REVISION DE TEMA

TIBERIO AL V AREl

dio y adquisicin de habilidades para tl'tltar a los

En los ltImos anos los oplceos han adqulrl-
do gran ImportancIa en el alIvIo del dolor
agudo especialmente del tlpo postoperatorlo.
Una de las razones ha sido la disponibIlIdad
de morfnlcos agonlstas como el fentanll, el su-
fentanll y el alfentanll; otra es la Investigacin
de la flslologra, la farmacologra y la qurmlca
de los receptores y los neurotransmlsores
como de sustancIas diferentes a los oplceos,
aplicadas por diferentes vras en especIal la es-
plnal, que coadyuvan al alivio del dolor.
PALABRAS CLAVE
DOLOR AGUDO
ANALGESIA
OPIACEOS
pacientes con dolor crnico y controlar el dolor del
parto pero, inexplicablemente, el estudio y control
del dolor agudo sobre todo el postoperatorio ha
recibido poca atencin (1 }.
La actitud negativa de los mdicos con los ninos
es peor pues todava se cree que "por tener un
sistema nervioso central inmaduro, una corteza rudi-
mentaria y carecer de memoria" no se justifica pre-
asr
venir ni tratar el dolor; por esta razn las intubaciones
traqueales, las punciones, los drenajes, las venodi-
secciones y an ciertas intervenciones quirrgicas
se llevan a cabo sin ningn tipo de analgesia (2,3}.
Segn Bonica (4} entre 5 y 20% de los pacientes
sufren dolor leve despus de ciruga; entre 25 y 40%
dolor de intensidad moderada y los restantes 40 a
70% padecen intenso dolor.
EL CONCEPTO DE DOLOR AGUDO

INTRODUCCION El dolor agudo es el que se presenta asociado a

E n esta revisin se discuten algunos concep-
tos actuales sobre lo que es y significa el
dolor agudo, en especial el postoperatorio y la for-
ma de prevenirlo y aliviarlo y se motiva al personal
de la salud a tener una actitud positiva de ayuda
hacia los pacientes que sufren 0 van a sufrir dolor.
En los ltimos af'los se ha profundizado en el estu-
trauma o enfermedad; su duracin es corta y desapa-
DR. TIBERIO ALVAREZ, Profesor Titular, Seccin de Anestesia
loga y Reanimacin, Depto. de Ciruga, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia; Director de la Cllnica de Alivio del Do-
lor' Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia y Hospital
Universitario San Vicente de Pal, Medellin, Colombia.

