SUBGRUPOS ESPECIALES EN isqumica.

Si bien la mortalidad de la DM
tipo 1 era debida a complicaciones mi-
crovasculares (nefropata y retinopata),
CARDIOPATA ISQUMICA. EL el control de la descompensacin diab-
tica y el desarrollo de la hemodilisis y
PACIENTE DIABTICO. EL PACIENTE trasplante renal ha hecho que la cardio-
pata isqumica se haya convertido tam-
ANCIANO. CARDIOPATA ISQUMICA bin en este grupo en la causa ms im-
portante de morbimortalidad con un

EN LA MUJER. EL PACIENTE NO aumento claro por encima de los 40 aos2

(figs. 2 y 3).

REVASCULARIZABLE DE FORMA
Diabetes como factor de riesgo
CONVENCIONAL mayor y su interaccin
con los otros factores de riesgo
J.L. Ramos Martn, R. Lpez Palop, E. Pinar Bermdez y M. Valds Chvarri
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia Los eventos cardiovasculares suponen has-
ta el 70% de todas las causas de muerte
en la poblacin diabtica. La diabetes es
un poderoso predictor independiente de
El paciente diabtico La DM tipo 2 posiblemente es la que tie- eventos cardiovasculares, con un riesgo
ne mayor relacin con la mortalidad car- relativo sobre poblacin no diabtica de
La diabetes mellitus (DM) presenta una diovascular, al aparecer en los grupos de 2,3 para las mujeres y de 2,0 para los va-
prevalencia estimada del 3%-3,5% 1, lo edad con ms incidencia de cardiopata rones3 (fig. 4).
que en Espaa supone 1.200.000 enfer-
mos, considerndose que existe cerca de
medio milln de casos no diagnosticados.
El envejecimiento progresivo de la po-
Mortalidad/ 1.000 hab.
blacin, junto con el aumento de la obe-
60
sidad y la falta de actividad fsica har
que estas cifras aumenten en el futuro. La 50
DM supone la sptima causa de muerte 40
en la poblacin general, siendo uno de los 30
factores de riesgo ms importante para la 20
aparicin de eventos cardiovasculares,
10
principal causa de ingresos hospitala-
rios y muerte en la poblacin diabtica 0
(fig. 1). Fig. 2. Mortalidad entre un 0-3 4a7 8a11 12a15 16a19 20a23
grupo de diabticos tipo 2 (Cl- Aos seguimiento
nica Joslin) comparada con un
grupo de no diabticos de la Diabetes 2 No diabetes
misma edad (Framingham) en
24 aos de seguimiento.
Cardiovascular
77%

Mortalidad acumulada %
40
35
30
Renales
9% 25
20
Neurolgicas 15
6%
10
Otras Oftalmolgicas 5
4% 6%
0
Fig. 3. Mortalidad acumulada de 20a 30a 35a 40a 45a 50a 55a 60a
diabticos tipo 1 (Clnica Joslin)
Fig. 1. Hospitalizacin por complicaciones de la diabetes. Edad alcanzada
comparada con un mismo grupo
de edad no diabticos (Framing-
ham) a un seguimiento de 20-40 Diabetes 1 No diabetes
Medicine 2001; 8(45): 2391-2403 aos.

2391
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX)

anginoso de la disnea es ms frecuente

que en la poblacin general por el retra-
so de la percepcin del dolor que tiene el
ACV
enfermo diabtico. La angina estable de
esfuerzo, aun con caractersticas atpicas,
Claudicacin
intermitente posee una probabilidad de origen isqu-
mico similar a la angina tpica8.
ICC La prueba de esfuerzo y de estrs con is-
topos o ecocardiografa tienen el mismo
Cardiopata valor diagnstico y pronstico en los dia-
Isquemica bticos que en la poblacin general, utili-
Fig. 4. Riesgo no ajustdo por
edad de sufrir eventos cardiovas- zndose los mismos criterios de gravedad
Total ECV culares en diabticos con respec- para decidir las opciones teraputicas.
to a no diabticos (Estudio Fra-
mingham). (Al no ajustar por
Dado que la arterioesclerosis en los dia-
0 2 4 6 8 10 edad, la diabetes en mujeres au- bticos es ms precoz, agresiva y evolu-
menta mucho ms en el riesgo al
Razn de riesgo presentarse en edades mayores
cionada, la diabetes es considerada un cri-
donde el riesgo global de enfer- terio clnico de mal pronstico dentro de
Mujer medad cardiovascular (ECV) es la cardiopata isqumica.
Hombre
mayor). ACV: accidente cerebro-
vascular; ICC: insuficiencia car- En el tratamiento hay que prestar especial
daca congestiva. atencin al control de los factores de ries-
go dada la interaccin existente entre ellos
y la alta prevalencia de los mismos en este
La interaccin de la DM con otros facto- pertensin en la diabetes, aunque esta re-
segmento de poblacin. El cido acetil-sa-
res de riesgo es muy evidente; para un n- lacin es variable.
liclico (AAS) ha demostrado aumentar la
mero determinado de factores de riesgo, La diabetes altera tambin el metabolis-
supervivencia en los diabticos al igual que
la presencia de diabetes aumenta de 2 a mo de las lipoprotenas, lo cual provoca
en poblacin general. Los frmacos an-
3 veces el riesgo de morir por un evento un perfil aterognico lipdico, que favore-
tianginosos (bloqueadores beta, nitratos y
cardiovascular. Si consideramos adems ce la arterioesclerosis acelerada en este
antagonistas del calcio) no han demostra-
que un 50% de los diabticos adultos pre- grupo de pacientes. Concretamente, los
do mejorar la supervivencia en angina es-
sentan dislipidemia, y otro 50% hiper- diabticos presentan elevados niveles de
table y el uso de los mismos depender
tensin, los individuos con diabetes tienen triglicridos, un factor de riesgo indepen-
de la patologa asociada y del control de
un riesgo de 5 a 10 veces ms elevado que diente para el desarrollo de enfermedad
los sntomas que obtengamos9.
los individuos sanos no diabticos4 (fig. 5). coronaria4, niveles de colesterol HDL un
La hipertensin arterial, es 1 o 2 veces 20%-30% ms bajos con niveles de LDL
ms frecuente en pacientes con diabetes y colesterol total similares a la poblacin
que en la poblacin general. La resisten- no diabtica, aunque con un mayor poder
Sndromes coronarios agudos
cia perifrica a la insulina, y la hiperinsu- aterognico por la glucosilacin de sus li- (angina inestable e infarto)
linemia compensadora, se han propuesto poprotenas5. El tratamiento con antidia-
La angina inestable es ms frecuente en
como mecanismos de desarrollo de hi- bticos orales, insulina y ejercicio reduce
el enfermo diabtico10, presentando con
los niveles de colesterol y disminuye el
mayor frecuencia elevacin de enzimas
perfil lipdico reduciendo los niveles de co-
cardacas (CPK y CPK-MB)11. En la coro-
lesterol total, colesterol LDL y triglicridos,
60 nariografa tienden a presentar lesiones
pero sin llegar a modificar los niveles de
ms complicadas y sobre todo ms difu-
colesterol HDL6.
50 sas. El uso de los inhibidores de la gluco-
La obesidad se asocia de forma importante
protena IIb/IIIa ha resultado muy eficaz,
40
con la diabetes tipo 2. El 85% de los dia-
logrando reducir en un 20%-40% la tasa
bticos son obesos, y el 80% de los obe-
de eventos (infarto y muerte) siempre y
30 sos tienen tolerancia anormal a la gluco-
cuando se asocien a revascularizacin me-
sa. Obesidad, resistencia perifrica a la
diante angioplastia e implante de stent.
20 insulina, diabetes tipo 2, hipertensin ar-
El infarto agudo de miocardio silente en
terial y dislipidemia aparecen asociadas
la poblacin diabtica es ms frecuente al
10 con frecuencia, constituyendo lo que co-
igual que los sntomas atpicos como con-
nocemos como sndrome X metablico.
fusin, mareo, cortejo vegetativo o disnea.
0
0 1 2 3
Cuando el dolor torcico es la manifesta-
N factores riesgo cin inicial, su menor intensidad y su ca-
Dolor torcico y angina estable rcter atpico reducen las sospechas de in-
Diabticos No diabticos
En el enfermo diabtico, la valoracin del farto y retrasan el tratamiento adecuado12.
Fig. 5. Mortalidad por cada 1.000 habitantes segn nmero
dolor torcico no difiere en gran medida La mortalidad del diabtico en la fase agu-
de factores de riesgo entre diabticos y no diabticos. del paciente no diabtico7. El equivalente da del infarto est aumentada 1,5 a 2 ve-

