ERITEMA NODOSO EN GUARDIA 2017

ERITEMA NODOSO
PANICULITIS
Definicin: grupo de enfermedades heterogeneas, originadas por inflamacin del
TCS.
Su manifestacion clnica es el nodulo: lesin elemental primaria sobreelevada, solida
y circunscripta. Suelen ser mixtas, pues el infiltrado inflamatorio compromete
septos y lobulos adiposos, pero el determinar donde prevalece permite identificar el
predominio, esto asociado a la presencia o no de vasculitis asociada y el calibre de
los vasos comprometidos, permite clasificarlas en base a criterios histopatolgicos.

PREDOMINIO SEPTAL
SIN VASCULITIS CON VASCULITIS
Eritema nodoso Vasculitis leucocitoclastica
Necrobiosis lipoidica Tromboflebitis migratoria superficial
Granuloma anular profundo Panarteritis nodosa cutnea
Nodulo reumatoideo
Xantogranuloma necrobiotico
Morfea profunda
PREDOMINIO LOBULAR
SIN VASCULITIS CON VASCULITIS
Paniculitis lobular idioptica Eritema indurado-vasculits nodular.
Paniculitis nodular pancretica
Paniculitis por dficit de alfa1AT
Paniculitis citofagica histiocitica-linfoma T
subcutneo
Paniculitis lupica
Paniculitis traumatica
Paniculitis facticia
Paniculitis por frio
Exclerema neonatorum
Necrosis grasa subcutanea del recien
nacido
Paniculitis postesteroidea
Sarcoidosis nodular
Calcifilaxia
Paniculitis infecciosa
Paniculitis excelrosante
Paniculitis lipoatrofica

ERITEMA NODOSO:
- es la paniculitis mas frecuente.
- Ms frecuente en mujeres (1:6 hombre:mujer)
- Edad: 10-50 aos, pico 20-40 aos.
- Ms frecuente en primavera y menos en verano.
- Casos familiares: pensar etiologa infecciosa.
- Patogenia: teoras: reaccin de hipersensibilidad tipo IV (retardada) en hipodermis
secundaria a antgenos de diferente origen, depsitos de complejos inmunes y
anticuerpos de ciertas etiolgogias.
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- La identificacin del agente causal es difcil, pues se asocia a cuadros de origen

infeccioso, inflamatorio, autoinmune, uso de frmacos (en especial anticonceptivos ,
amoxicilina, sulfonamidas), terapias hormonales y embarazo. Muchas veces no se
puede identificar la causa.
- Ndulos eritematosos violceos de 1-5 cm, profundos, dolorosos, preferentemente en
la cara anterior de las piernas y evolucionan con apariencia de equimosis (coloracin
inicialmente violcea, luego amarillo-verdoso) sin dejar cicatriz, desaparecen en un
periodo de 2-8 semanas. Otras localizaciones: muslos, tronco, extremidades
superiores pero su ausencia en piernas es poco habitual.

- CLINICA
o Aparicin agudo de los ndulos eritematosos, calientes, dolorosos,
ligeramente sobreelevados, poco delimitados, de superficie brillante de 2-6
cm de dimetro. En cara anterior de miembros inferiores, alrededor de las
rodillas y tobillos. Pueden aparecer en brazos y mas raramente en cara y
cuello. Lesiones mltiples de pocos elementos, con distribucin bilateral y
cierta asimetra. Pueden confluir formando placas grandes. Resolucin en 3-6
semanas con cambios de color como el hematoma (cambios contusiformes),
sin dejar cicatriz residual. No suelen ulcerarse.
o Sntomas asociados:
Afectacin del estado general
Fiebre
Cefalea
Astenia
Perdida de peso.
Artralgias (gonalgia en especial) durante el brote nodular. Son
seronegativas y pueden persistir por mas de 2 aos luego de la
resolucin del EN y causar cambios destructivos no especficos.
Menos frecuente: Lesiones epiesclerales, conjuntivitis flictenodular,
linfadenopatias, hepatoesplenomegalia y pleuritis.

