psiquitrico (Barros, 1994; Amarante, 1996).
Assim, Basaglia atuou tanto no campo terico quanto no campo prtico, inspirando
muitos militantes da reforma psiquitrica no Brasil.

no contexto dessas influncias, e no clima de tenso da ento recente abertura


democrtica, que o temrio da 1 CNSM apresentou a questo da sade mental, ou
doena mental, claramente atrelada discusso poltica e social, como se observa no
quadro abaixo (Ministrio da Sade, 1992, p.11):

Sumrio do relatrio final da 1 CNSM


Tema I: Economia, Sociedade e Estado: impactos sobre sade e doena mental.
Tema II: Reforma sanitria e reorganizao da assistncia sade mental.
A Princpios gerais.
B Princpios bsicos.
C Reformulao do modelo assistencial em sade mental e consequente reorganizao
dos servios.
D Poltica de recursos humanos.
Tema III: Cidadania e doena mental: direitos, deveres e legislao do doente mental.
A Recomendaes Constituinte.
B Reformulao da legislao ordinria.
Anexo: Proposta de poltica de sade mental da Nova Repblica.

No relatrio da 1 CNSM a discusso da doena mental (Ministrio da Sade,


1992a) foi associada discusso da sade em geral, e ao mesmo tempo, foi atrelada a
uma forte crtica ao modelo poltico econmico do Brasil. O adoecimento e o grave
perfil de morbidade do pas foram apontados como consequncias do capitalismo, que
se caracterizava por um modelo econmico altamente concentrador (idem, p.14) que
produziu um intenso movimento migratrio para a periferia dos grandes centros
38

urbanos, ocasionando um excedente de mo de obra e a consequente precariedade das


condies materiais de vida.

Assim, afirmava-se que esses aspectos da conjuntura social e poltica do Brasil


deveriam ser levados em considerao na elaborao e execuo de uma poltica de
sade, inclusive de sade mental.

Nesse sentido, a sade mental foi situada no bojo da luta de classes


(Ministrio da Sade, 1992, p.15), tendo um papel de classificao e excluso dos
incapacitados para a produo. Os trabalhadores de sade mental, dentro deste sistema,
eram considerados como instrumentos de dominao do povo brasileiro (idem, p.15).
O papel do Estado foi fortemente criticado:

mister combater a postura ambgua do Estado no campo das


polticas sociais e resgatar para a sade sua concepo
revolucionria, baseada na luta pela igualdade de direitos e no
exerccio real da participao popular, combatendo a
psiquiatrizao do social, a misria social e institucional e
eliminando o paternalismo e a alienao das aes
governamentais e privadas no campo da sade (Ministrio da
Sade, 1992, p.16).

Aos trabalhadores de sade mental cabia o papel de:

(...) romper com o ciclo vicioso, onde se ganha mal e se trabalha


mal, combatendo a violncia nas instituies e unindo esforos
com a sociedade civil para uma libertao institucional, lutando
por melhores condies de salrio e de trabalho associadas s
melhorias das condies institucionais e de vida (idem, p.15).

O papel dos tcnicos de sade mental, ou do conhecimento tcnico-cientfico da


psiquiatria clssica, no se daria apenas pela pura aplicao de tcnicas, mas nele
estaria implicado tambm o papel poltico e ideolgico. Este era um dos argumentos de
Franco Basaglia apresentado, por exemplo, no seu texto O homem no Pelourinho
(1974):
A primeira vez que entrei numa priso eu era estudante de
medicina e entrei como preso poltico. Era a hora em que
esvaziavam os penicos das celas e minha impresso foi a de
entrar numa enorme sala de anatomia onde a vida tinha o
aspecto e o odor da morte. A priso parecia uma estrumeira
impregnada de um fedor infernal onde alguns homens com latas
39

sobre os ombros desfilavam em direo aos esgotos, para verter


seu contedo. O pessoal que cumpria essa tarefa compunha-se
de detentos privilegiados que podiam sair das celas, o que punha
em evidncia como nas prises existia uma estratificao social
sobre a qual se fundamentava um tipo de vida completamente
autnomo: a vida da segregao. O homem e a priso eram, em
realidade, o carcereiro e o encarcerado e um e outro haviam
perdido toda a qualidade humana, adquirindo a marca da
instituio. Depois de alguns anos entrei numa outra instituio
fechada: o manicmio. Desta vez no como internado e sim
como diretor. Estava no grupo dos carcereiros (...) (Basaglia,
1974. p.1).

De fato, observa-se uma relao estreita entre os regimes de governo e as


propostas assistenciais de sade mental. Em So Paulo, o hospital psiquitrico do
Juquery, criado em 1901, a princpio tinha 800 leitos; em 1965 chegou a ter 14.393
internos; em 2008 ainda havia 682 pessoas moradoras (Lancman, 1995; Niccio, s/d).
Na dcada de 1950, o Hospital do Juquery passou por vrias denncias por meio da
imprensa, que alertavam sobre os seguintes problemas: superlotao, desvios de verba,
maus tratos aos pacientes, etc. Era o despontar de uma situao que iria piorar ainda
mais com o crescimento urbano desordenado, a ditadura e a excluso social decorrente
dos problemas sociais (Lacman, 1995). A superlotao na dcada de 1970 coincidiu
com o perodo da ditadura militar no Brasil. Houve, assim, muitos presos polticos que
foram internados no Juquery, ora por medida de "proteo", ora como forma de
punio (Lopes, 1998). Isso evidencia a arbitrariedade na definio daquilo que pode ser
qualificado como doena e seu respectivo tratamento, ou o uso que pode ser feito do
aparato psiquitrico.

Ainda em relao ao uso do saber psiquitrico, na perspectiva do Estado e dos


administradores do hospital, naquela poca a internao em hospital psiquitrico era
uma soluo, e no um problema. Por exemplo, Pacheco e Silva, mdico psiquiatra
fundador do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo, e que tambm foi diretor do Juquery no perodo de 1923
a 1937, num artigo publicado na revista Problemas Brasileiros, em 1975, alertava a
sociedade para a gravidade dos problemas considerados de sade mental, a serem
enfrentados por meio da internao psiquitrica:
40

(...) o aumento crescente da criminalidade, o grande nmero de


menores abandonados e delinquentes, a expanso das
toxicomanias, a prostituio, que medra sem peias, a
mendicncia generalizada e as migraes internas (Pacheco e
Silva, 1975, p.13).

Ao apontar estes como "graves problemas", defendia o fato de ter sido criado o
Manicmio Judicirio do Juquery; lamentava a superlotao, e propunha tratamento
psiquitrico para as patologias sociais decorrentes da urbanizao e liberao dos
costumes.

A arbitrariedade em definir o que seja doena mental foi relatada em diversos


livros e filmes. No Brasil, em particular, ficou conhecido o filme Bicho de sete
cabeas de Las Bodanzky, de 2000, inspirado no livro autobiogrfico de Austragsilo
Carrano Bueno, intitulado Canto dos malditos. Trata-se da histria de um jovem de
classe mdia, que tinha conflitos de relacionamentos com os pais, at que um dia o pai
resolveu intern-lo num manicmio ao descobrir um cigarro de maconha no casaco do
filho. Suas internaes se iniciaram em 1974, e se alternaram entre as cidades de
Curitiba e Rio de Janeiro, sendo que depois Carrano, como ficou conhecido, passou a
participar da luta anti-manicomial. Seu livro, publicado em 2001, chegou a ser retirado
de circulao por medida judicial, pois profissionais que trabalharam nos hospitais
psiquitricos onde esteve internado, os quais so citados em seu livro, moveram
processo contra o autor (Mendona, 2002; Folha de So Paulo, 2003).

Retornando ao relatrio da 1 CNSM, o indivduo a ser alvo da poltica de sade


mental foi apresentado como fazendo parte de uma sociedade que tinha um modo de
produo pautado no capitalismo, que produzia desigualdades sociais e adoecimento,
numa perspectiva do adoecimento bastante diversa daquela defendida por Pacheco e
Silva. Para este ltimo o social estava referido pobreza como produtor de mazelas que
deveriam ser extirpadas, enquanto que nessa outra perspectiva, o social era identificado
principalmente com o sistema econmico capitalista que produzia adoecimento, sendo o
pobre uma de suas vtimas.

Ainda nessa perspectiva do social, o indivduo que poderia adoecer foi definido
em categorias que expressam sua pertinncia a um coletivo. Trata-se da definio do
indivduo a partir de sua condio social, oprimida no caso dos doentes mentais,
conforme texto abaixo:
41

Esta populao rural, expropriada de suas terras, migra para as


grandes cidades em busca de melhores condies de vida e de
trabalho. Esse fluxo migratrio, que interessa ao modelo
econmico adotado, liberou um imenso contingente humano de
fora de trabalho, gerando um vasto exrcito de reserva,
determinando uma grande demanda na procura de emprego,
barateando, assim, o valor da mo-de-obra e aumentando, ainda
mais, o lucro (a taxa de mais valia) das classes dominantes,
proprietrias do capital e dos meios de produo, agravando, em
consequncia, as condies de subemprego, desemprego e baixa
remunerao da maioria da classe trabalhadora. Esta situao
determinou, por sua vez, a precariedade das condies materiais
de vida da maioria da populao brasileira (...). (Ministrio da
Sade, 1988, p.11, grifos nossos).

Esse carter de denncia da instituio psiquitrica como instrumento de


controle social e disciplinamento, a afirmao da relao entre adoecimento e condies
sociais de vida, produzidas pelo sistema econmico e poltico da poca, estavam
presentes tanto na Reforma Sanitria, quanto na Reforma Psiquitrica, e havia
claramente uma concepo de sade e doena subjacente a essas propostas em ambos os
processos de reforma (Berlinguer, Teixeira e Campos, 1988; Amarante, 1997).

Por um lado, no interior da Reforma Sanitria, processava-se a discusso sobre


as concepes de sade que haviam sido formuladas no universo acadmico na dcada
de 1970, nos departamentos de medicina preventiva e nas escolas de sade pblica.
Emergiam discusses em torno de um novo modo de compreender a sade-doena,
reconhecendo que o fenmeno da sade e da doena resultaria de processos de
reproduo social, ou seja, determinados social e historicamente (Paim, 2008).

Por outro lado, no interior da Reforma Psiquitrica, tambm se constitua uma


crtica do objeto "doena mental" que havia sido constitudo pela psiquiatria clssica.
Essa discusso se dava principalmente por meio da influncia basagliana, mas tambm
pela discusso de outros autores. Propunha-se uma reconstruo do objeto doena
mental, compreendido como fruto de uma construo scio-cultural cercada de aparatos
cientficos, legislativo, administrativos, de cdigos de referncia cultural e de relaes
de poder (Rotelli, 1990; Amarante, 1994).

Nesse processo de reconstruo do objeto doena mental se propunha outra


compreenso acerca do sofrimento. A doena mental deveria, ento, ser compreendida
42

como uma situao existencial de um sujeito, portanto, em situao de existncia-


sofrimento na relao com o seu contexto social (DellAcqua e Mezzina, 1991). Ou
seja, o indivduo no seria a esquizofrenia descrita nos livros de psiquiatria; ou, o
indivduo no seria a depresso. Essas categorias diagnsticas, e suas teraputicas,
seriam construdas socialmente e vistas como expresso da ideologia dominante na
sociedade capitalista.

De outro lado, ao mesmo tempo em que no relatrio da 1 CNSM h o forte


questionamento da psiquiatrizao e medicalizao dos problemas sociais (Ministrio
da Sade, 1985), no documento que aparece como anexo da mesma conferncia
possvel identificar igualmente a influncia e o extensivo uso de classificaes
psiquitricas e termos epidemiolgicos, explicitando as tenses no campo, na acepo
de Bourdieu (2004), da sade mental. Tratava-se de influncias relativas ao campo
psiquitrico, em sua pretenso de se validar como cincia, com a produo de
instrumentos diagnsticos e recursos teraputicos, principalmente pelo arsenal
medicamentoso.

Evidenciando essa influncia do campo psiquitrico na 1 CNSM, no anexo


elaborado pela Diviso Nacional de Sade Mental (DINSAM), so amplamente
utilizados os seguintes termos: doena mental, neurose, doena psicossomtica, psicose
secundria a afeco somtica, toxicodependncia, oligofrenia mesognica,
esquizofrenia, psicose manaco-depressiva, transtorno neurtico, retardo mental e
epilepsia. A utilizao das categorias psiquitricas foi reafirmada como necessria,
inclusive, para se implantar um sistema de informao que utilizasse cdigos e
linguagem universais.

preciso lembrar que a incluso do referido anexo nos anais do relatrio da 1


CNSM indica que, de fato, havia um embate entre o Movimento de Trabalhadores de
Sade Mental (MTSM) e a poltica de sade oficial, visto que o documento foi
produzido no contexto de uma poltica pblica num momento de impacto relativo da
participao ou influncia poltica dos trabalhadores de sade e sade mental, bem
17
como dos usurios. H registros de que o MTSM se opunha s propostas da
DINSAM, que considerava prioritrio o uso de teraputicas biolgicas, refletindo,

17
Embora tenha sido includo como anexo do relatrio da 1 CNSM, o texto datado de julho de 1985.
43

portanto, a centralidade da assistncia mdica psiquitrica nessas polticas (Amarante,


1995b).

Apesar da proposio de neutralidade cientfica, o documento anexo ao relatrio


da 1 CNSM estava permeado de intenes ideolgicas ao relativizar o papel poltico
dos profissionais de sade mental:

Se, por um lado, no estudo das correlaes entre condies


gerais de vida e sade mental, somos levados a concordar que as
melhores medidas de higiene mental seriam "casa, comida,
trabalho, educao, lazer, liberdade e amor nossa populao",
por outro lado reconhecemos que a obteno destas condies
tarefa da sociedade brasileira organizada. Cabe-nos, como
profissionais em sade mental, uma funo bem mais modesta,
porm importante e com uma dupla dimenso (Ministrio da
Sade, 1985, p.38).

Nos dias atuais, as categorias psiquitricas ainda so a referncia utilizada tanto


no sistema de informao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) quanto na
obteno de benefcios sociais. 18 No h outra classificao sendo utilizada do ponto de
vista oficial. 19 Isso reflete o vis psiquitrico classificatrio, com seu modo de conceber
o adoecimento mental que ainda persiste como elemento integrante da lgica dos
servios substitutivos ao modelo manicomial.

O termo doena mental e sade mental emerge tanto no relatrio da 1 CNSM


quanto no anexo. O primeiro termo utilizado para se referir condio de
adoecimento, o segundo para designar os locais de tratamento. Conforme foi
mencionado, o primeiro termo foi alvo de crticas por estar relacionado ao nascimento
da psiquiatria clssica. O segundo termo surge no contexto da discusso do adoecimento

18
O sistema de informao dos CAPS era baseado no preenchimento do formulrio Autorizao de
procedimento de alto custo (APAC), que foi modificado para o formulrio de Registro de Aes de
Ateno Psicossocial (RAAS). Embora tenha havido um inegvel avano no sentido de incluir
procedimentos no formulrio que se aproximem da proposta de trabalho de um CAPS, por outro lado, um
dos principais critrios obrigatrios continua sendo o diagnstico psiquitrico por meio do CID-10
(Brasil, 2012).
19
A Classificao Internacional de Funcionalidade (CIF) uma das famlias da Classificao
Internacional de Doenas (CID) que no Brasil ainda no tem sido adotado pelos servios e sistemas de
sade em nvel nacional e unificado. Para avaliao do Benefcio de Prestao Continuada (BPC),
integrante da Lei Orgnica da Assistncia Social (LOAS) se iniciou o uso da CIF. (Ministrio da Sade,
2007b).
44

e referenciado logo depois, no relatrio da conferncia, dentro da discusso da


reorganizao da assistncia.

Embora o termo sade mental seja amplamente utilizado, ele tambm foi motivo
de discusso e crtica. Se por um lado o campo da sade mental emerge em oposio ao
reducionismo biomdico associado categoria doena mental (Duarte, 1993; Duarte,
1994), por outro, o objeto sade mental, surge ao mesmo tempo como parte da
discusso da psiquiatria comunitria e da criao de polticas pblicas sociais voltadas
para os pacientes egressos dos hospitais psiquitricos (Paulin e Turato, 2004). Assim:

O incio da dcada de 1970 se caracterizou, no Brasil, pela


crescente influncia de propostas que se apresentavam efetivas
na Europa e principalmente nos Estados Unidos, por meio da
psiquiatria comunitria. O decreto do presidente John F.
Kennedy, em fevereiro de 1963, denominado Community
Mental Health Center Act, baseava-se nos conceitos
preventivistas lanados pelo professor Gerald Caplan e
redirecionava os objetivos da psiquiatria. A partir de ento, seria
includa como meta a reduo da doena mental na comunidade,
enfatizando-se a promoo de um novo objeto de ao: a sade
mental (Paulin e Turato, 2004, p.248).

Embora o termo sade mental esteja presente at os dias atuais nas polticas
pblicas de sade mental inclusive denominando a rea de atuao poltica do
Ministrio da Sade responsvel pela ateno s pessoas em situao de sofrimento
psquico j poca da 1 CNSM havia fortes embates dentro do movimento da
Reforma Sanitria, Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM) e Reforma
Psiquitrica, em relao s concepes subjacentes aos modos de nomear o adoecimento
mental.

A crtica, constituda principalmente dentro do MTSM por profissionais mais


alinhados s propostas de desconstruo da doena mental advindas da experincia
terico-prtica de Franco Basaglia, era de questionamento de um suposto ideal de sade
mental objetivado nas aes preventivistas, bem como, na suposta possibilidade de
intervir no surgimento das doenas mentais a partir do indivduo, sem necessariamente
questionar o contexto poltico e social, e, portanto, sem prever necessariamente a luta
poltica e social pela melhoria das condies de vida da populao (Amarante, 1995b).
Nesse sentido, Amarante (1997) avalia que:
45

Por ter rompido com a racionalidade mdica, o Movimento da


Reforma Psiquitrica conseguiu sair das malhas restritas das
polticas oficiais, conseguiu construir situaes no exterior do
aparato oficial, conseguiu romper com o modelo assistencialista
tradicional. Enquanto o Movimento da Reforma Sanitria
continua reivindicando mais servios, mais recursos humanos e
mais tecnologias, o da Reforma Psiquitrica quer redefini-los
(idem, p.182).

No entanto, no relatrio da 1 CNSM esta ruptura com a racionalidade mdica,


evidenciada no forte discurso crtico organizao poltica e social vigente no Brasil,
convive ao lado do termo sade mental. Na realidade, consultando apenas o relatrio da
1 CNSM, constata-se o registro das ambiguidades e contradies na constituio do
campo poltico de ateno sade mental e o consequente clima de tenso entre o
governo e o movimento de trabalhadores.

Neste sentido, observa-se que na delimitao da atuao do campo da sade


mental presente no anexo do relatrio da 1 CNSM emerge um discurso hbrido, entre a
crtica ao sistema social e a proposta de aes pedaggicas com as quais se educaria a
populao em risco de adoecimento ou adoecida:

Compete-nos a comunicao de conhecimento sobre quais e


como os fatores ambientais, sociais, familiares, individuais e
genticos podem atuar no sentido do favorecimento sade
mental ou, inversamente, ao adoecimento mental. O risco de
sermos mentores de normas de vida diminui na medida em que a
socializao destes conhecimentos feita de forma democrtica,
participativa e dialtica, em que se pode ensinar e aprender com
o povo. H, sem dvida, conhecimentos a serem debatidos com
a populao, como por exemplo os efeitos psquicos das
intoxicaes pela poluio industrial e pela agroindstria, pela
auto-intoxicao por lcool, tabaco, medicamentos e outros
txicos, pela falta de aporte proteico e vitamnico nos primeiros
tempos de vida, pela fome crnica, pelo stress crnico do
trabalho penoso e alienante, pela poluio sonora etc. H muito
o que debater sobre as demncias conseqentes a intoxicaes
por sais metlicos, por doenas degenerativas e infecciosas
evitveis, por conseqncia de acidentes de trabalho ou no. H
esclarecimentos a serem feitos sobre o efeito lesivo ao
psiquismo da separao precoce entre me-filho, das creches
no referenciais, da renncia ao aleitamento materno, do
46

hospitalismo de crianas e de adultos (Ministrio da Sade,


1985, p.38).

No trecho acima possvel identificar tambm, influncias do discurso


associado sade do trabalhador, no que diz respeito s denncias das condies
insalubres de trabalho, as possibilidades de adoecimento, e consequente explorao do
trabalhador.

Ainda, na sequencia do trecho acima citado, colocada a necessidade de


dimensionar e constatar a realidade das doenas mentais, para as quais seria necessrio
precisar os critrios de definio, com a finalidade de curar ou prevenir doenas. Por
essa poca havia acabado de ser publicado a Diagnostic and Statistic Manual of Mental
Disorders DSM III (1980), na qual foi reafirmada uma viso fisicalista dos transtornos
mentais, com consequncias decisivas para as concepes sobre o adoecimento psquico
e o tratamento, prevalecendo a viso biolgica do adoecimento mental (Russo e
Venncio, 2006). A influncia dessa viso mdico-fisicalista constatada pela
afirmao de que a dimenso da ao em sade mental se definiria, por seus objetivos,
como sendo essencialmente mdica (Ministrio da Sade, 1985, p.38).

Tanto a proposta tem um vis mdico e psiquitrico importante, que, neste


mesmo documento anexo ao relatrio da 1 CNSM, o indivduo que ser alvo das
intervenes no denominado em nenhum momento como usurio. A denominao
usurio figura apenas na primeira parte do relatrio propriamente dito, demonstrando o
20
campo de tenses, ambiguidades e transio. A acepo de usurio, no contexto da
poltica pblica brasileira, estava relacionada ao exerccio da cidadania e, foi legitimado
a partir da 8 CNS (1988).

Ao mesmo tempo, o indivduo que seria alvo da Proposta de poltica de sade


mental da nova repblica denominado de doente mental e doente crnico alm dos
termos da classificao psiquitrica que foram mencionados anteriormente.

Portanto, nessa primeira conferncia, as noes relativas ao sofrimento estavam


associadas s noes de sade e doena em processo de reformulao no campo da
Sade Coletiva, associada Reforma Sanitria, bem como ao questionamento da doena

20
Mesmo considerando que o documento anexo da 1 CNSM esteja datado de julho de 1985 ainda
devemos considerar, em primeiro lugar, que a discusso da cidadania estava presente no movimento da
Reforma Sanitria desde a dcada de 1970 e, em segundo lugar, que em algum nvel e com algum
objetivo, o documento foi incorporado como anexo do relatrio da conferncia e, portanto demarcava a
disputa pela hegemonia das aes no campo de sade mental.
47

mental tal como constituda pela psiquiatria clssica. O indivduo a ser alvo da poltica
de sade aparece definido coletivamente em sua condio social, supondo-se que o
adoecimento produzido a partir das condies do mundo social como um todo,
revelando a especificidade dessa noo de social.

Ou seja, a concepo do social aqui est remetida ao contexto poltico e


econmico do capitalismo, sendo que as noes de adoecimento/sofrimento e as
propostas de cuidado so pensadas e formuladas no contexto da Reforma Psiquitrica,
que na poca estava politicamente associada ao movimento de oposio ao governo
institudo.

Embora a crtica noo de doena mental estivesse presente no relatrio, ainda


no emergira outro termo para nomear o adoecimento ou a pessoa em situao de
sofrimento que se aproximasse da discusso que j estava em curso. A noo do
sofrimento enquanto doena mental classificada pela psiquiatria tambm se fazia
presente, tanto na nomeao do adoecimento quanto na proposta teraputica, muito mais
evidente no anexo do que no prprio relatrio da 1 CNSM.

2 Conferncia Nacional de Sade Mental (1992)

Nos documentos utilizados na 2 CNSM (Ministrio da Sade, 1992) encontram-


se o Regimento Interno da II CNSM; o relatrio final da I Conferncia Nacional de
Sade Mental; a III Declarao de Caracas/OPS/OMS; o relatrio final da Oficina da
Associao Brasileira de Sade Coletiva (ABRASCO) intitulado Reforma Psiquitrica
a questo das novas tecnologias de cuidado (Porto Alegre/maio/1992); o texto
Elementos para uma Anlise da Assistncia em Sade Mental organizado pelo ento
coordenador e integrantes da rea de sade mental do Brasil; as Portarias da Secretaria
Nacional de Assistncia Sade/Ministrio da Sade 189/91 e 224/92; o texto
Programa de Ateno em Sade Mental proposto pela Federao Brasileira de
Hospitais; a declarao da Organizao das Naes Unidas intitulado A Proteo de
Pessoas com Enfermidade Mental e a Melhoria da Assistncia Sade Mental; dois
artigos publicados na revista Sade e Debate, intitulados A Cidadania dos Doentes
Mentais no Sistema de Sade do Brasil e Reforma Psiquitrica e Cidadania: o debate
legislativo; um texto de um pronunciamento realizado no Senado Federal intitulado
Sade Mental e Cidadania e um artigo publicado no Jornal Brasileiro de Psiquiatria
intitulado Avaliao dos avanos recentes em legislao psiquitrica no plano
48

internacional. O relatrio final da 2 CNSM pode ser encontrado nos stios do


Ministrio da Sade constituindo um documento a parte daquele utilizado durante a
conferncia. (Ministrio da Sade, 1994).

Os documentos referenciados na 2 CNSM, pela sua diversidade e


principalmente pela expresso de opinies e propostas radicalmente opostas, expressam
todo o campo de tenses em torno da sade mental daquela poca. Em um contexto de
intensa discusso e disputas polticas, o movimento pela Reforma Psiquitrica se
expandia e ganhava terreno. Segundo Desviat (1995):

Terminava a II Conferncia Nacional de Sade Mental. O


debate final no qual eram discutidas as emendas s concluses
apresentadas pelos delegados havia comeado s dez da
manh do dia anterior; permanecia ainda boa parte dos
quinhentos delegados e dos observadores internacionais. O total
de participantes profissionais, polticos, associaes de
usurios e familiares de pacientes vindos de todas as regies
deste imenso Pas, ultrapassava os 1.500. Aqueles momentos de
jbilo colocam fim aos dias de encontro e inauguravam uma
frutfera via de participao democrtica para o futuro da
ateno psiquitrica brasileira e, quem sabe, da Amrica Latina.
(p.131).

A questo poltica, econmica e social continuou presente na 2 CNSM e as


especificidades do campo das prticas da sade mental foram aprofundadas. Isso
tambm se devia ao que ocorria no contexto nacional em relao s experincias de
desinstitucionalizao. Em 1987, foi criado na cidade de So Paulo o primeiro servio
de ateno psicossocial do pas, o Centro de Ateno Psicossocial Professor Luiz da
Rocha Cerqueira mais conhecido como CAPS Itapeva. Nessa poca, na cidade de
Santos, j tinha inicio o processo de fechamento do hospital psiquitrico e a abertura
dos servios territoriais e abertos de sade mental; havia tambm a publicao de alguns
dispositivos institucionais que permitiam o financiamento de servios abertos; e a
aprovao e tramitao de leis federais e estaduais a favor da reforma (Costa-Rosa,
Luzio e Yasui, 2001; Amarante, 2008; Yasui, 2010). 21

Esses avanos na construo de uma rede de servios alternativos ao hospital


psiquitrico contriburam para aprofundar a discusso da assistncia que foi marcada

21
Portaria GM N 189/91 e N 224/92 que financiavam alguns dos procedimentos dos servios abertos
(Brasil, 1991; Brasil, 1992b).
49

pela mobilizao poltica do modelo da desinstitucionalizao de inspirao italiana e


pelo incio do financiamento e implantao de novos servios substitutivos
(Vasconcelos, 2010).

No relatrio final da 2 CNSM, o temrio anuncia os principais temas debatidos:


marcos conceituais, ateno sade mental e municipalizao, direitos e legislao.
Lembramos que essa conferncia foi realizada aps o Encontro Nacional dos
Trabalhadores de Sade Mental, que ficou conhecido como Encontro de Bauru,
22
considerado um marco no processo de consolidao da reforma psiquitrica. O
relatrio foi anunciado como sendo:

O presente relatrio reflete este momento de descobertas e


consolida as propostas construdas ao longo de um processo
vivido em cada recanto deste pas, atravs da abertura de um
amplo debate junto populao, da criao de novos servios,
da produo de conhecimento e de mudanas nas legislaes
nacional, estadual e municipal (Ministrio da Sade, 1994, p.5).

Na parte marcos conceituais so claramente anunciadas quais concepes de


sade e doena devero embasar a proposta poltica de sade mental, que compreendia
sade e doena de modo processual, fundamentada no direito e no exerccio da
cidadania. Essa noo, embora pautada num discurso que remete ao mundo social,
fundamenta-se no direito individual, o que nos remete noo de pessoa do mundo
ocidental moderno, ou seja, do indivduo pautado na individualidade, concebido pela
ciso entre mente e corpo (Duarte, 2003). Talvez em reao ao individualismo prprio
das sociedades modernas ocidentais, o uso do termo sade mental nas prticas atuais
seja to recorrente, como uma tentativa de retomar a totalidade da experincia do
indivduo, reintegrando corpo e mente.

No relatrio da 2 CNSM emergem os termos qualidade e modo de vida como


determinantes para compreenso do processo sade/doena mental. Propunha-se
romper com a concepo compartimentalizada do sujeito com as dissociaes
mente/corpo, trabalho/prazer, to frequentes na abordagem dos servios de sade
(Ministrio da Sade, 1994, p.6). Enfim, propunham construir:

22
Cf. a Carta de Bauru, em anexo No. 5.
50

(...) mudana no modo de pensar a pessoa com transtornos


mentais em sua existncia-sofrimento, e no apenas a partir de
seu diagnstico; diversificao das referncias conceituais e
operacionais, indo alm das fronteiras delimitadas pelas
profisses clssicas em sade mental; uma tica da autonomia e
singularizao que rompa com o conjunto de mecanismos
institucionais e tcnicos em sade, que tm produzido, nos
ltimos sculos, subjetividades proscritas e prescritas (idem).

Pela primeira vez, aparece no relatrio de uma CNSM, explicitamente o termo


existncia-sofrimento oriundo do processo da ao e reflexo da reforma psiquitrica na
Itlia. A proposta de reconstruo do objeto doena mental aparece explicitada, tanto do
ponto de vista terico, quanto da proposio das prticas.

Assim, so propostos como locais ou modalidades de tratamento ou cuidado:


conjunto de dispositivos sanitrios e socioculturais; ateno integral em sade mental;
mltiplos mbitos de interveno (educativo, assistencial e de reabilitao); insero
da sade mental nas aes gerais de sade; processos emancipatrios e de gesto
social; rede de ateno; unidades de sade mental em hospital geral; emergncia
psiquitrica em pronto-socorro geral; unidades de ateno intensiva em sade mental
em regime de hospital-dia; centros de ateno psicossocial; servios territoriais que
funcionem 24 horas; penses protegidas; lares abrigados; centros de convivncia;
cooperativas de trabalho; laboratrios de produo de vida e de sade; projetos de
trabalho, de lazer, culturais, associaes de usurios e de familiares (Ministrio da
Sade, 1994).

Apontou-se como recurso de cuidado Recursos informais, famlia e


comunidade propondo que deveria ser valorizada e incentivada a ateno informal em
sade mental desenvolvida por: religiosos, grupos de auto-ajuda e organizao de
familiares e pais (Ministrio da Sade, 1994).

Os locais hospital psiquitrico, asilo para idosos, instituies para menores,


classes especiais e instituies penais surgiram no texto como sendo necessrios de
reviso de suas finalidades que foram consideradas instituies com caractersticas
manicomiais, e por isso deveriam passar ser desinsticionalizadas (idem). Poderia se
afirmar que essas instituies foram criticadas como tendo a funo de controle e
adestramento dos corpos por meio de instrumentos de disciplinarizao na acepo
apontada por Foucault (2011).
51

O indivduo alvo da poltica pblica foi nomeado como portador de deficincia;


portador de transtornos mentais, pessoa portadora de deficincia em geral ou com
necessidades especiais. Nesses exemplos, o indivduo portador da doena em si, que
tanto pode ser algum que porta a doena transitoriamente, ou pode ser algum que
seria confundido com a prpria doena. Assim, embora nos documentos haja uma
emergncia crtica s acepes de doena que estigmatizam o indivduo, h uma
convivncia entre categorias que ainda o coloca numa relao direta com a doena
podendo ser passvel de estigmatizao em funo dela.

De um lado, emergiu uma proposta crtica em relao doena mental


concebida pela psiquiatria clssica, e se props claramente a abordagem do indivduo na
sua condio de existncia-sofrimento, que implicava na proposio basagliana, de
colocar a doena entre parnteses (Rotelli, 1990). Amarante (1996) explicita que
compreender o indivduo a partir desse princpio seria nos ocupar do indivduo e no de
sua doena mental enquanto conceito psiquitrico.

Por outro lado, o uso dos termos que identificam o sujeito doena como no
caso do portador de doena mental poderia deix-lo mais sujeito s dinmicas dos
processos de estigmatizao (Goffman,1978).

O termo doena mental aparece quatro vezes no relatrio final da 2 CNSM nos
seguintes contextos:

O processo sade/doena mental dever ser entendido a partir de


uma perspectiva contextualizada, onde qualidade e modo de
vida so determinantes para a compreenso do sujeito, sendo de
importncia fundamental vincular o conceito de sade ao
exerccio da cidadania, respeitando-se as diferenas e as
diversidades (Ministrio da Sade, 1994, p.6, grifo nosso).
Desenvolver aes de vigilncia em sade, pelas unidades de
sade, com participao social (entidades comunitrias, de
profissionais etc.), com o objetivo de compreender o processo
sade-doena mental e intervir sobre as condies geradoras de
sofrimento, particularmente nas fbricas, escolas, creches, locais
de trabalho ou outros locais determinados pela populao
organizada (Ministrio da Sade, 1994, p.18, grifo nosso).
preciso estimular prticas de ensino, pesquisa e extenso que
favoream novas atitudes dos futuros profissionais em relao
doena mental e que estimulem o desenvolvimento do potencial
52

dos indivduos com sofrimento psquico. Devem ser promovidas


investigaes epidemiolgicas e scio-antropolgicas, com
vistas a possibilitar modelos que respeitem as realidades locais
(Ministrio da Sade, 1994, p.9, grifo nosso).
Realizar programas especiais junto s instituies penitencirias,
visando minorar o sofrimento psquico dos encarcerados, dado
que se observa o surgimento de uma crescente sintomatologia de
doena mental aps o terceiro ano de priso (Ministrio da
Sade, 1994, p.25, grifo nosso).

Nos dois primeiros trechos, o termo doena mental aparece no contexto de


problematizao do prprio termo, pois foi ressaltado como fazendo parte de um
processo e no como uma entidade em si. Enquanto que nos dois trechos subsequentes o
termo doena mental, embora utilizado de modo genrico, se refira mais diretamente ao
indivduo doente, mantendo as ambiguidades referidas anteriormente.

Diferente do relatrio final da 1 CNSM, na 2 CNSM o termo usurio


amplamente utilizado principalmente no contexto da discusso dos direitos, da
cidadania e dos assuntos que tratam do indivduo fora do contexto tradicional de
tratamento. Demonstra-se, assim, um deslocamento do lugar de paciente para outro tipo
de relao que no seja tutelar.

Ao mesmo tempo em que foi ocorrendo a incorporao dos usurios e familiares


ao processo da Reforma Psiquitrica Brasileira, nas conferncias, do ponto de vista dos
trabalhadores da sade, emergia uma reflexo terica que propunha restituir ao doente
mental o estatuto de cidado. No modelo psiquitrico clssico, o louco havia sido
destitudo da condio de cidado por ser o sujeito da (des)razo (Foucault, 1999). No
contexto da Reforma Psiquitrica Brasileira, os militantes incorporaram ao movimento
social a luta pela restituio dos direitos e a instituio do louco como cidado
(Amarante, 1995b), que aparece de forma pungente no relatrio da 2 CNSM. Foi nesta
conferncia que se sugeriu a proposta de mudar o nome Legislao Psiquitrica para
Legislao de sade mental.

Na discusso sobre os direitos trabalhistas e a sade dos trabalhadores aparecem


os seguintes termos: sanidade fsica e mental; fadiga mental; tenso psquica;
alcoolista; drogaditos; portadores de transtornos mentais; sofrimento psquico;
doenas mentais; doena profissional (Ministrio da Sade, 1994).
53

No captulo especifico sobre legislao e drogas emergiram os seguintes termos:


usurio; dependente de drogas; dependente de substncias psicoativas; adoecimento
psquico (causado pelo uso das seguintes drogas: lcool, tabaco, tranquilizantes e
outros) (idem).

Foi apontado o problema da prescrio desnecessria de medicamentos que


causam dependncia, tais como tranquilizantes, anorexgenos, antitussgenos e
anticonvulsivantes, e recomendou-se que houvesse restries quanto experimentao
de psicotrpicos pelas instituies universitrias. Esse problema do uso abusivo de
medicamentos, apontado como forma de (des)cuidado, emergiu como um paradoxo na
sociedade contempornea diante da reao inicial descoberta dos primeiros
psicotrpicos, que pareciam ser a soluo de muitas situaes de sofrimento no mundo
contemporneo (Russo e Venncio 2006; Amarante e Torre, 2010).

Se, por um lado, na 2 CNSM ficaram evidenciadas a discusso e a disposio


para a mudana de concepo da doena mental e dos modos de cuidado, por outro,
identifica-se a entrada das propostas de sade mental nos diversos mbitos da vida,
numa evidente nfase da sade como dispositivo disciplinar: na questo da moradia
daqueles que estavam morando em hospitais psiquitricos; nas propostas de espaos de
convivncia e lazer; sugesto de mudanas de hbitos; e qualificao de novas situaes
ou questes (consumo de bebida alcolica), antes fora da normatizao da rea da
sade, como problema de sade mental.

Um dos exemplos mais claros dessa inteno normativa foi a recomendao de


que nas embalagens das bebidas alcolicas fosse registrada a seguinte frase: "O
Ministrio da Sade adverte: beber faz mal sade", sugerindo mudana de hbito e
qualificando como problema de sade mental o ato de beber.

No se est questionando que no seria necessrio fazer uma mudana no


cenrio da assistncia em sade mental, pois foi a partir da 2 CNSM, que essas
propostas em conjunto com demais regulamentaes do financiamento para hospitais
psiquitricos e outras aes que se tornou possvel a mudana que se constata
atualmente no cenrio nacional. Em 1991 havia 85.000 leitos psiquitricos no Brasil
financiados pelo SUS, sendo que 82.549 estavam localizados em hospitais psiquitricos
(Alves, 1992); em 2002 havia 51.393 leitos psiquitricos e em 2011 este nmero foi
reduzido para 32.284 (Ministrio da Sade, 2012). Em relao quantidade de servios
54

comunitrios de sade mental do tipo aberto e comunitrio em 1998 havia 148 deles,
passando a 1742 CAPS espalhados pelo pas em 2011(idem).

Antes criticamos a centralidade do hospital psiquitrico no cuidado de pessoas


em situao de sofrimento, principalmente, pelo seu claro papel de violao de direitos,
e pela tutela que expropriava o sujeito da sua condio de cidadania. Justamente porque
houve uma expressiva expanso da rede de servios de sade mental substitutivos ao
modelo manicomial, que devemos nos empenhar na reflexo acerca de como eles esto
se constituindo e seu papel na elaborao simblica das formas de adoecimento e
cuidado. A cronicidade destes novos dispositivos de sade mental tem sido
apresentada como uma questo do processo de reforma psiquitrica, que do ponto de
vista de Kinoshita (2009) tem ocorrido especialmente quando os servios de ateno
comunitria sade mental, do tipo CAPS, tornam-se apenas ncleos de assistncia e
apresentam um baixo envolvimento pelas demandas locais dos indivduos
acompanhados pelo servio, bem como quelas emergentes no territrio. Assim, ao se
cronificar o servio, tambm se cronificam os pacientes.

Retomando os documentos da 2 CNSM, a anlise acima foi realizada


considerando apenas o relatrio final. No entanto, em outros documentos
disponibilizados para a realizao da conferncia, podemos encontrar o campo de
tenses que, provavelmente, foi o pano de fundo de discusso da mesma. Embora esse
clima de tenso tenha praticamente desaparecido dos documentos da 3 e da 4 CNSM,
as disputas continuam presentes no cenrio nacional. Passemos ao exame desses outros
documentos.

Na Declarao de Caracas, sugere-se uma reorientao da assistncia


psiquitrica para os contextos locais da ateno primria, embora se utilizem vrios
termos do campo psiquitrico. Esta proposta estava alinhada psiquiatria preventiva e
ao modelo de reforma psiquitrica americana. Como j foi apontado, no Brasil seguia-se
at ento um caminho diverso, o da reforma psiquitrica baseada nos princpios da
desinstitucionalizao, como na experincia italiana de Trieste, embora a incluso da
sade mental no contexto da ateno primria tenha se afastado desses princpios
(Birman e Costa, 1994).

O documento da Associao Brasileira de Sade Coletiva (ABRASCO, 1992),


intitulado "Reforma Psiquitrica a questo das novas tecnologias de cuidado"
apresentou claramente a proposta de questionar algumas noes de sofrimento,
55

apontando que a noo de existncia-sofrimento daria conta de explicar a condio de


adoecimento de pessoas em situao de sofrimento.

No texto Elementos para uma Anlise da Assistncia em Sade Mental


organizado pelo ento coordenador e integrantes da rea de sade mental do Brasil,
constata-se o predomnio do termo sade mental, tanto para designar o
problema/adoecimento, quanto para designar os locais de tratamento e objeto de
interveno da poltica pblica (Alves et al., 1992) . Nos textos de Pitta e Dallari (1992),
Rodrigues Filho (1991), Delgado (1992) e Vasconcelos (1990), que tambm integram o
relatrio da 2 CNSM, se utiliza amplamente o termo sade mental, e tambm o termo
doena mental, no necessariamente com o mesmo sentido. O que se observa nesses
textos a preocupao emergente com a questo dos direitos e da cidadania da pessoa
com transtorno mental. Nas Portarias da Secretaria Nacional de Assistncia
Sade/Ministrio da Sade 189/91 e 224/92, tambm utiliza-se o termo sade mental,
sendo que na segunda portaria surge o termo hospital dia.

Na declarao da Organizao das Naes Unidas intitulado A Proteo de


Pessoas com Enfermidade Mental e a Melhoria da Assistncia Sade Mental, apesar
de aparecer no ttulo enfermidade mental, utiliza-se, ao longo do texto, o termo sade
mental e estado psquico, psiclogo clnico, psicocirurgia (ONU, 1991).

Entre os documentos utilizados na 2 CNSM, foi no documento da Federao


Brasileira de Hospitais que emergiu mais claramente uma concepo ainda alinhada
com a tradicional concepo de doena mental da psiquiatria clssica, sendo que nos
outros documentos, alm do novo termo sade mental, o que emergiu foram termos
relacionados ao campo da psicanlise.

No texto Programa de Ateno em Sade Mental, proposto pela Federao


Brasileira de Hospitais, define-se doena mental da seguinte forma:

O homem, entretanto, um ser eminentemente social e, como


uma das peculiaridades fundamentais da Doena Mental a
quebra ou perturbao, em nveis diversos, das pautas bsicas de
convivncia e relacionamento, torna-se exigncia decorrente,
um enfoque multiprofissional na complementao teraputica;
ecloso da doena mental. (FBH, 1991, p.70)

Neste texto se utiliza outros termos do campo psiquitrico: desordens psquicas;


quadros psicticos; paciente psictico; quadros psiquitricos. Prope que a interveno
56

teraputica seja centrada no mdico psiquiatra: interveno teraputica do psiquiatra;


ato psiquitrico; mdico psiquiatra; hospital psiquitrico teraputico; interveno do
psiquiatra; atendimento psiquitrico; hospital de psiquiatria (FBH, 1991). Neste
documento fica explicitada a posio deste ator no campo como totalmente diverso, e
provavelmente, contrrio discusso e os encaminhamentos que foram dados
conferncia. Apresenta a noo de sofrimento e propostas de cuidado exclusivamente
dentro do campo psiquitrico.

Assim, a Federao Brasileira de Hospitais, antes apontada como um dos


integrantes do processo da Reforma Psiquitrica, emergiu na 2 CNSM com proposies
que destoam do conjunto, ao mesmo tempo em que se opem ao iderio alternativo que
vinha sendo constitudo. Amarante (1995b) aponta essa mudana de posio da FBH.
Segundo o autor, a FBH teria, ao longo da dcada 1970, modificado sua posio no
campo devido a seus interesses econmicos no modelo assistencial privado. Ou seja,
com o SUS e com a Reforma Psiquitrica, se iniciavam mudanas no financiamento,
como por exemplo, o cumprimento de algumas exigncias mnimas para hospitais
psiquitricos que afetariam a margem de lucro. Assim:

Em 1982, a FBH institui o seu departamento de psiquiatria, que


lana um veculo de divulgao, Psiquiatria em Revista que
passa a cumprir o papel de defensores dos interesses da entidade
no campo da assistncia psiquitrica, principalmente em
resposta co-gesto, que a primeira poltica pblica a ameaar
seus interesses e, posteriormente em relao s demais polticas
pblicas (...) (Amarante, 1995b, p.113).

No que se refere a outro ator do campo, a Associao Brasileira de Psiquiatria


(ABP), esta mudou igualmente sua posio inicial favorvel reforma, permanecendo
at os dias atuais em posio de enfrentamento e crtica ao modelo da Reforma
Psiquitrica Brasileira (idem). A crtica em relao noo de doena mental e
proposta de substituio ao modelo manicomial comea a emergir com clareza. O
exemplo disso a constatao de que, no relatrio final propriamente dito, desapareceu
o discurso divergente da FBH (Ministrio da Sade, 1994).

A apario, nos textos da 2 CNSM, de termos psicanalticos juntamente com a


utilizao do termo sade mental e doena mental talvez esteja relacionada ao que
Russo e Venncio (2006) apontaram como uma convivncia relativamente pacfica
entre as vertentes antipsiquitricas e psicanalticas, certamente opostas viso fisicalista
57

da psiquiatria clssica e da nova psiquiatria naquele perodo. O termo sofrimento


psquico apareceu algumas vezes no relatrio, sendo que na maior parte delas foi para
designar o estado de adoecimento, e em uma delas para nomear o indivduo adoecido.
Um mal psquico tambm foi apontado como algo que pode acometer o indivduo.

Ao longo do relatrio final da 2 CNSM a noo de sofrimento e cuidado


aparecem relacionada ao modelo econmico, e utiliza-se claramente o termo existncia-
sofrimento como uma referncia direta compreenso italiana de desinstitucionalizao
como desconstruo do aparato psiquitrico. O fato do discurso divergente no ter
aparecido no relatrio final, e ter sido mantido como um documento anexo, no quer
dizer que o campo de tenses tenha se dissolvido; ao contrrio, ele permanece presente
at hoje, mais ou menos com os mesmo atores institucionais (Ministrio da Sade,
1992; Ministrio da Sade, 1992).

3 e 4 Conferncia Nacional de Sade Mental (2001 e 2010 respectivamente)

As 3 e 4 CNSM ocorreram no perodo no qual muitos dos defensores da


Reforma Psiquitrica estavam exercendo funes de gesto, seja na elaborao da
poltica de sade mental ou na sua execuo. Como j foi apontado, foi nesse perodo
que ocorreu a maior reduo proporcional de leitos em hospital psiquitrico, com a
consequente abertura de servios do tipo CAPS, bem como a execuo de outros
projetos ligados ao processo da reforma.

Constata-se, no relatrio da 3 CNSM, que o debate entre os que so a favor e os


que so contra a Reforma Psiquitrica Brasileira, que animou as conferncias anteriores,
no foi expressivo nesta conferncia. O cenrio desta disputa, no entanto, manteve-se,
mas se deslocou principalmente para as discusses acadmicas, por meio do ensino e da
pesquisa, e para os cenrios municipais em que os gestores no fossem favorveis
poltica de construo de servios no hospitalares.

As 3 e 4 CNSM trazem relatrios finais estruturados de forma diferenciada, e


em maior quantidade de pginas. Na 3 CNSM foi publicado tambm um Caderno de
textos com artigos de diferentes autores e um Caderno informativo. Na 4 CNSM
possvel acessar, no stio do Ministrio da Sade, diversas notas sobre a conferncia,
textos de apoio e textos da tribuna livre.
58

As 3 e 4 CNSM coincidem com o perodo de institucionalizao da reforma


psiquitrica brasileira, apontando avanos e limites daquele iderio, agora tornado
prtica. O movimento da Reforma Psiquitrica instituiu-se nesse perodo, entre essas
duas ltimas conferncias, inclusive dentro do Estado, sendo que os militantes
tornaram-se gestores em sade mental. A inverso no financiamento dos servios de
sade mental, com a ampliao do financiamento dos servios abertos e a consequente
diminuio de recursos para leitos psiquitricos, um dos indicativos do avano desse
processo.

O clima de embate entre trabalhadores da sade e Governo foi atenuado, ou ao


menos no se trata mais daquele embate inicial. As 3 e 4 CNSM transcorreram num
perodo em que a Coordenao de Sade Mental do Brasil era quem coordenava o
processo da Reforma Psiquitrica. Ou seja, a oposio ao Governo, se tornou situao.

Nas 3 e 4 CNSM, por meio dos relatrios finais e outros documentos, de fato,
no se constata to abertamente o clima de embate que antes havia. Isso, no quer dizer,
que as tenses deixaram de existir e que no haja, ainda, uma luta pela hegemonia da
concepo e das formas de cuidado das pessoas em situao de sofrimento.

No entanto, ao menos nos documentos do Ministrio da Sade, a direo passa a


ser quase nica, no sentido da Reforma Psiquitrica que se desenhou no cenrio
brasileiro. Anteriormente, principalmente, no relatrio da 2 CNSM, ainda se
encontravam documentos que expressavam opinies prximas psiquiatria clssica,
no alinhados com essa proposta de reforma psiquitrica.

Essa polaridade no aparece nas 3 e 4 CNSM. As tenses externas ao


movimento da Reforma Psiquitrica se mantm; enquanto que as tenses internas no
dizem respeito, necessariamente, disputa pela hegemonia da definio e denominao
do sofrimento. Elas so de outra ordem: as novas dissenses dizem respeito s
especificidades de dentro do campo da reforma psiquitrica, envolvendo atores que
foram se subdividindo dentro do prprio movimento (Vasconcelos, 2010; Pitta, 2011).

No contexto da 3 CNSM, foi lanado o primeiro manual sobre CAPS. O


sumrio do relatrio da 3 CNSM bastante abrangente e ilustra a ampliao da
discusso e o fortalecimento do movimento da Reforma Psiquitrica e das polticas
pblicas de sade mental (Ministrio da Sade, 2002b):

Resumo do Sumrio
59

I. Reorientao do modelo assistencial em sade mental


II. Recursos humanos
III. Financiamento
IV. Acessibilidade
V. Direitos e cidadania
VI. Controle social

No relatrio da 3 CNSM, aparece pela primeira vez de forma explcita, uma


discusso inicial sobre as aes de sade mental na Ateno Bsica. Isso se deveu
porque quela altura, em todo pas, despontavam vrias experincias de trabalho de
sade mental junto ao Programa de Sade da Famlia (Lancetti, 2001).

A princpio, no texto do relatrio sobre as aes na Ateno Bsica, justifica-


se sua importncia pela possibilidade de que nela se d resolutividade de cerca de 80%
das necessidades de sade da populao, incluindo as questes de sade mental,
identificando-se alguma proximidade ao discurso preventivista. Outro argumento
utilizado no relatrio para justificar a insero da sade mental na Ateno Bsica a
recomendao mundial da Organizao Mundial de Sade (OMS) pela ampliao
dessas aes.

Em relao s situaes de sofrimento, observa-se por vezes, no relatrio da 3


CNSM, um discurso que se aproxima do discurso psicopatolgico. Ou seja, orienta-se
que na Ateno Bsica devem ser priorizadas as aes de cuidados primrios de sade
mental, para ... os quadros clnicos e subclnicos de depresso, ansiedade e suas
relaes de comorbidade (Ministrio da Sade, 2002b, p.49). Isso congruente com
aquela preocupao, expressa por alguns autores e profissionais do campo da sade
mental, em relao s propostas da psiquiatria preventiva e comunitria para a Ateno
Primria.

Constata-se assim um discurso ambguo para a Ateno Bsica, pois, no mesmo


relatrio da III CNSM, por um lado, se prope o exposto acima e, por outro, em relao
ao PSF surge outra proposta: a incorporao da sade mental articulada Equipe de
Sade da Famlia e comunidade. um discurso que no se apoia, pelo menos no nos
mesmos termos, na psicopatologia:

Garantir a incorporao das aes de sade mental no Programa


de Sade da Famlia, mediante oferta de aes mais locais por
parte dos profissionais de Sade da Famlia, tais como: visita
domiciliar, potencializao de recursos comunitrios,
60

atendimentos em grupo e individuais, em articulao com os


profissionais de sade mental (Ministrio da Sade, 2002b,
p.50).

sugerida a criao de equipes volantes de sade:

Criar equipes volantes de sade mental, capacitadas nos


princpios da Reforma Psiquitrica, que funcionem como
referncia s equipes do PSF e das Unidades Bsicas de Sade,
de acordo com a necessidade epidemiolgica de cada localidade
ou para cada grupo de cinco equipes (idem).

A partir do incremento e ampliao da Sade da Famlia, intensifica-se a


discusso acerca das aes de sade na ateno primria. Constata-se que o discurso
sobre as intervenes oscila entre uma proposta preventivista e algo que se aproxime
dos Princpios da Reforma Psiquitrica. A proposta preventivista foi alvo de crticas
desse movimento, principalmente pelo risco do controle social capilar e pela
possibilidade de uma disseminao das formas de cuidado e explicaes do sofrimento
na perspectiva exclusiva da psiquiatria.

A ambiguidade desse discurso em relao s propostas de sade mental para a


Ateno Bsica talvez apontasse para as dificuldades de dilogo entre as diferentes
experincias que ocorriam no pas (Lancetti, 2001; Campos e Domitti, 2007). Nessas
propostas de sade mental na Ateno Bsica ainda h que se refletir que noo de
sujeito, sofrimento e cuidado esto implcitos naquelas propostas, pois havia uma
disputa de campos concorrentes, do ponto de vista cientfico (Bourdieu, 2004), pois
ainda no havia clareza poltica de qual modelo seria adotado nas polticas pblicas de
sade mental.

Esse processo se intensificava na medida em que avanava a implantao de


equipes de Sade da Famlia pelo pas. Posteriormente, seria o modelo de apoio
matricial, e no das equipes volantes, que viria a ser adotado como proposta da Poltica
Nacional de Sade Mental para a Ateno Bsica (Brasil, 2008). Tal modelo foi
elaborado em Campinas, a partir da experincia prtica, quanto da produo no campo
acadmico, especialmente na Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), sendo
apropriado nas polticas pblicas de sade em conjunto com as propostas do
HumanizaSUS (Ministrio da Sade, 2004a).
61

A 3 CNSM (2010) foi marcada pela expanso e consolidao da rede de ateno


psicossocial e ampliao inicial da agenda poltica para novos problemas a serem
enfrentados no campo da sade mental. Neste sentido, a 4 CNSM foi uma conferncia
intersetorial, que ampliou o debate para alm do campo da sade, e apresentou o
seguinte temrio (Vasconcelos, 2010):

Eixo I Polticas Sociais e Polticas de Estado: pactuar caminhos intersetoriais


Eixo I I Consolidar a Rede de Ateno Psicossocial e Fortalecer os Movimentos Sociais
Eixo III Direitos Humanos e Cidadania como desafio tico e intersetorial

Como j foi apontado, a 4 CNSM tambm foi marcada pela mobilizao dos
usurios, familiares e trabalhadores de sade mental para que ela ocorresse. Na Reforma
Psiquitrica continua a ser bastante expressiva a participao de usurios e familiares
neste movimento social (Vasconcelos, 2010). A existncia de diversas associaes de
usurios e familiares de servios de sade mental no pas 23, bem como o funcionamento
de empreendimentos de economia solidria para usurios dos servios de sade mental
24
, demonstra a expressiva participao dos usurios e familiares nesse movimento
social para alm dos trabalhadores e gestores governamentais.

Novamente, esse aspecto da multiplicidade, por si s, fala da complexidade e das


tenses, que envolvem diferentes atores, em diferentes cenrios e que dizem respeito ao
embate pela hegemonia da denominao do sofrimento.

No relatrio das 3 e 4 CNSM, o termo predominante para se referir ao


sofrimento so: sofrimento, sofrimento psquico e sofrimento mental.

A denominao proposta na 4 CNSM remete noo da pessoa em


sofrimento a qual poderia ser compreendida tambm como pessoa em [estado] de
sofrimento, remetendo a algo dinmico. No se utiliza, por exemplo, pessoa
portadora de sofrimento, ou seja, como se a pessoa portasse algo quase que estranho

23
A primeira associao de familiares que se tem registro no Brasil foi fundada no final da dcada de
1970 e chamava-se Sociedade de Servios Gerais para a Integrao pelo Trabalho (SONSITRA)
(Almeida, Dimenstein e Severo, 2010). Vasconcelos (2009) na sua pesquisa sobre Perfil das
organizaes de usurios e familiares no Brasil, seus desafios e propostas conseguiu incluir 107
dispositivos associativos em todo pas que se apresentaram como associaes de usurios e familiares.
24
Da parceria entre o Ministrio da Sade e a Secretaria Nacional de Economia Solidria, e Ministrio do
Trabalho e Emprego, surgiu a poltica de incentivo tcnico e financeiro para as iniciativas de incluso
social pelo trabalho. No perodo de 2005 a 2010 registraram-se 640 empreendimentos relativos s
iniciativas de gerao de trabalho e renda para pessoas vinculadas a tratamentos em servios de sade
mental (Ministrio da Sade, 2012).
62

a ela; como se ela no estivesse vivendo algo. Essa ltima proposio, que esteve
bastante presente nos relatrios anteriores a esta conferncia, se aproxima de uma
concepo ontolgica da doena.

No ocidente sempre conviveram duas grandes representaes acerca da noo de


doena: o modelo relacional e o modelo ontolgico, sendo que esse ltimo seria a
representao hegemnica em nossa sociedade atual (Laplantine, 2004), que no caso
dos transtornos mentais, a psiquiatria biolgica seria sua expresso mais prxima,
embora no seja exclusiva. O modelo ontolgico teria se formado gradativamente a
partir de uma das correntes da medicina hipocrtica, baseado numa concepo da
doena como algo estranho ao indivduo, que causaria a doena. Essa acepo se
desenvolveu com mais fora a partir do dualismo cartesiano, que separou a alma do
corpo, com as exploraes da anatomia patolgica e as descobertas da microbiologia
com Pasteur, que permitiram confirmar a existncia do intruso no corpo biolgico,
que causava a doena (idem).

No modelo ontolgico possvel identificar o desenvolvimento de trs


abordagens: a medicina das espcies (classificatria), a medicina das leses (antomo-
patolgica) e a medicina das especificidades (bacteriologia) (Laplantine, 2004). Nas trs
abordagens o que fica em evidncia, ou mesmo fixada no indivduo, a doena, porm
como algo estranho, que deve ser extirpado ou eliminado de alguma maneira. As
teraputicas surgem dessa lgica.

nesse sentido que a denominao pessoa portadora de sofrimento,


amplamente utilizada na 3 CNSM, remete ideia de algo a doena fixado no
sujeito; quase um estigma (Goffman, 1978). Algum que porta algo pode ser
interpretado tambm como algum que carrega aquilo para sempre, ao menos, por um
tempo prolongado, como se a doena tivesse uma existncia autnoma, mas ao mesmo
tempo estranho ao indivduo, que novamente se aproxima acepo ontolgica da
doena (Laplantine, 2004).

Assim, significativa a proposta de mudana para a pessoa em sofrimento


psquico.

Essa sugesto de transitoriedade nos remete Saraceno (2001) que prope que o
processo de reabilitao psicossocial de usurios de servios de sade mental ocorra no
63

deslocamento da identidade de louco para a identidade de cidado. Ou seja, ele sugere


mobilidade; possibilidade de troca de identidades.

Com proposio do termo pessoa em sofrimento psquico, desloca-se a


discusso para a possibilidade do prprio agente do cuidado, institudo como
profissional de sade mental seja o especialista, pesquisador, cidado em geral ser
essa pessoa em sofrimento. Ou seja, no um discurso exclusivamente sobre o outro;
ele abre a possibilidade de implicar o prprio agente discursivo do sofrimento no
sofrimento.25

A proposio dessa designao deveria introduzir uma discusso acerca das


categorias utilizadas e legitimadas pela sociedade em geral e pelos sistemas pblicos de
sade mental, em particular, para designar o sofrimento. J foi mencionado, por
exemplo, que o sistema de informao dos servios de sade mental no Brasil ainda se
utiliza, exclusivamente, das categorias da CID (Classificao Internacional de Doena).

Na 4 CNSM, supe-se que a denominao pessoa em sofrimento psquico foi


aprovada com a participao de pessoas que sofrem ou que utilizam os servios de
sade mental. Constata-se, ento, a incorporao, em algum nvel, de uma formulao
do campo psicolgico e no apenas psiquitrico para qualificar o seu sofrimento, de
forma que parece recuperar a proposio inicial basagliana de um sujeito em situao de
existncia-sofrimento em relao a um corpo social.

Duarte (1994) j alertava para a necessria reflexo acerca de certas categorias


que sustentam o senso comum, inclusive academicamente. preciso (re)lembrar que as
categorias so construes sociais. No seu trabalho etnogrfico com trabalhadores de
classes populares, Duarte identificou a emergncia da categoria dos nervos. E, a partir
da anlise dessa forma de representao, faz uma discusso sobre a noo de uma
perturbao fsico-moral subjacente categoria dos nervos. Conclui que essa noo
desafia a concepo moderna de pessoa do mundo ocidental que se cindiu em corpo e
mente (Duarte, 1986; Mauss, 2003 [1938]).

Esta perspectiva analtica de Duarte uma contribuio importante para a


reflexo sobre os modos de significao do sofrimento sem a pretenso de universaliz-

25
Barbieri (2014), ao discutir a implicao do pesquisador ou do profissional em sua prtica, seja de
pesquisa ou clnica, prope uma redefinio chamada clnica ou psicanlise ampliada para psicanlise
implicada, ao entender que estes atores se encontram implicados na relao com o outro. O cuidado,
assim como a situao de pesquisa, considerado a partir de seu aspecto relacional.
64

lo. Ao contrrio, o autor reafirma a perspectiva de que dentro de uma mesma sociedade
seja nas sociedades tribais ou nas modernas no possvel descrev-las linearmente
ou partir de uma nica categoria. Em todas elas encontram-se combinaes e tenses
entre sua estrutura hierrquica fundamental e a presena de disposies
individualizantes (Duarte, 2003, p.175).

O termo pessoa em sofrimento psquico, em si, destaca o etreo e no


remete ao corpo biolgico. Dessa maneira, parece guardar maior relao com a
psicologia em sua vertente psicanaltica do que com a viso fisicalista, biologizante da
psiquiatria (Russo e Venncio, 2006). Estaria esta ltima perdendo terreno na busca pela
hegemonia da significao do sofrimento? E porque, na nossa sociedade, estaria um
termo mais prximo da psicologia ganhando terreno, quando no plano da DSM acentua-
se a concepo fisicalista?

No entanto, a anlise do termo em si no suficiente para compreend-lo.


Precisaramos retomar a discusso exposta e acumulada pelos atores da Reforma
Psiquitrica, que consideravam o sujeito em sofrimento e em relao com seu mundo
social; ou seja, a noo de existncia-sofrimento. E, para uma anlise mais aprofundada,
tratar-se-ia de extrapolar a anlise dos relatrios das CNSM e dirigir o olhar para as
percepes e vivncias dos sujeitos envolvidos nesses processos.

Assim, a perspectiva aqui apresentada, das noes de sofrimento e cuidado nas


conferncias nacionais de sade mental, serviu ao exerccio de um modo de
compreenso da construo das noes de sofrimento e cuidado. Analisar a construo
dos modos de nomear a pessoa em situao de sofrimento, por meio das CNSM, foi
uma maneira de se aproximar, em parte, daquilo que foi encontrado como material
emprico nesta pesquisa.

Alm disso, foi possvel explicitar um modo de compreender as prticas dos


profissionais, gestores, militantes, das pessoas em sofrimento/usurios dos servios de
sade mental, em torno das formas de nomeao do sofrimento. Essas prticas esto
implicadas em algum referencial terico, viso de mundo, modos de viver e conceber as
coisas. Os relatrios das CNSM, como base das polticas pblicas, trazem condensadas
as concepes, e proposies de aes dos diferentes atores, em diferentes momentos
histricos.
65

Nesse sentido, a proposio aprovada na 4 CNSM, do termo pessoa em


sofrimento psquico est muito mais prxima de abrir o campo de significaes que
pretendemos investigar do que fech-la em patologias ou termos estigmatizantes.
Entretanto, pode-se observar que, embora a Reforma Psiquitrica tenha avanado no
pas, o debate e a luta pela hegemonia dos modos de legitimar o sofrimento e o cuidado
se mantm.

