Dilemas diagnsticos y teraputicos en talla baja

MJ. Ceal Gonzlez-Fierro

Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital de Mstoles. Mstoles, Madrid. Espaa.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11 Supl 16:s155-s172

Mara Jess Ceal Gonzlez-Fierro, mjesuscenal@terra.es

Resumen
Una separacin clara entre una talla normal y una talla baja es difcil de establecer. Se
consideran tallas altas las situadas entre + 2 desviaciones estndar (DE) para la edad, sexo y
grupo tnico y tallas bajas las que se encuentran por debajo de 2 DE, que corresponde aproxi-
madamente al P3 de las curvas de referencia. Se distinguen dos grupos: talla baja normal, en el
que estn incluidos los nios con talla baja familiar, con retraso constitucional del crecimiento
y desarrollo o con retraso de la pubertad; y talla baja secundaria a una causa patolgica. Para
el diagnstico es necesario realizar historia clnica, exploracin fsica, valorar el grado de ma-
duracin realizando la determinacin de la edad sea y el pronstico de talla, analtica gene-
ral, anticuerpos antitransglutaminasa A, hormonas tiroideas, factores de crecimiento (IGF-1 e
IGFBP-3), si es necesario se realizar un estudio de la secrecin de hormona de crecimiento
(normal > 10 ng/ml), cortisol libre urinario, resonancia magntica nuclear craneal de la zona
hipotlamo-hipofisaria (hipoplasia de la adenohipfisis con o sin seccin del tallo hipofisario,
la neurohipfisis ectpica y la silla turca vaca), cariotipo, y/o estudios de gentica molecular.
El tratamiento de la talla baja secundaria a una patologa especfica ser el de esa patologa
cuando sea posible. Actualmente las indicaciones de tratamiento de talla baja con hormona
de crecimiento autorizadas en Espaa son el dficit de hormona de crecimiento, el sndrome
de Turner, la insuficiencia renal crnica, el sndrome de Prader Willi, el crecimiento intrauteri-
no retardado y la alteracin del gen SHOX.
Palabras clave: Crecimiento, Talla baja, Curvas de referencia, Enfermedades relacionadas
con el crecimiento/diagnstico, Enfermedades relacionadas con el crecimiento/tratamiento.

Abstract
A clear separation between a normal height and a short stature is difficult to establish.
High height is considered between + 2 standard deviations (SD) for age, sex and ethnic group
and short stature is considered below 2 SD, which approximately corresponds to P3 of the re-
ference growth charts. There are two groups: normal short stature in which are included chil-
dren with familiar short stature, with constitutional delay in growth and development or with
delayed puberty and short stature secondary to a pathologic condition. For the diagnosis is ne-
cessary to perform clinical history and physical examination, to assess the degree of matura-
tion making identification of the bone age and the prediction of adult height, general analysis,
antitransglutaminase A antibodies, thyroid hormones and growth factors (IGF-1 and IGFBP-3).

La autora declara no presentar conflictos de intereses en relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.

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When appropriate, a study of the secretion of growth hormone (normal > 10 ng/ml), urinary
free cortisol, cranial magnetic resonance imaging of the hypothalamic-pituitary area (hypopla-
sia of the adenohypophysis with or without section of the pituitary stalk, ectopic neurohy-
pophysis and the empty sella turcica), karyotype, and / or molecular genetic studies will be
made. The treatment of short stature secondary to a specific pathologic condition will be that
of the condition whenever that is possible. At present the indications for treatment of short
stature with growth hormone approved in Spain are the growth hormone deficiency, Turner
syndrome, chronic renal failure, Prader Willi syndrome, small for gestational age and altera-
tion of the gene Shox.
Key words: Growth, Short stature, Growth charts, Growth disorders/diagnosis, Growth di-
sorders/treatment.

Introduccin infancia) y el segundo al estirn puberal

La talla depende de factores genti- (componente puberal). Entre ambos la
cos (sexo, raza, talla de los padres) y velocidad de crecimiento es constante
ambientales (entre los que tiene gran (componente prepuberal o de la segun-
importancia la nutricin). Una separa- da infancia), observndose alrededor de
cin clara entre lo que es una talla nor- los 7 aos un ligero incremento que
mal y lo que es una talla baja es difcil de coincide con la adrenarquia (figuras 1 y
establecer. La gran importancia social 2)2. Existe un claro dimorfismo sexual en
que se concede en el momento actual a el estirn puberal, siendo ms precoz y
la talla alta, est propiciando un aumen- menos intenso en las mujeres que en los
to de las consultas por talla baja en pa- varones.
cientes con talla normal, pero por deba-
jo de la media. Definicin de talla baja
La talla, como muchas otras variables
Patrn de crecimiento humano biolgicas, se comporta como una va-
El crecimiento de la especie humana riable continua, sus valores muestran
se caracteriza por presentar dos pero- una distribucin normal que puede
dos de crecimiento rpido con sus fases representarse como una campana de
de aceleracin y desaceleracin, separa- Gauss (figura 3).
dos por un perodo de crecimiento esta- Con criterio estadstico se consideran
ble1. El primero de estos perodos de tallas normales las situadas entre 2
crecimiento acelerado corresponde al desviaciones estndar (DE) para la edad,
fetal y los primeros meses de vida ex- sexo y grupo tnico. Son tallas bajas las
trauterina (componente fetal-primera que se encuentran por debajo de 2 DE,

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Figura 1. Componentes del crecimiento. Velocidad de crecimiento. Adaptada de Kalberg.

