Notas clinicas Absceso hepatico candididsico. A propdsito de un caso secundario a colecistitis aguda perforada en un paciente diabético E, Marcote Valdiveso*, A. Baltasar** y F. Arlandis Félixt ‘Mico adjunto,*ete de Servicio Servicio de Ciugia General. Hospital del Servicio Valenciano de Salud. Viren de fs Litios.Alcoy. Alicante Resumen Se presenta un caso de una mujer diabética que desarrolla un absceso gigante del lobulo derecho hepitico y es tratada con antibidtcos. En ef Gram del material aspirado por puncion bajo control ecogrfico se observan abundantes levaduras, obteniéndo- se un cultivo paro de Candida albicans, Se decide Ia intervencion ‘quirirgica ante el fracaso del tratamiento médicoy la presencia de patologiaasociada (coleccion subhepatica y ltasis vesicular) en- contrindose un empiema vesicular perforado y levaduras en la pared del absceso. Ta afectaciin hepética difusa por Candida en forma de mi ‘roabscesos es frecuente en enfermos con leucemias y linfomas, ‘pero los abscesos solitarios som raros. Se han descrto 10 casos en {a literatura mundial hasta la fecha. Se trata de pacientes debilta- dos, sometidos a cirugia mayor, terapia inmunosupresora y anti- tica prolongadas, diabéticos y quemados, El diagnéstico se ob- tiene mediante el examen histopatoldgico y cultivo del material obtenido Palabras clave: Absceso hepatic. Candidiasis hepatica. Diabetes Colecsttis aguda complicada, Infecciin por hongos, CANDIDIASIC HEPATIC ABSCESS. REPORT OF A CASE SECONDARY TO PERFORED ACUTE CHOLECYSTITIS IN A DIABETIC PATIENT ‘This study reports a case of giant right lobular hepatic abscess 1 female diabetic patient treated with an ing of material obtained by aspirative punction guided by echo graphy showed abundant aumber of fungi and a pure culture of, ‘Candida albicans was obtained. Surgical treatment was performed because there was no response to medical treatment associated pathology (Subhepatic collection and gallbladder Iythiasis). A perfored vesicular empyema and abundant fungi at the abscess wall were found. Diffuse candidiasic hepatic involve- ‘ment forming microabscesses is frequent in patients with leuke- tmias and lymphomas but the clinical picture consisting of solitary ‘andidiasic abscess is rare. There are only 10 cases reported wntil ‘now in the world literature. They are cases of weakened patients ‘subjected to major surgery, immunosupressive therapy, prolonged “antibiotic treatment, diabetes and burns. The diagnosis was made by histopathological examination and culture of the materia. Key words: Hepatic abscess. Hepatic candidiasis. Diabetes. Com- plicated acute choleeystts. Fungal infection Introduccion Las infecciones producidas por hongos, sobre todo del género Candida, suelen ser nosocomiales y afectan a grupos de pobla- cin caracterizados por la combinacién de enfermedades graves ¥y consuntivas (particularmente neoplasias hematokdgicas y 1u- ‘mores siidos, pero también se presentan en enfermos quirirg ‘Correspondencia: Dr. E. Marcote Valdivieso Juande Ribera, I, 03800 Aleoy Alicante Aceptado para su publican el 20 de abril de 1991 148 cos graves, trasplantados, grandes quemados, portadores de Iu- bus efitematoso sistémico y anemia aplisica, heroinémanos, diabéticos o enfermos de SIDA, entre otros) junto con la pre- sencia de multiples factores predisponentes (catéteres intravas: culares, tratamiento con antibisticos o citostiticos, mutricién parenteral, etc) Los abscesos hepaticos son generalmente de origen amebiano 0 bacteriano (piégeno). Candida albicans no se menciona como ‘agente etiolégicoen la mayoria de las revisiones. in embargo, et ‘compromiso hepitico (14% de los pacientes) es una complica- cin bien documentada de la candidiasis diseminada (CD) 0 sistémica y se presenta principalmente como microabscesos o granulomas en pacientes con leucemia o linfoma. Pero los granE, Marcote Valdiview ta. tea com conto hipeecoénc Aes abscesos solitarios son extremadamente raros. Sélo 10 casos se citan en la literatura mundial y en todos ellos las funciones ‘nmunes estaban comprometidas Caso einico Mujer de 66 aiios que ingres® por