Guia de Manejo Clinico para El Virus Chikungunya

Gua de manejo clnico
para la infeccin por

el virus chikungunya
(CHIKV)
Ministerio de Salud Pblica
Ttulo original:
Gua de manejo clnico para la infeccin por el virus
chikungunya (CHIKV)
Coordinacin tcnica:
Yira Tavrez Villamn

Santo Domingo, Repblica Dominicana, 2014
ISBN: 978-9945-436-94-5
Diagramacin:
Noelia Cruz
Impresin:
SVG Print & Tech
Primera edicin:
10,000 ejemplares
Impreso en Repblica Dominicana

AUTORIDADES
Dr. Lorenzo Wilfredo Hidalgo Nez

Ministro de Salud Pblica
Dr. Nelson Rodrguez Monegro

Viceministro de Atencin a las Personas
Lic. Mara Villa de Pina

Viceministra de Garanta de la Calidad
Dr. Rafael Schiffino

Viceministro de Salud Colectiva
Dra. Raquel Pimentel

Directora General de Epidemiologa
Dr. Jos Manuel Puello

Director General del Centro Nacional de Control de las
Enfermedades Tropicales
Dra. Luz Herrera

Directora General de Materno Infantil y Adolescentes
Comisin Nacional de Expertos para la Atencin
Clnica al Chikungunya
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

Sociedad Dominicana de Pediatra
Sociedad Dominicana de Infectologa
Sociedad de Medicina Interna de la Repblica
Dominicana.
Sociedad Dominicana de Medicina Perinatal.
Sociedad Dominicana de Ginecobstetricia.
Instituto Dermatolgico Dominicano y Ciruga
de Piel Dr. Humberto Bogaert Daz.
Representacin de pas de la Organizacin
Panamericana de la Salud/Organizacin
Mundial de la Salud (OPS/OMS)
Representacin de pas de los Centros para la
Prevencin y Control de Enfermedades.
Santo Domingo, Repblica Dominicana

Mayo 2014
Contenido
Presentacin 7
Preguntas claves 11
Metodologa para la elaboracin de la Gua 12
Alcance y Objetivos de la Gua 14
Epidemiologa de la fiebre por chikungunya 17
Definicin, manifestaciones y fases clnicas 21
Diagnstico 26
Tratamiento 29
Informaciones de relevancia para los pacientes 44
Indicadores de calidad 47
Flujograma del proceso de atencin 47
Bibliografa 50
Presentacin 7
La fiebre causada por el virus Chikungunya (CHIKV)

representa un nuevo problema de salud pblica en
la Repblica Dominicana, desde que fue detectada
su circulacin en el territorio dominicano en febrero
del 2014. Antes, en diciembre 2013, la Organizacin
Panamericana de la Salud, alert a los pases de la
regin de Las Amricas la transmisin autctona en
Saint Martin, situacin que incrementaba el riesgo de
transmisin en los pases del Caribe.
Siendo una enfermedad que por primera vez afecta al

continente Americano y a la Repblica Dominicana,
toda la poblacin es susceptible, y siendo una
enfermedad que es trasmitida por el mosquito Aedes
aegypti, presente en todo el territorio nacional, pudiera
presentarse un gran nmero de casos con impacto en la
calidad de vida de nuestra poblacin.
El chikungunya produce fiebre intensa y dolores

artrlgicos mltiples, que suelen aliviarse en pocos das,
sin embargo en un porcentaje de casos las artralgias se
hacen crnicas, situacin que requiere una respuesta
Gua de manejo clnico para la infeccin

por el virus chikungunya (CHIKV)
8 adecuada de los servicios de salud. No hay un tratamiento
especfico para curarla y ni una vacuna eficaz, por lo que
los servicios debern garantizar la atencin sintomtica
de los afectados y el reconocimiento oportuno de las
formas atpicas y severas.
La prevencin primaria a travs de las acciones de

modificacin de los factores de riesgo como medidas
de proteccin particulares para toda la poblacin y la
eliminacin de los mosquitos reduciendo sus reas
de reproduccin, debern de ser permanentes y con
el apoyo de los gobiernos locales y las organizaciones
comunitarias.
El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social ha

desarrollado un Plan de Contingencia que se encuentra
en plena implementacin para cada fase de la epidemia.
Uno de los componentes de este plan, establece las
intervenciones correspondientes para la respuesta a
travs de las redes de servicios de salud. Entre estas
intervenciones, una de las principales es asegurar el
manejo clnico de los casos bajo criterios estandarizados,
que permita utilizar racional y eficientemente los
recursos disponibles y asegurar los resultados de un
tratamiento oportuno, eficaz y efectivo.