50

45

40
Velocidad crecimiento (cm/ao)

35

30

25

20

15

10

0
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Edad (aos)

Curva combinada Prepuberal 1. Infancia Pubertad

Figura 2. Componentes del crecimiento. Talla alcanzada. Adaptada de Kalberg.

190
180
170
160
150
140
130
120
110
Talla (cm)

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Edad (aos)

Crecim. combinado (1+2+3) Crecim. combinado (1+2) Hormonas sexuales Prepuberal (2)
1. Infancia (1) Hormonas de crecimiento Factores de crec. fetales Pubertad (3)

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Figura 3. Propiedades de la curva de Gauss.

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4
68%
95%
99,7%

que corresponde aproximadamente al dacin Faustino Orbegozo. 2002,

P3 de las curvas de referencia para su Bilbao3.
edad, sexo y grupo racial. Una talla infe- Estndares longitudinales de nios
rior a -2 DE no implica que sea necesaria- espaoles. Centro Andrea Prader.
mente patolgica. 2002, Zaragoza4.
Tambin se consideran tallas bajas Patrones de crecimiento en nios
aquellas por encima de 2 DE, pero con normales. 2003, Barcelona5.
un pronstico de talla adulta ms de 2 Recientemente se han publicado los
DE por debajo de su talla diana. resultados del Estudio transversal es-
paol de crecimiento 2008 (Parte II)6.
Curvas de referencia En este estudio se ha valorado el creci-
Se recomienda utilizar las que mejor miento en una poblacin caucsica es-
se adapten a nuestra poblacin. En paola procedente de Andaluca, Barce-
nuestro medio disponemos de: lona, Bilbao y Zaragoza cuyas medidas
Curvas y tablas de crecimiento. Es- se han realizado entre los aos 2000 y
tudio longitudinal y transversal. Fun- 2004. Las tablas procedentes de este

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estudio ya estn disponibles7. Estas ta-
blas, al ser realizadas exclusivamente
con poblacin caucsica espaola, de-
ben ser valoradas respecto a su utiliza-
cin en poblacin inmigrante, ya que
los autores encuentran diferencias al
compararlas con otros estudios euro-
peos y americanos. La utilizacin de ta-
blas realizadas en los pases de origen es
difcil en la prctica diaria, y adems la
diferencia de la situacin social y nutri-
cional de la poblacin en su pas de ori-
gen y en el nuestro es un factor que dis-
minuye la validez de su utilizacin.
La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) ha propiciado un estudio multi-
nacional: Estudio multicentro de las re-
ferencias del crecimiento (MGRS, por
sus siglas en ingls)8, cuyo objeto es
elaborar nuevas referencias de creci-
miento para lactantes y nios pequeos
(0-5 aos). Se pretende crear una sola
referencia internacional que represente
el crecimiento fisiolgico de los nios
menores de 5 aos y establezca al lac-
tante alimentado al pecho como el mo-
delo normativo de crecimiento y el desa-
rrollo. Existen datos que demuestran
que las pautas de crecimiento de los pre-
escolares sanos, bien nutridos en el
mundo son similares9,10 (figura 4). Sin
embargo los autores del Estudio trans-

Figura 4. Talla media (cm) de 2 a 5 aos para cada uno de los seis pases.

120

110
Talla media (cm)

100

90

80
0 1.000 1.500 2.000
Edad (das)

Brasil Ghana India Noruega Oman EE. UU.

Tomado de WHO Multicentre Growth Reference Study Group (Acta Paediatr Suppl. 2006;450:61).

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versal espaol de crecimiento 20087 Otro aspecto a considerar es la exis-