2392
 SUBGRUPOS ESPECIALES EN CARDIOPATA ISQUMICA. EL PACIENTE DIABTICO. EL PACIENTE ANCIANO.
CARDIOPATA ISQUMICA EN LA MUJER. EL PACIENTE NO REVASCULARIZABLE DE FORMA CONVENCIONAL

ces con respecto a los no diabticos, y esto
est claramente relacionado con la mayor
incidencia de insuficiencia cardaca y
shock cardiognico (fig. 6), a pesar de que
el tamao del infarto no suele ser mayor
en los diabticos ni la fraccin de eyec-
cin peor, lo cual puede obedecer a una
mayor disfuncin diastlica13, y a una afec-
tacin ms difusa de sus arterias. En el se-
guimiento a largo plazo, los diabticos, es-
pecialmente las mujeres, presentan una
mayor frecuencia de eventos post-infarto.
No existen datos concluyentes que indi-
quen que la angioplastia sea ms benefi-
ciosa en el infarto del diabtico que la
tromblisis, aunque los datos prelimina-
res apuntan a que la asociacin de angio-
plastia, stent y un antagonista de la glu-
coprotena IIb/IIIa podra ser la opcin ms
beneficiosa.
El manejo del infarto de miocardio en la
fase aguda es igual en el diabtico que en
el resto de poblacin. EL AAS obtiene el
mismo beneficio en la prevencin secun-
daria. Los bloqueadores beta e inhibido-
res de la enzima de conversin de la an-
giotensina (IECA) han demostrado un
mayor beneficio en el diabtico, con lo
que su empleo en estos pacientes est es-
pecialmente indicado14,15.
Procedimientos de
revascularizacin en enfermos
diabticos
Las indicaciones de revascularizacin no
difieren en los diabticos con respecto a
%
30
los no diabticos. Su modo de realizacin
s parece condicionado por la presencia
de diabetes. Los datos publicados hasta la
fecha, procedentes fundamentalmente del
estudio BARI 16 (fig. 7), han generalizado
la opinin de indicar ciruga de revascu-
larizacin y no angioplastia en la enfer-
medad multivaso del diabtico, especial-
mente en los casos de afectacin de la
arteria descendente anterior a nivel pro-
ximal. Adems, la revascularizacin per-
cutnea se asocia a una mayor tasa de re-
estenosis en el paciente diabtico. Sin
embargo, las mejoras tcnicas recientes
de la angioplastia, con el empleo cotidia-
no del stent coronario y el uso de los an-
tagonistas de receptores plaquetarios
IIb/IIIa, han logrado unos resultados ms
favorables en la revascularizacin percu-
tnea de estos pacientes17-19.
% 100
84,9
80,4
80 76,4
60 55,7
40
20
0
Cirugia ACTP
Diabtico Total
Fig. 7. Mortalidad en poblacin diabtica y no diabtica tras
revascularizacin mediante angioplastia coronaria translumi-
nal percutnea (ACTP) frente a by-pass aorto-coronario a
7 aos de seguimiento. Tomada de Cupples LA23.
El paciente anciano
A lo largo del siglo XX, las expectativas de
vida en los pases occidentales han mejo-
rado considerablemente, generando un en-
vejecimiento progresivo de la poblacin
que todava contina. Dentro de 50 aos
se duplicar el nmero actual de personas
mayores de 65 aos, y el grupo de edad
ms avanzada (> 80 aos), pasar de una
proporcin actual de 1 cada 35 a 1 cada
12 habitantes20.
Las enfermedades cardiovasculares, a pe-
sar de haber disminuido su mortalidad, si-
guen siendo la primera causa de muerte
en el mundo occidental. Su incidencia au-
menta drsticamente con la edad, y con-
tribuye de forma notable a la mortalidad
de la poblacin anciana, de forma que 5
de cada 6 muertes cardiovasculares afec-
tan a los mayores de 65 aos (fig. 8).
Aunque la disminucin de la incidencia de
enfermedad coronaria en los ltimos aos
se ha puesto de manifiesto en todos los
grupos de edad, el anciano conserva su
alta propensin a padecer eventos car-
diovasculares, muchos de ellos evitables
mediante la modificacin de los factores
de riesgo. En los siguientes apartados se
abordarn las peculiaridades de la enfer-
medad coronaria en los pacientes de edad
avanzada.
Factores de riesgo
Los presencia de factores de riesgo es ms
frecuente por encima de los 65 aos, as
como su asociacin y exposicin ms pro-
longada21 (fig. 9).