Por ocasio da mudana da Coordenao Nacional de Sade Mental no Brasil,


em janeiro de 2011, o ento presidente da Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP)
encaminhou ao Ministro da Sade uma carta cujo contedo reitera a posio crtica
desta associao em relao Reforma Psiquitrica, antes mencionada:

Carta aberta ao Ministro da Sade. QUI, 27 DE JANEIRO DE


2011. Caro Sr. Ministro da Sade Alexandre Padilha, A
Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP) recebeu com
satisfao a nomeao de Vossa Excelncia para o cargo de
Ministro de Estado da Sade. No s pelo seu passado mdico
sanitarista como tambm pela defesa da Medicina como um todo
e com o inicio das recentes mudanas em rgos fundamentais
como a FUNASA e a ANVISA, que contam com nosso integral
apoio. Acreditamos inclusive que esta atitude de mudana deva
atingir a Coordenao de Sade Mental, lcool e Outras
Drogas. Essa medida se concretizada, pode dar incio
recuperao do sistema de assistncia em sade mental no
Brasil. Para seu conhecimento, h cerca de 20 anos a estrutura
de atendimento em sade mental vem sendo sistematicamente
desmontada no pas por grupos de interesses diversos. Nos
ltimos dez anos o nmero de leitos psiquitricos privados mais
que duplicou, e o nmero de leitos pblicos diminuiu de 120 mil
para 36 mil; e isso ocorre ao mesmo tempo em que assistimos
escalada do crack, judicializao da sade e ao aumento de
moradores de rua com transtorno psiquitrico. Outro dado
assustador o crescimentos da populao carcerria com doena
mental, cerca de 12%, sendo em nmeros absolutos prximo de
cerca de 60 mil desassistidos no sistema prisional, muitos que
so doentes que cometeram pequenos delitos por ser moradores
de rua, serem exploradores por traficantes etc. Estamos
transformando as prises em novos manicmios. Fora isso,
temos a crescente necessidade de ferramentas teraputicas para
o tratamento dos portadores de transtornos alimentares,
transtornos bipolares, transtornos de dficit de ateno e
hiperatividade, transtornos de ansiedade, transtornos
66

depressivos, dependentes qumicos e outros que no tm


alternativa real de tratamento na rede pblica. Existe hoje um
quadro grave de desassistncia na rea de sade mental no
Brasil. Samos de um modelo Hospitalocntrico falido e
entramos em um modelo Capscntrico sem eficincia provada.
Este cenrio, em grande parte, foi construdo a partir do
afastamento dos psiquiatras do planejamento das polticas
pblicas, de planejamento e de atendimento. No temos nada na
rea de promoo da sade, preveno da doena e assistncia
escalonada 1, 2, 3 implantado de forma resolutiva.
Defendemos um modelo em rede que seja efetivo, com
comprovada eficcia, eficincia e efetividade. Veja as Diretrizes
aprovadas em resoluo pelo CFM em Julho de 2010. A
Associao Brasileira de Psiquiatria h tempos tem alertado para
a conduo equivocada da sade mental no pas e sempre foi
ignorada pela Coordenao de Sade Mental, lcool e Outras
Drogas. Confiamos na capacidade e na disposio do Ministrio
da Sade em reverter esse quadro alarmante. Desde j nos
colocamos disposio para auxiliar nessa tarefa to rdua
como necessria, desde a anlise conjunta da equipe ideal, a
indicao daqueles que atenderiam ao interesse pblico, sem
conflitos de interesse, com a participao do
CFM/AMB/FENAM. A ABP e os Psiquiatras Brasileiros esto
disposio de Vossa Excelncia para contribuir neste trabalho
conjunto, de forma voluntria. Desde j, Com meus sinceros
agradecimentos, Antnio Geraldo da Silva Presidente da
Associao Brasileira de Psiquiatria (Silva, 2011).

Apesar da carta do presidente da ABP, o psiquiatra indicado como novo


coordenador de sade mental, Roberto Tykanori Kinoshita (gesto 2011-2014), tem
uma histria de comprometimento com o iderio da Reforma Psiquitrica, tendo
participado ativamente do processo de fechamento do hospital psiquitrico em Santos e
tambm da abertura dos primeiros servios territoriais nesse mesmo municpio.

Torna-se importante ressaltar, assim, que a proposta de desinstitucionalizao


continua a ser adotada nas polticas pblicas em sade mental no Brasil e sua defesa
pelos atores do campo da sade mental tem tido significativa expresso poltica,
principalmente aps a expanso dos servios abertos, ao menos, a partir da 3 CNSM.

A noo de desinstitucionalizao foi utilizada pela primeira vez nos Estados


Unidos da Amrica (EUA) para designar o conjunto de medidas de desospitalizao dos
pacientes psiquitricos e reinsero na comunidade. Nos EUA, esse projeto nasceu
67

dentro da psiquiatria preventiva e comunitria, criticando o modelo centrado no


hospital, mas sem questionar o paradigma psiquitrico de apreenso do sofrimento
(Amarante, 1996; Barros, 1990).

Na anlise de Amarante (1996) haveria trs acepes de desinstitucionalizao:


a primeira delas seria a desinstitucionalizao como desospitalizao, a segunda como
desassistncia e a terceira como desconstruo.

A desinstitucionalizao como desospitalizao seria o estabelecimento de


medidas de desinternao, como realizado nos EUA sem, no entanto desmontar o
hospital psiquitrico. Este ltimo continua a fazer parte do sistema de cuidados, sendo
alvo apenas de medidas racionalizadoras e de humanizao. Este modelo, no qual se
propunha um grande investimento na ateno psiquitrica preventiva e comunitria, foi
alvo de intensas crticas por intensificar uma patologizao e normalizao das
condies sociais por meio de estratgias cada vez mais capilares. Acabou por fornecer
novas tecnologias e referncias para a inscrio do sofrimento psquico e do mal-estar-
social no rol das patologias (Amarante, 1996, p.19).

Amarante (1996) identificou outra tendncia nomeada de desinstitucionalizao


como desassistncia na qual se alinham aqueles contrrios ao processo da Reforma
Psiquitrica, que opinam que na desinstitucionalizao os pacientes, ao sarem dos
hospitais psiquitricos, no teriam onde continuar seu tratamento e seguiriam em
abandono total.

Por ltimo, a "desinstitucionalizao como desconstruo" a proposta na qual


se inspirou a Reforma Psiquitrica Brasileira. Nesta vertente, o objetivo seria a
desconstruo do saber psiquitrico como instrumento de controle social, caracterizada
por uma crtica epistemolgica ao saber mdico psiquitrico (Amarante, 1996). Assim,
neste processo, o objetivo o enfrentamento do manicmio, real e imaginrio, buscando
criar condies efetivas para sua desmontagem e para a criao de novos dispositivos de
cuidado (Barros, 1990). O novo dispositivo provisoriamente denominado por Basaglia
de dispositivo da desinstitucionalizao tem como objetivo romper com os
paradigmas que fundaram a psiquiatria clssica (Amarante, 1994) e a nova psiquiatria
preventiva e comunitria (Birman e Costa, 1994).
68

Nos novos dispositivos, a relao proposta entre cuidadores ou operadores de


sade, como se nomeou no processo italiano e usurios deve se dar com base numa
relao contratual e no mais numa relao de tutela e custdia (Barros, 1990).
69

CAPTULO 2
QUESTES TERICO-METODOLGICAS: ESTUDOS DE CASO

Dado o problema e o objeto desta pesquisa, a abordagem metodolgica


utilizada foi a qualitativa. Escolheu-se o mtodo do estudo de caso na concepo das
cincias sociais (Becker, 1997) como referencial para esta investigao.

Logo no incio do trabalho de campo, percebeu-se, a partir da escuta dos casos


escolhidos pelas equipes de Sade da Famlia, que os interlocutores dessa pesquisa
tinham uma ideia de caso distinta daquela que caracteriza a abordagem das cincias
sociais. Desse modo, optamos por iniciar a discusso metodolgica pela diferenciao
entre o estudo de caso nas cincias sociais e o estudo de caso no campo da sade.

Ao iniciar o trabalho de campo foi apresentada aos profissionais da UBS a


proposta da pesquisa e a metodologia que seria utilizada: estudo de caso. As equipes de
Sade da Famlia, por sua vez, compreenderam que se tratava de discusso de caso,
instrumento utilizado no dia a dia de seu trabalho. Portanto, algo que lhes era familiar.
A estratgia de discusso de caso tambm havia sido utilizada pelos profissionais da
antiga equipe de sade mental no trabalho conjunto com as equipes de Sade da
Famlia. Atualmente o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) tambm realiza
discusso de caso com as equipes, indicando o quo frequente e habitual tal estratgia
no campo da sade.

Dessa maneira, a partir do incio do trabalho de campo percebeu-se que se iria


lidar com diversas formas de uso daquilo que se estava nomeando caso. Essas diferentes
formas de conceber o caso apontavam as diferentes perspectivas de olhar para o sujeito
e de conceber a doena com consequncias decisivas para as propostas teraputicas. No
cenrio da UBS, havia ento diferentes perspectivas: estudo de caso; discusso de caso
clnico; discusso de caso em sade mental e discusso de caso com a equipe
multiprofissional que envolve os diferentes profissionais do NASF (tais como
fonoaudilogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psiclogo e assistente social).

Sendo assim, tornou-se relevante para esta tese situar a perspectiva do estudo
de caso do ponto de vista da sade e da cincia sociais. A relevncia dessa discusso,
alm de situar a metodologia escolhida nesta pesquisa e apontar a discusso dos
resultados, est em evidenciar, desde o incio do trabalho de campo, e por um caminho
70

imprevisto, a questo sobre o modo de olhar o sofrimento e suas formas de adoecimento


nestas diferentes abordagens. Sendo assim, ser discutida a perspectiva do estudo de
caso clnico no campo da sade, em particular na estratgia Sade da Famlia, para
posteriormente apresentar a perspectiva de estudo de caso utilizada nesta pesquisa.

A complexidade e o campo de divergncias existentes em torno da discusso


de caso em sade mental no um assunto novo. 26 Nesta investigao, embora se tenha
solicitado aos profissionais que relatassem um caso de sade mental, o que se colocou
em questo no foi o mtodo de estudo de caso em sade mental, mas sim o que os
profissionais levaram em considerao ao nomear uma ou outra situao-problema de
sade mental, que pudesse revelar as acepes acerca do sofrimento e do cuidado.

O estudo de caso no campo da sade

A escolha da metodologia utilizada nesta pesquisa deu-se, em parte, a partir da


reflexo sobre um dos instrumentos de trabalho da equipe de Sade da Famlia: a
discusso de caso.

Capozzolo (2003), a respeito do trabalho do mdico em unidades do PSF do


Qualis, constatou que os profissionais referiam de forma positiva tanto o trabalho em
equipe, quanto a realizao das reunies para discusso de caso. A autora relata que
esse era um espao no qual acontecia uma articulao e integrao entre os saberes e
prticas dos profissionais. Alm disso, tambm constatou, por meio dos relatos dos
profissionais, quais seriam suas atribuies:

Em resumo, pelos depoimentos recolhidos, observamos que os


profissionais concebiam que os agentes comunitrios, de nvel
cultural e condies de vida semelhantes populao, seriam os
mais aptos a ver e trazer a realidade do paciente; seriam os
olhos e os ouvidos da equipe. J ao enfermeiro caberia uma
abordagem integral do paciente, considerando, em suas
orientaes, os aspectos sociais e emocionais. E o mdico, em
razo de sua falta de tempo, direcionaria o seu olhar e sua escuta
ao problema especfico, queixa do paciente. Na reunio de

26
Ver: Vigan, Carlo. A construo do caso clnico em sade mental. Revista Curinga, Minas Gerais.
13: 39-48, set/1999. / Melgao, Paula. A clnica na sade mental: o caso clnico e a construo de redes.
CliniCAPS, v. 4, n.11, 2010./ Figueiredo, Ana Cristina. A construo do caso clnico: uma contribuio
da psicanlise psicopatologia e sade mental. Rev. Lantinoam. Psicopat. Fund. VII. I, 75-86.
Mar/2004.
71

equipe seria feita a sntese dos diversos olhares e escutas


dos casos levados para discusso. Chama a ateno que os
outros profissionais tenham atribudo ao mdico o papel
tradicional do atendimento da queixa do paciente, no referindo
como atribuio dele considerar aspectos subjetivos e sociais,
realizar uma abordagem mais ampla dos casos, talvez porque, na
operacionalizao do trabalho, como veremos, fosse a maneira
como realmente ocorria; ou seja, com a predominncia do
atendimento voltado para as queixas expressas (Capozzolo,
2003, p.215).

Ainda segundo essa autora, durante o acompanhamento das reunies de equipe,


constatava-se que na maior parte das vezes eram os Agentes Comunitrios de Sade
(ACS) que agregavam outros problemas ou questes de sade para a discusso do caso.
Esses outros problemas diziam respeito a situaes sociais, famlias em situaes
difceis, sendo que esses problemas eram compreendidos pelo mdico como fora da rea
de atuao da sade, pois o trabalho do mdico ficava mais direcionado s queixas
expressas (Capozzolo, 2003).

Aquilo que Capozzolo (2003) refere como integrao da equipe aponta para
um dos modos de estabelecimento das relaes de trabalho dos profissionais na equipe,
que no caso situado de dava a partir dos diferentes saberes naturalmente atribudos.

A reunio de equipe com as discusses de caso um momento primordial de


observao desses modos de relao entre os diferentes saberes: do ACS, do campo da
enfermagem e da medicina. Mas, ser preciso desvendar um pouco mais alguns dos
aspectos dessa naturalidade de atribuio de saber e tarefa que transparecem,
principalmente, nessas reunies.

No caso do ACS, o principal critrio de insero nas equipes de sade da


famlia sua identidade com a comunidade que ele ir acompanhar. De modo geral no
se exige nenhuma qualificao especfica ou experincia anterior no campo da sade.
No entanto os desdobramentos da entrada dos ACS na equipe de Sade da Famlia so
diversos (Silva e Dalmaso, 2002; Scott, 2005).

Em estudo realizado com ACS em regies do municpio de So Paulo, Santo


Andr e Diadema (Cohn et al, 2005), identificou-se a expectativa de profissionalizao
no campo da sade por parte desses profissionais. Scott (2005) tambm identificou
dilemas na formao tcnica dos ACS ou na manuteno da identidade com a
72

comunidade. O autor argumenta que o fato da comunidade no poder mais indicar o


ACS, como era na poca do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS),
mudando no PSF para realizao de processo seletivo tcnico, seguido de capacitaes,
aponta para um importante deslocamento:

(...) muda-se a esfera de poder de onde operam os moradores das


comunidades na representao dos seus interesses na busca da
satisfao das suas demandas de sade (p.78).

Ou seja, vai se tornando cada vez mais indefinido o grau de importncia do saber
do ACS, advindo da comunidade, seu lao social de pertencimento e potencial como
interlocutor cultural.

Ainda no trabalho de Cohn et al. (2005), identificou-se que os ACS que no


tinham sido liderana comunitria eram justamente aqueles que se subordinavam aos
profissionais mdicos e enfermeiros durante as reunies de equipe, apontando mais uma
vez os dilemas da relao entre o saber popular e o saber do campo biomdico. Neste
caminho reflexivo, os autores ainda identificaram dilemas que permeavam a fronteira
entre a esfera pblica e privada da vida social nas situaes vivenciadas pelos ACS, ao
estabelecerem uma relao mais direta com as famlias por meio das visitas domiciliares
a partir de um lugar ambguo de pertencer comunidade e de ser ao mesmo tempo
membro da equipe da sade.

Esse dilema entre o pblico e o privado, mais uma vez, tambm aponta para as
questes da relao entre o saber popular e o saber advindo do campo biomdico.

Algumas dessas contradies e ambiguidades, no que diz respeito ao lugar do


ACS na composio da equipe de sade e, portanto, na discusso do caso, tambm
foram observadas quando da atuao no antigo PSF-Qualis. Numa das situaes
discutiu-se o caso de uma mulher que havia solicitado atendimento porque estaria
deprimida; a ACS que cuidava desta mulher era sua ex-cunhada, e ao chegarmos na
casa dela, a mesma solicitou que a ACS no participasse da visita, explicando depois
que no queria que ela soubesse que era portadora de HIV. Por outro lado, a ACS era
uma das poucas pessoas que a mulher permitia que entrasse em sua casa, abrindo as
portas para a equipe de sade mental. Sendo assim, os limites entre a vida privada e
atuao pblica do ACS em geral se guiava por caminhos imprevisveis, tendo que
serem analisados passo a passo.
73

Aqui se abre mais questo: na Sade da Famlia se elege o ncleo familiar


como a base de interveno em sade. Como aponta Sarti (2010), no PSF a proposta de
intervir na sade a partir do ncleo familiar se coloca no cruzamento de uma proposta
biomdica, centrada no corpo e na ateno individual e, alm disso, opera os cuidados a
partir de um modelo idealizado de famlia nem sempre coincidente com a realidade
vivida. Assim, quando se trata de um paciente que alm de morar na comunidade tem
algum lao de parentesco com o ACS como ficam as questes do segredo, da mentira e
da verdade?

No trabalho conjunto com os ACS observava-se que o deslocamento do lugar


de cidado-comum para o lugar de profissional da sade, na maioria das vezes se dava
por meio de uma capacitao em servio; ou seja, se aprendia seu novo ofcio na medida
em que se trabalhava, inclusive em relao s questes da sade mental. Os ACS
passavam a incorporar no seu discurso os termos tcnicos do campo da sade, ou seja,
do campo da biomedicina, apropriando-se desse vocabulrio que os distanciava de seu
grupo de origem, agregando um capital simblico de diferenciao social. Obviamente
esse no era um caminho nico e igual para todos, mas ao longo do tempo, muitos deles
realizaram curso de auxiliar ou tcnico de enfermagem ou de tcnico em sade bucal.

Observavam-se mudanas significativas: o que era doena passou a ser


categoria diagnstica, o que era remdio passou a ser medicamento, o que era
sofrimento passou a ser sintoma. Isso colocava em questo aquele primeiro objetivo de
se ter o ACS constituindo a equipe de sade, principalmente pela proximidade com a
comunidade. Na medida em que ele absorvia a linguagem do campo biomdico,
observa-se tambm, ora a mesma relao hierrquica a qual o ACS se subordinava na
equipe se estabelecendo entre ele e a comunidade, e ora o ACS sendo desvalorizado por
ter adentrado na lgica da sade. Nesse ltimo caso isso ficava mais evidente quando
algumas pessoas da comunidade criticavam o trabalho do ACS chamando-os de
garotos de recado da UBS.

Sobre a relao hierrquica encontrada em algumas equipes, explicitadas


principalmente na reunio de discusso de caso, percebia-se que a aproximao
linguagem biomdica pelo ACS era uma tentativa de aproximao aos domnios de
poder do campo biomdico. Talvez, do ponto de vista do ACS, a absoro dessa
linguagem tcnica poderia assegurar alguma legitimidade na relao com os outros
profissionais da equipe, e poderia ser uma estratgia para lidar com a hierarquia do
74

processo de trabalho. Em diversas situaes, muitos dos ACS falavam de maneira


descontrada que na atuao deles, por vezes, eles deveriam ser mdicos, enfermeiros e
psiclogos, a fim de conseguir atender a todas as solicitaes da comunidade.

Os ACS acabam adentrando em mltiplos aspectos das vidas das pessoas,


algumas vezes do lugar identitrio da comunidade, e outras do lugar de profissional da
sade. E, por isso mesmo, a Estratgia Sade da Famlia tem mostrado um aspecto
normatizador da vida cotidiana das famlias, como apontavam Franco e Mehry (2003),
alcanada pela capilaridade justamente devido presena dos ACS (Cohn, 2009).

O acesso linguagem biomdica a partir de uma incorporao dos cdigos do


campo da sade possibilitados pela capacitao e pela prtica profissional, e, ao mesmo
tempo, o acesso ao mundo privado do paciente como visitadores, colocam o ACS numa
discusso central acerca do direito privacidade do usurio. Esse problema est
colocado para todos os profissionais da ESF, mas vivido de forma aguda pelos ACS.
Fortes e Spinetti (2004) num estudo sobre esse assunto com ACS no Municpio de So
Paulo constataram a preocupao tanto dos gestores, quanto dos prprios ACS em
relao aos cuidados necessrios para a manuteno desse direito.

Na UBS Iguau, local onde se realizou esta pesquisa, os ACS no podem mais
27
ter acesso aos pronturios mdicos dos pacientes. As informaes coletadas pelos
agentes nas visitas domiciliares devem ser registradas num documento parte, que fica
no pronturio de famlia, porm separado do pronturio do paciente. 28

Sendo assim, o dilema se mantm: se o ACS faz parte da equipe profissional


porque ele no poderia ter acesso ao pronturio? Se ele no pode ter acesso ao
pronturio porque ele participa da reunio de equipe onde se realiza a discusso de
caso? Como se d a insero do conhecimento que os ACS tm das famlias que eles
acompanham no processo de trabalho das equipes de Sade da Famlia?

27
No SUS o documento de registro da histria de tratamento do paciente chamado pronturio mdico
e est regulamentado por pareceres do Conselho Federal de Medicina, resolues, leis e portarias
disponveis principalmente no sitio do Departamento Nacional de Auditoria do SUS do Governo Federal
(fonte: < http://sna.saude.gov.br/legisla/legisla/pront_m/> Acesso em: 06 ago. 2014). Na Poltica
Nacional de Humanizao h uma proposta de pronturio multidisciplinar que tem como um dos
objetivos incentivar o trabalho em equipe (Ministrio da Sade, 2004c). Atualmente h uma proposta em
implantao de pronturio eletrnico na Ateno Bsica Fonte:
<http://dab.saude.gov.br/portaldab/esus.php? conteudo=infraestrutura> Acesso em: 06 ago. 2014).
28
De modo geral nas UBS com estratgia sade da famlia os pronturios so organizados por famlia
segundo o cadastro realizado pelos ACS. Coloca-se num nico envelope os pronturios individuais dos
pacientes daquela famlia. O ACS faz os relatrios de visita e os coloca no envelope nico sem acessar os
pronturios individuais.
75

Esse dilema, explicitado tanto por essa dupla insero do ACS quanto pela
hierarquia interna s equipes de sade, um importante sinalizador da questo de como
se do as relaes no campo de conhecimento biomdico na concretude de suas prticas.
No se pretende aqui esgotar essa discusso, mas apontar que elas esto presentes, tanto
no campo da produo cientfica quanto no campo das prticas. Assim, tornam-se
pertinentes algumas questes: como se constroem as relaes entre os distintos
profissionais do prprio campo biomdico? E com os profissionais de outros campos,
como o caso dos profissionais da sade mental com formao psicanaltica, por
exemplo? Como se do as relaes daqueles que esto num limite borrado entre o
pblico e o privado que ora esto colocados dentro do campo biomdico, ora esto
subordinados a esse campo e ora esto colocados fora dele? Ainda h a questo da
relao do paciente com esse campo de produo de conhecimento e prticas. Essas
questes dizem respeito prpria noo de pessoa no mundo ocidental, seja para o
paciente (Duarte, 2003), para os profissionais ou para os ACS, ou seja, para a sociedade
como um todo.

Sendo assim, uma das questes que emergiu no processo de desenvolvimento


desta tese, foi sobre o uso naturalizado do modelo de estudo de caso clnico biomdico
nas reunies de discusso de caso das equipes de Sade da Famlia, bem como no
processo de estabelecimento das teraputicas e acompanhamento dos casos. Esse uso
naturalizado apontava para os modos de conceber o sujeito, a sade, o adoecimento e
suas teraputicas.

De modo geral eram os ACS que introduziam nas reunies os aspectos do


cotidiano, da vida social do paciente e outros aspectos que eram fundamentais para
estabelecer o projeto teraputico dos casos ditos mais complexos ou que eram nomeados
como sendo de sade mental. Apenas as informaes sobre os sintomas ou a histria
natural do adoecimento nem sempre era suficiente para estabelecer uma estratgia de
cuidado sensvel s necessidades do paciente. Numa das situaes discutia-se, na
reunio de equipe, o caso de uma mulher que, quando entrava em crise, ficava
agressiva e ameaava as pessoas com uma faca; uma das ACS relatou a convivncia
que havia tido com ela na infncia revelando aspectos da histria de vida da paciente
que fez com os outros profissionais da equipe propusessem alguma forma de cuidado
diferente da proposta inicial, que at ento era o de chamar a polcia. Ou seja, o relato
da histria de vida por uma ACS que havia tido uma vivncia de proximidade com a
76

paciente fez com que fosse possvel ter outro modo de olhar aquela situao para alm
da agressividade. De fato, posteriormente, foi uma situao na qual se conseguiu uma
aproximao com a paciente sem a necessidade de chamar a fora policial.

Em outra reunio, discutia-se a situao de adolescentes do sexo feminino que


estava se envolvendo afetivamente com homens ligados ao trfico de drogas: qual seria
a interveno possvel pela equipe de Sade da Famlia e, ou de sade mental? A
discusso era acalorada sem conseguir chegar a um consenso ou a proposta de uma ao
especfica. Terminada a reunio nos encaminhamos para uma visita domiciliar, e no
caminho, a ACS passou a relatar uma situao de sua vida particular: sua filha mais
velha, menor de idade, h certo tempo estava namorando por correspondncia um
homem que estava preso, e ela estava apenas aguardando ficar maior de idade para
comear a visit-lo na cadeia. A ACS estava desesperada e no sabia mais como lidar
com a filha, que alm desta situao, passava noites fora de casa, estava furtando
objetos de valor de sua prpria casa a fim de conseguir recursos para fazer uso de
substncias psicoativas ilcitas. Esse relato da ACS, do seu drama particular,
demonstrava a complexidade de um problema que estava para alm daquele discutido
na reunio de equipe.

So inmeros os exemplos que tnhamos a partir da atuao prtica, que


apontavam o desencontro entre as proposies advindas da sade em relao aos
problemas identificados na comunidade que afetavam a sade fsica e mental das
pessoas. Ainda nesta perspectiva, numa das equipes discutia-se o problema de mulheres
com depresso que tinham em comum o fato de terem filhos assassinados ou presos por
conta do envolvimento no trfico de drogas. A proposta do mdico de famlia foi que a
sade mental conduzisse um grupo teraputico para mes de filhos presidirios, que foi
refutada pelos ACS pelo motivo de que na comunidade esse problema no era um
elemento de solidariedade e agregador entre as pessoas. Ao contrrio, havia subdivises
das pessoas associadas ao trfico ilegal de drogas fazendo com que, mesmo havendo
alguns dos integrantes presos, no poderiam se misturar, nem eles e nem as pessoas
ligadas a eles (tais como suas mes, irms, esposas, namoradas, filhos e outros). A
dimenso do problema era maior do que poderia alcanar-se com os conhecimentos
tradicionais da biomedicina, nem mesmo da sade mental.

Justamente pela proximidade entre ACS e comunidade, havia dentre os casos


complexos, muitos que envolviam pessoas prximas a eles, tais como seus familiares,
77

amigos de infncia e outros, como no caso relatado anteriormente. Ou, em algumas das
situaes, era o prprio ACS que necessitava de algum cuidado de sade mental, o que
tornava mais delicada ainda a questo do sigilo e da privacidade nas reunies de equipe.
Desta forma, estas questes apontam a presena de modelos naturalizados de famlia
que esto presentes no somente para os pacientes e as famlias atendidas, como
tambm para os prprios trabalhadores, legitimados pelas concepes do prprio
programa Sade da Famlia.

Sendo assim, o ACS mesmo ocupando o lugar de trabalhador da sade,


tambm levava consigo uma familiaridade social e afetiva, quando no uma
identificao total com as famlias que acompanhavam. No caso dos outros
profissionais, na maior parte das situaes, havia uma distncia social e afetiva entre
paciente e profissional, que junto com o conhecimento tcnico, parecia assegurar o
devido distanciamento que permitiria garantir o direito ao sigilo e privacidade ao
paciente.

A despeito da proposta de vinculao e acompanhamento horizontal do


paciente pelas equipes de Sade da Famlia, o conhecimento biomdico, bastante
presente nas discusses de caso e provavelmente nas prticas, parece atuar como um dos
dispositivos de distanciamento entre o paciente e o profissional, e, com isso, possibilita
a manuteno da privacidade, sigilo e conduta tica com os pacientes. Aparece, neste
sentido, a dificuldade dos profissionais de conseguir se relacionar com o paciente com a
desejada proximidade e, ao mesmo tempo, resguardar o lugar de privacidade deste
paciente, configurado como um direito. Isso demonstra a complexidade presente nas
propostas de horizontalidade na rea da sade, to necessrias quanto difceis de
realizar.

A Estratgia Sade da Famlia foi concebida pelo Ministrio da Sade para


reorganizar a Ateno Bsica e ao mesmo tempo produzir uma nova prtica assistencial
substitutiva ao modelo centrado no hospital e na assistncia do mdico. Na anlise de
Franco e Merhy (2003), o modelo assistencial da Sade da Famlia se organiza a partir
de um ideal racionalizador e opera por meio do ncleo terico da epidemiologia e da
vigilncia em sade. Segundo estes autores, mesmo sendo um modelo que identifica e
critica o problema da ateno mdico-centrada no consegue transform-la apenas pela
proposio da existncia de uma equipe multiprofissional, pois no apresenta
78

instrumentos que possam romper com a habitual diviso de trabalho do campo da sade
e que se reproduz no interior das equipes de sade.

Campos (1998) tambm assinala os desafios da construo do trabalho em


equipe apontando algumas das contradies que se colocam nesse processo entre aquilo
que se espera do trabalhador do SUS e os modelos de gesto. Embora a proposta do
SUS seja de democratizao das relaes e ampla participao dos usurios e
trabalhadores, na maioria das vezes, os processos de trabalho esto pautados numa
lgica taylorista pela qual:

(...) coloca-se a tarefa de administrar pessoas como se elas


fossem instrumentos, coisas ou recursos destitudos de vontade
ou de projeto prprio. Faz parte da cultura tradicional da maioria
das Escolas da Administrao o objetivo explcito de disciplinar
o trabalhador, quebrar-lhe o orgulho, a autonomia e a iniciativa
crtica. Delegando a padres, normas e programas a funo de
operar o trabalho cotidiano daqueles encarregados de executar
aes. Algumas Escolas [de teoria em administrao] apostaram
mais em controles disciplinares para realizar este intento,
bastaria-lhes a domesticao do comportamento dos
trabalhadores; outras, entretanto, mais modernas e com
pensamento mais estratgico, inventaram modos para modificar
a subjetividade dos sujeitos, ganhar-lhes a alma. Porm,
nenhuma destas correntes investe na produo de sujeitos
dotados, ao mesmo tempo, de autonomia e de capacidade para
contratar compromissos com outros (Campos, 1998, p. 865).

No que diz respeito ao que se espera do trabalhador do SUS e, portanto,


daquele que ir compor as equipes de Sade da Famlia incluindo a participao nas
reunies onde se realizam as discusses de caso, Ceclio (2007) aponta algumas
reflexes sobre a gesto em sade que agregam mais elementos para a discusso. Ele
alerta sobre alguns cuidados que se devem tomar: o primeiro deles o de no conceber
o trabalhador da sade pelas suas funes, ou seja, numa perspectiva funcionalista; o
segundo seria adotar como problemtica a existncia do trabalhador moral, o qual
faria uma adeso automtica aos princpios do SUS formulados por militantes,
intelectuais e gestores do campo da Reforma Sanitria.

Assim, o trabalhador da sade, seja o mdico, enfermeiro ou o ACS, no so


apenas instrumentos que operam determinadas tarefas sem nenhum conhecimento a
priori, tampouco so militantes do campo da sade defensores dos princpios do SUS
79

cujas implicaes provavelmente desconhecem. So sujeitos sociais e afetivos que


iro realizar suas tarefas a partir daquilo que compreendem como certo seja aprendido
nas graduaes, seja a partir da experincia trazida da comunidade. Para Franco e
Merhy (2003) ainda h um grande obstculo na proposio do programa de Sade da
Famlia, que seria o fato de se tratar de um modelo prescritivo, baseado em
procedimentos que esto vinculados ao repasse financeiro, que no permite espaos de
construo coletiva dos profissionais, transformando o trabalho naquilo que os autores
nomearam de trabalho morto.

Sendo assim, torna-se imprescindvel a discusso sobre o uso do estudo de


caso clnico nas reunies das equipes, considerando o peso do conhecimento biomdico
nessa modalidade de estudo de caso como foi apontado acima, e sua contribuio na
construo das noes de sofrimento e cuidado pelas equipes de sade que so objetos
de estudo nesta tese.

No perodo de formao universitria das diferentes profisses do campo da


sade, utiliza-se o estudo de caso clnico como um dos meios de aprendizado para o
desenvolvimento do raciocnio clnico, composio diagnstica e proposio das
29
teraputicas. Aps conclurem sua formao, a maioria dos profissionais incorpora
em suas prticas o estudo de caso clnico, adotando-o como modus operandi prprio de
sua profisso, concebendo-o como uma forma de aprimoramento e continuidade da
abordagem da doena/adoecimento.

O mtodo do estudo de caso apresentado como tendo sua origem na rea da


medicina e da psicologia:

(...) o estudo de caso tem origem na pesquisa mdica e na


pesquisa psicolgica, com a anlise de modo detalhado de um
caso individual que explica a dinmica e a patologia de uma
doena dada. Com este procedimento se supe que se pode
adquirir conhecimento do fenmeno estudado a partir da
explorao intensa de um nico caso. Alm das reas mdica e
psicolgica, tornou-se uma das principais modalidades de

29
O estudo de caso como recurso didtico no perodo de formao universitria ou aplicado s prticas
profissionais tem sido amplamente utilizado em diversos campos do conhecimento, tais como, nas reas
da poltica, cincia poltica e pesquisa em administrao pblica; estudos organizacionais e gerenciais;
pesquisa de planejamento regional e municipal, como estudos de plantas, bairros ou instituies pblicas;
superviso de dissertaes e teses nas cincias sociais disciplinas acadmicas e reas profissionais como
administrao empresarial, cincia administrativa e trabalho social (Yaccuzi, 2005).
80

pesquisa qualitativa em cincias humanas e sociais (Ventura,


2007, p.384).

Medicina e psicologia, de fato, tambm tiveram papis fundamentais no


processo de constituio da categoria indivduo conforme aponta Duarte (1998):

(...) os caminhos da doena no Ocidente foram constrangidos


por essas balizas: de um lado, a racionalizao cientificista
aplicada natureza, em geral, e corporalidade, em particular
tal como defesa radical da sua integridade material ,
produziram o que se chama agora Biomedicina, com todos os
seus benefcios e fraquezas. De outro, a interiorizao auto-
responsabilizante produziu os mltiplos saberes psi, com suas
eventuais propostas teraputicas mais ou menos antagnicas
com as ambies da Biomedicina de ocupar, por intermdio
dos nervos e do crebro, tambm as perturbaes morais
(p.20).

As reflexes sobre as concepes subjacentes ao modo de produzir


conhecimento no campo da Biomedicina so principalmente realizados no campo das
cincias humanas e sociais, ou a partir delas. A proposta no questionar a metodologia
de estudo de caso clnico, mas apontar as implicaes desta metodologia no que diz
respeito concepo de pessoa (Mauss, 2003 [1938]) e s noes de doena e de
sofrimento.

Por exemplo, no campo da enfermagem o estudo de caso clnico considerado


como um dos mtodos mais antigos de ensino, que compreende o momento de aplicar
as teorias s prticas. Foi descrito pela primeira vez em 1929 por uma professora da
Escola de Enfermagem da Universidade de Yale-EUA. No Brasil a primeira referncia
do uso desse mtodo pela enfermagem foi descrito em 1934 e o estudo de caso era
organizado da seguinte forma: histria, sintomas subjetivos e objetivos, exames,
diagnstico social e mdico, tratamentos mdicos e de enfermagem, complicaes de
alta (Galdeano, Rossi e Zago, 2003). Os autores apontam o uso formal do estudo de
caso nas pesquisas cientficas, e o uso informal do estudo de caso clnico como
metodologia de ensino na enfermagem que se relaciona com o objetivo de fundamentar
cientificamente as aes da enfermagem. Embora os autores apontem a necessidade de
um olhar ampliado para o paciente, incluindo os aspectos psicossociais, esta proposio
de estudo de caso aborda o indivduo, o corpo e a doena.
81

No campo da medicina, em relao questo do ensino-aprendizagem, h


reflexes sobre a necessidade de instaurar processos que incluam ao-reflexo-ao
como estratgia do cotidiano ao ensinar e aprender em medicina (Batista e Batista,
2008, p. 102). Neste sentido tem se experimentado enfoques problematizadores no
ensino-aprendizagem como uma estratgia diferenciada de aproximao ao campo
terico e produo de prticas no campo mdico.

Por outro lado, Rios e Schraiber (2011), ao discutirem aspectos estabelecidos


na relao entre professor e aluno de medicina na graduao, apontam o uso do modelo
biomdico e do recorte biolgico como a referncia de contedo do aprendizado, sendo
que a superviso direta da prtica do aluno a partir do caso clnico so considerados
espaos privilegiados de desenvolvimento de competncias do futuro profissional.
Mesmo introduzindo disciplinas de humanidades no currculo no se conseguiu
modificar alguns aspectos da formao, que so analisados pelas autoras, como
problemticos do processo educacional e posteriormente das prticas. Dentre as
questes as autoras apontam:

O recorte biolgico associado aos recursos tecnolgicos permite


a reduo do tempo de trabalho mdico com cada paciente e,
assim, o mdico atende um grande nmero de pacientes. Alguns
professores do ambulatrio agem como se estivessem frente de
uma linha de produo. Os casos so atendidos e discutidos em
rpida sucesso. A operao limpeza parece um treino para o
futuro, de trabalho em regime de sobrecarga e falta de tempo (p.
44).

Considerando a discusso nesta tese sobre o caso clnico na sade nos cabe
problematizar como se constri o problema e objeto de interveno da (bio)medicina e
qual a lgica continua a operar na raciocnio do estudo de caso clnico.

O raciocnio clnico, desenvolvido e aplicado por meio da discusso do caso


clnico em sade, tem por objetivo, a partir dos sinais e sintomas, chegar a um
diagnstico. Se houver dvidas quanto ao perfil sintomatolgico levantam-se hipteses
diagnsticas e realizam-se exames ditos complementares (Almeida Filho, 1993). Ainda
segundo o autor, os novos dados sero integrados s outras informaes a fim de se
constituir a entidade mrbida:
82

Nessa fabricao de conhecimento sobre um caso clnico, muitas


vezes o diagnosticador tem que agir de um modo que pode ser
considerado intuitivo. Geralmente, o seu roteiro de trabalho
consiste, porm, em estudar os casos particulares empregando
formulaes gerais previamente definidas (que a nosografia
estabelecida), tratadas como se fossem leis universais. O modo
de raciocnio clnico fundamentalmente dedutivo (p. 39).

Canguilhem (1995) no seu estudo clssico sobre o normal e o patolgico


apontou que a medicina seria uma tcnica ou uma arte situada na congruncia de vrias
cincias que apesar de todos os esforos para elevar a medicina ao estatuto de cincia o
essencial dela ainda seria a clnica e a teraputica, isto , uma tcnica de instaurao e
de restaurao do normal (p.16).

Esta clnica, compreendida como uma aplicao tcnica de um conjunto de


conhecimentos, se constituiu a partir do saber mdico, que no ocidente se estruturou a
partir dos modelos de cientificidade da viso fisicalista do homem, da sade, da doena
e das teraputicas. No artigo de Camargo Junior (2005) a biomedicina definida como
sendo aquela que reflete mais adequadamente a relao entre o conhecimento produzido
por disciplinas do campo da biologia e a racionalidade mdica produzida no mbito da
medicina ocidental contempornea. 30

Para o contexto da nossa discusso, em particular da discusso do caso clnico


e sua penetrao das prticas em sade, diz respeito ao conceito contemporneo de
doena/adoecimento, suas implicaes nas formas de cuidado no campo da biomedicina
que se relaciona com todas as prticas em sade, principalmente nos servios pblicos.

O discurso da biomedicina no mbito da racionalidade mdica, segundo


Camargo Junior (2005), se constitui a partir de trs aspectos:

(...) dirige-se produo de discursos com validade universal,


propondo modelos e leis de aplicao geral, no se ocupando de
casos individuais: carter generalizante; os modelos aludidos
acima tendem a naturalizar as mquinas produzidas pela
tecnologia humana, passando o Universo a ser visto como uma
grande gigantesca mquina, subordinada a princpios de
causalidade linear traduzveis em mecanismos: carter

30
O autor produziu as reflexes sobre a biomedicina vinculada ao Projeto Racionalidades Mdicas
coordenado pela professora Madel Luz do Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio
de Janeiro/UERJ (Camargo Junior, 2005).
83

mecanicista; a abordagem terica e experimental adotada para a


elucidao das leis gerais do funcionamento da mquina
universal pressupe o isolamento de partes, tendo como
pressuposto que o funcionamento do todo necessariamente
dado pela soma das partes: carter analtico (p.178-179, grifos
do autor).

A partir do carter generalizante, mecanicista e analtico que surge a medicina


do corpo, das leses e da doena. Essa noo da doena pautada pela objetividade em
detrimento da sintomatologia se constituiu, principalmente, a partir da mudana da
funo do hospital de lugar de recluso para o lugar de tratamento, bem como, a partir
da necessidade em relacionar doena e leso no corpo (Canguilhem, 1995; Foucault,
2004; Camargo Junior, 2005). Ser nos hospitais que se poder reunir um grande
nmero de pacientes que podero ser observados, catalogados e classificados, se
oferecendo como amplo campo de estudos para as descries anatomopatolgicas
(Foucault, 2004). Segundo Camargo Junior (2005):

O hospital, na virada do sculo XVIII, no pode ser considerado


ainda uma mquina de tratar, uma vez que os tratamentos
eficazes ainda demoraro para ser produzidos; mas certamente
j uma mquina de pesquisa e ensino (p.180).

O objetivo da medicina passa a ser o encontro com a doena como se ela fosse
um objeto com existncia autnoma, identificvel pelas leses por meio de um sistema
diagnstico. Ainda segundo Camargo Junior (2005) A prpria definio de sade,
apesar dos inmeros esforos em contrrio, assumida como a ausncia de doenas
(p.181), demonstrando a centralidade da doena, inclusive at os dias atuais, no
ordenamento das prticas em sade, ou seja, da prtica clnica.

No interior dessa discusso, Cunha (2007) apontou algumas das potencialidades


do cuidado mdico na ateno bsica em contraposio a alguns aspectos negativos do
cuidado em hospital geral. O autor aponta que, embora o hospital ainda seja o espao
hegemnico de formao dos mdicos, o olhar e o cuidado produzidos nele apresentam
limites para guiar a clnica do mdico na ateno bsica. Dentre eles, o modo de
construo deste saber pautado na disciplinarizao da vida do paciente no ambiente
hospitalar, que preparado para receber o doente num:

(...) espao extremamente adequado aos instrumentos da


Biomedicina, que cartesianamente separa o corpo da alma
84

(campo psi) e ainda o corpo em pedaos estanques


(especialidades) (p. 28, grifo do autor).

A busca pela doena, pelo patolgico, como uma entidade a ser observada,
descrita e classificada, portanto nomeada, passa a ser uma misso primordial no campo
da biomedicina, que acaba por considerar como conhecimento vlido para seus
procedimentos apenas queles advindos de algum campo cientfico.

Alm do exposto at ento, as relaes entre a prtica clnica, a epidemiologia


e a epidemiologia clnica (Almeida Filho, 1993) bem como, a constituio do prprio
objeto da epidemiologia (Ayres, 2011), relacionados ao raciocnio clnico, imprimem na
construo do caso em sade a proposio de um conhecimento cientfico verdadeiro e
positivo do fenmeno da doena.

Sendo assim, retornando a questo colocada nesse trabalho inicialmente,


podemos constatar que o modo de discusso de caso clnico, naturalizado nas prticas
de sade, se constituiu num processo histrico, relacionado intrinsecamente ao modo de
concepo de doena da biomedicina do mundo ocidental.

Portanto, o estudo de caso em sade privilegia (...) um caso individual para


explicar a dinmica e patologia de uma doena em estudo (Borba e Sarti, 2006, p.77),
ao passo que o estudo de caso em cincias sociais se abre perspectiva do estudo de
grupos e, ou instituies, com enfoque nos processos sociais e seu modo de
estruturao, que no caso desta pesquisa se circunstanciou pelo estudo das noes de
sofrimento e cuidado.

O estudo de caso social nas cincias sociais

Segundo Becker (1997), o estudo de caso em cincias sociais foi adaptado da


tradio mdica pelos cientistas sociais a fim de se estudar uma organizao ou uma
comunidade. Sendo assim, no se trata do estudo de apenas um indivduo, como no
estudo de caso clnico utilizado na rea mdica ou psicolgica. Trata-se de um tipo de
estudo que se realiza em coletividades (bairros urbanos), instituies (hospitais, escolas)
ou prticas coletivas (comportamento poltico), denominado de estudo de caso social.
Ainda segundo o autor, na rea mdica e psicolgica se realiza o estudo de caso de um
indivduo a fim de explicar a dinmica da patologia de uma determinada doena,
supondo a noo de indivduo como base do mtodo. No estudo de caso social, a noo
85

de indivduo problematizada, sendo ela mesma entendida como uma construo


social.

O estudo de caso social como mtodo de pesquisa pode contribuir para a


compreenso de fenmenos sociais complexos onde se faz necessria uma investigao
com a preservao das caractersticas holsticas e significativas dos eventos da vida real
(Yin, 2001), e para os quais se pretende responder perguntas de pesquisa que envolve o
como e o porqu de tais fenmenos. Essas perguntas em geral podero ser
compreendidas por meio da metodologia de estudo de caso porque envolvem respostas
explanatrias que possam elucidar as ligaes operacionais dos fenmenos, que se
desenrolam ao longo do tempo (Yin, 2001).

Ainda para Becker (1997), os cientistas sociais podem realizar estudos de casos
individuais, principalmente na forma de histria de vida, mas neste caso o indivduo
pensado em sua condio social. Tanto no estudo de caso social quanto no individual os
cientistas sociais podem fazer uso do mtodo de observao participante associado com
outros mtodos mais estruturados, tais como, entrevistas ou qualquer outra estratgia
que se faa necessria ao longo da pesquisa, mesmo que no tenha sido prevista. Isso
acontece, segundo o autor, porque ao se iniciar o estudo de caso, em geral, depara-se
com alguns tipos de dados que no estavam previstos inicialmente nas questes
colocadas e que se mostraram relevantes para elucidar o problema em estudo.

No estudo de caso social, por um lado, objetiva alcanar uma compreenso


contextual do grupo em estudo e, ao mesmo tempo, procura desenvolver formulaes
tericas mais abrangentes acerca das particularidades observadas. No estudo de caso
preciso se preparar, ou ir se preparando ao longo do processo de pesquisa, para uma
gama variada de problemas tericos, resultante dos aspectos descritivos que iro
emergir do processo de observao dos diferentes fenmenos que envolvem o grupo
estudado. O objetivo buscar esclarecer quem so essas pessoas e as interaes
recorrentes no grupo, e como esse grupo se relaciona com o resto do mundo (Becker,
1997).

O estudo de caso assim colocado pode parecer uma panaceia metodolgica. No


entanto, Becker (1997) aponta algumas questes relativas ao processo do estudo de caso
que devem ser observados: no possvel prever todos os objetivos do estudo de caso
social que se ir realizar, pois seria utpico ver e descrever a relevncia terica de tudo.
Essa previso de abrangncia pode preparar o pesquisador para descobertas inesperadas,
86

evitando que se faam suposies incorretas acerca dos fenmenos que se queira
estudar. Os dados coletados podero fornecer quais os problemas relevantes para o
grupo estudado.

Na apresentao das perspectivas do estudo de caso clnico, apontou-se o


embasamento biomdico daquela perspectiva e suas limitaes para o aprofundamento
das questes sociais.

Sendo assim, na escolha do mtodo de estudo de caso social como abordagem


nesta pesquisa se procurou ampliar o olhar para os fatores qualitativos de abordagem do
objeto. No caso desta pesquisa o estudo de caso foi circunstanciado a partir da Unidade
Bsica de Sade (UBS) Iguau, bem como, a partir da escolha dos casos de sade
mental pelas equipes de Sade da Famlia. Nesta escolha dos casos e do contexto de sua
definio como "casos", compreende-se que estariam implcitas algumas das pistas de
como os trabalhadores constroem a noo de sofrimento e cuidado.

A deciso pela coleta de casos de livre escolha das equipes de sade da


famlia se pautou pelo pressuposto de que, a partir do pedido de relato de um caso de
sade mental, por um lado, delimitar-se-ia o objeto de estudo, e por outro, ao deixar
em aberto a escolha, nela poderia estar implcito o qu as equipes estariam
compreendendo por caso de sade mental, e implicitamente, por adoecimento,
sofrimento e cuidado. Assim, delimitar-se-ia o objeto e ao mesmo tempo encaminhar-
se-ia o recorte terico, com base no ponto de vista das cincias sociais de que as noes
so "construes" (Minayo, 2006), no caso, relativas ao adoecimento e ao cuidado.

Considerando que cada equipe de Sade da Famlia se constitui numa unidade


de processo de trabalho para uma populao de um determinado territrio, bem como
desenvolvem relaes de trabalho mais contnuas por meio das reunies de equipe, e
pelo compartilhamento do cuidado das mesmas famlias, optou-se pela estratgia de
deixar a cada equipe a escolha de um caso que seus integrantes considerassem de sade
mental. O prprio critrio de escolha do caso e no de outro pelos profissionais da
equipe foi, em si, um dado revelador para a pesquisa.
87

CAPTULO 3
PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

O percurso metodolgico

Os procedimentos metodolgicos foram escolhidos e realizados em


consonncia com o mtodo de estudo de caso social e segundo a circunscrio do
problema desta pesquisa. Os procedimentos metodolgicos para a coleta de dados
seguiram as seguintes estratgias: a) observao participante, com a utilizao de dirio
de campo contendo anotaes objetivas, impresses e questionamentos e b) realizao
de entrevistas semiestruturadas.

A observao participante aquela realizada a partir da convivncia na vida


cotidiana do grupo ou organizao a ser estudada. So realizadas conversas com as
pessoas a fim de entrar em contato com as interpretaes que elas possam ter dos
fenmenos em estudo (Becker, 1997; Minayo, 2006; Castro e Blanco, 2009). Nesta
pesquisa, a observao participante deu-se em diferentes momentos e lugares, com
destaque para a apreenso da vida cotidiana da UBS Iguau, seja no espao do
atendimento em sade, tanto naqueles "no programticos", como recepo, sala dos
ACS, cozinha, entorno da UBS, bem como nos espaos programticos, como reunies
gerais, reunies de mini-equipe, reunies de matriciamento, reunies com equipe do
NASF, visitas domiciliares e consultas de enfermagem; nas casas das pessoas que foram
escolhidas como casos para estudo, e outras casas atendidas dentro daquela rea de
abrangncia.

A partir da observao participante, foram sendo estruturados os dirios de


campo, nos quais se registravam descries das cenas observadas pela pesquisadora
com ou sem participao direta, percepes, hipteses, dvidas, indagaes e
questionamentos tericos. Na maior parte das situaes eram realizadas pequenas notas
durante a observao; em algumas situaes, durante a observao, no foi realizada
anotao alguma. Ou seja, as notas do dirio de campo foram realizadas conforme o
momento, os atores em cena, o que a circunstncia permitia ou no pesquisadora.
Logo aps a sada das cenas de observao, era realizado, por escrito, um relato do
observado que foi aos poucos se constituindo nos dirios de campo. Para a anlise,
foram consideradas as notas da observao direta, as notas posteriores observao, e a
escrita do dirio realizada posteriormente observao.
88

Becker (1997) sugere que o trabalho de campo seja longo o suficiente para
coletar dados que se repetem e que permitam eliminar as dvidas sobre bias na pesquisa
e que tragam uma gama variada de experincias da instituio ou grupo estudado. Dessa
forma, seria constitudo um grande volume de dirios de campo. De todo modo, sabe-se
que no possvel prevenir todos os erros ou eliminar o risco de bias, pois a maior parte
deles se relaciona com a expectativa afetiva e social do pesquisador e constitui vieses
que devem ser considerados na anlise (Sarti, 1998a).

Nesta pesquisa, o trabalho de campo foi desenvolvido intermitentemente entre


agosto de 2010 e junho de 2014. A coleta de dados intercalou-se com perodos de
31
imerso, de anlise de dados, produo de material escrito e contnua reviso
bibliogrfica conforme as temticas da pesquisa e as novas questes oriundas deste
processo.

Alm disso, a pesquisadora pde fazer uso de diversos registros que guardou
durante os anos em que trabalhou na ateno bsica: so registros de reunies com as
equipes de sade da famlia; reunies da equipe de sade mental; registros diversos
onde constam detalhes sobre o cotidiano do trabalho, da sua rotina, os atendimentos, as
conversas, questionamentos que puderam ser re-lidos e re-avaliados numa outra
perspectiva, agora como pesquisadora.

Sendo assim, o percurso dos procedimentos metodolgicos da pesquisa


seguiram os seguintes passos:

- apresentao da pesquisa pessoa responsvel da unidade a fim de obter a carta de


interesse no estudo;

- procedimentos de submisso aos CEP (Comit de tica e Pesquisa) da Prefeitura


Municipal de So Paulo e da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP);

- adequao s solicitaes do CEP, espera pela aprovao e liberao de realizao da


pesquisa;

- apresentao da pesquisa para os trabalhadores da UBS numa reunio geral, onde


foram esclarecidos os procedimentos ticos e o TCLE (Termo de consentimento livre e
esclarecido) (Brasil, 1996);

31
Alguns destes escritos foram apresentados em congressos durante o processo de desenvolvimento da
pesquisa, constituindo-se em momentos profcuos para a discusso dos dados e a anlise do material. Ver
relao no Anexo No. 8.
89

- na mesma reunio e em outros momentos subsequentes, foi explicado que a


pesquisadora gostaria que cada equipe escolhesse um caso de sade mental;

- agendamento de participao nas reunies das seis equipes de sade da famlia, sendo
que cada equipe composta por um mdico, um enfermeiro, dois tcnicos de
enfermagem e ACS.

- as equipes de sade da famlia contam com o apoio da equipe de sade bucal, esta
composta por dentista e tcnico de sade bucal. O convite para participar do relato do
caso estendeu-se a estes profissionais tambm;

- as equipes de sade da famlia contam como apoio da equipe do NASF; o convite para
participar do relato do caso se estendeu a estes profissionais tambm;

- participao nas reunies das seis equipes de sade da famlia para escuta dos casos.
Estas equipes se renem uma vez por semana, com dia e horrio definidos previamente.

- participao em diversas reunies de trabalho da unidade: reunio mensal de


matriciamento do CAPS na UBS, capacitao dos ACS (eventual), reunio com NASF
(quinzenal), e reunies de equipe da sade da famlia (semanais).

- visitas s pessoas dos casos escolhidos com os profissionais da sade da famlia. As


visitas foram definidas conforme a disponibilidade do paciente escolhido;

- visitas s pessoas dos casos escolhidos, com a realizao de entrevistas, conversas


informais e observao, com ou sem a presena de profissionais da sade da famlia.

- observao livre da UBS, do entorno e da comunidade. A observao permeou todo o


processo de trabalho de campo e coleta de dados.

No decorrer do trabalho de campo, foram consultados os antigos registros,


formais e informais, do perodo de trabalho na ateno bsica, e os relatos que tinham o
formato de dirios de campo. Esse material foi revisitado, ressignificado, constituindo o
que denominamos aqui a memria no processo do trabalho de campo.

Valor das evidncias do trabalho de campo

Dada a proximidade da pesquisadora com o campo de estudo, e considerando


os questionamentos acerca da validade ou no de dados coletados desta forma, recorreu-
se discusso, proposta por Becker (1997), sobre o valor das evidencias do trabalho de
campo.
90

Outra importante considerao do autor refere-se observao sobre os


diferentes resultados de pesquisa aprendidos sobre uma mesma instituio. Como
pondera o autor, a suposio inicial de que se o mtodo confivel deveria produzir
os mesmos resultados. No entanto, o estudo pode ter sido realizado em tempos
diferentes. Mas, ainda que tenha sido feito ao mesmo tempo, por dois pesquisadores
diferentes, com metodologias diferentes, o resultado no ser necessariamente o mesmo,
e nem por isso ser menos confivel. Becker (1997) traz um exemplo da pesquisa de
laboratrio em que seria improvvel que as descries dos mesmos experimentos
fossem diferentes, mas as interpretaes sim.

Aparentemente, a questo semelhante, tanto para as pesquisas qualitativas


quanto quantitativas: ou seja, como evitar o erro de somente encontrar aquilo que se
quer e que se pode enxergar segundo suas prprias teorias? Ao se aplicar um
questionrio com alternativas do tipo sim ou no, se o entrevistado responde algo que
no se encaixa numa nem em outra resposta, em qual porcentagem de resposta isso
poder entrar? Como realizar uma coleta de dados na qual o pesquisador consiga abrir
uma escuta para aquilo que desconhece?

Num sentido mais geral, salienta Becker (1997):

Todas as pessoas que ocupam uma rea geogrfica dada ou um


edifcio especfico que abriga uma dada organizao realmente
constituem uma grande estrutura social. Porm, a estrutura
global contm unidades menores, e a diferena entre dois
estudos de campo da mesma coisa pode residir na nfase
diferenciada dada a uma ou outra destas unidades menores.
(Becker, 1997, p.67).

Assim, descries diferentes de uma mesma instituio, organizao ou


comunidade, no so necessariamente excludentes. Resultados idnticos de pesquisas
diferentes no so necessariamente um indicador de confiabilidade metodolgica
(idem). Um dos aspectos primordiais explicitar de qual ponto de vista se parte, ou
seja, qual o quadro terico de referncia.

O que temos o direito de esperar que as duas descries sejam


compatveis, que as concluses de um estudo no contradigam
implcita ou explicitamente as do outro. (Becker, 1997, 68).
[itlico do autor] Aproximamo-nos agora do corao do
problema, o qual tem a ver com a falta de regras de
91

procedimentos rigorosas para guiar as atividades de coleta de


dados de um pesquisador de campo (Becker, 1997, p.69).

A falta de formalizao das tcnicas de coleta de dados poder dar margem a


quaisquer biases, poder levar o pesquisador a estudar seus prprios preconceitos,
produzindo dados pervertidos pela sua influncia, quem sabe inconsciente.

Segundo Becker (1997), h relatos de estudos que demonstraram o efeito de


bias do pesquisador sobre os entrevistados, e at mesmo sobre os resultados de estudos
experimentais com animais. Se em estudos mais controlados possvel ter bias o que
dizer dos estudos nos quais se faz uso de tcnicas no-formalizadas de trabalho de
campo, e em que o pesquisador teria mais oportunidades de fornecer pistas aos
entrevistados? No entanto, Becker (1997) pondera:

A observao de campo tem menos probabilidade, em relao


aos mtodos mais controlados de laboratrio e entrevistas de
surveys, de permitir que o pesquisador influencie com seus
biases os resultados que obtm nas direes sugeridas por suas
prprias expectativas, crenas e desejos. Quase todo pesquisador
de campo acredita nesta proposio, geralmente porque ele j
teve muitas vezes que sacrificar ideias e hipteses que lhe eram
caras diante dos fatos recalcitrantes nas suas notas de campo
(p.70).

s vezes o pesquisador, ao final da entrevista, faz perguntas diretas e


condutoras como um modo de ainda testar se as suas hipteses iniciais poderiam ser
comprovadas, mesmo que durante o trabalho de campo tenham emergido outras
evidncias que poderiam contrariar suas hipteses. preciso, assim, esperar que as
hipteses iniciais da pesquisa possam ser confirmadas ou refutadas pelos dados
coletados no trabalho de campo. Justamente porque hipteses e teorias iniciais no so
necessariamente confirmadas que os dados coletados no trabalho de campo podem ser
levados a srio como evidencia de pesquisa (Becker, 1997).

Becker examina ainda dois aspectos referentes confiabilidade dos dados


coletados no trabalho de campo:

Primeiro, as pessoas que o pesquisador de campo observa


sentem-se, em geral, constrangidas a agir como fariam na
ausncia do pesquisador, pelas prprias restries sociais cujos
efeitos interessam a ele; consequentemente, ele tem pouca
92

chance, em comparao com os que utilizam outros mtodos, de


influenciar o que os observados fazem, pois h foras mais
poderosas em operao (p.71).

A questo que para o pesquisador que faz o trabalho de campo, o


constrangimento, se ocorre, um dos elementos da coleta de dados. H que se explicar
o contedo e o contexto do constrangimento e as possveis implicaes para a
continuidade do trabalho de campo. preciso tambm esclarecer se o objetivo da
pesquisa a observao in natura do entrevistado, como se fosse um objeto de pesquisa
manipulvel com regras de funcionamento que devem ser apenas observadas. Ou, ao
contrrio, se supe que o sujeito de pesquisa algum capaz de interagir com o
pesquisador, e que na diferena que houver entre ambos ir se expressar algo que
poder ser contemplado como dado para a pesquisa.

Segundo, o pesquisador de campo, inevitavelmente, devido


sua presena contnua, coleta muito mais dados e, num certo
sentido a ser explicado, faz e tem condio de fazer mais testes
de suas hipteses do que os pesquisadores que usam mtodos
mais formais (Becker, 1997, p.71).

A presena contnua do pesquisador ser assimilada de algum modo pelos


entrevistados, ao ponto de se estabelecer uma relao de confiana. Pode-se investigar
tambm no imaginrio dos entrevistados o que representa a participao na pesquisa
para que se tenha uma noo do lugar do entrevistador. Isso quando o prprio
pesquisador faz o trabalho de campo, porque tambm h questes de quando se utiliza
um grupo de pesquisadores auxiliares para realizar o trabalho de campo.

No presente trabalho, a proposta inicial era fazer a apresentao da pesquisa


numa reunio geral da unidade; solicitar que cada equipe escolhesse um caso de sade
mental para relatar pesquisadora, e, dentre eles, escolher alguns para fazer o
aprofundamento do estudo de caso.

Ao longo da realizao do trabalho de campo, deparou-se com situaes


inesperadas, por exemplo, em relao aos temas suscitados a partir dos casos
escolhidos, ou em relao as percepes em torno da temtica de estudo que foram se
agregando durante o percurso da pesquisa. A seguir ser apresentado o percurso do
trabalho de campo que se deu de modo dinmico e atrelado ao processo de anlise,
reflexo terica e concluses do estudo.
93

Para tanto, uma leitura e contextualizao de como se deu a entrada da


pesquisadora no campo pode ser esclarecedor do como se deu a realizao do trabalho
de campo: no h neutralidade; h intencionalidades. do encontro que se produz os
dados, que ser sempre um recorte, uma leitura dos dados, interpretaes e produo de
conhecimento.

O lugar do trabalhador pesquisador

Os cientistas sociais ao realizarem o trabalho de campo, com base na


observao participante tal como feito nesta pesquisa, entram na vida das pessoas,
participam de sua rotina diria de atividades, observam os cenrios e local onde isso
ocorre; fazem conversas informais e formais, ou entrevistas relativamente organizadas.
Eles tambm consultam os registros da organizao, os documentos oficiais, os meios
de comunicao pblicos, cartas, agendas e quaisquer outros registros. Procedimentos
consolidados nas cincias sociais (Laplantine 1994; Becker, 1997; Minayo, 2006;
Schmidt, 2008).

Este trabalho de campo foi desenhado a partir da Unidade Bsica de Sade


(UBS) Iguau onde a pesquisadora trabalhou no perodo de abril de 2000 at novembro
de 2008. Ainda, mantendo vnculo com esse local, no perodo de dezembro de 2008 a
abril de 2009 esteve coordenando a equipe do Ncleo de Apoio Sade da Famlia
(NASF) de referncia para essa mesma unidade. Posteriormente, no perodo de maio de
2009 a novembro de 2010 esteve na coordenao do Centro de Ateno Psicossocial
Adulto (CAPS) Sapopemba, que referncia para os pacientes da unidade acima
referida, encerrando, por essa poca, a relao direta ou indireta de trabalho com a
Unidade Bsica de Sade Iguau.

O captulo Antecedentes, ao demonstrar como o objeto de estudo desta


pesquisa foi se constituindo, e considerando o perodo relatado acima, revela a
existncia de uma considervel familiaridade com a unidade de sade, com alguns
profissionais, alguns pacientes e parte da comunidade. Foi a partir dessa familiaridade
que se constituiu o objeto de pesquisa desta tese.

A partir da insero da pesquisadora no programa de ps-graduao em Sade


Coletiva da UNIFESP, da participao nas reunies do grupo pesquisa da ps-
graduao, e com o incio do trabalho de campo no papel de pesquisadora, constatou-se
94

o adensamento das questes em torno da familiaridade e do necessrio estranhamento


constituintes do processo de pesquisa no campo das cincias humanas. 32

Fazendo parte do desenvolvimento da pesquisa, o trabalho de campo foi


realizado no perodo de agosto de 2010 a junho de 2014, momento em que foram
realizadas as visitas Unidade Bsica de Sade (UBS) Iguau, e as visitas s casas das
pessoas dos casos estudados. Na UBS, neste perodo, foram realizadas observaes,
conversas informais, consultas aos pronturios dos pacientes dos casos estudados,
participaes em reunies de trabalho da UBS, entrevistas individuais e, ou em grupos
com os profissionais; nas casas dos pacientes dos casos escolhidos foram realizadas
observaes, conversas informais, entrevistas individuais e, ou com o grupo familiar.

O marco inicial do trabalho de campo se deu em agosto de 2010 quando foi


realizada uma visita UBS Iguau a fim de apresentar a proposta de pesquisa para a
33
responsvel (gerente) pela unidade quela poca. A gerente e a pesquisadora,
anteriormente, havia desenvolvido um trabalho em conjunto, naquela mesma UBS.
Assim, esse encontro, como outros, foi marcado pelo reencontro.

Foi apresentado o projeto, a proposta de realizar um estudo qualitativo sobre


as noes de sofrimento e cuidado, que teria por orientadora uma antroploga. Nesse
primeiro contato, o interesse da gerente pela pesquisa foi imediato, chegando a afirmar
que naquela unidade somente um antroplogo poderia entender melhor aquele
contexto. A referncia necessidade de um antroplogo para compreender a populao
atendida por aquela unidade seria feita mais de uma vez por outros profissionais durante
o trabalho de campo.

O antroplogo, no imaginrio social, aquele que estuda as sociedades ditas


primitivas (Laplantine, 1994). Ou seja, aquele que estuda algum que tem costumes,
hbitos muito diferentes dos nossos. A referncia ao antroplogo, muito provavelmente,

32
A orientadora desta tese desenvolveu periodicamente Seminrios de Pesquisa com o grupo de
orientandos, dos quais a pesquisadora participou durante todo o desenvolvimento do doutorado. A
realizao de trs disciplinas no Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da UNIFESP tambm
foi fundamental no processo de aproximao da perspectiva das cincias humanas em relao aos
fenmenos da sade e da doena; foram elas: O normal e o patolgico: o pensamento de Georges
Canguilhem, ministrada por Cynthia Andersen Sarti e Rgia Cristina de Oliveira; Dor, sofrimento e
cultura ministrada por Cynthia Andersen Sarti e Melvina Arajo; A constituio do campo da sade
coletiva, coordenada por Luiz Carlos de Oliveira Ceclio.
33
A denominao utilizada para designar o responsvel pela unidade de sade varivel. No municpio
de So Paulo a denominao mais corrente gerente. No entanto, conforme o vnculo empregatcio, se
contratao direta pelo municpio, ou se por meio de Organizao Social de Sade, a denominao nos
contratos de trabalho variam.
95

pode ter sido uma referncia a esta distncia social entre os pacientes e os
trabalhadores.