La presente gua establece las recomendaciones 9
especficas para el personal de salud que presta la
atencin clnica a toda la poblacin afectada por
CHIKV, de manera que pueda realizar el diagnstico
oportuno y el tratamiento adecuado de la enfermedad
en toda la poblacin afectada.
Dr. Lorenzo Wilfredo Hidalgo

Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social

10

Preguntas claves 11
La presente gua incluye recomendaciones para la

atencin clnica sobre la base de la evidencia cientfica
disponible, para dar respuesta a las siguientes preguntas
clnicas:
1. Cules son las distintas manifestaciones clnicas

del CHIKV, por fases clnicas, cmo se definen, se
clasifican y con qu frecuencia pueden esperarse
en la Repblica Dominicana?
2. Cules son los criterios y medios de diagnstico

de la fiebre CHIKV y casos atpicos, el
diagnstico diferencial con otras enfermedades
prevalentes y su tratamiento segn fases clnicas,
en la Repblica Dominicana?
3. Cul debe ser el abordaje de CHIKV en

embarazadas en el tercer trimestre del embarazo
y el diagnstico y tratamiento de sus recin
nacidos?
4. Cules son los criterios para la referencia

adecuada de los casos CHIKV en las redes de
atencin segn niveles de complejidad?

12 5. Cules son las orientaciones bsicas para el
cuidado en el hogar y evolucin favorable de la
enfermedad en la poblacin afectada?
Metodologa para la
elaboracin de la Gua
El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, a
travs del Viceministerio de Atencin a las Personas,
como coordinador responsable de la comisin para
la respuesta al CHIKV de las redes de servicios de
salud convoc una subcomisin de expertos clnicos
conformada por representantes de las sociedades
cientficas de las distintas reas profesionales y
especialidades de la salud, Infectologa, Pediatra,
Medicina Interna y Ginecobstetricia, la Direccin
de Sanidad Militar y el Instituto Dermatolgico y
Ciruga de Piel, Dr. Humberto Bogaert Daz, as como
otras instancias del Ministerio de Salud Pblica que
se listan entre los colaboradores, y los organismos
internacionales de cooperacin tcnica en el pas,
como la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/
OMS) y los Centros para la Prevencin y Control de
Enfermedades (CDC), en la Repblica Dominicana,

para la unificacin de criterios en el manejo clnico del 13
CHIKV.
Esta subcomisin parti de las guas de prctica clnica

publicadas por la OPS/OMS y los CDC, as como las
experiencias documentadas en la atencin a los casos
de los pases de la regin, como evidencia cientfica
para establecer las recomendaciones en el manejo
clnico en las redes de servicios de salud de la Repblica
Dominicana.
Debido a que la gua se desarrolla en un escenario

de contingencia, se disea en un proceso corto de
consenso nacional que garantiza la participacin plural
de las organizaciones de prestigio y autoridad en la
atencin clnica y la experiencia en el manejo de este
problema de salud pblica.

14
Alcance y Objetivos de la
Gua
La introduccin del CHIKV en la Repblica
Dominicana representa un nuevo desafo a la salud
pblica que requiere una rpida respuesta desde
los servicios de salud que garanticen una atencin
clnica oportuna y con calidad. La epidemia por virus
chikungunya generar un incremento considerable
de la demanda de atencin tanto en el sector pblico
como el privado.
La red de prestadores de servicios de salud individuales

de la Repblica Dominicana est conformada por
instituciones de diferente titularidad, a su vez integradas
por la diversidad de especialidades y profesionales en
el rea de la salud. Por esta razn se requiere unificar
los criterios de atencin, tomando en consideracin
las caractersticas propias de las redes asistenciales
existentes en el Sistema Nacional de Salud y proveer las
estrategias diagnsticas y de tratamiento ms racionales
y eficientes segn la capacidad de oferta disponible en
los distintos niveles de complejidad de la atencin.
Para una adecuada respuesta nacional es necesario

establecer criterios de diagnstico y tratamiento 15
estandarizados -a travs de esta gua-, basados en la
evidencia cientfica disponible y la experiencia de otros
pases, para cumplir con los siguientes objetivos:
Objetivo general:
Establecer criterios estandarizados de diagnstico
y tratamiento de la fiebre CHIKV a nivel nacional,
en todos los servicios de salud pblicos o privados;
que permitan el reconocimiento clnico oportuno,
el correcto manejo de los casos y la identificacin
temprana de las formas atpicas o severas, de manera
especial en grupos de riesgo.
Objetivos especficos:
1. Identificar las distintas manifestaciones

clnicas del CHIKV, por fases clnicas, su
clasificacin y frecuencia esperada, de acuerdo
al comportamiento epidemiolgico de la
enfermedad y los escenarios esperados en el pas.
2. Establecer los criterios y medios para el

diagnstico de la fiebre CHIKV y casos atpicos,
el diagnstico diferencial con otras enfermedades
prevalentes y su tratamiento segn fases clnicas.
3. Establecer criterios especficos para el abordaje

16 clnico de CHIKV en embarazadas y los recin
nacidos de madres afectadas, o virmicas al
momento del parto.
4. Orientar las decisiones del personal de salud

para la referencia adecuada de los casos atpicos
o severos a las redes asistenciales segn niveles
de complejidad correspondientes a la atencin
clnica para CHIKV.
5. Establecer las recomendaciones especficas para

la poblacin afectada, a fin de que conozca
su enfermedad y desarrolle el autocuidado
consecuentemente.
mbito de aplicacin. La presente gua debe ser

aplicada por todos los prestadores de servicios de salud
del territorio dominicano, y debe ser aplicada por todo
el personal de salud profesional y no profesional que
preste servicios de salud individuales.