25 Muertes/100.000 habitantes
4.500
20
4.000

15 3.500
3.000
10 2.500
2.000
5
1.500
0 1.000
Pretrombolisis Precoz 6 meses
500
Diabticos No diabticos
0
Fig. 6. Mortalidad en el infarto agudo de miocardio compara- 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85 Edad
da con no diabticos en la poca pretrombolisis y en la pos-
trombolisis (intrahospitalaria y a los seis meses). Tomada de
Kannel WB, et al22. Fig. 8. Tasa de mortalidad por enfermedad coronaria en 1996 en EE.UU.

2393
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX)

No obstante, dado que los factores de

17 riesgo se potencian, los niveles elevados
Tabaco(>20 cig) de lpidos tienen un papel importante en
la gnesis de enfermedad cardiovascular
en el anciano25, por lo que debe iniciar-
28
se la terapia hipolipidemiante en el an-
Obesidad
ciano en presencia de otros factores de
riesgo26.
2 El tabaco es igual de perjudicial en todas
Diabetes las edades, y ms, en los varones que en
las mujeres. Dado que los efectos del cese
tardan entre 3 y 5 aos en hacerse rea-
39
lidad, el beneficio del abandono del ta-
Dislipidemia
baco en edades medias de la vida es ms
evidente que en las edades ms avan-
31 zadas27.
HTA La obesidad aumenta con la edad, y est
asociada a baja actividad fsica. Por s
sola predispone a la aparicin de enfer-
0 10 20 30 40 50 60 medad coronaria y, sobre todo, potencia
Total Mujer Hombre la aparicin de hipertensin, dislipidemia
y resistencia a la insulina (intolerancia hi-
Fig. 9. Incidencia de los factores de riesgo a los 65 aos (Estudio Framingham). HTA: hipertensin arterial. drocarbonada y diabetes)28.
El riesgo cardiovascular vara considera-
blemente en funcin del nmero de fac-
La hipertensin arterial se asocia sobre eventos coronarios, pero su importancia tores coexistentes, dado que sus efectos
todo a los eventos cerebrovasculares, y disminuye con la edad23, con una cada se potencian, por lo que hay que prestar
en menor medida a los cardiovasculares, importante a partir de los 55 aos en especial cuidado a los pacientes ms ao-
siendo el nico factor de riesgo en la edad el varn y ms progresiva en la mujer sos en su deteccin y tratamiento, por la
geritrica en que su control reduce el n- (fig. 11). mayor asociacin de los mismos.
mero de eventos. Su prevalencia aumen-
ta con la edad, sobre todo la hipertensin
sistlica aislada, que supone el 60% de
todos los casos de hipertensin en el an-
ciano 22, teniendo una relacin ms es- % 4
trecha con el riesgo cardiovascular en
este grupo de edad que la hipertensin 3,5
diastlica.
La diabetes es otro de los factores de ries-
3
go ms importantes para el desarrollo de
enfermedad coronaria, sobre todo cuan-
do aparece en menores de 65 aos23. El 2,5
aumento del riesgo cardiovascular es mu-
cho mayor en la mujer (fig. 10). 2
La intolerancia hidrocarbonada tambin
se ha relacionado con la mortalidad car-
diovascular, con un aumento del riesgo 1,4 1,5
veces sobre la poblacin con niveles nor-
males de glucosa en sangre24. Su inciden- 1
cia y la de la diabetes aumentan de for-
ma notable con la edad. La historia
0,5
familiar previa, la obesidad abdominal o
central y el sedentarismo favorecen la apa-
ricin de diabetes. Por tanto, es necesa- 0
rio hacer hincapi a estas edades en el 35-64 65-94 Total
control de peso y ejercicio como medidas Edad
de prevencin primaria. Mujer Hombre Fig. 10. ndice de riesgo entre
Las cifras elevadas de colesterol total y diabticos/no diabticos por gru-
pos de edad y sexo (Estudio Fra-
de colesterol LDL son un predictor de mingham).

2394
 SUBGRUPOS ESPECIALES EN CARDIOPATA ISQUMICA. EL PACIENTE DIABTICO. EL PACIENTE ANCIANO.
CARDIOPATA ISQUMICA EN LA MUJER. EL PACIENTE NO REVASCULARIZABLE DE FORMA CONVENCIONAL