IATREIANOL 5/No. 3/NOVIEMBRE/1992

217
rece cuando cura la causa que lo motiv. Si no ocurre
as el dolor se vuelve crnico. El dolor agudo cumple
una funcin instructiva que informa al organismo de
algo anormal y lo obliga a tomar medidas protecto-
ras; permite al paciente sentir el dao y evitar que
sea mayor. percibir la amenaza. curar la herida al
guardar reposo, conservar la especie. llamar la aten-
cin de los dems y tomar decisiones. Finalmente,
permite al mdico orientar el interrogatorio y el exa-
men fsico con fines diagnsticos. curar la dolencia y
alejar el dolor. El dolor crnico, por el contrario, no
cumple ninguna funcin instructiva.
EFECTOS FISIOLOGICOS DEL DOLOR AGU-
DO
Las manifestaciones fisiolgicas del dolor agudo
son las mismas de la reaccin de alarma o del "reflejo
de lucha o huda" caracterizadas por predominio del
sistema simptico e inhibicin del vagal. Las mani-
festaciones ms comunes son las siguientes (5):
1. Inhibicin de la motilidad gastrointestinal por
bloqueo completo o inefectividad de las contraccio-
nes.
2. Liberacin a la sangre del glicgeno heptico
como fuente de energa.
3. Aumento de la frecuencia respiratoria y del
consumo de oxgeno.
4. Aumento de la motilidad, la circulacin, la ten-
sin y el consumo de oxgeno del tejido muscular.
5. Aumento de la presin arterial sistlica y dias-
tlica por liberacin de catecolaminas que producen
vasoconstriccin y aumento del pulso, el volumen
sistlico y el trabajo cardaco.
Otras manifestaciones fisiolgicas del dolor agudo
debidas a la respuesta simptico-adrenrgica del
organismo son: dilatacin pupilar, sudoracin pal-
mar, conducta de escape y vocalizaciones variadas
como el grito, el gimoteo y el estridor.
LA EXCITACION NOCICEPTIVA EN LA PERI-
FERIA V EN EL AST A DORSAL
La respuesta endocrina. metablica e inflamatoria
al trauma ya la infeccin es lo que se ha denominado
"respuesta al estrs quirrgico". Su estudio ha per-
mitido comprender el proceso orgnico y desarrollar
terapias para prevenir y aliviar el dolor (6).
218
La sel'al nociceptiva se transmite del sitio de la
ciruga al sistema nervioso central por las fibras
sensoriales aferentes A-delta, mielinizadas, y las C,
desmielinizadas. Adems de transmitir la serial noci-
ceptiva parece que estuvieran comprometidas en la
respuesta endocrina metablica. Aunque en el es-
trs quirrgico lo ms llamativo es el estmulo neural
los factores hurnorales tambin contribuyen espe-
cialmente en los procedimientos mayores y en casos
de infeccin a travs de los macrfagos que liberan
sustancias como las interleukinas y el factor de ne-
crosis tumoral (FNT).
Hoy se sabe que la activacin de los no~~eptores
perifricos por dal'o tisular o estmulo qumico o
elctrico produce excitabilidad en el asta dorsal. Al
disminuir el estmulo neural perifrico asociado al
dal'o tisular se reduce la hiperexcitabilidad en el asta
dorsal y por lo tanto el dolor postoperatorio. La apli-
cacin de anestesia local durante la anestesia gene-
ral reduce los requerimientos postoperatorios de
analgsicos (7).
El dolor tambin puede ser modulado en la mdula
espinal (8). All existen mediadores qumicos como
aminocidos, neuropptidos y monoaminas compro-
metidos en el proceso nociceptivo. Los procesos
excitadores estn mediados por los aminocidos
glutmico y asprtico que actan en los sitios recep-
tores del n-metil-d-asprtico o NMDA (2,3). Este
descubrimiento es importante por el hallazgo de
antagonistas del NM DA que pueden producir anal-
gesia. Sustancias en proceso de investigacin como
la MK-801 , la D-CPP,la ketamina que es antagonista
no competitivo del NMDA, los opioides corno la di-
norfina as como ligandos que actan en los recep-
tores kappa, producen analgesia despus deltrauma
o la inflamacin. Los alfa-2 adrenrgicos tambin
tienen actividad analgsica. Estos descubrimientos
abren grandes esperanzas de alivio del dolor agudo.
EL ALIVIO DEL DOLOR y LA MODIFICACION
DE LA RESPUESTA AL ESTRES QUIRURGICO
Los diferentes tratamientos para el dolor pueden
modificar pero no inhibir la respuesta al estrs. El uso
de la serotonina, los antihistamnicos, los inhibidores
de la ciclooxigenasa como los antiinflamatorios no
esteroideos, la hipotermia, la anestesia local o regio-
nal y los morfnicos, a pesar de producir alivio del
IATREIANOL 5/No. 3/NOVIEMBRE/1992
dolor. no previenen el estrs de la agresin quirrgi.
ca.
Los glucocorticoides inhiben los metabolitos de la