Naquele momento ainda havia outro elemento de complexidade do lugar de


profissional-pesquisador: a pesquisadora ocupava a funo de responsvel (gerente) de
uma unidade de sade mental de referncia para aquela unidade de sade, o CAPS
Adulto Sapopemba. Durante a conversa entre as duas gerentes, os assuntos se
misturaram: ora era a questo da proposta da pesquisa, ora a relao entre a UBS com o
CAPS.

A partir da declarao por escrito do interesse em receber a pesquisa na


unidade de sade, iniciou-se o processo de organizao da documentao necessria
submisso dos Comits de tica e Pesquisa (CEP) da Prefeitura Municipal de So Paulo
e da Universidade Federal de So Paulo. Esse processo se desenrolou no perodo de
agosto de 2010 at quase final de fevereiro de 2011, quando ento os pareceres de
ambos os comits foram favorveis realizao da pesquisa. Em agosto de 2011 foi
realizada a qualificao do projeto.

O processo de qualificao do projeto foi um momento importante de


elaborao da literatura do campo das cincias humanas acerca da experincia da dor e
do adoecimento, a partir do qual se passou a questionar algumas das categorias
naturalizadas no cotidiano profissional da sade, principalmente aquele de
pertencimento da pesquisadora. Naquele momento, houve a proposta de mudana do
objeto de estudo de sofrimento psquico para a noo de sofrimento.

A partir de agosto de 2011 foram retomados os contatos com a UBS a fim de


iniciar o trabalho de campo propriamente dito. Foram realizados diversos contatos, que
coincidiram com a mudana da gerncia da unidade de sade e em outubro de 2011
agendou-se a apresentao da pesquisa numa reunio geral, na qual estariam presentes
quase todos os profissionais da unidade. Essa reunio, da qual a pesquisadora
participou, e na qual realizou a apresentao oficial da pesquisa, coincidiu com a
primeira reunio do novo responsvel (gerente) pela unidade com os profissionais.

Essa retomada do trabalho de campo foi marcada novamente por reencontros


com diversos profissionais com os quais a pesquisadora havia anteriormente trabalhado.
Foram frequentes as referncias, tanto diretas como indiretas, ao perodo em que a
pesquisadora havia sido profissional de sade naquela unidade. Nesse, e em outros dias
96

de trabalho de campo, diversos profissionais e pacientes, perguntavam vrias vezes


pesquisadora: Voc voltou?; Vai trabalhar aqui de novo?. Essas perguntas
pareciam, ao mesmo tempo, traduzir a expectativa dos profissionais em relao
pesquisadora, bem como, davam algumas pistas do necessrio processo de transio do
lugar de profissional da equipe de sade mental para o lugar de pesquisadora.

A familiaridade estava por todos os lados: nesses reencontros tambm foi


bastante comum, at os ltimos dias, que os profissionais relatassem pesquisadora
fatos de sua vida pessoal, como num reencontro de velhos amigos; a pesquisadora
tambm dava notcias de sua vida pessoal. As principais notcias eram sobre filhos,
casamentos, separaes, notcias dos antigos profissionais da equipe volante ou da
equipe de reabilitao, notcias dos profissionais da equipe de sade que no estavam
mais na UBS. Foi constante o pedido de auxlio dos profissionais em relao aos casos
de sade mental como se a pesquisadora ainda compusesse aquela equipe de trabalho. A
tentao de se manter nesse lugar familiar de tcnica de sade mental era constante e
intensa; havia um forte sentimento de saudade daquele trabalho.

Essa identificao, e reconhecimento da pesquisadora com algum do campo


da sade mental era constantemente evidenciado pelas perguntas que lhe eram
direcionadas: dvidas sobre casos que estavam acompanhando; pedidos de indicao de
local para fazer estgio; pedidos de indicao de profissionais do campo da sade
mental para atendimento particular, ou mesmo, indagaes sobre temas relacionado ao
sofrimento psquico, campo da sade mental e, ou psiquiatria. Todos esses elementos
evidenciavam a familiaridade da pesquisadora com o lugar do profissional presente no
trabalho de campo.

Como proceder mudana, ou transio, para o lugar de pesquisadora? O


desafio estava colocado, pois alm desses elementos que emergiam do contato com o
campo ou seja, uma familiaridade bastante presente - o problema e o objeto de estudo
havia tambm ali se constitudo. Terreno pantanoso; como se movimentar? Aos poucos
foi se compreendendo que o processo de pesquisa estava sendo dado: identificando a
familiaridade, abria-se caminho ao estranhamento, para da ento se produzir algum
conhecimento (Velho, 1978).

Alm dessas questes, outra se insinuava: os procedimentos metodolgicos


propostos para o estudo de caso social pareciam se assemelhar aos instrumentos e
recursos teraputicos apreendidos no percurso de terapeuta ocupacional da atual
97

pesquisadora. Na terapia ocupacional, o cotidiano um dos elementos primordiais no


estabelecimento dos processos de cuidado com o paciente (Castro, Lima e Brunello,
2001); esse cotidiano abordado a partir do sujeito em seu contexto social e cultural.
Outro aspecto da atuao dessa categoria profissional o fazer junto com o outro no
caso, o paciente o que implica necessariamente um olhar para o modo de fazer e de
estar no mundo desse outro. Num dado momento tudo parecia cinza, principalmente
quando os profissionais e os pacientes pediam o retorno da pesquisadora ao lugar de
profissional.

Assim, questionava-se: como se posicionar no campo de pesquisa tendo


advindo dele como trabalhadora? Como preparar o olhar? Sarti (1998a), ao refletir sobre
o uso de tcnicas etnogrficas a serem utilizadas num trabalho de campo com crianas e
adolescentes em situao de rua afirma que esse trabalho envolve sempre uma relao
entre dois sujeitos, constituindo-se em uma forma de comunicao. Comunicar-se
colocar-se a partir de uma linguagem que nos remete constituio individual de cada
pessoa que reflete nossa viso de mundo. Assim, estar em contato com o outro nesse
espao de interao se aproximar do modo como esse outro constitui seu prprio
mundo, social e afetivamente.

Era preciso olhar, e a seguinte pergunta se colocava: como olhar?

Olhar o outro e tambm se olhar. Nesse processo, Sarti (1998a) sintetiza o que
Da Matta (1978) colocou como necessrio ao trabalho do etnlogo, o duplo movimento
de estranhamento e familiaridade, num trabalho artesanal e paciente:

(...) transformar em estranho aquilo que ns familiar, ou


seja, nossos procedimentos habituais, nossos costumes e nossos
valores; e transformar em familiar, em algo inteligvel e
aceitvel para nossos cdigos culturais, aquilo que parecia
estranho primeira vista. (p.9).

Nesse encontro, em que no h pressa, preciso colocar-se no lugar do outro, e


isso somente ser possvel se nos estranharmos em relao a ns mesmos, ao que
somos, ao que acreditamos e fazemos, para transformar o que aparece como natural em
cultural (idem, p. 10).

Posteriormente, identificou-se que o processo de estranhamento se iniciou com


a mudana de responsvel (gerente) pela unidade, tendo como momento marcante a
98

reunio geral na qual a pesquisadora apresentou a proposta da pesquisa para os


profissionais da unidade.

O ambiente onde aconteceu a reunio era familiar: a mesma sala de reunio


geral na qual a pesquisadora havia estado inmeras vezes; outro ponto de familiaridade
era o reencontro com vrias profissionais com os quais havia trabalhado anteriormente.
Havia vrios profissionais desconhecidos, mas at aquele momento isto no era uma
interferncia.

At que a reunio fosse iniciada a pesquisadora tinha uma expectativa positiva


em relao ao anncio da pesquisa; finalmente iria poder comear o trabalho de campo.
No entanto, no desenrolar da reunio algo aconteceu. A princpio, o contedo discutido
foi semelhante ao encontrado em outras que a pesquisadora j havia participando
quando trabalhou no PSF: necessidade do cumprimento das metas de atendimento;
discusso sobre as metas de cobertura, por exemplo, da realizao de exames de
preveno de cncer em mulheres; a relao da comunidade com a UBS, etc.

A princpio, o que parecia incomodar a pesquisadora era o estilo formal e


diretivo do novo gerente, ou seja, diferente da relao de proximidade que havia com a
gerente anterior. Mas, o incomodo geral, ainda que incompreendido, era um sinal
importante. Assim, foram registradas vrias pginas de dirio de campo do dia desta
reunio, que posteriormente, lidas, relidas e analisadas, pareciam revelar o que havia
acontecido ali: o incomodo da pesquisadora foi justamente a mudana que estava
oficializada de antiga trabalhadora de sade mental para pesquisadora. Na realidade, o
estranhamento era consigo.

Esse estranhamento colocava a pesquisadora, mais ainda, diante de novas


questes: de questionar a sensao de verdade do (re)vivido naquela reunio, e em
outros momentos que se sucederam. Como lidar com os entraves que deveriam ser
atravessados para que se instaurasse o necessrio distanciamento para que a atividade de
pesquisa se desenvolvesse? Sim, essa seria a questo metodolgica e um dos passos dos
procedimentos: atravessar os entraves.

Posteriormente, no processo de elaborao e anlise dos dados, a pesquisadora


deu-se conta de que aquele momento e, posteriormente, as elaboraes, foram marcos
de um sentimento de no pertencimento quela realidade que, de fato, no era mais a
99

mesma de antes. O movimento de distanciamento levou a um misto de familiaridade e


estranhamento que permaneceu nesse processo, ora alternando-se, ora imbricando-se.

Nesse sentido, a partir de algumas reflexes sobre o lugar do pesquisador no


campo da antropologia e das cincias sociais, foi possvel construir um olhar crtico em
relao ao lugar privilegiado da pesquisadora nesse campo. Admite-se que se faa
necessria uma distncia mnima entre o pesquisador e seu objeto de estudo para
alcanar condies de objetividade no processo de produo de conhecimento (Velho,
1978). A instaurao dessa distncia mnima ocorre de modo diferenciado quando se
trata de uma pesquisa de campo numa sociedade tribal, ou quando se trata de uma
pesquisa dentro da nossa prpria sociedade.

Esse processo de tornar estranho o que nos familiar muito complexo. Trata-
se de um processo permanente de deslocamentos de percepes. Alm das questes
acima, Duarte (1998) aponta para as dificuldades de se estudar as noes de uma cultura
na qual se est imerso. Sendo assim, a relativizao e desnaturalizao das nossas
prticas habituais (Sarti, 1998a) implica uma distncia em relao ao vivido
anteriormente, em algum momento creditado como verdade, como viso de mundo.

A sensao de familiaridade foi acompanhada, quase sempre e de maneira cada


vez mais aguda, pela sensao de estranhamento; no entanto, aps este processo, mesmo
no sendo possvel voltar a ser o que se era antes (idem), familiaridade e estranhamento
alternavam-se repetidamente.

Foi necessrio passar por vrios momentos de encontro, (re) encontro para ir se
estabelecendo um processo de conhecer o campo da pesquisa. Assim, foi necessrio
lidar com um grupo de trabalhadores e ex-pacientes que atribuam pesquisadora uma
credibilidade referida experincia anterior. Isso poderia ser considerado como um
fator de bias, e como tal foi tratada essa informao e conduzida reflexo e s
tentativas de elaborao desse processo.

Retomando Becker (1977) o autor entende que no campo da pesquisa pode se


estabelecer algum tipo de relao, hierrquica ou no, de credibilidade ou no, de
confiana ou no. Ele aponta que o mais importante mapear essas relaes e buscar
interpretar o que elas podem apontar como dados coletados no campo no que diz
respeito ao funcionamento do grupo e da temtica em estudo. Na presente pesquisa, o
que se constatou foi que os profissionais que tinham uma relao anterior com a
100

pesquisadora revelaram diversos aspectos do trabalho e opinies sobre o tema estudado;


mas, o mesmo tambm aconteceu com outros profissionais com os quais a pesquisadora
no havia estabelecido relao anterior de trabalho. Houve a recusa de uma trabalhadora
que no quis participar da pesquisa e tampouco se justificou.

Identificada estas singularidades do campo, deu-se continuidade da realizao


de dirios de campo detalhados, contendo as descries das cenas, das situaes
vivenciadas, reflexes, impresses, afetos, paisagens, lembranas, etc. Pois, essa
caracterstica do campo de pesquisa - num campo familiar - deu ao trabalho de
investigao um lugar particular, implicando um distanciamento necessrio para
estranhar o familiar e para transformar o estranhado em conhecimento. O que num
primeiro momento parecia entrave facilitou e tornou possvel a entrada no campo e
permitiu pesquisadora uma aproximao singular com situaes complexas de
sofrimento e com os sujeitos e questes que estudou.

O local e o contexto da pesquisa

Vocs so do INPS? Essa foi uma pergunta de uma paciente acompanhada


pelo Programa de Sade da Famlia quando realizvamos uma visita domiciliar. As
visitas domiciliares eram compulsrias. Embora nomeadas de visitas os profissionais
da sade da famlia no haviam sido convidados (Franco e Merhy, 2003). A despeito da
ausncia do convite, as lies sobre cidadania, direito universal sade e outros
temas transbordavam naquele cotidiano. Aquela senhora que nos perguntou se ramos
do INPS (Instituto Nacional de Previdncia Social) provavelmente apreendeu a partir de
sua histria de vida e cotidiano que a sade seria um privilgio de quem tivesse
carteira profissional assinada. Os outros, inclusive ela, se recebessem alguma
assistncia de sade provavelmente seria por fora de algum milagre e, portanto uma
caridade por parte de quem o fizesse. Assim, naquela regio perifrica do municpio de
So Paulo, na maioria das casas ramos muito bem recebidos pelos moradores atendidos
pelo Programa de Sade da Famlia (PSF).

A distncia que separa o INPS do PSF nos remete necessria reflexo sobre o
tempo das transformaes sociais e simblicas das polticas em sade, suas prticas e
produo dos modos de cuidado para os diferentes atores desse processo. Remete
questo de que as pessoas nomeadas de sujeitos, cidados, usurios dos servios de
101

sade ou atores sociais constroem representaes e prticas sobre sade, adoecimento,


cuidado e polticas pblicas.

O local onde esta pesquisa foi realizada, a Unidade Bsica de Sade (UBS)
Iguau, localizada em Sapopemba, bairro perifrico do municpio de So Paulo, tem
uma expressiva aceitao da estratgia sade da famlia. Este local est sendo
considerado como espao humano constitudo como fato histrico e, nesta perspectiva,
constitutivamente social; um lugar que compreende uma realidade espacial na qual se
desenvolve uma sociedade, que constituiu (...) um sistema indissocivel de objetos,
naturais ou fabricados, e de sistemas de aes, deliberadas ou no (Santos, 2005,
p.146).

Este local no qual foi realizada esta pesquisa e por onde transitaram a
pesquisadora e os sujeitos da investigao, ser contextualizado, a seguir, no nvel
macro, intermedirio e no nvel particular do territrio da UBS.

A Reforma Sanitria e Ateno Bsica (Estratgia Sade da Famlia)

Antes da Constituio Brasileira de 1988 a sade no era um direito universal


(Brasil, 1988). A assistncia pblica de sade era ofertada aos cidados que estavam
inseridos no mercado formal de trabalho e, portanto, tinham carteira assinada.
Aqueles que no se inseriam na relao de contribuio previdenciria com a
Previdncia Social, ou com as caixas de penses, contavam com a assistncia em sade
de instituies de caridade ou filantrpicas, principalmente as Santas Casas de
Misericrdia. Apenas a insero formal no mercado de trabalho garantia a assistncia
pblica em sade para os brasileiros.

O antigo Instituto Nacional de Previdncia Social, INPS, comprava servios


mdicos privados individuais para atender aos trabalhadores contribuintes, prestando a
assistncia sade por meio do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da
Previdncia Social (INAMPS) (Pugin e Nascimento, 1999; Cohn, 2008). Alguns
trabalhadores de alguns segmentos realizavam contribuies, tambm obrigatrias, para
as caixas de penses que viabilizam atendimentos exclusivamente aos empregados
vinculados a elas (Pugin e Nascimento, 1999).

Nesta poca, cabia ao Ministrio da Sade o desenvolvimento de aes de


vigilncia sanitria, tais como vacinao e controle de doenas endmicas, que eram
102

desenvolvidas de modo universal sem que houvesse distino entre populao


previdenciria e no-previdenciria (Souza, 2002).

Dessa forma, o modelo assistencial oferecido, tanto para o cidado com vnculo
previdencirio quanto para o cidado que estivesse fora do mercado formal de trabalho,
era baseado principalmente numa assistncia mdico-hospitalar (idem).

O processo da Reforma Sanitria brasileira foi fundamental para que se


conquistasse o direito universal sade na Constituio Brasileira de 1988 e para a
criao do Sistema nico de Sade (SUS) em 1990. Com isso, teve incio uma profunda
mudana no modelo assistencial referenciada por uma concepo de sade e doena
compreendidas como socialmente determinados (Teixeira, 2009; Cohn, 2009). Assim,
propunha-se uma reflexo sobre a sade ou doena como fato social, poltico e
econmico, e a consequente mudana dos modelos assistenciais e das prticas de sade
(Paim, 2008). A assistncia sade passou a ser elaborada num contexto de proteo
social, gradualmente atrelada a outras polticas de Estado (Teixeira, 2009).

Dentro deste contexto, e para dar incio s necessrias mudanas na assistncia


sade e dar concretude ao direito universal sade, em 1990 por meio da Lei No. 8080
foi criado o Sistema nico de Sade (SUS). Posteriormente foram publicadas vrias
portarias de regulamentao da implantao do SUS, sendo que uma das ltimas foi
publicada em 2011, sob o n. 7508, dispondo sobre a organizao do SUS, o
planejamento da sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa com o
objetivo de regulamentar a Lei n. 8080.

O SUS foi proposto como um modelo de sade que deve ser organizado de
forma descentralizada, regionalizada, hierarquizada e integrada, tendo por princpios e
diretrizes a universalizao, a equidade, a integralidade e a gesto democrtica,
princpios que foram adotados pela Ateno Bsica e pela Sade da Famlia (Souza,
2002).

A partir de 1991, tiveram incio as primeiras experincias do Programa de


Agentes Comunitrios de Sade (PACS) nas regies mais pobres do pas. Em 1993, foi
idealizado o Programa de Sade da Famlia (PSF), que foi oficializado em 1994 tendo o
incio de sua expanso nacional em 1995 (Silva e Dalmaso, 2002).

Nessa poca, iniciava-se a implantao do PSF em grandes centros urbanos. At


ento, as experincias anteriores haviam sido em reas rurais com baixa densidade
103

demogrfica e problemas de sade relacionados alta taxa de mortalidade materno-


infantil (Silva e Dalmaso, 2002). Segundo Capistrano (1999), a implantao da Sade
da Famlia em grandes centros urbanos, at ento, estava sendo realizada apenas em
Nitroi (RJ).

Em 1994, o Ministrio da Sade resolveu adotar a Sade da Famlia como o


ordenador da rede de assistncia sade (Andrade, Barreto e Bezerra, 2006). Alm
disso, essa expanso tambm se relacionava com a agenda da Reforma Sanitria do
Banco Mundial, cuja prioridade seria a expanso da cobertura de servios bsicos de
sade (Lima, 1996).

Segundo o Ministrio da Sade, o PSF deveria ser operacionalizado a partir dos


seguintes princpios: ateno centrada na famlia, na vigilncia sade e no trabalho da
equipe multiprofissional (Santana e Carmagnani, 2001). Ainda, segundo a proposta do
Ministrio da Sade, com o PSF deveria se estabelecer:

(...) uma nova concepo de trabalho, uma nova forma de


vnculo entre os membros de uma equipe, diferentemente do
modelo biomdico tradicional, permitindo maior diversidade das
aes e busca permanente do consenso. Tal relao, baseada na
interdisciplinaridade e no mais na multidisciplinaridade,
associada no aceitao do refgio da assistncia no
positivismo biolgico, requer uma abordagem que questione as
certezas profissionais e estimule a permanente comunicao
horizontal entre os componentes de uma equipe. Assim, fazem-
se necessrias mudanas profissionais significativas nas
abordagens individual, da famlia e da comunidade, para que
ocorra, de fato, a efetiva implantao de um novo modelo de
ateno sade. (Ministrio da Sade, 2000, p.9).

Em 28 de maro de 2006 por meio da publicao da portaria No. 648/GM foi


aprovada a Poltica Nacional da Ateno Bsica, o que transformou o PSF em estratgia
prioritria para a organizao da Ateno Bsica passando ento a ser denominada
Estratgia Sade da Famlia (ESF) (Brasil, 2006b; Ministrio da Sade, 2007a).

A ESF operacionalizada a partir de Unidade Bsica de Sade na qual so


alocadas as equipes de Sade da Famlia, cada uma delas compostas por um mdico de
famlia, um enfermeiro, um ou dois tcnicos de enfermagem e cinco a seis ACS. Cada
UBS com ESF tem uma rea geograficamente delimitada sob sua responsabilidade,
chamada de rea adscrita. Essa rea subdividida entre as equipes de Sade da Famlia,
104

que realizam nova diviso, resultando numa microrea sob a responsabilidade de um


ACS (Ministrio da Sade, 2000).

A princpio, o PSF/ESF foi fortemente criticado como um programa pobre


para pobres devido associao com a agenda do Banco Mundial que propunha uma
cobertura universal de sade para a populao, porm com um pacote mnimo. Tais
orientaes do Banco Mundial estavam dirigidas aos pases em desenvolvimento, aos de
renda mdia, s ex-economias socialistas (Lima, 1996; Capistrano, 1999).
Posteriormente, as crticas passaram a ser sobre o modelo assistencial, os limites e
potencialidades da ESF (Santana e Carmagnani, 2001; Franco e Merhy, 2003;
Bousquat, Cohn e Elias, 2006).

Em relao aos limites do modelo assistencial, em particular, Capistrano (1999)


defendia que o PSF/ESF em grandes centros urbanos deveria contar com equipes de
apoio, a exemplo do que se implantou no projeto Qualis II em So Paulo, com
profissionais de sade bucal, sade mental e sade da pessoa com deficincia.

A partir de 1998, no Brasil, foram sendo desenvolvidas diversas experincias de


incluso de equipe de Sade Mental na Sade da Famlia: Camaragibe (PE), Cabo do
Santo Agostinho (PE), Vale do Jequitinhonha (MG), Sobral (CE) e Quixad (CE).
Posteriormente, aps 2001, o Ministrio da Sade registrou outras experincias em
Campina Grande (PB), Campinas (SP), Recife (PE), Aracaju (SE), Betim (MG), Joo
Pessoa (PB) (Tfoli e Sandra, 2001; Lancetti, 2001; Ministrio da Sade, 2001a;
Ministrio da Sade, 2005; Ministrio da Sade, 2007c). 34

Em maro de 2001 o Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Polticas


Pblicas de Sade e a rea Tcnica de Sade Mental da Secretaria de Assistncia a
Sade realizaram uma oficina de trabalho onde foram apresentadas as experincias de
articulao de Sade Mental e Sade da Famlia que estavam em curso (Ministrio da
Sade, 2001a). Naquele mesmo ano, na III Conferncia Nacional de Sade Mental, o
assunto tambm foi debatido (Ministrio da Sade, 2001c; Ministrio da Sade, 2002b).
Nos anos seguintes, 2002 e 2003, o Ministrio da Sade promoveu novos debates acerca
do assunto (Ministrio da Sade, 2002a; Ministrio da Sade, 2003a).

34
Em 2001 a experincia da equipe volante de sade mental do Qualis II foi premiada como Experincia
exitosa na III Conferncia Nacional de Sade Mental (Souza, 2001).
105

Nesse perodo, o debate estava centrado menos no modelo de como se daria a


articulao entre Sade Mental e Sade da Famlia; e mais se seria mesmo necessrio
ter equipes de Sade Mental no PSF/ESF.

Em 2004, o Ministrio da Sade (2004d), no primeiro manual sobre CAPS,


publicou um anexo intitulado: Sade mental e ateno bsica: o vnculo e o dilogo
necessrios, que propunha apoio matricial de sade mental na Ateno Bsica.
Justificou-se tal proposta a partir de dados epidemiolgicos de transtornos mentais na
sociedade, pelo fato de boa parte das pessoas com transtorno mental leve estarem sendo
atendidas pela Ateno Bsica, e porque as equipes de Sade da Famlia no
conseguiriam dar conta, sozinhos, dessa tarefa.

A responsabilidade pelos casos de sade mental deveria ser compartilhada entre


as equipes de Sade da Famlia e de sade mental, e tal proposta exclua a lgica do
simples encaminhamento. No mesmo documento foi apresentada uma definio de
apoio matricial como sendo:

um arranjo organizacional que visa outorgar suporte tcnico em


reas especficas s equipes responsveis pelo desenvolvimento
de aes bsicas de sade para a populao. Nesse arranjo, a
equipe por ele responsvel compartilha alguns casos com a
equipe de sade local (no caso, as equipes da Ateno Bsica
responsveis pelas famlias de um dado territrio). Esse
compartilhamento se produz em forma de co-responsabilizao
pelos casos, que pode se efetivar atravs de discusses conjuntas
de caso, intervenes conjuntas junto s famlias e comunidades
ou em atendimentos conjuntos. (Ministrio da Sade, 2004d,
p.80).

Em janeiro de 2008 foram criados os Ncleos de Apoio Sade da Famlia com


o objetivo:

(...) de ampliar a abrangncia e o escopo das aes da ateno


bsica, bem como sua resolubilidade, apoiando a insero da
estratgia de Sade da Famlia na rede de servios e o processo
de territorializao e regionalizao a partir da ateno bsica.
(Brasil, 2008, p.1).

Na portaria ministerial, que criou o NASF, esto especificadas quais categorias


profissionais podem ser includas na equipe de apoio matricial, sendo que a escolha ser
feita pelo gestor local, segundo as especificidades de cada territrio da ESF. As
categorias profissionais podem ser escolhidas dentre as seguintes: mdico acupunturista;
106

assistente social; profissional da educao fsica; farmacutico; fisioterapeuta;


fonoaudilogo; mdico ginecologista; mdico homeopata; nutricionista; mdico
pediatra; psiclogo; mdico psiquiatra; e terapeuta ocupacional.

Em paralelo a esse processo de expanso da ESF e do surgimento de diferentes


experincias de sade mental na Sade da Famlia, desenvolviam-se em Campinas
experincias de sade mental na Ateno Bsica e eram elaboradas, principalmente a
partir das ideias de Gasto de Campos Wagner, o embasamento terico da proposta do
matriciamento. O autor parte da problematizao dos modos de produo do cuidado
em sade, afirmando que se deveria romper com a lgica taylorista, sendo que para a
realizao do matriciamento, deveria ser organizado um novo modo de arranjo do
trabalho que levasse em considerao as lgicas intersubjetivas que envolvem o
trabalhador e o usurio do servio, construindo modos de cogesto do cuidado. Assim,
para realizao do apoio matricial, o autor prope que se defina a lgica de trabalho,
que implicaria em mudanas no estilo de gesto do servio, nas relaes de trabalho e
produo de sade (Campos, 1998, 1999, 2000a, 2000b, 2007 e 2010).

Na proposta de Campos (1999), haveria a equipe de referncia do caso, que


poderia ser uma equipe de sade da Ateno Bsica, ou uma equipe que se organiza em
torno de um caso, que se responsabiliza pelo acompanhamento longitudinal do usurio.
E haveria os profissionais apoiadores que fariam o apoio matricial. Para o autor:

O apoiador matricial um especialista que tem um ncleo de


conhecimento e um perfil distinto daquele dos profissionais de
referncia, mas que pode agregar recursos de saber e mesmo
contribuir com intervenes que aumentem a capacidade de
resolver problemas de sade pelo caso. O apoio matricial
procura construir e ativar espao para comunicao ativa e para
o compartilhamento de conhecimento entre profissionais de
referncia e apoiadores (Campos, 2007, p.401).

Desenvolveu-se tambm uma distino entre o apoiador matricial e o apoiador


institucional, sendo que essa ltima seria uma funo de apoio, porm desempenhada
junto s unidades de sade de determinado territrio para acompanhar o
desenvolvimento das aes de apoio matricial da equipe de matriciamento (Campos,
2003; Cunha e Campos, 2011).

A proposta do matriciamento, bem como seus objetivos intrnsecos, tais como a


constituio de equipe de referncia, o desenvolvimento da clnica ampliada,
107

constituio do projeto teraputico singular, a implantao do pronturio


transdisciplinar, bem como o prprio apoio matricial foram incorporados proposta da
Poltica Nacional de Humanizao do SUS, HumanizaSUS (Ministrio da Sade,
2004a; Ministrio da Sade, 2004b; Ministrio da Sade, 2004c).
35
Em julho de 2012 havia 1783 NASF implantados no pas. Desde o incio de
implantao do NASF o Ministrio da Sade tem publicado materiais sobre a sade
mental na ateno bsica (Chiaverini, 2011; Ministrio da Sade, 2013).

Em relao articulao, entre sade mental e ateno bsica, os autores Athi,


Fortes e Delgado (2013) realizaram uma reviso crtica da bibliografia sobre
matriciamento em sade mental na Ateno Primria em artigos publicados no Brasil,
no perodo de 2000 a 2010, e analisaram trs perspectivas: articulao do ponto de vista
dos especialistas de sade mental; a articulao do ponto de vista da ateno primria
(no especialista sade mental), e a viso a partir da relao entre especialistas e no
especialistas. Os autores encontraram uma diferena de perspectiva nos estudos quando
se trata da anlise dos especialistas de sade mental, ou quando os estudos foram
realizados a partir da perspectiva da Ateno Primria. No primeiro caso, dos
especialistas em sade mental, os enfoques dos estudos foram os aspectos polticos,
histricos, dos recursos estruturais e humanos da rede, e de avaliao; no segundo caso,
os estudos foram focados na compreenso dos aspectos clnicos, de diagnstico e
tratamento, e capacitao para os profissionais. No terceiro grupo dos artigos analisados
foram estudos descritivos do cenrio de relao entre matriciador e matriciado em
contextos locais. A reviso dos artigos aponta a diferena de perspectiva entre os atores,
sendo que os aspectos da Reforma Psiquitrica ainda esto distantes da realidade da
Ateno Primria e, nesta ltima, parece prevalecer a perspectiva focada na clnica, no
diagnstico e na teraputica farmacolgica.

As discusses sobre as potencialidades e limites do NASF permanecem, bem


como a anlise da insero de equipes de Sade Mental apoiando equipes de Sade da
Famlia (Figueiredo, 2006; Franco, 2006; Nascimento, 2007; Coimbra, 2007; Sousa,
2007; Cunha e Campos, 2011; Silva, 2012a).

35
Fonte: <http://www.brasil.gov.br/saude/2012/07/cresce-o-numero-de-equipes-que-atuam-na-atencao-
basica-de-saude> Acesso em: 20 ago. 2014.
108

A Reforma Psiquitrica e Estratgia Sade da Famlia no municpio de So Paulo

Conforme mencionado, o PSF teve incio em So Paulo a partir de 1995 sob a


gesto do Governo do Estado em parceria com organizaes sociais sem fins lucrativos.
Mas foi somente em 2001, na gesto de Marta Suplicy (2001-2004), que o municpio de
So Paulo assumiu a ESF como ordenador da ateno bsica, desencadeando o processo
de municipalizao de toda rede de servios que deveria estar sob a responsabilidade do
municpio. Sendo assim, neste perodo, deu-se a municipalizao das unidades do
Qualis I e II, que estavam sob a gesto do governo do Estado e passaram, ento, para a
gesto do governo municipal. Naquela poca, para a ampliao da ESF no municpio
deu-se continuidade ao modelo de convnio com organizaes sociais sem fins
lucrativos, que assumiam responsabilidades que poderiam ir desde a contratao de
profissionais at atividades de capacitao, treinamento, coordenao e superviso das
equipes de sade da famlia (Bousquat, Cohn e Elias, 2006).

Segundo informao disponvel no site da Prefeitura Municipal de So Paulo,


em 2010 havia 1196 equipes de Sade da Famlia em 256 UBS, o que resultava numa
cobertura de 43,3% do territrio (Secretria Municipal de Sade, s/d).

Desde aquela poca, at os dias atuais, a expanso dos servios de sade no


municpio de So Paulo tem seguido a lgica do estabelecimento de parcerias com
organizaes sociais sem fins lucrativos. A partir da aprovao da Lei Municipal No.
14.132, em 24 de janeiro de 2006, essas entidades precisam cumprir os critrios
determinados nessa lei, para se qualificarem como Organizaes Sociais de Sade
(OSS), podendo, ento, estabelecer convnios com a Prefeitura Municipal de So Paulo
(So Paulo, 2006).

Em relao sade mental, segundo Pitta-Hoissel (1984) em 1967 teve incio a


primeira experincia de introduo de ateno psiquitrica em trs Centros de Sade do
municpio de So Paulo. Em 1972, Luiz da Rocha Cerqueira, estando na Coordenadoria
de Sade Mental do Estado de So Paulo, estabeleceu convnio com o Departamento de
Medicina Preventiva da Universidade de So Paulo e com a Faculdade de Enfermagem,
com o objetivo de desenvolver modelos de ateno e formao de pessoal. Em 1984, a
autora apontou que havia 19 centros de sade - nossa atual UBS - na grande So Paulo
que ofertavam alguma ao de sade mental, com a presena de profissionais mdicos
psiquiatras, assistentes sociais e psiclogos. No municpio de So Paulo, havia tambm
18 postos de sade com a presena de um psiclogo em cada unidade.
109

Sendo assim, foi no perodo de 1982 at aproximadamente 1986, por meio do


Governo do Estado na gesto de Franco Montoro (1983-1986) que se retomou a
implantao de servios de sade mental extra-hospitalares a partir da constituio dos
ambulatrios e equipes de sade mental em Centros de Sade (Goldberg, 1996a;
Goldberg, 1996b; Antunes, 1998).

Em setembro de 1986 foi iniciado o projeto do Centro de Ateno Psicossocial


Prof. Luiz da Rocha Cerqueira. Inaugurado em maro de 1987, este servio foi
considerado o primeiro CAPS do pas. Em relao a essa experincia, embora haja
crticas - sendo uma delas o fato de ter se mantido como uma estrutura intermediria,
entre a comunidade e o hospital psiquitrico- foi a primeira tentativa de ateno crise,
num modelo aberto e comunitrio de sade mental, com intenes de substituio ao
modelo manicomial, no contexto do municpio de So Paulo (Goldberg, 1996a; Aranha
e Silva, 1997; Campos, 2000). Ana Maria Fernandes Pitta foi uma das articuladoras do
projeto e sugeriu o nome CAPS. Naquele mesmo ano, ela havia estado em Mangua,
Nicargua, onde conheceu em plena revoluo os centros comunitrios de sade mental
chamados CAPS, que ofertavam cuidados s pessoas com problemas psiquitricos por
meio de lderes comunitrios e profissionais (Pitta e Goldberg, 1996). Na poca, essa
experincia recebia apoio e infraestrutura da Cooperao Internacional Italiana, em
especial de Benedetto Saraceno (Matias, 2006).

No nvel municipal, a primeira tentativa de organizao de uma rede de sade


mental ocorreu a partir de 1989, na gesto da prefeita Luiza Erundina (1989-1992), na
poca do Partido dos Trabalhadores (PT). Nesse perodo, foi implantada uma rede de
cuidados em sade mental composta pelos Hospitais-Dia (HD), Emergncia de Sade
Mental em Prontos Socorros Gerais, Enfermarias Psiquitricas em Hospitais Gerais
Pblicos, Centros de Convivncia (CECCO), Centros de Referncia de Sade do
36
Trabalhador e equipes multidisciplinares de sade mental nas Unidades Bsicas de
Sade (UBS). Em 1992, por exemplo, havia 129 equipes multidisciplinares em sade
mental nas UBS (Scarcelli, 1998; Lopes, 1999; Vieira, Vicentin e Fernandes, 1999).

A proposta era construir uma rede de cuidados em sade mental que pudesse
substituir a internao psiquitrica oferecendo cuidados em todos os momentos que o
paciente necessitasse, ou seja, desde o momento de crise com a possibilidade de

36
Desde 1989, estas ficaram conhecidas como mini-equipes.
110

internao breve na enfermaria ou frequncia diria no HD at a sua melhora e


insero no CECCO, seguimento nas UBS ou nos Ambulatrios de Sade Mental.

A partir de 1995, com a implantao do PAS (Plano Assistencial Sade) no


municpio, houve mudanas cruciais na proposta anterior, que resultou na
descontinuidade da construo da rede de sade mental. Os servios de sade mental
sofreram um verdadeiro desmonte, pois os profissionais que no aderiram ao PAS
(1995-2000) foram transferidos para outros equipamentos, ou mesmo para outras
secretarias municipais. A construo da rede de sade mental, como na proposta
anterior, no foi colocada como possibilidade para a poltica pblica de sade mental
(Oliver, 1998; Elias, 1999).

Em 2001, na gesto da prefeita Marta Suplicy (2001-2004), embora o PAS tenha


sido extinto, e a expanso da ESF foi estabelecida como prioridade, e no foi
apresentada proposta de construo de rede de sade mental. Nesse sentido, havia uma
crtica em relao ao nico CAPS da cidade que no poderia se constituir como uma
poltica pblica, nem numa rede de ateno psicossocial para pessoas em situao de
sofrimento (Schmidt, 2007).

Desde 2002 o Ministrio Pblico Federal iniciou uma ao pblica citando o


Estado de So Paulo e o Municpio de So Paulo em relao constatao da
insuficiente rede de atendimento e tratamento em sade mental. Os argumentos do
Ministrio Pblico foram pautados na Lei No. 10.216 que reordenou a assistncia em
sade mental priorizando a ateno comunitria e tratando a internao em regime
fechado como ltima opo, bem como, apresentou um levantamento detalhado dos
servios que havia no municpio. O processo tramitou ao longo dos anos, sendo que em
23 de maio de 2008, o Ministrio Pblico determinou, a princpio, que fossem
implantados, no prazo de 90 dias, 09 servios residenciais teraputicos, e 12 CAPS
(Ministrio Pblico, 2008).

Foi tambm neste perodo que a partir de julho de 2008 teve incio o processo de
implantao das equipes de NASF no municpio de So Paulo (Secretaria Municipal de
Sade, 2009). Em novembro de 2008 foram implantados cerca de 86 equipes de NASF
no municpio por meio de parcerias com diversas Organizaes Sociais de Sade (OSS).

De fato, no perodo de 2005 a 2012 (Jos Serra e Gilberto Kassab), observou-se


um crescimento no nmero de CAPS e de residncias teraputicas. Em 2004 havia 40
111

CAPS e at 2013 o nmero dobrou para 80 CAPS (Ministrio Pblico, 2008; Secretaria
Municipal de Sade, 37 s/d). Em abril de 2012 a Secretaria Municipal de Sade publicou
um documento intitulado Instrumento normativo para monitoramento tcnico
administrativo e financeiro dos servios de sade mental no municpio de So Paulo
que tinha por finalidade apresentar quais eram as diretrizes tcnicas de implantao dos
servios de sade e, os instrumentos gerenciais para os gestores das OSS (Secretaria
Municipal de Sade, 2012).

Em junho de 2011 foi assinado o Decreto No. 7.508 (Brasil, 2011a)


regulamentando a Lei No 8.080 de 19 de setembro de 1990 que havia criado o SUS,
redirecionando sua organizao que deve regular a assistncia sade na lgica de
Redes de Ateno. Nesse decreto so especificadas quais redes devem ser
constitudas, sendo que uma delas a Rede de Ateno Psicossocial (RAPS).

A RAPS deve ser constituda numa Regio de Sade 38 que deve ter os seguintes
pontos de ateno psicossocial (Brasil, 2011c):

Ateno Bsica em Sade: Unidade Bsica de Sade, Ncleo de Apoio Sade


da Famlia, Consultrio na Rua, Apoio aos Servios do componente Ateno
Residencial de Carter Transitrio, Centros de Convivncia e Cultura;

Ateno Psicossocial Estratgica: Centros de Ateno Psicossocial nas suas


diferentes modalidades;

Ateno de Urgncia e Emergncia: SAMU 192, Sala de Estabilizao, UPA 24


horas e portas hospitalares de ateno urgncia/pronto socorro, Unidades
Bsicas de Sade;

Ateno Residencial de Carter Transitrio: Unidade de Acolhimento, Servio


de Ateno em Regime Residencial;

Ateno Hospitalar: Enfermaria especializada em Hospital Geral; Servio


Hospitalar de Referncia para Ateno s pessoas com sofrimento ou transtorno
mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas

Estratgias de Desinstitucionalizao: Servios Residenciais Teraputicos;


Programa de Volta para Casa;

37
Fonte: <http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/saudemental/CAPS-
Enderecos_2013-08.pdf >Acesso em: 21 ago. 2014.
38
Numa Regio de Sade, a regio deve conter, no mnimo, aes e servios de: ateno primria;
urgncia e emergncia; ateno psicossocial; ateno ambulatorial especializada e hospitalar; e vigilncia
em sade. O municpio de So Paulo, sozinho, constitui uma Regio de Sade (Brasil, 2011a).
112

Estratgias de Reabilitao Psicossocial: Iniciativas de Gerao de Trabalho e


Renda, Empreendimentos Solidrios e Cooperativas Sociais.

Com a proposta da RAPS, o CAPS, na proposta da poltica pblica, deixa de ser


o centro da rede de sade mental (Brasil, 2011c).

O municpio de So Paulo apresentou no ano de 2013 o Documento da Rede de


Ateno Psicossocial", elaborado pelo Grupo Condutor Regional de Sade Mental, que
dever orientar a implantao da rede de sade mental no municpio (Secretaria
Municipal de Sade, s/d).

Na avaliao de Schmidt (2008), no municpio de So Paulo, foi somente na


dcada de 1980 - com a criao dos ambulatrios pelo Governo do Estado e da rede de
sade mental organizada pela Prefeitura Municipal - que se constatou um efetivo
interesse em construir uma rede de servios de sade mental. No campo da produo
cientfica, as pesquisas sobre a poltica de sade mental do municpio de So Paulo so
sobre o perodo anterior a 1992 (Scarcelli, 1988; Oliver, 1998; Lopes, 1999). No
entanto, sobre o mesmo tema, no perodo posterior a 1992 foram encontradas algumas
menes em pesquisas sobre a poltica de sade mental do estado de So Paulo, ou
sobre o apoio matricial em sade mental (Giodarno Junior, 1989; Antunes, 1998;
Mngia, 2000; Cambraia, 2004; Kretzer e Rocha, 2008).

Disso depreende-se que os estudos sobre a poltica pblica de sade mental no


municpio de So Paulo so relativos ao perodo da gesto de Luiza Erundina (1989-
1992) em que os profissionais militantes da reforma psiquitrica eram atuantes na
construo da rede. E, o perodo posterior, em que houve desmonte dos servios, em
que muitos profissionais migraram da Secretaria de Sade para outras secretarias por
no aceitaram o PAS, justamente o perodo em que praticamente no h pesquisas
cientficas sobre o tema.

Alm dos poucos estudos, alguns outros fatores, certamente podero afetar a
memria e a reflexo sobre esse perodo, em que a prpria gesto municipal
disponibilizou poucos documentos, em que fosse apresentada a proposta da poltica de
sade mental do municpio.
113

A Unidade Bsica de Sade Iguau

A UBS Iguau est localizada em Sapopemba, bairro perifrico da zona sudeste


de So Paulo com uma extenso aproximada de 13.5 km2 e com uma populao
aproximada de 283.727 habitantes (Observatrio Cidado Nossa So Paulo, 2011). Esse
bairro est localizado na rea administrativa da Subprefeitura Vila Prudente-Sapopemba
fazendo divisa com o municpio de Santo Andr da Grande So Paulo. Vejamos a
localizao de Sapopemba no mapa abaixo da grande So Paulo (Sapopemba est
aproximadamente na rea marcada com uma seta):

Figura No. 1: Mapa de So Paulo (municpio).


114

Sapopemba, atualmente, pertence regio administrativa da Superviso de


Sade Vila Prudente-Sapopemba em conjunto com os distritos de sade So Lucas e
Vila Prudente (So Paulo, 1992). No mapa a seguir, visualiza-se a localizao de
Sapopemba onde constam as Subprefeituras e Distritos de sade do Municpio de So
Paulo (So Paulo, 2002):

Figura No. 2: Mapa de So Paulo e subprefeituras (municpio).


115

Sapopemba um lugar com caractersticas de um bairro dormitrio: baixa


atividade produtiva, grande nmero de imveis residenciais e uma rea significativa de
residncias em reas de ocupao irregular (24,11% dos domiclios em favelas). O
bairro foi oficialmente fundado em 1910. Em 26 de junho de 1985, foi elevado
condio de distrito, o que permitiu a instalao de zona eleitoral e cartrio de registro
civil na regio (Kamisaki, 2010).

Por meio do trabalho do PSF, ao adentrar os territrios foi possvel conhecer


alguns aspectos de sua histria. Em Sapopemba conhecemos pessoas, que chegaram ao
bairro na dcada de 1970 e engajaram-se no movimento popular por melhora na
moradia, educao e sade. Constatamos que no bairro do Parque So Lucas e Jardim
Guairac, que fica ao lado de Sapopemba, havia uma presena marcante de
descendentes de imigrantes italianos e portugueses. Nos bairros do distrito de
Sapopemba observava-se que a maioria da populao era de migrantes de vrias regies
do Brasil, que vieram para So Paulo na dcada de 1970. Esse movimento migratrio,
caracterstico desta poca, provocou ocupaes regulares e irregulares. Sapopemba,
como outras reas do municpio, passou por um processo de crescimento no planejado,
afetando as reas de saneamento bsico, educao, emprego, sade e outras (Bonduki,
2004). 39

Em Sapopemba, a taxa de mortalidade por causas externas em 2009 ficou em


38,3 mortes por cem mil, sendo este um ndice acima do pior nvel registrado entre os
distritos do municpio de So Paulo (Observatrio Cidado Nossa So Paulo, 2011).
Esses ndices j foram piores e os diversos bairros de Sapopemba eram frequentemente
mostrados em reportagens na mdia como um dos locais mais violentos de So Paulo.

Em agosto de 2005, a Secretaria de Segurana Pblica conduziu no Jardim Elba


bairro de Sapopemba, prximo UBS Iguau a Operao Saturao por Tropas
Especiais (Observatrio das Violncias Policias - SP, 2005). Nessa operao, os
policiais da Tropa de Choque acamparam numa praa por cerca de dois meses e
realizaram prises, apreenses e intervenes no comrcio de drogas ilcitas (Secretria
de Segurana Pblica, 2006).

39
Sobre o assunto podem ser consultados alguns estudos: BONDUKI, Nabil Georges. Origens da
habitao social no Brasil. Arquitetura moderna, lei de inquilinato e difuses da casa prpria. So
Paulo, Estao Liberdade/Fapesp, 1998. / BONDUKI, Nabil Georges; ROLNIK, Raquel. Periferias:
ocupao do espao e reproduo da fora de trabalho. So Paulo, USP, 1978./ KOWARICK, Lcio
Felix. A espoliao urbana. Rio de Janeiro, Ed. Paz e Terra, 1980.
116

O modo de operao da fora policial era fortemente criticado pelos moradores e


por organizaes sociais locais tais como o CDHS (Centro de Defesa dos Direitos
Humanos de Sapopemba) e o CEDECA (Centro de Defesa da Criana e Adolescente)
de Sapopemba.

A seguir, uma foto do acampamento:

Figura No. 3: Acampamento da tropa de choque no bairro do Jardim Elba em Sapopemba.


Fonte: Observatrio das Violncias Policias (2005).

As consequncias dessas operaes policiais repercutiram tambm nos servios


de sade da regio, bem como nos profissionais. A pesquisadora deste projeto vivenciou
algumas situaes de abordagem policial. Numa delas, a equipe de Sade da Famlia e a
pesquisadora estavam reunidos na capela da comunidade que ficava ao lado da UBS
Parque Santa Madalena quando ouviram tiros - essa UBS fica num bairro vizinho
UBS Iguau. Depois que todos se juntaram num canto da capela, soube-se que policiais
adentraram aquele beco, em torno das trs horas da tarde, atirando, procura de
criminosos. O espanto era que tudo aquilo havia acontecido justamente no horrio em
que as crianas estavam saindo da escola. Naquela tarde, a equipe de sade ficou
trancada na capela, aguardando liberao para sair.
Outra situao ocorreu no dia 18 de maio de 2006, uma quinta-feira pela manh:
poca da onda de ataques do PCC (Primeiro Comando da Capital) cidade de So
Paulo, a pesquisadora havia sado com uma ACS para fazer uma visita domiciliar.
Quando estavam no porto da casa da "paciente" batendo palmas, como o hbito local,
comearam a descer rua abaixo dezenas de viaturas policiais e carros de imprensa. Os
policiais passavam de carro mostrando do lado de fora da janela armas empunhadas;
117

comearam a chegar tambm helicpteros. A ACS e a pesquisadora desceram para a


UBS para saber o que estava acontecendo: esse foi o nico dia, durante o perodo em
que a pesquisadora ali trabalhara, em que a UBS fechou as portas antes do meio dia.
Aquela entrada da polcia na favela era uma reao aos ataques do PCC.

Depois deste dia, houve inmeras solicitaes de atendimento em sade mental:


eram pessoas que tiveram as casas invadidas e ficaram com medo, crianas que haviam
presenciado a entrada policial na favela, entre outras situaes.

No cotidiano, essas e outras situaes foram vivenciadas de forma intensa na


UBS: havia lugares onde o trfico local proibiu a entrada do Servio de atendimento
mdico urgncia (SAMU) para atender pessoas em surto psictico, por exemplo, nos
lugares onde se realizavam as consultas em sade ao lado de pontos do trfico etc.

Esta proximidade com a violncia marcou a experincia de atendimento em


sade no territrio de Sapopemba, e na UBS Iguau.

Nessa mesma unidade, a Equipe de Sade Mental era frequentemente chamada


para atender pessoas em situaes de pobreza, desemprego ou subemprego, morando
em casas em situao de risco de desabamento, sujas ou bagunadas, nas quais
acabava por encontrar, na mesma unidade domstica ou na mesma famlia, algum
deprimido, psictico, usurio de lcool, com ideao suicida, entre outros diagnsticos.

A UBS Iguau iniciou suas atividades no ano de 1999 com o PSF. Ou seja, no
era uma unidade de sade que se transformou em Sade da Famlia. Constituiu-se j
nessa estratgia. Logo em seguida sua implantao, contava com as equipes de apoio:
sade mental e sade bucal. A equipe de sade da pessoa com deficincia ou
reabilitao, como era mais conhecida no dia a dia iniciou suas atividades de apoio em
2000 (Kretzer e Rocha, 2008).

Assim, poca, na rea onde foi criada a UBS Iguau, como em outras reas da
regio sudeste do municpio de So Paulo, a implantao do ento Programa Sade da
Famlia era novidade. Segundo Capistrano (1999), o sucesso da implantao do PSF-
Qualis na regio de Itaquera animava os moradores a reivindicarem para sua regio o
mesmo tipo de programa.

Em relao a essa mobilizao, uma antiga profissional da UBS Iguau e


tambm antiga moradora do bairro, relatava que aquela UBS fora uma conquista
alcanada por meio de uma longa luta da comunidade.
118

Na poca, aconteceram reunies com as lideranas comunitrias e com a


populao para se decidir onde seria construda a nova unidade at chegarem ao
consenso de que seria ao lado da Favela da Ilha 40
: o muro de trs da unidade fica
imediatamente ao lado dessa favela e de um curso dgua, que ladeado por vrias
construes de madeira e/ou alvenaria no estilo palafita, ou seja, com as colunas de
madeira e/ou alvenaria fixadas beirada do curso. Este mesmo curso dgua, onde se
despeja o esgoto domstico, em pocas de chuva intensa, sofreu vrios
transbordamentos, alagando inclusive uma creche municipal localizada ao lado da UBS
Iguau. Algumas fotos do local:

Figura no. 4: Curso d gua e moradias nas proximidades da UBS Iguau.


Crditos: fotos tiradas em 2006 por profissionais de uma das Equipes de Sade da
famlia da UBS Iguau.

40
Essa a denominao utilizada pelos moradores do bairro, bem como pelos trabalhadores da UBS.
119

Figura no. 5: Curso d gua e moradias nas proximidades da UBS Iguau.


Crditos: fotos tiradas em 2006 por profissionais de uma das Equipes de Sade da
famlia da UBS Iguau.

Alguns profissionais, que estavam na unidade desde o incio, contavam que para
construir o novo prdio eles ficaram atendendo durante algum tempo num espao
alugado, em cima de uma padaria prxima ao local onde estava sendo construda a
UBS. Outros profissionais relembravam deste tempo de improvisao.

Ainda sobre a construo, alguns profissionais, principalmente os ACS,


relatavam que embaixo da UBS Iguau, poca da construo da nova unidade, havia
sido enterrada uma cabea de boi. Relacionavam isso ao trabalho rduo e difcil que era
a tarefa de se trabalhar naquela unidade.

Relatavam, por exemplo, que assim que a unidade de sade foi inaugurada, logo
cedo a populao fazia filas imensas em torno da UBS Iguau, com o objetivo de
"passar em consulta mdica". A populao achava que as enfermeiras eram pediatras
que haviam chegado para atender as crianas. No incio, a populao no queria "passar
em consulta" com a enfermeira, apenas com o mdico. A partir desse discurso,
possvel constatar que a expectativa da populao, principalmente no incio das
atividades da unidade, era a de conseguir consulta mdica. Ou seja, cuidar da sade ou
da doena era ser atendido em consulta mdica.

Em relao demanda de sade mental, na UBS Iguau, no ano de 2005 foi


realizado um levantamento do nmero de casos de famlias cadastradas no programa de
Sade Mental. O registro dos casos era feito de maneira a discriminar o nmero de
famlias em atendimento direto pelas equipes de Sade da Famlia e de Sade Mental;
120

o nmero de famlias em discusso de caso e em acompanhamento somente pela


Equipe de Sade da Famlia; o nmero de famlias que tiveram alta e o nmero total,
conforme quadro abaixo:

Tabela No. 2 UBS Iguau (2005) - Famlias Cadastradas no Programa de Sade Mental
Equipe de Sade Atendimento Discusso de caso Alta Total
da Famlia direto

Equipe l 68 155 35 258

Equipe II 128 26 6 160

Equipe III 67 50 23 140

Equipe IV 65 54 15 134

328 285 79 692

Fonte: Material sistematizado pela Equipe de Sade Mental (2005).

poca, havia 328 famlias em acompanhamento direto, ou seja, em


acompanhamento com as Equipes de Sade Mental e Sade da Famlia. Esse
acompanhamento se dava por meio de consultas em conjunto, visitas domiciliares com a
realizao de reunio familiar, insero em atividades na UBS e/ou na comunidade e
articulao com os diversos atores da rede social e de suporte do paciente e de sua
famlia.

Havia, tambm, nesse perodo, 285 famlias em discusso de caso. Nesse


nmero estavam includas as situaes que foram discutidas, entre Sade Mental e
Sade da Famlia, e para as quais no houve nenhum atendimento com a Equipe de
Sade Mental; ou situaes em que houve atendimentos e que depois no foram mais
necessrios. Em relao a essa ltima situao, o caso poderia continuar na situao de
discusso de caso, se a equipe de Sade da Famlia ainda necessitasse de algum
auxlio para continuar o acompanhamento.

Os nmeros relativos alta, em geral, diziam respeito aos casos em que a Equipe
de Sade da Famlia no necessitava mais de auxlio para acompanhar as questes de
sade mental; a situao de sofrimento era transitria e houve melhora da condio
geral do paciente; houve mudana de endereo; ou houve bito. De qualquer forma, em
2005, sete anos depois de iniciado o programa de sade mental, 692 famlias j haviam
sido discutidas em conjunto pelas equipes de Sade da Famlia e de Sade Mental.
121

Ao longo de quase nove anos, a autora desta pesquisa atou como tcnica de
referncia de vrias Equipes de Sade da Famlia em pelo menos seis UBS da regio de
Sapopemba e Vila Prudente. No perodo de abril de 2000 at novembro de 2008 atuou
como tcnica de sade mental nas UBS Iguau, UBS Parque Santa Madalena, UBS Vila
Renato, UBS Pastoral, UBS Reunidas I, UBS Guairac e UBS Pq. So Lucas.

Nesse perodo, foram realizadas diversas atividades de capacitao com os ACS,


reunies sistemticas de discusso de caso de sade mental e atendimentos conjuntos,
entre profissionais da Sade Mental e Sade da Famlia. As equipes puderam contar
com o programa de sade mental at novembro de 2008, sendo, portanto um perodo
relativamente longo, de trabalho conjunto entre a Sade Mental e Sade da Famlia.
Durante esse perodo, quase sempre houve a participao de mdico psiquiatra na
equipe de sade mental que participava das reunies com a equipe de Sade da Famlia,
e no atendimento aos pacientes, em conjunto ou no com as equipes de Sade da
Famlia.

A UBS Iguau, em relao as outras UBS da regio, onde tambm atuava a


equipe de sade mental, sempre se destacou por apresentar um grande nmero de
pessoas em situao de sofrimento que necessitavam de cuidados em sade mental.
Alm disso, havia ACS que solicitavam atendimento para si, ou para algum familiar, e
eventualmente, tambm algum profissional de nvel tcnico solicitava atendimento de
sade mental.

A equipe de sade sempre atuou em conjunto com a gerncia da unidade,


auxiliando no processo de trabalho institucional, principalmente quando havia situaes
que mobilizavam toda a unidade em relao s dificuldades das equipes de Sade da
Famlia no acompanhamento dos pacientes, mesmo quando no se tratava de casos de
sade mental.

Na tabela abaixo possvel visualizar o perodo em que a pesquisadora ficou na


UBS Iguau:
122

Tabela No. 3 - Srie histrica da equipe de sade mental na UBS Iguau:


profissionais de referncias para as equipes de sade da famlia no perodo de 1999 at 2008 (2009).
Ano Equipe 1 Equipe 2 Equipe 3 Equipe 4 Equipe 5 Equipe 6

1999- Equipe volante Equipe volante Equipe volante Equipe volante - -


2002

2002 Pesquisadora e Psiquiatra e Psicloga e Psicloga e - -


Psicloga Psicloga Pesquisadora Pesquisadora

2003 Pesquisadora Psiquiatra Psicloga Psicloga - -

2004 Pesquisadora Pesquisadora Pesquisadora Pesquisadora - -


Psiquiatra Psiquiatra Psiquiatra Psiquiatra

2005 Pesquisadora Pesquisadora Pesquisadora Pesquisadora Pesquisadora Pesquisadora


Psiquiatra Psiquiatra Psiquiatra Psiquiatra Psiquiatra Psiquiatra

2006 Pesquisadora Psiquiatra e Pesquisadora Psiquiatra e Pesquisadora Psiquiatra e


Psiquiatra Psicloga Psiquiatra Psicloga Psiquiatra Psicloga

2007 Pesquisadora Psiquiatra e Pesquisadora Psiquiatra e Pesquisadora Psiquiatra e


Psiquiatra Psicloga Psiquiatra Psicloga Psiquiatra Psicloga

2008 Pesquisadora Psiquiatra e Pesquisadora Psicloga e Pesquisadora Psiquiatra e


Psiquiatra Psicloga Psiquiatra Psiquiatra Psiquiatra Psicloga

Fonte: Material sistematizado pela Equipe de Sade Mental (2009).

Durante o perodo acima mencionado, a pesquisadora pde trabalhar em


conjunto com todas as equipes da UBS Iguau e isso lhe permitiu fazer aproximaes
em quase toda a rea atendida pela unidade.

Nas Equipes de Sade da Famlia 5 e 6, a pesquisadora permaneceu pouco


tempo como referncia. Nas equipes de Sade da Famlia 1 e 3, a pesquisadora
permaneceu mais tempo como referncia.

A implantao das Equipes de Sade da Famlia 5 e 6, em 2005, aconteceu por


dois motivos: um deles deveu-se ao fato de haver uma parte do territrio entre trs UBS
da regio que no era atendida por meio da ESF; o outro fator estava relacionado ao
nmero excessivo de famlias acompanhadas por cada Equipe de Sade da Famlia.

A ampliao de quatro para seis equipes de Sade da Famlia na UBS Iguau


uniformizou o acesso ESF naquela regio e, por outro lado, permitiu, poca, que
cada ACS se responsabilizasse por no mximo 200 famlias. 41

41
O nmero mximo preconizado pelo Ministrio da Sade de um ACS responsvel por at 200
famlias. Antes da ampliao das equipes de Sade da Famlia havia ACS com at 300 famlias.
123

Sendo assim, tanto pelo perodo em que a pesquisadora trabalhou nessa unidade,
quanto pela expressividade da demanda de sade mental, bem como pelas
caractersticas do processo dos servios de sade desenvolvido nesse territrio, o estudo
foi ali realizado.

Memria do trabalho anterior: trabalho de campo?

Ao longo do trabalho desenvolvido pela pesquisadora no PSF/ESF, foram


guardados diversos registros. No se tratava de dirios de campo do ponto de vista
metodolgico, mas de memria escrita. Alguns dos registros esto datados e outros no,
mas apesar da impreciso de algumas datas, esses registros puderam auxiliar na
reconstituio do trabalho desenvolvido naquele perodo. A seguir, ser apresentada
parte desse material que se relaciona ao trabalho desenvolvido na UBS Iguau.

Em Sapopemba, nos idos de 1999, os servios de sade mental que havia na


regio eram: uma emergncia psiquitrica situada no Hospital Benedito Monte Negro
(conhecido como Hospital IVA), um atendimento mdico psiquitrico que ficava numa
UBS, atendimento de alguns profissionais de sade mental, cerca de 3 ou 4, que
ficavam no ambulatrio de especialidades Sapopemba. poca, no havia CAPS,
Hospital Dia de Sade Mental, Centro de Convivncia ou equipe mnima de sade
mental em qualquer das UBSs da regio. Sendo assim, no trabalhvamos com critrios
de incluso/excluso do paciente para o programa de Sade Mental e acabvamos por
acompanhar, de alguma maneira, boa parte da demanda de sade mental apontada pela
equipe de Sade da Famlia.

No havia lista de espera, nem agenda dos profissionais de sade mental. O


primeiro critrio para o acompanhamento era a realizao da discusso de caso que, a
rigor, deveria acontecer nas reunies de equipe, mas dependendo do caso, tambm
ocorria em momentos informais. Assim, o trabalho era realizado a partir da demanda
das equipes, segundo os casos que eles considerassem mais graves ou urgentes. Com
frequncia, as equipes levavam para discusso casos que no pareciam graves,
principalmente depois que realizvamos os atendimentos; no entanto, compreendia-se
fazer parte do trabalho da equipe de sade mental lidar com as dificuldades dos
profissionais independentemente do caso.
124

A frequncia com que a equipe de Sade Mental participava das reunies das
equipes de Sade Mental era varivel sendo no mnimo uma vez por ms. Alm de
participar dessas reunies, os profissionais da Sade Mental tambm participavam das
reunies gerais, com todos os profissionais da unidade, de reunies do Conselho Gestor
da UBS e de reunies com a comunidade.

Fazia parte de nossas atividades participar de reunies como o Frum de


Educao e Sade de Sapopemba, o Frum de Sade Mental de Vila Prudente e
Sapopemba, encontros com o Conselho Tutelar, Centros de Juventude/Espao Gente
Jovem e com o Centro de Defesa da Criana e do Adolescente (CEDECA). Dependendo
de cada caso, eram tambm realizadas reunies com creches e escolas, centros
comunitrios, instituies religiosas e outros equipamentos da rede de sade, tais como,
o Centro de Referncia DST-AIDS, Hospital Municipal, ambulatrio de especialidades
etc. Sempre que possvel, algum profissional da equipe de Sade da Famlia tambm
participava das reunies, principalmente de discusses de caso.

Alm das capacitaes iniciais desenvolvidas com os ACS, como o sociodrama,


foram desenvolvidas outras atividades de capacitao ao longo dos anos, com todos os
profissionais das equipes. Em geral, os temas eram escolhidos a partir daquilo que a
equipe de Sade Mental considerava importante e dos pedidos das equipes de Sade da
Famlia. Os pedidos dos profissionais, em geral, relacionavam-se a algum caso de sade
mental que estivesse em atendimento ou a algum assunto que tivesse surgido em
reunio de equipe. s vezes, o tema surgia de um interesse em comum, entre sade da
famlia e sade mental. Assim, na UBS Iguau, foram desenvolvidas capacitaes sobre
os seguintes temas: adolescncia e grupalidade, desenvolvimento infantil, o ldico e o
brincar, depresso, drogas e reduo de danos, atitudes bsicas do ACS no trabalho com
famlia, trabalhando com famlias, luta antimanicomial, a famlia que pensamos e a
famlia que vivemos, terapia comunitria e sade mental, violncia intrafamiliar e
sexual, atividade de auto cuidado, atitudes bsicas em situaes de emergncia
psiquitrica, SUS, histria da psiquiatria, o louco e a loucura, uso racional de
psicofrmacos e preveno do suicdio na ateno primria.

Nessas capacitaes eram utilizados diversos recursos como rodas de conversa,


uso de linguagens expressivas (desenhos, colagens etc.), filmes e curta metragens,
leitura de pequenos textos, slides, entre outros. Em algumas delas, trouxemos
convidados para conversar sobre temas especficos.
125

Em 2004 foi iniciada uma discusso sobre risco familiar, com a proposta de
implantar uma ficha de avaliao de risco familiar. Nas discusses realizadas com as
equipes de Sade da Famlia e Sade Mental, buscava-se mapear os fatores de risco e os
fatores de proteo, classificando as famlias em alto, mdio e baixo risco. Recorda-se
que essa discusso foi aberta devido ao grande nmero de pessoas e famlias que eram
denominadas pelas equipes como sendo de risco. O objetivo do instrumento foi
aprofundar a discusso, buscando elementos objetivos que pudessem auxiliar as equipes
a priorizar as aes. Foi iniciado um processo que envolveu no apenas a gerncia da
unidade mas, todas as equipes de Sade da Famlia da UBS Iguau e de outras do
Qualis II.