peor respuesta con menor alivio sinto-

Indice de riesgo 05/01 mtico. Es importante destacar que por
encima de los 80 aos es ms importan-
6
te perseguir una buena calidad de vida
que buscar un dudoso aumento de la lon-
5 gevidad.
Con el control y correccin de los facto-
4 res de riesgo debe hacerse el mismo n-
fasis que en la poblacin joven. El AAS a
dosis bajas ha demostrado proteccin en
3 la aparicin de infarto e ictus cerebral.
Dada la mayor frecuencia de efectos ad-
2 versos, sobre todo con la asociacin de
medicamentos 32, el inicio de la terapia
antianginosa ha de hacerse lentamente,
1
con dosis bajas iniciales y subidas paula-
tinas. Los bloqueadores beta deben ser la
0 primera lnea de tratamiento mdico, aun-
50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 > 75 que son peor tolerados que en los jve-
Edad nes, y si con ellos se controlan los snto-
Mujer Hombre mas no asociaremos ms frmacos. A
veces es preferible y ms eficaz el uso de
cafinitrina por va sublingual profilctica
Fig. 11. Tendencias del ndice de riesgo de eventos cardiovasculares del colesterol total/HDL por edad y sexo. Estudio Framing-
ham. ante episodios previsibles de angina, que
el uso de nitratos de accin prolongada.
Los calcioantagonistas se deben reservar
Dolor torcico y angina estable rar anciano joven del anciano viejo. para enfermos con contraindicacin para
El primero suele tener una respuesta al bloquedores beta, y procurar utilizar aque-
La angina de caractersticas tpicas suele tratamiento parecida a la poblacin ms llos con efecto cronotrpico negativo (dil-
ser la forma de presentacin ms fre- joven, mientras que el segundo presenta tiazem, verapamil).
cuente29 (tabla 1), aunque en este grupo
de edad existe una mayor prevalencia de
TABLA 1
presentaciones atpicas y de los equiva- Probabilidad de padecer cardiopata isqumica en funcin de la edad, sexo
lentes anginosos de disnea o sntomas au- y caractersticas del dolor torcico (expresado en%)
tonmicos. Por otro lado, la asociacin fre-
Angina tpica Angina atpica Dolor no anginoso
cuente de patologas pulmonares, del Edad (aos)
aparato locomotor y digestivo, la falta de Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer
actividad fsica que relacione la molestia 30-39 69,7 3,2 25,8 6,6 21,8 2,4 4,2 1,3 5,2 0,8 0,8 0,3
con el ejercicio y los problemas de comu- 40-49 87,3 1,0 55,2 6,5 46,1 1,8 13,3 2,9 14,1 1,3 2,9 0,7
nicacin y memoria propios de la edad,
50-59 92,0 0,6 79,4 2,4 58,9 1,5 32,4 3,0 21,5 1,7 8,4 1,2
dificultan el proceso diagnstico30. Las dis-
60-69 94,3 0,4 90,1 1,0 67,1 1,3 54,4 2,4 28,1 1,9 18,6 1,9
tintas formas de presentacin tienen un
diferente pronstico (fig. 12), lo que des-
taca la importancia de la historia clnica31.
La prueba de esfuerzo sigue siendo vli-
da en este grupo de poblacin, aunque su
capacidad de ejercicio est disminuida y Angina tpica
no suelen alcanzar el 85% de la frecuen-
cia cardaca terica; la respuesta tensio- Dolor torcico
de esfuerzo
nal al ejercicio suele elevarse en mayor
proporcin que en edades ms jvenes, Dolor torcico sin
relacin con esfuerzo
con lo que se aumenta el consumo de ox-
geno del miocardio y se consigue un acep- No dolor torcico
table estrs cardaco. Por otro lado, la in-
cidencia ms elevada de anomalas 0 2 4 6 8
basales del segmento ST disminuye el va-
Mortalidad (%)
lor diagnstico de la prueba. Fig. 12. Mortalidad a 3 aos de
8.359 personas mayores de 65 Mujer
En el tratamiento hay que valorar la edad aos sin historia previa de in-
Hombre
biolgica del paciente tratando de sepa- farto.

2395
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX)
Sndromes coronarios agudos
(angina inestable e infarto agudo
de miocardio)
La angina inestable es la manifestacin
ms frecuente de inicio del anciano con
enfermedad coronaria33, y con frecuencia
se acompaa de elevacin enzimtica que
suele ser de escasa cuanta. El tratamien-
to inicial con anticoagulacin, antiagrega-
cin y antianginosos no difiere de la po-
blacin ms joven aunque s tiene un
riesgo de sangrado mayor. Los bloquea-
dores de la glucoprotena IIb/IIIa han
demostrado beneficio en la recidiva de
angina, infarto o necesidad de revascula-
rizacin 34, aunque sin datos especficos
para poblacin anciana.
La edad tiene un gran impacto en la evo-
lucin del infarto agudo de miocardio; el
60% de los infartos se producen por en-
cima de los 65 aos y casi un tercio afec-
ta a mayores de 75 aos35. En su presen-
tacin son ms frecuente los sntomas de
dolor atpico, disnea o sntomas vegetati-
vos aislados36 que la presentacin clsica
(fig. 13).
El infarto en las personas mayores suele
evolucionar peor, con una mortalidad ma-
yor tanto precoz como tarda, sobre todo
por encima de los 75 aos dado el mayor
nmero de complicaciones que presentan
en la fase aguda y enfermedades conco-
mitantes37 (tabla 2).
La tromblisis se emplea menos en los en-
fermos mayores38; slo en un 15% de to-
dos los infartos en enfermos mayores de
75 aos. Las razones son varias, entre ellas
la llegada ms tarda al servicio de ur-
gencias, mayor porcentaje de infarto con
descenso del ST, mayor riesgo de hemo-
rragia cerebral y la mentalidad conserva-
dora tradicional ante este tipo de pacien-
tes. La angioplastia primaria se plantea
como una estrategia atractiva en este sec-
tor de poblacin donde existen tantas con-
TABLA 2
Complicaciones del infarto de miocardio
Ms frecuente en Igual de frecuente
personas mayores en mayores y jvenes
Fibrilacin auricular Fibrilacin ventricular
Bloqueo AV Pericarditis
Rotura miocrdica Disfuncin valvular
Embolia Aneurisma o
pseudoaneurisma
Insuficiencia cardaca Trombo
y shock cardiognico
2396
Otros
12% Dolor torcico
Palpitacones
4%
Oclusin
vascular 5%
Mareo
6%
ACV
7%
Sncope
7%
Confusin
Muerte sbita 13%
8%
traindicaciones para la tromblisis. Los da-
tos iniciales, aunque todava con un n-
mero reducido de enfermos mayores de
65 aos, sugieren que puede ser una te-
raputica segura y beneficiosa39.
La estratificacin de riesgo en el paciente ancianos. Dado el menor porcentaje de
anciano es muy importante dado su alta
mortalidad postinfarto por un lado, y la
alta tasa de mortalidad y complicaciones
frente a cualquier intervencin que se con-
temple. La prueba de esfuerzo es de gran
utilidad en la valoracin post-infarto, ya
que los enfermos que no pueden realizar
ejercicio por la razn que sea tienen una
tasa de mortalidad anual muy alta (del or-
den del 30%-40%), mientras que aquellos
que pueden realizar ejercicio y alcanzar 5
minutos del protocolo de Bruce presentan
ndices de mortalidad de slo el 5%40. No
existen datos sobre la utilidad de las prue-
bas de estrs farmacolgicos con medici-
na nuclear y ecocardiografa. Se trata de
un campo muy interesante si pensamos
que hasta un 40% de ancianos no es ca-
paz de realizar ejercicio. El uso indiscri-
minado de la coronariografa no parece
mejorar el pronstico de este sector de po-
blacin41.
El AAS ha demostrado ser igual de eficaz
en reducir la mortalidad en los ancianos.
Los bloqueadores beta e IECA presentan
incluso un mayor beneficio a la hora de
reducir mortalidad que en las poblaciones
ms jvenes, lo que confirma la teora de
que en los pacientes con mayor riesgo es
donde se consigue mayor beneficio de la
medicacin. A pesar de esto se tiende a
la infrautilizacin de los mismos en las
edades geritricas42.
En la revascularizacin mediante angio-
plastia o ciruga en el anciano se debe te-
19%
Disnea
19%
Fig. 13. Sntomas de presenta-
cin del infarto agudo de miocar-
dio en el anciano ACV: accidente
cerebrovascular.
ner en cuenta la edad biolgica del pa-
ciente, para minimizar las complicaciones
post-procedimiento, y los deseos del en-
fermo con respecto a su enfermedad con
prioridad al alivio sintomtico en los ms
complicaciones y mortalidad inmediata, la
angioplastia se plantea ms atractiva que
la ciruga de revascularizacin en muchos
casos, aunque asumiendo que la tasa de
revascularizacin completa ser menor, y
que la angina recidivar con mayor fre-
cuencia43,44. A pesar de esto, la revascula-
rizacin incompleta intencionada45 enca-
minada a tratar el vaso responsable de la
angina es una alternativa interesante, so-
bre todo en los ancianos donde la severi-
dad y complejidad de la enfermedad co-
ronaria invita a ser lo menos invasivo
posible.
Cardiopata isqumica
en la mujer
Existen diferencias a la hora de diagnos-
ticar y tratar la enfermedad coronaria en-
tre el hombre y la mujer46, aunque la en-
fermedad coronaria es la primera causa
de mortalidad en ambos sexos47. La inci-
dencia de enfermedad coronaria en la
edad premenopusica es muy baja com-
parada con el varn (0,6% frente al 1,4%),
aumentando de forma brusca y exponen-
cial con la edad, e igualndose entre am-
bos sexos por encima de los 75 aos
(7,9% frente al 8,3%) (fig. 14). Del mis-
mo modo, las tasas de mortalidad46, su-
fren en ambos sexos un aumento brusco
con la edad, reducindose las diferencias
entre ellos (fig. 15).
 SUBGRUPOS ESPECIALES EN CARDIOPATA ISQUMICA. EL PACIENTE DIABTICO. EL PACIENTE ANCIANO.
CARDIOPATA ISQUMICA EN LA MUJER. EL PACIENTE NO REVASCULARIZABLE DE FORMA CONVENCIONAL