- Variantes atpicas (EN atpico)

o EN crnico: nodulo nico o escasas lesiones asimtricas, de mas de 3 meses
de evolucin, eritematosas o color piel normal, sin dermatitis contusiforme,
que pueden ulcerarse. Afecta sobretodo a mujeres adultas y no tiene
sntomas sitemicos.

o EN migratorio (paniculitis nodular migratoria de Vilanova y Piol Aguade):

placa subcutnea grande, mayor de 5 cem de dimetro, en general nica,
eritematosa, poco dolorosa, localizada en la cara anterolaterla y tercio inferior
de la pierna. No se ulcera y evoluciona con crecimiento centrifugo, lo cual le
da el carcter migratorio.
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DIAGNOSTICO
- CLINICO
- Laboratorio: reflejan el carcter inflamatorio.
o ESD acelerada
o Leucocitosis
o Aumento del fibringeno
o Aumento de alfa1 y 2 globulina
o Hipergammaglobulinemia policlonal
o Hipoalbuminemia.
- Biopsia de una lesin significativa, con menor tiempo de evolucin pero totalmente
desarrollada, amplia (no menos de 4 mm) y profunda. De preferencia losange.

HISTOPATOLOGIA
Paniculitis septal sin vasculitis. El hallazgo caracterstico es el Granuloma radial de
Miescher ( histiocitos pequeos agrupados circularmente alrededor de una grieta o
hendidura).

ETIOLOGIA
A. PRIMARIO (IDIOPATICO): es aquel en el cual no se detecta la causa que produce
este sndrome. Es diagnostico por exclusin.

B. SECUNDARIO
a. Infecciosa:
i. Bacterias: EBGA, TBC, Micobacterias atpicas, Yersinia, salmonella,
Shigella, campylobacter, Chlamydia, Mycoplasma, brucelosis,
leptospirosi, enfermedad de araazo de gato, propionebacterium
acns, meningococo, corynebacterior diphtheriae, chancroide,
gonorrea, sfilis, LGV

ii. Virales: mononucleosis, VHB y C, VIH, VHS, VVZ, sarampin, CMV,

parvovirus 10

iii. Hongos: dermatofitos, paracoccidioidiomicosis, histoplasmosis,

coccidioidiomicosis, esporotricosis, blastomicosis, aspergilosis,

iv. Parasitos: ameba, giardias, scaris, taenia solium, hidatidosis,

ancilostoma toxoplasma.

b. No infecciosa:
i. Drogas: anticonceptivos orales, minociclinas, tetraciclinas,
penicilinas, sulfonamidad, cefalosporinas, nitrofurantoina,
cotrimoxazol, ciprofloxacina, AINES, Tiazidas, Fenitoina, barbitricos,
codena, Dpenicilamina, talidomida, isotreitoina, IBP,
antileucotrienos, bromuros, yoduros, sales de oro, aziatioprina,
vacuna para la Hep B, BCG
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ii. Enfermedades sistmicas: sarcoidosis, enfermedad de bechet, sme

sweet, enfermedad celiaca, LES, sme de Reiter, seme Sjogren,
vasculitis.

iii. EII: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn

iv. Neoplasias: linfomas, leucemia, sarcoma, adenocarcinoma de colon,

tumor carcinoide, ca de crvix, ca de pulmn, ca de pncreas, ca de
rin, ca plvico.

v. Otras: embarazo. Diverticulosis colonica.

EN por EBHGA:
Faringitis y tonsilitis precede en 2-3 semanas a la aparicin del EN. Se diagnostica
usando 3 criterios:
1. ASTO >400UI/ml
2. Aumento significativo de al menos 30% del ASTO desde el dia 1 al 14.
3. Presencia de EBGHA en fauces detectado por PCR debido a que los cultivos son
negativos debido a que el estreptococo se encuentra en el nodulo.