fiebre, dolor abdominal Aifuso y vomitos episédicos de un mes de evolucién. Ademis tenia astenia, anorexia y pérdida no abjetivable de peso. Era una diabética tratada desde 4 afos antes con hipogluee- riantes orales, Tenia una ostcotomia de tibia derecha desde 4 afios antes y habia sido operada de cadera izquierda 8 afios nies. Habla vivido en Francia y Argelia hacta 20 afos. A su ingreso se constat6 hipertermia y present6 una hepato- regalia indolora de 2 traveses de dedo. La radiologia de trax mostré una elevacidn det hemidiafrag- ma derecho y la de abdomen era normal La analiticasefia6 una leucocitosis de 13.300 con 80 scgmen- tados, hematécrito 30%, glucemia 326 mg'%, VSG 102/110, GOT 25, colinesterasa 2.400, fosfatasas alalinas 200, tiempo de Quick 70%, proteinas totals 7,3 g%, alfafetoproteina y Cea rnormales, anticuerpos antiechinococcus negativo, Monosticon negativo, Mantoux negative, bencidina en heces negativa, IgE 70 imi, Los hemocultivos seriados fueron negativos, ‘La ecografia visualizé una masa lobulada intrahepatica de ‘8m con centro hiperecogénico y multiples zonas de baja ccoge nicidad y con gran refuerzo sOnico posterior. Via biliar intra y extrahepitica normal, Coleitasis en el infundibulo vesicular La TAC mostré multiples imigenes redondeadas de baja den- sidad en lobulo derecho hepitico y eollitiasis (fig. 2) Fue tratada con antibidticos durante 10 dias (metronidazol, clindamicina y gentamicina) mejorando la sintomatologia y nor mmalizindose la analitica, La nueva ecografiarealizada sefal6 un notable ineremento del tamafo de la lesidn eon caracteres sini cos similares y una coleccién subhepatica (fig. 3). En el Gram {el material aspirado con aguja fina se visualizaron abundantes faduras, obtenigndose un cultivo puro a Candida albicans. No se intents un drenaje percutineo por la presencia de una cavi dad multitabicada, ‘Se decid la intervencidn quirirgica ante el fracaso de trata miento médico y la presencia de patologia asociada (coleccién 3 Abiceso hepiticocandidsico. A propésto de un caso secundario 2 colitis agua perforada en un paciente diabétco sis.a mel de nina, subhepsticay litiasis vesicular) encontrndose un empiema ve sicular perforado y bloqueado y un gran absceso hepético. Se cefectud colecistectomia y drenaje del absceso hepitico derecho, La colangiografia mosteo un colédaco fino sin imagenes negati- vas en su interior y con buen pasaje a duodeno. El cultivo de la bilis y del material purulento subhepatico fue negative, La anatomia patol6gica sealé una intensa colevsttis aguda y ‘rGnica necrotizante, observndose levaduras en el examen his- toldgica de Ia pared del absceso con hematoxiina-cosina, La paciente recibi el alta a los 15 dias asintomtica, pero la imagen ultrasonica hepatica se normalizé a los 4 meses Al afo y medio de la imtervencién concurrié por pesadez epigistrica, vémitos y pérdida de peso. La ecogralfa hepatica Fue ‘normal y la endoscopia mostré un gran uleus piloro-antral con, stémago de retencidn y estenosis inflamatoria en roilla supe rior. Se instaur6 tratamiento con antidcidas einhibidores del H. desapareciendo la clinica presentada. Al aio de este episodio se fencuentra asintomatica con el ulcus cicatrizado. Discusion Se ha demostrado la presencia de Candida albicans con cari: ter saprofito en faringe, colon y vagina en el 50% de los indivi- 149CIRUGIA ESPANOLA. Vol. $0, Agosto 1991. Nim. 2 duos sano. Para iransformarse en patdgena necesita una dismi- rnucidn de los mecanismos de defensa La mayor parte de las fungemias provienen del intestino del propio paciente, en el que un supercrecimiento de Candida puede seguirse de paso de los hongos a través de la mucosa intestinal. La candidemia persistente puede dar lugar a candi- diasis invasiva con infeccién metastisica en varios tejdos, como la medua, el riién, el pulmén, la retina y el higado, En la literatura se citan pocos casos de grandes abscesos hepiticos sin evidencia de CD y ocurtieron en un postoperato- rio complicado™, después de un tratamiento conticoide', poste- Fiormente a sepsis a Salmonella por deficit hereditario de mieloperoxidaas en los