La diabetes es un factor de riesgo ms po-

Incidencia % tente en la mujer que en el hombre tanto
20 para el desarrollo de la cardiopata is-
qumica51 (de 3 a 7 veces ms que las mu-
jeres no diabticas frente a 2-3 veces en
varones diabticos respecto a los no dia-
15
bticos), como para mortalidad tras el
diagnstico coronariogrfico de la enfer-
medad. La diabetes contrarresta el efecto
10
beneficioso hormonal femenino, incluso
en premenopusicas.
Los niveles de colesterol total, inicialmente
5 menores en la mujer, tambin aumentan
con la edad hasta superar a los del hom-
bre en las ltimas dcadas de la vida1. La
0 mujer tiene mayores niveles de colesterol
35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 > 81 HDL a lo largo de toda la vida; el nivel de
Edad Fig. 14. Incidencia de cardiopa-
colesterol LDL es menor al del varn en
ta isqumica a 30 aos de se-
Hombre Mujer guimiento (Estudio Framing- la premenopausia, pero mayor a ste por
ham). encima de los 70 aos. Los triglicridos
estn menos elevados en la mujer que en
el hombre, pero en la mujer podran ser
un predictor de enfermedad coronaria. Las
30 modificaciones en la dieta parecen ser me-
nos efectivas que en los varones para la
25 reduccin de niveles de colesterol52; aun-
que el estudio 4S demostr una reduccin
significativa de eventos coronarios en am-
20
bos sexos con el tratamiento hipolipide-
miante, el beneficio sobre la mortalidad
15 slo afect a los varones.
Clsicamente, el varn presenta una ma-
yor prevalencia de tabaquismo que la mu-
10
jer, siendo un factor de riesgo ms potente
para el desarrollo de enfermedad corona-
5 ria48. Sin embargo, en los ltimos aos la
reduccin del consumo de tabaco ms im-
0 portante en el varn, ha invertido la rela-
35-44 45-54 55-64 65-74 > 75 cin con mayor proporcin de mujeres fu-
Edad madoras que hombres en la tercera
Hombre Mujer dcada de la vida. El tabaco en la mujer
joven predispone en mayor medida al de-
Fig. 15. Porcentaje del total de muertes en hombres y mujeres de EE.UU. (ao 1990). (Mortalidad total: 236.574 mujeres y
sarrollo de un infarto agudo de miocardio
252.597 hombres). y hace que aparezca en edades ms tem-
pranas. El abandono del tabaco iguala el
riesgo con respecto a las no fumadoras en
Factores de riesgo hombre, pero en edades avanzadas se 3-5 aos, sin importar la edad a la que se
igualan e incluso se invierte por encima abandona dicho hbito, lo que acenta la
Los datos sobre las caractersticas del ries- de los 70 aos. importancia de la prevencin primaria in-
go coronario en la mujer son limitados de- En Espaa, la prevalencia de hipertensin dependientemente de la edad.
bido a su pobre reclutamiento en los en- arterial en la mujer premenopusica es El nmero de obesos ha aumentado en
sayos clnicos. El riesgo de aparicin de menor que en el varn de la misma edad. la ltima dcada, siendo ms acusado en la
enfermedad coronaria vara en funcin del A edades ms avanzadas, la prevalencia mujer 53. La obesidad, especialmente en
sexo48, es mayor con relacin al hombre tiende a igualarse (fig. 17). Aunque la res- la mujer, incrementa la morbimortalidad
en la mujer diabtica y dislipidmica, y puesta al tratamiento en la mujer parece cardiovascular, tanto por s misma como
menor en la fumadora (fig. 16). ser distinta, la reduccin de la tensin ar- por favorecer la aparicin de otros facto-
La presencia de factores de riesgo vara terial en ambos sexos parece ser igual de res de riesgo (diabetes, cambio del perfil
con la edad49. Las mujeres jvenes pre- beneficiosa en la reduccin de la morbi- lipdico, hipertensin)54. La actividad fsi-
sentan menos factores de riesgo que el mortalidad cardiovascular50. ca regular mejora el sobrepeso y acta so-