encuentran que aunque los valores de tencia de perodos normales de decele-
talla, peso e ndice de masa corporal al racin de la VC: durante los primeros
nacer son similares a los del estudio de la 12-18 meses de vida en los nios con
OMS, a los 5 aos de edad estos valores una talla baja constitucional o un tem-
son ms altos en la poblacin espaola. po madurativo lento, y en la fase peri-
puberal en los nios con tempo madu-
Velocidad de crecimiento (VC) rativo lento (depresin prepuberal de
Se expresa en cm/ao y se aplica a la la VC)14.
edad intermedia entre las edades en
que se realiz la observacin. El tiempo Talla diana (TD) o talla gentica
transcurrido entre las dos mediciones Talla que cabra esperar para el hijo de
debe ser calculado con exactitud (inter- una determinada pareja, asumiendo
valo decimal), extrapolando el creci- que el proceso de herencia ha sido nor-
miento obtenido a un ao, mediante mal y que los factores ambientales han
una regla de tres. El intervalo ideal de influido de forma similar en ambas ge-
observacin es de un ao (entre 0,88- neraciones. El mtodo propuesto por
1,12 aos) y en ningn caso inferior a 6 Tanner es el ms empleado:
meses; ya que, el error se incrementara Nios: (talla padre + talla madre) /
como resultado de las grandes fluctua- 2 + 6,5 cm (10).
ciones que, en perodos ms cortos de Nias: (talla padre + talla madre) /
tiempo, puede experimentar el ritmo de 2 - 6,5 cm (9).
crecimiento11. El ejemplo ms conocido
seran las variaciones estacionales, con Clasificacin de la talla baja
mayor crecimiento, en la mayora de los Se distinguen dos categoras principa-
nios, en primavera y verano12. les: nios normales con talla baja y ni-
La interpretacin de una VC aislada, os con talla baja secundaria a una cau-
como normal o patolgica, puede ser sa patolgica15. En el primer caso se
difcil debido a su naturaleza cclica. Du- encuentran los nios con talla baja fa-
rante el perodo prepuberal se alternan, miliar y con retraso constitucional del
con intervalos de aproximadamente dos crecimiento y desarrollo y la pubertad.
aos, perodos de crecimiento rpido y El segundo grupo incluira a todos aque-
de crecimiento ms lento13 (figura 5). llos nios en los que exista una anoma-

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Figura 5. Patrn de crecimiento prepuberal en un nio con crecimiento normal.

190
180
160
140
Talla (cm)

130
110
100
80
60
50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Edad (aos)

30

25
Incremento de talla (cm/ao)

20

15

10

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Edad (aos)

la, demostrable o no, que sea la causa Historia clnica

de su talla baja (tabla I). Antecedentes familiares: tallas de los
padres, edad de la menarquia de la ma-
Diagnstico dre, afeitado o cambio de voz en el pa-
Para llegar al diagnstico se debe rea- dre. Existencia de tallas bajas o altas en
lizar: los abuelos y tos, as como retraso o

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Tabla I. Clasificacin de la talla baja

Patolgica Con mnimos estigmas
Armnica sindrmicos
Inicio postnatal - Infecciones prenatales
Malnutricin - Drogas
Enfermedades sistmicas crnicas Sndromes dismrficos especficos
Gastrointestinales Cromosomopatas
Cardiopulmonares Disarmnica
Renales Displasias seas
Hematolgicas Enfermedades seas metablicas
Infecciones (raquitismo)
Iatrogenia Trastornos congnitos/adquiridos
Carencias afectivas en la columna vertebral
Enfermedades endocrinolgicas No patolgica: variantes normales de talla baja
Idioptica Talla baja familiar (TBF)
Inicio prenatal Retraso constitucional del crecimiento
Retraso crecimiento intrauterino y la pubertad (RCP)
(RCIU) Con o sin antecedentes familiares
Sin estigmas sindrmicos Asociacin de TBF y RCCP

Figura 6. Deformidad de Madelung. Acortamiento e incurvacin del radio con subluxacin dorsal
del extremo distal del cbito.

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adelanto de la pubertad. Caractersticas
somticas de los padres como cortedad
de extremidades, un segmento inferior
especialmente corto, hbito corporal ro-
busto, deformidad de Madelung (figura
6) (acortamiento e incurvacin del radio
con subluxacin dorsal del extremo distal
del cbito, que se asocia a anomalas del
gen SHOX), etc., apuntan a que estas al-
teraciones son las responsables de la talla
baja y casi siempre son ms evidentes en
la edad adulta.
Antecedentes personales: embarazo,
edad gestacional, si el parto fue normal
o present asfixia perinatal, el peso y la
talla neonatal para descartar retraso de
crecimiento intrauterino (RCIU). La VC
es un parmetro bsico, se debe docu-
mentar siempre que sea posible y si no,
se debe esperar 6 meses a valorarla an-
tes de iniciar el estudio.
Exploracin
Exploracin fsica: permite clasificar la
talla baja en armnica o disarmnica,
especialmente relacionada esta ltima
con las displasias seas y los sndromes
dismrficos.
El peso, la talla, el permetro craneal y
la VC sirven para valorar el crecimiento.
La relacin peso/talla, los pliegues cut-
neos y el permetro de cintura valoran el
estado de nutricin.
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Los nios de 0 a 2 aos deben medir-
se en decbito supino (longitud) y a
partir de esta edad de pie (talla), ya que
es as como se han establecido las tablas
de referencia. La diferencia media entre
ambas medidas en un nio de 18 a 20
meses es de 1-2 cm a favor de la talla en
decbito.
Valoracin de la maduracin: se en-
tiende por maduracin el conjunto de
cambios que presenta un individuo du-
rante su infancia y adolescencia hasta al-
canzar el mximo potencial de creci-
miento y desarrollo. Los indicadores ms
usados para valorar el estado madurativo
son: la aparicin y evolucin de los carac-
teres sexuales secundarios y la madura-
cin esqueltica.
1. Estadios de Tanner16. En las nias se
valoran las mamas y el vello pubiano. En
los nios el aspecto global de los genitales
externos, el vello pubiano y el volumen
testicular. El inicio de la pubertad en las
nias viene marcado por la aparicin del
botn mamario y en los nios el aumento
de volumen testicular (> 4 cc), la apari-
cin aislada de vello pubiano no es un in-
dicio de inicio de la pubertad.
2. Maduracin esqueltica (edad sea).
El grado de osificacin se presenta como
un indicador relativamente preciso para
medir la edad fisiolgica. La zona anat-
mica ms empleada es la mano (mano iz-
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quierda por consenso internacional) por asignan una puntuacin a cada