cascada del cido araquidnico as corno los ppti-
dos derivados de los macrtagos. A pesar de sus
efectos adversos en la cicatrizacin de las heridas y
en las defensas se sabe que grandes dosis de me-
tilprednisolona alivian el dolor, disminuyen la necesi-
dad de analgsicos extradurales, bloquean la
respuesta hipertrmica, mejoran la funcin pulmonar
y disminuyen la fatiga. Los glucocorticoides son qui-
z las nicas drogas que tienen efectos inhibitorios
potenciales en los diferentes componentes de la
respuesta al estrs.
En conclusin "la analgesia per se no necesaria-
mente tiene efecto importante en la respuesta al estrs
quirrgico sino que depende de la tcnica utilizada para
aliviar el dolor. Tampoco disminuye la morbilidad pos-
toperatoria a menos que la tcnica concomitante tam-
bin disminuya la respuesta al estrs" (6).
ASPECTOS SICOLOGICOS DEL DOLOR
AGUDO
Las siguientes situaciones causan estrs: el pro-
ceso preoperatorio,las caractersticas de la enferme-
dad, la hospitalizacin, la separacin de los seres
queridos, la prdida de la independencia, el aisla-
miento y la soledad, el cambio de ambiente, el aban-
dono del trabajo, los problemas de comunicacin, el
sometimiento a las normas institucionales y el futuro
incierto.
Segn Chapman (9) existen fundamentalmente
tres estados sicolgicos que determinan el nivel de
malestar del paciente quirrgico; son ellos:
1. La ansiedad frente a la tranquilidad mental: la
ansiedad es un estado subjetivo de miedo asociado
a cambios fisiolgicos como taquicardia y sudora-
cin; puede ser anticipatoria o concomitante con el
dolor. Algunos pacientes son ansiosos de por s
mientras que otros presentarn rasgos de ansiedad
al reaccionar en forma emotiva intensa ante cual-
quier situacin de estrs sicolgico. Lo que ms
ansiedad produce es el miedo a perder el autocon-
trol. De todas maneras la ansiedad preoperatoria
est en relacin directa con el dolor postoperatorio:
a mayor ansiedad mayor dolor.
Algunos pacientes utilizan la negacin de la an-
siedad como mecanismo de defensa y aparentan
IATREIANOL S/No. 3/NOVIEMBRE/1992
mucha tranquilidad pero manifiestan mayor dolor
postoperatorio.
2. La desesperanza frente al control activo: los
pacientes con intenso dolor agudo se sienten solos,
sin fuerzas, sin esperanzas, sin influencia en el con-
trol de la situacin. El paciente puede enfrentar esta
situacin con ejercicios de relajacin, de respiracin,
mediante la tcnica de la autoadministracin de anal-
gsicos, con la bsqueda de sentido y significado al
dolor o mediante la distraccin a travs de imgenes
visuales o auditivas, con la informacin adecuada y
oportuna y con la reinterpretacin de las experien-
cias pasadas, como ocurre con alguns.pacientes
que ven en el dolor un acto expiatorio (9).
3. Los sentimientos de positividad y negatividad
ante la ciruga: si el paciente espera gran beneficio
de la intervencin se sentir mejor, con menos dolor
y ser ms rpida su recuperacin. Si la ciruga
significa ms sufrimiento, amputacin, confirmacin
de una enfermedad grave o de mal pronstico, la
ansiedad ser mayor y por lo tanto el dolor y el
sufrimiento podrn ser insoportables.
ASPECTOS FARMACOLOGICOS EN EL TRA-
TAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
Los mayores avances se han logrado en el rea
de los opiceos; el sistema opioide comprende va-
rios receptores llamados mu, kappa, sigma y epsilon.
En los receptores actan sustancias endgenas o
ligandos y otras exgenas que pueden actuar como
agonistas. agonistas parciales y antagonistas. Cada
uno de los receptores est relacionado con funciones
especficas como se puede ver en el cuadro Ng 1 (1 ).
Los receptores opiceos se han encontrado en el
sistema nervioso central, en la mdula y en la peri-
feria (10). Se sabe que los opioides producen efectos
antinociceptivos en la periferia, mediados por los
receptores locales mu. sigma y kappa. La analgesia
mediada por estos receptores es mejor cuando hay
inflamacin asociada. La accin se debe posible-
mente a la activacin de los receptores opioides
localizados en las neuronas primarias aferentes.
Los opiceos actan en forma diferente; por ejem-
plo la morfina es agonista en los receptores mu y
kappa y no tiene accin en los sigma. La buprenorfi-
na es agonista parcial en los receptores mu y carece
de accin en los kappa y sigma. El naloxone es
antagonista en los tres tipos de receptores. La inves-
219
 I
CUADRO Ng 1