Entre 2004 e 2005, equipes de sade mental e reabilitao desenvolveram, em


conjunto com as ACS, o projeto Brinquedoteca Iguau. Havia alguns anos, algumas
UBS da regio tinham recebido uma doao de brinquedos com o objetivo de montar
brinquedotecas nas UBS. Naquele perodo, na regio Sudeste do municpio, que inclua
a UBS Iguau, havia reunies com profissionais de diversos equipamentos da sade, a
fim de discutir a insero de atividades ldicas nas UBS, CAPS e setores de pediatria de
hospitais gerais. Animados com essa proposta, passamos a fazer discusses com as ACS
sobre a incluso dessas aes na UBS, bem como reunies com a comunidade. Uma
terapeuta ocupacional da equipe de reabilitao teve importante papel nas discusses
com a comunidade. 42

Os processos de discusses, tanto com a comunidade quanto com os ACS,


faziam-nos compreender melhor o ponto de vista dos adultos em relao ao brincar e s
crianas, o que nos auxiliou a construir a proposta da brinquedoteca em um processo
coletivo que fizesse de sentido para todos. Durante aproximadamente um ano e pouco, a
brinquedoteca funcionou na UBS Iguau, sendo que o mesmo espao tambm era
utilizado por profissionais da equipe de sade mental e reabilitao (principalmente
fonoaudilogos) que realizavam o atendimento de crianas e suas famlias.

Eram constantes a demanda escolar e o pedido das famlias de avaliao de


suas crianas nervosas e agressivas. Acabamos por desenvolver uma estratgia que
consistia no seguinte: o caso era sempre levado para discutir em reunio, pois, fomos
construindo com os profissionais da Sade da Famlia a ideia de que, em geral, o
problema no era somente a criana. O passo seguinte seria tentar compreender a
42
Sobre esse processo ver: Castro (2007).
126

situao de diferentes pontos de vista e, para tal, realizvamos uma visita domiciliar, e
depois uma reunio com a escola/creche. Posteriormente, fazamos alguns atendimentos
da criana com a famlia na brinquedoteca e uma entrevista com os pais ou
responsveis. Dessa ltima etapa, os profissionais das equipes de Sade da Famlia
poderiam ou no participar, a depender das particularidades do caso. Tomava-se a
deciso em reunio de equipe, buscando-se respeitar tambm o desejo da famlia. Esse
processo era apenas para tentar compreender o caso, e, a partir da, poderia haver
desdobramentos de mltiplas aes: continuidade das visitas, atendimentos na unidade e
articulao da rede.

A partir de 2003, os ACS do municpio de So Paulo passaram a ser capacitados


como Terapeutas Comunitrios, e dois ACS da UBS Iguau foram capacitados em
2004. A Terapia Comunitria (TC) uma estratgia grupal que tem por objetivo
trabalhar a responsabilidade pelo cuidado entre os membros de uma dada comunidade.
Foi desenvolvida pelo Departamento de Sade Comunitria da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Cear, sob a coordenao do mdico psiquiatra Adalberto
Barreto. No necessrio ter nvel superior para fazer a capacitao.43 Na UBS Iguau,
durante algum tempo, profissionais da equipe de Sade Mental acompanharam algumas
rodas de terapia comunitria com os ACS.

Nos anos de 2004, 2005 e 2006 a equipe de Sade Mental participou das
atividades de avaliao e planejamento das equipes de Sade da Famlia. Na poca do
Qualis, aos poucos, foi sendo sistematizada a atividade de planejamento na perspectiva
do Planejamento Estratgico Situacional (PES). O PES foi idealizado por Matus, que
desenvolveu um enfoque de avaliao e planejamento que passou a ser utilizado em
44
algumas reas, dentre elas, a sade, principalmente a partir da dcada de 1970. O
diferencial desse mtodo diz respeito a tratar-se de uma proposta que se distancia do
planejamento normativo realizado de modo vertical, sem a participao dos atores
locais e propor um modo de avaliar e planejar em que os atores envolvidos
diretamente no problema que conduzem o processo. Assim, na execuo do PES, eram
os profissionais das equipes de Sade da Famlia que realizavam a avaliao do trabalho

43
Fonte: <http://dab.saude.gov.br/terapia_comunitaria.php> Acesso em: 23 ago. 2014.
44
Carlos Matus foi ministro do governo Allende, no Chile, no perodo de 1970-73, que ao analisar os
limites das experincias de planejamento normativo, elaborou a proposta do PES. Fonte: <
http://lms.ead1.com.br/upload/biblioteca/modulo_5429/5BCSTY9RH6.pdf> Acesso em: 09 set. 2014.
127

e escolhiam os problemas prioritrios. A equipe de Sade Mental foi sendo inserida


nessa lgica de trabalho e procurou se integrar nas aes que lhe diziam respeito.

Foram realizadas diversas atividades comemorativas do Dia Nacional da Luta


Antimanicomial: A festa do esquisito; uma grande roda de conversa numa igreja da
comunidade; uma mesa redonda no CEU Rosa da China; assistiu-se ao filme Bicho de
7 cabeas seguido de um bate-papo, entre outras.

A UBS Iguau, em relao s outras UBS da regio, onde tambm atuava a


equipe de sade mental, sempre se destacou por apresentar um grande nmero de
pessoas em situao de sofrimento que necessitavam de cuidados em sade mental.
Alm disso, havia ACS que solicitavam atendimento para si ou para algum familiar e,
eventualmente, tambm algum profissional de nvel tcnico solicitava atendimento de
sade mental.

A equipe de sade tambm atuava em conjunto com a gerncia da unidade,


auxiliando no trabalho institucional, principalmente quando havia situaes que
mobilizavam todos os profissionais, como na dificuldade das equipes de Sade da
Famlia no acompanhamento dos pacientes, mesmo quando no se tratava de casos de
sade mental.

De 2001 at 2006, no programa de Sade Mental, tivemos estagirios do curso


de terapia ocupacional da Faculdade So Camilo e, no perodo de 2005 e 2006,
estagirios, tambm de terapia ocupacional da Universidade Federal de So Carlos. Os
estagirios eram inseridos nas atividades em geral da UBS e na lgica de trabalho do
programa de Sade Mental, sendo que a atividade de superviso do estgio era
organizada pela pesquisadora, havendo um revezamento entre os profissionais da equipe
de Sade Mental.

Ao resgatar os antigos registros deste trabalho, a pesquisadora deparou-se com


uma questo relacionada de modo particular com esta pesquisa: como teria se
constitudo a denominao situao-problema para se referir aos problemas de sade
mental? Foram identificadas algumas ideias, do ponto de vista desta pesquisadora, sobre
o que provavelmente levou a constituir essa denominao.

Uma dessas ideias diz respeito ao acompanhamento dos estagirios de terapia


ocupacional. A proposio de Benetton (1994) de diagnstico situacional em terapia
ocupacional foi uma das referncias tericas do campo da terapia ocupacional
128

utilizadas para a discusso com os alunos, poca, A autora propunha que no se


trabalhasse com classificaes diagnsticas a priori, mas sim com uma composio da
histria do paciente, relatada por diferentes atores: sua famlia, seu mdico, os
profissionais das instituies por onde ele passou e, por ltimo, e s vezes nem
contemplado, o prprio paciente. A autora afirmava que, em geral, os pacientes da
terapia ocupacional ficavam margem de sua prpria histria, sendo necessrio,
conduzir um diagnstico que contemplasse a situao e fosse dinmico, no definitivo.

A outra contribuio foi a aproximao com o Laboratrio Metua, da


Universidade Federal de So Carlos, por conta dos estagirios de terapia ocupacional
desta universidade. L se desenvolviam discusses acerca da Terapia Ocupacional
Social e das prticas em contextos de vulnerabilidade social, para alm da sade. 45

Durante o desenvolvimento do trabalho junto ao PSF/ESF, por meio da


metodologia do programa de Sade Mental, foi se desenvolvendo uma aproximao dos
fenmenos do adoecimento a partir de uma perspectiva ampliada, principalmente, por
meio do trabalho em rede. Num dado momento, modificou-se o modo de compreender o
caso: o mais importante no era a patologia/queixa/pedido/demanda apresentada, e
sim, as relaes estabelecidas pelo paciente e sua rede.

Associou-se a essa discusso a contribuio de Saraceno (2001a, 2001b) sobre


as variveis em sade mental. O autor argumenta que as prticas reabilitativas em sade
mental ou psiquitricas que desconsideram as variveis do contexto dos pacientes e
dos servios, quase sempre tendem ao fracasso (Saraceno, 2001a). As variveis
tradicionalmente consideradas pela psiquiatria, as variveis fortes, so importantes,
porm, no suficientes para informar sobre a evoluo da doena e para produzir
estratgias eficazes de interveno; outras variveis no muito consideradas tm um
papel fundamental; estas seriam as variveis sombras (Saraceno, 2001b).

As variveis fortes ou hard seriam aquelas tradicionalmente utilizadas em


estudos epidemiolgicos, tais como, diagnstico, idade, sexo, cor, etnia, agudeza ou
cronicidade do quadro, histria da enfermidade e outros. As variveis sombras ou soft
seriam aquelas relativas aos recursos individuais do paciente, do contexto do paciente,
do servio de ateno e do contexto do servio de ateno.

45
Fonte:< http://www.dto.ufscar.br/laboratorios-1/laboratorio-metuia> Acesso em: 23 ago. 2014.
129

Para captar todos os recursos possveis e disponveis nos diferentes contextos em


que vive e mora o paciente, o servio precisa ter uma forte integrao externa e
consequentemente uma alta permeabilidade aos saberes e recursos circundantes.
Afirmava o autor: O muro do manicmio a ser demolido qualquer muro que impea
de ver (e usar) outros saberes e outros recursos (Saraceno, 2001a, p.98).

Esses recursos, que podem ser formais ou informais, podem estar em qualquer
lugar do contexto do servio, do paciente, da famlia ou da comunidade. Estes espaos
podem se constituir em lugares onde sero dadas as oportunidades de
tratamento/reabilitao para o paciente. A transmutao dos espaos em lugares
um processo complexo que exige uma mudana no olhar, um desfazer-se de seus
saberes precedentes, uma mudana no modo de lidar com as relaes e, sobretudo, a
criao da oportunidade de produo de sentido para o paciente, operador e outros.
Assim, possvel produzir recursos ao invs de ocult-los.

Os recursos de um servio, em primeira instncia, so as pessoas, com suas


motivaes, expectativas em relao aos pacientes ou o senso de pertinncia ao projeto.
H outros relacionados aos recursos fsicos e materiais que ora podem ser multiplicados,
ora reduzidos.

H muitos recursos existentes e deixados inativos - seriam os recursos


escondidos, ou hidden resource, que no pertencem necessariamente ao sistema
sanitrio, sendo encontrados em abundncia na comunidade na qual se encontra o
servio de sade, e so potencialmente agregveis e podem ao mesmo tempo gerar
transformaes no estilo de trabalho da equipe de sade (Saraceno, 1993).

Na publicao do manual de CAPS de 2004 (Ministrio da Sade, 2004e) o


CAPS foi considerado, e colocado no centro da rede. Porm, a partir das prticas e das
reflexes tericas, esse modelo capscntrico passou a ser questionado. 46

Na prtica da equipe de sade mental do PSF, em algum momento, foi proposto


que se houvesse um centro, esse deveria ser o paciente, e a situao-problema em que
ele estaria envolvido. Seria a partir da situao-problema que se identificaria a rede de
recursos e possibilidades de interveno e no a partir da patologia do paciente. Fizemos
tambm um desenho. 47

46
Ver Anexo No. 6: Rede de Ateno Sade Mental, proposta do CAPS em 2004.
47
Ver Anexo No. 7: Discusso de caso: situao problema.
130

Foi possvel constatar por meio dos registros que essa denominao surgiu a
partir de 2007, tanto nas verses dos projetos de pesquisa desta tese, quanto nos
trabalhos da sade mental na ESF. Posteriormente, o contato com as ideias
desenvolvidas por Campos (1999) acerca da equipe de referncia em sade em torno de
um caso, bem como aquelas desenvolvidas por Ceclio (1997) sobre modelos tecno-
assistenciais, tambm iriam contribuir para que se pensasse numa lgica do cuidado a
partir dos sujeitos e suas necessidades, e no necessariamente a partir dos servios de
sade.
131

CAPTULO 4

O QUE CASO DE SADE MENTAL NA ESF?

Conforme previsto anteriormente nos procedimentos metodolgicos foi


acordado com as equipes de Sade da Famlia que a pesquisadora participaria das
reunies de equipe para ouvir o relato dos casos escolhidos por cada uma das equipes. O
dia e horrio foi acertado conforme a disponibilidade de cada equipe.

Uma das atividades que fazem parte da organizao do processo de trabalho das
equipes de Sade da Famlia, a realizao de reunies de equipe, pode ser diria ou
semanal. A pesquisadora organizou-se para ouvir o relato dos casos nos horrios em que
as equipes realizavam suas reunies.

Na ocasio do agendamento das reunies, alguns profissionais fizeram mais


perguntas sobre que tipo de caso deveria ser levado, e esclareceu-se que poderiam
escolher qualquer caso que considerassem de sade mental. Essa estratgia
metodolgica foi mantida porque se pretendia analisar o que as equipes iriam trazer
como caso de sade mental e, a partir disso, ir construindo as pistas sobre as noes de
sofrimento e cuidado.

Na primeira etapa de estudo de caso foram coletados seis casos, um de cada


equipe de Sade da Famlia da UBS. Cada equipe indicou qual seria o melhor dia para
que a pesquisadora participasse da reunio de equipe a fim de ouvir a histria.

Para a segunda etapa, de estudo de caso, foram escolhidos dois casos para
aprofundamento, que sero apresentados em seguida aos seis casos da primeira etapa.

Assim, sero apresentados neste captulo os casos que foram relatados pelas
equipes e como se deu a escolha daqueles que foram selecionados para aprofundamento
nesta pesquisa.

A seguir, esto os seis casos coletados na primeira etapa, com suas respectivas
nomeaes:

Primeiro caso (Equipe A): tentativas de suicdio e etilista crnico


Segundo caso (Equipe B): esquizofrenia e etilista
Terceiro caso (Equipe C): caso famlia
Quarto caso (Equipe D): louco clssico
Quinto caso (Equipe E): famlia de mulheres com esquizofrenia hereditria
Sexto caso (Equipe F): acumulador ou caso social?
132

Primeiro caso (Equipe A): tentativas de suicdio e etilista crnico

A equipe iniciou a reunio relatando que escolheram o caso devido quantidade


de tentativas de suicdio e a gravidade das consequncias de cada uma delas.
Afirmaram que se tratava de tentativas de verdade, que no eram simulaes, e que
todas as tentativas eram realizadas da mesma maneira. Ele era etilista crnico e ouvia
vozes. Participaram da reunio quatro ACS, a enfermeira e uma tcnica de enfermagem;
o mdico chegou ao final da reunio, pois estava realizando atendimentos.

Num primeiro momento, para a equipe, essa descrio pareceu ser suficiente
para justificar a escolha daquele caso como sendo de sade mental. Disseram que a
enfermeira conhecia pouco o paciente, pois estava h pouco tempo naquela equipe, e,
entre as ACS, duas delas o conheciam h mais tempo.

A primeira tentativa de suicdio havia acontecido em 1986 quando o homem


relatado teve aproximadamente noventa por cento do corpo queimado. Ficou internado
por seis meses no Hospital Geral Municipal de So Mateus48 com uma expectativa de
um por cento de sobreviver. De modo geral, quando ocorria tentativa de suicdio ele
ficava hospitalizado durante algum tempo. Ele morava com a me e ela entendia que ele
deveria se tratar com psiclogo e frequentar a igreja; ela acreditava que o problema dele
seria espiritual e no acreditava que as medicaes pudessem ajud-lo.

Fazia pouco tempo que o paciente tinha estado na UBS para trocar os curativos
de feridas decorrentes de sua ltima tentativa de suicdio. A enfermeira aproveitou a
oportunidade para conversar, aproximar-se do paciente e lhe perguntar sobre as
tentativas de suicdio: ela ento lhe perguntou por que ele havia ateado fogo no prprio
corpo. Ele respondeu contando uma histria que a enfermeira narrou para o grupo:
houve uma mulher, que trabalhou com ele e acabou acusando-o de roubar certo
dinheiro; ento, ele disse que colocou fogo no corpo para provar sua inocncia que,
segundo ele, acabou se confirmando porque depois a mesma mulher foi ao hospital
pedir desculpas a ele. Sobre outra das trs tentativas de suicdio, ele relatou que estava
no supermercado quando viu uma mulher loira que o conduziu at o setor do lcool. Ao
chegar no setor, ela teria pego um vidro de lcool e deu em sua mo e ordenou que ele
jogasse lcool nas pernas, e ateasse fogo em si mesmo. Ele ento, obedeceu s ordens, e
ateou fogo em si mesmo. Aps essa tentativa de suicdio ficou internado por dois meses

48
Hospital municipal localizado em So Mateus, bairro vizinho Sapopemba.
133

no Hospital Geral Municipal de So Mateus. A ltima tentativa de suicdio, tambm por


atear fogo a si mesmo, havia acontecido recentemente, sendo que ele ficou internado
49
por doze dias no Hospital Geral Municipal Benedito Montenegro. Depois, esse
indivduo foi transferido para o Hospital So Paulo onde passou por uma cirurgia na
qual foram realizados cinco enxertos e, aps a alta, foi encaminhado para o CAPS
lcool e Drogas da regio, que o encaminhou para o CAPS Adulto. Naquele momento
no seguia em tratamento em nenhum dos CAPS, mas fazia uso das seguintes
medicaes: risperidona 50 e sertralina. 51

A fim de ampliar o relato da histria do paciente, levaram seu pronturio


reunio. Nele constavam diversos atendimentos da equipe de sade e da antiga equipe
de sade mental, inclusive alguns deles que haviam sido realizados pela pesquisadora.

No pronturio, no registro de atendimento da antiga equipe de sade mental,


constava o registro de outros aspectos da histria do paciente: ele havia sido casado;
tinha um filho desse relacionamento que morava com a ex-mulher e o atual
companheiro dela. Segundo relato da me do paciente, a ex-mulher teria se separado
dele porque ele no fazia nada em casa. O paciente e seu filho mantinham um bom
relacionamento, sendo que o filho frequentava com regularidade diria a casa do pai e
se queixava ao pai de sofrer agresses do padrasto. Estava registrada a hiptese de que
o filho teria algum rebaixamento mental, e fazia tratamento em algum lugar, embora
no houvesse mais detalhes sobre esse assunto. Estava registrado tambm que o
paciente no achava que tivesse algum problema com uso de lcool, mas a me relatava
que ele bebia bastante, e quando isso acontecia, o outro filho dela o agredia
fisicamente. No pronturio tambm havia anotaes de que o pai e o av do paciente
tambm haviam sido etilistas e que o paciente havia tido convulses.

Na reunio com essa equipe, a pesquisadora tentou explorar o porqu da


escolha daquele caso como sendo de sade mental. No entanto, os questionamentos
pareciam no fazer sentido para os profissionais, como se o caso fosse obviamente de
sade mental por se tratar de tentativas de suicdio, uso de lcool e de ouvir vozes.

49
Hospital municipal localizado em Sapopemba.
50
Risperidona um medicamento indicado no tratamento de uma ampla gama de pacientes com
esquizofrenia. Fonte:< http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/home> Acesso em: 15 ago.
2014.
51
Cloridrato de sertralina um medicamento indicado no tratamento de sintomas de depresso. Fonte:<
http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/home> Acesso em: 15 ago. 2014.
134

Reiteraram que haviam escolhido o caso devido ao nmero de tentativas de suicdio e a


gravidade das consequncias; a equipe estava preocupada com o tratamento que
poderia e deveria ser ofertado ao paciente.

A pesquisadora buscou explicar que a proposta seria fazer perguntas que


poderiam parecer bvias. Repetiram-se algumas perguntas que haviam sido realizadas
no incio da conversa: porque haviam escolhido aquele caso como sendo de sade
mental? Porque uma pessoa que faz tentativa de suicdio deveria ser um caso de sade
mental?

A equipe relatou que quando ele no fazia uso de lcool ele ficava bem,
conversava muito bem, era inteligente e simptico; um amor quando est so!. Porm,
quando fazia uso de lcool ele piorava muito e chegava a convulsionar. Consideraram
que o problema do paciente no deveria ser espiritual; provavelmente, deveria ser uma
somatria de tudo o que aconteceu na vida dele. Ao dizer isso, explicaram: devia ser
devido separao da esposa, o problema do filho, o problema que houve no trabalho;
para a equipe tudo isso foi se acumulando e ele no deu conta. Uma ACS explicou que
poderia ser mesmo por causa da decepo amorosa, pois, ela observava que s vezes ele
chegava a conhecer algum, mas quando ele bebia a primeira vez, e a pessoa via o
problema e, no queria mais ficar com ele.

As ACS opinaram que ele no seria louco, e que o problema dele seria o lcool;
outro profissional reafirmou que deveria ser por causa da separao, ou seja, seria um
problema decorrente de uma decepo amorosa. Na viso da equipe, para a
comunidade, o problema do paciente era o uso do lcool, bem como para a me, que
achava que ele deveria se tratar no CAPS lcool e Drogas.

O mdico de famlia opinou que o paciente tinha momentos de psicose. Explicou


que provavelmente seria demncia alcolica, pois o uso prolongado de lcool poderia
causar demncia no alcoolista com diminuio dos sulcos e espessamento do crtex
cerebral. Os outros profissionais da equipe tambm concordaram que o problema seria
por conta do muito lcool que ele usou e deixou o crebro assim.

Analisando o relato, percebeu-se que, mesmo com a alegao de pouco


conhecimento da histria do paciente e, portanto, pouco vnculo com ele, a equipe
apresentou o problema de sade mental segundo as denominaes do campo
psiquitrico, sem indcio de dvida. Ao contrrio, pareciam bem seguros de que aquelas
135

denominaes, em si, seriam suficientes para justificar a escolha do caso. Alm disso,
haveria mais uma prova, o fato das tentativas serem verdadeiras, e serem realizadas
sempre da mesma forma.

O que chamou a ateno neste relato no foi a gravidade do caso, justificada


em parte, pelas consequncias no corpo do paciente, e as repetidas tentativas. O que
intrigava era o fato de que a explicao do problema se dava por meio das
denominaes do campo da psiquiatria sem aprofundar o contedo delas. A certeza de
que se tratava realmente de tentativa de suicdio poderia ser uma maneira de no tocar
diretamente no assunto com o paciente, pois o problema de sade mental j teria sido
identificado. Atender, no contexto dos servios de sade, pessoas que cometeram atos
de violncia contra si, nomeados de tentativa de suicdio, colocam em cena no apenas
os conhecimentos tcnicos, mas mobilizam as concepes de ordem cultural, social e
afetiva dos profissionais (Sarti, 2005; Machin, 2009).

No entanto, no relato desse caso no houve meno explcita de dificuldades em


atender o paciente, nem mesmo em fazer perguntas sobre o ato autoprovocado. De
qualquer modo, no havia dvidas para a equipe, o paciente havia cometido tentativas
de suicdio. E, a histria pregressa do paciente de outras tentativas de suicdio, e que
no poderiam ser questionadas, pois se tratavam de tentativas verdadeiras, pareciam ser
suficientes para justificar o caso como sendo de sade mental.

A certeza, talvez, tenha levado a equipe a se preocupar mais em cuidar das


consequncias das tentativas de suicdio, e buscar um modo de prevenir nova tentativa
dele, do que buscar compreender o porqu ele vinha cometendo tais atos, e se de fato ele
estava tentando se matar. A doena j havia sido encontrada, e talvez por isso no fazia
sentido explorar outros sentidos que no fosse aquele naturalmente atribudo: algum
que se autoagride de forma grave, realizou uma tentativa de suicdio.

Segundo Machin (2009), as situaes envolvendo pessoas que cometem leses


autoprovocadas, que geram atendimentos de emergncia em hospital geral, costumam
ser nomeadas, a priori, pelos profissionais de tentativas de suicdio. Devido a diversas
dificuldades, nem sempre se investiga se de fato esta a questo. Quando h histria
pregressa de leso autoprovocada, a associao com tentativa de suicdio, ento, se d
quase que automaticamente.
136

Sendo assim, a hiptese mais provvel, no caso da tentativa de suicdio


relacionada acusao de roubo, era a de que o paciente se encontrava numa situao
de conflito, que provavelmente estava lhe causando sofrimento. No entanto, o que
prevaleceu, foi o raciocnio biomdico de causa e consequncia, alm do juzo de valor.

A verificao da existncia ou no de uma doena, se deu pelo conhecimento


dos antecedentes da histria mrbida do paciente, bem como, pelo ajuizamento de
verdade ou no da inteno de se matar. Assim, a equipe se colocava num lugar de
ajuizar o valor da intencionalidade do paciente embasada pela histria pregressa dele.

Ao modo do alienista ou do botnico, ou mesmo da atual nosologia psiquitrica,


identificar a entidade mrbida, parecia por si s, ser suficiente para estabelecer a
teraputica, seja ela qual fosse (Laplantine, 2004; Leal, Dahl e Serpa Jnior, 2014).

Embora a equipe tivesse certeza de que as tentativas de suicdio teriam sido


verdadeiras, a partir da histria relatada pelo paciente, o que se percebe que ele se
autoagrediu para resolver o problema de ter sido acusado de roubo por uma colega de
trabalho, e no necessariamente porque quisesse morrer. Sendo assim, ele no se
reconheceu como vtima, pois, no admitiu explicitamente o desejo de morrer. Ao
contrrio, no relato da outra situao de tentativa de suicdio, ele atribui a motivao
pela agresso autoprovocada mulher que vira no supermercado.

E se ele estivesse mentindo e suas tentativas no fossem verdadeiras? Ser que


ele no causaria a empatia que parecia comover os profissionais, a ainda cuidar dele,
apesar das repetidas tentativas de suicdio? Para a equipe, a verdade ou mentira do
paciente, era um dos critrios que estava em jogo na anlise do caso.

Do ponto de vista da equipe, foram apontadas vrias causas do suposto


problema, ainda que no explicitadas em sua profundidade. Assim, o uso do lcool e
ouvir vozes foram as primeiras causas apontadas, e o contedo explicativo em relao a
elas foi dado pelo profissional mdico, que apresentou uma justificativa que relacionou
a doena como consequncia de uma leso anatomopatolgica. Essa tese no foi
questionada pela equipe, ao contrrio, causou interesse e admirao.

O papel dos mdicos no asilo de alienados, segundo Focault (2011) pautava-se


no exerccio do poder sobre o paciente e na demonstrao de conhecimento mdico. Em
suas palavras:
137

O grande mdico do asilo seja ele Leuret, Charcot ou


Kraepelin ao mesmo tempo aquele que pode dizer a verdade
da doena pelo saber que dela tem, e aquele que pode produzir a
doena em sua verdade e submet-la, na realidade, pelo poder
que sua vontade exerce sobre o prprio doente (p.122).

No caso em estudo, chama a ateno o papel de espectador dos outros


profissionais da equipe ao ouvir a explicao do mdico sobre, afinal, o que seria a
verdade inquestionvel acerca da doena. Novamente, mesmo que no se conhecesse
suficientemente o paciente, conhecer a doena parecia ser suficiente.

O paciente no reconheceu o desejo de morrer, e no considerava o uso de lcool


como problema. Por um lado, o fato de ele no se reconhecer nesse tipo de problema,
isso no o identificava naturalmente como paciente da psiquiatria. Mas, por outro
lado, justamente por apresentar ausncia de crtica em relao ao problema do lcool
e do risco de suicdio, ele poderia ser atendido pela psiquiatria. A questo que aqui se
coloca seria sobre a conscincia ou no pelo paciente do seu problema nomeado como
doena pelos profissionais da sade.

Aquilo que denominado de doena, na maioria das vezes, existe na cincia do


mdico antes de existir na conscincia do homem (Canguilhem, 1995, p.68). A
doena no deixaria de existir, ou de se manifestar de alguma maneira, porque no
existe na conscincia do homem, mas, a perspectiva do doente do que seja ou no
doena, ou do que seja normal ou patolgico, fica fora das consideraes do
conhecimento biomdico, principalmente das prticas de cuidado dos profissionais da
sade, que, em geral, no inclui o saber do doente. Esse saber colocado em segundo
plano, pois, o que se busca a objetividade da doena, expresso pelos seus sintomas e
sinais fsicos, e se possvel com a confirmao da correspondncia anatomopatolgica.
Sobre esta busca da correspondncia entre doena e leso, Canguilhem (1995), recupera
um argumento de Lriche (1879-1955) para problematizar a doena do doente:

Aos que identificam doena com leso, Lriche objeta que o fato
anatmico deve ser considerado, na realidade como segundo e
secundrio: segundo, por ser produzido por um desvio
originariamente funcional na vida dos tecidos; secundrio por
ser apenas um elemento da doena e no o elemento dominante
(p.69).

Com isso Canguilhem (1995) aponta que a doena anatmica do mdico no a


mesma doena do doente. A partir das ideias de Lriche, Canguilhem problematiza a
138

no validao da opinio do paciente sobre a realidade de sua doena, que em geral


ocorria na aplicao da cincia dos mdicos. Essa cincia, constituiu-se, em parte, por
um conjunto de informaes clnicas, recolhidas ao longo da prtica dos mdicos. Esses
relatos se constituram na cultura mdica, que passava de mdico para mdico, e que
devido ao acmulo desse conhecimento, possibilitava ao mdico se adiantar ao relato do
paciente sobre sua doena. No entanto, conclui o autor, (...) a medicina existe porque
h homens que se sentem doentes, e no porque existem mdicos que os informam de
suas doenas (p.69).

Se, por um lado, o argumento acima poderia ser contraposto pela afirmao de
que h doenas que so produzidas pela medicina, a exemplo do erro de Charcot
naquela poca, ou a questo da patologizao da vida cotidiana e a consequente
medicalizao do sofrimento, no podemos deixar de considerar o argumento de
Canguilhem, a partir das consideraes de Lriche, de que primeiro existiu o doente,
antes mesmo de existir a doena e o mdico (Amarante e Torre, 2010; Foucault, 2011;
Serpa Jnior, s/d.). No entanto no cenrio atual da biomedicina e das prticas em sade,
tende a constatar que o discurso do paciente, em geral fica em ltimo plano (Campos,
2013).

Retornando a questo da dinmica que se estabeleceu na reunio de equipe no


momento em que mdico apresentou uma explicao objetiva sobre o porqu da doena
do paciente, faz-se necessrio refletir em que lugar se coloca esse discurso e qual o
papel dele nas proposies teraputicas. Ao aceitar a explicao biomdica da doena,
centrada na atuao da substncia etlica no crebro, tambm se reduz provavelmente s
medicaes as possibilidades de interveno teraputica. Nesse sentido, no seria
necessrio qualquer outro tipo de interveno.

Em relao, ao primeiro caso relatado pela equipe A, no apareceu na


apresentao do caso alguma questo que dissesse respeito ao ponto de vista do paciente
em relao ao seu problema, exceto pela recuperao do registro que havia no
pronturio, de que para ele o ato de ingerir lcool no era um problema. Sendo assim,
reiteramos a questo sobre a fala do doente sobre a doena, seu lugar e valor nas
prticas de sade.

De qualquer forma, em meio complexidade do caso, o caminho que a equipe


encontrou para acess-lo foi por meio do trabalho legitimado do campo da enfermagem
cuidar de corpos feridos e, por meio dele se aproximar do paciente para estabelecer
139

um vnculo de confiana. O corpo pde ser o lcus de interveno por meio de


procedimentos tcnicos, identificados ao corpo biolgico, sendo possvel aplicar
positivamente os conhecimentos biomdicos especficos (Sarti, 2005). Assim, parece ter
sido possvel para os profissionais, acess-lo em relao ao seu problema de sade
mental, na oportunidade que se criou quando ele foi realizar o curativo na UBS.

Porm, o vis pareceu permanecer, pois, tentou-se acessar o paciente no que


dizia respeito ao seu suposto problema de sade mental, e no necessariamente, pela
sua condio de sofrimento. Onde teria se iniciado a significao, pelos profissionais de
Sade da Famlia, daquela experincia do paciente como tentativas de suicdio e
etilismo?

O conhecimento acerca do paciente produzido nos outros atendimentos,


inclusive naqueles de sade mental, no foi incorporado pela equipe de Sade da
Famlia quando da apresentao do caso pesquisadora. Ou seja, os profissionais
alegavam certo desconhecimento do caso, mas ao mesmo tempo, o pronturio no foi
valorizado como fonte de informao, o que coloca a questo recorrente no campo das
prticas de sade, da funo do registro escrito no chamado pronturio (Pereira et al.,
2008). Se, por um lado, h a naturalizao do uso do pronturio, identificado pelo ato de
lev-lo reunio, por outro, h uma banalizao da importncia do seu contedo, ao no
consider-lo como fonte na histria do indivduo em sua relao com o servio de
sade.

Identifica-se que alguns problemas de sade mental foram naturalizados como


importantes, porm, sem aprofundamento do conhecimento tcnico, bem como de
quais seriam as estratgias de abordagem. Identificou-se um uso impreciso dos termos
psiquitricos.

Assim, no caso do suicdio, a Organizao Mundial da Sade (OMS) estabelece


que as tentativas de suicdio, e o suicdio em si, so um grave problema de sade
pblica em todo o mundo e um fenmeno complexo:

Estima-se que um milho de pessoas cometeram suicdio no ano


de 2000 no mundo. A cada 40 segundos uma pessoa comete
suicdio no mundo. A cada 3 segundos uma pessoa atenta contra
a prpria vida. O suicdio est entre as trs maiores causa de
morte entre pessoas com idade entre 15-35 anos. Cada suicdio
tem um srio impacto em pelo menos outras seis pessoas. O
140

impacto psicolgico, social e financeiro do suicdio em uma


famlia e comunidade imensurvel (OMS, 2000).

Ainda, segundo a OMS estudos em pases desenvolvidos, e em


desenvolvimento, revelaram dois fatores importantes relacionados ao suicdio:

Primeiro, a maioria das pessoas que cometeu suicdio tem um


transtorno mental diagnosticvel. Segundo, suicdio e
comportamento suicida so mais frequentes em pacientes
psiquitricos. Esses so os grupos diagnsticos, em ordem
decrescente de risco de: depresso (todas as formas); transtorno
de personalidade (antissocial e borderline com traos de
impulsividade, agressividade e frequentes alteraes do humor);
alcoolismo (e/ou abuso de substncia em adolescentes);
esquizofrenia; transtorno mental orgnico (OMS, 2000).

Tanto a OMS (2000) quanto o Ministrio da Sade do Brasil (Brasil, 2006a;


Ministrio da Sade, 2013) apontam que os profissionais da Sade da Famlia, so os
elementos fundamentais para a abordagem desse problema. Isso justificado
principalmente porque as equipes de Sade da Famlia estabelecem uma relao de
continuidade do cuidado em sade com os mesmos pacientes, e por isso, acabam por
atender pessoas em situao de risco de suicdio. Ambas as instituies recomendam
que as equipes de Sade da Famlia estejam preparadas para acolher pessoas nessa
situao de sofrimento.

O discurso da poltica pblica, validado pela amplitude do problema, aproxima-


se do discurso universal da doena, que na maior parte das vezes, no contempla as
relaes singulares ou as necessidades de preparao do profissional que ir atender
as pessoas que comentaram algum ato violento contra si. De qualquer modo nas
polticas pblicas, esta uma das tarefas prioritrias, da Ateno Bsica. O que se
questiona quais so as condies em que se d esse cuidado.

Outra questo que emergiu foi a oposio entre loucura e problema decorrente
do uso de lcool, que apareceu na fala dos profissionais da equipe de Sade da Famlia,
e na fala da comunidade reproduzida pela informao dos ACS. Ou seja, no foi
possvel verificar diretamente se esse era o modo como a comunidade via o paciente,
mas certamente era a interpretao da equipe sobre o que a comunidade considerava. No
entanto, a oposio sugere uma discusso acerca da separao dos problemas relativos
loucura, de outros que seriam decorrentes do uso do lcool.
141

A loucura em geral relacionada a um desvio da razo, comprometendo a


vontade e a lucidez do indivduo, que no seria o caso do paciente e, portanto, ele no
seria louco, (Foucault, 1999; Torre e Amarante, 2001), como a prpria equipe afirmou.

Em relao ao lcool, o problema foi assim justificado devido quantidade de


ingesto da substncia e suas consequncias (por exemplo, ter convulso). Esse
encadeamento objetivo de causa e consequncia evidenciava o problema do lcool, por
si s, como problema.

A oposio entre loucura e problema com uso do lcool evidenciava a desrazo


na primeira, e causa e consequncia no segundo. O fato do paciente no achar que o uso
do lcool fosse problema, tambm poderia levar a deduo de que ele bebia por livre
escolha, reafirmando sua racionalidade, e mais uma vez colocando-o em oposio
possibilidade de ser louco. Poderamos apontar o uso aproximado dos termos etilista e
suicida para denominar o problema do paciente, em oposio denominao etilista e
louco. Assim, o indivduo ou seria louco, ou seria etilista. Essa oposio denota uma
concepo do problema do paciente seria uma coisa, ou outra, parecendo no ser
possvel a convivncia num mesmo indivduo dos dois tipos de problema.

O uso do termo etilista chama ateno pelo fato de nomear o indivduo pelo
suposto nome da doena/problema que identifica o paciente com o nome da substncia
que estaria causando o problema. Etlico o adjetivo utilizado para identificar uma das
substncias do grupo do lcool, sendo o lcool etlico, uma substncia obtida da
fermentao de aucares, que resultam em bebidas alcolicas, dentre outras (perfumaria
e lcool como combustvel - etanol). 52

Na CID-10 os problemas relacionados ao uso de lcool so denominados de


transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substncias psicoativas,
dentre elas o lcool (OMS, 2007). Na poltica pblica utiliza-se o termo alcoolismo para
se referir a esse problema (Ministrio da Sade, 2003c). Nos documentos ministeriais,
principalmente naqueles mais recentes, tem se utilizado outra denominao para se
referir ao problema do alcoolismo e outras drogas: a atual denominao especifica que
se deve instituir a Rede de Ateno Psicossocial para "pessoas com sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras

52
Fonte: <http://houaiss.uol.com.br/> Acesso em: 03 ago. 2014.
142

drogas" (Brasil, 2011c). Nessa ltima denominao, observa-se a clara inteno de


deslocar o foco da assistncia da substncia para as necessidades do indivduo.

Mesmo assim, observa-se que a preocupao ainda recai sobre a substncia,


revelando a dificuldade da nossa sociedade em lidar com a questo do uso de
substncias psicoativas. Dessa forma o alcoolismo considerado um srio problema
de sade pblica (Cebrid, 2006), sendo que ainda so escassos os estudos sobre o tema
do ponto de vista das cincias sociais no que diz respeito compreenso dos modos e
ato de beber como um ato social (Neves, 2004; Campos, 2009). 53

Dentre os poucos estudos no campo das cincias sociais, encontrou-se o estudo


de Campos (2009) que apontou que a literatura antropolgica, voltada ao estudo dos
alcolicos annimos (AA), identificou uma teoria da doena que representa o
alcoolismo em termos de uma doena inata, que teria uma base gentica, localizada
no organismo do alcolico, e tambm como uma doena crnica de base orgnica e
mental, que independeria da fora de vontade do indivduo para que se desse a
superao e o controle. O autor, em seu estudo sobre alcolicos de uma unidade de AA,
identificou uma representao do alcoolismo como uma doena com representaes
associadas ao fsico e moral; descreveu o que se poderia chamar de uma nosografia da
doena, aonde os prprios alcolicos descrevem a doena do alcoolismo por meio de
sintomas orgnicos, mas tambm se utilizam de termos associados s consequncias de
ordem moral. 54

No caso selecionado pela Equipe A, o uso da denominao etilista para se referir


ao problema do uso de lcool pelo paciente aponta para uma noo que tende mais para
o biolgico do que para uma valorao moral do problema. Afirmaram que o problema
do paciente emergia quando ele fazia uso de lcool, como se essa fosse a substncia em
si, causadora de todo mal. Pois, sem ela, ele ficava muito bem.

53
Para a discusso sobre a dimenso social do alcoolismo ver os seguintes estudos: GOMES, B. M. R.;
NASCIMENTO, L. C.; SILVA, M. A. I.; PILLON, S. C.; CAMPOS, E. A. The context of alcohol
consumption among adolescents and their families. International Journal of Adolescent Medicine and
Health, 1: 1-10, 2014; CAMPOS, E. A. de; REIS, J. G . Representaes sobre o uso de lcool por
mulheres em tratamento em um centro de referncia da cidade de So Paulo - Brasil. Interface.
Comunicao, Sade e Educao, p. 243-254, 2010; CAMPOS, E. A. Porque os alcolicos so
annimos? Anonimato e identidade no tratamento do alcoolismo. Interface (Botucatu. Impresso), v. 13,
p. 19-30, 2009.
54
O autor esclarece que se utiliza dos termos alcolicos e Alcolicos Annimos de modo idntico s
referncias dos sujeitos de sua pesquisa. Ou seja, trata-se de uma categoria nativa do campo de pesquisa
especfico realizada numa unidade de AA.
143

A relao entre adoecimento e consequncias na ordem moral, presentes nas


relaes familiares, emergiu quando os profissionais de sade fizeram referncia
atitude de agresso do irmo para com o paciente quando esse bebia bastante. Assim, a
agresso do irmo, alm de no ter sido problematizada como uma forma de violncia,
tambm teria sido uma forma de castigar o paciente porque havia ingerido bebida
alcolica. Os problemas decorrentes do uso de lcool pelo paciente tambm foram
apontados pela me como um dos motivos da separao conjugal entre o paciente e sua
ex-mulher. A dimenso moral aparece ao relacionarem o problema do paciente s
questes das relaes familiares, sendo que a situao de violncia no contexto do uso
de lcool aparece naturalizada.

As questes que emergem ao se trabalhar com a famlia, como lcus privilegiado


de interveno, tem sido objeto de discusso e estudo, principalmente em relao ao
contexto da Sade da Famlia (Scott, 2005; Sarti, 2010). Uma das questes estudadas
diz respeito, impreciso ao se referirem famlia, colocando em questo a noo de
famlia com que se est trabalhando ao realizar os atendimentos aos pacientes; outra
questo diz respeito considerao da famlia pela identificao casa, atomizada
numa unidade (Sarti, 2010).

Essa limitao da proposta fez com que em alguns locais se propusesse uma
Estratgia de Sade da Famlia voltada a atender pessoas em situao de rua, que foi o
caso da experincia do POP RUA desenvolvida pela Prefeitura Municipal de So Paulo
(Carneiro Junior, Jesus e Crevelim, 2010). Alternativa, tambm desenhada nas polticas
pblicas no pas, foi a incorporao das experincias de Consultrio de/na Rua na
Ateno Bsica, objetivando acessar e atender pessoas em situao de rua, ou morando
na rua (idem).

Retornando s questes do atendimento famlia na ESF, Sarti (2010) ainda


aponta outras questes: a assimilao e da rede parentesco por meio da abordagem
familiar faz com que se tome a famlia, no como um mundo de relaes estabelecidas
pelos sujeitos que dela fazem parte, mas como unidades domsticas, tomadas a partir da
casa, recortadas pelo modelo biomdico quando se prope o atendimento por ciclos de
vida (sade da mulher, da criana).

Se, de um lado, constata-se certo empobrecimento no que diz respeito


compreenso do mundo de relaes do paciente, seja entre ele e as pessoas de sua rede
144

parental, ou com outras pessoas, em geral a nossa prpria noo de famlia acaba por
permear nossas prticas e direcionar nosso olhar para o paciente de modo autoreferido.

No caso apresentado, o aspecto evidenciado das relaes de parentesco foi o da


me em relao ao paciente, sendo que no houve referncia ao ponto de vista do
paciente em relao ao que sua me considera problema para o filho, e a todas as
sugestes de tratamento que ela faz. Evidenciou-se o papel da me preocupada e
cuidadora com o filho, moralmente aceito pela equipe.

A explicao do problema do paciente na fala da me, relatada pela equipe e


segundo os registros no pronturio, emergiu como um mosaico: ela acreditava que o
problema do filho seria espiritual, e por isso ele deveria frequentar a igreja; ela tambm
achava que o lcool poderia ser um problema e por isso o filho deveria ir ao CAPS,
mas, a me no aceitava que ele tivesse que fazer uso de remdios. Sendo assim, o
universo de explicaes acerca do problema por parte da me, por excluir os remdios,
parecia ser mais de ordem moral religiosa, do que biolgica/orgnica, embora admitisse
que o lcool fosse um problema.

Mesmo a equipe alegando que conhecia pouco e, mesmo, tendo-se insistido para
que tentassem explicar porque algum que tivesse feito tentativas de suicdio e fosse
etilista crnico seria considerado um caso de sade mental, parecia no haver
possibilidade de instaurar alguma dvida, como se, a descrio dos fatos, pudesse ser
evidente por ela mesma e, justificar o caso como sendo de sade mental: tentativa de
suicdio, etilismo crnico e ouvir vozes.

O que mais se evidenciou no relato do primeiro caso da Equipe A foi a


apresentao do caso de sade mental como uma entidade autnoma, sendo que a
vinculao com o paciente deu-se privilegiadamente pelo corpo. Nessa perspectiva, o
paciente seria a prpria doena e seus sintomas.

Segundo caso (Equipe B): esquizofrenia e etilista

A equipe apresentou um caso que, segundo eles, seria exemplar - o melhor


exemplo - de um caso de sade mental: um paciente com esquizofrenia, etilista, e que
fazia uso de diversos medicamentos psicotrpicos. Os profissionais explicaram que se
tratava de um caso de sade mental porque o paciente ouvia vozes; porque fez vrias
tentativas de suicdio, e a equipe estava preocupada com esse ltimo problema, pois ele
145

morava no ltimo andar de um sobrado de quatro andares. Ele era casado, morava com
a esposa e um filho adolescente; a nica pessoa que trabalhava na casa era a esposa; o
paciente cuidava das atividades domsticas. A esposa responsabilizava-se pelo cuidado
com as medicaes, retirava as novas receitas na UBS, e deixava as medicaes
separadas numa mesa quando saia para o trabalho. O filho tambm no ficava em casa,
ou seja, o paciente passava a maior parte do tempo sozinho.

Alm de morar num lugar que representava risco, pois o paciente relatava que
queria se jogar do sobrado onde morava, ele quase no saia de casa. Assim, ele estava
sendo atendido pela equipe por meio de visitas domiciliares, e nos poucos atendimentos
quando comparecia unidade.

Numa das consultas na UBS com a enfermeira e o psiquiatra, em que o paciente


estava acompanhado da esposa, ele negou que ouvisse vozes ou que tivesse algum
problema mental. Durante o atendimento, a esposa fazia sinais, sem que o paciente
pudesse ver, querendo dizer que aquilo que ele dizia no seria verdadeiro.

O paciente havia sido acompanhado pela pesquisadora por aproximadamente


oito anos quando trabalhava na UBS. A equipe relatou que no conheciam bem o caso,
pois tanto a ACS dessa famlia quanto a enfermeira estavam trabalhando recentemente
naquela equipe. Mesmo assim, repetiram-se as perguntas realizadas no incio da
reunio: porque haviam escolhido aquele caso como sendo de sade mental?

O interesse da equipe se voltou para a questo do uso de lcool pelo paciente e a


questo da esquizofrenia. Sem responder questo do porqu da escolha do caso, os
integrantes da equipe passaram a fazer indagaes para eles mesmos: como algum
poderia ficar daquela maneira? Seria defeito do crebro ou problema gentico? Haveria
uma prova cientfica?

A equipe passou ento a relatar outro caso para o qual fizeram um pedido de
ajuda: havia um adolescente, vizinho da ACS responsvel por ele e sua famlia, que
segundo a equipe estaria em crise, pois ele havia sido levado ao pronto socorro
psiquitrico e ao CAPS. Mas, no houve melhora. A prpria famlia do adolescente
pedia ajuda para a ACS a qualquer hora do dia ou da noite, e ela se questionava se
deveria atend-los ou no, fora de seu horrio normal de trabalho. O pedido de ajuda
no foi apresentado de maneira muito clara, mas parecia que a equipe no entendia
146

porque o adolescente no melhorava da crise. No entanto, ficou colocada a angstia dos


profissionais e o sentimento de impotncia frente quela situao.

O sentimento de impotncia e a preocupao em relao ao caso escolhido,


inicialmente, como sendo de sade mental voltaram cena da reunio: a equipe no
compreendia como ele no apresentava melhora apesar de tomar os medicamentos
corretamente. Alguns opinaram que para ele melhorar o mesmo deveria participar de
algum grupo de artesanato ou terapia; ou que a famlia deveria lev-lo para passear.
Uma ACS questionou se a religio no poderia ajud-lo, ou seja, se a causa do problema
no seria espiritual.

O restante da reunio foi abundante em relatos de casos que consideravam como


sendo de sade mental: uma das ACS relatou que sua me estivera internada num
hospital psiquitrico, mas que no havia ficado louca; outra ACS relatou que sua av
era louca e havia sido internada num hospital psiquitrico; outra ACS recordou-se da
historia de um dos pacientes que havia sido atendido em conjunto com a pesquisadora e
que dizia que se comunicava com o mundo por fios de telefone; lembrou-se de outro
caso de uma famlia com vrias pessoas com problemas de sade mental, sendo que
uma delas ficava andando pela casa vazia com o olhar perdido. Nesta ltima famlia,
segundo a ACS, outra pessoa da famlia teria tido um novo surto.

Essa reunio ocorreu numa sala que utilizada pelos ACS e onde acontecem
diversas reunies. Fomos interrompidos vrias vezes: ora chamavam a enfermeira para
alguma tarefa, ora algum precisava falar com alguma ACS. Numa das vezes que a
enfermeira foi chamada para auxiliar numa situao que estava acontecendo na
farmcia: havia um paciente ameaando matar o farmacutico.

A Equipe B apresentou o caso de sade mental por meio de classificaes


psiquitricas e termos correlatos desse campo. Novamente observou-se a reduo do
paciente doena, esta relatada como entidade autnoma, justificada como caso de
sade mental pelos prprios termos psiquitricos utilizados. Assim, o caso foi descrito
pela equipe como esquizofrenia e etilismo, destacando-se os seguintes aspectos: que o
paciente ouvia vozes, tomava remdios psicotrpicos e que houve tentativas de suicdio.
As categorias em si foram apresentadas como sendo suficientes para justificar o caso
como sendo de sade mental. A relao com a noo ontolgica da doena apareceu
novamente: caso de sade mental identificado com o caso psiquitrico (Laplantine,
2004).
147

Porm, houve algumas nuances. A esquizofrenia foi relacionada ao uso do


lcool, se indagou se isso seria um defeito do crebro ou problema gentico; e se
haveria uma prova cientfica? Percebeu-se uma busca por uma definio objetiva da
doena, que pudesse ser localizada no corpo, se fosse gentica, e ainda provada
cientificamente. A cincia foi tomada como prova de verdade, revelando qual o
imaginrio daquele grupo de trabalhadores acerca da cincia e seus usos, como se fosse
uma certeza.

A cincia enquanto verdade nesse contexto se relaciona verdade em relao


doena, no sentido de elucidar suas causas e esclarecer o diagnstico. A equipe alegou
que no conhecia o paciente muito bem, e essa situao, ao invs de se produzir
indagaes, gerou um relato repleto de certezas em torno do suposto conhecimento da
histria psiquitrica do paciente. A dvida pairou sobre a causa e consequncia da
doena e seus sintomas, e sobre a ineficcia teraputica medicamentosa.

Venncio (2003) analisou a relao entre a constituio da cincia psiquitrica e


as polticas sociais, apontando que, no modelo da psiquiatria alienista francesa, a clnica
psiquitrica foi constituda como uma poltica assistencial asilar para os alienados,
enquanto que a psiquiatria alem, da qual se originou a classificao moderna
psiquitrica, se orientou por um modelo de cincia psiquitrica, afastada de uma poltica
de assistncia pblica. Ao analisar o Instituto de Psiquiatria da Universidade do Brasil
(IPUB) do Rio de Janeiro, a autora apontou como, naquele espao, foi se constituindo
uma dissociao entre conhecimento cientfico psiquitrico e poltica assistencial, e
passou-se a desenvolver, no instituto, atividades de ensino e pesquisa em enfermarias
fechadas que reproduziam o modelo asilar de assistncia. Essa separao entre cincia e
poltica demonstra o afastamento e a baixa implicao da psiquiatria com a poltica e a
assistncia pblica em sade mental.

Apareceram outros elementos explicativos para o adoecimento: haveria um


defeito no crebro, a questo da gentica, bem como a questo de que os medicamentos
que no estariam fazendo o efeito esperado, tanto no caso de sade mental escolhido,
quanto no outro caso para o qual pediram ajuda. Esses elementos fazem referncia ao
organismo biolgico, do ponto de vista da anatomia, bem como do ponto de vista da
fisiologia, a partir dos quais seria possvel distinguir o normal do patolgico. Alm
disso, a questo da causa gentica poderia estar remetida aos prprios receios de que se
148

pudesse ser vtima daquela doena, caso houvesse algum em sua prpria famlia com
determinado problema.

A suposio da causa gentica leva identificao do receio, ou medo de


contgio da doena, que se daria dentro da prpria famlia, revelando que, na fantasia
dos profissionais, o fator biolgico poderia ser determinante para o surgimento da
doena. Nisso est implicada uma interpretao biologizante, apontando a preocupao
com o determinismo biolgico em detrimento dos processos de subjetivao e
socializao dos indivduos (Russo e Ponciano, 2002).

A famlia foi descrita a partir da famlia biolgica: me, pai e filho, sem apontar
outras relaes parentais ou no, ou outros membros da famlia que moram no mesmo
quintal, e que eram conhecidos pela pesquisadora. Sabia-se que a histria do paciente do
caso escolhido pela equipe se entrelaava com a histria dos outros familiares, porm, a
justificativa para essa ausncia pairava no pouco conhecimento do caso.

Assim, tanto a descrio do problema de sade mental, quanto a teraputica


foram referenciadas ao corpo biolgico, sem outras referncias, simblicas ou
subjetivas, mais significativas. A expectativa da equipe para o caso desse paciente, bem
como do adolescente que estava em crise, parecia ser a cura como ausncia de doena.

O desejo expresso pela equipe de que houvesse um medicamento que pudesse


curar todas as doenas, principalmente aquela de difcil identificao, parecia ser ao
mesmo tempo a esperana e a frustrao dos profissionais. Talvez, por isso tenham
apresentando um caso que alegavam conhecer to pouco, e que mesmo que se
conhecesse melhor, o problema ainda seria encontrar o medicamento correto. Esperava-
se uma soluo quase mgica: a identificao da doena e seu correspondente
farmacolgico que iria proporcionar a melhora ou a cura.

Terceiro caso (Equipe C): caso famlia

Na reunio com essa equipe os profissionais no haviam selecionado um caso


previamente para a pesquisa. No momento que se seguiu chegada da pesquisadora,
resolveram qual caso seria apresentado. Segundo eles, tratava-se de um caso famlia que
consideravam o caso mais difcil e complicado. Indagaram se haveria tambm o
acompanhamento para a famlia, e foi esclarecido novamente que se tratava de uma
pesquisa.
149

O caso foi apresentado, a princpio, a partir do relato da histria familiar: a


famlia era composta por pai, me e duas filhas. A me tinha esquizofrenia, a filha mais
velha no saa de casa havia muito tempo e a filha mais nova ainda saa um pouco;
quem trabalhava na casa era somente o pai, mas quando ele retornava para casa, em
geral, estava alcoolizado.

Outros familiares que moravam no mesmo quintal no conseguiam entrar na


casa da famlia, pois temiam ser agredidos pela filha mais velha. Segundo o relato de
uma de suas tias, ela ficava agressiva e isso teria comeado depois do rompimento de
um namoro.

A equipe tambm tinha dificuldade de acessar a casa, ou seja, de realizar as


visitas domiciliares. Relembraram que numa das visitas realizadas pela psicloga da
antiga equipe de sade mental, a filha mais velha apresentava um aspecto adoecido: pele
muito branca, cabelo ralo, aspecto descuidado. A menina, que antes tomava remdios
controlados dados pela me, deixou de tom-los pois a me achou que a filha ficava
mais agressiva tomando os remdios.

A filha mais nova saia raramente de casa, ficando reclusa com a me e a irm;
quando precisava sair demorava horas para se arrumar. Nessa visita, que durou cerca de
uma hora, a filha mais nova ficou o tempo todo no banho; o pai sempre se queixava de
que ela ficava horas tomando banho, lavava as mos vrias vezes ao dia. Ela sempre foi
muito preocupada com a aparncia fsica, apresentava-se muito bem cuidada, porm
sempre se achava feia.

Avaliaram que as irms eram totalmente opostas no que diz respeito ao visual,
pois a mais velha sempre estava com aparncia de doente e descuidada.

H algum tempo atrs, conseguiram convencer a me a lev-la a uma consulta


com a enfermeira na USB. No atendimento, ela relatou problemas de sade fsica e
tratamentos que, segundo a me, seriam inexistentes. A enfermeira acreditava que ela
tinha problema com valores e relatou que a menina se queixou na consulta de que s
havia pobres onde moravam; havia sado da escola por no ser aceita porque seria
muito mais inteligente do que as outras pessoas.

Relataram outra situao em que a filha mais nova foi at a UBS acompanhar o
pai para a realizao de exames de sangue e observaram que naquele dia ela estava
150

agressiva e rspida com ele, acusando-o de t-la maltratado na infncia, de t-la


agredido quando estava alcoolizado.

Segundo o relato da equipe, a me era esquizofrnica e teve surtos quando ficou


grvida das filhas, chegando a ficar internada em hospital psiquitrico. Nos surtos, ela
quebrava tudo em casa, mas depois da ltima internao aumentaram e mudaram a
medicao, e ela no teve mais crises. A equipe a descreveu como muito calada,
quando se perguntava algo a ela, respondia sim ou no. Ela fazia acompanhamento com
mdico neurologista, porque, segundo a equipe, havia dificuldade em encontrar o
profissional psiquiatra para ser contratado.

Os profissionais da equipe relataram as dificuldades em acompanhar os


pacientes com problemas de sade mental de sua rea. Segundo eles, sem o apoio do
mdico psiquiatra do NASF, o acompanhamento no seria possvel.

O mdico de famlia reiterou essa afirmativa e afirmou a necessidade do


especialista, pois a questo no seria um problema renal, neurolgico ou de clnica
cirrgica, e sim psiquitrico, um problema mdico. Portanto, seria necessria a
presena do profissional mdico especialista em psiquiatria. O mdico de famlia
apontou o quanto conhecia da proposta da reforma psiquitrica, mas afirmou que
acreditava que seriam necessrias mais opes, pois somente o CAPS no estava
conseguindo ofertar o atendimento adequado.

Os profissionais da equipe mencionaram outro caso de um paciente psiquitrico


da sua rea que havia falecido, segundo o mdico de famlia, por falta de
acompanhamento psiquitrico. Esse paciente havia sido acompanhado pelo psiquiatra
do NASF, e desde a sada desse profissional, o mdico de famlia estava fazendo as
trocas de receitas dos remdios. Segundo o mdico: esse paciente no frequentava o
CAPS, e o CAPS no ia at o paciente.

A equipe relatou outro caso para o qual no estava havendo acompanhamento de


profissionais de sade mental, e o mdico estava realizando apenas as trocas de
receitas. Essa situao foi colocada como incmoda pela equipe e pelo mdico, tanto
pela falta de acompanhamento especfico, quanto pela ausncia de reavaliao dos casos
pelo psiquiatra.

O terceiro caso da equipe C foi apresentando de modo diferenciado: a princpio


foram apresentadas as pessoas da famlia, sua histria individual, a relao entre os
151

membros da famlia e a relao com o servio de sade. Diagnsticos psiquitricos


tambm foram mencionados ao longo da descrio da histria familiar.

Essa equipe, ao contrrio das outras, no havia selecionado o caso previamente.


No entanto, conheciam bem a histria da famlia, bem como lembravam detalhes de
atendimentos realizados, inclusive pela antiga equipe de sade mental. A famlia no
havia sido acompanhada pela pesquisadora.

Mediante a complexidade do caso e a dificuldade de acesso casa, explicada


pela prpria dinmica da famlia, que vivia reclusa, a equipe fez fortes crticas
ausncia do mdico psiquiatra na equipe do NASF. A ausncia desse profissional foi
responsabilizada, inclusive, pelo falecimento de outro paciente psiquitrico que havia
sido acompanhado na UBS. Embora, no tenha ficado muito claro o motivo do
falecimento do paciente, o que se evidenciava era uma equipe bastante comprometida, e
talvez identificada, com os problemas dos pacientes, e angustiada por no conseguir
atender adequadamente as pessoas com problemas psiquitricos. O problema colocado
evidenciava como a equipe definia sua necessidade: precisavam de um mdico
psiquiatra para acompanhar as pessoas com problemas de sade mental.

Por um lado, no que diz respeito histria e situao de sofrimento da famlia,


fazia sentido que a famlia tivesse acesso a um cuidado especializado, por exemplo, por
meio do CAPS. Na atual poltica pblica de sade mental, define-se que os CAPS
devem prestar assistncia s pessoas em situao de:

(...) sofrimento decorrente de transtornos mentais - includos


aqueles por uso de lcool e outras drogas e que envolvem
conflitos relacionais caracterizados por rupturas familiares,
comunitrias, limites de comunicao e/ou impossibilidades de
convivncia e que objetive a retomada, o resgate e o
redimensionamento das relaes interpessoais, o convvio
familiar e/ou comunitrio (Ministrio da Sade, 2011c).

Assim, os CAPS deveriam prestar assistncia s pessoas em situao de


sofrimento decorrentes de transtornos mentais, que implicam amplas consequncias.
Nesse contexto, no seria atribuio da Ateno Bsica, a responsabilidade exclusiva e
solitria do acompanhamento de casos da gravidade como o da famlia relatada pela
equipe.

Por outro lado, o mdico da equipe de Sade da Famlia centralizou sua queixa
da falta da assistncia psiquitrica, tendo sido apoiado pelo restante da equipe. O
152

argumento do mdico repousou na necessidade da "especialidade" (Laplantine, 2004).


No se est, aqui, negando a necessidade da presena do mdico psiquiatra, no entanto,
preciso destacar que a discusso ficou restrita assistncia mdica.

Nesse sentido, o conhecimento biomdico e a racionalidade cientfica que


atravessam as relaes de cuidado em sade tiveram um papel fundamental na
constituio da loucura como doena mental, bem como consequncias para a
compreenso do que seja cura e tratamento para os loucos, ou contemporaneamente,
para pessoas em situao de sofrimento psquico.

A loucura teve seu marco inicial de constituio enquanto doena mental, em


1793 quando Philippe Pinel, ao se tornar mdico-chefe responsvel do hospital de
Bictre, entrou para a histria como o responsvel por desacorrentar os alienados
(Foucault, 1999). Pinel, que era naturalista, compartilhava as ideias desenvolvidas pelo
botnico Linnaeu, que teve sua proposta de classificao da botnica aplicada ao
conhecimento das doenas, tendo por mtodo isolar o objeto, observar, descrever,
comparar e classificar para conhecer, o que Laplantine (2004) chamou de medicina das
espcies. Esse princpio classificatrio, animou a medicina ocidental na constituio de
um projeto nosolgico, de isolamento, identificao e classificao das doenas.
Laplantine (2004) no seu estudo sobre o discurso dos mdicos na sociedade francesa
contempornea ainda pde identificar que esse modo de abordagem da doena ainda
permeava a prtica mdica:

O que convm observar aqui que, se o essencialismo mdico


e as entrevistas com mdicos nos mostraram que este estava
longe de poder ser considerado superado, mostrando-se
suscetvel, pelo contrrio, de reaparecer de forma recorrente na
prtica cotidiana procede de um isolamento das doenas a
partir dos doentes e de uma classificao das doenas em
espcies, isso se explica porque as cincias naturais e as cincias
mdicas tm, de fato, a mesma origem histrica. O saber mdico
ocidental, e com frequncia voltaremos a esse ponto,
fundamentalmente biolgico (p. 50).

Pinel ao instituir o asilo como local de tratamento aplicou esta lgica de isolar,
conhecer e classificar a alienao mental. Sendo assim, foi nesse processo que a
psiquiatria se constituiu, e tambm se encastelou como especialidade.

Dentro dessa lgica, o mdico apontou o problema que se evidenciava naquele


caso: os CAPS no conseguiriam dar conta das questes de sade mental, e por isso, a
153

reforma psiquitrica que se conduz no pas seria questionvel. Em parte, o argumento


do mdico faz sentido, pois, o nmero de servios comunitrios ainda no suficiente
para adequada oferta dos cuidados em sade mental no Brasil (Ministrio da Sade,
2012). No entanto, quando havia poucos servios abertos e um grande nmero de leitos
psiquitricos, tambm no havia cobertura, e assistncia adequada, pelos hospitais
psiquitricos (Alves, 1992). Ao contrrio, o que havia eram inmeras denncias de
violncia e violao de direitos dos pacientes internados nos hospitais psiquitricos, e a
existncia do sistema de porta giratria que acabou por gerar uma grande quantidade
de pacientes-moradores em hospital psiquitrico, devido exclusividade do interesse
econmico desses lugares (Amarante, 1995b; Niccio, s/d.). 55

Em relao insuficincia da rede de servios de sade mental, outro aspecto a


se atentar, seriam as continuidades e descontinuidades na construo da rede de sade
mental em So Paulo, que passou por intervalos de desinvestimento, sendo retomada a
discusso e a discusso coletiva de sua construo somente em 2013 (Vieira, Vicentin e
Fernandes, 1999; Secretaria Municipal de Sade, s/d).

Ainda em torno do argumento da fragilidade ou fracasso da reforma psiquitrica,


percebe-se uma posio do profissional prxima a de um espectador, que ficaria
aguardando a implantao da assistncia pblica, excluindo-se desse processo. Basaglia
(1974), assim como outros autores, apontaram para a impossibilidade da neutralidade da
atuao tcnica por parte de profissionais ou outros agentes sociais pblicos, indicando,
que ativa ou passivamente, somos responsveis pelo produto final das polticas pblicas
do nosso pas.