las siguientes razones: fcil accesibilidad, uno de los estadios evolutivos se-
escasa radiacin y la existencia de un am- gn el sexo. Una vez obtenida la
plio nmero de huesos en una pequea suma de las puntaciones el resulta-
zona corporal. do se traslada a una tabla que nos
Atlas de Greulich y Pyle17 para la da la edad sea.
mano y mueca. Se basa en la com- Mtodo SHS20. En el primer ao de
paracin de una radiografa proble- vida no son valorables los mtodos
ma con una serie de radiografas es- anteriores, ya que al nacimiento
tndares, tomadas de una muestra no existe ningn ncleo de osifica-
de la poblacin general. Se adscribe cin en la radiografa de la mano y
la edad sea que corresponda al es- estos van apareciendo a lo largo
tndar ms parecido o una edad in- del primer ao. El mtodo SHS,
termedia entre dos estndares suce- desarrollado por Hernndez y cols.
sivos. Es la forma ms utilizada. En se basa en una radiografa lateral
nuestro medio Hernndez y cols.18 del pie y tobillo izquierdos. Es un
han elaborado un atlas siguiendo mtodo numrico y valora cinco
los criterios de Greulich y Pyle, pero ncleos de osificacin (calcneo,
con una muestra de poblacin es- cuboides, tercera cua y las epfisis
paola. distales de tibia y peron) a los
Mtodo de Tanner y Whitehou- que se les da una determinada
se19. Tanner et al. describieron tres puntuacin dependiendo de los
mtodos de maduracin sea, uti- criterios madurativos que cum-
lizando la mano y mueca: carpo plan. La suma de todos ellos nos
(emplea solamente los 7 ncleos dar la maduracin sea, que
del carpo), RUS (13 ncleos: radio, compararemos con los estndares
cbito y los huesos cortos de la de la poblacin general.
mano) y 20 huesos (los 7 del carpo La diferencia entre la edad sea y la
ms los 13 del RUS), siendo el RUS edad cronolgica en un ao debe con-
el ms empleado. Es un mtodo siderarse normal.
numrico que describe una serie Prediccin de talla adulta: ms im-
de indicadores de maduracin pa- portante que la talla actual de un nio,
ra cada ncleo de osificacin y para valorar si esa talla baja es patolgi-

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ca o no, es la talla definitiva que va al-
canzar. Se han desarrollado diversos
mtodos para calcularla:
Mtodo de Bayley-Pinneau21. Se
basa en la alta correlacin que
existe entre el porcentaje de la talla
adulta alcanzado y la edad sea
determinada por el mtodo de
Greulich y Pyle. El atlas de edad
sea proporciona unas tablas con
el porcentaje de talla alcanzado
para cada edad sea que permiten
el clculo.
Mtodo de Tanner-Whitehouse
(Mark II TW2)22. Se basa en ecua-
ciones de regresin mltiple. La
edad sea se calcula con el mto-
do RUS-TW2. Las variables inclui-
das son: edad sea, talla, edad
cronolgica, e incremento de la ta-
lla e incremento de la edad sea
en el ltimo ao.
Determinaciones analticas
1. Generales, que deben incluir: he-
mograma, estudio de la funcin hepti-
ca y renal, hierro, ferritina, anticuerpos
antitransglutaminasa A e inmunoglobu-
lina A, encaminadas a excluir cualquier
enfermedad crnica causante del retra-
so de crecimiento.
2. Hormonales, entre las que se inclu-
yen:
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Volumen XI. Suplemento 16, 2009
Hormonas tiroideas: TSH y T4 libre.
Cortisol libre urinario si se asocia
obesidad.
Factores de crecimiento depen-
dientes de la hormona de creci-
miento y sus protenas trasportado-
ras: IGF-1 e IGFBP-3, su utilidad se
debe a que su vida media es ms
larga que la de la GH y a que sus
valores se correlacionan. Los valo-
res de IGF-1 estn disminuidos en
los estados de malnutricin y varan
con la edad y estadio puberal16.
La secrecin pulstil de la hormona
de crecimiento no permite su valo-
racin con una determinacin ais-
lada, por lo que es necesario reali-
zar pruebas de provocacin. Se
considera normal la respuesta > 10
ng/ml. Son necesarias dos pruebas
negativas para el diagnstico de
dficit de hormona de crecimiento,
debido a que el estrs u otros fac-
tores pueden inducir una liberacin
de hormona de crecimiento y blo-
quear la respuesta posterior a los
estmulos farmacolgicos. En el pe-
rodo peripuberal, as como en la
obesidad las respuestas son meno-
res, dificultando el diagnstico15.
Se han desarrollado mltiples pruebas
de provocacin, las ms utilizadas son:
hipoglucemia inducida por insulina, clo-
Ceal Gonzlez-Fierro MJ. Dilemas diagnsticos y teraputicos en talla baja