CARACTERISTICAS DE LOS TRES PRINCIPALES TIPOS DE RECEPTORES

Receptor

Mu Kappa Sigma

ANALGESIA Si Si No

RESPIRACION Depresin Depresin Estimulacin

CONDUCTA Euforia Sedacin Disforia

PUPILAS Miosis Miosis Midriasis

SINDROME DE ABSTINENCIA Supresin No-supresin No-supresin

tigacin actual est dirigida a encontrar drogas que
acten en determinados receptores para obtener una
funcin especfica.
LOS AGONISTAS PUROS
La morfina es la droga agonista ms importante
para aliviar el dolor. Produce analgesia, deprime la
respiracin, es euforizante, deprime la motilidad gas-
trointestinal, es emetizante y calma la tos. Hay dos
metabolitos que influencian el alivio del dolor ( 11) : la
morfina-3-glucuronido que antagoniza el efecto anal-
gsico y est relacionada con el fenmeno de la
tolerancia y la morfina-6-glucuronido que tiene ms
potencia analgsica que la morfina misma pero es
txica a grandes dosis en quienes reciben morfina
por largo tiempo; tambin lo es en pequerlas dosis
en personas con falla renal moderada o severa (12).
Otras drogas agonistas son el demerol, el fentanil,
el alfentanil y el tramadol; a ste ltimo se le atribuye
un efecto depresor ms dbil que el de la morfina y
que casi no produce tolerancia ni dependencia; su
potencia analgsica es la tercera parte de la de la
morfina; se puede aplicar enteral o parenteralmente
y tiene un tiempo de accin de 3-4 horas (13).
AGONIST AS-ANT AGONIST AS
Para dar analgesia sin la depresin respiratoria de
los agonistas puros se utilizan los agonistas-antago-
nistas. Ejemplos de estas drogas son la pentazocina,
la nalbulfina y el meptamizol. La buprenol1ina es
quiz la ms utilizada. Acta como agonista parcial
y su accin dura 5 a 6 horas cuando se administra
por va parenteral. Tiene excelente absorcin sublin-
gual pero cuando se ingiere se metaboliza rpida-
mente en el hgado; no es antagonizada por la
naloxona; para tratar la depresin respiratoria produ-
cida por la buprenorfina se indica el doxapram. esti-
mulante respiratorio. Cuando se utiliza en dolores
poco intensos la incidencia de nusea y vmito es
mayor. La buprenorfina es muy til en el tratamiento
de pacientes con dolor agudo intenso.
ANTAGONISTAS PUROS
El nico antagonista puro de uso clnico es la
naloxona que previene o revierte los efectos de la
morfina.
LOS DIFERENTES TRATAMIENTOS
Actualmente se tienen varias modalidades de tra-
tamiento del dolor agudo. La seleccin depende de
varios factores (15) como el sitio y la severidad del
dolor, los efectos anticipados en la funcin, la expe-
riencia quirrgica pasada, la tolerancia a las drogas
y los problemas mdicos especficos.
LOS MORFINICOS EN EL ALIVIO DEL DOLOR
AGUDO
Las drogas morlnicas son la base del tratamiento
adecuado del dolor agudo, en especial del postope-