neutrfilos y monocitos** y en pacien- tes diabeticos. La disminuci de la resistencia ante las infeciones bacteria nas-micdica en los diabéticos se deberia a una lenta respuesta de fos leucocitos polimorfonucleares", a una fagocitoss inef- car! una pérdida de la produccién de fibroblastos y @ una ‘isminucin de la capacidad de opsonizacin det suero. linicamente el enfermo presenta fiebre, nduseas y vémitos, dolor abdominal y hepatomezalia, todos ellos presenes en nes ‘va pacientey, a menudo se encuentra dsfaga por candidiasis roaring. Las allericions anaitcas tpicas incluyen una marcadacle- vacion del fosftas lcalnay un ligero aumento de las ransa- tminass ybilirubina". El hemocultivo suele ser nepativo. En os tltimosafos se han deserrllado una gran variedad de téenicasseroldgicas para la deteccin de anticuerpos,antigenos ¥ otros productos celulares de Candida. De ella, la determina- Gién del antigeno manano circulant" y los niveles de D-arabi- nitol® parceen ser los que ofreerdn mejores resultados. Estas pushes son altamenteespecficas (cerca del 100%) pero tienen tuna moderada sensibilidad (30-50%), Por ende, un resultado positivo es més itil que uno negativo" Radioldgicamente, la candidiasis hepatica clésica presenta rmiltpls lesiones. La ecografia muestra una zona hipoecoica con una ecogenicidad central aumentadarecibiendo el nombre de “imagen en diana". La TAC parece ser més sensible y menos specifica que la anterior y ambas son ities también como gufa dela puncisn-biopsia percutanea y para e control evolutivo del tratamiento! E diagndstico de absceso heptico candididsico requiere la demostracién histlégica 0 citoligica de los organismos en la reaccién inflamatoria o el crecimiento de especies de Candida en el cutivo de tejido. Fste puede ser obtenido ya sea por ppuncidn bajo contealradil6gico 0 por biopsiz en cuia durante la lparotomia”. En la biopsia, la presencia de Candida puede pasar inadverida si se utiliza como tincién la hematoxilina- cosina y, en ocasiones, son necesarias miltiples cores de prepa- raciones teidas con’ Gomori metanamina-plata o PAS para poder demostrars Nuestro caso se tata de una mujer diabética que ingresa con tun absceso en lobulo derecho hepstico. Fue tratada con antibié- ticos durante 10 dias. La nueva ecografa revela un incremento del tamaio de la lesin y una coleecién subhepitica. En el Gram del material aspirado con aguja fina se visuaizan abun- danteslevaduras,obtenigndose un cultivo puro a Candida albi- cans. En fa intervencién se encuentra un empiema vesicular perforadoy el gran abscesohepstico, Pensamos que la patogenia {el mismo es por contigiidad a partir de un foco adyacent, la peforacin vesicular, ye que la via ilar es de tamaio normaly cl ealtivo de bilises negativo. Tambign se observan levaduras en 150 cl examen histol6gico de la pared del absceso con hematoxilina- Hoy dia ef tratamiento primario de un absceso hepitico es ‘médico, junto a la puncidn percutinea con instauracién de un catéier temporal ya que permite la aspiracién continua y el lavado intermitente mediante suero salino. Si fracasa o presenta ppatologia asociada se aconseja el drenaje quirirgico. Ante un absceso candididsico se deberian suprimir los factoes de riesgo (amtibidticos y/o terapia inmunosupresora, control de diabe- tes, ec) El tratamiento antiflingico es obligado en todos los casos de CD confirmada histol6gicamente 0 mediante cultivo de tejidos, yen a mayoria de los pacientes con endofialmitis. En presencia ‘de un absceso aislado hepatico las indicaciones no estin defini- ddas por completo en Ia actualidad. Algunos autores utilzan la anfotericina B a altas dosis (2-3 en adultos)” y otros, asociada la Sfluctosina, obteniendo asi un efecto sinéxgico que permite utilizar dosis més baja de la primera? En nuestro caso se realiz6 la colecistectomia con drenaje de la cavidad abdominal y del absceso hepitico y no se wtili26 medicacién amifingica Bibliogratia 1. Smith FP, Cleve EA. Infections complicating cortisona therapy, N'Engl J Mes 1956; 256:108-108, 2. Lewis JH, Patel HR, Zimmerman HJ. 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