nidina, arginina, glucagn, ejercicio y Resonancia magntica nuclear craneal

ejercicio + propanol, GHRH. de la zona hipotlamo-hipofisaria. Las
anomalas ms frecuentes en el dficit
Tcnicas de imagen de hormona de crecimiento son la hipo-
Radiografa de mano izquierda: para plasia de la adenohipfisis con o sin sec-
la correcta valoracin de la edad sea cin del tallo hipofisario, la neurohipfi-
es importante una buena tcnica de la sis ectpica y la silla turca vaca.
radiografa; la palma de la mano iz-
quierda apoyada en la placa, el eje del Estudios genticos
dedo medio alineado con el antebrazo Cariotipo para descartar sndromes
estando este en el mismo plano hori- asociados a talla baja (obligado en las ni-
zontal que el brazo, los dedos no se as para descartar sndrome de Turner).
deben tocar, y el pulgar debe situarse Estudios de gentica molecular estn
de forma natural formando un ngulo indicados en los casos con dficit idiop-
de 30. tico de GH en los que existan otros casos

Figura 7. Algoritmo diagnstico de talla baja.

Talla < 2 DE
Anamesis
Exploracin
Valoracin auxolgica
Edad sea

Talla entre Talla

-2 y -3 DE < -3 DE
Velocidad de Pruebas
crecimiento (VC) complementarias

P25 < P25 Generales Especficas

Probable
variante normal Positivas Negativas Negativas Positivas
talla baja

Control VC Diagnstico IGF-I e Diagnstico

cada 4-6 meses especfico IGFBP-3 especfico

Normales Disminuidas

Dficit de GH Estudio
improbable de GH

DE: desviacin estndar; GH: hormona del crecimiento; VC: velocidad de crecimiento.

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familiares; en los casos en que se sospe-
chen alteraciones en los receptores de
GH, como cuando se encuentra IGF-1 e
IGFBP-3 bajas con GH normal o elevada;
en los casos de tallas bajas familiares con
deformidad de Madelung en la madre
(anomala del gen SHOX)23. Estas ano-
malas se transmiten en general de forma
autosmica recesiva15.
A pesar de todas las pruebas comple-
mentarias, los criterios auxolgicos siguen
siendo los ms importantes para orientar
el estudio y el diagnstico (figura 7).
Si la talla es baja entre -2 y -3 DE con
edad sea normal o retrasada y prons-
tico de talla final igual a la talla gentica
con velocidad de crecimiento normal,
probablemente se trata de una variante
normal de talla baja.
Criterios auxolgicos de las variantes
normales de talla baja
Talla baja familiar (TBF) inicio del hi-
pocrecimiento en la primera infancia,
existencia de tallas bajas familiares, rit-
mo de crecimiento lento hasta los 2-3
aos, maduracin normal con inicio de
la pubertad normal, edad sea igual a la
edad cronolgica y mayor que la edad
talla. Pronstico de talla igual a la talla
gentica. La talla final ser baja.
Retraso constitucional del crecimiento
y la pubertad (RCCP), inicio del hipocre-
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Revista Pediatra de Atencin Primaria
Volumen XI. Suplemento 16, 2009
cimiento en la primera infancia, historia
familiar de maduracin tarda con tallas
normales, ritmo de crecimiento lento
hasta los 2-3 aos y peripuberal, madu-
racin lenta con inicio de la pubertad
tardo, la edad sea menor que la edad
cronolgica e igual a la edad talla. Pro-
nstico de talla igual a la talla gentica.
La talla final ser normal.
Talla baja familiar ms retraso constitu-
cional del crecimiento y la pubertad
(TBF) + (RCCP), inicio del hipocrecimien-
to en la primera infancia, historia familiar
de maduracin tarda con tallas bajas, rit-
mo de crecimiento lento hasta los 2-3
aos y peripuberal, maduracin lenta
con inicio de la pubertad tardo, la edad
sea menor que la edad cronolgica y
mayor que la edad talla. Pronstico de
talla igual a la talla gentica. La talla final
ser baja.
Si la talla es muy baja, menor de -3 DE,
con edad sea retrasada o el pronstico
de talla final es menor que la talla genti-
ca o la VC es baja son precisos ms estu-
dios para descartar una causa patolgica
de talla baja.
Criterios auxolgicos de algunas
variantes patolgicas de talla baja
Talla baja por dficit de GH: peso y
talla normales al nacimiento, VC dismi-
nuida, retraso de edad sea mayor de
Ceal Gonzlez-Fierro MJ. Dilemas diagnsticos y teraputicos en talla baja