220 IATREIANOL 5/No. 3/NOVIEMBRE/1992


ratorio. Se busca alcanzar una concentracin san-
gunea efectiva que no produzca efectos secunda-
rios.
La morfina es la droga ms utilizada; puede admi-
nistrarse por varias vas:
1. Oral: no es recomendable en casos de dolor
agudo postoperatorio. Sin embargo, con la aparicin
de la morfina de liberacin lenta puede administrarse
en el preoperatorio de tal manera que su accin
persista despus de la ciruga.
2. Sublingual: la buprenorfina (tabletas de 0.2 mg),
agonista parcial de la morfina tiene excelente accin
por esta va y puede ser una alternativa para prevenir
y aliviar el dolor postoperatorio. La duracin de su
accin es ms larga que la de la morfina. Los efectos
secundarios se atenan si la primera dosis se aplica
en el intraoperatorio.
3. Transdrmica: actualmente se dispone de par-
ches de fentanil con buena accin analgsica. Evitan
las inyecciones y son tiles en pacientes con proble-
mas digestivos. El comienzo de su accin es demo-
rado. Son una buena alternativa en el manejo del
dolor crnico por cncer (15).
4. Rectal: a los pacientes debilitados, ancianos o
con problemas gstricos se les administra morfina en
supositorios de 5-10 mg.
5. Muscular: es la va ms utilizada pero sus
efectos son impredecibles pues la absorcin puede
estar comprometida en casos de hipotensin, hipo-
volemia e hipotermia. Cuando se absorbe masiva-
mente puede producir depresin ventilatoria.
6. Subcutnea: es apropiada sobre todo en casos
de dolor crnico. Basta colocar una aguja pericraneal
Ng 23-24 tipo mariposa debajo de la piel del brazo o
en uno de los espacios intercostales ya travs del
catter aplicar la dosis de morfina de acuerdo al
horario preestablecido. La aguja se deja en su sitio
los primeros das del postoperatorio. En casos de
dolor crnico se cambia cada siete u ocho das. Se
tiene as una va que se comporta como si fuera
venosa. Casi todas las drogas pueden aplicarse por
este sistema excepto las que son irritantes para los
tejidos como el diazepam, el pentotal y la hidroxicina.
7. Venosa: esta va es muy utilizada. Permite
aplicar la morfina en bolos en la sala de recuperacin
y luego en la de hospitalizacin; requiere una buena
monitora para evitar la depresin respiratoria. Pro-
duce amplias fluctuaciones en la concentracin plas-
m tica de opioides, que pueden ser equilibradas con
IATREIA/VOL S/No. 3/NOVIEMBRE/1992
.
la analgesia controlada por el paciente (ACP). Si se
requiere analgesia rpida es recomendable utilizar el
fentanil a la dosis de 1 m I (50 microgramos) o deme-
rol 1 2 mg/kg.
8. Goteo intravenoso continuo: esta modalidad
requiere vigilancia permanente para evitar la depre-
sin respiratoria por sobredosificacin. En algunos
hospitales se utilizan bombas de infusin para admi-
nistrar una dosis predeterminada de acuerdo al tiem-
po. Tienen el inconveniente de su alto costo.
9. ACP o analgesia controlada por el paciente:
esta tcnica es una variedad de la administracin
venosa. Ha sido muy til pues intenta subsanar los
excesos o deficiencias en el alivio del dolor como se
ve en casos de retardo en la administracin de los
analgsicos, en la variacin individual, en la absor-
cin impredecible cuando la droga se aplica por va
muscular y en la inadecuada titulacin de la dosis.
Permite ms comodidad y menos ansiedad al pa-
ciente pues se lo capacita para regular su medica-
cin. Entre las ventajas de esta tcnica estn la
mnima fluctuacin en la concentracin srica del
analgsico, la analgesia sin excesiva sedacin, la
rpida deambulacin y el mejor control de enferme-
ra. Tiene el problema de que cuando el paciente est
dormido no puede aplicarse la dosis y por lo tanto
disminuye la concentracin sangunea lo cual lleva a
que despierte con dolor. Existen varios modelos para
la ACP todos los cuales permiten administrar una
dosis predeterminada cuando el paciente lo requiera.
La dosis inicial es de 0.015 mg/hora para un mximo