Talvez a apresentao de um caso difcil tenha sido uma estratgia justamente


para demonstrar que a rede no funciona. De fato, a equipe relatou diversos aspectos da
gravidade do caso, explicitada no apenas nos transtornos psiquitricos em si. No
entanto, alguns aspectos do problema foram apontados como coadjuvantes, sem a
devida importncia. Isso ficou mais evidenciado quanto se tratava do relato de situaes
de violncia: no caso da filha que foi agressiva com o pai na consulta, acusando-o de
agredi-la quando estava alcoolizado. Percebeu-se que o mais relevante era a
agressividade da filha para com o pai, e no a violncia anterior que ela relatou ter
sofrido. Sem se darem conta, a questo de gnero e dos papis familiares estereotipados,

55
Porta giratria a designao utilizada para apontar o ato de reinternar o mesmo paciente, no mesmo
hospital, logo em seguida da alta. Nesses casos, em geral, o paciente nem chegava a sair do hospital.
154

se faziam presentes: o fato do pai agredir a filha no seria problema, tanto quanto uma
filha agredir o pai.

A piora da agressividade tambm foi relacionada ao uso do medicamento, que a


me diminuiu ao perceber que a filha piorava. E, segundo a tia, ela no entrava na casa
da famlia por causa da agressividade da sobrinha; para ela, o problema da sobrinha
teria comeado aps o rompimento de um relacionamento amoroso. Nessas duas
situaes, a agressividade foi relacionada ao problema psiquitrico.

O discurso da periculosidade associado loucura, ou a outros problemas


psiquitricos, foi e continua a ser utilizado para justificar o isolamento do louco
(Foucault, 1999). Em geral, so naquelas situaes denominadas de crise ou surto
psiquitrico que se evidenciam as dificuldades de lidar com as pessoas que ficam
agressivas.

Segundo DellAcqua e Mezzina (s/d.), o modo de organizao dos servios de


sade mental, traduzidos pelo tipo de cuidado que conseguem ofertar para pessoas em
situao de crise, iro definir os modos de validao social do sofrimento. Assim, a
depender dessa modalidade assistencial, o sofrimento do indivduo poder ser
significado como distrbio, como periculosidade social, como misria social, como
resultado do fracasso das relaes familiares, como resultado do peso do trabalho, ou,
simplesmente como uma situao de uma pessoa em sofrimento em relao com um
corpo social. Do ponto de vista dos autores, os hospitais psiquitricos e as emergncias
psiquitricas ofertam uma assistncia empobrecida para o indivduo em crise. Isso
acontece porque essa assistncia se pauta, quase que exclusivamente, no saber
psiquitrico que classifica o sofrimento ofertando uma teraputica, praticamente restrita
medicao. Assim esse tipo de assistncia no seria til na ateno crise porque:

Uma vez que no est em condio de reconhecer o sujeito


como uma entidade complexa, o sistema tende redues e
simplificaes progressivas (p. 54).

Os autores ainda afirmam que nas situaes de ateno crise, quando no se


consegue lidar com ela, quase sempre se evidencia apenas a crise do paciente e no se
coloca em questo a necessidade do servio colocar-se em crise ao questionar sua
capacidade de atender o paciente. Assim, os autores compreendem a crise como o
momento de mxima simplificao, em que se reduz a um sintoma a complexidade do
sofrimento do indivduo.
155

Evidente que atender pessoas em situao de crise, caracterizada, seja por


isolamento, dificuldade de comunicao ou expressando agressividade, no uma tarefa
fcil. Trata-se de um momento em que se faz necessrio constituir uma tutela de
cuidado e proteo para o indivduo, em que seja possvel, ao longo de algum tempo, a
elaborao da situao de sofrimento que levou crise (DellAcqua e Mezzina, s/d.).

A partir dessas concepes que se originou a noo de hospitalidade noturna em


servios tipo CAPS, que seria a garantia do direito ao asilo nas situaes em que o
paciente necessite de proteo ou continncia para se distanciar adequadamente das
condies habituais de vida (Kinoshita, 1997). Essa hospitalidade, no sentido de
hospedar, no seria isolar, nem excluir a pessoa da sociedade; por isso, esses servios de
sade mental devem ser comunitrios e prximos do local de moradia do paciente.

Justamente por se tratar de aes que implicam uma mudana do olhar para o
indivduo em crise, o discurso da periculosidade encontra-se presente at os dias atuais
como justificativa para o isolamento e asilamento das pessoas com problemas
psiquitricos. No que o perigo, ou risco de agresso, no exista, mas, a questo seria
supor que a agressividade aconteceria sempre de forma descontextualizada e sem
motivo.

Os comportamentos opostos das irms, uma descuidada e a outra muito bem


cuidada, foram descritos como sinais e sintomas do problema psiquitrico. O
isolamento, a baixa adeso ao acompanhamento ofertado pela UBS, bem como a
presena de rituais de limpeza e agressividade das filhas foram apontados como parte do
problema psiquitrico. Como j ressaltado, a agressividade do pai no foi apontada
como parte do problema, nem o fato dele chegar em casa alcoolizado, preservando, de
alguma maneira, para a equipe seu papel como pai de famlia.

A noo de problema de sade mental foi relacionada, quase que, estritamente s


alteraes corporais, aproximando-se de uma noo fisicalista da doena, em que os
aspectos morais (social e, ou, psicolgico) no seriam relevantes (Russo, Venncio,
Ferreira e Henning, 2004).

Quarto caso (Equipe D): louco clssico

O caso foi apresentado pelo mdico como sendo algum que no passava com o
mdico psiquiatra desde 2010, e ressaltou que naquela UBS estavam sem esse
156

profissional desde 2011. Informou a data de nascimento e que o paciente tinha 33 anos;
ele foi casado e tinha convnio da empresa onde havia trabalhado. Morava com a me
que tinha 70 anos - e que antigamente, ela no queria que o inclusse no cadastro da
famlia, pois ele era acompanhado pelo mdico do convnio.

Segundo o mdico de famlia, o problema teria se iniciado mais ou menos em


2010, quando o paciente passou a realizar um tratamento no CAPS Sapopemba e depois
no NAPS em Santo Andr. Segundo a avaliao dos psiquiatras, a hiptese diagnstica
era esquizofrenia - F20. O CAPS teria encaminhado o paciente para a UBS por causa de
uma crise de falta de psiquiatra no CAPS; o recado era claro: estamos sem mdico
psiquiatra, ento estamos devolvendo para a ateno bsica.

Havia uma irm, de 52 anos, que morava na mesma rua, em frente casa do
paciente e que auxiliava no cuidado, principalmente com as receitas dos medicamentos:
ela era organizada e comparecia regularmente UBS para pegar as novas receitas. O
paciente era hipertenso e diabtico, doenas que, segundo o mdico de famlia ele
aceitava. Em relao esquizofrenia, a irm gostaria de lev-lo ao psiquiatra, no
entanto, o paciente dizia que no era louco para ir ao psiquiatra.

O mdico de famlia relatou as medicaes psiquitricas que o paciente estava


utilizando: risperidona, clorpromazina56, biperideno57, haloperidol58, haldol
decanoato59 e clonazepam60. A injeo de haldol decanoato era sempre realizada no
domiclio, pois o paciente quase nunca saa de casa. Ainda segundo o mdico de
famlia, o paciente era, segundo sua fala um nego quatro por quatro, e quando entrava
em crise ficava muito agressivo, sendo necessrio chamar o SAMU e a polcia. Quando

56
Cloridrato de clorpromazina um medicamento antipsictico de baixa potncia. Fonte:<
http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/home> Acesso em: 15 ago. 2014.
57
O cloridrato de biperideno um medicamento de ao anticolinrgico que atua no sistema nervoso
central diminuindo os efeitos colaterais causados pelo uso de medicamentos neurolpticos, tais como
haloperidol. Alguns dos efeitos colaterais: rigidez muscular, tremor, acatisia (inquietao), distonia aguda
(espasmos musculares prolongados) e sndrome parkindonianas induzidas por neurolpticos. Fonte:<
http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/home> Acesso em: 15. ago. 2014.
58
Haloperidol um medicamento neuroltico que inibe as funes psicomotoras, agindo como
antipsictico. Fonte:< http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/home> Acesso em: 15 ago.
2014.
59
Haloperidol decanoato uma forma solvel do haloperidol administrado como injeo intramuscular
que resulta em gradativa liberao do princpio ativo no organismo por determinado tempo. Fonte:<
http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/home> Acesso em: 15 ago. 2014.
60
Clonazepam medicamento benzodiazepnico que inclui efeitos anticonvulsivante, ansioltico, sedativo
e relaxante muscular. Fonte:< http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/home> Acesso em: 15
ago. 2014.
157

entrava em crise, a agressividade dele era, em geral, direcionada irm; quando estava
bem, era a me a figura respeitada, ou seja, ele no a agredia.

Aps o relato do caso pelo mdico, a pesquisadora perguntou aos profissionais


da equipe porque tinham escolhido aquele caso. Houve vrias explicaes.

O mdico justificou que escolheram aquele caso porque, apesar da falta do


acompanhamento do mdico psiquiatra, do ponto de vista da equipe de sade da famlia,
o caso estava mais ou menos acompanhado. Segundo ele, havia outros casos que
estariam meio abandonados. E tambm porque o paciente era esquizofrnico. Algumas
ACS justificaram que escolheram o caso dele como sendo de sade mental pelo tipo e
pela quantidade de medicamentos controlados de que ele fazia uso. Segundo uma delas,
ele de fato seria um caso de sade mental porque no seria comum fazer uso de tantos
remdios e que talvez o mdico tambm fosse endoidar por fazer essas receitas. O uso
de tantos medicamentos foi justificado como sendo necessrio para que fosse
controlada a sua agressividade.

Surgiu um contedo sobre a afetividade do paciente quando uma ACS e uma


auxiliar de enfermagem relatou que ele sentia falta de sua filha: ele ficava muito triste e
dizia que sentia saudades dela. Ao ressaltarem esse aspecto da afetividade relataram
tambm que ele tinha um bom vnculo com uma das auxiliares de enfermagem da outra
equipe, com a qual conversava bastante. Algum afirmou que ele teria ficado assim
aps uma decepo com a ex-mulher.

A equipe relatou tambm que apesar da esquizofrenia ele no havia perdido a


memria, pois quando estava bom tinha conscincia e contava coisas do seu passado.
Segundo os profissionais mesmo tomando remdios que mexem com o crebro, ele no
se esquecia do passado.

Consideraram importante ressaltar que o paciente nunca fizera uso de algum tipo
de droga. O mdico de famlia, como que para finalizar, afirmou que a esquizofrenia
uma doena que faz com que as pessoas vejam coisas; louco, louco; um nome bonito
para loucura. Para o mdico de famlia o paciente seria o louco clssico.

Durante a apresentao do caso uma das ACS introduziu uma questo que
redirecionou a conversa com a equipe: gostariam de saber se psicopatia seria uma
doena. A partir disso, vrios profissionais introduziram questionamentos tomando por
158

61
referncia o caso da famlia Richthofen : gostariam de saber se pessoas que matam
seus prprios familiares seriam doentes. Consideraram que seria absurdo um filho
matar o prprio pai, pois se trataria de uma ligao muito forte que seria uma ligao
do corao; esse ato seria terrvel.

A equipe insistiu em querer saber se isso seria uma doena. A pesquisadora


props mais perguntas: que tipo de comportamento seria uma doena? E se psicopatia
fosse uma doena?

Algum considerou que acharia muito estranho se fosse uma doena, como
querendo afirmar que se tratava de um desvio moral, o que seria diferente, em sua viso,
de uma doena. Outra parte da equipe considerou que deveria haver um tratamento, ao
que o mdico disse que deveria ser num manicmio. Uma das ACS sups que se
estivesse internada no manicmio com a Richthofen, no mesmo quarto, somente
dormiria depois que ela tivesse tomado muitos remdios.

A discusso do assunto assumiu nova direo quando uma das ACS apontou
outra possibilidade explicativa para o fato de uma pessoa matar os pais, como no caso
da filha dos Richthofen: poderia ter sido um ato em sua prpria defesa e levantou-se a
hiptese de que talvez ela tivesse algum motivo para ter feito aquilo. Citou alguns
exemplos: quem sabe os pais a tinham proibido de namorar; ou talvez ela tivesse
demonstrado que tinha algum problema na infncia e os pais no teriam cuidado dela.
Concluiu dizendo que talvez a responsabilidade no fosse somente dela, mas tambm
dos pais. As outras ACS demonstraram-se indignadas com essa suposio, ao passo que
o mdico tentou fazer a mediao.

Uma das ACS indagou se haveria medicao para o problema de psicopatia.


Outra ACS respondeu que o remdio substituiu a camisa de fora, e o mdico de
famlia falou que a medicao teria a funo de chumbar o fregus. Ainda segundo ele
haveria algumas doenas que se sabe so causadas pela ausncia de alguma substncia:
62
exemplificou com o prozac (fluoxetina ) que teria uma ao em determinadas partes

61
O que ficou conhecido como o caso da famlia Richthofen se iniciou com o assassinato de um casal,
que aconteceu na cidade de So Paulo em 31 de outubro de 2002, e posteriormente se descobriu que a
filha estava envolvida no crime. At os dias atuais h muitas verses sobre o fato que noticiado nas
diferentes mdias. Numa delas a filha teria planejado o crime com o ento namorado, e com o irmo dele,
que executaram o crime, matando os pais dela a pauladas.
62
Cloridrato de fluoxetina medicamento indicado para o tratamento da depresso, associada ou no a
ansiedade, da bulimia nervosa, do transtorno obsessivo compulsivo (TOC) e do transtorno disfrico pr-
menstrual. Fonte:< http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/home> Acesso em: 15 ago. 2014.
159

do crebro. Com esses comentrios o mdico de famlia justificou tambm o


atendimento desse tipo de paciente por mdicos psiquiatras e no pelos mdicos
clnicos.

Outra ACS quis saber se a partir do momento em que a pessoa fosse


diagnosticada com esquizofrenia, ela precisaria tomar medicamentos para o resto da
vida. O mdico de famlia respondeu que embora o diagnstico pudesse ser o mesmo
para diferentes pessoas, isso no determinaria que os medicamentos seriam os mesmos
para todos.

As ACS colocaram mais questes: haveria uma predisposio gentica para a


esquizofrenia? A pesquisadora devolveu a questo fazendo outra pergunta: haveria
outras predisposies? Quais? Como seria isso?

Responderam que o meio em que a pessoa vive tambm poderia influenciar e


passaram a dar alguns exemplos. Relataram outro caso atendido pela equipe no qual
uma mulher teria surtado depois que o marido foi embora sem consumar o casamento.
Eles teriam vivido juntos por seis anos, e aps ele ter ido embora ela se tornou
dependente qumica de remdios. Essa mulher tinha um irmo com esquizofrenia e sua
me teria dado a filha, ainda no hospital, para a sogra que a teria criado de modo muito
protegido, como numa redoma de vidro. A av no deixava que ela brincasse com as
outras crianas, e no a deixava sair de casa ou fazer lio escolar com outras crianas.
Consideraram que ela teve uma criao reprimida. Esse ncleo familiar era conhecido
pela pesquisadora, sendo que o irmo e a me foram acompanhados por ela durante
alguns anos naquela UBS.

Outros profissionais da equipe levantaram outras suposies a partir de outros


exemplos, para questionar se a tese da criao reprimida poderia ser vlida. Um dos
profissionais relatou que conhecia caso de pessoas que foram criadas como bicho do
mato, ou sempre fechadas e que houve diferentes desfechos: uma nunca se casou; outra
depois de muitos anos comeou a namorar e se casou.

Afirmaram acreditar que as famlias seriam diferentes, pois uma das ACS
comentou que havia uma famlia vizinha dela cuja me no deixou os filhos brincarem
com outras crianas e nem por isso eles apresentaram algum problema. Relatou que
inclusive ela havia brincado com essas mesmas crianas, e nem por isso, a ACS cresceu
com algum problema.
160

A reunio foi concluda com um exemplo e uma pergunta: relataram brevemente


um caso de uma pessoa que teria tido um surto porque teve ataque de bicha e perdeu a
memria; segundo eles, isso acontece quando h problema de verminose. Queriam saber
se casamento entre parentesco poderia causar problema de psictico. O mdico de
famlia respondeu que sim.

O caso quatro da equipe D foi apresentado num primeiro momento pelo mdico
de famlia que o fez nos moldes da apresentao do caso clnico: identificao do
paciente, nome, idade, histria da doena psiquitrica e clnica, tratamentos e
medicamentos atuais. Denominou o caso de louco clssico, por tratar-se de algum com
diagnstico de esquizofrenia (F20), pelos medicamentos que fazia uso, bem como, pela
agressividade.

Percebe-se que alguns elementos vo emergindo como esteretipos daquilo que


seria o caso de sade mental ou psiquitrico: o uso de medicamentos psicotrpicos e a
agressividade. O convvio contnuo e prolongado, tanto com os pacientes com
problemas psiquitricos, quanto com os profissionais da sade mental, parece ter levado
naturalizao de certas denominaes, bem como das percepes acerca das situaes
de sofrimento. Compreendendo o uso do esteretipo como a criao de uma leitura fixa
e imutvel de uma situao ou objeto, tais denominaes teriam por funo tamponar o
contato com a experincia singular do indivduo (Amaral, 1998).

Talvez, por isso, tantas denominaes psiquitricas. Ainda assim, por detrs
delas, possvel desvelar diversos sentidos. Por exemplo, o medicamento psicotrpico
foi apontado como uma entidade em si mesma, quando se referiram ao risco de o
prprio profissional ficar louco ao prescrever os psicotrpicos, como no caso do
mdico, ou ao ingeri-los, como no caso do paciente. Emerge uma preocupao de
contgio da loucura, como se fosse possvel enlouquecer quanto mais prximos se
estivesse dela e dos seus recursos teraputicos.

Em relao ao louco clssico apresentado pela equipe, alm dos atributos


clssicos mencionados acima, atribuiu-se a ele uma afetividade que parecia no ser
esperada num indivduo louco. Ou seja, a expresso positiva de afeto, bem como a
preservao da memria, estar consciente e por vezes apresentar um discurso coerente,
parecia no fazer parte de um indivduo que poderia enlouquecer. Essa ideia supe que,
uma vez transposto o limite entre a normalidade e a loucura, no seria mais possvel
apresentar comportamentos identificados com a normalidade. Pareceu causar
161

estranhamento na equipe o fato de o paciente compartilhar sentimentos e pensamentos


que estariam no domnio da normalidade, o que levava percepo de que tal trnsito,
entre o louco e o normal, tambm poderia acontecer com algum deles. De qualquer
modo, a equipe relatava isso com estranheza e algum receio.

Nesse caso, houve a explicitao bastante clara de que o problema do paciente


no se devia ao uso de droga, demonstrando a separao entre loucos e drogados, como
problemas que no deveriam se misturar.

Na discusso emergiu, mais uma vez, a questo da herana gentica claramente


associada preocupao com a possibilidade do surgimento da doena mental na
prpria famlia. O medo do contgio, pelo biolgico, e pela convivncia, que j havia
aparecido em outros exemplos.

No imaginrio social, a loucura identificada ao louco perigoso, tanto que a


equipe passou a discutir se psicopatia seria ou no um tipo de doena. As questes da
equipe se voltaram para um caso miditico em que a filha teria assassinado o pai, sendo
que essa atitude causava repulsa, de carter moral, na maioria dos integrantes da equipe.

O estranhamento em considerar que essa atitude pudesse ser uma doena, ou


seja, demonstrava que para aquele profissional, provavelmente os domnios da doena -
orgnica ou biolgica no teriam relao com o comportamento moral. Dito de outra
maneira: um desvio moral no poderia ser uma doena. Assim, apenas no corpo
biolgico estaria a causa da doena.

O modo de educao e a criao das crianas surgiu como possibilidades


explicativas para o surgimento de problemas psiquitricos. A equipe, principalmente os
ACS, discutiram vrias hipteses, sendo que o mdico fez o papel de mediador da
discusso, sem tomar partido de algum lado, e buscando problematizar o tema. As
diferentes hipteses levantadas demonstraram que o grupo, mesmo sem chegar a um
consenso, conseguiu lidar com as diferentes opinies. As teses eram apresentadas e
exemplificadas a partir da histria de pacientes e de exemplos de sua histria de vida.
Esses ltimos exemplos pareciam ter fora moral, ocupando o lugar legitimado de um
depoimento, sendo menos questionados que outros argumentos.

Um dos exemplos de situao associada a um problema psiquitrico foi o caso


de uma pessoa que havia sido dada pela me para ser criada pela av paterna. No
havia questionamento moral sobre esse ato, a hiptese do surgimento, j na idade
162

adulta, foi colocada pela ACS como tendo ocorrido pelo fato da pessoa ter sido criada
do modo superprotegido, ou, ainda, pelo fato do marido no ter consumado o
casamento. Neste exemplo, e em outros, emergiu tanto a questo da sexualidade quanto
a questo de gnero. s mulheres foram atribudas mais situaes que levaram ao
enlouquecimento e que diziam respeito a condio de gnero feminino, do que para os
homens. Por um lado, pode ser que se conheam mais situaes de enlouquecimento
relacionado s mulheres, por serem essas aquelas que mais acessam os servios de
sade, como apontou Scott (2005), ao mostrar que elas seriam cmplices dos
profissionais na execuo das tarefas e metas dos servios de sade, principalmente nas
UBS. Mas, por outro lado, indica tambm o olhar enviesado dos profissionais para a
questo feminina do sofrimento, supondo uma vulnerabilidade feminina maior do que a
masculina.

Ao longo da histria a loucura feminina foi diversas vezes relacionada questo


da sexualidade, tendo sido relacionada s particularidades do tero, e ao fenmeno da
menstruao. Na Idade Mdia, as mulheres poderiam ser consideradas bruxas,
principalmente se eram pobres, que apresentassem condutas estranhas e que poderiam
estar relacionadas possesso demonaca. Mulheres que no se casassem, e, portanto
no procriassem, eram classificadas de voluptuosas, podendo ser acusadas de estarem
transgredindo ordem moral, sendo acusadas de prostituio, adultrio e aborto
(Pegoraro e Caldana, 2008). A recente medicalizao da sexualidade, enquanto
problema de sade, no caso das mulheres, associa-se frequentemente suposio de que
a sexualidade feminina teria uma complexidade especfica (Rohden, 2009). Segundo
essa autora:

significativo que uma imagem de instabilidade corporal e


mental muito frequentemente esteve mais associada aos corpos
femininos, governados por ciclos hormonais variveis e etapas
ligadas vida reprodutiva que justificariam tambm uma
instabilidade sexual da mulher (p.101).

Assim, as situaes de sofrimento por que pode passar a mulher, e sua relao
com o corpo feminino e a sexualidade, assim como outros fenmenos da vida, so
construdos socialmente, sendo tambm recortadas pela viso de gnero que se tm da
mulher e do homem. A sexualidade como reguladora da sade mental emergiu no
exemplo do caso do casamento que no teria sido consumado, ficando a mulher
dependente qumica de remdios.
163

Na discusso sobre a filha psicopata que matou os pais, questionou-se se a


psicopatia seria uma doena ou no. Parte do grupo acreditava que sim, seria uma
doena, que necessitaria de medicamentos e manicmio. O primeiro agiria diretamente
no corpo, e o segundo se daria por meio do isolamento desse mesmo corpo, que
representaria um risco sociedade.

A associao entre comportamento criminoso e doena mental remonta ao


paradigma naturalista da medicina ocidental do sculo XIX, que buscou explicar esse
comportamento por meio dos componentes biolgicos. Segundo Augusto e Ortega
(2011):

Leituras mdicas sobre o fenmeno do crime, focado na


etiologia a partir de dados eminentemente biolgicos, formam o
conjunto da rede de saber-poder edificada nas instituies
mdico-jurdicas e multiplicada pelos cientistas do Iluminismo
e a qual podemos denominar medicalizao do crime ou, mais
especificamente pelas matrizes da relao crime-doena,
denominar de patologizao do crime (p. 222).

A partir da incurso da medicina na rea da criminologia se constituiu um campo


de produo cientfica, que impregnou o imaginrio social acerca das relaes entre
doena mental e periculosidade social. Segundo o Artigo n. 26 do Cdigo Penal, se o
indivduo que infringiu a lei for considerado inimputvel, o juiz determinar sua
internao em locais denominados de hospitais ou casas de custdia, ou manicmio
judicirio (Conselho Regional de Psicologia, 2010). A questo da assistncia feita pelos
manicmios judicirios foi retomada no texto do CRP a partir da perspectiva das
discusses realizadas nas conferncias nacionais de sade mental:

fundamental que retomemos o disposto na 1. Conferncia


Nacional de Sade Mental, buscando efetivar avanos no que se
refere reforma psiquitrica na execuo de medidas de
segurana: Que se aprofunde a discusso sobre os manicmios
judicirios, visando sua extino ou profunda transformao;
bem como as diretrizes da 2. Conferncia Nacional de Sade
Mental, que apontava para a extino de todos os dispositivos
legais que atribuem periculosidade ao doente mental e
colocava como proposta uma articulao junto ao Ministrio da
Justia, visando: a extino dos manicmios judicirios
(hospitais de custdia e tratamento psiquitrico), de maneira
lenta e gradual, semelhante aquela proposta para os hospitais
psiquitricos, devendo ser substitudos por modelos alternativos
que possibilitem o cumprimento das medidas de segurana
impostas e o recebimento de um tratamento humano e
164

reabilitador; e da 3. Conferncia Nacional de Sade Mental:


as condies de funcionamento dos manicmios judicirios
(chamados hospitais de custdia e tratamento psiquitrico),
para onde so encaminhados os pacientes que cometem delitos,
constituem atentados aos direitos humanos, e precisam ser
profundamente reestruturadas. No horizonte da reforma, deve
estar colocada a superao total desse tipo de estabelecimento
(idem, p.1).

No processo da reforma psiquitrica, a questo dos manicmios judicirios,


talvez seja um dos maiores desafios. Se, por um lado, so apontadas as dificuldades em
romper com essa lgica de excluso das pessoas com transtorno mental que cometeram
algum delito (Correia, Lima e Alves, 2012); por outro, relatam-se experincias em que
se tem enfrentado esse modo de segregao, construindo alternativas para que seja
possvel compreender o sujeito na sua singularidade, sendo possvel que ele responda
pelos seus atos no tecido social (Barros, 2001c).

Se as questes que envolvem o enlouquecimento causam temores de vrias


ordens e necessidades de afastamento, ao se relacionar com o que se considera crime, a
questo se amplia para o modo como a sociedade lida com os transgressores das leis
sociais. A histria mostrou que a existncia de instituies de correes, tais como o
manicmio judicirio e outros tipos de prises, no necessariamente implica justia.
Esse sistema continua a ser agenciado por indivduos que se orientam por normas e
regras sociais, conhecimentos tcnicos e cientficos, permeados por concepes morais
(Foucault, 2011; Augusto e Ortega, 2011). A questo do crime e da loucura expe o
limite, tnue e tenso, entre a transgresso e a insanidade (Carrara, 1998).

Retornando ao exemplo discutido na reunio com a equipe D, parte do grupo


considerou a psicopatia como uma doena perigosa, ainda que identificada como
transgresso das regras sociais bsicas: matar o prprio pai. O tema da proibio
circulou no grupo, seja por meio da referncia proibio de matar o pai, ou proibio
do pai de deixar a filha namorar. O que estava em jogo eram as regras da interdio das
relaes: o que poderia ser ou no permitido, causando ou no problema psiquitrico.

Na discusso emergiram, mais uma vez, sobretudo explicaes biolgicas, dadas


principalmente pelo mdico. Inclusive, era para a figura do mdico, que as ACS
dirigiram praticamente todas as perguntas. A enfermeira no participou desta reunio,
pois estava num curso; de qualquer modo, a dinmica do grupo naquela reunio
demonstrou ser o mdico o portador do saber legitimado na equipe. Mais uma vez, se
165

observava, que as respostas do mdico, exceto no caso da psicopatia, foram aceitas sem
questionamento. Isso aconteceu quando o mdico explicou que alguns problemas
psiquitricos se deviam ausncia de determinada substncia, e por isso, os psiquiatras
receitavam o prozac (fluoxetina); que casamento com relaes de parentesco poderia
resultar em problema psictico.

Quinto caso (Equipe E): famlia das mulheres com esquizofrenia hereditria

Antes de iniciar o relato do caso, a equipe solicitou pesquisadora que relatasse


novamente qual seria o objetivo da pesquisa.

Escolheram o caso de uma famlia de mulheres que segundo a equipe seria a


famlia toda doidinha. Na reunio, a ACS dessa famlia no conseguiu pronunciar o
nome da doena das mulheres da famlia. A enfermeira nomeou o problema:
esquizofrenia. Afirmaram que o problema seria hereditrio e que teria comeado com
uma das filhas; segundo a equipe, a me seria a melhorzinha A equipe supunha que se a
famlia fosse escolhida para o estudo de caso, elas no recusariam, pois aceitavam tudo
o que era proposto pela UBS.

Nesse primeiro momento, a famlia foi apresentada como sendo composta pela
me e quatro filhas. Lembrou-se que havia um filho falecido, aps a pesquisadora ter
perguntado se havia algum homem na famlia. Na poca em que estava vivo, ele morava
com a me e as irms, sendo que ele era o responsvel pelo centro de macumba que
havia na parte da frente da casa. Por meio deste centro, mantinham o sustento da
famlia. O irmo cuidava das irms que faziam tratamento, levando-as nas consultas, e
responsabilizando-se pelas medicaes.

Elas moravam num terreno onde h uma construo de um sobrado dividido em


quatro moradias. Numa delas morava a me, trs de suas filhas e duas netas; outra filha
morava na casa dos fundos com esposo e filhos; e havia outra filha que morava na parte
da frente da casa (local onde era realizada a atividade religiosa). A quarta moradia
ficava na parte de cima do sobrado onde moravam a ex-esposa do irmo falecido, sua
filha e o atual companheiro da ex-esposa.

Segundo a equipe, somente as mulheres da famlia teriam problemas


referindo-se ao problema psiquitrico. O falecido irmo apenas estaria acima do peso,
era diabtico e tomava calmantes paras dormir. Ele faleceu da noite para o dia: tomou
166

vrios calmantes para dormir e no dia seguinte, quando a me foi cham-lo, ele havia
falecido.

Uma das ACS relatou que sua famlia havia alugado uma casa que essa famlia
tinha na praia. Na poca no sabiam ao certo que eles eram macumbeiros: quando a sua
famlia soube, acharam meio estranho e ficaram meio assim. Voltaram rapidamente para
So Paulo.

A me, uma senhora de 72 anos, segundo a equipe, no apresentava nenhum


problema psiquitrico. As trs filhas que moravam com a me faziam tratamento
psiquitrico.

Uma dessas filhas, a mais nova, fazia acompanhamento no CAPS Sapopemba.


Ela tinha duas filhas que moravam com ela. Seu problema teria se iniciado no puerprio
das filhas, ou seja, no perodo que segue logo aps o parto.

Outra filha era saudvel, porm apanhou muito do pai quando criana e depois
passou a ter crises. Segundo a equipe, quando ela surtava saa andando e sumia;
chegava a ficar seis meses sumida. Numa das vezes estava num hospital psiquitrico e a
famlia foi avisada; quando foi visit-la a mesma havia fugido. A paciente fazia uso de
haldol decanoato; no fazia tratamento no CAPS; no estudava e nem trabalhava.

Continuaram a relatar a histria das filhas, e passaram a contar sobre a terceira


filha que morava na mesma moradia da me, que tambm realizava tratamento
psiquitrico. Iniciaram sua histria contando que ela tinha esquizofrenia, que tomou
haldol durante certo tempo e havia parado em setembro de 2012. A doena teria se
iniciado no puerprio, assim como relatado no caso da irm mais nova. O uso da
medicao teria sido porque ela teria estado deprimida: no tomava banho, no dormia e
ficava o tempo todo deitada. A ACS relatou que conhecia a famlia dessa poca, e
quando a filha mais velha dessa famlia estava gestante no aceitava fazer pr-natal.
Quando o beb estava para nascer, foi para a Casa de Parto 63, onde teve parto normal.
Aps o nascimento do beb, a equipe realizou visitas casa da paciente e constatou que

63
Mediante as prticas e condies desumanizadas na assistncia ao parto associado excessiva
medicalizao, h alguns anos o Ministrio da Sade vm propondo, uma mudana da assistncia ao parto
centrado no modelo hospitalocntrico para ofertar, tambm, o parto normal humanizado. Nesse processo,
o parto fisiolgico seria estimulado, e seria realizado nos Centros de Parto Normal (Brasil, 1999a; Brasil,
1999b; Ministrio da Sade, 2010). A Casa do Parto Sapopemba um servio de sade localizado na
regio de Sapopemba, na UBS Reunidas, tendo sido a primeira casa de parto do vinculada ao projeto
Qualis, no qual se realiza parto normal (Hoga, 2004).
167

ela no conseguia cuidar dele. Na poca, o pai da criana acabou assumindo o cuidado
do filho, bem como da outra filha que nasceu depois.

Relataram tambm a histria desse pai com os filhos: aos oito anos a menina
iniciou acompanhamento no CAPS Infantil; a equipe no sabia ao certo por qual
motivo. Aos 12 anos ela teria sido abusada sexualmente e engravidou. Segundo a
equipe, o abuso/estupro no foi confirmado, pois o povo dizia que ela teria consentido
em ter relaes sexuais com o rapaz. Este ltimo, na poca tinha 19 anos e era casado.
Embora a comunidade tivesse dvidas sobre o consentimento dela ou no, foi
conversado na comunidade que no se tratou de um estupro e assim ele no precisaria
morrer. O pai da menina teria ficado louco com o que aconteceu. Na poca, ele a levou
ao Hospital Prola Byington (Centro de Referncia da Sade da Mulher) onde foi
realizado um aborto. Aps esse episdio, a menina passou a procurar os homens na
escola onde ela estudava e a se oferecer para ter relaes sexuais; isso aconteceu
inclusive com o pedreiro da escola. O pai, para impedir que a filha ficasse correndo
atrs dos homens, colocava os dois filhos no carro (um fusca) e ficava dando voltas na
comunidade.

A equipe achava esse comportamento muito estranho, pois at os dias atuais, ao


sair de carro, o pai ainda colocava os filhos no banco detrs como se fossem crianas
pequenas. Ele levava a filha no CAPS Infantil da regio e achava que o filho tambm
deveria ser atendido por psiclogo; a equipe considerava que isso seria um exagero.
Segundo eles, a me no participou em nada dessa histria da filha.

A outra filha, da famlia de mulheres, morava nos fundos da casa, com o esposo
e cinco filhos. A equipe relatou que um de seus filhos, naquele momento com 15 anos,
teria assumido a homossexualidade aos 12 anos. A me havia solicitado uma consulta
com a enfermeira da equipe para que o filho fosse orientado em relao sade e sua
condio de homossexual. Segundo a enfermeira, o rapaz relatou que sempre gostou de
brincar de bonecas e desde muito cedo disse que sabia o que queria ser. A me dele,
durante a consulta, no teria interagido, no respondia as perguntas, ficava muito tempo
parada olhando para o nada. Segundo as ACS, essa paciente nunca teve uma crise, mas
achavam que ela era meio estranha. Teve uma das filhas que ela deu para uma tia criar
porque, segundo a equipe, ela no conseguiria cuidar.

Ao questionar as profissionais da equipe, sobre como sabiam que se tratava de


uma famlia de esquizofrnicas, a ACS da famlia afirmou que sabia por que a antiga
168

enfermeira havia lhe dito que elas eram esquizofrnicas, e tambm porque a paciente
havia sido atendida pela psiquiatra da antiga equipe de sade mental. A ACS finalizou
dizendo que sabia que elas eram esquizofrnicas porque no diziam coisa com coisa, e
tambm porque eram muito atrapalhadas.

Em relao s mulheres dessa famlia, a equipe considerou que apesar da


esquizofrenia elas eram pacatas; no eram agressivas. Questionaram se esse problema
teria tratamento e se seria gentico, e passaram a relatar exemplos do que consideravam
loucura.

A equipe mencionou outras situaes: uma das ACS relatou que seu av contava
que uma de suas tias havia ficado doida quando estava torrando caf num ambiente de
bafo muito quente e, ao sair, pegou um ar frio e passou a ter crises; ela chegou a ficar
internada no Hospital Psiquitrico do Juquery. Ela tambm recordou que o povo dizia
que a mulher pode ficar louca se quebrar a dieta do parto, ou se lavar a cabea quando
estiver menstruada.

Outra ACS queria saber se uma pessoa deprimida com ideias suicidas poderia se
tornar homicida. Ela estava se referindo a uma paciente de sua microrea, que estaria
muito deprimida e com muita raiva do mdico que havia mudado todas as suas
medicaes. Por isso, ela queria mat-lo.

Lembrou-se de mais dois casos que haviam sido acompanhados pela


pesquisadora: uma paciente que segundo a equipe ficou louca depois que o noivo a
largou; e outro paciente que quando entrava em crise ficava muito agressivo.

O caso 5 da equipe E foi relatado como sendo uma famlia de mulheres


esquizofrnicas, cuja causa s poderia ser hereditria, evidenciando novamente a
temtica da gentica, agora tematizada pelo gnero feminino. Nesse sentido, emergiram
outros problemas de sade mental que estariam atravessados pela condio de gnero,
como ficar gestante e no conseguir cuidar do beb ou seja, ser me, quebrar a dieta
do parto, e ter apanhado quando criana. Na famlia tambm foi relatado situaes em
que duas das filhas tiveram alguns de seus filhos que passaram a ser cuidados por outras
pessoas. Essa situao bastante frequente na sade mental, que seria a invalidao da
mulher com transtorno mental de sua capacidade de cuidar e educar os filhos, inclusive
havendo perda da guarda legal das crianas (Pegoraro e Caldana, 2008). Embora a
prtica de dar os filhos para outrem cuidar, no seja necessariamente um ato de
169

abandono (Fonseca, 2012), no se problematizou que a perda da possibilidade de cuidar


dos filhos se tenha agravado pela questo do sofrimento mental, e de que talvez, com
alguma ajuda, elas conseguissem ficar com eles.

Embora a equipe conhecesse diversos aspectos da histria das pacientes, o que


prevaleceu foram as nomeaes do campo psiquitrico, as descries das crises ou
surtos e das medicaes. Novamente, emerge o indivduo identificado doena, como
se por ela mesma se pudesse explicar o que seria problema de sade mental.

A naturalizao do termo esquizofrenia ficou mais evidente nessa reunio, bem


como, o uso impreciso do termo. Ou seja, os profissionais tinham conhecimento do
termo, pareciam saber do que se tratava, no entanto, no conseguiam expressar
tecnicamente o que significava o diagnstico mdico psiquitrico.

As ACS atriburam a justificativa da explicao para a esquizofrenia ser o


problema das mulheres dessa famlia informao que havia sido dada pela antiga
enfermeira da equipe, bem como, pelo fato de a paciente ter sido atendida pela mdica
psiquitrica. Assim, mesmo sem ter algum domnio sobre o termo e suas implicaes,
ele havia sido apropriado pela equipe.

H duas explicaes sobre a origem do termo esquizofrenia: alguns consideram


que foi Kraepelin que, no fim do sculo XIX, cunhou o termo demncia precoce que
seria a matriz da atual denominao; ou se deveria a Bleuler, no incio do sculo XX,
que props a denominao esquizofrenia em substituio a demncia precoce (Leal,
Dahl e Serpa Jr., 2014).

Emil Kraepelin (1856-1926), na Alemanha, a partir do princpio nosolgico-


clnico, edificou toda a sistemtica da psiquiatria moderna. Isso deu-se por alguns
motivos: primeiro, ele fundou uma sistemtica nosolgica, para substituir a nosografia
dos alienistas; segundo, porque distinguiu as alienaes endgenas e exgenas,
introduzindo o conceito de demncia precoce, que posteriormente Eugen Bleuler iria
denominar de esquizofrenia; terceiro, porque adotou uma classificao que inclua a
sintomatologia no curso e na determinao da doena; e, quarto, porque admitiu a noo
de degenerescncia, de modo diferenciado, o que abriu caminho s investigaes sobre
a origem hereditria das doenas mentais, tarefa da qual a psiquiatria se ocupa at os
dias atuais (Amarante, 1996; Razzouk e Shirawaka, 1999). Assim, Kraepelin introduziu
uma sistemtica que agregou o valor de doena loucura, bem como a outros
170

fenmenos da vida psquica e comportamental. Como havia dito o mdico da outra


equipe D esquizofrenia seria o nome bonito para a loucura, e o uso dessa categoria
diagnstica mdica havia se naturalizado entre os profissionais da UBS.

O medo em relao prtica religiosa da macumba emergiu principalmente no


relato das ACS. Segundo Capellari (2001) macumba era uma denominao regional que
surgiu no Rio de Janeiro, sendo que essa prtica se derivou inicialmente dos ritos do
candombl, e foi recebendo mltiplas influncias do sincretismo brasileiro. No
contexto da discusso do caso daquela famlia, provavelmente, o fato de terem tido essa
prtica religiosa os colocavam num lugar de excluso em relao s algumas pessoas da
comunidade.

Em relao a histria da adolescente de 12 anos as ACS desconfiavam, assim


como a comunidade, de que talvez a adolescente tivesse consentido em ter relaes
sexuais com o rapaz de 19 anos. Assim, as regras daquela comunidade que determina,
ou no, o que seria caso de abuso sexual ou estupro, no foram questionadas pelas ACS,
nem pelo restante da equipe. Ao contrrio, a regulao feita pela comunidade pareceu
ser legitimada pelos ACS. No caso da menina, ela foi atendida num centro de referencia
para os casos de violncia sexual contra crianas, adolescentes ou mulheres, onde foi
64
realizado o aborto. Assim, ao ter sido realizado o aborto, o ato foi legitimado como
estupro e, ou violncia sexual, pela instituio de referncia, se configurando, a ato
vivenciado pela menina, numa situao de violncia. 65

Durante a atuao profissional da pesquisadora naquela comunidade, por um


lado foram frequentes o relato dos casos de violncia sexual cometidos contra crianas,
adolescentes e mulheres. Por outro, em algumas equipes passou-se muito tempo para
que os profissionais, no caso as ACS, levassem algumas dessas situaes para discutir
com a equipe. Por exemplo, a Casa da Anita era um lugar mantido por traficantes

64
Segundo o cdigo penal brasileiro a lei vigente prev o crime de estupro de vulnervel que consiste
em Ter conjuno carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 (catorze) anos, bem como
induzimento de menor de 14 anos a satisfazer a lascvia de outrem, ou ainda satisfazer a lascvia mediante
a presena de criana ou adolescente, favorecimento de prostituio ou outra forma de explorao sexual
de vulnervel (Brasil, 2011b).
65
Violncia domstica: Todo ato ou omisso praticado por pais, parentes ou responsveis contra
crianas e adolescentes que - sendo capaz de causar dano fsico, sexual e/ou psicolgico vtima
implica de um lado uma transgresso do poder/dever de proteo do adulto e, de outro, uma coisificao
da infncia, ou seja, uma negao do direito que crianas e adolescentes tm de ser tratados como sujeitos
e pessoas em condio peculiar de desenvolvimento. As violncias domstica podem ser fsica, por
negligncia, sexual e psicolgica. (FundaoAbrinq: 2002, p. 14-15).
171

locais, no qual eram realizadas festas aos finais de semana, sabendo-se que a prioridade
de participao na festa, seria para as meninas de 10 a 13 anos com as quais se
manteriam relaes sexuais. Essas meninas receberiam em troca o status de participar
dessas festas, e quem sabe a possibilidade de se tornar uma das mulheres de algum dos
traficantes. Alm da complexidade desse problema, o qual as ACS acreditavam que no
seria resolvido pela sade, elas temiam ser tomadas por delatoras pelos traficantes
(Azevedo e Guerra, 2009).

Sexto caso (Equipe F): acumulador ou caso social?

A equipe relatou que o caso havia comeado quando receberam uma solicitao
da Prefeitura Municipal de So Paulo (PMSP) para realizar uma avaliao psquica para
saber se um paciente da sua rea seria um acumulador ou um caso social. Ele havia sido
multado algumas vezes pela prefeitura. 66

Eles escolheram esse caso porque tinham dvidas se seria ou no seria um caso
de sade mental; se haveria um CID (Classificao Internacional de Doenas ) para isso,
se seria o caso de acumulador, um caso social, ou patolgico. Estavam preocupados se
seriam capazes de opinar tecnicamente sobre o caso, e se conseguiriam ajudar o
paciente com uma possvel CID. Na realidade consideravam que nem eles, nem a
equipe do NASF teriam condies de concluir a avaliao psquica. O processo teria se
iniciado devido a alguma denncia, provavelmente feita por algum vizinho.
Questionaram: seria um caso de sade mental?

Relataram que o paciente tinha 55 anos e morava com a esposa; trabalhava como
motorista de nibus fretado. Em janeiro de 2013 receberam um processo da prefeitura
no qual a vigilncia sanitria, aps ter feito algumas visitas ao paciente, levantou a
hiptese de ser tratar de um acumulador, e solicitou uma avaliao psquica UBS. A
visita havia sido feita por um bilogo que considerou que havia indcios de que se
tratava de um caso de acumulador; a dvida dele era se seria um caso de acumulador,
Sndrome de Digenes ou um caso social.

66
No municpio de So Paulo, em 2013 foi sancionada a Lei No. 15.733 que alterou alguns artigos da Lei
No. 15.442 de 2011 que regulamenta os muros, passeios e limpeza das caladas, bem como orienta a
fiscalizao no que diz respeito colocao de entulhos ou qualquer outro objeto que atrapalhe o trnsito
pelas caladas (So Paulo, 2011; So Paulo, 2013).
172

Segundo a equipe, ele morava numa casa que tinha um bom espao fsico, ou
seja, segundo os parmetros da regio seria uma casa grande: um sobrado em cuja parte
de baixo ele acumulava as coisas, e em cuja parte de cima morava com a esposa. Esta
ltima era portadora de deficincia visual parcial, sendo que ela tinha dificuldade para
entrar na casa que era acessada por uma beirada da laje bem estreita.

O paciente guardava vrias coisas: na parte debaixo da casa, no terreno ao lado e


em frente sua casa. Ele guardava coisas, que segundo a equipe, no teriam uso.
Quando os profissionais da equipe lhe falavam para retirar algo, ele dizia que iria
arrumar as coisas e argumentava que as havia guardado, pois um dia poderia precisar de
alguma delas. Na calada havia frezzer, geladeiras, mveis usados e diversos objetos.
Vrias pessoas apareciam na casa dele tarde da noite para vender coisas. Ainda,
segundo a equipe, alm da casa o paciente alugava um ponto um lugar comercial -
numa avenida prxima dali onde tambm guardava coisas.

Os profissionais relataram, ainda que perplexos, que apesar disso ele sabia
conversar, era bem articulado, e quando questionado sobre as coisas acumuladas ou a
multa afirmou que sabia o que estava fazendo. Segundo eles, o paciente pagou outras
multas, porm, esta ltima ele no pagou.

Na opinio da ACS do paciente, que tambm era sua vizinha, o local teria a
funo para a comunidade de ser um lugar de desova, pois as pessoas deixavam na
calada dele coisas que no queriam mais e no teriam onde colocar. Acabavam
colocando na calada dele; outros compravam coisas dele. A equipe relatou que ele
acumulava coisas h cerca de oito ou nove anos, que antes era somente dentro de casa, e
depois de algum tempo passou a deixar coisas na calada tambm. Segundo a ACS, no
quintal tambm havia ratos, baratas, mosquitos e escorpies.

A mdica de famlia ressaltou que aquela situao fugia da normalidade, mas


no saberia dizer se seria ou no um caso de sade mental, e se haveria um diagnstico
mdico. Numa das visitas realizada pela mdica de famlia, o paciente no estava e ela
conversou somente com a esposa, que, segundo ela, emocionou-se ao falar do problema
do marido e disse que sentia vergonha da casa onde moravam, ficou triste e quase
comeou a chorar.

Foi perguntado para a equipe porque achavam que ele teria esse problema. Eles
relataram mais fatos da histria de vida do paciente: disseram que houve uma vez em
173

que ele havia retirado todas as coisas da calada, mas logo depois encheu novamente. A
mdica de famlia disse que conheceu pessoas, do seu contato pessoal, que acumulavam
revistas, livros e justificavam que seria porque um dia iriam ler tudo aquilo. A
enfermeira opinou que talvez se tratasse de algum trauma. Mas, todos os profissionais
diziam no saber ao certo o que seria o caso deste paciente.

Destacaram outros aspectos da vida dele: segundo as ACS, alguns vizinhos


relatavam que a ex-esposa teria ido embora por causa de uma suposta traio amorosa
por parte dele, e que depois desse fato ele teria comeado a acumular coisas. Ele teria
filhos, mas no moravam com ele. Relataram tambm que ele tinha um irmo que
morava prximo dali, e que o mesmo teve um brech um pouco estranho, pois era
muito cheio de coisas: roupas usadas, ferro de passar roupa, etc.

Segundo a equipe, nos atendimentos ao paciente tentaram aprofundar alguns


fatos da histria de vida dele como, por exemplo, a questo da separao, a histria do
irmo porm, avaliaram que com esse procedimento estariam saindo do mbito do
cuidado. No se sentiram vontade para perguntar sobre esses aspectos dado que ele
no reconhecia que havia algum problema. Mesmo quando tentaram abordar a questo
das multas e do processo da prefeitura, ele argumentou que estava bem e que iria
resolver este problema. A equipe disse ao final que gostava dele, tinha simpatia por ele;
talvez at pena.

No caso relatado a sade chamada a intervir, opinar por meio de um suposto


conhecimento tcnico, sobre a presena ou no de uma doena que justificasse o
comportamento do indivduo. Esse processo de burocratizao da sade vai se
concretizando por meio de avaliaes, percias, laudos e relatrios. Trata-se de um
problema que extrapolou a esfera individual e da vida privada, transbordando como
problema coletivo. Como ficam, no caso relatado, as questes do direito individual e o
bem estar coletivo?

O caso do possvel acumulador aponta para surgimento dos novos diagnsticos,


e patologizao da vida cotidiana (Serpa Jnior, s/d.). Na medida em que, os impasses
em torno do problema do acmulo no so resolvidos entre paciente e a instituio
pblica governamental, procura-se uma doena que possa justificar um provvel
comportamento de insanidade. As novas classificaes psiquitricas tambm
poderiam ser utilizadas como instrumento de controle social e imposio de uma
escolha: ser cidado ou ser doente. Se, for considerado que o paciente no tivesse
174

nenhuma doena, ele seria tratado como cidado comum e teria que responder pelos
seus atos; caso, ele fosse considerado como tendo uma doena, passaria ento a ser
tratado como doente (Saraceno, 2001a). A doena poderia funcionar como um libi?

Assim, identifica-se o alargamento dos critrios daquilo que pode ser


considerado doena psiquitrica, alcanando comportamentos que passam a ser
considerados como desviantes, passveis de avaliao e tratamento (Russo e Venncio,
2006), colocando em cena diversos atores: vigilncia sanitria, prefeitura, instituies
jurdicas, UBS, NASF e CAPS.

Mesmo, mediante as diversas evidncias de acmulo, a posio da equipe foi de


suspenso provisria da opinio (Lancetti, 2001). Ainda que, a justificativa dos
profissionais fosse que no detinham o conhecimento suficiente para avaliar o caso,
optaram pela incerteza. Essa atitude foi bastante diferenciada em relao aos outros
casos relatados.

Os seis casos relatados pelas equipes de Sade da Famlia foram analisados a


partir daquilo que os profissionais compreenderam por caso de sade mental. Na maior
parte das situaes, tanto dos casos escolhidos, como de outros exemplos que foram
apresentados nas reunies, o caso de sade mental foi descrito com denominaes do
campo da psiquiatria. O uso constante de categorias do campo psiquitrico para
denominar os casos no se deu exatamente da mesma maneira em todas as equipes. Em
quase todas as reunies foi necessrio repetir a questo sobre o porqu de haverem
escolhido aquele caso como sendo de sade mental, e quase sempre a pergunta causava
estranheza nos profissionais. Foi possvel compreender, que, ao fazer aquela pergunta
estava se questionando o uso habitual que os profissionais passaram a fazer daquelas
denominaes para os casos de sade mental. Assim, no processo de discusso de caso
com as equipes, deparou-se com os desafios de instituir um raciocnio questionador de
um suposto conhecimento que alicera nossas prticas. Cuidar do paciente em estado
de dvida parecia no ser possvel.

Teriam se naturalizado os usos das categorias psiquitricas para denominar os


casos de sade mental? Como isso havia se dado? Sendo assim, para alm de elucidar
as lacunas dos casos, nesta parte da anlise o que se priorizou foi a possibilidade de
compreenso do porqu da escolha daquele caso. Buscou-se analisar como uma dada
situao-problema se tornou demanda de sade mental ou psiquitrica, ou seja, como
se tornou um caso de sade mental na ateno bsica. Ressaltamos que a anlise dessa
175

primeira etapa foi realizada tendo por base a perspectiva dos profissionais em relao ao
que seria um caso de sade mental, visto que nesta primeira etapa no se incluiu o
ponto de vista do paciente.

Nesse sentido, daremos mais algumas informaes do contexto da UBS Iguau,


a partir de dados coletados no trabalho de campo, que auxiliaro na compreenso das
pistas do que seja caso de sade mental na ESF.

A UBS Iguau, como foi relatado, praticamente, desde o incio de seu


funcionamento, pde contar com equipe de sade mental realizando o trabalho em
conjunto com os profissionais da Sade da Famlia. O programa da Sade Mental
iniciou suas atividades na UBS Iguau por volta de fins de 1999, inicio do ano 2000. A
sade mental foi vivida de forma intensa, fosse pela quantidade de casos, pela adeso de
vrios profissionais proposta, pela constante presena da equipe de Sade Mental na
UBS, ou todos esses fatores ao mesmo tempo. Em novembro de 2008, com a criao do
NASF, o antigo programa de Sade Mental foi extinto.

A partir de dezembro de 2008 a UBS Iguau passou a contar com o apoio de


uma equipe do NASF, que entre outras aes, passaria a desenvolver as aes de sade
mental. Nesta equipe, inicialmente havia vaga de psiquiatra, que por vezes esteve
preenchida por algum profissional, e a maior parte do tempo no foi preenchida, at que
a vaga foi extinta. A ausncia do psiquiatra na equipe do NASF, bem como a extino
da vaga, foi alvo de queixas e crticas por parte dos profissionais da equipe, em
particular, por parte dos mdicos de famlia. Inclusive, em relao a esse assunto, os
mdicos de famlia, encaminharam gerncia da UBS Iguau, uma solicitao formal
para retomada da vaga do psiquiatra na equipe do NASF de referncia para aquela
unidade.

Outro aspecto da dinmica da UBS, que foi importante em relao aos relatos
iniciais dos casos de sade mental, diz respeito s mudanas de enfermeiro(a)s das
equipes. Entre 2011 e 2012 alguns enfermeiro(a)s saram da UBS, e dentro da prpria
UBS houve troca de enfermeiro(a)s entre as equipes. Assim, uma das enfermeiras que
fazia parte de uma das equipes havia cerca de onze anos, foi deslocada para outra rea e
vice-versa. Em boa parte do relato dos casos essa foi a alegao para explicar porque
no conheciam muito bem alguns pacientes.
176

Todos os casos relatados seriam relevantes para o estudo da noo de sofrimento


e cuidado. No entanto, para a escolha dos dois casos a serem aprofundados no estudo
levou-se em considerao basicamente dois fatores: casos de pessoas que no tivessem
sido atendidos diretamente pela pesquisadora e casos em que no houvesse
impedimento de acesso s pessoas implicadas.

Sendo assim, o primeiro caso (Equipe A), tentativas de suicdio e etilista


crnico, e o segundo caso (Equipe B), esquizofrenia e etilista no foram includos, pois
as pessoas desses casos haviam sido acompanhadas pela pesquisadora.

No terceiro caso (Equipe C), caso famlia, nem a equipe de sade da famlia
estava conseguindo ter acesso casa; se a famlia no estava aceitando nem a equipe,
dificilmente aceitaria a presena da pesquisadora. Alm disso, considerou-se a delicada
situao dessa famlia, e que provavelmente o momento no seria oportuno para
convid-los a participar da pesquisa.

No quarto caso (Equipe D), louco clssico, o paciente aceitava o atendimento de


parte da equipe e se recusava ao atendimento psiquitrico. Este caso, embora
respondesse aos critrios de excluso, no foi selecionado, diante dos outros dois outros
casos.

O quinto caso (Equipe E), famlia de mulheres com esquizofrenia hereditria,


foi escolhido diante do relato da equipe sobre a alta probabilidade de que a famlia
aceitasse o convite para participar da pesquisa.

O sexto caso (Equipe F), acumulador ou caso social?, foi escolhido por ter sido
o nico em que a prpria equipe de Sade da Famlia se colocou em dvida em relao
aos critrios para qualificar este caso como sendo de sade mental.
177

CAPTULO 5

CASOS EM ANLISE

Acumulador?

A equipe

Ao comunicar equipe que o caso por eles apresentado havia sido escolhido
para o estudo de caso os profissionais ficaram esperanosos que a pesquisa pudesse
ajud-los, porm ao mesmo tempo ficaram preocupados em saber se o paciente aceitaria
ou no em participar da pesquisa. Tal preocupao devia-se a suas reaes negativas
quando a equipe tocava no assunto da acumulao dos objetos, do processo e da multa
da prefeitura.
Sendo assim, os profissionais consideraram importante traar uma estratgia de
aproximao e combinou-se que, caso ele no aceitasse participar, no iramos insistir.
Observou-se que a equipe mantinha as mesmas intenes de quando havia apresentado
o caso para a pesquisadora: disposio em ajudar o paciente sem, no entanto,
ultrapassar os limites colocados por ele. Essa atitude era perceptvel em todos os
membros da equipe: mdica, enfermeira, tcnico de enfermagem e ACS, demonstrando
sensibilidade ao aceitarem os limites colocados pelo paciente.

Pesquisadora e equipe acertaram, ento que, iriam realizar a visita domiciliar em


conjunto, para a apresentao da pesquisa. A equipe avaliou, ainda, que seria importante
a presena da mdica pelo vnculo positivo que o paciente havia desenvolvido com ela.

Durante o trajeto de ida para a primeira visita foram conversando, pesquisadora


e a mdica de famlia. Ela relatava sua insatisfao com mudanas nas modalidades de
vinculao de mdicos UBS, pois ela considerava que, alm da no valorizao
financeira, estariam desconsiderando o conhecimento acumulado pelos mdicos de
famlia que trabalhavam h mais tempo. Sua insatisfao dizia respeito, principalmente,
entrada de mdicos na UBS por meio do Programa de Valorizao do Profissional da
Ateno Bsica (PROVAB), levando-os a receber uma remunerao financeira acima
da que ela recebia. 67 Alm disso, foram inseridos em processo de capacitao e podiam

67
Programa de Valorizao do Profissional da Ateno Bsica (Provab) uma iniciativa de
aperfeioamento de mdicos na Ateno Bsica e provimento de profissionais nas regies mais carentes,
como no interior dos estados e nas periferias dos grandes centros. O programa oferta uma bolsa de R$ 10
mil, paga diretamente pelo governo federal, e incentivo de 10% nas provas de residncia a quem atua
178

gozar de perodos de descanso semelhantes aos do calendrio estudantil, que resultava


num perodo superior ao de suas frias anuais. A questo, assim, no era
necessariamente o questionamento dos benefcios do PROVAB para melhorar a
cobertura de mdicos na sade da famlia, mas sim a desvalorizao financeira e a
desconsiderao do conhecimento dos mdicos de famlia que estavam h mais tempo
na UBS.

Essa mdica de famlia uma profissional que trabalhava nesta UBS desde a
poca da equipe de Sade Mental volante. Quando a pesquisadora retornou ao trabalho
de campo, uma das avaliaes feitas por ela dizia respeito sua compreenso acerca da
Sade Mental naquele momento, que se diferenciava de sua compreenso no perodo da
equipe volante. Relembrou suas dificuldades de entender porque nos casos de sade
mental era necessrio abordar uma histria mais detalhada do paciente. Afirmou que,
com a antiga equipe de sade mental e atualmente com a equipe do NASF, conseguia
compreender melhor a importncia dos detalhes e o porqu da demora na melhora de
alguns casos.

O relato da mdica evidencia uma mudana de viso dos problemas relacionados


sade mental, diferenciados das doenas em geral, e a percepo da necessidade de
tempo para escutar o paciente no caso dos primeiros. Houve, ainda, mudanas no modo
como a profissional compreendia as especificidades de lidar com aquele caso que
haviam escolhido: sua posio havia sido de dvida, mesmo diante de evidncias que
pudessem afirmar que ele teria um problema. Alm disso, o modo como a equipe
conduziu o contato com o paciente, estratgia da qual a mdica participou, tambm
evidenciava essa mudana.

A partir da primeira visita ao paciente, tanto os contatos quanto as outras visitas


foram realizados pela pesquisadora, diretamente com o entrevistado, independentes da
equipe de Sade da Famlia.

Posteriormente foram realizadas entrevistas com a ACS do entrevistado e com a


enfermeira da equipe. No foi possvel realizar entrevista com a mdica que acabou se
desligando da UBS.

durante um ano em periferias de grandes cidades, municpios do interior ou reas remotas. Os


profissionais passam por um curso de especializao em sade da famlia para melhorar a qualidade do
atendimento na Ateno Bsica, onde mais de 80% dos problemas de sade podem ser resolvidos. FAQ
edital do PROVAB janeiro - 2014. Fonte: <http://provab.saude.gov.br/> Acesso em: 28 jul. 2014.
179

O ponto de vista da ACS

Na entrevista, a ACS referia-se ao paciente, ora como vizinho, ora como


paciente a ser acompanhado por ela.68 Desde a primeira reunio com a equipe, na
entrevista e em outros contatos com a ACS, essa questo esteve presente diversas vezes:
as dificuldades que envolviam seu duplo posicionamento, de ACS e de vizinha, sendo
que este ltimo, no era o de uma simples vizinha. Mas, remetia tambm, s vivncias
de sua infncia, amizade com as filhas dele e a relao entre as famlias de ambos.
Nessa poca, ela morava com seus irmos e sua me e, referindo-se a esse tempo,
relatou: a gente fomos criados as filhas dele com as filhas da minha me.

As dificuldades da ACS foram se evidenciando por meio do relato de sua


histria: conviveu com o paciente desde sua infncia, brincou com suas filhas; a me
dela era amiga da ex-mulher dele. Para a ACS, caso no houvesse objetos na calada,
nem o processo da prefeitura, ele seria apenas o vizinho que consertava
eletrodomsticos.

As lembranas da infncia em relao a ele diziam respeito a essa relao de


vizinhana. A ACS percebia o paciente a partir do lugar de pai de suas amigas, e
trabalhador que consertava eletrodomsticos na garagem. Esses dois papis foram
descritos pela ACS no somente do ponto de vista objetivo, mas principalmente
associado a um valor moral positivo.

Sarti (2011) no seu estudo sobre a moral dos pobres apontou o valor moral do
trabalho para os pobres cujo sentido, no caso dos homens, articula as categorias homem
forte para trabalhar e pai de famlia de forma complementar na autoafirmao de sua
virilidade. A ACS guardava essa imagem do paciente: um homem trabalhador e um
homem pai de famlia, revelando assim, alguns dos aspectos morais de sua viso de
famlia.

O terreno onde atualmente mora o paciente havia sido do av dela, apontando a


proximidade que envolvia o parentesco, pois ele possua algo que lembrava seu av,
tornando diferenciada essa relao de vizinhana. A ACS contou que se lembrava dos
eletrodomsticos, dos aparelhos de televiso, micro-ondas, enfim, que a garagem dele
estava sempre cheia de objetos. Quando criana, achava que aqueles objetos eram

68
Foram realizados os procedimentos ticos de explicao da pesquisa conforme os dados constantes no
TCLE (Termo de Consentimento Livre Esclarecido) em anexo (Brasil, 1996).
180

materiais de trabalho e que os guardava porque um dia precisaria deles; novamente


aparece a imagem positiva do homem trabalhador.

A princpio, os objetos ficavam restritos ao espao da garagem; depois, passaram


a ser colocados tambm na calada. Foi a partir da, que esse acmulo de objetos passou
a ser problema para ela e sua me, mesmo antes dela se tornar ACS, pois houve alguns
conflitos envolvendo o paciente e a me dela. O primeiro conflito deu-se quando a me
dela chegou um dia em casa e havia dois funcionrios da prefeitura deixando uma multa
no porto da casa delas. Segundo a ACS alguns dos objetos do paciente, s vezes,
ficavam em sua calada e foi difcil explicar para os fiscais que os objetos no lhes
pertenciam.

Outra situao de conflito entre a sua me e o paciente aconteceu devido aos


insetos que constantemente apareciam por ali, e eram atribudos s condies
inadequadas de armazenamento dos objetos dele. Sua me tentava fazer negociaes
com ele, pedindo que o paciente retirasse de sua calada aqueles objetos. Portanto, o
acmulo dos objetos se constituiu em problema para ela e sua famlia, ainda quando era
vizinha. Ao se tornar ACS, para ela, a situao complicou-se ainda mais. importante
ressaltar que a me da ACS era amiga da ex-mulher do paciente e, segundo a ACS, ele
comeou acumular os objetos aps a separao; quando da situao do acmulo o
paciente era o ex-marido da amiga de sua me.

Assim, a relao de vizinhana desenvolvida at ento foi modificada em funo


dos problemas/conflitos decorrentes do acmulo, e porque a vizinha se tornara ACS, o
que ocorreu cerca de um ano e nove meses antes do momento da entrevista. Em resposta
pergunta sobre o porqu teria resolvido ser ACS, ela respondeu:

Ento, na verdade eu tava desempregada e a uma agente da


mesma rea que eu falou que ia ter o... processo seletivo, a eu
vim, me inscrevi, sabia mais ou menos como que era o servio;
me inscrevi por inscrever mesmo, eu tava em casa, sei l, t em
casa, vou me inscrever. A fiz a prova, passei; fiz a dinmica e
a ligaram pra falar que eu tinha passado. Falei: j que Deus
abriu essa porta vamos de braos abertos, n? Vamos encarar,
ver como que , n!