2397
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX)

comparable a los varones (70%), aunque

Tabaco
Obesidad
Dislipidemia
Diabetes
Hipertensin
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
Hombre Mujer
Fig. 16. Riesgo relativo de los factores de riesgo. Estudio framingham.
Dolor torcico y angina de pecho
% to es igualmente efectivo en ambos
35 La probabilidad de que un individuo pre-
sente un evento coronario en los prxi-
30 mos 10 aos depende de su edad, sexo y
factores de riesgo asociados. La cardiopa-
25 ta isqumica aparece en la mujer unos 10
aos ms tarde que en el varn57, siendo
20 su forma de presentacin ms frecuente
la angina de pecho, mientras que en el va-
15
rn es el infarto agudo de miocardio. El
valor predictivo de la historia clnica en
10
mujeres menores de 40 aos es muy bajo
(2%), no as en mujeres mayores de 60
5 diendo a urgencias con mayor tiempo de
aos donde se acerca mucho al varn
(90%) (tabla 1).
0 cuencia infartos complicados con insu-
Se tiende a realizar menos pruebas com-
35-44 45-54 55-64
plementarias en la mujer58, en parte con-
Mujer Hombre
dicionado por el mejor pronstico inicial
de la angina59, y la menor fiabilidad de las
Fig. 17. Prevalencia HTA en Espaa (ao 1992).
pruebas diagnsticas. As la prueba de es-
fuerzo tiene una alta tasa de falsos posi-
tivos60,61, lo que puede explicarse en par-
bre otros factores de riesgo como la dia- te, por la baja probabilidad pre-prueba, su
betes (disminuye su incidencia), o el per- mayor prevalencia de sndrome X y ma-
fil lipdico (disminucin del colesterol LDL yor frecuencia de alteraciones basales del
y aumento del colesterol HDL). El benefi- segmento ST-T.
cio ms acusado en el varn se consigue La prueba de esfuerzo combinada con
tambin en la mujer, especialmente en la otras tcnicas diagnsticas (istopos y eco-
postmenopusica55. cardiografa), consigue una precisin diag-
Los anticonceptivos orales generan un per- nstica similar al varn. La ventriculografa
fil lipdico desfavorable (aumento de LDL isotpica tambin ofrece falsos positivos,
y disminucin de colesterol HDL), au- hasta 1 de cada 3 mujeres no presenta au-
mentan la resistencia a la insulina, la ten- mento o incluso cae la fraccin de eyec-
sin arterial y son procoagulantes. No obs- cin durante el esfuerzo con arterias co-
tante, su uso no parece aumentar el riesgo ronarias epicrdicas sanas62. La prueba de
de enfermedad coronaria, a excepcin de esfuerzo con talio, y las pruebas de estrs
la mujer premenopusica de edad avan- farmacolgicas (adenosina, dipiridamol y
zada y fumadora56. dobutamina) presentan una sensibilidad
con menor especificidad (70% frente al
85% en varones)63-65 (tabla 3). El SPECT
con sestamibi-tecnecio parece reducir la
tasa de falsos positivos al tener mayor
energa de emisin y evitar la dispersin
mamaria y la causada por la obesidad. La
tomografa por emisin de positrones pa-
rece ser la prueba con mayor sensibilidad
y especificidad (95%), pero su alto coste y
pobre accesibilidad la hace poco til en la
prctica clnica diaria66.
La ecocardiografia de estrs tanto de ejer-
cicio como farmacolgica presenta resul-
tados similares a los estudios isotpicos
pero con una mayor especificidad.
La mujer con angina presenta un mejor
pronstico que en el varn por debajo
de los 65 aos (fig. 18), pero por enci-
ma de esta edad, el pronstico parece ser
el mismo en ambos grupos. El tratamien-
sexos46,60.
Infarto agudo de miocardio
El infarto de miocardio es la manifesta-
cin ms frecuente de la cardiopata
isqumica en el varn. En la mujer, apa-
rece en edades ms avanzadas, con
una clnica que suele ser ms atpica, co-
menzando con sntomas como disnea o
desorientacin temporoespacial y acu-
evolucin 67. Presentan con mayor fre-
ficiencia cardaca y rotura (sobre todo
por encima de los 70 aos), no existien-
do diferencias en las otras complicacio-
nes. La funcin ventricular suele perma-
necer ms preservada en la mujer que
en el hombre68. A pesar de ello, la mujer
presenta una mortalidad tanto precoz
como tarda tras un infarto de miocar-
TABLA 3
Causas de inexactitud de las imgenes
de perfusin en mujeres
Falsos positivos
Artefactos por atenuacin de las mamas
Obesidad que genera atenuacin diafragmtica
Falsos negativos
Menor esfuerzo mximo que en los varones
Menor tamao del corazn que dificulta
la localizacin de pequeas reas isqumicas
Menor extensin de enfermedad coronaria
en mujeres

2398
 SUBGRUPOS ESPECIALES EN CARDIOPATA ISQUMICA. EL PACIENTE DIABTICO. EL PACIENTE ANCIANO.
CARDIOPATA ISQUMICA EN LA MUJER. EL PACIENTE NO REVASCULARIZABLE DE FORMA CONVENCIONAL

na en el seguimiento posterior, si bien la

Muertes (%).
tasa de reestenosis no es significativa-
70 mente mayor en la mujer. No existen di-
65 ferencias en cuanto a mortalidad o infar-
60
54 to en el seguimiento a largo plazo74,75.
50
45 En cuanto a la revascularizacin quirrgi-
40 41 ca, se observa en la mujer un aumento de
30 31 la mortalidad y morbilidad en el postope-
22 ratorio inmediato a pesar de que el alcance
20 20
10 11 11 de la enfermedad coronaria y funcin ven-
3 tricular es parecida en ambos. En el se-
1 3
0
guimiento a largo plazo la mujer tiende a
1a2 2a4 4 a 8 8 a 12 12 a 16 16 a 20 Fig. 18. Mortalidad tras angina recidivar con ms frecuencia la angina y
Aos de seguimiento de pecho por sexo en el estudio
de Framingham a 36 aos de a presentar mayor oclusin de los injer-
Mujer Hombre
seguimiento (edad de los pacien- tos, pero con tasas de mortalidad equipa-
tes de 35-64 aos).
rables76 (fig. 21).