de 0.2 a 0.3 mg/kg durante las cuatro horas (16).
OPIACEOS ESPINALES EN EL TRATAMIENTO
DEL DOLOR AGUDO y POSTOPERATORIO
Por la va espinal (raqudea o epidural) se pueden
aplicar los opiceos puros o combinados con anes-
tsicos locales y los agonistas alfa-2 adrenrgicos.
La aplicacin por esta va permite aliviar el dolor y
estudiar el papel de los receptores para ellos en la
mdula as como su efecto en las pequenas fibras
aferentes (17). La aplicacin es sencilla. Puede ser
una dosis nica por va raqudea que da analgesia
hasta por 24 horas. Esta tcnica es buena cuando se
espera que el dolor sea de corta duracin; despus
se sigue con analgsicos orales.
La va epidural tambin es buena para aliviar el
dolor agudo postoperatorio. Tiene la ventaja de que
221
se puede prolongar la analgesia a travs del catter
sin riesgo de cefalea. La aplicacin de una dosis
nica de 5 mg de morfina por el catter epidural antes
de terminar la ciruga produce excelente analgesia
por 24-36 horas (18).
La aplicacin epidural de los opiceos da mejor
analgesia que la intramuscular, permite la deambu-
lacin precoz, mejora la motilidad gastrointestinal y
la funcin pulmonar y tiene menor incidencia de
trombosis venosa profunda. En cuanto a la dosis se
ha visto que se requiere siete veces ms morfina por
va muscular que epidural.
La va espinal es especialmente til cuando el
CUADRO
CARACTERISTICAS DE LA ANALGESIA POSTOPERATORIA
(Modificado de Ready (15)
DROGA DOSIS (mg) INICIACION
EPIDURAL
Morfina 1-10
Meperidina 20-100
Fentanil 0.025-0.15
RAQUIDEA
Morfina 0.1-0.5
Meperidina 10-30
dolor incontrolado puede llevar a problemas pulmo-
nares como ocurre en pacientes con fracturas costa-
les o incisiones abdominales o torcicas; tambin
puede ser til en obesos o en quienes sufren de
insuficiencia respiratoria. El opiceo puede inyec-
tarse repetidamente o por infusin continua en una
amplia variedad de operaciones como colecistec-
toma, toracotoma y colocacin de prtesis de
cadera.
El catter se coloca antes de la ciruga o durante
el transoperatorio. Antes de aplicar el opiceo se
controla la posicin del catter con la aplicacin
previa de un anestsico local. La primera dosis del
narctico se aplica una hora antes de terminar la
operacin. para prevenir el dolor (19). Debe tenerse
un protocolo de tratamiento donde se anoten la dosis
inicial y las siguientes, las instrucciones para la mo-
222
nitora, la forma de tratar los problemas secundarios
y el momento en que deben ser llamados los mdicos
a cargo del programa de alivio del dolor (15).
La morfina, idealmente libre de preservativos, es
la droga ms utilizada por va epidural. Puede apli-
carse sin diluir o disuelta en solucin salina. No se
debe aplicar epinefrina. La dosis depende del pa-
ciente, la edad, la enfermedad, el sitio de la inyec-
cin, el tipo de dolor y otros factores. Puede aplicarse
en dosis nica, en bolos a repeticin o en infusin
continua.
En el cuadro NQ2 se observan algunas caracters-
ticas de las drogas morfnicas aplicadas por va es-
Ng 2
CON MORFINICOS
DE LA ACCrON(min) DURACION DE LA ACCION (hr)
30 6-24
5 6-8
5 4-6
5 8-24
? 10-30
pinal: la dosis y la iniciacin y duracin de la accin.
Adems de la morfina puede utilizarse el fentanil
sobre todo cuando se quiere que la analgesia co-
mience rpidamente. Dosis de 50 a 75 microgramos
son tiles cuando la dosis inicial de morfina no ha
producido los efectos analgsicos. Cuando el fenta-
nil se utiliza como nico analgsico la dosis inicial es
de 25 a 100 microgramos seguida de infusin conti-
nua de 25 a 100 microgramos/hora. Se requiere
bomba de infusin.
La dosis inicial tambin es variable como se puede
observar en el cuadro NQ3
Monltorfa: a los pacientes que reciben narcticos
espinales, en especial si son ancianos o tienen pro-
blemas especficos, hay que vigilarles cuidadosa-
mente el estado de conciencia, la frecuencia y la
profundidad de la respiracin. El personal de enfer-
IATREIANOL 5/No. 3/NOVIEMBRE/1992
 CUADRO Ng 3