Las recomendaciones a los afectados se dirigen a toda
la poblacin que sea diagnosticada con la enfermedad
en cualquiera de los centros de salud de las redes de
servicios en el territorio dominicano.

Epidemiologa de la 17
fiebre por chikungunya

Agente causal: virus ARN de la familia: Togaviridae,
genero Alfavirus.
La fiebre chikungunya es una

enfermedad endmica en pases
del sudeste de Asia, frica
y Oceana, emergente para
la regin de Las Amricas, y
recientemente introducida en la
Repblica Dominicana.
El nombre chikungunya deriva

de una palabra en Makonde,
grupo tnico que vive en el
sudeste de Tanzania y el norte
de Mozambique. Significa a

18 grandes rasgos aquel que se encorva y describe la
apariencia inclinada de las personas que padecen la
caracterstica y dolorosa artralgia.
Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por

las epidemias recientes oscilaron entre 38% - 63%.
Entre el 3% y el 28% de la poblacin tienen infecciones
asintomticas. Los casos clnicos y asintomticos
contribuyen a la diseminacin de la enfermedad.
Caso sospechoso: Paciente con inicio de fiebre aguda

>38,5 C y artralgias o artritis no explicada por otra
condicin mdica.
Caso confirmado: Cualquier caso sospechoso con

resultado positivo a los mtodos aprobados por la
Organizacin Panamericana de la Salud. A la fecha de
publicacin de esta gua, ninguno de estos mtodos
est disponible en los laboratorios de la Repblica
Dominicana.
Los mtodos confirmatorios son los siguientes:

Deteccin de cidos nucleicos (RT-PCR).
Aislamiento viral (en BSL3).
Deteccin de IgM (en muestra aguda), seguida
de un ensayo de neutralizacin positivo.
Seroconversin (ELISA IgM/IgG) o aumento

en el ttulo de anticuerpos por neutralizacin 19
en muestras pareadas.
Tabla 1. Principales caractersticas del virus chikungunya.

Forma de Mecanismo principal:
transmisin Picadura de mosquitos Aedes aegypti o Aedes
albopictus: ampliamente distribuidos en el
pas. Son los mismos vectores que transmiten
dengue.
Menos frecuente:
Transmisin transplacentaria de madre
virmica al recin nacido durante el parto.
Puede causar infeccin hasta un 50%
de los recin nacidos quienes pueden
presentar formas severas de la enfermedad
Falta evidencia pero puede ocurrir abortos
en el 1er trimestre. El beb no adquiere
inmunidad a travs de la madre
Pinchazo con aguja
Exposicin en laboratorio
Forma de Consideraciones salud pblica
transmisin Transfusin sangunea y trasplantes de
rganos o tejidos (En los primeros 5 das
de inicio de los sntomas)
No evidencia de virus en leche materna

20 Reservorio Los humanos son el reservorio principal
del CHIKV durante la fase virmicas (los
primeros 5 das de inicio de los sntomas).
Perodo Los mosquitos adquieren el virus a partir de
de incubacin un husped virmico y a los 10 das puede
transmitirlo a una persona susceptible, quien
iniciar los sntomas despus de un perodo
de incubacin intrnseca de 3 a 7 das (rango:
1-12 das)
Caractersticas Clima tropical que favorece la reproduccin

del ecosistema de mosquitos, de manera especial durante la
que favorecen estacin lluviosa que multiplica los criaderos.
la transmisin Otros factores relacionados a la actividad
humana, urbanizacin, y el acceso deficiente
a fuentes de agua continua que obliga a las
familias a almacenar agua en recipientes y
otros objetos, mal tapados o dejados a la
intemperie.
Susceptibilidad/ Se trata de una nueva enfermedad por lo que
inmunidad toda la poblacin en el pas, -nios, mujeres
y hombres- son susceptibles de adquirir la
infeccin. Luego las personas expuestas al
virus desarrollan inmunidad prolongada que
los protege contra la reinfeccin.

Definicin, 21
manifestaciones y fases
clnicas
Definicin de la enfermedad:
Enfermedad febril aguda causada por el virus
Chikungunya (CHIKV), transmitida por la picadura de
mosquitos del genero Aedes. Afecta a todos los grupos
de edad y ambos sexos.
Cuadro Clnico:
Manifestaciones agudas tpicas.
1. Inicio sbito de fiebre alta. (tpicamente superior

a 39C [102F]), Dura entre 3 y 10 das.
2. Acompaada de dolores articulares mltiples
(poliartritis), bilaterales o simtricos, de
intensidad variable. En algunos casos el dolor es
tan intenso que produce incapacidad funcional.
3. Luego de unos das puede presentarse erupcin
maculopapular muy pruriginosa.
4. Otros: cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias,
nusea, vmito y conjuntivitis.