EN por TBC:
en especial como primoinfeccion en nios.
Caractersticas.
- Dermatosis +
o Sntomas constitucionales
o Rx Tx anormal
o ESD acelerada
o PPD hiperergica que desaparece ante la administracin del tto anti TBC.
o Bx de nodulo drmico para deteccin molecular de Ag de M.TBC por PCR.
o Diferencial: EN por vacunacin BCG y posterior a la PPD

ABORDAJE CLINICO
1. Historia clnica y exploracin fsica completa
a. Enfermedades previas
b. Lugar de residencia actual y previo
c. Viajes y hobbies
d. Episodios previos similares (ndulos recurrentes)
e. Consumo de frmacos o inmunizacin reciente.
f. Gestacin
g. Sntomas y signos compatibles con infeccione de VAS
h. Diarrea aguda
i. Sntomas y signos compatibles con enfermedades autoimunes: ulceras orales,
genitales, uvetis en el caso de EB. Artritis o tumefaccin articular y
periarticular en tobillos que orienten a sarcoidosis.
j. Perdida de peso y/o Adenomegalias o visceromegalias (linfomas o neoplasias
solidas)
k. Signosintomatologia cutnea y/o neurolgicas ( lepra)
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2. Examenes complementarios:
a. Hemograma
i. Anemia EII, Celiaquia, etc.
ii. Leucocitosis: infeccin
iii. Eosinofilia: parasitosis.
iv. Linfomas o leucemias.
b. Bioqumica elemental
c. ESD
d. PCR
e. ASTO (2 determinaciones separadas entre 2 y 4 semanas) o RCP en tiempo
real.
f. Cultivo farngeo
g. Rx trax
h. PPD
i. Cultivo y parasitolgico de materia fecal
j. Test serolgico de Yersinia
k. Baciloscopia (si sospecho TBC)

Diagnosticos diferenciales
- Vasculitis nodular- eritema indurado de Bazin: lesiones en cara posterior de piernas
de mujeres adultas, frecuentemente se ulceran y son mas persistentes. Resuelven
dejando cicatriz atrfica. Histopatologa: paniculitis predominantemente lobular.

- Tromboflebitis superficial: lesiones similares a EN, localizadas en cara lateral de

piernas y son cordones duros irregulares y fibrosos. Histopatologa: trombosis de la
luz de la vena afectada e infiltrado inflamatorio de la pared.

- PAN cutnea: ndulos eritematosos bilaterales en pierna, con livedo reticulris,

ndulos en pantorilla y frecuentemente se ulcera. Dejan cicatriz. Histopatologa:
vasculitis de pequeas y medianas arterias.

- Sarcoidosis subcutnea: histopatologa: granulomas, compromiso de lobulos de tejido

graso.

- Linfoma B cutneo: histopatolgico: linfocitos atpicos con nucleos hipercromaticos y

mitosis en lobulos y septos.

- Celulitis
- Erisipelas
- Picaduras de insecto
- Trauma.
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TRATAMIENTO
El de la etiologa.
Sintomtico:
- Reposos con piernas elevadas y compresas frrias o calientes sobre las lesiones.
- Naproxeno 0,5 a 1 g/dia, AA 0,5 a 1 g/6hs (excepto si fue provocado por estos o en
enfermedad de Crohn)
- Yoduro de potasio: 300-900mg/dia o la solucin saturada 2-10 gotas 3 veces por dia
por un mes. NO en embarazo (bocio e hipotiroidismo fetal)
- EN recurrente, extenso, crnico o sintomatologa general importante:
o Prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia), o
o Colchicina 0,6-1,2 mg/ 12 hs
- Otras drogas
o Triamcinolona intralesional: 5mg/ml; Dapsona 100mg/dia; Talidomida: 100-
200 mg/dia; Hidroxicloroquina: 200-600mg/dia; Vitamina B12. FIN