DOSIS INICIAL DE MORFINA (mg) PARA ANALGESIA EPIDURAL (15)

'4
EDAD CIRUGIA NO TORACICA CIRUGIA TORACICA
(Catter lumbar-caudal) (Catter torcico-Catter lumbar)

5 4 6

4 3 5

3 2 4

76 o ms 2

mera debe ser instruido en la monitora y manejo de
las emergencias.
Contraindicaciones: incluyen la inexperiencia del
mdico para realizar la tcnica, la falta de personal
entrenado y de equipo para atender las emergencias,
la infeccin en el sitio de la puncin, la alergia a los
morlnicos y los problemas de coagulacin.
Complicaciones: se han descrito las siguientes:
1. Depresin respiratoria: cuando se presenta en
las primeras horas se explica por aplicacin intravas-
cular accidental. La que ocurre entre las 6 y las 12
horas se debe a que la morlina asciende a travs del
lquido cefalorraqudeo al cuarto ventrculo donde
est localizado el centro respiratorio. La frecuencia
de la depresin respiratoria es de 0.25% a 2%, no
mayor que la consecutiva a la aplicacin parenteral
(20,21).
La depresin tarda no es frecuente con la primera
dosis y generalmente est asociada con el uso de
otras drogas depresoras como los sedantes y los
hipnticos o con la aplicacin sostenida de morlni-
cos epidurales.
El tratamiento de la depresin respiratoria, ade-
ms de las medidas tradicionales se basa en aplicar
naloxone hasta que se recupere la ventilacin espon-
tnea. Esta droga debe estar siempre disponible en
los servicios mdicos.
2. Prurito: es el sntoma ms frecuente; se trata con
antihistamnicos y en algunos casos con naloxone.
3. Retencin urinaria: producida. al parecer, por
accin sobre el detrusor de la vejiga; en ocasiones
es necesario pasar sonda vesical; tambin en ella
puede ser til el naloxone.
4. Nusea y vmito: pueden ser debidos a la
accin de la morfina en el centro del vmito y en el
rea quimorreceptora del piso del cuarto ventrculo;
el uso cuidadoso de antiemticos y sedantes puede
ser til as como el goteo de naloxone cuando el
vmito no cede con otros tratamientos.
5. Sedacin: en general se debe a la hipercarbia
o al uso concomitante de otras drogas sedantes.
Estos pacientes deben ser monitorizados muy de
cerca para evitar la depresin respiratoria (16).
TECNICAS REGIONALES EN EL ALIVIO DEL
DOLOR AGUDO
Las tcnicas regionales analgsicas mediante
la aplicacin del anestsico local comprenden la
aplicacin tpica, la infiltracin local de la incisin
o de los puntos "disparadores del dolor", el bloqueo
de plexos y nervios perifricos con dosis nica o
en infusin continua, el bloqueo raqudeo o epidu-
ral con dosis nica o infusin continua y la infusin
intrapleural.
Esta ltima se lleva a cabo colocando en el espa-
cio pleural un catter a travs de una aguja de
anestesia epidural, entre la cuarta y la novena costi-
lIas, a diez centmetros por fuera de la columna
vertebral; se aplican 20 ml de bupivacana al 0.25%
con epinefrina, cada 4 a 6 horas. El mecanismo de
accin parece ser la dispersin del anestsico por el
espacio pleural, que bloquea los nervios intercosta-
les. Las indicaciones de esta tcnica son variadas:
colecistectoma, mastectoma, nefrectoma, dolor de la
toracotoma, herpes zoster, distrofia si~tica refleja

IATREIANOL SINo. 3/NOVIEMBRE/1992 223

de miembros superiores, cncer de pncreas y
fracturas costales. Entre sus complicaciones se
han descrito: neumotrax, derrame pleural, sndro-
me de Horner, infeccin, desplazamiento del cat-
ter y reacciones sistmicas por absorcin rpida
de la droga (22).
SUMMARY
CURRENT PERSPECTIVES OF ACUTE PAIN
TREATMENT
In the last years oplolds have become of great
Importance In the relief of postoperative and
other forms of acute paln. Reasons for thls
trend have been the avallability of agonlst
oplolds Ilke phentanyl. sulphentanyl and al-
phentanyl and the results of research on the
physlology. the pharmacology and the
chemlstry of drug receptors and neurotransmlt-
ters. The studles on chemlcals other than
oplolds that contrlbute to paln relief when ad-
mlnlstered through dlfferent ways. speclally the
splnal. have also Influenced such a trend.
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IATREIANOL 5/No. 3/NOVIEMBRE/1992