22 5. Se ha observado adenomegalias supraclaviculares,
bilaterales mltiples menores de 0.5cm

La frecuencia de presentacin de estos sntomas y
signos se muestra en la tabla 2.
Tabla No. 2 Frecuencia de los sntomas de infeccin

aguda por CHIKV*
Rango de frecuencia
Sntoma o signo
(% de pacientes sintomticos)
Fiebre 76-100
Poliartralgias 71-100
Cefalea 17-74
Mialgias 46-72
Dolor de espalda 34-50
Nusea 50-69
Vmito 4-59
Erupcin (Rash) 28-77
Poliartritis 12-32
Conjuntivitis 3-56
*Tabla compilada a partir de diversos estudios.
*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual
introduccin del virus chikungunya en las Amricas.

Manifestaciones subagudas y crnicas. 23
Pueden presentarse desde das, meses hasta aos desde
el inicio de los sntomas. La principal manifestacin es
artritis.
Manifestaciones atpicas.

Se pueden presentar casos atpicos (alrededor del 0.3%
de los casos) con manifestaciones clnicas especficas
como se indican en el siguiente cuadro:

Tabla. 3. Manifestaciones clnicas atpicas de
chikungunya*.
Sistema Manifestaciones clnicas
Meningoencefalitis, encefalopata,
convulsiones, sndrome de Guillan-Barr,
Neurolgico
sndrome cerebeloso, paresia, parlisis,
neuropata.
Neuritis ptica, iridociclitis, epiescleritis,
Ocular
retinitis, uveitis
Miocarditis, pericarditis, insuficiencia
Cardiovascular cardaca, arritmias, inestabilidad
hemodinmica
Hiperpigmentacin fotosensible, lceras
Dermatolgico intertriginosas similares a lceras aftosas,
dermatosis vesiculobulosas

24 Renal Nefritis, insuficiencia renal aguda
Discrasias sangrantes, neumona,

insuficiencia respiratoria, hepatitis,
Otros pancreatitis, sndrome de secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica
(SIADH), hipoadrenalismo
*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual
introduccin del virus chikungunya en las Amricas.
Manifestaciones en el recin nacido:
A partir del tercer da de nacido y hasta el sptimo da,

con una media de 4 das, puede iniciar uno o ms de
los siguientes signos y sntomas: fiebre, inapetencia,
dolor, edema distal, diversas manifestaciones de la
piel (erupcin maculopapular, vesculas o bulas),
crisis convulsivas, meningoencefalitis y anormalidades
ecocardiogrficas.
Tabla 4. Manifestaciones clnicas congnitas*

Manifestaciones N de casos/44 (%)
Sndrome hiperlgico 38 (86)
Erupcin cutnea 23 (52)
Edemas en las extremidades 11 (25)

Meningo encefalitis 9 (20) 25
Insuficiencia respiratoria 7 (16)
Descamacin grave 3 (7)
Hiperpigmentacin 2 (5)
Dermatosis bullosa 2 (5)
*Fuente: Dominguez M et all. Manifestations observes chez 44 nouveaux-

ns, avril 2005-mars 2006, La Runion.

Manifestaciones clnicas severas de la
enfermedad:
Las principales complicaciones descritas asociadas al

CHIKV son las siguientes:
Falla respiratoria
Descompensacin cardiovascular
Meningoencefalitis
Otros problemas del sistema nervioso central
Hepatitis aguda
Manifestaciones cutneas severas (descamacin
y lesiones bullosas)
La mayora de estas manifestaciones se observan

en pacientes mayores de 65 aos, y entre estos la
letalidad puede ser moderada a severa. A continuacin,
26 las poblaciones con mayor riesgo de desarrollar
manifestaciones clnicas severas:
Grupos de Riesgo de severidad:
1. Neonatos (con o sin sntomas de madres

virmicas) durante el parto o en los ltimos 4
das antes del parto.
2. Menores de 1 ao
3. Mayores de 65 aos
4. Personas con comorbilidades: diabetes,
hipertensin, insuficiencia renal crnica, o
enfermedades cardiovasculares. Personas que
viven con el VIH-SIDA, con tuberculosis,
pacientes con cncer, pacientes con enfermedades
hematolgicas, como la falcemia.
Diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente clnico, partiendo
de la definicin del caso sospechoso y contacto
familiar, comunitario o laboral con otros casos.
(Vnculo epidemiolgico). Por ello, frente a un caso, es
importante indagar por otros casos con fiebre y dolor
en articulaciones en miembros de la familia, el barrio

o el trabajo. La procedencia y su relacin con personas 27
con chikungunya son importantes para establecer los
antecedentes epidemiolgicos.
Diagnstico diferencial:
El principal diagnstico diferencial que debe realizarse

con las enfermedades prevalentes en el pas, es el
dengue, por las siguientes razones:
Son virus transmitidos por el mismo vector.