Tabla II. Hipocrecimientos de causa conocida que pueden diagnosticarse errneamente

de variante normal de talla baja o de talla baja idioptica
Hipocrecimientos nutricionales
Deficiencia calrico-proteica
Deficiencia de micronutrientes (Zn)
Hipocrecimientos por alteracin del eje GH-IGF
Deficiencias menores de GH
Transitoria
Parcial
Disfuncin neurosecretora
GH biolgicamente inactiva
Insensibilidad parcial a la GH
Alteraciones del gen IGF-1
Insensibilidad parcial a la IGF-1
Hipocrecimientos por osteocondrodisplasias de escasa expresividad clnica
Hipocrecimientos por alteraciones genticas (SHOX, etc.).

un ao. Pronstico de talla inferior a la (tabla II) o todava no conocemos la

talla gentica. causa15.
Talla baja en el RCIU: peso y/o talla
baja al nacimiento, -2,5 DE para su edad Tratamiento
de gestacin, se recomienda utilizar las En el caso de dficit de hormona de
tablas de recin nacidos del estudio crecimiento el tratamiento ser hormo-
transversal espaol. Falta de crecimiento na de crecimiento a dosis sustitutivas.
recuperador con talla a los 4 aos menor Sin embargo, existen otras patologas
de 2,5 DE y/o menor de -1 DE, ajustada sin dficit de hormona de crecimiento
a la talla media parental. Edad sea retra- en las que se ha demostrado su utilidad,
sada alrededor de 2 aos en el perodo si bien en general, a dosis mayores. Am-
prepuberal, con maduracin rpida en el bos tratamientos son bien tolerados.
perodo puberal. La talla final ser baja. Ocasionalmente puede aparecer hiper-
Finalmente, por exclusin de todos tensin craneal benigna (dolor de cabe-
los diagnsticos anteriores llegaremos a za, nuseas y/o vmitos y edema de
la talla baja idioptica, donde probable- papila). Igualmente existe riesgo de hi-
mente estn englobados nios con talla perglucemia y glucosuria. Se han descri-
baja sin patologa asociada realmente y to casos de desplazamiento epifisario de
nios con patologa asociada en los que, la cabeza del fmur, detectado por la
o bien no se ha llegado al diagnstico aparicin de cojera.

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Revista Pediatra de Atencin Primaria
Volumen XI. Suplemento 16, 2009
 Ceal Gonzlez-Fierro MJ. Dilemas diagnsticos y teraputicos en talla baja
Actualmente las indicaciones de trata-
miento de talla baja con hormona de cre-
cimiento autorizadas en Espaa son24:
Defecto de hormona de crecimien-
to a una dosis de 0,025-0,035
mg/kg/da, con los siguientes crite-
rios de inclusin: talla inferior a 2
DS para su edad o por debajo de 1
DS para la talla media paterna, VC
por debajo del P10, edad sea re-
trasada ms de 1 ao, dos test far-
macolgicos de secrecin de GH
que no respondan (GH inferior a 10
ng/ml). En el seguimiento se deben
realizar determinaciones de T4 libre
e IGF-1 e IGFBP-3, en algunos ca-
sos es necesario asociar al trata-
miento L-tiroxina por la presencia
de un hipotiroidismo subyacente
no evidenciado previamente.
Sndrome de Turner a partir de los
2 aos de vida a una dosis de
0,035-0,40 mg/kg/da s.c., cuando
exista una VC por debajo P10 para
su edad sea durante 6 meses. En
el seguimiento se deben realizar
determinaciones de T4 libre y anti-
cuerpos antitiroideos (ATA), IGF-1
e IGFBP-3, hemoglobina glicosila-
da, y marcadores de enfermedad
celaca.
Insuficiencia renal crnica (IRC) a
partir de los 2 aos a una dosis de
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Revista Pediatra de Atencin Primaria
Volumen XI. Suplemento 16, 2009
0,045-0,050 mg/kg/da. Con los si-
guientes criterios de inclusin IRC
(filtrado glomerular inferior al 50%),
tratamiento crnico de dilisis, situa-
cin prepuberal, talla inferior a 2 DS
para su edad o por debajo de 1 DS
para la talla media paterna, veloci-
dad de crecimiento por debajo del
P10, edad sea retrasada ms de 1
ao. En el seguimiento realizar T4 li-
bre e IGF-1 e IGFBP-3. Criterios de
exclusin: patologa cardiovascular
severa, osteopata severa, diabetes
mellitus, enfermedad maligna activa
y trasplante renal.
Sndrome de Prader Willi a partir de
los 3 aos a una dosis de 0,35 a 1
mg/kg/da, mximo 2,7 mg/da,
cuando exista retraso de madura-
cin sea en ms de un ao. En el
seguimiento se deben realizar deter-
minaciones de T4 libre, IGF-1 e
IGFBP-3, hemoglobina glicosilada,
composicin corporal y radiografa
de columna dorso-lumbar postero-
anterior, ya que una complicacin
grave es la presentacin de escolio-
sis. Criterios de exclusin: obesidad
mrbida (peso > 150% peso ideal),
intolerancia a la glucosa o diabetes
mellitus, escoliosis 20, apnea del
sueo, hipertrofia obstructiva amg-
dalo-adenoidea.
Ceal Gonzlez-Fierro MJ. Dilemas diagnsticos y teraputicos en talla baja