No estava em seus planos ser ACS, porm ao surgir a oportunidade, mesmo no


tendo experincia na rea da sade, ou experincia em atividades comunitrias, resolveu
tentar, e acabou entrando. Avaliou que foi uma porta aberta por Deus. Desde o incio
181

do seu trabalho como ACS o nico processo formal de capacitao, em sade mental,
pelo qual ela passou foi o curso Caminhos do cuidado", um programa nacional de
capacitao para ACS sobre sade mental, crack e outras drogas.69 Sobre se a
capacitao a ajudou em relao s questes de sade mental, ela respondeu que sim e
que no, pois, segundo ela s vezes a gente pode ter vrias capacitaes, mas tem
coisas que a gente s vai mudar se a gente tentar mudar. De seu ponto de vista,
principalmente em relao s situaes do trabalho que lhe so difceis, como o contato
com os pacientes da sade mental, quem lhe ajuda outra ACS, de outra equipe, com a
qual tem amizade. Percebe-se que, em sua atuao profissional, a ACS parece
referenciar-se antes por aspectos pessoais, valores morais e relaes de amizade do que
por seus conhecimentos tcnicos.

Hoje com 22 anos, a ACS adentrou a ESF por meio de um processo seletivo,
fazendo sua formao por meio de capacitaes. Essa ACS no tem histria de ter sido
liderana comunitria, ou que tenha experincia anterior como cuidadora, ou
desenvolvido alguma atividade comunitria (Scott, 2005). Sendo assim, ela passou a
enfrentar as complexidades do desempenho de suas tarefas a partir de seus prprios
recursos e deliberando, por ela mesma, onde e com quem poderia contar para apoi-la.
A equipe de Sade da Famlia da qual ela faz parte no apareceu em seu relato como
uma referncia ou como suporte nos momentos em que ela julgou necessitar.

Logo depois de se tornar ACS, a equipe recebeu o pedido de avaliao, pois o


paciente estava acumulando objetos. Segundo ela, foi a partir deste fato que sentiu mais
dificuldade em realizar seu trabalho como ACS. Em suas palavras:

Ele nega como se no tivesse nada ali. Assim do ponto de vista


profissional, s vezes... eu chego at achar que no t
exercendo a minha funo direito. Que quando a gente vizinha
ali colado a gente tem medo de abordar a pessoa da forma que
tem que abordar. Que nem, no caso dele tem toda a histria da
dengue, que a gente sabe que tem foco l. Porque dentro do
quintal tem praticamente um cemitrio de peas, no sei se voc
chegou a ver! E uma coisa assim que a gente fica abismada de
ver!

Ela afirma ter dvidas se est realizando corretamente o seu trabalho de ACS e
que aumentaram ainda mais suas incertezas quanto irracionalidade da negao do
paciente. Ela aponta a sequncia dos fatos: era vizinha e foi colocada naquele papel de

69
Fonte: < http://www.caminhosdocuidado.org/> Acesso em: 24 ago. 2014.
182

ACS, como se ainda no estivesse totalmente segura para realiz-lo, pois falou do medo
que sentia de abord-lo sobre o problema do acmulo e da dengue, apontando o receio
de realizar seu papel de ACS e, quem sabe, perder o vnculo de vizinha, como se tivesse
que fazer uma escolha entre os dois papis, entre as duas histrias.

Assim, aps tornar-se ACS, mesmo no deixando de ser vizinha do paciente,


com todos os laos concretos e simblicos que constituiu com ele e sua famlia, ela
passou a ser um agente do Estado. Assumindo esse papel, cabia-lhe vistoriar a casa dele
em relao questo da dengue. Agregou-se outro papel a seu antigo lugar, a partir do
momento em que a equipe de sade foi convocada a dar um parecer tcnico sobre o
acmulo.

Ficam em evidncia suas dificuldades em lidar com o vnculo estabelecido


anteriormente com o paciente e sua nova funo profissional. Principalmente, a partir do
momento em que a ACS passa a ocupar um papel de vigilncia e avaliao do Estado, o
que ela se questiona como preservar seus distintos papis. Ou seja, ela deveria fazer
uso do vnculo que estabeleceu com ele, quando ainda no era ACS? E, ainda, deveria
colocar esse vnculo em risco?

Isso mesmo ele fala que no; ele fala que no. E a vai ficando
mais difcil. Porque voc tem que ter com ele o vnculo pelo
lado profissional, e voc tem com ele aquele vnculo que voc
tem desde a sua infncia. Ento voc explica... at que ponto eu
posso ir com ele? At... se eu for um ponto a mais no
profissional, eu estrago todo aquele vnculo que eu tenho de
vizinho, pessoal. Eu se estragar isso eu vou estragar tambm o
do profissional, porque a ele no vai mais abrir a porta dele
pra mim, nas minhas visitas. Ento, s vezes, uma coisa
complica pra mim mesma.

O que estava em risco era a preservao da memria de sua infncia, como se,
ao modificar a relao com o paciente, ela fosse perder aquilo que vivenciou
anteriormente. Os conflitos entre vizinhos, em determinados contextos, podem
significar a ruptura de um lao que se assemelha ao lao de parentesco, uma vez que as
relaes de vizinhana, em sua proximidade, afetividade e reciprocidade, assemelham-
se s relaes entre parentes (Sarti, 2011).

O risco do paciente no mais abrir a porta era uma ameaa de rompimento do


vnculo, tanto do ponto de vista da atuao profissional da ACS, quanto do ponto de
vista de sua histria como vizinha. Abrir ou fechar a porta seria simbolicamente
183

confiar ou no confiar, ser aceito ou ser rejeitado, que para a ACS tambm envolvia a
aceitao pessoal. Sarti (2004) aponta, principalmente no trabalho com famlias, a
tendncia que h de nos confundirmos com realidades que nos so muito prximas,
como o caso da ACS. Da ficarem borrados os limites entre as esferas do pblico e do
privado (Cohn, 2005; Sarti, 2010).

O passado vivido na infncia parecia ameaado diante de seu vizinho, agora


paciente e sendo processado pela prefeitura. Em seu mundo no seria apenas o vizinho,
mas uma memria que ela parecia querer preservar. Ela pareceu no querer perder a
considerao que ele tinha para com ela, demonstrando o afeto envolvido nessa
situao.

Assim, ele sempre me v como a vizinha, sempre me v como a


vizinha, sempre me tratou muito bem, sempre tratou bem minha
famlia. Desse lado a gente nunca teve o que se queixar dele.
Me recebe muito bem, sempre simptico; sempre aquele
jeito... ele tem um lado cativante que as outras pessoas no tem.
A onde confunde a gente: ele tem ou no tem problema
psiquitrico? Ele sempre muito educado, sabe conversar
muito bem, no sei se porque sempre trabalhou viajando,
levando o pessoal pra l e pra c, sempre desse jeito. Desde
pequena pra mim ele sempre foi a mesma pessoa.

Em sua percepo, o paciente a trata muito mais por referncia ao seu papel de
vizinha e no necessariamente a partir do papel de ACS, o que torna nebulosas as
fronteiras entre seu lugar de vizinha e de profissional da sade, levantando dvidas
sobre sua correta atuao como ACS.

No caso da ACS e do paciente acumulador, a lgica da convivncia familiar e da


convivncia de vizinhana se chocam com a lgica do sistema de sade como poltica
pblica do Estado (Cohn, 2005). A histria de vida do paciente que a ACS conhece, do
lugar de uma das personagens da histria de vida na comunidade, poderia ser utilizado
como instrumento de controle do Estado, por meio da ACS? Como lidar com essas
questes que emergem da atuao do ACS, que detm uma histria, que muitas vezes
ele mesmo vivenciou? O fato do ACS relatar equipe o que sabe da histria de pessoas
da comunidade pode ter o carter de delao, de estar devassando a vida da pessoa,
configurando um conflito de lealdades.

Os dilemas vivenciados pelos ACS em relao a essa questo da sua dupla


insero - o de ser da comunidade, e ao mesmo tempo, profissional da sade tem sido
184

bastante discutidos na literatura sobre as estratgias de Sade da Famlia (Capozzolo,


2003; Cohn, 2005; Sousa, 2005; Sarti, 2010), porm, h muito ainda a ser debatido
diante de novas evidncias empricas e novos ngulos de anlise. importante que se
reflita sobre o impacto nas relaes da comunidade a partir da instaurao dessas
polticas que adentram de forma to prxima, a vida cotidiana das pessoas. Assim, o
dilema vivenciado pela ACS, no qual ela teria que fazer uma escolha, se constata
tambm a vivncia de angstia, chegando a poder configurar uma situao de
sofrimento.

E o fato de o paciente trat-la bem, ser educado, para ela seria o que a coloca em
dvida sobre se ele teria ou no um problema psiquitrico. Pareceu, neste caso, que a
conduta moral dele definiria ou no o problema. Segundo ela, ele era uma boa pessoa,
nunca havia feito mal a ningum. Essa sua avaliao parecia se relacionar com o fato de
ele ser o pai de suas amigas de infncia, e de trabalhar com conserto de
eletrodomsticos; bom pai e honesto trabalhador, ele seria, portanto, bom. No entanto,
em outro momento, se no houve uma mudana acerca de sua viso sobre ele, houve ao
menos dvidas, quando surgiram os objetos na calada, excedendo o limite da casa,
trazendo para fora algo que deveria estar dentro, apontando para um "excesso", algo
fora de lugar, que indicava o que foi, depois, em sua atuao no servio de sade
denominado "acmulo".

Antes como vizinha, e agora tambm como ACS, ela relatou como acredita que
se deu o incio do acmulo:

Na poca em que ele era casado com a primeira esposa, que a


me das duas filhas dele, ele no tinha isso. A nica coisa que
ele tinha era naquela garagem subterrnea e no era muito, era
como se fosse uma lojinha no comeo, sabe? De consertar
mesmo. A com o tempo foi aumentando, s que o que eu lembro
mais ou menos que foi depois que ele se separou dela. o que
eu me lembro, n? Que ela que separou... eu no sei, dizem n...
Porque eu era pequena e no lembro, mas dizem que foi que ele
traiu ela, e ela descobriu. Ela foi embora com as duas moas, as
moas j eram adolescentes; eu no sei se verdade, isso
especulaes de vizinhos. S o que parece mesmo s a gente v
de fora, a gente nunca sabe o que se passa mesmo dentro da
casa pessoa mesmo, a no ser quando a pessoa expe assim de
uma forma que todos possam ver. Mas, o que d pra entender
que realmente foi isso, porque depois que a esposa foi embora...
Eu nem sei se ele divorciado no papel... na poca que ela foi
185

ela no se divorciou, e depois ela pediu o divrcio e no sei se


ele deu... e foi assim.

Mesmo sendo uma famlia com a qual a ACS mantivesse certa proximidade
havia acontecimentos que ela no sabia ao certo a razo; suas hipteses sobre os
motivos da separao se deram pela avaliao dos fatos exteriores, ou seja, por meio
daquilo que ela pde observar como espectadora externa.

No relato da ACS h uma realidade exterior captada pelos de fora da casa, que
eram suas especulaes e aquilo que o povo dizia. Havia outra realidade interior de cada
pessoa, remetida ao ambiente interno da casa, que s poder ser acessvel, caso a pessoa
resolvesse se expor de modo que todos pudessem ver. Assim, para ela haveria algumas
verses pblicas, compartilhadas entre as pessoas da comunidade, sobre a histria da
pessoa, at que a prpria pessoa resolvesse contar. A partir desse relato podemos
pressupor que haveria uma vivncia familiar que remetida ao contexto interno da casa,
uma suposta privacidade, qual no se teria acesso. Essa intimidade poderia ser exposta
caso acontecesse algum problema, que inevitavelmente exporia o desfecho de algo que
se desenrolou dentro do ambiente familiar da casa. Foi o caso da sada da esposa de
casa, oficializado ou no como divrcio, e o incio de acmulo de objetos deixados na
calada.

A ACS associou o incio, ou a piora do acmulo de objetos, separao


conjugal. Indicou algumas questes que eram importantes para ela: a separao com
traio ou no, e se de fato houve divrcio. Suas explicaes apontam a importncia
que as convenes sociais, provavelmente, tm para ela. Sendo assim, o modo de olhar
o paciente, atravessado pela sua viso de mundo e valores pessoais.

No caso do acumulador, a intimidade da vida familiar foi rompida aps a


separao, e o incio dos rumores sobre os motivos para tal acontecimento. A partir do
momento que o paciente passou a colocar objetos na calada, suas atitudes passaram a
ser objeto de discusso na comunidade e, aps ela ter se tornado ACS, sua vivncia
anterior como vizinha do paciente no foi apagada. Ao contrrio, essa memria passou a
ser evocada para que se pudesse melhor conduzir o caso; seria o seu papel de elo
com a comunidade. No entanto, na perspectiva da ACS, ela mantm-se dividida entre a
lealdade sua vivncia de infncia e de vizinha do paciente e a lealdade ao seu papel
profissional na ESF (Cohn, 2005).
186

Em 2012, aps receber uma visita e uma multa da prefeitura, o paciente chegou
a retirar aquela montoeira de eletrodomsticos da calada. A ACS referiu no saber o
valor da multa, mas observou que ele ficou desesperado, pois a prefeitura havia
ameaado mexer com o imvel, ou aumentar o valor da multa. O paciente ento
contratou um caminho de ferro velho, desses de catar sucata que levou quase tudo.
Segundo ela, numa visita em conjunto com o NASF:

(...) ele acabou soltando... ele soltou, sabe quando a gente no


quer soltar mas, depois solta, que ele saiu perdendo muito, que
ele vendeu pela metade do preo, aquela sucata. A calada
ficou impecvel, ficou uma calada de verdade.

A ACS demonstra que, em sua viso, o desfecho ideal para o caso da


acumulao de objetos na calada, seria uma calada impecvel e de verdade. A palavra
impecvel pode significar: incapaz de pecar; que no sujeito ao pecado; incapaz de
cometer erros; que no apresenta falha; correto, perfeito (desempenho); a palavra
verdade pode significar: propriedade de estar conforme os fatos ou a realidade;
exatido, autenticidade, veracidade.70 O que seria uma calada impecvel e de verdade?
Seria uma calada que no estaria inscrita no erro em estar cheia de sucata, de
montoeira de ferro velho, ou ser um cemitrio de peas. A aparncia que se espera da
calada se relaciona, muito provavelmente, com aquilo que se espera do comportamento
do paciente: impecvel e verdadeiro, sendo que para isso ele deveria se corrigir
retirando os objetos da calada. Os objetos que devem estar dentro (na casa) no podem
estar fora (na calada), o que implica romper com a ordem (social) das coisas,
constituindo um problema.

A certa altura da entrevista, a ACS mudou o tom de seu discurso passando a


explicar o que ela considerava problemas psiquitricos ou de sade mental. Falava de
modo cauteloso, como se estivesse falando de um segredo ou de algo proibido; como se
a doena mental fosse uma zona noturna da vida permeada de metforas lgubres como
aquelas relacionadas s doenas contagiosas (Sontag, 2007).

Afirmou que no entendia muito esse lado da sade mental, porque, segundo
ela, nas situaes que envolviam pessoas com problemas psiquitricos ela acabava por
agir com o lado do corao. O problema no seria o seu lado mental, dando a entender

70
Fonte: < http://houaiss.uol.com.br/> Acesso em: 03 set. 2014.
187

que nessa parte ela conseguiria ser equilibrada. Deu alguns exemplos para tentar
explicar como isso acontece.

Relatou que esse o tipo de situao que mexe muito com o seu lado emocional,
porque ela no consegue entender esse lado da pessoa, bem como ela no consegue ver
a pessoa vivendo o resto da vida sofrendo. Enfim, para ela uma coisa estranha que
no entra em sua cabea. Quando se deparava com pacientes em crise, que poderia ser
um paciente sob sua responsabilidade ou no, afirmou que se sentia acabada aps o
contato com eles. Relatou a situao de uma paciente de outra equipe, que bipolar,
que quando a encontrava em crise, depois no se sentia bem. Em relao a esses
momentos, ela acha que deveria colocar o lado profissional na frente; no entanto, disse
conseguir ser um pouco forte, mas que quando ela dava as costas e pessoa no estava
mais na sua frente, ela chorava.

O relato da ACS sobre o que seria sade mental emergiu num contexto
carregado de dor e sofrimento, apontando para o aspecto da subjetividade presente nas
relaes institucionalizadas de cuidado. Nesta parte da entrevista, quando se tratou
diretamente desse assunto, ela chorou. Num primeiro momento, tinha-se a impresso
que a ACS ao buscar desempenhar o seu papel profissional e compreender o que se
passava com pessoas em situao de sofrimento, estava tentando compreender a si
mesma. Uma das dificuldades era lidar com aquilo que ela denominou de lados: lado
mental, lado do corao, lado profissional, e esse lado da pessoa. Essa nomeao dos
lados, que apontava separaes indicava que eles [os lados?] j estavam se misturando;
da a necessidade de enfatizar a separao.

Na busca de compreenso dos estados de sofrimento, de si mesma e do outro, a


ACS pensou em fazer a graduao em psicologia. Ela contou:

Que nem quando eu terminei os estudos eu queria fazer


psicologia, a eu desisti. Porque eu tava em dvida entre
psicologia e direito. Direito eu gosto, s que psicologia eu
queria entender. Eu gosto de sentar, ouvir as pessoas, o que
elas tm pra falar, entendeu? S que pensei: ser que vai fazer
bem pra mim?

Ela acreditava que por meio da psicologia poderia encontrar um caminho que
pudesse lhe auxiliar na compreenso do sofrimento do outro; referiu que gostava de
ouvir as pessoas. Porm, tinha dvidas em saber se estaria preparada ou no para escutar
o sofrimento do outro. Segundo ela:
188

Como se alguma coisa falou: voc no t preparada, pra voc


sentar e a pessoa descarregar tudo aquilo que t angustiando
ela.

E, ento, ela desistiu de ser psicloga. Mas, acabou se tornando ACS, que
um trabalho com contato humano dirio, sendo uma de suas principais atribuies
fazer uma escuta dos problemas das pessoas. A partir dessa aparente contradio, a
ACS tem encontrado alguns caminhos em que tem conseguido fazer essa escuta.
Relatou um caso de uma mulher de sua rea, que tinha 32 anos e no aceitava o
atendimento do ACS. Durante um ano, ela insistiu nas visitas domiciliares, at
conseguir entrar na casa:

E assim, eu fui conseguir falar com ela depois de um ano que eu


tando aqui, porque ela no atendia, ela se escondia. E um dia
eu cheguei... eu fiz uma visita com ela, a um dia eu chamei... ao
invs dela correr pra se esconder, ela correu pra abrir o porto
pra mim. Ento aquilo pra mim foi uma vitria muito grande,
nossa, eu fiquei muito feliz aquele dia, porque ela abriu o
porto, ela sorriu, ela conversou, ela mostrou que ela tava bem.
A eu me senti como o trabalho feito, nossa eu consegui. Eu j t
aqui h um ano e pouco, e foi a maior satisfao que eu tive...
foi ela abrir o porto e sorrir.

Segundo os vizinhos a paciente/moradora no abria a porta para ningum. Ela


disse que depois de muita insistncia, e usando a palavra certa conseguiu entrar na casa
da paciente, uma vitria em seu trabalho de ACS. Considerou que havia concretizado o
seu trabalho ao ter conseguido entrar na casa, atribuindo a melhora da paciente
constncia de suas intervenes.

Nesta primeira parte da entrevista a ACS tentou demonstrar o quanto era


importante separar suas reaes pessoais de sua atuao profissional. Isso se evidenciou
quando apontou que procurava colocar o lado profissional na frente, e tambm que
buscava ser um pouco forte. Na sua experincia de dor e sofrimento, ela buscava um
limite preciso entre atuao profissional e suas reaes emocionais, justamente aquilo
que mais provvel de se encontrar no campo da biomedicina: a objetivao da doena
e do sofrimento, criando a iluso de um distanciamento entre profissional e paciente,
que poderia tambm tornar, objetiva essa relao.

Ela deu outro exemplo, agora de dentro de sua famlia, para tentar explicar o que
compreendia como sendo problema de sade mental, a partir do qual foi possvel
aprofundar um pouco mais sua noo de sofrimento e de cuidado.
189

Relatou a situao do tio de seu esposo: eu tenho uma pessoa sade mental na
famlia do meu esposo, e eu no consigo ver. Aqui ficou mais evidenciado que ao estar
presente, frente a frente, diante da pessoa em situao em sofrimento, a ACS vivenciava
de modo mais intenso o seu sofrimento por no suportar ver a dor do outro.

Ela considerava o tio do marido como sendo seu tio tambm, ou seja, fazia parte
de suas relaes de parentesco, sendo que sua famlia no se restringia apenas sua
famlia consangunea (Sarti, 2009). Vejamos seu relato:

Ele tio do meu marido. S que a minha relao com ele no


nem s tio do meu marido, ele sempre frequentou minha casa
antes mesmo de eu conhecer meu marido.

Ela definiu o problema dele como sendo depresso, e comeou dizendo que a
pesquisadora conhecia o paciente. Deu detalhes para que pudesse se lembrar dele: falou
o nome, descreveu-o como magro, moreno, que nas crises chegava a ficar barbudo e
cabeludo. Sim, foi possvel recordar quem era pessoa. A ACS disse, ento, que era
muito difcil falar sobre aquela situao:

, mexe muito com meu lado emocional, eu no consigo colocar


o lado profissional na frente. A gente at tenta, a a gente fica
um pouco forte, a depois quando eu dou as costas pra pessoa,
que a pessoa no t mais, a eu vou chorar. , n! Eu no sei.
S que comigo eu no consigo explicar por que. Eu acho... eu
no consigo ver a pessoa assim vivendo o resto da vida dele
sofrendo. uma coisa que no entra na minha cabea.

Novamente a atuao profissional o problema: como fazer para atuar a partir


do lado profissional, que para ela, se aproxima de uma atitude racional. Um processo
de racionalizao, ou seja, de separao entre emoo e razo, ajuda a se distanciar da
forte reao emocional que vivencia no contato com a situao de sofrimento do tio de
seu marido, assim como dos pacientes com quem lida. aquilo que ela nomeou de um
pouco forte no trecho acima, ou ficar dura no trecho abaixo:

Ele sempre foi uma tima pessoa s que hoje ele t em


depresso, e assim a gente v, eu vejo... s que ele... a gente
tem ficar dura pra mostrar que t ali do lado dele; s que
depois que eu chego em casa eu fico pensando porque ele t
daquele jeito, porque que tem que ser daquele jeito. Ento
coisas que confundem a nossa mente.
190

Para a ACS, parecia no ser possvel uma mediao entre os processos


emocionais e racionais, cindindo o ser humano ao meio, em partes inconciliveis, e em
conflito. Aps o contato com a pessoa em situao de sofrimento, na situao do seu
tio, bem como dos pacientes, ela continuava a sofrer. Um dos motivos do seu
sofrimento era, novamente, a indagao sobre a causa do seu sofrimento.

Ela afirmou que disseram que o problema do tio seria uma depresso; aquela
que vem aps o trauma de ter visto o prprio pai sendo assassinado e tambm teria
vindo depois dos entorpecentes, alguma coisa assim. As hipteses sobre o adoecimento
so, na mesma linha, duas: pode ter sido o trauma ou o uso de entorpecentes. Ela
descreve o comportamento dele quando est em depresso: a ele se isola, a ele se
isola.

A princpio a ACS concordou com a orientao da mdica da UBS que


acompanhava o caso do seu tio, que recomendou o tratamento no CAPS e, insistiu com
a sogra para que ela o levasse ao CAPS.

A ACS e a famlia dele achavam que ele era esquizofrnico. Porm, na ltima
internao psiquitrica os mdicos do hospital falaram que no era esquizofrenia; eles
acabaram por apontar tambm esquizofrenia como suspeita diagnstica somente porque
a irm dele dizia que ele tinha esquizofrenia. Essa noo do que seria o problema do tio
apresentou-se, no discurso da ACS, de modo impreciso e atravessado por diferentes
opinies: dela mesma, do mdico, da irm e da me dele.

Mas, segundo a ACS, a famlia dele, s vezes, achava que ele forava um pouco
a situao, parecendo ento que no estivesse doente. Ela afirmou que, na realidade,
tanto ela quanto os familiares acham que teria o lado espiritual tambm, parecendo
haver ento uma separao entre doena psiquitrica e problema espiritual:

A famlia... que nem a minha sogra acha s vezes que ele fora
um pouco. Que nem ontem eu liguei pra ele pra saber se eles
tinham ido (ao CAPS), que eles iam hoje. A ela falou que no,
que eles s iam mais tarde, que ele no queria tomar banho, que
ele mudou totalmente o comportamento, falou que at a feio
dele mudou.

A mudana de comportamento, principalmente da feio, do tio aparece como


um importante elemento para se afirmar que o problema seria espiritual. A ACS
191

nomeou todos de sua famlia, segundo suas relaes de parentesco, como sendo
evanglicos:

Assim, como ns somos todos evanglicos a gente acha que


tambm tem um lado espiritual. A gente acha que tem espritos
que perturbam ele, porque da ltima internao ele tentou se
matar... e no hospital eles acharam que a famlia que tava
maltratando, e como somos evanglicos... um outro tio do meu
marido quando chegou perto, ele falou que no queria o tio do
meu marido perto, entendeu ?

O problema seria espiritual porque ele mudou de comportamento, tentou se


matar, e principalmente, porque se negava a aceitar o contato com uma pessoa da
famlia. O tio da ACS, ao evitar o contato com algum da famlia, levou a ACS a
confirmar que o problema do tio seria espiritual, apontando, mais uma vez, para o fato
de que o modo como o tio estabelece as relaes na famlia tambm seria um indicativo
do problema espiritual. Ou seja, quebrar uma regra do convvio familiar indicaria a
possibilidade do problema espiritual.

No hospital psiquitrico surgiram algumas suspeitas de que a famlia estivesse


maltratando o tio dela, o que foi desmentido, pelos prprios familiares, pelo fato de
serem evanglicos. Assim, um evanglico, por ser evanglico, seria incapaz de
maltratar algum, principalmente, um familiar. Se isso acontecesse, seria atribudo a
uma perturbao por espritos, assim como no caso do tio, que tentou se matar e no
aceitou a presena de um dos familiares. Mais uma vez, poderamos afirmar que ao
desvio moral de comportamento se atribuiu uma perturbao espiritual que poderia
levar a um problema psiquitrico.

O ato de autoagresso, a que a ACS se referiu como tentou se matar, seria


atribudo aos espritos que estariam perturbando o seu tio. Atentar contra a prpria vida
no seria um ato de uma pessoa evanglica e, portanto, s poderia ser resultado de uma
perturbao espiritual.

Em relao famlia, de um lado, h explicaes tericas do adoecimento


segundo as quais a famlia responsabilizada pelo problema do paciente (Rosa, 2001).
Pinel ao instituir o Asilo de Alienados como local de tratamento para os alienados
argumentava que o doente deveria ser separado de sua famlia, pois, essa estaria, seno
causando a doena, fazendo com que o paciente piorasse ainda mais (Amarante, 2003).
Segundo o relato da ACS, a famlia foi colocada como suspeita de maltratar o paciente,
192

conduta que certamente no ajudou nem ao paciente, nem famlia na compreenso do


que se passava.

A ACS, quando era criana, frequentava a igreja catlica, porque sua me


sempre foi catlica e tinha imagens de santos em sua casa. Mas, ela disse que no
gostava das imagens e que, por isso, s vezes, brigava com a me; ela esperava a me
dormir e virava os santos de costas, porque se sentia incomodada com eles, sem saber
explicar porque. Relatou que se, no dia seguinte se esquecesse de volt-los posio
anterior, isso era motivo para que ela e a me entrassem em conflito.

O culto aos santos da igreja catlica uma prtica desaprovada pelos


evanglicos, constituindo-se numa das marcas distintivas das duas prticas religiosas.
Os catlicos insistem que apenas veneram os santos, que no se trata de adorao,
enquanto os evanglicos consideram essa prtica uma forma de idolatria (Menezes,
2012). Nas religies evanglicas, em particular nas pentecostais, o culto aos santos
considerado uma idolatria em semelhana a advertncia de Moiss contra a adorao ao
bezerro de ouro; alm disso, nas religies pentecostais que inclui Assembleia de Deus
e Igreja da Congregao Crist do Brasil - no so necessrios intermedirios entre a
pessoa e Deus, como o caso da leitura litrgica bblica que deve ser realizada
individualmente (Macedo, 2007).

O pentecostalismo no Brasil uma das correntes do protestantismo, tendo


herdado deste ltimo os valores culturais de uma tica de vida e trabalho, o
individualismo do fiel perante Deus, a negao da hierarquia eclesistica e o banimento
do culto aos santos. No Brasil, Assembleia de Deus e Igreja da Congregao Crist do
Brasil representam as duas correntes pentecostais mais antigas do pas, que no seu incio
tinham por estrutura fundamental a expresso de dois principais traos: manifestaes
em cultos como o batismo no Esprito Santo e glossolalia fenmeno de falar lnguas
estranhas (Macedo, 2007). Embora ambas as igrejas tenham razes pentecostais,
atualmente so muito distanciadas. A ACS, por influncia de uma tia, frequentou a
Assembleia de Deus. Por fim, quando conheceu o atual marido, passou a frequentar a
Igreja da Congregao Crist do Brasil com ele e suas irms.

Segundo a ACS, ela, o marido, o familiar adoecido, sua sogra, duas irms da
ACS e alguns sobrinhos so testemunhados, situao que corresponde da pessoa que
frequenta a igreja, mas ainda no passou pelo batismo. No dia em que acontecem os
batismos, os testemunhados tambm comparecem, mas, para ser batizada, a pessoa
193

dever sentir que seria a hora dela em se arrepender de todos os pecados, iniciar uma
nova vida e, ento, ela pode ser batizada. Segundo Macedo (2007):

O batismo no Esprito Santo representa um momento atravs


do qual o fiel se acha na presena do Esprito Santo. o
momento de contato com o divino e fundamental para a
converso de descrentes para o mbito pentecostal (Macedo,
2007, p. 76).

A escolha da ACS pela Congregao Crist do Brasil deu-se a partir da sua


relao de parentesco com o marido e as cunhadas, se distanciando da religio catlica
de sua me. Em nossa cultura, principalmente nas sociedades complexas, a escolha
religiosa pode se dar a partir de um processo de escolha individual entre as vrias
opes de prticas religiosas (Menezes, 2012). No caso da prtica religiosa da famlia
do marido, todos se mantiveram evanglicos, e ainda puderam agregar novos
componentes, como foi o caso da ACS.

A religiosidade emergiu no relato da ACS como um importante componente,


talvez mesmo estruturante, do seu modo de compreender o adoecimento, em particular o
problema psiquitrico. As pistas dessa relao apareceram, de forma discreta, quando o
discurso se referia ao paciente acumulador e apareceram de forma explcita, ao se tratar
de uma situao de sofrimento de uma pessoa de sua famlia.

A ACS relatou outros exemplos de pessoas em situao de sofrimento que,


segundo ela, seria de ordem espiritual. No caso do paciente acumulador, ela tambm
considerava que o problema pudesse ser espiritual:

Eu j pensei nisso. Porque quando eu era menina eu sempre


lembro dele como uma pessoa normal. Eu lembro dele
chegando com o nibus que ele sempre foi motorista colocando
o nibus l, e entrando dentro de casa, e brincando com a
gente, e entrando dentro de casa. E de uma hora pra outra ele
comeou a juntar um monte de coisa. Ento pra mim... eu j
cheguei a pensar que pode ter algo espiritual perturbando ele.

O parmetro de normalidade se relaciona ao desempenho dos papis de


trabalhador e pai de famlia (Sarti, 1994). A casa do paciente e a rua foram os espaos
onde se estabeleceu a familiaridade que ela desenvolveu com o paciente. Para ela,
parece ter havido uma ruptura importante, a partir do momento em que o problema do
paciente se manifesta no mesmo espao a casa dele - em que ela conviveu com ele.
194

Ela considera que a mudana foi repentina de uma hora pra outra e identificou,
nesse momento do relato, essa mudana como resultado de uma perturbao espiritual.

Ao comentar sobre as possveis causas espirituais dos problemas psiquitricos, a


ACS relatou a historia da filha de sua sogra, uma criana, que a famlia acredita ser um
anjo enviado por Deus:

uma coisa muito confusa, a minha sogra tem uma beb que
fez dois anos. A gente como evanglico a gente cr na palavra
da bblia e nas profecia que nos do, n? E, por incrvel que
parea a menina, falam que Deus manda dizer que ela um
anjo naquela casa. A menina... ela pega o vu e vai orar sem
ningum mandar. Ela chama minha sogra... Ela chama minha
sogra... e coloca a minha sogra nos cantos da casa que tem que
orar. Pra uma criana, se outra pessoa for v, isso no
normal, no ? Foi acontecer uma coisa na famlia e antes do
telefone tocar ela foi orar sem ningum mandar.

Alm do ritual de batismo que a ACS havia relatado, aqui emerge mais um
ritual: o uso do vu por uma criana, o ato de orar dentro de casa em determinados
lugares escolhidos por ela. Ela afirma que cr na palavra da bblia e em profecias, que
est coerente com a religio que ela pratica, na qual a palavra bblica pode ser
interpretada pelo prprio crente. A criana conseguiria prever acontecimentos
familiares e fazer a orao mesmo antes da notcia chegar em casa. Esse ritual se
assemelha a um transe resultado da influncia do poder de Deus.

A viso de mundo no pentecostalismo est assentada numa oposio rgida entre


o bem e o mal, sendo que a doena seria um sinal de desordem, um mal a ser combatido.
A orao se constitui num dos principais instrumentos de cura, que poder ajudar o
doente e perturbado espiritualmente, a se reconduzir do caos para um mundo ordenado,
lhe garantindo ento a vitria contra a enfermidade. A cura seria o smbolo da vitria do
bem contra o mal (Rabelo, Cunha e Schaeppi, 1999). Alm disso, o pentecostalismo
brasileiro teria incorporado outros elementos da religiosidade brasileira, tais como,
crena em entidades sobrenaturais, na cura divina e nas possesses espirituais (Macedo,
2007).

A ACS acredita desde que era criana que todos tm o seu lado 13. Segundo ela
assim que as pessoas costumam dizer: fulano 13 para falar de algum que tem
problema psiquitrico. Porm, para ela, todos tm o seu lado 13, porque seria aquele
nosso lado que poderia surtar, que dependeria de cada fase da pessoa. A ACS aponta a
195

associao entre o nmero treze e os problemas psiquitricos como se tratasse de um


acontecimento de azar ou infortnio.

A ACS afirmou, mais uma vez, que o lado espiritual influencia muito nos
problemas psiquitricos. Ela retomou o caso do seu tio para falar de suas questes: o tio
ficou com aquela depresso depois da perda que ele teve, e mesmo sendo evanglica,
crente na palavra de Deus, sabendo que Deus existe, e que no poderia questionar o
que Deus proporcionou em sua vida, afirmou que no conseguia entender ou aceitar
e at os dias atuais ficava se perguntando por que o pai de seu tio havia morrido.
Finalizou seus questionamentos afirmando:

A cabea da gente fica confusa, e a que a espiritualidade entra,


v que a nossa cabea t confusa e comea a confundir nossa
mente.

A espiritualidade que entra, aqui no caso, seria a perturbao espiritual que


entra na pessoa na medida em que ela comea a duvidar de Deus, de sua bonana ou das
fatalidades da vida. Assim, ela mesma, ao duvidar de Deus em torno do problema de
seu tio, talvez estivesse, ela mesma, correndo risco de passar por uma perturbao
espiritual. Segundo Silva (2012b):

Baseado num episdio bblico, descrito no Ato dos Apstolos 2,


em que o Esprito Santo se revelou entre os cristos no dia de
Pentecostes (quinquagsimo dia depois da Pscoa) por meio de
lnguas de fogo, o pentecostalismo prega a presena de
concreta de Deus no mundo e sua comunicao efetiva com os
homens por meio do Esprito Santo e de seus dons, entre os
quais o de falar as lnguas (glossolalia) e o de curar (p. 222).

Na entrevista, foi feita uma pergunta relativa ao que ajudava a ACS a fazer seu
trabalho com os pacientes, como no caso relatado em que conseguiu entrar na casa da
pessoa. Ela respondeu:

Ento eu acho que como tem esse caso na minha famlia, como
eu quero ver ele bem, eu tendo desejar o bem para todas as
outras pessoas, independentemente de como elas so, do que
elas faa. Eu acho assim, alm do meu lado profissional, eu no
posso esquecer nem do meu carter, nem da minha ndole.
Entendeu?

Para a ACS sua principal ao so suas intenes em fazer o bem, tanto para sua
famlia, quanto para os pacientes que ela acompanha. Percebe-se que para a ACS as
196

aes de agente pblico, como profissional da sade, mantm relao estreita com seu
mundo privado. No seu caso parece no haver a separao entre seu modo de ver o
mundo e sua interveno tcnica. Ao contrrio, ela parece atuar de forma unificada,
afirmando inclusive que no pode esquecer seu carter, ou seja, seus valores e viso de
mundo. A viso de mundo da ACS est referenciada, principalmente, pelas suas
concepes religiosas. Segundo Magnani (2002):

A religio, antes de mais nada, oferece um conjunto de certezas


que constituem pontos de referncia diante da imprevisibilidade
da vida cotidiana. Se nem sempre evita o sofrimento, torna-o
inteligvel, d-lhe um significado. Princpio integrador de
acontecimentos que em sua incoerncia se apresentam como
insuportveis, propicia a introduo de uma ordem no caos
(p.2).

Enquanto o campo da biomedicina volta-se para o conhecimento do "corpo"


biolgico, a religiosidade pode se apresentar como um sistema simblico mais
abrangente, que pode fundamentar as explicaes do adoecimento, remetido ao
"esprito", e embasar as prticas de cura ou de cuidado.

O que se observou no discurso da ACS, principalmente a partir do relato de seu


mundo de relaes familiares, foi um emaranhado de concepes sobre sofrimento
como problema psiquitrico, de sade mental, cura e prticas de cuidado. Porm, a
religiosidade se mostrou como sendo o seu principal referencial como campo simblico
de embate tico e filosfico, por onde busca orientar suas aes no mundo, tanto do
ponto de vista pessoal, quanto do ponto de vista de sua atuao como ACS.

O seu relato velado, como se fosse um segredo, aponta as dificuldades de


encontrar um lugar para as suas crenas dentro do sistema de sade, onde pudesse
legitimar seu modo de compreender o sofrimento, o adoecimento e os modos de
cuidado.

O Estado brasileiro assumiu desde a repblica a responsabilidade pela prestao


de servios na rea da sade, instituindo-se, desde ento, diversos processos de
institucionalizao do cuidado (Arajo, 2003; Escorel e Moreira, 2012). Assim, se
alcanou na atualidade uma hegemonia do cuidado em sade por pessoas treinadas,
capacitadas e profissionalizadas, e integradas em processos de trabalhos de instituies
pblicas ou privadas.
197

As regras oficiais de cuidado no comportam a interferncia da religiosidade por


parte dos profissionais de sade na relao com os pacientes, dada a fundamentao
laica dos cuidados em sade, de base cientfica. No entanto, de algum modo, ela se faz
presente, ainda que sob a forma de um conflito presente no trabalhador em sade.

O ponto de vista da enfermeira

A enfermeira justificou a escolha do caso como sendo de sade mental, primeiro


porque haviam acabado de receber a solicitao de pedido de avaliao, e, segundo ela,
empenhavam-se em buscar respostas para uma situao que nunca havia avaliado antes.
71

Segundo ela, solicitava-se uma avaliao de ordem psquica e que a prefeitura


dependia disso para encaminhar ou no uma ordem judicial contra o paciente. A
princpio, a principal questo para a enfermeira era se aquela situao se configurava ou
no como uma doena.

A enfermeira relatou que chegou a pensar que talvez o paciente no tivesse


nenhum problema de sade mental. Mas, o ato de acumular correspondia a uma rea
muito nova, e ela no se sentia capacitada para avaliar o caso. Ela afirmou que como
enfermeira no poderia dar nenhum diagnstico mdico, nem a assistente social, nem o
psicolgico.

A princpio a alegao da enfermeira foi o desconhecimento tcnico do campo


da psiquiatria sobre acumuladores. No entanto, percebeu-se que a dvida sobre o
diagnstico estava mais relacionada necessidade de responder a solicitao oficial da
avaliao e do relatrio, do que achar que no se tratava de uma doena psiquitrica. O
impasse foi criado mediante a solicitao burocrtica.

A enfermeira j havia visitado outras famlias que tinham quintais ou terrenos


baldios aonde as pessoas acumulavam as coisas, em geral, para comercializar. No
entanto, o que fez aquele caso ser diferente foi a solicitao oficial para que a equipe
avaliasse se o paciente teria ou no um transtorno mental.

Alm disso, a enfermeira identificou que o paciente era desorganizado, porm, o


fato dele negar que houvesse algum problema, mas, ao mesmo tempo fazer promessas

71
Foram realizados os procedimentos ticos de explicao da pesquisa conforme os dados constantes no
TCLE (Termo de Consentimento Livre Esclarecido) em anexo (Brasil, 1996).
198

de que iria tirar as coisas da calada, sem cumpri-las depois, fazia com que ela ficasse
em dvida se o caso seria ou no de sade mental.

Em relao ao problema do acmulo a enfermeira reproduziu a fala do paciente:


amanh eu fao, amanh eu fao; vou ter um tempo e eu vejo isso; eu tava trabalhando
muito. Essas desculpas comprovariam que ele no conseguia se organizar, pois as
desculpas eram as mesmas e no faziam sentido para ela. Para a enfermeira, D essa
impresso que ele desorganizado. Mediante as dvidas, revela, a gente precisou
entrar no mundo dele.

Ela relatou que pediu auxlio para o NASF e para o CAPS da regio. Segundo
ela, o NASF, embora tenha realizado visitas para o paciente, considerou que tambm
no teria condio de opinar tecnicamente sobre o caso. Uma psicloga do CAPS teria
dito que no seria caso para o CAPS; orientaram que a equipe de Sade da Famlia
fizesse um relatrio para a prefeitura descrevendo o que encontraram e observaram na
casa.

Desse modo, a equipe ficou sozinha com o caso, situao ainda bastante
frequente nos servios de sade quando o profissional solicita, encaminhamento ao
especialista por no se considerar detentor do conhecimento tcnico especfico para
cuidar de um problema especfico. A ESF havia realizado essa operao ao pedir ajuda
equipe CAPS, aos supostos especialistas neste tipo de caso, e pediram ajuda ao NASF.
O NASF, por sua vez, teria como um dos seus papis articular a rede para os casos em
que na ateno bsica se esgotassem os recursos de ateno (Brasil, 2008).

Sem o embasamento tcnico para avaliar o caso do paciente, a enfermeira fez o


que a psicloga do CAPS a orientou: uma descrio das visitas que realizara ao
paciente. Era isso que ela se sentia habilitada a fazer, e que tambm o CAPS considerou
como sendo atribuio dela.

A enfermeira disse que seria possvel avaliar o paciente a partir de dois pontos
de vista: num deles, o paciente seria avaliado como desorganizado pois, embora ele se
negasse a organizar suas coisas, poderia muito bem, de tempo em tempo, tirar a carcaa
que no aproveitada e jogar fora. No entanto, segundo ela, ele ficava postergando.
Num outro ponto de vista, a partir da conversa com a esposa do paciente, seria possvel
levantar a hiptese de existncia de um problema psquico junto.
199

A enfermeira sustenta suas dvidas em relao existncia de um problema


psquico pois afirma que nunca teve nenhum treinamento ou capacitao que indicasse
como se faria a avaliao ou como se identifica qual a limite entre uma pessoa
desorganizada e o que seria um problema psquico.

Identifica-se no discurso da enfermeira o uso de alguns termos tcnicos e a busca


por uma fronteira mais precisa entre os limites da normalidade e da anormalidade.
Embora ela no concordasse que a desorganizao do paciente pudesse ser sinnimo de
doena, talvez se houvesse um diagnstico mdico que delimitasse as fronteiras entre o
normal e o patolgico, isso poderia ser o suficiente para a elaborao do relatrio, que
estaria baseado no conhecimento objetivo.

O uso da descrio objetiva permeou a construo de categorias nosolgicas da


psiquiatria moderna em contraposio nosografia utilizada pelos alienistas. Essa
ltima, diferenciava-se da primeira, principalmente porque Pinel se recusava a definir a
alienao mental como doena, conceituando-a no plano moral, como um distrbio das
paixes humanas. Kraeplin elaborou uma nosologia-clnica dos transtornos mentais,
classificando-os como doenas, embasando at os dias atuais as classificaes
psiquitricas (Amarante, 1996; Amarante, 2003; Torre e Amarante, 2010). Como j
apontado, a classificao psiquitrica do DSM, a partir de sua terceira edio, tambm
concretizou a proposta de uma delimitao precisa entre transtorno mental e
normalidade (Russo e Venncio, 2006).

Essa racionalidade no exclusividade do campo psiquitrico, permeando a


construo do campo da biomedicina, que se relaciona a um imaginrio cientfico com
razes na racionalidade mecnica clssica. Segundo esse modelo, seria possvel tratar
todos os problemas de sade de forma objetiva, numa lgica de causa e efeito (Camargo
Junior, 2005).

A ateno bsica, por ser o lcus privilegiado das prticas de preveno e


promoo de sade, a lgica mecanicista, de causa e efeito, acaba por evidenciar os
dilemas e os limites dessa linha de raciocnio acerca do que seja sade e doena. Como
elabora Ayres (2006), o uso do enfoque educacional prev orientaes, ou seja,
intervenes com fins teraputicos, com tendncias modeladoras de comportamento. O
autor sugere que nas prticas de preveno e promoo de sade opte-se por uma atitude
construtivista que tenha como ponto de partida os diferentes saberes e experincias para
200

que se consiga uma maior apropriao pelos sujeitos-pacientes de estratgias de


cuidado.

Assim, o conhecimento que a enfermeira tinha do paciente no era considerado,


por ela, como conhecimento tcnico. Porm, o que ela relatou sobre o cotidiano dele,
revelou que ela o conhecia e havia estabelecido vnculo com ele.

Essa enfermeira menciona que sabia o quanto o paciente se valorizava como


algum que tinha peas de aparelhos eletrodomsticos que outras pessoas tinham
dificuldade de encontrar e que por isso acabavam procurando por ele para fazer os
consertos. Ela sabia que ele reutilizava as peas de equipamentos que no serviam mais
e os usava para consertar outros. Porm, ela tambm havia observado que ele guardava
muitas coisas que pareciam no ser aproveitveis, pois ficavam jogadas perto da
escada. Tambm relatou que na parte vazia do terreno havia coisas que, segundo ela,
teriam sido colocadas ali h mais ou menos quatro ou cinco anos atrs.

Segundo ela, foram feitas diversas tentativas de abord-lo em relao ao


acmulo de objetos. O limite para diminuir ou aumentar a intensidade das intervenes
era a existncia ou no de alguma manifestao de contrariedade por parte do paciente
em relao a essas tentativas. Assim, ao indagar porque ele no havia retirado ainda o
objetos da calada como ele havia prometido nas ltimas visitas domiciliares que
haviam realizado, se ele ficasse irritado, era o sinal que a equipe deveria recuar.

As visitas alternavam-se entre aquelas em que o paciente recebia a equipe sem


fazer nenhuma objeo prometendo que iria resolver o problema dos objetos, a outras
em que ele se desculpava de alguma maneira por no ter retirado ainda os objetos.
Havia tambm aquelas visitas em que o paciente ficava irritado com a insistncia da
equipe e ainda outras em que ele se negava a receber a equipe.

Segundo a enfermeira, a postura da equipe foi tentar respeitar os limites


colocados pelo paciente. Quando era possvel, quer dizer, quando o paciente no se
negava a receber a equipe, eles tentavam conscientiz-lo dos riscos que envolvia o
acmulo dos objetos, destacando-se: gua parada e o risco de proliferao do mosquito
da dengue; o risco dos eletrodomsticos de grande porte rolar ladeira abaixo e assim
machucar algum. Tentavam argumentar que se ele tirasse os objetos da calada evitaria
as multas.
201

Segundo a enfermeira, essas orientaes pareciam no fazer sentido para ele, e


neste ponto ela ficava em dvida se ele teria ou no um problema psquico. Ao
identificar que a estratgia de orientar racionalmente o paciente no havia sido eficaz,
ela passou a considerar que ele poderia ter um problema psquico pois o mesmo no
estaria raciocinando bem. A enfermeira havia dito que no tinha conhecimento
suficiente para avaliar o caso, nem o suporte necessrio para tal. No entanto, mesmo
quando a estratgia de interveno no foi bem sucedida, o problema passou a ser
apenas do paciente. Ou seja, no se questionou a natureza da abordagem, talvez porque
tambm no tivesse outra opo.

O no racionar bem do paciente foi identificado ao fato de ele no reconhecer


racionalmente que poderia ser multado novamente caso continuasse a deixar coisas na
calada. Mencionou tambm o fato do paciente continuar alugando um local comercial,
onde, segundo a enfermeira, ele tambm estaria guardando coisas. O comrcio seria
para que ele trabalhasse, no entanto, ele no utilizava mais os objetos para essa
finalidade. Desse modo, a enfermeira argumentou com o paciente: o senhor paga uma
portinha de comrcio, um salo... pra trabalhar... no t trabalhando, t cheio de coisa
l parada!. Ele teria respondido: eu vou desmontar, vou desmontar, vou desmontar. O
fato dele perder dinheiro com o aluguel do local comercial que ele no utilizava para
trabalhar seria mais uma demonstrao de que ele no estaria racionando direito. A
enfermeira chegou a indicar as perdas financeiras para o paciente: S esse aluguel, o
aluguel trezentos! Eu falei: o senhor no t tendo prejuzo no seu trabalho ao invs de
ganho?

Mais uma vez, talvez porque no soubesse mais como intervir na situao, a
argumentao racional emerge como lgica de interveno teraputica ou de
cuidado. Se o paciente no estava raciocinando bem, ento seria necessrio ajud-lo a
raciocinar bem. Esse no era o raciocnio explcito da enfermeira, mas certamente era a
lgica implcita. Assim, embora a enfermeira tenha afirmado que no teria condies de
avaliar tecnicamente o caso do paciente, ela acabou, a partir dessa lgica implcita,
revelando seu modo de perceber o que era o problema dele.

Para a enfermeira, a questo do acmulo seria seno um problema de sade


mental, no mnimo, de sade. O que faltava era quantificar at onde a desorganizao
seria normal ou no.
202

Canguilhem (1995), em seu estudo sobre o normal e o patolgico examinou os


argumentos em torno da definio dos fenmenos patolgicos, pensados como idnticos
aos normais, deles se diferenciando apenas pelas variaes quantitativas. O autor
demonstra que essa relao entre normalidade e patologia remonta do sculo XIX,
sendo uma construo social com estreitas relaes com os estudos da fisiologia.
Canguilhem demonstra que a diferenciao quantitativa que definiria o normal e o
patolgico seria um ato interpretativo. A fantasia que seria possvel estabelecer limites
precisos entre o normal e o patolgico e a partir disso, trazer a resposta da teraputica
mais adequada.

O ponto de vista moral emerge como um modo de compreender o problema do


paciente, bem como de se relacionar com as intervenes de cuidado. No caso
apresentado, a enfermeira acata as promessas de organizao que o paciente fez como
se fossem as intervenes teraputicas. A seguir, a constatao do fracasso ou expresso
de irritao do paciente foi seguida de pedido de desculpas equipe. A enfermeira
acredita que ele deveria se conscientizar do seu erro e do prejuzo financeiro que vem
tendo. A lgica moral baseada na expectativa de mudana de comportamento do
paciente permeia a compreenso do que seja o problema dele e de qual deveria ser a
soluo.

Mas a enfermeira chegou a expressar a opinio de que talvez todas as pessoas


que trabalhassem com conserto de eletrodomsticos pudessem ser meio acumuladores,
revelando sua tendncia a considerar que a situao se configuraria como de fato um
problema.

Num dado momento, a enfermeira relacionou o problema do acmulo somente


aos mais pobres. Passou a relatar sua experincia na Sade da Famlia, que sempre foi
em reas empobrecidas. Por meio do seu trabalho foi observando que as pessoas que
so mais pobres, que passaram mais necessidade, eles se apegam a algumas coisas, e
que ela ficava se perguntando por que os pobres tinham dois armrios velhos, caindo
aos pedaos, pra que dois armrios? Argumentava que deveria ser porque nunca
tiveram nada, que aquele deveria ser o primeiro armrio que ganhou; mas que ao entrar
na casa e ver dois armrios. Pensava, pra que?

A enfermeira menciona que no compreendia como as pessoas conseguiam


morar numa rea que ficava muito prxima margem de um curso dgua. Para ela,
somente seria possvel porque a terra batiza. A maioria das casas era de madeira, ou
203

pedaos de madeira; algumas eram feitas em bloco de alvenaria. Quando chovia, a


pessoa tomava um banho pois no havia espao nas vielas para que se pudesse abrir um
guarda-chuva e caminhar ao mesmo tempo.

Por um lado, a enfermeira apontou essas condies de vida dos pacientes dos
lugares onde trabalhou apontando principalmente sua dificuldade em compreender
como uma pessoa poderia viver em condies de precariedade to intensas. Por outro,
apontou que dentre os pobres haveria os acumuladores de objetos que, para ela, no
teriam utilidade. Como podia, como ter dois armrios caindo aos pedaos.

Na sequncia, ela faz um contraponto entre essa vida de pobreza, e o acesso


desses mesmos pobres aos bens de consumo de ltima gerao e alta tecnologia,
destacando que mesmo numa casa simples era possvel encontrar uma televiso de
ltima gerao, um som to potente, que balanava os outros barracos. Lembrou-se de
uma situao em que havia um paciente aguardando para ser atendido na UBS, e
quando ela o viu ele estava com o celular todo bonitinho, todo chique.

O paciente pobre, por vezes, identificado ao indivduo carente, que deveria


aceitar passivamente os cuidados que lhe so ofertados pelo Estado. Aqui, a noo de
carente seria aquela, que identifica os pobres como aqueles indivduos desprovidos de
bens materiais e tambm esvaziados da condio de sujeitos, tanto do ponto de vista
subjetivo quanto da condio de cidados. As boas intenes dos profissionais ou das
instituies de cuidado, quase que seriam suficientes para a escolha dos cuidados a
ofertar aos usurios que, por sua vez, tendo suas necessidades automaticamente
identificadas pelos profissionais, deveriam aceitar as orientaes educativas e as
intervenes teraputicas, sem questionamentos (Sarti, 1998b).

A enfermeira, ao apresentar sua concepo sobre os pobres, acabou por trazer


elementos para a apreenso de seu modo de se relacionar com os pacientes, e do modo
como compreende os problemas deles. Ao buscar demonstrar como conseguia entender
o porqu os pobres viviam daquela maneira comentou que deveria ser por que a terra
batiza, dando indcios de uma viso religiosa sobre o assunto. Porm, ela no
aprofundou esse aspecto de sua opinio, talvez por no consider-lo relevante tendo em
vista no se tratar de uma opinio tcnica.
204

O paciente: primeira visita com a equipe de Sade da Famlia

No primeiro dia ao chegarmos residncia do paciente, estava somente a esposa.


Ele havia sado para fazer um oramento e pediu para a esposa avis-lo quando
chegssemos. Ela fez contato com ele por meio do celular; olhando bem de perto o
aparelho devido a sua dificuldade de enxergar os nmeros nas teclas.

Pouco tempo depois o paciente chegou e se desculpou pela demora, pois estava
fazendo um oramento para uma mulher na rua de cima. Desde o primeiro contato, ele
mostrou-se tranquilo e calmo. A mdica de famlia e a pesquisadora explicaram do que
se tratava a pesquisa e o paciente prestou ateno. 72

A princpio, ele aceitou participar da pesquisa. Depois expressou sua


preocupao com os horrios: colocou algumas dificuldades, pois estaria trabalhando
tarde e noite como motorista, e da manh, fazia consertos de eletrodomsticos. Ficou a
impresso de que estaramos interferindo na sua organizao cotidiana e, de alguma
forma, ele precisaria processar a entrada de algo novo na sua rotina.

Ao final considerou que se a pesquisadora agendasse um dia e um horrio pela


manh no haveria nenhum problema e ele ento participaria. Neste mesmo dia foi
agendada a prxima visita ao entrevistado.

Nessa primeira visita a esposa do paciente ficou preocupada em se desculpar


conosco pela demora do marido. Depois disso ela no pareceu preocupada em participar
da conversa; ficou sentada no sof da sala.

O paciente mora num sobrado de um terreno que mede aproximadamente doze


metros, na parte da frente, por dezoito metros de profundidade. Na metade do terreno
est construdo o sobrado. A parte de baixo um salo, e a parte de cima a moradia
propriamente dita. Na outra parte do terreno, h uma construo inacabada com algumas
colunas que pareciam antigas pelo aspecto de ferrugem. Pelo que se conhece na regio
trata-se de um terreno grande para os padres do bairro. Duas quadras para baixo h
uma rea de ocupao irregular, com moradias construdas uma contgua outra, sem
quintal e em condies precrias.

Na calada havia diversos objetos: geladeiras, foges, freezer, aparelhos de


televiso e outros. Havia objetos inteiros e, outros, em partes. O salo estava repleto de

72
Foram realizados os procedimentos ticos de explicao da pesquisa conforme os dados constantes no
TCLE (Termo de Consentimento Livre Esclarecido) em anexo (Brasil, 1996).
205

objetos desde o cho at o teto. Na outra parte do terreno havia outros objetos, alguns
inteiros e com aspecto de abandonados e outros em partes. Nessa primeira visita havia
tantos objetos que no foi possvel apreender todos os detalhes. As imagens mentais
daqueles espaos, bem como de seus detalhes e, posteriormente, a histria dos objetos,
foram se constituindo medida que a pesquisadora foi realizando as visitas ao
entrevistado.

Nessa primeira visita, foi possvel visualizar aquela situao de risco que a
equipe havia relatado: para acessar a casa, era necessrio subir uma escada estreita que
dava acesso para uma varanda descoberta. Depois, para entrar na casa era preciso passar
por uma beirada estreita e chegar at a porta. A porta de madeira e possui duas partes,
uma delas larga, que mede aproximadamente um metro e oitenta. Sendo assim, quando
se est dentro da casa e com a porta da sala aberta, o que se tem frente o terreno
vazio e um buraco. A moradia fica na parte de cima do sobrado. Assim, era preciso
ser cuidadoso ao sair ou entrar da casa. Ao entrarmos, e principalmente ao sairmos da
casa, a mdica de famlia contou que no enxergava muito bem e que tinha medo de
altura. A sada foi cautelosa.

O entrevistado: acumulador?

Na primeira entrevista foi retomada com o entrevistado a proposta da pesquisa 73


e o motivo pelo qual a equipe de Sade da Famlia havia escolhido o caso dele. Ele
respondeu para a pesquisadora perguntando se seria a respeito do... A respeito das
coisas na calada? A partir de ento, ele se disps a ser entrevistado e a conversar sobre
sua vida.

O entrevistado nasceu em Ipor, Paran. Ao todo em sua famlia so cinco


irmos: duas mulheres e trs homens. Ele cresceu na roa na regio do Paran, contou
que quando criana ajudava o pai a ralear algodo, separar as mudas depois que elas
nasceram tirando algumas e deixando outras, para que crescessem com melhor
qualidade. Ele ajudava tambm a arar a terra puxando o cavalo pela linha reta. Ele e o
pai trabalhavam na terra de outras pessoas. Ao falar disso, lembrou-se que moravam
numa espcie de stio; disse que no se recordava muito bem dessa poca. Lembrou-se

73
No dia da primeira entrevista, foi apresentado novamente ao paciente o TCLE, realizada a leitura e
esclarecidas algumas dvidas. Procedeu-se ento ao preenchimento do documento em duas vias que
foram assinadas pelo entrevistado e pela pesquisadora. Uma cpia ficou com ele e a outra foi guardada
pela pesquisadora (Brasil, 1996).
206

que brincava com os irmos de subir em rvores e pegar frutas, e que comia uma
frutinha chamada maria preta. Foi por essa poca que o pai dele ficou doente e seu av
passou a cuidar dele. Sobre isso, ele tambm no se lembrava de muita coisa.

Assim, as poucas recordaes da sua infncia relacionavam-se atividade


profissional do pai e doena que ele teve, ainda quando o entrevistado era criana.
Sobre a doena de seu pai, contou:

A histria dele meia longa, mas eu vou s resumir. Quando eu


era criana ainda... ele gostava de pescar. Ele fazia chumbada
para pescar, a a chumbada demorou para sair, e ele colocou
na boca assim par tirar o araminho, para fazer o furinho. A
chegou o irmo dele assustou ele, e ele engoliu aquela bala de
estanho e foi parar no pulmo. Tiraram chapa naquele tempo e
o mdico falou que no tinha problema, foi parar no pulmo...
no lugar que t alojado no tem problema. S que depois de uns
23 anos mais ou menos ela cortou uma veinha do pulmo dele e
teve que tirar metade do pulmo; foi uma operao grande l
em Londrina isso a; teve que fazer um corte daqui at a aqui
(apontou para o meio da barriga). Ele perdeu muito sangue, e
de l para c ele veio sempre tendo problema, no s devido a
operao, mas devido tambm a anestesia, eu acho n. Teve
problema com... como se chama aquele problema na virilha?
No sei... sei que ele fez uma operao e abriu; teve que fazer
telinha. Esse problema dele vai e volta; a depois ele teve um
negcio na garganta, fez exame e parece que j resolveu. Ele
mora no interior, ele no mora aqui.

A histria do pai foi contada a partir de seu problema de sade, ou seja, a


histria de um pai que adoeceu. Ao relatar a histria de adoecimento do pai, o
entrevistado privilegiou o uso de termos objetivos e descritivos das partes do corpo do
pai que foram afetadas. No mencionou algum sofrimento que no fosse fsico, nem da
parte do pai, nem dele.

Depois do adoecimento do pai, a primeira mudana de local de moradia, foi de


cidade, de Ipor, no Paran, para Londrina, ainda no mesmo estado. A mudana foi
devido a necessidade de garantir melhor tratamento mdico para o pai. A famlia
chegou a gastar todas as economias que tinham para pagar a passagem de avio do pai,
pois ele no conseguiria fazer a viagem por terra. semelhana de outras famlias
brasileiras, eles migraram de um lugar para outro em busca de melhor tratamento
mdico.
207

Em Londrina, depois que o pai melhorou, abriram um salo de cabeleireiro, pois


seu pai sabia cortar cabelos. O entrevistado e um de seus irmos trabalhavam
engraxando sapatos no salo do pai, e, segundo ele, o dinheiro que recebia era todo
entregue para sua me.

A me foi pouco mencionada nas entrevistas. Em uma delas ele disse que a me
era como uma cigana, pois no morava mais que dois anos numa mesma casa. Segundo
ele, a me gostava de trocar, vender e comprar as coisas em sua prpria vizinhana.
Ela fazia as trocas, pois queria sempre o melhor objeto; trocava de relgio, porque
queria o melhor relgio; ela fazia rolo, concluiu o entrevistado. Segundo ele, a me
berganhava, era assim que ela falava sobre a barganha que fazia com as outras pessoas
para conseguir os objetos que queria. 74

O entrevistado teria ido para So Paulo, antes de sua famlia, acompanhado de


uns conhecidos da mesma instituio religiosa que o pai frequentava: Congregao
Crist do Brasil. A princpio, ele foi morar com uma tia no bairro do Jabaquara, e
depois, quando o restante da famlia veio para So Paulo, foram morar no bairro do
Tolsti, que fica na regio de Sapopemba. A famlia morou numa casa alugada, depois
se mudaram para o bairro do So Lucas, que fica ao lado de Sapopemba.

Atualmente, os pais moram em Sorocaba, e so cuidados por duas de suas irms,


que moram na mesma cidade, enquanto que o entrevistado e seus trs irmos moram em
So Paulo; um dos irmos mora prximo ao entrevistado, ali no mesmo bairro, e outro
mora num bairro vizinho.

Sobre um desses irmos relatou que o mesmo tinha um problema, que no era
bem problema de sade. Segundo ele, o irmo exagerava um pouco na bebida. Nesse
momento da fala, afirmou que esse havia sido o seu caso em certa poca da vida. A
esposa do entrevistado comentou que se ele no tivesse parado de beber talvez no
estivesse ali contando aquela histria, ou seja, no estaria vivo. O entrevistado afirmou
que o problema era que estava bebendo bebidas quentes, que seriam as bebidas fortes,
75
como conhaque e velho barreiro com limo. Disse que na poca no admitia que
aquilo fosse um problema, mas que atualmente avaliava como tendo sido.

74
O verbo berganhar sinnimo de barganhar, porm pouco utilizado. Fonte: <
http://houaiss.uol.com.br/busca?palavra=berganhar> Acesso em: 01 set. 2014.

75
Velho barreiro uma marca comercial de lcool destilado.
208

Por um lado, o entrevistado admitiu que a ingesto de lcool teria sido um


problema, mas depois questionou essa ideia dizendo que nunca deixou de cumprir suas
obrigaes de trabalhador por causa da bebida. Afirmou que no atrasava, no batia o
carro e no faltava ao trabalho. Assim, ele manteve seu papel de homem trabalhador e
provedor de sua famlia (Sarti, 1994).

A atual esposa, tambm admirava o fato de ele beber e, ao mesmo tempo,


conseguir desempenhar suas atividades profissionais. Ambos relataram esse fato como
se fosse uma faanha. Segundo o entrevistado, ele parou de beber quando chegou a lei
seca em So Paulo, referindo-se s restries do uso de lcool para o motorista poder ao
76
conduzir um veculo no trnsito. No discurso do entrevistado, a ingesto de lcool
surge como problema do outro, do irmo, e no da sua prpria vida. Se tivesse sido um
problema, ele j teria resolvido.

Ele contou que estudou at o terceiro ano do segundo grau, afirmando que no se
lembrava de como se denominava os nveis escolares naquela poca. Depois que
terminou o segundo grau, fez um curso de eletrnica. Disse que gostaria de ter realizado
algum curso de nvel superior, porm devido s dificuldades da famlia, no pde
estudar mais. Ele explicou que o pai no tinha como arcar com os custos de seus estudos
e tanto ele como o irmo mais velho deveriam fazer um trabalho braal para ajudar os
irmos mais novos.

Ao chegar em So Paulo, por volta de 1971, primeiro tentou trabalhar numa


fbrica de vela, porm, no se adaptou. Trabalhou um tempo numa padaria e depois aos
doze anos comeou a trabalhar no supermercado Joanin, no Parque So Lucas, como
empacotador. Depois comeou a trabalhar num outro supermercado, onde aprendeu a
dirigir veculos e conseguiu tirar seu documento de autorizao para direo de
automotivos. Nesse supermercado, fez um amigo que trabalhava com nibus de
turismo, onde ele foi trabalhar tambm. Segundo o entrevistado, a partir da teria
comeado sua carreira e profisso como motorista de turismo.