Las manifestaciones clnicas son similares.
Es Importante descartar el dengue en todos los casos,

principalmente los atpicos, y realizar evaluaciones ms
exhaustivas en los grupos de riesgo, tomando como
referencia las manifestaciones descritas en la tabla
siguiente:
Tabla 5. Manifestaciones clnicas para el diagnstico

diferencial CHIKV/ Dengue*
Caractersticas clnicas Fiebre CHIKV Dengue
Fiebre +++ ++
Mialgias + ++
Altralgias +++ +/-

28 Erupciones cutneas ++ +
Discrasias hemorrgicas +/- ++
Choque - +/-
Leucopenia ++ +++
Linfopenia +++ ++
Neutropenia + +++
Trombocitopenia + +++
*A mayor nmero de cruces, mayor severidad.
Otras enfermedades a considerar en el diagnstico

diferencial:
1. Leptospirosis.
2. Malaria.
3. Enfermedades exantemticas de la infancia.
4. Primo infeccin por VIH.
5. Mononucleosis infecciosa.
6. Artritis reumatoidea juvenil.
7. Artritis postinfecciosa.
Diagnstico de los casos atpicos:
El diagnstico es fundamentalmente clnico, en

funcin de los sntomas y signos que se identifiquen
durante el examen clnico.

Diagnstico en los casos severos: 29
La evaluacin diagnstica deber ser realizada por los

especialistas correspondientes a las manifestaciones
clnicas del paciente.
Diagnstico en la embarazada:
Similar a la poblacin general.
Diagnstico en el recin nacido:
Es fundamentalmente clnico, a partir de la historia

materna de enfermedad en el periparto (cuatro
das antes del parto y un da despus del parto) y la
identificacin de las manifestaciones clnicas descritas.
Tratamiento
1. Atencin a los pacientes en los servicios de salud
segn niveles de complejidad:
1.1 Primer nivel de atencin:

Manejo ambulatorio para casos tpicos sin
signos de alarma.

30 Informacin a la poblacin sobre signos de
alarma, prevencin y cuidados en el hogar y la
comunidad.
Identificacin de signos de alarma y criterios de

referimiento.
1.2 Segundo nivel de atencin:
Ingreso para observacin de los siguientes

pacientes sospechosos con (criterios de ingreso):
a. Morbilidad agregada.
b. Embarazada sospechosa en periparto.
c. Manifestaciones clnicas atpicas que requieran
atencin por especialidades bsicas (medicina
interna, pediatra).
d. Pacientes con signos de alarma referidos desde
el primer nivel de atencin.
Referimiento al tercer nivel segn corresponda

a los pacientes con criterios de ingreso.
1.3 Tercer nivel de atencin:
Ingreso de los siguientes pacientes sospechosos

(criterios de ingreso):

a. Neonatos con o sin sntomas hijos de madres 31
virmicas durante el parto o en los ltimos 4
das antes del parto.
b. Menores de 1 ao sospechosos con morbilidad
agregada.
c. Todo caso sospechoso con morbilidad agregada
y descompensados.
d. Todo caso sospechoso con manifestaciones
clnicas atpicas que requieran especialidades no
bsicas (cardiologa, neurologa, oftalmologa,
nefrologa, otras).
e. Embarazadas sospechosas en labor de parto.
2. El manejo clnico se aplicar a las distintas

manifestaciones del CHIKV:
Casos tpicos
Casos atpicos
Casos severos
Casos en embarazadas en labor de parto
Casos en recin nacidos
Casos en fase subaguda y crnicos
Manejo de casos tpicos de CHIKV en fase aguda:
Nivel de complejidad de la atencin requerida:

primer nivel de atencin.

32 No hay tratamiento antiviral especfico.
Identificar signos de alarma y criterios de

referimiento.
Tratar la fiebre: indique acetaminofn (ver dosis

en las tablas no. 6 y 7 para adultos y menores de
5 aos respectivamente).
Para tratar el dolor y la inflamacin: si

persiste dolor articular despus del sptimo
da de inicio de la enfermedad, indique
AINES (antiinflamatorios no esteroideos tipo
diclofenaco, ibuprofeno o naproxeno), luego
de descartar antecedentes de alergia. (Ver dosis
peditrica y de adultos en la tabla no. 8)
Para tratar la erupcin y prurito: indique

lociones a base de xido de zinc y lociones
refrescantes y humectantes con aloe vera,
mentol y alcanfor, como Oxina, Dermizinc,
Prurinol o Caladril; antihistamnicos de uso
comn (como difenhidramina o loratadina, ver
dosis en la tabla no. 9) compresas, entre otros.
Evaluar el estado de hidratacin (diuresis,

signo del pliegue cutneo, enoftalmos u ojos
hundidos, sequedad de mucosas) y recomiende

suero oral en caso de ser necesario. 33
Recomendar reposo.
Informar al paciente sobre signos de alarma,

cuidado en el hogar, prevencin de la
transmisin (uso de mosquiteros, repelentes y
ropa adecuada).
NO utilizar corticosteroides por va tpica ni

sistmica.
NO utilizar cido acetil saliclico (aspirina).
Signos de alarma: requiere atencin mdica inmediata

y evaluar criterios de ingreso al nivel especializado.
1. Fiebre que persiste por ms de cinco das.

2. Dolor abdominal intenso y continuo
3. Vmito persistente que no tolera la va oral.
4. Petequias, hemorragia subcutnea, o sangrado de
mucosas.
5. Alteracin del estado de conciencia.
6. Mareo postural
7. Dolor articular intenso incapacitante por ms de
cinco das.
8. Extremidades fras.
9. Disminucin en la produccin de orina.