dio, ms elevada que el varn, inclu- mero de enfermos que corroboren estos
so cuando se realizan ajustes por edad69,70 hallazgos (fig. 20). Terapia estrognica
(fig. 19). Las pruebas no invasivos para la estratifi- postmenopausia
La tromblisis consigue en la mujer las cacin de riesgo en la era tromboltica es-
mismas tasas de reduccin de mortalidad tn bastante definidas en el varn72, pero El aumento del riesgo coronario en las mu-
que en el hombre71, si bien es un hecho no existen datos sobre la verdadera utili- jeres postmenopusicas se ha atribuido en
conocido que la mujer recibe significati- dad de las mismas en la mujer. parte a la modificacin hormonal con el
vamente menos tromblisis que el hom- Si bien en la mujer se llevan a cabo un consiguiente aumento del colesterol LDL
bre. Las razones son mltiples; adems de 25%-50% menos de coronariografa en la y disminucin del colesterol HDL. La te-
la posible existencia de un sesgo por sexo, fase post-infarto que en el varn, tras su rapia estrognica sustitutiva, sola o com-
presenta ms retraso desde el inicio de los realizacin, el porcentaje de revasculari- binada con progestgenos, invierte el per-
sntomas hasta su ingreso hospitalario, ma- zacin es el mismo en los dos sexos y la fil lipdico con aumento del HDL y
yor comorbilidad y edad. En el estudio evolucin posterior similar, lo que ha lle- disminucin del LDL. La revisin de 31 es-
PAMI-I39, las mujeres mayores de 65 aos vado a ciertos autores a opinar que podra tudios observacionales en prevencin pri-
presentaron una menor mortalidad con an- haber una utilizacin ms apropiada de maria indica una reduccin del riesgo de
gioplastia coronaria trasluminal percut- los recursos en la mujer y una tendencia enfermedad coronaria en torno al 40% en
nea (ACTP) que con la tromblisis, aun- a la sobreutilizacin en los varones73. las mujeres que seguan tratamiento hor-
que este beneficio no se observ de forma La angioplastia presenta una morbilidad y monal sustitutivo. No obstante, dado que
significativa en las menores de 65 aos. mortalidad ms elevada en la mujer que no se conoce el ndice de cncer de mama
Falta por realizar estudios con mayor n- en el varn, con mayor recidiva de angi- ni endometrio, y no existen estudios ran-

25

21
ndice anual medio por 1.000

20

15
15

10
10 9 9
7
6 6 6
5 4
3
2

0
35-64 65-94 Total 35-64 65-94 Total Edad
Angina Infarto

Mujer Hombre
Fig. 19. Incidencia de angina e infarto por
edad y sexo.

2399
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX)

Tratamiento del enfermo guiente mejora de la calidad de vida y de

la capacidad funcional. En un reciente es-
14
14 no revascularizable tudio prospectivo80 se demostr una re-
de forma convencional duccin de ingresos hospitalarios tras el
12 implante, as como un menor nmero de
Los avances experimentados en el trata-
crisis de angina (fig. 22). Sin embargo, se
10 miento revascularizador de la cardiopatia
podra argumentar que al ser un efecto b-
isqumica, tanto por la ciruga de by-pass
Mortalidad (%)

sicamente anestsico, el enfermo seguir

8 (uso de mamaria, ciruga sin circulacin
presentando episodios de isquemia, que
4
extracorprea, etc.) y sobre todo por el in-
ahora sern silentes, y esta isquemia si-
6 tervencionsimo coronario (angioplastia con
lente se ha relacionado con una mayor
stents, rotablator, etc.), as como el uso de
4
mortalidad. Pero en los estudios realiza-
3,5 nuevos frmacos (IECA, estatinas), han
dos la mortalidad no est aumentada con
2,1 mejorado considerablemente la calidad y
2 respecto a poblaciones similares, y ade-
expectativas de vida del enfermo isqu-
ms parece ser que la EEM podra tener
mico. Sin embargo, un nmero cada vez
0 un efecto directamente antiisqumico en
mayor de pacientes presentan cuadros de
Trombolisis ACTP el miocardio.
angina refractaria al mximo tratamiento,
Mujer Hombre con mltiples lesiones coronarias no sus-
ceptibles de revascularizacin por los m-
todos convencionales (ciruga de by-pass
Revascularizacin
Fig. 20. Comparacin de mortalidad de tromblisis con rt-PA
frente a angioplastia en el infarto agudo (PAMI-I). o angioplastia). transmiocrdica con lser
La psima calidad de vida de estos enfer-
La RTML es una tcnica basada en la crea-
mos, con ingresos frecuentes y angina casi
cin de canales transmurales en la pared
a diario, ha llevado a buscar nuevas al-
35 ventricular, mediante ciruga (desde el epi-
ternativas de tratamiento, como son la
30 cardio, con toracotoma izquierda), o por
30
electroestimulacin -va transcutnea (TENS)
va percutnea (creando con el catter ca-
o medular (EEM)-, la revascularizacin
nales subendocrdicos que alcanzan una
25 transmiocrdica con lser -mediante ciru-
profundidad de unos 6 mm). En un prin-
22 21 ga (RTML) o bien de forma percutnea
cipio se pensaba que el miocardio se irri-
20 18 (RMPL)-, y la terapia gnica.
gara directamente por estos canales (mo-
delo del corazn de reptil). Hoy en da
15
sabemos que estos canales se ocluyen, y
Electroestimulacin su mecanismo de accin parece ser el de
10 La electroestimulacin consiste en la uti- la angiognesis (desarrollo de circulacin
4,5 lizacin de impulsos elctricos para blo- colateral), o bien un efecto anestsico al
5
1,9 quear el estmulo doloroso durante las cri- denervar el miocardio isqumico. Se han
0
sis de angina, bien de forma transdrmica, publicado 3 estudios de RTML frente a tra-
Mortalidad Mortalidad Recidiva
o mediante el implante de un electroesti- tamiento mdico81-83 con un total de 558
precoz tardia de angina mulador a nivel medular en T1-T2. Varios pacientes aleatorizados. Los resultados se
estudios retrospectivos78,79 han demostra- exponen en la figura 23, donde se apre-
Mujer Hombre
do una reduccin de las crisis anginosas, cia una clara mejora en cuanto al grado
Fig. 21. Mortalidad post-IAM.
objetivada en la prueba de esfuerzo y en de angina y tolerancia al ejercicio, con me-
registro Holter de 48 horas, con la consi- nor nmero de ingresos durante el primer