Crecimiento intrauterino retardado un pronstico de talla inferior a 160 cm

a partir de los 4 aos si la talla es in- en hombres y a 150 cm en mujeres. Dado
ferior a -2,5 DE o menor de -1 DE que se trata de un grupo heterogneo de
ajustada a la talla parental a una do- pacientes las repuestas al tratamiento son
sis de 0,035-0,067 mg/kg/da sub- muy diferentes. Los estudios realizados
cutneo. En el seguimiento se de- muestran un aumento de la VC a corto
ben realizar determinaciones de T4 plazo, y en aquellos que muestran talla fi-
libre, IGF-1 e IGFBP-3, glucemia e nal con una ganancia media de 4 a 6 cm
insulinemia basal, hemoglobina gli- (+0,84 DE)25 la talla final sigue siendo
cosilada, lipidograma y presin arte- baja26. Otros tratamientos que se utilizan
rial. Criterios de exclusin son el ini- en las tallas bajas idiopticas y familiares
cio de la pubertad, nios con son los anlogos de GnRH con el intento
sndrome de Silver Russell o cual- de mejorar la talla final retrasando la pu-
quier otro, intolerancia a la glucosa bertad y el cierre de las epfisis. La ganan-
o diabetes mellitus, resistencia insu- cia sobre la talla prevista vara entre 0 y 4
lnica, pacientes tratados con anlo- cm27. En la actualidad existen estudios en
gos de GnRH. marcha utilizando un tratamiento que
Deficiencia de crecimiento debida combina hormona de crecimiento con
a alteracin del gen SHOX, a par- anlogos de GnRH28 que parece pueden
tir de los 2 aos con talla inferior a conseguir mejores resultados.
2 DE, VC disminuida por debajo
de P10 para su correspondiente Conclusin
edad sea, mantenida durante un En el diagnstico de talla baja son
mnimo de 6 meses. A una dosis fundamentales los criterios auxolgicos,
de 0,045-0,050 mg/kg/da. En el entre los que destaca la VC para consi-
seguimiento se realizar T4 libre, derar una talla baja normal o patolgi-
IGF-1 e IGFBP3, hemoglobina gli- ca, sin embargo existen grandes varia-
cosilada. ciones en la misma, por lo que se deben
La FDA aprob en 2003 el tratamiento elegir los intervalos adecuados. Existe
con hormona de crecimiento en nios gran controversia en cuanto al trata-
con talla baja idioptica y talla baja fa- miento de las formas idiopticas y de
miliar con una talla inferior a 2,25 DE en aquellas variantes familiares considera-
el momento de inicio del tratamiento y das normales.