34 10. Sangrado por cualquier orificio.
11. Recin nacido de madres virmicas al momento
del parto, con signos y sntomas.
Cuidado especial:

En mujeres gestantes a trmino, si inician labor de
parto y cursan con fiebre y artralgias (sospecha de
chikungunya), se debe evaluar u observar por al menos
7 das al recin nacido. Si el recin nacido presenta
sntomas, debe ser llevado al hospital inmediatamente.
Medicamentos recomendados:
El tratamiento de la fiebre por chikungunya es

fundamentalmente sintomtico. A partir de las
indicaciones de manejo dadas anteriormente en esta
gua, los medicamentos y dosis recomendadas se
detallan en las tablas 6, 7, 8 y 9.
Se debe tomar en cuenta que los AINES son

medicamentos que producen buena analgesia, pero
deben ser utilizados por el tiempo ms corto posible
por sus efectos adversos en el sistema gastrointestinal
y renal. No se deben utilizar en nios que presenten
deshidratacin o alteracin de la funcin renal.

Tabla 6. Dosis para la Administracin Oral de 35
Acetaminofn.
Poblacin Dosis del Acetaminofn Intervalo
Adultos (incluye 500-1000 mg hasta 4 Cada 6 horas
embarazadas): gramos x da
Nios menores de 10-15 mg/kg/dosis Cada 6 horas
5 aos:
Tabla 7. Dosis de administracin del acetaminofn segn

la presentacin, en menores de 5 aos.
Edad o peso Jarabe Gotero Comprimidos*
(120mg (100mg: 5mg (100 mg)
por cada 5ml) por cada gota)
0-2meses (4kg) 1.5 ml 8 gotas No aplica
2 a 3 meses 2.5 ml 10 gotas
(4- <6kg)
4 a 11meses 5.0 ml 20 gotas 1
(5-<10kg)
1 a 2aos 5.0 ml 25 gotas 1
(10kg<14kg)
3 a 4aos 7.5 ml 30 gotas 1
(14kg-<15kg)
*Solo en caso de que falte la presentacin en gotero o jarabe.

36
Tabla 8. Dosis para la administracin oral de los AINES.
Poblacin AINES Presentacin

Adultos (excluye Diclofenaco Comprimido
embarazadas)
Ibuprofeno Comprimido
Naproxeno Comprimido
Menores de 5 aos Diclofenaco* Gotas, suspensin,
comprimidos
Ibuprofeno** Comprimidos y jarabe
Naproxeno Jarabe y comprimidos
*Nunca utilizar en menores de 1 ao.

**Solo utilizar en mayores de 6 meses y en buenas condiciones de hidratacin.

37
Dosis Intervalos
100 mg-150 mg x da Cada 12 horas
400-1200 mg (analgsica) Cada 6 horas

2400-3600 mg x da (antiinflamatoria)
250-500 mg hasta 1500 mg x da Cada 12 horas
0.5mg/kg/dosis Cada 8 horas
10mg/kg/dosis Cada 8 horas
10mg/kg/dosis Cada 8 horas

38
Tabla no. 9. Dosis para la administracin oral de antihistamnicos.
Poblacin Antihistamnico Presentacin
Adultos (excluye Difenhidramina Cpsulas 50 mg
embarazadas)
Loratadina Tableta
Menores de 5 aos Difenhidramina Jarabe 5ml/12.5mg
*Loratadina Jarabe 100 mg
6-12 aos Difenhidramina Jarabe 100 mg

Loratadina Comprimido
*Preferir en menores de 2 aos.
Casos en fase subaguda y crnicos:

especializado.
Referir a medicina interna o reumatologa para
evaluacin del tratamiento.
El tratamiento de la principal manifestacin
que es la artritis, se realizar de acuerdo a las
guas de atencin especficas.

39
Dosis Intervalos
25-50 mg/dosis. Dosis mxima: Cada 4 horas.
400mg/da.
10 mg al da Cada 24 horas
1.25 mg/kg/dosis Cada 6 horas
1-2 aos: 2.5 mg x da Cada 12 horas
3-5 aos: 5 mg x da Cada 12 horas
1.25 mg/kg/dosis Cada 6 horas
10 mg x da Cada 12 horas

Manejo de los casos atpicos:

especializado o altamente especializado.
Manejar de acuerdo a la forma de presentacin
de la manifestacin clnica atpica en el nivel
especializado, segn corresponda.

40 Manejo de los casos severos:

altamente especializado.
Manejar de acuerdo a la forma de presentacin
de las manifestaciones clnicas severas,
garantizando el abordaje multidisciplinario
en el nivel altamente especializado, segn
corresponda.
Manejo de las embarazadas febriles:
Evaluar las manifestaciones clnicas y descartar

otras causas de sndrome febril, para manejo de
acuerdo a las normas de atencin al embarazo,
parto y puerperio. As mismo, descartar otras
enfermedades prevalentes como parte del
diagnstico diferencial.
Ante la decisin de diagnstico de caso

sospechoso CHIKV, aplique el manejo y
flujograma de proceso de atencin establecido
para todos los casos tpicos o atpicos, segn
corresponda.
Manejo de los casos en embarazadas en labor de parto:

especializado y/o altamente especializado. 41
Ingresar para valoracin de acuerdo a las
normas de atencin al embarazo, parto y
puerperio.
Valorar las condiciones para el ingreso
inmediato del recin nacido en salas de
cuidados intermedios o de observacin.
Garantizar abordaje en equipo obstetricia-
pediatra durante el parto y la atencin al
recin nacido.
La cesrea no tiene efecto protector sobre el
recin nacido, por lo tanto no est indicada.
De ser posible retardar la cesrea cuando esta
sea electiva, en madres febriles sospechosas.
Solo utilizar acetaminofn para el manejo del
dolor y la fiebre (ver dosis en la tabla no. 6)
Manejo de los casos en recin nacidos (congnitos,

hijos de madres virmicas en el momento del parto):

altamente especializado.
Manejar el recin nacido sin sntomas en sala
de observacin o cuidados intermedios de
neonatologa, durante al menos 3-5 das, o
hasta la aparicin de signos y sntomas.
Si al cuarto da de ingreso an no se han
presentado los sntomas, puede decidir

42 continuar la observacin en la casa,
instruyendo adecuadamente a la madre sobre
la posibilidad de inicio de sntomas hasta los 7
das de nacido.
Si el hospital cuenta con condiciones para
extender la estada del recin nacido en
observacin, en condiciones de asepsia, puede
mantenerlo ingresado hasta los 7 das.
Asegurar la separacin estricta de los recin
nacidos en observacin de las salas de
infectologa o aislamiento.
Mantener al recin nacido sin signos y
sntomas sin canalizacin de va endovenosa
(solo observacin), mientras no presente
manifestaciones clnicas y la misma no sea
necesaria. Preferir la va oral.
Vigilar la presentacin de signos y sntomas
caractersticos de la chikungunya.
Inmediatamente el recin nacido desarrolle
los sntomas, manejarlo en sala de cuidados
intensivos neonatales.
No se contraindica la lactancia materna
durante la infeccin.
Consideraciones sobre el ingreso de los recin nacidos

sin sintomatologa:
La decisin de ingreso del recin nacido sin

sntomas deber ser valorada en funcin de 43
la disponibilidad de camas de las salas de
observacin o intermedias en las unidades de
cuidados intensivos neonatales de los hospitales
de tercer nivel. As mismo, se priorizar el
ingreso de los recin nacidos sin sntomas de
madres virmicas al momento del parto que
tengan condiciones adicionales de riesgo como
madres adolescentes, con discapacidad fsica o
mental, que viva en lugares lejanos, que tenga
barreras de comunicacin u otras condiciones
sociales que dificulten su acceso inmediato al
centro de salud, en caso de requerir asistencia
para el recin nacido.
En todo caso que no sea posible el ingreso

del recin nacido sin sintomatologa, el
centro de salud deber asegurar, a travs
de los departamentos de epidemiologa y
atencin al usuario, un seguimiento continuo
y personalizado a cada madre en su hogar,
para indagar sobre la posible presentacin de
sntomas y gestionar el ingreso inmediato del
recin nacido con sntomas en una unidad de
cuidados intensivos. Ello requerir el registro
estricto de los datos de todas las pacientes
embarazadas en labor de parto, virmicas, con
todos los datos necesarios para su localizacin,

44 a ser establecidos a travs del Sistema Nacional
de Vigilancia Epidemiolgica.
Informaciones
de relevancia para los
pacientes
Cuidado de los pacientes en el hogar:
Cundo es posible el cuidado en el hogar?
a. NO hay signos de alarma o gravedad

b. NO existen manifestaciones atpicas de la
enfermedad
c. El paciente NO se encuentra aislamiento social
o geogrfico (comunidades lejanas).
Qu recomendar?
a. Reposo.
b. Manejo de la fiebre: por medios fsicos, como
paos con agua en cabeza y cuerpo, o baos en
ducha o tina (sobre todo para nios).

c. Uso de paracetamol (acetaminofn): para el 45
dolor y la fiebre.
d. Hidratacin oral: agua, jugos, suero oral, a libre
demanda, abundante.
e. Alimentacin usual, segn apetito.
f. Prurito: lociones a base de xido de zinc,
lociones refrescantes y humectantes con
aloe vera, mentol y alcanfor (como Oxina,
Dermizinc, Prurinol Caladril),
compresas, antihistamnicos de uso comn
como difenhidramina o loratadina.
Informar sobre vigilancia de signos de alarma,

el tiempo de duracin de la enfermedad
aguda y posibles manifestaciones subagudas y
crnicas de la enfermedad.
Como prevenir la enfermedad en el hogar y la

comunidad:
Uso de mosquiteros en el hogar, ropas largas.

Eliminacin de criaderos en el domicilio y
peridomicilio
Untar con cloro las paredes internas de los
recipientes que utiliza para almacenar agua y
taparlos
Aplicacin de larvicida (TEMEFOS) a tanques
con agua almacenada.

46 Uso de repelente a base de DEET.
Cundo acudir al centro de salud ms cercano: cuando

presente signos de alarma.
1. Fiebre que persiste por ms de cinco das.

