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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico del paciente con fiebre
y soplo cardaco
M. Delgado Ortega, J.C. Castillo Domnguez, D. Mesa Rubio y M. Ruiz Ortiz
Servicio de Cardiologa. Hospital Reina Sofa. Crdoba.
La fiebre es un signo presente en la mayora de los procesos
infecciosos y en porcentajes variables de procesos no infec-
ciosos. Se define como la elevacin de la temperatura corpo-
ral por encima de 37,5 oC 1.
La actitud adecuada en el caso de un sndrome febril su-
gestivo de endocarditis infecciosa (EI) es fundamental y
abarca varios aspectos 2, 3 :
1. Reconocimiento del cuadro clnico: a) fiebre 38 oC,
b) lesin cardaca predisponente o adiccin a drogas por va
parenteral (ADVP) y c) signos y sntomas sugestivos de EI
como embolismos arteriales, infartos pulmonares, aneuris-
mas micticos, hemorragias conjuntivales, manchas de Roth
o Janeway, ndulos de Osler o glomerulonefritis.
2. Identificacin del microorganismo responsable me-
diante cultivos de sangre, serologas o tcnicas de PCR.
3. Utilizacin del ecocardiograma transtorcico (ETT) o
transesofgico (ETE) para el diagnstico anatmico e iden-
tificacin de complicaciones.
Se debe practicar un ETT a todos los pacientes con sn-
drome febril prolongado, sin foco extracardaco evidente,
principalmente si se acompaa de alguna de las siguientes
condiciones:
1. Soplo cardaco. La deteccin de un nuevo soplo
de insuficiencia valvular refleja la existencia de lesin en-
docrdica. Para que esto pueda ser considerado como un
criterio diagnstico mayor debe cumplir dos requisitos: a)
no basta con la aparicin de un soplo, debe ser un soplo de
insuficiencia valvular y, adems, de nueva aparicin, b)
quedan excluidos los cambios de intensidad o de otras ca-
ractersticas de un soplo que el paciente tuviera previa-
mente.
2. Bacteriemia de un germen tpico.
3. Hallazgos clnicos tpicos de EI.
4. Signos de insuficiencia cardaca (IC).
Cuando la ventana ecocardiogrfica no sea adecuada,
exista sospecha de complicaciones perianulares, el ETT no
sea concluyente y en todos los casos de EI protsica se debe
practicar un ETE, cuya sensibilidad es cercana al 100%3, 4.
Ante una alta sospecha clnica de EI, a pesar de un ETE ini-
cialmente negativo para el diagnstico de infeccin valvular,
deber repetirse dicha tcnica pasados unos das.
En la tabla 1 se recogen los criterios diagnsticos de
Duke de EI y, en la figura 1, el algoritmo de actuacin clni-
ca secuencial ante la sospecha de EI por la presencia de fie-
bre y soplo cardaco.
2866 Medicine 2005; 9(43): 2866-2867
TABLA 1
Criterios de Duke modificados para el diagnstico de EI (modificaciones en
cursiva)4
EI definitiva
Criterios patolgicos:
Microorganismos demostrados por cultivo o examen histolgico de una
vegetacin, en una vegetacin que ha embolizado o en un absceso intracardaco
Lesiones patolgicas: vegetacin o absceso intracardaco confirmado por
histologa en los que se documenta endocarditis activa
Criterios clnicos: Valorar
Dos criterios mayores, o un criterio mayor y tres menores, o cinco criterios menores.
EI posible
Un criterio mayor y uno menor o tres criterios menores
EI rechazada
Existencia de un diagnstico alternativo claro o
Resolucin del cuadro clnico en cuatro o menos das de tratamiento antibitico o
Ausencia de evidencia patolgica de EI en ciruga o en necropsia despus de cuatro
das o menos de tratamiento antibitico
No se renen criterios de EI posible
Definiciones utilizadas para los criterios de Duke modificados (modificaciones en
cursiva)
Criterios mayores:
Hemocultivos positivos:
Microorganismos tpicos de EI en dos hemocultivos: S. viridans*, S. bovis, HACEK, Lesiones end
S. aureus o enterococos extrahospitalarios en ausencia de foco primario
Bacteriemia continua por microorganismos tpicos de EI: dos o ms hemocultivos Insuficiencia
positivos separados por ms de 12 horas, tres de tres o la mayora de cuatro o ms
hemocultivos positivos con una diferencia de una hora o ms entre el primero y el
ltimo
Un nico hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o un ttulo de anticuerpos Ig G
antifase I>1: 800
Evidencia de lesin endocrdica:
Ecocardiograma positivo para EI (se recomienda ETE en pacientes con prtesis
valvulares, complicaciones perianulares y en pacientes con criterios de al menos
EI posible; en el resto de pacientes se recomienda ETT como prueba inicial)
definido como: a) masa intracardaca oscilante en velos valvulares, estructuras de
soporte valvular, en zonas de impacto de chorros regurgitantes o en el material
implantado intracardaco en ausencia de una alternativa anatmica razonable o,
b) Absceso o dehiscencia protsica parcial de nueva aparicin
Insuficiencia valvular de nueva aparicin (el aumento o cambio de un soplo
preexistente no es suficiente)
Criterios menores:
Predisposicin (cardiopata predisponente o ADVP)
Fiebre38 oC
Fenmenos vasculares: embolia arterial mayor, infarto pulmonar sptico,
aneurisma mictico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de
Janeway
Fenmenos inmunitarios: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth y
factor reumatoide
Evidencia microbiolgica: hemocultivos positivos que no llegan a ser un criterio
mayor** o serologa positiva de infeccin activa por un germen tpico de EI
Los criterios ecocardiogrficos menores han sido eliminados
* Incluye las variantes nutricionales.
** Los hemocultivos positivos nicos para estafilococos coagulasa negativos o para
microorganismos que no causan EI quedan excluidos.
EI: endocarditis infecciosa; ETE: ecocardiografa transesofgica; ETT: ecocardiografa
transtorcica; ADVP: adiccin a drogas por va parenteral.
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Fiebre y soplo cardaco

Historia clnica: Exploracin fsica:

Lesin cardaca previa o ADVP Temperatura 38 C
Sntomas sugestivos de EI: Soplo cardaco:
Embolismos arteriales Sugestivo de insuficiencia valvular de nueva aparicin
Infartos pulmonares spticos Signos de IC
Hemorragias conjuntivales
Hemorragias intracraneales
Lesiones Janeway
Manchas Roth
Ndulos Osler
Glomerulonefritis
Sntomas de IC

No S No

Valorar otro diagnstico Hemocultivos positivos persistentes, Valorar otro diagnstico

serologas o PCR positivas a grmenes tpicos de EI

S No

ETT

Lesiones endocrdicas sugestivas de EI: Indicaciones de ETE:

Verrugas Prtesis cardacas
Insuficiencia valvular de nueva aparicin ETT no concluyente
Sospecha de extensin perianular de la infeccin
EI posible segn criterios modificados de Duke

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico del paciente con fiebre y soplo cardaco.

ADVP: adiccin a drogas por va parenteran; EI: endocarditis infecciosa; IC: insuficiencia cardaca; ETT: ecocardiografa transtorcica; ETE: ecocardiografa transesofgica

Bibliografa
Importante Muy importante
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Metaanlisis
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Epidemiologa
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