domizados, se deben valorar otros aspec-

tos a la hora de iniciar el tratamiento hor-
monal sustitutivo en cada paciente en par-
ticular. 33
Global
En prevencin secundaria, los datos son 71
menos claros tras la publicacin del estu- 25
dio HERS 77, que demostr un aumento Angina
62
precoz de la mortalidad coronaria, con una Fig. 22. Resultados de la EEM a
0,28 un ao. Adaptada de Wilson
disminucin tarda de la misma en muje- Ingresos PWF3.
2,3
res con cardiopata isqumica establecida, (Puntuacin de angina y global
segn la prueba de calidad de
sin mostrar en su conjunto beneficio en la 0 20 40 60 80 vida de Nottingham, que valora
reduccin de eventos coronarios con el 7 apartados: movilidad fsica,
uso sistemtico de estrgenos conjugados Post-EEM Pre-EEM sueo, energa, aislamiento so-
cial, dolor, emociones valora-
con progestgenos. cin global.)

2400
 SUBGRUPOS ESPECIALES EN CARDIOPATA ISQUMICA. EL PACIENTE DIABTICO. EL PACIENTE ANCIANO.
CARDIOPATA ISQUMICA EN LA MUJER. EL PACIENTE NO REVASCULARIZABLE DE FORMA CONVENCIONAL
Mortalidad ao
Rehospitalizacin
Mejora angina
Fig. 23. RTML frente a trata-
miento mdico: Sin diferencias
de mortalidad, pero s en el
resto de parmetros (p <
0,001).
ao de seguimiento. Sin embargo, no hubo
diferencias en cuanto a la perfusin mio-
crdica entre el grupo de RTML frente al
de tratamiento mdico valorado por talio-
dipiridamol, ni en cuanto a mortalidad al
ao. Genera cierta preocupacin el que el
grupo tratado con laserterapia presentase
una ligera cada de la fraccin de eyeccin
del 3% con mayor tendencia a la insufi-
ciencia cardaca, lo que indica que no es
una tcnica totalmente inocua ni exenta
de cierto riesgo con una mortalidad pe-
rioperatoria que ronda el 2%-9%.
La RMPL ofrece una mortalidad periope-
ratoria menor, pero con resultados ms
discutibles. Whitlow analiz 335 pacien-
tes aleatorizados a tratamiento mdico o
RMPL, con unos resultados similares a los
de la revascularizacin por lser con ciru-
ga, mejorando la clase funcional, dismi-
nuyendo las crisis de angina y los ingre-
sos a lo largo de un ao, pero con una
mortalidad parecida en ambos grupos. Por
el contrario, el estudio de Colombo a do-
ble ciego no mostr diferencias en ningu-
no de los aspectos analizados en el brazo
de revascularizacin por lser con respecto
al grupo control.
Terapia gnica
La posibilidad de utilizar la terapia gnica
en estos pacientes ha generado una gran
expectacin en los ltimos aos. Bsica-
mente consiste en la administracin di-
recta de factores angiognicos o de los ge-
nes que producen estos factores, con el
objetivo de estimular la angiognesis so-
bre la zona inoculada. Para la introduccin
de genes en las clulas, proceso que se co-
noce como transferencia gnica, se preci-
sa de un vector que introduzca el gen que
deseamos, siendo los adenovirus los vec-
0 20 40 60 80
Mdico RTML
tores ms utilizados en la actualidad por
su gran capacidad de infectar cualquier c-
lula humana. Dos son los factores de cre-
cimiento sobre los que se centra la inves-
tigacin, el factor de crecimiento del
endotelio vascular (FCEV) y el factor de
crecimiento de fibroblastos (FCF). La ad-
ministracin de estos factores ha mostra-
do buenos resultados en estudios de ex-
perimentacin animal. Por ejemplo, en
conejos a los que se les extirpa la arteria
iliaca y se les introduce el FCEV en el ms-
culo isqumico, aparece circulacin cola-
teral a las pocas semanas. Los pocos ca-
sos que se han realizado en seres
humanos, han sido sobre pacientes con is-
quemia de miembros inferiores muy se-
vera que iban a sufrir amputacin, consi-
guiendo en alguno de ellos una mejora
espectacular de las lesiones isqumicas
con la administracin de FCEV.
En cuanto al FCF, un estudio experimen-
tal realizado en perros demostr que su
administracin intracoronaria tras ocluir
la arteria circunfleja consegua una reca-
nalizacin de la arteria muy importante
frente al grupo control. Se estn realizan-
do ensayos clnicos en pacientes isqu-
micos, administrando FCF intracoronario
para comparar sus resultados frente a pla-
cebo. No obstante, y a pesar de las expec-
tativas levantadas en este campo, debemos
ser muy cautos dado los problemas de se-
guridad que pueden existir con el uso de
vectores vricos. Thompson B, et al. Clinical and arteriographic characte-
Como conclusin, todo paciente con una
angina refractaria a tratamiento mdico
y no revascularizable de forma conven-
cional, debe ser evaluado cuidado-
samente y descartar posibles causas co-
rregibles, como anemia, insuficiencia
cardaca, taquiarritmias...etc. A conti-
nuacin sera conveniente replantear las
posibilidades de revascularizacin, al me-
nos parcial. Si no es posible, se compro-
bar la eficacia de un neuroestimulador
externo para realizar posteriormente el
implante de un neuroestimulador medu-
lar, o bien se realizar una revasculari-
zacin transmiocrdica con lser. Final-
mente, en algunos pacientes ser
necesario recurrir a la realizacin de un
trasplante cardiaco.
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