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Revista Pediatra de Atencin Primaria
Volumen XI. Suplemento 16, 2009
 Ceal Gonzlez-Fierro MJ. Dilemas diagnsticos y teraputicos en talla baja
Bibliografa
1. Tanner JM. Foetus into man. Physical
growth from conception to maturity (2nd ed.)
Cambridge MA: Harvard University Press; 1989.
2. Karlberg J. A biologically-oriented mathe-
matical model ICP for human growth. Acta Pae-
driatr Scand Suppl. 1989;Supl 350:s74-s94.
3. Sobradillo B, Aguirre A, Aresti U, Bilbao C,
Fernndez-Ramos C, Lizarraga A, et al. Curvas y
tablas de crecimiento (estudio longitudinal y
transversal). Fundacin F. Orbegozo, En: Patro-
nes de crecimiento y desarrollo en Espaa. Atlas
de grficas y tablas. Madrid: Ergon; 2004. p.
145-68.
4. Ferrndez-Longs A, Mayayo E, Labarta JI,
Bagu L, Puga B, Rueda C, et al. Estudio longitu-
dinal de crecimiento y desarrollo. Centro Andrea
Prader. Zaragoza 1980-2002. En: Patrones de
crecimiento y desarrollo en Espaa. Atlas de gr-
ficas y tablas. Madrid: Ergon; 2004. p. 61-115.
5. Carrascosa A, Copi A, Yeste B, Gussige M.
Curvas de crecimiento. Barcelona. En: Patrones
de crecimiento y desarrollo en Espaa. Atlas de
grficas y tablas. Madrid: Ergon; 2004.
6. Carrascosa Lezcano A, et al. Estudio trans-
versal espaol de crecimiento 2008 (Parte II). An
Pediatr (Barc). 2008;68(6):552-69.
7. Carrascosa Lezcano A, Fernndez Garca
JM, Fernndez Longs A, Lpez-Siguero JP, Sn-
chez Gonzlez E. Estudio transversal espaol de
crecimiento 2008. Pfiizer 2008.
8. WHO Multicentre Growth Reference Study
Group. WHO Child Growth Standards based on
length/height, weight and age. Acta Paediatr
Suppl. 2006;450:76-85.
9. WHO Working Group on the Growth Refe-
rence Protocol and WHO Task Force on Met-
hods for the Natural Regulation of Fertility.
Growth patterns of breastfed infants in seven
countries. Acta Paediatr. 2000;89:215-22.
171
Revista Pediatra de Atencin Primaria
Volumen XI. Suplemento 16, 2009
10. WHO Multicentre Growth Reference
Study Group. Assessment of differences in linear
growth among populations in the WHO Multi-
centre Growth Reference Study. Acta Paediatr
Suppl. 2006;450:56-65.
11. Hermanussen M. The analysis of short-
term growth. Horm Res. 1998;49:53-64.
12. Wehr TA. Effect of seasonal changes in
daylength on human neuroendocrine function.
Horm Res. 1998;49(3-4):118-24.
13. Butler GE, McKie M, Ratcliffe SG. The cy-
clical nature of prepubertal growth. Ann Hum
Biol. 1990;17:177-98.
14. Smith DW, Truog W, Rogers JE, Greitzer
LG, Skinner AL, McCann JJ, Harvey MAS. Shif-
ting linear growth during infancy and the gene-
tics of growth and fetal life through infancy. J
Pediatr. 1976;89:225-30.
15. Pozo J, Gracia R, Argente J. Hipocreci-
miento: concepto, clasificacin y metodologa
diagnstica. En: Argente J, Carrascosa A, Gracia
R, Rodrguez F (eds.). Tratado de endocrinologa
peditrica y de la adolescencia (2. ed.). Madrid:
Doyma; 2000. p. 201-45.
16. Tanner JM. Foetus into man. Physical
growth from conception to maturity (2nd ed.)
Cambridge MA: Harvard University Press; 1989.
17. Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas
of skeletal development of the hand and wrist
(2nd ed.). Stanford: Stanford University Press;
1959.
18. Hernndez M, Snchez E, Sobradillo B,
Rincn JM. Maduracin sea y prediccin de ta-
lla adulta. Atlas y mtodos numricos. Madrid:
Ed. Daz de Santos; 1991.
19. Tanner JM, Whitehouse RH, Marshall WA,
Healy MJR, Goldstein H. Assessment of skeletal
maturity and prediction of adult height (TW2
method) (2nd ed.). Londres: Academic Press;
1983.
Ceal Gonzlez-Fierro MJ. Dilemas diagnsticos y teraputicos en talla baja
20. Hernndez M, Snchez E, Sobradillo B,
Rincn JM, Narvaiza JL. A new method for as-
sessment of skeletal maturity in the first 2 years
of life. Pediatr Radiol. 1988;18:484-9.
21. Bayley N, Pinneau S. Tables for predicting
adult height from skeletal age. J Pediatr. 1952;
14:423-41.
22. Tanner JM, Landt KW, Cameron N, Carter
BS, Patel J. Prediction of adult height from height
and bone age in childhood. A new system of
equations (TW Mark II) based on a sample inclu-
ding very tall and very short children. Arch Dis
Child. 1983;58:767-76.
23. Rappold G, Blum WF, Shavrikova EP, et al.
Genotypes and phenotypes in children with
short stature: clinical indicators of SHOX ha-
ploinsufficiency. J Med Genet. 2007;44:306.
24. Criterios para la utilizacin racional de la
hormona de crecimiento en nios. Disponible en
www.msc.es/profesionales/farmacia/documen-
tacion.htm
172
Revista Pediatra de Atencin Primaria
Volumen XI. Suplemento 16, 2009
25. Finkelstein BS, Imperiale TF, Speroff T,
Marrero U, Radcliffe DJ, Cuttler L. Effect of
growth hormone therapy on height in children
with idiopathic short stature: a meta-analysis.
Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156(3):230-40.
26. Bryant J, Baxter L, Cave CB, Milne R. Re-
combinant growth hormone for idiopathic short
stature in children and adolescents. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.
Art. No.: CD004440. DOI: 10.1002/14651858.
CD004440.pub2
27. Yanovski JA, Rose SR, Municchi G, Pesco-
vitz OH, Hill SC, Cassorla FG, Cutler GB Jr. Treat-
ment with a luteinizing hormone-releasing hor-
mone agonist in adolescents with short stature.
N Engl J Med. 2003 Mar 6;348(10):908-17.
28. Castro-Feijo L, Castro-Feijo C, Quintei-
ro Garca J, Campbell Cruz J, Barreiro Conde. M
Pombo Arias. Tratamiento con anlogos de
GnRH y GH en nios con talla baja familiar. An
Pediatr (Barc). 2002;56:106-12.