76
A Lei 11.705 de 19 de junho de 2008 altera a Lei no 9.503, de 23 de setembro de 1997, que institui o
Cdigo de Trnsito Brasileiro, e a Lei no 9.294, de 15 de julho de 1996, que dispe sobre as restries
ao uso e propaganda de produtos fumgeros, bebidas alcolicas, medicamentos, terapias e defensivos
agrcolas, nos termos do 4o do art. 220 da Constituio Federal, para inibir o consumo de bebida
alcolica por condutor de veculo automotor, e d outras providncias. Fonte: <
http://www.obid.senad.gov.br/portais/OBID/biblioteca/documentos/Veja_tambem/327675.pdf> Consulta
em 30 jul. 2014.
209

Contou que trabalhou na empresa Planeta Tur, na empresa Garcia Turismo e


outras grandes empresas. Fez referncia a alguns perodos em que trabalhou sem ter o
registro oficial em seu documento profissional, e que isso estava atrapalhando ele a
conseguir-se aposentar por tempo de servio.

O entrevistado teve alguma dificuldade para se recordar exatamente desses anos


iniciais em que chegou a So Paulo. Uma das referncias que ele utilizou para lhe
auxiliar na lembrana foi recordar-se da poca quando tinha inscrio no PIS-PASEP,
demonstrando que para o entrevistado a formalidade do trabalho era uma marca
distintiva de sua histria de vida, esta referenciada, principalmente, pela sua histria
ocupacional. 77

Sendo assim, o relato de suas ocupaes profissionais foi um aspecto importante


de seu discurso sobre si mesmo, suas habilidades, noo de valor pessoal e viso de
mundo. Relatou que fazia bico como motorista de nibus de turismo e porque esse no
era um emprego estvel, ou seja, com vnculo formal, comeou a fazer consertos de
mquinas de lavar e geladeiras. Porm, ao longo do contato com o entrevistado,
diversas vezes ele reafirmou que sua profisso era motorista de turismo.

Naquela poca, um motorista ficava com o nibus aos finais de semana em sua
casa, e, segundo ele, como as pessoas da vizinhana solicitavam que ele fizesse
excurses, para Aparecida do Norte e outros lugares, comeou a fazer viajinhas,
pequenas excurses aos finais de semana para alguns lugares. Para isso comeou a fazer
uns carns que vendia para os interessados na viagem, deixando esses carns com
algumas pessoas que vendiam a terceiros, ou com suas filhas que vendiam na porta de
sua casa. Segundo ele, essa atividade foi crescendo mesmo que no fosse feita uma
ampla divulgao, pois as pessoas que participavam das viagens que divulgavam as
excurses. A fim de garantir a venda antecipada dos lugares no nibus, ele repassava os
carns e para aqueles que aceitassem vend-los, ganhavam uma passagem na excurso.

Ele conheceu sua primeira esposa por volta de 1983 quando estava limpando um
terreno de uma igreja na Vila Ema. Fizeram amizade, namoraram e logo em seguida se
casaram e tiveram duas filhas. Segundo ele, quando as filhas ficaram mocinhas passou a

77
PIS-PASEP: Programa de Integrao Social e do Programa de Formao do Patrimnio do Servidor
Pblico, que so contribuies mensais tributadas s pessoas jurdicas quando um cidado empregado
formalmente, que serve tambm para compor fundos para o seguro-desemprego. Fonte: <
http://www.caixa.gov.br/Voce/social/beneficios/pis/index.asp> Acesso em: 01 set. 2014.
210

se desentender com a me delas sobre a maneira de criar as meninas, principalmente no


que dizia respeito aos limites e regras relativos ao namoro e ao horrio para chegar em
casa quando as filhas saiam para passear. Nessa poca, o entrevistado j estava
trabalhando na empresa de turismo e, s vezes, passava alguns dias fora de casa.
Segundo ele, a me acobertava as filhas no que dizia respeito ao no cumprimento das
regras que ele considera como corretas.

Embora o entrevistado fosse o provedor do sustento da famlia, o chefe da


famlia (Sarti, 1996) do ponto de vista das divises de papis e de autoridades, a me,
como chefe da casa (idem), responsabilizava-se pela educao das filhas. Como mostra
o depoimento do entrevistado, as orientaes da me foram aquelas que parecem ter
prevalecido, no sem tenses com as orientaes paternas. As diferenas no modo de
conceber a criao dos filhos, na viso do entrevistado, teriam levado separao do
casal. De qualquer modo, a me aparece unida s duas filhas.

Segundo o entrevistado, o desentendimento com a esposa piorou quando uma


das filhas comeou a namorar um homem mais velho. Essa teria sido a situao limite
que culminou na separao do casal. O atual marido da filha, na poca, seu namorado,
tem vinte e quatro anos de idade a mais que ela. Embora o entrevistado tenha afirmado
que a questo no seria a diferena de idade, sua contestao sobre o relacionamento
dos dois se pauta nisso: coitada, ela moa, novinha, bonitinha, esforada que eu
nunca vi. Ele achava que ela deveria escolher algum com idade prxima dela,
demonstrando que para o entrevistado, a diferena de idade era um fator de desagrado
para ele.

Na poca, a me concordava e apoiava a filha no seu relacionamento. O


entrevistado resolveu ento que deveria se separar, dizendo que falou para a famlia:
daqui pra frente vocs fazem o que vocs acharem melhor, s que no conta comigo.
Embora tenha se separado dessa forma, depois conseguiu manter um bom
relacionamento com as filhas e com ex-esposa.

Mas o entrevistado no achava, no tinha motivo para a separao. Ao relatar a


separao ele se coloca num lugar de no entendimento do porqu da separao, de
quais seriam os sentimentos da primeira esposa e o desfecho da histria dela. Ela falava
que queria dar um tempo, pois queria ser freira. No entanto, depois da separao ela se
ajuntou com outro rapaz.
211

Ainda sobre o processo de separao conjugal, reafirmou que tiveram


desentendimentos, que no foram brigas, nem discusses. Os desentendimentos
aconteciam porque, segundo ele, sempre foi muito rgido conforme a educao que
recebera dos pais, como por exemplo, no deixar sair at tarde. Porm, a esposa
acobertava as filhas quando elas no cumpriam as regras do entrevistado,
principalmente nos perodos em que o entrevistado viajava. Para ele deu dez horas,
dentro de casa; caso no conseguisse chegar na hora combinada, deveriam ligar. Porm,
segundo ele, as filhas no ligavam e ele ficava preocupado. Sendo assim, pegava firme
com as meninas, pois eles tinham um telefone fixo em casa, e ento elas deveriam
avisar quando iriam ultrapassar o horrio combinado, ou mesmo, quando no fossem
voltar para casa. O entrevistado cobrava da esposa que as filhas cumprissem essas
regras, e ela ficava brava e se desentendiam.

O entrevistado resumiu a histria da separao: ela que saiu do lar, ningum ps


ningum pra fora, ningum discutiu, ningum brigou, achou melhor assim. Ele ficou
por quatro anos morando sozinho na casa que era da famlia.

Para o entrevistado, a famlia que constituiu a partir do primeiro casamento


aparece como uma importante referncia no processo de afirmao de seus valores, ao
ponto de se separar da esposa. Ele aparece isolado nas relaes familiares, sendo que as
filhas aparecem aliadas me, formando um grupo de mulheres dentro da prpria
famlia.

Na poca do primeiro casamento, o entrevistado havia comprado um terreno em


Sapopemba, logo abaixo do terreno em que mora atualmente. Nele, aos poucos,
construiu uma casa. Naquela poca, fez uma troca com outra famlia com o terreno
onde mora atualmente. Segundo ele, interessou-se por esse terreno porque ele era maior
e tinha planos de construir uma casa para ele e sua esposa, bem como casas para as duas
filhas. Mas, segundo ele, elas no quiseram. Do ponto de vista dele, as filhas no
compartilhavam, concreta e simbolicamente, dos seus planos enquanto pai e de sua
viso de mundo.

O entrevistado contou a histria de suas duas casas mencionando muito mais o


terreno do que a casa, algo que chamou ateno, pois, pelo discurso dele era possvel
ficar em dvida se ele estava se referindo somente ao terreno ou sua casa. Foi
possvel compreender que para ele terreno e casa estavam interligados de tal forma que
era como se tivessem o mesmo significado. De fato, ele mora num terreno que, para ele,
212

tem o significado de sua terra, o lugar onde mora. Talvez isso tenha alguma relao
com o seu lugar de origem: ele nasceu no Paran, cresceu em rea rural, e trabalhava
com a famlia na roa. O modo de apropriao e de relao com a terra foi se
modificando ao longo do tempo; se pensarmos nas pessoas que moram em apartamento,
ou em casas que no tem quintais do tipo cortio, favelas provavelmente, a relao
com o pedao de terra onde est construda sua casa deva ser diferente.

Na poca desse primeiro casamento, e quando as filhas ainda eram pequenas,


segundo o entrevistado, a famlia enfrentava uma situao financeira muito difcil. Era
ele quem mantinha financeiramente a famlia; segundo conta, o trabalho toda vida foi
assim, sempre trabalhando fora pra sustentar a famlia. Foi nesse perodo, que alm de
trabalhar como motorista de turismo comeou a consertar seus prprios
eletrodomsticos para economizar os recursos financeiros que na realidade j eram
escassos.

Na primeira casa em Sapopemba, junto com sua primeira esposa e suas duas
filhas, eles estavam construindo a casa, no tinham luz, pegavam gua na vizinha.
Conforme conta, imagina como , duas filhas, a mulher, quatro bocas, s eu que
trabalhava, a situao apertou bastante, mesmo trabalhando na firma.

Do ponto de vista do entrevistado, apenas o trabalho remunerado apresentava-se


com valor colaborativo para a subsistncia da famlia, no mencionando, por exemplo,
as atividades de cuidado com a casa e com a famlia, que provavelmente a esposa fazia.

Na mudana, do Parque So Lucas para Sapopemba, havia levado uma mquina


de lavar, desmontada, que havia comprado num rolo. Segundo ele, pensou:

A... sabe de uma coisa, eu vou montar essa mquina. Eu,


sozinho vendo as peas, um quebra cabea. E no que a
mquina funcionou? Funcionou! De l para c me empolguei!
J comecei a consertar a mquina da minha irm. E a foi bom,
a j economizei o aquele dinheiro da mquina. A, faltou s
uma coisa s. A eu chamei o homem para fazer. Ela funcionou,
direitinho tudo. Mas na hora de centrifugar, centrifugou
devagar. A a pessoa que veio aqui falou assim... s uma
regulagem numa pea, assim, assim; fica tanto. A eu paguei e
fiquei olhando ele fazer. Pronto e a acabou. No era s aquilo
que eu aprendi do dia pra noite; a, mas de l pra c comprava
uma mquina e desmontava, de duas fazia uma. Passava uma
pea para outra.
213

O entrevistado relatou outro momento que teria sido marcante nesse processo
inicial de consertar eletrodomsticos, que aconteceu quando ele se mudou da casa do
primeiro terreno, para a casa do segundo terreno. Segundo ele a geladeira era boa, tinha
uns dez... doze anos por a. Tinha comprado nova, nunca tinha mexido, mas pifou na
mudana. Na poca, tentou acionar o servio de trs assistncias tcnicas, mas,
nenhuma delas enviou um tcnico. Ento ele pegou mais ou menos a noo quando fez
o curso de eletrnica, relatando entusiasmado:

No que eu descobri o defeito da geladeira?! Chama


capacitor; peguei aquela pea, levei numa loja e falei que
queria um capacitor desse. A pessoa me deu, os terminalzinho,
tudo. Eu consegui, eu encaixei, a a geladeira funcionou. Quer
dizer, eu fiquei dias esperando trs tcnicos, um aqui, outro ali
e ningum veio ver. Eu mesmo arrumei. Ento a eu comecei,
puxa vida!

Em pouco tempo, segundo o entrevistado, ele ficou conhecido pela vizinhana


como algum que consertava eletrodomsticos. Os vizinhos, alm de procur-lo para
isso, passaram a tambm procur-lo para lhe dar objetos que no queriam mais. Assim,
quando algum comprava uma geladeira nova, procuravam-no perguntando se ele no
queria a velha. De duas geladeiras s vezes ele fazia uma aproveitando as peas que
estavam em bom funcionamento ou desmontava e guardava as peas para utilizar em
outras geladeiras que chegassem depois.

Segundo o entrevistado, a partir do momento em que a comunidade passou a


saber que ele iria usar as peas, passaram a deixar objetos em sua calada, com ou sem
sua permisso. Segundo sua atual esposa, as pessoas da comunidade colocavam
qualquer coisa na calada deles, e em qualquer horrio do dia da noite, a qualquer dia da
semana, sendo alguns desses objetos sof, guarda-roupa e colcho. Assim, ele passou a
distribuir esses outros objetos aos moradores da favela que moravam duas ruas abaixo
da sua casa. O entrevistado disse tambm que s vezes alguns desses moradores
ajudavam a carregar as coisas e, em troca, ele dava algum desses objetos. O entrevistado
fazia uma distino entre aqueles que moravam na favela, como sendo pessoas que
precisavam de ajuda, e seus outros vizinhos que contratavam seus servios ou
compravam os eletrodomsticos consertados.

Havia mais um motivo pelo qual ele fazia os consertos: a esposa no podia
trabalhar, pois no enxergava bem, tinha problema de glaucoma. Sendo assim, ele era o
214

nico a contribuir para o pagamento das despesas do casal. Ao acompanhar parte do


cotidiano do casal, foi possvel observar que a atual esposa, embora no ocupasse um
lugar formal e reconhecido de trabalho em relao atividade de conserto dos
eletrodomsticos, tinha uma atuao bastante ativa. Quando o marido no estava em
casa, era ela quem atendia as pessoas que chegavam ao porto, ou que telefonavam para
sua casa, na busca por algum servio de conserto ou de compra de algum objeto. Ela
conhecia as histrias de compra e venda dos eletrodomsticos, os clientes envolvidos e
os detalhes das negociaes. s vezes, ajudava a transportar pequenos objetos, fazia a
limpeza da casa e tentava orientar o marido sobre o que jogar fora ou vender para o
ferro-velho. Alm disso, era ela quem cuidava dos afazeres domsticos da casa,
beneficiando tanto ela quanto o marido. Sendo assim, a esposa exercia diversas tarefas,
que no se constituam em trabalho remunerado, fora de casa.

O entrevistado conseguiu aprender bastante coisa sobre consertos de TV e rdio


no curso de eletrnica que realizou. Com o passar dos anos, ele foi aprendendo a
consertar diversos eletrodomsticos: geladeiras, freezer, microondas, mquina de lavar,
forno eltrico, como bebedouro, filtro eletrnico de gua, secador de cabelo, panela
eltrica e outros objetos que apareciam por ali. A partir de 2014 comeou a fazer um
curso de informtica que, segundo ele, seria importante para ter conhecimento, e para
no ficar para trs. Ele tinha ferramentas prprias para fazer os consertos: chaves de
fenda, alicates, mquina de trocar o gs da geladeira, maaricos, martelo e outros.
Guardava parte dessas ferramentas na parte debaixo de sua casa, ou seja, na garagem, e
outra parte transportava no carro que utilizava para ir casa das pessoas entregar os
objetos comprados, ou realizar algum conserto.

Em diversos momentos, relatou situaes em que tinha interesse e prazer em


aprender a consertar os eletrodomsticos. Segundo ele, seria curiosidade mesmo, em
aprender como funcionava, descobrir onde estava o defeito e conseguir fazer com que
os objetos voltassem a funcionar.

Numa das vezes foi possvel acompanh-lo num conserto que realizou numa
casa da vizinhana. A pessoa que havia lhe solicitado o conserto, trabalhava na prpria
casa, consertando mquinas de lavar e precisava de um conserto para sua prpria
geladeira. Segundo esse vizinho ele no mexia com consertos de geladeira, pois achava
muito complicado. O entrevistado, ao contrrio, parecia conhecer bem o seu trabalho:
mexeu na parte eltrica e no gs. Conforme explicou, muitos acabavam sem querer,
215

furando o circuito de canos do gs, sendo necessrio consert-lo encontrando o local do


vazamento fazendo uma nova solda com maarico e depois colocando nova carga de
gs prprio para geladeiras. Ele pareceu se sentir orgulhoso do prprio trabalho e
conhecimento ao ouvir os comentrios do vizinho dizendo que o trabalho dele era difcil
de realizar.

Assim, do ponto de vista do entrevistado, aquelas coisas no eram apenas


objetos acumulados, mas diziam respeito sua inteligncia e capacidade de aprender e
garantir o sustento de sua famlia.

Na percepo do entrevistado, a compra de produtos eletrodomsticos pelas


pessoas, em uma rede de comrcio varejista, Casas Bahia, surgiu como um problema
por dois motivos. Primeiro porque ao facilitar essas compras s pessoas, elas poderiam
comprar novos aparelhos eletrodomsticos. No tendo onde deixar os aparelhos velhos,
os moradores da comunidade acabavam por coloc-los em sua calada. Com isso,
tornava-se cada vez mais difcil manter a calada vazia. Mesmo quando ele retirou as
coisas, as pessoas voltaram a depositar objetos, mesmo sem falar com ele. O outro
problema apontado era o fato de, novamente, pela facilidade que as pessoas tinham em
fazer as compras de novos eletrodomsticos cada vez mais ele tinha dificuldade em
revender esses equipamentos consertados, ou mesmo, consertar aqueles que haviam
quebrado. 78

Em suas palavras:

Uma que as Casas Bahia facilita muito as coisas, ento o


pessoal tamo comprando mais moderno, mais economia na
energia, garantia estendida, ento caiu bastante. A acumulou;
eu no dei fim... mas eu to dando fim agora. Eu no vou fazer
mais, eu vou ficar mais no turismo mesmo que t melhor. Deu
mais resultado.

Assim, tanto as Casas Bahia quanto a comunidade foram apresentados como


problema, ou obstculo para resolver o acmulo:

78
As Casas Bahia uma rede de varejo de lojas que teve importante papel na popularizao do crdito e
dos bens de consumo durveis devido a publicidade incessante nos meios de comunicao de massa,
promoes e facilidades de parcelamento do valor das compras (Santos 2011). As Casas Bahia existem
h 60 anos e conta atualmente com mais de 56.000 colaboradores, tem mais de 500 filiais em 15 Estados
do Brasil. Fonte <http://institucional.casasbahia.com.br/empresa/empresa/nossa-historia/> Acesso em: 05
ago. 2014.
216

S que de uns tempos para c o pessoal comeou a colocar as


coisas a... a trazer e deixava as coisas a, trazer e deixava a
porque sabia que eu ia usar as peas. A acumulou. A eu tirei
uma vez, deixei tudo sem nada. Do nada comeou a aparecer
(...) coisas velhas a na calada. At sof velho eles colocaram
a, que achavam que no servia, eu digo no. Eu levava l
embaixo para o pessoal na favela, porque eles usavam l, e
fazia doao essas coisas. A acumulou um pouco.

Ao realizar as entrevistas e estar presente na casa do entrevistado, foi possvel


observar a dinmica que se estabelecia entre ele, a esposa e as pessoas que se
interessavam pela atividade de consertos que ele desenvolvia. Assim, em quase todas as
visitas, deparvamos com pessoas interessadas em algum eletrodomstico ou com o
entrevistado oferecendo informaes por telefone. A procura para comprar ou consertar
eletrodomsticos era constante, um pouco diferente do relato do entrevistado, que em
diversos momentos enfatizava as dificuldades em manter a atividade de conserto, e em
conseguir obter lucros. s vezes, numa das visitas, chegava algum e perguntava se
havia determinado tipo de eletrodomstico; caso houvesse e se a pessoa se interessasse,
ocorria a negociao. O entrevistado, ento, prometia pessoa terminar de fazer o
restante dos reparos, se esse fosse o caso, e depois entregava o produto na casa da
pessoa.

O entrevistado mencionou algumas situaes em que ligavam para ele e


perguntavam se ele poderia retirar o eletrodomstico que no queriam mais. Na
redondeza, muitos sabiam que ele realizava esse tipo de servio e quando no levavam o
objeto at a casa dele, acabavam por cham-lo para faz-lo. Em geral, os consertos eram
de problemas simples e de baixo custo. Mas, mesmo assim, segundo o entrevistado,
alguns optavam por comprar um novo eletrodomstico.

O entrevistado relatou uma histria que exemplificava essa situao: uma


moradora dos predinhos, que j conhecia seu trabalho, entrou em contato por telefone
com o entrevistado perguntando se ele aceitava a doao de uma geladeira usada, pois
ela havia comprado uma nova e tinha urgncia em desocupar o lugar. A pessoa disse
que a geladeira havia parado de funcionar e tinha um cantinho da porta que havia
enferrujado. Segundo ele, chegando ao local, constatou que a geladeira que era
moderna - estava com uma aparncia de seminova. Ele insistiu que a pessoa aceitasse
cinquenta reais pela geladeira e disse que ela havia ficado ficou muito satisfeita com a
negociao. Depois, verificou que o problema da geladeira era um rel queimado e que
217

o custo para a troca foi de vinte e cinco reais. Para outro problema apresentado, de
ferrugem, alis, muito pequeno, ele pediu para que um vizinho, seu funileiro,
consertasse. Segundo ele, a geladeira ficou perfeita, gelando que era uma beleza. O
entrevistado mencionou que quando foi retirar a geladeira e observou o seu estado de
conservao, pelo conhecimento que tinha, imaginou que o problema no seria
importante. Em seguida, deixou a geladeira no bar de um conhecido para que ele
pudesse vender, prometendo que daria a ele uma parte, uma espcie de comisso. O
dono do bar acabou no vendendo a geladeira e o prprio entrevistado acabou fazendo
um rolo com um carro, com outra pessoa. Este veculo apresentava multa e o
proprietrio queria que o entrevistado, na troca com a geladeira, retornasse ainda
quinhentos reais para ele. Eles negociaram e, no final, ficou uma coisa pela outra. O
entrevistado disse ter ficado satisfeito com a finalizao do negcio pois a geladeira que
ele havia gastado setenta e cinco reais, acabou sendo trocada por um carro, este
utilizado para o transporte dos eletrodomsticos, desde ento.

Assim, nessa e em outras situaes, ele avaliava que as pessoas queriam


descartar coisas como se as mesmas fossem lixo. No entanto, para ele, esses objetos
ainda teriam muita utilidade. Por fim, relatava as vantagens e desvantagens das
negociaes em torno dos objetos, e, quase sempre, como conseguia, ao final das
contas, tirar vantagem das situaes.

Na opinio dele, a comunidade mais pobre no sabia cuidar corretamente dos


eletrodomsticos e, por isso, acabam causando defeitos, mencionando que algumas
pessoas tinham mania de tirar o gelo com faca e acabavam por estragar geladeiras to
novas. Essas geladeiras seminovas eram consertadas por ele, que tambm fazia uma
limpeza caso fosse necessrio, ele colocava o gs e vendia por cem ou cento e cinquenta
reais. Mostrou vrias geladeiras que estavam nessa mesma condio. Mas, segundo ele,
havia outro elemento que dificultava a venda das geladeiras: as pessoas mais pobres dali
do bairro no paravam, viviam mudando de bairro, de estado; ficavam um ms e depois
iam embora e quando voltavam, queriam comprar tudo baratinho.

Assim, o entrevistado acabava por manter contato com pessoas de diferentes


posies sociais do seu bairro: moradores da favela, pessoas que vinha de outros
condomnios, alm dos vizinhos. Por meio desses contatos e dos negcios que com eles
realizava, ele tambm ia produzindo um olhar sobre essas pessoas podendo relatar um
pouco da histria daquela comunidade.
218

Por um lado, ele sempre falava das facilidades que as pessoas tinham em
comprar novos eletrodomsticos, parcelados em at dez ou vinte vezes. Por outro, falava
como conseguia reaproveitar aquilo que outras pessoas tratavam como lixo: mostrou
diversos eletrodomsticos que havia comprado por um pequeno valor destacando como
separou as peas, reaproveitando-as e, obtendo delas algum lucro. Segundo ele, as
pessoas diziam nossa, isso aqui lixo e tal, e ele conseguia reaproveitar quase tudo.

Numa das conversas sobre os eletrodomsticos, foi retomada a questo dos


objetos deixados na calada, e se, de fato, isso seria ou no um problema de acmulo:

Eu posso explicar isso pra senhora por que eu tenho


conhecimento, graas a Deus, muito bom sobre isso a. Eu tenho
d de ver as coisas no ferro velho. Custou dinheiro pra pessoa e
t l... igualzinho o fogo, simplesmente porque dois parafusos
de trs soltaram e ele abriu aquela lateral, deu a impresso de
que era um fogo velho, e no era; tava at com selo ainda. E
as pessoas que no entende, ah isso a tranqueira,
porcaria. E, na verdade o lixo que no lixo, lixo que no
lixo. Que a pessoa colocar o pezinho direitinho, encaixar
direitinho e parafusar os dois parafusos, d uma limpezinha no
fogo... o fogo est perfeito. Custou 250 no mnimo na loja.
Ento, eu pesquisei muito isso a... tem como muita coisa, no
s o caso do fogo.

Para ele, os objetos usados teriam um valor de uso dado pela aparncia de bom
estado que apresentavam, bem como pela funcionalidade e valor financeiro, atributos
que no seriam valorizados pela maioria das pessoas que estavam descartando esses
produtos. Assim, na sua percepo, as outras pessoas no se davam conta de que aquilo
que elas tratavam como lixo, tinha valor.

O entrevistado tambm contou sobre uma geladeira que ganhou de doao de


uma pessoa mencionando que o nico problema do objeto era o puxador quebrado, que
ele consertou e a utilizava em sua casa at os dias de hoje. Segundo ele, a geladeira
nova custaria em torno de trs mil reais. O sentimento de d que ele revelou sentir em
ver as coisas no ferro-velho indica tambm uma ligao afetiva com sua atividade de
resgatar o lixo que no seria lixo, dando novos sentidos e destinos para esses objetos.

Num outro momento, complementou a explicao sobre sua atividade fazendo


uma relao com o ferro-velho. Segundo ele, a explicao facinha de entender: se uma
pessoa bateu em seu carro, ela ir fazer uma avaliao do que compensaria mais, se
pagar a franquia ou ir a um ferro-velho em busca da pea que precisa para consertar o
219

carro. Em geral, a segunda opo a mais econmica. O preo de uma porta nova, em
servios autorizados pelas empresas que fabricam os carros, um absurdo. Alm disso,
continuou explicando, se for utilizar o servio do seguro, pagando a franquia, ainda ser
preciso esperar alguns dias para trocar a porta. Segundo ele, seu negcio teria vantagens
semelhantes s do ferro-velho:

Aqui a mesma coisa... compra uma geladeira por cinquenta


reais. lgico, ela no t boa, t enferrujada. Eu no vou lixar,
pintar, pra vender ela porque no vai compensar. Porque eu
vou ter trabalho, tempo, gasto, tem que dar garantia... Que que
eu fao ? Tiro o motor, testo, e guardo. Quando eu for por em
outra, troco o leo, troco a amperagem e tudo... a eu vou dar
uma garantia de seis meses. Quantos que eu dei seis meses e to
a anos rodando a at hoje...a isso foi motor de mquina, isso
foi motor de geladeira.

Assim, haveria vantagens tanto para o entrevistado, que consegue reaproveitar e


ter lucro, quanto para aqueles que compram os eletrodomsticos, pois os mesmos
continuam em bom funcionamento at os dias de hoje. O entrevistado afirmou que sua
atividade seria semelhante a de um desmanche.A diferena entre ambos seria dada pelos
objetos: enquanto o desmanche lida com carros, sua atividade est referida a aparelhos
de televiso, geladeira.

A viso do entrevistado sobre a reutilizao dos objetos, ao mesmo tempo em


que se apoia em prticas de defesa do meio ambiente, mantm uma forte associao
com a histria de quando foram construdos os objetos. Numa das entrevistas, ele
relatou que em determinada ocasio recebeu uma geladeira de 1943 para consertar.
Segundo conta, essa geladeira era fabricada por uma firma estrangeira que tinha no
nordeste. A pessoa estava pedindo para consertar a geladeira que havia sido da me,
portanto, um objeto de valor afetivo para toda a famlia. Ele conseguiu fazer a geladeira
funcionar e ainda a reformou deixando-a com aspecto de nova. O entrevistado disse que
ficou muito satisfeito por ter conseguido atender o cliente, bem como com a quantia que
recebeu pelo servio realizado.

Em relao ao processo da prefeitura e das multas, o entrevistado trouxe poucas


informaes. Ele no sabia dizer ao certo quantas multas havia recebido, se havia pago
ou no essas multas. Numa das vezes, chegou a mostrar uma multa em que constava que
o problema era a colocao de eletrodomsticos na calada. No entanto, ele alegava
que aquela multa no deveria ser dele porque a numerao que constava no documento
220

no correspondia quela de sua casa. Achava que deveria ser da vizinha, e a esposa, ao
saber, de surpresa da suposta informao, questionou ento se a multa no deveria ser
entregue vizinha. O entrevistado olhou o documento mais uma vez e depois o guardou
num envelope. Ele se queixou de sua prpria baguna dizendo:

Minhas papeladas virou uma baguna, devo dizer... perdi at a


carteira profissional, no sei onde t... Deve t l em baixo, no
tempo que eu falei pra senhora... no guardava.

Tanto ele quanto a esposa acreditavam que a prefeitura comparecia


constantemente sua casa devido s denncias dos vizinhos. O entrevistado no achava
que havia problemas com insetos em seu quintal, porque ele tinha um gato de estimao
que dava conta de afastar os ratos. Segundo a esposa, at a cachorra de estimao
pegava rato e o entrevistado emendou: quando tinha rato aqui, quando tinha.

Numa certa ocasio, o entrevistado retirou todos os objetos da calada. No


entanto, do nada, comearam a aparecer outros, novamente. Na poca, foram retirados
objetos em duas viagens de caminho. Segundo ele, isso lhe trouxe prejuzo porque no
teve tempo de separar as coisas que poderiam lhe dar algum lucro. Essa retirada de
objetos aconteceu depois que ele recebeu uma das multas da prefeitura.

Para ele, retirar as coisas dessa maneira, seria o mesmo que ter prejuzo
financeiro, pois ele preferiria separar o que poderia lhe ser ou no til para o conserto de
outros eletrodomsticos; separar o que poderia ser vendido ao ferro-velho, aquilo que
realmente no teria utilidade para ele. Em suas palavras:

Foi duas viagem; eles vieram buscar. Foi na poca que eu falei
pra senhora que ficou tudo livre a, tudo limpo. Vendi pro ferro
velho. Mas, so coisas que eu tinha aproveitado tudo. Se eu
levar inteiro assim, eu levo prejuzo com coisa que eu j
comprei. Ento eu estou perdendo.

O ferro-velho era o lugar em que o entrevistado ia, s vezes, para levar alguma
coisa que no lhe servia mais. Ao mesmo tempo, tambm era o lugar onde ele sabia que
poderia ir para aproveitar algumas oportunidades para comprar ou at mesmo ganhar
objetos que passaram a lhe ser teis dentro de sua prpria casa. Foi o caso do secador de
cabelo da esposa, que ele encontrou em meio a outras coisas ao levar para o ferro-velho
outro objeto que no lhe servia. O proprietrio resolveu dar a ele o secador. Ao chegar
221

em sua casa, ele trocou uma pea que disse ter custado barato e o aparelho estava
funcionando at os dias atuais.

Durante o perodo das entrevistas, que durou cerca de nove meses, no se


obsevou nenhuma separao dos objetos. Nas conversas, s vezes, o entrevistado fazia
promessas de que iria retirar os objetos, como se a pesquisadora pertencesse
prefeitura ou ao sistema sanitrio de sade.

Sobre o lado vazio do terreno, que se abre como um buraco frente da porta da
sala, a esposa relatou que gostaria que o marido batesse uma laje naquela parte, pois ela
achava arriscado ficar passando por aquela beirada estreita. Contou que uma das filhas
do entrevistado, ainda quando pequena, chegou a cair naquele buraco. Mesmo com esse
acidente, ela achava que o esposo no se importava com aquele problema.

Numa das entrevistas em que a esposa se encontrava sozinha em casa, e


aguardvamos a chegada do entrevistado, ela relatou que ela no acreditava que um dia
ele fosse retirar aquelas coisas do quintal, da garagem e da calada. Relatou que ele se
opunha a que ela jogasse at mesmo parafuso no lixo e que quando ele se propunha a
separar as coisas, s vezes ficava um dia inteiro para separar uma pequena quantidade
de objetos que, ao final, no jogava fora. Segundo ela, ele separava as coisas
lentamente, e, ao final da tarde, quando ia ao ferro-velho levar alguma coisa, sempre
voltava com outras.

A esposa achava que o caso do marido era para tratamento com psiclogo.
Diversas vezes trazia como exemplo, o caso de uma cunhada dele, que tinha mania de
limpeza e que melhorou depois que comeou a ir psicloga. Ela falava pouco, mas
certa vez comentou, ao se referir sua dificuldade em lidar com os objetos dele,
afirmando que se no fosse pela presena dela e pelos limites que tentava colocar para
que ele no trouxesse mais coisas, a parte de dentro da casa tambm estaria cheia de
objetos. Segundo ela, havia algumas coisas espalhadas pela casa, e que no eram de
serventia do dia a dia deles. Havia coisas em baixo da cama, em algumas caixas no
quarto e em cima do armrio da cozinha.

Por um lado, a situao do entrevistado constitua-se como um problema para a


esposa, que parecia se afligir porque suspeitava que o marido tivesse algum problema
psicolgico ou psiquitrico, assim como a cunhada. Por outro lado, ela mantinha uma
222

relao colaborativa com a atividade de trabalho dele, tentando inclusive ajud-lo a no


estender essa atividade para dentro da casa.

Acumuladores?

Figura No. 5: Edifcio de trs andares onde moraram os irmos Collyer, o caso mais famoso de
acumuladores nos EUA. 79

O ato de acumular objetos no apenas um ato em si. Nele, caso haja de fato
uma acumulao, traduz-se a relao que o indivduo estabelece consigo mesmo, com
as pessoas e com o mundo que o cerca. Nomear esse tipo de relao que o indivduo
estabelece com e por meio dos objetos, de acumulao, supor a existncia de uma
doena e, ou desvio de algum comportamento normal. Nesse caso, o que seria uma
acumulao normal, e o que seria um desvio?

A questo dos acumuladores tem se tornado, cada vez mais, um problema para a
sade pblica devido s consequncias que o acmulo de objetos pode trazer para o
prprio indivduo que faz a acumulao, bem como, para as pessoas que eventualmente
moram no mesmo domiclio, ou no seu entorno. Uma das maiores dificuldades em torno
dessa questo reside no fato de que, na maioria das vezes, os acumuladores negam
que o acmulo seja um problema para ela ou para outras pessoas, inviabilizando o
dilogo a partir do ponto de vista de que se trata de um problema que deveria ser

79
Fonte:< http://www.facta.art.br/acumulo-acao-criativa/collyer-brothers-soterrados-pelo-acumulo/>
Acesso em: 13 mai. 2014.
223

solucionado. um problema que se situa nos limites do interesse pblico e do direito


privado.

Para que possamos situar a emergncia desse fenmeno enquanto problema de


sade ser apresentado um dos primeiros casos emblemticos de acumuladores, que
ganhou repercusso miditica. O caso acorreu nos Estados Unidos da Amrica do Norte,
local onde se desenvolveu, como j foi apontado, uma classificao psiquitrica e um
modo de apreenso dos estados de sofrimento, que ainda tem repercusso mundial nas
prticas de assistncia psiquitrica, bem como nos modos de concepo do sofrimento
(Russo e Venncio, 2006).

Nos Estados Unidos da Amrica, um dos primeiros casos que ganhou


repercusso na mdia impressa, falada e escrita, e que depois seria relacionado aos
acumuladores, foi dos irmos Collyer, que ficaram conhecidos como os eremitas do
Harlem.

Esses irmos foram descobertos por uma jornalista americana chamada Helen
Worden Erskine (1896-1984). Esta jornalista tinha interesse por histrias de pessoas
80
reclusas e com hbitos excntricos. Ela teria tomado conhecimento da histria dos
irmos Collyer por meio de um agente imobilirio que havia tentado comprar um
imvel deles, porm, no havia sequer conseguido falar com nenhum dos irmos. O
agente imobilirio teria tentado contato por meio de cartas e tambm ido pessoalmente
casa deles, sem sucesso.

Em 11 de agosto de 1938, Helen escreveu um artigo no World Telegram


relatando essa parte da histria e, desde ento, passou ela mesma a tentar contato com
os irmos Collyer, bem como a investigar na comunidade do entorno o que se sabia
sobre eles. Certa noite, conseguiu encontrar Langley quando ele saa para fazer compras
e ali mesmo iniciou a primeira de muitas entrevistas que realizaria com ele (Bryk,
1999).

Em 1954, ela publicou o livro intitulado Out of this world a collection of


hermits and recluses their ways of life and the stories no qual relata histrias de vrias

80
A Biblioteca da Universidade de Columbia guarda em seu acervo 153 caixas com materiais de pesquisa
da jornalista, tais como: correspondncias, manuscritos, rascunhos, notas, documentos, desenhos,
fotografias, fitas de udio, recortes, e outros materiais impressos. H extensos arquivos biogrficos, por
exemplo, a respeito do prncipe Charles da Inglaterra, presidente Dixon, o duque e a duquesa de Windsor,
bem como arquivos sobre pessoas reclusas.
Fonte: <http://www.columbia.edu/cu/lweb/archival/collections/ldpd_4078525/> Acesso em: 04 mar. 2014
224

pessoas que viveram em Nova York e, em recluso: Ella Wendel, que tinha cinquenta
milhes de dlares e um poodle branco que foi ao ar em um carrinho de beb; a histria
de um a me cubana que, com sua filha, retirou-se para o isolamento de um quarto de
hotel, onde ela pedia, a cada noite, um charuto e jantar para o marido que havia
morrido; a histria de Hetty Green uma figura sombria de preto; A. Van Horne
Stuyvesant, o ltimo de uma famlia famosa, que ficava dias sentado frente de uma
81
imagem de Franklin D. Roosevelt xingando-o. Nesses casos, observa-se que alm da
recluso, eram histrias de pessoas de comportamento excntrico, bizarro ou
considerado como um desvio de uma dada normalidade. Nesse livro, a autora incluiu
um captulo sobre os irmos Collyer, sob o ttulo Os heremitas do Harlem. 82

Os irmos Collyer nasceram numa famlia de considerveis posses financeiras


para os padres da poca: o pai Herman L.Collyer foi mdico ginecologista e a me
Susie G. Collyer foi cantora de pera. Em 1909, seus pais adquiriram uma casa de alto
padro de esquina na 5 Avenida, no bairro do Harlem, em Nova York, onde passaram a
morar com toda a famlia. Homer nasceu no dia 6 de novembro de 1881, e Langley era
cerca de seis anos mais jovem que o irmo. Ambos estudaram na Universidade de
Columbia sendo que Homer se formou em Direito e chegou a trabalhar em alguns
escritrios. Langley formou-se em Engenharia pela mesma universidade, licenciando-se
em Qumica e em Engenharia Mecnica. No entanto, ele nunca trabalhou nesta rea,
mas se dedicou msica, tendo aprendido a tocar piano (Bryk, 1999).

Na dcada de 1920, Homer chegou a trabalhar em dois escritrios e fazia o


trajeto, que era bastante longe, a p, de sua casa at o trabalho. No entanto, aps o
falecimento do pai, em 1923, e da me, em 1929, aparentemente, teve incio - ou foi
agravado - o processo de recluso e isolamento dos irmos Collyer. Em 1933 ou 1934,

81
Fonte: <https://www.kirkusreviews.com/book-reviews/helen-worden-erskine/out-of-this-world-4/>
Acesso em: 16 fev. 2014.
82
Em ingles: Hermits of Harlem (The Collyer brothers). O livro foi publicado uma nica vez pela editora
Putnam e tornou-se um livro raro, atualmente custando em torno de 130 dlares. Embora o livro seja de
difcil acesso, possvel encontrar diversas referncias, tanto sobre o livro de Helen quanto sobre a
histria dos irmos Collyer na internet, em livros, filmes, documentrios, bem como em trabalhos
cientficos. Fonte <http://clio.columbia.edu/catalog/2672504> Acesso em: 16 fev. 2014.
225

Homer perdeu a viso e tambm passou a ter a mobilidade fsica cada vez mais reduzida
devido artrite 83, o que fez com ele no fosse mais visto fora de casa (Frana, 2006).

A partir de ento, Langley passou a cuidar de Homer. Langley acreditava que o


irmo iria se curar com uma dieta de cem laranjas por semana e passou a guardar jornais
antigos, pois acreditava que, em breve, o irmo voltaria a enxergar e poderia ento l-
los (Bryk, 1999; Frana, 2006). Alm disso, Langley saa noite para recolher diversos
objetos e os levava para casa. Os vizinhos comearam a notar, por meio das janelas, que
havia muitas coisas dentro da casa deles. Posteriormente, soube-se que em 1917 o
telefone havia sido desligado ocorrendo o mesmo depois, em 1928, com o gs e a
eletricidade (Bryk, 1999; Gray, 2002 e Frana, 2006).

Em 1938, Langley deu um depoimento reprter Helen Worden e para justificar


porque eles no usavam mais o telefone, teria declarado: Ns no temos telefone e ns
paramos de abrir a caixa de correio. Voc no pode imaginar como nos sentimos
livres (Gray, 2002, p.1). E teria declarado tambm: Eu tenho de me vestir desta
maneira. Eles iro roubar-me se eu no fizer assim (idem), justificando assim o seu
modo roto de se vestir pelo medo que tinha de ser assaltado.

Por essa poca, o bairro do Harlem havia se tornado m lugar perigoso,


principalmente em relao ocorrncia de assaltos. Em 1840, o bairro teve incio com
uma pequena aldeia. A partir de 1879 ganhou novas construes de casas de alto
padro, com o mesmo estilo tpico neo-grego para onde foram as pessoas mais
abastadas. A partir da dcada de 1920, o bairro passou por grandes transformaes e as
famlias mais abastadas mudaram-se, os cortios comearam a aparecer e a violncia foi
aumentando cada vez mais (Gray, 2002; Frana, 2006). Esse perodo coincide com a
morte dos pais de Langley e Homer, bem como com o perodo da Grande Depresso de
1929 que viria logo em seguida.

A situao financeira dos irmos Collyer era especulada pela comunidade e, a


esta altura, eles j eram conhecidos no bairro. Em 1942, uma comitiva de cobradores de
impostos e de dvidas pblicas invadiu o prdio dos irmos e encontraram Langley
vestindo roupas esfarrapadas. Para surpresa de todos, ele pagou todos os cobradores.
Este e outros fatos parecem ter aumentado a crena de que os irmos Collyer teriam

83
Doena crnica que ataca o tecido conjuntivo, especialmente articulaes, causando inflamao,
dores, deformaes e dificuldades de movimentos, podendo levar destruio da articulao. Fonte:
Dicionrio Aulete on line <http://aulete.uol.com.br> Acesso em: 16 fev. 2014.
226

muito dinheiro. Na poca, eles possuam outra casa na 5 Avenida, algumas terras e
muitos aluguis no coletados. Apesar das especulaes sobre as possveis posses
financeiras dos irmos, em 1942 eles foram cobrados pelo no pagamento de uma
hipoteca: a casa na 5 Avenida teria sido ento apreendida pela Receita Federal (Gray,
2002; Frana, 2006).

Em 21 de maro de 1947, o comissrio de polcia recebeu uma denncia para


investigar o mau cheiro que vinha do edifcio de trs andares dos irmos Collyer.
Quando os policiais chegaram ao prdio, j encontraram uma multido no entorno, pois
o boato era de que um dos irmos teria morrido. Os policiais, ento, no conseguiram
acessar o prdio pela porta principal e tiveram que entrar por uma janela do segundo
andar. Aps horas tentando atravessar as pilhas de objetos, os policiais encontraram o
corpo de Homer. A percia mdica concluiu que ele faleceu de desnutrio, desidratao
e complicaes cardacas. A polcia e os bombeiros descobriram um labirinto de tneis
e inmeras armadilhas, que se deduziu seriam para afastar os possveis intrusos ou
ladres pelos quais eles se sentiam ameaados (Bryk, 1999; Gray, 2002).

Figura No. 6: Foto do interior do prdio onde moraram os irmos Collyer. 84

Aps dezesseis dias retirando objetos do prdio, Langley foi encontrado morto,
esmagado por pilhas de objetos a apenas trs metros de onde fora encontrado seu irmo.
A polcia, ao reconstruir os passos de Langely, concluiu que ele tinha sido vtima de
uma de suas armadilhas construda para os possveis intrusos ou ladres.

84
Fonte:< http://www.facta.art.br/acumulo-acao-criativa/collyer-brothers-soterrados-pelo-acumulo/>
Acesso em: 13 mai. 2014.
227

Depois da entrada da polcia no prdio, foram retiradas cerca de 130 toneladas


de objetos da casa, tais como: 14 pianos, cerca de 25 mil livros, recordaes da famlia,
relgios, esqueletos humanos, chassis de carro, brinquedos, pilhas de jornais, mesas,
cadeiras, bolas de boliche, garrafas, metais, bicicletas, gramofones, discos, camas, sofs,
penteadeiras, quadros, escopetas e outras armas, um feto de duas cabeas e diversos
objetos, alm de oito gatos vivos (Gray, 2002; Bryk, 1999; Barbosa, 2013). Dos objetos
retirados do prdio, considerou-se que cerca de 150 itens tinham algum valor e foram
levados a leilo. Seis meses aps a desocupao, o prdio foi considerado uma ameaa
populao e foi demolido.

Esta interveno da polcia foi acompanhada por cerca de 2000 pessoas que se
aglomeraram em torno do prdio (Gray, 2002). A imprensa passou a se interessar ainda
mais pelo caso dos irmos, publicando diversas reportagens: o The New York Times
publicou vrios artigos em 1947 85 a revista TIME publicou uma matria de capa sobre o
caso e outros jornais mais populares, tais como o The New Masses e Daily News no
deixavam de noticiar o assunto. Segundo a publicao de um jornalista da poca,
Howard Fast, o caso dos irmos Collyer foi acompanhado com fascnio pela populao,
mais do que outros temas polmicos da poca, como a temida ameaa da guerra atmica
(Fast, 1947 apud Guirau, 2013). 86

No incio dos anos 1950, no Huberts Dime Museum, em Nova York, alguns dos
objetos encontrados no prdio dos irmos Collyer ficaram em exposio durante certo
tempo, como, por exemplo, a cadeira em que Homer teria sido encontrado morto
(Barbosa, 2013), demonstrando que os objetos dos irmos Collyer tornaram-se
elementos de exposio pblica.

85 Em 10/05/1947 o The New York Times publicou a matria Razing of Collyer Home is considered by
city; em 10/06/1947, a matria 150 Collyer items to be sold today; em 11/06/1947, 200 bid spiritedly for
Collyer items; em 21/06/1947, 4 pianos auctioned in collmer parlor; em 26/06/1947 Collyer home unsafe.
Fonte:
<http://query.nytimes.com/search/sitesearch/#/collyer+brothers/from19470201to19501231/allresults/1/all
authors/oldest/> Acesso em: 01 mar. 2014.

86
A histria dos irmos Collyer gerou tambm outras produes, tais como: o livro My brothers
keeper de Marcia Davenport, de 1954; outro livro em 1991 Ghosty men de Franz Lidz; o longa
Unstrumg heroes, de 1995, dirigido por Diane Keaton; em 2003 o curta Collyer brother syndrome
de David Willing e Jirnbaum e o romance Homer & Langley de E.L. Doctorow (Barbosa, 2013; Guirau,
2013). No Brasil, h o documentrio Irmos Collyer: uma fbula do acmulo, de 2006, do diretor Alfeu
Frana.
228

Para os americanos, a histria dos irmos Collyer parece ter penetrado nas
diversas camadas culturais, tanto que algumas pessoas disseram ter escutado dos pais ou
avs quando criana, a seguinte frase: limpe seu quarto ou vai terminar como os
irmos Collyer (Gray, 2002). Inclusive, a histria relatada acima foi extrada e
construda a partir dessas diversas produes. De qualquer modo, mesmo procurando
manter o rigor na coleta dos dados e buscando sempre a veracidade da histria, foram
encontradas divergncias em alguns dados apresentados pelas diferentes fontes.

Por exemplo, h divergncias sobre a quantidade dos objetos achados na


residncia, bem como sobre descrio de quais eram; no foi possvel concluir se os
irmos tiveram cortados os servios de telefonia, gs e energia eltrica, por falta de
pagamento ou se foram eles mesmos que solicitaram a interrupo desses servios. O
foco e o modo de relatar o caso tambm variam conforme o tipo de fonte - jornalstico,
literrio ou de pessoas curiosas em geral: uns enfatizam mais os comportamentos
bizarros e excntricos dos irmos, outros, os problemas com o poder pblico, e, em
outros relatos, marcado o discurso sobre uma possvel doena, distrbio ou desvio de
comportamento.

possvel afirmar que a histria deles se tornou uma lenda urbana,


dificultando inclusive diferenciar o fato da fico. A vida de isolamento e recluso que
eles passaram a ter tambm dificulta o acesso ao que eles pensavam sobre si mesmos e
sobre suas escolhas de vida.

O tema dos acumuladores ganhou repercusso miditica no Brasil com o


lanamento, em 2011, da srie de televiso Acumuladores, produzida pela TV
americana Discovery Home & Health. No site brasileiro do canal, o lanamento do
programa cita o caso dos irmos Collyer da seguinte maneira:

Um dos casos mais severos de acumulao extrema ou


hoarding87 veio luz em maro de 1947, quando a polcia de
Nova York foi chamada para investigar a descoberta de um
cadver em um edifcio de trs andares no Harlem. O lugar
pertencia a dois irmos idosos, Langley e Homer Collyer.
Quando os agentes entraram no imvel, ficaram estarrecidos
com o que viram. Montanhas de lixo chegavam at o teto,
incluindo 14 pianos, um automvel Ford modelo T e os restos
de um feto de duas cabeas. Dentro de um sistema de tneis que
usavam para andar entre os dejetos, jaziam os corpos sem vida

87
Hoarding do ingls que tem sido traduzido para o portugus como acumulao.
229

dos idosos: um foi esmagado pelo lixo, e o outro morreu de


inanio. A histria dos irmos Collyer um dos casos mais
extremos de hoarding j registrados nos Estados Unidos, mas
um fenmeno mais comum do que se imagina. (Discovery
Communications, 2011).

Nessa chamada do programa, a histria dos irmos Collyer foi apresentada


apenas do ponto de vista do problema da acumulao dos objetos que foram
nomeados de lixo. A histria deles foi reduzida ao problema, acentuando-se apenas as
consequncias negativas e estabelecendo uma relao direta com os tempos atuais. O
destaque dado era que o problema seria mais comum do que se imaginava.

A chamada para um (...) fenmeno mais comum do que se imagina (...)


claramente associada a certo tipo de desvio. A srie se prope a abordar os aspectos
psicolgicos do comportamento compulsivo dos acumuladores, por meio de visitas s
casas das pessoas que resolveram aceitar a ajuda de terapeutas e organizadores
profissionais. Ainda, segundo outras informaes do site: Cada episdio focaliza dois
casos distintos e os impactos negativos sobre a vida pessoal e familiar (Discovery
Communications, 2011). As histrias so apresentadas por meio de um formato muito
semelhante a um reality show 88
, com a exibio de pessoas em suas vidas reais,
acentuando-se, nessas vidas, a existncia de um desvio centrado no indivduo, portanto,
sem uma discusso do contexto social, econmico e/ou histrico no qual o sujeito est
inserido.

Uma doena nova causa diferentes reaes, desde os temores de contgio


fsico ou psicolgico, at as reaes morais, que podem ser de vergonha, culpa e medo
(Sontag, 2007). Nesse processo de enquadramento da nova doena, esta pode ser
legitimada ou no, na medida em que os novos pacientes se identifiquem com os
sinais e sintomas relatados e procurem ajuda dos especialistas. Outras pessoas ou
instituies tambm podem passar a fazer a identificao dos casos.

88
O formato do reality show foi criado na Holanda em 1999, sendo, atualmente, muito populares em
diversos pases do mundo. Em geral, so programas feitos com pessoas vivendo suas prprias vidas, e
guardam similaridade com os programas de auditrio, concursos e documentrios, onde o foco no seria a
fico e sim a vida real (Castro, 2002).
230

Ainda, para citar mais um exemplo miditico, que explicita a preocupao com o
tema, no momento contemporneo, no desenho Os Simpsons 89, a personagem abaixo
apresentada como algum que tem problemas mentais e que uma acumuladora de
lixo. Seu nome Eleanor e ela apresentada como tendo um distrbio ou doena
psiquitrica. A personagem idosa.

Figura No. 7: Eleanor Albernathy ou a Louca dos gatos. 90

No desenho, a personagem formada em direito e medicina, tendo sido muito


famosa e respeitada. Porm, quando sua carreira entrou em declnio, Eleanor comeou a
beber, ficou deprimida, perdeu dinheiro rapidamente e acabou ficando doida. Ela
91
chegou a morar num lixo em frente casa do Homer , mas depois passou a
92
colecionar lixo dentro de sua prpria casa. Em um dos episdios, Marge tenta curar
Eleanor, tirando todo o lixo da casa da idosa. No entanto, ao comear a conferir as
coisas que iriam ou no para o lixo, Marge fica como Eleanor e acaba levando todo o
lixo para sua casa. Ao final, Eleanor volta para sua casa, continua a acumular lixo e a
ser a louca dos gatos. 93

No Brasil, o cineasta Marcos Prado realizou um documentrio lanado em 2005,


que retratou a vida de Estamira, uma mulher, na poca, com 63 anos, diagnosticada com
esquizofrenia e que morava no aterro metropolitano de Gramacho, no Rio de Janeiro.
Estamira, que vivia no lixo h cerca de vinte anos, no gostava de chamar aquilo de

89
Os Simpsons uma srie de animao norte-americana lanada em 1989 nos Estados Unidos e muito
popular no Brasil. Fonte: <http://pt.simpsons.wikia.com/wiki/Eleanor_Albernathy> Acesso em: 09 fev.
2014.
90
Idem.
91
Na srie, Homer o pai da famlia Simpsons.
92
Marge a esposa do Homer na srie.
93
Fonte: <http://pt.simpsons.wikia.com/wiki/Eleanor_Albernathy> Acesso em: 09 fev. 2014.
231

lixo; no documentrio ela falou: um depsito dos restos; s vezes s resto, e s


vezes vem tambm descuido. Resto e descuido. Para ela, aquela atividade era o seu
trabalho (Prado, 2005).

O caso dos irmos Collyer, acumuladores dos Discovery Health, Os Simpons e


Estamira, so exemplos que, ainda que apresentem caractersticas distintas, demonstram
algumas maneiras de como o homem se apropria e se relaciona com os objetos ao seu
redor. No que diz respeito a esta tese, em especial, ao caso do acumulador que foi
estudado nesta pesquisa, interessa-nos compreender como foi construda essa
denominao no campo da sade, em particular, na Psiquiatria.

Buscou-se apreender como se passou das verses jornalsticas ou romanceadas


dos irmos Collyer para um discurso da doena, do distrbio psiquitrico.
Apresentaremos, a seguir, como os acumuladores foram apropriados pelo discurso do
campo psiquitrico segundo as publicaes cientficas deste campo, onde ocorre a
disputa pela hegemonia das nomeaes dos fenmenos enquanto objetos cientficos
(Bourdieu, 2004).

Em 1957, Patrcia Shaw publicou um artigo sob a designao Colapso social


em idosos 94
onde ela descreve, pela primeira vez, do ponto de vista cientfico, uma
srie de casos de pessoas que viviam em situao de autonegligncia habitacional
extrema (Almeida, 2011; Almeida, 2012). No mesmo ano e na mesma revista Ducan
Macmillan publicou outro artigo sob o ttulo: Aspectos psiquitricos de colapso social
em idosos. 95
Estes dois autores, Ducan Macmillan e Patrcia Shaw, iriam publicar em
1966 outro artigo analisando casos de colapso social em idosos para os quais iriam
levantar a hiptese de um fenmeno que denominaram de colapso senil. 96

Em 1960, Ruth Granick e Frederic D. Zeman publicam um artigo sob o ttulo O


idoso recluso: um estudo exploratrio com especial referncia responsabilidade da
comunidade no qual so descritos 105 casos relatados em jornais da rea metropolitana
de Nova York. Os autores consideraram que mesmo que suas fontes no fossem
cientficas, os dados coletados foram suficientes para enfatizar as implicaes sociais e
mdicas deste tipo extremo e aberrante de comportamento (p.639). Ambos alertaram
para a necessidade de maior ateno para este tipo de problema, destacando os perigos

94
Em ingls: Social breakdown in the elderly.
95
Em ingls: Psychiatric aspects of social breakdown in the elderly.
96
Em ingles: Senile breakdown.
232

para o prprio indivduo e para a comunidade como um todo, pois em alguns casos
esses indivduos eram pessoas inofensivas, mas, em outros, potenciais ameaas sade
pblica. Tratava-se de situaes em que havia risco de incndio e exploso, havendo
locais de reproduo de parasitas e pessoas com doenas mentais que resistiam cooperar
com as agncias comunitrias. A maioria delas era tida pela comunidade como sendo
possuidora de grande soma de dinheiro escondido, representando assim um risco para
elas mesmas, pela possibilidade de serem agredidas por criminosos.

Em 1975, Clark, Mankikar e Gray publicam um artigo intitulado Sndrome de


Digenes: um estudo clnico de grande abandono na velhice, surgindo, pela primeira
vez, o termo Sndrome de Digenes para designar uma sndrome que seria caracterizada
por auto negligncia severa na terceira idade, expressa, principalmente, pela ruptura dos
padres de limpeza do ambiente e da higiene pessoal. 97

Almeida (2011), ao realizar uma reviso sistemtica na literatura cientfica sobre


Sndrome de Digenes, constatou que os casos relatados, em sua maioria, eram de
pessoas idosas, solteiras e que residiam sozinhas. poca da reviso a sndrome no
constava como categoria diagnstica nem no DSM e nem no CID, colocando-se em
questo, tanto a existncia da sndrome, quanto dos critrios diagnsticos. Ainda,
segundo a autora, a partir da reviso realizada, foram encontrados os critrios clnicos
determinantes para a identificao dos casos de Sndrome de Digenes: isolamento
social, auto negligncia fsica e habitacional; em dois teros dos casos havia relato de
associao com diagnstico psiquitrico. Em quase metade dos casos analisados, o
processo iniciou-se aps a perda de pessoas prximas. Tambm foram observadas a
presena de outras doenas, psiquitricas ou no; ou ainda comprometimentos fsicos.

Desde o primeiro estudo publicado por Shaw, em 1957, constatava-se que as


pessoas envolvidas nesse tipo de situao, eram levadas para atendimento em hospitais
gerais por causa de problemas clnicos decorrentes da precariedade de autocuidados.
Atualmente, a mortalidade por problemas clnicos ainda elevada (Stumpf e Rocha,
2010).

97
Digenes de Snope (413-317 ac) foi um destacado discpulo de Antstenes, fundador da escola
filosfica do cinismo. Antstenes, que foi seguidor de Scrates, propunha o desapego aos bens materiais,
pois considerava que a felicidade no dependeria de nada que fosse exterior prpria pessoa. (RUSSEL,
Bertrand. 1957; ABBAGNANO, Nicola. 2007; CHAUI, Marilena. 2002).
233

H outra denominao para os casos de pessoas que acumulam objetos:


colecionismo patolgico. Segundo alguns autores, esse problema seria um subtipo do
Transtorno Obsessivo Compulsivo (Soares, 2007). Outros autores definem o
colecionismo patolgico como um sintoma que poderia estar presente em diferentes
transtornos psiquitricos, tais como na Sndrome de Digenes e, em alguns casos, de
demncia fronto-temporal (Gentil, 2013).

Na publicao da 5 verso do DSM foi includo o diagnstico de transtorno de


acumulao para classificar o adoecimento do indivduo que acumula objetos e
experimenta sofrimento e prejuzo por no conseguir se desfazer de determinados bens,
independentemente do real valor que eles tenham. Seriam casos em que o indivduo
guarda os objetos, pois acredita que um dia ir precisar deles (Araujo e Lotufo Neto,
2014). Segundo Gentil (2013), com a introduo do diagnstico de transtorno de
colecionismo no DSM- 5 seria possvel identificar quando o colecionismo surge como
um sintoma do TOC, ou quando se trata propriamente do transtorno.

Segundo o manual DSM- 5, o transtorno de colecionismo ou de acumulao


seria caracterizado por:

1. dificuldade persistente de descartar possesses


independentemente de seu valor real; 2. Um desejo intenso de
guardar esses itens e/ou desconforto em descart-los; 3.
acumulao de um grande nmero de pertences sem utilidade
que preenchem e obstruem reas dentro da residncia ou local
de trabalho; 4. sofrimento clinicamente significativo e disfuno
funcional importante (social, ocupacional ou outras); 5. ausncia
de outra condio mdica orgnica (ex. leso cerebral, doena
cerebrovascular); e 6. os sintomas de colecionismo no
decorrem de outro transtorno mental (ex. colecionismo devido
ao TOC, entre outros) (Gentil, 2013).

No campo sade, em particular, nas aes da vigilncia de sade ambiental, tem-


se utilizado o termo acumuladores em referncia s pessoas que acumulam muitos
objetos que aparentemente no teriam utilidade, apresentando dificuldades em se
desfazer deles, mesmo que a situao cause prejuzo sua sade ou de outrem. Esses
objetos passam a ser denominados de lixo ou inservveis (Belo Horizonte, 2012).

Justamente porque nem tudo que se coloca no lixo seria, de fato, lixo,
principalmente nos grandes centros urbanos o lixo, ou como se denomina em estudos
sobre meio ambiente, os resduos slidos urbanos tm se constitudo numa
234

preocupao ambiental mundial. Em referncia a isso, a Agenda 21 brasileira indica


algumas estratgias para o gerenciamento adequado dos resduos, propondo uma
mudana na relao entre indivduo e seu meio, objetivando modificar o modo como
significamos os objetos com os quais nos relacionamos (Rego, Barreto e Killinger,
2002).

No campo da psiquiatria, utiliza-se o termo silogomania para denominar as


situaes onde o indivduo faz uma superacumulao de modo desorganizado, em
pssimas condies de higiene, misturando objetos servveis e inservveis, excrementos
humanos e de animais, alimentos em estado de putrefao e que, muitas vezes, so
ingeridos (Oliva, 2012).

O ato de colecionar objetos, ainda que em grande quantidade, pode ser


interpretado de diferentes maneiras. H hbitos de colecionar que so socialmente
aceitos e que no representam um problema para a ordem ou a sade pblica. Lopes
(2010), ao estudar colecionadores de vrias idades, que colecionavam diferentes tipos
de objetos, identificou histrias particulares e afetividades que se confundiam com a
trajetria biogrfica dos colecionadores, bem como possibilitavam a constituio de
redes de sociabilidade. O colecionismo, como uma atividade relacionada ao museu,
compreendida como uma relao que se estabelece entre uma pessoa colecionador ou
curador - e determinados objetos. Esta seria uma ao especial, marcada pelo vnculo
entre o indivduo e o social (Esprito Santo, 2011, p. 29), onde o ato de colecionar
transcende a aparncia imediata dos objetos, podendo ser compreendida como atividade
humana socialmente aceita.

Nos dois exemplos acima, o ato de colecionar no foi apontado como uma
atividade humana negativa. Ao contrrio, no caso do colecionador particular, acentuou-
se o aspecto da relao afetiva, e na atividade de colecionador de museu poderia ser
significada como uma atividade nobre.

A diversidade de nomeao do ato de reunir, juntar ou colecionar objetos aponta


para a relatividade simblica dessas nomeaes. Na rea da sade e da sade mental,
so acentuadas denominaes e descries que polarizam os aspectos e consequncias
negativas do ato de acumular. Mais uma vez, continua-se a acentuar a doena e no a
sade, talvez porque acaba nos restando lidar com o adoecimento e, s vezes, com a
morte.
235

A famlia de mulheres

A primeira visita casa da famlia de mulheres esquizofrnicas, feita com a


finalidade de apresentar a pesquisa, foi uma experincia catica. Nesse dia, estavam
presentes a me e quatro de suas filhas. Todas falavam ao mesmo tempo, e entre si, com
a ACS e com a pesquisadora. Havia tambm gatos que miavam durante essa conversa,
outros moradores que apareciam e saiam da casa, como um dos netos da me da famlia,
que chegou, disse rapidamente algumas coisas e saiu. Todas as mulheres falavam num
tom de voz alto, misturando vrios assuntos; riam bastante. Era difcil saber por onde
comear, pois, naquela situao, a ordem do planejamento inicial da pesquisa no
fazia sentido naquele contexto.

A ACS dessa famlia esteve presente nessa primeira visita, pois foi ela quem
tentou introduzir a possibilidade da pesquisa explicando como se daria o processo.
Desde o incio, as moradoras da casa, cada uma a sua maneira, mostraram-se
desconfiadas. Uma delas ficou em p, olhando de modo desconfiado para a
pesquisadora. Ela fazia perguntas para a ACS sobre outros assuntos, que diziam respeito
ao seu tratamento psiquitrico. As outras mulheres tambm faziam perguntas para a
ACS sobre o acompanhamento na UBS, como a data de retirada de medicao e a
disponibilidade de consultas.

A ACS insistiu para que a famlia participasse da pesquisa. A pesquisadora


explicou qual era o objetivo da pesquisa e depois perguntou se elas gostariam ou no de
participar. Uma das filhas que havia ficado em p durante toda a conversa, apenas
olhava e no fazia nenhuma pergunta. Ela pegou um documento, um formulrio da
medicao de alto custo que estava tomando e perguntou para a ACS para o que era
aquela medicao.98 No prprio formulrio estava escrito que a medicao era
quetiapina e que serviria para esquizofrenia.99 Quando foi dita esta ltima palavra, ela

98
Medicao de alto custo so aquelas que fazem parte do Componente especializado de assistncia
farmacutica, constitudas numa lista de medicamentos que so reguladas pela Agncia Nacional de
Sade (ANIVSA) e distribudas, gratuitamente, por meio dos governos estaduais. Para que a medicao
seja fornecida, o mdico responsvel pelo paciente preenche um formulrio especfico chamado Laudo
de medicao especial, LME com o qual o paciente consegue retirar a medicao em alguns locais
especficos. Fonte: <www.portal.anvisa.gov.br>, <www.cidadao.sp.gov.br>. Acesso em: 26/01/2015.