2. Dolor abdominal intenso y continuo
3. Vmito persistente que no tolera la va oral.
4. Petequias, hemorragia subcutnea, o sangrado de
mucosas.
6. Mareo postural
7. Dolor articular intenso incapacitante por ms de
cinco das.
9. Disminucin en la produccin de orina.
10. Sangrado por cualquier orificio.
11. Recin nacidos de madres virmicas al momento
del parto, con signos y sntomas.
Cuidado especial:
Toda mujer embarazada que inicie labor de parto con

fiebre y arfralgia (sospecha de chikungunya) debe ser
evaluada y su recin nacido permanecer en el hospital
para observacin. Si el recin nacido presenta sntomas
en ese perodo, debe ser ingresado en una unidad de
cuidados intensivos inmediatamente.

Indicadores de calidad 47
Los indicadores a ser evaluados para determinar la

calidad de la atencin por niveles de complejidad en el
marco de la respuesta al CHIKV a travs de las redes de
servicios de salud son los siguientes:
Porcentaje de casos con CHIKV atendidos

segn criterios definidos en esta Gua.
Letalidad por chikungunya

Flujograma del proceso
de atencin
Ver en la pgina siguiente.

Flujograma del proceso de atencin
48
Caso sospechoso
Cumple definicin?
Si No
Sospechoso de CHIKV
Manifestacin clnica:
Tpica
Tiene signos de alarma?
Tratamiento
No Si Evale con algoritmo
ambulatorio en
Primer nivel de Dengue
Compatible con Dengue?
Trate segn algoritmo Si No

de Dengue
Criterios de Ingreso para Segundo Nivel

-Morbilidad agregada.
-Embarazada sospechosa en periparto.
-Manifestaciones clnicas atpicas para
medicina interna, pediatra
-Pacientes con signos de alarma
49
Recuerde los signos
de Alarma
1. Fiebre que persiste por ms de
cinco das.
Descartar otras 2. Dolor abdominal intenso y
enfermedades prevalentes continuo
3. Vmito persistente que no tolera la
va oral.
Atpica 4. Petequias, hemorragia subcutnea,
o sangrado de mucosas.
6. Mareo postural
7. Dolor articular intenso
incapacitante por ms de cinco das.
9. Disminucin en la produccin de
orina.
10. Sangrado por cualquier orificio.
11. Recin nacido de madre virmica
Evale criterios de ingreso al momento del parto, con signos y
al nivel especializado sntomas.
Criterios de ingreso para Tercer Nivel

-Neonatos hijos de madres virmicas durante el
parto o en los ltimos 4 das antes del parto.
-Menores de 1 ao sospechosos con morbilidad
agregada.
-Todo caso sospechoso con morbilidad agregada
y descompensados.
-Todo caso sospechoso con manifestaciones clnicas
atpicas de cardiologa, neurologa, oftalmologa,
nefrologa, otras.
-Embarazadas sospechosas en labor de parto.
50
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eventual introduccin del virus chikungunya en las
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Enfermedades (CDC) y Organizacin Panamericana de
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fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjo
urnal.pmed.0050060&representation=PDF


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Gua de manejo clnico

para la infeccin por

Ministerio de Salud Pblica

Impreso en Repblica Dominicana

Dr. Lorenzo Wilfredo Hidalgo Nez

Dr. Nelson Rodrguez Monegro

Lic. Mara Villa de Pina

Dr. Rafael Schiffino

Dra. Raquel Pimentel

Dr. Jos Manuel Puello

Dra. Luz Herrera

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

Santo Domingo, Repblica Dominicana

La fiebre causada por el virus Chikungunya (CHIKV)

Siendo una enfermedad que por primera vez afecta al

El chikungunya produce fiebre intensa y dolores

Gua de manejo clnico para la infeccin

La prevencin primaria a travs de las acciones de

El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social ha

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Dr. Lorenzo Wilfredo Hidalgo

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La presente gua incluye recomendaciones para la

1. Cules son las distintas manifestaciones clnicas

2. Cules son los criterios y medios de diagnstico

3. Cul debe ser el abordaje de CHIKV en

4. Cules son los criterios para la referencia

Gua de manejo clnico para la infeccin

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Esta subcomisin parti de las guas de prctica clnica

Debido a que la gua se desarrolla en un escenario

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La red de prestadores de servicios de salud individuales

Para una adecuada respuesta nacional es necesario

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1. Identificar las distintas manifestaciones

2. Establecer los criterios y medios para el

3. Establecer criterios especficos para el abordaje

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4. Orientar las decisiones del personal de salud

5. Establecer las recomendaciones especficas para

mbito de aplicacin. La presente gua debe ser

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fiebre por chikungunya

La fiebre chikungunya es una

El nombre chikungunya deriva

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Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por

Caso sospechoso: Paciente con inicio de fiebre aguda

Caso confirmado: Cualquier caso sospechoso con

Los mtodos confirmatorios son los siguientes:

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Tabla 1. Principales caractersticas del virus chikungunya.

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Caractersticas Clima tropical que favorece la reproduccin

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Manifestaciones agudas tpicas.

1. Inicio sbito de fiebre alta. (tpicamente superior

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Tabla No. 2 Frecuencia de los sntomas de infeccin

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