99
Embora a quetiapina possa ser utilizada para o tratamento de esquizofrenia ou adjuvante no tratamento
do transtorno bipolar, no formulrio LME ela somente poderia ser autorizada para o uso de casos de
esquizofrenia refratria. Fonte: <www.portal.anvisa.gov.br>. Acesso em: 26/01/2015.
236

sentou-se e disse que gostaria muito de conversar sobre esse assunto, pois a mdica
havia dito que o problema dela teria mudado para aquilo, esquizofrenia. 100

Desde outubro de 2013, foram realizadas duas entrevistas gravadas com essa
famlia e diversas visitas casa. Em maio de 2014, as mulheres dessa famlia disseram
que preferiam no continuar mais participando da pesquisa. No houve muita
explicao sobre os motivos da desistncia. Na realidade, aos poucos, no decorrer das
visitas, elas estavam ficando cada vez mais quietas.

Tentamos lhe explicar, novamente, o que era a pesquisa, mas elas continuaram
preferindo no mais participar. No se negaram realizao das visitas propriamente
ditas, no entanto, a cada visita elas diziam que preferiam no falar mais. Era um
movimento de resistncia ativa: no diziam no diretamente, mas tambm no
disseram sim.

Uma delas chegou a dizer que no gostaria de ter duas mdicas, referindo-se
mdica psiquiatra com a qual fazia tratamento, e outra mdica que seria a
pesquisadora. Ao rever as entrevistas gravadas era transparente que ela no estava bem:
perguntou diversas vezes como seu problema poderia ter se modificado de depresso
para esquizofrenia e, mesmo quando se tentava um dilogo com ela, percebia-se que a
mesma no conseguia escutar, ou compreender o que lhe era dito. Seu modo de falar
acelerado, pontuado de angstia e sofrimento, denotava que ela no estava bem. Essa
paciente, que no queria ter duas mdicas, realizava seu tratamento por meio de
consultas psiquitricas no CAPS adulto da regio a cada trs meses.

Havia outra mulher da famlia que, h algum tempo, no estava tomando os


medicamentos psiquitricos e no fazia acompanhamento em nenhum servio de sade
mental; uma terceira que, mesmo tomando os remdios, no estava dormindo noite.

As mulheres da famlia, em diferentes momentos, chegaram a questionar para a


ACS se a pesquisadora seria a nova mdica da equipe. Aos poucos, a funo e a
proposta da pesquisadora, pareciam no ir de encontro aos seus interesses, visto que a
maior necessidade delas seria uma assistncia em sade que lhes pudesse auxiliar com

100
Foi apresentado o TCLE para a famlia, realizado leitura e esclarecidas algumas dvidas. Procedeu-se
ento ao preenchimento do documento em duas vias que foram assinadas pelo entrevistado e pela
pesquisadora. Uma cpia de cada TCLE ficou com elas e as outras foram guardadas pela pesquisadora
(Brasil, 1996).
237

os problemas psiquitricos. Pareceu-nos ento, que a famlia somente iria falar sobre o
problema psiquitrico, com quem fosse, de fato, fazer algum tipo de acompanhamento.

Sendo assim, levantou-se a hiptese de que a fragilidade, ou mesmo a ausncia,


da assistncia em sade mental naquela famlia talvez tenha contribudo para a
desistncia passiva da pesquisa. Ao final, resolveu-se ento, atender ao pedido da
famlia de no dar continuidade ao estudo de caso delas.

A princpio, quando a equipe havia apresentado, pela primeira vez, o caso, os


profissionais acreditavam que certamente a famlia iria aceitar participar da pesquisa,
pois elas aceitavam tudo. Essa suposio, de aceitao plena da famlia, de qualquer
proposta que pudesse ser apresentada pela equipe de sade, no se confirmou.

A recusa da famlia coloca em questo a suposta passividade que a equipe havia


imaginado que elas teriam, ao suporem que elas aceitariam qualquer coisa que eles
ofertassem.

Sendo assim, a partir da recusa da famlia em continuar na pesquisa, realizou-se


a anlise do material coletado com a equipe, buscando compreender os elementos em
torno dessa recusa. Alm das reunies com a equipe de sade da famlia, foi realizada
entrevista com a ACS dessa famlia e com a enfermeira. A mdica da equipe no
conhecia essa famlia e no processo de realizao do trabalho de campo, ela se desligou
da UBS.

As visitas a essa famlia foram peculiares e acabaram por produziram importante


material de campo que ser discutido a seguir. Buscar-se-, nessa discusso, refletir
sobre o ponto de vista dos sujeitos que participaram das visitas a essa famlia: a ACS; a
enfermeira; a equipe e a pesquisadora.

O ponto de vista da ACS

A ACS acompanhou a famlia desde o incio de seu trabalho na UBS, ou seja, h


cerca de dez, doze anos. Em alguns momentos, ela acreditava que o problema da
esquizofrenia fosse hereditrio, pois todas as filhas mulheres tinham o mesmo
problema. Depois, em outros momentos, a ACS questionou se o problema seria mesmo
gentico, porque teria afetado somente as mulheres da famlia. A me no teria
problema, mas as filhas e duas netas teriam o problema de esquizofrenia.
238

H estudos sobre o envolvimento de fatores genticos hereditrios no


surgimento da esquizofrenia (Turecki, 1998; Bertola et al, 2007). Porm, no discurso da
ACS, identificou-se o uso impreciso desses termos, ora deduzido como fator
desencadeante da doena, pois estaria presente nas mulheres da famlia, ora
questionado, pois, se fosse realmente um problema gentico e hereditrio deveria afetar
todos os membros da famlia, independente dos filhos serem do sexo masculino ou
feminino. O uso desses termos faz referncia ao biolgico demonstrando que a tese
explicativa da ACS sobre o problema das pacientes se aproximava de um modelo
fisicalista de interpretao dos transtornos mentais (Russo, Venncio, Ferreira e
Henning, 2004). Haveria uma marca biolgica, que determinaria esse tipo de problema.
Mas, justamente porque a ACS utilizou de modo impreciso os conceitos de
hereditariedade e herana gentica, que podemos compreender que a questo mais
importante para ela seria a apario, ou no, da doena a todos os filhos independente
do sexo. Sua questo era: seria uma doena de famlia?

Ela acreditava que as mulheres dessa famlia no seriam normais por causa do
modo de conversar: elas so calmas, mas, ao mesmo tempo, repetem tudo o que se fala
para elas, uma fala por cima da outra, e no do espao na conversa. Mas, em outro
momento, disse que achava que elas seriam normais, pois, elas sabiam raciocinar, agir
como pessoas normais, se comportar na sociedade. Resumiu dizendo: elas com os
problemas delas, elas sabiam se virar sozinhas. A noo de normalidade e no
normalidade aqui se relaciona adaptao vida cotidiana e social considerada normal,
segundo os parmetros da ACS. O sujeito considerado louco, ou com algum problema
mental, em geral, questionado na sua capacidade de discernimento e possibilidade-
liberdade de escolha. Segundo Foucault (1999):

Em todas as sociedades, ou quase todas, o louco excludo de


todas as coisas e, segundo o caso, ele se v recebendo um status
religioso, mgico, ldico ou patolgico (p.237).

Na nossa sociedade ocidental, a leitura em relao loucura relacionada


patologia praticamente hegemnica. Ainda, segundo Foucault (1999, p. 236), essa
excluso, no caso do louco, d-se em todos os domnios das atividades humanas:
trabalho ou produo econmica; sexualidade e famlia; linguagem e fala e atividades
ldicas. Assim, seria bastante comum, identificar o louco com aquelas pessoas que
apresentassem comprometimentos nessas esferas da vida cotidiana.
239

Para a ACS, era uma famlia legal, porque as mulheres no incomodam fora do
horrio de trabalho da ACS; elas escutam as orientaes sobre os remdios, consultas e
tratamentos. Segundo a ACS, apesar de todos os problemas que elas tm, elas no
fazem cobrana do trabalho dela e nem ficam perturbando quando a ACS passa na rua
e no o dia de fazer a visita na casa delas.

A famlia foi avaliada positivamente pela ACS porque no atrapalharia o curso


natural de suas tarefas profissionais, pois aprenderam quais seriam os momentos
corretos para abord-la. Esse foi um dos motivos pelos quais a equipe considerou que a
famlia iria aceitar participar da pesquisa, pois tratavam-se de pessoas que estariam
adaptadas s rotinas da ACS e da ESF. No ponto de vista da ACS essa adaptao era um
parmetro de avaliao positiva aproximando as pessoas daquela famlia daquilo que ela
consideraria normalidade.

A familiaridade que a ACS construiu com essa famlia, tinha pontos de


aproximao e de distanciamento. Em relao religiosidade da famlia, sempre que a
ACS conversava sobre o centro de macumba que a famlia possua em sua casa, era
como se estivesse falando de um segredo, de um assunto proibido, ou de algo que lhe
causava temor. A ACS relatou que na poca em que a famlia matinha essa atividade,
todos participavam e a ACS, por morar nas proximidades, s vezes escutava da sua casa
que eles ficavam batendo e danando a noite inteira. Disse que nunca participou, mas
que sabia que eles usavam um monte de coisas; e havia aquelas imagens que ela podia
ver quando fazia a visita domiciliar; conseguia ver por uma pequena fresta da porta que
ficava aberta. Aps vrias visitas que havamos realizado juntas, numa das vezes, ao sair
da casa, a ACS relatou o porqu no comia, no tomava caf e nem bebia gua na casa
delas: era por causa da religio. Disse que sabia que quem frequentava essas coisas,
oferecem l para os santos dele; afirmou que no tinha certeza se eles faziam isso, mas
como era desconfiada, preferia no comer ou beber nada na casa delas.

A pesquisadora sempre que esteve na casa, soube da religiosidade da famlia e


no tinha restries em aceitar o que lhe era oferecido para beber e comer; chegou a
tomar caf e a beber gua na casa, o que deixou a ACS mais espantada. A religiosidade
da famlia era um obstculo aproximao da ACS, mas ela supunha que a
familiaridade, constituda ao longo de pelo menos dez anos, seria suficiente para supor
quais seriam as escolhas da famlia frente s propostas da equipe.
240

Tanto a ACS, quanto os outros profissionais de sua equipe, lidaram com os


aspectos da trajetria religiosa daquela famlia como se fosse um assunto pessoal, no
pertinente ao universo das prticas de sade, e portanto, no devendo ser abordado nas
discusses do caso. Chama a ateno, mais uma vez, a ao quase invisvel do dualismo
cartesiano, que separou corpo e alma, alicerou a biomedicina que embasa, at os dias
atuais, as prticas de cuidado na sade institucionalizadas pelo Estado. Ignorar a
religiosidade dos pacientes, e as suas prprias no caso dos profissionais estaria de
acordo com o racionalismo cartesiano que atravessa as prticas de sade (Arajo, 2003;
Laplantine, 2004; Cunha, 2007).

Ainda que no tenha sido possvel aprofundar quais eram os pontos de


aproximao entre a ACS e aquela famlia, ficou evidenciado a importncia da presena
dela para que se conseguisse a aproximao que se tornou possvel, entre as mulheres e
a pesquisadora. Assim, mesmo elas tendo desistido passivamente, sem a ACS, talvez a
pesquisadora nem tivesse entrado naquela famlia. Isso ficou evidenciado,
principalmente, nas primeiras visitas em que para responder a qualquer pergunta da
pesquisadora, elas se dirigiam, quase sempre, primeiro ACS. Esta por sua vez,
recomendava que elas poderiam responder as perguntas que a pesquisadora fazia,
reforando seu papel de mediadora no processo da pesquisa.

Ao responder a pergunta sobre o que seria o problema das mulheres daquela


famlia, a ACS tentou, mas no conseguiu pronunciar o nome psiquitrico da doena
que, segundo ela, a antiga enfermeira havia lhe dito. Mas, seguramente, ela sabia que o
problema era aquele: discofrenia, ou qualquer coisa assim. A ACS explicou: uma
palavra que nunca sei pronunciar direito. Disse que conhecia a famlia h muitos anos,
mas nunca procurou saber o que era isso a (referindo-se ao problema da esquizofrenia).

Embora no tenha conseguido pronunciar o nome da doena, conseguiu


descrever o comportamento de algumas das mulheres daquela casa: uma no tomava
remdio e ficava sempre em p, porque no tinha pacincia pra ficar sentada. A ACS
refletiu, tentou se lembrar, e disse: pra dizer a verdade, acho que nunca vi ela sentada,
sempre vejo em p. Havia outra irm que, h algum tempo, no estava dormindo; ficava
a noite inteira andando entre a cozinha e o banheiro; chegava a passar a noite inteira
tomando banho, e trocava o dia pela noite, quer dizer, ficava a noite acordada e dormia
durante o dia. Segundo a ACS, elas eram uma famlia assim, mas, elas sempre cuidaram
das meninas direitinho, apesar dos problemas delas. Ao falar das meninas, referia-se s
241

filhas da famlia. A ACS disse que gostava muito de conversar com elas, pois ria
bastante e achava que elas eram divertidas. A ACS mencionou que uma delas passa na
casa da ACS noite para conversar um pouco. Assim, o fato de no conseguir
pronunciar corretamente o nome cientfico da doena, mas conseguir descrev-la por
meio do comportamento da paciente, aponta para a ordem de relao hierrquica entre
teoria e prtica, onde a primeira parece ter uma importncia menor que a segunda.

A ACS acredita que elas no eram loucas. Na verdade, no havia nenhum


paciente que ela considerasse louco em sua rea. Explicou: elas no so loucas porque
nunca ficaram internadas para tomar um monte de remdio; elas no eram agressivas.
Elas precisavam tomar remdios controlados porque eram um pouco perturbadas
mentalmente, mas no ao ponto de agredir algum, nem mesmo cometerem uma
agresso entre elas. O imaginrio do louco, como sendo aquele que fica internado em
hospital psiquitrico ou algo similar foi uma imagem frequentemente referida pelos
profissionais da UBS. Do mesmo modo, a identificao do louco associou-se quele que
faz uso de medicaes psicotrpicas. Assim, para a ACS, o louco era aquele com quem
seria impossvel conviver socialmente e isso nos remete ao papel, no imaginrio social,
do hospital psiquitrico como o lugar de produo de excluso da pessoa em situao
sofrimento (DellAcqua e Mezzina, s/d.).

A ACS conhecia o cotidiano da famlia e conseguia relatar vrios


acontecimentos. No entanto, s vezes, era difcil saber de quem ela estava falando, pois
a famlia era extensa, as irms tinham nomes e histrias muito parecidas. Num dos
encontros com a ACS resolvemos fazer um diagrama familiar, o que facilitou a
continuidade de nossas conversas e entrevistas.

A realizao do diagrama familiar constitui-se num processo de aprendizado


mtuo, para ACS e pesquisadora, pois para ambas foi possvel ter uma viso global de
quem eram os integrantes da famlia (que moravam naquele endereo e fora dele). A
ACS no se recordava ao certo de quanto filhos tivera a me da famlia, porm, aps
escutar diversas vezes as gravaes, ler as transcries das entrevistas realizadas,
chegamos concluso de que ela tivera doze filhos, sendo que um deles havia falecido;
dos onze que estavam vivos, trs eram homens e oito eram mulheres.

Aparentemente, seria mais simples perguntar novamente para a me quantos


filhos tivera. Porm, quando havamos perguntado, s vezes a pergunta no era
242

respondida, e quando ela respondeu havia divergncias em suas respostas. Sendo assim,
ficamos com uma histria como foi possvel de ser contada.

O ponto de vista da enfermeira

A enfermeira conhecia a famlia h cerca de um ano e, a princpio, justificou o


caso como sendo de sade mental porque uma das pacientes havia passado por vrias
internaes psiquitricas e por isso o problema deveria ser esquizofrenia ou transtorno
psictico.

Ao longo da realizao da pesquisa, a partir das questes que emergiram das


conversas com a pesquisadora, a enfermeira considerou que precisava aprofundar o
conhecimento que havia constitudo acerca daquela famlia. Sendo assim, agendou
consultas na unidade, realizou mais visitas domiciliares para a famlia a fim de
compreender melhor a histria de vida das mulheres, bem como, o percurso de
tratamento em sade mental. De todo modo, ela achava que precisava haver uma
investigao para saber o diagnstico.

A informao da enfermeira sobre a internao psiquitrica era contrria quela


dada pela ACS, que havia dito que nenhuma delas havia sido internada. Essa aparente
contradio, assim considerada uma vez que se sabia que a ACS estava informada da
ocorrncia das internaes, foram constantes no relato do caso: informaes
contraditrias, recortadas e incompletas. A equipe de Sade da Famlia reproduzia em
suas relaes o modo de funcionamento da famlia que, tambm, apresentaram as
informaes sobre a vida das mulheres de forma recortada e contraditria.

A profissional disse que percebia que as mulheres daquela famlia precisavam de


cuidados porque faziam uso de medicao psicotrpica e, s vezes, ficavam agressivas.
Ela acreditava que a famlia precisaria de um atendimento mais rigoroso, referindo-se a
um tratamento especfico de sade mental, que faria com que a famlia no ficasse
entocada dentro de casa. O isolamento apareceu como um possvel critrio de avaliao
de normalidade; acreditava, ento, que essas mulheres deveriam fazer alguma atividade.

Para a enfermeira, um paciente esquizofrnico no tem noo das coisas que


fala e que faz; o comportamento seria um pouco agressivo, s vezes meio tmido e
retrado, e quando o paciente se solta, seria aquela coisa que no se consegue conter.
Os pensamentos seriam desorganizados e por isso a pessoa no tem noo do que fala.
243

Ela relatou uma visita domiciliar que havia realizado a uma das filhas da famlia
de mulheres: a adolescente tinha acabado de ter um beb e estava colocando papel
higinico no curativo do corte da cirurgia devido ao parto por cesrea. Segundo a
enfermeira, os pontos do curativo haviam se rompido porque a adolescente teria
quebrado a dieta e mantido relaes sexuais com o pai do beb. A profissional
considerou que a adolescente seria uma pessoa diferente por no compreender o risco
que corria de ter uma infeco por meio da cirurgia que estava se abrindo. Em outros
momentos, a enfermeira atribuiu esse modo de ser diferente da adolescente
esquizofrenia, apontando para as especificidades que haveria entre loucura e
sexualidade feminina (Pegoraro e Caldana, 2008).

A enfermeira avaliou que o problema de uma das mulheres devia-se ao seu


comportamento muito tmido, desconfiado e desorganizado. Ela relatou uma situao de
atendimento em consulta de enfermagem na UBS em que a paciente no conseguia
responder s perguntas da enfermeira e quem respondia por ela era a filha adolescente,
menor de idade. Alm disso, as duas discutiram durante a consulta e, embora um dos
objetivos da consulta fosse verificar o resultado de um exame, elas no haviam levado o
documento com o resultado. Mesmo a enfermeira oferecendo a possibilidade de irem
buscar o resultado do exame em casa, elas disseram que no poderiam, pois no haveria
tempo suficiente. Elas no deram maiores explicaes, ficaram desconfiadas e foram
embora.

As visitas domiciliares que realizava eram sempre feitas na companhia da ACS,


pois, segundo a enfermeira, era por meio dela que conseguia entrar na casa, mas, na
maior parte das vezes, no conseguia conversar, fazer as orientaes e medicaes. Isso
acontecia porque todas falavam ao mesmo tempo, fazendo perguntas e solicitaes,
principalmente de esclarecimentos acerca das prescries mdicas receitas e
medicamentos.

Ao relatar o atendimento da outra paciente da famlia de mulheres, especificou


mais uma vez o comportamento desconfiado que todas elas apresentavam. A paciente
teria comparecido UBS para levar seu filho, que se identificava como homossexual,
para passar em consulta com a enfermeira. O objetivo da consulta era fazer orientaes
educativas sobre a orientao sexual do adolescente, bem como, solicitar todos os
exames preventivos, inclusive o de deteco do vrus HIV. Segundo a enfermeira, tanto
o adolescente quanto a me, fizeram questo de que a me permanecesse na consulta.
244

No entanto, a me incomodava-se com as perguntas que a enfermeira fazia ao


adolescente, dentre elas, se o pai j sabia ou no da escolha do adolescente, ou se ele
usava preservativo. Mesmo a enfermeira tendo perguntado se a me gostaria ou se
deveria permanecer na consulta, ambos diziam que sim e continuavam a demonstrar
como estavam lidando com aquele assunto. Alm disso, durante a consulta, o
adolescente dizia, por meio de sinais, e em voz baixa para a enfermeira, que a me seria
louca.

Assim, a enfermeira acreditava que essa paciente, embora conseguisse se


comunicar bem, tambm deveria ter algum tipo de problema, uma vez que era apontada,
inclusive pelos familiares, como louca. Nesse caso, o modo como o adolescente falou
enfermeira, por sinais e em voz baixa, que a me era louca, foi uma maneira encontrada
de sinalizar que o discurso dela deveria ser invalidado justamente por ela ser louca.

A enfermeira relatou que o tratamento dessas pacientes na UBS era feito por
meio das consultas com a mdica de famlia, que realizava as trocas de receitas.
Segundo a profissional, essa mdica de famlia gostava de atender pacientes
psiquitricos, pois havia um familiar dela que havia feito tratamento psiquitrico
durante certo tempo. Desse modo, a mdica, alm de atender individualmente os
pacientes, fazia questo de conhecer cada um deles, e tambm realizava um trabalho em
grupo com esses pacientes. No entanto, aps a sada dela e a entrada de outros mdicos,
no foi dado sequncia aos acompanhamentos, sendo que os mdicos restringiam o
atendimento s trocas de receitas.

Na situao acima relatada, constata-se que o acompanhamento para as pessoas


com problemas psiquitricos pelo mdico de famlia, ficou a critrio do profissional que
estava ocupando a vaga, no se constituindo necessariamente numa rotina.

Segundo a enfermeira, havia muitos casos de sade mental em sua rea e, devido
ausncia de psiquiatra na equipe do NASF, bem como, troca constante do
profissional psiclogo, ainda no tinham conseguido o apoio desses profissionais para
acompanhar a famlia escolhida para a pesquisa e outras famlias da sua rea.

Foi possvel constatar que o ponto de vista da enfermeira sobre o problema das
mulheres dessa famlia estava constitudo em torno da doena, esta caracterizada como
sendo psiquitrica, e por meio da qual o indivduo era identificado. Isso ficou
245

evidenciado tambm pelo foco maior no relato dos supostos sintomas da doena, da
histria de tratamento psiquitrico e do uso de medicaes psicotrpicas.

O ponto de vista da equipe

Durante a realizao da pesquisa, foi possvel participar de algumas reunies


com a equipe que acompanhava o caso da famlia de mulheres, bem como, desenvolver
diversas conversas eventuais. Aps a famlia ter nos informado que preferia que a
pesquisa fosse interrompida, realizamos algumas conversas sobre o assunto e uma
reunio com todos os profissionais desta equipe. Essa reunio foi gravada, sendo que
apenas uma das ACS, no quis participar. 101

A equipe avaliou que elas haviam desistido porque a expectativa delas seria de
que a pesquisadora fosse ajudar com alguma terapia. A enfermeira disse que depois
que elas entenderam que o objetivo era compreender o contexto delas, ento elas
comearam a se esquivar e no aceitaram mais a pesquisa.

Eles acreditavam que as trs mulheres da famlia que faziam tratamento


psiquitrico necessitavam de uma reavaliao com o mdico psiquiatra. A equipe
conseguiria se responsabilizar pelas trocas de receita, mas o acompanhamento ficaria
comprometido pela falta desse profissional ou de um servio onde elas pudessem ter
acesso a esse atendimento.

Disseram que as pessoas e as famlias da rea j sabiam que no havia mais o


suporte da sade mental na UBS e, por isso, nas situaes de crise, no procuravam a
UBS e sim a emergncia psiquitrica de referncia para a regio, sendo o paciente ento
levado pela prpria famlia, ou pelo SAMU e, ou polcia. Os pacientes estariam
passando por esse ciclo: ida emergncia psiquitrica; retorno para casa at ser
internado num hospital psiquitrico. Os profissionais dessa equipe consideraram como
negativo o fato da UBS no ser mais a referncia para as questes de sade mental,
principalmente para os pacientes que estariam em crise, e que, s vezes, isso resultava
em internao em hospital psiquitrico. Mais uma vez, a existncia de um CAPS 24
horas na regio que deveria dar suporte nessas situaes, no aparece como referncia
de cuidado. Sendo assim, a emergncia psiquitrica e o hospital psiquitrico aparecem
como locais de tratamento, legitimando esse modo de cuidado que refora o imaginrio

101
Foi realizado o procedimento de leitura, esclarecimento e assinatura do TCLE (Brasil, 1996).
246

de que o louco, em crise e agressivo, deva ser tratado num local distante da comunidade
(DellAcqua e Mezzina, s/d.).

O trabalho do NASF era compreendido pela equipe de Sade da Famlia como


sendo somente de apoio e, dessa forma, o paciente no seria acompanhado. Constatava-
se que a equipe estava preocupada com o pedido de atendimento por parte dos
pacientes, identificando que o apoio matricial no era resolutivo, pois continuavam sem
o atendimento por especialidades. Assim, os profissionais consideravam que, para
determinados problemas, o especialista era quem deveria realizar a avaliao e ofertar o
tratamento (Schmidt e Neves, 2010).

Alm disso, devido s poucas reunies que aconteciam com o NASF, bem como
falta de profissionais do campo da sade mental, no se conseguia discutir os casos
psiquitricos nas reunies. Segundo a equipe de Sade da Famlia, essas reunies
aconteciam a cada quinze dias e duravam cerca de duas horas, sendo que numa delas
discutiam os casos de sade mental e, na outra, os casos de reabilitao que
necessitassem de atendimento de fonoaudilogo ou de fisioterapeuta. Essas reunies
onde se realiza a discusso de caso, somente aconteciam se houvesse a presena de um
profissional de nvel superior da equipe de Sade da Famlia. Por exemplo, se
estivessem somente os ACS, os profissionais do NASF faziam apenas devolutivas dos
casos que haviam sido discutidos, que seria informar quem compareceu ou no nos
atendimentos. Na ausncia de profissionais de nvel superior da Sade da Famlia, no
eram discutidos casos novos.

A equipe relatou que foram realizadas diversas aes com as pessoas que tinham
problemas de sade mental, em especial, escutavam os pacientes em consultas na UBS,
no meio da rua, ou em visitas domiciliares. No entanto, consideravam que havia
determinados casos e momentos em que o paciente precisava ir para o CAPS sendo
ento necessrio que uma psicloga os escutasse. Mesmo quando contavam com o
profissional psiclogo no NASF, a equipe, e principalmente os ACS, destacaram a
dificuldade que enfrentavam quando precisavam explicar para os pacientes que havia
aquele profissional na UBS, mas que ele no iria realizar os atendimentos
especializados. A decepo pela no realizao dos atendimentos era compartilhada
entre profissionais da Sade da Famlia e pacientes.

Assim, a equipe relacionou a desistncia da famlia de mulheres esquizofrnicas


da pesquisa no existncia de atendimento especializado, como o esperado pela
247

famlia, bem como pelos profissionais, segundo o que consideravam como o mais
adequado para o caso. Revelaram tambm as dificuldades em conseguir esse
acompanhamento para a famlia, mesmo havendo equipe de NASF na UBS e servios
CAPS na regio. Nesse caso, o que foi colocado em questo no foram as dificuldades
do paciente, mas a fragilidade dos servios de sade e sua desarticulao.

O ponto de vista da pesquisadora

Desde a primeira visita famlia de mulheres esquizofrnicas, percebeu-se que


havia um modo particular de comunicao naquela famlia. A me da famlia, uma
senhora de aproximadamente setenta anos, comunicava-se verbalmente mais com a
ACS e pouco com a pesquisadora. Mesmo quando queria saber algo sobre a pesquisa,
perguntava para a ACS: do que mesmo essa pesquisa? A me se comunicou
verbalmente, em algumas situaes especificas, com a pesquisadora: quando no queria
que uma de suas filhas respondesse a alguma pergunta, e ento ela mesma, adiantava-se
e respondia; ou quando a pesquisadora tentou fazer perguntas diretamente para ela.

Aos poucos, foi possvel compreender que havia determinados assuntos que a
me da famlia no gostaria que fossem abordados, um deles, por exemplo, era sobre o
filho que havia falecido. E, havia outros assuntos, que somente ela poderia opinar: eram
os assuntos relativos histria de adoecimento das filhas e os tratamentos realizados.
Na realidade, nem a me e nem as filhas contavam uma histria linear, ao contrrio, as
informaes eram recortadas e contraditrias. Alm disso, elas falavam de modo muito
rpido, emendando uma palavra na outra e utilizavam algumas palavras especficas da
regio nordeste do Brasil.

Ouvir as entrevistas que foram gravadas, bem como realizar as transcries


tornaram-se tarefas extensas em que se fazia necessrio ouvir vrias vezes o mesmo
trecho para que pudesse compreender o que havia sido dito. Mesmo que algumas
palavras e o uso contextualizado delas fossem familiares pesquisadora e, por isso
mesmo, num primeiro momento, produziam uma sensao de familiaridade, percebeu-
se, num dado momento, que havia elaborado interpretaes incorretas daquela
realidade. Nem a convivncia da pesquisadora com famlias de nordestinos, seja de sua
prpria famlia, seja do histrico de atendimento em regio com migrantes nordestinos,
tornaram a tarefa mais fcil, pois, para compreender o que elas falavam, era necessrio
compreender o seu mundo simblico.
248

Essa famlia foi escolhida para o estudo de caso porque no havia sido
acompanhada pela pesquisadora. Com isso, buscava-se diminuir a ocorrncia de bias.
Mas, mesmo assim, surgiu outro elemento que precisou ser trabalhado: a familiaridade
vivenciada pela pesquisadora situao que, num primeiro momento, parecia facilitar a
compreenso daquele ambiente familiar, e, em outro, evidenciou a necessidade de
buscar o estranhamento para a aproximao daquele universo simblico (Sarti, 1998a).

Foi possvel compreender que a busca por uma histria de vida linear, com
comeo, meio e fim, era algo que fazia sentido no universo da pesquisadora que, mesmo
percebendo os limites de apreenso daquela realidade, por vezes, tentava as velhas
tticas de atendimento. Por exemplo, s vezes fazia perguntas simples: o que voc acha
que o problema que ela tem? Respondiam: que problema? E, na maior parte das
vezes, nem respondiam algo que fizesse conexo com a pergunta realizada, e passavam
a falar de outros assuntos. Foram feitas outras perguntas, inquerindo-se, por exemplo,
por que tomavam aqueles medicamentos, por que passavam em consulta no psiquiatra,
ou o porqu das internaes em hospital psiquitrico. As perguntas pareciam no fazer
sentido, porque no fazia sentido perguntar de sofrimento ou doena. Sendo assim, num
dado momento, desistiu-se de obter uma compreenso linear da histria de cada uma
delas ou da famlia. Optou-se por apreender quem eram aquelas pessoas, como
apresentavam suas histrias e o que no queriam que fosse desvendado, a partir da
perspectiva de uma famlia de mulheres e no de mulheres esquizofrnicas. De fato, a
estratgia foi participar do cotidiano delas, interagindo a partir daquilo que elas se
propunham a dizer ou fazer.

A partir de ento, foi possvel perceber que a me da famlia estabelecia outros


modos de aproximao com a pesquisadora, principalmente quando no se tratava de
falar de algum problema. Sendo assim, ela sempre nos recebia bem, cumprimentava-nos
com abrao, oferecia caf e po, limpava a mesa da cozinha e nos oferecia uma cadeira
para sentar.

Numa das visitas, uma delas perguntou sobre a famlia da pesquisadora: se era
casada, se tinha filhos, e quais eram homens ou mulheres. Percebeu-se que para elas era
importante saber se as filhas mulheres j estavam casadas; quiseram ver fotos, e
percebeu-se tambm que as crianas, em particular, chamaram sua ateno, apontando o
lugar privilegiado que elas ocupavam na famlia. De fato, a equipe havia referido que
249

elas poderiam ter o problema que fosse, mas cuidavam direitinho das crianas da
famlia.

Depois de vrias visitas realizadas coincidentemente s sextas-feiras, descobriu-


se que era o dia em que realizavam uma grande faxina na casa. Em algumas dessas
sextas, fomos recebidas no porto e a conversa foi realizada ali mesmo. Havia tambm a
questo dos horrios. Buscou-se realizar as visitas de modo a no atrapalhar a rotina da
famlia. Isso foi um pedido delas, pois, uma delas levava a filha para a escola por volta
das onze da manh. Havia tambm o perodo em que ou estavam fazendo o almoo ou o
jantar. Sendo assim, o horrio que no atrapalharia as atividades de cuidado com as
crianas, ou as atividades domsticas, eram restritos, e isso tambm demonstrava que
elas organizavam seu dia a dia em torno dessas atividades. Nenhuma delas trabalhava
fora de casa ou tinham algum trabalho remunerado.

Houve uma atividade constante durante as visitas: a me da famlia e algumas de


suas filhas sempre ofereciam caf, mais de uma vez, durante a mesma visita. Ficavam
muito satisfeitas quando a pesquisadora aceitava a oferta e, posteriormente, aps o
relato da ACS sobre seus receios em relao religio da famlia, foi possvel
compreender que aceitar a oferta da famlia era um modo de tambm aceit-las.

Embora a famlia tenha preferido no continuar participando da pesquisa, a


vivncia das entrevistas e convivncia com elas permitiu pesquisadora rever, mais
uma vez, os modos mais adequados de aproximao das pessoas em situao de
sofrimento, que devem ser buscados para alm da doena. Porm, mesmo que estejamos
de algum modo treinados e preparados, o outro pode sempre nos surpreender,
recusando-se, inclusive, a se abrir aos nossos objetivos, no caso, participao como
sujeitos de uma pesquisa.
250

CONSIDERAES FINAIS

O objeto de estudo desta tese so as noes de sofrimento e cuidado em torno


das situaes-problema constitudas no contexto de uma UBS do municpio de So
Paulo. A anlise dessas noes foi realizada tendo por referncia o modo de constituio
do estudo caso em sade, e do estudo de caso nas cincias sociais.

As denominaes utilizadas pelos profissionais para nomear as situaes-


problema dos pacientes se relacionaram, principalmente, ao campo de conhecimento
psiquitrico. Exceto pelo caso do acumulador, os termos psiquitricos foram utilizados,
acima de qualquer suspeita, quase como sinnimos de verdade. O uso de termos
psiquitricos parecia bvio para nomear os casos de sade mental. Quando se
questionava os profissionais sobre o porqu de utilizar aquelas nomeaes, a maioria
deles ficava espantada, como se aquele questionamento no fizesse nenhum sentido.
Isso indicava que o saber psiquitrico no era passvel de questionamento e, portanto,
estava naturalizado como linguagem explicativa para as formas de adoecimento de
sade mental.

Em dois dos casos relatados os pacientes apresentavam sintomas de alucinaes,


definidos na psiquiatria como alteraes de senso percepo, que podem ser de ordem
qualitativa ou quantitativa; nas alteraes qualitativas se incluem as alucinaes
auditivas, visuais, tteis, olfativas e gustativas, dentre outras (Dalgalarrondo, 2008).
Assim, no caso das tentativas de suicdio e etilismo crnico havia uma mulher que
mandava o paciente atear fogo em si mesmo; no caso do esquizofrnico e etilista ele
ouvia vozes. Foram utilizados termos que se referiam ao diagnstico mdico
psiquitrico, ou faziam alguma correlao com os modos de nomear o adoecimento no
campo da psiquiatria: esquizofrenia, estilismo, tentativa de suicdio, psicose, depresso
e acumulador.

O estranhamento dos profissionais em relao proposta de problematizao das


denominaes psiquitricas, assim como apontou Basaglia (2010 [1969]), aponta para a
ausncia de uma dialtica, demonstrando que o universo de significao do sofrimento,
teria se tornado unidimensional. A dialtica, compreendida como a explicitao das
diferentes posies, opostas ou no, preservaria uma margem de liberdade necessria a
qualquer possibilidade teraputica (idem). O uso, quase exclusivo, da linguagem
psiquitrica como modo de significao do sofrimento, poderia criar ento, uma
251

intolerncia s outras formas de nomeao. Dessa maneira, como afirmou Basaglia


(2010 [1969]):

Se o doente mental sofre a impossibilidade de viver


dialeticamente a prpria realidade, tais instituies teraputicas
no o ajudaro a recuperar essa capacidade perdida ou jamais
possuda (p. 158).

No caso da UBS estudada a capacidade dialtica, perdida ou jamais possuda,


no estava sendo vivenciada pela maioria dos profissionais. Constatou-se essa realidade
unidimensional de nomeao do sofrimento nos relatos de caso no modelo de discusso
de caso clnico em sade. Dessa maneira, a lgica de apreenso do adoecimento no
seria teraputica para as pessoas em situao sofrimento, pois so modos de apreenso
muito distintos das experincias humanas que dizem respeito ao estar saudvel ou
adoecido.

Mesmo assim, quando os profissionais se utilizavam dos termos psiquitricos


para denominar as situaes de sofrimento, percebeu-se o uso impreciso dos termos, o
que denotava pouco conhecimento do campo psiquitrico e, inclusive das controvrsias
e as diferentes correntes psiquitricas (Venncio, 2007; Dalgalarrondo, 2008).
Justamente por isso, em alguns momentos, foram feitas perguntas diretas, tais como no
caso de uma das ACS a quem foi questionado: mas, como voc sabe que esquizofrenia
o problema da paciente? A resposta dela foi de que sabia porque a enfermeira havia lhe
dito, e porque a paciente havia estado em consulta com a mdica psiquiatra. Em parte
isso indicava que o processo de aprendizado em servio estava baseado na confiana do
discurso do profissional tcnico, e que era transmitido de forma oral de um profissional
para o outro.

Identificou-se que essa transmisso oral do conhecimento ocorria em diversos


nveis e de diferentes maneiras. Ficou evidenciado o interesse dos profissionais da UBS
pela temtica da sade mental, que se expressava por meio das diversas perguntas que
foram direcionadas pesquisadora, bem como na relao com os profissionais do NASF
e do CAPS nas reunies de matriciamento. Em relao aos ACS, identificou-se que
mesmo que tivessem suas opinies pessoais sobre o que seria loucura ou sofrimento,
solicitavam a opinio de um profissional de nvel superior, especialista ou no. Essas
opinies eram apreendidas pelos ACS como uma verdade, algo a no ser questionado.
252

Entre os profissionais de nvel superior, a solicitao de esclarecimentos se


dirigia tambm ao especialista. No entanto, no caso dos mdicos, o objetivo era que as
questes psiquitricas fossem acompanhadas pelo mdico psiquiatra, e dessa maneira o
mdico de famlia no se envolveria com essas questes. Os mdicos de famlia ao
considerar insuficiente, ou mesmo ausente, seu conhecimento sobre psiquiatria, se
limitavam a fazer as trocas de receitas das prescries resultantes da avaliao realizada
pelos mdicos psiquiatras. A solicitao no era para que se apreendesse algo sobre
sade mental ou psiquiatria, mas, que o paciente pudesse ser acompanhado pelo
especialista. Dessa perspectiva, as aes de sade mental continuariam a ser
responsabilidade especfica dos profissionais desse campo, o "especialista", apontando
para uma no integrao entre sade mental e Sade da Famlia.

Inclusive a lgica de apreenso de sofrimento pelo campo da sade e, ou da


psiquiatria, pode invalidar as formas de compreenso de sofrimento do prprio
profissional no exerccio de sua tarefa. Isso ficou evidenciado, por exemplo, no relato da
ACS do caso do acumulador. Na reunio a ACS acompanhou a opinio da equipe
sobre o caso: no sabia se seria ou no um caso de sade mental; na entrevista, ao falar
do caso do paciente, ela detalhou as questes relativas a sua relao de vizinhana com
ele; foi somente ao relatar a histria de sofrimento de uma pessoa de sua famlia, que
emergiu o seu mundo simblico de explicao do sofrimento intimamente relacionado
religiosidade, que tambm se aplicava ao caso do paciente acumulador.

Nomear algo que acontece consigo, ou com outrem, como um sofrimento no


apenas um ato individual, do lugar de paciente, ou de profissional. Nesse sentido, as
formas de nomeao no so naturais, e nem simplesmente emergem de um indivduo
de forma isolada. Todas as formas de nomeao so apreendidas socialmente, bem
como as formas de nomear o cuidado, a dor, o adoecimento, a sade e outras
experincias da vida. Em particular em relao ao sofrimento e a dor Sarti (2001)
afirma:

A dor, como o amor, remete a uma experincia radicalmente


subjetiva. Aquele que sente a dor, dela diz, eu que sei. Frente
dor do outro, h comoo, sofrimento (ou, mesmo, gozo), com
maior ou menor distncia e intensidade. Embora singular para
quem a sente, a dor, como qualquer experincia humana, traz a
possibilidade de ser compartilhada em seu significado, que
uma realidade coletiva (embora jamais possamos nos assegurar
de que o que atribumos ao outro, corresponda exatamente ao
253

que ele atribui a si mesmo). Assim, dizemos que entendemos a


dor do outro. (p.4)

Ao utilizarmos uma linguagem pr-codificada, seja ela qual for, corremos o risco
de no considerar o elemento subjetivo da experincia do sofrimento e, acabamos por
desconsiderar que o indivduo que sofre seria quem deveria falar de sua dor. Afinal, a
doena a doena do doente ou a doena do mdico? (Canguilhem, 1995). De
qualquer modo, h um encontro entre indivduos com suas distintas realidades e
possibilidades simblicas.

Aquele que sofre ao contar sobre sua dor, espera poder compartilhar o
significado do seu sofrimento, para, quem sabe, transform-lo numa realidade coletiva,
e por isso mesmo humanizada. No entanto, novamente, se oferecemos uma nica
linguagem como modo de nomeao do sofrimento, por um lado, empobrecemos cada
vez mais o universo simblico de significao do sofrimento, e ao mesmo tempo,
invalidamos o mundo simblico do outro.

Sendo assim, no processo de entender a dor do outro, deveramos lidar muito


mais com as incertezas, do que com certezas. Pois, as certezas, como podemos
constatar, tendem a se aproximar do discurso biomdico, que, por sua vez, se aproxima
do discurso positivista como nica verdade discursiva e possibilidade de significao
(Camargo Junior, 2005). Um campo de incertezas na apreenso do sofrimento poderia
oferecer mltiplas possibilidades de significao e, portanto, de comunicao dessa
experincia humana.

Um campo de incertezas no quer dizer que seria um campo esvaziado de


sentidos, pois somos seres sociais e, portanto, associamos sentidos ao nosso fazer e estar
no mundo. No entanto, um dos aspectos fundamentais para a constituio dessa posio
de incerteza frente ao sofrimento do outro, seria a considerao de que qualquer
conhecimento construdo socialmente, por sujeitos sociais. Inclusive, a produo do
conhecimento cientfico d-se num mundo social, como outro qualquer, tendo
caractersticas prprias dinmica das trocas da economia simblica do "campo
cientfico" (Bourdieu, 2004).

Assim, so atribudos valores sociais experincia subjetiva da dor ou do


sofrimento, que no caso das relaes de cuidado em sade, podem ser coincidentes ou
no, entre paciente e profissional. E mesmo se os modos de nomeao so coincidentes,
254

ou aproximados, no caso do sofrimento, o conhecimento do campo psiquitrico acaba


por funcionar como sistema de validao ou no dessas situaes.

Neste sentido, no que se refere relao entre conhecimento mdico e aquele


produzido pelo paciente sobre seu adoecimento, Duarte (1986), em seu estudo sobre a
vida nervosa nas classes trabalhadoras, apontou a rejeio da classe mdica em relao
ao discurso do nervoso:

(...) a classe mdica rejeita o discurso do nervoso enquanto


sistema, e s faz uso dele enquanto categoria vulgar, sempre
que acredite estar lidando com sujeitos incapazes de aceder s
marcas de sua prpria representao sobre o homem,
considerada superior porque amparada nas mais recentes
configuraes de seu saber racional. (p.63-64).

Ao rejeitar o discurso do paciente no h uma abertura para compreend-lo em


seu modo de simbolizar o adoecimento. No encontro entre profissionais e pacientes, ou
naquilo que passamos a denominar relao mdico-paciente ou relao terapeuta-
paciente, ocorrem fenmenos sociais e subjetivos que podem ser reveladores das noes
atribudas, por um e por outro, acerca das categorias que ali esto em jogo: o sofrimento
e o cuidado.

Em relao subjetividade, Rosana Onocko Campos (2013) aponta algumas


questes ao tratar da relao mdico-paciente. Os sujeitos dessa relao, inclusive
aquele denominado na relao de cuidado como trabalhador da sade, so mais do que
o enunciado cartesiano penso, logo existo. A partir de Freud e sua teoria sobre o
inconsciente, no seria mais possvel ignorar que, tanto pacientes quanto trabalhadores
agem movidos por motivaes inconscientes. Alm disso, um dos diferenciais na
relao entre o paciente e o trabalhador o conhecimento tcnico que este ltimo deve
deter para ocupar tal lugar na relao, o que em si no seria necessariamente um
problema. No entanto, ainda segundo a autora, a questo problemtica recorrente ser
que nem sempre o conhecimento tcnico e a inegvel subjetividade vo fazer com que o
profissional da sade consiga produzir um cuidado que faa sentido para ambos. Sobre
algumas das dificuldades que podem acontecer no encontro entre trabalhador da sade e
a populao das grandes periferias, a autora aponta:

O grau de miserabilidade dessas populaes extrapola nossa


capacidade de resistncia. Uma coisa saber em tese que o
Brasil um pas cheio de pobres. Outra bem diferente tentar
255

uma interveno teraputica com pessoas que estruturaram sua


prpria resistncia morte por meio de formas de subjetivao
que no conseguimos compreender. (p.89).

Frequentemente os gestores e trabalhadores acusam os usurios dos servios de


sade de no se apropriarem devidamente do SUS. Campos (2013) acredita que a crtica
deveria ser feita instituio de sade, pois, so os gestores e trabalhadores que no
conseguem se apropriar do significado das vivncias das pessoas que atendem. Cita o
exemplo de uma me de um filho desnutrido, vivendo em condies de pobreza, que
no adere aos cuidados de um PSF; na opinio dos trabalhadores, ela no estaria se
apropriando "das nossas estratgias". Assim, necessrio um olhar para nossas
instituies, institudas como lugares de cuidado da sade e da doena, para alm de
dispositivos puramente tcnicos, objetivos e pautados em pressupostos positivistas.

A dificuldade de lidar com o sofrimento no uma exclusividade dos


profissionais da sade. As nossas dificuldades se relacionam ao nosso processo de
constituio enquanto ser social e subjetivo. Existe uma ordem simblica constitutiva,
uma atribuio de significado aos nossos atos; assim:

Quando ouvimos as primeiras falas, no aprendemos apenas a


nos comunicar, mas, acima de tudo, captamos uma ordem
simblica, ou seja, uma ordenao do mundo pelo significado
que lhe atribudo, segundo as regras da sociedade em que se
vive, tornando real a existncia humana (Sarti, 2001, p. 5).

Construmos um mundo simblico, tambm, a partir das vivncias do


sofrimento, da dor e da loucura em nossa sociedade, sendo que uma das questes
primordiais que atravessa a relao de cuidado, estabelecida entre profissional e
paciente, a lgica do conhecimento biomdico (Camargo Jr., 2005). A racionalidade
cientfica, que atravessa o conhecimento biomdico, produz um conhecimento objetivo
acerca da doena, da cura e do tratamento, nem sempre congruente com as realidades
vivenciadas no ato de cuidar da doena, da dor e do sofrimento. H um hiato entre
conhecimento mdico, orientado pelo modelo biomdico, e sua aplicao prtica (Paul,
1998).

Se o encontro entre usurio e trabalhador da sade precisa estar sempre pautado


pela objetividade, sempre se criar um descompasso entre ambos. Mas, s vezes o
descompasso ocorre porque o paciente se rebela, ou se liberta, ou no se deixa
256

aprisionar pelo sistema de sade e seu restrito leque de significados. O paciente,


algumas vezes considerado, como sendo incapaz de ser igual a ns, pode surpreender.

Foi o caso dos pacientes do estudo de caso: o paciente acumulador no se


compreendia numa situao de sofrimento em que necessitasse de algum cuidado em
sade mental; na famlia de mulheres no fazia sentido algum perguntar o que elas
compreendiam por sofrimento. Assim, quando o paciente diz no, duvidamos do
paciente, e passamos a atribuir inmeros outros significados sua negativa, dentro de
nossa lgica. Trata-se de apaziguar o nosso sentimento de impotncia, a partir de
justificativas que responsabilizam e culpabilizam somente o paciente. Assim, no caso do
acumulador, a enfermeira se justificava quanto ao fracasso das intervenes, relatando
todas as orientaes que j havia dado ao paciente sobre a retirada dos objetos; no caso
da famlia de mulheres, a equipe tentava se justificar sobre a desistncia delas em
participar da pesquisa, que seria porque elas eram muito fechadas.

Assim, como afirmou Saraceno (2001b), em particular nos casos de sade


mental, as variveis clssicas, tais como diagnstico mdico, idade e sexo, pouco
podem dizer sobre a doena da pessoa. Para o autor, as variveis sombras sero aquelas
que mais informam sobre a gravidade da doena, o curso da doena, e pode orientar a
teraputica. Sendo assim, identifica-se que compreender o caso de sade mental na
perspectiva do caso clnico em sade, pouco pode contribuiu para a compreenso do
problema do indivduo concebido como um sujeito, e muito menos para a constituio
da teraputica.

A tarefa de construir um entendimento do caso que ultrapasse o conhecimento


biomdico, no entanto, no tarefa fcil. O modo de organizao da ESF, como j foi
apontado, permeado por tarefas pr-definidas, o que por sua vez, exigiria modos
claros, precisos e rpidos de codificao e tratamento do sofrimento.

Desse modo, a medicao foi diversas vezes mencionada como imprescindvel,


para que os pacientes psiquitricos ficassem bem e, para que fossem controladas as
crises. Principalmente, nos casos em que a agressividade era relatada como um
problema, a medicao, que substituiu a camisa de fora, foi apontada como sendo
necessria para o controle da agressividade. A medicao apareceu como teraputica
isolada, no havendo referncia a outras modalidades de tratamento, a no ser que fosse
complementada pela internao em hospital psiquitrico. Em relao a esse aspecto, a
hospitalidade noturna no CAPS, tambm como uma forma de acompanhamento quando
257

o paciente estivesse em crise, no foi apontada em nenhum momento, mesmo havendo


um CAPS 24 horas na regio e que tem leitos que responderiam a tais situaes.

Segundo Amarante e Torre (2010), h uma complexa relao que se estabelece


entre as indstrias farmacuticas com os pacientes, mdicos, universidades e empresas
privadas. Marcia Angell (2007, apud Amarante e Torre, 2010), no seu livro A verdade
sobre os laboratrios farmacuticos aponta diversos problemas ticos na conduo das
pesquisas pelas indstrias farmacuticas, tais como a questo dos interesses comerciais,
e a consequente fabricao das patologias psiquitricas e sua consequente
medicalizao, que so colocados acima do interesse coletivo ou pblico. Assim, nem
mesmo os medicamentos, substncias objetivadas, estariam livres de concepes
sociais, porque produzida no contexto da sociedade humana, e envolvendo interesses
polticos e sociais.

O ponto chave da discusso o lugar do indivduo na relao que se estabelece


entre profissional e paciente. No estudo de caso foi possvel ampliar o olhar para a
histria dos indivduos pacientes e trabalhadores para alm da doena. No caso do
acumulador, emergiu sua histria de vida, e os significados atribudos ao acmulo. No
caso da famlia de mulheres esquizofrnicas, emergiu a histria da famlia de mulheres,
sendo que o questionamento sobre o sofrimento no fazia sentido para elas.
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MINISTRIO DA SADE. 2 Conferncia Nacional de Sade Mental: a
reestruturao da ateno em sade mental no Brasil, modelo assistencial,
direito cidadania. Braslia, Ministrio da Sade/Coordenao Nacional de
Sade, 1992. 123p.

3 CNSM

MINISTRIO DA SADE. III Conferencia Nacional de Sade Mental pr-


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MINISTRIO DA SADE. III Conferencia Nacional de Sade Mental: Caderno de


textos. Braslia, Ministrio da Sade, 2001c. 204p.

MINISTRIO DA SADE. Brasil. III Conferencia Nacional de Sade Mental:


Caderno Informativo. Braslia, Ministrio da Sade, 2001d. 63p.

MINISTRIO DA SADE. Relatrio final da III Conferencia Nacional de Sade


Mental, 11 a 15 de dezembro de 2001. Braslia, Conselho Nacional de
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BARROS, Fernanda Ottoni de. PAI-PJ Projeto de ateno interdisciplinar ao paciente


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implementao na execuo das medidas de segurana. Braslia, 2011. Textos
da Tribuna Livre.
282

ANEXO 1: Termo de consentimento livre e esclarecido para o profissional de sade.


Ttulo do Projeto: Sofrimento e cuidado a partir de uma Unidade Bsica de Sade, com Estratgia Sade
da Famlia, no Municpio de So de Paulo.

O Sr(a) est sendo convidado a participar dessa pesquisa a qual tem por objetivo compreender as
concepes de sofrimento e cuidado a partir de situaes-problemas acolhidos pelos profissionais da
Sade da Famlia de uma Unidade Bsica de Sade, no municpio de So Paulo. O estudo ser realizado
com os profissionais dessa equipe, com o paciente envolvido na situao-problema escolhida pela equipe,
com os familiares e outras pessoas do convvio social do paciente.
O procedimento dessa pesquisa consiste em participao nas atividades dirias da UBS Igua
sem implicaes diretas no atendimento aos usurios do servio - e em entrevistas com alguns
profissionais. Essa ltima etapa ser previamente agendada com aqueles que concordarem em participar
das entrevistas; as entrevistas sero gravadas e transcritas posteriormente.
Essas informaes visam sua participao voluntria nesse estudo o qual no ter um benefcio direto
para os participantes por se tratar de um estudo qualitativo que visa analisar as concepes de sofrimento
e cuidado.
garantido ao Sr(a):
o A liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo,
sem qualquer prejuzo continuidade de seu trabalho ou tratamento na Unidade de Sade.
o O direito de confidencialidade: as informaes obtidas sero analisadas somente pelo
pesquisador, no sendo divulgada a identificao de nenhum participante, estando garantida a
privacidade e anonimato dos profissionais envolvidos;
o O direito de ser mantido atualizado e informado sobre os resultados da pesquisa em todas as suas
fases.
Em qualquer etapa do estudo voc ter acesso ao profissional responsvel pela pesquisa para
esclarecimento de eventuais dvidas. A pesquisadora Rosangela Gomes da Mota de Souza que pode ser
encontrada no endereo Rua Botucatu, 740 4 andar ou pelo Telefone 5576 4848 (secretaria da ps-
graduao). Se voc tiver alguma considerao ou dvida sobre a tica da pesquisa, entre em contato com
o Comit de tica em Pesquisa (CEP) Rua Botucatu, 572 1 andar cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-
7162 E-mail: cepunifesp@unifesp.br ou com o Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal da
Sade CEP/SMS, Rua General Jardim, 36 1 andar, Informaes/ dvidas: Fone: 3397-2464 / Fax:
3397-2465 - E-mail: smscep@gmail.com.
Esclareo que no h despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Tambm no
h compensao financeira relacionada sua participao. O pesquisador se compromete a utilizar os
dados e o material coletado somente para essa pesquisa.
Assim, esclarecido, acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaes que li ou
que foram lidas para mim, descrevendo o estudo Sofrimento e cuidado a partir de uma Unidade Bsica
de Sade, com Estratgia Sade da Famlia, no Municpio de So de Paulo.

So Paulo, ___ de _____________________ de _________.

_________________________________________
Assinatura do profissional

Nome legvel: _____________________________


R.G.:_______________________
Somente para o responsvel do projeto: Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o
Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participao neste estudo.
______________________________
Assinatura do responsvel pelo estudo
283

ANEXO 2: Termo de consentimento livre e esclarecido para o usurio do servio de sade.

Ttulo do Projeto: Sofrimento e cuidado a partir de uma Unidade Bsica de Sade, com Estratgia Sade
da Famlia, no Municpio de So de Paulo.

O Sr(a) est sendo convidado a participar dessa pesquisa a qual tem por objetivo compreender as
concepes de sofrimento e cuidado a partir de situaes-problemas acolhidos pelos profissionais da
Sade da Famlia de uma Unidade Bsica de Sade, no municpio de So Paulo. O estudo ser realizado
com os profissionais dessa equipe, com o paciente envolvido na situao-problema escolhida pela equipe,
com os familiares e outras pessoas do convvio social do paciente.
Essas informaes visam sua participao voluntria nesse estudo o qual no ter um benefcio
direto para o senhor(a) por se tratar de um estudo que visa compreender as noes de sofrimento e
cuidado para pessoas em situao de sofrimento.
garantido ao Sr(a):
o A liberdade da retirada desse consentimento a qualquer momento e assim deixar de participar do
estudo, sem qualquer prejuzo continuidade de seu tratamento na Unidade Bsica de Sade
Igua.
o O direito de confidencialidade: as informaes obtidas sero analisadas somente pelo
pesquisador, no sendo divulgada a identificao de nenhum participante, estando garantida a
privacidade e anonimato dos sujeitos envolvidos nesse estudo;
o O direito de ser mantido atualizado e informado sobre os resultados da pesquisa em todas as suas
fases.

Em qualquer etapa do estudo o Sr(a) ter acesso ao profissional responsvel pela pesquisa para
esclarecimento de eventuais dvidas. A pesquisadora Rosangela Gomes da Mota de Souza que pode ser
encontrada no endereo Rua Botucatu, 740 4 andar ou pelo Telefone 5576 4848 (secretaria de ps-
graduao). Se voc tiver alguma considerao ou dvida sobre a tica da pesquisa, entre em contato com
o Comit de tica em Pesquisa (CEP) Rua Botucatu, 572 1 andar cj 14, 5571-1062, e-mail:
cepunifesp@unifesp.br ou com o Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal da Sade
CEP/SMS, Rua General Jardim, 36 1 andar, Informaes/ dvidas: Fone: 3397-2464 / Fax: 3397-2465
- E-mail: smscep@gmail.com.
Esclareo que no h despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Tambm no
h compensao financeira relacionada sua participao. O pesquisador se compromete a utilizar os
dados e o material coletado somente para essa pesquisa.
Assim, esclarecido, acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaes que li ou
que foram lidas para mim, descrevendo o estudo Sofrimento e cuidado a partir de uma Unidade Bsica
de Sade, com Estratgia Sade da Famlia, no Municpio de So de Paulo.

So Paulo, ___ de _____________________ de _________.

____________________________________ __________________________________
Assinatura do paciente Assinatura do representante legal

Nome legvel: _____________________________ Nome legvel: ______________________________


R.G.:_______________________ R.G.: _____________________________

Somente para o responsvel do projeto: Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o
Consentimento Livre e Esclarecido desse paciente ou representante legal para a participao neste estudo.

______________________________
Assinatura do responsvel pelo estudo
284

ANEXO 3: Parecer do Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Secretaria Municipal de


Sade da Prefeitura Municipal de So Paulo.
285
286

ANEXO 4: Parecer do CEP da Universidade Federal de So Paulo


(UNIFESP).
287
288

ANEXO 5: Carta de Bauru.

Um desafio radicalmente novo se coloca agora


para o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental. Ao ocuparmos as ruas de Bauru, na primeira
manifestao pblica organizada no Brasil pela extino dos manicmios, os 350 trabalhadores de sade
mental presentes ao II Congresso Nacional do um passo adiante na histria do Movimento, marcando
um novo momento na luta contra a excluso e a discriminao. Nossa atitude marca uma ruptura. Ao
recusarmos o papel de agente da excluso e da violncia institucionalizadas, que desrespeitam os mnimos
direitos da pessoa humana, inauguramos um novo compromisso. Temos claro que no basta racionalizar e
modernizar os servios nos quais trabalhamos. O Estado que gerencia tais servios o mesmo que impe
e sustenta os mecanismos de explorao e de produo social da loucura e da violncia. O compromisso
estabelecido pela luta antimanicomial impe uma aliana com o movimento popular e a classe
trabalhadora organizada. O manicmio expresso de uma estrutura, presente nos diversos mecanismos
de opresso desse tipo de sociedade. A opresso nas fbricas, nas instituies de adolescentes, nos
crceres, a discriminao contra negros, homossexuais, ndios, mulheres. Lutar pelos direitos de cidadania
dos doentes mentais significa incorporar-se luta de todos os trabalhadores por seus direitos mnimos
sade, justia e melhores condies de vida. Organizado em vrios estados, o Movimento caminha agora
para uma articulao nacional. Tal articulao buscar dar conta da Organizao dos Trabalhadores em
Sade Mental, aliados efetiva e sistematicamente ao movimento popular e sindical.

Contra a mercantilizao da doena! Contra a mercantilizao da doena; contra uma reforma sanitria
privatizante e autoritria; por uma reforma sanitria democrtica e popular; pela reforma agrria e urbana;
pela organizao livre e independente dos trabalhadores; pelo direito sindicalizao dos servios
pblicos; pelo Dia Nacional de Luta Antimanicomial em 1988!

Por uma sociedade sem manicmios!

Bauru, dezembro de 1987 - II Congresso Nacional de Trabalhadores em Sade Mental Fonte: Fonte:
<http://www2.pol.org.br/lutaantimanicomial/index.cfm?pagina=carta_de_bauru> Acesso 02, set. 2014.
289

ANEXO 6: Rede de Ateno Sade Mental, proposta do CAPS em 2004 (Ministrio


da Sade, 2004e).
290

ANEXO 7: Discusso de caso e situao-problema.

UBS/PSF
ACS

Discuss Reunio
o familiar
de caso
Famlia
Situao
problem
a

Projeto
teraputic
Ressignifi
o
car o
Sintoma
291

ANEXO 8: Trabalhos apresentados em eventos.

CARRARO, Fabola. C.; SOUZA, Rosangela Gomes da Mota de; OKUYAMA, Priscila
M.; SILVA, Ruth.S. A assembleia como um dispositivo tico poltico no CAPS
Infantil. 10 Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, ABRASCO (Associao
Brasileira de Sade Coletiva), 2012, Porto Alegre, RS. Disponvel em:
<http://www.saudecoletiva2012.com.br/home.asp> Acesso em: 20 jan. 2013.

OKUYAMA, Priscila M.; SOUZA, Rosangela Gomes da Mota de; Conhecidncias do


centro: as potencialidades da circulao na regio central de So Paulo. 10
Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, ABRASCO (Associao Brasileira de Sade
Coletiva), 2012, Porto Alegre, RS. Disponvel em:
<http://www.saudecoletiva2012.com.br/home.asp> Acesso em: 20 jan. 2013.

SOUZA, Rosangela Gomes da Mota de. As relaes de afeto e de poltica na ateno


psicose. IV Congresso Internacional de Psicopatologia Fundamental e X Congresso
Brasileiro de Psicopatologia Fundamental, 2010, Curitiba/PR.

SOUZA, Rosangela Gomes da Mota de; BRANDO, Renata Martins. CAPS Adulto
III Sapopemba: tomada de responsabilidade e ateno crise I Mostra Municipal de
Experincias Exitosas da Sade da Famlia do Municpio de So Paulo e II Seminrio
Internacional de Ateno Bsica do Municpio de So Paulo, 2010, So Paulo.

SOUZA, Rosangela Gomes da Mota de; SARTI, Cynthia Andersen. As nomeaes do


sofrimento e do adoecimento nas Conferncias Nacionais de Sade Mental. 10
Congresso Brasileiro de Sade Coletiva. 14 a 18 de novembro de 2012. ABRASCO
(Associao Brasileira de Sade Coletiva), Porto Alegre RS. Disponvel em:
<http://www.saudecoletiva2012.com.br/home.asp>. Acesso em: 25 abr. 2013.

SOUZA, Rosangela Gomes da Mota de; OKUYAMA, Priscila M.; CARRARO, Fabola
C.; SILVA, Ruth.S.; FUDISSAKU, F. A ateno psicossocial para crianas e
adolescentes em situao de sofrimento psquico e alta vulnerabilidade em So
Paulo. In: XII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y Salud Colectiva; XVIII
Congreso Internacional de Polticas de Salud; VI Congreso de la Red Amricas de
Actores Locales de Salud. Crisis, aceleracin y despojo en el capitalismo global:
avances y retrocesos em la lucha por la salud y la universalizacin de derechos.
ALAMES (Asociacin Latinoamericana de Medicina Social), Montevidu, Uruguai,
2012, Uruguai. Disponvel em: <http://www.alames.org/> Acesso em: 12 dez. 2012.

SOUZA, Rosangela Gomes da Mota de. Tenses terico-prticas a partir das noes
de sofrimento e cuidado das Conferncias Nacionais de Sade Mental Brasileira.
In: XII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y Salud Colectiva; XVIII
Congreso Internacional de Polticas de Salud; VI Congreso de la Red Amricas de
Actores Locales de Salud. Crisis, aceleracin y despojo en el capitalismo global:
avances y retrocesos em la lucha por la salud y la universalizacin de derechos.
ALAMES (Asociacin Latinoamericana de Medicina Social), Montevidu, Uruguai,
2012. Disponvel em: <http://www.alames.org/> Acesso em: 12 dez. 2012.
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C.; SILVA, Ruth.S. Centro de Ateno Psicossocial Infantil S, So Paulo: relato de
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SOUZA, Rosangela Gomes da Mota de; LOUVER, Mariana; VAZ, Rodrigo. A ateno
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SOUZA, Rosangela Gomes da Mota de. CAPS: residentes e populao de rua num
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Disponvel em: <http://www.congressobrasileirodecapsi.com.br/> Acesso em: 09 jul.
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SOUZA, Rosangela Gomes da Mota de; OLIVEIRA, Railda. CAPS na rua. I


Congresso Brasileiro de CAPS Infantil. 2013, Rio de Janeiro, RJ. Disponvel em:
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Railda de

SOUZA, Rosangela Gomes da Mota de. Os usos sociais do discurso cientfico nos
servios de sade mental. VI Congresso Brasileiro de Cincias Sociais e Humanas em
Sade. Circulao e dilogo entre saberes e prticas no campo da sade coletiva, 2013,
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